автореферат - Воронежская Государственная

На правах рукописи
Гусева Татьяна Владимировна
ХИРУРГИЧЕСКАЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж – 2011
1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Воронежская
государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Черных Александр Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Любых Евгений Николаевич
кандидат медицинских наук
Панов Евгений Дмитриевич
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Курский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации
Защита состоится « »___________ 2011 г. в «___» часов на заседании
диссертационного
совета
Д
208.009.01
при
Государственном
образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации (394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке
Государственного
образовательного
учреждения
высшего
профессионального
образования
«Воронежская
государственная
медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан «___» ______________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
2 Глухов А.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В настоящее время хирургическая тактика
в отношении патологии щитовидной железы является ведущим методом лечения (Е.А. Валдина, 2006). Несмотря на успехи, достигнутые в тиреоидной
хирургии, проблем в данной области остается много, о чем свидетельствуют
достаточное количество операционных осложнений (Д.Д. Долидзе, 2004) и
высокая частота рецидивов заболеваний (А.М. Шулутко, 2002; А.П. Калинин,
2004; А.Л. Акинчев, 2005;). При рецидивах узлового зоба и, особенно, рака
щитовидной железы встает вопрос о технической сложности повторных операций, которые сопровождаются повышенным риском интраоперационных
осложнений (С.В. Иванов и соавт., 2005; M. Iakobone et al., 2002). Обсуждая
проблему рецидивов, многие авторы объясняют причину их возникновения
дефектами первой операции, особенно подчеркивая неправильное планирование объема вмешательства и неполноценную интраоперационную ревизию
щитовидной железы (Т.Д. Евменова, 2001).
Некоторые авторы (В.В. Щетинин и соавт., 2006; Е.А. Ионова, 2008)
сообщают об участках тиреоидной паренхимы в ложе удаленных долей щитовидной железы, которые были обнаружены при ультразвуковом исследовании в первые дни после операций. Данные факты свидетельствуют о случаях нерадикальности хирургического лечения, приводящего к рецидиву заболевания, что недопустимо при раке щитовидной железы. Поэтому особенно важной остается предоперационная диагностика, основой которой является метод ультразвукового исследования, по результатам которого хирург
планирует ход и объем операции. Вместе с тем, традиционное ультразвуковое сканирование обеспечивает получение двухмерного изображения, использование которого имеет ряд недостатков, например, невозможность точного измерения объектов сложной конфигурации, к которым относится щитовидная железа (Р.С. Батаева, 2004; S. Schlogl et al., 2001).
Исследования вариантной анатомии щитовидной железы традиционно
вызывали большой интерес (И.А. Черенкова, 2001; Р.И. Асфандияров, 2004).
Важным в практическом отношении является вопрос топографии задних отделов щитовидной железы, которые находятся в тесном контакте с возвратным гортанным нервом и околощитовидными железами. В последние годы в
литературе появились единичные публикации о наличии в области задних
отделов щитовидной железы ретрощитовидных отростков (РЩО), которые
3 могут явиться причиной неполного удаления тиреоидной ткани при операциях (А.В. Черных, Ю.В. Малеев., 2010). Детальное изучение взаимоотношений
таких отростков с органами шеи, а также разработка методики их предоперационной ультразвуковой визуализации и интраоперационного поиска позволили бы снизить риск развития рецидивов заболеваний щитовидной железы,
а, следовательно, улучшить течение послеоперационного периода и качество
жизни пациентов.
Цель исследования
Выявить новые особенности хирургической и ультразвуковой анатомии
щитовидной железы, позволяющие улучшить результаты диагностики тиреоидной патологии, а также повысить качество планирования и проведения
оперативных вмешательств на щитовидной железе.
Задачи исследования
1. На изолированных органокомплексах шеи изучить вариантную анатомию щитовидной железы, а также оценить расположение РЩО относительно
органов шеи и хрящевых образований гортани и трахеи.
2. Изучить хирургическую анатомию РЩО в условиях патологии щитовидной железы и предложить алгоритм их интраоперационного поиска.
3. На основании данных топографо-анатомического и клинического исследований установить особенности ультразвуковой анатомии щитовидной
железы, оптимизировать методику ее ультразвукового исследования и разработать способ визуализации РЩО.
4. Модифицировать способ расчета объема щитовидной железы при наличии РЩО.
Научная новизна
Выявлены ультразвуковые критерии формы щитовидной железы, в
которых за основу взяты толщина перешейка и расположение боковых долей
относительно срединной линии шеи. Предложен новый признак идентификации пирамидальной доли по данным ультразвукового исследования.
Впервые детально изучена топография РЩО и особенности их взаимоотношений с органами шеи в условиях нормы и патологии щитовидной
железы.
Разработана собственная методика ультразвуковой визуализации отростков, расположенных преимущественно позади гортаноглотки, трахеи и
пищевода, описан алгоритм их интраоперационного поиска.
4 На основании полученных результатов предложена более точная
формула для расчета объема щитовидной железы по данным ультразвукового
исследования.
Практическая значимость работы
Выявлены топографо-анатомические особенности всех отделов щитовидной железы, позволяющие оптимизировать методику проведения ее ультразвукового исследования.
Определены варианты расположения РЩО относительно органов шеи
и хрящевых образований гортани и трахеи, на основании которых разработан
алгоритм поиска отростков при оперативных вмешательствах на щитовидной
железе.
Предложенная методика предоперационной ультразвуковой визуализация РЩО позволяет более точно рассчитать объем щитовидной железы, а
также снизить риск развития рецидивов заболеваний щитовидной железы после оперативного лечения.
Реализация результатов работы
Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах
оперативной хирургии и топографической анатомии, нормальной анатомии,
онкологии, общей, факультетской и госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации изложены на конференциях СНО и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2007, 2008); 3ей Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), XVII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2009); Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН В.В. Кованова «Актуальные вопросы оперативной
хирургии и топографической анатомии» (Москва, 2009); Всероссийской
5 научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); «IV Международных Пироговских чтениях», посвященных 200-летию Н.И. Пирогова и V съезде анатомов, гистологов
эмбриологов Украины (Винница, 2010); научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова
(Санкт-Петербург, 2010); X конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010).
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 213 источников (135 отечественных и 78 иностранных).
Основной текст изложен на 127 страницах, иллюстрирован 29 рисунками и
14 таблицами, 6 таблиц вынесены в приложение.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из которых 3 –
в ведущих рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной
комиссией.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Топографо-анатомические взаимоотношения РЩО с органами шеи
и хрящевыми образованиями очень вариабельны, но зависят от стороны шеи.
2. При узловых и диффузных заболеваниях щитовидной железы РЩО
могут вовлекаться в патологический процесс.
3. Выявленные топографо-анатомические особенности боковых долей,
перешейка, пирамидальной доли щитовидной железы должны учитываться при ультразвуковом исследовании щитовидной железы.
4. Разработанный способ ультразвуковой визуализации РЩО позволяет выявить в них очаги патологии, недоступные при традиционном
сканировании.
5. Дополненная формула для расчета объема щитовидной железы с
РЩО позволяет существенно уменьшить погрешность исследования.
6 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Диссертационная работа состоит из топографо-анатомического, клинического и ультразвукового разделов исследований.
Объектами топографо-анатомической части исследования послужили
210 нефиксированных трупов лиц, умерших скоропостижно от заболеваний,
не связанных с патологией органов шеи. Среди них было 139 лиц мужского
пола (66,2% наблюдений), умерших скоропостижно в возрасте 15 – 75 лет
(51,2±1,8 год), и 71– женского пола (33,8% наблюдений), скончавшихся в
возрасте 26 – 99 лет (48,4±0,9 лет).
На аутопсии извлекали органокомплекс, включавший подъязычную
кость с подподъязычной группой мышц, гортань, шейный отдел трахеи и
пищевода, щитовидную железу с прилегающими сосудисто-нервными образованиями. Препарат фиксировали в 10% растворе формальдегида в течение
суток для предотвращения изменения топографии органов. Препарирование
органокомплекса проводили по стандартной методике, при этом особое внимание уделяли задним отделам щитовидной железы и окружающим их
структурам.
С учетом поставленных целей на фиксированном материале изучали
варианты формы щитовидной железы, топографо-анатомические особенности РЩО в плане их взаимоотношения с гортаноглоткой, трахеей и пищеводом, а также с хрящевыми образованиями гортани и трахеи. Особое внимание уделяли идентификации пирамидальной доли щитовидной железы.
Затем проводили морфометрию с использованием штангенциркуля с
измерительной шкалой, градуированной с точностью до 0,01 см. При этом
измеряли высоту, ширину и толщину боковой доли щитовидной железы. Далее оценивали размеры пирамидальной доли и РЩО. При этом за высоту
принимали отрезок между верхним и нижним краем отростка, шириной считали расстояние между его передним и задним краем, а толщиной – расстояние между внутренней и наружной поверхностью. Все измерения проводили
в месте их наибольшего значения.
Клиническое исследование проводилось на базе отделения эндокринной хирургии ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1». Оно
было направлено на изучение синтопических взаимоотношений РЩО с
окружающими анатомическими образованиями в условиях увеличенной и
7 деформированной патологическим процессом щитовидной железы, а также
на выявление очагов тиреоидной патологии в отростках.
Всего было обследовано 175 женщин (87,5% пациентов) в возрасте от
18 до 79 лет (50,9±0,9 лет) и 25 мужчин (12,5% больных) в возрасте от 24 до
70 лет (53,8±2 года), госпитализированных в стационар по поводу узлового
зоба (166/83%), диффузного токсического зоба (27/13,5%), хронического
аутоиммунного тиреоидита (5/2,5%) и тиреотоксической аденомы (2/1%).
Оперативные вмешательства выполнены в объеме тиреоидэктомии (66/33%),
гемитиреоидэктомии
справа
(39/19,5%),
гемитиреоидэктомии
слева (23/11,5%), субтотальной резекции ЩЖ (43/21,5%), предельносубтотальной резекции щитовидной железы (29/14,5%). В ходе операции
внимательно изучали взаимоотношение РЩО с окружающими органами.
Измерение толщины, ширины, высоты боковых долей щитовидной железы,
перешейка и РЩО проводили на аутопсийном материале, полученном в ходе
операции. Объем удаленных желез измеряли методом водной волюметрии
(погружение в воду в мерной колбе с ценой деления 0,5 мл). В заключение
проводили гистологическое исследование удаленной ткани щитовидных
желез.
Ультразвуковое исследования проводилось на базе коммерческого
медицинского диагностического центра «Юго – Западный» и было посвящено изучению ультразвуковой анатомии щитовидной железы. Исследование
проводили на аппарате Logiq 3 GE Medical Systems линейным
(частота 7,5 МГц) и конвексным (частота 3,5 МГц) датчиками. Для исследования было отобрано 103 человека без тиреоидной патологии, из них
73 женщины (70,9% пациентов) в возрасте от 12 до 83 лет (37,5±1,8 года) и
30 мужчин (29,1% обследуемых) в возрасте от 13 до 77 лет (35,8±3,2 года).
Также было обследовано 27 человек с патологией щитовидной железы:
20 женщин в возрасте от 25 до 62 лет (47,7±2,2 года) и 7 мужчин в возрасте
от 28 до 71 года (45±6,4 года). Из них у 12 человек (44,5%) выявлен многоузловой зоб, в 5 случаях (18,5%) обнаружен узел левой доли, в 4 случаях
(14,8%) – узел правой доли и у 6 человек (22,2%) диагностированы диффузные изменения щитовидной железы.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводили по собственной методике, при этом визуализировали РЩО, расположенные как
сбоку гортаноглотки, трахеи и пищевода, так и позади этих органов. Изобра8 жения РЩО фотографировали, и все полученные данные заносили в специально разработанный протокол.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью определения критерия Стьюдента (t), Пирсона (χ²), сравнения парных частот признаков, парных сравнений Шеффе. Различия сравниваемых значений показателей считались достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза 95% и более (p≤0,05).
Результаты собственных исследований и их обсуждение
В ходе топографо-анатомического исследования определены морфологические критерии формы щитовидной железы, при этом за основу взяты
особенности размеров и пространственной организации боковых долей и перешейка железы. В результате были выделены следующие варианты формы
щитовидной железы:
1. Форма «бабочки» – боковые доли имеют форму эллипсоидов, расположенных под углом к срединной линии шеи. При данной форме перешеек
тонкий, невысокий и располагается на уровне нижней трети высоты боковых
долей (117 случаев – 55,7 %);
2. Ладьевидная форма – боковые доли конусовидной формы, расположены параллельно срединной линии шеи. Верхний полюс может быть как заостренным, так и округлым, нижний полюс долей – массивный. Перешеек
толстый и высокий, располагается у нижнего полюса боковой доли. Отличительной особенностью данной формы является нижний контур боковых долей и перешейка, представляющий собой прямую линию (44 случая – 21%);
2. Форма буквы «Н» – боковые доли имеют форму эллипсоидов, их
расположение вертикальное, параллельно срединной линии шеи. Перешеек
тонкий и невысокий, находится на уровне средней трети высоты боковых
долей (21 случай – 10%);
3. Полулунная форма – доли имеют конусовидную форму, расположены под углом к срединной линии шеи. Нижние полюса сглажены и переходят
в толстый, высокий перешеек, являющийся непосредственным продолжением нижних полюсов боковых долей (15 случаев – 7,1%);
5. Щитовидная железа без перешейка – боковые доли эллипсовидной,
округлой или конусовидной формы находятся на некотором расстоянии друг
от друга, параллельно или под углом к срединной линии шеи, перешеек отсутствует (13 наблюдений – 6,2%);
9 Определено, что перешеек при ладьевидной и полулунной форме обладает наибольшей высотой (2,13±0,13 см) и толщиной (0,66±0,07 см). У щитовидных желез в виде «бабочки» и буквы «Н» перешеек тонкий
(0,30±0,02 см) и невысокий (1,27±0,09 см).
Далее была изучена вариантная анатомия пирамидальной доли щитовидной железы, выявленной в 78 (37%) случаях. У лиц обоего пола пирамидальная доля располагалась чаще справа (36 наблюдений/46,2%) или слева
(33 наблюдения/42,3%) от срединной линии, чем посередине
(9 случаев/11,5%). Средние размеры пирамидальной доли составили:
высота – 1,3±0,05 см, ширина – 1,17±0,04 см, толщина – 0,39±0,02 см.
Затем были изучены топографо-анатомические особенности задних
отделов щитовидной железы. При этом выяснилось, что на 100 органокомплексах из 210 (47,6%) обнаружены выпячивания тиреоидной ткани по задней поверхности боковых долей щитовидной железы – РЩО. Гистологическое исследование ткани РЩО не выявило в них патологических изменений.
Данные образования встречаются примерно одинаково часто как у мужчин
(62/44,6%), так и у женщин (38/53,5%), причем чаще справа от срединной линии (82/68,3%), чем слева (38/31,7%). Следует заметить, что каждая боковая
доля имела только один отросток, но при этом в 20 случаях (9,5%) отростки
располагались одновременно на правой и левой боковых долях щитовидной
железы. Линейные размеры РЩО у лиц обоего пола не имели статистически
достоверных отличий и составили в среднем: высота – 2,22±0,06 см, ширина
– 1,18±0,03 см, толщина – 0,58±0,02 см. Чаще всего отростки встречались на
уровне верхней трети боковой доли щитовидной железы (64/53,3%),
реже – на уровне средней (43/35,8%) и нижней (13/10,8%) трети.
Далее было изучено взаимоотношение РЩО с глоткой, трахеей и пищеводом. При этом выяснилось, что отростки, расположенные на уровне
верхней трети боковой доли щитовидной железы, вступают в тесное взаимоотношение с гортаноглоткой. Это обусловлено тем, что глотка здесь прилежит к задней поверхности гортани, а ее нижний констриктор начинается от
щитовидного и перстневидного хрящей гортани (Синельников Р.Д., 1996 г.).
РЩО, расположенные на уровне средней и нижней трети боковых долей щитовидной железы, тесно контактируют с трахеей и пищеводом, причем справа и слева их взаимоотношения неодинаковы, так как шейная часть пищевода
отклоняется влево от срединной линии и лежит сбоку и позади трахеи
10 (Лубоцкий Д.Н., 1953 г.). В связи с приведенными данными описаны следующие варианты взаимоотношений РЩО с органами шеи (рис. 1, 2, 3).
Локализация РЩО
Справа
Верхняя треть
боковой доли
щитовидной
железы
Слева
Средняя и нижняя треть боковой
доли щитовидной
железы
Верхняя треть
боковой доли
щитовидной
железы
а) сбоку гортаноглотки
(44/54,3%)
б) сбоку и преимущественно
позади гортаноглотки (2/2,5%)
а) сбоку трахеи
(25/30,9%)
б) преимущественно позади трахеи и
сбоку пищевода в
трахеопищеводной
борозде (10/12,3%)
а) сбоку гортаноглотки (16/41%)
б) сбоку и преимущественно
позади гортаноглотки (2/5,1%)
Средняя и нижняя треть боковой
доли щитовидной
железы
а) сбоку трахеи и
пищевода в трахеопищеводной борозде (17/43,6%)
б) сбоку и преимущественно позади
пищевода (4/10,3%)
Рис.1. Расположение ретрощитовидных отростков относительно органов шеи
(абс/%). Примечание: число РЩО справа – 81 (100%), слева – 39 (100%).
1 Рис.2. РЩО слева сбоку и преимущественно позади пищевода. Вид сзади
(фотографическое и
схематическое изображения). Обозначения: 1 – гортаноглотка, 2 – левая боковая доля, 3 – РЩО,
4 – пищевод.
1 2 2 3 3 4 4 11 1 1 2 2 3 3 4 5 Рис.3. РЩО справа –
позади трахеи и сбоку
пищевода в трахеопищеводной
борозде.
Вид сзади (фотографическое и схематическое
изображения).
Обозначения: 1 – гортаноглотка, 2 – правая
боковая
доля,
3 – РЩО, 4 – пищевод,
5 – трахея.
4 5 Необходимо отметить, что отростки, расположенные
в трахеопищеводной борозде, находятся в тесных взаимоотношениях с возвратным гортанным нервом, который идет снизу-вверх и уходит под нижний край РЩО.
Для облегчения интраоперационной визуализации РЩО определены
основные зоны расположения отростков относительно хрящевых образований гортани и трахеи. При этом выяснилось, что отростки, локализующиеся
у верхних полюсов боковых долей щитовидной железы, чаще всего расположены в пределах от середины щитовидного хряща до нижнего края перстневидного хряща. При локализации отростков посередине боковой доли щитовидной железы, они располагаются чаще в диапазоне от верхнего края перстневидного хряща до 1 – 3-го кольца трахеи. Отростки, локализующиеся у
нижних полюсов боковых долей, располагаются в пределах 1 – 7-го колец
трахеи. Важно отметить, что РЩО, расположенные преимущественно позади
органов шеи, как правило, находятся в пределах от уровня верхнего края
перстневидного хряща до 1 – 3-го кольца трахеи (12/10%).
Таким образом, основным ориентиром для поиска РЩО следует считать перстневидный хрящ, так как в 103 случаях (85,8%) отростки частично
или полностью соответствуют уровню его расположения.
В ходе клинической части исследования у 87 (43,5%) пациентов выявлено 111 РЩО, так как в 24 случаях (27,6%) отростки обнаружены у обеих
боковых долей щитовидной железы. Линейные размеры РЩО оказались достоверно больше аналогичных показателей, полученных на морфологическом материале (высота - 2,6±0,08 см, ширина – 1,5±0,06 см, толщина –
1,01±0,04 см), что вполне объяснимо действием формалина при фиксации.
12 В клинических наблюдениях получены принципиально сходные с
морфологической частью варианты расположения РЩО относительно хрящевых образований гортани и трахеи: в большинстве случаев
(83 наблюдения/74,8%) РЩО частично или полностью оказались расположенными на уровне перстневидного хряща, который следует использовать
как основной ориентир для поиска отростков во время оперативных
вмешательств.
При гистологическом исследовании РЩО выяснилось, что у 42 пациентов (48,3%) отростки были вовлечены в патологический процесс: у 20 прооперированных лиц (22,9%) отростки имели гистологические признаки диффузного токсического зоба, у 3-х (3,4%) – хронического аутоиммунного тиреоидита. У 19 больных (21,8%) в РЩО обнаружены узловые образования,
при этом у 2 пациентов (10,5%) – злокачественные. В 3-х случаях (3,4%)
узлы локализовались одновременно в каждом из двух парных отростков. Чаще всего узлы определялись в правосторонних РЩО (13/14,9%), при этом
одинаково часто в отростках, расположенных на уровне верхнего (7/8%) и
нижнего (5/5,7%) полюсов щитовидной железы. В 1 случае (1,1%) узел был
обнаружен в РЩО, локализованном в средней трети правой боковой доли
щитовидной железы. Слева узлы были выявлены только в РЩО, расположенных на уровне средней трети боковой доли щитовидной железы (4/4,6%).
Необходимо отметить, что в 27(20,7%) случаях увеличенные и деформированные патологически процессом отростки располагались в ТПБ, находясь в тесных синтопических взаимоотношениях с возвратным гортанным
нервом.
Далее на аутопсийном материале был оценен объем 43 щитовидных
желез с РЩО после тиреоидэктомии. При этом выяснилось, что средние значения объема щитовидной железы, измеренные инраоперационно методом
водной волюметрии, отличались в большую или меньшую сторону от аналогичных показателей, определенных в дооперационном периоде при стандартном ультразвуковом исследовании. Очевидно, это во многом объясняется наличием РЩО, объем которых при проведении ультразвукового исследования не учитывается.
При изучении взаимоотношений РЩО с органами шеи подтвердились
варианты синтопического расположения, выявленные в топографоанатомической части исследования. Однако, в отличие от топографо13 анатомического исследования, в клинических наблюдениях РЩО располагались одинаково часто как сбоку гортаноглотки, трахеи и пищевода
(49/44,2%), так и преимущественно позади данных образований (62/55,8%).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что при патологических
процессах происходит увеличение размеров не только боковых долей щитовидной железы, но и РЩО, что приводит к большему смещению последних в
заднемедиальном направлении – за глотку, трахею и пищевод, то есть труднодоступные для хирурга места и поэтому во время оперативного вмешательства существует опасность неполного удаления ткани РЩО, что может
привести к развитию рецидива заболевания. Чтобы избежать подобных
осложнений, необходимо тщательно проводить ревизию задних отделов щитовидной железы на предмет выявления РЩО. В настоящем исследовании
предлагается следующий алгоритм поиска отростков, с учетом их расположения относительно органов шеи и хрящевых образований гортани и трахеи:
1) Интраоперционный поиск РЩО следует начинать с ревизии задних
отделов боковых долей щитовидной железы, на уровне их верхнего полюса.
В данной зоне отростки могут располагаться как сбоку, так и позади гортаноглотки, на уровне ее нижнего констриктора.
2) В случае отсутствия РЩО в описанной зоне, необходимо продолжить ревизию задней поверхности боковой доли щитовидной железы в ее
средней и нижней трети. При этом слева РЩО следует искать сбоку и позади
пищевода, а справа – в трахеопищеводной борозде. Основным хрящевым
ориентиром является перстневидный хрящ.
3) Рекомендуется тщательно обследовать задний отдел противоположной боковой доли щитовидной железы для выявления возможного наличия отростка, так как патологический процесс может локализоваться одновременно в каждом из двух парных РЩО.
При обнаружении ретрощитовидного отростка необходимо провести
его пальпаторную ревизию для идентификации очага патологии. Учитывая
предоперационный диагноз, в случае диффузных изменений щитовидной железы, все выявленные РЩО необходимо удалить. При оперативных вмешательствах по поводу узловых образований железы окончательный объем удаляемой части органа следует определять во время операции, в зависимости от
локализации выявленных узлов.
14 При проведении ультразвуковой части исследования учитывали сведения о вариантах формы щитовидной железы, а также топографии ее пирамидальной доли и РЩО.
Прежде всего, была отработана методика ультразвукового исследования щитовидной железы при различной ее форме. По общепринятому стандарту сонографии для измерения длины боковых долей обычно датчик ставят
в косое продольное положение, ориентируя его вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 4). Однако, если доли щитовидной
железы расположены параллельно срединной линии шеи (железа ладьевидной формы, в виде буквы «Н»), плоскость сканирования при косом положении датчика не проходит через верхние или нижние полюса боковых долей, а
значит, полученная длина долей меньше истинной, что влияет на результат
расчета объема железы. Кроме того, существует вероятность не заметить
очаг патологии в области полюсов боковых долей щитовидной железы. Избежать подобных неточностей и заподозрить вертикальное расположение долей при традиционном косом продольном сканировании можно по появлению на сонограмме тени трахеи у нижнего полюса боковой доли щитовидной
железы. В этом случае, для максимально точного исследования и измерения
боковых долей, предлагается располагать датчик сбоку от трахеи, параллельно срединной линии шеи (рис. 5). В настоящем исследовании по данной методике удалось диагностировать щитовидные железы с вертикально расположенными боковыми долями у 32 из 103 здоровых лиц (в 31% случаев).
1 2 3 Рис.4. Пациентка Д., 27 лет. Ультрасонограмма щитовидной железы с вертикально расположенными боковыми долями. Датчик расположен вдоль переднего края грудиноключичнососковой мышцы и параллельно срединной линии шеи сбоку от трахеи. Обозначения: 1 – передняя поверхность боковой
доли, 2 – тень от трахеи, 3 – задняя поверхность боковой доли.
15 1 2 Рис.5. Та же пациентка. Датчик расположен параллельно срединной линии
шеи, сбоку от трахеи. Обозначения: 1 – передняя поверхность боковой доли,
2 – задняя поверхность боковой доли.
При изучении размеров перешейка щитовидной железы, были получены следующие результаты: высота его в среднем составила 1,69±0,05 см,
ширина – 1,64±0,03 см, а толщина – 0,33±0,01 см. При этом нашли свое подтверждение результаты морфологических исследований: у 11 обследованных
здоровых лиц (10,7%) перешеек достигал значительных размеров и его толщина была больше 0,5 см (на фоне отсутствия патологических изменений в
щитовидной железе).
На основании полученных данных установлены ультразвуковые критерии, характеризующие следующие варианты формы щитовидной железы:
1. В виде «бабочки» - боковые доли расположены под углом к срединной линии шеи, толщина перешейка меньше 0,4 см (60 случаев – 58,2%);
2. Ладьевидная форма - боковые доли расположены параллельно срединной линии шеи, толщина перешейка больше 0,4 см (18 случаев – 17,5%);
3. В виде буквы «Н» - боковые доли расположены параллельно срединной линии шеи, толщина перешейка меньше 0,4 см (12 случаев – 11,6%);
4. Полулунная форма - боковые доли расположены под углом к срединной линии шеи, толщина перешейка больше 0,4 см (6 случаев – 5,8%);
5. Без перешейка - боковые доли расположены параллельно или под
углом к срединной линии шеи, перешеек отсутствует (7 случаев – 6,8 %);
Данные ультразвукового исследования размеров перешейка щитовидной железы подтверждают результаты топографо-анатомического раздела
работы: при ладьевидной и полулунной формах щитовидной железы перешеек имеет статистически достоверно большие показатели высоты и толщины,
чем у железы в форме «бабочки» или буквы «Н». Следовательно, знание осо16 бенностей формы щитовидной железы при проведении ультразвукового исследования имеет существенное значение не только для более точного измерения линейных показателей боковых долей, но и для оценки критериев нормы и патологии при увеличенном размере перешейка щитовидной железы.
Обычно, при ультразвуковом обследовании щитовидной железы обнаружение перешейка толщиной более 0,5 см является признаком патологии. Полученные в настоящей работе данные свидетельствуют о том, что выявление
перешейка толщиной больше 0,5 см при нормальных размерах боковых долей железы и отсутствии тиреоидной патологии следует расценивать как
особенности формы щитовидной железы.
Пирамидальная доля щитовидной железы при проведении ультразвукового исследования визуализирована у 35 пациентов (в 33,9 % случаев).
Наличие пирамидальной доли врач ультразвуковой диагностики может заподозрить при поперечном сканировании щитовидной железы по выявленному
в настоящем исследовании признаку «бугорка» - выпячиванию тиреоидной
ткани по передней поверхности перешейка (рис. 6).
1 2 3 Рис.6. Ультрасонограмма, выполненная в горизонтальной проекции
на уровне перешейка щитовидной
железы. Обозначения: 1 – «бугорок» по передней поверхности перешейка, 2 – перешеек, 3 – тень от
трахеи, 4 – правая боковая доля.
4 Данный признак проявился лишь в 15 наблюдениях (42,8%). Это объясняется тем, что линейные размеры пирамидальной доли с признаком «бугорка» больше среднестатистических и составляют в среднем: высота –
1,35±0,04 см, ширина – 1,08±0,02 см, толщина – 0,38±0,02 см. Подобная закономерность свидетельствует о том, что данный признак встречается только
при значительных размерах пирамидальной доли щитовидной железы.
При проведении ультразвукового исследования у 103 лиц без тиреоидной патологии у 52 из них (50,5%) визуализированы РЩО. В 17 случаях
(32,7%) РЩО располагались справа и слева от срединной линии шеи одновременно. Отростки имели те же варианты расположения относительно боковых долей щитовидной железы и органов шеи, которые были выявленны в
топографо-анатомическом и клиническом разделах исследованиях. Кроме то17 го, выяснилось, что при проведении ультразвукового исследования щитовидной железы по стандартной методике возможна визуализация лишь РЩО,
расположенных сбоку от гортаноглотки, трахеи и пищевода. Отростки же,
локализованные преимущественно позади данных образований, можно визуализировать с использованием датчика конвексного сканирования по методике, разработанной в настоящем исследовании (заявл. №2010153253 от
24.12.10 г.).
Суть методики состоит в том, что во время стандартного обследования щитовидной железы линейным датчиком визуализируют РЩО, расположенные сбоку гортаноглотки, трахеи и пищевода. При этом в продольной
проекции измеряют их высоту и ширину, а толщину отростков оценивают
при поперечном сканировании. Следует отметить, что линейный датчик имеет небольшую глубину сканирования, и ультразвук не доходит до задних отделов щитовидной железы, расположенных позади органов шеи. Поэтому визуализацию и измерение отростков, локализованных преимущественно позади гортаноглотки, трахеи и пищевода, производят с использованием датчика
конвексного сканирования. Для этого перемещают пациента в положение сидя, голова находится в положении Франкфуртской горизонтали. Конвексный
датчик с рабочей частотой 3,5 МГц устанавливают в горизонтальной плоскости в передней области шеи так, чтобы середина его сканирующей поверхности соответствовала переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, у места прикрепления ее к ключице. Глубину сканирования выбирают в
зависимости от конституциональных особенностей пациента. Затем, перемещают датчик кверху, добиваясь получения поперечной эхограммы боковой
доли и части перешейка. Далее датчик перемещают латерально до пересечения середины его сканирующей поверхности с задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы. Достигнув задней поверхности трахеи, проводят тщательное сканирование в различных направлениях. Таким образом,
на эхограмме получают изображение задней поверхности боковой доли щитовидной железы, а при наличии РЩО – тиреоидную ткань, расположенную
позади гортаноглотки, трахеи или пищевода. В горизонтальной проекции
оценивают ширину и толщину РЩО. Затем сканирующую поверхность датчика переводят во фронтальную плоскость и устанавливают его по заднему
краю
грудино-ключично-сосцевидной
мышцы,
чтобы
оценить
высоту отростка. По предложенной схеме ультразвукового исследования бы18 1 2 3 пациентов
ло обследовано 27
с патологией щитовидной железы. У 12 (44,5%)
4 из них были обнаружены
РЩО, причем в 4-х случаях (14,8%) отростки были
Рис.7. Поперечная сонограмма заднепарными. Следовательно,
всего выявлено
16 РЩО,
которые в 8 случаях
го отдела
правой доли
щитовидной
(50%) располагались сбоку
от глотки,
трахеисредней
и пищевода
и в 8 (50%) – прежелезы
на уровне
трети.
расположен
позади
трахеи. размеры
Обоимущественно позади РЩО
данных
образований.
Линейные
РЩО в слузначения:
1
–
правая
боковая
доля
чае патологии щитовидной железы оказались достоверно больше, чем при
ЩЖ, 2 – РЩО, 3 – трахея, 4 – тень
отсутствии патологиишейного
и составили
в среднем: высота – 2,84±0,11 см,
позвонка.
ширина – 1,33±0,07 см, толщина – 0,84±0,04 см.
При проведении ультразвукового исследования щитовидной железы у
данных пациентов по собственной методике особое внимание уделялось
эхоструктуре РЩО, расположенных преимущественно позади органов шеи
(рис.7).
При этом узловые образования лоцировались в 4-х (50%) отростках,
два из которых располагались на уровне верхней трети боковой доли щитовидной железы сбоку и преимущественно позади глотки, два других – на
уровне средней трети боковой доли щитовидной железы (слева – сбоку и
преимущественно позади пищевода, справа – позади трахеи). В 3-х случаях
(37,5%) справа обнаружены РЩО, расположенные в трахеопищеводной борозде на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы: в одном
из них (12,5%) визуализирована киста, два других (25%) были диффузно изменены. Один отросток без патологических изменений (12,5%) располагался
на уровне средней трети правой боковой доли щитовидной железы сбоку и
преимущественно позади пищевода
При проведении ультразвукового исследования щитовидной железы
по стандартной методике боковые доли принимают за эллипсоид и объем
каждой из них высчитывается по общепринятой формуле Брунна:
V= (a×b×c) ×0,479, где a – длина, b – ширина, c – толщина боковой доли,
а 0,479 – коэффициент с поправкой на эллипсоидность. Все линейные размеры боковых долей измеряются в месте их наибольшего значения. Результаты
19 настоящего исследования свидетельствуют о том, что боковые доли щитовидной железы имеют неправильную геометрическую форму, в том числе за
счет наличия РЩО, поэтому их объем, рассчитанный по стандартной формуле Брунна, неточен. Для получения правильного значения необходимо вычислять объем боковой доли и отростка раздельно, по их линейным показателям. Обязательным условием является измерение толщины боковой доли
без РЩО.
В ходе клинических и морфологических исследований выяснилось,
что форма РЩО подобна эллипсоиду, а классическая формула для расчета
объема эллипсоида выглядит следующим образом: V=π/6×a×b×c. Следовательно, для вычисления объема щитовидной железы с наличием РЩО рекомендуется объем боковых долей рассчитывать по стандартной формуле Брунна и суммировать с объемом отростков, вычисленным по классической
формуле эллипсоида.
Дополненная формула для расчета объема боковой доли щитовидной
железы с РЩО выглядит следующим образом:
V=(A×B×C)×0,479+(a×b×c)×π/6,
где V – объем боковой доли ЩЖ, A – длина боковой доли ЩЖ, B –
ширина боковой доли ЩЖ, C – толщина боковой доли ЩЖ, a – длина РЩО,
b – ширина РЩО, с – толщина РЩО, 0,479 – коэффициент эллипсоидности
для боковой доли, π/6 – коэффициент для определения объема эллипсоида.
Для оценки точности предложенного способа вычисления объема щитовидной железы было проведено сравнение показателей истинного объема
щитовидной железы с РЩО, измеренного методом водной волюметрии интраоперационно, и объемов, рассчитанных по стандартной и уточненной
формулам для ультразвукового исследования (табл.1).
Табл. 1
Объем щитовидной железы, вычисленный
разными способами (см³) и их относительная погрешность (%)
Локализация РЩО относительно органов шеи
РЩО сбоку органов шеи
n=14
РЩО преимущественно позади органов шеи
n=29
Метод водной
волюметрии
см³
%
По дополненной
формуле Брунна
см³
%
28,92±5,31
0
37,31±6,76
29
29,72±5,74
2,7
44,87±7,40
0
42,28±7,82
5,7
45,38±8,53
1,1
20 По формуле Брунна
см³
%
Полученные результаты свидетельствуют о том, что относительная
погрешность при использовании формулы Брунна, в случае расположения
отростков сбоку от органов шеи, максимальна и достигает 29 %. Это связано
с тем, что толщина боковой доли щитовидной железы по стандартной методике ультразвукового исследования измеряется в месте ее наибольшего значения, включая, естественно, РЩО. В результате, полученный объем, рассчитанный по формуле Брунна, оказывается выше истинного. Если же отросток
находится преимущественно позади глотки, трахеи или пищевода, то он не
измеряется при стандартном ультразвуковом исследовании, и, следовательно,
его объем вообще не учитывается. Представленные результаты свидетельствуют о возможностях ультразвуковой визуализации РЩО с точки зрения
более точного расчета объема щитовидной железы.
Таким образом, выявленные топографо-анатомические и ультразвуковые особенности щитовидной железы позволяют оптимизировать методику
проведения ее ультразвукового исследования, а также снизить риск развития
рецидивов тиреоидной патологии из-за неполноценной интраоперационной
ревизии железы, что, в свою очередь, может позволить улучшить результаты
хирургического лечения пациентов с патологией щитовидной железы.
Выводы
1. Почти в половине всех наблюдений на задней поверхности боковых
долей щитовидной железы обнаружены РЩО, топографическая анатомия которых вариабельна и зависит от стороны шеи. Отростки могут
располагаться преимущественно сбоку гортаноглотки, трахеи и пищевода (85% наблюдений) или позади данных органов (15% случаев). В
85,8% случаев РЩО любой локализации частично или полностью
находятся на уровне перстневидного хряща гортани.
2. При заболеваниях щитовидной железы РЩО могут вовлекаться в патологический процесс. Поскольку в этих случаях РЩО располагаются
преимущественно позади гортаноглотки, трахеи или пищевода (55,8%),
существует риск неполного удаления отростков и рецидива заболевания. При инраоперационной ревизии щитовидной железы необходимо
помнить, что наиболее часто РЩО располагаются у верхнего полюса
боковой доли щитовидной железы. Для интраоперационного поиска
РЩО целесообразно использовать алгоритм, предложенный в настоящем исследовании.
21 3. При проведении ультразвукового исследования датчик следует ориентировать в зависимости от расположения продольных осей боковых
долей щитовидной железы: по переднему краю грудино-ключичнососцевидной мышцы или параллельно трахее. В случае обнаружения
перешейка щитовидной железы толщиной более 0,5 см, при нормальных размерах боковых долей и отсутствии патологических изменений в
щитовидной железе, это следует расценивать как особенность формы
щитовидной железы.
4. Хорошо выраженная по размерам пирамидальная доля щитовидной
железы при ультразвуковом исследовании проявляется признаком «бугорка» - выпячиванием тиреоидной ткани по передней поверхности перешейка щитовидной железы в поперечной плоскости сканирования.
5. РЩО, расположенные преимущественно позади гортаноглотки, трахеи
или пищевода, не визуализируютя при стандартном предоперационном
ультразвуковом исследовании щитовидной железы с использованием
линейного датчика. Предложенная методика с применением датчика
конвексного сканирования позволяет выявить отростки данной локализации.
6. Определение объема щитовидной железы с РЩО по стандартной методике ультразвукового исследования с использованием формулы Брунна
имеет высокую погрешность: если отросток расположен сбоку от гортаноглотки, трахеи или пищевода, полученный объем больше истинного, а при локализации РЩО преимущественно позади данных образований – значение занижено. Дополненная формула Брунна для расчета
объема щитовидной железы с РЩО, представленная в настоящем исследовании, позволяет получить более точный результат.
Практические рекомендации
1. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы в косой продольной проекции в случае появлении на сонограмме тени трахеи датчик следует ориентировать параллельно срединной линии шеи для
наиболее точного измерения длины боковых долей.
2. В случае обнаружения признака «бугорка» врачу ультразвуковой диагностики следует визуализировать пирамидальную долю для выявления в ней возможных патологических изменений.
22 3. Во время проведения ультразвукового исследования щитовидной железы необходимо стремиться визуализировать РЩО разной локализации,
так как они могут быть поражены патологическим процессом.
4. В случае обнаружения РЩО объем боковой доли щитовидной железы
следует вычислять по дополненной формуле Брунна, предложенной в
настоящем исследовании.
5. Во время оперативного вмешательства рекомендуется проводить тщательную ревизию задних отделов щитовидной железы для предотвращения неполного удаления ткани РЩО, расположенных позади гортаноглотки, трахеи и пищевода.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Вариантная анатомия и половые особенности возвратных гортанных
нервов в прикладном аспекте / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова,
В.В. Стекольников, А.Л. Попович, Т.В. Гусева, О.Н. Бужская //
Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы
4 Всерос. конф. – СПб., 2007. – С.75-78.
2.
К вопросу о форме щитовидной железы / Ю.В. Малеев. Н.М. Шмакова, Т.В. Гусева, А.Л. Попович, В.В. Стекольников // Актуальные
вопросы прикладной анатомии и хирургии: материалы 16 Всеросс.
конф. – СПб., 2008. – С.40-43.
3.
Хирургическая анатомия щитовидной железы / Н.М. Шмакова,
Т.В. Гусева, В.В. Стекольников, М.А. Черенков, Е.А. Гуревич //
Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. – 2008. – №2(61). – С.145.
4.
К вопросу о вариантной анатомии, линейных размеров и формы
щитовидной железы / Ю.В. Малеев, Н.М. Шмакова, Т.В. Гусева,
В.В. Стекольников, А.Л. Попович // Материалы 3 Всероссийской
конференции молодых ученых. – Воронеж, 2009. – Т.2. – С.61-65.
5.
Черных А.В. Клинико-анатомические параллели топографии ретрощитовидных возвышений / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева // Актуальные вопросы оперативной хирургии и топографической анатомии: материалы конференции. – М.,2009. – С.55-59.
6.
Влияние ретрощитовидных возвышений на особенности размеров,
формы и топографии щитовидной железы / А.В. Черных, Ю.В. Ма23 7.
8.
9.
10.
11.
12.
леев, О.Н. Струкова, Т.В. Гусева, Д.А. Струков // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы 18 Российского
симпозиума с международным участием. – Ижевск, 2009. С.137-141.
Особенности строения щитовидной железы как фактор риска возникновения диагностических ошибок и развития операционных
осложнений / Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, Н.М. Шмакова, А.Л. Попович // Морфологические ведомости. – 2009. – Вып.9, №3. –– С.89-90.
Особенности строения щитовидной железы по данным морфологического и клинического исследований / А.В. Черных, Ю.В. Малеев,
Т.В. Гусева, А.Н. Шевцов // Вестник молодежного инновационного
центра. – Воронеж, 2009. – Вып.2. – С.163-168.
Особенности строения и топографии щитовидной железы у лиц
Центрально-Черноземного региона в норме и патологии / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, А.Н. Шевцов // Вiсник морфологii. – Вiнниця, 2010. – Т.16, №2. – С.464 – 468.
Топографо-анатомические особенности строения щитовидной железы у лиц Центрально-Черноземного региона / А.В. Черных,
Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева, А.Н. Шевцов // Морфология. – 2010. –
Т.137, №4. – С.211.
К вопросу об особенностях ультразвукового исследования щитовидной железы / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева,
Н.М. Шмакова, Е.В. Белов // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее: материалы научной конференции с международным
участием. – СПб. 2010. – С.305-306.
Новые данные о строении щитовидной железы у лиц ЦентральноЧерноземного региона / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, Т.В. Гусева,
А.Н. Шевцов, А.Л. Попович // Материалы 4 Международной научной конференции молодых ученых-медиков, 25-26 февраля, Курск. –
Курск, 2010. – С.239-243.
24