Полис страхования здоровья для иностранных рабочих

Перевод
В случае расхождений между данным переводом и оригиналом на иврите
приоритет имеет оригинал.
Полис страхования здоровья для иностранных рабочих
Ноябрь 2014
Полис предусматривает: покрытие расходов на медицинское обслуживание и/или оплату поставщикам
услуг/ медицинским учреждениям предоставляемого им медицинского обслуживания в связи со страховым
случаем; данный полис также предусматривает компенсацию застрахованному лицу в соответствии с
условиями страхового договора и содержащимися в нем оговорками. Страховое покрытие действует в период
страхования и в пределах ответственности страховщика, в соответствии с условиями полиса. В тех случаях,
когда в тексте используется мужской род или единственное число, подразумеваются также женский род и
множественное число.
1.
Определения
В данном полисе следующие термины применяются в значениях, указанных ниже.
1
1.1
«Компания / Страховщик»
Страховая компания «Аялон ЛТД»
1.2
«Застрахованное лицо»
Физическое лицо, проживающее в настоящее время/
планирующее проживание в государстве Израиль в статусе
иностранного рабочего, нанятого владельцем полиса,
и/или любой из членов семьи иностранного рабочего,
включенный в оферту (заявление на страхование) - при
условии, что упомянутые члены семьи проживают в
Израиле вместе с иностранным рабочим.
1.3
«Владелец полиса»
Работодатель (будь то физическое лицо, группа физических
лиц или компания), оформляющий страховой полис у
Страховщика, указанный в страховом полисе в качестве
Владельца полиса и желающий застраховать иностранного
рабочего в рамках данного страхового полиса.
1.4
«Страховой полис»
Договор страхования, заключенный между Страховщиком,
Владельцем полиса и Застрахованным лицом; последний
является наемным работником Владельца полиса.
Договор включает в себя оферту, Перечень условий полиса
и приложения; в Полисе указаны дата начала и дата
окончания его действия, размер страховой премии, даты
внесения платежей и т.д.
1.5
«Заявление на
страхование - оферта»
Полностью заполненная форма заявления на страхование
в формулировке, составленной Страховщиком; оферта
включает декларацию о состоянии здоровья, декларацию
о дате въезда в Израиль и заявление об отказе от
конфиденциальности
медицинской
информации.
Заявление должно быть подписано как Застрахованным
лицом, так и Владельцем полиса.
1.6
«Страховая премия»
Суммы платежей, которые Владелец полиса выплачивает
Страховщику за страховое покрытие, предусмотренное
данным полисом, на условиях данного полиса.
2
1.7
«Страховой случай»
Событие, при котором Застрахованное лицо нуждается в
медицинском обслуживании в Израиле. Событие считается
страховым случаем при следующих условиях: оно наступило
в период действия страхования; оно покрывается данным
страховым полисом; упомянутое медицинское обслуживание
предоставляется в период действия страхового полиса
и/или в течение 90 дней после окончания его действия, в
соответствии с условиями полиса, а также содержащимися
в нем оговорками и исключениями из страхового покрытия.
1.8
«Медицинская справка»
Медицинская справка в соответствии со статьей 1Б Закона
об иностранных рабочих (определение которого приведено
ниже в настоящем документе) и/или медицинская
справка, подтверждающая, что наемный работник прошел
медицинское освидетельствование в Израиле по запросу
Страховщика.
1.9
«Больница общего
профиля»
Медицинское учреждение в Израиле, признанное
официальными инстанциями исключительно в качестве
больницы общего профиля и не являющееся также
санаторием и/или реабилитационным центром.
1.10
«Общепринятая оплата»
Оплата, взимаемая с Застрахованного лица за получаемое
им медицинское обслуживание (в том числе в форме
платежной гарантии или депозита). Под «общепринятой
оплатой» понимается (1) размер оплаты, установленный
во второй и третьей поправках к Закону об обязательном
медицинском страховании на первый день действия
Страхового полиса, либо (2) размер оплаты, установленный
в правительственном уведомлении по вопросам условий и
платежей для частных лиц на релевантную дату согласно
Закону об обязательном медицинском страховании, либо
(3) размер оплаты, указанный в оферте больничной кассы
в соответствии со статьей 8 (А1) Закона об обязательном
медицинском страховании и утвержденный в соответствии
со статьей 8 (А2) того же закона. В случае несовпадения
сумм в указанных источниках применительно к оплате
одних и те же медицинских услуг, за «общепринятую плату»
принимается более высокий из тарифов.
1.11
«За границей» / «За
пределами Израиля» / За
рубежом
Любое место за пределами государства Израиль, включая
транспортное средство, следующее по пути в Израиль и из
Израиля.
1.12
«Израиль»
Государство Израиль, включая территории, находящиеся
под контролем Армии обороны Израиля, и не включая
территории, находящиеся под контролем Палестинской
автономии, а также не включая транспортные средства,
следующие по пути в Израиль и из Израиля.
1.13
«Закон об обязательном
медицинском
страховании»
«Закон об обязательном медицинском страховании» от
1994 г.
1.14
«Закон об иностранных
рабочих»
Закон об иностранных рабочих (незаконный наем рабочей
силы и обеспечение удовлетворительных условий) от 1991
г.
1.15
«Карточка для получения
услуг»
Карточка, оформленная Страховщиком вместе с полисом.
Данную карточку, содержащую персональные данные
Застрахованного лица, следует предъявлять во всякое
медицинское учреждение для получения медицинских
услуг.
1.16
«Медицинское
учреждение»
Больница или амбулаторное учреждение.
1.17
«Колл-центр»
Колл-центр страховщика, действующий круглосуточно и
предоставляющий застрахованным лицам информацию о
поставщиках медицинских услуг.
3
1.18
«Состояние, требующее
экстренной медицинской
помощи»
Ситуация, при которой жизни человека угрожает
непосредственная
опасность,
либо
существует
непосредственная
угроза
развития
необратимой
инвалидности в случае неоказания медицинской помощи
незамедлительно - в соответствии с определением в
Законе о правах пациентов от 1996 г. в формулировке,
действительной на первый день действия настоящего
полиса.
1.19
«Имеющееся заболевание/
патология»
Болезнь или нетрудоспособность, существовавшая
у застрахованного лица до даты вступления в силу
настоящего полиса по страхованию здоровья. Под таковыми
понимаются, в частности: порок, врожденное заболевание,
в том числе наследственное, и/или патологические
явления/ отклонения/ нарушения - независимо от того,
проводится ли лечение по поводу всех перечисленных
факторов; а также последствия, прямые или косвенные,
всех вышеперечисленных факторов, и/или обострение на
фоне вышеперечисленных факторов - если упомянутые
факторы имели место у Застрахованного лица до начала
действия страхового полиса, согласно декларации
о состоянии здоровья застрахованного лица и/или
медицинской справке. Все вышесказанное регулируется
положениями пункта 5.1.4 ниже.
1.20
«Поставщики медицинских
услуг»
Общественная больница и/или частная больница,
заранее утвержденная Страховщиком, а также врачи
и/или медицинские учреждения, сотрудничающие со
Страховщиком, имена/названия которых перечислены в
Перечне условий полиса и территориальное распределение
которых удовлетворяет требованиям Постановления
об иностранных рабочих. От них и только от них
Застрахованное лицо вправе получать медицинские
услуги, причем в соответствии с условиями настоящего
Полиса.
1.21
«Государственная корзина
здравоохранения»
В соответствии с определением, содержащимся в «Законе
об обязательном медицинском страховании».
1.22
«Иностранный рабочий»
Лицо, работающее по найму в Израиле и не являющееся
израильским гражданином или резидентом.
1.23
«Постановление об
иностранных рабочих»
Постановление об иностранных рабочих (Незаконный
наем рабочей силы и обеспечение удовлетворительных
условий) от 2001 г.
1.24
«Врач»
Лицо с медицинским образованием, имеющее официальную
лицензию на врачебную деятельность в Израиле.
1.25
«Лечащий врач»
Врач-терапевт, не имеющий высшей квалификационной
категории, или врач, имеющий высшую квалификационную
категорию по семейной медицине и/или внутренним
болезням и/или гинекологии.
1.26
«Медицинские услуги»
Все медицинские услуги, на которые иностранный рабочий
имеет право на основании настоящего Полиса.
1.27
«Первичная медицинская
помощь»
Услуги врача общего профиля без высшей квалификационной
категории, либо врача высшей квалификационной
категории по следующим специальностям: терапевт,
семейный врач, гинеколог.
1.28
«Период страхования»
Период, указанный в Перечне условий полиса, либо
период, сокращенный в соответствии с условиями Полиса.
1.29
«Один период найма»
Весь период работы Застрахованного лица, в том числе
если речь идет о найме с перерывами, когда существуют
трудовые отношения между данным работодателем и
данным иностранным рабочим.
1.30
2.
«Нормативные акты
по медицинскому
обслуживанию наемных
работников»
Нормативные
акты
по
налогу,
выплачиваемому
работодателем Ведомству национального страхования
(Медицинское обслуживание наемных работников) от 1973
г.
Ответственность страховщика
2.1. Ответственность страховщика установлена в Перечне условий полиса, а также в Акте о
договорах страхования от 1981 г.
2.2. Ответственность Страховщика имеет силу лишь применительно к страховым случаям,
наступившим в период страхования.
3.
Обязанность раскрытия информации
Страховое покрытие по данному Полису предоставляется на основе декларации и письменных
ответов на вопросы, данных Страховщику Владельцем полиса и Застрахованным лицом или их
представителями. Данный документ прилагается к Полису. Истинность указанной информации
является принципиальным условием действительности страхования.
В случае если Застрахованное лицо и/или Владелец полиса предоставили неполные или ложные
ответы на вопросы о состоянии здоровья, об образе жизни, профессии и роде занятий, и/или скрыли
от Страховщика факты, которые могли бы повлиять на решение о принятии кандидата на страхование
/ на условия принятия на страхование, – в силу вступают приведенные ниже положения.
3.1. Если страховщик узнает о вышеперечисленном до наступления страхового случая, компания
вправе в течение 30 дней аннулировать полис, направив об этом письменное уведомление
Владельцу полиса и/или Застрахованному лицу.
Если Страховщик аннулирует полис на основании данного пункта, Владельцу полиса будут
возвращены страховые премии, выплаченные им за период после аннулирования, за
вычетом расходов Страховщика - если Застрахованное лицо не действовало изначально с
мошенническими намерениями.
3.2. Если Страховщик узнает о факте передачи ложной/неполной информации или сокрытия
информации после наступления страхового случая, сумма страхового возмещения будет
сокращена исходя из разницы между тарифом страховой премии, фактически выплачиваемым
по данному Полису, и тарифом, который компания взимала бы, располагая верной и точной
информацией. Вместе с тем, Страховщик полностью освобождается от ответственности в
любой из следующих ситуаций:
3.2.1. причиной сокрытия истинных фактов был мошеннический умысел;
3.2.2. всякая грамотно действующая компания не заключала бы договора страхования даже
при условии значительного повышения страховых премий, если бы знала об истинном
положении дел.
В этом случае Владелец полиса имеет право на возврат выплаченных страховых премий за
период, следующий за страховым случаем, за вычетом расходов Страховщика.
3.3. Отказ в праве на средства судебной защиты
Страховщик не имеет права на средства судебной защиты, перечисленные в данном Полисе, в
любом из нижеследующих случаев - за исключением ситуации, при которой неполный или
нечестный ответ был дан с мошенническими намерениями:
3.3.1. если он знал или должен был знать об истинном положении вещей в момент оформления
Полиса, либо он сам привел к тому, что ответ был неполным или нечестным;
3.3.2. факт, в отношении которого был дан неполный или нечестный ответ, потерял свою
актуальность еще до наступления страхового случая, либо не оказал никакого влияния
на страховой случай, на ответственность Страховщика или ее объем.
3.4. Застрахованное лицо обязано подтвердить дату своего рождения, представив в доказательство
соответствующий документ, удовлетворяющий Страховщика. Дата рождения Застрахованного
лица является сущностным фактом, подпадающим под обязанность раскрытия информации.
4
4.
СТРАХОВЫЕ ПРЕМИИ
4.1. Владелец полиса и/или Застрахованное лицо обязаны выплачивать страховые премии,
установленные в Перечне условий полиса, на протяжении Периода страхования. Размер
страховой премии может уточняться, как указано в пунктах 4.4 и 4.5 ниже.
4.2. Страховая премия должна выплачиваться вперед за каждый месяц, либо за другие периоды,
оговоренные между сторонами, первого числа каждого месяца или в другие оговоренные даты
- по решению Страховщика.
4.3. Страховая премия может выплачиваться посредством постоянно действующего распоряжения
(ПДР) в форме перечисления средств непосредственно с банковского счета, либо посредством
кредитной карты, либо любым иным методом, утвержденным Страховщиком. Датой выплаты
премии считается дата поступления средств на банковский счет Страховщика на основании
ПДР, либо на счет страховщика в кредитной компании.
4.4. Как премии, так и суммы страхового возмещения привязываются к индексу потребительских
цен (ИПЦ). За базовый индекс принимается индекс на момент заключения страхового
договора; перерасчет производится перед каждой выплатой страховой премии в соответствии
с последним опубликованным индексом на момент назначенной даты платежа согласно
графику, приведенному в приложении «Перечень условий полиса»..
4.5. В случае если та или иная страховая премия не выплачена вовремя, к базовой сумме
платежа начисляется пеня; учитываться будет также рост ИПЦ за период, прошедший со дня
возникновения задолженности и до фактического осуществления платежа.
4.6. В случае если страховая премия и/или задолженность не выплачены в установленный срок,
Полис аннулируется на основании Закона о договорах страхования от 1981 г.
4.7. Страховщик может изменить размер премии и условия полиса для всех застрахованных
лиц в рамках данной страховой программы.
5.
Подобное изменение вступает в силу только при условии, что оно заранее утверждено
инспектором по надзору за рынком капитала и страховой деятельностью.
В случае если размер страховой премии изменен, новая премия начисляется без учета какихлибо изменений в состоянии здоровья застрахованного лица за период, предшествовавший
изменению. Страховщик должен известить владельца полиса в письменной форме за
60 дней до вступления в силу утвержденного изменения. В извещении должны быть
приведены все детали и перечислены все ожидаемые повышения/понижения тарифов
страховых премий или изменения объема страхового покрытия.
СТРАХОВОЕ ПОКРЫТИЕ
Раздел А - медицинские услуги, предоставляемые Застрахованному лицу
1.
Ответственность страховщика
1.1. Застрахованное лицо вправе получать на условиях, предусмотренных настоящим Полисом,
следующие медицинские услуги.
1.1.1. «Корзина» медицинских услуг
1.1.1.1. Все услуги, перечисленные во второй поправке к Закону об обязательном
медицинском страховании на момент начала действия полиса. В список могут
время от времени вноситься изменения.
1.1.1.2. Госпитализация в психиатрическую клинику или в психиатрическое отделение
больницы общего профиля - в экстренных медицинских ситуациях и на период,
не превышающий 60 дней за каждый период найма.
1.1.1.3. Перечисленные ниже услуги/инвентарь:
1.1.1.3.1. анализ околоплодных вод для женщин старше 35 лет на момент
начала беременности;
1.1.1.3.2. вакцинация против столбняка, бешенства и дифтерии;
1.1.1.3.3. реакция Манту и рентгеновские снимки легких;
1.1.1.3.4. инвалидные кресла-коляски и ходунки.
5
1.1.2. Список медикаментов: все перечисленные во второй поправке к Закону об обязательном
медицинском страховании (медикаменты, включенные в «корзину» государственного
здравоохранения) от 1995 г. на момент начала действия полиса.
1.1.3. «Корзина» медицинских услуг для наемных работников: все услуги, перечисленные в
постановлениях 2 и 5 Нормативных актов по медицинскому обслуживанию наемных
работников – в форме, предусмотренной данными актами и с необходимыми
изменениями на момент начала действия полиса.
2.
Дополнительные обязательства Страховщика
2.1. В рамках настоящего полиса Страховщик оплачивает все нижеперечисленные расходы - на
условиях, предусмотренных настоящим Полисом, с учетом всех содержащихся в нем оговорок
и исключений.
2.1.1. Общепринятая оплата – применительно к медицинским услугам, фактически
получаемым Застрахованным лицом и покрываемым настоящим полисом. Страховщик
не возмещает общепринятую оплату за медицинские услуги, не покрываемые
настоящим Полисом.
2.1.2. Расходы на авиаперевозку Застрахованного лица из Израиля в страну постоянного
проживания, если последний по состоянию здоровья нуждается в сопровождении или
в особых адаптационных мерах; Страховщик покрывает расходы по данной статье в
полном объеме.
2.1.3. Расходы на транспортировку тела Застрахованного лица:
2.1.3.1. В случае если Застрахованное лицо умирает при обстоятельствах,
подпадающих под покрытие настоящего Полиса, Страховщик выплачивает
стоимость транспортировки тела из Израиля в страну постоянного проживания
Застрахованного лица.
2.1.3.2. Вопреки сказанному в пункте 2.1.3.1 выше, а также в параграфе 5.1.6 ниже:
если Застрахованное лицо умирает в результате несчастного случая на
производстве, как определено в параграфе 5.1.6 ниже, Страховщик берет на
себя все расходы по транспортировке тела застрахованного лица из Израиля
в страну постоянного проживания.
2.1.3.3. Ответственность Страховщика в соответствии с пунктами 2.1.3.1 и
2.1.3.2 наступает лишь в том случае, если Страховщик утверждает и
организовывает авиаперевозку.
2.1.4. Экстренная доставка воздушным транспортом близкого родственника Застрахованного
лица из-за границы в Израиль
2.1.4.1. В настоящем пункте под «близким родственником» подразумеваются: жена,
муж, сын, дочь, брат или сестра.
2.1.4.2. В случае госпитализации Застрахованного лица по поводу страхового случая
для инвазивной хирургической процедуры и на срок, превышающий 10
дней, либо в случае если Лечащий врач констатирует факт опасности для
жизни Застрахованного лица, Страховщик оплачивает авиабилет близкому
родственнику Застрахованного лица в Израиль на сумму, не превышающую
1500 долларов США, а также стоимость проживания в гостинице на срок до 10
дней на сумму до 40 долларов США в сутки.
Авиабилет и проживание в гостинице должны быть оформлены заранее
через Страховщика.
2.1.5. Расходы на авиабилет в случае нетрудоспособности: если врач - специалист по
производственной медицине устанавливает, что Застрахованное лицо не сможет
выполнять работу, для которой он был нанят Владельцем полиса, на протяжении 90
дней со дня освидетельствования, в том числе при проведении адекватного лечения
(далее: «нетрудоспособность»), и если период нетрудоспособности входит в период
действия страхования, Страховщик оплачивает Застрахованному лицу авиабилет из
Израиля в страну постоянного проживания на сумму до 2000 долларов США.
6
Страховщик не оплачивает авиабилет, если обстоятельства нетрудоспособности
не покрываются настоящим Полисом - за исключением обстоятельств,
предусмотренных выше в пункте 2.1.5 и ниже в пункте 5.1.5.
2.1.6. Первая стоматологическая помощь
2.1.6.1. Застрахованное лицо может получить перечисленные ниже экстренные
услуги и первую стоматологическую помощь в любой из стоматологических
клиник по всей стране из списка Страховщика. Для этого следует обратиться
в колл-центр.
2.1.6.1.1. Обширный кариес - установка временной пломбы.
2.1.6.1.2. Глубокий кариес, полость в зубе - установка временной пломбы.
2.1.6.1.3. Обнаженная шейка зуба - наложение материала, предотвращающего
болевую чувствительность.
2.1.6.1.4. Острая инфекция - депульпирование
мумифицирующего средства.
или
аппликация
2.1.6.1.5. Дентальный абсцесс – вскрытие и дренирование абсцесса и/или
консервативное лечение.
2.1.6.1.6. Застрявшие остатки пищи - обработка десен.
2.1.6.1.7. Инфекция под коронкой - промывание и/или медикаментозное
лечение.
2.1.6.1.8. Боли после удаления зуба - болеутоляющие средства.
2.1.6.1.9. Пролежни под зубными протезами – подгонка протеза с целью
устранения компрессии.
2.1.6.1.10.Всякое дополнительное лечение по поводу зубной боли - меры по
облегчению болей.
2.1.6.1.11. Осмотр и рентген больного зуба.
2.1.6.1.12.Выписка рецепта на болеутоляющее средство,
возможности провести лечение больного зуба.
если
нет
2.1.6.2. Вопреки сказанному в пункте 3.1.4 ниже, Застрахованное лицо имеет право
на экстренную стоматологическую помощь и первую помощь, как изложено
в пункте 2.1.6.1, даже в том случае, если состояние на данной момент
обусловлено ранее имевшейся патологией.
3.
Исключения
3.1. Вопреки сказанному выше в параграфах 1 и 2, Страховщик не оплачивает перечисленные
ниже в данном параграфе услуги, и Застрахованное лицо не имеет права на их получение
на основании настоящего Полиса.
3.1.1. В рамках «корзины услуг»:
3.1.1.1. консультации психолога;
3.1.1.2. процедуры в бальнеологических центрах на Мертвом море для
пациентов с псориазом;
3.1.1.3. генетическое тестирование;
3.1.1.4. госпитализация в учреждение (отделение) сестринского ухода или иные
услуги, связанные с сестринским уходом;
3.1.1.5. лечение импотенции, сексуальной дисфункции, мужского или женского
бесплодия, процедуры вспомогательных репродуктивных технологий
(ВМИ, ЭКО);
3.1.1.6. медицинские услуги, предоставляемые за пределами Израиля;
3.1.1.7. медицинские услуги по поводу страхового случая, имевшего место по
истечении срока действия Полиса и/или следующих друг за другом
сроков действия Полиса, как изложено в параграфе о продлении срока
страхования.
3.1.2. В рамках «корзины медикаментов»:
3.1.2.1. препараты для лечения болезни Альцгеймера;
7
3.1.2.2. препараты для лечения импотенции, сексуальной дисфункции, мужского
или женского бесплодия, а также применяемые в рамках программ
вспомогательных репродуктивных технологий (ВМИ, ЭКО).
3.1.3. Беременность: медицинские услуги, связанные с беременностью, на протяжении
первых 9 месяцев действия договора найма между наемным рабочим и
работодателем/работодателями в Израиле - за исключением случаев экстренной
медицинской необходимости.
3.1.4. Имеющиеся заболевания/патологии: медицинские услуги по поводу проблемы
со здоровьем, имевшейся у Застрахованного лица до оформления первой
медицинской страховки в Израиле каким бы то ни было работодателем. Данный
пункт действителен в течение первых трех лет с начала действия Постановления
об иностранных рабочих, или со дня оформления первого полиса медицинского
страхования для Застрахованного лица – за основу берется поздняя из двух
дат (ниже: «дата отсчета»). Сказанное в силе при выполнении следующих двух
условий:
3.1.4.1. Застрахованное лицо подтвердило, что медицинская проблема в
настоящий момент обусловлена ранее имевшимся заболеванием/
патологий;
3.1.4.2. врач подтверждает на основании данных проведенного им обследования,
что медицинская проблема в настоящий момент обусловлена ранее
имевшимся заболеванием/ патологий.
3.1.4.4. В случае если Застрахованное лицо проводит время за пределами
Израиля после «даты отсчета» на протяжении более 90 дней подряд в
период найма у двух работодателей или более, либо на протяжении более
120 дней подряд между периодами найма у одного и того же работодателя
- «датой отсчета» применительно к пункту 5.1.4 будет считаться первый
день после возвращения Застрахованного лица в Израиль, когда
действует полис медицинского страхования на имя наемного работника.
3.1.4.5. Неотложные медицинские услуги в случае, если состояние на данный
момент обусловлено уже существовавшим заболеванием/ патологией:
вопреки сказанному в пункте 3.1.4 выше, Страховщик оплачивает
расходы на неотложную медицинскую помощь по поводу состояния,
обусловленного ранее существовавшим заболеванием/ патологией в
том объеме, какой потребуется, чтобы была возможность продолжить
лечение за пределами Израиля. Страховщик оплачивает также другие
медицинские услуги, в которых нуждается застрахованное лицо в связи
с ранее существовавшим заболеванием/ патологией в течение 30 дней
со дня врачебного заключения о мерах, необходимых для стабилизации
состояния Застрахованного лица.
3.1.5. Нетрудоспособность
3.1.5.1. Медицинские услуги, в которых нуждается Застрахованное лицо на основании заключения о неспособности выполнять служебные
обязанности, ради которых он был нанят на работу Владельцем полиса,
на данный момент и в течение 90 дней со дня освидетельствования, в
т.ч. при условии получения адекватного лечения. Заключение должно
быть выдано врачом - специалистом по производственной медицине.
3.1.5.2. Вопреки сказанному в пункте 3.1.5.1 выше, Застрахованное лицо имеет
право на получение неотложной медицинской помощи по поводу
состояния, обусловленного имевшимся заболеванием/ патологией - в
том объеме, какой потребуется, чтобы стабилизировать состояние и
обеспечить возможность дальнейшего лечения за пределами Израиля.
Страховщик должен оплатить также другие медицинские услуги, в которых
нуждается Застрахованное лицо в связи с имевшимся заболеванием/
патологией в течение 30 дней со дня врачебного заключения о состоянии
застрахованного лица и/или о мерах, необходимых для стабилизации
его состояния.
3.1.6. ДТП и враждебные действия. Медицинские услуги, в которых нуждается
Застрахованное лицо:
8
3.1.6.1. в связи с ДТП - в соответствии с определением, приведенном в Законе
о компенсациях пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях
от 1975 г.;
3.1.6.2. в связи с враждебными актами - в соответствии с определением в Законе
о компенсациях пострадавшим от враждебных действий от 1970 г.
3.1.7. Медицинские услуги, связанные с ДТП
3.1.7.1. Страховщик не оплачивает медицинские услуги в случае, если
Застрахованное лицо нуждается в них в связи с производственной
травмой, как определено в Законе о национальном страховании
(комбинированная версия) от 1995 г. (ниже: «несчастный случай на
производстве») - при условии что работодатель подтверждает данный
факт в заявлении по форме, установленной Ведомством национального
страхования (ниже: «форма заявления о несчастном случае на
производстве»).
3.1.7.2. В случае если работодатель подает Форму заявления о несчастном
случае на производстве, однако Ведомство национального страхования
не признает факт несчастного случая на производстве в течение
трех месяцев, Страховщик выплатит стоимость медицинских услуг,
связанных с данным несчастным случаем, в течение трех месяцев даже в том случае, если медицинские услуги были предоставлены не
теми поставщиками услуг, которые значатся в списке Страховщика. По
истечении трехмесячного периода Страховщик обязан финансировать
только те медицинские услуги, которые предоставляются утвержденными
им поставщиками.
3.1.7.3. В случае если причиной травмы явился несчастный случай на
производстве, Владелец полиса должен подтвердить данный факт
заявлением по форме, установленной Ведомством национального
страхования, и направить копию Страховщику в течение 7 дней
после происшествия. В случае если Владелец полиса не представит
подтверждения, он обязан будет оплатить все расходы, понесенные
Страховщиком, с привязкой к индексу и с начислением процентов в
течение 7 дней после требования.
4.
Правила подтверждения или вынесения заключения врачом-специалистом по имеющимся
заболеваниям/патологии или по нетрудоспособности
4.1. Заключение о том, что причиной медицинской проблемы, по поводу которой Застрахованное
лицо нуждается в медицинской помощи, является имеющееся заболевание/патология, и о том,
что в настоящее время состояние стабилизировано, дается врачом-специалистом высшей
квалификационной категории. Заключение о нетрудоспособности Застрахованного лица, в
том числе при предоставлении адекватного лечения, дается врачом – специалистом высшей
квалификационной категории по производственной медицине.
4.2. Отсчет 30 дней, упомянутых в пунктах 5.1.4 и 5.1.5, начнется только со дня окончательного
подтверждения в соответствии с пунктом 6.1.3 ниже. В то же время, указанное заключение
не будет считаться окончательным применительно к вопросу о стабилизации состояния
Застрахованного лица, если заведующий/ заместитель заведующего отделением (в отсутствие
заведующего), в которое госпитализировано Застрахованное лицо, сочтет, что на момент
прекращения страхового покрытия для получения медицинского обслуживания в рамках
настоящего Полиса состояние больного не стабилизировано. Данное утверждение будет
иметь решающее значение до тех пор, пока оно не будет изменено заведующим отделением
или его заместителем, как указано выше.
4.3. Правила утверждения/вынесения заключения в соответствии с пунктом 6.1.2 следующие.
4.3.1. Страховщик вправе просить, чтобы Застрахованное лицо прошло освидетельствование
у врача, сотрудничающего со Страховщиком. Расходы по оплате данной консультации
несет Страховщик. Экспертное заключение, выданное данным врачом-специалистом,
вручается Застрахованному лицу вместе с уведомлением о праве на альтернативное
заключение, как изложено в пункте 6.1.3.2 ниже. В уведомлении приводится также
список учреждений и организаций, которые могут оказать помощь Застрахованному
лицу в реализации этого права.
9
4.3.2. Застрахованное лицо может получить альтернативное заключение врача-эксперта
по собственному выбору. Данное заключение должно быть отправлено Страховщику
в течение 21 дня после получения Застрахованным лицом заключения от врача,
действующего от имени Страховщика. Страховщик оплатит стоимость альтернативного
экспертного заключения в пределах суммы, установленной генеральным директором
министерства здравоохранения, а также инспектора по надзору за деятельностью
страховых организаций (далее: «установленный гонорар»).
4.3.3. В случае если мнения двух вышеупомянутых врачей-специалистов не совпадут, стороны
должны назначить третьего врача. Стоимость его услуг оплачивает Страховщик;
мнение третьего специалиста будет решающим. В случае если стороны не могут
прийти к соглашению относительно кандидатуры третьего врача, эксперта назначает
глава ассоциации Профсоюза медработников в той отрасли медицины, к которой
относится заболевание Застрахованного лица. В вопросе о нетрудоспособности при
условии предоставления адекватного лечения решающим явится заключение врача,
назначенного главой Ассоциации производственной медицины при Профсоюзе
медработников (далее: «врач-арбитр»). В случае если глава ассоциации не назначил
врача-арбитра в течение 15 дней со дня обращения Страховщика, врач-арбитр
назначается генеральным директорам министерства здравоохранения. Оплата услуг
врача-арбитра производится за счет Страховщика и в соответствии с Установленным
гонораром.
Раздел Б - поставщики услуг и утверждение Страховщика как обязательное условие для
получения медицинских услуг
5.
Поставщики медицинских услуг
5.1. Медицинские услуги, покрываемые настоящим Полисом, предоставляются только
утвержденными поставщиками услуг. Страховщик должен своевременно извещать
Владельца полиса обо всех изменениях в списке поставщиков услуг. В случае если
определенный поставщик услуг прекращает сотрудничество со Страховщиком,
Застрахованному лицу следует обратиться в колл-центр Страховщика для направления
к другому поставщику услуг.
5.2. Медицинские услуги, покрываемые данным Полисом, предоставляются Застрахованному лицу
в соответствии с профессиональным мнением врачей, на должном уровне, в приемлемые
сроки и на приемлемом расстоянии от места проживания Застрахованного лица.
5.3. Вопреки сказанному в параграфе 5.1 выше, Страховщик оплачивает все услуги, перечисленные
ниже в данном пункте.
5.3.1. Обращение в приемный покой любой израильской больницы общего профиля при
следующих обстоятельствах:
5.3.1.1. любой новый перелом;
5.3.1.2. острая дислокация плечевого или локтевого сустава;
5.3.1.3. травма, требующая наложения швов или иного метода соединения тканей;
5.3.1.4. попадание инородного тела в дыхательные пути;
5.3.1.5. попадание инородного тела в глаз;
5.3.1.6. раковое заболевание;
5.3.1.7. гемофилия;
5.3.1.8. муковисцидоз;
5.3.1.9. доставка на машине скорой помощи в приемный покой больницы с улицы или
из любого общественного места в связи с внезапным событием;
5.3.1.10.направление на консультацию, закончившееся экстренной (внеплановой)
госпитализацией;
5.3.1.11. состояние, требующее неотложной медицинской помощи.
5.3.2. Услуги госпитализации, предоставленные Застрахованному лицу непосредственно
вслед за обращением в приемное отделение больницы – во всех случаях, перечисленных
выше в пункте 5.3.1.
10
6.
Медицинские услуги, для получения которых требуется предварительное утверждение
6.1. Нижеследующие медицинские услуги могут быть предоставлены только утвержденными
поставщиками медицинских услуг.
6.2. Различные медицинские услуги предоставляются на разных условиях: на основании
предварительного утверждения Страховщиком, либо по направлению лечащего врача, либо в
свободном доступе – в соответствии с изложенным ниже.
6.2.1. Первичная
медицинская
помощь,
предусмотренная
настоящим
Полисом,
предоставляется Застрахованному лицу без необходимости в предварительном
утверждении Страховщиком.
6.2.2. Другие медицинские услуги, не относящиеся к первичной медицинской помощи
и к случаям, перечисленным в пункте 7.3 ниже, предоставляются при условии
предварительного утверждения лечащего врача в рамках первичного медицинского
обслуживания.
6.2.3. Услуги диагностических центров, включая исследования методами диагностической
визуализации, услуги центров гастроэнтерологии, лабораторий, а также плановая
госпитализация и другие элективные медицинские услуги должны быть предварительно
утверждены Страховщиком.
Застрахованное лицо должно направить Страховщику письменный запрос на
утверждение получения медицинских услуг, перечисленных в данном пункте, вместе
со справкой от лечащего врача, подтверждающей необходимость данных услуг для
Застрахованного лица.
Ответ, будь то положительный или отрицательный, должен быть направлен в течение
7 дней после того, как лечащий врач подтвердил необходимость обследования или
госпитализации, либо в течение 7 дней после того, как Страховщик получил запрос
от Застрахованного лица - в расчет принимается поздняя из двух дат. Вместе с
тем, задержка допустима лишь постольку, поскольку она не подвергает опасности
Застрахованное лицо и не нарушает нормы приемлемого медицинского обслуживания,
положенного ему на основании данного Полиса.
6.2.4. Помимо случаев, перечисленных в пункте 7.3 выше, Страховщик не должен оплачивать
стоимость обращения в приемный покой больницы, если только Застрахованное лицо
не было направлено туда лечащим врачом.
Раздел В - Компенсация в случае смерти или инвалидности Застрахованного лица,
наступившей в результате несчастного случая.
Для застрахованных лиц, не достигших 18-летнего возраста или достигших 65-летнего
возраста, покрытие по данному разделу Полиса не предусмотрено.
Максимальное страховое возмещение, выполачиваемое Страховщиком по данной разделу,
составляет 10.000 долларов США на каждого застрахованного, 1 раз.
7.
?
7.1. В данном разделе
7.1.1. «Застрахованное лицо» - любое физическое лицо, достигшее 18-летнего и не
достигшее 65-летнего возраста, временно находящееся в Израиле в качестве
иностранного рабочего.
7.1.2. «Несчастный случай» - непредвиденное телесное повреждение, имевшее место в
период действия Страхового полиса в результате визуально обнаружимого внешнего
воздействия, которое и явилось единственной, прямой и непосредственной причиной
смерти или инвалидности Застрахованного лица. К данной категории не относится вред,
нанесенный вербальной агрессией, равно как и враждебные акты, соответственно
определению в Законе о компенсации жертвам враждебных действий от 1970 г.
7.1.3. «Стойкая инвалидность» - полная анатомическая или функциональная утрата
конечности/органа или их части в результате несчастного случая, при условии, что
таковая имела место в течение 6 месяцев со дня несчастного случая.
7.1.4. «Смерть застрахованного лица» - смерть Застрахованного лица в результате
11
несчастного случая, если таковая наступила в течение 6 месяцев со дня несчастного
случая.
7.2. При телесном повреждении, полученном Застрахованным лицом в период действия страхового
полиса в результате несчастного случая, предусмотрены следующие суммы страхового
возмещения.
7.2.1. В случае смерти застрахованного лица, возраст которого на момент смерти составлял
18 лет или старше, но не достиг 65 лет, - сумма в 10 тысяч долларов США выплачивается
бенефициару, указанному в Заявлении на страхование. Если бенефициар не указан,
сумма выплачивается лицам, являющимся наследниками Застрахованного лица по
закону, либо распорядителю наследственной массой, либо исполнителю завещания.
7.2.2. В случае стойкой инвалидности: Застрахованному лицу выплачивается часть суммы,
указанной в пункте 7.2.1, пропорционально проценту инвалидности.
7.2.3. Проценты, указанные в таблице выше, установлены применительно к 100-процентной
утрате одного органа/конечности. Всякая иная стойкая инвалидность исчисляется
путем сопоставления с данной таблицей. В случае если Застрахованное лицо имело
инвалидность до несчастного случая, имевшийся процент инвалидности учитывается
при расчете процента инвалидности на данный момент.
7.2.4. Для левши левая конечность засчитывается как «орган» применительно к данной
таблице.
РАЗДЕЛ Г – ИСКЛЮЧЕНИЯ ПО РАЗДЕЛУ В: Компенсация в случае смерти или инвалидности
Застрахованного лица, наступившей в результате несчастного случая.
8.
Страховщик не должен выплачивать компенсацию по данному Полису, если смерть /
инвалидность / иное событие, послужившее поводом для иска к страховой компании,
наступили прямо или косвенно в силу следующих причин:
8.1. землетрясение, извержение вулкана, ядерный распад, ядерный синтез, радиоактивное
заражение;
8.2. активное участие Застрахованного лица в вооруженном конфликте/ военной,
полицейской или подпольной деятельности, в революции, мятеже, беспорядках,
гражданских волнениях, подрывной деятельности, терроризме, забастовке,
противоправных действиях, уголовной деятельности;
8.3. пассивное участие Застрахованного лица в каких бы то ни было подрывных или
террористических актах и/или военных и/или в акциях враждебных сил, будь то
регулярная армия или нерегулярные формирования;
8.4. полет на любых летательных аппаратах, за исключением полета в качестве пассажира
самолета гражданской авиации, имеющего лицензию на перевозку пассажиров –
последнее также лишь в пределах ответственности страховщика и только на территории
Израиля;
8.5. самоубийство, намеренное причинение себе вреда, невменяемость или заведомое
подвергание себя опасности (за исключением попытки спасения жизни), либо попытка
совершения всего вышеперечисленного - независимо от вменяемости застрахованного
лица;
8.6. альпинизм с использованием веревок, скалолазание или снеплинг, дайвинг, прыжки с
канатом («банджи-джампинг»), спортивные занятия в рамках спортивной ассоциации
и/или участие в спортивных соревнованиях, занятия боксом, борьбой и любым видом
единоборств/ рукопашного боя, а также прыжки с парашютом, планерный спорт с
использованием парашюта и/или всяких иных приспособлений для планерного спорта;
зимние виды спорта, охота;
8.7. пользование взрывчатыми веществами;
8.8. заведомое подвергание себя риску, не связанное с самообороной или попыткой
спасения жизни других людей;
8.9. алкоголизм, состояние опьянения, употребление наркотиков Застрахованным лицом за исключением средств, прописанных врачом;
8.10. смерть или инвалидность в результате операции, в том числе легкой;
8.11. производственная травма, согласно определению в Законе о национальном страховании
12
(комбинированная версия) от 1968 г., или во всяком ином законе, принятом взамен
упомянутого;
8.12. ДТП, согласно определению в Законе о компенсациях пострадавшим в дорожнотранспортных происшествиях от 1975 г., или во всяком ином законе, принятом взамен
упомянутого;
8.13. атомный распад или ионизирующая радиация;
8.14. медицинская процедура или операция (если таковая не являлась критически
необходимой ввиду телесного повреждения, покрываемого данным полисом);
8.15. враждебные акты - в соответствии с определением в Законе о компенсациях
пострадавшим от враждебных действий от 1970 г., или во всяком ином законе, принятом
взамен упомянутого;
8.16. имеющиеся заболевания/патологии или последствия несчастного случая, если
Застрахованное лицо страдало ими до оформления данного страхового полиса.
6.
ОГРАНИЧЕНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ СТРАХОВЩИКА
6.1. Имеющиеся заболевания/патологии
1.
Страховщик не должен производить никаких выплат в рамках настоящего Полиса
в связи со страховым случаем из списка, приведенного в параграфе 5 выше,
если истинной причиной такового явились заболевания/патологии, имевшиеся
у Застрахованного лица в период, на который распространяется оговорка.
Исключение из ответственности в связи с имеющимися заболеваниями/
патологиями остается в силе в течение года, если Застрахованное лицо
принято на страхование до исполнения ему 65 лет, и в течение 6 месяцев, если
Застрахованное лицо принято на страхование после исполнения ему 65 лет.
2.
В то же время, если Застрахованное лицо уведомило заранее об имеющемся у него
заболевании/патологии, и Страховщик в Перечне условий полиса не исключил в
ясной и недвусмысленной форме данное заболевание/патологию из спектра своей
ответственности, исключение не будет иметь силы; иными словами, исключение
по тому или иному заболеванию/патологии в силе лишь в том случае, если оно
заранее и недвусмысленно оговорено в Перечне условий полиса.
3.
В случае если в Заявлении на страхование (раздел «Декларация о состоянии
здоровья») был задан вопрос о конкретном заболевании/патологии,
подпадающем под определение «имеющегося заболевания/патологии», кандидат
(Застрахованное лицо по данному Полису) обязан предоставить полные и
правдивые данные.
4.
Если же Застрахованное лицо не раскрыло всех деталей, касающихся данного
заболевания/ патологии, применительно к страховому Полису вступят в силу
законоположения, касающиеся надлежащего раскрытия информации.
5.
В случае если Застрахованное лицо известило Страховщика о конкретном
заболевании/ патологии, Страховщик может исключить их страхового покрытия
и/или сократить страховое покрытие по статье имеющегося заболевания/
патологии. Исключение из страхового покрытия имеет силу на период, указанный
в Перечне условий страхования, применительно к конкретному заболеванию/
патологии.
6.2. Тем самым заявляется и разъясняется, что Страховщик не должен производить никаких
выплат в рамках настоящего Полиса, если Страховой случай, упомянутый выше в
параграфе 5, наступил прямо или косвенно в силу приведенных ниже причин/ при
изложенных ниже обстоятельствах.
6.2.1 Страховой случай наступил до начала действия Полиса или после окончания
действия Полиса.
6.2.2 Застрахованное лицо служит в Армии обороны Израиля или в израильской
полиции, либо в любом ином формировании государственных сил безопасности,
будь то срочная армейская служба, резервистские сборы, кадровая военная
служба или работа в вооруженных силах - если Застрахованное лицо имеет
право на компенсацию от правительственной инстанции, причем независимо от
того, реализовал он упомянутое право на компенсацию или нет.
13
6.2.3 Застрахованное лицо принимает активное участие в опасной забастовке и/или
забастовке с применением насилия, в мятеже, беспорядках, демонстрациях,
волнениях, диверсионных действиях, в военном или вооруженном конфликте,
в военных/ враждебных/ террористических действиях, будь то в составе
регулярных частей или иных формирований, в акциях на националистической
почве; Застрахованное лицо принимает участие в военных действиях/ армейских
операциях и получает ранение от оружия/ боеприпасов во время военной службы
- если Застрахованное лицо имеет право на компенсацию от правительственной
организации, причем независимо от того, реализовал он упомянутое право на
компенсацию или нет.
6.2.4 Имела место суицидальная попытка, намеренное причинение себе телесного
вреда, либо заведомое подвергание себя риску.
6.2.5 Имело место телесное повреждение, прямо или косвенно связанное с
добровольным участием Застрахованного лица в противозаконных актах,
противоправных действиях/ попытках совершения противоправного действия,
либо связанное с оказанием сопротивления при аресте.
6.2.6 Имело место состояние опьянения и/или потребление наркотиков/ иных
препаратов, не прописанных застрахованному лицу квалифицированным врачом.
6.2.7 У Застрахованного лица выявлен синдром приобретенного иммунодефицита
(СПИД) или вирус ВИЧ, включая мутации и/или вариации и/или какой бы то ни
было подобный синдром.
6.2.8 Страховой случай связан с происшествием, включающим радиацию любого типа,
возгорание ядерного топлива/ ядерных боеприпасов, ионизирующую радиацию
или радиоактивное загрязнение от ядерного топлива/ ядерных отходов;
страховой случай связан с вредом, причиненным химическими веществами.
6.2.9 Грыжа или перелом развились у Застрахованного лица на фоне длительного
прогрессирующего процесса – как, например, перелом на фоне остеопороза.
6.2.10 Страховой случай связан с тем или иным экстремальным видом спорта, как
например: водные лыжи, гидроцикл, альпинизм с использованием канатов (в
том числе под руководством инструктора), скалолазание, любые зимние виды
спорта (в том числе коньки и лыжи), парашютный спорт, планерный спорт,
прыжки с канатом («банджи-джампинг»), борьба, бокс и всякие иные боевые
искусства, дайвинг, охота, верховая езда, гоночный спорт и др.
6.2.11 Страховой случай связан с профессиональной спротивной деятельностью
Застрахованного лица, в том числе в составе той или иной команды
(применительно к данному пункту под «профессиональным спортом» понимается
основное занятие застрахованного лица, будь то оплачиваемый труд или нет), и/
или с участием его в каких бы то ни было спортивных соревнованиях.
6.2.12 Страховой случай связан с нервным срывом и/или психическим нарушением и/
или психическим заболеванием.
6.2.13 Страховой случай связан с консервативным лечением или операцией.
6.2.14 Страховой случай связан с намеренным или сознательным подверганием себя
опасности - если таковое не связано с попыткой спасения жизни.
6.2.15 – (пункт пропущен в оригинале)
6.2.16 Страховой случай связан с полетом застрахованного лица на одномоторном
летательном аппарате или с участием в несанкционированном полете, а также с
участием в полете в качестве члена экипажа/пилота.
6.2.17 Страховой случай связан с экспериментальными процедурами, не
утвержденными официальными инстанциями в Израиле, либо с процедурами,
считающиеся неприемлемыми по общепринятым медицинским критериям.
6.2.18 Страховой случай связан с ездой на двухколесном транспортном средстве или
квадроцикле/внедорожнике.
6.3.
14
Страховщик не несет ответственности за ошибки и/или упущения поставщиков услуг в
сфере здравоохранения и/или за результаты медицинского обслуживания - независимо
от того, были ли избраны поставщики услуг Страховщиком или Застрахованным лицом.
7.
ИСКОВЫЕ ЗАЯВЛЕНИЯ И ПЛАТЕЖИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫЕ СТРАХОВЩИКОМ
7.1.
7.2.
8.
Исковые заявления
1.
При наступлении страхового случая Владелец полиса, Застрахованное лицо или
его бенефициар должны немедленно известить об этом Страховщика. К форме
искового заявления, посылаемой Страховщику, должно прилагаться детальное
описание страхового случая.
2.
В случае предъявления иска заявитель должен отправить информацию и все
документы, затребованные Страховщиком для рассмотрения иска. В частности,
требуются релевантные медицинские документы, касающиеся страхового
случая, диагноза и анамнеза применительно к страховому случаю, а также данные
всех платежей, осуществленных Владельцем полиса и/или Застрахованным
лицом. Все вышеперечисленное должно быть представлено Страховщику в
кратчайшие сроки. В доказательство платежа должны быть представлены только
оригинальные квитанции, с перечнем предоставленных Застрахованному лицу
медицинских услуг и с сопровождающим медицинским документом, в котором
указывается сущность предоставленных медицинских услуг.
3.
Владелец полиса и Застрахованное лицо должны сотрудничать со Страховщиком
до и после предъявления искового заявления; они должны делать все
необходимое, чтобы дать возможность Страховщику рассмотреть иск в рамках
Полиса.
4.
Застрахованное лицо должно представить Страховщику заявление об отказе
от медицинской конфиденциальности в установленной форме, с тем чтобы
дать возможность Страховщику получить всю медицинскую информацию,
касающуюся Застрахованного лица, и на основании этого рассмотреть иск в
рамках Полиса.
5.
Объем ответственности Компании устанавливается после консультации с
врачом, специализирующимся в релевантной отрасли медицины, на основании
документов и информации и/или освидетельствования Застрахованного лица.
6.
Страховщик может организовать освидетельствование для Застрахованного лица
в любое время; Застрахованное лицо обязано явиться на освидетельствование.
7.
Выполнение Владельцем полиса и Застрахованным лицом всех требований,
приведенных в параграфе 7, включая пункты и подпункты, является
предварительным условием для наступления ответственности Страховщика по
данному Страховому полису. В случае невыполнения обязательных требований,
изложенных в вышеупомянутых подпунктах (А-Е), Страховщик освобождается
от обязанности выплаты страхового возмещения.
ПЛАТЕЖИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫЕ СТРАХОВЩИКОМ
1.
Суммарное страховое возмещение не может превысить суммы, указанной
в Перечне условий полиса – независимо от того, идет ли речь о страховом
возмещении по единичному страховому случаю или о возмещении по нескольким
страховым случаям.
2.
Страховое возмещение в связи со смертью Застрахованного лица выплачиваются
бенефициару.
3.
Страховое возмещение по любому страховому случаю, не приведшему к смерти
Застрахованного лица, выплачиваются Застрахованному лицу.
4.
В случае если Страховщик выплачивает страховое возмещение в рамках
настоящего Полиса в связи со смертью Застрахованного лица, выплата должна
быть произведена в течение 30 дней со дня получения полной информации и
всех документов, требуемых для рассмотрения иска.
5.
Страховая сумма на ребенка (в возрасте до 21 года) составляет 50% от сумм,
указанных в Перечне условий полиса.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПОЛИСА
8.1. Данный Полис действителен со дня, указанного в Перечне условий полиса в качестве
15
«даты начала действия Полиса», однако не раньше того дня, когда выполнены все
предварительные условия, в том числе: выплата первой страховой премии и согласие
Страховщика принять кандидата на страхование, со всеми условиями и оговорками. В
случае если дата начала действия полиса наступает до того, как Страховщик получил все
требуемые документы, Владелец полиса и Застрахованное лицо должны предоставить
все упомянутые документы в течение 14 дней. В случае если упомянутые документы
не предоставлены в течение 14 дней, полис автоматически аннулируется. В случае
аннулирования полиса Владелец полиса или Застрахованное лицо должны вернуть
карточку застрахованного лица Страховщику; Владелец полиса получит возврат
выплаченных страховых премий за период, следующий после возврата карточки
Застрахованного лица Страховщику.
Во избежание сомнений следует пояснить: в случае если Страховщик получает
какой-либо платеж до того, как было достигнуто соглашение об оформлении Полиса,
данный платеж не может быть автоматически истолкован как согласие Страховщика на
оформление Полиса.
8.2. Отсрочка даты начала действия Полиса
В случае если на момент начала действия страхового полиса Застрахованное лицо
госпитализировано и/или ему установлена временная инвалидность и/или он признан
неспособным к самообслуживанию, срок действия полиса начнется лишь по прошествии 31 дня
после выписки Застрахованного лица из больницы и/или с того дня, когда Застрахованное лицо
перестало быть зависимым от посторонней помощи. Следует пояснить, что с Застрахованного
лица не взимаются страховые премии до вступления в силу страхового полиса.
8.3. Включение в страховую программу детей первого или второго застрахованного лица
1.
9.
Застрахованное лицо может включить в полис своих детей. В таком случае необходимо
направить соответствующую форму заявки с декларацией о состоянии здоровья.
Ребенок будет включен в страховой полис только после утверждения его кандидатуры
Страховщиком. Дата начала действия полиса и дополнительная страховая премия на
ребенка должны быть указаны в прилагаемом к полису Перечне условий.
ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОЙ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ
9.1. Владелец полиса должен представить Страховщику заявление об отказе от медицинской
конфиденциальности; форма должна быть подписана Застрахованным лицом. Данный
документ предписывает врачам и/или медицинским учреждениям/инстанциям в Израиле и
за рубежом, и/или Ведомству национального страхования и/или министерству обороны и/или
всякому иному министерству и/или страховой компании и/или учреждению здравоохранения
предоставлять Страховщику любую медицинскую информацию, касающуюся Застрахованного
лица (далее: «отказ от медицинской конфиденциальности»).
9.2. Владелец полиса должен дать Застрахованному лицу на подпись представленный
Страховщиком бланк отказа от медицинской конфиденциальности на языке, понятном
Застрахованному лицу; подписанный бланк на языке, понятном Застрахованному лицу,
должен быть отправлен Страховщику. Вместе с бланком следует отправить декларацию
Владельца полиса, подтверждающую, что Застрахованное лицо подписало данный бланк
отказа от медицинской конфиденциальности после того, как ему было разъяснено содержание
документа на понятном ему языке и/или Застрахованное лицо подписало бланк отказа от
медицинской конфиденциальности, прочитав его на понятном ему языке.
9.3. Предоставление отказа от медицинской конфиденциальности, как изложено в данном пункте,
является предварительным условием наступления ответственности Страховщика по данному
полису.
10.
МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
Застрахованное лицо должно по требованию Страховщика явиться на медицинское
освидетельствование к врачу, назначенному Страховщиком. Застрахованное лицо обязано также
предоставлять всю информацию и/или всякий медицинский документ по требованию Страховщика.
Выполнение всех требований, приведенных в данном параграфе, является предварительным
условием для наступления ответственности Страховщика по данному Страховому полису.
Смерть Застрахованного лица не лишает Страховщика вышеупомянутого права на получение
медицинской информации.
16
11.
АННУЛИРОВАНИЕ ПОЛИСА/ ОТМЕНА СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ
11.1. Застрахованное лицо вправе аннулировать настоящий Полис. Для этого необходимо направить
письменное заявление заказной почтой за 30 дней до запрашиваемой даты отмены. В этом
случае Страховщик не будет производить никаких выплат в рамках данного полиса со дня
получения уведомления об аннулировании полиса от Застрахованного лица.
11.2. Владелец полиса может аннулировать данный Полис до окончания срока его действия, если
срок найма Застрахованного лица у Владельца полиса заканчивается раньше. В этом случае
Страховщик должен вернуть Владельцу полиса соответствующую часть средств, выплаченных
в счет страховых премий - в соответствии с изложенным в пункте 8.3 ниже и в соответствии с
Законом о страховых договорах от 1981 г.
11.3. Пояснение к пункту 8.2. Возврату подлежит та часть страховой премии, которая выплачивалась
Владельцем полиса за период с момента возврата карточки Застрахованного лица Страховщику,
за вычетом стоимости обслуживания. В данном контексте под «стоимостью обслуживания»
понимается стоимость оформления полиса и карточки Застрахованного лица, стоимость
марок, а также сумма всех прочих расходов, связанных с процессом оформления Полиса.
Минимальной суммой является страховая премия за два месяца по данному Полису. Условия
данного параграфа никоим образом не отражаются на праве Страховщика аннулировать
Полис по причине сокрытия информации и/или нарушения любого иного принципиального
условия настоящего Полиса и/или на основании Закона о договорах страхования.
11.4. Страховщик может аннулировать настоящий Полис и/или его приложения в случае если
любая часть страховых премий не выплачена в срок. В качестве первого шага Страховщик
даст Владельцу полиса или Застрахованному лицу 15 дней на осуществление платежа. Затем
Страховщик должен предупредить Владельца полиса и/или Застрахованное лицо о том, что
Полис будет аннулирован по прошествии 21 дня, если задолженность не будет погашена
прежде.
11.5. Всякое страховое покрытие в рамках раздела 5 аннулируется безвозвратно, как только сумма,
выплаченная Страховщиком, достигает 100% страховой суммы.
12.
ПРОДЛЕНИЕ ПЕРИОДА СТРАХОВАНИЯ
12.1. Страховщик может продлить срок действия Полиса по запросу Владельца полиса или
Застрахованного лица, если Застрахованное лицо продолжает работу в качестве иностранного
рабочего в Израиле. В течение 5 лет со дня начала действия полиса для продления срока его
действия не требуется повторного андеррайтинга (далее: «продление без андеррайтинга»)
- при условии, что за 30 дней до истечения каждого годового срока страхования страховые
премии выплачены в полном объеме.
В случае если Застрахованное лицо переходит от одного владельца полиса к другому
(далее: «переходный период»), данный факт не ущемляет права Застрахованного лица на
продление срока действия полиса - при выполнении двух условий: своевременная выплата
всех страховых премий, в том числе и в Переходный период, согласно условиям полиса; наем
Застрахованного лица новым владельцем полиса в течение 30 дней со дня прекращения
найма у предыдущего владельца полиса.
Вопреки сказанному в пункте 12.1 выше, Страховщик может продлить срок действия страхового
полиса на период, превышающий указанный в пункте 12.2 выше, но при условии сохранения
непрерывности, а также при условии, что рабочая виза застрахованного лица, позволяющая
ему пребывать в Израиле в качестве иностранного работника, также продлена. При этом срок
продления полиса не может превышать срока продления визы.
В данном параграфе под «непрерывностью» подразумевается продление и/или возобновление
полиса не менее чем за 30 дней до истечения первоначального периода страхования. В случае
если Застрахованное лицо обращается к Страховщику по истечении указанного здесь срока,
Продление без андеррайтинга предоставлено не будет; процедура оформления полиса будет
такой же, как у любого нового кандидата на страхование. Во избежание сомнений: продление
и/или возобновление страхового полиса в соответствии с условиями настоящего параграфа
не меняют даты начала действия полиса у Страховщика.
12.2. В случае если Застрахованное лицо не имеет права на Продление без андеррайтинга, как
указано в пункте 11.1, в силу вступают условия пунктов 11.3-11.6 ниже. Условия пунктов 11.711.8 распространяются на любой вид продления страхового договора.
17
12.3. В случае если Застрахованное лицо не имеет права на Продление страхового договора без
андеррайтинга, Владелец полиса может обратиться к Страховщику с просьбой продлить срок
страхования. Для продления полиса необходимо предварительное письменное согласие
Страховщика. Следует подчеркнуть, что к концу периода страхования, как определено
в настоящем Полисе, автоматическое продление Полиса не предусмотрено. Полис не
продлевается по умолчанию или на основании какого бы то ни было действия со стороны
Страховщика. Единственным основанием для продления Полиса может явиться согласие
Страховщика, как указано в данном параграфе - даже если Владелец полиса и Застрахованное
лицо предлагали Страховщику продлить полис в тот или иной момент, в той или иной форме.
12.4. Владелец полиса может запросить продления периода страхования (далее: «запрос о
продлении периода страхования»). Запрос о продлении периода страхования должен
быть направлен Страховщику заказной почтой не менее чем за 30 дней до окончания срока
действия полиса.
12.5. В случае если Страховщик согласен на продление страхового договора, он должен
известить о своем согласии Владельца полиса в письменной форме. Письмо должно быть
отправлено Владельцу полиса в течение 10 дней со дня получения Запроса о продлении
периода страхования. В случае если Страховщик согласен продлить период страхования,
непрерывность страхования сохранится, включая «дату начала страхования», как определено
ниже в контексте «имеющегося заболевания/патологии».
12.6. В случае если Страховщик не отправил уведомления о своем согласии на продление периода
страхования в сроки, предусмотренные пунктом 2.10.5 выше, данный факт означает отказ в
продлении периода страхования.
12.7. Страховая премия за дополнительный период страхования в связи с продлением действия
полиса исчисляется по тарифу Страховщика, действующему на первый день продления.
12.8. Страховщик может изменить размер страховой премии в начале каждого периода продления
настоящего Полиса.
13.
СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ, ПОКРЫВАЕМЫЙ БОЛЕЕ ЧЕМ ОДНОЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИЕЙ /
ЧЕРЕЗ ТРЕТЬИ ЛИЦА
13.1. Если в связи с наступлением страхового случая Застрахованное лицо имеет право на
выплату от третьего лица, и эта выплата не связана со Страховым полисом, данное право
переходит к Страховщику с момента, как он выплачивает страховое возмещение. Данное
положение не лишает Застрахованное лицо права получить компенсацию от третьего лица
на сумму, превышающую страховое возмещение по настоящему Полису. В то же время, в
случае получения Застрахованным лицом выплат из двух источников – от Страховщика и от
третьего лица – Застрахованное лицо обязано вернуть Страховщику полученные средства в
пределах суммы выплаченного Страховщиком возмещения по данному страховому случаю. В
случае если Застрахованное лицо заключает компромиссное соглашение, оформялет отказ от
прав или совершает иное действие, наносящее ущерб переуступаемому Страховщику праву,
Застрахованное лицо обязано компенсировать ущерб Страховщику. Застрахованное лицо
обязано содействовать Страховщику в получении платежа, предусмотренного настоящим
параграфом.
13.2. Если одни и те же страховые случаи полностью или частично покрываются более чем
одним страховщиком за один и тот же период, Владелец полиса обязан известить об этом
Страховщика в письменной форме немедленно после оформления или обнаружения
дублирующего страхования. Страховщик вправе поставить Застрахованному лицу условие, а
именно: Страховщик выплачивает Застрахованному лицу страховое возмещение только после
того, как Застрахованное лицо оформляет переуступку прав по другим страховым полисам
в пользу Страховщика – на сумму, превышающую пропорциональную долю Страховщика в
полагающемся Застрахованному лицу страховом возмещении фактических расходов.
13.3. Владелец полиса и/или Застрахованное лицо должны содействовать Страховщику и выполнять
все необходимые действия для того, чтобы дать возможность Страховщику возместить те или
иные суммы за счет средств, выплачиваемых третьим лицом.
14.
ИЗМЕНЕНИЯ В УСЛУГАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
14.1. Застрахованное лицо имеет право на услуги, включенные в «корзину» (список) услуг
в сфере здравоохранения, на лекарства, включенные в тот же список, а также на
18
«медицинское обслуживание для наемного работника», как определено ниже. Во все
упомянутые списки время от времени могут вноситься поправки и дополнения.
14.2. В случае внесения каких-либо изменений в список услуг в сфере здравоохранения
и/или в список лекарств и/или в список медицинских услуг для наемных работников
и/или в Закон и/или в какой-либо иной нормативный акт и/или постановление после
даты начала действия Полиса (далее: «новый список медицинских услуг»), Страховщик
должен уведомить об этом Владельца полиса и/или Застрахованное лицо. Упомянутые
изменения, внесенные в список услуг в сфере здравоохранения и/или в список лекарств
и/или в список медицинских услуг для наемного работника и/или в Закон и/или в какойлибо иной нормативный акт и/или в постановление после даты начала действия полиса
могут повлечь за собой повышение страховой премии (далее: «надбавка к страховой
премии»).
14.3. В отношении надбавки к страховой премии действуют те же положения, что и в
отношении обычной страховой премии; условия пункта 2.11 распространяются на нее в
той же мере, что и на начальную страховую премию.
15.
УСЛОВИЯ ИНДЕКСАЦИИ
Как премии, так и страховые суммы, указанные в данном Полисе, привязываются к индексу
потребительских цен (ИПЦ). За базовый индекс принимается индекс на момент заключения страхового
договора; перерасчет производится перед каждой выплатой страховой премии в соответствии с
последним опубликованным индексом на момент выплаты / наступления страхового случая.
16.
НАЗНАЧЕНИЕ БЕНИФИЦИАРА НА СЛУЧАЙ СМЕРТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА И ЗАМЕНА
БЕНИФИЦИАРА
16.1. Владелец полиса может заменить бенефициара по страховому полису до наступления
страхового случая, предусматривающего выплату страховой суммы. Подобное изменение
явится обязательным для Страховщика лишь после того, как последний получит
соответствующие инструкции, изложенные в письменной форме и подписанные Владельцем
полиса, и после того как соответствующее изменение будет внесено в полис.
16.2. Владелец полиса не может назначать или заменять бенефициара в форме безотзывного
распоряжения, не получив на то предварительного согласия Страховщика в письменной
форме.
16.3. В случае если Страховщик выплатил страховую сумму бенефициару, указанному в полисе, до
того, как тот был заменен другим бенефициаром согласно письменной инструкции Владельца
полиса, Страховщик освобождается от всяких дальнейших платежей другому бенефициару,
равно как и Владельцу полиса, наследникам или кому бы то ни было, кто придет им на смену.
17.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВЫПЛАТЫ
Владелец полиса или Застрахованное лицо, в зависимости от ситуации, должны оплачивать все
государственные и прочие налоги, которыми будет облагаться данный полис и/или всякое из его
приложений и/или страховые премии и суммы страхового возмещения в рамках настоящего полиса/
его приложений - будь то налоги, существующие на момент оформления Полиса, или налоги,
введенные в период действия Полиса или в любой иной момент до фактического осуществления
платежа.
18.
УВЕДОМЛЕНИЯ И ДЕКЛАРАЦИИ
18.1. Все уведомления и декларации, направляемые Страховщику Владельцем полиса,
Застрахованным лицом, бенефициаром или всяким иным лицом, должны быть представлены
только в письменной форме и только в главный офис компании. Всякое изменение в Полисе
или в его условиях вступает в силу лишь после того, как Страховщик представляет письменное
подтверждение и регистрирует соответствующую запись в Полисе.
18.2. Всякое уведомление, отправленное почтой Страховщиком Владельцу полиса, Застрахованному
лицу или бенефициару по последнему адресу, известному Страховщику, юридически считается
полученным адресатом спустя 72 часа после отправки письма, содержащего уведомление.
18.3. В случае изменения адреса Владелец полиса, Застрахованное лицо или его бенефициар
19
должны немедленно известить об этом Страховщика в письменной форме. Аналогичное
требование предъявляется к Страховщику.
19.
ЛОЖНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ В ОТНОШЕНИИ ВОЗРАСТА
19.1. В случае если Страховщик получил неверную информацию о возрасте Застрахованного
лица, сумма, выплачиваемая по иску к страховой компании, будет снижена в соответствии с
истинным возрастом.
19.2. В случае если Страховщик дал согласие на получение премий исключительно на основании
неверной информации о возрасте Застрахованного лица, причем если бы не упомянутое
введение в заблуждение, страховое покрытие не вступило бы в силу/ перестало бы иметь силу
до извещения о согласии: при наступлении страхового случая в период, когда Застрахованное
лицо не имело права на страховое покрытие, ответственность Страховщика ограничится
возвратом выплаченных премий.
19.3. Условия данного параграфа имеют силу независимо от того, намеренно ли была предоставлена
ложная информация о возрасте или нет.
20.
СРОК ДАВНОСТИ
Срок давности применительно к взысканию страховых сумм по данному Полису составляет 3 года со
дня наступления страхового случая.
21.
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПОДСУДНОСТЬ
Всякий спор, возникший в связи с настоящим Страховым полисом, подлежит рассмотрению по
законам государства Израиль и только в судебных инстанциях Израиля.
22.
РАЗНОЕ
22.1. На настоящий Страховой полис распространяется Закон о договорах страхования от 1981 г.
22.2. Все даты в настоящем Полисе указываются по григорианскому календарю.
20
НАДЛЕЖАЩЕЕ РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ - ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ
Предмет
Параграф
Условия
НАЗВАНИЕ ПОЛИСА
Полис страхования здоровья для иностранных рабочих
Общее
Страховые покрытия по
данному полису
«Корзина» медицинских услуг
1.
Все услуги, перечисленные во втором приложении к
Закону об обязательном медицинском страховании
на момент начала действия полиса. В список могут
время от времени вноситься поправки.
2.
Госпитализация в психиатрическую клинику или в
психиатрическое отделение больницы общего профиля
- в экстренных медицинских ситуациях и на период, не
превышающий 60 дней за каждый период найма.
3.
Перечисленные ниже медицинские услуги / инвентарь
1.
Анализ околоплодных вод для женщин старше
35 лет на момент начала беременности.
2.
Вакцинация против столбняка, бешенства и
дифтерии.
3.
Реакция Манту и рентгеновские снимки легких.
4.
Инвалидные кресла-коляски и ходунки.
Список медикаментов:
Все медикаменты, перечисленные во втором приложении
к Закону об обязательном медицинском страховании
(медикаменты, включенные в «корзину» государственного
здравоохранения) от 1995 г. на момент начала действия
Полиса.
Список медицинских услуг для наемных работников:
Все услуги, перечисленные в постановлениях 2 и 5
Нормативных актов по медицинскому обслуживанию
наемных работников на момент начала действия Полиса.
Изменение
условий
21
Период страхования
Данный Полис в силе со дня, указанного в Перечне условий
полиса в качестве «даты начала действия Полиса», однако
не раньше того дня, когда выполнены все предварительные
условия, в том числе: выплата первой страховой премии и
согласие Страховщика принять кандидата на страхование,
со всеми условиями и оговорками.
ПРОДЛЕНИЕ ПЕРИОДА
СТРАХОВАНИЯ
Страховщик может продлить срок действия Полиса по
запросу Владельца полиса или Застрахованного лица,
если Застрахованное лицо продолжает работу в качестве
иностранного рабочего в Израиле. В течение 5 лет со
дня начала действия Полиса для продления срока его
действия не требуется повторного андеррайтинга (далее:
«продление без андеррайтинга) - при условии выплаты
страховых премий в полном объеме за 30 дней до
истечения каждого годового срока страхования.
Условия автоматического
продления полиса
Нет
Кваликационный период
Нет
Период ожидания
Нет
Франшиза (личное участие)
Нет
Изменения, вносимые в
условия Полиса в период
страхования
Нет возможности вносить изменения в условия Полиса в
период страхования
СТРАХОВЫЕ
ПРЕМИИ
Изменение размера
страховых премий в период
страхования
Страховщик может изменить размер премии и условия
полиса для всех лиц, застрахованных в рамках данной
страховой программы.
Подобное изменение вступает в силу только при условии,
что оно заранее утверждено инспектором по надзору за
страховой деятельностью в Израиле.
В случае если размер страховой премии изменен, новая
премия начисляется без учета каких-либо изменений в
состоянии здоровья Застрахованного лица за период,
предшествовавший изменению. Страховщик должен
известить Владельца полиса в письменной форме за 60
дней до вступления в силу утвержденного изменения.
В извещении должны быть приведены все детали и
перечислены все изменения в суммах премий или покрытия.
Размер ежемесячной
страховой премии
В соответствии с указанным в Перечне условий полиса.
Индекс
Как премии, так и страховые суммы, указанные в данном
Полисе, привязываются к индексу потребительских
цен (ИПЦ). За базовый индекс принимается индекс на
момент заключения страхового договора; перерасчет
производится перед каждой выплатой страховой премии
в соответствии с последним опубликованным индексом на
момент наступления страхового случая.
Условия
Условия аннулирования
аннулирования Полиса по инициативе
полиса
Застрахованного лица
Застрахованное лицо может аннулировать настоящий
полис. Для этого необходимо направить письменное
заявление заказной почтой за 30 дней до запрашиваемой
даты отмены. В этом случае Страховщик не будет
производить никаких выплат в рамках данного полиса со
дня получения уведомления об аннулировании полиса от
Застрахованного лица.
Условия аннулирования
Полиса по инициативе
Владельца полиса
В случае если Владелец полиса аннулирует данный Полис
до окончания срока его действия ввиду прекращения найма
Застрахованного лица у Владельца полиса, Страховщик
должен вернуть Владельцу полиса соответствующую
часть средств, выплаченных в счет страховых премий.
Условия аннулирования
полиса по инициативе
Страховщика
Страховщик может аннулировать настоящие Полис и/или его
приложения в случае если любая часть страховых премий
не выплачена в срок. В качестве первого шага Страховщик
даст Владельцу полиса или Застрахованному лицу 15 дней
на осуществление платежа. Затем Страховщик должен
предупредить Владельца полиса и/или Застрахованное
лицо о том, что Полис будет аннулирован по прошествии
21 дня, если задолженность не будет погашена прежде.
Исключение имеющихся
заболеваний/патологий из
страхового покрытия
Имеющиеся заболевания/патологии
Исключения
Страховщик не должен производить никаких выплат
в рамках настоящего Полиса в связи со страховым
случаем из списка, приведенного в параграфе 5 выше,
если истинной причиной такового явились заболевания/
патологии, имевшиеся у Застрахованного лица в период,
на который распространяется оговорка. Освобождение от
ответственности по имеющимся заболеваниям/ патологиям
остается в силе в течение года, если Застрахованное лицо
принято на страхование до исполнения ему 65 лет, и в
течение 6 месяцев, если Застрахованное лицо принято на
страхование после исполнения ему 65 лет.
Ограничения ответственности Раздел А - параграф 3
Страховщика
ГЛАВА Г
Параграф об ограничении ответственности Страховщика
22