Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии
advertisement
ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии Утверждаю Зав. кафедрой Е.С. Бимбас 30.08.2013 ДИАГНОСТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Авторы - составители: Е.С. Бимбас, С.Р. Булатова, Н.В. Мягкова УДК 616.314-089.23-07 (07) ББК 56.68-4я7 Бимбас Е.С. Диагностика зубочелюстных аномалий: Учебное пособие / Авт. Сост. Е.С. Бимбас, С.Р. Булатова, Н.В. Мягкова. ISBN Представлена морфологическая и функциональная характеристика жевательного аппарата в различные периоды развития человека. Дано подробное описание методов диагностики, применяющихся в ортодонтии. В пособии представлены тестовые задания и ситуационные задачи для закрепления материала. Предназначено для студентов стоматологического факультета. Пособие также будет полезно клиническим ординаторам и практикующим врачам. Рецензенты: д-р мед. наук, профессор М.А. Данилова канд. мед. наук, доцент Н.М. Шулькина Печатается по решению центрального координационного методического совета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» УДК 616.314 - 089.23-07 (07) 2 ВВЕДЕНИЕ По данным социально-эпидемиологических исследований распространенность зубочелюстных аномалий значительно возросла, возросли требования к качеству лечения (Алимский А.В., 2002). Аномалии зубочелюстной системы проявляются в виде нарушения развития зубов и челюстей. Аномалии прикуса - симптом этих нарушений. Их следует отличать от вариантов эстетическими нормы, нарушениями. не сопровождающихся Какой-либо функциональными стандартной нормы и строения зубочелюстной системы не существует. Напротив, имеются индивидуальные особенности формы, величины и расположения зубов и челюстей, которые укладываются в пределы и понятие нормы, так как обеспечивают эстетический оптимум и нормальную функцию жевательного аппарата. Зубочелюстно-лицевые аномалии, не устраненные у детей, нарастают с возрастом, приводят к кариесу, заболеваниям тканей пародонта, ранней потере зубов, изменениям формы зубных рядов и их размеров, нарушениям прикуса и функции височно-нижнечелюстных суставов. Аномалии прикуса предрасполагают к ранней потере зубов, в то же время разрушение зубов и наличие дефектов зубных рядов приводит к развитию зубочелюстных аномалий. Наличие комплекса нарушений у пациентов с зубочелюстными аномалиями требует детального, поэтапного исследования. Оказывая стоматологическую помощь населению, врачи стоматологи должны хорошо знать особенности развития зубо-челюстной системы, современные возможности диагностики зубочелюстных аномалий: методику сбора анамнеза и объективного исследования, специальные методы диагностики. Очень важно иметь глубокие знания терминологии и современную классификацию зубочелюстных аномалий, которые используются в практике любого специалиста стоматолога. Своевременная диагностика и успешное лечение обеспечивают установление гармоничной, функциональной и эстетической окклюзии. Способность врача к 3 комплексному подходу к проблеме аномалий зубочелюстной системы зависит от его знаний. Знание различных методов анализа моделей, рентгеновских снимков и фотографий, используемых для диагностики, имеет значение для выбора времени и метода лечения. Учитывая изложенное, крайне важно научиться собирать всю необходимую информацию о пациенте и его семье, проводить полное обследование лицевых и внутри ротовых признаков аномалии и установить правильный и полный диагноз. 4 Глава I. Нормальное развитие зубо-челюстной системы Формирование зубо-челюстной системы находится во взаимосвязи с возрастом ребенка. В Соответствии с классификацией А.Ф.Тура (1937), принятой в педиатрии, выделяют сохраняется периоды определенное развития строение ребенка, органов на полости протяжении рта, которых характерное для физиологического состояния. Классификация А.Ф. Тура 1. Внутриутробный период - 280 дней. 2. Период новорожденности - от рождения до 2,5 - 3,5 недель жизни ребенка. 3. Период грудного возраста - от 2,5 - 3,5 недель до 12 месяцев. 4. Период дошкольного возраста - 1 - 6 лет. 4.1. Преддошкольного возраста - 1 - 3 года (период формирования молочного прикуса). 4.2. Дошкольного возраста - от 3 до 6 лет (период «существования» от 3 до 4,5 лет и «изнашивания» молочных зубов - от 4,5 до 6 лет). 5. Период младшего школьного возраста: у мальчиков - от 7 до 13 - 15 лет, у девочек от 7 до 12 - 13 лет. 6. Период старшего школьного возраста: у юношей -с 1 3 - 1 5 до 1 8 19 лет, у девушек - с 12 - 13 до 18 лет. 1.1. Развитие ЗЧС во внутриутробном периоде По мнению Л.И. Фалина (1963), внутриутробный (эмбриональный) период следует рассматривать как фундаментальный, во многом определяющий устойчивость, правильную закладку и последующее развитие всех органов и систем организма. В эмбриональном периоде лицевая часть головы развивается из 7 жаберных дуг: 1 - лобной; 2 - носовых; 2 - верхнечелюстных; 2 - нижнечелюстных. Первичная ротовая полость формируется на 3 неделе внутриутробного развития. Затем, в течение 7-8 недели, происходит деление первичной ротовой полости на носовую и ротовую, с образованием твердого и мягкого неба. На 6-7 неделе происходит развитие языка, который стимулирует рост нижней челюсти, вызывая ее переднее положение относительно верхней (эмбриональная прогения). Эмбриональная прогения исчезает в следующий месяц развития. Уже к 8 неделе голова эмбриона приобретает человеческий облик (Рис.1). Рис. 1. Схема сращения лицевых отростков: А - 31 день развития, начало сращения (1-средний носовой отросток; 2-боковой носовой отросток; 3верхнечелюстной отросток; 4-одонтогенный эпителий; 5-нижнечелюстной отросток; 6-дуга подъязычной кости); В - 35 день, полный ход сращения; С - структуры взрослого лица. Развитие зубов начинается с формирования верхней и нижней зубных пластинок, которые определяются на 8 неделе развития. Из каждой зубной пластинки образуются по 10 зачатков молочных зубов, а в дальнейшем зачатки постоянных зубов. Зачатки зубов возникают не одновременно, прежде всего, закладываются резцы, затем клыки, и, наконец, моляры. Развитие зачатков молочных зубов происходит в тесной связи с ростом челюстей. Зачатки нижних резцов закладываются раньше и развиваются быстрее, чем зачатки верхних резцов. Соответственно отмечается более ранний рост нижней челюсти. В 5-6 месяцев эмбриогенеза в связи с усиленным развитием зубных фолликулов происходит 6 значительный рост альвеолярных отростков. В 7-8 месяцев темпы роста и минерализации замедляются. С 9 месяца усиливается рост альвеолярных отростков, зачатки молочных зубов окружаются со всех сторон костной тканью, активизируется минерализация коронок молочных зубов. Начало возникновения зачатков постоянных зубов (по Eidman) 6 ........... 17 недель 4 ................... новорожденный 1-2 ........ 23 недели 5 ............... 10 месяцев 3 ........... 24 недели 7 .................... 9-10 месяцев 8 .............. 5 лет Таким образом, при рождении у ребенка имеются зачатки 20 молочных зубов в различных стадиях обызвествления, а также зачатки постоянных резцов, клыков и первых моляров. Начинает образовываться первый премоляр. Минерализация постоянных зачатков происходит, естественно, в более поздний период. 1.2. Ребенок Полость рта новорожденного и ребенка грудного возраста рождается с младенческой ретрогенией, когда нижняя челюсть располагается позади верхней в пределах 5 - 1 0 мм и с вертикальной щелью между челюстями 2,5 мм. У новорожденного зубов нет, выражены десневые валики, которые имеют полукруглую форму. Сформирован рефлекс сосания, сосание активное, глотание инфантильное (язык отталкивается от губ), дыхание не затруднено (в покое губы свободно сомкнуты). Рис. 2. Соотношение челюстей на этапах развития зубочелюстной системы: а) 2-й месяц эмбрионального развития; б) после рождения; в) при прорезывании центральных молочных резцов. 7 К 6 месяцам прорезываются два нижних центральных резца, нижняя челюсть перемещается вперед, кончик языка располагается за передними зубами, сохраняется активность функции сосания (рис. 2). В 7-9 месяцев прорезываются верхние и нижние центральные резцы, уменьшается активность функции сосания, расширяется прикорм. Дополнительное кормление осуществляется с ложки, ребенок пьет из чашки, начинается формироваться функция жевания. К 12 месяцам прорезаются все молочные резцы. Заканчивается активный рост нижней челюсти во фронтальном участке в ширину, происходит окостенение волокнистого хряща в месте соединения двух частей нижней челюсти. На первом году отмечается расширение неба за счет сильного роста небных пластинок по срединному шву, что способствует расширению альвеолярной дуги. К году в боковых участках десневых валиков образуются утолщения, в связи с подготовкой к прорезыванию временных боковых зубов. Нижняя челюсть переместилась до контакта верхних и нижних резцов, верхние резцы перекрывают нижние, кончик языка находится за передними зубами, его боковые участки располагаются между десневыми валиками. Активизируется функция жевания. При глотании кончик языка упирается в верхние передние зубы (соматический тип глотания). Дыхание носовое. 1.3. Особенности прикуса временных зубов Формирование прикуса временных зубов начинается от прорезывания первых зубов у ребенка грудного возраста до 10 - 12 лет, когда все временные зубы меняются на постоянные. С прорезыванием временных зубов происходит рост челюстей в высоту и длину. В норме зубы прорезываются последовательно (сначала на верхней, а затем на нижней челюсти) и симметрично. При прорезывании первых временных моляров размыкаются беззубые участки челюстей, на которых в дальнейшем 8 прорежутся молочные клыки и вторые молочные моляры. Это 1-е повышение прикуса (рис. 3). Рис.З. Первое физиологическое повышение прикуса У ребенка 4 лет в челюстях находится 20 прорезавшихся молочных зубов и 28 зачатков постоянных зубов. Правильный временный прикус характеризуется следующими признаками: - зубные дуги имеют форму полуокружностей; - верхние резцы перекрывают нижние и имеют режуще-бугорковый контакт; - в области боковых зубов отмечается плотное бугрово - фиссурное смыкание первых и вторых моляров; - фронтальные зубы могут устанавливаться с тремами или без них, на нижней челюсти можно наблюдать тремы приматов - между клыками и первыми молярами; - дистальные поверхности вторых молочных моляров могут располагаться с мезиальной ступенью, в одной плоскости, с дистальной ступенью (рис 4). Рис. 4. Варианты соотношения вторых молочных моляров Наличие трем - благоприятный симптом, так как в таких случаях наблюдается правильное установление постоянных резцов в зубной ряд. С прорезыванием всех молочных зубов и формированием сустава совершенствуются функции жевания и речи. Во время функции нижняя 9 челюсть смещается в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направ лениях, амплитуда сагиттальных движений уменьшается, что связано с формированием сустава. Продолжается формирование соматического типа глотания - язык отталкивается от передних зубов и частично от твердого неба. Перед сменой временных зубов на постоянные зубы отмечается значительное стирание режущих краев резцов, а также бугров моляров и клыков. Увеличиваются размеры зубных дуг в сагиттальном направлении, что связано с прорезыванием первых постоянных моляров. 1.4. Первые постоянные Особенности сменного прикуса зубы - шестые, (первые постоянные моляры), прорезаются у детей в шестилетнем возрасте. Выявлено 4 механизма правильного установления первых постоянных моляров. 1. При наличии мезиальной ступени между дистальными поверхностями вторых молочных моляров первые постоянные моляры сразу устанавливаются правильно. 2. одной При смыкании дистальных поверхностей вторых молочных моляров в плоскости при прорезывании шестых зубов происходит мезиальное перемещение молочных нижних моляров, закрытие трем приматов и в результате правильное установление первых постоянных моляров. 3. При наличии трем между молочными зубами или без них, несмотря на смыкание дистальных поверхностей вторых молочных моляров в одной плоскости, шестые зубы могут после прорезывания сразу установиться правильно. 4. При смыкании дистальных поверхностей вторых молочных моляров в одной плоскости нижние и верхние шестые зубы после прорезывания смыкаются одноименными буграми. После смены молочных моляров на постоянные премоляры появляется избыток места за счет 10 разницы размеров верхних и нижних вторых молочных моляров, и нижние шестые зубы перемещаются мезиально, что способствует развитию нейтрального прикуса (рис.5). оо Рис. 5. Механизмы установки первых постоянных моляров в нейтральном соотношении. С началом смены резцов возникает мощный импульс роста, достигающий пика при прорезывании боковых резцов. Отмечается расширение расстояния между молочными клыками. Зачатки нижних боковых резцов лежат язычно относительно молочных зубов и сзади зачатков центральных постоянных резцов. Их правильное установление в зубной ряд осуществляется в результате давления языка. Смена зубов на верхней челюсти начинается на 6 -9 месяцев позднее, чем на нижней челюсти, после увеличения нижнего фронтального участка зубной дуги. Поэтому наблюдается вторичное образование трем или увеличение имевшихся трем на верхней челюсти, что означает приспособление к увеличившемуся овалу фронтального участка нижней зубной дуги. Зачатки постоянных зубов при прорезывании перемещаются не только вертикально, но и в вестибулярном направлении, способствуя расширению зубо-альвеолярной дуги. 11 Правильное смыкание первых постоянных моляров по сагиттали обеспечивает их правильное вертикальное положение и в дальнейшем определяет правильное формирование окклюзионной поверхности зубных рядов. При нормальном сагиттальном росте нижней челюсти происходит 2 -е повышение прикуса (рис.6). Рис.6. Зависимость высоты прикуса от сагиттального роста челюстей Положение зачатка постоянного зуба - существенный фактор, определяющий направление его прорезывания. Однако, несмотря на то, что оно генетически обусловлено, зачатки зубов находятся под определенным влиянием окружающей среды, так как перед прорезыванием они покрыты с губной и щечной сторон очень тонкой костной стенкой, которая местами резорбирована. Особенно важно в этот период правильное функционирование околоротовых и внутри ротовых мягких тканей. С 9 лет начинается второй этап смены зубов. Происходит прорезывание премоляров, постоянных клыков и вторых моляров. При прорезывании постоянных боковых зубов происходит развитие зубочелюстной системы не только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении. При этом верхушки корней прорезающихся зубов поднимаются относительно основания челюсти. Особенно сильно это наблюдается в области клыков, когда они перемещаются до 10 мм. В результате апикальный базис перемещается в окклюзионном направлении. Таким образом, 3-е 12 физиологическое повышение прикуса связано с прорезыванием постоянных клыков. Сменный прикус отличается некоторой неполноценностью функций: нечеткое произношение звуков, элементы инфантильного глотания в период смены резцов; снижение жевательной эффективности во время смены молочных моляров на премоляры. 1.5. Характеристика прикуса постоянных зубов Количество постоянных зубов 28-32. Форма верхней зубной дуги полуэллипс. Форма нижней зубной дуги - парабола. Рис. 7. Ортогнатический постоянный прикус. В положении центральной окклюзии: каждый верхний зуб контактирует с одноименным и позади стоящим нижним; зубы в зубном ряду касаются контактными апроксимальными точками. В сагиттальном направлении: непременное условие правильной окклюзии бугор верхнего первого постоянного моляра должен находиться в фиссуре между мезиальным и средним щечными буграми одноименного нижнего («Ключ окклюзии» Энгля). Верхние клыки находятся между нижними клыками и премолярами; сагиттальная щель между резцами 1-2 мм. В вертикальном направлении: в переднем отделе - верхние резцы перекрывают нижние не более 1/3, между ними режуще-бугорковый контакт; высота коронок уменьшается от резцов к молярам (исключение - клыки). В трансверзальном направлении: верхние боковые зубы перекрывают нижние на глубину продольной фиссуры, небные бугры верхних моляров и премоляров лежат в продольных фиссурах нижних, средние линии челюстей совпадают. 13 Сравнение лучшего в результатах лечения (1150 чел.) и лучшего в природе (120 чел.) позволили сформулировать 6 исключительно значимых признаков нормальной окклюзии. 6 ключей нормальной окклюзии (Эндрюс) 1. Соотношение моляров. Дистальная поверхность дистально-щечного бугра верхнего первого моляра смыкается с мезиальной поверхностью мезио-щечного бугра нижнего второго моляра. Мезиально- щечный бугор верхнего первого моляра контактирует с фиссурой между щечными буграми нижнего первого моляра. Мезиальный небный бугор верхнего первого моляра находится в фиссуре нижнего первого моляра. 2. Ангуляция (мезио- дистальный наклон) коронки. Десневая часть длинных осей всех коронок более дистальна, чем окклюзионная. 3. Инклинация коронки (вестибуло- оральный наклон). Коронки верхних и нижних резцов имеют вестибулярный наклон. Коронки верхних боковых зубов (от клыков до моляров) имеют одинаковый язычный наклон. Коронки нижних боковых зубов (от клыков к молярам) имеют язычный прогрессирующий наклон. 14 4. Ротация. В норме не бывает поворотов зубов. При повороте по своей оси моляры и премоляры занимают больше места в мезиодистальном направлении, что ведет к нарушению окклюзии. 5. Пространства между зубами. В норме между зубами плотные контакты (никаких промежутков). 6. Окклюзионная линия. В норме окклюзионная линия варьирует от плоской до легкой вогнутости (до 2мм). При глубокой окклюзионной линии возникает неправильное положение верхних зубов, оптимальная окклюзия невозможна. Прямая окклюзионная линия оптимальна для нормальной окклюзии. Реверсивная линия способствует образованию промежутков между зубами. Описанные клинические признаки определяют понятие об относительной норме прикуса в разных периодах его развития. 1.6. Терминология и классификация при определении окклюзии При записи истории пациента врач стоматолог для определения окклюзии использует следующие термины В сагиттальном направлении: - дистальная нейтральная - мезиальная 15 в вертикальном направлении: - дизокклюзия (открытый прикус) - нейтральное перекрытие (на 2-3 мм) - глубокая резцовая окклюзия в трансверзальном направлении: - экзоокклюзия - нейтральное перекрытие - эндоокклюзия Определение ортогнатического прикуса По сагиттали - нейтральное (соотношение 1-х моляров и клыков по 1 классу Энгля). По вертикали - нейтральное (перекрытие на 1-2 мм). По трансверзали - нейтральное (щечные бугры верхних боковых зубов перекрывают нижние): - форма зубных рядов: верхний -полуэллипс, нижний - парабола; - 28-32 зуба; - каждый зуб имеет 2 антагониста (кроме 3.1,4.1, 1.8,2.8); - каждый верхний зуб контактирует с одноименным и позади стоящим - нижним; зубы касаются контактными апроксимальными точками. 16 Глава II. Клиническое обследование Первое посещение - консультация. На этом этапе важно выявить состояния, которые могут препятствовать ортодонтическому лечению, или привести к осложнениям. Состояние ВНЧС (анамнез - шум, боль, дискомфорт). Осмотр слизистой оболочки альвеолярного отростка (хронические заболевания СОПР, ВИЧ, аллергия). Для установки предварительного диагноза на консультативном приеме необходимо: - оценить миофункциональное состояние (во время разговора с пациентом, при проглатывании слюны); - осмотреть зубные дуги (зубная формула, форма и состояние зубных дуг); - оценить смыкание в центральной окклюзии (класс по Энглю, наличие прекрестного прикуса и смещения центральной линии зубов и нижней челюсти, наличие щели по сагиттали и вертикали, глубина перекрытия); осмотреть и описать профиль пациента. В завершение консультации проводится обсуждение предварительного диагноза с пациентом и его родителями: лечение будет проходить с удалением зубов или без (если пограничный случай, ситуация так же обсуждается); ожидаемая продолжительность лечения. Пациенту следует выдать консультативное заключение. Получение диагностических записей проводится во второе посещение: слепки для КДМ, фотографии лица (профиль справа и слева, фронтальная фотография с сомкнутыми губами, лицо с улыбкой), внутри ротовые фотографии (зубные ряды, смыкание в центральной окклюзии: справа, слева, передний снимок), телерентгенография, ортопантомография, заполнение истории болезни 17 близкофокусные рентгенограммы, Конечной целью обследования пациента является постановка окончательного ортодонтического диагноза, на основании которого в дальнейшем будет выбран план лечения. Опрос пациента. Вся получаемая информация может быть разделена на три части: 1) общемедицинский и стоматологический анамнез, 2) физическое развитие, 3) мотивация пациента к лечению, его ожидания и другие социальные факторы. 2.1. Общемедицинский и стоматологический анамнез. Ортодонтические проблемы являются, как правило, результатом развити я зубочелюстной системы, поэтому очень важно выявить наследственные факторы и процессы, которые неблагоприятно повлияли на формирование окклюзии после рождения пациента. Вопросы, которые врач выясняет, касаются развития ребенка в раннем возрасте, перенесенных общих заболеваний, развития зубочелюстной системы (прорезывание зубов, кариес, травмы и т.п.). Необходимо выяснить наличие ЗЧА у других членов семьи, для того чтобы подтвердить или исключить наследственный фактор в развитии патологии. Пристальное внимание уделяется наличию у ребенка навыков гигиены полости рта и состоянию твердых тканей зубов (резистентность эмали). Ряд вопросов касается функционального развития ЗЧС: наличие вредных привычек сосания; нарушения речи; нарушение функции носового дыхания. У пациентов с асимметрией лица следует уточнить в анамнезе возможность травмы нижней челюсти. Физическое развитие. Вопросы, касающиеся индивидуального развития необходимо выяснить у пациентов, находящихся на этапе пубертатного скачка скелетного роста. Необходимо установить насколько интенсивно растет ребенок в последнее время, имеются ли признаки полового созревания. Эти сведения помогают планировать (возможность время стимулирования ортодонтического роста), помогают патологии и результата лечения. 18 лечения, оценить метод лечения прогноз развития Мотивация пациента к лечению, его ожидания и другие социальные факторы. Ортодонтическое лечение связано с ношением ортодонтических аппаратов, что требует определенной кооперации с пациентом. Перед началом лечения необходимо выяснить, насколько готов пациент и его родители к ортодонтическому лечению, могут ли они регулярно посещать врача-ортодонта. Важным показателем кооперации является состояние гигиены полости рта. Цель ортодонтического лечения: 1) улучшение лицевой и зубной эстетики; 2)восстановление нарушенных функций Поэтому во время клинического обследования необходимо выявить морфологические и функциональные отклонения ЗЧС. 2. 2. Оценка морфологии лица: - осмотр лица в прямой проекции: оценивается: симметрия лица; вертикальные пропорции (три части лица); симметрия положения зубов относительно средней линии лица, выраженность носогубных и подбородочной складок, смыкание губ. - осмотр лица в боковой проекции: дает сведения о гармонии лица и пропорциях в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Оценивают: 1. Форму профиля: прямой, выпуклый, вогнутый (рис. 8); 2. Положение губ относительно линии Риккетса - в норме верхняя губа касается линии, нижняя - несколько кзади (рис. 9); 3. Величину носогубного угла - в норме около 110 град. (рис. 10); 4. Вертикальные пропорции и величину угла нижней челюсти, ход края нижней челюсти. 19 б) а) в) Рис. 8.Форма профиля: а) выпуклый; б) прямой; в) вогнутый Рис. 9. Положение губ относительно Рис. 10. Оценка носогубного угла линии Риккетса 2.3. Осмотр полости рта. В первую очередь оценивают состояние гигиены полости рта. Отсутствие навыков гигиены - противопоказание для ортодонтического лечения. Осмотр мягких тканей: состояние красной каймы и слизистой губ, состояние слизистой щек и языка, состояние десневого края и краевого пародонта. Оценивают правильность прикрепления тяжей слизистой: уздечка верхней губы в норме должна прикрепляться в области средней трети альвеолярного отростка; - подвижная слизистая в области нижней губы должна прикрепляться примерно на 5 мм ниже десневого края; - уздечка языка не должна ограничивать его подвижность. Необходимо оценить состояние небных миндалин. В норме они не должны быть видны из-за небных дужек. Их увеличение может 20 свидетельствовать о наличии заболеваний ЛОР- органов и / или быть причиной переднего положения языка в полости рта. Далее переходят к осмотру зубов. Оценивают зубной возраст пациента, состояние твердых тканей, наличие или отсутствие каких-либо зубов. Проводят предварительную оценку формы зубных дуг, аномалий отдельных зубов. Оценка окклюзии зубов Следующим шагом является предварительная оценка окклюзии зубов. Пациента просят сомкнуть зубы в привычной окклюзии, оценивают смыкание в боковых участках (класс по Энглю), величину сагиттальной щели и вертикального перекрытия. Более подробное изучение зубных дуг и окклюзии проводят по контрольнодиагностическим моделям (см. ниже). Оценка функциональности окклюзии. Проводят оценку окклюзии в покое и при движении. При оценке окклюзии в покое необходимо проверить насколько правильное положение занимает нижняя челюсть в положении привычной окклюзии: пациента просят сомкнуть зубы в привычной окклюзии (максимальный бугрово-фиссурный - интерконтакт - ИК). Самым функциональным является положением нижней челюсти, когда суставные головки занимает дистальную позицию в суставной впадине. Это положение называют центральной окклюзией (ЦО). В таком положении измеряют величину сагиттальной щели в переднем отделе (рис.11). Затем, не размыкая зубов, просят сместить нижнюю челюсть максимально кзади. Такое самое заднее положение нижней челюсти называют ретроконтактом (РК) или центральным соотношением (ЦС). Повторно измеряют сагиттальную щель (рис.4). Различие сагиттальной щели в ИК и РК не должно составлять более 2 мм, не должно быть отклонений нижней челюсти в сторону при переходе из РК в ИК. Если различие составляет более 2 мм или имеются латеральные девиации нижней челюсти, то имеет место принужденная патологическая окклюзия, что обусловлено неправильными окклюзионными контактами. 21 Рис. 11. Оценка положения нижней челюсти в ИК и РК При оценке окклюзии во время функции проверяют правильность окклюзионных контактов при движениях нижней челюсти. При выдвижении нижней челюсти вперед контакты должны быть между резцами, при этом должны отсутствовать контакты между боковыми зубами. При смещении нижней челюсти в сторону должны быть контакты между клыками (иногда между премолярами) на рабочей стороне, и должны отсутствовать контакты на балансирующей стороне. После опроса клинического обследования пациента устанавливается предварительный диагноз. Далее изучают специальные диагностические данные. 22 Глава III. Специальные методы исследования 3.1. Изучение контрольно-диагностических моделей Изучение контрольно-диагностических моделей - один из обязательных методов обследования пациента. Для изготовления моделей снимаются слепки эластичным слепочным материалом, регистрируется привычная (центральная) окклюзия пациента. С этой целью врач разогревает пластинку воска, вводит ее в полость рта и просит пациента сомкнуть зуба в максимальном межбугровом контакте (привычной окклюзии). В дальнейшем этот шаблон будет использован техником для правильного оформления цоколя моделей. Слепки вместе с прикусным шаблоном передают в зуботехническую лабораторию, где зубной техник отливает и обрабатывает модели. Модели отливают из супергипса, устанавливают в привычную окклюзию с помощью прикусного шаблона. Дистальные и боковые поверхности верхней и нижней моделей должны быть обработаны в одной плоскости, основание цоколей должно быть параллельно абсолютной горизонтали, центр цоколя верхней модели должен совпадать с небным швом. (Рис. 12) Рис. 12 Общий вид контрольно-диагностических моделей 23 Схема изучения контрольно-диагностических моделей Изучение каждого зубного ряда: 1. - размер апикального базиса - форма зубной дуги - баланс места - смещение средней линии в мм - аномалии положения зубов - межклыковое расстояние на нижней челюсти - межклыковое расстояние на верхней челюсти - глубина окклюзионной линии нижней челюсти Изучение межокклюзионных взаимоотношений: 2. - класс по Энглю в области первых моляров и клыков - соответствие трансверзальных размеров зубных дуг - вертикальное перекрытие и сагиттальная щель в мм - соответствие размеров зубов верхней и нижней челюсти Изучение зубных рядов Размер апикального базиса оценивается как широкий, узкий и нормальный. Он может быть оценен визуально по взаиморасположению корней и коронок боковых зубов (Рис. 13). б) в) Рис. 13 Визуальная оценка ширины апикального базиса: а) нормальный; б) узкий; в) широкий. 24 Существует также более точная методика оценки размера апикального базиса. Хаус (Howes) определил, что ширина апикального базиса верхней челюсти в области Fossa canina примерно на 1-2 мм больше, чем трансверзальный размер зубной дуги между вершинами щечных бугров первых постоянных моляров. Н.Г. Снагина установила корреляционную зависимость между суммой мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов и шириной апикального базиса челюсти. Так, ширина апикального базиса верхней челюсти (измерительные точки располагаются на уровне верхушек корней между клыком и первым премоляром) составляет 44% от суммы мезиодистальных размеров 12 зубов верхней челюсти. Ширина апикального базиса нижней челюсти (измерительные точки располагаются на 8 мм ниже десневого края между клыком и первым премоляром) составляет 43% от суммы мезио-дистальных размеров 12 постоянных зубов нижней челюсти. Для удобства использования составлены таблицы с идеальными значениями разме ра апикального базиса в зависимости от размера зубов. Форма зубной дуги оценивается визуально. В идеале форма верхней зубной дуги - полуэллипс, нижней - парабола. При аномалиях форма зубной дуги может быть изменена: V-образная, П-образная, трапециевидная, седловидная и др. Методы анализа места в зубном ряду Баланс места вычисляется как разница между местом, имеющимся в зубной дуге, и местом, которое необходимо для установки зубов. Для этого, каждый квадрант челюсти делится на 2 сегмента: фронтальный (от средней линии до дистальной поверхности бокового резца) и боковой (от дистальной поверхности бокового резца до мезиальной поверхности первого постоянного моляра), Рис. 14. Измерителем определяют длину этих сегментов, и сравнивают с суммой мезиодистальных размеров постоянных зубов, которые должны располагаться в этих сегментах. При наличии 25 промежутков между зубами (тремы) имеет место положительный баланс места, при скученности - отрицательный. Данные измерения фронтального и бокового сегмента каждого квадранта суммируются. Окончательный баланс места дается для каждого квадранта в отдельности. Рис. 14. Определение баланса места Пример расчета баланса места: Имеющееся место Необходимое место | 20 1 17 | 15 | 21 |23 [15 [ 15 |23 I Окончательный Сумма по сторонам баланс 1 -2 1 -1 ! -з 1+2 ! 0 -2 Если смена зубов в боковом сегменте не закончена, проводят прогноз размеров зубов опорной зоны (участок зубной дуги между дистальной поверхностью бокового резца и мезиальной поверхностью первого постоянного моляра) . С этой целью используют формулу Тапаса (модифицированную Mueller): Сумма 3 4 5 в/ч= СУММА НИЖНИХ РЕЗЦОВ +10,8 (мальчики) 2 +10,2 (девочки) ^ / СУММА НИЖНИХ РЕЗЦОВ +10,3 (мальчики) Сумма 3.4,5 н/ч= --------------------- ------------------ ^ ^ 26 > В среднем размер опорной зоны на верхней челюсти 23 мм, на нижней челюсти - 22 мм. Кроме того, существуют таблицы прогноза размеров зубов опорной зоны в зависимости от размеров резцов. Мезиальное смещение боковых зубов верхней челюсти можно определить по положению клыков относительно диагностической линии RPT (Schmuth). Линию RPT проводят через задний край резцового сосочка и основание первой пары поперечных небных складок перпендикулярно небному шву (рис. 15). В норме она должна пересекать коронку клыка. Если она проходит через коронку первого премоляра, это говорит о мезиальном смещении боковой группы зубов. Рис. 15. Определение мезиального смещения боковых зубов по линии RPT Смещение средней линии зубов (в мм) отмечается относительно срединного небного шва на верхней челюсти, и относительно проекции срединного небного шва на нижней челюсти. Аномалии положения отдельных зубов. Описывают положение каждого неправильно стоящего зуба: - корпусное смещение (небное, вестибулярное, мезиальное, дистальное); - наклоны (протрузия, ретрузия); - мезиальный, дистальный, ротация, тремы, диастема, транспозиция, инфра супрапозиция. Межклыковый индекс. Межклыковое расстояние на нижней челюсти (рис. 16) является величиной, которая должна сохраняться постоянной в процессе лечения, так как изменение ее ведет к рецидиву. Для того, чтобы постоянно контролировать размер межклыкового расстояния в процессе 27 лечения, необходимо измерить его и отметить в карте. Межклыковое расстояние измеряется между вершинами бугров постоянных клыков. Отталкиваясь от известного, что расстояние между клыками нижней челюсти - стабильная величина, на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМА было измерено расстояние между клыками на верхней и нижней челюсти у 40 человек с ортогнатическим прикусом и определен индекс межклыкового расстояния. Среднее расстояние между 1.3.-2.3. = 34,2; Среднее расстояние между 3.3.-4.3.= 26,0. Определение индекс межклыкового расстояния (L) при ортогнатическом прикусе: L 1.3. -2.3. -------------------------- =1.31 L 3.3. - 4.3. ’ Определение расстояния (L) между верхними клыками через индекс: - определяется расстояние между нижними клыками; вычисляется расстояние между верхними клыками: L 3 . 3 . - 4 . 3 . x 1,31 = L 1.3 - 2.3. - сравнивается вычисленная величина с фактической. Рис. 16. Определение межклыкового расстояния Глубина окклюзионной линии нижней челюсти. Для измерения глубины окклюзионной линии (кривая Spee) линейка или шпатель укладывается на режущий край резцов и бугор последнего моляра (рис. 17). Измерение производят в самом глубоком месте от линейки до вершины бугра премоляра. 28 Рис. 17. Измерение глубины окклюзионной линии (кривая Spee) на нижней челюсти. Изучение межокклюзионных взаимоотношений Класс по Энглю в области первых постоянных моляров и клыков. В норме соотношение первых постоянных моляров по 1 классу Энгля: мезиально-щечный бугор верхнего шестого зуба находится в межбугровой фиссуре нижнего шестого. При этом верхний клык находится между нижним клыком и первым премоляром. При дистальном прикусе наблюдается смыкание по II классу Энгля: моляры контактируют одноименными буграми или верхний шестой контактирует с нижним первым моляром и вторым премоляром (нижний зубной ряд смещен дистально относительно верхнего зубного ряда). При этом верхний клык контактирует только с нижним клыком или с клыком и боковым резцом нижней челюсти. При мезиальном прикусе наблюдается смыкание по III классу Энгля: мезиально- щечный бугор верхнего шестого контактирует с дистально-щечным бугром нижнего шестого или со вторым моляром нижней челюсти (нижний зубной ряд смещен мезиально относительно верхнего зубного ряда). При этом верхний клык контактирует с нижним первым премоляром (рис. 18). б) в) Рис. 18. Определение класса по Энглю: а) класс I; б) класс II; в) кла сс III 29 Соответствие трансверзальных размеров зубных дуг. В норме щечные бугры верхних боковых зубов перекрывают одноименные бугры нижних боковых зубов. При наличии патологии смыкания отмечают вестибулярный или лингвальный перекрестный прикус (одно- или двусторонний). Однако при правильном смыкании зубных рядов может наблюдаться несоответствие трансверзальных размеров зубных дуг в конструктивном прикусе. Для оценки ширины верхней и нижней зубной дуги используют методику Пона (Pont). Измеряют расстояние между точками Pont в области премоляров и моляров на верхней и нижней челюсти (рис. 18). В норме расстояние между точками Pont на верхней и нижней челюсти должно быть одинаковым. Кроме того, с помощью данной методики можно вычислить соответствие ширины зубных рядов и размеров зубов. Для этого измеряют мезиодистальный размер 4-х резцов, суммируют и, используя формулу Pont, вычисляют трансверзальный размер зубной дуги между премолярами и молярами, который должен соответствовать данной ширине коронок резцов, а затем сравнивают «идеальные» данные с фактическими. Для удобства использования существуют специальные таблицы, где даны значения трансверзального размера зубных дуг в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 4-х верхних резцов. Точки Pont на в/ч: центр продольной фиссуры первого премоляра; переднее углубление продольной фиссуры первого моляра. Точки Pont на н/ч: дистальная точка первого премоляра, точка контакта со вторым премоляром; вершина дистального щечного бугра первого моляра. ... Е размеров 4 верхних резцов *100 L между 4±4= — ------- ----- - --------- --- ----- -— - ----------оО т т , . , £ размеров 4 верхних резцов * 100 L между 6_L6= -- 30 Рис.19. Точки Пона (Pont). Сагиттальная щель и вертикальное перекрытие в мм. Измерение сагиттальной щели и вертикального перекрытия проводят в целях изучения динамики в процессе лечения (рис.20). В случае наличия обратной сагиттальной щели или вертикальной щели значения отмечают знаком минус. Рис. 20. Измерение сагиттальной щели и вертикального перекрытия Соответствие размеров зубов верхней и нижней челюсти. Для создания правильной окклюзии необходимо, чтобы размеры зубов верхней и нижней челюсти соответствовали друг другу. Если это соответствие нарушено, невозможно создать идеальные контакты между зубными рядами. Для оценки соответствия размеров зубов верхней и нижней челюсти используется метод Болтона (Bolton). Bolton нашел, что сумма мезиодистальных размеров 12 постоянных нижних зубов составляет определенный процент от суммы мезиодистальных размеров 12 -ти зубов верхней челюсти: сумма размеров 12 зубов нижней челюсти сумма размеров 12 зубов верхней челюсти х 100=91,3% Такую же зависимость он нашел для 6-ти фронтальных зубов: сумма б зубов нижней челюсти сумма б зубов верхней челюсти 31 х 100=77,2% Maxillary Overall Excess Mandibular Overall Excess Рис. 21. Схема Болтона (Bolton). Для удобства использования автор составил схему, при помощи которой можно определить степень несоответствия размеров зубов и на какой из челюстей патология размеров зубов (рис.21). В этой схеме по горизонтали расположены значения размеров зубов верхней челюсти, по вертикали - нижней челюсти. После измерения размеров зубов на моделях полученные значения находят на схеме и продолжают столбцы до пересечения. Если квадрат, где пересеклись столбцы, находится на выделенной диагонали, это означает, что размеры верхних и нижних зубов соответствуют друг другу. Если точка пересечения располагается в верхнем 32 треугольнике, то это говорит о верхней макродентии, если в нижнем - о нижней. Продолжив квадрат пересечения несоответствия размеров зубов по - диагонали можно определить степень цифры, стоящие по диагонали означают несоответствие в миллиметрах. Данная методика применима лишь в постоянном прикусе. В сменном прикусе используют метод Тона (Тонн). Автор на шел зависимость между суммой мезиодистальных размеров 4 резцов верхней и нижней челюсти и вывел индекс (индекс Топп): сумма 4 резцов верхней челюсти _ 4 „ W 1 резцов нижнеи челюсти J Используя этот индекс можно вычислить, какой размер верхних резцов должен быть при данном размере нижних резцов и, сравнив с фактически имеющимся, сделать вывод о соответствии или несоответствии размеров резцов. Для удобства использования существует таблица соответствия размеров резцов. 3.2. Метод количественной оценки окклюзии Метод позволяет ортодонтического лечения. количественно Методика оценить разработана окклюзию на кафедре до и после стоматологии детского возраста и ортодонтии УГМА (2003 г.) и включает оценку п о 10 критериям, наличие которых (при здоровом состоянии ВНЧС и нормальной функции мышц) обеспечивает физиологическую окклюзию, каждый из критериев оценили в один балл. Выбор критериев основан на теориях и понятиях о нормальной окклюзии. 1. Отсутствие переднего (свыше 3 мм) и бокового скольжения. В норме путь скольжения нижней челюсти из центрального соотношения в центральную окклюзию (1-3 мм) имеет вертикальный и передний компоненты, латеральный отсутствует. 33 2. Соотношение клыков по I классу Энгля с нормальной функцией клыков справа. Верхний клык при нормальной окклюзии находится между нижним клыком и первым премоляром (двухточечный контакт). Во время латеральной экскурсии возникает контакт между клыками на рабочей стороне, отсутствуют контакты на противоположной. При физиологическом стирании клыков появляются групповые контакты между клыками и резцами, которые в этом случае рассматриваются как вариант нормы. 3. Соотношение клыков по I классу Энгля с нормальной функцией клыков 4. Множественные слева. бугрово-фиссурные контакты и отсутствие преждевременных контактов в боковом отделе справа. Каждый зуб контактирует с двумя антагонистами, верхние зубы перекрывают нижние. Отсутствуют преждевременные контакты. Зубы не имеют нежелательных вращений. 5. Множественные бугрово-фиссурные контакты и отсутствие преждевременных контактов в боковом отделе слева. 6. Нормальное резцовое перекрытие. Верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 - 1/2, режущий край нижних резцов контактирует с бугорком верхних, что препятствует вертикальному перемещению зубов, наблюдается оптимальная глубина окклюзионной линии. 7. Отсутствие щели по сагиттали. В норме расстояние между верхними и нижними резцами по сагиттали (OJ) приблизительно 2-3 мм. 8. Нормальные показатели торка верхних резцов. 9. Нормальные показатели торка нижних резцов. У верхних резцов окклюзионная часть лабиальной поверхности находится вестибулярно относительн о десневой части. У нижних резцов окклюзионная часть лабиальной поверхности находится язычно относительно десневой части. Резцы не должны быть повернуты. Средние размеры межрезцового угла. 10. Совпадение средней линии верхней и нижней зубной дуги. 34 Способ оценки окклюзии по 10 критериям позволяет количественно оценить нарушения окклюзии и установить степень восстановления зубочелюстной системы после проведенного лечения. 3.3. Оценка фотографий лица в профиль - форма профиля (прямой, выпуклый, вогнутый); - положение губ в покое (характер смыкания); - ретракция / протракция губ; - толщина губ; - форма носа; - носогубной угол. Оценка фотографий лица в прямой проекции - общая оценка лица (круглое, длинное, короткое); - баланс верхней, средней, нижней частей лица; - толщина губ; - лицевая симметрия (общая и мягких тканей); - основание крыльев носа (при узких крыльях носа можно прогнозировать остроконечную форму носа). Оценка улыбки - степень экспозиции десны верхней челюсти; - степень экспозиции нижних резцов; - параллельность линии зубов и линии нижней губы; - эстетика зубов. 35 Глава IV. Рентгенологические методы обследования Для обследования ортодонтического пациента используются следующие методики обследования: - рентгенография кисти руки; - ортопантомография; - метод оценки положения ретенированных клыков; - телерентгенография головы. 4.1. Рентгенография кисти руки Метод используется с целью определения стадии скелетного роста пациента. Рост скелета человека происходит неравномерно в различные возрастные периоды. Весь период от рождения до завершения роста можно разделить в зависимости от интенсивности роста на 3 стадии (рис.22): от рождения до 3-4 лет: инфантильная фаза роста. Интенсивность роста самая высокая, постепенно падает с 3-4 лет до 10-1 1 лет: ювенильная фаза роста. Интенсивность роста постоянна в течение всей фазы, к концу периода несколько снижается, достигая «препубертатного минимума роста». - с 10-11 до 16-17 лет: пубертатная фаза (пубертатный или адолесцентный скачок скелетного роста). Интенсивность роста возрастает, достигая максимума у девочек в среднем в 12,5 лет, у мальчиков в среднем в 14 лет. Затем интенсивность снижается, и скелетный рост завершается. 36 мм в год возраст Рис. 22. Стадии скелетного роста человека Рентгенография кисти руки производится на дентальных аппаратах. Исследование проводится в следующих целях: для определения времени начала ортодонтического лечения. Самым оптимальным периодом для проведения коррекции скелетных нарушений путем избирательного влияния на их рост является пубертатный скачок скелетного роста. для определения времени завершения ретенционного периода после проведенного лечения скелетной аномалии прикуса - для определения времени проведения хирургического вмешательства с целью коррекции скелетной аномалии прикуса (после завершения скелетного роста). Паспортный, скелетный и дентальный возраст слабо коррелируют между собой. Отклонения в ту и другую сторону достигают 3 лет. Большая вариабельность наблюдается у девочек. Для более точного определения стадии скелетного возраста применяется рентгенограмма кисти. Впервые она была использована Bjom (1967г). Он определил, что окостенение сесамовидной кости кисти руки происходит примерно за год до максимума пубертатного скачка скелетного роста. В 1971г. Огае использовал момент созревания гроховидной кости в качестве ориенти ра для предсказания пубертатного скачка. Работы других авторов позволили создать специальную 37 схему оценки стадии скелетного развития пациента по созреванию различных структур кисти (рис. 23). йЩ 1 а ! . М У Q Q 4 A U 1 1 _ / V . f t A b J i и ц рр а i ^ ■ d 1 2 . МР Э ' Ci[j ^ - 1 WPj ррэ - - - Рис. 23. Определение периода роста по рентгенограмме кисти 38 и Таблица 1. Стадии окостенения при анализе рентгенограммы кисти руки 1. РР2= Эпифиз и диафиз проксимальной фаланги (РР) указательного пальца равной ширины. Низкая скорость роста, перед maxim роста в длину 2. МРЗ= 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Эпифиз и диафиз средней фаланги (МР) среднего Предстоящий пальца (3) одинаковой ширины maxim рост в длину Pisi Видимое окостенение Os pisiforme Начало HI окостенения крючковидного отростка (Os hamatum) R= Одинаковая ширина эпифиза и диафиза лучевой кости S Видимое окостенение сесамовидной кости большого пальца H2 Окостенение крючковидного отростка (Os hamatum) четко разграничено Диафиз срединной фаланги среднего пальца Фаза maxim роста MP3 cap инкапсулируется перед эпифизом Диафиз в длину срединной фаланги кости большого пальца PP1 cap R инкапсулируется перед эпифизом Диафиз лучевой кости инкапсулируется перед эпифизом cap DP3 u Эпифиз и диафиз дистальной фаланги 3-го Maxim рост в пальца соединены длину прошел PP3 u Эпифиз и диафиз проксимальной фаланги 3го пальца соединены MP3 u Эпифиз и диафиз срединной фаланги 3-го пальца Maxim роста соединены превышен Ru Эпифиз и диафиз соединены на лучевой кости Увеличение роста завершено 4.2. Ортопантомография (ОПТГ) Впервые метод ортопантомографии был предложен в 1958 году финским профессором Paatero и явился «революцией» в рентгенологии челюстно-лицевой области. Методика является разновидностью томографии, на снимке видны обе челюсти и зубные ряды в развернутом виде. Толщина выделяемого слоя в боковых участках - 12 мм, в переднем - 5-7 мм. Разность в толщине выделяемого слоя обуславливает нечеткость изображения в 39 Анатомический обзор на ортопантомограмме: Число зубов (наличие зубов, зачатков); Аномалия формы зубов (дисплазия, гипоплазия, микродентия, раздвоение, аномалии корня); Стадии минерализации зубов (определение возраста зуба, рост корня, нарушения); Положение зубов относительно других зубов, оценка параллельности корней; Вертикальная позиция зачатков зубов (прогноз прорезывания); Прогноз величины зубов опорной зоны; Сопоставление симметрии в пределах групп зубов и квадрантов (стадии развития); Определение наличия и положения зачатков зубов мудрости; Наличие и положение зачатков сверхкомплектных зубов; Состояние зубов (твердых тканей, каналов зубов, качество эндодонтического лечения, санация); Состояния периапикальных тканей (остит, резорбция корней, периодонтальная щель); Деструкция кости (горизонтальная, вертикальная); Структура губчатой кости; Патологические процессы в костях челюстей (одонтомы, кисты, склероз); Височно-нижнечелюстной сустав. По показаниям используют внутриротовые снимки: оценка состояния отдельных зубов и их периапикальных тканей; наличие, оценка состояния и положения зачатков отдельных зубов; выявление сверхкомплектных зубов; положение ретенированных зубов; выявление вплетения уздечки верхней губы в небный шов. 41 переднем участке. Увеличение изображения на ОПТГ составляет от 7 до 32%. По горизонтали объекты увеличиваются больше, чем по вертикали, то есть имеет место не только увеличение, но и дисторсия (искажение) изображения. Главным преимуществом ОПТГ является сравнительно низкая доза облучения при большом объеме получаемой информации. Недостатком ОПТГ является искажение снимаемых объектов. ОПТГ - один из основных диагностических методов, обязательных для каждого ортодонтического пациента. Для систематической диагностики ортопантомограмму разделяют на 5 топографических областей и рассматривают каждую из них. Систематический анализ пяти топографических областей: - Носо-максиллярная область (скуловая кость, гайморова пазуха, носовая перегородка, aperture periformis, нёбо). - Зубо-альвеолярная область верхней челюсти (альвеолярный отросток, первое прорезывание зубов, второе прорезывание зубов). - Зубо-альвеолярная область нижней челюсти (альвеолярный отросток, первое прорезывание зубов, второе прорезывание зубов). - Область правого височно-нижнечелюстного сустава. - Область левого височно-нижнечелюстного сустава. Благодаря такому постепенному анализу отдельных областей, можно избежать упущения из виду патологических изменений. Зубы в каждом квадранте оценивают по следующей схеме: Временные зубы Состояние пломб, кариес, состояние опорных зон в сменном прикусе, сравнительная оценка сторон (симметрия квадрантов), инфрапозиция временных зубов, степень резорбции корня Постоянные прорезавшиеся зубы Состояние пломб, кариес, пломбированные каналы, резорбции, пародонтопатии, наклон зубов по оси, положение клыков верхней челюсти, гармония каналов, симметрия квадрантов Остальные зубы Зубы «мудрости», гипердентия, гиподентия, положение зачатков зубов, величина/зрелость зачатков, симметрия квадрантов 40 4.3. Метод оценки положения ретенированных клыков Для диагностики положения ретенированных клыков используется «Правило щечного объекта»: изображение щечно - ориентированного объекта двигается в сторону, противоположную движению источника рентгеновского излучения. Изображение язычно - ориентированного объекта двигается в ту же сторону, что и источник излучения. Делается два внутри ротовых снимка ретенированного зуба при следующих условиях: сагиттальная плоскость головы перпендикулярна, а носо-ушная линия параллельна полу. При втором снимке перемещают только горизонтальный угол трубки вперед или назад. ЩЯ Я Я ш Рис. 24. Правило щечного объекта (Щ - щечная ориентация; Я язычная ориентация; ГУ - горизонтальный угол). 42 Рис. 25. На снимке слева - ретенированчый 2.3. Тень его накладывается на корень 2.1. При перемещении горизонтального угла трубки кзади (снимок справа), изображение коронки 2.3. также сдвигается кзади, не накладывается на корень 2.1. По «правилу щечного объекта», легко определить: 2.3. ориентирован небно. 4.4. Телерентгенография головы (ТРГ) ТРГ - обзорный снимок головы, выполняется каждому пациенту, при планировании ортодонтического вмешательства. Впервые ТРГ введена в практику ортодонтии в 1931 Hofrath в Германии и Broadbent в США. Методика заключается в максимальном удалении источника излучения от снимаемого объекта, в то время как пленка максимально приближена к объекту. Таким образом, лучи, попадающие на пленку, практически параллельны между собой и на снимке получается изображение объекта с минимальными искажениями (рис.26). Рис. 26. Методика телерентгенографии 43 Оптимальное расстояние для проведения ТРГ - 4-5 м (увеличение на снимке 3%). Однако съемка на таком расстоянии трудно выполнима, поэтому в 1958г. на съезде АОО в Бостоне было принято стандартное расстояние - 1,5 м. Увеличение 7%. Для фиксации головы пациента строго параллельно плоскости кассеты используется цефалостат с ушными оливами. Снимок может быть проведен в прямой (в фас) и боковой проекции (в профиль). Чаще используется боковая ТРГ. В боковой проекции проводятся измерения в сагиттальной и вертикальной плоскостях, в прямой - в трансверзальной и вертикальной. Задачи телерентгенографии - изучение особенностей строения лицевого и мозгового скелета пациента, оценка положения зубов относительно базисов челюстей, мягкотканного профиля для уточнения диагноза и плана ортодонтического лечения - оценка изменений, произошедших в результате ортодонтического лечения и/или роста пациента - планирование хирургического вмешательства на челюстях по поводу скелетной аномалии прикуса Различными авторами было предложено множество методик расчета и оценки ТРГ. Все измерения на ТРГ можно разделить на 3 группы: - краниометрия: оценка положения и наклона челюстей в пространстве черепа. В качестве ориентира используется плоскость переднего основания черепа. - гнатометрия: изучение размеров челюстей, соотношение их друг с другом, положение зубов относительно базисов челюстей. - профилометрия: изучение профиля мягких тканей. 44 Для клинической работы используется универсальная схема анализа, которая включает в себя наиболее информативные измерения из различных методик. Недостатками телерентгенографии являются: - трудности в нахождении некоторых точек; - возможные искажения на снимках вследствие неправильного положения головы пациента; - трудности в разграничении скелетной патологии и семейных или расовых особенностей строения лицевого скелета. Точки на телерентгенограмме (рис. 27) костные точки: - точка S: центр турецкого седла; - точка N: наиболее глубокая точка в месте перехода костей лба в кости носа; - точка А: наиболее глубокая точка на переднем костном контуре базиса верхней челюсти; - точка В: наиболее глубокая точка на переднем контуре базиса нижней челюсти; - точка Sp: передняя точка костной части передней носовой ости; - точка Pmm: точка пересечения твердого неба и фиссуры pterygoideus; - точка Pg: передняя точка на костном контуре подбородка; - точка Me: точка перехода нижнего контура симфиза в задний контур; - точка Gn: точка, расположенная на костном контуре подбородка посередине между точками Pg и Me; - точка Со: точка перехода верхнего контура суставного отростка в задний контур. 45 кожные точки: - точка gl : самая выступающая точка на мягкотканном контуре лба - точка cm: место перехода контура перегородки носа в кончик носа - точка sn: место перехода перегородки носа в верхнюю губу - точка Is: самая выступающая точка красной каймы верхней губы - точка pg: самая выступающая точка на мягкотканном контуре подбородка линии на телерентгенограмме: - линия NSL: плоскость основания черепа, линия, соединяющая точки S и N - линия NL: плоскость основания верхней челюсти, проводится по контуру твердого неба - линия MI.: плоскость основания нижней челюсти, проводится от точки Me как касательная к дистальному участку нижнего контура тела нижней челюсти - линия ILS: ось верхнего резца, проводится через середину режущего грая и - верхушку корня зуба линия ILi: ось нижнего резца, проводится также как и предыдущая 46 Рис. 27. Точки на боковой телерентгенограмме 47 Схема расшифровки и анализа боковой телерентгенограммы (рис.28, 29) 1. Оценка положения базисов челюстей в пространстве черепа и их размеров по сагитгали: - угол SNA (82+-2 град.): положение базиса верхней челюсти относительно основания черепа; - угол SNB (80+-2 град): положение базиса нижней челюсти; - уеличение этих углов говорит о переднем положении базиса челюсти, уменьшение о ретроположении базиса; - угол ANB (2+-2 град.): положение базисов челюстей относительно друг друга. Увеличение этого угла говорит о дистальном взаимоотношении челюстей, уменьшение или наличие отрицательного угла - о наличии мезиального соотношения челюстных костей; - расстояние A-Со: абсолютный размер верхней челюсти; - расстояние Gn-Co: абсолютный размер нижней челюсти. Эти два параметра, а также размер нижней высоты лица Sp-Me (см. ниже) коррелируют между собой. По таблице McNamara, судят о соответствии размеров базисов челюстей. На основании данных этой группы измерений ставят диагноз скелетной аномалии в сагиттальной плоскости. При наличии увеличенного угла ANB и уменьшении размера нижней челюсти относительно верхней челюсти по таблице McNamara говорят о скелетном классе II. При наличии отрицательного угла ANB и относительном увеличении размера нижней челюсти говорят о наличии скелетного класса III. Если изменения имеют место, но выражены не ярко, устанавливают диагноз - легкий класс II или III. Если параметры в норме, говорят о скелетном классе I. 2. Развитие лицевого скелета по вертикали: - угол NSL/ML (32+-5 град.): наклон базиса нижней челюсти к основанию черепа; - угол NSL/NL (7+-2 град): наклон базиса верхней челюсти к основанию черепа; 48 - угол NL/ML (базальный угол ) в норме 25+3 град: наклон базисов челюстей друг к другу; - расстояние Sp-Me: высота нижней трети лица. Увеличение этих углов и высоты нижней трети лица говорит о вертикальном типе роста лицевого скелета и о скелетном открытом прикусе. Уменьшение этих углов указывает на горизонтальный тип роста и скелетный глубокий прикус. Основным для определения патологии по вертикали является базальный угол. На основании данных этой группы измерений ставится диагноз скелетной аномалии по вертикали. При увеличении углов говорят о гипердивергентном типе строения лицевого скелета, при уменьшении - о гиподивергентном. Если параметры в норме, говорят о нормодивергенции. 3. Положение резцов относительно базисов челюстей и относительно друг друга: - угол ILS/NL. (115+5 град.): положение резцов верхней челюсти относительно базиса; - угол ILi/ML (95+-5 град.): положение резцов нижней челюсти относительно базиса; - увеличение этих углов говорит о протрузии резцов, уменьшение о ретрузии; угол ILS/ILi (125+-5 град.): межрезцовый угол4 - экспозиция резцов (2мм): выступание резцов из-под верхней губы. 4. Анализ мягкотканного профиля: - угол cm-sn-Ls (112 +-2 град.): носогубной угол; - угол gl-sn-pg (12+-2 град.): угол выпуклости лица. При увеличении этого угла говорят о выпуклом профиле , при уменьшении - о прямом, если угол отрицательный - о вогнутом профиле лица. 49 Рис. 28. Точки и линии для изучения ТРГ в боковой проекции 50 Рис. 29. Точки и линии для изучения ТРГ в боковой проекции 51 Пример заключения по телерентгенограмме Скелетный класс II, нижняя микрогнатия, гиподивергентный тип строения лицевого скелета, ретрузия верхних резцов, увеличение их экспозиции, положение нижних резцов в норме, выпуклый профиль, увеличение назолабиального угла. Стандартные нормы по Me Namara Длина верхней челюсти 74 78 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 Длина нижней челюсти 89-92 97-99 97-100 99-102 101-104 103-106 104-107 105-108 107-110 109-112 111-114 112-115 113-116 115-118 117-120 119-122 121-124 122-125 124-127 126-129 128-131 129-132 130-133 132-135 134-137 136-139 137-140 138-141 52 Нижняя высота лица 52-53 55-57 57-58 57-58 58-59 58-59 59-60 60-62 60-62 61-63 61-63 62-64 63-64 63-64 64-65 65-66 66-67 67-69 67-69 68-70 68-70 69-71 70-74 71-75 72-76 73-77 74-78 75-79 Клинический пример № 1 Выпуклый профиль. Ретрузия подбородка. Скелетный II класс. Гиподивергентный тип лицевого скелета. Протрузия верхних резцов. Легкая протрузия нижних резцов. Зубоальвеолярный класс II справа, I слева. Глубокая резцовая окклюзия. Протрузия верхних и нижних резцов. Ретенция 3.8, 4.8. 53 Клинический пример № 2 Ретруссивный профиль. Скелетный III класс. Гипердивергентный тип лицевого скелета. Ретенция 1.3.,2.5.,3.5.,4.5. Адентия 1.5.,1.8.,2.8.,3.8. Мезиальная окклюзия. Экзоокклюзия справа. Смещение средней линии нижней челюсти. Ретрузия нижних зубов. Укорочение верхнего зубного ряда. Мезиальная ротация 1.6.,2.6. 54 Клинический пример № 3 Выпуклый профиль губ. Скелетный класс I. Нормодивергентный тип лицевого скелета. Увеличение углов резцов к базисам челюстей. Уменьшение межрезцового угла. Зубо-альвеолярный I класс. Скученное положение резцов. Зубо-альвеолярная протрузия верхнего и нижнего фронтального отдела зубо-альвеолярных дуг. Сужение зубо-альвеолярных дуг. Неполноценное пломбирование каналов 1.1, 2.4, 2.5,3.6. Вторичная адентия 2.8. Ретенция 3.8,4.8. 55 Клинический пример № 4 Ретруссивный профиль. Ретрузия подбородка. Скелетный класс II. Гипердивергентный тип лицевого скелета. Антеинклинация верхней челюсти. Увеличен угол верхних резцов к основанию челюсти. Адентия 3.5., 4.5. Зубо-альвеолярный I класс. Дизокклюзия по вертикали и сагиттали в переднем отделе. Скученное положение верхних резцов. 56 Раздел V. Карта ортодонтического пациента КАРТА ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА Договор № ______________________ Ф.И.О. _________________________________________________ Дата рождения ______________________________________________________ Домашний адрес ____________________________________________________ Контактный телефон __________________________ Фамилия врача ________ Дата окончания (прекращения) лечения Дата начала лечения ЖАЛОБЫ □ нарушение эстетики □ подготовка к протезированию □ нарушение функций □ заболевания пародонта АНАМНЕЗ □ наследственность патология у родственников □ заболевания раннего возраста ________________________________________________ □ операции, травмы __________________________________________________________ □ состояние здоровья на данный момент □ □ ранняя потеря временных, постоянных зубов ортодонтическое лечение ____________________ динамика с возрастом □ отсутствует □ положительная КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Лицо □ отрицательная □ симметричное □ асимметричное □ нижняя высота лица □ уменьшена □ увеличена □ профиль □ выпуклый □ прямой □ вогнутый □ губы □ протрузия □ ретрузия □ несмыкание □ назолобиальный угол □ уменьшен □ увеличен □ подбородок □ протрузия □ ретрузия □ угол н/ч □ уменьшен □ увеличен Функции □ ВНЧС □ шумы □ боль □ девиации н/ч □ положение языка □ межзубное □ дыхание □ носовое □ ротовое □ речь _______________________________________________________________________________ принужденный прикус □ смещение ИК-РК _________________________ мм вредные привычки ______________________________________________________________________ Полость рта □ гигиена □ плохая □ удовлетворит. □ хорошая □ уздечки □ патология верхней губы □ языка □ состояние десневого края □ гингивит □ пародонтит □ миндалины □ увеличены □ удалены 44 СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Зубы контрольные модели КДМ сняты _________________ Зубная формула □ состояние эмали дентальный возраст □ временный □ форма зубной дуги в/ч □ форма зубной дуги н/ч смещение средней линии □ в/ч □ баланс места □ в/ч □ баланс места □ н/ч □ положение зубов □ в/ч □ положение зубов □ н/ч □ Болтон-анализ избыток в/ч □ сменный I □ сменный II □ постоянный □ н/ч избыток н/ч □ соотношение моляров справа □ класс II □ класс III □ соотношение моляров слева □ класс II □ класс III □ соотношение клыков справа □ класс II □ класс III □ соотношение клыков слева сагиттальная □ класс II □ класс III щель мм вертикальное перекрытие мм дезокклюзия в области слева экзоокклюзия □ справа □ эндоокклюзия □ справа □ межклыковое расстояние на нижней челюсти слева в ОПТГ отсутствие постоянных зубо □ зачатки третьих не опр. особенности ретенир зубы Прицельные снимки Рентгенограмма кисти Кефалометрия SNA SNB ANB А-Со NSL/ML ILS/NL g-sn-pg ДИАГНОЗ Gn-Co NSL/NL ILi/ML cm-sn-Is Sp-Me NL/ML ILS/ILi эксп.резцов скелетально дентально ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ заключение терапевта проф. гигиена 45 мм хирургия протезирование ортодонтически Аппарат □ съемная пластинка □ активатор □ несъемная техника в/ч □ несъемная техника н/ч □ бюгель Г ожгариана □ другое План ретенции Дата ДНЕВНИК Что сделано 46 УЕТ и материал Раздел VI. Тестовые задания 1. К специальным методами диагностики в ортодонтии относятся 1) осмотр полости рта 2) функциональные пробы 3) антропометрические, рентгенологические 4) опрос, осмотр, измерение гипсовых моделей челюстей 2. При аномалиях окклюзии необходимо провести 1) клиническое обследование 2) антропометрические измерения гипсовых моделей челюстей, внешний осмотр 3) клиническое обследование и специальные методы диагностики 3. О симметричности развития правой и левой половин нижней челюсти позволяют судить 1) панорамная рентгенограмма 2) ТРГ в боковой проекции 3) ТРГ в прямой проекции и ортопантомограмма 4. С целью измерения длины тела верхней челюсти используют 1) ортопантомограмму 2) ТРГ в прямой проекции 3) ТРГ в боковой проекции 5. Панорамную рентгенографию применяют в ортодонтии для 1) измерения размеров зубов нижней челюсти 2) измерения ширины зубного ряда 3) выявления наличия зачатков зубов верхней и нижней челюстей 6. Ортопантомографию в ортодонтии применяют для определения 1) длины верхней челюсти 2) длины нижней челюсти 3) наличия зачатков постоянных зубов 7. Наиболее полное представление о размерах челюстей дает 47 1) антропометрическое изучение лица ребенка 2) фотометрический метод 3) телерентгенография головы 8. Для определения симметричности роста нижней челюсти целесообразно сделать ребенку 1) панорамную рентгенограмму нижней челюсти 2) ТРГ в прямой проекции 3) ортопантомограмму и ТРГ в прямой проекции 9. Латеральное смещение нижней челюсти позволяет определить 1) ТГ 2) ТРГ в прямой проекции 3) ТРГ в боковой проекции 10. Для определения переднего положения нижней челюсти необходим рентгенологический метод 1) ТРГ в боковой проекции 2) ТРГ в прямой проекции 3) ортопантомография 11. Аномалии челюстных костей в сагиттальном направлении можно определить с помощью 1) ортопантомографии 2) ТРГ в боковой проекции 3) панорамной рентгенографии 12. Пропорциональность размеров коронок постоянных резцов челюстей позволит определить 1) метод Пона 2) метод Коркхауза 3) индекс Тона 13. Метод Пона основан на 1) зависимости суммы мезиодистальных размеров 4 нижних резцов и ширины зубного ряда в переднем и заднем отделах 48 2) зависимости суммы мезиодистальных размеров верхних резцов и ширины зубных рядов пропорциональности размеров 4 верхних и 4 нижних резцов 3) 14.. Премолярный индекс Пона равен 1) 80 2) 85 3) 64 15. Молярный индекс Пона равен 1) 80 2) 85 3) 64 Правильное 16. положение кончика языка в момент глотания 1) между передними зубами 2) между боковыми зубами 3) в области небной поверхности верхних передних зубов 17. Глосоптоз 1) язык располагается на дне полости рта 2) язык увеличен, отмечается высокое небо 3) короткая уздечка языка 18. Форма верхнего зубного ряда взрослого человека в норме 1) полукруг 2) полу эллипс 3) парабола 19. Форма нижнего зубного ряда взрослого человека в норме 1) полукруг 2) полу эллипс 3) парабола 20. Небные бугорки верхних боковых зубов в норме контактируют с 1) продольными фиссурами нижних 2) язычными бугорками нижних 49 3) вестибулярными бугорками нижних 21. Щечные бугорки нижних боковых зубов в норме контактируют 1) с небными бугорками верхних 2) с продольными фиссурами верхних 3) со щечными бугорками верхних 22. Каждый зуб верхней челюсти антагонирует в норме с 1) одноименным и впередистоящим зубами нижней челюсти 2) одноименным и позадистоящим зубами нижней челюсти 3) одноименным зубом Центральные резцы нижний челюсти имеют в норме по 23. 1) одному антагонисту 2) два антагониста 3) три антагониста 24. Верхние 8|8 зубы имеют в норме по 1) одному антагонисту 2) два антагониста 3) три антагониста 25. Глубина резцового перекрытия в норме не превышает 1) Vi высоты коронки резцов нижней челюсти 2) 1/3 высоты коронки резцов нижней челюсти 3) 2/3 высоты коронки резцов нижней челюсти 26. Резцы верхней челюсти контактируют с резцами нижней челюсти 1) небной поверхностью 2) режущим краем 3) вестибулярной поверхностью 27. Резцы нижней челюсти в норме контактируют с резцами верхней челюсти 1) язычной поверхностью 2) режущим краем 3) вестибулярной поверхностью 28. контактирует Передний щечный бугорок верхнего первого моляра в норме 50 1) С задним щечным бугорком нижнего моляра 2) С межбугорковой фиссурой нижнего первого моляра 3) С контактной точкой между нижними зубами 6 и 5 29. Бугорок верхнего клыка в норме располагается 1) между нижними зубами 3 и 4 2) на уровне бугорка нижнего зуба 3 3) между зубами 3 и 2 30.Окклюзия — это смыкание зубных рядов 1) при привычном статическом положении нижней челюсти 2) состоянии физиологического покоя 3) при смещении нижней челюсти вперед на половину ширины коронок моляров 31. Ключ окклюзии по Энглю — это смыкание 1) первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей 2) постоянных клыков верхней и нижней челюстей 3) постоянных резцов верхней и нижней челюстей Первый 32. и второй подклассы II класса Энгля различаются положением 1) моляров 2) клыков 3) резцов 33. Второй класс Энгля характеризуется смещением зубов 1) нижней челюсти назад 2) верхней челюсти назад 3) нижней челюсти вперед 34. Третий класс Энгля характеризуется смещением зубов 1) нижней челюсти назад 2) верхней челюсти вперед 3) нижней челюсти вперед 35. Дистальная окклюзия соответствует 1) I классу Энгля 2) II классу Энгля 3) III классу Энгля Мезиальная 36. окклюзия соответствует 1) I классу Энгля 2) II классу Энгля 3) III классу Энгля Нейтральная (физиологическая) окклюзия соответствует 37. 1) I классу Энгля 2) II классу Энгля 3) III классу Энгля 38. Дистальная окклюзия характеризуется смещением боковых зубов 1) нижней челюсти назад 2) нижней челюсти вперед 3) верхней челюсти назад Мезиальная 39. окклюзия характеризуется смещением боковых зубов 1) нижней челюсти назад 2) нижней челюсти вперед 3) верхней челюсти вперед 40. Дистальная окклюзия относится к аномалиям окклюзии в направлениях 1) сагиттальном 2) вертикальном 3) трансверсальном Мезиальная 41. окклюзия относится к аномалиям окклюзии в направлениях 1) сагиттальном 2) вертикальном 3) трансверсальном 42. Глубокая резцовая окклюзия относится к аномалиям 1) сагиттальным 2) вертикальным 3) трансверсальным 52 Правильное положение кончика языка в момент глотания 43. 1) между передними зубами 2) между боковыми зубами 3) в области небной поверхности верхних передних зубов Раздел VII. Ситуационные задачи № 1. Пациентка 14 лет обратилась с жалобами на тесное положение зубов, множественный кариес. Анамнез: обратилась впервые. Объективно: лицо средней ширины, гармоничное, губы смыкаются спокойно. Соотношение моляров нейтральное, во фронтальном отделе перекрытие на 1/3 коронок нижних резцов, множественный бугрово- фиссурный контакт. Средняя линия верхнего зубного ряда смещена влево на 4 мм, небное положение 22, вестибулярное 23 - дефицит места 7 мм. На нижней челюсти центральная линия также смещена влево, язычное положение 32, вестибулярное 33 - дефицит места 7 мм. По данным ОПТГ на дистальном корне 36 гранулема, отмечается генерализованный гингивит. 1. Поставьте диагноз. 2. Обоснуйте диагноз, перечислив клинические данные. 3. Составьте комплексный план лечения. 4. Какова в первую очередь врачебная тактика при данном состоянии. 5. Сделайте выбор ортодонгического аппарата. № 2. К ортодонту обратились родители с девочкой 12 лет с жалобами на эстетические нарушения у ребенка. Анамнез: аномалия была замечена в возрасте 8 лет и наблюдается ухудшение. Объективно: профиль лица выпуклый, уменьшена нижняя треть лица, верхняя губа укорочена, нижняя губа вывернута, на ней лежат резцы верхней челюсти, губы не сомкнуты. По боковой ТРГ угол ANB 10°, протрузия верхних резцов. По КДМ: сужение верхнего зубного ряда в нейтральной окклюзии. Наблюдается глубокая травмирующая окклюзия во фронтальном 53 участке, в боковых отделах соотношение по II классу Энгля. Пародонтит средней степени тяжести в области фронтальных зубов нижней челюсти. Поставьте диагноз. 1. Выберите дополнительные методы исследования, подтверждающие ваш диагноз. 2. Назовите наиболее вероятные причины аномалии. 3. Составьте комплексный план лечения. 4. Выберите ортодонтический аппарат. № 3. К ортодонту обратились родители с жалобами на неправильный прикус у ребенка. Анамнез: подобная аномалия отмечается у мамы. Объективно: девочка 7 лет, профиль лица прямой, при привычной окклюзии наблюдается мезиальная ступенька губ. На ОПТГ: зачатки всех постоянных зубов. Зубная формула: 6 V IV ПТ 0 1 1 О ПТ О V 6 6 V ТУ ПТ 2 1 1 2 ПТ 0 0 6 В привычной окклюзии нижняя челюсть смещается вперед, резцы верхней челюсти прорезываются в небном положении. В ретро положении нижней челюсти контакт между зубными рядами только на временных клыках. На жевательной поверхности первых постоянных моляров - глубокие фиссуры. 1. Поставьте диагноз. 2. Выберите дополнительные методы исследования, которые могут подтвердить ваш диагноз. 3. Каковы наиболее вероятные причины аномалии. 4. Составьте комплексный план лечения. 5. Сделайте выбор ортодонтического аппарата. 54 № 4. К ортодонту обратились родители мальчика 11 лет с жалобами на неправильное прорезывание клыков верхней челюсти. Анамнез: подобная аномалия у папы. Объективно: профиль лица выпуклый, профиль губ плоский, подбородок смещен дистально, увеличен назолабиальный угол. По данным боковой ТРГ: угол ANB 6°, наблюдается ретрузия резцов верхней челюсти. По К ДМ отмечается: смыкание по сагиггали в боковых участках одноименными буграми, сагиттальная щель в переднем отделе отсутствует, вертикальное перекрытие на величину коронки нижних резцов, форма зубных дуг - трапециевидная. В полости рта отмечается травма слизистой с вестибулярной стороны нижних резцов. Отмечается системная гипоплазия эмали постоянных зубов в виде меловидных пятен. 1. Поставьте диагноз. 2. Назовите дополнительные методы исследования, подтверждающие ваш диагноз. 3. Назовите вероятные причины аномалии. 4. Составьте комплексный план лечения. 5. Сделайте выбор ортодонтического аппарата. № 5. К врачу ортодонту обратились родители с жалобами на задержку прорезывания и неправильное положение центральных резцов верхней челюсти. Объективно: мальчику 8 лет, профиль лица слегка выпуклый, губы смыкаются без напряжения, лицо пропорциональное. В полости рта отмечается: смыкание зубных дуг по I классу Энгля, множественный кариес временных моляров, в области проекции верхушки корня 6.4. имеется свищ. В области фронтальных зубов верхней челюсти отмечается поворот по оси 11 на 90°, отсутствие 21. Зубная формула: 6 V IV III 2 1 0 2 III IV V 6 6 V 0 III 2 1 1 2 III 0 0 6 55 На ОПТГ: наблюдается ретенция 21, наличие двух сверхкомплектных зубов в области центральных резцов верхней челюсти. 1. Поставьте диагноз, учитывая все виды патологии в данном случае. 2. Укажите наиболее существенные данные, подтверждающие ваш диагноз. 3. Какова причина развития патологии в данном случае. 4. Составьте комплексный план лечения. 5. Сделайте выбор ортодонтического аппарата. № 6. К ортодонту обратились родители с жалобами на асимметрию лица у ребенка. Пациентка - девочка 12 лет. Анамнез: асимметрия возникла 1,5 года назад. Объективно: профиль лица слегка выпуклый, в фас наблюдается асимметрия лица за счет смещения нижней челюсти вправо. По данным боковой ТРГ: угол 3°, положение резцов в норме. По К ДМ: по сагиттали смыкание по I классу Энгля, наблюдается небное положение 12, 22, правосторонняя экзоокклюзия, смещение средней линии нижней челюсти вправо на 3 мм, сужение верхнего зубного ряда, генерализованный гингивит, в области шеек всех зубов наблюдается отложение мягкого зубного налета. 1. Поставьте диагноз. 2. Назовите наиболее существенные данные клинического исследования, подтверждающие ваш диагноз. 3. Каковы причины развития патологии в данном случае. 4. Составьте комплексный план лечения. Сделайте выбор ортодонтического аппарата. № 7. Пациентка 14 лет обратилась с жалобами на эстетические нарушения. Анамнез: в раннем детском возрасте часто болела простудными заболеваниями, в 4 года проведена аденомтомия. В 7 лет травма 21 зуба. В 56 возрасте 10 лет лечилась у ортодонта, пользовалась пластинкой с наклонной плоскостью, лечение не закончила. Объективно: носогубные складки сглажены, верхняя губа укорочена, профиль выпуклый. По данным телерентгенографии: уменьшен назолабиальный угол, угол ANB +5°, протрузия верхних резцов. При осмотре полости рта выявлено тесное положение 12, 11, 21, 22; протрузия 11, 21. Соотношение первых моляров по сагиттали одноименными буграми, в переднем отделе сагиттальная щель 11 мм, глубокое резцовое перекрытие на 2/3 коронок нижних резцов. Коронка 21 темного цвета, на рентгенограмме очаг деструкции в области верхушки корня размером 5-6 мм с нечеткими границами. ОН1=0,6. При определении степени кислотоустойчивости эмали (ТЭР-тест) данные «доставляют 20 баллов. 1. Назовите наиболее вероятный полный диагноз, укажите все виды патологии в данном случае. 2. Назовите наиболее существенные данные клинического исследования, подтверждающие ваш диагноз. 3. Какова причина развития патологии в данном случае. 4. Составьте план лечения. 5. Сделайте выбор ортодонгического аппарата. № 8. Родители ребенка 3 лет обратились с жалобами на отсутствие зубов. Анамнез: мальчик 3 лет, отстает в физическом и речевом развитии. Объективно: кожные покровы лица и тела сухие, горячие, вокруг глаз и ротовой щели глубокие морщинки. На голове пушковые волосы, нет бровей и ресниц. Нос седловидной формы, ушные раковины оттопырены. В полости рта полная адентия, альвеолярные отростки не развиты, с тонким слизистым гребнем на вершине. Родители отмечают частые респираторные заболевания и расстройства ЖКТ с рождения, нарушения теплообмена. Подобное заболевание отмечалось у брата бабушки. 1. Какое заболевание у ребенка. 57 2. Какова причина данной патологии. 3. Назовите полный диагноз, учитывая все виды патологии в данном случае. 4. Выберите дополнительные методы исследования, подтверждающие ваш диагноз. 5. Какова тактика врача-ортодонта при лечении такого ребенка. № 9. Пациентка 14 лет обратилась с жалобами на эстетические и функциональные нарушения. Анамнез: ранее к ортодонту не обращалась. Аномалия с 8 лет. Объективно: лицо выпуклое, носогубные складки сглажены, вывернута нижняя губа. Соотношение первых моляров одноименными буграми, сагиттальная щель в переднем отделе 8 мм, небное положение 12, 22, отсутствует 42. Глубокое резцовое перекрытие. ТРГ: протрузия верхних резцов, ретрузия нижних, угол ANB увеличен на 4°. На слизистой неба отпечатки нижних резцов, гиперемия, отечность. 1. Поставьте диагноз. 2. Назовите данные, подтверждающие ваш диагноз. 3. Какая причина развития аномалии в данном случае. 4. Каковы показания к лечению. 5. Составьте комплексный план лечения. № 10. Пациент 16 лет обратился с жалобами на эстетические нарушения и нарушения функций глотания, жевания, речи, дыхания. В анамнезе рахит, частые простудные заболевания. Анамнез: аномалия замечена с детства, лечился съемными аппаратами, получено улучшение. Объективно: носогубные и подбородочная складки сглажены, губы смыкаются с напряжением. По данным ТРГ увеличены: нижняя высота лица, угол нижней челюсти, высота альвеолярных отростков в боковых отделах челюстей; вертикальное направление роста нижней челюсти. В переднем 58 отделе вертикальная щель от клыка до клыка высотой 6 мм. На передних зубах мягкий зубной налет, нарушено самоочищение зубов. Тесное положение резцов на верхней и нижней челюсти. Соотношение моляров нейтральное. ОН1=2,0, кислотоустойчивость эмали (ТЭР-тест)=50 баллов. 1. Поставьте диагноз. 2. Назовите наиболее существенные данные клинического исследования, подтверждающие ваш диагноз, 3. Какова причина развития патологии в данном случае. 4. Составьте план лечения. 5. Сделайте выбор ортодонтического аппарата. № 11. Пациентка 15 лет обратилась с жалобами на эстетические нарушения. Анамнез: в возрасте 8 лет лечилась у ортодонта, результатом лечения неудовлетворена. В анамнезе длительное сосание пальца. Объективно: носогубные складки сглажены, губы смыкаются с напряжением. По данным ТРГ: бипротрузия резцов, неудовлетворительная гигиена полости рта. ОН1==2,9. Тесное положение резцов на верхней и нижней челюсти. Сужение верхнего зубного ряда. Перекрестное смыкание зубов справа. Соотношение моляров нейтрально, по вертикали перекрытие на /4 коронок нижних резцов. 1. Поставьте диагноз. 2. Назовите методы исследования, подтверждающие ваш диагноз. 3. Назовите наиболее вероятные причины аномалии. 4. Составьте комплексный план лечения. 5. Сделайте выбор ортодонтического аппарата. № 12. Пациентка 15 лет обратилась с жалобами на эстетические нарушения. Анамнез: аномалия прикуса отмечается с периода смены зубов. Объективно: профиль вогнутый, положительная ступенька губ, носогубные складки выражены. По данным ТРГ: угол ANB 0°, ретрузия 59 верхних резцов, протрузия нижних резцов. На верхней челюсти диастема 6 мм, микродентия 17,27. На языке продольные складки, отпечатки зубов. Медиальнощечные бугры верхних первых моляров смыкаются с дистальными буграми одноименных нижних, в переднем отделе обратное резцовое перекрытие, обратная сагиттальная щель 2 мм. 1. Поставьте диагноз, учитывая все виды патологии. 2. Выберите дополнительные методы исследования, подтверждающие ваш диагноз. 3. Назовите наиболее вероятные причины развития данной патологии. 4. Составьте план лечения. 5. Выберите ортодонтический аппарат, целесообразный в данном случае. № 13. Пациентка 18 лет обратилась с жалобами на эстетические нарушения, нечеткое произношение звуков, неудобство при пережевывании пищи. Анамнез: аномалия прикуса отмечается с детства. У ортодонта не лечилась. Объективно: профиль вогнутый, положительная ступенька губ, носогубные складки резко выражены. По данным ТРГ: увеличена нижняя высота лица, увеличены размеры нижней челюсти, угол ANB имеет отрицательное значение 6°, ретрузия верхних резцов. На ОПТГ: ретенция 18, 28, адентия 38, 48. В полости рта тесное положение 12, 11, 21, 22; обратная сагиттальная щель 12 мм, первые верхние моляры смыкаются с нижними седьмыми, двусторонний перекрестный прикус. 1. Поставьте полный диагноз. 2. Укажите дополнительные методы исследования, подтверждающие ваш диагноз. 3. Укажите наиболее вероятную причину аномалии. 4. Составьте комплексный план лечения. 5. Какова тактика врача-ортодонта. 60 № 14. Пациент 15 лет направлен на консультацию из допризывной комиссии. Жалобы на эстетические нарушения и нарушение произношения звуков. В анамнезе рахит, частые простудные заболевания, сосание большого пальца до 6 лет, увеличение аденоидов, ротовое дыхание до 8 лет. Объективно: профиль выпуклый. Увеличена нижняя часть лица, губы смыкаются с напряжением. По данным ТРГ: угол ANB +6°, нижняя микрогнатия, протрузия верхних и нижних резцов, уменьшен назолабиальный угол, удлинена нижняя часть лица. Сужен верхний зубной ряд, зубо-альвеолярная протрузия верхнего переднего отдела, трапециевидная форма нижней зубной дуги. Соотношение первых моляров и клыков по II классу. Сагиттальная и вертикальная щель 10 мм, двухсторонний перекрестный прикус. Инфантильный тип глотания, нарушение артикуляции языка ОН1=2,8 1. К каким видам аномалии прикуса и зубных дуг можно отнести описанную патологию. 2. Назовите полный диагноз. 3. Назовите наиболее существенные данные, подтверждающие ваш диагноз. 4. Какая причина развития данной патологии. 5. Составьте план лечения. 6. Какой ортодонтический аппарат целесообразен в данном случае. 61 Список литературы 1. Персии JI.C. Классификация аномалий окклюзии зубных рядов /Л.С.Персин/ Стоматология.-1993.-№2.-С.60-62. 2. Хорошилкина Ф.Я. Профилактика зубочелюстных аномалий / Ф.Я.Хорошилкина, Ю.М.Малыгин, С.X.Агаджанян. Ереван: Луйс, 1986,256с. 3. Персии Л.С. Ортодонтия. Диагностика, виды зубочелюстных аномалий./Л.С.Персин/ Ортодент-Инфо, Москва. 1999.-271с. 4. Персии Л.С. Стоматология детского возраста /Л.С.Персин, В.М.Елизарова,С.В.Дьякова/ Медицина, Москва,2003.-639с. 5. Трезубов В.Н. Ортодонтия / В.Н.Трезубов,А.С.Щербаков,Р.А.Фадеев/ Медицинская книга, Москва,2005.-145с. 6. Ральф Е.Мак-Дональд Стоматология детей и подростков / Ральф Е.МакДональд, Дейвид Р.Эйвери / Медицинское информационное агентство. Москва.2003, 757с. 7. Andrews L.F. Six Keys to Normal Occlusion / L.F. Andrews //Ainer. J. Orthodontics. - 1972. Vol. 62, №2.-P. 296-309. 8. Angle E.N. Classification of Malocclusion / E.N. Angle // Dental Cosmos. - 1899. Vol. 41, №4.-P. 248-264. Accuracy of cephalometric prediction in orthognathic surgery/ H.Friede, K.E.Kahnberg, R.Adell, A.Ridell // J. Oral. Maxillofac. Surg. 1987. - Vol.45, № 9. - P. 754-760. 9. Graber Thomas M. Orthodontics: Current Principles and Techniques / Thomas M.Graber, Robert L.Vanarsdall.- Third Edition.- Philadelphia, London: Mosby, 2000,985 p. 10. Harzer W. Lehrbuch der Kieferorthopaedie / W.Harzer. -Muenchen :Carl Hanser Verlag, 1986,- 345s. 11. Proffit William R. Contemporary orthodontics/ William R.Proffit.-London : Mosby Company, 1986,- 556 p. 62 12.Schmuth Gottfied P. F., A.D.Vardimon. Kieferothopedie / Gottfied P. F Schmuth, A.D.Vardimon. Thieme Verlag, 1994.-496s. 63
