Красиков А.В. - СЗГМУ им. И.И. Мечникова
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "СЕВЕРОЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И. И. МЕЧНИКОВА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи КРАСИКОВ Александр Владимирович РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ СЕРДЦА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ 14.01.17 – Хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Ю. А. Шнейдер Санкт-Петербург 2014 г. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ стр. ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ……………………………. 6 ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………… 7 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………….. 16 1.1 История применения лучевой артерии для операций коронарного шунтирования……………………………………………………………… 16 1.2 Анатомическое обоснование возможности забора, оценка пригодности для коронарного шунтирования, способы выделения и подготовки трансплантата из лучевой артерии………… 17 1.3 Технические аспекты применения лучевой артерии в виде аутоартериального трансплантата при операциях коронарного шунтирования ……………………………………………. 25 1.4 Результаты операций и перспективы клинического применения лучевой артерии в коронарной хирургии………………. 31 1.5 Результаты применения лучевой артерии при шунтировании разных бассейнов………………………………………………………… 37 1.6 Возможные осложнения после забора лучевой артерии …………… 38 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …………… 41 2.1 Клиническая характеристика оперированных больных …………… 41 2.2 Методы обследования больных………………………………………. 47 2.2.1 Методика ультразвукового исследования ………………………… 47 2.2.2 Методика ангиографического исследования……………………….49 2.2.3 Методика электрокардиографии и нагрузочных проб у оперированных больных………………………………………………….. 50 2.3 Особенности обеспечения операций с использованием лучевой артерии…………………………………………………………… 52 2.3.1 Методика предоперационной подготовки больных………………. 52 3 2.3.2 Методика анестезиологического пособия ………………………… 53 2.3.3 Методика искусственного кровообращения и защиты миокарда.. 55 2.3.4 Методика послеоперационного ведения больных……………….. 57 2.4 Особенности техники хирургической реваскуляризации миокарда и принципы оценки результатов операций. ………………….. 58 2.4.1 Выделение и подготовка внутренней грудной артерии………...... 58 2.4.2 Выделение и подготовка лучевой артерии………………………... 59 2.4.3 Техника операции коронарного шунтирования с искусственным кровообращением. ……………………………………… 61 2.4.4 Особенности техники коронарного шунтирования на работающем сердце……………………………………………………… 64 2.5 Материалы и методы гистологического исследования……………... 69 2.6 Методы статистической обработки полученных данных…………... 69 ГЛАВА 3. ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ШУНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОТРАНСПЛАНТАТА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ………………………71 3.1 Сравнительная оценка морфофункциональных показателей и технических аспектов применения лучевой артерии и внутренней грудной артерии………………………………………………72 3.2 Линейное коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии с использованием лучевой артерии………. 79 3.3 Секвенциальное коронарное шунтирование диагональной артерии и передней межжелудочковой артерии с использованием лучевой артерии………………………………………. 81 3.4 Шунтирование передней межжелудочковой артерии, диагональной артерии, огибающей артерии и ветви тупого края огибающей артерии с использованием Т-образного шунта из лучевой и внутренней грудной артерий……………………………….. 3.5 Пластика передней межжелудочковой артерии с использованием 83 4 заплаты из лучевой артерии после протяженных эндартерэктомий… 85 3.6 Решунтирование передней межжелудочковой артерии с использованием лучевой артерии при повторных вмешательствах…………………………………………………………… 89 ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАТА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ…………………………………… 103 4.1 Сравнительная оценка технических вариантов выполненных операций…………………………………………………… 103 4.2 Сравнительная оценка основных параметров течения послеоперационного периода на госпитальном этапе …………………..118 4.3 Сравнительная оценка результатов функциональных методов исследования у оперированных больных ……………………………….. 127 4.4 Сравнительная оценка проводимой медикаментозной терапии в послеоперационном периоде………………………………… 130 4.5 Сравнительная оценка отдаленных результатов операций………….132 4.6 Сравнительная оценка данных ангиографии после реваскуляризации миокарда………………………………………………. 136 ГЛАВА 5. ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАТА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ ПРИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ СЕРДЦА………………………………………………………… 144 5.1 Влияние исходных клинических характеристик пациентов на выбор трансплантата…………………………………………………. 145 5.2 Различие морфофункциональных показателей шунтов лучевой артерии и левой внутренней грудной артерии……………… 147 5 5.3 Обоснование показаний к применению лучевой артерии для шунтирования передней стенки сердца……………………………. 148 5.4 Влияние способов подготовки и выделения артерии на ее структурную целостность и частоту осложнений со стороны руки………………………………………………………………………… 150 5.5 Технические возможности применения лучевой артерии для реваскуляризации передней стенки сердца при различных видах коронарного шунтирования ……………………………………… 151 5.6 Оценка эффективности применения лучевой артерии по данным анализа результатов лечения, функциональных проб и обследования в отдаленные сроки наблюдения………………………. 152 5.7 Преимущества и недостатки применения лучевой артерии для шунтирования передней поверхности сердца………………………….. 154 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………. 156 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………... 164 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………... 166 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….167 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление АКШ – аортокоронарное шунтирование ВГА – внутренняя грудная артерия ВТК ОА – ветвь тупого края огибающей артерии ДА – диагональная артерия ЗМЖВ ПКА – задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии ИБС – ишемическая болезнь сердца ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИК – искусственное кровообращение ИЛС – индекс локальной сократимости КАГ – коронароангиография КА – коронарная артерия ЛВГА – левая внутренняя грудная артерия ЛА – лучевая артерия ЛЖ – левый желудочек ЛКА – левая коронарная артерия МКШ – маммарокоронарное шунтирование ОА – огибающая артерия ОИМ – острый инфаркт миокарда ПКА – правая коронарная артерия ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия ФВ – фракция выброса ФК – функциональный класс ЭКГ – электрокардиограмма ЭКК – экстракорпоральное кровообращение NYHA – Нью-Йоркская Ассоциация кардиологов 7 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования На протяжении первых двадцати лет истории коронарной хирургии при операциях коронарного шунтирования в качестве сосудистых трансплантатов традиционно использовались внутренняя грудная артерия и большая подкожная вена. Длительное использование венозных шунтов обуславливалось легкостью забора сосуда, отсутствием проблем с длиной трансплантата; возможностью всегда расширить объем операции или подготовить новый сосуд, взамен непригодному; относительно крупный диаметр сосуда, что облегчало процесс наложения анастомозов. Все эти факторы способствовали частому использованию поверхностных вен в качестве трансплантатов при операциях коронарного шунтирования [Favaloro R., 1970]. В последние 15 лет, с получением отдаленных результатов операций, проведением ряда новых исследований стало очевидным, что даже при адекватном заборе трансплантата и прецизионной хирургической технике в венозных шунтах вскоре развиваются дегенеративные изменения в виде гиперплазии интимы, тромбоза и кальциноза, а сроки состоятельности этих шунтов оказались существенно меньше, чем внутренней грудной артерии [Шабалкин Б. В., Жбанов И. В. с соавт., 1999; Шереметьева Г. Ф., Иванова А. Г. с соавт., 2001; Lytle B.W., Loop F.D. et al, 1992; Readon M.J., Conklin L.D. et al, 1997]. В связи с этим начались поиски артериальных сосудов, сходных по своим морфофункциональным свойствам с внутренней грудной артерией, которые можно было бы применять при операциях коронарного шунтирования без существенного ущерба для тканей и органов, кровоснабжаемых ими [Бокерия Л. А. с соавт., 1999; Шабалкин Б. В., 2001]. Первые попытки оказались неудачными в связи с большой склонностью артериальных сосудов к спазму и выраженной эндотелиальной пролиферацией, сокращающей сроки их функционирования [Curtis J.J., Stoney W.S. et al, 1975]. Со 8 временем, совершенствование техники забора трансплантатов, шовного материала, применение вазодилататоров, таких, как блокаторы кальциевых каналов, способствовало росту частоты использования артериальных трансплантатов и улучшению отдаленных результатов операций [Шеметене Г., Сирвидис В., 2001; Cooper G.J. et al, 1992]. Необходимость использования альтернативных артериальных трансплантатов была вызвана не только стремлением достичь основной цели коронарного шунтирования – выполнить полную реваскуляризацию миокарда с хорошими отдаленными результатами, но и в связи с невозможностью выбора традиционно используемых сосудов, например, при повторных операциях, тонких грудных артериях с недостаточным кровотоком, неудовлетворительной оценке кровотока по ладонной дуге перед забором лучевой артерии, заболеваниях поверхностных вен голени и бедра, сосудистых поражениях, характерных для диабетической ангиопатии, распространенном атеросклерозе [Шабалкин Б.В., Жбанов И.В. с соавт., 1996; Акчурин Р. С., Ширяев А. А. с соавт., 2001; Barner H.B., 1999]. В дальнейшем, развитие множественного коронарного шунтирования послужило поводом для поиска новых способов комбинации сосудистых трансплантатов и формирования проксимальных и дистальных анастомозов. В связи с необходимостью множественного коронарного шунтирования при одновременном поражении всех крупных сосудов сердца и нескольких значимых сегментов одной артерии стало применяться секвенциальное шунтирование или “прыгающий, змеевидный шунт”, когда одним сосудом шунтируется несколько пораженных участков коронарных артерий. При нехватке длины трансплантата, например левой внутренней грудной артерии, появились случаи удлинения его другим сосудом с формированием составного шунта. Различные артериальные сосуды, такие как лучевая артерия, нижняя надчревная артерия, правая внутренняя грудная артерия и, редко, левая внутренняя грудная и правая желудочно-сальниковая артерии стали в последнее 9 время применяться в виде свободных трансплантатов в аортокоронарную позицию, придя на смену венозным предшественникам. Однако стремление сократить количество проксимальных анастомозов с аортой в случаях выраженного кальциноза аорты, что может приводить к микроэмболиям при манипуляциях на ней, а также огромная разница диаметров аорты и трансплантата и резкое увеличение кровяного давления в трансплантате, по сравнению с нативным давлением привели к появлению T- и Y-образных шунтов, когда проксимальный анастомоз одного трансплантата формируется с боковой стенкой другого под разным углом. Внутренняя грудная артерия в большинстве операций применяется для шунтирования передней межжелудочковой артерии, что дает наилучшие отдаленные результаты [Батрынак А.А., Жбанов И.В. с соавт., 1996; Loop F.D., Lytle B.W. et al, 1986; Hennessy T.G., Codd M.B. et al, 1998]. При невозможности ее использования из-за повреждения, дистального поражения передней межжелудочковой артерии, недостаточном кровотоке или у больных с высоким риском осложнений после деваскуляризации грудины встает вопрос об адекватной замене внутренней грудной артерии другим сосудом. Сравнительные данные о результатах шунтирования именно передней межжелудочковой артерии различными артериальными трансплантатами освещены недостаточно в современной литературе. С внедрением аутоартериального коронарного шунтирования появилась возможность использовать аутоартерии и для дополнительной коронаропластики после выполнения эндартерэктомий из шунтируемых артерий. Степень разработанности темы исследования Малочисленные источники зарубежной литературы, противоречивые сведения о технических аспектах, возможностях и результатах таких операций, практически полное отсутствие данных по этому вопросу в нашей стране послужили поводом для выполнения этого отдельного исследования в отношении оценки эффективности и возможностей применения различных форм 10 аутоартериального коронарного шунтирования на примере свободного трансплантата лучевой артерии, который нашел широкое применение в нашей клинике. Цель исследования Обосновать эффективность и целесообразность использования трансплантата из лучевой артерии для реваскуляризации передней стенки сердца. Задачи исследования 1. Провести микро- и макроскопическое изучение лучевой артерии для определения ее пригодности к использованию в качестве трансплантата при операциях коронарного шунтирования. 2. Определить показания для использования лучевой артерии при коронарном шунтировании передней межжелудочковой и диагональной ветвей. 3. Обосновать применение различных технических способов коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии при реваскуляризации передней стенки сердца. 4. Провести оценку результатов применения лучевой артерии при линейном, секвенциальном, Т-образном шунтировании. 5. Оценить возможность применения различных методик коронарного шунтирования передней стенки сердца с использованием лучевой артерии на работающем сердце. 6. Оценить результаты применения лучевой артерии и внутренней грудной артерии в качестве трансплантата для шунтирования передней межжелудочковой артерии. 7. Обосновать возможности и способы применения лучевой артерии в качестве пластического материала при эндартерэктомиях из коронарных артерий. 11 8. Разработать пути оптимального применения различных форм аутоартериального коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии. Научная новизна исследования 1. Определены факторы, влияющие на структурную целостность лучевой артерии при ее выделении по данным гистологического и морфометрического исследования. 2. Выявлена зависимость пропускной способности лучевой артерии от способов обработки и подготовки ее к использованию в качестве коронарного шунта. 3. Определены результаты использования трансплантата из лучевой артерии в сравнении с внутренней грудной артерией при различных технических вариантах коронарного шунтирования. 4. Доказана возможность коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии, как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения. 5. Разработаны и обоснованы показания к применению лучевой артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии. Достоверно доказано, что результаты применения лучевой артерии в этой позиции сопоставимы с использованием внутренней грудной артерии. 6. Обоснованы пути наиболее рационального применения лучевой артерии в зависимости от вида поражения коронарного русла, исходного состояния больных и наличия у них той или иной сопутствующей патологии. Теоретическая и практическая значимость работы 1. На основании морфофункциональной оценки установлено, что лучевая артерия может применяться для любых видов коронарного шунтирования и реконструктивных операций на коронарных артериях. 12 2. Доказана значимость подготовки и выделения лучевой артерии для ее дальнейшего функционирования в качестве коронарного шунта. 3. Установлено, что лучевая артерия может служить полноценной альтернативой внутренней грудной артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии сердца. 4. Разработаны оригинальные методики применения лучевой артерии в реконструктивных операциях на коронарных артериях. 5. Внедрены в повседневную практику различные методы использования лучевой артерии для выполнения различных видов коронарного шунтирования. 6. На основании проведенных исследований разработаны показания для применения лучевой артерии в разных модификациях в зависимости от поражения коронарного русла и исходного состояния пациентов. 7. Выявлены характер и частота осложнений со стороны шва предплечья и функции кисти. Методология и методы исследования Методологической основой диссертационного исследования явилось применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайне проспективного исследования. В исследовании использовались клинические, инструментальные, лабораторные, аналитические, статистические методы исследования. Объект исследования — больные ИБС, которым была выполнена операция коронарного шунтирования. Предмет исследования – анализ результатов операций коронарного шунтирования с применением аутоартериальных шунтов при различных технических вариантах выполненных операций. Положения, выносимые на защиту 1. По морфофункциональным показателям трансплантат из лучевой артерии является полноценной альтернативой левой внутренней грудной артерии при реваскуляризации передней стенки сердца и пригодна для выполнения 13 множественного коронарного шунтирования с возможностью формирования из нее линейных, секвенциальных, Т-образных шунтов, а также может применяться для реконструктивных операций на коронарных артериях после эндартерэктомии. 2. Применение лучевой артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии по непосредственным и отдаленным результатам коронарного шунтирования достоверно сопоставимо с использованием внутренней грудной артерии и показано в тех случаях, когда использование внутренней грудной артерии невозможно. 3. Сохранение нативного кровотока по лучевой артерии до момента наложения дистального анастомоза и наружное орошение раствором папаверина позволяет исключить аноксию стенки артерии, а также негативное воздействие на эндотелий спазмолитиков. 4. Трансплантат из лучевой артерии может безопасно и с хорошими результатами применяться как при операциях на работающем сердце, так и с искусственным кровообращением для шунтирования передней поверхности сердца. 5. Использование лучевой артерии для операций коронарного шунтирования не сопровождается развитием каких-либо значимых осложнений со стороны шва предплечья и функции кисти. 6. Использование лучевой артерии для шунтирования передней стенки сердца позволяет существенно расширить возможности как первичного, так и повторного коронарного шунтирования у пациентов с рецидивами стенокардии, нестабильной стенокардией, диффузным поражением коронарных артерий, сахарным диабетом и распространенным атеросклерозом. Личное участие автора в получении результатов Автором определены основные идеи и структура исследования. Самостоятельно осуществлял забор и подготовку большинства трансплантатов 14 из лучевой и внутренней грудной артерий. Принимал активное участие в большинстве операций, несколько операций выполнены самостоятельно. Автор лично осуществлял подготовку и ведение больных, участвовавших в исследовании в дооперационном, послеоперационном и отдаленном периодах. Автором лично выполнены сбор, анализ и статистическая обработка полученного материала. Степень достоверности и апробация результатов Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов основной группы – 72 пациента и контрольной группы – 120 больных, формированием основных групп и подгрупп наблюдения, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки. В исследование были включены пациенты с ИБС, которым была выполнена операция коронарного шунтирования с применением трансплантатов из лучевой и внутренней грудной артерий. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием. Материалы диссертации доложены на следующих конференциях и конгрессах: Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002, 2004, 2008 годы); ежегодных сессиях НЦССХ им. А. Н. Бакулева (Москва, 2003, 2004 годы), на Научно-практической конференции, посвященной 100летию со дня рождения академика Ф.Г. Углова (Санкт-Петербург, 2004 год); на Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.И. Колесова (Санкт-Петербург, 2004 год); на конференции Российского национального конгресса кардиологов (Санкт-Петербург, 2004 год), на конференции Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии (Кемерово, 2006 год), на Уральской региональной научно-практической конференции “Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов” (Екатеринбург, 2007 год), на 7 Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS) (Санкт-Петербург, 2005 год), на 58 Международном конгрессе Европейской Ассоциации сердечно-сосудистых 15 хирургов (2009 год); представлены к публикации в журнале Вестник хирургии им. И.И. Грекова (Санкт-Петербург, 2004, 2004, 2006, 2006 годы), Cardiovascular Surgery (2002 год), Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery (2005, 2006, 2006, 2008, 2009 годы), а также в учебном пособии “Выделение и подготовка аутоартериальных трансплантатов для операций коронарного шунтирования” (Санкт-Петербург, 2008 год). Реализация результатов исследований Результаты исследования широко применяются в хирургическом лечении больных с различными формами ИБС и вариантами поражения коронарного русла в кардиохирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы и на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Северо-западного медицинского университета им. И.И. Мечникова. Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, из которых 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 учебное пособие. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав с изложением результатов исследования и их обсуждения, заключения, использованной выводов, литературы. практических Диссертация рекомендаций, изложена на 182 списка страницах компьютерного набора, иллюстрирована 48 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель содержит 153 литературных источников, из них 18 отечественных и 135 иностранных. 16 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. История применения лучевой артерии для операций коронарного шунтирования Впервые ЛА для операций коронарного шунтирования применил Carpentier в 1973 году [Carpentier A. et al, 1973]. Было выполнено 30 операций с применением ЛА. 4 года спустя A. Carpentier на конгрессе Американской ассоциации торакальных хирургов сообщил, что при дальнейшем исследовании 33% шунтов оказались окклюзированы. Высокая частота окклюзий, связанная, как считалось в то время, с вазоспазмом и гиперплазией интимы заставили отказаться от ее дальнейшего использования в качестве трансплантата [Curtis J.J. et al, 1975; Fisk R.L. et al, 1976]. В 1989 году A. Carpentier получил ангиограмму пациента, у которого 14 лет назад ЛА была анастомозирована с ПМЖА и во время контрольной ангиографии не контрастировалась и была признана окклюзированной. 14 лет спустя ЛА была проходима без каких-либо признаков нарушений функции шунта. Особенности используемой техники для подготовки трансплантата из ЛА, используемой 20 лет назад, по всей видимости, и являлись причиной окклюзий шунтов. ЛА иссекалась отдельно от окружающих вен, с использованием скелетирующей методики. Широко применялось механическое бужирование с использованием металлических зондов, что способствовало травме эндотелия. Кроме того, не проводилась антиспастическая терапия и, зачастую, артерия хранилась до имплантации in vitro. С совершенствованием техники забора, основанной на минимальном контакте с артерией, выделение ЛА “в футляре” с окружающими венами, дилатация артерии с использованием смеси из крови и папаверина и применение блокаторов кальциевых каналов способствовало тому, что интерес к ЛА возродился в 1992 году [Acar C. Et al, 1992], когда было обнаружено, что некоторые сосуды, имплантированные в 1972 году, все еще функционировали. Это послужило поводом пересмотреть роль артериального трансплантата из ЛА при операциях коронарного шунтирования и привело к новой волне интереса к 17 этой артерии, к изучению различных вариантов выделения и обработки её перед имплантацией в качестве коронарного шунта и к значительному улучшению результатов выполненных операций [Гордеев М.Л. с соавт., 2000, 2001; Бокерия Л.А. с соавт., 2001; Шабалкин Б.В. с соавт., 2001; Dietl C. et al, 1995; Reyes A. et al, 1995; Acar C. et al, 1998; He G-W. et al, 1999]. 1.2. Анатомическое обоснование возможности забора лучевой артерии, оценка пригодности ее для коронарного шунтирования, способы выделения и подготовки трансплантата из лучевой артерии ЛА вместе с локтевой артерией являются ветвями плечевой артерии, отделяясь от нее чуть ниже локтя, и является прямым продолжением плечевой артерии. Локтевая артерия, которая обычно является сосудом более крупного диаметра, чем лучевая, отходит от плечевой артерии под углом. Проксимальная часть ЛА идет под брахиорадиальной мышцей и затем, выходя из под нее, продолжается под антебрахиальной фасцией между брахиорадиальной мышцей и лучевым сгибателем кисти или его сухожилием [Белов Д. Ю. и соавт., 2000]. По сторонам артерии располагаются две лучевых вены, vv. radialеs. В нижней трети предплечья артерия лежит наиболее поверхностно и покрыта только фасцией и кожей. Здесь она легко прощупывается. В дистальной части важно не повредить латеральный кожный нерв, являющийся ветвью мышечнокожного нерва во избежание развития послеоперационной парестезии. Средняя часть артерии располагается вблизи поверхностной ветви лучевого нерва, проходящего под брахиорадиальной мышцей [Reyes A.T. et al, 1995]. Ближе к кисти ЛА идет более поверхностно, проходя спереди от лучевой кости и квадратного пронатора между сухожилиями. Еще дистальнее ЛА отдает множество ветвей, анастомозирующих с аналогичными ветвями локтевой артерии на разной глубине, что обеспечивает ладонный кровоток и служит анатомической предпосылкой для возможности безопасного использования этого сосуда в качестве трансплантата, без последующего нарушения функции кисти [Johnson M. et al, 1993]. От лучевой артерии отходят следующие ветви: 18 1. Возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, начинается от лучевой артерии еще в области локтевой ямки, отходит от ее наружной поверхности и направляется кнаружи между плечевой и плечелучевой мышцами. Ветви возвратной лучевой артерии направляются к близлежащим мышцам. Кроме того, у латерального надмыщелка она анастомозирует с a. collateralis radialis и a. profunda brachii и принимает участие в образовании сосудистой сети локтя, rete articulare cubiti. 2. Мышечные ветви отходят на всем протяжении от лучевой артерии и следуют к мышцам предплечья. 3. Ладонная запястная ветвь, r. carpeus palmaris, отходит на уровне нижнего края мышцы – квадратного пронатора от лучевой артерии и, направляется в сторону локтевого края предплечья, анастомозируя с ладонной запястной ветвью, ramus carpeus palmaris, от локтевой артерии. Указанные артерии принимают участие в образовании артериальной сети запястья. 4. Поверхностная ладонная ветвь, r. palmaris superficialis, начинается от лучевой артерии на уровне основания шиловидного отростка лучевой кости, то есть до перехода ее в анатомическую табакерку, направляется вниз, проходя над мышцами возвышения большого пальца кисти или прободая их толщу и анастомозирует с локтевой артерией, образовывая поверхностную ладонную дугу, arcus palmaris superficialis. Поверхностная ладонная ветвь кровоснабжает также мышцы и кожу области возвышения большого пальца кисти. 5. Тыльная запястная ветвь, r. carpeus dorsalis, отходит от лучевой артерии в том месте, где она выходит из анатомической табакерки. Направлялась по тыльной поверхности основания кисти в сторону ее локтевого края, анастомозирует с тыльной запястной ветвью, r. carpeus dorsalis, от a. ulnaris и вместе с ней принимает участие в образовании тыльной сети запястья, rete carpi dorsale. 6. Первая тыльная пястная артерия, a. metacarpea dorsalis prima, отходит от лучевой артерии на тыле кисти, как раз в том месте, где она вступает в толщу первой тыльной межкостной мышцы. Ветви первой тыльной пястной артерии 19 направляются на тыльную поверхность обращенных одна к другой сторон I и II пальцев. 7. Артерия большого пальца кисти, a. princeps pollicis, отходит от лучевой артерии либо в толще межкостной мышцы, либо при выходе ее на ладонную поверхность и делится на три собственные пальцевые артерии, aa.digitales palmares propriae. Последние идут по ладонной поверхности боковых краев I пальца и лучевой стороне II пальца. Выраженные сосудистые коммуникации глубокой, поверхностной и тыльной запястных дуг осуществляют кровоснабжение ладони в случае забора лучевой артерии на уровне предплечья. По данным литературы перевязка лучевой артерии после различных травм не приводит к нарушению функции кисти и одной лучевой артерии достаточно для кровоснабжения всего участка руки ниже локтевого сгиба [Johnson M. et al, 1993; Aftabuddin M. et al, 1995]. При более высоком отхождении артерии в области середины плеча, что встречается в 15% случаев, может происходить некоторое изменение анатомии, при котором срединный нерв располагается сразу под ЛА и возникает вероятность его повреждения [Funk G.F. et al, 1995]. Обязательным является оценка коллатерального кровоснабжения кисти перед забором лучевой артерии. С целью оценки кровоснабжения кисти в 1929 году американским врачом E. Allen был предложен специальный тест, который c возрождением применения ЛА для коронарного шунтирования получил вторую жизнь, и сейчас является золотым стандартом для оценки возможности удаления ЛА [Dietl C. et al, 1995; Fremes S. et al, 1995]. Основой этого теста явилось изучение времени реактивной гиперемии после ишемии кисти, вызванной пережатием ЛА и локтевой артерии и, после определённой экспозиции, восстановления кровотока по локтевой артерии. В последующем появились различные модификации этого теста [Gandhi S., Reinolds A., 1983; Starnes S. et al, 1999], связанные с данными о возможности ложных позитивных результатов этого теста [Kaminski R.W., Barnes R.W., 1976; Starnes S. et al, 1999]. По данным C. Acar и соавт. тест Аллена был положительным у 3,9% обследованных 20 больных [Acar C., 1998]. Одним из наиболее важных дополнений к этому тесту стало ультразвуковое изучение ЛА и локтевой артерии с оценкой кровотока по этим артериям и качества стенки этих артерий [Starnes S. et al, 1999]. Так J. Little с соавт. выявили, что у 6% пациентов имелось нарушение кровоснабжения кисти при временной окклюзии ЛА [Little J. et al, 1973]. P. Pola и соавт. также обнаружили, что у 11 из 188 (6%) обследованных пациентов имелось нарушение коллатерального кровоснабжения кисти [Pola P. et al, 1996]. Существуют и другие способы оценки адекватности кровотока локтевых коллатералей перед забором ЛА: допплер-исследование, измерение прямого пальцевого давления при пережатой ЛА, оксиметрическая плетизмография и модификации теста Аллена [Fuhrman T.M. et al, 1992]. В зависимости от результатов исследования процент отказа от забора ЛА ввиду неудовлетворительного кровоснабжения кисти составляет от 5% до 11,6% [Barner H.B., 1996]. Несмотря на большое количество неинвазивных тестов I. Birdi и A. Ritchie предложили способ оценки коллатерального кровотока, когда мобилизованная ЛА пережималась по середине с последующим вскрытием просвета в дистальной части и визуальной оценкой кровотока по коллатералям. Только после констатации адекватного коллатерального кровотока ЛА пересекалась [Birdi I., Ritchie A.J., 2002]. В 2008 году представлены данные, что при дооперационном применении теста Аллена, ультразвуковой допплерографии и пульсоксиметрии 30% ЛА оказываются непригодными для использования в качестве коронарного шунта, ввиду низких морфологических характеристик, компенсаторной емкости коллатерального кровотока, а также анатомическими особенностями локтевой артерии [Vukovic P. M. et al, 2008]. Сравнительные исследования сосудистой реактивности и параметров кровотока по ЛА и аутовене в 5-летний срок наблюдения показали, что ЛА сохраняет способность к аутодилатации в зависимости от изменений параметров кровотока, в то время как венозный шунт – нет, что также может влиять на лучшую проходимость шунтов ЛА [Webb C. M. et al, 2010]. 21 E. Rodriguez с коллегами при дооперационном ультразвуковом обследовании 346 лучевых артерий отметили ряд аномалий. От забора 27,1% артерий было решено отказаться. Диаметр артерии менее 2 мм определялся у 1,5% обследованных, диффузный кальциноз у 8,7%, врожденные аномалии у 2,3%, окклюзия лучевой артерии у 0,3%, циркуляторные аномалии в виде одностороннего тока крови у 7,2%, аномальное пальцевое давление у 5,5%, неадекватное увеличение кровотока по локтевой артерии у 1,7% [Rodriguez E. et al, 2001]. При внутрипросветном ультразвуковом исследовании лучевой артерии во время лучевой ангиографии A. Oshima с соавторами наблюдали атеросклеротические бляшки суживающие просвет артерии более чем на 50% у 8,6% обследованных пациентов и также у 8,6% был отмечен кальциноз стенки артерии [Oshima A. et al, 2005]. По другим данным кальциноз медии или интимы наблюдается почти в 25% случаев, а эхогенные бляшки менее чем у 7% обследованных [Ruengsakulrach P. et al, 2001]. Большая работа по изучению гистопатологии и морфометрии ЛА в сравнении с ЛВГА была выполнена 12 лет назад P. Ruengsakulrach. У 150 пациентов был выполнен гистопатологический анализ ЛА и ЛВГА и у 110 – морфометрический. Гиперплазия интимы выявлена в 141 (94%) ЛА и 103 (69%) ЛВГА (p<0,001). Признаки атеросклероза наблюдались в 5% ЛА и 0,7% ЛВГА (p=0,04). Кальцификация медии выявлена только в ЛА и составила 13,3% (p<0,001). Морфометрические же показатели были существенно выше у ЛА [Ruengsakulrach P. et al, 1999]. Длина ЛА, подготовленной для шунтирования составляет в среднем 18-22 см и внутренний диаметр варьирует от 2 до 3 мм. Артерия является сосудом мышечного типа с толстой стенкой. Интима состоит из одного слоя эндотелиальных клеток, нескольких слоев субэндотелия и небольшого количества миоцитов [Acar C. et al, 1991]. Некоторые авторы описывают vasa 22 vasorum, которые проникают в медию артерии со стороны интимы, что может вызывать гипоксию стенки сосуда после ее забора [Dresdale A.R. et al, 1990]. По сравнению с ВГА, ЛА является сосудом большего диаметра, с более толстой стенкой, содержащей большое количество мышечных клеток и некоторое количество эластических волокон в медии [Acar C. et al, 1991]. Миоциты в ЛА организованы плотными слоями, в то время как в ВГА они менее организованы и имеют неправильную форму, что может объяснять большую склонность ЛА к спазму [van Son J.A. et al, 1990]. Лучевая артерия слабо подвержена атеросклерозу, однако, более чем ВГА [van Son J.A. et al, 1990] и развитие этого процесса коррелирует с наличием у больных сахарного диабета, атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей, с возрастом и полом больных [Kaufer E. et al, 1997]. Однако это редко нарушает кровоток по артерии ввиду ее относительно большого диаметра. Невозможность использовать ЛА ввиду ее кальциноза или расслоения после предшествующей катетеризации является редким явлением и встречается у 1-2% пациентов [Tatoulis J. et al, 1998]. Существуют различные гипотезы относительно механизмов спазма лучевой артерии, такие как травма эндотелия во время забора, нарушение вазомоторной функции как следствие системного заболевания, изменение эндотелиальной функции после забора [He G.W. et al, 1995]. В настоящее время, соблюдение щадящих принципов забора трансплантата, помещение его в смесь гепаринизированной крови или папаверина перед имплантацией, современная хирургическая техника, раннее назначение вазодилататоров, главным образом кальциевых блокаторов, существенно снижают вероятность развития спазма сосуда и ранней несостоятельности шунта [Cable D.G. et al, 1998]. Недавние экспериментальные исследования показали, что дилтиазем и верапамил имеют меньший эффект в предотвращении рецептор-зависимых и независимых сокращений ЛА, чем нитраты и нефедипин [Cable D.G. et al, 1998]. C. Acar с соавторами предложили с целью снятия спазма вводить внутрипросветно разведенный папаверин [Acar C. et al, 1992]. C. Dietl, C. Benoit для этих же целей 23 применяют чистый раствор папаверина [Dietl C., Benoit C., 1995]. В то же время известно, что раствор папаверина обладает выраженным сдвигом рH в кислую сторону, что может приводить к повреждению эндотелия артерии при внутрипросветном введении его раствора [Mills N., Bringaze W., 1989; He G-W. et al, 1996]. J. Tatoulis с соавторами показали, что смесь раствора папаверина с кровью не оказывает повреждающего действия на эндотелий [Tatoulis J. et al, 1999]. B. Buxton c коллегами доложили, что спазм ЛА подавляется ингибитором фосфодиэстеразы милриноном [Buxton B. et al, 1996]. Считается, что спазм ЛА является основной причиной раннего закрытия шунтов [Weinschelbaum E. et al, 1997]. Показано, что системные вазодилятаторы, такие как нитроглицерин оказывают хорошее спазмолитическое действие как на ВГА, так и на ЛА [Zabeeda D. et al, 2001]. Также представлены данные, что применение нитроглицерина лучше устраняет спазм ЛА, чем дилтиазем [Ding R. et al, 2008]. При хранении ЛА после ее выделении отмечается также важность соблюдения нормотермии раствора для хранения шунта. Показано, что частота и интенсивность спазма ЛА резко повышается при хранении ее в холодном растворе [Tarhan I. A. et al, 2007]. Эти данные подтверждают и другие авторы [Oo A. Y. et al, 2007]. Отмечено, что благодаря своей более выраженной средней оболочке, по сравнению с другими артериальными трансплантатами, ЛА обладает большей контрактильной способностью, и, соответственно, силой и стойкостью спазма [van Son J.A. et al, 1990]. Функция и структура эндотелия ЛА очень сходна с ВГА, что может служить основанием для более чем удовлетворительных сроков функционирования в качестве коронарного шунта [He G.W., Yang C.Q., 1997]. В отношении ЛА большинство исследователей сходятся во мнении, что эти артерии необходимо выделять с окружающими тканями во избежание повреждения стенки и провокации спазма этих артерий [Buche М. et al, 1995; 24 Brodman R. et al, 1996; Weinschelbaum E. et al, 1997]. В то же время C.A. Dietl и соавт. считают, что ЛА, выделенная методом скелетирования, меньше подвергается спазму [Dietl C.A. et al, 1995]. В последнее десятилетие стали появляться данные, подтверждающие хорошую проходимость шунтов из ЛА при ее скелетировании, что считалось ранее одной из причин ранних окклюзий шунтов. По данным А. Amano с соавторами процент стенозов и окклюзий трансплантатов ЛА при выполненных через 1-2 месяца после операции шунтографиях был достоверно меньше в группе, где ЛА была скелетирована [Amano A. et al, 2002]. Однако при такой методике следует избегать электрокоагуляции или использовать ультразвуковой скальпель. Тем не менее, полностью избежать повреждения артерии можно лишь при использовании только ножниц и клипс [Rukosujew A. et al, 2004]. H. Hirose в 2004 году представил данные о 50 больных со скелетированной ЛА, у которых через 1 год проходимость шунтов составила 95% [Hirose H. et al, 2004]. N. Miyagi также отметил отличные результаты проходимости скелетированной ЛА в ранние и средние сроки наблюдения [Miyagi N. et al, 2006]. Данные 15 работ были суммированы в статье A. Erden в 2010 году, где подтверждается, что применение скелетированной ЛА не хуже по результатам или даже обеспечивает лучшую проходимость шунтов в средние сроки наблюдения [Erden A. et al, 2010]. В последние годы участились случаи применения ультразвуковых скальпелей для выделения ЛА. Его использование связывают с меньшей частотой спазма и повреждения эндотелия [Brazio P.S. et al, 2008]. 25 1.3. Технические аспекты применения лучевой артерии в виде аутоартериального трансплантата при операциях коронарного шунтирования В настоящее время ЛА является вторым по частоте использования артериальным трансплантатом, применяемым для реваскуляризации миокарда. ЛА используют в дополнение к ВГА для выполнения аутоартериальной реваскуляризации, наиболее часто анастомозы ЛА формируют с огибающей артерией, с ее ветвями и правой коронарной артерией. Реже она используется для восстановления кровотока по диагональным и промежуточным артериям [Brodman R.F. et al, 1996]. В тех случаях, когда не осуществляется забор ВГА, трансплантат из лучевой артерии может быть соединен и с передней межжелудочковой артерией [Brodman R.F. et al, 1996; Tatoulis J. et al, 1998]. Забор артерии проводится с недоминирующей конечности, как правило, с левой, при параллельном заборе ВГА [Manasse E. et al, 1996], хотя было предложено проводить забор и с доминирующей руки [Barner H.B., 1996], и одновременно с обеих конечностей [Tatoulis J. et al, 1998]. Забор лучевой артерии начинается сразу ниже после отхождения возвратной ветви и заканчивается дистально перед отхождением поверхностной ладонной дуги. Отсутствие, гипоплазия или атрофия локтевой артерии, что встречается очень редко, являются противопоказаниями для забора ЛА, даже в тех случаях, когда средняя, общая или передняя межкостные артерии дополняют или замещают локтевую артерию с образованием поверхностной дуги [Funk G.F. et al, 1995]. При заборе ЛА традиционно используется линейный разрез на всю длину артерии. В последние годы стали появляться отдельные публикации о минимальноинвазивном заборе ЛА через 2-3 небольших поперечных разреза с использованием ретракторов и ультразвуковых скальпелей. Время такого забора соответствует затраченному времени с использованием традиционного разреза. Мини-доступ сопровождается меньшей операционной травмой, более быстрым заживлением ран, имеет хороший косметический эффект. При этом не происходит повреждения эндотелия, как и при традиционном доступе [Galajda 26 Z., Peterffy A., 2001]. Однако данные об отдаленных результатах этого метода пока отсутствуют. Забор артерии после предшествующей катетеризации сопровождается снижением сроков функционирования шунта за счет развития интимальной гиперплазии в месте постановки катетера. Какого-либо влияния на госпитальный этап реабилитации этих пациентов может не отмечаться, тем не менее, следует относиться с большой осторожностью к забору ранее катетеризированной артерии [Kamiya H. et al, 2003]. При достаточной длине ЛА она может быть разделена на два сегмента для выполнения как линейного шунтирования, так и композитного – формирование T-образного шунта [Brodman R.F. et al, 1996], предложенного A.Tector в 1994 году [Tector A. et al,1994], при котором проксимальный анастомоз дополнительного аутоартериального шунта накладывается по типу “конец в бок” с ВГА. Если A. Calafiore и соавт. считают, что проксимальный анастомоз Тобразного шунта следует накладывать до дистальных анастомозов и проверять свободный кровоток по обеим ветвям этого шунта [Calafiore A. et al, 1998], то R. Mohr и A. Kramer считают, что наиболее безопасным путём точного определения места проксимального анастомоза без перегиба и перекручивания артерий является выполнение его после конструирования всех дистальных анастомозов [Mohr R., Kramer A., 1999]. С другой стороны считается, что Т-образные варианты конструкции проксимального анастомоза могут компрометировать кровоток в таком шунте и должны как можно реже применяться в клинической практике. Это подтверждают и данные S. Chocron с соавт., которые нашли проходимость таких шунтов всего в 63% через 6 месяцев после операции [Chocron S. et al, 1994]. По другим данным, при сравнении формирования проксимальных анастомозов с аортой или в виде Т-образного шунта с ЛВГА проходимость Т-образных шунтов немногим хуже и составляет 94% и 87% соответственно [Yie K. et al, 2008]. 27 При Т-образном шунтировании отмечена большая вероятность дисфункции ВГА [Tector A. et al, 1994; Nicholson I., Paterson H., 1997]. В качестве боковой ветви Т-образного шунта могут быть использованы как ЛА, так и нижняя надчревная артерия [Calafiore A. et al, 1994]. Интерес к Т-образной технике коронарного шунтирования повысился с увеличением миниинвазивных вмешательств из левосторонней торакотомии, когда невозможно достичь аорты для выполнения проксимального анастомоза [Sani G. et al, 1995; Calafiore A. et al, 1996; Westaby S., 1996]. J.Bergland и соавт. считают, что оправданным подходом является выполнение проксимального анастомоза ЛА с нисходящей аортой [Bergland J. et al, 1998]. S-H. Jung опубликовал данные, что формирование проксимального анастомоза ЛА с восходящей аортой предпочтительнее, чем в виде Т-образного шунта с ЛВГА. 893 пациента с ЛА прошли компьютерную томографию шунтов. У 451 больного ЛА анастомозирована с восходящей аортой и у 442 – с ЛВГА в виде Т-образного шунта. Ранняя проходимость составила 98.3% и 94.5%; P=0.004. Проходимость через 1,2 и 5 лет составила соответственно 93.8% ± 1.2% и 90.5% ± 1.6%, 74.3% ± 6.1% и 90.5% ± 1.4%, 85.3% ± 1.9% и 65.2% ± 4.2%; P=0.004. Мультивариабельный анализ показал, что применение Т-образных шунтов (p=0,02), стеноз нативной артерии менее 90% (P=0,001) и место шунтирования (p=0,005) являются факторами риска для развития окклюзий шунтов [Jung S-H. et al, 2009]. С помощью ЛА можно также выполнять множественное секвенциальное шунтирование [Weinschelbaum Е.Е. et al, 1997], когда одной артерией шунтируются 2-3 близлежащие ветви коронарных артерий. Метод секвенциального шунтирования был впервые предложен в 1983 году, когда Kabbani и соавт. сообщили о первых 6 больных, у которых было выполнено секвенциальное коронарное шунтирование диагональной ветви и передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при помощи внутренней грудной артерии [Kabbani S. et al, 1983]. При ангиографическом исследовании 4х пациентов в сроки от 2 до 5 лет после операции была выявлена 100% 28 проходимость ВГА. Дальнейшее изучение этого метода реваскуляризации миокарда показало, что необходимо тщательно измерять расстояние между анастомозами в коронарном шунте для предотвращения избыточного натяжения или, наоборот, провисания шунта на каком-то участке; выверять место и направление анастомоза, чтобы избежать перегибов анастомоза “бок в бок”. Может сложиться ситуация, когда кровотока по шунту будет недостаточно для кровоснабжения нескольких артерий ввиду более низкой пропускной способности, а также возникновение конкурирующего дистального кровотока крови в двух или трех коронарных артериях шунтированных одним сосудом [Dion R. et al,1989; Tector A. et al,1989]. В современной литературе данные о возможностях и результатах секвенциального коронарного шунтирования с помощью лучевой артерии присутствуют в очень малом количестве. Использование секвенциального коронарного шунтирования с помощью ЛА может сопровождаться лучшими результатами 10-летней выживаемости, по сравнению с операциями, в которых использованы только ЛВГА и аутовена. При исследовании 532 пациентов с секвенциальными шунтами ЛА выживаемость составили 79%, что было достоверно выше, чем при использовании аутовенозного шунта в дополнение к ЛВГА у 4131 пациента (p=0,003). [Schwann T. A. et al, 2009]. Помимо вышеописанных методов операции возможен вариант анастомоза с венозным трансплантатом [Calafiore A.M. et al, 1994], и в виде шунта между двумя коронарными сосудами [Tixier D.B. et al, 1995; Nottin R. et al, 1996]. Кроме того, при нехватке длины ВГА до дистально расположенного свободного от атеросклеротического поражения участка коронарной артерии возможно использование составного трансплантата, когда ВГА соединяется с другим сосудом “конец-в-конец”. Безусловно, предпочтительнее использовать для этой цели аутоартериальный шунт, более физиологично подходящий как по диаметру, так и по морфологии [Calafiore A. et al,1994; Buxton B., 1999; Ozdemir H.I. et al, 2012]. При помощи одного такого составного шунта возможно выполнение полной реваскуляризации миокарда. 29 В литературе описаны случаи применения составных трансплантатов из правой ВГА, удлиненной с помощью ЛА при повторных операциях. Такая методика позволяет длинным шунтом сформировать несколько дистальных анастомозов на задней и боковой поверхностях сердца, при функционирующем шунте ЛВГА с ПМЖА [Zhang R. et al, 2009]. Большинство хирургов предлагают традиционно накладывать проксимальный анастомоз артерии с восходящей аортой [Manasse E. et al, 1996; Tatoulis J. et al, 1998], другие предлагают формировать композитный шунт с ВГА [Calafiore A.M. et al, 1994; Weinschelbaum Е.Е. et al, 1997]. Первый метод предпочтительней при стремлении сократить время наложения анастомоза и при слабом кровотоке по ВГА, во избежание дополнительной потери скорости потока при конкурирующем кровотоке в композитном шунте. Второй способ более применим при выраженном атеросклерозе аорты для предотвращения повреждения ее стенки, возможных микроэмболий, когда используется боковой отжим на восходящую аорту. Существует ряд спекуляций, что ввиду особенностей гистологии и анатомии ЛА склонна к ишемии стенки и последующей ее пролиферации в условиях высокой скорости повышения внутрижелудочкового давления во время фазы изоволюметрического сокращения ЛЖ (dp/dt), особенно в восходящей аорте. В связи с этим некоторые авторы предпочитают накладывать проксимальный анастомоз с сосудами с меньшим градиентом – с ВГА [Calafiore A.M. et al, 2002]. H. Maniar с коллегами доложили, что место проксимального анастомоза не оказывает влияния на проходимость ЛА [Maniar H. et al, 2003]. Это же подтверждают H.Barner с коллегами и R. Watson с коллегами. [Barner H. et al, 2012; Watson R.A. et al, 2013]. По данным H. Maniar в сроки наблюдения до 26 месяцев в среднем, проходимость ЛА в аортокоронарной позиции составила 72% против 70,5% в качестве Т-образного шунта. Другие авторы представляют отличные результаты операции с ЛА в аортокоронарной позиции с проходимостью 96,8% за сроки наблюдения 16,2 месяцев и 91,9% за 36,8 месяцев 30 соответственно [Bhan A. et al, 1999; Shah P. et al, 2005]. Отличные результаты были представлены, где ЛА функционирует в виде Т-образного шунта с проходимостью 99% в сроки наблюдения 35 месяцев в среднем [Calafiore A.M. et al, 2002]. При трудностях, связанных с наложением проксимального анастомоза с изменённой стенкой аорты, в аорту может быть вшита заплата из вены или аутоперикарда, в которую уже может быть имплантирован проксимальный конец аутоартерии [Dietl C., Benoit C., 1995]. C. Dietl в своей работе не использует выкусыватель фрагмента стенки аорты для создания в ней отверстия для проксимального анастомоза, а предлагает делать длинный линейный разрез с помощью скальпеля, что, по его мнению, улучшает качество этого анастомоза. Известный английский хирург D. Taggart описал методику, примененную у 10 пациентов, у которых невозможно было наложить проксимальный анастомоз с восходящей аортой ввиду ее выраженного кальциноза. Методика заключалась в шунтировании ПМЖА с помощью ЛВГА, далее ЛА анастомозировалась с ПМЖА ниже первого анастомоза c последующим шунтированием ЗМЖВ ПКА. Таким способом достигалась полная аутоартериальная реваскуляризация миокарда без формирования анастомозов с восходящей аортой [Taggart D. P. et al, 2009]. Описан проксимальный анастомоз ЛА с безымянной артерией [Manasse E. et al, 1996]. Сравнительный анализ проходимости шунтов из ЛА и свободного трансплантата правой ВГА при шунтировании ОВ показал сходные результаты [Tranbaugh R. et al, 2014]. Существует схожее мнение, что анастомозирование ЛА с целевыми сосудами со стенозами менее 70% существенно ухудшает проходимость шунтов ЛА [Maniar H. et al, 2002, 2003; Desai N. et al, 2004]. Представлены данные, что при стенозах коронарных артерий более 90% и 70-89% окклюзия шунтов ЛА составляет 5,9% и 11,8% (p=0,03) соответственно. 31 Последнее крупное исследование года 2011 выявило явную закономерность сроков функционирования шунтов из ЛА от степени стеноза нативной артерии. При анализе 432 ангиограмм, на которых с шунтом ЛВГА – ПМЖА была анастомозирована Т-образно ЛА, которой, в свою очередь, секвенциально шунтированы ПКА и ОА проходимость шунтов составила 88,6% при стенозах нативных артерий 76%-100%, в то время как при стенозах 51%-75% проходимость в сроки наблюдения 40 месяцев составила лишь 59,1% (p<0,001) [Nakajimaa H. et al, 2011]. Концепция конкурентного кровотока предполагает ухудшение кровотока по шунту при сохраненном нативном кровотоке [Mussa S. et al, 2005]. В то время как при окклюзии или субокклюзии кровоток по шунту лучше. По некоторым данным целевой сосуд является сам по себе фактором риска тромбоза шунта как при шунтировании ПКА, так и ОА [Maniar H. et al, 2002, 2003]. Эти исследования противоречивы, так как существуют данные, подтверждающие, что целевой сосуд не играет роли в долговечности работы шунта ЛА [Iaco A.L. et al, 2001; Desai N. et al, 2004; Possati G. et al, 2003]. 1.4. Результаты операций и перспективы клинического применения лучевой артерии в коронарной хирургии По последним данным средняя состоятельность шунтов ЛА в течение 6 месяцев после операции составляет 98,1%, а количество идеально функционирующих шунтов 90,8% [Parolari A. et al, 2000]. Послеоперационный инфаркт миокарда отмечался от 0% до 5,5% [Dietl C.A. et al, 1995; Barner H.B., 1996] и только одна треть случаев была в бассейне лучевой артерии [Parolari A. et al, 2000]. Смертность при использовании лучевой артерии отмечалась от 0,8% до 4,8% [Parolari A. et al, 2000], в зависимости от исходной тяжести состояния больных. По данным университета Торонто, на основании ретроспективного нерандомизированного исследования было показано, что использование двух артериальных трансплантатов достоверно снижает летальность и смертность. Более того, при сравнении групп пациентов, которым было выполнено 32 коронарное шунтирование связками из двух ВГА и ВГА с ЛА было отмечено достоверное отсутствие отличий в периоперационной смертности. Более того, есть мнение, что использование ЛА снижает риск развития инфекции грудины из-за оставления интактной одной или двух ВГА [Borger M.A. et al, 1998]. Положительные отдаленные результаты составляют 93,3% случаев в среднем за 3 года, количество полностью функционирующих шунтов из ЛА 78,8% [Parolari A. et al, 2000]. Состоятельность шунтов из ЛА через пять лет после операции составляет около 80% по тем же данным. A. Calafiore и соавт. предположили, что отдалённые результаты с ЛА будут лучше, чем с другими свободными аутоартериальными трансплантатами, такими как ВГА, правая желудочно-сальниковая артерия или нижняя надчревная артерия, так как у ЛА шире просвет, что облегчает выполнение проксимального анастомоза с аортой [Calafiore A. et al, 1995]. Многие авторы считают, что применение ЛА не ухудшает непосредственных результатов операций коронарного шунтирования. С использованием ЛА летальность и частота послеоперационных инфарктов миокарда не увеличивались [Dietl C. et al, 1995; Brodman R. et al, 1996]. Выживаемость больных без стенокардии с применением ЛА по данным С. Acar составила через 5 лет 86% [Acar C., 1998]. В одной из последних работ R.Tranbaugh продемонстрировал, что применение ЛА в связке с ЛВГА и аутовеной значительно улучшает отдаленные результаты операций, чем применение только ЛВГА и аутовены [Tranbaugh R. et al, 2010]. R. Dion и соавт. выявили проходимость секвенциальных анастомозов ВГА через 6 месяцев после операции в 95% случаев [Dion R. et al, 1989]. Летальность после секвенциального шунтирования колебалась от 0 до 3,3% и не отличалась от таковой после наложения линейных шунтов [Tector A. et al, 1989; Dion R. et al,1989]. В таблице 1 суммированы данные об ангиографической проходимости трансплантатов по данным разных авторов за различные сроки наблюдения. 33 Таблица 1 Ангиографическая проходимость трансплантатов Автор Количество Ангиографическая проходимость обследованных Khot Cameron Zacharias Shah Buxton Acar Possati Bhan Iaco Calafiore Possati Desai наблю- (анастомозы) больных, % ЛА Вена 64% ЛВГА ПВГА дения 79,2% 1,6±1,4 8,6% 51,3% 310/3600 204/398 174/272 243/269 61/77 16,7% 88,7% 91,7% 100% 94,4% 50/300 55/62 33/36 51/51 17/18 20,5% 68,2% 63,3% 93,9% - 1,8±1,4 190/925 165/242 372/588 370/394 4,5% 90,6% 94,4% 3,0±2,0 219/4872 329/363 40/45 212/217 51/54 - 97,4% 95,5% - 38/39 21/22 5,5% 82,8% - 50/190 53/64 20,9% 88,6% 74% 68/325 55/62 21,6% 96,8% 62/287 60/62 43,9% 95,6% 88,8% 100% 72/164 87/91 8/9 93/93 19,8% 99% 91,7% 57/288 88,9% 90,3% Срок 97,7% 100% 5,1±0,4 5,0±1,0 29/29 91,5% - 5,6±1,1 98,2% 75% 4,9±0,5 43/58 57/58 3/4 - 98,2% - 1,4±0,4 - 4,0±2,3 100% 100% 2,9±2,3 100/101 11/12 35/35 5/5 27,7% 90,5% 67,1% 96,3% 85,7% 90/325 76/84 49/73 79/82 6/7 78,4% 91,8% 86,4% - - 440/581 - - 43/47 56/57 8,8±0,8 0,9±0,4 34 В 2010 году P. Achouh представил данные о функционировании шунтов ЛА в сроки наблюдения от 5 до 20 лет у 202 больных и 230 использованными лучевыми артериями. Средний срок наблюдения составил 10 лет. Количество ЛА, анастомозированных с ПМЖА составило менее 1%, а наиболее часто шунтируемым сосудом являлась ВТК ОА – 58%. Из общего числа исследованных шунтов проходимость ЛА составила 83% в средний срок наблюдения 10 лет, в то время как проходимость ЛВГА составила 95%. Также не отмечено какого-либо влияния назначения аспирина или Са-блокаторов на проходимость шунтов. Клиническая картина отсутствия ангинозных приступов наблюдалась у 90% больных, при реальной проходимости шунтов ЛА 83%. Это подтверждает значимость шунтирования ПМЖА, шунт с которой в большинстве случаев функционировал [Achouh P., 2010]. Предостережение в отношении применения лучевой артерии было высказано U. Khot, по данным ретроспективного анализа ангиограмм пациентов с рецидивом стенокардии. За период наблюдения 1,6±1,4 лет проходимость ЛА составила лишь 51,3% или 204 анастомоза из 398 [Khot U. et al, 2004]. Проходимость ЛА была значительно ниже, чем ЛВГА – 90,3%, p<0,0001 или аутовены – 64%, p<0,0016. В исследовании J. Cameron, в которое были включены 50 пациентов без рецидива стенокардии проходимость ЛА составила 88,7% против 91,7% с венозными шунтами [Cameron J. et al, 2004]. По данным A. Zacharias проходимость ЛА все же выше, чем венозного шунта – 68,2% против 63,3% [Zacharias A. et al, 2004]. По данным P. Shah проходимость ЛА у пациентов со стенокардией не была лучше тех, кому были имплантированы венозные шунты. Проходимость ЛА составила 90,6%, венозных шунтов 88,9% [Shah P. et al, 2005]. При оценке результатов коронарного шунтирования у пациентов с диабетом представлены данные, что по выживаемости, применение ЛА не дает преимущества венозным шунтам в связи с измененной вазореактивностью при диабете [Schwann T.A. et al, 2008]. Эти же данные подтверждает P. Hayward у 35 пациентов без диабета, указывая, что 6-и летняя выживаемость при использовании ЛА или венозных шунтов является схожей [Hayward P. et al, 2008]. По другим данным сочетание ВГА и ЛА дает лучшие результаты у больных с диабетом, чем сочетание ВГА и аутовены, но только при многососудистом поражении [Schwann T.A. et al, 2013]. Существенно лучшие результаты при полностью аутоартериальном шунтировании отмечает A. Zacharias, показывая, что 12-летняя выживаемость больше при использовании ЛА, чем аутовены [Zacharias A. et al, 2009]. Такие же данные, свидетельствующие о преимуществе шунтов ЛА по сравнению с венозными шунтами в сроки наблюдения до 5 лет, представляют и другие авторы [Collins P. et al, 2008]. В рандомизированном исследовании RAPCO сравнивалась ЛА со свободным трансплантатом ПВГА и с венозными шунтами [Buxton B. et al, 2003]. Исследовались трансплантаты, анастомозированные с коронарными сосудами крупного диаметра, больше 1,5 мм, с проксимальным стенозом не менее 70% и не в ПМЖА. В сроки наблюдения до 5 лет проходимость трансплантатов в сравнении друг с другом оказалась следующая. ЛА и свободный трансплантат ПВГА – 97,4% и 100%, ЛА и вена – 87,5% и 95,5%. G. Possati с коллегами доложили о превосходных отдаленных результатах использования ЛА в двух проспективных исследованиях [Possati G. et al, 1998, 2003]. В первом проходимость ЛА составила 88,6% в пятилетний срок после операции и 74% венозных шунтов (p=0,4). Во втором, более позднем исследовании проходимость ЛА была еще лучше и составила 90,5% и 67,1% соответственно (p<0,0001) и не хуже, чем ЛВГА – 90,5% и 96,3% соответственно (p=0,23). P. Achouh с коллегами в соавторстве с C. Acar в 2012 году доложили результаты о своем 20-летнем опыте использования ЛА. При оценке 7-летней проходимости количество функционирующих шунтов ЛА составило 82,8% (521 из 629 артерий), что было хуже, чем проходимость ВГА в эти сроки – 95,5% (491 из 514) p<0,001, сходно в сравнении с правой ВГА – 87,9% (51 из 58, p=0,32), 36 свободным трансплантатом ВГА – 80% (40 из 55, p=0,60) и аутовенами – 81,9% (140 из 171, p=0,77). Через 1 год после операции проходимость составляла 86,2%, через 5,4 года – 81,9%, через 8,3 года – 81,4% и через 13,1 год – 81,6% [Achouh P. et al, 2012]. Исследование RAPS (Radial Artery Patency Study), в котором проходимость ЛА сравнивалась с венозными шунтами выполнено N. Desai с соавт. ЛА анастомозировалась с ПКА или ветвями ОВ, тогда как аутовена применялась на другой сосуд (контрольная группа). Диаметр коронарного сосуда был также не менее 1,5 мм, стеноз нативной артерии не менее 70%, критерием была полная окклюзия шунта в сроки наблюдения 8-12 месяцев. Процент окллюзий ЛА составил 8,2%, венозных шунтов – 13,6% (p=0.009). Однако еще 7% ЛА имели признаки сужения просвета, в то время как лишь 0,9% вен имели аналогичные признаки. Суммарно количество окклюзированных и суженных шунтов составило в группе с ЛА 15,2% и 14,5% в группе венозных шунтов [Desai N. et al, 2004]. Мультивариабельный анализ выявил появление симптома струны в тех случаях, когда пациенту с трансплантатом ЛА назначались адреномиметики и стеноз нативной артерии был менее 90% [Miwa S. et al, 2006]. В одном из последних исследований от 2010 года от авторов из Нью-Йорка был проведен анализ 14-ти летней выживаемости по методу Каплан-Мейера 2 групп больных общим числом 826. В первой группе при АКШ использовались ЛВГА, ЛА и вена, во второй группе только ЛВГА и вена. Выживаемость за 1, 5 и 10 лет составила 98,3%, 93,9% и 83,1% в первой группе, против 97,2%, 88,7%, 74,3% (p=0,0011). Таким образом, отдаленная выживаемость пациентов с ЛА статистически достоверно выше. При сравнении ЛА с правой ВГА, как вторым артериальным трансплантатом существуют данные, о значительно большее лучших результатах применения правой ВГА, чем ЛА [Ruttmann E. et al, 2011]. Другие же авторы представляет одинаковую 5-летнюю проходимость шунтов правой ВГА и ЛА, 37 однако, при использовании правой ВГА свободным трансплантатом [Hayward P. et al, 2007]. При изучении вопроса продолжительности функционирования шунтов ЛА у пожилых больных не отмечается какой-либо достоверной разницы в их проходимости по сравнению с применением у более молодых пациентов [Onorati F. et al, 2007]. 1.5. Результаты применения лучевой артерии при шунтировании разных бассейнов В литературе чрезвычайно редко описываются результаты применения трансплантатов из лучевой артерии с акцентом на шунтируемые ею бассейны коронарного русла. В мировой практике, как указывалось выше, анастомоз ЛВГА с ПМЖА считается “золотым стандартом” и оценивается самой большой проходимостью по времени. ЛА крайне редко применяется для шунтирования ПМЖА, а отдельных исследований на эту тему не существует вовсе. Ряд авторов описывают в своих результатах применение ЛА для шунтирования ПМЖА, однако сравнительного анализа с проходимостью ЛА в сравнении с ЛВГА и венозными шунтами в этой позиции в литературе нет. Так, известный австралийский хирург J. Tatoulis, имеющий один из самых больших опытов применения ЛА в коронарной хирургии, провел анализ проходимости ЛА у 271 больного из 6646, у которых была использована ЛА. У исследуемой группы больных количество анастомозов ЛА с коронарными артериями составило 369 в сроки наблюдения 14,4±10,4 месяцев. 333 (90,2%) анастомоза были хорошо проходимы, из которых с ПМЖА были проходимы 30 (90,7%) из 33, с огибающей артерией 186 (92,5%) из 201 и с правой коронарной 117 (86,7%) из 135 анастомозов [Tatoulis J. et al, 2002]. В 2009 году этот же автор опубликовал другое крупное исследование на основании контрольных ангиограмм 1108 шунтов ЛА. В сроки наблюдения в среднем 48,3 месяца 982 (89%) ЛА были хорошо проходимы. Из них 24 (96%) из 25 были проходимы при шунтировании ПМЖА, 121 (90%) из 135 шунтов с ДА 38 или промежуточной ветвью, 499 (89%) из 561 с ОА и ВТК ОА, 38 (86%) из 46 с ПКА и 253 (89%) из 286 с ЗМЖВ ПКА. Реже всего ЛА была анастомозирована с ПМЖА, однако, проходимы были 96% шунтов, что оказалась лучшим результатом, в сравнении с другими шунтируемыми бассейнами коронарного русла [Tatoulis J. et al, 2009]. K. Yie в своей работе при исследовании влияния степени стеноза коронарной артерии на проходимость шунтов, а также в зависимости от целевого сосуда использовал 174 ЛА, из которых только 7 (4%) были анастомозированы с ПМЖА. При этом проходимость шунта с ПМЖА составила 85%, с ДА 97%, с ОА 96% и с ПКА 79% [Yie K. et al, 2008]. При выборе трансплантата для бассейна правой коронарной артерии существуют данные о том, что применение ЛА в этой позиции лишь незначительно лучше по своей проходимости, чем аутовенозных шунтов. При обследовании 68 пациентов с шунтами ЛА и 197 пациентов с аутовенозными шунтами в 8-летний срок наблюдения выявлена проходимость 87% и 82% шунтов соответственно. Летальность составила 8% и 12,5% в обеих группах (p=0,23) [Hadinata I. E. et al, 2009]. 1.6. Возможные осложнения после забора лучевой артерии При соблюдении всех оценочных проб до и во время забора трансплантата, техники операции послеоперационная ишемия руки и двигательные нарушения, связанные с поражением близлежащих нервов являются достаточно редкими явлениями. [Tatoulis J. et al, 1998]. Эти же авторы отмечают нарушение чувствительности у 10% пациентов и дискомфорт в области шва у 30% на ранних этапах послеоперационного периода. 8% пациентов отмечают изменение функции кисти при работе и 6,5% приходиться проходить специальный реабилитационный курс. Однако, чаще всего симптомы парестезии, гиперчувствительности шва если и наблюдаются, то исчезают через несколько дней или недель после операции [Manasse E. et al, 1996]. Т. Denton c соавторами опубликовали данные о ранних неврологических нарушениях со стороны руки у 39 30% прооперированных больных со снижением до 12% к 9 месяцам после операции [Denton T.A. et al, 2001]. По другим данным 51% пациентов отмечают онемение части предплечья и кисти после операции, и у 75% из них чувствительность восстанавливается со временем [Saeed I. et al, 2001]. Даже эндоскопический забор ЛА не устраняет полностью вышеизложенных проблем. По данным M. Connolly и соавторов нарушение чувствительности в области кисти отмечалось у 8,7% больных в течение 30 дней. Возможность повреждения поверхностного лучевого нерва остается такой же и при эндоскопическом методе [Connolly M.W. et al, 2002]. W. Chong с коллегами отметили, что в послеоперационном периоде не происходит снижения силы сжатия кисти, по сравнению с не оперированной рукой, как и достоверного снижения кровотока и появления усталости кисти после физических упражнений [Chong W.C.F. et al, 2003]. Нагноение послеоперационной раны встречается крайне редко, также как и формирование послеоперационной гематомы, частота встречаемости которой не превышает 4% [Dietl C.A. et al, 1995]. В исключительных случаях может отмечаться интенсивный болевой синдром в области операционной раны, усиливающийся при любых движениях предплечья и кисти. В таких случаях целесообразна ревизия операционной раны на предмет повреждения нервных стволов клипсами, шовным материалом, коагуляцией с последующим курсом интенсивной физиотерапии. При отсутствии положительной динамики возможно иссечение поверхностного лучевого нерва [Schmid C. et al, 2002]. По данным S. Arrigoni с коллегами, ориентируясь на все показатели в целом удовлетворительный эффект функционирования кисти отметили 98% больных из 307 обследованных [Arrigoni S. et al, 2012]. 40 Резюме Свободный трансплантат ЛА может успешно применяться в операциях коронарного шунтирования, являясь вторым по частоте использования артериальным сосудом с хорошими ближайшими и отдаленными результатами после внутренней грудной артерии. Забор ЛА легок и может осуществляться параллельно с забором ВГА. Длина ЛА достаточна для шунтирования любого бассейна. ЛА хорошо адаптирована к высокому артериальному давлению и по калибру подходит для всех артерий сердца. Процесс наложения анастомоза несложен, ввиду достаточной толщины ее стенки. В современной литературе отсутствуют данные о применении ЛА для шунтирования передней поверхности сердца – передней межжелудочковой и диагональной ветвей. При непригодности ВГА для шунтирования ПМЖА и ДА остро встает вопрос о замене ее другим трансплантатом. Отсутствие этих данных в литературе обуславливает актуальность поставленных задач настоящей работы. 41 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клиническая характеристика оперированных больных Данное исследование было выполнено на основании анализа историй болезни 192 больных, оперированных в отделении сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования с 2003 по 2008 год. Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа – пациенты, у которых передняя межжелудочковая ветвь и/или диагональная ветвь были шунтированы с помощью лучевой артерии. Эта категория больных явилась основной изучаемой группой в данном исследовании. Также была сформирована группа для сравнительного анализа – больные, которым коронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви и/или диагональной ветви было выполнено с помощью классически применяемой внутренней грудной артерии. Данные о разделении больных на группы представлены в таблице 2. Таблица 2 Основные группы исследуемых больных Лучевая артерия – передняя межжелудочковая ветвь, 72 (37,5%) диагональная артерия Внутренняя грудная артерия – передняя межжелудочковая 120 (62,5%) ветвь, диагональная артерия Всего 192 (100%) Основной части больных (62,5%) операция реваскуляризации миокарда выполнена по классической схеме, когда передняя межжелудочковая, диагональная ветви сердца шунтированы внутренней грудной артерией. В ряде случаев, от использования внутренней грудной артерии решено было воздержаться или использование ее было невозможным, шунтирование передней стенки сердца осуществлялось альтернативным артериальным трансплантатом – лучевой артерией (37,5%). 42 Таблица 3 Клиническая характеристика оперированных больных (n = 192) 1 группа 2 группа ЛА-ПМЖА ВГА-ПМЖА (n = 72) (n = 120) Пол (мужской) 61 (84,7%) 102 (85%) Возраст (лет) 54,5 ± 8,4 55,1 ± 8,2 Масса тела (кг) 81,3 ± 9,1 80,7 ± 9,6 Наличие сопутствующих заболеваний 62 (86,1%) 105 (87,5%) Безболевая ишемия 3 (4,2%) 5 (4,2%) I-II ФК 8 (11,1%) 11 (9,2%) III ФК 42 (58,3%) 68 (56,6%) IV ФК 19 (26,4%) 36 (30,0%) Нестабильная стенокардия 6 (8,3%) 9 (7,5%) Поражение ствола ЛКА 8 (11,1%) 13 (10,8%) ФВ ЛЖ, средняя (%) 53,2 ± 8,6 55,1 ± 7,8 ФВ ЛЖ от 50% 51 (70,8%) 88 (73,3%) ФВ ЛЖ 30%-50% 14 (19,5%) 25 (20,8%) ФВ ЛЖ менее 30% 7 (9,7%) 7 (5,9%) 1,7 ± 0,9 1,9 ± 0,8 68 (94,3%) 114 (95,0%) Характеристика ФК стенокардии Среднее количество инфарктов миокарда в анамнезе Количество больных с инфарктом миокарда в анамнезе по всем признакам отличия между группами статистически недостоверны (p>0,05). Принципом достоверных формирования различий с группы основной по сравнения было отсутствие антропометрическим признакам, клиническим проявлениям стенокардии, сократительной способности левого 43 желудочка, объему атеросклеротического поражения коронарных артерий, проводимой медикаментозной терапии и наличию сопутствующих заболеваний. Клиническая характеристика оперированных больных представлена в таблице 3. Подавляющее число больных имело сопутствующие заболевания в анамнезе. Более чем у половины больных определялась стенокардия напряжения III ф.к. Около трети больных в обеих группах имело сниженную фракцию выброса левого желудочка – менее 50%. Около 5% больных были оперированы без ОИМ в анамнезе. Среднее количество ОИМ на одного больного составило 1,7-1,9 в обеих группах. Число ОИМ варьировало от 1 до 4. По наличию сопутствующих заболеваний пациенты основной и контрольной группы также достоверно не отличались друг от друга (табл. 4). Гипертоническая болезнь II – III стадии явилась наиболее частым сопутствующим заболеванием и определялась приблизительно у ¾ больных. Желчнокаменная и мочекаменная болезни во всех случаях не являлись противопоказанием к оперативному лечению ИБС. Часть больных имело атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий и/или артерий нижних конечностей. Всем пациентам при наличии в анамнезе клиники ОНМК в предоперационный период выполнялось дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Гемодинамически значимых стенозов сонных артерий у пациентов обеих групп обнаружено не было. 44 Таблица 4 Наличие сопутствующих заболеваний в исследуемых группах больных Сопутствующие заболевания 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) 54 (75,0%) 87 (72,5%) Сахарный диабет II типа 6 (8,3%) 9 (7,5%) Ожирение 6 (8,3%) 10 (8,3%) Язвенная болезнь желудка и 12-перстной 8 (11,1%) 12 (10%) Варикозная болезнь вен нижних конечностей 7 (9,7%) 12 (10%) Желчнокаменная болезнь 2 (2,7%) 3 (2,5%) Мочекаменная болезнь 3 (4,2%) 6 (5%) ХОБЛ 9 (12,5%) 16 (13,3%) Заболевания щитовидной железы 2 (2,7%) 2 (1,7%) Распространенный атеросклероз 5 (6,9%) 9 (7,5%) Гипертоническая болезнь II – III стадии кишки по всем признакам отличия между группами статистически недостоверны (p>0,05). Степень проявления сердечной недостаточности оценивалась по НьюЙоркской классификации (табл. 5). Таблица 5 Выраженность сердечной недостаточности (NYHA) 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) I-II ф.к. 61 (84,7%) 98 (81,7%) III ф.к. 8 (11,1%) 16 (13,3%) IV ф.к. 3 (4,2%) 6 (5%) НК (ф.к.) отличия между группами статистически недостоверны (p>0,05). 45 Пациенты обеих групп получали сходную по спектру препаратов медикаментозную терапию на дооперационном этапе (табл. 6). Таблица 6 Медикаментозная терапия в исследуемых группах больных 1 группа 2 группа Препарат (n = 72) (n = 120) Нитраты 67 (93,1%) 112 (93,3%) Ингибиторы АПФ 62 (86,1%) 97 (80,8%) β-Блокаторы 42 (58,3%) 65 (55,0%) Ca-блокаторы 14 (19,4%) 24 (20,0%) отличия между группами статистически недостоверны (p>0,05). До момента операции мы старались сохранять ту схему лекарственной терапии, которую пациент получал до операции, если она обеспечивала стабильное состояние больного. В таблице 7 представлен характер поражения коронарных артерий в исследуемых группах больных. Поражение ствола левой коронарной артерии составляло в обеих группах около 11%. У 6 (8,3%) больных 1-ой группы и у 9 (7,5%) больных 2-ой группы поражение было более 50%. Поражение передней межжелудочковой артерии было у 100% больных и явилось критерием отбора для этого исследования. Атеросклеротическое поражение диагональной артерии в обеих группах больных по частоте встречаемости находилось на последнем месте. У небольшого числа больных при анализе ангиограмм выявлялось диффузное поражение 1-3 коронарных артерий с необходимостью выполнения эндартерэктомии. 46 Таблица 7 Поражение коронарного русла в исследуемых группах больных Признак 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) 8 (11,1%) 13 (10,8%) Передняя межжелудочковая артерия 72 (100,0%) 120 (100,0%) Диагональная артерия 14 (19,4%) 22 (18,3%) Огибающая артерия и ее ветви 58 (80,5%) 88 (73,3 %) Правая коронарная артерия и ее задняя 66 (91,6%) 106 (88,3%) 5 (6,9%) 7 (5,8%) Ствол левой коронарной артерии межжелудочковая ветвь Диффузное поражение коронарных артерий с необходимостью эндартерэктомии отличия между группами статистически недостоверны (p>0,05). Всем пациентам в предоперационном периоде оценивался риск оперативного вмешательства по шкале EuroSCORE. Данные представлены в таблице 8. Таблица 8 Степень риска оперативного вмешательства по шкале EuroSCORE 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) Аддитивный, менее 6 баллов 67 (93,1%) 112 (93,3%) Аддитивный, более 6 баллов 5 (6,9%) 8 (6,7%) 2,8% 2,4% Средний логистический, % отличия между группами статистически недостоверны (p>0,05). 47 Большинство больных оценивалось по шкале EuroSCORE с количеством баллов менее 6, что считалось приемлемым риском оперативного вмешательства. Около 5% больных обеих групп имели степень риска более 6 баллов, оценивались как больные очень высокого риска летального исхода. 2.2. Методы обследования больных 2.2.1. Методика ультразвукового исследования Всем больным в дооперационном и послеоперационном периодах выполняли эхокардиографию (ЭхоКГ) в одно- и двухмерном режимах, а также допплерографию в импульсном режиме и непрерывной волны и цветную допплерографию. Исследования проводились на аппаратах “Acuson 256” фирмы “Acuson Sequoia”, США и “Esaote Technos” фирмы “Technos”, Италия, по стандартной методике в положении пациента на спине или на боку. При эхокардиографии изображение сердца оценивалось из 3-х позиций. Применяли три режима: ЭхоКГ – одномерный (М-режим), двухмерный и допплеровский (Д-режим). Обследование больных проводили во всех трёх режимах. При измерении по методу Teihholz измеряемой величиной являлся только один линейный размер ЛЖ – его короткая ось. Этот размер возводился в куб и умножался на коэффициент, предполагающий, что другие размеры желудочка тем или иным образом связаны с его короткой осью. Метод Симпсона (метод дисков) является теоретически наиболее точным способом расчета объема левого желудочка даже при неправильной форме его полости. Полость левого желудочка разбивается на ряд цилиндрических отсеков (дисков) одинаковой высоты. После измерения каждого отсека их объемы вычисляются и суммируются. Разбивку на заданное число цилиндров выполнял компьютер, для чего обводили контур левого желудочка в двух ортогональных верхушечных сечениях-четырехкамерном и двухкамерном. При применении модификации метода Симпсона левый желудочек разделяется на три больших отсека: базальный, срединный и верхушечный. Длинная ось желудочка 48 измеряется в каком-либо из верхушечных сечений. Определяется площадь левого желудочка в парастернальном поперечном сечении на уровне митрального клапана (базальный уровень) и на уровне папиллярных мыщц (срединный уровень). Расчет объемов и их суммирование производит компьютер. При изучении функции ЛЖ методом секторального двухмерного сканирования исследовали структуры сердца, функциональную способность ЛЖ и внутрисердечную гемодинамику: рассчитывали объемы полостей сердца, конечно-диастолический и конечно-систолический объемы, фракцию выброса, ударный объем, минутный объем кровообращения, сердечный индекс. Получали информацию о толщине передней и задней стенок ЛЖ, кинетике задней стенки, движении межжелудочковой перегородки, выявляли локальные нарушения кинетики стенок ЛЖ. Для характеристики степени нарушения кинетики стенок левого желудочка применяли общепринятую терминологию: гипокинезия, акинезия и дискинезия. Для диагностики скрытой ишемии миокарда в виде нарушений его регионарной сократимости, а также выявления жизнеспособного миокарда в зоне нарушенного кровоснабжения с целью определения прогноза, целесообразности и эффективности проведения хирургической реваскуляризации миокарда у части пациентов проводилось стресс-эхокардиографическое исследование. Нами использовалась фармакологическая нагрузочная проба с использованием добутамина (добутрекса). Анализ локальной сократимости при стресс-ЭхоКГ проводился описательно (качественно) или полуколичественно с расчетом индекса локальной сократимости. Сократимость каждого сегмента оценивалась в баллах: нормокинезия и гиперкинезия – 1; гипокинезия – 2; акинезия – 3; дискинезия – 4. Отношение суммы баллов всех исследованных сегментов к их количеству составляет индекс локальной сократимости. При оценке стрессЭхоКГ использовали следующие результаты: 49 - отрицательный результат пробы на ишемию миокарда – нормальная реакция на стресс-тест (гиперкинезия всех стенок, увеличение ФВ, уменьшение размеров ЛЖ, увеличение систолического утолщения стенок ЛЖ). - положительный результат – патологическая реакция на стресс-тест (нарушение регионарной сократимости ЛЖ не менее чем в 2-х сегментах, уменьшение систолического утолщения стенок ЛЖ менее 30%, уменьшение ФВ, увеличение размеров ЛЖ, увеличение КДО). 2.2.2. Методика ангиографического исследования Оценка тяжести поражения коронарного кровотока у всех больных изучалась методом селективной полипозиционной коронарной ангиографии по методике Judkins или Sones. Исследования выполнялись на ангиографическом оборудовании фирмы “General Electric” модель “Innova 2000” и фирмы “Siemens”, модель “Angioscope 33D”. Методика коронарографии и левожелудочковой вентрикулографии включала в себя катетеризацию бедренной артерии по методы Сельдингера, введения проводника и, последовательно, катетеров M. Judkins для левой и правой коронарных артерий, либо интродьюсера с клапаном. После установки катетера в устье коронарной артерии проводилось ее контрастирование вручную или нагнетающим шприцем 20 мл 76% раствора препарата “Omnipac”. Затем катетер вводился в полость левого желудочка для вентрикулографии. Запись ангиографического изображения ЛКА проводилась последовательно в трех проекциях: прямой, косой и левой боковой. ПКА оценивалась из двух проекций: прямой и боковой. Все изображения сосудов сердца и полости ЛЖ оценивались визуально и подвергались компьютерному анализу, при котором высчитывалась степень стеноза той или иной артерии, его протяженность и оценивалась фракция выброса ЛЖ. Исследование с помощью стандартных и дополнительных проекций позволяло оценить рентгеноанатомические особенности всего коронарного русла сердца. Левая вентрикулография позволяла получить информацию о глобальной и сегментарной сократимости левого желудочка, о 50 наличии степени митральной недостаточности, целостности межжелудочковой перегородки, характере гипертрофии миокарда. Коронарограммы изучали, как правило, не менее трех специалистов. При оценке степени атеросклеротического поражения КА использовали классификацию Ю.С. Петросяна, Л.С. Зингермана (1974). Гемодинамически значимыми считали сужение просвета КА на 50% и более. 2.2.3. Методика электрокардиографии и нагрузочных проб у оперированных больных При регистрации электрокардиограммы использовали 12 общепринятых отведений и двухполюсные отведения по Нэбу. ЭКГ была выполнена всем обследованным пациентам при поступлении в стационар, до и после операции. Оценивали специфические нарушения ЭКГ: отклонение электрической оси сердца, нарушения деполяризации желудочков (комплекс QRS), нарушения реполяризации (сегмент ST, зубцы Т и U), проявления гипертрофии камер сердца, нарушения ритма и проводимости, электролитные и метаболические изменения миокарда, изменения при перикардите, миокардитах и кардиомиопатиях. Всем больным многократно выполнялась регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных и усиленных двухполюсных грудных отведениях по Небу в покое аппаратом «МАС 1200 ST», фирмы “General Electric Medical Systems”. Оценивали патогномоничные изменения ЭКГ: отклонения электрической оси сердца, проявления гипертрофии и нагрузки камер, нарушения процессов де- и реполяризации ЛЖ, нарушения ритма и проводимости, признаки метаболических и электролитных изменений миокарда. Кроме исследования ЭКГ в покое, у части больных исследуемых групп в дооперационном периоде проведена проба на комплексе для ЭКГ- нагрузочных проб “Treadmile T600” фирмы “Burdick” (США). Проба проводилась с возрастающей нагрузкой по ступеням от 25 до 150 ватт, до достижения расчетной частоты сердечных сокращений (ЧСС). На протяжении всего 51 исследования регистрировались артериальное давление (АД), ЧСС. Критериями прекращения пробы были: достижение максимальной ЧСС, АД, снижение АД, появлением ангинозных болей (боль или дискомфорт за грудиной), выраженная одышка и/или изменения ЭКГ ишемического характера. Все результаты подвергались компьютерной обработке по стандартному протоколу Брюса. В дополнение к указанным методам регистрации ЭКГ, для диагностики преходящих нарушений ритма и выявления безболевых ишемических изменений выполняли суточное мониторирование ЭКГ (ЭКГ по Холтеру) в до- и послеоперационном периоде. Использовали по 4 прекардиальных биполярных отведения, с записью ЭКГ на магнитной ленте аппарата “Zymed”, фирмы “Philips” (Голландия). Каждый больной вел дневник, в который вносились повременные данные о характере выполняемых нагрузок и о субъективных ощущениях. За сутки до обследования больным отменяли все антиангинальные средства, кроме нитроглицерина сублингвально при приступах стенокардии. После регистрации ЭКГ монитора в положении пациента лежа и стоя осуществлялась запись ЭКГ в течение 24 часов. При анализе мониторных записей изменениями ЭКГ "ишемического" типа считали: - горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии более чем на 1 мм; - смещение сегмента ST выше изоэлектрической линии на 2 мм и более, по сравнению с ЭКГ, записанной вне приступа стенокардии. Учитывали также одиночные, парные и групповые желудочковые экстрасистолы и их связь с острой ишемией миокарда, что определялось по совпадению появления нарушений ритма с приступом стенокардии и/или появлением изменений ЭКГ ишемического характера. Электрокардиографическими критериями постановки диагноза периоперационного инфаркта миокарда служили: новый зубец Q на ЭКГ, снижение вольтажа зубца R и отсутствие нарастания его в грудных отведениях. В дополнение к этому исследовался уровень MB фракции креатинфосфокиназы в крови и качественный тест на наличие Т-тропонина. 52 Субмаксимальную ЧСС для людей разных возрастных групп определяли по критериям ВОЗ (1971). Показания к прекращению пробы подразделяли на клинические и электрокардиографические. Клинические показания к прекращению пробы были следующими: приступ стенокардии; снижение АД на 20-25% от исходного уровня; повышение АД до 230/130 мм рт. ст. и более; приступ удушья и выраженной одышки; общая резкая слабость; головокружение, тошнота, сильная головная боль; отказ пациента от дальнейшего проведения пробы. ЭКГ-критерии прекращения пробы были следующими: депрессия или элевация сегмента ST от изоэлектрической линии более чем на 1 мм; инверсия зубца Т; появление частых желудочковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии; нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости; изменения комплекса QRS резкое снижение амплитуды зубца R, углубление и расширение ранее существовавших зубцов Q и QS, переход зубцов Q в QS. Предоперационные нагрузочные пробы проводили после стабилизации состояния пациентов, нормализации показателей ЭКГ и освоения пациентами режима отделения. В послеоперационном периоде исследование проводилось после стабилизации общего состояния пациентов. 2.3 Особенности обеспечения операций коронарного шунтирования 2.3.1 Методика предоперационной подготовки больных У всех больных, у которых планировалось применение ЛА, проводился модифицированный тест Аллена, который состоял в следующем – идентифицировалось место пульсации, и в данном месте артерия пережималась пальцевым прижатием. При этом оценивались болевые ощущения, нарушение чувствительности, окраска кожных покровов кисти исследуемой конечности в течение 5 минут. В дальнейшем проводили дополнительно пережатие локтевой артерии и капиллярное оценивали русло скорость заполнялось заполнения менее чем капиллярного за 6 сек, русла. тест Если считали 53 положительным. Если при пережатии ЛА возникали какие-либо неприятные ощущения в кисти или капиллярное русло заполнялось медленнее 6 сек, тест считался отрицательным. Во всех случаях с больными проводилась беседа, где им детально объясняли преимущества и недостатки артериального шунтирования, описывали возможные осложнения и меры их профилактики и лечения. 2.3.2 Методика анестезиологического пособия Всем больным назначали стандартную премедикацию: феназепам в дозе 10-12 мкг/кг вечером накануне и утром в день операции; за 30 минут до транспортировки в операционную сибазон (релиум) 0,1-0,2 мг/кг в/м. Операции проводили при общей анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). ИВЛ проводили на аппарате "Fabius" фирмы “Draeger” в режиме IPPV кислородно-воздушной смесью под контролем газового, электролитного состава крови, её кислотно-основного баланса, гемоглобина и гематокрита. Основной задачей анестезии было поддержание стабильности гемодинамики с исключением резких перепадов артериального давления и предупреждение спазма артериальных шунтов. У больных, у которых планировалось использование ЛА, артериальные и венозные катетеры устанавливались на стороне противоположной руки, где производился забор ЛА. Пункцию центральных вен (подключичная и/или внутренняя яремная вены) и установку венозных катетеров выполнялась после проведения вводного наркоза и перевода пациента на ИВЛ. Всегда устанавливали двухходовый венозный катетер и интродьюсер. В ряде случаев через интродьюсер заводили катетер Свана-Ганса в легочную артерию с целью оценки параметров центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции (артериальное давление в легочной артерии, центральное венозное давление, давление заклинивания в легочной артерии, сердечный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов и сосудов легких, газовый и кислотноосновной баланс артериальной и смешанной венозной крови). 54 Вводный внутривенный наркоз выполнялся следующими препаратами: Пофол 100 – 150 мг, Фентанил 0,4 – 0,8 мг, Ардуан 6-8 мг. Поддержание наркоза выполняли внутривенной инфузией раствора Пофола в дозировке 250 -270 мг в час. Анальгезия во время операции достигалась внутривенной инфузией с помощью инфузомата раствора Фентанила 0,005 % в дозировке 20-25 мкг/кп. Миоплегия вызывалась повременным введением раствора Ардуана. В случае выполнения операции лекарственные средства в условиях вводились в искусственного контур кровообращения, аппарата искусственного кровообращения. При использовании ЛА и ЛВГА применяли внутривенную инфузию блокаторов кальциевых каналов в дозе 0,5 мкг/кг/мин. или нитратов в дозе 0,10,2 мкг/кг/мин. В течение анестезии пациентам проводили инфузионную терапию, направленную на поддержание нормального центрального венозного давления, АД и показателей насосной функции сердца. При этом использовали растворы кристаллоидов – раствор Рингера, мафусол, ионостерил, коллоиды – гелофузин фирмы “B.Braun Melsungen”, Германия, представляющий собой жидкий модифицированный 4% раствор желатина в растворе хлористого натрия. При необходимости проводили заместительную гемотрансфузию и трансфузию свежезамороженной плазмы с целью коррекции гомеостаза. Инфузионная терапия проводилась со скоростью 6-10 мл/кг в зависимости от исходного уровня волемии и показателей центральной гемодинамики. Скорость инфузии увеличивали до 12-15 мл/кг непосредственно до и во время позиционирования сердца, учитывая возможность развития нестабильности гемодинамики. Всем пациентам проводили коррекцию нарушений водно-электролитного состава крови. При уровне ионного калия в плазме ниже 4,0 ммоль/л начинали инфузию раствора хлорида калия из расчета 0,5 мэкв/л/кг в течение часа. С целью профилактики желудочковых нарушений ритма, нередко сопровождающих дальнейшие манипуляции при иммобилизации сердца, 55 пациентам проводили инфузию магния сульфата в дозе 2,5 гр/час, и при необходимости вводился лидокаин в дозе 1,5-2,0 мг/кг. На фоне хирургических манипуляций нередко отмечались желудочковые экстрасистолы, в том числе групповые. В этих ситуациях вводили лидокаин в дозе 1,5-2,0 мг/кг. После окончания основного этапа операции у пациентов оценивали стабильность гемодинамики и, в случае необходимости, предпринимали меры для коррекции ЧСС и АД. Критерием назначения катехоламинов служило снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. при адекватном уровне преднагрузки. Выбор препаратов для инотропной поддержки в этот момент проводился в зависимости от ЧСС. В отсутствии тахикардии препаратом выбора считался допамин, при ЧСС выше 80 в минуту инотропная поддержка начиналась с использования адреналина. ЧСС ниже 60 уд/мин служила показанием к назначению временной электрокардиостимуляции. При нормализации АД проводили нейтрализацию гепарина протаминсульфатом, измерение параметров центральной гемодинамики и коррекцию характера инотропной поддержки в зависимости от величины ЧСС и общего периферического сопротивления. После окончания операции пациентов переводили в отделение реанимации на ИВЛ. 2.3.3 Методика искусственного кровообращения и защиты миокарда Искусственное кровообращение проводили на аппарате "Jostra” с использованием роликового насоса и мембранных оксигенаторов “Dideco” и “Jostra”. Первичный объем заполнения аппарата ИК составляли 1600 мл. раствора Рингера-Локка с добавлением натрия гидрокарбоната и 50 грамм раствора Маннита. Перфузионный индекс рассчитывался в зависимости от веса больного и площади поверхности тела; среднее кровяное давление 56 поддерживалось на уровне 60 — 90 мм. рт. ст.; pO2 смешанной венозной крови > 30 мм. рт.ст.; показатель гематокрита поддерживался на уровне > 0,25 л/л. Для защиты миокарда нами применялся раствор холодовой кровяной фармакологической кардиоплегии. Рецептура раствора представлена в таблице 9. Таблица 9 Состав кристаллоидной части кардиоплегического раствора № Компоненты раствора Содержание, мл/mg 1 Раствор KCl 7,5% 33,0 мл 2 Раствор NaHCO3 4% 70,0 мл 3 Раствор Преднизолона 30 mg 4 Раствор Рингера 5 Раствор Лидокаина 50 mg 6 Раствор Папаверина 2,0 мл 200,0 мл Первичный объём кардиоплегии был 1000 мл, последующие порции составляли 400 мл. Концентрация раствора калия в составе кардиоплегии определялся калием крови в циркуляторном русле. Во время всех операций соблюдался один температурный режим подачи кардиоплегического раствора: +5 градусов Цельсия. Для приготовления необходимого раствора во время операции, кровь забиралась насосом из кардиотомного резервуара, далее при помощи соединительного тройника смешивалась с кристаллоидным раствором. Полученная смесь крови и кристаллоида подавалась в теплообменное устройство, затем в кардиоплегическую магистраль. За время работы использовали три методики доставки кардиоплегического раствора: антеградная (в корень аорты или устья коронарных артерий и в подшитые шунты), переменная антеградная и ретроградная (в коронарный синус), одновременная анте-ретроградная. 57 2.3.4 Методика послеоперационного ведения больных В послеоперационном периоде особое внимание обращали на профилактику и лечение специфических для аутоартериального шунтирования осложнений. Для профилактики спазма артериальных шунтов всем больным, у которых в операционной была начата инфузия нитратов в начале интенсивной терапии, эту инфузию продолжали в течение 24 часов или до экстубации. Больные, у которых использовалась лучевая артерия, оперированные до 2004 года получали дилтиазем как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. С 2004 года мы отказались от применения Са-блокаторов. Сравнительные данные будет представлены ниже. После экстубации больных переводили на пероральный режим приема дилтиазема в дозе 240-360 мг в сутки и рекомендавали им этот режим в течение 6 месяцев после операции. Если позволяли гемодинамические параметры, то у больных стремились также проводить инфузию нитроглицерина до экстубации. При этом особое внимание уделяли лечению гиповолемии у этих пациентов, т. к. известно, что гиповолемия может приводить к гипоперфузии шунтов, особенно на фоне введения катехоламинов. Систолическое АД старались поддерживать выше 100 мм рт. ст. Для исключения вероятности натяжения ножки ВГА при ИВЛ, мы использовали меньший дыхательный объем и большую частоту дыхания. При наличии признаков ателектаза или гиповентиляции нижних отделов легких, что может быть связано с выделением ВГА, вскрытием плевральных полостей, повреждением диафрагмального нерва, ИВЛ проводили с положительным давлением на выдохе. При повышенной кровоточивости, особенно в случаях двухстороннего использования ВГА, проводили комплекс лечебных мероприятий, который включал в себя введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 млн. единиц трасилола, при наличии свободного гепарина в крови – протамин-сульфата. 58 Больным с двухсторонним выделением ВГА, проводили усиленный режим профилактики раневой инфекции ввиду возможного нарушения реваскуляризации грудины. Этот режим включал в себя пролонгированное введение антибиотиков до 5-7 дней. Остальные манипуляции и лечебные процедуры проводились в соответствии со стандартной схемой лечения кардиохирургических больных. 2.4 Особенности техники хирургической реваскуляризации миокарда и принципы оценки результатов операций 2.4.1 Выделение и подготовка внутренней грудной артерии Учитывая особенности техники хирургии коронарных артерий, использовали специальную хирургическую лупу с увеличением х3,5 и дополнительный головной источник освещения фирмы “Storz” (Германия), а также микрохирургические сосудистые инструменты, считая это принципиальным и необходимым условием формирования качественных анастомозов. Все операции выполнялись доступом через срединную продольную стернотомию. После гемостаза устанавливали ретрактор для выделения ВГА фирмы “Aesculap” (Германия), для элевации левой половины грудной клетки после его разведения. После этого, электрокоагулятором “Aesculap” (Германия) производили выделение ЛВГА. В период проведения данного исследования мобилизацию артерии всегда осуществляли методом скелетирования. Выделение начиналось со вскрытия внутренней грудной фасции, тупым путем отделялись окружающие вены, артерия очищалась от жировой клетчатки и выделялись ее ветви. При этом ветви ЛВГА и сопутствующие ей вены пересекаются после клипирования. Для этого используем лигаклип фирмы “Aesculap” и набор титановых клипов LT 200 и LT 100 фирмы “Ethicon” (США). Это делает выделение ЛВГА малотравматичным, что позволяет избежать повреждения стенки артерии, а также сократить время мобилизации артерии. ВГА выделяли от подключичной вены до мечевидного отростка, что позволяло использовать ее 59 для шунтирования не только передней межжелудочковой артерии и диагональной артерии, но и, в ряде случаев, ветвей тупого края огибающей артерии. После окончания выделения ВГА выполнялась гепаринизация пациента, ЛВГА перевязывалась и пересекалась. Ретроградно ее просвет заполняли раствором папаверина с разведением 1:10 и после чего клипировался ее дистальный конец. В результате этого происходит аутодилятация артерии и до начала формирования дистального анастомоза ЛВГА продолжает пульсировать под собственным давлением. Дополнительно для профилактики спазма производили наружное орошение подготовленного трансплантата раствором папаверина с разведением 1:10 и обертывание пропитанной этим раствором салфеткой. Дальнейшую подготовку проводим непосредственно перед формированием дистального анастомоза с коронарной артерией. 2.4.2 Выделение и подготовка лучевой артерии Обработка операционного поля и забор лучевой артерии начинался с момента интубации больного и выполнялся ассистентом. Во всех случаях выделение ЛА у больных, внесенных в это исследование, производилось с левого предплечья. Это было связано в первую очередь с тем, что все пациенты были правшами и, во-вторых, с удобством одновременного выделения и ЛВГА, и ЛА для сокращения времени операции. Для определения безопасности выключения ЛА из кровообращения кисти в дооперационном периоде обязательно проводилась проба Алена. При выделении ЛА для ее использования в качестве коронарного шунта в нашей клинике всегда использовался метод забора в лоскуте с окружающими венами. При этом фасция, окружающая ЛА и массив тканей вокруг нее, может быть достаточно легко отделена электроножом от сухожилий и мышц, граничащих с ней. При этом появляется возможность выделения ЛА без рассечения окружающей ее фасции. Это полностью исключает возможность ее как механической, так и электрической травматизации при выделении. При этом ветви ЛА и сопутствующие ей вены вне пределов окружающей фасции не имеют 60 клетчатки, легко визуализируются и пересекаются после клипирования. Это позволяет сократить время выделения ЛА и практически избежать кровопотери. Также у больных, оперированных до 2004 года после выделения и иссечения ЛА ее проксимальный отдел канюлировали стандартным катетером для периферических вен и антеградно промывали и заполняли трансплантат раствором папаверина, исключая гидродинамическое раздувание. После этого помещаем ЛА в смесь изотонического раствора и артериальной крови с добавлением 2500 ЕД гепарина. В дальнейшем, после 2004 года методика была усовершенствована. Трансплантат лучевой артерии не отсекался до момента имплантации в коронарный сосуд. Проводилось наружное обертывание артерии салфеткой, смоченной раствором папаверина. При этом до момента наложения анастомоза сохранялся кровоток по артерии, не производилось воздействие кислого раствора папаверина на эндотелий сосуда (рис. 1). Сравнительные данные при применении данных методик будут представлены ниже. Рисунок 1. Выделенная ЛА, свободно пульсирующая в ране до наложения дистального анастомоза, окутанная салфеткой с раствором папаверина. 61 При подготовке ЛА к формированию анастомоза дистальный конец трансплантата отсекался под углом 450, и выделялся из окружающих тканей. Особое внимание обращаем на необходимость тщательного клипирования сопутствующих вен, которое обычно выполняется после формирования анастомоза с КА. Одно из условий успешного применения ЛА является профилактика её спазма, которая включает в себя её атравматичное выделение, и аппликация или внутрипросветное введение раствора папаверина. 2.4.3 Техника операции коронарного шунтирования с искусственным кровообращением После рассечения перикарда подключали аппарат искусственного кровообращения по схеме: аорта – правое предсердие, устанавливали канюли в корень аорты и коронарный синус для анте-ретроградной кардиоплегии и начинали параллельное ЭКК (рис. 2). Рисунок 2. Одновременная анте-ретроградная кардиоплегия в корень аорты и коронарный синус. 62 Выполнялась ревизия сердца, наличие зон кардиосклероза и расположение и диаметр коронарных артерий, намечались участки для формирования дистальных коронарных анастомозов. Выбирали участки КА с минимальными атеросклеротическими изменениями, при необходимости выполняли эндартерэктомии. После ревизии принималось окончательное решение об объеме реваскуляризации. При операциях с ИК формирование дистальных анастомозов начинали с бассейна или ОА, затем ПКА. Экспозиция коронарных артерий обеспечивалась проведением за нижней полой веной смоченной физиологическим раствором длинной марлевой турунды, с помощью которой в операционной поле выводился тот или иной отдел сердца (рис. 3). Рисунок 3. Марлевая турунда, проведенная за нижней полой веной. Экспозиция боковой стенки сердца. 63 Над коронарной артерией рассекался эпикард, окончательно оценивался ее диаметр и отсутствие атеросклеротических бляшек в зоне наложения анастомоза. Наружную стенку КА вскрывали на длину, превышающую ее диаметр в 1,5 – 2 раза. При атероматозных изменениях стенки КА или необходимости выполнения эндартерэктомии из ее просвета, длина разреза может быть значительно больше. После этого специальным бужом соответствующего диаметра проверяли проходимость дистального и проксимального отделов КА и приступали к формированию анастомоза шунта с коронарной артерией. Анастомоз выполняли непрерывным обвивным швом (7-0, 8-0 “Ethicon”, Шотландия), контролируя просвет КА в дистальном и проксимальном направлениях. Проходимость шунта проверяли бужом. После формирования анастомоза периферическое сопротивление и герметичность анастомоза проверяли путем введения в шунт физиологического раствора, и далее пускали кардиоплегический раствор через специальные отводы от кардиоплегической магистрали, что сопровождалось дополнительным охлаждением миокарда в зоне реваскуляризации. Проксимальные анастомозы с аортой выполняли с использованием бокового зажима как после снятия аортального зажима, так и на пережатой аорте. Перфоратором фирмы “Medtronic” в стенке аорты формировали круглые отверстия диаметром 4-5 мм в соответствии с количеством и диаметром шунтов. Непрерывным обвивным швом (6-0, 7-0, “Ethicon”, Шотландия) формировали проксимальные анастомозы. После восстановления кровотока по аорте, прокалывали венозные шунты иглой от нити 6-0 или 7-0 для эвакуации воздуха, которые были предварительно пережаты мягкими сосудистыми зажимами, запускался кровоток по шунтам, окончательно проверялась герметичность линий всех анастомозов, а также расположение и ход шунтов. При необходимости для предотвращения перегибов шунты фиксировались к эпикарду. восстановления сердечной деятельности отключался аппарат ИК. После 64 2.4.4 Особенности техники коронарного шунтирования на работающем сердце Коронарное шунтирование на работающем сердце сопровождается рядом особенностей техники и методики выполнения этих операций. Подавляющее большинство операций изолированного коронарного шунтирования выполняются в нашей клинике на работающем сердце. После вскрытия перикарда обычно выполняется короткая ревизия всех отделов сердца с целью определить число дистальных анастомозов. Ревизия выполняется максимально щадящим способом, чтобы избежать усугубления ишемии. У нестабильных больных, или пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда ревизия не выполняется, а сразу приступают к реваскуляризации передней стенки сердца. При выраженном атеросклеротическом изменения коронарной артерии, интрамиокардиальном расположении шунтируемых артерий, нестабильности гемодинамики при ревизии сердца, сопровождающейся нарушениями ритма сердца операция выполняется в условиях ЭКК. Часто во время операций коронарного шунтирования на работающем сердце используется положение Тренделенбурга, что увеличивает венозный возврат и преднагрузку, а также ротация операционного стола вдоль продольной оси. Для реваскуляризации передней стенки сердца под него подкладываются 34 марлевые салфетки, смоченные физиологическим раствором и согретые. Накладывается вакуумный стабилизатор миокарда на предполагаемый участок шунтирования коронарной артерии. Артерия выделяется из эпикарда, накладываются проксимальные и дистальные обтяжки. Обтяжками может служить как нити prolene 4-0, так и специальные силиконовые швы-резинки Этилуп фирмы “Ethicon” (рис. 4). Для формирования анастомозов на боковой и задней поверхностях сердца применяется наложение глубоких перикардиальных швов по методу Рикардо Лима. При тракции за эти швы перикард, расположенный по задней поверхности 65 сердца, подтягивается впереди. При таком изменении положения сердца значительно уменьшается перегиб легочной артерии при вертикализации сердца. Нами накладываются три глубоких шва на перикард, идущих в косом направлении от левой нижней легочной вены к нижней полой вене. В отличие от коронарного шунтирования в условиях ЭКК и кардиоплегии, когда очередность шунтирования артерий не играет большой роли, при операциях на работающем сердце шунтирование выполняется в первую очередь наиболее доступных сосудов – ПМЖА и ДА. Рисунок 4. Стабилизатор миокарда, наложенный на ПМЖА. Наложены дистальная и проксимальная обтяжки на ПМЖА с помощью силиконовых швоврезинок Этилуп фирмы “Ethicon” После формирования всех дистальных анастомозов накладывались проксимальные анастомозы. Все проксимальные анастомозы накладываются на боковом зажиме, наложенном на аорту однократно. Отличительной особенностью операций на работающем сердце является более легкий расчет 66 длины шунта по сравнению с операциями в условиях ЭКК и кардиоплегии, так как сердце сохраняет свой объем. У пациентов со стенозами 50-70%, то есть у которых был сохранен определенный нативный кровоток по коронарным артериям, всегда проводился тест прекондиции – временного пережатия коронарной артерии проксимальнее места будущего анастомоза на 3-5 минут. При этом отмечались параметры гемодинамики и кривая ЭКГ. Если появлялись ишемические изменения на ЭКГ, снижалось АД или менялся ритм сердца, в таких случаях применялся интракоронарный шунт (рис. 5). У больных с субокклюзией или окклюзией коронарной артерии тест прекондиции не применялся, ввиду практически полного отсутствия кровотока по артерии. После выполнения пробы восстанавливали кровоток по коронарной артерии. Через несколько минут реперфузии и в условиях стабильной гемодинамики артерию повторно пережимали и вскрывали ее просвет. Рисунок 5. Временные внутрисосудистые шунты различного диаметра. 67 Установка интракоронарного шунта позволяет не пережимать коронарную артерию и избежать ишемии шунтируемой зоны, а также технически облегчает формирование самого анастомоза за счет отсутствия поступления крови из просвета сосуда. Также шунт предотвращает от захвата в шов задней стенки артерии. Рисунок 6. Система для обдувания увлажненным воздухом “ACCUMIST” Для обеспечения лучшей визуализации и сухого операционного поля нами применялась система обдувания увлажненным воздухом “ACCUMIST” фирмы “Medtronic”, США, которая эффективно удаляет лишнюю кровь с места анастомоза, обеспечивает достаточное увлажнение, предотвращая высушивание эндотелия коронарной артерии и трансплантатов (рис. 6), и позволяет повысить скорость формирования и качество дистального анастомоза. Ключевым моментом качественного формирования анастомозов является локальная иммобилизация шунтируемой части миокарда с помощью 68 специальных вакуумных стабилизаторов и иммобилайзеров. Для иммобилизации сердца нами применялись системы стабилизации миокарда “Octopus” 2,3,4 и, наиболее современная – “Octopus Evolution” фирмы “Medtronic” (США), вакуумный стабилизатор верхушки сердца “Starfish” фирмы “Medtronic” (США), а также стабилизатор “Acrobat” фирмы “Guidant” (рис. 7). Рисунок 7. Стабилизаторы миокарда “Octopus Evolution” фирмы “Medtronic” и “Acrobat” фирмы “Guidant” Последняя модель “Octopus Evolution” является наиболее гибкой системой с максимально увеличенным полем между вакуумными лапками за счет уменьшения пластиковых частей. 69 2.5 Материалы и методы гистологического исследования Это небольшое исследование проводилось в отношении лучевой артерии для оценки состояния ее эндотелия при различных методах забора. В ряде случаев фрагмент артерии забирался для гистологического исследования после ее отсечения, внутрипросветного введения раствора папаверина и экспозиции артерии в смеси крови, физиологического раствора и папаверина. В других случаях забор биоптата забирался после применения новой методики подготовки лучевой артерии, когда сосуд не отсекается, а свободно пульсирует в ране, окутанный салфеткой, смоченной раствором папаверина до основного этапа операции. Забор биоптата во всех случаях осуществлялся непосредственно перед формированием анастомозов ЛА с коронарными артериями. Препарат фиксировался раствором формалина, помещался в парафин, выполнялись срезы и микроскопия артерии. В первую очередь оценивалась целостность эндотелия ЛА. 2.6 Методы статистической обработки полученных данных Обработку результатов исследования осуществляли на персональном компьютере на основе базы данных, реализованной с помощью программной систем Microsoft Access и Microsoft Excel. Статиcтический расчет общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики проводился в программе SigmaStat 3.0. Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического (М), стандартной ошибки среднего значения (м) изучаемого признака. Для оценки межгрупповых различий применялись следующие критерии: - тест Фишера - хи-квадрат - U-критерий суммы рангов Манна-Уитни - t-критерий Стьюдента 70 Использовали классические методы вариационной статистики с выведением среднего значения, средней квадратичной ошибки и расчетом критерия достоверности t по Стьюденту. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии значимых различий или факторных влияний принимали равным 0,05. Достоверность различий определяли при значении р<0,05 и p<0,01. 71 ГЛАВА КОРОНАРНЫХ 3. ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АРТЕРИЙ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ С ШУНТИРОВАНИЯ АУТО- ТРАНСПЛАНТАТА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ В данной главе представлены технические варианты применения лучевой артерии для коронарного шунтирование передней стенки сердца, которые мы применяли в нашей практике. Наибольшее распространение получили первичные операции, в которых ЛА применялась как изолированный аортокоронарный шунт. В ряде случаев при первичных операциях ЛА использовалась как секвенциальный шунт с диагональной и передней межжелудочковой ветвями. Также в нескольких случаях ЛА применялась как пластический материал для восстановления целостности передней межжелудочковой ветви после протяженных эндартерэктомий, с последующим проксимальным анастомозированием ЛА непосредственно в аорту или с формированием составного трансплантата с ЛВГА. Несколько операций выполнены с формированием Т-образного анастомоза между ЛВГА, которой шунтировались ветви ОА, а ЛА применялась для шунтирования ПМЖА. Этот вариант шунтирования выполнялся нами более редко при определенных показаниях, вместо более распространенного Тобразного анастомоза, при котором не ЛВГА, а ЛА применялась для шунтирования ветвей ОА. При повторных вмешательствах ЛА применялась нами неоднократно для решунтирования ПМЖА, главным образом ввиду того, что ЛВГА использовалась при первичной операции. При этом встает вопрос о выборе места для наложения проксимального анастомоза. Это может быть как нисходящий отдел аорты, так и существующий шунт ЛВГА, использованной ранее. Далее мы более подробно изложим эти технические варианты применения ЛА для шунтирования передней поверхности сердца. 72 3.1 Сравнительная оценка морфофункциональных показателей и технических аспектов применения лучевой артерии и внутренней грудной артерии Для сравнительной оценки пригодности ЛА и ВГА при операциях коронарного шунтирования нами было проведено исследование морфофункциональных свойств трансплантатов обеих групп. С этой целью были изучены 26 ЛА первой группы и 34 ВГА второй группы. Учитывая большую разницу в оценке морфометрических свойств артерий в зависимости от роста, веса и пола пациента в исследовании участвовали лишь мужчины ростом выше 170 см с целью минимизации анатомического фактора. Данные представлены в таблице 10. Таблица 10 Сравнительная оценка морфофункциональных показателей ЛА и ВГА Показатель 1 группа 2 группа (n = 26) (n = 34) Диаметр проксимальный, мм 3,6±1,1 3,8±0,9 p>0,05 Диаметр дистальный, мм 2,8±0,6 2,1±0,3 p<0,01 Свободный кровоток до 48±6 31±4 p<0,01 148±16 126±13 p<0,05 19,8±3,1 16,4±3,9 p<0,01 p внутрипросветного введения папаверина, мл/мин Свободный кровоток после внутрипросветного введения папаверина, мл/мин Длина трансплантата, см По проксимальному диаметру артерий достоверных отличий получено не было. ЛА отсекалась на 2 см ниже кубитальной ямки, а ВГА под нижним краем 73 подключичной вены. Дистальный диаметр достоверно отличался и в большинстве случаев был больше у ЛА. Несмотря на известный факт, что лучевая артерия имеет хорошо выраженные мышечные волокна в медии, свободный кровоток до внутрипросветного введения папаверина был достоверно больше у ЛА, однако, у обеих артерий он существенно снижался, ввиду спазма, как реакция на травму при выделении. Стоит отметить, что во всех случаях исследуемых групп ЛА выделялась в лоскуте с тканями, а ВГА скелетировалась. Пальпаторно нами хорошо определялось, что спазм ВГА был обусловлен, главным образом за счет дистальной трети артерии, которая является самой тонкостенной и преимущественно мышечного строения. После внутрипросветного введения папаверина свободный кровоток увеличивался приблизительно в 3 раза у ЛА и у ВГА, однако, достоверно больше был у ЛА. Это состояние неестественное и расценивалось нами лишь для оценки максимальной производительности шунта. Длина трансплантата ЛА была достоверно больше, чем у ВГА, что и явилось в дальнейшем одним из показаний к использованию ЛА для шунтирования ПМЖА при дистальном ее поражении, когда длины ВГА было недостаточно. Также мы оценили время выделения ЛА и ВГА, время наложения анастомозов и гемостатичность шва. Выделение артерий осуществлялось квалифицированными хирургами, также как и наложение дистальных анастомозов. В некоторых случаях потребовались дополнительные швы для обеспечения гемостатичности линии шва. В группе ЛА отдельно добавлено среднее время наложения проксимального анастомоза, чего не требовалось при использовании ВГА (табл. 11). Выделение ЛА в нашей клинике осуществляется сразу после интубации больного и к моменту начала операции ЛА, как правило, свободно пульсирует в ране до момента наложения анастомоза, в то время как на выделение ВГА требуется дополнительное время. То есть операция без применения ВГА при 74 прочих равных условиях проходит быстрее. Техника и время выделения ВГА существенно отличается в различных центрах. Таблица 11 Технические особенности операций Показатель 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) Время выделения артерии, мин 16±9 26±14 p<0,01 Время наложения дистального 9±3 12±6 p<0,05 3 8 p>0,05 8±2 - - 1 (1,4%) 3 (2,5%) p>0,05 p анастомоза, мин Неполная гемостатичность линии анастомоза Наложение проксимального анастомоза, мин Перешивание дистального анастомоза Выделение ЛА происходило достоверно быстрее, чем ВГА. Наложение дистального анастомоза с ЛА также проходило достоверно быстрее, ввиду меньшей хрупкости сосудистой стенки, как и необходимость перешивания анастомоза из-за прорезывания швов. Далее мы представляем результаты причин отказа от забора ВГА в первой группе, в результате чего вместо ВГА был использован трансплантат из ЛА, а также количество непригодных ЛА во второй группе (табл. 12, 13). Исходно, только в случаях с ранее использованной ВГА при первой операции мы не планировали ее забор – 12 (16,7%) больных. Во всех остальных случаях, включая гемодинамическую нестабильность, применения ЛА для шунтирования ПМЖА была вынужденная мера, на основании полученных интраоперационных данных. Эти параметры легли в основу для определения показаний к шунтированию передней поверхности сердца с помощью ЛА. 75 Таблица 12 Морфофункциональные и технические особенности выделения ВГА в 1 группе больных и другие причины отказа от ее применения Показатель Количество (n = 72) Расслоение ВГА при выделении Недостаточная длина ВГА 8 (11,1%) для шунтирования 14 (19,4%) ПМЖА (или ДА) ввиду дистального поражения Низкая пропускная способность после внутри- 21 (20,2%) просветного введения папаверина, менее 60 мл/мин Расслоение ВГА при наложении анастомоза ввиду 2 (2,8%) повышенной хрупкости стенки артерии Патологическая извитость 1 (1,4%) Атеросклеротическое поражение ВГА 4 (5,6%) Микроангиопатия артерии при сахарном диабете 2 (2,8%) Ранее использованная ВГА 12 (16,7%) Гемодинамическая нестабильность 8 (11,1%) Всего 72 (100%) Наиболее частыми причинами интраоперационного отказа от применения ЛВГА являлись ее расслоение при выделении, а также недостаточная длина ЛВГА, главным образом из-за дистального поражения ЛВГА. При возможном натяжении шунта ЛВГА мы отказывались от ее применения в этой позиции. В 8 (11,1%) операциях наблюдалась выраженная гемодинамическая нестабильность и для шунтирования ПМЖА применялась ЛА, так как была уже доступна сразу после стернотомии. Во второй группе больных низкая пропускная способность ЛА и ее дегенеративные изменения встречались в нашей практике очень редко. 76 Таблица 13 Морфофункциональные и технические особенности выделения ЛА во 2 группе больных и причины отказа от ее применения Показатель Количество (n = 120) Неудовлетворительный тест Аллена до операции 3 (2,5%) Кальциноз ЛА 1 (0,83%) Низкая пропускная способность после внутри- 1 (0,83%) просветного введения папаверина, менее 60 мл/мин Всего использовано ЛА в этой группе в качестве 46 (38,3%) шунта Как указывалось ранее, нами было выполнено гистологическое исследование для оценки анатомической целостности стенки ЛА в зависимости от способа ее хранения после выделения. В первой группе, состоявшей из 8 образцов, ЛА после выделения помещалась в емкость с раствором гепаринизированной крови и папаверина и находилась там до момента наложения дистального анастомоза. Вторая группа из 6 образцов состояла из выделенных и свободно пульсировавших в ране артерий, смоченных салфеткой, пропитанной раствором папаверина для аутодилатации. Данные представлены в таблице 14. В 2004 году M. Emir на материале, взятом у 40 больных, продемонстрировал зависимость степени разрушения эндотелия ЛА от времени ишемии, пока артерия находится в емкости после выделения. Чем дольше была ишемия стенки ЛА, тем более выраженные наблюдались структурные повреждения эндотелия [Emir M. et al, 2004]. В 2011 году M. Nowicki опубликовал исследование, в котором оценено влияние различным методов выделения и подготовки трансплантата ЛА на целостность эндотелия [Nowicki M. et al, 2011]. В группе традиционной подготовки ЛА, несмотря на прецизионную технику выделения, описанную A. 77 Reyes в 1995 году с сохранением ЛА после выделения в емкости с гепаринизированной кровью и спазмолитиком, структурная целостность эндотелия варьировала от 42% до 77%, в зависимости от метода определения. По нашим данным, несмотря на небольшую выборку, в первой группе в 87,5% образцов наступало частичное разрушение целостности стенки артерии. На рисунках 8 и 9 представлены микрофотографии ЛА нормальной структуры и с начинающейся деструкцией внутренней эластической мембраны. Таблица 14 Оценка целостности эндотелия при разных методах хранения ЛА после ее выделения Всего Разрушение эндотелия артерии Хранение в емкости с гепаринизированной 8 7 (87,5%) 6 0 кровью и папаверином Свободная пульсация в ране без отсечения с наружным орошением раствором папаверина Таким образом, на небольшом материале продемонстрировано преимущество методики оставления ЛА свободно пульсировать в ране до момента наложения анастомоза, предотвращая, таким образом, ряд неблагоприятных факторов – нарушение питания стенки артерии, ее аноксию, а также воздействие кислой среды раствора папаверина. Разница близка к достоверной, несмотря на малую выборку (p=0,06). 78 Рисунок 8. Нормальное строение стенки лучевой артерии. Видны все слои стенки артерии мышечного типа. Целостность внутренней эластической мембраны сохранена. Увеличение 125. Окраска орсеином. Рисунок 9. Целостность внутренней эластической мембраны нарушена. Увеличение 125. Окраска орсеином. 79 В связи с вышеизложенными причинами отказа или невозможности использования ВГА, мы столкнулись в нашей практике с рядом случаев, когда приходилось заново определять тактику оперативного вмешательства для осуществления полной реваскуляризации миокарда. Широко применяя аутовенозные шунты в нашей практике мы, тем не менее, старались не применять их для шунтирования передней поверхности сердца, во-первых ввиду их недолговечности, во-вторых, из-за наибольшей значимости качественной реваскуляризации именно передней стенки сердца. Далее описаны различные технические варианты операций, дано обоснование их применению и представлены клинические примеры. 3.2 Линейное коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии с использованием лучевой артерии Линейный шунт на ПМЖА применялся нами у 34 (47,2%) больных всей исследуемой группы. Причины применения линейного шунтирования ПМЖА с помощью ЛА представлены в таблице 15. Таблица 15 Основания для использования линейного шунтирования ПМЖА с помощью ЛА Признак Неудовлетворительный кровоток по ЛВГА Дистальное поражение ПМЖА Неудовлетворительный кровоток по ЛВГА и дистальное Количество 3 (8,8%) 19 (55,9%) 2 (5,9%) поражение ПМЖА Повторная операция с использованными ранее ВГА Всего 10 (29,4%) 34 80 При неудовлетворительном кровотоке по ЛВГА выделялась ЛА, которой шунтировалась ПМЖА, задние и боковые отделы при наличии показаний шунтировались аутовеной. При дистальном поражении ПМЖА для шунтирования ДА или промежуточной артерии, а в некоторых случаях ВТК ОА применялась ЛВГА. В 2 (5,9%) случаях встретилось сочетание неудовлетворительного кровотока по ЛВГА и дистальное поражение ПМЖА. Таким образом, при использовании линейного шунтирования ЛВГА было возможно использовать для шунтирования задне-боковых отделов сердца в 21 (61,8%) случае в этой группе. В остальных 13 (38,2%) она не применялась. Пример дистального поражения ПМЖА представлен на рисунке 10. Сформированы анастомозы ЛА с ПМЖА и ЛВГА с ДА. Как видно, длины ЛВГА недостаточно до шунтированной зоны на ПМЖА, которая располагается вблизи верхушки ЛЖ. Рисунок 10. Дистальное поражение ПМЖА, шунтированной с помощью ЛА. Длины ЛВГА достаточно для шунтирования ДА. 81 3.3 Секвенциальное коронарное шунтирование диагональной артерии и передней межжелудочковой артерии с использованием лучевой артерии Из 72 пациентов первой группы в 14 (19,4%) больных выполнено секвенциальное шунтирование ПМЖА и ДА с помощью ЛА. Причины выполнения такого варианта шунтирования представлены в таблице 16. Таблица 16 Причины секвенциального шунтирования ПМЖА и ДА с помощью ЛА Признак Количество Неудовлетворительный кровоток по двум ВГА 2 (2,8%) Дистальное поражение ПМЖА и непригодность ЛВГА 3 (4,2%) Повторная операция с использованными ранее ВГА 2 (2,8%) Расположение стенозов на ПМЖА и ДА, при котором 7 (9,7%) длины ЛВГА для секвенциального шунтирования недостаточно Всего 14 Чаще встречался анатомический вариант несоответствия длины ЛВГА для секвенциального шунтирования ПМЖА и ДА, в этих случаях ЛВГА использована для шунтирования промежуточной ветви или ВТК ОА. Длины ЛА всегда было достаточно для наложения проксимального анастомоза с аортой. В качестве примера приводим клинический случай пациента с секвенциальным шунтированием ПМЖА и ДА с помощью ЛА. Больной Г., 62 лет поступил с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. Непроникающий ОИМ в 2002 году. По данным КАГ отмечалось проксимальное поражение ПМЖА со стенозом 90% и устьевое поражение крупной ДА со стенозом 95%, окклюзия ЗМЖВ ПКА. Во время операции было выявлено, что левая ВГА расслоена на всем протяжении, а правая ВГА с неудовлетворительным кровотоком после 82 внутрипросветного введения раствора папаверина, составлявшим 25 мл/мин. Было решено отказаться от применения внутренних грудных артерий. Выполнено секвенциальное коронарное шунтирование ПМЖА и ДА с помощью ЛА (рис. 11) и аутовенозное шунтирование ЗМЖВ ПКА. Послеоперационный период без особенностей. Выписался на 12 сутки после операции без ангинозных болей. При таком варианте шунтирования длины ЛА всегда достаточно как для наложения анастомоза с ПМЖА при ее дистальном поражении, так и для формирования проксимального анастомоза с аортой. Рисунок 11. Секвенциальное шунтирование ПМЖА и ДА с помощью ЛА. Стрелками указаны анастомозы с ДА и ПМЖА. 83 3.4 Шунтирование передней межжелудочковой артерии, диагональной артерии, огибающей артерии и ветви тупого края огибающей артерии с использованием Т-образного шунта из лучевой и внутренней грудной артерий При использовании Т-образных анастомозов в нашей клинике более часто применяется вариант шунтирования ПМЖА с помощью ЛВГА, с которой формируется Т-образный анастомоз из ЛА, которой, в свою очередь, шунтируются ветви боковой стенки ЛЖ. При отсутствии аутовен или варикозно измененных аутовенах Т-образная конструкция шунтов становится вариантом выбора для выполнения полной реваскуляризации миокарда. Также это возможно при желании хирурга не применять аутовенозные шунты по известным причинам. Используя ЛВГА для шунтирования ПМЖА с Т-образным анастомозом с ЛА, возможно выполнить секвенциальное шунтирование не только ветвей ОА, но и ЗМЖВ ПКА. Однако в ряде случаев такой вариант был невозможен. Наиболее часто хирург сознательно идет на применение ЛВГА свободным трансплантатом при каких-либо проблемах с ее проксимальным участком или нехватке длины. В этом исследовании 8 (11,1%) больным выполнено подобное шунтирование, а причины применения ЛВГА свободным трансплантатом представлены в таблице 17. Атеросклеротическое поражение устья ЛВГА диагностировалось как при отсутствии или резко сниженном кровотоке по ней при внешне удовлетворительной артерии, так и при проверке ее бужом. В таких случаях ЛВГА отсекалась, и проверялся кровоток по ней. Локальное расслоение ЛВГА, как правило, возникало при отрыве или неудачном клипировании одной из проксимальных ветвей, когда артерия расслаивалась под воздействием собственного кровотока через поврежденный участок. Обычно это проявляется субадвентициальной гематомой. 84 Таблица 17 Причины применения ЛВГА свободным трансплантатом в виде Тобразного анастомоза с ЛА Признак Количество Атеросклеротическое поражение устья ЛВГА 3 (4,2%) Локальное проксимальное расслоение ЛВГА при 3 (4,2%) выделении Короткая ЛВГА 2 (2,8%) Всего 8 (11,1%) Свободным трансплантатом ВГА шунтировались ДА, промежуточная артерия или ВТК ОА, реже ОА и затем формировался Т-образный анастомоз с ЛА. Приводим клинический пример использования данной методики. Больной Д., 63 лет, поступил с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. Передне-перегородочный проникающий ОИМ в анамнезе. При КАГ выявлен стеноз ствола ЛКА 75%, стеноз проксимальной трети ПМЖА 80%, стеноз устья ДА 90%, стеноз ОА 85%, стеноз ПКА40%. Во время операции выявлено расслоение проксимальной части ЛВГА. Решено использовать ЛВГА свободным трансплантатом в связке с лучевой артерией в виде Т-образного анастомоза. Наложен анастомоз ЛА с ПМЖА и коротким фрагментом ЛВГА наложен анастомоз с ДА и последующим формирование Т-образного анастомоза между шунтами (рис. 12). Аутовеной выполнено шунтирование ОА. Послеоперационный период без особенностей. Ангинозных болей нет. Выписан на 11 сутки после операции. Анастомозы свободного трансплантата ВГА с восходящей аортой принципиально не применялись ввиду большей хрупкости стенки ВГА по сравнению с ЛА и аутовеной. 85 Рисунок 12. Т-образный анастомоз между ЛА, которой шунтирована ПМЖА и свободным трансплантатом ЛВГА, которой шунтирована ДА 3.5 Пластика передней межжелудочковой артерии с использованием заплаты из лучевой артерии после протяженных эндартерэктомий В ряде операция нами применялась эндартерэктомия из коронарных артерий, как в условиях искусственного сердца, так и на работающем. При подобных вмешательствах ключевую роль в выборе трансплантата играют роль ряд факторов: протяженность открытой эндартерэктомии, удаленность разреза от проксимальных отделов коронарной артерии, состояние трансплантата применяемого для пластики КА после ЭА из нее, а также длина трансплантата. Хрупкость стенки шунта может значительно удлинить время формирования заплаты, а также ухудшить гемостатичность линии шва. В ряде случаев длины ВГА не хватало, чтобы сформировать заплату на всем протяжении или стенка сосуда была слишком тонкой для использования артерии в обширной 86 реконструкции ПМЖА. Количество ЭА в исследуемых группах представлено в таблице 18. Таблица 18 Варианты ЭА из ПМЖА Вид операции Количество ЛА -> ПМЖА – 1 группа 4 (5,6%) ЛА+ЛВГА -> ПМЖА (составной трансплантат) – 1 группа 3 (4,2%) ЛВГА -> ПМЖА – 2 группа 8 (6,7%) Всего в обеих группах 15 При использовании составного трансплантата ЛА+ЛВГА пластика КА выполнялась с помощью ЛА, поэтому эти пациенты отнесены к первой группе. ЛВГА в этих 3 случаях отсекалась примерно на половину длины, для максимального соответствия диаметров проксимального конца ЛА со своим дистальным концом. Всего в первой группе было выполнено 7 (9,8%) операций с ЭА и пластикой ПМЖА заплатой из ЛА, во второй группе 8 (6,7%). Разница статистически недостоверна (p>0,05). Далее приводим клинический пример применения составного трансплантата ЛА+ЛВГА для обширной реконструкции ПМЖА. Больной Б., 56 лет. Болен ИБС в течение 8 лет. В анамнезе перенес два ОИМ, непроникающий и проникающий в области передней стенки, перегородки и верхушки ЛЖ с формированием постинфарктной аневризмы этой области. Стенокардия III ф.к. на фоне антиангинальной терапии. Недостаточность кровообращения II ф.к. по NYHA. По данным коронарографии, ПМЖА окклюзирована от устья со слабым ретроградным заполнением. В крупной маргинальной ветви ОА бляшка со стенозированием 75%. В ЗМЖВ ПКА и ЗБВ ПКА стенозы 60% и 80% соответственно. Аневризма ЛЖ размерами 5х6 см 87 подтверждена данными вентрикулографии, расчетная ФВ составила 43%. КСО=197 мл, КДО=286 мл. В полости аневризмы пристеночный тромб. Курение в течение 16 лет. Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертензия III ст. В условиях ИК и кровяной кардиоплегии больному выполнена операция: резекция аневризмы ЛЖ, удаление тромба с линейной пластикой, открытая ЭА из ПМЖА с пластикой ПМЖА заплатой из ЛА с формированием составного трансплантата ЛА+ЛВГА. При ревизии ПМЖА – она окклюзирована на всем протяжении плотным кальцинированным слепком. Артерия вскрыта на протяжении 14,5 см. Из просвета артерии, первой диагональной и септальной ветвей извлечена атерома с множественными участками кальцинирования (рис. 13). Рисунок 13. Атеросклеротический слепок, извлеченный из просвета ПМЖА. После извлечения слепка получен хороший антеградный кровоток. Проходимость артерии в проксимальном и дистальном отделах проверена бужами различного диаметра. Учитывая большую протяженность артериотомии, предпочтительность аутоартериальной реконструкции ПМЖА было решено использовать для этого ЛА. Длины ЛВГА недостаточно ввиду дистального поражения артерии. Использован составной трансплантат ЛА+ЛВГА, так как для формирования проксимального анастомоза ЛА с аортой ее длины также было недостаточно (рис. 14, 15). Аутовеной выполнена реваскуляризация ВТК ОА и ЗМЖВ ПКА. 88 Рисунок 14. Вшивание заплаты из ЛА в широко вскрытую ПМЖА после эндартерэктомии. Рисунок 15. Финальный вид операции. Заплата из ЛА на ПМЖА на протяжении 8 см с анастомозом конец-в-конец с ЛВГА 89 Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной получал варфарин с целевым значением МНО не менее 2,5. Выписан на 15 сутки в удовлетворительном состоянии. Обследован через год после операции. Жалоб не предъявляет, активен. Хорошо переносит привычные физические нагрузки. Данные по результатам применения ЭА из ПМЖА с пластикой ЛА и ЛВГА представлены в следующей главе. 3.6 Решунтирование передней межжелудочковой артерии с использованием лучевой артерии при повторных вмешательствах Подобный вид вмешательств выполнялся нами пациентам при повторных операциях с использованной ранее ВГА. При обсуждении тактики оперативного лечения пациентов с рецидивом стенокардии ввиду несостоятельности маммарокоронарного шунта встает ряд вопросов в отношении техники операции. Во-первых, вариант доступа – более травматичная и потенциально более опасная срединная рестернотомия или более удобная, но ограниченная по возможностям выполнения операции левосторонняя передне-боковая торакотомия. Во-вторых, в случае торакотомии крайне ограничен выбор места наложения проксимального анастомоза. Формировать анастомоз с восходящей аортой в большинстве случаев технически невозможно. В данном случае вариантом выбора для формирования проксимального анастомоза является нисходящий отдел аорты, существующий шунт ЛВГА или подключичная артерия. Далее мы приведем три клинических случая с описанием операций с применением этих вариантов. Пациент Г., 43 лет, поступил в клинику СПб МАПО с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (Q-ОИМ передне-перегородочной области в 2005 году). Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертензия II ст. В 2005 году пациенту выполнено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии в 2005 году по поводу окклюзии этой артерии. Через два месяца после операции возобновились ангинозные приступы. 90 В последующие годы приступы стали чаще и интенсивнее. В апреле 2009 года в Мурманске выполнена коронарошунтография, где выявлен стеноз шунта левой внутренней грудной артерии 70% (рис. 16). Рис 16. Стеноз шунта внутренней грудной артерии перед дистальным анастомозом с передней межжелудочковой артерией. Больному выполнена повторная операция. Левосторонняя передне-боковая торакотомия в 3 межреберье. Параллельно выделена лучевая артерия с левой руки. Перикардотомия. Выделено место анастомоза ЛВГА с ПМЖА и 5 см проксимально ЛВГА. Она мягкая, хорошо пульсирует. Выполнена проба с прекондицией. Ишемии миокарда нет. ЛВГА клипирована у анастомоза и пересечена. Хороший центральный кровоток из ЛВГА. Наложен анастомоз конец в конец между ЛВГА и отрезком ЛА. Хороший кровоток из составного 91 трансплантата. Выделена ПМЖА дистальнее ранее наложенного анастомоза. Артерия диаметром 2 мм мягкая с хорошим ретроградным кровотоком. Наложен на работающем сердце с помощью стабилизатора миокарда Акробат анастомоз конец в бок между дистальным отделом составного трансплантата (ЛА) и ПМЖА линейно. После пуска кровотока хорошая пульсация шунта. Гемостаз. Послойный шов раны с оставлением дренажа в левой плевральной полости. Повязка. Таким образом, сформирован составной трансплантат из существующего шунта левой внутренней грудной артерии и отрезка лучевой артерии, с последующим наложением дистального анастомоза ниже существующего (рис. 17). 1 4 2 3 Рисунок 17. Cоставной трансплантат из существующего шунта ЛВГА и отрезка ЛА: 1 – шунт внутренней грудной артерии, 2 – анастомоз между ЛВГА и ЛА конец в конец, 3 – фрагмент лучевой артерии, 4 – анастомоз между ЛА и ПМЖА Послеоперационный период гладкий. 1 день в палате ОРиТ. Кровопотеря по дренажам за сутки составила 200 мл. Клинических и субъективных симптомов стенокардии в покое и при нагрузке нет. Выписан на 11 сутки после операции. 92 Представим другой клинический пример. Пациент Ч., 53 лет поступил в клинику с рецидивом стенокардии с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. Гипертоническая болезнь II ст. Артериальная гипертензия II ст. АКШ в 1998 году. Пациенту было выполнено АКШ двух коронарных артерий с использованием аутовены и левой ВГА. Через 2 года после операции отметил рецидив ангинозных болей. При шунтографии аутовенозный шунт на ПКА функционирует удовлетворительно, левая ВГА не функционирует. Ввиду высокого риска травматизации работающего венозного шунта при срединном доступе было решено выполнить операцию из левосторонней торакотомии. Во время операции выявлен облитерированный шунт левой ВГА. Ниже места шунтирования сформирован дистальный анастомоз ЛА с ПМЖА. Наложить анастомоз с восходящей аортой не представлялось возможным ввиду выраженного спаечного процесса. Выделена нисходящая аорта. На боковом отжиме сформирован проксимальный анастомоз ЛА с нисходящим отделом грудной аорты (рис. 18). Рисунок 18. Анастомоз ЛА с ПМЖА ниже предыдущего шунта с проксимальным анастомозом в нисходящую аорту. 93 Послеоперационный период протекал гладко. Выписан без ангинозных болей на 17 сутки после операции. Больной З., 58 лет, также поступил в клинику с рецидивом стенокардии через 8 лет после АКШ. На первой операции выполнено шунтирование 3 артерий – ПМЖА, ЗМЖВ ПКА и ОВ. При поступлении у пациента отмечалась нестабильная стенокардия с ангинозными болями в покое, плохо купируемые частым применением нитратов в течение всего дня. На шунтографии шунты на ПМЖА и ОА не функционируют. Аутовенозный шунт работает. Отмечается выраженное диффузное поражение всех артерий сердца до дистальных отделов. В связи с нестабильной стенокардией и невозможностью выполнить стентирование в связи с диффузным поражением решено выполнить только АКШ ПМЖА с помощью шунта из ЛА из боковой торакотомии с проксимальным анастомозом в подключичную артерию. После торакотомии выявлен массивный спаечный процесс в полости перикарда, выполнен кардиолизис в области ПМЖА и выделен старый нефункционирующий анастомоз. Параллельно выполнен доступ к левой подключичной артерии (рис. 19). Сформирован проксимальный анастомоз ЛА с левой подключичной артерией. Далее шунт ЛА проведен через созданное отверстие в плевральной полости к зоне шунтирования и наложен дистальный анастомоз ЛА с ПМЖА на работающем сердце (рис. 20). Гладкий послеоперационный период с полным отсутствием ангинозных болей. Выписан на 12 сутки после операции. Пациент регулярно наблюдается в клинике в течение 3 лет. Состояние прежнее, ангинозные боли не беспокоят. 94 Рисунок 19. Правостороння торакотомия в проекции ПМЖА и параллельно выделена левая подключичная артерия для формирования проксимального анастомоза. Рисунок 20. Проведенный через плевральную полость шунт ЛА с ПМЖА. 95 Описывая варианты формирования проксимальных анастомозов, мы хотели бы отметить еще один редкий вариант применения ЛА при шунтировании и решунтировании ПМЖА – возможность наложения проксимального анастомоза с устьем ПКА. Основной причиной формирования такого шунта является выраженный атеросклероз восходящей аорты и ее ветвей, так называемая “фарфоровая аорта”, когда наложение бокового отжима сопровождается высоким риском как материальной эмболии в сосуды головного мозга, так и разрывом и расслоением аорты. Второй причиной является отсутствие места на восходящей аорте ввиду существующих наложенных на предшествующей операции шунтов. Пример хорошо функционирующего шунта ЛА на ПМЖА с проксимальным анастомозом в устье ПКА через 2 года после повторной операции представлен на рисунке 21. Реваскуляризация стенозированной после устья ПКА выполнена с помощью аутовенозного шунта. Рисунок 21. Шунт ЛА на ПМЖА с проксимальным анастомозом в устье ПКА через 2 года после повторной операции 96 Также представляем случай четвертой операции АКШ у больного 56 лет с использованием ЛА для решунтирования ПМЖА. Больной Е. поступил в клинику с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения и покоя IV ф.к. Гипертоническая болезнь II ст. Артериальная гипертензия II ст. АКШ в 2004, 2006, 2009 годах. При этом у пациента не было ОИМ в анамнезе. Вскоре после первой операции АКШ трех артерий сердца в 2004 году, которая была выполнена в Мурманске, отметил возобновление ангинозных болей. В 2006 году там же было выполнено повторное АКШ двух артерий. В течение 2 лет ангинозных более не было, далее – вновь рецидив. Третья операция была выполнена у нас в клинике в 2009 году, выполнено решунтирование ПМЖА правой ВГА. Рецидив стенокардии развился уже в послеоперационном периоде. По техническим причинам операцию было решено перенести на несколько месяцев вперед. При шунтографии выявлена несостоятельность всех шунтов. Из доступных транстплататов у больного имелись лишь лучевые артерии, аутовены на обеих ногах были выделены до паха, также были использованы обе ВГА. Из срединного доступа больному выполнено реАКШ ПМЖА с помощью ЛА. В полости перикарда массивный спаечный процесс. В ходе операции выявлена отслойка интимы ПМЖА. Отслоенная часть удалена и сформирован анастомоз ЛА с ПМЖА (рис. 22). Длительная лихорадка в послеоперационном периоде с положительным прокальцитониновым тестом. Массивная антибактериальная терапия с последующей нормализацией всех показателей крови. Ангинозные боли не беспокоят. Через полгода состояние прежнее. Легко переносит привычные нагрузки. 97 Рисунок 22. Решунтирование ПМЖА с помощью ЛА. Четвертая операция АКШ у этого пациента. В завершение этой главы демонстрируем случай повторного АКШ у молодого мужчины с ранним рецидивом стенокардии после бимаммарного шунтирования. Больной Б., 46 лет, поступил в клинику с диагнозом: ИБС. Стенокардия IV ф.к. Ангинозные приступы при незначительной физической нагрузке и в покое. В связи с выраженными ангинозными болями длительное время не работает. Эффект от антиангинальной терапии очень кратковременный, полностью болевой синдром не купируется. ОИМ не было. При КАГ выявлена субокклюзия ствола ЛКА (рис. 23). Правая коронарная артерия гипоплазирована, со стенозами, нешунтабельна. 98 Рисунок 23. Субокклюзия ствола ЛКА у больного 46 лет. Пациенту было выполнено бимаммарное коронарное шунтирование на работающем сердце ПМЖА и ОА. Операция и послеоперационный период без особенностей. Ангинозных болей нет. Выписан на 12 сутки после операции. Через две недели после выписки пациент внезапно почувствовал приступ стенокардии. В последующие дни состояние ухудшилось. Развилась клиническая картина нестабильной стенокардии. Пациент повторно госпитализирован. Выполнена КАГ с шунтографией на которой выявлено стеноз 90% ПВГА перед анастомозом с ПМЖА (рис. 24) и нефункционирующий анастомоз ЛВГА с ОА с очень медленным заполнением контрастом по ЛВГА (рис. 25). Учитывая молодой возраст больного – 46 лет, решено решунтировать ПМЖА с помощью ЛА. Аутовенозное решунтирование ОА. Послеоперационный период протекал со стойкой пароксизмальной формой мерцательной аритмии, купированной большими дозами кордарона, В-блокаторов. Стенокардии нет. Пациент наблюдается нами в течение 2,5 лет, рецидива ангинозных болей не было. 99 Рисунок 24. Нефункционирующий анастомоз ЛВГА с ОА с очень медленным заполнением контрастом по ЛВГА Рисунок 25. Стеноз 90% ПВГА перед анастомозом с ПМЖА 100 Таким образом, при повторных операциях применение ЛА существенно расширяет возможности оперативного лечения, так как зачастую, при второй и, тем более третьей операции отсутствуют как внутренние грудные артерии, так и большие подкожные вены. Выбор правой ВГА на повторных операциях крайне ограничен, ввиду того, что новые анастомозы формируются ниже предыдущих, что еще больше повышает требования к длине шунта. Длины правой ВГА при повторных операциях чаще всего недостаточно, даже при использовании свободным трансплантатом. Суммарные данные по примененным методикам с использованием ЛА для шунтирования передней поверхности сердца представлены в таблице 19. Данные по применению ВГА контрольной группы представлены в таблице 19. Таблица 19 Технические варианты операций с применением ЛА для шунтирования передней поверхности сердца (исследуемая группа) Вид операции Количество ЛА-ПМЖА линейно 34 (47,2%) ЛА-ПМЖА-ДА секвенциально 14 (19,4%) ЛА-ПМЖА+Т-образный шунт с ВГА 8 (11,1%) ЛА-ПМЖА после ЭА из ПМЖА 4 (5,6%) ЛА-ПМЖА+ЛВГА после ЭА из ПМЖА 3 (4,2%) ЛА-ПМЖА+ЛВГА (составной трансплантат) 2 (2,8%) ЛА-ПМЖА с проксимальным анастомозом в другую 2 (2,8%) коронарную артерию ЛА-ПМЖА с проксимальным анастомозом в подключичную 3 (4,2%) артерию ЛА-ПМЖА с проксимальным анастомозом в нисходящую аорту Всего 2 (2,8%) 72 (100%) 101 Наиболее часто ЛА при шунтировании передней стенки сердца применялась в виде линейного шунта – 34 (47,2%) больных (p=0,81). Существенно реже использовалось секвенциальное шунтирование ПМЖА и ДА – 14 (18,4%). Остальные методики применялись еще реже. Как видно из таблицы 20, ЛВГА также наиболее часто применялась в виде линейного шунта, что составило 79 (65,8%) от всех больных второй группы (p=0,006). Несмотря на то, что ЛВГА применялась в виде линейного шунта чаще, чем ЛА, разница статистически недостоверна (p=0,24). Остальные варианты шунтирования передней стенки сердца с помощью ЛВГА также выполнялись существенно реже. Таблица 20 Технические варианты операций с применением ВГА для шунтирования передней поверхности сердца (контрольная группа) Вид операции Количество ВГА-ПМЖА линейно 79 (65,8%) ВГА-ПМЖА-ДА секвенциально 23 (19,2%) ВГА-ПМЖА+Т-образный шунт с ЛА 13 (10,8%) ВГА-ПМЖА после ЭА из ПМЖА 8 (6,7%) Всего 120 (100%) На рисунках 26 и 27 представлены примеры секвенциального шунтирования ПМЖА и ДА с использованием ЛВГА и Т-образного шунтирования ПМЖА и ВТК ОА с помощью шунта ЛВГА, с которым Т-образно анастомозирована ЛА, идущая к ВТК ОА. Применение ЛА при любых вариантах коронарного шунтирования с технической точки зрения полноценно замещает непригодный, отсутствующий или недостаточный по длине шунт ВГА. 102 Рисунок 26. Секвенциальное шунтирование ПМЖА и ДА с помощью ЛВГА Рисунок 27. Т-образное шунтирование ПМЖА и ВТК ОА. ЛВГА анастомозирована с ПМЖА. ЛА соединена Т-образно с ЛВГА с последующим шунтированием ВТК ОА. 103 ГЛАВА СРАВНИТЕЛЬНАЯ 4. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАТА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ 4.1 Сравнительная оценка технических вариантов выполненных операций Коронарное шунтирование выполняется пациентам с различным поражением коронарного русла, от одиночных анастомозов со значительно измененной коронарной артерией до множественного шунтирования при поражении всех крупных ветвей. Как принято считать в современной коронарной хирургии, мы выделяем однососудистое, двухсосудистое и трехсосудистое поражение коронарных артерий. В нашей работе у всех пациентов с однососудистым поражением этим сосудом являлась ПМЖА или дополнительно диагональная ветвь ПМЖА. Структура распределения выполненных операций в зависимости от обширности поражения коронарного русла представлена в таблице 21. Таблица 21 Распределение пациентов по количеству пораженных сосудов Количество пораженных 1 группа 2 группа сосудов (n = 72) (n = 120) 1-сосудистое 6 (8,3%) 13 (10,8%) - первичная операция 1 12 - повторная операция 5 1 2-сосудистое 21 (29,2%) 39 (32,5%) p=0,84 3-сосудистое 45 (62,5%) 68 (56,7%) p=0,78 p p=0,79 В целом, распределение больных по количеству пораженных сосудов было сходным. Наименьшее поражением. Однако, количество среди пациентов пациентов с было с однососудистым однососудистым поражением 104 отмечается большая разница между повторными и первичными операциями. Это связано с тем, что при первичных операциях с однососудистым поражением, чаще всего применялась ЛВГА – 12 (92,3%) больных в виде операции изолированного МКШ. При повторных операциях в подавляющем большинстве случаев при однососудистом поражении ЛВГА уже была использована ранее и, как правило, нехватке длины ПВГА для шунтирования ПМЖА дистальнее предшествующего анастомоза. В нашем исследовании ее возможно было применить только в 1 (7,7%) случае от всех 13 операций в этой группе с однососудистым поражением. В последние годы, таких пациентов становится прогрессивно меньше, в связи с широким распространением рентгенохирургических операций. В свою очередь, при изолированном однососудистом поражении ЛА анастомозирована с ПМЖА при первичных операциях также лишь в 1 (16,7%) случае из 6 в этой подгруппе, что было связано с непригодной ЛВГА. Чаще ЛА применялась при повторных операциях, что составило 5 (83,3%) случаев, когда ЛВГА была уже использована ранее. Наибольшее количество пациентов имело трехсосудистое поражение в обеих группах. Трехсосудистое поражение в первой группе встречалось достоверно чаще, чем двухсосудистое (p=0,02) и чем однососудистое (p=0,001). Аналогичная достоверность получена при сравнении трехсосудистого поражения во второй группе. Различия достоверны в сравнении с двухсосудистым (p=0,03) и однососудистым (p=0,001). Далее представлена структура операций в зависимости от количества сформированных дистальных анастомозов в обеих группах (табл. 22). Наиболее часто в обеих группах выполнялось коронарное шунтирование с формированием трех дистальных анастомозов, реже – двух, еще реже четырех. 1, 5 и 6 дистальных анастомозов составили в обеих группах лишь 11,1% и 19,1% соответственно (p=0,29). Достоверных отличий, говорящих о полноте реваскуляризации при применении ЛА, для шунтирования ПМЖА в сравнении со второй группой мы 105 не получили ни в одном случае, также как и в отношении среднего количества дистальных анастомозов, так и общего числа наложенных анастомозов. Таблица 22 Количество наложенных анастомозов Количество наложенных 1 группа 2 группа дистальных анастомозов (n = 72) (n = 120) 1 6 (8,3%) 13 (10,8%) p=0,79 2 19 (26,4%) 27 (22,5%) p=0,76 3 37 (51,4%) 53 (44,2%) p=0,65 4 8 (11,1%) 17 (6,7%) p=0,75 5 2 (2,8%) 7 (5,8%) p=0,57 6 - 3 (2,5%) p=0,46 197 347 p=0,82 2,73 2,89 p=0,41 Всего Среднее число дистальных p анастомозов Использование ЛА для шунтирования ПМЖА даже при непригодной ЛВГА не сказывается на объеме операции. Таким образом, независимо от обширности поражения ветвей коронарного русла применение ЛА для шунтирования ПМЖА дополнялось в ряде случаев использованием ЛВГА для ветвей боковой стенки, а также в случае невозможности использования ЛВГА более широким использованием аутовен, что будет продемонстрировано ниже. Три дистальных анастомоза в первой группе встречались чаще, по сравнению с двумя дистальными анастомозами (p=0,06), в сравнении с 1, 4, 5, 6 дистальными анастомозами разница была достоверна (p=0,001). Во второй группе также три дистальных анастомоза выполнялись существенно чаще, разница была достоверной уже в сравнении с количеством двух дистальных анастомозов (p=0,02), и p=0,001 в сравнении с остальными. 106 Как демонстрировалось ранее, в обеих исследуемых группах применялись различные технические варианты коронарного шунтирования, частота применения того или иного вида шунтирования представлена в таблице 23. Таблица 23 Виды выполненных операций Тип шунтирования передней 1 группа 2 группа стенки (n = 72) (n = 120) 34 (47,2%) 79 (65,8%) p=0,23 Секвенциальное 14 (19,4%) 23 (19,2%) p=0,88 Т-образное 8 (11,1%) 13 (10,8%) p=0,85 Пластика ПМЖА после ЭА 4 (5,6%) 8 (6,7%) p=0,99 ЛА-ПМЖА+ЛВГА составной 3 (4,2%) - - составной 2 (2,8%) - - - с подключичной артерией 3 (4,2%) - - - с нисходящей аортой 2 (2,8%) - - - с коронарной артерией 2 (2,8%) - - Линейное шунтирование p (для 1 группы с проксимальным анастомозом в восходящую аорту) трансплантат после ЭА ЛА-ПМЖА+ЛВГА трансплантат без ЭА Проксимальный анастомоз При межгрупповом анализе вновь не было получено достоверных отличий в зависимости от способа шунтирования передней стенки сердца. ЛА и ПМЖА равнозначно применялись при всех вариантах шунтирования. Однако отдельно нами были выделены возможности формирования проксимальных анастомозов ЛА не с восходящей аортой и ЛВГА при Т-образном шунтировании. В 5 случаях при повторных вмешательствах, когда ЛВГА уже была использована ранее, 107 проксимальный анастомоз был сформирован с подключичной артерией или нисходящей аортой, что позволило нам прооперировать этих пациентов из боковой торакотомии. При внутригрупповом сравнении линейное шунтирование выполнялось в большинстве случаев (p=0,02) и (p=0,001) в сравнении с секвенциальным шунтированием в обеих группах и (p=0,001) и (p=0,001) при сравнении с Тобразным. Таблица 24 Характеристика выполненных операций 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) 67 (93,1%) 114 (95%) p=0,99 5 (6,9%) 6 (5%) p=0,83 5 - p=0,02 Повторная операция 13 (18,1%) 1 (0,8%) p=0,001 Гемодинамическая нестабильность, 8 (11,1%) - p=0,002 3 (4,2%) 4 (3,3%) p=0,9 57 (79,2%) 89 (74,2%) p=0,86 Конверсия на ИК 1 (1,4%) 7 (5,8%) p=0,29 Эндартерэктомия из КА 7 (9,7%) 8 (6,7) p=0,67 Резекция аневризмы ЛЖ 4 (5,6%) 6 (5%) p=0,86 Время операции, мин 206 ± 34 229 ± 27 p=0,04 Срединная стернотомия Боковая торакотомия - повторная операция p (отказ от забора ЛВГА) Неотложность Операция на работающем сердце Пластика ПМЖА после эндартерэктомии из нее выполнялась с помощью обоих трансплантатов примерно с одинаковой частотой. Также в нескольких случаях при недостаточной длине ЛВГА она была наращена с помощью ЛА с формированием составного трансплантата. Как правило, в этих случаях не стоял 108 вопрос о нехватке 2-3 см. В этих случаях ЛВГА была существенно укорочена в связи с тонким диаметром ее средней и дистальной части. В таблице 24 представлены различные показатели выполненных операций. Большинство операций выполнены из срединного доступа (p=0,001). По способу доступа группы между собой не отличались. Однако, при повторных операциях боковая торакотомия, несмотря на малую выборку, достоверно чаще выполнялась в исследуемой группе (p=0,02). На рисунке 28 представлен пример шунтирования ПМЖА с помощью ЛВГА из боковой миниторакотомии с длиной разреза 8 см. У больного из контрольной группы выявлен выраженный остеопороз, в том числе и грудины. Операция выполнена из бокового доступа чтобы предотвратить риск развития прорезывания швов грудины и их несостоятельности. Достоверно чаще (p=0,001) выполнялись повторные операции в первой группе больных, что связано с 12 случаями ранее использованной ЛВГА. Лишь в одном случае при повторных операциях в этой группе была интактна ЛВГА. Первой операцией у этого больного было аутовенозное шунтирование ПМЖА. Через 3 года на контрольной коронароангиографии был выявлено отсутствие контрастирования венозного шунта, а также гемодинамически значимые стенозы в промежуточной артерии и ЗМЖВ ПКА. Пример этой операции представлен на рисунке 29, на котором видео облитерированный шунт аутовены с ПМЖА. ЛА анастомозирована с ПМЖА ниже аутовенозного анастомоза. Длины ЛВГА хватило лишь до промежуточной артерии. Также наложен аутовенозный анастомоз с ЗМЖВ ПКА. 109 Рисунок 28. Шунтирование ПМЖА с помощью ЛВГА из боковой миниторакотомии Также получена высокая достоверность при исследовании влияния гемодинамической нестабильности на выделяемые трансплантаты (p=0,002). Ввиду того, что при подобных ситуациях ЛА всегда уже подготовлена для формирования анастомоза уже после выполнения стернотомии, в 8 случаях мы отказались от забора ВГА или он был прерван и наложен анастомоз между ЛА и ПМЖА. В 2 случаях из 8 наступила полная стабилизация гемодинамики и ЛВГА нами была выделена и применена для шунтирования боковой поверхности сердца. Подобные ситуации мы также рассматриваем как преимущество ЛА перед ЛВГА. В нескольких случаях в обеих группах операции были выполнены по неотложным показаниям, в связи с наличием у пациентов клинической картины острого коронарного синдрома. Различия недостоверны. Около 75-80% операций в обеих группах были выполнены на работающем сердце. Среди части больных, оперированных ранее, процент операций на 110 работающем сердце был существенно реже, с прогрессивным увеличением в последующие годы. Данные распределения операций на работающем сердце представлены на рисунке 30. В обеих группах операции на работающем сердце выполнялись существенно чаще с достоверностью p<0,001. 4 3 2 1 Рисунок 29. 1 – ЛВГА, анастомозированная с промежуточной артерией, 2 – ЛА на ПМЖА, 3 – облитерированный венозный шунт после первой операции, 4 – венозный шунт с ЗМЖВ ПКА Количество конверсий на ИК случался недостоверно чаще во второй группе – 1,4% и 5,8%. Конверсией мы считали вынужденный переход на ИК после формирования хотя бы одного дистального анастомоза. Чаще всего это было связано с гемодинамической нестабильностью при экспозиции сердца для шунтирования боковой стенки ЛЖ, В 2 случаях во второй группе, наблюдалась остановка сердца, с последующими реанимационными мероприятиями и 111 подключением аппарата ИК. Время ИК и пережатия аорты представлены в таблице 25. Как видно из таблицы, данные были сходными в обеих группах. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 ЛА-ПМЖА, ДА ЛВГА-ПМЖА, ДА 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Рисунок 30. Количество операций на работающем сердце в зависимости от года операции Таблица 25 Показатели операций, выполненных с ИК 1 группа 2 группа (n = 15) (n = 31) Время ИК, мин 118 ± 36 124 ± 32 p=0,08 Время пережатия аорты, мин 102 ± 21 108 ± 19 p=0,12 p У 4 (5,6%) больных первой группы и у 6 (5%) больных второй группы выполнялась пластика аневризмы ЛЖ (табл. 26). Эндартерэктомии из ПМЖА выполнялись также в обеих группах. Данные по этим операциям представлены в таблице 27. Несмотря на то, что в части операций ЛВГА не применялась вообще, в целом по продолжительности операций, хотя и имелось достоверное отличие (p=0,04) в пользу первой группы, все же оно было не очень выраженное. Ряд операций, такие как повторные вмешательства, основное число которых было в 112 первой группе, значительно удлинили общее среднее время операций, уменьшив тем самым достоверность отличий. Сравнив время операций в обеих группах, убрав данные повторных операций мы получили следующие значения: среднее время операции в первой группе составило 196 ± 29 минут (исключены 13 повторных вмешательств) и 229 ± 27 минут во второй группе (исключена 1 операция), достоверность этих данных составила p=0,012. Следует отметить, в ряде этих операций все-таки предпринимались попытки выделения ЛВГА, что негативно сказывалось на времени операции. Время операции сокращалось в первой группе за счет случаев непригодной ЛВГА, что было выявлено на разных этапах ее забора. Таким образом, при первичных вмешательствах операции с применением ЛА и без выделения ЛВГА время операции становится достоверно меньше. Отмечается прогрессивное увеличение операций на работающем сердце в обеих группах с недостоверной разницей между группами. При сравнении количества операций на работающем сердце за 2003-2005 и 2006-2008 годы, отмечается достоверная разница в значительном увеличении этих операций за два периода. В группе ЛА за 2003-2005 год 18 (31,6%) и 39 (68,4%) за 2006-2008 годы (p=0,03). В группе ЛВГА за 2003-2005 год 35 (39,3%) и 54 (60,7%) за 20062008 годы (p=0,13). В исследуемой группе прирост операций на работающем сердце был достоверно выше. Несмотря на разнообразие технических вариантов выполненных операций, мы не получили значимого различия во времени ИК и пережатия аорты. В той и другой группе больных накладывались проксимальные анастомозы и ЛА и аутовены с восходящей аортой, причем как на пережатой аорте, так и на боковом отжиме. Также в обеих группах выполнялись как эндартерэктомии из коронарных артерий, так из пластики аневризм ЛЖ, что, бесспорно, удлиняет время ИК. Варианты выполненных пластик аневризм ЛЖ представлены в таблице 26. 113 Таблица 26 Варианты пластик аневризм ЛЖ 1 группа 2 группа (n = 4) (n = 6) Линейная 1 3 - Dor 2 1 - Дубликатура 1 2 - p На рисунке 31 представлен коллаж из выполненных пластик ЛЖ по поводу аневризм. Рисунок 31. Слева направо: линейная пластика аневризмы ЛЖ, пластика по методу Dor и пластика дубликатурой 114 Таблица 27 Данные операций с выполненными эндартерэктомиями из КА 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) Эндартерэктомия из ПМЖА 7 (9,8%) 8 (6,7%) p=0,67 Время наложения 13,4 ± 3,5 13,8 ± 2,8 p=0,85 Средняя длина анастомоза, см 6,6 ± 2,0 3,3 ± 1,0 p=0,004 Гемостатичность (потребность 1 (14,3%) 6 (75%) p=0,39 p протяженного анастомоза, мин в дополнительных швах) Эндартерэктомии из КА применялись в обеих группах, хоть и в небольшом количестве без достоверной разницы. Время наложения протяженных анастомозов также не отличалось в обеих группах. С высокой достоверностью (p=0,004) длина анастомозов, выполненных с помощью ЛА, была существенно больше, чем анастомозов с использованием ЛВГА. Мы отмечаем, что ЛА является более пластичным материалом, и если мы не наблюдаем отчетливого прироста скорости при наложении обычных анастомозов, то в случае протяженных анастомозов эта разница отчетливо заметна. Лучшую пластичность также подтверждает гемостатичность швов из ЛА, так как потребность в дополнительных швах вдоль линии анастомоза была лишь в 1 (14,3%) случаев из 7 в первой группе и у 6 (75%) случаев из 8 во второй группе, однако, разница ввиду малой выборки недостоверна (p=0,39). Кроме шунтирования передней стенки сердца у большей части больных обеих групп выполнена реваскуляризация других артериальных бассейнов. Далее, в таблице 28 представлены трансплантаты и использованные в выполненных операциях. их комбинации, 115 Таблица 28 Комбинации трансплантатов примененные во время операций Трансплантаты 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) 6 (8,3%) - - 13 (10,8%) 52 (72,2%) - ЛВГА, вена - 49 (40,8%) p=0,03 ЛВГА, ЛА 6 (8,3%) 24 (20%) p=0,1 ЛВГА, ЛА, вена 8 (11,1%) 34 (28,3%) p=0,04 Только ЛА Только ЛВГА ЛА, вена p p=0,79 Только ЛА или ЛВГА применялись наиболее редко в обеих группах с недостоверной разницей (p=0,79). ЛВГА, ЛА или ЛВГА, ЛА и аутовена вместе применялись в первой группе только при недостаточной длине ЛВГА, что наблюдалось у 14 (19,4%) больных и составили существенную часть (20% и 28,3%) у больных второй группы. Суммарно достоверность применения ЛВГА, ЛА и ЛВГА, ЛА, аутовены между двумя группами была высокая (p=0,008). Наиболее часто в первой группе применялось сочетание ЛА и аутовены, что составило 72,2% (p=0,003). Во второй группе сочетание ЛВГА и аутовены было существенно меньше и составило 40,8% (p=0,13). Межгрупповое сравнение выявило высокую достоверность (p=0,03), что говорит о более частом применении этого сочетания в первой группе больных. В таблице 29 представлено распределение наложенных анастомозов в обеих группах в зависимости от целевых сосудов. 116 Таблица 29 Распределение пациентов в зависимости от шунтируемых артерий Целевая артерия 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) ПМЖА 72 (100%) 120 (100%) - ДА 17 (23,6%) 24 (20%) p=0,77 5 (6,9%) 12 (10%) p=0,69 ВТК ОА 32 (44,4%) 64 (53,3%) p=0,57 ОА 24 (33,3%) 41 (34,2%) p=0,95 ПКА 12 (16,7%) 15 (12,5%) p=0,63 ЗМЖВ ПКА 41 (56,9%) 55 (45,8%) p=0,47 ЗБВ ПКА или ОА 11 (15,3%) 16 (13,3%) p=0,91 197 347 p=0,82 интермедия Всего p Данные по распределению выполненных операций в зависимости от шунтируемых артерий также достоверно не отличались при межгрупповом сравнении во всех случаях. Наиболее часто шунтируемыми, помимо ПМЖА, были ВТК ОА, ЗМЖВ ПКА и ОА в обеих группах. Реже всего шунтировались промежуточная артерия и заднебоковая ветвь ПКА или ОА. При выделении и подготовке трансплантатов ЛА и ЛВГА для коронарного шунтирования мы очень часто обращали на склонность артерий к спазму. Сам по себе спазм является физиологической реакцией на раздражение. Существуют различные взгляды и решения этой проблемы в литературе [Cooper G.J., 1992; Cable D.G., 1998], однако, мы поставили цель выявить градации спазма с субъективной точки зрения, случаи которого встретились в нашей практике и эффективность релаксации артерии после внутрипросветного введения раствора папаверина или наружного орошения артерии. В таблице 30 представлено распределение больных в зависимости от частоты и степени выраженности спазма исследуемой артерии. 117 Таблица 30 Частота и выраженность спазма исследуемых трансплантатов после их подготовки для коронарного шунтирования Признак 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) Нет спазма 2 (2,8%) 12 (10%) p=0,14 Небольшое уменьшение диаметра 18 (25%) 82 (68,3%) p<0,001 41 (56,9%) 24 (20%) p<0,001 11 (15,3%) 2 (1,7%) p=0,002 66 117 p=0,86 (91,7%) (97,5%) p артерии с сохранением пульсации Значительное уменьшение диаметра артерии с частичным сохранением пульсации Уменьшение диаметра артерии с полным отсутствием пульсации Полное восстановление пульсации на всем протяжении после внутрипросветного введения или наружного орошения раствором папаверина Полное визуальное отсутствие спазма мы наблюдали лишь в 2 (2,8%) в группе с ЛА и несколько больше – 12 (10%) в группе с ЛВГА, но статистически незначимо (p=0,14). Небольшое уменьшение диаметра артерии с сохранением пульсации существенно и достоверно чаще встречалось в группе с ЛВГА – 82 (68,3%) (p<0,001), в то время как значительное уменьшение диаметра артерии с частичным сохранением пульсации также достоверно чаще наблюдалось в группе ЛА – 41 (56,9%) (p<0,001), как и уменьшение диаметра артерии с полным отсутствием пульсации – 11 (15,3%) (p=0,002). Склонность ЛА к спазму в результате ее выделения значительно выше. Полное восстановление пульсации на всем протяжении после внутрипросветного введения или наружного 118 орошения раствором папаверина было несколько меньше в первой группе – 91,7% и 97,5%, однако, статистически недостоверно (p=0,86). 4.2 Сравнительная оценка основных параметров течения послеоперационного периода на госпитальном этапе В послеоперационном периоде мы проводили изучение исследуемых групп больных, как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде. Ранние интраи периоперационные осложнения представлены в таблице 31, показатели пребывания пациентов в плате ОРиТ представлены в таблице 32. Таблица 31 Ранние осложнения операций Интра- периоперационные 1 группа 2 группа осложнения (n = 72) (n = 120) 4 (5,6%) 6 (5%) p=0,86 1 (1,4%) 2 (1,7%) p=0,65 - 2 (1,7%) p=0,72 4 (5,6%) 8 (6,7%) p=0,99 1 (1,4%) 3 (2,5%) p=0,99 ОНМК 2 4 (3,3%) p=0,86 Ранний тромбоз шунта - 1 (0,8%) p=0,79 3 (4,2%) 3 (2,5%) p=0,85 1 (1,4%) 2 (1,7%) p=0,65 Пневмония - 1 (0,8%) p=0,72 Синдром малого выброса - 1 (0,8%) p=0,72 Кровотечение, потребовавшее p рестернотомии источник кровотечения – исследуемый сосуд источник кровотечения – ложе артерии Интра-периоперационный инфаркт миокарда - в области передней стенки Сердечно-сосудистая недостаточность Дыхательная недостаточность 119 Количество рестернотомий по поводу кровотечения было сходным в обеих группах, также как и источник кровотечения – исследуемый сосуд. В 2 (1,7%) случаях во второй группе был выявлен источник кровотечения из ложа ЛВГА, тогда как при использовании ЛА ни разу не возникало необходимости делать ревизию раны руки по поводу кровотечения. Таблица 32 Показатели, характеризующие состояние пациентов во время пребывания в палате ОРиТ Показатель 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) Длительность ИВЛ, часы 9,4 ± 3,2 9,8 ± 2,9 p=0,2 Дофамин <5 мкг/кг/мин 12 (16,7%) 23 (19,2%) p=0,86 Дофамин >5 мкг/кг/мин 4 (5,6%) 7 (5,8%) p=0,8 Адреналин <0,05 мкг/кг/мин 6 (8,3%) 13 (10,8%) p=0,79 Адреналин >0,05 мкг/кг/мин 3 (4,2%) 5 (4,2%) p=0,7 Мезатон <0,5 мкг/кг/мин 16 (22,2%) 27 (22,5%) p=0,89 Мезатон >0,5 мкг/кг/мин 7 (9,7%) 11 (9,2%) p=0,89 Длительность инотропной 11,6 ± 4,1 10,1 ± 3,8 p=0,35 9 (12,5%) 8 (6,7%) p=0,32 3,6 3,4 p=0,68 ВАБК 2 (2,8%) 4 (3,3%) p=0,83 Кровопотеря по дренажам, мл 584 ± 152 556 ± 144 p=0,08 p поддержки, часы 2 и более инотропных препарата Длительность нахождения в палате ОРиТ, дни за сутки 120 Интраоперационный ОИМ несколько чаще встречался у больных второй группы, однако, в области передней стенки отличий получено не было – 1 (1,4%) и 3 (2,5%) (p=0,99). В отношении ранних тромбозов шунтов, развития сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, формирования пневмонических очагов, а также синдрома малого сердечного выброса достоверных отличий между группами не было. Частота встречаемости всех осложнений была минимальна и вполне допустима. В обеих группах часть пациентов получала инотропную и вазопрессорную поддержку. К ним относились все больные после пластики аневризмы ЛЖ, пациенты с развившимся интра- периоперационным ОИМ, некоторые пациенты после эндартерэктомии, а также после повторных операций. По дозам и срокам назначения инотропной и вазопрессорной поддержки мы не получили никаких достоверных различий в двух группах. Даже учитывая большое число повторных вмешательств в первой группе больных, эти операции проводились максимально щадяще и, как правило, во время их выполнения накладывалось 1-2 дистальных анастомоза. Несколько большее количество больных первой группы требовали назначения 2 и более инотропных и вазопрессорных препарата, опять же, главным образом у больных после повторной операции. Общее время пребывания в палате ОРиТ была сходной в обеих группах. Также не отличалась частота применения ВАБК у исследуемых групп. Несколько выше, ближе к достоверному значению (p=0,08) был объем отделяемого по дренажам в первой группе больных. Мы связываем это также с повторными вмешательствами и большей травмированной раневой поверхностью после выполнения кардиолизиса. В таблице 33 представлены особенности течения послеоперационного периода у исследуемых групп больных. Эти особенности не расценивались нами как осложнения, а как вариант послеоперационного течения. 121 Таблица 33 Особенности течения послеоперационного периода Показатель 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) 2 (2,8%) 9 (7,5%) p=0,33 12 (16,7%) 16 (13,3%) p=0,73 - желудочковая тахикардия 1 (1,4%) 2 (1,7%) p=0,65 Временная 1 (1,4%) 3 (2,5%) p=0,99 Плевральные пункции 6 (8,3%) 11 (9,2%) p=0,94 Постперикардиотомный 4 (5,6%) 10 (8,3%) p=0,7 Фенестрация перикарда 2 (2,8%) - p=0,28 Койко-день после операции 16,4 ± 4,6 17,1 ± 4,8 p=0,61 Эпизод спазма шунта с ПМЖА p Нарушения ритма сердца - мерцательная аритмия электрокардиостимуляция синдром Эпизоды спазма шунтов с ПМЖА оценены косвенно. Спазмом мы считали изменения на ЭКГ в раннем послеоперационном периоде в виде депрессии или элевации сегмента ST, не сопровождающиеся развитием нестабильной гемодинамики и не требовавшие увеличения доз инотропной и вазопрессорной поддержки. Наоборот, эти изменения исчезали после назначания или увеличения доз внутривенного введения нитратов (перлинганита, изокета) и ЭКГ картина нормализовалась. Эти состояния были расценены наши как спазм шунта или зоны анастомоза. При этом частота этих состояний была недостоверно чаще в группе с ЛВГА – 9 (7,5%), против 2 (2,8%) в группе с ЛА. Учитывая высокую склонность ЛА к спазму при заборе трансплантата, что было представлено выше, и наличие у нее более выраженной мышечной оболочки, ожидалось, что частота послеоперационного спазма артерий будет выше в группе с ЛВГА. Купируемые нарушения ритма в небольшом количестве присутствовали также в обеих группах и лишь 1 (1,4%) пациенту первой группы и 3 (2,5%) 122 больных второй группы потребовалась пролонгированная временная электрокардиостимуляция в связи с синусовой брадикардией. Данные по выполненным плевральным пункциям и наличию повышенного количества жидкости в полости перикарда достоверно не отличались в исследуемых группах. Постперикардиотомный синдром купирован назначением трехдневного курса преднизолона. Лишь в 2 (2,8%) случаях в первой группе была выполнена фенестрация и дренирование перикарда по поводу скопления значительного количества жидкости. В одном случае это был пациент после повторной операции, эвакуирована гемолизированная кровь. Второй случай – пациент с выраженной сердечно недостаточностью, эвакуирован серозногеморрагический экссудат, едины, по всей видимости, со вскрытой плевральной полостью. По послеоперационному койко-дню в клинике также не было статистически достоверной разницы между двумя группами. Поздние осложнения операций представлены в таблице 34. В обеих исследуемых группах практически отсутствовали случаи нестабильности грудины и переднего медиастинита. Можно отметить достаточно большой процент нагноения мягких тканей в области шва грудины, однако, таковыми считались любые серомы и локальные нагноения независимо от величины и глубины проникновения, большая часть – это небольшие пустулы по ходу шва раны груди, до 1 см в диаметре без формирования свищевых ходов вдоль передней поверхности грудины. Отмечалось быстрое заживление ран после интенсивной обработки и промывания очагов. Тромбозы или дисфункции шунта, а также послеоперационный ОИМ в зоне шунтируемой артерии были выявлены в единичных случаях и только в группе ЛВГА. Один из этих больных впоследствии скончался. 123 Таблица 34 Поздние осложнения операций Осложнение 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) Нестабильность грудины - 1 (0,83%) p=0,79 Медиастинит - - - 7 (9,7%) 11 (9,2%) p=0,89 1 (1,4%) 1 (0,83%) p=0,71 - 2 (1,6%) p=0,72 - 3 (2,5%) p=0,46 12 (16,7%) 9 (7,5%) p=0,13 Нагноение мягких тканей в p области шва груди ОНМК Тромбоз или дисфункция шунта Послеоперационный ОИМ в зоне шунтированной артерии Анемия Снижение уровня гемоглобина ниже 85 г/л отмечалось существенно чаще в первой группе пациентов, как правило, у больных после повторных операций, однако, разница статистически недостоверна. Достаточно важным в нашем исследовании мы сочли оценку динамики общего состояния больных к концу госпитального периода. В категории без изменения клинической картины остались пациенты с безболевой ишемией, которые составляли около 4% обеих групп. В большинстве случаев наблюдалось полное исчезновение ангинозных болей, что составило 57 (79,2%) случаев в первой группе (p<0,001) и 87 (72,5%) случаев во второй группе (p<0,001). Межгрупповая разница недостоверна. У ряда пациентов, составивших около 15% в обеих группах, наблюдалось уменьшение выраженности ангинозных болей на I-II ф.к., также без значимой межгрупповой разницы (табл. 35). 124 Таблица 35 Динамика общего состояния больных в конце госпитального периода Клиническая картина 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) 3 (4,2%) 5 (4,2%) p=0,71 57 (79,2%) 87 (72,5%) p=0,78 Уменьшение ф.к. на II 8 (11,1%) 16 (13,3%) p=0,86 Уменьшение ф.к. на I 3 (4,2%) 8 (6,7%) p=0,72 прежние - 2 (1,7%) p=0,72 и - 1 (0,83%) p=0,79 Без изменения p (безболевая ишемия исходно) Исчезновение стенокардии включая во время привычных нагрузок Сохраняются ангинозные приступы Ухудшение усиление (учащение ангинозных болей после операции) или нарушение гемодинамики Сохранение прежних приступов и ухудшение самочувствия наблюдалось у 1 и у 2 больных соответственно только во второй группе. Пациент, который погиб, был отнесен к категории с ухудшением или нестабильной гемодинамикой. Двум другим пациентам с сохраняющейся клинической картиной ангинозных приступов выполнена коронарошунтография, одному выполнено прямое стентирование ВТК ОА, ввиду плохо функционирующего шунта ЛВГА с последующим улучшением клинической картины, второму пациенту выполнить стентирование не представлялось возможным, выписан после тщательного подбора медикаментозной терапии. Отдельно в нашем исследовании мы бы хотели остановиться на осложнениях со стороны оперированной руки после забора ЛА. Так как забор ЛА, в отличие от забора ЛВГА, требует выполнения еще одного разреза, мы 125 оценили, оказывает ли негативное влияние на течение послеоперационного периода эта дополнительная операция. Данные представлены в таблице 36. Таблица 36 Осложнения со стороны шва предплечья и функции кисти после забора ЛА Осложнение 1 группа (n = 72) Гематома руки 2 (2,8%) Серома руки 1 (1,4%) Парэстезии 3 (4,2%) Нарушение двигательной активности 1 (1,4%) Выраженный болевой синдром 1 (1,4%) Всего 8 (11,1%) В таблицу осложнений со стороны оперированной руки после забора ЛА мы намеренно не включили случаи нарушения чувствительности, проявлявшиеся лишь при касании кожи в области предплечья и никак не беспокоившие больным. Эту ситуацию мы рассматривали как неотъемлемый атрибут любого протяженного кожного разреза, ввиду повреждения кожных нервов. Гематома предплечья встречалась у 2 (2,8%) больных и также не причиняла никаких беспокойств пациенту. Серома руки встретилась у 1 (1,4%) больной с сахарным диабетом и ожирением, в том числе избыточным слоем подкожно-жировой клетчатки на предплечьях. Серома успешно вылечена, удлинив послеоперационное пребывание больной в клинике на 8 дней. Парестезии отмечали 3 (4,2%) больных, жалуясь на неприятные ощущения по ходу оперированной части руки. В сроки от 1 до 3 месяцев эти ощущения исчезли. Нарушение двигательной активности мы наблюдали у 1 (1,4%) больного этой группы – у пациента уменьшилась амплитуда движений большого пальца на оперированной руке. К моменту выписки, двигательная активность улучшилась. 126 Выраженный болевой синдром наблюдался также в 1 (1,4%) случае и проявлялся как выраженное нарушение чувствительности – появление гиперчувствительных зон по ходу шва – пациент порой вскрикивал при прикосновении к коже вокруг шва. В остальное время неудобств не испытывал. В течение 3 недель гиперчувствительность исчезла. Таким образом, включая случаи формирования гематомы, осложнения со стороны оперированного предплечья мы встретили у 8 больных (11,1%). Ни в одном случае мы не наблюдали осложнений, повлекших за собой длительную дисфункцию работы кисти. В связи с этим, мы заключаем, что выделение ЛА при проведении теста Аллена до операции является абсолютно безопасным. В таблице 37 представлены данные о летальных исходах в исследуемых группах. Таблица 37 Прогнозируемая летальность по шкале EuroSCORE и фактическая Показатель 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) 2,8% 2,4% Интраоперационная - - Ранняя послеоперационная - 1 (0,8%) Госпитальная летальность - 1 (0,8%) Общая - 2 (1,7%) EuroSCORE Летальных исходов в группе ЛА не было. В группе ЛВГА 1 пациент скончался от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Пациент с ранним тромбозом шунта, с последующим стентированием ПМЖА, пролонгированной ВАБК и высокими дозами инотропной и вазопрессорной поддержки. В связи с ранним тромбозом шунта ЛВГА к ПМЖА сформировался 127 обширный проникающий передне-перегородочный ОИМ. Пациент умер на 18 сутки после операции. Второй пациент с гладким послеоперационным периодом умер внезапно ночью во сне, накануне выписки. Аутопсия не проводилась. Наиболее вероятно смерть вызвана аритмогенными причинами. 4.3 Сравнительная оценка результатов функциональных методов исследования у оперированных больных Всем пациентам на госпитальном этапе выполнялись ЭКГ исследование и ЭхоКГ. В послеоперационном периоде электрическая ось сердца становилась вертикальнее и более развернутой правыми отделами сердца кпереди в связи с отсутствием сдерживающего влияния перикарда, который обычно Т-образно рассекается. Также у ряда больных отмечались изменения процессов реполяризации, что мы связывали с изменением регионарного кровотока после шунтирования. Наличие или отсутствие стойких или транзиторных изменений по данным ЭКГ на госпитальном этапе представлено в таблице 38. У большинства пациентов обеих групп не наблюдалось каких-либо изменений по данным ЭКГ – 62 (86,1%) p<0,001 и 86 (71,7%) p<0,001, тем не менее, это количество было недостоверно меньше во второй группе (p=0,48). Транзиторная элевация и депрессия наблюдалась в 5 (6,9%) случаев в первой группе и 20 (16,7%) во второй группе (p=0,32). Стойкая субэндокардиальная ишемия отмечалась очень редко в обеих группах. ОИМ непроникающий и проникающий в области передней стенки ни разу не развился у пациентов первой группы и выявлен у 3 (2,5%) больных второй группы (p=0,46). ОИМ другой локализации выявлен у 4 (5,6%) больных первой группы и 8 (6,7%) больных второй группы (p=0,99). 128 Таблица 38 Динамика данных ЭКГ Показатель 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) 62 (86,1%) 86 (71,7%) p=0,48 Транзиторная элевация сегмента ST 3 (4,2%) 14 (11,7%) p=0,17 Транзиторная депрессия сегмента ST 2 (2,8%) 6 (5%) p=0,73 Стойкая субэндокардиальная ишемия 1 (1,4%) 3 (2,5%) p=0,99 - по передней стенке - 2 (1,7%) p=0,72 - другой локализации 3 (4,2%) 5 (4,2%) p=0,71 - по передней стенке - 1 (0,83%) p=0,79 - другой локализации 1 (1,4%) 3 (2,5%) p=0,99 Без транзиторных или стойких p изменений Непроникающий инфаркт Проникающий инфаркт По данным ЭхоКГ оценивали динамику сократительной способности ЛЖ, определяли размеры и объемы ЛЖ. Для количественной оценки сократительной способности определяли индекс локальной сократимости по 16 сегментарной модели до и после операции. При этом сократительная способность сегментов оценивалась в баллах: 1 балл – нормокинезия, 2 балла – гипокинезия, 3 балла – акинезия и 4 балла – дискинезия. Отношение суммы полученных баллов к количеству оцененных сегментов составили ИЛС. Динамика показателей до и после операции представлена в таблице 39. В послеоперационном периоде у всех больных отметилось достоверное снижение фракции выброса (p=0,03) и ИЛС ЛЖ (p=0,04) за счет операционной травмы. 129 Таблица 39 Динамика данных ЭхоКГ у всех больных, включенных в исследование Показатель 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) ФВ исходно, % 53,2 ± 8,6 55,1 ± 7,8 p=0,37 ФВ после операции, % 47,1 ± 6,4 46,8 ± 8,1 p=0,65 КСО исходно, мл 87 ± 11 89 ± 10 p=0,86 КСО после операции, мл 80 ± 9 81 ± 9 p=0,92 КДО исходно, мл 146 ± 18 152 ± 16 p=0,89 КДО после операции, мл 139 ± 14 142 ± 15 p=0,95 ИЛС до операции 1,6 1,6 - ИЛС после операции 1,8 1,9 p=0,99 p Объемы ЛЖ также несколько уменьшились, главным образом за счет пациентов, которым дополнительно была выполнена пластика аневризмы ЛЖ. ЭхоКГ данные по этим больным представлены в таблице 40. Таблица 40 Динамика данных ЭхоКГ у больных c сопутствующей резекцией аневризмы ЛЖ Показатель 1 группа 2 группа (n = 4) (n = 6) ФВ исходно, % 38 ± 8 36 ± 7 p=0,93 ФВ после операции, % 44 ± 7 45 ±5 p=0,98 137 ± 12 142 ± 13 p=0,17 97 ± 6 94 ± 6 p=0,82 КДО исходно, мл 232 ± 28 225 ± 21 p=0,24 КДО после операции, мл 148 ± 11 140 ±9 p=0,09 ИЛС до операции 2,4 2,3 p=0,75 ИЛС после операции 1,8 1,9 p=0,91 КСО исходно, мл КСО после операции, мл p 130 У пациентов с сопутствующей аневризмой ЛЖ отмечалось увеличение ФВ после операции (p=0,02), а также значительное уменьшение объемов ЛЖ (p=0,03) и снижение ИЛС ЛЖ (p=0,01) в обеих группах. Исследования с нагрузочными пробами – тредмилл-тест или велоэргометрия на госпитальном этапе не проводились. 4.4 Сравнительная оценка проводимой медикаментозной терапии в послеоперационном периоде Все пациенты получали несколько препаратов из разных групп в послеоперационном периоде. Данные о характере медикаментозной терапии представлены в таблице 41. Таблица 41 Медикаментозная терапия пациентов после операций Препарат 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 120) Блокаторы Ca-каналов 26 (36,1%) 12 (10%) p<0,001 Нитраты 58 (80,6%) 120 (100%) p=0,38 B-блокаторы 66 (91,7%) 108 (90%) p=0,98 Ингибиторы АПФ 68 (94,4%) 106 (88,3%) p=0,84 Диуретики 51 (70,8%) 68 (56,7%) p=0,41 Тромбо АСС 72 (100%) 120 (100%) - Плавикс 3 (4,2%) 4 (3,3%) p=0,91 Варфарин 7 (9,7%) 8 (6,7%) p=0,67 Кордарон 12 (16,7%) 16 (13,3%) p=0,73 Статины 46 (63,9%) 77 (64,2%) p=0,92 p 131 В первой группе существенно большее число пациентов получало терапию Са-блокаторов, как правило, дилтиазем в дозе 60 мг 2 раза в день (p<0,001). Тем не менее, это количество составило лишь 25 (36,1%) от всех больных первой группы, в связи с тем, что в последующем мы отказались от применения Саблакаторов, ввиду отсутствия преимущества от их использования, неоднократно описанного в литературе [Guadino M. et al, 2005; Patela A. et al, 2006]. Исходно назначение этих препаратов было связано с профилактикой послеоперационного спазма ЛА, как сосуда преимущественно мышечного типа. Отменив его применение, мы не обнаружили какого-либо увеличения частоты спазма шунтов ЛА. Нитраты более часто применялись в группе с ЛВГА в связи с тем, что у ряда пациентов первой группы мы ограничивались лишь Са-блокаторами. В-блокаторы и ингибиторы АПФ применялись у 90% больных обеих групп. У ряда больных эти препараты не применялись или за счет выраженной брадикардии или гипотонии в послеоперационном периоде. Диуретики применялись несколько реже – 70,8% и 56,7% соответственно в обеих группах. Применение дезагрегантов носило постоянный характер. Тромбо АСС получали 100% больных обеих групп с диффузным поражением, дополнительно нескольким больным к терапии был добавлен плавикс. Всем пациентам после выполненной эндрартерэктомии из коронарных артерий назначался варфарин в течение 6 месяцев – 1 года с целевым значением МНО 2-2,5. Также у всех пациентов с пароксизмами мерцательной аритмии назначался кордарон на 2-3 месяца в дозе 200 мг в день. Низкий процент применения статинов объясняется тем, что в первые годы их применение было малораспространенным, несмотря на доступность этих препаратов. В последующем, их применение отмечалось у большинства пациентов обеих групп. 132 4.5 Сравнительная оценка отдаленных результатов операций Важным этапом нашей работы явилась оценка отдаленных результатов операций, которые были прослежены у ряда больных в сроки до 9 лет после АКШ. Результаты операций прослежены у разного числа пациентов в зависимости от выполненного исследования и от срока давности операции. В таблице 42 представлено распределение больных в зависимости от времени и характера обследования в послеоперационном периоде. Таблица 42 Характер оценки результатов операции в сроки наблюдения от 6 месяцев до 9 лет Исследование 1 группа 2 группа (n = 72) (n = 118*) Осмотр и опрос пациента 66 (91,7%) 107 (90,7%) ЭКГ 42 (58,3%) 48 (40,7%) ЭхоКГ 42 (58,3%) 48 (40,7%) Тредмилл-тест 26 (36,1%) 23 (19,5%) Коронарошунтография 14 (19,4%) 18 (15,3%) * двое пациентов погибли на госпитальном этапе Большая часть пациентов была опрошена на предмет качества жизни, рецидива стенокардии, переносимости привычных нагрузок и стрессов, случаев развития ОИМ в послеоперационном периоде, выполнялись ли повторные инвазивные вмешательства на сердце в каком-либо другом учреждении. Около 60% больных первой группы и 40% больных второй группы по желанию прошли ЭКГ и ЭхоКГ исследования. Около 36% больных первой и 20% больным второй групп выполнено исследование с нагрузочной пробой тредмилл-тест. В основном это были симптоматичные больные, у части которых в последующем 133 была выполнена коронарошунтография. Данные о послеоперационной динамике ФВ и ИЛС представлены на рисунках 32 и 33. В обеих группах больных отмечается снижение ФВ и увеличение ИЛС после операции на госпитальном этапе с последующим возвратом к исходным цифрам и некоторым улучшением начиная от 6 месяцев наблюдения после операции (p=0,005). Разница между группами недостоверна. 60 50 40 ФВ 1 группы 30 ФВ 2 группы 20 10 0 исходно после операции через 6 мес через 1 год от 1 года до 9 лет Рисунок 32. Динамика ФВ после операций у обследованных больных 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 ИЛС ИЛС исходно после через 6 мес через 1 год от 1 года операции до 9 лет Рисунок 33. Динамика ИЛС после операций у обследованных больных 134 Различные осложнения в послеоперационном периоде в течение 1 года после операции и от 1 года до 9 лет представлены в таблице 43. Средние сроки наблюдения за отдаленными результатами составили 3 года и 8 месяцев в первой группе пациентов и 3 года и 6 месяцев во второй группе. Таблица 43 Осложнения операций и летальность в отдаленном периоде в сроки наблюдения до 9 лет Показатель 1 группа 2 группа (n = 66) (n = 107) - в течение 1 года - 1 (0,9%) - от 1 года до 9 лет 6 (9,1%) 10 (9,3%) всего 6 (9,1%) 11 (10,2%) - в течение 1 года - 1 (0,9%) - от 1 года до 9 лет 3 (4,5%) 4 (3,7%) всего 3 (4,5%) 5 (4,6%) p=0,74 Повторная операция 1 (1,5%) 3 (2,8%) p=0,99 - в течение 1 года - 1 (0,9%) - от 1 года до 9 лет - 2 (1,9%) всего - 3 (2,8%) p Рецидив стенокардии p=0,98 ОИМ Смерть p=0,45 Рецидив стенокардии и ОИМ в течение 1 года после операции выявлен только у 1 больного второй группы. В сроки наблюдения от 1 до 9 лет рецидив стенокардии выявлен у 9% больных обеих групп, а частота развития ОИМ составила 4,5% в обеих группах при статистически недостоверной разнице. 135 Повторные вмешательства были выполнены у 1 (1,5%) больного первой группы и 3 (2,8%) больных второй группы, один из которых оперирован в другой клинике по поводу окклюзии Т-образного анастомоза ЛА с ПМЖА. Летальных исходов среди больных первой группы не зарегистрировано, во второй группе погиб 1 (0,9%) больной в первый год после операции и 2 (1,9%) больных в последующие годы, разница между группами недостоверна. В таблице 44 представлены данные динамики ЭКГ изменений у обследованных больных. Таблица 44 Динамика ЭКГ изменений в послеоперационном периоде Показатель 1 группа 2 группа (n = 42) (n = 48) Без ишемических изменений 34 (81%) 36 (75%) p=0,94 Ишемия в передне- 1 (2,4%) 3 (6,3%) p=0,62 3 (7,1%) 4 (8,3%) - 2 (4,8%) 2 (4,2%) - 2 (4,8%) 3 (6,3%) - p перегородочной области Ишемия в области боковой стенки Ишемия в области задней стенки ОИМ У большинства больных обеих групп не выявлено никаких ишемических изменений (p=0,002) и (p=0,007) соответственно. С небольшой частотой встречались ишемические изменения по боковой и задней стенкам. Межгрупповая разница во всех случаях недостоверна. 49 пациентам обеих групп был выполнен тредмилл-тест. Часть больных была направлена на прохождение этого теста в связи с появившимися жалобами, часть прошла тест добровольно по собственному желанию. В таблице 45 представлены данные о причинах прекращения теста в обеих группах 136 По не ишемическим причинам тест был прекращен у 17 (65,4%) больных первой группы и у 10 (43,5%) больных второй группы (p=0,55). Ангинозные боли или ишемические изменения наблюдались у 9 (34,6%) больных первой группы и 13 (56,5%) больных второй группы (p=0,49). Таблица 45 Причины прекращения тредмилл-теста у пациентов обеих групп Показатель 1 группа 2 группа (n = 26) (n = 23) Субмаксимальная ЧСС 5 (19,2%) 2 (8,7%) - Подъем АД 4 (15,4%) 1 (4,3%) - Одышка + 3 (11,5%) 2 (8,7%) - 1 1 6 (23,1%) 4 (17,4%) - 6 (23,1%) 11 (47,8%) p=0,33 1 3 2 (7,7%) 3 (13%) p изменения сегмента ST - из них по передней стенке Одышка без изменений cегмента ST Ангинозные боли (или вместе с изменениями сегмента ST - из них по передней стенке Экстрасистолия 4.6 Сравнительная оценка данных - ангиографии после реваскуляризации миокарда Коронарошунтография выполнялась при наличии рецидива стенокардии, развития ОИМ в послеоперационном периоде, при наличии явных ишемических изменений при проведении тредмилл-теста, а также при неясной клинической картине у обследованных пациентов, когда, например, одышка расценивалась как эквивалент рецидива стенокардии или при неэффективности консервативной терапии. 137 В таблице 46 представлены ангиографические данные о состоянии шунтов ЛА и ЛВГА с ПМЖА. Таблица 46 Ангиографическая картина шунтов с ПМЖА на выполненных коронарошунтографиях в сроки наблюдения от 1 до 9 лет Состояние шунта 1 группа 2 группа (n = 14) (n = 18) 13 (92,9%) 15 (83,3%) p=0,63 Окклюзия шунта - 1 (5,6%) - Свежий тромбоз шунта - - - 1 (7,1%) 1 (5,6%) - Стеноз в области анастомоза - 1 (5,6%) - Симптом “струны” шунта - - - 1 (7,1%) 3 (16,7%) p=0,62 Хорошо функционирующий p шунт Локальное сужение Всего При коронарошунтографии шунтов ЛА и ЛВГА с ПМЖА чаще всего выявлены хорошо функционирующие шунты (p=0,002) и (p=0,04) для обеих групп соответственно. Примеры хорошо функционирующих шунтов ЛА с ПМЖА представлены на рисунках 34, 35, 36 и 37. “Симптом струны” ЛА, описываемый в литературе, не был нами диагностирован во время исследований, возможно потому, что в нашей практике мы всегда старались применять ЛА для шунтирования сосуда со стенозами не менее 70% [Miwa S., 2006]. 138 Рисунок 34. Шунтография больного через 9 лет после операции. Хорошо функционирующий шунт ЛА с ПМЖА и Т-образный шунта ЛВГА ДА Рисунок 35. Шунтография больного через 3,5 года после операции. Хорошо функционирующий шунт ЛА-ПМЖА 139 Рисунок 36. Шунтография больного через 1,5 года после повторной операции. Хорошо функционирующий шунт ЛА-ПМЖА Рисунок 37. Шунтография больного через 3 года после операции. Хорошо функционирующий шунт ЛА-ПМЖА 140 У 1 больного второй группы выявлена полная окклюзия шунта ЛВГА к ПМЖА – ЛВГА не контрастируется от устья. Локальное сужение шунта выявлено у 2 пациентов – по одному в каждой группе. В первой группе было выявлено сужение проксимальной части ЛА на протяжении первых 2 см от аорты (рис. 38). Рисунок 38. Стеноз устья шунта из ЛА к ПМЖА через 6 лет после операции. Пациентка Е., 60 лет в 2003 году выполнено АКШ: ЛА – ПМЖА и вена – ЗМЖВ ПКА. Через 6 лет после операции перенесла повторный Q ОИМ по задней стенке. При коронарошунтографии выявлен проксимальный стеноз шунта ЛА и окклюзия аутовенозного шунта с ЗМЖВ ПКА. Выполнена реканализация и стентирование ПКА, и баллонная дилятация и стентирование шунта ЛА с ПМЖА (рис. 39). 141 Рисунок 39. Баллонная дилятация и стентирование проксимальной части шунта ЛА к ПМЖА. Стеноз в области анастомоза выявлен у 1 больного второй группы, выполнено прямое стентирование ЛВГА с переходом на ПМЖА. Таким образом, при ангиографических исследованиях были выявлены неудовлетворительно функционирующие шунты у 1 (7,1%) первой группы и у 3 (16,7%) второй группы. Ангиографическая картина состояния шунтов с боковой и задней поверхностью сердца, если таковые имелись, представлена в таблице 47. Всего у 14 больных первой группы, которым выполнена коронарошунтография помимо передней стенки было наложено 12 венозных шунтов, 3 из которых секвенциальные, 7 ЛВГА – всего 19 шунтов с боковой и задней стенками. 142 У 18 обследованных пациентов контрольной группы на боковой и задней стенке наложены 14 венозных шунтов, из них 5 секвенциальные, 8 ЛА, из них 4 секвенциальные, всего 22 шунта. Таблица 47 Состояние коронарных шунтов боковой и задней стенок в группах сравнения в сроки наблюдения от 1 до 9 лет после операции по данным контрольной коронарошунтографии Состояние шунта Хорошо функционирующие шунт 1 группа 2 группа (n = 14) (n = 18) 3 (15,8%) 4 (18,2%) 2 вена, 1 ЛВГА 2 вена, 2 ЛА 4 (21,1%) 5 (22,7%) 3 вены, 1 ЛВГА 4 вены, 1 ЛА 2 (10,5%) 1 (4,5%) 2 вены 1 вена 5 (26,3%) 4 (18,2%) 3 вена, 2 ЛВГА 3 вена, 1 ЛА 3 (15,8%) 2 (9,1%) 3 ЛВГА 2 ЛА 2 (10,5%) 6 (27,3%) 2 вены 4 вен, 2 ЛА 19 (100%) 22 (100%) 12 вен, 7 ЛВГА 14 вен, 8 ЛА боковой и/или задней стенки - тип шунта Окклюзия шунта - тип шунта Свежий тромбоз шунта - тип шунта Локальное сужение шунта - тип шунта Стеноз в области анастомоза - тип шунта Симптом “струны” - тип шунта Всего шунтов на боковой и задней стенке - тип шунта В первой группе отсутствовали шунты ЛА с боковой и задней стенкой, в связи с тем, что были использованы для шунтирования передней стенки. 143 Хорошо функционировали в первой группе 3 шунта, из которых 2 вены и 1 ЛВГА, во второй группе 4 шунта, из которых 2 вена и 2 ЛА. Чаще выявлены окклюзии венозных шунтов в обеих группах. Свежий тромбозы, как и симптом “струны” – диффузного сужения просвета шунта в связи с развитием интимальной гиперплазии также выявлены также чаще в венозных шунтах. Стенозы в области анастомоза наблюдались только в артериальных шунтах. Локальное сужение наблюдалось во всех шунтах. Данные были сходны между обеими исследуемыми группами. Ввиду малых выборок разница везде статистически недостоверна. Лечебные мероприятия, которые были применены у пациентов с выполненными коронарошунтографиями отражены в таблице 48. Таблица 48 Исходы лечения пациентов с выявленными дисфункциями шунтов Стентирование 1 группа 2 группа (n = 14) (n = 18) 8 (57,1%) 6 (33,3%) p=0,6 - 4 p=0,14 6 (42,9%) 8 p=0,79 Повторная операция Медикаментозная терапия p Всем больным с локальными сужениями шунтов и стенозами в области анастомоза выполнено стентирование. Повторные операции выполнены только больных контрольной группы. На медикаментозной терапии оставлено приблизительно одинаковое число пациентов обеих групп. Таким образом, было выполнено разностороннее сравнение результатов операций коронарного шунтирования в двух исследуемых группах больных, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации будут представлены ниже. 144 ГЛАВА 5. ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АУТОТРАНСПЛАНТАТА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ ПРИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ СЕРДЦА В общей структуре смертности в мире смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет основную часть. Как и во многих странах, в нашей стране наблюдается прогрессирование роста числа этих заболеваний и, как следствие, смертности. Актуальность проблемы хирургического лечения ИБС в настоящее время очень высока в связи с тем, что медикаментозная терапия является симптоматической и не способна оказать радикальную помощь пациенту. Инвазивные методы лечения ИБС – как прямая хирургическая реваскуляризация миокарда так и эндоваскулярные пластика и стентирование коронарных артерий приобретают все большую популярность в качестве альтернативы медикаментозному лечению. Внутренняя грудная артерия на протяжении нескольких десятилетий является трансплантатом выбора, так называемым “золотым стандартом” при выполнении операций коронарного шунтирования и традиционно в подавляющем большинстве выполняемых в мире операций применяется для шунтирования передней поверхности сердца, главным образом ПМЖА [Шабалкин Б.В., 1996]. Однако, в ряде случаев, применение ЛВГА невозможно ввиду, например, ее отсутствия при повторной операции, или дистального поражения коронарного русла, когда ее длины недостаточно для наложения анастомоза встает вопрос о выборе альтернативного трансплантата для шунтирования передней поверхности сердца [Шабалкин Б.В., 2000; Bacильeв B.П. 2000; Гopдeeв M.Л., 2000]. В последние десятилетия с появлением все новых данных о более ранней несостоятельности аутовенозных шунтов, в связи с развитием в них дегенеративных изменений все чаще встает вопрос о применении других аутоартерий для операций коронарного шунтирования, как с ИК, так и на работающем сердце. [Arom K.V., 2000; Athanasiou T.,2011]. 145 С 2001 года нами стала широко применяться ЛА в связке с ЛВГА или по отдельности и в ряде операций мы использовали ее для шунтирования ПМЖА и ДА. Практически полное отсутствие данных в литературе о показаниях, целесообразности и результатах применения ЛА для шунтирования передней поверхности сердца послужило поводом для написания этой работы. Для оценки непосредственных и отдаленных результатов операций была сделана выборка из 192 больных, оперированных в клинике СПб МАПО с 2003 по 2008 год. Основную группу исследования составили 72 пациента, которым было выполнено коронарное шунтирование ПМЖА, ДА с помощью ЛА. В эту группу вошли все пациенты, у которых для шунтирования ПМЖА была использована ЛА. Контрольную группу составили 120 пациентов, которым ПМЖА традиционно была шунтирована с помощью ЛВГА. 5.1 Влияние исходных клинических характеристик пациентов на выбор трансплантата Подавляющее большинство пациентов в обеих группах были мужского пола – около 85% в обеих группах (p<0,001). Сердечно-сосудистые заболевания чаще встречаются у мужчин, среди которых также более высокий процент курильщиков, чем среди женщин. Также около 85% больных обеих групп ощущали ангинозные боли, соответствовавшие III и IV ф.к. стенокардии. Около 8% пациентов имели клиническую картину нестабильной стенокардии. Поражение ствола ЛКА определялось у 10% пациентов обеих групп. Около 30% пациентов имели сниженную ФВ ЛЖ менее 50%. Большинство больных также имели перенесенный ОИМ в анамнезе, некоторые не один. Следует отметить, что в последующие годы, особенно в последние, частота ОИМ в анамнезе начала снижаться. Мы связываем этот факт с улучшением выявляемости ИБС у больных и более ранним направлением этих пациентов районными врачами к кардиохирургам. 146 Около 75% больных обеих групп имели гипертоническую болезнь, более чем у 80% пациентов были явления сердечной недостаточность I-II ф.к., у остальных III-IV ф.к. по NYHA. Все пациенты получали медикаментозную терапию перед операцией, в которую входили нитраты, В-блокаторы, ингибиторы АПФ, Са-блокаторы. Большинство пациентов получали нитраты и ингибиторы АПФ в обеих группах (p<0,001). Дооперационная терапия у пациентов обеих групп также не отличалась. По данным коронарографии перед операцией у всех больных отмечалось поражение ПМЖА, это было ключевым моментов включения пациентов в исследование, всем было выполнено шунтирование этой артерии в последующем. ДА, как артерия также передней стенки была поражена приблизительно с равной частотой в обеих группах, что составило около 20% больных. Также у большинства пациентов были поражены ветви ОА и ПКА, таким образом, большинству пациентов обеих групп было показано множественное коронарное шунтирование. По оценке риска оперативного вмешательства по шкале EuroSCORE большинство больных относились к группе меньшего риска, критерием явился аддитивный показатель шкалы равный 6 баллам. Пациенты, набравшие менее 6 баллов по данной шкале, относились к меньшей группе риска, и их количество составило в обеих группах около 93%. Часть пациентов, особенно с перенесенной операцией на сердце в анамнезе, а также с аневризмами ЛЖ относились к группе повышенного риска. Для выполнения той или иной операции коронарного шунтирования мы не отбирали пациентов отсутствием по клиническому статистической состоянию, достоверности при что подтверждается сравнении исходных клинических характеристик больных обеих групп. Таким образом, мы можем заключить, что исходное состояние и распространенность сопутствующей патологии и являлось критерием при выборе трансплантата для шунтирования передней поверхности сердца. Более того, за исключением случаев повторных 147 операций, когда выбор трансплантатов и целевых сосудов всегда рассматривался особенно тщательно, мы не планировали применять ЛА для шунтирования ПМЖА, отдавая предпочтение всегда ЛВГА. Поэтому, только наличие повторной операции на сердце с использованной ЛВГА в анамнезе из всех исходных данных о пациентах мы рассматривали как показание к применению ЛА для шунтирования ПМЖА, если она также не была использована ранее. 5.2 Различие морфофункциональных показателей шунтов лучевой артерии и левой внутренней грудной артерии Нами было выполнено сравнение морфофункциональных свойств ЛА и ЛВГА для оценки их пригодности для шунтирования тех или иных отделов сердца и, главным образом, передней стенки. По всем показателям – дистальный диаметра, свободный кровоток до и после внутрипросветного введения папаверина, а также длина артерии достоверно были больше у ЛА. Длины ЛА во всех случаях было достаточно для шунтирования самых дистальных отделов ПМЖА, а также боковой стенки, что подтверждается рядом литературных данных [Бокерия Л.А., 2001]. При подготовке трансплантатов одним и тем же хирургом время выделения ЛА достоверно короче, чем выделение ЛВГА, при этом к моменту стернотомии ЛА, как правило, уже полностью выделена и готова для наложения анастомоза. Учитывая большую толщину и эластичность стенки, ЛА является лучшим пластическим материалом, что позволяет достоверно быстрее накладывать анастомоз, мы не отмечали случаев прорезывания швов, что требует дополнительного времени пережатия коронарной артерии. Время пережатия играет большую роль при операциях на работающем сердце, длительное время может вызвать ишемию и даже интраоперационный ОИМ. Как мы уже указали, при 12 повторных операциях применение ЛВГА нами исключалось и предполагалось в качестве шунта с ПМЖА использовать ЛА. Однако в нашей работе мы постоянно сталкивались с ситуациями, когда от 148 применения ЛВГА пришлось отказаться интраоперационно. Все случаи были нами систематизированы и явились основой для обоснования показаний к применению ЛА для шунтирования передней поверхности сердца. 5.3 Обоснование показаний к применению лучевой артерии для шунтирования передней стенки сердца Мы сформулировали 9 показаний к использованию ЛА вместо ЛВГА. Наиболее частыми причинами отказа от применения ЛВГА составили повторные вмешательства, неудовлетворительная скорость кровотока по ней и дистальное поражение ПМЖА – 47 (65,3%) больных. При низкой скорости кровотока существует большая вероятность сохранения гипоперфузии миокарда, а также, при стенозе ПМЖА менее 70% очень высоком конкурентном кровотоке между ПМЖА и слабо функционирующим шунтом, что может привести к окклюзии коронарной артерии или шунта. Дистальное поражение ПМЖА мы также считали противопоказанием к применению ЛВГА, даже в тех случаях, когда длины было достаточно, но шунт, на наш взгляд, мог натягиваться. Мы считаем эту ситуацию недопустимой из-за высокого риска тромбоза шунта. Остальные 25 (34,7%) случаев составили 6 более редко встречающихся ситуаций, при которых применение ЛВГА также нами было расценено как крайне нежелательное. Этими причинами явились расслоение ЛВГА, как при выделении, так и при наложении анастомоза, гемодинамическая нестабильность, атеросклеротическое поражение ЛВГА, патологическая извитость, микроангиопатия при сахарном диабете. Расслоение ЛВГА всегда расценивалось нами как противопоказание к ее применению, даже если удавалось отсечь видимый расслоенный участок, и при этом было достаточно длины артерии для наложения анастомоза. Во всех этих случаях мы считаем обоснованным применения ЛА, как замена ЛВГА для шунтирования ПМЖА. 149 При гемодинамической нестабильности, которая отмечалась у 8 (11,1%) больных первой группы ЛА уже была готова для наложения анастомоза, поэтому принималось решения для скорейшей стабилизации гемодинамики наложить анастомоз ЛА с ПМЖА. В дальнейшем, после наложения анастомоза с ПМЖА и при частичной или полной стабилизации состояния пациента в 5 случаях из 8 нами выделялась ЛВГА, которой шунтировалась боковая стенка артерии. Атеросклеротическое поражение ЛВГА отмечалось в 4 (5,6%) случаях, причем в 2 случаях при проверке проходимости артерии бужом, при отсутствии кровотока по ней выявлены стенозы в области устья ЛВГА, то есть поражение подключичной артерии. В остальных 2 случаях отмечалось наличие выраженных бляшек по ходу самой ЛВГА, хотя ее поражение встречается очень редко. Такие артерии нами также не применялись, и отдавалось предпочтение ЛА. Патологическая извитость отмечена нами лишь в 1 (1,4%) случае, от применения ЛВГА решено отказаться ввиду сниженного кровотока и риска появления перегибов артерии. У 2 (2,8%) пациентов с длительно существующим диабетом выделение ЛВГА сопровождалось ее сильной травматизацией с образованием множественных адвентициальных гематом, несмотря на отсутствие расслоения и при удовлетворительном кровотоке, решено отказаться от их применения. Таким образом, нами были систематизированы все случаи из нашей практики за указанный период времени, когда применение ЛВГА было невозможно ли крайне нежелательно, что явилось основанием для использования ЛА для шунтирования передней поверхности сердца. У 51 (42,5%) больных второй группы планировалось применение ЛА для шунтирования боковых отделов сердца, в 5 (9,8%) мы заключили о непригодности ЛА для ее применения. В 3 случаях отмечался неудовлетворительный тест Аллена, и артерия не выделялась в связи с высоким риском ишемии кисти; в 1 случай выявлен милиарный кальциноз артерии на всем протяжении, артерия не отсекалась и в 1 случае выявлен крайне низкий 150 кровоток после внутрипросветного введения папаверина в связи с малым диаметром артерии. 5.4 Влияние способов подготовки и выделения артерии на ее структурную целостность, функцию кисти и частоту осложнений со стороны шва предплечья В литературе предложено большое число способов для выполнения местного антиспастического протокола при выделении артерии, а также способов хранения артерии до момента использования ее в основном этапе операции. Также описано негативное влияние кислой среды спазмолитиков на эндотелий сосудов [Reyes A.T., 1995]. Чаще всего при операциях АКШ ЛА отсекается и помещается в емкость с физиологическим раствором или кровью, содержащей гепарин и папаверин. При этом стенка артерии подвергается действию ишемии и, одновременно, кислой среды созданной раствором папаверина. Мы применили, на наш взгляд, максимально щадящий способ, предложенный нами. Артерия не отсекалась до момента наложения анастомоза, по ней сохранялся нативный кровоток и не вводился внутрипросветно кислый раствор папаверина, лишь наружное орошение. При наложении обтяжек на целевой коронарный сосуд, ЛА отсекалась и промывалась раствором гепарина. Такой способ позволяет минимизировать ишемию стенки артерии и предотвратить внутрипросветное воздействие раствора папаверина. На небольшой выборке из 14 биоптатов, из которых в 8 случаях ЛА хранилась в емкости с раствором папаверина и в 6 случаях свободно пульсировала в ране, было продемонстрировано наличие начинающихся структурных нарушений целостности внутренней эластической мембраны артерии под воздействием ишемии и раствора папаверина. В 7 (87,5%) случаях нами были выявлены эти изменения, в то время как ЛА, свободно пульсирующая в ране оставалась интактной по своей структуре (p=0,06). 151 Некоторым отрицательным моментом применения этой методики является невозможность ушивания раны руки до того момента, пока ЛА не отсечена. Это может сопровождаться развитием инфекционных осложнений, ввиду длительной экспозиции раны и нахождении ее в стороне от основной стерильной зоны. Однако мы не выявили каких-либо осложнений со стороны оперированной руки. Послеоперационные осложнения, связанные с выделением ЛА отмечены нами в 8 (11,1%) случаев. Все они носили преходящий характер и бесследно прошли в послеоперационном периоде, часть на госпитальном этапе, часть – после выписки из стационара. Ни в одном случае не развились серьезные ишемические или двигательные расстройства кисти. Мы заключаем, что оставление ЛА свободно пульсирующей в ране до момента наложения дистального анастомоза и наружное орошение ее раствором папаверина позволяет исключить ишемию артерии и негативное влияние раствора спазмолитика на эндотелий артерии. Использование ЛА для операций коронарного шунтирования абсолютно безопасно и не сопровождается развитием значимых осложнений со стороны оперированной руки. 5.5 Технические возможности применения лучевой артерии для реваскуляризации передней стенки сердца при различных видах коронарного шунтирования Наиболее часто в исследуемой группе пациентов мы применяли линейное шунтирование ПМЖА с помощью ЛА, которое было выполнено у 34 (47,2%). Существенно реже применялось секвенциальное шунтирование – у 14 (19,4%) и Т-образное шунтирование – у 8 (11,1%) пациентов. Также у нескольких бальных применялась пластика ПМЖА с помощью ЛА после эндартерэктомии как линейным шунтом, так и составным транстплантатом с ЛВГА – 7 (9,8%) больных. Отдельно вы выделили 7 (9,8%) больных, у которых проксимальный анастомоз ЛА был выполнен нетипично – с другой коронарной артерией, нисходящей аортой или подключичной артерией. ЛВГА имеет неоспоримое 152 преимущественно, заключающееся в том, что в подавляющем большинстве операций АКШ, выполняемых в мире она применяется на ножке. Представленные нами случаи формирования проксимальных анастомозов ЛА в нетипичных местах позволяет заключить, что, несмотря на невозможность применения ЛА на ножке и в случаях, когда проксимальный анастомоз с восходящей аортой невозможен или крайне нежелателен ввиду, например, ее атеросклеротического поражения, использование данных методик позволяет решить эту проблему, требующую, тем не менее, высокой хирургической квалификации. Также мы хотим заключить, что при шунтировании передней стенки сердца возможно, а зачастую показано, применение всех современных технических вариантов коронарного шунтирования – линейного, секвенциального, Т-образного и других для выполнения полного объема реваскуляризации. Более того, применение ЛА никак не ограничивало объем или технические возможности операций коронарного шунтирования по сравнению с контрольной группой, в которой для этой цели применялась ЛВГА. 5.6 Оценка эффективности применения лучевой артерии по данным анализа результатов лечения, функциональных проб и обследования в отдаленные сроки наблюдения При анализе различных показателей госпитального этапа мы не отметили существенного различия в течение послеоперационного периода пациентов обеих исследуемых групп. Эта закономерность была выявлена при изучении ранних осложнений операций, показателей пребывания пациентов в палате ОРиТ, особенностей течения послеоперационного периода. Динамика общего состояния пациентов в конце госпитального периода также была сходной – у большинства больных исчезли ангинозные боли, или значительно снизился функциональный класс стенокардии. 153 В исследуемой группе не было летальных исходов, в то время как в контрольной группе погибли 2 (1,7%) больных. Общая летальность составила 1,04%, что подтверждает безопасность операций коронарного шунтирования. Динамика данных ЭКГ, несмотря на некоторые недостоверные различия в группах также была сходна. В контрольной группе наблюдалось большее число транзиторных изменений сегмента ST. При оценке динамики данных ЭхоКГ в обеих группах мы также наблюдали закономерные изменения, как в случаях изолированного шунтирования, так и дополненного пластикой аневризм ЛЖ. Не было выявлено большей частоты гипокинезии или дискинезии передне-перегородочной области в исследуемой группе по сравнению с контрольной. По динамике индекса локальной сократимости после операции также различий не было. Все пациенты послеоперационном получали периоде. одинаковые Отличие касалось группы только препаратов назначения в Са- блокаторов, в контрольной группе, где ЛА применялась гораздо реже, назначение Са-блокаторов было существенно реже. Пациентам после выполненных эндартерэктомий мы назначали варфарин, с достижением значений МНО 2-2,5. В послеоперационном периоде не было случаев тромбоза зоны эндартерэктомии, особенно это значимо в исследуемой группе, где протяженность выполненных эндартерэктомий была больше. По данным тредмилл-теста в отдаленном периоде после операции случаи появления ангинозных болей на высоте нагрузки были выявлены несколько более чаще в контрольной группе – 6 (23,1%) и 11 (47,8%) p=0,33, но эти данные мы не учитывали, так как большая часть больных, кому был выполнен тредмиллтест были с симптомами стенокардии в повседневной жизни. Наибольшую значимость для последующего клинического применения той или иной медицинской методики является анализ отдаленных результатов ее применения. Анализируя полученные данные при обследовании пациентов обеих групп, включенных в исследование, мы пришли к выводу, что применение ЛА для шунтирования ПМЖА при отсутствии или нецелесообразности применения 154 ЛВГА не хуже, чем у пациентов, которым операция была выполнена по стандартной методике, при которой ПМЖА шунтировалась с помощью ЛВГА. Отсутствие достоверных отличий определялось в отношении частоты развития рецидива стенокардии, развития ОИМ, необходимости повторной операции и случаев летального исхода. В отношении данных коронарошунтографии, выполненной 32 симптоматичным больным от общего количества пациентов – 14 и 18 в обеих группах соответственно мы получили аналогичные результаты. У 13 (92,9%) из исследуемой группы и 15 (83,3%) контрольной группы шунты с ПМЖА были свободно проходимы в сроки наблюдения от 1 до 9 лет. В нашем исследовании мы демонстрирует аналогичные результаты и для ЛА в этой позиции. 5.6 Преимущества и недостатки применения лучевой артерии для шунтирования передней поверхности сердца Артериальные шунты безусловно являются более долговечными ввиду большей приспособленности артериальной стенки к повышенному давлению, создаваемому ЛЖ сердца [Zacharias A., 2010]. Немаловажной особенностью длительного функционирования шунтов является состояние зоны реваскуляризации, выраженности ветвей дистального русла и как следствие степень периферического сопротивления шунтируемой зоны тому кровотоку, который дает шунт. Низкое периферическое сопротивление, обусловленное хорошо сформированной собственной и коллатеральной сетью позволяет шунту работать с максимальной производительностью – с высокими линейной и объемной скоростями кровотока, что, безусловно, сказывается на долговечности шунта. Зона кровоснабжаемая из ПМЖА, является самой обширной – помимо передней стенки питается верхушка ЛЖ, обеспечивается ретроградное заполнение ЗМЖВ ПКА, особенно при стенозах в ней, а также питается основная часть межжелудочковой перегородки. При шунтировании ПМЖА с сохраненным дистальным руслом, особенно при локальных проксимальных поражениях, создаются максимально благоприятные условия для функционирования шунтов, 155 и на передний план выходит сама их долговечность, а также образ жизни и медикаментозная терапия пациента. ЛА артерия позволяющими обладает выполнять морфо-функциональными операции коронарного показателями, шунтирования с ее использованием быстро, безопасно и максимально эффективно. Сохранение пульсирующей артерии в ране, а не хранение в емкости до начала наложения анастомозов, обеспечивает сохранность витальных свойств артерии, как и ЛВГА, которую мы отсекаем дистально, но оставляем свободно пульсировать. Линейное коронарное шунтирование с применением лучевой артерии показано для использования у пациентов с 1-2-х сосудистым поражением коронарного русла как альтернатива аутовенозному шунтированию для выполнения полной аутоартериальной реваскуляризации. Секвенциальное коронарное шунтирование лучевой артерией показано пациентам с многососудистым поражением близлежащих ветвей коронарных артерий. Применение Т-образных шунтов позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда при нехватке длины трансплантатов, например, при дистальном поражении передней межжелудочковой артерии, уменьшить или избежать формирование проксимальных анастомозов с атеросклеротически измененной аортой и избежать послеоперационных неврологических осложнений, вызванных материальной эмболией. Доступность лучевой артерии при повторных операциях, отсутствие случаев ее расслоения, достаточная длина и пластичность артерии, а также крайне низкая ее частота поражаемости атеросклерозом позволяют существенно расширить возможности коронарного шунтирования у пациентов с рецидивами стенокардии, нестабильной стенокардией, диффузным поражением коронарных артерий, сахарным диабетом, распространенным атеросклерозом. 156 ЗАКЛЮЧЕНИЕ За последние десятилетия хирургическая реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца получила широкое распространение и стала повседневной хирургической операцией не только в специализированных центрах, но и во многих кардиохирургических отделениях крупных районных и городских больниц. В настоящее время в России ежегодно выполняются десятки тысяч подобных оперативных вмешательств. Большинство вопросов и проблем, связанных с хирургической тактикой и техникой выполнения операций коронарного шунтирования, на сегодняшний день можно считать разрешенными. Разработаны, утверждены и успешно используются в клинической практике официальные рекомендации и стандарты, касающиеся тактических и технических аспектов хирургической реваскуляризации миокарда. В то же время, некоторые весьма важные моменты, касающиеся техники шунтирования коронарных артерий, остаются спорными, неразрешенными или недостаточно изученными. Так, в клинической практике часто возникает вопрос о выборе оптимального сосудистого трансплантата для шунтирования различных коронарных бассейнов сердца, а также у пациентов с различной сопутствующей патологией. Особенно это актуально при выполнении повторных шунтирующих операций, когда выбор материала для шунтирования резко ограничен из-за окклюзии или дисфункции ранее сформированных шунтов, и при этом хирургический доступ к сердцу нередко затруднен. В настоящее время при выборе сосудистого трансплантата для коронарного шунтирования предпочтение отдается аутоартериям ввиду более долгих сроков их функционирования в качестве коронарных шунтов по сравнению с аутовенами [Шабалкин Б. В., Жбанов И. В. с соавт., 1999; Шереметьева Г. Ф., Иванова А. Г. с соавт., 2001; Lytle B.W., Loop F.D. et al, 1992; Readon M.J., Conklin L.D. et al, 1997]. В то же время, клинический опыт показал, что при шунтировании основной артериальной магистрали сердца – передней межжелудочковой артерии использование «золотого стандарта» коронарной 157 хирургии – левой внутренней грудной артерии даже при выполнении первичных реконструкций в ряде случаев оказывается невозможным по разным причинам. В таких ситуациях аутоартериальным трансплантатом, альтернативным внутренней грудной артерии, может служить лучевая артерия. Необходимость в дополнительных аутоартериальных трансплантатах возникает также при множественном коронарном шунтировании, когда использование одних только внутренних грудных состоятельных, артерий, оказывается даже морфологически недостаточным для и функционально выполнения полной реваскуляризации коронарного русла передней стенки сердца. На сегодняшний день среди хирургов нет единого мнения об эффективности и целесообразности использования трансплантата из лучевой артерии для реваскуляризации миокарда, в частности для шунтирования артерий передней стенки сердца. Немногочисленные сообщения по этой проблеме в зарубежной литературе противоречивы [Tatoulis J. et al, 2002, 2009; Yie K. et al, 2008]. В нашей стране какие-либо научно обоснованные данные по этому вопросу практически отсутствуют. Все изложенное аутоартериального дало нам трансплантата основание для считать хирургической проблему выбора реваскуляризации миокарда актуальной и побудило к проведению настоящего исследования, целью которого стало обоснование эффективности и целесообразности использования трансплантата из лучевой артерии для реваскуляризации передней стенки сердца. Наше посвященный исследование изучению включало клинико-экспериментальный морфологических, раздел, морфометрических и функциональных характеристик аутотрансплантата из лучевой артерии, а также клинический раздел, в котором был проведен сравнительный анализ результатов различных технических вариантов реваскуляризации миокарда с использованием трансплантата из лучевой артерии и коронарного шунтирования с применением внутренней грудной артерии. 158 При сравнительной оценке эксплуатационных качеств трансплантатов из лучевой артерии и внутренней грудной артерии, проводившейся нами в ходе операций на этапе выделения и предварительной обработки трансплантатов, нами установлено, что максимально достигаемая длина трансплантата из лучевой артерии достоверно больше длины мобилизованной внутренней грудной артерии. При этом дистальный диаметр выделенной лучевой артерии (на участке будущего анастомоза с коронарной артерией) достоверно превышал аналогичный параметр у внутренней грудной артерии. Нами также установлено, что на этапе подготовки трансплантата к шунтированию после внутрипросветного введения папаверина с целью устранения спазма сосуда пропускная способность трансплантата из лучевой артерии возрастала достоверно больше, чем у внутренней грудной артерии. Выполненное нами морфологическое исследование позволило заключить, что на этапе от выделения лучевой артерии до начала выполнения шунтирования хранение трансплантата в растворе гепаринизированной крови и папаверина в большинстве случаев (87,5%) вызывает частичное нарушение целостности стенки артерии. Разработанная нами методика, предусматривающая пребывание выделенной и свободно пульсирующей в ране лучевой артерии, обернутой салфеткой, пропитанной раствором папаверина, по данным морфологического исследования, не приводит к каким-либо значимым морфологическим изменениям структуры артериальной стенки. Клиническая часть исследования была основана на сравнительном анализе результатов 192 операций коронарного шунтирования передней стенки сердца (передняя межжелудочковая ветвь и/или диагональная артерия) с использованием лучевой артерии – 72 больных (37,5%) – основная группа исследования, а также с применением внутренней грудной артерии – 120 пациентов (62,5%) – контрольная группа. По количеству больных, антропометрическим признакам, клиническим проявлениям стенокардии, объему атеросклеротического поражения коронарных артерий, сократительной способности левого желудочка, проводимой до операции медикаментозной 159 терапии и наличию сопутствующих заболеваний обе группы сравнения не имели достоверных различий и были сопоставимы для статистического анализа. В основную группу исследования вошли пациенты, которым коронарное шунтирование с использованием трансплантата из лучевой артерии выполнялось как в традиционном виде (линейное шунтирование), так и в «нестандартных» технических вариантах Т-образное (секвенциальное, шунтирование, шунтирование в сочетании с эндартерэктомией коронарной артерии, повторное шунтирование). Сравнительная оценка технических особенностей операций, а также ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств в обеих группах, проводилась по таким критериям, как частота и характер интра- и послеоперационных осложнений, общее время пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, особенности заживления послеоперационных ран, наличие косвенных признаков спазма шунтов после операции, проходимость шунтов, наличие или отсутствие ишемии или послеоперационного инфаркта миокарда в зоне шунтируемой артерии, динамика клинических признаков стенокардии, динамика ЭКГ и ЭхоКГ показателей, послеоперационная летальность, частота рецидива стенокардии и повторных инфарктов миокарда в отдаленном периоде, частота повторных операций на коронарных артериях. У части пациентов была выполнена контрольная коронарошунтография. При анализе причин отказа от использования левой внутренней грудной артерии (ВГА) для коронарного шунтирования передней стенки сердца в наших наблюдениях были отмечены следующие факторы, послужившие основаниями для применения в качестве шунта лучевой артерии: расслоение ВГА при выделении, недостаточная длина ВГА для шунтирования передней межжелудочковой (или диагональной) артерий при дистальном их поражении, низкая пропускная способность ВГА после внутрипросветного введения папаверина (менее 60 мл/мин), расслоение ВГА при наложении анастомоза ввиду повышенной хрупкости стенки артерии, патологическая извитость, 160 атеросклеротическое поражение ВГА, микроангиопатия артерии при сахарном диабете, ранее использованная ВГА. Все эти причины были расценены нами как показания к использованию лучевой артерии вместо внутренней грудной артерии. По итогам проведенного исследования нами установлено, что использование трансплантата из лучевой артерии при любых вариантах коронарного шунтирования с технической точки зрения полноценно замещает непригодный, отсутствующий или недостаточный по длине шунт из внутренней грудной артерии. Наибольшее внимание нами было уделено изучению непосредственных и отдаленных результатов выполненных операций. Чаще всего у больных обеих клинических групп сравнения выполнялось коронарное шунтирование с формированием трех дистальных анастомозов, реже – двух, еще реже четырех. Достоверных отличий показателей, свидетельствующих о полноте реваскуляризации передней стенки сердца при применении лучевой артерии и при использовании внутренней грудной артерии мы не получили. Среднее количество сформированных дистальных анастомозов, как и общего числа наложенных анастомозов, в обеих группах сравнения также не имело достоверных различий. По частоте ранних тромбозов шунтов, развития сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, формирования пневмонических очагов, а также синдрома малого сердечного выброса, достоверных различий между группами не было. Частота встречаемости указанных осложнений была минимальна и вполне допустима. По количеству послеоперационных койко-дней, проведенных больными в клинике, между двумя группами сравнения также не было статистически достоверной разницы. В большинстве случаев у больных обеих клинических групп после операции отмечалось полное исчезновение ангинозных болей, что составило 57 (79,2%) случаев в первой группе (p<0,001) и 87 (72,5%) случаев в контрольной 161 группе (p<0,001). Межгрупповая разница статистически недостоверна. У ряда пациентов, составивших около 15% в обеих группах, наблюдалось уменьшение степени выраженности ангинозных болей на 1-2 функциональных класса, также без значимой стенокардии межгрупповой (один больной) разницы. и Сохранение ухудшение прежних самочувствия приступов (2 пациента) наблюдались только в контрольной группе. Тромбоз или дисфункция шунта были выявлены в единичных случаях и только в группе с использованием внутренней грудной артерии. Один из этих больных впоследствии скончался. Острый инфаркт миокарда в зоне шунтируемой артерии ни разу не развился у пациентов первой группы и был выявлен у 3 (2,5%) больных второй группы (p=0,46). Острый инфаркт миокарда другой локализации зарегистрирован у 4 (5,6%) больных основной группы у и 8 (6,7%) пациентов контрольной группы (p=0,99). Одной из важнейших задач нашей работы была оценка отдаленных результатов, которые были прослежены у доступных для контрольного обследования больных в сроки до 9 лет после коронарного шунтирования. В основном это были симптоматичные больные, у части из которых в последующем была выполнена контрольная коронарошунтография. У всех этих пациентов были оценены и проанализированы результаты функциональных методов исследования – ЭКГ, ЭхоКГ, тредмилл-теста. Рецидив стенокардии и инфаркт миокарда в течение 1 года после операции зарегистрирован только у 1 больного контрольной группы. В сроки наблюдения от 1 до 9 лет рецидив стенокардии выявлен у 9% больных обеих групп, а частота развития инфаркта миокарда составила 4,5% в обеих группах при статистически недостоверной разнице между группами сравнения. Повторные вмешательства на коронарных артериях были выполнены у 1 (1,5%) больного основной группы и 3 (2,8%) больных контрольной группы, один из которых оперирован в другой клинике по поводу окклюзии Т-образного шунта из лучевой артерии с передней межжелудочковой артерией. 162 Летальных исходов в отдаленные сроки наблюдения среди больных основной группы не зарегистрировано, в контрольной группе погиб 1 (0,9%) больной в первый год после операции и 2 (1,9%) больных в последующие годы. Различие частоты летальности между группами статистически недостоверно. При контрольной коронарошунтографии у большинства больных обеих групп, которым выполнено это исследование, были выявлены хорошо функционирующие шунты. У 1 больного контрольной группы выявлена полная окклюзия шунта из левой внутренней рудной артерии. Локальное сужение шунта зарегистрировано у 2 пациентов – по одному в каждой группе. Стеноз в области анастомоза выявлен у 1 больного контрольной группы. Таким образом, при контрольном ангиографическиом исследовании неудовлетворительно функционирующие шунты были выявлены у 1 (7,1%) больного основной группы и у 3 (16,7%) пациентов контрольной группы. Всем больным с локальными сужениями шунтов и стенозами в области анастомоза в дальнейшем было выполнено эндоваскулярное стентирование. Открытые повторные операции выполнены только больным контрольной группы. На медикаментозной терапии было оставлено приблизительно одинаковое число пациентов обеих групп. Осложнения со стороны оперированного предплечья на участке забора трансплантата лучевой артерии мы отметили у 8 больных (11,1%). К этим осложнениям были отнесены: гематома (2) и серома предплечья (1), парестезии (3), нарушение двигательной активности (1), болевой синдром (1). Все указанные выше нежелательные явления были купированы до выписки больных из стационара или в течение 1-3 месяцев после операции. Ни в одном случае мы не наблюдали осложнений, повлекших за собой длительную дисфункцию работы кисти. Таким образом, на основании результатов выполненного нами исследования можно заключить, что использование аутотрансплантата из лучевой артерии для шунтирования передней стенки сердца возможно, целесообразно и эффективно во всех случаях, когда применение трансплантата 163 из левой внутренней грудной артерии невозможно по тем или иным причинам. Преимущества трансплантата из лучевой артерии включают бóльшую его длину и диаметр по подверженность сравнению с внутренней атеросклеротическим и грудной артерией, ангиопатическим меньшую изменениям артериальной стенки, возможность коронарного шунтирования в различных технических шунтирования, вариантах создание (линейного, секвенциального, Т-образного составных трансплантатов), возможность использования при выполнении повторного коронарного шунтирования и др. Относительными недостатками использования лучевой артерии можно считать необходимость формирования проксимального анастомоза с аортой (при линейном шунтировании) и дополнительного разреза на предплечье для выделения трансплантата. Все изложенное позволило нам обосновать и сформулировать следующие выводы. 164 ВЫВОДЫ 1. По морфофункциональным показателям трансплантат из лучевой артерии является полноценной альтернативой левой внутренней грудной артерии при реваскуляризации передней стенки сердца. 2. Во всех случаях, когда применение трансплантата из левой внутренней грудной артерии при шунтировании передней стенки сердца невозможно, показано применение лучевой артерии. 3. Использование поверхности сердца лучевой по артерии непосредственным для и шунтирования отдаленным передней результатам сопоставимо с использованием левой внутренней грудной артерии. 4. Использование различных технических вариантов операций с лучевой артерией при шунтировании передней поверхности сердца (линейного, секвенциального, Т-образного шунтирования и составных трансплантатов) позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда, как и при использовании внутренней грудной артерии. 5. Сохранение нативного кровотока по лучевой артерии до момента наложения дистального анастомоза и её наружное орошение раствором папаверина позволяет снизить до минимума аноксию стенки артерии на этапе подготовки трансплантата, а также негативное воздействие на эндотелий спазмолитиков. 6. Коронарное шунтирование передней поверхности сердца с использованием лучевой артерии может успешно применяться при операциях на работающем сердце. 7. При шунтировании коронарных артерий в сочетании с эндартерэктомией и пластикой в зоне дистального анастомоза применение лучевой артерии предпочтительнее, чем внутренней грудной артерии. 8. Использование лучевой артерии для операций коронарного шунтирования не сопровождается развитием каких-либо значимых осложнений со стороны шва предплечья и функции кисти. 165 9. Использование лучевой артерии для шунтирования передней стенки сердца существенно расширяет возможности коронарного шунтирования у пациентов с рецидивами стенокардии, нестабильной стенокардией, диффузным поражением коронарных артерий, сахарным диабетом и распространенным атеросклерозом. Наибольшую ценность представляет при повторных вмешательствах. применение лучевой артерии 166 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При наличии у пациента в анамнезе аортокоронарного шунтирования с использованной ранее левой внутренней грудной артерией целесообразно применение лучевой артерии для шунтирования передней поверхности сердца, что существенно расширяет возможности реваскуляризации миокарда. 2. Сохранение лучевой артерии свободно пульсирующей в ране окутанной салфеткой с раствором папаверина позволяет свести к минимуму аноксию стенки артерии, воздействия кислой среды папаверина на эндотелий артерии, обеспечивая достаточную профилактику интраоперационного спазма артерии. 3. При дистальном поражении передней межжелудочковой артерии с подозрением на нехватку длины левой внутренней грудной артерии рекомендовано применение лучевой артерии. 4. При локальном проксимальном поражении или повреждении левой внутренней грудной артерии показано применение ее в виде свободного трансплантата – Т-образного шунта с лучевой артерией. 5. При необходимости выполнении протяженных эндартерэктомий из передней межжелудочковой артерии предпочтительнее использовать лучевую артерию, как более лучший пластический материал, чем левая внутренняя грудная артерия. 6. При невозможности формирования проксимальных анастомозов лучевой артерии с восходящей аортой целесообразно наложение анастомозов с нисходящей аортой, подключичной артерией или другой коронарной артерией. 167 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Бранд Я.Б. с соавт. Хирургия коронарных артерий – крайности и алгоритмы реваскуляризации // Грудная и сердечнососудистая хирургия. – 2001. – № 2. – C. 13-16. 2. Батрынак А.А., Жбанов И.В., Аслибикян И.С. с соавт. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда с использованием внутренней грудной артерии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1996. – № 6. – C. 164-165. 3. Белов Д.Ю., Шебаев Г.А., Дыдыкин С.С. Хирургическая анатомия лучевой артерии и доступ к ней для использования при аортокоронарном шунтировании // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2000. –№ 2. – С. 3841 4. Бepишвили И.И., Bлacoв Г.П., Игнaтoв B.H. с соавт. Koндyиты для peвacкyляpизaции миoкapдa (гиcтoмopфoлoгичecкиe и мopфoмeтpичecкиe coпocтaвлeния) // Aнгиoлoгия и cocyдиcтaя xиpypгия. – 1997. – № 2. – C. 109-118. 5. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и сердечнососудистая хирургия. – 1999. – № 6. – C. 102-112. 6. Бокерия Л.А., Работников В.С., Алшибая М.Д. с соавт. Анатомофункциональная характеристика лучевой артерии и использование ее в качестве кондуита для шунтирования коронарных артерий // Грудная и сердечнососудистая хирургия. – 2001. – № 6. – С. 59-64. 7. Bacильeв B.П., Гaляyтдинoв Д.M., Kopoлeв C.B. с соавт. Bapиaнты иcпoльзoвaния ayтоapтepиaльныx тpaнcплaнтaтoв для пpямoй peвacкyляpизaции миoкapдa // VI-й Bcepoccийcкий cъeзд cepдeчнo-cocyдиcтыx xиpypгoв. Teз. дoкл. – M., 2000. – C. 53. 8. Гордеев М.Л., Барбухатти К.О., Гневашев А.С., Новиков В.К. Методика выделения и подготовки лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2000. – Т. 159, № 6. – С. 61-64. 9. Гордеев М.Л., Барбухатти К.О., Гневашев А.С. с соавт. Непосредственные результаты использования лучевой артерии для прямой 168 реваскуляризации миокарда // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2001. – Т. 160, № 2. – С. 67-70. 10. Гopдeeв M.Л., Kypaпeeв И.C., Kpятoвa T.B., Hoвикoв B.K. Ayтoapтepиaльнaя peвacкyляpизaция миoкapдa // VI-й Bcepoccийcкий cъeзд cepдeчнo-cocyдиcтыx xиpypгoв. Teз. дoкл. и сообщ. – M., 2000. – С. 54. 11. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Кротовский А.Г., Батрынак А.А. Основные принципы коронарной хирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.. – 1996. – № 6. – с. 160-164. 12. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Минкина С.М., Абугов С.А. «Болезнь» аутовенозных трансплантатов – основная причина рецидива стенокардии после аортокоронарного шунтирования // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1999. – № 5. – C. 20-25. 13. Шабалкин Б.В. Становление и развитие коронарной хирургии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2001. – №2, – C. 4-7. 14. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Кротовский А.Г. с соавт. Перспективы применения трансплантата из лучевой артерии для аортокоронарного шунтирования // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2001. – № 4. – С. 3647. 15. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Батрынак А.А. Внутренняя грудная артерия – основной трансплантат для реваскуляризации миокарда // Анналы научного центра хирургии. – 1996. – № 5. – С. 61 – 73. 16. Шабалкин Б.И., Жбанов И.В., Кротовский А.Г. с соавт. Рациональное использование артериальных трансплантатов // VI-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тез. докл. и сообщ. – М., 2000. – С. 57. 17. Шеметене Г., Сирвидис В. Применение артериальных кондуитов при реваскуляризации миокарда // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2001. – № 2. – C. 8-12. 18. Шереметьева Г.Ф., Иванова А.Г., Жбанов И.В. с соавт. Динамика морфологических изменений аутовенозного шунта после аортокоронарного 169 шунтирования // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2001. – №2. – C. 3439. 19. Acar C., Jebara V.A., Portoghese M. et al. Comparative anatomy and histology of the radial artery and the internal thoracic artery. Implication for coronary artery bypass // Surg. Radiolog. Anat. – 1991. – Vol. 13. – P. 283-288. 20. Acar C., Jebara V.A., Portoghese M. et al. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. – 1992. – Vol. 54. – P. 652-659. 21. Acar C., Ramsheyi A., Pagny J.Y. et al. The radial artery for coronary artery bypass grafting: clinical and angiographic results at five years // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol. 116:6. – P. 981-989. 22. Achouh P., Boutekadjirt R., Toledano D. et al. Long-term (5- to 20-year) patency of the radial artery for coronary bypass grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2010. – Vol. 140. – P. 73-79. 23. Achouh P., Isselmou K., Boutekadjirt R., et al Reappraisal of a 20-year experience with the radial artery as a conduit for coronary bypass grafting // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2012. – Vol. 41. – P. 87-92. 24. Aftabuddin M., Islam N., Jafar M.A. et al. Management of isolated radial or ulnar arteries at the forearm // J. Trauma. – 1995. – Vol. 38. – P. 149-151. 25. Amano A., Takahashi A., Hirose H. Skeletonized radial artery grafting: improved angiographic results // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 73. – P. 18801887. 26. Arom K.V., Flavin T.F., Emery R.W. et al. Safety and efficacy of off pump coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69. – P. 704-710. 27. Arrigoni S.C, Halbersma W.B., Grandjean J.G. et al. Patients’ satisfaction and wound-site complications after radial artery harvesting for coronary artery bypass // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. – 2012. – Vol. 14. – P. – 324-326. 28. Athanasiou T., Saso S., Rao C. et al. Radial artery versus saphenous vein conduits for coronary artery bypass surgery: forty years of competition — which conduit offers better patency? A systematic review and meta-analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2011. – Vol. 40. – P. 208-220. 170 29. Barner H.B. The continuing evolution of arterial conduits // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68 (3 Suppl). – P. 1-8. 30. Barner H.B. Defining the role of the radial artery // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol 8. – P. 3-9. 31. Barner H.B., Bailey M., Guthrie T.J. et al. Radial Artery Free and T Graft Patency as Coronary Artery Bypass Conduit Over a 15-Year Period // Circulation. – 2012. – Vol. 126. – P. 140-144. 32. Bergland J., Hasnain S., Lajos T.Z., Salerno T.A. Elimination of cardiopulmonary bypass: a prime goal in reoperative coronary artery bypass surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1998. – Vol. 14. – P. 59-63. 33. Bhan A., Gupta V., Choudhary S.K. et al. Radial artery in CABG: could the early results be comparable to internal mammary artery graft? // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67. – P. 1631-1636. 34. Birdi I., Ritchie A.J. Intraoperative confirmation of ulnar collateral blood flow during radial artery harvesting using the "squirt test" // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74. – P. 271-272. 35. Borger M.A., Cohen G., Buth K.J. et al. Multiple arterial grafts. Radial versus right internal thoracic arteries // Circulation. – 1998. – Vol. 98 (Suppl. II). – P. 7-14. 36. Brazio P.S., Laird P.C., Xu C. et al. Harmonic scalpel versus electrocautery for harvest of radial artery conduits: Reduced risk of spasm and intimal injury on optical coherence tomography // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2008. – Vol. 136. – P. 1302-1308. 37. Brodman R.F., Frame R., Camacho M. et al. Routine use of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass graft surgery // J. Americ. Coll. Cardiol. – 1996. – Vol. 28. – P. 959-963. 38. Buche M., Schroeder E., Gurne O. et al. Coronary artery bypass grafting with the inferior epigastric artery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 109. – P. 553–560. 171 39. Buxton B., Fuller J., Gaer J. The radial artery as bypass graft // Curr. Opin. Cardiol. – 1996. – Vol. 11. – P. 591-598. 40. Buxton B.F. Arterial Conduits for Coronary Artery Bypass Surgery // Editor Guo-Wei He. – Springer. – 1999. – Chapter 10. – P. 131-145. 41. Buxton B., Raman J., Ruengsakulrach P. et al. Radial artery patency and clinical outcomes: fiveyear interim results of a randomized trail // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 125. – P. 1363-1371. 42. Cable D.G., Caccitolo J.A., Pearson P.J. et al. New approaches to prevention and treatment of radial artery graft vasospasm // Circulation. – 1998. – Vol. 98 (Suppl. II). – P. 15-22. 43. Calafiore A.M., Di Giammarco G., Luciani N. et al. Composite arterial conduits for a wider arterial myocardial revascularization // Ann. Thorac. Surg. – 1994. – Vol. 58. – P. 185-190. 44. Calafiore A.M., Di Giammarco G., Teodori G. et al. Radial artery and inferior epigastric artery in composite grafts: improved midterm angiographic results // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 60. – P. 517–524. 45. Calafiore A.M., Vitolla G., Mazzei V. The Last operation: technique and results before and after stabilization era // Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 66. – P. 998-1001. 46. Calafiore A.M., Gianmarco G.D., Teodori G. et al. Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without CPB // Ann. Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 61. – P. 1658-1665. 47. Calafiore A.M., DiMauro M., D’Alessandro S. et al. Revascularisation of the lateral wall: long-term angiographic and clinical results of radial artery versus right internal thoracic artery grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 123. – P. 225-231. 48. Cameron J., Trivedi S., Stafford G., Bett J.H.N. Five-year angiographic patency of radial artery bypass grafts // Circulation. – 2004. – Vol. 110 (Suppl. II). – P. 23-26. 172 49. Carpentier A. Discussion of Geha A.S., Krone R.J., McCormick J.R., Baue A.E. Selection of coronary bypass: anatomic, physiological, and angiographic considerations of vein and mammary artery grafts // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1975. – Vol. 70. – P. 414-431. 50. Carpentier A., Guermonprez J.L., Deloche A. et al. The aorta-to-coronary radial artery bypass graft. A technique avoiding pathological changes in grafts // Ann. Thorac. Surg. – 1973. – Vol. 16. – P. 111-121. 51. Chocron S., Etievent J.P., Schiele F. The Y graft: myocardial revascularization with both internal thoracic arteries. Evaluation of eighty cases with coronary angiographic assessment // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 8:4. – P. 736740. 52. Chong W.C.F., Ong P.J.L., Hayward C.S. et al. Effects of radial artery harvesting on forearm function and blood flow // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 75. – P. 1171-1174. 53. Collins P., Webb C.M., Chong C.F. et al. Radial Artery Versus Saphenous Vein Patency Randomized Trial Five-Year Angiographic Follow-Up // Circulation. – 2008. – Vol. 117. – P. 2859-2864. 54. Connolly M.W., Torrillo L.D., Stauder M.J., Patel N.U., McCabe J.C., Loulmet D.F., Subramanian V.A., Endoscopic radial artery harvesting: results of first 300 patients // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74. – P. 502-506. 55. Cooper G.J., Wilkinson G.A.L., Angilini G.D. Overcoming perioperative spasm of the internal mammary artery: which is the best vasodilator? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 104. – P. 465-468. 56. Curtis J.J., Stoney W.S., Alford W.C. Jr. et al. Intimal hyperplasia. A cause of radial artery aortocoronary bypass graft failure // Ann. Thorac. Surg. – 1975. – Vol. 20. – P. 628-635. 57. Denton T.A., Trento L., Cohen M. et al. Radial artery harvesting for coronary artery bypass operations: neurologic complications and their potential mechanism // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 121. – P. 951-956. 173 58. Desai N., Cohen E., Naylor D., Fremes E. A randomized comparison of radialartery and saphenous-vein coronary bypass grafts. – N. Eng. J. Med. – 2004. – Vol. 22. – P. 2302-2309. 59. Dietl C.A., Benoit C.H. Radial artery graft for coronary revascularization: technical considerations // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 60. – P. 102-109. 60. Ding R., Feng W., Li H. et al. A comparative study on in vitro and in vivo effects of topical vasodilators in human internal mammary, radial artery and great saphenous vein // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol. 34. – P. 536-541. 61. Dion R., Verhelst R., Rousseau M., Goenen M. Sequential mammary grafting: clinical, functional, and angiographic assessment 6 months postoperatively in 231 consecutive patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1989. – Vol. 98. – P. 80-89. 62. Dresdale A.R., Paone G., Silverman N.A. Technical considerations in aortocoronary bypass grafting // Biomed. Pharmacother. – 1990. – Vol. 44. – P. 359364. 63. Emir M., Gol M. K., Ozisik K. et al. Harvesting Techniques Affect the Integrity of the Radial Artery: An Electron Microscopic Evaluation // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 78. – P. 1319-1325. 64. Erden A., Srdjan S., Kamran A. When harvested for coronary artery bypass graft surgery, does a skeletonized or pedicled radial artery improve conduit patency? // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. – 2010. – Vol. 10. – P. – 289-292. 65. Favaloro R.G., Effler D.B., Groves L.K. et al. Direct myocardial revascularization by saphenous vein graft. Present operative technique and indications // Ann. Thorac. Surg. – 1970. – Vol. 10:2. – P. 97-111. 66. Fisk R.L., Brooks C.H., Callaghan J.C., Dvorkin J. Experience with the radial artery graft for coronary artery bypass // Ann. Thorac. Surg. – 1976. – Vol. 21. – P. 513-518. 67. Fremes S.E., Christakis G.T., Del Rizzo D.F. et al. The technique of radial artery bypass grafting and early clinical results // J. Card. Surg. – 1995. – Vol. 10:5. – P. 537-544. 174 68. Funk G.F., Valentino J., McCulloch T.M. et al. Anomalies of forearm vascular anatomy encountered during elevation of the radial forearm flap // Head Neck. – 1995. – Vol. 17. – P. 284-292. 69. Fuhrman T.M., Pippin W.D., Talmage L.A., Reilley Т.Е. Evaluation of collateral circulation of the hand // J. Clin. Monitor. – 1992. – Vol 8. – P. 28-32. 70. Galajda Z., Peterffy A. Minimally invasive harvesting of the radial artery as a coronary artery bypass graft // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 72. – P. 291-293. 71. Gaudino M., Luciani N., Nasso G. et al. Is postoperative calcium channel blocker therapy needed in patients with radial artery grafts? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2005. – Vol. 129. – P. 532-535. 72. Gandhi S.K., Reynolds A.C. A modification of Allen's test to detect aberrant ulnar collateral circulation // Anesthesiology. – 1983. – Vol. 59:2. – P. 147-148. 73. Hadinata I. E., Hayward P. A.R., Hare D. L. et al. Choice of Conduit for the Right Coronary System: 8-Year Analysis of Radial Artery Patency and Clinical Outcomes Trial //Ann. Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 88. – P. 1404-1409. 74. Hayward P. A. R., Hare D. L., Gordon I. et al. Effect of radial artery or saphenous vein conduit for the second graft on 6-year clinical outcome after coronary artery bypass grafting. Results of a randomised trial // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol. 34. – P. 113-117. 75. Hayward P. A. R., Hare D. L., Gordon I. et al. Which Arterial Conduit? Radial Artery Versus Free Right Internal Thoracic Artery: Six-Year Clinical Results of a Randomized Controlled Trial // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 84. – P. 493-497. 76. He G.W., Yang C.Q., Starr A. Overview of the nature of vasoconstriction in arterial grafts for coronary operations // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 59:3. – P. 676-683. 77. He G.W., Yang C.Q. Use of verapamil and nitroglycerin solution in preparation of radial artery for coronary grafting // Ann. Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 61. – P. 610-614. 175 78. He G.W., Yang C.Q. Radial artery has higher receptor-mediated contractility but similar endothelial function compared with mammary artery // Ann. Thorac. Surg. – 1997. – Vol. 63. – P. 1346-1352. 79. He G.W. Arterial grafts for coronary artery bypass grafting: biological characteristics, functional classification, and clinical choice // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67:1. – P. 277-84. 80. Hennessy T.G., Codd M.B., Donnelly S. et al. Long-term clinical outcome following coronary artery bypass grafting for isolated stenosis of the left anterior descending coronary artery // Eur. Heart J. – 1998. – Vol. 19 (3). – P. 447-457. 81. Hirose H., Amano A. Skeletonized radial artery grafting: one-year patency rate // Heart Surg. Forum. – 2004. – Vol. 7. – P. – E277–E282. 82. Iaco A.L., Teodori G., Di Giammarco G. et al. Radial artery for myocardial revascularisation: long-term clinical and angiographic results // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 72. – P. 464-468. 83. Johnson M., Ford M., Johansen K. Radial or ulnar artery laceration. Repair or ligate? // Arch. Surg. – 1993. – Vol. 128. – P. 971-974. 84. Jung S-H., Song H., Choo S. J. et al. Comparison of radial artery patency according to proximal anastomosis site: Direct aorta to radial artery anastomosis is superior to radial artery composite grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2009. – Vol. 138. – P. 76-83. 85. Kabbani S.S., Hanna E.S., Bashour T.T., Crew J.R. Sequential internal mammary-coronary artery bypass // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1983. – Vol. 86. – P. 697-702. 86. Kamiya H., Ushijima T., Kanamori T. et al. Use of the radial artery graft after transradial catheterization: is it suitable as a bypass conduit? // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 1505-1509. 87. Kaminski R.W., Barnes R.W. Critique of the Allen test for continuity of the palmar arch assessed by doppler ultrasound // Surg. Gynecol. Obstet. – 1976. – Vol. 142. – P. 861. 176 88. Kaufer E., Factor S.M., Frame R., Brodman R.F. Pathology of the radial and internal thoracic arteries used as coronary artery bypass grafts // Ann. Thorac. Surg. – 1997. – Vol. 63:4. – P. 1118-1122. 89. Khot U., Friedman D., Petterson G. et al. Radial artery bypass grafts have an increased occurrence of angiographically severe stenosis and occlusion compared with left internal mammary arteries and saphenous vein grafts // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 2086-2091. 90. Little J.M., Zylstra P.L., West J., May J. Circulatory patterns in the normal hand // Br. J. Surg. – 1973. –Vol. 60. – P. 652-655. 91. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Influence of the internalmammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events // N. Eng. J. Med. – 1986. – Vol. 314 (1). – P. 1-6. 92. Lytle B.W., Loop F.D., Taylor P.C. et al. Vein graft disease: the clinical impact of stenoses in saphenous vein bypass grafts to coronary arteries // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 103. – P. 831-840. 93. Manasse E., Sperti G., Suma H. et al. Use of the radial artery for myocardial revascularization // Ann. Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 62. – P. 1076-1082. 94. Maniar H., Sundt T., Barner H. et al. Effect of target stenosis and location on radial artery patency // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 123. – P. 45-52. 95. Maniar H., Barner H., Bailey M. et al. Radial artery patency: are aortocoronary conduits superior to composite grafting? // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76. – P. 1498-1504. 96. Mills N.L., Bringaze W.L. 3rd. Preparation of the internal mammary artery graft. Which is the best method? // J. Thorac. Cardiovas. Surg. – 1989. – Vol. 98:1. – P. 73-77. 97. Miyagi N., Oshima N., Shirai T. et al. Skeletonised harvesting improves early-term and mid-term perfect patency of a radial artery graft // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 54. – P. 472–476. 177 98. Miwa S., Desai N., Koyoma T. et al. For the Radial Artery Patency Study Investigators. Radial artery angiographic string sign: clinical consequences and the role of pharmacologic therapy // Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 81. – P. 112-119. 99. Mohr R. Kramer A. Arterial Conduits for Coronary Artery Bypass Surgery // Editor Guo-Wei He. – Springer. – 1999. – Chapter 15. – P. 221-238. 100. Mussa S., Choudhary B., Taggart D. Radial artery conduits for coronary artery bypass grafting: current perspective // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2005. – Vol. 129. – P. 250-253. 101. Nakajima H., Kobayashia J., Todaa K. et al. Determinants for successful sequential radial artery grafting to the left circumflex and right coronary arteries // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. – 2011. – Vol. 12. – P. 125-129. 102. Nicholson I.A., Paterson H.S. Modified T graft for triple-vessel disease // Ann. Thorac. Surg. – 1997. – Vol. 64:2. – P. 451-453. 103. Nottin R., Grinda J.M., Anidjar S. et al. Coronary-coronary bypass graft: an arterial conduit-sparing procedure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112, – P. 1223-1230. 104. Nowicki M., Misterski M, Malinska A. et al. Endothelial integrity of radial artery grafts harvested by minimally invasive surgery – immunohistochemical studies of CD31 and endothelial nitric oxide synthase expressions: a randomized controlled trial // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2011. – Vol. 39. – P. 471-477. 105. Onorati F., Pezzo F., Comi M. C. et al. Radial artery graft function is not affected by age // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2007. – Vol. 134. – P. 1112-1120. 106. Oo A.Y., Conant A.R., Chester M.R. et al. Temperature Changes Stimulate Contraction in the Human Radial Artery and Affect Response to Vasoconstrictors // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 83. – P. 126-132. 107. Oshima A., Takeshita S., Kozuma K. et al. Intravascular Ultrasound Analysis of the Radial Artery for Coronary Artery Bypass Grafting // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 79. – P. 99-103. 178 108. Ozdemir H.I, Hamad M.A.S., Woorst J.F. et al. Use of extended radial artery conduit for complete arterial revascularization // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. – 2012. – Vol. 14. – P. – 714-716. 109. Patela A., Asopaa S., Dunning J. Should patients receiving a radial artery conduit have post-operative calcium channel blockers? // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 5. – P. 251-257. 110. Parolari A., Rubini P., Alamanni F. et al. The Radial Artery: Which Place in Coronary Operation? // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69. – P. 1288-1294. 111. Pola P., Serricchio M., Flore R. Safe removal of the radial artery for myocardial revascularisation: a Doppler study to prevent ischemic complications to the hand // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 112. – P. 737-744. 112. Possati G., Gaudino M., Alessandrini F. et al. Midterm clinical and angiographic results of radial artery grafts used for myocardial revascularization // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol. 116. – P. 1015-1021. 113. Possati G., Gaudino M., Prati F. et al. Long-term results of the radial artery used for myocardial revascularization // Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 13501354. 114. Readon M.J., Conklin L.D., Readon P.R., Baldwin J.C. Coronary artery bypass conduits: review of current status // J. Cardiovasc. Surg. – 1997. – Vol. 38. – P. 201-209. 115. Reyes A.T., Frame R., Brodman R.F. Technique for harvesting the radial artery as a coronary artery bypass graft // Ann. Thorac. Surg.. – 1995. – Vol 59. – P. 118-126. 116. Rodriguez E., Ormont M.L., Lambert E.H. et al. The role of preoperative radial artery ultrasound and digital plethysmography prior to coronary artery bypass grafting // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2001. – Vol. 19. – P. 135-139. 117. Ruengsakulrach P., Sinclair R., Komeda M. et al. Comparative Histopathology of Radial Artery Versus Internal Thoracic Artery and Risk Factors for 179 Development of Intimal Hyperplasia and Atherosclerosis // Circulation. – 1999. – Vol. 100. – P. II-139-II-144. 118. Ruengsakulrach P., Brooks M., Sinclair R., Hare D., Gordon I., Buxton B. Prevalence and prediction of calcification and plaques in radial artery grafts by ultrasound // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 122. – P. 398-399. 119. Rukosujew A., Reichelt R., Fabricius A. M. et al. Skeletonization versus pedicle preparation of the radial artery with and without the ultrasonic scalpel // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 77. – P. 120-125. 120. Ruttmann E., Fischler N., Sakic A. et al. Second Internal Thoracic Artery Versus Radial Artery in Coronary Artery Bypass Grafting A Long-Term, Propensity Score–Matched Follow-Up Study // Circulation. – 2011. – Vol. 124. – P. 1321-1329. 121. Saeed I., Anyanwu A.C., Yacoub M.H. et al. Subjective patient outcomes following coronary artery bypass using the radial artery: results of the harvest site complications and quality of life // Eur. J. Cardiothoracic. Surg. – 2001. – Vol. 20. – P. 1141-1146. 122. Sani G., Mariani M.A., Benetti F. et al. Coronary surgery without cardiopulmonary bypass // Cardiologia. – 1995. – Vol. 40:11. – P. 857-863. 123. Schmid C., Tjan T.D.T., Scheld H.H. Severe complex regional pain syndrome type II after radial artery harvesting // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 74. – P. 1250-1251. 124. Schwann T. A., Zacharias A., Riordan C. J. et al. Does radial use as a second arterial conduit for coronary artery bypass grafting improve long-term outcomes in diabetics // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol. 33. – P. 914-923. 125. Schwann T.A., Zacharias A., Riordan C.J. et al. Sequential Radial Artery Grafts for Multivessel Coronary Artery Bypass Graft Surgery: 10-Year Survival and Angiography Results // Ann. Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 88. – P. 31-39. 126. Schwann T.A., Al-Shaar L., Engoren M., et al. Late effects of radial artery vs saphenous vein grafting for multivessel coronary bypass surgery in diabetics: a propensity-matched analysisfor multivessel coronary bypass surgery in diabetics: a 180 propensity-matched analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2013. – Vol. 44. – P. 701710. 127. Shah P., Bui K., Blackmore S. et al. Has the in situ right internal thoracic artery been overlooked? An angiographic study of the radial artery, internal thoracic arteries and saphenous vein graft patencies in symptomatic patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2005. – Vol. 27. – P. 870-875. 128. Starnes S.L., Wolk S.W., Lampman R.M. Et al. Noninvasive evaluation of hand circulation before radial artery harvest for coronary artery bypass grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 117:2. – P. 261-266. 129. Taggart D.P., Balacumaraswami L., Venkatapathy A. Radial Artery Jump Graft from Anterior to Posterior Descending Coronary Artery // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. – 2009. – Vol. 17. – P. 143-146. 130. Tarhan I.A., Kehlibar T., Arslan Y. et al. Effects of normothermic organ bath and verapamil—nitroglycerin solution alone or in combination on the blood flow of radial artery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2007. – Vol. 32. – P. 617-622. 131. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. Bilateral radial artery grafts in coronary reconstruction. Technique and early results in 261 patients // Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 66. – P. 714-720. 132. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. Bilateral radial artery grafts in coronary reconstruction. Technique and early results in 261 patients // Ann. Thorac. Surg. – 1998. – Vol. 66. – P. 714-720. 133. Tatoulis J., Jiang G-C., Moffatt J.D., Cocks T.M. Storage of radial artery grafts in blood increases vessel reactivity to vasoconstrictors in vitro // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 2191-2195. 134. Tatoulis J., Royse A.G., Buxton B.F. et al. The radial artery in coronary surgery: a 5-year experience – clinical and angiographic results // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 73. – P. 143-147. – Discussion. – P. 147—148. 135. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. et al. Long-term patency of 1108 radial-coronary angiograms over 10 years // Ann. Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 88. – P. 23-30. 181 136. Tector A.J., Schmahl T.M., Crouch J.D. et al. Sequential, free and Y internal thoracic artery grafts // Eur. Heart J. – 1989. – Vol. 10. – P. 71-77. 137. Tector A.J., Amundsen S., Schmahl T.M. et al. Total revascularization with T grafts // Ann. Thorac. Surg. – 1994. – Vol. 57:1. – P. 33-38. 138. Tector A.J., Kress D.C., Schmahl T.M., Amundsen S. T-graft: a new method of coronary arterial revascularization // J. Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 35:6 Suppl 1. – P. 19-23. 139. Tixier D.B., Acar C., Carpentier A.F. Coronary-coronary bypass using the radial artery // Ann. of Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 60. – P. 693-694. 140. Tranbaugh R.F., Dimitrova K.R., Friedmann P. et al. Radial artery conduits improve long-term survival after coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. – 2010. – Vol. 90. – P. 1165-1172. 141. Tranbaugh R.F., Dimitrova K.R., Lucido D.J. et al. The second best arterial graft: A propensity analysis of the radial artery versus the free right internal thoracic artery to bypass the circumflex coronary artery // // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2014. – Vol. 147. – P. 133-142. 142. Vukovic P.M., Radak S.S., Peric M.S. et al. Radial Artery Harvesting for Coronary Artery Bypass Grafting: A Stepwise-Made Decision // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 86. – P. 828-831. 143. van Son J.A., Smedts F., Vincent J.G. et al. Comparative anatomic studies of various arterial conduits for myocardial revascularization // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1990. – Vol. 99. – P. 703-707. 144. Watson R.A., Hamza M., Tsakok T.M. et al. Radial artery for coronary artery bypass grafting: does proximal anastomosis to the aorta or left internal mammary artery achieve better patency? // Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. – 2013. – Vol. 17. – P. – 1020-1024. 145. Webb C.M., Moat N.E., Chong C.F. et al. Vascular Reactivity and Flow Characteristics of Radial Artery and Long Saphenous Vein Coronary Bypass Grafts A 5-Year Follow-Up // Circulation. – 2010. – Vol. 122. – P. 861-867. 182 146. Weinschelbaum Е.Е., Gabe E.D., Macchia A. et al. Total myocardial revascularization with arterial conduits: radial artery combined with internal thoracic arteries // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1997. – Vol. 114. – P. 911-916. 147. Westaby S., Benetti F.J. Less invasive coronary surgery: consensus from the Oxford meeting // Ann. Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 62:3. – P. 924-931. 148. Yie K., Na C-Y., Oh S. S. et al. Angiographic results of the radial artery graft patency according to the degree of native coronary stenosis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol. 33. – P. 341-348. 149. Zacharias A., Habib R., Schwann T. et al. Improved survival with radial artery versus vein conduits in coronary bypass surgery with left internal thoracic artery to left anterior descending artery grafting // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 14891496. 150. Zacharias A., Schwann T. A., Riordan C. J. et al. Late Results of Conventional Versus All-Arterial Revascularization Based on Internal Thoracic and Radial Artery Grafting // Ann. Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 87. – P. 19-26. 151. Zacharias A., Schwann T. A., Riordan C. J., Durham S. J. Late outcomes after radial artery versus saphenous vein grafting during reoperative coronary artery bypass surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2010. – Vol. 139. – P. 1511-1518. 152. Zabeeda D., Medalion B., Jackobshvilli S. et al. Comparison of systemic vasodilators: effects on flow in internal mammary and radial arteries // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 71. – P. 138-141. 153. Zhang R., Zardo P., Haverich A., Ismail I. Elongation of right internal thoracic artery with radial artery for redo total arterial revascularization in patients with open left internal thoracic artery to left anterial descending artery graft// Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2009. – Vol. 36. – P. 206-207.
