ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Для иностранных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Харьковский национальный медицинский университет
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Для иностранных студентов
V курса медицинского
и стоматологического факультетов
Рекомендовано
у ч е н ы м советом Х Н М У .
Протокол № 3 от 18.03.2010.
Харьков
ХНМУ
2010
Тромбоэмболия легочной артерии : для иностр. студ. V курса мед. и стомат.
фак-тов / сост. В.И. Лупальцов, С.С. Мирошниченко, И.А. Дехтярук и др. Харьков : Х Н М У , 2010. - 20 с.
Составители
В.И. Л у п а л ь ц о в
С.С. М и р о ш н и ч е н к о
И.А. Д е х т я р у к
А.И. Я г н ю к
Р.С. В о р о щ у к
М.С. Котовшиков
К. А. Ван д е р
Актуальность темы
Согласно официальным данным в настоящее время в Европе частота
тромбоэмболии составляет 1 1 - 2 5 % . В частности, во Франции ежегодно ре­
гистрируют до 100 ООО случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА),
в Англии и Шотландии по причине тромбоэмболии легочной артерии еже­
годно госпитализируют 65 ООО пациентов, а в Италии - 60 ООО. По д а н н ы м
крупнейших клиник С Ш А , ТЭЛА наблюдается у 3 % населения страны. По
результатам Фремингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% всей
внутригоспитапьной летальности, причем на хирургических больных при­
ходится 18%, а 8 2 % составили больные с терапевтической патологией. По
данным многочисленных патологоанатомических исследований, в 5 0 - 8 0 %
случаев тромбоэмболия легочной артерии не диагностируется вообще, а во
многих случаях ставится л и ш ь предположительный диагноз. ТЭЛА занима­
ет одно из ведущих мест в акушерской практике: смертность от этого о с ­
ложнения колеблется от 1,5 до 2 , 7 % на 10 000 родов, а в структуре материн­
ской смертности составляет 2 , 8 - 9 , 2 % . Не получая адекватного лечения,
многие больные умирают в первые часы от начала заболевания.
Конкретные цели изучения темы
1. Освоить анатомо-физиологические особенности легких и л е г о ч ­
ных сосудов.
2. Уметь трактовать этиологию, патогенез и классификацию Т Э Л А .
3. Уметь проводить опрос и физикальное обследование больных с ТЭЛА
4. У м е т ь определять клинические с и м п т о м ы и с и н д р о м ы , которые
характерны для типичной клинической картины Т Э Л А .
5. У м е т ь выявлять различные клинические в а р и а н т ы и о с л о ж н е ­
ния Т Э Л А .
6. У м е т ь выделять ведущий клинический с и м п т о м или с и н д р о м
заболевания и ставить наиболее вероятный или с и н д р о м н ы й д и а г н о з за­
болевания у больного.
7. У м е т ь назначать план лабораторного и и н с т р у м е н т а л ь н о г о об­
следования больных с Т Э Л А , используя стандартные с х е м ы , а также про­
водить оценку результатов исследований.
8. Уметь проводить дифференциальную диагностику предполагае­
мого заболевания и устанавливать предварительный клинический диагноз.
9. У м е т ь на основании предварительного клинического диагноза
по с у щ е с т в у ю щ и м алгоритмам и стандартным с х е м а м и определять харак­
тер лечения больного с Т Э Л А .
10. Знать принципы патогенетически обоснованной консервативной
терапии и виды оперативных вмешательств у больных с Т Э Л А различной
массивности.
3
11. Уметь в ы п о л н я т ь диагностические и л е ч е б н ы е врачебные меди­
цинские м а н и п у л я ц и и , н е о б х о д и м ы е при д а н н о м заболевании используя
стандартные м е т о д и к и .
12. У м е т ь о п р е д е л я т ь тактику обследования и вторичной профилак­
тики, если больной с д а н н ы м заболеванием п о д л е ж и т диспансерному на­
блюдению.
13. У м е т ь о п р е д е л я т ь прогноз для ж и з н и и проводить экспертизу
н е т р у д о с п о с о б н о с т и у больного при данном заболевании.
14. Д е м о н с т р и р о в а т ь владение морально-деонтологическими прин­
ципами м е д и ц и н с к о г о работника и принципами врачебной с у б о р д и н а ц и и ,
умения ведения медицинской документации в хирургической клинике.
Учебные задания для самостоятельной подготовки сту­
дентов к практическому занятию
I. М и н и м а л ь н ы й базовый уровень знаний и умений, н е о б х о д и м ы х
для усвоения т е м ы .
1. Т о п о г р а ф о - а н а т о м и ч е с к и е особенности легких и л е г о ч н ы х
сосудов.
2. Патоморфологические изменения и патофизиология при ТЭЛА.
3. М е т о д и к а опроса и физикального обследования хирургическо­
го больного с Т Э Л А .
II. К о н к р е т н ы е цели самоподготовки студента к практическому за­
нятию.
1. Используя базовый уровень знаний, выучить теоретический ма­
териал занятия и знать ответы на контрольные вопросы по теме:
- К л а с с и ф и к а ц и я и этиопатогенез Т Э Л А .
- Клиническая симптоматика и течение Т Э Л А .
- С о в р е м е н н а я диагностика данной патологии (лабораторная, ин­
струментальная).
- П е р е ч е н ь похожих клинически заболеваний, с к о т о р ы м и нужно
проводить д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику предполагаемой Т Э Л А .
- С у щ е с т в у ю щ и е методы лечения Т Э Л А . Выбор лечебной тактики.
- О с н о в н ы е принципы патогенетически обоснованной консерва­
тивной терапии ТЭЛА.
- В и д ы оперативных вмешательств и показания к их применению.
- Э к с п е р т и з а нетрудоспособности б о л ь н ы х с Т Э Л А , п р и н ц и п ы
реабилитации, показания для диспансерного наблюдения.
2. З н а т ь теоретически технику в ы п о л н е н и я и быть готовым
к о с в о е н и ю на практическом занятии п р а к т и ч е с к и х навыков (умений)
по теме занятия, используя теоретические знания по теме:
- У м е т ь проводить клиническое о б с л е д о в а н и е больного с Т Э Л А в
палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни);
оценка о б щ е г о состояния и внешнего вида; обследование состояния сер­
дечно-сосудистой системы, органов дыхания, б р ю ш н о й полости, костном ы ш е ч н о г о аппарата.
- Уметь выделять ведущий клинический симптом или синдром забо­
левания и "Locus morbi", определение специфических симптомов Т Э Л А .
- У м е т ь ставить наиболее вероятный или с и н д р о м н ы й д и а г н о з
заболевания у больного.
- Уметь назначать план д о п о л н и т е л ь н о г о обследования (лабора­
торного и инструментального) и оценивать его результаты.
- Уметь проводить д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику з а б о л е в а н и й
с похожей клинической картиной.
- Уметь формулировать к л и н и ч е с к и й д и а г н о з больного с учетом
классификации заболевания, н а л и ч и е м о с л о ж н е н и я и с о п у т с т в у ю щ е й па­
тологии.
- Уметь оказывать первую н е о т л о ж н у ю в р а ч е б н у ю п о м о щ ь боль­
ному с Т Э Л А
- Уметь определять и н д и в и д у а л ь н у ю л е ч е б н у ю тактику для
больного.
- У м е т ь назначать патогенетически о б о с н о в а н н у ю консерватив­
ную т е р а п и ю Т Э Л А .
- У м е т ь выбирать метод операции при наличии к нему показаний
при Т Э Л А .
Источники учебной информации
О б щ а я литература:
1. Х і р у р г і я : підручник. Я . С . Березніцький, М.П. З а х а р а ш ,
В.Г. М і ш а л о в , В.О. Ш и д л о в с к и й . - 2 0 0 6 . - Т. 1. - 443 с.
2. Березніцький Я.С. Хірургія : підручник. - Я . С . Березніцький,
М . П . Захараш, В.Г. Мішалов. - 2 0 0 7 . - Т. 2. - 6 2 5 с.
3. Лекції з госпітальної хірургії : в 3 т. / за ред. В.Г. Мішапова. - К . :
Асканія, 2 0 0 8 .
4. Захараш М.П. Хірургія : підручник / М.П. Захараш, О.І. П р о й д а ,
М.Д. К у ч е р . - К. : Медицина, 2006. - 6 5 6 с.
5. Хірургічні хвороби : підручник / за ред. П.Г. Кондратенка. - X. :
Факт, 2 0 0 6 . - 8 1 6 с.
6. Шпитальна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка,
В.Ф. Саєнка та ін. - Тернопіль : Укрмедкнига, 1999. - 560 с.
7. Клінічна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка,
Г.В. К н и ш о в а . - Тернопіль : У к р м е д к н и г а , 2000. - Т. I. - 536 с.
8. Клінічна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука, Ю.П. С п і ж е н к а ,
Г.В. К н и ш о в а . - Тернопіль : У к р м е д к н и г а , 2000. - Т. II. - 536 с.
5
Дополнительная литература:
1. Клиническая а н г и о л о г и я : рук-во : в 2 т. / под ред. А . В . П о ­
кровского. - М. : О А О Изд-во "Медицина", 2004. - Т . 1 . - 808 с.
2. Бокерия Л.А. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии : в 2 т. /
Л . А . Бокерия. - М. : Медицина, 1999. - 542 с.
Информационный блок для самостоятельной подготовки
студента к практическому занятию
Тромбоэмболия легочной артерии - окклюзия просвета основного
ствола или ветвей легочной артерии тромбом - эмболом, оторвавшимся от
тромба, который сформировался в венах большого круга кровообращения
или полостях правого сердца, и занесенным в малый круг кровообращения
с током крови. Механическая закупорка ствола или ветвей легочной артерии
тромбоэмболом сопровождается генерализованным спазмом легочных артериол, что приводит к резкому ограничению кровотока в легких.
Патофизиологической основой ТЭЛА является обтурация эмболомт р о м б о м л е г о ч н ы х артерий с п б с л е д у ю щ и м развитием гипоксемии и л е ­
гочной артериальной гипертензии. Вследствие этого резко нарушается
кровообращение легкого, возникает перегрузка правой п о л о в и н ы сердца
с развитием острой или подострой правожелудочковой недостаточности,
развиваются о б ш и р н ы е нервно-рефлекторные нарушения.
Клиническое течение Т Э Л А прежде всего зависит о т того, о к к л ю зируется ли основной ствол и главные ветви, или средние и мелкие ее раз­
ветвления, а также от полноты о к к л ю з и и .
П о клиническому т е ч е н и ю выделяют четыре ф о р м ы Т Э Л А
(Н.Б. Рзаев, 1970):
- молниеносная - смерть больного наступает внезапно (в течение
10 мин) от острой асфиксии или остановки сердца;
- острая - с внезапным появлением сильной боли за грудиной, вы­
раженной о д ы ш к о й , развитием коллапса; при отсутствии л е ч е н и я больные
у м и р а ю т в течение 24 ч;
- подострая - развивается более постепенно и к л и н и ч е с к и прояв­
ляется инфарктом легкого, о с н о в н ы м проявлением которого является кро­
вохарканье;
- хроническая - развивается постепенно и клинически проявляется
хронической легочно-сердечной недостаточностью.
В зависимости от объема поражения сосудов легких ТЭЛА может быть:
- сверхмассивная - поражение более 7 0 % сосудов л е г к и х (внезап­
ная потеря сознания, д и ф ф у з н ы й цианоз верхней половины тела, останов­
ка кровообращения, судороги, остановка дыхания);
6
- массивная - поражение более 5 0 % сосудов легких (потеря созна­
ния, шок, падение артериального д а в л е н и я , недостаточность ф у н к ц и и
правого желудочка);
- субмассивная - поражение от 30 д о 5 0 % сосудов легких (одышка,
нормальное артериальное давление, функция правого желудочка наруша­
ется в меньшей степени);
- немассивная - поражение менее 3 0 % сосудов легких (одышка,
функция правого желудочка не страдает).
Особенности о б с л е д о в а н и я больного с подозрением на Т Э Л А .
Клиническая картина зависит от размеров и л о к а л и з а ц и и тромбаэмбола.
В основном м о ж н о выделить с л е д у ю щ и е с и м п т о м ы :
Общие: сильная боль в груди, б е с п о к о й с т в о , вызванное страхом
смерти, повышение температуры тела (синдром М и х а э л а ) , потеря созна­
ния, общая слабость, у м е н ь ш е н и е диуреза.
Сердечно-сосудистые:
нарастающая тахикардия (симптом М а л е р а ) ,
артериальная гипотензия (вплоть д о развития коллапса), цианоз лица, шеи
и верхней половины т у л о в и щ а , набухание ш е й н ы х вен, п о в ы ш е н и е Ц В Д ,
боль в области сердца и увеличение печени.
Легочные: о д ы ш к а , цианоз, кашель, кровохарканье, шум и трения
плевры.
Ведущие клинические с и н д р о м ы с л е д у ю щ и е :
/. Боль в грудной клетке при ТЭЛА наблюдается у 5 2 - 8 6 , 9 % больных.
Боль локализуется за грудиной, не иррадиирует, носит ангинозноподобный
характер, сопровождается страхом смерти. ТЭЛА - это шок от обструкции
сосудов. Синдром "плотины", который обусловлен нарушением гемодина­
мики в малом круге кровообращения вследствие тромбообразования и реф­
лекторного спазма сосудов. Выделяют 3 варианта болевого синдрома при
ТЭЛА: ангинозноподобный, легочно-плеврапьный, с м е ш а н н ы й .
2. Синдром острой дыхательной
недостаточности
Характерны
внезапно возникающие расстройства дыхания: от о щ у щ е н и я нехватки
воздуха до резко в ы р а ж е н н о й о д ы ш к и с появлением цианоза, развитием
бронхоспазма, чувства страха.
Развитие о д ы ш к и объясняют рефлекторной реакцией дыхательного
центра на возникшую легочную гипертензию и раздражением рецепторов
легочных сосудов, а т а к ж е у в е л и ч е н и е м функционального альвеолярного
мертвого пространства из-за с о к р а щ е н и я легочной перфузии.
3. Синдром острой сосудистой недостаточности.
Объясняется легочно-депрессорным рефлексом - рефлекторное падение артериального
давления в большом круге к р о в о о б р а щ е н и я в ответ на резкое п о в ы ш е н и е
его в малом. Другая причина - у м е н ь ш е н и е поступления крови в левый
7
желудочек и с н и ж е н и е сердечного в ы б р о с а вследствие значительной обтурации легочного русла и механического перекрытия кровотока.
. 4. Синдром острой сердечной недостаточности
(право- и левожелудочковой).
О д н и м из клинических проявлений ТЭЛА является синдром
острого легочного сердца.
Патофизиологические механизмы развития острого легочного сердца
заключаются в том, что тромбоэмболическая окклюзия легочной артерии
п р и в о д и т к рефлекторному спазму артериол, резкому п о в ы ш е н и ю давле­
ния в системе малого круга к р о в о о б р а щ е н и я , вследствие чего происходит
п е р е н а п р я ж е н и е правого желудочка.
5. Синдром острых нарушений ритма сердца. Тахикардия в 7 0 - 1 0 0 %
случаев, экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий.
6. Синдром острой коронарной
недостаточности.
У части боль­
н ы х с ТЭЛА на ЭКГ, кроме классических признаков острого легочного
сердца, могут появиться изменения сегмента Q T и зубца Т в л е в ы х груд­
ных отведениях, что свидетельствует об о с т р о й и ш е м и и .
7. Церебральный
синдром. О с т р о е нарушение мозгового кровооб­
р а щ е н и я . Проявляется потерей сознания, судорогами, г е м и п л е г и е й , н е ­
п р о и з в о л ь н ы м выделением мочи, кала.
8. Абдоминальный
синдром. О с т р а я боль в правом верхнем квадран­
те живота, о т р ы ж к а , рвота, с и м п т о м ы раздражения б р ю ш и н ы .
Н и один из перечисленных с и н д р о м о в не является патогномоничн ы м только для ТЭЛА. В т о ж е время, отсутствие таких симптомов, как
о д ы ш к а , т а х и к а р д и я , боли в грудной клетке, ставит под с о м н е н и е диагноз
ТЭЛА. Значение этих симптомов с у щ е с т в е н н о возрастает при обнаруже­
нии признаков т р о м б о з а глубоких вен.
Опрос
больного:
1. Жалобы по основному з а б о л е в а н и ю : внезапно в о з н и к а ю щ а я , не­
редко необъяснимая одышка — наиболее характерный симптом т р о м б о э м ­
б о л и и , она является отражением острой дыхательной недостаточности и
н о с и т и н с п и р а т о р н ы й характер, ортопноэ не наблюдается; о д ы ш к а бывает
различной степени выраженности: от о щ у щ е н и я нехватки воздуха д о
очень в ы р а ж е н н о й .
Болевой синдром встречается в нескольких вариантах. У 4 2 - 8 7 %
б о л ь н ы х наблюдается острая кинжальная боль за грудиной. В целом про­
д о л ж и т е л ь н о с т ь болевого синдрома может варьировать от нескольких м и ­
нут д о нескольких часов.
П р и э м б о л и и основного ствола легочной артерии нередко возника­
ю т р а з д и р а ю щ и е загрудинные боли, которые обусловлены т е м , что п р о и с ­
ходит раздражение рецепторов в стенке легочной артерии. В некоторых
случаях массивной тромбоэмболии резкая боль с широкой иррадиацией
S
напоминает болевой синдром при р а с с л а и в а ю щ е й аневризме аорты. И н о ­
гда боли могут носить ангинозный характер, что связывают с резким с н и ­
жением коронарного кровотока вследствие .снижения ударного и м и н у т н о ­
го объемов сердца.
При развитии массивных инфарктов правого легкого могут наблю­
даться резкие боли в правом подреберье, связанные с острой правожелудочковой недостаточностью и о с т р ы м застойным набуханием печени, со­
ч е т а ю щ и е с я с парезом кишечника, с и м п т о м а м и раздражения б р ю ш и н ы .
П р и инфаркте легкого отмечаются о с т р ы е б о л и в грудной клетке,
у с и л и в а ю щ и е с я при дыхании и кашле.
При эмболии мелких ветвей легочной артерии боли могут отсутст­
вовать или б ы т ь завуалированы д р у г и м и к л и н и ч е с к и м и проявлениями.
2. Анамнез заболевания.
В б о л ь ш и н с т в е случаев развитие Т Э Л А
п р о и с х о д и т внезапно на фоне и м е ю щ е г о с я острого т р о м б о з а ч а щ е глубо­
ких вен (диагностированного или недиагностированного).
3. Анамнез жизни. Сбор анамнеза м о ж е т указать на наличие т р о м ­
боза вен н и ж н и х конечностей, варикозной болезни вен н и ж н и х конечно­
стей, на перенесенные оперативные вмешательства и д р .
Клиническое
физикалыюе
обследование
(характерные особенно­
сти при д а н н о м заболевании):
Общее состояние больного зависит от локализации и массивности тром­
боэмболии легочной артерии и может быть как средней степени тяжести, так
и крайне тяжелым, предагонапьным, может отмечаться потеря сознания.
"Locus morbi" - обследование сердечно-сосудистой и д ы х а т е л ь н о й
системы. П о л о ж е н и е больного в ы н у ж д е н н о е - п о л у с и д я ч е е , в ы р а ж е н и е
л и ц а страдальческое. Наблюдается в ы р а ж е н н ы й цианоз кожных покровов
и в и д и м ы х слизистых. Считают, что внезапно п о я в и в ш и й с я цианоз в соче­
тании с одышкой, тахикардией, б о л ь ю в грудной клетке является д о с т о ­
верным признаком ТЭЛА, а развитие у больного цианоза лица, ш е и и
верхней половины туловища указывает на м а с с и в н у ю л е г о ч н у ю о к к л ю з и ю
с т я ж е л ы м прогнозом.
У подавляющего большинства б о л ь н ы х с Т Э Л А отмечается нарас­
тание тахикардии, основной причиной которой является острое декомпенсированное легочное сердце. Отмечается в ы р а ж е н н о е т а х и п н о э , д и с п н о э .
О б ъ е к т и в н ы м и симптомами о с т р о й правожелудочковой сердечной
недостаточности при ТЭЛА такие: набухание ш е й н ы х вен, положитель­
ный в е н н ы й пульс, увеличение печени.
При перенапряжении правого желудочка появляется эпигастральная
пульсация, усиление сердечного толчка, с м е щ е н и е правой границы сердца,
иногда пульсация во втором межреберье слева. При аускультации выявляет­
ся акцент II тона и его расщепление (ритм "галопа") на легочной артерии,
9
т а м же прослушиваются систолический, а иногда и диастолический шумы.
При этом значительно повышено центральное венозное давление (ЦВД).
В е д у щ и е с и м п т о м ы : боль в груди, острая сердечная и дыхательная
недостаточность.
На основании полученных д а н н ы х опроса и клинического физикального обследования больного возможно поставить предварительный
клинический диагноз: Т Э Л А .
В соответствии со с т а н д а р т н ы м и схемами план
дополнительного
обследования
(лабораторного и инструментального) больного с подозре­
нием на Т Э Л А в условиях с п е ц и а л и з и р о в а н н о г о сосудистого хирургиче­
ского отделения включает с л е д у ю щ е е :
1. К л и н и ч е с к и й анализ крови, мочи, биохимия крови.
2. Коагулограмма.
3. Э К Г .
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Эхокардиография.
6. Ультразвуковапя допплерография м а г и с т р а л ь н ы х вен нижних ко­
нечностей.
7. Перфузионная с ц и н т и г р а ф и я легких.
8. Ангиопульмонография.
Клинический анализ крови - п о в ы ш е н и е лейкоцитоза, С О Э .
Коагулограмма
- явления гиперкоагуляции.
Электрокардиографическая
диагностика. Изменения, характерные
для острой правожелудочковой недостаточности. Наблюдаются изменения
комплекса Q R S , характерные для поворота сердца вокруг продольной оси
по часовой стрелке. В отведении I появляется или углубляется зубец S, а в
отведении III - зубец Q (синдром SI, QUI). В III отведении также появля­
ется высокий зубец R. Характерно с м е щ е н и е переходной зоны влево к V5
или V 6 , нередко развивается неполная или д а ж е полная блокада правой
ножки пучка Гиса. В некоторых случаях отмечается небольшой подъем
сегмента S - T и инверсия зубца Т в отведениях III, AVF, V l - З . Характерны
также признаки перегрузки правого предсердия в виде увеличения ампли­
туды зубца Р в отведениях I, III, AVF. Все перечисленные изменения ЭКГ,
в о з н и к а ю щ и е при остром легочном сердце, как правило, и м е ю т преходя­
щ и й характер и исчезают через несколько суток. Следует учитывать, что
иногда (даже при массивной эмболии легочной артерии) на ЭКГ могут
отсутствовать специфичные для нее с и м п т о м ы .
Рентгенографические
признаки ТЭЛА м а л о с п е ц и ф и ч н ы в первые
сутки. Наиболее характерные симптомы острого легочного сердца: рас­
ширение верхней полой вены, расширение конуса легочной артерии,
сглаживание т а л и и сердца. Могут наблюдаться у в е л и ч е н и е правых полос-
10
тей сердца, выбухание дуги легочной а р т е р и и , отсутствие пульсации и
расширение корня легкого, обеднение л е г о ч н о г о рисунка в зоне разветв­
ления т р о м б и р о в а н н о г о ствола легочной артерии (с-м Westermark, 1958),
наличие клиновидной тени, высокое стояние купола д и а ф р а г м ы и ограни­
чение ее подвижности на стороне поражения (с-м Цвейфеля).
Эхокардиография
позволяет визуализировать т р о м б ы в полостях
правого сердца, о ц е н и т ь г и п е р т р о ф и ю правого желудочка, степень легоч­
ной гипертензии. Э х о К Г имеет б о л ь ш о е значение для оценки регрессии
эмболической блокады легочного кровотока в процессе лечения, а также
для д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностики со сходными по клинике заболева­
ниями (инфаркт миокарда, выпотной перикардит, т а м п о н а д а сердца, рас­
слаивающая аневризма грудной аорты, тромбоз верхней полой вены).
Ультразвуковая
допплерография
м а г и с т р а л ь н ы х вен н и ж н и х ко­
нечностей. Исследуется на наличие источника Т Э Л А - т р о м б о в магист­
рального венозного русла нижних конечностей.
Перфузионная сцинтиграфия легких (ПСЛ) основана на визуализа­
ции периферического сосудистого русла легких с п о м о щ ь ю макроагрега­
тов альбумина, меченного Тс или I . П р и этом могут быть о б н а р у ж е н ы
дефекты перфузии, соответствующие зоне кровоснабжения пораженного
сосуда. С п е ц и ф и ч н о с т ь ПСЛ повышается при сопоставлении результатов
с рентгенологическими д а н н ы м и . Отсутствие н а р у ш е н и й перфузии легких
позволяет с достаточной у в е р е н н о с т ь ю отвергнуть Т Э Л А .
Ангиографическое
исследование - а н г и о п у л ь м о н о г р а ф и я - является
золотым стандартом в диагностике Т Э Л А , п о д т в е р ж д а ю щ и м или исклю­
ч а ю щ и м диагноз. Н а и б о л е е характерным а н г и о г р а ф и ч е с к и м признаком
ТЭЛА является д е ф е к т наполнения в просвете сосуда или «ампутация»,
обрыв контрастирования сосуда.
9 9
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а Т Э Л А проводится с инфарктом
миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, крупозной пневмонией, экссудативным перикардитом, с п о н т а н н ы м пневмотораксом.
О б о с н о в а н и е и ф о р м у л и р о в а н и е к л и н и ч е с к о г о диагноза (с уче­
том классификации заболевания, наличия осложнений и с о п у т с т в у ю щ е й
патологии):
1) основной - острый и л е о ф е м о р а л ь н ы й венозный т р о м б о з справа;
2) о с л о ж н е н и е (основного заболевания) - Т Э Л А , острая ф о р м а ;
3) с о п у т с т в у ю щ а я патология (если е с т ь ) .
Выбор лечебной тактики
О с н о в н ы е лечебные мероприятия, направленные на восстановление
проходимости легочной артерии - тромболизис или удаление т р о м б а , од­
нако для их применения нужно время, которого м о ж е т оказаться недостаI 1
точно. Из 3 больных, у м е р ш и х вследствие ТЭЛА, двое погибают в первые
2 ч после эмболии. Поэтому в острейшей фазе тяжелой ТЭЛА очень боль­
шое значение и м е ю т мероприятия, направленные на поддержание ж и з н и
(гемодинамики и газообмена).
Первая врачебная неотложная
помощь
1. Поддержание
жизни в первые минуты (массаж сердца, ИВЛ,
ингаляции кислорода) при массивной ТЭЛА. Непрямой массаж сердца не
только обеспечивает к р о в о о б р а щ е н и е в ж и з н е н н о важных органах, но по­
зволяет фрагментировать т р о м б или "протолкнуть" его по ходу легочного
ствола и у м е н ь ш и т ь степень о б с т р у к ц и и легочного сосудистого русла.
2. Борьба со страхом и болью - нейролептаналгезия (устраняет
боль, страх, катехоламинемию, у м е н ь ш а е т потребность в кислороде), нар­
котические анальгетики ( м о р ф и н , о м н о п о н , промедол и др.), м о щ н ы е не­
наркотические анальгетики со спазмолитиками (триган, баралгин, аналь­
гин) в сочетании с а н т и г и с т а м и н н ы м и препаратами (димедрол).
3. Устранение вазовазального
внутрилегочного
рефлекса — миот р о п н ы е спазмолитики (эуфиллин 2 , 4 % 10-20 мл, но-шпа, папаверин),
бета-2-адреномиметики (алупент, астмопент, сальбутамол), а н т и х о л и н е р гические средства (платифиллин); средства, у м е н ь ш а ю щ и е приток крови к
правому п р е д с е р д и ю - нитроглицерин, изокет, 5-нитро.
Консервативная
терапия
Патогенетически о б о с н о в а н н о й консервативной терапией является
т р о м б о л и т и ч е с к а я терапия, направленная на восстановление п р о х о д и м о ­
сти легочной артерии, а также антикоагулянтная терапия, направленная на
создание гипокоагуляции и п р е к р а щ е н и е роста о б т у р и р у е щ е г о тромба.
/. Тромболитическая
терапия.
Для т р о м б о л и з и с а используют прямые и непрямые активаторы эн­
догенного ф и б р и н о л и з а : непрямые тромболитики - стрептокиназа, стрептаза, кабикиназа, целиаза; п р я м ы е т р о м б о л и т и к и : урокиназа, тканевые
активаторы плазминогена - актилизе, метализе.
Лечение стрептокиназой
начинают с внутривенного введения
250 ООО Е Д ("инактивирующая доза") препарата в 300 мл 5 % раствора
глюкозы в течение 30 мин, затем на протяжении 8 ч продолжают и н ф у з и ю
лечебной дозы препарата 750 000 Е Д (со скоростью 100 000 ЕД/ч). Для
профилактики аллергических р е а к ц и й одновременно со стрептокиназой
вводят 6 0 - 9 0 мг преднизолона.
Урокиназа: в течение первых 15-30 мин внутривенно вводят 4 400 ЕД/кг
массы больного, затем по 4 4 0 0 Е Д / к г в час на протяжении 1 2 - 2 4 ч.
Актилизе: с 90-х годов XX века стал золотым стандартом т р о м б о литической терапии. Недостатком его является короткий период полувы-
12
ведения ( 4 - 5 мин), что требует постоянной капельной инфузий препарата
в течение 90 мин.
Схема применения актилизе: внутривенно 10 мг в течение 2 мин, в по­
следующие 60 мин - 50 мг, затем на протяжении 2 ч еще 40 мг (100 мг в те­
чение 3 ч). Возможно внутривенное введение 100 мг препарата в течение 2 ч.
Тромболитическая терапия у б о л ь н ы х с тяжелой ТЭЛА с п о м о щ ь ю
актилизе имеет преимущества перед стрептокиназой и урокиназой, так
как дает более быстрый к л и н и ч е с к и й эффект.
Метализе (tenecteplase) - с о в р е м е н н о е т р о м б о л и т и ч е с к о е средство
третьего поколения, обеспечивающее б о л ю с н ы й т р о м б о л и з и с . Время по­
лувыведения в сравнении с альтеплазой у в е л и ч и л о с ь на 20 мин. Вводят в
течение 5 - 1 0 с в виде однократного внутривенного б о л ю с а . Метализе на­
значают в индивидуальной дозировке (в зависимости от массы пациента),
что делает препарат более б е з о п а с н ы м . Используется на догоспитальном
этапе, что существенно улучшает прогноз. Следует помнить, что для про­
филактики ретромбоза на фоне болюсного введения Метализе необходимо
вводить аспирин, гепарин, так как повреждение и н т и м ы реваскуляризированной артерии сохраняется д л и т е л ь н о .
При проведении тромболизиса возможно возникновение следующих
осложнений; 1) пирогенные и аллергические реакции (урокиназа, актилизе
и метализе практически л и ш е н ы антигенных свойств); 2) геморрагические
осложнения в 4 5 - 5 0 % наблюдений; 3) велика вероятность рецидива ТЭЛА
при лечении активаторами плазминогена, так как идет фрагментация и дру­
гих венозных тромбов при тромбоэмболической болезни.
Скорость инфузий тромболитического препарата д о л ж н а быть та­
кой, чтобы поддерживать т р о м б и н о в о е время в 2 - 5 раз д о л ь ш е контроль­
ного. Эффект тромболизиса о ц е н и в а ю т по регрессу к л и н и ч е с к и х проявле­
ний, электрокардиографических н а р у ш е н и й .
П о с л е окончания тромболитической т е р а п и и назначают гепарин
или низкомолекулярные гепарины по схеме.
2. Антикоагуляционная
терапия.
О с н о в н ы м препаратом для лечения Т Э Л А является гепарин (как
нефракционированный, так и низкомолекулярный). Он подавляет рост
тромбов, способствует их растворению и предупреждает тромбообразование. Кроме того, оказывает антисеротониновое и антибрадикининовое
действие, благодаря чему играет в а ж н у ю роль в устранении сосудо- и
бронхосуживающих эффектов.
Первоначально вводят 10 0 0 0 - 2 0 000 Е Д гепарина внутривенно
струйно, затем - 5 000 Е Д каждые 4 ч. Э ф ф е к т и в н е е применять высокие
дозы гепарина: внутривенно струйно 20 0 0 0 Е Д ( 3 0 0 - 5 0 0 ЕД/кг) с после­
д у ю щ е й инфузией 5 000 ЕД/ч. Контроль за гепаринотерапией: АЧТВ (дос-
13
тижение несвертываемости в течение более 100 с) 4 раза в сутки. Затем
постепенное с н и ж е н и е дозы на 500-1 ООО ЕД/ч. Суточная доза д о л ж н а
составлять 30 0 0 0 - 6 0 000 ЕД.
Продолжительность курса 5 - 7 дней, поскольку в эти сроки происходят
лизис и организация тромба. За 3 дня до отмены гепарина назначают непря­
мые антикоагулянты (фенилин, варфарин), так как они вначале снижают уро­
вень протеина С, что может вызвать тромбозы. Продолжительность лечения
непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3 мес.
С успехом используются низкомолекулярные гепарины ( Н М Г ) фраксипарин, клексан. фрагмин. П о л о ж и т е л ь н ы м и моментами в использо­
вании Н М Г являются высокая б и о д о с т у п н о с т ь , быстрое всасывание при
подкожной инъекции, небольшая кратность введения - 1-2 раза в сутки,
хорошая переносимость, редкое развитие о с л о ж н е н и й .
С лечебной целью фраксипарин вводят 2 раза в сутки с интервалом
12 ч в дозах в зависимости от массы тела больного.
Масса
тела, кг
45
55
70
80
90
100
Количество фраксипарина на 1 введение
(2 введения в день), мл
0,4
0,5
0,6
0,7
0,9
1,0
Лечение продолжается в течение всего периода п о в ы ш е н н о г о риска
до момента полного восстановления двигательной активности больного,
но не менее 10 д н е й .
Противопоказания к введению Н М Г : острый бактериальный эндо­
кардит, тромбоцитопения при наличии кровотечения или склонности к нему
(за исключением коагулопатии потребления), язва желудка и двенадцати­
перстной кишки (в остром периоде), сосудистые кровоизлияния головного
мозга. Препарат следует применять с осмотрительностью у беременных и
больных с почечно-печеночной недостаточностью.
П р и лечении Н М Г с о с т о р о ж н о с т ь ю следует назначать препараты,
с о д е р ж а щ и е ацетилсалициловую кислоту, н е с т е р о и д н ы е противовоспали­
т е л ь н ы е препараты из-за возможности потенцирования действия.
3 ИнаЬузионная терапия.
Показано управляемое, медленное введение жидкости (коллоидные
растворы) под контролем ІДВД. При п о в ы ш е н и и Ц В Д более 15 см вод. ст.
инфузию следует прекратить. Проведение инфузионной терапии улучшает
состояние гемодинамики и оксигенацию тканей.
14
4. Инотропная
поддержка.
Добутамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин обеспечивает адекватную преднагрузку, увеличивает сердечный индекс, устраняет гипотензикх снижает час­
тоту сердечных сокращений, уменьшает сопротивление легочных сосудов.
Аналогичными эффектами обладает допамин в дозе 5 - 1 7 мкг/кг/мин, одна­
ко при его введении может возрастать давление в легочной артерии, а у ряда
больных развивается тахикардия. Норадреналин э ф ф е к т и в н о обеспечивает
инотропную ф у н к ц и ю сердца, повышает мозговое и венечное перфузионное давление, хорошо управляем.
5. Мезатон п р и м е н я ю т для восстановления сосудистого т о н у с а и
быстрого п о в ы ш е н и я артериального давления при коллапсе.
6. Поддерживающая
антитромботическая
дезагрегантная
тера­
пия: реополиглюкин (400 мл), т р е н т а л (5 мг/кг), никотиновая кислота
(по 2 мг/кг в сутки) в течение 5 - 7 дней. Н о в ы й э ф ф е к т и в н ы й дезагрегант
плавекс (клопидогрель).
7. Соблюдение
строгого постельного режима. П р и д а н и е правиль­
ного положения в постели.
Хирургическое
лечение
П р и т р о м б о э м б о л и и ствола л е г о ч н о й артерии при н е э ф ф е к т и в н о с т и
консервативной т р о м б о л и т и ч е с к о й терапии п р и м е н я ю т о п е р а т и в н о е ле­
чение - э м б о л э к т о м и я в условиях искусственного к р о в о о б р а щ е н и я .
Альтернативой открытому хирургическому вмешательству в на­
стоящее время является малоинвазивная о п е р а ц и я - непрямая т р о м б э к т о мия из легочной артерии с п о м о щ ь ю катетера Ф о г а р т и из п е р и ф е р и ч е с к о ­
го доступа. После проведения а н г и о п у л ь м о н о г р а ф и и , установления лока­
лизации и размера т р о м б о э м б о л а под р е н т г е н в и д е о к о н т р о л е м вводится
зонд и производится механическое разрушение т р о м б а с п о с л е д у ю щ и м
введением тромболитиков.
Профилактика возникновения Т Э Л А
Выделяют немедикаментозные способы профилактики, включаю­
щие р а н н ю ю а к т и в и з а ц и ю б о л ь н ы х в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде, при
инфаркте миокарда, инсульте головного мозга; б и н т о в а н и е эластическими
бинтами голеней и бедер; п е р е м е ж а ю щ у ю с я п н е в м а т и ч е с к у ю к о м п р е с с и ю
манжетами, н а л о ж е н н ы м и на голени.
М е д и к а м е н т о з н ы е способы коррекции с и с т е м ы гемостаза, которые
осуществляются с п о м о щ ь ю м а л ы х д о з гепарина, который назначают под­
кожно по 5 ООО Е Д каждые 6 - 8 ч. Л е ч е н и е н а ч и н а ю т за 2 ч до операции и
п р о д о л ж а ю т в течение 7 - 1 0 дней после нее л и б о вплоть д о выписки боль­
ного из стационара. При необходимости гепарин п р о д о л ж а ю т вводить в
амбулаторных условиях. Применение гепарина у м е н ь ш а е т риск нелеталь­
ной Т Э Л А на 4 0 % , л е т а л ь н о й - на 6 5 % , Т Г В - на 3 0 % . У б о л ь н ы х с в ы с о 15
ким риском развития геморрагических осложнений (после операций на
головном и с п и н н о м мозге) вместо гепарина используют е ж е д н е в н ы е инфузии низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина), который назна­
чают в н у т р и в е н н о со скоростью инфузии 10 мл/кг в течение первых 24 ч,
затем по 500 мл/сут в течение 2 - 3 дней. Аспирин является неэффектив­
н ы м в предотвращении Т Г В .
В настоящее время для профилактики послеоперационных Т Г В
ш и р о к о используют Н М Г , применение которых не требует регулярного
л а б о р а т о р н о г о контроля, и реже, чем при использовании стандартного
гепарина, сопровождается развитием кровотечений и т р о м б о ц и т о п е н и и .
П р и этом доза препарата определяется в зависимости от степени риска
возникновения Т Г В : при высоком риске дозу у в е л и ч и в а ю т по с р а в н е н и ю
с таковой в случае умеренного риска. С профилактической целью Н М Г
назначают подкожно 1 раз в сутки с учетом массы тела больного: фракси­
парин по 0,3-0,6 мл, клексан по 0,2-0,4 мл, фрагмин по 2 5 0 0 - 5 000 ME.
П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь профилактического применения препарата д о л ж н а
б ы т ь не менее 10 дней (иногда д о 3 мес).
Основным методом хирургической профилактики является импланта­
ция кава-фильтров. В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров, показаниями к которой следующие:
- противопоказания к антикоагулянтной терапии или т я ж е л ы е ге­
моррагические осложнения при ее применении;
- рецидив Т Э Л А или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;
- томбоэмболэктомия из легочной артерии;
- протяженный " ф л о т и р у ю щ и й " т р о м б в илеокавальном венозном
сегменте;
- Т Г В / Т Э Л А у б о л ь н ы х с низким к а р д и о п у л ь м о н а л ь н ы м резервом
и т я ж е л о й легочной гипертензией;
- высокий риск развития Т Г В / Т Э Л А (большие хирургические вме­
шательства, переломы костей и позвоночника) у больных, ранее перенес­
ших ТЭЛА;
- Т Э Л А у б е р е м е н н ы х как дополнение к терапии гепарином или
при противопоказаниях к п р и м е н е н и ю антикоагулянтов;
- безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА;
- тромбэндартерэктомия у больных с постэмболической легочной
гипертензией;
- Т Г В / Т Э Л А у б о л ь н ы х , перенесших т р а н с п л а н т а ц и ю почки или
сердца.
16
Экспертиза нетрудоспособности и диспансеризация больных с ТЭЛА
При I и II степени э м б о л и и и адекватном лечении прогноз благо­
приятный, при III и особенно IV степени летальность высокая, так как
адекватная помощь, как правило, запаздывает. П р и р е ц и д и в и р у ю щ е й хро­
нической эмболии легочной артерии показано л е ч е н и е антикоагулянтами
непрямого действия, при возникновении показаний - установка кавафильтра. Больные д о л ж н ы находиться на д и с п а н с е р н о м учете.
Самоконтроль
занятию
подготовки
студента
к
практическому
К о н т р о л ь н ы е тестовые з а д а н и я
1. У больного 82 л е т появились ж а л о б ы на боли за грудиной, кровохарка­
ние, одышку, п о в ы ш е н и е температуры тела до 37,5 °С. Болеет варикозной
б о л е з н ь ю нижних конечностей. При рентгенографии ОГК - отмечены
участки четко очерченного затемнения треугольной ф о р м ы с основанием,
расположенным субплеврально, и вершиной, направленной в сторону
корня легкого. Какой диагноз у больного?
A. ТЭЛА.
B. Острый инфаркт
миокарда.
C. Аневризма грудного отдела аорты.
D. Острая пневмония.
E. Рак легкого.
2. У больной 76 л е т диагностирован острый т р о м б о з большой подкожной
вены бедра справа. Какая методика профилактики Т Э Л А наиболее пока­
зана у данной больной?
A. Перевязка большой подкожной вены бедра.
B. Пликация нижней полой вены.
C. Имплантация
кава-фильтров.
D. Эластичное бинтование нижней конечности.
E. Применение прямых
антикоагулянтов.
3. У больной 60 л е т при р е ц и д и в и р у ю щ е м характере Т Э Л А отмечена по­
вторная микротромбоэмболия легочной артерии, явления которой купи­
рованы медикаментозно. Какая методика профилактики Т Э Л А показана у
данной больной?
A. Применение прямых
антикоагулянтов.
B. Применение
спазмолитиков.
C. Имплантация
кава-фильтров.
D. Эластичное бинтование нижней
конечности.
E. Применение
дезагрегантов.
17
4. У больного 70 лет при ангиопульмонографии отмечается в легочных со­
судах дефект наполнения в просвете сосуда, обрыв контрастирования сосу­
да. Для какого заболевания характерна данная ангиографическая картина?
A. ТЭЛА.
B. Аневризма грудного отдела аорты.
C. Аномалия развития легочных
сосудов.
D. Тромбоз верхней полой вены.
E. Постинфарктная
аневризма
сердца.
5. У больного 80 лет с у с т а н о в л е н н ы м диагнозом Т Э Л А проводится тром­
болитическая терапия стрептокиназой. Что необходимо вводить для про­
филактики аллергических реакций о д н о в р е м е н н о со стрептокиназой?
A. Раствор глюкозы 40%.
B.
Реосорбилакт.
C. 60-90 мг преднизолона.
D. Раствор натрия хлорида 0,9%.
E. Раствор натрия хлорида 10%.
6. У пациента 76 лет на фоне внезапно развившейся одышки и боли в груд­
ной клетке появился цианоз лица, шеи и верхней половины туловища с чет­
кой линией демаркации цианоза. Пульс - 112уд./мин. Болеет варикозной
болезнью нижних конечностей. Какой диагноз у больного?
A. Острый инфаркт
миокарда.
B. Спонтанный
пневмоторакс.
C. Перфорация дивертикула
пищевода.
D. ТЭЛА.
E. Острая эмпиема плевры.
7. У больной 52 лет установлена т р о м б о э м б о л и я ствола легочной артерии
при ангиографическом исследовании. П а ц и е н т к а по жизненным показа­
ниям готовится к проведению срочного хирургического лечения. К а к у ю
из п е р е ч и с л е н н ы х операций н е о б х о д и м о в ы п о л н и т ь ?
A.
Лобэктомия.
B. Пульмонэктомия. •
C. Эмболэктомия из ствола легочной артерии в условиях
искусственного
кровообращения.
D. Аортокоронарное
шунтирование в условиях искусственного
крово­
обращения.
E. Резекция участка верхней полой вены.
8. У больного 67 л е т с установленным диагнозом Т Э Л А появилась острая
боль в правом верхнем квадранте живота, о т р ы ж к а , рвота, симптомы раз­
дражения б р ю ш и н ы . Для какого из перечисленных синдромов тромбоэм­
болии легочной артерии это характерно?
А. Синдром острой дыхательной
недостаточности.
18
B. Синдром острой сосудистой
недостаточности.
C. Церебральный
синдром.
D. Абдоминальный
синдром.
E. Синдром острых нарушений ритма сердца.
9. У больного 70 лет с у с т а н о в л е н н ы м диагнозом ТЭЛА появилось о щ у ­
щение нехватки воздуха, резко н а р о с л а одышка, появился цианоз, разви­
л и с ь явления бронхоспазма. Для какого из перечисленных с и н д р о м о в
тромбоэмболии легочной артерии это характерно?
A. Синдром острой дыхательной
недостаточности.
B. Синдром острой сосудистой
недостаточности.
C. Церебральный
синдром.
D. Абдоминальный
синдром.
E. Синдром острых нарушений ритма сердца.
10. У больного 78 лет с установленным диагнозом Т Э Л А отмечается по­
теря сознания, судороги, явления гемиплегии, непроизвольное мочеиспус­
кание. Для какого из перечисленных синдромов тромбоэмболии легочной
артерии это характерно?
A. Синдром острой дыхательной
недостаточности.
B. Синдром острой сосудистой
недостаточности.
C. Церебральный
синдром.
D. Абдоминальный
синдром.
E. Синдром острых нарушений ритма сердца.
Э т а л о н ы п р а в и л ь н ы х ответов на к о н т р о л ь н ы е тестовые задания
№ тестового з а д а н и я
1
2
3
4
5
6
7
со
9
10
Дистрактор правильного ответа
А
А
С
А
С
D
С
D
А
С
19
Контроль текущей учебной деятельности студентов (ТУД)
на практическом занятии
1. Определение исходного уровня теоретических знаний - устный
опрос каждого студента по контрольным вопросам по т е м е практического
занятия, которые он должен получить в результате внеаудиторной само­
подготовки к занятию.
2. Проверка усвоенных практических навыков по теме практического
занятия во время разбора с преподавателем курируемых тематических
больных по методике клинического обследования больного, техники опре­
деления специальных симптомов, оценивания результатов лабораторного и
инструментального обследования, выбора лечебной тактики и назначению
лечения конкретному больному, написанию листа назначений и т.д.
3. Контроль з а к л ю ч и т е л ь н о г о уровня знаний и у м е н и й каждого
студента по т е м е занятия путем решения тестовых заданий по теме
в формате "Крок 2" в количестве 12 по т е м е практического занятия в
письменной ф о р м е с п о с л е д у ю щ и м обоснованием правильного ответа и
анализом в о з м о ж н ы х при р е ш е н и и ошибок в устной ф о р м е с участием
всей группы.
О ц е н и в а н и е Т У Д каждого студента по теме практического занятия
осуществляется: 1) оценкой по традиционной 4-бальной системе; 2) в ба­
л а х по шкале E C T S - как среднего арифметического оценок и балов по
к а ж д о й из приведенных ф о р м контроля.
20