ЭЛЕМЕНТОВ У ПАЦИЕНТОВ

На правах рукописи
ШИХАНОВА
Елена Николаевна
МИКРОБИОЦЕНОЗ АКНЕ-ЭЛЕМЕНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С
УГРЕВОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ЕГО ИЗМЕНЕНИЕ ПОД ВЛИЯНИЕМ
ЛИПОСОМАЛЬНЫХ ФОРМ АНТИБИОТИКОВ
03.00.07 – микробиология
14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО
«Ставропольская государственная медицинская академия»
Научные руководители:
Официальные оппоненты:
Ведущая организация:
доктор медицинских наук, профессор
Батурин Владимир Александрович;
доктор фармацевтических наук, профессор
Кузякова Людмила Михайловна.
доктор медицинских наук, доцент
Таран Татьяна Викторовна;
доктор медицинских наук, профессор
Ивашев Михаил Николаевич.
ГОУ ВПО «Ростовский государственный
медицинский университет».
Защита диссертации состоится 21 января 2009 г. в 13 часов на заседании
диссертационного совета ДМ 212.256.09 в Ставропольском государственном
университете по адресу: 355009, г. Ставрополь, ул. Пушкина, 1, корп. 2, комн.
506.
С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Ставропольского государственного университета.
Автореферат разослан ________________________________ 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Ржепаковский И.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема угревой болезни одна из самых актуальных в современной дерматологии. Акне встречается у 85 % людей в возрасте от 12 до 25 лет (Фицпатрик Д.Е., Эллинг Д.Л., 1999). Угревая болезнь существенно ухудшает качество жизни молодых людей, приводит к серьезным косметическим проблемам, что, в свою очередь, определяет развитие психоэмоциональных нарушений (Монахов С.А., Иванов О.Л., Самгин М.А., 2003). Однако на современном этапе остается недостаточно изученным ряд важнейших
аспектов этиологии и патогенеза угревой болезни. Так до сих пор продолжается
дискуссия о роли различных микроорганизмов в развитии акне.
В настоящее время Propionibacterium acnes (P. acnes) считают основными
микроорганизмами, участвующими в развитии угревой болезни (Гусаков Н.И.,
2004; Суворова К.Н., Некрасова Л.В., Сысоева Т.А., 2005; Ozolins M., Eady E.A.,
Avery А. et al., 2005; Dreno B., Bettoli V., Ochsendorf F., 2004). Однако при микробиологическом исследовании содержимого угревых элементов выделяется и
аэробная условно-патогенная микрофлора, в частности стафилококки (Рахманова С.Н., Юцковский А.Д., Диго Р.Н., 2005). При этом микроорганизмы присутствуют в виде монокультуры или в ассоциации с другими сапрофитными
бактериями. В микробных ассоциациях микроорганизмы характеризуются естественной и приобретенной устойчивостью к антибиотикам, успешно выживают
и сохраняют свою вирулентность (Кириченко И.М., 2006).
Базовыми препаратами для лечения угревой болезни являются антибактериальные средства. В соответствии со стандартами антибактериальной терапии,
ориентированными в основном на ведущую роль P. acnes в развитии угревой
болезни, препаратами выбора являются антибиотики группы тетрациклинов
(доксициклин) и макролидов (эритромицин) (Аравийская Е.А., Красносельских
Т.В., Соколовский Е.В., 1998; Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.,
2000). Длительный прием противомикробных препаратов без исследования
микробиоценоза акне-элементов, на разных этапах течения угревой болезни,
приводит к развитию резистентности нормальной микрофлоры кожи, усиленному росту патогенной микрофлоры.
Согласно основным положениям клинической микробиологии, выбор антибактериального средства должен опираться на данные о составе микроорганизмов, участвующих в развитии патологического процесса и сведения о чувствительности установленных патогенов к противомикробным препаратам (Покровский В.И., Поздеев О.К., 1999). Такой подход должен быть реализован у
каждого конкретного пациента и может иметь выраженные региональные особенности, обусловленные сложившейся практикой применения антибиотиков.
В связи с этим представлялось необходимым изучить состав основных микроорганизмов, участвующих в развитии угревой болезни, определить их чувствительность к антибактериальным препаратам, рекомендуемым для лечения акне,
а также к широкому спектру других противомикробных препаратов.
Результативность антибиотикотерапии зависит от ряда факторов, в том числе и от способности препаратов проникать в «орган-мишень». Для некоторых
антибиотиков, к которым определяется высокая чувствительность патогенных
микроорганизмов, лимитирующим моментом является плохая проницаемость в
кожу. Решением проблемы может быть включение этих средств в липосомы.
Инкапсулированные в липосомы препараты могу глубоко проникать в кожу и
ее придатки (Hoffman R.M., 1998; Mura S., Pirot F., Manconi M., 2007). Антибиотики, иммобилизированные в липосомы, не подвергаются действию экзогенных
гидролаз, что является одним из возможных путей борьбы с антибиотикорезистентностью (Сазыкин Ю.О., Навашин П.С., 1995). Липосомальные формы
противомикробных средств, оказывают в рамках паразитоценоза двоякое действие: бактерицидное – на микроорганизм и иммуностимулирующее – на ткани
хозяина (Ефременко В.И., Кузякова Л.М., Таран Т.В., 1999). При попадании в
макроорганизм липосомальные лекарственные препараты по сравнению с нативными обладают выраженным пролонгированным действием (Patel H., 1985;
Foldvari M., Geztes A., Mezei M., 1990). Дозированное, постоянное поступление
препаратов через кожу исключает большие перепады концентраций, неизбежные при парентеральном пути введения (Shaw I.E., 1979).
В связи с этим представлялось целесообразным изучить эффективность липосомальных лекарственных форм традиционных антибиотических препаратов,
к которым сохранена высокая чувствительность патогенных микроорганизмов
у пациентов с угревой болезнью, и определить некоторые фармакологические
характеристики липосомальных антибиотиков в эксперименте in vivo et in vitro.
Цель исследования: изучить состав микроорганизмов, участвующих в развитии угревой болезни, и его динамику под влиянием липосомальных форм антибиотиков для повышения эффективности лечения акне.
Основные задачи исследования:
1. Определить состав основных возбудителей, участвующих в развитии угревой болезни.
2. Изучить чувствительность выделенных микроорганизмов к широкому
спектру антибиотиков.
3. Оценить сложившуюся практику лечения угревой болезни антибактериальными препаратами и ее соответствие стандартам терапии. В проспективном
исследовании оценить эффективность лечения акне антибиотиками, рекомендуемыми в стандартах лечения.
4. Изучить свойства липосомальных лекарственных форм антибиотика, обладающего высокой противомикробной активностью в отношении выделенных
микроорганизмов, с оценкой проницаемости в кожу у экспериментальных животных и определением его противомикробной активности в липосомальных и
нелипосомальных лекарственных формах микробиологическим методом.
5. Провести клиническую оценку эффективности применения липосомальной формы антибиотика в сравнении с традиционными лекарственными препаратами, рекомендуемыми стандартами антибактериальной терапии (лосьон «Зинерит»). Изучить изменение микробиоценоза акне-элементов под влиянием липосомальных форм антибиотика.
6. Разработать алгоритм антибактериальной терапии угревой болезни с учетом региональных особенностей состава патогенных микроорганизмов и их
чувствительности к противомикробным препаратам.
Научная новизна.
1. Установлено, что у пациентов со средней степенью тяжести течения угревой болезни, при микробиологическом исследовании, преимущественно выделяется Staphylococcus aureus (S. aureus), резистентный к тетрациклиновым и
макролидным антибиотикам, но чувствительный к защищенным пенициллинам, цефалоспоринам, фторхинолонам и аминогликозидам.
2. Впервые показано длительное сохранение противомикробной активности
цефазолина в липосомальных лекарственных формах по сравнению с нелипосомальными формами антибиотика.
3. Впервые в сравнительном рандомизированном исследовании показаны
преимущества липосомальной формы цефазолина по сравнению с лосьоном
«Зинерит» при лечении пациентов с угревой болезнью.
4. Впервые показано, что сочетание парентеральной терапии антибактериальными средствами (цефазолин) с последующим местным применением противомикробных средств (цефазолин – липосомальная форма) существенно
улучшало качество жизни пациентов с акне.
Практическая и теоретическая значимость исследований. Полученные
результаты исследования существенно дополнили имеющиеся сведения о роли
Р. acnes и Staphylococcus spp. в развитии и течении угревой болезни. При этом
установлена доминирующая роль S. aureus, устойчивого к основным, регламентируемым стандартами фармакотерапии антибактериальным препаратам (тетрациклины и макролиды), и его высокая чувствительность к цефазолину.
Продемонстрирована необходимость проведения микробиологического исследования отделяемого акне-элементов с целью индивидуализации применения антибактериальных препаратов у пациентов с угревой болезнью. Показана
целесообразность применения липосомального геля цефазолина наружно в сочетании с парентеральным применением антибиотика.
Теоретические положения и практически значимые результаты диссертационной работы включены в цикл лекций и практических занятий для студентов
на кафедрах микробиологии, клинической фармакологии, дерматовенерологии
и косметологии Ставропольской государственной медицинской академии. Отдельные теоретические положения работы и результаты экспериментальных
исследований внедрены в работу Центра красоты и здоровья «Альпика» г.
Ставрополь. По итогам работы были разработаны стандарты лечения угревой
болезни в Краевом клиническом кожно-венерологическом диспансере г. Ставрополь.
Материалы диссертации легли в основу методических рекомендаций: «Микробиоценоз акне-элементов у пациентов с угревой болезнью и его коррекция
липосомальными формами антибиотиков».
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Основным микроорганизмом, выделенным из биологического материала
пациентов с папуло-пустулезной формой угревой болезни, является S. aureus,
чувствительный к цефазолину, в связи с чем, последний рекомендован для терапии акне.
2. Результаты бактериологического исследования и оценка сложившейся
практики применения антибиотиков показали, что выделенная микрофлора менее чувствительна к тем противомикробным препаратам, которые чаще всего
применяются практическими врачами для лечения угревой болезни.
3. Иммобилизация цефазолина в липосомы способствует глубокому проникновению антибиотика в кожу и ее придатки при местном использовании.
4. Липосомальный гель цефазолина обладает большей клинической результативностью, чем препарат сравнения – лосьон «Зинерит».
5. Разработанный алгоритм лечения пациентов с угревой болезнью обеспечил высокую эффективность терапии и способствовал повышению качества
жизни больных.
Апробация диссертации. Фрагменты исследования были представлены на
научно-практической конференции дерматовенерологов, посвященной 50летию Краевого кожно-венерологического диспансера (Ставрополь, 2001),
межвузовской конференции молодых ученых СГМА (Ставрополь, 2005), XII
Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005).
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции
«Клиническая фармакология – практическому здравоохранению» (Ставрополь,
2005), на научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия:
теория и практика применения лекарств» (Хабаровск, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ,
в том числе одна из них в периодическом издании из перечня ведущих рецензируемых научных журналов, утвержденных ВАК Министерства образования и
науки России и рекомендованных для публикации основных научных результатов диссертации на соискание искомой ученой степени.
Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 143
страницах компьютерного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, четыре главы собственных исследований, обсуждение результатов, заключение, выводы и практические рекомендации, список литературы, включающий 89 отечественных и 116 зарубежных
источников. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 10 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в три этапа.
На первом этапе изучали структуру и профиль резистентности микроорганизмов, выделенных из акне-элементов у пациентов с угревой болезнью. Исследование было направлено на выделение и идентификацию следующих потенциальных патогенов: пропионебактерий акне, грамположительных кокков
(стафилококки, стрептококки, энтерококки) и других микроорганизмов.
Посев материала и выделение чистой культуры производили в соответствии
с установленными правилами (Покровский В.И., Поздеева О.К. 1999; Isenberg
H. 1992; Murray P.R. et al., 1995). Первичный посев материала, полученного от
пациентов, производился количественным методом для определения диагно-
стических титров микрофлоры. Диагностически значимыми считались выделение возбудителя в концентрации ≥ 106 КОЕ/мл.
На втором этапе проводили одномоментное ретроспективное аналитическое
исследование, заключающееся в определении антибактериальных препаратов,
используемых в лечении пациентов с угревой болезнью, в которое было включено 84 истории болезни пациентов, находившихся на лечении в КККВД с 2001
по 2007 гг., а также проспективный анализ эффективности терапии угревой болезни с применением доксициклина. Под наблюдением находилось 30 пациентов, получавших лечение в КККВД, из них 23 мужчины и 7 женщин. Все они
страдали папуло-пустулезной формой угревой болезни средней степени тяжести.
На третьем этапе исследования изучали некоторые свойства липосомальных форм антибиотиков: оценка противомикробной активности антибиотика
микробиологическим методом, определение глубины проникновения в кожу и в
придатки кожи. Также проводили рандомизированное исследование эффективности лечения угревой болезни в параллельных группах с применением липосомального геля цефазолина и лосьона «Зинерит».
Сохранность противомикробной активности антибиотика в липосомальных
и нелипосомальных лекарственных препаратах оценивалась методом диффузии
в агар. Испытуемый материал (липосомальный гель, липосомальная эмульсия,
водный раствор и гель, содержащие антибиотик) разделили на две части: первую порцию хранили при температуре 25 °С в светопроницаемых колбах, вторую при температуре 3-5 °С. Концентрацию цефазолина в исследуемых препаратах определяли один раз в неделю в течение 8 недель.
Для определения глубины проникновения липосом в толщу кожи, в волосяные фолликулы и в сальные железы брали 40 белых нелинейных мышей массой
50 – 60 г. На участке кожи спины, площадью 20 мм², безопасной бритвой удалялись волосы. Животные, взятые в эксперимент, были разделены на четыре
группы: по 10 мышей в каждой. Первой группе мышей наносили накожно раствор трипанового синего. Второй группе – гель с добавлением раствора трипанового синего. В третьей группе мышей использовался липосомальный гель с
включением раствора трипанового синего. Четвертой группе наносили липосомальную эмульсию с включением трипанового синего.
При помощи дерматома производилась биопсия исследуемого участка кожи.
Материал, полученный после биопсии, помещался в 10 % раствор формалина
для последующего гистологического исследования. Для гистологического исследования у мышей брали кусочки кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой в виде полоски размерами 1,0×0,5 см. Материал фиксировали в 10 % нейтральном формалине в течение 10 дней, затем промывали и проводили через
спирты возрастающей крепости. После проводки кусочки заливали в парафин,
готовили срезы толщиной 0,5 – 0,6 микрон. Срезы окрашивали гематоксилином
и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон.
Определение эффективности применения цефазолина, имммобилизированного в липосомы, при лечении пациентов угревой болезнью проводили в открытом рандомизированном сравнительном исследование в параллельных
группах. Пациенты, принимавшие участие в исследовании, были разделены на
две группы. В контрольную группу были включены 34 пациента, из них 23
мужчины и 11 женщин. Эта группа пациентов получала лечение цефазолином
1 г 2 раза в сутки внутримышечно 10 дней, что соответствует стандартам терапии угревой болезни, утвержденным Министерством здравоохранения Ставропольского края. По окончанию системной антибактериальной терапии пациентам назначалась наружная терапия: лосьон «Зинерит» 2 раза в сутки 3 недели.
Основную группу составили 40 пациентов, из них 28 мужчин и 12 женщин,
получавших лечение цефазолином 1 г 2 раза в сутки внутримышечно 7 дней, а
затем 3 недели липосомальным гелем цефазолина наружно 2 раза в сутки.
Оценку эффективности терапии проводили путем подсчета количества папул и
пустул на стандартном поле 5х5 см на щеке до начала лечения и далее один раз
в три дня до окончания лечения.
Наряду с соматическими параметрами у пациентов основной группы также
оценивали качество жизни с использованием опросника психологического и
социального эффекта воздействия акне – APSEA (Адаскевич В.П., 2004), как
еще одного из целевых критериев оценки эффективности проводимого лечения.
Методы статистической обработки материала
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, реализованных в пакете программы Excel для Windows XP (Microsoft Co.). В работе
проводили описательный анализ для всех больных, включенных в исследование. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными
(%) частотами. Статистический анализ проводили с использованием критерия
Стьюдента (различие считали статистически достоверным начиная со значений
р ≤ 0,05). Для малых выборок использовали непараметрический критерий Вилкинсона – Манна – Уитни. Также применялся критерий Фишера. Для сравнения
набора частот с набором вероятности или нескольких частот друг с другом использовали критерий χ² (Герасимов А.Н., 2007).
Результаты исследования и их обсуждение
Характеристика микробиоценоза акне-элементов у пациентов с угревой болезнью и оценка чувствительности микроорганизмов к антибактериальным
препаратам
В исследовании приняло участие 297 пациентов с угревой болезнью. Материалом для микробиологического исследования служило отделяемое из пустул,
комедонов. У трех пациентов рост микроорганизмов из полученного материала
отсутствовал. Из исследованных образцов получено 354 изолята. В составе выделенных патогенов преобладали стафилококки – 83,0 %, которые представлены S. aureus – 233 штамма (65,8 %) и S. epidermidis – 61 штамм (17,2 %). Второе
место занимали Enterobacteriaceae spp. –13,3 % (47 штаммов). В результате
микробиологического исследования в единичных случаях (1,7 %) высевались
колонии P. acnes, в 0,9 % случаев – Р. aeruginosa и в 1,1 % – Streptococcus spp.
У 65 пациентов выделены по два изолята различных микроорганизмов. В 3-х
случаях у пациентов выделены по три изолята различных микроорганизмов.
Диско–диффузионным методом определяли чувствительность выделенных
микроорганизмов к следующим антибиотикам: ампициллину, ко-амоксиклаву,
оксациллину, цефазолину, тетрациклину, доксициклину, эритромицину, линкомицину, клиндамицину, гентамицину, левомицетину, ципрофлоксацину.
Определение чувствительности S. aureus выявило высокую частоту резистентности к ампициллину 79,9 %. Резистентность к наиболее часто назначаемым препаратам составила: к макролидам (эритромицину и клиндамицину)
46,4 % и 31,4 %, соответственно, тетрациклинам (тетрациклин и доксициклин)
44,0 % и 31,8 %, соответственно. Чувствительность золотистого стафилококка к
цефазолину и к гентамицину составила 89,7 %. Наиболее активными препаратами в отношении золотистого стафилококка оказались ингибиторзащищенные пенициллины и фторхинолоны. Чувствительность к коамоксиклаву составила 90,9 %, к ципрофлоксацину – 92,7 %.
При анализе результатов чувствительности S. epidermidis выявлена высокая
частота резистентности к ампициллину 60,7 %. Резистентность к макролидам
(эритромицину и клиндамицину) составила 66,0 % и 41,0 %, соответственно, к
тетрациклинам (тетрациклин и доксициклин) 47,0 % и 44,3 %, соответственно.
Наиболее активными в отношении эпидермального стафилококка оказались
цефазолин (80,3 %), ко-амоксиклав (82,0 %), и ципрофлоксацин (83,6 %).
Практически все протестированные препараты показали высокую активность в отношении энтеробактерий.
В результате микробиологического исследования биоматериала от пациентов с угревой болезнью, определена совокупная чувствительность стафилококков и энтеробактерий к ципрофлоксацину (89,8 %), ко-амоксиклаву (88,5 %),
цефазолину (87,5 %), гентамицину (86,0 %), тетрациклину (46,6 %), доксициклину (66,1 %), клиндамицину (56,3 %) и эритромицину (41,9 %), что позволило
оценить эффективность противомикробных препаратов в лечении угревой болезни.
Таким образом, при папуло-пустулезной форме угревой болезни выделяется
преимущественно S. aureus, а не P. acnes, которые, по мнению ряда авторов,
играют важную роль в развитии угревой болезни. Следовательно, на данном
этапе применение антибактериальных препаратов, активных в отношении
P. acnes (тетрациклины, макролиды), клинически вряд ли обосновано.
Особенности применения антибактериальных препаратов у пациентов с
угревой болезнью
Анализ историй болезней показал, что для лечения акне в 86,9 % случаев
применялись 2 группы антибактериальных препаратов - тетрациклины и макролиды. Наиболее часто пациентам назначали доксициклин (52,4 %), в 23,8 %
случаев макролиды (эритромицин и рулицин) и в 10,7 % случаев эрициклин.
Кроме того, 7,1 % пациентов получали ципрофлоксацин, 3,6 % – гентамицин и
2,4 % пациентов – бензилпенициллина натриевую соль.
Обращает на себя внимание использование в лечении природных пенициллинов (натриевая соль бензилпенициллина), неактивных в отношении основных
микроорганизмов, выявляемых при угревой болезни. Помимо этого, большинство лекарственных средств обладают неблагоприятным профилем безопасно-
сти (эритромицин, эрициклин, гентамицин), а также неадекватной для данной
патологии фармакокинетикой (гентамицин, ципрофлоксацин) (Страчунский
Л.С., 2002). Только у 31 пациента проводилось микробиологическое исследование (выделение бактериальных агентов и определение их чувствительности к
противомикробным средствам). У 11 больных произведена замена препаратов с
учетом результатов микробиологического исследования. Четверо пациентов
продолжали получать лекарственный препарат, несмотря на то, что с учетом
микробиологического исследования терапия требовала коррекции. У четверых
пациентов производилась смена антибактериальных препаратов вследствие
развития нежелательных побочных эффектов: у 1 пациента, получавшего рулицин и трех пациентов, получавших эритромицин, появились боли в эпигастрии.
У всех пациентов произведена смена препаратов на доксициклин.
При анализе историй болезни не было выявлено случаев смены антибиотика
по причине клинической неэффективности.
Проспективный анализ эффективности терапии угревой болезни с применением доксициклина
Все больные получали доксициклин 0,1 г по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 21 дня. Кроме того, всем назначался циклоферон 12,5 % 2 мл внутримышечно через день № 10, аевит 0,2 г по 1 капсуле в сутки в течение всего срока
пребывания в стационаре. Дополнительно 22 человека получали тиосульфат
натрия 30 % 10 мл внутривенно № 10, 10 человек – аскорбиновую кислоту 5 %
2 мл внутримышечно № 10, 15 человек – бифидумбактерин по 5 доз 2 раза в сутки – 10 дней.
В качестве наружной терапии, стандартно у всех больных, применялись 5 %
дерматоловая паста с чистым ихтиолом и 5 % дерматоловая мазь. Из физиотерапевтических методов лечения 10 пациентов получали УВЧ № 5-10, 27 пациентов получали СФТ по трехдневной методике № 5-7, 13 человек – токи Д' Арсонваля № 10.
Все пациенты хорошо переносили назначенное им лечение, однако, отмечался медленный регресс пустул и папул на фоне проводимой терапии. Количество пустул к 6 дню уменьшилось на 11,1 %, а к 15 дню лечения их количество
сократилось на 33,3 %. С 15 дня лечения регресс пустул происходил несколько
интенсивнее, и к третьей неделе лечения количество пустул снизилось на
52,2 % (табл. 1).
За время всего курса лечения не отмечено значительного регресса папулезных элементов. На 3 день лечения количество папул снизилось на 3,6 %, а на 6
день их количество снизилось на 13,3 % от первоначального количества. На 15
день лечения доксициклином количество папул уменьшается на 27,7 % и к 21
дню лечения их количество снижается на 35 %.
Исходя из полученных данных, можно утверждать, что назначаемая схема
лечения недостаточно эффективна при лечении угревой болезни. На день выписки у 50 % пациентов сохранялись пустулезные элементы, и у 100 % пациентов сохранялись папулы.
Таблица 1
Динамика регресса пустулезных и папулезных высыпаний
на фоне лечения доксициклином
Дни
до лечения
3
6
9
12
15
18
21
Среднее количество пустул, М ± m
9,0±0,18
8,4±0,18
8,0±0,14
7,7±0,15
7,3±0,18
6,0±0,13
5,3±0,14
4,3±0,14
Среднее количество папул, М ± m
8,3±0,17
8,0±0,14
7,2±0,16
6,7±0,17
6,5±0,14
6,0±0,14
5,7±0,14
5,4±0,12
Изучение свойств липосомальных форм цефазолина
Липосомы получали методом «обращения фаз». Учитывая результаты микробиологического исследования, препаратом выбора для иммобилизации в липосомы явился цефазолин.
Микробиологический метод определения противомикробной активности
цефазолина в различных лекарственных формах
В эксперименте проводилось определение противомикробной активности
цефазолина в липосомальной эмульсии, липосомальном геле, водном растворе
и геле. При снижении активности цефазолина ниже 80 % дальнейшее исследование прекращалось.
В водном растворе уже в конце первой недели определяется снижение противомикробной активности на 10 %, а через месяц хранения его активность
снизилась на 24 %. Причем условия хранения не влияли на изменение антимикробной активности препарата.
Активность цефазолина в липосомальной эмульсии снизилась на 5 % к концу первой недели при температуре хранения 25 °С и сохранялась неизменной
до 6 недели. К концу 8 недели она снизилась на 17,5 %. При температуре хранения 3-5 °С противомикробная активность цефазолина в липосомальной
эмульсии не изменялась в течение 6 недель и к концу 8 недели снизилась на
1,5 %.
В геле – противомикробная активность цефазолина сохранялась в течение
двух недель неизменной при температуре хранения 3-5 °С, и к концу 4 недели
она снизилась на 21 %, тогда как при температуре хранения 25 °С его активность снизилась на 21 % к концу второй недели.
Антимикробная активность цефазолина в липосомальном геле снизилась на
5 % к концу первой недели при температуре хранения 25 °С и далее сохранялась до 4 недели на одном уровне. Через 8 недель хранения активность антибиотика снизилась на 16 %. При температуре 3-5 °С активность цефазолина в
липосомальном геле сохранялась в течение 7 недель и к концу 8 недели снизилась на 1 % .
Полученные данные свидетельствуют о том, что иммобилизация цефазолина
в липосомы предохраняет содержащийся в них антибиотик от окисления, способствует длительному сохранению его противомикробной активности.
Изучение пенетрирующей способности липосом
Результаты гистологического исследования кожи 4 экспериментальных
групп животных показало, что трипановый синий, иммобилизированный в липосомы, проникает в эпидермис, дерму, и, что немаловажно, в волосяной фолликул и в просвет сальной железы. Наиболее глубоко трипановый синий проникает при его включении в липосомальную эмульсию. Он проходит через все
слои дермы и располагается глубоко в сетчатом слое дермы. Скопления красителя обнаруживаются вблизи сосудов и в стенке капилляров.
Применение липосомального геля цефазолина в лечении угревой болезни
Пациенты, принимавшие участие в исследовании, были разделены на две
группы. Контрольная группа получала цефазолин 1 г 2 раза в сутки внутримышечно 10 дней, с последующим применением лосьона «Зинерит» 2 раза в сутки
3 недели. Основная группа получала цефазолин 1 г 2 раза в сутки внутримышечно 7 дней, а затем 3 недели липосомальный гель цефазолина наружно 2 раза
в сутки.
До начала антибиотикотерапии всем пациентам проводили микробиологическое исследование. Всего обследовано 74 человека, при этом выделено 88
штаммов. Доминирующим микроорганизмом был S. aureus – 80,7 %. Доля
S. epidermidis составила 6,8 %, Enterobacteriaceae spp – 12,5 %.
У пациентов основной группы на фоне лечения отмечался быстрый регресс
акне элементов. На 6 день лечения количество пустул уменьшилось на 52,6 %, а
на 15 день количество пустулезных высыпаний снизилось на 89,5 %. К 21 дню
количество пустулезных высыпаний сократилось на 97,9 % от исходного количества, а на 24 день у 100 % пациентов воспалительные элементы регрессировали (табл. 2).
Динамика регресса невоспалительных элементов (папул) по сравнению с
регрессом пустул была менее активной, однако на 6 день количество папулезных элементов уменьшилось на 20,7 %, а к 15 дню регрессировало более половины папул (53,3 %) от первоначального количества. На 21 день количество папул уменьшилось на 78,6 % и к окончанию лечения количество папул уменьшилось на 89,1 %.
В контрольной группе к 6 дню регрессировало 45,3 %, а на 12 день 55,8 %
пустулезных высыпаний. С 12 дня динамика регресса воспалительных элементов протекала более медленными темпами, и к 15 дню количество пустул снизилось на 60,5 %. На 21 день количество пустул уменьшилось на 68,6 %, а на 27
день регрессировало 74,4 % пустулезных высыпаний (табл. 3).
Регресс невоспалительных элементов у пациентов контрольной группы,
также как и в основной группе, протекал медленнее, чем воспалительных элементов. На 6 день количество папул уменьшилось на 11,1 %, а к 15 дню на
27,8 % от первоначального уровня. На 21 день терапии количество папул
уменьшилось на 37,8 %. К окончанию лечения в группе сравнения регрессировало 47,8 % папулезных высыпаний.
Таблица 2
Динамика разрешения папулезных и пустулезных высыпаний
в основной группе
Дни
до лечения
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Среднее количество
пустул, М ± m
9,5±0,16
7,8±0,15
4,5±0,14
2,9±0,15
1,4±0,15
1,0±0,13
0,6±0,07
0,2±0,06
0
0
Среднее количество
папул, М ± m
9,2±0,11
8,6±0,11
7,3±0,14
5,9±0,15
5,0±0,12
4,3±0,13
3,7±0,15
2,0±0,13
1,5±0,14
1,0±0,13
Таблица 3
Динамика разрешения пустулезных и папулезных высыпаний
в контрольной группе
Дни
до лечения
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Среднее количество
пустул, М ± m
8,6±0,16
8,0±0,17
4,7±0,1
4,0±0,11
3,8±0,12
3,4±0,14
3,0±0,13
2,7±0,14
2,5±0,15
2,2±0,16
Среднее количество
папул, М ± m
9±0,15
8,6±0,13
8,0±0,18
7,4±0,21
7,0±0,21
6,5±0,22
6,0±0,18
5,6±0,17
5,0±0,12
4,7±0,12
Таким образом, у больных в контрольной группе к 27 дню регрессировало
74,4 % воспалительных и 47,8 % невоспалительных элементов.
Исходя из полученных данных, можно полагать, что липосомальный гель
обладает более выраженной клинической эффективностью по сравнению с
лосьоном «Зинерит» и эффективен не только в отношении воспалительных элементов (пустул), но и в отношении невоспалительных элементов (папул).
Предложенная схема лечения угревой болезни (цефазолин 1 г 2 раза в сутки
внутримышечно – 7 дней, липосомальный гель цефазолина наружно 2 раза в
сутки 3 недели) обладает выраженным клиническим эффектом и оказалась наиболее эффективной при сравнении со стандартной схемой лечения доксициклином (табл. 1 и 2).
За время проведения исследования не зарегистрировано нежелательных побочных реакций у пациентов, получавших лечение в основной и контрольной
группах.
Сухость кожи до лечения в основной группе отмечалась у 32 (80 %) пациентов, по окончании лечения у 2 (5 %) человек (p < 0,001). Шелушение до лечения
в основной группе отмечалось у 18 (45 %) человек, после лечения не зарегистрировано. Эритема кожи у 4 (10 %) пациентов, после лечения не зарегистрирована. Зуд (жжение) до начала лечения зарегистрирован у 2 (5 %) больных, по
окончании лечения данные жалобы пациенты не предъявляли.
В контрольной группе до лечения жалобы на сухость кожи предъявляли 28
(82,3 %) пациентов, по окончании лечения данные жалобы сохранялись у 15
(44,1 %) человек (p < 0,001). Шелушение отмечалось у 20 (58,8 %) человек до
лечения и сохранялось у 9 (26,5 %). Эритема кожи до лечения у 15 (44,1 %)
больных и сохранялась у 4 (11,8 %) человек после лечения (p < 0,001). Жалобы
на зуд (жжение) до лечения предъявляли 2 (5,9 %) пациента, по окончании лечения данные жалобы не предъявлялись.
Таким образом, проведенное исследование показало, что оба препарата для
наружного лечения хорошо переносились пациентами, однако липосомальный
гель обладает не только более выраженным противовоспалительным свойством, но и значительно снижает такие проявления как сухость кожи, шелушение,
эритема, зуд (жжение), что важно в лечении пациентов с угревой болезнью.
Микробиологический мониторинг эффективности терапии с применением
липосомального геля цефазолина
По окончании лечения пациентам, получавшим цефазолин внутримышечно
и наружно липосомальный гель цефазолина, проводилось повторное микробиологическое исследование. Материалом для исследования служило отделяемое
из комедонов. Всего обследовано 40 человек.
Микробиологический рост получен у 28 (70 %) пациентов, при этом выделен
S. epidermidis, являющийся сапрофитным обитателем кожи. У 12 (30 %) пациентов по окончании лечения рост микрофлоры отсутствовал.
В результате исследования ни у одного пациента не выделены S. aureus, доминирующий в микробиоценозе акне-элементов до лечения, и P. acnes.
Оценка качества жизни
В анкетировании принимало участие 90 человек, из них 40 пациентов с угревой болезнью (основная группа) и 50 здоровых добровольцев (группа сравнения). На первом этапе анкетирования средний балл у пациентов с угревой болезнью составил 103,8 ± 13,66. На втором этапе, через неделю, больные повторно заполняли анкеты. При проведении последующего анкетирования у
больных с угревой болезнью средний балл до лечения составил 101,8 ± 12,48.
Средний балл у здоровых добровольцев составил 45,48 ± 9,8.
По окончании лечения всем пациентам было предложено вновь пройти анкетирование. Средний балл у больных угревой болезнью после лечения составил 77,7 ± 15,98. Полученные данные достоверно отличаются от результатов
тестирования, проведенного на первых двух этапах (χ2 = 87,611; р < 0,001).
Снижение среднего балла на третьем этапе свидетельствует, что после лечения
уровень качества жизни возрос.
На основании полученных результатов можно утверждать, что качество
жизни у здоровых добровольцев и у пациентов с угревой болезнью достоверно
отличается. Снижение среднего балла у пациентов после лечения свидетельствует об улучшении у них качества жизни. Анализируя результаты анкетирования до лечения и после лечения можно утверждать, что параметр «качество
жизни» изменяется во времени в зависимости от состояния больного и может
использоваться для оценки эффективности лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате проведенного микробиологического исследования у пациентов
с папуло-пустулезной формой угревой болезни из акне-элементов в 83,0 % случаев выделены стафилококки, которые были представлены S. aureus –233
штамма (65,8 %) и S. epidermidis – 61 штамм (17,2 %). Второе место занимали
Enterobacteriaceae spp. –13,3 % (47 штаммов). В свою очередь, P. acnes выделялись в единичных случаях (1,7 %) и только в ассоциации со стафилококками.
Следовательно, значительную роль в развитии и поддержании воспаления при
папуло-пустулезной форме угревой болезни играют S. aureus.
Выявлена высокая чувствительность стафилококков и энтеробактерий к ципрофлоксацину – 89,8 %, ко-амоксиклаву – 88,5 %, цефазолину – 87,5 %, гентамицину – 86 %. В тоже время, их чувствительность к тетрациклину составила
46,6 %, доксициклину – 66,1 %, клиндамицину – 56,3 %, к эритромицину –
41,9 %.
Анализ сложившейся практики назначения системных антибактериальных
препаратов показал, что наиболее часто врачи дерматологи в лечении угревой
болезни используют тетрациклины (доксициклин – 52,4 %) и макролиды (эритромицин – 20,2 %, эрициклин – 10,7 %, рулицин – 3,6 %). При анализе продолжительности системной антимикробной терапии выявлено отсутствие общих
подходов в выборе длительности назначения препарата с учетом тяжести заболевания и чувствительности предполагаемого возбудителя.
В проспективном исследовании доказана недостаточная эффективность
применения доксициклина при лечении угревой болезни. На день выписки у
50 % пациентов сохранялись пустулезные элементы, и у 100 % пациентов сохранялись папулы. Был отмечен выраженный терапевтический эффект при
применении у пациентов с акне цефазолина.
У экспериментальных животных липосомальный гель и липосомальная
эмульсия проникают в эпидермис, дерму, в просвет волосяных фолликулов и
сальных желез. Иммобилизация цефазолина в липосомы способствует длительному сохранению его противомикробной активности.
В проспективном исследовании доказано, что липосомальный гель цефазолина обладает более выраженной клинической эффективностью по сравнению с
лосьоном «Зинерит».
Разработанная схема лечения угревой болезни (цефазолин 1 г 2 раза в день
внутримышечно – 7 дней, затем липосомальный гель цефазолина наружно 2
раза в день – 3 недели) обладает более выраженным клиническим эффектом
при сравнении с традиционными методами лечения.
ВЫВОДЫ
1. Основными микроорганизмами, выделяемыми из отделяемого акне–
элементов, являются стафилококки: S. aureus – 67 % и S. epidermidis – 17,5 %.
Реже выделяются энтеробактерии –13,5 %. При бактериологическом исследовании в единичных случаях (1,7 %) высеваются колонии P. acnes.
2. Большинство штаммов S. aureus остаются метициллин- (оксациллин-) чувствительными, сохраняя высокий уровень чувствительности к гентамицину
(89,7 %) и ципрофлоксацину (92,7 %). S. epidermidis обладает высокой чувствительностью к цефазолину (80,0 %), ко-амоксиклаву (82,0 %) и ципрофлоксацину (83,6 %).
3. Резистентность S. aureus к макролидам (эритромицину и клиндамицину)
составляет – 46,4 % и 31,4 %, соответственно, к тетрациклинам (тетрациклин и
доксициклин) 44,2 % и 31,8 %, соответственно. Резистентность S. epidermidis к
макролидам (эритромицину и клиндамицину) – 66,0 % и 41,0 %, соответственно, тетрациклинам (тетрациклин и доксициклин) 47,0 % и 44,3 %, соответственно.
4. Основными, используемыми в клинической практике, антибактериальными препаратами у пациентов с угревой болезнью являются тетрациклины (доксициклин) - 47,6 % и макролиды (эритромицин - 23,8 % и эрициклин – 7,5 %).
5. В эксперименте на лабораторных мышах доказано, что липосомальный
гель и липосомальная эмульсия, проникают в эпидермис, дерму, и, что особенно важно, в волосяной фолликул и в просвет сальной железы.
6. In vitro доказано, что иммобилизация цефазолина в липосомы способствует более длительному сохранению его противомикробной активности по сравнению с нелипосомальными лекарственными формами цефазолина.
7. Ступенчатая антибактериальная терапия угревой болезни (цефазолин
внутримышечно в течение 1 недели с последующим переходом на липосомальный гель цефазолина наружно) обеспечивает больший терапевтический эффект,
чем стандартные схемы противомикробного лечения. У 100 % пациентов на 24
день регрессировали воспалительные элементы, а к 27 дню количество папул
уменьшилось на 89,1 %. У пациентов, получавших стандартную схему лечения,
к 27 дню регрессировало 74,4 % воспалительных и 47,8 % невоспалительных
элементов.
8. У 70 % пациентов по окончании лечения липосомальным гелем цефазолина из отделяемого акне-элементов выделен S. epidermidis, у 30 % пациентов
рост микрофлоры отсутствовал. Ни у одного пациента не выделены P. acnes и
S. aureus, доминирующий в микробиоценозе акне-элементов до лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
На основании полученных данных и анализа литературы предлагается стандарт проведения микробиологического исследования и построения антибактериальной терапии у пациентов с угревой болезнью в Ставропольском крае. До
начала антибиотикотерапии всем пациентам должно проводиться микробиологическое исследование, направленное на выявление S. aureus, S. epidermidis,
Enterobacteriaceae spp. При определении чувствительности выделенных микроорганизмов к цефазолину рекомендовано назначать цефазолин 1 г 2 раза в сутки внутримышечно 7 дней с последующим применением липосомального геля
цефазолина 2 раза в сутки 21 день наружно.
В производственных аптеках наряду с другими мягкими лекарственными
формами для наружного применения рекомендуется производство гелей на липосомальной основе для лечения больных дерматологических клиник.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Батурин, В.А. Оценка чувствительности патогенной микрофлоры кожи к
антибиотикам у пациентов с угревой болезнью / В.А. Батурин, Л.М. Кузякова,
Е.Н. Шиханова // Человек и лекарство: Тез. докл. XII Росс. нац. конгр. – М.,
2005. – С. 61.
2. Шиханова, Е.Н. Микробиологический пейзаж кожи у пациентов с угревой
болезнью / Е.Н. Шиханова // Клиническая фармакология – от теории к практике: Сб. науч. тр. – Ставрополь, 2005. – С. 94-95.
3. Шиханова, Е.Н. Применение антибактериальных препаратов в лечении
угревой болезни / Е.Н. Шиханова // Клиническая фармакология – от теории к
практике: Сб. науч. тр. – Ставрополь, 2005. – С 96-98.
4. Шиханова, Е.Н. Оценка чувствительности золотистого стафилококка к антибиотикам у пациентов с акне / Е.Н. Шиханова // XIII итоговая (межрегиональная) науч. конф. студентов и молодых ученых: Тез. докл. – Ставрополь,
2005. – С. 537-538.
5. Шиханова, Е.Н. Разработка липосомальных форм антибиотиков для лечения угревой болезни / Е.Н. Шиханова, В.А. Батурин, Л.М. Кузякова // Здоровье
и образование в XXI веке: Материалы междунар. конф. – М., 2005. – С. 542-543.
6. Батурин, В.А. Фармакоэкономическая оценка стандартизации антибактериальной терапии / В.А. Батурин, Е.В. Щетинин, Ш.О. Кипкеев, О.В. Гриднев,
Н.Н. Письменова, Е.Н. Шиханова // Бюл. национального научно-исслед. ин-та
общественного здоровья. – М., 2006. – Вып. 6. – С. 97-99.
7. Батурин, В.А. Определение длительности сохранения противомикробной
активности липосомальных форм цефазолина / В.А. Батурин, Е.Н. Шиханова,
Л.М. Кузякова // Мед. вестн. Северного Кавказа. – 2006. – № 4. – С. 64-67.
8. Кузякова, Л.М. Разработка новых форм противомикробных средств для
наружного применения – шаг к успешному лечению акне. Фундаментальные
исследования в биологии и медицине / Л.М. Кузякова, В.А. Батурин, Е.Н. Шиханова // Сб. науч. тр. – Ставрополь, 2007. – С. 216-220.
9. Шиханова, Е.Н. Рациональная антибиотикотерапия папуло-пустулезной
формы угревой болезни / Е.Н. Шиханова // Рациональная фармакотерапия: теория и практика применения лекарств: Сб. материалов науч. – практ. конф. – Хабаровск, 2007. – С. 206-209.
10. Шиханова, Е.Н. Изучение пенетрирующей способности липосом / Е.Н.
Шиханова, В.С. Боташева, В.А. Батурин // Мед. вестн. Северного Кавказа. –
2007. – №4 – С. 45-48.
11. Шиханова, Е.Н. Микробиоценоз акне-элементов у пациентов с угревой
болезнью и его коррекция липосомальными формами антибиотиков: Учебнометодические рекомендации / Е.Н. Шиханова. – Ставрополь: Изд-во СГМА,
2008. – 8 с.
12. Батурин, В.А. Стандартизация антибактериальной терапии угревой болезни / В.А. Батурин, Е.Н. Шиханова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2008. – № 7. – С. 11-13.