АЛГОРИТМЫ ВЫБОРА ТАКТИКИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

Федеральное государственное учреждение «Уральский
научно-исследовательский институт дерматовенерологии
и иммунопатологии Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»
АЛГОРИТМЫ ВЫБОРА ТАКТИКИ ТЕРАПИИ
БОЛЬНЫХ ОНИХОМИКОЗОМ
Медицинская технология
В предлагаемой технологии алгоритм выбора тактики терапии (местной, системной или комбинированной) основан на особенностях клинического течения и патофизиологических признаках четырех типов поражения ногтевых пластин – поверхностный белый, дистальный и латеральный
подногтевой, проксимальный подногтевой и тотальный дистрофический.
Алгоритм выбора системного антимикотика основан на этиологии возбудителя и чувствительности его к противогрибковым агентам.
Применение алгоритмов способствует точной постановке этиологического и клинического диагноза, правильному выбору тактики терапии
и противогрибкового препарата, успешному лечению больных при оптимальных сроках лечения и снижении экономических затрат.
Технология предназначена для врачей-дерматовенерологов и клинических микологов специализированных лечебно-профилактических
учреждений.
Организация-разработчик: Федеральное государственное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии
и иммунопатологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Авторы: Н. В. Кунгуров, Н. М. Герасимова, М. М. Кохан,
Н. Н. Филимонкова, Н. В. Щербакова, А. И. Табашникова
Введение
Грамотная постановка диагноза и установление причины поражения
ногтей необходимы для выбора тактики лечения.
Несмотря на различную этиологию, на ногтях довольно часто обнаруживаются сходные изменения, поэтому при постановке диагноза решающее слово остается за микроскопическим анализом (изучение соскоба с
пораженного участка под микроскопом) и результатом микробиологического исследования (посев культуры и определение типа возбудителя).
Среди многих причин, вызывающих болезни ногтей, грибковая инфекция встречается чаще всего. Возбудителями онихомикозов могут быть
дерматофиты, дрожжеподобные и плесневые грибы.
Наиболее частой причиной онихомикоза на ногах являются дерматофиты, затем следуют представители плесневых и дрожжеподобных грибов. Онихомикозы на руках чаще вызываются дрожжеподобными грибами, реже дерматофитами и плесневыми грибами.
По данным микологической лаборатории Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института (ЦНИКВИ), процентный состав грибковой флоры, выявленной при онихомикозах кистей
и стоп, распределяется следующим образом: дерматофиты – 50,4 %, дрожжи – 9,3 %, плесени – 18 %, смешанная флора – 2 %. У 13,6 % пациентов
при повторном культуральном исследовании выделялась новая культура,
которой не было первоначально. Поэтому для успешного лечения онихомикоза в первую очередь необходимо микробиологическое исследование
ногтей для выделения микроорганизмов с доказанной этиологической
значимостью.
К сожалению, на сегодняшний день этот процесс осложнен рядом
объективных и субъективных причин. В первую очередь это низкий процент оснащенности лечебных учреждений лабораториями, проводящими
культуральную диагностику. Например, из 31 субъекта РФ зоны Урала,
Сибири и Дальнего Востока более чем у половины вообще отсутствует
возможность проведения культуральной диагностики, а в 30 % случаев
она резко ограничена и проводится только на хозрасчетной основе. Вовторых, это невысокое качество подобных исследований, связанное с
проблемами материально-технического оснащения лабораторий, подготовленности персонала и качества используемых сред. В-третьих, существуют определенные трудности с выделением возбудителя (по разным
источникам, рост культуры отмечается в 20–80 % исследований). В-четвертых, культуральная диагностика часто вообще не назначается: по дан-
ным из регионов Урала, Сибири и Дальнего Востока, менее 7–15 % врачей
используют культуральную диагностику.
Для оценки клинического течения, выбора тактики и продолжительности терапии А. Ю. Сергеевым и Ю. В. Сергеевым разработана система
индексации на основе единой трехбалльной шкалы градации совокупности признаков, объединенных в математическую формулу – КИОТОС, и
специальная линейка для расчета индекса. Эта в принципе очень рациональная система по разным причинам оказалась недостаточно востребованой в практическом здравоохранении.
Предлагаем алгоритмы выбора тактики терапии и системного антимикотика, разработанные в Уральском НИИ дерматовенерологии и
иммунопатологии.
Технология рациональной терапии больных онихомикозами отличается применением местного, системного или комбинированного лечения,
использованием наиболее эффективного в каждом случае противогрибкового препарата, на основании разработанных алгоритмов выбора тактики
терапии в зависимости от типа клинического течения и выбора антимикотика по этиологическому принципу, которые, на наш взгляд, наглядны в
восприятии и просты в применении.
Показания к использованию медицинской технологии
Грибковые заболевания ногтей.
Противопоказания к использованию медицинской технологии
Заболевания ногтей негрибковой этиологии. При назначении итраконазола учитывают риск взаимодействия с другими препаратами. Антациды
и средства, снижающие секрецию желудка, препятствуют всасыванию
итраконазола. Не следует назначать итраконазол вместе с астемизолом,
терфенадином или цизапридом из-за возможного развития аритмии.
Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
Для осуществления медицинской технологии требуются противогрибковые препараты местного и системного действия, разрешенные к
применению в Российской Федерации:
Орунгал (итраконазол), капсулы 100 мг 013888/01-2002 от 11.04.2002 г.;
Ламизил (тербинафин), таблетки 250 мг 012154/01-2000 от 27.07.2005 г.;
,
Экзифин (тербинафин), таблетки 250 мг – Д-р Редди с Лабораторис Лтд.
(Индия); регистрационный номер П № 011536/01;
Экзодерил (нафтифин) 1 % крем; регистрационный номер
П № 011273/01 от 16.06.2006 г.;
Экзодерил (нафтифин), 1 % раствор; регистрационный номер
П № 011273/02 от 16.06.2006 г.;
Лоцерил (аморолфин), лак для ногтей 5 % 2,5 мл – Laboratories
Galderma (Франция); регистрационный номер П № 012558/01.
Описание медицинской технологии
Для постановки диагноза онихомикоза необходимо микроскопическое подтверждение грибковой этиологии и микробиологическая видовая
идентификация возбудителя. Дифференциальная диагностика поражения
ногтей при псориазе, экземе и некоторых других заболеваниях позволяет
исключить диагностические ошибки. Видовая идентификация необходима для выбора системного антимикотика, так как терапия, назначенная без
учета этого фактора, зачастую оказывается неэффективной.
Предлагаем использовать классификацию онихомикозов по патофизиологическому признаку, которая включает четыре типа поражения
(табл. 2.11). Такая классификация в настоящее время считается наиболее
удобной и часто используется в практике как отечественных, так и зарубежных специалистов для выбора тактики терапии.
Таблица 2.11
Клинические типы онихомикозов
Тип онихомикоза
Дистальный
и латеральный
Инвазия возбудителя
Отличительные
признаки
Инвазия микроорганизма Самый распространенный
в подногтевую кожицу на- тип онихомикоза:
чинается с дистального или – гиперкератоз подногтеволатерального конца подног- го ложа;
тевого ложа
– пигментация (вплоть до
приобретения коричневого
оттенка);
– онихолизис и другие
типы ониходистрофий
Окончание таблицы 2.11
Белый поверхностный
Инвазия возбудителя происходит непосредственно в
ногтевую пластинку, которая сменяется образованием хорошо различимых
белых хлопьев. Дистальный
конец ногтевой пластинки
при этом страдает мало.
Вызывается Trichophyton
interdigitale, Trichophyton
mentagrophytes
Лизис ногтевой пластинки:
– дистрофия ногтевой
пластинки;
– лейконихия ногтевой
пластинки
Проксимальный подногтевой и проксимальный
белый подногтевой
Инвазия возбудителя (обычно Trichophyton rubrum)
начинается со стороны
проксимального ногтевого
валика через ногтевую
пластинку
Чаще встречается проксимальный подногтевой онихомикоз. Проксимальный
белый подногтевой
онихомикоз характерен для
людей, страдающих иммунодефицитом, в частности
больных СПИДом
Тотальный дистрофический
Последняя стадия любого
вышеназванного типа,
особенно дистального и
латерального онихомикоза
Характеризуется
онихолизисом
Для того чтобы избежать неудач и ошибок в лечении больных онихомикозом, необходимо правильно выбрать тактику, т. е. определить, будет ли лечение местным (когда противогрибковый препарат наносят на
пораженные ногти) или системным (когда препарат принимают внутрь),
а в случаях, когда имеет место подногтевой гиперкератоз, необходимо сочетание системной и местной терапиии с применением кератолитиков, а
также подчисткой ногтей. При определении показаний для того или иного
метода лечения большое значение имеет правильная постановка диагноза,
учет клинической формы заболевания, распространенности поражения,
тяжести течения, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациентов и их субъективных особенностей.
Для выбора тактики терапии предлагаем использовать следующий алгоритм (рис. 2.8).
Тип клинического течения онихомикоза
Поверхност ный белый
Проксимальный
подногтевой
Дистальный и
латеральный
подногтевой
• Поражение более
3 ногтей?
• Площадь поражения
более 1/3 пластинки?
• Локализация на
стопах?
• Возраст более 25 лет?
НЕТ
Местная
терапия
ДА
Тотальный
дистрофический
• Патология ЖКТ?
• Патология
периферических
сосудов?
• Подногтевой
гиперкератоз?
НЕТ
Системная терапия
(длительность определяется тяжестью течения,
локализацией и продолжительностью болезни)
ДА
Комбинированная
терапия
Рис. 2.8. Алгоритм выбора тактики терапии
(для наибольшей адекватности лечения онихомикоза рекомендуется использовать
КИОТОС (клинический индекс оценки тяжести онихомикозов Сергеева) [11])
При поверхностном типе онихомикоза, когда матрикс ногтя не поражен, вполне эффективными будут местные препараты.
При всех остальных типах течения показана системная терапия, а в
случаях сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, периферических сосудов, подногтевого гиперкератоза рационально комбинировать системную терапию с местным применением кератолитиков, подчисткой или аппаратной чисткой ногтей.
Однако при дистальном и латеральном подногтевом онихомикозе в
начальных стадиях заболевания может оказаться эффективной и местная
терапия. Для решения вопроса о предпочтительном методе лечения нужно
ответить на четыре вопроса (см. алгоритм, рис. 2.8). При отрицательном
ответе на все вопросы показано местное лечение. Если хоть на один из этих
вопросов получен утвердительный ответ – назначается системное лечение.
В случае проксимального подногтевого и тотального онихомикоза
нужно ответить на три вопроса. При отрицательном ответе на все три назначается системная терапия, при положительном ответе хотя бы на один
из них предпочтительно назначить комбинированное лечение.
Современные препараты для лечения онихомикозов
Широкий арсенал современных противогрибковых средств включает
препараты в различных лекарственных формах – таблетки, капсулы, мази,
кремы, растворы, лаки, пудра (табл. 2.12).
Таблица 2.12
Препараты, используемые для лечения онихомикоза
Химическая
группа
Вещество
Препарат (форма выпуска)
Препараты системного действия
Имидазолы
Кетоконазол
Низорал, таблетки
Триазолы
Итраконазол
Орунгал, капсулы
Флуконазол
Дифлюкан, капсулы
Аллиламины
Тербинафин
Ламизил, Экзифин, таблетки
Имидазолы
Бифоназол
Кетоконазол
Клотримазол
Эконазол
Изоконазол
Миконазол
Микоспор, 1 % крем, раствор, набор
Низорал, 2 % крем
Канестен, 1 % крем, мазь, раствор,
аэрозоль
Певарил, 1 % крем, лосьон, пудра
Травоген, Травокорт, 1 % крем
Микозолон, Микозон, 2 % крем
Гидроксипиридоны
Циклопироксоламин
Батрафен, 8 % лак, 1 % крем, раствор, пудра
Аллиламины
Аморолфин
Тербинафин
Нафтифин
Лоцерил, 5 % лак, 0,25 % крем
Ламизил, Экзифин, 1 % крем
Экзодерил, 1 % крем, раствор
Фетимин, крем
Тиокарбаматы
Толциклат
Толнафат
Толмицен, 1 % паста, 1 % раствор,
0,5 % порошок
Хинофунгин, аэрозоль, присыпка
Ундециловая
кислота
Ундециловая кислота
Микосептин, 25 % мазь
Бензойная кислота
Бензойная кислота
Фитекс, раствор
Препараты местного действия
Препараты системного действия
Как уже упоминалось, системные антимикотики показаны в тех случаях, когда поражен матрикс ногтя, практически это 85–90 % от числа всех
случаев онихомикоза. Выбор системного препарата должен основываться
на этиологическом принципе. Для наглядного представления предлагаем
пользоваться при выборе системного препарата для лечения больных онихомикозом следующим алгоритмом (рис. 2.9).
Культуральное исследование
Этиология не
Этиология выявлена
T.rubrum
T.mentagrophytes
Microsporum spp.
Epidermophyton
floccosum
Итраконазол
или
тербинафин
выявлена/есть сомнения
Cryptococcus neoformans
Pityrosporum spp.
Candida spp.
Aspergillus spp.
Histoplasma spp.
Paracoccidoides brasiliensis
Sporothrix schienckii
Fonseacaea spp.
Cladosporium spp.
Blastomyces dermatitides
Другие дрожжи и плесени
Итраконазол
Рис. 2.9. Алгоритм выбора антимикотика
по этиологическому принципу
После тщательного обследования больного при отсутствии противопоказаний назначают противогрибковый препарат общего действия. Грибы,
выделенные из пораженных ногтей, должны попадать в спектр действия
препарата. Поэтому этиология онихомикоза, по данным культурального
исследования, должна быть известна врачу. Если этиология не известна
или выделено несколько грибов, назначают препарат широкого спектра,
влияющий и на дерматофиты, и на грибы рода Candida, и на плесневые
недерматофитные грибы (табл. 2.13).
Таблица 2.13
Терапевтический спектр действия средств системной терапии
онихомикозов
Препарат
Грибы-возбудители
Дерматофиты
Дрожжеподобные
Плесневые
Тербинафин
+
–
?
Кетоконазол
+
+
–
Итраконазол
+
+
+
Флуконазол
±
+
?
При известной этиологии выбор препарата определяется видом выделенного в культуре гриба. При онихомикозе, вызванном только дерматофитами, назначают итраконазол или тербинафин. При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами, и при кандидной паронихии назначают
флуконазол, итраконазол или кетоконазол. При онихомикозе, вызванном
плесневыми грибами-недерматофитами, назначают итраконазол.
Дозы препарата и схема лечения назначаются врачом-специалистом с
учетом клинической картины в каждом конкретном случае.
Итраконазол появляется в дистальных частях ногтевой пластинки в
течение недели от начала лечения. Концентрация препарата в ногте повышается в ходе лечения. Попав в ноготь, итраконазол остается в нем и не
возвращается в кровоток. После окончания применения препарата он сохраняется в ногте еще в течение 9 месяцев. Эти свойства препарата позволили разработать схему пульс-терапии, когда Орунгал назначают не постоянно, а только в течение одной недели каждого месяца. Используется
доза 400 мг препарата (200 мг дважды в день после еды), назначаемая
в течение 2 недель для лечения онихомикозов кистей и 3 недель – для
лечения онихомикозов стоп, с трехнедельным интервалом между каждой
неделей лечения.
При назначении итраконазола учитывают риск взаимодействия с другими препаратами. Антациды и средства, снижающие секрецию желудка,
препятствуют всасыванию итраконазола. Не следует назначать итраконазол вместе с астемизолом, терфенадином или цизапридом из-за возможного развития аритмии.
Другим препаратом для системного лечения онихомикозов является
тербинафин. При сравнительном анализе тербинафина и итраконазола
было выявлено, что оба препарата хорошо подавляют рост дерматофитов
и являются одинаково эффективными, но при поражении плесневыми и
дрожжеподобными грибами, а также при сочетании возбудителей следует
назначать итраконазол.
Принимая во внимание все объективные причины, осложняющие
проведение культуральной диагностики, и основываясь на принципах
рациональной антибиотикотерапии (выбор антибиотика должен осуществляться только с учетом выделенного микроорганизма и установленной
чувствительности), представляется очевидным, что в подобных ситуациях, в случае, когда нет возможности провести культуральное исследование или есть основание сомневаться в его результатах, системная терапия
онихомикозов должна осуществляться только антимикотиками широкого
спектра действия. Эмпирическое назначение тербинафинов в этом случае
может привести к отсутствию эффекта от лечения.
Схемы лечения:
1. Длительность: лечение системными антимикотиками, как правило,
проводится в течение 3-х месяцев. Удлинение курса лечения бывает показано в следующих случаях: наличие сосудистых или метаболических
нарушений, следствием которых может явиться замедление поступления
системного антимикотика в ногтевую пластинку и/или замедление роста
ногтевой пластинки: атеросклероз сосудов нижних конечностей, сахарный диабет, гипотиреоз.
2. Пульс-терапия: итраконазол (Орунгал) 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели, 3 недели перерыв.
3. Непрерывное лечение: тербинафин (Экзифин) 250 мг 1 раз в сутки
в течение 3-х месяцев.
Местное лечение
Местная терапия позволяет создать высокие концентрации препарата непосредственно в очаге поражения. При этом степень и частота побочных реакций гораздо ниже, чем при использовании препаратов общего действия. Вместе с тем эффективность местных противогрибковых
средств ограничена их проникновением через ногтевую пластинку. Чтобы
сделать глубокие слои кожи более доступными для препарата, ногтевые
пластинки можно удалять с помощью кератолитических средств, содержащих мочевину.
Местную терапию целесообразно проводить в качестве монотерапии при:
– поверхностных формах онихомикоза и ограниченном поражении
ногтей (краевой онихомикоз);
– любых сопутствующих заболеваниях, препятствующих назначению системных противогрибковых средств;
– лечении детей и подростков, а также
– субъективно негативном отношении пациента к назначению системной терапии.
В некоторых случаях монотерапия местными противогрибковыми
средствами назначается с целью профилактики грибковых поражений
ногтей (например, при посещении бассейнов и бань). Относительно редким показанием для местной терапии является устойчивость возбудителя
онихомикоза ко всем системным препаратам.
Комплексное (или комбинированное) лечение больных онихомикозом с обязательным использованием противогрибковых средств местного
действия в сочетании с подчисткой ногтей наряду с системными препаратами дает наилучшие результаты. Рекомендуемые для местного лечения
онихомикозов препараты перечислены в табл. 2.12.
Лоцерил (аморолфин 5 %) – бесцветный лак для ногтей для местного лечения и профилактики онихомикозов. Аморолфин представляет
класс противогрибковых препаратов – морфолины с широким спектром
действия: активен в отношении дерматофитов, дрожжевых грибов и
плесеней.
Фунгицидное и фунгистатическое действие аморолфина обусловлено повреждением цитоплазматической мембраны гриба двумя путями: он
ингибирует два различных фермента, участвующих в биосинтезе эргостерола: редуктазу и изомеразу. Аморолфин практически полностью проникает в ногтевую пластину и ногтевое ложе в течение первых 24 часов.
Эффективная концентрация аморолфина сохраняется в пораженной ногтевой пластине в течение 7–10 дней уже после первой аппликации. Кроме
того, аморолфин является производным морфолина, структурно не родственным другим противогрибковым препаратам, что позволяет эффективно использовать его в комбинированной терапии.
Поскольку Лоцерил дает пролонгированный эффект, его назначают
1 раз в неделю. Лечение следует продолжать до регенерации ногтя и полного излечения пораженного участка.
Экзодерил® – противогрибковое средство, предназначенное для
наружного применения, относящееся к классу аллиламинов. Активный
ингредиент – нафтифин. Механизм действия: ингибирует синтез эргостерина, при этом нафтифин влияет на скваленэпоксидазу, не затрагивая
систему цитохрома Р-450. Нафтифин активен в отношении дерматофитов, таких как трихофитон, эпидермофитон и микроспорум, дрожжевых
(Candida), плесневых (Aspergillus) и других грибов (например, Sporothrix
schenckii). В отношении дерматофитов и аспергилл нафтифин действует
фунгицидно, в отношении дрожжевых грибов препарат проявляет фунгицидную или фунгистатическую активность в зависимости от штамма
микроорганизма. Нафтифин обладает антибактериальной активностью
в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Нафтифин обладает противовоспалительным действием, которое
способствует быстрому исчезновению симптомов воспаления, особенно
зуда. Экзодерил® быстро проникает в кожу, создавая устойчивые противогрибковые концентрации в различных ее слоях.
При онихомикозах Экзодерил следует применять 2 раза в день с длительностью терапии до 6 месяцев.
В комбинированной терапии стараются сочетать преимущества местной и системной терапии, избегая недостатков каждого из этих методов.
Комбинированная терапия позволяет значительно сократить общий срок
лечения и поэтому показана в тех случаях, когда поражены медленно растущие ногти, имеется распространенный или тотальный онихомикоз, умеренный или выраженный гиперкератоз, возраст пациентов более 50 лет.
Теоретическими предпосылками сочетания различных антимикотиков являются возможный синергизм и расширение спектра их противогрибкового действия.
Комбинированная терапия имеет две разновидности: параллельную и
последовательную. При параллельной комбинированной терапии оба препарата – системный и местный – применяют одновременно, при последовательной – сначала один, потом другой. Эффективность комбинированной терапии, по данным разных авторов, оказывалась более высокой, чем
при монотерапии системными или местными препаратами, входившими
в изучаемую комбинацию. Комбинированная терапия более безопасна и
удобна. Оптимальных результатов с высокой клинико-микологической
эффективностью удается достичь при комбинированной терапии с назначением стандартной пульс-терапии итраконазолом (Орунгал) и местного
антимикотика (лак Лоцерил).
Каждый из описанных методов лечения, и местных, и системных, и
комбинированных, имеет свои показания и преимущества, что следует
учитывать в терапии данного заболевания.
Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения
При правильном использовании медицинской технологии и учете всех
необходимых условий назначения системных препаратов осложнений не
наблюдается.
Эффективность использования медицинской технологии
Эффективность применяемых алгоритмов оценена при лечении 246
больных онихомикозом, в том числе поверхностным – 83, дистальным
и латеральным – 128, проксимальным – 13, тотальным – 22 больных.
Возраст наблюдаемых пациентов составлял от 23 до 69 лет. Давность заболевания отмечена от 2 до 18 лет. Среди сопутствующих заболеваний
превалировали сердечно-сосудистые и заболевания органов желудочнокишечного тракта.
Диагноз онихомикоза подтверждался микроскопически, а также видовой идентификацией возбудителей. T. rubrum выявлен у 70 % больных,
T. rubrum + C. albicans – у 12,5 %, T. rubrum + плесневые грибы – у 11 %,
T. interdigirale – у 6,5 %. Контроль излеченности проводился сразу после
окончания терапии и спустя 3 и 6 месяцев после ее окончания.
Согласно предложенным алгоритмам местная терапия препаратом
Экзодерил-раствор была проведена 83 больным по общепринятой схеме.
Микологическое и клиническое излечение через 4–6 месяцев отмечено у
93,4 % пациентов.
Системная терапия по критериям, определенным алгоритмом, была
назначена в 2-х группах пациентов. В качестве этиотропного средства в
первой группе (49 больных) назначался Орунгал по схеме пульс-терапии
(по 200 мг 2 раза в сутки в течение одной недели, затем 3 недели перерыв и снова недельный курс Орунгала). Поскольку длительность лечения определялась тяжестью течения микоза, локализацией и продолжительностью заболевания, у 12 больных курс лечения составил 2 цикла,
у 37 – 3 цикла. Микологическая санация достигнута сразу по окончании
лечения у 38 пациентов (77,6 %), через 3 месяца после окончания лечения
еще у 7 (14,3 %) и через 6 месяцев после окончания лечения еще у 3 больных (6,1 %). Таким образом, общая эффективность лечения этих больных
составила 98 %.
Во второй группе (36 больных) в качестве этиотропного препарата
назначался Экзифин. Контрольные исследования позволили установить у
94,8 % пациентов клиническое и микологическое выздоровление.
Больным с тотальным и проксимальным типом онихомикоза
(30 человек) была назначена комбинированная терапия с параллельным
применением системного препарата Орунгал и местного препарата (лак
Лоцерил). За счет такой комбинации удалось укоротить схему приема
Орунгала до двух циклов у 23 больных. При этом микологическая санация была достигнута практически у всех из них через 3 месяца после
окончания терапии. Остальные 7 больных получали Орунгал в течение
трех циклов с достижением микологической санации в течение 6 месяцев
и более после окончания терапии. Общая эффективность лечения больных данной группы составила 96,7 % (29 из 30 больных).
Также комбинированную, параллельную терапию проводили 58 пациентам с дистально-латеральной (43) и тотальной (15) формами онихомикоза по схеме: итраконазол (пульс-терапия препаратом Орунгал) и ежедневное нанесение раствора Экзодерила 2 раза в день. У 96,3 % пациентов
отмечено клиническое и микологическое выздоровление после 3-х курсов
пульс-терапии.
Таким образом, точная постановка этиологического и клинического
диагноза, правильный выбор тактики терапии и противогрибкового препарата, соблюдение рекомендаций и режима лечения обеспечивали успешное лечение больных при оптимальных экономических затратах на
диагностику и лечение.
Литература
1. Бутов Ю. С., Васенова В. Ю. Кожные болезни и инфекции, передающиеся
половым путем: Рук. для врачей. М., 2002. С. 49–63.
2. Кубанова А. А., Потекаев Н. С., Потекаев Н. Н. Руководство по практической микологии. М., 2001.
3. Кунгуров Н. В. Некоторые правовые аспекты организации специализированной помощи больным онихомикозами // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2002. № 3. С. 83–85.
4. Родионов А. Н. Грибковые заболевания кожи. СПб., 1998.
5. Рукавишникова В. М. Микозы стоп. М., 1999.
6. Скрипкин Ю. К., Суколин Г. И. Принципы лечения больных микозами стоп //
Вестн. дерматологии. 1996. № 6. С. 61–63.
7. Скрипкин Ю. К., Кулагин В. И., Лещенко В. М. и др. Воспроизведенные противогрибковые препараты в терапии онихомикозов: проблемы соответствия оригинальным антимикотикам и возможность клинического применения // Журн. дерматовенерологии и косметологии. 2003. № 1. С. 22–27.
8. Сергеев А. Ю. Системная терапия онихомикозов: Пособие для врачей. М., 2000.
9. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей. М., 2001.
10. Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю. Онихомикозы: грибковые инфекции ногтей.
М., 1998.
11. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции: Рук. для врачей. М., 2003.
12. Сергев А. Ю. и др. Местная и комбинированная терапия онихомикозов.
М., 2003.
13. Hay R. et al. Fungal and other infections involvingthe nail apparatus // Diseases
of nail and their management. Second edition / Eds R. Baran, R. P. Dawber. R Blackwell
Science, 1994.
14. Niewerth M. et al. Management of onychomycoses //Drugs. 1999. № 58(2).
Р. 283–296.
15. Suhonen R.E. et al. Fungal infections of the skin, hair and nails / Martin Dunitz
Ltd. London, 1999. 132 p.