Диссертация Диков Ю. Ю. - Российский онкологический научный
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИМЕНИ Н.Н. БЛОХИНА» на правах рукописи ДИКОВ ЮРИЙ ЮРЬЕВИЧ РЕКОНСТРУКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук онкология – 14.01.12 Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Соболевский В.А. доктор медицинских наук, профессор Кропотов М.А. Москва - 2014 г. 2 Оглавление диссертации Глава 1.Введение................................................................................................ 4 Глава 2. Обзор литературы ............................................................................. 8 2.1 Введение.......................................................................................................... 8 2.2 Рак слизистой оболочки полости рта........................................................... 9 2.3 Первичные опухоли нижней челюсти.......................................................... 17 2.4 Обзор методов реконструкции нижней челюсти........................................ 21 2.5 Микрохирургические методы реконструкции............................................. 33 2.6 Фиксация костных трансплантатов.............................................................. 41 2.7 Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава................................... 41 2.8 Стоматологическая реабилитация................................................................ 43 2.9 Реконструктивные операции при лечении онкологической патологии.... 44 2.10 Заключение................................................................................................... 46 Глава 3. Материалы и методы исследования............................................... 48 3.1 Организация работы (дизайн и методы исследования)............................ 48 3.2 Характеристика клинических наблюдений................................................. 49 3.3 Особенности лечения больных..................................................................... 58 3.4 Статистические методы обработки полученных данных.......................... 66 Глава 4: Описание реконструктивных методик.......................................... 68 4.1 Применение гребня подвздошной кости для реконструкции нижней челюсти.................................................................................................................. 68 4.2 Применение малоберцовой кости для реконструкции нижней челюсти.. 83 Глава 5. Результаты исследования................................................................. 107 5.1 Особенности применения методов реконструкции при лечении дефектов нижней челюсти................................................................................... 107 5.2 Характеристика и частота осложнений реконструктивных операций...... 109 5.3 Функциональные и эстетические результаты реконструктивных операций................................................................................................................ 117 5.4 Онкологические результаты лечения........................................................... 119 2 3 5.5 Клинические примеры................................................................................... 127 5.6 Заключение..................................................................................................... 141 Глава 6. Заключение.......................................................................................... 145 Выводы................................................................................................................. 154 Список литературы............................................................................................ 155 Приложение 1. Опросник для пациентов...................................................... 166 Список сокращений........................................................................................... 169 3 4 Глава 1 . Введение Актуальность исследования Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта постоянно возрастает и в структуре онкологической заболеваемости среди населения России данная патология занимает у мужчин 6е, и у женщин 8-9е места. К моменту начала лечения большинство больных имеет местнораспространенную форму заболевания соответственно III-IV стадиям заболевания[5]. В связи с частым вовлечением в опухоль нижней челюсти (по данным различных авторов 13-83 %) она включается в объем удаляемых тканей. При первичных опухолях нижней челюсти также показано хирургическое лечение сегментарной в резекции объеме резекции возникает нижней нарушение челюсти. При непрерывности нижнечелюстной дуги, что приводит к нарушению функций жевания, глотания, речеобразования, а также выраженным косметическим нарушениям и деформации нижней зоны лица[6,71]. Даже в случае успеха онкологического лечения отмечается значительное снижение качества жизни пациентов, что делает проблему одномоментного восстановления нижней челюсти крайне реконструктивные актуальной[27]. методики Современные позволяют микрохирургические замещать протяженные и комбинированные дефекты полости рта[24,41]. Обилие существующих методик реконструкции и особенности пациентов с онкологическими заболеваниями делают вопрос выбора оптимального метода реконструкции достаточно сложным[2,3,72]. Выбор метода реконструкции нижней челюсти в онкологии связан с протяженностью и локализацией сегментарного дефекта нижней челюсти и онкологическим прогнозом заболевания[17]. Цель реконструкции– тканей и устранение косметического дефекта покровных контуров лица, возникшего после удаления опухоли, и восстановление функции органов и тканей оперированной области[84]. Правильный выбор метода пластического замещения дефекта нижней 4 5 челюсти является сложной и до конца не решенной проблемой[19,46]. Используемые ранее варианты пластики– стальные спицы, аваскулярные костные аутотрансплантанты– в настоящее время не применяются из-за большого числа осложнений. Их применение возможно только при наличии достаточного количества мягких тканей в области дефекта, отсутствии угрозы инфицирования, дозы лучевой терапии до 40 Гр. Цель и задачи исследования Цель исследования – улучшение результатов лечения больных с местно распространенными опухолями челюстно-лицевой области за счет выполнения операций с применением методов реконструктивной микрохирургии. 1) Изучить Задачи исследования показания для выполнения одномоментных микрохирургических реконструктивных операций у больных с местно распространенными опухолями челюстно-лицевой области. 2) Разработать алгоритм выбора метода реконструкции в зависимости от данных предоперационного обследования больных, с учетом современных технических методов визуализации опухоли, размера, состава и локализации дефекта, состояния сосудов в области реконструкции, предшествующего лечения, соматического состояния и прогноза больного. 3) результаты Оценить непосредственные функциональные и эстетические одномоментных микрохирургических реконструктивных операций у больных с местно распространенными опухолями полости рта, ротоглотки, первичных опухолей нижней челюсти. 5 6 4) Оценить качество жизни пациентов, перенесших реконструктивные операции Научная новизна Впервые на базе РОНЦ, на большом клиническом материале, будут проанализированы различные методы микрохирургической реконструкции обширных дефектов после удаления опухолей челюстно-лицевой области. Планируется выработать показания для микрохирургических методов реконструкции применения различных в зависимости от размера, локализации и состава дефекта. Будут проанализированы непосредственные функциональные и эстетические результаты подобных операций и разработаны эффективные методы мониторного контроля пересаженных костных, и мягкотканых лоскутов. Будут отмечены наиболее частые интра- и послеоперационные осложнения микрососудистых реконструкций и разработаны меры их профилактики и определена тактика активного послеоперационного реконструктивных ведения операций, больных после позволяющая добиться одномоментных максимальной выживаемости пластического материала. Практическая значимость работы Проведенный реконструктивного в работе углубленный восстановления обширных анализ методологии дефектов опухолями челюстно-лицевой области позволит в каждом конкретном случае выбрать оптимальный метод микрохирургической реконструкции в зависимости от локализации, размера реконструктивной и характера микрохирургии, дефекта. позволит Активное расширить методов показания к сохранным операциям у больных с опухолями челюстно-лицевой области и улучшить функциональные и эстетические результаты лечения, а также качество жизни пациентов. 6 7 Основная практическая значимость работы заключается в разработке оптимальные варианты микрохирургической пластики дефектов, возникших после удаления местно-распространенных опухолей челюстно-лицевой области. Определение показаний и противопоказаний к различным вариантам пластики позволит разработать принципы индивидуального подхода при выборе метода пластики, анализ послеоперационных осложнений позволит уменьшить частоту их возникновения. Внедрение результатов исследования позволит улучшить результаты лечения и реабилитации больных с местно-распространенными злокачественными опухолями челюстно-лицевой зоны. Объем и структура диссертации Работа написана по традиционному плану, включает в себя обзор литературы, характеристику клинического материала, методы исследования и собственных наблюдений, описание реконструктивных методик, результаы исследования, заключение, выводы и список литературы, состоящего из 100 источников, включая публикации самых последних лет. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, дополнена 19 таблицами, 107 рисунками, 2 графиками. 7 8 Глава 2. Обзор литературы 2.1 Введение Необходимость сегментарной резекции нижней челюсти в онкологии возникает при распространенных злокачественных опухолях слизистой оболочки полости рта и первичных опухолях нижней челюсти[6,9]. При сегментарной резекции возникает нарушение непрерывности нижнечелюстной дуги, что приводит к нарушению функций жевания, глотания, речи, а также выраженным эстетическим нарушениям и деформации нижней зоны лица[10,11]. Данные нарушения будут минимальны при резекции ветви, средней степени– при резекции тела и выраженными, если удаляется подбородочный отдел, либо протяженный фрагмент нижней челюсти, включающий тело и ветвь[12,21]. Обширные боковые дефекты приводят к смещению нижней челюсти, болевому синдрому и нарушению прикуса. Даже в случае успеха онкологического лечения отмечалось значительное снижение качества жизни, пациенты не могли вернуться к работе, находиться в общественных местах, общаться. После удаления опухолей нижней зоны лица формируются протяженные комбинированные (костные и мягкотканные) дефекты. Регенеративные способности тканей значительно снижены за счет лучевого и химиотерапевтического лечения, а также заживление раны затрудняем массивное бактериальное обстоятельства позволяют реконструктивным методам загрязнение сформулировать полости рта[80]. следующие Данные требования к в онкологии – это надежность, возможность замещения протяженных костных и мягкотканых дефектов, а также возможность своевременного проведения специфического химио- и лучевого лечения[14,19]. В связи с тем, что продолжительность жизни онкологических пациентов часто лимитирована, данные методы должны позволять достигать хороших результатов за одну операцию и не удлинять сроки реабилитации. Современные микрохирургические реконструктивные методики позволяют 8 9 замещать протяженные и комбинированные дефекты полости рта[1,2]. Обилие существующих методик реконструкции и особенности пациентов с онкологическими заболеваниями делают вопрос выбора оптимального метода реконструкции достаточно сложным. Выбор метода реконструкции нижней челюсти в онкологии связан с протяженностью и локализацией сегментарного дефекта нижней челюсти и онкологическим прогнозом заболевания[3,21] 2.2 Рак слизистой оболочки полости рта Определение: Под раком слизистой оболочки полости рта следует понимать злокачественные опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия слизистой оболочки. Среди злокачественных опухолей полости рта ведущее место занимают опухоли эпителиального происхождения, которые в 90- 95% случаев имеют строение плоскоклеточного рака[85]. Другие виды опухолей встречаются значительно реже. Заболеваемость: Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта постоянно возрастает и в структуре онкологической заболеваемости среди населения России данная патология занимает у мужчин 6е, и у женщин 8-9е места. В 2011 г. в России выявлено 5469 случаев рака слизистой оболочки полости рта. Заболеваемость составляет 2,25 случая на 100 000 населения. Соотношение мужчин и женщин — 3:1. Средний возраст заболевших мужчин – 59.6 лет, женщин 60.6 лет(. К неблагоприятным районам России по стандартизованным показателям заболеваемости у мужчин относится Сахалинская, Орловская, Магаданская, Курская, Брянская области, у женщин – Республика Алтай, Саха, Тува. Рак слизистой оболочки полости рта относится к визуальным формам рака, однако запущенные III – IV стадии у вновь выявленных больных в 2000 г. в России составили 68.2%. За последние 10 лет этот показатель увеличился на 10%. Так, по данным статистики, с 1997 по 2007 г., например, опухоли полости рта и глотки III–IV стадий составили 9 10 почти 70 % от всех выявленных опухолей этой локализации, при этом летальность на 1-м году после выявления этого заболевания в 2007 г. составила 39,1 % . Причинами запущенности являются: поздняя обращаемость, отсутствие онкологической настороженности как у больного, так и у врачей общей лечебной сети, отсюда – длительное наблюдение и неадекватное лечение. Клиническое течение: Анатомические области и части полости рта поражаются раком с различной частотой: язык (52%), дно полости рта (20%), щека (7%), альвеолярная часть нижней челюсти (6%), твердое небо (4%), альвеолярный отросток нижней челюсти (4%), альвеолярный отросток верхней челюсти (4%),мягкое небо 5%, передние небные дужки(2%). Выделяют несколько форм роста опухоли полости рта: экзофитная (12%), язвенная (31%), язвенно-инфильтративная (51%), инфильтративная (6%). В связи с частым вовлечением в опухоль нижней челюсти (по данным различных авторов 13-83 % она включается в объем удаляемых тканей. Показания к выполнению сегментарной резекции нижней челюсти при распространенном опухолевом процессе в полости рта : 1) Наличие опухолевого инфильтрата в мягких тканях дна полости рта, подчелюстной, подбородочной областях с распространением на мышцы диафрагмы рта, вплотную примыкающего к телу нижней челюсти и несмещаемого относительно нее. В этом случае могут отсутствовать рентгенологические признаки поражения костной ткани, компьютерная томография выявляет более плотный участок ткани без четких границ, вплотную примыкающий к телу нижней челюсти. Сегментарная резекция челюсти показана вследствие невозможности радикального выделения нижней челюсти из опухолевого инфильтрата. 2) Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти, щеки, ретромолярной области – распространение опухоли на кость нижней челюсти с глубокой деструкцией губчатого вещества без четких границ (до 10 11 уровня нижнечелюстного канала, выявляемого по данным рентгенологического исследования). 3) В случае адентии нижней челюсти, атрофии альвеолярного отростка, снижении высоты тела нижней челюсти даже при наличии краевой деструкции верхнего края нижней челюсти, выполнение краевой резекции невозможно, вследствие близости процесса к нижнечелюстному каналу. 4) При рецидиве опухолевого процесса, после выполненной ранее краевой резекции нижней челюсти. Диагностика: Визуальное и пальпаторное обследование, стандартное рентгенологическое исследование нижней челюсти, компьютерная томография и радиоизотопное исследование, позволяют достаточно точно определить характер и объем поражения нижней челюсти. При предоперационном планировании актуальноой становится задача создания трехмерной модели нижней челюсти. Такая возможность позволяет точнее определить локализацию и протяженность дефекта и выбрать метод реконструкции. Такую возможность предоставляет компьютерная томография. Специальное программное обеспечение позволяет по данным компьютерного томографа смоделировать трехмерное изображение, а метод лазерной стереолитографии позволяет изготовить ее пластиковую копию. Применение метода лазерной стереолитографии и компьютерной томографии дает возможность хирургам детально спланировать ход операции, сократить время проведения операции, и ,как следствие, сократить реабилитационный период. Метастазирование: Рак органов полости рта характеризуется локорегионарным течением с преимущественно лимфогенным метастазированием, частота которого зависит от множества факторов, но в основном от локализации, распространенности опухолевого процесса, глубины инвазии. Регионарными лимфатическими узлами для рака слизистой оболочки полости рта являются подбородочные, поднижнечелюстные, 11 12 яремные (верхние, средние, нижние). Частота их поражения в зависимости от локализации опухоли различна. Так при локализации опухоли в задней половины языка частота метастазирования достигает 70-75%, а в области слизистой оболочки щеки – 30,8%. Глубина инвазии влияет на частоту регионарных метастазов и рецидивов. При толщине опухоли до 2 мм метастазы выявляются в 13% случаев, при толщине от 2 до 9 мм – в 46% случаев, а при толщине более 9 мм – в 65% . В отдаленные органы (кости, легкие, лимфатические узлы средостения, плевру, брюшину) метастазирование происходит редко (1-5%) и обычно при запущенной форме заболевания. Лечение: При местнораспространенных стадиях заболевания(T3,T4) пациентам показано комбинированное или комплексное лечение, основным этапом которого является хирургическое лечение[86]. Лучевая терапия: При злокачественных опухолях полости рта применяются следующие виды лучевой терапии: внутритканевое облучение с 60 Со, дистанционная гамма-терапия, сочетанное лучевое лечение (Наружное + внутриполостное + внутритканевое облучение). При начальных стадиях (T1T2) результаты излечения при использовании только лучевой терапии достигают 66-90%, при Т3 – 16-25 %. При комбинированном лечении применяют облучение первичной опухоли и регионарных зон СОД 40-50 Гр в сочетании с хирургическим методом[81]. Хотя подведение дозы лучевой терапии в объеме 45–50 Гр высокоэффективно в эрадикации субклинических проявлений болезни на первом этапе комбинированного лечения, в случае послеоперационного облучения необходимы более высокие дозы лучевой терапии, так как опухолевые клетки находятся в условиях гипоксии и относительно более резистентны к лучевому воздействию. Несмотря на искушение проводить лучевую терапию на зоны наибольшего риска рецидивирования, нельзя не учитывать возможного распространения опухоли по всему операционному полю. Суммарные дозы лучевой терапии 12 13 колеблются от 60 Гр в случае отсутствия опухолевых клеток по линии резекции до 70 Гр в случае наличия остаточной опухоли после операции. Необходимо помнить, что при хирургическом вмешательстве у ранее облученных пациентов интерпретация гистологического материала может быть затруднена вследствие постлучевого фиброза, и возможны ложноположительные результаты. При гистологическом исследовании необходимо исследовать не только края слизистой оболочки, но и мышечную ткань, железистую ткань, лимфатические узлы и периферические нервы, костную и хрящевую ткань. Особенно важно убедиться в отсутствии клеток опухоли по границе операционного материала в случае, если планируется реконструктивный этап операции[100]. Химиотерапия: Лечебная химиотерапия назначается с целью излечения и, при выраженном противоопухолевом эффекте, может способствовать снижению травматичности местного лечения[75]. Лечебная химиотерапия может быть неоадъювантной (проводится перед локорегионарным лечением), синхронной (проводится во время локорегионарного лечения) и адъювантной (проводится после локорегионарного лечения). Многочисленными исследованиями доказано, что достоверное увеличение выживаемости достигается приподключении химиотерапии к стандартному локорегионарному лечению, причем лучшие результаты достигаются при синхронном использовании этих методов по сравнению с неоадъювантным[99]. Адъювантная полихимиотерапия имеет небольшое значение при раке органов головы и шеи, так как не улучшает результаты локорегионарного лечения. При запущенном опухолевом процессе химиотерапия дает незначительный эффект со стороны первичной опухоли и регионарных метастазов. Целью одновременного назначения полихимиотерапии и лучевой терапии является увеличение частоты полных эффектов как со стороны первичной опухоли, так и регионарных метастазов, увеличение безрецидивной выживаемости, сохранение формы и функции 13 14 органов головы и шеи, которые в той или иной степени нарушаются при хирургическом лечении (почти у 50% больных). Одной из целей неоадъювантной (индукционной) полихимиотерапии является определение группы пациентов, у которых опухоль обладает высокой чувствительностью как к лекарственному, так и к лучевому лечению, что дает возможность провести у данной категории больных консервативное органосохраняющее лечение. Даже проведение одного цикла 5-фторурацилом и цисплатином позволяет выделить группу больных с клиническим эффектом более 50% для проведения химиолучевого лечения: лучевая терапия суммарной дозой 70 Гр, разовая доза 2 Гр, цисплатин 100 мг/м 2 каждые 3 нед 3 цикла; в результате лечения у 94% больных отмечен полный гистологически подтвержденный эффект. При неоадъювантной химиотерапии необходимо точно отмечать распространение опухоли, так как в случае выраженного эффекта и уменьшения опухоли оперативное вмешательство необходимо проводить в границах ее первоначального распространения. Это объясняется тем, что опухолевые клетки, оставшиеся после проведения лекарственного лечения, биологически более агрессивны, а значит, имеют больший потенциал к рецидивированию. При эффекте Выраженность менее 50% клинического проводится ответа оперативное после окончания вмешательство. индукционной химиотерапии имеет прямое влияние на показатели безрецидивного течения и общей выживаемости. При полной или частичной регрессии первичного очага после 2 курсов индукционной полихимиотерапии общая 5-летняя выживаемость составила 63,4%, в то время как у больных со стабилизацией или прогрессированием процесса – 46,2% (р<0,05) . По мнению L.F. Licitra и соавторов сочетанное химиолучевое лечение является альтернативой оперативному вмешательству при местнораспространенном резектабельном раке головы и шеи. Оперативное вмешательство проводится при отсутствии эффекта от консервативного лечения, наличии остаточной опухоли либо 14 15 рецидиве заболевания[77]. При нерезектабельном опухолевом процессе химиолучевое лечение контроль[36,37]. позволяет Снижение частоты улучшить отдаленных локорегионарный метастазов при распространенном раке головы и шеи (до 14–19%), по мнению отдельных авторов, обусловлено проведением неоадъювантных режимов полихимиотерапии и использованием полных доз препаратов. Химиотерапия при распространенных опухолевых процессах применяется в сочетании с хирургическим и лучевым лечением. Наиболее эффективными препаратами являются: Цисплатин, Доцетаксел, Блеомицин, 5- Фторурацил(4,35). Самыми распространенными режимами являются схемы Цисплатин 100 мг/м2 + 5-Фторурацил 100 мг/м2 длительная инфузия 1-5 дни, Паклитаксел (175 мг/м2)+цисплатин мг/м2)+цисплатин (75 мг/м2). 75 мг/м2, Эффективность Доцетаксел комплексного (75 лечения достигает 78 %, причем частота полных ремиссий до 38 %[69]. Почти в 100 % случаев плоскоклеточным раком головы и шеи (ПРГШ) экспрессируется рецептор эпидермального фактора роста, и его экспрессия обычно коррелирует со снижением безрецидивной и общей продолжительности жизни. Было проведено несколько крупных рандомизированных международных клинических исследований по оценке эффективности включения цетуксимаба в схемы лечения больных с рецидивным и/или метастатическим ПРГШ. Основным результатом исследований стало то, что медиана выживаемости была значительно больше у пациентов, которым применялась схема лечения цетуксимаб и ПХТ по сравнению с группой, где использовалась только ПХТ. Неоадъювантное лечение показано при условнооперабельных процессах и включает в себя конкурентную химиолучевую терапию: лучевая терапия, СОД 40 Гр и 2 курса химиотерапии по схеме Цисплатин 100 мг\м2 1 раз в 3 недели. Данный режим лечения позволяет уменьшить размер первичной опухоли, снизить риск опухолевой диссеминации во время операции и оценить степень лечебного патоморфоза. 15 16 Хирургическое лечение: При лечении местно-распространенных опухолей полости рта хирургический метод – это важнейший этап терапии. Во время выполнения резекции необходимо принимать во внимание не только то, что граница резекции должна проходить на достаточном расстоянии от границ опухоли по окружности, но и то, что резекция должна иметь адекватную глубину, так как при увеличении степени распространенности опухоли (символ Т) пропорционально увеличивается опухолевая инфильтра ция не только вширь, но и вглубь. Идеально выполненной считается резекция, при которой края удаленного макропрепарата по окружности и по глубине свободны от опухолевых клеток, и здоровая ткань присутствует на достаточно большом протяжении. Если хотя бы по одной границе выявлено наличие опухолевых клеток, показана повторная операция, так как, по данным L.A. Ziekse и соавт. , при обнаружении опухолевых клеток по линии резекции у 60% больных развивается рецидив, даже несмотря на проведение после операционного облучения. К комбинированным операциям относится удаление двух и более анатомических частей с учетом особенностей распространения опухолей, анатомического строения мышечной системы различных областей полости рта. Необходимым условием выполнения этих операций является комбинированный доступ и одномоментное выполнение фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. При раке передних отделов дна полости рта в объем удаляемых тканей входят мышцы передней трети языка, а также образующие дно полости рта с отсечением их от тела подъязычной кости и обязательным удалением содержимого поднижнечелюстных треугольников шеи вместе с выводными протоками соответствующих слюнных желез. При раке щеки и альвеолярной части нижней челюсти удаляются ткани щеки с включением жевательной мышцы и при показаниях – фрагмента нижней челюсти. При раке альвеолярной части нижней челюсти удаляются фрагмент ее, прилежащие отделы дна полости рта и 16 щеки. 17 Вопрос о целесообразности и объеме резекции нижней челюсти при всех операциях решается индивидуально. Прогноз: Прогностически неблагоприятными факторами при раке слизистой оболочки полости рта являются толщина опухоли более 5 мм, локализация в задних отделах полости рта, инфильтративная или язвенная форма роста, поражение регионарных лимфатических узлов, положительный край резекции после операции, высокая степень злокачественности и отсутствие лечебного патоморфоза после неоадъювантного лечения. Поражение регионарных лимфоузлов также увеличивает риск отдаленных метастазов и является поводом для назначения адъювантной химиотерапии. Рецидивирование: Несмотря на то, что отсутствие клеток опухоли по границе резекции подтверждается при гистологическом исследовании, тем не менее, местные рецидивы имеют место примерно в 20% таких случаев. При рецидивных опухолях, возникших после комбинированного или комплексного лечения наиболее эффективным методом лечения является хирургический. Хирургическое лечение местного рецидива или регионарных метастазов плоскоклеточного рака органов головы и шеи после предшествующего радикального химиолучевого лечения, дающее шансы на длительную выживаемость, может быть предложено от 15–30 % пациентов. Больным, которые не подходят для хирургического лечения, обычно предлагается паллиативная ХТ как лечение 1-й линии. 2.3 Первичные опухоли нижней челюсти Первичные опухоли нижней челюсти подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Среди злокачественных опухолей нижней челюсти особое место занимают неэпителиальные опухоли, источником развития которых являются как костная, соединительная ткань, так и костный мозг, ткани зубного зачатка, мягкие ткани, окружающие нижнюю челюсть(4,36). Первичные опухоли челюстей являются редким 17 18 патологическим процессом. По данным E.Peters, основанном на большом клиническом материале, самой частой неэпителиальной опухолью челюстей является остеогенная саркома (32%), затем следует фибросаркома (19%), хондросаркома (9%) и рабдомиосаркома челюстно-лицевой области (7.5%). Первичные опухоли нижней челюсти встречаются намного реже , чем эпителиальные опухоли полости рта[7]. Самая злокачественная опухоль костей – остеосаркома. распространённая Лишь 5-13% от всех остеосарком локализуется в области нижней челюсти. Она составляет 1% от всех злокачественных опухолей головы и шеи. Имеется определенная зависимость между гистологической формой опухоли и частотой поражения верхней и нижней челюсти. Так, амелобластома в 80 % случаев поражает нижнюю челюсть, локализуясь в области угла и ветви, хондросаркома чаще развивается в верхней челюсти. Саркома Юинга обычно поражает ветвь и угол нижней челюсти. Некоторые виды сарком челюстей имеют более высокую степень дифференцировки и следовательно основной метод являются более лечения этих радиорезистентными, опухолей – поэтому хирургический в самостоятельном и реже комбинированном плане. При данной патологии хирургический метод также в большинстве случаев является основным и показана операция в объеме сегментарной резекции нижней челюсти. Необходимо отметить, что в отдельных случаях при таких новообразованиях фиброзная челюстей, гистиоцитома, как ангиосаркома, лейомиосаркома, злокачественная неклассифицированная саркома применение химиолучевого лечения приводит к полному клиническому и морфологическому эффекту. Рабдо и лейомиосаркомы, злокачественная фиброзная гистиоцитома при локализации в челюстно лицевой области являются высокозлокачественными опухолями с быстрым, инфильтрирующим окружающие ткани ростом и частым 18 19 регионарным и отдаленным метастазированием (от 25 до 66%). Исходя из этого, комплексный подход в лечении данных опухолей является предпочтительным и позволяет достичь более высоких показателей выживаемости. При этом лучевая терапия поражает опухолевые клетки, оставшиеся в операционном поле, а лекарственные препараты воздействуют на субклинические метастазы и опухолевые эмболы, которые появляются во время операции. Неоадъювантная химиотерапия с включением препаратов адриамицина, метотрексата, цисплатина, ифосфамида в некоторых случаях сопровождается выраженным эффектом вплоть до полной регрессии опухоли, а адъювантная химиотерапия приводит к удлинению общей и безрецидивной выживаемости при этих видах опухолей. От 70 до 90% челюстей имеют местнораспространенный сарком характер, а анатомотопографические особенности данной области затрудняет удаление опухоли в пределах здоровых тканей или на значительном расстоянии от края опухоли. Поэтому основной причиной неблагоприятных исходов при опухолях челюстей являются рецидивы, которые по данным различных авторов возникают в 33 – 69% случаев. Остеосаркома Пик заболеваемости остеосаркомой приходится на подростковый и юношеский возраст. Второй пик заболеваемости приходится на 6е десятилетие жизни, при этом опухоль часто развивается вторично на фоне болезни Пэджета или других доброкачественных опухолей[13]. При локализации остеосаркомы в области головы и шеи отмечается возраст пациентов с пиком на 3-4м десятилетии жизни. Встречаемость данной опухоли составляет 4,4 на миллион жителей, соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1,43:100. Основным методом лечения остеосаркомы, локализующейся в области головы и шеи, является 19 20 хирургический[79]. Преимущества применения адъювантной химио- и лучевой терапии остеосаркомы головы и шеи пока не ясны. Спектр и дозы наиболее активных препаратов метотрексата, доксорубицин, Современные комбинации установлены. цисплатин, этих Это высокие ифосфамид цитостатиков дозы и этопозид[78]. позволяют достичь выраженного терапевтического некроза в 60—70% случаев. Определенные надежды связывают с интенсивно исследуемыми в последние годы биологическими маркерами опухолевых клеток: Her2-neu, EGFR, CD95, bcl2, p53, p21, VEGF, C-kit, PDGFR, COX-2 и др. Абсолютные показания к назначению химиотерапии – это местно-распространенные опухоли, высокий уровень щелочной фосфатазы, быстрый темп роста, явные отдаленные метастазы. Местные рецидивы после хирургического лечения встречаются примерно у половины пациентов, в то время как отделенные метастазы встречаются гораздо реже по сравнению с остеосаркомой длинных трубчатых костей. В лечении пациента с остеосаркомой головы и шеи должны принимать участие хирург, лучевой терапевт и химиотерапевт. Амелобластома Одонтогенные опухоли — новообразования, возникающие в челюсти из формирующих амелобластома зубы тканей. (адамантинома), Наибольший которая интерес составляет представляет 18% от всех одонтогенных опухолей. Амелобластома составляет 1% от всех опухолей полости рта, заболеваемость – 1,2 человека на миллион жителей. Опухоль встречается редко, с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 2040 лет. Амелобластома обладает исключительно большой склонностью к рецидивированию, что иногда наблюдается спустя многие годы после обширной резекции нижней челюсти. Описаны случая злокачественного превращения адамантиномы. Клинически озлокачествление амелобластомы 20 21 характеризуется ускорением роста опухоли и прорастанием новооб- разования в окружающие ткани. Лечение амелобластомы исключительно хирургическое[7]. Применявшиеся в прошлые годы выскабливание и вычерпывание опухоли оказались нерадикальными; почти во всех случаях возникали рецидивы. От размеров и локализации адамантиномы зависит объем резекции нижней челюсти (без нарушения ее непрерывности или с нарушением, резекция половины или полная экзартикуляция нижней челюсти)[13]. Сегментарная резекция с достаточным отступом от опухолевой ткани с последующим замещением дефекта дают хорошие функциональные и онкологические результаты. Другие виды доброкачественных опухолей, развившихся из одонтогенных тканей и самой кости нижней челюсти, встречаются еще реже. Гистологическое строение новообразований, возникших из кости, такое же, как опухолей, локализующихся в трубчатых и плоских костях. Принципы лечения мало отличаются от описанных для амелобластомы. 2.4 Обзор методов реконструкции нижней челюсти Еще с доисторических времен к нам дошли сведения о попытках проведения реконструкции лица, в частности носа в Древнем Египте и Индии. Эти же мотивы побуждали врачей эпохи Возрождения разрабатывать способы пластического восстановления лица. Бурное развитие хирургии во второй половине XIX века с началом эры асептики и антисептики послужило мощным толчком к изучению методов хирургического лечения опухолей органов головы и шеи, а также методов замещения возникающих дефектов[15]. Достаточно вспомнить фамилии хирургов Dupuytren (1812), Graefe (1822), Gensoul (1827), Dieffenbach (1845), Weber (1866), von Langenbeck (1875), которые произвели первые операции по поводу опухолей на верхней и нижней челюсти, языке, нижней губе[1,10]. развитие хирургии было ознаменовано 21 важными Последующее анатомическими 22 исследованиями, показавшими возможность выделения артериализированных тканевых лоскутов, способных быть перемещенными в радиусе сосудистой реконструкции ножки нижней последовательности: (Bakamjan челюсти синтетические V.,1965).Эволюция проходила материалы в методов следующей (проволока, пластина, мостовидная конструкция) > некровоснабжаемые костные трансплантаты ) > перемещенные кровоснабжаемые трансплантаты, пересаживаемые трансплнаты с помощью > кровоснабжаемые микрохирургической техники[12,14,22]. Мы остановимся на тех методах, которые могли применяться в онкологии. Алломатериалы К алломатериалам, используемым для реконструкции нижней челюсти относятся реконструктивные пластины, мостовидные приспособления, стальные спицы. В настоящее время широкое распространение получили реконструктивные пластины[57]. Реконструктивные пластины Реконструктивные пластины представляют собой титановые конструкции, замещающие дефект нижней челюсти. Фиксация в области опилов нижней челюсти производится за счет винтов. При удалении суставного отростка нижней челюсти возможно использование реконструктивной пластины с эндопротезом височно-нижнечелюстного сустава[94,95]. Это– наиболее простой метод замещения сегментарного дефекта нижней челюсти. Опыт их использования насчитывает уже несколько десятков лет. При раке слизистой оболочки щеки, обычно приходится замещать наряду с дефектом кости и значительный объем мягких тканей. Поэтому чаще титановые пластины применяются в комбинации с кожно-мышечными лоскутами. Показания: Реконструктивные пластины служат простым средством для замещения дефектов ветви и боковых дефектов тела нижней челюсти. 22 23 Применение реконструктивных пластин возможно только при наличии достаточного количества мягких тканей в области дефекта, дозы лучевой терапии до 40 Гр. Преимущества: При использовании реконструктивной пластины отсутствуют нарушения в донорской зоне, которые неизбежно возникают при взятии трансплантата, короче время оперативного вмешательства, нет необходимости в участии второй бригады хирургов для забора трансплантата, не используется сложное дорогостоящее оборудование, значительно короче время реабилитации, что особенно важно у больных с плохим прогнозом. Осложнения: Из осложнений, связанных с данным методом, наиболее часто встречаются прорезывание пластины в полость рта или через кожу в подчелюстной области, переломы пластины, остеомиелит концевых фрагментов нижней челюсти в месте контакта с пластиной, нестабильность фиксирующих винтов, атрофия мягких тканей и кожи вокруг пластины с образованием деформации нижней зоны лица. Данные осложнения в большинстве случаев требуют повторных хирургических вмешательств. Использование перемещенных кожно-мышечных лоскутов снижает частоту такого грозного и наиболее частого осложнения как прорезывание пластины (развивается в 10– 50% случаев, по данным разных авторов) через слизистую оболочку полости рта или кожу, за счет того что хорошо васкуляризированная ткань лоскута улучшает питание и состояние мягких тканей реципиентной зоны. Saylor et al. 1977 и Holmes 1979. опубликовали результаты собственных исследований, в которых сообщили, что недостатками применения аллоимплантатов являются их недостаточная механическая прочность, постепенное ослабление фиксации имплантатов, чувствительность к инфекции, отрицательное влияние на рост кости у детей. Аллотрансплантация кости имеет аналогичные сложности эндопротезированим (Gebhard M.C., 1991, Thompson R.C.Jr. 1993). 23 с 24 Было много дискуссий по поводу возможности проведения лучевой терапии после установки металлических пластин или сетчатых желобов. Предполагалось, что возможно увеличение дозы облучения или наооборот «эффект щита» в облучаемой зоне. Однако было показано, что на границе раздела металл\кость возможно усиление дозы не более, чем на 15 %, а расширение границ облучения составит не более 1,1 мм, что является клинически незначимым. Резюме: Таким образом, использование алломатериалов для замещения костных дефектов сопряжено со значительными осложнениями и не обеспечивает возможности замещения протяженных костных дефектов, особенно в сочетании с обширными дефектами мягких тканей. Использование реконструктивной пластины в комбинации с перемещенным кожно-мышечным лоскутом оправданы у больных с плохим онкологическим прогнозом заболевания или у соматически отягощенных пациентов, которые не могут перенести длительную микрохирургическую операцию. Недостатки при использовании алломатериалов привели к поиску более надежных методов реконструкции, в частности к применению костных аутотрансплантатов. Костные аутотрансплантанты Костные аутотрансплантаты – это фрагменты костной ткани пациента, применяемые для замещения костных дефектов. Костные трансплантаты можно классифицировать на васкуляризированные и Аваскулярные трансплантаты аваскулярные. не имеют самостоятельного кровоснабжения и подразделяются на источника аутогенные, гомологичные и ксеногенные[43]. Данные трансплантаты подвержены частичному лизису, однако также стимулируют репаративные процессы в опилах резецированной кости и за счет этого могут быть использованы для замещения небольших дефектов нижней челюсти[30]. Васкуляризированные костные трансплантаты имеют самостоятельный источник кровоснабжения и могут 24 25 применяться в перемещенном и свободном (микрохирургическом)вариантах. Данные трансплантаты не лизируются и обладают свойствами обычной кости, что приводит к образованию костной мозоли между опилами нижней челюсти и трансплантатом. Аутогенная кость считается наиболее остеоиндуктивным материалом и наименее подвержена отторжению[83]. Донорскими местами для костных трансплантатов метода могут быть гребень подвздошной кости, малоберцовая кость, ребро, лучевая кость, лопатка. При реконструкции нижней челюсти оптимальным аваскулярным костным трансплантатом считаеся гребень подвздошной кости,содержащий достаточное количество губчатого и компактного вещества[53]. Показания: Применение аваскулярных костных трансплантатов является золотым стандартом лечения небольших (до 5 см) дефектов нижней челюсти в случаях, когда не планируется проведение лучевой терапии и нет значительного дефицита мягких тканей(5). Для замещения более протяженных дефектов требуется использовать костный трансплантата с наличием кровоснабжения. Осложнения: Основным недостатком использования аваскулярных костных трансплантатов является частичная резорбция, что приводит к остеомиелиту и требует повторного хирургического вмешательства. Применение данного метода в онкологии значительно ограничено. Недостатки использования синтетических материалов в реконструктивной хирургии привели к сериям экспериментов на животных, которые доказали преимущества перемещенных кровоснабжаемых лоскутов с включением кости. Исследователи обнаружили, что ребро на сосудистой ножке сопротивляется инфекции и отторжению, поддерживая остеогенный потенциал, срастаясь с прилежащей нижнечелюстной костью, а также приживается в облученном ложе без существенной опасности инфицирования или отторжения. В первой половине XX века было описано множество перемещенных костно-мышечных трансплантатов, которые 25 26 пробовали использовать для реконструкции нижней челюсти[4]. Rydygier в 1908 г. впервые сообщил о применении кровоснабжаемого участка ключицы на ножке из грудино-ключично-сосцевидной мышцы для реконструкции нижней челюсти. Вскоре Blair описал использование сложных лоскутов, содержащих ключицу и ребро. Однако эта концепция была повторно внедрена Snyder и соавт. и Siemssen и соавт. лишь в 70-х годах XX века. Conley сообщил о первой большой серии из 50 случаев, в которых он применил содержащие кость лоскуты на ножке для реконструкции нижней челюсти. В этой работе он применил множество заново описанных техник, включая дельто-пекторальный лоскут с акромеоном , трапециевидный лоскут с лопаткой и височный лоскут с черепной костью(63). Широкое применение кожно-мышечного лоскута с большой грудной мышцей в середине 70-х годов привело Cuono и Ariyan к идее использования мышцы для питания сегмента пятого ребра(62). Несмотря на явные успехи, большое число проблем со стороны донорских мест и малый объем кости ограничили популярность этих лоскутов. В настоящее время применяются следующие варианты перемещенных лоскутов: грудинно-ключично-сосцевидная мышца с фрагментом ключицы, большая грудная мышца с фрагментом 5го ребра, трапециевидная мышца и ость лопатки, широчайшая мышца спины с гребнем подвздошной кости(7) или фрагментом Х ребра. Мы подробно остановимся на двух трансплантатах. Лоскут с включением больщой грудной мышцы и фрагмента V ребра Широкое применение кожно-мышечного лоскута с большой грудной мышцей в середине 70-х годов привело Cuono и Ariyan к идее использования мышцы для питания сегмента пятого ребра[38,39]. Так, по мнению S. Ariyan (1980) этот вид пластического материала можно применять при закрытии практически любых дефектов в области головы и шеи [16]. Анатомические и клинические исследования касательно 26 возможности применения 27 трансплантата большой грудной мышцы и пятого ребра проводились и в Росии. В ходе данных исследований было дано анатомическое обоснование возможности применения данного трансплантата. Состав: В данный трансплантат включается большая грудная мышца, фрагмент V ребра и, при необходимости, кожная площадка. Большая грудная мышца посредством фиброзных перемычек фиксируется к V и VI ребрам, учитывая необходимость включения в лоскут межреберных мышц верхнего и нижнего межреберных промежутков, и наличие постоянных сосудистых коллатералей с межреберной артерий в лоскут включалось V ребро[31,55]. Длина реберного фрагмента в среднем равна 16 см, ширина– 1,7 см. Питающая ножка лоскута– грудоакромиальная артерия, длина ножки составила от 8 мм до 20мм., диаметр 2-4мм. Коллатерали к межреберной артерии проходят в точке фиксации мышцы к ребру. У верхнего края ребра они переходят на его заднюю поверхность, впадая в межреберную артерию. Кровоснабжение: Кровоснабжение БГМ осуществляется грудоакромиальной, боковой грудной, внутренней грудной и межреберными артериями. Нижняя треть БГМ имеет коллатеральные сосудистые связи с межреберными артериями V и VI ребра и с внутренней грудной артерией. Методика: Положение больного на спине, верхняя конечность на стороне операции отведена на 90о. Проводится кожный разрез по парастернальной линии от уровня ключично-грудинного сочленения до VI ребра. Далее разрез продолжается латерально до передней подмышечной линии. Кожножировые лоскуты передней грудной стенки отсепаровываются в стороны, обнажая БГМ. Выделение лоскута целесообразно начинать с латерального края, где за счет наличия рыхлой клетчатки отделение БГМ от подлежащей малой грудной мышцы и грудной стенки производится достаточно легко. Далее производится отсечение медиального края мышцы от линии ее фиксации по передней поверхности грудины. После этого определяют V ребро и начинают выделение мышечной порции лоскута с нижнего полюса, 27 28 производя его до уровня верхнего края VI ребра. При формировании реберного фрагмента лоскута уровень его резекции по медиальному краю не должен превышать расстояния, от реберно-грудинного сочленения, более чем на 4– 4,5 см. Латеральная граница резекции реберного фрагмента должна проходить на расстоянии более 8 см. от реберно-грудинного сочленения. Необходимо включение в лоскут зоны фиксации мышцы к ребру, так как в не проходят коллатерали к межреберной артерии. При формировании лоскута для обеспечения надежного кровообращения в ангионе межреберной артерии необходимо включать в него межреберные мышцы выше- и нижележащих межреберных промежутков. Длина реберного фрагмента при сохранении его адекватного кровоснабжения может составлять до 18 см[56]. После отделения межреберных мышц и фрагмента ребра до уровня нижнего края IV ребра межреберные мышцы пересекаются со стороны плевральной полости. Продолжается выделение медиального и латерального крев мышечной порции лоскута до уровня ключицы. При этом латеральный край мышцы пересекается в краниальном направлении и медиально под визуальным контролем расположения сосудистого пучка лоскута. На этом формирование лоскута завершается. Лоскут перемещается на дефект, при этом он проводится в подкожном тоннеле или возможно рассечение кожи над мышечной порцией лоскута с последующей аутодермопластикой. Рана послойно ушивается с активным дренированием мягких тканей и при необходимости плевральной полости. В ряде случаев имеется необходимость выполнения дополнительной реваскуляризации перемещенного костномышечного лоскута с включением БГМ и фрагмента ребра для повышения надежности жизнеспособности лоскута при пластическом закрытии орофациальных дефектов. Для этого в лоскут включается весь передний межреберный сосудистый пучок и сегмент внутренней грудной артерии и вены (Thoma A., Heddle S. 1988). Для этого производится резекция хрящевых отрезков V и вышележащего IV ребра, рассекается задний листок 28 29 надхрящницы. При этом обнажается внутренний грудной сосудистый пучок. Следующим этапом производится его пересечение ниже места отхождения передней межреберной артерии, включаемого в лоскут фрагмента ребра. Соответственно необходимой длине дополнительной сосудистой ножки внутренний грудной сосудистый пучок пересекается в краниальном направлении с надежным лигированием или прошиванием. Показания: Пластика данным лоскутом в первую очередь показана при операциях связанных с высоким риском послеоперационных осложнений, т.е. у больных с рецидивами как после хирургического лечения, так и после радикальной лучевой терапии(70). Преимущества: Данный лоскут характеризуется хорошим осевым кровоснабжением, высокой надежностью кровоснабжения мягкотканого фрагмента и способностью прикрыть своей питающей ножкой сосуды шеи при одновременной лимфодиссекции. Еще одним достоинством, впрочем, как и недостатком этого лоскута является избыточный объем тканей, обусловленный хорошо развитой, в большинстве случаев, подкожножировой клеткой. Недостатки: К недостаткам данного трансплантата относится неподвижность мягкотканого фрагмента лоскута относительно кожной площадки, отсутствие надежного кровоснабжения костного фрагмента. Кроме того,небольшой объем костной ткани делает невозможной дентальную имплантацию. Аутотрансплантат с включением широчайшей мышцы спины Впервые кожно-мышечный лоскут на торакодорзальной артерии был описан в 1906 году. Модицикация с включением ребра описана в 1978 году. Netscher D. В в 1998г. указал на то, что на грудоспинной артерии может быть сформирован и пересажен реберно-мышечный лоскут для закрытия практически любого мягкотканного дефекта за счет включения в лоскут нескольких мышечных порций, который при этом может является 29 30 альтернативой малоберцовому костному аутотрансплантату[59]. Ioannides C. в 1998г. для замещения дефектов нижней челюсти и мягких тканей нижней зоны лица успешно применил аутотрансплантацию поликомплекса тканей с включением передней зубчатой мышцы и фрагментов ребра[29]. Состав: Торакодорзальный сосудистый пучок способен обеспечить достаточное питание комплекса тканей включающего кожу, широчайшую мышцу спины и один или несколько фрагментов ребра (до 3-х) без дополнительной реваскуляризации. Для включения в лоскут целесообразнее использовать VIII– X ребра. Кровоснабжение: Питание свободного аутотрансплантата с включением широчайшей мышцы спины (ШМС) и фрагментов ребра осуществляется торакодорзальной Торакодорзальная артерия (ТДА) артерией в 94% (a. случаев thoracodorsalis). является ветвью подлопаточной артерии, в 5%– подмышечной артерии и в 1% наблюдений боковой артерии грудной клетки. Торакодрзальный сосудистый пучок вступает в ШМС со стороны грудной клетки на уровне нижнего угла лопатки. Средняя длина сосудистого пучка – 8,4 см. (от 5,9 до 14 см), наружный диаметр в области устья – 3 мм (от 2 до 5). Длина сосудистой ножки может быть увеличена за счет подлопаточных сосудов еще в среднем на 2,2 см, и достигать 8-14см ). В 99% случаев ТДА отдает одну или более ветвей к передней зубчатой мышце, в 47%– прямую кожную ветвь. В 50% случаев ТДА является источником угловой артерии, обеспечивающей питание латерального края лопатки. В остальных 50% случаях угловая артерия отходит от ветви к передней зубчатой мышце. Средний и передний отделы ШМС получают дополнительное питание за счет перфорантов межреберных артерий. По нашим данным и по данным других авторов они наиболее выражены в 8-11 межреберии. При исследовании выявлено, что в фасциальном листке между ШМС и собственной фасцией грудной стенки параллельно друг к другу в верхне-нижнем направлении проходят артерии, 30 31 которые анастомозируют с межреберными артериями и артериолами, идущими по верхнему краю VI-XI ребра. Методика: При формировании кожно-мышечно-костного лоскута размер, форма кожной площадки и ее направление относительно расположения мышечных волокон определяется по трафарету снятому в соответствии с размером послеоперационного дефекта. Выделение мышечной порции лоскута начинают по латеральному краю ШМС в аксиллярной области, где ШМС легко отделяют от грудной клетки. Следующим этапом выделяют торакодорзальный сосудисто-нервный пучок от места его отхождения с идентификацией его элемнтов. Пересекают и лигируют угловую артерию и артерию, отходящую к передней зубчатой мышце. От места впадения ТДА в ШМС идет мобилизация мышцы в нижнемедиальном направлении по внутренней ее поверхности в соответствии с необходимым размером мышечной порции. При этом мышца мобилизуется по латеральному краю в периферическом направлении. На этом этапе окончание мобилизации ШМС по латеральному краю находится на уровне вышележащего забираемого в лоскут фрагмента ребра. Фасциальный листок, в котором проходят перфоранты из внутримышечных артерий ШМС к межреберным сосудам, в большинстве наблюдений выражен начиная от уровня VII ребра. Фасциальный листок лоскута не пересекается, начиная от уровня вышележащего по отношению к включаемому в лоскут ребру, идущие в нем перфоранты на протяжении всей длины формируемых фрагментов ребра тщательно сохраняются. Следующим этапом послойно рассекают межреберные мышцы по верхнему краю нижележащего ребра и по нижнему краю вышележащего ребра до выхода на париетальную плевру. Осторожно разделяющими движениями плевра отделяется от ребра. Максимальная длина фрагмента ребра– 20 см. Учитывая наличие сосудистых связей между межреберной артерией и сосудами нижележащего ребра, коллатералей от отдельной ветви ТДА к каждому ребру (на уровне VI– XI 31 32 ребер) и хорошо развитых на этом уровне межреберных сосудистых связей имеются анатомические предпосылки для формирования бикостно- мышечных лоскутов. Показания: Данный трансплантат может быть использован для замещения комбинированных боковых дефектов нижней зоны лица Однако, несмотря на явные преимущества по сравнению с аваскулярными трансплантатами, перемещенные кожно-мышечно-костные трансплантаты имеют весьма ограниченную дугу ротации, а костный фрагмент лоскута мало пригоден для дентальной имплантации. Кроме того, забор лоскутов весьма травматичен и вызывает образование выраженного эстетического и функционального дефекта в донорской области, а мышечная ножка лоскута контурирует под кожей шеи. Несмотря на несовершенство результатов применения перемещенных лоскутов, результаты, полученные в ходе этих опытов, кровоснабжения привели кости и к лучшему роли пониманию надкостничного особенностей кровоснабжения. Впоследствии, эти концепции дали начало развитию свободной пересадки костной ткани, сейчас представляющей собой золотой стандарт замещения значительных сложных дефектов челюстно-лицевого комплекса. Применение перемещенных кожно-мышечно-костных лоскутов (пекторальный лоскут с фрагментом 5-го ребра и трапециевидный лоскут с остью лопатки) оправдано у пациентов с ограниченными дефектами латеральных отделов нижней челюсти при наличии противопоказаний для проведения микрохирургической реконструкции(5,6). 2.5 Микрохирургические методы реконструкции Революционным прорывом в реконструктивной хирургии нижней челюсти стала пересадка лоскутов с использованием микрохирургической 32 33 техники[11,12]. Данный метод подразумевает полное отсечение трансплантата в донорской области и восстановления его кровоснабжения за счет наложения анастомозов между сосудами трансплантата и сосудами реципиентной области. Со времени внедрения в клиническую практику реваскуляризированных аутотрансплантатов прошло более 30 лет. Наибольшее распространение получили комбинированные трансплантаты с включением гребня подвздошной кости, малоберцовой кости, латерального края лопатки, IX ребра, лучевой кости[23,58]. Основные вехи развития микрохирургической аутотрансплантации в челюстно-лицевой области отмечены авторами реваскуляризированных лоскутов. D. Мскее в 1970 году предложил использовать передний реберный трансплантат; D. Serafín– 1975 год ребро на задних межреберных сосудах; G. Taylor 1975 год малоберцовую кость, 1976– реваскуляризированный подвздошный гребень; J.Cuoffan 1978– лучевой лоскут; A. Gilbert 1982– лопаточный лоскут. Открывшая новое направление в восстановительной хирургии, микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей позволяет избежать многоэтапности, длительности и порой малой эффективности традиционных методов лечения (5,6,12,99). В эксперименте доказано, что реваскуляризированный костный трансплантат в сроки через 6 и 12 месяцев после аутотрансплантации сохраняет свой прежний размер и гистоморфометрические параметры даже после моделирования костного лоскута(62). Со временем под воздействием нагрузок происходит морфофункциональная перестройка, увеличивается прочность кровоснабжаемых костных подвергаются «рассасыванию». устойчивость реваскуляризированного аутотрансплантатов и они не Очень важным костного фактором является аутотрансплантата к инфекции. Процессы репарации в пересаженном реваскуляризированном костном фрагменте аналогичны здоровой костной ткани (Merkx M.A.W., 1996). Одним из преимуществ реваскуляризированных костных аутотрансплантатов является возможность их моделирования в соответствии 33 34 с задачами реконструкции путем поднадкостничных переломов (Бурлаков А.С 1996, Решетов И.В 1998). Многократные сегментарные остеотомии с сохранением надкостницы и надежным остеосинтезом не оказывают влияние на способность к росту, жизнеспособность репарацию и консолидацию кости Brow K.L. 1991Eyal Gur 1999. Однако в 3-9% может наблюдаться отсутствие консолидации в зоне остеотомии (Brow K.L. 1991, Eyal Gur 1999, Joseph J. Disa 1999). В настоящее время применение реваскуляризированных костных лоскутов является методом выбора реконструкции в случае необходимости проведения лучевой терапии, протяженных нижней челюсти(6,14,81). прилегающих мягких дефектах мягких тканей и Впервые сложные дефекты нижней челюсти и тканей могли быть надежно восстановлены кровоснабжаемой костью и кожей, делая ненужным использование второго лоскута из мягких тканей. Затем было показано, что можно безопасно выполнять моделирование трансплантантов, производя 2-3 остеотомии, без нарушения кровоснабжения кости(23,24). Позднее Baker и Sullivan продемонстрировали, что пересаженная кость приживается в течение 8 недель, образуя прочный монолит с прилегающими опилами нижней челюсти даже у облученных пациентов. Когда стали очевидны достоинства пересадки кровоснабжаемой кости при реконструкции нижней челюсти и были улучшены техники выполнения этой операции, было описано большое число новых лоскутов. Наиболее часто используются в современной реконструктивной хирургии нижней челюсти комбинированные кожнокостные трансплантаты с включением малоберцовой кости, гребня подвздошной кости, латеральный край лопатки, лучевая кость и 5е ребра. Реберный трансплантат Daniel R. K в 1977 первый сообщил о аутотрансплантации свободного реберного лоскута на задней межреберной артерии. Анатомические 34 35 исследования межреберного сосудисто-нервного пучка и реберных лоскутов продолжили Denial R.K. 1978, Arian S. 1978, Thoma A. 1982 Hendel P.M., 1988[28]. До 1988г. применение реберного лоскута на передней межреберной артерии не получило широкого применения. Но после публикации Hendel P. В 1982г. Thoma A. 1988г. была доказана одинаковая адекватность использования передней и задней межреберных артерий. При этом реберный лоскут был успешно использован для замещения дефекта нижней челюсти протяженностью 8 см. Необходимо отметить при этом, что Thoma A. В 1988г. первый показал возможность и необходимость включения в реберный лоскут артерии, отходящей от внутренней грудной, и идущей по верхнему краю ребра. Для формирования лоскута целесообразно использовать VIII или IX ребро. Основным в питании реберного лоскута является межреберный сосудисто-нервный пучок[76]. Диаметр межреберной артерии на этом сегменте составил 1,0– 1,8 мм. Методика: Маркируют фрагмент ребра. Послойно рассекают межреберные мышцы по верхнему краю нижележащего ребра и по нижнему краю вышележащего ребра до выхода на париетальную плевру. Особое внимание при этом уделяется сохранению целостности межреберного сосудисто-нервного пучка, проходящего по нижнему краю ребра в реберной борозде. В задних отделах ребра пучок отходит косо вниз, далее впадая в аорту. Элементы пучка располагаются в следующем порядке сверху вниз– вена, артерия, нерв. Осторожными разделяющими движениями плевру отделяют от ребра. Далее пересекают передний отрезок ребра. Затем при помощи тракции пересеченного переднего отрезка отслаивают плевру до необходимого уровня. Под контролем зрения пересекают задний отрезок ребра, при этом надежно лигируют заднюю межреберную артерию. Проводят ревизию париетальной плевры. При ее точечном ранении пневмоторакс быстро устраняется. В случае ее значительного повреждения производят 35 36 дренирование плевральной полости по общепринятой методике. Накладывают фиксирующие лигатуры «полиспасы» на выше и нижележащие ребра. Местными перемещенными тканями герметизируют место резекции ребра и париетальной плевры. Рана мягких тканей ушивается послойно с активным дренированием. Следующим этапом производится моделирование фрагмента ребра согласно необходимой конфигурации поднадкостничных переломов. Важным моментом путем при этом является сохранение непрерывности надкостницы по нижнему краю ребра, где проходит его сосудистая ножка. Длина расщепленного реберного фрагмента может составлять 10-12 см. Данный трансплантат может быть использован для замещения дефектов нижней челюсти до 10 см. Однако невысокая прочность трансплантата, невозможность дентальной имплантации, малый диаметр сосудов значительно ограничивают применение данного метода. Трансплантат с включением лучевой кости Данный лоскут, выкраиваемый на ладонной поверхности предплечья, характеризуется малой толщиной тканей, пластичностью и большой площадью, что позволяет формировать дупликатуру и одномоментно замещать дефект как слизистой, так и кожи. Состав: В состав данного лоскута может включаться фрагмент лучевой кости и кожная площадка ладонной поверхности предплечья[41]. Длина костного фрагмента может составлять 12 см. Включение в лоскут периоста и(или) кортикального фрагмента наиболее целесообразно на участке лучевой кости, расположенном к периферии от места прикрепления сухожилия круглого пронатора (дистальная половина). При этом питание кости может осуществляться за счет прикрепляющейся к ней мышцы либо через периостальные ветви, отходящие от артерии[89]. По крайней мере, одну из них удается идентифицировать на границе средней и дистальной третей 36 37 сегмента дистальнее места прикрепления круглого пронатора. предупреждения возникновения патологических переломов Для забираемый костный фрагмент должен составлять не более 1/3 площади поперечного сечения кости, так как даже в этом случае ее механическая прочность снижается на 76%. Отметим, что при пластике нижней челюсти для достижения необходимой кривизны костного остова трансплантат можно остеотомировать с сохранением источников питания его частей. Показания: (Mounsey R.A., Boyd J.B. 1994), он в основном используется для реконструкции верхних конечностей. Описано его применение для реконструкции нижней челюсти, при этом его моделирование осуществляется остеотомированием (Soutar D.S., 1983, Swanson E.R, 1990). Недостатки: К недостаткам лучевого костно-кожного лоскута относится то, что при толщине костного фрагмента лоскута равной 1/3 диаметра лучевой кости ее механическая прочность снижается на 76%, боле 1/3– часто возникают патологические переломы в донорской ране (Swanson E., Boyd J.B, Mulholland R.S. 1990). В большинстве случаев для профилактики характерной для лоскута венозной недостаточности в послеоперационном периоде требуется формирование дополнительного венозного анастомоза. К наиболее частым осложнениям в донорской ране после забора костно-кожного лучевого лоскута относится некроз аутодермального трансплантата и обнажение сухожилий, повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, локтевой артерии (Fatan M.F., NancarrowJ.D., Murray D.S., 1985), а так же снижение силы кисти до 25% от исходной (Swanson E., Boyd J.B, Mulholland R.S. 1990). Частота тотальных некрозов при аутотрансплантации лучевого составляет в среднем 8% Swanson E.R, 1990. 37 кожно-костного лоскута 38 Трансплантат с включением латерального края лопатки Свободный лоскут с включением края лопатки был предложен в 1986 году W.M. Swartz et al. Моделирование выполняется путем остеотомий с сохранением питающих сосудов (Swartz W.V., 1986, Coleman J.J., Sultan M.R., 1991). Atsushi Yamada 1996 использовал костно-кожный лопаточный лоскут для реконструкции верхней челюсти после её тотального удаления. Костным фрагментом были восстановлены нижняя стенка орбиты и скуловая кость. Лоскут характеризуется возможностью забора большого и мобильного кожного фрагмента, длинной сосудистой ножкой[44]. Однако малая толщина костного фрагмента трансплантата не позволяет применять его при значительных по протяженности дефектах нижней челюсти и в последующем использовать дентальные имплантаты, что ограничивает его применение[33,51]. Длина костного фрагмента лоскута может достигать 10 см. Кровоснабжение: В 97% случаев огибающая лопатку артерия отходит от подлопаточной артерии, а точка деления последней расположена в среднем на расстоянии 2,2 см от подмышечного пучка (от 0,7 до 6,2 см)[82]. В 3% наблюдений огибающая лопатку артерия отходит непосредственно от подмышечной артерии(79). Кровоснабжение угла лопатки обеспечивается за счет угловой ветви торакодорзальной артерии (58%), которая отходит чуть выше ветви к передней зубчатой мышце , а в 42% случаев — непосредственно от этой ветви. При включении в лоскут наружного края лопатки используют нисходящую ветвь огибающей лопатку артерии, которую берут вместе со слоем мышц[88]. Достаточное питание наружного края лопатки может быть обеспечено также за счет угловой ветви грудоспинной артерии(78). При использовании углового сосудистого пучка целесообразно войти в щель между широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей и после идентификации питающих сосудов 38 39 отсечь основание последней от лопатки, в результате чего выделение сосудистых ножек облегчается. Методика: Необходимый по размерам участок кости пересекают с помощью долота или осциллирующей пилы, помня о том, что толщина и прочность края лопатки резко возрастают вблизи ее шейки. Сроки консолидации лопаточного лоскута составляют– 3,5 мес., частота тотальных некрозов при аутотрансплантации лопаточного костно-мышечного лоскута достигает 8 % Yajima H. 1998. К основным недостаткам данного лоскута относится незначительная ширина костного фрагмента. Netscher D. Показания: Учитывая возможность формирования нескольких независимых костных фрагментов он его используют для замещения небольших дефектов длинных трубчатых костей, восстановления нижней челюсти(58). Протяженность дефектов нижней челюсти, которые могут быть восстановлены данным методом, составляет 10 см. Трансплантат с включение гребня подвздошной кости Несмотря на то, что сосудистая анатомия паховой области, которая служила первым донорским местом для забора свободных лоскутов, была уже изучена в 1973 году Taylor и Daniel , только в 1978 году Taylor и Watson[34] , а так же Sanders и Mayou гребня подвздошной кости впервые описали транспозицию в свободном варианте[67]. После этих публикаций лоскут из гребня подвздошной кости хорошо зарекомендовал себя при замещении дефектов протяженностью до половины нижней челюсти. Авторы особо отметили форму лоскута, идеально подходящую для замещения нижней челюсти[61]. Ввиду большого количества доступной костной массы значительно облегчается имплантация эндоссальных зубных протезов(27). В состав данного трансплантата могут входить гребень подвздошной кости, кожная площадка и фрагмент внутренней косой мышцы. Питающий сосуд лоскута – это глубокая артерия, огибающая подвздошную 39 40 кость. Обе группы исследователей установили, что ГАОПК является главным питающим сосудом всего гребня подвздошной кости[60].Методика выкраивания данного трансплантат подробно описывается в главе №3. Трансплантат с включением малоберцовой кости Впервые малоберцовый лоскут с кожной площадкой применил Chen и Yan в 1983 году [32]. Это стало возможным благодаря предложению Gilbert использовать для забора латеральный доступ, при котором возникает меньше технических трудностей и, кроме этого, такой доступ позволяет лучше увидеть кожные ветви перонеальной артерии. Спектр применения лоскута был значительно расширен Hidalgo[35], который впервые выполнил практически полную реконструкцию нижней челюсти в 1989 году, для достижения этой цели им были выполнены остеотомии лоскута, позволившие смоделировать его форму[42]. Многие авторы в настоящее время эталоном для замещения дефектов нижней челюсти считают малоберцовый аутотрансплантат[62]. По данным Gerlek А. 1998 при остеоинтеграции дентальных имплантатов в малоберцовый лоскут или гребень подвздошной кости количество осложнений не отличается от дентальной имплантации в неизмененную челюсть. Положительный результат остеоинтеграции может достигать 91,5%. В состав данного трансплантата может включаться костный фрагмент длиной до 25 см, кожная площадка и камбаловидная мышца[87]. Техника выделения данного трансплантата подробно описывается трансплантанта можно производить в с главе №3. Моделирование использованием шаблона, изготовленного до резекции опухоли, либо интраоперационно[64,66]. Осложняющими факторами для аутотрансплантации малоберцового аутотрансплантата являются сосудистая патология нижних конеченостей, такая как атеросклеротическое поражение, гипоплазия, гемангиомы малоберцовой артерии [97]. В послеоперационном периоде могут встречаться 40 41 отеки дистальных отделов конечности, ограничение силы тыльного сгибания стопы, коленного сустава, нарушения двигательной и чувствительной функции малоберцового нерва [45]. К серьезным осложнениям относятся повреждение области бифуркации подколенной артерии, травма ветвей малоберцового нерва с отвисанием стопы [52.] 2.6 Фиксация костных трансплантатов Успех свободной костной аутотрансплантации определяется адекватностью восстановленного кровоснабжения костного фрагмента качеством (стабильностью) остеосинтеза (Белоусов А.Е.1998). и Для жизнеспособности костных лоскутов большое значение имеет метод и техника проведения остеосинтеза, нарушение технологии и неправильное выполнение может привести к некрозу лоскутов. (John R. Carter 1996). В связи с устойчивостью остеоцитов к ишемии до 25 часов, хирурги имеют возможность планомерного проведения остеосинтеза с соблюдением всех правил травматологии и ортопедии (Hamilton R.B., 1980, Revell P.A. 1986, De Boer H.H., 1989). Фиксация костных трансплантатов может осуществляться с помощью одной титановой реконструктивной пластины, либо минипластинами. Использование реконструктивной пластины предпочтительно в связи с меньшей механической нагрузкой на трансплантат, однако минипластины позволяют точнее сопоставлять костные фрагменты(53). 2.7 Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава является одной из актуальных проблем современной черепно-челюстно-лицевой хирургии. Для решения данной задачи также используются синтетические материалы и аутоткани. В последнее время в отечественной и зарубежной литературе появилось большое количество работ, посвящённых использованию метода 41 42 эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава при устранении дефектов нижней челюсти, экзартикуляцией(52). возникших Следует отметить, после что её резекции большинство с авторов положительно оценивают опыт применения данного метода в клинической практике, подчеркивая его перспективность. В тоже время, ряд авторов указывают на некоторые проблемы, возникающие у больных в отдаленном послеоперационном периоде в области установки однополюсных суставных эндопротезов: перелом фиксирующей части эндопротеза, миграция его головки в полость средней черепной ямки(49). Использование свободных реваскуляризированных костных аутотрансплантатов в комбинации с однополюсными титановыми эндопротезами височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) позволяет выполнять замещение дефекта нижней челюсти и восстановление функции ВНЧС. Альтернативой титановым протезам являются аутогенные костные трансплантаты. Трансплантат можно смоделировать по форме суставной впадины(5,23). Периостальная манжетка и мышечный фрагмент лоскута затем подшивается к суставной ямке нерассасывающимися нитями. Также возможно использовать суставной отросток от удаленного фрагмента челюсти и фиксировать его к костному трансплантату, а затем расположить в области суставной впадины. Данная методика возможна, если суставной отросток не поражен опухолью.Тотальное эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава показано при новообразованиях нижней челюсти с распространением опухолевого процесса на суставную головку и основание черепа(53). При этом, однополюсные эндопротезы хирургического лечения, показаны сустава, как после удаления этап комплексного опухолей нижней челюсти, когда поражение сустава ограничено лишь суставной головкой, без распространения в область основания черепа. Изготовление суставных тотальных эндопротезов основано на использовании метода лазерной стереолитографии лицевого черепа, которое позволяет с достаточной 42 43 точностью моделировать ложе литой титановой суставной впадины, что очень важно при припасовке эндопротеза во время операции, и позиционировании головки эндопротеза в суставной впадине. Наличие стандартных однополюсных суставных протезов позволяет реконструировать дефекты нижней челюсти с поражением суставного отростка без поражения суставной головки. материалов у Основной проблемой применения синтетических онкологических пациентов остается высокая частота осложнений, таких как миграция протеза, образование пролежней или прорезывание (14,51). Поэтому, несмотря на относительную простоту эндопротезирования ВНЧС, применение аутотканей может быть предпочтительным у многих пациентов. 2.8 Стоматологическая реабилитация Жевание может совершаться нормально только в том случае, когда зубы нижней и верхней челюстей будут вступать в контакт (окклюзию)(10). Смыкание зубных рядов (окклюзия) является основным свойством жевательных движений. Другие функции (речь, глотание) осуществляются тогда, когда зубные ряды разомкнуты. Восстановление полноценного жевания твердой пищи возможно только в случае восстановления зубов. Существуют различные способы стоматологической реабилитации: съемные и несъемные зубные протезы и дентальная имплантация[49]. Необходимость восстановления прикуса после сегментарной резекции нижней челюсти стало толчком к разработке остеоинтегрированных приспособлений, популяризированных работой Branemark и соавт. Внутрикостные титановые приспособления, устанавливаемые в костный лоскут с последующей интеграцией в него, могут обеспечивать фиксацию и распределение нагрузки зубных протезов, минимизируя риск повреждения облученной слизистой оболочки, а также вероятность провоцируемого облучением остеомиелита подлежащей 43 кости[50]. На протяжении 44 прошедшего десятилетия, важность и эффективность этого типа функционального восстановления жевания была описана в ряде сообщений. В 80-е годы было предложено огромное количество конструкций, большинство из которых являются модификацией имплантата системы Branemark. Конструкция двухэтапных винтовых имплантатов P.Branemark нашла широкое применение на практике. В 90-е годы на основе экспериментальных исследований была доказана возможность остеоинтеграции при использовании одноэтапных винтовых имплантатов. Дентальная имплантация стала общепринятым и эффективным методом лечения(61). Зубной протез выполняет не только эстетическую функцию, но и обеспечивает в значительной степени стабильность и форму прикуса. К сожалению, восстановление зубов с использованием имплантов является достаточно дорогостоящим методом, недоступным для многих пациентов. К более доступным методам восстановления зубов относятся съемные (пластиночные и бюгельные) зубные протезы и несъемные протезы (одиночные коронки и мостовидные протезы). Для несъемного протезирования необходимо наличие нескольких зубов для фиксации, что не всегда возможно после удаления обширных опухолей. 2.9 Реконструктивные операции при лечении онкологической патологии Было много дискуссий относительно сроков выполнения реконструкции нижней челюсти. Высокая частота рецидивирования после удаления опухоли заставляла некоторых хирургов выжидать некоторое время перед выполнением реконструкции, поскольку перемещенные ткани могут маскировать повторный рост опухоли[8,9]. Отрицательными сторонами отсроченной реконструкции является выраженный фиброз и деформация тканей, возникающая после удаления опухоли. В связи с этим происходит значительное смещение опилов нижней челюсти, а также затруднено 44 45 выделение реципиентных сосудов. Сокращение и фиброз операционного поля усложняют отсроченную лицевого нерва и, в реконструкцию, повышая риск паралича некоторых случаях, увеличивая вероятность послеоперационных осложнений(12,15). Одномоментная реконструкция является предпочтительной так как не происходит нарушения конфигурации челюстно-лицевой области вследствие фиброза тканей, можно точно смоделировать пластический материал согласно удаленному фрагменту челюсти(5). Кроме того, пациенту не нужно повторно подвергаться операции, и в его жизни отсутствует период жизни с выраженным эстетическим и функциональным дефектом, что особенно важно для лиц с неблагоприятным прогнозом и ограниченной продолжительностью жизни. Влияние реконструкции на прогноз основного заболевания и непосредственные результаты хирургического лечения также интересовал многих исследователей. Многочисленные мультицентровые исследования доказали, что результаты общей и безрецидивной выживаемости больных с опухолями челюстно-лицевой области зависят только от радикальности выполненной операции дифференцировки опухоли (состояния (G) и краев резекции), эффективности степени проводимой комбинированной терапии и не зависят от проведения реконструктивного этапа операции данным пациентам(5,14, 49). Объем образующихся дефектов приводит к затруднению актов глотания и дыхания, артикуляции, деформации нижней зоны лица и как следствие к выраженным косметическим и психологическим нарушениям, что является абсолютным показанием к одномоментной реконструкции. Только подобный подход позволяет сократить сроки реабилитации, улучшить качество жизни больных и социальную адаптацию. Данный подход в тактике лечения не нов и за него высказывались многие как отечественные, так и зарубежные авторы в частности Н.Н. Блохин (1956), И.И. Ермолаев 45 46 (1973), E.Г. Матякин (1977), К.И. Клим (1979), А.И. Неробеев (1982), Е.Г. Матякин, А.А. Уваров (1985, 1987), Р.И. Азизян (1997), М.А. Кропотов (2003), В.А. Соболевский (2008) Даже при плохом онкологическом прогнозе и высокой сложности пластики многие авторы высказываются за выполнение одномоментной реконструкции. Так J.A. Hoyo et al. подчеркивает, что для пациентов с плохим прогнозом одномоментная пластика является оправданной, т.к. позволяет улучшить качество жизни больного хотя бы на небольшой срок(67) . 2.10 Заключение Реконструктивные методы в онкологии должны отвечать следующим требованиям: быть максимально надежными, восстанавливать функциональные способности и эстетический дефект резецированных органов и тканей, иметь минимальный риск осложнений и не создавать задержки для проведения адъювантного лекарственного или лучевого лечения. Конечной целью выполнения реконструктивного этапа операции является не только надежное замещение образовавшегося дефекта, но и, в конечном счете, скорейшее достижение наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больного. Успешное решение данной важной задачи зависит от правильности выбора метода реконструкции в каждом конкретном случае от технического исполнения реконструктивного этапа, полноценного приживления выбранного пластического материала. Правильный выбор вида пластического замещения дефекта нижней челюсти является сложной, до конца не решенной проблемой, зависит от множества факторов и должен подбираться индивидуально. Ключевыми факторами являются прогноз заболевания, гистологическая структура опухоли, форма, локализация и распространенность дефекта, стадия опухолевого процесса, прогноз заболевания, наличие мягкотканого дефекта (в полости рта и в покровных тканях), вид операции на шее для решения вопроса об 46 47 использовании сосудов шеи для микрохирургической реконструкции, вероятность установки дентальных имплантатов, первичная или отсроченная пластика, жизнеспособность донорского ложа опыт и предпочтение хирурга, общее состояние пациента, наличие атеросклеротического поражения сосудов. Анализ результатов применения различных методов реконструкции нижней челюсти показывает, что пересадка кровоснабжаемого лоскута в условиях постлучевых изменений окружающих тканей, является оптимальным методом закрытия дефекта после удаления опухоли(5,6,15) Оперативные вмешательства с использованием микрохирургической техники на практике применяются все чаще и требуют совершенствования. Проанализировав литературные данные, мы пришли к выводу, что оптимальными для реконструкции нижней челюсти являются трансплантаты с включением гребня подвздошной кости и малоберцовой кости. В данной работе планируется подробно изучить показания для данных методов, оценить спектр наиболее частых осложнений и меры их профилактики, а также отдаленные реконструктивных реконструкции дефектов функциональные операций. челюсти эстетические Перспективными нижней зоны лица нижней и с результаты направлениями в являются замещение протяженных одномоментным вживлением зубных имплантатов. Показания для использования различных микрохирургических лоскутов в онкологической практике, частота осложнений, отдаленные эстетические, функциональные и онкологические результаты остаются малоизученными и представляют большой научно-практический интерес. 47 48 Глава 3.Материалы и методы исследования 3.1 Организация работы (дизайн и методы исследования) В основу работы положены клинические наблюдения за 84 больными раком слизистой оболочки полости рта и первичными опухолями нижней челюсти, проходившими лечение в РОНЦ в 2001-2012 гг. Всем пациентам из этой группы выполнялось хирургическое лечение, включающее сегментарную резекцию нижней челюсти и одномоментная реконструкция нижней челюсти и мягких тканей полости рта с использованием свободных васкуляризированных трансплантатов. Из всей обследуемой выборки (84 больных) данные 31 пациента представляли собой собственный клинический материал, а данные 53 пациентов являлись результатом ретроспективной оценки. Перед началом лечения для оценки распространенности опухолевого процесса всем пациентам морфологическое производили подтверждение диагноза визуальный (биопсия осмотр, опухоли), ортопантомограмма, КТ и МРТ лицевой области, рентгенологическое исследование легких, УЗИ периферических лимфатических узлов и органов брюшной полости. На основании данных обследования для каждого пациента индивидуально обосновывали алгоритм лечения и метод реконструкции. На этапе планирования операции выполняли разметку лоскута по стандартным анатомическим ориентирам (подробно описано в гл. 3), а также для оценки состояния сосудов донорской зоны с помощью ультразвуковой допплерографии на портативном аппарате Sonosite. В ряде случаев для уточнения диагноза выполняли также ангиографическое исследование. Для оценки кровоснабжения трансплантатов производили визуальный осмотр, оценку капиллярной реакции (при использовании кожной площадки), ультразвуковую допплерографию, радиоизотопное сканирование 48 49 и КТ-сканирование, а также ортопантомограмму для контроля за образованием костной мозоли. Примеры диагностики представлены на рисунках 3.1 и 3.2 Рисунок 3.1 Рак слизистой оболочки дна полости рта а) опухолевый конгломерат, в передних отделах дна полости рта, подрастающий к подбородочному отделу нижней челюсти; б) рак слизистой оболочки альвеолярного отростка. Язвенный дефект в области слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти. Рисунок 3.2 а) Внешний вид пациента с остеосаркомой тела нижней челюсти. Б) Вид опухоли в полости рта: Отмечается выраженная деформация, прорастание коркового слоя нижней челюсти и выраженный внекостный компонент. 3.2 Характеристика клинических наблюдений Распределение пациентов в зависимости от пола и патологии представлено в таблице 3.1. Как видно, самой многочисленной группой 49 50 явились больные плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта– 48 пациентов, доля которых составила 57,1 %. В данное исследование также были включены пациенты с местнораспространенными (T3, T4) формами заболевания, при которых происходит врастание опухоли в нижнюю челюсть, а также с рецидивами заболеваний после ранее выполненного комбинированного лечения. Среди них также преобладали лица мужского пола. Следующей по численности была группа пациентов со злокачественными опухолями нижней челюсти, в которую были включены 24 пациента (28,6 %). Соотношение мужчин и женщин в этой группе было примерно равным, составив 54,2 % и 45,8 %. Наименьшей по численности была группа пациентов с доброкачественными опухолями нижней челюсти (12 пациентов), на долю которой пришлось 14,3 % от всей выборки. В данной группе также было отмечено преобладание лиц мужского пола, доля которых составила 58,3%. Всего среди обследуемых пациентов было 49 мужчин (58,3 %) и 35 женщин (41,7 %). Таблица 3.1 Распределение пациентов по нозологиям (Абс. %) Вид патологии М Ж Всего Плоскоклеточный рак полости рта Первичные злокачественные опухоли нижней челюсти Первичные доброкачественные опухоли нижней челюсти Всего 29 (60,4 %) 19 (39,6 %) 48 (57,1 %) 13 (54,2 %) 11 (45,8 %) 24 (28,6 %) 7 (58,3 %) 5 (41,7 %) 12 (14,3 %) 49 (58,3 %) 35 (41,7 %) 84 (100%) Преобладание мужчин в этой выборке пациентов, по-видимому, объясняется тем существенной ролью экзогенных факторов в развитии плоскоклеточного рака – курение и чрезмерное употребление алкоголя, 50 51 очевидно, что их влиянию в большей степени подвержены мужчины. Имеет значение и длительное время воздействия данного фактора, требуемое для развития злокачественного процесса. Возможно, вышеизложенным объясняется и преобладание лиц старшего возраста в данной группе, как видно из таблицы 3.3. Наибольшее количество пациентов с плоскоклеточным раком полости рта было представлено больными возрастной группы от 50 до 59 лет– 20 пациентов (41,6 %) из группы больных плоскоклеточным раком. Важнейшую роль в развитии плоскоклеточного рака полости рта играет время воздействия патологического экзогенного фактора. Как правило, большинство пациентов – это курильщики со стажем 20-30 лет. Следующей по распространенности была возрастная группа пациентов старше 40-49 лет – 11 пациентов (22,9 %) и больных старше 60 лет – 9 пациентов (18,8 %). Количество пациентов старшей возрастной группы, включенных в исследование, было ограничено тем фактором, что методы реконструкции с применением характеризуются длительным микрохирургических временем операции и методов значительной травматичностью операции, что нередко оказывается ограничивающим фактором в отягощенных отношении их использования сопутствующими у заболеваниями. пожилых пациентов, Поэтому данному контингенту чаще выполняются более простые методы реконструкции с применением реконструктивных пластин или перемещенных лоскутов. Тем не менее, отработка реконструктивных методов, симультанное выполнение онкологического и реконструктивного этапа позволяет уменьшить время и снизить травматичность микрохирургические операции, реконструкции способствуя становятся тому, «доступными» и что для пациентов старшей возрастной группы. В группе пациентов со злокачественными опухолями нижней челюсти соотношение пациентов по возрасту существенно отличалось, среди них 51 52 преобладали больные возрастной группы 20-29 лет – 12 из 24 пациентов (50%). Относительно высокая частота встречаемости в подростковом и юношеском возрасте и локализация в метафизах костей указывает на связь быстрого роста костей с развитием остеосаркомы, на долю которой приходилась большая часть пациентов с первичными злокачественными опухолями, включенных в наше исследование. В тоже время вторичная остеосаркома, развивающаяся после проведения лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей полости рта, развивается в более позднем возрасте: в наше исследование были включены 4 пациента (16,7%) с радиоиндуцированной остеосаркомой старше 35 лет. Группа пациентов с доброкачественными опухолями малочисленной в нашем была самой исследовании (12 пациентов, 14,3 %), видимо вследствие этого в данной группе не было отмечено значительного преобладания какого-либо возрастного промежутка. Таблица 3.2 Распределение больных по возрасту Вид патологии До 20 20-29 30-39 40-49 50-59 > 60 9 (18,8 %) Всего Плоскоклеточный рак - 3 (6,3 %) 5 (10,4 %) 11 (22,9 %) 20 (41,6 %) Злокачественные опухоли нижней челюсти Доброкачественны е опухоли нижней челюсти Всего 1 (4,2 %) 12 (50,0 %) 5 (20,8 %) 2 (8,3 %) 4 (16,7 %) - 24 (28,6 %) 2 (16,7 %) 3 (3,6 %) 2 (16,7 %) 4 (33,2 %) 2 (16,7 %) 2 (16,7 %) - 12 (14,3 %) 17 (20,2 %) 14 (16,7 %) 17 (20,2 %) 24 (28,6 %) 9 (10,7 %) 84 (100 %) 48 (57,1 %) Анализ распределения пациентов по стадии заболевания показал, что у всех больных первой группы на основании данных гистологического исследования был верифицирован плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Распространенность опухолевого процесса оценивали в 52 53 соответствии с международной классификацией TNM (№ 6 от 2004 г.), результаты представлены в таблице 3.3. Таблица 3.3 Распространённость опухолевого процесса у больных раком слизистой оболочки полости рта Стадия N0 опухоли или рецидив T3 7 (14,6 %) T4 5 (10,4 %) Рецидив 9 (18,8 %) Всего 21 (43,8 %) N1 N2 N+ Всего 8 (16,7 %) 5 (10,4 %) - 3 (6,3 %) 4 (8,3 %) - - 13 (27,1 %) 7 (14,6 %) 18 (37,5 %) 14 (29,2 %) 16 (33,3 %) 48 (100 %) 7 (14,6 %) 7 (14,6 %) Известно, что поражение нижней челюсти при раке слизистой оболочки полости рта отмечается при местно-распространенных формах заболевания или при распространенных рецидивах заболевания. Наибольшей была доля пациентов со стадией заболевания T3 – 18 пациентов (37,5 %). В данной группе доля пациентов без метастазов в лимфоузлы составила 14,6 % (7 пациентов), с наличием метастазов было 11 пациентов. В группе пациентов со стадией Т4 было 14 больных (29,2 %), с рецидивом – 16 (33,3 %) пациента. Поражение регионарных лимфатических узлов является важным прогностическим фактором при данной патологии. Двустороннее поражение лимфатических узлов, отмеченное в 14,6 % случаях, обусловливает неблагоприятный прогноз заболевания. Наличие множественных метастатических лимфатических узлов, тесная связь с магистральными сосудами шеи может значительно затруднить выделение реципиентных сосудов для выполнения микрохирургических реконструкций. Оценку поражения лимфатических узлов у обследуемых пациентов выполняли на основании данных морфологического исследования после 53 54 операции. Поражение лимфатических узлов было отмечено у 27 пациентов (56,2 %), причем у 7 (14,5 %) было выявлено двустороннее поражение. Распределение пациентов в зависимости от стадии и распространенности заболевания представлено в таблице 3.4. Известно, что наибольшей склонностью к регионарному метастазированию обладают опухоли дна полости рта, на долю которых приходилось 39,6 % (19 больных) и слизистой альвеолярного отростка – 27,1 % (13 пациентов). В данной группе количество пациентов со стадиями T3 и T4 было примерно одинаковым, соответственно 16,7 и 14,6 % пациентов. При местнораспространенных опухолях данной локализации формируется массивный опухолевый инфильтрат в мягких тканях дна полости рта, врастающий в ткань нижней челюсти. Следующая по численности локализация плоскоклеточного рака – слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти, на долю которой приходилось 27,1 %– 13 пациентов. В связи с близким расположением нижней челюсти ее поражение отмечается на ранних стадиях заболевания: в обследуемой выборке было 6 пациентов со стадией T3 (12,5 %), 4 пациента со стадией T4 (8,3 %) и 3 (6,3 %) больных с рецидивом. При локализации первичной опухоли в области языка и слизистой оболочки щеки поражение челюсти также возникает чаще при рецидивных процессах, также и в нашем исследовании – у всех пациентов с данной локализацией поражение языка отмечено при рецидиве – 3 случая (6,3 %). Таким образом, на основании полученных данных можно сказать, что вовлечение нижней челюсти отмечается при наличии опухолей больших размеров или рецидивах. Исключение составляет локализация в области альвеолярного отростка нижней челюсти, при которой поражение нижней челюсти может возникать на более ранних стадиях. 54 55 Таблица 3.4 Распределение пациентов по стадии и распространенности заболевания Локализация Стадия заболевания Всего Т3 8 (16,7 %) Т4 7 (14,6 %) Рецидив 4 (8,3 %) 19 (39,6 %) Язык - - 3 (6,3 %) 3 (6,3 %) Слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти Слизистая оболочка щеки Слизистая оболочка нижней губы Всего 6 (12,5 %) 4 (8,3 %) 3 (6,3 %) 13 (27,1 %) 3 (6,3 %) 2 (4,2 %) 2 (4,2 %) 7 (14,6 %) 1 (2,1 %) 1 (2,1 %) 4 (8,3 %) 6 (12,5 %) 18 (37,5 %) 14 (29,2 %) 16 (33,3 %) 48 (100 %) Слизистая оболочка дна полости рта Анализ особенностей локализации дефекта показал различную частоту поражения отделов нижней челюсти в зависимости от локализации первичной опухоли и направления ее роста, как видно из таблицы 3.5. При этом под передним дефектом подразумевается поражение подбородочного (от 3 до 3 зуба), бокового отдела – поражение тела нижней челюсти от 3 зуба до угла, задним – поражение угла и ветви нижней челюсти. При оценке поражения нескольких отделов нижней челюсти, учитывали тот отдел, поражение которого было наиболее протяженным. При переднебоковой локализации опухоль поражала слизистую оболочку и мягкие ткани передних отделов полости рта и распространялась на боковые отделы слизистой оболочки по челюстно-язычному желобку, либо альвеолярному отростку нижней челюсти. В этом случае дефект нижней челюсти включал в себя передний отдел (чаще всего от 3 зуба с одной стороны) и большую часть горизонтального отдела (до 7 зуба или даже по угол) челюсти с той же стороны. 55 56 Установлено, что у большинства пациентов отмечается переднебоковая локализация дефекта нижней челюсти – 37 пациентов (44,0 %). При раке слизистой оболочке полости рта передний и боковые отделы были поражены у 14 (29,2 %) больных в обоих случаях, задний отдел у 20 пациентов (41,6 %). При первичных опухолях нижней челюсти локализация их чаще отмечалась в переднее-боковом отделе у 23 пациентов (63,9 %), в заднем – у 5 пациентов (13,9 %), в переднем – у 8 больных (22,2 %). Таблица 3.5 Локализация дефекта нижней челюсти в зависимости от локализации первичной опухоли Локализация дефекта нижней челюсти Локализация опухоли Передняя Переднебоковая Задняя Всего Рак слизистой оболочки полости рта Первичные опухоли нижней челюсти Всего 14 (29,2 %) 14 (29,2 %) 20 (41,6 %) 48 (57,1%) 8 (22,2 %) 23 (63,9 %) 5 (13,9 %) 36 (42,8%) 22 (26,2 %) 37 (44,0 %) 25 (29,8 %) 84 (100 %) Как видно из таблицы 3.6 наибольшей была группа больных с остеосаркомой нижней челюсти – 11 больных (30,6 %) и хондросаркомой – 9 пациентов (25,0 %). Как известно, остеосаркома является самой распространенной злокачественной опухолью костей. Из 11 пациентов в нашем исследовании у 3 отмечена радиоиндуцированная остеосаркома после проведенной ранее лучевой терапии по поводу рака языка. При этой опухоли поражение подбородочного отдела отмечено у 2 (18,2 %) пациентов, бокового отдела – у 7 (63,6%), заднего отдела – у 2 пациентов (18,2 %). При хондросаркоме также поражение задних отделов нижней челюсти 56 57 было выявлено у 3 пациентов (22,2%), бокового – у 5 (55,6 %), переднего – у 3 (22,2 %) больных. Также были единичные наблюдения пациентов с злокачественной фиброзной гистиоцитомой, рабдомиосаркомой. Из доброкачественных опухолей нижней челюсти у наибольшего количества пациентов была выявлена амелобластома – 7 случаев (19,4 %). Это пограничная опухоль, для которой характерен местно-деструирующий рост с инфильтрацией прилежащих тканей, в редких случаях– возникновение отдаленных метастазов. Наиболее часто при данном гистологическом типе также поражался боковой отдел нижней челюсти. Также в исследовании представлено 5 пациентов с гигантоклеточной опухолью, что составило 13,9 %. При первичных опухолях нижней челюсти и одонтогенных опухолях лимфогенное метастазирование нехарактерно, в связи с чем все вмешательства на шее у этих пациентов ограничивались выделением реципиентных сосудов. Таблица 3.6 Распределение пациентов с первичными опухолями нижней челюсти Передняя Боковая Задняя Всего Тип опухоли/Локализация Остеосаркома 2 7 2 11 (30,6 %) Хондросаркома 2 5 2 9 (25,0 %) Рабдомиосаркома - 1 - 1 (2,8 %) Злокачественная фиброзная гистиоцитома Гигантоклеточная опухоль Амелобластома 1 2 - 3 (8,3 %) 2 3 - 5 (13,9 %) 1 5 1 7 (19,4 %) Всего 8 23 5 36 (100 %) 57 58 3.3 Особенности лечения больных 3.3.1 Предоперационное лечение Пациенты с первичными опухолями нижней челюсти не получали химио- или лучевого лечения перед операцией. Все пациенты с рецидивными опухолями слизистой оболочки полости рта получали комбинированное или комплексное лечение при лечении первичной опухоли. Поэтому данной группе пациентов проводилось преимущественно хирургическое лечение. Из группы первичных пациентов (из 32 больных) предоперационное лечение получили 20 пациентов (62,5 %). Таблица 3.6 Распределение первичных пациентов по виду предоперационного лечения Предоперацион Всего ное лечение Полная регрессия Частичная регрессия Стабилизация Прогрессирование Лучевое 6(20%) 2(25%) 3(50%) 1(25%) - Химиолучевое 14(45%) 3(22,2%) 6 (44,4%) 3(22,2%) 2(11,1%) Не было 12(37,5 %) 32 (100%) - - - - 5(15,6%) 9(28,1%) 4(12,5%) 2(6,25%) Всего Химиотерапию проводили по схеме: 5-фторурацил (внутривенно 500 мг/м2 на 1-4 сутки в/в) и цисплатин (100 мг/м2 внутривенно капельно на 4 сутки), лучевая терапия – РОД 2 Гр, СОД 40 Гр на первичный очаг, 50 Гр – на зоны регионарного метастазирования. В то же время известно, что лучевая терапия может осложнить проведение хирургического этапа лечения, за счет формирования рубцовых изменений в тканях. Оценку эффективности проводимого консервативного противоопухолевого лечения проводили по данным клинического осмотра через 2 недели после его окончания. Положительный эффект от проведенного лечения был отмечено у 14 пациентов (70 %). На основании данных осмотра у 5 (25 %) пациентов 58 был зафиксирован полный 59 клинический эффект в виде отсутствия признаков опухоли в полости рта и увеличенных лимфатических узлов на шее. Показанием к операции в данном случае являлось наличие костной деструкции по данным рентгенографии нижней челюсти, что не исключало наличие опухолевых клеток в костной ткани. Полный клинический эффект впоследствии был подтвержден данными гистологического исследования послеоперационного материала, по результатам которого был отмечен лечебный патоморфоз 4 степени. Частичный эффект в виде уменьшения опухоли более чем на 50% отмечен у 9 (45%) больных, в том числе у 3 пациентов после проведения лучевой терапии (50,0%), у 6 пациентов после химиолучевого лечения (42,8%). У 4 (20%) пациентов размеры опухоли остались прежними, либо отмечено было их незначительное уменьшение. По нашим данным, частота полных и частичных эффектов не зависела от вида лечебного воздействия. При лучевой терапии и химиолучевом лечении общая эффективность составила соответственно 83 и 64 % соответственно. 3.3.2 Характеристика послеоперационных дефектов и методов реконструкции При локализации процесса в переднебоковых отделах нижней челюсти ретромолярной области доступ осуществляли посредством рассечения нижней губы по средней линии с продолжением разреза в подчелюстную область. Слизистую оболочку рассекали по переходной складке до предполагаемой границы сегментарной резекции нижней челюсти. Острым путем щечный лоскут отсепаровывали от подлежащей кости также до предполагаемой границы резекции нижней челюсти. С помощью электроножа, отступив от границ опухолевого поражения на 1,5-2,0 см., намечали линию резекции мягких тканей, затем после удаления зубов (при необходимости), расположенных по границе резекции, 59 60 пилой Джигли производили сегментарную резекцию нижней челюсти различной протяженности. Если ветвь нижней челюсти была поражена опухолевым процессом, то щечный лоскут мобилизовали максимально вверх до уровня полулунной вырезки. Мобилизовали надкостницу на уровне предполагаемой резекции нижней челюсти вместе с щечным лоскутом только в случае интактной наружной кортикальной пластинки нижней челюсти для последующего укрытия ауто- или аллотрансплантата. В случае поражения опухолью наружной кортикальной пластинки и распространения опухоли на окружающие мягкие ткани, надкостницу оставляли на макропрепарате до уровня задней границы резекции нижней челюсти, где мобилизацию щечного лоскута продолжали наднадкостнично. Вместе с резекцией нижней челюсти также производили удаление различных блоков тканей в зависимости от локализации первичного очага и распространенности опухолевого процесса. При локализации опухолевого процесса в области альвеолярного отростка нижней челюсти операция заключалась только в резекции нижней челюсти, либо в резекции прилежащих мягких тканей дна полости рта или ретромолярной области, щеки. При опухолях языка объем операций на мягких тканях значительно возрастал и операцию выполняли в объеме субтотальной или половинной резекции языка с тканями дна полости рта с резекцией боковой стенки глотки. При передней локализации поражения удаляли передние отделы тканей дна полости рта, передние отделы подвижной части языка. После выполнения сегментарной резекции нижней челюсти выполняли реконструктивный этап операции одним из перечисленных ниже способов. Выбор метода реконструкции зависел от состава дефекта, протяженности и локализации. Распределение пациентов по протяженности 60 61 дефекта представлено в таблице 3.7. Комбинированным называется дефект, в состав которого входит несколько видов тканей. При локализации опухоли в полости рта– мягкие ткани полости рта, нижняя челюсть, и кожные это покровы подбородочной или щечной области. На долю пациентов с небольшими (до 5 см) костными дефектами приходилось 34,5 % (29 больных). В таких случаях, если пациент не получает лучевую терапию, для замещения дефекта также оправдано применение неваскуляризированных костных трансплантатов или синтетических материалов. Подобного рода ситуации возникают при удалении доброкачественных новообразований. Тем не менее, большинство пациентов со злокачественными опухолями полости рта получают также химио- и лучевое лечение, а после удаления опухоли формируется массивный мягкотканый дефект. Это делает невозможным применение реконструктивных пластин или неваскуляризированных трансплантатов. Наибольшую группу в нашем наблюдении составили пациенты с комбинированными дефектами полости рта и протяженностью костного дефекта до 10 см (55 больных, 65,5 %). Это пациенты с обширным опухолевым поражением в области дна полости рта с распространением на тело или ветвь нижней челюсти. Намного реже встречались изолированные костные дефекты (как правило, при первичных опухолях нижней челюсти или небольших опухолях слизистой альвеолярного отростка) – 13 больных (15,5 %). Также в наше исследование было включено 9 пациентов с протяженным прорастанием кожных покровов, требующих дополнительно замещения дефекта кожи подчелюстной области – 10,7 %. Таким образом, у большинства пациентов после хирургического этапа лечения сформировались протяженные комбинированные дефекты, для замещения которых требуется перемещение комплексов тканей, включающих кость и мягкие ткани для замещения 61 62 дефекта. Таблица 3.7 Распределение больных по протяженности дефекта Состав дефекта До 5 см 5-10 см > 10 см Всего Кость 5 7 1 13 (15,5 %) Кость +слизистая 23 32 7 62 (73,8 %) Кость +слизистая+ кожа Всего 1 6 2 9 (10,7 %) 29 (34,5 %) 45 (53,6 %) 10 (11,9 %) 84 (100 %) Кроме протяженности дефекта нижней челюсти, большое значение имеет его локализация. Для воссоздания формы подбородочного отдела и угла нижней челюсти может потребоваться выполнение нескольких остеотомий. Для реконструкции субтотальных дефектов нижней челюсти, включающих все тело и фрагмент ветви, необходим костный лоскут большой длины. Кроме того, удаление местнораспространенных опухолей полости рта сопровождается резекцией слизистой оболочки и мягких тканей полоти рта. Для адекватного замещения таких дефектов могут быть использованы только комбинированные пересаживаемые (кожно-мышечно-костные) с использованием комплексы микрохирургической тканей, техники. В настоящее время предложен ряд классификаций дефектов нижней челюсти. Классификация JCL проста и наглядна, и поэтому мы выбрали ее для практического применения (рисунок 3.3). 62 63 Рисунок 3.3 Классификация дефектов нижней челюсти по В нашем одномоментная исследовании всем реконструкция. При пациентам одномоментной J. Brian Boyd была выполнена операции не формируются рубцовые изменения тканей, не происходит смещение отломков нижней челюсти. Все это позволяет проще выделять реципиентные сосуды, моделировать форму трансплантата, что способствует в итоге улучшению функциональных и эстетических результатов лечения. Кроме того, у пациента значительно сокращается длительность периода наличия выраженного эстетического дефекта, при этом больной не подвергается стрессу вследствие выполнения повторной операции. Данный фактор особенно важен для пациентов с неблагоприятным онкологическим прогнозом и небольшой предполагаемой продолжительностью жизни. Выбор варианта пластического замещения дефекта нижней челюсти и мягких тканей полости рта зависит от 63 локализации дефекта и его 64 распространенности, объема иссекаемых мягких тканей, предшествующего противоопухолевого лечения, онкологического прогноза, возраста и сопутствующей патологии пациента. Технические особенности выделения, моделирования и фиксации трансплантатов подробно будут рассмотрены в гл.3. Распределение пациентов в зависимости от использованного метода реконструкции представлено в таблица 3.8. У большинства больных для замещения дефекта использовали гребень подвздошной кости в 52 случаях (61,9 %). Во второй по численности группе использовали малоберцовый трансплантат – у 32 пациентов (38,1 %). Таблица 3.8 Распределение больных по методу реконструкции Виды трансплантатов Костный трансплантат Кожно-мышечнокостный трансплантат Всего Гребень подвздошной Малоберцовый кости трансплантат 6 4 Всего 46 28 74 (88,1 %) 52 (61,9 %) 32 (38,1 %) 84 (100 %) 10 (11,9 %) Распределение пациентов по методу реконструкции нижней челюсти представлено в таблице 3.9. Для замещения дефекта подбородочного отдела у 6 (27,3%) пациентов применяли малоберцовый трансплантат, у 20 (72,7%) пациентов – гребень подвздошной кости. Учитывая форму подбородочного отдела, в большинстве случаев требуется выполнение остеотомий. При этом удобнее использовать малоберцовый трансплантат. В тоже время естественный изгиб подвздошной кости в ряде случаев может совпадать с формой подбородочного отдела нижней челюсти. Для замещения боковых дефектов у 25 пациентов был использован гребень подвздошной кости (67,6%) у 12 больных (32,4 %) – малоберцовый трансплантат. В данном случае при выборе метода реконструкции большее значение имеет особенность донорских зон пациента, так как дефекты 64 65 данной локализации могут быть замещены и тем, и другим лоскутом. Для замещения дефектов ветви нижней челюсти гребень подвздошной кости использовали у 11 (44,0 %) пациентов, малоберцовый трансплантат – у 14 (56,0 %) пациентов. При использовании малоберцового трансплантата дефект также включал угол нижней челюсти и фрагмент тела нижней челюсти. В данном случае также требовалось выполнение остеотомии. Таблица 3.9 Распределение пациентов по методу реконструкции нижней челюсти в зависимости от локализации дефекта Метод реконструкции Передняя локализация Боковая локализация Задняя локализация Малоберцовый трансплантат 6 (27,3 %) Подвздошный трансплантат 16 (72,7 %) Всего 12 (32,4 %) 25 (67,6 %) 37 (100 %) 14 (56,0 %) 11 (44,0 %) 25 (100 %) Всего 32 (38,1 %) 52 (61,9 %) 84 (100 %) 22 (100 %) Восстановление височно-нижнечелюстного сустава потребовалось в 9 случаях. У 6 пациентов (71%) использовали костный фрагмент лоскута для моделирования суставного отростка нижней челюсти. Из них в 2 случаях применяли гребень подвздошной кости, в 4 – малоберцовую кость. В группе с эндопротезами применяли титановые протезы суставного отростка нижней челюсти. Протез суставной головки располагается на реконструктивной пластине, которая фиксируется к костной части трансплантата при помощи винтов. Несмотря на широкое применение металлических пластин в челюстнолицевой хирургии, использование аутотканей для реконструкции височнонижнечелюстного сустава может быть предпочтительным у лиц получивших лучевую терапию, а также с массивным бактериальным загрязнением раны. При этом увеличивается риск прорезывания и пролежней от реконструктивных пластин, а также развития инфекционных осложнений. В 65 66 то же время использование аутотканей дает возможность моделирования трансплантата по форме суставной впадины и хорошей фиксации к капсуле сустава и мягким тканям за счет формирования манжеты из мышечной муфты лоскута. Также при этом отсутствует риск возникновения пролежня в области головки протеза. На рисунке 3.4 представлено замещение дефекта суставного отростка малоберцовым трансплантатом. Рисунок 3.4 а) Ортопантомограмма. Дефект суставного отростка замещен малоберцовым трансплантатом Б) Выделен малоберцовый трансплантат. Дистальный край костного фрагмента смоделирован по форме суставной впадины височной кости. 3.4 Статистические методы обработки полученных данных Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA 8.0. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), стандартного отклонения (σ). Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия χ2 (хи-квадрат) с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для 66 67 независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию КолмогороваСмирнова) или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Анализ выживаемости выполняли по методу Каплан-Мейера. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. 67 68 Глава 4. Описание реконструктивных методик Микрохирургические методы реконструкции подразумевают выделение комплексов тканей (лоскутов) вместе с питающими сосудами из удаленных анатомических областей. Затем лоскут с кровоснабжающими сосудами отсекается и перемещается в область дефекта. Кровоснабжение лоскута восстанавливается за счет формирования сосудистых анастомозов между сосудами реципиентной зоны и сосудами лоскута. Учитывая маленький диаметр сосудов(2-5 мм), наложение анастомозов производится под операционным микроскопом. В проведенных операциях использовался микроскоп Carl Zeiss Penterra. В качестве реципиентных сосудов мы использовали лицевой сосудистый пучок у 42 пациентов(84%), верхний щитовидный – 5 пациентов(10%). В 3 случаях(6%) в связи с невозможностью выделить сосуды со стороны дефекта использовались лицевые сосуды с противоположной стороны. Учитывая более высокий риск тромбоза в области венозного анастомоза, во всех возможных случаях следует накладывать 2 венозных анастомоза. 4.1 Применение гребня подвздошной кости для реконструкции нижней челюсти . Подвздошный трансплантат был использован у 52 пациентов(61,9%) Данный лоскут может включать в себя несколько составляющих: кость, мышца и кожный фрагмент. Гребень подвздошной кости имеет естественный изгиб, который часто совпадает с формой нижнечелюстной дуги (см. рис 5). Кроме того, данный лоскут имеет постоянный и надежный источник кровоснабжения – глубокая артерия огибающая подвздошную кость (a. Circumflexa ilaca profunda – см. Рисунок 6). 68 69 Рисунок. 4.1(слева) Фрагмент крыла подвздошной кости, используемый для реконструкции. Рисунок. 4.2 (справа)Анатомия глубокой артерии, огибающей подвздошную кость. Артерия идет в краниальном направлении к паховой связке[20]. Начинается от наружной подвздошной, в большинстве случаев отходя напротив a.epigastrica inferior. Диаметр артерии варьирует от 1,5 до 3 мм. Обычно удается обнаружить две коммитантные вены, которые сливаются на расстоянии 1-2 см от места впадения в наружную подвздошную вену, в этом месте диаметр вены равняется 3-5 мм. Между f. transversalis и f. Iliacus сосудистая ножка проходит по направлению к передне-верхней ости подвздошной кости , примерно в 2 см выше паховой связки. Далее ГАОПК идет вдоль внутреннего края подвздошной кости в борозде, образованной mm. iliacus и transversus abdominis. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (ГАОПК), отдает несколько ветвей к подвздошной мышце, а так же надкостничные и медуллярные перфорантные ветви к гребню подвздошной кости[92]. Проходя по внутренней поверхности подвздошной кости, ГАОПК отдает мышечнокожные перфоранты, которые проходят через все три мышечных слоя брюшной стенки. Их число варьирует от трех до девяти, и они входят в кожу 69 70 в промежутке от передневерхней ости подвздошной кости (ПВОПК) и до точки на 10 см дистальнее ее. Кожные перфоранты проходят через косые мышцы живота, толщина которых в среднем составляет 2,5 см. Эти мышцы нужно включать в состав при заборе лоскута с кожной подушкой для того,чтобы не повредить перфоранты. Разметка лоскута Анатомические ориентиры при разметке данного лоскута следующие: АС D В E Рисунок 4.3 Анатомические ориентиры при разметке лоскута: А) Передневерхняя ость подвздошной кости В) Лонный бугор C) Паховая связка D) Бедренная артерия E) Поверхностное кольцо пахового канала Забор лоскута следует производить со стороны, противоположной стороне дефекта нижней челюсти. То есть, если дефект располагается в правых отделах тела нижней челюсти, лоскут нужно забирать с левой стороны. Это нужно для того, чтобы сосудистая ножка оказалась ближе к реципиентным сосудам, а гребень подвздошной кости был изогнут кнаружи. 70 71 Следует быть осторожным, если у пациента была паховая грыжа, либо операция в данной области. После предшествующих операций формируются выраженные рубцовые изменения, а сосудистая ножка может быть повреждена. Все анатомические особенности нужно уточнять до операции при ультразвуковом исследовании. У мужчин также следует избегать повреждения семенного канатика. Разрез кожи производится на 2 сантиметра выше паховой связки, примерно от границы ее внутренней и средней трети до передневерхней ости подвздошной кости(см. рис 8). Если кожная площадка не требуется, то разрез продолжается дальше непосредственно над гребнем подвздошной кости. Рисунок 4.4(слева) Линия разреза кожи Рисунок 4.5 (справа) Произведена разметка лоскута. Отмечена паховая связка, проекция магистральных сосудов, гребень подвздошной кости. В случае необходимости кожной площадки, производятся 2 окаймляющих разреза по границам кожной части лоскута над гребнем подвздошной кости.(см. Рисунок 9) Для того, чтобы рана могла быть ушита, размер кожной площадки должен составлять не более 15*8 см. 71 72 Рисунок 4.6(слева) Произведена разметка лоскута с кожной площадкой. Также отмечены паховая связка, лонный бугор, передневерхняя ость подвздошной кости, магистральные сосуды Рисунок 4.7 (справа) Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота. Чтобы случайно не повредить сосудистую ножку, следует послойно рассекать ткани. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки следует отсепаровать кожные лоскуты в стороны для лучшего ориентирования в ране. Затем рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота на 2 сантиметра выше паховой складки и визуализируется внутренняя косая мышца живота(см. Рисунок 11). Данная мышца также рассекается сосудистыми ножницами и ее волокна разводятся зажимами. После этого в ряде случаев можно сразу определить пульсацию и визуализировать глубокую артерию, питающую подвздошную кость.(см. Рисунок 12) Если визуализировать сосудистую ножку сразу не удается, можно сначала выделить магистральные сосуды и проследить ход сосудов от них. Также ориентиром является отхождение нижней эпигастральной артерии, напротив которой обычно отходит глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. 72 73 Рисунок 4.8(слева) Визуализирована глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Рисунок 4.9(справа) Под сосуд подведена резиновая держалка для боле удобного выделения. Сосудистую ножку нужно выделить от места отхождения от наружных подвздошных сосудов до ПВОПК. Затем ориентиром для прохождения сосудов является борозда между подвздошной мышцей и поперечной косой мышцей живота, которая располагается примерно на 2 см ниже гребня. Рисунок 4.10 (слева), Рисунок 4.11 (справа)Вид сосудистой ножки с внутренней поверхности брюшной стенки. Сосуды проходят по внутренней поверхности кости, на 2 см ниже края гребня. Если кожная площадка не требуется, то разрез продолжается на необходимую длину прямо над гребнем подвздошной кости. Электроножом послойно рассекаются мышцы передней брюшной стенки, от гребня подвздошной кости, отсекаются и отсепаровываются книзу портняжная, большая ягодичная мышцы и напрягатель широкой фасции. 73 Затем 74 намечается уровень резекции, в соответствии с протяженностью дефекта нижней челюсти. Сосудистая ножка перевязывается и пересекается дистально. По высоте следует забирать не менее 2 см кости, чтобы не повредить сосудистую ножку. Затем осцилляторной пилой производится отсечение костной части лоскута. На сосуды лоскута накладываются микроклипсы, и сосудистая ножка отсекается проксимально, сразу после отхождения от магистральных сосудов. В этом месте диаметр сосудов будет максимальным. Длина сосудистой ножки в среднем составляет 5 сантиметров. Рисунок 4. 12(слева) Схема выделения трансплантата. Рисунок 4. 13(справа) Костная часть лоскута отсечена от подвздошной кости. Лоскут готов к пересадке. При необходимости окаймляющим разрезом включения над в проекцией лоскут гребня кожной площадки подвздошной кости выкраивается кожный фрагмент необходимого размера[91]. Также в лоскут должна быть включена широкая мышечная муфта в связи с тем, что кожные перфоранты проходят через мышцы брюшной стенки. В остальном выделение лоскута аналогично вышеописанному. 74 75 Рисунок 4.14 (слева) схема выделения кожно-мышечно-костного трансплантата , Рисунок 4.15(справа) Закончен забор лоскута с кожной площадкой. Фиксация костного фрагмента к опилам нижней челюсти производится при помощи минипластин, межчелюстная фиксация не выполняется. Наложение анастомозов производится после фиксации трансплантата. Ниже представлен клинический пример использования подвздошного трансплантата для замещения комбинированного переднебокового дефекта нижней челюсти. Пациент К. 52 лет с диагнозом: рецидив рака слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти. После удаления опухоли образовался дефект нижней челюсти протяженностью от 2 зуба справа до угла нижней челюсти слева и мягких тканей дна полости рта. Также выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева и выделены реципиентные сосуды – лицевые артерия и вена. 75 76 Рисунок 4.16 а)Внешний вид пациента. б)В полости рта отмечается опухолевый инфильтрат в области альвеолярного отростка и дна полости рта. в)Схема предполагаемой резекции нижней челюсти. Рисунок 4.17 (слева) Дефект после удаления опухоли. Стрелками указаны опилы нижней челюсти. Рисунок 4.18(справа) Выделен подвздошный кожно-мышечно-костный лоскут. Рисунок 4.19 (слева) Дефект замещен подвздошным трансплантатом. Костный фрагмент лоскута фиксирован с помощью 4 минипластин. Рисунок 4.20 (справа) Ортопантомограмма реконструкции. 76 нижней челюсти после 77 Рисунок 4.21 (слева) Внешний вид пациента через 6 месяцев после операции. Отмечается хороший эстетический результат. Рисунок 4.22 (справа) Вид полости рта: кожная площадка лоскута замещает дефект слизистой оболочки. В следующем клиническом примере подвздошный трансплантат используется для замещения дефекта ветви и суставного отростка нижней челюсти. Рисунок 4.23 (слева) Больная 16 лет. Остеосаркома ветви нижней челюсти справа. Внешний вид: Деформация околоушно-жевательной области. Рисунок 4.24 КТ Аксиальная проекция. Уровень ветви нижней челюсти. 77 78 Рисунок 4.25 (слева) Макропрепарат. Удаленная ветвь нижней челюсти с опухолью Рисунок 4.26 (справа) Подвздошный трансплантат, окруженный мышечной муфтой с проходящими в ней питающими сосудами. Соответственно размеру суставной головки нижней челюсти и суставной впадины произведено моделирование трансплантата – указано стрелкой. Рисунок 4.27(слева) Этап операции. Дистальный фрагмент трансплантата с суставной головкой помещен в суставную впадину и фиксирован к суставной капсуле и крыловидным мышцам. Проксимальный конец трансплантата фиксирован минипластинами к фрагменту тела нижней челюсти. Рисунок4.28(справа) Ортопантомограмма. Ветвь нижней челюсти замещена подвздошным трансплантатом. 78 79 Рисунок 4.29 (слева) Полость рта. 6 месяцев после операции. Сохранен зубной прикус. Рисунок 4.30 (справа) Полость рта. 6 месяцев после операции. Открывание рта свободное. Рисунок 4.31 Внешний вид больной через 6 месяцев после операции. Получен хороший эстетический результат. Гребень подвздошной кости может использоваться и для замещения дефектов передних отделов тела нижней челюсти. Рисунок 4.32 а) Рецидив рака слизистой оболочки дна полости рта с поражением нижней челюсти. Б) Схема сегментарной резекции нижней челюсти. 79 80 Рисунок 4.33(слева) Выполнена сегментарная резекция. Рисунок 4.34 (справа) Дефект замещен костно-мышечно-кожным подвздошным трансплантатом. Рисунок 4.35 (слева) Внешний вид пациента через 3 недели после операции. Рисунок 4.36(справа) Дефект слизистой оболочки замещен кожным фрагментом лоскута. Рана зажила первичным натяжением. 80 81 Рисунок 4.37 Ортопантомограмма после реконструкции. Удаление опухоли и забор лоскута может осуществляться двумя бригадами одновременно. Из недостатков данного лоскута можно отметить ограниченную мобильность кожного фрагмента лоскута, мягких тканей из-за мышечной муфты. большой объем К преимуществам лоскута следует отнести достаточную длину и диаметр сосудистой ножки, физиологический изгиб подвздошной кости, что делает этот лоскут особенно удобным для замещения передних и переднебоковых отделов нижней челюсти[90]. Есть несколько особенностей при ушивании раны донорской области. Костные опилы нужно замазать воском. Затем следует послойно ушить мышцы. Сначала подвздошная мышца сшивается с поперечной косой, а затем большая ягодичная– с внутренней и наружной косыми мышцами. Таким образом, укрывается опил подвздошной кости. Перед ушиванием следует сделать тщательный гемостаз, а затем избегать оставления больших полостей между тканями. Это может привести к формированию гематом или лимфоцеле, которые в последующем могут вызвать нагноение раны. Кроме того, при дефекте ушивания мышц брюшной стенки может образоваться послеоперационная грыжа. 81 82 Рисунок 4.38 Послойное ушивание мышц брюшной стенки. В область резецированной кости устанавливается силиконовый дренаж с активной аспирацией на 3-5 суток. После данной операции пациент должен носить компрессионный бандаж в течение 4 недель для профилактики образования грыжи. Рисунок 4.39 Внешний вид через 2 недели после забора подвздошного трансплантата. Рана зажила первичным натяжением. Шов располагается по линии белья. Данный лоскут не вызывает выраженного эстетического дефекта в донорской зоне. 82 функционального или 83 4.2 Применение малоберцовой кости для реконструкции нижней челюсти Рисунок4.40 (слева) Строение костей голени. Фрагмент кости, используемый для реконструкции. Рисунок 4.41 (справа) Сосудистая анатомия голени. Малоберцовый трансплантат был использован у 32 пациентов(38,1%): костный трансплантат – у 4пациентов , костно-кожный – у 28 пациентов. Лоскут может включать фрагмент малоберцовой кости длиной до 20-25 см и кожную площадку размером до 15,0*8,0 см. Кровоснабжение лоскута осуществляется за счет малоберцовой артерии, которая, в большинстве случаев, является ветвью задней большеберцовой артерии. Она раполагается по заднемедиальной поверхности малоберцовой кости, начиная от точки примерно на 7-8 см ниже головки малоберцовой кости. Сопровождаемая двумя венами, малоберцовая артерия проходит между длинным сгибателем большого пальца и задней большеберцовой мышцей. По ходу она отдает несколько ветвей к надкостнице и кости, а так же кожные перфорантные 83 84 сосуды, которые идут внутри задней межмышечной перегородки к коже латеральной поверхности голени. Как правило, пересечение малоберцовой артерии не оказывает существенного влияния на кровоснабжение голени и стопы. Однако описаны случаи рудиментарного характера или полного отсутствия большеберцовых сосудов, а также другие вариации сосудистой анатомии, когда значимость малоберцовой артерии в кровоснабжении голени и стопы увеличивается. Поэтому на предоперационном этапе всем пациентам показано проведение ультразвуковой допплерографии, а в сомнительных случаях МРТ с контрастом или ангиографии[48,70]. Необходимо оценить наличие всех трех магистральных сосудов голени, наличие атеросклеротического поражения, состояние вен голени, а также место отхождение кожных перфорантов, если планируется использовать кожную площадку. В связи с наличием периостального кровоснабжения возможно выполнение множественных остеотомий для моделирования по форме нижней челюсти. Эта особенность позволяет замещать протяженные дефекты, включающие угол нижней челюсти. При разметке следует ориентироваться по следующим анатомическим образованиям: Рисунок 4.42 (слева) Произведена разметка костного и кожного фрагмента, отмечены места выхода перфорантов. Рисунок 4.43 (справа) задняя межмышечная перегородка голени. 84 Отмечена 85 Головка малоберцовой кости Латеральная лодыжка Задний край малоберцовой кости Задняя и передняя межмышечные перегородки При разметке костного фрагмента лоскута следует отступать 7 см от головки и медиальной лодыжки. Это нужно для того, чтобы избежать повреждения малоберцового нерва и нестабильности голеностопного сустава. Отмечается проекция малоберцовой кости и места предполагаемой остеотомии. Затем пальпаторно определяется задняя межмышечная перегородка между боковой и задней группами мышц голени.(см. Рисунок 48) Эта линия является осью лоскута и проекцией выхода кожных перфорантов. Наибольшее количество перфорантов располагается средней и нижней третями голени. перфорантов также размечается между Локализация отхождения кожных под контролем ультразвукового исследования. (см. Рисунок 47)Как правило, присутствует 1-2 крупных перфоранта, и желательно, чтобы они располагались в центре кожной площадки. На операционном столе выделение лоскута удобнее выполнять, если нога согнута в коленном суставе под углом 60-70°. Разрез кожи осуществляется по заднему краю малоберцовой кости от ее головки вниз до предполагаемого места остеотомии. Рисунок 4.44(слева) Рассечена кожа и ПЖК, вскрывается глубокая фасция над задней межмышечной перегородкой. Рисунок 4.45 (справа) Отмечены линии кожного разреза и границы кожной площадки. 85 86 Кожные лоскуты отсепаровываюстя в стороны. В верхнем крае раны следует визуализировать общий малоберцовый нерв, переходящий с задней поверхности бедра и располагающийся поверхностно. В случае необходимости выделения кожной площадки, производится окаймляющий разрез и кожный лоскут поднимается по направлению к задней межмышечной перегородке. Вскрывается глубокая фасция. Затем нужно выделить заднюю межмышечную перегородку, которая расположена между камбаловидной и малоберцовыми мышцами. Иногда за нее можно ошибочно принять пространство между мышцами-сгибателями стопы или переднюю межмышечную перегородку. Ориентир – это задняя поверхность малоберцовой кости. Рисунок 4.46 (слева) Вскрыто глубокое клетчаточное пространство между мышцами сгибателями и боковой группой. Рисунок 4.47 (справа) Выделена задняя межмышечная перегородка с кожными перфорантами. После нахождения задней межмышечной перегородки кожная площадка вместе подлежащей фацией отсепаровывается спереди назад от подлежащих мышц по направлению к задней межмышечной перегородке. Для того, чтобы случайно не повредить перфоранты при выделении лоскута, кожную площадку следует подшить к подлежащей фасции. В межмышечной перегородке можно визуализировать перфорантов(см. Рисунок 51). 86 один или несколько кожных 87 Следующим этапом следует визуализировать магистральные сосуды голени. Для этого камбаловидную мышцу следует отсечь от малоберцовой кости и отвести назад. Таким образом, откроется доступ к глубокому клетчаточному пространству и подколенной ямке. У худых пациентов с небольшим объемом мышечной ткани после данной манипуляции можно легко увидеть место отхождения малоберцовой артерии и взять ее на держалку.(см. Рисунок 53) В некоторых случаях определить сосудистый пучок лоскута на этом этапе удается только пальпаторно, визуализировать сосуды удается только после выполнения остеотомии. Рисунок 4.48 (слева) Камбаловидная мышца отсечена от малоберцовой кости. Рисунок 4.49 (справа) Визуализированы малоберцовые сосуды по заднемедиальной поверхности малоберцовой кости. После визуализации сосудов выполняется остеотомия. Проксимально остеотомия выполняется под визуальным контролем сосудистой ножки примерно на 7 см дистально от головки. Остеотомия должна производиться выше места, где малоберцовые сосуды располагаются вблизи малоберцовой кости. Уровень дистальной остеотомии выбирается в зависимости от необходимой длины трансплантата.(см. Рисунок 54) Выполнять остеотомию можно с помощью пилы Джигли или осцилляторной пилы. 87 88 Рисунок 4.50 (слева) Выполняется дистальная остеотомия. Сосудистая ножка перевязана дистально. Рисунок 4.51 (справа) От малоберцовой кости отсекается задняя большеберцовая мышца. После мобильным выполнения и можно остеотомии выполнить трансплантат тракцию становится лоскута в более латеральном направлении. Следующим этапом малоберцовые мышцы отсепаровываются от кости кпереди и рассекается передняя межмышечная перегородка непосредственно у малоберцовой кости. Затем визуализируется передний сосудисто-нервный пучок голени, который состоит из передних большеберцовых сосудов и глубокого малоберцового нерва. Пучок следует отвести медиально во избежание повреждения. От малоберцовой кости отсекаются мышцы-разгибатели стопы и становится видна межкостная перепонка, которая также рассекается скальпелем или сосудистыми ножницами вблизи малоберцовой кости. После этого нужно в дистальной части лоскута визуализировать сосудистую ножку лоскута, перевязать и пересечь ее. Затем под визуальным и пальпаторным контролем сосудистой ножки от малоберцовой кости отсекается задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель большого пальца. Выделение лоскута завершено. Перед отсечением ножки следует оценить кровоснабжение кожной площадки и кости. Должно наблюдаться активное кровотечение из опилов кости и кожных капилляров. Проксимально сосудистая ножка может быть выделена до места отхождения от задних большеберцовых сосудов. На нее 88 89 накладывают микроклипсы и перевязывают. Желательно прошивать или дважды завязывать малоберцовую артерию, так как в случае соскакивания лигатуры возникнет сильное кровотечение, а доступ к сосудам с латеральной стороны затруднен. Рисунок 4.52 (слева) Лоскут полностью выделен. Малоберцовый сосудистый пучок взят на держалку. Рисунок 4.53 (справа) Аксиальный вид малоберцового трансплантата. Выполняется тщательный гемостаз, костные опилы замазываются воском. Перед ушиванием раны еще раз осматривают магистральные сосудисто-нервные пучки на предмет повреждения. Мышцы послойно ушивают, в область резекции кости устанавливают силиконовый дренаж с активной аспирацией на 3-5 суток. Если забиралась широкая кожная площадка, для профилактики трофических нарушений кожи и сдавления магистральных сосудов целесообразно использовать свободную кожную пластику. Расщепленный кожный трансплантат нужно укладывать на мышцы для лучшего приживления. После операции пациенту показан постельный режим с возвышенным положением конечности в течение 3 дней, а затем ходьба с использованием опоры в течение 1 месяца. Затем приступают к моделированию и фиксации трансплантата. При моделировании мы придерживаемся следующих правил: для замещения дефекта нижней челюсти мы используем реконструктивную пластину для фиксации оставшихся фрагментов нижней челюсти к костному фрагменту 89 90 лоскута. Пластина моделируется до выполнения сегментарной резекции нижней челюсти. Рисунок 4.54(слева) Моделирование реконструктивной пластины до резекции нижней челюсти Рисунок 4.55 (справа)фиксация костного трансплантата (схема) В ряде случаев, при наличии массивного мягкотканного компонента, нет возможности моделировать пластину до удаления опухоли. Тогда используется алюминиевый шаблон, который изгибается по нижнему краю нижней челюсти, где мягкотканный компонент наименее выражен. Далее по шаблону моделируется реконструктивная пластина и фиксируется к остающимся фрагментам нижней челюсти при помощи винтов. Это легче выполнить, если произведено шинирование нижней и верхней челюсти с помощью проволоки. Тем самым намечаются ответстия для последующей установки пластины. Рисунок 4.56 (слева) Схема: Фиксация реконструктивной пластины и Рисунок 4.57 (справа) Схема: сегментарная резекция нижней челюсти. 90 91 Затем пластина снимается и выполняется сегментарная резекция нижней челюсти с прилежащими мягкими тканями. Пластина фиксируется вновь, и по внутренней производится моделирование поверхности реконструктивной пластины малоберцового трансплантата посредством выполнения остеотомий.(см. Рисунок 63) В нашем наблюдении для моделирования трансплантата максимально выполнялось 4 остеотомии. Рисунок 4.58(сверху) Выполнены 4 остеотомии малоберцовой кости. Рисунок 4.59 (снизу) Трансплантат фиксирован по внутренней поверхности пластины. Затем трансплантат размещается между фрагментами нижней челюсти. Под пластиной каждый фрагмент нижней челюсти фиксируется одним винтом. 91 92 Рисунок4.60(слева)Схема: Реконструктивная пластина фиксирована к опилам нижней челюсти 4 винтами. Рисунок 4.61 (справа)Выполнена остеотомия костного трансплантата и фиксация к пластине по внутренней поверхности пластины. Если выполняется резекция нижней челюсти с экзартикуляцией, то моделирование выполняется следующим образом: размер предполагаемого дефекта челюсти (ветви и тела) измеряется по данным КТ и корректируется во время операции, согласно размеру удаляемой кости. После этого дистальный край трансплантата моделируется по форме суставной впадины. Затем на уровне угла нижней челюсти выполняется остеотомия. Так как угол нижней челюсти составляет примерно 110-120°, соответственно выпиливается фрагмент треугольной формы с углом около 60°. Рисунок 4.62 Выполнено моделирование малоберцового трансплантата. Дистальный фрагмент смоделирован по форме суставной впадины. В зоне остеотомий фрагменты фиксированы минипластинами. 92 93 Фрагменты трансплантата фиксируются двумя минипластинами, а дистальный край трансплантата помещается в суставную впадину и швами фиксируется к суставной капсуле и жевательным мышцам. После этого проксимальный конец трансплантата 2 минипластинами фиксируется к оставшемуся фрагменту нижней челюсти. После операции в течение 2 – 3 недель питание осуществляется через носопищеводный зонд. Затем в течение 2 месяцев питание жидкой пищей. Контроль за состоянием костного трансплантата осуществлялся по данным радиоизотопного исследования и ортопантомографии. Накопление введенного радиофармпрепарата в области расположения трансплантата нижней челюсти анастомозов и о говорит о функционировании микрососудистых достаточном кровоснабжении лоскута. Деканюляция пациентов производилась в сроки от 2 недель до 1,5 месяцев. При послеоперационном ведении данных пациентов следует следить за состояние свертывающей системы крови. У пациентов с гиперкоагуляцией назначается Фраксипарин или Клексан в профилактических дозировках. Для улучшения микроциркуляции назначаются препараты, улучшающие реологические свойства крови: Волювен 500,0 в\в 1 раз в сутки, Трентал 200 мг\сут в\в 1 раз в сутки. Причиной тромбоза микроанастомозов может быть технический дефект наложения анастомоза (выраженное сужение просвета, сшивание двух стенок, несоответствие диаметров сосудов), чрезмерное натяжение сосудов в зоне анастомоза, перекрут анастомоза, сдавление сосудов за счет прилежащих мягких тканей или гематомы. Во избежание данного осложнения для наложения анастомоза следует выбирать подходящего к реципиентному сосуду кровотоком. Не следует шить накладывать анастомоз на диаметра с хорошим объемным участок атеросклеротическими изменениями. артерию шеи сосуда с выраженными Данный участок следует срезать и неизмененном 93 фрагменте артерии. Если 94 лигируются мелкие ветви реципиентного или донорского сосуда, нужно следить чтобы не происходило сужения просвета в месте перевязки. Перед наложением анастомоза край сосуда очищается от адвентиции. Производится дилатация просвета с помощью пинцета и промывание сосуда с помощью раствора гепарина.(5000Ед/100 мл физ.р-ра). Такие же манипуляции проводятся с артерией лоскута. После этого накладывается анастомоз между артерией лоскута и реципиентной артерией – как правило, используются различные ветви наружной сонной артерии: лицевая, верхняя щитовидная, язычная). Анастомозы накладывались под операционным микроскопом Carl Zeiss Penterra нитью Prolene 8-0. Использовались узловые швы. При наложении венозного анастомоза желательно использовать ветви внутренней яремной вены. При отсутствии подходящих вен (вследствии предшествующих операций или лучевой терапии) возможно наложить анастомоз конец-в-бок с внутренней яремной веной( нашем исследовании выполнено у 2 пациентов – 4%). Учитывая повышенный риск возникновения тромбоза в области венозного анастомоза, желательно накладывать 2 венозных анастомоза(например с поверхностной и глубокой веной шеи). При использовании малоберцового трансплантата в лоскуте, как правило, присутствуют малоберцовая артерия и 2 комитантные вены. Наложение венозных анастомозов также производилось нить Prolene 8-0. В зависимости от диаметра сосудов применялись узловые или непрерывные швы. Некроз кожной площадки (у 5 пациентов) мог возникнуть в связи с техническим браком при выделении лоскута. При использовании малоберцового лоскута питание кожной площадки происходит за счет прямых кожных перфорантов, которые располагаются в задней межмышечной перегородке. Данные сосуды должны быть визуализированы во время операции. Во время фиксации трансплантата к реконструктивной пластине и проведения остеотомий следует с осторожностью производить данные манипуляции, чтобы не повредить кожные перфоранты. В случае 94 95 подвздошного трансплантата кожные перфоранты проходят через мышцы передней брюшной стенки, поэтому повредить их сложнее. Однако недостатком этого является необходимость выделения толстой мышечной муфты вместе с кожной площадкой. Это может приводить к избыточному объему тканей в полости рта у тучных пациентов. При некрозе кожной площадки обычно производится некрэктомия и заживление раны в полости рта протекает либо вторичным натяжением, либо требуется перемещение другого мягкотканного лоскута, например пекторального или носогубного. Такая ситуация возникает при обнажении реконструктивной пластины и костного трансплантата. Также данное осложнение приводит к образованию свищей между полостью рта и внешней средой. Свищи обычно локализуются на коже подбородочной и подчелюстной области. Краевой некроз (12 пациентов, 24%) кожной площадки также может развиваться из-за избыточного натяжения при наложении кожных швов или недостаточного кровоснабжения кожного фрагмента. Следствием данного осложнения также является расхождение швов в полости рта(5 пациентов, 10%) и образование свищей(3 пациента,6%). Проведение антибактериальной терапии и промывание раны растворами антисептиков позволяло купировать данные осложнения и привело к самостоятельному вторичному заживлению раны. Область краевого некроза сначала очищается от нежизнеспособных фрагментов тканей, а затем покрывается грануляционной тканью и эпителизируется. Дополнительных вмешательств не требуется. Во избежание данного осложнения при выделении лоскута перед отсечением сосудистой ножки следует оценить кровоснабжение кожной площадки. На коже лоскута оценивают каппилярную реакцию, а в подкожной жировой клетчатке и особенно в дерме должны быть видны мелкие сосуды, по которым выделяется артериальная кровь. Бледность лоскута и отсутствие выделения крови, либо синюшность и выраженный отек говорят о недостатке артериального или венозного кровоснабжения. Если есть сомнения в ее 95 96 надежном кровоснабжении, следует либо уменьшить ее, либо полностью отсечь и использовать для замещения мягкотканного дефекта другой лоскут. На этапе разметки кожной площадки желательно располагать основной перфорант по центру лоскута. Перед ушиванием раны следует произвести тщательный гемостаз, так как гематома впоследствии может сдавить сосудистые анастомозы. Во многих руководствах по микрохирургии рекомендуется подождать 30 минут после запуска лоскута и затем оценить кровоснабжение трансплантата и состояние анастомозов. Это позволяет избежать ревизионных операций в раннем послеоперационном периоде. В течение этого времени купируется спазм сосудов, лоскут вновь заполняется кровью, а кровотечение из мелких ветвей сосудистой ножки останавливается самостоятельно. Для купирования вазоспазма на этапе выделения сосудов также применяется 2% раствор лидокаина. Данным раствором обрабатывают сосуды перед началом выделения. На момент запуска анастомозов систолическое давление должно быть не менее 100 мм.рт.ст. Если есть сомнения в функционировании микроанастомозов, следует попытаться установить причину. Это может быть технический брак, перекрут сосудистой ножки, сдавление ножки во время фиксации трансплантата, наличие пристеночного тромба в артерии или вене лоскута. Если причина не установлена, следует рассечь анастомоз, промыть сосуды гепаринизированным раствором и наложить анастомоз повторно. Также в области наложения анастомозов следует установить резиновые выпускники для дренирования. В случае кровотечения из мелких ветвей это позволит избежать сдавления анастомозов. Не следует рутинно назначать антикоагулянты из-за высокого риска кровотечения в послеоперационном периоде. После выполнения микрохирургической операции пациент должен находиться под наблюдением оперирующего хирурга в течение 48 часов. Состояние лоскута может оцениваться по кожной площадке, характеру 96 97 отделяемого по дренажам и выпускникам. Кожная площадка должна быть бледно-розового цвета с нормальной капиллярной реакцией. Синюшность лоскута, ускоренная капиллярная реакция говорят о венозной недостаточности в лоскуте. Бледность и замедленная капиллярная реакция говорят об артериальной недостаточности. При прогрессировании данных изменений следует незамедлительно готовить пациента к ревизионной операции. Наиболее частым осложнением является нагноение в области забора лоскута. С целью профилактики данного осложнения следует производить тщательный гемостаз во время операции, послойное ушивание раны без оставления больших полостей. При наличии полости следует устанавливать дренажи с активной аспирацией на срок 3-5 дней. Опилы малоберцовой кости должны быть замазаны парафином с целью гемостаза. Также нагноение раны могут спровоцировать трофические нарушения, вызванные чрезмерным натяжением тканей при ушивании. Данная ситуация обычно возникает при использовании малоберцового трансплантата с широкой кожной площадкой. Во избежание этого следует применять свободную кожную пластику. Поскольку свободный кожный трансплантат укладывается на мышцы, как правило, отмечается трансплантата. полное приживление кожного При первых признаках инфекции – гиперемии или флюктуации в области забора лоскута, следует произвести вскрытие гнойной полости, дренирование и назначить антибактериальную терапию на основании бактериологического исследования. Послеоперационная грыжа может возникнуть после забора подвздошного трансплантата, так как производится рассечение слоев мышц брюшной стенки. Для профилактики данного осложнения при ушивании раны следует послойно ушивать все группы мышц – подвздошную мышцы с поперечной косой, ягодичные мышцы с внутренней и наружной косой. Также после операции пациенту следует носить абдоминальный бандаж в течение 97 98 1-2 месяцев. При выделении подвздошного трансплантата может возникнуть повреждение тазовой брюшины. В данном случае следует убедиться, что не повреждены органы брюшной полости и ушить дефект нитью капрон 3-0 или PDS. При заборе малоберцового трансплантата следует быть осторожным при манипуляциях в области головки малоберцовой кости , так здесь проходит общий малоберцовый нерв. Даже небольшая травма может привести к длительному парезу. Ранение может произойти при проведении остеотомии. Следует отступать 7 см от головки малоберцовой кости для профилактики данного осложнения. Также при выделении данного лоскута следует остерегаться повреждения передних большеберцовых и задних большеберцовых сосудов, а также большеберцового нерва. При использовании малоберцового трансплантата, когда приходится жертвовать одним магистральным пучком на голени, магистрального сосудистого ствола повреждение еще одного может привести к сосудистой недостаточности нижней конечности. Поэтому перед отсечением сосудистой ножки следует визуализировать все магистральные сосуды и нервы голени. Кроме того примерно в 8% случаев могут наблюдаться нетипичное расположение сосудов, например отсутствие задней большеберцовой артерии. В таком случае от выделения данного лоскута следует отказаться. Все особенности сосудистого строения донорской зоны должны быть выявлены до операции с помощью УЗ допплеграфии, КТ с контрастированием сосудов или ангиографии (в неясных случаях). После пересечения малоберцовых сосудов нужно определить сатурацию кислорода на стопе. Должна определяться выраженная пульсовая волна, а сатурация быть 100 %. При более низком показателе и отсутствии пульсовой волны следует еще раз осмотреть область бифуркации подколенной артерии, а также магистральные сосуды на голени на предмет перевязки или ранения. Также после операции следует соблюдать постельный режим в течение 3 98 99 дней, а затем в течение 2 недель использовать дополнительную опору при ходьбе и фиксирующий ортез. Представляем клинический пример. Пациентка С. 63 лет с диагнозом вторичная остеосаркома нижней челюсти. В 1997 году пациентка получала сочетанное лучевое лечение по поводу рака языка. В марте 2007г. отметила боли и припухлость в области передних отделов нижней челюсти. В течение 5 месяцев лечилась у стоматолога по поводу эпулиса без эффекта. Обратилась в РОНЦ, выполнена биопсия образования нижней челюсти. При пересмотре гистологических препаратов – хондробластическая остеосаркома G2. Опухоль располагалась в переднебоковых отделах нижней челюсти, разрушала кортикальный слой и распространялась на прилежащие мягкие ткани. Рисунок 4.64. Остеосаркома переднебоковых отделов нижней челюсти. Отмечается деформация и изъязвление слизистой оболочки в области альвеолярного отростка нижней челюсти, отек лицевой области. Рисунок 4.64 МРТ: На данном срезе определяется опухолевое образование нижней челюсти Выполнена операция: сегментарная резекция нижней челюсти(полностью удалено тело нижней челюсти, включая угол слева) и мягких тканей дна полости рта. Сформировался комбинированный дефект, включающий кость и 99 100 слизистую оболочку полости рта. Также выделены и клипированы лицевые артерия и вена с целью последующего наложения микроанастомозов. Рисунок 4.65 Внешний вид после удаления опухоли. Удален передний отдел нижней челюсти с прилегающей слизистой оболочкой и мягкими тканями дна полости рта. Выделены лицевые сосуды слева(наложена клипса) Рис4.66 Макропрепарат: Удаленный фрагмент нижней челюсти с регионарной клетчаткой. Для реконструкции дефекта использовался малоберцовый лоскут. В данном случае данный лоскут выбран с связи с наличием протяженного комбинированного дефекта и необходимостью выполнять 4 остеотомии для воссоздания формы подбородочного отдела нижней челюсти. Рисунок 4.67 Выделен малоберцовый кожно-костный трансплантат Рисунок4.68 Дефект замещён малоберцовым кожно-костным трансплантатом на микрососудистых анастомозах. При моделировании костного фрагмента 100 101 выполнено 4 остеотомии. Наложены микроанастомозы между малоберцовыми и лицевыми сосудами. Фиксация костного фрагмента титановой реконструктивной пластиной. Рисунок4.69 Кожная площадка малоберцового лоскута замещает дефект слизистой оболочки полости рта. Сохранена функция открывания рта. Рисунок 4.70 Ортопантомограмма после операции. Рана зажила первичным натяжением, не отмечалось осложнений в донорской области. Пациентка выписана из стационара на 14е сутки после операции. Рисунок 4.71 Внешний вид пациентки через 2 месяца после операции. Отмечается полное смыкание губ. Достигнут хороший эстетический результат. Гистологическое заключение: остеобластическая остеосаркома G2. Дополнительного лечения после операции не назначалось. В настоящее время пациентка без признаков прогрессирования заболевания. 101 В краях 102 резекции признаков опухолевого роста не выявлено. Срок наблюдения составил 3 года. Далее представлен клинический случай, где малоберцовый трансплантат использован для замещения протяженного переднебокового дефекта нижней челюсти и суставного отростка. Рисунок4.72 Пациентка 53 лет с DS: Рецидив рака слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти. Состояние после хирургического лечения. Рисунок 4.73 Ранее выполнена краевая резекция нижней челюсти слева. Рисунок 4.74 Ортопантомограмма. Состояние после краевой резекции нижней челюсти. Отмечается рецидив опухоли с поражением тела и ветви нижней челюсти. 102 103 Рисунок4.75 Выполнено удаление опухоли с сегментарной резекцией тела нижней челюсти от 3 зуба слева и ветви нижней челюсти слева с экзартикуляцией. Рисунок 4.76 Макропрепарат: удаленная опухоль Рисунок4.77 Выделен малоберцовый трансплантат, который смоделирован по форме удаленного фрагмента нижней челюсти. Рисунок 4.78 Лоскут фиксирован к опилу нижней челюсти за счет 2 минипластин, а дистальная часть фиксирована к суставной впадине за счет сшивания мышечной муфты и капсулы височно-нижнечелюстного сустава. 103 104 Рисунок 4.79 Получен хороший эстетический результат, пропорции лица сохранены. Рисунок 4.80 Кожная площадка замещает дефект слизистой оболочки. Рисунок 4.81 Ортопантомограмма после операции: Дефект нижней челюсти замещен малоберцовым трансплантатом. У данного лоскута много преимуществ: кожная площадка мобильна относительно костного фрагмента лоскута, что значительно облегчает закрытие дефекта слизистой оболочки и не приводит к образованию избытка тканей в полости рта. Забор лоскута можно выполнять одновременно с удалением опухоли. Сосудистая ножка лоскута обычно достаточной длины и диаметра для наложения анастомозов в верхней трети шеи. Длина малоберцовой кости и возможность выполнения остеотомий возможность замещать любые по размеру 104 дает и форме дефекты нижней 105 челюсти. Из недостатков данного трансплантата следует выделить вариантную сосудистую анатомию и возможность атеросклеротического поражения сосудов у пожилых пациентов. Резюме Оба этих лоскута могут быть использованы для замещения комбинированных дефектов нижней челюсти. Подвздошный лоскут больше подходит для замещения дефектов боковых и переднебоковых дефектов нижней челюсти. Использование кожной площадки предпочтительнее выполнять у худых пациентов, так как в противном случае жировая клетчатка и мышечная муфта создают избыточный объем в полости рта. Малоберцовый трансплантат может быть использован для замещения дефектов протяженных дефектов передних отделов и дефектов, включающих тело и ветвь нижней челюсти, так как позволяет выполнять остеотомии. Кожная площадка тонкая и мобильная и позволяет замещать обширные дефекты слизистой оболочки. Непосредственные результаты и осложнения представлены в главе № 4. Положение сосудистой ножки в зависимости от локализации дефекта. Длина сосудистой ножки при использовании малоберцового трансплантата может быть значительно увеличена за счет отсепаровки сосудов от проксимального отдела малоберцовой кости. Это позволяет в большинстве случаев получать достаточную длину реципиентными дополнительно сосудистой сосудами шеи использования ножки без для анастомозирования натяжения венозных вставок. и с необходимости При отсутствии подходящих реципиентных вен на шее дистальный конец малоберцовой артерии может быть соединен с одной из ветвей внутренней яремной вены. 105 106 Рисунок 4.82 (слева)Стандартное расположение сосудистых анастомозов между малоберцовыми и лицевыми сосудами. Рисунок 4.83 (справа) Pass-through вариант. Дистальный конец артерии анастомозирован с ветвью внутренней яремной вены. Подвижность кожной площадки и выделение 2х кожных площадок на отдельных перфорантах (например для замещения сквозных дефектов) также не создает трудностей при расположении трансплантата в полости рта. Изогнутая форма подвздошного трансплантата и длина сосудистой ножки 810 см накладывают больше ограничений при выборе стороны донорской зоны. Так для замещения боковых дефектов тела нижней челюсти предпочтительнее использовать трансплантата с ипсилатеральной стороны, так как дуга подвздошной кости частично совпадает с формой дуги нижней челюсти. Сосудистая ножка, таким образом, оказывается расположено медиально и ее длины хватает для анастомозирования с сосудами шеи. При замещении дефектов подбородочного отдела описаны случаи выполнения остеотомий для моделирования подвздошного трансплантата, однако надежность кровоснабжения костных фрагментов ставится под сомнение многими исследователями. 106 107 Глава 5. Результаты исследования 5.1 Особенности применения методов реконструкции при лечении дефектов нижней челюсти Как было указано в гл.2, при лечении дефектов в большинстве случаев – у 74 (88,1 %) пациентов использовали комбинированные трансплантаты, включающие костный фрагмент и кожную площадку. В 10 (11,9%) случаях использовали только костный трансплантат. Возникновение изолированных костных дефектов происходит после удаления доброкачественных опухолей нижней челюсти. При локализации дефекта в области бокового фрагмента тела нижней челюсти чаще применяли гребень подвздошной кости. В этой ситуации не требуется выполнение остеотомии, костный фрагмент обычно соответствует форме удаленного фрагмента. При преимущественной локализации в области ветви нижней челюсти использовали оба трансплантата. Подвздошный трансплантат использовали при изолированном поражении ветви; если дефект включал ветвь и тело нижней челюсти– использовали малоберцовый трансплантат, что объясняется необходимостью выполнения остеотомии при реконструкции угла нижней челюсти. Для реконструкции субтотальных дефектов, включающих тело и обе ветви, применяли позволяющий преимущественно адекватно моделировать малоберцовый костный трансплантат, фрагмент лоскута. Особенности моделирования трансплантата подробно описаны в гл. 3. Частота применения различных трансплантатов представлена в таблице 5.1. 107 108 Таблица 5.1 Варианты применения трансплантатов Виды трансплантатов Костный трансплантат Кожно-мышечнокостный трансплантат Всего Гребень подвздошной Малоберцовый кости трансплантат 6 4 Всего 46 28 74 (88,1 %) 52 (61,9 %) 32 (38,1 %) 84 (100 %) 10 (11,9 %) В таблице 5.2 показана частота применения тех или иных методов реконструкции в зависимости от протяженности дефекта. При замещении костных дефектов протяженностью до 5 см в работе чаще использовали подвздошный трансплантат. Достаточная толщина и прочность костной ткани гребня подвздошной кости позволяют надежно замещать дефекты тела или ветви нижней челюсти. Естественный изгиб крыла подвздошной кости также в ряде случаев позволяет выполнять реконструкцию подбородочного отдела нижней челюсти. При необходимости замещения более протяженных дефектов использовали оба трансплантата. трансплантат позволял выполнять Однако малоберцовый более точное моделирование костного фрагмента, а тонкая и подвижная относительно кости кожная площадка хорошо подходит для замещения дефектов слизистой оболочки, не создает избыточного объема в полости рта в отличие от кожной площадки подвздошного протяженных трансплантата. субтотальных При необходимости дефектов нижней реконструкции челюсти возможно использование только малоберцового трансплантата. Таблица 5.2 Распределение методов реконструкции в зависимости от протяженности дефекта Протяженность До 5 см 5-10 см >10 см Всего Малоберцовый трансплантат 7 (24,1 %) 17 (37,8 %) 8 (80 %) 32 (38,1 %) Подвздошный трансплантат 22 (75,9 %) 28 (62,2 %) 2 (20,0 %) 52 (61,9 %) 108 Всего 29 (100%) 45 (100%) 10 (100%) 84 (100 %) 109 5.2 Характеристика и частота осложнений реконструктивных операций Все пациенты, которым были выполнены реконструктивные операции, были деканюлированы в сроки от 2 недель до 1,5 месяцев после вмешательства без нарушений дыхательной функции. После операций у больных был отмечен ряд осложнений, которые разделяли на: - общехирургические; - осложнения, связанные с использованным пластическим материалом (некрозы трансплантатов); – осложнения в донорской зоне, вызванные использованием тканевых лоскутов. Частота развития общехирургических осложнений представлена в таблице 5.3. Развитие этой категории осложнений не зависит от метода выполненной реконструкции, однако во многом обусловлено такими факторами, как продолжительность и травматичность вмешательства, объем кровопотери, наличие сопутствующих заболеваний. Различные осложнения выявлены у 18 пациентов (21,4 %), что соответствует частоте осложнений при операциях без выполнения микрохирургических реконструкций. Наиболее частым осложнением явилось развитие пневмонии в раннем послеоперационном периоде. Предрасполагающими факторами явились: большая продолжительности операции, выраженная бактериальная обсемененность полости рта, необходимость наложения трахеостомы, гиподинамия в послеоперационном периоде, иммунодефицитное состояние в связи с наличием онкологического заболевания и проведением химиотерапии. Данное осложнение отмечено у 7 (8,3%) пациентов, Общепризнанным осложнения которым эффективным является была методом выполнена реконструкция. предотвращения антибиотикопрофилактика с данного использованием препаратов широкого спектра действия, а также ранняя активизация больного. Вторым по частоте осложнением 109 было желудочно-кишечное 110 кровотечение, которое развилось у 6 (7,1 %) пациентов. Применение противоязвенной терапии (омез, контролок) в раннем послеоперационном периоде позволяет уменьшить вероятность развития данного осложнения. У 3 (3,6 %) пациентов было отмечено развитие тромбоза глубоких вен голени, которое в 2 (1,9 %) случаях привело к ТЭЛА. малоберцового выделение трансплантата, при выделении которого Применение происходит магистральных сосудистых пучков голени, чаще приводит к данному осложнению. Поэтому при выделении лоскута и ушивании раны голени, на этапе перевязки малоберцовых сосудов и мышечных ветвей следует проявлять осторожность, чтобы не сузить просвет магистральных сосудов. Таблица 5.3 Частота развития общехирургических осложнений Виды осложнений Желудочнокишечное кровотечение ТЭЛА Тромбоз глубоких вен голени Пневмония Без осложнений Всего Малоберцовый трансплантат 2 (6,3 %) Подвздошный трансплантата 4 (7,6 %) Всего 3 (9,3 %) 2 (3,9 %) - 2 (2,4 %) 3 (3,6 %) 5 (15,6 %) 22 (68,8 %) 32 2 (3,9 %) 44 (84,6 %) 52 7 (8,3 %) 66 (78,6 %) 84 6 (7,1 %) Применение компрессионного трикотажа и антикоагулянтной терапии у пациентов с наличием факторов риска развития тромботических осложнений, ранняя активизация больных также являются эффективными мерами профилактики данных осложнений. Уменьшение времени выполнения операции за счет одновременного выполнения онкологического и реконструктивного использовании этапа жгута послеоперационных и снижение позволяют осложнений. уровня снизить Учитывая кровопотери частоту наличие при развития патогенной микрофлоры в полости рта, ухудшение кровоснабжения после проведения 110 111 лучевой терапии, частым осложнением является инфицирование послеоперационной раны в полости рта. Привнесение неизмененных хорошо кровоснабжаемых осложнений за счет тканей позволяет улучшения снизить состояния число местных и данных барьеров противоинфекционной резистентности. Осложнения, обусловленные использованием пластических материалов, при использовании малоберцового трансплантата были отмечены у 11 пациентов (34,4 %), тотальный некроз лоскута развился в 2 случаях (6,3 %) (таблица 5.4). Гибель лоскута констатировали на основании наличия признаков некроза кожной площадки и отсутствия признаков кровоснабжения костной части лоскута по данным радиоизотопного исследования на 5 сутки после операции. В данном случае потребовалась повторная операция для удаления нежизнеспособных тканей и замещения дефекта перемещенным кожно-мышечным лоскутом большой грудной мышцы и реконструктивной пластиной. Причинами этих одном случае стало избыточное натяжение в осложнений в области сосудистых анастомозов и технический дефект при наложении венозного анастомоза. Некроз кожной площадки отмечен в общей сложности у 4 больных (12,5 %) данной группы. В связи с развитием этого осложнения пациентам выполнялась некрэктомия. У части пациентов рана зажила вторичным натяжением на фоне консервативной терапии, в одном случае потребовалась повторная операция для замещения мягкотканного дефекта лоскутом с включением большой грудной мышцы. Причина данного осложнения заключается в повреждении кожных перфорантов на этапе выделения или моделирования лоскута. Краевой некроз был отмечен у 5 пациентов (15,6 %) при использовании малоберцового трансплантата. У всех пациентов с данным осложнением заживление раны вторичным натяжением происходило на фоне консервативной терапии. В 2 случаях использовали пиявок для 111 112 уменьшения выраженности положительным эффектом явлений венозного в уменьшении виде застоя в зоны лоскуте с трофических нарушений. Ограничивающим фактором для использования пиявок может быть локализация кожного лоскута в задних отделах полости рта. При этом сложно контролировать положение пиявки, имеется риск ее попадания в дыхательные или пищеварительные пути. Таблица 5.4 Частота развития местных осложнений Виды трансплантатов Тотальный некроз лоскута Малоберцовый Подвздошный Всего 2 (6,3 %) 3 (5,8 %) 5 (6,0 %) При использовании Краевой некроз кожной площадки 5 (15,6 %) 15 (28,9 %) 20 (23,8 %) подвздошного Полный некроз кожной площадки 4 (12,5%) 3 (5,8 %) 7 (8,3 %) Всего 32 (100%) 52 (100%) 84 (100%) трансплантата осложнения наблюдались у 21 пациента (40,4%). Тотальный некроз трансплантата развился у 3 (5,8%) пациентов этой группы. Данное осложнение также потребовало выполнения повторной операции для удаления некротизированных тканей и замещения дефекта. Некроз кожной площадки при использовании подвздошного трансплантата отмечен у 3 (5,8%) пациентов. В 2 случаях рана зажила вторичным натяжением, а в одном случае пришлось выполнить удаление всего лоскута вместе с костным фрагментом. Краевой некроз кожной площадки развился у 15 пациентов (28,9 %). У 9 из них в амбулаторных условиях было выполнено иссечение нежизнеспособных тканей с последующим вторичным заживлением раны. У 6 больных рана зажила на фоне консервативной терапии. Таким образом, частота осложнений при использовании подвздошного трансплантата несколько выше, чем при использовании малоберцового трансплантата (34,4 и 40,4 % соответственно). Следует отметить, что большинство тяжелых осложнений, потребовавших повторного 112 113 хирургического вмешательства, было отмечено в период отработки выполнения использованных в работе реконструктивных методов. В течение последних 2 лет при увеличении общего количества выполняемых реконструктивных микрохирургических операций не было отмечено ни одного тотального некроза трансплантата. В 1 случае отмечен некроз кожной площадки при использовании малоберцового трансплантата, по-видимому, обусловленный патологическими изменениями мелких перфорантных сосудов из-за наличия выраженной соматической патологии у пациентки (ожирение, АГ 3 степени, варикозная болезнь вен нижних конечностей). В связи с тем, что большинство пациентов, включенных в работу, являлись лицами среднего и пожилого возраста, имели сопутствующую патологию, нередко курили, имело место наличие краевых некрозов. Как правило, данное осложнение незначительно влияло на сроки заживления раны и начало проведения лечения основного заболевания. Так, только у 5 из 20 (25%) пациентов с краевыми некрозами образовались свищи между полостью рта и кожей подчелюстной области, которые потребовали проведения консервативной терапии (антибиотикотерапия, промывание растворами антисептиков) и отсрочки выписки из стационара или проведения химио- или лучевого лечения. Особенности развития тотального некроза у 3 пациентов представлены в таблице 5.5. Для контроля кровоснабжения в лоскуте проводили постоянный мониторинг состояния кожной площадки, оценивая количество и характер отделяемого по дренажам. Для улучшения микроциркуляции в послеоперационном периоде применяли препараты: реополиглюкин 500 мл/сутки, волювен 500 мл/сутки, трентал 400 мг/сутки. При гиперкоагуляции назначали низкомолекулярного гепарина профилактической дозе. (Клексан или препараты Фраксипарин) в Пиявки применялись при наличии признаков венозной недостаточности в лоскуте, устанавливали на 20 минут на зоны с 113 114 нарушением кровоснабжения до 3 раз в сутки. Таблица 5.5 Пациенты, у которых отмечен тотальный некроз трансплантата Сроки возник новени я некроз а, сут 3 5 1 Состав лоскута Возраст Сопутствую Предоперацио щая нное лечение патология Причина тромбоза Повторна я операция Малоберцовый костный +пекторальный кожномышечный Подвздошный, костно-кожномышечный 40 Нет Лучевая терапия 70 Гр Удаление костного лоскута 56 Нет химиотерапия, лучевая терапия 46 Гр Чрезмерное натяжение в области венозного анастомоза Технич. Брак Подвздошный, костно-кожномышечный 49 АГ 2 ст, Лучевая состояние терапия 50 Гр после резекции тонкой кишки Перемеще нный пектораль ный лоскут Кровотечени Удаление е и лоскута, сдавление оростома анастомозов Тотальный некроз пересаженного лоскута возникает в случае тромбоза артериального или венозных анастомозов. При тромбозе артериального анастомоза некробиотические изменения развиваются в течение нескольких часов, в то время как при тромбозе венозного анастомоза процесс может протекать в течение 3 суток. Сначала отмечается выраженный отек и венозный застой в лоскуте. Затем вследствие выраженного замедления кровотока происходит тромбоз артериального анастомоза, начинаются необратимые некробиотические изменения. Тотальный некроз лоскута имел место у 2 (6,3 %) пациентов с малоберцовым трансплантатом и 3 (5,8%)– с подвздошным. Обращает на себя внимание повышенная частота данного осложнения у пациентов, получавших предоперационную лучевую терапию. У 4 из 20(20%) первичных пациентов, получивших лучевую терапию перед хирургическим 114 115 лечением, отмечен тотальный некроз трансплантата. Некроз кожной площадки (всего у 7 пациентов) развился, вероятнее всего, в связи с техническим браком при выделении лоскута. Краевой некроз кожной площадки, наблюдавшийся у 20 пациентов (23,8 %) также может развиваться из-за избыточного натяжения при наложении кожных швов или недостаточного кровоснабжения кожного фрагмента. Следствием данного осложнения также явилось расхождение швов в полости рта (у 5 пациентов) и образование свищей (у 3 пациентов). Проведение антибактериальной терапии и промывание раны растворами антисептиков позволило купировать данные осложнения и привело к самостоятельному вторичному заживлению раны. При этом область краевого некроза сначала очищается от нежизнеспособных фрагментов тканей, затем покрывается грануляционной тканью и эпителизируется. Дополнительных вмешательств не требуется. Инфицирование раны и прорезывание реконструктивной пластины в полость рта, наблюдавшееся в целом у 12 пациентов (14,3 %), являются следствием первых двух осложнений (таблица 5.6). В ряде случаев, особенно на фоне антикоагулянтной терапии, может возникать гематома в области операции и зоне микроанастомозов. Причиной этого может являться кровотечение из опилов кости, мышечной муфты или мелких ветвей сосудистой ножки лоскута. В нашем исследовании выраженное кровотечение, потребовавшее выполнения ревизионного вмешательства в послеоперационном периоде, было отмечено у 4 (4,8 %) пациентов. В обоих случаях источником кровотечения были мелкие ветви сосудистой ножки лоскута. Послеоперационная грыжа (2 случая, 2,4 %) возникла после забора подвздошного трансплантата в связи с дефектом ушивания брюшной стенки. Этому пациенту была выполнена плановая герниопластика проленовой сеткой. 115 116 Таблица 5.6 Частота осложнений в донорской зоне после забора трансплантатов Виды осложнений Малоберцовый Подвздошный Всего: Гематома - 2 (3,9 %) 2 (2,4 %) Нагноение 5 (15,6 %) 7 (13,5 %) 12 (14,3 %) Грыжа - 2 (3,9 %) 2 (2,4 %) Всего: 32 (100%) 52 (100 %) 84 (100 %) После выполнения микрохирургической операции пациент должен находиться под наблюдением оперирующего хирурга в течение 48 ч. Состояние лоскута может оцениваться по кожной площадке, характеру отделяемого по дренажам и выпускникам. Кожная площадка должна быть бледно-розового цвета с нормальной капиллярной реакцией. Синюшность лоскута и ускоренная капиллярная реакция свидетельствуют о венозной недостаточности в лоскуте. Бледность и замедленная капиллярная реакция говорят об артериальной недостаточности. При прогрессировании данных изменений следует незамедлительно готовить пациента к ревизионной операции. В рамках настоящей работы 8 (9,5 %) пациентам были выполнены ревизионные операции в течение первых суток после операции. В 3 (3,6 %) случаях причиной явилось кровотечение из послеоперационной раны в области наложения анастомозов, а в 5 (6,0 %) – признаки нарушения кровоснабжения лоскута. В случае кровотечения был выполнен гемостаз путем лигирования сосудистых ветвей мышечной муфты лоскута и сосудистой ножки. Впоследствии послеоперационный период протекал гладко. При нарушении кровоснабжения лоскута производилась ревизия микроанастомозов. нормально, однако, В одном случае анастомозы функционировали кожная площадка не кровоснабжалась. Выполнено удаление кожной площадки и замещение дефекта лоскутом с включением 116 117 большой грудной мышцы. В двух случаях отмечался тромбоз венозного анастомоза. Произведено повторное наложение анастомоза, однако впоследствии в обоих случаях отмечался тотальный некроз трансплантата. На основании этих данных можно говорить, что вероятность «спасти » лоскут при тромбозе анастомозов является достаточно низкой и зависит от времени выполнения ревизии. 5.3 Функциональные и эстетические результаты реконструктивных операций Оценку эстетических и функциональных результатов лечения проводили на основании данных опросников, заполненяемых пациентами после операции. Опросник разработан коллективом сотрудников отделения опухолей головы и шеи и отделения реконструктивной и сосудистой хирургии РОНЦ, данные, полученные с его помощью, позволяют учитывать наличие болевых ощущений после операции, вернуться к прежней смыкание рта, жевание, речь, способность работе, а также общую субъективную оценку пациентом результата операции. Помимо протяженности резекции нижней челюсти, на результаты также влияет объем операции на мягких тканях (резекция языка, жевательных мышц, дна полости рта), а также последующее противоопухолевое лечение. Кроме того, большей части больных не выполнялась дентальная реабилитация, что также не позволяло добиться наилучшего результата. Максимальная сумма баллов – 31, минимальная 7. Результат оценивали, как хороший при количестве баллов более 23, удовлетворительным – более 18, плохим – менее 18. Эстетические результаты оценивали на основании фотографий, выполненных до операции, непосредственно после операции и спустя 3-4 недели после операции. Фотографии были выполнены на зеркальной фотокамере Nikon D1 в 4 проекциях: спереди, сбоку, снизу и 3/5. 117 118 Было установлено, что по истечении 3-4 месяцев эстетический результат изменяется в лучшую сторону: отмечалось полное заживление ран, истончение рубцов, уменьшение отека и объёма мягкотканного лоскута на 20-30%. Учитывая данные обстоятельства, окончательную оценку эстетических результатов лучше производить спустя 3-4 месяца после операции. К сожалению, в связи с отдаленным местом проживания некоторых пациентов, не все результаты удалось оценить. Точное моделирование реконструктивной пластины и лоскута в настоящее время позволяет добиваться хороших эстетических результатов даже при полном удалении тела нижней челюсти и мягких тканей дна полости рта, а также протяженных боковых дефектах. Полученные результаты представлены в таблице 5.7. Хороший результат был получен у 32 (61,6 %) пациентов, которым выполнялась реконструкция с использованием малоберцового трансплантата, и 23 (71,9 %) больным, которым выполнялась реконструкция с применением подвздошного трансплантата. Таблица 5.7 Оценка функциональных результатов реконструктивных операций на нижней челюсти Оценка результата Малоберцовый Подвздошный Всего Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный Всего 23 (71,9 %) 6 (18,7 %) 3 (9,4 %) 32 (100%) 32 (61,6 %) 15 (28,8 %) 5 (9,6 %) 52 (100%) 55 (65,6 %) 21 (25,0 %) 8 (9,5 %) 84 (100%) Неудовлетворительные результаты получены в случаях, когда возникал некроз трансплантата. В данном случае требуется удаление трансплантата и возникает выраженная деформация в нижней зоне лица. Подобная ситуация возникла у 1 пациента с малоберцовым лоскутом и у 2 пациентов с подвздошным. Также у тучных пациентов применение комбинированного подвздошного трансплантата может привести к избыточному размеру его в 118 119 полости рта и выраженному дискомфорту. Кроме того, часто наблюдался избыточно выдающийся контур подбородочного отдела нижней челюсти (прогенический прикус). Обычно данная ситуация возникает при использовании реконструктивных пластин для замещения дефектов передних отделов нижней челюсти. Менее удовлетворительные результаты также получаются при реконструкции сквозных дефектов, когда поражается кожа лица или слизистая оболочка губы. Пересаженный лоскут значительно отличается по цвету от кожи лица или слизистой, что всегда приводит к заметным изменениям и заставляет приспособления. Если пациент пациента использовать маскирующие мужчина, данные изменения могут быть скрыты бородой или усами. В целом возможность более точно моделировать костный фрагмент трансплантата при использовании несомненным преимуществом при малоберцового замещении лоскута подобных является дефектов. Подвижная и тонкая кожная площадка позволяет хорошо адаптировать кожный фрагмент в полости рта. При использовании подвздошного трансплантата из-за невозможности точного моделирования и толстой мышечной муфты получить хорошие эстетические результаты не всегда возможно. 5.4 Онкологические результаты лечения В рамках настоящего исследовании наблюдалось 48 пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта различной локализации. Медиана наблюдения составила 21 месяц. Результаты оценки представлены в таблице 5.8. Прогрессирование заболевания отмечено у 29 пациентов (60,5 %). У 18 из 29 (62,1 %) пациентов прогрессирование возникло в течение первого года после операции. Местный рецидив был выявлен у 12 (25,0%) пациентов, регионарные 119 120 метастазы у 11 (22,9 %) пациентов, местный рецидив и регионарные метастазы – у 6 (12,5 %) пациентов, отдаленные метастазы – у 6 (12,5 %) пациентов. Из 29 пациентов с прогрессированием погибли 27 пациентов (93,1 %). Онкологические результаты оценивались в зависимости от исходной стадии заболевания, локализации опухоли, проведенного лечения. Таблица 5.8 Прогрессирование заболевания у пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта Стадия Всего 7 Без признаков Местный прогрессирования рецидив 6 (85,7 %) - Метастазы в Отдаленные лимфоузлах метастазы 1 (14,3 %) - T3N0 T3N+ 11 7 (63,6 %) 1 (9,1 %) 3 (27,3 %) - T4N0 5 2 (40,0 %) 1 (20,0 %) 1 (20,0 %) 1 (20,0 %) T4N+ 9 2 (22,2 %) 2 (22,2 %) 3 (33,3 %) 2 (22,2 %) Рецидив 16 2 (12,4 %) 8 (50,0 %) 3 (18,8 %) 3 (18,8 %) Всего 48 19 (39,5 %) 12 (25,0 %) 11 (22,9 %) 6 (12,5 %) Оценка выживаемости показала, что общая двухлетняя выживаемость составила 62,5 % для пациентов с плоскоклеточным раком полости рта и 83,3 % для пациентов с злокачественными опухолями нижней челюсти (рисунок 5.1). На основании этого можно сделать вывод о более благоприятном течении заболевания у пациентов с злокачественными опухолями нижней челюсти. Безрецидивная двухлетняя выживаемость составила 52,1 % для пациентов с плоскоклеточным раком и 45,8 % для пациентов с первичными злокачественными опухолями нижней челюсти (рисунок 5.2). 120 121 Общая выживаемость больных 100% 90% 80% Выживаемость, % 70% 60% Больные плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта Больные злокачественными опухолями НЧ 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 Срок, лет Рисунок 5.1 Общая выживаемость пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и злокачественными опухолями нижней челюсти 121 122 Безрецидивная выживаемость больных 100% 90% 80% Выживаемость, % 70% 60% Больные плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта Больные злокачественными опухолями НЧ 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 Срок, лет Рисунок 5.2 Безрецидивная выживаемость пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта Результаты, представленные на графике (рисунок 5.2) подтверждают высокую частоту рецидивирования первичных злокачественных опухолей нижней челюсти. Учитывая тот факт, что у 62,1 % пациентов прогрессирование было отмечено в течение первого года после операции, можно сделать вывод о необходимости более четкого определения онкологических показаний для возможного выполнения сложных реконструктивных операций. Несмотря на значительное улучшение качества жизни при выполнении реконструктивных операций, прогрессирование в столь ранние сроки практически нивелирует преимущества выполнения данных операций. При высоком риске прогрессирования этому контингенту больных целесообразно, при простых реконструктивных наличии возможности, выполнение более операций 122 с минимальным риском 123 послеоперационных осложнений. В зависимости от распространенности рецидивной опухоли пациентам проводилось повторное хирургическое вмешательство, консервативное лечение (химио- или химиолучевое) либо симптоматическая терапия. Полученные данные подтверждают, что применение хирургического метода при резектабельных опухолях позволяет добиваться удовлетворительных онкологических результатов, в то время как применение консервативной терапии или симптоматическое лечение обычно приводят к гибели пациентов в течение одного года после выявления рецидива. В целом была отмечена более высокая вероятность прогрессирования в группе пациентов с рецидивными опухолями – у 14 из 16 (87,5 %), а также у пациентов с поражением регионарных лимфатических узлов – у 11 из 20 (55,0%) первичных пациентов с поражением лимфатических узлов выявлено прогрессирование заболевания. Здесь следует отметить тот факт, то у пациентов с двусторонним поражением лимфатических узлов шеи вероятность прогрессирования составила 100%– прогрессирование отмечено у всех 7 пациентов. При поражении лимфатических узлов, соответствующем стадии N1 прогрессирование отмечено у 4 из 13 пациентов(30,7%). Таким образом, поражение регионарных лимфатических узлов с одной стороны не является противопоказанием реконструкции. к проведению микрохирургической У первичных пациентов без поражения регионарных лимфатических узлов частота прогрессирования составила 36,4%(4 из 11 пациентов). По поводу местного рецидива 4 (33,3 %) больным было назначено химиотерапевтическое лечение, 5 (41,7 %) пациентам выполнялись повторные хирургические вмешательства и в 3 (25,0 %) случаях пациенам было рекомендовано симптоматическое лечение. Все пациенты, направленные на симптоматическое лечение, погибли в течение года от прогрессирования заболевания. Также погибли от 123 124 прогрессирования 2 пациента, которым была назначена химиотерапия. 3 из 4 пациентов, которым было выполнено адекватное хирургическое вмешательство, живы и наблюдаются без признаков прогрессирования в течение 3 лет (2 пациента и 6 месяцев – 1 пациент). При выявлении регионарных метастазов также проводилось хирургическое, консервативное или симптоматическое лечение, однако результаты данного лечения хуже, чем при наличии местного рецидива. В течение 1 года погибло 8 (72,7 %) из 11 пациентов. Только 3 (27,3 %) пациента, которым было выполнено хирургическое лечение в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, живы и наблюдаются без признаков прогрессирования в течение 12 месяцев. При выявлении отдаленных метастазов проводилось химиотерапевтическое (2 линия) или симптоматическое лечение, однако эффективность данных видов лечения была низкой, в течение года погибли все 6 пациентов. При локализации первичной опухоли на слизистой оболочке дна полости рта прогрессирование отмечено у 10 из 19 (52,6%) пациентов, соответственно у 9 пациентов (47,3 %) прогрессирования не наблюдалось (таблица 5.9). В 9 случаях (69,2%) прогрессирование отмечено у пациентов с опухолями слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти, причем у большинства (6 пациентов, 46,2 %) отмечалось прогрессирование в виде местного рецидива. При опухолях слизистой нижней губы прогрессирование было отмечено у всех пациентов, однако в данной группе было всего 6 наблюдений. У 1 пациента (33,3 %) с раком слизистой оболочки языка отмечено прогрессирование в виде метастазов в регионарные лимфатические узлы . Таким образом, исходя из данных наблюдений, к наиболее неблагоприятным локализациям можно отнести слизистую альвеолярного отростка, нижней губы и щеки. Однако вследствие малого размера выборки 124 125 не было выявлено значимых различий по частоте прогрессирования в зависимости от локализации опухоли. Данной группе пациентов можно рекомендовать более агрессивное лечение с включением лучевого и химиотерапевтического лечения после выполнения операции. Таблица 5.9 Прогрессирование заболевания у пациентов с плоскоклеточным раком в зависимости от локализации опухоли Локализация Всего Без признаков Местный прогрессирования Рецидив Дно полости рта Альвеолярн ый отросток Нижняя губа Язык Щека Всего 19 9 (47,3 %) 2 (10,5 %) 4 (21,1 %) 4 (21,1 %) 13 4 (30,8 %) 6 (46,2 %) 3 (23,1 %) - 6 3 7 48 2 (66,7 %) 4 (57,1 %) 19 (39,6 %) Метастазы в Отдаленны лимфоузлы е метастазы 2 (33,3%) 3 (50,0 %) 1 (16,7 %) 1 (33,3 %) 2 (28,6 %) 1 (14,3 %) 12 (25,0 11 (22,9 %) 6 (12,5 %) %) В работе описаны наблюдения 32 пациентов с первичными опухолями нижней челюсти, которым выполнялись микрохирургические методы реконструкции. Из них у 24 пациентов были злокачественные опухоли, у 5– гигантоклеточная опухоль нижней челюсти, у 7 пациентов – амелобластома. В группе пациентов со злокачественными опухолями нижней челюсти медиана наблюдения составила 22,4 месяца, общая выживаемость составила 62,5 %, безрецидивная выживаемость – 45,8 %. Следует отметить тот факт, что возникновение рецидива у пациентов из данной группы в основном отмечалось в течение первого года. Прогрессирование заболевания отмечено у 16 (66,7 %) из 24 пациентов со ЗОНЧ, причем у 9 из них (81,8 %) – в течение первого года (таблица 5.10). Регионарное метастазирование при злокачественных опухолях нижней челюсти встречается редко, в данном наблюдении таких пациентов не было. Местные рецидивы выявлены у 11 (45,8 %) пациентов со злокачественными 125 126 опухолями нижней челюсти, отдаленные метастазы – у 5 пациентов (20,8 %). 7 из 24 (25,0 %) пациентов погибли от прогрессирования заболевания. Таблица 5.10 Прогрессирование заболевания у пациентов с первичными опухолями нижней челюсти Тип опухоли Рецидив Остеосаркома Количество пациентов 11 (100 %) 5 (45,5 %) Отдаленные метастазы 3 (27,3%) Хондросаркома 9 (100 %) 4 (44,4 %) - Рабдомиосаркома 1 (100 %) - 1 (100 %) Злокачественная фиброзная гистиоцитома ГКО 3 (100 %) 2 (66,7 %) 1 (33,3 %) 5 1 (20 %) - Амелобластома 7 2 (28,6 %) - Всего 32 (100 %) 14 (43,8 %) 5 (15,6 %) 3 пациентам с остеосаркомой на первом этапе проводилась химиотерапия по схеме Доксорубицин /Цисплатин /Циклофосфан и Цисплатин /Адриабластин. В первом случае было отмечено прогрессирование заболевание, во втором стабилизация процесса. Во всех других случаях лечение начиналось с хирургического этапа. После операции 3 пациентам со злокачественными опухолями нижней челюсти была назначена химиотерапия. Показанием к проведению химиотерапии была высокая степень злокачественности опухоли. Все 3 пациента, получившие адъювантную химиотерапию, живы в настоящий момент. По поводу рецидива в 2 случаев выполнено повторное хирургическое лечение и потребовалось удаление трансплантата. В 1 случае была выполнена повторная пластика с 126 использованием кожно-мышечного 127 трансплантата с большой грудной мышцей и реконструктивной пластиной, в другом случае пластика не выполнялась. Одному пациенту по поводу рецидива было назначено химиотерапевтическое лечение и еще в одном случае пациент отправлен на симптоматическое лечение. Только 2 пациента после хирургического лечения в настоящее время наблюдаются без признаков прогрессирования в течение 15 месяцев. 3 пациента погибли от прогрессирования в течение 1 года. По поводу солитарных метастазов в легкие 2 пациентам с остеосаркомой было выполнено торакоскопическое удаление метастазов. Данные пациенты наблюдались в течение 2 лет без признаков прогрессирования заболевания. Еще 2 пациентам проводилась химиотерапия по поводу множественных метастазов в легких и печени, однако оба пациента погибли от дальнейшего прогрессирования в течение 6 месяцев. 5.5 Клинические примеры Ниже представлены клинические примеры применения трансплантатов при сходных дефектах полости рта. Примеры замещения дефектов подбородочного отдела нижней челюсти с использованием малоберцового и подвздошного трансплантатов. Клинический пример 1. Больная В. Для замещения дефекта использован гребень подвздошной кости без кожной площадки. 127 128 Рисунок 5.3 Пациентка Т. с DS: Фибросаркома нижней челюсти. Внешний вид до операции. Рисунок 5.4 Выполнена сегментарная резекция переднего отдела нижней челюсти с замещением дефекта подвздошным костным трансплантатом. Внешний вид через 6 месяцев после операции. Рисунок 5.5 А) Ортопантомограмма. Дефект нижней челюсти замещен подвздошным трансплантатом с фиксацией минипластинами. Б) Нижний ряд зубов восстановлен за счет мостовидного протеза. Уровень оценки по опроснику– 28 баллов. Клинический пример 2. Больной М. Пример комбинированного дефекта нижней челюсти, слизистой оболочки и мягких тканей дна полости рта. В отличие от предыдущего случая дефект нижней челюсти здесь более протяженный, опухоль распространяется также на мягкие ткани дна полости рта. Дефект также замещен подвздошным трансплантатом площадки. 128 с использованием кожной 129 Спустя 3 недели после операции был отмечен отек и избыточный объем мягкотканного компонента лоскута, через 4 месяца результат улучшился за счет исчезновения отека, истончения послеоперационных рубцов и некоторой атрофии мягкотканного компонента лоскута. Рисунок 5.6 Внешний вид пациента с плоскоклеточным раком дна полости рта. Выполнена сегментарная резекция нижней челюсти с 4 зуба слева по 5 справа и мягких тканей дна полости рта. Дефект замещен подвздошным кожно-мышечно-костным трансплантатом. Показан внешний вид до операции (сверху), через 3 недели после операции и через 4 месяца после операции. Отмечается выраженное уменьшение отека и толщины послеоперационных рубцов с увеличением временного промежутка после операции. 129 130 Клинический пример 3.Больной А. Далее представлен еще один клинический пример пациента с передним комбинированным дефектом нижней зоны лица. В данном случае дефект был замещен малоберцовым кожно-костным трансплантатом в связи с протяженным костным дефектом и отсутствием достаточного изгиба гребня подвздошной кости. Рисунок 5.7 Внешний вид пациента Б. с DS: Рак слизистой оболочки дна полости рта. До операции Через 1 месяц Рисунок 5.8 Внешний вид пациента через 1 месяц после операции. Выполнено удаление опухоли с сегментарной резекцией переднего отдела нижней челюсти (от ветви слева до 4 зуба справа) и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева. Дефект замещен малоберцовым кожнокостным трансплантатом и реконструктивной пластиной. Получены хорошие функционально-эстетические результаты – 25 баллов. 130 131 Во всех трех описанных случаях получены хорошие эстетические результаты. В первых двух случаях естественный изгиб гребня подвздошной кости практически соответствовал форме подбородочного отдела нижней челюсти. В третьем случае дефект был более протяженный и локализовался от угла нижней челюсти по 4 зуб с противоположной стороны. Поэтому, для замещения костного дефекта мы использовали малоберцовый трансплантат с кожной площадкой для замещения слизистой оболочки. Для моделирования выполнено две остеотомии. В первом случае не было поражения слизистой оболочки и не потребовалось включать кожную площадку в состав трансплантата. Анализируя данные клинические примеры, для замещения дефектом подбородочного отдела могут быть использованы оба трансплантата, однако при распространении опухоли на прилежащие отделы нижней челюсти и массивном мягкотканом дефекте лучшие результаты позволяет получить малоберцовый трансплантат. Следует учитывать изгиб гребня подвздошной кости и толщину кожной площадки в подвздошного трансплантата для получения наилучших результатов. Малоберцовый трансплантат при дефектах переднего отдела может применяться во всех случаях. Далее рассмотрим два примера замещения дефекта ветви и суставного отростка нижней челюсти с применением обоих методов реконструкции. 131 132 Клинический пример 5.Больная А. Рисунок 5.9 Больная 16 лет. Остеосаркома ветви нижней челюсти справа. Внешний вид пациентки до операции. Отмечается деформация околоушножевательной области. Данной пациентке выполнена сегментарная резекция с замещением дефекта подвздошным костным трансплантатом. Дистальный фрагмент трансплантата с суставной головкой помещен в суставную впадину и фиксирован к суставной капсуле и крыловидным мышцам. Проксимальный конец трансплантата фиксирован минипластинами к фрагменту тела нижней челюсти. Отмечается хороший эстетический и функциональный результат. 132 133 Рисунок 5.10 А) Внешний вид пациентки через мемяце после операции б,в) Прикус и открывание рта не нарушены г) Ортопантомограмма после операции: дистальный гребня подвздошной кости установлен в суставную впадину, проксимальный фиксирован минипластинами к опилу нижней челюсти Приведенный пример показывает, что подвздошный трансплантат позволяет с хорошими результатами замещать костные дефекты ветви нижней челюсти. Далее приводится пример реконструкции переднегобокового дефекта, включающего не только ветвь, но и фрагмент тела нижней челюсти малоберцовым кожно-костным трансплантатом. В отличие от предыдущего клинического примера, отмечается большая распространенность опухоли: поражена также слизистая оболочка полости рта. Выполнена сегментарная резекция от 4 зуба справа по суставной отросток. Дефект замещен малоберцовым кожно-костным трансплантатом. Для моделирования трансплантата выполнена одна остеотомия. Отмечается хороший функциональный и удовлетворительный эстетический результат. 133 134 Рисунок 5.11 Пациент А. 29 лет. DS: Остеосаркома нижней челюсти. А,б) Внешний вид пациента до операции в) Вид опухоли в полости рта г) Макропрепарат: удаленная опухоль Рисунок 5.12 А) Вид опухоли в полости рта 134 135 Рисунок 5.13 а,б) Внешний вид пациента через месяц после операции в) Открывание рта и прикус не нарушены в) Малоберцовый трансплантат смоделирован по форме дефекта Таким образом, дефекты ветви также могут замещаться обоими трансплантатами. При изолированном поражении ветви и отсутствии дефекта слизистой гребень подвздошной кости позволяет добиваться отличных функциональных и эстетических результатов. Однако при распространении опухоли на угол и тело нижней челюсти, предпочтителен малоберцовый трансплантат, так обладает большей длиной, позволяет выполнять остеотомии и располагать костный фрагмент трансплантата в соответствии с формой нижней челюсти. Далее рассмотрим варианты замещения переднебокового комбинированного дефекта нижней зоны лица с использованием обоих 135 136 трансплантатов. В первом клиническом примере дефект замещен подвздошным кожно-костным трансплантатом: Рисунок 5.13. Пациент К. 53 лет с DS: Рак слизистой оболочки дна полости рта. а, б) Внешний вид до операции Выполнена сегментарная резекция нижней челюсти от 1 зуба справа по угол нижней челюсти слева. Дефект замещен кожно-мышечно-костным подвздошным трансплантатом. Получен хороший функциональный и эстетический результат. Рисунок 5.14 а, б) внешний вид пациента через месяц после операции 136 137 Рисунок 5.15 а) ортопантомограмма: дефект нижней челюсти замещен подвздошным трансплантатом б) Кожная площадка замещает дефект слизистой оболочки и восполняет объем тканей дна полости рта Представляем следующий клинический пример, где переднебоковой дефект нижней челюсти замещен малоберцовым трансплантатом. Пациентка С. 63 лет с диагнозом вторичная остеосаркома нижней челюсти. В 1997 году пациентка получала сочетанное лучевое лечение по поводу рака языка. В марте 2007г. отметила боли и припухлость в области передних отделов нижней челюсти. В течение 5 месяцев лечилась у стоматолога по поводу эпулиса без эффекта. Обратилась в РОНЦ, выполнена биопсия образования нижней челюсти. При пересмотре гистологических препаратов – хондробластическая остеосаркома G2. Опухоль располагалась в переднебоковых отделах нижней челюсти, разрушала кортикальный слой и распространялась на прилежащие мягкие ткани. 137 138 Рисунок 5.16 А, Б) Внешний вил пациентки до начала лечения Выполнена операция: сегментарная резекция нижней челюсти от 6 зуба справа по угол слева и мягких тканей дна полости рта. Сформировался комбинированный дефект, включающий кость и слизистую оболочку полости рта. Дефект был замещен малоберцовым кожно-костным трансплантатом. Рана зажила первичным натяжением, не отмечалось осложнений в донорской области. Пациентка выписана из стационара на 14е сутки после операции. Рисунок 5.17 Ортопантомограмма после операции: Выполнено 3 остеотомии малоберцовой кости, трансплантат фиксирован к опилам реконструктивной пластиной. 138 139 Рисунок 5.18 а, б) внешний вид через 2 месяца после операции. В) Открытие рта не нарушено, кожная площадка малоберцового лоскута замещает дефект слизистой оболочки полости рта В обоих случаях достигнуты хорошие эстетические и функциональные результаты. Гребень подвздошной кости позволил восстановить форму нижней челюсти, а мягкотканый компонент лоскута заместить дефект слизистой и тканей дна полости рта. Однако бывают случаи, когда восстановить пропорции нижней зоны лица при реконструкции преденебокового дефекта нижней челюсти подвздошным трансплантатом проблематично: Рисунок 5.19 Внешний вид пациентки К. с DS: Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти. Выполнена сегментарная резекция бокового отдела тела нижней челюсти от 3 зуба справа по угол справа, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с замещением дефекта подвздошным трансплантатом. 139 кожно-мышечно-костным 140 Рисунок 5.20 Ортопантомограмма: дефект нижней челюсти замещен подвздошным трансплантатом и фиксирован минипластинами 3 недели после операции 4 месяца после операции Рисунок 5.21 Внешний вид пациентки через 3 недели (сверху) и 4 месяца после операции. Отмечается избыточный объем мягкотканного компонента лоскута, деформация в области бокового отдела нижней челюсти 20 баллов по данным опросника. Таким образом, возможность более точно моделировать костный фрагмент трансплантата при использовании малоберцового лоскута является несомненным плюсом при замещении подобных дефектов. Подвижная и тонкая кожная площадка позволяет хорошо адаптировать кожный фрагмент в полости рта. При использовании подвздошного трансплантата из-за невозможности точного моделирования и толстой мышечной муфты получить хорошие эстетические результаты не всегда возможно. 140 141 5.6 Заключение Реконструкции нижней челюсти с применением микрохирургических методов выполняются в РОНЦ им. Н.Н. Блохина с 2001 г. За это время были отработаны и освоены разнообразные виды реконструктивных операций, определены показания к ним, наиболее типичные осложнения и меры их профилактики. На этапе освоения в клиническую практике этих методов хирургического лечения частота был выше, непосредственные результаты операций хуже. В настоящее время полученный опыт позволяет замещать комбинированные дефекты нижней челюсти любой локализации и протяженности с незначительным риском послеоперационных осложнений с трансплантатами (риск тотального некроза трансплантата на уровне 6%), риск повреждений в донорской области выполнении опухоли составляет до 18 %. При подобных вмешательств помимо радикального удаления полностью восстанавливается костная конфигурация лица, замещается дефект мягких тканей и слизистой оболочки. Это обеспечивает полноценную социальную адаптацию пациентом и хорошее качество жизни – у 90% пациентов получены хорошие или удовлетворительные функциональные и эстетические результаты, в то время как пациенты, которым не выполнялась реконструкция, не могут находиться в общественных местах, вернуться на работу в связи с выраженными эстетическими и функциональными дефектами. Для улучшения функциональных результатов требуется проведение стоматологической реабилитации. Полученные данные по выживаемости больных согласуются с результатами других авторов. При этом общая двухлетняя выживаемость составила 62,5% для пациентов с плоскоклеточным раком полости рта и 83,3 % для пациентов с злокачественными опухолями нижней челюсти. Безрецидивная двухлетняя выживаемость составила 52,1 % для пациентов с плоскоклеточным раком и 45,8 % 141 для пациентов с первичными 142 злокачественными опухолями нижней челюсти. Эти результаты позволяют утверждать, что выполнение реконструктивных операций не влияет на онкологические результаты лечения и не увеличивает риск прогрессирования заболевания. Неблагоприятными прогностическими признаками являются: рецидивные опухоли, поражение лимфатических узлов, отсутствие ответа на предшествующее лечение, высокая степень злокачественности опухоли. На выбор метода реконструкции влияет состав, протяженность и локализация дефекта. При изолированных дефектах тела или ветви нижней челюсти чаще в большинстве случаев был использован гребень подвздошной кости. Естественный изгиб подвздошной кости, достаточная толщина и прочность костного фрагмента, постоянная сосудистая анатомия являются достоинствами этого лоскута. К недостаткам можно отнести необходимость выкраивания толстой мышечной муфты при использовании лоскута с кожной площадкой. Отсутствие надежного кровоснабжения при выполнении остеотомий не позволяют использовать данный метод для замещения протяженных дефектов, где требуется моделирование костного фрагмента. Применение малоберцового трансплантата представляет собой метод выбора для замещения субтотальных дефектов и дефектов, захватывающих тело и ветвь нижней челюсти. Возможность выкраивать длинный костный фрагмент (до 30 см), наличие тонкой и подвижной кожной площадки – эти факторы позволяют применять данный лоскут для замещения дефектов нижней челюсти любой протяженности. Частота возникновения полных некрозов данных лоскутов была примерно равной – 5-6 % при использовании малоберцового трансплантата и 6,7% – для подвздошного. Причиной данного осложнения может быть технический брак, сдавление сосудистых анастомозов гематомой или мягкими тканями, перекрут сосудов, выраженная гиперкоагуляция. Также повышают риск тромбоза предшествующая лучевая терапия и выраженная 142 143 сосудистая патология. Некрозы кожной площадки чаще встречались при использовании малоберцового трансплантата, что, по-видимому, обусловлено тем, что кожная площадка малоберцового трансплантата кровоснабжается прямыми кожными перфорантами, которые проходят в задней межмышечной перегородке. Данные перфоранты могут быть легко повреждены в ходе выделения или моделирования. Краевой некроз кожной площадки чаще отмечался при использовании подвздошного трансплантата у тучных пациентов с выраженной сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение). Самым же частым осложнением в донорской зоне было нагноение раны для обоих типов трансплантатов. Безусловно, высокие эстетические и функциональные результаты могут быть получены при использовании обоих методов реконструкции при соблюдении показаний к этим методикам. Показания к применению подвздошного трансплантата: ограниченные дефекты тела или ветви нижней челюсти, не переходящие на соседний отдел нижней челюсти. При наличии достаточного изгиба гребня подвздошной кости данный трансплантат может быть использован для замещения дефекта подбородочного отдела, а большой объем мягкотканного компонента хорошо подходит для замещения дефектов мягких тканей дна полости рта. Невозможность выполнения остеотомий, толстая и малоподвижная относительно костного фрагмента кожная площадка несколько ограничивают применение подвздошного гребня. Малоберцовый трансплантат позволяет замещать любые дефекты нижней челюсти, однако предпочтительно его применение для замещения дефектов подбородочного отдела субтотальных дефектов, включающих несколько отделов нижней челюсти. Тонкая и подвижная кожная площадка подходит для замещения дефектов слизистой оболочки, а наличие периостального кровоснабжения позволяет выполнять остеотомии без риска некроза костных фрагментов. К недостаткам данного лоскута относятся короткая 143 144 сосудистая ножка, наличие волос на коже боковой поверхности голени, вариабельная сосудистая анатомия. Также хорошие функциональные результаты получены как при использовании малоберцового трансплантата, так и подвздошного гребня. Неудовлетворительное результаты получены в случаях, когда развивался некроз трансплантата или происходило выраженное смещение костных фрагментов, частота этих осложнений составила (4-6%). 144 145 Глава 6. Заключение Необходимость сегментарной резекции нижней челюсти в онкологии возникает при распространенных злокачественных опухолях слизистой оболочки полости рта и первичных опухолях нижней челюсти. При сегментарной резекции возникает нарушение непрерывности нижнечелюстной дуги, что приводит к нарушению функций жевания, глотания, речи, а также выраженным эстетическим нарушениям и деформации нижней зоны лица. Требования к реконструктивным методам в онкологии – это надежность, возможность замещения протяженных костных и мягкотканых дефектов, а также возможность своевременного проведения специфического химио- и лучевого лечения. Конечной целью выполнения реконструктивного этапа операции является не только надежное замещение образовавшегося дефекта, но и скорейшее достижение наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больного. Обилие существующих методик реконструкции и особенности пациентов с онкологическими заболеваниями делают вопрос выбора оптимального метода реконструкции достаточно сложным. Выбор метода реконструкции нижней челюсти в онкологии связан с протяженностью и локализацией сегментарного дефекта нижней челюсти и онкологическим прогнозом заболевания. Проанализировав литературные данные, мы пришли к выводу, что оптимальными для реконструкции нижней челюсти являются трансплантаты с включением гребня подвздошной кости и малоберцовой кости. В данной работе изучены показания для данных методов, оценен спектр наиболее частых осложнений и меры их профилактики, а также отдаленные функциональные и эстетические результаты реконструктивных операций. В основу данной работы положены клинические наблюдения над 84 больными раком слизистой оболочки полости рта и первичными опухолями нижней челюсти, лечившимися в РОНЦ с 2001 по 2013 годы. Всем пациентам из этой группы выполнялось хирургическое лечение, включающее 145 146 сегментарную резекцию нижней челюсти и одномоментную реконструкцию нижней челюсти и мягких тканей полости рта с использованием свободных васкуляризированных трансплантатов. В исследование включено 2 группы пациентов – с местно-распространенным плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта 48 пациентов(57,1%) и первичными опухолями нижней челюсти 36 пациентов(42,9%) . Наибольшее количество пациентов с плоскоклеточным раком полости рта находятся в возрастной группе от 50 до 59 лет – 20 пациентов(41,6%) . В данное исследование включены пациенты с местно-распространенными формами заболевания: T3– 18 пациентов(37,5 %), T4 – 14 пациентов(29,2%), а также с рецидивами заболеваний 16 пациентов (33,3%) после ранее выполненного комбинированного лечения. Поражение лимфатических узлов до операции было выявлено у 27 пациентов(56,2%) пациентов. Фасциальнофутлярное иссечение с 1 стороны выполнено 22(45,8%) пациентам, с двух – 7 пациентам (14,6%) пациентам. Локализация первичной опухоли у пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта была следующей : дно полости рта – 19 пациентов(39,6%), альвеолярный отросток нижней челюсти – 13 пациентов(27,1%), слизистая оболочка щеки – 7 пациентов(14,6%) , слизистая оболочка нижней губы – 6 пациентов(12,5%), слизистая оболочка языка– 3 пациента(6,3%). В группе с первичными опухолями нижней челюсти злокачественные новообразования были у 24 пациентов(28,6%), а доброкачественные – у 12(14,3%). Распределение по гистологическим типам опухолей было следующим: остеосаркома – 11 пациентов(30,6%) , хондросаркома- 9 пациентов(25,0%), злокачественная фиброзная гистиоцитома– 3 пациента(8,3%), амелобластома- 7 пациентов(19,4%), гигантоклеточная опухоль- 5 пациентов. Пациенты с первичными опухолями нижней челюсти характеризуются более молодым возрастом: 12 пациентов(50%) в группе 2029 лет. 146 147 В результате хирургического лечения у всех пациентов образовались сегментарные дефекты нижней челюсти различной локализации, протяженности и состава. Дефект подбородочного отдела сформировался у 22 пациентов(26,2%), задний дефект нижней челюсти после экзартикуляции – у 25 пациентов (29,8%) пациентов, переднебоковые дефекты – у 37 пациентов(44,0%) . Изолированный костный дефект присутствовал у 13 пациентов(15,5%), комбинированный дефект, включающий кость и слизистую полости рта – у 62 пациентов(73,8%), комбинированные сквозные дефекты, также включающие кожу подбородочной или подчелюстной области – у 9 пациентов(10,7%). Протяженность дефектов нижней челюсти составила до 5 см – у 29 пациентов (34,5%) пациентов, 5-10 см – у 45(53,6%), более 10 см у 10(11,9%) пациентов. Таким образом, у большинства пациентов после удаления опухоли сформировались комбинированные дефекты протяженностью 5-10 см, которые могли быть замещены только с помощью микрохирургических трансплантатов. Для замещения дефектов нижней челюсти использовались свободные васкуляризированные трансплантаты с применением микрохирургической техники. Малоберцовый трансплантат был использован у 32 пациентов(38,1%): костный трансплантат – у 4пациентов , костно-кожный – у 28 пациентов. Остеотомии костного трансплантата выполнены у 18 пациентов пациентов. Подвздошный трансплантат был использован у 52 пациентов(61,9%). Костный трансплантат применен у 6 пациентов, костномышечно-кожный – у 46 пациентов. Остеотомии костного трансплантата при использовании подвздошного лоскута не выполнялись, нижнечелюстная дуга восстанавливалась за счет естественного изгиба гребня подвздошной кости. . При изолированных дефектах тела или ветви нижней челюсти чаще(66,7% при замещении боковых дефектов тела, 77% при замещении подбородочного отдела ) мы использовали гребень подвздошной кости. Естественный изгиб подвздошной кости, достаточная толщина и прочность 147 148 костного фрагмента, постоянная сосудистая анатомия являются достоинствами этого лоскута. К недостаткам можно отнести необходимость выкраивания толстой мышечной муфты при кожной площадкой. использовании лоскута с Также отсутствие надежного кровоснабжения при выполнении остеотомий не позволяют использовать данный метод для замещения протяженных дефектов, где требуется моделирование костного фрагмента. Малоберцовый трансплантат – это метод выбора для замещения субтотальных дефектов (83,3%) и дефектов, захватывающих тело и ветвь нижней челюсти (66,7%). Возможность выкраивать длинный костный фрагмент (до 30 см), тонкая и подвижная кожная площадка позволяют применять данный лоскут для замещения дефектов нижней челюсти любой протяженности. Осложнения с пластическим материалом, потребовавшие повторного хирургического вмешательства – у 9(10,7%) пациентов. Тотальные некрозы трансплантатов возникли у 5 пациентов(6,0%): 2(6,3%) малоберцового и 3(5,8%) при использовании – подвздошного. Сроки возникновения некрозов были следующие: 1 сутки после операции – 3 пациента, 3е сутки – 1 пациент, 5е сутки – 1 пациент. Некроз на 1е сутки возник при тромбозе артериального анастомоза, в 2х других случаях недостаточность венозного оттока приводила в результате к тромбозу артериального и венозного анастомоза и некрозу трансплантата. Во всех случаях потребовалось удаление трансплантата с замещением дефекта перемещенными лоскутами. Некроз кожной площадки возник у 7 пациентов(8,3%) пациентов: у 4(12,5%) использовании малоберцового и у 3(5,8%) при – подвздошного. В 4 случаях потребовалось выполнение повторной операции – перемещение в полость рта мягкотканного лоскута, а у 3 пациентов рана заживала вторичным натяжением. Краевой некроз кожной площадки отмечен у 15(17,8%) пациентов. Это осложнение не требовало повторного в сроки до 3 недель рана эпителизировалась и заживала вторичным натяжением. Ревизионные 148 149 операции выполнялись у 8 пациентов(9,5%) в сроке от 1 до 3х суток после операции. Причинами ревизионных операций было кровотечение из послеоперационной раны у 3 пациентов и признаки недостаточности кровоснабжения лоскута кровоснабжения – лоскута у 5 пациентов. повторное В наложение случаях нарушения микроанастомозов выполнялось у 3 пациентов, причем спасти лоскут удалось только в 1 случае, когда ревизия была выполнена спустя 8 часов после операции. С целью уменьшения количества осложнений с пластическим материалом следует тщательно соблюдать методику выкраивания трансплантатов и наложения сосудистых анастомозов, избегать перекрута, изгиба или чрезмерного натяжения сосудистой ножки, а также возможного сдавления окружающими мягкими тканями или повязкой. Тщательный гемостаз и дренирование раны должны быть выполнены перед ушиванием раны для профилактики развития гематомы, которая также может сдавить сосудистые анастомозы. Мониторинг за состоянием трансплантата осуществлялся посредством визуального осмотра, ультразвукового исследования сосудистых анастомозов, радиоизотопного сканирования костного трансплантата. Осложнения в донорской области при использовании малоберцового трансплантата возникли у 5пациентов(15,6%), подвздошного – у 11(21,1%). Самым частым осложнением было нагноение раны – 12 пациентов(14,3%) . Для профилактики нагноения и гематом после забора трансплантата следует выполнять тщательный гемостаз и дренирование раны. Особое внимание следует уделять костным опилам, которые могут быть источниками кровотечения в послеоперационном периоде. целесообразно промыть рану растворами Перед ушиванием антисептиков(Хлоргексидин, ЛАвасепт). Также после выделении малоберцового трансплантата следует проследить магистральные сосудистые пучки голени и общий малоберцовый нерв на предмет повреждения. При ушивании раны брюшной стенки для профилактики возникновения грыжи должно выполняться послойное 149 150 ушивание мышечных слоев, а в послеоперационном периоде пациент должен носить поддерживающий бандаж. После забора малоберцового трансплантата рекомендуется постельный режим в течение 3 суток, а затем ходьба с дополнительной опорой в течение 1 месяца. Общехирургические осложнения после оперативного вмешательства наблюдались у 18 пациентов(21,4). Наиболее частым осложнением были пневмония – 7 пациентов(8,3%) и желудочно-кишечное кровотечение – 6 пациентов(7,1%). Спектр и количество общехирургических осложнений соответствуют операциям при удалении местно-распространенных опухолей полости рта без реконструктивного этапа и меры профилактики также являются стандартными: антибиотикопрофилактика с использованием препаратов широкого спектра действия, использование гастропротекторов и антикоагулянтов у пациентов с высоким риском, мониторинг за состоянием сердечно-сосудистой системы и коррекция нарушений после операции. Предоперационное лечение получили 20(65%) первичных пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта: лучевую терапию– 6 (20%%), химиолучевое– 14(45%) . Эффект от лечения отмечен у 18 пациентов(90%) пациентов: полный эффект – у 5 пациентов(15,6%) , частичная регрессия – у 9(28,1%) стабилизация – у последовательности лучевого и хирургического 4(12,5%). Вопрос о лечения остается актуальным. В нашем исследовании в 3 из 5 случаев(60%) возникновения некроза трансплантата хирургическому лечению предшествовала лучевая терапия в СОД от 50 до 70 Гр, так что данный фактор может рассматриваться как фактор повышенного риска осложнений с пластическим материалом. Кроме того, фиброз тканей после лучевой терапии затрудняет выполнение онкологического этапа и выделение реципиентных сосудов. Прогрессирование онкологического заболевания при плоскоклеточном раке полости рта наступило у 29 пациентов (60,4%) погибли 23 пациента. Отмечается 150 более пациентов, причем высокая вероятность 151 прогрессирования в группе пациентов с рецидивными опухолями :прогрессирование возникло у 14 из 16 пациентов(87,5%) и у пациентов с поражением регионарных лимфатических узлов – у 11 из 20(55,0%) первичных пациентов с поражением лимфатических узлов. Местный рецидив выявлен у 15 пациентов(31,3%). По поводу местного рецидива 5(33,3%) больным назначено химиотерапевтическое лечение, 7 (44,4%) пациентам выполнялись повторные хирургические вмешательства и в 3(20%) случаях пациентам было рекомендовано симптоматическое лечение. Пациенты, направленные на симптоматическое лечение погибли в течение года от прогрессирования заболевания. Также погибли от прогрессирования все пациенты, которым была назначена химиотерапия. 4 из 7 пациентов, которым выполнено адекватное хирургическое вмешательство, живы и наблюдаются без признаков прогрессирования в течение 3 лет. Метастазы в регионарные лимфатические узлы выявлены у 8 пациентов(16,7%). При выявлении регионарных метастазов также проводилось хирургическое, консервативное или симптоматическое лечение, однако результаты данного лечения хуже, чем при наличии местного рецидива. В течение 1 года погибло 6(75%) из 8 пациентов. Только 2 (25%)пациента, которым было выполнено хирургическое лечение в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи живы и наблюдаются без признаков прогрессирования в течение 12 месяцев. Отдаленные метастазы – у 6(12,5%) пациентов. При выявлении отдаленных метастазов проводилось химиотерапевтическое(2 линия) или симптоматическое лечение, однако эффективность данных видов лечения низкая – в течение года погибли все 6 пациентов. Наиболее неблагоприятными локализациями в нашем исследовании были слизистая оболочка нижней губу – прогрессирование отмечено у всех 6 пациентов и альвеолярного отростка нижней челюсти – прогрессирование у 69,3%. Однако в связи с небольшим числом пациентов в данных группах эти данные не является достоверными. Анализируя полученные данные, можно 151 152 сделать вывод о нецелесообразности выполнения сложных реконструктивных вмешательств в группе с неблагоприятными прогнозом заболевания – пациенты с рецидивными опухолями. Данным пациентам можно рекомендовать более простые методы реконструкции, например реконструктивные пластины в сочетании с перемещенными мягкотканными лоскутами. В группе с первичными опухолями нижней челюсти прогрессирование отмечено у 14 пациентов: 12 у пациентов(50%) со злокачественными и у 2 (16,7%) – с доброкачественными в виде местного рецидива. Общая двухлетняя выживаемость плоскоклеточным раком составила полости рта 63,5% и для 83,1% пациентов для пациентов с с злокачественными опухолями нижней челюсти. На основание этого можно сделать вывод о более благоприятном течении заболевания у пациентов с злокачественными опухолями нижней челюсти. Безрецидивная двухлетняя выживаемость составила 50,6% для пациентов с плоскоклеточным раком и 46,5% для пациентов с первичными злокачественными опухолями нижней челюсти. Это еще раз подтверждает высокую частоту рецидивирования первичных злокачественных опухолей нижней челюсти. Учитывая тот факт, что у 58,8% пациентов прогрессирование было отмечено в течение первого года после операции, можно сделать вывод о необходимости более четкого определения онкологических показаний для возможного выполнения сложных реконструктивных операций. Несмотря на значительное улучшение качества жизни при выполнении реконструктивных операций, прогрессирование в столь ранние сроки практически сводит на нет все выгоды выполнения данных операций. При высоком риске прогрессирования данным пациентам целесообразно, если это возможно, выполнение более простых реконструктивных операций послеоперационных осложнений. 152 с минимальным риском 153 Функциональные результаты оценивались на основании опросников, заполняемых пациентами после операции. Оценивались жевание, речь, глотание, дыхание и наличие болевого синдрома. Эстетические результаты оценивались также на основании опросника самим пациентом, а также на основании фотографий, выполненных до и после операции оперирующим хирургом. Хорошие функциональные и эстетические результаты, отмечены у 55 пациентов(65,6%), удовлетворительные – у 21(25,0%), плохие – у 8 пациентов(9,5%). трансплантата Плохие или результаты выраженном Удовлетворительные результаты возникли смещении в случаях костных некрозов фрагментов(4%). возникали при удалении массивных опухолей полости рта. В данных ситуациях нижняя зона лица изначально сильно деформирована за счет опухоли и поэтому формирование правильного прикуса и точное моделирвание трансплантата за один этап затруднено. Таким пациентам в последующем выполняются корригирующие операции, направленные моделирование костных на исправление фрагментов прикуса и более трансплантата(выполнены точное у 4 пациентов). Функция жевания твердой пищи была полностью сохранена у 40(47,6%) пациентов, причем преимущественно у пациентов с задней и передне-боковой локализацией опухоли. Для улучшения данной функции пациентам показано проведение стоматологической частности дентальной имплантации. Также на реабилитации, в функцию жевания влияет сохранность височно-нижнечелюстного сустава и сохранность мышц, участвующих в акте жевания. На функцию речи и глотания в большей мере, чем протяженность и локализация сегментарного дефекта нижней челюсти, влиял объеме резекции языка и мягких тканей полости рта. 153 154 Выводы 1. Показанием для замещения комбинированных дефектов нижней зоны лица протяженностью более 5 см являются микрохирургические варианты реконструкции. 2. На выбор метода реконструкции влияет состав, протяженность и локализация дефекта челюстно-лицевой области, общесоматическое состояние пациента, онкологический прогноз. Подвздошный трансплантат может быть использован для замещения комбинированных дефектов тела или ветви нижней челюсти протяженностью комбинированный до позволяет 10 см. замещать Малоберцовый комбинированные дефекты нижней зоны лица любой формы и протяженностью до 25 см, что делает данный лоскут предпочтительным при выборе метода реконструкции нижней челюсти. 3. Отмечается более высокая вероятность прогрессирования в группе пациентов с рецидивными опухолями рака слизистой оболочки полости рта– 87,5% и у пациентов с двусторонним поражением регионарных лимфатических одномоментных (P<0.05).Выполнение узлов – 100% микрохирургических реконструкций в данной группе не показано. 4. Полный некроз трансплантата отмечен в 6,3% случаев при использовании малоберцового трансплантата и 5,8 % при использовании подвздошного. Лучевая терапия увеличивает количество осложнений с пластическим материалом – у 4 из 20 пациентов(20,0%), получивших лучевую терапию до операции, отмечен тотальный некроз трансплантата. 5. Реконструкция комбинированных техники нижней челюсти трансплантатов позволяет получать 154 с и использованием микрохирургической хорошие (65,6%) и 155 удовлетворительные (25,0%)функциональные и эстетические результаты. Список литературы 1. Белоусов, А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А. Е. Белоусов. – СПб.: Гиппократ, 1998. – 744 с. 2. Вавилов, В.Н. Непосредственные результаты замещения обширных изъянов на голове и шее трансплантатами с осевым кровоснабжением / В.Н. Вавилов, Н.В. Калакуцкий, B.C. Ушаков // Проблемы микрохирургии: Тезисы V симпозиума по пласт. и реконстр. хир. – М. – 1994. – С. 58-83. 3. Вербо, Е.В. Пластическое устранение комбинированных дефектов нижней зоны лица реваскуляризированными аутотрансплантатами: автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.21 / Вербо Елена Викторовна. – М., 1998. – 28 с. 4. Втюрин, Б.М. Первичная кожная пластика у больных с местнораспространенными опухолями головы и шеи / Б.М. Втюрин, B.C. Медведев, В.И. Пличко и др. // Реабилитация больных опухолями головы и шеи : Тезисы докл. науч. конф. – Вильнюс. – 1988. – С. 23-24. 5. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2009. – Т. 20, № 3. – Прил. 1. – 158 с. 6. Кропотов, М.А. Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.14 / Кропотов Михаил Алексеевич. – М., 2004. – 46 с. 7. Кропотов, М.А. Первичные опухоли нижней челюсти. Лечение, реконструкция и прогноз / М.А. Кропотов // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. – 2010. – № 2. – С. 23-29. 155 156 8. Миначенко, В.К. Отсроченная костная пластика нижней челюсти реваскуляризированными лоскутами / В.К. Миначенко, В.К. Варшавский, К.П. Пшенисов и др. // Стоматология. – 1991. – № 4. – С. 50-52. 9. Матякин, Е.Г. Реконструктивная пластическая хирургия при опухолях головы и шеи / Е.Г. Матякин // Опухоли головы и шеи: Европейская школа онкологов. – М. – 1993. – С. 135-142. 10.Матякин, Е.Г. Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи / Е.Г. Матякин. – М.: Вердана, 2009. – 224 с. 11.Неробеев, А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами / А.И. Неробеев. – М.: Медицина, 1988. – 215 с. 12.Неробеев, А.И. Замещение дефектов нижней зоны лица после удаления новообразований нижней челюсти / А.И. Неробеев, Е.В. Вербо, А.С. Караян и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 1997. – № 3. – С. 24-31. 13. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи: Клиническое руководство / А.И. Пачес. – 5-е изд., переработ. и доп. – М.: Практическая медицина, 2013. – 478 с. 14.Пейпл, А.Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица / А.Д. Пейпл. – М.: БИНОМ, 2007. – 1034 с. 15.Петровский, Б.В. Микрохирургия / Б.В. Петровский, B.C. Крылов. – М.: Наука.– 1976. – 187с. 16. Поляков, А.П. Микрохирургическая реконструкция челюстно-лицевой зоны реберными трансплантатами у онкологических больных: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.14 / Поляков Андрей Павлович. – М., 2002. – 25 с. 17.Решетов, И.В. Методические аспекты микрохирургической аутотрансплантации тканей у онкологических больных: автореф. дис. … 156 157 д-ра мед. наук : 14.00.14 / Решетов Игорь Владимирович. – М. – 1998г. – 47с. 18.Решетов, И.В. Хирургическая тактика при нарушениях кровоснабжения микрохирургического трансплантата у онкологических больных / С.А. Кравцов, О.В. Маторин, А.П. Поляков // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 1998. – № 1. – С. 29-38. 19.Решетов, И.В. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей– комплексная медицинская реабилитация в онкологии / И.В. Решетов // Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении. – М.: Медицина. – 1995. – С. 3-9. 20.Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. – М.: Гос. Издат. Мед. Лит., 1963. – 477 с. 21. Соболевский, В.А. Реконструктивная хирургия в лечении больных с местно-распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.14 / Соболевский Владимир Анатольевич. – М., 2008. – 55с. 22.Соловьев, М.М. Пластика нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами у онкологических больных / М.М. Соловьев // Первый международный симпозиум: Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии. – Москва. – М., 1997. – С. 167. 23.Танеева, А.Ш. Комбинированные реконструктивно-пластические операции при местно-распространенных опухолях орофарингеальной области: дис. … канд. мед. наук: 14.00.14. / Танеева Алия Шавкатовна. – М., 2005. – 130 c. 24.Уваров, А.А. Органосохраняющие методы лечения местнораспространенного рака орофарингеальной области: дис. … д-ра мед. наук: 14.00.14 / Уваров Игорь Владимирович. – М., 1997. – 249 c. 25. Черебыло, С.А. Применение лазерной стереолитографии в реконструктивной челюстно-лицевой хирурги [Электронный ресурс] / 157 158 С.А. Черебыло, А.В. Евсеев, П.Н. Митрошенков. – 2005. – Режим доступа: http: //nuclphys.sinp.msu.ru/school/s09/09 40.pdf 26. Атлас онкологических операций / под ред. Б.Е.Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. – М., 1987. – 534 с. 27. Злокачественные новообразования в России (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. в 2007 году Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М., 2009. − 241 с. 28.Чиссов В.И. Пластические операции при лечении злокачественных опухолей челюстей и орбиты с использованием костно-мышечных лоскутов с включением фрагмента ребра / В.И. Чиссов, И.В. Решетов, С.А. Кравцов // Тезисы докладов 1-го съезда Общества Пластических, Реконструктивных и Эстетических Хирургов. – М. – 1998. – С. 283. 29.Allen, R.J. The latissimus dorsi scapular bone flap (the "Latissimus/ bone flap") / R.J. Allen, C.L. Dupin, C.A. Glass et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 1994. – Vol. 94. – N 7. – P. – 988-1002. 30.Andrew, T. Mandibular reconstructions / T. Andrew, Lyos // Grand Rounds Archives February. – 1993. – P. 18. 31.Arian, S. The anterior chest approach for obtaining free osteocutaneous rib grafts / S. Arian, F.J. Finseth // Plast. Reconstr. Surg. – 1978. – Vol. 62, N 5. – P. 676-685. 32. Bajec, J. Bone reconstruction with a free vascularized fibular graft after giant cell tumor resection / J. Bajec, P.K. Gang // J. Hand Surg. – 1993. –Vol. 18, N 5. – P. 565-567. 33.Baker, S. Osteocutanejus free scapular free flap for one-stage mandibular reconstruction / S. Baker, M. Sullivan // Arch. Otolaringol. Head Nech Surg. – 1988. – Vol. 114. – P. 267-277. 34.Acland, R.D. The free iliac flap / R.D. Acland // J. Plast Reconstr Surg . – 1979. – Vol. 30, N 64. – P. 45-48. 158 159 35.Carr, A.J. N. The blood supply of the osteocutaneous free fibular graft / A.J. N. Carr, D. MacDonald, A. Waterhouse // J. Bone Joint Surg. – 1988. – N 70. – P. 319. 36.Amdur, R.J. Postoperative irradiation for squamous cell carcinoma of the head and neck: an analysis of treatment results and complications / R.J. Amdur, J.T. Parsons, W.M. Mendenhall et al. // Int. J. Radiat. Оncol. Вiol. Рhys. – 1989. – Vol. 16. – P. 25-36. 37.Amdur, R.J. Split-course versus continuous course irradiation in the postoperative setting for squamous cell carcinoma of the head and neck / R.J. Amdur, J.T. Parsons, W.M. Mendenhall et al. // Int. J. Radiat. Оncol. Вiol. Рhys. – 1989. – Vol. 17. – P. 279-285. 38.Ariyan, S. Pectoralis major stemomastoid and other mysculocutaneous flaps for head and neck reconstruction / S. Ariyan // Clin. Plast.Surg. – 1980. – Vol. 7, N 1.– P. 89-109. 39.Back, S.M. An analysis of 133 pectoralis major myocutaneous flaps / S.M. Back, W. Lowson, H.F. Biller // Plast. Reconstr. Surg. – 1982.– Vol. 69.– P. 460-469. 40.Bak, M. Contemporary Reconstruction of the Mandible / M. Bak, A.S. Jacobson, D. Buchbinder et al. // Oral Oncology. – 2010. – N 46. – P. 71-76. 41. Berish, Strauch. Atlas of Microvascular Surgery / Strauch Berish, Yu HanLiang // Thieme Medical Publishers. – New York. – 1993. – P. 370-392. 42.Brow, K.L. Limb reconstruction with vascularized fibular grafts after bone tumor resection / K.L. Brow // J. Clin. Orthoped. – 1991. – Vol. 262. – P. 6473. 43.Christopher J. Bony Healing of Large Cranial and Mandibular Defects Protected from Soft-Tissue Interposition: A Comparative Study of Spontaneous Bone Regeneration, Osteoconduction, and Cancellous Autografting in Dogs / J. Christopher, Calhoun, W. Robert Curran et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 3, N 101. – P. 660-672. 159 160 44.Coleman, J.J. The bipedicle osteocutaneous scapula flap: a new subscapular system free flap / J.J. Coleman, M.R. Sultan // Plast. Reconstr. Surg. – 1991. – Vol. 87, N 4. – P. 682-692. 45.Coghlan, B. The morbidity of the free vascularized fibula flap / B. Coghlan, P. Townsend // Br. J. Plast Surg. – 1993. – Vol. 46, N 6. – P. 466-469. 46.Dissa, J.J. Review of 716 Consecutive Free Flaps for Oncologic Surgical Defects: Refinement in Donor-Site Selection and Technique / J.J. Dissa, D.A. Hidalgo, P.G. Cordeiro et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 102, N 3. – P. 722-732. 47.Dehner, L.P. Frozen section examination in surgical pathology / L.P. Dehner, J. Rossai // Minnesota Medicin. – 1977. – Vol. 60. – P. 83-94. 48.Disa, J.J. The current role of preoperative arteriography in free fibula flaps / J.J. Disa, P.G. Cordeiro // Plast. Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 102, N 4. – P. 1083-1088. 49.Gurlek, A. Functional Results of Dental Restoration with Osseointegrated Implants after Mandible Reconstruction / A. Gurlek, M.J. Miller, R.F. Jacob et al. // J. Plast. Reconstr. Surg. – 1998. – Vol. 101, N 3. – P. 650-655. 50.Митрошенков П.Н. Реконструктивная хирургия тотальных и субтотальных дефектов верхней, средней и нижней зон лицевого скелета./ П.Н.Митрошенков. –Спб.: Синтез Бук,2010. -с. 368-375 51.Germann, G. Versatility and Reliability of Combined Flaps of the Subscapular System / G. Germann, B. Bickert, H.U. Steinau et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 1999. – Vol. 103. – P. 1386-1399. 52.Goodacre, T.E.E. Donor site morbidity following osteocutaneous free fibula transfer / T.E.E. Goodacre, C.J. Walker, A.S. Jawad et al // Brit. J. Plast. Surg. – 1990. – Vol. 43, N 4. – P. 410-412. 53.Head, C. Microvascular Flap Reconstruction of the Mandible: A Comparison of Bone Grafts and Bridging Plates for Restoration of Mandibular Continuity 160 161 / C. Head, D. Alam, J.A. Sercarz et al. // Otolaryngol. Head. Neck Surg. – 2003. – Vol. 129, N 3. – P. 48-54. 54.Hendel, P. The functional vasscular anatomy of rib / P. Hendel, R. Hanttner, J. Rodrigo et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 1982. – Vol. 70, N 5. – P. 578-558. 55.Hidalgo, D. Aestetic improvements in free flap mandible reconstruction / D. Hidalgo // Plast. Reconstr. Surgery. – 1991. – Vol. 88. – P. 575-581. 56.Daniel, R.K. Free rib transfer by microvascular anastomoses / Plast. Reconstr. Surg. –1977. – Vol. 59. – N 5. – P. 737-738. 57.Hoyo, J.A. Primary mandibular reconstruction with bridging plates / J.A. Hoyo, J.F. Sanroman, P.R. Bueno et al. // J. Craniomaxillofac. Surg. – 1994. – Vol. 22, N 1. – P. 43-48. 58.Jeng, S.F. Free radial forearm flap with adipofascial tissue extension for reconstruction of oral cancer defect / S.F. Jeng, Y.R. Kuo, F.C. Wei et al. // Ann. Plast. Surg. – 2002.– Vol. 49, N 2. – P. 151-155. 59.Katsarov, J. The use of a combined latissimus dorsi-groin flap as a direct flap for reconstruction of the upper extremity/ J. Katsarov, D. Gilbert, R. Russell // Brit. J. Plast. Surg. – 1983. – Vol. 36, N 1 – P. 67-71. 60.Karcher, H. Vascularized iliac crest and bone graft anatomy, indications and results / H. Karcher // J. Craniomaxillofac. Surg. – 1996. – Vol. 24, Suppl.1. – P.7. 61.Mandibular reconstruction with free osteocutaneous iliac crest based on the deep circumflex vessels // Chir. Plast. – 1988. – Vol. 8. – P. 83. 62.Flemming, A.F.S. Mandibular reconstruction using vascularised fibula / A.F.S. Flemming, M.D. Brough, N.D. Evans et al. // Br. J. Plast. Surg. – 1990. Vol. 43. – P. 403. 63.Harashina, T. Reconstraction of mandibular defects with revascularized free rib grafts / T. Harashina, H. Nakajima, T. Imai // Plast. Reconstr. Surg. – 1978. – Vol. 62, N 4. – P. 514-522. 161 162 64.Hidalgo, DA. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction / D.A. Hidalgo // Plast. Reconstr. Surg. – 1989. – Vol. 84. – P. 71. 65.Iriarte-Ortabe, J. Mandibular reconstruction with fibular free flap / J. IriarteOrtabe, H. Reychler // J. Craniomaxillofac. Surg. – 1992. – Vol. 20. – P. 36. 66.Jones, N. The double-barrel”free vascularized fibular bone graft / N. Jones, W. Swartz, D. Mears et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 1988. – Vol. 81. – P. 378. 67.Karcher, H. Vascularized iliac crest and bone graft anatomy , indications and results / H. Karcher // J. Craniomaxillofac. Surg. – 1996. – Vol. 24, Suppl. 1. – P. 7. 68.Kim, Y. Reconstruction of soft-tissue defects using serratus anterior adipofascial free flap / Y. Kim, Y. Chung, T. Kwon et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 1999. – Vol. 23. – P. 324. 69.Licitra, L.F. Low incidence of distant metastases in patient with advanced oro-and hypopharyngeal cancer undergoing primary chemotherapy (PCT) followed by concomitant chemoradiation / L.F. Licitra, L. Locati, C. Bareggi et al. // ASCO. – 2002. – P. 2552. 70.Lorenz, R.R. Preoperative magnetic resonance angiography in fibula-free flap reconstruction of head and neck defects / R.R. Lorenz, R. Esclamado // Head Neck. Oncol. – 2001. – Vol. 23. – P. 844. 71.Majeed, R. Reconstruction of mandibular defects– clinical retrospective research over a 10-year period / R. Majeed // Head Neck. Oncol. – 2011. – Vol. 3. – P. 23. 72.Mehta, R.P. Mandibular Reconstruction in 2004: An Analysis of Different Techniques / R.P. Mehta, D.G. Deschler // Reconstruction in 2004: An Analysis of Different Techniques.” Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. – 2004. –Vol. 12. – P. 288-293. 162 163 73.Mounsey, R.A. Mandibular reconstruction with osseointegrated implants the three vascularized radius / R.A. Mounsey, J.B. Boyd // PRS. – 1994. – Vol. 43, N 4. – P. 476-479. 74.Mounsey, RA. Mandibular reconstruction with osseointegrated implants into the free vascularized radius / R.A. Mounsey, J.B. Boyd // Plast. Reconstr. Surg. – 1994. – Vol. 94, N 3. – P. 457-464. 75.Munro, A.J. Chemotherapy for head and neck cancer. Head and neck cancer. A multidisciplinary approach. – New York, 1981. – P. 506. 76.Narashina, T. Reconstruction of mandibular defects with revascularized free rib grafts / T. Narashina, H. Nakajama, I. Tatsuro // Plast. Recontr. Surg. – 1978. – Vol. 62, N 4. – P. 514-521. 77. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology // NCCN. – 2010. 78.Osteosarcoma of the jaws: a review of literature and a case report on synchronous multicentric osteosarcomas // World J. Surg. Oncol. – 2012. – Vol. 10. – P. 240. 79.Anitha, B. Osteosarcoma of mandible: a case Report and Review of literature / B. Anitha // Oral. Surg. – 2001. – Vol. 91. – P. 445-451. 80.Ostrup, L.T. Reconstruction of mandidular radiation , using a free, living bone graft defects after transferred by microvascular anastomoses / L.T. Ostrup, J.M. Fredrickson // Plast. Reconstr. Surg. – 1975. – Vol. 55. – P. 563-572. 81.Rosental, D.I. Combined modality therapy for locally advanced oropharyngeal carcinoma: final results of a phase 2 study using induction and concurrent chemoradiation / D.I. Rosental, D. Hershock, H. Jones et al. // ASCO. – 2002. – P. 917. 82.Rowsell, A.R. The anatomy of the subscapular-thoracodorsal arterial system: study of 100 cadaver dissection / A.R. Rowsell, D.M. Davies, N. Eisenberg, G.I.. Taylor // Brit. J. Plast. Surg. – 1984. – Vol. 37, N 4. – P. 574-576. 163 164 83.Salyer, K.E. Mandibular reconstruction including alloplastic materials / K.E. Salyer, R. E. Holmes // Proceedings Symposium Reconstruction of Jaw deformities. – 1978. – Vol. 17. – P. 240. 84.Sastre, J. Long term results after mandibular reconstruction. 20- years experience / J. Sastre, L. Naval, F.G. Rodrigues – Campo et al. // J. Craniomaxillofac. Surg. – 2000. – Vol. 28, N 3. – P. 267-277. 85.Schantz, SP. Tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses, nasopharynx, oral cavity, and oropharynx / S.P. Schantz, L.B. Harrison, A. Forastiere; eds. V.T. DeVita, S.A. Hellman, S.A. Rosenberg // Cancer Principles and Practice of Oncology. – USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. – P. 797-860. 86.Shah, J.P. Treatment of cancer of the head and neck / J.P. Shah, W. Lydian / Cancer J. Clinicians. – 1995. – Vol. 45. – P. 352-364. 87.Schusterman, M.A. The osteocutaneous free fibula flap: is the skin paddle reliable / M.A. Schusterman, G.P. Reece, M.J. Miller et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 1992. – Vol. 90. – P. 787. 88.Swartz, W.M. The cutaneous scapular flap for mandibular and maxillary reconstruction / W.M. Swartz, J.C. Banis, E.D. Newton et al. // Plast Reconstr Surgery. – 1986. – Vol. 77. – P. 530-545. 89. Swanson, E. The radial forearm flap: a biomechanical study of the osteotomized radius / E. Swanson, J.В. Boyd, R.S. Mulholland // Plast. Reconstr. Surg. – 1990. – Vol. 85, N 2. – P. 267-272. 90. Swartz, W.M. Flaps from the groin / W.M. Swartz, J.C. Banis; ed. L. Craven // Head and neck microsurgery. – Baltimore, Maryland: Williams & Williams, 1992. – P. 62-74 91.Taylor, G.I. Reconstruction of the mandible with free composite iliac bone grafts / G.I. Taylor // Ann. Plast. Surg. – 1982. – Vol. 9. – P. 361. 164 165 92.Taylor, G.I. The free vascularized bone graft:a clinical extension of microvascular technique / G.I. Taylor, G. Miller, F. Ham // Plast. Reconstr. Surg. – 1975. – Vol. 55. –P. 533. 93.TNM Atlas. Illustrated Guide to the TNM/pTNM Classification of Malignant Tumours / eds. B.I. Spiess, O.H. Beahrs, P. Hermanek, R.V.P. Hutter et al; 3-th ed. – Springer-Verlag, 1992. – 296 p. 94.Vuillemin, T. Mandibular reconstruction with the titanium hollow screw reconstruction plate (THORP) system: evaluation of 62 cases / T. Vuillemin, J. Raveh, F. Sutter // Plast. Reconstr. Surg . – 1988. – Vol. 82. – P. 804-814. 95.Wachter Long-term results after application of the THORP – system in tumour surgery and traumatology. 12- year experience report/ Stoll P. // J. Craniomaxillofac. Surg. – 1996. –Vol. 23. – P. 123. 96.Wei, F.C. Fibular osteoseptocutaneous flap:anatomic study and clinical application / F.C. Wei, H.C. Chen, C.C. Chuang et al. // Plast. Reconstr. Surg. – 1986. – Vol. 78. – P. 191. 97.Wei, F.C. Flaps and reconstructive surgery / F.C. Wei, S. Mardini. – Hardcover: Elsevier, 2009. – 624 p. 98.Wolff, K.D. Забор микрососудистых лоскутов / K.D. Wolff, F. Hölzle; перевод А. Середа. – Springer, 2009. – 177 с. 99.Worden, F.P. Induction chemotherapy to select for concomitant chemoradiation as organ preservation for patients with advanced squamous carcinoma of the oral cavity/oropharynx / F.P. Worden, S.G. Urba, C. Bradford et al. // ASCO. – 2002. – P. 952. 100. Ziekse, L.A. Squamous cell carcinoma with positive margins / L.A. Ziekse, J.T. Johnson, E.N. Myers et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1986. – Vol. 112. – P.863-866. 165 166 Приложение 1 ОПРОСНИК ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ФИО ______________________________________________________________________ История болезни № __________________________________________________________ Операция ___________________________________________________________________ Дефект______________________________________________________________________ Метод реконструкции ________________________________________________________ Стоматологическая реабилитация ______________________________________________ Оценка болевых ощущений Баллы 5 4 Болевые ощущения Нет Периодически возникают умеренные боли Умеренные боли без потери 3 трудоспособности Периодически возникают сильные 2 боли Выраженные боли с потерей 1 трудоспособности Оценка профессиональной пригодности Обезболивание Не требуется Периодически не наркотические анальгетики Ненаркотические анальгетики Периодически наркотические анальгетики Частый прием наркотических анальгетиков Баллы 5 4 3 2 1 0 Профессиональная пригодность Без ограничений Сниженная Незначительно ограниченная Промежуточная Значительно ограничена Профнепригодность :Оценка эмоционального восприятия операции Баллы 5 4 Восприятие результатов операции Отличное Хорошее 3 Удовлетворительное 2 Относительно удовлетворительное 1 Отрицательное 166 Эмоциональное отношение к операции Посоветует другим Согласился бы на повторное вмешательство Согласился бы на повторное вмешательство Согласился бы на повторное вмешательство Не согласился бы на повторное вмешательство 167 Оценка функциональных результатов при реконструкциях н/челюсти Баллы Ограничение открывания рта 5 Нет 4 Незначительно ограничено 3 Ограничено до размера столовой ложки 2 Ограничено меньше размеров столовой ложки. Полностью может смыкать губы 1 Резко ограничено, нет полного смыкания губ ОЦЕНКА ЖЕВАНИЯ Баллы Характер принимаемой пищи Любая (способен жевать) 5 Любая (способность жевать снижена) 4 Измельченная, мягкая (способность жевать резко снижена) 3 Жидкая, частичное подтекание жидкости 2 Питание через зонд 1 Оценка эстетических результатов Баллы 5 4 3 2 1 Выраженность эстетического дефекта Практически отсутствует Выражено незначительно Заметный дефект, рубец, асимметрия лица, возможно полностью скрыть одеждой Заметный дефект, рубец, асимметрия, невозможно скрыть одеждой. Маскируется повязкой Значительный дефект, асимметрия, невозможно полностью скрыть повязкой 167 Социальная активность Полная, как до болезни Не снижена, испытывает неудобство при общении с незнакомыми людьми Несколько снижена, дефект маскируется прической, очками, одеждой, ограничивает общение Снижена, на улице и дома ношение маскирующей повязки, избегает общения с незнакомыми Нарушена, постоянно ношение маскирующей повязки, старается не выходить из дома 168 Оценка речи Баллы Речь Речь не изменена 3 Небольшие ограничения 2 Речь отсутствует 1 ПОДТЕКАНИЕ СЛЮНЫ Баллы 3 2 1 Нет Умеренное Выраженное 168 169 CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БГМ – большая грудная мышца ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав ГАОПК – глубокая артерия, огибающая подвздощную кость ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение ЗОНЧ – злокачественные опухоли нижней челюсти КТ – компьютерная ангиография ПЖК – подкожная жировая клетчатка ПВОПК – передневерхняя ость подвздошной кости ПРГШ – плоскоклеточный рак головы и шеи ПКР – плоскоклеточный рак ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ШМС – широчайшая мышца спины ФФИКШ – фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи 169
