предварительные ложки

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
Способы улучшения фиксации полных съёмных протезов, путём оптимизации получения
функциональных оттисков.
часть вторая:
Техника получения предварительных анатомических оттисков у пациентов с
полным отсутствием зубов.
В.А. ЛУГАНСКИЙ, С.Е. ЖОЛУДЕВ
(МУЗ СП № 6 г. Челябинск, кафедра ортопедической стоматологии УГМА, г.
Екатеринбург)
При всём своём разнообразии все стандартные ложки для беззубых челюстей должны
соответствовать определённым требованиям:
1. Края ложки должны учитывать анатомические особенности беззубых челюстей и
минимально отдавливать подвижную слизистую оболочку полости рта.
2. Расстояние между краями ложки и протезным ложем должно быть 2 - 4 мм.
3. Жёлоб ложки должен полностью охватывать весь альвеолярный отросток
4. Края ложки по возможности должны перекрывать или быть на уровне тех
анатомических образований, которые мы должны будем перекрыть базисом будущего
протеза.
5. Нёбная часть ложки по глубине не должна сильно отличаться от глубины нёбного
свода (максимум 2 мм).
6. Для удержания альгинатной массы ложки должны быть перфорированы или для этих
целей необходимо использовать специальный адгезив.
Этапы снятия предварительного оттиска с верхней челюсти:
1. Пациент усаживается в вертикальное положение, голову слегка наклонив вперёд
2. Измеряем с помощью циркуля, входящего в набор с ложками, самую большую щёчную
выпуклость на буграх верхней челюсти (Рис. 1).
Рис. 1
3. Делаем выбор ложки по шаблону, входящему в набор с ложками. Измеренное
расстояние должно быть на 4 – 6 мм меньше расстояния между щёчными бортами
ложки.
4. Выбрав соответствующую ложку по шаблону, необходимо её примерить в полости рта.
Для этого, пациента просят на половину открыть рот и вводят ложку в рот в
1/8
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
горизонтальном направлении, используя ручку.
5. Сначала задний край ложки прижимаем к задней границе в области крылочелюстных
выемок (Рис 2).
Рис 2
6. Затем устанавливаем ложку в переднем отделе, совмещая уздечку губы с серединой
стандартной ложки. При этом альвеолярный отросток должен находиться по центру
альвеолярного желоба ложки (Рис 3).
Рис 3
Ручка оттискной ложки является центральным ориентиром при её наложении. При этом
середина ручки совпадает со средней линией лица, что гарантирует правильность
расположения ложки.
7. Если используются стандартные ложки, которые нельзя подогнуть или подрезать, как
правило происходит резкое отдавливание подвижной слизистой оболочки, особенно
губной или щёчных уздечек. Для предупреждения этого момента и создания
равномерного зазора между ложкой и тканями протезного ложа шириной 2-3 мм, можно
воспользоваться следующей методикой. После выбора ложки, берётся не большое
количество готовой основной массы «Спидекс» в виде «колбаски» диаметром 3-4 мм и
длинной 20-25 мм, накладывается поперёк альвеолярного жёлоба ложки в области
бугров и резцового сосочка (при глубоком своде нёба можно и на нёбную часть ложки по
её средней линии, но диаметром 10 мм) и вводится в полость рта (Рис 4). По мере
продавливания ложки, мы обращаем внимание на то, чтобы края ложки не коснулись
подвижной слизистой оболочки с самой низкой точкой прикрепления в натянутом
положении. Перед самым контактом, погружение ложки прекращается. После полного
отверждения массы ложку выводят из полости рта и срезают излишки массы (Рис.5).
Поученные отпечатки на ложке выполняют роль ограничителей погружения ложки, при
дальнейшем снятии оттиска альгинатной массой и направляющих, предупреждая
смещение ложки во время её наложения в полость рта, тем самым, обеспечивая
равномерное распределение оттискного материала между ложкой и тканями протезного
ложа.
Рис. 4
Рис 5
8. После внимательного осмотра и пальпации протезного ложа, мы должны мысленно
уже представлять границы будущего полного съёмного протеза, с учётом анатомических
ориентиров. Для облегчения, можно химическим карандашом отметить
ориентировочные границы будущего протеза в полости рта, используя анатомические
ориентиры (крылочелюстные выемки (Рис 6), вибрирующую линию «А» и слепые
отверстия (Рис. 7).
2/8
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
Рис. 6
Рис. 7 Отмечены анатомические ориентиры на верхней челюсти: вибрирующая линия
«А», слепые отверстия и крылочелюстные выемки.
9. Вибрирующую линию можно увидеть, попросив пациента произнести долгий звук «А»
(Рис 8).
Рис. 8
Но более эффективно, когда пациент выдувает воздух через нос, при зажатых ноздрях.
При этом мягкое нёбо опускается почти вертикально и линия «А», становится чётко
видна (Рис 9).
Рис. 9
10. Вводим ложку в полость рта и благодаря ограничителям ложка чётко ложится на
своё место. После этого внимательно оцениваем, как соотносятся границы ложки и
анатомические ориентиры: уздечка губы, губное преддверие, щёчно-альвеолярные
тяжи, щечное преддверие с основанием скулового отростка верхней челюсти,
верхнечелюстные бугры, челюстно-крыловидные выемки, вибрирующая зона «А», слепые
ямки. Если края ложки не доходят до них, то необходимо произвести клиническую
индивидуализацию стандартной ложки с помощью окантовки базисным воском,
термомассой или основной силиконовой массой (Рис. 10). Делая окантовку по задней
границе ложки, мы тем самым предупреждаем затекание оттискной массы далеко на
мягкое нёбо и слегка приподымаем его во время снятия оттиска. Наиболее часто на
верхней челюсти индивидуализация ложки требуется в области щёчного пространства,
бугров и всей задней границы. В редких случаях можно использовать окантовку по
всему периметру ложки.
Рис. 10
11. Материал расположенный в области твёрдого нёба стандартной ложки, не только
индивидуализирует её, но и выполняет направляющую и ограничительную роль при
наложении ложки во время получения предварительного оттиска (Рис. 11).
Рис. 11
12. После индивидуализации ложки, замешивается альгинатная масса. Альгинат должен
быть достаточно вязкий, чтобы его можно было с горкой наложить на ложку. Благодаря
своей вязкости, альгинат позволяет компенсировать несоответствие стандартной
ложки.
13. Ложка заполняется массой и слегка пальцем формируют массу по форме
альвеолярного отростка.
14. Используя лопаточку или палец, незначительное количество альгината можно
3/8
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
поместить в дистально-щёчное преддверие и в самую глубокую область свода нёба (Рис.
12). Это следует сделать, когда врач не желает индивидуализировать стандартную
ложку.
Рис. 12
15. Ложка вводится в полость рта, при этом указательный палец отводит угол рта (Рис.
13).
Рис. 13 Введение ложки с альгинатной массой
16. Ложка вначале должна быть прижата в задней части ротовой полости, затем
медленно продавливается вперед, так чтобы альгинат выдавливался вестибулярно (Рис.
14). Если эту процедуру сделать слишком быстро, то на оттиске получатся поры.
Рис. 14
17. Верхняя губа должна быть поднята указательным и средним пальцами так, чтобы
достаточное количество альгината попало в губное преддверие (Рис. 15).
Рис. 15
18. Поступательное давление прекращается, когда альгинат будет виден вдоль всей
задней границы (Рис. 16). Благодаря предварительно изготовленным ограничителям,
можно не бояться чрезмерного погружения ложки, даже при значительном давлении на
неё.
Рис 16
19. Губные и щечные границы должны быть сформированы с использованием активных
(самим врачом) и пассивных проб, прежде чем начнётся отверждение оттискного
материала (Рис. 17 ). Указательным и большим пальцами интенсивно оттягивают щёки и
верхнюю губу книзу. Можно попросить пациента плотно обжать ложку щеками и губами.
На этом этапе главная задача – максимально приблизиться к переходной зоне. В
дополнение, пациента просят подвигать нижней челюстью из стороны в сторону, а
затем широко открыть рот. Эти движения зафиксируют влияние крыловидных складок и
венечных отростков на форму щечных преддверий.
Рис. 17
20. После этого ложка удерживается в покое, пока альгинат полностью не достигнет
плотного состояния.
21. Когда материал затвердел, щеки и верхняя губа слегка приподнимаются пальцами,
при этом происходит нарушение клапана и ложка с оттиском легко отделяется от
протезного ложа.
22. Законченный предварительный оттиск верхней челюсти должен отражать все
4/8
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
анатомические ориентиры и иметь объёмно сформированные наружные границы
23. Линия «А», отмеченная на нёбе химическим карандашом, легко отпечатывается на
оттиске при повторном его наложение в полость рта (Рис. 18).
Рис. 18
24. Ориентировочные границы будущей индивидуальной ложки должны быть отмечены
на оттиске химическим карандашом обязательно в присутствии пациента, для
возможного уточнения границ (Рис. 19). Для облегчения данного этапа, можно отметить
анатомические ориентиры химическим карандашом в полости рта, а при повторном
наложении оттиска в полость рта эти метки отпечатаются на оттиске. В связи с тем, что
альгинатная масса имеет вязкую консистенцию, границы оттиска в любом случае
получаются расширенными.Поэтому при нанесении границ необходимо отступить от
края оттиска 4-5 мм.
Рис. 19
Этапы снятия предварительного оттиска с нижней челюсти:
1. При снятии слепков с нижней челюсти положение головы пациента – слегка
откинутое.
2. Циркулем, входящим в набор с ложками, замеряется расстояние между
ретромолярными треугольниками (Рис. 20).
Рис. 20
3. Согласно этому расстоянию, подбирается ложка (расстоянием между язычными
бортами ложки должно быть на 4-6 мм меньше замеренного размера).
4. Выбрав соответствующую ложку по шаблону, необходимо её примерить в полости рта.
Для этого, пациента просят на половину открыть рот и вводят ложку в рот в
горизонтальном направлении, используя ручку.
5. Необходимое условие – середина ручки ложки должна совпадать со средней линией
лица.
6. Для дальнейшего удобства работы с ложкой и создания равномерного пространства
для альгинатной массы между тканями протезного ложа и ложкой, делаем 3
ограничителя из основной массы «Спидекс», способом, описанном выше (2 в области
моляров и 1 в переднем отделе). При этом они будут выполнять и направляющую роль.
7. После осмотра, мы должны мысленно уже представлять границы будущего полного
съёмного протеза на нижнюю челюсть. Для облегчения, можно химическим карандашом
отметить ориентировочные границы будущего протеза в полости рта, используя
анатомические ориентиры: уздечка губы, щёчно-альвеолярные тяжи, слизистые бугорки,
наружную косую линию, подбородочно-подъязычное возвышение, уздечка языка (Рис.
21).
Рис. 21 Анатомические ориентиры на нижней
челюсти: внутренняя и наружная косые
5/8
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
линии, 2/3 слизистого бугорка, нижнечелюстной карман.
8. После нанесения ориентиров, вводим ложку в полость рта и оцениваем соотношение
краёв ложки с анатомическими образованиями. Ложка в нижнечелюстном кармане
должна доходить до наружной косой линии (Рис. 22), которая легко определяется
пальпаторно. Слизистые бугорки должны перекрываться ложкой на 2/3 (Рис. 23 ).
Подбородочно-подъязычное возвышение необходимо перекрыть. Лучше, чтоб
внутренние борта ложки располагались не много ниже внутренней косой линии.
Рис. 22
Нижнечелюстной карман
Рис. 23 Слизистый бугорок нижней челюсти
9. Если в этих областях ложка короткая (Рис. 24), необходимо произвести её
индивидуализацию с помощью окантовки базисным воском, термомассой или основной
силиконовой массой (Рис. 25). Не использование окантовочного материала будет
служить причиной неправильных и острых границ оттиска.
Рис. 24
Рис. 25
7. После индивидуализации краёв, накладываем альгинатную массу в ложку с
небольшой горкой.
8. Слегка пальцем формируют массу по форме альвеолярного отростка.
9. Ложка вводится в полость рта, при этом указательный палец отводит угол рта (Рис.
26).
Рис. 26
10. Пациента просят приподнять язык и прижимаем ложку, так чтоб альвеолярный
отросток находился на середине альвеолярного жёлоба ложки. Это не трудно, если
заранее были изготовлены ограничители, выполняющие роль направляющих.
11. Первоначально необходимо произвести одностороннее давление в переднезаднем
направлении. Эти действия приводят ложку в наклонное положение.
12. Затем, кончиком указательного пальца переводим ложку в горизонтальное
положение.
6/8
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
13. Двумя указательными пальцами в области первых моляров стабилизируем
горизонтальное положение ложки
14. Просим пациента высунуть кончик языка до наружной границы красной каймы
нижней губы и облизать её движениями вправо и влево (Рис. 27). После этого язык
остаётся в расслабленном состоянии. Для большего эффекта язык можно
придерживать пальцем, чтоб предупредить его движения.
Рис. 27
15. Массирующими движениями или с помощью пальцев в щёчной и вестибулярной
областях, формируем объёмные края оттиска (Рис. 28). Для формирования края в
области уздечки губы, необходимо губу легко оттянуть вперёд. Так как эти
последовательные операции являются длительными, то для начинающих рекомендуется
использовать холодную воду для задержки схватывания альгината.
Рис. 28
16. Благодаря ограничителям, мы можем произвести значительное пальцевое давление
на ложку в области моляров. При этом рефлекторно сокращается пучок жевательной
мышцы и формируется дистально-латеральный край оттиска в виде выемки.
17. Законченный предварительный оттиск нижней челюсти должен отражать все
анатомические ориентиры и иметь объёмно сформированные наружные границы.
18. Ориентировочные границы будущей индивидуальной ложки должны быть отмечены
на оттиске маркером обязательно в присутствии пациента, для возможного уточнения
границ (Рис. 29). Для облегчения данного этапа, можно отметить анатомические
ориентиры химическим карандашом в полости рта, а при повторном наложении оттиска
в полость рта эти метки отпечатаются на оттиске. В связи с тем, что альгинатная масса
имеет вязкую консистенцию, границы оттиска в любом случае получаются
расширенными. Поэтому при нанесении границ необходимо отступить от края оттиска
3-4 мм. (Рис. 30)
Рис. 29 Нанесение на оттиск границы индивидуальной ложки.
Рис. 30 Альгинатный предварительный оттиск с нарисованными границами для
изготовления индивидуальной ложки
Список литературы
1. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. Москва
«Медицина» 1990 год. 224 станицы.
2. Iwao Hayakawa. Principles and Practices of Complete Dentures. Quintessence Publishing
Co., Ltd. Tokyo. 2001. 255
3. George A. Zarb, Charles L. Bolender, Gunnar E. Carlsson. Boucher s Prosthodontic
Treatment for Edentulous Patients. Mosby, Inc. 1997. 558.
7/8
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЛОЖКИ
8/8