Агрессивная тактика хирургического лечения

УДК 616-089:616-006
Агрессивная тактика хирургического лечения опухолей Клацкина
О.Г. Котенко
Национальный институт хирургии и трансплантологии
им. А.А. Шалимова (Киев)
Холангиокарцинома конфлюэнса желчевыводящих путей (опухоль Клацкина) или хиларная
холангиокарцинома – редко встречающийся вид рака, составляющая менее 2% от всех раковых
опухолей. В зависимости от региона, заболеваемость холангиоцелюлярным раком варьирует от 1 до 7
случаев на 100 000 населения [1, 2], из которых опухоль Клацкина является наиболее частым типом и
составляет около 40-60% [3]. Факторами риска развития опухоли Клацкина являются холелитиаз,
кисты билиарного дерева, паразитарные заболевания печени, такие как клонорхоз и описторхоз,
первичный склерозирующий холангит, диетические погрешности, в частности прием жареной пищи
[1, 3].
Гистологически, опухоль Клацкина в большинстве случаев является хорошо или умереннодифференциированной аденокарциномой с характерными для данного типа опухолей особенностями:
медленным ростом, преимущественным лимфогенным и периневральным метастазированием,
относительно поздним гематогенным метастазированием, лонгитудинальным и радиальным
распространением вдоль протока и в глубину его стенки соответственно [4]. В связи с
субэпителиальным ростом опухоли вдоль протока под внешне неизмененной слизистой оболочкой,
реальная распространенность опухолевых клеток может превышать макроскопически видимую на 510 мм, что значительно осложняет возможность получения «чистого» хирургического края [4, 5]. В
зависимости от макроскопического проявления опухоли, различают папиллярный, узловой и
диффузный типы [3, 4].
При отсутствии лечения, хиларная холангиокарцинома, как правило приводит к летальному
исходу в течение 6-12 мес. от начала клинических проявлений [4]. В то же время, лечение опухолей
Клацкина представляет собой чрезвычайно сложную клиническую задачу. Единственной
возможностью эффективного лечения опухоли Клацкина являются радикальные оперативные
вмешательства. Однако, на сегодняшний день, несмотря на значительное развитие хирургии печени в
последние десятилетия, отсутствует единый подход к хирургическому лечению хиларной
холангиокарциномы [6]. Современные анатомические исследования билиарного дерева показали, что
протоки хвостатой доли печени впадают непосредственно в конфлюэнс или в правый и левый
печеночные протоки близко к месту их бифуркации, вследствие чего хвостатая доля оказывается
инвазированной опухолью практически в 100% случаев [6]. Аналогичная ситуация возникает и с
протоками Sg 4, которые часто впадают в левый печеночный проток очень низко. Учитывая
вышесказанное, становится ясной невозможность в принципе радикально удалить опухоль Клацкина
путем одной лишь резекции конфлюэнса желчевыводящих путей. В то же время, при анализе
результатов хирургического лечения хиларной холангиокарциномы, показано, что обязательным
условием долговременной выживаемости больных являлся «чистый» хирургический край [4, 5].
Японской хирургической школой предложена агрессивная хирургическая тактика, которая
предусматривает выполнение резекции пораженной части печени в сочетании с тотальной каудальной
лобэктомией, резекции внепеченочных желчевыводящих путей и D2-D3 лимфодиссекции [6, 7].
Данный подход позволяет радикально удалить опухоль и достичь 5-летней выживаемости у 40%
больных в отдельных исследованиях, в то время, как при выполнении одной лишь резекции
внепеченочных желчевыводяших путей 5-летняя выживаемость отсутствует [5, 4, 7]. Однако
сложность таких обширных оперативных вмешательств сопоставима с ортотопической
трансплантацией печени и опытом их выполнения обладают единичные центры в мире [8]. Сложность
и вариабельность анатомического строения ворот печени, риск возникновения массивных
интраоперационных и отстроченных аррозивных кровотечений, частая опухолевая инвазия ветвей
печеночной артерии и воротной вены, риск развития послеоперационной печеночной недостаточности
отталкивают хирургов от выполнения радикальных оперативных вмешательств при хиларной
холангиокарциноме. В Национальном институте хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова с
2003 года принята агрессивная тактика хирургического лечения опухолей Клацкина.
Целью настоящего исследования явилось изучение опыта применения радикальных
оперативных вмешательств при хиларной холангиокарциноме.
Материалы и методы исследования.
В исследование включены 59 больных с хиларной холангиокарциномой, которым в период с
апреля 2003 по январь 2009 годы выполнены радикальные оперативные вмешательства.
Характеристика больных дана в табл. 1.
Таблица 1 - Характеристика больных, которым выполнены радикальные оперативные вмешательства по поводу
опухоли Клацкина.
Исследуемая группа
Критерий
(n 59)
Возраст, г
61.2
Пол (м:ж)
38:21
ICG R15, %
11,5±1,5
Общий билирубин до операции
34,7±7,2
(мкмоль/л)
AST (U/L)
102,7±7,4
ALT (U/L)
107,6±6,3
Протромбиновое время, сек
20,6±1,2
Число больных с СА 19-9 ≥ 100 U/ml
51
Тактика подготовки больных к оперативному вмешательству.
Как правило, при хиларной холангиокарциноме объем инвазированной опухолью паренхимы
печени оказывается незначительным, в то же время, вследствие поражения протоковой системы,
объем резецируемой функционирующей паренхимы может составлять 70-80%. Наличие холестаза
существенно ухудшает функциональное состояние и регенераторную способность небольшого объема
остающейся части печени. Вследствие частой инвазии опухолью сосудов гепатодуоденальной связки,
поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки оперативное вмешательство дополняется
этапом сосудистой пластики или панкреатодуоденэктомии, что может существенно ухудшать его
переносимость.
Для профилактики печеночной недостаточности нами разработан алгоритм подготовки больного
опухолью Клацкина к оперативному вмешательству. В первую очередь мы считаем необходимым
минимизировать холестаз. Допустимым уровнем билирубинемии в предоперационном периоде мы
считаем <60 мкмоль/л, желательны <30 мкмоль/л.
Для коррекции механической желтухи мы используем чрезкожную чрезпеченочную
холангиостомию или реже эндоскопическое стентирование билиарного дерева. В обязательном
порядке, тем или иным способом выполняется декомпрессия билиарной системы остающейся части
печени.
С помощью компьютерной волюметрии, мы оцениваем объем остающейся части печени. Если
он менее 40% мы выполняем эмболизацию ветвей воротной вены удаляемой части печени для
достижения гипертрофии остающейся части печени. Также, уровень ICG на 15 минуте в тесте его
клиренса должен быть не более 15%. В противном случае, риск развития фатальной печеночной
недостаточности в послеоперационном периоде расценивается как очень высокий.
Особенности оперативной техники.
Для выполнения резекционных оперативных вмешательств мы использовали доступ типа
«мерседес». После оценки резектабельности первым этапом выполняли расширенную
лимфодиссекцию лимфоузлов 5, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 16 и 17 групп согласно Японской классификации
лимфатических узлов [9]. Парааортальная группа лимфоузлов удалялась от уровня нижней
брижеечной артерии и до уровня ножек диафрагмы. В ходе выделения лимфоузлов 12 группы
(лимфоузлы гепатодуоденальной связки) выделялись ствол и ветви печеночной артерии и воротной
вены. Холедох пересекался над верхним краем поджелудочной железы, выполнялась экспрессбиопсия его среза. В случае наличие в срезе элементов опухоли, выполнялась
гепатопанкреатодуоденэктомия. Все мягкие ткани гепатодуоденальной связки и ворот печени
тщательно препарировались и иссекались. Ветви воротной вены и печеночной артерии удаляемой
части печени пересекались. Транссекцию паренхимы производили при помощи ультразвукового
аспиратора. Трансфиссурально выделяли проток остающейся части печени, который пересекали
минимум в 5 мм от видимого края опухоли. В обязательном порядке выполняли тотальную
каудальную лобэктомию. После удаления препарата и достижения гемостаза, формировали
необходимое количество билио-дигестивных анастомозов с петлей тонкой кишки отключенной по Ру
на наружных стентах. При опухолевой инвазии воротной вены, выполнялась резекция конфлюэнса
воротной вены и портопластика анастомозом конец-в-конец. В случае опухолевой инвазии
печеночной артерии выполнялась резекция пораженного участка и артериопластика анастомозом
конец-в-конец с использованием микрохирургической техники. Панкреатодуоденэктомию выполняли
в случае поражения интрапанкреатической части холедоха, при прямой инвазии поджелудочной
железы или двенадцатиперстной кишки или при наличии метастазов в ретропакреатические
лимфоузлы.
Результаты и их обсуждение.
За период с апреля 2003 года по январь 2009 в Национальном институте хирургии и
трансплантологии прооперированы 84 пациента с опухолью Клацкина. Из них 59 больным выполнены
радикальные оперативные вмешательства. У 25 больных выполнена эксплоративная лапаротомия.
Операбельность составила 70,2%, что соответствует мировым данным. Среднее время оперативного
вмешательства составило (564±56) мин, средняя интраоперационная кровопотеря составила (836±240)
мл.
В 32 (54,0%) случаях потребовались пластические вмешательства на сосудах
гепатодуоденальной связки. У 27 (45,7%) больных выполнена резекция конфлюэнса воротной вены с
портопластикой анастомозом конец-в-конец. Среднее время необходимое для выполнения
портопластики составило (18±3) мин. Для адекватной экспозиции дистального участка воротной вены
использовали трансфиссуральный подход. Во время портопластики сохранялся артериальный
кровоток остающейся части печени, что позволяло минимизировать ее ишемию. У 2 (3,4%) больных
выполнена резекция части собственной печеночной артерии и правой печеночной артерии с
последующим анастомозом. У одного из этих пациентов, резекция правой печеночной артерии
выполнена для сохранения артериального кровотока в правой задней секции печени, при выполнении
мезогепатэктомии. Среднее время артериальной реконструкции составило (42±5) мин. У 3 (5,1%)
больных выполнена гепатодуоденолигаментэктомия, то есть резекция и воротной вены и печеночной
артерии. В связи с необходимостью выполнения сосудистого реконструктивного этапа,
продолжительность операции была в данной группе больных значительно выше, чем у больных,
которым выполнялась только резекция печени. Интраоперационная кровопотеря в обеих группах
существенно не отличалась.
У
4
больных
выполнена
гепатопанкреатодуоденэктомия.
Во
всех
случаях
панкреатодуоденэктомия сочеталась с правосторонней трисекциоэктомией. Среднее время
необходимое для выполнения этапа панкреатодуоденэктомии составило (155±15) мин, время
необходимое для наложения панкреато-еюнального соустья составило (55±10) мин. Выполнение
панкреатодуоденэктомии значимо увеличивает как продолжительность оперативного вмешательства,
так и интраоперационную кровопотерю.
Среднее время нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии после
операции составило 2,4 суток, среднее время нахождения больных в хирургическом стационаре после
операции составило 35,6 суток. Оба показателя статистически значимо превышают аналогичные для
больных после резекций печени по поводу очаговых поражений печени.
Общая летальность составила 10,1% (6 больных). Основной причиной смерти была
послеоперационная печеночная недостаточность в сочетании с сепсисом, возникшая у 5,1% (3)
больных. У 2 больных причиной смерти были аррозивные кровотечения из печеночной артерии и
воротной вены. У обеих больных, умерших от аррозивных кровотечений имел место выраженный
послеоперационный панкреатит после гепатопанкреатодуоденэктомии. Один больной умер от
тромбоза воротной вены после ее резекции и портопластики.
По гистологическим данным, R0 резекция выполнена у 54 (91,5%) больных. У 5 больных
обнаружен опухолевый рост в проксимальной части протока (R1 резекция). Учитывая, что проток
пересекался максимально далеко от макроскопически видимой опухоли, данные случаи мы
расцениваем как следствие перидуктального роста опухоли. Метастазы в регионарные лимфоузлы
обнаружены у 48 (81,4%) больных, в парааортальные лимфоузлы у 21 (35,6%) больных, что
подтверждает необходимость выполнения расширенной лимфодиссекции при опухоли Клацкина.
Актуариальная трехлетняя выживаемость в исследуемой группе больных составила 56,2%, что
сопоставимо с мировыми данными. Максимальная продолжительность жизни в группе больных с
нерезектабельными хиларными холангиокарциномами составила 18 мес., медиана выживаемости 7,2
мес.
Выводы.
Применение агрессивной хирургической тактики при опухолях Клацкина позволяет
1.
достичь хороших результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
2.
Подготовка больных опухолью Клацкина к оперативному вмешательству должна
включать билиарную декомпрессию для минимизации холестаза и эмболизацию ветвей воротной вены
для увеличения массы остающейся части печени, что существенно снижает риск развития
послеоперационной печеночной недостаточности и летальность.
Тотальная каудальная лобэктомия и расширенная лимфаденэктомияявляються
3.
обязательными элементами операционного протокола хирургических вмешательств при хиларных
холангиокарциномах.
4.
Локальная опухолевая инвазия ветвей печеночной артерии и воротной вены при
возможности ее пластической коррекции не является противопоказанием к выполеннию оперативного
вмешательства.
5.
В сравнении с резекционными вмешательствами при очаговой патологии печени,
оперативные вмешательства при хиларных холангиокарциномах сопровождаются большим
количеством осложнений, которые в большинстве случаев могут быть корригированы
консервативными мероприятиями.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ch. Constantine Liver and Biliary Tract Surgery / Christoph Karaliotas, E. Broelsch, Nagy A. Habib //
SpringerWien NewYork. – 2006. – 279 р.
Michael I. D’Angelica Resectable Hilar Cholangiocarcinoma: Surgical Treatment and Long-Term
Outcome / Michael I. D’Angelica, William R. Jarnagin, Leslie H. Blumgart // Surg Today. – 2004. –
№34. – Р. 885–890.
Harmeet Malhi Cholangiocarcinoma: Modern advances in understanding a deadly old disease / Malhi
Harmeet, Gregory J. Gores // Journal of Hepatology. - 2006. - № 45. - Р. 856–867.
Ronald S. Chamberlain Hilar Cholangiocarcinoma: A Review and Commentary / Ronald S.
Chamberlain, Leslie H. Blumgart // Annals of Surgical Oncology. – 1999. – №7(1). –Р. 55–66.
Kwang Yeol Paik Improved Survival Following Right Trisectionectomy with Caudate Lobectomy
without Operative Mortality: Surgical Treatment for Hilar Cholangiocarcinoma / Dong Wook Choi, Jun
Chul Chung [et al.] // J Gastrointest Surg. – 2008. – №12. – Р. 1268–1274.
Jane I. Tsao Management of Hilar Cholangiocarcinoma Comparison of an American and a Japanese
Experience / Yuji Nimura, Junichi Kamiya [et al.] // Annals of Surgery. – 2000. – V. 232, №2. – Р.166–
174.
Kazuhiro Otani Outcome of Surgical Treatment of Hilar Cholangiocarcinoma / Kazuo Chijiiwa,
Masahiro Kai [et al.] // J Gastrointest Surg. – 2008. – №12. – Р. 1033–1040.
Peter Neuhaus Extended Resections for Hilar Cholangiocarcinoma / Sven Jonas, Wolf O. Bechstein [et
al.] // Annals of Surgery. – 1999. – Vol. 230, №6. – Р. 808–819.
Guglielmi Alfredo Surgical Treatment of Hilar and Intrahepatic Cholangiocarcinoma / Alfredo
Guglielmi, Andrea Ruzzenente, Calogero Iacono // Springer. – 2008. – 94 р.
AGGRESSIVE APPROACH IN SURGICAL TREATMENT OF KLATSKIN TUMORS
National Institute of surgery and transplantology (Kiev)
O.G. Kotenko
Bile duct cancer or hilar Cholangiocarcinoma is a rare kind of cancer bringing a lot of difficulties for
surgical treatment. As the rule Hilar Cholangiocarcinoma leads to the death with the lack of treatment within
6 months to 12 months with the appearance of clinical implications. The only effective methods of treatment
are aggressive combined interventions that have to include one or the other type of liver resection depending
on damage of ductal system, total caudal lobectomia, resection of extrahepatic bile ducts .Tumor Invasion
portal vein , hepatic arteries, pancreas are not contraindications to surgery. Application of aggressive surgical
tactics with Klatskin tumors allows achieving good results in the near and distant postoperative period.