48 оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника
advertisement
48 УДК 616.61:616.629-089 ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП К ПОЧКЕ И ВЕРХНЕМУ ОТДЕЛУ МОЧЕТОЧНИКА А.А. Залевский, А.Г. Бережной, Ф.П. Капсаргин ГОУ ВПО «Красноярский государственный университет им. проф. В.Ф. Войно- Ясенецкого», кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией, Hiatus39@yandex.ru В статье представлено описание оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника, при выполнении которого не пересекают мышцы поясничной области, а выполняют продольное рассечение широчайшей мышцы спины и ХΙΙ ребра по его оси. Разведение фрагментов ребра вместе с мышцами и фасциями, фиксированными к ним, обеспечивает доступ с параметрами, свойственными доступу Федорова, но в отличие от него исключает повреждение близлежащих нервов и вероятность послеоперационной грыжи поясничной области. Ключевые слова: хирургия мочекаменной болезни, доступ к почке. APPROACH TO KIDNEY AND UPPER URINARY TRACK P.A. Samotesov, A.A. Zalevskij, A.G. Berezhnoj, F.P. Kapsargin Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Hiatus39@yandex.ru The paper presents description of surgical approach to kidney and upper urinary track in patients with urolithiasis. Surgical approach presents lateral dissection of broadest muscle of back and lateral division of XII rib, excluding diametrical dissection of muscles and occasional damage of XI,XII intercostals, iliohypogastrbcus and llioinguinalis nerves. Keywords: Surgery of urolithiasis, approach. При хирургических вмешательствах на- возможным отличить главное от второстепен- ряду с оперативным приемом, выполняемым ного и найти то рациональное зерно, которое на самом органе, особое значение приобре- определяет суть дела». тает оперативный доступ к нему. Последний Стремительный прогресс методов топиче- может быть главным, если орган расположен ской диагностики почек и камней мочевыво- глубоко, а оперативный прием, выполняемый дящих путей, внедрение высоких оперативных на нем, незначителен. Например, удаление технологий склонили приоритеты оперативной камня из мочеточника не столь сложно, сколь урологии к мини-доступам, контактной и дис- обнажение мочеточника. Поэтому большое танционной ударно-волновой литотрипсии, внимание уделяли оперативным доступам. Из- но 25–30 % операций выполняются традици- вестно не менее 30–40 доступов различных ав- онно открытым методом с использованием из- торов и их модификаций [1,2]. Говоря словами вестных, зачастую излишне травматичных опе- А. Ю. Созон-Ярошевича [3], «становится не- ративных доступов. фундаментальные исследования №1, 2010 49 Недостаток большинства из них — в рас- кнаружи. Пучки задней нижней зубчатой сечении крупных мышечных массивов пояс- мышцы удерживают его от смещения по ши- ничной области и межреберных мышц, неред- рине. В проеме раны открывается наружная ко с повреждением подвздошно-подчревного поверхность почки (рис. 3). Отслоив клет- и подвздошно-пахового нервов, с последую- чатку от задней поверхности почки, откры- щей релаксацией мышц брюшного пресса. ваем лоханку и верхний отдел мочеточника, Чаще эти осложнения случаются после по- что позволяет выполнить пиелолитотомию, вторных операций у больных с рецидивной уретеролитотомию. формой мочекаменной болезни, когда опера- Рану доступа начинают зашивать с идеально тивный доступ выполняется с иссечением ста- сопоставленных фрагментов ХΙΙ ребра, прово- рых рубцовых образований [2]. Это и послу- дя иглу строго по их краям (рис. 4), исключая жило причиной дальнейших поисков менее захват окружающих нервов и сохраняя есте- травматичного оперативного доступа к почке ственные места фиксации мышц к ребру. и верхнему отделу мочеточника для открытого метода операции. Цель исследования Края разрезов мышц, фасций и кожи сшивают отдельными швами. Оперативный доступ к почке и верхнему от- Снизить уровень операционной травмы делу мочеточника отработан на 7 трупах людей на этапе оперативного доступа к почке и верх- (4 мужского пола и 3 женского) и выполняется нему отделу мочеточника, и возможных после- в положении объекта на боку с валиком под по- операционных осложнений. ясницей, согнутой нижней конечностью услов- Задача исследования — разработать оперативный доступ к почке и верхнему отделу мо- но здоровой стороны и выпрямленной противоположной конечностью. четочника, исключающий поперечное рассече- Результаты и обсуждение ние мышц поясничной области и межреберных Предлагаемый способ оперативного доступа мышц, повреждение близлежащих нервов. к почке и верхнему отделу мочеточника исклю- Методы и материалы чает поперечное рассечение широчайшей мыш- Задача решается за счет того, что кожу, цы спины, мышц второго и третьего слоев по- подкожный жировой слой и поверхностную ясничной области, случайное повреждение ХΙ фасцию рассекают по ходу волокон широчай- и ХΙΙ межреберных, подввздошно-подчревного шей мышцы спины, как и саму мышцу. Раз- и подвздошно-пахового нервов за счет про- рез проводят через середину части ХΙΙ ребра, дольного рассечения ХΙΙ ребра с разведением находящейся кнаружи от разгибателя спины его фрагментов, являющихся местом фиксации (рис. 1). Разведя края разреза в стороны, об- мышц. нажают переднебоковые дуги Х, ХΙ, ХΙΙ ре- Применение предлагаемого доступа в опе- бер. ХΙΙ ребро разрезают фрезой по продоль- ративной урологии позволит снизить уровень ной оси от свободного конца до наружного операционной травмы и послеоперационных края прямой мышцы живота, фрагменты ре- осложнений, присущих традиционным опера- бра вместе с мышцами и фасциями, фикси- тивным доступам к почке и мочеточнику. рованными к ним, разводят расширителем Список литературы с шарнирными скобами (рис. 2). При этом 1. Большаков И. Н., Самотесов П. А., Пав- происходит поднадкостничный перелом ниж- ловскя З. А., Большакова Т. А.. Оперативная хи- него фрагмента ХΙΙ ребра у края разгибателя рургия. — Красноярск: Типография КрасГМУ, спины со смещением под углом, открытым 2001. — С. 39–47. фундаментальные исследования №1, 2010 50 2. Дзеранов Н. К., Казаченко А. В., Бешли- 3. Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомо- ев Д. А. и др. Осложнения открытых операций клинические обоснование хирургических до- при лечении мочекаменной болезни и пути ступов к внутренним органам / — Л.: Медгиз, их профилактики // Урология. — 2002. — 1954. — 180 с. № 6. — С. 3–8. Рис. 1. Вид разре за кожи и широчайшей мышцы спины Рис. 2. Вид фрагментов ХΙΙ ребра Рис. 3. Вид почки в про еме до ступа Рис. 4. Вид фрагментов ХΙΙ ребра по сле их сшивания фундаментальные исследования №1, 2010
