Untitled - Институт нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко
advertisement
2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................................................7 ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................9 Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения опухолей, врастающих в кавернозный синус (обзор литературы).............................................15 1.1. Хирургия аденом гипофиза на «доэндоскопическом» этапе...............15 1.2. Эндоскопическое транссфеноидальное удаление аденом гипофиза.................................................................................................. 22 1.3. Расширенные транссфеноидальные доступы в хирургии кавернозного синуса.......................................................................................................24 Глава 2. Материалы и методы исследования..............................................................31 2.1. Общие сведения о группах больных......................................................31 2.2. Критерии отбора пациентов....................................................................32 2.3. Характеристика группы пациентов с аденомами гипофиза.................33 2.3.1.Распределение больных с аденомами гипофиза по возрасту и полу...........................................................................................................34 2.3.2.Распределение больных по размеру удаленной аденомы гипофиза...................................................................................................36 2.3.3.Распределение пациентов по гормональной активности аденом гипофиза...................................................................................................37 2.3.4.Распределение пациентов по степени инвазии опухоли в полость кавернозного синуса.................................................................39 2.3.5.Распределение пациентов с аденомами гипофиза в зависимости от вида эндокринных нарушений..........................................................43 2.3.6.Распределение больных с аденомами гипофиза в зависимости от неврологического дефицита..............................................................44 2.3.6.1. Зрительные нарушения..................................................44 2.3.6.2. Глазодвигательные нарушения.....................................45 2.3.6.3. Поражение тройничного нерва.....................................47 3 2.4. Характеристика больных с другими новообразованиями....................47 2.4.1.Распределение больных по возрасту, полу и размеру удаленной опухоли.....................................................................................................47 2.4.2.Распределение больных с «неаденомными» опухолями в зависимости от неврологического дефицита........................................48 2.5. Методы диагностики, исследования и хирургического лечения..........50 2.5.1. Клинические методы....................................................................50 2.5.2.Лабораторные методы...................................................................51 2.5.3.Методы нейровизуализации.........................................................51 2.5.3.1.МРТ головного мозга с контрастным усилением.........51 2.5.3.2.Рентгенография придаточных пазух носа.....................52 2.5.3.3. Компьютерная томография головного мозга в послеоперационном периоде.........................................52 2.5.3.4.Болюсная МРА на основе динамического сканирования (TRICKS)..........................................................................52 2.5.4.Методы хирургического лечения................................................54 2.5.5. Интраоперационная допплерография........................................55 2.5.6. Методы оценки результатов хирургического лечения.............58 2.5.6.1.Оценка радикальности удаления опухоли.....................58 2.5.6.2.Оценка зрительных нарушений......................................60 2.5.6.3.Оценка выраженности других неврологических синдромов........................................................................61 2.5.6.4.Оценка эндокринной симптоматики..............................62 2.5.7.Методы гистологического исследования.....................................63 2.5.8. Методы статистического анализа................................................63 Глава 3. Эндоскопическая анатомия полости носа, околоселлярного пространства, кавернозного синуса.......................................................65 3.1.Полость носа..............................................................................................65 3.2. Пазуха клиновидной кости......................................................................69 3.3. Турецкое седло.........................................................................................71 4 3.4. Околоселлярная область..........................................................................71 3.4.1.Супраселлярная область................................................................71 3.4.2.Латероселлярное пространство (кавернозный синус)................72 3.4.3.Ретроселлярное пространство.......................................................76 3.5.Заключение................................................................................................77 Глава 4. Методика различных видов латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа.................................79 4.1. Общие сведения........................................................................................79 4.2. Стандартный ЭЭТД – доступ к медиальному отделу кавернозного синуса...............................................................................................................79 4.3. Эндоскопический эндоназальный трансэтмоидальныйтранссфеноидальный доступ..........................................................................82 4.4. Латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ через крылонебную ямку...................................................................85 4.5. Заключение……………………………………………………………...88 Глава 5. Результаты хирургического лечения............................................................90 5.1.Радикальность удаления опухолей..........................................................90 5.1.1.Радикальность удаления аденом гипофиза, инвазировавших кавернозный синус……………………………………………………..90 5.1.2.Радикальность удаления «неаденомных» опухолей.................100 5.1.3.Заключение...................................................................................102 5.2.Динамика зрительных нарушений…………………………………….103 5.2.1.Динамика зрительных нарушений после удаления аденом гипофиза, инвазировавших кавернозный синус…………………….103 5.2.2.Заключение……………………………………………………...106 5.3.Динамика неврологических нарушений……………………………...106 5.3.1.Динамика неврологических нарушений при удалении аденом гипофиза, инвазировавших кавернозный синус…………………….106 5.3.1.1.Глазодвигательные нарушения…………………………..106 5.3.1.2.Поражение ветвей тройничного нерва…………………..111 5 5.3.1.3.Динамика полушарной и психопатологической симптоматики………………………………………….....111 5.3.2.Динамика неврологической симптоматики при удалении «неаденомных» опухолей………………………….....………...112 5.3.3.Заключение……………………………………………………...112 5.4.Динамика эндокринного статуса……………………………………...113 5.4.1.Результаты лечения гормонально-активных аденом гипофиза…………………………………………...........114 5.4.2.Динамика гипопитуитарных нарушений……………………...117 5.4.3.Заключение……………………………………………………...118 5.5.Результаты гистологического исследования аденом гипофиза……..118 5.6.Результаты использования интраоперационной допплерографии …119 5.7.Результаты исследования степени инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса с помощью МР-ангиографии (TRICKS)..….....120 5.8.Осложнения хирургического лечения……………………………. ….122 5.8.1.Ликворея и менингит…………………………………………...122 5.8.1.1.Ликворея и менингит после эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза……..122 5.8.1.2.Ликворея и менингит транссфеноидального после эндоскопического удаления «неаденомных» опухолей…………………………………………………..123 5.8.2.Послеоперационные гематомы………………………………...123 5.8.3.Повреждение кавернозного сегмента внутренней сонной артерии…………………………………………………………...125 5.8.4.Заключение……………………………………………………...127 5.9.Послеоперационная летальность……………………………………...127 5.10.Катамнез………………………………………………………….……129 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………...133 ВЫВОДЫ.....................................................................................................................147 6 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....................................................................149 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................150 ПРИЛОЖЕНИЕ...........................................................................................................168 7 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ аденома гипофиза АКТГ аденокортикотропный гормон ВСА внутренняя сонная артерия ГА гормонально-активная аденома гипофиза ГНА гормонально-неактивная аденома гипофиза ЗЧЯ задняя черепная ямка ИНХ ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» ИФР–1 инсулиноподобный фактор роста 1 КС кавернозный синус КТ компьютерная томография КТА КТ-ангиография ЛГ лютеинизирующий гормон ЛОР оториноларинголог ЛРТЭД латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ МРА магнитно-резонансная ангиография МРТ магнитно-резонансная томография ПМА передняя мозговая артерия ПРЛ пролактин РСД ретросигмовидный субокципитальный доступ СМА средняя мозговая артерия СОД суммарная очаговая доза СТГ соматотропный гормон СЧЯ средняя черепная ямка ТМО твердая мозговая оболочка ТТГ тиреотропный гормон ФСГ фолликулостимулирующий гормон 8 ХСО хиазмально-селлярная область ЭЭТД эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ TRICKS Time Resolved Imaging of contrast Kinetics – визуализация кинетики контрастного вещества с разрешением во времени 9 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы В последние годы в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко (далее Институт) успешно внедрена и активно применяется методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления образований хиазмально- селлярной области (ХСО). Всё чаще транссфеноидальная эндоскопическая методика используется не только при лечении пациентов с аденомами гипофиза, но и для удаления других новообразований околоселлярной области – краниофарингиом, хордом, ангиофибром, мениниом и т.д. [13; 34; 37; 42; 78; 79; 80] Эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ (ЭЭТД) является малотравматичным и, по сравнению с другими типами операций, позволяет не только повысить радикальность хирургического лечения, но и уменьшить количество осложнений и сроки реабилитации больных в послеоперационном периоде [5; 14; 41; 42; 157]. Аденомы гипофиза (АГ) составляют примерно 10% всех внутричерепных опухолей. Несмотря на то, что эти опухоли чаще всего являются доброкачественными, они могут инфильтрировать твердую мозговую оболочку (ТМО), разрушать костные структуры основания черепа [1; 15; 36]. Распространение аденом гипофиза в полость кавернозного синуса (КС) встречается в 10 – 15 % случаев [22; 53; 57; 132]. Удаление опухоли из полости КС является сложной задачей для хирурга. Это связано с тем, что кавернозный синус – сравнительно небольшое и труднодоступное анатомическое образование, включающее важные нейроваскулярные структуры: кавернозный сегмент внутренней сонной артерии (ВСА), черепно-мозговые нервы [122]. Накопленный опыт эндоскопического эндоназального удаления опухолей ХСО привел к разработке так называемых эндоскопических «расширенных» транссфеноидальных доступов, для осуществления которых трепанационное окно 10 дна турецкого седла расширяется в различных направлениях для обеспечения доступа к супраселлярному пространству, к кавернозному синусу, задней черепной ямке. В настоящее время с использованием «расширенных» транссфеноидальных эндоскопических доступов возможно удаление не только распространенных АГ, но и менингиом бугорка турецкого седла и площадки основной кости, супраселлярных краниофарингиом, хордом ската, холестеатом, неврином тройничного нерва и других опухолей [13; 14; 19; 63; 96; 123; 124; 129]. В литературе существует большое количество работ, посвященных как микрохирургической, так и эндоскопической анатомии кавернозного синуса, детально описаны различные варианты латеральных расширенных транссфеноидальных доступов. Достаточно хорошо проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов с АГ с использованием микрохирургической и эндоскопической техники [1; 10; 22; 85; 86]. Однако, практически нет работ, где анализировались результаты хирургического лечения аденом гипофиза с латероселлярным распространением в зависимости от использования различных видов транссфеноидальных доступов. До настоящего времени не установлены четкие показания к применению того или иного варианта эндоскопического транссфеноидального расширенного хирургического доступа в лечении новообразований, распространяющихся в кавернозный синус или располагающиеся в его проекции, также недостаточно четко определены преимущества и недостатки каждого из них. Кроме того, в мировой литературе имеются лишь единичные публикации, в которых проводится сравнение результатов транскраниальных и различных вариантов транссфеноидальных (как микрохирургических, так и эндоскопических) операций при АГ, врастающих в КС. Все вышеперечисленное, а также то, что в настоящее время в Институте накоплен большой опыт эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных операций (более 3500) , делает данное исследование весьма актуальным. 11 Цель исследования Изучение эффективности использования различных вариантов эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа для резекции опухолей, инвазирующих кавернозный синус. Задачи исследования 1. Оценить использование болюсной МРА на основе динамического сканирования (TRICKS) для определения степени инвазии/сдавления полости кавернозного синуса опухолью. 2. Сравнить результаты «эндоскопической» транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза, инвазирующих «микрохирургического» лечения кавернозный (как синус, с результатами транскраниального, так и транссфеноидального). 3. Изучить эффективность эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа при удалении аденом гипофиза, инвазирующих кавернозный синус. 4. Описать различные топографо-анатомические варианты латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа и эндоскопическую анатомию кавернозного синуса. 5. Оценить результаты хирургического лечения пациентов с опухолями, инвазирующими кавернозный синус, оперированных с использованием латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов. 6. Оценить эффективность использования интраоперационной ультразвуковой допплерографии для определения положения внутренней сонной артерии в процессе эндоскопической транссфеноидальной операции. 12 Научная новизна Впервые на значительном и достаточном для статистической обработки клиническом материале проведен детальный клинический и статистический анализ результатов хирургического лечения пациентов с различными опухолями, врастающими латерального в кавернозный расширенного синус, оперированных транссфеноидального с использованием эндоскопического эндоназального доступа. Впервые проведена оценка информативности применения методики МРА (TRICKS) в определении инвазии/сдавлении кавернозного синуса опухолью. Впервые проведен сравнительный анализ результатов эндоскопического транссфеноидального хирургического лечения аденом гипофиза, инвазирующих кавернозный синус, с результатами микрохирургических как транссфеноидальных, так и транскраниальных операций. Впервые проведена оценка возможности определения местоположения внутренней сонной артерии с помощью интраоперационной ультразвуковой допплерографии при удалении опухолей латероселлярной локализации, а также при осуществлении латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа. Практическая значимость 1. Разработан алгоритм выбора адекватного варианта эндоскопического транссфеноидального доступа к аденомам гипофиза, инвазирующих кавернозный синус. 2. Освоены и внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко различные варианты латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа при удалении аденом гипофиза, врастающих в кавернозный синус. 13 3. Внедрена и активно используется методика интраоперационной допплерографии с целью профилактики повреждения кавернозного сегмента внутренней сонной артерии. 4. Изучены показания транссфеноидальных к применению эндоскопических латеральных доступов при расширенных удалении опухолей латероселлярной локализации и улучшены результаты лечения пациентов с данной патологией. 5. Разработаны методические рекомендации с целью повышения квалификации нейрохирургов различных регионов РФ и СНГ. Положения, выносимые на защиту 1. Распространение аденомы гипофиза в полость кавернозного синуса является фактором, осложняющим течение хирургического лечения, повышая частоту послеоперационных осложнений. Снижение количества радикально выполненных операций, в связи с инвазией опухолью кавернозного синуса, увеличивает необходимость проведения дополнительных методов лечения (лучевой терапии, консервативной гормональной терапии). 2. Использование эндоскопической техники в транссфеноидальной хирургии позволяет удалить опухоли латероселлярной локализации из полости кавернозного синуса под непосредственным визуальным контролем и при хорошей освещенности операционной раны. 3. С помощью различных видов транссфеноидальных эндоскопических доступов, в том числе латеральных расширенных, можно визуализировать все отделы кавернозного синуса. 4. Основным фактором, ограничивающим широкое использование латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов, а также удаление опухоли из полости кавернозного синуса, является риск повреждения внутренней сонной артерии. Применение интраоперационной 14 ультразвуковой допплерографии позволяет обнаружить артерию в толще опухоли и определить безопасные границы осуществления доступа. Внедрение в практику Результаты настоящего исследования внедрены в практику ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН. Апробация диссертации Официальная апробация диссертации состоялась 29.08.2014 на заседании проблемной комиссии «Диагностика и хирургическое лечение базальных опухолей» ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко». Основные положения диссертации были доложены на симпозиуме «Biosurgery» (Вена, 2013), IV Московском Международном Нейрохирургическом Форуме «Руэндо» (Москва, 2013), VI Всемирном Конгрессе по эндоскопической нейрохирургии (Милан, 2014), Ежегодной конференции Всероссийского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2014). Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, которые отражают основные положения, результаты и выводы диссертационного исследования. Из них статьи в научных журналах, рецензируемых ВАК для кандидатских диссертаций – 3, в виде тезисов в материалах съездов и конференций – 6. 15 Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения опухолей, врастающих в кавернозный синус (обзор литературы) 1.1. Хирургия аденом гипофиза на «доэндоскопическом» этапе Развитие хирургии аденом гипофиза началось с 1889 года, когда английский хирург V. Horsley впервые успешно выполнил удаление АГ с использованием транскраниального доступа. Однако сообщение об этом было сделано лишь в 1906 году [111]. В 1907 году австрийский хирург H. Schloffer сообщил об удалении аденомы гипофиза с использованием транссфеноидального доступа. Описанный им доступ был достаточно травматичным – требовался значительных размеров разрез кожи на лице и временная резекция носа; выполнялось удаление перегородки носа и носовых раковин, вскрывалась верхнечелюстная пазуха [149]. В 1910 году O. Hardy описал случай удаления опухоли гипофиза с использованием трансназального транссептального транссфеноидального доступа [103]. В России первое удаление АГ осуществлено хирургом Н.Ф. Богоявленским. Сообщение об этом было сделано на XI Всероссийском съезде хирургов в 1911 году [31]. H. Cushing в течение ряда лет применял модифицированный сублабиальный транссфеноидальный доступ к турецкому седлу с резекцией носовой перегородки. Для улучшения освещенности операционной раны он использовал налобную лампу. При этом послеоперационная летальность составляла всего 5,6% [76; 107]. Однако, по мере накопления опыта транссфеноидальных операций H. Cushing пришел к выводу, что проведение повторных транскраниальных вмешательств значительно проще, чем транссфеноидальных, а частота улучшения зрительных функций после транскраниальных операций выше. Он также считал, что удаление опухолей ХСО с выраженным супраселлярным ростом проще и 16 безопаснее проводить с использованием именно транскраниального доступа [107]. Проблемы, связанные с трудностями ориентации в узкой и глубокой ране, достаточно большая частота послеоперационных осложнений, а также значительное количество рецидивов после нерадикальных транссфеноидальных операций привело к тому, что в 30-50-х годах XX века удаление АГ и других околоселлярных образований проводилось преимущественно с использованием транскраниальных доступов [31; 140; 143]. Толчком для развития транссфеноидальной хирургии стало внедрение в нейрохирургическую практику операционного микроскопа. В 1960 году J. Hardy усовершенствовал сублабиальный транссфеноидальный доступ, который ранее использовал H. Cushing, применив операционный. Это позволило качественно улучшить освещение операционного поля, а также получить увеличенное и стереоскопическое изображение анатомических структур в операционном поле [102]. Со времени начала использования микроскопа в транссфеноидальной хирургии были предложны различные варианты транссфеноидальных доступов, опубликованы работы, посвященные эффективности, безопасности использования микрохирургического транссфеноидального доступа, а также описаны его преимущества и недостатки [2; 17; 31; 32; 33; 35; 36]. В нашей стране трансназальные операции начали проводиться в небольшом количестве с конца 60-х годов XX века совместно нейрохирургами и ЛОР-врачам (А.В. Банин, И.Н. Виноградова, Н.С. Благовещенская, Ю.К. Ревской). Активное внедрение методики транссфеноидальной хирургии опухолей гипофиза 80-90-х годах в практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко связано с именем Ю.К. Трунина [2; 31; 32]. Параллельно с развитием транссфеноидальной хирургии АГ активно проводились исследования, касающиеся применения транскраниальных методик, определения показаний и противопоказаний к использованию того или иного 17 метода лечения, анализа послеоперационных осложнений, совершенствования методов диагностики АГ и лучевой терапии [39; 47; 59; 73; 85; 86; 87; 160]. На сегодняшний день АГ оперируются преимущественно транссфеноидально. Однако, существует ряд опухолей, доступных для удаления только из транскраниального доступа. При этом возможно использовать различные варианты транскраниального доступа: субфронтальный, птериональный и лобно-височный, орбито-зигоматический и др.[47; 162]. По мнению S. Youssef в 1 – 4 % случаев АГ приходится удалять транскраниально. Он выделял следующие показания для транскраниального вмешательства: узкая шейка между инфра- и супраселлярной частями опухоли, распространение опухоли латеральнее ВСА в полости КС, а так же в СЧЯ [162]. К факторам, осложняющим проведение транссфеноидальной операции, также относятся небольшие размеры турецкого седла, ассиметричное строение супраселлярной части АГ, многоузловое строение опухоли, распространение опухоли в желудочковую систему и выраженная инвазия полости КС [1; 3; 4; 22; 30; 34; 35; 37; 94; 142; 151; 162]. В 1970 году австрийский ринохирург K. Burian предложил проводить двухэтапное удаление АГ с последовательным использованием транскраниального и транссфеноидального доступов. Однако особенностью данных операций было то, что транссфеноидальные операции проводились лишь вследствие нерадикального удаления опухолей после транскраниальной операции [48]. В 1996 году Б.А. Кадашев с соавт. предложил выполнять двухэтапные операции с заранее запланированными этапами хирургического лечения. Для этого было предложено производить транскраниальный и транссфеноидальный этапы лечения с интервалом в 3 – 4 месяца. Данная методика позволила обеспечить более радикальное удаление опухоли и снизить частоту тяжелых послеоперационных осложнений [8; 9]. Подробный анализ лечения больных с АГ проведен в 2007 году А.Н. Коноваловым и Б.А. Кадашевым, описаны все хирургические доступы, алгоритм 18 их применения, проанализированы также послеоперационные осложнения в зависимости от размеров опухолей, их расположения и эндокринных нарушений [1; 8; 9; 10]. По мнению нейрохирургов, большинства наибольшую как отечественных, сложность представляют так и зарубежных аденомы гипофиза гигантских размеров и опухоли с распространением в полость кавернозного синуса. Ряд зарубежных ученых считают гигантскими те АГ, размер которых превышает 40 мм [98; 151; 152]. По мнению Б.А. Кадашева гигантскими следует считать АГ более 60 мм, при таком размере опухоли резко возрастает частота послеоперационных осложнений и частота летальных исходов [8; 11; 108]. Активное изучение анатомии и хирургии КС, по сути, началось с 60-х годов 20 века с работ D. Parkinson и было продолжено T.Fukushima, L.Sekhar, Harry van Loveren, V.Dolenc, применявшими экстрадуральный доступ к КС . В 1982 году A. Hakuba сообщил о 19 случаях использования доступа через паркинсонов треугольник к 3 аневризмам и 13 опухолям [77; 85; 86; 90; 116]. Словенский нейрохирург V. Dolenc в 1983 году описал три случая хирургического лечения аневризм кавернозного сегмента ВСА. Им был разработан транскраниальный экстрадуральный доступ к опухолям, врастающим в полость КС. Благодаря этому доступу, стало возможно удалять как латероселлярную, так и эндо-супраселлярную части опухоли, повысить радикальность и снизить количество послеоперационных осложнений. Так, по данным V. Dolenc, число радикальных операций увеличилось до 93 %, а число послеоперационных осложнений снизилось до 2,2% [85; 86; 87]. Fukushima T., Olivecrona M., Cushimato M. показали на примере опухолей, инвазирующих кавернозный синус, что экстрадуральное удаление менее травматично, чем интрадуральное; сам доступ обеспечивает хороший обзор основания черепа при минимальной тракции вещества головного мозга [148]. 19 О. Al-Mefty и соавт. сообщили о возможности радикального удалении АГ с инвазией в полость КС в 82,5%, используя орбито-зигоматический доступ [22]. Применение транскраниального интрадурального доступа не позволяет выполнить радикальное удаление аденомы гипофиза из полости кавернозного синуса без высокого риска осложнений. В первую очередь это связано с проведением манипуляций в полости синуса практически «вслепую». В данной ситуации наиболее адекватным методом удаления опухоли из полости кавернозного синуса, который обеспечивает максимальную возможную резекцию при минимальных осложнениях, является экстрадуральный доступ [10; 22]. Наиболее частым осложнением транскранальных доступов является появление глазодвигательных нарушений вследствие поражения III, VI и VI пары черепно-мозговых нервов [22]. Применение транскраниальных интра-, экстрадуральных доступов для удаления опухолей из полости кавернозного синуса подразумевает подход через его латеральную стенку, между листками которой располагаются черепно-мозговые нервы (n. oculomotorius, n. troclearis, n. trigeminalis). В данной ситуации хирургу необходимо работать через узкое пространство, ограниченное этими нервами (треугольники латеральной стенки КС), что может привести к высокой частоте их повреждения [135]. По мнению A. Kassam основным принципом, которым необходимо руководствоваться для осуществления и планирования доступа в хирургии опухолей основания черепа – исключение попадания на пути к опухоли черепномозговых нервов и сосудов. Транссфеноидальные доступы в этом смысле являются эффективными и безопасными [97; 125; 126; 129]. Первый транссфеноидальный микрохирургический доступ к кавернозному синусу был осуществлен Law в 1979 году для лечения каротидно-кавернозного соустья [139]. R. Fahlbusch и M. Buchfelder предложили использовать транссфеноидальный доступ для удаления опухолей, инвазирующих КС [93; 94]. Однако, возможности микрохирургического транссфеноидального удаления опухолей, распространяющихся в кавернозный синус, ограничены из-за 20 невозможности прямого обзора полости синуса (микрохирургический транссфеноидальный доступ позволяет визуализировать только его медиальную часть) и из-за риска повреждения ВСА при попытках удаления опухоли из латеральных отделов КС. Основным ограничением для использования микрохирургического транссфеноидального доступа является глубокий и узкий операционный ход. К тому же применение носорасширителей ограничивает работу микрохирургическими инструментами в операционной ране [13; 52; 55; 56; 63; 68; 83]. P. Mortini сообщил об эффективности и безопасности микрохирургического транссфеноидального доступа, анализируя результаты лечения 1140 пациентов с аденомами гипофиза, при этом инвазия опухоли в полость КС наблюдалась в 233 случаях, что составляло 20,4%. Среди гормонально-активных АГ инвазия опухоли наблюдалась в 121 случае. В данной группе нормализация гормонального фона наступила лишь у 9 больных (7,43%) [142]. В исследовании B. Zhao радикальное удаление АГ с использованием микрохирургического транссфеноидального доступа была достигнута в 61,9% случаев. Стоит отметить, что в 111 наблюдениях, где опухоль инвазировала КС, радикальные операции были всего в 34,2% случаев. Автор также обращает внимание на то, что процент удаления плотных опухолей ниже, чем мягких (50% и 64,1% соответственно) [164]. По данным Кутина М.А. при аденомах гипофиза, которые умеренно врастают в кавернозный синус и располагаются преимущественно в срединных структурах основания черепа, для наиболее радикального и наименее травматичного их удаления целесообразно использование микрохирургического транссфеноидального доступа, ограничением которого является массивное врастание опухоли в полость кавернозного синуса. К тому же, основными противопоказаниями для его применения являются наличие вторичных узлов опухоли и смещение кавернозного сегмента ВСА медиально[22]. 21 Y. Gao в 2014 году, анализируя результаты, опубликованные в литературе, пришел к выводу, что частота радикально удаленных аденом гипофиза выше в той группе пациентов, где применялся эндоскопический доступ, по сравнению с теми случаями, где использовался микрохирургический доступ (71,8% и 58,0% соответственно). В своем исследовании автор не нашел разницы между частотой осложнений при использовании микрохирургической и эндоскопической техники (частота менингитов, назальной ликвореи, носовых кровотечений, гипопитуитарных нарушений и явлений несахарного диабета наблюдалась в 12,8% и 12,2% соответственно). При этом автор отмечает, что увеличение частоты послеоперационной назальной ликвореи после использования эндоскопической методики удаления аденом гипофиза связано с расширением показаний и увеличением возможностей применения эндоскопических транссфеноидальных операций [97]. F.S. Harris и A.L. Rhoton разделяли полости КС на 4 венозных пространства: передне-нижнее (вентральное), задне-верхнее (дорсальное), медиальное, латеральное [105]. Как известно, аденомы гипофиза, распространяясь в полость кавернозного синуса, разрушают или сдавливают его медиальную стенку. В отличие от латеральной стенки, состоящей из двух листков ТМО, медиальная образована только одним тонким слоем ТМО. Поэтому на дооперационном уровне по данным МРТ и СКТ сложно отличить смещение КС опухолью от инвазии. По данным J.Ph. Cotter единственным, абсолютным критерием инвазии аденом гипофиза в синус является полное включение в опухоль кавернозного сегмента ВСА. В остальных случаях точное определение степени инвазии опухолью полости кавернозного синуса возможно только непосредственно во время операции [1; 18; 67; 155; 156] Австрийский нейрохирург E. Knosp создал собственную классификацию с целью определения возможной степени инвазии АГ в полость КС на основе сравнения дооперационных МРТ-исследований головного мозга 25 пациентов с интраоперационными данными. Автор разделил степень инвазии опухоли в 22 кавернозный синус на пять типов. Предложенная классификация основывается на расположении латеральной части опухоли относительно кавернозного сегмента ВСА [136]. 1.2. Эндоскопическое транссфеноидальное удаление аденом гипофиза В 1963 году G. Guiot первым использовал эндоскоп в ходе транссфеноидальной операции, что положило начало методике «эндоскопической ассистенции» [100]. При «эндоскопической ассистенции» выполнение основных этапов операции происходит с использованием микроскопа, а эндоскоп применяется лишь на заключительных этапах, для осмотра труднодоступных мест и оценки радикальности удаления опухоли [14; 20; 21; 22; 23; 24; 25; 27; 38; 101]. В 70-х годах ХХ века эндоскоп активно использовался после проведения микрохирургической транссфеноидальной операции для осмотра структур хиазмально-селлярной области, микроскоп. Однако, которые не были доступны для обзора в использование носорасширителей во время микрохирургических операций значительно ограничивало манипулирование эндоскопом в узкой и глубокой ране [26; 49; 60]. С 90-х годов активное развитие транссфеноидальных операций с получила использованием методика только проведения эндоскопа без применения микроскопа [29; 34; 35; 104; 114; 115; 150]. H.D. Jho описал применение эндоскопии при транссфеноидальном удалении опухолей, когда эндоскоп полностью заменил собой операционный микроскоп. По его мнению, эндоскопические операции – минимально-инвазивная методика хирургического лечения, не требующая использования ретракторов и носорасширителей [116]. Применение эндоскопа в транссфеноидальной хирургии позволило улучшить визуализацию в операционной ране, уменьшить число послеоперационных осложнений и сроки пребывания в стационаре [157]. 23 Использование угловой оптики (30*, 45*, 70*) помогает при удалении опухолей «из-за угла» под непосредственным визуальным контролем, что способствует увеличению радикальности с минимальным количеством осложнений. Однако основным недостатком эндоскопии является искажение реальной глубины раны из-за двухмерного изображения, предоставляемого эндоскопической техникой [50; 51; 55]. В настоящее время исследуются возможности применения 3D эндоскопов, которые позволяют улучшить качество изображения операционного поля и решить основную проблему 2D эндоскопов – отсутствие стереотаксического изображения. Однако, имеющиеся сейчас в распоряжении хирургов 3D оптики, имеют больший диаметр по сравнению с 2D эндоскопами, что не позволяет производить манипуляции сразу несколькими инструментами в узкой и глубокой ране [69; 106; 159]. P. Cappabianca с соавт. описали хирургические осложнения и послеоперационную динамику основных клинических симптомов на основе анализа результатов эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления 146 аденом гипофиза. Они разделили послеоперационные осложнения на следующие группы: назофациальные (носовые кровотечения); осложнения, связанные с придаточными пазухами носа (синуситы); возникающие на уровне турецкого седла (ликвореи); супраселлярные осложнения (повреждение вещества головного мозга и зрительные нарушения); параселлярные (повреждения кавернозного отдела ВСА, черепно-мозговых нервов, проходящих в КС) и эндокринные осложнения [54]. L. Barzaghi с соавт. выделяют две категории послеоперационных осложнений в транссфеноидальной хирургии. К основной категории авторы относили осложнения, которые приводили к летальному исходу, к стойкой инвалидизации или требующие послеоперационные повторных кровотечения, операций (внутричерепные повреждение гипоталамуса, гематомы, менингиты, ликвореи, повреждение сосудов вертебро-базилярного бассейна и т.д.). К малой категории относились «второстепенные» осложнения, не вызывающие стойкого 24 неврологического дефицита (транзиторные нарушения зрительных и глазодвигательных функций, синуситы, мукоцеле, сфеноидиты, симптоматически значимая перфорация носовой перегородки и т.д.) [45]. Одним из наиболее опасных и потенциально смертельных осложнений транссфеноидальной хирургии является назальная ликворея. В литературе, по разным данным, частота ликвореи колеблется от 0% до 8,4% [6; 35; 54; 129; 144]. Последствиями назальной ликвореи могут быть развитие напряженной пневмоцефалии и менингита, как бактериального, так и вирусного. Частота развития менингита после транссфеноидальных операций варьирует от 0% до 2,9 % случаев [58; 119; 163]. По данным А. Черебилло частота развития менингита составляет 0%, у P. Mortini 0,6%, по данным I. Ciric – 1,5%, по данным А.Ю. Григорьева достигает 2,9% [6; 36; 70; 142]. По данным разных авторов послеоперационная летальность после транссфеноидальных операций варьирует от 0,1 до 1,4 % случаев и примерно одинакова в случаях использования как микрохирургических, так и эндоскопических методик [6; 14; 16; 44; 45; 129]. У E. Laws и E. Kern после 786 проведенных микрохирургических трансназальных операций смертность составляла 0,9 % [131]. В работе П.Л. транссфеноидальной Калинина, хирургии которая аденом посвящена гипофиза и эндоскопической других опухолей околоселлярной локализации, летальность составила 1,6 % [14]. 1.3. Расширенные транссфеноидальные доступы в хирургии кавернозного синуса Термин «расширенный» транссфеноидальный доступ был предложен M. Weiss в 1987 году. С целью осуществления супрадиафрагмального доступа он проводил дополнительную резекцию площадки основной кости, костных выступов ВСА во время транссфеноидальной операции [165]. 25 Основная пазуха является «окном» в переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки. Стандартный транссфеноидальный доступ можно расширить в разных направлениях: от основания передней черепной ямки до нижних отделов ската – переднезаднее направление; латерально – для доступа к КС и каналу зрительного нерва [39; 41; 57; 77; 124]. Использование расширенных доступов позволило улучшить визуализацию и подход к околоселлярному пространству в сравнении со стандартной микрохирургической транссфеноидальной операцией [12; 62; 65; 96; 110; 135; 153]. Из расширенных транссфеноидальных доступов возможно удаление не только распространенных АГ, но и краниофарингиом, неврином тройничного нерва, хордом, менингиом бугорка турецкого седла, холестеатом и др. [74; 79; 80; 81; 82; 88; 91; 120; 134; 149]. Классический микрохирургический сублабиальный и трансмаксилосфеноидальный доступы позволяют визуализировать медиальные части обоих КС, не зависимого от того, с какой стороны осуществлен доступ [78]. Микрохирургический трансмаксиллярный доступ предоставляет хороший обзор ипсилатерального КС, хотя манипуляции латеральнее кавернозного сегмента ВСА крайне неудобны из-за глубокой и узкой раны. Поэтому основным недостатком данного доступа является невозможность удалять опухоль, которая располагается латеральнее ВСА – в латеральных отделах синуса [59; 71; 73; 78; 142; 148]. W.T. Couldwell на основе 105 случаев провел сравнение различных микрохирургических локализации. доступов Латеральный для удаления расширенный опухолей параселлярной транссфеноидальный микрохирургический доступ использовался в 30 случаях для удаления АГ, инвазирующих КС. Расширенный доступ представлял собой резекцию костного выступа ВСА. Радикальное удаление опухоли было достигнуто в 60 % случаев. Ликворея наблюдалась в 10 % случаев, повреждение ВСА было в 1 случае. В данной работе автор приходит к выводу, что расширенные транссфеноидальные 26 доступы позволяют удалять опухоли основания черепа без использования тракции мозговых структур и являются методом выбора при резекции опухолей основания черепа, расположенных «по средней линии» и имеющие минимальное латеральное распространение [75]. M. Kitano считает расширенный транссфеноидальный доступ эффективным и безопасным методом для удаления опухолей, инвазирующих КС. В его работе 36 больных были оперированы с использованием микрохирургического транссфеноидального доступа с подслизистой резекцией задних решеток решетчатой кости. Радикальное удаление опухоли достигнуто в 72 % случаев. Среди 12 гормонально-активных аденом, нормализация уровня тропных гормонов наступила в 8 случаях (67 %). Повреждение глазодвигательных нервов наблюдалось в 27 % случаев [132; 133]. G. Frank, A. Alfieri, F. Doglietto, E. Pasquini, P. Cappabianca детально описали эндоскопическую анатомию КС и различные варианты расширенных эндоскопических доступов [41; 43; 62; 95; 110; 112; 113; 121]. A. Kassam опубликовал несколько случаев клипирования артериальных аневризм, удаления АВМ основания черепа из расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов. В своих работах он указывает на важность определения такого анатомического ориентира, как канал видиева нерва, с целью обнаружения ВСА во время осуществления доступа к латеральным отделам кавернозного синуса и меккелевой полости [46; 127; 128; 130]. При латероселлярном применение различных распространении эндоскопических аденом доступов: гипофиза возможно стандартный ЭЭТД, позволяющий визуализировать медиальную часть КС; транссфеноидальныйтрансэтмоидальный доступ; доступ через крыло-небную ямку [40; 57; 64; 68; 95; 141; 145; 146; 147; 154]. E. Doglietto et all., изучая возможности визуализировать латеральные отделы КС (латеральнее ВСА), пришли к выводу, что доступ через крыло-небную ямку обеспечивает наилучший обзор кавернозного синуса [84]. 27 Высокий уровень радикальности, частота нормализации уровня гормонов гипофиза у пациентов с гормонально-активными АГ, а также частота улучшения зрительных функций после транссфеноидальных операции нашли подтверждение в различных публикациях [66; 72; 99; 109; 117; 137; 158]. Tabaee A., проводя обзор англоязычной литературы (9 статей разных авторов и включающих в сумме 821 эндоскопических транссфеноидальных операций), определил, что радикальное удаление аденом гипофиза было достигнуто в 78 % случаев, при этом не уточнялось количество радикальных операций при удалении опухолей из кавернозного синуса. Нормализация уровня гормонов была достигнута в 81 % случаев [157]. По данным П. Л. Калинина эндоскопическая методика достоверно повышает радикальность удаления АГ и других опухолей околоселлярного пространства по сравнению со стандартными микрохирургическими транссфеноидальными операциями. Тотальное удаление опухолей было достигнуто в 79,5% случаев, но на радикальность удаления статистически достоверно влиял размер и инвазия опухоли в полость КС. В работе, в частности, отмечено, что эндоскопические транссфеноидальные операции способствуют более частой нормализации уровня тропных гормонов гипофиза (73,9%) [14]. В исследовании G. Frank и E. Pasquini эндоскопическое транссфеноидальное удаление АГ с распространением в КС было выполнено у 65 больных. Тотально было удалено 60 % опухолей, при этом нормализация уровня гиперсекретируемых гормонов гипофиза произошла в 70 % случаев. Однако авторы не дифференцировали зависимость полученных результатов от степени инвазии АГ в полость синуса [96]. S. Ceylan, анализируя результаты хирургического лечения 20 пациентов с АГ, инвазирующие КС, сообщил о радикальном удалении опухоли в 65% случаев, а субтотальное удаление – в 35%. Нормализация гормонов наступила в 13 из 30 больных (43,3%). При этом для удаления использовались различные варианты латеральных расширенных транссфеноидальных доступов (с резекцией ипси-, 28 контрлатеральной средней носовой раковины, эндоскопические эндоназальный трансэтмоидальный-транссфеноидальный доступ) [68]. G. Woodworth описал результаты хирургического лечения 36 больных: частота радикально проведенных операций уменьшается при увеличении степени инвазии опухолью КС (53,8% при Grade1-2 степени инвазии и 8,7% при Grade 34). При этом автор делает вывод, что резекция опухоли, которая располагается латеральнее ВСА, повышает риск повреждения черепно-мозговых нервов [161]. В серии из 125 пациентов с гормонально-активными аденом гипофиза V. Esposito и соавт. удалось достичь нормализации уровня гормонов гипофиза в 56% случаев. При этом не проводился анализ частоты нормализации гормонов в зависимости от степени инвазии опухоли в полость КС [92]. Транссфеноидальная хирургия в настоящее время является методом выбора для лечения гормонально-активных аденом гипофиза. Ремиссия после проведенного хирургического лечения достигает 70% . Что же касается современных методов облучения, то преимуществом хирургического лечения перед лучевой терапией и радиохирургией является получение быстрого результата снижения уровня тропных гормонов гипофиза, при условии радикального удаления опухоли. До реализации эффекта от радиохирургии и лучевой терапии могут пройти годы, и в течение этих лет неблагоприятное воздействие гормонов, продуцируемых опухолью, будет продолжаться. Нежелательным осложнением лучевой терапии и радиохирургии является риск развития гипопитуитарных нарушений, которые могут развиваться более чем в 50% случаев [92]. По данным Kuo J. среди 11 гормонально-активных аденом гипофиза (8,10% от общего числа больных, которым было проведено радиохирургическое лечение в данном исследовании) ремиссия наступила в 10 случаях. Осложнения, связанные с повреждением глазодвигательных нервов после радиохирургического лечения опухолей с латероселлярной локализацией составляет 2,2% [138]. Одним из самых серьезных и потенциально смертельным осложнением транссфеноидальной хирургии кавернозного синуса является повреждение 29 кавернозного сегмента внутренней сонной артерии, которое может произойти как на этапе осуществления доступа, так и в процессе удаления опухоли. Также ранение ВСА может быть вызвано действиями в процессе удаления опухоли из полости кавернозного синуса. Данное осложнение наблюдается по сообщениям разных авторов от 0 до 3,8 % [16; 53; 54; 61; 70; 89; 118]. По мнению I. Ciric опухоли, располагающиеся в полости КС, являются неоперабельными из-за возможного интенсивного венозного кровотечения из полости КС, риска повреждения как ВСА, так и черепно-мозговых нервов [70]. По данным P. Cаppabianca, повреждение внутренней сонной артерии наблюдалось у 1 пациента из 146 оперированных транссфеноидально (0,68 %). Больному сразу же была успешно проведена эндоваскулярная операция. Авторами не сообщается каким образом была выполнена пластика дефекта ВСА [53]. A. Kassam после 800 эндоскопических операций сообщает о двух случаях (0,25 %) повреждения ВСА. В одном из них при помощи биполярной коагуляции удалось закрыть эндоскопического дистальнее и небольшой дефект ВСА. транссфеноидального проксимальнее дефекта. Во доступа У втором ВСА обоих наблюдении была больных из клипирована нарастания неврологического дефицита после операции не было [129]. П.Л. Калинин и соавт., анализируя результаты лечения различных новообразований ХСО с применением эндоназального транссфеноидального доступа на материале в 3000 пациентов, сообщают о 4 случаях повреждения кавернозного сегмента ВСА, что составляет 0,13 %. Авторами подробно описаны использованные методы эндоваскулярного лечения повреждений ВСА, а также факторы определяющие выбор того или иного метода лечения [16]. Венозное кровотечение, возникающее в процессе удаления опухоли из полости КС, не является серьезной проблемой – в начале операции венозные коллекторы, как правило, сдавлены или облитерированы опухолью, а после удаления опухоли может достаточно успешно контролироваться с применением материалов для местного гемостаза [22; 61]. 30 Однако, проблема гемостаза во время эндоскопической транссфеноидальной хирургии связана в первую очередь с отсутствием достаточно удобной системы биполярной коагуляции. При этом сложность проведения адекватного гемостаза является одним из серьезных недостатков эндоскопических транссфеноидальных операций [14; 22; 28]. Таким образом, несмотря на значительный прогресс в развитии эндоскопических транссфеноидальных операций и наличие большого количества публикаций, посвященных хирургии КС, проблема аденом гипофиза с латероселлярным ростом до конца не решена. Отсутствуют исследования того, как степень инвазии опухоли в полость кавернозного синуса влияет на результаты хирургического лечения, на частоту нормализации уровня гормонов гипофиза. Применение эндоскопической техники в транссфеноидальной хирургии привело к повышению стандартными радикальности микрохирургическими непосредственным эндоскопическим удаления АГ по операциями. Удаление контролем сравнению со опухоли под способствует снижению количества послеоперационных осложнений. Однако, нет работ, где бы проводилось сравнение эффективности использования как микрохирургического, так и эндоскопического доступов к кавернозному синусу. К тому же, современные методы нейровизуаизации не всегда позволяют достоверно точно определить наличие инвазии в полость кавернозного синуса, а также отличить врастание опухоли в синус от его сдавления, что имеет существенное значение в планировании операции (наличие опухоли в полости кавернозного синуса усложняет проведение транссфеноидальных операций и увеличивает риск повреждения кавернозного сегмента ВСА и глазодвигательных нервов). 31 Глава 2. Материалы и методы исследования 2.1. Общие сведения о группах больных В исследование включены 111 взрослых больных с опухолями, инвазировавшими кавернозный синус или располагавшимися в его проекции, которые были использованием оперированы методики сотрудниками 8 отделения «эндоскопического Института с эндоназального транссфеноидального удаления опухоли». Все пациенты были оперированы в период с 2006 по 2014 годы включительно. Подавляющее большинство пациентов было с аденомами гипофиза – 97 наблюдений (87,39%). Кроме того, в исследование вошли больные с невриномами – 8 (7,21%), холестеатомами – 3 (2,70%), хордомами – 3 (2,70%), которые составили группу «неаденомных» новообразований (рисунок 1). На основе «Информационной карты больного», разработанной в 1985 году Б.А. Кадашевым, Б.И. Розенфельдом, М.А. Шифриным, создана электронная база больных [7]. Рисунок 1. Распределение пациентов в зависимости от гистологической природы опухоли. Наиболее подробно была изучена группа больных (97 пациентов) с АГ – «исследуемая группа». Полученные результаты сравнивались с данными М.А. 32 Кутина, которые были получены на основе анализа группы пациентов, оперированных с помощью микрохирургической методики [22]. В исследовании М.А. Кутина проводился анализ результатов хирургического лечения 266 пациентов: в 84 случаях применялся транскраниальный интрадуральный доступ, в 14 случаях – экстра-интрадуральный доступ, где опухоль из полости кавернозного синуса удалялась из экстрадурального доступа по Доленцу, в 149 наблюдения производилось удаление с использованием микрохирургического транссфеноидального доступа, в 19 наблюдениях – использовались двухэтапные операции (сочетание микрохирургического транссфеноидального и транскраниального интрадурального доступов). В «группу сравнения» вошли больные, которые оперировались с помощью экстраинтрадурального и микрохирургического транссфеноидального доступов, так как две эти методики оказались наиболее эффективными с точки зрения радикальности удаления и количества послеоперационных осложнений [22]. 2.2. Критерии отбора пациентов Критериями включения пациентов в исследование было наличие инвазии опухоли в полость кавернозного синуса, которое было подтверждено данными нейровизуализации (МРТ и/или КТ) и/или интраоперационными данными. Мы не включали в исследование пациентов, у которых по данным МРТ/КТ предполагалась инвазия полости КС опухолью, но это не было подтверждено интраоперационно. С другой стороны, пациенты, у которых по данным МРТ/КТ не было четких данных за распространение в полость КС, но интраоперационно инвазия была выявлена, вошли в исследование. Интраоперационными признаками проникновения в полость КС являлись: наличие дефекта в медиальной стенке КС в сочетании с проникновением опухоли в полость синуса (рисунок 2). 33 Рисунок 2. Интраоперационное фото с использованием 45-градусного эндоскопа. Этап удаления опухоли из полости кавернозного синуса. * – медиальная стенка левого КС; стрелкой указан дефект в медиальной стенке синуса. 2.3. Характеристика группы пациентов с аденомами гипофиза В «исследуемую группу» вошли 97 больных с аденомами гипофиза, инвазировавшие кавернозный синус. Из 97 больных 14 уже были оперированы ранее по поводу АГ (8 в Институте, 5 в других клиниках, 1 был оперирован как в Институте, сотрудниками 8 отделения, так и в другом лечебном учреждении) – из них 11 транссфеноидальным и 3 транскраниальным доступом. Трое пациентов были облучены после ранее проведенного хирургического лечения. У 4 пациентов с пролактиномами до операции проводилось лечение агонистами дофамина (Бромкриптин, Парлодел, Достинекс). Однако опухоли оказались резистентными к медикаментозной терапии. С целью подготовки к операции 7 пациентов с соматотропиномами получали терапию аналогами соматостатина (Сандостатин-ЛАР, Октреотид-ЛОНГ). 34 2.3.1. Распределение больных с аденомами гипофиза по возрасту и полу В исследуемую группу включены пациенты старше 15 лет. Из них 38 мужчин от 16 до 77 лет (медиана 44,00 лет) и 59 женщин от 15 до 72 лет (медиана 52,00 лет). Соотношение мужчин и женщин в исследуемой группе было 1:1,55. Приблизительно такое же соотношение мужчин и женщин было получено в группе сравнения – см. таблицу 1. Таблица 1. Распределение пациентов с аденомами гипофиза по полу в исследуемой группе и группе сравнения. Исследуемая группа Группа сравнения Мужчины 38 (39,18 %) 73 (44,79 %) Женщины 59 (60,82 %) 90 (55,21 %) Всего n = 97 n = 163 Распределение пациентов по возрастным группам выглядело следующим образом (см. таблицу 2): менее 21 года – 3 больных (3,09%); 21-40 лет – 36 пациентов (37,11%); 41-60 лет – 35 человек (36,08%); 61-77 лет – 23 пациента (23,71%). Таблица 2. Распределение пациентов с аденомами гипофиза по возрасту в исследуемой группе и группе сравнения. Группа сравнения Исследуемая группа с АГ < 21 5,39% 21 – 40 50,51% 41 – 60 38,05% 61 – 77 6,06% 3,09% 37,11% 36,08% 23,71% 35 При сравнении с данными, полученными М.А. Кутиным, выявлена тенденция к заметному увеличению возраста пациентов, которые в настоящее время оперируются с использованием эндоскопической транссфеноидальной техники. Количество больных в возрасте более 60 лет в исследуемой группе было 23,7%, а в контрольной группе – всего 6,1%. Стоит отметить, что наибольшее количество пациентов, включенных в настоящее исследование, относилось к трудоспособному возрасту – 21 – 60 лет (73,2%). При этом в молодом возрасте аденомы гипофиза чаще встречались у мужчин, тогда как у женщин АГ чаще наблюдались в средней возрастной группе (рисунок 3). Рисунок 3. Распределение пациентов в исследуемой группе с АГ по полу и возрасту. В молодом и трудоспособном возрасте гормонально-активные опухоли встречались чаще: в 29 из 48 случаев ГА (60,4%) и в 29,9% от общего числа аденом гипофиза; а у пациентов старше 60 лет гораздо чаще наблюдались гормонально-неактивные опухоли – в 40,1% случаев (рисунок 4). 36 Рисунок 4. Распределение пациентов в исследуемой группе с АГ по возрастным группам и гормональной активности опухоли. 2.3.2. Распределение больных по размеру удаленной аденомы гипофиза Размер опухоли определялся по данным МРТ и/или КТ головного мозга, а так же по интраоперационным данным. Использовалась классификация Б.А. Кадашева [11]. Микроаденомы – эндоселлярные опухоли при нормальном размере турецкого седла. Эти АГ располагаются в пределах неизмененного турецкого седла, поэтому пациентов с микроаденомами в нашем исследовании не было. Небольшие АГ не превышали 25 мм (16 – 25 мм). При среднем размере наибольший диаметр опухоли составлял не более 35 мм (26 – 35 мм). К большим опухолям относились АГ размером от 36 до 59 мм, к гигантским – более 60 мм. В исследуемой группе больных небольших опухолей было 21 (21,6%), средних АГ – 44 (45,4%), больших – 17 (17,5%) и гигантских опухолей – 15 (15,5%). Сравнивая распределение пациентов по размеру опухоли в исследуемой группе с группой больных, которым было выполнено микрохирургическое удаление, мы видим увеличение числа пациентов с гигантскими аденомами гипофиза, которые оперируются в настоящее время эндоскопически (рисунок 5). 37 Это свидетельствует о том, что использование эндоскопической техники позволяет удалять более «сложные» опухоли. Рисунок 5. Распределение больных по размеру удаленной АГ в исследуемой группе и группе сравнения. 2.3.3. Распределение пациентов по гормональной активности аденом гипофиза У пациентов, как в исследуемой группе, так и контрольной группе, гормональная активность опухолей определялись при помощи радиоимунных методов выявления тропных гормонов гипофиза, а также на основании клинической симптоматики. По гормональной активности аденомы гипофиза разделялись следующим образом: в исследуемой группе ГНА составляли 53,61% (n=52) , а гормональноактивные АГ – 46,39% (n=45), среди которых подавляющее большинство были соматотропиномы – 86,67% (n=39); в группе сравнения гормонально-неактивных аденом было 36,80% (n=60), а гиперсекретирующих АГ – 63,19% (n=103). Из таблицы 3 видно, что большая часть пациентов в исследуемой группе была с гормонально-неактивными опухолями и соматотропиномами – 91 (93,8%) . 38 Таблица 3. Распределение пациентов по гормональной активности АГ в исследуемой группе и группе сравнения. Исследуемая группа СТГ 40,21% (n=39) Группа сравнения Транскраниальное удаление 42,86% (n = 6) ПРЛ 4,12% (n=4) 21,43% (n = 3) 32,21% (n = 48) АКТГ 2,06% (n=2) 7,14% (n = 1) 3,36% (n = 5) ГНА 53,61% (n=52) 28,57% (n = 4) 34,23% (n = 51) Всего n = 97 n = 14 n = 149 Транссфеноидальное удаление 30,20% (n = 45) В нашей серии наблюдений было всего 4 пациента (4,12%) с пролактинсекретирующими АГ, в то время как в группе сравнения количество пациентов было значительно выше – 51 (31,3%). Это связано с тем, что в последнее время количество пациентов с пролактиномами, которые подвергаются хирургическому лечению, заметно снизилось в связи с успешным применением консервативной терапии (агонисты Дофамина) в лечении данных опухолей. В исследуемую группу были включены только те пациенты, у которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным. Стоит также отметить, что СТГ-секретирующие и гормонально-неактивных аденомах гипофиза преобладали среди женщин – см. рисунок 6. Основное количество (22 наблюдения) больших и гигантских АГ наблюдалось в группе ГНА, тогда как среди СТГ-секретирующих АГ их было значительно меньше (7 наблюдений) и вообще не наблюдалось среди кортикотропином. Такое распределение опухолей по гормональной активности и размеру объясняется тем, что гормонально-неактивные АГ имеют стертую клиническую картину, гораздо позднее диагностируются, и как следствие, достигают достаточно крупных размеров (рисунок 7). 39 Рисунок 6. Распределение пациентов с АГ по гормональной активности и полу в исследуемой группе. Рисунок 7. Распределение пациентов с аденомами гипофиза в исследуемой группе по гормональной активности и размеру опухоли. 2.3.4. Распределение пациентов по степени инвазии опухоли в полость кавернозного синуса Определение степень инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса осуществлялось согласно Knosp Scale [136]. Данная классификация основывается на взаимоотношении опухоли и кавернозного сегмента ВСА (рисунок 8). 40 А В Б Г Рисунок 8. Классификация степени инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса согласно Knosp Scale. 1 – медиальная касательная линия, 2 – интеркаротидная линия, 3 – латеральная линия. А – распространение опухоли до интеркаротидной линии соответствует степени инвазии Grade 1; Б – распространение опухоли до латеральной линии – Grade 2; В – распространение опухоли латеральнее латеральной линии соответствует степени инвазии Grade 3; Г – полное окружение кавернозного сегмента ВСА опухолью соответствует степени инвазии Grade 4. Для определения степени инвазии рентгенологически используются коронарные МРТ-срезы на уровне середины турецкого седла. На этом уровне в поперечном сечении хорошо видны супраклиноидный и кавернозный сегмент ВСА. На коронарных срезах, через интракавернозный и супраклиноидный отделы ВСА проводятся три линии (медиальная касательная линия, интаркаротидная, латеральная). Grade 0 характеризуется отсутствием инвазии в полость КС (нормальное расположение ВСА и венозных пространств). Grade 1 – опухоль проникает через медиальную линию, но не распространяется за интракаротидную линию (в большинстве случаев медиальное венозное пространство не видно). При Grade 2 опухоль распространяется за внутрисонную линию, но не переходит за 41 латеральную линию. Grade 3 характеризуется распространением опухоли за латеральную линию. Grade 4 – полное вовлечение/окружение опухолью кавернозного сегмента ВСА. Больше всего пациентов было со степенью инвазии КС Grade 4 – 41 пациентов (42,3%). Больных с АГ, которые имели степень инвазии Grade 2 и Grade 3, было примерно поровну: 22 (22,7%) и 23 (23,7%) соответственно. Меньше всего было пациентов с Grade 1 инвазией – 11 наблюдений (11,3%) (рисунок 9). Рисунок 9. Распределение больных в исследуемой группе в зависимости от степени инвазии опухоли в полость кавернозного синуса по данным МРТ головного мозга. В 19 (19,6%) наблюдениях аденомы гипофиза инвазировали оба кавернозных синуса. В данной ситуации пациенты распределялись в группу, соответствующую большей степени инвазии. Например, пациент, у которого степень инвазии правого КС была Grade 1, а левого Grade 4, относился к группе больных со степенью Grade 4. В группе пациентов с небольшими АГ (до 25 мм) преобладала степень инвазии КС Grade 1 и Grade 2– 80,96%. При этом степень инвазии опухолью Grade 4 преобладали среди больших и гигантских аденом – 64,7% и 66,7% соответственно (рисунок 10). 42 Рисунок 10. Распределение больных в исследуемой группе по размеру опухоли и степени инвазии опухоли в полость КС. В контрольной группе распределения пациентов по степени инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса не проводилось. Основное количество опухолей (37 наблюдений) со степенью инвазии Grade 4 относилось к СТГ-секретирующим опухолям и гормонально-неактивным АГ, что составило 90,2% от всех аденом со степенью инвазии Grade 4 (рисунок 11). Рисунок 11. Зависимость степени инвазии опухоли в полость кавернозного синуса от гормональной активности аденом гипофиза в исследуемой группе. 43 В 21 случае (46,7% от общего числа гормонально-активных опухолей) соматотропиномы имели степень инвазии опухоли Grade 3 и Grade 4, что указывало на их более инвазивный характер роста. АГ с латероселлярным ростом, способны формировать вторичные узлы (рисунок 12). В нашей серии наблюдении формирование вторичного узла опухоли от стенки КС наблюдалось в 15 случаях (15,46%). В группе сравнения среди 163 пациентов, которые подверглись микрохирургическому вмешательству, у 12 пациентов наблюдалось формирование вторичного узла опухоли, что составило 7,36 %. Рисунок 12. МРТ головного мозга с контрастным усилением. Представлена эндо-супралатеро(S)селлярная АГ Grade 3 инвазией. Стрелкой указан вторичный узел опухоли, формирующийся от левого КС. 2.3.5. Распределение пациентов с аденомами гипофиза в зависимости от вида эндокринных нарушений Эндокринные нарушения проявлялись (помимо симптомов, характерных для ГА аденом гипофиза) различной степенью выраженности гипопитуитарными нарушениями. К ним относились: гипокортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм, несахарный диабет. 44 Как видно из таблицы 4 в обоих группах наблюдалось примерно одинаковое количество эндокринных нарушений, которые проявлялись гипокортицизмом, гипотиреозом и пангипопитуитаризмом. Таблица 4. Эндокринные нарушения в исследуемой группе и группе сравнения. Гипотиреоз Гипокортицизм Пангипопитуитаризм Исследуемая 37,11% 15,46% (n = 15) 13,40% (n = 13) группа (n = 36) (n=97) Группа 33,13% 15,34% (n = 25) 10,43% (n = 17) сравнения (n = 54) (n=163) Несахарный диабет Не было 4,91% (n = 8) Однако, в исследуемой группе у пациентов несахарного диабета до операции выявлено не было, тогда как в группе сравнения в 8 случаях наблюдался несахарный диабет. При этом полученная разница является статистически достоверной (p < 0,03). 2.3.6. Распределение больных с аденомами гипофиза в зависимости от неврологического дефицита 2.3.6.1. Зрительные нарушения Степень нарушения зрительных функций определялась по совокупности снижения остроты зрения и изменения полей зрения. В исследуемой группе нормальное зрение было у 27 больных (27,8%), зрительные нарушения выявлены у 70 пациентов (72,2%). Легкие зрительные нарушения наблюдались у 27 больных (38,6% от имевших зрительные нарушения до операции), средние – у 29 (41,4%), тяжелые нарушения у 14 пациентов (20,0 %). 45 Из таблицы 5 видно, зрительные нарушения легкой степени статистически достоверно чаще наблюдались в группе сравнения (p < 0,02) и было примерно одинаковое количество пациентов в двух группах со средней степенью зрительных нарушений. Таблица 5. Степень зрительных нарушений до операции у пациентов с АГ в исследуемой группе и в группе сравнения. Средняя степень 41,43% (n = 29) Тяжелая степень 20,0% (n = 14) Всего Исследуемая группа Легкая степень 38,57% (n = 27) Группа сравнения 63,53% (n = 54) 32,94% (n = 28) 3,53% (n = 3) n = 85 n = 70 Однако, больных с тяжелой степенью зрительной дисфункции оказалось больше в исследуемой группе – 20,0% против 3,5% в группе сравнения. Полученная разница является статистически достоверной (p < 0,01). 2.3.6.2. Глазодвигательные нарушения Симптомы поражения глазодвигательных нервов в исследуемой группе наблюдались у 10 пациентов (10,3% от общего числа больных). У 6 больных (60%) была недостаточность n. oculomotorius (III ч.м.н.), в 2 случаях (20%) n. abducens (VI ч.м.н.). У двух пациентов (20%) отмечалось поражение как VI, так и III ч.м.н. Появление недостаточности VI ч.м.н. до операции возможно даже при Grade 1 степени инвазии опухоли, что объясняется анатомической особенностью нерва, который проходит в полости КС. Функциональная недостаточность III ч.м.н. появляется уже при более глубокой инвазии опухоли в полость синуса и наблюдалась в исследуемой группе при степени инвазии Grade 3 и Grade 4. 46 Чаще всего глазодвигательные нарушения наблюдались при массивной инвазии опухоли в полость кавернозного синуса. При степени инвазии Grade 1 наблюдалось поражение только VI ч.м.н. (рисунок 13). Поражение глазодвигательных нервов легкой степени наблюдалось у трех пациентов (30 % от общего числа, имевших повреждение); нарушение средней степени наблюдалось у 4 больных (40 %); нарушения тяжелой степени были в трех наблюдениях (30 %) – таблица 6. Рисунок 13. Зависимость наличия глазодвигательных нарушений до операции от степени инвазии опухоли в полость кавернозного синуса в исследуемой группе. Таблица 6 Распределение пациентов в зависимости от степени выраженности глазодвигательных нарушений в исследуемой группе. III ч.м.н. VI ч.м.н. Сочетание III ч.м.н. и VI ч.м.н. Легкая степень Средняя степень 20 % (n = 2) 30 % (n = 3) 10 % (n = 1) Не было Не было 10 % (n = 1) Тяжелая степень 10 % (n = 1) 10 % (n = 1) 10 % (n = 1) 47 В группе больных, которые подверглись микрохирургическому удалению опухоли, глазодвигательные нарушения наблюдались в 36 случаях, что составило 22,1 %. 2.3.6.3. Поражение тройничного нерва Поражение тройничного нерва легкой степени в исследуемой группе было выявлено у 4 больных (4,12%), которые имели степень инвазии опухоли Grade 3 (1 случай) и Grade 4 (3 случая). Клиническая картина была представлена снижением корнеального рефлекса на стороне поражения тройничного нерва. В контрольной группе поражение ветвей тройничного нерва наблюдалось в 7 случаях (4,29 %). 2.4. Характеристика больных с другими новообразованиями 2.4.1. Распределение больных по возрасту, полу и размеру удаленной опухоли В группу «неаденомных» новообразований вошло 14 пациентов: 8 с невриномами тройничного нерва (57,14%), 3 с холестеатомами области КС (21,43%), 3 больных (21,43%) с хордомами основаниями черепа (рисунок 14). Рисунок 14. Распределение пациентов с «неаденомными» опухолями в зависимости от гистологической природы. 48 В данной группе больных было 2 мужчин в возрасте 36 и 50 лет (медиана 43 лет) и 12 женщин в возрасте от 24 до 64 лет (медиана 43,5 лет). Соотношение мужчин и женщин составило 1:6 (рисунок 15). Рисунок 15. Распределение пациентов в группе «неаденомных» опухолей по полу и возрасту. Критерием отбора являлось наличие опухоли в латероселлярном пространстве – в проекции кавернозного синуса, а так же использование для хирургического лечения латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа. Если применить классификацию Б.А. Кадашева аденом гипофиза по размеру на данную группу «неаденомных» новообразований латероселлярного расположения, то по размеру они распределились следующим образом: средние – 3, большие – 4, гигантские – 7. 2.4.2. Распределение больных с «неаденомными» опухолями в зависимости от неврологического дефицита Неврологическая симптоматика была представлена поражением тройничного нерва в виде снижения корнеального рефлекса и онемения/невралгии в зоне иннервации ветвей тройничного нерва в 9 случаях, а также недостаточностью глазодвигательных нервов в 9 наблюдениях. 49 В табл. 7 и 8 представлено распределение пациентов с неаденомными образованиями в зависимости от неврологической симптоматики на дооперационном этапе. Повреждение глазодвигательных нервов и ветвей V ч.м.н. наблюдались чаще при невриномах тройничного нерва. Таблица 7. Распределение пациентов в зависимости от поражения тройничного нерва в группе «неаденомных» новообразований. Невриномы (n = 8) V ч.м.н. Недостаточность 62,5% (n = 5) Невралгия Не было Холестеатомы (n = 3) Не было 33,3% (n = 1) Хордомы (n = 3) Всего (n = 14) 100,0% (n = 3) 88,9% (n = 8) Не было 11,1% (n = 1) Таблица 8. Распределение пациентов с «неаденомными» опухолями в зависимости от глазодвигательных нарушений. VI ч.м.н. III ч.м.н. III + VI ч.м.н. Офтальмоплегия Невриномы (n = 8) 62,5% (n = 5) 12,5% (n = 1) Не было Не было Холестеатомы (n=3) Не было Не было 33,3% (n = 1) Не было Хордомы (n = 3) Не было Не было 33,3% (n = 1) 33,3% (n = 1) Всего (n = 14) 35,7% (n = 5) 7,14% (n = 1) 14,3% (n = 2) 7,14% (n = 1) 50 2.5. Методы диагностики, исследования и хирургического лечения 2.5.1. Клинические методы Нейроофтальмологический осмотр проводился всем пациентам до и после операции. Оценивалась острота зрения, поля зрения, степень имевшихся или возникших глазодвигательных нарушений. Также исследовалось глазное дно на предмет наличия признаков внутричерепной гипертензии и/или атрофии дисков зрительных нервов. При неврологическом осмотре оценивалось наличие до операции очаговой и общемозговой неврологической симптоматики; после операции оценивалась динамика неврологического статуса. Отоневрологический осмотр проводился всем пациентам до операции с целью исключения гнойно-воспалительных процессов в полости носа и придаточных пазухах, так как они являются основным противопоказанием к проведению транссфеноидальной операции. Кроме того, осмотр полости носа проводился с целью определения его анатомических особенностей: искривление носовой перегородки, наличие костных шипов на костной перегородке носа. В послеоперационном периоде ЛОР-врачами оценивалось наличие/отсутствие признаков назальной ликвореи, производился туалет полости носа [14]. Всем больным проводился эндокринологический осмотр. При осмотре эндокринологом как до, так и после операции, определялись гормональные нарушения и в зависимости от степени их выраженности производилась медикаментозная коррекция. Анестезиологический осмотр проводился с целью определения степени операционного риска; давались рекомендации по дооперационному ведению и обследованию больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. На этапе подготовки пациентов к операции и в послеоперационном периоде при необходимости обследование дополнялось осмотром других специалистов (терапевт, гематолог, кардиолог и др.) [14]. 51 2.5.2. Лабораторные методы Всем пациентам в до/послеоперационном периоде проводились как традиционные лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы крови, ЭКГ и др.), так и радиоимунные методы определения содержания в крови тропных гормонов гипофиза, а также гормонов, которые продуцируются периферическими эндокринными железами. Всем больным на этапе подготовки к операции выполнялось ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей [14]. 2.5.3. Методы нейровизуализации 2.5.3.1. МРТ головного мозга с контрастным усилением Алгоритм нейровизуализационных исследований включал в себя определение величины опухоли, локализацию, преимущественное направление роста, степень краниобазального распространения и разрушение костных структур основания черепа, наличие или отсутствие кровоизлияний в опухоль, соотношение солидной и кистозной частей, их размеров, особенности расположения и локализации. Кроме того, определялась степень инвазии опухоли в полость кавернозного синуса, наличие/отсутствие вторичных узлов опухоли. Также оценивалась расположение аденом гипофиза относительно желудочковой системы головного мозга и отношение к базальными отделами лобных и височных долей, наличие и выраженность деформации ствола мозга. Наличие степени инвазии в полость кавернозного синуса определялась согласно классификации Knosp Scale [136]. Контрольная МТР проводилась через 3 – 4 месяца для оценки радикальности удаления опухоли. 52 2.5.3.2. Рентгенография придаточных пазух носа Рентгенография придаточных пазух носа проводилась всем пациентам, которым было запланировано эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление опухоли, с целью исключения воспалительных изменений в околоносовых пазухах [14]. 2.5.3.3. Компьютерная томография головного мозга в послеоперационном периоде Компьютерная томография позволяет визуализировать костные структуры основания черепа, что помогает определить сохранность костей черепа при распространенном инфра-параселлярном росте опухоли. КТ головного мозга проводилась в послеоперационном периоде при наличии показании (нарастание неврологического дефицита после операции, неуверенность хирурга в радикальности удаления опухоли), а также с целью исключения геморрагических осложнений. 2.5.3.4. Болюсная МРА на основе динамического сканирования (TRICKS) Появление быстрых методов сканирования в МРТ позволило распространить болюсный метод, аналогичный КТ-ангиографии (КТА), и на МРТ. В отличие от КТА, болюсная МР-ангиография (МРА) не дает ионизационной дозы. В динамической болюсной МРА интенсивность МР-сигнала косвенно связана с присутствием контрастного вещества: соединения гадолиния укорачивают скорость Т1 релаксации крови относительно таковых в окружающих тканях и увеличивают интенсивность МР-сигнала от сосудов. С целью определения наличия инвазии АГ в полость кавернозного синуса использовалась методика болюсной МР-ангиографии TRICKS (Time Resolved Imaging of contrast KineticS) – визуализация кинетики контрастного вещества с 53 разрешением во времени. Технология TRICKS позволяет исследовать не только артериальную систему, но и дуральные синусы и церебральные вены. Ангиографическое исследование проводят в два этапа: до введения контрастного препарата проводят сканирование области интереса для получения базового изображения (с 3D изотопным вокселом), затем, одновременно с введением болюса КВ в течение 1 – 2 минут, проводят серию от 20 до 30 быстрых последовательных сканирований области интереса (толщина среза 2 мм, интервал между сканированиями 17 сек.). Для получения высокого пространственно-временного разрешения динамических изображений сканирования центральной части k-пространства производят с меньшим шагом (oversampling), а периферической с более крупным (undersampling) и используют заполнение нулями периферической части поля обзора (FOV). В результате пространственное разрешение динамических срезов интерполируют до пространственного разрешения доконтрастного изображения и производят вычитание динамических и базового изображений. Таким образом, на каждом динамическом изображении остаются только заполненные контрастным веществом сосуды. По этим срезам с помощью алгоритма проецирования сигналов максимальной интенсивности (МИП) строят 3D модели сосудистой структуры (рисунок 16). Динамическое болюсное сканирование менее чувствительно к артефактам движения и позволяет разделить артериальную и венозную фазы. При болюсной МРА не требуются оценки времени прихода болюса, что снижает объем вводимого контрастного вещества. С целью определения инвазии опухоли в полость кавернозного синуса с помощью болюсной МРА на основе динамического сканирования (TRICKS) были исследованы 10 пациентов (20 кавернозных синусов). Пять пациентов были с интракраниальной патологией, не связанной с кавернозным синусом (норма), пять больных с предполагаемой инвазией АГ в полость синуса (по данным МРТ головного мозга с контрастным усилением). Изучалась возможность выявления степени инвазии аденомы гипофиза в полость кавернозного синуса либо его сдавление опухолью. Исследование «нормальных» кавернозных синусов 54 проводилось для оценки возможности определения его границ и изучения анатомических структур синуса. Рисунок 16. TRICKS МРА на МРТ 3 Тесла условно здорового добровольца. Всем больным с TRICKS проводилась 3D TOF МРА высокого разрешения для оценки взаимоотношения магистральных сосудов с опухолью. 2.5.4. Методы хирургического лечения Для удаления опухолей использовались 0, 30, 45, 70-градусные ригидные 4 мм эндоскопы без использования микроскопа, носорасширителя и послеоперационной тампонады полости носа. Среди пациентов с АГ 62 пациент были оперированы при помощи стандартной методики эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии, которая хорошо описана отечественными и зарубежными авторами [5, 14, 19, 55]. При стандартном эндоскопическом доступе удаление опухоли из полости КС проводилось через дефект в медиальной стенке синуса. 55 ЛРТЭД применялся в 35 случаях (подробное описание различных вариантов ЛРТЭД описано в главе 4). 2.5.5. Интраоперационная допплерография С целью определения локализации кавернозного отдела внутренней сонной артерии применялась методика ультразвуковой допплерографии. Для обследования операционного поля нами используется комбинированное устройство, основу которого представляет кюретка «click line» фирмы Karl Storz и допплеровский датчик 16 Mz фирмы Lassamed (рисунок 17). Б А Рисунок 17. Устройство для определения местоположения интракраниальных артерий в процессе удаления опухолей основания черепа (А); монитор, на котором отображаются данные, полученные в результате сканирования артерий (Б). Особенностью данного устройства является то, что его рабочая часть подвижна, это позволяет лоцировать сосуды в различных направлениях (рисунок 18). 56 А Б Рисунок 18. Устройство для ультразвукового лоцирования интракраниальных артерий. Р – рабочая часть инструмента. Дистальный конец устройства в положении 0* (А). Рабочая часть инструмента подвижна, способна сгибаться до 90* (Б). Если датчик располагается под прямым углом по отношению к направлению кровотока, то сигнал от артерии будет отсутствовать, поэтому интересующая хирурга зона должна быть обследована неоднократно и под разными углами (рисунок 19). Рисунок 19. Схема образования вида спектра в зависимости от направления инсонации по отношению к направлению кровотока. Д – допплеровский датчик; А – артерия; красными стрелками указано направление кровотока. 1 – направление датчика по направлению кровотоку – синий спектр; 2 – положение датчика под углом 90 градусов – нет сигнала; 3 –проведение инсонации противоположно току крови в артерии – красный спектр. 57 В процессе исследования искомый сосуд определялся в виде полосы (спектра) красного либо синего цвета и появление характерного звукового сигнала от УЗ-датчика; красный спектр указывал на направление кровотока по направлению к датчику, синий – от датчика. Наличие одновременно красного и синего спектров было характерно для кровотока в бифуркации ВСА. Наличие артерии, глубина ее залегания относительно поверхности опухоли или ТМО, оценивались по монитору в окне М-режима (M-Mode). Белая пунктирная линия и фиолетовая стрелка на экране M-Mode окна справа указывали на глубину залегания сосуда (его стенки) относительно дистального конца датчика (рисунок 20). А Б Рисунок 20. М-Mode окно. А – интраоперационно по данным допплерографии визуализируется кавернозный отдел внутренней сонной артерии – красный спектр. Сплошной белой линией обозначено расстояние от середины просвета артерии до датчика, которое составляет 11 мм; белой пунктирной линией отмечено расстояние от стенки ВСА до датчика (8,2 мм). Б – во время лоцирования артерии визуализируется одновременно красный и синий спектры, указывающие на бифуркацию ВСА; 1 – красный спектр, 2 – синий спектр. 58 Описываемая методика была использована у 49 пациентов в процессе осуществления как стандартных транссфеноидальных операций (23 случая), так и транссфеноидальных резекций опухоли из расширенных доступов (26 наблюдений). Время, которое необходимо было затратить на интраоперационное определение местоположения артерии, составляло 1 – 2 минуты. 2.5.6. Методы оценки результатов хирургического лечения 2.5.6.1. Оценка радикальности удаления опухоли Степень радикальности проведенной операции определялась на основании анализа операционного протокола (субъективное мнение хирурга) и данных послеоперационных КТ/МРТ проведенных через несколько месяцев после операции (обычно через 3-5 месяцев). При гормонально-активных АГ учитывались данные послеоперационных исследований уровня гормонов гипофиза. Используемая нами схема оценки радикальности проведенной операции, аналогична схемам, используемым рядом авторов [13, 14, 19, 22, 124, 125, 130, 134, 135]. Тотальным удаление опухоли мы называли результаты тех операций, когда ни по интраоперационному мнению хирурга, ни по данным послеоперационных КТ/МРТ не было обнаружено явных послеоперационных остатков опухоли. Для гормонально-активных АГ критерием тотального удаления являлась ремиссия заболевания (рисунок 21). При субтотальном удалении опухоли объем не удаленной части опухоли не превышает 20% от первоначального объема опухоли (рисунок 22). Те случаи, когда по данным КТ/МРТ явных остатков АГ не наблюдалось, но нормализации уровня гормонов гипофиза добиться не удалось, были отнесены к субтотальному удалению. 59 А Б Рисунок 21. Пример радикального удаления опухоли. А – МРТ головного мозга до операции. Определяется эндо-супра-латеро(D)селлярная АГ, степень инвазии опухоли в полость КС Grade 3. Б – МРТ головного мозга через 6 месяцев после операции. А Б Рисунок 22. Пример субтотального удаления аденомы гипофиза. А – На МРТ головного мозга до операции определяется эндо-супра-латеро(D)селлярная АГ; степень инвазии в полость КС Grade 3. Б – МРТ головного мозга через 6 месяцев после операции. Определяется небольшой остаток опухоли в проекции правого кавернозного синуса. Парциальным удалением опухоли мы называли случаи, когда во время операции было удалено менее 80 % объема первоначальной опухоли (рисунок 23). 60 Б А Рисунок 23. Пример парциального удаления опухоли. А – МРТ головного мозга до операции (определяется эндо-супра-латеро(D,S,) селлярная АГ); степень инвазии в полость КС Grade 4. Б – МРТ головного мозга через 3 месяца после операции – выявляются остатки опухоли в обоих КС. 2.5.6.2. Оценка зрительных нарушений Для определения степени зрительных нарушений в до и послеоперационном периоде использовалась методика оценки зрительных нарушений, предложенная в 1992 году Кадашевым Б.А. (таблица 9) [8]. Таблица 9. Суммарная оценка нарушений зрения на оба глаза. Тяжесть зрительных нарушений на левый глаз (острота + поле) Норма Тяжесть зрительных нарушений на правый глаз (острота + поле) Норма Легкая Средняя Тяжелая Амавроз Норма Легкая степень Легкая степень Легкая степень Средняя степень Легкая Легкая степень Легкая степень Легкая степень Средняя степень Средняя степень Средняя Легкая степень Легкая степень Средняя степень Средняя степень Тяжелая степень Тяжелая Легкая степень Средняя степень Средняя степень Тяжелая степень Тяжелая степень Амавроз Средняя степень Средняя степень Тяжелая степень Тяжелая степень Декомпенсация 61 Данная оценка производится на основе исследования остроты зрения по следующей методике. Сначала оценивалась острота зрения для каждого глаза раздельно по градациям: норма (более 0,9), легкое нарушение (0,9 – 0,51), среднее нарушение (0,5 – 0,11), тяжелое (0,1 – светоощущение), декомпенсация – амавроз. Затем оценивалось состояние поля зрения раздельно для каждого глаза: норма, легкое нарушение (нарушение цветного зрения, небольшая парацентральная скотома, гипопсия, неполная гемианопсия), среднее (большая парацентральная скотома, полная гемианопсия), тяжелое (абсолютная центральная скотома, сочетанное грубое нарушение височного и носового полей зрения), декомпенсация (амавроз). Следующим этапом производилась оценка нарушения зрительных функций (острота+поле зрения) для каждого глаза. Она была ориентирована на максимальный по тяжести дефект либо остроты, либо поля зрения. Например, легкое снижение остроты и тяжелый дефект поля – суммарная оценка тяжелая. 2.5.6.3. Оценка выраженности других неврологических синдромов Оценка нарушения функции черепно-мозговых нервов, за исключением I и II пары, выраженности пирамидных нарушений и некоторых других синдромов производилась по схеме: Легкое – существующие дефекты не замечаются больным и выявляются только при осмотре врача Среднее – замечаемые больным дефекты с удовлетворительной компенсацией функции Тяжелое – дефекты с грубыми нарушениями функции. Декомпенсация – эта градация распространяется только на состояние, создавшее реальную угрозу жизни больного (внутричерепная гипертензия, окклюзионная гидроцефалия) [14, 22]. 62 2.5.6.4. Оценка эндокринной симптоматики Распределение пациентов по гормональной активности АГ в исследуемой группе и группе сравнения представлено в таблице 3. Гормональная активность опухолей определялась на основании клинических и лабораторных данных. Для постановки диагноза «акромегалия» использовались следующие критерии: соответствующая эндокринная симптоматика, повышение уровня СТГ и ИФР-1 выше нормальных значений, отсутствие подавления уровня СТГ менее 0,4 нг/мл в ходе проведения орального глюкозотолерантного теста. Для постановки диагноза «болезни Иценко-Кушинга» использовались следующие критерии: соответствующая клиническая картина, повышение уровней АКТГ и кортизола, а также отсутствие снижения уровня кортизола менее 50 нмоль/л в ходе ночного теста с 1 мг Дексаметазона. С целью определения гипопитуитарных симптомов (гипокортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм) исследовалось содержание гормонов в крови (на автоматическом анализаторе «IMMULITE 2000, DPS, США» в гормональной лаборатории НИИ Нейрохирургии): пролактин, ТГ, свободный Т4, кортизол, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон определяли до операции и через 1-6 мес. после операции. Вторичным гипокортицизмом считалось снижение в крови уровня утреннего кортизола менее 150 нмоль/л. Вторичный гипотиреоз определялся при снижении в крови уровня св.Т4 менее 9,0 пмоль/л в сочетании с низким или нормальным уровнем ТТГ (менее 4,0 мЕд/л). Вторичный гипогонадизм у мужчин устанавливался на основании клинической картины, в сочетании со сниженным уровнем общего либо свободного тестостерона крови; у женщин клиническим критерием гипогонадизма была аменорея, подтвержденная низкими или нормальными уровнями гонадотропинов и эстрадиола крови. 63 Диагноз «Несахарный диабет» выставлялся на основании клинической картины (жажда, полиурия более 3 литров) на фоне нормальных показателей углеводного обмена и низкого удельного веса мочи (менее 1010). Критерием ремиссии при акромегалии являлось снижение уровня СТГ после операции < 1 нг/мл после операции, уровень СТГ менее 0,4 нг/мл в ходе проведения орального глюкозотолерантного теста, а также нормальный уровень ИФР-1. Критерием ремиссии болезни Иценко-Кушинга являлись: появление после операции симптомов надпочечниковой недостаточности, снижение уровня кортизола сыворотки крови < 50 ммоль/л в 1 – 3 сутки после операции (на фоне отсутствия терапии гидрокортизоном); нормализация уровня АКТГ и кортизола, а также снижение уровня кортизола в сыворотке крови менее 50 нмоль/л в ходе ночного теста с 1 мг Дексаметазона через 1 – 3 месяца после операции. 2.5.7. Методы гистологического исследования Для определения гистологической природы опухоли использовалась световая микроскопия опухолевой ткани. В ходе исследования выявлялись признаки недоброкачественности опухоли: наличие полиморфизма ядер и/или митозов. Проводилось иммуногистохимическое (ИГХ) исследование (определение уровня пролиферативного индекса мечения маркера Ki-67). 2.5.8. Методы статистического анализа На основе компьютерной программы MS Excel 2007 была создана электронная база данных. Весь накопленный материал был стандартизирован, занесен в базу данных и подвергнут статистической обработке с использованием методов описательной и непараметрической статистики. Заполнение базы данных, изучение основных статистических параметров, построение графиков, вычисление достоверности производилось с использованием программного 64 обеспечения Microsoft Office. Оценка достоверности различий производилась с помощью критерия Х2 при минимальном значении переменной, равной 0,05. При уровне значимости от 0,05 до 0,01 различие между выборками являлось достоверным, при уровне значимости менее 0,01 различие между выборами являлось высоко достоверным. 65 Глава 3. Эндоскопическая анатомия полости носа, околоселлярного пространства, кавернозного синуса 3.1. Полость носа Наружное отверстие полости носа имеет вид грушевидной апертуры, высота которой составляет примерно 24 мм, а ширина 30 мм. Полость носа представляет собой усеченную пирамиду и имеет четыре стенки: верхнюю, нижнюю, латеральную и медиальную. Верхняя стенка полости носа представлена носовыми костями, носовой частью лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости, телом клиновидной кости. Нижняя стенка полости носа представлена небным отростком верхней челюсти, горизонтальной пластинкой небной кости. Латеральная стенка полости носа образована носовой костью, носовой поверхностью тела верхней челюсти и ее лобным отростком, слезной костью, перпендикулярной пластинкой небной кости, медиальной пластинкой крыловидного отростка. Перегородка носа, которая состоит из хрящевой и костной частей, разделяет полость носа на две половины. Хрящевая часть занимает передние отделы перегородки носа. Костная часть, которая занимает задние отделы перегородки носа, образована сверху перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и снизу сошником, который сзади соединяется с рострумом и передней стенкой основной пазухи. Латеральная стенка полости носа содержит три носовые раковины – нижнюю, среднюю и верхнюю. Верхняя и средняя носовые раковины относятся к решетчатой кости, тогда как нижняя носовая раковина является отдельной костью. Каждая носовая раковина ограничивает соответствующий носовой ход. Между верхней и средней носовой раковиной располагается верхний носовой ход, куда открываются задние ячейки решетчатой кости. Между средней и нижней – средний носовой ход, где располагается соустье верхнечелюстной и лобной пазухи (рисунок 24). 66 Рисунок 24. Полость носа – анатомический препарат (0-градусный эндоскоп). 1 – верхняя носовая раковина; 2 – средняя носовая раковина; 3 – нижняя носовая раковина; 4 – перегородка носа; 5 – хоана; 6 – рострум; 7 – сфено-этмоидальный карман. * - данный и все последующие анатомические препараты выполнены на базе анатомической лаборатории ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Шариповым О.И., Калининым П.Л. и Кутиным М.А. под руководством Добровольского Г.Ф. Нижний носовой ход располагается между дном полости носа и нижней новой раковиной. В него, непосредственно под передним краем нижней носовой раковины, открывается носо-слезный канал. В области перехода решетчатой пластинки решетчатой кости в тело клиновидной кости, позади верхней носовой раковины, располагается сфено-этмоидальный карман, куда открывается естественное соустье клиновидной пазухи. Хоаны – внутренние отверстия полости носа, через них полость носа сообщается с анатомическим носоглоткой. ориентиром Помимо при этого, хоаны являются осуществлении основным эндоскопического транссфеноидального доступа. Примерно на 1,5 см выше верхнего края хоаны располагается естественное соустье клиновидной пазухи. С помощью хоаны также возможно идентифицировать и среднюю носовую раковину, нижний край которой располагается на одном уровне с верхним краем хоаны. 67 Латеральнее средней носовой раковины, если последнюю сместить медиально или удалить, располагается решетчатый пузырек (bulla ethmoidalis), медиальная стенка верхнечелюстной пазухи (рисунок 25). Рисунок 25. Полость носа – анатомический препарат (0-градусный эндоскоп). Через правый носовой ход осуществлен эндоскопический доступ к задним отделам полости носа, нижняя носовая раковина (6) при помощи шпателя смещена латерально. Перегородка носа (1) располагается по средней линии и разделяет полость носа на две половины; внизу она переходит в дно полости носа (2). Через хоану полость носа сообщается с носоглоткой (7), куда открывается евстахиева труба (указана стрелкой). Нижний край средней носовой раковины (4) располагается на уровне верхнего края хоаны (3). Латеральнее средней носовой раковины располагается bulla ethmoidalis (5). Задняя стенка верхнечелюстной пазухи является передней стенкой крылонебной ямки, где располагается крылонебный ганглий и клиновидно-небная артерия. Верхнечелюстной нерв, выходя из полости черепа через круглое отверстие, входит в крылонебный узел. Здесь вторая ветвь тройничного нерва разделяется на инфраорбитальный, скуловой и большой небный нерв (рисунок 26 А). 68 Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи является дном орбиты. Здесь, в инфраорбитальной борозде, проходит одноименный нерв – ветвь верхнечелюстного нерва (V2 тройничного нерва). Данный нерв является ориентиром, ограничивающим объем резекции при латеральном расширенном доступе через крылонебную ямку (рисунок 26 Б). А Б Рисунок 26. Анатомический препарат. А – Правая половина передней стенки клиновидной пазухи основной кости, задние ячейки решетчатой кости справа и задняя стенка верхнечелюстной пазухи слева удалены. Клиновидный клюв (рострум) (1) является ориентиром для обнаружения средней линии. На 1,5 – 2 см выше хоаны (10) располагается естественное соустье клиновидной пазухи. После удаления задних ячеек решетчатой кости (3) визуализируется канал зрительного нерва (ЗН) и оптико-каротидный карман (*). Б – клиновидно-небная артерия (7) располагается в крылонебной ямке. Крыловидный отросток (2) является задней стенкой крылонебной ямки. 1 – рострум; 2 – естественное соустье клиновидной пазухи; 3 – задние ячейки решетчатой кости; 4 – крылонебный ганглий; 5 – часть медиальная стенка орбиты (lamina orbitalis решетчатой кости); 6 – n. infraorbitalis; 7 – клиновидно-небная артерия; 8 – нижняя носовая раковина; 9 – средняя носовая раковина; 10 – хоана; 11 – большой небный нерв; ЗН – зрительный нерв; * – оптико-каротидный карман; пунктирной линией выделено круглое отверстие – место выхода V2 тройничного нерва из полости черепа. Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы глазной и верхнечелюстной артерий. Отходящая от глазной артерии задняя решетчатая 69 артерия кровоснабжает верхнюю носовую раковину и переднюю часть средней носовой раковины. Конечные ветви передней решетчатой артерии принимают участие в кровоснабжении передней части перегородки носа. Клиновидно-небная артерия, которая отходит от верхнечелюстной артерии, кровоснабжает среднюю и нижнюю носовые раковины, а также заднюю и нижнюю часть перегородки носа (см. рисунок 26). 3.2. Пазуха клиновидной кости Клиновидная пазуха – полость, расположенная в теле клиновидной кости (см. рисунок 25). Она имеет следующие стенки: передняя стенка сообщается с полостью носа через естественное соустье клиновидной пазухи; нижняя стенка, которая граничит с полостью носа и сводом носоглотки; верхняя стенка расположена под предхиазмальной бороздой, площадкой клиновидной кости и дном турецкого седла; к боковым стенкам прилежит кавернозный синус; задняя стенка лежит в толще клиновидной кости. Размеры клиновидной пазухи вариабельны. В зависимости от степени пневматизации она разделяется на три формы: конхальная, преселлярная, селлярная. Задняя стенка пазухи содержит основные анатомические ориентиры для определения средней линии в процессе осуществления транссфеноидального доступа: в центре располагается дно турецкого седла, кпереди и сверху располагается площадка клиновидной кости, ниже определяется углубление – скат. Латерально от дна турецкого седла располагаются костные выступы кавернозного сегмента внутренней сонной артерии, латеральнее и выше которых определяются выступы канала зрительного нерва (рисунок 27). Оптико-каротидный карман является основанием переднего наклоненного отростка и отделяет канал зрительного нерва от верхней глазничной щели (рисунок 28). 70 Рисунок 27. Задняя стенка клиновидной кости – анатомический препарат (0-градусный эндоскоп). 1 – дно турецкого седла; 2 – скат; 3 – костный выступ ВСА; 4 – зрительный нерв; 5 – площадка клиновидной кости; * - оптико-каротидный карман. А Б Рисунок 28. Латеральный карман клиновидной пазухи (анатомический препарат). А – латеральные отделы задней стенки клиновидной пазухи; Б – задняя стенка клиновидной пазухи удалена. 1 – дно турецкого седла; 2 – кавернозный синус; 3 – зрительный нерв; 4 – верхняя глазничная щель; 5 – верхнечелюстной нерв; 6 – медиальная стенка вершины орбиты; 7 – нерв крыловидного канала (видиев нерв); * - оптико-каротидный карман. 71 Все вышеперечисленные анатомические образования являются важными ориентирами определения средней линии и местонахождения внутренней сонной артерии. Однако выраженность этих структур вариабельна, которые могут разрушаться инфильтративно растущей опухолью. 3.3. Турецкое седло В норме передне-задний размер турецкого седла в среднем составляет 11,4 мм (от 7,5 до 15 мм), глубина – 6,2 мм (от 3 до 13 мм), поперечный размер – 14 мм (от 11 до 22). По мере роста опухоли гипофиза турецкое седло увеличивается, вход в него расширяется, дно углубляется, затем разрушается спинка седла и его дно [14]. 3.4. Околоселлярная область 3.4.1. Супраселлярная область В супраселлярном пространстве над диафрагмой турецкого седла располагаются терминальная пластинка, хиазма зрительных нервов, зрительные нервы и зрительные тракты. К задней доле гипофиза подходит стебель гипофиза. По бокам от диафрагмы турецкого седла располагаются внутренние сонные артерии и отходящие от них передние мозговые артерии (рисунок 29). 72 Б А Рисунок 29. Анатомический препарат (использование 0-градусного эндоскопа). Супраселлярное пространство. А – под хиазмой (Х) зрительных нервов (ЗН) располагается стебель гипофиза (С), спинка турецкого седла (1), задняя соединительная артерия. Б – при помощи шпателя хиазма (Х) смещена вниз, после чего стали видны конечная пластинка (3) и передние мозговые артерии(4). 3.4.2. Латероселлярное пространство (кавернозный синус) По бокам от гипофиза располагается латероселлярное пространство, которое представлено кавернозным синусом. Кавернозный синус – это неправильной формы четырехугольная призма длиной около 2 см и шириной около 1 см (рисунок 30). Парный КС является одним из крупных венозных коллекторов основания черепа, образуя боковые стенки гипофизарной ямки. Он получает венозную кровь от орбиты - в него впадают центральная вена сетчатки, верхняя и нижняя глазные вены, которые в свою очередь, анастомозируют с лицевыми венами. В синус также впадают поверхностная средняя и нижняя мозговые (сильвиевые) и средняя оболочечная вены, вены гипофизарной ямки и клиновидно-теменной синус. 73 Рис. 30. Анатомический препарат (0-градусный эндоскоп). Трепанирована задняя стенка клиновидной пазухи. Гипофиз (Г) занимает центральное положение, книзу от него располагается костное вдавление – скат (С), сверху от гипофиза располагается бугорок турецкого седла (Б) и площадка клиновидной кости (П). Зрительные нервы (ЗН) в одноименном канале расположены по бокам от площадки клиновидной кости. Кавернозные синусы (выделен пунктирной линией) располагается с двух сторон от гипофиза. Канал видиева нерва (В) является основным ориентиром для определения местоположения паракливального отдела ВСА (2). Проксимальное дуральное кольцо (3) ограничивает параклиноидный отдел ВСА (5). В полости кавернозного синуса располагается кавернозный отдел ВСА (1) и отводящий нерв (6). Кровоснабжение гипофиза осуществляется с помощью менинго-гипофизарного ствола (9), черепно-мозговые нервы кровоснабжаются из латерального ствола (10). Латеральнее VI черепно-мозгового нерва в боковой стенке КС располагается глазной нерв, который вместе с III и VI черепно-мозговыми нервами через верхнюю глазничную щель (4) входят в полость орбиты. Непосредственно снизу и латеральнее от КС располагается меккелева полость и расположенный в ней ганглий тройничного нерва (7); верхнечелюстной (11) и нижнечелюстной (8) нервы проходят между листками ТМО медиального отдела СЧЯ. Через систему каменистых синусов (верхний и нижний) осуществляется отток венозной крови из кавернозного в сигмовидный синус и далее в яремную луковицу. Кроме того, имеется сообщение КС с венозной сетью ската, а через систему венозных выпускников и со сплетением подвисочной ямки и носоглотки. 74 Кавернозный синус содержит кавернозный сегмент ВСА, окруженный волокнами симпатического сплетения, отводящий нерв (VI) и систему венозных полостей различного строения. В латеральной стенке кавернозного синуса проходят глазодвигательный нерв (III), блоковый нерв (IV) и первая ветвь тройничного нерва – глазной нерв (V1). Верхнечелюстной (V2) и нижнечелюстной (V3) нервы проходят между двумя листками ТМО латеральнее и ниже кавернозного синуса (рисунок 31). Рис. 31. Латероселлярное пространство – анатомический препарат (0-градусный эндоскоп). Кавернозный сегмент ВСА (1) смещен медиально. Визуализируется латеральная стенка КС с проходящими в ней черепно-мозговыми нервами. 1 – кавернозный сегмент ВСА; 2 – паракливальный отдел ВСА; 3 – симпатическое сплетение ВСА; 4 – ганглий тройничного нерва; 5 – верхняя глазничная щель; 6 – межкавернозный синус; ТС – гипофиз; ЗН – зрительный нерв; ВН – крыловидный (видиев) нерв; III – глазодвигательный нерв; IV – блоковый нерв; VI – отводящий нерв, за которым располагается первая ветвь тройничного нерва; V2 – вторая ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв). 75 В кавернозном синусе ВСА разделяют на заднюю вертикальную, горизонтальную и переднюю вертикальную части, между которыми расположены два изгиба – задний и передний, что и предает ей форму сифона (рисунок 32). Рисунок 32. Кавернозный сегмент ВСА – анатомический препарат (45-градусный эндоскоп). Пунктирной линией разделены сегменты ВСА в КС. 1 – задняя вертикальная часть; 2 – заднее колено; 3 – горизонтальная часть; 4 – переднее колено; 5 – передняя вертикальная часть. Г – гипофиз; ЗН – зрительный нерв; VI – n. abducens; III – n. oculomotorius, 6 – менингогипофизарный ствол; 7 – нижнее-боковой ствол; 8 – верхняя глазничная щель; * – оптикокаротидный карман. Передний изгиб ВСА отделен от полости клиновидной пазухи наружным листком ТМО и тонкой костью – костным выступом ВСА (см. рисунок 28). В полости кавернозного синуса от ВСА отходят несколько артериальных стволов, наиболее постоянным из которых являются менинго-гипофизарный и нижне-боковой (рис. 32, рис. 33). Отводящий нерв входит в кавернозный синус из канала Дорелло и обычно располагается латеральнее ВСА на уровне верхнего края глазного нерва. Стоит отметить, что сосудистое сплетение ВСА, поднимаясь вдоль паракливального 76 отдела ВСА, доходит до отводящего нерва, что может являться ориентиром для обнаружения VI ч.м.н. при осуществлении транссфеноидального доступа к кавернозному синусу через его передне-нижние отделы (рис. 33). А Б Рис. 33. Латероселлярное пространство (анатомический препарат). А – вид с помощью 0градусного эндоскопа. Б – вид с помощью 45-градусного эндоскопа. 1 – кавернозный сегмент ВСА; 2 – гипофиз; 3 – скат; 4 – симпатическое нервное сплетение ВСА; 5 – нижнее-боковой артериальный ствол; Б – ганглий тройничного нерва; 7 – менинго-гипофизарный артериальный ствол; III – глазодвигательный нерв; VI – отводящий нерв; V1 - глазной нерв (первая ветвь тройничного нерва); V2 – верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва); стрелкой указано место входа отводящего нерва в полость кавернозного синуса из канала Дорелло. 3.4.3. Ретроселлярное пространство Для осуществления транссфеноидального доступа к образованиям задней черепной ямки необходимо выполнить трепанацию дна турецкого седла, верхних и средних отделов ската. После резекции костей ската и вскрытия ТМО становятся хорошо видны базилярная артерия и ее ветви, задние мозговые артерии и проходящие под ними глазодвигательные нервы (рисунок 34). 77 Базилярное венозное сплетение, расположенное на скате вокруг базилярной артерии, соединяет пещеристый синус и нижние каменистые синусы между собой. Рисунок 34. Интраоперационное фото (вид с помощью 45-градусного эндоскопа). На вентральной поверхности моста (7) располагается базилярная артерия (1), от которой отходят правая (2) и левая (3) передние нижние мозжечковые артерии. К скату от моста идет отводящий нерв (4). Из заднего расширенного доступа возможно визуализировать также мостомозжечковый угол (6) и акустико-фациальную группу нервов (5). 3.5. Заключение Эндоскопический вид анатомических образований основания черепа и околоселлярной области обладает рядом особенностей и может ввести в заблуждение даже искушенного в «микроскопической» транссфеноидальной хирургии специалиста. Первым эндоскопическим транссфеноидальным операциям обязательно должна предшествовать тщательная отработка всех этапов оперативного 78 вмешательства в специализированной анатомической лаборатории. Особое значение в процессе осуществления доступа и удаления опухоли необходимо уделять обнаружению основных анатомических ориентиров с целью определения средней линии, что снижает риск повреждения нейроваскулярных структур. 79 Глава 4. Методика различных видов латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа 4.1. Общие сведения Хирургическое лечение опухолей, распространяющихся в полость кавернозный синус, представляет собой сложную задачу из-за особенностей анатомии и важных нейроваскулярных структур, расположенных синусе. Для уменьшения количества послеоперационных осложнений, связанных с повреждением нейроваскулярных образований кавернозного синуса, были предложены различные виды расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов. 4.2. Стандартный ЭЭТД – доступ к медиальному отделу кавернозного синуса Стандартный эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ – доступ, при помощи которого производится удаление большей части аденом гипофиза с латероселлярным распространением. Из этого доступа доступен медиальный отдел кавернозного синуса. Доступ производится между перегородкой носа и средней носовой раковиной (рисунок 35). Средняя носовая раковина смещается латерально, после чего осуществляется подход к передней стенке клиновидной пазухи. Основными анатомическими ориентирами данной области являются хоана и, расположенное на 1,5 – 2 см выше, естественное соустье клиновидной пазухи (рисунок 36). При помощи высокоскоростной дрели или костных кусачек производится трепанация передней стенки клиновидной пазухи и задних отделов перегородки носа. 80 Рисунок 35. Интраоперационное фото (0-градусный эндоскоп). 1 – средняя носовая раковина, 2 – перегородка носа. Рисунок 36. Интраоперационное фото (0-градусный эндоскоп). 1 – средняя носовая раковина, смещенная латерально; 2 – перегородка носа; 3 – передняя стенка и соустье клиновидной пазухи; * - хоана. После адекватно проведенной сфеноидотомии во всех направлениях (вверх, вниз и латерально) становятся видны основные анатомические ориентиры задней стенки клиновидной пазухи. При стандартной трепанации дна турецкого седла границами трепанационного окна являются сверху – переход дна седла в площадку клиновидной кости, латерально – костные выступы внутренних сонных артерий, снизу – скат (рисунок 37). 81 Рисунок 37. Интраоперационное фото (0-градусный эндоскоп). 1 – дно турецкого седла, 2 – костные выступы ВСА, 3 – скат. После удаления эндо- и супраселлярной части опухоли визуализация медиальной стенки кавернозного синуса возможна с использованием 30-, 45градусной оптики (рис. 38). Рисунок 38. Интраоперационное фото (45-градусный эндоскоп). После удаления эндоселлярной части опухоли стала видна медиальная стенка КС с дефектом в ней (*); 1 – костный выступ кавернозного сегмента ВСА. 82 Данный доступ возможно расширить латерально путем трепанации костного выступа кавернозного сегмента ВСА, что позволяет визуализировать передние отделы синуса (рисунок 39). А Б Рисунок 39. Интраоперационное фото (30-градусный эндоскоп). А – расширение трепанационного окна латерально: спиливание костного выступа кавернозного сегмента ВСА (1) при помощи высокоскоростного бора (2); Б – передняя стенка КС (1) рассечена, 2 – полость турецкого седла; стрелкой указан кавернозный сегмент ВСА. Таким образом, стандартный ЭЭТД обеспечивает подход к медиальным отделам КС. При расширении трепанационного окна латерально, за счет резекции выступа ВСА, возможно визуализировать передние и латеральные отделы КС. Однако полость КС и распложенная в ней ВСА занимают крайнее латеральное положение в операционной ране. 4.3. Эндоскопический эндоназальный трансэтмоидальныйтранссфеноидальный доступ Эндоскопический эндоназальный трансэтмоидальный-транссфеноидальный доступ – доступ, который осуществляется латеральнее средней носовой раковины. 83 После смещения средней носовой раковины медиально обнаруживается решетчатый пузырек (bulla etmoidalis) (рисунок 40). После удаления bulla etmoidalis становятся видны задние ячейки решетчатой кости (рисунок 41). Рисунок 40. Интраоперационное фото (0-градусный эндоскоп). Доступ осуществляется через правый носовой ход. Средняя носовая раковина (1) смещена медиально к перегородке носа (2); в глубине, латеральнее средней носовой раковины, визуализируется bulla etmoidalis. Рисунок 41. Анатомический препарат. Правая половина передней стенки клиновидной пазухи удалена. 1 – верхняя носовая раковина. 2 – рострум, 3 – костный выступ ВСА, 4 – задняя стенка верхнечелюстной пазухи, 5 – средняя носовая раковина, 6 – задние отделы перегородки носа, 7 – передняя стенка клиновидной пазухи (левая половина), 8 – дно турецкого седла. Пунктирной линией выделены частично резецированные задние ячейки решетчатой кости. 84 После удаления задних ячеек решетчатого лабиринта становятся видны анатомические ориентиры задней стенки клиновидной пазухи (рис. 42). При этом центр операционной раны находится латеральнее средней линии (в отличие от стандартного ЭЭТД). Рис. 42. Анатомический препарат. Правая половина передней стенки клиновидной пазухи удалена вместе с задними ячейками решетчатой кости. В левой половине клиновидной пазухи передняя стенка (1) сохранена; после удаления задних ячеек решетчатой кости слева становятся видны костный выступ ВСА (4); ON – зрительный нерв, * – оптико-каротидный карман; 2 – рострум; 3 – дно турецкого седла; 5 – крылонебная ямка, 6 – средняя носовая раковина. После осуществления эндоскопического трансэтмоидального-транссфеноидального доступа эндоназального кавернозный синус располагается практически в центре операционного поля. Средняя линия и дно турецкого седла при таком доступе располагаются латерально в поле зрения хирурга (рисунок 43). 85 Рисунок 43. Анатомический препарат (0-градусный эндоскоп). Осуществлен доступ к задней стенке клиновидной пазухи через правый носовой ход. Трепанирована правая половина передней стенки клиновидной пазухи и задние ячейки решетчатой кости. Центр операционного поля смещен латеральнее относительно средней линии и дна турецкого седла. 1 – дно турецкого седла; 2 – костный выступ ВСА; 3 – крылонебная ямка; 4 – перегородка носа; 5 – рострум. 4.4. Латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ через крылонебную ямку Данный доступ позволяет подойти к крылонебной ямке, боковому карману клиновидной пазухи, кавернозному синусу, а так же медиальной поверхности средней черепной ямки. На назальном этапе операции необходимо резецировать среднюю носовую раковину на стороне выполнения доступа, после чего расширяется коридор хирургического доступа. Противоположная носовая раковина смещается латерально. Таким образом, осуществляется подход к основанию черепа через оба носовых хода (рисунок 44). Крылонебная ямка спереди ограничена задней стенкой верхнечелюстной пазухи, сзади – основанием крыловидного отростка (рисунок 45). 86 Рисунок 44. Интраоперационное фото (30-градусный эндоскоп). Осуществлен доступ к основанию черепа через левый носовой ход, средняя носовая раковина удалена. Резецирована медиальная стенка левой верхнечелюстной пазухи. 1 – передняя стенка клиновидной пазухи; 2 – задние ячейки решетчатой кости; 3 – задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 4 – борозда инфраорбитального нерва; 5 – хоана. А Б Рисунок 45. Анатомический препарат. Правая половина передней стенки клиновидной пазухи удалена. А – представлена задняя стенка верхнечелюстной пазухи, которая является передней стенкой крылонебной ямки; Б – задняя стенка верхнечелюстной пазухи удалена. 1 – задняя стенка левой верхнечелюстной пазухи, 2 – задние ячейки решетчатой кости, 3 – левый зрительный нерв и верхушка орбиты, 4 – передняя стенка клиновидной пазухи, 5 – верхнечелюстная артерия перед входом в крылонебную ямку, 6 – верхняя носовая раковина, 7 – средняя носовая раковина, 8 – перегородка носа, 9 – крылонебная артерия,10 – верхнечелюстной нерв и круглое отверстие, G – крылонебный ганглий, TC – дно турецкого седла, P – рострум. 87 Сфеноидотомия и удаление задних ячеек решетчатой кости позволяют в достаточном объеме визуализировать кавернозный синус (рисунок 46). Рисунок 46. Анатомический препарат. Передняя стенка клиновидной пазухи, задние ячейки основной кости удалены. Визуализируется видиев нерв в костном канале, расположенный в основании крыловидного отростка (указан стрелкой). 1 – левый кавернозный синус; 2 – верхняя глазничная щель; 3 – канал зрительного нерва; 4 – боковой карман клиновидной пазухи; 5 – основание крыловидного отростка; 6 – зрительный нерв; 7 – рострум; ТС – дно турецкого седла; G – крылонебный ганглий; V2 – верхнечелюстной нерв и круглое отверстие. После смещения сосудисто-нервного образования крылонебной ямки производится трепанация основания крыловидного отростка. В данной ситуации основным анатомическим ориентиром является «указывает» на местоположение ВСА (рисунок 47). видиев нерв, который 88 А Б Рисунок 47. Анатомический препарат: А - удалено основание левого крыловидного отростка, Б – видиев нерв удален. Схематично красной линией отграничен кавернозный синус, зеленой линией – проекция меккелевой полости, синей линией – медиальные отделы СЧЯ. 1 – кавернозный синус, 2 – верхняя глазничная щель, ТС – дно турецкого седла, ON – канал зрительного нерва, V2 – вторая ветвь тройничного нерва в месте выхода из круглого отверстия, V3 – третья ветвь тройничного нерва в месте выхода из овального отверстия со стороны подвисочной ямки. 4.5. Заключение Стандартный ЭЭТД позволяет визуализировать медиальные отделы кавернозного синуса. После трепанации костных выступов ВСА возможно визуализировать передние и латеральные отделы КС. Однако при данном доступе КС занимает крайнее боковое положение, что осложняет проведение манипуляций латеральнее от ВСА. Эндоскопический эндоназальный трансэтмоидальный-транссфеноидальный доступ является разновидностью латерального расширенного доступа, после осуществления которого КС располагается практически по средней линии – занимает центральное положение в операционной ране, что делает удобной работу латеральнее ВСА. 89 Латеральный «расширенный» транссфеноидальный эндоскопический доступ через крылонебную ямку позволяет осуществить подход как к КС, так и к меккелевой полости, медиальным отделам средней черепной ямки. 90 Глава 5. Результаты хирургического лечения 5.1. Радикальность удаления опухолей 5.1.1. Радикальность удаление аденом гипофиза, инвазировавших кавернозный синус Удаление опухоли из полости кавернозного синуса производилось с использованием эндоскопов с углами зрения от 0° до 70°, при помощи различных загнутых отсосов и курток. Во время эндоскопической операции за счет возможности визуального контроля как за положением внутренней сонной артерии, так и за рабочим инструментом в полости синуса, значительно повышалась и радикальность удаления опухоли, и безопасность операции; снижалась вероятность повреждения сосудисто-нервных образований КС. Степень радикальности удаления опухоли в итоге влияла как на развитие ремиссии среди гормонально-активных аденом гипофиза, так и на вероятность возникновения рецидивов заболевания. Радикальность удаления опухоли определяла дальнейшую тактику лечения в послеоперационном периоде – целесообразность назначения медикаментозной терапии, направленной на нормализацию повышенного уровня гормонов гипофиза, решение вопроса о проведении лучевых методов лечения. В исследуемой группе радикального удаления опухоли удалось достичь в 49 случаях (50,51%), субтотального в 39 случаях (40,21%), частичного удаления опухоли в 9 наблюдениях (9,28%). На радикальность удаления влияла плотность аденом гипофиза. Само понятие «мягкая – плотная» опухоль очень субъективно и оценивалось по данным протоколов операций, которые были написаны 4 – 5 хирургами. Если опухоль в полости синуса была достаточно мягкая, то ее удавалось удалить радикально, при этом приходилось использовать все возможные «входы» в КС, удалять опухоль вокруг сонной артерии. Если аденома гипофиза в полости 91 КС была плотная и/или очень кровоснабжаемая, то попыток активных манипуляций в полости синуса мы, обычно, не предпринимали. Несмотря на субъективность понятия «мягкая – плотная» опухоль, все-таки в исследуемой группе наблюдалась корреляция между «мягкостью» опухоли и радиальностью ее удаления. Как видно из таблицы 10 частота тотально удаленных опухолей в обратном порядке зависела от плотности аденом гипофиза. Таблица 10 Степень радикальности удаления аденом гипофиза в исследуемой группе в зависимости от консистенции (плотности) опухоли. Тотальное удаление Субтотальное удаление Частичное удаление 57,58% (n = 38) 39,40% (n = 26) 3,03% (n = 2) Средней плотности 47,83% (n = 11) (n = 23) 39,13% (n = 9) 13,04% (n = 3) Плотная (n = 8) 50% (n = 4) 50% (n = 4) Мягкая (n = 66) 0% Частота радикального удаления мягких аденом гипофиза составила 57,6%, а частично удаленных АГ – 3,03%. Среди опухолей с умеренной плотностью возрастало число больных с частичным удалением (13,0%) и уменьшалось количество радикальных операций (47,8%). При этом в группе пациентов, где опухоль была плотной, ни в одном случае не удалось радикально удалить опухоль. Тотального удаления мягких и средних по плотности опухолей статистически достоверно чаще удавалось достичь в сравнении с плотными аденомами гипофиза (p < 0,05). В четырех случаях (4,12% от общего числа больных в исследуемой группе), независимо от плотности АГ, попыток удаления из полости кавернозного синуса не предпринималось из-за единственного хорошо видящего глаза на стороне инвазии. Выполнялась заведомо нерадикальная операция с целью максимально снизить риск повреждения n. oculomotorius. Его повреждение могло бы привести к опущению верхнего века на стороне глаза с хорошей остротой зрения. 92 Клинический пример №1. Пациент 20 лет с эндо-супра-латеро(D)селлярной соматотропиномой (рисунок 48). Клиническая картина заболевания была представлена активной акромегалией, ассиметричным хиазмальным синдромом с остротой зрения OD=1,0; OS=0,08. Массивная инвазия синуса опухолью на стороне хорошо видящего глаза повышала риск повреждения правого глазодвигательного в случае удаления аденомы гипофиза из КС. В связи с этим было выполнено парциальное удаление опухоли (рис. 47 Б, В). Через 14 месяцев после операции пациенту проведена стереотаксическая радиохирургия СОД 23,5 Гр. А В Б Г Рисунок 48. Клинический пример №1. А, Б – МРТ головного мозга до операции. Выявляется эндо-супра-латеро(D)селлярная аденома гипофиза Grade 4. В, Г – контрольная КТ головного мозга после операции: определяется остаток опухоли в полости правого кавернозного синуса. Считается, что выраженное распространение опухоли в полость кавернозного синуса снижает радикальность хирургического лечения при транссфеноидальном удалении опухоли. В исследуемой группе тотального удаления опухолей удалось достичь при степени инвазии Grade 1 в 63,6% наблюдений, при Grade 2 – в 63,6% случаев, при 93 Grade 3 – в 52,2% случаев, при Grade 4 – всего в 39,02% случаев. С увеличением степени инвазии опухоли в полость кавернозного синуса, снижалось количество радикальных операций и, соответственно, увеличивалось число субтотально и частично удаленных аденом гипофиза (рисунок 49). При этом статистически достоверно реже удалось добиться полного удаления опухоли при массивной (Grade 4) инвазии в синус (p < 0,05). Рисунок 49. Зависимость радикальности удаления аденом гипофиза с латероселлярным ростом от степени инвазии в полость кавернозного синуса в исследуемой группе. Количество радикальных операций в группе небольших, средних, и больших опухолей было примерно одинаковым: 53,8% (n = 35) среди опухолей небольшого и среднего размера, 52,9% (n = 9) среди больших опухолей. В группе с гигантскими АГ отмечалось резкое увеличение нерадикальных операций по сравнению с полностью удаленными опухолями – 66,7% (n = 10) против 33,3% (n = 5). На рисунке 50 видно, что частота нерадикальных операций среди гигантских аденом выше по сравнению с опухолями меньших размеров, но полученные различия статистически не достоверны (p = 0,15). 94 Рисунок 50. Степень радикальности удаления аденом гипофиза в зависимости от их размера в исследуемой группе. Клинический пример №2. Пациентка 55 лет с эндо-латеро(S)селлярной гормональнонеактивной АГ(рисунок 51). А Б В Г Рисунок 51. Радикальное удаление большой эндо-латеро(S)селлярной гормональнонеактивной аденомы гипофиза со степенью инвазии в полость кавернозного синуса Grade 4. А, Б – МРТ головного мозга с контрастным усилением до операции; В – КТ головного мозга в 1-е сутки после операции; Г – МРТ головного мозга с контрастным усилением через 3 месяца после операции. 95 Клиническая картина представлена краниальным болевым синдромом. Был осуществлен левосторонний латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ. Удаление опухоли латеральнее кавернозного сегмента левой ВСА проводилось после рассечения передней стенки кавернозного синуса и смещении ВСА медиально. В послеоперационном периоде нарастания неврологической симптоматики не выявлено. На контрольных КТ и МРТ головного мозга данных за остатки опухоли нет (рисунок 51 В, Г). Клинический пример №3. Пациентка 63 лет с эндо-супра-латеро(D)селлярной соматотропиномой (рисунок 52). Прежде была дважды оперирована по месту жительства – производилось частичное удаление опухоли. Клиническая картина заболевания была представлена активной акромегалией (больная принимала Сандостатин ЛАР), хиазмальным синдромом с остротой зрения OD=0,9; OS=0,8; недостаточностью правого глазодвигательного нерва. Рисунок 52. А Б В Г Д Е Пример частичного удаления средних размеров эндо-супра- латеро(D)селлярной соматотропиномы. А, Б – МРТ головного мозга до операции; В, Г – интраоперационное фото с использованием 30-градусного эндоскопа; определяются соединительно-тканные перемычки (*) в полости кавернозного синуса, между которыми производилось удаление опухоли; Д, Е – КТ контроль головного мозга в первые сутки после операции. 96 Во время операции в полости кавернозного синуса опухоль удалялась между плотными соединительно-тканными Убедительно тяжами, кавернозный возникшими сегмент правой вследствие ВСА предыдущих визуализировать не операций. удалось (интраоперационная допплерография не использовалась из-за отсутствия датчика), что повышало риск ее повреждения. В связи с этим было решено ограничиться частичным удалением опухоли. В послеоперационном периоде нарастания неврологической симптоматики не было, сохранялась гиперсекреция тропных гормонов. Через 3 месяца после проведенной операции пациентке было выполнено стереотаксическое облучение СОД 54 Гр. В исследуемой группе удаление опухолей выполнялось с использованием стандартного ЭЭТД через медиальную стенку кавернозного синуса в 62 случаях (63,92%), а удаление с использованием ЛРТЭД – в 35 наблюдениях (36,08%). На рисунке 53 видно, что с увеличением степени инвазии опухоли в полость кавернозного синуса, использованием возрастало латерального количество операций, расширенного выполненных с транссфеноидального эндоскопического доступа. Рисунок 54. Частота использования различных видов эндоскопического транссфеноидального доступа в зависимости от степени инвазии опухоли в полость кавернозного синуса в исследуемой группе. 97 При Grade 1 инвазии в 100% случаев использовался стандартный ЭЭТД, в то время, как при степени Grade 4 латеральный транссфеноидальный доступ использовался в 22 случае (53,7%). Из таблицы 11 видно, что латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ позволяет статистически достоверно (p < 0,05) более радикально удалять опухоли со степенью инвазии в полость кавернозного синуса Grade 4 по сравнению со стандартным эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом. Таблица 11 Радикальность удаления опухоли в исследуемой группе в зависимости от выбранного хирургического доступа. Grade 1 Стандартный ЭЭТД Радикальное Субтотальное/частичное удаление удаление 63,64% (n=7) 36,36% (n = 4) Grade 2 64,71%(n=11) 35,29% (n = 6) ЛРТЭД Радикальное удаление Не проводилось 60% (n=3) Grade 3 53,33% (n=8) 50% (n=4) Grade 4 15,79%(n = 3) 84,21 % (n = 16) 59,09%(n=13) 40,91% (n =9) Всего 46,77%(n=29) 53,23% (n = 33) 57,14%(n=20) 42,86% (n = 15) 46,67% (n = 7) Субтотальное/ частичное удаление Не проводилось 40% (n = 2) 50% (n = 4) Как видно из таблицы 12, полного удаления аденом гипофиза в исследуемой группе удалось достичь в 46,8% случаев, а при микрохирургических транссфеноидальных резекциях – всего в 25% случаев. Полученные различия являются статистически достоверными (p < 0,05). Применение латерального расширенного транссфеноидального доступа также повысило частоту тотальных резекций аденом гипофиза в сравнении с транскраниальным экстра-интрадуральным доступом – 57,14% и 35,71% соответственно (таблица 13). Однако, полученные различия не являются статистически достоверными (p = 0,17). 98 Таблица 12 Степень радикальности удаления опухолей в исследуемой группе (стандартный ЭЭТД) и группе сравнения (транссфеноидальные операции). Тотальное удаление Группа сравнения (n=60)* Исследуемая группа с АГ (n=62) 25,0% (n=15) 46,77% (n = 29) Субтотальное/частичное удаление 75,0% (n=45) 53,23% (n = 33) * – количество больных, у которых известна степень радикальности удаления опухоли. Таблица 13 Степень радикальности удаления опухолей в исследуемой группе (ЛРТЭД) и группе сравнения (экстра-интрадуральный доступ). Тотальное удаление Группа сравнения (n=14) 35,71% (n=5) Субтотальное/частичное удаление 64,29% (n=9) Исследуемая группа с АГ (n=35) 57,14% (n=20) 42,86% (n=15) Наличие вторичных узлов опухоли, отходящих от заполненного аденомой кавернозного синуса, также усложняло выполнение радикальной операции. Удаление вторичных узлов становилось возможным лишь после более или менее радикального удаления аденом гипофиза из полости кавернозного синуса. Ранее считалось, что удаление аденом гипофиза, которые имели вторичные узлы, отходящие от кавернозного синуса, возможно было только с использованием микрохирургического интрадурального доступа. Однако, в настоящем исследовании среди пациентов с вторичными узлами тотальной резекции аденом гипофиза удалось достичь в 60% случаев (n = 9). Таким образом, применение эндоскопической техники позволило расширить показания для транссфеноидального удаления аденом гипофиза с латероселлярным ростом. 99 Клинический пример №4. Пациентка Г. с эндо-супра-латеро(D)селлярной гормонально- неактивной аденомы гипофиза со степенью инвазии КС Grade 4. За 10 лет до настоящей операции пациентке было произведено микрохирургическое транскраниальное удаление опухоли, с последующим облучением (СОД 50 Гр). Через 9 лет после проведенного комбинированного лечения у больной выявлен продолженный рост опухоли (рисунок 55 А). А Б В Рисунок 55. Пример удаления эндо-супра-латеро(D)селлярной гормонально-неактивной аденомы гипофиза со степенью инвазии КС Grade 4 и отходящим от верхней стенки КС вторичным узлом опухоли (выделен пунктирной линией). А – МРТ головного мозга до операции; Б – интраоперационное фото (30-градусный эндоскоп); В – МРТ головного мозга через 4 месяца после операции; 1 – полость, образованная после удаления супраселлярной части опухоли; ВСА – кавернозный отдел внутренней сонной артерии; черной стрелкой указан вход во вторичный узел опухоли. Клиническая картина заболевания была представлена ассиметричным хиазмальным синдромом с остротой зрения OD = 0,9; OS = 0,1. Удаление опухоли производилось из латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа. После удаления опухоли из полости правого кавернозного синуса в его задне-верхних отделах был обнаружен вторичный узел опухоли, который был удален (рисунок 55 Б). В послеоперационном периоде в неврологическом статусе не было нарастания очаговой симптоматики. В связи с резвившемся на 4 – е сутки после операции ангиоспазмом (линейная скорость кровотока СМА/ПМА справа 180/168 см/сек) стали возникать эпизоды спутанности сознания. После нормализации линейной скорости кровотока в церебральных артериях на фоне проводимой консервативной терапии данная симптоматика регрессировала. На контрольной МРТ головного мозга (рисунок 55 В) определяется субтотальное удаление опухоли (небольшой остаток опухоли в проекции правого кавернозного синуса). 100 5.1.2. Радикальность удаления «неаденомных» опухолей В группе «неаденомных» опухолей радикальное удаление было достигнуто в 8 случаях (57,14%), субтотальное удаление – в 4 наблюдениях (28,57%), частичное удаление в 1 наблюдении (7,14%). В одном случае (7,14%) удаление опухоли не производилось из-за ранения кавернозного сегмента ВСА на этапе доступа. Стоит отметить, что в группе «неаденомных» новообразований было 8 неврином тройничного нерва, пять из которых были гантелеобразные (по типу «песочных часов») – располагались как в СЧЯ, так и в ЗЧЯ. Одноэтапное микрохирургическое удаление таких опухолей возможно при использовании базального пресигмовидного доступа – достаточно травматичного и сопряженного с высоким риском осложнений. Преимуществом латерального (пресигмовидного) доступа является широкий подход как к средней, так и к задней черепной ямкам. Однако, его недостатком является необходимость тракции височной доли, при удалении опухоли из СЧЯ, а также риск повреждения вены Лаббе, структур внутреннего уха и лицевого нерва. Другой вариант латерального – это расширенного использование сочетания транссфеноидального малотравматичных эндоскопического и классического ретросигмовидного субокципитального доступов (РСД). РСД традиционно используется при локализации процесса в мостомозжечковом углу и нижних отделах ската, а так же в области пирамиды височной кости и меккелевой полости. Латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ обеспечивает прямой подход к кавернозному синусу, передне-медиальным отделам СЧЯ и меккелевой полости, а удаление опухоли производится «изнутри» – в пределах менингеальнопериневральной оболочки. Резекция гантелеобразных неврином производилась в два этапа: часть опухоли, расположенная в средней черепной ямке, удалялась при помощи латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа; 101 часть опухоли, расположенная в задней черепной ямке – из ретросигмовидного субокципитального доступа (рисунок 56). А Б В Рисунок 56. Пример субтотального двухэтапного удаления невриномы по тип «песочных часов» с использованием ЛРТЭД и РСД. А – МРТ головного мозга. Выявляется невринома V ч.м.н. по типу «песочных часов». Б – контрольная МРТ головного мозга после первого этапа операции с использованием РСД (определяется остаток опухоли в СЧЯ). В – МРТ после второго этапа операции с использованием ЛРТЭД. При наличии выраженной стволовой и/или мозжечковой симптоматики первым этапом опухоль удалялась из задней черепной ямки с целью 102 декомпрессии ствола головного мозга. При отсутствии таковой первым этапом выполнялось удаление опухоли из средней черепной ямки. В случаях, когда первым этапом использовался латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ, опухоль, расположенная в ЗЧЯ, обычно не удалялась. Это обусловлено субдуральным (под ТМО) расположением опухоли в задней черепной ямке. Удаление этой части опухоли из транссфеноидального доступа приводит к формированию обширных дефектов ТМО, что повышает риск развития послеоперационной назальной ликвореи. 5.1.3. Заключение Эндоскопическая транссфеноидальная методика позволяет добиться полного удаления аденом гипофиза в 50% случаев. Однако, увеличение степени инвазии опухолей в полость кавернозного синуса, а также высокая плотность новообразования, статистически достоверно снижают частоту радикальных операций (p < 0,05). От удаления опухоли из полости КС, по нашему мнению, стоит воздержаться при условии инвазии опухоли в полость синуса на стороне единственно хорошо видящего глаза (особенно при ее высокой плотности), чтобы минимизировать риск повреждения глазодвигательных нервов. Применение стандартного ЭЭТД способствует статистически достоверно более радикальному удалению аденом гипофиза с латероселлярным ростом в сравнении с микрохирургическими транссфеноидальными операциями (p<0,05). Использование латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа позволило добиться лучших результатов (с точки зрения тотальной резекции аденом) в сравнении с экстра-интрадуральным доступом. Однако, полученные различия нельзя считать статистически достоверными (p = 0,17). Использование эндоскопической техники с целью удаления опухолей, инвазирующих кавернозный синус и расположенных в медиальных отделах 103 средней черепной ямки, позволило достичь желаемой радикальности в большинстве наблюдений. 5.2 Динамика зрительных нарушений 5.2.1. Динамика зрительных нарушений при удаления аденом гипофиза, инвазировавших кавернозный синус Зрительные расстройства различной степени выраженности были отмечены у 70 из 97 пациентов (72,2%). У большинства пациентов именно зрительные расстройства были основным, а зачастую и единственным проявлением заболевания. Именно желание улучшить зрение или хотя бы стабилизировать имеющиеся нарушения зрения было основной целью хирургического лечения для значительного количества пациентов. В таблице 14 представлена динамика зрения в зависимости от наличия, либо отсутствия зрительных нарушений до операции. Таблица 14 Динамика зрения у больных в исследуемой группе в зависимости от наличия зрительных расстройств. Норма (n = 27) Улучшения 0 Есть зрительные 29 (41,43%) нарушения (n = 70) Всего (n = 97) 29 (29,90%) Без динамики Ухудшение 27 (100%) 0 Смерть 0 33 (47,14%) 8 (11,43%) 0 60 (61,85%) 8 (8,25%) 0 В настоящем исследовании 27 пациентов (27,8%) имели нормальную остроту и поля зрения. В данной группе больных отрицательной динамики зрительных функций после операции выявлено не было ни в одном случае. При наличии 104 зрительных расстройств улучшение зрения было достигнуто в 41,43% наблюдений (29 больных). Ухудшение зрения выявлено у 8 пациентов (11,43%), не отмечено какой-либо динамики у 33 больных (47,14%). В таблице 15 представлена динамика зрительных нарушений в зависимости от исходной степени зрительных расстройств. Улучшение зрения наблюдалось чаще у больных со зрительными нарушениями легкой и средней степени (37,0% и 51,7% соответственно). Таблица 15 Динамика зрительных функций у больных в исследуемой группе в зависимости от тяжести исходных зрительных расстройств. Легкое нарушение (n = 27) Среднее нарушение (n = 29) Тяжелое нарушение/декомпенсация (n=14) Всего (n = 70) Улучшение 10 (37,04%) 15 (51,72%) 4 (28,57%) Без динамики 16 (59,26%) 10 (34,48%) 7 (50,00%) Ухудшение 1 (3,70%) 4 (13,79%) 3 (21,43%) 29 (41,43%) 33 (47,14%) 8 (11,43%) Группа с тяжелыми зрительными нарушениями оказалась наименее благоприятной с точки зрения улучшения зрения – положительный результат наблюдался лишь в 28,57% случаев. На рисунке 57 представлено сравнение результатов хирургического лечения аденом гипофиза в исследуемой группе и группе сравнения. Использование эндоскопической и микрохирургической техники обеспечивает практически идентичную динамику зрения после операции. Применение латерального расширенного доступа позволило добиться меньшего количества ухудшений зрения в сравнении с группой больных, которым было выполнено экстра-интрадуральное удаление опухоли (рисунок 58). Однако, полученная разница не является статистически достоверной (p = 0,07). 105 Рисунок 57. Динамика зрительных функций в исследуемой группе (стандартный ЭЭТД) и группе сравнения (микрохирургический транссфеноидальный доступ). Рисунок 58. Динамика зрительных функций в исследуемой группе (ЛРТЭД) и группе сравнения (экстра-интрадуральный доступ). Среди 50 пациентов со зрительными нарушениями, прошедших катамнестическое обследование, дальнейшее улучшение зрения произошло в 16 наблюдениях (32,0 %), зрительные функции остались на прежнем уровне у 33 больных (66,0 %), ухудшение наблюдалось у 1 пациента с карциномой гипофиза (2,0 %). 106 5.2.2. Заключение Методика эндоскопической транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза с латероселлярным ростом позволяет добиться примерно таких же показателей улучшения зрения, что и микрохирургические методики. При этом частота ухудшения зрительных функций после эндоскопического и микрохирургического удаления опухолей статистически достоверно не различалась (p > 0,05). 5.3. Динамика неврологических нарушений 5.3.1. Динамика неврологических нарушений при удалении аденом гипофиза, инвазировавших кавернозный синус 5.3.1.1. Глазодвигательные нарушения В исследуемой группе среди пациентов с исходно имевшимися глазодвигательными нарушениями (10 больных), улучшение после операции наступило в 2 наблюдениях (20,0%), не было динамики у 6 пациентов (60,0%), ухудшение произошло в 2 случаях (20,0 %). В группе из 87 больных без глазодвигательных нарушений до операции в 12 случаях (13,79 %) отмечено появление глазодвигательных нарушений после операции. Из всех 14 пациентов, у которых после операции появились/наросли глазодвигательные нарушения, в 3-х случаях отмечалась изолированная недостаточность VI ч.м.н., недостаточность III ч.м.н. – в 6 наблюдениях, а сочетание поражения III и VI ч.м.н. – в 5 наблюдениях. Из рисунка 59 видно, что при степени инвазии опухоли Grade 1 не отмечено появление глазодвигательных нарушений; после удаления опухоли с Grade 2 инвазией нарушение было выявлено в 1 из 22 наблюдений (4,54%), при Grade 3 – в 5 из 23 случаев (21,74%), при Grade 4 – в 8 из 41 наблюдений (19,51%). Таким 107 образом, неврологический дефицит статистически достоверно чаще возникал при массивной степени инвазии аденом гипофиза (Grade 3 и Grade 4) по сравнению с незначительной (Grade 1 и Grade 2) степенью инвазии (p < 0,05). Рисунок 59. Частота появления/нарастания глазодвигательных нарушений в зависимости от степени инвазии опухоли в полость кавернозного синуса у больных в исследуемой группе Недостаточность III ч.м.н. после операции наблюдалось исключительно после удаления аденом гипофиза со степенью инвазии Grade 4. При этом в 5 из 6 (83,3%) случаев аденомы гипофиза имели вторичные узлы, которые отходили непосредственно от кавернозного синуса. Также стоит отметить, что повреждение VI ч.м.н. происходило при разной степени инвазии опухоли в синус (от Grade 2 до Grade 4). После использования стандартного ЭЭТД поражение глазодвигательных нервов наблюдалось в 3 из 62 случаев (4,84%) и проявлялось сочетанной недостаточностью III и VI ч.м.н. Учитывая то, что с помощью стандартного ЭЭТД удаление опухоли из полости кавернозного синуса производится через дефект в его медиальной стенке, то можно предположить, что данная симптоматика возникла вследствие работы в полости синуса «вслепую». После применения латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа нарушение функции глазодвигательных нервов было отмечено в 11 из 35 случаев (31,43%) и проявлялось нарушением функции III 108 ч.м.н. в 6 случаях, VI ч.м.н. – в 3 случаях, сочетанной недостаточностью III и VI ч.м.н. – в 2 наблюдениях. По данным топографо-анатомического исследования, повышение риска повреждения VI ч.м.н. может наблюдаться при удалении опухоли из задненижних и передненижних отделов синуса, латеральнее кавернозного сегмента ВСА, а повреждение III ч.м.н. – из задне-верхних и передне-верхних отделов, также латеральнее внутренней сонной артерии (рисунок 60). Рисунок 60. Анатомический препарат (45-градусный эндоскоп). Представлен левый кавернозный синус. Паракливальный сегмент внутренней сонной артерии смещен шпателем латерально. Виден выход VI ч.м.н. из канала Дорелло в полость кавернозного синуса. Зеленой линией выделы нижнезадние и переднезадние области кавернозного синуса. Красной линией выделены задне-верхние и передне-верхние отделы кавернозного синуса, где проходит III ч.м.н.; 1 – ганглий тройничного нерва; 2 – симпатические нервы, идущие вдоль ВСА, которые указывают на местоположение VI ч.м.н.; Г – гипофиз; С – скат; III – n. oculomotorius, VI – n. abducens, V2 – вторая ветвь тройничного нерва; пунктирной линией выделена верхняя глазничная щель. 109 Появление/ухудшение глазодвигательных функций в исследуемой группе после стандартного эндоскопического доступа составило 4,8% от общего числа больных, а после микрохирургического транссфеноидального удаления данные осложнения встречались чаще – в 8,1% случаев (таблица 16). Однако, полученные результаты статистически не достоверны (p = 0,40). Таблица 16 Динамика глазодвигательных нарушений до и после операции в исследуемой группе (стандартный ЭЭТД) и группе сравнения (микрохирургический транссфеноидальный доступ). Есть нарушения до Нарастание/появление операции глазодвигательных нарушений 21,5% (n=32) 8,1% (n=12) Группа сравнения (n=149) Исследуемая группа 11,3% (n=7) с АГ (n=62) Что касается латерального 4,8% (n=3) расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа, то в сравнении с интра-экстрадуральным доступом повреждение глазодвигательных нервов возникает статистически достоверно реже – p < 0,05 (таблица 17). Таблица 17 Динамика глазодвигательных нарушений до и после операции в исследуемой группе (ЛРТЭД) и группе сравнения (экстра-интрадуральный доступ). Есть нарушения до операции 28,6% (n=4) Группа сравнения (n=14) Исследуемая 8,6% (n=3) группа с АГ (n=35) Нарастание/появление глазодвигательных нарушений 78,6% (n=11) 31,4% (n=11) 110 Клинический пример №5. Пациент Т. 53 лет. прежде уже оперирован в Институте по поводу аденомы гипофиза (двухэтапное удаление опухоли). Поступил в Институт с рецидивом ГНА (рисунок 61 А, Б). Клиническая картина заболевания была представлена краниальным болевым синдромом, ассиметричным хиазмальным синдромом с остротой зрения OD=0,1; OS=0,4. После удаления опухоли из седла и определения местоположения кавернозного сегмента ВСА с помощью УЗ-датчика через переднее-медиальные отделы кавернозного синуса, была удалена опухоль из полости правого КС. Латерально от ВСА был обнаружен III черепномозговой нерв (рисунок 61 В). Контрольная КТ, произведенная в первые часы после операции позволяет судить о радикальности резекции аденомы гипофиза (рисунок 61 Г). После операции у пациента развилась недостаточность n. oculomotorius справа. А Б В Г Рисунок 61. Пример радикального удаления эндо-супра-латеро(D)селлярной гормональнонеактивной аденомы гипофиза. А, Б – МРТ головного мозга до операции; В – интраоперационное фото с использованием 70-градусного эндоскопа: стрелкой указан III черепно-мозговой нерв, 1 – кавернозный сегмент ВСА; Г – контрольное КТ голоного мозга, выполненное сразу после операции. 111 Улучшение функций глазодвигательных нервов наступило в 6 из 11 (54,54%) больных, которые прошли катамнестическое обследование, не было динамики в неврологическом статусе у 4 больных (36,36%). Отрицательная динамика в виде усиления недостаточности III и VI ч.м.н. наблюдалась у больной с карциномой гипофиза. 5.3.1.2. Поражение ветвей тройничного нерва Среди 4 пациентов, у которых были выявлены нарушения функции ветвей тройничного нерва до операции, у двух отмечено улучшение (50%) в виде уменьшения онемения в зоне иннервации нерва, у двух (50%) – какой-либо динамики после операции не выявлено. В послеоперационном периоде недостаточность тройничного нерва появилась у 4 пациентов (4,30 % от числа больных, не имевших недостаточности V ч.м.н. до операции) на стороне распространения опухоли в полость кавернозного синуса. Стоит отметить, что среди этих больных в 2-х наблюдениях степень инвазии была Grade 3, а у оставшихся 2-х – Grade 4. В группе сравнения симптомы поражения первой ветви тройничного нерва в виде снижения корнеального рефлекса и развития нейрогенной кератопатии после операции появились в 4 случаях (2,45%). При этом статистически достоверной разницы повреждения тройничного нерва в исследуемой группе и группе сравнения выявлено не было (p = 0,45). 5.3.1.3. Динамика полушарной и психопатологической симптоматики У пациентов в исследуемой группе в послеоперационном периоде не выявлено симптомов поражения больших полушарий головного мозга и тяжелые диэнцефальных нарушений. После удаления опухолей с использованием микрохирургического транссфеноидального доступа нарастание/появление неврологического дефицита, вследствие ишемии вещества головного мозга либо 112 подкорково-диэнцефальной области, наблюдалось в 1,34% случаев; после использования экстра-интрадурального доступа – в 14,3% случаев. Однако, полученная разница не является статистически достоверной (p = 0,11). 5.3.2. Динамика неврологической симптоматики при удалении «неаденомных» опухолей В группе «неаденомных» опухолей у пациентов с имеющимися до операции глазодвигательными нарушениями (9 больных) в 1 случае наступил регресс пареза III и VI ч.м.н. после удаления холестеатомы области правого кавернозного синуса; не было динамики после операции в 3 наблюдениях; ухудшение функций глазодвигательных нервов отмечено в 5 случаях. Среди пациентов, у которых до операции не было глазодвигательных нарушений (5 больных), ни в одном случае не выявлено отрицательной динамики. Нарастание глазодвигательных нарушений наблюдалось исключительно после удаления неврином тройничного нерва. По сравнению с результатами удаления других «неаденомных» опухолей частота ухудшения функций глазодвигательных нервов статистически достоверно (p < 0,05) после резекции неврином тройничного нерва. У пациентов с исходной недостаточностью тройничного нерва (5 случаев) после операции не выявлено отрицательной динамики. У одного пациента после операции отмечен регресс тригеминальной боли. 5.3.3. Заключение После использования стандартного эндоскопического транссфеноидального доступа для удаления аденом гипофиза с латероселлярной локализацией и микрохирургической транссфеноидальной методики повреждение глазодвигательных нервов возникает с одинаковой частотой. Однако, применение латерального расширенного доступа для удаления аденом гипофиза с массивной 113 инвазией кавернозного синуса позволяет добиться статистически достоверно меньшего количества глазодвигательных нарушений после операции по сравнению с интра-экстрадуральным доступом (p < 0,05). Расположение VI ч.м.н. в полости кавернозного синуса обуславливает возможность его повреждения даже при небольшой степени инвазии аденомы гипофиза в полость кавернозного синуса. Недостаточность III ч.м.н. может возникать при массивной инвазии синуса опухолью (Grade 3, Grade 4) и после удаления вторичных узлов опухоли, отходящих от КС. Удаление опухоли из полости кавернознго синуса “вслепую”, через дефект в медиальной стенке, повышает риск повреждения глазодвигательных нервов и развития офтальмоплегии. Проведенное топографо-анатомическое исследование позволило определить зоны риска повреждения глазодвигательных нервов: недостаточность VI ч.м.н. может наблюдаться после удалении опухоли из задненижних и передненижних отделов синуса, латеральнее кавернозного сегмента ВСА, а повреждение III ч.м.н. – из задне-верхних и передне-верхних отделов, также латеральнее внутренней сонной артерии. Среди «неаденомных» опухолей частота ухудшения функций глазодвигательных нервов статистически достоверно (p < 0,05) чаще возникала после резекции неврином тройничного нерва. У 6 больных (54,6% от прошедших обследование в поликлинике с глазодвигательными нарушениями) глазодвигательные нарушения, которые развились после операции, носили функциональный характер и частично или полностью регрессировали уже через несколько месяцев. 5.4. Динамика эндокринного статуса Эндокринный статус оценивался по изменению уровня тропных гормонов, а также по динамике имевшихся до операции или появившихся после операции гипопитуитарных (гипокортицизм, гипотиреоз, пангипопитуитаризм) и водноэлектролитных нарушений. 114 5.4.1. Результаты лечения гормонально-активных аденом гипофиза В исследуемой группе было 45 гормонально-активных аденом гипофиза (46,39%), среди которых преобладали соматотропиномы – они составляли 86,67% от общего числа гормон-секретирующих опухолей. В таблице 18 представлены данные о частоте нормализации гормонального статуса после удаления аденом гипофиза с различной гормональной активностью. Ремиссия акромегалии наступила у 11 пациентов из 39 с СТГ- продуцирующими АГ (24,44% от общего числа гормонально-активных опухолей) и у 1 из 2 с АКТГ-секретирующими аденом (2,22% от общего числа гормональноактивных опухолей). Ни в одном из случаев с ПРЛ не удалось нормализовать гормоны, что потребовало проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде (таблица 18). Таблица 18 Частота развития ремиссии после удаления гормонально-активных аденом гипофиза с различной гормональной активностью в исследуемой группе. Вид гормональноактивной АГ СТГ (n = 39) ПРЛ (n = 4) АКТГ (n = 2) Всего (n = 45) Результат эндоскопического транссфеноидального удаления гормонально-активных АГ Ремиссия Отсутствие ремиссии 28,20% (n = 11) 71,80% (n = 28) 0% (n = 0) 100% (n = 4) 50% (n = 1) 50% (n = 1) 26,67% (n = 12) 73,33% (n = 33) При степени Grade 1 гормональный фон нормализовался в 60% случаях (n = 6), при Grade 2 – у 33,3% больных (n = 3), при Grade 3 – в 22,22% случаев (n = 2), при Grade 4 – всего у 5,9% пациентов (n = 1). Как видно из рисунка 62 с увеличением степени инвазии опухоли в полость кавернозного синуса уменьшалось количество случаев, где удалось достичь клинико-лабораторной ремиссии. При массивной инвазии аденом гипофиза 115 клинико-лабораторная ремиссия наступала статистически достоверно реже, чем при небольшом распространении АГ в синус (p < 0,05). Рисунок 62. Частота развития ремиссии после операции в зависимости от степени инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса в исследуемой группе. Клинико-лабораторной ремиссии удалось достичь в 35,3% случаев среди небольших АГ, в 33,3% наблюдении – среди опухолей среднего размера; повышенный уровень гормонов сохранялся после удаления больших и гигантских опухолей (рисунок 63). Рисунок 63. Частота развития клинико-лабораторной ремиссии после операции в зависимости от размера аденом гипофиза в исследуемой группе. 116 При этом большие и гигантские аденомы гипофиза статистически достоверно менее благоприятны с точки зрения развития ремиссии в сравнении с опухолями небольшого и среднего размера (p < 0,05). Клинический пример №6. Пациентка К. 52 лет с эндо-инфра-латеро(D)селлярной соматотропиномой со степенью инвазии кавернозного синуса Grade 4 (рисунок 64). Клиническая картина заболевания представлена активной акромегалией (СТГ 551,0, ИФР-1 1035 нг/мл; норма – 84-231,5 нг/мл). Удаление опухоли проводилась латеральнее кавернозного отдела правой ВСА. После операции появился парез правого отводящего нерва, который регрессировал через 3 месяца после операции. На контрольной МРТ головного мозга через 4 месяца после операции признаков опухоли не выявлено (рисунок 64 Б). По данным гормонального исследования крови через 3 месяца после операции наступила ремиссия акромегалии (СТГ 5,9 мЕд/л, ИФР-1 98 нг/мл; норма – 84-231,5 нг/мл). А Б Рисунок 64. Пример удаления эндо-латеро(D)селлярной соматотропиномы. А – МРТ головного мозга до операции. Б – МРТ головного мозга через 3 месяца после операции (определяются послеоперационные изменения и остатки гемостатических материалов на месте удаленной опухоли). В группе сравнения не проводилось исследования развития клиниколабораторной ремиссии, из-за чего провести сравнение эффективности использования микрохирургических и эндоскопических методик для удаления гормонально-активных аденом гипофиза не представлялось возможным. 117 5.4.2. Динамика гипопитуитарных нарушений В послеоперационном периоде у больных с имевшимися до операции гипопитуитарными нарушениями, не отмечено изменения степени выраженности питуитарной недостаточности. У 5 больных (5,16%) с исходно нормальным гормональным статусом в послеоперационном периоде появились симптомы гипокортицизма, потребовавшие назначения заместительной гормональной терапии. В группе сравнения ухудшение эндокринного статуса было связано с появлением гипотиреоза, гипокортицизма и наблюдалось у 45 больных, что составило 27,61% от общего числа пациентов. В послеоперационном периоде несахарный диабет появился у 5 пациентов в исследуемой группе (5,16% от общего числа больных) и у 15 больных в группе сравнения (9,20%). Представленные в таблице 19 результаты позволяют судить о том, что эндоскопическое удаление аденом гипофиза приводит к статистически достоверно меньшему количеству эндокринных нарушений, включая развитие несахарного диабета, по сравнению с микрохирургическими методиками (p < 0,005). Таблица 19 Соотношение результатов хирургического лечения пациентов с АГ в зависимости от изменения эндокринного статуса в исследуемой группе и группе сравнения. Исследуемая группа (n = 97) Группа сравнения (n = 163) Развитие гипопитуитарных нарушений 5,16% (n = 5) Появление несахарного диабета 5,16% (n = 5) 27,61% (n = 45) 9,20% (n = 15) 118 5.4.3. Заключение Результаты хирургического лечения гормонально-активных аденом гипофиза показали, что на достижение клинико-лабораторной ремиссии влияет степень инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса и ее размер. Ремиссия статистически достоверно реже наблюдается при массивной инвазии опухоли в полость кавернозного синуса (Grade 3 и Grade 4), а также при больших и гигантских аденомах гипофиза (p < 0,05). Появление или нарастание гипопитуитарных расстройств статистически достоверно чаще происходит при выполнении микрохирургического удаления АГ (p < 0,005). 5.5. Результаты гистологического исследования аденом гипофиза В ходе исследования выявлено, что 19 аденом гипофиза было с полиморфизмом ядер, в 8 случаях в гистологическом материале обнаруживались митозы, а в 8 наблюдениях было сочетание митозов и полиморфизма ядер. В 4 случаях при световой микроскопии выявлены атипические аденомы гипофиза, степень инвазия в синус которых была Grade 4. В 22 наблюдениях производилось иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани. У 7 из них индекс мечения Ki-67 был не более 3 %. В 15 наблюдениях индекс мечения Ki-67 был выше 3 %. Стоит отметить, что у одного пациента выявлен индекс пролиферативной активности Ki-67 более 20 %, однако у данного пациента опухоль минимально инвазировала полость кавернозного синуса (Grade 1). При увеличении степени инвазии в полость синуса чаще встречался индекс мечения Ki-67 > 3%, т.е. опухоли с высоким индексом пролиферативной активности Ki-67 имеют большую склонность к инфильтративному росту (рисунок 65). 119 Рисунок 65. Зависимость степени инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса от уровня индекса мечения Ki-67 в исследуемой группе. 5.6. Результаты использования интраоперационной допплерографии При выполнении стандартных эндоскопических транссфеноидальных операций необходимость в проведении УЗ-лоцирования внутренней сонной артерии была связана, во-первых, с отсутствием анатомических ориентиров в полости клиновидной пазухи, необходимых для определения правильной траектории доступа (16 случаев), а, во-вторых, при попытках удаления латероселлярно расположенной плотной опухоли для определения границ ее безопасной резекции (7 случаев). При использовании латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа (26 случаев) описываемая методика позволила определить границы разреза ТМО и безопасно манипулировать в латероселлярном пространстве. Высокая частота применения допплерографии при латеральном расширенном доступе объясняется тем, что кавернозный сегмент ВСА всегда располагается практически в центре операционного поля, что повышает риск его повреждения. Использование УЗДГ позволило определить местоположение кавернозного сегмента ВСА в 34 наблюдениях, бифуркации ВСА в 11 наблюдениях. 120 В четырех наблюдениях (три – при осуществлении стандартного ЭЭТД, один – ЛРТЭД), когда производилось лоцирование непосредственно места вскрытия ТМО, обнаружить внутреннюю сонную артерию не удалось, что указывало на возможность безопасно работать в исследуемой области. Повреждений ВСА при адекватном и своевременном использовании УЗдатчика не отмечено. Ранение кавернозного сегмента ВСА было в 1 случае (1,96%), когда производилась попытка удаления невриномы тройничного нерва из средней черепной ямки (подробное описание клинического примера в главе 5). Таким образом, использование ультразвуковой допплерографии при выполнении стандартных транссфеноидальных операций может быть связана, вопервых, с отсутствием анатомических ориентиров в полости основной пазухи для определения правильной траектории доступа, а, во-вторых, при попытках удаления латероселлярно расположенной плотной опухоли. При выполнении латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа описываемая методика помогает определить границы разреза ТМО в проекции кавернозного синуса и безопасно манипулировать в латероселлярном пространстве. 5.7. Результаты исследования степени инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса с помощью МР-ангиографии (TRICKS) Исследование кавернозного синуса проводилось у 5 пациентов с аденомами гипофиза (10 кавернозных синусов), а так же у 5 пациентов с патологией другой локализации, у которых анатомия ХСО была нормальной (10 кавернозных синусов). С помощью методики TRICKS удалось определить границы, а также основные анатомические ориентиры «нормального» кавернозного синуса. Наличие полоски темного цвета между кавернозным синусом и тканью гипофиза предположительно представляет собой медиальную стенку синуса (рисунок 66). 121 А Б Рисунок 66. Болюсная МРА на основе динамического сканирования (TRICKS). А – на фронтальном срезе визуализируется гипофиз (1), по бокам от которого располагаются кавернозные синусы (2), заполненные контрастным веществом. Между гипофизом и КС определяется полоска пониженной плотности (указана стрелками), которая соответствует медиальной стенке синуса. Б – сагиттальная проекция: определяется кавернозный синус (2), заполненный контрастным веществом (выделен пунктирной линией), и кавернозный сегмент ВСА (3). Исследование пациентов, у которых предполагалась инвазия АГ в полость КС, показало наличие разницы в интенсивности сигнала, получаемой от заполненного контрастным веществом синуса и ткани опухоли (рисунок 67). А Б Рисунок 67. Болюсная МРА. А – во фронтальной проекции отмечается распространение опухоли в полость левого КС; свободная часть КС (выделена пунктирной линией) заполняется контрастным веществом. Признаков распространения опухоли в полость правого КС нет, стрелками указана зона пониженной плотности – медиальная стенка КС. Б – в сагиттальной проекции определяется опухоль в полости КС (*), свободная часть КС заполняется контрастным веществом (белая стрелка). 122 Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод, что болюсная МРА на основе динамического сканирования (TRICKS) позволяет визуализировать кавернозный синус, определить его границы и выявить наличие опухоли в его проекции. Однако на настоящем этапе исследования используемое пространственное разрешение не позволяет достоверно оценить степень инвазии аденом гипофиза в полость КС (границы опухоли и синуса четко не дифференцируются), а также отличить инвазию аденом в полость КС от сдавления синуса опухолью. 5.8. Осложнения хирургического лечения 5.8.1. Ликворея и менингит 5.8.1.1. Ликворея и менингит после эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза Одно из наиболее опасных осложнений транссфеноидальной хирургии – послеоперационная назальная ликворея, основным симптомом которой является истечение прозрачной или окрашенной кровью жидкости из полости носа. К косвенным признакам относится более или менее выраженная пневмоцефалия, обнаруживаемая при контрольной КТ головного мозга и нарастающая при повторном исследовании. В нашем материале и после использования интра-экстрадурального доступа послеоперационной назальной ликвореи не было ни в одном случае. После проведенных микрохирургических транссфеноидальных операций данное осложнение наблюдалось в 10 из 149 случаев (6,71%) и развивалось статистически достоверно чаще по сравнению с использованием стандартного ЭЭТД (p < 0,05). Менингитов в микрохирургических исследуемой операций группе не было. (транссфеноидальное После проведенных удаление) менингит 123 развился у 3 пациентов, что составило 2,01% от числа всех больных. Однако, в сравнении с эндоскопическими методиками статистически достоверной разницы выявлено не было (p = 0,26). 5.8.1.2. Ликворея и менингит после эндоскопического транссфеноидального удаления «неаденомных» опухолей Среди пациентов с «неаденомными» опухолями послеоперационная назальная ликворея наблюдалась у 1 пациента (7,14%), которая развилась после удаления холестеатомы области правого КС. В данном случае ликворея осложнилась бактериальным менингитом. Всего менингит был выявлен у 2 больных (14,29%). 5.8.2. Послеоперационные гематомы Геморрагическое пропитывание гемостатических материалов в полости удаленной опухоли обнаруживаются в раннем послеоперационном периоде практически у всех пациентов после транссфеноидальной операции по данным контрольных КТ-исследований. Иногда наблюдается формирование послеоперационной гематомы, размер которой может быть значительным, иногда даже равным размеру удаленной опухоли. Однако, при отсутствии отрицательной динамики зрительных или других неврологических функций, целесообразность проведения повторного хирургического вмешательства с целью удаления гематомы сомнительна – кровь находится в пределах замкнутой полости и за пределы капсулы не распространяется. Среди пациентов с АГ в исследуемой группе кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, потребовавшие повторного хирургического вмешательства, наблюдалось в одном случае (1,03% от общего числа больных с АГ) – клинический пример №7. В группе сравнения геморрагические осложнения выявлены в 6 наблюдениях (3,68%). Полученные различия не являются 124 статистически достоверными (p = 0,20). В группе «неаденомных» новообразований геморрагических осложнений выявлено не было. Клинический пример №7. Пациент Я., 32 лет, повторно оперирован в Институте по поводу эндо-супра-латеро(D,S)селлярной соматотропиномы (рисунок 68). А Б В Рисунок 68. Пример формирования гематомы в ложе удаленной опухоли после проведенного эндоскопического транссфеноидального удаления опухоли. А – МРТ головного мозга до операции; Б – КТ головного мозга в 1 – е сутки после операции; В – МРТ головного мозга через 1 год после операции. 125 Клиническая картина заболевания была представлена хиазмальным синдромом с остротой зрения OD = 0,7 , OS = 0,4; а так же активной акромегалией. После операции развилась офтальмоплегия, птоз с двух сторон, значительное снижение зрения на оба глаза (светоощущение). На КТ головного мозга выявлена гематома в ложе удаленной опухоли (рисунок 68 Б). Пациенту была выполнена ревизия операционной раны и удаление гематомы из полости удаленной аденомы гипофиза. Пациент был выписан на 30-е стуки после операции. Через год после хирургического лечения отмечен частичный регресс глазодвигательных и зрительных нарушений. На контрольной МРТ головного мозга субтотальное удаление опухоли. В связи с прогрессирующей акромегалией пациенту был проведен курс радиохирургии СОД 26,3 Гр. 5.8.3. Повреждение кавернозного сегмента внутренней сонной артерии Повреждение кавернозного сегмента ВСА в транссфеноидальной хирургии является редким, но потенциально смертельным осложнением. При удалении осуществлении опухолей с эндоскопического латероселлярным транссфеноидального распространением, доступа, особо важно правильно определить среднюю линию. Особую трудность представляют собой опухоли, которые инвазируют полость КС или располагаются в его проекции. Помимо непосредственного расположения кавернозного сегмента ВСА в зоне удаления опухоли или осуществления доступа, изменяется нормальная анатомия КС: изменяется ход ВСА в полости синуса – изгибы артерии распрямляются, артерия может быть смещена опухолью как к латеральной стенке КС (более удобный вариант), так и медиально. В нашей серии наблюдений и группе сравнения при удалении аденом гипофиза случаев повреждения кавернозного сегмента ВСА не было. Однако при удалении «неаденомных» опухолей повреждение внутренней сонной артерии произошло в 1 случае (7,14%), где после тампонады раны гемостатическими материалами, пациентке выполнена эндоваскулярная окклюзия ВСА микроспиралями. В послеоперационном периоде у пациентки развился транзиторный парез VI ч.м.н. на стороне ранения ВСА (рисунок 69, рисунок 70). 126 А Б Рисунок 69. Попытка удаления невриномы тройничного нерва с использованием ЛРТЭД. А – МРТ головного мозга с контрастным усилением после выполнением первого этапа операции – удаление опухоли из ЗЧЯ через РСД. Б – Интраоперационное фото (0градусный эндоскоп). Стрелкой указано место повреждения и кровотечение из ВСА, которое остановлено путем тампонады основной пазухи гемостатическими материалами (*ватник). Рисунок 70. Эндоваскулярная окклюзия дефекта кавернозного сегмента правой ВСА (черная стрелка). Ангиография после попытки осуществления ЛРТЭД и эндоваскулярной окклюзии кавернозного отдела правой ВСА микроспиралями (красная стрелка). 127 5.8.4. Заключение После микрохирургического удаления аденом гипофиза с латероселлярным ростом количество послеоперационных осложнений выше по сравнению с эндоскопической методикой. Удаление АГ под непосредственным визуальным контролем позволяет снизить риск развития послеоперационных гематом, а также способствует уменьшению числа повреждения капсулы опухоли и, как следствие, снизить количество послеоперационных назальных ликворей. Возможности латерального расширенного транссфеноидального доступа позволяют удалять опухоли, расположенные в медиальных отделах СЧЯ, в проекции КС. Преимуществом данной методики является осуществление прямого подхода к опухоли, отсутствие тракции мозга. Однако существенным недостатком данного доступа является риск повреждения кавернозного сегмента ВСА. В группе «неаденомных» новообразований повреждение ВСА наблюдалось в 7,14% случаев. 5.9. Послеоперационная летальность В группе сравнения общая летальность составила 3,68% (n = 6) и наблюдалась после проведения микрохирургических транссфеноидальных операций. В исследуемой группе летальных исходов не было, что указывает на статистически достоверно (p < 0,05) более безопасное удаление опухолей с использованием эндоскопической техники. Среди «неаденомных» опухолей летальность составила 7,14% (1 наблюдение) и была обусловлена бактериальным менингитом (клинический пример №8). Клинический пример №8. Пациент М, 36 лет с гигантской невриномой средней черепной ямки слева (рисунок 71 А). Клиническая картина была представлена недостаточностью отводящего нерва слева. Удаление опухоли производилось с использованием латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа. На контрольной 128 КТ головного мозга на фоне послеоперационных изменений выявляется геморрагическое пропитывание гемостатических материалов в ложе удаленной опухоли (рисунок 71 Б). А Б Рисунок 71. Клинический пример № 8. А – МРТ головного мозга до операции. Выявляется опухоль (невринома) основания средней черепной ямки слева. Б – КТ после операции. В послеоперационном периоде отмечено появление недостаточности функции тройничного нерва слева в виде гипестезии в левой половине лица. На 6 – е сутки после операции у пациента развилась клиника менингита. При ревизии операционной раны признаков назальной ликвореи найдено не было. Однако при микробиологическом исследовании в полости носа был обнаружен полирезистентный штамм Serratia marcescens, а в ликворе – Enterobacter aerogenes. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, пациент умер на 13 – е сутки после операции. 129 5.10. Катамнез На момент начала обработки материала (май 2014 года) в поликлинике Института обследование прошли 72 пациента с аденомами гипофиза (74,23% от общего количества больных, вошедших в настоящее исследование). Средний срок катамнестического наблюдения составил 15 месяцев. Всего лучевая терапия была проведена 18 пациентам (25,0%), среди которых 15 (83,33%) были с гормонально-активными аденомами гипофиза, трое (16,67%) с ГНА. В 9 наблюдениях запланировано проведение лучевой терапии, среди которых 4 пациента с гормонально-неактивными аденомами гипофиза и 5 с гормонально-активными аденомами. После лучевой терапии клинико-лабораторная ремиссия наступила в одном наблюдении – 6,67% от общего числа больных с гормонально-активными аденомами гипофиза, прошедшие облучение; отсутствие ремиссии наблюдалось у 14 больных (93,33%). Медикаментозная ремиссия наступила у 1 пациента с пролактин-секретирующей аденомой гипофиза. Продолженный рост опухоли выявлен у 6 пациентов (8,33%): один пациент получил два курса химиотерапии Темозоломидом; 4 пациентам была запланирована лучевая терапия; одному пациенту с АКТГ-секретирующей аденомой гипофиза со степенью инвазии Grade 4 было проведено повторное, субтотальное удаление опухоли из полости кавернозного синуса с последующим проведением лучевой терапии. Клинический пример №9. Пациентка Е., 52 лет. с эндо-супра-латеро(D,S)селлярной кортикотропиномой (рисунок 72). При обследовании выявлена недостаточность обоих отводящих нервов, хиазмальный синдром с остротой зрения OU = 0,6, артериальная гипертензия (АД 160/100 мм рт.ст.), ожирение по диспластическому типу, аменорея 2, гипертрихоз, уровень кортизола сыворотки крови 816 нмоль/л (N 119-618 нмоль/л), АКТГ 157.00 пг/мл (N 0.00-46.00 пг/мл). Было выполнено эндоскопическое транссфеноидальное удаление опухоли с использованием стандартного ЭЭТД. После операции нарастания неврологической симптоматики не было, отмечено снижение АКТГ с 157 до 30.20 пг/мл, 130 уровень кортизола в крови был 785 нмоль/л на фоне парентерального введения гидрокортизона. Результат биопсии – аденома гипофиза с выраженным полиморфизмом ядер и клеток, большим количеством митозов; положительная экспрессия АКТГ, синаптофизина, индекс мечения Ki-67 неравномерный, фокально до 20%. А Б В Рисунок 72. Клинический пример №9. А – МРТ головного мозга до операции. Б – интраоперационное фото (45-градусный эндоскоп). Супраселлярно определяется капсула опухоли (С) и полость кавернозного синуса (КС), заполненного гемостатическими материалами. В – контрольная МРТ головного мозга через 3 месяца после операции: определяется образование эндо-супраселлярной области, учитывая наличие клинико- лабораторной ремиссии заболевания, можно утверждать, что это – не до конца спавшаяся капсула опухоли, заполненная гемостатическими материалами. 131 При контрольном исследовании в ИНХ через 3 месяца после операции отмечено значительное клиническое улучшение: снижение веса на 20 кг (с 98 до 78 кг), нормализация уровня АКТГ – 23.5 пг/мл (N 0.0-46.0), кортизол сыворотки крови 287.0 нмоль/л (N 138.0-690.0 нмоль/л). На контрольных МРТ головного мозга без контрастного усиления невозможно было дифференцировать продолженный рост опухоли от гемостатических материалов. Учитывая положительную клиническую картину заболевания, радикальное удаление опухоли по интраоперационным данным, пациентка была оставлена под динамическое наблюдение (с целью оценки динамики уровня тропных гормонов гипофиза, определения уровня кортизола в сыворотке крови на фоне отсутствия приема гидрокортизона и в ходе ночного теста с 1 мг Дексаметазона, проведение контрольной МРТ головного мозга). Однако через 6 месяцев после операции по данным МРТ головного мозга выявлен рецидив эндо-супра-инфра-латеро(D,S)селлярной АГ, метастатическим поражением спинного мозга (рисунок 73 А, Б). Клиническая картина заболевания была представлена поражением III, VI черепно-мозговых нервов справа, периферическим парезом правого лицевого нерва, нижним парапарезом, нарушением функций тазовых органов по типу задержки. Больной было проведено хирургическое лечение (эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление опухоли). Результат биопсии – аденома гипофиза с митозами и выраженным пикнозом ядер (ИМ Ki-67 больше 50%), положительная экспрессия АКТГ. Учитывая гистологическую природу опухоли, распространенность процесса, было принято решение провести два курса химиотерапии с последующим решением вопроса об объемах проведения лучевой терапии. После проведения двух курсов химиотерапии Темозоломидом полностью регрессировали глазодвигательные нарушения, периферический нижний парапарез. В последующем химиотерапию больная не получала. Через 4 месяца после второго курса приема Темозоломида появились жалобы на нарастающую слабость в правой руке и ноге. На контрольных МРТ головного мозга выявлена положительная динамика в виде уменьшения объема опухоли. По данным МРТ спинного мозга (шейный отдел позвоночника) отмечается отрицательная динамика в виде увеличения зоны накопления контраста на уровне С3-Тh1 (рисунок 73 В). 132 А Б В Рисунок 73. Клинический пример N 9. А – МРТ головного мозга с контрастным усилением через 6 месяцев после операции выявлен рецидив эндо-супра-инфра-латеро(D,S)селлярной АГ; Б – МРТ шейного и поясничного отделов позвоночника (стрелками указаны метастатические очаги опухоли); В – МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника с контрастным усилением через 4 месяца после двух курсов Темозоломида (отмечается уменьшение размеров опухоли в ХСО, появление метастаза на уровне С5-С7 позвонков). 133 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящее время транссфеноидальная эндоскопическая методика активно используется при хирургическом лечении пациентов как с аденомами гипофиза, так и с другими новообразованиями околоселлярной области – краниофарингиомами, хордомами, ангиофибромами, мениниомами и т.д. [13; 34; 37; 42; 78; 79; 80]. Эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ (ЭЭТД) является малотравматичным и, по сравнению с другими типами операций, позволяет не только повысить радикальность хирургического лечения, но и уменьшить количество осложнений и сроки реабилитации больных в послеоперационном периоде [5; 14; 41; 42; 157]. Аденомы гипофиза составляют примерно 10% всех внутричерепных опухолей. Несмотря на то, что эти опухоли чаще всего являются доброкачественными, они могут инфильтрировать твердую мозговую оболочку, разрушать костные структуры основания черепа [1]. Распространение аденом гипофиза в полость кавернозного синуса встречается в 10 – 15 % случаев [22; 53; 57; 132]. Удаление опухоли из полости КС является сложной задачей для хирурга. Это связано с тем, что КС – сравнительно небольшое включающее важные и труднодоступное нейроваскулярные анатомическое образование, структуры: кавернозный сегмент внутренней сонной артерии, черепно-мозговые нервы [122]. Существуют различные виды микрохирургических и эндоскопических доступов, с помощью которых можно проводить удаление опухолей из полости кавернозного синуса. Среди транскраниальных микрохирургических методик возможно использование субфронтального, птерионального, лобно-височного, орбитозигоматического и др. базальных доступов. Тем не менее, проведенное М.А. Кутиным в 2003 году исследование показало, что наиболее адекватным методом удаления опухоли с массивной инвазией кавернозного синуса, является 134 экстрадуральный доступ по Доленцу. По сравнению с интрадуральным микрохирургическим доступом, экстрадуральное удаление опухоли приводит к меньшему количеству послеоперационных осложнений [22; 86]. Однако, в целом, транскраниальные методики являются достаточно травматичными и не позволяют выполнить удаление аденом гипофиза с достижением желаемой радикальности. К тому же, общим недостатком интракраниальных методик является работа в полости синуса непосредственно через его латеральную стенку, где проходят глазодвигательные нервы и первая ветвь тройничного нерва. Использование микрохирургических транссфеноидальных доступов позволяет выполнять удаление опухолей из полости кавернозного синуса через медиальную и передне-нижнюю стенки синуса. Однако, манипуляции в кавернозном синусе возможно осуществлять только на ощупь «из-за угла», что чревато вероятностью повреждения внутренней сонной артерии и черепномозговых нервов. микрохирургического Помимо этого, транссфеноидального ограничением доступа использования является массивное врастание опухоли в полость кавернозного синуса, так как данная методика не позволят удалять опухоль, расположенную латеральнее внутренней сонной артерии [72; 73; 75; 142]. Применение эндоскопа в транссфеноидальной хирургии позволило улучшить визуализацию операционной раны, обзор стал панорамным и хорошо освещенным. Применение оптики с разными углами зрения позволило выполнять удаление опухолей «из-за угла» (в том числе и новообразования, расположенные латеральнее внутренней сонной артерии) под непосредственным визуальным контролем. Дальнейшее усовершенствование хирургических навыков привело к разработке расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов, с помощью которых стало возможным резецировать опухоли не только из полости кавернозного синуса, но и расположенных в медиальных отделах средней черепной ямки. 135 Данная работа посвящена изучению эффективности использования различных вариантов эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа для резекции опухолей, инвазирующих кавернозный синус. В настоящее исследование включены 111 взрослых больных с опухолями, которые инвазировали кавернозный синус или располагались в его проекции. Подавляющее большинство пациентов было с аденомами гипофиза (основная группа исследования) – 97 (87,39%). Кроме того в исследование включены больные с невриномами – 8 (7,21 %), холестеатомами – 3 (2,70 %), хордомами – 3 (2,70 %), которые составили группу «неаденомных» новообразований. В «группу сравнения» вошли 163 пациента с аденомами гипофиза, инвазировавшими кавернозный синус, которым было выполнено удаление опухоли с использованием микрохирургического транссфеноидального (n=149) и микрохирургического транскраниального экстра-интрадурального (n=14) доступов. Эта группа больных была подробно изучена М.А. Кутиным в 2003 году [22]. Исследуемая группа и группа сравнения были хорошо сопоставимы по основным параметрам (полу, возрасту, размеру опухолей, гормональной активности). Единственным существенным различием являлось наличие большего количества пациентов с пролактиномами в группе сравнения. В настоящее время большинство больных с пролактин-секретирующими опухолями лечатся консервативно (агонистами Дофамина). С целью определения наличия инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса была применена методика болюсной МР-ангиографии TRICKS, позволяющая исследовать не только артериальную систему, но также дуральные синусы и церебральные вены. Было проведено исследование 10 пациентов (20 кавернозных синусов): у 5 пациентов была неизмененная анатомия ХСО («норма»); пять больных с предполагаемой инвазией аденом гипофиза в полость КС (по данным МРТ головного мозга с контрастным усилением). Изучалась возможность выявления степени инвазии аденомы гипофиза в полость синуса либо его сдавление опухолью. 136 При изучении нормального кавернозного синуса (какая-либо патология в ХСО отсутствовала) с помощью TRICKS удалось определить его границы и основные анатомические ориентиры. Однако, на настоящем этапе исследования, используемое пространственное разрешение не позволило достоверно оценить степень инвазии аденом в полость КС, так как границы опухоли и синуса четко не дифференцируются, а также отличить инвазию АГ в полость КС от сдавления его опухолью. Для определения размера аденом гипофиза в обеих группах исследования использовалась классификация Б.А. Кадашева [11]. В исследуемой группе была 21 АГ небольшого размера (21,6%); основное количество опухолей оказалось среднего и большого размера – 61 (62,89%); гигантские аденомы были в 15 наблюдениях (15,5%). Степень инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса определялась согласно Knosp Scale [136]. Больше всего пациентов было со степенью инвазии КС Grade 4 – 41 пациентов (42,3%). Больных с АГ, которые имели степень инвазии Grade 2 и Grade 3, было 22 (22,7%) и 23 (23,7%) соответственно. Меньше всего было пациентов с Grade 1 инвазией – 11 наблюдений (11,3%). Также стоит отметить, что у пациентов с небольшими аденомами гипофиза (до 25 мм) преобладала степень инвазии кавернозного синуса Grade 1 и Grade 2 – 80,96%. При этом степень инвазии опухолью Grade 4 преобладала среди больших и гигантских аденом – 64,7% и 66,7% соответственно. В группе сравнения распределение пациентов в зависимости от степени инвазии в полость кавернозного синусу не проводилось. Для удаления опухолей из полости кавернозного синуса в 62 случаях использовался стандартный ЭЭТД (удаление производилось через дефект в медиальной стенке синуса), в 35 наблюдениях применялись различные виды латерального расширенного транссфеноидального доступа (с целью удаления опухоли латеральнее ВСА). Стандартный ЭЭТД чаще применялся при незначительной инвазии опухоли в полость кавернозного синуса (Grade1 и Grade 2); при этом трепанация костного выступа кавернозного сегмента ВСА позволяла 137 расшириться латерально и визуализировать передние отделы кавернозного синуса. В большинстве случаев различные виды латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа использовались для удаления опухолей со степенью инвазии Grade 3 и Grade 4: для осуществления трансэтмоидального-транссфеноидального доступа дополнительно резецировались средняя носовая раковина на стороне пораженного синуса и задние ячейки решетчатого лабиринта; доступ через крылонебную ямку осуществлялся путем резекции средней носовой раковины, задней стенки верхнечелюстной пазухи, основания крыловидного отростка на стороне поражения кавернозного синуса. Во время операции использовались 0, 30, 45, 70-градусные ригидные 4 мм эндоскопы; микроскоп, носорасширитель и послеоперационная тампонада полости носа не применялись. С целью определения местоположения внутренней сонной артерии нами использовалась интраоперационная допплерография. Необходимость в обнаружении ВСА при выполнении стандартных транссфеноидальных операций была связана, во-первых, с отсутствием анатомических ориентиров в полости клиновидной пазухи, которые необходимы для определения правильной траектории доступа (16 случаев), а, во-вторых, при попытках удаления латероселлярно расположенной плотной опухоли для выявления объема ее безопасной резекции в синусе (7 случаев). При использовании латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа (26 случаев) описываемая методика позволила определить границы разреза ТМО и безопасно манипулировать в латероселлярном пространстве. Результаты хирургического лечения в обеих группах представлены в таблице 20. 138 Таблица 20 Результаты хирургического лечения пациентов в исследуемой группе и группе сравнения Показатели лечения Тотальное удаление Субтотальное/ частичное удаление Наличие до операции Без динамики после операции Улучшение после операции Нарастание/появление после операции mors Наличие до операции Нарастание/появление после операции Усугубление/появление после операции Появление несахарного диабета Послеоперационная назальная ликворея Послеоперационный менингит Послеоперационные гематомы* Полушарная симптоматика Летальность Исследуемая группа (n=97) ЛРТЭД Стандартный (n=35) ЭЭТД (n=62) Группа сравнения (n=163) Микроскопический Экстратранссфеноидальный интрадуральный доступ доступ (n=149) (n=14) Радикальность хирургического лечения 49,8% (n=29) 57,1% 25% (n=15)1 35,7% (n=5) (n=20) 53,2% (n=33) 42,9% 75% (n=45)1 64,3% (n=9) (n=15) Зрительные нарушения 74,2% (n=46) 68,6% 51,4% (n=76)2 64,3% (n=9) (n=24) 61,3% (n=38) 62,9% 65,1% (n=97) 57,1% (n=8) (n=22) 30,7% (n=19) 28,6% 20,8% (n=31) 14,3% (n=2) (n=10) 8,1% (n=5) 8,6% (n=3) 10,1% (n=15) 28,6% (n=4) 0% 0% 4,0% (n=6) Глазодвигательные нарушения 11,3% (n=7) 8,6% (n=3) 21,5% (n=32) 4,8% (n=3) 31,4% 8,1% (n=12) (n=11) Гипопитуитарные нарушения 4,8% (n=3) 5,7% (n=2) 26,85% (n=40) 0% 28,6% (n=4) 78,6% (n=11) 35,71% (n=5) 6,5% (n=4) 2,9% (n=1) 10,07% (n=15) 0% 0% Осложнения 0% 6,7% (n=10) 0% 0% 0% 2,0% (n=3) 0% 1,6% (n=1) 0% 4,0% (n=6) 0% 0% 0% 1,3% (n=2) 14,3% (n=2) 0% 0% 4,0% (n=6) 0% 1 – данные о радикальности удаления опухоли известны у 60 больных 2 – до операции степень зрительных нарушений известна у 148 больных * – Гематомы, которые потребовали повторных операций или вызывали нарастание неврологического дефицита. 139 В исследуемой группе радикального удаления опухоли удалось достичь в 49 случаях (50,51%), субтотального в 39 случаях (40,21%), частичного удаления в 9 наблюдениях (9,28%). На возможность радикального удаления влияла плотность опухоли – с увеличением плотности снижалось количество тотальных резекций аденом гипофиза. Частота радикального удаления мягких аденом составила 57,6%, а частично удаленных АГ – 3,03%. Среди опухолей с умеренной плотностью возрастало число больных с частичным удалением (13,0%) и уменьшалось количество радикальных операций (47,8%). При этом в группе пациентов, где опухоль была плотной, ни в одном случае не удалось выполнить радикальное удаление. Полученная разница в частоте радикальных резекций мягких и плотных аденом гипофиза статистически достоверна (p < 0,05). На возможность проведения радикальной операции влияла степень инвазии опухоли в полость кавернозного синуса. В исследуемой группе полного удаления опухолей удалось достигнуть при степени инвазии Grade 1 в 63,6%, при Grade 2 – в 63,6% случаев, при Grade 3 – в 52,2% случаев, тогда как при массивной инвазии опухоли Grade 4 количество радикальных операций было статистически достоверно ниже – всего в 39,02% случаев (p < 0,05). Применение стандартного ЭЭТД способствовало статистически достоверно более радикальному распространением по удалению аденом сравнению с гипофиза с результатами латероселлярным микрохирургических транссфеноидальных операций (p < 0,05). Удаление аденом гипофиза с массивной инвазией в синус из латерального расширенного добиться транссфеноидального лучших показателей эндоскопического радикальности в доступа сравнении позволило с экстра- интрадуральным доступом (таблица 20). Однако, полученные различия нельзя считать статистически достоверными (p = 0,17). 140 Динамика зрительных функций – это один из основных показателей безопасности и эффективности хирургического лечения пациентов с аденомами гипофиза. В исследуемой группе после операции улучшение зрения выявлено в 29,9% наблюдений – 29 больных (из общего числа больных), ухудшение зрения отмечено у 8 пациентов (8,25%), не отмечено какой-либо динамики у 60 больных (61,85%). Методика эндоскопической транссфеноидальной хирургии АГ с латероселлярным ростом позволила добиться примерно таких же показателей улучшения зрения, что и микрохирургические методики (таблица 20). При этом статистически достоверной разницы в ухудшении зрительных функций после микрохирургического и эндоскопического удаления опухолей выявлено не было (p = 0,07). В исследуемой группе среди пациентов с исходно имевшимися глазодвигательными нарушениями (10 больных), улучшение после операции наступило в 2 наблюдениях (20,0 %), не было динамики у 6 пациентов (60,0 %), ухудшение произошло в 2 случаях (20,0 %). В группе из 87 больных без глазодвигательных нарушений до операции в 12 случаях (13,79 %) отмечено появление глазодвигательных нарушений после операции. Нарастание/появление глазодвигательных нарушений после удаления опухоли статистически достоверно чаще возникало при массивной степени инвазии аденом гипофиза (Grade 3 и Grade 4) по сравнению с незначительной (Grade 1 и Grade 2) степенью инвазии (p < 0,05). После использования транссфеноидального стандартного доступа эндоскопического появление/нарастание эндоназального глазодвигательных нарушений наблюдалось в 3 из 62 случаев (4,8%), а после микрохирургического транссфеноидального удаления данные осложнения встречались чаще – в 8,1% случаев (n=12). Однако, полученные различия статистически не достоверны (p = 0,40). 141 После применения латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа нарушение функции глазодвигательных нервов наблюдалось в 11 из 35 случаев (31,43%) и по сравнению с экстраинтрадуральным доступом повреждение глазодвигательных нервов возникало статистически достоверно (p < 0,05) реже (таблица 20). У пациентов в исследуемой группе в послеоперационном периоде не было выявлено симптомов поражения больших полушарий головного мозга и тяжелых диэнцефальных нарушений. После удаления опухолей с использованием микрохирургического транссфеноидального доступа нарастание/появление неврологического дефицита, вследствие ишемии вещества головного мозга либо подкорково-диэнцефальной области, наблюдалось в 1,34% случаев; после использования экстра-интрадурального доступа – в 14,3% наблюдений. Однако, полученная разница в частоте возникновения послеоперационных осложнений после микрохирургических и эндоскопических операции статистически не достоверна (p = 0,11). В исследуемой группе недостаточность тройничного нерва после операции выявлена в 4 случаях (4,3%) на стороне поражения кавернозного синуса опухолью. В группе сравнения симптомы поражения первой ветви тройничного нерва (в виде снижения корнеального рефлекса и развития нейрогенной кератопатии) после операции наблюдались также в 4 случаях (2,45%). Основной задачей, которая ставится перед хирургом при удалении гормонально-активных аденом гипофиза, является радикальное удаление опухоли с целью достижения клинико-лабораторной ремиссии. В нашем материале ремиссия наступила в 12 случаях (26,7% – от общего числа гормонально-активных АГ): у 11 пациентов из 39 с СТГ-продуцирующими АГ и у 1 из 2 с АКТГ-секретирующими аденомами. Ни у одного пациента с ПРЛ не удалось нормализовать гормоны, что потребовало назначения терапии агонистами Дофамина в послеоперационном периоде. Развитие ремиссии после операции зависело от степени инвазии аденомы гипофиза в полость кавернозного синуса. При степени Grade 1 гормональный фон 142 нормализовался в 60% случаях, при Grade 2 – у 33,3% больных, при Grade 3 – в 22,22% случаев, при Grade 4 – всего у 5,9% пациентов. У пациентов с массивной инвазией аденом гипофиза клинико-лабораторная ремиссия наступала статистически достоверно реже, чем при небольшом распространении АГ в синус (p < 0,05). В послеоперационном периоде несахарный диабет наблюдался у 5 пациентов в исследуемой группе (5,16%). Несколько хуже результаты были в группе сравнения, где после микрохирургического удаления аденом транссфеноидального гипофиза доступа с использованием явления несахарного диабеты появились у 15 пациентов (10,07%) – см. табл. 20. Всего появление или нарастание гипопитуитарных расстройств, включая развитие несахарного диабета, наблюдалось статистически достоверно чаще после выполнения микрохирургического удаления АГ (p < 0,005). Назальная ликворея является одним из наиболее опасных и потенциально смертельных осложнений транссфеноидальной хирургии. В исследуемой группе и после использования экстра-интрадурального доступа ни одного случая ликвореи зафиксировано не было. После применения микрохирургического транссфеноидального доступа послеоперационная назальная ликворея наблюдалась у 10 больных (6,71%) и развивалась статистически достоверно чаще по сравнению с применением стандартного ЭЭТД (p < 0,05). В исследуемой микрохирургических группе операций менингитов не было. (транссфеноидальное После проведенных удаление) менингит развивался у 3 пациентов, что составило 2,01% от числа всех больных. Однако, в сравнении с эндоскопическими методиками статистически достоверной разницы выявлено не было (p = 0,26). Частота возникновения геморрагических осложнений – кровоизлияния в ложе удаленной опухоли, потребовавшие проведения повторных операций или вызвавшие нарастание неврологического дефицита, статистически достоверно не различалась после микрохирургических и эндоскопических операций (p = 0,20). 143 В исследуемой группе подобного рода осложнение наблюдалось в одном случае (1,03 %); после микрохирургического удаления аденом гипофиза – в 6 наблюдениях (3,68% – от общего числа больных). Повреждение кавернозного сегмента ВСА является одним из самых серьезных и потенциально смертельных осложнений хирургии кавернозного синуса. В исследуемой группе и группе сравнения повреждения кавернозного сегмента ВСА не было. В группе сравнения наблюдалась после общая летальность составила 3,68% (n = 6) и проведения микрохирургических транссфеноидальных операций (таблица 20). В исследуемой группе летальных исходов не было, что указывает на статистически достоверно более безопасное удаление опухолей с использованием эндоскопической техники (p <0,05). В группе «неаденомных» опухолей у пациентов с имеющимися до операции глазодвигательными нарушениями (9 больных) в 1 случае наступил регресс пареза III и VI ч.м.н. после удаления холестеатомы области правого кавернозного синуса; не было динамики после операции в 3 наблюдениях; ухудшение функций глазодвигательных нервов отмечено в 5 случаях. Среди пациентов, у которых до операции не было глазодвигательных нарушений (5 больных), ни в одном случае не выявлено отрицательной динамики. Нарастание глазодвигательных нарушений наблюдалось исключительно после удаления неврином тройничного нерва. По сравнению с результатами удаления других «неаденомных» опухолей частота ухудшения функций глазодвигательных нервов статистически достоверно (p < 0,05) больше после резекции неврином тройничного нерва. У пациентов с исходной недостаточностью тройничного нерва (5 случаев) после операции не выявлено отрицательной динамики. У одного пациента после операции отмечен регресс тригеминальной боли. Повторный осмотр пациентов проводился в поликлинике ИНХ через 3-6 месяцев после выписки из стационара, обследование прошли 72 пациента, что 144 составило 74,23 % от общего количества больных, вошедших в исследуемую группу. Средний срок катамнестического наблюдения составил 15 месяцев. Лучевая терапия была проведена 18 пациентам (25,0%), среди которых 15 (83,33%) были с гормонально-активными аденомами гипофиза, трое (16,67%) с ГНА. В 9 наблюдениях запланировано проведение лучевой терапии, среди которых 4 пациента с гормонально-неактивными аденомами гипофиза и 5 с гормонально-активными аденомами. После проведенной лучевой терапии клинико-лабораторная ремиссия наступила в одном наблюдении – 6,67% от общего числа больных с гормональноактивными аденомами гипофиза, прошедшие облучение; отсутствие ремиссии наблюдалось у 14 больных (93,33 %). Медикаментозная ремиссия наступила у 1 пациента с пролактин-секретирующей аденомой гипофиза. Продолженный рост опухоли выявлен у 6 пациентов (8,33 %): один пациент получил два курса химиотерапии Темозоломидом; 4 пациентам была запланирована лучевая терапия; одному больному с АКТГ-секретирующей аденомой гипофиза со степенью инвазии Grade 4 было проведено повторное, субтотальное удаление опухоли из полости кавернозного синуса с последующим проведением лучевой терапии. Среди 50 пациентов при катамнестическом обследовании, у которых после операции наблюдались зрительные нарушения, улучшение наступило в 16 наблюдениях (32,0 %), не отмечено динамики у 33 больных (66,0 %), ухудшение выявлено в 1 случае (2,0 %) у больной с карциномой гипофиза. Улучшение функций глазодвигательных нервов наступило в 6 из 11 (54,54%) больных, которые прошли катамнестическое обследование, не было динамики в неврологическом статусе у 4 больных (36,36%). Таким образом, эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление аденом гипофиза с распространением в кавернозный синус является более эффективным и более безопасным способом хирургического лечения в сравнении с микрохирургическими методиками (алгоритм выбора адекватного эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа для удаления 145 аденом гипофиза с латероселлярной локализацией представлен в приложении). Панорамный обзор операционной раны и возможность удалять опухоли «из-за угла» под непосредственным визуальным контролем способствует снижению количества послеоперационных осложнений, в частности уменьшает частоту повреждения глазодвигательных нервов, и сводит к минимуму частоту летальных исходов. Использование латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа способствует улучшению показателей радикального удаления аденом гипофиза и нормализации уровня гормонов гипофиза, продуцируемых опухолью, в тех случаях, когда опухоль распространяется латеральнее кавернозного отдела ВСА (Grade 3 и Grade 4). Удаление «неаденомных» опухолей, расположенных в проекции кавернозного синуса и медиальных отделов средней черепной ямки, из латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов позволяет добиться желаемой радикальности без какой-либо тракции мозгового вещества. При этом, удаление неврином тройничного нерва статистически достоверно чаще приводит к нарушению глазодвигательных функций по сравнению с другими «неаденомными» опухолями, оперированными с использованием ЛРТЭД (p < 0,05). Серьезной проблемой ЛРТЭД является риск повреждения кавернозного отдела ВСА, с целью предупреждения которого необходимо использовать различные методы навигации, в частности ультразвуковую допплерографию. Данная методика позволяет визуализировать ВСА в строме опухоли, определить безопасные границы разреза твердой мозговой оболочки в проекции кавернозного синуса. Учитывая случи развития менингита в послеоперационном периоде, необходимо всегда помнить об адекватной пластике образовавшихся дефектов основания черепа после операции и профилактике гнойно-септических осложнений. Для проведения «расширенных» транссфеноидальных эндоскопических вмешательств (в том числе и для резекции опухолей латероселлярной 146 локализации) необходим достаточный опыт хирурга в проведении стандартных эндоскопических аденомэктомий (150 – 200 операций) и обязательное обучение в условиях анатомической лаборатории. 147 ВЫВОДЫ 1. Распространение опухоли в полость кавернозного синуса наблюдается у 10 – 15% больных с аденомами гипофиза; увеличение степени инвазии (по классификации Knosp Scale) статистически достоверно (p < 0,05) снижает вероятность радиального удаления опухоли. Среди опухолей с массивной инвазией в полость КС (Grade 3 и Grade 4 по Knosp Scale) преобладают аденомы с индексом мечения Ki67 более 3%. 2. С помощью болюсной МРА на основе динамического сканирования (TRICKS) возможно исследовать венозную систему и дуральные синусы. Однако, данная методика не позволяет отличить инвазию кавернозного синуса от сдавления опухолью. 3. В хирургическом лечении аденом гипофиза, внедряющихся в полость кавернозного синуса, трансназосфеноидальный доступ является методом выбора; использование эндоскопической техники позволяет резецировать опухоль статистически достоверно (p < 0,05) более радикально и с меньшими показателями летальности в сравнении с результатами микрохирургических транссфеноидальных операций. 4. Для транссфеноидальной резекции аденом гипофиза с незначительной инвазией в полость кавернозного синуса (степень инвазии Grade 1 и Grade 2 по Knosp Scale) следует применять стандартный ЭЭТД. 5. Дополнительная резекция костных структур (костные выступы ВСА, задние ячейки решетчатой кости, задняя стенка верхнечелюстной пазухи, основание крыловидного отростка) в процессе транссфеноидальной операции позволяет осуществить доступ к опухоли, расположенной латеральнее кавернозного сегмента ВСА (латеральный расширенный доступ). 6. Применение латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа позволяет резецировать аденомы гипофиза с массивной инвазией в кавернозный синус (Grade 3 и Grade 4 по Knosp Scale) с меньшим количеством послеоперационных осложнений по сравнению с экстра- 148 интрадуральным доступом (p<0,05). При использовании ЛРТЭД для транссфеноидального удаления становятся доступны и другие опухоли с латероселлярным распространением (хордомы, невриномы, холестеатомы). 7. Интраоперационная информативным ультразвуковая методом, транссфеноидальному который удалению допплерография способствует новообразовании является безопасному латероселлярной локализации, за счет возможности визуализации ВСА в строме опухоли, а также в процессе осуществления доступа. 149 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Выполнению технически сложных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов должна предшествовать тщательная подготовка в условиях анатомической лаборатории и наличие у хирургов достаточного опыта проведения стандартных эндоскопических операций (150 – 200 операций). 2. От резекции опухоли из полости кавернозного синуса стоит воздержаться в случае, когда опухоль поражает синус на стороне единственного хорошо видящего глаза, а также при высокой плотности опухоли. 3. В процессе удаления латероселлярной части опухоли, необходимо избегать проведение манипуляций в полости синуса «вслепую», так как повышается риск повреждения глазодвигательных нервов: нарушение функции VI ч.м.н. возможно при удалении опухоли из задне- и передне-нижних отделов кавернозного синуса, а III ч.м.н. – из задне- и передне-верхних отделов, латеральнее внутренней сонной артерии. 4. По топографо-анатомическим данным, основным ориентиром для обнаружения местоположения ВСА, в процессе осуществления латерального расширенного транссфеноидального доступа, является канал видиевого нерва с одноименным нервом, а симпатическое сплетение ВСА позволяет идентифицировать отводящий нерв в полости кавернозного синуса. 5. С целью профилактики повреждения кавернозного сегмента ВСА может быть рекомендовано использование интраоперационной допплерографии, особенно в тех случаях, когда клиновидная пазуха плохо развита (детский возраст) и ее анатомия изменена (повторные транссфеноидальные операции, акромегалия), а также при выполнении латеральных расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов. 150 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение [Текст] / Под ред. проф. Б.А. Кадашева. – М., 2007. – 368 с. 2. Благовещенская, Н. С. Опухоли гипофиза, прорастающие в нос, их топография. диагностика, принципы лечения [Текст] / Н.С. Благовещенская, С.Н. Федоров, А.. Лебедев, А.Ф. Соколов // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. - 1984. - №4. - С. 7-13. 3. Гайдар, Б. В. Гипофиз [Текст] / Б.В. Гайдар, В.Р. Гофман, В.Ю. Черебилло // Хирургическая эндокринология / Под ред. А.П. Калинина, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшева. - С-Петербург, 2004. - С. 17-80. 4. Гайдар, Б. В. Опухоли хиазмально-селлярной области [Текст] / Б.В. Гайдар, В.Р. Гофман, В.Ю. Черебилло // Практическая нейрохирургия / под ред. Б.В. Гайдара. - С-Петербург, 2002. - Гл. 19. - С. 446-475. 5. Григорьев, А. Ю. Нейрохирургическое лечение пациентов с болезнью ИценкоКушинга и акромегалией [Текст]: дис. . д-рамед. наук. М., 2011. 6. Григорьев А. Ю. - Осложнения в ранние сроки после операции у больных с аденомами гипофиза [Текст]: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. 7. Кадашев, Б. А. Информационная карта больного аденомой гипофиза [Текст] / Б.А. Кадашев, Б.И. Розенфельд, М.А. Шифрин. - М., 1985. 8. Кадашев, Б. А. Показания к различным методам лечения аденом гипофиза [Текст]: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1992. 9. Кадашев, Б. А. Поэтапное применение транскраниального и транссфеноидального хирургических доступов в лечении аденом гипофиза [Текст] / Б.А. Кадашев, Ю.К. Трунин, В.Н, Корниенко [и др.] // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. - 1996. - №4. - С. 6-10. 10. Кадашев, Б. А. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с аденомами гипоиза, инфильтрирующими кавернозный синус, с применением различных хирургических методик [Текст] / Б.А. Кадашев, М.А. 151 Кутин, Ю.К. Трунин [и др.] // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. - 2004. - №3. - С. 14-17. 11. Кадашев, Б. А. Топографоанатомическая классификация аденом гипофиза [Текст] / Б.А. Кадашев, С.Н. Федоров, С.К. Акшулаков // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. - 1989 - №. - С. 7-10. 12. Калинин, П. Л. Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А. и др. Передний расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ в хирургии краниофарингиом. Вопр нейрохир 2013; 3: 13 – 20. 13. Калинин, П. Л. Расширенные эндоскопические эндоназальные транссфеноидальные доступы в хирургии основания черепа [Текст] / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, М.А. Кутин, с соавт. // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. – 2008. – № 4. – С. 47-49. 14. Калинин, П. Л. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации [Текст]: дис. … д-ра мед. наук. М 2009. 15. Калинин, П. Л. Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций) / П. Л. Калинин Д. В. Фомичев М. А. Кутин, с соавт. // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. – 2012. – № 3. – С. 26-33. 16. Калинин, П.Л. Повреждение кавернозного отдела внутренней сонной артерии при транссфеноидальном эндоскопическом удалении аденом гипофиза (4 случая из собственной практики) / Калинин П.Л., Шарипов О.И., Шкарубо А.Н., с соавт. // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. – 2013. – № 6. – С. 28 – 38. 17. Коновалов, А. Н. Катамнестиеская оценка результатов хирургического и комбинированного лечения опухолей гипофиза [Текст] / А.Н. Коновалов, С.Н. Федоров, А.Ф. Соколов [и др.] // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. - 1984. - №3. - С. 3-9. 18. Коновалов, А. Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии [Текст] / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин - М.: Видар, 1997. 152 19. Коновалов, А. Н. Опыт хирургического лечения неврином тройничного нерва с одновременным распространением в среднюю и заднюю черепномозговые ямки [Текст] / А.Н. Коновалов, П.Л. Калинин, В.Н. Шиманский, О.И. Шарипов, , М.А. Кутин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев, А.М. Туркин, А.Б. Курносов // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. – 2014. – № 5. – С. 23-32. 20. Коршунов, А. Е. Отдаленные резуьтаты лечения гидроцефалии методом эндоскопической вентрикулостомии третьего желудочка [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 27 с. 21. Крылов, В. В. Применение ассистирующей эндоскопии в хирургии аневризм сосудов головного мозга [Текст] / В.В. рылов, В.Г. Дашьян, В.В. Ткачев [и др.] // Нейрохирургия. - 2007. - №3. - С. 18-25. 22. Кутин, М. А. Сравнительная оценка эффективности методов хирургического лечения аденом гипофиза, инфильтрирующих кавернозный синус [Текст]: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 187с. 23. Меликян, А. Г. Интравентрикулярная нейроэндоскопия: современное состояние и перспективы [Текст] / А.Г. Меликян // Материалы III съезда нейрохирургов России. - С.Петербург. 2002. С. 617-618. 24. Меликян, А. Г. Интраоперационный эндоскопический мониторинг в транссфеноидальной хирургии опухолей селлярно-экстраселлярной локализации [Текст] / А.Г. Меликян, А.Н. Шкарубо // Повреждения мозга (минимльноинвазивные способы диагностики и лечения): материалы V международ. симпозиума (31 мая - 4 июня 1999 г.) - С.-Петербург: Российская военномедицинская академия, 1999. - С. 269-272. 25. Меликян, А. Г. Результаты эндоскопической вентрикулостомии 3-го желудочка в лечении окклюзионной гидроцефалии [Текст] / А.Г. Меликян, А.Р. Шахнович, Н.В. Арутюнов // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. - 2004. - №4. - С. 5-1. 26. Пастор, Э. Транссфеноидальный доступ при аденомах гипофиза с супраселлярным распространением [Текст] / Э. Пастор, А. Кемень, П. Пиффко [и 153 др.] // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. - 1984. - № 5. - С. 3-6. 27. Педаченко, Е. Г. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия [Текст] / Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаев. - Киев, 2000. - 215 с. 28. Полежаев, А. В. Особенности гемостаза при эндоскопическом транссфеноидальном удалении опухолей гипофиза [Текст] / А.В. Полежаев, В.Ю. Черебилло, В.Р. Гофман [и др.] // новые технологии в нейрохирургии: материалы VII международ. симпозиума. - С.Петербург, 2004. - С. 168. 29. Полежаев, А. В. Эндоскопический трансназосфеноидальный доступ в хирургии аденом гипофиза [Текст]: дис. ... канд. мед. наук.. - С-Петербург, 1999. 30. Соколов, А. Ф. Опыт транскраниальных операций при аденомах гипофиза [Текст] / А.Ф. Соколов, Б.А. Кадашев, Т.О. Фаллер [и др.] // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. - 1989. №5. - С. 13-15. 31. Транссфеноидальная хирургия гипофиза [Текст] / Под ред. академика А.И. Арутюнова. - М.: Медицина, 1976. - 368 с. 32. Трунин, Ю. К. Трансназосфеноидальная микрохирургия аденом гипофиза [Текст] / Ю.К. Трунин, Т.О. Фаллер, Р.Я. Снигирева [и др.] // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. - 1989. - №5. - С. 18-21. 33. Утилин, А. Ю. Гигантские аденомы гипофиза: особенности клиники и лечения гипофиза [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - С._петербург, 2008. - 43 с. 34. Фомичев, Д. В. Эндоскопическое эндоназальное удаление аденом гипофиза (анатомическое обоснование, методика проведения операций и ближайшие результаты) [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 25 с. 35. Черебилло, В. Ю. Транссфенодальная хирургия больших и гигантских аденом гипофиза с применением интраоперационного эндовидеомониторинга [Текст] / В.Ю. Черебилло, В.Р. Гофман, А.В. Полежаев // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. - 2005. - №1. - С. 12-15. 36. Черебилло, В. Ю. Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия в комплексном лечении аденом гипоиза [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. С.Петербург, 2007. - 52 с. 154 37. Шкарубо, А. Н. Хирургия опухолей основания черепа с использованием трансназального и трансорального доступов с эндоскопическим контролем (аденомы гипофиза, краниофарингиомы, хордомы) [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2007. - 50 с. 38. Щербук, Ю. А. Малоинвазивные эндоскопические технологии в нейрохирургии [Текст] / Ю.А. Щербук, А.Ю. Щербук // Медицина XXI век. 2005. - №1. - С. 30-37. 39. Agazzi, S. The anterolateral approach for the transcranial resection of pituitary adenomas: technical note / S. Agazzi, A. S. Youssef, H. R. van Loveren // Skull Base. 2010. - Vol. 20. - №3. - P. 143-148. 40. Al-Nashar, I. S. Endoscopic transnasal transpterygopalatine fossa approach to the lateral recess of the sphenoid sinus / I. S. Al-Nashar, R. L. Carrau, A. Herrera, C. H. Snyderman // Laryngoscope. - 2004. - Vol. 114. - №3. - P. 528-532. 41. Alfieri, A. Endoscopic endonasal approaches to the cavernous sinus: surgical approaches / A. Alfieri, H. D. Jho // Neurosurgery. - 2001. - Vol. 49. - №2. - P. 354360; discussion 360-352. 42. Alfieri, A. Endoscopic endonasal cavernous sinus surgery: an anatomic study / A. Alfieri, H. D. Jho // Neurosurgery. - 2001. - Vol. 48. - №4. - P. 827-836; discussion 836-827. 43. Alfieri, A. Endoscopic endonasal approach to the pterygopalatine fossa: anatomic study / A. Alfieri, H. D. Jho, R. Schettino, M. Tschabitscher // Neurosurgery. - 2003. Vol. 52. - №2. - P. 374-378; discussion 378-380. 44. Barges-Coll, J. Avoiding injury to the abducens nerve during expanded endonasal endoscopic surgery: anatomic and clinical case studies / J. Barges-Coll [et al.] // Neurosurgery. - 2010. - Vol. 67. - №1. - P. 144-154; discussion 154. 45. Barzaghi, L. R. Complications of transsphenoidal surgery in patients with pituitary adenoma: experience at a single centre / L. R. Barzaghi, M. Losa, M. Giovanelli, P. Mortini // Acta Neurochir (Wien). - 2007. - Vol. 149. - №9. - P. 877-885; discussion 885-876. 155 46. Benet, A. Comparative analysis of the transcranial "far lateral" and endoscopic endonasal "far medial" approaches: surgical anatomy and clinical illustration / A. Benet [et al.] // World Neurosurg. - 2014. - Vol. 81. - №2. - P. 385-396. 47. Buchfelder, M. Transcranial surgery for pituitary adenomas / M. Buchfelder, J. Kreutzer // Pituitary. - 2008. - Vol. 11. - №4. - P. 375-384. 48. Burian, K. The recurrence of pituitary adenoma after transfrontal, transphenoidal or 2-stage combined operation / K. Burian, G. Pendl, S. Salah // Wien Med Wochenschr. 1970. - Vol. 120. - №47. - P. 833-836. 49. Bushe, K. A. Modified technique in transsphenoidal operations of pituitary adenomas. Technical note (author's transl) / K. A. Bushe, E. Halves // Acta Neurochir (Wien). - 1978. - Vol. 41. - №1-3. - P. 163-175. 50. Cappabianca, P. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery in recurrent and residual pituitary adenomas: technical note / P. Cappabianca [et al.] // Minim Invasive Neurosurg. - 2000. - Vol. 43. - №1. - P. 38-43. 51. Cappabianca, P. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the sella: towards functional endoscopic pituitary surgery (FEPS) / P. Cappabianca, A. Alfieri, E. de Divitiis // Minim Invasive Neurosurg. - 1998. - Vol. 41. - №2. - P. 66-73. 52. Cappabianca, P. Instruments for endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / P. Cappabianca [et al.] // Neurosurgery. - 1999. - Vol. 45. - №2. - P. 392-395; discussion 395-396. 53. Cappabianca, P. Pseudoaneurysm of the intracavernous carotid artery following endoscopic endonasal transsphenoidal surgery, treated by endovascular approach / P. Cappabianca, F. Briganti, L. M. Cavallo, E. de Divitiis // Acta Neurochir (Wien). 2001. - Vol. 143. - №1. - P. 95-96. 54. Cappabianca, P. Surgical complications associated with the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas / P. Cappabianca, L. M. Cavallo, A. Colao, E. de Divitiis // J Neurosurg. - 2002. - Vol. 97. - №2. - P. 293-298. 55. Cappabianca, P. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach: outcome analysis of 100 consecutive procedures / P. Cappabianca [et al.] // Minim Invasive Neurosurg. 2002. - Vol. 45. - №4. - P. 193-200. 156 56. Cappabianca, P. Endoscopic pituitary surgery / P. Cappabianca [et al.] // Pituitary. 2008. - Vol. 11. - №4. - P. 385-390. 57. Cappabianca, P. Extended endoscopic endonasal approach to the midline skull base: the evolving role of transsphenoidal surgery / P. Cappabianca [et al.] // Adv Tech Stand Neurosurg. - 2008. - Vol. 33. - P. 151-199. 58. Cappabianca, P. Use of equine collagen foil as dura mater substitute in endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / P. Cappabianca [et al.] // Surg Neurol. - 2006. Vol. 65. - №2. - P. 144-148; discussion 149. 59. Cappabianca, P. The microscope in transsphenoidal surgery during the endoscopic era: a step backward to run forward / P. Cappabianca, D. Solari // World Neurosurg. 2010. - Vol. 74. - №2-3. - P. 277-278. 60. Carrau, R. L. Endoscopic and endoscopic-assisted surgery for juvenile angiofibroma / R. L. Carrau, C. H. Snyderman, A. B. Kassam, C. A. Jungreis // Laryngoscope. - 2001. - Vol. 111. - №3. - P. 483-487. 61. Cavallo, L. M. Hemorrhagic vascular complications of endoscopic transsphenoidal surgery / L. M. Cavallo [et al.] // Minim Invasive Neurosurg. - 2004. - Vol. 47. - №3. P. 145-150. 62. Cavallo, L. M. Endoscopic transnasal approach to the cavernous sinus versus transcranial route: anatomic study / L. M. Cavallo [et al.] // Neurosurgery. - 2005. - Vol. 56. - №2 Suppl. - P. 379-389; discussion 379-389. 63. Cavallo, L. M. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Before scrubbing in: tips and tricks / L. M. Cavallo [et al.] // Surg Neurol. - 2007. - Vol. 67. - №4. - P. 342347. 64. Cavallo, L. M. Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the suprasellar area: anatomic considerations--part 1 / L. M. Cavallo [et al.] // Neurosurgery. - 2008. - Vol. 62. - №6 Suppl 3. - P. 1202-1212. 65. Cavallo, L. M. Endoscopic endonasal surgery of the midline skull base: anatomical study and clinical considerations / L. M. Cavallo [et al.] // Neurosurg Focus. - 2005. Vol. 19. - №1. - P. E2. 157 66. Cavallo, L. M. Endoscopic endonasal transsphenoidal removal of recurrent and regrowing pituitary adenomas: experience on a 59-patient series / L. M. Cavallo [et al.] // World Neurosurg. - 2013. - Vol. 80. - №3-4. - P. 342-350. 67. Ceylan, S. A new endoscopic surgical classification and invasion criteria for pituitary adenomas involving the cavernous sinus / S. Ceylan, I. Anik, K. Koc // Turk Neurosurg. - 2011. - Vol. 21. - №3. - P. 330-339. 68. Ceylan, S. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas invading the cavernous sinus / S. Ceylan, K. Koc, I. Anik // J Neurosurg. - 2010. - Vol. 112. - №1. - P. 99-107. 69. Charalampaki, P. Optimal invasive key-hole neurosurgery with a miniaturized 3D chip on the tip: Microendoscopic device / P. Charalampaki [et al.] - №1793-5482 (Print). 70. Ciric, I. Complications of transsphenoidal surgery: results of a national survey, review of the literature, and personal experience / I. Ciric, A. Ragin, C. Baumgartner, D. Pierce // Neurosurgery. - 1997. - Vol. 40. - №2. - P. 225-236; discussion 236-227. 71. Ciric, I. Transsphenoidal microsurgery / I. Ciric, S. Rosenblatt, J. C. Zhao // Neurosurgery. - 2002. - Vol. 51. - №1. - P. 161-169. 72. Ciric, I. Transsphenoidal surgery for Cushing disease: experience with 136 patients / I. Ciric [et al.] // Neurosurgery. - 2012. - Vol. 70. - №1. - P. 70-80; discussion 80-71. 73. Ciric, I. Transsphenoidal microsurgery: past, present and future / I. S. Ciric, J. Zhao // Expert Rev Anticancer Ther. - 2006. - Vol. 6 Suppl 9. - P. 75-78. 74. Cook, S. W. Endonasal transsphenoidal removal of tuberculum sellae meningiomas: technical note / S. W. Cook, Z. Smith, D. F. Kelly // Neurosurgery. - 2004. - Vol. 55. №1. - P. 239-244; discussion 244-236. 75. Couldwell, W. T. Variations on the standard transsphenoidal approach to the sellar region, with emphasis on the extended approaches and parasellar approaches: surgical experience in 105 cases / W. T. Couldwell [et al.] // Neurosurgery. - 2004. - Vol. 55. №3. - P. 539-547; discussion 547-550. 158 76. Cushing, H. - The Pituitary Body and its Disorders, Clinical States Produced by Disorders of the Hypophysis Cerebri [Text] / H. Cushing / - Philadelphia: J.B. Lippincott, 1912. 77. d'Avella, E. Blood supply to the intracavernous cranial nerves: comparison of the endoscopic and microsurgical perspectives / E. d'Avella, M. Tschabitscher, A. Santoro, R. Delfini // Neurosurgery. - 2008. - Vol. 62. - №5 Suppl 2. - P. ONS305-310; discussion ONS310-301. 78. de Divitiis, E. Microscopic and endoscopic transsphenoidal surgery / E. de Divitiis, P. Cappabianca // Neurosurgery. - 2002. - Vol. 51. - №6. - P. 1527-1529; author reply 1529-1530. 79. de Divitiis, E. Endoscopic transsphenoidal approach: adaptability of the procedure to different sellar lesions / E. de Divitiis, P. Cappabianca, L. M. Cavallo // Neurosurgery. - 2002. - Vol. 51. - №3. - P. 699-705; discussion 705-697. 80. de Divitiis, E. Extended endoscopic transsphenoidal approach for extrasellar craniopharyngiomas / E. de Divitiis [et al.] // Neurosurgery. - 2007. - Vol. 61. - №5 Suppl 2. - P. 219-227; discussion 228. 81. de Divitiis, E. Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach for the removal of suprasellar tumors: Part 2 / E. de Divitiis, L. M. Cavallo, P. Cappabianca, F. Esposito // Neurosurgery. - 2007. - Vol. 60. - №1. - P. 46-58; discussion 58-49. 82. de Divitiis, E. Tuberculum sellae meningiomas: high route or low route? A series of 51 consecutive cases / E. de Divitiis [et al.] // Neurosurgery. - 2008. - Vol. 62. - №3. P. 556-563; discussion 556-563. 83. Di Maio, S. Extended endoscopic endonasal approach for selected pituitary adenomas: early experience / S. Di Maio [et al.] // J Neurosurg. - 2011. - Vol. 114. №2. - P. 345-353. 84. Doglietto, F. Microscopic and endoscopic extracranial approaches to the cavernous sinus: anatomic study / F. Doglietto [et al.] // Neurosurgery. - 2009. - Vol. 64. - №5 Suppl 2. - P. 413-421; discussion 421-412. 85. Dolenc, V. V. Frontotemporal epidural approach to trigeminal neurinomas / V. V. Dolenc // Acta Neurochir (Wien). - 1994. - Vol. 130. - №1-4. - P. 55-65. 159 86. Dolenc, V. V. Transcranial epidural approach to pituitary tumors extending beyond the sella / V. V. Dolenc // Neurosurgery. - 1997. - Vol. 41. - №3. - P. 542-550; discussion 551-542. 87. Dolenc, V. V. Traumatic aneurysm and carotid-cavernous fistula following transsphenoidal approach to a pituitary adenoma: treatment by transcranial operation / V. V. Dolenc, M. Lipovsek, S. Slokan // Br J Neurosurg. - 1999. - Vol. 13. - №2. - P. 185-188. 88. Dusick, J. R. The extended direct endonasal transsphenoidal approach for nonadenomatous suprasellar tumors / J. R. Dusick [et al.] // J Neurosurg. - 2005. - Vol. 102. - №5. - P. 832-841. 89. Dusick, J. R. Avoidance of carotid artery injuries in transsphenoidal surgery with the Doppler probe and micro-hook blades / J. R. Dusick, F. Esposito, D. Malkasian, D. F. Kelly // Neurosurgery. - 2007. - Vol. 60. - №4 Suppl 2. - P. 322-328; discussion 328329. 90. el-Kalliny, M. Tumors of the lateral wall of the cavernous sinus / M. el-Kalliny, H. van Loveren, J. T. Keller, J. M. Tew, Jr. // J Neurosurg. - 1992. - Vol. 77. - №4. - P. 508-514. 91. Esposito, F. Endoscopic endonasal transsphenoidal removal of an intra-suprasellar schwannoma mimicking a pituitary adenoma / F. Esposito [et al.] // Minim Invasive Neurosurg. - 2004. - Vol. 47. - №4. - P. 230-234. 92. Esposito, V. Transsphenoidal adenomectomy for GH-, PRL- and ACTH-secreting pituitary tumours: outcome analysis in a series of 125 patients / V. Esposito, A. Santano, G. Minniti, M. Salvati // Neuo Sci. - 2004. - Vol. 25. - P. 251-256. 93. Fahlbusch, R. Transsphenoidal surgery of parasellar pituitary adenomas / R. Fahlbusch, M. Buchfelder // Acta Neurochir (Wien). - 1988. - Vol. 92. - №1-4. - P. 9399. 94. Fahlbusch, R. New developments in pituitary surgical techniques / R. Fahlbusch, K. Thapar // Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. - 1999. - Vol. 13. - №3. - P. 471-484. 160 95. Falcon, R. T. Endoscopic endonasal dissection of the infratemporal fossa: Anatomic relationships and importance of eustachian tube in the endoscopic skull base surgery / R. T. Falcon [et al.] // Laryngoscope. - 2011. - Vol. 121. - №1. - P. 31-41. 96. Frank, G. Extended transsphenoidal approach / G. Frank, E. Pasquini, D. Mazzatenta // J Neurosurg. - 2001. - Vol. 95. - №5. - P. 917-918. 97. Gao, Y. Endoscopic versus microscopic transsphenoidal pituitary adenoma surgery: a meta-analysis / Y. Gao [et al.] // World J Surg Oncol. - 2014. - Vol. 12. - P. 94. 98. Goel, A. Giant pituitary tumors: a study based on surgical treatment of 118 cases / A. Goel [et al.] // Surg Neurol. - 2004. - Vol. 61. - №5. - P. 436-445; discussion 445436. 99. Goel, A. Giant pituitary adenoma invading the clivus / A. Goel, U. Phalke, F. Cacciola, D. P. Muzumdar // Neurol India. - 2005. - Vol. 53. - №1. - P. 105-107. 100. Guiot, J. Intracranial endoscopic explorations / J. Guiot [et al.] // Presse Med. 1963. - Vol. 71. - P. 1225-1228. 101. Han, P. P. Thoracoscopic approaches to the thoracic spine: experience with 241 surgical procedures / P. P. Han, K. Kenny, C. A. Dickman // Neurosurgery. - 2002. Vol. 51. - №5 Suppl. - P. S88-95. 102. Hardy, J. Transsphenoidal hypophysectomy / J. Hardy // J Neurosurg. - 1971. Vol. 34. - №4. - P. 582-594. 103. Hardy, J. Trans-sphenoidal surgery of pituitary fossa tumors with televised radiofluoroscopic control / J. Hardy, S. M. Wigser // J Neurosurg. - 1965. - Vol. 23. №6. - P. 612-619. 104. Harris, A. E. Microsurgical removal of intraventricular lesions using endoscopic visualization and stereotactic guidance / A. E. Harris [et al.] // Neurosurgery. - 2005. Vol. 56. - №1 Suppl. - P. 125-132; discussion 125-132. 105. Harris, A. E. Anatomy of the cavernous sinus. A microsurgical study / F. S. Harris, A. L. Rhoton // J Neurosurg. - 1976. - Vol. 45. - №2. - P. 169-180. 106. Heath, M. D. Intraoperative stereoscopic 3D video imaging: pushing the boundaries of surgical visualisation and applications for neurosurgical education / M. D. Heath, A. A. Cohen-Gadol - №1360-046X (Electronic). 161 107. Henderson, W. - The pituitary adenomata. A follow-up study of the surgical results in 338 cases (Dr Harvey Cushing's series) [Text] / W. Henderson // Br J Surg. - 1939. Vol. 26. - P. 811-921. 108. Herman, P. Mucocele of the sphenoid sinus: a late complication of transsphenoidal pituitary surgery / P. Herman [et al.] // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 1998. - Vol. 107. №9 Pt 1. - P. 765-768. 109. Hofstetter, C. P. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for functional pituitary adenomas / C. P. Hofstetter [et al.] // Neurosurg Focus. - 2011. - Vol. 30. - №4. - P. E10. 110. Hofstetter, C. P. The endoscopic, endonasal, transmaxillary transpterygoid approach to the pterygopalatine fossa, infratemporal fossa, petrous apex, and the Meckel cave / C. P. Hofstetter [et al.] // J Neurosurg. - 2010. - Vol. 113. - №5. - P. 967974. 111. Horsley, V. - On the technique of operations on the central nervous system [Text] / V. Horsley // Brit. Med. J. - 1906. - Vol. 2. - P. 411-423. 112. Iaconetta, G. The oculomotor nerve: microanatomical and endoscopic study / G. Iaconetta [et al.] // Neurosurgery. - 2010. - Vol. 66. - №3. - P. 593-601; discussion 601. 113. Iaconetta, G. The abducens nerve: microanatomic and endoscopic study / G. Iaconetta [et al.] // Neurosurgery. - 2007. - Vol. 61. - №3 Suppl. - P. 7-14; discussion 14. 114. Jankowski, R. Endoscopic pituitary tumor surgery / R. Jankowski [et al.] // Laryngoscope. - 1992. - Vol. 102. - №2. - P. 198-202. 115. Jho, H. D. Endoscopy assisted transsphenoidal surgery for pituitary adenoma. Technical note / H. D. Jho, R. L. Carrau // Acta Neurochir (Wien). - 1996. - Vol. 138. №12. - P. 1416-1425. 116. Jho, H. D. Endoscopic endonasal skull base surgery: Part 2--The cavernous sinus / H. D. Jho, H. G. Ha // Minim Invasive Neurosurg. - 2004. - Vol. 47. - №1. - P. 9-15. 117. Juraschka, K. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection / K. Juraschka [et al.] // J Neurosurg. - 2014. - Vol. 121. - №1. - P. 75-83. 162 118. Kadyrov, N. A. Endovascular treatment of an internal carotid artery pseudoaneurysm following transsphenoidal surgery. Case report / N. A. Kadyrov [et al.] // J Neurosurg. - 2002. - Vol. 96. - №3. - P. 624-627. 119. Kaptain, G. J. Cranial base reconstruction after transsphenoidal surgery with bioabsorbable implants / G. J. Kaptain, D. A. Vincent, E. R. Laws, Jr. // Neurosurgery. 2001. - Vol. 48. - №1. - P. 232-233; discussion 233-234. 120. Kaptain, G. J. Transsphenoidal approaches for the extracapsular resection of midline suprasellar and anterior cranial base lesions / G. J. Kaptain, D. A. Vincent, J. P. Sheehan, E. R. Laws, Jr. // Neurosurgery. - 2001. - Vol. 49. - №1. - P. 94-100; discussion 100-101. 121. Kasemsiri, P. Endoscopic endonasal transpterygoid approaches: anatomical landmarks for planning the surgical corridor / P. Kasemsiri [et al.] // Laryngoscope. 2013. - Vol. 123. - №4. - P. 811-815. 122. Kassam, A. Evolution of reconstructive techniques following endoscopic expanded endonasal approaches / A. Kassam [et al.] // Neurosurg Focus. - 2005. - Vol. 19. - №1. P. E8. 123. Kassam, A. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part I. Crista galli to the sella turcica / A. Kassam [et al.] // Neurosurg Focus. - 2005. - Vol. 19. - №1. - P. E3. 124. Kassam, A. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part II. Posterior clinoids to the foramen magnum / A. Kassam [et al.] // Neurosurg Focus. - 2005. - V. 19. - №1. - P. E4. 125. Kassam, A. Fully endoscopic expanded endonasal approach treating skull base lesions in pediatric patients / A. Kassam [et al.] // J Neurosurg. - 2007. - Vol. 106. - №2 Suppl. - P. 75-86. 126. Kassam, A. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa / A. B. Kassam [et al.] // Neurosurg Focus. - 2005. - Vol. 19. - №1. P. E6. 163 127. Kassam, A. Endoscopic endonasal clipping of an unsecured superior hypophyseal artery aneurysm. Technical note / A. B. Kassam [et al.] // J Neurosurg. - 2007. - Vol. 107. - №5. - P. 1047-1052. 128. Kassam, A. The front door to meckel's cave: an anteromedial corridor via expanded endoscopic endonasal approach- technical considerations and clinical series / A. B. Kassam [et al.] // Neurosurgery. - 2009. - Vol. 64. - №3 Suppl. - P. ons71-82; discussion ons82-73. 129. Kassam, A. Endoscopic endonasal skull base surgery: analysis of complications in the authors' initial 800 patients / A. B. Kassam [et al.] // J Neurosurg. - 2011. - Vol. 114. - №6. - P. 1544-1568. 130. Kassam, A. Expanded endonasal approach: vidian canal as a landmark to the petrous internal carotid artery / A. B. Kassam [et al.] // J Neurosurg. - 2008. - Vol. 108. - №1. - P. 177-183. 131. Kern, E. B. A transseptal, transsphenoidal approach to the pituitary: an old approach, a new technique in the management of pituitary tumors and related disorders / E. B. Kern, E. R. Laws, R. V. Randall, W. B. Westwood // Postgrad Med. - 1978. - Vol. 63. - №6. - P. 97-108. 132. Kitano, M. Extended transsphenoidal approach with submucosal posterior ethmoidectomy for parasellar tumors. Technical note / M. Kitano, M. Taneda // J Neurosurg. - 2001. - Vol. 94. - №6. - P. 999-1004. 133. Kitano, M. Subdural patch graft technique for watertight closure of large dural defects in extended transsphenoidal surgery / M. Kitano, M. Taneda // Neurosurgery. 2004. - Vol. 54. - №3. - P. 653-660; discussion 660-651. 134. Kitano, M. Extended transsphenoidal approach to anterior communicating artery aneurysm: aneurysm incidentally identified during macroadenoma resection: technical case report / M. Kitano, M. Taneda // Neurosurgery. - 2007. - Vol. 61. - №5 Suppl 2. P. E299-300; discussion E300. 135. Kitano, M. Extended transsphenoidal approach for surgical management of pituitary adenomas invading the cavernous sinus / M. Kitano, M. Taneda, T. Shimono, Y. Nakao // J Neurosurg. - 2008. - Vol. 108. - №1. - P. 26-36. 164 136. Knosp, E. Pituitary adenomas with invasion of the cavernous sinus space: a magnetic resonance imaging classification compared with surgical findings / E. Knosp, E. Steiner, K. Kitz, C. Matula // Neurosurgery. - 1993. - Vol. 33. - №4. - P. 610-617; discussion 617-618. 137. Krieger, M. D. Assessment of long-term remission of acromegaly following surgery / M. D. Krieger, W. T. Couldwell, M. H. Weiss // J Neurosurg. - 2003. - Vol. 98. - №4. - P. 719-724. 138. Kuo, J. S. Gamma knife radiosurgery for benign cavernous sinus tumors: quantitative analysis of treatment outcomes / J. S. Kuo [et al.] - №0148-396X (Print). 139. Laws, E. R. Successful management of bilateral carotid-cavernous fistulae with a trans-sphenoidal approach / E. R. Laws, Jr. [et al.] // Neurosurgery. - 1979. - Vol. 4. №2. - P. 162-167. 140. Liu, J. K. The history and evolution of transsphenoidal surgery / J. K. Liu [et al.] // J Neurosurg. - 2001. - Vol. 95. - №6. - P. 1083-1096. 141. Magro, F. The endoscopic endonasal approach to the lateral recess of the sphenoid sinus via the pterygopalatine fossa: comparison of endoscopic and radiological landmarks / F. Magro [et al.] // Neurosurgery. - 2006. - Vol. 59. - №4 Suppl 2. - P. ONS237-242; discussion ONS242-233. 142. Mortini, P. Results of transsphenoidal surgery in a large series of patients with pituitary adenoma / P. Mortini [et al.] // Neurosurgery. - 2005. - Vol. 56. - №6. - P. 1222-1233; discussion 1233. 143. Ogawa, T. Hypophysis surgery with or without endoscopy / T. Ogawa [et al.] // Auris Nasus Larynx. - 2001. - Vol. 28. - №2. - P. 143-149. 144. Orlando, R. Retrospective analysis of a new antibiotic chemoprophylaxis regimen in 170 patients undergoing endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / R. Orlando [et al.] // Surg Neurol. - 2007. - Vol. 68. - №2. - P. 145-148; discussion 148. 145. Prevedello, D. M. Expanded endonasal approaches to middle cranial fossa and posterior fossa tumors / D. M. Prevedello [et al.] // Neurosurg Clin N Am. - 2010. - Vol. 21. - №4. - P. 621-635. 165 146. Rivera-Serrano, C. M. Endoscopic endonasal dissection of the pterygopalatine fossa, infratemporal fossa, and post-styloid compartment. Anatomical relationships and importance of eustachian tube in the endoscopic skull base surgery / C. M. RiveraSerrano [et al.] // Laryngoscope. - 2010. - Vol. 120 Suppl 4. - P. S244. 147. San Millan Ruiz, D. Laterocavernous sinus / D. San Millan Ruiz [et al.] // Anat Rec. - 1999. - Vol. 254. - №1. - P. 7-12. 148. Sawamura, Y. Extended Transsphenoidal Approach with Sigma-shape Osteotomy of the Maxilla: Technical Note / Y. Sawamura, S. Terasaka, T. Fukushima // Skull Base Surg. - 1999. - Vol. 9. - №2. - P. 119-125. 149. Shaffrey, M. E. Invasion of the internal carotid artery by cavernous sinus meningiomas / M. E. Shaffrey [et al.] // Surg Neurol. - 1999. - Vol. 52. - №2. - P. 167171. 150. Shahlaie, K. The role of outcomes data for assessing the expertise of a pituitary surgeon / K. Shahlaie, N. McLaughlin, A. B. Kassam, D. F. Kelly // Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. - 2010. - Vol. 17. - №4. - P. 369-376. 151. Shou, X. F. Treatment of pituitary adenomas with a transsphenoidal approach / X. F. Shou [et al.] // Neurosurgery. - 2005. - Vol. 56. - №2. - P. 249-256; discussion 249256. 152. Shrivastava, R. K. Giant prolactinomas: clinical management and long-term follow up / R. K. Shrivastava, M. S. Arginteanu, W. A. King, K. D. Post // J Neurosurg. - 2002. - Vol. 97. - №2. - P. 299-306. 153. Simal-Julian, J. A. Full endoscopic endonasal expanded approach to the petroclival region: optimizing the carotid-clival window / J. A. Simal-Julian, P. Miranda-Lloret, C. Botella-Asuncion, A. Kassam // Acta Neurochir (Wien). - 2014. - Vol. 156. - №8. - P. 1627-1629. 154. Snyderman, C. H. What are the limits of endoscopic sinus surgery?: the expanded endonasal approach to the skull base / C. H. Snyderman [et al.] // Keio J Med. - 2009. Vol. 58. - №3. - P. 152-160. 166 155. Songtao, Q. Membranous layers of the pituitary gland: histological anatomic study and related clinical issues / Q. Songtao [et al.] // Neurosurgery. - 2009. - Vol. 64. - №3 Suppl. - P. ons1-9; discussion ons9-10. 156. Steiner, E. Pituitary adenomas: findings of postoperative MR imaging / E. Steiner [et al.] // Radiology. - 1992. - Vol. 185. - №2. - P. 521-527. 157. Tabaee, A. Endoscopic pituitary surgery: a systematic review and meta-analysis / A. Tabaee [et al.] // J Neurosurg. - 2009. - Vol. 111. - №3. - P. 545-554. 158. Tao, Y. X. Endoscopic transsphenoidal approach to pituitary adenomas invading the cavernous sinus / Y. X. Tao, Q. Y. Qu, Z. L. Wang, Q. H. Zhang // Chin Med J (Engl). - 2010. - Vol. 123. - №24. - P. 3519-3523. 159. Van Gompel, J. J. Field of view comparison between two-dimensional and threedimensional endoscopy / J. J. Van Gompel [et al.] - №1531-4995 (Electronic). 160. van Loveren, H. R. The Dolenc technique for cavernous sinus exploration (cadaveric prosection). Technical note / H. R. van Loveren [et al.] // J Neurosurg. 1991. - Vol. 74. - №5. - P. 837-844. 161. Woodworth, G. F. Surgical outcomes using a medial-to-lateral endonasal endoscopic approach to pituitary adenomas invading the cavernous sinus / G. F. Woodworth [et al.] // J Neurosurg. - 2014. - Vol. 120. - №5. - P. 1086-1094. 162. Youssef, A. S. Transcranial surgery for pituitary adenomas / A. S. Youssef, S. Agazzi, H. R. van Loveren // Neurosurgery. - 2005. - Vol. 57. - №1 Suppl. - P. 168-175; discussion 168-175. 163. Zanation, A. M. Nasoseptal flap reconstruction of high flow intraoperative cerebral spinal fluid leaks during endoscopic skull base surgery / A. M. Zanation [et al.] // Am J Rhinol Allergy. - 2009. - Vol. 23. - №5. - P. 518-521. 164. Zhao, B. Extended transsphenoidal approach for pituitary adenomas invading the anterior cranial base, cavernous sinus, and clivus: a single-center experience with 126 consecutive cases / B. Zhao [et al.] // J Neurosurg. - 2010. - Vol. 112. - №1. - P. 108117. 167 165. Weiss, M. H. - Transnasal transsphenoidal approach [Text] / M.H. Weiss // Surgery os the Thid Ventricle / Ed. M.L.J. Apuzzo. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1987. - P. 476-494. 168 ПРИЛОЖЕНИЕ Алгоритм выбора адекватного варианта эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа к аденомам гипофиза, инвазирующих кавернозный синус Аденомы гипофиза Плотная опухоль Мягкая опухоль Единственный хорошо видящий глаз на стороне инвазии КС ДА НЕТ Не удалять опухоль из полости КС Степень инвазии Grade 1 и Grade 2 Степень инвазии Grade 3 и Grade 4 Стандартный ЭЭТД ЛРТЭД
