Использование ультразвука в практике критической медицины

Использование ультразвука в практике критической
медицины. Миф или реальность будущего?
Pierre Pandin MD
Assistant Professor
Clinics of Anesthesiology for Surgery in Orthopedy and Traumatology, in Neurosurgery & in
ENT
Department of Anesthesiology and Critical Care
Cliniques Universitaires de Bruxelles – Hôpital Erasme
Lennik Drive 808
B‐1070 Brussels
BELGIUM
ppandin@ulb.ac.be
RegAnesth.Ru
Как и видно на маркировке, эта фотография была сделана во время первого нашего
оперативного опыта с виртуальным навигатором от Esaote полтора года назад.
Вторжение ультразвука в сферу регионарной анестезии - это не только настоящий
прорыв, но и значительные изменения в клинической практике.
Определение местоположения нерва с максимальной точностью чрезвычайно важно
как для регионарной анестезии, так и для терапии хронической боли. Это привело к
появлению технологии электрической стимуляции нерва для регионарной анестезии и
флюороскопии и/или КТ-сканирования для терапии хронической боли. В данном
контексте, рождение ультразвук-ассистированных технологий ожидаемо, не только
как дополнения других методов локализации нервов, но и как методика способная
заменить их. Это возможно уже (для регионарной анестезии) и будет возможно (для
терапии хронической боли), так как ультразвуковая технология предполагает, вопервых, прямую и точную визуализацию необходимых нервных структур, во-вторых,
портативность универсальность и простоту использования самой технологии и
аппарата в частности, и в-третьих, безвредность для пациента и оператора из-за
полного отсутствия рентгеновских лучей.
И если в практике использования ультразвука для регионарной анестезии и терапии
хронической боли есть некоторые сходства, то различия между ними делают их, скорее
«кузенами», нежели «родными братьями».
RegAnesth.Ru
УЗ в регионарной анестезии
УЗ в терапии хронической боли
Альтернативные методы поиска нерва:
- электростимуляция нерва
Альтернативные методы локализации
нервных структур (корешков, стволов,
ганглиев и пр):
- анатомические ориентиры
- флюороскопия
- КТ
- электростимуляция
- анатомические ориентиры
Обратимость регионарного блока (местный Тест-блок (местный анестетик)
анестетик + адъювант)
Противовоспалительный блок
(кортикостероиды)
Долговременный частичнообратимый блок
(смесь)
Необратимое разрушение или литический
блок (алкоголизация)
Техники катетеризации (послеоперационная Техники катетеризации (тест-блок)
анальгезия)
Электродная техника (стимуляция)
Периферические нервные структуры
(сплетения, стволы, нервы)
Периферические структуры (сплетения,
стволы, но, главным образом, дистальные
нервы)
Центральные блоки (эпидуральные и
каудальные у детей)
Центральный блок (эпидуральный)
Паравертебральный блок (взрослые и дети)
Паравертебральный блок (у детей)
Блок нервных корешков
Блок нервных корешков
RegAnesth.Ru
Симпатический блок
Симпатический блок
Локальный блок (только как
дополнительный метод)
Локальная инфильтрация (сухожилия,
связки, карпальный канал и прочее)
Применение в педиатрии
Нет сообщений о применении в педиатрии
Тем не менее некоторый опыт имеется (Dr
Krane, Stanford, USA)
Многочисленные отзывы
Несколько отзывов
Многочисленные исследования
Исследований нет
Многочисленные доклады и обзоры
Возрастающее количество докладов и
обзоров
В терапии хронической боли все вмешательства можно перечислить в следующем
порядке:
Спинальные процедуры:
-
Интраламинарное эпидуральное введение кортикостероидов
-
Каудальное эпидуральное введение кортикостероидов
-
Перирадикулярное инъекция на шейном, грудном или поясничном уровне
-
Блокада затылочного нерва и медиальной ветви шейного нерва
-
Шейный и поясничный зигапофизарный блок
-
Блок срединной и дорсальной ветвей поясничного нерва
Не спинальные процедуры:
-
Stellate ганглия блок
-
Блок большого затылочного нерва
-
Блокада чревного сплетения
-
Анестезия подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов
-
Блок срамного нерва
Анестезия или полная абляция чувствительных нитей периферических
нервов
RegAnesth.Ru
-
Анестезия или полная абляция болезненной невромы
Доказательная база этих ультразвук-ассистированных технологий, варьирует от
основанных на результатах соответствующих клинических исследований до
основанных на единичных случаях или даже личном опыте. Тем не менее остаются
некоторые проблемы: во-первых, это недостаток точной визуализации
(ультразвуковая рефракция) в областях, расположенных близко к костям
(позвоночный столб, ребра и пр.), во-вторых, это ограниченный объем области
интересов с тесным расположением нервных структур (корешков, ганглиев,
периферических стволов и пр). В дополнение к этому: задача идентификации
нервного волокна среди мягких тканей может оказаться весьма деликатной.
Выходом может служить попытка устранить недостатки сонографического
исследования с помощью его комбинации с другой технологией прямой
визуализации, обладающей большей разрешающей способностью и большей
наглядностью: с магнитно-резонансной томографией. На сегодняшний день три
проекта пытаются моделировать виртуальный навигатор путем объединения
точности МРТ и простоты и компактности УЗИ. Это Virtual Navigator от Esaote на
базе машины MyLab70, Realtime VirtualSonography (RVS) компании Hitachi,
основанная на системах EUB6500 и EUB7500, и с недавнего времени технология
Agile Ultrasound от компании General Electric с использованием прибора LogiqE9.
Данные технологии задумывались и создавались с прицелом на биопсию печени,
однако, область ее применения этим не ограничена. Сейчас становится все более
очевидно, что концепция виртуального навигатора должна быть развита и
адаптирована и для других целей. И среди прочего, оперативное лечение
хронического болевого синдрома имеет огромный потенциал в развитии. По сути,
применение виртуального навигатора при терапии хронической боли - это один из
наиболее востребованных ответов на проблемы и трудности, возникающее при
применении ультразвукового контроля инвазивных процедур.
Преимуществами от потенциального применения виртуального навигатора для
контроля инвазивного лечения синдрома хронической боли являются:
Простота и мобильность УЗ-системы и универсальность УЗтехнологии
-
Прямая визуализация анатомической структуры
Высокое качество ультразвукового изображения (при применении
последнего поколения УЗ-систем)
-
Нет облучения пациента и оператора
Простота разметки области интереса по костным ориентирам, так
как структуры скелета присутствуют более чем в 95% анатомических
областей
Почти 100% доступность МРТ-результатов для этой категории
пациентов, так как исследование проводилось до этого, для определения
причины, послужившей поводом для обращения к специалисту.
RegAnesth.Ru
Точность в визуализации мягких тканей, главным образом, мышц,
суставов, сосудов и нервных структур
Сохранение отчета процедуры для медицинских, финансовых или
юридических целей
Замечательный инструмент для обучения ультразвуковой
анатомии регионарной анестезии и терапии хронической боли.
Перевод с английского: М. Насекин (nerveblocks.ru)
RegAnesth.Ru