МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ имени И.Н. УЛЬЯНОВА»
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО «ЧУВАШСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.Н. УЛЬЯНОВА» На правах рукописи СМЕЛОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ СТРУКТУР ЖЕНСКОГО ТАЗА И ИХ ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ 14.03.01 Анатомия человека Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Заслуженный работник высшей школы РФ доктор медицинских наук, профессор Л.М. Меркулова Чебоксары - 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................... 4 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .................................................................. 11 1.1. Современные представления о брюшинном этаже таза ............................. 11 1.2. Данные литературы о подбрюшинном этаже таза ..................................... 21 1.3. Обзор трансвагинальных хирургических доступов .................................... 30 Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .......................... 43 2.1. Общая характеристика материала исследования ....................................... 43 2.2. Методы исследования ................................................................................... 44 Глава 3. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНФИГУРАЦИИ ВЛАГАЛИЩНОГО СВОДА И СПАЕЧНЫХ ПРОЦЕССОВ МАЛОГО ТАЗА ....................................................................61 3.1 Общая характеристика влагалищного свода и спаечных процессов брюшинного этажа таза ....................................................................................... 61 3.2. Равномерный тип влагалищного свода ........................................................ 63 3.3. Передний тип влагалищного свода ............................................................. 64 3.4. Левосторонние типы влагалищного свода ................................................. 65 3.5. Правосторонние типы влагалищного свода ............................................... 71 3.6. МР-томографическая характеристика влагалищного свода и спаечных процессов брюшинного этажа таза ..................................................................... 79 Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ БРЮШИНЫ МАЛОГО ТАЗА ........................ 90 4.1. Проекционные взаимоотношения основания широких связок матки и пузырно-маточного углубления с влагалищным сводом ................................ 90 4.2. Проекционные взаимоотношения прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного углубления с влагалищным сводом .................... 100 4.3. Характеристика расстояния от влагалищных сегментов до брюшины малого таза .......................................................................................................... 116 4.4. Морфометрические показатели широких связок матки ........................... 119 4.5. Морфометрические показатели прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного углубления ............................................................. 124 4.6. МР-томографическая характеристика брюшины малого таза ................ 135 ГЛАВА 5. МАСШТАБНО-ПРОЕКЦИОННЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПОДБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ ............................................................ 145 5.1. Взаимоотношения подбрюшинной клетчатки в общей группе ............... 145 5.2. Взаимоотношения при положениях матки anteversio-anteflexio ............ 154 5.3. Взаимоотношения при положениях матки anteversio, сочетаюшихся с sinistroversio, sinistropositio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки... 165 5.4. Взаимоотношения при положениях матки anteversio, сочетающихся с dextroversio, dextropositio et rotatio uteri против часовой стрелки ................ 179 5. 5. Взаимоотношения при положениях матки retroversio-retroflexio ......... 190 5.6. Взаимоотношения при положениях матки retroversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio ............................................................................ 201 3 5.7. Взаимоотношения при положениях матки retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio ............................................................................... 213 5.8. Сравнительная характеристика расстояния до брюшины малого таза и высоты клетчатки .............................................................................................. 224 5.9. МР-томографическая характеристика взаимоотношений подбрюшинной клетчатки ............................................................................................................. 228 5.9.1. Характеристика взаимоотношений подбрюшинной клетчатки при положениях матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio..................... 229 5.9.2. Характеристика взаимоотношений подбрюшинной клетчатки при положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с sinistroversiо et sinistropositio ....................................................................................................... 240 5.9.3. Характеристика взаимоотношений подбрюшинной клетчатки при положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio ........................................................................................................ 251 Глава 6. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МАТОЧНОЙ АРТЕРИИ И ТАЗОВОГО ОТДЕЛА МОЧЕТОЧНИКОВ ПРИ ВАРИАНТНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ОРГАНОВ ТАЗА ...................... 265 6.1. Взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников в общей группе ..................................................................................................... 265 6.2. Взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников при положениях матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio ............ 268 6.3. Взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников при положениях матки sinistroversio et sinistropositio и смещениях мочевого пузыря ................................................................................................................ 271 6.4. Взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников при положениях матки dextroversio et dextropositio и смещениях мочевого пузыря ................................................................................................................. 275 6.5. МР-томографическая характеристика взаимоотношений маточной артерии и тазового отдела мочеточников......................................................... 279 Глава 7. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ....................................... 289 ВЫВОДЫ ........................................................................................................... 307 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................................ 310 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................. 314 ПРИЛОЖЕНИЯ .............................................................................................. 357 4 ВВЕДЕНИЕ Вопрос топографо-анатомических взаимоотношений структур женского таза до настоящего времени остается мало освещенным в литературе, сложным, а порой и противоречивым. Причина кроется в недостаточной изученности его фасциальных элементов, анатомических образований, в значительном количестве вариантных типов кровоснабжения органов и топографических соотношениях сосудистых структур. Указанное имеет отношение к подбрюшинной клетчатке таза и заложенному в ней связочному аппарату. Пик исследовательских изысканий по этим вопросам пришелся на вторую половину ушедшего столетия (В.В. Кованов, Т.А. Аникина, 1967; Н.И. Арямкина, 1972, 1979; В.В. Кованов, Т.А. Аникина, 1985; В.С. Рублев, 1974; А. Hafferl, 1957; F. Gasparri, Е. Brizzi, 1961; Р. Terzian , 1961). Внедрение в акушерско-гинекологическую практику технологий привело к появлению ряда современных специфических осложнений, обусловливающих необходимость разработки методов их профилактики (М.М. Высоцкий с соавт., 2009). Эндовидеохирургические вмешательства, различные виды ангиографий предполагают уточнение ряда вопросов, связанных с кровоснабжением внутренних женских половых органов. В их числе – вариантная анатомия маточной артерии, ее индивидуальные анатомические особенности (И.В. Гайворонский с соавт., 2007; И.В. Гайворонский, А.С. Максимов, 2008; Б.И. Зелюнюк с соавт., 2012; Ю.Э. Хачатрян с соавт., 2012; А.У. Хамадьянова с соавт., 2013). Важное значение в хирургии придается и возможным ятрогенным ранениям тазового отдела мочеточников, интраоперационные повреждения которых наблюдаются в ходе гинекологических, урологических вмешательств (А.Г. Мартов с соавт., 2007; И.В. Федоров, В.Н. Дубровин, 2010; О.Э. Луцевич с соавт., 2012). Такие ранения возможны и вследствие смещения мочеточников опухолями, спаечно-воспалительными процессами (А.А. Довлатян, М.А. Рябов, 2005; А.Г. Мартов с соавт., 2007 ; Ю. П. Серняк с соавт., 2013). Причем, наиболее часто мочеточник травмируется в месте 5 перекреста с маточной артерией, а также в конечном отрезке в области шейки матки и стенки влагалища (Ю.В. Цвелев с соавт., 2004; А.С. Переверзев, 2008; Д.С. Меринов с соавт., 2010; Ю. П. Серняк с соавт., 2013). Подобное происходит гинекологической в практике условиях широкого трансвагинальных использования доступов на в фоне недостаточного количества анатомо-экспериментальных работ, комплексно освещающих топографо-анатомические взаимоотношения структур таза. Поэтому безупречное знание их топографо-анатомических взаимоотношений при выполнении хирургических вмешательств, следует расценивать как основополагающее (Е.О. Сазонова, 2007; М.С. Баггиш, М.М. Карам, 2009). В связи с этим все большую популярность приобретают способы компьютерной визуализации анатомических объектов, среди которых значительное количество работ связано с компьютерными методами моделирования. Они необходимы для профессионального использования хирургами при выработке практических навыков, тренировки операторов при освоении новых областей хирургии, предоперационного планирования для проведения обучения и (А.А. Лойт с соавт., 2005; 2007; С.А. Щипахин, 2013; L. Hoyte et al., 2009). Компьютерное моделирование позволяет снизить риск интраоперационных осложнений при вмешательствах на матке и придатках, уменьшить вероятность повреждения маточной артерии, вен матки, нервных стволов, мочевых органов и прямой кишки и, как следствие, обойти анатомические рифы, расположенные на пути к зоне хирургического интереса (С.А. Симбирцев с соавт., 2004, 2005; А.А. Лойт с соавт., 2006, 2007; М.А. Пугачева, 2007; Н.И. Глушков с соавт., 2011; А. Sergovich et. al. 2010). В последние годы широкое применение в исследовании женского таза находит магнитно-резонансная томография (В.А. Рогожин, 2012). Она используется при подозрении на врожденные аномалии внутренних женских половых органов, для оценки состояния тазового дна, измерения размеров таза, определения степени распространенности онкологических процессов, а 6 также для мониторирования хода лечения и оценки спаечных процессов (Л.В. Адамян с соавт., 2009; М.А. Антошечкина с соавт., 2011; И.В. Гайворонский с соавт., 2011; А.Н. Нечипоренко с соавт., 2012; Н.Н. Кизименко с соавт., 2012; З.Н. Шавладзе с соавт., 2012; И.А. Трофименко, А.В. Шевченко, 2012; S. Adusumilli et al., 2006 , R. Forstner et al., 2007; N. Mayr et al., 2010). Вместе с тем, мало изученными остаются прижизненные топографо-анатомические взаимоотношения брюшинных и подбрюшинных структур таза, в особенности при вариантных положениях его органов. Изложенное оставляет место для дальнейшего исследования региона – комплексного изучения топографо-анатомических взаимоотношений структур таза при их вариантных положениях, а основанием служит отсутствие в доступной литературе упорядоченных сведений на этот счет. Исходя из этого, целью работы явилось выявление закономерностей топографо-анатомических взаимоотношений структур женского таза и обоснование их прикладного значения. Для достижения цели поставлены задачи: 1. Изучить вариантные положения органов таза. 2. Разработать топографо-анатомическую классификацию спаечных процессов, локализованных в брюшинном этаже таза. 3. Дать вариантную характеристику влагалищному своду в зависимости от положения внутренних женских половых органов и спаечных процессов брюшинного этажа таза. 4. Исследовать проекционно-синтопические взаимоотношения брюшины малого таза (основания широких связок, прямокишечно-маточных складок, пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений) с влагалищным сводом при различных положениях матки. 5. Изучить масштабно-проекционные взаимоотношения слоев клетчатки, расположенных между маткой, мочевым пузырем и прямой кишкой, а также кардинальных связок при нормальных и атипичных положениях внутренних женских половых органов. 7 6. Выявить особенности топографо-анатомических взаимоотношений маточной артерии и мочеточников с органами таза при их вариантных положениях. 7. Провести сравнительную характеристику топографо-анатомических взаимоотношений органов и клетчаточных пространств таза на секционном материале и МР-томографических срезах. 8. Разработать трансвагинальных практические хирургических рекомендации для доступов брюшинному к выполнения и подбрюшинному этажам таза при вариантных положениях органов. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Результатом работы явилось создание концептуальной модели топографо-анатомических взаимоотношений структур таза с влагалищным сводом. Комплексно изучены проекционно-синтопические взаимоотношения брюшины малого таза (широких связок матки, пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений, прямокишечно-маточных складок) при нормальных и атипичных положениях внутренних женских половых органов. Разработана топографо-анатомическая классификация спаечных процессов, изучены закономерности смещений органов малого таза, определено их влияние на положение подбрюшинных структур и конфигурацию влагалищного свода. Исследованы масштабно-проекционные взаимоотношения подбрюшинной клетчатки, кардинальных связок матки с влагалищным сводом при различных положениях матки. Выявлены закономерности топографо-анатомических взаимоотношений тазового отдела мочеточников и маточной артерии при вариантных положениях органов таза. Произведена сравнительная взаимоотношений структур томографических срезах. компьютерного оценка таза на Собран моделирования топографо-анатомических секционном материале морфометрический региона. Разработаны и МР- материал для практические 8 рекомендации для выполнения трансвагинальных хирургических доступов в брюшинный и подбрюшинный этажи таза. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Проведенные исследования существенно дополняют известные сведения о топографии женского таза. Могут использоваться в качестве учебнометодического, демонстрационного материала при изучении раздела «Топографическая анатомия таза». Полученные результаты раскрывают особенности вариантной анатомии структур женского таза, исходя из закономерностей влияния на них спаечных процессов и смещений органов. Данные могут использоваться в качестве прикладного фундамента для предоперационного планирования и выполнения хирургических вмешательств, основанных на трансвагинальных доступах к брюшинному и подбрюшинному этажам таза. Совокупность морфометрических данных может служить основой для создания компьютерной модели топографоанатомических взаимоотношений структур таза при их нормальных и патологических положениях. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Для положений матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio закономерным являются симметричные взаимоотношения с влагалищным сводом брюшинных и подбрюшинных структур таза. Достаточная удаленность от свода мочеточников и маточных артерий, приемлемые показатели клетчаточных слоев позволяют выполнять хирургические доступы к брюшинному этажу таза через 10,5-1,5 (проекция пузырноматочного углубления) и 5,5-6,5 (проекция прямокишечно-маточного углубления) влагалищные сегменты. 2. Выраженные sinistrodeviatio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки влекут значительную площадь проекции на влагалищный свод правой кардинальной связки, содержащей магистральные сосуды матки, что 9 определяет доступы к пузырно-маточному углублению через 11,5-2 сегменты. Приводят к смещению прямокишечно-маточного углубления, доступы к которому следует выполнять через 6 и 6,5 сегменты. 3. Выраженные dextrodeviatio et rotatio uteri против часовой стрелки сопровождаются увеличенной площадью проекции на влагалищный свод левой кардинальной связки. Поэтому доступы к пузырно-маточному углублению рациональнее производить через 10,5-1, а к прямокишечноматочному углублению (из-за его смещений) – через 5-6 сегменты. 4. Задние типы спаечных процессов являются причиной деформации, сужения прямокишечно-маточного углубления и задней части свода, сближения матки и прямой кишки. Передние типы могут приводить к сужению подбрюшинного клетчаточного слоя между маткой и мочевым пузырем, служить причиной ранения органов таза при осуществлении трансвагинальных хирургических доступов. ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Сбор секционного материала, разработка и выполнение методик исследования, описание МР-томографических срезов, оформление демонстрационного материала (фотографий, табличных данный, рисунков, схем), разработка концепции и написание настоящей работы осуществлено автором лично. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы докладывались на ежегодных научнопрактических конференциях Чувашского госуниверситета, представлены в электронных заочных научных конференциях Академии Естествознания «Приоритетные направления развития науки, технологии и техники» г. Москва, 2004. Результаты работы представлены на: научно-практической конференции «Столичное здравоохранение 2004», Чебоксары, 2004; научнопрактической конференции в рамках международной выставки «Медицина и 10 здоровье-2004», Пермь, 2004; научно-практической конференции «Вопросы клинической и экспериментальной медицины», Чебоксары, 2009; межрегиональной научной конференции с международным участием «Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии», Саратов, 2011; III международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины", г. Актоба, Казахстан, 2014; научной конференции, посвященной 250 – летию кафедры анатомии человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, 2014. РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией, кафедре акушерства и гинекологии, кафедре госпитальной хирургии Чувашского госуниверситета, на кафедре акушерства и гинекологии АУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития ЧР. Результаты работы используются в практической деятельности хирургического, гинекологического и урологического отделений БУ Чувашской Республики «Больница скорой медицинской помощи» г. Чебоксары. ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликована 31 научная работа, из которых 13 в журналах, рецензируемых ВАК, получены три патента на полезную модель и четыре удостоверения на рационализаторские предложения. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 357 страницах машинописного текста, содержит 141 таблицу, 207 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы, содержащего 615 источников, в том числе 425 отечественных и 190 зарубежных авторов. 11 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ По причине тканевой разнородности структур, составляющих малый таз, сложности их топографо-анатомических взаимоотношений группировка литературного материала подчинена принципу послойного описания региона в соответствии Систематизирован с этажами материал таза: о брюшинного и влагалищном своде подбрюшинного. и хирургических вмешательствах, связанных с трансвагинальными доступами. 1.1. Современные представления о брюшинном этаже таза В границах брюшинного этажа брюшина, переходя с прямой кишки на заднюю стенку влагалища (на протяжении 15-20 мм), а затем на матку образует прямокишечно-маточное углубление – excavatio rectouterina. С боков оно ограничено складками брюшины, которые покрывают прямокишечно-маточные связки и называются прямокишечно-маточные складки – plicae rectouterina. При переходе брюшины с матки на мочевой пузырь она образует пузырно-маточное углубление – excavatio vesicouterina, на дне которого имеется горизонтально ориентированная пузырно-маточная складка. С боков брюшина в виде дупликатуры свисает с маточных труб, образуя широкие связки матки – ligamentum lata uteri. (А.И. Струков с соавт., 1987; Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, 1996; Г.М. Савельева, 2000). Подобные классические анатомические данные в достаточном количестве приводятся в учебных пособиях по топографической анатомии, руководствах по оперативной гинекологии, монографиях и не требуют, на наш взгляд, подробного описания, вследствие схожести и идентичности анатомических сведений по этому вопросу. Между тем, в литературе достаточно полно описана гистологическая структура и функциональное значение брюшины (В.К.Гостищев с соавт. 1992, 2002; В.Я. Глумов с соавт., 1993; Ю.А. Давыдов с соавт., 2000; В.Е.Волков, С.В. Волков, 2005; L.V. Leak, 1976, 1979; L.Leak., K. Rahil 1978; E. Tsilibary, S.Wissig 1983). Значительный объем данных литературы отводится воспалению брюшинного покрова – перитониту, как проблеме 12 воспаления (В.М. Буянов, А.А. Алексеев, 1990; Р.Б. Мумладзе с соавт., 1996; Ю. А. Давыдов 1997; М.И. Кузин, 2000; P. Henson, 1974; L. Р. Nicod 1993; S. Ebong et al., 1999). Крайне перитониты, актуальными связанные с остаются акушерско-гинекологические хирургическими вмешательствами (Т.А. Старостина, О.Г. Фролова, 1989; В.К. Гостищев с соавт., 1992, 2002; С.А. Совцов, 1992; И.Е. Роткина, О.М. Волков, 1997; А.Б. Яркулов, Д.Ф. Каримова, 2000; А.П. Колесниченко с соавт., 2003; Б.Д. Бабаджанов, О.Р. Тешаев, 2004). Пельвиоперитониты и перитониты диффузного характера сопровождают воспалительные заболевания внутренних половых органов (В.И. Бондарев с соавт., 1990; Г.С. Мороз с соавт., 1991; В.К. Гостищев с соавт., 1992, 2002; Ю.Г. Боженков с соавт., 2001; Н.Н. Иоскевич, 2001; Х.Р. Ташев с соавт., 2002; К.В. Костюченко, В.В. Рыбачков, 2005; B.Cristalli et al, 1992). При этом воспалительные процессы в стадии ремиссии могут служить причиной развития хронических тазовых болей (О.В. Круглова, Е.П. Шатунова, 2002, 2003; О.В. Круглова с соавт., 2005, 2006), представляющих в настоящее время серьезную медицинскую проблему. Результатом воспаления внутренних женских половых органов и пельвиоперитонитов может стать образование тазовых (дугласова пространства) абсцессов (В.С. Савельев, 1986; Д.Ф. Скрипниченко, 1986; М.И. Лыткин с соавт., 1989; А.Ф. Рылюк, 1997; А.А. Гринберг, 2000; В.Е. Волков, С.В. Волков, 2005). Причиной развития пельвиоперитонита может явиться близкое топографическое соседство слепой кишки и червеобразного отростка с внутренними половыми органами (Б.С. Брискин с соавт., 2003; Д.Б, Закиров с соавт., 2003; С.И. Перегудов, С.В. Смиренин, 2003; В.И. Хрупкин с соавт., 2003; Б.К. Шуркалин с соавт., 2003; Ю.В. Кучин с соавт., 2004; Б.С. Брискин, Д.А. Демидов, 2005; К.В. Костюченко, В.В. Рыбачков, 2005; С.В. Яковлев с соавт., 2006; S. Bredley, G. Jurkovich, 1985; M. Malangoni, 2000). Замечено, что указанное происходит на фоне высокой частоты воспаления червеобразного отростка (Н.Н. Еланский, 1952; А.И. Абрикосов, 1957; В.И. 13 Колесов, 1972; Я.П. Кулик, С.Н. Поколюхин, 1999; С.А. Совцов, 2002). Поэтому в литературных источниках последнего десятилетия вопросу оптимизации лечения (определение оперативных доступов, фармакотерапии), диагностике больных острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, уделяется особое внимание (В.И. Мидленко с соавт., 2003, 2004, 2006, 2007; Серегина М.В., Серегина В.В., 2005, Серегина В.В., Серегина М.В., 2005, 2007). Осложнением воспалительных процессов в червеобразном отростке и перитонитов аппендикулярного генеза является образование аппендикулярных инфильтратов и абсцессов (И.А. Ерюхин с соавт., 1987; В.П. Клещевникова, А.М. Меженин, 1987; В.М. Буянов с соавт., 1989; А.П. Уханов, 1989; И.М. Шевчук с соавт., 1989; В.А. Опушнев, 1990; В.А. Терентьев с соавт., 1990; P. Jaques et al., 1986). Помимо этого слепая кишка может служить источником возникновения воспалительных псевдоопухолей (И.М. Матяшин, А.Я. Яремчук, 1970; И.М. Матяшин с соавт., 1980; И.В. Лопотко, 1986). Причиной их возникновения является длительное и малоэффективное лечение аппендикулярного инфильтрата, который, в ряде случаев, сопровождается спаечной кишечной непроходимостью. Поэтому лапароскопические способы, используемые с конца прошлого столетия для дифференциальной диагностики аппендицита и острых гинекологических заболеваний, рассматриваются как перспективные диагностические методы (Г.М. Савельева с соавт., 1990; Б.В. Головацкий, 1991; В.А. Хараберюш с соавт., 1992; А.Н. Стрижаков, А.Е. Давыдов, 1995; А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова, 1996; Я.П. Кулик с соавт., 1996; В.Г. Гельдт с соавт., 1997; С.В. Штыров, 1997; В.И. Краснопольский с соавт., 1999; С.А. Совцов, В.Ю. Подшивалов, 1999; Я.П. Кулик, С.Н. Поколюхин, 1999; K. Semm, 1976, 1984; H. Nase et al., 1980; J. Raiga et al., 1996). При этом В. З. Маховский (1993), В.З. Маховский с соавт. (1997) указывают на прямую связь и распространение воспалительных изменений из червеобразного отростка лимфогенным или гематогенным путем на близлежащие (матка, яичники) 14 органы. Не случайно в литературе имеются сообщения полемического характера о возможности «попутного» червеобразного отростка лапароскопическим вмешательств является блокировка удаления неизмененного способом. Целью возможного таких прогрессирования воспалительного процесса в отростке и развития острого аппендицита у беременных (Я.П. Кулик, С.Н. Поколюхин, 1999; А.Г. Кригер с соавт., 2000; Я.П. Кулик с соавт., 2000). Подобное рекомендовал Е.К. Дехтярь (1965). Перитонит часто сопровождается эндогенной интоксикацией (Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков, 2000; Х.Р. Ташев, 2002; Б.К. Шуркалин с соавт., 2003; J. Carrico. et al., 1986; A. Baue, 1990; T. Kiuchi et al., 1991; D. Н. Wittman, 1991), которая влечет за собой развитие синдрома полиорганной недостаточности (И.А. Ерюхин, 2000; J. Carrico et al., 1986; Y. Vojvodic Hernandez., H. Marroquin Valz, 1995; U. Adam et al, 1997). Наблюдается нарушение функции кишечника в виде кишечной недостаточности (В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев, 2004; В.М. Буянов с соавт., 2005; Л.А. Талалин, 2007; Л.А. Талалин, Р.Ш. Шаймарданов, 2007; C. L. Wells et al., 1986; R. Berg, 1989; E. Deitch, 1989), деятельности сердечно-сосудистой системы и нарушение свертываемости крови – ДВС-синдрома (В.В. Алипов с савт., 1997; Г.Н. Маслякова, 2002; T. Mastuda, 1978; K. Tanaca et al., 1978; J. Spero et al., 1980). Прослеживаются нарушения со стороны легких (В.Е. Милюков с соавт., 2002; A. Aleschkin, T. Sarubina, 1996; A. Aleschkin, 1997), печени и почек (Э.К. Бардахчьян, 1993; В.Я. Глумов с соавт., 1993; И.О. Тинькова с соавт., 2005). Описано поражение центральной нервной системы (В.В. Филатов, В.Я. Глумов, 2002, 2003; Д.В. Садчиков с соавт., 2003). Наконец, отмечены нарушения со стороны иммунной системы (Т.С. Попова с соавт., 2002; В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев, 2003; J. Daly et al., 1988; S.J. Kirk et al., 1993; M. Braga et al., 1996). Существенный объем данных литературы посвящен современным методам диагностики и прогнозу перитонита (О.В. Юдакова, Е.В. Григорьев, 2004; В.Н. Чернов с соавт., 2004; И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, 2005; Л.А. 15 Лаберко с соавт., 2005; И.Д. Муратов, 2006; N. Demmel. et al., 1994; U. Schoeffel et al., 1995; P. Kumar, C. Rao, 1995; T. Koperna, F. Schulz, 1996; H. Bruch et al., 1999; A. Rimola, 2000). В их числе отмечены сообщения об использовании эндоскопических (Н.И. Батвинков с соавт., 1990; Н.А. Ефименко, 1995; Б.К. Шуркалин с соавт., 1998; Буянов с соавт., 1999; И.С. Малков с соавт., 2003; K. Krentz, 1982; C.Couinaud, 1983; H. W. Waclawiczek et al., 1997), ультразвуковых (О.В. Тепикин, 1993; J.R. Siewert et al., 1984; G.L. Simon, G.W. Gelhoed, 1985), томографических (Л.М. Портной, А.Л. Рослов, 1990; H.W. Waclawiczek et. al., 1984; S.Н. Norwood, J.М. Civetta., 1985; J.А. Porter et al., 1985; F. Vyhnanek et al., 1985) методах диагностики, в числе последних упоминается пунктирование абсцессов брюшной полости под контролем компьютерной (H. Bartels et al., 1997) и магнитно-ядерной томографии (M. Georgi et al., 1997). Большое значение уделяется различным методам лечения перитонита (Б.С. Брискин с савт., 2005; К.В. Костюченко, В.В. Рыбачков, 2005; А.Б. Ларичев с соавт., 2006; С.В. Яковлев с соавт., 2006; И.В. Михин с соавт., 2010; W. Teichman et al., 1986; H.G. Beger, W. Octtinger, 1987; G.V. Kuman et al., 1989; D.H. Wittman et al., 1990; Z.L. Rzaev et al. 1994; D.H. Wittmann, 1998; A.M. Cueto-Manzano et al., 1999; C. Durald Lopez, 2000; C.A. Seiler et al., 2000; N. Zugel et al., 2002). Среди них используются малоинвазивные эндовидеохирургические методы санации брюшной полости в целях комплексного лечения перитонита (И.С. Малков с соавт., 2002, 2003; И.А. Ерюхин, 2003; Д.В. Подоляка с соавт., 2003; P. Testas, 1993; W.P. Geis, H.C. Kim, 1995; J.Cueto et al., 1997; A. Woltmann et al., 1997; B. Navez et al., 1998). В их числе описана и видеолапароскопическая гидропрессивная санация брюшной полости, основанная на обработке париетальной и висцеральной брюшины микродисперсными потоками антисептических растворов (А.А. Глухов с соавт., 2007, 2008; В.Г. Суханов 2007, 2008). Вместе с тем, после лечения перитонита у значительной части больных, в виде отдаленных результатов, наблюдается стойкая утрата трудоспособности. Многим из них 16 требуется длительная последующая реабилитация (С.А. Дадвани, 1994; Н.И. Богомолов, 2000; А.Г. Кригер с соавт., 2001; Е.А. Кочнева, 2001; S.I. Vas, 1994; L. Ciesielski, 1991; M. Bullinger, 1995). Исходом перитонита, воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов, аппендицита является возможное образование спаек (Д.В. Рейньяк, Н.Х. Лоэрсен, 1986; Э.К. Айламазян, 2006). В литературе процесс образования и патологического развития спаек с сопровождающей его клинической симптоматикой получил название спаечная болезнь (Н.Г. Гатауллин, С.Н. Хунафин, 1986). Ее частота за последние десятилетия увеличилась в 1.9 раза (С.Н. Хунафин, 1986; А.А. Нетяга с соавт., 2000; Б.П. Филенко, 2000; И.А. Ерюхин, 2003). Спаечная болезнь является сложной, до конца не решенной проблемой хирургии (Д.П. Чухриенко с соавт., 1972; А.А. Шалимов с соавт., 1981; С.Н. Хунафин, 1986; В.П. Брежнев, А.С. Капитанов, 1988; Л.С. Бова с соавт., 1989; Р.А. Женчевский, 1989; Tolhurst et al., 1974; R.Н. Steiwardson et al., 1978). Следует отметить, что в 92% случаев перитонит является причиной развития спаечной болезни (Ю.Л. Шевченко с соавт., 2004). Считается, что спаечная болезнь – полиэтиологическое заболевание. Основными факторами ее развития являются травмирующие брюшину оперативные вмешательства (А.А. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, 2001; А.Г. Бебуришвили с соавт., 2003, 2004; И.Ф. Суфияров с соавт., 2003; А.Г. Ящук, 2003). Реже спайки могут образовываться при микрохирургических (лапароскопических) вмешательствах (H. Ellis, 1971; V. Gomel, P. Comb, 1979; T.С. Trimbos-Kemper et al., 1985; A.А. Luciano et al., 1989; P. Lundorff et al., 1991). К причинам развития также относят хронические заболевания органов брюшной полости, в том числе гинекологические (Р.А. Женчевский, 1984; И.Х. Геворкян, 1984), аномалии развития брюшины (В.Ф. Горяинов, 1974; В.Н. Буценко, С.М. Антонюк, 1985). Имеются свидетельства, говорящие об аллергической природе спаечной болезни (А.Н. Дубяга, 1972, 1974; М.М. Авербах с соавт., 1974; П.Н. Напалков, 1975; В.П. Арсютов, О.В. 17 Арсютов; 2005). Так, использование вакцин и антибиотиков способствует аллергизации (И.С. Чекман, 1980;) и фибриноидной дезорганизации соединительной ткани (Д.П. Чухриенко с соавт., 1972; Р.А. Женчевский, 1984). На возникновение внутритазовых сращений влияет и фактор гравитации (Р.А. Женчевский, 1989), так как экссудат при перитонитах скапливается в малом тазу, что затягивает на более длительный срок воспалительные изменения в брюшине нижнего этажа. По мнению Ю.Д. Торопова (1974), спаечная болезнь в 96,1% случаев связана с оперативными вмешательствами и в 3,9% - с воспалительными процессами. Д.П. Чухриенко с соавт., (1972) отмечают, что спаечная болезнь выявлялась в 63,3 % случаев выполнения аппендэктомий, в 22,8% - после оперативных вмешательств на матке и придатках, в 13,9% - операций по поводу кишечной непроходимости. С.Н. Хунафин (1988) полагает, что причиной развития спаечной болезни были перенесенные операции на органах брюшной полости: аппендэктомия, акушерско-гинекологические операции, операции по поводу травм живота, на желудке и другие вмешательства. При этом автор отмечает, что в половине случаев причиной спаечной болезни явились хирургические вмешательства, выполняемые в границах нижнего этажа полости брюшины. Более частое развитие спаечных процессов после аппендэктомий связывают с преобладанием аппендицита над другими острыми заболеваниями брюшной полости (О.В. Порембский, Р.И. Житнюк, 1976), воспалительной природой заболевания (А.М. Карякин, Я.М. Ивануса, 1973; И.М. Матяшин с соавт., 1974; Т.А. Габинская, 1987; Я.Б. Юдин, К.К. Федоров, 1991), а также техническими особенностями операции (С.В. Путятин, 1979; И.И. Дурда, 1984). Массивные спаечные процессы в малом тазу, возникшие после перитонита (в том числе аппендикулярного генеза), могут приводить к трубному бесплодию (С.А. Дадвани, 1994; Г.М. Савельева, 1996; В.И. Кулаков с соавт., 1998; И.В. Дуда с соавт., 1999; Е.Ф. Кира, Н.Н. Рухляда, 1999; В.Н. Стальмахович, 2001; И.А. Озерская И.А., 2003; В.И. Хусаинова с 18 саовт., 2003; Ю.Л. Шевченко с соавт., 2004; Т. Холлингуорт, 2010; Zerega G.S., Rodgers K.E., 1992; Hulka J.F., Reich H., 1998). Следует заметить, что трубно-перитонеальный фактор является основной причиной бесплодного брака (Т.Я. Пшеничникова, 1991; В.И. Кулаков с соавт., 1998; К.В. Краснопольская с соавт., 2000). Это диктует оптимизацию и рациональный выбор тактики лечения, а также реабилитации больных с трубноперитонеальным бесплодием (И.Н. Коротких с соавт., 2005; И.Н. Коротких, Ю.А. Голодухина, 2006; Ю.А. Голодухина, 2007; Д.Н. Исайкин, 2004, 2008). Часто спаечная болезнь является причиной развития кишечной непроходимости (В.П. Рой, 1975; В.Ф. Горяинов, 1976; Г.А. Баиров с соавт., 1977; М.П. Черенько с соавт., 1988; И.С. Буров с соавт., 1994; А.А. Нетяга с соавт., 2000; А.Ф. Дронов с соавт., 2001; И.А. Ерюхин, 2003). В литературе имеются сведения о роли воспаления толстой кишки в развитии внутрибрюшинных сращений. Так, при сигмоидите инфекция и воспалительный процесс распространяются со слизистой оболочки в подслизистую основу, мышечную и серозные оболочки. Образуются серозные наложения, которые в дальнейшем превращаются в фиброзную ткань и могут явиться источником перивисцерита (Р.А. Женчевский, 1989). Сигмовидная кишка является одним из вариабельных отделов толстой кишки. Этому способствуют ее форма, длина (аномальное удлинение – долихосигма), степень наполнения и протяженность брыжейки (А.Н. Максименков, 1972) . Эти факторы влияют и на взаимоотношения кишки с соседними органами, которые носят непостоянный характер. Нередко она смещается в полость таза, создавая тем самым предпосылки для возникновения межбрюшинных сращений с органами малого таза (Р.А. Женчевский, 1989; С.В. Смелов с соавт., 2007, С.В. Смелов, 2011), нарушения передвижения ее содержимого, сопровождающиеся болевым синдромом и, как следствие, служит предметом хирургического интереса (А.М. Мануйлов, С.О. Долгарев, 2007) . 19 В механизмах поражения спаечным процессом маточной трубы и кишечника много общего, так как в стенках полых органов и в местах прикрепления спаек мышечная оболочка истончена за счет атрофии гладких мышечных клеток, вплоть до ее полного дефекта (Р.А. Женчевский, 1989). Автор отмечает в зоне прикрепления спаек явления склероза органа, особенно при длительном существовании, очаги свежих и старых кровоизлияний, явления подострого и хронического воспаления. Изменяются нервные элементы спаянных органов в месте прикрепления спаек, наблюдаются дистрофия и дегенерация, особенно миелиновых нервных волокон. Спайки являются источником постоянных неадекватных раздражителей и ведут к нарушению функции органов. Классификация спаек многообразна. По этиологическому принципу спайки делят на врожденные и приобретенные. Последние разделяют на послеоперационные и воспалительного происхождения. Также их делят на врожденные, травматические, спонтанные (ясной и неясной причиной), послеоперационные и комбинированные (Р.А. Женчевский, 1989). Макроскопически спайки подразделяют на (А.О. Верещинский, 1925, цит. по Р.А. Женчевскому, 1989): 1) плоскостные сращения, образующиеся на местах широкого соприкосновения пораженных очагов и тканей; 2) перепончатые сращения – мембраны различной толщины и разного протяжения; 3) шнуровидные сращения – тяжи неодинаковой толщины и длины; 4) тракционные спайки – шнуровидные сращения, одним концом прикрепляющиеся к кишке, другим к массивному и неподвижному органу; 5) сальниковые сращения – припаивание большого сальника к поврежденным и воспаленным органам, в результате натяжения сальник перерождается в рубцовую ткань. Помимо этого различают спайки паутинно-пленчатые, плоскостные, тяжевые, смешанные (Н.Г. Гатауллин, С.Н. Хунафин, 1986). По распространенности спайки делят на ограниченные или одиночные, множественные (распространенные), сплошные (Д.Н. Балаценко, 1957). Топографо-анатомически Р.А. Женчевский (1989), Н.Г.Гатауллин, С.Н. 20 Хунафин (1986) различают: 1) париетальные спайки, где оба конца спайки прикрепляются к париетальной брюшине; 2) висцеро-париетальные, располагаются между органом и париетальной брюшиной; 3) висцеровисцеральные, расположенные между органами. По микроморфологическим данным делятся на сращения: 1) состоящие из рыхлой соединительной ткани; 2) состоящие из плотной соединительной ткани; 3) слоистые спайки, состоящие из чередования плотной и рыхлой соединительной ткани. Актуальной остается и классификация спаечных процессов, в основу которых заложена проходимость и функциональная состоятельность маточных труб (J.F. Hulka, H. Reich, 1998): 1 степень – спайки невыражены, трубы проходимы, яичники свободны; 2 степень – более половины поверхности яичников свободна, сужена ампулярная часть трубы при сохраненных складках; 3 степень – свободна менее половины поверхности яичников, нарушены складки; 4 степень – яичник весь в спайках, гидроспльпинкс труб. Давая макрохарактеристику спаек, Р.А. Женчевский (1989) выделяет: 1 – врожденные перепонки – нежные, тонкие блестящие мембраны, напоминающие брюшину. Способны к рубцовому перерождению вследствие воспалительных заболеваний (аппендицит, аднексит, колит); 2 – сращения, образованные вследствие воспалительных заболеваний и послеоперационные спайки. Бывают грубыми, неправильной формы. Послеоперационные спайки и перивисцериты вследствие воспалительных заболеваний вызывают деформацию, смещение и фиксацию органов. Существуют классификации, основанные на клинических наблюдениях: 1) послеоперационные (82%); 2) вследствие ранений и ушибов живота (5%); 3) развивающиеся после воспалительных заболеваний органов брюшной полости (13%) (А.Г. Земляной, 1986). Для диагностики и хирургического лечения спаечной болезни в настоящее время все чаще используются миниинвазивные (лапароскопические) хирургические технологии, где в основе лечения лежит 21 лапароскопическое рассечение спаек – адгезиолизис (Г.М. Савельева, 2000; А.Ф. Дронов с соавт., 2001; А.Г. Бебуришвили с соавт., 2004; Р.Р. Шавалеев с соавт., 2005; B.М. Pijlman et al., 1994; A. Brill et al., 1995; J. Tuma, O. Teyscahl, 1996). Однако использование в гинекологии лапароскопической техники может сопровождаться осложнениями (A. Penfield., 1977; I. Chi et al., 1983; H. Riedel et al., 1986, 1995; I. Szigetvari et al., 1989; H. Peterson et al., 1991; A. Gordon , P. Taylor, 1993; E. Lehmann-Willebrock et al., 1993; D. Querleu et al., 1993; A. Gordon et al., 1995; D. Querleu, C. Chapron, 1995; G.Verhulst, P. Devroey, 1995; F. Jansen et al., 1997). Среди них следует выделить повреждение магистральных сосудов (Х.А. Хирш с соавт., 1999; M. Mintz, 1977; A. Penfield, 1977; G. Chambarlain, J. Brown, 1978; K. Semm, 1987; A.А. Yuspe, 1990; T.А. Gascin et al., 1991), органов желудочно-кишечного тракта (A.А. Yuspe, 1990; G.А. Deyo, 1992; F. Nezhat et al., 1993; R.М. Soderstrom, 1993), повреждение мочевого пузыря (F.М. Georgy et al., 1974; C.Y. Liu, 1994; O. Taskin, J. Wheeler, 1995; C.R. Nezhat et al., 1995) и мочеточников (Y.S. Cheng, 1976; P.H. Winslow et al., 1986; D.A. Granger et al., 1990; F. Nezhat et al., 1991; Nezhat C.R., Nezhat F.R., 1992; M. Woodland, 1992; L. Chaffkin, L. Luciano, 1993; C. Nezhat et al., 1993, 1995; T. Tulandi, 1996). 1.2. Данные литературы о подбрюшинном этаже таза Подбрюшинный этаж таза включает органы и анатомические образования, расположенные между брюшиной малого таза и верхней фасцией диафрагмы таза. Значительная его часть занята клетчаткой, в составе которой различают занимающую центральное место околоматочную клетчатку – параметрий. Причем наиболее многочисленная группа анатомических исследований, направленных на изучение клетчаточных пространств женского таза, приходится на вторую половину ушедшего столетия. Изыскания разнятся по подходам, методикам исследования, целям и задачам, и как следствие, несут в себе как сходные, так и отличные черты. Под околоматочной клетчаткой понимают содержимое широкой связки матки, примыкающей к ее краям, заключенной между фасциальной 22 пластинкой, расположенной параллельно переднему листку широкой связки, а также прямокишечно-влагалищной фасцией и крестцово-маточной связкой. Снаружи она связана фасциальными элементами с пристеночным клетчаточным пространством, что определяет их анатомическую связь (Н.И. Арямкина, 1972). В соединительнотканные основе и околоматочной клетчаточные клетчатки элементы, заложены расположенные в основании широких связок матки. Туда же входят фиброзные отроги широких связок матки, соединительнотканные элементы крестцово- маточных и круглых связок матки (В.С. Рублев, 1974). Этот отдел подбрюшинной клетчатки делят на предшеечную, позадишеечную и две боковые части. Ее характеризуют как рыхлую, часто связанную с околопрямокишечным и пристеночным клетчаточными пространствами (С.Н.Давыдов с соавт., 1982, 1998). В подбрюшинной клетчатке заложен связочный аппарат матки – крестцово-маточные и кардинальные связки матки. Их относят к соединительнотканным образованиям, имеющим самостоятельное значение, которые связывают шейку матки с париетальной фасцией таза (В.Х. Фраучи, 1966; Terzian P., 1961), как следствие – противостоят боковым смещениям органа. Кардинальные связки описываются и как связывающую шейку матки часть внутритазового тела, заложенного в основании широких связок. Это образование содержит множество сосудов и гладких мышечных волокон (Hafferl A., 1957). Известно и другое мнение (F.Gasparri, Brizzi E., 1961), по которому уплотнение тазовой клетчатки по ходу магистральных сосудов и есть кардинальные связки. Причем медиальные участки связки содержат значительное количество фасциальных структур, латеральные – жировых включений и меньше сосудов. Кардинальные связки матки описывают как плотные тяжи, связывающие шейку матки с предкрестцовым фасциальным узлом (Н.И.Арямкиной, 1972), или группу фиброзных элементов, расположенных в основании широких связок матки, функция которых 23 состоит в фиксации верхней части влагалища и нижнего участка матки со стенками таза (В.С. Рублев, 1974). Утолщения в нижних частях широких связок матки, фиброзные и мышечные тяжи которых расходятся и связываются с дном таза, также рассматриваются как кардинальные связки (Е.И.Кубанова, 1963, 1964). По мнению автора, крестцово-маточные связки (расположены в проекции одноименных складок брюшины) начинаются от перешейка матки, охватывают сзади прямую кишку. Связки эти содержат коллагеновые и эластические волокна, а также значительное количество сосудов (В.С. Рублев, 1974). Клиническое значение связок матки велико. Почти все воспалительные процессы подбрюшинного этажа таза затрагивают связочный аппарат матки (А.И. Лысенко, 1969). Они же (кардинальные связки матки в том числе) являются путями распространения гнойных затеков и вовлекают в процесс смежные отделы подбрюшинной клетчатки. Относительно деления околоматочной клетчатки на отделы в литературе также имеются различные подходы и мнения. Ее подразделяют на медиальный (в нем заложен мочеточник), латеральный (сосредоточены сосуды, нервы, лимфоузлы), верхний (межлигаментарный) и нижний отделы. Последний соотносят с кардинальной связкой матки (А.В.Бартельс, 1973; Л.С. Персиянинов, 1976; В.В.Кованов, Т.И.Аникина, 1985). Установлено (Н.И.Арямкина 1972, 1979), что фасциальный аппарат широких связок матки пластичен и рыхл, чем (в том числе) определяются различия в распространении воспалительных процессов (В.П.Михайлов 1929; В.А.Белоусова, 1953). Боковой отдел имеет сообщение по ходу магистральных сосудов матки с пристеночным клетчаточным пространством, задний – с околопрямокишечной клетчаткой, передний – околопузырной клетчаткой. Описаны и другие пути распространения гнойных процессов, локализованных в околоматочной клетчатке. Они по ходу круглых связок матки могут распространяться в сторону пахового канала, на переднюю брюшную стенку, забрюшинную клетчатку, поддиафрагмальное 24 пространство, по ходу большого седалищного отверстия – в подъягодичное пространство, на бедро (через сосудистую лакуну), через малое седалищное отверстие – в седалищно-прямокишечную ямку, а через запирательное отверстие – к тазобедренному суставу (А.В.Бартельс, 1973; С.Н.Давыдов с соавт., 1982; И.Н. Рембез, 1985). В околоматочной клетчатке заложены маточные артерии, вены маточновлагалищного венозного сплетения, а также тазовый отдел мочеточников. Внедрение в технологий (эндовидеохирургические ангиографии) акушерско-гинекологическую предполагают практику вмешательства, уточнение ряда современных различные вопросов, виды связанных с кровоснабжением внутренних женских половых органов (И.В. Гайворонский с соавт., 2007). В их числе – вариантная анатомия маточной артерии, индивидуальные особенности маточного венозного сплетения, их топографоанатомические взаимоотношения (И.В. Гайворонский, А.С. Максимов, 2008). Значительное место в литературе отводится перевязке маточной артерии. Целью подобной манипуляции является остановка акушерско- гинекологических кровотечений (J.A. O´Leary, 1995; Y.T. Li et al., 2002; E. Sapmaz et al., 2003; F. Sergent et al., 2004), консервативное лечение шеечной беременности путем перевязки нисходящей ветви маточной артерии (G.J. Ratten, 1983; M. Djuric et al., 1984; T.H. Su et al. 1992; M.C. Frates et al., 1994; E. S. Saygili Yilmaz et al., 2002; H. Lin, F.T. Kung, 2003). Среди подобных вмешательств известен влагалищный способ перевязки маточной артерии, о котором авторы (H.J. Philippe et al., 1997; G. Hebisch, A. Huch, 2002) отзываются как о способе, способном заменить гистерэктомию и, как следствие, сохранить репродуктивную функцию женщины. В настоящее время известность получил метод эндоваскулярной эмболизации маточной артерии, используемый для остановки маточных кровотечений различной этилогии (Г.Е. Белозеров с соавт., 2003, 2005, 2007; Г.А. Беляков с соавт., 2003; А.С. Ермолов с соавт., 2003; Н.И. Тихомирова с соавт., 2006; О.Н. Олейникова, 2008; F. Sergent et al., 2004). Он же рассматривается как 25 перспективный способ лечения и миом матки, так как следствием эмболизации является блокировка кровотока в маточной артерии, что приводит к уменьшению размеров узла. Метод рассматривают как альтернативу хирургическому лечению миом матки (Г.Е. Белозеров с соавт., 2003; Д.Г. Калмыков с соавт., 2010; F. Hutchins et al., 1999; J. Ravina et al., 1999, 2000; J. Spies et al., 2001; S. Vedantham et al. 1999; H. Chrisman et al., 2000; J. Pelage et al., 2000; S.J. Smith, 2000; J. Deux et al., 2001; B. McLucas et al., 2001; C.H. Gordon, C. Scott, 2001; M. Itkin, R. Shlansky-Goldberg, 2002; G. Pron et al., 2003), что особенно важно при желании женщины сохранить детородную функцию ( E.A. Bredley et al., 1998). Вместе с тем, для успешного выполнение таких вмешательств следует иметь четкие представления об анатомических особенностях кровоснабжения матки (Л.С. Коков с соавт., 2004; Н.И. Тихомирова с соавт., 2006), топографо-анатомических взаимоотношениях ее сосудов с окружающими анатомическими образованиями. Между тем львиная доля таких исследований также датируется прошлым столетием. Начинаясь от внутренней подвздошной артерии, маточная артерия в пределах боковой стенки таза располагается латеральнее мочеточников, направляется в основание широкой связки матки, где на расстоянии 2,0 см от краев матки перекрещивается с мочеточником, отдавая одноименную ветвь. При этом уровень перекреста соответствует внутреннему маточному зеву. Артерия достигает надвлагалищной части шейки матки, здесь от нее отходит шеечно-влагалищная ветвь (место бифуркации). Далее от артерии отходит несколько ветвей к мочевому пузырю, где они образуют анастомоз с пузырными артериями (Б.Н.Мошков, 1964; Л.С.Персиянинов, 1976; В.И.Кулаков с соав., 1990). Место бифуркации чаще располагается ниже перекреста артерии с мочеточником, вблизи или кнутри от него (LOperz, 1935, цит. по Б.Н. Мошкову, 1964; Т.А. Жураховская, 1961; Х. Ходиев, 1978). Причем колебания расстояния от бифуркации до матки у нерожавших и рожавших женщин составляет 10-21,5 мм (З.В.Лапина, 1954, 1957). 26 Для описания положения маточной артерии имеются и другие ориентиры, которые сводятся к вариантам ее соотношения с мезометрием. Артерия может проецироваться на его передний или задний листки (Е.А. Беляева, 1966). Считается, что маточная артерия подходит к матке на уровне ее внутреннего зева. Но в историческом аспекте интересно мнение и других авторов (далее цит. по Б.Н. Мошкову, 1964). Это место расположено на 1,52,0 см выше боковых сводов влагалища (П.И.Дьяконов, 1908) или расположено на 10-15 мм ниже места прикрепления сводов влагалища к матке у рожавших, на 15 мм выше этого места – у нерожавших (Л.Тестю, 1912). Маточная артерия может также подходить к матке на уровне средней части шейки матки, у нижнего ее конца или ассиметрично - на различных уровнях шейки матки (А.А. Смирнова, 1957). Или подходить на уровне нижней, средней, верхней третей шейки или даже на уровне нижней трети тела матки (Т.А. Жураховская, 1961, 1966), но чаще расположено ниже внутреннего зева, реже – на его уровне (Б.Н. Мошков, 1964). О восходящей ветви маточной артерии говорится, что она расположена в непосредственной близости от краев матки, где отдает ветви к стенке матки (в среднем 8-10). Причем, в основании сосуд более обособлен от матки, чем в верхнем участке, и характеризуется как выраженный ствол диаметром до 2,0 мм у нерожавших и до 3,0 мм – у рожавших женщин (Л.С.Персиянинова, 1976; С.Н. Давыдов с соавт., 1982, 1998). Ветви, отходящие от восходящего ствола, характеризуют как прямые (И.Догель, 1903, цит. по Б.Н.Мошкову, 1964) или, напротив, как более извилистые (А.С. Кисин, 1953). Относительно шеечно-влагалищной ветви маточной артерии имеются сведения, что это – одиночный сосуд (Williams R., 1941, цит. по Б.Н.Мошкову, 1964) или множественный (С.Н. Давыдов с соавт., 1982), причем ее диаметр в 2,5 раза меньше восходящей ветви маточной артерии (М.А. Килимник, 1986). Ветвь эта может отходить от маточной, верхней пузырной артерий или вовсе отсутствовать (В.Н. Подольский, 1968). 27 В непосредственной близости от шейки матки (в 2,05 см слева и 3,05 справа) находится тазовый отдел мочеточников, который на небольшом протяжении прилежит к передней стенке влагалища, далее в косом направлении, на расстоянии 2,5-3 см друг от друга, впадает в мочевой пузырь (Д.В. Кан, 1986; О.П. Большаков, Г.М. Семенов, 2000). В литературе часто описываемой топографической зоной является участок мочеточника, тесно соседствующий с маточной артерией, более известный, как место перекреста артерии с мочеточником. Перекрест артерии с мочеточником находили в 27 мм от внутреннего зева матки и на различном от него уровне – 10-20 мм выше него (LOperz, 1935, цит. по Б.Н. Мошкову 1964). Справа перекрест мог располагаться от шейки матки на расстоянии 25-35 мм, слева – на 15-20 мм, причем расстояние от влагалищного свода до правого мочеточника составляло 20 мм, слева – 10 мм (В.П.Арестов, 1965). Близкие данные приводят и другие авторы, где справа расстояние до перекреста могло составлять 2,48-2,53см, слева-2,12-2,08см (Х. Ходиев, 1978), или расстояние до левого края матки соответствовало 1,6-2,0 см; до правого – 2,2-2,8 см (И.В. Гайворонский, А.С. Максимов, 2008). В отдельных случаях могут иметь место и значительные колебания этого расстояния (5-30 мм В.Н.Подольский, 1968). Характер слева взаимного и 5-37 мм справа, положения артерии и мочеточника может быть различным. Относительно последнего маточная артерия может занимать переднее, наружное, заднее положение (Т.А.Жураховская, 1966), однако есть и другое мнение, по которому нормальным следует считать вентральное положение мочеточника (De Camp P., 1951, цит. по Б.Н. Мошкову 1964). Также описаны варианты взаимоотношений в виде их параллельного хода, обвивающего типа, когда артерия охватывает мочеточник в виде спирали (В.Н.Подольский, 1968). Подбрюшинная клетчатка является сосредоточением венозных сосудовсплетений. Мочевой пузырь окутан внутренним венозным половым сплетением, а между ним и влагалищем расположено пузырно-влагалищное 28 сплетение. В свою очередь, под гроздьевидным сплетением понимают разветвление вен в верхнем отделе широкой связки матки, а по ходу маточной артерии идет маточное венозное сплетение. Причем маточные вены часто бывают парные и располагаются спереди и сзади от мочеточника (Б.Н. Мошков, 1964). Есть и другое мнение, заключающееся в том, что крупные венозные стволы маточно-влагалищного сплетения складываются из верхних, глубоких и каудальных вен матки (Л.С.Персиянинов, 1976). Относительно венозного русла матки исторически сложилось три мнения. Одни авторы (В.Флоринский, 1869; А.П.Вальтер, 1871; В.Ф.Снегирев, 1907; А.Раубер, 1910; Л.Тестю, 1912; Е.О.Мухин, 1915; А.П.Губарев, 1926; М.Ф.Злотников, 1947, цит. по Б.Н. Мошкову,1964), рассматривая окружающие матку вены, называют их маточным сплетением, вторые (А.Рише, 1885; М.Чаусов, 1885; Саппей, 1888; Тилло, 1896; Г.Г.Гентер, 1938, цит. по Б.Н. Мошкову, 1964) венозную сеть относят к маточно-яичниковому сплетению. Третьи (А.В.Гурвич, 1911; А.М.Никольский, 1912; Д.Тандлер, 1914; Н.К.Лысенков, 1925; Кривский, 1926; Я.М.Брускин, 1935; В.Штекель, 1935; В.П.Воробьев, 1936; Г.К.Корнинг, 1936; А.Д.Дремлюг, 1941, цит. по Б.Н. Мошкову, околоматочной сплетением. 1964) и называют венозную околовлагалищной Последние выделяют сеть, расположенную в клетчатке маточно-влагалищным анастомозы маточно-влагалищного сплетения с венами мочевого пузыря. Выражая мнение большинства авторов, заметим, что маточно-влагалищное венозное сплетение расположено у боковых стенок шейки матки в околоматочной клетчатке. Составляющие его вены имеют тонкие стенки и богато анастомозируют с влагалищными венами, венами наружных половых органов, гроздьевидным сплетением яичника, мочепузырным и прямокишечными венозными сплетениями. Объем венозного русла значительно превышает объем артериального русла матки (С.Н. Давыдов с соавт., 1982). Стоит упомянуть и фасциально-клетчаточные структуры сосудов матки и мочеточников. Внутритазовая фасция в пределах фиксации органов к 29 стенкам таза приобретает вид связок, которые помимо соединительнотканных волокон содержат мышечные пучки органов таза (мочевого пузыря, матки, прямой кишки). В их составе располагается рыхлая клетчатка, которая переходит из пристеночной клетчатки висцеральные пространства, связывая их друг с другом таза в (В.В.Кованов, Т.И.Аникина, 1967). Другие авторы (Э.И.Симагин, 1964; Т.И.Аникина, 1979) наличие соединительно-тканных связок, идущих от органов малого таза к его стенкам, отрицают, но отмечают наличие уплотнений, связанных с сосудами таза (их фасциальными влагалищами), которое подтверждают гистологически. Сведения о фасциальных влагалищах сосудов матки приводятся и другими авторами (В.С. Рублев, 1974; Х. Ходиев, 1978; М.Т. Насекин с соав., 1981; В.В. Кованов, Т.И. Аникина, 1985). Они подчеркивают более рыхлую структуру влагалищ вен, упоминают о наличии в фасциальном влагалище маточной артерии гладкомышечных волокон, которые переходят в него из кардинальных и крестцово-маточных связок. Помимо этого, в месте перекреста маточной артерии с мочеточником фасциальный футляр последнего связан с фасциальным влагалищем маточной артерии. А благодаря футляру мочеточника, имеющего прочные соотношения с соединительнотканной основой заднего листка широкой связки матки, влагалище артерии имеет сообщение и с пузырно-влагалищным фасциальным узлом (В.С. Рублев, 1974; Т.И. Аникина, 1979; В.В. Кованов, ТИ. Аникина, 1985). Подбрюшинно, в пределах околоматочной клетчатки заложено одноименное нервное сплетение, содержащее ганглии и оплетающее шейку матки (А.Р. Рахишев, 1971; В.А. Прокопчук, 1980; В.Г. Шаляпина с соавт., 1988; R.Е. Coupland, 1962; N. Adham, E. Schenk, 1969; J.М. Marshall, 1970; N.О. Sjostrand E. Klinge, 1977; G.Thorbert et al., 1977). 30 1.3. Обзор трансвагинальных хирургических доступов Влагалищный свод – слепой карман влагалища, охватывающий шейку матки. Помимо передней, боковых частей в нем выделяют и заднюю часть. Расположенная между задней губой шейки и задней стенкой влагалища, она более глубокая (Г.К. Корнинг, 1931; В.Х. Фраучи, 1966; В.Н. Давыдов с соавт., 1982, 1998; А.И. Струков с соавт., 1987; В.И. Кулаков, 1990, 1997; Г.Е. Островерхов с соавт., 1995; Р.Д. Синельников, 1990; Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, 1996; Г.М. Савельева с соавт., 2000). Заднияя часть свода, из-за особенностей соотношений с брюшинным листком прямокишечно- маточного углубления, наиболее часто задействуется в хирургической практике. Передняя часть свода, по причине близкого соседства мочевых органов, используется реже. Боковые части свода для хирургических доступов не используются или используются крайне редко (на небольшую глубину, для пункционного подведения анестетиков к нервам матки). Топографически четких границ между частями свода не существует. Так, боковые своды расположены по бокам от наружного маточного зева, кпереди от которого находится передний свод – участок свода более узкий, чем задний. Вероятно по этой причине, а также для нанесения более четких ориентиров проецирующихся на свод анатомических образований, имеются данные о делении влагалищного свода на часы циферблата (Ю.А. Пащук, 1987). Помимо этого, описано деление влагалищного свода на участки – влагалищные сегменты (С.В. Смелов, Л.М. Меркулова, 2003; С.В. Смелов с соавт., 2004; С.В. Смелов, 2004), используются в настоящей работе. которые в качестве ориентиров Такое деление дает возможность детального описания взаимоотношений влагалищного свода с маточными сосудами, тазовым отделом мочеточников, брюшинным покровом, клетчаточными пространствами таза. При этом появляется возможность группировки сегментов по степени опасности (опасные, относительно 31 опасные и относительно безопасные) с точки зрения возможного ранения проецирующихся на них сосудов матки, мочеточников (С.В. Смелов, 2002). Доступы к анатомическим образованиям подбрюшинного этажа таза с использованием сводов влагалища нашли применение в гинекологической практике в связи с выполняемыми способами местной анестезии. Целью их являлось подведение анестетиков к нервам матки для снижения болевых ощущений при производстве гинекологических операций. И в этом смысле пункцию можно рассматривать как эквивалент миниинвазивных доступов (С.В. Смелов с соавт., 2009), использование которых связано с эндоскопическими технологиями. Приоритет трансвагинального подведения анестетиков в околоматочную клетчатку принадлежит Е. Ruge (1912). Последователи метода (Н. Thaler, 1924; Е. Moser, 1924; Ph. Gellert, 1926; М. Gellhorn, 1927) для этой цели использовали, кроме заднего свода влагалища, участки, граничащие с боковыми частями свода. Парацервикальные блокады в Советской России получили развитие благодаря работам А.В. Вишневского (1929, 1930, 1932), который использовал принцип непосредственного контакта анестетика с периферическими нервами. Близкие по технике выполнения доступы (боковые участки заднего свода) использовали А.И. Тимофеев (1928), И.Ф. Козлов, В.В. Дьяконов (1933), С.Б. Голубчин (1933), И.С. Венгеровский (1936). Классическое описание вкола иглы мы находим в работах Л.С. Персианинова (1955), П.В. Маненкова, Н.В. Андрезена (1956), И.Л. Брауде (1959), где трансвлагалищные доступы в параметрий осуществлялись также на границе заднего и боковых частей свода. Г.С. Самойлова (1959, 1960, 1961) для парацервикального введения анестетиков использовала, кроме боковых участков заднего свода, и задний свод. Схожие доступы использовали Д.Ф. Костючек (1969), Б.А. Дидович (1966), Т.Н. Захарова с соавт., (1974), Н.Н. Расстригин, Л.П. Суханова (1980), Ф. Новак (1989), Д.Д. Моир (1985), Н.Д. Селезнева (1986), Е.М. Вихляева с соавт., (1992), А.А. Бунятян (1994), Т. Makuria еt al. (1979), В. Вильям (1997). 32 Отличные методики трансвагинального введения анестезирующих растворов объединяло и ряд схожих моментов. Во-первых, место вкола иглы располагалось на заднем и/или переднем своде. Во-вторых, боковые своды чаще всего для этой цели не использовались. В-третьих, методики разнились по количеству введенного в параметрий анестетика. В-четвертых, одним из осложнений при проведении анестезии отмечались ранения мочевых органов (мочевого пузыря, тазового отдела мочеточников) и магистральных сосудов матки – маточной артерии, вен матки. В настоящее время пункционные доступы при производстве парацервикальных блокад стали использоваться реже. Причина этого кроется в применении иных способов анестезии. Между тем, методики, приводимые в литературе сегодняшнего дня, зачастую повторяют описанные выше, а в ряде случаев имеют характер усеченных способов, применявшихся в прошлом веке. Помимо этого, задний свод используется при дренировании гнойных очагов в малом тазу (Д.Н. Атабеков, 1955; А.Н. Стрижаков с соавт., 1990; Г.М. Савельева, Л.В. Антонова, 1990; Н. М. Подзолкова с соавт., 1991), пункции кист (Е.М. Чацкис, Е.И. Свистунова, 1998; А.Г. Кислов, 1999; Trope C. 1981; Hasson H.M., 1989; Nezhat C.R., et al. 1992), консервативном лечении гнойных образований придатков матки (О.Г. Пекарев, И.О. Маргишин, 1997; Е.П. Попова, 1999), диагностике в онкогинекологии (Г.А. Неродо с соавт., 1971; И.Д. Нечаева с соавт., 1977; А.А. Попова, 1981; Д.А. Хурматова, 1991), экстракорпоральном оплодотворении (Е.В. Соломатина, 1990, 1991; В.И. Кулаков с соавт., 2011). Видом оперативных доступов, получивших широкое распространение в гинекологической практике, является кольпотомия (задняя и передняя). Техника классической задней кольпотомии (И.Л. Брауде, 1959) сводится к тому, что по средней линии в продольном направлении проводят разрез стенки влагалища в области заднего свода. Брюшину прямокишечноматочного углубления захватывают пинцетом и вскрывают ножницами. При 33 необходимости увеличения разреза к продольному разрезу добавляют поперечный, который доводят до крестцово-маточных связок, их обычно не рассекают. Если возникает необходимость в увеличении отверстия, то можно перерезать и крестцово-маточные связки, обеспечив гемостаз и соединение перерезанных связок перед закрытием раны. Варианты кольпотомии, используемые в настоящее время, не имеют существенных отличий и во многом повторяют описанную выше технику рассечения заднего свода (Ю.В. Цвелев с соавт., 2004; В.И. Кулаков с соавт., 2006). Суть их, чаще всего, сводится к рассечению заднего свода в поперечном направлении. Широкое применение задняя кольпотомия получила при выполнении хирургических доступов с целью гистерэктомии влагалищным способом (Г.А. Савитский с саовт., 2004; В.Е. Юдин с соавт., 2005; Garry R., 2004; Sizzi O., 2004; Wolfgang Z., et al., 2004; Berretta R. et al., 2008). Она, в ряде случаев, имеет преимущества перед абдоминальным способом гистерэктомии. При передней кольпотомии разрез передней стенки влагалища может быть различной формы: продольный, поперечный, Т-образный, дугообразный (Д.П. Чухриенко с соав., 1981). Наиболее полное описание передней кольпотомии мы находим у И.Л. Брауде (1959), где автор упоминает особенность ее выполнения, заключающуюся в том, что на прямом пути из переднего свода к брюшине лежит мочевой пузырь. Поэтому, разрезав стенку влагалища и лежащую под ней фасцию, необходимо пузырь, прикрепленный к шейке матки слоем рыхлой клетчатки, отодвинуть вверх. После этого обнаруживается пузырноматочная складка брюшины, вскрыв которую, получают доступ в брюшную полость. Суммируя данные литературы и собственные результаты, А.Н. Плеханов (2003, 2005, 2007, 2009) заключает, что влагалищная кольпотомия является малоинвазивным методом хирургического лечения доброкачественных опухолей матки. Метод выгодно отличается тем, что сопровождается нанесением пациентке значительно меньшей травмы, чем при других 34 доступах. Использование такого доступа позволяет расширить спектр показаний к использованию малоинвазивных технологий, а также широко использовать спинальную анестезию, что снижает риск операции (А.Н. Плеханов с соавт., 2004; А.Н. Плеханов, В.В. Стрижелецкий, 2008). Влагалищные червосечения уменьшают риск развития перитонита, послеоперационного шока, при ее выполнении не требуется создания положения Тренделенбурга, послеоперационный период при влагалищных операциях протекает более благоприятно. Помимо этого, вагинальная миомэктомия позволяет избежать повреждения передней брюшной стенки и имеет ряд преимуществ перед лапаротомией. Связано это с тем, что при этом виде вмешательства не требуется общего наркоза, отстутствуют повреждения передней брюшиной стенки и сопряженное с этим образование спаек, снижается время пребывания в стационаре (В.Е. Юдин с савт., 2005; А.I. LaMorte et al., 1993; А. Davias et al., 1999; C.J. Wang et al., 2000; А. Birsan et al., 2003; А. Agostini et al., 2004; R. Carminati et al., 2006; R. Berretta et al., 2008). В литературе имеются указания и на лапаро-вагинальные варианты миомэктомии, при которой также используются кольпотомические разрезы (А.И. Ищенко с соавт., 2003; В.И. Ланчинский, 2007). Передние кольпотомические разрезы используются и при хирургическом лечении выпадений матки (М.А. Стрижакова, 2001; Н.Э. Маматова, 2007). Передняя кольпотомия используется для лечения и профилактики гнойно- воспалительных осложений после операции кесарево сечение. Авторы указывают на целесообразность ее применения в группах риска возникновения гнойно-септических осложнений после этой операции (Л.В, Ткаченко, Т.К. Пугачева, 2006; 2007; Т.К. Пугачева, 2008). Имеются данные литературы об использовании переднего свода для различного рода инвазивных вмешательств (лечебно-диагностическая пункция и дренирование) под контролем трнасвагинальной эхографии (А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова, 1996). 35 Трансвагинальная пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез), получение аспирационного пунктата из Дугласова кармана является одним из ценнейших и, вместе с тем, обыденным диагностическим мероприятием практически любого гинекологического отделения. У женщин с изгибом матки кзади пункцию заднего свода необходимо выполнять очень осторожно, поскольку при этом игла вместо полости брюшины может войти в тело матки (Л.М. Найхус с соавт., 2000). Кульдоцентез используется и с целью диагностики апоплексии яичника (Н.И. Фадеева с соавт., 2007; О.М. Сирота, 2008; О.М. Сирота с соавт., 2008; Т.Н. Колгушкина, 2010). По ряду причин результаты кульдоцентеза могут быть отрицательными, в том числе, по причине закупорки иглы сгустком крови или при спаечном процессе в тазу (И.М. Грязнова, 1980). Начало ушедшего столетия ознаменовалось внедрением в практику вентроскопии – осмотра брюшной полости с помощью осветительных приборов через влагалищный свод (Д.О. Отт, 1914). В дальнейшем метод стал именоваться кульдоскопией, под которым понимается осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через задний свод влагалища. В настоящее время манипуляции, связанные с лапароскопическими доступами в полость брюшины через задний свод, а также манипуляции, связанные с ними, относят к кульдоскопии (Г.М. Савельева, 1983, 2000; Я.П. Сольский с соавт., 2007). При ее выполнении отмечены осложнения: ранения органов малого таза, петель кишки, в особенности при спаечном процессе в тазу (Г.М. Савельева, 1983; И.В. Дуда с соавт., 1999;) В последние десятилетия с успехом применяется и трансвагинальная гидролапароскопия (фертилоскопия), впервые предложенная Gordts S., et al. (1998). Это один из современных методов диагностики бесплодия и хронических тазовых болей у женщин (А.А. Дубинин с соавт., 2001; М.Т. Тугушев с соавт., 2002), когда через задний свод влагалища при помощи оптической системы (видеокамеры) возможна оценка состояния не только 36 внутренних половых органов (Darai E., et. al 2000; Campo R., et. al. 2002; Moor M., et. al. 2003), но и сигмовидной, и слепой кишки с червеобразным отростком (М.Т. Тугушев с соавт., 2002; Gordts S., et al. 2001; Watrelot A., et al. 2002). По информативной ценности метод не уступает традиционной лапароскопии, но возможности коррекции обнаруженной патологии половых органов нет, поскольку метод диагностический. В современной литературе имеются указания на использование метода в амбулаторно-поликлинических условиях (Е.В. Гамирова, 2007). Одним из условий проведения мероприятия является физиологическое положение матки, так как положение ее тела кзади влечет «упирание» видеокамеры в заднюю стенку матки. Для лечения придатков абсцедирующих форм матки, абсцессов воспалительных заболеваний прямокишечно-маточного углубления используют методику пункционного дренирования гнойных полостей, осуществляемую трансвагинального через задний свод ультразвукового влагалища сканирования под или контролем компьютерной томографии (А. Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова, 1996). Близкой по сути следует считать методику «инвазивной» эхографии, суть которой заключается в дренировании гнойных осумкованных полостей, аспирации кистозных образований, лапароцентез, выполняемых под контролем ультразвукового сканирования. Во многом идентичный «инвазивной» эхографии метод «ультразвуковой» менископиии (А.Н. Стрижаков с соавт., 2000), когда после извлечения патологического образования ультразвукового сканирования, иглы-стилета, под в введенной контролем мандрен вводят в просвет трансвагинального эндоскоп особой конструкции – минископ (наружный диаметр телескопа – 2 мм). Эндоскоп соединяют с видеокамерой и проецируют изображение на экран монитора, чем достигается объективная (визуальная) диагностика внутренней структуры патологического образования. Метод применяется в тем случаях, когда имеются сомнения в результатах традиционной трансвагинальной эхографии. 37 Осложнения, встречающиеся при выполнении гинекологических вмешательств, в том числе основанных на трансвагинальных доступах, сводятся к ранению мочевого пузыря при его мобилизации, мочеточников, а также образование гематом в результате их повреждения (О.Б. Лоран с соавт., 1995; О.Н.Шалаев с савт., 2003; В.И. Кулаков с соавт., 2009; F.М. Georgy et al., 1974; Y. Cheng, 1976; P.Н. Winslow et al., 1986; D.А. Granger et al., 1990; F. Nezhat et al., 1991; Nezhat C.R., Nezhat F.R., 1992; M. Woodland, 1992;L. Chaffkin, L. Luciano, 1993; C. Nezhat et al., 1993, 1995; C. Liu, 1994; O. Taskin, J. Wheeler, 1995; C. Nezhat et al., 1995; T. Tulandi, 1996; Keith J.O´Reilly, 2004). При этом ятрогенные ранения мочеточников (Ю.В. Цвелев с соавт., 2004; А.С. Перверзев, 2008) чаще всего наносятся в области его перекреста с маточной артерией и в пузырно-влагалищном пространстве, где дистальный отдел мочеточника прилегает к шейке матки и стенке влагалища. Причем, основными видами повреждений тазового отдела мочеточников являются перевязка, прошивание, рассечение, пересечение, раздавливание, деваскуляризация. Следствием ранения мочеточников может явиться образование мочеточнико-влагалищных свищей (Д.П. Чухриенко с соавт., 1972; Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, 2004; А.Г. Мартов с соавт., 2007), которые являются одним из опасных осложнений женской тазовой хирургии. Помимо этого описаны повреждения магистральных сосудов (Х.А. Хирш с соавт., 1999; M. Mintz, 1977; A. Penfield, 1977; G. Chambarlain, J. Brown, 1978; K. Semm, 1987; A. Yuspe, 1990; T. Gascin et al., 1991). Приводятся случаи ранения органов желудочно-кишечного тракта (A. Yuspe, 1990; G. Deyo, 1992; F. Nezhat et al., 1993; R.М. Soderstrom, 1993). Факторы, приводящие к ранению тазового отдела мочеточников, не всегда связаны с оперативной техникой. Причины их повреждения могут относиться к анатомической сфере. Так, имеются сведения о ранениях мочеточников вследствие их смещения опухолями (А.М. Мажбиц, 1964; Бургеле Т., Симич П., 1972; Д.В. Кан, 1986), спаечно-воспалительными процессами (Д.В. Кан, 1986; А.А. Довлатян, М.А. Рябов, 2005; А.Г. Мартов с 38 соав., 2007). Поэтому безупречное знание топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза при выполнении лапарскопических вмешательств, следует рассматривать как основополагающее (Е.О. Сазонова, 2007). Внедрение в гинекологическую практику лапароскопических технологий (М.М. Высоцкий с саовт., 2009) привело к появлению ряда специфических осложнений, обусловливающих необходимость разработки методов их профилактики. Здесь, наряду с повреждениями магистральных сосудов, отмечены ранения мочевого пузыря, мочеточников (А.А. Попов с соавт., 1998; Л.В. Адамян, С.И. Аскольская, 1999; В.И. Кулаков с соавт., 1999; О.Б. Лоран с соавт., 2000; Г.М. Савельева, 2000; О.В. Азиев 2000, 2002, 2004; К.В. Пучков с соавт., 2002; Reynolds K., et al., 1994; S.Sadic et al., 2000; M. Wu et al., 2000; C. Chapron et al., 2001; P.H. Wang et al., 2001; C.S. Miranda, A.R. Canajal, 2003; W.H. Parker, 2004; C.P. Hoffman et al., 2005; Schonman R., et al. 2008). Одной из причин подобного является неправильное (стереотипное) представление о зоне хирургического интереса, вытекающее из топографоанатомических особенностей региона (С.Е. Белоглазова с соавт., 1995; В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1995; О.В. Азиев с соавт., 1996; Г.М. Савельева с соавт., 1996). Осложнения лапароскопических операций на органах женского таза вызваны и несоответствием опыта хирурга сложности проводимой операции (Е.О. Сазонова, 2007). В связи с этим все большую роль приобретают методы компьютерной визуализации анатомических объектов, среди которых значительное количество публикаций отводится компьютерным методам моделирования, которые призваны восполнить упомянутый пробел. Известно трехмерное моделирование в хирургии. Разрабатываемые модели органов предназначены для профессионального использования хирургами при планировании оперативных вмешательств, а также выработки практических навыков и тренировки хирургов при освоении новых областей хирургии (А.А. Лойт с 39 соавт., 2005). Трехмерная компьютерная модель многократно эффективнее любого изображения в атласе, а процесс обучения оперативной хирургии органов таза должен проводиться с использованием трехмерной компьютерной модели, содержащей объемное изображение органов и других структур таза и различных патологических процессов (А.А. Лойт с соавт., 2007). Компьютерные модели анатомических областей позволяют выявить наиболее опасные места возможных повреждений анатомических структур, проводить обучение и предоперационное планирование (Wulf J. et al. 2001; Schneider J. et al., 2002). Известна компьютерная модель женского таза. Целью такого моделирования является снижение риска интраоперационных осложнений при операциях на матке и ее придатках, а также повреждения маточной артерии, вен матки, нервных стволов, мочевых органов и прямой кишки (С.А. Симбирцев с соавт., 2004; А.А. Лойт с соавт., 2004, 2006, 2007; С.А. Симбирцев с соавт., 2005; М.А. Пугачева, 2007). В последние годы все более широкое применение в исследовании женского таза находит магнитно-резонансная томография таза. Она используется при подозрении на врожденные аномалии внутренних женских половых органов, для оценки состояния тазового дна, измерения размеров таза, определения степени распространенности онкологических процессов, а также в качестве метода мониторирования хода лечения (В.А. Рогожин, 2010, 2011, 2012). В целях улучшения дифференциально-диагностических критериев врожденных пороков и аномалий развития матки и влагалища разработана методика проведения МРТ и МРТ семиотика (Л.В. Адамян с соавт., 2009). Авторами сделан вывод, что МРТ позволяет достоверно диагностировать не только форму порока, но и сочетанные аномалии мочевой системы даже при выраженном спаечном процессе. При этом исследование следует проводить не только в трех ортогональных плоскостях, но и других информативных проекциях (K.E. Economy et al., 2002; R. Francisco, B.M. Fernando, 2008; С. Mazouni et al., 2008). Показано, что лучшими методами оценки состояния мочевого пузыря и уретры у женщин с 40 опущением и выпадением внутренних половых органов статическая Нечипоренко, и динамическая МРТ таза (А.Н. являются Н.А. Нечипоренко, 2012). МРТ таза у пациенток с генитальным пролапсом позволяет выявить анатомические и функциональные изменения со стороны органов мочевой системы, оценить послеоперационный эффект по степени восстановления положения мочевого пузыря и регресса обструкции мочеточников (А.Н. Нечипоренко с соавт., 2012). Кроме этого, МРТ используется в выявлении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, где точность диагностики мышечной инвазии доходит до 88% (З.Н. Шавладзе с соавт., 2012). В последнее десятилетие появились сообщения об использовании МРТ в диагностике опухолей яичников (З.Н. Шавладзе с соавт., 2012; S. Adusumilli et al., 2006, R. Forstner et al., 2007). Благодаря высокой тканевой контрастности, МРТ позволяет детально характеризовать морфологию новообразований яичников (Н.В. Марченко, И.А. Трофименко, 2009, 2010), дифференцировать их основные гистологические типы (И.А. Трофименко, 2010), как следствие, эффективно дифференцировать доброкачественные поражения от злокачественных (М.А. Антошечкина, 2011). Значительный объем данных литературы посвящен возможностям магнитно-резонансной томографии в диагностике распространенности рака эндометрия и шейки матки (А.А. Прошин., 2011; Н.А. Рубцова, 2013, Е. Gulgun, 2006; N. Mayr et al., 2010). МРТ способствует оптимизации оценки местной распространенности опухоли, включая глубину инвазии в миометрий и распространение на шейку матки, что влияет на алгоритм и тактику лечения при раке эндометрия. Обладает высокой диагностической ценностью в оценке тазовых лимфатических узлов у больных раком матки (Н.А. Рубцова с савт., 2012; Н.А. Рубцова, 2013). Позволяет определить характер роста опухоли, стадию заболевания, распространение на соседние органы и клетчаточные структуры (Т.П. Березовская с соавт., 2009, 2010; Е.В. Кудреватых с соавт., 2010, 2011). 41 МР-томография нашла применение в диагностике эндоцервицитов. С ее помощью удается выявить воспалительный процесс в цервикальном канале, а также провести дифференциальный диагноз между патологическими процессами в шейке матки (А.Е. Холодова с соавт., 2009; Л.Е. Шарова с сооавт., 2009; А.Е. Холодова, 2011). Имеются сообщения об использовании МРТ в диагностике атипичных форм лейомиом матки (Е.Н. Пучкова с соавт., 2011;), а также в качестве контроля при деструкции субмукозных миом матки сфокусированным ультразвуком (О.И. Курашвили с соавт., 2012). Помимо этого, МРТ применяется в оценке развития послеоперационных спаечных процессов (Н.Н. Кизименко с соавт., 2012), в диагностике жидкостных образований малого таза после гистерэктомии (О.Г. Болдырева с соавт., 2012; О.Г. Болдырева, А.В. Брюханов, 2012), дифференциальной диагностике хронических тазовых болей (И.А. Трофименко, А.В. Шевченко, 2012), диагностике абсцессов малого таза (Д.С. Калимуллина с соавт., 2012), морфометрической характеристики ассимиляционной формы таза у взрослых женщин (И.В. Гайворонский с соавт., 2011). Несмотря на несомненные преимущества, МРТ не следует рассматривать как скринирующий метод по причине его высокой стоимости, чаще МРТ используется в качестве уточняющего метода для определения реальной стадии заболевания, выявления рецидивов и метастазов (М.А. Антошечкина с соавт., 2011). В настоящее время при наличии значительного опыта использования МРТ в диагностике состояний органов малого таза как за рубежом, так и в России не существует единой концепции относительно стандартов ее проведения (Н.А Рубцова, 2013). На фоне неоспоримых преимуществ – самых высоких показателей визуализации тканевых структур, имеет место недостаточная оснащенность аппаратами МРТ во многих городах РФ, не позволяющая обеспечить ее широкое использование в гинекологической практике (Е.В. Кудреватых, 2011). Таким образом, в приведенных литературных источниках описаны топографо-анатомические взаимоотношения структур брюшинного этажа, 42 дублирующиеся в руководствах по различным отраслям хирургии, проблема воспаления брюшины, спаечная болезнь с характеристикой и классификацией спаек и их влияние на взаимоотношение органов. Описаны подбрюшиннные структуры, где важная роль отводится фасциальноклетчаточным образованиям, путям распространения гнойных затеков в клинике и эксперименте, взаиморасположению сосудов, мочеточников. Приводятся хирургические вмешательства, основанные на трансвагинальных и других доступах, и связанные с ними осложнения. Говорится о роли компьютерного моделирования и МР-томографических исследований таза, характеризующих современной уровень исследования структур таза. Между тем, разнородный тканевой состав, наличие органов, имеющих отношение к различным системам организма, предполагают комплексное изучение структур таза по следующим направлениям. Исследование проекционных и синтопических взаимоотношений с влагалищным сводом участков брюшинного покрова таза. Изучение прижизненной и секционной топографии спаечных процессов, положения органов, их влияния на соотношение подбрюшинно расположенных клетчаточных пространств, сосудов матки, мочеточников, конфигурацию влагалищного свода и соотношение с ним указанных структур. К этому следует добавить эпизодический характер данных литературы по указанным направлениям, широкую распространенность трансвагинальных доступов, в которые гинекологической в совокупности необходимость дальнейших исследований региона. практике обусловливают 43 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика материала исследования. Материалом для исследования служили 165 нефиксированных органокомплексов таза, полученных на вскрытии женских трупов возраста 19-74 лет (45,95±12,79; С,% - 27,83) и 60 результатов исследований таза пациенток возраста 21-66 лет (38,35±11,08; С, % - 28,90) на магнитнорезонансном томографе EXCELART Vantage 1,5Тсл. БУ "Республиканский клинический онкологический диспансер" г. Чебоксары, с использованием стандартной комбинации импульсных последовательностей (в режимах Т1ВИ, Т2-ВИ , Т-1 Fsat, Т-2 Fsat,DWI, Т-2 STIR) в 3-х проекциях: сагиттальной, фронтальной и горизонтальной при наполненном мочевом пузыре, без в/в контрастирования. В состав органокомплесов входили матка с верхней четвертью влагалища, мочевой пузырь, прямая кишка, брюшинный покров с подбрюшинной клетчаткой, сосудистые образования, тазовый отдел мочеточников. Причина отказа работы на целых трупах сводилась к отсутствию объемных трансвлагалищных доступов к зоне исследования (С.В. Смелов, 2004). Количественное распределение органокомплексов, использованных в работе, приведено на рис. 1. Количественное распределение органокомплексов Для вариантной характеристики влагалищного свода Для изучения взаимоотношений n=80 Брюшинного покрова n=69 Клетчаточных пространств n=70 Сосудов и мочеточников n=40 40 Рисунок 1. Количественное распределение органокомплексов. Всего: n=165 44 Работа выполнена с соблюдением законодательства РФ и деонтологических норм (протокол заседания № 4/8 от 03.03.14 г. Этического комитета при ФГБОУ ВПО «Чувашский госуниверситет имени И.Н. Ульянова»). 2.2. Методы исследования 2.2 1. Разделение влагалищного свода на сегменты В основу деления влагалищного свода на сегменты положен принцип обозначений часового циферблата, согласно которому свод разделен на 24 влагалищных сегмента треугольной формы (С.В. Смелов, 2002, рис. 2). Рисунок 2. Сегменты влагалищного свода. На основе деления свода на 24 сегмента было разработано адаптированное (для клинической практики) деление свода на 12 сегментов, имеющих прямоугольную форму. Суть такого деления сводилась к тому, что от верхушек половинчатых сегментов проводилась линия перпендикулярная их основанию (рис. 3 А), разделяющая их на две части, которые относились к примыкающим сегментам (рис. 3 Б). В целях объективного деления влагалищного свода на сегменты были сконструированы шеечные насадки различного диаметра, повторяющие разделение свода на 24 влагалищных сегмента (патент № 88549). Шеечная насадка – металлоконструкция различной пластичности, диаметра посадочного места, выполненная из различных типоразмеров проводов 45 (многожильного и одножильного), связанных и обработанных припоем (рис. 4). Насадки применялись в работе в качестве ориентиров при выполнении трансвагинального пунктирования, изучения проекционно-синтопических взаимоотношений структур брюшинного и подбрюшинного этажей с влагалищным сводом. А Б Рисунок 3. Деление влагалищного свода на 12 сегментов: А – от верхушек половинчатых сегментов (обозначено стрелками) проведены линии, перпендикулярные их основанию; Б – влагалищный свод разделен на 12 влагалищных сегментов. Рисунок 4. Шеечные насадки с различным диаметром посадочного места: в верхнем ряду – жесткий, в нижнем – пластичный варианты насадок. Цифрами обозначен порядок возрастания диаметра насадок. 2.2.2. Морфометрия Измерения (в миллиметрах) выполнялись с использованием набора инструментов: линейки, иглы-линейки специальной конструкции, циркуля, угломера или транспортира, штангенциркуля. У тела матки измерялись длина 46 (47,95±8,86; С,%-18,47), ширина (46,35±9,37; С,%-20,26), толщина (29,98±8,03; С,%-26,78). Угломером или транспортиром замерялся угол наклона матки. Особое внимание уделялось препаратам, где угол между телом и шейкой матки был открыт в латеральные стороны (dextrо et sinistroflexio). У шейки матки замерялась длина надвлагалилщной (13,95±4,31; С,%-30,88) и влагалищной частей (11,58±3,22; С,%-27,84). У влагалищного свода замерялась высота сегментов, которая в совокупности позволяла судить о ширине свода в различных частях. На основе полученных величин определялся тип влагалищного свода. Морфометрия брюшинного покрова складывалась из исследований широких связок матки, прямокишечно-маточных прямокишечно-маточного и пузырно-маточного складок, брюшины углублений. Брюшина прямокишечно-маточных складок и углубления измерялись при помощи циркуля и иглы-линейки. Схема замеров приведена на рис. 5. Рисунок 5. Схема замеров прямокишечно-маточных складок и брюшины прямокишечно-маточного углубления У прямокишечно-маточных складок измерялись их продольный (длина) и поперечный (ширина) размеры. Длина представляла расстояние от прямой кишки до места прикрепления к матке. Ширина замерялась на пяти уровнях: А и А5 у матки, Д и Д5 у прямой кишки. На равных промежутках от приведенных размеров замерялись параметры: Б, Б5, В, В5, Г, Г5. Цифры с индексом обозначали правую, без - левую складки соответственно. У 47 брюшины прямокишечно-маточного углубления параметры А1, Б1, В1, Г1, Д1 представляли глубину кармана у медиального края левой складки, А3, Б3, В3, Г3, Д3 – у медиального края правой. Параметры А2, Б2, В2, Г2, Д2 глубину центральной части кармана. При нормальных синтопических соотношениях матки и прямой кишки линия, проведенная по этим точкам, совпадала со срединной. Полученные величины заносились в протокол как отрицательные, если они были ниже уровня прямокишечно-маточных складок (нулевой уровень). При положении брюшины выше уровня складок они протоколировались как положительные. Измерение параметров А4, Б4, В4, Г4, Д4 было обусловлено необходимостью представления (на различных уровнях) поперечного размера прямокишечно-маточного углубления, ограниченного медиальными краями прямокишечно-маточных складок. Параметры позволяли судить о ширине (поперечных размерах) углубления у матки А4, и прямой кишки Д4, а величины Б4, В4, Г4, расположенные на равных промежутках от А4 и Д4 - средней части углубления. Для измерения переднезадних размеров углубления (длины) использовались параметры Е1, Е2, Е3, Е4, Е5, которые отражали и синтопические взаимоотношения матки с прямой кишкой (рис. 6). Так, параметры Е1, Е5 представляли размер пространства у медиальных краев соответственно правой и левой складок, Е3 – в центральной части, а Е2, Е4 – размер на равных промежутках от предыдущих. Рисунок 6. Схема замеров переднезадних размеров брюшины прямокишечноматочного углубления 48 Исследование широкой связки матки осуществлялось с использованием игл с ограничителем длиной 37 и 85 мм, диаметром до 1,5 мм, а также иглой линейкой (удостоверение на рационализаторское предложение № 1144 от 3 июня 2008 г.) и циркулем. Путем прокола на различных уровнях замерялись переднезадние размеры широкой связки (рис. 7). Рисунок 7. Схема замеров широкой связки матки, пунктирной стрелкой обозначена маточная труба:Ж1; Ж3; Ж5 – ширина широкой связки в основании, средней и в верхней частях соответственно; Ж2; Ж4 – между ними. Высота связок замерялась со стороны переднего (рис. 8 А) и заднего (рис. 8 Б) листков. У боковой поверхности матки со стороны переднего листка замерялся параметр «З», представляющий высоту от основания связок до трубного угла, а в середине собственной связки яичника параметр «И». Аналогичные параметры «К, Л» замерялись справа и слева по заднему листку связки. Основание связок с заключенной в них кардинальной связкой находилось пальпаторно как уплотненное образование. А Б Рисунок 8. Схема замеров высоты широких связок матки. А – вид спереди (пунктирной линией обозначена проекция яичников и собственной связки яичников): З – высота связок у краев матки; И – высота связок в средней части собственной связки яичников. Б – вид сзади: К – высота связок у краев матки; Л – высота связок в средней части собственной связки яичников. 49 2.2.3. Трансвагинальное пунктирование Выполнялось с целью определения проекционно-синтопических взаимоотношений участков брюшинного покрова между собой и во взаимоотношении с влагалищным сводом (рис. 9), а также измерения расстояния от сегментов до брюшинного покрова. Для пунктирования использовался набор игл с ограничителями различной конфигурации, длины и диаметра (рис. 10). Брюшинный покров Широкие связки матки (основание межлигаментарного пространства) Прямокишечно -маточные складки Прямокишечно -маточное углубление Типы взаимоотношения с влагалищными сегментами Раздельный Характер взаимоотношений Ступенчатый Пузырноматочное углубление Симметричный Асимметричный Наслаивающийся Рисунок 9.. Схема взаимоотношений участков брюшинного покрова. Рисунок 10. Иглы для трансвагинального пунктирования: 1 – с пенопластовым ограничителем, 2-5 – с пробковым, 6, 7 – игла-линейка с полиуретановым ограничителем (фиксатором). На иглу-линейку с полиуретановым ограничителем получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1144 от 3 июня 2008 г. 50 Ход иглы при измерении расстояния от влагалищных сегментов до брюшинного покрова соответствовал длиннику шейки матки. При достижении кончиком иглы брюшины, что выражалось в ее выпячивании, игла оттягивалась назад до придания брюшине первоначального положения. Ограничитель продвигался к пунктируемому сегменту. Игла вынималась. Замерялась длина от ограничителя до кончика иглы, представляющая расстояние до брюшинного покрова. Пунктирование осуществлялось последовательно по часовой стрелке, с 12-го по 11,5 сегмент. Полученные данные протоколировались, выводилась средняя величина расстояния до брюшинного покрова для каждого сегмента. Кроме того, в протокол заносились минимальные и максимальные (абсолютные) величины. Они помогали в интерпретации результата, связанного со смещениями брюшинного покрова. Определение проекционных взаимоотношений широких связок матки и прямокишечно-маточных складок с влагалищными сегментами осуществлялось в ходе посегментного пунктирования. При выпячивании брюшины, соответствующей переднему листку широкой связки, игла продвигалась далее. Отмечалось место прокола брюшины. Совпадение кончика иглы с передним листком связки свидетельствовало о ее передней границе, с задним - задней. примыкающих к заднему проекционные взаимоотношения По листку мере пунктирования широкой латеральных связки, краев сегментов, определялись прямокишечно- маточных складок. В дальнейшем определялись взаимоотношения их медиальных краев, соответствующих латеральным границам прямокишечноматочного углубления. Границы пузырно-маточного пространства, лежащего кпереди от широких связок, высчитывались из взаимоотношений их передних листков с влагалищными сегментами. Типы взаимоотношения участков брюшинного покрова строились на их симметричном или асимметричном соотношении с влагалищными сегментами. При симметричной проекции основания широких связок матки 51 справа и слева выделены следующие варианты. Центральный симметричный тип. При нем проекция основания связок была приближена к 2,5-3,5 сегментам слева и 8,5-9,5 сегментам справа. Симметричное смещение основания связок кпереди (в сторону переднего свода) свидетельствовало о переднем, кзади – заднем симметричных типах. По площади проекции основания широких связок матки на влагалищные сегменты отмечены варианты: узкий тип, когда основание связок проецировалось на два; средний – 3-5; широкий – более чем на пять влагалищных сегментов. Симметричный тип взаимоотношения прямокишечно-маточных складок вытекал из симметричных проекционных взаимоотношений примыкающего к матке участка с влагалищными сегментами слева и справа. О симметричности взаимоотношений прямокишечно-маточного и пузырно-маточного углублений судили, исходя из соответствия их срединной линии таза. Характер взаимоотношений заднего листка широких связок матки с прямокишечно-маточными складками приведен ниже (рис. 11) Рисунок 11. Характер взаимоотношений заднего листка широкой связки матки (обозначено пунктирной) с прямокишечно-маточными складками (сплошной линиями): 1 – раздельный; 2 – ступенчатый; 3 – наслаивающийся. При раздельном типе складки были отделены от заднего листка связок выраженным углублением, при ступенчатом – начальный отдел складок переходил в задний листок связок ступенчато, углубление между ними оказывалось сглаженным. При наслаивающемся типе складки были сглажены и переходили в задний листок широкой связки матки. 52 2.2.4. Пространственное моделирование Суть способа заключалась в пространственном моделировании изучаемых объектов на муляже, состоящем из трех частей, выполненном из протакрила в натуральную величину (патент № 106424). В состав первой входили части матки: дно, тело, перешеек, надвлагалищная часть шейки, второй – влагалищная часть шейки со сводом, на котором нанесены ориентиры – влагалищные сегменты. Третья часть – основание (подставка), на которой в фиксированном положении хранились части муляжа, описанные выше (рис. 12). Метод позволял систематизировать, интерпретировать и моделировать данные, полученные в ходе изучения проекционных взаимоотношений структур таза. Рисунок 12. Муляж матки, передневерхний вид: 1 – подставка; 2 – влагалищная часть шейки; 3 – влагалищный свод с нанесенными сегментами; 4 – тело матки; 5 – края матки, на которых изображены вены маточно-влагалищного сплетения, маточная артерия, кардинальные и крестцово-маточные связки. 2.2.5. Осмотр и пальпация Осмотр использовался на вскрытии с целью определения положения внутренних женских половых органов, их соотношения с мочевым пузырем, прямой кишкой, выявления видимых на глаз спаечных процессов. Обращалось внимание на соотношение частей кишечника с органами малого таза. Осмотр извлеченных органокомплексов подтверждал, а в ряде случаев и дополнял полученные данные. После вскрытия и предварительного осмотра 53 органов малого таза проводилось их пальпаторное исследование с целью выявления или уточнения локализованных подбрюшинно инфильтративновоспалительных, спаечных процессов, опухолей. Уточнялось соотношение органов, их положение, наличие спаек. Пальпаторное исследование изолированных органокомплексов заключалось в ручном определении плотности, консистенции выявленных процессов, в том числе расположенных подбрюшинно. 2.2.6. Изготовление макротомных (пироговских) срезов Для сохранения естественных синтопических положений органов таза комплексные препараты в аппарате для механической фиксации (патент № 78596, рацпредложение № 1145) помещали в морозильную камеру, по достижении деревянистой плотности выполнялись сагиттальные срезы: медиальный и латеральные. Медиальный срез выполнялся через 12 и 6 сегменты (центральный срез), латеральные (парные срезы) – через 1-5; 2-4; 3 (слева) и 11-7; 10-8; 9 (справа) влагалищные сегменты. Срезы окрашивались в водном растворе пикрофуксина: гладкомышечные элементы при этом имели желтый оттенок, соединительнотканные – красный. Для проведения морфометрических замеров использовалась лупа МБС-1 (увеличение 0,6-7), в ряде случаев – окуляр микрометр. В срезах измерялся слой клетчатки, расположенный между передней поверхностью надвлагалищной части шейки матки (или передней части кардинальной связки) и задней стенкой мочевого пузыря. В состав слоя входила клетчатка переднего параметрия и позадипузырная клетчатка. Здесь замерялся переднезадний размер клетчатки (толщина) на различных уровнях (рис. 13 А): примыкающем к влагалищному своду участке - влагалищной части (показатель А); прилежащей к брюшине пузырно-маточного углубления – брюшинной (А4); расположенной между ними – средней части (А2). Между указанными участками на равных промежутках замерялись показатели А1 и А3. Измерялось ближайшее расстояние от слизистой свода 54 до брюшины пузырно-маточного углубления (высота клетчатки) – показатель Ж (рис. 13 Б). А Б Рисунок 13. Схема замеров толщины клетчатки (А) и высоты клетчатки (Б). Обозначено стрелками: 1 – задняя стенка мочевого пузыря; 2 – влагалищная часть шейки матки; 3 – передний свод влагалища. При выраженных аномальных положениях или типичных положениях матки, но в латеральных срезах, в срезах появлялась кардинальная связка. В таких случаях измерение переднезадних размеров (толщины) клетчатки проводилось от ее переднего края (рис.14 А). При измерении расстояния от слизистой переднего свода до брюшины пузырно-маточного углубления в некоторых случаях в траектории замера располагалась часть кардинальной связки (рис. 14 Б). А Б Рисунок 14. Схема замеров толщины (А) и высоты (Б) клетчатки при наличии в срезах кардинальной связки, обозначено стрелками: 1 – просвет мочевого пузыря; 2 – кардинальная связка; 3 – влагалищная часть шейки; 4 – влагалище. Замерялся клетчаточный слой, ограниченный спереди надвлагалищной частью шейки и перешейком матки (или задней частью кардинальной связки), сзади – прямой кишкой. В ее состав входила клетчатка заднего параметрия (при типичных положениях матки), которая могла со слоем 55 околопрямокишечной клетчатки образовывать значительный слой (при выраженных аномальных положениях матки или в латеральной группе срезов). Схема замеров складывалась из измерений ближайшего расстояния от слизистой свода до наиболее глубокого участка брюшины прямокишечноматочного углубления (толщины тканей, параметр Б, рис. 15 А) и высоты клетчатки – параметр Г (рис. 15 А). Она измерялась от заднего свода до прикрепления переднего листка брюшины прямокишечно-маточного углубления к задней поверхности матки. Замерялись переднезадние размеры (толщина) клетчатки при типичных положениях матки: в основании – участке, примыкающем к заднему своду (параметр В), в верхней части (параметр В4), средней – параметр В2. Между приведенными участками замерялись параметры В1 и В3 (рис. 15 Б). А Б Рисунок 15 Схема замеров толщины тканей, высоты клетчатки (А) и толщины клетчатки (Б) в центральном срезе: 1 – перешеек матки; 2 – влагалищная часть шейки; 3 – влагалище; 4 – просвет прямой кишки. При выраженных смещениях матки, а также при нормальных ее положениях, но в латеральных срезах, появлялась кардинальная связка. По этой причине переднезадние размеры клетчатки измерялись от ее заднего края (рис. 16 А). При измерении толщины тканей (Б) и высоты клетчатки (Г) в траектории замера могла располагаться кардинальная связка (рис. 16 Б). Во всех срезах описывались границы клетчатки, наличие или отсутствие составных частей органов, в особенности матки, положение брюшинного покрова. 56 А Б Рисунок 16. Схема замеров толщины клетчатки (А), высоты клетчатки и толщины тканей (Б) обозначено стрелками: 1 – надвлагалищная; 2 – влагалищная части шейки; 3 – влагалище; 4 – просвет прямой кишки. При наличии в срезах кардинальной связки (рис. 17), чаще имеющей трапециевидный вид и в большинстве случаев расположенной между мочевым пузырем и прямой кишкой, учитывались ее проекционные взаимоотношения с влагалищными сегментами. Рисунок 17. Кардинальная связка, обозначена пунктирной линией:1 – тело матки; 2 – боковой свод влагалища; 3 – мочевой пузырь; 4 – просвет прямой кишки; 5 – околопрямокишечная клетчатка. Определялилсь морфометрические параметры кардинальной связки, где параметры Е, Е1, Е2 обозначали верхненижний размер связки со стороны прямой кишки, в средней части и со стороны мочевого пузыря (рис. 18 А). Также замерялся переднезадний размер связки: параметр Д – в основании, Д1 – в средней, Д2 – в верхней частях (рис. 18 Б). 57 А Б Рисунок 18. Схема замеров верхненижних - А (Е, Е1, Е2) и переднезадних размеров Б (Д, Д1, Д2) размеров кардинальных связок: 1 – матка; 2 – задняя стенка мочевого пузыря; 3 – влагалищный свод; 4 – прямая кишка. 2.2.7. Препарирование Использовалось для оценки спаечных процессов, уточнения их локализации, глубины спайкообразования, наличия в спаечном конгломерате органов таза. влагалищным Для сводом определения проекционных прямокишечно-маточного взаимоотношений и с пузырно-маточного углублений ткани препарировались от брюшины в их границах до влагалищного свода – сквозной способ препаровки. Препарирование использовалось для острого выделения маточных артерий, мочеточников, при изучении их топографо-анатомических взаимоотношений с соседствующими структурами. Для сохранения естественных синтопических взаимоотношений с окружающими образованиями артерии препарировались и шахматным способом, где выделенные остро участки сосуда чередовались с непрепарированными участками, которые обеспечивали естественную анатомическую фиксацию артерии с окружающми тканями. Соотношение препарированных и непрепарированных участков приближалось 1:3 и, в целом, обеспечивало возможность оценки проекционных взаимоотношений маточных артерий с влагалищным сводом (рис. 19). 58 Рисунок 19. Схема шахматного способа препарирования маточной артерии (изображена красным цветом), участки препарирования обозначены квадратами, стрелками показано направление тока крови: 1 – надвлагалищная часть шейки матки; 2 – канал шейки матки. 2.2.8. Компьютерное моделирование Выполнялось StudioMax в с использованием качестве программного демонстрационных обеспечения возможностей 3D собранного морфометрического материала на примере компьютерного воссоздания брюшины прямокишечно-маточного углубления и прямокишечно-маточных складок. 2.2.9. Методы статистического анализа При обработке полученных результатов использовались методы параметрического и непараметрического статистического анализа (Стентон Гланц, 1998; Е.В. Гублер, 1990; Г.Ф. Лакин, 1990; В.А. Медик с савт., 2000). Определяли традиционные показатели описательной статистики: число наблюдений (n), минимальное и максимальное значение изучаемого признака, среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (σ), коэффициент вариации (С), рассчитывали относительные величины. При описании данных и анатомических закономерностей из анализа исключались «выскакивающие варианты» (отличие от средней более 3 стандартных отклонений). Анализ различий между группами проводили по t-критерию Стьюдента. Для суждения о достоверности различий между группами при количестве наблюдений менее 30 в одной из групп, либо распределении, отличном от нормального, использовался критерий Манна-Уитни (pm-u). 59 Вероятность ошибки указывали как р и считали приемлемой при р<0,05, статистически значимой при p<0,01 и статистически высокозначимой при p<0,001. Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере в программах Excel и «Statistica for Windows 6.0». 2.2.10. Магнитно-резонансная томография органов малого таза В зависимости от положения матки исследования были разделены на три группы. Первую составили исследования таза, где положения матки соответствовали anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio (29 исследований), вторую – anteversio и retroversio, сочетающиеся с sinistroversio et sinistropositio (14 исследований), третью – anteversio и retroversio, сочетающиеся с dextroversio et dextropositio (17 исследований). Влагалищный свод по причине недостаточной визуализации как целостного анатомического образования почти не использовался (в единичных случаях при наличии в его пределах выпота определялся по контрастной полоске, рис. 20). Поэтому в качестве ориентиров для определения проекционно-синтопческих взаимоотношений органов и анатомических структур таза в большинстве случаев задействовался примыкающий к влагалищному своду участок влагалища, который делился согласно часам циферблата. Они же служили ориентирами для выполнения томографических срезов таза в сагиттальной плоскости (рис. 21). Рисунок 20. Исследование 43. Горизонтальная МР-томограмма на уровне влагалищной части шейки матки, положение матки anteversio-dextroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – шейка матки; 3 – влагалищный свод (задний левый тип); 4 – прямая кишка. 60 Рисунок 21. Исследование 51. Схема выполнения сагиттальных МР-томографических срезов по часам циферблата, указано перпендикулярными стрелками. Горизонтальная МРтомограмма таза на уровне участке влагалища, примыкающего к своду, положение матки retroversio-retroflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – влагалище; 3 – прямая кишка. Томографические срезы в горизонтальной и фронтальной плоскостях выполнялись на различных уровнях в зависимости от зоны анатомического интереса, где шаг срезов составил 3 мм. При этом в большинстве случаев анатомические объекты исследовались одновременно в двух или трех проекциях с использованием 3D курсора в режиме синхронизации серий. Для улучшения качества визуализации объектов применялась различного рода цветовая палитра. Спектр МР-томографических исследований брюшинных и подбрюшинных образований повторял аналогичные комплексных препаратов или был максимально приближен к ним. Это давало возможность сравнительной характеристики результатов, полученных на комплексных препаратах и МР-томографических срезах таза, а также заключало в себе эффект их взаимного дополнения. Брюшинный покров в срезах визуализировался в 29-и случаях из 60-и исследований, поэтому значительная часть исследований, связанных с изучением его и слоя подбрюшинной клетчатки, была затруднена или невозможна. 61 ГЛАВА 3. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНФИГУРАЦИИ ВЛАГАЛИЩНОГО СВОДА И СПАЕЧНЫХ ПРОЦЕССОВ МАЛОГО ТАЗА 3.1. Общая характеристика влагалищного свода и спаечных процессов брюшинного этажа таза При определении типов влагалищного свода на секционном материале за основу принималась его конфигурация (рис. 22). Если высота сегментов задней части свода превышала высоту передней, а сегменты боковых частей были равны констатировался равномерный тип влагалищного свода. При переднем типе высота сегментов боковых частей свода была равной, а передняя равнялась или превышала высоту сегментов заднего свода. Левосторонний тип сопровождался большей высотой сегментов левой части свода относительно правой при сохраненных взаимоотношениях задней и передней частей свода. Правосторонний тип свода характеризовался увеличением высоты сегментов правой части свода над левой при нормальных взаимоотношениях задней и передней частей. Рисунок 22. Типы влагалищного свода: 1 – равномерный; 2 – передний; 3 – правосторонний; 4 – левосторонний; 5 – передний левый; 6 – передний правый; 7 – задний левый; 8 – задний правый. 62 При смешанном типе наблюдалось увеличение двух частей свода с их смещением к переднему или заднему своду: переднелевый, переднеправый, заднелевый и заднеправый типы. Переднелевый тип характеризовался увеличением высоты сегментов левой части переднего и левого сводов влагалища, переднеправый – правой части переднего и правого влагалищных сводов. Заднелевый и заднеправый типы – увеличением высоты сегментов левого и правого сводов, примыкающих к задней части свода. В основу характеристики спаечных процессов положена их топографоанатомическая локализация по отношению к фронтально ориентированной перегородке, складывающейся из матки и широких связок матки. Спайки разделены на четыре основных типа: передний, задний, сочетанный и тотальный. При переднем типе (рис. 23) спайками было занято пузырно-маточное углубление. Спайки, занимающие центральное положение в углублении, протягивающиеся от передней поверхности матки к мочевому пузырю, относились к переднему центральному типу, от переднего листка широких связок матки в сторону мочевого пузыря и другим анатомическим образованиям слева и справа – как передний левый и передний правый типы соответственно. При заднем типе (рис. 23) спайки занимали пространство кзади от матки и ее широких связок. При расположении в центре, где были ограничены брюшиной прямокишечно-маточного углубления, описывались как задний центральный тип. При положении латеральнее от прямокишечноматочных складок – задний левый и задний правый типы. При них спайки протягивались от заднего листка широких связок матки слева и справа, часто в процесс вовлекались яичники. Сочетанный тип характеризовался спайками, располагающимися кпереди и кзади от фронтальной перегородки. При тотальном типе матка и придатки оказывались замурованными в единый конгломерат с вовлечением в процесс самого органа, яичников, маточных труб, брюшинного покрова. 63 Рисунок 23. Схема спаечных процессов: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – прямая кишка; 4 – основание широких связок матки; б – передний центральный; а, в – передний правый, передний левый; д – задний центральный; г, е – задний правый, задний левый типы. 3.2 Равномерный тип влагалищного свода. Отмечен препаратах (56,25%, рис.24). Из них на 27-и на 45-и положение матки соответствовало anteversio-anteflexio, на 18-и наблюдались различные сочетания: dextroversio et sinistroversio, а также retroversio. Спаечные процессы выявлены на 11-и препаратах (13,75%). Рисунок 24. Макропрепарат № 25. Равномерный тип влагалищного свода: передняя; 2,3 – боковые; 4 – задняя части влагалищного свода. 1 – Передний тип спаек наблюдался на пяти препаратах, из них на двух передний левый тип (рис. 25). Спайки протягивались от переднего листка левой широкой связки матки к сигмовидной кишке, которая занимала 64 дистальное (в малом тазу) положение, что отразилось на положении матки (sinistroversio). На двух определялся передний центральный тип. Спайки связывали заднюю стенку мочевого пузыря с передней поверхностью матки. Еще на одном отмечен передний правый тип, где спайки направлялись от переднего листка правой широкой связки и переднебоковой поверхности тела матки к правой половине мочевого пузыря. На двух препаратах наблюдался задний тип спаек, из них на одном задний левый (спайки протягивались от левого яичника и его брыжейки к сигмовидной кишке), на другом – задний правый (спайки связывали правый яичник с правой прямокишечно-маточной складкой) типы. Сочетанный тип отмечен на четырех препаратах, где в процесс была вовлечена сигмовидная кишка. Это обусловило передний левый (сочетался с задним центральным и правым типом) и задний левый типы спаечных процессов, который сочетался с передним центральным и задним правым типом. На двух препаратах отмечен инфильтративный процесс, определяющийся пальпаторно в основании правой и левой широких связок матки, который не повлиял на конфигурацию влагалищного свода. Рисунок 25. Макропрепарат матки № 34. Передний левый тип спаек: 1 – матка; 2 – передний листок левой широкой связки матки и левая труба; 3 – сигмовидная кишка; 4 – спайки. 3.3. Передний тип влагалищного свода. Наблюдался на трех препаратах (3,75%). На двух из них при положении матки anteversio- anteflexio выявлен задний центральный тип спаек. Спайки, локализованные в 65 прямокишечно-маточном углублении, привели к сужению задней части свода вплоть до его крайней степени в проекции 6-8,5 сегментов и сглаживанию задней губы шейки матки (рис. 26). По ходу правой прямокишечно-маточной складки спайки достигали прямой кишки, которая смещена вправо. Рисунок 26. Макропрепарат № 7. Передний тип влагалищного свода: 1 – передняя; 2 – задняя губа шейки матки (спаяна с задним сводом, задний свод сужен); 3 – передний свод; 4, 5 – боковые своды. Еще на одном препарате, где положение матки соответствовало hyperanteflexio, спаечных процессов не выявлено. Матка максимально приближена к мочевому пузырю (antepositio), под брюшиной пузырноматочного углубления пальпировалась уплотненная ткань, что свидетельствовало о перенесенном воспалительном процессе (параметрит). За счет этого передняя часть свода расширена. 3.4. Левосторонние типы влагалищно свода Передний левый тип свода (рис. 27) выявлен на восьми препаратах (10%). А В Рисунок 27. Макропрепараты № 15 (А) и № 20 (В). Передний левый тип влагалищного свода: 1 – передняя; 2 – задняя губа шейки матки; 3 – передняя; 4 – левая; 5 – правая; 6 – задняя (сужена) части свода. 66 На трех препаратах положение матки соответствовало lateropositio dextra. Смещение процессами. органа сопровождалось спаечно-воспалительными На одном из них правая половина прямой кишки оказалась спаянной с перешейком матки и правым яичником, отчего вместе с маткой смещена относительно срединной линии вправо (рис. 28). Правая половина прямокишечно-маточного углубления, в проекции 6-7 сегментов, заполнена спайками (задний центральный и задний правый типы спаек). На другом в основании межлигаментарного пространства справа пальпировался подбрюшинно расположенный участок уплотненных тканей. Еще на одном, при отсутствии видимых спаек и пальпаторно выявленных уплотнений, матка равномерно смещена вправо от срединной плоскости. Во всех случаях наблюдалось изменение конфигурации прямокишечно-маточного углубления, имевшего неправильную «ломаную» форму и соотношения прямокишечно-маточных складок в сторону удлинения левой. Рисунок 28. Макропрепарат № 20. Задний правый тип спаек: 1- тело; 2,3 – придатки матки; 4 – прямая кишка; 5 – спайки. На двух препаратах матка находилась в положении dextroversio. Такое положение матки в одном случае сопровождал спаечный процесс, в который была вовлечена тонкая кишка. Спайки протягивались от переднего листка правой широкой связки и правой половины передней поверхности тела матки к петлям тонкой кишки (рис. 29), с которой была спаяна и правая половина 67 мочевого пузыря. На другом препарате спаечно-воспалительных процессов не обнаружено, положению органа сопутствовало удлинение левой прямокишечно-маточной складки. Рисунок 29. Макропрепарат № 26. Передний правый тип спаек: 1 – матка; 2 – правый придаток; 3 – мочевой пузырь; 4 – тонкая кишка; 5 – спайки. В одном случае положение матки соответствовало retroversio-retroflexio et lateropositio dextra, которое сопровождалось выраженным спаечным процессом. Спайки протягивались от задней поверхности перешейка и надвлагалищной части шейки матки к прямой кишке, которая приближена к матке, отчего прямокишечно-маточное углубление резко сужено и сведено к щели в форме серпа (задний центральный тип). Кроме того, спайки протягивались от правого и левого яичников, задних листков широких связок матки (больше справа) к прямой кишке – задний правый и левый типы спаек. Пальпаторно в переднелевом отделе параметрия определяется уплотнение (инфильтративный процесс). Из-за него влагалищный свод в проекции 10,5 4 сегментов расширен. Левая прямокишечно-маточная складка была длиннее правой. Еще на одном препарате положение матки соответствовало anteversiohiperanteflexio, сочетающееся с sinistropositio. Такое положение органа явилось следствием выраженного воспалительного процесса. С сигмовидной кишкой были спаяны левый яичник и широкая связка матки (удлинена), а также мочевой пузырь, смещенный влево (рис. 30). В одном случае 68 наблюдался тотальный тип спаек. В спаечный процесс были вовлечены матка, сигмовидная и прямая кишки, а также мочевой пузырь (рис. 31). Рисунок 30. Макропрепарат № 19. Сочетанный тип спаек: 1 – матка; 2 – левый придаток; 3 – сигмовидная кишка; 4 – спайки. Рисунок 31. Макропрепарат № 33. Тотальный тип спаек: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – сигмовидная кишка. Левосторонний тип (рис.32) отмечен на шести препаратах (7,5%). Из них на двух положение матки соответствовало anteversio-anteflexio et dextroversio, при этом наблюдалось отклонение влагалищной части шейки матки вправо. Смещение тела вправо было связано со спаечным процессом (спайки тонкие, прозрачные, нитевидной формы). В процесс были вовлечены правый яичник, задний листок широкой связки матки, правая половина тела матки и правая часть прямой кишки (задний правый тип спаек). Спайки занимали правую половину прямокишечно-маточного углубления (задний 69 центральный тип, рис.33). Еще на двух препаратах положение матки соответствовало lateropositio dextra, где в одном случае наблюдалось смещение матки вместе с прямой кишкой. Для такого положения характерным явилось наличие богато развитой околопрямокишечной клетчатки (больше справа) и правой части параметрия. А В Рисунок 32. Макропрепараты № 6 (А), № 12 (В). Левосторонний тип влагалищного свода: 1 – передняя; 2 – задняя губа шейки матки; 3 – передняя; 4 – левая (расширенная); 5 – правая; 6 – задняя части влагалищного свода. Рисунок 33. Макропрепарат № 12. Задний центральный тип спаек: 1 – матка; 2, 3 – придатки; 4 – прямая кишка; 5 – спайки. На двух имело место anteversio-hiperanteflexio матки. Из них на одном спайки протягивались от тела матки к мочевому пузырю, а также были локализованы в области заднего свода (сочетанный тип). На другом видимых изменений не выявлено. 70 Задний левый тип (рис. 34) выявлен на двух препаратах (2,5%). Из них на одном явился следствием положения матки retroversio-retroflexio, сочетающегося с небольшим смещением органа влево (sinistropositio). На этом фоне шейка, относительно тела матки, отклонена вправо и расположена по отношению к ней под углом 145°. Видимых спаечно-воспалительных процессов не выявлено. Рисунок 34. Макропрепарат № 5. Задний левый тип влагалищного свода: 1 – передняя; 2 – задняя губа шейки матки; 3 – передняя; левая (расширенная); 5 – правая; 6 – задняя части влагалищного свода. На другом положение матки соответствовало anteversio-anteflexio et sinistroversio, к которому привел массивный спаечный процесс, локализованный слева. Мощными спайками левая труба, яичник и широкая связка превращены в единый конгломерат (рис.35). От левого края и примыкающей к нему передней поверхности тела матки в сторону мочевого пузыря также протягиваются спайки – сочетанный тип спаек. Рисунок 35. Макропрепарат № 10. Сочетанный тип спаек: 1 – матка; 2 – прямая кишка; 3 – левый придаток (в спайках). 71 Из-за спаечно-воспалительного процесса и, как следствие, подбрюшинного склерозирования тканей, окружающих заднелевую часть свода, последний расширен (задний левый тип). 3.5. Правосторонние типы влагалищного свода Передний правый тип (рис. 36) выявлен на шести препаратах (7,5%). На четырех препаратах положение матки соответствовало anteversioanteflexio. Из них на одном сочеталось с sinistroflexio, на другом – с sinistropositio. В двух случаях наблюдалось небольшое смещение тела матки вправо (dextropositio). А В Рисунок 36. Макропрепарат № 21 (А) и № 13 (В). Передний правый тип влагалищного свода: 1 – передняя; 2 – задняя губа шейки матки; 3 – передняя; 4 – левая (сужена); 5 – правая (расширена); 6 – задняя (сужена) части влагалищного свода. При положении матки anteversio-anteflexio и ее смещениях в большинстве случаев наблюдались спаечно-воспалительные процессы. Так, при anteversio-anteflexio, сочетающихся с sinistroflexio, правый и левый яичники спаяны с боковыми краями матки и брюшиной боковой стенки таза в единые конгломераты (сочетанный тип спаек, рис.37). Прямокишечноматочные складки сглажены и переходят в брюшину боковой стенки таза. Рисунок 37. Макропрепарат № 11. Сочетанный тип спаек: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – правый; 4 – левый яичники (приближены к матке, спаяны с широкой связкой), 5, 6 – правая и левая прямокишечно-маточные складки. 72 От передней поверхности тела (ближе к дну) матки к задней поверхности мочевого пузыря также протягиваются спайки (сочетанный тип, рис. 38). К sinistropositio привели спаечные процессы, связывающие сигмовидную кишку и надампулярный отдел прямой кишки с левым яичником и задним листком левой широкой связки матки. Как следствие, левый придаток растянут и удлинен (задний левый тип спаек, рис.39). Из-за спаечного процесса левая половина прямокишечно-маточного углубления сглажена. Рисунок 38. Макропрепарат № 11. Сочетанный тип спаек:1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3, 4 – левый и правый яичники; 5 – прямая кишка; 6 - спайки (после препаровки остались на передней поверхности тела матки). Рисунок 39. Макропрепарат № 14. Задний левый тип спаек: 1 – матка; 2 – левая труба; 3 – левый яичник; 4 – сигмовидная; 5 – прямая кишки; 6, 7 – спайки. Положение матки anteversio-anteflexio, сочетающееся с dextroversio, сопровождалось множественными спайками. По форме они напоминали сухожильные хорды длиной до 40 мм, протягивающиеся от заднего листка 73 правой широкой связки матки (с множественными надрывами) к боковой поверхности прямой кишки (рис. 40). В основании правого межлигаментарного пространства определялось уплотнение. В одном случае спаечных и воспалительных процессов не обнаружено. Рисунок 40. Макропрепарат № 21. Задний правый тип спаек: 1 – матка; 2 – левый яичник; 3 – задний листок широкой связки; 4 – левая прямокишечно-маточная складка; 5 – прямая кишка; 6 – правая прямокишечно-маточная складка; спайки. На двух препаратах положение органа соответствовало retroversioretroflexio и сочеталось с lateropositio sinistra и с sinistroversio. Смещение матки влево (lateropositio sinistra) сопровождалось выраженным спаечным процессом. Спайки связывали прямокишечноматочные складки с задним листком широкой связки матки, а справа – и с прямой кишкой (задний левый и задний правый тип спаек). Это привело к деформации прямокишечно-маточных складок (больше справа) и прямокишечно-маточного углубления, которое имело неправильную форму. Положение матки sinistroversio обусловлено тубоовариальным образованием, включающим увеличенный левый яичник, трубу и широкую связку матки (рис. 41). От ее основания, левого яичника и левой прямокишечно-маточной складки (укорочена) протягиваются спайки. Прямокишечно-маточное углубление заполнено тонкими, горизонтально ориентированными спайками (задний центральный и задний левый тип паек). 74 Рисунок 41. Макропрепарат № 28. Задний левый тип спаек: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3, 4 – правый и левый (увеличен) яичники; 5, 6 – сигмовидная и прямая кишки; 7 – спайки. Правосторонний тип (рис. 42) наблюдался на девяти препаратах (11,25%). Из них на трех положение матки соответствовало anteversioanteflexio, которому сопутствовали спаечные процессы. На одном препарате (рис. 43) левая труба (воронка) была спаяна с задней поверхностью перешейка матки. Справа от заднего листка широкой связки матки, правой трубы и яичника к боковой поверхности прямой кишки протягивались тонкие прозрачные спайки. В процесс была вовлечена правая прямокишечноматочная складка. Спайки не привели к нарушению положения матки, но повлияли на конфигурацию влагалищного свода. А В Рисунок 42. Макропрепарат № 27 (А) и № 17 (В). Правосторонний тип влагалищного свода: 1, 2 – передняя, задняя губа шейки матки; 3 – передняя, 4 – левая (сужена), 5 – правая; 6 – задняя части влагалищного свода. 75 Рисунок 43. Макропрепарат № 27. Задний левый и задний правый типы спаек: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3, 4 – правый и левый придатки; 5 – прямая кишка; 6,7 – спайки. На другом (рис. 44) горизонтально ориентированными спайками занята левая половина прямокишечно-маточного углубления (задний центральный тип спаек). Спайки связывали надвлагалищную часть шейки, прямую кишку и левую прямокишечно-маточную складку (укорочена). Прилежащая (левая) к ней часть околопрямокишечной клетчатки более выражена, чем правая. Рисунок 44. Макропрепарат № 30. Задний центральный тип спаек: 1 – матка; 2, 3 – правый и левый придатки; 4, 5 – правая и левая прямокишечно-маточные складки; 6 – спайки; 7 – правая (свободная от спаек) часть прямокишечно-маточного углубления. Еще на одном препарате anteversio-anteflexio матки сочеталось с lateropositio sinistra. К такому положению матки привели спайки, связывающие задний листок левой широкой связки матки с сигмовидной кишкой. На четырех препаратах anteversio сочеталось с sinistroversiosinistroflexio вследствие отклонения шейки относительно тела матки влево. Угол между телом и шейкой матки, открытый влево, составил 150°-160°. 76 При этом на двух препаратах выявлены спаечные процессы. Спайки протягиваются от средней трети прямокишечно-маточных складок к заднему листку широких связок матки, а справа – и к правому яичнику. располагались латеральнее левой прямокишечно-маточной Спайки связки и связывали надвлагалищную часть шейки, левый яичник с левой половиной прямой кишки (рис. 45). Рисунок 45. Макропрепарат № 17. Задний левый тип спаек: 1 – матка; 2,3 – правый и левый яичники; 4 – прямая кишка; 5 – спайки. Еще на двух препаратах воспалительных и спаечных процессов не обнаружено. У двух препаратов положение матки определялось как retroversio- retroflexio, где на одном сочеталось с dextroversio, на другом – с sinistropositio. Положение органа retroversio-retroflexio dextroversio сопровождалось спайками, которые направлялись по правой прямокишечно-маточной складке (укорочена и сужена) в сторону прямой кишки. Кишка смещена вправо и приближена к складке. Как следствие, влагалищный свод сглажен и расширен в проекции 7,5-10,5 сегментов. Спайки также определяются в области правой маточной трубы и яичника. Положение матки retroversio-retroflexio sinistropositio обусловлено массивным спаечным процессом, локализованном в левой прямокишечноматочной складке, которая укорочена более чем в два раза относительно правой. Спайки переходили на задний листок широкой связки матки, левый 77 яичник и ампулярную часть левой трубы – задний левый тип (рис. 46). По ходу правой складки также протягиваются спайки (задний правый тип спаек). Вследствие этого прямокишечно-маточное углубление сглажено. За счет спаечного процесса задняя и левая части свода сужены и не определяются. На этом фоне более выраженной оказалась правая часть свода (правосторонний тип). Рисунок 46. Макропрепарат № 9. Задний левый и задний правый тип спаек: 1 – матка; 2, 3 – правый и левый придатка; 4, 5 – правая и левая прямокишечно-маточные складки; 6 – прямокишечно-маточное углубление. Задний правый тип отмечен на одном препарате (1,25%). Ему сопутствовал тотальный тип спаек (рис. 47). Спайками было занято пространство входа в малый таз от прямой кишки до мочевого пузыря. Имелось смещение органов малого таза: мочевой пузырь смещен влево, матка опущена (dеstendens uteri). Рисунок 47. Макропрепарат № 35. Тотальный тип спаек: 1 – мочевой пузырь; 2 – спайки; 3 – прямая кишка. 78 Резюме. На 35-и препаратах (43,75%) выявлены спаечные процессы. Передний тип локализации спаек отмечен на 6-и препаратах (7,5%). При этом по два случая (2,5%) относились к переднему левому, переднему центральному и переднему правому типам локализации спаек. Задний тип спаек выявлен на 19-и препаратах (23,75%). Из них в четырех случаях (5%) отмечен задний левый, еще в четырех (5%) задний центральный, у трех (3,75%) препаратов – задний правый типы локализации спаек. На 6-и препаратах (7,5%) наблюдались одновременно задний левый и задний правый типы спаек. На 1-м (1,25%) имелась одновременная локализация спаек (задний центральный и задний правый типы), еще на 1-м (1,25%) – их одновременная локализация в виде заднего левого, центрального и правого типов спаек. Сочетанный тип локализации наблюдался на 8 препаратах (10%), еще на 2-х (2,5%) – тотальный тип. Соответственно установленным типам спаечных процессов наблюдались различные типы влагалищного свода. Более чем в половине случаев (56,25%) наблюдался равномерный тип влагалищного свода. На конфигурацию свода не повлияли атипичные положения матки (незначительные смещения тела) и спаечные процессы. Передний тип свода отмечен в 3,75% случаев. К подобной конфигурации свода приводили задний центральный тип спаечных процессов, вследствие сужения задней части свода, а также инфильтративновоспалительные процессы, локализованные подбрюшинно (параметриты) в клетчатке, отделяющей заднюю стенку мочевого пузыря от надвлагалищной части шейки матки, которые ведут к склерозированию тканей, окружающих передний свод влагалища. В 10% выявлен передний левый тип влагалищного свода, которому в большинстве случаев сопутствуют смещения матки вправо (преимущественно lateropositio dextra), а также задний тип спаечных процессов (задний центральный тип спаек приводил к сужению задней части свода). Расширение передней части свода объясняется инфильтративновоспалительными процессами, локализованными подбрюшинно в проекции 10,5-4 влагалищных сегментов. Левосторонний тип свода наблюдался в 7,5% 79 случаев. Чаще сопровождался смещением матки вправо. На конфигурацию свода влияло и отклонение шейки (относительно тела матки) вправо. Задний левый тип констатирован в 2,5% случаев. При нем определяющим фактором явилось отклонение шейки относительно тела матки вправо и последствия спаечно-воспалительных процессов, которые привели к склерозированию тканей, окружающих заднелевую часть свода. В 7,5% случаев наблюдался передний правый тип свода. Такая конфигурация свода обусловлена как sinistropositio матки (невыраженные отклонения тела вправо не играли существенной роли), так и задним (в особенности задним центральным) типом спаек, которые способствовали сужению задней части свода. Факторами, определяющими развитие правостороннего типа влагалищного свода (11,25%) явились: положение матки sinistroversio-sinistroflexio, которое сопровождалось отклонением шейки матки влево (как следствие сдавливание левой части свода), lateropositio sinistra, вследствие спаек с сигмовидной кишкой, а также задний тип спаечных процессов, фоном которых служило сужение задней части свода. Задний правый тип свода, сопровождавшийся тотальным типом спаечных процессов, наблюдался в 1,25%. 3.6. МР-томографическая характеристика спаечных процессов брюшинного этажа таза влагалищного свода и Влагалищный свод, как целостное анатомическое образование, при МРТ исследовании не визуализировался. Причина состояла в том, что в большинстве случаев стенки влагалища плотно охватывали влагалищную часть шейки матки, отчего свод чаще находился в состоянии, близком к спавшемуся, и при отсутствии контрастирования, в том числе естественного (выпот, секрет), не мог быть осмотрен в целостном варианте. Между тем участки свода, чаще в сагиттальной проекции, прослеживались и выявлялись, но определиться с типами влагалищного свода и влияния на них положения матки и спаечных процессов не представлялось возможным. Примыкающий к своду участок влагалища определялся в виде округлого или овального 80 образования, которое часто окружала белая (контрастная) кайма – околовлагалищная клетчатка (рис 48, 49). Рисунок 48. Исследование 51. Горизонтальная МР – томограмма на уровне участка влагалища, примыкающему к своду, положение матки retroversio-retroflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – влагалище; 3 – околовлагалищная клетчатка, окружающая заднюю стенку влагалища; 4 – прямая кишка. Рисунок 49. Исследование 38. Горизонтальная МР – томограмма на уровне участка влагалища, примыкающему к своду, положение матки anteversio-anteflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – влагалище; 3 – окружающая влагалище клетчатка; 4 – прямая кишка. МР-томографическая характеристика влагалищного свода и спаечных процессов брюшинного этажа таза при положениях матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio При положениях матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio отмечено нахождение петель тонкой кишки в малом тазу, где в ряде случаев удавалось определить типы спаечных процессов. Кишка могла располагаться кпереди и кзади от матки и широкой связки. При положении кишки кзади от матки выявлялся задний левый тип спаек, когда тонкая кишка была спаяна с левой частью перешейка и широкой связки матки (рис. 50). Передний тип спаечных процессов определялся положением кишки кпереди от матки (рис. 51). В 2-х случаях наблюдалось дистальное (в малом тазу) положение 81 сигмовидной кишки, которая занимала пространство кзади от фронтальной перегородки таза, включающей матку и задние листки широкой связки (рис. 52). Здесь можно лишь в предположительном варианте говорить о спаечных процессах кишки с соседствующими органами и анатомическими образованиями малого таза. Рисунок 50. Исследование 50. Задний левый тип спаечных процессов. Сагиттальная МР – томограмма в проекции 3-го сегмента, положение матки anteversio-anteflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – слой клетчатки между маткой и кардинальной связкой; 3 – тело матки; 4 – петли тонкой кишки, спаянные с перешейком матки; 5 – левая кардинальная связка; 6 – прямокишечно-маточное углубление; 7 – прямая кишка. А Б Рисунок 51. Исследование 16. Передний тип спаечных процессов. Сагиттальная (А) и горизонтальная (Б) МР – томограмма в проекции 3-го сегмента и тела матки соответственно: 1 – мочевой пузырь; 2 – петля тонкой кишки, расположенная в пузырноматочном углублении (спаяна с мочевым пузырем и маткой); 3 – тело матки; 4 – влагалище (А) и прямая кишка (Б). 82 Рисунок 52. Исследование 13 Положение симгмовидной кишки в малом тазу. Сагиттальная МР – томограмма в проекции 3-го сегмента, положение матки anteversioanteflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – тело матки; 3 – сигмовидная кишка в малом тазу; 4 – кардинальная связка. МР-томографическая характеристика влагалищного свода и спаечных процессов брюшинного этажа таза при положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio При положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio источником заднего типа спаечных процессов являлись тонкая и толстая кишки. Здесь отмечен спаечный процесс, в который были вовлечены петли тонкой кишки, спаянные с телом матки, и прямая кишка, которая была приближена к левой половине надвлагалищной части шейки матки (вероятно, спаяна с задним листком левой широкой связки матки в проекции левой кардинальной связки). Поэтому здесь уместно предположить задний левый тип спаечного процесса (рис. 53). Петли тонкой кишки могли занимать правую половину дугласова пространства – располагались кзади от правой широкой связки матки, что можно считать предрасполагающим фактором к развитию заднего правого типа спаечных процессов (рис. 54). В 4-х случаях сигмовидная кишка располагалась в малом тазу, где она была приближена к левому придатку 83 (рис. 55). Или могла быть спаянной с правой половиной матки и правым придатком, что говорило о заднем правом типе спаечного процесса (рис. 56). Рисунок 53. Исследование 9. Задний левый тип спаечного процесса. Сагиттальная МР – томограмма в проекции левой кардинальной связки, положение матки anteversio, сочетающееся с sinistropositio: 1 – мочевой пузырь; 2 – тело матки; 3 – тонкая кишка, спаянная с телом матки; 4 – кардинальная связка; 5 – прямая кишки, с левой частью шейки матки и брюшиной в проекции кардинальной связки. А Б Рисунок 54. Исследование12. Тонкая кишка в малом тазу. Сагиттальная (А) и горизонтальная (Б) МР – томограмма на уровне тела матки, положение матки anteversio, сочетающееся с sinistropositio: 1 – мочевой пузырь; 2 – петли тонкой кишки справа от тела матки; 3 – матка; 4 – прямая кишка. 84 Рисунок 55. Исследование 48. Сигмовидная кишка приближена к левому придатку матки. Сагиттальная МР-томограмма в проекции 3-го влагалищного сегмента, положение матки anteversio, сочетающееся с sinistropositio: 1 – мочевой пузырь; 2 – левая кардинальная связка; 3 – влагалищный свод; 4 – сигмовидная кишка; 5 – прямая кишка. Рисунок 56. Исследование 21. Задний правый тип спаек. Горизонтальная МРтомограмма на уровне тела перешейка матки: 1 – мочевой пузырь, смещенный вправо; 2 – матка; 3 – спаянная с маткой сигмовидная кишка. 85 МР-томографическая характеристика влагалищного свода и спаечных процессов брюшинного этажа таза при положениях матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio, сочетающихся с dextroversioversio et dextropositio При положениях матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio, сочетающихся с dextroversioversio et dextropositio тонкая кишка располагалась в малом тазу в прямокишечно-маточном углублении (рис. 57). Соседствующее положение с петлями тонкой кишки занимала и сигмовидная кишка. Этот анатомический комплекс способствовал смещению матки к мочевому пузырю. Такое положение частей кишечника следует расценивать как фактор, способствующий образованию заднего типа спаечных процессов, которые в данном случае трудно определимы. Подобное положение органов сопровождал задний левый тип спаек, где в процесс были вовлечены тонкая кишка и матка (рис. 58). Рисунок 57. Исследование 25. Дистальное (в малом тазу) положение петель тонкой и сигмовидной кишок. Горизонтальная МР-томограмма на уровне перешейка матки, положение матки anteversio-dextroversioversio: 1 – околопузырная клетчатка; 2 – матка; 3 – петли тонкой кишки; 4 – сигмовидная кишка; 5 – прямая кишка. 86 А Б Рисунок 58. Исследование 30. Задний левый тип спаек Сагиттальная (А) и горизонтальная (Б) МР – томограмма на уровне тела матки, положение матки anteversiodextroversioversio: 1 – петли тонкой кишки; 2 – мочевой пузырь (А) и околопузырная клетчатка (Б); 3 – матка; 4 – петля тонкой кишки, спаянная с левой половиной задней поверхности матки и левым придатком; 5 – прямая кишка. В 1-м случае наблюдалось сочетание заднего и переднего типа спаек – сочетанный тип спаек, где в процесс были вовлечены матки и сигмовидная кишка. Примечательно, что в проекции влагалищных сегментов 2 и 4 виден спаечный процесс с вовлечением в него задней поверхности матки и сигмовидной кишки (задний левый тип спаек, рис. 59) Рисунок 59. Исследование 6. Задний левый тип спаек. Сагиттальная МР-томограмма таза в проекции 2-4 сегментов, положение матки anteversio-dextroversioversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – тело матки; 3 – шейка матки; 4 – спаянная с маткой сигмовидная кишка; 5 – прямая кишка. 87 А в проекции сегментов 1 и 5 в процесс вовлеченными оказывалась и передняя поверхность матки (рис. 60), что в совокупности свидетельствовало о сочетанном типе спаек. Рисунок 60. Исследование 6. Передний тип спаек. Сагиттальная МР-томограмма таза в проекции 1-5 сегментов, положение матки anteversio-dextroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – спаянная с передней поверхностью матки сигмовидная кишка; 4 – спаянная с маткой сигмовидная кишка; 5 – прямая кишка. При сочетанном типе спаек в процесс вовлекалась прямая кишка (рис. 61), которая могла быть спаяна с задней поверхностью матки (с передней оказывалась спаяна тонкая кишка). Рисунок 61. Исследование 23. Сочетанный тип спаек. Сагиттальная МР-томограмма в проекции 2 и 4-го сегментов, положение матки anteversio-dextropositio: 1 – мочевой пузырь; 2 – петли тонкой кишки, спаянные с передней поверхностью матки; 3 – тело матки; 4 – спаянная с задней поверхностью матки прямая кишка. 88 В 2-х случаях сигмовидная кишка занимала дистальное положение (рис. 62) и могла быть источником заднего типа спаек (рис. 63). Рисунок 62. Исследование 22. Дистальное положение сигмовидной кишки. Горизонтальная МР-томограмма на уровне тела матки, положение матки retroversiodextroversioversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – сигмовидная кишка в малом тазу. Рисунок 63. Исследование 46. Дистальное положение сигмовидной кишки, задний тип спаек. Горизонтальная МР-томограмма таза на уровне тела матки, положение матки anteversio-dextroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – сигмовидная кишка, спаянная с задней поверхностью матки; 4 – прямокишечно-маточное углубление; 5 – прямая кишка. 89 Резюме Выявить зависимость положения органов и локализованных в малом тазу спаечных процессов на конфигурацию влагалищного свода не представлялось возможным. По положению в малом тазу органов, частей кишечника, наличия спаечных процессов между результатами исследований, полученных на секционном материале и томографических срезах, имелось много общего. Метод томографии позволяет предполагать, выявлять и классифицировать спаечные процессы женского малого таза. Значительным подспорьем томографического способа исследования малого таза является возможность комплексного изучения положения органов таза с сопутствующими частями кишечника, которые при изучении секционного материала могут быть утеряны в процессе вскрытия. К недостаткам, сопровождающим томографические исследования, следует отнести отсутствие визуализации брюшинного покрова. При наличии естественного контрастирования его участков (пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений) не определяются широкие связки матки. Поэтому интерпретация возможных спаечных процессов в ряде случаев затруднительна. Напротив, комплексные препараты лишены такого недостатка. Наиболее рациональным решением недостатков, присущих методу томографии, вероятно было бы трехмерное моделирование органов и анатомических структур таза с сопутствующим контрастированием брюшинного покрова и влагалищного свода. Однако соответствующего программного обеспечения в доступной досягаемости мы не встретили. 90 ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ БРЮШИНЫ МАЛОГО ТАЗА 4.1. Проекционные взаимоотношения основания широких связок матки и пузырно-маточного углубления с влагалищным сводом. На 54-х исследованных препаратах проекция основания левой связки не выходила за пределы сегментов 1-5. Из них на 17-и соответствовала сегментам 2,5-3,5; на 24-х была ограничена сегментами 2-4, еще на 13-и препаратах проекция переднего и заднего листков связки (крайние варианты взаимоотношений) доходила до 1 и 5 сегментов соответственно. Проекция основания правой связки составила 7-10,5 сегменты. Из них на 18-и приходилась на 8,5-9,5 сегменты. На 22-х не выходила за пределы 8-10 сегментов, на 14-и (крайние варианты взаимоотношений переднего и заднего листков) простиралась проекционных сегментами до 7-10,5 взаимоотношений вызван смещениями сегментов соответственно. основания связок брюшинного с покрова, Разброс влагалищными к которому приводили изменения положения внутренних женских половых органов. Так, на 11-и препаратах при положениях матки anteversio-anteflexio и двух - hyperanteflexio не выявлено крайних вариантов проекционных взаимоотношений основания связок с влагалищными сегментами. На большинстве из них (7 препаратов) проекция основания левой связки не выходила за пределы 2-4; правой – 8-10 сегментов (рис. 64). В единичных случаях задний листок левой связки проецировался на 4,5; правой – 7,5 влагалищные сегменты (рис. 65), а также наблюдалось незначительное ассиметричное положение передних листков широкой связки, вследствие сочетанного типа спаек, где проекция связки составила 2-4 (левой) и 8,5-9,5 (правой). По площади проекции основания связок отмечены следующие варианты. На 12-и препаратах наблюдался средний тип, на одном широкий, где слева и справа основание связок соответственно (рис. 65). проецируется на 2-4,5; 7,5-10 сегменты 91 Рисунок 64. Макропрепарат № 27. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок матки (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки anteversioanteflexio. Раздельный характер взаимоотношений связок и складок. Рисунок 65. Макропрепарат № 2. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки anteversio-anteflexio. Наслаивающийся характер взаимоотношений связок с прямокишечно-маточными складками. Проекция брюшины пузырно-маточного углубления на влагалищные сегменты на 4-х препаратах составила 10,5-1,5; на 8-и – 10-2 влагалищные сегменты (симметричный тип проекции), еще на одном – 10-1,5 сегменты (ассиметричные тип проекции), где наблюдалось незначительное смещение углубления вправо. На это повлиял сочетанный тип спаек и уплотнение, пальпирующееся в основании правого межлигаментарного пространства. При положениях матки sinistroversio, sinistropositio (11 препаратов) основание левой связки проецировалось с 1-го по 4-й сегменты, из них на 9-и препаратах проекция связки не выходила за пределы 2-4 сегментов. Такие взаимоотношения были характерны для невыраженных смещений тела матки. Еще на 2-х препаратах, где имели место задний левый и сочетанный типы спаек, передний листок связки смещался к 1,5 (что явилось 92 характерным для выраженных смещений тела матки – sinistropositio, рис. 66) и 1 сегментам (рис. 67). Задний листок связки не выходил за пределы 4-го сегмента. Спайки Рисунок 66. Макропрепарат № 8. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки sinistropositio. Раздельный характер взаимоотношений связок и складки слева (задний левый тип спаек), ступенчатый справа. Спайки Рисунок 67. Макропрепарат № 11. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки sinistropositio. Раздельный характер взаимоотношений связок с прямокишечно-маточными складками. По площади проекции на влагалищные сегменты у 1-го из препаратов отмечен узкий, на 8-и – средний, еще на 2-х – широкий типы проекционных взаимоотношений. Основание правой связки проецировалось на 7-10,5 влагалищные сегменты. На 8-и препаратах ее проекционные взаимоотношения составили 8-10 сегменты, на 2-х – передний листок связки выходил из описанной проекции и соответствовал 10,5 сегменту, еще на 1-м (рис. 68) задний листок связки проецировался на 7 сегмент (крайние варианты взаимоотношений). По площади проекции на 2-х препаратах 93 отмечен узкий тип (проекция составила 9; 9,5 и 8,5; 9 сегменты соответственно), на 8-ми – средний, еще на одном широкий. Рисунок 68. Макропрепарат № 3. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки sinistropositio. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и прямокишечно-маточных складок слева, наслаивающийся справа. Проекция брюшины пузырно-маточного углубления на влагалищные сегменты у 4-х препаратов соответствовала симметричному типу, где на 2-х из них проекция составила 10-2; еще на 2-х – 11-1 и 9,5-2,5 сегменты соответственно. На 7-и препаратах отмечен ассиметричный тип проекции, которому сопутствовало смещение углубления вправо. Из них на 5-и смещение было выражено незначительно и соответствовало 10-1,5; 11-12,5; 10,5-1 влагалищным сегментам. На 2-х препаратах, которые сопровождались sinistropositio, смещение носило выраженный характер, о чем свидетельствовала проекция углубления на 9,5-1,5 и 9,5-1 сегменты. При положениях матки dextroversio, dextropositio (11 препаратов) получены следующие результаты. Основание левой связки на 3-х препаратах не выходила за границы 2,5-3,5 сегменты, еще на 7-и – 2-4 сегменты. На одном препарате, имевшем задний центральный тип спаек, проекция заднего листка соответствовала 4,5 влагалищному сегменту (рис.69). Площадь проекции основания складок на сегменты у большинства препаратов характеризовалась как средняя, на 2-х – узкая. Проекция основания правой связки составила 7,5-10 сегменты, на 3-х препаратах приходилась на 8,5-9,5 сегменты, еще на 6-и – 8-10 сегменты. Крайние формы взаимоотношений отмечены на 2-х препаратах. Здесь проекционные взаимоотношения заднего 94 листка составили 7,5; 8 сегменты, переднего – 9,5; 10 сегменты (рис.70). Площадь проекции основания связки на влагалищные сегменты на 6-и препаратах характеризовалась как средняя, 3-х – широкая, еще на 2-х – узкая. Рисунок 69. Макропрепарат № 6. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки dextropositio. Характер взаимоотношений связок и складок ступенчатый (слева) и раздельный (справа). Рисунок 70. Макропрепарат № 30. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки dextropositio. Справа ступенчатый характер взаимоотношений связок и прямокишечно-маточных складок, слева – раздельный. Взаимоотношение брюшины пузырно-маточного углубления с влагалищными сегментами на 4-х препаратах расценено как симметричное, так как проекция на 3-х из них составила 10-2 сегменты, еще на 1-м – 9,5-2,5 влагалищные сегменты. На семи препаратах отмечен ассиметричный тип проекции (сопровождался dextropositio), характеризующийся смещением углубления влево. Так, на 4-х из них проекция составила 10,5-2 сегменты, еще на 3-х проекция пузырно-маточного углубления соответствовала 9,5-3 и 10,5-2,5 сегментам. Проекция основания широких связок при anteversio, сопровождавшихся rotatio uteri (8 препаратов) оказалась следующей. На 6-и препаратах, где матка развернута вокруг продольной оси по часовой стрелке, левая связка 95 проецировалась с 2,5 по 4,5 сегменты. Из них на 2-х препаратах проекция составила 2,5-3,5, на 2-х – 3-4; еще на 2-х – 3,5-4,5 сегменты (рис. 71). Основание правой связки проецировалось с 7,5 по 10 сегменты и на 2-х препаратах соответствовало 9-10, на 1-м – 7,5-9, на 2-х – 8,5-10, еще 1-м – 8-10 влагалищным сегментам (рис. 72). Rotatio Рисунок 71. Макропрепарат № 7. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при rotatio uteri по часовой стрелке. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и складок справа, наслаивающийся слева. Rotatio Рисунок 72. Макропрепарат № 31.Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при rotatio uteri по часовой стрелке. Характер взаимоотношений связок и прямокишечно-маточных складок раздельный слева, ступенчатый - справа. Площадь проекции связки на всех препаратах средняя. Характерным явилось смещение основания широких связок: переднего листка левой - к 3; 3,5 и переднего листка правой - к 10 сегментам, что отразилось на проекции 96 пузырно-маточного углубления, которое было смещено влево. Об этом свидетельствует проекция углубления, которая составила 10,5-2,5; 10,5-2; 9,5-3 сегменты. При rotatio uteri против часовой стрелки (2 препарата) основание левой связки проецировалось на 1,5-3,5 и составила 2-3,5 и 1,5-3 влагалищные сегменты (рис. 73 и 74). Правая складка проецировалась с 7,5 по 9,5 сегменты и соответствовала 8-9,5 и 7,5-8,5 сегментам. Площадь проекции была средней. Учитывая проекционные взаимоотношения, характерным являлось смещение переднего листка левой связки к 1,5 сегменту и к 8,5 сегменту переднего листка правой (рис. 74). Из этого следует, что пузырно-маточное углубление смещено вправо (проекция 10-1,5 и 9-1 сегменты). rotatio Рисунок 73. Макропрепарат № 14. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при rotatio uteri против часовой стрелки. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и складок. rotatio Рисунок 74. Макропрепарат № 41. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при rotatio uteri против часовой стрелки. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и складок. 97 При положении матки retroversio (11 препаратов) получены следующие результаты. На 2-х препаратах при положении матки retroversio-retroflexio проекционные взаимоотношения основания широких связок на одном препарате составили 3-4 (слева) и справа – 8-9 сегменты (рис.75). На другом, проекция основания связок ограничивалась 2,5-4 (слева) и 8-9,5 (справа) сегментами (рис. 76). Для препаратов при симметричности проекционных взаимоотношений характерным явилось равномерное смещение основания связок к прямокишечно-маточным складкам. Проекционные взаимоотношения пузырно-маточного углубления составили 9,5-2,5 и 10-2 сегменты (рис. 75 и 76), что свидетельствовало об увеличении его площади относительно положений матки anteversio. Рисунок 75. Макропрепарат № 45. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки retroversio-retroflexio. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и складок. Рисунок 76. Макропрепарат № 49. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки retroversio-retroflexio. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и складок. При положении матки retroversio, сочетающихся с sinistroversio и sinistropositio (5 препаратов) основание левой связки на 3-х препаратах было 98 ограничено 2-4 сегментами, на одном (рис. 77) передний листок связки выходил из описанной проекции и соответствовал 1,5 сегменту (крайний вариант проекции), а задний - 3,5 сегменту. Еще на одном препарате задний листок связки проецировался на 4,5 сегмент (рис. 78).По площади проекции на всех препаратах отмечен средний тип проекции. Основание правой связки не выходило за пределы 8-10 влагалищных сегментов. Крайних форм проекционных взаимоотношений не выявлено. Здесь на 2-х препаратах проекция складки составила 8,5-9,5, еще на 2-х – 8,5-10, на одном – 8-9 влагалищные сегменты. Рисунок 77. Макропрепарат № 8. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при retroversio, сочетающихся со смещениями матки влево. Раздельный характер взаимоотношений связок и прямокишечно-маточных складок. Рисунок 78. Макропрепарат № 34. Схема проекционных взимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при retroversio, сочетающихся со смещениями матки влево. Наслаивающийся характер взаимоотношений связок и прямокишечно-маточных складок слева, ступенчатый справа. Проекция пузырно-маточного углубления на 3-х препаратах составила 10-2,5; 10,5-2,5; 10,5-2 влагалищные сегменты, что говорило о его смещении влево вследствие спаечных процессов (задний левый и сочетанный тип спаек), которые повлекли отклонение тела матки влево и привели к 99 смещению брюшинного покрова пузырно-маточного углубления. Еще на 2-х препаратах наблюдалось смещение углубления вправо, где его проекция составила 9,5-1,5 и 10-1 влагалищные сегменты. При retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio (3 препарата) основание левой связки на всех препаратах проецировалось на 23,5 сегменты. По площади проекции на всех препаратах отмечен средний тип. Проекционные взаимоотношения правой связки составили 8-10,5 сегменты. На 2-х препаратах проекция связок не выходила за 8-10 сегменты (рис. 79). На одном препарате, при положении органа dextropositio, наблюдались крайние формы взаимоотношений, где проекция переднего листка была смещена до 10,5 сегмента (рис. 80). Рисунок 79. Макропрепарат № 29. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при retroversio, сочетающихся со смещениями матки вправо. Раздельный характер взаимоотношений связок и прямокишечно-маточных складок слева, ступенчатый справа. Рисунок 80. Макропрепарат № 4.Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при retroversio, сочетающихся со смещениями матки вправо. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и прямокишечно-маточных складок. 100 Проекция брюшины пузырно-маточного углубления на одном препарате составила 10-2 сегменты (симметричный тип проекции), на 2-х была асимметричной (11-1,5 и 10,5-2 сегменты), где наблюдалось смещение углубления влево. При retroversio, сочетающихся с rotatio uteri, когда матка развернута вправо вокруг продольной оси по часовой стрелке (1 препарат), наблюдались крайние формы проекции широких связок матки: основание левой проецировалось на 4,5-5 (узкий тип проекции), правой – на 9-10,5 сегменты (рис. 81, средняя площадь проекции). Проекция пузырно-маточного углубления составила 11-4 влагалищные сегменты (ассиметричный тип проекции), что свидетельствовало о резком смещении углубления влево. Rotatio Рисунок 81. Макропрепарат № 13. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при retroversio, сочетающихся с rotatio uteri по часовой стрелке. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и складок. 4.2. Проекционные взаимоотношения прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного углубления с влагалищным сводом На исследованных препаратах проекция левой складки составила 3-6 сегменты. Ее проекционные взаимоотношения распределились таким образом, что на 17-и препаратах складка была ограничена 4-4,5; на 10-и – 4,55, еще на 8-и препаратах – 4-5 сегментами. На 19-и препаратах наблюдались крайние формы проекционных взаимоотношений с влагалищным сводом, где латеральный край складки выходил за пределы 4 и доходил до 3,5 и 3, а 101 медиальный край - до 5,5 и 6 влагалищных сегментов. То есть, в большинстве случаев проекция левой складки не выходила за 4-5 сегменты. Правая складка проецировалась на 6,5-9 сегменты. На 17-и препаратах проецировалась на 7,5-8 сегменты, на 10-и проекция складки соответствовала 7-7,5, еще на 8-и – 7-8 сегментам. На 19-и препаратах наблюдались крайние формы проекционных взаимоотношений, где латеральный край складки, в ряде случаев, выходил за пределы 8 сегмента и проецировался на 8,5 и 9 сегменты, а медиальный край смещался до 6,5 сегмента. Таким образом, в большинстве случаев границы правых складок не выходили за пределы 7-8 сегментов. Разброс проекционных взаимоотношений складок с влагалищным сводом вызван смещениями брюшинного покрова вследствие различных положений матки. При положениях органа anteversio-anteflexio, (11 препаратов), hiperanteflexio (2 препарата) в подавляющем числе случаев не выявлено крайних форм проекционных взаимоотношений складок с влагалищным сводом. Левая складка на 6-и препаратах проецировалась на 4-4,5; еще на 5-и – 4,5-5 и на 2-х – 4-5 влагалищные сегменты. Характер взаимоотношения левой складки с задним листком широкой связки на 7-и препаратах был раздельным, на 4-х – ступенчатый, на двух – наслаивающийся. Правая складка на 6-и препаратах (рис. 82) соответствовала 7,5-8; на 5-и – 7-7,5; еще на одном – 7-8 сегментам. Лишь на одном препарате проекция складки была ограничена 7-8,5 сегментами. Здесь латеральный край складки соответствовал 8,5 сегменту (рис. 83), что было вызвано сочетанным типом спаек. Характер взаимоотношений правой складки с задним листком широкой связки на 1-м препарате наслаивающийся, еще на 7-и – раздельный, на 5-и - ступенчатый. Проекция прямокишечно-маточного углубления, в большинстве случаев, была симметричной. Латеральные границы углубления на 10-и препаратах 102 не выходили за 4,5; 5 (слева) и 7; 7,5 сегменты (справа) и соответствовали 5,5-6,5 и 5-7 влагалищным сегментам. На 3-х препаратах, из-за заднего типа спаечных процессов, был отмечен асимметричный тип проекции. Здесь на 1-м из них наблюдалось незначительное смещение углубления влево (проекция 5-6,5), на 2-х препаратах – вправо (проекция 5,5-7 сегменты). Рисунок 82. Макропрепарат № 18. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки anteversio-anteflexio. Слева раздельный, справа ступенчатый характер взаимоотношений связок и складок. Рисунок 83. Макропрепарат № 19. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки anteversio-anteflexio. Характер взаимоотношений связок и прямокишечно-маточных складок слева ступенчатый, справа раздельный. При положениях матки sinistroversio et sinistropositio (11 препаратов) разброс проекционных взаимоотношений левой прямокишечно-маточной складки составил 3,5-6 сегменты: на 1-м складка проецировалась на 4-4,5; на 3-х– 4,5-5, еще на 3-х – 4-5 сегменты. Крайние формы взаимоотношений наблюдались на 4-х препаратах, где проекция складки составила 4-6 сегменты. Для этих препаратов характерным явилось смещение складки к 103 средней линии, медиальный край которой смещался у 3-х препаратов, вследствие сочетанного типа спаек и sinistropositio uteri к 5,5 (рис. 84); и выраженного sinistroversio-sinistroflexio – к 6 сегментам (рис. 66). На 1-м препарате, напротив, наблюдалось смещение латерального края складки до 3,5 сегмента (рис. 85). Такому смещению способствовал спаечный процесс (задний левый тип спаек), в который была вовлечена сигмовидная кишка. На 8-ми препаратах отмечен раздельный характер взаимоотношения складок с широкой связкой матки, у 3-х – ступенчатый. Рисунок 84. Макропрепарат № 1. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки sinistropositio. Слева ступенчатый, справа наслаивающийся характер взаимоотношений связок и складок. Рисунок 85. Макропрепарат № 14. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки sinistropositio. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и складок. 104 Проекционные взаимоотношения правой складки составили 6,5-9 сегменты. На 3-х препаратах проекция соответствовала 7-7,5, на 2-х– 7,5-8, на 1-м – 7-8 сегментам. Крайние формы взаимоотношений складок отмечались на 5 препаратах, где у 1-го препарата медиальный край складок был смещен к средней линии и соответствовал 6,5 сегменту (рис.85). У 4-х препаратов латеральный край выходил за пределы 8 сегмента и на 3-х из них соответствовал 8,5 сегменту (рис. 86), еще на 1-м латеральный край складки доходил до 9 сегмента (рис. 66). Рисунок 86. Макропрепарат № 17. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки sinistropositio. Раздельный характер взаимоотношений связок и складок. На 4-х препаратах определялся раздельный, на 5-и ступенчатый, еще на 2-х – наслаивающийся (рис. 84) характер взаимоотношений широких связок и прямокишечно-маточных складок. Проекция прямокишечно-маточного углубления. Симметричный тип проекции наблюдался на 5-и препаратах, где латеральная граница слева доходила до 4,5-5; правая – 7-7,5 влагалищные сегменты. Из них на 3-х препаратах проекция углубления соответствовала 5,5-6,5; на 2-х – 5-7 сегментам. На 4-х препаратах наблюдалось смещение углубления вправо. Такое изменение проекции углубления на 3-х их них (соответствовала 5,5-7 и 6-6,5 сегментам) обусловлено наслаивающимся типом взаимоотношений правых прямокишечно-маточных складок с задним листком широких связок 105 вследствие смещения матки влево. Как следствие этого, правые складки сглажены и длиннее левых. На одном препарате, где проекция углубления соответствовала 6,5 сегменту, смещение углубления (и его сужение) вправо объясняется смещением левой прямокишечно-маточной складки к средней линии (проекция 5-6 сегменты) вследствие выраженных спаечных процессов, локализованных в ее пределах. Это обусловило и резко раздельный тип соотношения левой складки с задним листком широкий связки матки. Еще на одном препарате, вследствие заднего левого типа спаек, наблюдался асимметричный тип углубления со смещением влево, где его проекция составила 4,5-6 сегменты. При положениях матки dextroversio et dextropositio (11 препаратов) разброс проекционных взаимоотношений складки составил 3,5-5,5 сегменты. соответствовала 4-4,5, еще на 3-х левой прямокишечно-маточной Из них на 3-х ее проекция – 4,5-5; на 2-х– 4-5 влагалищным сегментам. В 3-х случаях (проекция 4,5-5,5; 4-5,5 и 3,5-4,5 сегменты соответственно) наблюдались крайние формы взаимоотношений (рис. 87, 88), где медиальный край складки смещался на 2-х из них к средней линии до 5,5 сегмента, а на одном – латеральный край до 3,5 сегмента. Характер взаимоотношений складки на 6-и препаратах был раздельный, на 4-х – ступенчатый, еще на одном – наслаивающийся. Рисунок 87. Макропрепарат № 6. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении dextropositio. Раздельный характер взаимоотношений связок и складок. 106 Рисунок 88. Макропрепарат № 32. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки dextropositio. Характер взаимоотношений связок и складок слева – ступенчатый, справа – раздельный. Правая складка на описанных 11-и препаратах проецировалась на 6,5-9 сегменты. На 1-м из них проекция составила 7-7,5, на 5-и– 7,5-8, еще на 2-х – 7-8 сегменты. В 3-х случаях наблюдались крайние формы взаимоотношений. Так, латеральный край складки на 2-х из них смещался до 8,5 и 9 сегментов соответственно (рис.89, 90), еще на одном медиальный край смещался до 6,5 (проекция 6,5-7,5) сегмента. Раздельный характер взаимоотношений складки отмечен у 6-и препаратов, у 5-и – ступенчатый. Рисунок 89. Макропрепарат № 15. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки dextropositio. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и складок. 107 Рисунок 90. Макропрепарат № 26. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки dextropositio. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и складок слева, раздельный справа. Что касается проекционных взаимоотношений прямокишечно-маточного углубления, то на 5-и препаратах отмечен симметричный тип проекционных взаимоотношений. Из них на 2-х углубление проецировалось на 5,5-6,5; у 3-х – на 5-7 влагалищные сегменты. На 6-и препаратах был отмечен ассиметричный тип взаимоотношений. Из них на 3-х, вследствие спаечных процессов, наблюдалось небольшое смещение углубления вправо, где проекция составила 6; 6,5; 5,5-7; 5-7,5 влагалищные сегменты. На 3-х препаратах (положение матки dextropositio) был отмечен асимметричный тип со смещением углубления влево, где его проекция составила 5,5-6; 4,5-6,5; 4,5-6 сегменты Проекция прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного углубления при anteversio, сочетающегося с rotatio uteri (8 препаратов) оказалась следующей. При rotatio uteri по часовой стрелке (6 препаратов) левые складки проецировались с 3,5 по 5,5 сегменты, где их проекция составила 4,5-5; 4-5; 3,5-4,5; 4,5-5,5 (рис. 91); 5-5,5 (рис. 92) сегменты. На 2-х последних отмечено значительное смещение медиального края складок к 5,5 сегменту. Характер взаимоотношений связок и складок на 3-х препаратах ступенчатый, 3-х – наслаивающийся. 108 rotatio Рисунок 91. Макропрепарат № 48. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки anteversio et rotatio uteri по часовой стрелке. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и складок. rotatio Рисунок 92. Макропрепарат № 43. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки anteversio et rotatio uteri по часовой стрелке. Характер взаимоотношений складок и связок раздельный слева и наслаивающийся справа. Правая складка проецировалась с 6,5 по 8,5 сегменты. Из 6-и описываемых препаратов на 2-х составила 7,5-8; на остальных – 7-8; 6,5-7,5; 8-8,5 (рис. 91); 7,5-8,5 (рис. 92) сегменты, что свидетельствовало о смещении медиального края к 8 сегменту. Характер взаимоотношения связок и складок на 2-х препаратах – ступенчатый, у 3-х – раздельный; на 1-м – наслаивающийся. Проекция прямокишечно-маточного углубления составила 5,5-7; 5,5-6,5; 5,5-6; 5-7; 6-7,5 (рис.91); 6-7 (рис. 92) влагалищные сегменты, два последних случая свидетельстовали о значительном смещении прямокишечно-маточного углубления вправо. При rotatio uteri против часовой стрелки (2 препарата) проекционные взаимоотношения складок на 1-м из препаратов составили 3,5-4 и 6,5-8 сегменты. Смещение левой складки к 3,5 сегменту обусловлено задним левым типом спаек, что повлекло смещение прямокишечно-маточного 109 углубления влево (проекция 4,5-6 сегменты). Характер взаимоотношения связок и складок был ступенчатый. На другом препарате (рис. 93), при отсутствии спаечно-воспалительных процессов, проекция складок составила 3-4,5 (смещение медиального края левой к 4,5 сегменту, ступенчатый характер взаимоотношений складки) и 6-7,5 сегменты (смещение медиального края правой складки к 6 сегменту, ступенчатый характер взаимоотношения складки). rotatio Рисунок 93. Макропрепарат № 41. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки anteversio et rotatio uteri против часовой стрелки. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и складок. При положении матки retroversio (11 препаратов) получены следующие результаты. При retroversio-retroflexio (2 препарата) проекционные взаимоотношения прямокишечно-маточных складок были симметричные и составили 4-5 (у левой), 7-8 (правой, рис. 94). Характер взаимоотношений складок с задними листками широких связок был ступенчатый. Рисунок 94. Макропрепарат № 45. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки retroversio-retroflexio. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и складок. 110 Проекционные взаимоотношения прямокишечно-маточного углубления также были симметричные и составили 5,5-6,5 сегменты. При положении матки retroversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio (5 препаратов) левая складка проецировалась на 4-5,5 сегменты. Из них на 2-х препаратах проекция составила 4-4,5, еще на 1-м – 4,5-5 сегменты. Крайние формы взаимоотношений выявлены на 2-х препаратах (проекция составила 4,5-5,5 и 4-5,5 сегменты), где медиальный край складок смещался к средней линии до 5,5 сегмента (рис 95). Во всех случаях характер соотношений левой прямокишечно-маточной складки с широкой связкой оказался раздельным. Рисунок 95. Макропрепарат № 5. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки retroversio et sinistroversio. Раздельный характер взаимоотношений связок и складок слева, ступенчатый справа. Проекция правой складки на 1-м препарате составила 7-7,5, на 2-х – 7,58 сегменты. Крайние формы взаимоотношений прослеживались на 2-х препаратах (рис. 78, 95), где латеральный край складки смещался к 8,5 сегменту, а проекция составила 8-8,5 сегменты. Взаимоотношение правой складки с широкой связкой в 3-х случаях было раздельным, в 2-х ступенчатым. Проекция прямокишечно-маточного углубления на 2-х препаратах характеризовалась как симметричная, проекция углубления составила 5,5-6,5 и 5-7 сегменты. На 3-х препаратах установлен асимметричный тип проекции, из них на 2-х отмечено смещение углубления 111 вправо (проекция 5,5-7 и 5-7,5 сегменты соответственно), еще на 1-м - значительное смещение углубления вправо (проекция 6-7,5 сегменты), то есть на всех препаратах наблюдалось смещение вправо. При положении матки retroversio в сочетании с dextroversio et dextropositio (3 препарата) проекция левой складки составила 3-5,5 сегменты. Из них в 1-м случае соответствовала 4-4,5, в 2-х других – 3,5-5,5; 3-4 влагалищные сегменты, что явилось крайними формами проекционных взаимоотношений (рис 96). Взаимоотношение складки в 1-м случае оказалось раздельным, в 1-м ступенчатым, еще в 1-м наслаивающимся. Рисунок 96. Макропрепарат № 16. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при положении матки retroversio et dextropositio. Наслаивающийся характер взаимоотношений связок и складок слева, ступенчатый справа. Правая складка проецировалась на 7,5-8,5 сегменты. В 2-х случаях проекция соответствовала 7,5-8 сегментам, в 1-м отмечена крайняя форма проекции, где латеральный край складки был смещен до 8,5 сегмента (общая проекция 7,5-8,5 сегменты, рис. 96). Характер взаимоотношений складки с широкой связкой во всех случаях был ступенчатым. Проекция прямокишечно-маточного углубления на 1-м из препаратов составила 5-7 сегменты (симметричный тип). На 2-х – асимметричной, где у 1-го из них, вследствие заднего центрального и правого типов спаек, углубление смещено вправо (проекция составила 6-7 сегменты), еще на 1-м 112 наблюдалось смещение углубления влево и проецировалось на 4,5-7 влагалищные сегменты. При retroversio, которое сопровождалось rotatio uteri по часовой стрелке (1-препарат), взаимоотношений наблюдались складок с крайние формы влагалищными проекционных сегментами: левая проецировалась на 5-6, правая – 7,5-9 сегменты соответственно (рис 97). Характер взаимоотношений складок с широкой связкой слева и справа ступенчатый. Проекция прямокишечно-маточного углубления была асимметричной (смещение вправо), где его проекция составила 6,5; 7 влагалищные сегменты. Rotatio Рисунок 97. Макропрепарат № 13. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок (обозначено зеленым) и прямокишечно-маточных складок (серым цветом) с влагалищными сегментами при retroversio et rotatio uteri по часовой стрелке. Ступенчатый характер взаимоотношений связок и складок. Резюме Положение матки anteversio-anteflexio, hyperanteflexio в большинстве случаев сопровождалось симметричными взаимоотношениями с влагалищным сводом оснований широких связок, пузырно-маточного углубления, прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного углубления (рис. 98). В единичных случаях, при наличии спаечных процессов локализации, различной наблюдались незначительные ассиметричные взаимоотношения (смещения) брюшинного покрова с влагалищным сводом. Положения матки anteversio, сочетающиеся с 113 невыраженными смещениями – sinistroversio et sinistropositio, а также отсутствие спаечно-воспалительных процессов не приводило к изменению проекционных взаимоотношений с влагалищным сводом брюшинного покрова. При значительных sinistroversio, и в большей степени sinistropositio, наблюдались смещения брюшинного покрова (рис. 99). 1 ПЕРЕДНЯЯ ГУБА ШЕЙКИ МАТКИ 4 3 ЗАДНЯЯ ГУБА ШЕЙКИ МАТКИ 5 6 2 6 5 Рисунок 98. Схема проекционных взаимоотношений оснований широких связок матки и прямокишечно-маточных складок с влагалищным сводом при положении матки anteversio-anteflexio, hyperanteflexio: 1, 2 – пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления; 3,4 – левая и правая широкие связки матки; 5,6 – левая и правая прямокишечно-маточные складки. 1 ПЕРЕДНЯЯ ГУБА ШЕЙКИ МАТКИ 3 4 ЗАДНЯЯ ГУБА ШЕЙКИ МАТКИ 6 2 5 Рисунок 99. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок матки и прямокишечно-маточных складок с влагалищным сводом при положениях матки anteversio, сочетающихся с выраженными sinistroversio et sinistropositio: 1 – смещенное вправо пузырно-маточное углубление; 2 – прямокишечно-маточное углубление (смещено вправо); 3,4 – левая и правая широкие связки матки; 5,6 – левая и правая прямокишечноматочные складки. Пузырно-маточное углубление было смещено вправо (передний листок левой широкой связки отклонялся к 1,5 и 1 сегментам). Вправо смещалось и прямокишечно-маточное углубление, чаще за счет смещения медиального края левой прямокишечно-маточной складки к 5,5 и 6 сегментам. Однако наличие выраженных спаечных процессов могло способствовать смещению брюшинного покрова в противоположном направлении. 114 При положении матки anteversio, сопровождающегося dextroversio et dextropositio, проекционные взаимоотношения брюшинного покрова с влагалищным сводом носили симметричный характер в случаях, когда на исследуемых препаратах отсутствовали выраженные спаечные процессы и значительные смещения матки. При выраженных dextroversio, а в большей степени dextropositio, наблюдалось смещение пузырно-маточного углубления влево за счет приближения переднего листка правой широкой связки к 10 сегменту (рис.100). 1 ПЕРЕДНЯЯ ГУБА ШЕЙКИ МАТКИ 4 3 ЗАДНЯЯ ГУБА ШЕЙКИ МАТКИ 6 2 5 Рисунок 100. Схема проекционных взаимоотношений оснований широких связок матки и прямокишечно-маточных складок с влагалищным сводом при выраженных dextroversio et dextropositio: 1 – смещенное влево пузырно-маточное углубление ; 2 – прямокишечно-маточное углубление (смещено влево); 3,4 – левая и правая широкие связки матки; 5,6 – левая и правая прямокишечно-маточные складки. Характерным являлось смещение прямокишечно-маточного углубления влево, в том числе по причине наслаивающегося характера левой прямокишечно-маточной складки с левой широкой связкой матки и отклонения медиального края правой по направлению к срединной линии. При наличии спаечных процессов подобные взаимоотношения могли меняться. Значительные изменения проекционных взаимоотношений брюшинного покрова с влагалищным сводом наблюдались при anteversio, сопровождавшихся rotatio uteri. Так, при rotatio uteri в направлении часовой стрелки (рис.101) характерным являлось смещение пузырно-маточного углубления влево, чаще за счет отклонения передних листков левой связки к 3 и 3,5; правой - к 10-му сегментам. Подобному положению органа 115 сопутствовало и смещение прямокишечно-маточного углубления вправо, что объясняется значительным отклонением медиальных краев левой и правой складок к 5,5 и 8 сегментам соответственно. 1 4 ПЕРЕДНЯЯ ГУБА ШЕЙКИ МАТКИ ЗАДНЯЯ ГУБА ШЕЙКИ МАТКИ 6 2 3 5 Рисунок 101. Схема проекционных взаимоотношений основания широких связок матки и прямокишечно-маточных складок с влагалищным сводом при rotatio uteri в направлении часовой стрелки: 1, 2 – пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления (смещены влево и вправо соответственно); 3,4 – левая и правая широкие связки матки; 5,6 – левая и правая прямокишечно-маточные складки. Rotatio uteri против часовой стрелки (рис.102) напротив характеризовалось смещением пузырно-маточного углубления вправо из-за отклонения передних листков широкой связки матки: левой к 1,5; правой – 8,5 сегментам. Характерным было смещение прямокишечно-маточного углубления влево, к которому приводили отклонения прямокишечноматочных складок. Их медиальные края смещались у левых к 4,5-5; правых – 6,5-6 сегментам. 1 ПЕРЕДНЯЯ ГУБА ШЕЙКИ МАТКИ 4 ЗАДНЯЯ ГУБА ШЕЙКИ МАТКИ 6 3 5 2 Рисунок 102. Схема проекционных взаимоотношений оснований широких связок матки и прямокишечно-маточных складок с влагалищным сводом при rotatio uteri против часовой стрелки: 1, 2 – пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления (смещены вправо и влево соответственно); 3,4 – левая и правая широкие связки матки; 5,6 – левая и правая прямокишечно-маточные складки. 116 При retroversio-retroflexio, не сопровождавшихся спаечными процессами, не отмечено ассиметричных положений брюшинного покрова. Однако здесь имелась тенденция симметричного смещения основания широких связок матки к прямокишечно-маточным складкам. При положении матки retroversio и сопутствующих отклонениях матки, включая rotatio uteri, были характерны аналогичные изменения брюшинного покрова, наблюдавшиеся при anteversio. 4.3. Характеристика расстояния от влагалищных сегментов до брюшины малого таза Расстояние от влагалищных сегментов до брюшинного покрова в общей группе (n=69) приведено в таблице 1. В ней указаны средние величины со стандартным отклонением, минимальные и максимальные величины, а также коэффициент вариации. Таблица 1 Расстояние от влагалищных сегментов до брюшинного покрова в общей группе Влагалищные сегменты 12 12,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 (М±σ) 24,07 ± 5,16 24,05 ± 4,99 24,95 ± 4,82 25,95 ± 5,02 29,01 ± 5,22 31,94 ± 5,74 33,15 ± 6,19 31,77 ± 5,99 25,81 ± 4,89 22,82 ± 4,69 18,62 ± 4,46 15,51 ± 4,42 13,14 ± 3,89 14,45 ± 3,77 16,92 ± 4,16 19,35 ± 4,07 24,47 ± 4,86 28,18 ± 5,27 30,68 ± 5,66 28,56 ± 4,97 24,74 ± 4,76 23,80 ± 4,63 22,21 ± 4,74 22,58 ± 4,61 Величины (мм) Min 12,00 10,00 16,00 15,00 18,00 22,00 21,00 14,00 11,00 11,00 8,00 4,00 4,00 4,00 8,00 9,00 13,00 15,00 16,00 16,50 13,00 11,50 9,00 12,00 Max 37,00 34,00 35,00 38,00 40,00 42,00 42,00 45,00 43,00 43,00 39,00 38,00 25,00 30,00 36,00 35,00 44,00 43,00 43,00 41,00 41,00 39,00 36,00 35,00 С, % 21,44 20,75 19,32 19,34 17,99 17,97 18,67 18,85 18,95 20,55 23,95 28,50 29,60 26,09 24,59 21,03 19,86 18,70 18,45 17,40 19,24 19,45 22,21 20,42 117 Из табличных данных следует, что максимальный подъем средних величин характерен для 2-4 и 8-10 сегментов, что связано с проекцией на них оснований широких связок матки. Сегменты 4-5 и 7-8 характеризовались сниженными показателями. Объяснялось это тем, что в большинстве случаев на них проецировались левая и правая прямокишечно-маточные складки.Самые малые показатели были характерны для 5,5-6,5 сегментов вследствие проекции на них прямокишечно-маточного углубления, как наиболее глубокого участка полости брюшины.Величины в проекции 1,510,5 сегментов, давали представление о расстоянии до брюшины пузырноматочного углубления. Они были сравнительно меньше, чем до широких связок, но больше, чем до брюшины прямокишечно-маточного углубления. Среднее расстояние от влагалищных сегментов до брюшины при различных положениях матки приведено в таблице 2. При сравнительном брюшинного покрова при анализе средних величин расстояния до атипичных положениях матки (в большинстве случаев выявлено увеличение расстояния до брюшины) и положении органа аnteversio-anteflexio et hiperanteflexio получены следующие результаты. При положении матки аnteversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio, наблюдалось увеличение расстояния в проекции 10-2 сегментов (проекция пузырно-маточного углубления). Отмечалось увеличение расстояния до брюшины в проекции сегментов 3,5-7,5, соответствующих прямокишечноматочным складкам и одноименному углублению. В проекции сегментов 2,5 и 3, соответствующих левой широкой связке, и сегментов 8-9,5, соответствующих правой, разница была не достоверной. При положениях матки аnteversio, сочетавшихся с dextroversio et dextropositio, расстояние до брюшинного покрова характеризовалось большими показателями. В единичных случаях (в проекции сегментов 2,5; 3; 5,5; 9,5 и 11,5) разница была не достоверной. 15,86±2,92 *** 18,88±4,03 *** 27,20±4,51 *** 26,60±4,70 ** 30,40±5,24 * 28,60±2,87 _ 31,00±1,41 ** 32,40±6,96 * 20,80±1,02 _ 22,00±4,47 ** 17,50±3,15 _ 13,80±3,35 _ 11,90±4,17 _ 12,50±4,58 _ 17,80±4,73 ** 19,80±4,16 ** 26,00±3,61 *** 31,20±3,84 *** 33,00±2,21 *** 30,40±4,15 * 25,70±6,97 * 26,90±7,89 ** 27,80±8,47 *** 27,20±7,91 ** 24,75±2,69 ** 25,75±1,49 *** 28,25±1,65 ** 31,00±3,67 _ 31,75±2,56 _ 34,00±3,03 *** 28,75±1,93 *** Прим.: * р<0,05, ** р<0,01, ***р<0,001, (-) не достоверно 24,50±3,12 *** 20,50±1,66 *** 18,00±2,16 *** 17,50±3,40 *** 18,87±2,43 *** 18,37±3,21 *** 20,87±3,24 *** 25,25±2,06 *** 31,25±2,66 *** 34,25±3,61 *** 29,87±3,37 * 23,75±3,40 *** 24,25±3,04 *** 23,50±2,53 *** 23,25±2,78 *** 19,54±1,48 _ 23,00±4,79 ** 22,09±4,11 *** 18,06±2,58 16,00±1,82 19,50±2,00 11 25,01±3,93 *** 20,27±1,24 *** 24,23±3,60 *** 19,56±1,06 10,5 25,72±4,31 *** 21,68±1,88 ** 25,64±4,40 *** 27,19±1,83 10 25,77±4,23 *** 24,36±1,89 *** 27,00±1,64 _ 29,06±1,23 9,5 27,08±5,21 *** 28,14±1,66 _ 28,18±1,84 _ 24,12±2,21 9 30,65±3,95 * 30,86±2,29 * 25,00±1,88 _ 20,81±1,24 8,5 32,67±4,58 * 30,04±3,19 *** 21,64±1,89 _ 15,19±1,47 8 32,35±4,47 *** 26,73±2,69 *** 18,77±1,58 *** 7,5 25,25±3,39 *** 20,23±2,10 *** 12,44±1,39 7 22,35±3,17 *** 16,00±1,58 *** 10,56±1,65 9,56±1,29 6,5 17,95±2,06 *** 14,14±1,86 *** 13,18±2,17 ** 13,81±1,91 6 15,14±1,43 *** 12,95±1,28 *** 16,68±3,60 * 15,31±1,64 5,5 14,97±3,12 *** 15,04±1,63 _ 19,91±3,87 ** 17,81±1,70 5 16,31±3,57 * 17,82±1,56 ** 25,00±4,22 *** 21,62±2,00 4,5 19,72±3,55 *** 21,27±1,84 *** 28,18±4,32 *** 26,19±1,91 4 23,85±4,17 *** 25,64±1,78 *** 32,18±4,63 *** 33,06±1,56 3,5 24,98±4,29 * 31,09±2,49 *** 33,32±3,76 _ 30,50±2,79 3 33,49±3,44 *** 33,59±2,06 _ 32,45±3,36 _ 26,19±1,62 2,5 31,75±3,78 _ 32,18±3,49 _ 28,95±2,61 ** 21,31±2,45 2 29,97±2,74 _ 28,82±3,84 * 26,31±3,25 *** 21,19±1,65 1,5 28,87±3,42 * 25,77±2,54 *** 24,95±3,51 ** 20,44±2,11 1 26,23±2,97 *** 24,54±2,27 *** 24,68±5,19 * 20,00±2,56 12,5 26,05±3,34 *** 23,14±2,15 ** 25,04±5,27 ** 12 24,61±3,22 *** 25,40±4,90 ** 23,62±2,51 ** Retroversioretroflexio в сочетании с sinistroversio et sinistropositio n=10 Retroversioretroflexio в сочетании с dextroversio et dextropositio n=10 22,27±2,29 * Anteversio в сочетании с sinistroversio et sinistropositio n=11 Anteversio в сочетании с dextroversio et dextropositsio n=12 Retroversioretroflexio n=11 24,72±3,41 *** Anteversioanteflexio et hyperanteflexio n=15 27,20±6,67 ** матки 22,00±2,64 _ Таблица 2 Среднее расстояние от влагалищных сегментов до брюшинного покрова при различных положениях матки (в мм), и сравнительная характеристика расстояния при нормальных и атипичных положениях матки Влагалищные сегменты Положение 11,5 Положение органа характеризовалось retroversio-retroflexio значительным увеличением расстояния до брюшинного покрова, где лишь в единичных случаях разница была не достоверной. Для положений органа retroversion, сочетавшихся с sinistroversio et sinistropositio, в большинстве случаев характерным явилось увеличение расстояние до брюшинного покрова. Исключение принадлежало сегментам 2,5; 4 (проекция левых широкой связки и прямокишечно-маточной складки), а также сегментам 5-6,5 (проекция прямокишечно-маточного углубления). При положении матки retroversio и сопутствующих dextroversio et dextropositio в большинстве случаев наблюдалось значительное увеличение расстояния до брюшины. Исключение затронуло сегменты 2,5; 3 и 12. 4.4. Морфометрические показатели широких связок матки. Морфометрические показатели широких связок матки в общей группе (n=69) и при различных положениях матки приведены в таблице 3 и 4. Из табличных данных следует (табл. 3), что правая широкая связка в исследуемой группе на большем протяжении толще левой, исключение составляет толщина у маточной трубы (Ж5), где показатели недостоверны. Объясняется это разнообразием спаечных процессов, затрагивающих брюшинный этажа таза, что в итоге ведет к асимметричному соотношению толщины связок. Сравнение переднезадних размеров левой и правой связок при положении матки аnteversio-anteflexio et hiperanteflexio показало, что в средних и в верхних отделах разница между ними не существенна, а в основании ширина левой больше. Сравнение переднезадних размеров связок при положении матки аnteversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio, выявило большую толщину левой связки в средних и верхних частях. При положении органа аnteversio с сопутствующими dextroversio et dextropositio переднезадние размеры правой связки на большем протяжении были более выражены. Положение матки retroversio-retroflexio 120 характеризовалось симметричными взаимоотношениями переднезадних размеров широких связок матки слева и справа, где во всех случаях разница между показателями была недостоверной (табл. 4). Переднезадние размеры левой связки при положении матки retroversio в сочетании с sinistroversio et sinistropositio на большем протяжении были больше правой. При положениях матки retroversio с сопутствующими dextroversio et dextropositio, напротив, толщина правой превалировала над толщиной левой на большем протяжении и лишь в верхней части была снижена. Высота широких связок матки. В общей группе (табл. 3) средняя высота связок спереди у краев матки слева и справа (параметр З) была одинакова и превышала высоту связок на уровне средней части собственной связки яичника – параметр И. По нему расхождений средних данных не было, что свидетельствовало о равной высоте связок по передней поверхности слева и справа. Высота связок сзади у краев матки (параметр К) слева и справа была равнозначна и превосходила высоту связок в проекции средней части собственной связки яичника – параметр Л, который с обеих сторон был равнозначен. При этом высота связок сзади превышала высоту связок спереди (р<0,001). При положениях матки аnteversio-anteflexio, hyperanteflexio (табл. 4) высота связок спереди у краев матки слева и справа (параметр З) была одинакова, превышала высоту связок на уровне средней части собственной связки яичника – параметр И (р<0,001), который с обеих сторон был одинаков. Средняя высота связок сзади у краев матки (параметр К) слева и справа была равнозначной и превышала высоту связок на уровне средней части собственной связки яичника (параметр Л, р<0,001), где правая связка была выше левой. Высота связок сзади превышала высоту связок спереди (р<0,001). Положение матки anteversio, сочетающееся с sinistroversio et sinistropositio, характеризовалось тем, что высота связок спереди у краев Величина (мм) Таблица 3 Средние морфометрические показатели широких связок матки в общей группе (в мм) и их сравнительная характеристика Широкая связка Ж1 Ж2 Ж3 Ж4 Ж5 З И К Л матки Левая 10,06 ±1,92 19,09 6,20 ±0,94 15,16 4,66 ±0,73 15,67 3,68 ± 0,65 17,66 2,55 ±0,49 19,22 28,09 ±3,78 13,46 23,06 ±2,92 25,46 34,56 ±3,07 8,88 27,09 ±2,81 10,37 р С, % 11,47 ±2,08 *** 18,13 7,77 ±1,87 *** 24,07 5,97 ±0,69 *** 11,56 4,36 ±0,51 *** 11,7 2,56 ±0,37 (-) 14,45 28,60 ±3,88 (-) 13,57 21,79 ±3,68 (-) 16,88 33,51 ±3,84 (-) 11,46 27,15 ±3,41 (-) 12,56 Левая 5,00 2,00 2,00 2,00 1,00 7,50 8,50 12,50 9,50 Правая 6,00 3,00 1,00 1,00 1,00 12,50 7,00 16,00 11,00 Левая 18,00 12,00 9,00 7,00 4,00 50,00 40,00 53,00 42,00 Правая 19,00 13,00 10,00 8,00 4,50 49,00 38,00 53,50 43,00 С, % M±σ Правая Min Max Прим.: ***р<0,001, (-) не достоверно 5,00±0,55 3,50±0,45 3,50±0,50 2,00±0,55 26,70±3,41 22,00±5,58 22,60±5,65 22,70±7,94 8,50±0,39 ** 3,80±0,37 *** 3,10±0,33 * 3,40±0,93 _ 1,30±0,20 ** 32,40±1,57 *** 24,00±1,55 _ 25,10±2,01 _ 21,60±2,06 _ 5,00±0,82 2,87±0,43 2,25±0,63 21,87±3,92 16,75±2,78 21,62±2,64 17,00±1,96 13,87±1,87 *** 10,62±2,15 *** 6,00±2,19 _ 3,87±1,26 * 1,62±0,37 * 18,00±2,48 * 13,75±2,95 * 21,37±0,37 _ 16,25±1,11 _ Retroversio в сочетании с dextroversio et dextropositio n=10 5,75±0,25 Retroversio в сочетании с sinistroversio et sinistropositio n=10 Прим.: * р<0,05, ** р<0,01, ***р<0,001, (-) не достоверно 20,10±3,55 _ 25,33±4,51 _ 18,93±3,73 _ 23,28±4,21 _ 1,97±0,43 _ 3,58±1,12 _ 5,79±1,22 _ 9,32±1,56 _ 12,47±1,70 _ 22,32±3,66 26,79±4,14 19,09±3,37 24,12±3,74 2,04±0,28 3,21±0,34 5,63±0,73 8,23±1,22 11,50±1,93 28,14±3,47 * 36,41±3,22 ** 22,04±2,78 ** 29,18±3,40 _ 2,59±0,42 _ 4,82±0,42 *** 7,09±1,24 *** 7,36±0,94 *** 10,81±1,11 * 31,00±2,37 40,45±2,76 26,00±2,66 30,54±2,71 2,41±0,47 3,68±0,44 4,13±0,42 5,36±0,80 9,77±0,90 31,36±2,55 ** 37,86±3,02 _ 24,50±3,31 _ 30,73±3,55 _ 2,68±0,49 * 3,91±0,44 * 5,32±0,74 ** 7,68±1,24 _ 11,23±1,57 _ 28,04±2,60 36,95±2,89 22,32±3,10 27,73±4,05 3,36±0,91 4,73±0,99 6,82±1,41 9,18±2,16 13,04±2,69 Anteversio в сочетании с sinistroversio et sinistropositio n=11 Anteversio в сочетании с dextroversio et dextropositio n=12 Retroversioretroflexio n=11 9,60±1,03 27,21±2,63 * 32,64±2,80 _ 18,56±2,65 _ 26,94±3,47 _ 2,62±0,68 _ 4,62±0,52 _ 5,06±0,74 _ 6,50±0,75 ** 10,00±0,82 * 25,00±2,55 33,07±3,08 20,69±3,29 26,44±3,94 3,00±0,70 4,62±0,42 5,12±0,37 7,25±0,53 10,75±1,04 Anteversioanteflexio, hyperanteflexio n=15 9,00±1,22 Таблица 4 Средние показатели широких связок маки при различных положениях матки (в мм) и сравнительная характеристика левой и правой связок Положение Левая Правая матки Ж1 Ж2 Ж3 Ж4 Ж5 З И К Л Ж1 Ж2 Ж3 Ж4 Ж5 З И К Л матки слева и справа (параметр З) не отличались. Высота связок на уровне средней части собственной связки яичника (параметр И, равнозначен с обеих сторон) была меньше (р<0,01 и р<0,001 слева и справа соответственно). Средняя высота связок сзади у краев матки (параметр К) слева и справа была равнозначной, превышала высоту связок на уровне средней части собственной связки яичника (параметр Л, р<0,001), где правая связка была выше левой. Высота связок сзади превышала высоту связок спереди (р<0,001). При положениях матки anteversio, сочетающиеся с dextroversio et dextropositio, высота связок спереди у краев матки слева и справа (параметр З) не отличались. Высота связок на уровне средней части собственной связки яичника снижалась (параметр И , Р<0,001), где высота связки слева была больше, чем справа (р<0,01). Средняя высота связок сзади у краев матки (параметр К) слева была больше, чем справа, превышала высоту связок на уровне средней части собственной связки яичника (параметр Л, р<0,001). Здесь высота левой связки превышала высоту правой. Высота связок сзади превышала высоту связок спереди (р<0,001). Положение retroversio-retroflexio характеризовалось тем, что по передней поверхности высота связок у краев матки, а также в средней части собственной связки яичника (высота снижалась р<0,05) слева и справа не отличались.Подобные взаимоотношения были характерны и для высоты связок сзади, где она в средней части собственной связки яичника снижалась (р<0,05). Высота связок сзади и спереди была равнозначной. При положении матки retroversio, сочетающееся с sinistroversio et sinistropositio, высота связок спереди у краев матки справа (параметр З) превышал высоту слева. Высота связок на уровне средней части собственной связки яичника (параметр И) снижалась (Р<0,05), при этом высота связки слева и справа была равнозначной. Средняя высота связок сзади у краев матки (параметр К) и в средней части собственной связки яичника с обеих сторон была равнозначной. Высота связок спереди и сзади слева была равнозначной, справа была больше спереди (р<0,01). Положение 124 матки retroversio, сочетающееся с dextroversio et dextropositio, характеризовалось тем, что высота связок спереди у краев матки и на уровне собственной связки яичника слева (показатели снижались, Р<0,01) была больше, чем справа. Средняя высота связок сзади у краев матки (параметр К) и в средней части собственной связки яичника (высота снижалась Р<0,001) с обеих сторон была равнозначной. При этом высота связок по передней и задней поверхностям связки распределились так, что слева высота связок не отличалась, а справа высота связки была больше по задней поверхности. 4.5. Морфометрические показатели прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного углубления Длина и ширина в различных участках прямокишечно-маточных складок в группе (n=69) и при различных положениях матки представлены в таблице 5 и 6. Из табличных данных следует, что в общей группе препаратов (табл. 5) средняя длина левой и правой складок равнозначны, расширены у маточного и кишечного концов и уже в средней части. Аналогичная картина наблюдалась при положении матки аnteversio-anteflexio, hyperanteflexio et retroversio-retroflexio (табл. 6). Таблица 5 Средние показатели длины и ширины (в мм) прямокишечно-маточных складок в общей группе и их сравнительная характеристика Прямокишечноматочная складка Левая Правая Величины Длина А Б В Г Д М±σ С, % Мin Max 39,72± 5,43 13,67 12,00 65,00 10,98± 2,63 23,95 4,00 19,00 9,59± 1,47 15,33 3,50 15,00 8,75± 1,41 16,11 3,50 13,00 9,08± 1,51 16,63 3,50 15,00 10,06± 1,64 16,3 4,00 15,00 Величины Длина А5 Б5 В5 Г5 Д5 М±σ р С, % Мin 40,61± 5,49 (-) 13,52 11,50 11,58± 2,76 (-) 23,83 6,00 9,73± 1,54 (-) 15,83 5,50 8,91± 1,45 (-) 16,27 5,00 8,52± 1,49 * 17,49 4,00 9,58± 1,81 (-) 18,89 3,00 Max 68,00 19,50 16,00 15,00 15,50 17,50 Прим.: * р<0,05, (-) не достоверно Таблица 6 Средние показатели прямокишечно-маточных складок при различных положениях матки (в мм) и сравнительная характеристика левой и правой складок Положение Левая Правая матки Длина А Б В Г Д Длина А5 Б 5 В5 Г5 Д5 Anteversio40,25± 12,25± 11,78± 9,94± 8,71± 9,69± 39,14± 12,28± 10,66± 8,36± 8,00± 8,86± aneflexio, 5,41 1,70 1,12 1,50 0,78 1,00 2,46 1,86 1,93 1,78 1,51 2,06 hyperanteflexio (-) (-) (-) * (-) (-) n=15 Anteversio в сочетании с sinistroversio et sinistropositio n=11 Anteversio в сочетании с dextroversio et dextropositio n=12 Retroversioretroflexio n=11 Retroversio в сочетании с sinistroversio et sinistropositio n=10 Retroversio в сочетании с dextroversio et dextropositio n=10 32,80± 4,79 12,65± 1,24 11,28± 1,53 9,31± 1,05 9,90± 1,35 10,45± 1,35 38,85± 3,86 ** 10,80± 1,23 ** 9,90± 1,06 * 8,20± 0,96 * 8,35± 1,22 * 8,9± 1,95 * 47,27± 3,58 11,77± 1,18 10,32± 0,91 8,86± 0,59 8,91± 0,91 9,91± 1,16 42,23± 5,62 * 13,32± 1,26 ** 11,64± 1,08 * 9,59± 0,73 * 10,91± 1,80 ** 11,86± 1,43 ** 34,92± 3,17 9,42± 1,47 8,83± 1,14 8,70± 0,93 10,47± 1,39 11,24± 1,76 32,80± 7,82 9,00± 0,55 8,90± 1,11 9,50± 1,41 10,60± 1,57 11,80± 1,53 36,03± 3,34 (-) 42,40± 6,48 ** 9,88± 1,98 (-) 7,70± 0,49 *** 9,07± 1,46 (-) 7,80± 0,58 * 8,10± 1,13 (-) 7,40± 0,75 *** 9,97± 1,38 (-) 7,00± 0,89 *** 10,89± 2,09 (-) 7,60± 0,81 *** 39,50± 5,56 9,50± 0,87 8,37± 0,24 8,00± 0,41 7,87± 0,83 8,37± 1,28 33,37± 2,87 ** 11,50± 2,84 * 9,25± 1,25 * 8,25± 1,03 (-) 9,50± 0,68 *** 10,09± 1,78 ** Прим.: * р<0,05, ** р<0,01, ***р<0,001, (-) не достоверно При смещениях матки вправо – dextrodeviatio правая прямокишечноматочная складка была короче и шире левой. Обратная зависимость характеризовала смещения матки влево - sinistrodeviatio, где левая складка была короче и более широкой, чем правая. Морфометрические показатели прямокишечно-маточного углубления представлены в таблице 7 и 8. Таблица 7 Морфометрические показатели прямокишечно-маточного углубления в общей группе (в мм) и сравнительная характеристика его ширины, глубины у матки, в средней части и у прямой кишки Величины Показатель М±σ Min А1 -12,03 ± 3,15 0,00 А2 -16,03 ± 3,16 0,00 А3 -12,87 ± 3,21 -2,00 А4 24,03 ± 4,80 12,00 Б1 -10,98 ± 3,27 0,00 Б2 -15,03 ± 3,38 2,00 Б3 -11,67 ± 2,39 2,00 Б4 33,76 ± 6,98 11,00 В1, *** -7,33 ± 2,05 2,00 В2, *** -9,17 ± 2,35 6,00 В3, *** -6,78 ± 1,92 3,00 В4. *** 40,91 ± 7,53 10,00 Г1 -4,45 ± 1,32 3,00 Г2 -4,25 ± 1,11 7,00 Г3 -2,84 ± 0,76 4,00 Г4 40,95 ± 7,39 10,00 Д1, *** -2,22 ± 0,56 7,00 Д2, *** -1,51 ± 0,41 12,00 Д3, *** -1,62 ± 0,47 9,00 Д4, (-) 40,23 ± 7,29 8,00 Е1 13,72 ± 3,11 1,00 Е2 12,23 ± 2,68 2,00 Е3 11,25 ± 2,45 2,50 Е4 12,26 ± 2,78 2,00 Е5 13,42 ± 2,84 0,00 Прим.: ***р<0,001, (-) не достоверно С, % Max -25,00 -29,00 -26,00 39,50 -25,00 -29,50 -23,00 53,00 -17,00 -24,00 -16,00 67,00 -14,50 -17,00 -15,00 67,00 -12,00 -15,50 -13,50 66,00 34,00 32,00 30,50 31,00 33,00 26,18 19,71 24,94 19,98 29,78 22,49 20,48 20,68 27,97 25,63 28,32 18,41 29,66 26,12 26,76 18,5 25,23 27,15 29,01 18,42 22,67 21,91 21,78 22,68 21,16 -8,34±3,02 40,21±4,73 -5,91±3,63 *** 48,57±5,44 *** -17,00±4,55 -13,10±5,90 19,20±2,78 -13,50±6,05 -14,20±6,28 -12,60±6,59 30,00±3,56 -8,40±7,19 * -8,20±7,62 ** -8,70±7,72 (-) 38,00±5,11 *** -7,20±7,73 -7,20±8,43 -7,00±9,06 42,00±6,22 -7,20±7,96 (-) -6,60±9,71 (-) -9,00±10,11 (-) 42,90±5,59 (-) 13,60±2,77 10,40±1,59 9,50±3,40 12,60±2,54 16,76±3,46 Retroversio в сочетании с dextroversio et dextropositio n=10 -10,75±3,64 -7,50±2,28 34,12±8,21 -5,25±2,29 -9,00±4,36 -6,25±2,84 47,25±7,40 - 4,37±2,01 (-) -7,00±5,23 (-) Прим.: * р<0,05, ** р<0,01, ***р<0,001, (-) не достоверно -3,37±3,99 * 53,37±7,35 *** 0,50±2,72 0,00±5,43 0,25±3,82 55,25±6,34 1,00±3,76 *** 1,75±5,88 * 2,00±4,51 * 54,25±6,43 (-) 14,62±3,76 7,50±1,47 5,87±1,42 5,12±1,16 9,75±2,43 13,79±5,46 8,98±3,79 7,93±3,71 9,17±3,43 12,43±4,28 48,98±6,17 (-) 2,05±2,61 *** 2,47±2,46 *** 1,35±2,83 *** 49,73±5,28 -1,20±3,28 -1,28±4,33 0,54±3,95 -7,10±4,42 *** -5,30±2,61 *** -10,62±3,17 -8,85±2,47 27,09±3,57 -10,17±2,75 -14,15±3,82 15,77±4,92 16,09±4,25 14,86±3,13 16,70±3,43 16,97±4,24 39,50±3,50 (-) 1,27±1,59 *** 2,50±1,99 *** 1,04±1,67 *** 41,18±3,89 0,64±1,41 1,73±2,09 -1,82±1,72 41,45±3,59 *** -4,23±1,61 *** -4,95±1,84 *** -5,14±1,66 *** 34,18±2,49 -12,27±1,59 -16,14±1,32 -11,82±0,98 23,91±2,74 -13,82±1,55 -17,73±1,36 13,78±2,63 12,23±2,39 10,05±2,22 10,43±2,00 11,43±2,14 34,05±3,77 (-) -2,70±2,59 *** -3,80±3,20 *** -4,95±3,12 ** 33,75±3,73 -6,10±3,0 -8,20±3,46 -7,45±2,81 34,75±5,05 *** -9,15±3,57 ** -11,95±4,02 * -9,31±3,11 * 29,10±3,57 -12,65±2,34 -15,55±2,28 -11,00±2,37 22,05±3,10 -13,05±1,75 -15,40±2,05 -11,60±1,70 Anteversio в сочетании с sinistroversio et sinistroversio n=11 Anteversio в сочетании с dextroversio et dextropositio n=12 -13,04±1,19 11,87±3,10 11,44±3,26 10,37±2,84 9,56±2,76 9,06±2,64 42,31±3,35 (-) 4,37±1,57 *** 1,62±2,90 *** 1,75±1,35 *** 44,37±4,18 0,62±1,56 -3,62±4,16 -1,19±1,73 45,44±5,65 *** -2,69±2,53 *** -6,56±4,13 *** -3,37±2,16 *** 36,06±3,77 -9,75±1,46 -13,81±2,58 -8,44±1,58 24,81±2,66 -11,37±1,86 -15,69±1,87 -9,69±0,63 Anteversio-aneflexio, hyperanteflexio n=15 -10,35±3,21 Retroversio в сочетании с sinistroversio et sinistropositio n=10 -16,20±5,42 Retroversioretroflexio n=11 -5,87±2,22 Таблица 8 Средние показатели прямокишечно-маточного углубления при различных положениях матки и сравнительная характеристика его ширины, глубины у матки, в средней части и у прямой кишки Положение А А А А Б Б Б Б В В В В Г Г Г Г Д Д Д Д Е Е Е Е Е матки 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 После обработки морфометрических данных с использованием программного обеспечения 3D StudioMax воссоздана трехмерная модель прямокишечно-маточного углубления и прямокишечно-маточных складок при различных положениях матки. Так, в общей группе (табл. 7, рис. 103) прямокишечно-маточное углубление имело правильную симметричную конфигурацию. Наиболее глубоким местом являлся прилежащий к матке участок, где поперечные размеры углубления имели наименьшее значение (пространство уже). В направлении прямой кишки брюшина занимала более высокое положение, покрывала ее. Здесь поперечные размеры увеличивались, но были равнозначны с поперечными размерами в средней части углубления. Переднезадние размеры в примыкающих к прямокишечно-маточными складкам участках были одинаковы и превышали переднезадний размер в средней части. При положении матки аnteversio-aneflexio, hyperanteflexio (табл. 8, рис. 104) наблюдались аналогичные взаимоотношения. Разница состояла в том, что глубина прямокишечно-маточного углубления и переднезадние размеры в пропорциональном выражении были меньше. При положениях матки anteversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio (табл. 8, рис. 105), наблюдалось увеличение ширины углубления в направлении средней части и прямой кишки, где разница между ними была недостоверной. Отмечалось снижение переднезадних размеров углубления (р<0,05), примыкающих к левой прямокишечно-маточной складке (Е1, Е2). При положении матки anteversio, сочетающееся с dextroversio et dextropositio (табл. 8, рис. 106), конфигурация углубления приближалась к конфигурации в группе. При положениях матки retroversio-retroflexio (табл. 8, рис. 107) наблюдалось увеличение поперечных размеров (углубление расширено). Глубина равномерно уменьшалась в направлении прямой кишке – 129 углубление имело более пологий вид. Переднезадние размеры, в отличии от вариантов описанных выше, были снижены по средней линии, что говорило о более близком соседстве прямой кишки. Рисунок 103. Конфигурация прямокишечно-маточного углубления и прямокишечноматочных складок в группе: I – общий вид; II – вид сверху; III – вид слева; IV- вид спереди; М – матка; ПК – прямая кишка; 1, 3 – левая и правая прямокишечно-маточные складки; 2- прямокишечно-маточное углубление. Рисунок 104. Конфигурация прямокишечно-маточного углубления и прямокишечноматочных складок при положениях матки аnteversio-aneflexio, hyperanteflexio: I – общий вид; II – вид сверху; III – вид слева; IV- вид спереди; М – матка; ПК – прямая кишка; 1, 3 – левая и правая прямокишечно-маточные складки; 2- прямокишечно-маточное углубление. 130 Рисунок 105. Конфигурация прямокишечно-маточного углубления и прямокишечноматочных складок при положениях матки anteversio-anteflexio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio: I – общий вид; II – вид сверху; III – вид слева; IV- вид спереди; М – матка; ПК – прямая кишка; 1, 3 – левая и правая прямокишечно-маточные складки; 2- прямокишечно-маточное углубление. Рисунок 106. Конфигурация прямокишечно-маточного углубления и прямокишечноматочных складок при положениях матки anteversio-anteflexio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio: I – общий вид; II – вид сверху; III – вид слева; IV- вид спереди; М – матка; ПК – прямая кишка; 1, 3 – левая и правая прямокишечно-маточные складки; 2- прямокишечно-маточное углубление. 131 Рисунок 107. Конфигурация прямокишечно-маточного углубления и прямокишечноматочных складок при положениях матки retroversio-retroflexio: I – общий вид; II – вид сверху; III – вид слева; IV- вид спереди; М – матка; ПК – прямая кишка; 1, 3 – левая и правая прямокишечно-маточные складки; 2- прямокишечно-маточное углубление. Положение матки retroversio-retroflexio, сочетающееся с sinistroversio et sinistropositio, (табл. 8, рис. 108), сопровождалось относительно узким, примыкающим к матке поперечным размером углубления, и равномерным его расширением в направлении средней части. Причем в средней части и в районе прямой кишки разница между поперечными размерами была не достоверной. Сопровождалось снижением переднезадних размеров левой части прямокишечно-маточного углубления (р<0,05). Положения матки retroversio, сочетавшиеся с dextroversio et dextropositio (табл. 8, рис. 109), характеризовались наиболее широкими поперечными размерами пространства (расширено) при этом было более пологим. Переднезадние размеры слева больше, чем справа (р<0,01), а в средней части значительно снижены, что свидетельствовало близком соседстве прямой кишки. 132 Рисунок 108. Конфигурация прямокишечно-маточного углубления и прямокишечноматочных складок при положениях матки retroversio-retroflexio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio: I – общий вид; II – вид сверху; III – вид слева; IV- вид спереди; М – матка; ПК – прямая кишка; 1, 3 – левая и правая прямокишечно-маточные складки; 2- прямокишечно-маточное углубление. Рисунок 109. Конфигурация прямокишечно-маточного углубления и прямокишечноматочных складок при положениях матки retroversio-retroflexio, сочетавшихсяся с dextroversio et dextropositio: I – общий вид; II – вид сверху; III – вид слева; IV- вид спереди; М – матка; ПК – прямая кишка; 1, 3 – левая и правая прямокишечно-маточные складки; 2- прямокишечно-маточное углубление. 133 Резюме Вариабельность полученных данных обусловлена вариантными положениями матки, различной локализацией спаечных процессов, которые влекли за собой изменение расстояния до брюшинного покрова, а также смещение и изменение конфигурации различных его участков. Атипичные положения матки (относительно ее физиологических положений - anteversio-anteflexio) в большинстве случаев характеризовались увеличенным расстоянием до брюшинного покрова (табл. 9). Таблица 9 Сравнительная характеристика расстояния от влагалищного свода до брюшинного покрова при положении матки anteversio-anteflexio и атипичных ее положениях Положение матки Расстояние до брюшинного покрова относительно положений матки anteversio-anteflexio Anteversio в сочетании Увеличение в проекции пузырно-маточного углубления, с sinistroversio прямокишечно-маточных складок и прямокишечно-маточного et sinistropositio углубления. Anteversio в сочетании В большинстве случаев относительно равномерное увеличение с dextroversio (исключение сегменты 2,5; 3; 5,5; 9,5 и 11,5, где разница между et dextropositsio показателями не достоверна). Retroversio- retroflexio Равномерное увеличение расстояния до брюшины. Retroversio в сочетании В большинстве случаев увеличенное, исключение – сегменты с sinistroversio et 2,5; 4; 5-6,5. sinistropositio Retroversio в сочетании Увеличено в большинстве случаев. Разница не достоверна в с dextroversio et проекции сегментов 2,5; 3 и 12. dextropositio Правая широкая связка матки в исследуемой группе на большем протяжении была толще левой. Объясняется это разнообразием спаечных процессов, затрагивающих брюшинный этажа таза, что вело к асимметричному соотношению толщины связок. При положениях матки anteversio-anteflexio широкие связки слева и справа были симметричны, их высота по задней поверхности превышала высоту по передней. Положения матки retroversio-retroflexio также сопровождалось симметричными взаимоотношениями связок, но их высота спереди и сзади была приближена по значению. При подобных положениях матки переднезадний размер (толщина) связок слева и справа была равнозначной (симметричной). Длина прямокишечно-маточных складок при 134 симметричных соотношениях слева и справа (равномерно расширены у маточного и прямокишечного концов, сужены в средней части) приближена по значению. Конфигурация прямокишечно-маточного углубления правильная, наиболее глубоким местом являлся участок, примыкающий к матке, откуда поперечные размеры равномерно увеличивались. Длина углубления, вследствие положения прямой кишки, по средней линии была меньше, чем в латеральных (примыкающих к складкам) частях. Помимо этого, при anteversio-anteflexio наблюдалось более пропорциональные соотношения глубины и длины углубления, а при retroversio-retroflexio углубление было более пологим и расширенным в поперечном направлении. Положениям органа аnteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio, сочетавшихся с sinistroversio et sinistropositio, сопутствовало снижение высоты левой широкой связки, которая была толще правой. На этом фоне положение аnteversio сопровождалось сравнительным увеличением высоты связок по задней поверхности, а при retroversio – по передней (или показатели были равны). Левая прямокишечно-маточная складка была короче и шире правой. Прямокишечно-маточное углубление при аnteversio, в отличие от вариантов описанных выше, было несколько уже. За счет укорочения левой складки наблюдалось снижение длины (примыкающей к левой прямокишечно-маточной складке) углубления. При аnteversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio, наблюдались противоположные взаимоотношения: высота левой широкой связки превышала высоту правой, при этом задние ее листки по высоте были равнозначны с передними листками связки. Схожие показатели были характерны и для положений матки retroversio, сопровождающихся dextroversio et dextropositio. Отличались они тем, что слева высота связок по задней и передней поверхности была одинакова. Для подобных положений матки характерным являлось увеличение толщины правой связки и укорочение переднезадних отделов прямокишечно- 135 маточного углубления, примыкающих к правой прямокишечно-маточной складке. Конфигурация прямокишечно-маточного углубления при аnteversio приближалась к аналогичной в группе. При retroversio углубление было наиболее широким и пологим. На этом фоне наблюдалось снижение длины пространства в левой и центральной (матки приближена к прямой кишке) частях. 4.6. МР-томографическая характеристика брюшины малого таза По причине отсутствия контрастирования значительной части брюшинного покрова таза проекционно-синтопические взаимоотношения широких связок матки с влагалищным сводом, морфометрические показатели широких связок матки и прямокишечно-маточных складок не исследовались. Следует заметить, что служившее объектом исследования прямокишечно-маточное углубление визуализировалось в 29-и случаях из 60-и исследований. Связано это с относительно частым наличием в нем выпота, как наиболее глубоком участке брюшинного этажа таза. Морфометрические замеры глубины и поперечного размера углубления не проводились, так как основной ориентир – уровень прямокишечно-маточных складок отсутствовал. Замерялись переднезадние размеры углубления, отражающие синтопические взаимоотношения прямой кишки и матки. МР-томографическая характеристика взаимоотношений брюшинного покрова малого таза при положениях матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio При положениях матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio переднезадние размеры прямокишечно-маточного углубления (табл. 10) были приближены к средним размерам углубления на секционном материале (табл. 11). При этом углубление чаще имело относительно правильную конфигурацию (рис.110), где его переднезадние размеры в латеральных частях превышали размеры по средней линии. 136 Таблица 10 Средние величины переднезадних размеров прямокишечно-маточного углубления при различных положениях матки (в мм) Положение матки Показатели Anteversio-anteflexio et retroversioretroflexio, n=12 С, % Anteversio и retroversio, сочетающиеся с sinistroversio et sinistropositio.n=9 С, % Anteversio и retroversio, сочетающиеся с dextroversio et dextropositio, n=8 С, % Е1 12,54± 2,79 22,25 17,24± 4,68 27,14 13,78± 3,58 25,97 Е2 10,29± 1,65 16,03 12,26± 3,01 24,55 10,34± 2,48 23,98 Е3 9,64± 1,45 15,04 10,06± 1,13 11,23 11,62± 1,85 15,92 Е4 10,98± 1,85 16,84 10,20± 2,02 19,80 10,31± 3,24 31,42 Е5 13,15± 3,24 24,63 15,57± 4,54 29,15 11,98± 2,79 23,28 Таблица 11 Сравнительная характеристика переднезадних размеров рямокишечно-маточного углубления (по данным томографии и комплексных препаратов) Источник данных Положение матки Е1 Е2 Е3 Е4 Е5 МРТ Anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio, n=12 12,54± 2,79 10,29± 1,65 9,64± 1,45 10,98± 1,85 13,15± 3,24 Anteversio-aneflexio, hyperanteflexio, n=15 р Retroversio-retroflexio, n=11 9,06± 2,64 ** 12,43± 4,28 (-) 17,24± 4,68 9,56± 2,76 (-) 9,17± 3,43 (-) 12,26± 3,01 10,37± 2,84 (-) 7,93± 3,71 (-) 10,06± 1,13 11,44± 3,26 (-) 8,98± 3,79 (-) 10,20± 2,02 11,87± 3,10 (-) 13,79± 5,46 (-) 15,57± 4,54 11,43± 2,14 10,43± 2,00 10,05± 2,22 12,23± 2,39 13,78± 2,63 ** 13,60± 2,77 (-) 10,40± 1,59 (-) 9,50± 3,40 (-) 12,60± 2,54 (-) 16,76± 3,46 (-) (-) (-) * (-) Anteversio и retroversio, сочетающиеся с dextroversio et dextropositio, n=8 Anteversio в сочетании с dextroversio et dextropositio, n=12 р Retroversio в сочетании с dextroversio et dextropositio, n=10 13,78± 3,58 10,34± 2,48 11,62± 1,85 10,31± 3,24 11,98± 2,79 16,97± 4,24 16,70± 3,43 14,86± 3,13 16,09± 4,25 15,77± 4,92 (-) 14,62± 3,76 *** 7,50± 1,47 ** 5,87± 1,42 ** 5,12± 1,16 (-) 9,75± 2,43 р (-) ** *** *** (-) Комплексные препараты МРТ Комплексные препараты МРТ Комплексные препараты р Anteversio и retroversio, сочетающиеся с sinistroversio et sinistropositio, n=9 Anteversio в сочетании с sinistroversio et sinistroversio, n=11 р Retroversio в сочетании с sinistroversio et sinistropositio, n=10 р Прим.: * р<0,05, ** р<0,01, ***р<0,001, (-) не достоверно 137 А Б Рисунок 110. Исследование 20. Прямокишечно-маточное углубление правильной конфигурации: А – сагиттальная (в проекции 12 и 6-го сегментов), Б – горизонтальная (на уровне тела матки) МР-томограммы таза. Положение матки anteversio-anteflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – тело матки; 3 – прямокишечно-маточное углубление; 4 – прямая кишка. У ряда препаратов, при относительно правильной конфигурации углубление было значительно расширено в латеральных частях (рис. 111), и было связано с локализующимся в них выраженным выпотом. Рисунок 111. Исследование 15. Расширенное прямокишечно-маточное углубление. Горизнтальная МР-томограмма на уровне перешейка матки, положение anteversioanteflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – кардинальные связки; 4 – прямая кишка; 5 – расширенные латеральные участки прямокишечно-маточного углубления. В одном случае резко расширенное, но относительно правильной конфигурации углубление сочеталось с асцитической жидкостью, заполняющей пределы пузырно-маточного углубления (рис. 112). В 1-м 138 случае, напротив, углубление было сужено до узкой щели, расположенной между прямой кишкой и маткой (рис. 113). Рисунок 112. Исследование 52. Расширенное прямокишечно-маточное углубление. Горизонтальная МР-томограмма на уровне надвлагалищной части шейки матки, положение anteversio-anteflexio: 1 – срединная линия таза; 2 – жидкость в пузырноматочном углублении; 3 – матка; 4 – правая; 5 – левая кардинальные связки; 6 – прямая кишка, спереди от которой в виде полумесяца расширенное прямокишечно-маточное углубление. Рисунок 113. Исследование 16. Суженное прямокишечно-маточное углубление. Горизнтальная МР-томограмма на уровне перешейка матки, положение anteversioanteflexio: 1 – матка; 2 – прямая кишка; 3 – суженное до щели прямокишечно-маточное углубление. В единичных случаях прямокишечно-маточное углубление (левая его часть) было деформировано за счет тазового положения сигмовидной кишки (рис. 114), или смещено от срединной линии вправо или влево (рис. 115). 139 Рисунок 114. Исследование 13Деформированное прямокишечно-маточное углубление. Горизнтальная МР-томограмма на уровне надвлагалищной части шейки матки, положение anteversio-anteflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – занимающая тазовое положение сигмовидная кишка. Между кишкой и маткой визуализируется деформированное прямокишечно-маточное углубление. А Б Рисунок 115. Исследование 49 (А) и 55 (Б). Смещенное прямокишечно-маточное углубление. Горизнтальная МР-томограмма на уровне надвлагалищной части шейки матки, положение retroversio-retroflexio et anteversio-anteflexio: 1 – срединная линия таза; 2 – мочевой пузырь; 3 – матка; 4 – прямокишечно-маточное углубление, смещенное относительно срединной линии таза влево (А), вправо (Б). МР-томографическая характеристика взаимоотношений брюшинного покрова малого таза при положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio При anteversio и retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio переднезадние размеры прямокишечно-маточного углубления (табл. 10) в целом были приближены к средним размерам углубления на секционном материале (табл. 11). 140 Прямокишечно-маточное углубление чаще, чем при положениях anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio, имело неправильную форму (рис. 116), которая обусловлена смещениями матки. В то же время углубление могло занимать естественное положение в тазу (рис. 117). Рисунок 116. Исследование 21. Прямокишечно-маточное углубление неправильной формы. Горизнтальная МР-томограмма на уровне перешейка матки, положение anteversiоsinistropositio: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – деформированное прямокишечноматочное углубление; 4 – прямая кишка. Рисунок 117. Исследование 32. Прямокишечно-маточное углубление, занимающее естественное положение в тазу. Горизнтальная МР-томограмма на уровне шейки матки, положение anteversiо-sinistroversio: 1 – срединная линия таза; 2 – околопузырная клетчатка; 3 – матка; 4 – занимающая естественное синтопическое положение прямокишечно-маточное углубление; 5 – прямая кишка. Углубление могло быть смещенным в комплексе с маткой от срединной линии влево (рис. 118 А), или изолированно от матки вправо (рис. 118 Б). В одном случае прямокишечно-маточное углубление было расширено за счет заполняющей его асцитической жидкости (рис. 119). 141 А Б Рисунок 118. Исследование 48 (А) и 1 (Б). Смещенное прямокишечно-маточное углубление. Горизонтальная МР-томограмма на уровне надвлагалищной части шейки матки, положение anteversiо-sinistropositio: 1 – срединная линия таза; 2 – мочевой пузырь (А), петли тонкой кишки в проекции мочевого пузыря (Б); 3 – матка; 4 – прямокишечноматочное углубление, смещенное в комплексе с маткой влево (А), смещенное изолированно от матки вправо (Б); 5 – прямая кишка. Рисунок 119. Исследование 33. Расширенное прямокишечно-маточное углубление. Горизонтальная МР-томограмма на уровне надвлагалищной части шейки матки, положение anteversio-sinistropositio: 1 – срединная линия таза; 2 – мочевой пузырь; 3, 5 – кардинальные связки; 4 – матка; 6, 7 – прямокишечно-маточное пространство. МР-томографическая характеристика взаимоотношений брюшинного покрова малого таза при положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio Переднезадние размеры прямокишечно-маточного углубления при положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio (табл. 10) были приближены к аналогичным на комплексных препаратах в латеральных частях (табл. 11). В медиальных участках размеры углубления были снижены относительно положений матки аnteversio, 142 сочетающихся с dextroversio et dextropositio, но превышали подобные при положениях retroversio, что по нашему мнению является естественным, так как в исследованной группе вошли положения матки anteversio et retroversio. В 2-х случаях углубление располагалось в естественных синтопических соотношениях с соседними анатомическими образованиями, где оно имело относительно правильную конфигурацию (рис. 120), или его левая половина была сужена прилежащей прямой кишкой (рис. 121). Рисунок 120. Исследование 35. Прямокишечно-маточное углубление правильной конфигурации. Горизонтальная МР-томограмма на уровне тела матки, положение anteversio-dextroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – тело матки; 3, 4 – вены матки; 5 – прямокишечно-маточное углубление (относительно правильной конфигурации); 6 – прямая кишка. Рисунок 121. Исследование 5. Суженное прямокишечно-маточное углубление. Горизонтальная МР-томограмма на уровне шейки матки, положение anteversiodextroversio: 1 – срединная линия таза; 2 – мочевой пузырь; 3 – матка; 4 – прямокишечноматочное углубление, левая часть которого сужена; 5 – прямая кишка. В 3-х случаях прямокишечно-маточное углубление было смещено от срединной линии таза вправо. В 2-х из них углубление смещалось в 143 комплексе с маткой, и было щелевидной формы (рис. 122) или относительно правильной конфигурации (рис. 123). В 1-м случае было отмечено изолированное смещение прямокишечноматочного углубления, где оно также имело относительно правильную конфигурацию. Рисунок 122. Исследование 23. Прямокишечно-маточное углубление щелевидной формы. Горизонтальная МР-томограмма на уровне шейки матки, положение retroversiodextropositio: 1 – срединная линия таза; 2 – мочевой пузырь; 3 – матка; 4 – прямокишечноматочное углубление щелевидной формы; 5 – прямая кишка. Рисунок 123. Исследование 6. Смещенное прямокишечно-маточное углубление правильной формы. Горизонтальная МР-томограмма на уровне перешейка матки, положение anteversio-dextroversio: 1 – срединная линия таза; 2 – петли тонкой кишки в проекции мочевого пузыря; 3 – матка; 4 – прямокишечно-маточное углубление относительно правильной формы; 5 – прямая кишка. 144 Резюме Приведенное выше позволило заключить, что переднезадние размеры прямокишечно-маточного углубления на томографических срезах приближаются к средним размерам углубления на секционном материале. Углубление может иметь правильную (при этом может быть расширено или щелевидно сужено) или неправильную (вследствие деформации соседними органами) конфигурации. Относительно естественном срединной синтопическом линии таза положении может (без располагаться смещения) или в быть смещенным (влево и вправо). При этом смещение углубления может наблюдаться в комплексе с маткой или изолированно. Несомненным преимуществом томографического метода исследования является возможность более детализированного подхода в изучении смещений прямокишечно-маточного пространства. Связано это с возможным послойным отслеживанием его положения относительно срединной линии таза, соседних органов – прямой кишки и матки, что во многих случаях затруднительно на комплексных препаратах. Однако, комплексные препараты имеют ряд достоинств – возможность достоверной оценки, локализованных в прямокишечно-маточном углублении спаечных процессов, степени их распространенности, их влияния на конфигурацию углубления. Поэтому подобные методы нами расценены как взаимодополняющие. В довершении следует отметить, что при наличии методик, направленных на полное контрастирование брюшинного этажа таза и возможности создания компьютерной модели региона, томографический метод можно считать приоритетным. 145 ГЛАВА 5. МАСШТАБНО-ПРОЕКЦИОННЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПОДБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ 5.1. Взаимоотношения подбрюшинной клетчатки в общей группе (n=70). 5.1.1. Срезы в проекции 12-го и 6-го сегментов Клетчатка между шейкой матки и задней стенкой мочевого пузыря была расширена во влагалищной и брюшинных частях (табл. 12). В средней части наблюдалось ее сужение ( р А-А2 ; р А2- А4 и далее в главе). Таблица 12 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 12-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 3,31± 3,90± 4,15 ± 3,61± 0,69 3,35± 0,70 20,33± М±σ 0,89 0,78 *** 0,51 *** 4,30 С, % 21,45 21,61 20,85 15,22 17,95 21,15 Max 11,00 9,00 5,50 5,50 8,00 42,50 Min 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 9,00 Сегмент 12 Прим.: *** р<0,001 Минимальные величины связаны со смещениями мочевого пузыря, спаечными процессами, а также появлением в срезах кардинальной связки. Ее наличие объяснялось аномальными положениями мочевого пузыря и матки. Этим было вызвано и разнообразие границ клетчатки в проекции 12 го сегмента. Сзади границей служили надвлагалищная часть шейки, перешеек или кардинальная связка, спереди и сверху – задняя стенка мочевого пузыря и брюшина пузырно-маточного углубления. При значительных смещениях матки и, как следствие, отсутствии в срезах мочевого пузыря, определялся выраженный слой клетчатки. Для высоты клетчатки по 12-му сегменту был характерен значительный разброс величин, где максимальные (рис. 124) обусловливались увеличением высоты клетчатки вследствие индивидуальных особенностей, смещений мочевого пузыря и аномальных положений матки. 146 Рисунок 124. Макропрепарат матки № 7, срез в проекции 12 и 6-го сегмента: 1, 2 – шейка и тело матки; 3 - задняя стенка мочевого пузыря; 4 – клетчатка (выделена синим цветом). На срезах в проекции 6-го сегмента слой клетчатки спереди ограничивался надвлагалищной частью шейки и перешейком матки, в некоторых случаях – кардинальной связкой, что было характерно для атипичных положений матки. Сзади и сверху граница соответствовала прямой кишке (при значительных смещениях отсутствовала в срезах) и брюшине прямокишечно-маточного углубления. Морфометрические показатели клетчатки и сравнительная характеристика ее толщины в различных участках (р В-В2; р В2-В4 и далее в главе) приводятся в табл. 13. Сегмент 6 Таблица 13 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 6-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 3,15± 0,46± 6,56± 4,78± 4,43± 0.82 1,79± 0,12 13,98± М±σ 1,32 1,34 1,22 *** 0,28 *** 3,02 С, % 20,12 28,03 27,54 26,03 15,64 26,09 21,60 Max 15,50 17,00 17,00 12,00 5,50 1,50 23,00 Min 2,00 1,50 1,00 0,00 0,00 0,00 5,00 Прим.: *** р<0,001 У ряда препаратов, из-за отсутствия на срезах прямой кишки, вместо которой определялась толща клетчатки, параметры В, В1, В2, В3 не замерялись. 147 5.1.2. Срезы в проекции сегментов 1; 5 и 11; 7. В зависимости от положений внутренних органов на срезах в проекции 1-го сегмента слой клетчатки сзади ограничивался шейкой и перешейком матки, кардинальной связкой, влагалищным сводом. Спереди, чаще всего, граница соответствовала задней стенке мочевого пузыря, сверху – брюшине пузырно-маточного углубления. Выраженность слоя клетчатки, его высота в проекции 1-го и 11-го сегментов представлена в таблице 14 и 15. Показатели превышали аналогичные величины центрального среза за исключением высоты клетчатки, разница между которыми была не достоверной. У ряда препаратов на срезах вместо мочевого пузыря, из-за его смещений, определялась толща клетчатки. Таблица 14 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 1-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж Сегмент 3,63± 4,21± 4,58± 3,96± 0,78 3,95± 1,05 20,75± М±σ 1,12 0,93 *** 0,90 *** 4,17 р * * * *** * (-) 1 С, % 24,45 23,48 21,49 22,78 24,94 10,10 Max 12,00 10,00 10,00 9,00 9,00 35,00 Min 1,50 1,50 1,00 1,50 0,00 10,50 Прим.: * р<0,05; *** р<0,001, (-) не достоверно Сегмент 11 Таблица 15 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 11-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 3,91± 4,31± 5,41± 4,74± 0,84 4,15± 1,03 20,74± М±σ 1,33 1,12 *** 0,90 * 4,31 р *** *** *** *** ** (-) С, % 24,58 23,63 21,48 21,69 23,90 20,78 Max 13,00 11,00 10,50 12,00 10,50 34,00 Min 2,00 1,00 0,00 Прим.: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001, (-) не достоверно 0,00 0,00 11,50 148 Толщина тканей по 5-му и 7-му сегментам (табл. 16,17) значительно превышала величины центрального среза (12 и 6), что связано с более «высоким» положением брюшины вследствие ее рыхлого соотношения с задним сводом и более развитого слоя клетчатки. Толщина клетчатки в проекции 5-го значительно превосходила, а в проекции 7-го сегмента была сходной относительно центрального среза. При этом высота клетчатки по 5му сегменту была снижена, а по 7-му – увеличена. Здесь слой клетчатки ограничивался спереди шейкой и перешейком матки, а при выраженных смещениях матки – и кардинальной связкой. Сзади границей слоя служила прямая кишка, сверху – брюшина прямокишечно-маточного углубления. При отсутствии в срезах кишки, околопрямокишечная клетчатка и задний параметрий составляли выраженный клетчаточный слой. Таблица 16 . Морфометрические показатели клетчатки в проекции 5-го сегмента Показатели Величины Сегмент (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 4,65± 0,75± 8,27± 6,16± 5,55± 1,07 2,45± 0,12 14,96± М±σ 1,85 1,54 1,33 *** 0,48 *** 3,17 р *** *** *** *** *** *** (-) 5 С, % 22,37 25,00 23,96 23,01 19,59 16,00 21,19 Max 19,00 16,00 12,50 12,00 7,00 2,00 23,00 Min 3,00 2,00 1,00 1,00 1,00 0,00 6,00 Прим.: *** р<0,001, (-) не достоверно Таблица 17 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 7-го сегмента Показатели Величины (мм) Сегмент Б В В1 В2 В3 В4 Г 3,39± 0,98± 9,06± 5,09± 4,53± 0,65 2,15± 0,14 16,43± М±σ 2,10 1,07 0,80 *** 0,43 *** 3,32 р *** (-) (-) (-) *** *** *** 7 С, % 23,18 21,02 17,66 19,17 20,00 14,29 20,21 Max 21,50 15,00 12,00 11,00 6,00 2,50 28,00 Min 2,80 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 7,00 Прим.: *** р<0,001, (-) не достоверно Морфометрические показатели кардинальной связки, которая на срезах определялась на фоне шейки матки (или ее отсутствия), были следующими. Высота левой связки (верхненижний размер, показатель Е) у прямой кишки - 149 14,33±2,47 мм, со стороны мочевого пузыря – 11,67±1,89, в средней части – 13,50±1,43 мм. У правой связки верхненижний размер сзади составил 15,17±2,63 мм, спереди – 11,44±1,88 мм, в средней части – 13,89±1,74 мм. Ширина левой связки (переднезадний размер, Д) в основании соответствовала 14,42±1,94 мм, в верхней части – 8,50±1,32 мм, в средней – 10,30±1,10 мм. Справа в основании ширина связки соответствовала 15,33±1,93 мм, в верхней части – 9,94±1,57 мм, в средней – 12,28±1,59 мм. 5.1.3. Срезы в проекции сегментов 2; 4 и 10; 8. Слой клетчатки в проекции 2 и 10 сегментов сзади ограничивался шейкой, перешейком, при значительных смещениях матки – кардинальной связкой, спереди и сверху – мочевым пузырем и брюшиной пузырноматочного углубления.Толщина клетчатки между шейкой и мочевым пузырем, ее высота (табл. 18,19) увеличивались в сравнении со срезами 1, 11 и 12. Таблица 18 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 2-го сегмента Показатели Величины (мм) Сегмент А А1 А2 А3 А4 Ж 4,84± 5,93± 5,89± 5,06± 0,53 5,29± 0,78 21,54± М±σ 1,20 0,89 *** 0,67 *** 3,83 р *** *** *** *** *** (-) 2 С, % 20,37 17,59 10,95 12,67 13,15 17,78 Max 11,50 10,50 9,50 11,50 11,50 38,00 Min 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 12,50 Прим.: *** р<0,001, (-) не достоверно Таблица 19 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 10-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж Сегмент 6,44± 6,63± 6,34± 6,27± 1,21 6,46± 1,12 22,94± М±σ 1,33 1,36 (-) 1,06 (-) 3,66 10 р *** *** *** *** *** ** С, % 20,98 21,69 18,79 16,41 16,89 15,95 Max 12,00 13,00 12,00 13,00 15,00 39,00 Min 2,00 2,00 2,00 2,00 1,00 9,00 Прим.: **р<0,01*** р<0,001, (-) не достоверно 150 В проекции 4 и 8 сегментов передней границей слоя клетчатки служили шейка, перешеек матки, кардинальная связка. Сзади и сверху – прямая кишка и брюшина прямокишечно-маточного углубления. Толщина тканей, клетчатки, ее высота по 4-му и 8-му сегментам (табл. 20, 21) превышали аналогичные показатели предыдущих срезов. Сегмент Таблица 20 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 4-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 7,06± 11,56± 7,89± 8,33± 1,36 М±σ 2,23 1,59 1,63 ** р *** *** *** *** 4 С, % 19,29 20,15 19,57 19,26 Max 22,00 18,00 19,00 17,00 Min 4,00 2,00 1,00 0,00 Прим.: * р<0,05; **р<0,01*** р<0,001, (-) не достоверно 0,77± 0,14 *** (-) 18,18 2,00 0,00 3,02± 0,59 *** 19,54 7,00 0,00 16,18± 2,47 * 15,27 22,00 12,00 Таблица 21 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 8-го сегмента Показатели Величины (мм) Сегмент Б В В1 В2 В3 В4 Г 5,07± 1,25± 11,80± 7,79± 7,08± 1,05 2,70± 0,23 19,69± М±σ 2,17 1,45 1,38 *** 0,43 *** 3,12 8 р *** *** *** *** *** *** *** С, % 18,39 18,61 19,49 20,71 15,93 18,40 15,85 Max 21,50 16,00 16,00 12,00 5,50 3,00 30,50 Min 5,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 12,00 Прим.: *** р<0,001 Показатели левой кардинальной связки составили: высота (верхненижний размер Е) сзади, со стороны прямой кишки - 13,56±2,34 мм, спереди, со стороны мочевого пузыря - 12,25±2,18 мм, в средней части – 12,94±1,86 мм. Верхненижний размер правой связки сзади составил 15,83±2,39 мм, спереди - 13,81±2,44 мм, в средней части - 14,88±2,17 мм. Ширина (переднезадний размер Д) левой связки в основании соответствовал 12,56±2,12 мм, в верхней части – 9,50±1,81 мм, а в средней 11,06±1,88 мм. Справа, в основании, ширина связки в среднем составила 14,32±2,22 мм, в верхней части - 9,32±1,84 мм, в средней -12,11±2,56 мм. 151 5.1.4. Срезы в проекции сегментов 3 и 9. В срезах в большинстве случаев отсутствовала шейка, вместо которой определялась кардинальная связка, влагалищный свод и межлигаментарное пространство широкой связки. В ряде случаев в состав срезов входили шейка, перешеек матки с определяемыми в нем сосудами, тело матки. Поэтому срезы условно делись на два вида. В первом имелись все части матки (рис.125). Частым для них являлось отсутствие в срезах кардинальной связки, а в ряде случаев - скопления сосудов в области перешейка. Во втором - в срезах присутствовало межлигаментарное пространство широкой связки матки, кардинальная связка, надвлагалищная часть шейки и/или влагалищный свод (рис. 126). Такие различия обусловливались входившими в состав группы препаратами с нормальными, а также выраженными аномальными положениями матки. Рисунок 125. Схема срезов в проекции 3 и 9-го сегментов: 1 – задняя стенка мочевого пузыря; 2, 3 – тело и надвлагалищная часть шейки матки; 4 – верхняя четверть влагалища; 5 – прямая кишка с окружающей околопрямокишечной клетчаткой образует с задним параметрием слой клетчатки, ограниченный спереди шейкой, сзади – прямой кишкой, сверху – брюшиной прямокишечно-маточного углубления. Рисунок 126. Схема срезов в проекции 3 и 9-го сегментов: 1 – задняя стенка мочевого пузыря; 2 – межлигаментарное пространство широкой связки; 3 – кардинальная связка, 4 – влагалищный свод; 5 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой образует с боковым параметрием слой клетчатки, ограниченный спереди кардинальной связкой и сводом, сзади – прямой кишкой, сверху – брюшиной прямокишечно-маточного углубления. 152 Вследствие отсутствия в большинстве случаев шейки матки толщина слоя клетчатки (показатели А) до задней стенки мочевого пузыря измерялись от передних частей кардинальной связки. Этот показатель (табл. 22) в сравнении с приведенными выше срезами увеличивался. Высота клетчатки не имела существенных отличий от аналогичных срезов (12, 1, 11) и была снижена относительно среза в проекции 2-го и 10 сегментов (р<0,05). Толщина тканей слева и справа (параметр Б) значительно превышала аналогичные показатели предыдущих срезов (6, 5, 7, 4 и 8). В случае отсутствия на срезах шейки матки расстояние до прямой кишки и брюшины (показатели В) измерялось от задней части кардинальной связки. Толщина клетчатки и ее высота в большинстве случаев превышали сходные показатели приведенных выше срезов, что свидетельствовало о более выраженном слое клетчатки. Кардинальная связка имела трапециевидную форму, где ее верхненижний размер сзади превышал размер спереди, а в основании была шире, чем верхней части. Учитывая приведенное выше, следует заметить, что многообразие положений матки и внутренних органов (мочевого пузыря, прямой кишки) отразилось на вариантных взаимоотношениях структур, вошедших в состав срезов. Центральные срезы (12 и 6) характеризовались наличием всех составных частей матки, мочевого пузыря, прямой кишки. При значительных смещениях матки в перешейке появлялось скопление сосудов, в срезах определялась и кардинальная связка. Это отражалось на границах слоев клетчатки, расположенных кпереди и кзади от органа, которые по-разному соотносились с брюшинным покровом. Подобное разнообразие было характерно и для срезов 1 и 5; 11 и 7; 2 и 4; 10 и 8; 3 и 9. Здесь, в зависимости от положений матки, реже – прямой кишки или мочевого пузыря, срезы отличались разнообразием границ клетчаточных структур. Max 20,00 19,00 18,00 28,00 26,00 25,50 13,00 12,00 12,00 13,00 14,00 30,00 31,00 23,50 19,00 17,50 7,50 6,00 31,00 Min 8,00 7,50 6,00 5,00 9,00 3,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 10,50 5,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 14,50 9 С, % 16,00 21,80±4,09 28,50 8,00 18,64 19,20 21,44 22,16±4,14 1,25±0,24 4,43±0,95 7,42±1,73 В4 18,76 0,00 1,87±0,32 12,00 23,32 10,05±1,90 В3 17,11 0,00 2,87±0,46 20,50 18,91 10,66±1,96 В2 16,03 0,00 7,00±1,99 23,50 18,39 17,41±2,97 В1 28,43 0,00 6,85±1,89 25,00 17,06 20,00±3,62 В 27,59 0,00 7,54±2,15 28,00 18,10 Б 28,51 6,00 16,25±3,17 26,50 7,37±1,55 Ж 19,51 3,00 20,82±3,45 21,03 7,09±1,42 А4 16,57 19,00 0,00 7,53±1,39 20,03 7,89±1,69 7,83±1,50 7,91±1,53 А3 18,46 18,00 0,00 6,78±1,20 21,42 19,16 19,34 14,54±2,68 А2 17,70 17,50 18,00 6,28±1,17 0,00 0,00 6,25±1,28 18,00 18,43 15,29±2,58 А1 18,63 0,00 6,64±1,40 24,00 16,87 15,42±3,10 А 20,48 7,00 13,44±2,75 23,00 20,10 9,77±1,77 Е2 21,08 6,00 15,17±2,84 24,00 18,12 12,17±2,33 Е1 20,46 7,00 16,21±3,17 16,50 19,15 Е 18,72 4,00 10,35±1,97 20,00 13,94±2,87 Д2 19,56 6,00 М±σ 12,75±2,47 Max 20,59 С, % 21,00 3 Д1 19,03 8,00 М±σ Д 19,37 Min 14,75±2,93 Величины (мм) 19,86 Сегмент Таблица 22 Морфометрические показатели подбрюшинных структур в проекции 3 и 9-го сегментов в общей группе Показатели Г От центральных срезов по направлению к срезам 3 и 9 наблюдалось относительно пропорциональное увеличение толщины и высоты клетчатки между маткой и мочевым пузырем, а также толщины тканей, высоты клетчатки и ее толщины в проекции сегментов заднего свода. 5.2. Взаимоотношения при положениях матки anteversio-anteflexio (n=16). 5.2.1. Срезы в проекции 12-го и 6-го сегментов. Слой клетчатки в проекции 12-го сегмента сзади ограничивался надвлагалищной частью шейки и перешейком матки, спереди и сверху – задней стенкой мочевого пузыря и брюшиной пузырно-маточного углубления. Выраженность слоя клетчатки между шейкой и мочевым пузырем (сужен в средней, расширен во влагалищной и брюшинных частях), а также высота клетчатки приводятся в табл. 23. Сегмент 12 Таблица 23 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 12-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 3,16± 3,66± 3,81± 3,41± 3,45± 17,11± 0,38 0,53 0,48 0,52 0,56 2,73 М±σ *** ** С, % 12,60 15,25 12,03 16,23 14,48 15,96 Max 4,50 3,50 4,00 3,50 5,00 15,00 Min Прим.: **р<0,01*** р<0,001 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00 23,00 На срезах в проекции 6-го сегмента задний параметрий был ограничен спереди надвлагалищной частью шейки матки, сзади – листком брюшины прямокишечно-маточного углубления, переходящего влагалища (рис. 127, обозначено стрелкой). на задний свод 155 Рисунок 127. Схема срезов в проекции 12-го и 6-го сегментов: 1-задняя стенка мочевого пузыря; 2-матка; 3- влагалище; 4-прямая кишка с окружающей клетчаткой. Параметрий выражен скудно. Толщина тканей, клетчатки и ее высота приведены в табл. 24. Сегмент 6 Таблица 24 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 6-го сегмента Величины Показатели (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 2,25± 0,33± 5,27± 3,25± 2,75± 1,50± 12,75± 0,72 0,08 1,15 0,93 0,63 0,34 1,92 М±σ ** *** 21,82 28,62 22,91 32,00 22,67 24,24 15,06 С, % Max 6,25 5,50 4,50 4,00 3,00 1,00 14,00 Min Прим.: **р<0,01*** р<0,001 5.2.2. 2,02 2,00 1,50 1,50 1,00 0,00 9,00 Срезы в проекции сегментов 1; 5 и 11; 7. Границы клетчатки в проекции 1 и 11 сегментов повторяли подобные по 12-му сегменту. При этом толщина клетчатки между шейкой и мочевым пузырем в большинстве случаев увеличивалась, а ее высота не имела существенных отличий от центрального среза (табл.25, 26). 156 Сегмент 1 Таблица 25 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 1-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 3,50± 3,72± 4,85± 4,50± 3,35± 17,27± 0,42 0,39 0,65 0,44 0,52 3,27 М±σ *** (-) *** *** * (-) (-) (-) р С, % 13,40 9,78 12,00 15,52 10,48 18,93 Max 7,00 6,00 4,00 4,00 5,00 23,00 3,00 3,50 2,50 Min Прим.: *р<0,05; *** р<0,001; (-) не достоверно Сегмент 11 2,00 0,00 11,50 Таблица 26 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 11-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 3,60± 4,50± 4,72± 4,61± 4,10± 16,93± 0,51 0,32 0,55 0,53 0,61 2,93 М±σ *** *** *** *** * ** *** (-) р С, % 11,65 11,50 14,17 14,88 7,11 17,31 5,50 5,00 4,50 4,50 5,00 23,50 Max 3,00 3,00 3,00 3,00 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 3,00 12,00 В проекции 5-го и 7-го сегментов (табл. 27, 28) толщина тканей превышала подобные величины центрального среза (12-6). Связано это с более высоким положением брюшины вследствие ее рыхлого соотношения с задним сводом в проекции указанных сегментов и более выраженной клетчаткой заднего параметрия, которая ограничивалась спереди шейкой, сзади и сверху – брюшиной прямокишечно-маточного углубления (рис. 128, указано стрелкой). Толщина клетчатки в большинстве случаев превышала аналогичные показатели центрального среза, а разница между высотой клетчатки была не достоверной. 157 Сегмент 5 Таблица 27 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 5-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 2,25± 0,50± 6,84± 4,73± 4,20± 1,25± 13,76± 0,25 0,11 0,83 1,23 1,17 0,19 2,73 М±σ *** *** *** *** *** (-) * *** (-) р С, % 12,15 26,00 27,86 11,11 15,20 22,00 19,84 8,00 6,50 6,50 5,00 2,50 0,70 21,00 Max 6,00 2,00 1,50 Min Прим.: *р<0,05; *** р<0,001; (-) не достоверно Сегмент 7 1,00 0,00 0,00 8,00 Таблица 28 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 7-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 2,30± 0,60± 7,10± 4,92± 4,35± 1,30± 13,02± 0,51 0,12 1,35 1,31 1,29 0,31 2,87 М±σ *** *** р *** *** *** (-) (-) *** (-) 19,01 26,68 29,66 22,17 23,85 20,00 22,04 С, % Max 10,50 7,00 6,00 4,50 2,00 1,00 21,50 5,50 2,00 Min Прим.: *** р<0,001; (-) не достоверно 1,50 1,00 0,00 0,00 9,00 Рисунок 128. Схема сагиттальных срезов в проекции сегментов 1; 5 и 11; 7:1-задняя стенка мочевого пузыря; 2-матка; 3- влагалище; 4-прямая кишка с окружающей клетчаткой. 5.2.3. Срезы в проекции сегментов 2; 4 и 10; 8. Характеризовались большей толщиной клетчатки между шейкой и мочевым пузырем (табл. 29, 30) в сравнении со срезами 1, 11 и двукратным превышением показателей центрального среза. Разница между высотой клетчатки в сравнении с предыдущими срезами была не достоверной. 158 Сегмент 2 Таблица 29 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 2-го сегмента Показатели Величина А А1 А2 А3 А4 Ж 6,81± 7,72± 7,66± 7,38± 7,40± 18,55± 1,19 1,21 1,09 1,10 1,53 2,85 М±σ (-) * р *** *** *** *** *** (-) 14,23 14,91 17,47 20,68 15,67 15,36 С, % 9,00 10,50 9,00 10,00 10,00 27,14 Max 4,64 4,42 4,18 Min Прим.: *р<0,05; *** р<0,001; (-) не достоверно Сегмент 10 4,80 5,10 15,00 Таблица 30 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 10-го сегмента Показатели Величина А А1 А2 А3 А4 Ж 6,90± 7,60± 7,50± 7,10± 7,30± 18,20± 1,06 1,05 1,43 1,07 1,25 2,31 М±σ (-) (-) *** *** *** *** *** (-) р С, % 19,07 15,07 15,36 17,12 13,82 12,69 9,00 9,50 9,00 10,00 9,00 26,00 Max 4,00 4,00 Min Прим.: *** р<0,001; (-) не достоверно 3,50 3,50 4,00 14,00 Слой клетчатки в проекции 4 и 8-го сегментов спереди ограничивался надвлагалищной частью шейки матки, сзади в основании – прямой кишкой, сверху – брюшиной прямокишечно-маточного углубления (рис.129) Рисунок 129. Схема сагиттальных срезов в проекции сегментов 8; 10 и 4; 2: 1-задняя стенка мочевого пузыря; 2-матка; 3- влагалище; 4-прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой. 159 Толщина тканей по 4-му и 8-му сегментам (табл. 31, 32) превышала аналогичные показатели в предыдущих срезах, а показатели центрального - вдвое. Сегмент 4 Таблица 31 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 4-го сегмента Показатели Величина Б В В1 В2 В3 В4 Г 5,01± 0,44± 9,54± 7,71± 7,41± 2,10± 15,00± 0,83 0,06 1,52 0,78 1,00 0,34 2,36 М±σ *** *** р *** *** *** *** *** (-) (-) 15,93 10,03 13,50 16,57 16,19 13,64 15,73 С, % 13,70 9,91 10,16 7,00 3,00 0,90 9,00 Max 5,00 Min Прим.: *** р<0,001; (-) не достоверно Сегмент 8 3,50 3,00 2,00 0,50 0,00 16,00 Таблица 32 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 8-го сегмента Показатели Величина Б В В1 В2 В3 В4 Г 4,80± 0,50± 10,05± 7,20± 7,00± 1,50± 16,20± 0,72 0,07 1,73 1,25 1,08 0,26 2,10 М±σ *** *** р *** *** *** *** (-) ** * 17,21 17,36 15,43 15,00 17,33 14,00 12,96 С, % 14,00 10,00 11,00 8,00 2,50 1,00 21,00 Max 5,00 3,00 3,00 2,00 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 0,00 0,00 10,00 Толщина клетчатки в большинстве случаев значительно превышала таковую в центральном срезе. В проекции 4-го сегмента высота клетчатки была меньше, в проекции 8-го больше, чем в предыдущих срезах. В трети случаев в перешейке и прилежащем к нему теле матки появлялись сосуды (рис. 130, показано стрелкой). В срезах отмечено вариантное положение границ заднего параметрия. Его границами служили спереди надвлагалищная часть шейки матки, сзади – листок брюшины прямокишечно-маточного углубления, переходящего на задний свод влагалища (рис. 130 А). Такая конфигурация брюшины сопровождалась скудным развитием клетчатки. 160 А В Рисунок 130. Схема сагиттальных срезов в проекции сегментов 8; 10 и 4; 2: 1-задняя стенка мочевого пузыря; 2-матка; 3- влагалище; 4-прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой. Задний параметрий и прилежащая часть околопрямокишечной клетчатки могли быть ограничены спереди надвлагалищной частью шейки матки, сзади – брюшиной прямокишечно-маточного углубления, а в основании – прямой кишкой. При таких границах задний параметрий, за счет прилежащей околопрямокишечной клетчатки, составлял выраженную толщу клетчатки (рис.130 В). У трети срезов появлялась кардинальная связка с содержащимся в ней сосудами (рис. 131, обозначена стрелкой). В этом случае границы клетчатки были изменчивы. Вариантные взаимоотношения брюшины прямокишечноматочного углубления с задним краем кардинальной связки сводились к их плотному прикреплению (рис. А), где слой клетчатки был сведен к минимуму. Брюшина прямокишечно-маточного углубления могла рыхло прикрепляться к заднему краю кардинальной связки. При этом брюшина в нижней части оказывалась спаянной с задним сводом (рис. В), между брюшинным листком и кардинальной связкой располагался слабо выраженный слой клетчатки. Брюшина могла занимать более высокое положение вследствие рыхлого прикрепления к заднему своду (рис. С). В других случаях клетчатка заднего параметрия соседствовала с околопрямокишечной клетчаткой, где они входили в слой клетчатки, который в нижних частях отделял кардинальную связку от прямой кишки. В 161 верхних частях клетчатка была ограничена кардинальной связкой и брюшиной прямокишечно-маточного углубления (рис. D). А В С D Рисунок 131. Схема сагиттальных срезов в проекции сегментов 8; 10 и 4; 2 при наличии кардинальной связки и ее вариантных взаимоотношениях с брюшиной прямокишечно-маточного углубления (А, В, С, D): 1-задняя стенка мочевого пузыря; 2матка; 3- влагалище; 4-прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой. Морфометрические показатели левой кардинальной связки составили: высота (верхненижний размер, показатели Е) сзади, со стороны прямой кишки – 16,17±2,79 мм, спереди, со стороны мочевого пузыря – 14,91±1,71, в средней части – 15,99±2,16 мм. У правой связки верхненижний размер сзади соответствовал 16,23±1,97 мм, спереди – 15,12±2,31 мм, в средней части 16,00±2,32 мм. Ширина связки (переднезадний размер, Д) слева в основании составила 13,66±1,67 мм, в верхней – 8,33±1,50 мм, в средней – 11,24±1,88 мм. Справа в основании ширина связки в среднем соответствовала 13,25±1,83 мм, в верхней части - 9,08±1,13 мм, в средней – 11,70±1,75 мм. 162 5.2.4. Срезы в проекции 3-го и 9-го сегментов. К особенностям срезов следует отнести отсутствие шейки матки, вместо которой определялась Взаимоотношение кардинальная брюшины связка и влагалищный прямокишечно-маточного свод. углубления и кардинальной связки сводились к их рыхлому (когда между ними определялся слой клетчатки) или плотному (когда брюшинный листок был спаян с задней частью кардинальной связки) соотношению. Ввиду отсутствия в срезах шейки матки толщина клетчатки (показатели А) измерялась от передних краев кардинальной связки до задней стенки мочевого пузыря. Она (табл. 33) увеличивалась в сравнении с приведенными выше срезами и более чем вдвое превышала показатели центрального среза (12). Высота клетчатки в левых и правых срезах увеличивалась относительно предыдущих срезов, что указывало на еще более высокое положение брюшины пузырно-маточного углубления. Толщина тканей слева и справа (параметр Б) превышала подобную в предыдущих срезах и почти втрое – в проекции 6-го сегмента. Из-за отсутствия на срезах шейки матки расстояние до прямой кишки и брюшины (показатели В) измерялись от задней части кардинальной связки. Слой клетчатки, включавший задний параметрий и околопрямокишечную клетчатку, ограничивался спереди задним краем кардинальной связки, сзади – брюшиной прямокишечно-маточного углубления или прямой кишкой. Толщина клетчатки (показатель В), в которую вошло и расстояние до прямой кишки, и высота клетчатки превышали аналогичные показатели срезов, приведенных выше. Кардинальная связка имела трапециевидную форму, где верхненижний размер сзади превышал размер спереди, а в основании она была шире, чем в верхней части. 13,50 12,50 28,00 28,00 31,00 15,00 14,00 12,00 10,00 10,50 23,00 17,50 13,00 12,00 9,50 2,00 1,00 Min 9,50 6,50 8,50 10,00 8,50 5,00 5,00 5,50 6,00 6,00 15,00 8,50 1,00 1,00 1,00 0,50 0,00 М±σ С, % 16,00 0,00 25,00 2,00 3,50 11,49 21,15 15,61 24,82 20,37±2,34 0,52±0,11 2,05±0,32 6,81±1,69 9,56±1,73 В4 14,21 20,83±2,96 0,45±0,06 0,50 10,50 18,10 10,36±1,61 В3 13,33 1,00±0,25 2,50 14,00 15,54 В2 24,00 5,93±1,13 6,00 12,00 14,06±2,18 В1 19,06 9,45±1,15 6,50 15,50 20,55±2,16 8,81±1,25 В 12,17 9,72±1,18 19,00 10,51 14,19 8,76±1,64 Б 12,14 7,00 23,00 11,50 18,72 8,21±1,79 Ж 15,76 14,21±2,24 16,00 6,00 14,00 21,80 8,61±2,39 А4 13,66 20,72±2,83 8,65±1,84 5,00 11,50 27,76 8,70±2,30 А3 21,27 8,15±1,76 6,00 12,00 26,40 А2 21,60 7,50±1,10 6,00 12,00 15,43±1,93 А1 14,67 8,20±1,42 5,00 12,51 16,10±2,10 А 17,32 8,50±1,37 17,00 13,04 16,44±1,56 Е2 16,12 11,50 18,00 9,49 10,17±1,64 12,25±1,63 Е1 23,03 15,85±3,65 12,00 18,00 16,13 13,31 Е 16,58 16,10±2,67 10,00 12,00 14,00 14,70±1,80 Д2 17,44 16,80±2,93 7,00 9,00 12,24 Д1 14,59 9,80 ±1,43 Min 14,08 12,50±1,76 Max 17,00 3 12,00 С, % 10,40 15,00±1,56 М±σ Д 25,50 21,00 Величины (мм) 17,00 Max 10,00 Сегмент Таблица 33 Морфометрические показатели подбрюшинных структур в проекции 3 и 9-го сегментов при положениях матки anteversio-anteflexio Показатели Г 9 Таким образом, при положениях матки anteversio-anteflexio центральные срезы (12 и 6) характеризовались наличием тела, перешейка и шейки матки (рис. 132). Характеризовались относительно плотным прикреплением заднего листка брюшины прямокишечно-маточного углубления к шейке, переходящего на задний свод влагалища, которые ограничивали скудно развитую клетчатку заднего параметрия. Клетчатка, расположенная между шейкой и задней стенкой мочевого пузыря (более развита), в состав которой входил передний параметрий и позадипузырная клетчатка, ограничивалась шейкой матки, задней стенкой мочевого пузыря, сверху – брюшиной пузырно-маточного углубления. Рисунок 132. Макропрепарт матки № 27. Сагиттальные срезы при положениях матки anteversio-anteflexio. А (срезы 12-6), В1 (1-5); С1 (11-7): 1, 2 – шейка и тело матки; 3 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 4 – мочевой пузырь В2 (срезы 2-4), С2 (10-8): 1, 3 – шейка и перешеек матки; 2 – скопление сосудов в области перешейка матки; 4 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 5 – мочевой пузырь. В3 (3-х), С3 (9-и часовой срезы): 1 – влагалищная часть шейки с боковым сводом влагалища; 2 – кардинальная связка матки; 3 – тело матки; 4 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 5 – мочевой пузырь. 165 Для срезов 1 и 5, 11 и 7, в значительной степени для срезов 2 и 4; 10 и 8 было характерно смещение брюшины прямокишечно-маточного углубления кверху, вследствие более выраженного слоя клетчатки заднего параметрия, в результате чего последний тесно соседствовал с околопрямокишечной клетчаткой. Из-за более высокого положения брюшины пузырно-маточного углубления характерным явилось и увеличение высоты слоя подбрюшинной клетчатки. На срезах 2 и 4; 10 и 8 при наличии тела, перешейка и шейки матки появлялись сосуды, а в ряде случаев – кардинальная связка. Особенностью срезов 3 и 9, дававшим представление о боковых частях клетчаточного слоя, являлось наличие кардинальной связки. Кпереди от нее располагалась развитая клетчатка, в состав которой входили параметрий и околопузырная клетчатка, сзади – параметрий и околопрямокишечная клетчатка. В срезах толщина и высота клетчатки между шейкой и мочевым пузырем, а также толщина тканей, высота и толщина клетчатки в проекции заднего свода относительно равномерно увеличивались в латеральном направлении и достигали максимума в срезах 3 и 9. 5.3. Взаимоотношения при положениях матки anteversio, сочетаюшихся с sinistroversio, sinistropositio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки (n=11). 5.3.1. При Срезы в проекции 12-го и 6-го сегментов. небольших смещениях матки передний параметрий и позадипузырная клетчатка в проекции 12-го сегмента входили в состав слоя клетчатки, ограниченного шейкой матки сзади, задней стенкой мочевого пузыря спереди, брюшиной пузырно-маточного углубления сверху. При выраженных смещениях матки – sinistropositio, в срезах определялась кардинальная связка (рис. 133). Поэтому слой клетчатки был ограничен связкой или шейкой матки сзади, а спереди – задней стенкой мочевого пузыря, сверху – брюшиной пузырно-маточного углубления, снизу 166 клетчатка сообщалась с околовлагалищной клетчатокой. Из-за смещений матки клетчаточный слой часто был выражен минимально. Рисунок 133. Макропрепарат матки № 14, сагиттальный срез в проекции 12-го и 6-го сегментов при положении матки anteversio-anteflexio, сочетавшихся с выраженными sinistropositiо: 1, 2 – шейка и тело матки; 3 – задняя стенка мочевого пузыря; 4 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; кардинальная связка, передний параметрий и позадипузырная клетчатка (выражены минимально) обведены красным и синим цветом соответственно. Выраженность клетчаточного слоя, который был уже во влагалищной и средней частях и расширен в брюшинной, а также его высота приведены в табл. 34. Сегмент 12 Таблица 34 Морфометрические показатели клетчатки в проекции12-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 2,70 4,56 2,93 3,00 3,42 23,40 ±0,23 ±0,42 ±0,39 ±0,49 ±0,31 ±2,56 М±σ (-) *** 13,31 16,33 8,52 9,06 9,21 10,94 С, % Max 6,00 7,00 5,00 4,00 8,00 42,50 1,00 Min Прим.: *** р<0,001; (-) не достоверно 1,00 1,50 1,50 2,00 12,00 Максимальные величины, характерные для высоты клетчатки (42,50 мм, табл. 34, рис. 134), сопровождались высоким положением брюшины, которое было вызвано значительным отклонением матки влево относительно мочевого пузыря, отчего на двух препаратах в проекции 12-го сегмента вместо пузыря определялся слой клетчатки. 167 Рисунок 134. Макропрепарат матки № 5, срез в проекции 12 и 6-го сегментов, положение матки anteversio-anteflexio сочетающееся с sinistroversio, sinistropositio: 1, 2 – влагалищная и надвлагалищная части шейки матки; 3 – замещающая мочевой пузырь клетчатка; 4 – передний параметрий. При небольших смещениях матки в проекции 6-го сегмента задний параметрий ограничивался спереди шейкой, сзади – переходившей на задний свод влагалища брюшиной прямокишечно-маточного углубления. При значительных смещениях органа, где на срезах присутствовала кардинальная связка, параметрий был ограничен спереди кардинальной связкой и шейкой матки, сзади – переходящей на задний свод влагалища брюшиной пузырноматочного углубления, (рис. 135). Рисунок 135. Схема срезов в проекции 12 и 6 сегментов при значительных смещениях матки: 1 – задняя стенка мочевого пузыря; 2 – тело матки; 3 – кардинальная связка; 4 – шейка матки; 5 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 6 – брюшина прямокишечно-маточного углубления, покрывающая задний свод влагалища. 168 Параметрий развит скудно. В некоторых случаях задняя граница соответствовала прямой кишке (в одном случае кишка отсутствовала, определялся слой клетчатки) и листку брюшины прямокишечно-маточного углубления. Это было вызвано развитым слоем клетчатки, складывающимся из заднего параметрия и околопрямокишечной клетчатки, что влекло более высокое положение брюшины прямокишечно-маточного углубления (рис. 152, показано пунктирной линией). Толщина тканей, выраженность клетчатки и ее высота в проекции 6-го сегмента приводятся в табл. 35. Сегмент 6 Таблица 35 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 6-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 2,06 0,31 7,22 5,12 4,25 3,06 13,37 ±0,35 ±0,05 ±1,19 ±1,21 ±0,86 ±1,61 ±1,64 М±σ *** *** 16,48 23,60 02,02 16,99 19,93 61,61 60,01 С, % Max Min Прим.: *** р<0,001 19,00 13,00 60,22 5,00 7,50 2,16 01,22 2,22 1,50 1,00 0,00 0,00 2,22 1,22 При выраженных смещениях матки в срезах часто определялся прилежащий к органу участок правой прямокишечно-маточной складки (рис. 136). Рисунок 136. Макропрепарат № 24, срез в проекции 12 и 6 сегментов, положение матки anteversio-anteflexio, сочетающееся с sinistroversio, sinistropositio (участок правой прямокишечно-маточной складки выделен красным цветом): 1 – шейка матки; 2 – перешеек с сосудами; 3 – тело матки; 4 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 5 – задняя стенка мочевого пузыря. 169 5.3.2. Срезы в проекции сегментов 1; 5 и 11; 7. Срезы в проекции 1-го сегмента при небольших смещениях матки содержали тело с перешейком и шейкой. Слой клетчатки ограничивался сзади надвлагалищной частью шейки и перешейком матки, спереди – задней стенкой мочевого пузыря (в двух случаях в срезах не определялся), сверху – брюшиной пузырно-маточного углубления. При значительных смещениях матки (рис. 137), при наличии шейки и перешейка в состав срезов входила часть тела или межлигаментарное пространство широкой связки. Из-за выраженных смещений матки наблюдалось плотное соотношение шейки и передней стенки влагалища с задней стенкой мочевого пузыря, как следствие, слой клетчатки был выражен минимально. Это было связано и с индивидуальными особенностями исследованных препаратов. Срезы в проекции 11-го сегмента при небольших смещениях матки также включали тело, которое по площади было меньше, чем в проекции 1 -го сегмента, и шейку матки. Границы слоя клетчатки не имели существенных отличий от границ в проекции 12-го сегмента. При выраженных аномальных положениях матки (рис. 137) срезы включали шейку матки, кардинальную связку и межлигаментарное пространство широкой связки. Поэтому слой клетчатки ограничивался надвлагалищной частью шейки матки и кардинальной связкой сзади, спереди – задней стенкой мочевого пузыря, сверху – брюшиной пузырно-маточного углубления. Толщина клетчатки между шейкой, а в ряде случаев кардинальной связкой и мочевым пузырем, представлена в табл. 36, 37. Здесь слой клетчатки в проекции 11-го сегмента превышал, а в проекции 1-го сегмента превышал или был приближен к слою центрального среза. Высота клетчатки в проекции 1-го и 11-го сегментов не имела существенных отличий от аналогичных показателей центрального среза. 170 Рисунок 137. Макропрепарат матки № 14. Положение матки anteversio-anteflexio сочетающееся с выраженными sinistroversio еt sinistropositio (из-за выраженного смещения матки 9-и часовой срез (С3) не выполнялся): А (срез 12 и 6): 1, 3 – надвлагалищная часть шейки и тело матки; 2 – кардинальная связка; 4 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 5 – мочевой пузырь. В1, В2 (срез 1 и 5; 2 и 4 соответственно): 1, 2 – надвлагалищная часть шейки и тело матки; 3 – прямая кишка с клетчаткой; 4 – мочевой пузырь. В3 (срез 3): 1, 2, 3 – левая часть свода, шейка и тело матки соответственно; 4 – прямая кишка с клетчаткой; 5 – мочевой пузырь. С1 (срез 11 и 7): 1, 2 – влагалищный свод и межлигаментарное пространство широкой связки; 3 – прямая кишка с клетчаткой; 4 – мочевой пузырь. С2 (срез 10 и 8): 1, 2, 3 – влагалищный свод, кардинальная связка и межлигаментарное пространство широкой связки соответственно, 4 – околопузырная клетчатка (из-за выраженного смещения матки мочевой пузырь отсутствует). По той же причине в срезе нет прямой кишки. Сегмент 1 Таблица 36 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 1-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 3,31 3,81 3,61 3,07 3,35 23,31 ±0,45 ±0,31 ±0,49 ±0,38 ±0,36 ±2,65 М±σ (-) ** ** )- ( *** )- ( *** )- ( р С, % 13,57 60,11 13,60 62,11 8,14 11,37 7,00 1,22 6,50 1,22 1,22 26,22 Max 1,50 0,22 1,50 Min Прим.: **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 6,12 2,20 10,50 171 Сегмент 11 Таблица 37 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 11-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 3,28 5,14 3,64 3,07 4,07 23,31 ±0,33 ±0,44 ±0,34 ±0,35 ±0,32 ±2,86 М±σ * *** р *** )- ( *** *** ** )- ( 9,34 66,22 62,21 1,11 1,11 12,27 С, % 6,00 4,50 1,12 6,00 1,12 35,00 Max 2,00 6,22 6,22 0,12 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 1,22 13,00 Клетчатка в проекции 5-го сегмента была ограничена спереди надвлагалищной частью шейки, сзади – брюшиной прямокишечно-маточного углубления или стенкой прямой кишки. В одном случае кишка с прилежащей клетчаткой отсутствовала, что было характерно для выраженных смещений матки. В проекции 7-го сегмента при небольших смещениях матки слой клетчатки ограничивался надвлагалищной частью шейки спереди сзади брюшиной прямокишечно-маточного углубления и, что наблюдалось реже – прямой кишкой. При выраженных смещениях органа, вследствие более высокого положения брюшины прямокишечно-маточного углубления и наличия кардинальной связки, границы клетчатки соответствовали спереди надвлагалищной части шейки и кардинальной связке, сзади – брюшине прямокишечно-маточного углубления и прямой кишке. Толщина тканей в проекции 5-го и 7-го сегментов (табл.38, 39) превышала показатели (больше по 7-му сегменту) центрального среза. Это свидетельствовало о более высоком положении брюшины вследствие ее рыхлого соотношения с задним сводом и более выраженной клетчатки заднего параметрия. Высота клетчатки в проекции 5-го сегмента была больше, а в проекции 7-го – равнозначна относительно проекции центрального среза. Толщина тканей в проекции 5-го сегмента превосходила аналогичную центрального среза. Слой клетчатки в проекции 7-го сегмента в основании 172 был снижен, в средних и в верхних отделах был более развит или равнозначен центральному срезу. Сегмент 5 Таблица 38 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 5-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 5,87 0,62 8,37 6,50 6,12 2,25 15,87 ±1,44 ±0,12 ±1,12 ±1,32 ±1,22 ±0,21 ±2,02 М±σ (-) *** * * *** *** (-) *** ** р С, % 61,11 02,16 69,91 24,53 9,33 19,35 60,11 61,22 60,12 61,12 12,00 4,00 1,00 00,22 Max 2,22 2,22 2,00 6,12 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно Сегмент 7 1,00 2,22 1,12 Таблица 39 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 7-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 3,31 1,06 9,34 3,28 2,86 2,18 14,42 ±0,74 ±0,19 ±1,51 ±0,81 ±0,74 ±0,46 ±1,85 М±σ (-) *** ** *** *** *** (-) *** (-) р С, % 61,61 24,7 25,87 22,36 21,10 17,92 60,11 69,12 9,00 7,00 7,50 5,00 2,00 06,22 Max 3,00 0,00 0,00 Min Прим.: **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 0,00 0,00 0,00 7,00 Морфометрические показатели правой кардинальной связки составили: верхненижний размер сзади – 14,25±2,78 мм, спереди – 11,67±1,64 мм, в средней части – 12,37±2,42 мм. Ширина основания составила 14,50±1,32 мм, верхней части – 9,25±1,76 мм, средней - 12,62±1,84 мм. 5.3.3. Срезы в проекции 2; 4 и 10; 8 сегментов Срезы в проекции 2-го сегмента при небольших смещениях матки по наличию органов или их частей, а также границам клетчатки, приближались к аналогичным при положениях матки antevesio-anteflexio. При значительных смещениях матки на срезах в перешейке матки чаще отсутствовали сосуды, не определялась и кардинальная связка. На трех препаратах в срезах 173 отсутствовал мочевой пузырь, тело матки по площади превосходило тело матки при antevesio-anteflexio (рис. 138). Рисунок 138. Макропрепарат матки № 13. Сагиттальные срезы при положениях матки anteversio-anteflexio, сочетающихся с sinistropositio et rotatio uteri по часовой стрелке. А (срезы 12 и 6), В1 (1 и 5); С1 (11 и 7): 1, 2 – шейка и кардинальная связка; 3 – тело матки; 4 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 5 – мочевой пузырь. В2 (срезы 2 и 4), С2 (10 и 8): 1 – шейка матки; 2- сосуды в перешейке или кардинальная связка соответственно; 3- тело матки; 4- прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 5- мочевой пузырь. В3 (3-х часовой срез): 1, 2 – шейка и тело матки; 3 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 4 – мочевой пузырь. С3 (9-и часовой срез): 1 – влагалищный свод; 2 – кардинальная связка; 3 – межлигаментарное пространство; 4 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 5 – мочевой пузырь. В проекции 10-го сегмента при небольших смещениях матки значительных отличий от соответствующих срезов при antevesio-anteflexio не наблюдалось. При выраженных смещениях в срезы входили надвлагалищная часть шейки матки или влагалищный свод, во всех случаях – кардинальная связка, часть тела или межлигаментарное пространство. В этих случаях слой клетчатки ограничивался спереди шейкой или кардинальной связкой, 174 спереди – задней стенкой мочевого пузыря, сверху – брюшиной пузырноматочного углубления. В проекции 2-го сегмента толщина клетчатки между шейкой и мочевым пузырем (равномерно выражена по протяжению), а также высота клетчатки (табл. 40) увеличивались в сравнении со срезами в проекции 1 и 12 сегментов. Сегмент 2 Таблица 40 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 2-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 4,50 4,92 4,64 4,42 4,07 27,14 ±0,78 ±0,42 ±0,55 ±0,73 ±0,56 ±3,72 М±σ (-) (-) *** *** *** ** *** * р С, % 11,85 61,10 61,11 61,11 8,54 13,71 Max 7,50 10,00 10,00 7,00 1,22 12,12 Min 1,50 6,22 6,22 6,12 2,00 13,00 Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно В проекции 10-го сегмента толщина клетчатки (увеличена в среднем отделе) превосходила аналогичную по 11-му сегменту в средних частях, при этом высота клетчатки была равнозначной (табл.41). Сегмент 10 Таблица 41 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 10-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 4,57 4,83 3,93 4,14 4,58 24,00 ±0,58 ±0,41 ±0,58 ±0,61 ±0,45 ±2,25 М±σ * (-) )- ( *** *** ** )- ( )- ( р С, % 62,11 14,73 12,69 9,11 8,49 9,11 Max 8,00 8,00 8,00 7,00 1,22 01,12 6,12 2,00 2,00 0,12 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 4,00 61,22 Вследствие более высокого положения брюшины прямокишечноматочного углубления слой клетчатки в проекции 4-го сегмента спереди был 175 ограничен шейкой и перешейком матки, сзади – брюшиной прямокишечноматочного углубления и прямой кишкой, которая в двух случаях не определялась в срезах. При небольших смещениях матки клетчатка в проекции 8-го сегмента была ограничена шейкой и перешейком матки спереди, брюшиной прямокишечно-маточного углубления и прямой кишкой сзади. При выраженных смещениях органа передней границей во всех случаях являлась кардинальная связка (на большинстве срезов шейка отсутствовала). В их проекции толщина тканей превышала (табл. 42, 43) толщину тканей предыдущих срезов. Толщина клетчатки в проекции 4-го сегмента превышала, в проекции 8-го сегмента превышала или была равнозначной. При этом высота клетчатки в проекции 4-го сегмента была одинаковой, а в проекции 8-го сегмента больше. Сегмент 4 Таблица 42 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 4-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 7,08 0,83 13,71 9,91 10,16 3,33 16,00 ±1,62 ±0,21 ±1,98 ±2,11 ±2,09 ±0,58 ±1,87 М±σ ** *** р *** *** *** )- ( *** ** )- ( 14,44 00,96 02,11 00,11 17,42 01,12 66,19 С, % Max 23,00 02,22 69,22 61,12 7,00 0,22 02,22 5,50 2,50 0,22 Min Прим.: **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно Сегмент 8 6,22 6,22 2,22 12,00 Таблица 43 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 8-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 3,67 0,91 11,00 4,60 4,50 2,25 17,6 ±0,54 ±0,22 ±1,63 ±0,78 ±0,69 ±0,39 ±1,77 М±σ ** *** * *** *** )- ( )- ( )- ( *** р С, % 14,82 61,91 61,11 62,16 61,19 20,88 62,21 Max 20,50 62,12 9,12 9,22 1,12 2,00 06,22 1,12 0,00 0,00 0,00 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 0,00 0,00 61,22 176 Морфометрические параметры правой кардинальной связки составили: высота (верхненижний размер, показатели Е) сзади со стороны прямой кишки - 16,44±2,11 мм , спереди со стороны мочевого пузыря – 13,56±2,27 мм, в средней части – 14,56±2,27 мм. Ширина (переднезадний размер, Д) в основании составила 15,69±1,65 мм, верхней части – 9,62±1,76 мм, в средней – 12,56±1,03 мм. 5.3.4. Срезы в проекции 3-го и 9-го сегментов. Для правой группы срезов в большинстве случаев характерным являлось отсутствие шейки, вместо которой определялись кардинальная связка (занимала центральное положение) и влагалищный свод (рис. 139). Тело матки в большинстве случаев отсутствовало. На одном препарате тело вошло в срез за счет его увеличения вследствие фибромиоматозного разрастания тканей. Рисунок 139. Схема 9-и часовых срезов: 1 – задняя стенка мочевого пузыря; 2 – межлигаментарное пространство широкой связки; 3 – кардинальная связка; 4 – влагалищный свод; 5 – прямая кишка с окружающей околопрямокишечной клетчаткой. Слой клетчатки, расположенный кпереди от кардинальной связки, в проекции 9-го сегмента ограничивался задней стенкой мочевого пузыря (спереди), сзади – кардинальной связкой, сверху – брюшиной пузырноматочного углубления. Клетчаточный слой, расположенный кзади от нее, был ограничен спереди кардинальной связкой, сзади и сверху – прямой кишкой и брюшиной прямокишечно-маточного углубления. Срезы в проекции 3-го сегмента, напротив, характеризовались наличием у большинства из них тела матки и большим количеством попавших в срез 177 шеек матки. На значительном количестве препаратов с выраженными смещениями матки (рис. 138) кардинальная связка отсутствовала, вместо нее определялась толща миометрия. В двух случаях в срезах не определялась прямая кишка (замещена слоем клетчатки). Толщина клетчатки между связкой и мочевым пузырем (табл. 44) увеличивалась в сравнении приведенными выше срезами и превосходила толщину клетчатки в проекции 12-го сегмента почти вдвое. Средняя высота клетчатки в проекции 3-го и 9-го сегментов приближалась или была снижена относительно предшествующих срезов. Средняя толщина тканей слева и справа (параметр Б) превышала аналогичные показатели предыдущих срезов. При отсутствии в срезах шейки матки расстояние до прямой кишки и брюшины (показатели В) измерялось от заднего края кардинальной связки. Слой клетчатки ограничивался спереди элементами кардинальной связки, сзади брюшиной прямокишечно-маточного углубления или прямой кишкой. Толщина клетчатки в основании (показатель В, включающий расстояние до прямой кишки слева и справа) и высота клетчатки превышали показатели в описанных выше срезах. Морфометрические параметры кардинальной связки, имеющей трапециевидный вид приведены в таблице 44. Из приведенного следует, что при небольших смещениях матки срезы не имели существенных отличий от подобных при положениях матки anteversio-anteflexio. При выраженных отклонениях матки в срезах 12-6 на фоне межлигаментарного пространства широкой связки появлялась кардинальная связка. В ряде случаев в срезах отсутствовал мочевой пузырь, который был замещен слоем клетчатки. 26,00 24,50 23,50 7,50 6,50 6,50 7,00 8,00 25,00 17,00 23,00 21,00 21,00 6,00 4,00 22,00 14,00 9,00 9,00 3,50 3,50 5,00 5,00 6,00 17,50 10,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 18,00 Min 18,00 Max 6,00 С, % 19,00 20,33±2,76 1,00 0,00 28,50 2,00 7,50 17,53 16,67 18,37 19,16 18,60±3,26 1,08±0,18 2,83±0,52 4,75±0,91 8,92±1,57 В4 13,58 1,30±0,29 0,00 12,00 17,60 9,50±1,62 В3 22,31 2,40±0,54 0,00 17,00 17,05 18,92±1,96 В2 22,50 8,20±1,9 3,00 16,00 10,36 19,07±2,18 В1 23,17 9,75±2,71 3,00 25,00 11,43 7,50±1,50 В 27,79 11,25±3,25 12,50 29,00 20,00 6,93±1,48 Б 28,89 12,92±1,51 3,00 16,00 21,36 6,50±1,32 Ж 11,69 20,83±2,39 1,00 14,00 20,31 6,00±1,21 А4 11,47 7,00±0,70 1,00 14,00 20,17 6,28±1,35 А3 10,00 6,00±0,62 1,00 15,00 21,50 15,50±1,62 А2 10,33 5,62±0,54 1,00 16,00 10,45 16,08±1,77 А1 9,61 5,25±0,43 1,00 22,00 11,01 16,75±1,54 А 8,19 5,50±0,55 8,00 22,50 9,19 12,33±1,44 Е2 10,00 13,85±1,45 6,00 23,00 11,68 14,00±1,51 Е1 10,47 15,43±1,67 7,00 16,50 10,79 Е 10,82 16,57±2,09 6,00 21,00 Д2 12,61 11,92±1,24 9,00 17,28±1,78 Д1 10,40 14,64±1,93 10,30 Д 13,18 М±σ 10,00 Min 22,00 Max 14,00 С, % 14,83±1,58 3 10,65 М±σ 21,00 9 (мм) 9,00 Сегмент Таблица 44 Морфометрические показатели подбрюшинных структур в проекции 3 и 9-го сегментов при положениях матки anteversio, сочетающихся с sinistroversio, sinistropositio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки Величины Показатели Г Подобное наблюдалось в соседних срезах, где на срезах 1-5 чаще определялись все части матки, а в единичных случаях на фоне межлигаментарного пространства широкой связки – кардинальная связка. У ряда срезов отсутствовал мочевой пузырь. В срезах 11-7 в большинстве случаев находилось межлигаментарное пространство, в основании которого располагалась кардинальная связка. Отличие срезов 2-4 и 10-8 состояло в том, что у левых срезов определялись все части матки, на некоторых отсутствовал мочевой пузырь, который был замещен слоем клетчатки. В правые срезы входило межлигаментарное пространство широкой связки матки и шейка, между которыми располагалась кардинальная связка. Подобные соотношения были характерны и для срезов 3 и 9, где у правых срезов вместо шейки определялся влагалищный свод, у левых в перешейке могли определяться сосуды, реже – кардинальная связка. От центрального среза в направлении 3 и 9-го срезов показатели слоев клетчатки спереди и сзади матки диспропорционально увеличивались. 5.4. Взаимоотношения при положениях матки anteversio, сочетающихся с dextroversio, dextropositio et rotatio uteri против часовой стрелки (n=12). 5.4.1. Срезы в проекции 12-го и 6-го сегментов. При невыраженных смещениях матки слой клетчатки был ограничен сзади шейкой и перешейком матки, спереди – задней стенкой мочевого пузыря, сверху – брюшиной пузырно-маточного углубления. При смещениях матки, носивших выраженный характер (рис. 140) на срезах появлялась кардинальная связка, которая, наряду с шейкой, служила задней границей слоя клетчатки. Морфометрические показатели высоты и толщины клетчатки, расположенной между шейкой и мочевым пузырем, приведены в таблице 45. Из табличных данных следует, что в средних участках клетчатка относительно уже, чем во влагалищной и брюшинных частях. 180 Рисунок 140. Макропрепарат матки № 18. Положение органа anteversio-anteflexio, сопровождавшееся значительными смещениями органа. Срезы А (12 и 6), В1 (1 и 5), В2 (2 и 4), С2 (10 и 8): 1 – шейка матки; 2 – кардинальная связка; 3 – мочевой пузырь; 4 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой. Срез С1 (11 и 7): 1, 2 – шейка и тело матки соответственно; 3 – мочевой пузырь; 4 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой. Срез В3, С3 (3 и 9 соответственно): 1 – влагалищный свод; 2 – кардинальная связка; 3 – в срезе В3 – межлигаментарное пространство широкой связки, в срезе С3 – тело матки Сегмент 12 Таблица 45 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 12-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 3,27± 4,14± 3,97± 3,38± 3,59± 17,68± 0,33 0,52 0,46 0,35 0,43 2,12 М±σ *** *** 11,59 10,36 10,09 11,98 12,56 11,99 С, % Max 6,00 6,00 5,50 6,00 6,00 25,00 Min Прим.:*** р<0,001. 2,00 2,50 2,00 2,00 2,00 9,00 Задний параметрий на срезах был ограничен спереди шейкой матки, а в ряде случаев и кардинальной связкой (при значительных смещениях матки), 181 сзади – стенкой прямой кишки или листком брюшины прямокишечноматочного углубления, переходящего на задний свод влагалища. В этом случае задний параметрий и околопрямокишечная клетчатка образовывали выраженный слой рыхлой клетчатки. На одном препарате, из-за отсутствия на срезе прямой кишки вследствие ее смещения, вместо кишки определялась толща клетчатки (рис.141). По этой причине показатели В, В1, В2, В3 не замерялись. Рисунок 141. Макропрепарат № 15, срез в проекции сегментов 12 и 6: 1 – шейка; 2 – тело матки; 3 – околопрямокишечная клетчатка; 4 – задняя стенка мочевого пузыря. Морфометрические показатели толщины тканей, толщины клетчатки и ее высоты в проекции 6-го сегмента приведены в табл. 46. Сегмент 6 Таблица 46 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 6-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 2,60± 0,50± 5,75± 3,99± 3,30± 1,88± 12,36± 0,72 0,09 1,02 0,74 0,67 0,41 1,59 М±σ *** *** С, % 17,74 18,55 20,30 27,69 21,81 18,00 12,86 Max 12,50 9,50 7,00 6,50 4,00 1,50 22,00 Min Прим.: *** р<0,001. 5.4.2. 2,00 2,00 2,00 1,00 1,00 0,00 5,00 Срезы в проекции сегментов 1; 5 и 11; 7. Клетчатка в проекции 1-го сегмента на препаратах, не сопровождавшихся выраженными отклонениями матки, была ограничена надвлагалищной частью шейки матки сзади, задней стенкой мочевого пузыря – спереди, сверху – брюшиной пузырно-маточного углубления. 182 При выраженных смещениях матки (рис. 142) в срезах определялась кардинальная связка. переходящего в Поэтому границами околовлагалищную слоя клетчатку) клетчатки служили: (книзу сзади – надвлагалищная часть шейки матки и кардинальная связка, спереди – задняя стенка мочевого пузыря, сверху – брюшина пузырно-маточного углубления. Рисунок 142. Макропрепарат № 22 Положение органа anteversio-anteflexio, сопровождавшееся значительными смещениями органа. Срезы А (12 и 6), С1 (11 и 7): 1, 2, 3 – шейка перешеек и тело матки соответственно; 4 – мочевой пузырь; 5 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой. Срез В1 (1 и 5): 1 – влагалищный свод и часть шейки; 2 – кардинальная связка; 3 – тело матки; 4 – мочевой пузырь; 5 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой. Срез В2 (2 и 4): 1 – шейка матки; 2 – кардинальная связка; 3, 4 – мочевой пузырь и прямая кишка соответственно. Срез С2 (10 и 8): 1, 2 – шейка и тело матки; 3,4 – мочевой пузырь и прямая кишка соответственно. Срезы В3, С3 (3 и 9): 1 – влагалищный свод; 2 – кардинальная связка; 3 – межлигаментарное широкой связки (в срезе В3) и тело матки (в срезе С3); 4, 5 – мочевой пузырь и прямая кишка соответственно. Границами клетчатки, при различной степени смещений матки в проекции 11-го сегмента, являлись надвлагалищная часть шейки, задняя стенка мочевого пузыря (из-за выраженных смещений матки на срезах в одном случае отсутствовал) и брюшина пузырно-маточного углубления. 183 Показатели клетчатки между шейкой (в ряде случаев кардинальной связкой) и мочевым пузырем, а также высота клетчатки представлены в табл. 47, 48. Здесь в проекции 1-го и 11-го сегментов сравнительно центрального среза в большинстве случаев разница между показателями была не достоверной. Лишь в проекции 11-го сегмента в основании она превосходила показатели центрального среза. Сегмент 1 Таблица 47 . Морфометрические показатели клетчатки в проекции 1-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 3,27± 4,36± 4,19± 3,50± 3,77± 17,77± 0,47 0,66 0,57 0,39 0,58 1,96 М±σ *** *** р (-) (-) (-) (-) (-) (-) 13,60 11,14 14,37 15,38 15,14 11,03 С, % 7,80 5,00 6,00 8,00 9,00 25,00 Max 2,00 2,00 Min Прим.: *** р<0,001; (-) не достоверно Сегмент 11 1,50 2,00 2,00 11,00 Таблица 48 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 11-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 3,00± 4,13± 4,88± 4,50± 3,56± 18,20± 0,55 0,82 1,09 1,10 0,65 1,81 М±σ *** *** р * ** (-) (-) (-) (-) С, % 22,34 24,44 18,33 18,26 19,85 9,95 Max 10,00 9,00 6,00 7,00 9,00 24,00 2,00 2,00 0,00 0,00 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 0,00 12,00 Клетчатка в проекции 5-го сегмента при наличии выраженных смещений матки ограничивалась: спереди – шейкой или кардинальной связкой, сзади и сверху – стенкой прямой кишки и брюшиной прямокишечно-маточного углубления. При небольших смещениях клетчатка была заключена между шейкой матки, прямой кишкой и несколько смещенной кверху брюшиной прямокишечно-маточного углубления. В проекции 7-го сегмента клетчатка, при различных степенях смещения матки, чаще всего ограничивалась надвлагалищной частью шейки, 184 брюшиной прямокишечно-маточного углубления и прямой кишкой, которая в одном случае в срезе не определялась. Параметры клетчатки в проекции 5-го и 7-го сегментов (табл. 49, 50) во всех случаях превышали показатели центрального среза. Сегмент 5 Таблица 49 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 5-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 3,25± 0,77± 6,95± 5,63± 4,90± 2,32± 14,25± 0,65 0,17 1,26 1,16 1,27 0,39 1,51 М±σ *** *** р * *** *** * * *** ** 18,13 20,60 25,92 20,00 16,81 22,08 10,60 С, % Max 17,50 12,00 10,50 7,00 4,00 2,00 22,00 3,00 2,00 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001 Сегмент 7 1,00 1,00 1,00 0,00 6,00 Таблица 50 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 7-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 3,90± 1,00± 8,98± 5,58± 5,62± 2,33± 18,59± 0,8 0,18 1,71 1,31 1,19 0,49 3,03 М±σ *** *** р *** ** *** *** * *** *** 19,04 23,48 21,17 20,51 21,03 18,00 16,30 С, % Max 18,50 11,00 11,00 8,00 5,50 2,50 23,00 2,80 2,50 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001 2,00 0,00 0,00 0,00 8,50 В левых срезах в более чем половине случаев (на 8 препаратах из 12) определялась кардинальная связка. Ее показатели составили: высота (верхненижний размер, показатели Е) сзади, со стороны прямой кишки – 13,50±2,59 мм, спереди, со стороны мочевого пузыря – 14,50±2,02 мм, в средней части – 14,92±1,73 мм. Ширина (переднезадний размер, Д) в основании соответствовала 8,25±0,72 мм, в верхней – 5,50±0,52 мм, в средней – 7,00±1,03 мм. Связка имела трапециевидную форму, где верхненижний размер сзади превосходил размер спереди. Справа кардинальная связка определялась лишь на двух препаратах. 185 5.4.3. Срезы в проекции сегментов 2; 4 и 10; 8. Клетчатка в проекции 2-го сегмента при незначительных и выраженных смещениях матки, вследствие наличия почти на всех срезах кардинальной связки, была ограничена сзади шейкой и кардинальной связкой, спереди – мочевым пузырем, сверху – брюшиной пузырно-маточного углубления. В проекции 10-го сегмента, вследствие вхождения в срезы всех частей матки, ограничивалась шейкой и перешейком матки сзади, а спереди – задней стенкой мочевого пузыря, который в одном случае из-за выраженных смещений матки в срезах не определялся. В проекции 2-го и 10-го сегментов толщина клетчатки между шейкой и мочевым пузырем (табл. 51, 52), увеличивалась в сравнении со срезами в проекции сегментов 1, 11 и 12. Исключение составила высота клетчатки, которая была приближена к показателям в указанных проекциях. Сегмент 2 Таблица 51 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 2-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 4,18± 5,48± 5,60± 4,37± 4,65± 18,20± 0,86 1,11 1,22 0,83 1,00 1,91 М±σ ** ** ** ** ** * ** (-) р С, % 21,79 18,99 20,57 21,51 20,26 10,49 Max 13,50 8,70 9,80 11,00 12,80 29,00 Min 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 11,00 Прим.: *р<0,05; **р<0,01; (-) не достоверно Сегмент 10 Таблица 52 . Морфометрические показатели клетчатки в проекции 10-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 5,59± 5,41± 5,97± 5,90± 5,59± 19,25± 1,05 1,30 1,21 1,17 1,00 2,17 М±σ (-) (-) р * ** *** *** ** (-) С, % 20,27 19,83 18,78 17,89 24,03 11,27 Max 12,50 13,00 11,50 10,00 13,00 30,00 Min 2,00 2,00 2,50 Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 2,00 0,00 9,00 186 Слой клетчатки в проекции 4-го сегмента спереди ограничивался шейкой матки или элементами кардинальной связки, сзади – брюшиной прямокишечно-маточного углубления или прямой кишкой. Спереди границы клетчатки в проекции 8-го сегмента чаще соответствовали надвлагалищной части шейки, сзади – прямой кишке (вследствие выраженных смещений матки в двух случаях отсутствовала в срезах), сверху – смещенной вверх брюшине прямокишечно-маточного углубления. У трех препаратов в перешейке и прилежащей к нему теле матки появлялись сосуды. Толщина тканей по 4-му и 8-му сегментам (более выражена, табл. 53, 54) превышала аналогичные показатели предыдущих срезов, а показатели центрального среза (в проекции 8-го сегмента) – почти вдвое. Это свидетельствовало об ассиметричном распределении клетчатки, которая изза смещений матки вправо была более выражена в проекции 8-го сегмента. Сегмент 4 Таблица 53 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 4-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 5,22± 0,77± 8,66± 7,80± 7,00± 2,55± 14,06± 0,79 0,11 1,73 1,44 1,45 0,39 1,58 М±σ *** *** р * *** ** *** (-) (-) (-) 19,98 18,46 20,71 15,13 15,29 14,29 11,24 С, % Max 18,00 17,50 13,00 12,00 8,00 1,50 19,00 4,00 2,00 1,50 0,00 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно Сегмент 8 0,00 0,00 10,00 Таблица 54 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 8-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 8,16± 1,50± 10,30± 8,72± 8,05± 2,88± 21,25± 1,17 0,23 1,36 1,28 1,26 0,51 2,16 М±σ (-) *** р * *** *** *** * *** * 13,20 14,68 15,65 14,34 17,71 15,33 10,16 С, % Max 16,50 18,00 14,00 16,50 5,00 2,50 23,50 5,00 2,00 2,00 Min Прим.: *р<0,05;*** р<0,001; (-) не достоверно 1,00 1,00 1,00 12,00 187 Толщина клетчатки и ее высота в проекции 8-го сегмента превышали показатели предыдущих срезов. В проекции 4-го сегмента толщина клетчатки превышала в основании и средней частях, при этом в верхней части ее высота приближались к показателям в проекции 5-го сегмента. Морфометрические показатели левой кардинальной связки составили: высота (верхненижний размер, показатели Е) сзади, со стороны прямой кишки – 12,93±2,03 мм, спереди, у мочевого пузыря – 13,85±1,97 мм, в средней части - 13,57±2,36 мм. Ширина левой (переднезадний размер, Д) в основании составила 12,92±2,74 мм, в верхней части – 9,64±1,79 мм, в средней – 11,21±1,86 мм. Из показателей следует, что левая связка имеет трапециевидный вид. Правая связка при небольших смещениях матки встречалась в единичных случаях. 5.4.4. Срезы в проекции 3-го и 9-го сегментов. Для левой группы срезов (табл. 55) характерным являлось отсутствие в них шейки матки. На этом фоне определялась кардинальная связка с влагалищным сводом и, в большинстве случаев, межлигаментарное пространство широкой связки матки, тело матки отсутствовало. Поэтому слой клетчатки до задней стенки мочевого пузыря (показатели А) измерялся от передних частей кардинальной связки. В правой группе срезов в некоторых случаях определялась шейка и часть тела матки. Центральное место занимала кардинальная связка, кпереди и кзади от которой располагались слои клетчатки. Слой клетчатки, расположенный спереди от нее, ограничивался сзади кардинальной связкой (дополнялся шейкой), спереди – задней стенкой мочевого пузыря (на двух срезах отсутствовал). Клетчаточный слой, расположенный кзади от связки, ограничивался задним краем кардинальной связки спереди (дополнялся шейкой матки), частично влагалищным сводом и прямой кишкой, которая из-за выраженных смещений матки на двух срезах не определялась. Сверху названные слои 188 ограничивались брюшиной пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений. Толщина клетчатки между связкой и мочевым пузырем, а также высота клетчатки (табл. 55) в большинстве случаев увеличивались в сравнении с предыдущими (12, 1, 11, 2 и 10) срезами. Средняя толщина тканей слева и справа (параметр Б) значительно превышала аналогичные показатели в предыдущих срезах (6, 5,7, 4 и 8). Из-за отсутствия на большинстве срезов шейки матки показатели В измерялись от заднего края кардинальной связки. Замеряемая часть клетчатки ограничивалась спереди элементами кардинальной связки, сзади – брюшиной прямокишечно-маточного углубления или прямой кишкой. Толщина клетчатки и ее высота в проекции 3-го сегмента значительно превосходили показатели в проекции соседних сегментов 4 и 5. Толщина клетчатки в проекции 9-го сегмента (показатели значительно снижены относительно 3-го сегмента) была меньше относительно клетчатки в проекции 8-го сегмента в основании и средней части, а высота клетчатки приближалась по значению. Параметры кардинальных связок (на срезах имели трапециевидную форму) нашли отражение в табл. 55. Полученные данные свидетельствуют о том, что в срезах при небольших смещениях матки находились аналогичные положению anteversio-anteflexio органы и структуры таза. Выраженные смещения матки сопровождаются появлением в срезах 12 и 6 кардинальной связки матки. В срезах 11 и 7; 10 и 8 чаще определяются тело, шейка матки, а срезах 10 и 8 еще и отсутствует кардинальная связка. В зеркальных срезах слева (1 и 5; 2 и 4), напротив, она часто присутствовала. В этих срезах значительно чаще находилось межлигаментарное пространство широкой связки матки. 17,00 10,48 14,50±1,52 15,00 10,31 14,55±1,57 13,00 20,50 12,00 19,96 12,00 20,45 12,50 19,90 14,00 19,61 27,00 16,08 20,45±3,29 24,50 12,85 15,95±2,05 9,00 6,50 10,50 16,29 9,00 6,50 27,00 10,00 7,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 15,00 5,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 18,00 22,64±2,19 16,00 0,00 26,00 7,50 13,00 10,49 24,51 17,13 21,44±2,25 3,06±0,75 5,37±0,92 9,25±1,49 11,78±2,67 В4 9,67 2,57±0,28 0,00 16,11 22,67 13,00±3,02 В3 10,89 3,71±0,43 21,50 24,50 23,23 В2 11,59 0,00 0,00 28,00 В1 5,28±0,86 3,67±0,71 0,00 16,72±2,09 В 19,35 4,08±0,81 12,50 19,38±2,35 6,90±1,12 Б 19,85 25,00 12,13 16,23 6,85±1,28 Ж 6,00 26,50 15,50 18,69 7,60±1,09 А4 9,00 0,00 15,00 14,34 7,35±1,20 А3 6,22±1,22 0,00 17,50 16,33 А2 5,78±1,15 0,00 18,00 7,65±1,38 А1 5,38±1,10 0,00 18,04 12,00±1,67 А 5,61±1,12 17,50 13,92 15,50±1,41 15,35±1,50 9,20±1,06 Е2 0,00 25,00 9,10 9,77 11,52 10,90±1,12 Е1 3,00 21,00 22,00 12,50 10,28 Е 9,00 9,50 4,00 15,00 Д2 6,00±1,23 11,09±1,10 6,00 12,95±1,43 Д1 9,92 12,41±1,07 11,04 Д 8,62 22,50 11,59 16,14±1,87 Min 11,00 Max 16,00 9 6,00 С, % 17,50 М±σ 8,00 Min 18,50 Max 8,00 3 13,82±1,21 С, % 8,76 М±σ 18,00 Величины (мм) 9,00 Сегмент Таблица 55 Морфометрические показатели подбрюшинных структур в проекции 3 и 9-го сегментов при положениях матки anteversio, сочетающихся с dextroversio, dextropositio et rotatio uteri против часовой стрелки Показатели Г В проекции 3-го сегмента межлигаментарное пространство в большинстве широкой случаев связки (в находилось основании – кардинальная связка), в незначительном количестве определялось тело матки. Обратные соотношения наблюдались в проекции 9-го сегмента, где на большинстве срезов имелось тело матки, в единичных случаях – межлигаментарное пространство. В латеральном (от центрального среза) направлении показатели клетчатки спереди и сзади матки асимметрично увеличивались. 5.5. Взаимоотношения при положениях матки retroversio-retroflexio (n=11). 5.5.1. Срезы в проекции 12-го и 6-го сегментов. Клетчатка в проекции 12-го сегмента сзади ограничивалась надвлагалищной частью шейки матки, спереди – задней стенкой мочевого пузыря, сверху – брюшиной пузырно-маточного углубления. Морфометрические показатели слоя клетчатки (табл. 56) свидетельствовали о том, что она сужена в средней части, где показатели были приближены к размерам в брюшинной части. Толщина клетчатки в большинстве случаев (во влагалищной и средних частях, р<0,05), а также высота клетчатки (р<0,01) превосходили аналогичные показатели при положениях матки anteversioanteflexio. Таблица 56 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 12-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 3,58 4,00 4,72 4,00 3,62 19,67 ± 0,44 ± 0,53 ± 0,81 ± 0,56 ± 0,38 ± 1,82 М±σ *** (-) С, % 17,16 14,00 12,29 10,50 13,25 9,25 Max 9,50 7,00 5,50 6,00 6,00 29,00 Сегмент 12 1,50 1,50 Min Прим.: *** р<0,001; (-) не достоверно 1,50 2,00 1,00 11,50 Задний параметрий на срезах ограничивался спереди шейкой матки, сзади – листком брюшины прямокишечно-маточного углубления, переходящего на задний свод влагалища (рис. 143, показано пунктирной 191 линией). В этих случаях клетчатка заднего параметрия была выражена скудно. У ряда препаратов слой клетчатки был выражен значительнее, что сопровождалось смещением брюшины кверху (рис. 143, показано сплошной линией). Поэтому задняя граница слоя в нижних частях соответствовала прямой кишке, верхних – брюшине прямокишечно-маточного углубления. Рисунок 143. Схема срезов в проекции 12 и 6-го сегментов, при положении матки retroversio-retroflexio: 1 – задняя стенка мочевого пузыря; 2, 3 – тело и надвлагалищная часть шейка матки соответственно; 4 – влагалище; 5 – прямая кишка с окружающей околопрямокишечной клетчаткой; 6 – брюшинный листок, смещенный кверху и сопровождавшийся выраженной околопрямокишечной клетчаткой. Пунктирной линией обозначена брюшина, переходящая с матки на задний свод влагалища. Морфометрические показатели клетчатки в проекции 6-го сегмента (значительно превосходили показатели при положениях матки anteversioanteflexio, р<0,001) приведены в табл. 57. Сегмент 6 Таблица 57 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 6-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 6,00 0,60 7,83 6,00 5,91 2,30 17,75 ± 0,94 ± 0,07 ± 1,32 ± 1,07 ± 0,86 ± 0,20 ±1,93 М±σ (-) *** С, % 16,86 17,83 14,55 15,67 8,7 11,67 10,87 Max 14,00 11,00 10,00 11,00 3,00 2,00 23,00 4,00 3,00 Min Прим.: *** р<0,001; (-) не достоверно 2,50 2,00 1,50 0,00 8,00 5.5.2. Срезы в проекции сегментов 1; 5 и 11; 7. Слой клетчатки в проекции 1-го сегмента сзади ограничивался надвлагалищной частью шейки, в ряде случаев – перешейком матки (при 192 выраженном слое клетчатки), спереди – задней стенкой мочевого пузыря, сверху – брюшиной пузырно-маточного углубления (рис. 144). Рисунок 144. Схема срезов в проекции сегментов 1 и 5, при положении матки retroversio-retroflexio: 1 – задняя стенка мочевого пузыря; 2, 3 – тело и надвлагалищная часть шейки матки, между шейкой и задней стенкой мочевого пузыря слой клетчатки в проекции 1-го сегмента (показано стрелкой); 4 – влагалищный свод; 5 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 6 – брюшинный листок прямокишечно-маточного углубления, пунктирной линией обозначено его низкое положение. Границы клетчатки в проекции 11-го сегмента не имели существенных отличий от подобных в проекции 1-го сегмента.Толщина клетчатки и ее высота (табл. 58, 59) в проекции 1-го и 11-го сегментов при относительной симметричности слева и справа значительно превосходили аналогичные в проекции 12-го сегмента, лишь высота клетчатки в проекции 11-го сегмента приближалась по значению. Показатели значительно превосходили аналогичные при положениях матки anteversio-anteflexio (р<0,001) . Сегмент 1 Таблица 58 Морфометрические показатели клетчатки в проекции1-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 5,17 5,23 5,95 5,82 4,92 22,16 ±0,58 ± 0,82 ± 0,82 ± 0,74 ± 0,66 ± 2,23 М±σ * (-) ** *** *** *** *** ** р С, % 13,78 12,71 11,22 13,41 15,68 10,06 Max 7,50 7,50 7,00 8,50 8,80 26,00 1,50 1,50 1,00 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 2,00 2,00 14,00 193 Сегмент 11 Таблица 59 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 11-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 5,80 6,10 6,25 6,15 5,53 21,41 ± 0,83 ± 0,80 ± 0,74 ± 0,92 ± 0,85 ± 2,68 М±σ (-) (-) *** *** *** *** *** (-) р С, % 11,84 14,96 14,31 15,37 13,11 12,52 Max 10,00 9,00 9,00 8,00 8,00 26,00 1,50 1,50 Min Прим.: *** р<0,001; (-) не достоверно 1,50 2,00 0,00 11,50 В проекции 5-го сегмента слой клетчатки ограничивался спереди надвлагалищной частью шейки и перешейком матки, сзади – брюшиной пузырно-маточного углубления и прямой кишкой. У единичных препаратов в области перешейка определялось скопление сосудов (рис. 145). Границы слоя клетчатки в проекции 7-го сегмента в большинстве случаев соответствовали границам в проекции 5-го сегмента. Рисунок 145. Схема срезов в проекции сегментов 1 и 5 при положениях матки retroversio-retroflexio: 1 – задняя стенка мочевого пузыря; 2 – тело матки; 3 – надвлагалищная часть шейки матки, выше, в перешейке скопление сосудов; 4 – влагалищный свод; 5 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 6 – высокое (указано сплошной и низкое -пунктирной линией) положение брюшины. Толщина тканей в проекции 5-го (табл. 60) и 7-го (табл. 61) сегментов (при схожих показателях слева и справа) превышала величины центрального среза, что свидетельствовало о более высоком положением брюшины, вследствие ее рыхлого соотношения с задним сводом в проекции указанных сегментов, а толщина клетчатки превышала, была снижена или приближена. 194 Высота клетчатки в указанных проекциях не отличалась от высоты клетчатки в проекции центрального среза. Показатели в большинстве случаев превосходили аналогичные при положениях матки anteversio-anteflexio (р<0,05). Сегмент 5 Таблица 60 Морфометрические показатели клетчатки в проекции5-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 8,10 7,90 3,10 0,80 11,16 2,60 16,70 ± ± ± 0,39 ± 0,11 ± 1,43 ± 0,41 ±2,56 М±σ 1,83 1,10 *** *** *** ** *** *** * *** (-) р С, % 12,81 22,59 13,92 12,58 15,77 13,75 15,33 Max 19,00 16,50 14,00 5,00 4,50 2,00 22,00 6,00 3,50 3,50 3,00 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно Сегмент 7 2,00 0,00 10,00 Таблица 61 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 7-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 2,30 0,60 10,55 7,50 6,80 1,80 15,70 ± 0,22 ± 0,11 ± 1,46 ± 1,14 ± 0,94 ± 0,17 ±2,47 М±σ *** *** р *** ** * *** *** (-) (-) С, % 13,84 15,20 13,82 9,57 9,44 18,33 15,73 Max 19,00 12,00 12,00 3,00 2,50 1,00 20,50 4,00 3,00 2,00 1,50 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 1,00 0,00 8,00 5.5.3. Срезы в проекции сегментов 2; 4 и 10; 8 . Клетчатка в проекции 2-го сегмента была ограничена сзади надвлагалищной частью шейки и перешейком (в единичных случаях кардинальной связкой), спереди – задней стенкой мочевого пузыря, сверху – брюшиной пузырно-маточного углубления. К особенностям срезов следовало отнести наличие в области перешейка значительного количества сосудов (рис. 146). 195 Рисунок 146. Схема срезов в проекции сегментов 2 и 4: 1 – задняя стенка мочевого пузыря; 2 – тело матки; 3 – перешеек и скопление сосудов; 4 – надвлагалищная часть шейки матки, кпереди слой клетчатки, ограниченный спереди задней стенкой мочевого пузыря ; 5 – влагалище; 6 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой. Границы слоя клетчатки в проекции 10-го сегмента были схожи с границами в проекции 2-го сегмента. Слой клетчатки между шейкой и мочевым пузырем, а также его высота (табл. 62, 63) значительно увеличивались в сравнении со слоем клетчатки в проекции 1, 11 и 12-го сегментов. Исключение касалось высоты клетчатки в проекции 2-го сегмента, которая была приближена к подобной в проекции 1го сегмента. Сегмент 2 Таблица 62 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 2-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 8,62 9,15 8,82 8,54 9,12 23,16 ± 1,05 ± 1,28 ± 1,54 ± 1,11 ± 1,19 ± 2,40 М±σ (-) (-) *** *** *** *** *** (-) р С, % 17,46 13,00 12,18 13,05 13,99 10,36 Max 12,00 10,50 11,50 13,00 11,00 27,00 2,70 2,50 Min Прим.: *** р<0,001; (-) не достоверно 2,50 2,50 2,00 13,00 196 Сегмент 10 Таблица 63 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 10-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 9,11 8,80 10,60 9,15 9,20 24,09 ±1,42 ±0,97 ± 1,63 ±1,28 ±1,23 ±2,49 М±σ * (-) *** *** *** *** *** * р С, % 15,38 13,99 15,59 13,37 11,02 10,34 Max 19,50 19,00 16,50 14,00 12,50 29,00 Min 2,50 5,00 4,00 2,00 1,00 17,00 Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно Во всех случаях показатели превосходили аналогичные при положениях матки anteversio-anteflexio (р<0,05). Границы слоя клетчатки в проекции 4-го сегмента спереди чаще соответствовали надвлагалищной части шейки, перешейку матки, сзади брюшине прямокишечно-маточного углубления и стенке прямой кишки. С такими границами были схожи границы слоя и в проекции 8-го сегмента. Толщина тканей по 4-му (табл. 64) и 8-му сегментам (табл. 65) характеризовалась относительно симметричными показателями слева и справа. В большинстве случаев превосходила показатели соседних срезов в проекции 5 и 7-го сегментов (толщина клетчатки в верхних отделах была меньше). Сегмент 4 Таблица 64 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 4-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 8,58 0,22 15,16 8,67 12,00 2,80 19,16 ±0,85 ±0,04 ±1,64 ±1,11 ±2,12 ±0,25 ±1,73 М±σ (-) *** р *** (-) *** *** (-) *** * С, % 10,82 12,80 17,67 9,91 8,93 18,18 9,03 Max 20,00 10,00 19,00 18,50 4,00 2,00 22,00 9,00 4,00 4,00 Min Прим.: *р<0,05;*** р<0,001; (-) не достоверно 3,00 2,50 0,00 16,50 197 Сегмент 8 Таблица 65 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 8-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 7,25 0,20 15,25 8,50 8,00 3,00 19,75 ±0,69 ±0,03 ±1,85 ±0,98 ±0,78 ±0,33 ±1,86 М±σ ** *** р *** * ** *** *** *** *** 12,13 10,82 9,75 9,52 11,50 15,00 9,42 С, % Max 20,00 17,00 16,00 13,00 5,50 0,54 24,00 12,00 2,00 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001 3,00 4,00 0,00 0,00 14,00 Показатели превышали (часто значительно) параметры в аналогичных срезах при положениях матки anteversio-anteflexio (р<0,05), исключение касалось толщины клетчатки в верхнем участке, где она была меньше (р<0,001). Высота левой кардинальной связки (верхненижний размер, показатели Е) сзади со стороны прямой кишки составила 15,22±1,93 мм, спереди со стороны мочевого пузыря – 14,17±2,21, в средней части – 14,82±2,17 мм. Верхненижний размер правой связки сзади составил 15,87±2,08 мм, спереди – 15,00±2,65 мм, в средней части – 15,25±2,39 мм. Ширина левой связки (переднезадний размер, Д) в основании соответствовала 13,09±1,97 мм, в верхней части – 12,33±2,10 мм, в средней части – 12,63±1,49 мм. Ширина правой связки в основании в среднем составила 12,75±2,75 мм, в верхней части – 10,12±2,57 мм, средней – 11,25±2,01 мм (разброс 8,00-17,00 мм). 5.5.4. Срезы в проекции 3-го и 9-го сегментов. Для большинства срезов характерным явилось отсутствие шейки матки, на них определялись кардинальная связка и влагалищный свод. В минимальном количестве срезов наблюдались шейка и перешеек, в котором определялось скопление сосудов. Кардинальная связка, в основании которой определялся влагалищный свод (рис. 147), занимала центральное положение. У части срезов определялась надвлагалищная часть шейки матки (рис. 148). Кпереди и кзади от связки визуализировались слои клетчатки. Клетчатка, 198 расположенная кпереди, была ограничена: сзади – кардинальной связкой, сводом и шейкой матки, спереди – задней стенкой мочевого пузыря, сверху – брюшиной пузырно-маточного углубления. Клетчатка, расположенная кзади от связки, ограничивалась задним краем кардинальной связки и влагалищным сводом спереди (реже шейкой матки), сзади и сверху границами слоя служили брюшина прямая кишка и брюшина прямокишечноматочного углубления. Рисунок 147. Схема срезов в проекции 3 и 9-го сегментов: 1 – задняя стенка мочевого пузыря; 2 – тело матки; 3 – кардинальная связка, кпереди расположен слой клетчатки; 4 – влагалищный свод; 5 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой. Рисунок 148. Схема срезов в проекции 3 и 9-го сегментов: 1 – задняя стенка мочевого пузыря; 2 – тело матки; 3 – кардинальная связка, кзади от которой виден слой клетчатки; 4 – надвлагалищная часть шейки матки; 5 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 6 – придаток. На срезах при отсутствии шейки толщина слоя клетчатки замерялись от передних частей кардинальной связки до задней стенки мочевого пузыря. Так, толщина клетчатки между связкой и мочевым пузырем (табл. 66) была относительно симметричной слева и справа. Превосходила толщину клетчатки в проекции 12, 1 и 11-го сегментов, а относительно соседних сегментов 2 и 10 была снижена (р<0,05). Высота клетчатки приближалась по значению к высоте клетчатки в проекции 12-го, 1 и 11 сегментов и была снижена относительно соседних 2 и 10-го сегментов (р<0,05). 19,00 19,00 16,50 13,00 13,50 12,00 11,50 12,50 26,00 31,00 15,00 15,00 15,00 4,00 2,00 24,00 10,00 6,50 3,00 3,00 2,00 1,00 2,00 10,50 14,00 3,00 3,00 2,00 1,00 0,00 18,00 Min 5,00 Max 12,00 9 7,00 С, % 8,00 21,20±2,50 20,00 1,00 23,70 2,00 7,00 10,83 12,65 15,14 10,93 22,34±2,42 1,66±0,21 4,16±0,63 9,33±1,02 8,66±0,90 В4 11,79 1,22±0,18 2,00 19,00 10,39 7,66±0,81 В3 14,75 3,31±0,42 2,00 12,00 10,57 22,25±2,57 В2 12,69 8,21±1,20 3,00 11,00 11,55 21,10±2,15 В1 14,62 7,00±1,21 3,00 26,00 10,19 7,51±0,92 В 17,29 7,32±1,34 14,00 25,00 12,25 7,50±0,71 Б 18,31 23,00±2,46 15,00 12,00 9,47 6,75±0,62 Ж 10,70 20,87±2,19 1,00 12,50 9,19 6,75±0,85 А4 10,49 6,32±1,17 1,50 13,00 12,59 7,00±0,98 А3 18,51 6,83±0,72 2,00 14,00 14,00 12,91±1,63 А2 10,54 6,60±0,88 2,00 14,00 12,63 13,16±1,47 А1 13,33 6,90±1,02 3,00 15,00 11,17 13,25±1,71 А 14,78 6,92±0,94 11,00 16,00 12,91 9,08±0,94 Е2 13,58 12,83±1,46 11,00 17,00 10,35 12,50±1,89 Е1 11,38 14,17±1,97 10,00 13,00 15,12 Е 13,90 14,42±1,56 6,00 18,00 Д2 10,82 9,00±0,97 7,00 13,33±1,66 Д1 10,78 11,50±1,36 12,46 Д 11,83 М±σ 7,00 Min 19,50 Max 10,00 3 13,92±1,48 С, % 10,63 М±σ 19,00 Величины (мм) 7,00 Сегмент Таблица 66 Морфометрические показатели подбрюшинных структур в проекции 3 и 9-го сегментов при положениях матки при положениях матки retroversio-retroflexio Показатели Г Средняя толщина тканей слева и справа (параметр Б) превышала толщину тканей в проекции 6-го сегмента втрое, в проекции 5 и 7-го сегментов - вдвое, а в проекции соседних сегментов 4 и 8 – значительно (р<0,001). Из-за отсутствия на большинстве срезов шейки матки расстояние до прямой кишки и брюшины (показатели В) измерялись от задней части кардинальной связки. Толщина клетчатки относительно предыдущих срезов была увеличена, снижена или приближена по значению, а высота клетчатки в большинстве случаев преобладала. Кардинальная связка имела трапециевидную форму, где ее верхненижний размер сзади превышал размер спереди, а ее основание было шире, чем в верхнем участке. Относительно положений матки anteversioanteflexio переднезадние размеры кардинальной связки чаще всего были приближены по значению, верхненижние размеры, характеризующие высоту связки, почти во всех случаях были снижены (р<0,01). Толщина слоя клетчатки между кардинальной связкой и мочевым пузырем во всех случаях снижена (р<0,05), высота клетчатки приближена по значению. Толщина тканей значительно превосходила аналогичную при положениях матки anteversio-anteflexio (р<0,01), толщина клетчатки в основании была снижена, в верхних участках увеличена, высота клетчатки увеличена или была соизмеримой. Учитывая приведенное выше, следует отметить, что по наличию в срезах органов и анатомических структур, срезы не имели принципиальных отличий от срезов при положениях матки anteversio-anteflexio. К особенностям срезов следует отнести: более высокое положение брюшины пузырно-маточного и прямокишечно- маточного углублений, выраженные слои клетчатки спереди и сзади шейки матки, исключение касалось слоев клетчатки в проекции 3 и 9 го сегментов. 201 Относительно anteversio-anteflexio толщина кардинальных связок матки была приближена, а высота снижена. От центрального среза в направлении срезов 3 и 9 показатели слоев клетчатки спереди и сзади матки относительно равномерно увеличивались. 5.6. Взаимоотношения при положениях матки сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio (n=10). 5.6.1. retroversio, Срезы в проекции 12-го и 6-го сегментов. В проекции 12-го сегмента границами клетчаточного слоя служили надвлагалищная часть шейки матки, задняя стенка мочевого пузыря, сверху – брюшина пузырно-маточного углубления. Границы слоя клетчатки в проекции 6-го сегмента прямой кишки или соответствовали спереди матке, сзади – стенке брюшинному листку прямокишечно-маточного углубления, переходящего на задний свод влагалища. Приведенные границы во многом были схожи с границами клетчатки при положении матки retroversio-retroflexio. Показатели слоя клетчатки между шейкой и мочевым пузырем, который во влагалищной части был расширен, а также его высота приведены в табл. 67. Сегмент 12 Таблица 67 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 12-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 3,25± 3,25± 4,87± 4,13± 3,05± 22,60± 0,47 0,58 0,81 0,58 0,44 4,82 М±σ *** (-) С, % 16,63 14,04 14,46 14,43 17,85 21,33 Max 9,50 7,00 5,50 4,00 5,50 31,50 Min 1,50 Прим.: р<0,001; (-) не достоверно 1,50 1,50 2,00 1,00 14,00 202 Толщина клетчатки превосходила (р<0,05) аналогичную при положениях матки anteversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio, высота клетчатки была схожей. Морфометрические показатели клетчаточного слоя в проекции 6-го сегмента приведены в табл. 68. Сегмент 6 Таблица 68 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 6-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 1,87± 0,50± 5,30± 3,30± 3,10± 1,37± 13,40± 0,25 0,07 0,54 0,51 0,47 0,15 1,75 М±σ *** *** 10,19 15,45 15,16 13,37 10,95 14,00 13,06 С, % Max 6,50 5,00 5,00 2,50 2,00 1,00 21,50 Min Прим.: *** р<0,001 4,00 1,50 1,00 1,00 1,00 0,00 7,00 Здесь толщина тканей, толщина клетчатки были меньше или равны, а в верхнем отделе – больше аналогичных показателей при положении anteversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio. Разница между высотой клетчатки была не достоверной. 5.6.2. Срезы в проекции сегментов 1; 5 и 11; 7. В проекции 1-го сегмента (в срезах отмечены все части матки) слой клетчатки сзади ограничивался надвлагалищной частью шейки матки, спереди – задней стенкой мочевого пузыря, сверху – брюшиной пузырноматочного углубления (рис. 149). В проекции 11-го сегмента, где чаще определялись тело, перешеек (со скоплением сосудов) и шейка матки, находилась кардинальная связка (рис.149). В этих случаях границы клетчатки сзади соответствовали надвлагалищной части шейки, перешейку или кардинальной связке, спереди – задней стенке мочевого пузыря, сверху – брюшине пузырно-маточного углубления. 203 Рисунок 149. Макропрепарат матки № 9, положение retroversio-retroflexio сочетавшееся с выраженными sinistroversio et sinistropositio. Срезы А (12 и 6); В1 (1 и 5); В2 (2 и 4): 1, 2 – надвлагалищная часть шейки и тело матки; 3 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 4 – мочевой пузырь. Срез С1 (11 и 7): 1, 2, 3 – надвлагалищная часть шейки, кардинальная связка, тело матки соответственно. Срезы С2 (10 и 8); В3 (3-х часовой): 1, 2, 3 – надвлагалищная часть шейки, кардинальная связка, тело матки (в срезе С2 площадь тела снижена) соответственно; 4 – прямая кишка с клетчаткой (в срезе В3), в срезе С2 – клетчатка, замещающая прямую кишку. Срез С3 (9-и часовой): 1 – влагалищный свод; 2 – кардинальная связка; 3 – межлигаментарное пространство широкой связки; 4 – клетчатка, замещающая прямую кишку; 5 – мочевой пузырь. Толщина клетчатки в проекции 1-го сегмента относительно центрального среза была снижена в основании, а в верхней части увеличена. В проекции 11-сегмента наблюдалось снижение показателей на большем протяжении (табл. 69, 70), а в верхнем отделе показатели были равны. Высота клетчатки была приближена к высоте клетчатки в центральном срезе. 204 Сегмент 1 Таблица 69 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 1-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 2,87± 4,07± 4,12± 3,37± 4,75± 24,10± 0,32 0,49 0,60 0,55 0,69 3,10 М±σ *** * * ** * *** ** (-) р С, % 14,56 16,32 11,15 14,53 12,04 12,86 Max 6,50 4,50 4,00 7,50 8,00 37,00 1,50 1,50 1,00 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно Сегмент 11 2,00 2,00 14,00 Таблица 70 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 11-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 2,37± 3,37± 4,00± 3,00± 2,75± 21,10± 0,38 0,49 0,53 0,44 0,43 3,23 М±σ *** *** р * *** *** (-) (-) (-) 13,25 14,67 16,03 15,64 14,54 15,31 С, % Max 7,00 5,00 4,00 4,00 6,00 30,00 1,50 1,00 1,00 Min Прим.: *р<0,05; *** р<0,001; (-) не достоверно 2,00 2,00 11,50 В сравнении с аналогичными срезами при положениях матки anteversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio, высота клетчатки приближена по значению, а ее толщина в различных участках превышала, была меньше или была равнозначной. Границами слоя клетчатки в проекции 5-го сегмента являлись: спереди – надвлагалищная часть шейки и перешеек матки, сзади и сверху – прямая кишка и брюшина прямокишечно-маточного углубления. В проекции 7-го сегмента слой клетчатки был ограничен шейкой, перешейком или кардинальной связкой, сзади и сверху – прямой кишкой и брюшиной прямокишечно-маточного углубления. В проекции указанных сегментов толщина тканей (табл. 71, 72) значительно превосходила подобную в центральном срезе (в проекции 5-го 205 сегмента в особенности). Толщина и высота клетчатки в проекции 5-го сегмента значительно превышали аналогичные показатели центрального среза. В проекции 7-го сегмента толщина клетчатки в основании превышала, в средней части была снижена, в верхней приближена. При этом высота клетчатки в проекции 7-го сегмента была приближена по значению к высоте клетчатки центрального среза. Сегмент 5 Таблица 71 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 5-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 5,37± 0,50± 10,80± 6,50± 7,00± 3,50± 16,00± 0,7 0,07 1,86 0,82 0,94 0,41 1,67 М±σ ** *** *** *** *** *** *** (-) ** р С, % 17,22 12,62 13,43 13,04 12,57 14,00 10,44 Max 16,50 11,00 12,00 9,50 5,50 1,00 17,50 5,50 4,00 4,00 Min Прим.: **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно Сегмент 7 3,00 2,00 0,00 13,00 Таблица 72 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 7-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 1,12± 0,50± 6,96± 4,00± 3,70± 1,12± 11,74± 0,22 0,06 1,00 0,79 0,62 0,12 1,90 М±σ *** *** *** * * *** *** (-) (-) р С, % 14,37 19,75 16,76 19,64 10,71 12,00 16,18 Max 10,00 9,50 9,00 2,00 1,50 1,00 19,00 Min 4,00 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 7,00 Прим.: *р<0,05;*** р<0,001; (-) не достоверно Сравнение с показателями срезов при положениях матки аnteversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio, указывало на то, что в проеокции 5-го сегмента высота клетчатки была увеличена, толщина слоя клетчатки в различных частях приближена или снижена, а высота клетчатки приближена по значению. В проекции 7-го сегмента толщина тканей, 206 толщина слоя клетчатки в основании были увеличены, в средней и в верхней частях – снижены. Высота клетчатки приближена по значению. Из-за смещений матки кардинальная связка на правых срезах определялась в 3-х случаев из 5-и. 5.6.3. Срезы в проекции сегментов 2; 4 и 10; 8. Для левых срезов характерным явилось наличие всех частей матки: шейки, перешейка и тела. Отличие правых состояло в том, что в большинстве случаев в них попадало межлигаментарное пространство широкой связки (реже тело матки), в основании которой определялась кардинальная связка, к которой снизу примыкали шейка матки или влагалищный свод (рис. 150). Рисунок 150. Макропрепарат № 34. положение retroversio-retroflexio сочетавшееся с выраженными sinistroversio et sinistropositio. Срезы А (12 и 6); В1 (1 и 5); В2 (2 и 4): 1, 2 – шейка и тело матки; 3, 4 – прямая кишка с клетчаткой и мочевой пузырь соответственно. Срез С1 (11 и 7): 1, 2, 3 – шейка, перешеек, тело матки; 4 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой. Срез С2 (10 и 8): 1 – кардинальная связка; 2 – тело матки; 3, 4 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой и мочевой пузырь соответственно. Срез В3 (3-х часовой): 1 – влагалищный свод; 2 – кардинальная связка; 3 – тело матки; 4 – прямая кишка с околопрямокишечной клетчаткой; 5 – мочевой пузырь. Срез С3 (9-и часовой): 1 – кардинальная связка; 2 – межлигаментарное пространство широкой связки; 3 – прямая кишка с клетчаткой; 4 – мочевой пузырь. 207 Границами клетчатки в проекции 2-го сегмента являлись: сзади – надвлагалищная часть шейки и перешеек матки, спереди – задняя стенка мочевого пузыря, сверху – брюшина пузырно-маточного углубления. Клетчатка в проекции 10-го сегмента была ограничена сзади влагалищным сводом или шейкой матки, а также кардинальной связкой, спереди – задней стенкой мочевого пузыря, сверху – брюшиной пузырноматочного углубления. Слой клетчатки между шейкой и мочевым пузырем (табл. 73, 74) в сравнении со слоем в срезах 12, 1 и 11 был увеличен (в прекции 10-го сегмента более значительно). Разница между высотой клетчатки относительно соседних срезов 1 и 11 была не достоверной. Сегмент 2 Таблица 73 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 2-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 4,30± 4,70± 5,04± 4,20± 4,60± 26,00± 0,64 0,74 0,88 0,72 0,69 4,40 М±σ * (-) р * ** *** (-) * (-) 17,46 17,14 14,88 15,00 15,74 16,92 С, % Max 9,00 6,50 6,50 8,00 9,00 35,00 2,70 2,50 2,50 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно Сегмент 10 2,00 2,00 13,00 Таблица 74 . Морфометрические показатели клетчатки в проекции 10-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 5,00± 5,25± 4,62± 4,62± 5,62± 23,87± 0,81 0,77 0,76 0,57 0,97 3,00 М±σ (-) (-) * *** *** *** *** (-) р С, % 16,45 12,34 16,20 17,26 14,67 12,57 Max 6,50 5,00 8,50 11,00 12,00 28,00 2,50 3,50 3,50 Min Прим.: *р<0,05; *** р<0,001; (-) не достоверно 2,00 1,00 15,00 208 В указанных проекциях морфометрические показатели клетчатки относительно срезов при положениях матки аnteversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio, в большинстве случаев были увеличены. Слой клетчатки в проекции 4-го сегмента был ограничен спереди шейкой матки (в единичных случаях кардинальной связкой), сзади – брюшиной прямокишечно-маточного углубления и прямой кишкой. Границами клетчатки по 8-му сегменту служили спереди – кардинальная связка, надвлагалищная часть шейки, а при ее отсутствии влагалищный свод, сзади и сверху – прямая кишка и брюшина прямокишечно-маточного углубления. Толщина тканей по 4-му и 8-му сегментам (табл. 75, 76) превышала показатели срезов 5 и 7, а в проекции 6-го сегмента превышала более чем в два раза. Толщина клетчатки в проекции 8-го сегмента значительно превосходила показатели 7-го сегмента, в проекции 4-го сегмента на разных участках была снижена, увеличена или приближена к клетчатке соседнего 5го сегмента. Разница между высотой клетчатки относительно 5 и 7-го сегментов была не достоверной. Сегмент 4 Таблица 75 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 4-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 6,20± 0,75± 13,50± 4,83± 5,00± 3,12± 16,62± 0,9 0,12 2,30 0,60 0,58 0,51 2,47 М±σ *** *** *** *** *** * (-) *** (-) р С, % 17,04 12,42 11,6 14,52 16,35 16,00 14,86 Max 19,00 6,00 7,00 9,00 4,00 1,00 19,00 7,50 4,00 3,00 Min Прим.: *р<0,05; *** р<0,001; (-) не достоверно 2,00 2,00 0,00 15,00 209 Сегмент 8 Таблица 76 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 8-го сегмента Показатели Величины (мм) Б В В1 В2 В3 В4 Г 6,00± 0,87± 12,25± 7,33± 7,00± 2,37± 12,00± 0,7 0,12 2,18 1,02 0,88 0,26 2,74 М±σ ** ** *** *** ** *** *** *** (-) р С, % 17,80 13,92 12,57 11,67 10,97 13,74 22,83 Max 17,00 20,00 18,00 15,00 4,00 2,00 22,00 6,50 0,00 0,00 0,00 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 0,00 0,00 0,00 Сравнительно аналогичных срезов при положениях матки аnteversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio, различий между толщиной тканей не отмечено. Толщина клетчатки в проекции 4-го сегмента в основании была снижена, в средних и в верхних отделах приближена по значению. В проекции 8-го сегмента в основании и средних отделах была увеличена, в верхних – соизмерима. При этом высота клетчатки в проекции 4-го сегмента приближалась по значению, а в проекции 8-го значительно снижена. В левой группе срезов кардинальная связка из 6-и препаратов определялась лишь на одном. Поэтому измерение морфометрических показателей не проводилось. Правая связка определялась на всех 6-и препаратах. Ее морфометрические показатели составили: высота (верхненижний размер, показатели Е) сзади, со стороны прямой кишки – 15,30±2,06 мм, спереди, со стороны мочевого пузыря – 13,80±2,51 мм, в средней части – 14,20±2,33 мм. Ширина (переднезадний размер, Д) в основании составила 14,80±2,18 мм, верхней части – 9,40±1,98 мм, в средней – 11,80±1,59 мм. 210 5.6.4. Срезы в проекции сегментов 3 и 9. Для правой группы срезов характерным явилось отсутствие шейки матки. В срезах определялись кардинальная связка и влагалищный свод. Лишь в одном случае из 6-и в срезе находилась часть шейки матки. На большинстве срезов отсутствовало и тело матки, вместо которого определялось межлигаментарное пространство широкой связки. Кардинальная связка, занимавшая в срезах центральное положение, являлась задней и передней границей слоев клетчатки, расположенных кпереди и кзади от нее. Слой клетчатки, расположенный кпереди от связки, ограничивался сверху брюшиной пузырно-маточного углубления, спереди – задней стенкой мочевого пузыря. Слой, расположенный кзади, ограничивался сверху брюшиной прямокишечно-маточного углубления, сзади – прямой кишкой. В левых срезах, напротив, в большинстве случаев определялась шейка и тело матки, в перешейке присутствовало скопление сосудов. В ряде случаев толщина слоя клетчатки (показатель А) измерялась от передних частей кардинальной связки до задней стенки мочевого пузыря. Так, толщина клетчатки между связкой и мочевым пузырем (табл. 77) увеличивалась в сравнении с приведенными выше срезами. Однако в проекции 3-го сегмента слой клетчатки в брюшинной части был равен или снижен относительно срезов 12, 1 и 2. Показатели высоты слоя клетчатки в проекции 3-го сегмента были снижены, а в проекции 9-го приближены к показателям соседних срезов. Средняя толщина тканей слева и справа (параметр Б) превышала аналогичные показатели в предыдущих срезах ( 6, 5, 7, 4 и 8). При отсутствии на срезах шейки матки расстояние до прямой кишки и брюшины (показатели В) измерялись от задней части кардинальной связки. Толщина клетчатки (показатели В, включая расстояние до прямой кишки) в проекции 3-го и 9-го сегментов в большинстве случаев превосходила толщину в предыдущих срезах. Высота клетчатки превышала аналогичные величины в срезах описанных выше. 19,00 16,00 14,00 7,50 8,00 8,00 8,50 9,00 26,00 27,00 23,50 24,00 24,50 3,00 1,50 21,00 9,00 6,50 5,00 5,00 5,50 5,50 6,00 20,00 8,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 14,50 Min 5,00 Max 14,00 9 6,50 С, % 18,00 17,75±2,38 1,00 0,00 23,70 2,00 7,00 14,24 14,29 16,00 14,59 17,14±2,44 1,33±0,19 3,00±0,48 2,33±0,34 6,67±0,67 В4 13,41 0,75±0,12 0,00 4,00 10,04 6,33±0,71 В3 16,00 1,50±0,22 0,00 11,00 11,22 17,87±2,43 В2 14,67 12,28±1,93 4,00 9,00 13,60 18,40±3,21 В1 15,72 12,00±1,44 5,00 24,00 17,45 3,25±0,50 В 12,00 11,75±1,54 12,50 25,00 15,38 4,75±0,58 Б 13,11 16,33±2,61 7,00 7,00 12,21 6,75±0,70 Ж 15,98 22,00±2,30 1,50 6,50 10,37 6,87±0,66 А4 10,45 7,50±0,87 3,00 12,00 9,73 7,00±0,76 А3 11,60 6,75±0,64 4,00 13,50 10,86 13,00±1,40 А2 9,48 6,55±0,85 2,50 14,00 10,77 14,10±1,68 А1 12,98 6,50±0,71 2,50 20,00 11,91 14,40±2,29 А 10,92 6,25±0,8 9,00 22,50 15,90 10,90±1,26 Е2 12,80 11,30±1,51 11,00 23,00 11,56 15,10±2,90 Е1 13,36 13,00±1,45 10,00 13,00 19,21 Е 11,15 14,40±2,10 6,00 25,00 Д2 14,58 10,10±1,45 7,00 16,10±2,68 Д1 14,36 10,20±1,73 16,65 Д 16,96 М±σ 3,00 Min 22,50 Max 12,00 3 13,50±1,94 С, % 14,37 М±σ 18,50 Величины (мм) 8,00 Сегмент Таблица 77 Морфометрические показатели подбрюшинных структур в проекции 3 и 9-го сегментов при положениях матки retroversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio Показатели Г Кардинальная связка имела трапециевидную форму, ее верхненижний размер сзади превышал размер спереди. В основании связка была шире, чем в верхних частях. Сравнительный анализ морфометрических данных в проекции срезов 3 и 9 с данными морфометрии при положениях матки аnteversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio, показал, что в проекции 3-го сегмента переднезадние размеры кардинальной связки в основании и средней части были равны, в верхней снижены. В проекции 9-го сегмента ее размеры снижены на большем протяжении. Высота связки во всех участках снижена. Толщина клетчатки между маткой и мочевым пузырем в проекции 3-го сегмента была равной или значительно снижена (в верхнем отделе), а проекции 9-го сегмента увеличена на большем протяжении, высота клетчатки приближена по значению. Толщина тканей в проекции 3-го сегмента была приближена, в проекции 9-го сегмента увеличена. Клетчатка по 3-му и 9-му сегментам на большем протяжении была снижена, в меньшем – равна, но могла быть и больше. Высота клетчатки в проекции 3-го сегмента была равной, 9-го – снижена. Таким образом, срезы по наличию частей матки, кардинальной связки, прямой кишки и мочевого пузыря имели много общего с подобными при положении матки anteversio, сочетавшихся с sinistroversio, sinistropositio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки. В направлении от центрального среза к срезам в проекции 3 и 9-го сегментов показатели слоев клетчатки спереди и сзади матки диспропорционально увеличивались. К главным отличиям срезов следует причислить более выраженные слои клетчатки, присутствующие в отдельных срезах, а в ряде случаев – их одинаковые или даже сниженные показатели. 213 5.7. Взаимоотношения при положениях сочетающихся с dextroversio et dextropositio (n=10). 5.7.1. матки retroversio, Срезы в проекции 12-го и 6-го сегментов. Клетчатка в проекции 12-го сегмента чаще ограничивалась надвлагалищной частью шейки матки сзади, спереди – задней стенкой мочевого пузыря, сверху – брюшиной пузырно-маточного углубления. Толщина клетчатки (равномерно выражена во влагалищной и средней частях, расширена в брюшинной), а также высота клетчатки приведены в табл. 78. Относительно положений матки anteversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio, толщина клетчатки и ее высота преобладали. Сегмент 12 Таблица 78 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 12-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 4,00± 4,91± 4,33± 3,95± 4,33± 21,92± 0,56 0,71 0,72 0,58 0,67 1,95 М±σ (-) ** 16,63 14,68 14,00 15,47 14,46 8,90 С, % Max 6,00 6,00 6,00 6,00 7,00 25,00 2,50 Min Прим.:**р<0,01; (-) не достоверно 2,50 3,00 2,00 2,00 15,00 Задний параметрий в проекции 6-го сегмента был ограничен спереди шейкой матки, а в ряде случаев кардинальной связкой, сзади и сверху – прямой кишкой и листком брюшины прямокишечно-маточного углубления, переходящего на задний свод влагалища. У части препаратов наблюдалось рыхлое соотношение брюшины с задним сводом, в таких случаях брюшина занимала более высокое положение. Поэтому задний параметрий сообщался с околопрямокишечной клетчаткой, которые вместе составляли выраженный клетчаточный слой. В табл. 79 приводятся морфометрические показатели толщины тканей, толщины клетчатки, а также его высота в проекции 6-го сегмента. 214 Таблица 79 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 6-го сегмента Показатели Величины (мм) Сегмент Б В В1 В2 В3 В4 Г 5,17± 0,66± 8,58± 5,91± 5,33± 2,00± 17,42± 0,57 0,09 1,05 0,79 0,60 0,23 2,48 М±σ * *** 12,24 13,37 11,26 11,03 11,50 13,64 14,24 15,50 12,00 11,00 10,50 3,00 2,00 23,00 4,00 Min Прим.: *р<0,05;*** р<0,001 2,00 2,00 1,00 1,00 0,00 9,50 С, % Max 6 Здесь толщина тканей, клетчатки и ее высота превосходили подобные при положениях матки anteversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio. 5.7.2. Срезы в проекции сегментов 1; 5 и 11; 7. Правые срезы характеризовались наличием всех частей матки. Левые при небольших смещениях матки, по наличию ее частей не имели существенных отличий от правых. При значительных смещениях матки в области перешейка определялось скопление сосудов, а в ряде случаев появлялась кардинальная связка. При небольших смещениях матки слой клетчатки в проекции 1-го сегмента ограничивался сзади надвлагалищной частью шейки и перешейком матки, при значительных – задняя граница у ряда препаратов дополнялась кардинальной связкой. Передней границей клетчатки служила задняя стенка мочевого пузыря, верхней – брюшина пузырно-маточное углубление. Границами клетчатки в проекции 11-го сегмента, в подавляющем большинстве случаев, являлись: спереди – надвлагалищная часть шейки и перешеек матки, спереди и сверху – задняя стенка мочевого пузыря и брюшина пузырно-маточного углубления. Относительно центрального среза толщина клетчатки в проекции 1-го сегмента (табл. 80) во влагалищной и средней частях была приближена, в брюшинной – снижена. Высота клетчатки была равной. В проекции 11-го 215 сегмента (табл. 81) клетчаточный слой преобладал на фоне равной высоты клетчатки. Сегмент 1 Таблица 80 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 1-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 3,58± 4,33± 4,75± 4,17± 3,66± 22,33± 0,59 0,49 0,53 0,56 0,40 1,91 М±σ *** ** р (-) (-) (-) * * (-) 11,16 13,43 16,48 10,93 11,32 8,55 С, % 6,50 6,50 6,00 5,00 6,00 26,00 Max 2,50 3,00 2,00 2,00 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно Сегмент 11 3,00 14,00 Таблица 81 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 11-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 5,50± 2,83± 9,67± 8,75± 5,17± 22,25± 0,95 0,33 1,72 1,60 0,79 1,86 М±σ *** *** р *** *** *** * *** (-) 17,79 18,29 17,27 15,28 11,66 8,36 С, % Max 16,00 16,00 11,00 9,50 5,50 26,00 3,00 3,00 0,00 Min Прим.: *р<0,05;*** р<0,001; (-) не достоверно 0,00 0,00 13,00 Сравнительный анализ морфометрических показателей при положениях матки anteversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio, показал, что толщина тканей в проекции 11-го сегмента значительно преобладала, большей была и высота клетчатки. Толщина клетчатки в проекции 1-го сегмента на большем протяжении была соизмерима или преобладала, а высота клетчатки увеличена. Слой клетчатки в проекции 5-го сегмента спереди был ограничен надвлагалищной частью шейки или кардинальной связкой матки (при значительных смещениях органа), сзади и сверху – прямой кишкой и брюшиной прямокишечно-маточного углубления. В проекции 7-го сегмента клетчатка ограничивалась: спереди – надвлагалищной частью шейки матки и 216 перешейком, сзади и сверху – прямой кишкой и брюшиной прямокишечноматочного углубления. Морфометрические показатели клетчатки в проекции 5-го и 7-го сегментов (табл. 82, 83) сводились к следующему. В проекции 5-го сегмента толщина тканей, выраженность клетчатки во влагалищной и средней частях, а также высота клетчатки были приближены к аналогичным показателям центрального среза. В брюшинной части клетчатка значительно утолщена. В проекции 7-го сегмента толщина тканей и высота клетчатки значительно увеличены, толщина клетчатки в основании приближена, а в среднем и в верхнем отделе снижены или равны. Таблица 82 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 5-го сегмента Показатели Величины (мм) Сегмент Б В В1 В2 В3 В4 Г 5,08± 1,00± 9,67± 6,08± 5,25± 2,58± 16,33± 0,68 0,13 1,70 0,90 0,77 0,39 2,17 М±σ * *** (-) (-) (-) (-) *** *** (-) р 5 С, % 17,58 14,80 14,67 13,39 15,12 13,00 13,29 16,50 14,50 11,00 10,00 5,00 2,00 23,00 Max 6,00 1,50 1,00 Min Прим.: *р<0,05;*** р<0,001; (-) не достоверно 1,00 1,00 0,00 10,00 Таблица 83 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 7-го сегмента Показатели Величины (мм) Сегмент Б В В1 В2 В3 В4 Г 1,84± 0,66± 13,00± 6,75± 5,90± 1,58± 21,08± 0,31 0,10 2,17 1,10 0,95 0,22 2,43 М±σ *** *** р *** (-) (-) *** ** (-) ** 7 16,69 16,30 16,10 16,85 13,92 15,15 11,53 С, % 18,00 13,00 11,50 3,00 2,50 1,00 27,00 Max 4,00 2,50 2,50 Min Прим.: **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 0,00 0,00 0,00 10,00 Относительно положений матки anteversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio, толщина тканей и высота клетчатки в указанных проекциях значительно превосходила. На этом фоне толщина клетчатки в проекции 5-го 217 сегмента в различных участках была равна или превосходила, а в проекции 7 го сегмента была снижена в средних и брюшинном частях. 5.7.3. Срезы в проекции сегментов 2; 4 и 10; 8. При небольших смещениях матки на левых срезах определялись сравнительно небольшие по площади тело, шейка, в большинстве случаев скопление сосудов в перешейке и кардинальная связка. При значительных смещениях органа в срезы попадало межлигаментарное пространство широкой связки, всегда кардинальная связка и шейка матки, определяющаяся в виде узкой полоски (рис. 151). К особенностям правых срезов следовало отнести наличие всех составных частей матки, а также присутствие в перешейке скопления сосудов. Такие особенности были характерны для небольших смещений матки. При значительных смещениях органа, при наличии частей матки, отсутствовало скопление сосудов и кардинальная связка (рис. 151). По причине значительных у dextropositio двух препаратов в срезах присутствовала стенка мочевого пузыря. Еще на одном вместо мочевого пузыря определялась толща клетчатки. Клетчатка в проекции 2-го сегмента при невыраженных смещениях матки была ограничена надвлагалищной частью шейки, перешейком – сзади, задней стенкой мочевого пузыря и брюшиной пузырно-маточного углубления – спереди и сверху. При значительных смещениях органа задняя граница слоя соответствовала надвлагалищной части шейки и кардинальной связке сзади, мочевому пузырю и брюшине пузырно-маточного углубления спереди и сверху. При небольших смещениях матки границами клетчатки по 10-му сегменту спереди служили надвлагалищная часть шейки и перешеек матки, сверху - мочевой пузырь и брюшина пузырно-маточного углубления. При выраженных смещениях матки передний параметрий и околопузырная клетчатка (при отсутствии в срезах мочевого пузыря) составляли значительную толщу клетчатки, замещающую мочевой пузырь. Этот слой 218 клетчатки сзади ограничивался прилежащей к перешейку частью тела, шейкой – сзади, сверху его покрывала брюшина пузырно-маточного углубления. Рисунок 151. Макропрепарат № 29. Положение матки retroversio-retroflexio сочетавшихся с выраженными dextroversio et dextropositio. Срезы А (12 и 6), В1 (1 и 5), С1 (11 и 7): 1, 2 – надвлагалищная часть шейки и тело матки; 3, 4 – мочевой пузырь и прямая кишка соответственно, в срезе С1 пузырь смещен книзу, определяется выраженный слой околопузырной клетчатки. Срез В2 (2 и 4): 1 – влагалищный свод; 2 – кардинальная связка; 3 – межлигаментарное пространство широкой связки; 4, 5 – мочевой пузырь и прямая кишка. Срез С2 (10 и 8): 1, 2 – шейка и тело матки; 3 – замещающий мочевой пузырь слой клетчатки; 4 – прямая кишка. Срез В3 (3-х часовой): 1 – кардинальная связка; 2 – межлигаментарное пространство широкой связки; 3 – мочевой пузырь с околопузырной клетчаткой; 4 – выраженный слой околопрямокишечной клетчатки, в основании которой просвет прямой кишки. Срез С3 (9-и часовой): 1, 2, 3 – шейка, перешеек, тело матки соответственно; 4 – слой клетчатки, замещающий мочевой пузырь; 5 – околопрямокишечная клетчатка, прямая кишка отсутствует. Показатели клетчатки в проекции 2-го и 10-го сегментов значительно увеличивались (больше справа) относительно предыдущих срезов, (табл. 84, 85). Исключение касалось высоты клетчатки в проекции 2-го сегмента, которая была приближена по значению. 219 Сегмент 2 Таблица 84 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 2-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж 4,20± 5,90± 5,50± 4,80± 4,80± 22,30± 0,58 0,94 0,81 0,51 0,53 2,87 М±σ *** *** р * * * *** *** (-) 14,73 10,63 13,81 11,04 15,93 12,87 С, % 8,00 6,00 6,00 8,00 10,00 29,00 Max 3,00 3,00 3,00 Min Прим.: *р<0,05; *** р<0,001; (-) не достоверно 2,50 3,00 13,00 Таблица 85 Таблица 59. Морфометрические показатели клетчатки в проекции 10-го сегмента Показатели Величины (мм) А А1 А2 А3 А4 Ж Сегмент 11,10± 9,20± 11,70± 11,40± 10,20± 26,40± 1,28 1,05 1,65 1,50 1,27 1,92 М±σ (-) ** р * ** *** *** *** *** 10 14,10 13,16 11,53 12,45 11,41 7,27 С, % Max 19,00 18,0 15,00 15,00 17,00 30,00 4,00 4,00 4,00 5,00 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно Относительно морфометрических показателей 5,00 клетчатки 23,00 при положениях матки anteversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio, в проекции 2-го и 10-го сегментов наблюдалось значительное увеличение высоты клетчатки. На фоне этого толщина клетчатки в проекции 2-го сегмента была приближена, а в проекции 10-го сегмента – значительно увеличена. Клетчатка в проекции 4-го сегмента была ограничена сзади надвлагалищной частью шейки и перешейком, при выраженных смещениях матки – кардинальной связкой и прилежащей к нему частью влагалищного свода. Спереди и сверху ограничивалась задней стенкой мочевого пузыря и брюшиной пузырно-маточного углубления. В проекции 8-го сегмента границами слоя клетчатки являлись: спереди – надвлагалищная часть шейки 220 с перешейком, сзади и сверху – прямая кишка с брюшиной прямокишечноматочного углубления. Морфометрические данные слоя клетчатки в проекции 4-го и 8-го сегментов приводятся в табл. 86 и 87. В проекции 4-го сегмента толщина тканей, слоя клетчатки на большем протяжении преобладали над показателями соседнего среза в проекции 5-го сегмента, а высота была приближена по значению. В проекции 8-го сегмента толщина тканей и высота клетчатки были снижены, а толщина клетчатки на всем протяжении превышала показатели в проекции 7-го сегмента. Таблица 86 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 4-го сегмента Показатели Величины (мм) Сегмент Б В В1 В2 В3 В4 Г 6,40± 1,40± 11,90± 6,62± 11,12± 3,00± 18,33± 0,75 0,16 1,74 0,91 1,61 0,34 2,21 М±σ (-) *** р ** (-) *** *** * *** (-) 4 С, % 14,62 13,75 14,48 11,72 11,33 11,43 12,06 Max 19,00 10,00 18,00 11,50 5,00 2,00 22,00 7,00 2,50 2,50 2,00 Min Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 2,00 1,00 13,00 Таблица 87 Морфометрические показатели клетчатки в проекции 8-го сегмента Показатели Величины (мм) Сегмент Б В В1 В2 В3 В4 Г 14,00± 1,50± 13,08± 10,37± 10,36± 3,00± 22,60± 2,17 0,19 2,06 1,64 1,49 0,48 2,54 М±σ *** *** р (-) *** *** *** *** *** (-) 8 15,75 15,81 14,38 15,50 16,00 12,67 11,24 С, % 20,00 16,00 17,00 19,00 5,50 2,50 26,00 Max 5,50 4,00 Min Прим.: *** р<0,001; (-) не достоверно 3,50 5,00 0,00 0,00 19,00 Относительно морфометрических данных, при положениях матки anteversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio, показатели клетчатки в проекции 4-го сегмента на большем протяжении превосходили их. В 221 проекции 8-го сегмента показатели в целом были больше, но толщина клетчатки в верхней части и высота клетчатки приближались по значению. 5.7.4. Срезы в проекции 3-го и 9-го сегментов. Срезы в проекции 3-го сегмента складывались из кардинальной связки, расположенного кверху от нее межлигаментарного пространства широкой связки матки и определяющегося в его основании влагалищного свода (рис. 151). Для срезов в проекции 9-го сегмента частым являлось наличие тела матки (при значительных ее смещениях), перешейка, кардинальной связки, а также шейки и влагалищного свода. У трех препаратов, из-за выраженных смещений матки, в срезах вместо мочевого пузыря определялась толща клетчатки. Слой клетчатки в проекции 3-го сегмента ограничивался сзади кардинальной связкой и частью влагалищного свода, спереди и сверху – задней стенкой мочевого пузыря и брюшиной пузырно-маточного углубления. Клетчатка, расположенная кзади от кардинальной связки, сзади ограничивалась прямой кишкой, а при ее отсутствии замещалась слоем клетчатки и брюшиной прямокишечно-маточного углубления. Клетчатка в проекции 9-го сегмента часто была ограничена сзади перешейком и надвлагалищной частью шейки матки (при их отсутствии кардинальной связкой), спереди – задней стенкой мочевого пузыря, сверху – брюшиной. Клетчатка в проекции 3-го сегмента при незначительных и выраженных смещениях матки, вследствие наличия почти на всех срезах кардинальной связки, была ограничена сзади шейкой и кардинальной связкой, спереди – мочевым пузырем, сверху – брюшиной пузырно-маточного углубления. В проекции 10-го сегмента, вследствие вхождения в срезы всех частей матки, ограничивалась шейкой и перешейком матки сзади, а спереди – задней стенкой мочевого пузыря. Показатели слоя клетчатки между связкой и мочевым пузырем (табл. 88) свидетельствовали об относительно выраженном слое в проекции 9-го сегмента. 20,50 19,00 16,50 13,00 12,00 12,50 11,50 13,00 25,00 23,50 3,00 5,50 10,50 6,00 2,00 27,00 10,00 10,00 8,00 5,50 0,00 0,00 0,00 10,50 17,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 25,00 Min 10,00 Max 14,50 9 7,00 С, % 17,50 26,33±1,65 20,00 1,00 24,00 3,00 5,00 8,31 15,88 14,72 13,78 22,25±1,85 1,70±0,27 3,60±0,53 9,00±1,24 12,37±2,39 В4 6,27 1,33±0,19 2,00 19,00 19,32 13,75±2,23 В3 14,29 3,00±0,42 2,00 18,50 16,22 19,40±2,22 В2 14,00 5,25±0,68 3,00 21,00 11,44 17,40±3,04 В1 12,95 2,75±0,32 3,00 24,00 17,47 6,20±0,80 В 11,64 1,50±0,18 14,00 26,00 12,90 6,10±0,78 Б 12,00 21,20±2,54 9,00 12,50 12,79 7,00±1,12 Ж 11,98 19,80±2,52 1,00 12,00 16,00 6,40±1,03 А4 12,73 8,00±1,13 1,50 12,00 16,09 6,40±1,10 А3 14,13 7,33±1,08 2,00 11,00 17,19 13,33±1,41 А2 14,73 7,37±1,17 2,00 10,00 10,58 14,00±1,29 А1 15,88 8,75±1,23 3,00 17,00 9,21 15,00±1,48 А 14,06 10,25±1,10 7,00 18,00 9,87 7,42±0,73 Е2 10,73 13,91±1,11 9,00 20,50 9,84 9,42±1,02 Е1 7,98 15,17±1,40 10,00 9,00 10,83 Е 9,23 16,08±1,61 4,00 13,50 Д2 10,00 9,58±1,12 6,00 11,75±1,05 Д1 11,69 11,00±1,51 8,94 Д 13,73 М±σ 7,00 Min 15,50 Max 8,00 3 12,91±1,82 С, % 14,10 М±σ 19,00 Сегмент Величины (мм) 7,00 Таблица 88 Морфометрические показатели подбрюшинных структур в проекции 3 и 9-го сегментов при положениях матки retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio Показатели Г В проекции 3-го сегмента толщина клетчатки на большем протяжении превосходила клетчатку в проекции соседнего 2-го сегмента, большей была и высота клетчатки. В проекции 9-го сегмента, напротив, толщина клетчатки и ее высота была снижены относительно проекции 10-го сегмента. При отсутствии в срезах шейки матки расстояние до прямой кишки и брюшины (показатели В) измерялись от задней части кардинальной связки. Толщина тканей и высота клетчатки в проекции 3 и 9-го сегментов преобладали над показателями соседних срезов в проекции 4-го и 8-го сегментов. Наблюдались взаимно противоположные пропорциональные взаимоотношения толщины клетчатки с близлежащими срезами, где в проекции 3-го сегмента толщина клетчатки на большем протяжении была увеличена, а в проекции 9-го сегмента – снижена или приближена по значению. Кардинальные связки в срезах имели трапециевидную форму, где верхненижний размер сзади превышал размер спереди. В основании связки были шире, чем верхней части. Сравнительный анализ выраженности слоев клетчатки, кардинальных связок матки, характерных для аналогичных срезов при положениях матки anteversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio, показал следующее. Переднезадние размеры кардинальных связок при retroversio чаще были снижены, ее высота равнозначна относительно проекции 9-го сегмента, а в проекции 3-го сегмента – равнозначны или снижены в различных участках. Высота клетчатки в проекции 3-го и 9-го сегментов не различалась. При этом толщина клетчатки в проекции 3-го сегмента в различных частях была снижена или приближена по значению, в проекции 9-го сегмента – значительно увеличена. Толщина тканей увеличена (в проекции 9-го сегмента значительно), толщина клетчатки в проекции 3-го сегмента в различных участках была равной или сниженной, равной была и высота клетчатки. В проекции 9-го 224 сегмента толщина клетчатки на большем протяжении была значительно снижена, а ее высота – значительно увеличена. Таким образом, в большинстве случаев по наличию или отсутствию органов, кардинальной связки срезы имели много общего с подобными при anteversio-anteflexio, сочетавшихся с dextroversio, dextropositio et rotatio uteri против часовой стрелки. Отличия сводились к более выраженным слоям клетчатки, что сопровождалось увеличением их параметров, реже эти параметры были приближены, а в единичных случаях и снижены. От центрального среза к срезам в проекции 3 и 9-го сегментов показатели слоев клетчатки спереди и сзади матки диспропорционально увеличивались. 5.8. Сравнительная характеристика расстояния до брюшины малого таза и высоты клетчатки. В общих группах в проекции одноименных сегментов расстояние до брюшинного покрова в большинстве случаев преобладало над высотой клетчатки (табл. 89). Исключение касалось проекции 6, 7-го и 11-го сегментов, где разница между расстоянием и высотой клетчатки была не достоверной. Таблица 89 Сравнительная характеристика расстояния от влагалищных сегментов до брюшинного покрова и высоты клетчатки в общих группах Сегменты Расстояние до брюшинного покрова (М±σ), n=69 24,07± 5,16 12 24,95 ± 4,82 1 29,01 ± 5,22 2 33,15 ± 6,19 3 25,81 ± 4,89 4 18,62 ± 4,46 5 13,14 ± 3,89 6 16,92 ± 4,16 7 24,47 ± 4,86 8 30,68 ± 5,66 9 24,74 ± 4,76 10 22,21 ± 4,74 11 Прим.: *р<0,05;*** р<0,001; (-) не достоверно Высота клетчатки (М±σ), n=70 р 20,33±4,30 20,75±4,17 21,54±3,83 20,00±3,62 16,18±2,47 14,96±3,17 13,98±3,02 16,43±3,32 19,69±3,12 20,82±3,45 22,94±3,66 20,74±4,31 *** *** *** *** *** *** (-) (-) *** *** * (-) Подобная зависимость была характерна для положений матки anteversioanteflexio (табл. 90), где в проекции 5, 7-го и 11-го сегментов разница была не достоверной, а в проекции 6-го сегмента высота клетчатки была больше. 225 Таблица 90 Сравнительная характеристика расстояния от влагалищных сегментов до брюшинного покрова и высоты клетчатки при положениях матки anteversio-anteflexio Сегменты Расстояние до брюшинного покрова (М±σ), n=15 Высота клетчатки (М±σ), n=16 20,00±2,56 12 21,19±1,65 1 26,19±1,62 2 33,06±1,56 3 21,62±2,00 4 15,31±1,64 5 9,56±1,29 6 12,44±1,39 7 20,81±1,24 8 29,06±1,23 9 19,56±1,06 10 16,00±1,82 11 Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 17,11±2,73 17,27±3,27 18,55±2,85 20,55±2,16 15,00±2,36 13,76±2,73 12,75±1,92 13,02±2,87 16,20±2,10 20,72±2,83 18,20±2,31 16,93±2,93 р ** *** *** *** *** (-) *** (-) *** *** * (-) Положение матки anteversio, сочетающееся с sinistroversio, sinistropositio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки (табл. 91), сопровождалось увеличенным расстоянием до брюшины или его близким соотношением с высотой клетчатки в проекции 10-2 сегментов. При положениях матки anteversio, сочетающихся с dextropositio et rotatio uteri против часовой стрелки, dextroversio, наблюдалось значительное преобладание расстояния до брюшины над высотой клетчатки (табл. 92) При этом разница была не достоверной в проекции 6 и 7-го сегментов. Таблица 91 Сравнительная характеристика расстояния от влагалищных сегментов до брюшинного покрова и высоты клетчатки при положениях матки anteversio, сочетающихся с sinistroversio, sinistropositio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки Сегменты Расстояние до брюшинного покрова (М±σ), n=11 Высота клетчатки (М±σ), n=11 25,04±5,27 12 24,95±3,51 1 28,95±2,61 2 33,32±3,76 3 28,18±4,32 4 19,91±3,87 5 13,18±2,17 6 16,00±1,58 7 21,64±1,89 8 28,18±1,84 9 25,64±4,40 10 22,09±4,11 11 Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 23,40±2,56 23,31±2,65 27,14±3,72 19,07±2,18 16,00±1,87 15,87±2,02 13,37±1,64 14,42±1,85 17,60±1,77 20,83±2,39 24,00±2,25 23,31±2,86 р (-) (-) (-) *** *** ** (-) * *** *** (-) (-) 226 Таблица 92 Сравнительная характеристика расстояния от влагалищных сегментов до брюшинного покрова и высоты клетчатки при положениях матки anteversio, сочетающихся с dextroversio, dextropositio et rotatio uteri против часовой стрелки Сегменты Расстояние до брюшинного покрова (М±σ), n=12 Высота клетчатки (М±σ), n=12 р 17,68±2,12 17,77±1,96 18,20±1,91 19,38±2,35 14,06±1,58 14,25±1,51 12,36±1,59 18,59±3,03 21,25±2,16 20,45±3,29 19,25±2,17 18,20±1,81 *** *** *** *** *** *** (-) (-) *** *** *** ** 22,27±2,29 12 24,54±2,27 1 28,82±3,84 2 33,59±2,06 3 25,64±1,78 4 17,82±1,56 5 12,95±1,28 6 17,95±2,06 7 26,73±2,69 8 30,86±2,29 9 24,36±1,89 10 20,27±1,24 11 Прим.: **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно Преобладание расстояния до брюшины было характерно для положений матки retroversio-retroflexio (табл. 93). Лишь в единичном случае (в проекции 10-го сегмента) разница между расстоянием и высотой клетчатки была не достоверной, еще в одном (в проекции 6-го сегмента) высота клетчатки преобладала. Таблица 93 Сравнительная характеристика расстояния от влагалищных сегментов до брюшинного покрова и высоты клетчатки при положениях матки retroversio-retroflexio Сегменты Расстояние до брюшинного покрова (М±σ), n=11 Высота клетчатки (М±σ), n=11 24,72±3,41 12 26,05±3,34 1 28,87±3,42 2 31,75±3,78 3 24,98±4,29 4 19,72±3,55 5 14,97±3,12 6 18,88±4,03 7 25,25±3,39 8 32,67±4,58 9 27,08±5,21 10 25,72±4,31 11 Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно Положения матки retroversio, 19,67±1,82 22,16±2,23 23,16±2,40 21,10±2,15 19,16±1,73 16,70±2,56 17,75±1,93 15,70±2,47 19,75±1,86 20,87±2,19 24,09±2,49 21,41±2,68 сочетающиеся р *** ** *** *** *** * * * *** *** (-) * с sinistroversio et sinistropositio, сопровождались в равной степени преобладанием расстояния до брюшины над высотой клетчатки или их близкими величинами (табл. 94). 227 Таблица 94 Сравнительная характеристика расстояния от влагалищных сегментов до брюшинного покрова и высоты клетчатки при положениях матки retroversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio Сегменты Расстояние до брюшинного покрова (М±σ), n=10 Высота клетчатки (М±σ), n=10 27,20±6,67 12 27,20±4,51 1 30,40±5,24 2 31,00±1,41 3 20,80±1,02 4 17,50±3,15 5 11,90±4,17 6 17,80±4,73 7 26,00±3,61 8 33,00±2,21 9 25,70±6,97 10 27,80±8,47 11 Прим.: *р<0,05; **р<0,01;*** р<0,001; (-) не достоверно 22,60±4,82 24,10±3,10 26,00±4,40 18,40±3,21 16,62±2,47 16,00±1,67 13,40±1,75 11,74±1,90 12,00±2,74 22,00±2,30 23,87±3,00 21,10±3,23 р (-) (-) (-) *** *** (-) (-) ** *** *** (-) * Превалирование расстояния до брюшины над высотой клетчатки характеризовало положения матки retroversio, сочетающееся с dextroversio et dextropositio (таб.95). При этом близкие показатели расстояния и высоты клетчатки принадлежали сегментам 6, 11 и 12, а в проекции 7-го сегмента расстояние было меньше высоты клетчатки. Таблица 95 Сравнительная характеристика расстояния от влагалищных сегментов до брюшинного покрова и высоты клетчатки при положениях матки retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio Сегменты Расстояние до брюшинного покрова (М±σ), n=10 Высота клетчатки (М±σ), n=10 р 21,92±1,95 22,33±1,91 22,30±2,87 17,40±3,04 18,33±2,21 16,33±2,17 17,42±2,48 21,08±2,43 22,60±2,54 19,80±2,52 26,40±1,92 22,25±1,86 (-) * *** *** *** *** (-) * * *** * (-) 22,00±2,64 12 24,75±2,69 1 28,25±1,65 2 31,75±2,56 3 28,75±1,93 4 20,50±1,66 5 17,50±3,40 6 18,37±3,21 7 25,25±2,06 8 34,25±3,61 9 23,75±3,40 10 23,50±2,53 11 Прим.: *р<0,05;*** р<0,001; (-) не достоверно Приведенный сравнительный анализ свидетельствует, что в большинстве случаев расстояние до брюшины преобладало над высотой 228 клетчатки, в значительно меньшем количестве было приближено, в единичных – расстояние до брюшины было снижено. Объясняется это тем, что высота клетчатки – зачастую наиболее короткий путь до брюшины в соответствующей проекции сегмента, имеющей отношение к морфологической составляющей исследования. Напротив, расстояние до брюшины более соотносится с хирургическим прототипом вмешательства. Он предполагает путем пунктирования вдоль оси тела матки (малоинвазивный эквивалент хирургических доступов) измерение расстояния до брюшины, производимое «вслепую», где игла проходит не самый короткий путь до брюшины. Указанное имело отношение к сравнительной характеристике расстояния и высоты клетчатки в проекции сегментов, входящих в состав переднего и боковых сводов влагалища. В тоже время, близкие средние величины расстояния до брюшины и высоты клетчатки характерны для сегментов, расположенных в пределах заднего свода влагалища (5, 6, 7), где в отдельных случаях высота клетчатки преобладала над расстоянием до брюшинного покрова. Связано это с тем, что в пределах этих сегментов высота клетчатки, в силу анатомического соотношения брюшины с маткой и задним сводом влагалища, чаще превосходит толщину тканей. 5.9. МР-томографическая подбрюшинной клетчатки характеристика взаимоотношений На томограммах таза замерялась толщина клетчатки между маткой и мочевым пузырем, а также высота клетчатки. В проекции заднего свода замерялось расстояние от влагалищного свода до брюшины прямокишечноматочного углубления – толщина тканей, другие параметры (толщину и высоту клетчатки) удавалось замерить лишь в единичных случаях. В проекции 3 и 9-го сегментов замерялись размеры кардинальных связок. 229 5.9.1. Характеристика взаимоотношений подбрюшинной клетчатки при положениях матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio (n=29). Морфометрические показатели подбрюшинной клетчатки приведены в таблице 96. Сегменты 12 С, % Таблица 96 Морфометрические показатели подбрюшинной клетчатки в проекции влаглищных сегментов при положениях матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio Показатели А А1 А2 А3 А4 Ж Б Д Д1 Д2 Е Е1 Е2 3,41± 0,74 21,71 3,37± 0,69 20,47 3,53± 0,81 22,62 3,38± 0,54 15,97 3,58± 0,66 18,43 18,18± 3,42 18,81 9,89± 2,03 С=20,52 6 1 4,31± 0,91 4,02± 0,88 4,03± 0,72 3,95± 0,75 3,84± 0,71 18,76± 3,76 С, % 21,11 21,89 17,86 18,98 18,49 20,04 12,96± 3,17 5 С=24,46 2 5,16± 1,14 4,91± 0,97 4,97± 1,02 5,03± 1,06 5,13± 1,13 21,16± 3,79 С, % 4 22,09 19,75 20,52 21,07 22,03 17,91 3 5,66± 1,09 С, % 11 С, % 7 14,98± 3,56 5,91± 1,12 5,97± 1,19 6,06± 1,22 6,45± 1,18 22,34± 3,98 С=23,76 17,27± 3,41 20,41± 4,12 16,87± 3,42 12,22± 1,73 18,66± 3,18 17,05± 3,34 16,14± 3,21 19,74 20,18 20,27 13,54 17,04 19,59 16,14 18,71± 3,71 19,83 14,93± 3,13 21,54 11,52± 1,94 17,60 17,99± 3,55 19,73 16,86± 3,21 19,04 15,39± 3,09 20,07 19,25 18,95 19,93 20,13 18,29 17,81 4,02± 0,90 4,15± 0,88 4,36± 0,75 4,49± 0,89 4,91± 1,06 19,62± 3,44 22,39 21,20 17,20 19,82 21,59 17,53 11,27± 2,11 С=18,72 10 5,85± 1,21 4,92± 1,11 5,08± 1,15 5,15± 0,98 5,42± 1,03 20,10± 3,76 С, % 8 20,68 22,56 22,64 19,03 19,00 18,71 9 5,57± 1,12 20,11 С, % 13,35± 2,45 С=18,35 5,24± 0,92 17,52 5,18± 0,87 16,79 5,19± 0,76 14,64 5,39± 0,94 17,44 18,97± 2,68 14,13 16,08± 2,86 17,77 230 Толщина подбрюшинной клетчатки в проекции соответствующих сегментов была относительно равномерной в различных участках и относительно равномерно увеличивалась в направлении 3 и 9-го сегментов. Отмечалось относительно пропорциональное увеличение высоты клетчатки от 12-го в направлении 3-го и 9-го сегментов. Подобное было характерно и для толщины тканей, которая относительно равномерно увеличивалась с проекции 6-го в направлении 3-го и 9-го сегментов. Кардинальные связки матки (симметричны с обеих сторон) в основании были шире, чем в средней части, ширина которой, в свою очередь, превосходила ширину в верхней части. Верхненижние размеры сзади (со стороны прямой кишки) превышали размеры спереди (со стороны мочевого пузыря). По наличию в срезах органов и анатомических структур в проекции соответствующих сегментов наблюдалась аналогия с секционным материалом. Границы слоя подбрюшинной клетчатки повторяли подобные на секционном материале. На сагиттальных МР – томограммах в проекции 12 и 6 - го сегментов при положениях матки anteversio-anteflexio и retroversioretroflexio наблюдалось наличие тела, перешейка, шейки матки, мочевого пузыря и прямой кишки (рис. 152). Рисунок 152. Исследование 26. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 12 и 6 сегментов, положение матки anteversio-anteflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – пузырноматочное углубление; 3 – матка; 4 – прямокишечно-маточное углубление; 5 – прямая кишка; 6 – влагалище. 231 Сравнительный анализ параметров клетчатки на томографических срезах и комплексных препаратах показал, что в проекции 12 и 6-го сегментов морфометрические показатели слоя клетчатки между маткой и мочевым пузырем в различных участках были меньше, больше (в единичных случаях) или равнозначны (табл. 97). Разница между высотой клетчатки оказалась не достоверной. Таблица 97 сравнительная характеристика толщины и высоты клетчатки при положениях матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio СегИсточник Показатели Положение матки мент данных А А1 А2 А3 А4 Ж МРТ 3,41± 3,37± 3,53± 3,38± 3,58± 18,18± 0,74 0,69 0,81 0,54 0,66 3,42 3,81± 3,41± 0,48 0,52 * (-) 4,72± 4,00± Retroversio-retroflexio, n=11 0,81 0,56 р *** ** Аnteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 3,16± 0,38 3,45± 0,56 3,66± 0,53 17,11± 2,73 12 Комплексные р препараты * 3,58± 0,44 (-) (-) 3,62± 0,38 (-) (-) 4,00± 0,53 * (-) 19,67± 1,82 (-) Прим.: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001, (-) не достоверно В проекции 6-го сегмента толщина тканей превышала толщину тканей комплексных препаратов, где положение матки соответствовало anteversioanteflexio и retroversio-retroflexio (табл. 98). По наличию органов и анатомических образований, со срединным срезом были близки срезы в проекции сегментов 11; 7 и 1; 5 (рис.153). Сегмент Таблица 98 Сравнительная характеристика толщины тканей при положениях матки anteversioanteflexio и retroversio-retroflexio Источник Положение матки Толщина тканей (Б) данных МРТ 6 Комплексные препараты Прим.: *** р<0,001 Аnteversio-anteflexio et retroversioretroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 р Retroversio-retroflexio, n=11 р 9,89±2,03 5,27±1,15 *** 7,83±1,32 *** 232 Рисунок 153. Исследование.26. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 1 и 5 сегментов, положение матки anteversio-anteflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – пузырноматочное углубление; 3 – матка; 4 – прямокишечно-маточное углубление; 5 -влагалище. В проекции 1-го и 11-го сегментов (табл. 99) относительно комплексных препаратов (положений anteversio-anteflexio) толщина клетчатки была снижена, увеличена или приближена по значению. Высота клетчатки была больше или разница между ними была недостоверной. Относительно положений retroversio-retroflexio во всех случаях толщина клетчатки была существенно снижена, а ее высота снижена или приближена по значению. Таблица 99 сравнительная характеристика толщины и высоты клетчатки при положениях матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio СегИсточник Положение матки Показатели менты данных А А1 А2 А3 А4 Ж МРТ 1 Комплексные препараты МРТ 11 Комплексные препараты Аnteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio. n=29 4,31± 0,91 4,02± 0,88 Аnteversio-anteflexio, n=16 4,85± 0,65 4,50± 0,44 4,03± 0,72 3,50± 0,42 3,95± 0,75 3,35± 0,52 3,84± 0,71 3,72± 0,39 18,76± 3,76 17,27± 3,27 р * * Retroversio-retroflexio, n=11 5,95± 0,82 5,82± 0,74 р *** *** *** *** *** ** Аnteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 4,02± 0,90 4,15± 0,88 4,36± 0,75 4,49± 0,89 4,91± 1,06 19,62± 3,44 4,72± 0,55 4,61± 0,53 р ** * Retroversio-retroflexio, n=11 6,25± 0,74 6,15± 0,92 р *** *** Прим.: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001, (-) не достоверно ** 5,17± 0,58 3,60± 0,51 *** 5,80± 0,83 *** ** 4,92± 0,66 4,10± 0,61 (-) 5,53± 0,85 ** (-) 5,23± 0,82 4,50± 0,32 (-) 6,10± 0,80 *** (-) 22,16± 2,23 16,93± 2,93 ** 21,41± 2,68 (-) 233 В проекции сегментов 5 и 7 толщина тканей в большинстве случаев превосходила толщину тканей комплексных препаратов (табл.100). Объясняется это, по-видимому, прижизненным тонусом тканей и степенью наполнения прямой кишки, влияющим на положение брюшинного покрова. На томограммах по наличию органов и анатомических структур в проекции 2; 4-го и 10; 8-го сегментов также имелось много общего с секционным материалом (рис. 154). Сегменты Таблица 100 Сравнительная характеристика толщины тканей при положениях матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio Источник Положение матки Толщина тканей (Б) данных МРТ 5 Комплексные препараты МРТ 7 Комплексные препараты Аnteversio-anteflexio et retroversioretroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 р Retroversio-retroflexio, n=11 р Аnteversio-anteflexio et retroversioretroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 р Retroversio-retroflexio, n=11 р 12,96±3,17 6,84±0,83 *** 11,16±1,43 * 11,27±2,11 7,10±1,35 *** 10,55±1,46 (-) Прим.: * р<0,05; *** р<0,001, (-) не достоверно Рисунок 154. Исследование 26. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 10 и 8 сегментов, положение матки anteversio-anteflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – пузырноматочное углубление; 3 – матка; 4 – прямокишечно-маточное углубление; 5 – прямая кишка; 6- влагалище. 234 В проекции сегментов 2 и 10 наблюдалось снижение толщины слоя клетчатки между маткой и мочевым пузырем относительно слоя комплексных препаратов (табл. 101). Высота клетчатки была больше, чем высота клетчатки при положениях матки anteversio-anteflexio, равной или меньшей при положениях retroversio-retroflexio. В проекции 4 и 8-го сегментов на томограммах толщина тканей была больше, чем толщина тканей комплексных препаратов при положениях матки anteversio-anteflexio, а при положениях retroversio-retroflexio приближена или снижена (табл. 102). Таблица 101 сравнительная характеристика толщины и высоты клетчатки при положениях матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio СегИсточник Положение матки Показатели менты данных МРТ Аnteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 2 Комплексные р препараты Retroversio-retroflexio, n=11 р МРТ Аnteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 10 Комплексные препараты р Retroversio-retroflexio, n=11 р Прим.: * р<0,05; *** р<0,001, (-) не достоверно А А1 А2 А3 А4 Ж 5,16± 4,91± 4,97± 5,03± 5,13± 21,16± 1,14 0,97 1,02 1,06 1,13 3,79 7,66± 7,38± 1,09 1,10 6,81± 1,19 7,40± 1,53 7,72± 1,21 *** *** *** *** *** 8,82± 8,54± 1,54 1,11 8,62± 1,05 9,12± 1,19 9,15± 1,28 *** *** *** *** *** 18,55± 2,85 * 23,16± 2,40 (-) 5,85± 4,92± 5,08± 5,15± 5,42± 20,10± 1,21 1,11 1,15 0,98 1,03 3,76 7,50± 7,10± 1,43 1,07 6,90± 1,06 7,30± 1,25 7,60± 1,05 *** *** *** *** *** 10,60± 9,15± 1,63 1,28 9,11± 1,42 9,20± 1,23 18,20± 2,31 * 8,80± 0,97 *** *** *** *** *** 24,09±2,49 *** 235 Сегменты Таблица 102 Сравнительная характеристика толщины тканей при положениях матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio Источник Положение матки Толщина тканей (Б) данных МРТ Комплексные препараты 4 МРТ Комплексные препараты 8 Аnteversio-anteflexio et retroversioretroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 р Retroversio-retroflexio, n=11 р Аnteversio-anteflexio et retroversioretroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 р Retroversio-retroflexio, n=11 р 14,98±3,56 9,54±1,52 *** 15,16±1,64 (-) 13,35±2,45 10,05±1,73 *** 15,25±1,85 * Прим.: * р<0,05; *** р<0,001, (-) не достоверно Большинство совпадений по наличию органов и анатомических структур с комплексными препаратами было характерно и для взаимоотношения органов и анатомических образований в проекции 9 и 3 – го сегментов (рис. 155). Рисунок 155. Исследование 29. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 3-го сегмента, положение матки retroversio-retroflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – прямокишечно-маточное углубление; 4 – прямая кишка; 5 – кардинальная связка, ниже которой влагалищный свод. 236 Здесь толщина клетчатки между маткой и мочевым пузырем была значительно снижена относительно комплексных препаратов. Высота клетчатки в проекции 3-го сегмента приближалась по значению, а в проекции 9-го сегмента была снижена (табл. 103). Во всех случаях определялась кардинальная связка, имеющая трапециевидную форму (рис.156). Сравнительный анализ величины кардинальных связок выявил следующую зависимость (табл. 104). На томограммах ее переднезадние размеры (Д) во всех случаях были больше, что свидетельствовало о ее большей толщине. Верхненижние ее размеры (Е), характеризующие высоту, были чаще приближены, реже – увеличены относительно положений anteversio-anteflexio или значительно увеличены относительно положений матки retroversio-retroflexio, что свидетельствовало о ее большей высоте. Связано это с наличием прижизненного кровотока в сосудах, заложенных в связке, которые составляют значительную массу связки. Таблица 103 сравнительная характеристика толщины и высоты клетчатки при положениях матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio СегИсточник Положение матки Показатели менты данных А А1 А2 А3 А4 Ж 5,66± 5,91± 5,97± 6,06± 6,45± 22,34± Аnteversio-anteflexio et МРТ 1,09 1,12 1,19 1,22 1,18 3,98 retroversio-retroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 3 Комплексные препараты МРТ 9 Комплексные препараты р 8,70± 2,30 8,61± 2,39 7,00± 0,98 р *** Аnteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 5,57± 1,12 8,50± 1,37 8,20± 1,42 Retroversio-retroflexio, n=11 р Прим.: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001, (-) не достоверно 8,76± 1,64 8,81± 1,25 *** *** *** *** *** Retroversio-retroflexio, n=11 р 8,21± 1,79 6,75± ,85 7,51± 0,92 (-) 6,75± 0,62 7,50± 0,71 * * *** ** (-) 5,24± 0,92 5,18± 0,87 5,19± 0,76 5,39± 0,94 18,97± 2,68 7,50± 1,10 8,15± 1,76 8,65± 1,84 20,72±2,83 *** *** *** *** *** 6,92± 0,94 20,55±2,16 6,90± 1,02 6,60± 0,88 6,83± 0,72 *** *** *** *** 21,10±2,15 * 6,32± 1,17 20,87±2,19 * * 237 Рисунок 156. Исследование 41. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 3-го сегмента, положение матки retroversio-retroflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – кардинальная связка. Таблица 104 Сравнительная характеристика кардинальных связок матки при положенихя матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio СегИсточник Положение матки Показатели менты данных Д Д1 Д2 Е Е1 Е2 20,41± 16,87± 12,22± 18,66± 17,05± 16,14± Аnteversio-anteflexio et МРТ 4,12 3,42 1,73 3,18 3,34 3,21 retroversio-retroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 3 Комплексные препараты МРТ 9 Комплексные препараты 14,70± 1,80 12,25± 1,63 10,17± 1,64 16,44± 1,56 16,10± 2,10 15,43± 1,93 р *** *** *** ** (-) (-) Retroversio-retroflexio, n=11 13,33± 1,66 12,50± 1,89 9,08± 0,94 13,25± 1,71 13,16± 1,47 12,91± 1,63 р *** *** *** *** *** *** Аnteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 18,71± 3,71 14,93± 3,13 11,52± 1,94 17,99± 3,55 16,86± 3,21 15,39± 3,09 15,00± 1,56 12,50± 1,76 9,80 ±1,43 16,80± 2,93 16,10± 2,67 15,85± 3,65 р ** ** ** (-) (-) (-) Retroversio-retroflexio, n=11 13,92± 1,48 11,50± 1,36 9,00± 0,97 14,42 ±1,56 14,17 ±1,97 12,83 ±1,46 р *** *** *** *** ** ** Прим.: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001, (-) не достоверно При рассмотрении кардинальной связки в горизонтальной проекции она, в большинстве случаев, была относительно симметричной слева и справа, что проявлялось в ее близкой длине и толщине (рис. 157). 238 Рисунок 157. Исследование 51. Горизонтальная МР – томограмма таза на уровне надвлагалищной части шейки матки, положение органа anteversio-anteflexio: 1 – срединная линия таза; 2 – мочевой пузырь; 3 – надвлагалищная часть шейки матки; 4 – правая кардинальная связка; 5 – левая кардинальная связка; 6 – прямая кишка. Толщина тканей в проекции 3 и 9-го сегментов характеризовалась тем, что относительно комплексных препаратов при положениях матки anteversio-anteflexio она была увеличена, относительно положений retroversio-retroflexio – снижена (табл. 105). Таблица 105 Сегменты Сравнительная характеристика толщины тканей при положениях матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio Источник Положение матки Толщина тканей (Б) данных МРТ 3 Комплексные препараты МРТ 9 Комплексные препараты Аnteversio-anteflexio et retroversioretroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 р Retroversio-retroflexio, n=11 р Аnteversio-anteflexio et retroversioretroflexio. n=29 Аnteversio-anteflexio, n=16 р Retroversio-retroflexio, n=11 р 17,27±3,41 14,06±2,18 *** 22,25±2,57 *** 16,08±2,86 14,21±2,24 * 23,00±2,46 *** Прим.: * р<0,05; *** р<0,001, (-) не достоверно Смещения органов таза наблюдалось в 7-ми случаях (24,14%). Среди них в 5-и наблюдениях (17,24 %) отмечены изолированные смещения прямой кишки, чаще влево от срединной линии таза (4 случая, рис. 158), которое могло сопровождаться наличием асцитической жидкости в пределах 239 прямокишечно-маточного углубления (рис. 159). В одном случае наблюдалось смещение прямой кишки вправо (рис. 160). В 2-х случаях (6,89%) отмечено изолированное смещение мочевого пузыря вправо от срединной линии таза (рис. 161). Рисунок 158. Исследование 15. Горизонтальная МР-томограмма на уровне перешейка матки: А – срединная линия; 2 – мочевой пузырь; 3 – перешеек матки; 4 – прямая кишка (смещена влево от срединной линии). Рисунок 159. Исследование 52. Горизонтальная МР-томограмма на уровне тела матки: 1 – срединная линия; 2 – мочевой пузырь; 3 – матка; 4 – прямая кишка (смещена вправо от срединной линии), кпереди определяется прямокишечно-маточное углубление, заполненное асцитической жидкостью. Рисунок 160. Исследование 20. Горизонтальная МР-томограмма на уровне тела матки: 1 – срединная линия; 2 – мочевой пузырь; 3 – матка; 4 – прямая кишка (смещена вправо от срединной линии). 240 Рисунок 161. Исследование 50. Горизонтальная МР-томограмма на уровне надвлагалищной части шейки матки: 1 – срединная линия; 2 – мочевой пузырь (смещен вправо от срединной линии); 3 – надвлагалищная часть шейки матки; 4 – прямая кишка. 5.9.2. Характеристика взаимоотношений подбрюшинной клетчатки при положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio (n=14) При невыраженных sinistroversio et sinistropositio срезы содержали аналогичные положениям матки anteversio-anteflexio органы и анатомические образования, а при значительных смещениях матки (рис. 162) были приближены к срезам комплексных препаратов с соответствующими положениями матки. Рисунок 162. Исследование 32. Выраженное sinistropositio матки. Горизонтальная МР-томограмма на уровне тела матки: 1 – срединная линия таза; 2 – матка, смещенная влево от срединной лини; 3 – клетчатка; 4 – прямая кишка. Толщина подбрюшинной клетчатки в проекции сегментов (в целом была равномерной в различных участках, табл. 106), увеличивалась (в ряде случаев диспропорционально) в направлении 3 и 9-го сегментов. Высота характеризовалась диспропорциональным соотношением слева и справа, где 241 в проекции сегментов 9, 10 и 11 она была приближена, а в проекции сегментов 3, 2 и 1 была приближена или была больше, относительно проекции 12-го сегмента. Толщина тканей относительно проекции 6-го сегмента увеличивалась в латеральном направлении. Для кардинальных связок было характерно увеличение ширины в основании, откуда размеры снижались. Высота связок со стороны прямой кишки превосходила высоту спереди – со стороны мочевого пузыря. Показатели левой связки во всех случаях превосходили показатели правой связки ( р<0,05). Сегменты 12 С, % 6 Таблица 106 Морфометрические показатели подбрюшинной клетчатки при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio Показатели А А1 А2 А3 А4 Ж Б Д Д1 Д2 Е Е1 Е2 2,84± 0,55 19,36 2,80± 0,49 17,50 2,95± 0,61 20,67 3,12± 0,69 22,11 3,61± 0,62 17,17 20,52± 3,64 17,74 9,01± 2,08 С=23,08 1 3,01± 0,57 2,93± 0,53 3,56± 0,79 3,35± 0,66 3,45± 0,77 21,28± 3,31 С, % 18,94 18,09 22,19 19,70 22,32 15,55 10,9± 1,84 5 С=16,88 2 4,09± 0,67 3,94± 0,70 3,97± 0,82 3,96± 0,65 4,22± 0,79 24,34± 4,21 С, % 4 16,38 17,76 20,65 16,41 18,72 17,30 3 4,66± 0,87 18,67 4,65± 0,79 16,99 4,93± 0,75 15,21 5,03± 0,82 16,30 5,21± 0,80 15,35 21,00± 4,11 19,57 2,93± 0,44 2,88± 0,43 2,66± 0,47 2,77± 0,54 3,09± 0,67 19,77± 3,26 С, % 7 15,00 14,93 17,67 19,49 21,68 16,49 10 3,31± 0,64 3,95± 0,81 3,81± 0,70 4,09± 0,88 3,98± 0,82 21,85± 3,33 С, % 8 19,33 20,51 18,37 21,51 20,60 15,24 9 4,35± 0,86 19,77 С, % 11 С, % 13,47± 2,45 С=18,19 15,60± 2,47 15,83 23,01± 2,76 11,99 18,46± 2,66 14,41 14,79± 2,28 15,41 21,01± 2,69 12,80 20,04± 2,80 13,97 18,74± 2,85 15,21 19,80± 3,63 18,33 15,27± 2,31 15,13 12,33± 1,77 14,35 16,10± 1,97 12,23 15,84± 1,95 12,31 15,49± 2,03 13,10 11,06± 1,90 С=17,18 14,01± 2,27 С=16,20 4,27± 0,75 17,56 4,42± 0,78 17,65 4,42± 0,63 14,25 4,56± 0,74 16,23 19,26± 3,08 15,99 14,50± 2,33 16,07 242 В проекции 12 и 6-го сегментов в большинстве случаев находились мочевой пузырь, матка, прямая кишка, слой подбрюшинной клетчатки (рис. 163). Границы слоя подбрюшинной клетчатки в целом соответствовали аналогичным границам комплексных препаратах. Выраженность слоя подбрюшинной клетчатки приведена в таблице 106. Рисунок 163. Исследование 32. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 12 и 6-го сегментов, положение матки anteversio-sinistroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – пузырноматочное углубление; 3 – тело матки; 4 – шейка матки; 5 – прямокишечно-маточное углубление; 6 – прямая кишка; 7 – влагалищный свод. Слой подбрюшинной клетчатки и ее высота в проекции 12-го сегмента относительно клетчатки комплексных препаратов в различных частях был приближен или снижен (табл. 107). В проекции 6-го сегмента (табл. 108) толщина тканей превышала толщину тканей комплексных препаратов. Таблица 107 Сравнительная характеристика толщины и высоты клетчатки при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio СегИсточник Положение матки Показатели мент данных А А1 А2 А3 А4 Ж МРТ 12 Комплексные препараты Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 2,84± 0,55 2,80± 0,49 2,93 ±0,39 3,00 ±0,49 р (-) (-) Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 4,87± 0,81 4,13± 0,58 р *** *** Прим.: * р<0,05; *** р<0,001, (-) не достоверно 2,95± 0,61 2,70 ±0,23 (-) 3,25± 0,47 (-) 3,12± 0,69 3,42 ±0,31 (-) 3,05± 0,44 (-) 3,61± 0,62 4,56 ±0,42 *** 3,25± 0,58 (-) 20,52± 3,64 23,40 ±2,56 * 22,60± 4,82 (-) 243 Таблица 108 Сравнительная характеристика толщины тканей при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio СегИсточник Положение матки Толщина тканей (Б) мент данных МРТ 6 Комплексные препараты 9,01±2,08 Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 р Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 р 7,22 ±1,19 * 5,30± 0,54 *** Прим.: * р<0,05; *** р<0,001 Томографические срезы по наличию органов и анатомических образований в проекции сегментов 11;7 и 1;5 были приближены к секционному материалу (рис. 164), где в 2-х случаях из 14-и определялась кардинальная связка (рис. 165). Рисунок 164. Исследование 32. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 1 и 5-го сегментов, положение матки anteversio-anteflexi, сочетающееся со смещениями матки влево: 1 – мочевой пузырь; 2 – пузырно-маточное углубление; 3 – тело матки; 4 – шейка матки; 5 – прямокишечно-маточное углубление; 6 – прямая кишка; 7 – влагалище. 244 Рисунок 165. Исследование 32. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 11 и 7-го сегментов, положение матки anteversio-sinistroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – тело матки; 3 – кардинальная связка; 4 – прямокишечно-маточное углубление; 5 – прямая кишка; 6 – влагалище. Здесь средние показатели толщины клетчатки между маткой и мочевым пузырем и высота клетчатки были приближены или снижены относительно показателей комплексных препаратов (табл.109). Таблица 109 Сравнительная характеристика толщины и высоты клетчатки при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio СегИсточник Положение матки Показатели менты данных А А1 А2 А3 А4 Ж МРТ 1 Комплексные препараты МРТ 11 Комплексные препараты Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 р 3,01± 0,57 2,93± 0,53 3,56± 0,79 3,35± 0,66 3,45± 0,77 21,28± 3,31 3,61 ±0,49 3,07 ±0,38 3,31 ±0,45 3,35 ±0,36 3,81 ±0,31 23,31 ±2,65 ** (-) (-) (-) (-) (-) 2,87± 0,32 4,07± 0,49 Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 4,12± 0,60 р *** (-) ** *** * * Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 2,93± 0,44 2,88± 0,43 2,66± 0,47 2,77± 0,54 3,09± 0,67 19,77± 3,26 3,64 ±0,34 3,07 ±0,35 р *** (-) Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 4,00± 0,53 3,00± 0,44 р *** (-) Прим.: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001, (-) не достоверно 3,37± 0,55 3,28 ±0,33 *** 2,37± 0,38 (-) 4,75± 0,69 4,07 ±0,32 *** 2,75± 0,43 (-) 5,14 ±0,44 *** 3,37± 0,49 (-) 24,10± 3,10 23,31 ±2,86 ** 21,10± 3,23 (-) 245 В проекции 5 и 7-го сегментов толщина тканей в томографических срезах в большинстве случаев превышала толщину тканей комплексных препаратов (табл. 110). Таблица 110 Сравнительная характеристика толщины тканей при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio СегИсточник Положение матки Толщина тканей (Б) менты данных МРТ Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 Комплексные р препараты 5 Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 р Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с МРТ sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 Комплексные 7 р препараты Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 р Прим.: * р<0,05; *** р<0,001, (-) не достоверно 10,9±1,84 8,37 ±1,12 *** 10,80± 1,86 (-) 11,06±1,90 9,34±1,51 * 6,96± 1,00 *** На томограммах таза в проекции 10; 8 и 2; 4 сегментов по наличию органов и анатомических образований было много общего с секционным материалом. При этом в проекции 10-го сегмента в большинстве случаев определялась кардинальная связка (рис. 166). Здесь высота клетчатки во всех случаях была приближена к высоте клетчатки комплексных препаратов (табл. 111). На этом фоне толщина клетчатки была снижена, равна, а в сравнении с положениями retroversio, сочетающихся с sinistrodeviatio, на комплексных препаратах в проекции 10-го сегмента – снижена. 246 Рисунок 166. Исследование 32. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 10 и 8-го сегментов, положение матки anteversio-sinistroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – тело матки; 3 –прямокишечно-маточное углубление; 4 – влагалищный свод, между которым и телом матки просматривается часть кардинальной связки (прикрыта петлями тонкой кишки); 5 – влагалище. Таблица 111 Сравнительная характеристика толщины и высоты клетчатки при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio СегИсточник Положение матки Показатели менты данных А А1 А2 А3 А4 Ж 4,09± 3,94± 3,97± 3,96± 4,22± 24,34± Аnteversio еt retroversio, МРТ 0,67 0,70 0,82 0,65 0,79 4,21 2 Комплексные препараты р Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 МРТ 10 сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 Комплексные препараты 4,64 ±0,55 4,42 ±0,73 * (-) 5,04± 0,88 4,20± 0,72 4,50 ±0,78 (-) 4,30± 0,64 4,07 ±0,56 (-) 4,60± 0,69 4,92 ±0,42 ** 4,70± 0,74 27,14 ±3,72 (-) 26,00± 4,40 р ** (-) (-) * (-) (-) Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 3,31± 0,64 3,95± 0,81 3,81± 0,70 4,09± 0,88 3,98± 0,82 21,85± 3,33 3,93 ±0,58 4,14 ±0,61 р * (-) Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 4,62± 0,76 4,62± 0,57 р *** * 4,57 ±0,58 ** 5,00± 0,81 ** 4,58 ±0,45 (-) 5,62± 0,97 *** 4,83 ±0,41 ** 5,25± 0,77 *** 24,00 ±2,25 (-) 23,87± 3,00 (-) Прим.: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001, (-) не достоверно Толщина тканей в проекции 4 и 8-го сегментов в большинстве случаев была схожей, лишь в проекции 8-го сегмента на комплексных препаратах при 247 положении аnteversio, сочетающихся с sinistrodeviatio, была меньше (табл. 112). Таблица 112 Сравнительная характеристика толщины тканей при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio СегИсточник Положение матки Толщина тканей (Б) менты данных МРТ 4 Комплексные препараты МРТ 8 Комплексные препараты Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 р Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 р Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 р Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 р 13,47±2,45 13,71 ±1,98 (-) 13,50± 2,30 (-) 14,01±2,27 11,00 ±1,63 *** 12,25± 2,18 (-) Прим.: *** р<0,001, (-) не достоверно Схожие с секционными препаратами взаимоотношения наблюдались и в проекции 3 и 9-сегментов, где в проекции 9-го сегмента находилась кардинальная связка (рис. 167). Рисунок 167. Исследование 32. Кардинальная связка матки. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 9-го сегмента, положение матки anteversio-sinistroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – тело матки; 3 – прямокишечно-маточное углубление; 4 – влагалищный свод, между которым и телом – кардинальная связка; 5 – прямая кишка; 6 – влагалище. 248 Напротив, в проекции 3-го сегмента часто наблюдалось ее отсутствие (рис. 168), но на этом фоне присутствовали все части матки. Рисунок 168. Исследование 32. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 9-го сегмента, положение матки anteversio-sinistroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – пузырноматочное углубление; 3 – тело матки; 4 – шейка матки; 5 – прямокишечно-маточное углубление; 6 – прямая кишка; 7 – влагалище. Здесь толщина тканей между маткой и мочевым пузырем в подавляющем числе случаев значительно снижена относительно толщины тканей комплексных препаратов (табл. 113), а высота клетчатки была приближена. Таблица 113 Сравнительная характеристика толщины и высоты клетчатки при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio СегИсточник Положение матки Показатели менты данных А А1 А2 А3 А4 Ж 4,66± 4,65± 4,93± 5,03± 5,21± 21,00± Аnteversio еt retroversio, МРТ 0,87 0,79 0,75 0,82 0,80 4,11 3 Комплексные препараты МРТ 9 Комплексные препараты сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 р Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 р Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 р Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 р Прим.: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001, (-) не достоверно 6,28± 1,35 6,00± 1,21 6,50± 1,32 ** ** ** 7,00± 0,76 6,87± 0,66 6,75± 0,70 6,93± 1,48 7,50± 1,50 *** *** 19,07±2,18 (-) 4,75± 0,58 3,25± 0,50 *** *** *** (-) *** (-) 4,35± 0,86 4,27± 0,75 4,42± 0,78 4,42± 0,63 4,56± 0,74 19,26± 3,08 5,50± 0,55 5,25± 0,43 5,62± 0,54 6,00± 0,62 7,00± 0,70 20,83±2,39 *** *** *** *** *** 6,25± 0,8 6,50± 0,71 6,55± 0,85 6,75± 0,64 7,50± 0,87 *** *** *** *** *** 18,40±3,21 (-) 22,00±2,30 * 249 Средние параметры кардинальной связки матки в большинстве случаев превосходили средние показатели комплексных препаратов, исключение касалось положений матки аnteversio, сочетающихся с sinistrodeviatio комплексных препаратов в проекции 9-го сегмента, где разница между показателями была не достоверной (табл. 114). Сегменты Таблица 114 Таблица 19. Сравнительная характеристика кардинальных связок при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio Источник Положение матки Показатели данных Д Д1 Д2 Е Е1 Е2 23,01± 18,46± 14,79± 21,01± 20,04± 18,74± Аnteversio еt retroversio, МРТ 2,76 2,66 2,28 2,69 2,80 2,85 Комплексные препараты 3 МРТ Комплексные препараты 9 сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 р 17,28± 1,78 14,00± 1,51 12,33± 1,44 16,75± 1,54 16,08± 1,77 15,50± 1,62 *** *** ** *** *** ** Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 р 16,10± 2,68 15,10± 2,90 10,90± 1,26 14,40± 2,29 14,10± 1,68 13,00± 1,40 *** ** *** *** *** *** Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 р 19,80± 3,63 15,27± 2,31 12,33± 1,77 16,10± 1,97 15,84± 1,95 15,49± 2,03 14,83± 1,58 14,64± 1,93 11,92± 1,24 16,57± 2,09 15,43± 1,67 13,85± 1,45 Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 р *** (-) (-) (-) (-) * 13,50± 1,94 10,20± 1,73 10,10± 1,45 14,40± 2,10 13,00± 1,45 11,30± 1,51 *** *** ** (-) *** *** Прим.: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001, (-) не достоверно Также наблюдалось асимметричное взаимоотношение кардинальных связок, где в большинстве случаев правая связка была длиннее и уже, левая – короче и толще (рис. 169). Сравнительная характеристика толщины тканей в проекции 3 и 9 сегментов указывала на то, что в проекции 3-го сегмент она была снижена, а в проекции 9-го – приближена относительно комплексных препаратов (табл. 115). 250 Рисунок 169. Исследование 33. Левая и правая кардинальные связки матки. Горизонтальная МР – томограмма таза на уровне надвлагалищной части шейки матки, положение органа anteversio-anteflexio, сочетающееся sinistroversio: 1 – срединная линия таза; 2 – мочевой пузырь; 3 – надвлагалищная часть шейки матки; 4 – удлиненная правая кардинальная связка; 5 – левая кардинальная связка (укорочена, утолщена); 6, 7 – правый и левый участки прямокишечно-маточного углубления. Таблица 115 Сравнительная характеристика толщины тканей при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio Сегменты 3 Источник данных Положение матки Толщина тканей (Б) МРТ Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 р 15,60±2,47 Комплексные препараты МРТ 9 Комплексные препараты Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 р Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=14 Аnteversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=11 р Retroversio, сочетающееся с sinistrodeviatio, n=10 р Прим.: * р<0,05; ** р<0,001, (-) не достоверно 18,92±1,96 ** 17,87±2,43 * 14,50±2,33 12,92±1,51 (-) 16,33±2,61 (-) 251 5.9.3. Характеристика взаимоотношений подбрюшинной клетчатки при положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio (n=17) При положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с невыраженными dextroversio et dextropositio, срезы содержали подобные положениям anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio органы и анатомические образования. При значительных смещениях матки (рис. 170) имелся ряд особенностей, которые приближали МРТ срезы к аналогичным срезам комплексных препаратов. Рисунок 170. Исследование 19. Значительное смещение матки вправо. Горизонтальная МР-томограмма на уровне тела матки, положение матки anteversiodextropositio: 1 – срединная линия таза; 2 – мочевой пузырь; 3 - матка, смещенная вправо от срединной лини; 4 – прямая кишка. Толщина подбрюшинной клетчатки в проекции сегментов в различных участках была выражена по-разному. Она могла быть равномерной во влагалищной части, более выраженной или сниженной в средней и более выраженной в брюшинной части (табл. 116). Разница в высоте клетчатки слева и справа была не достоверной, лишь в проекции 9-го сегмента она превосходила высоту по 12-му сегменту. Толщина тканей с обеих сторон относительно равномерно нарастала от проекции 6-го сегмента в направлении 3 и 9-го сегментов. 252 Переднезадние размеры кардинальных связок уменьшались от основания в верхнем направлении, а ее высота в различных участках была приближена или со стороны прямой кишки увеличена. Сегменты 12 С, % 6 Таблица 116 Морфометрические показатели подбрюшинной клетчатки при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio Показатели А А1 А2 А3 А4 Ж Б Д Д1 Д2 Е Е1 Е2 3,25± 0,48 14,77 3,45± 0,58 16,81 3,36± 0,55 16,37 3,19± 0,39 12,22 3,22± 0,61 18,94 17,77± 3,43 19,30 11,48± 1,89 С=11,48 1 3,37± 0,58 3,36± 0,40 3,49± 0,47 3,75± 0,64 4,04± 0,65 18,74± 3,38 С, % 17,21 11,90 13,47 17,07 16,09 18,04 13,15± 2,12 5 С=16,12 2 3,57± 0,56 3,84± 0,59 4,11± 0,65 4,33± 0,69 4,71± 0,76 19,57± 3,51 С, % 4 15,68 15,36 15,81 15,90 16,14 17,93 3 5,58± 0,73 13,08 4,62± 0,67 14,50 4,28± 0,69 16,12 4,88± 0,62 12,70 4,71± 0,49 10,40 19,77± 3,29 16,64 3,79± 0,58 3,88± 0,63 3,08± 0,44 3,16± 0,58 3,03± 0,47 18,84± 3,17 15,30 16,24 14,28 18,35 15,51 16,82 С, % 11 С, % 7 15,33± 2,56 С=16,70 16,35± 2,47 15,11 18,83± 2,43 12,90 14,91± 1,76 11,80 11,62± 1,56 13,42 17,82± 2,07 11,60 16,89± 1,99 11,78 17,05± 1,84 10,80 21,46± 3,44 16,02 17,31± 2,21 12,76 12,84± 1,65 12,85 18,07± 2,14 11,84 16,53± 1,77 10,70 16,47± 1,98 12,00 13,76± 1,98 С=14,38 10 3,43± 0,55 3,46± 0,53 3,64± 0,49 3,38± 0,59 3,39± 0,48 18,49± 3,21 С, % 8 16,00 15,31 13,46 17,45 14,16 17,36 9 4,33± 0,66 14,90 С, % 13,86± 2,38 С=17,17 4,27± 0,71 16,63 4,45± 0,69 15,50 4,17± 0,70 16,78 4,21± 0,64 15,20 20,60± 3,17 15,40 15,62± 2,48 15,87 В проекции 12 и 6 - го сегментов в 2-х случаях из 17-и определялась кардинальная связка матки (рис. 171), в большинстве же случаев находились мочевой пузырь, матка, прямая кишка и слой подбрюшинной клетчатки. 253 Подобные проекционные взаимоотношения свидетельствовали о сходстве со срезами комплексных препаратов. Рисунок 171. Исследование 30. Кардинальная связка матки. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 12 и 6-го сегментов, положение матки anteversio-dextroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – слой подбрюшинной клетчатки между маткой и мочевым пузырем; 3 – тело матки; 4 – кардинальная связка; 5 – прямокишечно-маточное углубление; 6 – прямая кишка; 7 – влагалище. Относительно комплексных препаратов слой подбрюшинной клетчатки в проекции 12-го сегмента чаще был снижен, реже приближен по значению (табл. 117). Высота клетчатки сравнительно положений матки аnteversio, сочетающихся с dextrodeviatio, приближен, а положений retroversio, сочетающихся с dextrodeviatio, - снижен. Таблица 117 Сравнительная характеристика толщины и высоты клетчатки при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio СегИсточник Положение матки Показатели мент данных А А1 А2 А3 А4 Ж МРТ 12 Комплексные препараты Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 3,25± 0,48 3,45± 0,58 3,97± 0,46 3,38± 0,35 р *** (-) Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 4,33± 0,72 3,95± 0,58 р *** * Прим.: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001, (-) не достоверно 3,36± 0,55 3,27± 0,33 (-) 4,00± 0,56 ** 3,19± 0,39 3,59± 0,43 * 4,33± 0,67 *** 3,22± 0,61 4,14± 0,52 *** 4,91± 0,71 *** 17,77± 3,43 17,68± 2,12 (-) 21,92± 1,95 *** 254 В проекции 6-го сегмента толщина тканей значительно превышала толщину тканей комплексных препаратов (табл. 118). Таблица 118 Сравнительная характеристика толщины тканей при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio СегИсточник Положение матки Толщина тканей (Б) мент данных МРТ 6 Комплексные препараты Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 р Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 р 11,48±1,89 5,75± 1,02 *** 8,58±1,05 *** Прим.: *** р<0,001 По наличию органов и анатомических образований в проекции сегментов 11;7 и 1;5, и соответствующей проекции срезов на секционном материале имелось много общего (рис. 172). При этом в срезах 1 и 5 в семи случаях из 17-и определялась кардинальная связка (рис. 173). Рисунок 172. Исследование 30. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 11 и 7-го сегментов, положение матки anteversio- dextroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – слой подбрюшинной клетчатки между маткой и мочевым пузырем; 3 – тело матки; 4 – шейка матки; 5 – прямокишечно-маточное углубление; 6 – прямая кишка; 7 – влагалище. 255 Рисунок 173. Исследование 30. Кардинальная связка матки. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 1 и 5-го сегментов, положение матки anteversio-dextroversio: 2 – слой подбрюшинной клетчатки между маткой и мочевым пузырем; 3 – тело матки; 4 – кардинальная связка; 5 – прямокишечно-маточное углубление; 6 – прямая кишка; 7 – влагалище. Средние показатели толщины клетчатки между маткой и мочевым пузырем и ее высота относительно комплексных препаратов в проекции 1-го и 11-го сегментов были приближены или снижены (табл. 119). Таблица 119 Сравнительная характеристика толщины и высоты клетчатки при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio СегИсточник Положение матки Показатели менты данных А А1 А2 А3 А4 Ж МРТ 1 Комплексные препараты МРТ 11 Комплексные препараты Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 3,37± 0,58 3,36± 0,40 4,19± 0,57 3,50± 0,39 р *** (-) 3,49± 0,47 3,27± 0,47 (-) 3,58± 0,59 3,75± 0,64 3,77± 0,58 (-) 4,04± 0,65 4,36± 0,66 (-) 4,33± 0,49 18,74± 3,38 17,77± 1,96 (-) Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 4,75± 0,53 4,17± 0,56 р *** *** (-) (-) (-) ** Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 3,79± 0,58 3,88± 0,63 3,08± 0,44 3,16± 0,58 3,03± 0,47 18,84± 3,17 4,88± 1,09 4,50± 1,10 р ** (-) Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 9,67± 1,72 8,75± 1,60 р *** *** Прим.: ** р<0,01; *** р<0,001, (-) не достоверно 3,00± 0,55 (-) 5,50± 0,95 *** 3,66± 0,40 3,56± 0,65 (-) 5,17± 0,79 *** 4,13± 0,82 *** 2,83± 0,33 (-) 22,33± 1,91 18,20± 1,81 (-) 22,25± 1,86 ** 256 Толщина тканей в проекции 5-го сегмента превалировала, а в проекции 7-го превышала или была приближена по значению (табл. 120). Наличие органов и анатомических образований в проекции 10; 8 и 2; 4-го сегментов было сходным с секционным материалом (рис. 174). При этом в проекции 2 и 4-го сегментов в большинстве случаев (в 13-и случаях из 17-и) определялась кардинальная связка (рис. 175). Таблица 120 Сравнительная характеристика толщины тканей при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio СегИсточник Положение матки Толщина тканей (Б) менты данных МРТ 5 Комплексные препараты МРТ 7 Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 р Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 р Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Комплексные препараты Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 р Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 р 13,15±2,12 6,95±1,26 *** 9,67±1,70 *** 13,76±1,98 8,98±1,71 *** 13,00±2,17 (-) Прим.: *** р<0,001, (-) не достоверно Рисунок 174. Исследование 30. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 10 и 8-го сегментов, положение матки anteversio-dextroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – слой подбрюшинной клетчатки между маткой и мочевым пузырем; 3 – тело матки; 4 – шейка матки; 5 – прямая кишка; 6 – влагалище. 257 Рисунок 175. Исследование 30. Кардинальная связка матки. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 2 и 4-го сегментов, положение матки anteversio-dextroversio:1 – мочевой пузырь; 2 – кардинальная связка матки; 3 – прямая кишка; 4 – влагалище. Сравнительный анализ данных свидетельствовал о том, что в проекции 2 и 10-го сегментов толщина клетчатки была приближена к толщине клетчатки комплексных препаратов или снижена (табл. 121). Таблица 121 Сравнительная характеристика толщины и высоты клетчатки при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio СегИсточник Положение матки Показатели менты данных А А1 А2 А3 А4 Ж 3,57± 3,84± 4,11± 4,33± 4,71± 19,57± Аnteversio еt retroversio, МРТ 0,56 0,59 0,65 0,69 0,76 3,51 2 Комплексные препараты МРТ 10 Комплексные препараты сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 р 5,60± 1,22 4,37± 0,83 *** (-) 4,18± 0,86 (-) 4,20± 0,58 4,65± 1,00 (-) 5,48± 1,11 * 5,90± 0,94 18,20± 1,91 (-) Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 5,50± 0,81 4,80± 0,51 р *** *** (-) (-) ** * Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 3,43± 0,55 3,46± 0,53 3,64± 0,49 3,38± 0,59 3,39± 0,48 18,49± 3,21 5,97± 1,21 5,90± 1,17 р *** *** Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 11,70± 1,65 11,40± 1,50 р *** *** Прим.: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001, (-) не достоверно 5,59± 1,05 *** 11,10± 1,28 *** 4,80± 0,53 5,59± 1,00 *** 10,20± 1,27 *** 5,41± 1,30 *** 9,20± 1,05 *** 22,30± 2,87 19,25± 2,17 (-) 26,40± 1,92 *** 258 Последнее наблюдалось чаще, и было более характерно для проекции 10-го сегмента. Высота клетчатки была приближена по значению или снижена (характерно для положений retroversio). Толщина тканей в проекции 4-го сегмента была увеличена, в проекции 8-го – увеличена или приближена к толщине тканей комплексных препаратов (табл. 122). Таблица 122 Сравнительная характеристика толщины тканей при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio СегИсточник Положение матки Толщина тканей (Б) менты данных МРТ 4 Комплексные препараты МРТ Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 р Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 р Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 8 Комплексные р препараты Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 р Прим.: *** р<0,001, (-) не достоверно 15,33±2,56 8,66±1,73 *** 11,90±1,74 *** 13,86±2,38 10,30±1,36 *** 13,08±2,06 (-) Схожие с секционными препаратами взаимоотношения органов и анатомических образований наблюдались и в проекции 3 и 9-сегментов, где в проекции 3-го сегмента находилась кардинальная связка (рис. 176), а в проекции 9-го сегмента она часто отсутствовала (рис. 177). 259 Рисунок 176. Исследование 30. Кардинальная связка матки. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 3-го сегмента, положение матки anteversio-dextroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – кардинальная связка матки; 3 – прямая кишка; 4 – влагалище. Рисунок 177. Исследование 30. Сагиттальная МР – томограмма таза в проекции 9-го сегмента, положение матки anteversio-dextroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – слой подбрюшинной клетчатки между маткой и мочевым пузырем; 3 – тело матки; 4 – шейка матки; 5 – влагалище. В проекции указанных сегментов средние величины толщины клетчатки между мочевым пузырем и маткой относительно величин, характерных для анатомических препаратов, были значительно снижены, а высота клетчатки приближена по значению (табл. 123). Толщина тканей в проекции 3 и 9-го сегментов относительно комплексных препаратов, где положение соответствовало аnteversio, была приближена, а относительно положений матки retroversio – снижена (табл. 124). 260 Таблица 123 Сравнительная характеристика толщины и высоты клетчатки при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio СегИсточник Положение матки Показатели менты данных А А1 А2 А3 А4 Ж 5,58± 4,62± 4,28± 4,88± 4,71± 19,77± Аnteversio еt retroversio, МРТ 0,73 0,67 0,69 0,62 0,49 3,29 3 Комплексные препараты МРТ 9 Комплексные препараты сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 р 7,65± 1,38 7,35± 1,20 7,60± 1,09 6,85± 1,28 6,90± 1,12 *** *** *** *** *** 6,40± 1,10 Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 р 4,33± 0,66 4,27± 0,71 4,45± 0,69 4,17± 0,70 4,21± 0,64 20,60± 3,17 6,00± 1,23 5,61± 1,12 5,38± 1,10 5,78± 1,15 6,22± 1,22 20,45±3,29 Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 р 7,00± 1,12 6,10± 0,78 6,20± 0,80 (-) Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 р * 6,40± 1,03 19,38±2,35 *** *** *** *** *** ** * 10,25 ±1,10 8,75± 1,23 7,37± 1,17 *** *** 7,33± 1,08 8,00± 1,13 *** *** *** *** *** 17,40±3,04 (-) (-) 19,80±2,52 (-) Прим.: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001, (-) не достоверно Таблица 124 Сравнительная характеристика толщины тканей при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio СегИсточник Положение матки Толщина тканей (Б) менты данных МРТ 3 Комплексные препараты МРТ 9 Комплексные препараты Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 р Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 р Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 р Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 р 16,35±2,47 16,72±2,09 (-) 19,40±2,22 ** 15,62±2,48 15,95±2,05 (-) 21,20±2,54 *** Прим.: ** р<0,001, *** р<0,001, (-) не достоверно На этом фоне средние величины, характеризующие кардинальную связку, значительно превышали величины, принадлежащие комплексным препаратам (табл. 125), а правая связка была короче и толще левой (рис. 178). 261 Сегменты 3 Таблица 125 Сравнительная характеристика кардинальных связок при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio Источник Положение матки Показатели данных Д Д1 Д2 Е Е1 Е2 18,83± 14,91± 11,62± 17,82± 16,89± 17,05± Аnteversio еt retroversio, МРТ 2,43 1,76 1,56 2,07 1,99 1,84 Комплексные препараты МРТ 9 Комплексные препараты сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 р 12,95± 1,43 10,90± 1,12 9,20± 1,06 15,35± 1,50 15,50± 1,41 12,00± 1,67 *** *** *** *** * *** Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 р 11,75± 1,05 9,42± 1,02 7,42± 0,73 15,00± 1,48 14,00± 1,29 13,33± 1,41 *** *** *** *** *** *** Аnteversio еt retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=17 Аnteversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=12 р 21,46± 3,44 17,31± 2,21 12,84± 1,65 18,07± 2,14 16,53± 1,77 16,47± 1,98 13,82± 1,21 12,41± 1,07 11,09± 1,10 16,14± 1,87 14,50± 1,52 14,55± 1,57 Retroversio, сочетающееся с dextrodeviatio, n=10 р *** *** ** * ** ** 12,91± 1,82 11,00± 1,51 9,58± 1,12 16,08± 1,61 15,17± 1,40 13,91± 1,11 *** *** *** * * *** Прим.: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 Рисунок 178. Исследование 22. Укороченная и утолщенная правая кардинальная связка матки. Горизонтальная МР – томограмма таза на уровне надвлагалищной части шейки матки, положение органа anteversio-dextroversio: 1 – срединная линия таза; 2 – мочевой пузырь; 3 – надвлагалищная часть шейки матки; 4 – правая (укорочена, утолщена)и левая (удлинена, сужена) кардинальные связки; 5 – прямая кишка. Смещения органов таза наблюдалось в 1-м случае, когда прямая кишка относительно срединной линии таза была смещена вправо (рис. 179). 262 Рисунок 179. Исследование 43. Смещенная вправо прямая кишка. Горизонтальная МР-томограмма на уровне влагалищной части шейки матки, положение матки anteversiodextroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – влагалищная часть шейки матки; 3 – смещенная вправо прямая кишка. Резюме Таким образом, в сагиттальных срезах комплексных препаратов и томографических срезах наблюдались сходные топографо-анатомические взаимоотношения органов и анатомических образований, а также близкие границы подбрюшинной клетчатки. Аnteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio характеризовались относительно пропорциональным увеличением высоты, толщины клетчатки (равномерно выражена по протяжению) и толщины тканей с проекции 12-го по направлению к 3 и 9-му сегментам, а также пропорциональным соотношением кардинальных связок матки слева и справа. Аnteversio и retroversio, сочетающееся cо смещениями матки влево и вправо, часто сопровождало диспропорциональное увеличение высоты, толщины клетчатки (часто неравномерно выражена в различных частях), толщины тканей от центрального в направлении латеральных срезов. Диспропорциональность затронула и кардинальные связки, где параметры левой связки значительно превышали параметры правой (при sinistrodeviatio), при dextrodeviatio толщина правой связки превалировала над толщиной левой, а высота была приближена по значению. Следует 263 подчеркнуть, что присутствие (или отсутствие) кардинальной связки в томографических срезах определялось положением матки – при положениях anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio она появлялась в проекции сегментов 2; 4 и 8; 10, где ее длина и ширина была равной. Смещения матки вели в отдельных случаях к ее визуализации уже в проекции сегментов 12 и 6 (при положении dextroversioversio et dextropositio), где правая связка была короче и шире левой, или в проекции сегментов 11-7 (при положении sinistroversioversio et sinistropositio), где напротив, левая связка была короче и толще правой. Различия наблюдались в морфометрических показателях кардинальной связки матки – размеры ее были увеличены, что связано с прижизненным кровотоком сосудов, заключенных в ней. Сравнительный анализ слоев клетчатки указывал на то, что на МРТ срезах при аnteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio относительно комплексных препаратов с положениями матки anteversio-anteflexio толщина клетчатки между маткой и мочевым пузырем и ее высота в проекции различных сегментов была снижена, увеличена или приближена, сравнительно retroversio-retroflexio – чаще снижена. На этом фоне толщина тканей на МРТ срезах в большинстве случаев была увеличена. Сравнение слоев клетчатки МРТ срезов при положениях аnteversio еt retroversio, сочетающихся с sinistrodeviatio, свидетельствовало о снижении (в большинстве проекций) или сходной толщины клетчатки между маткой и мочевым пузырем. На этом фоне высота клетчатки была приближена или снижена, а толщина тканей чаще увеличена. При anteversio и retroversio, сопровождавшихся dextrodeviatio, наблюдались равные или сниженные показатели толщины и высоты клетчатки между маткой и мочевым пузырем. При этом толщина тканей в большинстве срезов превалировала, в меньшем была приближена. Внимание привлекали показатели толщины клетчатки между маткой и мочевым пузырем в проекции 3 и 9-го сегментов, где на фоне равной высоты клетчаточного слоя наблюдалось снижение его толщины на МРТ срезах. 264 Особенность, по-видимому, сопряжена с более значительными параметрами кардинальной связки (чаще находилась в указанной проекции), ее влиянием на расположенную кпереди клетчатку в виде ее смещения. Морфометрические отличия слоя подбрюшинной клетчатки, расположенной между мочевым пузырем и маткой, связаны, по-нашему мнению, и со степенью наполнения мочевого пузыря (МРТ исследование проводилось при наполненном пузыре), которое влияло на положение брюшины пузырноматочного углубления. Различия толщины тканей в проекции заднего свода связаны с диаметром прямой кишки, на который влияло ее содержимое, а также общим тонусом тканей живого человека. Это определяло смещение кишки и брюшины прямокишечно-маточного углубления, которое влекло увеличение расстояния от заднего свода до брюшины прямокишечноматочного углубления. Смещения органов таза выражались преимущественно в виде изолированных смещений прямой кишки влево (в большей) или вправо (в меньшей степени), а также изолированном смещении мочевого пузыря влево от срединной линии таза, что не противоречит результатам, полученным на комплексных препаратах. 265 ГЛАВА 6. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МАТОЧНОЙ АРТЕРИИ И ТАЗОВОГО ОТДЕЛА МОЧЕТОЧНИКОВ ПРИ ВАРИАНТНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ ОРГАНОВ ТАЗА 6.1. Взаимоотношения маточной мочеточников в общей группе (n=40). артерии и тазового отдела Маточная артерия слева на большинстве препаратов (27 шт., 67,5%) имела извитой ход, на 5-и (12,5 %) артерия была сильно (штопорообразно) извитой (рис.180). Еще на 8-и препаратах (20%) извитость артерии была незначительной. Артерия справа на 28 препаратах (70%) имела извитой ход, у 4-х (10%) отмечалась извитость штопорообразной формы. На 8 препаратах (20%) извитость артерии была не выражена. Рисунок 180. Маточная артерия, стрелкой указано место подхода к матке, пунктирной стрелкой - восходящая часть и направление тока крови: А – сильно извитая; В – извитая; С – слабо извитая. Среднее расстояние от влагалищных сегментов до места подхода к матке и проекция артерии на сегменты приведены в таблице 126. Сравнительный анализ средних величин расстояния от сегментов до места подхода к матке показал, что в большинстве случаев слева и справа разница была не достоверна, что говорило об относительной симметричности расстояния с обеих сторон. Наибольшее расстояние до подхода артерии слева и справа принадлежало сегментам 12 и 6. В направлении 3-го и 9-го сегментов это расстояние снижалось (р<0,001). Проекция составила 2-4,5; правой – 8-10,5 сегменты. левой маточной артерии 266 Расстояние от сегментов до перекреста артерии с мочеточником представлено в таблице 127. Артерия Левая Таблица 126 Расстояние до места подхода артерии к матке и ее проекция на влагалищные сегменты Расстояние от влагалищных сегментов до места ПроекВеличины подхода к матке (мм) ция на сегменты 12 1 2 3 4 5 6 26,50 22,72 18,22 15,44 16,89 21,61 26,66 М±σ C, % Min Мax М±σ ±4,17 ±3,96 ±3,64 ±2,89 ±3,12 15,74 17,43 19,98 18,72 16,50 15,00 9,00 8,00 38,50 34,00 29,00 22,00 12 11 10 9 28,83 ±4,44 23,44 ±3,51 19,24 ±3,71 14,89 ±2,45 17,28 ±3,20 19,55 ±3,84 25,00 ±4,08 (-) (-) (-) * (-) 19,28 7,00 16,45 10,00 18,52 12,00 19,64 14,00 16,32 18,00 31,00 21,00 26,00 29,00 34,00 Правая р * (-) 15,40 14,97 C, % 17,50 12,00 Min 39,00 35,00 Мax Прим.: * р<0,05, (-) не достоверно Мочеточник Левый Правый ±4,02 ±4,20 18,47 18,6 15,75 11,00 17,00 20,00 29,00 31,00 35,00 8 7 2-4,5 6 8-10,5 Таблица 127 Расстояние от влагалищных сегментов до перекреста мочеточников с маточной артерией и от перекреста до краев матки Величины Расстояние от влагалищных сегментов до Расстояние от перекреста мочеточников с маточной перекреста до артерией (мм) краев матки мм) 12 1 2 3 4 5 6 23,92 35,67 31,06 26,00 22,72 26,05 28,72 33,55 М±σ ±3,53 C, % Min Мax М±σ ±4,87 13,65 ±4,70 15,13 ±3,85 14,81 ±3,12 13,73 ±3,44 13,21 ±3,83 13,34 ±4,36 13,90 27,00 45,00 23,00 43,00 18,00 37,00 15,00 36,00 15,00 35,00 19,00 38,00 28,00 40,00 12 11 10 9 37,89 ±5,07 32,55 ±3,96 27,05 ±3,90 23,67 ±3,48 25,72 ±3,62 30,05 ±3,90 35,89 ±4,78 8 7 6 14,76 4,00 34,00 22,51 ±3,04 р C, % (-) (-) (-) (-) (-) (-) * 13,88 12,17 14,42 17,70 14,07 12,98 13,32 (-) 13,51 Min 25,00 19,00 15,00 15,00 17,00 23,00 27,00 5,00 51,00 49,00 Мax Прим.: * р<0,05, (-) не достоверно 42,50 36,00 38,00 42,50 47,00 35,00 Из табличных данных следует, что расстояние от влагалищных сегментов до перекреста мочеточников с маточной артерией слева и справа в большинстве случаев было равнозначно. Наибольшие средние величины 267 принадлежали сегментам 12 и 6, в направлении 3-го и 9-го сегментов это расстояние значительно снижалось ((р<0,001). Разница между расстоянием от перекреста до краев матки слева и справа также была не достоверна, что в целом говорило о симметричности показателей слева и справа. Расстояние от сегментов до мочеточников между их устьем и перекрестом с маточной артерией, а также проекция устья мочеточников нашли отражение в таблице 128. Мочеточник Таблица 128 Расстояние от влагалищных сегментов до устьев мочеточников и их проекция на влагалищные сегменты Расстояние от влагалищных сегментов до Проекция устья на Величины мочеточников (мм) влагалищные сегменты 12 1 2 3 4 5 6 12,5-2,5 М±σ Левый C, % Min Мax М±σ 25,97 ±3,12 21,60 ±2,95 17,06 ±2,33 15,87 ±2,55 19,50 ±3,65 23,90 ±4,17 29,69 ±4,77 Удален от шейки во фронтальной плоскости на 10,22±1,9 мм 12,01 13,66 13,66 16,07 18,72 17,45 16,07 18,59 16,00 13,00 12,50 8,00 13,00 15,00 19,00 4,50 38,00 32,00 26,50 21,50 27,00 34,00 39,00 15,00 12 11 10 9 27,4 ±3,44 22,94 ±3,62 18,19 ±2,78 17,12 ±2,32 8 7 6 9-12 21,87 ±3,41 25,75 ±3,74 31,12 ±4,06 Удален от шейки во фронтальной плоскости на 11,17±2,42 мм ** * (-) (-) 15,59 14,52 13,05 21,67 14,00 31,50 16,00 37,00 16,50 43,00 7,50 18,00 Правый * р (-) (-) (-) 12,55 15,78 15,28 13,55 C, % 19,00 11,00 10,00 10,00 Min 41,00 36,50 32,00 26,00 Мax Прим.: * р<0,05, ** р<0,01, (-) не достоверно Здесь среднее расстояние от влагалищных сегментов до мочеточников слева и справа было равнозначно в проекции сегментов 12; 1; 2; 6 и различалось в проекции сегментов 3; 4; 5. Наибольшие средние величины принадлежали сегментам 12 и 6, в направлении 3-го и 9-го сегментов это расстояние было снижено (р<0,001). Левый мочеточник проецировался на 12,5-2,5; правый – на 9-12 сегменты, их удаленность от шейки была симметричной. Расстояние между участками левого и правого мочеточников приведено в таблице 129. Из табличных данные следует, что наибольшее расстояние между мочеточниками принадлежало месту перекреста с 268 маточной артерией, которое превышало расстояние в средней части (р<0,001). В свою очередь, последнее превышало расстояние между устьями мочеточников (р<0,01). Величины М±σ С, % Min Мax Таблица 129 Расстояние между мочеточниками Расстояние между мочеточниками (мм) В месте перекреста с В средней части (между маточной артерией перекрестом с маточной Между устьями артерией и устьями) 65,25±8,66 41,62±6,23 37,00±5,92 13,27 14,19 16,00 56,00 33,00 28,00 70,00 56,00 45,00 6.2. Взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников при положениях матки anteversio-anteflexio et retroversioretroflexio (n=17). Расстояние от влагалищных сегментов до места подхода артерии к матке и проекция ее основания на влагалищные сегменты приведены в таблице 130. Из нее следует, что расстояние от сегментов до места подхода к матке слева и справа было схожим, что свидетельствовало о симметричности показателей. Наибольшее расстояние принадлежало сегментам 12 и 6, откуда расстояние снижалось и достигало минимума в проекции 3 и 9-го сегментов (р<0,001). Таблица 130 Расстояние до места подхода артерии к матке и проекция ее основания на влагалищные сегменты Артерия Величины Расстояние от влагалищных сегментов до Проекместа подхода к матке (мм) ция на сегменты 12 1 2 3 4 5 6 27,23 24,72 19,52 16,31 18,62 22,65 27,45 М±σ Левая C, % Min Мax М±σ Правая р C, % Min Мax Прим.: (-) не достоверно ±3,65 ±3,12 ±2,94 ±2,77 ±2,60 ±3,07 ±4,15 13,40 21,00 12,62 18,00 15,06 16,00 16,98 12,00 13,96 16,00 13,55 17,00 15,12 22,00 31,00 28,00 24,00 18,00 22,00 26,00 30,00 12 11 10 9 28,01 ±4,21 24,20 ±3,35 20,05 ±3,09 16,89 ±2,89 8 19,74 ±2,78 7 23,55 ±3,48 2,5-3,5 6 27,72 ±4,46 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 15,03 13,84 15,41 17,11 14,08 14,78 16,09 20,00 18,00 15,00 13,00 17,00 18,00 19,00 35,00 32,00 27,00 19,00 20,00 25,00 31,00 8,5-9,5 269 Проекция левой маточной артерии не выходила за границы 2,5-3,5; правой – 8,5-9,5 сегменты (рис 181). Рисунок 181. Схема проекционных взаимоотношений маточных артерий (обозначено красной стрелкой) и устьев мочеточников (черной) с влагалищным сводом при положениях матки anteversio-anteflexio. Расстояние от влагалищных сегментов до перекреста мочеточников с маточной артерией и от перекреста до краев матки приводятся в таблице 131. Здесь среднее расстояние от сегментов до перекреста слева и справа характеризовалось симметричными показателями. Из них наибольшее расстояние принадлежало сегментам 12 и 6, откуда оно уменьшалось и достигало минимума в проекции 3-го и 9 –го сегментов (р<0,001). Равнозначным было и расстояние от перекреста до краев матки слева и справа (табл.131, рис. 182). Таблица 131 Расстояние от влагалищных сегментов до перекреста мочеточников с маточной артерией и от перекреста до краев матки Расстояние от влагалищных сегментов до Расстояние от Мочеточперекреста мочеточников с маточной перекреста до ник Величииартерией (мм) краев матки ны (мм) 12 1 2 3 4 5 6 36,47 32,22 27,71 25,63 28,11 33,15 37,19 М±σ ±5,48 ±4,80 ±3,22 ±3,29 ±3,68 ±4,80 ±5,32 24,70±3,51 Левый 15,03 14,9 11,62 12,84 13,09 14,48 14,3 14,21 C, % 29,00 25,00 19,00 17,00 20,00 25,00 29,00 16,00 Min 38,00 36,00 30,00 30,00 32,00 36,00 38,00 28,00 Мax М±σ 12 11 10 9 8 7 6 37,50 ±5,37 Правый 33,54 ±4,01 28,37 ±3,40 25,82 ±3,90 28,76 ±3,44 32,50 ±4,17 37,89 ±4,81 23,63±3,71 р C, % (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) 14,32 11,96 11,98 15,10 11,96 12,83 12,69 15,7 Min Мax 28,00 46,50 24,00 43,00 18,00 36,00 18,00 31,00 22,00 35,00 25,00 39,00 30,00 46,00 15,00 26,00 Прим.: (-) не достоверно 270 Рисунок 182. Схема взаимоотношений перекреста артерии и мочеточника с маткой при положении anteversio-anteflexio, retroversio (горизонтальный срез на уровне прямокишечно-маточных складок): 1 – мочевой пузырь; 2 – шейка матки; 3 – прямокишечно-маточные складки; 4 – прямая кишка; 5 – перекрест артерии с мочеточником. Равнозначное расстояние от перекреста до краев матки (обозначено синей стрелкой). Среднее расстояние от сегментов до мочеточников между устьем и перекрестом с маточной артерией приводится в табл. 132. Таблица 132 Расстояние от влагалищных сегментов до мочеточников между устьем (его проекция) и перекрестом с маточной артерией Мочеточ- ВелиРасстояние от влагалищных сегментов до Проекция устья ник чины мочеточников (мм) на сегменты 2 3 5 6 1,5-2,5 М±σ 24,53 ±3,21 12 20,21 ±2,87 1 17,34 ±2,74 15,56 ±2,48 18,72 ±2,55 4 22,18 ±2,60 24,90 ±3,19 C, % Min 13,09 20,00 14,20 15,00 15,80 14,00 15,94 14,00 13,62 13,00 11,72 17,00 12,81 20,00 Уделен от шейки во фронтальной плоскости на 11,84±2,27 мм 19,17 6,00 Мax М±σ 28,00 23,00 19,00 17,00 20,00 23,00 27,00 14,00 6 9,5-10,5 23,82 ±3,48 26,31 ±3,71 Уделен от шейки во фронтальной плоскости на 12,69±2,95 мм Левый 12 11 10 9 25,40 ±3,43 21,22 ±3,52 19,56 ±3,20 16,72 ±2,87 8 20,73 ±3,34 Правый * р (-) (-) 13,5 16,59 16,36 C, % 22,00 14,00 14,00 Min 29,00 24,00 24,50 Мax Прим.: * р<0,05, (-) не достоверно (-) (-) (-) (-) (-) 17,16 16,11 14,61 14,10 23,25 12,00 14,00 17,00 21,00 8,00 21,00 22,00 24,50 28,00 15,00 271 Расстояние до мочеточников в большинстве случаев было симметрично слева и справа. Наибольшие средние величины были характерны для 12 и 6 сегментов, в направлении 3-го и 9-го сегментов расстояние максимально снижалось (р<0,001). Удаленность устья мочеточников была равнозначна с обеих сторон и не выходила за границы 1,5-2,5; правого – 9,5-10,5 сегменты (рис. 181). Расстояние между мочеточниками в различных участках приводится в таблице 133. Здесь наибольшее расстояние между мочеточниками было характерно для места перекреста с маточной артерией. В средней части относительно последнего снижалось(р<0,001) и достигало минимума между устьями мочеточников (Р<0,05). Величины М±σ C, % Min Мax Таблица 133 Расстояние между мочеточниками Расстояние между мочеточниками (мм) В месте перекреста с В средней части маточной артерией (между перекрестом с Между устьями маточной артерией и устьем) 61,32±9,65 40,09±7,44 35,22±6,19 15,74 18,56 17,57 58,00 37,00 31,00 68,00 50,00 42,00 6.3. Взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников при положениях матки sinistroversio et sinistropositio и смещениях мочевого пузыря (n=11) Здесь в большинстве случаев среднее расстояние от сегментов до места подхода артерии к матке справа превышало аналогичные показатели слева (табл. 134). При этом наибольшее расстояние до места подхода артерии к матке было характерно для 12 и 6 сегментов. В направлении к 3-го и 9-го сегментов (Р<0,001) расстояние равномерно уменьшалось. Проекция маточной артерии слева составила 2-4; справа – 8,5-9,5 сегменты (рис. 183). 272 Таблица 134 Расстояние до места подхода артерии к матке и проекция ее основания на влагалищные сегменты Артерия Величины Расстояние от влагалищных сегментов до места Проекция подхода к матке (мм) на сегменты 12 1 2 3 4 5 6 24,50 21,54 17,67 14,14 16,90 20,59 24,20 М±σ Левая Правая ±3,76 15,55 ±3,55 16,48 ±2,66 15,05 ±2,21 15,63 ±2,51 14,85 ±3,42 16,61 ±3,21 13,26 16,50 15,00 9,00 8,00 11,00 17,00 20,00 30,00 26,00 23,00 20,00 20,50 21,00 28,50 12 11 10 9 27,89 ±3,65 24,50 ±3,02 21,45 ±2,54 16,76 ±2,90 19,35 ±2,65 22,40 ±2,84 27,22 ±3,35 Р C, % * 13,09 * 12,32 ** 11,84 * 17,30 * 13,69 (-) 12,68 * 12,31 Min Мax 18,00 34,00 17,00 29,50 16,00 28,00 10,00 21,00 13,00 26,00 18,00 27,50 19,00 32,00 C, % Min Мax М±σ 8 7 2-4 6 8,5-9,5 Прим.: * р<0,05, ** р<0,01, (-) не достоверно Рисунок 183. Схема проекционных взаимоотношений маточных артерий (обозначено красной стрелкой) и устьев мочеточников (черной) с влагалищным сводом при положениях матки anteversio-anteflexio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio. Среднее расстояние от влагалищных сегментов до перекреста с маточной артерией и от перекреста до краев матки справа превышало показатели слева (табл. 135). Наибольшее расстояние до перекреста принадлежало сегментам 12 и 6, в направлении 3-го и 9-го сегментов расстояние снижалось (Р<0,001). 273 Таблица 135 Расстояние от влагалищных сегментов до перекреста мочеточников с маточной артерией и от перекреста до краев матки Мочеточ- Величины Расстояние от влагалищных сегментов до Расстояние ник перекреста мочеточников с маточной от артерией (мм) перекреста до краев 12 1 2 3 4 5 6 матки (мм) 32,75 29,30 25,07 20,79 24,19 26,62 30,31 Левый М±σ 21,10 ±4,21 ±4,59 ±3,46 ±3,19 ±3,31 ±3,92 ±4,17 ±3,69 12,85 15,66 13,80 15,34 13,68 14,72 13,76 C, % 17,49 29,00 23,00 18,00 15,00 15,00 19,00 28,00 Min 8,50 34,00 34,00 31,00 30,00 35,00 35,00 31,00 Мax 20,50 Правый М±σ 25,00 12 11 10 9 8 7 6 ±4,44 33,68 ±4,39 * 28,80 ±4,62 * 24,37 ±4,60 * 27,62 ±3,81 * 32,58 ±4,87 ** 36,27 ±5,68 * 12,57 13,03 C, % 26,00 20,00 Min 45,00 42,00 Мax Прим.: * р<0,05, ** р<0,01. 16,04 18,87 13,79 14,95 15,66 19,00 17,00 20,00 22,00 29,00 34,00 32,00 33,00 40,00 41,00 р 38,17 ±4,80 * * 17,76 7,00 35,00 Расстояние от перекреста до краев матки при выраженных sinistropositio и отклонениях мочевого пузыря вправо (наблюдалось в двух случаях) имело много общего (рис. 184 и 185). Рисунок 184. Схема взаимоотношений перекреста артерии и мочеточника с маткой при выраженных sinistropositio (горизонтальный срез на уровне прямокишечно-маточных складок): 1 – мочевой пузырь; 2 – шейка матки; 3 – прямокишечно-маточные складки; 4 – прямая кишка; 5 – перекрест артерии с тазовым отделом мочеточника. Слева расстояние (обозначено синей стрелкой) от перекреста до края матки снижено. 274 Рисунок 185. Схема взаимоотношений перекреста артерии и мочеточника с маткой при смещениях мочевого пузыря вправо (горизонтальный срез на уровне прямокишечноматочных складок): 1 – мочевой пузырь; 2 – шейка матки; 3 – прямокишечно-маточные складки; 4 – прямая кишка; 5 – перекрест артерии с тазовым отделом мочеточника. Слева расстояние (обозначено синей стрелкой) от перекреста до края матки снижено. Расстояние от сегментов до мочеточников между устьем и перекрестом с маточной артерией (табл. 136) справа было значительно больше, чем слева. Наибольшие средние величины были характерны для 12 и 6 -го сегментов, в направлении 3 и 9-го сегментов они снижались (Р<0,001). Устье левого мочеточника проецировалось на 12,5-2; правого – 10-11 сегменты (рис. 183), который был более удален от шейки матки. Мочеточник Левый Правый Таблица 136 Расстояние от влагалищных сегментов до мочеточников межу устьем (проекция на сегменты) и перекрестом с маточной артерией ВелиРасстояние от влагалищных сегментов до Проекция чины мочеточников (мм) устья на сегменты 12 1 2 3 4 5 6 12,5-2 Удален от шейки 22,57 18,89 16,32 14,75 17,43 19,28 23,19 М±σ ±4,15 ±3,19 ±3,58 ±2,65 ±3,42 ±4,08 ±4,43 C, % Min 18,38 16,89 21,93 17,96 19,62 21,16 19,10 во фронтальной плоскости на 8,11±1,79 22,07 16,00 13,00 12,50 8,00 13,00 15,00 19,00 4,50 Мax 26,00 24,00 19,00 19,00 18,00 22,00 25,00 13,00 М±σ 12 11 10 9 28,64 ±4,60 22,76 ±4,31 19,79 ±3,85 ** * * р 16,06 18,94 19,45 C, % 20,00 15,00 16,00 Min 38,00 31,50 27,00 Мax Прим.: * р<0,05, ** р<0,01, ** *р<0,001 8 7 6 10-11 17,86 ±3,85 22,98 ±4,17 26,67 ±4,58 29,17 ±5,11 * ** *** ** Удален от шейки во фронтальной плоскости на 12,98±2,28 *** 21,56 12,00 18,15 15,00 17,17 18,00 17,52 20,00 17,56 9,00 22,00 29,00 33,00 33,00 15,00 275 Наибольшее расстояние между мочеточниками (табл. 137) было в месте перекреста с маточной артерией, расстояние уменьшалось в средней части (Р<0,001) и было наименьшим между его устьями, где оно было ниже предыдущего (Р<0,05). Величины М±σ C, % Min Мax Таблица 137 Расстояние между мочеточниками Расстояние между мочеточниками (мм) В месте перекреста В средней части (между Между устьями с маточной перекрестом с маточной артерией артерией и устьями) 66,50±9,18 42,25±6,91 36,23±5,12 13,80 16,35 14,13 63,00 70,00 38,00 46,00 28,00 45,00 6.4. Взаимоотношения маточной артерии и тазового отдела мочеточников при положениях матки dextroversio et dextropositio и смещениях мочевого пузыря (n=12). При подобных положениях, а также изолированных смещениях мочевого пузыря влево от срединной линии таза (в 2-х случаях), отмечалось снижение показателей расстояния от влагалищных сегментов до места подхода к матке справа (табл. 138). Таблица 138 Расстояние до места подхода артерии к матке и проекция ее основания на влагалищные сегменты Артерия Величины Расстояние от влагалищных сегментов до Проекместа подхода к матке (мм) ция на сегменты 12 1 2 3 4 5 6 28,13 24,77 20,00 17,41 19,51 23,17 27,81 М±σ Левая C, % Min Мax М±σ Правая р C, % Min Мax Прим.: * р<0,05, ** р<0,01 ±4,45 15,82 ±3,98 16,07 ±3,27 16,35 ±3,57 20,50 ±3,73 18,45 ±3,95 17,05 ±4,23 15,21 17,00 18,00 15,00 12,00 14,00 18,00 20,00 32,00 27,00 25,00 20,00 25,00 24,00 32,00 12 11 10 9 7 6 24,30 ±3,46 * 14,24 21,00 ±3,82 * 18,19 16,22 ±3,82 * 23,55 14,03 ±3,60 * 25,66 15,94 ±2,88 * 18,07 8 19,75 ±3,63 * 18,38 22,87 ±3,79 ** 16,57 19,00 14,00 9,00 12,00 14,00 14,00 18,00 28,00 28,00 25,00 18,00 23,00 27,00 27,00 2-4 8-10,5 276 Наибольшие средние величины расстояния были характерны для сегментов 12 и 6, откуда в направлении 3 и 9-го сегментов расстояние уменьшалось (Р<0,001). Обращало внимание расширение границ проекции маточной артерии, где левая проецировалась на 2-4; правая – 8-10,5 сегменты (рис. 186). Также отмечалось снижение расстояния от сегментов до перекреста мочеточников с маточной артерией и от перекреста до правого края матки (табл. 139, рис. 187 и 188) при смещениях матки вправо, и при смещении мочевого пузыря влево относительно матки. Рисунок 186. Схема проекционных взаимоотношений маточных артерий (обозначено красной стрелкой) и устьев мочеточников (черной) с влагалищным сводом при положениях матки anteversio-anteflexio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio. Таблица 139 Расстояние от влагалищных сегментов до перекреста мочеточников с маточной артерией и от перекреста до краев матки МочеВеличииРасстояние от влагалищных сегментов до Расстояние точник ны перекреста с маточной артерией (мм) от перекреста до краев 12 1 2 3 4 5 6 матки (мм) 38,97±4,66 34,21 29,62 25,32 27,89 32,21 36,74 М±σ 25,78 ±4,24 ±3,94 ±3,87 ±3,97 ±4,30 ±4,41 ±3,28 11,96 12,40 13,30 15,28 14,23 13,35 12,00 Левый C, % 12,72 Min Мax М±σ 28,00 24,00 20,00 15,00 19,00 22,00 30,00 43,00 40,00 36,00 32,00 33,00 35,00 38,00 11 10 9 30,12 ±4,02 * 13,35 25,23 ±3,79 * 15,02 21,56 ±3,42 * 15,86 24,22 ±3,66 * 15,11 27,37 ±3,39 * 12,38 32,46 ±4,04 * 12,45 25,00 19,00 16,00 15,00 20,00 23,00 29,00 ** 17,94 5,00 40,00 Мax Прим.: * р<0,05, ** р<0,01 42,00 32,00 28,00 32,00 34,00 40,00 27,00 р C, % Min 7 6 20,85 ±3,74 12 34,68 ±4,17 * 12,02 Правый 8 19,00 30,50 277 Рисунок 187. Схема взаимоотношений перекреста артерии и мочеточника с маткой при выраженных dextropositio, горизонтальный срез на уровне прямокишечно-маточных складок: 1 – мочевой пузырь; 2 – шейка матки; 3 – прямокишечно-маточные складки; 4 – прямая кишка; 5 – перекрест артерии с тазовым отделом мочеточника. Расстояние от перекреста (справа снижено) до краев матки обозначено синей стрелкой. Рисунок 188. Схема взаимоотношений перекреста артерии и мочеточника с маткой при смещениях мочевого пузыря влево, горизонтальный срез на уровне прямокишечноматочных складок: 1 – мочевой пузырь, смещен влево; 2 – шейка матки; 3 – прямокишечно-маточные складки; 4 – прямая кишка; 5 – перекрест артерии с тазовым отделом мочеточника. Расстояние от перекреста (справа снижено) до краев матки обозначено синей стрелкой. Наибольшие средние величины принадлежали сегментам 12 и 6, откуда расстояние снижалось и было минимальным по 3 и 9-м сегментам (Р<0,001). Характерным являлось снижение расстояния от сегментов до мочеточников между устьем и перекрестом справа (табл. 140). Наибольшие средние величины расстояния были характерны для сегментов 12 и 6, которые уменьшались и были наименьшими в проекции 3 и 9-го сегментов (Р<0,001). Обращал внимание значительный разброс проекционных взаимоотношений устья правого мочеточника, который составил 9-12 278 сегменты (рис. 186), и меньшая его удаленность от шейки матки относительно левого мочеточника. Таблица 140 Расстояние от сегментов до мочеточников между устьем (его проекция) и перекрестом с маточной артерией Мочеточник Величины Левый Расстояние от влагалищных сегментов до мочеточников (мм) Проекция устья на сегменты 1-2,5 12 М±σ 27,63 ±4,10 23,67 ±3,12 19,22 ±3,65 18,36 ±3,44 20,21 ±3,07 23,88 ±3,77 27,63 ±3,89 Удален от шейки во фронтальной плоскости на 12,54±3,65 C, % Min Мax 14,84 18,00 13,18 14,00 19,00 14,00 18,74 12,00 15,19 14,00 15,79 16,00 14,08 20,00 29,10 7,50 30,00 25,00 23,00 20,00 25,00 28,00 33,00 15,00 6 1 2 3 4 5 6 9-12 Правый р C, % Min Мax 12 11 10 9 24,16 ±3,22 20,20 ±2,78 17,34 ±3,19 14,92 ±2,61 17,24 ±2,86 19,76 ±3,43 23,43 ±3,42 * ** (-) * * * * Удален от шейки во фронтальной плоскости на 9,11±2,54 * 13,33 13,76 18,4 17,49 16,59 17,36 14,60 27,88 20,00 12,00 12,00 10,00 14,00 16,00 17,00 5,00 29,00 28,00 24,00 19,00 23,00 26,00 32,00 15,00 8 7 Наибольшее расстояние между мочеточниками (табл.141) было в месте перекреста с артерией, уменьшалось в средней части (р<0,001), к которому по значению было приближено расстояние между устьями мочеточников. Величины М±σ C, % Min Мax Таблица 141 Расстояние между мочеточниками Расстояние между мочеточниками (мм) В месте перекреста В средней части с маточной (между перекрестом с Между устьями артерией маточной артерией и устьями) 61,25±10,28 35,25±7,26 36,50±6,22 16,78 20,60 17,04 54,00 32,00 34,00 65,00 42,00 40,00 Резюме. Положения матки anteversio-anteflexio в большинстве случаев характеризовались симметричными взаимоотношениями с влагалищным сводом маточных артерий (2,5-3,5; 8,5-9,5 сегменты) и мочеточников (1,5-2,5 и 9,5-10,5 сегменты слева и справа соответственно). Закономерным являлось 279 относительно симметричное расстояние от влагалищных сегментов до места подхода артерии к матке, до мочеточников и от его перекреста с артерией до краев матки. К особенностям положениях матки топографо-анатомических sinistroversio, взаимоотношений сопровождающихся при sinistrodeviatio следовало отнести: расширение площади проекции левой артерии (2-4) по отношению к правой (8,5-9,5 сегменты) и увеличение расстояния от сегментов до правой маточной артерии. Характерным являлось увеличение расстояния до перекреста мочеточника с маточной артерией и от перекреста до края матки справа, здесь же наблюдалось значительное увеличение расстояния до мочеточников между устьем и перекрестом. Устье левого мочеточника занимало большую проекцию (12,5-2), чем правого (10-11 сегменты). Устье правого мочеточники было более удалено от шейки относительно левого При dextroversio et dextropositio наблюдалось расширение границ маточной артерии, где правая артерия проецировалась на 8-10,5 сегменты, что свидетельствовало о ее смещении к 10,5 сегменту. Левая проецировалась на 2-4 сегменты. Наблюдалось снижение расстояние от сегментов до правой артерии. Особенности взаимоотношений мочеточников состояли в снижении расстояния до перекреста с маточной артерией справа и от перекреста до правого края матки. Справа было снижено и расстояние до мочеточников между устьем и перекрестом. Характерным являлся значительный разброс проекционных взаимоотношений правого мочеточника (9-12 сегменты) и его меньшая удаленность от шейки. 6.5. МР-томографическая характеристика маточной артерии и тазового отдела мочеточников взаимоотношений Комплексное совмещение участка влагалища, примыкающего к своду, и подбрюшинно расположенных органов и анатомических образований (маточной артерии, тазового отдела мочеточников, его перекрест с артерией 280 и др.) в одной или серии проекций было затруднительно или невозможно. Поэтому значительная часть дублирующих исследований, произведенных на комплексных препаратах, не выполнялась. МР-томографическая характеристика взаимоотношений маточной артерии и тазового отдела мочеточников при положениях матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio При положениях матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio маточная артерия на уровне перешейка матки чаще имела сильно извитой (рис. 189) или извитой вид слева и справа. Рисунок 189. Исследование 41. Сильно извитые левая и правая маточные артерии. Горизонтальная МР – томограмма на уровне перешейка матки, положение anteversioanteflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – правая маточная артерия; 3 – перешеек матки; 4 – левая артерия; 5 – прямая кишка. В ряде случаев маточная артерия имела ассиметричный вид, где правая артерия могла быть сильно, левая – слабо извитой (рис. 190). Рисунок 190. Исследование 8. Ассиметричный вид маточной артерии. Горизонтальная МР – томограмма на уровне части тела матки, положение anteversioanteflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – правая (сильно извитая) и левая (слабо извитая) маточные артерии; 4 – прямая кишка. 281 Артерия визуализировалась в сагиттальных срезах, где можно было проследить ее проекционные взаимоотношения с влагалищным сводом. Слева она определялась в проекции сегментов 3 или реже сегментов 2 - 4 (рис. 191), справа – в проекции 9, реже сегментов 8 - 10, и в целом не выходила за проекционные границы сосуда на комплексных препаратах. По краям от матки определялись вены маточно-влагалищного сплетения, между которыми визуализировалась маточная артерия (рис. 192). Рисунок 191. Исследование 57. Левая маточная артерия. Сагиттальная МРтомограмма в проекции 2 и 4-го влагалищных сегментов, положение матки anteversioanteflexio:1 – мочевой пузырь; 2 – теломатки; 3 – маточная артерия; 4 –влагалищная часть шейки матки; 5 – прямая кишка. Рисунок 192. Исследование 39. Маточная артерия и вены матки. Горизонтальная МР – томограмма на уровне перешейка матки, положение anteversio-anteflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – правая маточная артерия; 4 – маточная вена; 5 – маточная артерия и правое маточно-влагалищное венозное сплетение. 282 В горизонтальных срезах на уровне верхнего участка влагалища появлялись мочеточники, конечный отрезок которых впадал в мочевой пузырь (рис. 193). Рисунок 193. Исследование 41. Левый и правый мочеточники. Горизонтальная МР – томограмма на уровне верхней части влагалища (положение anteversio-anteflexio): 1 – мочевой пузырь; 2 – правый мочеточник; 3 – левый мочеточник; 4 – влагалище; 5 – прямая кишка. В единичных случаях удавалось определить перекрест артерии с мочеточником, расположенным вентрально, одновременно с двух сторон (рис. 194). Значительно чаще перекрест определялся с одной стороны (рис. 195), что определялось различным уровнем положения описываемых структур. Рисунок 194. Исследование 49. Перекрест мочеточника с маточной артерии. Горизонтальная МР – томограмма на уровне перешейка матки, положение retroversioretroflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – прямая кишка; 4 – правая маточная артерия; 5 – правый мочеточник; 6 – перекрест артерии и мочеточника; 7 – левая маточная артерия; 8 – левый мочеточник; 9 – перекрест левой артерии и мочеточника. 283 Рисунок 195. Исследование 45. Перекрест правого мочеточника с маточной артерией. Горизонтальная МР – томограмма на уровне перешейка матки, положение retroversioretroflexio: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – правый мочеточник; 4 – правая маточная артерия; 5 – перекрест артерии и мочеточника; 6 – левый мочеточник. МР-томографическая характеристика взаимоотношений маточной артерии и тазового отдела мочеточников при положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с sinistroversio et sinistropositio При положениях матки anteversio et retroversio, сочетающихся с sinistroversioversio et sinistropositio, маточная артерия слева и справа имела извитой или сильно извитой вид. При выраженных смещениях матки влево на значительной части срезов правая артерия была длиннее и менее извитой, чем левая (рис. 196). Рисунок 196. Исследование 9. Правая (слабо извитая) и левая (сильно извитая) маточные артерии. Горизонтальная МР – томограмма на уровне перешейка матки (положение anteversio-sinistropositio): 1 – мочевой пузырь; 2 – правая маточная артерия; 3 –перешеек матки; 4 – левая маточная артерия; 5 – прямая кишка. В значительном количестве случаев перекрест мочеточника с артерией определить не удавалось. Но в ряде случаев определялся перекрест артерии и мочеточника справа или слева от матки (рис. 197). 284 Рисунок 197. Исследование 21. Перекрест левого мочеточника с маточной артерией. Горизонтальная МР – томограмма на уровне верхнего участка влагалища (положение anteversio-sinistropositio): 1 – мочевой пузырь; 2 – влагалище; 3 – левый мочеточник; 4 – левая маточная артерия; 5 – перекрест артерии с мочеточником. Значительно реже в срезах визуализировался одновременный перекрест артерии с мочеточником слева и справа. В этом случае расстояние от перекреста до краев матки справа было увеличено относительно расстояния слева (рис. 198) . Рисунок 198. Исследование 34. Перекрест мочеточников с маточной артерией. Расстояние до краев отмечено линейкой. Горизонтальная МР – томограмма на уровне перешейка матки (anteversio-sinistropositio): 1 – мочевой пузырь; 2 –правый мочеточник; 3 – правая артерия; 4 – левый мочеточник; 5 – левая артерия; 6 – матка; 7 – прямая кишка. Правая маточная артерия чаще определялась в срезах в проекции 9-го, реже – в проекции 8 и 10 сегментов. Левая визуализировалась в проекции 3го или 2 и 4 сегментов, а при значительных смещениях матки (sinistroversio) – в срезах, расположенных латеральнее 3-го сегмента. 285 МР-томографическая характеристика взаимоотношений маточной артерии и тазового отдела мочеточников при положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с dextroversio et dextropositio При положениях матки anteversio и retroversio, сочетающихся с dextroversioversio et dextropositio, маточная артерия чаще определялась как извитой или сильно извитой сосуд. При выраженных смещениях матки правая артерия чаще была более извитой, чем левая (рис. 199). Мочеточники определялись как идущие в медиальном направлении образования в форме трубок, расположенных по бокам от верхнего участка влагалища (рис. 200). Рисунок 199. Исследование 14. Правая (более извитая) и левая (менее извитая) маточные артерии. Горизонтальная МР – томограмма на уровне перешейка матки (положение anteversio-dextroversio): 1 – мочевой пузырь; 2 – шейка матки; 3 – правая; 4 – левая маточная артерии; 5 – прямая кишка. Рисунок 200. Исследование 17. Левый и правый мочеточники. Горизнтальная МРтомограмма на уровне верхнего (примыкающего к своду) участка валагалща. (положение anteversio-dextropositio): 1 – мочевой пузырь; 2 – влагалище; 3 – левый и правый (4) мочеточники; 5 – прямая кишка. 286 В большем количестве случаев определялся перекрест мочеточника и маточной артерии справа (рис. 201). В единичных случаях перекрест мочеточника с артерией определялся с двух сторон (рис. 202). Рисунок 201. Исследование 19. Перекрест правого мочеточника с правой артерией. Горизонтальная МР-томограмма на уровне тела матки, положение anteversio-dextropositio: 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – правый мочеточник; 4 – правая маточная артерия; 5 – левая маточная артерия; 6 – прямая кишка. Рисунок 202. Исследование 40. Перекрест мочеточников с артериями. Горизонтальная МР-томограмма на уровне шейки матки, положение anteversiodextroversio: 1 – мочевой пузырь; 2 – правый мочеточник; 3 – правая маточная артерия; 4 – левый мочеточник; 5 – левая маточная артерия; 6 – перекрест мочеточников с артерией. Вены маточно-влагалищного сплетения определялись как сосуды, идущие от краев матки (рис. 203), между которыми в ряде случаев визуализировалась маточная артерия. Правая артерия визуализировалась в срезах в проекции 9-го сегмента, но часто определялась и в более 287 латеральных срезах. Левая артерия находилась в срезах в проекции 3-го, 2 и 4, а в единичных случаях – и в срезах проекции 1-5 сегментов. Рисунок 203. Исследование 35. Маточно-влагалищное венозное сплетение. Горизонтальная МР-томограмма на уровне тела матки (положение anteversio-dextroversio): 1 – мочевой пузырь; 2 – матка; 3 – вены левого и правого (4) маточно-влагалищного сплетения; 5 – прямокишечно-маточное углубление; 6 – прямая кишка. Резюме. Исследования, проведенные на комплексных препаратах, дают более детализированные представления взаимоотношения влагалищным мочеточников, сводом. Причина о маточных этого проекционно-синтопических артерий, заключается вен в матки с отсутствии в значительном количестве случаев возможности комплексного совмещения на томографических срезах влагалищного свода (или примыкающего к нему участка влагалища) и изучаемых структур. В связи с этим рациональное решение вопроса видится в контрастировании сосудов таза, мочеточников и влагалищного свода с возможностью воссоздания томографической 3D модели таза, где бы имелась возможность комплексного или изолированного изучения органов и анатомических образований таза. Между тем, анатомические исследования представляют более трудоемкий процесс и не дают исчерпывающих сведений о прижизненной топографии органов женского малого таза, что следует рассматривать как анатомический пассив методов. В активе томографического метода – менее трудоемкая возможность анатомической характеристики маточной артерии (в отдельных случаях вен матки), мочеточников и выявление соотношения 288 сосудистых элементов, заложенных в кардинальной связке матки. Здесь установлено, что при положении матки anteversio-anteflexio et retroversioretroflexio из-за симметричного положения кардинальных связок артерии матки слева и справа имели соизмеримые размеры, а степень их извитости была различной. Слева артерия определялась в проекции сегментов 3 или реже сегментов 2 – 4; справа – в проекции 9, реже – сегментов 8 - 10, и в целом не выходила за проекционные границы сосуда комплексных препаратов. При anteversio et сочетающихся retroversio, с sinistroversio et sinistropositio, левая артерия была более извитой, чем правая. Обратные соотношения были характерны для положений матки anteversio и retroversio, сочетающихся с dextroversioversio et dextropositio. При смещениях матки влево правая маточная артерия чаще визуализировалась в проекции 9-го, реже – 8 и 10-х сегментов. Артерия слева визуализировалась в проекции 3-го или 2 и 4 сегментов, а при значительных смещениях матки (sinistroversio) – в срезах, расположенных латеральнее 3-го сегмента. Смещения матки вправо приводили к тому, что правая артерия визуализировалась в срезах в проекции 9-го сегмента, но часто определялась и в более латеральных срезах. Левая артерия находилась в срезах в проекции 3-го, 2 и 4, а в единичных случаях (при выраженных dextroversio) – и срезах в проекции 1-5 сегментов. Случаи визуализации перекреста мочеточников с маточной артерией свидетельствовали о снижении расстояния до краев матки соответственно смещению матки. Полученные данные напрямую стыкуются с анатомическими исследованиями, где широкая связка матки при смещениях влево была укорочена и утолщена, а при отклонениях вправо наблюдались обратные соотношения. Суммируя анатомические полученные и данные, томографический необходимо методы заключить, исследования что следует расценивать как взаимно дополняющие и не противоречащие друг другу способы исследования органов и анатомических образований малого таза 289 ГЛАВА 7. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ (обсуждение результатов и заключение) В результате изучения топографо-анатомических взаимоотношений структур таза выделены общие закономерности, систематизирующие смещения органов, влияние их положений и спаечных процессов на топографию брюшинных и подбрюшинных структур, а также закономерности, раскрывающие особенности секционной и прижизненной топографии образований таза в сравнительном аспекте. В 53% случаев отмечены симметричные (без смещений) соотношения органов таза, где прямая кишка, матка и мочевой пузырь располагались по средней линии таза. Варианты смещений органов таза, различные по видам и степеням, наблюдаются почти в половине случаев (47%). Из различий положений органов таза следует первая закономерность: смещения органов таза наблюдаются в виде изолированного или комплексного (с соседними органами) вариантов смещений. В первом, наиболее частом, матка смещается влево (sinistroversio et sinistropositio) или вправо (dextroversio et dextropositio) относительно мочевого пузыря и прямой кишки, положение которых соответствует срединной линии, а также наблюдаются ее повороты вокруг продольной оси rotatio uteri. При втором наблюдается смещение матки вместе с мочевым пузырем, тогда как положение прямой кишки соответствует срединной линии. Близким к приведенному положению следует считать изолированное смещение прямой кишки, когда она отклоняется от срединной линии, а матка с мочевым пузырем соответствуют ей. Третий вариант заключается в смещении матки вместе с прямой кишкой или изолированном смещении мочевого пузыря относительно расположенных срединно комплекса маткапрямая кишка. При этом второй и третий встречаются значительно реже первого. 290 Описанные варианты смещений органов, по-нашему мнению, могут представлять интерес для практической гинекологии по причине систематизации значительной части атипичных положений органов таза. При этом первый и третий варианты смещений, а также изолированное смещение мочевого пузыря влекут близкие топографо-анатомические взаимоотношения с окружающими структурами маточных артерий и мочеточников, повреждения которых возможны в ходе гинекологических операций (Д.В. Кан, 1986; А.А. Довлатян, М.А. Рябов, 2005; А.Г. Мартов с соавт., 2007). Результатом первого, второго вариантов смещений и изолированного смещения прямой кишки может явиться повреждение последней, в особенности при наличии заднего типа спаечных процессов, способствующих сближению кишки с маткой. Для брюшинного покрова частым является ассиметричное соотношение его участков с влагалищным сводом. Во многих случаях причиной являются спаечные процессы, частота которых составила 43,75%. В основу характеристики спаек положено их топографо-анатомическое соотношение с органами и брюшинными образованиями. Это определило вторую закономерность: локализованные в малом тазу спайки относительно фронтально ориентированной перегородки, складывающейся из матки и ее широких связок, располагаются кпереди и кзади от нее, часто занимают пределы прямокишечно-маточного и пузырно-маточного углублений. Такое положение в тазу позволило классифицировать их на передний (центральный, левый, правый), задний (центральный, левый, правый), сочетанный и тотальный типы. На секционном материале передний тип локализации спаек отмечен в 7,5% случаев, задний тип локализации спаек выявлен в 23,75% случаев. Больший процент задней локализации спаек вызван не только анатомическими особенностями прямокишечно-маточного углубления, как наиболее глубокого участка брюшинного этажа таза, где чаще скапливаются выпотные процессы (Р.А. Женчевский, 1989), но и анатомическим 291 положением яичников и их относительно частыми воспалительными заболеваниями (В.И. Краснопольский с соавт., 1999; Е.В. Уткин, 2008). Сочетанный тип спаек наблюдается в 10%, в 2,5% – тотальный тип. Подобный подход в описании спаечных процессов дает, на наш взгляд, ряд преимуществ по сравнению с имеющимися классификациями (Н.Г. Гатауллин, С.Н. Хунафин, 1986; Р.А. Женчевский, 1989) и связан, прежде всего, с топографическим подходом, основанным на наличии в женском тазу демаркационной границы – широкой связки матки. К числу положительных моментов переднего следует и отнести заднего возможность сводов проекционных влагалища с соотношений пузырно-маточным и прямокишечно-маточным углублением и локализованными в них спайками для решения тактических хирургических задач, связанных с трансвагинальными доступами. Представленная топографо-анатомическая классификация спаек противоречит не общепринятой классификации (Н.М. Подзолкова, О.Л. Глазкова, 2005), по которой выделяют четыре степени спаечного процесса в малом тазу: I степень – единичные нежные прозрачные спайки; II степень – единичные сосудистые спайки, часто нарушающие расположение труб относительно яичников, 1/3 которых прикрыта спайками; III степень – множественные грубые сосудистые спайки, нарушающие расположение органов малого таза, при этом просматривается 1/3 яичников; IV степень – область малого таза не визуализируется из-за обширного спаечного процесса. Морфологические варианты спаек I-III стадий составили основу переднего, заднего и сочетанного типов спаечных процессов. К IV степени приближен тотальный тип спаек, когда матка с придатками оказывались замурованными окруженными брюшинными образованиями и прослеживались только после препарирования. Между тем, мишенью спаечных процессов является не только оперативно реагирующий на них брюшинный покров таза, но и глубже лежащие структуры. На секционном материале это выражается в сужении 292 слоев подбрюшинной клетчатки (чаще примыкающей к брюшинному покрову), а при более глубоких рубцовых изменениях меняется конфигурация влагалищного свода. В половине случаев (56,25%) выявляется равномерный тип влагалищного свода, на конфигурацию которого не влияют невыраженные смещения матки и спаечные процессы (рис. 204). Рисунок 204. Схема закономерностей влияния спаечных процессов и положений органов таза на конфигурацию влагалищного свода Асимметричные типы свода наблюдаются в 43,75 %, среди которых передний тип свода отмечен в 3,75% случаев. В10% выявлен передний левый тип свода, в 7,5% - левосторонний, в 2,5% - задний левый, которые в 293 совокупности принимаются как левосторонние типы свода. В 7,5% отмечен передний правый тип свода, в 11,25% - правосторонний, в 1,25% констатирован задний правый тип свода, которые, в свою очередь, описываются как правосторонние типы свода. При суммировании левосторонних и правосторонних типов свода обнаружено их равнозначное процентное соотношение (20% - 20%), что свидетельствует о равном количестве расширенных участков свода слева и справа на фоне различных причинно-следственных закономерность: моментов. нормальным Из приведенного положениям следует внутренних третья женских половых органов сопутствует равномерный тип влагалищного свода. Асимметричные типы влагалищного свода сопровождают спаечные процессы различной локализации и смещения матки. О подобном свидетельствуют и клинические наблюдения. Отмечается, что параметриты влекут отклонение матки в здоровую сторону (Ю.В. Цвелев с соавт., 2004). При влагалищном исследовании определяется резкое укорочение влагалищного свода, шейка матки располагается асимметрично относительно средней линии и смещается в сторону, противоположную пораженному параметрию (В.Н. Серов, 2011). Для левосторонних и правосторонних типов свода характерным являлось частое наличие заднего (преимущественно центрального) типа спаечных процессов, которые сопровождались деформацией дугласова кармана, прямокишечно-маточных складок и, как следствие, сужением задней части свода. Топографо-анатомические параметры брюшинного взаимоотношения покрова, и морфометрические взаимоотношения подбрюшинных структур также подвержены вариантным отклонениям, где прослеживается их связь с положением внутренних половых органов и спаечно- воспалительными процессами (рис. 205). Это определило четвертую закономерность: положения матки anteversio-anteflexio и retroversioretroflexio в большинстве симметричными случаев сопровождаются взаимоотношениями с относительно влагалищным сводом 294 брюшинных, подбрюшинных структур и слоев клетчатки, толщина которых увеличивается со срединной проекции в латеральных направлениях. Рисунок 205. Закономерности топографо-анатомических взаимоотношений брюшинных и подбрюшинных структур таза при положениях матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexiо 295 Так, проекции 5 и 7-го, и в значительной степени 4 и 8-го сегментов, характерным является удаленное (относительно влагалищного свода) положение брюшины прямокишечно-маточного углубления вследствие более выраженной клетчатки заднего параметрия, где она тесно соседствует с околопрямокишечной клетчаткой, образуя клетчаточный слой. Поэтому, говоря о соотношении брюшины с задним сводом влагалища (Р.Р.Макаров, А.А,Габелов, 1979; Н.И. Жиляев, Н.Н. Жиляев, 2004; Ш.Х. Ганцев, 2011), следует уточнить, что задний свод покрыт брюшиной в медиальном участке (в проекции 6-го влагалищного сегмента), где брюшинный листок плотно соотносится со сводом. В единичных случаях, при наличии различных типов спаечных процессов (переднего, заднего, сочетанного) наблюдаются незначительные смещения брюшинного покрова, которые не вносят существенные коррективы в его топографические взаимоотношения с окружающими образованиями. Такие положения матки чаще других сопровождались равномерным типом влагалищного свода (33,75%), реже отмечены передний (3,75%), левосторонний и правосторонний типы свода (2,5% и 2,5% соответственно). В ходе сравнительного анализа взаимоотношения структур установлен ряд отличительных моментов, из которых следует пятая закономерность: для положений retroversio-retroflexio характерно симметричное смещение основания широких связок матки к прямокишечно-маточным складкам, приводящее к большей площади проекции пузырно- маточного углубления, более удаленное от свода положение брюшины в проекции пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений и выраженные слои подбрюшинной клетчатки. Топографо-анатомические взаимоотношения структур таза при смещениях матки (рис. 206, 207) определяются шестой закономерностью: выраженные sinistrodeviatio et dextrodeviatio, а также rotatio uteri влекут 296 асимметричные, часто диаметрально противоположные, соотношения брюшинного покрова. Рисунок 206. Закономерности топографо-анатомических взаимоотношений брюшинных и подбрюшинных структур таза при sinistrodeviatio и rotatio uteri в направлении часовой стрелки. 297 Рисунок 207. Закономерности топографо-анатомических взаимоотношений брюшинных и подбрюшинных структур таза при положениях матки dextrodeviatio и rotatio uteri потив часовой стрелки. 298 Sinistrodeviatio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки сопровождают различные типы влагалищного свода – равномерный (в меньшем) или асимметричный (в большем количестве случаев) типы свода. В составе последнего в 3,75% случаев наблюдаются левосторонние, в 12,5% случаев – правосторонние типы свода. Им сопутствуют различные типы спаечных процессов. В единичных случаях наблюдаются отклонение шейки матки относительно тела вправо под углом 145º, что приводит к сужению правой части свода, на фоне которой левая часть свода оказывается расширенной. Правостороннему типу свода в значительной степени способствовало положение шейки матки, которая относительно тела была отклонена влево под углом 150-160º. В процессе работы выявлено, что на значительной части исследованных препаратов (19,78%) наблюдается дистальное, в малом тазу, положение сигмовидной кишки, при этом в 16,48% обнаружены спайки, которые связывают кишку с различными участками брюшины. Чаще всего дистальному положению кишки сопутствуют спайки с левым придатком. Подобные сращения приводят к sinistrodeviatio uteri, удлинению элементов левого придатка, где при массивных процессах левая маточная труба имеет извитую форму. Сращения кишки наблюдаются и с другими органами: прямой кишкой, мочевым пузырем, правым придатком. Причина состоит в том, что сигмовидная кишка является одним из вариабельных отделов толстой кишки, чему способствуют ее форма, длина – аномальное удлинение долихосигма (Ю.Л. Черниенко, Л.К. Урина, 1988), степень наполнения и протяженность брыжейки (А.Н. Максименков, 1972), а также случаи воспаления ее сальниковых отростков (И.М. Абдулжавадов, 1992). Имеются сведения о нарушении передвижения ее содержимого, сопровождающиеся болевым синдромом, как следствие, кишка может служить предметом хирургического интереса (А.М. Мануйлов, С.О. Долгарев, 2007). 299 Учитывая приведенные данные и собственные результаты, нами выделен ряд топографо-анатомических моментов, систематизирующих положение сигмовидной кишки и ее взаимоотношение с органами таза: 1. Положение сигмовидной кишки в малом тазу без сращений с соседними органами; 2. Положение кишки в малом тазу с наличием единичных сращений с левой широкой связкой матки, которые, чаще всего, не приводили к растяжению левого придатка и смещению матки; 3. Значительные сращения сигмовидной кишки с левым придатком, результатом которых является удлинение левого придатка и смещение матки влево; 4. Множественные сращения кишки с органами малого таза, нарушающие их топографические соотношения. Из приведенного следует, что соотношение сигмовидной кишки с органами таза в значительной степени определяет топографический ландшафт региона. Dextrodeviatio et rotatio uteri против часовой стрелки сопровождают равномерный (7,5%) и асимметричные типы влагалищного свода, среди которых левосторонние типы свода наблюдаются в 12,5%, правосторонние – в 3,75% случаев, а также различные типы спаечных процессов. Седьмая закономерность: выраженные sinistrodeviatio et dextrodeviatio, а также rotatio uteri приводят к асимметричным взаимоотношениям подбрюшинных структур таза с сводом (рис. 206, 207). влагалищным Помимо артерий матки и мочеточников асимметричность затронула и кардинальные связки. Параметры левой связки значительно превышали параметры правой (при sinistrodeviatio), при dextrodeviatio толщина правой связки превалировала над толщиной левой, а высота была приближена по значению. В отдельных случаях выраженные смещения матки вели к ее визуализации уже в проекции сегментов 12 и 6. Сравнительный анализ данных секционного материала и МР- томографических срезов свидетельствует о близких взаимоотношениях структур брюшинного и подбрюшинного этажей таза, вариантных положениях органов. В малом тазу визуализировались тонкая, сигмовидная кишки, в процесс вовлекались прямая кишка и задняя поверхность матки, 300 петли тонкой кишки, которые в совокупности определяют различные типы спаечных процессов. К преимуществам МР-томографического способа исследования следует отнести возможность комплексного изучения взаимоотношений органов таза на фоне спаечного процесса, в особенности с сопутствующими частями кишечника, которые на секционном материале могут быть утеряны в процессе вскрытия. Наблюдаются эквивалентные проекционные взаимоотношения подбрюшинных образований: кардинальных связок матки, маточной артерии и мочеточников, близкие масштабные взаимоотношения клетчаточных слоев. Указанное легло в основу восьмой анатомические близкими закономерности: взаимоотношения с секционным прижизненные структур таза материалом топографо- характеризуются пропорциональными соотношениями. Вместе с тем, выявлен и ряд отличительных моментов, связанных с морфометрическими показателями кардинальных связок, размеры которых относительно комплексных препаратов были увеличены. Толщина клетчаточного слоя между маткой и мочевым пузырем и ее высота в проекции различных сегментов чаще снижена. На этом фоне толщина тканей в проекции заднего свода на МР-томографических срезах в большинстве случаев увеличена. Морфометрические отличия слоя подбрюшинной клетчатки, расположенной между мочевым пузырем и маткой, связаны, понашему мнению, и со степенью наполнения мочевого пузыря (МРТ исследование проводилось при наполненном пузыре). Различия толщины тканей в проекции заднего свода связаны с диаметром прямой кишки, на которую влияет ее содержимое, и общим тонусом тканей живого человека. Внимание привлекали показатели толщины клетчаточного слоя между маткой и мочевым пузырем в проекции 3 и 9-го сегментов, где на фоне равной высоты клетчаточного слоя наблюдается снижение его толщины на томограммах. Особенность, по-видимому, сопряжена с более значительными параметрами кардинальной связки (чаще находилась в указанной проекции), 301 как следствие – влиянием на расположенную кпереди клетчатку в виде ее смещения. Полученные результаты легли в основу девятой закономерности: прижизненные морфометрические отличия структур таза состоят в относительно увеличенных параметрах кардинальных связок матки, толщины тканей в проекции заднего свода, относительно сниженных параметрах клетчаточного слоя между маткой и мочевым пузырем. К особенностям томографического способа исследования структур таза следует причислить частое отсутствие визуализации брюшинного покрова. При наличии естественного контрастирования его участков – пузырноматочного и прямокишечно-маточного углублений (в 29-и случаях из 60-и) в срезах не определяются широкие связки матки, из-за чего в ряде случаев затруднительной оказывается интерпретация спаечных процессов. В настоящее время МР-томографическое исследования органов женского таза используется в диагностике аномалий положений внутренних половых органов, оценке состояния тазового дна, измерении размеров таза, определении степени распространенности онкологических процессов (А.Е. Холодова, 2011; В.А. Рогожин, 2011, 2012;Н.Н. Кизименко с соавт., 2012; А.Н. Нечипоренко, 2012; З.Н. Шавладзе с соавт., 2012; Н.А. Рубцова, 2013; R. Francisco, B.M. Fernando, 2008; С. Mazouni et al., 2008; N. Mayr et al., 2010), то есть имеют клиническую направленность. Между тем исследований, направленных на комплексное изучение топографо-анатомических взаимоотношений структур таза, их проекционные взаимоотношения (в сравнительном относительно секционного материала аспекте в особенности) нами не встречено. Суммируя полученные данные, необходимо заключить, что классические анатомические и МР-томографический подходы в изучении структур таза следует расценивать как потенцирующие способы исследования региона взаимно дополняющие и 302 Прикладное значение полученных результатов определяется двумя составляющими. Во-первых, результаты работы могут служить базой для компьютерного моделирования региона, представление топографо-анатомических где требуется комплексное взаимоотношений структур брюшинного и подбрюшинного этажей таза. Известны работы по созданию компьютерной модели женского таза, целью которых явилось снижение риска интраоперационных осложнений при операциях на матке и ее придатках, а также повреждения маточной артерии, вен матки, нервных стволов, мочевых органов и прямой кишки (С.А. Симбирцев с соавт., 2004; А.А. Лойт с соавт., 2004, 2006, 2007; С.А. Симбирцев с соавт., 2005; М.А. Пугачева, 2007). Такая модель таза отвечает запросам хирургии, но не учитывает особенности взаимоотношений брюшинных и подбрюшинных структур таза при вариантных положениях матки, что имеет первостепенное значение при осуществлении трансвагинальных доступов. Между тем модель таза, созданная на основе комплексного соотношения секционной и прижизненной топографии брюшинных и подбрюшинных структур таза с влагалищным сводом, при спектре вариантных положений матки нами не встречена. Во-вторых, комплексное изучение взаимоотношения структур таза позволяет обосновывать трансвагинальные хирургические доступы в брюшинный и подбрюшинный этажи женского таза при вариантных положениях его органов. При положениях матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio возможность хирургических доступов в проекции пузырно-маточного углубления (10,5-1,5 сегментов) определяется несколькими моментами. Достаточным слоем клетчатки в проекции 12-го сегмента (от 3,16±0,38 мм для положений матки anteversio-anteflexio и от 3,58±0,44 мм для положений retroversio-retroflexio), который увеличивается в направлении 1,5-го и 10,5-го сегментов. Проекцией мочеточников, соответствующих латеральным частям углубления (1,5 и 10,5 сегментам), расстояние от которых до шейки составило 11,84±2,27 мм слева и 12,69±2,95 303 мм справа. Минимальным расстоянием до брюшинного покрова: для anteversio-anteflexio – 16,00±1,82 мм, для положений retroversio-retroflexio – 24,61±3,22 мм. Высотой клетчатки, показатели которой начинаются с 17,11±2,73 мм и находятся в нижнем пределе разброса расстояния до брюшинного покрова. Выполнение трансвагинальных доступов в проекции заднего свода через 5,5-6,5 сегменты связано с отсутствием магистральных сосудов, оптимальной толщиной тканей (5,27±1,15 мм – для положений anteversio-anteflexio и 7,83±1,32 мм – для retroversio-retroflexio). Передний и задний типы спаечных процессов могут вносить коррективы в хирургические доступы по причине рубцовых изменений в брюшине и прилежащих тканях. Результатом спаечных процессов может явиться деформация, крайняя степень сужения подбрюшинной клетчатки и максимально близкое соседство матки и прямой кишки. Трансвагинальные доступы в проекции 2-5 (слева) и 7-10 (справа) сегментов по причине проекции на них устьев мочеточников, маточных артерий, кардинальных связок и прямокишечно-маточных складок с большим количеством сосудов сопряжены с ранением указанных структур. Трансвагинальные определяются доступы особенностью при выраженных практически смещениях любого матки оперативного вмешательства по поводу спаечно-воспалительных заболеваний – его атипичностью. К осложняющим обстоятельствам спаечного процесса, в который часто вовлекаются матка с придатками, мочевой пузырь, прямая кишка, сальник, дугласов карман, относят нарушение топографо- анатомических соотношений органов малого таза (А.С. Слепых, 1981; В.И. Краснопольский, В.И. Кулаков, 1984). Коррективы в хирургическую тактику трансвагинальных доступов могут вносить сращения частей кишечника с органами таза, заполняющими прямокишечно-маточное углубление (Л.С. Персианинов, 1976), возрастные особенности прямой кишки – после 50 лет может быть огромной (Ф. Новак, 1989), что может явиться причиной их ранения при доступах через задний свод влагалища. При патологическом 304 смещении в ходе вмешательства могут быть повреждены мочевой пузырь, мочеточники (Д.В. Кан, 1986; В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, 1994), магистральные сосуды органов таза. Поэтому хирургическим доступам при выраженных смещениях органов таза должно предшествовать адекватное обследование на предмет их положения в тазу (УЗИ, МРТ), выявления спаечных процессов, положения мочеточников и магистральных сосудов. Учитывая приведенное, полученные данные индивидуализированы относительно положений матки, которые служат базовыми для обоснования трансвагинальных доступов. Определено, что спектр влагалищных сегментов для доступов в пределы пузырно-маточного углубления при крайних формах sinistrodeviatio сужен до 12 – 1,5-го сегментов (при доступах на расстояние более 24,68±5,19 мм достигается брюшинный этаж таза). Главная причина этого кроется в значительной площади проекции правой кардинальной связки, заключающей в себе магистральные сосуды, которая в ряде случаев может доходить до 12го сегмента (граница левой связки распространяется на 2-й сегмент). Сегменты 12 – 1,5 может перекрывать имеющий значительную площадь проекции левый мочеточник, устье которого удалено от шейки матки на 8,11±1,18 мм. Доступы в направлении пузырно-маточного углубления при выраженных rotatio uteri по часовой стрелки возможны в проекции 11,5-2сегментов. Связано это с меньшей проекцией правой кардинальной связки и границами проекции устья правого мочеточника (10-11-е сегменты). На пути доступов в проекции левых участков свода может находиться левый мочеточник. Установлено, что из-за смещения углубления вправо, его относительной узости и близости прямокишечно-маточных складок, содержащих значительное количество сосудов, доступы в направлении прямокишечноматочного углубления рациональнее выполнять через сегменты 6 и 6,5. 305 При крайних формах dextrodeviatio для хирургических доступов в направлении пузырно-маточного углубления предпочтительными следует считать 10,5-12 влагалищные сегменты. Этому способствуют толщина клетчатки, превышающая в их проекции 3,27±0,33 мм, значительная площадь проекции правой маточной артерии, крайние точки которой доходят до 10,5 сегмента, значительная проекция левой кардинальной связки, границы которой приближаются к 12 влагалищному сегменту. Особенность доступов в проекции 10,5-12 заключается и в том, что на них может проецироваться устье правого мочеточника, граница которого в ряде случаев доходит до 12 сегмента. Избежать его ранения возможно при доступах в непосредственной близости к шейке матки (устье удалено от шейки на расстоянии 9,11±2,54 мм). Доступы при выраженных rotatio uteri против часовой стрелки по ряду причин удобнее выполнять через 10,5-1 сегменты. Главная из них состоит в меньшей площади проекции правой маточной артерии. Однако здесь сохраняется опасность ранения правого мочеточника, который проецируется на значительное число приведенных сегментов. При выборе сегментов для доступов в направлении прямокишечноматочного углубления (количество ограничено) следует учитывать значительную площадь проекции левой кардинальной связки, в ряде случаев доходящей до 6-го сегмента (характерно для dextroversio и особенно dextropositio), а также смещение правой прямокишечно-маточной складки в медиальном направлении. Поэтому к таким сегментам можно отнести 6-й, а также (при отсутствии в проекции левой кардинальной связки) и 5,5-й сегменты. При доступах в направлении прямокишечно-маточного углубления (rotatio uteri против часовой стрелки) следует остановить выбор на 6-5 сегментах. Причина этого заключается в меньшей площади проекции левой кардинальной связки и смещении левой прямокишечно-маточной складки в латеральном направлении. 306 К положительным моментам приведенной систематизации взаимоотношений структур таза, по-нашему мнению, следует отнести возможность масштабного представления позволяющим рассматривать их в исследуемых комплексе между объектов, собой и во взаимоотношении с влагалищным сводом, а также возможность послойного представления (в виде топографического «туннеля») структур брюшинного и подбрюшинного этажей таза. В заключении следует отметить, что топографо-анатомические взаимоотношения структур женского таза характеризуются многообразием, ведущей причиной которого являются компенсаторно-приспособительные реакции его элементов на внешние влияния (инфекции, воспалительные процессы и их последствия), а в ряде случаев, по-видимому, и нарушение закладки органов в онтогенезе. 307 ВЫВОДЫ 1. Спаечные процессы, выявленные на органокомплексах таза (43,7 % случаев), по локализации относительно матки и ее широких связок могут быть разделены на четыре вида: передний, задний, сочетанный и тотальный. 2. Смещения органов малого таза, наблюдавшиеся в 47,0 % случаев, могут быть изолированными, среди которых наиболее часто встречаются смещения матки, или сочетанными, включающими мочевой пузырь, матку, прямую кишку в различных сочетаниях. 3. Выявлены два типа конфигурации влагалищного свода: равномерный и асимметричный. Равномерный тип (56,2 %) отмечен при физиологическом положении и положении матки retroversio-retroflexio. Ассиметричные типы свода определяются локализованными в тазу спаечно-воспалительными процессами и смещениями матки. К левосторонним типам свода приводят dextrodeviatio (20,0 %); к правосторонним типам свода (20,0 %) - sinistrodeviatio uteri. Передний тип свода отмечен в 3,7 % случаев. 4. Взаимоотношения брюшинного покрова с влагалищным сводом при физиологических положениях матки симметричны. Пузырно-маточное углубление проецируется на 10,5-1,5; широкие связки матки - 2-4 и 8-10; прямокишечно-маточные складки - 4-5 и 7-8; прямокишечно-маточное углубление – на 5-7 влагалищные сегменты. Retroversio-retroflexio влечет увеличенную площадь проекции пузырно-маточного углубления (9,5-2,5 сегменты) и удаленное от свода положение брюшины в проекции пузырноматочного и прямокишечно-маточного углублений. 5. При физиологических положениях матки симметрия свойственна и подбрюшинным структурам. Проекция кардинальной связки составила 2-4 и 8-10, мочеточников – 1,5-2,5 и 9,5-10,5, маточной артерии – 2,5-3,5 и 8,5-9,5 сегменты слева и справа соответственно. Характерным явилось равнозначное расстояние от сегментов до мочеточников и артерии слева и справа, в также симметричное нарастание слоев подбрюшинной клетчатки от центральных 308 сегментов в латеральных направлениях. Для retroversio-retroflexio свойственны более выраженные слои клетчатки спереди и сзади матки. 6. Патологические смещения матки ведут к изменению проекционных взаимоотношений пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений, диспропорциональному нарастанию слоев подбрюшинной клетчатки латерально от центральных сегментов, изменению проекции кардинальных связок матки (могут проецироваться на половину свода, противоположную смещению). 7. При sinistrodeviatio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки отмечены увеличенная площадь проекции левого мочеточника (12,5-2 сегменты), меньшая удаленность от шейки матки (8,11±1,79 мм) относительно правого (проекция 10-11, удаленность от шейки – 12,98±2,28 мм). Dextrodeviatio et rotatio uteri против часовой стрелки влечет увеличение границ правого мочеточника (9-12 сегменты), снижение расстояния до шейки матки (9,11±2,54 мм) относительно левого (проекция 1-2,5 сегменты, удаленность от шейки – 12,54±3,65 мм). 8. Sinistrоdeviatio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки характеризуется большей площадью проекции левой маточной артерии (2-4 сегменты), снижением расстояния от сегментов левой половины свода до ее участков. Для dextrodeviatio et rotatio uteri против часовой стрелки свойственны увеличенная площадь проекции правой артерии (8-10,5 сегменты) и снижение расстояния от сегментов правой половины свода до ее участков. 9. Прижизненные и секционные топографо-анатомические взаимоотношения структур таза близки, в ряде случаев идентичны. Выявленные отличия в морфометрических показателях (размеров кардинальных связок, толщины тканей в проекции заднего свода, толщины клетчаточных слоев) определяются наполнением полых органов. прижизненным кровотоком и 309 10. Установленные топографо-анатомические взаимоотношения структур таза и полученные морфометрические данные определяют выбор рациональных сегментов для выполнения трансвагинальных доступов. При anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio это – 10,5-1,5 влагалищные сегменты для доступов в пузырно-маточное углубление и 5,5-6,5 сегменты для доступов в прямокишечно-маточное углубление. При sinistrodeviatio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки это, соответственно, 11,5-2; 6 и 6,5 сегменты. При dextrodeviatio et rotatio uteri против часовой стрелки – 10,51 и 5-6 влагалищные сегменты. 11. Получаемые при МР-томографии прижизненные данные о различиях топографо-анатомических взаимоотношений органов и структур таза могут использоваться для индивидуализации оперативных вмешательств на его органах. 310 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общие рекомендации Трансвагинальным доступам должно предшествовать бимануальное обледование, которое позволяет установить (или заподозрить) аномальное положение внутренних воспалительных женских заболеваний. В половых органов затруднительных и/или наличие случаях следует использовать УЗ-исследование, как наиболее доступный и относительно недорогой способ оценки состояния органов таза. Для детализированного обследования таза, при подозрении на выраженное аномальное положение органов, наличие в нем спаечных процессов следует прибегнуть к МР-томографическому обследованию. Необходимо определить положение органов (их варианты), топографию внутрибрюшинных сращений, топографо-анатомические взаимоотношения с влагалищным сводом маточных артерий, кардинальных связок матки, дать морфометрическую характеристику подбрюшинным слоям клетчатки между мочевым пузырем и маткой, маткой и прямой кишкой. Особенности трансвагинальных доступов при положениях матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio При таких положениях следует руководствоваться следующими обстоятельствами: 1. Доступы в проекции пузырно-маточного углубления (10,5-1,5 сегменты) следует соизмерять с выраженностью клетчатки, отделяющей матку и мочевой пузырь. В проекции 12-го сегмента она имеет среднюю толщину от 3,16±0,38 мм (для положений матки anteversio-anteflexio) до 3,58±0,44 мм (для положений retroversio-retroflexio) и увеличивается в направлении 1,5-го и 10,5-го сегментов. При минимально выраженном клетчаточном слое или при наличии переднего типа спаечных процессов, приводящих к крайней степени его сужения в части, примыкающей к брюшине, возникает высокая степень вероятности повреждения мочевого пузыря и матки. 311 2. Доступы в латеральных частях углубления (1,5 и 10,5 сегменты) должны осуществляться в максимальной близости к шейке матки, чтобы исключить ранения мочеточников. 3. При преодолении нижнего предела расстояния до брюшинного покрова (16,00±1,82 мм) появляется возможность достижения пузырноматочного углубления. 4. Трансвагинальные доступы в районе заднего свода следует выполнять через 5,5-6,5 сегменты, где минимальное расстояние до брюшины составило 9,56±1,29 мм. Доступы на большую величину дают возможность достижения брюшинного этажа таза. 5. Задний центральный тип спаек может приводить к деформации, сужению дугласова кармана, крайне тесному соседству прямой кишки и матки, следствием чего может явиться их травматизация при доступах через задний свод влагалища. 6. Трансвагинальные доступы через боковые части сводов, в проекции 25 (слева) и 7-10 (справа) по причине проекции на них устьев мочеточников, маточных артерий, кардинальных связок и прямокишечно-маточных складок с содержащимися в них магистральными сосудами сопряжены с ранением указанных структур. Особенности трансвагинальных доступов при положениях матки sinistroversio, sinistropositio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки При подобных положениях органов следует придерживаться следующих рекомендаций: 1. При выраженных sinistrodeviatio uteri трансвагинальные доступы в пузырно-маточное углубление следует выполнять через сегменты 12-1,5, что объясняется значительной площадью проекции правой кардинальной связки, границы которой могут доходить до 12-го сегмента, а граница левой распространяется на 2-й сегмент. При доступах более чем на 24,68±5,19 мм может достигаться брюшинный этаж таза. 312 2. Для исключения ранения левого мочеточника доступы должны выполняться в максимальной близости к шейке матки. 3. При выраженных rotatio uteri в направлении часовой стрелки доступы в пузырно-маточное углубления возможны в проекции 11,5-2-сегментов. 4. Для трансвагинальных доступов в прямокишечно-маточное углубление следует воспользоваться сегментами 6 и 6,5. При выполнении доступов более чем на 11,90±4,17 мм появляется возможность достижения брюшинного этажа таза. 5. При выраженных спаечных процессах, приводящих к сращению органов таза (в том числе с сигмовидной кишкой), сужению слоев подбрюшинной клетчатки, доступы в пределы пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений опасны по причине ранения органов и подбрюшинных анатомических образований. Особенности трансвагинальных доступов при положениях матки dextroversio, dextropositio et rotatio uteri против часовой стрелки. При их выполнении необходимо принять во внимание ниже представленные моменты: 1. Для хирургических доступов в направлении пузырно-маточного углубления при dextrodeviatio uteri предпочтительными следует считать 10,512 влагалищные сегменты, что объясняется значительной площадью проекции правой маточной артерии и левой кардинальной связки. 2. Избежать ранения правого мочеточника, граница которого в ряде случаев доходит до 12-го сегмента, возможно при доступах в непосредственной близости к шейке матки (устье удалено от шейки на расстояние 9,11±2,54 мм). 3. Рациональными сегментами для доступов при выраженных rotatio uteri против часовой стрелки следует считать 10,5-1 сегменты. За это говорит меньшая площадь проекции правой маточной артерии, но здесь сохраняется 313 опасность ранения правого мочеточника, занимающего значительное число указанных сегментов. 4. Для доступов в направлении прямокишечно-маточного углубления при положении dextroversio, dextropositio следует предпочесть 6-й, а при отсутствии в проекции левой кардинальной связки (определяется при МРтомографическом исследовании) и 5,5 сегменты. направлении прямокишечно-маточного углубления При доступах в (rotatio uteri против часовой стрелки) следует остановить выбор на 5-6 сегментах. Причина этого заключается в меньшей площади проекции левой кардинальной связки и смещении левой прямокишечно-маточной складки в латеральном направлении. 5. Отказ от доступов может быть вызван наличием выраженных спаечных процессов, при которых высоко вероятной является опасность ранения органов таза. 314 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Абдулжавадов И.М. Воспаление сальниковых отростков толстой кишки / И.М. Абдулжавадов // Клиническая медицина. – 1992. - № 5-6. – С. 1316. Абрикосов А.И. Острый аппендицит / А.И. Абрикосов. – Москва, 1957. – 180 с. Авербах М.М. Повышенная чувствительность замедленного типа и инфекционный процесс / М.М. Авербах, В.Я. Гергерт, В.И. Литвинов. – М.: Медицина, 1974. – 246 с. Адамян Л.В. Здоровье и качество жизни женщин после гистерэктомии /Л.В. Адамян, С.И. Аскольская // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: матер. межд. конгр. – М., 1999. – С. 160-167. Азиев О.В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии / О.В. Азиев, А.Е Бугеренко, Н.В. Иванова // Акушерство и гинекология. – 1996. - № 5. – С. 25-27. Азиев О.В. Ранение мочевых органов при лапароскопии / О.В. Азиев // Акушерство и гинекология. – 2000. - № 3. – С. 48-49. Азиев О.В. Безопасное выполнение лапароскопии у пациеток с чревосечением в анамнезе / О.В. Азиев // Эндоскопическая хирургия. – 2002. - № 2. – С. 3-4. Азиев О.В. Осложнения лапароскопической хирургии в гинекологии (диагностика, лечение, профилактика): автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.01 / О.В. Азиев. – М., 2004. – 43 с. Алипов В.В. Коррекция синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в неотложной хирургии рака желудочно-кишечного тракта / В.В. Алипов, С.С. Слесаренко, В.В. Щуковский // Вестник хирургии. – 1997. - №1. – С. 97-100. Анализ летальности при остром разлитом перитоните / В.И. Бондарев, Л.Д. Тараненко, П.Ф. Головня, Н.В. Свиридов // Клиническая хирургия. – 1990. - №1. – С. 21-23. Аникикина Т.И. Хирургическая анатомия паравазальных структур / Т.И. Аникина // Клинические аспекты хирургической анатомии и экспериментальной хирургии: сб. трудов. – М., 1979. – С. 75-80. Антошечкина М.А. Анализ эффективности неинвазивных визуальных технологий в диагностике ранних стадий рака яичников / М.А. Антошечкина, Е.Б. Савинова, С.О. Чуркина // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2011. - № 4. - С. 94-97. Арестов В.П. Топографо-анатомические варианты взаимоотношений маточных артерий и мочеточников / В.П. Арестов // Акушерство и гинекология. – 1965. – №5. – С. 103-106. Арсютов В.П. Роль некоторых биоаминов и гепарина в патогенезе спаечного процесса брюшной полости: метод. указания / В.П. Арсютов, О.В. Арсютов. – Чебоксары: изд. чуваш. ун-та, 2005. – 24с. 315 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Арямкина Н. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств женского малого таза: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.751 / Н.И. Арямкина. – М. , 1972. – 46 с. Арямкина Н.И. Прикладной аспект топографической анатомии фасций влагалища переднего и заднего параметрия / Н.И. Арямкина // Клинические аспекты хирургической анатомии и экспериментальной хирургии: сб. трудов – М., 1979. – С. 75-80. Атабеков Д.Н. Гнойные очаги в малом тазу у женщин / Д.Н. Атабеков. – М.: Медгиз, 1955. – 92 с. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы: практ. руководство для врачей / Э.К. Айламазян – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 2-е изд., доп. – 496 с. Бабаджанов Б.Д. Совершенствование лечебных мероприятий при перитонитах акушерской и гинекологической этиологии / Б.Д. Бабаджанов, О.Р. Тешаев // Вестник хирургии. – 2004. – Том. 163. - №5. – С.111-115. Баггиш М.С. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии / М.С. Баггиш, М.М. Карам; пер. с англ. Е.Л. Яроцкой; под ред. Л.В. Адамяна. – Лондон: Elsevier Ltd., 2009. – 1184 c. Баиров Г.А. Непроходимость кишечника у детей / Г.А. Баиров, Н.Б. Ситковский, В.С. Топузов. – Киев, 1977. – 340 с. Балаценко Д.Н. О влиянии операционной травмы брюшины на образование внутрибрюшинных спаек и сращений / Д.Н. Балаценко // Вопросы клинической хирургии и клинико-лабораторных исследований. – Ленинград. – 1957. – С. 73-75. Бардахчьян Э.А. Ультраструктурные изменения в легких и почках при эндотоксическом шоке / Э.А. Бардахчьян // Физиологический журнал. – Киев. – 1993. - № 2-3. – С. 56-62. Бартельс А.В. Послеродовые инфекционные заболевания / А.В. Бартельс – М.: Медицина, 1973. – 128 с. Батвинков Н.И. Диагностическая и лечебная лапароскопия в хирургической клинике / Н.И. Батвинков, П.В. Гарелик, Н.Д. Маслакова, В.П. Страпко // Хирургия. – 1990. - №7. – С. 42-46. Белоглазова С.Е. Хирургическое лечение образований яичников лапароскопическим доступом / С.Е. Белоглазова, З.Р. Зурабиани, С.Ш. Джабраилова //Акушерство и гинекология. – 1995. - № 5. – С. 7-9. Белокуров Ю.Н. Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях / Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков – Ярославль, 2000. – 207 с. Белоусова В.А. Анатомо-экспериментальное исследование для обоснования метода местной инфильтрационной анестезии по Вишневскому при гинекологических операциях / В.А. Белоусова // Акушерство и гинекология. – 1953. - №6. – С. 14-24. 316 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. Беляева Е.А. Возрастная анатомия артерий широких связок матки и параметрия: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.А. Беляева. – Ленинград, 1966. – 21с. Березовская Т.П. Клинико-диагностические аспекты магнитнорезонансного стадирования рака шейки матки / Т.П. Березовская, З.Н. Шавладзе, А.А. Прошин // Медицинская визуализация. - 2009. - N 5. С.80-90. Бова Л.С. Спаечная болезнь / Л.С. Бова, Н.М. Семенюта, Н.М. Фульмес // Клиническая хирургия. – 1989. - №6. – С. 57-59. Богомолов Н.И. Принципы лечения перитонита и его последствий: автореф. дис. … доктора мед. наук: 14.01.17 / Н.И. Богомолов. – Иркутск, 2000. – 40 с. Болдырева О.Г. Возможности ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в диагностике образований малого таза после гистерэктомии / О.Г. Болдырева, А.В. Брюханов // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2012. - N 4. - С.42-49. Болдырева О.Г. Комплексное использование УЗИ и МРТ в диагностике жидкостных образований малого таза после гистерэктомии / О.Г. Болдырева, А.В. Брюханов, Е.Е. Григорьева // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - Т. 11. - № 5 (приложение). - С. 27-28. Большаков О.П. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии / О.П. Большаков, Г.М. Семенов. – СПб.: Изд. «Питер», 2000. – 480 с. Брауде И.Л. Оперативная гинекология - изд. 2-е / И.Л. Брауде - Москва: Медгиз, 1959. – 727 с. Брежнев В.П. Этиология, патогенез и профилактика послеоперационной спаечной болезни органов брюшной полости / В.П. Брежнев, А.С. Капитанов // Клиническая хирургия. – 1988. - № 2. – С. 39-42. Брискин Б.С. Энтеросорбция пектинсодержащим препаратом в лечении перитонита / Б.С. Брискин, Д.А. Демидов // Хирургия. – 2005. - №4. – С. 14-19. Брискин Б.С. Энтеросорбция и нутритивная поддержка пектиносодержащим препаратом в лечении иммунодифицита при перитоните / Б.С. Брискин, З.И. Савченко, Д.А. Демидов // Хирургия. – 2005. - №7. – С. 15-18. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии /А.А. Бунятян. – Москва: Медицина, 1994. – 656 с. Бургеле Т. Риск мочеточнико-пузырных повреждений в хирургии живота и таза / Т. Бургеле, П. Симич. – Бухарест, 1972. – 165 с. Буценко В.Н. Особенности тактики при острой спаечной непроходимости / В.Н. Буценко, С.М. Антонюк // Вестник хирургии. – 1985. - №4. – С. 60-64. Буянов В.М. Лимфология эндотоксикоза / В.М. Буянов, А.А. Алексеев. – М.: Медицина, 1990. – 272 с. 317 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. Венгеровский И.С. Местная анестезия в гинекологии / И.С. Венгеровский // Акушерство и гинекология. – 1936. - №3. – С. 325-330. Вильям В. Акушерство и гинекология: пер. с англ., гл. ред. Г.М. Савельвева / В.Вильям. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. – 721с. Вихляева Е.М. Справочник по акушерству и гинекологии / Е.М. Вихляева, В.И. Кулаков, В.Н. Серов. – М.: Медицина, 1992. – 352 с. Вишневский А.В. Моя методика местной анестезии при операциях в брюшной полости / А.В. Вишневский // Казанский мед. журнал. – 1929. № 9. – С. 913-923. Вишневский А.В. Местная инфильтрационная анестезия по способу ползучего инфильтрата / А.В. Вишневский // Казанский мед. журнал. – 1930. - № 5-6. – С. 569-577. Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата / А.В. Вишневский. – Казань., изд. 1-ое., 1932. – 249 с. Возможности лапароскопической хирургии в лечении заболеваний, осложненных перитонитом / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, К.Э. Ржебаев, А.М. Череватенко // Эндоскопическая хирургия. – 1998. - №3. – С. 7-9. Возможности интенсивной терапии синдрома системного воспалительного ответа при гнойно-септических осложнениях в акушерстве и гинекологии / А.П. Колесниченко, А.И. Грицан, Г.В. Грицан, Ю.А. Скоробогатов // Анестезиология и реаниматология. – 2003. - №. – 2. – С. 34-37. Возможности эхографии в диагностике спаечного процесса малого таза / И.А. Озерская, М.А. Белоусов, М.И. Агеева, И.Г. Быстрова // Ультразвук и функциональная диагностика. – 2003. - № 4. – С. 42-45. Возможности лучевых методов в диагностике абсцесса малого таза (клинический случай) / Д.С. Калимуллина, Е.А. Егорова, М.А. Васильева и др. // Радиология-практика. – 2012. - № 4. – С. 79-84. Волков В.Е. Диагностика и лечение перитонита / В.Е. Волков, С.В. Волков. – Чебоксары: Изд. Чуваш. ун-та., 2005. - 284 с. Воробьев А.А. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек / А.А. Воробьев, А.Г. Бебуришвили. – Волгоград: Издатель, 2001. – 240с. Воспалительные псевдоопухоли пищеварительного тракта и передней брюшной стенки / И.М. Матяшин, Е.А. Дикштейн, А.Я. Яремчук, Ю.В. Балтайтис. – Киев: Здоровья, 1980. – 235 с. Высоцкий М.М. Осложнения при выполнении радикальных операций у гинекологических пациенток лапароскопическим доступом / М.М. Высоцкий, И.Б. Манухин, М.А. Дигаева // Эндоскопическая хирургия. – 2009. - № - 2. – С. 59-61. Габинская Т.А. Причины и профилактика повторных операций при неосложненном остром аппенидците у детей: автореф. … дис. канд. мед. наук: 14.01.17 / Т.А. Габинская. – Новокузнецк, 1987. – 25 с. 318 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. Гайворонский И.В. Анатомические особенности маточной артерии и параметрального венозного сплетения / И.В. Гайворонский, И.В. Берлев, С.В. Кузнецов // Вестник Рос. воен. – мед. акад. – 2007. - № 1. – С. 53-59. Гайворонский И.В. Особенности архитектоники и морфометрические характеристики маточной артерии у женщин в репродуктивном и постменопаузальном возрасте / И.В. Гайворонский, А.С. Максимов // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2008. – Сер. 11. – Вып. 4. – С. 166-173. Гайворонский И.В. Морфометрическая характеристика ассимиляционной формы таза по данным МРТ у взрослых женщин / И.В. Гайворонский, Н.Ю. Бессонов, А.В. Мишакова // Вестник СанктПетербургского университета. – 2011. – Сер. 11. - № 1. – С. 178-183 Гамирова Е.В. Совершенствование оказания хирургической помощи гинекологическим больным в амбулаторно-поликлинических условиях: автореф. дисс. …канд. мед. наук: 14.00.01 / Е.В. Гамирова. – Москва, 2007. – 23 с. Ганцев Ш.Х. Заболевания шейки матки: руководство / Ш.Х. Ганцев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 160 с. Гатауллин Н.Г. Спаечная болезнь брюшины / Н.Г. Гатауллин, С.Н. Хунафин // Клиническая медицина. – 1986. - №10. – С. 20-25. Геворкян И.Х. К профилактике первичного и повторного спаечного процесса в брюшной полости / И.Х. Геворкян // Журнал эксперим. и клин. медицины. – 1984. - №3. – С. 248-253. Глумов В.Я. Острый перитонит: органопатология, пато- и танатогенез / В.Я. Глумов, Н.А. Кирьянов, Е.Л. Баженов. – Ижевск: Изд. Удм. ун-та, 1993. – 184 с. Глухов А.А. Применение видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости у больных острым перитонитом / А.А. Глухов, В.Г. Суханов, А.П. Остроушко // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. трудов. – Красноярск, 2008. – С. 135-136. Головацкий Б.В. Лапароскопическая диагностика абсцессов брюшной полости / Б.В. Головацкий // Хирургия. – 1991. - №5. – С. 30-32. Голодухина Ю.А. Оптимизация и рациональный выбор тактики лечения и реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием: автореф. … дисс. канд. мед. наук: 05.13.01 / Ю.А. Голодухина. – Воронеж, 2007. – 18 с. Голубчин С.Б. Местная анестезия в гинекологии / С.Б. Голубчин // Акушерство и гинекология. – 1933. - №4. – С. 32. Горяинов В.Ф. Врожденная спаечная непроходимость кишечника у детей / В.Ф. Горяинов // Клиническая хирургия. – 1974. - №12. – С. 2830. Горяинов В.Ф. Острая спаечная непроходимость кишечника у детей: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.17 / В.Ф. Горяинов. – Саратов, 1976. – 38 с. 319 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. Гостищев В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко А.Л. – М.: Медицина, 1992.- 224 с. Гостищев В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко А.Л. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2002. - 240 с. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. – М.: Триада-Х, 2000. – 496 с. Грязнова И.М. Внематочная беременность / И.М. Грязнова. – М.: Медицина, 1980. – 144 с. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е.В. Гублер. – Л. : Медицина, 1990. – 176 с. Давыдов С.Н. Атлас гинекологических операций / С.Н. Давыдов, Б.М. Хромов, В.З. Шейко. – Л.: Медицина, 1982. – 296 с. Давыдов С.Н. Атлас гинекологических операций / С.Н. Давыдов, Б.М. Хромов, В.З. Шейко. - М.: Запорожье, 1998. – 293 с. Давыдов Ю.А. Инфаркт кишечника и хроническая мезентериальная ишемия / Ю.А. Давыдов. – М.: Медицина, 1997. – 206 с. Давыдов Ю.А. Общий гнойный перитонит / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев, А.В. Волков. – Ярославль: Диа-пресс, 2000. – 120 с. Дадвани С.А. Программированное этапное промывание брюшной полости в хирургическом лечении распространенного перитонита с полиорганной недостаточностью: автореф. дис. … доктора мед. наук: 14.01.17 / С.А. Дадвани. – Москва, 1994. – 40 с. Деструкция фокусированным ультразвуком под контролем магнитнорезонансной томографии как первый этап комплексного лечения субмукозных миом матки / О.И Курашвили, Ю.Б Баранов, И.И. Канаева, Е. Ю. Батаршина // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 4(1). - С. 7073. Дехтярь В.Г. Острый аппендицит у женщин / В.Г. Дехтярь. – М.: Медицина, 1965. – 194 с. Дидович Б.А. Сравнительная оценка различных методов обезболивания при гинекологических операциях: автореф. дис. … канд. мед. наук / Б.А. Дидович. – Ташкент, 1966. – 15 с. Динамическая лапароскопия у гинекологических больных / Г.М. Савельева, С.В. Штыров, З.С. Тангиева, Л.Н. Богинская // Акушерство и гинекология. – 1990. - №3. – С. 17-20. Довлатян А.А. Отдаленные результаты восстановительных операций при ятрогенных повреждениях мочевых путей / А.А. Довлатян, М.А. Рябов // Хирургия. – 2005. – № 4. – С. 45-51. Дронов А.Ф. лапароскопические операции при острой спаечной кишечной непроходимости у детей / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, О.И. Блинников // Хирургия. – 2001. - №2. – С. 37-42. Дубинин А.А. Трансвагинальная гидролапароскопия в диагностике причин бесплодия / А.А. Дубинин, В.И. Карнаух, М.Т. Тугушев // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы: сб. науч. Трудов РАРЧ. – 2001. – С. 25. 320 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. Дубяга А.Н. К вопросу о патогенезе, клинике и лечении спаечной болезни: автореф. … дис. канд. мед. наук: 14.01.17 / А.Н. Дубяга. – Пермь, 1972. – 24 с. Дубяга А.Н. О спаечной болезни / А.Н. Дубяга // Вестник хирургии. – 1974. - №9. – С. 104-106. Дуда И.В. Клиническая гинекология в 2т. Т. 1. / И.В. Дуда, Вл. И. Дуда, В.И. Дуда. – Мн.: Выш. Шк., 1999. – 352 с. Дуда И.В.Клиническая гинекология в 2т. Т.2. / И.В. Дуда, Вл. И. Дуда, В.И. Дуда. – Мн.: Выш. Шк., 1999. – 379 с. Дурда И.И. Методика закрытия культи червеобразного отростка / И.И. Дурда // Клиническая хирургия. – 1984. - №4. – С. 56. Еланский Н.Н. Нейрорефлекторная теория происхождения аппендицита / Н.Н. Еланский // Военно-медицинский журнал. – 1952. - №7. – С. 8-13. Ерюхин И.А. «Синдром полиорганной недостаточности». Сущность понятия и корректность обозначения / И.А. Ерюхин // Вестник хирургии. – 2000. - №4. – С. 12-19. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита: 50 лекций по хирургии / И.А. Ерюхин. – Media Medica. – 2003. – C. 320-326. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита / И.А. Ерюхин // CONSILIUM MEDICUM. – 2003. – Том. 5. - №6. – С. 337-341. Ерюхин И.А. Проблема перитонита и абдоминальный сепсис / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников // CONSILIUM MEDICUM. – 2005. – Том 7. №6. – С. 468-472. Ефименко Н.А. Послеоперационный перитонит (диагностика и лечение): автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.17 / Н.А. Ефименко. – Москва, 1995. – 40 с. Женчевский Р.А. Спайки брюшной полости / Р.А. Женчевский. – Ставрополь, 1984. – 159 с. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь / Р.А. Женчевский. – М.: Медицина, 1989. – 192 с. Жиляев Н.И. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии / Н.И. Жиляев, Н.Н. Жиляев. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 332 с. Жураховская Т.А. Морфология маточных артерий / Т.А. Жураховская // Архангельский мед. ин-т: сб. трудов. – Архангельск. – 1961. - № 3. – С. 97-106. Жураховская Т.А. Артериальное кровоснабжение матки, труб и яичников: автореф. дис. … канд. мед. наук / Т.А. Жураховская. – Волгоград, 1966. – 15 с. Захарова Т.Н. Развитие идеи А.В. Вишневского в хирургии и обезболивании / Т.Н. Захарова, В.О. Дьяченко, В.П. Шехов. – Казань, 1974. – 235 с. Земляной А.Г. Спаечная болезнь / А.Г. Земляной // Вестник хирургии. – 1986. - №6. – С. 6-12. 321 108. Значение лапароскопии в диагностике и лечении аппендикулярного инфильтрата / В.М. Буянов, Г.И. Перминова, А.А. Соколов, В.В. Сиротинский // Советская медицина. – 1989. - №4. – С. 98-100. 109. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита / Л.А. Лаберко, Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман и др. // Хирургия. – 2005. - №2. – С.29-33. 110. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н.Н. Иоскевич. – Минск: Вышейшая школа, 2001. – 685 с. 111. Исайкин Д.Н. Профилактика послеоперационных осложнений у больных с трубным бесплодием на основе квантовой терапии / Д.Н. Исайкин // 6 – й Росс. форум «Мать и дитя»: сб. трудов – Москва, 2004. – С. 196. 112. Исайкин Д.Н. Комплексный метод лечения больных с трубноперитонеальным бесплодием / Д.Н. Исайкин // 9-я Поволжская конф.: сб. трудов. – Волгоград, 2004. – С. 102. 113. Исайкин Д.Н. Ранняя реабилитация больных трубным бесплодием после лапароскопических операций: автореф. … дис. канд. мед. наук: 14.00.01 / Д.Н. Исайкин. – Волгоград, 2008. – 31 с. 114. Использование комбинированного лапаро-вагинального доступа при выполнении гистерэктомии / А.Н.Плеханов, В.В. Стрижелецкий, Т.Ю. Жемчужина и др. // VII Всеросс. съезд по эндоскопической хирургии: тез. докладов. – Москва, 2004. – С. 85-86. 115. Использование компьютерного моделирования для оптимизации хирургического лечения больных раком прямой кишки / Н.И. Глушков, Х.М. Мусукаев, К.В. Павелец и др. // Хирургия. – 2011. - № 11. – С. 5256. 116. Ищенко А.И. Комбинированные трансабдоминальные и трансвагинальные миомэктомии / А.И. Ищенко, Т.Н. Рухадзе, В.И. Ланчинский // V Российский форум «Мать и дитя»: сб трудов. – Москва, 2003. – С. 348-349. 117. Калмыков Д.Г. Эмболизация маточных артерий / Д.Г. Калмыков, Д.Р. Хышова, Г.С. Шевченко // Конф. с междун. участием «Наследие пирогова: прошлое, настоящее, будущее»: сб. трудов. – С. Пб. – 2010. – С. 143. 118. Канн Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии / Д.В. Канн. – М.: Медицина, 1986. – 487с. 119. Карякин А.М. О частоте и причинах спаечной непроходимости при аппендэктомии / А.М. Карякин, Я.М. Ивануса // Вестник хирургии. – 1973. - №5. – С. 43-46. 120. Кизименко Н.Н. Магнитно-резонансная томография в оценке развития послеоперационных спаечных процессов после хирургического лечения гинекологических заболеваний, выполненных в различные сроки менструального цикла / Н.Н. Кизименко, В.Н. Пигарев, Ю.А. Воропаева // Медицинская визуализация. – 2012. - № 2. – С. 81-85. 322 121. Килимник М.А. Особенности артериального кровоснабжения матки при миомах: автореф. дисс. … канд. мед. наук / М.А. Килимник. – Краснодар, 1986. – 15 с. 122. Кира Е.Ф. Перспективы использования оценки качества жизни гинекологических больных / Е.Ф. Кира, Н.Н. Рухляда // Акушерство и женские болезни. – 1999. - №1. – С. 30-34. 123. Кисин С.В. Артериальное кровоснабжение матки и ее придатков в норме и патологии: автореф. дисс. … доктора мед. наук / С.В. Кисин. – Волгоград, 1953. – 45 с. 124. Кислов А.Г. Трансвагинальные пункции кист и кистозных образований малого таза под контролем УЗИ / А.Г. Кислов // Сб. науч.- пр. работ врачей Марий Эл. - Йошкар-Ола, 1999. – вып. 3. – С. 34. 125. Клещевникова В.П. Ошибки диагностики и выбор хирургической тактики у больных с периаппендикулярным абсцессом / В.П. Клещевникова, А.М. Меженин // Вестник хирургии. – 1987. - №3. – С. 128-130. 126. Клиника, лечение и профилактика спаечной кишечной непроходимости / М.П. Черенько, Я.П. Бойков, М.Н. Яценюк, Ю.В. Игнатовский // Клиническая хирургия. – 1988. - №2. – С. 3-5. 127. Кованов В.В. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека / В.В. Кованов, Т.И. Аникина. – М.: Медицина, 1967. – 428 с. 128. Кованов В.В. Хирургическая анатомия паравазальных соединительнотканных структур человека / В.В. Кованов, Т.И. Аникина. – М.: Медицина, 1985. – 256 с. 129. Козлов И.Ф. Местная инфильтрационная анестезия при брюшностеночных чревосечениях в акушерстве и гинекологии / И.Ф. Козлов, В.В. Дьяковнов // Сб. трудов Казанского медицинского института. – Казань, 1933. - № 5-6. – С. 87-93. 130. Коков Л.С. Артериальное кровоснабжение матки и ее придатков в норме, в различные возрастные периоды и при патологических состояниях применительно к эндоваскулярной окклюзии маточной артерии / Л.С. Коков, И.И. Ситкин, Т.Е. Самойлова // Гинекология. – 2004. - Т. 6. - № 5. – С. 47-52. 131. Колгушкина Т.Н. Методы исследования, пособия и типичные операции в акушерстве и гинекологии / Т.Н. Колгушкина. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 272 с. 132. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита / В.И. Колесов. – Ленинград, 1972. – 290 с. 133. Корнинг Г.К. Топографическая анатомия / Г.К Корнинг. – М.: Гос. мед. изд., 1931. – 805 с. 134. Коротких И.Н. Реабилитация пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием после эндоскопических операций на органах малого таза с применением медицинского озона / И.Н. Коротких, И.В. Смольянинова, 323 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. Ю.А. Голодухина // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – Воронеж. – 2005. - № 19-20. – С. 23-27. Коротких И.Н. Клиническая эффективность реабилитации после эндоскопических операций в лечении трубно-перитонеального бесплодия / И.Н. Коротких, Ю.А. Голодухина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2006. – Т. 5. - № 4. – С. 853855. Костючек Д.Ф. Дифференцированное обезболивание при малых гинекологических операциях: автореф. дисс. … канд. мед. наук / Д.Ф. Костючек. – Ленинград, 1969. – 15 с. Костюченко К.В. Хирургическая тактика при распространенном перитоните и прогноз его исходов / К.В. Костюченко, В.В. Рыбачков // Российский мед. журнал. – 2005. - №3. – С. 34-37. Кочнева Е.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости: автореф. дис. … доктора мед. наук / Е.А. Кочнева. – Москва, 2001. – 40 с. Краснопольский В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки / В.И. Краснопольский, В.И. Кулаков. – М.: Медицина, 1984. – 160 с. Краснопольский В.И. Генитальные свищи / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова. – М.: Медицина, 1994. – 224 с. Краснопольский В.И. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина. – М.:“МЕДпресс”, 1999. – 233 с. Кригер А.Г. Лапароскопическая диагностика острого аппендицита / А.Г. Кригер, А.В. Федоров, П.К. Воскресенский // Эндоскопическая хирургия. – 2000. - №4. – С. 60-64. Кригер А.Г. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита / А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, В.А. Горский // Хирургия. – 2001. - №8. – С. 8-12. Круглова О.В. Хронические тазовые боли в гинекологической практике / О.В. Круглова, Е.П. Шатунова // 7-й международный съезд «Комплексное решение медико-социальных проблем семьи – основа здоровья общества»: тез. докл. – Самара, 2002. – С. 118-121. Круглова О.В. Состояние мышечных и связочных структур таза при гинекологических заболеваниях / О.В. Круглова, Е.П. Шатунова // Науч.практ. конф., посвященная 125-и летию Дорожной клинической больницы: тез. докл. – Самара, 2003. – С. 19-20. Круглова О.В. Методы мануальной терапии миофасциального болевого синдрома у больных с гинекологической патологией / О.В. Круглова, Ф.И. Девликамова, Т.Е. Буюклян // Вертеброневрология. – 2005. - № 3-4. – С. 50-54. Круглова О.В. Анатомо-топографические предпосылки и патогенетические аспекты возникновения миофасциального болевого 324 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. синдрома у больных с гинекологической патологией / О.В. Круглова // Нижегородский медицинский журнал. – 2006. - № 2. – С. 99-104. Круглова О.В. Значение патологии связок гениталий и мышечносвязочного аппарата таза в формировании упорной тазовой боли у женщин с хроническим воспалением матки и придатков: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.01; 14.00.13 / О.В. Круглова. – Казань, 2006. 23 с. Кубанова Е.И. Строение и иннервация связок матки / Е.И. Кубанова // Сб. матер. молодых ученых Киргизского мед. института. – Фрунзе, 1963. – вып.2. – С. 17-21. Кубанова Е.И. Нервы связочного аппарата матки человека и некоторых животных: автореф. дисс. … канд. мед. наук / Е.И. Кубанова. – Фрунзе, 1964. – 26 с. Кудреватых Е.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов комплексного лечения рака шейки матки: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.01.13 / Е.В. Кудреватых. – Москва, 2011. – 25 с. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление / М.И. Кузин // Хирургия. - 2000. - №2. – С. 54-59. Кулаков В.И. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский. – М.: Медицина, 1990. – 464 с. Кулаков В.И. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский – Н.Новгород: Издательство НГМА, 1997. – 464 с. Кулаков В.И. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика) / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.А. Мынбаев. – М.: Медицина, 1998. – 528 с. Кулаков В.И. Гистерэктомия и здоровье женщины / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, С.И. Аскольдская. – М.: Медицина, 1999. – 311 с. Кулаков В.И. Хирургическая лапароскопия в гинекологии / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян // Акушерство и гинекология. – 1995. - № 5. – С. 36 Кулаков В.И. Руководство по оперативной гинекологии / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, С.Е. Белоглазова. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 640 с. Кулаков В.И. Гинекология – национальное руководство / В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. – М.: ГОЭТАР-МЕДИА, 2009. – 1079 с. Кулаков В.И. Гинекология: национальное руководство / В.И. Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева. – М.: ГОЭТАР-МЕДИА, 2011. – 1088 с. Кулик Я.П. Время делать выбор: профилактическая или лечебная аппендектомия / Я.П. Кулик, С.Н. Поколюхин // Хирургия. – 1999. - № 7. – С. 23-26. Кулик Я.П. Профилактическая аппендектомия в эпоху лапароскопической хирургии / Я.П. Кулик, С.Н. Поколюхин // Эндоскоп. хирургия. – 1999. - № 2. – С. 32-33. 325 163. Кулик Я.П. Постаппендэктомический синдром в аспекте лапароскопической хирургии / Я.П. Кулик, С.Н. Поколюхин А.П. Пришвин // Эндоскоп. хирургия. – 2000. - №2. – С. 36-37. 164. Лакин Г. Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. М.: Высш. Шк., 1990. 352 с. 165. Ланчинский В.И. Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения миомы матки: автореф. дис… доктора мед. наук: 14.00.01 / В.И. Лачинский. – Москва, 2007. – 46 с. 166. Лапароскопическое лечение гинекологической патологии в детском хирургическом стационаре / В.Г. Гельдт, В.А. Тимощенко, Д.В. Донской, В.А. Быковский // Детская хирургия. – 1997. - №2. – С. 29-33. 167. Лапина З.В. Возрастные особенности кровеносных сосудов матки человек: автореф. дис. … канд. мед. наук / З.В. Лапина. – Москва, 1954. – 15 с. 168. Лапина З.В. Артерии и вены матки человека в возрастном аспекте/ З.В. Лапина //Акушерство и гинекология. – 1957. - № 1. – С. 18-22. 169. Лапароскопия в дифференциальной диагностике и лечении острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний / Я.П. Кулик, В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий, Ю.О. Денисов // Вестник хирургии. – 1996. – Том. 155. - № 3. – С. 31-33. 170. Лапароскопические санации брюшной полости в комплексном лечении перитонита / И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов, А.М. Зайнутдинов и др. // Хирургия. – 2002. - №6. – С. 30-33. 171. Лапароскопический доступ в лечении овариальных образований / К.В. Пучков, Е.П. Куликов, Л.М. Фумич, А.К. Политова // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии, акушерстве: матер. междун. конгр.. – М., 2002. – С. 462-463. 172. Лапароскопия в лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки / Д.В. Подоляка, А.П. Тумасов, Ю.Г. Друпп и др. // Матер 5 -го Росс. Форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». – Москва, 2003. – С. 227-228. 173. Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости / Р.Р. Шавалеев, В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, Р.М. Гарипов // Хирургия . – 2005. - № 4. – С. 31-32. 174. Ларичев А.Б. Лечение распространенного послеоперационного перитонита / А.Б. Ларичев, А.В. Волков, А.Ю. Абрамов // Российский медицинский журнал. – 2006. - №1. - С. 8-12. 175. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита / Б.С. Брискин, Н.Н. Хачатрян, З.И. Савченко и др.// Хирургия. – 2003. - № 8. – С. 56-59. 176. Лопотко И.В. Хирургическая тактика при воспалительных псевдоопухолях илеоцекального отдела кишечника / И.В. Лопотко // Вестник хирургии. – 1986. - №11. – С. 76-77. 177. Лоран О.Б. Опыт лечения 152 женщин с билатеральными повреждениями мочеточников / О.Б. Лоран, Б.Н. Годунов, Д.Ю. Пушкарь // Акушерсво и гинекология. – 1995. - №4. – С. 39-42. 326 178. Лойт А.А. Компьютерная модель женского таза для хирургии и онкологии / А.А. Лойт, А.К. Лебедев, М.А. Пугачева // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2004. – № 3, 4. – С. 66-67. 179. Лойт А.А. Трехмерное моделирование В PowerSHAPE для хирургии и онкологии / А.А. Лойт, А.К. Лебедев, С.В. Смирнов // САПР и графика. – 2005. - № 5. – С. 32. 180. Лойт А.А. Применение трехмерной векторной компьютерной модели женского таза в условиях многопрофильного стационара / А.А. Лойт, М.А. Пугачева, Л.П. Шмейлина // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике: матер. конф. – СПб, 2006. – С. 115-116. 181. Лойт А.А. Трехмерная компьютерная векторная модель женского таза для универсального применения в хирургии / А.А. Лойт, И.И. Алиев, М.А. Пугачева // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. – 2006. - № 2. – С. 23-24. 182. Лойт А.А. Применение трехмерной компьютерной модели таза для профилактики интраоперационных осложнений / А.А. Лойт, М.А. Пугачева, О.П. Боровикова // Вестник Санкт-Петербургского Университета. – 2007. - № 4. – С. 89-96. 183. Лысенко А.И. Клиническое значение вариантов строения связочного аппарата матки: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В. Лысенко. – Москва, 1969. – 22 с. 184. Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике аномалий матки и влагалища: алгоритм исследования и МРТ-семиотика / Л.В. Адамян, В.О.Панов, З.Н. Макиян, Е.А. Кулабухов // Медицинская визуализация. - 2009. - N 6. - С.100-113. 185. Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов комбинированного и химиолучевого лечения рака шейки матки / Е.В. Кудреватых, С.А. Тер-Арутюнянц, Е.А. Мершина, В.Е. Синицын // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. - № 6 (120). – С. 6469. 186. Магнитно-резонансная томография в прогнозировании эффективности лучевого и химио-лечевого лечения рака шейки матки / Т.П. Березовская, З.Н. Шавладзе, Л.И. Крикунова, А.А. Прошин // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2010. - № 4. – С. 49-54. 187. Мажбиц А.М. Оперативная урогинекология / А.М. Мажбиц. – М.: Медицина, 1964. – 420 с. 188. Макаров Р.Р. Оперативная гинекология, 2-е изд. / Р.Р. Макаров, А.А. Габелов.– М.: Медицина, 1979. – 328 с. 189. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота / А.Н. Максименков. – Л.: Медицина, 1972. – 688 с. 190. Малков И.С. Методологические аспекты лапароскопической санации при разлитом перитоните / И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов, А.М. Зайнутдинов // Вестник хирургии. – 2003. – Том. 162. - №2. – С. 28-31. 327 191. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении болевой формы спаечной болезни / А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин, А.А. Воробьев, В.В. Мандриков // Вестник хирургии. – 2004. – Том. 163. - №2. – С. 38-40. 192. Маматова Н.Э. Эффективность методов хирургического лечения опущения и выпадения матки и влагалища / Н.Э. Маматова // Вестник КРСУ. – 2007. – Том. 7. - № 6. – С. 161-163. 193. Маненков П.П. Наша техника местной инфильтрационной анестезии при акушерско-гинекологических операциях / П.П. Маненков, Н.В. Андрезен. – Казань, 1956. – 72 с. 194. Мануйлов А.М. Сравнительная оценка хирургического лечения идиопатического мегадолихоколон / А.М. Мануйлов, С.О. Долгарев // Вестник Санкт-Петербургского университета. – 2007. – Вып. 4. – С. 9093. 195. Марченко Н. В. Сравнительный анализ данных магнитно-резонансной томографии и типа гистологической дифференцировки злокачественных эпителиальных опухолей яичников / Н.В. Марченко, И.А. Трофименко // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2009. - № 3. - С. 68-70. 196. Марченко Н. В. Дифференциальная диагностика новообразований яичников: возможности магнитно-резонансной томографии / Н.В. Марченко, И.А. Трофименко // Медицинская визуализация. - 2010. - № 3. – С. 87-98. 197. Маслякова Г.Н. Сущность и значение ДВС-синдрома при остром перитоните / Г.Н. Масляков // Хирургия. – 2002. - №1. – С. 21-23. 198. Матяшин И.М. Воспалительные «опухоли» илеоцекального отдела кишечника / И.М. Матяшин, А.Я. Яремчук // Клиническая медицина. – 1970. - №6. – С. 107-113. 199. Матяшин И.М. Осложнения аппендэктомии / И.М. Матяшин, Ю.В. Балтайтис, А.Я. Яремчук. – Киев: Здоровья, 1974. – 223 с. 200. Маховский В.З. Сочетанные операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.01.17 / В.З. Маховский. – Москва, 1993. – 38 с. 201. Медик В. А. Статистика в медицине и биологии: Руководство в 2-х томах. – Т.1 Теоретическая статистика / В.А. Медик, М.С. Токмачев, Б.Б. Фишман. – М.: Медицина, 2000. – 412с. 202. Меринов Д.С. Малоинвазивное лечение ятрогенных повреждений мочеточника / Д.С. Меринов, Ш.Ш. Гурбанов, Р.Р. Фатихов // Экспериментальная и клиническая урология. – 2010. - №4. – С. 72-75. 203. Мидленко В.И. Хирургическая тактика при остром аппендиците, сочетающемся с острой гинекологической паталогией / В.И. Мидленко, В.В. Серегина, М.В. Серегина // Сб. трудов «Ратнеровские чтения». – Самара, 2003. – С. 59-60 204. Мидленко В.И. Лейкоцитарный индекс интоксикации в диагностике аппендицита, сочетающегося с острой гинекологической патологией / В.И. Мидленко, М.В, Серегина, В.В. Серегина // Диагностика и лечение 328 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215. острого аппендицита и других заболеваний кишечника: сб. трудов. – Саратов, 2004. – С. 89-91. Мидленко В.И. Характер микрофлоры у пациенток с острым аппендицитом в сочетании с острой воспалительной гинекологической патологией / В.И. Мидленко, В.В. Серегина, М.В. Серегина // Диагностика и лечение острого аппендицита и других заболеваний кишечника: сб. трудов. – Саратов. – 2004. – С. 92-95. Мидленко В.И. Сравнительный анализ оперативных доступов у пациенток с острыми заболеваниями матки и ее придатков, сочетающихся с острым аппендицитом / В.И. Мидленко, В.В. Серегина, М.В. Серегина // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины: матер. конф. – Ульяновск, 2007. – С. 475-477. Мидленко В.И. Ранние послеоперационные осложнения у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями матки, ее придатков, сочетающихся с острым аппендицитом / В.И. Мидленко, В.В. Серегина, М.В. Серегина // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины: матер. конф. – Ульяновск, 2007. – С. 477-480. Милюков В.Е. О легочной патологии у больных перитонитом / В.Е. Милюков, Г.А. Хажин, В.Ф. Матвеев // Клиническая медицина. – 2002. – №12. – С. 9-11. Михайлов В.П. Классификация гнойников малого таза / В.П. Михайлов // 1-й Поволжский съезд хирургов, гинекологов и акушеров: сб. трудов. – Саратов, 1929. - С. 21. Михин И.В. Результаты лапароскопического леченя болевых форм спаечной болезни брюшной полости / И.В. Михин, А.Г. Бебуришвили, А.В. Гущул // Наследие пирогова: прошлое, настоящее, будущее: матер. междун. конф. – С. Пб. – 2010. – С. 175. Моир Д.Д. Обезболивание родов: Пер. с англ. / Д.Д. Моир. – М.: Медицина, 1985. – 184 с. Мороз Г.С. Сочетание непроходимости кишечника при его незавершенном повороте с перекрутом кисты яичника / Г.С. Мороз, Д.Б. Кривокульский, Г.А. Липова // Клиническая хирургия. – 1991. - №11. – С. 72-73. Морфометрическая характеристика почек при перитоните / И.О. Тинькова, А.И. Щеголев, О.Д. Мишнев, Т.С. Сердобинцева // Урология. – 2005. - №2. – С. 7-9. Моторно-эвакуаторные нарушения желудочно-кишечного тракта при поздней спаечной кишечной непроходимости у детей / И.С. Буров, В.В. Бакланов, А.П. Дементьев, О.Д. Римский // Хирургия. – 1994. - №8. – С. 22-25. Мошков Б.Н. Клиническая анатомия сосудов матки / Б.Н. Мошков. – Киев, 1964. – 134 с. 329 216. Муратов И.Д. Послеоперационный перитонит у новорожденных. Проблемы диагностики и лечения / И.Д. Муратов // Детская хирургия. – 2006. - №1. – С. 46-48. 217. Напалков П.Н. О хронической спаечной болезни органов брюшной полости / П.Н. Напалков // Хирургия органов пищеварения. – 1975. - №5. – С. 136-139. 218. Насекин М.Т. Гистотопография стенок маточных сосудов человека / М.Т. Насекин, Х. Ходиев // Вопросы макро и микроанатомии сосудистой системы: матер. конф. – Ташкент, 1981. – С. 41-44. 219. Найхус Л.М. Боль в животе, пер. с англ. / Л.М. Найхус, Д.М. Вителло, Р.Э. Конден. – М.: Издательство «БИНОМ», 2000. – 320 с. 220. Некоторые практические соображения по поводу аппендикулярного инфильтрата / И.А. Ерюхин, А.А. Урманчеев, А.А. Курыгин, Н.П. Дречевский // Вестник хирургии. – 1987. - №12. – С. 86-89. 221. Неоперативная санация у больных с акушерским и гинекологическим сепсисом / М.И. Лыткин, Ю.В. Цвелев, А.Н. Тулупов, А.В. Гурьев // Вестник хирургии. – 1989. - №7. – С. 28-31. 222. Неродо Г.А. К вопросу о диагностике злокачественных опухолей яичников / Г.А. Неродо, Е.Г. Ильинская, С.Б.Иванова // Вопр. клин. онкологии и нейроэндокринных нарушений при злокачественных новообразованиях. Вып. 2: сб. трудов – Ростов-на-Дону, 1971. – С. 172174. 223. Нетяга А.А. Послеоперационные вентральные грыжи / А.А. Нетяга, С.В. Нетяга, А.В. Прасолова // Сб. науч. работ. – Курск, 2000. – С. 54-56. 224. Нечаева И.Д. Цитологическое исследование пунктатов дугласова пространства в раннем распознавании опухолей яичников / И.Д. Нечаева, Н.М. Айнбиндер, А.Е. Колосов // Вопросы онкологии. – 1977. №6. – С.42-48. 225. Нечипоренко А.Н. Генитальный пролапс и состояние органов мочевой системы / А.Н. Нечипоренко, А.Ю. Прудко, Н.А. Нечипоренко // Акушерство и гинекология. – 2012. - N 3. – С. 93-96. 226. Нечипоренко А.Н., Нечипоренко Н.А. Состояние мочевыводящих путей и почек у женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов / А.Н. Нечипоренко, Н.А. Нечипоренко // Урология. – 2012. - № 3. – С. 14-19. 227. Новак Ф. Оперативная гинекология. Пер. с англ. / Ф. Новак. – М.: Медицина, 1989. – 368 с. 228. Новая концепция лечения перитонита / Р.Б. Мумладзе, Н.Т. Васильев, О.С. Колесова, Г.А. Яровая // Анналы хирургии. – 1996. - №1. – С. 54-62. 229. Новые подходы к лечению разлитого перитонита / И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов, В.Н. Биряльцев, М.Р. Тагиров // Казанский медицинский журнал. – 2003. – Том. 84. - №6. – С. 424-428. 230. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях / Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазошвили, И.Н. Лейдерман. – М.: ООО «М-Вести», 2002. – 320 с. 330 231. О хирургических доступах при гистерэктомии / В.Е. Юдин, Л.А. Цыганкова, Д.М. Баланов, В.В. Аникиенко // Военно-медицинский журнал. – 2005. - № 10. – С. 36-39. 232. Олейникова О.Н. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий при маточных кровотечениях различной этиологии: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.01; 14.00.19 / О.Н. Олейникова. – М., 2008. – 25 с. 233. Оптимизация санации брюшной полости у больных острым перитонитом путем применения видеолапароскопической гидропрессивной технологии / А.А. Глухов, В.Г. Суханов, А.П. Остроушко, Н.Т. Алексеева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – Т. 7. - № 4. – 2007. – С. 505-508. 234. Оптимизация эмболизации маточных артерий при помощи КТангиографии / Б.И. Зелюнюк, Л.В. Адамян, К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак // Земский врач. – 2012. - № 6. – С. 24-26. 235. Опушнев В.А. Поздний гигантский абсцесс брюшной полости после аппендэктомии / В.А. Опушнев //Вестник хирургии. – 1990. - №11. – С. 148-149. 236. Опыт эмболизации маточных артерий при маточных кровотечениях / Г.А. Беляков, Г.Е. Белозеров, Н.И. Тихомирова, О.Н. Олейникова // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: проблемы кровотечений в экстренной медицине: матер. конф – Ташкент, 2003. – С. 181-182. 237. Особенности хирургического лечения полного и неполного выпадения матки у пациенток пожилого и старческого возраста / О.Н. Шалаев, Т.Н. Мельник, Г.Ф. Тотчиев и др. // Вестник Российского университета дружбы народов. – 2003. - №1. – С. 152-155. 238. Особенности УЗ- и МР-визуализации цервикального канала в постменопаузе в норме и при эндоцервицитах / Л.Е. Шарова, А.Е. Холодова, М.М. Сафронова, Ю.М. Гренкова // Радиология 2009: матер. III Всеросс. Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. – Москва, 2009. – С. 480. 239. Островерхов Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. - Курск: АП “Курск”; М.: АОЗТ “Литера”, 1995. – 719 с. 240. Острые эрозивно-язвенные поражения пищеварительного аппарата у больных острым аппендицитом / И.М. Шевчук, П.С. Дашко, В.Л. Беленький, А.В. Кузькин // Клиническая хирургия. – 1989. - №4. – С. 1719. 241. Отт Д.О. Оперативная гинекология / Д.О. Отт. – Санкт-Петербург, 1914. – 587 с. 242. Ошибки и трудности диагностики острого аппендицита у женщин / В.А. Хараберюш, А.А. Соболь, П.Г. Кондратенко, И.С. Кобец // Вестник хирургии. – 1992. - № 4, 5, 6. – С. 234-239. 331 243. Ошибки, опасности и тактика ведения больных острым аппендицитом в сочетании с гинекологической патологией / В.И. Мидленко, В.В. Серегина, А.Л. Чарышкин, П.Н. Ванюшин // Научно-практ. конф. скорой и неотложной помощи: матер конф. – Ульяновск, 2006. – С. 86-90. 244. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание / А.Ю. Пащук. – М.: Медицина, 1987. – 160 с. 245. Пекарев О.Г. Консервативный подход к лечению гнойных образований придатков матки / О.Г. Пекарев, И.О. Маргишин // Матер. научно-практ. конф. ГОКБ. – Новосибирск, 1997. – С. 197-199. 246. Переверзев А.С. Повреждение мочеточников в акушерскогинекологической практике и их коррекция / А.С. Переверзев // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2008. – № 3(12). – С. 71-76. 247. Перегудов С.И. Индекс манхаймера как критерий тяжести состояния больных с разлитым перитонитом / С.И. Перегудов, С.В. Смиренин // Вестник хирургии. – 2003. – Том. 162. - №6. – С. 75-78. 248. Персиянинов Л.С. Местная анестезия по А.В. Вишневскому при акушерских и гинекологических операциях / Л.С. Персиянинов. - М.: Медгиз, 1955.-199 с. 249. Персиянинов Л.С. Оперативная гинекология / Л.С. Персиянинов - М.: Медицина, 1976. – 576 с. 250. Плеханов А.Н. Применение лапаро-вагинального доступа при выполнении гистерэктомии / А.Н. Плеханов // Науч. конф. «Актуальные вопросы медицинской помощи больным опухолями женских половых органов»: тезисы докладов. – Москва, 2003. – С. 35-38. 251. Плеханов А.Н. Осложнения при выполнении лапароскопически ассистируемой влагалищной гистерэктомии и абдоминальной гистерэктомии / А.Н. Плеханов // The events of the year in gynecology and obstetrics. – St. Petersburg. – 2004. – Р. 40-41. 252. Плеханов А.Н. Преимущества лапароскопически ассистируемой влагалищной гистерэктомии перед абдоминальной гистерэктомией у пациенток с миомой матки / А.Н. Плеханов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2005. – Том LIV. – С. 40. 253. Плеханов А.Н. Анализ осложнений при выполнении лапароскопически ассистируемой влагалищной гистерэктомии и абдоминальной гистерэктомии / А.Н. Плеханов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2005. – Том LIV. – С. 96. 254. Плеханов А.Н. Влагалищный доступ в хирургическом лечении больных с миомой матки больших размеров / А.Н. Плеханов // Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. работ. – СПб. – 2007. – Вып. - 4. – С. 285-290. 255. Плеханов А.Н. Применение лапароскопического и влагалищного доступа для миомэктомии / А.Н. Плеханов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Том. - LVII. – С. 111-112. 332 256. Плеханов А.Н. Опыт выполнения миомэктомии с использованием различных малоинвазивных доступов / А.Н. Плеханов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Том. – LVI. - Вып. 2. – С. 4447. 257. Плеханов А.Н. Малоинвазивные доступы в хирургическом лечении пациенток с миомой матки больших размеров / А.Н. Плеханов, В.В. Стрижелецкий // Московский хирургический журнал. – 2008. - № 2. – С. 11-17. 258. Плеханов А.Н. Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения гинекологических больных: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.01 / А.Н. Плеханов. – Волгоград, 2009. – 40 с. 259. Повреждение органов мочевой системы при эндоскопических операциях в гинекологии / О.Б. Лоран, Б.Н. Годунов, А.В. Зайцев и др. // Акушерство и гинекология. – 2000. - № 1. – С. 19-22. 260. Пограничная серозная папиллярная опухоль яичников: собственное наблюдение и краткий обзор литературы / З.Н. Шавладзе, Т.П. Березовская, А.А. Прошин и др. // Опухоли женской репродуктивной системы . - 2012. - N 1. - С.117-120. 261. Подзолкова Н.М. Клинико-морфологические аспекты гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Н.М. Подзолкова, Б.И. Железнов, А.Н. Стрижаков // Акушерство и гинекология. – 1991. - № 9. – С. 45-50. 262. Подзолкова Н.М. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. – 2-е изд., испр. и доп. / Н.М. Подзолкова, О.Л. Глазкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 520 с. 263. Подольский В.Н. К вариационной анатомии маточной артерии / В.Н. Подольский // Вопросы морфологии и экспериментальной хирургии сосудистой системы: сб. науч. труд. каф. оперативной хирургии. – Казань, 1968. – С. 271-284. 264. Подольский В.Н. Типы ветвления маточной артерии. К вариационной анатомии маточной артерии / В.Н. Подольский // Вопросы морфологии и экспериментальной хирургии сосудистой системы: сб. науч. труд. каф. оперативной хирургии. – Казань, 1968. – С. 286-294. 265. Попов А.А. Профилактика осложнений лапароскопической гистерэктомии / А.А. Попов, С.Л. Горский, Т.Н. Мананникова // Матер. междун. конгр. «Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – Москва, 1998. – С. 157-159. 266. Попова А.А. Трансвагинальная пункция как метод диагностики в онкогинекологии / А.А. Попова // Акушерсвто и гинекология. – 1981. № 2. – С. 50-52. 267. Попова Е.П. Воспалительные гнойные образования придатков матки в условиях местного пролонгированного протеолиза / Е.П. Попова // Росс. АМН. сибир. отд.: сб. работ. – Новосибирск, 1999. – 267 с. 268. Порембский О.В. О ранней спаечной непроходимости / О.В. Порембский, Р.И. Житнюк // Вестник хирургии. – 1976. - №4. – С. 29-32. 333 269. Портной Л.М. Ультразвуковая и компьютерно-томографическая диагностика при заболеваниях брюшной полости и забрюшинного пространства / Л.М. Портной, А.Л. Рослов // Вестник рентгенолог., радиол. – 1990. - №1. – С. 82-86. 270. Послеоперационные осложнения у больных с перитонитом / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский, П.С. Глушков // Хирургия. – 2003. - №4. – С. 32-35. 271. Применение трехмерной компьютерной модели таза для профилактики интраоперационных осложнений / А.А. Лойт, Е.М. Трунин, М.А. Пугачева, О.П. Боровикова // Вестник Cанкт-петербургского университета. – 2007. – Сер. 11. – Вып. 4. – С. 94-101. 272. Программированная санационная видеолапароскопия при распространенном перитоните / В.М. Буянов, Г.В. Родоман, Л.А. Лаберко, А.А. Соколов // Эндоскопическая хирургия. – 1999. - №1. – С. 13-15. 273. Прокопчук В.А. Морфогенез матки при органосращениях / В.А. Прокопчук. – Минск, 1980. – 95 с. 274. Проспективная оценка эффективности магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением в определении местного распространения рака мочевого пузыря / З.Н. Шавладзе, Т.П. Березовская, Д.В. Неледов, Н.З. Шавладзе // Радиология-практика. – 2012. - № 6. – С. 40-48. 275. Профилактика травмы мочеточника при гинекологических оперативных вмешательствах и эндоскопические методы ее лечения / Ю.П. Серняк, Ю.В. Рощин, А.С. Фуксзон, Е.Н. Слободянюк // Журнал «Медикосоциальные проблемы семьи». – 2013. – Т. 18. - № 2. – С. 49-52. 276. Прошин А.А. Магнитно-резонансная томография таза в определении факторов прогноза и выявления рецидивов инвазивного рака шейки матки после лучевого и химиолучевого лечения: автореф. дисс. …канд. мед. наук: 14.01.13; 14.01.12 / А.А. Прошин. – Обнинск, 2011. – 16с. 277. Пугачева М.А. Профилактика интраоперационных осложнений при хирургическом лечении заболеваний органов малого таза у женщин: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / М.А. Пугачева. – СПб, 2007. – 23 с. 278. Пугачева Т.К. Применение передней кольпотомии для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарево сечение: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.01 / Т.К. Пугачева.– Волгоград, 2008. – 30 с. 279. Пугачева Т.К. Органосохраняющая методика применения передней кольпотомии при гнойно-септических осложнениях во время кесарева сечения и в послеоперационном периоде / Т.К. Пугачева // Пути сохраниния репродуктивного здоровья женщин: матер. конф. – Волгоград, 2008. – С. 146-147. 280. Путятин С.В. О профилактике спаек после аппендектомии / С.В. Путятин // Вестник хирургии. – 1979. - №12. – С. 39-43. 334 281. Пучкова Е.Н. Диагностика атипичной миомы матки с помощью МРТ / Е.Н. Пучкова, Е.А. Мершина, В.Е. Синицын // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т. 5 - № 2. - С. 9-14. 282. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке / Т.Я. Пшеничникова. – М.: Медицина, 1991. – 320 с. 283. Развитие хирургической гинекологии (краткий исторический очерк) / Я.П. Сольский, Н.Ф. Захарченко, С.И. Регеда, В.С. Сольский // Жiночий лiкар. – 2007. - № 6. – С. 40-43. 284. Рак эндометрия: предоперационное стадирование. Сопоставление информативности ультразвукового исследования и магнитнорезонансной томографии / Н.А. Рубцова, Е.Г. Новикова, В.Е. Синицын и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2012. - N 4. – С. 33-41. 285. Расстригин Н.Н. Медикаментозное обезболивание родов и малых акушерских операций / Н.Н. Расстригин, Л.П. Суханова // Метод. реком. МЗ СССР, гл. упр. леч.- проф-й помощи детям и матерям. – Москва, 1980. – 31 с. 286. Рахишев А.Р. Морфология тазового сплетения / А.Р. Рахишев. - АлмаАта, 1971. – 135 с. 287. Рембез И.Н. Оперативная гинекология / И.Н. Рембез. – Киев: Здоровья, 1985. – 255 с. 288. Рентгеноваскулярная эмболизация артерий при кровотечениях различной этиологии / Г.Е. Белозеров, А.Б. Климов, Н.Р. Черная и др. // Здравоохранение и медицинская техника. – 2005. - № 10. – С. 30-31. 289. Рентгеноэндоваскулярный гемостаз при неотложных состояниях / Г.Е. Белозеров, А.Б. Климов, Н.Р. Черная и др. // «Новые горизонты»: матер. невского радиологического форума – С.Пб. – 2007. – С. 507-508. 290. Рентгеноэндоскопическое лечение мочеточниково-влагалищных и мочеточниково-маточных свищей / А.Г. Мартов, Д.С. Меринов, Ш.Ш. Гурбанов, С.А. Маслов // Consilium Medicum. – 2007. – Том 9. - № 4. – С. 34-36. 291. Рейньяк Д.В. Принципы микрохирургии в лечении бесплодия: Пер. с англ. / Д.В. Рейньяк, Н.Х. Лоэрсен – М.: Медицина, 1986. – 248 с. 292. Ретроспективный анализ осложнений при эмболизации маточных артерий / Ю.Э. Хачатрян, А.С. Гришин, И.И. Капранов, С.А. Доброхотова // Акушерство и гинекология. – 2012. - № 8-1. – С. 15-19. 293. Рогожин В. А. Возможности МР-исследований в гинекологической практике / В.А. Рогожин // Лучевая диагностика и терапия. – 2010. - № 4. – С. 18-27. 294. Рогожин В. А. Возможности МР исследований в гинекологической практике / В.А. Рогожин // Променева дiагностика, променева терапия. – 2011. - № 1-2 . – С. 79-89. 295. Рогожин В. А. МРТ в гинекологической практике / В.А. Рогожин // RASSAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY. – 2012 – Том 2. № 3. – С. 27-40. 335 296. Роткина И.Е., Волков О.М. Клинические особенности и лечебная тактика при послеабортном диффузном перитоните / И.Е. Роткина, О.М. Волков // Хирургия. – 1997. - №4. – С. 65-68. 297. Рой В.П. Возрастные аспекты послеоперационной спаечной непроходимости: автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.01.17 / В.П. Рой. – Киев, 1975. – 35 с. 298. Рублев В.С. Структура параметрия и возрастные особенности его элементов: автореф. дисс. … канд. мед. наук / В.С. Рублев. – Омск, 1974. – 15 с. 299. Рубцова Н. А. Возможности магнитнорезонансной томографии в оценке состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком шейки матки и эндометрия / Н.А. Рубцова, Е.Г. Новикова, В.Е. Синицын // Медицинская визуализация. – 2012. - № 5. – С. 63-72. 300. Рубцова Н. А. Возможности МРТ в предоперационной оценке местной распространенности рака эндометрия / Н.А. Рубцова, Е.Г. Новикова, В.Е. Синицын // Радиология-практика. – 2012. - № 3. – С. 51-64. 301. Рубцова Н.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения рака шейки и тела матки: автореф. дисс. … докт. мед. наук: 14.01.13; 14.01.12 / Н.А. Рубцова. – Москва, 2013. – 40с. 302. Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости / А.Ф. Рылюк. – Минск: Вышейшая школа, 1997. – 319 с. 303. Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии / Г.М. Савельева. – М.: Медицина, 1983. – 200 с. 304. Савельева Г.М. Надвлагалищная ампутация и экстирпация матки матки эндоскопическим методом / Г.М. Савельева, С.В. Штыров, В.В. Хатиашвили // Акушерство и гинекология. – 1996. - № 2. – С. 10-15. 305. Савельева Г.М. Острые воспалительные заболевания придатков матки. Методы диагностики, профилактики, терапии / Г.М. Савельева, Л.В. Антонова // Акушерство и гинекология. – 1990. - № 1. – С. 67-74. 306. Савельева Г.М. Итоги и перспективы развития отечественной эндоскопии в гинекологии / Г.М. Савельева // Акушерство и гинекология. – 1996. - № 5. – С. 3-5. 307. Савельева Г.М. Лапароскопия в гинекологии / Г.М. Савельева. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. – 328 с. 308. Савельева Г.М. Акушерство / Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.И. Стрижаков. – М.: Медицина, 2000. – 816 с. 309. Савельева Г.М. Гинекология / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко. – М.: ГЭОТАРМЕД, 2004. – 480 с. 310. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В.С. Савельев. – М.: Медицина, 1976. – 790 с. 311. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / В.С. Савельев. – М.: Медицина, 1986. – 608 с. 336 312. Савицкий Г.А. Минилапартомия в современной хирургии миомы матки / Г.А. Савицкий, Д.А. Ниаури, Н.Н. Волков. – СПБ.: «Морская карта», 2004. – 256 с. 313. Садчиков Д.В. Психоэмоциональный статус больных с эндогенной интоксикацией при перитоните / Д.В. Садчиков, И.А. Салов, С.Н. Котов // Анестезиология и реаниматология. – 2003. - №3. – С. 45-46. 314. Сазонова Е.О. Осложнения лапароскопических операций на органах малого таза у женщин / Е.О. Сазонова // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – Т. 13. - № 5. – С. 22-25. 315. Самойлова Г.С. Парацервикальная анестезия при гинекологических чревосечениях, производимых под регионарным новокаиновым обезболиванием / Г.С. Самойлова // Акушерство и гинекология. – 1959. № 2. – С. 75-76. 316. Самойлова Г.С. Парацервикальная анестезия как необходимое звено при обезболивании в гинекологии / Г.С. Самойлова // Матер. науч. конф., посв. вопросам анестезиологии. – Москва, 1960. – С. 31-33. 317. Самойлова Г.С. Парацервикальная анестезия как вводный этап регионарного обезболивания при гинекологических операциях: автореф. дисс. … канд. мед. наук / Г.С. Самойлова. – Москва, 1961. – 15 с. 318. Селезнева Н.Д. Неотложная помощь в гинекологии / Н.Д. Селезнева. М.: Медицина, 1986. – 175 с. 319. Серегина М.В. Особенности этиотропной терапии при сочетании аппендицита с воспалительными заболеваниями придатков матки / М.В. Серегина, В.В. Серегина // «Ратнеровские чтения»: сб. трудов. – Самара, 2005. – С. 64-65. 320. Серегина В.В. Степень деструкции червеобразного отростка как результат воздействия патогенного возбудителя у больных придатков матки / В.В. Серегина, М.В. Серегина // «Ратнеровские чтения»: сб. трудов. – Самара, 2005. – С. 66-67. 321. Серегина В.В. Виды операционных доступов у женщин с острым аппендицитом, сочетающимся с острыми воспалительными заболеваниями матки и ее придатков / В.В. Серегина, М.В. Серегина // Российский биомедицинский журнал Medline.ru. – 2007. – Т. 8. –С. 455462. 322. Серов В.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство / В.Н. Серов. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 256 с. 323. Симагин Э.И. Иннервация пристеночных фасций таза человека. автореф. дис… канд. мед. наук / Э.И. Симагин. – Москва, 1964. - 21 с. 324. Симбирцев С.А. Трехмерная компьютерная модель таза / С.А. Симбирцев, А.А. Лойт, М.А. Пугачева // Морфологические ведомости. – Казань, 2004. - № 1,2. – С. 93. 325. Симбирцев С.А. Использование компьютерной модели женского таза в хирургии / С.А. Симбирцев, Е.М. Трунин, М.А. Пугачева // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2005. - № 4. – С. 30-31. 337 326. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Том П. / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. – М.: Медицина, 1990. – 264 с. 327. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Том П. / Р.Д. Синельников. Я.Р. Синельников – М.: Медицина, 1996. – 264 с. 328. Сирота О.М. Алгоритм диагностики в снижении оперативных вмешательств у пациенток с апоплексией яичника / О.М. Сирота, Н.П. Зенкина, И.П. Мамонова // Актуальные вопросы сохранения репродуктивного здоровья женщины: матер. конф. – Белокуриха, 2008. – С. 135-137. 329. Сирота О.М. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при апоплексии яичника / О.М. Сирота, Н.П. Зенкина, И.П. Мамонова // Проблемы клинической медицины. – 2008. - № 4 – С. 70-73. 330. Сирота О.М. Современные подходы к диагностике и лечению апоплексии яичника. автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.01 / О.М. Сирота. – Омск, 2008. – 24 с. 331. Скрипниченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости / Д.Ф. Скрипниченко. – Киев: Здоровья, 1986. – 352 с. 332. Слепых А.С. Атипичные гинекологические операции / А.С. Слепых. – М.: Медицина, 1981. – 256 с. 333. Смелов С.В. Топографо-анатомическое обоснование трансвагинальных пункционных доступов к параметрию в эксперименте: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.02 / С.В. Смелов. – Оренбург, 2002. – 20 с. 334. Смелов С.В. Топографо-анатомическое обоснование трансвагинальных пункционных доступов к параметрию в эксперименте / С.В. Смелов, Л.М. Меркулова // Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте: матер. Росс. науч.- практ. конф. – Пермь, 2003. – С. 171-172. 335. Смелов С.В. Сегменты влагалищного свода – ориентиры для миниинвазивных трансвлагалищных доступов к параметрию / С.В. Смелов, М.А. Павлов, Т.В. Николаева // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – Томск. - 2004. – № 3-4 . – С. 101-103. 336. Смелов С.В. Опыт использования акриловых соединений для изучения проекционно-синтопических взаимоотношений структурных элементов параметрия с влагалищным сводом / С.В. Смелов, Т.В. Николаева // Матер. конф., посвященной 65-и летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВГМУ. – Волгоград, 2004. – С. 82-84. 337. Смелов С.В. Проекционно-синтопическое соотношение сосудистого пучка матки и тазового отдела мочеточников с влагалищным сводом / С.В. Смелов // Столичное здравоохранение 2004: матер. науч.-практ. конф. – Чебоксары, 2004. – С. 87-90. 338. Смелов С.В. Хирургическая анатомия влагалищного свода//Успехи современного естествознания. / С.В. Смелов. – Москва. – 2004. - № 4. – С. 120-121. 339. Смелов С.В. Комплексные препараты – анатомический материал для изучения проекционно-синтопических взаимоотношений элементов параметрия с влагалищным сводом / С.В. Смелов // Актуальные вопросы 338 340. 341. 342. 343. 344. 345. 346. 347. 348. 349. 350. 351. 352. хирургии и клинической анатомии: сб. трудов X науч. – практ конф в рамках Междунар. выставки «Медицина и здоровье-2004». – Пермь, 2004. – С. 343-344. Смелов С.В. Клиническая анатомия сигмовидной кишки / С.В. Смелов, Б.П. Буряченко, М.А. Павлов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. трудов Чувашского госуниверситета. – Чебоксары, 2007. – С. 151-153. Смелов С.В. Парацервикальная анестезия – история вопроса и анатомоэкспериментальное обоснование / С.В. Смелов, М.А. Павлов, Б.П. Буряченко // Матер. регион. науч.-практ. конф. – Чебоксары, 2009. – С. 241-246. Смелов С.В. Долихосигма – фактор развития спаечно-воспалительных процессов женского малого таза / С.В. Смелов // Вестник чувашского университета. – 2011. - № 3. – С. 422- 424. Смирнова А.А. Особенности распределения ветвей маточных артерий у человека в возрастном разрезе: автореф. дисс. … канд. мед. наук / А.А. Смирнова. – Ростов-на-Дону, 1957. – 19 с. Совцов С.А. Ошибки, опасности и осложнения при лечении больных с разлитым гнойным перитонитом / С.А. Совцов // Хирургия. – 1992. - №4. – С. 62-65. Совцов В.С. В защиту и развитее идей Д.А. Арапова о патогенезе и хирургической тактике при остром аппендиците / В.С. Совцов, В.Ю. Подшивалов // Матер. конф. посвящ. проф. Д.А. Арапова. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифософского, 1999. - №112. – С. 10-14. Совцов С.А. Острый аппендицит: спорные вопросы / С.А. Совцов // Хирургия. – 2002. - №1. – С. 59-61. Соломатина Е.В. Трансвагинальная пункция фолликулов в программе ЭКО / Е.В. Соломатина // Матер. Всесоюзн. семинара молодых ученых. – Кишинев, 1990. – С. 20-22. Соломатина Е.В. Возможности трансвагинальной эхографии при лечении бесплодия методом ЭКО: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.А. Соломатина. – М., 1991. – 21 с. Сочетание аппендицита с гинекологическими заболеваниями / В.З. Маховский, В.А. Аксененко, Л.М. Мазикина, Л.А. Мадагов // Хирургия. – 1997. - №6. – С. 29-32. Спаечная болезнь брюшной полости / А.Г. Бебуришвили, А.А. Воробьев, И.В. Михин, И.С. Попова // Эндоскоп. хирургия. – 2003. - №1. – С. 51-63. Сравнительная эффективность методов завершения операций при разлитом перитоните / Д.Б. Закиров, В.А. Ступин, Е.Г. Александрова и др. // Российский мед. журнал. – 2003. - №4. – С. 19-24. Стальмахович В.Н. Лечение отдаленных осложнений аппендикулярного перитонита у девочек / В.Н. Стальмахович // Сибир. мед. журнал. – 2001. – Том. 28. - №4. – С. 52-54. 339 353. Старостина Т.А. Летальность после операции кесарева сечении / Т.А. Старостина, О.Г. Фролова //Акушерство и гинекология. – 1989. - №3. – С. 22-24. 354. Стентон Гланц. Медико-биологическая статистика (пер. с англ.) / Гланц Стентон. – М.: Практика, 1998. – 459 с. 355. Стрижаков А.Н. Тактика лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки / А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова, А.С. Цой // Акушерство и гинекология. – 1990. - № 8. – С. 68-72. 356. Стрижаков А.Н. Оперативная лапароскопия в гинекологии / А.Н. Стрижаков А.Н., А.Е. Давыдов. – М.: Медицина, 1995. – 368 с. 357. Стрижаков А.Н. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки / А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова. – М.: Медицина, 1996. – 256 с. 358. Стрижаков А.Н. Клинические лекции по акушерству / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, А.Э. Каспарова. – М.: Медицина, 2000. – 379 с. 359. Стрижакова М.А. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению опущения женских половых органов: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.01 / М.А. Стрижакова. – М., 2001. – 31 с. 360. Струков А.И. Острый разлитой перитонит / А.И. Струков, В.И. Петров, В.С. Пауков. – М.: Медицина, 1987. – 288 с. 361. Суфияров И.Ф. Применение биополимера гиалуроновой кислоты для профилактики послеоперационных спаек в органах малога таза / И.Ф. Суфияров, Л.А. Шейда, Р.Р. Фаязов // Охрана здоровья матери и ребенка 2003: матер. 5-го Росс. форума. – Москва, 2003. – С. 273-274. 362. Суханов В.Г. Опыт лечения больных острым перитонитом с применением видеолапароскопических и гидропрессивных технологий / В.Г. Суханов // Современные проблемы травматологии и реконструктивной хирургии: матер. конф. – Воронеж, 2007. – С. 154-157. 363. Суханов В. Г. Применение видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости при остром перитоните: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.00.27 / В.Г. Суханов. – Воронеж, 2008. – 20 с. 364. Тактика гемостатической терапии у больных с миомой матки, осложненной кровотечением / Н.И. Тихомирова, Г.Е. Белозеров, О.Н. Олейникова, К.А. Романов // Информационное письмо. – 2006. - № 7. – С. 4. 365. Талалин Л.А. Диагностика и лечение синдрома кишечной недостаточности при распространенном перитоните. автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Л.А. Талалин. – Казань, 2007. – 22 с. 366. Талалин Л.А. Электростимуляция кишечника как метод коррекции синдрома кишечной недостаточности / Л.А. Талалин, Р.Ш. Шаймарданов // Аккад. журнал Западной Сибири. – 2007. - № 2. – С. 63-65. 367. Ташев Х.Р. Эндогенная интоксикация у больных с острым распространенным перитонитом и проблемы ее коррекции / Х.Р. Ташев, В.Е. Аваков, Х.О. Сафаров // Хирургия. – 2002. - №3. – С. 38-41. 340 368. Тепикин О.В. Ультразвуковая диагностика послеоперационного перитонита: автореф. дис. … канд. мед. наук / О.В. Тепикин. – СПб., 1993. – 197 с. 369. Терентьев В.А. Особенности дренирования брюшной полости при аппендикулярном абсцессе / В.А. Терентьев, В.А. Соловьев, В.А. Ефименко // Вестник хирургии. – 1990. - №11. – С. 128-132. 370. Тимофеев А.И. Опыт применения местной инфильтрационной анестезии при гинекологических операциях / А.И. Тимофеев // Казанский мед. журнал. – 1928. - № 10. – С. 1013-1023. 371. Ткаченко Л.В. Факторы риска возникновения гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение / Л.В. Ткаченко, Т.К. Пугачева // Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции: матер. конф. – Волгоград, 2006. – С. 237-238. 372. Ткаченко Л.В. Применение передней кольпотомии для профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение / Л.В. Ткаченко, Т.К. Пугачева // Мать и дитя: матер. 8-го Всероссийского форума. – Москва, 2006. – С. 266-267. 373. Ткаченко Л.В. Интраоперационная профилактика гнойновоспалительных осложнений после операции кесарево сечение / Л.В. Ткаченко, Т.К. Пугачева // Мать и дитя: матер. первого регионального научного форума. – Казань, 2007. – С. 156-157. 374. Ткаченко Л.В. Значение передней кольпотомии в профилактике гнойновоспалительных осложнений после касарева сечения / Л.В. Ткаченко, Т.К. Пугачева // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем: матер. ХI Поволжской научно-практ. конф. – Астрахань, 2007. – С. 128-130. 375. Торопов Ю.Д. Ранняя непроходимость кишечника / Ю.Д. Торопов // Клиническая хирургия. – 1974. - №8. – С. 22-26. 376. Трансвагинальная гидролапароскопия в клинике лечения бесплодия / М.Т. Тугушев, А.А. Дубинин, А.Ю. Климанов, В.И. Карнаух // Проблемы репродукции. – 2002. - № 6. – С. 30-33. 377. Трофименко И.А. Возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике новообразований яичников у женщин репродуктивного возраста и в менопаузе: автореф. дисс. … канд. мед. наук: 14.01.13 / И.А. Трофименко. – С.Пб., 2010. – 25с. 378. Трофименко И.А. Дифференциальная диагностика хронических тазовых болей у женщин методом магнитно-резонансной томографии / И.А. Трофименко, А.В. Шевченко // Бюллетень сибирской медицины. – 2012. - № 5. – С. 1-4. 379. УЗИ и МРТ в диагностике эндоцервицитов в постменопаузе / А.Е. Холодова, Л.Е. Шарова, Ю.М. Гренкова, Е.О. Богданова // Невский радиологический форум 2009: матер конф. – Изд.: СПб ГМУ, 2009. – С. 581-582. 341 380. Уткин Е.В. Оптимизация тактики ведения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки неспецифической этиологии: автореф. дис. … доктора мед. наук: 14.00.01 / Е.В. Уткин. – Челябинск, 2008. – 38 с. 381. Уханов А.П. Причины послеоперационной летальности при остром аппендиците / А.П. Уханов // Хирургия . – 1989. - №2. – С. 17-21. 382. Ушивание брюшной стенки при программированной релапаротомии и лечении эвентраций при гнойном перитоните / Ю.В. Кучин, В.Е. Кутуков, Р.Д. Мустафин, О. В. Грященко // Казанский медицинский журнал. – 2004. – Том. 85. - №4. – С. 253-255. 383. Фадеева Н.И. Апоплексия яичника, осложнившаяся массивным внутрибрюшным кровотечением, на фоне исходных нарушений в системе гемостаза / Н.И. Фадеева, О.М. Сирота, Н.И. Зенкина // Вестник перинатологии акушерства и гинекологии. – 2007. – № 14. – С. 393-396. 384. Федоров И.В., Дубровин В.Н. Урологические осложнения лапароскопической хирургии: учебное пособие для врачей. / И.В. Федоров, В.Н. Дубровин. – Казань, 2010. - 23 с. 385. Филатов В.В. Патогенез поражений головного мозга при остром перитоните / В.В. Филатов, В.Я. Глумов // Военно-медицинский журнал. – 2002. - №8. – С. 44-46. 386. Филатов В.В. Морфология и морфогенетические механизмы поражений головного мозга при остром разлитом перитоните / В.В. Филатов, В.Я. Глумов //Архив патологии. – 2003. - №3. – С. 32-35. 387. Филенко Б.П. Возможности профилактики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости: автореф. дис. … доктора мед. наук: 14.00.17 / Б.П. Филенко. – С.Пб., 2000. – 39 с. 388. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза / В.Х. Фраучи. – Казань, 1966. – 851с. 389. Функциональная недостаточность кишечника при распространенном перитоните / В.М. Буянов, Г.В. Родоман, Л.А. Лаберко и др. // Жур. справочник врача общей практики. – 2005. - №6. – С. 102-105. 390. Хирургическое лечение трубного бесплодия / К.В. Краснопольская, С.В. Штыров, А.Е. Бугеренко, Ф.К. Чеченова // Проблемы репродукции. – 2000. - № 4. – С. 31-35. 391. Хирургическая тактика при распространенном перитоните в неотложной гинекологии / Ю.Г. Боженков, М.И. Коцовский, А.В. Плисецкий и др. // Акушерство и гинекология. – 2001. - №5. – С. 51-52. 392. Хирш Х.А. Оперативная гинекология. Атлас: Пер. с англ./ Х.А. Хирш, О. Кезер, Ф.А. Икле. – М.: ГОЭТАР Медицина, 1999. – 703 с. 393. Ходиев Х. Возрастная хирургическая анатомия фасциальных влагалищ артерий и футляра тазового отдела мочеточника у женщин: автореф. дис. … канд. мед. наук / Х. Ходиев. – Москва, 1978. – 15 с. 394. Холлингуорт Т. Акушерство и гинекология. Дифференциальная диагностика от А до Я; пер. с англ. под ред. Н.М. Подзолковой / Т. Холлингуорт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 400 с. 342 395. Холодова А.Е. Лучевая диагностика воспалительных заболеваний шейки матки у женщин в постменопаузе: автореф. дисс. …канд. мед. наук: 14.01.1 / А.Е. Холодова. – С.Пб., 2011. – 25с. 396. Хрупкин В.И. Оценка иммунологических нарушений у больных распространенным перитонитом / В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев // Военно-медицинский журнал. – 2003. - №9. – С. 30-34. 397. Хрупкин В.И. Синдром энтеральной недостаточности у больных с распространенным перитонитом: оценка степени тяжести и исхода процесса / В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев // Вестник хирургии. – 2004. – Том. 163. - №2. – С. 46-49. 398. Хунафин С.Н. Об эффективности диспансеризации больных спаечной болезнью брюшной полости / С.Н. Хунафин // Здравоохр. Рос. Федерации. – 1986. - №11. – С. 26-27. 399. Хунафин С.Н. Сочетанные операции при спаечной болезни / С.Н. Хунафин // Хирургия. – 1988. - №5. – С. 67-69. 400. Хурматова Д.А. Эхография и пункция позадиматочного пространства в скрининге рака яичников / Д.А. Хурматова // Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение органосохраняющего лечения: тез. Всесоюз. симпоз. – Кострома, 1991. – С. 105-106. 401. Хусаинова В.Х. Диагностика, лечение и профилактика спаечного процесса в малом тазе у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия / В.Х. Хусаинова, Т.А. Федорова, Н.И. Волков // Гинекология. – 2003. - № 5. – С. 76-79. 402. Цвелев Ю.В. Ургентная гинекология / Ю.В. Цвелев, В.Ф. Беженарь, И.В. Берлев. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. – 384 с. 403. Чацкис Е.Н. Лечбно-диагностическое пунктирование кист яичника под контролем ультразвука / Е.Н. Чацкис, Е.И. Свистунова // Матер. конф. посвященной 10-летию Омского диагностического центра. – Омск, 1998. – С. 460-461 404. Чекман И.С. Осложнения фармакотерапии / И.С. Чекман. – Киев: Здоровья, 1980. – 235 с. 405. Черниенко Ю.Л. Формирование мегаректум и мегадолихосигмы у ребенка с ректоанальной диссинергией / Ю.Л. Черниенко, Л.К. Урина // Клиническая хирургия. – 1988. - № 6. – С. 64 406. Чернов В.Н. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните / В.Н. Чернов, Б.М. Белик, Х.Ш. Пшуков //Хирургия. – 2004. - №3. – С. 47-50. 407. Чухриенко Д.П. Спаечная болезнь / Д.П. Чухриенко, И.С. Белый, В.А. Бондаренко. – Киев: Здоровья, 1972. - 215 с. 408. Чухриенко Д.П. Атлас операций на органах мочеполовой системы / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько. – М.: Медицина, 1972. – 376 с. 409. Чухриенко Д.П. Атлас урогинекологических операций / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько, Н.Т. Романенко. – Киев: Вища школа, 1981. – 344 с. 343 410. Шалимов А.А. Острый перитонит / А.А. Шалимов, В.И. Шапошников, М.П. Пинчук. - Киев: Наукова думка, 1981. – 288 с. 411. Шаляпина В.Г. Адренергическая иннервация матки / В.Г. Шаляпина, В.В. Ракитская, В.В. Абрамченко. – АН СССР. Институт физиологии им. И.П. Павлова. – Л.: Наука, 1988. – 142 с. 412. Шевченко Ю.Л. Перитонит: качество жизни пациентов после хирургического лечения / Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, Н.Н. Савенкова // Хирургия. – 2004. - №12. – С. 56-60. 413. Штыров С.В. Диагностическая и оперативная лапароскопия при острых воспалительных заболеваниях у гинекологических больных / С.В. Штыров // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. – 1997. - №3. – С. 17-19. 414. Щипахин С.А. Хирургическое лечение опухолей костей таза с использованием виртуального моделирования и компьютерной навигации: автореф. дисс. … канд мед. наук: 14.01.12 / С.А. Щипахин. – Москва, 2013. – 20 с. 415. Эмболизация маточных артерий у гинекологических больных с маточными кровотечениями различной этиологии / А.С. Ермолов, Г.Е. Белозеров, Н.И. Тихомирова и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2003. - № 4. – С. 60-62. 416. Эмболизация маточных артерий – как метод выбора лечения миом матки у женщин репродуктивного возраста [Электронный научнопрактический журнал] / А.У. Хамадьянова, М.Л. Сибаева, И.А. Карамов, А.И. Галимов // Клиническая и экспериментальная хирургия. – 2013. № 1 (7). – С. 40-42. – режим доступа: www.jecs.ru . 417. Эндоваскулярный гемостаз у больных миомой матки, осложнившейся маточным кровотечением / Г.Е. Белозеров, Н.И. Тихомирова, Г.А. Беляков, О.Н. Олейникова // Ежегодная сессия научного центра сердечно–сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева: матер. конф. молодых ученых. – М., 2003. – С. 108. 418. Эндоваскулярный гемостаз при маточных кровотечениях различной этилологии / Г.Е. Белозеров, Н.И. Тихомирова, Г.А. Беляков, О.Н. Олейникова // «Из будущего в настоящее»: матер. конф. – С.Пб. – 2003. – С. 230-231. 419. Эндохирургическая коррекция ятрогенных повреждений мочеточника / О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, Н.Б. Забродина и др. // Клиническая и экспериментальная хирургия. [Электронный научно-практический журнал]. – 2012. - №5 – режим доступа: www.jecs.ru 420. Энтеральная терапия синдрома кишечной недостаточности у больных с перитонитом / В.И. Хрупкин, М.Д. Ханевич, А.Е. Шестопалов и др. // Вестник хирургии. – 2003. – Т. 162. - №6. – С. 16-19. 421. Эффективность моксифлоксацина при вторичных перитонитах / С.В. Яковлев, В.Ш. Рамишвили, В.В. Назаров, Л.В. Еремина // Антибиотики и химиотерапия. – 2006. – Том 51. - № 5. – С. 3-5. 344 422. Юдакова О.В. Интенсивность перекисного окисления липидов и антиоксидантная активность, уровень молекул средней массы как показатели эндогенной интоксикации при распространенном перитоните / О.В. Юдакова, Е.В. Григорьев // Клиническая лабораторная диагностика. – 2004. - №10. – С.20-22. 423. Юдин Я.Б. Профилактика ранней спаечной кишечной непроходимости после аппендектомии у детей / Я.Б. Юдин, К.К. Федоров // Казанский медицинский журнал. – 1991. - Том. 72. - №3. – С. 205-207. 424. Яркулов А.Б. Анализ материнской смертности по Республике Узбекистан (1998-1999гг.) / А.Б. Яркулов, Д.Ф. Каримова // Мед. жур. Узбекистана. – 2000. - № 1-2. – С. 11-14. 425. Ящук А.Г. Метод профилактики спаечной болезни брюшины в гинекологической практике / А.Г. Ящук // Охрана здоровья матери и ребенка 2003: матер. 5-го Росс. форума. – Москва, 2003. – С. 346-347. 426. A conservative surgical treatment of cervical pregnancy with active bleedinguterine artery ligation and cervicotomy / T.H. Su, Y.D. Wang, C.P. Chen et al. // Int. J. Gynecol. Obstet. – 1992. – Vol. – 37. - № 4. – P. 275-279. 427. A useful technique for the control of severe cesarean hemorrhage: report of three cases / Y.T. Li, C.S. Yin, F.M. Chen, Т.С. Chao // Chang. Gung. Med. J. – 2002. – Vol. 25 - № 8. – P. 548-552. 428. Accident analysis: the contributing factors of ureter injury deep endometriosis surgery / R. Schonman, С. De Cicco, R. A. Corona et al. // Gyn. Surg. – 2008. – Vol. 5 – Suppl. 1:44. – Р. 37-40. 429. Adam U. Etappenlavage als Grundlage der Therapie bei diffuser Peritonitis / U. Adam, D. Ledwon, U.T. Hopt // Langenbeck Arch. Chir. – 1997. – Vol. 382. - №4. – P. 18-21. 430. Adham N. Autonomic innervation of the rat vagina, cervix and uterus and ist cyclic cariation / N. Adham, E. Schenk // Amer. J. Obstet. Gynecol. – 1969. Vol. 104. - N4. – P. 508-516. 431. Adusumilli S. MRI of sonographically indeterminate adnexai masses / S. Adusumilli, H.K. Hussan, E.M. Caoli // AJR Am. J.Roentgenol. – 2006. - Vol. 187. - № 3. – P. 732-740. 432. Aleschkin A., Sarubina T. Diagnosis of stages of adult respiratory distress syndrome (ARDS) in peritonitis partients / А. Aleschkin, Т. Sarubina // Intensive Care Med. – 1996. – Vol. 22. - №3. – P. 410. 433. Aleschkin A. Diagnosis significance of acute proteins (APP) in adult respiratory distress syndrome (ARDS) in peritonitis patient. In / А. Aleschkin // Forth International Congress on the Trauma, Shock and Sepsis-Mechanisms and Therapeutic Approaches. Munich, Germany, 4-8 March. – 1997, Munich. – 1997. – 7 (60): supl. shock. – Р. 189-192. 434. Anatomical Accuracy in Medical 3D Modeling / J. Wulf, K.D. Vitt, H.B. Gehl, L.C. Bush // Studies in health technology and informatics . – 2001. – Vol. 81. – P. 584-586. 345 435. Anterior and posterior vaginal myomectomy: a new surgical technique / R. Carminati, А. Ragusa, R. Giannice et al. // Med. Gen. Med. – 2006. – Vоl. 8. № 1. - P. 42. 436. Association of ovarian malignancy with expression of platelet-derived endothelial cell growth factor / К. Reynolds, F. Farzaneh, W. Collins et al. // J. Natl Cancer Inst. – 1994. №. – 86. – Р. 1234-1238. 437. Baue A.E. Multiple organ failure: Patient care and preventation. St. Louis. / А.Е. Baue. – Mosby-Year Book, 1990. – 573 p. 438. Beger H.G. Bacterial peritonitis in surgery: Pathogenesis, symptoms, surgical therapy, peritoneal lavage and progress / H.G. Beger, W. Octtinger // Contr. Nephrol. – 1987. - №57. – P. 3-9. 439. Berg R.D. Translocation of indigenous bacteria from the intestinal tract//Human intestinal microflora in health and disease / R.D. Berg // N.York: Ac. Press. – 1989. – P. 333-352. 440. Braga M. Immune and nutritional effect of early entrral nutrition after major abdominal operation / М. Braga, А. Vignali, L. Gianotti // Eur J Surg. – 1996. - № 162. – P.105-112. 441. Bredley S. Controlled open drenage of severe intraabdominal sepsis / S. Bredley, G. Jurkovich // Arch. Surg. – 1985. – Vol.120. - №5. – P. 629-631. 442. Brill A. The incidence of adhesions after prior laparotomy: a laparoscopic appraisal / А. Brill, F. Nezhat, С.Н. Nezhat // Obstet. Gynecol. – 1995. – Vol. 85. - № 2. – P. 269-272. 443. Bruch. Н.Р. Chirurgisches Management bei Peritonitis und Sepsis / Н. Р. Bruch, А. Woltmann, С. Eckmann // Zentralbl Chir. – 1999. – Vol. 124. - №3. – P. 176-180. 444. Bullinger M. German translation and psychometric testing of the SF-36 health survey: preliminary results from the IQOLA Proect Soc Sci.: Med / М. Bullinger. – 1995. - № 41. – P. 1359-1366. 445. Campo R. Minimally invasive exploration of the female reproductive tract in infertility / R. Campo, S. Gords, I. Brosens // Reprod. Biomed. Online. – 2002. – Vol. 4. - № 3. – P. – 40-45. 446. Carrico J. Multiple organ failure sundrom / J. Carrico, J. Meacins, J. Marshall // Arch. Surg. – 1986. – Vol. 121. - №22. – P. 196-208. 447. Chaffkin L. Ureteral injuries / L. Chaffkin., L.A. Luciano // Complication of Laparoscopy and Hysteroscopy. – Cambridge: Blackwell Scientific Publications, 1993. – 134 p. 448. Cervical pregnancy treated by ligation of the discending branch of the uterine artery / М. Djuric, В. Knezev, Р. Ristic et al. // Srp. Arh Celok. Lek. – 1984. – Vol. – 112. - № 9. – P. 949-953. 449. Cervical ectopic pregnancy: results of conservative treatment / М.С. Frates, С.В. Benson, Р.М. Doubilet et al. // Radiology. – 1994. – Vol. 191. - № 3. – P. 773-775. 450. Chambarlain G., Gynecological Laparoscopy: Report on the Confidential Enquiry into Gynecological Laparoscopy / G. Chambarlain, J. Brown. – Lond.: Royl College of Obstetricians and Gynaecologists, 1978. – 329 р. 346 451. Cheng Y. S. Ureteral injury resulting from laparoscopic fulguration of endometriotic implant / Y. S. Cheng // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1976. – № 3. - P. 126-145. 452. Chi I. Previos abdominal surgery as a risk factor in interval laparoscopic sterilization / I. Chi, Р. Feldblum, S. Balogh // Ibid. – 1983. – Vol. 145. – P. 841. 453. Ciesielski L. Aggressive therapy in diffuse peritonitis (editorial) / L. Ciesielski // Pol. Tyg. Lek. – 1991.– Vol.46. - № 8-10. - P. 147-150. 454. Clinical evaluation abhesion prevention gel for the reduction of adhesion following peritoneal cavity surgery / В.М. Pijlman, P.Y. Door, Е. Brommer, Н.М. Vemer // Eur. Obstet Gynecol. Reprod. Biol. – 1994. – Vol. 53. - № 3. – P. 155-163. 455. Comparison of direct insertion of disposable and standard reusable laparoscopic trocars and previous pneumoperitoneum with Veress needle / F. Nezhat, S. Silken, D. Evans, С. Nezhat // Obsted. Gynecol. – 1991. – Vol. 78. – P. 148-150. 456. Complications of gynecologic laparoscopic surgery. A French multicentre collaborative stady / D. Querleu, С. Chapron, L. Chevallier, М. Bruhat // Gynecol. Endosc. – 1993. - №2. – P. 3-6. 457. Complications of laparoscopy in gynecology / С. Chapron, Е. Pierre, D. Querleu, J. Dubuisson // Gynecol. Obstet Fertil. – 2001. – Vol. 29. - № 9. – P. 605-612. 458. Concervative surgical treatment of diffuse peritonitis / С.А. Seiler, L. Brugger, U. Forssmann et al. //Surgery. – 2000. – Vol.127. - № 2. – P. 178184. 459. Couinaud С. Necrose ischemique de la petite courbure de I’estomac après vagotomie Supra-selectiv / С. Couinaud // J. Chir. (Paris). - 1983. – Vol. 120. - № 2. – P. 77-83. 460. Coupland R.E. Histochemical observations on the distribution of cholinesterase in the human uteris / R.E. Coupland // J.Obstet. Gynaecol. Brit. Emp. – 1962. - Vol. - 69. - P. 1041-1043. 461. Cristalli B. Primari cancer of the fallopian tube. A case revealed by pelvic peritonitis / В. Cristalli, F. Devianne, M.L. Dolley // J. Gynecol. Obster. Biol.Reprod. (Paris). – 1992. – Vol. 21. - № 1. – P. 35-46. 462. Cueto-Manzano A.M. Analisis of the peritoneal equilibration test in Mexico and factors influencing the peritoneal transport rate / А.М. Cueto-Manzano, А. Diaz-Alvarenga, R. Correa-Rotter // Perit. Dial. Int. – 1999. – Vol. 19. - № 1. – P. 45-50. 463. Daly J.M. Immune end metabolic effects of arginine in the surgical patient / J.M. Daly, V.B. Reynolds, F. Thorn // Ann. Surg. – 1988. – Vol. 208. – P. 512-523. 464. Darai E. Transvaginal hydrolaparoscopy compared with laparoscopy for the evaluation of infertile women: a prospective comparative blind stady / Е. Darai, L. Dessole, F. Lecuru // Hum. Reprod. – 2000. – Vol. 15. - № 11. – P. 2379-2382. 347 465. Davies A. The excision of uterine fibroids by vaginal myomectomy: a prospective study / А. Davies, R. Hart, A.L. Magos // Fertil. Steril. – 1999. Vol. 71. - № 5. - P. 961—964. 466. Deitch E.A. Simple intestinal obstruction causes bacterial translocation in man / Е.А. Deitch // Arch. Surg. – 1989. – Vol. 124. - №6. – P. 699-701. 467. Deyo G.A. Complications of laparoscopic cholecystectomy / G.A. Deyo // Surg. Laparosc. Endosc. – 1992. - №2. – P. 41-48. 468. Durald Lopez C. Bacterial peritonitis high volumen lavage treatment / С. Durald Lopez // Rev. Gastroenterol. (Peru). – 2000. – Vol. 20. - №1. – P. 4952. 469. Ebong S.J. Immunopathologie responses to nonlethal sepsis / S.J. Ebong, D.R. Call, G. Bolgos // Shock. – 1999. – Vol. 12. - №2. - P.118-126. 470. Economy K.E. A comparison of MRI and laparoscopy in detecting pelvis structures in cases of vaginal ageneses / К.Е. Economy, С. Barnewoit, M.R. Laufer // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. – 2002. – Vol. 15. - № 2. – P. 101-104. 471. Ellis H. The cause and prevention of postoperative intraperitoneal adhesions / Н. Ellis // Surg. Gynecol. Obstet. – 1971. – Vol. 133. – P. 497. 472. Endolymphatic correction of microcirculatory disturbances in experimental peritonitis / Z.L. Rzaev, M.Y. Nasirov, I.T. Akhundov, V.S. Yagubov // Ege Universiti fac of Med: Ist Internat St. Congress of Med. Science-Isn Turkish. – 1994. – P. 95. 473. Features of intraabdominal abscesses: Prediction of successful percutaneous drainage / Р. Jaques, М. Mauro, Н. Safrit et al. // Amer. J. Roentgenol. – 1986. – Vol.116. - №5. – P. 1038-1041. 474. Fibroid-related menorrhagia treatment with superselective embolization of the uterine arteries and midterm follow-ap / J. Pelage, О. Le Dref, Ph. Soyer et al. //Radiology. – 2000. – Vol. 215. – P. 428-431. 475. Francisco R. The diagnosis protocol of congenital uterine anomalies / R. Francisco, В.М. Fernando // Fertil. Steril. – 2008. - Vol. 89. - № 1. – P. 219222. 476. Forstner R. C.Т and MRI of the female pelvis / R. Forstner, К. Kinkei, В. Hamm. – Berlin: Springer Veriag, 2007. – 560 p. 477. Four ovarian cancers diagnosed during laparoscopic management of 1011 adnexal masses / C.R. Nezhat, F.R. Nezhat, С.Е. Welander et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1992.- № 167. – P. 790. 478. Garry R. The evaluate stady: two parallel randomized trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal / R. Garry // BMJ . – 2004. – Vol. 17. – P. 129. 479. Gascin T.A. Laparoscopy and the general surgeon / Т.А. Gascin, J.H. Isobe, J.L. Mathews //Surg. Clin. north Am. – 1991. – Vol. – 71. - №5. – P. 10851097. 480. Gasparri F. Anatomo-surgical significance of the connectire tissue elements of the pelvis / F. Gasparri., Е. Brizzi // Arch. Italic. Anat. Embr. – 1961. – Vol. 66. - №2. – P. 151-168. 348 481. Geis W.P. Use of laparoscopy in diagnosis and treatment of patients with surgical abdominal sepsis / W.P. Geis, H.C. Kim // Surg. Endosc. – 1995. – Vol.9. - №2.- 178-182. 482. Gellert Ph. Meine Methode und Technik der Anasthesie bei der Aborthehan. u. ander kleinvag. Eingriff / Ph. Gellert // Zbl. F. Gуnakol. – 1926. - Vol. 17. P. 1127-1130. 483. Gellhorn M. Local anaesthesia in gynecology and obstetric / М. Gellhorn // Surg., gуn. a. obst. – 1927. - №1.- P. 105-109. 484. German laparoscopy statistics for the years 1978-1982 / Н. Riedel, LehmannWillenbrock, Р. Conrad et al. // Endoscopy. – 1986. – Vol. 18. – P. 219. 485. Georgi M. Abdominelle Sepsis-Was leistet die radiologische Diagnostik? Erforderliches und Verzichtbares / М. Georgi, J. Rabe, K.R. Jungius //Langenbecks Arch. Chir. – 1997. – Bd. 114. – S. 947-952. 486. Georgy F.M. Complications of laparoscopy: two cases of perforated urinary bladder / F.M. Georgy, Н.Н. Fetterman, M.D. Chefetz // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1974. – № 3. - P. 120-121. 487. Gomel V. Microsurgery in gynecology / V. Gomel, Р. Comb // Microsurgery/Ed. J. S. Silver. – Baltimor: Williams and Wilkins, 1979. – 143 p. 488. Gordon A. Practical Laparoscopy / А. Gordon, Р. Taylor. – London.: Blackwell Scientific Publicationsю, 1993. - 370 p. 489. Gordon A. Atlas of Gynecologic Endoscopy. – 2-nd ed. / А. Gordon, V. Lewis, А. DeCherney. – Lond.: Mosby Wolfe, 1995. – 235 p. 490. Gordon C.H. Uterine artery embolization for uterine fibroids / С.Н. Gordon, С. Scott // Appl. Radiol. – 2001. – Vol. 30. - № 1. – P. 26-31. 491. Gordts S. Risk and outcome of bowie injury during transvaginal pelvic endoscopy / S. Gordts, А. Watrelot, R. Campo // Fertil. Steril. – 2001. – Vol. 76. – № 6. – P. 1238-1241. 492. Granger D.A. Ureteral injuries at laparoscopy: insights into diagnosis, management and prevention / D.A. Granger, R.M. Soderstrom, S.F. Schiff // Obstet. Gynecol. – 1990. – Vol. 75. – P. 839. 493. Gulgun E. Cervical cancer: MR imaging findings before, during and after radiation therapy / Е. Gulgun // Eur. radiol. – 2006. - № 16. – Р. 313-314. 494. Haffel A. Lehrbuch der topographischen Anatomie / А. Haffel. – Berlin, 1957. – 937 p. 495. Hasson H.M. Ovarian surgery / Н.М. Hasson // Operative Gynecological Endoscopy/Eds.J.S. Santilippo, R.L.Levine. - N.Y.: Springer. – Verlag. – 1989. - P. 86. 496. Hebisch G. Vaginal uterine artery ligation avoids high blood loss and puerperal hysterectomy in postpartum hemorrhage / G. Hebisch, А. Huch // Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. – 100. – № 3. – P. 574-578. 497. Henson P. Mechanisms of mediator release from inflammatory cells / Р. Henson // In: Mediator of inflammation. – New York – London: Plenum Press, 1974. – P 9-51. 349 498. Hulka J.F. Text book of laparoscopy / J.F Hulka., Н. Reich. – Philadelphia: W.B. Sounders, 1998. – 548 p. 499. Hutchins F. Selective uterine artery embolization as primary treatment for symptomatic leiomyomata utery / F. Hutchins, R. Worthington-Kirsch, R. Berkowitz // J. Am. Assos. Gynecol. Laparosc. – 1999. – Vol. 6. – P. 279-284. 500. Injures associated with the use of linear stapler during operative laparoscopy: a review of diagnosis, management and prevention / С. Nezhat, F. Nezhat, О. Bess, С. Н. Nezhat // Ibid. – 1993. – Vol. 9. – P. 145-150. 501. Interventionelle Therapie des intraabdominellen Abszesses: Ergebnisse und Grenzen / Н. Bartels, J. Theisen, Н. Berger, J.R. Siewert // Langenbecks Arch. Chin. – 1997. – Bd. – 114. – S. 956-958. 502. Intestinal bacterial translocate inte experimental intraabdominal abscesses / C.L. Wells, O.D. Rotstein, T.L. Pruett et al. // Arch. Sung. – 1986. – Vol. 121. – № 1. – P. 102-107. 503. Intractable postpartum haemorrhages: where is the place of vascular ligations, emergency peripartum hysterectomy or arterial embolization? / F. Sergent, В. Resch, Е. Verspyck et al. // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2004. – Vol. – 32. - № 4. – P. 320-329. 504. Is selective embolization of uterine arteries a safe altemative to hysterectomy in patients with postpartum hemorrhage? / J. Deux, М. Bazot, А. Le Blanche et al. // AJR. – 2001. – Vol. 177. – P. 145-149. 505. Itkin M. Uterine fibroid embolization for the symptomatic leiomyoma / М. Itkin, R. Shlansky-Goldberg // Appl. Radiol. – 2002. - Vol. 31 . - № 10. – P. 9-17. 506. Jansen F. Trimbos-Kemper G. Complications in laparoscopy: a prospective multicenter observational stady / F. Jansen, K. Kapiteyn // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1997. – Vol. 104. – P. 595-600. 507. Keith J. Iatrogenic injuries to the distal ureter during gynecologic interventios / J. Keith, O´Reilly. // J. Urol. – 2004. – Voll.101. - № 2. – P. 69-76. 508. Kirk S.J. Arginine stimulates wound healing and immune function in elderiy hyman beings / S.J. Kirk, V. Hudson, V.C. Regan // Surgery. – 1993. – Vol. 114. – P. 155-159. 509. Kiuchi T. Hepatomuscular failure in septic catabolism: Altered muscular response to plasma proteolitic factor in decreased hepatic mitochondrial redox potential / Т. Kiuchi, Т. Yamaguchi, Y. Takada // Surgery. – 1991. – Vol. 109. - №2. – P. 169-176. 510. Koperna T. Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need new scoring systems? / Т. Koperna, F. Schulz // Arch. Surg. – 1996. – Vol. 131. - № 2. – P. 180-186. 511. Krentz K. Diagnostische operative endoscopie / К. Krentz // Endoscopie des Oberebverdaugstraktes. – Stuttgart, 1982. – 164 s. 512. Kuman G.V. Postoperativ peritoneal lavage in generalized peritonitis / G.V Kuman, S.R Smile, R.N. Sibal // International Surg. – 1989. – Vol.74. – P. 20-22. 350 513. Kumar P.S. Prognosis in intra-abdominal sepsis (comments) / P.S. Kumar, C. S. Rao // Ind. J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 14. - №1. – P.1-10. 514. LaMorte A.I. Morbidity associated with abdominal myomectomy / A.I. LaMorte, S. Lalwani, M.P. Diamond //Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 82. - № 6. - P. 897—900. 515. Laparoscopic management of acute peritonitis / В. Navez, V. Tassetti, J.J. Scohy, D. Mutter // Brit. J. Surg. – 1998. – Vol. 85. - №1. – P. 32-36. 516. Laparoscopic assisted vaginal myomectomy / C.J. Wang, C.F. Yen, C.L. Lee et al. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2000. - Vol. 7 - № 4. -P. 510-514. 517. Laparoscopic hysterectomy: the Kaiser Permanente San Diego experience / С.Р. Hoffman, J. Kennedy, L. Borschel et al. // J. Minim Invasive Gynecol. – 2005. - Vol.12. - № 1. – P. – 16-24. 518. Laparoskopische Etappenlavage bei CARD-Katheter-Peritonitis – eine Alternative zur offenen Behandlung? / А. Woltmann, С. Eckmann, J. Hoyer, Н. Р. Bruch // Langenbecks Arch. Chir. – 1997. – Bd. 114. – S 1188-1190. 519. Leak L.V. Permeabiliti of peritoneal mesotelium / L.V. Leak // J. Cell Biol. – 1976. - Vol. 70. - № 2. – P. 423. 520. Leak L.V. Permeabiliti of the diaphragmatic mesotelium: the ultrastructural basis for «Stomata» / L.V. Leak, К. Rahil // Amer. J. Anat. – 1978. – Vol.151. - № 4. – P. 557-593. 521. Leak L.V. The adhesion of peritoneal cells to the diaphragmatic mesothelium / L.V. Leak // Biblthea anat. – 1979. - Vol. 17. – P. 115-135. 522. Lin H. Combination of laparoscopic bilateral uterine artery ligation and intraamniotic methotrexate injection for conservative management of cervical pregnancy / Н. Lin, F.T. Kung // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. – 2003. – Vol. 10. - № 2. – P. – 215-218. 523. Liu C.Y. Laparoscopic hysterectomy (personal experience) / C.Y. Liu // References Gynecol. Obstet. – 1994. - № 2. – P. 69-77. 524. Luciano A.A. A comparative stady of postoperative adhesions following laser surgery by laparoscopy versus laparotomy in the rabbit model / А.А. Luciano, D.V. Maier, E.L. Koch // Obstet. Gynecol. – 1989. – Vol. 74. – P. 220. 525. Lundorff P., Hahlin M., Kallfelt B. Adhesion formation after laparoscopic surgery in tubal pregnancy: a randomized trail versus laparotomy / Р. Lundorff, М. Hahlin, В. Kallfelt // Fertil. Steril. – 1991. – Vol. 55. – P. 911. 526. Makuria T. Comparison between general and local anaesthesia for repain of grain hernias / Т. Makuria, I. Allexander-Williams, M.R.B. Keighley // Ann. R. Coll. Engl. – 1979. - Vol. 61. – P. 291-294. 527. Mayr N. Ultra early predictiv assay for treatment failure using functional MRI and clinical prognostic parameters in cervical cancer / N. Mayr, W. Yuh, D. Jajoura // AJR. – 2010. - № 116. – Р. 903-912. 528. Malangoni M. Evaluation and management of tertiary peritonitis / М. Malangoni // Am. Surg. – 2000. – Vol.66. - № 2. – P. 157-161. 529. Mastuda T. DIS (Disseminated intravascular coagulation) in aged. / Т. Mastuda // Acta Haematol Jap. – 1978. - Vol. 41. - №6. – P. 1094-1101. 351 530. Mazouni C. Diagnosis of Mullerian anomalies in adults: evaluation of practice / С. Mazouni, G. Girard, R. Deter // Fertil. Steril. – 2008. - Vol. 90. - № 1. – P. 239-240. 531. McLucas B. Uterine fibroid embolization: Nonsurgical treatment for symptomatic fibroids / В. McLucas, L. Adler, R. Perella // J. Am. Coll. Surg. – 2001. – Vol. – 192. – P. 95-105. 532. Measurements From Image-Based Three Dimensional Pelvic Floor Reconstruction: A Study of Inter- and Intraobserver Reliability / L. Hoyte, L. Brubaker, J. Fielding et al. // J. OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING. – 2009. - № 30. – Р. 344-350. 533. Miranda C.S. Complications of operative gynecological laparoscopy / C.S. Miranda, A.R. Canajal // JSLS. – 2003. - Vol. 7. - № 1. – P. 53-58. 534. Mintz M. Risk and prophylaxis in laparoscopy: a survey of 100000 cases / М. Mintz // J. Reprod. Med. – 1977. – Vol. 18. – P. 269-272. 535. Moor M. Experience with 109 cases of transvaginal hydrolaparoscopy / М. Moor, М. Cohen, G. Liu // J. Am. Assos. Gynecol. Laparosc. – 2003. – Vol. 10. - № 2. – P. 282-285. 536. Moser E. Erweiterung des Gebarmutterhals kanals durch kunstliche Muskelerschaffung / Е. Moser // Zbl. F. Gynak., Leipz. – 1924. - Vol.48. P.625-628. 537. Nase H.W. The diagnosis of appendicitis / H.W. Nase, P.D. Kovalcik, C.H. Cross // Amer. J. Sirg. – 1980. – Vol. 46. - №9. – P. 32-35. 538. Nezhat C.R. Operativ laparoscopy: state of the art / C.R. Nezhat, F.R. Nezhat // J. Gynecol. Surg. – 1992. – Vol. 8. – P. 111-141. 539. Nezhat F. Adhesion formation after endoscopic posterior colpotomy / F. Nezhat, A.I. Brill, С.Н. Nezhat // J. Reprod. Med. – 1993. – Vol. 38. – P. 534536. 540. Nezhat C.R. Complications / C.R. Nezhat, F.R. Nezhat, А.А. Luciano // Operative Gynecologic Laparoscopy. Principles and Techniques. – 1995. – Vol. 8. - P. 287-310. 541. Nicod L.P. Ciytokines: I – overview / L.P. Nicod // Thorax. – 1993. – Vol. 48. – № 6.- P. 660-667. 542. Norwood S.H. Abdominal CT scanning in crically ill surgical patient / S.H. Norwood, J.M. Civetta // Ann. Surg. – 1985. – Vol. 20. - №2. – P. 166-175. 543. O´Leary J.A. Uterine artery ligation in the control of post cesarean hemorrhage / J.A. O´Leary // J. Reprod. Med. – 1995. – Vol. 40. - № 3. – P. 189-193. 544. Parker W.H. Total laparoscopic hysterectomy and laparoscopic supracervical hysterectomy / W.H. Parker // Obstet. Gynecol. Clin.North. – 2004. – Vol. – 31. - №. – 3. – P. 523-537. 545. Pelviscopy. Laparoscopy and its complications in Gemany, 1949-1988 / Е. Lehmann-Willenbrock, Н.Н. Riedel, Н. Mecke, К. Semm // Endoscopy in Gynecology: AAGL 20-th Annual Meeting Proceedings, 1993. – P. 285-293. 546. Penfield A. Trocar and needle injuris / А. Penfield // Laparoscopy/Ed. J. Philips. – Baltimore: William and Wilkins – 1977. – P. 236-241. 352 547. Peterson H. AAGL 1988 membership survey on operative laparoscopy / Н. Peterson, J. Hulka, J. Phillips // Endoscopy in Gynecology: AAGL 18-th Annual Meeting Proceeding. – 1991. – P. 195-199. 548. Philippe H.J. Vaginal ligature of uterine arteries during postpartum hemorrhage / H.J. Philippe, D. d´Oreve // Int. J. Gynecol. Obstet. – 1997. – Vol. – 56. - № 3. – P. 267-270. 549. Pregnancy after embolization of uterine myoma report of 12 cases / J. Ravina, N. Ciraru-Vigneron, А. Aymard et al. // Fertility and sterility. – 2000. – Vol. 73. – P. 1241-1243. 550. Prognoses cores bei Peritonitis: Mannheimer Peritonitis-Index oder APACHE II / N. Demmel, G. Muht, К. Maag, G. Osterholzer //Langenbecks Arch. Chir. – 1994. – Vol. 127. – P. 347-352. 551. Querleu D. Complications of gynecologic laparoscopics surgery / D. Querleu, С. Chapron // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 1995. - № 7. – P. 257-261. 552. Raiga J. Laparoscopic management of andexal abscesses: consequences for fertility / J. Raiga, М. Canis, G. Le Bouldec // Fertil. Steril. – 1996. – Vol. 66. - № 5. – P. 712-717. 553. Ratten G.J. Cervical pregnancy treated by ligation of the descending branch of the uterine arteries: case report / G.J. Ratten // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1983. - Vol. 90. - № 4. – P. 367-371. 554. Regional distribution of autonomic nerves in guinea pig uterus / G. Thorbert, Р. Alm, Ch. Owman, N.O. Sjoberg // Amer.J. Physiol. – 1977. - Vol.233. P.25-34. 555. Riedel H. Complications of pelvioscopic surgery between 1989 and 1993 in Gemany / Н. Riedel, Т. Brosche, К. Semm // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. – 1995. – № 9. - P. 4. 556. Rimola A. Diagnosis treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document / А. Rimola // J. Hepatol. – 2000. –Vol. 32. – P. 142-153. 557. Ruge E. Localanasthesia der Gynakol. vaginale total extirpatio der uterus in leitungsanasthesie / Е. Ruge // Zbl. F. Gynakol. – 1912. - № 18. - P. 561-565. 558. Saygili Yilmaz E. S. Conservative treatment of cervical pregnancy by evacuation after transvaginal suture ligation of the cervicovaginal branches of uterine arteries / E. S. Saygili Yilmaz, D. Aydin, Z. Yilmaz // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2002. – Vol. – 81. - № 10. – P. 988-990. 559. Sapmaz E. Bilateral ascending uterine artery ligation tourniquet use for hemostasis in cesarean myomectomy: a comparison / Е. Sapmaz, Н. Celik, А. Altungul // J. Rrprod. Med. – 2003. – Vol. 48. - № 12. – P. 950-954. 560. Schneider J. Accuracy in Medical Modeling / J. Schneider, R. Decker, W.A. Kalender // Phidias. – 2002. - № 8. – P.5-14. 561. Schoeffel U. Intraperitoneal microorganisms and the severity of peritonitis / U. Schoeffel, Е. Jacobs, G. Rut // Europ. J. Surg. – 1995. – Vol. 161. - №7. – P. 501-508. 353 562. Semm K. New metods of pelvioscopy (Gynaecologic laparoscopy for myomectomy, ovariectomy, tubectomy and adnexectomy) / К. Semm // Endoscopy. – 1976. – Vol.11. - № 2. – 69-72. 563. Semm K. Operations fur endoscopishe Abdominal-Chirurgie. Operative Pelvioscopie-Operative Laparoscopy / К. Semm. – Stuttgart, New-Yorc, T.-K. Schattauer Verlag, 1984. – 254 p. 564. Semm K. Operative Manual for Endoscopic Abdominal Surgery / К. Semm. – Chicago: Yearbook, 1987. – P. 130-151. 565. Sergovich А. Explorable Three-Dimensional Digital Model of the Female Pelvis, Pelvic Contents, and Perineum for Anatomical Education / А. Sergovich, М. Johnson, D. Wilson // Anat Sci Educ. – 2010. - № 3. – Р. 127133. 566. Sizzi O. Laparoscopic assistance after vaginal hysterectomy and unsuccessful access to the ovaries or failed uterine mobilization: changing trends / О. Sizzi // JSLS. – 2004. – vol. 8. - № 4. P. 339-346. 567. Siewert J.R. Ultraschall in der Chirurgie / J.R. Siewert, А.Н. Holscher, В. Ultsch // Langenbecks Arch. Chir. – 1984. – Bd. 363. - № 2. - S. 75-78. 568. Sjostrand N. O. What function have cholinergic nerves in the smooth muscle of the male genital tract? / N. O. Sjostrand, Е. Klinge // Acta physiol. Scand. – 1977. - Suppl. 452. – P. 89-91. 569. Smith S.J. Uterine fibroid embolization / S.J. Smith // Am. Fam. Physician. 2000 Vol. 61. - №. 12 – P. 3601-3611. 570. Soderstrom R.M. Bowel injury ligation after laparoscopy / R.M. Soderstrom // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. – 1993. - № 1. – P. 74-77. 571. Spero J.A. Disseminated intravascular coagulation: Finding in 346 patient. / J.A. Spero, J.H. Levis, U. Hasiba // Trombos Haemostas. – 1980. – Vol. 43. № 28-33. – Р. 112-119. 572. Steiwardson R.H. Critical operative management of small bowel obstruction / R.H. Steiwardson, C.T. Bombeck, L.M. Nyhus // Ann. Surg. – 1978. – Vol. 187. - №5. – P. 189-193. 573. Szigetvari I. Association of previous abdominal surgery and significant adhesion in laparoscopic sterilization of patients / I. Szigetvari, М. Feinman, D. Barad // J. Reprod. Med. – 1989. – Vol. 34. – P. 465-466. 574. Tanaca K. Patology of disseminated intravascular coagulation (DIC): An autopsy survey / К. Tanaca, Т. Imamura, Т. Watanabe // Acta Haematol Jap. – 1978. – Vol. 41. - № 6. – P. 1048-1056. 575. Taskin O. Laparoscopic repair of bladder injury and laceration / О. Taskin, J. Wheeler // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. – 1995. - №2. - P. 227-229. 576. Teichman W. Scheduled reoperation fo diffuse peritonitis / W. Teichman, D. H. Wittmann, Р.А. Andreone // Arch. Surg. – 1986. – Vol. 121. - №2. – P. 147-152. 577. Terzian P. Do the cardinal ligaments suspend the uterus? / Р. Terzian // Obstet. a Gynecolog. – 1961. – Vol. 18. - № 5. – P. 640-643. 354 578. Testas P. Acute appendicitis and appendicular peritonitis treated by celioscopy in adults / Р. Testas // Chirurgie. – 1993. – Vol.119. - № 8. – P. 444-445. 579. Thaler H. Zur Anwendung der lo calanasthesie und der localen suprarenina misin bei der Kolpogysterotomia anterior / Н. Thaler // Zbl.F. Gynakol. – 1924. - № 24. - P. 35-38. 580. The efficacy of laparoscopic surgery in the diagnosis and treatment of peritonitis.Experience with 107 cases in Mexico City / J. Cueto, O. Diaz, М. Rodriguez, А. Weler // Surg. Endosc. – 1997. – Vol. 11. - № 4. – P. 366-370. 581. The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and ovarian function / Н. Chrisman, М. Saker, R. Ryu et al. // JVIR. – 2000. – Vol. 11. – P. 699-703. 582. The Ontario uterine fibroid embolization trial part 1. Baseline patient characteristics, fibroid burden, and impact online / G. Pron, М. Cohen, J. Soucie et al. // Fertil. Steril. – 2003. – Vol. 79. - № 1 – P. 112-119. 583. Tolhurst. The effect of postoperative peritoneal lavage on survival, peritoneal wound and adhesion formation following fecal peritonitis. An experiment in the rat / Tolhurst, С. Z. Cleaver, A.D. Hopkins // Brit. J. Surg. – 1974. – Vol. 61. – P. 601-604. 584. Transcatheter uterine artery embolization to treat large uterine fibroids / Е.А. Bredley, J.F. Redy, R.G. Forman et al. // Br. J. Obstet Gynecol. – 1998. – Vol. 105. – P. 235-240. 585. Transvaginal hydrolaparoscopy as an outpatient procedure for infertility investigation / S. Gordts, R. Campo, L. Rombaust et al. // Hum. Reprod. – 1998. –Vol. 13. – P. 99-103. 586. Trimbos-Kemper T.C. Adhesion formation after tubal surgery: results of the 8 day laparoscopy in 188 patient / Т.С. Trimbos-Kemper, J.B. Trimbos, E.V. Van Hall // Fertil. Steril. – 1985. – Vol. 43. – P. 395. 587. Trope C. The preoperative diagnosis of malignancy of ovarian cycts / С. Trope // Neoplazma.- 1981.- Vol.28. – P. 117-121. 588. Tsilibary E.C. Lymphatic absorption from peritoneal cavity: regulation of patency of mesothelial stomata / E.C. Tsilibary, S.L. Wissig // Microvasc. Res. – 1983. - Vol. 25. - №1. - P. 22-39. 589. Tulandi T. Adhesion prevention in laparoscopic surgery / Т. Tulandi // Int. J. Fertil. – 1996. – Vol. 41. - № 5. - P. 452-457. 590. Tuma J. Initial experience with laparoscopic treatment of ileus conditions and lysis of adhesions in children / J. Tuma, О. Teyscahl // Rozhl Chir. – 1996. – Vol. - 75. - № 10. – P. 477-479. 591. Urinary tract injuries during advanced gynecologic laparoscopy / S. Sadic, А. Onoqlu, I. Mendilcioglu et al // J. Am. Assoc. Gunecol. Laparosc. – 2000. – Vol. – 7. - № 4. – P. 569-572. 592. Uterine artery embolization for fibroids: considerations in patient selection and clinical for uterine fibroids follow-ap / S. Vedantham, S. Goodwin, В. Lucas et al. // Wom. Health J. – 1999. – Vol. 42. – P. 1-10. 355 593. Uterine artery embolization for fibroid disease: results of ayear study / J. Ravina, N. Ciraru-Vigneron, А. Aymard et al. // Min. invas Ther&Allied Technol. – 1999. – Vol. 8. – P. 441-447. 594. Uterine artery embolization for leiomyomata / J. Spies, S. Ascher, А. Roth et al. // Obstet and Gynec. – 2001. – V. 98. – P. 29-34. 595. Vaginal and laparoscopic myomectomy for large posterior myomas: results of a pilot study / А. Birsan, В. Deval, R. Detchev et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2003. - Vol. 110 - № 1. - P. 89-93. 596. Vaginal myomectomy using posterior colpotomy: feasibility in normal practice / A. Agostini, В. Deval, А. Birsan et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2004. - Vol. 116 - № 2. - P. 217-220. 597. Vaginal hysterectomy: a new approach using bicoagulation forceps / Z. Wolfgang, В. Sven, К. Bemhard, W. Dietheim // Laparoscopy Review. – 2004. - № 6. – P. 32-36. 598. Vaginal versus abdominal hysterectomy in endometrial cancer: a retrospective stady in selective population / R. Berretta, К. Merisio, М. Melpignano, М. Rolla // Inter. Journal of Gynecol. Cancer. – 2008. – Vol. 18. – P. 797-802. 599. Vas S. I. Treatment of peritonitis / S. I. Vas // Perit Dial Inf. -1994. - № 3. – P. 49-55. 600. Verhulst G. Endoscopic surgery in gynecological practice / G. Verhulst, Р. Devroey // Int. J. Gynaecol. Obstet. – 1995. – Vol. 49. – P. 107-123. 601. Vojvodic Hernandez Y. Sepsis intraabdominal: manejo quirurgico / Y. Vojvodic Hernandez, Н. Marroquin Valz. // Rev. Gastroenterol. - peru. 1995. –Jan-Apr. – Vol.15. - № 1. – P. 62-73. 602. Vyhnanek F. Sousecasne Moznosti v diagnostica a terapii nitrobrismich hliz / F. Vyhnanek, М. Prodchazka, М. Ryska // Rozhl. Chir. – 1985. – Vol. 64. - № 10. – P. 649-657. 603. Waclawiczek H.W. Computed tomography in GI diseases / H.W. Waclawiczek, М. Umlauft, R. Bleckmann // Zbl. Chir. – 1984. – Bd. 109. - № 18. –S. 1161-1166. 604. Waclawiczek H.W. Bedside-Laparoskopie (BSL) zur postoperativen Verlaufskontrolle beim Mesenterialinfarkt und bei diffuser Peritonitis / H.W. Waclawiczek, Р. Sungler, О. Boecki // Langenbecks Arch. Chir. – 1997. – Bd. 114. – S. 708-710. 605. Wang P.H. Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease / Р.Н. Wang , W.L. Lee, С.С. Yuan // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2001. - Vol. 8 - № 1. -P. 68-73. 606. Watrelot A. Systematic salpingoscopy and microsalpingoscopy during fertiloscopy / А. Watrelot, J. Dreyfus, М. Cohen / J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. – 2002. –Vol. 9. - № 4. – P. 453-459. 607. Winslow P.H. Conservative management of electrical burn injury of ureter secondary to laparoscopy / Р.Н. Winslow, R. Kreger, В. Effesson // Urology. – 1986. - № 4. – P. 27-60. 608. Wittmann D. H. Intraabdominal Infections / D. H. Wittmann. – Frankfurt, 1991. – 85 p. 356 609. Wittmann D.H. Etappenlavage: advanced diffuse peritonitis managed by plenned multiple laparotomies utilizing zippers, slide fastener, and Velcro analogue for temporary abdominal closure / D.H. Wittmann, С. Aprahamian, J.M. Bergstein //World J. Surg. – 1990. – Vol.14. - № 2. – P. 218-226. 610. Wittmann D.H. Operative and nonoperative therapy of intraabdominal infections / D.H. Wittmann // Infection. – 1998. – Vol. 26. - № 5. – P. 335341. 611. Woodland M. Ureter injury during laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy with the endoscopic linear stepler / М. Woodland // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1992. – Vol. 167. – P. 756-757. 612. Wu M. Complication and recommended for electrosurgery in laparoscopy / М. Wu, С. Ou, S. Chen, R. Rowbotham // Am. J. Surg. – 2000. – Vol. – 179. № 1. – P. – 67-73. 613. Yuspe A.A. Pneumoperitoneum needle and trocar injuries in laparoscopy / А.А. Yuspe // J. Reprod. Med. – 1990. – Vol. 35. – P. 485-490. 614. Zerega G.S. The peritoneum / G.S. Zerega, K.E. Rodgers. – New York: Springer-Veriag, 1992. – 325 p. 615. Zugel N. Circulating mediators and organ function in patient undergoing planned relaparotomy vs conventional surgical therapy in severe secondary peritonitis / N. Zugel, М. Siebeck, В. Geissler // Arch. Surg. – 2002. – Vol.137. - № 5. - P. 590-599. 357 ПРИЛОЖЕНИЯ Патенты по теме диссертационной работы
