БЛАНК ЗАКАЗА НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
advertisement
БЛАНК ЗАКАЗА НА ПОДБОР И АДАПТАЦИЮ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО СРЕДСТВА ИНФОРМАЦИЯ О СПЕЦИАЛИСТЕ, КОТОРЫЙ РЕКОМЕНДУЕТ ТЕХНИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ Организация, специальность Дата рождения Имя, фамилия Имя, фамилия Рабочий адрес Адрес Телефон/факс E-mail (если есть) Контактное лицо (родители или ухаживающие) Телефон ГДЕ ПЛАНИРУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ТЕХНИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО □ дома □ в школе □ в детском саду □ в центре дневного пребывания □ другое (уточнить что) ___________________________________________________ Рекомендованное тех. средство: □инвалидная коляска □специальное кресло □ прогулочная коляска □ другое (уточнить что) _____________________________________ Тех. средство: □ новое □ имеется у ребенка Диагноз ребенка: Дополнительные аксессуары, которые потребуются для индивидуальной адаптации: Поддержка для головы □ □ Ремни для фиксации груди □ для фиксации таза □ для фиксации таза с разведением бедер Другое (уточнить что) □ Поддержка для туловища □ для фиксации голеней _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 1 Способность к поддержанию позы сидя (по Хоффер) Без опоры на руки С опорой на руки С полной поддержкой Начальные признаки Пролежни Пролежни Нет Расположение: Таз Вид спереди Нейтральное Подвижность Вид сбоку Нейтральное Подвижность Вид сверху Нейтральное Подвижность Правая сторона ниже Назад Правая сторона Ригидность Левая сторона ниже Вперед Левая сторона вперед Ригидность Ригидность вперед Тазобедренные суставы Сгибание (колено согнуто под углом 90) Справа 90 Какой угол: Слева 90 Какой угол: Приведение, отведение Справа N Приведение Отведение Слева N Оценка сустава Приведение Отведение Справа N Вывих, степень Слева N Вывих, степень Колено Разгибание (бедро согнуто под углом 90) Какой угол: Справа угол менее 70 Слева угол менее 70 Какой угол: Стопы Справа N Примечания: Слева N Примечания: Контроль за положением головы Примечания: Хороший 2 Спина Вид спереди Прямая Подвижность Асимметрия вправо Асимметрия Ригидность влево Ссылка вниз Вид сбоку Шейный лордоз Норма Гиперлордоз Подвижность Грудной кифоз Норма Гиперкифоз Подвижность Поясничный лордоз Норма Гиперлордоз Подвижность Плоский Ригидность Плоский Ригидность Плоский Ригидность Анатомические измерения A: Ширина бедер (От головки бедренной кости до головки бедренной кости ) __________________ F: Ширина туловища (Ширина грудной клетки) _________________________________________ G:Толщина туловища (Глубина грудной клетки) _______________________________________ B: Длина бедра от таза до колена (От крестца до подколенной ямки) справа ____слева _____ C: Длинна голени (От подколенной ямки до пятки) справа _______слева _______ E: От сидения до локтя справа _______слева _______ Вес ребенка ____________________ Для подбора высоты спинки От сидения до плеча справа _______слева _______ От сидения до подмышки справа_______ слева _______ От сидения до L5-S1 (если нужна подушка для поддержки таза) _______ D:От сидения до нижнего угла лопатки ____________________________ 3
