двусторонние остеотомии таза при экстрофии мочевого пузыря

Минский медицинский институт
СОКОЛОВСКИЙ
Анатолий Михайлович,
СОКОЛОВСКИЙ
Олег Анатольевич,
АВЕРИН
Василий Иванович,
ГАССИЕВ
Николай Иналович,
доктор медицинских наук,
профессор кафедры орто­
педии Минского медицинс­
кого института
кандидат медицинских наук,
врач травматолого-ортопедического отделения
6-й
клинической
больницы
Минска
кандидат медицинских
наук, доцент кафедры
детской хирургии Минского
медицинского института
зав. отделением травмато­
логии 1-й клинической боль­
ницы
Минска
(Детский
хирургический центр)
кстрофия мочевого пузыря — один из тяжелей­
ших врожденных пороков развития. При этом
имеет место прежде всего урологическая патология, со­
четающаяся с другими аномалиями. В частности, наряду
с дефектами передней брюшной стенки и передней стен­
ки мочевого пузыря отмечаются костные деформации,
которые проявляются н а р у ш е н и я м и со стороны тазового
кольца и характеризуются различной степенью расхож­
дения лобковых костей. Диастаз между н и м и может дос­
т и г а т ь 10—12 с м [27]. К р о м е т о г о , п о д а н н ы м к о м п ь ю ­
т е р н о й т о м о г р а ф и и , о н и у к о р о ч е н ы н а 3 0 % [3, 31]. Б е з ы ­
м я н н ы е к о с т и р а з в е р н у т ы л а т е р а л ь н о , т а к что л о б к о в ы е
кости заметно выступают в паховых областях. Таз " р а с ­
п л а с т а н " в о ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и , а его к р ы л ь я о р и ­
ентированы внутренней поверхностью кпереди. О б ш и р ­
н ы й диастаз лобкового с и м ф и з а вызывает латерализацию
и р е т р о в е р с и ю в е р т л у ж н ы х в п а д и н [15, 18, 3 3 ] , в и т о г е
внутренняя ротация нижних конечностей ограничена.
Нестабильность переднего полукольца таза и ориентация
вертлужных впадин кзади и кнаружи обусловливают "ути­
н у ю " походку при значительной наружной ротации н и ж ­
них к о н е ч н о с т е й [24, 29, 3 0 ] . П р и х о д ь б е м а к с и м а л ь н а я
нагрузка от массы тела приходится на задне-верхний от-
дел г о л о в к и б е д р а , что м о ж е т п р и в о д и т ь к р а н н и м д е г е ­
н е р а т и в н ы м и з м е н е н и я м в суставах [27]. К а к п о к а з а л и
п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я , в результате п е р е ­
распределения нагрузки отмечается утолщение задней
с т е н к и таза. О д н о в р е м е н н о в ы я в л я е т с я г и п е р т р о ф и я с в я ­
зочного аппарата крестцово-подвздошных сочленений
[27].
Т а к и м о б р а з о м , п а ц и е н т ы с э к с т р о ф и е й м о ч е в о г о пу­
з ы р я о т л и ч а ю т с я с о ч е т а н н ы м х а р а к т е р о м п а т о л о г и и , где
и м е ю т м е с т о з а м е т н ы е о т к л о н е н и я в с т р о е н и и скелета
таза, и составляют м а л о ч и с л е н н у ю ортопедическую груп­
пу, по о с о б е н н о с т я м костной патологии в определенной
с т е п е н и с р а в н и м у ю с б о л ь н ы м и с д и с п л а з и е й [16, 33].
Оперативное лечение экстрофии мочевого пузыря
включает целый к о м п л е к с хирургических вмешательств.
Ранее для устранения дефекта использовали операции
т о л ь к о н а м я г к и х т к а н я х [7, 8 , 3 2 ] . К а к п о к а з а л о п ы т , п р и
проведении операций в первые дни и недели жизни ре­
бенка мягкий эластичный таз (особенно у девочек) п о ­
зволяет получить с б л и ж е н и е л о н н ы х костей без тазовой
о с т е о т о м и и [5, 12, 18, 2 2 ] . Н е к о т о р ы е а в т о р ы , и с п о л ь з у я
лавсановые лигатуры и компрессионные аппараты, про­
д л е в а л и э т о т с р о к до 1—3 и б о л е е л е т [1, 2 ] . О д н а к о п р и
такой тактике лечения восстановлен­
ное лонное сочленение и края мягкотканной раны постоянно находились
п о д з н а ч и т е л ь н ы м н а т я ж е н и е м , что
нередко приводило к рецидивам за­
б о л е в а н и я [25, 30, 3 2 ] . П о с л е д н и е у б е ­
д и л и х и р у р г о в , что г л а в н о е п р е п я т ­
ствие для у с п е ш н о г о проведения уро­
логических вмешательств и закрытия
дефекта передней брюшной стенки —
значительное расхождение лонных
костей.
Первое сообщение об устранении
Рис. 1. Схема з а д н е й о с т е о т о м и и таза: а) место
и направление сечения п о д в з д о ш н ы х костей; б) вид таза после операции
диастаза костей таза хирургическим
путем б ы л о с д е л а н о в 1906 г. Т р е н д е л е н б у р г о м [27] н а з а с е д а н и и А м е р и к а н с к о й х и р у р г и ч е с ­
та ребенка на с п и н у крылья таза максимально сводились
кой ассоциации. Операция заключалась в рассечении свя­
путем н а д л а м ы в а н и я внутренней кортикальной пластин­
зок крестцово-подвздошных сочленений. Однако Тренки ( р и с . 1, б). В т о р о й э т а п о п е р а ц и и на м о ч е в о м п у з ы р е ,
деленбург не рекомендовал ее к ш и р о к о м у п р и м е н е н и ю
уретре и передней б р ю ш н о й стенке с ф и к с а ц и е й л о н н о г о
из-за возможных послеоперационных осложнений. Вме­
с о ч л е н е н и я п р о в о д и л с я в б л и ж а й ш и е 7 д н е й [27]. G. С.
сте с т е м с р е д и с п е ц и а л и с т о в , з а н и м а ю щ и х с я д а н н о й
L l o y d - R o b e r t s et al. [21] в с е м и с л у ч а я х э к т о п и и п р о в о д и ­
п р о б л е м о й , п о с т е п е н н о с ф о р м и р о в а л о с ь м н е н и е , что к л ю ч
ли о с т е о т о м и ю т а з а в т о р ы м э т а п о м , a J. К. L a t t i m e r et al.
к успеху х и р у р г и ч е с к о й р е к о н с т р у к ц и и э к с т р о ф и р о в а н [19] с о о б щ а л и , что 8 п а ц и е н т о в о п е р и р о в а н ы в н е с к о л ь ­
ного мочевого пузыря — устранение костного к о м п о н е н ­
ко э т а п о в с п р и в л е ч е н и е м у р о л о г о в , о р т о п е д о в и п л а с т и ­
та п а т о л о г и и [3, 13, 20, 2 5 , 26, 3 0 ] . S c h w a r t z m a n и S h u l t z
ческих хирургов. О д н а к о вскоре появилось сообщение о
[29] с ф о р м и р о в а л и и о б о с н о в а л и п о д х о д к х и р у р г и ч е с к о ­
возможности одномоментного вмешательства на мягких
м у л е ч е н и ю , у к а з а в , что о с н о в о й в о с с т а н о в л е н и я а н а т о ­
т к а н я х и к о с т я х [9]. П о с л е р а с с е ч е н и я п о д в з д о ш н ы х к о с ­
мии урогенитальной области является в ы п о л н е н и е остео­
тей крылья таза с ж и м а л и с ь руками, чтобы сблизить лоб­
томии таза в р а з л и ч н ы х м о д и ф и к а ц и я х , а затем реконст­
ковые кости. Затем раны ушивались, а ребенок повора­
руктивные вмешательства на мягких тканях. Причем даже
ч и в а л с я н а с п и н у д л я в ы п о л н е н и я у р о л о г и ч е с к о й части
в первые дни жизни ребенка закрытие мочевого пузыря
о п е р а ц и и . А в т о р о т м е ч а л , что п р и п р а в и л ь н о в ы п о л н е н ­
требует р а с с е ч е н и я к о с т е й т а з а [4, 5 , 20, 2 5 ] . Д л я э т и х
ной остеотомии м о ж н о отказаться от фиксации проволо­
целей в последние десятилетия были предложены и раз­
кой лонного сочленения, так как хорошо смоделирован­
работаны задняя, передние, надвертлужная и комбини­
ная гипсовая п о в я з к а с ф и к с а ц и е й бедер во внутренней
р о в а н н а я д в у с т о р о н н и е о с т е о т о м и и таза.
ротации способна удержать заданное положение.
Задняя остеотомия таза — п е р в ы й в а р и а н т в м е ш а т е л ь ­
ства и з г р у п п ы о с т е о т о м и и т а з а , п р е д л о ж е н н ы х д л я к о м ­
плексного хирургического лечения экстрофий мочевого
пузыря. С учетом н а п р а в л е н и я сечения подвздошных
к о с т е й о с т е о т о м и ю с т а л и н а з ы в а т ь в е р т и к а л ь н о й [33].
С 1957 г. з а д н ю ю о с т е о т о м и ю т а з а н а ч а л и с п о л ь з о в а т ь
Е . Н . O ' P h e l a n [27]. О п и с ы в а я о п е р а ц и ю , о н с с ы л а л с я н а
н е с к о л ь к о п е р в о и с т о ч н и к о в , в т о м ч и с л е на работу К.
Maydl за 1894 г. О д н а к о с р а в н и т е л ь н о ш и р о к о е р а с п р о с ­
т р а н е н и е о с т е о т о м и и т а з а п о л у ч и л и т о л ь к о в к о н ц е 50-х
годов н а ш е г о с т о л е т и я . В р а б о т а х W. G. Shultz [29], G. С.
L l o y d - R o b e r t s et al. [21], J. К. L a t t i m e r et al. [19] и д р .
приводилось описание техники операции и сообщалось
о п е р в ы х результатах.
В п о л о ж е н и и б о л ь н о г о л е ж а на ж и в о т е с о б е и х с т о р о н
выполнялся дугообразный разрез, проходящий от задней
верхней ости вдоль гребня таза, а затем п р о д о л ж а ю щ и й ­
ся книзу и латерально до б о л ь ш о й седалищной вырезки.
После отведения кнаружи ягодичных м ы ш ц поднадкостн и ч н о выделялась подвздошная кость. От гребня до боль­
шой седалищной вырезки латерально от крестцово-подвздошного сочленения полностью рассекалась наружная
кортикальная пластинка подвздошной кости и частично
в н у т р е н н я я ( р и с . 1, а). Р а н ы з а к р ы в а л и с ь , п о с л е п о в о р о -
П о с т е п е н н о з а д н я я о с т е о т о м и я т а з а стала п о в с е м е с т ­
н о п р и з н а н н о й п р о ц е д у р о й [17] п р и х и р у р г и ч е с к о м л е ­
чении экстрофий мочевого пузыря. Сближение лонных
костей обеспечивало выполнение вмешательств на пере­
д н е й б р ю ш н о й с т е н к е , м о ч е в о м п у з ы р е и уретре без з а ­
метного натяжения мягких тканей, возвращало урогени­
тальной диафрагме н о р м а л ь н ы й тонус, улучшало поход­
ку. О д н о в р е м е н н о с р е д и х и р у р г о в ф о р м и р о в а л о с ь м н е ­
н и е , что о п е р а ц и я з а н и м а е т м н о г о в р е м е н и , п о ходу е е
требуется поворачивать пациента, а подвижность л о н н о ­
г о с о ч л е н е н и я н е д о с т а т о ч н а [ 1 1 , 13, 2 5 ] . О т м е ч е н а а с и м ­
м е т р и я в р а щ е н и я к р ы л ь е в т а з а , н а б л ю д а л и с ь случаи н е
р о т а ц и и ф р а г м е н т а , а н а л о ж е н и я е г о , что п р и в о д и л о к
угловой д е ф о р м а ц и и , замедленному или неправильному
с р а щ е н и ю [30]. О т с у т с т в и е н а д е ж н о г о с п о с о б а ф и к с а ц и и
в 6% с л у ч а е в п р и в е л о к о д н о с т о р о н н е м у в е р т и к а л ь н о м у
с м е щ е н и ю п о л о в и н ы т а з а б о л е е ч е м н а 2 с м [3]. Д л я п о ­
вышения надежности и эффективности вмешательства
требовалось найти альтернативную методику.
Передние остеотомии таза — а л ь т е р н а т и в н ы е с п о с о ­
бы восстановления симфиза, л и ш е н н ы е многих отрица­
т е л ь н ы х с т о р о н з а д н е й о с т е о т о м и и . П е р в о н а ч а л ь н о был
п р е д л о ж е н с п о с о б д в у с т о р о н н е й о с т е о т о м и и о б е и х вет­
в е й л о н н ы х к о с т е й [11]. К а к д о с т о и н с т в а м е т о д а авторы
отмечали одноэтапность и непродолжительность опера­
ции, относительную техническую простоту, м и н и м а л ь ­
ное натяжение мягких тканей по средней л и н и и живота.
Ш о в л о н н о г о с о ч л е н е н и я н е п р о в о д и л с я ( р и с . 2).
П о и с к и м и н и м а л ь н о г о п о в р е м е н и в ы п о л н е н и я , тех­
нически простого и достаточно эффективного вмешатель-
н и ж н и е в е т в и л о н н ы х к о с т е й у д е т е й с т а р ш е г о возраста
приходилось ломать. Оба варианта операции не влияли
на п о л о ж е н и е тазобедренных суставов.
В последние годы для комплексного решения про­
б л е м , с в я з а н н ы х с э к с т р о ф и е й м о ч е в о г о п у з ы р я , стала
и с п о л ь з о в а т ь с я н а д в е р т л у ж н а я о с т е о т о м и я [16, 2 3 , 30, 31].
Д л я о т л и ч и я о п е р а ц и и о т з а д н е й (вер­
тикальной) остеотомии ее обычно
называли передней остеотомией под­
вздошных костей. Но наименование
" п е р е д н я я " к этому времени закре­
пилось за остеотомиями лонных кос­
тей, поэтому с учетом направления
сечения подвздошной кости остеото­
м и ю стали называть горизонтальной
[16]. Ш и р о к у ю и з в е с т н о с т ь в а р и а н ­
ты надвертлужной остеотомии полу­
ч и л и п о с л е п у б л и к а ц и й К. Chiari [10]
Рис. 2. Схема п е р е д н е й о с т е о т о м и и обеих ветвей лонных костей
и R. Salter [28], к о т о р ы е з а н и м а л и с ь
а) до операции; б) после устранения диастаза лонных костей
вопросами хирургического лечения
д и с п л а з и и т а з о б е д р е н н о г о сустава. О д н а к о в те годы п р и
ства п р о д о л ж а л и с ь . В и т о г е д л я п а ц и е н т о в м л а д ш е г о в о з ­
лечении анализируемого контингента больных основное
раста была п р е д л о ж е н а техника передней двусторонней
в н и м а н и е было сконцентрировано на разработке и вне­
остеотомии таза с р а с с е ч е н и е м только верхних ветвей
д
р е н и и в п р а к т и к у з а д н е й и п е р е д н и х о с т е о т о м и и таза.
л о н н ы х к о с т е й ( р и с . 3). А в т о р ы р а б о т ы [13] о б р а щ а л и
Л
и ш ь технические трудности и относительно частые не­
внимание на важность предварительной идентификации
удачи о п е р а ц и й п о с л у ж и л и т о л ч к о м к и с п о л ь з о в а н и ю н а д ­
м ы ш ц , п о с л е чего р е к о м е н д о в а л и п о д н а д к о с т н и ч н о е о б ­
вертлужной горизонтальной остеотомии. Последняя, по
н а ж е н и е в е р х н е й в е т в и м е ж д у m. gracillis и а д д у к т о р а м и с
м н е н и ю P . F r e y [14], л и ш е н а о т р и ц а т е л ь н ы х с т о р о н зад­
о д н о й с т о р о н ы и m. pectoralis — с д р у г о й ( р и с . 3, а). О с ­
ней вертикальной остеотомии.
теотомия после защиты подъемниками запирательного
Первоначально операция рассматривалась как способ
нерва проводилась н о ж н и ц а м и медиально от места при­
хирургической реабилитации пациентов старшего возра­
к р е п л е н и я паховой связки. П р и необходимости она от­
ста с т я ж е л ы м и д е ф о р м а ц и я м и п р и б е з у с п е ш н о с т и п р е ­
секалась и смещалась кнаружи. Медиальные фрагменты
д ы д у щ и х в м е ш а т е л ь с т в б е з и с о с т е о т о м и я м и т а з а [30]. В
верхних ветвей л о н н ы х костей сводились до плотного
настоящее время она используется как первичное вмеконтакта, так как еще хрящевое седалищно-лобковое со­
е д и н е н и е ф у н к ц и о н и р о в а л о к а к сустав ( р и с .
3, б). Д о к а з а н а в о з м о ж н о с т ь с в о б о д н о г о уст­
р а н е н и я д и а с т а з а в 3—4 с м . О т м е ч е н о , что
дефекты верхних ветвей л о н н ы х костей м о ­
гут б ы т ь з а п о л н е н ы т р а н с п л а н т а т о м . П о с л е
скрепления одним из способов симфиза до­
пускалось послеоперационное ведение боль­
н ы х без в н е ш н е й ф и к с а ц и и .
P. Frey [14], а н а л и з и р у я о п ы т 16 о п е р а ­
ц и й у д е т е й в в о з р а с т е от 2 д н е й до 3,3 года,
признал переднюю остеотомию достаточно
эффективной. Перечисляя преимущества ме­
Рис. 3. Схема передней остеотомии верхних ветвей лонных костей:
тода, о н у к а з а л н а м и н и м а л ь н о е в р е м я в ы ­
а) до о п е р а ц и и ; б) после о п е р а ц и и
полнения операции, проведение ее из одно­
го разреза без поворота п а ц и е н т а на живот, а
ш а т е л ь с т в о у ж е н а п е р в о й н е д е л е ж и з н и р е б е н к а [16J.
также возможность оперативного вмешательства в детс­
К а к и при операции Солтера, авторы использовали пере­
кой урологической к л и н и к е без п р и в л е ч е н и я в р а ч е й - о р ­
д н и й доступ с п о д н а д к о с т н и ч н ы м выделением подвздош­
топедов. Варианты остеотомии подвздошных костей ав­
ной кости. При этом указывалось на строго горизонталь­
тор считал более п о к а з а н н ы м и для детей старшего возра­
н о е п р о в е д е н и е о с т е о т о м и и в ы ш е п е р е д н е й н и ж н е й ости
ста.
при максимально возможном удалении от Y-образного
S. Perovic с соавт. [27] п р и п е р в и ч н о й л и к в и д а ц и и
хряща. Д л я ее в ы п о л н е н и я у детей первых недель жизни
расхождения лонных костей или после безуспешных пре­
рекомендовалась осциллирующая пила или резак, у де­
дыдущих операций расширили возрастной диапазон при­
тей старшего возраста — п и л а Д ж и г л и . Н а к о п л е н н ы й
м е н е н и я д а н н о й м е т о д и к и д о 1 2 лет. О с т е о т о м и ю в е р х ­
л и ч н ы й о п ы т п о з в о л я е т н а м з а м е т и т ь , что п р и д о с т а т о ч них ветвей о н и проводили долотом и л и пилой Д ж и г л и , а
ной технической подготовке хирурга остеотомию жела­
тельно выполнять без отслойки надкостницы. Этот при­
ем у м е н ь ш а е т к р о в о п о т е р ю в х о д е о п е р а ц и и и с н и ж а е т
степень риска расстройства п и т а н и я свода вертлужной
впадины.
Н а д в е р т л у ж н о й о с т е о т о м и е й п о д в з д о ш н ы х костей (рис.
4, а) о б е с п е ч и в а л а с ь м а к с и м а л ь н а я ( п о с р а в н е н и ю с д р у ­
гими вариантами остеотомии) подвижность дистальных
п о л о в и н таза. С п о м о щ ь ю с т е р ж н е й , п р е д в а р и т е л ь н о в в е ­
денных в тела подвздошных костей, они свободно роти­
ровались на 40—45° кнутри. В итоге создавалась воз­
можность комплексной коррекции порока развития в один
этап без и з м е н е н и я п о л о ж е н и я больного: л о н н ы е кости
сводились вместе без или с ф и к с а ц и е й их п р о в о л о ч н ы м
ш в о м [30], п р о и з в о д и л о с ь з а к р ы т и е п е р е д н е й б р ю ш н о й
стенки и мочевого пузыря с реконструкцией уретры и
н а р у ж н ы х п о л о в ы х о р г а н о в [16]. Ф р а г м е н т ы т а з а н а з а ­
ключительном этапе операции фиксировались спицами
К и р ш н е р а ( р и с . 4, б) с и м м о б и л и з а ц и е й в п о с л е о п е р а ц и ­
о н н о м п е р и о д е г и п с о в о й п о в я з к о й [4, 16]. П р и и с п о л ь ­
зовании для этих целей аппаратов в н е ш н е й ф и к с а ц и и
в н у т р е н н и й о с т е о с и н т е з н е п р и м е н я л с я [30].
Комбинированная остеотомия таза о п и с а н а в 1996 г.
А в т о р ы р а б о т ы [15] р а з д е л я ю т м н е н и е о т о м , что н а д в е р тлужная остеотомия — важный момент, предшествую­
щий закрытию дефекта мочевого пузыря и передней
б р ю ш н о й с т е н к и . В м е с т е с т е м о н и с ч и т а ю т , что с о ч е т а ­
ние горизонтальной надвертлужной остеотомии с задней
вертикальной остеотомией подвздошной кости предпоч­
т и т е л ь н е е , чем к а ж д а я и з э т и х о п е р а ц и й в о т д е л ь н о с т и .
По м н е н и ю авторов, к о м б и н и р о в а н н о е вмешательство
может быть целесообразно как при первичных, так и при
вторичных вмешательствах.
А в т о р ы п р о о п е р и р о в а л и 32 д е т е й в в о з р а с т е от 2 д н е й
д о 9 лет. В п о л о ж е н и и п а ц и е н т а н а с п и н е п е р е д н и м д о ­
с т у п о м , к а к д л я о с т е о т о м и и R . Salter [28], п о д н а д к о с т нично до большой седалищной вырезки обнажалась под­
вздошная кость. Надвертлужная остеотомия выполнялась
пилой Джигли. Сечение проходило между верхней и н и ж ­
н е й п е р е д н и м и о с т я м и , п о с л е чего в д и с т а л ь н ы е ф р а г ­
м е н т ы в в о д и л и с ь с т е р ж н и ( р и с . 5 , д). З а т е м и з т о г о ж е
разреза с п о м о щ ь ю костных кусачков ''выбиралась" бо­
розда в кости на внутренней поверхности от с е д а л и щ н о й
в ы р е з к и , где з а к а н ч и в а л а с ь г о р и з о н т а л ь н а я о с т е о т о м и я ,
к в е р х у п а р а л л е л ь н о и к н а р у ж и от к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н о г о с о ч л е н е н и я д о г р е б н я к р ы л а таза. В а ж н о , чтобы з а д ­
н я я к о р т и к а л ь н а я п л а с т и н к а к о с т и о с т а в а л а с ь ц е л о й (рис.
5 , б). К р ы л о т а з а с т а н о в и л о с ь п о д а т л и в ы м , н о н е п о л н о ­
стью м о б и л ь н ы м . Для регулирования положения крыль­
е в т а з а в в е р т и к а л ь н о м н а п р а в л е н и и сверху в н и з т а к ж е
в в о д и л и с ь с т е р ж н и ( р и с . 5, а).
Как известно, надвертлужная остеотомия, в отличие
от передних остеотомии, устраняет порочное положение
т а з о б е д р е н н ы х с у с т а в о в [28, 3 0 ] . Ц е л ь п р е д л а г а е м о г о д о ­
полнения к операции — устранение наружной ротации
крыльев таза с п р и к р е п л я ю щ и м и с я м ы ш ц а м и , сохраня­
ющейся при надвертлужных остеотомиях. На заключи­
т е л ь н о м э т а п е о п е р а ц и и п о с л е к о р р е к ц и и п о л о ж е н и я все
ф р а г м е н т ы таза ф и к с и р о в а л и с ь а п п а р а т о м с п о м о щ ь ю
ранее введенных стержней. В ближайшем послеопераци­
онном периоде после рентгенологического контроля при
необходимости проводилась дополнительная коррекция.
А в т о р ы с ч и т а ю т , что к о м б и н и р о в а н н о е в м е ш а т е л ь с т в о
позволяет максимально снизить натяжение мягких тка­
ней после восстановительных вмешательств в области
п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и и на м о ч е в о м п у з ы р е , а т а к ж е
к о р р и г и р о в а т ь п о л о ж е н и е к р ы л ь е в таза. О д н а к о к а к и х либо клинических данных в подтверждение целесообраз­
ности дополнительного вертикального сечения подвздош­
ной кости после надвертлужной остеотомии они не при­
водят.
Р е з у л ь т а т ы о с т е о т о м и и т а з а все а в т о р ы п р и з н а ю т х о ­
р о ш и м и и л и у д о в л е т в о р и т е л ь н ы м и , хотя в и х о ц е н к а х
п р о с л е ж и в а ю т с я н е к о т о р ы е р а з л и ч и я . Т а к , P . Frey [14]
сообщал, что передняя остеотомия таза "всегда достаточ­
н а д л я с в е д е н и я л о н а . . . " A . J . G i b b o n [16], в е с ь м а в ы с о к о
о ц е н и в а я э ф ф е к т и в н о с т ь в м е ш а т е л ь с т в н а к о с т я х таза,
п и с а л , что " п о л н о е с о п р и к о с н о в е н и е л о н н ы х к о с т е й д о ­
с т и г а е т с я р е д к о . . . " , а по д а н н ы м P. D. Sponseller et at
[30], к о р р е к ц и я д и а с т а з а с о с т а в л я е т в с р е д н е м 5 5 % . М ы
можем сообщить о плотном сближении л о н н ы х костей
п о с л е всех 6 в ы п о л н е н н ы х н а м и н а д в е р т л у ж н ы х о с т е о т о ­
мии.
В а ж н е й ш и й ф а к т о р у с п е х а о п е р а ц и и — возраст п а ­
ц и е н т а ( п е р в ы е д н и ж и з н и ) . Н и в о д н о м случае п о с л е
о с т е о т о м и и н е з а ф и к с и р о в а н о о с т е о м и е л и т а к о с т е й таза.
Рис. 4. Схема надвертлужной остеотомии: а) место сечения и направление
ротации дистальных половин таза; б) вид таза после операции
П о м и м о е д и н и ч н ы х случаев р е ц и д и ­
в о в , в б о л ь ш и н с т в е н а б л ю д е н и й (до
85%) и м е е т м е с т о т а к н а з ы в а е м о е " о с ­
т а т о ч н о е р а с х о ж д е н и е л о н а " [18]. Вме­
сте с т е м P. Frey [14], а н а л и з и р у я р е ­
зультаты собственных наблюдений и
д а н н ы е л и т е р а т у р ы [6, 26, 3 0 ] , о т м е ­
ч а л , что " л ю б а я о с т е о т о м и я у л у ч ш а е т
результаты реконструкции мочевого
п у з ы р я " . Б о л ь н ы е и их р о д и т е л и т а к ­
же очень довольны результатами вме­
шательств. Причина высокой оценки
остеотомии таза заключается не толь­
ко в л и к в и д а ц и и дефекта передней
стенки ж и в о т а и мочевого пузыря, но
и в заметном улучшении походки. Это
8. Bohne A. W., Urwiller K. L. II J. Urol. —
1957. - V. 77. - P. 7 2 5 - 7 3 2 .
9. Caskle J. D., Borski A. A. // J. Bone Joint
Surg. - 1963. - V. 45 A. — P. 161-164.
10. Chiari K. // Z. Orthop. - 1955. - Bd 87.
- S. 1 4 - 2 6 .
11. Cook F. E., Leslie J. Т., Brannon E. W. //
J. Urol. - 1962. - V. 87. - P. 8 2 3 - 8 2 4 .
12. Csontai A., Merksz M., Pirot L. et al. II
Brit. J. Urol. - 1992. - V. 70. - P. 6 8 3 - 6 8 5 .
13. Frey P., Cohen S. J. /I Brit. J. Urol. 1989. - V. 64. - P. 6 4 1 - 6 4 3 .
14. Frey P. И J. Urol. - 1996. — V. 156. - P.
812-815.
15. GearhartJ. P., Forschner D. C, Jeffs R. D.
etal.//3. Urol. - 1996. - V . 155. - P. 6 8 9 - 6 9 3 .
16. Gibbon A. /., Maffullii N.. Fixsen J. A. // J.
Bone Joint Surg. - 1991. - V. 73. - P. 8 9 6 - 8 9 8 .
17. Husmann D. A., McLorie G. A., Churchill
В. M. И J. Urol. - 1989. - V. 142. - P. 522-524.
Рис. 5 . С х е м а к о м б и н и р о в а н н о й о с т е о т о м и и : а ) н а п р а в л е н и е с е ч е н и й
18. Kantor R., Salai M., Ganel A. // Clin,
подвздошных к о с т е й ; б) вид вертикального сечения крыльев таза
orthopaed. - 1996. - V. 335. - P. 2 4 0 - 2 4 5 .
19. Lattimer J. K., Dean A. L., Dougherty L. J.
et al. И J. Urol. - 1960. - V. 83. - P. 6 4 7 - 6 5 5 .
можно назвать в и д и м ы м или в н е ш н и м эффектом. Но,
20. Leonard M. P., GearhartJ. P., Jeffs R. D. / / J . Urol. - 1990
как показали исследования, имеется и "скрытый" э ф ­
- V. 144. - P. 3 3 0 - 3 3 3 .
фект. Остеотомии таза, обеспечивая стабильность перед­
21. Lloyd-Roberts G. C, Williams D. I., Braddock G. T. // J.
Bone Joint Surg. — 1959. — V. 41 B. — P. 754—757.
н е г о п о л у к о л ь ц а т а з а , у л у ч ш а ю т ф у н к ц и ю его м ы ш ц и в
22. Lowe F. C, Jeffs R. D. // J. Urol. - 1983. - V. 130. - P.
к о н е ч н о м счете ф у н к ц и ю м о ч е п о л о в о г о т р а к т а [15, 16,
312—315.
23. McKenna P. H., Khoury A. E., McLorie G. A. et al. 11 J. Urol.
18]. А н а л и з р е з у л ь т а т о в 100 о п е р а ц и й п о к а з а л , что "...те
- 1994. - V. 151. - P. 1 8 2 - 1 8 7 .
пациенты, которым было сделано с и м ф и з н о е сближение,
24. Мое J. И J. Bone Joint Surg. — 1963. — V. 45 A. - P.
1421-1422.
меньшее или равное 2 см, и м е л и значительно более в ы ­
25. OesteiiingJ. E., Jeffs R. D. 11 J. Urol. - 1987. - V. 137. с о к у ю с т е п е н ь у р о л о г и ч е с к о й ф у н к ц и и . . . " [3]. Б о л ь ш и н ­
P. 2 5 8 - 2 6 4 .
ство п р о о п е р и р о в а н н ы х в с л у ч а я х р е к о н с т р у к т и в н о - в о с 26. O'Phelan E. H. // J. Bone Joint Surg. — 1963. - V. 45 A. P. 1409—1422.
становительных вмешательств на мочеполовом аппарате
27. Perovic S., Brdar R., Scepanovic D. // Brit. J. Urol. — 1992.
могли контролировать мочеиспускание. После операций
- V. 70. - P. 6 7 8 - 6 8 2 .
28. Salter R. // J. Bone Joint Surg. - 1961. - V. 43 B. - P.
только на мягких тканях контроль за мочеиспусканием у
518-539.
п о д а в л я ю щ е г о б о л ь ш и н с т в а б о л ь н ы х был н е в о з м о ж е н
29. Shultz W. G. И J. Urol. — 1958. — V. 79. - P. 4 5 3 - 4 5 8 .
[18].
30. Sponseller P. D., GearhartJ. P., Jeffs R. D.//L Urol. - 1991.
- V. 146. - P. 1 3 7 - 1 4 0 .
Т а к и м образом, со в р е м е н и о п и с а н и я первого случая
31. Sponseller P. D., Bisson L. S., GearhartJ. P. et al. // J. Bone
Joint Surg. - 1995. - V. 77 A. — P. 1 7 7 - 1 8 9 .
о с т е о т о м и и таза [29] р а з р а б о т а н а с и с т е м а о п е р а т и в н ы х
32. Sweetser Т. H., Chisholm Т. C, Thompson W. H. et al. // J.
вмешательств на костях таза при экстрофий мочевого
Urol. - 1956. - V. 75. - P. 4 4 8 - 4 5 5 .
33. Thomas W. G., Wilkinson J. A. // J. Bone Joint Surg. - 1989.
пузыря, которые призваны обеспечить эффективную ком­
- V. 71 A. - P. 3 2 8 - 3 2 9 .
п л е к с н у ю и о д н о м о м е н т н у ю к о р р е к ц и ю всех к о м п о н е н ­
Поступила 23.01.98.
тов данного порока. В итоге дети избавляются от т я ж е ­
лых физических и м о р а л ь н ы х страданий, получают воз­
можность свободно чувствовать себя в детском коллек­
тиве.
BILATERAL P E L V I C O S T E O T O M I E S I N B L A D D E R
EXSTROPHY
Л И Т Е Р А Т У Р А
O. A. SOKOLOVSKY, A. M. SOKOLOVSKY,
V. I. AVERIN, N. I. GASSIEV
1. Осипов И. Б. II Хирургия. - 1995. - № 4. - С. 2 5 - 2 7 .
2. Ульрих Э. В., Осипов И. Б., Горелый В. В. // Актуальные
вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двига­
тельного аппарата у детей. — СПб., 1994. — С. 30—31.
3. Aadalen R. J., O'Phelan Е. Н., Chisholm Т. С. et al. // Clin.
Orthop. - 1980. - N 151. - P. 1 9 3 - 2 0 0 .
4. Allen T. D., Husmann D. A., Bucholz R. W. 11 J. Urol. - 1992.
- V. 147. - P. 4 3 8 - 4 4 0 .
5. AnsellJ. S. II J. Urol. - 1979. - V. 121. - P. 974.
6. Ben-Chaim J, Peppas D. S., Sponseller P. D. et al. // J. Urol.
- 1995. - V. 154. - P. 8 6 5 - 8 6 7 .
7. BennetA. H. // Urology. - 1973. - V. 2. - P. 1 6 5 - 1 6 8 .
Literature's data analysis on orthopedlcal aspects of
bladder exstrophy is given in this work. Data on pelvic
skeleton's and ligamentous apparatus' changes, pelvic
biomechanics' disorders have been stated. Progress in pelvic
bones' surgery has been observed, main variants of pelvic
osteotomies used now have been illustrated. Possible
complications have been described, results of pelvic osteotomies
in complex surgical treatment of bladder exstrophy have been
given.