Лабораторная служба в программах борьбы с туберкулезом
advertisement
WHO/TB/98.258 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ Авеню Аппиа, 20 СН 1211 Женева, 27 Швейцария Факс: +41 22 791 42 85 e-mail: cdsdoc@who.int web: http://www.who.int/infectious-disease-news CDS Information Resource Centre WORLD HEALTH ORGANIZATION 20, avenue Appia CH-1211 Geneva 27 Switzerland Fax: +41 22 791 42 85 e-mail: cdsdoc@who.int web: http://www.who.int/infectious-disease-news С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ – ЧАСТЬ II: БАКТЕРИОСКОПИЯ Информационный центр Отдел по борьбе с инфекционными заболеваниями ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧАСТЬ II БАКТЕРИОСКОПИЯ Всемирная организация здравоохранения WHO/TB/98.258 Оригинал: английский Распространение: всеобщее ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ БАКТЕРИОСКОПИЯ ЧАСТЬ II Авторский коллектив: ISABEL NARVAIZ DE KANTOR SANG JAE KIM THOMAS FRIEDEN ADALBERT LASZLO FABIO LUELMO PIERRE-YVES NORVAL HANS RIEDER PEDRO VALENZUELA KARIN WEYER Проект документа подготовлен: KARIN WEYER Для Глобальной программы по туберкулезу Всемирная организация здравоохранения Женева, Швейцария Всемирная организация здравоохранения 1998 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ СОДЕРЖАНИЕ Предисловие...........................................................................................5 1. Введение............................................................................................7 2. Организация работы лаборатории и оборудование ..............................10 План периферийной бактериоскопической лаборатории ............................................... Организация работы и использование оборудования и материалов ............................... Содержание и уход за основным оборудованием .........................................................10 3. Сбор материала ................................................................................16 Контейнеры........................................................................................................................ Метод сбора материала...................................................................................................16 4. Хранение и транспортировка материала .............................................19 5. Правила работы с пробами................................................................21 Прием поступающих проб ................................................................................................. Техника безопасности при работе с инфекционным материалом ................................... Оценка качества и количества мокроты........................................................................21 6. Методика приготовления препаратов.................................................24 Приготовление препаратов мокроты ................................................................................ Значение бактериоскопического исследования различных биологических материалов ......................................................................................................................24 7. Окраска кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) ............................28 Окраска по методу Циля-Нильсена .................................................................................. Окрашивание флуорохромами .......................................................................................... О чем нужно помнить при окрашивании препаратов...................................................29 8. Методика исследования препаратов ..................................................37 Составные части микроскопа ............................................................................................ Правила пользования микроскопом ................................................................................. Техника бактериоскопии ................................................................................................... Морфологические характеристики кислотоустойчивых микроорганизмов ................... Причины ошибок при бактериоскопии............................................................................ Последствия ложноположительных и ложноотрицательных результатов...................38 9. Регистрация результатов и выдача ответа ..........................................49 Отрицательный результат .................................................................................................. Положительный результат ................................................................................................. Количественная оценка данных, полученных при изучении препаратов, окрашенных флуорохромами.........................................................................................49 10.Контроль качества............................................................................53 11.Рекомендуемая литература................................................................60 3 СОДЕРЖАНИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Основное оборудование и материалы и дополнительное оснащение для периферийной бактериоскопической лаборатории, использующей окраску по методу Циля-Нильсена (4000 препаратов в год) ........................ Приложение 2 Сбор мокроты.............................................................................................64 Приложение 3 Направление на лабораторное исследование ...........................................66 Приложение 4 Результаты бактериоскопического исследования ....................................67 Приложение 5 Лабораторный журнал ...............................................................................68 РИСУНКИ Рисунок 1 План периферийной бактериоскопической лаборатории .......................10 Рисунок 2 Оборудование и реактивы..........................................................................12 Рисунок 3 Стандартные контейнеры для сбора материала........................................17 Рисунок 4 Правильная упаковка материала для транспортировки ..........................20 Рисунок 5 Составные части микроскопа....................................................................35 ДИАГРАММЫ Диаграмма 1 Приготовление препаратов мокроты ........................................................14 Диаграмма 2 Окраска по Цилю-Нильсену......................................................................31 Диаграмма 3 Окрашивание флуорохромами ..................................................................35 4 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРЕДИСЛОВИЕ В рамках национальных программ борьбы с туберкулезом первоочередной задачей бактериологических лабораторий является выявление заразных случаев туберкулеза легких, мониторинг процесса лечения и подтверждение (с помощью бактериоскопического исследования) излечения больного после окончания курса лечения. Бактериологические службы также оказывают помощь в диагностике случаев внелегочного туберкулеза. Стандартизация основных методик бактериологического исследования при туберкулезе настолько важна, что ее необходимость не вызывает сомнений. Отсутствие стандартизованных методик не только осложняет работу вновь созданных лабораторных служб, но и препятствует объединению уже существующих лабораторий в единую сеть. Стандартизация позволяет получать сопоставимые результаты в масштабах страны, облегчает обучение персонала и выбор закупаемого оборудования, материалов и реактивов; кроме того упрощает оценку качества работы лабораторий и организацию надлежащего контроля для повышения эффективности лабораторных исследований и снижения эксплуатационных расходов. Стандартизованные технологии и методы имеют практическое значение, если они разработаны в соответствии с реальной эпидемической ситуацией и учитывают существование различных уровней лабораторных служб. Эти методы должны быть простыми и пригодными для массового использования, не вызывать затруднений у лабораторных работников. В то же время, высокая чувствительность и специфичность этих методов должны гарантировать достоверность получаемых результатов. Хотя лабораторная служба и является неотъемлемой частью стратегии борьбы с туберкулезом, рекомендованной ВОЗ (лечение 6–8 месяцев под непосредственным контролем персонала за приемом лекарственных препаратов), реализуемой национальными программами борьбы с туберкулезом, тем не менее этой службе нередко уделяют недостаточное внимание. Более того, рост заболеваемости туберкулезом, усугубляемый расширяющейся эпидемией ВИЧ и формированием лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, привели к повышению требований в отношении качества исследований и безопасности работы в лабораториях. Все перечисленные выше аргументы послужили основанием для разработки методических рекомендаций для лабораторных служб в рамках национальных программ борьбы с туберкулезом. Эти рекомендации изложены в трех книгах, две из которых посвящены техническим аспектам бактериоскопического и культурального исследований, а третья – организации работы лабораторий, включая вопросы техники безопасности и профессионального тестирования. Эти рекомендации разработаны для использования в развивающихся странах и странах со средним уровнем экономического развития, с высоким уровнем распространенности туберкулеза и высокими показателями заболеваемости. Эти рекомендации предназначены для использования не только в повседневной работе лаборатории, но и для обучения лабораторных и других медицинских работников. Для того, чтобы приспособить работу функционирующих бактериологических лабораторий к нуждам национальных программ борьбы с туберкулезом, в рекомендации была включена информация по контролю эффективности реализации этих программ. Авторы надеются, что данные публикации помогут национальным программам борьбы с туберкулезом разработать свои лабораторные рекомендации, которые будут способствовать повышению эффективности работы этих программ. 5 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 1 ВВЕДЕНИЕ В настоящее время туберкулез имеет глобальное значение. По оценкам специалистов, треть населения земного шара инфицирована Mycobacterium tuberculosis; ежегодно около 8 миллионов человек заболевают туберкулезом. Несомненно, что распространяющаяся эпидемия ВИЧ/СПИДа стала причиной резкого увеличения числа больных туберкулезом. Большинство пациентов – это люди в наиболее работоспособном возрасте, от 15 до 45 лет. Ежегодно туберкулез уносит жизни более 2 миллионов человек – т.е. больше, чем любая другая отдельно взятая инфекция, включая СПИД и малярию. Возбудители туберкулеза передаются аэрогенным путем, попадая в окружающую среду при кашле больного туберкулезом легких (наиболее распространенная форма). Инфекционные агенты сохраняются в воздухе в течение длительного времени и могут попадать в дыхательные пути другого человека. Туберкулез обычно поражает верхушки легких. При этом формируются полости (каверны), где содержится огромное количество микобактерий туберкулеза, которые можно обнаружить в образцах мокроты. На наличие у больного туберкулеза легких может указывать длительный (в течение 3 недель и более) кашель с мокротой, потеря массы тела, ночные поты и боли в груди. Достоверный диагноз может быть установлен только с помощью лабораторного исследования при обнаружении микобактерий туберкулеза в мокроте с помощью бактериоскопии и/или культурального метода. Краеугольным камнем в диагностике туберкулеза является бактериоскопическое исследование на наличие микобактерий правильно окрашенных препаратов мокроты. Это простая, недорогая методика, позволяющая выявить заразных больных туберкулезом, т.е. именно тех, которые способствуют эпидемии туберкулеза. В настоящее время нет других диагностических методов, которые могли бы использоваться для этих целей с такой же эффективностью. Чтобы обнаружить микобактерии туберкулеза при микроскопии, в 1 мл мокроты должно содержаться от 5 до 10 тысяч микроорганизмов. В мокроте пациентов с туберкулезом легких (особенно при наличии каверн) обычно содержится значительное количество кислотоустойчивых микобактерий, что позволяет выявить их при бактериоскопии. Чувствительность этого метода можно повысить, если просматривать несколько препаратов от одного пациента. Результаты многочисленных исследований показали, что изучение двух препаратов позволяет диагностировать более 90% заразных больных туберкулезом. Было установлено, что при серийных исследованиях результативность бактериоскопической диагностики следующая: при изучении первого препарата – 80–83%, при исследовании второго – повышается на 10–14% и при исследовании третьего – добавляется еще 5–8%. Таким образом, при подозрении на туберкулез рекомендуется проводить бактериоскопию трех препаратов мокроты. Отрицательный результат бактериоскопического исследования не исключает диагноза туберкулеза, так как в мокроте некоторых пациентов содержится меньше микобактерий туберкулеза, чем может выявить микроскопия. Плохая подготовка препаратов мокроты также может быть причиной отрицательного результата бактериоскопии. Изучение образцов мокроты с помощью бактериоскопии – сравнительно быстрый, простой и недорогой метод, который должен использоваться во всех случаях подозрения на туберкулез. У большинства пациентов с туберкулезом легких имеются симптомы со стороны органов дыхания, поэтому бактериоскопическое исследование мокроты у людей, обращающихся в медицинские учреждения с подобными симптомами, является наиболее эффективным способом выявления заболевания. 7 ВВЕДЕНИЕ Бактериоскопическое исследование мокроты проводится также для оценки эффективности проводимой терапии, и для констатации излечения или неудачи в лечении. Чувствительность исследования мокроты низка при внелегочной локализации туберкулезного процесса или при заболеваниях, вызванных другими (нетуберкулезными) микобактериями. Также при микроскопии невозможно дифференцировать различные виды микобактерий. Однако даже в странах с высокой распространенностью туберкулеза внелегочный туберкулез и заболевания, вызванные нетуберкулезными микобактериями, встречаются гораздо реже, чем легочные формы туберкулеза; кроме того, они не имеют тенденции к быстро прогрессирующему течению и менее контагиозны, поэтому, с точки зрения общественного здравоохранения, имеют значительно меньшее значение. 8 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 2 ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ И ОБОРУДОВАНИЕ 2.1 План периферийной бактериоскопической лаборатории В идеале, бактериоскопическое исследование на туберкулез должно проводиться в отдельной комнате. Однако службы, занимающиеся диагностикой туберкулеза, обычно интегрированы в общую систему лабораторной диагностики, где весьма сложно организовать самостоятельные бактериоскопические лаборатории. Тем не менее, даже в таких объединенных лабораториях для бактериоскопических исследований на туберкулез должно выделяться отдельное, достаточно просторное место. Стены, потолки и полы должны быть покрыты гладким, не абсорбирующим материалом, который можно легко мыть и дезинфицировать; кроме того он должен быть устойчив к химическим реактивам, используемым в лаборатории. Пол не должен быть скользким; необходимо достаточное освещение. Как представлено на рисунке 1, в помещении для бактериоскопии должно быть три различных зоны: приема исследуемых образцов, заполнения лабораторного журнала и хране•для ния образцов; •для приготовления и окраски препаратов; •для бактериоскопии. Рисунок 1. План периферийной бактериоскопической лаборатории (адаптировано из Collins CH, Grange JM, Yates MD. Tuberculosis Bacteriology. 2nd ed. Organization and Practice. Oxford; Butterworth-Heineman, 1997) Окно Раковина для окрашивания препаратов Микроскоп Стол для микроскопии Основная лабораторная зона Окно Стол для сушки препаратов Зона регистрации результатов исследования Стол для учета результатов исследования Контейнер для отработанных материалов Контейнер для отработанных материалов Зона приема и регистрации образцов Стол для регистрации поступающих образцов Стол для приготовления препаратов Окно для приема образцов 9 Шкаф для посуды и реактивов ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ И ОБОРУДОВАНИЕ Как показано на рисунке 1, в лаборатории должно быть, по крайней мере, 4 рабочих стола: •один стол для подготовки препаратов; стол для окраски препаратов (желательно иметь раковину, в которой прово•один дится окрашивание препаратов); стол для микроскопии; при отсутствии электричества, этот стол должен на•один ходиться прямо у окна; •один стол для приема образцов, регистрационного журнала и хранения образцов. Столы должны быть удобной высоты и подходить для работы сидя. Рабочие поверхности должны быть широкими, гладкими, легко обрабатываться и дезинфицироваться, быть устойчивыми к используемым химическим реактивам. Необходимо иметь достаточно места для хранения образцов и реагентов. Доступ в лабораторию должны иметь только ее сотрудники. Вход в лабораторию осуществляется через единственную дверь, которая должна быть всегда закрыта. Анализы, поступающие в лабораторию, попадают через окно для приема анализов на специальный стол для приема образцов. Здесь проводят осмотр контейнера, и при наличии следов протечки материала его поверхность дезинфицируют. После сверки поступивших образцов и приложенных к ним направлений на лабораторное исследование соответствующую информацию вносят в лабораторный журнал. Затем материал передают в основную лабораторную зону для подготовки препаратов. Здесь должны находиться рабочий стол, раковина или емкость для промывки препаратов и шкафы для хранения образцов и реагентов. Место для микроскопии включает рабочий стол с микроскопом и емкость для промывки препаратов (желательно). Здесь результаты бактериоскопии вписывают в бланки направлений на исследования, которые передают на стол приема материала, где они регистрируются и затем отправляются в соответствующие подразделения или учреждения. 2.2 Организация работы и использование оборудования и материалов Перед началом работы, оборудование и материалы необходимо разместить так, чтобы в дальнейшем было удобно работать. Все манипуляции по приготовлению препаратов должны быть стандартизованными, а для максимальной безопасности все материалы и реагенты всегда должны находиться на одних и тех же местах. 10 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ Рисунок 2. Оборудование и реактивы Предметные стекла Емкость с дезинфицирующим раствором (для отработанного материала) Контейнер с мокротой ▼ Спиртовка или газовая горелка Бунзена ▼ Бактериологическая петля Пинцет Маркировочный карандаш Банка, содержащая раствор спирта и песок Раствор метиленового синего 3%-й Раствор карболового спиртовой фуксина Циляраствор Нильсена соляной кислоты Оборудование для приготовления препаратов •Контейнер для сбора мокроты. петля диаметром 3 мм для распределения мокроты по пред•Бактериологическая метному стеклу. •Предметное стекло (обезжиренное и без царапин). карандаш для нанесения идентификационного номера на пред•Маркировочный метное стекло. •Пинцет для удержания предметного стекла. горелка Бунзена или спиртовая для фиксации препаратов и прокаливания •Газовая петли. •Металлическая банка для последующего сжигания использованного материала. 11 ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЛАБОРАТОРИИ И ОБОРУДОВАНИЕ Оборудование для окрашивания препаратов •Штатив для чистых предметных стекол. •Пинцет. •Штатив для просушивания окрашенных предметных стекол. •Краска Циля-Нильсена для окрашивания кислотоустойчивых микобактерий. спиртовой раствор соляной кислоты или 20–25%-ный раствор серной •3%-ный кислоты для обесцвечивания окрашенных препаратов. раствор метиленового синего для докрашивания обесцвеченных •0,3%-ный препаратов. •Вода для промывания препаратов. •Газовая или спиртовая горелка для подогревания краски. 2.3 Содержание и уход за основным оборудованием В приложении 1 представлен список необходимого оборудования и дополнительного оснащения для лаборатории, использующей окраску по Цилю-Нильсену. Перед приобретением нового оборудования, рационально получить консультацию у лабораторных специалистов, которые уже имеют опыт работы с ним. Не следует полностью доверять рекламе, каталогам, утверждениям торговых агентов и мнению продавцов. 1 Микроскоп Микроскоп является прецизионным инструментом, поэтому требует очень бережного обращения как с механической частью прибора, так и с оптикой. При этом вовсе не обязательно знать устройство и работу микроскопа в деталях – этим должны заниматься профессионалы. Достаточно иметь основные представления о правилах работы с микроскопом и его хранения. Большинство фирм, выпускающих микроскопы, прилагают к прибору правила эксплуатации. вы не пользуетесь микроскопом, храните его в футляре или накрывайте •Когда пластиковым чехлом. избыточной влажности, которая может способствовать росту плесне•Избегайте вых грибов на линзах и приводить к появлению ржавчины на металлических частях прибора. Для снижения влажности воздуха, поставьте в футляр для микроскопа чашку Петри или блюдце с сухим силикагелем (имеет голубой цвет). Когда силикагель насытится влагой и не сможет более абсорбировать воду, то поменяет свой цвет с голубого на розовый. В таком случае силикагель можно заменить новым или дегидратировать в сухожаровом шкафу и после восстановления первоначального цвета использовать повторно. удаления налета плесневых грибов аккуратно протрите линзы круговыми дви•Для жениями, используя ватный тампон, смоченный в растворе противогрибкового препарата. При необходимости, повторите такую обработку, а затем вытрите линзы насухо специальной мягкой тканью. храните микроскоп в местах, где находятся химические реактивы, где очень •Не влажно или выделяется газ, способный вызвать коррозию металла. 12 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ При переноске микроскопа держите его двумя руками – за штатив и за основание. Никогда не переносите микроскоп, держа его только одной рукой. микроскоп на прочной ровной поверхности. Не ставьте на тот же стол •Установите оборудование, вызывающее вибрацию (например, центрифуги). микроскоп придется использовать каждый день, постарайтесь держать его •Если на постоянном месте, накрывая после работы полиэтиленовым или пластиковым чехлом. линзах микроскопа, от грязи или песчинок, могут появиться царапины. Про•На тирайте объектив и окуляр только специальной мягкой тканью для линз. При этом, нельзя использовать халат или другие ткани, так как в этом случае можно повредить линзы. следует допускать попадания иммерсионного масла на предметный столик ми•Не кроскопа. После просмотра каждого препарата следует тщательно вытирать объектив от иммерсионного масла, чтобы предотвратить контаминацию следующего препарата и получение ложноположительных результатов. допускайте попадания иммерсионного масла на другие объективы. Если это •Не произошло случайно, их необходимо сразу же тщательно вытереть. не разбирайте микроскоп; в случае появления какой-либо неисправнос•Никогда ти, ремонт должен производиться только у специалистов. 2 Весы Весы – хрупкий и точный инструмент, который требует аккуратного обращения. Для того, чтобы правильно пользоваться весами, внимательно прочитайте прилагаемую к ним инструкцию. предотвращения коррозии, всегда храните весы и гири в сухом и чистом мес•Для те. Любое повреждение поверхностей может повлиять на точность измерений. кладите материал непосредственно на чашу весов. При взвешивании, исполь•Не зуйте специальные контейнеры или бумагу. Затем, для определения точной массы вещества отнимите от суммарной величины вес контейнера или бумаги. весы от потоков воздуха. Движение воздуха может вызвать по•Предохраняйте грешности при взвешивании. Для более точного определения массы используйте весы, имеющие специальный футляр, который во время взвешивания должен быть закрыт. предотвращения контаминации хранящихся реактивов не сливайте неис•Для пользованные остатки обратно в контейнер. 13 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 3 СБОР МАТЕРИАЛА При диагностике туберкулеза основное внимание обычно бывает сосредоточено на процессе бактериоскопического исследования, тогда как проблема нередко заключается в неправильном сборе образцов клинического материала. Чтобы получить точные и достоверные результаты, важно правильно собрать материал и переслать в лабораторию. 3.1 Контейнеры Основным условием для правильного сбора материала является наличие чистого, прочного и герметичного контейнера. Используемые контейнеры должны быть достаточно прочны, чтобы выдерживать транспортировку, и иметь герметично закручивающуюся широкую крышку, чтобы избежать вытекания материала или его загрязнения. Сбор производят в чистые контейнеры, не загрязненные парафином или другими жирами. Такие вещества, попав в препарат, могут иметь вид кислотоустойчивых артефактов или придавать другим бактериям ложную кислотоустойчивость. Для подбора хорошего контейнера рекомендуется помнить следующее: широкое горлышко (диаметр не менее 35 мм), чтобы пациент мог лег•необходимо ко собрать мокроту не загрязняя наружной поверхности контейнера; •Объем контейнера должен быть около 50 мл; должен быть сделан из прозрачного материала, чтобы можно было оп•контейнер ределить количество и состояние собранного материала, не открывая крышку; должен быть изготовлен из легко сгорающего материала для удобства •контейнер утилизации; должен иметь герметично закручивающуюся крышку, не позволяющую •контейнер образцу вытекать во время транспортировки; поверхность не должна быть слишком гладкой, чтобы можно было при•наружная крепить этикетку. Можно также использовать универсальный контейнер – стеклянный флакон с толстыми стенками емкостью 28 мл с завинчивающейся крышкой. Такие контейнеры можно использовать повторно после тщательной обработки и стерилизации кипячением (не менее 30 минут). 15 СБОР МАТЕРИАЛА Рисунок 3. Стандартные контейнеры для сбора материала 28 мл 50 мл 3.2 Метод сбора материала Несмотря на то, что M. tuberculosis может поражать любой орган, в странах с высокой распространенностью туберкулеза у 85% больных поражены легкие. Таким образом, при обследовании на туберкулез «материалом выбора» является мокрота, которую рекомендуется исследовать во всех случаях. При подозрении на внелегочный туберкулез и наличии симптомов со стороны органов дыхания, помимо других материалов необходимо для исследования взять также и мокроту. Чтобы правильно собрать материал для бактериоскопического исследования, следует предварительно тщательно проинструктировать пациента. Во время продуктивного кашля образуется аэрозоль, содержащий микобактерии туберкулеза. Желательно, чтобы пациент собирал мокроту на открытом воздухе, или в помещении, где нет других людей; в любом случае, нельзя собирать мокроту в плохо проветриваемых маленьких помещениях (например, в туалете). В некоторых странах пациенты для проведения лабораторного исследования могут обращаться непосредственно в лаборатории. Поэтому необходимо, чтобы лабораторный персонал знал, как следует правильно собирать мокроту. Эта методика описана в приложении 2. Лучше всего, если пациент собирает мокроту утром до завтрака, так как попадающие в мокроту частицы пищи могут существенно осложнить лабораторное исследование. Так как дренирование зоны туберкулезного воспаления может периодически нарушаться, существует высокая вероятность, что результаты исследования мокроты, собранной в один день, могут быть отрицательными, а уже на следующий день будет 16 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ получен положительный результат. Поэтому для лабораторной диагностики необходимо три образца мокроты: образец должен быть собран при первичном обращении больного в меди•первый цинское учреждение; образец должен быть собран рано утром (желательно – на следующий день •второй после первого обращения больного); образец должен быть собран в медицинском учреждении, когда пациент •третий принесет на исследование второй образец мокроты. Собранную мокроту не объединяют в одном сосуде, но направляют в лабораторию с указанием, что это мокрота одного больного. Для контрольных исследований, образцы мокроты берут периодически в процессе лечения и после окончания курса специфической терапии. Если при кашле у пациента выделяется мокрота, то процесс взятия ее образцов не представляет сложности. Однако в ряде случаев, когда больному трудно откашлять мокроту, прибегают к специальным методам – например, к стимуляции выделения мокроты. Методы индукции выделения мокроты выходят за рамки данных рекомендаций. Тем не менее, следует помнить, что мокрота, собранная после специальной стимуляции, по своему внешнему виду напоминает слюну, поэтому контейнер с таким материалом должен быть специально маркирован («индуцированная мокрота»), чтобы в лаборатории его попросту не выбросили. Сразу после сбора, материал должен быть доставлен в лабораторию. Если транспортировка откладывается, то собранный материал следует хранить в холодильнике или в другом как можно более прохладном месте для задержки роста нежелательных микроорганизмов (контаминантов). 17 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 4 ХРАНЕНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА МАТЕРИАЛА Если в данном медицинском учреждении бактериоскопическое исследование не проводится, материал направляют в другую лабораторию. Транспортировку собранных образцов рекомендуется осуществлять 1 или 2 раза в неделю (в отдаленных районах срок хранения может быть увеличен до 1–2 недель). Поскольку начало лечения пациента зависит от результатов бактериоскопии, очень важно провести лабораторное исследование как можно раньше. Таким образом, материал, собранный в течение нескольких дней, хранят в лечебном учреждении и отсылают одной посылкой в лабораторию. Транспортный контейнер, содержащий контейнеры с пробами мокроты, до момента отправки хранят в холодильнике или в другом как можно более прохладном месте. Требования и рекомендации по безопасной транспортировке биологического материала изложены в различных национальных и международных практических руководствах и инструкциях. Кроме того, в большинстве стран у почтовых работников и транспортников, включая Ассоциацию авиаперевозок, имеются специальные инструкции по перевозке таких материалов. Единым требованием является, чтобы биологический материал был надежно упакован для предупреждения его вытекания из контейнера при ударах, повышении давления и в других ситуациях. Прежде всего, биологический материал, пересылаемый по почте или авиатранспортом, помещают в стандартный прочный герметично закрытый контейнер, который затем упаковывается во второй контейнер, сделанный из металла, дерева или прочного картона и содержащий достаточное количество адсорбирующего материала (чтобы при повреждении внутреннего контейнера жидкость полностью адсорбировалась этим материалом). Для пересылки биологического материала в другие страны эта коробка должна быть соответствующим образом упакована в наружный контейнер, а пересылка должна быть оформлена надлежащим образом в почтовом и транспортном управлении. В бактериологические лаборатории, проводящие исследования на туберкулез, чаще всего направляют пробы мокроты, для пересылки которых необходимо иметь специальные транспортные ящики, изготовленные из дерева или металла. В них должно помещаться от 20 до 30 контейнеров с мокротой, которые устанавливают вертикально, чтобы предупредить вытекание биологического материала. Такие ящики должны плотно закрываться крышкой, желательно – на замок. При транспортировке ящики должны храниться в наиболее прохладном месте и быть защищены от прямых солнечных лучей. Бланки направлений на лабораторное исследование должны находиться отдельно от контейнеров с материалом. Для каждого транспортного контейнера должен быть подготовлен сопроводительный документ, в котором приводят сведения о пациентах и материале, взятом от них. Перед отправкой материала из лечебного учреждения должно быть проверено следующее: контейнеров в ящике соответствует указанному в сопроводительном •количество документе; номер каждого контейнера соответствует указанному в •идентификационный сопроводительном документе; документ содержит всю необходимую информацию о каждом •сопроводительный пациенте; 19 ХРАНЕНИЕ И ТРАНСПОРТИРОВКА МАТЕРИАЛА документе указана дата отправки и приведены данные •во сопроводительном медицинском учреждении. Пример бланка направления на лабораторное исследование представлен в приложении 3. Рисунок 4. Правильная упаковка материала для транспортировки (Rieder HL, Chonde TM, Myking H et al. The Public Health Service National Tuberculosis Reference Laboratory and the National Laboratory Network. Minimum Requirements, Role and Operation in a Low-income Country. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, France, 1998). 20 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 5 ПРАВИЛА РАБОТЫ С ПРОБАМИ 5.1 Прием поступающих проб Поступающие для исследования пробы принимают на отдельном столе, по следующим инструкциям: поступающих проб и их осмотр следует, по возможности, проводить в одно•прием разовых перчатках; нет ли на поверхности транспортного контейнера следов протечки ма•проверьте, териала. Если имеются признаки сильной протечки, уничтожьте этот контейнер (автоклавирование или сжигание); транспортный контейнер, протерев наружную его поверх•продезинфицируйте ность тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (например, 5%-ным раствором фенола); откройте крышку и проверьте целостность контейнеров с материалом. •аккуратно Ни в коем случае не используйте поврежденные контейнеры (разбитые или с трещинами) – сожгите их или автоклавируйте и запросите новый образец; наличие идентификационных номеров на этикетках и сверьте их с но•проверьте мерами в сопроводительных документах; в лабораторный журнал сведения о каждом пациенте и полученном от •занесите него материале; внутреннюю поверхность транспортного ящика, а после ра•продезинфицируйте боты с контейнерами выбросьте одноразовые перчатки и вымойте руки. 5.2 Техника безопасности при работе с инфекционным материалом M. tuberculosis передаются аэрогенным путем, вместе с аэрозольными частицами диаметром 1–5 мкм, которые легко проникают в легочные альвеолы. Для предупреждения случаев внутрилабораторного заражения необходимо свести к минимуму возможность образования инфекционных аэрозолей. Для защиты лабораторных работников необходима хорошая вентиляция. Наиболее простой способ обеспечить хорошую вентиляцию и необходимое направление движения воздуха – это правильное расположение окон и дверей. На различных этапах подготовки материала для бактериоскопического исследования опасность образования аэрозолей неодинакова. 5.2.1 Сбор материала Иногда больных с подозрением на туберкулез направляют для сдачи мокроты непосредственно в лабораторию. В таком случае лабораторные работники подвергаются высокому риску инфицирования во время процедуры сбора мокроты. Меры предосторожности заключаются в следующем: необходимо объяснить пациенту, что он должен прикрывать рот во время кашля; в это время рекомендуется стоять за пациен- 21 ПРАВИЛА РАБОТЫ С ПРОБАМИ том, а не перед ним; лучше всего проводить сбор мокроты вне помещения, где аэрозоли рассеиваются, а возбудители туберкулеза погибают под воздействием прямых солнечных лучей. 5.2.2 Подготовка препаратов Аэрозоли могут образовываться во время открывания контейнеров с материалом и во время приготовления препаратов, хотя эти манипуляции менее опасны в плане инфицирования лабораторных работников, чем сбор мокроты при кашле. Нет убедительных эпидемиологических данных о том, что подготовка препаратов чревата повышенным риском заражения. Дорогое и сложное оборудование не может заменить правильную технику лабораторной работы; наличие биологических боксов не обязательно для лабораторий, занимающихся лишь бактериоскопическим исследованием. 5.3 Оценка качества и количества мокроты Качественной является свежевыделенная мокрота из бронхов с минимальными примесями слюны и выделений из носоглотки. Подходящим для исследования считают образец мокроты, в котором имеются слизистые или слизисто-гнойные комочки, что гораздо важнее количества собранной мокроты. В идеале желательно иметь 3–5 мл мокроты, но хорошие результаты исследования могут быть получены и при меньших объемах мокроты, если ее качество удовлетворительное. Индуцированная мокрота напоминает по внешнему виду и консистенции слюну, поэтому важно, чтобы этот материал по ошибке не выбросили как непригодный для исследования. 22 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 6 МЕТОДИКА ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ 6.1 Приготовление препаратов мокроты Препараты следует готовить одновременно по несколько штук (максимальное количество в одной серии – 12 препаратов). Препараты необходимо сразу же на столе для приема проб маркировать, используя несмываемый маркер – например, алмазный стеклограф или восковой карандаш. При этом нельзя касаться поверхности предметных стекол в месте нанесения мокроты. При исследовании неконцентрированных проб мокроты вероятность обнаружения микобактерий туберкулеза наиболее высока, если препарат приготовлен из самых плотных частиц, содержащихся в мокроте. Таким образом, результаты исследования будут в значительной мере зависеть от правильности выбора таких частиц. Методика приготовления препаратов представлена ниже на схеме 1. Схема 1. Приготовление препаратов мокроты МЕТОДИКА Возьмите новое, чистое предметное стекло без царапин и напишите у края шифр пациента ➜ Перенесите необходимое количество исследуемого материала с помощью аппликатора (рекомендуется) или бактериологической петли. Для приготовления препаратов используйте присутствующие в мокроте кровянистые, непрозрачные, сероватые или желтоватые творожистые массы ➜ Распределите материал по предметному стеклу тонким слоем на площади примерно 1,0 см на 2,0 см. Слой мокроты должен быть достаточно тонким, чтобы его можно было легко микроскопировать. На каждом предметном стекле делайте не больше одного препарата (для нанесения мокроты на предметное стекло используйте сломанный конец деревянной палочки) ➜ 23 МЕТОДИКА ПРИГОТОВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ Оставьте препарат для высыхания на 15 минут. Не подсушивайте препараты нагреванием ➜ Фиксируйте препараты, используя один из следующих методов: – Проведите стекло (мазком кверху) через пламя горелки 3–4 раза. Не перегревайте препарат. Перед окрашиванием, препараты охладите; – Фиксируйте препараты не менее 2 часов на электронагревателе для сушки предметных стекол (при температуре 65°С–75°С) ➜ Поместите использованную деревянную палочку (аппликатор) в дезинфицирующий раствор или контейнер для биологических отходов, а для нанесения следующего образца мокроты возьмите новую палочку. Удалите приклеившиеся остатки мокроты с бактериологической петли, двигая ее вверх и вниз в контейнере, содержащем песок и 70%-ный спирт. Тщательно прокалите петлю перед ее повторным использованием. При этом пламя горелки должно быть бесцветным или голубым; оранжевый или красный цвет пламени свидетельствует о недостаточном прожигании бактериологической петли 6.2 Значение бактериоскопического исследования различных биологических материалов Так как микобактерии туберкулеза могут поражать любые органы, лаборатория может получать для исследования различные материалы – например, ткани, гной и мочу и т.п. Результаты бактериоскопического исследования этих материалов имеют ограниченное значение, поэтому в таких случаях рекомендуется использовать культуральный метод исследования. 6.2.1 Промывные воды желудка Не следует использовать данный материал для приготовления препаратов, так как при этом могут быть получены неправильные результаты. Кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) нередко присутствуют в воде и в пищевых продуктах, с которыми они могут попасть в желудок. При бактериоскопическом исследовании невозможно отдифференцировать эти микроорганизмы от микобактерий туберкулеза, поэтому к положительным результатам исследования таких препаратов следует относиться с большой осторожностью. 6.2.2 Соскобы с гортани Исследование этого материала не представляет ценности. Отрицательные результаты не имеют диагностической значимости, поэтому лучше сохранить такой материал для культурального исследования. 24 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 6.2.3 Гной и густой аспират Такой материал должен наноситься на стекло очень тонким слоем. Толстые мазки обычно смываются с предметных стекол, а если они и сохранятся на стекле, то все равно после окрашивания очень трудно идентифицировать КУМ. Трудности могут возникать и при наличии в материале большого количества крови, так как иногда элементы крови могут быть причиной образования кислотоустойчивых артефактов. 6.2.4 Плевральная жидкость Этот материал должен быть отцентрифугирован, после чего для получения тонкого мазка используют осадок. Еще раз напоминаем: осадок наносится достаточно тонким слоем, так как в противном случае он может быть смыт с предметного стекла в процессе промывки. 6.2.5 Спинномозговая жидкость Исследование препаратов из спинномозговой жидкости редко дает положительные результаты, а осадок концентрированной жидкости лучше использовать для посева. Если изготовление препарата все же необходимо для бактериоскопического исследования, то на чистое предметное стекло наносятся две параллельных линии длиной 10 мм на расстоянии 2 мм друг от друга, а затем между ними бактериологической петлей наносят осадок спинномозговой жидкости; после высыхания сверху бактериологической петлей наносят второй слой материала. Процедуру повторяют несколько раз, в зависимости от того, какое количество материала имеется для исследования. При таком способе изготовления препарата можно легко найти участок предметного стекла, на котором следует проводить бактериоскопическое исследование для выявления КУМ. Желательно, чтобы такие препараты независимо друг от друга просматривали два микробиолога. Остаток материала сохраняют для культурального исследования. 6.2.6 Моча Исследование осадка отцентрифугированной мочи не позволяет получить достоверные результаты, поэтому не нужно тратить время на бактериоскопическое исследование. Иногда в моче могут присутствовать нетуберкулезные микобактерии, что в некоторых случаях объясняется неправильным сбором материала. К выявлению КУМ в моче всегда следует относиться с большим сомнением. 25 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 7 ОКРАСКА КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫХ МИКОБАКТЕРИЙ (КУМ) Микобактерии, в том числе и микобактерии туберкулеза, сохраняют первичную окраску даже после обработки препаратов обесцвечивающим кислотно-спиртовым раствором, поэтому их и называют кислотоустойчивыми. Для облегчения выявления окрашенных микроорганизмов применяют дополнительное окрашивание препаратов. Существует несколько различных методов для выявления кислотоустойчивости микобактерий. При окрашивании по Цилю-Нильсену (карболовым фуксином) кислотоустойчивые микроорганизмы видны как красные бактерии на голубом фоне, а при использовании флуорохромов (окраска аурамином-О или аурамином и родамином) кислотоустойчивые микобактерии видны как флуоресцирующие палочки желтого или оранжевого цвета (в зависимости от используемого фильтра) на более бледном желтом или оранжевом фоне. Используемые красители нередко содержат различные примеси, поэтому для правильного окрашивания нужны точные количества красящих веществ. Большинство производителей указывают на этикетке процент содержания красящего компонента. Навеску рассчитывают путем умножения необходимого количества краски на соответствующий коэффициент: Пример Краска содержит 75% красящего вещества, а ее требуется 3 грамма. определить корректирующий коэффициент, разделите единицу на десятич•чтобы ный эквивалент процентного содержания вещества; Десятичный эквивалент 75% = 0,75; 1 : 0,75 = 1,33 •умножьте 3 г на 1,33 = 3,99 г; использовать 3,99 грамма порошка краски, чтобы внести в раствор 3 •необходимо грамма красящего вещества; Если на этикетке указано, что содержание чистого красящего вещества составляет 88% и более, то высчитывать корректирующий коэффициент нет необходимости. Кристаллы чистого фенола бесцветные; если кристаллы фенола имеют коричневатый цвет, их не следует использовать, так как в этом случае качество окрашивания может быть неудовлетворительным. 7.1 Окраска по методу Циля-Нильсена •Реактивы Раствор фуксина Основной фуксин 0,3г Технический 95%-ный этиловый спирт 10мл Растворите основной фуксин в спирте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Раствор 1 27 ОКРАСКА КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫХ МИКОБАКТЕРИЙ Раствор фенола Кристаллический фенол 5,0 г Дистиллированная вода 100 мл Растворите кристаллы фенола в дистиллированной воде (может потребоваться легкое нагревание) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Раствор 2 Рабочий раствор Смешайте 10 мл раствора 1 и 90 мл раствора 2, перелейте в темную бутыль. Напишите на этикетке название раствора, дату приготовления и срок хранения. Раствор можно хранить при комнатной температуре в течение 6–12 месяцев; перед использованием раствора его следует профильтровать. •Обесцвечивающий реактив: 3% кислотно-спиртовой раствор Концентрированная соляная кислота (техническая) Технический 95%-ный этиловый спирт 3 мл 97 мл Аккуратно добавьте концентрированную соляную кислоту к 95%-ному спирту. Всегда осторожно вливайте кислоту в спирт, но ни в коем случае не наоборот. Раствор самопроизвольно нагреется. Храните раствор в темной бутыли. Напишите на этикетке название раствора, дату приготовления и срок хранения. Раствор можно хранить при комнатной температуре в течение 6–12 месяцев. В странах, где дефицит спирта, в качестве обесцвечивающего реактива можно использовать 25%-ный раствор серной кислоты. Этот раствор готовят следующим образом: •Обесцвечивающий реактив: 25%-ный раствор серной кислоты Концентрированная серная кислота (техническая) 25 мл Стерильная дистиллированная вода 75 мл Аккуратно добавьте концентрированную серную кислоту к воде. Всегда осторожно добавляйте кислоту к воде, но не наоборот. Раствор самопроизвольно нагревается. Напишите на этикетке название раствора, дату приготовления и срок хранения. Раствор можно хранить в темной бутыли при комнатной температуре в течение 6–12 месяцев. •Докрашивающий раствор: метиленовый синий Хлорид метиленового синего 0,3 г Дистиллированная вода 100 мл Растворите хлорид метиленового синего в дистиллированной воде и храните готовый раствор в темной бутыли. Напишите на этикетке название раствора, дату приготовления и срок хранения. Раствор можно хранить при комнатной температуре в течение 6–12 месяцев. •Методика См. схему 2 на следующей странице. 28 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ Схема 2. Окраска по Цилю-Нильсену МЕТОДИКА Поместите маркированные предметные стекла на подставку («салазки») группами (максимально по 12 шт.) так, чтобы они не касались друг от друга ➜ Налейте на каждое стекло достаточное количество раствора ЦиляНильсена (карбол-фуксина), профильтрованного перед употреблением, или накройте каждый препарат полоской фильтровальной бумаги, если раствор красителя перед использованием не фильтровался ➜ Осторожно подогрейте препарат до появления пара. Не доводите до кипения. Подогретый препарат оставляют на 5 минут. Ни в коем случае не допускайте полного испарения жидкости ➜ Если использовались полоски фильтровальной бумаги, удалите их пинцетом. Аккуратно промойте стекла под струей воды до полного удаления краски ➜ Нанесите обесцвечивающий раствор (примерно на 3 минуты) ➜ Тщательно промойте стекло водой. Удалите остатки воды ➜ Нанесите на предметное стекло докрашивающий раствор ➜ 29 ОКРАСКА КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫХ МИКОБАКТЕРИЙ Проводите дополнительное окрашивание в течение 60 секунд ➜ Тщательно промойте стекло водой. Удалите остатки влаги. Оставьте препарат высыхать на воздухе. Не промокайте 7.2 Окрашивание флуорохромами При люминесцентной микроскопии в качестве источника света используют кварцгалогеновую или ртутную лампу. Преимущество люминесцентного метода микроскопии заключается в том, что используя объектив с меньшим увеличением можно быстрее просмотреть большую площадь препарата. Недостатком является то, что при использовании объектива с меньшим увеличением, выше вероятность ошибочно принять артефакт за КУМ. Поэтому мы настоятельно рекомендуем, чтобы при выявлении «подозрительных микроорганизмов» обязательно было проведено исследование под большим увеличением, и чтобы при позитивном результате бактериоскопии препаратов, окрашенных флуорохромами, была проведена подтверждающая микроскопия препаратов, окрашенных по Цилю-Нильсену. Для бактериоскопического исследования на туберкулез не следует приобретать очень дорогие современные люминесцентные микроскопы. Вполне достаточно иметь микроскоп со следующими техническими характеристиками: галогеновых ламп. Обычно они уже встроены в микроскоп и имеют •Достаточно гораздо меньшую стоимость по сравнению с ртутными лампами, у которых, кроме того, еще и ограничен срок работы. Галогеновые лампы нагреваются практически сразу. достаточно мощный световой поток, поэтому значение апертуры кон•Необходим денсора и двух объективов должно быть достаточно большим. Необходимо иметь 3 объектива: например, с увеличениями в 10 и 25 раз для предварительного просмотра препаратов и с увеличением в 45 раз для уточнения морфологии выявленных элементов. 30 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ не должны иметь корректировки, так как исследование препаратов •Объективы проводится без покровных стекол. улучшения коэффициента преломления необходимо использовать специаль•Для ное масло для люминесцентной микроскопии. •Реактивы Аурамин О Аурамин 0,1 г Технический 95%-ный этиловый спирт 10 мл Растворите аурамин в спирте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Раствор 1 Аурамин обладает канцерогенной активностью, поэтому не следует допускать попадания на кожу его порошка или раствора. Раствор фенола Кристаллы фенола 3,0 г Дистиллированная вода 87 мл Растворите кристаллы фенола в дистиллированной воде . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Раствор 2 Смешайте растворы 1 и 2 и перелейте в плотно закрывающуюся бутылку из темного стекла, которую храните в прохладном затемненном месте. Напишите на этикетке название раствора, дату приготовления и срок хранения. Готовый раствор может храниться при комнатной температуре в течение 3 месяцев. В процессе хранения, раствор может стать мутным, однако это не влияет на качество окрашивания. •Обесцвечивающий раствор Концентрированная соляная кислота 0,5 г Технический 95%-ный этиловый спирт 100 мл Аккуратно добавьте концентрированную соляную кислоту в спирт. Всегда осторожно вливайте кислоту в спирт, но не наоборот. Напишите на этикетке название раствора, дату приготовления и срок хранения. Раствор можно хранить в темной посуде при комнатной температуре в течение трех месяцев. •Докрашивающий раствор Для дополнительного окрашивания препаратов можно использовать растворы перманганата калия или акридинового оранжевого. Раствор перманганата калия Перманганат калия (KMnO4) 0,5 г Дистиллированная вода 100 мл Растворите перманганат калия в дистиллированной воде и перелейте в плотно закрывающуюся бутыль из темного стекла. Напишите на этикетке название раствора, 31 ОКРАСКА КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫХ МИКОБАКТЕРИЙ дату приготовления и срок окончания хранения. Раствор можно хранить при комнатной температуре в течение 3 месяцев. Раствор акридинового оранжевого Гидрофосфат натрия двузамещенный безводный (Na2HPO4) Дистиллированная вода 0,01 г 100 мл Акридиновый оранжевый 0,01 г Растворите гидрофосфат натрия в дистиллированной воде. Добавьте акридиновый оранжевый. Храните в плотно закрывающейся темной бутылке. Напишите на этикетке название раствора, дату приготовления и срок окончания хранения. Срок хранения раствора при комнатной температуре вдали от источников тепла и света – 3 месяца. •Методика См. схему 3 на следующей странице. 7.3 О чем нужно помнить при окраске препаратов неполного обесцвечивания; помните, что истинные КУМ трудно пере•Избегайте обесцветить. наносите исследуемый материал толстым слоем. В этом случае могут возник•Не нуть проблемы с достаточным обесцвечиванием, а дополнительное окрашивание может скрыть присутствие КУМ. Кроме того, толстый слой плохо фиксируется на предметном стекле, поэтому может быть смыт со стекла в процессе промывки и даже попасть на другие препараты. •Чрезмерно интенсивное докрашивание может скрыть присутствие КУМ. которые использовались для флуоресцентной микроскопии, можно •Препараты, вновь окрашивать по методу Циля-Нильсена для подтверждающей микроскопии (это рекомендуется делать). Однако после этого они уже не могут использоваться для флуоресцентной микроскопии. 32 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ Схема 3. Окрашивание флуорохромами МЕТОДИКА Поместите маркированные предметные стекла на подставку («салазки») группами (максимально по 12 шт.) так, чтобы они не касались друг от друга ➜ Налейте на каждое стекло достаточное количество раствора аурамина О и оставьте на 15 минут; проследите, чтобы раствор краски оставался на препаратах. Не нагревайте препараты и не используйте полоски фильтровальной бумаги ➜ Аурамин О Промойте дистиллированной водой и подсушите. Водопроводная вода содержит хлор, который может повлиять на интенсивность флуоресценции ➜ 33 ОКРАСКА КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫХ МИКОБАКТЕРИЙ Нанесите на препарат обесцвечивающий 3%-ный кислотно-спиртовой раствор на 2 минуты ➜ Промойте дистиллированной водой и подсушите ➜ Нанесите на мазок раствор перманганата калия или акридинового оранжевого и оставьте для докрашивания на 2 минуты. При использовании перманганата калия точность экспозиции имеет решающее значение, так как при передержке интенсивность флуоресценции КУМ может уменьшаться ➜ Промойте дистиллированной водой и слейте воду ➜ Оставьте препараты сохнуть на воздухе. Не вытирайте. Исследуйте сразу же после окрашивания 34 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 8 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ В связи с тем, что человеческий глаз не может различать предметы диаметром менее 0,1 мм, отдельные клетки микроорганизмов могут быть обнаружены только с помощью микроскопа. Задачей системы линз микроскопа является увеличение изображения предмета на исследовательском поле до размеров, приемлемых для человеческого глаза. Кроме степени увеличения большую роль играют два других фактора – контрастность препарата и разрешающая способность микроскопа. Для того, чтобы препарат можно было рассматривать через микроскоп, он должен обладать определенной степенью контраста по отношению к окружающей среде, а для четкого воспроизведения увеличенного изображения, микроскоп должен иметь достаточную разрешающую способность, чтобы мелкие объекты воспринимались по отдельности. Степень контраста препарата можно увеличить с помощью различных методов окраски, т.е. обработки препаратов краской, которая избирательно соединяется со всей клеткой или с отдельными ее компонентами. Окраска на кислотоустойчивые микобактерии используется для получении информации о строении клеточной стенки микобактерии. Для исследования на КУМ наиболее часто применяют светлопольный или флуоресцентный микроскоп. При исследовании в светлом поле микроскопа свет проходит через микобактерии, благодаря их окрашиванию, микроорганизмы становятся видимыми. В качестве флуоресцентных красок, как правило, используют органические вещества, которые при поглощении ультрафиолетовых лучей начинают испускать световые волны большей длины и в результате этого светиться другим цветом, что при рассматривании препарата через окуляр воспринимается как флуоресценция. При воздействии ультрафиолетовыми лучами флуоресцирующие бактерии видны как ярко окрашенные микроорганизмы на темном фоне. Для исследования окрашенных препаратов рекомендуется использовать бинокулярный микроскоп. Если работа проводится на монокулярном микроскопе, то при просматривании препаратов должны быть открытыми оба глаза, чтобы они не уставали чрезмерно. При отсутствии электричества для освещения препарата может использоваться дневной свет; в этом случае стол с микроскопом должен находиться напротив окна. 8.1 Составные части микроскопа Рисунок 5. Составные части микроскопа Окуляр Бинокулярная насадка Револьвер для крепления объективов Кронштейн конденсора Предметный столик Регулирующий винт грубого движения тубуса (макровинт) Объектив Механическая платформа (препаратодержатель) Ирисовая апертурная диафрагма Тубусодержатель Винт микромеханизма (микровинт) Конденсор Набор полевых линз Электрошнур Вспомогательные полевые линзы Ножка или башмак микроскопа Галогеновая лампа Световой фильтр 35 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ 8.1.1 Механическая часть Основание микроскопа должно быть достаточно тяжелым, так как на нем находится предметный столик, на который помещают препараты. Предметные стекла закрепляются специальными скобами препаратодержателя, перемещение препарата в поле зрения осуществляется путем вращения винта препаратодержателя. В верхней части корпуса микроскопа имеются крепления для окуляров и для объективов. В монокулярном микроскопе эти два приспособления разделены трубкой длиной примерно 170 мм. В бинокулярном микроскопе эта трубка заменена системой призм. В монокулярном микроскопе окуляр крепится в простой трубке, а в бинокулярном микроскопе в окуляродержателе установлены специальные призмы. Оба окуляра можно перемещать в зависимости от расстояния между зрачками исследователя. Один из окуляров может вращаться вокруг своей оси, чтобы корректировать различия в конвергенции между глазами. Если необходимо, револьвер с объективами можно вращать или заменять. 8.1.2 Оптическое оборудование Зеркало, имеющее прямую и вогнутую поверхности, направляет лучи от источника света по оптической оси микроскопа. Обычно, источник света встроен в основание микроскопа. Встроенный источник света неподвижен и находится на постоянном месте. Обычно используются небольшие галогеновые лампы, дающие интенсивный световой поток. Могут применяться и простые лампы накаливания с вольфрамовой нитью. Конденсор – это линза, фокусирующая свет на препарате. Конденсор можно центрировать путем вращения винта до тех пор, пока отверстие диафрагмы не будет совмещено с объективом. Чем больше апертура диафрагмы, тем шире угол зрения. Отверстие для света должно быть меньше, чем диаметр используемого объектива. 8.1.3 Объективы Объективы различаются по величине апертуры и по увеличению. Величина апертуры характеризует свойства линз объектива. До определенного предела при увеличении апертуры объектива увеличивается его разрешающая способность. Свет, проходя через линзы, разделяется на волны различной длины. Из-за хроматической аберрации на периферии линзы возникают цветные полосы. Чем больше увеличение, тем больше будет и аберрация. Различные цвета (в соответствии с разной длиной волны) фокусируются в разных точках, в результате чего имеет место сферическая аберрация. Это явление компенсируется использованием комбинации из нескольких линз. Ахроматические объективы откорректированы в отношении двух цветов хроматической аберрации (желтого и зеленого) и для одного цвета сферической аберрации. Апохроматические объективы не дают хроматических аберраций во всем видимом спектре при условии, что расстояние между объектом и линзой объектива оптимально. Апохроматические объективы классифицируются по расстоянию, измеряемому в мм или долях мм. Такие объективы образуют более ясное и четкое изображение, чем ахроматические линзы, и могут применяться с более мощными окулярами. Плоские апохроматические линзы корректируют сферическую аберрацию. 36 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 8.1.4 Иммерсионные объективы «Сухими», называются микроскопы, чьи фронтальные линзы соприкасаются только с воздушной средой (показатель преломления равен нулю). Показатель преломления стекла, используемого для приготовления препаратов, соответствует 1,51. И как результат, световые лучи при прохождении в воздушную среду через стекло преломляются, некоторые не попадают в поле зрение объектива. При использовании масляных иммерсионных объективов, иммерсионное масло заполняет пространство между передней линзой объектива и предметным стеклом. Это используется, чтобы добиться высокого увеличения. В отличии от воздушной среды, иммерсионное масло обладает таким же преломляющим показателем, как и стекло, и поэтому улучшает разрешающую способность линз. Окуляр состоит из двух линз, помещенных на двух разных концах трубки. Нижняя линза, называемая коллектором, распрямляет и делает действительное изображение более плоским и четким, таким образом завершая работу объективов. Верхняя линза дает увеличенное мнимое изображение предмета. Таким образом, с помощью объектива внутри микроскопа формируется изображение, которое исследователь видит через окуляр. Чтобы получить четкое изображение, линзы должны сфокусировать каждую точку препарата и передать их в виде изображения. 8.2 Правила пользования микроскопом •Проверьте, нет ли поврежденных или сломанных деталей. •Проверьте правильность регулировки и направленность источника света. •Удостоверьтесь, что конденсор с открытой диафрагмой занимает верхнее положение. свет, зеркало и конденсор так, чтобы сильный луч света был направлен •Настройте прямо на линзы объективов. •Путем вращения макровинта отдалите объектив от предметного столика. револьвер, установите объектив с малым увеличением (5х или 10х) точно •Вращая над конденсором. предметное стекло на столике так, чтобы оно находилось прямо под •Поместите объективом. сбоку, для контроля расстояния между стеклом и линзой объектива и мед•Глядя ленно вращая макровинт, опустите объектив к предметному стеклу, но не касайтесь линзой препарата. интенсивность светового потока так, чтобы свет был ярким, но •Отрегулируйте комфортным, если смотреть через окуляр. Можно изменить интенсивность лампы, поменять поверхность зеркала, использовать темные дневные фильтры, изменить степень открытия диафрагмы или положение конденсора. Обычно, для регулировки интенсивности светового потока бывает достаточно использовать диафрагму. смотреть через окуляр, медленно поверните макровинт, чтобы линза •Продолжая объектива отошла от предметного столика. Нескольких поворотов достаточно для получения резкого изображения. 37 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ •Поверните микровинт так, чтобы получить более четкое изображение. на препарат сбоку, выберите объектив с большим увеличением. Убедитесь, •Глядя что объектив не касается предметного стекла. При этом изображение должно оставаться почти в фокусе объектива, улучшить его можно вращая микровинт. использования масляного иммерсионного объектива поверните револьвер и •Для установите этот объектив над препаратом. Капните одну каплю иммерсионного масла, не касаясь предметного стекла аппликатором (пипеткой). объектив с увеличением 100х (90х) до соприкосновения с каплей масла. •Опустите Медленно поднимайте объектив до тех пор, пока не появится изображение. Используя микровинт, настройте изображение. 8.3 Техника бактериоскопии Для получения отличного качества при бактериоскопическом исследовании необходимо иметь хороший микроскоп и удобное рабочее место. Просмотр препаратов должен быть систематизирован и стандартизован, что обеспечит исследование достаточно большой (репрезентативной) части препарата. Чтобы не исследовать одни и те же участки по несколько раз, необходимо просматривать препарат в определенном порядке. Для этого рекомендуется следующая методика. исследовании препаратов, окрашенных карболфуксином, всегда используйте •При масляный иммерсионный объектив с увеличением 100х. как со временем флуоресцентная окраска может поблекнуть, исследуйте пре•Так параты в течение 24 часов после окраски. Если препараты невозможно микроскопировать непосредственно после окрашивания, их можно хранить в темном месте, желательно в холодильнике, но не более 24 часов. По мере возможности, ежедневно просматривайте достоверно положительные и •достоверно отрицательные препараты. Положительный контроль используется для контроля качества красителей и методики окраски. Отрицательный контроль подтверждает, что краски и растворы красителей не контаминированы кислотоустойчивыми микроорганизмами. просматривайте препарат вдоль предметного стекла. После осмотра •Методично одного поля зрения передвиньте препарат по продольной оси, чтобы исследовать соседнее поле зрения, находящееся справа. Тщательно просматривайте каждое поле зрения. чем дать отрицательный ответ, необходимо просмотреть не менее 100 по•Прежде лей зрения. У опытного микроскописта эта процедура займет около 5 минут. В объекте размером 1,5 см на 1,5 см количество полей зрения по длине стекла составляет около ста. Если в препарате содержится среднее или большое количество кислотоустойчивых микобактерий, то положительный результат можно выдать после исследования меньшего количества полей зрения. окончания исследования уберите препарат с предметного столика, погру•После зите его в ксилол, чтобы удалить иммерсионное масло, а затем положите в коробку с просмотренными препаратами. 38 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ •Перед исследованием следующего препарата протрите иммерсионный объектив. микроскопировании могут быть обнаружены неожиданные объекты. Если •При эти объекты сдвигаются при перемещении предметного стекла, то это могут быть частицы, случайно оказавшиеся в исследуемом материале или преципитаты фиксаторов или красителей; это могут быть и загрязнения из красителей или иммерсионного масла. которые сдвигаются при повороте окуляра, находятся в самом окуляре •Объекты, или на его линзах. Артефакты могут быть также обусловлены частицами, которые находятся на линзах конденсора, зеркале или источнике света. все препараты в соответствии с установленными правилами, так как •Сохраняйте они могут потребоваться для проведения внешнего контроля качества (см. часть I. «Организация и менеджмент»). результаты своих исследований еженедельно или ежемесячно, что•Анализируйте бы иметь представление о частоте получения положительных результатов. Если при этом обнаружите значительные отклонения от нормы, постарайтесь определить причину этого. 39 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ 8.4 Морфологические характеристики кислотоустойчивых микроорганизмов микобактерии имеют в длину примерно 1-10 мкм; обычно, •Кислотоустойчивые они видны в виде тонких палочковидных бактерий, но иногда можно обнаружить изогнутые или извитые формы. При окраске карболфуксином микобактерии туберкулеза имеют вид тонких слегка изогнутых палочек красного цвета, содержащих различное количество гранул; микроорганизмы, располагающиеся по отдельности, парами или в виде групп, хорошо выделяются на голубом фоне. • отдельных микобактериях могут обнаруживаться участки более интенсивного •Вокрашивания, в результате чего они похожи на бусы, а места неравномерного окрашивания могут быть видны в виде полос. флуорохромном окрашивании микобактерии туберкулеза имеют форму па•При лочек и испускают яркое желтое свечение на бледно-желтом (при докрашивании перманганатом калия) или оранжевом (при докрашивании акридиновым оранжевым) фоне. другие микроорганизмы, не относящиеся к M. tuberculosis, могут иметь •Некоторые различные формы – от длинных палочек до кокковых форм с различной интенсивностью окрашивания. степени кислотоустойчивости могут проявлять не только микобакте•Различную рии, но и другие микроорганизмы. Это могут быть различные виды Rhodococcus, Nocardia и Legionella, а также цисты Cryptosporidium и Isospora. микобактерии могут различаться по степени кислотоустойчиво•Быстрорастущие сти. 8.5 Причины ошибок при бактериоскопии Ошибки, связанные с исследуемым материалом Плохое качество и/или недостаточное количество x x Из-за плохой обработки многоразовых контейнеро для мокроты в них могут остаться микобактерии, что будет причиной ложноположительных результатов x Неправильная маркировка контейнеров. Маркировку следует наносить на сам контейнер, а не на крышку. Ошибки, связанные с приготовлением препарата x Недостаточное освещение рабочего стола. x Путаница с предметными стеклами. x Приготовление одновременно слишком большого количества препаратов. Рекомендуется делать не больше 12 за один раз. x Использование предметных стекол с предыдущим положительным результатом. Их следует выбрасывать. x Исследуемый материал может быть загрязнен при использовании контаминированных бактериологических петель, пипеток или деревянных аппликаторов. 40 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ Ошибки, связанные с процессом окрашивания x Использование предметных стекол с царапинами может привести к появлению при окраске артефактов, которые могут быть ошибочно приняты за микобактерии. x Использование непрофильтрованного раствора фуксина, содержащего кристаллы. x Неаккуратное подогревание раствора фуксина; испаряясь, фуксин может кристаллизоваться на стекле. x Недостаточное обесцвечивание препарата может привести к сохранению на некоторых сапрофитных бактериях красной краски, в результате чего они могут быть ошибочно приняты за кислотоустойчивые микобактерии. Ошибки, связанные с методикой бактериоскопии x Отсутствие номера на препарате. x Не проводилось очищение иммерсионных линз после микроскопии каждого препарата, особенно после положительных препаратов. x Наличие бактерий в иммерсионном масле (может быть связано с касанием пре- паратов контейнером с маслом). Необходимо использовать капельный дозатор и капать масло не касаясь препарата. x Неправильная регистрация результатов. Таблица 1. Ошибки при проведении бактериоскопии Проблема Нечеткое поле зрения Темные объекты в поле зрения, которые смещаются при повороте окуляра Недостаточно четкое изображение Возможная причина Слишком низкое положение конденсора Диафрагма конденсора закрыта Поднимите конденсор Загрязнение окуляра Объектив или окуляр контаминированы грибами На линзах окуляра имеются царапины Очистите окуляр Ремонт окуляра Возможно неправильно установлен препарат Переверните предметное стекло В масле находится пузырек воздуха Плохое качество масла Отведите иммерсионный объектив в сторону Используйте масло хорошего качества Очистите линзы Линзы могут быть загрязненными Изображение при малом увеличении нечеткое Решение проблемы Поверхности линз запачканы маслом На верхней поверхности линз может быть загрязнение Повреждены линзы 41 Откройте диафрагму Заменить окуляр Очистите линзы Очистите линзы Поставьте новые линзы МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ 8.6 Последствия ложноположительных и ложноотрицательных результатов Ложноположительные результаты x Больному будет назначено ненужное лечение. x Бесполезная трата противотуберкулезных препаратов. x При повторных исследованиях в интенсивной фазе терапии – лечение будет проводиться дольше, чем это необходимо. x Пациент может утратить доверие к сотрудникам Национальной программы борьбы с туберкулезом. Ложноотрицательные результаты x Больным туберкулезом не проводят лечение, что может привести к ухудшению состояния, распространению туберкулеза и летальным исходам. x Интенсивная фаза не проводится в течение должного времени, в результате чего больной не получает необходимого лечения. x Пациент может потерять доверие к сотрудникам Национальной программы борьбы с туберкулезом. 42 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 9 РЕГИСТРАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И ВЫДАЧА ОТВЕТА Во время бактериоскопии нужно установить, присутствуют ли кислотоустойчивые микобактерии в препарате и если они имеются, то подсчитать приблизительное количество микобактерий в поле зрения. Рекомендуется по одной и той же схеме просматривать 100 подходящих полей зрения. Подходящими считаются те поля зрения, в которых видны клеточные элементы бронхиального происхождения (лейкоциты, волокна слизи и клетки эпителия). Поля зрения, не содержащие таких элементов, не должны учитываться при бактериоскопическом исследовании. 9.1 Отрицательный результат Укажите метод окраски препарата. Ответ «кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены» дается, если кислотоустойчивые микобактерии не были выявлены в 100 просмотренных полях зрения. 9.2 Положительный результат Укажите метод окраски препарата. Количество найденных микроорганизмов свидетельствует как о степени опасности больного для окружающих, так и о тяжести туберкулезного поражения. При положительном результате бактериоскопии необходимо дать и количественную характеристику. При окраске препаратов по методу Циля-Нильсена для оценки результатов бактериоскопии может быть предложен следующий полуколичественный метод: Количество кислотоустойчивых Число полей зрения микобактерий (КУМ) Ответ КУМ отсутствуют на 100 иммерсионных полей зрения Кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены (в 100 полях зрения КУМ не выявлены) от 1 до 9 КУМ 1 на 100 иммерсионных полей зрения Укажите точное количество (1–9 КУМ на 100 полей зрения) от 10 до 99 КУМ на 100 иммерсионных полей зрения 1+ (10-99 КУМ на 100 полей зрения) от 1 до 10 КУМ на одно поле зрения 2+ (1-10 КУМ на одно поле зрения в 50 просмотренных полях зрения) больше 10 КУМ на одно поле зрения 3+ (более 10 КУМ на одно поле зрения в 20 просмотренных полях зрения) Выявление трех или меньшего числа КУМ на 100 полей зрения плохо коррелирует с положительными результатами культурального исследования. 1 43 РЕГИСТРАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И ВЫДАЧА ОТВЕТА 9.3 Количественная оценка данных, полученных при изучении препаратов, окрашенных флуорохромами Препараты, окрашенные флуорохромными красками, просматривают под значительно меньшим увеличением (обычно 250х или 630х), чем увеличение, используемое для просмотра препаратов, окрашенных карболфуксином (1000х). Каждое поле зрение, просматриваемое под люминесцентным микроскопом, имеет значительно большую площадь, чем поле зрения светового микроскопа. Таким образом, количественные результаты по КУМ в препарате, окрашенном флуорохромами и просмотренном при увеличении в 250 раз, будут значительно выше, чем при исследовании этого же препарата, окрашенного карболфуксином и просмотренного при увеличении в 1000 раз. Чтобы уменьшить погрешность в ответах при использовании разных увеличений, было предложено при оценке препаратов, окрашенных флуорохромами, количество выявленных кислотоустойчивых микобактерий делить на коэффициент, что примерно соответствует количеству микроорганизмов, выявляемых в том же препарате при увеличение в 1000 раз при окрашивании карболфуксином (см. примеры в таблице). Простая таблица пересчета с использованием коэффициента увеличения позволяет получать в различных лабораториях сравнимые результаты, независимо от используемого метода окраски или степени увеличения: 1 Карболовый фуксин увеличение в 1 000 раз (КУМ) 2 Ответ 0 250x 3 Увеличение люминесцентного микроскопа* 450x 630x КУМ не обнаружены 0 0 0 1–9 на 100 полей зрения Укажите точное число Разделите полученный результат на 10 Разделите полученный результат на 4 Разделите полученный результат на 2 10–99 на 100 полей зрения +1 1–10 на одно поле зрения +2 > 10 на одно поле зрения +3 1 В соответствии с коэффициентом увеличения люминесцентного микроскопа разделите количество выявленных КУМ на величину коэффициента и в соответствии с данными 1 и 2 столбца таблицы составьте ответ. Пример: Предположим, что при увеличении в 450 раз было выявлено 20 КУМ на одно поле зрение. Если, в соответствии с таблицей, это число разделить на коэффициент 4, соответствующее число микобактерий, которое можно увидеть при увеличении в 1000 раз, будет 5 бактерий в поле зрения. Поэтому при выдаче результата следует указать «2+», а не «3+», как можно было бы оценить по первой колонке при 20 КУМ в поле зрения. 44 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ Ответ с результатами бактериоскопического исследования следует выдавать как можно быстрее, желательно – не позже, чем через 24 часа после получения проб. В заключительном ответе должна быть приведена следующая информация: •характеристика качества собранной мокроты; •использованный метод окраски; •среднее количество кислотоустойчивых микобактерий в препарате; больших скоплений микроорганизмов, что может свидетельствовать о •выявление гораздо большем количестве КУМ, чем указано в заключении; давайте заключение только о количестве кислотоустойчивых микобактерий; не •пытайтесь идентифицировать вид микобактерий; •укажите дату исследования и фамилию сотрудника, проводившего исследование; отправляйте результат в медицинское учреждение, приславшее пробы. Ни•всегда когда не ограничивайтесь выдачей результата пациенту, если больной не сообщит о результате исследования в лечебное учреждение, он может не получить надлежащего лечения. Пример ответа о результатах бактериоскопического исследования представлен в приложении 4. Результаты исследования всех препаратов должны регистрироваться в лабораторном журнале, где должна содержаться следующая информация: фамилия больного, пол, возраст, название медицинского учреждения и номер истории болезни, основание для проведения исследования (диагностика или мониторинг химиотерапии), результат бактериоскопии и примечания (если необходимо). Рекомендуется положительные результаты исследования вписывать в журнал красными чернилами. Затем, на основании записей в лабораторном журнале необходимо подготовить индивидуальные ответы по каждому больному. Пример записей в лабораторном журнале представлен в приложении 5. 45 РЕГИСТРАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И ВЫДАЧА ОТВЕТА Кислотоустойчивые микобактерии в препарате мокроты, окрашенном по Цилю-Нильсену, видны как красные палочки на голубом фоне, а при окраске аурамином – как ярко желтые палочки на темном фоне. 46 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 10 КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА Обеспечение качества проведения бактериоскопического исследования на туберкулез – это система обеспечения надежности и эффективности этого метода для диагностики туберкулеза и мониторинга лечения. Задачей программы обеспечения качества является улучшение эффективности и надежности работы лабораторных служб. Компонентами программы обеспечения качества являются: •контроль качества (см. часть 1, стр. 41); •улучшение качества (см. часть 1, стр. 41); •профессиональное тестирование (см. часть 1, стр. 43). * см. ссылку 15. Следующий раздел будет посвящен контролю качества в лабораториях, проводящих бактериоскопические исследования. Для обсуждения вопросов, касающихся улучшения качества и профессионального тестирования, обратитесь к разделу «Менеджмент». Контроль качества бактериоскопических исследований – это процесс эффективного и систематического внутреннего наблюдения за проводимой в лаборатории работой. Контроль качества гарантирует, что результаты, полученные данной лабораторией, являются точными, достоверными и воспроизводимыми. Это достигается путем оценки качества поступающих проб, наблюдения за проведением микроскопии, контроля сроков хранения реактивов и исправности оборудования, периодического контроля результатов бактериоскопии и правильности использования методов. Контроль качества должен проводиться в лаборатории регулярно, чтобы гарантировать достоверность и воспроизводимость результатов исследований. Чтобы программа контроля качества имела реальную ценность, она должна быть практичной. Ответственность за обеспечение качества исследований несут все сотрудники лаборатории Контроль качества должен применяться к: •организации работы лаборатории; •оборудованию; •сбору и транспортировке исследуемого материала; •обработке материала; •реактивам и методам; •выдаче результатов. Ключевыми элементами успешного контроля качества являются: •правильно обученные, заинтересованные и ответственные работники; •рациональное применение практических методик; 47 КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА •желание признать и исправить допущенные ошибки; •эффективный обмен информацией. Меры контроля качества, которые должны использоваться во всех лабораториях, проводящих бактериоскопические исследования на туберкулез, включают следующее. Организация и управление работой лаборатории в лабораторию должны быть всегда закрыты. Расположение •Двери рабочих зон, оборудования и реагентов должно быть в соответствии с процессом работы. Рабочие помещения должны содержаться в чистоте. Столы должны протираться не менее одного раза в день раствором дезинфицирующего раствора (например, 5%-ным раствором фенола). лаборатории должны храниться инструкции по выполнению всех •Вэтапов работ. Любые изменения вносятся с указанием даты и подписываются заведующим лабораторией. •Все документы должны храниться в течение двух лет. работе должны использоваться только те методы лабораторных •Висследований, которые опубликованы в руководствах по микробиологии, учебных пособиях или журналах. Лабораторное оборудование должно полностью соответствовать характеристикам, •Оборудование заявленным производителем и спецификациям. завести специальную папку, где должны храниться все •Необходимо инструкции по применению оборудования и уходу за ним. иметь специальный журнал для регистрации мероприятий •Необходимо по обслуживания всего оборудования. должно регулярно осматриваться для гарантии точности и •Оборудование правильности его регулировки. Для микроскопа это включает следующее: В конце рабочего дня с помощью ксилола масло с объектива, конденсора и •Удалите предметного столика. источник света. Перед выключением лампы установите •Выключите регулятор напряжения на минимальное значение. •Накройте микроскоп чехлом. Ежемесячно пыль щеткой с подачей воздуха. (Простое устройство может быть •Удалите сделано из пастеровской пипетки и прикрепленной к ней резиновой груши). Протрите объективы, окуляры и конденсоры специальной тканью, смоченной ксилолом. •Снимите с предметного столика препаратодержатель и вытрите его. пыль с корпуса микроскопа и протрите влажным полотенцем •Удалите стенки отверстия для света. 48 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ Через каждые 6 месяцев чтобы специалист произвел осмотр, чистку и смазку •Необходимо, микроскопа. Исследуемый материал и бланки направлений на исследования бактериоскопию только при наличии письменных •Проводите направлений на исследование, поступивших от уполномоченных лиц; не осуществляйте исследование по устной просьбе, не подтвержденной получением соответствующих документов. чтобы бланки направлений на исследование хранились •Требуйте, отдельно от полученного материала. Бланки, которые были загрязнены, должны стерилизоваться автоклавированием или в сухожаровом шкафу. направлений должны быть оформлены правильно, а каждая •Бланки полученная проба биологического материала должна быть правильно маркирована. Не проводите исследование проб, которые не могут быть правильно идентифицированы. качество пробы и укажите, не похож ли образец на слюну. Ответ •Оцените может быть сформулирован следующим образом: «поступившая проба похожа на слюну – интерпретируйте отрицательный ответ с осторожностью» (для экономии времени можно использовать резиновые штампы со стандартными ответами). автоклавированием протекшие или поврежденные •Уничтожайте контейнеры с материалом и запрашивайте новые (повторные) пробы. время доставки материала в лабораторию и фиксируйте на •Отмечайте бланке направления любые задержки в поступлении проб, что имеет особое значение при отрицательных результатах батериоскопии. Реактивы и красители контейнеры с реактивами и красителями должны иметь запись о дате •Все получения и дате вскрытия упаковки. Любые некачественные материалы должны быть помечены и немедленно удалены из лаборатории. складе следует иметь запас реактивов и красителей на 6 месяцев •На работы; необходимо регулярно обновлять запасы, чтобы не было материалов с истекшим сроком годности. Окрашивание и исследование препарата окраску препаратов по несколько штук сразу, но не более 12 •Проводите стекол одновременно. включайте в число исследуемых препаратов контрольные •Ежедневно положительные и отрицательные препараты, особенно если за день приходится просматривать менее 10 препаратов. вначале препараты контрольные, а уже затем – от больных. •Просмотрите Контрольные препараты непригодны для использования, если: при окраске карболфуксином положительном контрольном препарате микобактерии не окрашены в •вкрасный цвет; 49 КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА отрицательном контрольном препарате после обесцвечивания видны •вокрашенные в красный цвет клетки; •не произошло достаточного обесцвечивания фона. при окраске флуорохромами контрольные препараты дают флуоресцирующее •отрицательные свечение; контрольные препараты не светятся или дают тусклую •положительные флуоресценцию; •фон недостаточно обесцветился или имеет флуоресцентное свечение. контрольные препараты оказались непригодными, выясните и •Если устраните причину. Проведите повторное окрашивание контрольных препаратов и препаратов от больных. препараты с помощью ксилола и храните их в отдельных •Очистите коробках для последующего проведения внешнего контроля качества. Нанесите на окрашенную сторону препарата 2–3 мл ксилола и оставьте до высыхания. Не очищайте стекло слишком энергично, чтобы не удалить из препарата краску. все положительные и отрицательные препараты в том •Оставляйте порядке, в котором проводилось исследование, чтобы в дальнейшем можно было провести внешний контроль качества в соответствии с установленным порядком (см. часть I – «Организация и менеджмент»). Выдача ответов и администрирование Отсылайте ответы о результатах бактериоскопии как можно быстрее – желательно в течение 24 часов с момента получения проб. и ежемесячно анализируйте полученные данные для •Еженедельно определения процента положительных результатов. Старайтесь определить причины любых резких отклонений от нормы. Чтобы определить, не выявляется ли излишне много положительных результатов, сравните общее количество исследованных проб от больных с подозрением на туберкулез с количеством положительных результатов: в среднем, на 1 положительный результат приходится 10 отрицательных. При наличии существенных отклонений от этого «стандартного» соотношения проблема может заключаться в следующем: низкое качество бактериоскопии или неправильный отбор медицинскими работниками лиц для обследования. Однако следует помнить, что в разных населенных пунктах и в разных медицинских учреждениях это соотношение может значительно отличаться от «стандартного». Поэтому в каждом конкретном случае рекомендуется определить свое среднее соотношение. Любые отклонения от среднего соотношения должны быть проанализированы. внимательно анализируйте ситуацию, если получаете •Всегда положительные результаты при исследовании нескольких последовательных препаратов. Возможно, в этом случае имела место контаминация препаратов во время их приготовления, окраски или микроскопии. 50 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 11 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Center for Disease Control. Laboratory Manual for Acid-fast Microscopy. 2nd ed. US Department of Health, Education and Welfare, Smithwick, USA, 1979. 2. Collins CH, Grange JM, Yates MD. Tuberculosis Bacteriology. 2nd ed. Organization and Practice. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1997. 3. Collins CH, Lyne PM. Microbiological Methods. 5th ed. Butterworths, London, 1984. 4. Fadda G, Virgilio GD, Mantellini P, Piva P, Sertoli M. The organization of laboratory services for a tuberculosis control programme. JPMA 1988; 38(7): 187-193. 5. Ipuge YAI, Rieder HL, Enarson DA. The yield of acid-fast bacilli from serial smears in routine microscopy laboratories in rural Tanzania. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1996; 90: 258-261. 6. Kubica GP. Correlation of acid-fast staining methods with culture results for mycobacteria. Bull Int Union Tuberc 1980; 55(3-4): 117-124. 7. Lipsky BA, Gates J, Tenover FC, Plorde JJ. Factors affecting the clinical value of microscopy for acid-fast bacilli. Reviews of Infectious Diseases 1984; 6(2): 214-222. 8. Ministry of Health and Family Welfare, India. Manual for Laboratory Technicians. Revised National Tuberculosis Control Programme (RNTCP). Central TB Division, Directorate General of Health Services, New Delhi, September 1997. 9. Ministry of Health and Welfare, Bangladesh. Technical guide for sputum examination for tuberculosis by direct microscopy. TB and Leprosy Control Services, National Tuberculosis Programme, Dhaka, Bangladesh, May 1993. 10. Mitchison DA. Examination of sputum by smear and culture in casefinding. Bull Int Union Tuberc 1968; 41: 139-147. 11. PAHO/WHO Advisory Committee on Tuberculosis Bacteriology. Manual of Technical Standards and Procedures for Tuberculosis Bacteriology. Part I: The specimen microscopic examination. Pan American Health Organization, Martinez, Argentina, 1988. 12. Research Institute of Tuberculosis, Japan. TB microscopy. Japan International Cooperation Agency. The Research Institute of Tuberculosis, Japan Anti-tuberculosis Association, May 1987. 51 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 13. Salfinger M, Pfyffer GE. The new diagnostic mycobacteriology laboratory. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 961-979. 14. Urbanczik R. Present position of microscopy and culture in diagnostic mycobacteriology. Zbl Bakt Hyg A 1985; 260: 81-87. 15. Rieder HL, Chonde TM, Myking H et all. The Public Health Service National Tuberculosis Reference Laboratory and the National Laboratory Network. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1998. 52 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ Приложение 1 НЕОБХОДИМОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ ДЛЯ ПЕРИФЕРИЙНОЙ БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ, ИСПОЛЬЗУЮЩЕЙ ОКРАСКУ ПО МЕТОДУ ЦИЛЯ-НИЛЬСЕНА (4000 ПРЕПАРАТОВ В ГОД) Наименование Необходимое количество/объем Оборудование Газовая горелка Бунзена на бутане . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Баллоны с бутаном . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Или Спиртовка с ватным фитилем или с металлической нитью . . . . . . . . . . . . . . .1 Микроскоп, бинокулярный, источник света – дневной свет и/или электричество, с иммерсионным объективом (100х), окуляром (8х или 10х) и запасной лампой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Материалы и реактивы Самоклеящиеся этикетки для контейнеров с мокротой . . . . . . . . . . . . . . . .5000 Темные бутыли, стеклянные, емкостью 100 мл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Аппарат для получения дистиллированной воды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Термостойкие колбы, стеклянные, емкостью 1000 мл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Пластиковые чашки, 50х30 см . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Ведро, пластмассовое, емкостью 12 л . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Вата, белая гигроскопическая . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 кг Алмазный карандаш . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Дезинфицирующий раствор, бактерицидный – например, 5%-ный раствор фенола, 5%-ный раствор гипохлорита натрия . . . . . . . . . . . . . . . .20 л Дозатор растворов, пластиковый, емкостью 10 мл, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 стеклянный, емкостью 100 мл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Фильтровальная бумага, диаметр 15 см. № 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 коробок Пинцет из нержавеющей стали, 15 см . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Воронки, стеклянные, диаметром 45 мм или 60 мм, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 стеклянные, диаметром 90 мм или 125 мм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Одноразовые перчатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400 Бланки направления на лабораторное исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5000 53 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Лабораторный журнал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Лабораторные бланки для ответов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5000 Ткань для протирания линз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 коробки Мерный цилиндр, стеклянный, емкостью 100 мл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Этанол, для спиртовки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2,5 л Предметные стекла, 25 мм х 75 мм, толщиной 1,1–1,3 мм . . . . . . . . . . . . .5000 Лабораторный халат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .по 2 на чел. Бумажные полотенца, одноразовые . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 упаковки Ручки, шариковые, с красными чернилами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Ручки, шариковые, с черными или синими чернилами . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Скороварка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Ножницы из нержавеющей стали, 25 см . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Штатив для предметных стекол, пластмассовый, на 12–25 стекол . . . . . . . . .2 Коробка для хранения стекол, картонная или металлическая, на 12–25 стекол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Контейнеры для сбора мокроты, пластмассовые, одноразовые, 45–50 мл, с широким горлышком и завинчивающейся крышкой, легко сгораемые . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5000 Штатив для окрашивания препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Таймер, на 0–60 минут, со звонком . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Мерная колба, стеклянная, емкостью 500 мл . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Сосуд для промывки, пластмассовый, емкостью 500 мл . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Бактериологическая петля . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Деревянные аппликаторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5000 или никелево-хромовая проволока, диаметром 1 мм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Реактивы Кислотно-спиртовой раствор, для окраски по Цилю-Нильсену . . . . . . . . . .6 л Водный раствор метиленового синего . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 л Карболовый фуксин, для окраски по Цилю-Нильсену . . . . . . . . . . . . . . . . .12 л Иммерсионное масло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400 мл Этанол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 л 54 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ Приложение 2 СБОР МОКРОТЫ МЕТОДИКА взаимопонимания с больным и объясните ему, для чего •Добейтесь необходимо провести исследование мокроты. больного, чтобы он прополоскал рот перед сдачей •Проинструктируйте мокроты. При этом из полости рта удаляются остатки пищи и контаминирующие бактерии. должен сделать 2 глубоких вдоха, задержать дыхание на •Пациент несколько секунд после каждого вдоха и затем медленно выдохнуть. Затем попросите больного вдохнуть в третий раз и с силой выдохнуть воздух. Потом попросите вдохнуть еще раз и затем покашлять. Это способствует получению мокроты из глубоких отделов легких. После появления продуктивного кашля пациент должен поднести к губам контейнер и аккуратно сплюнуть в него мокроту. Нередко мокрота бывает густой и слизистой, хотя может быть жидкой с частицами некротических тканей из пораженных участков легких. Цвет мокроты может быть грязно-белым или грязновато-светлозеленым. Мокрота с кровью имеет красный или коричневый цвет. Жидкая прозрачная слюна или выделения из носоглотки не являются мокротой и имеют небольшую диагностическую ценность в диагностике туберкулеза. объем собранной мокроты недостаточен, попросите больного •Если покашлять еще. Надо помнить о том, что многие пациенты не в состоянии собрать мокроту в течение нескольких минут. Необходимо дать им достаточно времени и дождаться действительного глубокого кашля. все-таки мокроту получить не удалось, считайте данный контейнер •Если все равно использованным и уничтожьте в соответствии с инструкцией. чтобы контейнер был плотно закрыт и четко маркирован сам •Проверьте, контейнер (а не его крышка). •Вымойте руки водой с мылом. пациенту новый контейнер и объясните, что важно собрать •Дайте мокроту утром, как только он проснется. •Покажите пациенту, как следует плотно закрыть контейнер. больному, куда он должен доставить мокроту (в медицинское •Объясните учреждение или в лабораторию). 55 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ Приложение 3 НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Наименование медицинского учреждения _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Дата _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Фамилия больного _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Возраст _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Пол: М ❐ Ж ❐ Точный адрес: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __________________________________________________ Номер истории болезни* _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Откуда получен образец: Причина обследования: ❐ Из легких ❐ Из внелегочного очага Локализация _ _ _ _ _ _ _ _ ❐ Диагностика ❐ Мониторинг лечения Номер образца_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Дата _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Подпись лица, направляющего пробу на исследование _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ * Не забудьте указывать номер истории болезни при мониторинге лечения больного. 57 ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ Приложение 4 РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ____________________________________________________________ Номер по лабораторному журналу: __________________ Внешний вид мокроты Слизисто–гнойная Окрашена кровью Слюна ❐ ❐ ❐ Образец 1 Образец 2 Образец 3 ❐ ❐ ❐ ❐ ❐ ❐ Результаты бактериоскопии Метод окраски Дата ❐ по Цилю–Нильсену Образец ❐ флюорохромом Результаты* Положительные результаты (в баллах) 3+ 2+ 1 2 3 * Укажите «положительный» или «отрицательный» результат Дата: ______________________ Исследование проведено (подпись): ____________________ 59 1+ 1-9 КУМ Фамилия (полностью) Пол М/Ж Возраст Полный адрес (для новых больных) Причина исследования* Название медицинского учреждения, Диагностика Мониторинг направившего пробу 1 2 3 Результаты бактериоскопии Подпись Примечания * Если образец мокроты направлен на диагностическое исследование, поставьте значок «✓» в графе «Диагностика». * Если образец мокроты направлен на контрольное исследование в процессе лечения, укажите регистрационный номер больного в графе «Мониторинг». Дата Приложение 5 Лабораторный номер ЛАБОРАТОРНЫЙ ЖУРНАЛ ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА В ПРОГРАММАХ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ 61 © Всемирная организация здравоохранения – 1998 г. Этот документ не является официальной публикацией Всемирной организации здравоохранения, но все права остаются за Организацией. Тем не менее этот документ можно свободно рецензировать, реферировать, воспроизводить или переводить (частично), но не для продажи либо иного его использования в коммерческих целях. Для получения разрешения на перевод всего документа необходимо обращаться в Глобальную программу по туберкулезу (Global Tuberculosis Programme, World Health Organization, Geneva, Switzerland), которая с удовольствием предоставит самую новейшую информацию о каких-либо изменениях в тексте, о предполагаемых новых изданиях, а также о имеющихся вариантах книги, адаптированных для отдельных регионов, и переводах. Всю ответственность за любые взгляды, выраженные авторами в данном документе, несут сами авторы. Русская версия руководства напечатана издательством «Права человека» по заказу Всемирной организации здравоохранения Москва, 2002 ISBN 5-7712-0235-5
