мониторинг гиперкоагуляционного состояния у пациентов с

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
СЕВЕРНЫЙ ФИЛИАЛ ГНЦ МЗ РФ
Центр патологии гемостаза ГКБ№1
им Е.Е. Волосевич
г. Архангельск
МОНИТОРИНГ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННОГО
СОСТОЯНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С
АТЕРОТРОМБОЗОМ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ
АРТЕРИЙ
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я., Кремлева Ю.М., Гарганчук
Е.М., Воробьева А.И., Коковкина Е.В.
Москва, 02.10.2013 года
Актуальность проблемы
• ежегодно в РФ регистрируется около 400-450 тыс.
мозговых инсультов, из которых до 200 тыс.
заканчиваются летально, а из выживших пациентов
до 80% остаются инвалидами
• проблема «омоложения» инсульта
• 90% случаев причиной ишемического инсульта
является атеросклеротические изменения
экстракраниальных сосудов шеи
• эффективным способом профилактики ОНМК
является каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ)
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. Ишемическая болезнь головного мозга как междисциплинарная проблема:
монография. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет. 2012. – 128 с.
2
˃ 70%
http://www.medhelp4you.ru/img/img-pages/img-pages-ins/eae.jpg
3
Вид оперативного вмешательства
- Открытая каротидная
эндартерэктомия с применением
временного интраоперационного
внутрипросветного шунта с
артериовенозной пластикой
или пластикой заплатой из
ксеноперикарда.
- Длительность операции
70 - 90 минут
- Период полной ишемии мозга 3 –
5 минут
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , 2013
4
Необходимость антитромботической
терапии в раннем послеоперационном
периоде обусловлена:
• фоновым
гиперкоагуляционным
фоном у пациентов с
мультифокальным
атеротромбозом,
• эндотелиальной
дисфункцией вследствие
операционной травмы
эндотелия при
манипуляциях на
сосудах,
• интраоперационной
кровопотерей с
последующей реакцией
системы гемостаза
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , 2013
5
Ограничение к назначению
антитромботической терапии
В раннем
послеоперационном
периоде, на фоне
терапии, изменяющей
системный гемостаз,
повышается
вероятность
кровотечения из зоны
реконструкции,
особенно при обширных
хирургических
вмешательствах
6
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , 2013
Требования к тесту
• Высокочувствительный метод как к
тромботическим осложнениям, так и к
кровотечениям, гипер- и гипокоагуляционным
состояниям
• Интегральный метод - отражает состояние
гемостаза в целом
• Лабораторная диагностика нарушений
свертывающей системы:
•
•
•
•
скрининговое обследование
обследование группы риска
подбор про- и антикоагулянтной терапии
принятие решений об отмене данной терапии
Цель исследования
оценить возможность использования метода
пространственной динамики роста
фибринового сгустка в условиях in-vitro,
близких к условиям свертывания крови in-vivo,
у пациентов с мультифокальным
атеротросклеротическим поражением
брахиоцефальных артерий на фоне
проводимой антикоагулянтной терапии во
время оперативного вмешательства на БЦА
8
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., 2013
Актуальность возможности метода
тромбодинамики
• Исследование системы гемостаза
(кровоточивость, тромбообразование)
• Выявление гипо- и
гиперкоагуляционного состояний на
фоне антикоагулянтной терапии
• Изучение действия препаратов,
воздействующих на свертывание крови
Задачи исследования
• оценить пространственную динамику роста
фибринового сгустка у пациентов с
мультифокальным атеротромбозом на «Регистраторе
тромбодинамики» («Тромбоимиджер - 2»);
• сравнить показатели роста фибринового сгустка у
пациентов без осложнений в послеоперационном
периоде с пациентами, имеющие осложнения в виде
гематом;
• оценить эффективность антикоагулянтной терапии
прямыми антикоагулянтами методом визуализации
роста фибринового сгустка.
10
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., 2013
Материалы и методы
• проспективное клиническое исследование,
• база исследования - лаборатория гемостаза и
атеротромбоза ГБУЗ АО «Первая городская
клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» г.
Арзангельска и Северного филиала ГНЦ МЗ РФ,
• данные лабораторные исследования были
обработаны с помощью статистической программы
SPSS 15.0 for Windows Evalution Version
• период – 07.2012- 04.2013гг.
11
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., 2013
Материалы и методы
Критерии включения:
Критерии исключения:
• атеросклеротическое
поражение БЦА,
• получение
информированного
согласия,
• возраст пациента от 19
до 88 лет включительно,
• проведение операции
КЭАЭ.
• отсутствие
информированного
согласия,
• невыполнение операции
КЭАЭ,
• гемолиз крови.
12
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., 2013
Характеристика пациентов
Распределение пациентов по сопутствующим
заболеваниям
13
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., 2013
Характеристика пациентов
44 пациента,
возраст 65±9,7 лет ,
женщин 21%
мужчин 79%
у 6,8%
послеоперационное
осложнение - гематома
14
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е. 2013
Материалы и методы
Объектом исследования являлись образцы плазмы,
взятые в четырех временных точках:
1. до операции КЭАЭ (с 9.00-9.30 ч.);
2. во время операции КЭАЭ (на фоне НФГ 20 тыс
ЕД в/а, кровь забирали сразу после удаления
атеромы);
3. через три часа после операции (в ОРИТ – НФГ
не вводился);
4. спустя 24 часа после операции.
15
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013
Протокол исследования
Точки исследования
Пациенты
перед
операцией
КЭ БЦА
1 – до
операции
2–
операция
3 – 3 ч.
после
операции
4 – 24 ч.
после
операции
Параметры тромбодинамики
Фибриноген, ПТ, АЧТВ, Д-д
Прибор «Регистратор
тромбодинамики»
17
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013
Дизайн исследования
глабораторных показателей:
«Регистратор тромбодинамики»
Центрифугирование
18
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013
Результаты коагулометрических
тестов (Ме)
1 точка (до
операции)
4 точка (24 ч.
после операции)
34,8
АЧТВ, с
33,6
1,03
МНО,ед
1,01
2,75
Фг, г/л
3,21
Материалы и методы
•
•
•
•
•
В рамках исследования на аналитическом приборе
«Тромбоимиджер - 2» отмечались следующие
показатели тромбодинамики:
задержка роста сгустка (ЗРС), референсное значение
0,3-1,4 мин;
начальная скорость роста сгустка (НСРС),
референсное значение 36-54 мкм/мин;
стационарная скорость роста сгустка (ССРС),
референсное значение 19-30 мкм/мин;
размер сгустка (РС), референсное значение 730-1080
мкм;
наличие спонтанных сгустков.
20
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013
Результаты
динамика задержки роста сгустка 4-х точек
исследования (Ме)
21
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013
Результаты
динамика начального роста сгустка 4-х точек
исследования (Ме)
22
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013
Результаты
динамика размера сгустка 4-х точек
исследования (Ме)
23
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013
Результаты
• динамика размера сгустка 4-х точек
исследования
24
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013
Результаты
• динамика сравнения роста сгустка в четырех
точках исследования у пяти пациентов с
гиперкоагуляцией
25
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013
Образование спонтанных сгустков в
плазме крови - снимок кюветы прибора
«Тромбоимиджер-2»
Пациент №5
1 точка
Пациент№5
4 точка
Пациент №2 Пациент №2
2 точка
1 точка
Пациент №2
4 точка
26
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013
Результаты
• динамика сравнения роста сгустка в четырех точках
исследования у пациента №7 с послеоперационным
осложнением
гематома
27
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013
Результаты тромбодинамики
1
2
3
точка точка точка
Задержка роста
(мин.; 0,4-0,8)
Начальная скорость
(мкм/мин.; 39-51)
Стационарная
скорость (мкм/мин.; 22-
4
точка
1,8
5,9
1,7
2
21
12
31
25
18
3
23
19
28)
Размер сгустка
566,4 88,95 732,34 581,2
Плотность сгустка
25800 9478 30014 28834
Выводы
• по данным метода пространственной динамики роста
фибринового сгустка у 8% пациентов в ранний
послеоперационный период наблюдалось состояние
гиперкоагуляции, из них у 4% выявлено
образование спонтанных сгустков в плазме, что
указывает на наличие в ней прокоагулянтных
факторов и риск возникновения рестенозов и
инсультов, несмотря на проведенную
антикоагулянтную терапию;
• только у 54 % пациентов были достигнуты целевые
уровни гипокоагуляции, что свидетельствует о
недостаточном проведения антикоагулянтной
терапии в раннем послеоперационном периоде;
29
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013
Выводы
• у 4% пациентов были отмечены послеоперационные
осложнения в виде гематомы в области
послеоперационной раны, что коррелировало с
состоянием гипокоагуляции по тесту
«Тромбодинамики»;
• регистратор «Тромбодинамики» обладает
чувствительностью как к гипо-, так и к
гиперкоагуляционным состояниям системы
свертывания.
30
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013
Практические
рекомендации
• возможно рекомендовать использовать
«Регистратор тромбодинамики» в качестве
одного из методов исследования,
прогнозирования возможных состояний
гипер- и гипокоагуляции и тромбозов у
пациентов перенесших КЭАЭ
31
Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013
•
•
•
•
Рабочая группа
Профессор, д.м.н. Н.А. Воробьева
С.н.с., к.м.н. Шемякина Н.Я.
М.н.с., аспирант Ю.М. Кремлева, м.н.с., аспирант П.А. Лавринов
Лаборанты - исследователи Е. Гарганчук, А.И. Воробьева,
Коковкина Е.В.
Центр гемостаза и атеротромбоза ГКБ №1, СФ ГНЦ - 2013