На правах рукописи ТИМОФЕЕВ Игорь Викторович КЛИНИКА
advertisement
На правах рукописи ТИМОФЕЕВ Игорь Викторович КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА У ДЕТЕЙ 14.00.35 — детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2004 Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования. Научный руководитель работы: доктор медицинских наук, профессор Щитинин Валерий Евгеньевич. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Крестьяшин Владимир Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич. Ведущая организация: Московский областной научно — исследовательский клинический институт им. М. В. Владимирского Защита состоится в диссертационного совета Д 208.071.01 13 часов на заседании при Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ (адрес 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, Беломорская, д. 19). Автореферат разослан Ученый секретарь диссертационного совета Зыков В. П. г. Москва, ул. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы. Острый вывих надколенника (ОВН) является одним из наиболее частых повреждений коленного сустава у детей и составляет, по данным различных авторов, 15% — 20% от всех внутренних травм коленного сустава [Быков В.М., 2003; Выборное Д.Ю., Крестьяшин В.М., 1997; Зар В.В., 1995; McManus F., 1979; Nietosvaara Y., 1996 и др.]. Одни авторы считают, что в патогенезе ОВН, решающую роль, играют диспластические поражения надколенника и его разгибательного аппарата, которые определяют нестабильность надколенника [Абальмасова Е.А.,1976; Волков М.В., 1968; Грунтовский В.И., 1983; Корж А.А., Сименач Б.И., 1980; Меркулов В.Н. с соавт., 1997; Михайлов С Р . с соавт., 1991; Нестеренко С.А.,1989; Burks R.T. et al., 1980; Cash J.D., Hughston J.C., 1988; Hehne H.J., 1980 и др.], другие указывают на возможность истинно травматических вывихов надколенника, когда полностью отсутствуют признаки анатомических диспропорций в БНС [Гиршин С.Г. с соавт., 1998; Garth W.P. et al., 2000; Jacobsen К., Metz P., 1976; Maenpaa H., 1998 и др.]. Однако значимость различных предрасполагающих факторов в патогенезе первого эпизода ОВН и в формировании рецидивирующего вывиха надколенника изучена недостаточно [Волков М.В., 1968; Космогорцев И.Е., 1996; Crosby Е В., Insall J., 1976; Hughston J.C. et al., 1984 и др.]. Из - за частого самопроизвольного вправление вывиха в первые минуты после травмы, стандартные методы клинической и рентгенологической диагностики ОВН не всегда оказываются эффективными, так как на первый план выступает клиническая картина гемартроза коленного сустава. Между тем, в результате ОВН в суставе возникает комплекс повреждений, приводящий к дисбалансу разгибательного аппарата и нарушению равновесия надколенника в сочетании с повреждениями покровного суставного хряща, что проявляется рецидивами вывиха и бедренно - надколенниковым болевым синдромом [Быков В.М., 2003; Гарбуния Р.И. с соавт, 1986; Лазишвили Г.Д. с соавт., 1999; Черный В.И. 2001; Ahstrom J.P., 1965; Casteleyn P.P., Handelberg F., 1989; Maenpaa H., 1997; Nietosvaara Y., 1996; Savarase A., 1990 и др.]. Большинство детских хирургов и травматологов являются сторонниками консервативной лечебной тактики, обеспечивающей восстановление функций сустава в 4 47% - 85% наблюдений, в [Cash J.D., Hughston J.C., 1988; Delince P. et al., 1989; Hawkins R.J., 1986; , Larsen E., Lauridsen F., 1982; Savarase A., Lunghi E., 1990 и др.]. Однако, по данным тех же авторов, привычный вывих надколенника развивается у 13% — 52% больных. В последние десятилетия появились работы, отстаивающие оперативное лечение ОВН, в том числе с использованием артроскопических технологий [Волоховский Н.Н., Кузнецов И.А., 1998; Гиршин С.Г. с соавт., 1998; Зар В.В., 1995; Меркулов В.Н. с соавт., 1997; Миренков К.В., 2000; Космогорцев И.Е., 1996; Лазишвили Г.Д. с соавт., 1999; Cash J.D., Hughston J.C., 1988; Dainer R.D. et al., 1988; Hawkins R.J., 1986;, Henry J.E., 1995; Knopp W., et al., 1992; Savarase A., Lunghi E., 1990 и др.]. Однако и они констатируют, что удельный вес рецидивов вывиха после первичного оперативного лечения достигает 17% [Harilainen A., Sandelin J., 1993; Maenpaa H., 1998; Nikku R. et al.,1997; Virolainen H. et al., 1993]. Таким образом, совершенствование приемов ранней диагностики ОВН, своевременное выявление патогенетических факторов, ведущих к его нестабильности, а также разработка рациональных способов оперативной стабилизации надколенника на основе применения эндоскопической техники являются актуальной задачей при лечении данного вида повреждений коленного сустава у детей. Цель работы. Улучшить результаты лечения острого вывиха надколенника у детей. Задачи исследования. 1. Выявить особенности возникновения и течения острого вывиха надколенника в детском возрасте. 2. Определить наиболее эффективные методы распознавания патологии, включая патогенетические факторы, предрасполагающие к нестабильности надколенника у детей. 3. Изучить клинико - рентгенологическую, ультрасонографическую и артроскопическую симптоматологию острого вывиха надколенника у детей. 4. Внедрить в каждодневную клиническую практику эндоскопические способы оперативного лечения вывиха надколенника у детей в остром периоде травмы, а также нестабильности надколенника и дисфункции бедренно - надколенникового сочленения в поздние сроки после травмы. 5. Провести анализ результатов консервативного и оперативного артроскопического лечения острого вывиха надколенника у детей. 5 Научная новизна. Определена роль современных рентгенологической (включая компьютерную методов томографию), клинической, ультразвуковой и артроскопической диагностики острого вывиха надколенника у детей. Выявлены клинико - рентгенологические, ультрасонографические и артроскопические симптомы острого вывиха надколенника, установлены прогностически значимые патогенетические факторы, предрасполагающие к развитию нестабильности надколенника у детей. Обоснованы показания к применению наиболее эффективных способов эндоскопической стабилизации надколенника в различные сроки после травмы. Разработана оригинальная система оценки результатов лечения острого вывиха надколенника у детей. Практическая значимость работы. Установленные количественные параметры анатомического строения надколенника и эпифиза бедренной кости позволяют выявить группу детей с высоким риском развития нестабильности надколенника, у которых при незначительной травме может наступить его вывих. Определена высокая информативная ценность компьютерной томографии для выявления патогенетических факторов, предрасполагающих к нестабильности надколенника. Артроскопия позволяет провести точную топическую диагностику всех внутренних повреждений коленного сустава в условиях посттравматического гемартроза. Определены показания и техника различных способов эндоскопической оперативной стабилизации надколенника, обеспечивающие оптимальные анатомические, функциональные и косметические результаты лечения острого вывиха надколенника у детей. Предложенный комплекс лечебно - диагностических мероприятий с использованием эндоскопии у 85,5% больных с острым вывихом надколенника позволил получить отличные и хорошие функциональные результаты, в то время, как эффективность традиционного консервативного лечения составила 52,7%. Материалы и методы исследования. Настоящая работа выполнена по результатам обследования 94 детей в возрасте от 11 до 15 лет, перенесших ОВН и лечившихся в ДГКБ Св. Владимира с 1997 по 2003 г.г. В соответствии с целью исследования больные были разделены на группы: I группа (36 человек) - дети, пролеченные традиционным консервативным методом, II группа (58 человек) - дети, получавшие оперативное лечение с применением эндоскопических методик. Результаты лечения изучены у больных в сроки от 1 до 3 лет (в среднем 2 года). 6 Материалом для клинического исследования послужили данные историй болезни, рентгенограммы, выполненные как при первичном обследовании, так и при динамическом наблюдении, данные ультразвуковой диагностики, компьютерные томограммы коленных суставов, видеозаписи артроскопических операций. Сведения заносились в разработанную карту обследования ребенка и в последующем обрабатывались на персональном компьютере. В работе применялись клинический, рентгенологический, ультрасонографический и артроскопический методы. Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно - практической конференции кафедры детской хирургии РМАПО МЗ РФ и врачей ДГКБ Св. Владимира 25.06.04г. Материалы исследования были доложены на Втором Российском Конгрессе « «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (15 - 17 октября 2003г.), на Научно — практической конференции детских травматологов — ортопедов Москвы и Московской области, посвященной 50-летию отделения травматологии, ортопедии и микрохирургии ДГКБ Св. Владимира (28 октября 2003г.). По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы. Реализация результатов работы Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения травматологии, ортопедии и микрохирургии ДГКБ Св. Владимира (г. Москва). Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедре детской хирургии РМАПО МЗ РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке, содержит 188 страниц и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 53 рисунка и 13 таблиц. Указатель литературы включает 265 источников, из них 87 отечественных и 178 иностранных авторов. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Острый вывих надколенника происходит в старшем детском возрасте, преимущественно у больных, имеющих особенности анатомического строения БНС и разгибательного аппарата коленного сустава, среди которых наиболее значимыми 7 являются сочетание таких признаков, как угол открытия надколенника, угол открытия блока по Brastrom, пателлярный индекс по Ficat, коэффициент глубины блока, 5-й тип строения надколенника по Wiberg и высокое положение надколенника по Insall Salvatti. 2. Наибольшей информативной ценностью для выявления анатомических диспропорций в бедренно - надколенниковом сочленении обладает компьютерная томография, что делает обоснованным включение этого метода обследования в перечень диагностических мероприятий при остром вывихе надколенника у детей. 3. Клиническая диагностика перенесенного острого вывиха надколенника затруднена вследствие частого самопроизвольного его вправления и проявлений массивного гемартроза. Диагностическую артроскопию следует считать обязательным элементом в комплексном обследовании больных даже с вправленными вывихами надколенника Она позволяет выявить такие характерные для данного вида повреждений признаки, как разрыв медиальной поддерживающей связки надколенника, повреждения суставной поверхности медиальной фасетки надколенника или наружного края латерального мыщелка бедра, в том числе с образованием свободных костно - хрящевых тел. 4. Раннее оперативное лечение острого вывиха надколенника с использованием артроскопии является наиболее обоснованным методом. Оно включает восстановление анатомической целостности и длины медиальной поддерживающей связки надколенника и установление его в межмыщелковой борозде чрезкожным швом, подкожное рассечение латеральной поддерживающей связки надколенника (по показаниям), обработку поврежденных суставных поверхностей надколенника или латерального мыщелка бедренной кости, удаление свободных внутрисуставных тел. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Острый вывих надколенника является одной из наиболее частых причин гемартроза коленного сустава и составляет, по нашим данным, 21,9% от общего числа детей с повреждениями коленного сустава. Диагностика ОВН сложна, поскольку у преобладающего большинства больных в ближайшие сроки после травмы происходит самовправление вывиха, а в внутрисуставного кровоизлияния. клинической картине доминируют симптомы 8 За 7 лет (1997-2003 г.г.) в отделении травматологии, ортопедии и микрохирургии ДГКБ Св. Владимира наблюдали 94 ребёнка с ОВН в возрасте от 11 до 15 лет. У детей моложе 11 лет ОВН не наблюдали. ОВН возник у 11 больных в возрасте 11 лет (11,7%), у 18 детей в возрасте 12 лет (19,1%), у 37 больных в возрасте 13 лет (39,4%), у 27 детей в возрасте 14 лет (28,7%) и лишь у 1 ребенка в 15 - летнем возрасте (1,06%). Среди наблюдавшихся больных мальчиков было 35, а девочек - 59 (соотношение М:Д = 1:1,68), что противоречит общим закономерностям детского травматизма, свидетельствующими, что повреждения у мальчиков наблюдаются в 2 и более раза чаще, чем у девочек (соотношение М:Д=2:1 и более). Чаще всего вывих возникал при занятиях физкультурой и спортом — 61 (64,9%) больной. При занятиях танцами вывих произошел у 19 (20,2%) детей. На улице травму получили 9 (9,6%) детей, а в квартире, в быту вывих возник у 5 (5,3%) больных. Среди спортивных занятий превалировали игровые виды: футбол — 18, баскетбол — 21, волейбол - 11, борьба и восточные единоборства - 6, катание на горных лыжах - 5. У преобладающего большинства больных (88 детей) причиной ОВН была непрямая травма. Наиболее характерным механизмом повреждения было внезапное сокращение ЧГМБ в положении небольшого сгибания и наружной ротации голени. Лишь у 6 больных был констатирован прямой механизм травмы, т.е. травмирующая сила воздействовала непосредственно на надколенник. Как правило, у больных происходило самопроизвольное вправление надколенника при форсированном выпрямлении ноги в коленном суставе еще на месте происшествия. Так, при первичном врачебном осмотре наличие вывиха надколенника констатировано лишь у 1 пациента. В остром периоде травмы клинические проявления острого вывиха надколенника маскировались массивным гемартрозом у 94 (100%) детей. При детальном обследовании с наибольшим постоянством встречались болезненность в передне - внутренней зоне сустава — у 94 (100%) детей, наружная гипермобильность надколенника - у 84 (89,6%) детей, эпизод вывиха в анамнезе - у 51 (54,25%) ребенка, крепитация надколенника - у 41 (43,6%) ребенка, пастозность параартикулярных тканей - у 23 (22,46%) детей, пальпируемый дефект суставной сумки - у 14 (14, 89%) детей. В ходе клинического обследования определяли Q - угол, который представляет собой угловое соотношение 9 линий, соединяющих центр надколенника с передней верхней остью подвздошной кости и бугристостью большеберцовой кости. В норме величина угла составляет около 160°. При выраженной латерализации надколенника Q - угол увеличивается и стремится к 180°, а при вальгусной установке голени, что, по литературным данным, может способствовать возникновению ОВН, уменьшается. Q - угол измерен у 73 больных. Увеличение угла до 170° ± 3° на поврежденной ноге было выявлено нами у 3 детей. У остальных детей Q - угол колебался в пределах 160° - 165° (в среднем 160° ± 1°). С целью формирования контрольной группы 36 детей, получавших консервативное лечение по поводу ОВН, были обследованы в сроки от 6 месяцев и более после прекращения лечения. При клиническом обследовании установлено, что у 17 из 36 обследованных детей имели место признаки нестабильности надколенника и нарушений функции БНС со следующими клиническими проявлениями: латеральная гипермобильность надколенника - у 17 (47,2%) детей, болезненность при пальпации переднего отдела сустава - у 15 (41,6%) детей, болезненность при нагрузке БНС - у 10 (27,7%) детей, крепитация надколенника — у 8 (22,2%) детей, положительный тест «гиперпрессии» надколенника - у 7 (19,4%) детей, рецидив вывиха - у 6 (16,7%) детей. Те или иные жалобы предъявляли все 17 детей. У 15 больных патологическая манифестация проявилась в сроки от 12 до 24 месяцев после травмы. Анализ клинической картины при ОВН показал, что диагноз не вызывает сомнения лишь в случаях сохраняющегося вывиха. Остальные признаки позволяют лишь предположительно говорить об ОВН и для постановки окончательного диагноза необходимо провести специальные исследования. Рентгенологическое обследование было выполнено 75 детям, из которых 58 детей с ОВН и 17 — с нестабильностью надколенника. Рентгенографию осуществляли в трех проекциях: стандартных передне - задней и боковой, а также в аксиальной проекции по методике С. A. Laurin (1974) Помимо выявления рентгенологических признаков ОВН, по боковым рентгенограммам определяли высоту стояния надколенника или индекс Insall-Salvati, который рассчитывали как отношение длины собственной связки надколенника к длине линии, соединяющей полюсы надколенника (N=0,8-1,2). Уменьшение индекса Insall-Salvati ниже 0,8 расценивали, как высокое стояние 10 надколенника, т.е. один из вариантов преморбидного диспластического фона, предрасполагающего к возникновению ОВН. Анализ полученных данных показал, что ОВН имеет определенную рентгенологическую картину. В передне - задней проекции у 36 (62,1%) детей выявлена латерализация надколенника В боковой проекции у 8 (13,7%) детей выявлены внутрисуставные костно - хрящевые фрагменты и в 7 (12,1%) наблюдениях определено снижение индекса Insall-Salvati. Наибольшей информативностью обладали снимки в аксиальной проекции, позволившие у 51 (87,9%) ребенка выявить латерализацию надколенника и у 46 (79,3%) детей — отрывы костно - хрящевых фрагментов от медиального края надколенника. При нестабильности надколенника информативная ценность аксиальных рентгенограмм сохраняется Латерализация надколеника выявлена у всех 17 (100%) обследованных детей, отрывы костно - хрящевых фрагментов - у 9 (52,9%) детей Индекс Insall-Salvati был снижен в 2 (12,1%) наблюдениях. Недостатком акисальных рентгенограмм при ОВН явилась суммация теней верхушки и основания надколенника, что затрудняло объективную оценку анатомических взаимоотношений в БНС. С целью получения этой информации мы применили компьютерную томографию. С помощью компьютерной томографии было обследовано 75 детей, из которых 58 — с ОВН и 17 детей — с нестабильностью надколенника В результате было установлено, что у 43 (57,3%) детей имелись предрасполагающие к возникновению вывиха факторы, среди которых встретились: V морфологический тип строения надколенника по Wiberg, характеризующийся отсутствием медиальной суставной фасетки, — 6 (8,0%) детей, увеличение угла открытия надколенника - 15 (20,0%) детей, увеличение пателлярного индекса по Ficat - 13 (17,3%) детей, увеличение угла открытия блока по Brastrom — 15 (20,0%) детей и увеличение коэффициента глубины блока - 13 (17,3%) детей. Дальнейший анализ показал, что выявленные анатомические диспропорции в БНС имели определенные сочетания: увеличение угла открытия надколенника в 15 (20,0%) наблюдениях сочеталось с увеличенным углом открытия блока по Brastrom (в 1 наблюдении величение угла открытия надколенника сочеталось с увеличенным углом открытия блока по Brastrom и увеличенным до 170° Q - углом), у 13 (17,3%) детей 11 увеличение пателлярного индекс по Ficat сочеталось с увеличением коэффициента глубины блока. Лишь V морфологический тип строения надколенника по Wiberg (6 детей) и сниженный индекс Insall-Salvati (9 детей) встретились изолированно. Как видно из приведенных данных, среди анализируемых морфологических факторов наиболее часто наблюдали отклонения от нормы параметров, отражающих строение элементов, образующих БНС, т.е. надколенника, мыщелков бедренной кости, межмыщелковой борозды. У 62 (82,6%) компьютерные томограммы позволили выявить отрывы костно - хрящевых фрагментов от надколенника либо мыщелков бедренной кости, определить локализацию фрагментов, их размеры. Изображение поперечных срезов надколенника и мыщелков бедренной кости, получаемое с помощью КТ, выгодно отличалось от аксиальных рентгенограмм Высокое качество изображения срезов надколенника и мыщелков бедренной кости позволило получить четкое представление о рельефе суставных поверхностей этих образований и их ориентации относительно друг друга. Ультразвуковое исследование, выполненное у 34 (45,3%) детей, перенесших ОВН, позволило выявить лишь косвенные признаки повреждения медиальных стабилизаторов надколенника в виде диффузного утолщения мягких тканей, неравномерного повышения эхогенности с утратой четкости дифференцировки структур медиального отдела сустава, утолщения синовиальной оболочки, причем указанные признаки можно было выявить лишь в остром периоде травмы. Диагностическая артроскопия была выполнена у 69 (73,4%) детей, из которых 58 (61,7%) — дети с ОВН и 11 (11,7%) — с нестабильностью надколенника. Анализ полученной информации показал, что в остром периоде травмы ОВН имеет характерную артроскопическую картину, складывающуюся из разрыва внутренней поддерживающей связки надколенника - 58 (100%) детей, повреждения суставной поверхности надколенника — 39 (67,2%) детей, повреждения медиального края надколенника — 53 (91,4%) ребенка, повреждения латерального мыщелка бедренной кости - 46 (79,3%) детей. Учитывая тот факт, что вывих надколенника значительно чаще устраняется самопроизвольно еще в момент травмы, а также нечеткую клиническую симптоматику, маскируемую массивным гемартрозом, определение специфических артроскопических признаков у данной категории больных может иметь существенное значение в подтверждении диагноза имевшегося ОВН. 12 У 11 детей отдаленные сроки с нестабильностью надколенника, после травмы, обследованных артроскопическими находками были в разрыв внутренней поддерживающей связки надколенника, укрытый фиброзным рубцом с сохранением диастаза — 11 (100%) детей, дефекты хряща медиальной суставной фасетки надколенника и латерального мыщелка бедренной кости — 8 (72,7%) детей, вторичные разрушения суставной поверхности надколенника или мыщелков бедренной кости, контактирующие с рубцом - 7 (63,6%) детей. Артроскопические находки свидетельствуют, что весь комплекс внутрисуставных повреждений, возникающих в момент травмы, приводит к стойким нарушениям ориентации надколенника относительно мыщелков бедренной кости и прогрессированию процесса разрушения суставного хряща. У 14 (20,3%) из 69 детей, кому была выполнена артроскопия, выявили свободные внутрисуставные костно - хрящевые фрагменты. Таким образом, выявленные серьезные повреждения капсулы и суставных поверхностей, возникающие при ОВН, свидетельствуют о тяжести данной травмы, что побуждает к поиску лечебных методик, позволяющих не только устранить последствия травмы, но и уменьшить влияние имеющихся анатомических диспропорций в БНС. Традиционным лечением при ОВН является консервативное, включающее в себя пункцию коленного сустава для эвакуации скопившейся крови и последующую иммобилизацию сустава гипсовым тутором сроком на 3 недели лечение. После прекращения иммобилизации в целях восстановления функции и объема движений в суставе применялась физиотерапия, массаж для восстановления тонуса мышц и лечебная физкультура. Консервативным методом было пролечено 36 (38,3%) из 94 детей. Эндоскопические методы лечения ОВН мы использовали в 69 (73,4%) случаях, из них у 58 (61,7%) детей в остром периоде травмы и у 11 (11,7%) детей при неудовлетворительных результатах консервативного лечения, т.е. при уже развившейся нестабильности надколенника. После завершения этапа диагностической артроскопии и определения объема и характера внутрисуставных оперативных пособий, повреждений направленных выполнялся на устранение ряд артроскопических последствий ОВН и, при необходимости, создание условий для предотвращения рецидивов вывиха и скорейшего 13 восстановления функции сустава, т.е. артроскопия приобретала характер лечебной. Выполняли ряд артроскопических оперативных пособий, направленных на устранение последствий ОВН и, при необходимости, создание условий для предотвращения рецидивов вывиха и скорейшего восстановления функции сустава. Были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: 1. Артроскопический шов внутренней поддерживающей связки надколенника по Yamamoto. 2. Формирование дубликатуры на медиальной поддерживающей связке надколенника под артроскопическим контролем при ее застарелых разрывах. 3. Сочетание шва или дубликатуры медиальной поддерживающей связки надколенника с артроскопически контролируемым латеральным релизом надколенника. 4. Удаление свободно лежащих костно - хрящевых фрагментов при их отрывах. 5. Обработка дефекта суставного хряща. Артроскопический шов медиальной поддерживающей связки надколенника по Yamamoto. Показаниями к выполнению данной операции был выявленный ОВН. По методу Yamamoto в остром периоде травмы нами были пролечены все 58 (100%) детей. Возможность визуального контроля за наложением чрезкожных швов и полноценностью устранения дефекта капсулы сустава, отсутствие открытого доступа к полости сустава, а, следовательно, снижение риска инфекционных осложнений, хороший косметический результат побудили к столь широкому применению указанной методики. Мы отказались от рекомедуемого автором зигзагообразного наложения швов, поскольку при таком ходе нити полное сведение краев разрыва медиальной поддерживающей связки надколенника было затруднено. В ходе операции мы накладывали отдельные прямые узловые швы с последующим погружением их под кожу.Операцию завершали иммобилизацией коленного сустава в положении полного разгибания сроком на 3 недели. Формирование дубликатуры на медиальной поддерживающей связке надколенника под артроскопическим контролем при ее застарелых разрывах. Такое оперативное вмешательство произведено 11 больным в связи с клинической картиной нестабильности надколенника. Это были дети, перенесшие ОВН и лечившиеся консервативно. Возникшие в последующем признаки нарушения функции БНС явились показанием к выполнению лечебно - диагностической артроскопии. Разрыв медиальных стабилизаторов надколенника у этих больных представлял собой дефект капсулы сустава 14 с наличием диастаза между краями разрыва от 1,0 до 2,0 см. с латеральным смещением баланса сил, стабилизирующих надколенник. В этих случаях использовали разработанную в клинике методику формирования дубликатуры на внутренней поддерживающей связке надколенника. Целью операции было восстановление ориентации надколенника относительно мыщелков бедренной кости, нарушенной вследствие повреждения внутренней поддерживающей связки надколенника. С помощью артроскопической техники осуществлялся визуальный контроль за качеством формирования дубликатуры. Завершалась операция иммобилизацией коленного сустава в положении полного разгибания сроком на 4 недели. Сочетание надколенника шва с или дубликатуры артроскопически медиальной контролируемым поддерживающей связки латеральным релизом надколенника. У 43 больных шов внутренней поддерживающей связки надколенника сочетали с латеральным релизом надколенника, осуществляемым под артроскопическим контролем. Показаниями к выполнению релиза служили данные о наличии предрасполагающих к развитию нестабильности надколенника факторов, полученные с помощью рентгенографии и КТ. В остром периоде травмы мы выполняли артроскопический шов медиальной поддерживающей связки надколенника по Yamamoto под артроскопическим контролем в сочетании с артроскопически контролируемым латеральным релизом надколенника (32 ребенка) и в отдаленные сроки после травмы — формирование дубликатуры на медиальную поддерживающую связку надколенника под артроскопическим контролем в сочетании с артроскопически контролируемым латеральным релизом надколенника (11 детей). Удаление свободно лежащих костно-хрящевых фрагментов при их отрывах. У 14 детей, из которых у 9 - в остром периоде и у 5 — в отдаленном, во время диагностической артроскопии были выявлены внутрисуставные костно - хрящевые фрагменты. Размеры фрагментов колебались от 1,0 до 2,0 см. Поскольку во всех случаях размеры костного компонента фрагмента не превышали 3 — 4мм, рефиксацию считали нецелесообразной и выполняли артроскопическое удаление фрагмента, не прибегая к артротомии. 15 Санация дефекта суставного хряща. При обнаружении дефекта суставной поверхности надколенника или мыщелка бедренной кости с обрывистыми краями, участками отслоенного или разволокненного хряща в целях профилактики дальнейшего разрушения суставной поверхности и развития бедренно - надколенникового болевого синдрома производили санацию дефекта суставной поверхности. Операцию выполняли с помощью электрошейвера. Разволокненные и отслоенные участки хряща сбривали, края дефекта сглаживали с целью создания условий для максимально полноценного восстановления суставной поверхности. Всем больным после операции осуществляли иммобилизацию коленного сустава, в целях профилактики интенсивного накопления реактивного выпота местно применялся холод в течение ближайших 10 - 12 часов. Со 2 — х суток назначали курс физиотерапии: УВЧ (5 — 7 сеансов); для стимуляции регенерации поврежденного суставного хряща проводили магнитотерапию (10 - 14 сеансов). По мере стихания болевого синдрома, со 2 — 3 суток, начинали функциональное восстановительное лечение, включающее дозированные нагрузки на ногу и постепенное восстановление опорности конечности. Обычно восстановление функции сустава достигалось через 1,5 - 2,5 месяца. Результаты лечения оценивали как ближайшие (первые 6 месяцев после прекращения лечения) и отдаленные (от 6 месяцев и более). Критериями для оценки функции БНС служили нестабильность надколенника, бедренно - надколенниковый болевой синдром и качество жизни. Для анализа ближайших результатов использовали качественную оценку, предполагающую отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты. При консервативном методе лечения ОВН в первые 6 месяцев у 31 (86,1%) ребенка из 36 результаты были оценены как отличные и хорошие. У 5 (13,9%) детей удовлетворительная оценка была обусловлена наличием ретропателлярных болей, усиливающихся при повышенной нагрузке. После артроскопического лечения ОВН в первые 6 месяцев отличные и хорошие результаты были достигнуты у 54 (93,1%) детей из 58. У 4 (6,9%) детей удовлетворительная оценка была обусловлена наличием болезненности в области надколенника. 16 Для анализа отдаленных результатов мы разработали систему балльной оценки' 1 группа (4,5-5 баллов) - отлично, 2 группа (4,0-4,4 балла) — хорошо, 3 группа (3,5-3,9 балла) - удовлетворительно и 4 группа (3,0-3,4 балла) - неудовлетворительно. Сроки катамнестического наблюдения составили от 6 месяцев до 3 лет. При консервативном лечении результаты оценены как отличные и хорошие (1 и 2 группы) лишь у 19 (52,7%) детей. 3 группа - 6 (16,7%) детей, 4 группа - у 11 (30,6%) детей. После эндоскопического лечения у 53 (91,4%) детей отдаленные результаты оценены как отличные и хорошие (1 и 2 группы), 3 группа — 5 детей (8,6%). Отнесенных к 4 группе не было. У 17 из 36 детей положительный эффект, достигнутый в результате консервативного лечения оказался нестойким и через год и более у них были выявлены различной степени выраженности признаки нестабильности надколенника и нарушения функции БНС. У этих 11 детей была выполнена артроскопическая стабилизация надколенника Результаты показали, что из 11 детей лишь у 1 ребенка выполненная артроскопическая стабилизация надколенника не позволила достигнуть положительного эффекта (IV группа). Причиной низкой оценки служил выраженный бедренно надколенниковый болевой синдром, вынуждающий ограничивать повседневные физические нагрузки К 1 группе отнесено 2 детей (отлично), ко 2 группе - 5 детей (хорошо), к 3 группе - 3 детей (удовлетворительно). Сравнительный анализ результатов консервативного и артроскопического лечения ОВН показал, что своевременное и полноценное восстановление поврежденного стабилизирующего аппарата надколенника, осуществляемое под визуальным контролем позволило существенно улучшить результаты лечения ОВН и получить отличные и хорошие результаты (1 и 2 группы) у 59 (85,5%) из 69 детей, в то время, как после консервативного лечения такие результаты достигнуты лишь у 19 (52,7%) из 36 детей Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты (3 и 4 группы) после консервативного лечения отмечены у 17 (47,3%) больных. У 11 из них были применены артроскопические методы оперативного лечения, что позволило улучшить результаты лечения до отличных и хороших у 7 детей (1 и 2 группы). 17 Санация поврежденного суставного хряща, выполняемая с помощью артроскопических методик, позволяет создать оптимальные условия для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей и, тем самым, избежать возникновения и развития дегенеративно - дистрофических поражений суставного хряща, проявляющихся в виде бедренно - надколенникового болевого синдрома. Щадящий характер артроскопических хирургических вмешательств даёт возможность улучшить результаты лечения ОВН, получить хороший косметический эффект. Оптимальный подбор объема оперативного вмешательства на основе результатов клинико - рентгенологического обследования позволяет свести к минимуму влияние предрасполагающих к развитию нестабильности надколенника диспластических факторов, что невозможно при консервативном лечении. Коррекция поврежденного связочного аппарата надколенника, выполненная в отдаленные сроки с учетом наличия преморбидного фона, способствует улучшению функционального состояния БНС, но с меньшим эффектом, чем коррекция, проводимая в остром периоде травмы, когда восстановление биомеханики надколенника протекает с наибольшей эффективностью. Использование таких преимуществ артроскопии, как малая травматичность и возможность визуального контроля за адекватностью осуществляемых пособий, делает её приоритетной по отношению к другим методам лечения. ВЫВОДЫ 1. Среди внутренних повреждений коленного сустава у детей острый вывих надколенника наблюдается в 21,9% наблюдений. Острый вывих надколенника возникает в старшем детском возрасте вследствие непрямой травмы, преимущественно у детей, имеющих анатомические особенности бедренно - надколенникового сочленения. 2. Наиболее значимыми, предрасполагающими к нестабильности надколенника факторами являются особенности строения бедренно - надколенникового сочленения и разгибательного аппарата коленного сустава (угол открытия надколенника, угол открытия блока, уплощение суставного гребня надколенника, межмыщелковой борозды, V морфологический тип строения надколенника по Wiberg, уменьшение индекса InsallSalvati), установленная комбинация которых может играть прогностическую роль. Для диагностики анатомических диспропорций в бедренно - надколенниковом сочленении наиболее эффективна компьютерная томография коленных суставов. 18 3. Острый вывих надколенника имеет характерную клинико - рентгеноло- гическую и артроскопическую картину, типичными признаками которой являются разрыв медиальной поддерживающей связки надколенника, повреждения медиального края надколенника и суставного хряща медиальной суставной фасетки надколенника, повреждения суставной поверхности латерального мыщелка бедренной кости (в том числе и с образованием свободных внутрисуставный тел), выявление которых имеет диагностическое значение у больных с нечеткой клинической картиной, маскируемой массивным гемартрозом 4. Артроскопически контролируемая стабилизация надколенника является наиболее рациональным способом лечения детей с острым вывихом надколенника. Операция предусматривает чрезкожный шов медиальной поддерживающей связки надколенника или чрезкожный шов медиальной поддерживающей связки надколенника в сочетании с подкожным латеральным релизом, а при наличии повреждений суставного хряща обработку поврежденных суставных поверхностей 5. Применение артроскопических технологий в комплексном лечении детей с острым вывихом надколенника позволило получить отличные и хорошие результаты у 85,5% больных. Восстановление равновесия надколенника у достигнуто у 79,7% больных. Консервативное лечение детей с острым вывихом надколенника позволяет получить отличные и хорошие результаты только у 52,7% больных и влечет за собой развитие нестабильности надколенника и бедренно - надколенникового артроза у 47,3% больных. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Детям с посттравматическим гемартрозом коленного сустава и болевыми ощущениями в передне - внутренней области коленного сустава с целью выявления острого вывиха надколенника рентгенографическое обследование необходимо выполнять в трех проекциях: передне - задней, боковой и аксиальной 2 В перечень диагностических мероприятий при остром вывихе надколенника целесообразно включать компьютерную томографию коленных суставов, которая позволяет выявить наличие нестабильности надколенника факторов, предрасполагающих к возникновению 19 3. Для подтверждения диагноза острого вывиха надколенника и выявления типичных для данной травмы внутрисуставных повреждений целесообразно выполнять артроскопию коленного сустава. Критериями для верификации диагноза служат: разрыв медиальной поддерживающей связки надколенника, трансхондральные переломы медиального края надколенника, повреждения хряща медиальной суставной фасетки надколенника и повреждения суставной поверхности наружного края латерального мыщелка бедренной кости (в том числе и с образованием свободных внутрисуставный тел). 4. При установлении диагноза острого вывиха надколенника показано выполнение артроскопически контролируемой стабилизации надколенника, что позволяет добиться стойкого положительного эффекта при минимальной травматичности. 5. В случаях выполнения оперативного вмешательства в отдаленные сроки после травмы целесообразно формировать дубликатуру на внутренней поддерживающей связке надколенника под артроскопическим контролем. 6. Для оценки эффективности проведенного лечения дети, перенесшие острый вывих надколенника, подлежат динамическому наблюдению в течение 1,5 - 2 лет. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Тимофеев И. В. Хирургическая тактика при травматическом вывихе надколенника у детей // Сборник научных работ молодых ученых Российской медицинской академии последипломного образования. - РМАПО, 2003. М., с. 58. 2. Тимофеев И. В., Рассовский С. В., Урасов В. М. И, Чекериди Ю.Э., Шахин А. В. К вопросу о выборе метода лечения при травматическом вывихе надколенника у детей // Материалы научно - практической конференции детских травматологов ортопедов Москвы и Московской области, посвященной 50-летию отделения травматологии - ортопедии ДГКБ Св. Владимира - М. - 2003 - с. 23. 3. Тимофеев И. В., Рассовский С. В., Урасов В. М. И, Чекериди Ю.Э., Шахин А. В.. Применение артроскопии при остром вывихе надколенника у детей // XXVII научно практическая конференция детских ортопедов — травматологов г. Москвы - М. - 2004 с. 85. Заказ № 447 Подписано в печать 0911 04 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2 ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71, 505-28-72 www cfr.ru
