Остеохондральные повреждения коленного сустава

Обзоры и лекции
Fai­lure Association of the European Society of Cardiology / Lainscak M. et al. // Eur J Heart Fail. – 2011. – № 13. – Р. 115–126.
41. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction:
should we change the guidelines? /Sjauw K . et al. // Eur Heart J. –
2009. – № 30. – Р. 459–468.
42. The 2011 Canadian Cardiovascular Society heart failure management guidelines update: focus on sleep apnea, renal dysfunction, mechanical circulatory support, and palliative
care / McKelvie R. et al. // Can J Cardiol. – 2011. – № 27. –
Р. 319–338.
43. Implantable mechanical circulatory support: demystifying patients with ventricular assist devices and artificial hearts /
Shah K. et al. // Clin Cardiol. – 2011. – № 34. – Р. 147–152.
44. Khazanie, P., Rogers J. Patient selection for left ventricular assist devic­es // Congest Heart Fail. – 2011. – № 17. –
Р. 227–234.
45. Ultrafiltration is associated with fewer rehospitalizations
than continuous diuretic infusion in patients with decompensated
heart failure: results from UNLOAD / Costanzo M. et al. // J Card
Fail. – 2010. – № 16. – Р. 277–284.

46. Guidelines on myocardial revasculariza­tion / Wijns W.
et al. // Eur Heart J. – 2010. – № 31. – Р. 2501–2555.
47. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction / Velazquez E. et al. // N Engl J Med. – 2011. –
№ 364. – Р. 1607–1616.
48. Thiazolidinediones and risk of heart failure in patients
with or at high risk of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis
and meta-regression analysis of placebo-controlled random­ized
clinical trials / Hernandez A. et al. //Am J Cardiovasc Drugs. –
2011. – № 11. – Р. 115–128.
49. Diltiazem increases late-onset congestive heart failure
in postinfarction patients with early reductionin ejection fraction.
The Adverse Experience Committee; and the Multicenter Dil­
tiazem Postinfarction Research Group /Goldstein R. et al. // Circulation. – 1991. – № 83. – Р. 52–60.
50. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors versus non-selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs and congestive heart failure
outcomes in elderly patients: a population-based cohort study /
Mamdani M. et al. // Lancet. – 2004. – № 363. – Р. 1751–1756.
Поступила 14.02.2014 г.
Случай из практики

М. А. Герасименко
ОСТЕОХОНДРАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
Приведены клиническая и инструментальная характеристика остеохондральных повреждений коленного
сустава, данные о выборе метода лечения данной патологии, а также клинический пример диагностики и хирургичеcкого лечения остеохондрального перелома наружного мыщелка бедра.
Ключевые слова: остеохондральный перелом, артроскопия, коленный сустав.
M. A. Herasimenka
OSTEOCHONDRAL INJURIES OF THE KNEE JOINT
Clinical and instrumental characteristics of osteochondral injuries of knee joint in children are presented, as well
as data for choosing of treatment method. Clinical example of diagnostics and surgical treatment of osteochondral fracture
of the lateral femoral condyle in a 15 years old patient is also given.
Key words: osteochondral fracture, arthroscopy, knee joint.
П
овреждения суставного хряща коленного сус­
тава являются распространенной патологией
у детей, способствующей развитию посттравматических
дегенеративно-дистрофических состояний, и составля­ют
до 30% всех повреждений коленного сустава, а в отдаленном периоде после травмы процент поражений хряща, сочетанный с другой внутрисуставной патологией или
существующих изолированно, достигает более 60% [3].
Предрасполагающими факторами развития остеохондральных повреждений (ОХП) могут быть интенсивные занятия спортом, хроническая нестабильность ли­бо
привычные вывихи надколенника на фоне недостаточности медиальных стабилизирующих пателлофеморальный сустав структур и др. При развитии ОХП в результате вывиха надколенника при согнутом коленном
суставе зачастую травмируется медиальная фасетка
надколенника, и, если при этом происходит спонтанное устранение вывиха, – вовлекается также мыщелок
бедр­а. При механизме повреждения, заключающемся во вращении и сжатии, если вращение происходит
внутрь и ассоциировано с вальгусной деформацией сустава, в патологический процесс может вовлекаться латеральный мыщелок; а если происходит наружное вращение в сочетании с варусной деформацией, то, как
правило, повреждается медиальный мыщелок; в этом
случае также повреждается большеберцовое плато на
уровне переднего рога латерального мениска.
Необходимо отметить, что в связи с отсутствием
либо низкой доступностью достоверных методов диагностики патологии коленного сустава, многие случаи
внутрисуставных костно-хрящевых повреждений у детей и подростков диагностируются и лечатся как повреж­
129
 Случай из практики
дения менисков либо капсульно-связочного аппарата,
в особенности на амбулаторном уровне.
Диагностику ОХП коленного сустава, как и любой
другой патологии, следует начинать с выяснения жалоб
пациента. Самая частая жалоба при таких повреждениях – острая, резкая боль в коленном суставе сразу
после травмы. Кроме того, боль при повреждении суставного хряща может иметь специфическую характеристику в зависимости от локализации дефекта, т. е.
усиливаться при определенных движениях либо сгибании на определенный угол, и отсутствовать при иных диагностических манипуляциях.
Также возможно блокирование коленного сустава
с ограничением разгибания, выраженной болезненностью при пассивных движениях и нагрузке конечности
в результате отделения в полость сустава свободного
хрящевого фрагмента, ущемляющегося между структурами сустава. Пальпация надколенника или мыщелков
резко болезненна, и в случае развития перелома на фоне
вывиха надколенника отмечается нестабильность и болезненность при латеральной мобилизации последнего.
После сбора анамнеза следует приступить к осмот­
ру области сустава и всей конечности. Осмотр проводится сравнительно со здоровой ногой. Обращают внимание на форму сустава: вследствие частого развития
гемартроза или выпота контуры сустава сглаживаются,
окружность его увеличивается. Для ОХП характерен ненапряженный гемартроз, однако в некоторых случаях,
при значительной травме, величине и глубине остеохонд­
рального дефекта, а также при повреждении синовиальной оболочки сустава, может развиваться и напряженный гемартроз. При анализе пунктата коленного сустава
возможно также наличие в суспензии жировой ткани.
Рис. 1. МРТ коленного сустава 15-летнего мальчика после
непрямой травмы – субхондральный перелом мыщелка бедра
в виде подхрящевого отека и нарушения костно-балочной
структуры
130
Вслед за осмотром сустава исследуют активные
и пассивные движения в нем. При наличии гемартроза все виды движений ограничены. Пальпация сустава
заканчивается исследованием наличия крепитации при
движении: слабый хруст при трении разволокненного
хряща может быть пальпаторно неразличим, однако пациент, как правило, отмечает субъективное ощущение
«трения в суставе». Характерным признаком внутрисуставных повреждений хряща коленного сустава в области пателлофеморального сочленения является положительный симптом трения надколенника, который
заключается в появлении резкой болезненности в очаге хрящевого дефекта во время пассивных движений
надколенника кнутри и кнаружи при разогнутом коленном суставе.
Инструментальные исследования имеют различную
диагностическую значимость в определении внутрисуставных костно-хрящевых повреждений. При патологии
суставного хряща рентгенография малоэффективна,
хотя и дает информацию для диагностики диспластических и дегенеративно-дистрофических процессов в суставе, предрасполагающих к повреждению хрящевой
ткани. Также метод эффективен в случаях миграции
отделившихся остеохондральных рентгенпозитивных
фрагментов в полость сустава.
Хорошее изображение отделившегося фрагмента,
вне зависимости от его локализации, может обеспечить
компьютерная томография с 3D-реконструкцией, хотя хрящевые фрагменты удается идентифицировать не всегда.
Наиболее эффективным диагностическим инструментом в обнаружении хондральных повреждений яв­
ляется магнитно-резонансная томография (МРТ). С рас­
ширением использования этого метода удалось выде­
лить особый тип повреждений, получивший название
«скры­тых» переломов [1]. Данная патология представ­
ляет собой субхондральные внутрикостные переломы,
при которых коленный сустав на рентгенограмме представляется неповрежденным, однако, как правило, присутствует гемартроз с выраженным болевым синдромом.
При этом на МРТ-изображении визуализируется
субхондральный перелом в виде подхрящевого отека
и нарушения костно-балочной структуры (рис. 1).
Гистологически такие очаги субхондральных повреждений характеризуются размягчением, растрескиванием, некрозом субхондральных остеоцитов, отеком, ге­
моррагиями, воспалительными изменениями в ткани [6].
Необходимо отметить, что на сегодняшний день диагностика данной патологии у детей и подростков возможна только посредством МРТ, поскольку остальные
методы визуализации, в том числе артроскопия, не позволяют обнаружить такие повреждения.
При выборе метода лечения ОХП учитывается размер повреждения, его стабильность, локализация и срок
с момента травмы. Небольшие стабильные повреждения вне нагружаемой зоны суставного хряща лечат консервативно фиксационным методом с ограничением
осевой нагрузки на конечность. В остальных случаях
необходимо рассматривать показания для оперативного леченияХирургическое лечение ОХП в случаях ранней их диагностики должно быть выполнено на воз-
можно более ранних сроках с использованием одной
из двух методик: фиксации или удаления фрагментов.
При этом следует учитывать более высокие репаративные возможности детского организма в сравнении со
взрослыми, в связи с чем приоритет должен отдаваться органосохраняющим вмешательствам. В последнее
время наметился переход от практики удаления отделившегося фрагмента посредством артротомии к его
артроскопической (либо полуартоскопической) фиксации при расположении повреждения в нагружаемой
зоне тибио-феморального сустава либо в зоне контакта
пателло-феморального сустава. При наличии стабильных повреждений, не требующих рефиксации, показано
проведение остеоперфорации под артроскопическим
контролем с целью стимуляции регенерации, однако
как в этом случае, так и в случае проведения рефиксации с использованием металлоконструкций, следует
быть осторожным для предупреждения повреждения
метафизарной зоны роста.
Клинический пример успешной
полуартроскопической рефиксации остеохондрального
фрагментанаружного мыщелка правого бедра
Пациентка П., 12 лет, поступила с жалобами на боли
в правом коленном суставе, появившиеся в результате травмы за 3 дня до обращения. При обследовании:
ненапряженный гемартроз правого коленного сустава,
его припухлость, дефигурация, положительный симптом
баллотации надколенника. При ходьбе пациентка прихрамывала на больную ногу, объем пассивных и активных движений в правом коленном суставе был ограни-
Случай из практики

Рис. 2. Стандартные рентгенограммы – в прямой проекции
в межмыщелковой зоне внутреннего компартмента визуализируется незначительных размеров остеохондральный фрагмент
чен. Отмечалась резкая болезненность при пальпации
в области суставной поверхности наружного мыщелка
правого бедра в положении сгибания коленного сустава.
Пациентке были проведены рентгенография правого коленного сустава в двух проекциях (рис. 2), рент­
геновская компьютерная томография (РКТ) правого
коленного сустава, электронейромиография мышц правой нижней конечности.
По результатам РКТ (рис. 3): определяется краевой
перелом суставной поверхности наружного мыщелка
бедра со смещением отломка. Наличие жидкости в верхнем завороте.
Рис. 3. 3D-реконструкция правого коленного сустава посредством КТ, состояние до операции
131
 Случай из практики
На основании результатов клинического и инструментального обследования был установлен диагноз:
остеохондральный перелом наружного мыщелка правой бедренной кости, повреждение медиального разгибательного аппарата коленного сустава, ненапряженный гемартроз.
Проведена операция: ревизия сустава, остеоперфорация ложа, реплантация-рефиксация фрагмента наружного мыщелка правого бедра П-образно изогнутой
спицей (рис. 4, 5). Произведена гипсовая иммобилизация конечности.
Спустя 3,5 мес. пациентка госпитализирована повторно для артроскопического удаления фиксатора. Про-
Рис. 4. При выполнении артроскопии выявлен свободнолежа­
щий остеохондральный фрагмент в межмыщелковом пространстве (слева), и остеохондральный дефект соответствующих
размеров латерального мыщелка бедра в зоне А2 (справа)
Рис. 5. Интраоперационные рентгенограммы правого коленного
сустава (2 проекции)
Рис. 6. КТ – 3D-реконструкция правого и левого коленного
сустава, 10 месяцев после операции
132
ведена операция: диагностическая артроскопия, микроартротомия, удаление фиксатора.
Отдаленные результаты (через 10 месяцев после
операции): клинически пациентка не отмечает боли, ходит без хромоты, амплитуда движений в суставе – полная.
РКТ в 10 мес. с момента операции: оссификаты
по медиальным краям обоих надколенников. Костные
разрастания по краю латерального мыщелка правого
бедра, узуры на суставных поверхностях латеральных
мыщелков бедра и большеберцовой кости, региональный остеопороз; отмечается скошенность передних отделов медиальных мыщелков обеих бедренных костей,
консолидация остеохондрального перелома наружного
мыщелка после его рефиксации (рис. 6).
В случаях поздней установки диагноза внутрисус­
тавного повреждения (позднее 3–4 недель) и невозмож­
ности фиксации фрагмента в силу различных причин,
проводят хондропластику, дебридмент краев дефекта,
остеоперфорацию, назначают раннюю мобилизацию
сустава. Возможно также применение методики нанесения микропереломов на «оголенную» субхондральную кость, что ведет к дополнительному высвобождению полипотентных мезенхимальных стволовых клеток,
стимулирующих и участвующих в регенерации (методика показана при размере дефекта до 4 см2 [4]). В большинстве случаев окончательное решение о применяе­
мой в конкретном случае методике хирургического
вмешательства принимается во время диагностической артроскопии.
Методы аутотрансплантации с использованием ос­
теохондрального фрагмента из медиального мыщелка,
надколенника или задней части наружной стороны латерального мыщелка [5], устанавливаемого при помощи
рассасывающихся либо нерассасывающихся фиксирующих игл либо шурупов, также дают хорошие функциональные результаты, как и использование аллотрансплантатов, которое показано в случае необходимости
замещения крупного фрагмента [2]. Однако данные методы лечения имеют ограниченное применение у пациентов с незакрывшимися метафизарными зонами роста.
При выявлении скрытого субхондрального повреж­
дения необходимо иммобилизировать сустав на 3–4 не­дели ортезом, т. к. при несоблюдении данной рекомендации хрящ, представляющийся неповрежденным, однако выполняющий компенсаторную функцию в условиях
микродисконгруэнтности суставных поверхностей в результате сминания и деформации трабекулярных структур
субхондральной кости, может быть повреж­ден, что приведет к декомпенсации повреждения и его хронизации.
Следует отметить, что установление верного диагноза хондрального либо остеохондрального перелома
структур коленного сустава – достаточно сложная задача. Особые сложности представляет дооперационная диагностика трансхондральных и субхондральных
повреждений, не визуализирующихся на стандартных
рентгенограммах.
Данная патология требует проведения тщательной
диагностической и, в особенности, дифференциальнодиагностической работы с использованием современных высокотехнологичных методик. Частое сходство
клинического течения ОХП (в том числе «скрытых» субхондральных переломов) с другими распространенными заболеваниями коленного сустава у детей и подростков требует формирования у травматолога-ортопеда
определенной настороженности в отношении травматических повреждений коленного сустава, особенно протекающих с гемартрозом.
Для получения наилучшего функционального результата лечения, врачу, среди многообразия вариантов хирургического лечения пациентов с данной патологией, необходимо в каждом конкретном случае выбрать
наиболее адекватный способ лечения больного в зависимости от величины хондрального либо остеохондрального дефекта, давности получения травмы, локализации
повреждения и др. Целесообразно более широкое применение МРТ, в особенности в детском и подростковом
возрасте. Осведомленность врача об основных особенностях ведения пациентов с ОХП, трудностях лечения
данной патологии и наиболее распространенных осложнениях таких повреждений, наряду с использованием
современных методов диагностики и лечения, являются основой успешной клинической реабилитации данной группы пострадавших.
Случай из практики

Литература
1. Berger, P. E., Ofstein R. A., Jackson D. W., Morrison D. S.,
Silvino N., Amador R. MRI demonstration of radiographically occult fractures: what have we been missing? Radiographics. 1989
May; 9 (3): 407–36.
2. Eric, J. Strauss & David K. Galos. The evaluation and ma­
nagement of cartilage lesions affecting the patellofemoral joint.
Curr Rev Musculoskelet Med (2013) 6: 141–149.
3. Oeppen, R. S., Connolly, S. A., Bencardino, J. T., Jaramillo,
D. Acute injury of the articular cartilage and subchondral bone:
a common but unrecognized lesion in the immature knee. AJR
2004; 182: 111–117.
4. Steadman, J. R., Briggs K. K., Rodrigo J. J., et al. Outcomes
of microfracture for traumatic chondral defects of the knee:
average 11-year follow-up. Arthroscopy. 2003; 19 (5): 8–18.
5. Strauss, E. J. E., Fonseca L. E. L, Shah M. R. M, et al.
Management of focal cartilage defects in the knee – is ACI the
answer? CORD Conf Proc. 2011; 69 (1): 63–72.
6. Yong-Whee Bahk, Ho-Seung Jeon, Jang Min Kim et al.
Novel use of gamma correction for precise 99mTc-HDP pinhole
bone scan diagnosis and classification of knee occult fractures.
Skeletal Radiol 2010, № 39: 807–813.
Поступила 18.04.2014 г.
Н. М. Шимко, Ю. Б. Алешкевич, В. В. Бельский, В. Н. Бордаков
ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ЭМБОЛИЗАЦИЯ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОЙ
АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ МАЛЬФОРМАЦИИ КОМПОЗИЦИОННЫМ
ГЕМОСТАТИЧЕСКИМ СРЕДСТВОМ «ФИБРИНОСТАТ»
ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр
Вооруженных Сил Республики Беларусь»
В статье изложен первый опыт применения композиционного гемостатического средства «Фибриностат»
в качестве эмболизирующего агента для эндоваскулярной эмболизации экстракраниальной артериовенозной
мальформации.
Ключевые слова: экстракраниальная артериовенозная мальформация, эндоваскулярная эмболизация,
«Фибриностат».
N. M. Shimko, Yu. B. Aleshkevich, V. V. Bel’ski, V. N. Bordakov
ENDOVASCULAR TREATMENT
OF EXTRACRANIAL AVM BY HAEMOSTATIC COMPOSITION «FIBRINOSTAT»
The article presents a first experience of using fibrin-trombin composition as embolization agent for endovascular
treatment of extracranial arteriovenosus malformations.
Key words: extracranial arteriovenosus malformation, endovascular embolization, «Fibrinostat».
А
ртериовенозные пороки развития сосудов, как
головного мозга, так и других органов и тканей,
представляют значительную проблему в клинической
практике ввиду отсутствия четких рекомендаций по лечению данной патологии.
Клиническая картина, естественное течение заболевания зависит от локализации и ангиоархитектонических особенностей артериовенозной мальформации
(АВМ). При этом если для мальформаций головного
мозга клиническая картина представлена в основном
кровоизлияниями, судорожными приступами или про-
грессирующим неврологическим дефицитом, то для
АВМ мягких тканей главную роль играет косметический
дефект. Следует отметить, что соединение артериального и венозного сосудистого русла, вне зависимости
от локализации, сопровождаются массивным сбросом
крови из артериальной системы в венозную, достигая
в ряде случаев 50%. [2, 3, 5, 6]. Значительное увеличение венозного возврата крови, повышение венозного
давления, давления в правом предсердии вызывают
тахикардию, увеличение ударного и минутного объемов
сердца. Длительное функционирование артериовеноз-
133