"Врач" №4 / 2015 - Издательский дом РУССКИЙ ВРАЧ

ISSN 0236-3054
ежемесячный
научно-практический
и
публицистический
журнал
Издается с мая 1990 года
*44/
ÂÃÂÉÂÎÜÔÊØÆ Ê½ÐÔÊËÌͽÇÏÅÔÂÎÇÅÆ Å ÌоÈÅÓÅÎÏÅÔÂÎÇÅÆ ÃÐÍʽÈ
¥ÄÁ½ÂÏÎÜÎɽÜÀËÁ½
Авторитет и традиции — из века в век
№1
И ЗД АТ ЕЛ ЬС К И Й
ДОМ
«РУССКИЙ ВРАЧ»
И ЗД АТ ЕЛ ЬС К И Й
ДОМ
«РУССКИЙ ВРАЧ»
¡Å½ÀÊËÎÏÅǽÅÈÂÔÂÊÅÂÀÅÊÂÇËÈËÀÅÔÂÎÇÅÒ
Ľ¾ËÈ¿½ÊÅÆ¿ÌͽÇÏÅÇÂÁÂÏÎÇËÀËÒÅÍÐÍÀ½
«¾ÈÅÏÂÍÅÍÐÛÖÅƾÍËÊÒÅËÈÅÏ¿ÌËÁÍËÎÏÇË¿ËÉÅ
ÉËÈËÁËÉ¿ËÄͽÎÏÂ
­ÂÓÅÁÅ¿ÅÍÐÛÖÅÆÍÂÎÌÅͽÏËÍÊØÆ̽ÌÅÈÈËɽÏËÄ
¬ÂÍÑËͽÏſʽÜÜÄ¿½Ì½ÏËÉËÍÑËÄÇËÈÈÅÄÅÅÅ
ÏÍÂÊÁØ
±ËÎÑËÍÊØÂÊÂÇÍËÄØÔÂÈÛÎÏÂÆ
ºÏÅË̽ÏËÀÂÊÂÏÅÔÂÎÇÅÂÌÍÅÔÅÊØ
ÌÍÅ¿ØÔÊËÀË¿ØÇÅÁØÕ½
ÇÏнÈÙÊËÎÏÙÎÅÊÁÍËɽÌËÈÅÓÅÏÂÉÅÅ
¿ÌͽÇÏÅÇ¿ͽԽÊÂËʽÏËÈËÀ½
январь
XXXSVTWSBDISV
Авторитет и традиции — из века в век
№4
www.rusvrach.ru
Хронические облитерирующие заболевания
артерий нижних конечностей:
прогностическая значимость факторов
сердечно-сосудистого риска
Венозное кровообращение головного мозга:
диагностика и принципы терапии
Лечение паховых грыж:
тенденции и проблемы
Можно ли вылечить
острый аппендицит без операции?
Дрожательный писчий спазм
Рвота беременных:
всегда ли все так благополучно?
Гипотиреоз у беременных:
клинико-морфологические параллели
Бронхоскопия в неврологической практике
апрель
Ежемесячный научно-практический
и публицистический журнал
ВРАЧ
УЧРЕДИТЕЛИ:
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
№ 4, 2015
Первый МГМУ им. И.М. СЕЧЕНОВА
В номере
Главный редактор
Актуальная тема
А. Лазуткина, В. Горбунов
Хронические облитерирующие
заболевания артерий нижних конечностей:
прогностическая значимость факторов
сердечно-сосудистого риска
2
Лекция
Н. Пизова
Венозное кровообращение головного мозга:
диагностика и принципы терапии
Н. Конышко, Т. Морозова
Эхокардиографические параметры сердца
у беременных с соматической патологией
7
11
Проблема
А. Черноусов, Т. Хоробрых, С. Синякин и др.
Лечение паховых грыж:
тенденции и проблемы
15
Н. Крылов, А. Самохвалов
Можно ли вылечить острый
аппендицит без операции?
18
Фармакология
А. Любимов, А. Кретова, Л. Борзунова и др.
Проноран в режиме монотерапии
и при комбинированном лечении
болезни Паркинсона
Д. Напалков
Оценка пользы ацетилсалициловой
кислоты в первичной профилактике
сердечно-сосудистых заболеваний
21
24
З. Хисматуллина, Н. Абдрахимова,
Р. Надырченко, и др.
Оптимизация лечения больных
с распространенными формами экземы
27
А. Ермолаева, О. Дралова, М. Максимов
Возможности комбинированной терапии
в снижении сердечно-сосудистого риска
30
Из практики
М. Мареева, В. Петрухин, С. Мравян и др.
Рвота беременных:
всегда ли все так благополучно?
Т. Павлова, Е. Малютина, В. Петрухин и др.
Гипотиреоз у беременных:
клинико-морфологические параллели
С. Аляутдин, И. Решетов, Н. Миланов
Маммопластика при врожденных
деформациях грудной клетки
А. Утюж, В. Самусенков, А. Макаров
Ортопедическое лечение пациентов
с заболеваниями слизистой оболочки
полости рта
А. Эльгаров, М. Калмыкова, М. Эльгаров
Внимание, на приеме
водитель автотранспорта
М. Штейнер, Ю. Биктагиров, Т. Белоусова
Бронхоскопия в неврологической практике
О. Шевцова
Консенсус экспертов по ведению
остеоартрита с коморбидностью
в общей врачебной практике
М. Петрова, С. Прокопенко, О. Еремина и др.
Коррекция когнитивных нарушений
после аортокоронарного шунтирования
А. Геворкян, А. Авакян, М. Павлюк и др.
Влияние биопсии предстательной
железы на уродинамику
при инфравезикальной обструкции
Т. Петелина, Н. Мусихина, Л. Гапон и др.
Биохимические показатели липидного
обмена у пациентов с нестабильной
стенокардией и гемодинамически
значимым коронарным стенозом
Ю. Семенова, Р. Тахауов, А. Карпов
Факторы дисфункции эндотелия
у больных артериальной гипертонией
и необходимость их учета при реализации
лечебно-профилактических мер
А. Вербовой, Р. Ахмерова
Адипокины и гормонально-метаболические
показатели у больных СД2 и БА
Т. Морозова, И. Гришина
Состояние периферических артерий
при хроническом гепатите
и циррозе печени вирусной этиологии
И. Еремеева, И. Рязанцева, Р. Хамитова
Использование миорелаксантов
в лечении радикулопатии
33
О. Шавловская
Дрожательный писчий спазм
36
Е. Романенко, О. Воробьева
Частотно-мощностные составляющие
ЭЭГ у пациентов с респираторными
паническими атаками
А. Ногаллер
Боль в животе
39 (от симптома к нозологической форме)
академик РАН
И.Н. ДЕНИСОВ
43
47
50
53
56
60
64
66
69
71
74
академик РАН
Н.А. МУХИН
(заместитель главного редактора)
профессор
О.В. ВОРОБЬЕВА
профессор
К.И. ГРИГОРЬЕВ
профессор
А.Л. ЗАПЛАТНИКОВ
профессор
А.Н. ИЛЬНИЦКИЙ
профессор
Ж.Д. КОБАЛАВА
профессор
Л.В. ЛЫСЕНКО
профессор
М.Ю. МЕДВЕДЕВ
академик РАН
Г.А. МЕЛЬНИЧЕНКО
доктор медицинских наук
И.Г. РЕХТИНА
доктор медицинских наук
М.Б. СТЕНИНА
профессор
В.А. СУЛИМОВ
член-корреспондент РАН
М.В. ШЕСТАКОВА
профессор
С.С. ЯКУШИН
Редакционный совет:
78
81
В записную книжку врача
Решением Президиума ВАК журнал «Врач» включен в Перечень ведущих рецензируемых
научных журналов и изданий, в которых должны быть оп убликованы основные научные
результаты диссертаций на соискание ученых степеней док тора и кандидата наук.
Журнал вк лючен в Российский индекс научного цитирования
Редакционная коллегия:
85
академик РАН
В.Т. ИВАШКИН
академик РАН
Р.Г. ОГАНОВ
академик РАН
Н.Н. ЯХНО
профессор
О.А. ГИЗИНГЕР
E-mail:
redvrach@rusvrach.ru
Редакция:
(499) 246-8486
Секретариат:
(495) 789-9272
Отдел рекламы: (499) 246-8402
Журнал зарегистрирован
Министерством печати и информации РФ
Регистрационный номер 0110326 от 23.02.93
Выходит ежемесячно
Полное или частичное воспроизведение или размножение
материалов, опубликованных в журнале, допускается только
с письменного разрешения Издательского дома «Русский врач»
Редакция не имеет возможности возвращать рукописи
За содержание рекламных материалов
редакция ответственности не несет
Издатель: Издательский дом «Русский врач»
Генеральный директор Г. Зольникова
НОМЕР ГОТОВИЛИ:
Директор по маркетингу и рекламе Н. Данилова
Выпускающий редактор В. Иконникова
Редакторы Г. Суворова, В. Шестопалова
Корректор Л. Чучвера
Верстка Р. Саргсян
Набор Т. Пониткова
Дата выхода в свет 28.04.15.
Формат 60x90/8. Бумага мелованная 80 г/м2
Печать офсетная. Печ.л. 11. Цена свободная.
Тираж 14 000. Заказ 42. Отпечатано в ИП «Пушкарев С.В.»
127550, Москва, Дмитровское ш., д. 39, корп. 1
Отдел подписки: (499) 246-7983
Web-site:
www.rusvrach.ru
www.vrach.rusvrach.ru
Адрес редакции и Издателя:
119048, Москва, ул. Усачева, д. 11, корп. 17
1 этаж
Для корреспонденции:
119048, Москва, ул. Усачева, д. 11, корп. 17
1 этаж
Подписной индекс
по каталогу «Роспечать» 71425
актуальная тема
ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ:
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ
ЗНАЧИМОСТЬ ФАКТОРОВ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
А. Лазуткина,
В. Горбунов2, доктор медицинских наук, профессор
1
Региональная дирекция медицинского обеспечения
на Забайкальской железной дороге, Чита
2
Читинская государственная медицинская академия
E-mail: Lazutkina_AU59@mail.ru
Представлены результаты 6-летнего проспективного наблюдения 7959
работников локомотивных бригад на Забайкальской железной дороге.
Исследовали прогностическую значимость факторов сердечнососудистого риска и поражений органов-мишеней для развития хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.
Ключевые слова: факторы риска, сердечно-сосудистые заболевания,
атеросклероз.
Ч
астота развития критической ишемии нижних конечностей (КИНК) у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) – 400–1000 на 1 млн населения в год. Ожидается, что
в ближайшие годы она возрастет на 5–7%, а смертность пациентов с КИНК в год развития синдрома увеличится с 25
до 60–70%. Даже при лечении ХОЗАНК в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает
10–20%, а летальность – 15%. ХОЗАНК – одна из основных
причин ранней инвалидизации и смертности в трудоспособном возрасте [1], а у работников локомотивных бригад – и
одна из причин профессиональной непригодности [2]. Известно, что предиабет и сахарный диабет (СД) типа 2 (СД2)
повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
(ССЗ) [3, 4] и риск развития ХОЗАНК в 21,1% случаев, а
клинически значимого атеросклероза – в 7,3% [5]. Еще в дебюте СД2 около 50% больных уже имеют микро- и макрососудистые осложнения, а частота ампутаций нижних конечностей (НК) при СД – >1 млн в год [6], так как стеноокклюзирующий кальциноз артериальной стенки, периферическая
нейропатия и бессимптомное течение атеросклероза отдаляют диагностику диабетической ангиопатии НК (ДАНК)
до момента появления трофических язв. Вместе с тем общая
частота атеросклеротического поражения артерий НК
(АПАНК) в популяции – 3–10% и она увеличивается до 15–
20% у людей старше 70 лет.
По данным исследований, АПАНК является независимым предиктором повышенной смертности и частоты
сердечно-сосудистых осложнений в течение 3 лет. Существование КИНК при АПАНК сопряжено с высокой летальностью, а смертность и количество ампутаций при КИНК
2
4'2015
в отсутствие условий для реваскуляризации составляют соответственно 54 и 46% в течение 1 года после установления
диагноза. Даже при наличии условий для реваскуляризации
или открытой реконструкции смертность при КИНК в течение 1 года достигает 30,4% [5]. Нами изучена прогностическая значимость факторов риска (ФР) развития ССЗ и поражений органов-мишеней (ПОМ) для развития ХОЗАНК у
работников локомотивных бригад Забайкальской железной
дороги.
В исследование 2008–2013 гг. были включены, согласно списочному составу, 7959 работников локомотивных
бригад Забайкальской железной дороги (в 2008 г. – 7959;
в 2009 г. – 7851; в 2010 г. – 7141; в 2011 г. – 6817; в 2012 г. – 6016;
в 2013 г. – 5722 с учетом естественной убыли) в возрасте 38,7±10,4 года (от 18 до 66 лет), не имеющих, согласно
установленным правилам [2], ССЗ, за исключением гипертонической болезни I степени I и II стадии. В период прохождения врачебно-экспертных комиссий у них определяли
наличие ФР: возраст; статус курения; уровень АД (≥140/90;
контроль проводился тонометрами, приборами для суточного мониторирования АД и автоматизированной системой
предрейсового осмотра, проверенными в установленном порядке), а также дислипидемию: уровень общего холестерина
>5,0 ммоль/л, и (или) уровень липопротеидов низкой плотности >3,0 ммоль/л, и (или) уровень липопротеидов высокой плотности <1,0 ммоль/л, и (или) уровень триглицеридов >1,7 ммоль/л; гипергликемию (≥5,6 ммоль/л); семейный
анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет) [7].
В силу стрессовой профессии работников локомотивных
бригад [8] учитывали психосоциальный стресс, тревожную и
(или) депрессивную симптоматику по результатам скринингового опроса [9], а также тестирования по Спилбергеру и
Люшеру и чрезмерное потребление алкоголя (по данным
анкетирования) – выше нормы, рекомендованной ВОЗ,
т.е. >2 стандартных доз алкоголя в сутки при 1 стандартной
дозе алкоголя 13,7 г (18 мл этанола) с пересчетом на алкогольные напитки [9]. Как независимый ФР развития ССЗ
диагностировались избыточная масса тела или ожирение [9] методом определения индекса массы тела (ИМТ):
ИМТ=масса тела (кг)/рост (м2) [9]. Из ПОМ оценивались:
гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) по данным ЭКГ и (или) ЭхоКГ; сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – <60 мл/мин (MDRD-формула
или Кокрофта–Гаулта) [7]; протеинурия I–II степени:
≥30–300 мг/сут; креатининемия (115–133 мкмоль/л) [7];
утолщение комплекса интима–медиа (КИМ) >0,9 мм и
(или) атеросклеротические бляшки (АСБ) сонных артерий –
КИМ/АСБ, поиск которых осуществляли методом ультразвуковой допплерографии и сканирования в В-режиме; ретинопатия; лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) <0,9; скорость
распространения пульсовой волны (СРПВ) на каротиднофеморальном сегменте >12 м/с (исследование выполняли с
помощью синхронной регистрации сфигмограмм сонной,
лучевой и бедренной артерий на аппарате Поли-Спектр –
СРПВ и СД) [7].
Статистическая обработка материала (7959 наблюдений с
конечными исходами по всем причинам всего периода исследования и 6237 наблюдений 2011 г. с сердечно-сосудистыми
исходами) производилась с применением статистических
программ KRelRisk 1.1 и Statistica 6.0. Распределение переменных в объеме указанных выборок определяли с помощью
одновыборочного t-критерия. Значение p<0,05 оценивалось
как статистически значимое. Данные представлены в абсо-
актуальная тема
исходов. При многофакторном регрессионном анализе
пошагово в модель включали из отобранных предикторов
только переменные, увеличивающие ее прогностическую
мощность. В построенном уравнении регрессии был определен коэффициент детерминации для ХОЗАНК: R2=0,48;
F – 980,45; р<0,00001; для ДАНК: R2=0,20; F – 228,67;
р<0,00001; для АПАНК: R2=0,65; F – 1949,7; р<0,00001.
Относительный риск (ОР) установленных предикторов ХОЗАНК, ДАНК и АПАНК в объеме данной выборки определяли в программе KRelRisk 1.1 как вероятность
предполагаемого исхода при воздействии исследуемых эффектов в группе лиц, имевших контакт с предполагаемым
ФР, в сравнении с таковой у группы лиц, не имевших такого
контакта.
Частота развития ХОЗАНК у работников локомотивных
бригад Забайкальской железной дороги на 1000 человек составила: в 2009 г. – 0,40; в 2010 г. – 0,45; в 2011 г. – 0,82;
в 2012 г. – 0,36.
За 6 лет наблюдения в изучаемой группе произошло
5 случаев АПАНК, в 3 из которых были выполнены ампутации, в 1 – аортобифеморальное протезирование. Первичный
выход на инвалидность при АПАНК составил 2 (40%) случая.
Вместе с тем было зарегистрировано 9 случаев профессио-
лютных числах, процентах и как M±m, где М – среднее значение распределения количественных переменных – возраст
(годы) и ИМТ до десятых долей – и всех остальных качественных переменных, где 0 – отсутствие предиктора, 1 – его наличие, m – стандартное отклонение. Сравнение распространенности ФР и ПОМ ССЗ у лиц, не имевших и имевших исходы
по ХОЗАНК, ДАНК и АПАНК, производилось в программе
Statistica 6.0. по t- и р-критериям для независимых выборок.
Далее в статистическую обработку материала были включены 6237 наблюдений 2011 г. с исходами по ССЗ всего периода исследования; статистическую обработку производили
с использованием статистических программ KRelRisk 1.1 и
Statistica 6.0.
Были выполнены простой регрессионный и пошаговый
множественный регрессионный анализы с вычислением
непрерывных предикторов для каждого из исследуемых исходов. Для создания многофакторной линейной регрессионной модели прогнозирования изучаемых исходов с учетом описанных положений использовали 19 качественных
и количественных клинико-лабораторных показателей, из
которых путем однофакторного простого регрессионного
анализа первоначально были выделены факторы, имеющие
наибольшее влияние на развитие каждого из исследуемых
Таблица 1
Распространенность ФР, ПОМ и сравнение распространенности изучаемых предикторов ХОЗАНК у лиц без исходов по ССЗ и лиц с ХОЗАНК
Лица без исходов по ССЗ (n=7799)
ФР и ПОМ ССЗ (n=7959)
Лица с ХОЗАНК (n=14)
р
M±m
%
n
M±m
%
n
38,48±10,33
100
7799
47,71±5,00
100
14
0,0008
АГ
0,24±0,43
24,6
1920
0,64±0,50
64,3
9
0,0005
ИМТ (16,3–43,7 кг/м2)
26,10±4,07
100
7799
28,64±3,90
100
14
0,01
0,39±0,48
39,4
3071
0,21±0,40
21,4
3
–
Ожирение I степени (ИМТ≥30,0–34,9 кг/м )
0,15±0,35
15,0
1170
0,43±0,50
42,9
6
0,003
Ожирение II степени (ИМТ≥35,0–39,9 кг/м2)
0,03±0,15
2,9
224
0,07±0,30
7,1
1
–
0,003±0,050
0,3
21
0
0
0
–
Курение
0,61±0,48
61,7
4821
0,71±0,50
71,4
10
–
Дислипидемия
0,31±0,46
31,6
2470
0,36±0,50
35,7
5
–
ГМЛЖ
0,07±0,25
7,1
557
0,36±0,50
35,7
5
0,00003
Психосоциальный стресс
0,20±0,40
20,5
1604
0,07±0,30
7,1
1
–
Семейный анамнез ранних ССЗ
0,11±0,31
11,3
882
0,14±0,40
14,3
2
–
Ретинопатия I–II степени [2]
0,03±0,19
3,9
305
0,36±0,50
35,7
5
<0,000001
Возраст, годы
2
Избыточная масса тела (ИМТ≥25,0 – 29,9 кг/м )
2
2
Ожирение III степени (ИМТ≥40,0 кг/м )
Гипергликемия
0,05±0,22
5,5
426
0,57±0,50
57,1
8
<0,000001
Атеросклероз аорты
0,05±0,22
5,6
434
0,14±0,40
14,3
2
–
Чрезмерное потребление алкоголя
0,008±0,090
0,9
68
0
0
0
–
КИМ/АСБ
0,001±0,040
0,2
15
0,21±0,40
21,4
3
<0,000001
СРПВ
0,002±0,040
0,2
16
0
0
0
–
0,01±0,11
1,4
111
0
0
0
–
Протеинурия I–II степени
0,0009±0,0200
0,1
7
0
0
0
–
Сниженная СКФ
0,0006±0,0200
0,1
6
0
0
0
–
0
0
0
0,36±0,50
35,7
5
<0,000001
0,004±0,06
0,5
36
0,43±0,50
42,9
6
<0,000001
Креатининемия (гипертензивная)
ЛПИ<0,9
СД2 (легкой степени тяжести) [2]
Примечание. Здесь и в табл. 2–6 приведены только статистически значимые результаты; АГ – артериальная гипертензия.
4'2015
3
актуальная тема
Таблица 2
Распространенность ФР, ПОМ и сравнение распространенности изучаемых предикторов ДАНК у лиц без исходов по ССЗ и лиц с ДАНК
Лица без исходов по ССЗ (n=7799)
ФР и ПОМ ССЗ (n=7959)
M±m
Возраст, годы
АГ
ИМТ (16,3–43,7 кг/м2)
2
%
Лица с ДАНК (n=9)
n
M±m
%
n
р
38,48±10,33
100
7799
45,44±4,40
100
8
0,04
0,24±0,43
24,6
1920
0,78±0,40
77,8
7
0,0002
26,10±4,07
100
7799
30,08±3,80
100
8
0,003
Избыточная масса тела (ИМТ≥25,0–29,9 кг/м )
0,39±0,48
39,4
3071
0,11±0,30
11,1
1
–
Ожирение I степени (ИМТ≥30,0–34,9 кг/м2)
0,15±0,35
15,0
1170
0,56±0,50
55,6
5
0,0006
Ожирение II степени (ИМТ≥35,0–39,9 кг/м2)
0,03±0,15
2,9
224
0,11±0,30
11,1
1
–
2
Ожирение III степени (ИМТ≥40,0 кг/м )
0,003±0,050
0,3
21
0
0
0
–
Курение
0,61±0,48
61,7
4821
0,56±0,50
55,6
5
–
Дислипидемия
0,31±0,46
31,6
2470
0,33±0,50
33,3
3
–
ГМЛЖ
0,07±0,25
7,1
557
0,44±0,50
44,4
4
0,00001
Психосоциальный стресс
0,20±0,40
20,5
1604
0,11±0,30
11,1
1
–
Семейный анамнез ранних ССЗ
0,11±0,31
11,3
882
0,22±0,40
22,2
2
–
Ретинопатия I–II степени [2]
0,03±0,19
3,9
305
0,44±0,50
44,4
4
<0,000001
Гипергликемия
0,05±0,22
5,5
426
0,78±0,40
77,8
7
<0,000001
Атеросклероз аорты
0,05±0,22
5,6
434
0,11±0,30
11,1
1
–
Чрезмерное потребление алкоголя
0,008±0,090
0,9
68
0
0
0
–
КИМ/АСБ
0,001±0,040
0,2
15
0
0
0
–
СРПВ
0,002±0,040
0,2
16
0
0
0
–
0,01±0,11
1,4
111
0
0
0
–
Креатининемия (гипертензивная)
Протеинурия I–II степени
0,0009±0,0200
0,1
7
0
0
0
–
Сниженная СКФ
0,0006±0,0200
0,1
6
0
0
0
–
0
0
0
0,11±0,30
11,1
1
<0,000001
0,004±0,06
0,5
36
0,67±0,50
66,7
6
<0,000001
ЛПИ<0,09
СД2 (легкой степени тяжести) [2]
нальной непригодности по причине ДАНК без ампутаций и
с инвалидизацией в 1 (11,1%) случае.
Сравнение частоты ФР и ПОМ у лиц с исходами и без
исходов по изучаемым заболеваниям выявило статистически значимую разницу распространенности ФР и ПОМ при
ДАНК, АПАНК и ХОЗАНК в целом (табл. 1–3). Так, распространенность ФР и ПОМ в случае ХОЗАНК выше, чем у лиц
без них, при АГ – в 2,6 раза, при ожирении I степени – в 2,9
раза, при ГМЛЖ – в 5,0 раз, при ретинопатии – в 9,2 раза, при
гипергликемии – в 10,4 раза, при ЛПИ<0,9 – в 35,7 раза, при
СД – в 85,8 раза, при КИМ/АСБ – в 107,0 раз.
Распространенность ФР и ПОМ в случае ДАНК была
выше, чем в ее отсутствие, при АГ – в 3,2 раза, при ожирении
I степени – в 3,7 раза, при ГМЛЖ – в 6,3 раза, при ЛПИ<0,9 –
в 11,1 раза, при ретинопатии – в 11,4 раза, при гипергликемии – в 14,1 раза, при СД – в 133,4 раза.
Распространенность ФР и ПОМ в случае АПАНК была
выше при ЛПИ<0,9 в 80,0 раз, при КИМ/АСБ – в 300,0 раз.
Возраст лиц без исходов по ССЗ и лиц с исходами
по ХОЗАНК, ДАНК и АПАНК составил соответственно
38,5±10,3; 47,7±5,0; 45,4±4,4 и 51,8±3,1 года. Результаты многофакторного регрессионного анализа показали, что наиболее тесно связаны с ХОЗАНК в порядке убывания: ЛПИ<0,9;
СД; гипергликемия; ретинопатия; с ДАНК – гипергликемия;
4
4'2015
СД; ЛПИ<0,9 и ретинопатия; с АПАНК – ЛПИ<0,9; КИМ/
АСБ; гипергликемия. Оценка ОР исследуемых предикторов
для развития ХОЗАНК, ДАНК и АПАНК выявила его наличие (табл. 4–6).
Известно, что в основе ишемических осложнений и
тяжести состояния больных при ХОЗАНК лежит поражение периферических артерий при СД [5]. Согласно данным
М.Е. Levin (1998), СД повышает риск развития поражения периферических артерий в 3–4 раза [10], что совпадает с результатом настоящего исследования в части определения СД как
предиктора ДАНК и ХОЗАНК, но нами выявлен более высокий ОР. Установлена также ассоциативная связь гипергликемии с каждым из изучаемых исходов (см. табл. 4–6).
Согласно данным С.Г. Онучина и соавт. (2008), препролиферативная ретинопатия была признана ФР развития синдрома диабетической стопы [11], что также совпадает с нашими
результатами в части определения ретинопатии как предиктора ДАНК и ХОЗАНК в целом.
Результаты нашего исследования совпадают с данными
немецкого популяционного исследования атеросклероза сосудов НК, критерием которого было значение ЛПИ<0,9 [12].
Вместе с тем обращает на себя внимание более низкий показатель ОР ЛПИ<0,9 при ДАНК, чем при АПАНК, что можно
объяснить разными патогенетическими процессами форми-
актуальная тема
Таблица 3
Распространенность ФР, ПОМ и сравнение распространенности изучаемых предикторов АПАНК у лиц без исходов по ССЗ и лиц с АПАНК
Лица без исходов по ССЗ (n=7799)
ФР и ПОМ ССЗ (n=7959)
M±m
Возраст, годы
АГ
2
ИМТ (16,3–43,7 кг/м )
2
%
Лица с АПАНК (n=5)
n
M±m
%
n
р
38,48±10,33
100
7799
51,8±3,1
100
5
0,003
0,24±0,43
24,6
1920
0,4±0,5
40,0
2
–
26,10±4,07
100
7799
26,06±2,80
100
5
–
Избыточная масса тела (ИМТ≥25,0–29,9 кг/м )
0,39±0,48
39,4
3071
0,4±0,5
40,0
2
–
Ожирение I степени (ИМТ≥30,0–34,9 кг/м2)
0,15±0,35
15,0
1170
0,2±0,4
20,0
1
–
2
0,03±0,15
2,9
224
0
0
0
–
Ожирение II степени (ИМТ≥35,0–39,9 кг/м )
2
Ожирение III степени (ИМТ≥40,0 кг/м )
0,003±0,050
0,3
21
0
0
0
–
Курение
0,61±0,48
61,7
4821
1,0±0
100,0
5
–
Дислипидемия
0,31±0,46
31,6
2470
0,4±0,5
40,0
2
–
ГМЛЖ
0,07±0,25
7,1
557
0,2±0,4
20,0
1
–
Психосоциальный стресс
0,20±0,40
20,5
1604
0
0
0
–
Семейный анамнез ранних ССЗ
0,11±0,31
11,3
882
0
0
0
–
Ретинопатия I–II степени [2]
0,03±0,19
3,9
305
0,2±0,4
20,0
1
–
Гипергликемия
0,05±0,22
5,5
426
0,2±0,4
20,0
1
–
Атеросклероз аорты
0,05±0,22
5,6
434
0,2±0,4
20,0
1
–
0,008±0,090
0,9
68
0
0
0
–
КИМ/АСБ
0,001±0,040
0,2
15
0,6±0,5
60,0
3
<0,000001
СРПВ
0,002±0,040
0,2
16
0
0
0
–
0,01±0,11
1,4
111
0
0
0
–
Чрезмерное потребление алкоголя
Креатининемия (гипертензивная)
Протеинурия I–II степени
0,0009±0,0200
0,1
7
0
0
0
–
Сниженная СКФ
0,0006±0,0200
0,1
6
0
0
0
–
0
0
0
0,8±0,4
80,0
4
<0,000001
0,004±0,06
0,5
36
0
0
0
–
ЛПИ<0,9
СД2 (легкой степени тяжести) [2]
универсальным предиктором прогрессирования АПАНК [15],
рования при них обструкции артерий НК – стенооклюзиончто совпадает с результатом настоящего исследования.
ным кальцинозом сосудистой стенки при ДАНК и атеросклеротической обструкцией – при
АПАНК, что подтверждает
Таблица 4
снижение
чувствительности
Прогностическое значение предикторов ХОЗАНК в простом и многофакторном регрессионных анализах
данного метода исследования в
случае ДАНК [5, 13].
ХОЗАНК (n=14)
Cardiovascular Health Study
ФР, ПОМ ССЗ
простая регрессия
множественная регрессия
у больных с АГ была выявлена
β
ρ
β
ОР (95% ДИ)
р
ассоциация КИМ/АСБ в каротидных артериях с риском
Возраст
0,04
0,0002
–
–
–
развития инфаркта миокарда,
Гипергликемия
0,23
<0,000001
0,14
114,4 (38,2; 342,7)
<0,000001
мозгового инсульта и другой
сердечно-сосудистой патолоРетинопатия
0,06
<0,000001
0,03
12,8 (4,0; 41,3)
<0,000001
гии [14]. Роттердамское исслеСД
0,28
<0,000001
0,26
166,9 (45,2; 616,5)
<0,000001
дование продемонстрировало
КИМ/АСБ
0,29
<0,000001
–
–
–
значение утолщения КИМ
сонных артерий как индикаЛПИ<0,9
0,61
<0,000001
0,60
389,5 (153,8; 986,6)
<0,000001
тора поражений других сосуИМТ
0,02
0,03
–
–
–
дов и независимого фактора
АГ
0,04
0,001
–
–
–
сердечно-сосудистого
риска
[9]. В исследовании Н.С. НоГМЛЖ
0,04
0,0003
–
–
–
сенко и соавт. (2010) ПОМ
Примечание.
Здесь
и
в
табл.
5,
6:
ДИ
–
доверительный
интервал.
КИМ/АСБ было признано
4'2015
5
актуальная тема
2. Приказ Минздравсоцразвития
России от 19.12.2005 №796 «Об утверждении перечня медицинских противоПрогностическое значение предикторов ДАНК в простом и многофакторном регрессионных анализах
показаний к работам, непосредственно
ДАНК (n=9)
связанным с движением поездов и
маневровой работой». Режим доступа:
ФР, ПОМ ССЗ
простая регрессия
множественная регрессия
http://base.consultant.ru
β
ρ
β
3. Стародубцева А., Кисляк О.,
ОР (95% ДИ)2
р
Сторожаков Г. и др. Возможности проВозраст
0,02
0,000009
–
–
–
филактики СД2 и сердечно-сосудистые
осложнения при предиабете // Врач. –
Гипергликемия
0,26
<0,000001
0,20
500,7 (62,3; 4025,6)
<0,0001
2011; 11: 30–4.
Ретинопатия
0,06
<0,000001
0,04
17,3 (4,2; 71,9)
<0,0001
4. Эффективность применения
комбинированной гиполипидемической
СД
0,35
<0,000001
0,33
431,5 (109,2 – 1704,9)
<0,0001
терапии у больных сахарным диабетом
ЛПИ<0,9
0,15
<0,000001
0,17
178,1 (26,6; 1194,1)
<0,0001
2-го типа: результаты гиполипидемической части исследования ACCORD
ИМТ
0,003
0,006
–
–
–
(Action to Control Cardiovascular Risk in
АГ
0,04
0,0007
–
–
–
Diabetes) // Доказательная кардиология. – 2010; 3: 4–7.
ГМЛЖ
0,04
0,0003
–
–
–
5. Болезни сердца и сосудов. Под
ред. А.Д. Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В.
Серруиса / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011;
1480 с.
Таблица 6
6. Шестакова М., Викулова О.
Прогностическое значение предикторов АПАНК в простом и многофакторном регрессионных анализах
Инновации в диагностике и лечении
сахарного диабета типа 2 // Врач. –
АПАНК (n=5)
2012; 8: 2–6.
ФР, ПОМ ССЗ
простая регрессия
множественная регрессия
7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии / Рекомендации
β
ρ
β
ОР (95% ДИ)
р
РМОАГ и ВНОК. // Кардиоваск. тер. и
Возраст
0,04
0,001
–
–
–
профилакт. – 2008; 7: 6 (2): 7–8.
8. Клочкова Е.А. Охрана труда на
Гипергликемия
0,04
0,0003
-0,02
17,9 (2,0; 158,3)
0,01
железнодорожном транспорте: Учебник
Ретинопатия
0,02
0,03
–
–
–
для техникумов и колледжей железнодорожного транспорта / М.: Маршрут,
КИМ/АСБ
0,47
<0,000001
0,12
1167,9 (224,4; 6077,8)
<0,0001
2004; 412 с.
ЛПИ<0,9
0,79
<0,000001
0,74
4985,6 (669,2; 37144,0)
<0,0001
9. Кардиоваскулярная профилактика.
Рекомендации ВНОК. // Кардиоваск. тер.
и профилакт. – 2011; 10: 6 (2): 7–22.
10. Levin M. Prevention and treatment of diabetic foot wounds // J. Wound
Таким образом, установленные предикторы ДАНК и
Ostomy Continence Nurs. – 1998; 25 (3): 129–46.
ХОЗАНК – ЛПИ<0,9, СД, гипергликемия, ретинопатия –
11. Онучин С.Г., Улсукова О.С., Онучина Е.Л. Факторы риска и клинические
обеспечили их развитие у работников локомотивных бригад
формы синдрома диабетической стопы в зависимости от сахарного диабета //
Забайкальской железной дороги, а ЛПИ<0,9, АСБ и гиперКлин. медицина. – 2008; 7: 42–6.
гликемия – развитие АПАНК.
12. Diehm C., Schuster A., Allenberg J. et al. High prevalence of peripheral
С целью сохранения профессии, жизни работников
arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional
локомотивных бригад, их профессиональной пригодности
study // Atherosclerosis. – 2004; 172: 95–105.
и предотвращения экономических потерь на железнодо13. David S., Gavin B., Igbal S. et al. Medial artery calcification as an indicator
of diabetic peripheral vascular disease // Foot Ankle Int. – 2008; 29 (2): 185–90.
рожном транспорте необходимо проводить своевременные
14. Herrmann J., Lerman A. The endothelium: Dysfunction and beyond // J.
профилактические и лечебные мероприятия, включающие
Nuclear Cardiol. – 2001; 8: 197–206.
в себя коррекцию гипергликемии, ретинопатии и компенса15. Носенко Н.С., Носенко Е.М., Давыдова Л.В. и др. Факторы риска и прецию СД.
дикторы клинически значимого прогрессирования атеросклероза у больных с
Так как оценка ЛПИ как метод диагностики ХОЗАНК в
хронической ишемией нижних конечностей // Тер. арх. – 2010; 10: 56–60.
Таблица 5
целом и поиск АСБ в сонных артериях в случае АПАНК показали свою высокую чувствительность и эффективность, возникает необходимость их включения в перечень обязательных
исследований врачебно-экспертной комиссии с целью своевременной диагностики ХОЗАНК и обеспечения безопасности
перевозочного процесса [2].
Л и т е ра т ура
1. Покровский А., Дан В., Зотиков А. и др. Комплексное лечение больных
с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Врач. –
2011; 14: 57–60.
6
4'2015
CHRONIC OBLITERATING DISEASES OF THE LOWER EXTREMITY ARTERIES:
PROGNOSTIC VALUE OF CARDIOVASCULAR RISK FACTORS
A. Lazutkina1; Professor V. Gorbunov2, MD
1
Regional Medical Support Directorate at the Trans-Baikal Railway, Chita
2
Chita State Medical Academy
The paper gives the results of a 6-year prospective follow-up of 7959 locomotive
crew mates at the Trans-Baikal railway. The prognostic value of cardiovascular
risk factors and target organ lesions for the development of chronic obliterating
diseases of the lower extremity arteries was studied.
Key words: risk factors, cardiovascular diseases, atherosclerosis.
лекция
ВЕНОЗНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
ГОЛОВНОГО МОЗГА: ДИАГНОСТИКА
И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Н. Пизова, доктор медицинских наук, профессор
Ярославский государственный медицинский университет
E-mail: pizova@ya.ru
Рассматриваются вопросы анатомии и физиологии венозного кровообращения головного мозга, основные виды его нарушений, клинические
проявления, принципы диагностики и подходы к лечению. Показаны возможности применения препарата L-лизина эсцинат®.
Ключевые слова: венозное кровообращение головного мозга, хронические
нарушения венозного кровообращения головного мозга, L-лизина эсцинат®.
Н
арушения венозного кровообращения встречаются при
многих заболеваниях нервной системы. Инфекционные
и токсические поражения головного мозга (ГМ), эпилепсия,
последствия черепно-мозговых травм и др. часто сопровождаются венозными нарушениями. Затруднение венозного оттока
из полости черепа нередко связано с сердечной, легочной,
легочно-сердечной недостаточностью, а также со сдавлением
вне- и внутричерепных вен в связи с разными патологическими процессами [1, 2]. Изменения венозного кровообращения – один из важных патогенетических механизмов развития
сосудистых заболеваний ГМ. Регионарные изменения тонуса
внутричерепных вен приводят к венозному застою и нарушению мозгового кровообращения при вегетососудистой дистонии, атеросклеротическом поражении сосудов мозга, артериальной гипертензии и гипотензии, шейном остеохондрозе и
других состояниях. В формировании внутричерепного венозного застоя участвуют дистония и гипотония вен мозга [3].
Расположение вен в ГМ в отличие от такового в большинстве органов не полностью копирует ход артерий. Венозная
система ГМ служит не только для оттока венозной крови, но
и для всасывания ликвора. Резорбция ликвора осуществляется через пахионовы грануляции в венозные синусы ГМ, а
значит, от нормального состояния и функционирования венозной системы напрямую зависят внутричерепное давление
и вероятность развития отека ГМ. В венозной системе ГМ выделяют несколько уровней: поверхностные и глубокие вены;
синусы твердой мозговой оболочки; вены-выпускники; сплетения основания черепа. Благодаря сильно развитой системе
анастомозов к ней относятся также вены свода черепа и лица,
вены позвоночника [4]. Через поверхностные мозговые вены
кровь отводится от коры и тех отделов белого вещества, которые расположены на небольшом расстоянии от нее. Бóльшая
часть этих вен проходит через мягкую и твердую мозговые
оболочки и впадает в крупные вены или синусы: поперечные,
пещеристые, сфенопариетальные, каменистые, верхний сагиттальный, базальное сплетение. Большое значение имеют
межвенозные и межсинусные анастомозы на поверхности полушарий мозга. По системе глубоких мозговых вен осуществляется отток крови от глубокорасположенных структур ГМ.
С анатомической точки зрения в этой системе различают короткие и длинные вены. По коротким венам кровь оттекает от
ядерных образований мозга и узких прослоек белого вещества
(внутренней капсулы), по длинным – от глубокорасположенных участков белого вещества истриатума.
Главным коллектором вен данной системы является большая мозговая вена Галена. По ней венозная кровь оттекает в
прямой синус. Некоторые глубокие вены топографоанатомически соотносятся с мозговыми артериями. На основании
черепа вены образуют круг Розенталя, аналогичный артериальному кругу Виллизия. Глубокая средняя мозговая вена соотносится со средней мозговой артерией. Глубокие мозговые
вены связаны анастомозами с другими отделами интракраниального венозного русла. Это имеет большое значение для
компенсации венозного оттока при развитии патологических
процессов, приводящих к нарушению проходимости вен.
Синусы твердой мозговой оболочки представляют собой
коллекторы для венозной крови мозга и его оболочек. В них
впадают вены мозга и диплоические вены черепа. В устье вен
располагаются полулунные створки, выполняющие функцию
клапанов. Они могут изменять направление тока крови, закрывая венозные устья, и предохраняют синусы от переполнения кровью. Ту же функцию осуществляют трабекулы – эластические перекладины, перекинутые от одной стенки синуса
к другой. Диплоические вены находятся во внутренних каналах свода черепа. Они обеспечивают дренаж крови из костной
ткани, и в них отсутствуют клапаны. Эти вены сообщаются с
венами мягких тканей черепа, мозговыми венозными синусами, менингеальными венами. Отток крови направлен к основанию черепа, в синусы и среднюю оболочечную вену. Венывыпускники (венозные эмиссарии) проходят внутри костей
свода и основания черепа, соединяя диплоические вены с
венозными синусами и венами мягких тканей головы. Вены
свода черепа и лица также участвуют в обеспечении интракраниального венозного оттока. Выявлены анастомозы этих
вен с диплоическими венами и выпускниками. Бóльшая часть
этих анастомозов находится в области сосцевидно-теменного
костного шва основания сосцевидного отростка височной кости и в парасагиттальной зоне [4].
Объем венозного русла превышает объем артериального
русла. Бóльшая часть вен ГМ имеет восходящее направление,
кровь движется по ним против силы тяжести, что обеспечивает возможность оттока крови при любых положениях головы.
Продвижению крови в разных направлениях способствуют
также богатство синуса лакунами, расширение средней части
верхнего сагиттального синуса. Важную роль в обеспечении
венозного оттока играет пещеристый синус с пульсирующей
в нем внутренней сонной артерией и краевой, или атлантозатылочный синус с пульсирующей в нем позвоночной артерией. Кроме того, на вены мозга влияет дыхание: они несколько спадаются при вдохе и расширяются при выдохе.
При нарушении носового дыхания затрудняется отток крови,
что может способствовать тромбообразованию. Для венозного кровообращения в ГМ важное значение имеют состояние
сердечной деятельности, присасывающее действие дыхательных движений грудной клетки, вес крови (сила тяжести),
а также сложное устройство синусов, которое способствует
свободному движению крови при разных положениях головы
и предупреждает чрезмерно быстрый ее отток [4].
Затруднение венозного оттока из полости черепа объясняется разными причинами. Оно может возникнуть и в физиологических условиях: при натуживании, во время затяжного
кашля, при физическом напряжении, пении, игре на духовых
инструментах, родах, крике, нахмуривании бровей, нагибании
головы (например, во время физкультурных упражнений – при
4'2015
7
лекция
положении тела вверх ногами), в положении лежа без подушки
под головой, при сдавлении шеи тесным воротничком и т.д.
Затруднение венозного оттока из полости черепа наблюдается также при целом ряде соматических заболеваний [5, 6]:
сердечная и сердечно-легочная недостаточность; сдавление
внечерепных вен; опухоли головного мозга, его оболочек, черепа, арахноидиты; черепно-мозговая травма; тромбозы вен
и синусов; инфекционно-токсические поражения вен; церебральные тромбофлебиты; сдавление вен при краниостенозе,
водянке мозга; асфиксия новорожденных и взрослых, повешение; венозная и артериовенозная гипертония; затруднение/
прекращение носового дыхания. Венозная энцефалопатия может быть также обусловлена классическими причинами цереброваскулярной патологии: артериальной гипертензией (АГ),
атеросклерозом, курением, сахарным диабетом, употреблением гормональных препаратов (эстрогенов), злоупотреблением
алкоголем и наркотическими веществами, синдромом апноэ, использованием нитратов и некоторых вазодилататоров.
Так, у 15% больных АГ регистрируются компрессия яремных,
брахиоцефальных и позвоночных вен; признаки нарушения
венозного оттока от ГМ встречаются при АГ в 91% случаев,
а у больных АГ I–II степени – в 55% случаев [7, 8].
Венозный застой в ГМ – наиболее частая форма расстройств венозного мозгового кровообращения. При нарастании венозного застоя наступают значительные изменения
мозгового метаболизма, нарушается кислородный, водный,
углеводный, жировой баланс мозга, нарастают гипоксия и
гиперкапния, повышается венозное и внутричерепное давление, развивается отек мозга [1]. М.И. Холоденко [9] отмечает следующие клинические синдромы хронической венозной недостаточности: цефалгический, астеновегетативный,
псевдоопухолево-гипертензивный, полиморфный, беттолепсии, психопатологический, инсультообразный, синдром терминальных и претерминальных судорог.
Для хронических расстройств венозного мозгового кровообращения [4, 5, 10–12] характерны жалобы на тупую головную боль (ГБ), больше выраженную в утренние часы, головокружение, шум или гул в голове при ношении тугих воротников или галстуков (симптом «тугого воротника») или во время
сна с низким изголовьем (симптом «высокой подушки»), ощущение «засыпанности глаз песком» в утренние часы (симптом
«песка в глазах»). При выраженном венозном застое больные
не в состоянии опускать голову и находиться в горизонтальном
положении. ГБ нарастает при движениях головой в стороны,
перемене атмосферного давления, смене температуры окружающей среды, после волнения, приема алкоголя и др. Пациенты отмечают тяжесть в голове, голова «налита свинцом».
ГБ носит распирающий, монотонный характер с интенсивностью от легкой до умеренной; она симметричная, диффузная,
реже локализуется в теменно-затылочной области, возникает
в утренние или предутренние часы, в первой половине дня;
ее могут уменьшать употребление крепкого чая, кофе, кофеинсодержащих напитков, умывание холодной водой, прогулки на свежем воздухе, вертикальное положение тела, сон на
высокой подушке. Нередки синюшность губ, щек, носа, ушей,
слизистых оболочек полости рта, одутловатость лица, отечность нижних век, особенно по утрам, покраснение конъюнктивы глаз, легкая заложенность носа (вне симптомов острой
респираторной вирусной инфекции), шум в голове, ушах.
Для псевдоопухолево-гипертензивного синдрома характерны
повышение внутричерепного давления при отсутствии очаговых неврологических симптомов, наличие застойных дисков
зрительного нерва [5, 7, 13]. Остро появляются интенсивные
8
4'2015
приступообразные ГБ, эйфория, раздражительность, брадипсихия с замедленностью движений. При исследовании ликвора повышается давление, слегка увеличивается или остается
нормальным уровень белка, цитоз не увеличен, серологические реакции отрицательны. Люмбальная пункция приводит
лишь к незначительному улучшению состояния больного.
Синдром беттолепсии (кашлевые синкопы) проявляется
развитием кратковременного обморока с судорожными подергиваниями во время приступа кашля [9]. Кашель не является симптомом припадка – это провоцирующий его фактор.
В развитии данного синдрома главную роль играет гипоксия
мозга, возникающая при затяжном кашле, обусловленная повышением внутриплеврального давления, нарушением кровотока в системе верхней полой вены, замедлением легочного кровотока при нарастании внутриплеврального давления,
уменьшением наполнения левого желудочка кровью, замедлением сердечной деятельности, уменьшением минутного
объема сердца. Афферентная импульсация, возникающая в
рецепторах дыхательных путей во время кашля и раздражения
рецепторов синокаротидной и аортальных рефлексогенных
зон в связи с кашлевыми движениями, также имеет патогенетическое значение. Приступы кашля появляются у больных в
положении сидя или стоя, нередко во время еды или вскоре
после нее. Потеря сознания возникает в течение 1-й минуты
от начала кашля. С потерей сознания кашель прекращается,
лицо становится бледным. Беттолепсия наблюдается преимущественно у лиц старшего возраста с хроническими заболеваниями дыхательных путей и легких. В более молодом возрасте
обмороки при кашле наблюдаются достаточно редко, главным образом – у лиц с повышенной чувствительностью каротидного синуса либо при функциональной недостаточности
механизмов, поддерживающих постуральный тонус [14].
К другим проявлениям хронического нарушения венозного мозгового кровообращения относится рассеянное мелкоочаговое поражение мозга. Клинически чаще наблюдаются отдельные, слабовыраженные симптомы: асимметрия
носогубных складок, легкий нистагм (подергивания глазных
яблок), небольшое пошатывание при ходьбе. Возможны более грубые нарушения: двигательные, чувствительные, координаторные и др. Например, может развиться паркинсоноподобный синдром с общей скованностью, замедленностью
движений, повышением мышечного тонуса, дрожанием головы, рук и ног [4].
У больных при недостаточности венозного кровообращения появляются общая слабость, угнетенное настроение, неприятные ощущения со стороны сердца, одышка и истощающая бессонница. В других случаях может возникать состояние
возбуждения, в том числе – с бредовыми идеями, например
бред величия или преследования. В некоторых случаях неожиданно появляется агрессивное состояние. Психозы иногда сопровождаются зрительными и слуховыми галлюцинациями. Больные часами кричат, стремятся бежать, нападать
на окружающих, пытаются покончить жизнь самоубийством.
Важное значение имеют особенности личности до развития
болезни [4].
Еще одно проявление хронического нарушения венозного мозгового кровообращения – синдром апноэ во сне, который сопровождается отсутствием физиологического ночного
снижения АД, нарушением церебральной венозной гемодинамики [5, 15].
При диагностике нарушений венозного мозгового кровообращения у пациента с характерными жалобами прежде
всего необходимо выявить основное заболевание, затрудняю-
лекция
щее отток венозной крови из полости черепа, для чего проводят офтальмоскопию, применяют ультразвуковые методы
исследования венозной системы мозга, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию – ангиографию ГМ [16, 17].
Лечение при хронических нарушениях венозного кровообращения должно быть патогенетически обоснованным, учитывающим индивидуальные особенности каждого пациента.
Основными целями консервативных мероприятий следует
считать обеспечение венозного оттока, сохранение трудоспособности, а также повышение качества жизни пациентов. После установления основной причины расстройств венозного
мозгового кровообращения лечение должно быть направлено
на ее устранение или смягчение. Например, при сердечной
недостаточности основной подход – применение лекарственных средств; при сдавлении вен рубцом (после травмы или
воспаления), затрудняющим отток крови из полости черепа,
решают вопрос о хирургическом вмешательстве. Бывает необходимо не только лечение основного заболевания, но и
коррекция АГ; своевременное воздействие на факторы, усугубляющие течение патологического процесса (гиперхолестеринемия, повышенные агрегация тромбоцитов и вязкость
крови и местное воспаление); улучшение кровоснабжения
мозга и коррекция микроциркуляторных расстройств; улучшение метаболизма ГМ.
В лечении больных с нарушениями венозной мозговой
гемоциркуляции значительное место занимает медикаментозная терапия, направленная на обеспечение интракраниального венозного оттока. К сожалению, по поводу фармакотерапии расстройств венозного мозгового кровообращения
до сих пор спорят, этот вопрос изучен недостаточно. Спектр
действия большинства препаратов достаточно узок (декстраны влияют на реологию крови, антиагреганты уменьшают
агрегационную активность тромбоцитов, венотоники улучшают тонус венозной стенки), и для достижения оптимального эффекта необходимо применять несколько препаратов
разных групп [18–20].
Уменьшают застойные явления в венах гливенол (трибенозид, средняя дневная доза – 0,6–1,2 г), эскузан (таблетки
по 250 мг или раствор для приема внутрь, действующее вещество – эсцин), троксевазин (троксерутин), детралекс (таблетки
по 500 мг, в том числе диосмина – 450 мг, гесперидина –
50 мг; принимают по 2 таблетки в сутки днем и вечером, во
время еды). Улучшает кровоснабжение мозга, снижает венозное давление и давление спинномозговой жидкости, уменьшает отек мозга эуфиллин (внутрь по 0,1–0,2 г 2–3 раза в день;
внутривенно 5–10 мл 2,4% раствора в10–20 мл 40% глюкозы;
внутримышечно 1–2 мл 24% раствора). Могут использоваться алкалоиды спорыньи [21]. Противоотечное действие оказывают мочегонные средства: диакарб, фуросемид, маннитол
(200–400 мл 15% раствора внутривенно струйно, медленно или
капельно; применяется только в стационаре), а также сульфат
магния (25% раствор; вводится внутривенно струйно, медленно, по 5–20 мл). Внутрь и парентерально применяют витамины В1, В6, В12, РР и др. в среднетерапевтической дозе [4].
Из указанных препаратов особый интерес представляет
эсцин, получаемый из плодов каштана конского. Его препараты, как и сумма экстрактивных сапонинов из него под названием «эсцин», известны в разнообразных лекарственных
формах, особенно в странах Западной Европы.
L-лизина эсцинат® представляет собой водорастворимую
соль сапонина каштана конского (эсцина) и аминокислоты
L-лизина. Препарат быстро диссоциирует в крови на ионы
лизина и эсцина и хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Основным действующим веществом, определяющим фармакологические свойства препарата, является
эсцин. Эффективность и переносимость препарата L-лизина
эсцинат® изучены в экспериментальных и клинических исследованиях у пациентов с травмами головного и спинного мозга,
опорно-двигательного аппарата, при воспалительных заболеваниях, нарушениях венозного кровообращения, при которых
препарат применялся для профилактики и лечения отечного
синдрома [22–33]. Препарат оказывает эндотелиотропное,
венотоническое, противовоспалительное, противоболевое
действие, снижает активность лизосомальных гидролаз, предупреждая расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и окружающей их соединительной ткани, нормализует
повышенную сосудисто-тканевую проницаемость [30–33]. На
уровне тканей, страдающих от гипоксии, L-лизина эсцинат®
нормализует содержание аденозинтрифосфата в эндотелиоцитах, предупреждает активацию фосфолипазы А2 и высвобождение арахидоновой кислоты, угнетает адгезию нейтрофилов,
подавляет процессы перекисного окисления липидов [33].
L-лизина эсцинат® улучшает эластичность вен, повышает тонус венозных сосудов, нормализует реологию крови, стимулирует антитромботическую активность сыворотки, улучшает микроциркуляцию, дозозависимо снижает
сосудисто-тканевую проницаемость и прохождение плазмолимфатического барьера, уменьшает активность лизосомальных ферментов и препятствует возникновению экссудативной
реакции на простагландины, дает умеренный диуретический
эффект, благоприятно влияет на трофику тканей.
Мембраностабилизирующий эффект препарата связан
со способностью эсцина снижать реакцию эндотелия сосудистой стенки на действие биогенных аминов (серотонин,
гистамин, брадикинин), предотвращать повреждение гликокаликса эндотелиоцитов, что активизирует процесс реабсорбции интерстициальной жидкости в сосудистый кровоток. Венотонизирующий эффект имеет существенное значение для
улучшения венозного кровообращения и предупреждения венозного рефлюкса. По механизму противоотечного действия
L-лизина эсцинат® существенно отличается от других препаратов, применяемых для дегидратационной терапии. Если
гипертонические растворы и салуретики воздействуют на уже
развившийся отек мозга, то L-лизина эсцинат® предотвращает его развитие, нормализует проницаемость сосудов, лишен
многих недостатков, присущих гипертоническим растворам,
осмо- и салуретикам, кортикостероидам [34, 35]. Благодаря
этим эффектам L-лизина эсцинат® блокирует такие важные
с патогенетической точки зрения процессы, как тотальная
вазодилатация, микроэмболизация, интерстициальный отек,
лежащие в основе энцефалопатии.
В исследовании, проведенном в отделе сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и
наркологии НАМН Украины под руководством доктора медицинских наук профессора Т.С. Мищенко, ставилась цель
изучить эффективность и переносимость препарата L-лизина
эсцинат® в лечении ликворно-венозных нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга (дисциркуляторной энцефалопатией). Все пациенты, согласно стандартам лечения,
получали базисную терапию, включавшую в себя гипотензивные, гиполипидемические средства, антиагреганты. Пациенты основной группы наряду с базисной терапией ежедневно
на протяжении 10 дней (1 раз в день в первой половине дня)
получали исследуемый препарат L-лизина эсцинат® (0,1%
раствор по 10 мл внутривенно капельно в 50 мл физиологиче-
4'2015
9
лекция
ского раствора). По окончании 10-дневного курса лечения по
сравнению с исходным состоянием отмечались нормализация
линейной скорости кровотока в базальной вене Розенталя и
уменьшение выраженности субъективных жалоб пациентов.
По завершении курса лечения спонтанная пульсация церебрального участка ретинальной вены восстановилась у 94,7%
больных основной группы и только у 2,7% – контрольной, что
дополнительно свидетельствовало о высокой эффективности
исследуемого препарата [36].
Пациентам с расстройством венозного мозгового кровообращения необходимо рекомендовать немедикаментозные
методы профилактики. Так, большое значение имеет соблюдение гигиенического режима, выбор форм труда и степени
нагрузки (в зависимости от основного заболевания). Следует
как можно дольше находиться на свежем воздухе, работать и
отдыхать в хорошо проветриваемом помещении, спать, подложив под голову высокую подушку. Одежда должна быть
свободной, не стягивать шею. Тесный воротничок может провоцировать ГБ, которые исчезают, если освободиться от его
давления. При наклонности к запорам надо соблюдать диету.
При нарушениях венозного кровообращения в ГМ категорически не рекомендуется курить. При венозной церебральной
недостаточности благоприятно действует систематическая
легкая дыхательная гимнастика: усиленный вдох через нос и
медленный выдох через рот. Венозное давление существенно
снижается под влиянием курса лечебной физкультуры и массажа головы и шеи методом поглаживания. Полезны систематические воздушные ванны после утреннего сна.
Л и т е ра т ура
1. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы / М.:
Медицина, 1997; 352.
2. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Внутричерепная гипертензия сосудистого
генеза / К.: Здоров'я, 1986; 173 с.
3. Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С. и др. Сосудистые заболевания головного мозга / СПб: Изд-во Гиппократ, 1998; 160 с.
4. Манвелов Л.С., Кадыков А.В. Венозная недостаточность мозгового
кровообращения // Атмосфера. Нервные болезни. – 2007; 2: 18–21.
5. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного
мозга / М., 1989; 224.
6. Шемагонов А.В. Синдром хронической церебральной венозной дисциркуляции. www.medicusamicus.com
7. Мищенко Т.С., Здесенко И.В., Мищенко В.Н. Терапевтические возможности лечения церебральных венозных нарушений // Международ. неврол.
журн. – 2011; 1: 39.
8. Савельева Л.А., Тулупов А.А. Особенности венозного оттока от головного мозга, по данным магнитно-резонансной ангиографии // Вестник
Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клин.
медицина. – 2009; 7 (1): 36–40.
9. Холоденко М.И. Расстройства венозного кровообращения в мозгу / М.:
Изд-во медицинской литературы, 1963; 226.
10. Белова Л.А. Венозная церебральная дисциркуляция при хронической
ишемии мозга: клиника, диагностика, лечение // Неврол. вестн. – 2010; 42 (2):
62–7.
11. Белова Л.А. Гипертоническая энцефалопатия: роль артерио-венозных
взаимоотношений в формировании ее клинико-патогенетических подтипов.
Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2010.
12. Медведева Л.А., Дутикова Е.Ф., Щербакова Н.Е. и др. Комплексная
патогенетическая терапия головных болей, обусловленных дегенеративнодистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника с явлениями
венозного застоя // Журн. неврол. и психиат. – 2007; 11: 36–40.
13. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового
кровообращения. Транскраниальная допплерография / М 1996; 446.
14. Путилина М.В., Ермошкина Н.Ю. Венозная энцефалопатия.
Возможности диагностики и терапии // Журн. неврол. и психиат. – 2013; 9:
89–93.
10
4'2015
15. Свистов Д.В. Патология синусов и вен твердой мозговой оболочки /
Киев, 2004.
16. Семенов С.Е., Абалмасов В.Г. Диагностика нарушений церебрального
венозного кровообращения с применением магнитно-резонансной венографии // Журн. неврол. и психиат. – 2000; 10: 44–50.
17. Скоромец А.А., Танашян М.М., Чуканова Е.И. и др. Многоцентровая
программа по оценке эффективности и безопасности новой схемы терапии
больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью // Журн.
неврол. и психиат. (прил. «Инсульт»). – 2009; 109: 44–50.
18. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга / М.: Медпресс-информ, 2005; 688.
19. Табеева Г.Р. Патогенетическая терапия хронической ишемии головного
мозга // Справочник поликлинического врача. – 2007; 10.
20. Коркушко О.В., Лишневская В.Ю. Терапевтические возможности лечения хронической венозной недостаточности // Здоров'я Украини. – 2004; 9: 3.
21. Шашков В.С., Модин А.Ю. Проблемы экспериментальной и клинической фармакологии венотонизирующих веществ // Фармакол. и токсикол. –
1990; 53 (4): 9–13.
22. Никонов В.В., Савицкая И.Б., Павленко А.Ю. Клинические аспекты
лечения отека мозга // Медицина неотложных состояний. – 2010; 3: 34–44.
23. Балатинова Е.А., Вольный И.Ф., Пешков Ю.В. Показания к применению
и методика использования L-лизина эсцината на догоспитальном этапе //
Медицина неотложных состояний. – 2009; 3–4: 6–10.
24. Куцик Р.В., Зузук Б.М., Дьячок В.В. Каштан конский (Аналитический
обзор) // Провізор. – 2002; 5: 36–40.
25. Поворознюк В.В., Шеремет О.Б. Использование L-лизина эсцината в
реабилитации больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела
позвоночника // Вісникортопедії, травматології та протезування. – 2003; 3:
25–9.
26. Постернак Г.И., Ткачева М.Ю., Збажанский Ю.В. Изучение эффективности L-лизина эсцината у новорожденных с перинатальным гипоксическитравматическим поражением центральной нервной системы // Новости
медицины и фармации. – 2004; 15 (155): 10.
27. Спасиченко П.В. Лечение больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с применением L-лизина эсцината // Український нейрохірургічний журнал. – 2003; 4 (24): 33–41.
28. Усенко Л.В., Слива В.И., Криштафор А.А. и др. Применение L-лизина
эсцината при купировании локальных отеков в церебральной и спинальной
нейрохирургии и реаниматологии // Новости медицины и фармации. – 2002;
7–8: 3.
29. Черний Т.В., Андронова И.А., Черний В.И. и др. Исследование эффективности препарата L-лизина эсцинат в комплексной терапии тяжелой
черепно-мозговой травмы и ишемического инсульта // Международ. Неврол.
журн. – 2010; 1: 58–64.
30. Яснецов В.В., Новиков В.Е. Фармакология отека головного мозга / М.:
ВИНИТИ, 1994.
31. Frick R. Three treatment for chronic venous insufficiency: escin,
hydroxyethylrutoside, and Daflon // Angiology. – 2000; 51 (3): 197–205.
32. Marhuenda E., Alarcon de la Lastra C., Martin M. Antisecretory and
gastroprotective effects of aescin in rats // Gen Pharmacol. – 1994; 25 (6): 1213–9.
33. Madaus A. Reparile: a selective anti-oedematous and anti-inflammatory
agent / Koln, 1989; 34.
34. Скоромец А.А., Бубнова Е.В., Ендальцева С.М. и др. L-лизина эсцинат
при дискогенно-венозной люмбосакральной радикуломиелоишемии // Журн.
международ. медицины. Неврология. Психиатрия. – 2014; 4 (9): 1–11.
35. Sirtori C. Aescin: pharmacology, pharmacokinetics and therapeutic profile
// Chem. Pharm. Bull. (Tokyo). – 2001; 49 (5): 626–8.
36. Мищенко Т. Сосудистая дисфункция в патогенезе дисциркуляторной
энцефалопатии и возможности ее коррекции // Здоровье Украины. – 2011; 3
(18): 19.
CEREBRAL VENOUS CIRCULATION: DIAGNOSIS AND PRINCIPLES OF THERAPY
Professor N. Pizova, MD
Yaroslavl State Medical University
The paper considers the anatomy and physiology of cerebral venous circulation,
the main types of its clinical manifestations, diagnostic principles, and treatment
approaches. Possibilities of using L-lysine escinate are shown.
Key words: cerebral venous circulation, chronic cerebral venous circulatory
disorders, L-lysine escinate.
лекция
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ
ПАРАМЕТРЫ СЕРДЦА
У БЕРЕМЕННЫХ
С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Н. Конышко1, кандидат медицинских наук,
Т. Морозова2, доктор медицинских наук, профессор
1
Смоленский государственный медицинский университет
2
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
E-mail: Nkonyshko@yandex.ru
Продемонстрирована зависимость динамики эхокардиографических
структурно-геометрических показателей у беременных с хронической и
гестационной артериальной гипертензией от типа и степени выраженности патологии.
Ключевые слова: беременные женщины, артериальная гипертензия, ожирение, эхокардиографические параметры.
З
аболевания, сопровождающиеся подъемом АД и взаимосвязанные с увеличенным индексом массы тела (ИМТ)
у женщин репродуктивного возраста, являются причиной более чем 50 тыс. смертей в год, инвалидизации трудоспособной части женского населения, а также потомства [1–5].
Цель настоящего исследования – изучить эхокардиографические (ЭхоКГ) параметры у беременных женщин в зависимости от соматической патологии и степени тяжести заболевания.
Проведено комплексное клиническое обследование 535
амбулаторных и стационарных пациенток в возрасте от 16
до 45 лет (средний возраст 27,9±4,7 года) с соматической
патологией в период беременности: 1-я группа (n=183) – с
гестационной артериальной гипертензией (ГАГ); длительность заболевания – 8,8±4,0 нед, среднесуточное систолическое АД (САД) при поступлении – 150,2±4,8 мм рт. ст.,
диастолическое (ДАД) – 93,1±6 мм рт. ст.; 2-я группа
(n=66) – с хронической артериальной гипертензией (ХАГ);
длительность заболевания – 12,0±4,0 года, среднесуточное САД при поступлении – 163,3±10,5 мм рт. ст., ДАД –
104,5±6,4 мм рт. ст.; 3-я группа (n=134) с ожирением (ОЖ).
Контрольную группу составили 152 беременные женщины
того же возраста без клиники соматической патологии и
указаний на нее в анамнезе. Критерием включения в исследование было информированное согласие на участие в нем,
а также наличие указанной патологии в период гестации и
живого плода; критериями исключения – анамнестические
данные, подтверждающие вторичную (симптоматическую)
АГ, АГ>II степени, наличие алкогольной или лекарственной зависимости, психоневрологические заболевания, препятствующие включению в исследование, пороки сердца,
ОЖ неалиментарной природы, сахарный диабет типа 1,
системные заболевания соединительной ткани, экстрагенитальные заболевания тяжелой степени, отказ пациентки от
участия в исследовании, цереброваскулярные и онкологические заболевания, диагностированные специалистами на
догоспитальном этапе.
Все пациентки были обследованы стационарно и амбулаторно в соответствии с диагностическими отраслевыми
стандартами для исключения вторичной АГ. Для определения степени АГ использовались Национальные рекомендации по диагностике и лечению АГ у беременных (2013),
принятые ВНОК и Российским медицинским обществом
по АГ.
Анализ структурно-геометрических показателей сердца
у пациенток 1–3-й клинических групп (табл. 1, 2) позволил
установить достоверные отличия ряда из них от контрольных (к). Выявленная у обследованных сферизация левого
предсердия (ЛП) занимает промежуточное положение между нормальной эллипсоидной формой и гемодинамически
невыгодной конфигурацией. Диаметр ЛП составил в 1–3-й
группах соответственно 3,52; 3,77 и 3,73 см; р=0,0), индекс
сферизации (ИС) ЛП – 0,73; 0,75 и 0,75 усл. ед.; р=0,0001),
что было достоверно больше, чем в контрольной группе
(0,6 усл. ед.). Средние значения ИС ЛП беременных с ОЖ
сопоставимы с аналогичными параметрами у беременных
с ХАГ.
Толщина задней стенки левого желудочка (ЛЖ) в диастолу (ТЗСЛЖд) оказалась сопоставима у беременных с
ХАГ и ГАГ (0,8 усл. ед.). Наибольшая толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд) отмечена во
2-й группе (0,9 см), однако в 1-й и 3-й группах она тоже
была достоверно выше (соответственно 0,8 и 0,82 см), чем
в контроле (0,67 см; р=0,0). Достоверным оказалось увеличение соотношения ТМЖПд/ТЗСЛЖд у пациенток основных групп, в большей мере – во 2-й (1,11 усл. ед.); это указывает на преобладание в процессе ремоделирования ЛЖ
показателей ТМЖП над ТЗСЛЖ (р=0,0001), что подтверждено сравнительным анализом более точных величин относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ – ОТ МЖП и ОТ
ЗСЛЖ. Показатель ОТС достоверно не отличался при ХАГ
и ОЖ от такового в контроле за счет параллельного увеличения толщины стенок ЛЖ и его конечного диастолического объема (КДО).
У пациенток основных групп индекс массы миокарда
ЛЖ (ИММЛЖ) оказался достоверно больше, чем в контроле
(р=0,009), как в целом, так и при определении с учетом роста и
площади поверхности тела (ИММЛЖр и ИММЛЖs, согласно
рекомендациям Европейского общества кардиологов, р=0,0),
что свидетельствует о высокой чувствительности данных критериев гипертрофии ЛЖ, особенно на стадии формирования
компонентов метаболического синдрома. Индекс объема миокарда (ИОМ) был сопоставим в группах беременных с ОЖ и
ГАГ (0,76 мл/г); в группе с ХАГ он составил (0,73 мл/г); различие по сравнению с контролем достоверно (р=0,0). Индекс
конечного диастолического (ИКДР) и систолического размера (ИКСР) был больше при ХАГ и ГАГ; отличие от контроля
также достоверно (р=0,0).
Изменения структурно-геометрических параметров ЛЖ
указывают, что основным типом его ремоделирования у беременных 1–3-й групп является эксцентрический вариант
гипертрофии. Установлено, что нормальная геометрия ЛЖ
регистрировалась у пациенток с ГАГ (2,73%) и в контрольной
группе (97,37%), эксцентрическая гипертрофия встречалась у
100% пациенток с ХАГ и ОЖ, у 97,23% беременных с ГАГ и
2,63% обследованных контрольной группы.
Наиболее сферичная конфигурация ЛП наблюдалась
у беременных с ХАГ и ОЖ; толщина стенок ЛЖ, особенно
МЖП, и его объемные параметры были наибольшими при
ХАГ. Выяснилось, что у пациенток с ГАГ и ОЖ ТЗСЛЖ сопо-
4'2015
11
лекция
Таблица 1
Структурно-геометрические показатели левых отделов сердца у беременных с АГ и ОЖ
Показатель
Больные ГАГ (1)
Больные ХАГ (2)
Больные ОЖ (3)
Контрольная группа (к)
3,52 (3,2–4)
3,77 (3,5–4,1)
3,73 (3,4–4,1)***
3,3 (2,9–3,8)
ЛП, см
ИС ЛП, усл. ед.
0,73 (0,63–0,79)
0,75 (0,69–0,92)
0,75 (0,65–0,81)***
0,60 (0,55–0,61)
ТМЖПд, см
0,80 (0,7–0,9)
0,90 (0,8–0,9)
0,82 (0,8–0,9)*
0,67 (0,6–0,9)
ТЗСЛЖд, см
0,80 (0,7–0,9)
0,80 (0,8–0,9)**
0,83 (0,8–0,9)***
0,76 (0,6–0,9)
ТМЖПд/ТЗСЛЖд, усл. ед.
1 (0,8–1,3)
1,11 (0,88–1,13)
0,99 (0,88–1,13)*
0,89 (0,75–1,00)
ОТ МЖП, усл. ед.
0,35 (0,30–0,41)
0,36 (0,29–0,42)
0,34 (0,31–0,4)
0,32 (0,27–0,43)
ОТ ЗСЛЖ, усл. ед.
0,35 (0,30–0,41)
0,32 (0,27–0,37)
0,34 (0,30–0,39)*
0,36 (0,31–0,45)
ОТС ЛЖ, усл. ед.
0,35 (0,31–0,41)
0,34 (0,29–0,40)**
0,34 (0,31–0,39)***
0,34 (0,29–0,43)
ИКДР, см/м2
2,48 (2,04–2,91)
2,53 (2,06–2,92)**
2,36 (2,04–2,77)**
2,39 (1,92–3,04)
1,58 (1,29–2,01)
1,64 (1,41–1,84)**
1,49 (1,29–1,77)
1,55 (1,24–1,97)
ИММЛЖs, г/см
69,67 (53,41–86,96)
82,66 (70,47–101,56)
70,99 (55,93–85,21)*
51,96 (34,17–77,05)
2
79,48 (49,6–105,29)
99,22 (79,53–127,91)
88,14 (71,08–103,16)
55,70 (39,79–89,45)
0,76 (0,63–0,88)
0,73 (0,67–0,81)
0,76 (0,64–0,8)*
0,88 (0,63–1,04)
2
ИКСР, см/м
2
ИММЛЖр, г/м
ИОМ, мл/г
Примечание. Приведены средние показатели; в скобках – пределы колебаний. Достоверность различий (р) в группах – по критерию Уилкоксона (Манна–
Уитни): * – р1–3; ** – р1–2; *** – р2–3 подчеркнуто – по сравнению с контролем (здесь и в табл. 2).
ставима; ОТС ЛЖ сопоставима у беременных с ХАГ, ОЖ и в
контрольной группе за счет симметричного утолщения стенок
и увеличения КДО в основных группах. Конечные объемы в
1-й группе превышали аналогичные параметры у пациенток
с ОЖ, однако ИОМ у них был сопоставим вследствие более
значительного увеличения ММЛЖ у обследованных с ОЖ
(см. табл. 1, 2).
При сравнительном анализе структурно-геометрических
показателей правых отделов сердца у беременных 3 клинических групп было установлено, что показатель ТПС ПЖ составил соответственно 0,32; 037 и 0,37 см, превышая значения
в контрольной группе (р=0,0) Наблюдалось достоверное увеличение размеров ПП, наибольшее – в группе с ОЖ. ИКДР
ПЖ у обследованных основных групп достоверно отличался
от показателя в контроле, но был сопоставим между группами
беременных с соматической патологией.
В табл. 3 представлены биометрические параметры
в зависимости от типа АГ (систолическая – САГ, диастолическая – ДАГ и систолодиастолическая – СДАГ) и степени ГАГ. Отметим, что подгруппы СДАГ1, САГ2 и ДАГ2
были сопоставимы по ряду параметров: диаметру ЛП
(соответственно 3,5; 3,55 и 3,54 см), ИС ЛП (0,73; 0,74
и 0,73 усл. ед.), толщине стенок ЛЖ (0,8 см), ИОМ (0,76;
0,76 и 0,77 мл/г), фракции выброса – ФР (65%), сердечному
индексу – СИ (2,69 л/м2), пиковой скорости 1-й (Е) фазы
(0,64; 0,64 и 0,66 м/с) и 2-й (А) фазы (0,46; 0,46 и 0,47 м/с),
их соотношению и значению времени изоволюметрического расслабления – IVRT (0,082; 0,084 и 0,083 с), р>0,05.
Динамика утолщения МЖП относительно ЗСЛЖ выявлена
в подгруппах САГ2 и СДАГ2 (р=0,0004). Отсутствует зависимость от типа и степени заболевания следующих параметров у беременных с гестационной гипертензией: толщина
и относительная толщина ЗСЛЖ, ОТМЖП, ОТС миокарда
ЛЖ (р>0,05).
ЭхоКГ-параметры в зависимости от типа и степени ХАГ
представлены в табл. 4. Аналогично пациенткам 1-й группы, беременные, страдающие ХАГ с САГ2 и СДАГ2, по ряду
параметров достоверно не отличались: по ИС ЛП, толщине
и относительной толщине ЗСЛЖ, относительной толщине
стенок ЛЖ, индексированной массе миокарда ЛЖ к антропометрическим параметрам, индексам конечного диастолического (ИКДО) и ударного объема (ИУО), ФВ, СИ.
Полученные результаты указывают на то, что у беременных с увеличением АД и ИМТ наблюдаются начальные признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ, ПП и ПЖ,
чем можно объяснить причины последующего прогрессирующего уменьшения сократительной способности сердца, гипокинетические механизмы развития тотального и
Таблица 2
Структурно-геометрические показатели правых отделов сердца обследованных беременных
в зависимости от наличия соматической патологии
Показатель
Больные ГАГ (1)
Больные ХАГ (2)
Больные ОЖ (3)
Контрольная группа (к)
2,6 (2,1–2,9)
3,0 (2,8–3,5)
3,4 (3,3–3,6)
1,91 (1,79–2,14)
1,23 (1,0–1,32)
1,24 (1,14–1,32)**
1,23 (1,05–1,34)*
ПП, см
ИКДР ПЖ, см
ТПС ПЖ, см
0,36 (0,22–0,47)
0,37 (0,33–0,50)**
0,37 (0,30–0,47)* ***
Примечание. ПП – правое предсердие; ПЖ – правый желудочек; ТПС ПЖ – толщина передней стенки ПЖ.
12
4'2015
,
1,59 (1,17–1,88)
0,32 (0,22–0,44)
лекция
локального замедления гемоциркуляции. Прогрессирование ОЖ и развитие АГ предполагает высокую вероятность
появления гипертрофии и, как следствие, – неблагоприятного изменения геометрических параметров с переходом к
сферической форме и последующей дилатации. У половины беременных с ОЖ механизмы структурной перестройки
левых камер сердца запускаются еще на ранней стадии, при
нормотензии. Развитие АГ в период беременности при изменении трофологического статуса в сочетании с тканевой
гипоксией, оксидативным стрессом способствует гипертрофии миокарда ЛЖ и последующему его ремоделированию (сферизации), морфологическому субстрату недостаточности кровообращения. Выявлено увеличение частоты
гипертрофии миокарда ЛЖ менее благоприятного типа –
эксцентрического – у беременных с соматической патологией.
У беременных с ОЖ процессы ремоделирования левых
камер сердца сопровождаются изменением геометрии ЛП –
увеличением его ИС, ММЛЖ. У обследованных в данных
клинических группах имелись патологические типы геометрии ЛЖ. Геометрия ПЖ при ОЖ характеризовалась увеличением ТПС ПЖ.
У беременных с ХАГ выявлено увеличение ИС ЛЖ и его
продольного размера. Степень гипертрофии ЛЖ была сравнима с показателями в группе с ОЖ, все пациентки имели
патологический тип ремоделирования – эксцентрический.
В этой группе отмечено увеличение размеров ПП, ПЖ и увеличение ТПС ПЖ.
У беременных с ГАГ наблюдается увеличение ИС ЛП и
его продольного размера. Степень гипертрофии ЛЖ была
сравнима с показателями в группе с ОЖ, а по параметру ОТС
превышала их. У большинства пациенток имелся патологический тип ремоделирования – эксцентрический. В группе наблюдаемых с гестационной гипертензией увеличены размеры
ПП, ПЖ, а также ТПС ПЖ.
Практические рекомендации по оптимизации тактики ведения беременных женщин с ГАГ, ХАГ и ОЖ:
1. Целесообразно проводить детальный анализ клинических и ультрасонографических проявлений у беременных
с ГАГ, ХАГ и ОЖ, что позволит получить дополнительные
сведения о возможных трансформациях и прогрессировании
соматической патологии. Это имеет важное практическое
значение для определения объема индивидуальных диагностических и лечебных вмешательств у данной категории наблюдаемых.
2. В лечебно-диагностических учреждениях ввести в перечень УЗ-биометрии сердца беременных подсчет ИММЛЖ
и его отношения к площади поверхности тела, росту; определение ОТС миокарда ЛЖ, ИС ЛЖ, ИКДО и ИКСО диаметра
правых камер сердца.
Таблица 3
Биометрические данные сердца в зависимости от типа и степени ГАГ (M±m)
Показатель
САГ1 (n=29)
СДАГ1 (n=88)
САГ2 (n=11)
ДАГ2 (n=36)
СДАГ2 (n=19)
ЛП, см
3,51±0,12
3,50±0,11
3,55±0,14
3,54±0,15
3,57±0,16
ИС ЛП, усл. ед.
0,71±0,02
0,73±0,02
0,74±0,01
0,73±0,02
0,74±0,02
ТМЖПд, см
0,80±0,07
0,80±0,008
0,82±0,03
0,80±0,01
0,84±0,05
ТЗСЛЖд, см
0,80±0,008
0,80±0,01
0,8±0,0
0,8±0,0
0,82±0,03
ТМЖПд/ТЗСЛЖд, усл. ед.
1,0±0,01
1,00±0,01
1,02±0,04
1,00±0,01
1,02±0,07
ОТМЖП, усл. ед.
0,35±0,01
0,346±0,013
0,350±0,011
0,345±0,015
0,351±0,010
ОТЗСЛЖ, усл. ед.
0,35±0,01
0,348±0,013
0,342±0,010
0,345±0,010
0,345±0,020
0,347±0,010
0,347±0,013
0,346±0,010
0,344±0,010
0,348±0,010
ОТС, усл. ед.
2
ИКДР, см/м
2,48±0,12
2,51±0,14
2,49±0,14
2,46±0,15
2,32±0,09
ИКСР, см/м2
1,585±0,080
1,599±0,095
1,597±0,098
1,57±0,097
1,536±0,073
68,25±4,17
69,82±3,81
71,09±4,00
68,61±3,20
72,38±3,31
ИММЛЖр, г/м
76,29±5,13
78,73±5,75
81,83±6,72
78,69±4,90
87,97±7,13
ИОМ, мл/г
0,77±0,02
0,76±0,02
0,76±0,01
0,77±0,02
0,74±0,03
2
52,44±3,12
53,31±2,37
53,81±2,14
52,62±1,67
53,44±1,45
2
ИКСО, мл/см
17,90±1,08
18,17±1,06
18,59±0,92
18,02±0,68
18,18±0,73
ФВ, %
65,67±2,39
65,79±2,16
65,42±1,47
65,70±1,57
65,91±1,83
СИ, л/м2
2,72±0,25
2,69±0,24
2,69±0,21
2,65±0,27
2,59±0,17
Е, м/с
0,64±0,02
0,64±0,02
0,62±0,04
0,64±0,03
0,62±0,03
IVRT, с
0,082±0,004
0,082±0,006
0,084±0,007
0,083±0,007
0,086±0,006
А, м/с
0,46±0,04
0,46±0,18
0,46±0,05
0,47±0,06
0,510±0,073
Е/А ЛЖ, усл. ед.
1,41±0,14
1,42±0,18
1,40±0,23
1,40±0,22
1,27±0,25
ИММЛЖs, г/см2
2
ИКДО, мл/см
ИКДР ПЖ, см
1,22±0,04
1,23±0,03
1,25±0,02
1,23±0,03
1,24±0,04
ТПС ПЖ, см
0,361±0,03
0,358±0,020
0,362±0,030
0,351±0,02
0,358±0,020
4'2015
13
лекция
Таблица 4
Биометрические данные сердца в зависимости от типа и степени ХАГ (M±m)
Показатель
САГ2 (n=4)
ДАГ2 (n=22)
СДАГ2 (n=40)
ЛП, см
3,85±0,15
3,70±0,05
3,80±0,11
ИС ЛП, усл. ед.
0,75±0,02
0,74±0,02
0,76±0,03
ТМЖПд, см
0,9±0,0
0,895±0,009
0,895±0,009
ТЗСЛЖд, см
0,8±0,0
0,8±0,0
0,81±0,02
ТМЖПд/ТЗСЛЖд, усл. ед.
1,13±0,00
1,12±0,01
1,11±0,03
ОТ МЖП, усл. ед.
0,358±0,020
0,362±0,020
0,355±0,020
ОТ ЗСЛЖ, усл. ед.
0,319±0,02
0,324±0,020
0,321±0,020
ОТС, усл. ед.
0,338±0,020
0,342±0,020
0,338±0,020
ИКДР, см/м2
2,56±0,26
2,55±0,14
2,53±0,14
1,66±0,13
1,63±6,77
1,64±0,06
83,13±4,49
81,71±5,14
83,14±5,71
102,62±7,45
95,24±10,04
101,07±8,57
0,73±0,02
0,73±0,02
0,73±0,02
2
60,78±2,84
59,61±4,94
60,82±5,32
2
ИКСО, мл/см
22,06±1,10
20,59±2,54
21,95±2,38
МО, л
5,13±0,46
5,44±0,53
5,53±0,74
63,54±2,79
65,46±2,75
63,75±3,26
2
ИКСР, см/м
2
ИММЛЖs, г/см
2
ИММЛЖр, г/м
ИОМ, мл/г
ИКДО, мл/см
ФВ, %
2
СИ, л/м
2,65±0,60
2,8±0,3
Е, м/с
0,57±0,03
0,59±0,02
IVRT,с
0,093±0,004
0,086±0,001
А, м/с
0,57±0,07
0,54±0,02
1,010±0,004
1,08±0,06
0,21±0,01
0,200±0,005
КДС, дин/см
225,54±5,06
239,985±12,950
ИКДР ПЖ, см
1,276±0,040
1,23±0,03
ТПС ПЖ, см
0,395±0,060
0,38±0,04
Е/А ЛЖ, усл. ед.
DT, с
2
3. Рационально оценивать трофологический статус в динамике у беременных с соматической патологией на основании стандартизированных методик антропометрического измерения и определения жировой составляющей тела.
4. У беременных с ГАГ, ХАГ и ОЖ обязательным условием
комплексного лечения является устранение или ослабление
влияния агрессивных факторов риска, в том числе реализация
мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений: своевременные редукция жировой
массы тела и отказ от табакокурения; контролируемая обоснованная антигипертензивная терапия беременных должна
проводиться с учетом выявленных функциональных и структурных изменений внутренних органов и параметров трофологического статуса.
14
4'2015
5. В зависимости от периода гестации и степени тяжести
заболевания у беременных
женщин с антигипертензивной
целью рекомендованы следующие группы препаратов: агонисты α2-адренорецепторов,
ганглиоблокаторы, симпатолитики, α-адреноблокаторы,
β-адреноблокаторы, гибридные (α+β) блокаторы медленных кальциевых каналов, активаторы калиевых каналов,
нитровазодилататоры, донаторы окиси азота, ингибиторы
фосфодиэстеразы.
6. Для лечения у беременных ГАГ и ХАГ легкой
и средней степени тяжести
рекомендованы: агонист α2адренорецепторов – метилдофа; β-адреноблокаторы селективные; блокаторы медленных
кальциевых каналов.
Ли терат ура
1. Ahima R., Lazar M. Physiology. The
health
risk of obesity-better metrics
2,76±0,40
imperative // Science. – 2013; 341 (6148):
0,58±0,03
856–8.
2. Ahmad S., Crispi F. Hypoxia
0,088±0,006
induces dilated cardiomyopathy in the
0,58±0,03
chick embryo: mechanism, intervention,
and long-term consequences // PLoS
1,00±0,07
One. – 2009; 4 (4): 5155
3. Heitmann B. The importance of
0,210±0,008
gender of patients and general practitioners
254,60±19,05
in relation to treatment practices for
overweight // PLoS One. – 2014; 9 (4):
1,237±0,040
95706.
0,368±0,030
4. Hannukainen J., Guzzardi M.,
Imaging of Organ Metabolism in Obesity
and Diabetes: Treatment Perspectives //
Curr. Pharmac. Des. – 2014; 20 (39): 6126–49.
5. Poon L., Kametas N. First trimester prediction of hypertensive disorders in
pregnancy // Hypertension. – 2009; 53 (5): 812–8.
ECHOCARDIOGRAPHIC PARAMETERS OF THE HEART IN PREGNANT WOMEN
WITH SOMATIC DISEASES
N. Konyshko1, Candidate of Medical Sciences; Professor T. Morozova2, MD
1
Smolensk State Medical University
2
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper demonstrates the relationship of the time course of changes in the
echocardiographic structural and geometric parameters in pregnant women with
chronic and gestational hypertension to the type and degree of disease.
Key words: pregnant women, hypertension, obesity, echocardiographic
parameters.
проблема
ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ:
ТЕНДЕНЦИИ И ПРОБЛЕМЫ
А. Черноусов, академик РАН, профессор,
Т. Хоробрых, доктор медицинских наук, профессор,
С. Синякин, кандидат медицинских наук,
Д. Вычужанин, кандидат медицинских наук,
А. Белоусов
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
E-mail: vichy@list.ru
Хирургическое лечение больных с паховыми грыжами остается одной из
наиболее актуальных проблем в абдоминальной хирургии. Авторы рассматривают основные современные подходы к хирургическому лечению
паховых грыж с точки зрения их эффективности и безопасности.
Ключевые слова: паховая грыжа, трансабдоминальная преперитонеальная пластика, лапароскопия, фибриновый клей, объемный анатомический
имплантат.
П
аховые грыжи являются самым распространенным видом (>70%) грыж живота.
История лечения паховых грыж насчитывает >2 тыс. лет.
Первые упоминая о паховой грыже встречаются в древнегреческих папирусах, датированных 1500 годом до н. э.
С появлением общего обезболивания и внедрения принципов асептики и антисептики начинается современная история хирургического лечения грыж. В конце XIX века итальянский хирург E. Bassini совершил переворот в лечении паховых
грыж, опубликовав ретроспективный анализ 266 операций.
Рецидив после выполненных им операций отмечен лишь в
2,9% случаев, что стало поистине революционным для того
времени. Способ, предложенный Bassini и направленный на
укрепление задней стенки, долгое время оставался «золотым
стандартом» при лечении паховых грыж [2].
Параллельно с разработкой новых подходов к пластике
пахового канала местными тканями активно изучался вопрос
о применении трансплантатов в хирургии грыж. Еще T. Billroth
(1871) высказал мнение: «Секрет радикального грыжесечения
будет найден лишь тогда, когда появится возможность производства искусственной ткани столь же прочной, как фасции и
сухожилия» [3].
Более 170 лет назад Belams (1832) впервые применил
стенку воздушного пузыря рыб для закрытия дефекта при
лечении паховой грыжи. Целью его использования было вызвать «слипчивое воспаление». Он применил эту методику
на 30 собаках, а в последующем – у 3 пациентов, причем во
всех случаях успешно. За долгие годы использовались самые
разные ткани и материалы для закрытия грыжевого дефекта,
в частности, надкостница большеберцовой кости, широкая
фасция бедра, трупная мозговая оболочка, серебряная нить,
сетки из тантала и нержавеющей стали, резина, каучук и т.д.
[6]. Многие из перечисленных материалов вызывали выраженную реакцию тканей на инородное тело с частым нагноением и отторжением. Поэтому они не получили широкого
применения.
Революция в использовании сетчатых имплантатов произошла после Второй мировой войны, и связано это было с по-
явлением новых синтетических полимеров для медицинских
целей, в частности полиэстерового сетчатого эндопротеза
Mersilene (Ethicon Inc., Norderdtedt, Германия; 1954) и полипропиленового сетчатого эндопротеза Marlex (C.R. Вard, Inc.,
Billerica, MA, США; 1962) [7].
В 1959 г. F. Usher и соавт. опубликовали серию статей об
успешной имплантации вначале полиэфирной, а затем полипропиленовой сеток. Полипропилен, в отличие от танталовых
и стальных имплантатов, значительно лучше противостоял
коррозии и отличался меньшей склонностью к миграции.
В 1962 г. приоритет в области полипропиленовых эндопротезов перешел от плетеных к вязаным конструкциям. За
прошедшие десятилетия полипропиленовые имплантаты,
применяемые в хирургии грыж, остались практически неизменными. Так, полипропилен остается наиболее часто используемым материалом для пластики дефектов брюшной
стенки при паховых и вентральных грыжах [11].
В 1970 г. французские хирурги детально разработали
основные технические приемы лечения различных грыж с использованием сетчатых протезов, но только в 1990-х годах, с
появлением свободной ненатяжной пластики брюшной стенки по Лихтенштейну, основанной на обязательном использовании сетчатых протезов, они стали широко применяться в
хирургической практике [1].
Методика оперативного лечения паховых грыж по Лихтенштейну стала еще одним революционным этапом в истории герниологии, однако активное развитие эндоскопической хирургии изменило взгляд на общую абдоминальную
хирургию и, в частности, на герниологию.
Объяснимый интерес к видеоэндохирургии, обусловленный многочисленными преимуществами для пациентов,
возникшими после использования новых хирургических технологий, стал стимулятором в разработке новых методик лечения паховых грыж. Активное использование этих методик
в повседневной работе хирургических отделений позволило
улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж.
Кроме того, с учетом успехов в разработке различных форм
и материалов для производства сетчатых имплантатов наметилась тенденция к снижению частоты рецидивов и осложнений после лапароскопической герниопластики при паховых
грыжах.
Первым хирургом, выполнившим лапароскопическую
герниорафию, признан R. Ger. Спустя несколько лет хирурги М. Arregui и R. Nagan представили описание техники
операции лапароскопической герниопластики, включавшей
в себя: вскрытие брюшины, выделение грыжевого мешка,
предбрюшинное размещение сетчатого имплантата, с закрытием слабых мест, фиксация сетки скрепками, ушивание
брюшины [8]. Это методика получила название «лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная пластика» (ТАРР).
В 1991 г. с целью предотвращения возможных осложнений, вызванных введением инструментов в брюшную полость
и манипуляций в ней, J. Dulucq предложил полную предбрюшинную герниопластику с использованием лапароскопических инструментов (total extraperitoneal – TEP). Суть метода
заключается в создании предбрюшинного пространства путем
тупой диссекции газом или жидкостью в специальном баллоне, направление диссекции – от пупка к паховой области.
Затем устанавливают сетчатый имплантат и фиксируют его.
Целью метода являются уменьшение риска повреждения внутрибрюшных органов и формирование спаек. Однако метод
весьма трудоемок и требует высокой квалификации хирурга,
4'2015
15
проблема
поскольку рабочее пространство весьма ограничено, затруднена ориентация; это может привести к перфорации брюшины, которая, оставшись незамеченной, приведет к протрузии
в стенку полых органов, развитию тяжелых сращений и кишечных свищей [15].
Целью любой из предложенных для лечения паховых
грыж методик является снижение уровня рецидивов. Обсуждая причины рецидивов после паховых грыжесечений,
Konig (1931) справедливо подчеркнул значение индивидуальности каждого хирурга: «Si duo faciunt idem non est idem»
(То, что двое делают одинаково, оказывается все же неодинаковым) [3].
За последние годы опубликовано много работ по сравнительной оценке различных методов оперативного лечения
паховых грыж. Сравнению подлежат традиционные методы,
основанные на пластике местными тканями, и методы, основанные на использовании протезных материалов, в том числе эндовидеохирургические. В качестве основных критериев
сравнения авторы выделяют интраоперационные осложнения: повреждение нервов паховой области, сосудов; ранние
послеоперационные осложнения – такие как сильные болевые ощущения, гематомы, серомы, инфицирование послеоперационной раны; отдаленные результаты, включающие
возврат к нормальной физической активности и занятиям
спортом, а также хронические болевые ощущения.
16
4'2015
Эндовидеохирургические методы лечения паховых
грыж становятся все более популярными. Однако в ряде
случаев после проведенного по методике ТАРР или ТЕР
лечения пациенты в послеоперационном периоде жалуются на болевые ощущения в течение недель и даже месяцев,
что расценивается как хронические болевые ощущения. K.
McCormack и соавт. отмечают [14], что частота возникновения хронических болевых ощущений составляет в среднем
в 13% [14].
Конечно, послеоперационная боль после применения
эндовидеохирургической техники появляется реже, чем после открытых способов. Это связано с меньшей травматизацией тканей, более прецизионным подходом к выделению
грыжевого мешка, отсутствием необходимости выполнения
собственно «грыжесечения».
По данным G. Beattie [9], ведущими факторами возникновения хронических болевых ощущений после эндоскопических методов лечения паховых грыж являются фиксация
сетчатого имплантата нерассасывающимися скобками, а также сам аллопластический материал.
Фиксация протеза скобками – наиболее популярный метод, однако при их применении возможно повреждение сосудов и нервов.
По данным рандомизированного исследования, проведенного С. Koch и соавт. [13], при уменьшении количества
точек фиксации сетчатого имплантата значительно
снижается потребность в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде, сокращается длительность послеоперационного койко-дня.
Однако уменьшение количества точек фиксации
не исключает возможности увеличения частоты
рецидивов. Из-за того, что не фиксированная по
нижнему или медиальному краю сетка может подвернуться вверх, возможно развитие рецидива.
Сохраняется также опасность вовлечения в точку
фиксации нервных волокон при работе в «треугольнике боли».
Для решения проблемы повреждений нервных волокон и сосудов, возникающих при фиксации сетчатого протеза скрепками, N. Katkhouda
и соавт. [12] в 2001 г. предложили использовать
фибриновый клей. Сегодня он активно используется для фиксации сетчатых имплантатов как
при эндоскопических операциях ТАРР, ТЕР и
IPOM, так и при открытых вмешательствах, выполняемых по методикам, аналогичным методу
Лихтенштейна.
Эффект, получаемый при использовании фибринового клея, основан на биологических свойствах входящих в него веществ, в первую очередь
фибриногена. Последний является субстратом, из
которого формируется волокнистая сеть фибрина – важный структурный материал регенерации;
за счет этого фибриновый клей ускоряет репарацию.
Фибриновый клей, наносимый на сетчатый
имплантат, – готовый структурный материал для
формирования фибриновой сетки, которая является матрицей при синтезе соединительной ткани
[5].
При сравнении результатов фиксации фибриновым клеем и степлером частота возникновения
рецидивов не различается в группах сравнения,
проблема
однако при использовании фибринового клея минимизируются риск интраоперационных осложнений и вероятность
возникновения хронических болевых ощущений в послеоперационном периоде. А с учетом того, что использовать
герниостеплер при фиксации сетчатого имплантата в зоне
«треугольника боли» и «треугольника смерти» невозможно,
становится очевидным преимущество клеевых адгезивов для
фиксации сетки [16].
В последние десятилетия производители сетчатых имплантатов регулярно предлагают все новые технологии,
позволяющие хирургу выполнить операцию максимально
эффективно и безопасно для пациента. Однако все же сохраняется ряд вопросов, которые задает себе оперирующий
хирург при использовании той или иной методики. При выполнении лапароскопической герниопластики хирург, выбирая сетчатый имплантат, должен подобрать адекватный
размер сетчатого имплантата, чтобы обеспечить надежное
закрытие слабых мест паховой области. Не следует забывать
и об осложнениях в послеоперационном периоде – сероме,
отеках яичка, инфильтратов, каузалгии. Одной из причин
развития данных осложнений может быть использование
плоского сетчатого имплантата, поскольку эффективность
его интеграции в переднюю брюшную стенку зависит от
плотного прилегания к поверхности и коррекции его формы
перед фиксацией. Еще одной особенностью плоского полипропиленового имплантата является феномен сморщивания
и уплотнения сетки, что может привести к развитию болевого синдрома, подвижности имплантата и в итоге – к рецидиву грыжи.
Одним из направлений решения данных проблем является использование физиологических имплантатов, производимых в соответствии с анатомией паховой области.
Одним из таких имплантатов является 3D Max Mesh (Bard
Davol Inc., США). Трехмерный дизайн разработан специально для лапароскопической герниопластики. Материал
сетчатого протеза – непокрытый полипропилен. Физиологическая форма (полусферическая внутренняя поверхность,
соответствующая анатомической форме паховой области) и
контуры (каплеобразный контур с полипропиленовым кантом для памяти формы, а также выемка по нижнему краю,
соответствующая анатомии сосудистого пучка паховой области) имплантата обеспечивают максимальное прилегание
и минимизируют вероятность смещения протеза. Протез
производится в 2 вариантах: 3D Max Mesh и его облегченный
аналог 3D Max Light Mesh, который весит на 50% меньше и
обеспечивает лучший обзор операционного поля, при этом
прочность имплантата не теряется [4].
Первые исследования на Западе, посвященные использованию физиологического имплантата, датированы 2003 г.
R. Bell и J. Price проанализировали 212 ТАРР, выполненных
у 146 пациентов с паховой грыжей. Всем пациентам был установлен объемный анатомический имплантат 3D Max Mesh
размером 11×16 см. Протез либо не фиксировали, либо (при
наличии большого дефекта) использовали не более 3 скрепок.
Длительность наблюдения в послеоперационном периоде составила 23 мес. За это время рецидива грыжи не выявлено,
минимальные болевые ощущения в паховой области отмечены у 4 оперированных [10].
Таким образом, анализ опубликованных в литературе
данных позволяет выявить следующие тенденции и проблемы
в лечении паховых грыж:
• все большую популярность приобретают эндоскопические методы лечения паховых грыж;
• при использовании современных имплантатов для герниопластики хирурги стремятся отказаться от их фиксации либо редуцировать точки фиксации;
• современные имплантаты для герниопластики должны
соответствовать ряду требований, среди которых анатомичность формы, быстрая и надежная интеграция в
переднюю брюшную стенку, простота в применении;
• эффективность герниопластики должна оцениваться с
позиции качества жизни пациента, его возврата к нормальной повседневной активности, а также клиникоэкономического эффекта.
Ли терат ура
1. Адамян A.A., Гогия Б.Ш., Аляутдинов P.P. Пластика пахового канала по
Лихтенштейну, непосредственные и отдаленные результаты // Герниология. –
2005; 2: 6–9.
2. Егиев В.Н. и др. Атлас оперативной хирургии грыж / М.: ИД
Медпрактика-М, 2003; 5–7.
3. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж / М.: Медицина,
1968.
4. Садовников С.В., Колесников М.В., Богданов Д.Ю. и др. Первый опыт
использования физиологического импланта для лапароскопической паховой
герниопластики. Материалы XVI съезда Рос. общ. эндоскопич. хир., 2012.
5. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Хаджибаев А.М. Фибриновый клей в
абдоминальной хирургии / Ташкент: ООО «Мехридаре», 2007; 22 с.
6. Чугунов А.Н., Федоров И.В., Славин Л.Е. и др. Современное состояние
проблемы лечения послеоперационных вентральных грыж // Герниология. –
2005; 4: 35–41.
7. Amid P. et al. Polypropylen prostheses. In: Bendavid R, Abrahamnson J,
Arregui ME, editors, Abdominal wall Hernias: Principles and Management / New
York: Springer-Verlag, 2001; 272–8.
8. Arregui M., Nagan R. Laparoscopic repair of inguinal hernias with mesh
using a preperitoneal approach. Presntation, Advanced Laparoscopy, St. Vincents
Hospital, Indianapolis, May 20, 1991.
9. Beattie G., Rumar S., Nixon S. Laparoscopic total extraperitoneal hernia
repair: mesh fixation is unnecessary // J. Laproendosc. Adv. Surg. – 2000; 10:
71–3.
10. Bell R., Price J., Laparoscopic inguinal hernia repair using an anatomically
contoured three-dimensional mesh // Surg. Endosc. – 2003; 17 (11): 1784–8.
11. Cobb W., Kercher K., Heniford B. The argument for lightweight polypropylene
mesh in hernia repair // Surg. Innovat. – 2005; 12: 63–9.
12. Katkhouda N., Mavor E., Friedlander M. et al. Use of fibrin sealant for
prosthetic mesh fixation in laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair //
Ann. Surg. – 2001; 233: 18–25.
13. Koch C., Greenlee S., Larson D. et al. Randomized prospective study of
totally extraperitoneal inguinal hernia repair: fixation versus no fixation of mesh //
JSLS. – 2006; 10 (4): 457–60.
14. McCormack K., Scott N., Go P. et al. Collaboration the EU Hernia Trialists
(2003) Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair
// Cochrane Database Syst. Rev. – 2003; 1: CD001785.
15. McKernan J. Extraperitoneal prosthetic inguinal hernia repair using an
endoscopic approach // Int. Surg. – 1995; 80 (1): 26–8.
16. Sajid M., Ladwa N., Kalra L. et al. A meta-analysis examining the use of
tacker mesh fixation versus glue mesh fixation in laparoscopic inguinal hernia
repair // Am. J. Surg. – 2013; 206: 103–11.
TREATMENT FOR INGUINAL HERNIA: TRENDS AND PROBLEMS
Professor A. Chernousov, Academician of the Russian Academy of Medical
Sciences; Professor T. Khorobrykh, MD; S. Sinyakin, Candidate of Medical
Sciences; D. Vychuzhanin, Candidate of Medical Sciences; A. Belousov
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Surgical treatment in patients with inguinal hernias remains one of the most
relevant problems in abdominal surgery. The authors consider general current
approaches to surgical treatment for inguinal hernias in terms of their efficiency
and safety.
Key words: inguinal hernias, transabdominal preperitoneal plasty, laparoscopy,
fibrin glue, volumetric anatomical implant.
4'2015
17
проблема
МОЖНО ЛИ ВЫЛЕЧИТЬ
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
БЕЗ ОПЕРАЦИИ?
Н. Крылов, доктор медицинских наук, профессор,
А. Самохвалов, кандидат медицинских наук
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова
E-mail: kfh@mma.ru
Диагноз «острый аппендицит» (ОА) – показание к экстренной операции.
Однако практика выявляет дополнительные возможности лечения ОА при
отказе больного от операции, а также – при тяжелых сопутствующих заболеваниях, поскольку неперфоративные формы ОА хорошо поддаются
антибиотикотерапии.
Ключевые слова: острый аппендицит, антибиотикотерапия, прогноз.
Д
о внедрения в практику в конце ХIХ века ранней регулярной аппендэктомии естественное течение острого
аппендицита (ОА) сопровождалось высокой летальностью.
R. Fitz (1886), изучивший 247 случаев ОА, привел такие данные: при перфоративном ОА без хирургического лечения
летальность составляет 67% [10]. После опубликования
C. McBurney в 1889 г. показаний к ранней аппендэктомии
при ОА началось повсеместное внедрение данного метода
лечения [15], и с 20-х годов ХХ века эта операция стала рутинной при ОА. В настоящее время летальность после аппендэктомии в целом – <1%: при ОА без перфорации –
0,07–0,70% с частотой послеоперационных осложнений
10–19%, при перфоративном аппендиците – 0,5–2,4% с частотой осложнений 12–30%. Внедрение ранней аппендэктомии при ОА может считаться одним из великих достижений
хирургии и здравоохранения [7].
Однако в настоящее время в 15% случаев при гистологическом исследовании удаленного по поводу ОА червеобразного отростка изменений не находят, т.е. почти у каждого 6-го
больного операция была напрасной. При этом аппендэктомия
по поводу так называемой «неспецифической абдоминальной
боли» оказывается не таким уж безобидным вмешательством.
Сопряженные с ним нежелательные явления: косметический
дефект; развитие спаечного процесса в брюшной полости;
возможное формирование послеоперационной грыжи; вторичное бесплодие; потеря органа, который мог бы использоваться в некоторых сложных ситуациях (аппендикостомия
для длительного внутрикишечного введения препаратов); его
применение при пластике уретры или общего желчного протока [6].
Летальность при аппендэктомии, выполненной по поводу неспецифической абдоминальной боли («негативная»
аппендэктомия), составляет 0,24% в течение 30 дней после
операции. Частота осложнений после «негативной» аппендэктомии в целом такая же, как после аппендэктомии по поводу неперфоративного ОА. Острая тонкокишечная непроходимость, при которой требуется хирургическое лечение,
развивается в среднем у 1,3% больных в течение 30 лет после
операции. В целом «негативная» аппендэктомия увеличивает
летальность в 3,5 раза по сравнению с таковой в популяции
18
4'2015
[4, 7]. Есть данные, что «негативная» аппендэктомия сопровождается летальностью в 3 раза большей, чем аппендэктомия
по поводу гистологически доказанного ОА [11].
Кроме того, известно, что у многих больных, перенесших аппендэктомию по поводу ОА, в анамнезе нередко
отмечаются иногда по 2–3 его приступа, которые прошли
самостоятельно. Сейчас считается, что перфоративный
ОА – это не конечная стадия последовательного развития
ОА от катаральной формы через флегмонозную к гангренозной. По-видимому, перфоративный и неперфоративный
ОА – это разные заболевания, а не одна форма, переходящая в другую. При одной форме ОА перфорация происходит быстро. Другая форма – благоприятная, склонная к
самоизлечению.
Частота перфорации ОА не зависит от времени наблюдения в стационаре. У детей, оперированных в течение 6 ч
после госпитализации и в срок от 6 до 18 ч после госпитализации [17], она оказалась одинаковой. Частота перфоративного аппендицита не зависит от возраста – число больных с перфоративным аппендицитом на 100 тыс. населения
одинаково во всех возрастных группах. После 48 ч с начала
заболевания частота перфорации аппендикса не увеличивается.
Есть и экономический аспект: в США в 1997 г. на 1 млн
дней госпитализации по поводу ОА пришлось потратить
1 млрд долларов [11] (не стоит забывать еще о 15% ненужных
аппендэктомий!). Внедрение лапароскопической аппендэктомии делает лечение ОА еще дороже. Если хирург погрузил
лапароскоп в живот и извлек его без удаленного органа, это
часто негативно влияет на его самооценку.
Хирургия в настоящее время стремится к уменьшению
инвазивности, развитие фармакологии расширяет возможности консервативного лечения (вспомним, например,
успешное лечение острого дивертикулита толстой кишки, даже осложненного флегмоной окружающих тканей).
Кроме того, всегда есть больные, которые отказываются
от неотложной операции по разным причинам (например,
представители секты адвентистов седьмого дня, которые
не приемлют переливания крови), а также пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых риск
аппендэктомии возрастает. Помимо этого, сама по себе
квалифицированная хирургическая помощь в силу определенных причин может быть недоступна (туристы, путешественники, моряки, военнослужащие), и далеко не каждый
хирург сможет выполнить аппендэктомию самому себе, как
это сделал Л. Рогозов 30.04.61 в Антарктиде на станции Новолазаревская.
Попытки оценить эффективность антибиотикотерапии в
лечении ОА начались вскоре после изобретения антибиотиков. Оговоримся сразу, что обычно антибиотики применяют
только при неосложненных случаях ОА. Посвященная этому
работа была опубликована в 1953 г.: из 47 больных излечение
достигнуто у 42 [13]. В 1959 г. E. Cordley [8] обобщил 5-летний опыт лечения антибиотиками 471 больного с острым
неосложненным аппендицитом. У 9 пациентов понадобилось дренирование внутрибрюшных абсцессов, у 48 в связи
с неэффективностью лечения выполнена аппендэктомия,
1 больной умер.
Эпизодически публиковались ретроспективные работы
об опыте лечения ОА антибиотиками у моряков. M. Adams
сообщил об опыте лечения ОА у 9 американских подводников [6]. Н.Н. Гурин и соавт. в 1992 г. обобщили опыт лечения
в открытом море с 1975 по 1987 г. 252 советских моряков с
проблема
ОА [1]. Выздоровели 84,1% больных. Лучшие результаты
были достигнуты при раннем начале лечения (в течение 6 ч
от начала появления симптомов); при начале лечения после
12 ч от начала заболевания результаты были хуже. Результат
лечения не зависел от возраста больных и выраженности
симптоматики.
Чтобы четко ответить на вопрос об эффективности консервативного лечения ОА, необходимы проспективные исследования. И попытки такого анализа известны. L. Ansaloni
и соавт. [6] отобрали за период с 1966 по 2009 г. всего 4 отвечающие строгим требованиям доказательной медицины
работы, в которых проанализирован опыт лечения антибиотиками 741 больного неосложненным ОА. Из них у 351 больного выполнена аппендэктомия, у 390 – консервативное
лечение. Как правило, использовали внутривенное введение
антибиотиков в течение 48 ч с последующим пероральным
их приемом в срок до 7–10 сут (чаще всего применяли комбинацию: цефотаксим или ципрофлоксацин с метронидазолом или тинидазолом). Оценивали эффективность лечения,
число осложнений, динамику боли, лейкоцитоза, гипертермии, уровня С-реактивного белка и, естественно, – стоимость лечения.
Из больных, получавших консервативное лечение, операция в связи с неэффективностью антибиотикотерапии в течение 48 ч потребовалась 5,0–47,5% больных. Операция по поводу рецидива ОА в течение 1 года понадобилась 10,5–36,8%
больных. «Малые» осложнения встречались после консервативного и оперативного лечения примерно с одинаковой
частотой; «серьезные» осложнения после хирургического лечения отмечены в 2 раза чаще (10,8 против 5,4% случаев при
консервативном лечении). При нехирургическом лечении
быстрее проходила боль, быстрее нормализовывалась температура тела, чем при операции, меньше требовалось инъекций
анальгетиков; кроме того, лечение антибиотиками дешевле,
чем операция; разницы в динамике уровня С-реактивного
белка не отмечалось.
Однако эффективность оперативного лечения оказалась
значительно выше, чем антибиотикотерапии, так как при антибиотикотерапии больше больных, которым требуется операция в ближайшие сроки из-за неэффективности лечения, а
также больше больных с рецидивами заболевания, в связи с
которыми нужна операция.
Считается, что ОА развивается в результате обтурации отростка каловым камнем или отека слизистой. Поэтому, если
даже и удается с помощью антибиотиков ликвидировать инфекцию, захватившую аппендикс, в дальнейшем при сохранении окклюзии отростка сохраняется причина рецидива заболевания в отдаленные сроки.
C. Vons и соавт. [19] сравнили 2 группы больных неосложненным ОА: 120 больных лечили оперативно, 123 –
антибиотиками (амоксициллином/клавуланатом по 3 г/сут
в течение 8–15 дней). Диагноз подтверждали компьютерной
томографией (КТ), причем у 18% больных из группы оперативного лечения интраоперационно неожиданно выявлен
ОА с перитонитом, несмотря на отрицательные данные КТ.
Это косвенно свидетельствует о сложности дооперационной диагностики ОА и ненадежности самых современных
инструментальных методов обследования. С другой стороны, возможно, что примерно столько же больных перфоративным аппендицитом было и в группе консервативной
терапии. Значит, можно предположить, что какую-то часть
больных, даже с перфоративным аппендицитом, можно
вылечить с помощью антибиотиков. Известно, что у детей
перфоративный аппендицит может быть вылечен консервативно [2]. Рецидив заболевания после консервативного
лечения перфоративного ОА у взрослых обычно не носит
катастрофического характера и протекает благоприятно
[5, 9].
Перитонит в течение 30 дней от начала лечения при консервативном лечении выявлен у 8% больных, при оперативном – у 2%. При использовании антибиотиков операция в
течение 1 мес из-за неэффективности лечения понадобилась
12% больных, в срок от 1 мес до 1 года – 29%. Авторы делают
вывод о меньшей эффективности антибиотикотерапии, чем
оперативного лечения.
В другом подобном исследовании [3] сравнивали результаты лечения 2 групп больных неосложненным ОА по 40 человек с длительностью заболевания <72 ч. Больных 1-й группы
сразу оперировали, больных 2-й группы лечили антибиотиками (ципрофлоксацин в комбинации с метронидазолом): в
течение 2 сут – внутривенно, затем – перорально в течение
7 дней. 2 больных из группы консервативного лечения были
оперированы в ранние сроки – через 12 и 24 ч – по поводу
перфоративного аппендицита. У остальных 38 больных достигнуто излечение, однако затем в течение 1 года еще 10%
из них были оперированы по поводу рецидива ОА. В группе
консервативного лечения выздоровление наступало быстрее,
боль была выражена меньше, меньше требовалось обезболивающих средств, температура тела и лейкоцитоз снижались
быстрее, но неэффективность лечения и частота рецидивов
были достаточно высокими.
U. Varadhan и соавт. [18] из 350 больных ОА, получавших только антибиотики, выздоровление отметили у 68%,
а 32% были оперированы в связи с неэффективностью терапии.
J. Styrud [16] сравнил оперативное лечение у 124 больных (осложнения, в основном – раневая инфекция – отмечены в 14% случаев) и консервативное – у 128 (в этой группе
12% больных прооперированы в течение 24 ч в связи с неэффективностью терапии и еще у 14% рецидив ОА развился
в течение 1 года, в среднем – через 4 мес).
Необходимо подчеркнуть, что при возможности выбора
метода лечения отмечена бóльшая приверженность пациентов консервативному лечению.
По данным литературы, в случае антибиотикотерапии
при лечении неосложненного ОА выздоровление наступает у 52,5–95,0% больных с частотой рецидива от 10,5 до
36,8%. В среднем следует считать, что антибиотикотерапия
может подавить приступ ОА в 70% случаев, у 30% больных
терапия будет неэффективной или в течение 1 года разовьется рецидив, причем 1/3 рецидивов разовьется в течение ближайших 10 дней после завершения приема медикаментов [12, 14].
Все хирурги, занимавшиеся этой проблемой, сходятся во
мнении, что при выявлении симптомов перитонита на момент
диагностики ОА однозначно показано оперативное лечение.
Большинство высказываются в пользу возможности антибиотикотерапии при отказе больного от операции и в диагностически сложных случаях.
В 2008 г. ежегодный съезд Американского общества хирургов в Сан-Франциско постановил, что консервативное
лечение ОА может быть рекомендовано: пациентам, недавно
перенесшим инфаркт миокарда; больным с тяжелыми заболеваниями легких; женщинам в I триместре беременности; всем
лицам, находящимся вне досягаемости квалифицированной
медицинской помощи.
4'2015
19
проблема
Несмотря на то, что у значительной части больных ОА
консервативное лечение оказывается эффективным, сопряжено с небольшой вероятностью осложнений в процессе
лечения, с более быстрыми исчезновением симптоматики и
нормализацией температуры тела, с меньшими потреблением обезболивающих препаратов, меньшими финансовыми
затратами и более быстрым восстановлением трудоспособности, все же из-за более низкой эффективности лечения,
чем в случае операции, антибиотикотерапия не может быть
рекомендована как полноценная альтернатива оперативному лечению.
Хирургическое вмешательство и по сей день остается
«золотым стандартом» в лечении ОА. Если бы удалось выделить надежные признаки благоприятной формы ОА, которая хорошо поддается антибиотикотерапии, это явилось бы
очередным прорывом в лечении данного заболевания. Тогда
оперативному лечению можно было бы подвергать больных с
агрессивной (склонной к перфорации) формой заболевания,
а больных с благоприятной (неперфоративной) формой можно было бы лечить антибиотиками.
Итак, в настоящее время антибиотикотерапия не может
заменить раннюю аппендэктомию в лечении ОА ввиду меньшей эффективности. Пока не существует ни клинических
признаков, ни инструментальных методов исследования, которые позволили бы уверенно, без операции, диагностировать
благоприятные, так называемые неперфоративные формы
ОА, которые хорошо поддаются антибиотикотерапии. Однако
опыт указывает на дополнительные возможности лечения ОА
при отказе от операции, тяжелых сопутствующих заболеваниях. Антибиотикотерапия, возможно, имеет также смысл при
неясной клинической картине, подозрении на ОА в процессе
динамического наблюдения в надежде на то, что заболевание
разрешится консервативно.
Л и т е ра т ура
1. Гурин Н.Н., Слободчук Ю.С., Гаврилов Ю.С. Эффективность консервативного лечения пациентов с острым аппендицитом на кораблях в открытом
море // Вестн. хирургии. – 1992; 148: 144–50.
2. Abes M., Petic B.,Kazil S. Nonoperative treatment of acute appendicitis in
children // J. Pediatr. Surg. – 2007; 42: 1439–42.
3. Ajas A. Malik, Shamsul Bori. Conservative management of acute appendicitis
// J. Gastrointest. Surg. – 2009; 13: 966–70.
4. Andersson R. Small bowel obstruction afyter appendectomyin Sweden // Br.
J. Surg. – 2001; 88: 1387–91.
5. Andersson R., Petzold M. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or
phlegmon:a systematic review and meta-analysis // Ann. Surg. – 2007; 246:
741–8.
6. Ansaloni L., Catena F., Coccolini G. et al. Surgery versus conservative
antibiotic treatment in acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis of
randomised controlled trials // Dig. Surg. – 2011; 28 (3): 210–21.
7. Blomquist P., Andersson R., Granath F. et al. Mortality after appendectomy
in Sweden, 1987–1996 // Ann. Surg. – 2001; 233: 455–60.
8. Cordley E. Five years of conservative treatment of acute appendicitis // J. Int.
Coll. Surg. – 1959; 32: 255–61.
9. Dixon M., Haukoos J., Park I. et al. An assessment of the severity of acute
appendicitis // Am. J. Surg. – 2003; 186; 718–22.
10. Fitz R. Perforating inflammation of vermiform appendix: with special
reference to its diagnosis and treatment // Trans. Assoc. Am. Physicians. – 1886;
1: 107.
11. Flum D., Koepsell T. The clinical and economic correlates of misdiagnosed
appendicitis: nationwide analysis // Arch. Surg. – 2002; 137: 799–804
12. Hansson J., Korner U., Khorram-Manesh A. Randomised clinical trial of
antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis
in unselected patients // Br. J. Surg. – 2009; 96 (5): 160–3.
13. Harrison P. Appendicitis and antibiotics // Am. J. Surg. – 1953; 85: 160–3.
14. Kaminski A., Lin I., Applebaum H. et al. Routin interval appendectomy is not
justified after initial nonoperative treatment of acute appendicitis // Arch. Surg. –
2005; 140: 897–901.
15. McBurney C. Experience with early operative interference in cases of
disease of vermiforve appendix // NY State Med. J. – 1889; 50: 676.
16. Styrud J. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis.
A prospective multicenter randomised trial // World J. Surg. – 2006; 30: 1033–7.
17. Surana R., Quinn F., Puri P. Is it necessary to perform appendectomy in the
middle of the night in children? // BMJ. – 1993; 306: 1168.
18. Varadhan U., Humes D., Neal K. et al. Antibiotic therapy versus appendectomy
for acute appendicitis: a meta-analysis // World J. Surg. – 2010; 34 (2): 199–209.
19. Vons C., Barry C., Maitre S. et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus
appendectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis. An open-label,
non-inferiority, randomized controlled trial // Lancet. – 2011; 377 (9777):
1573–9.
IS IT POSSIBLE TO CURE ACUTE APPENDICITIS WITHOUT SURGERY?
Professor N. Krylov, MD; A. Samokhvalov, Candidate of Medical Sciences
The obtained results give additional opportunities for the antibiotic treatment
of acute appendicitis in patients, who had refused from surgery, and in patients
which had severe concomitant diseases because nonperforated forms of acute
appendicitis respond well to antibiotic therapy.
Key words: acute appendicitis, antibiotic therapy, prognosis.
фармакология
ПРОНОРАН В РЕЖИМЕ
МОНОТЕРАПИИ
И ПРИ КОМБИНИРОВАННОМ
ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
А. Любимов, доктор медицинских наук,
А. Кретова,
Л. Борзунова, кандидат медицинских наук,
Н. Кроль, кандидат медицинских наук
Воронежская городская клиническая больница №7
E-mail: lubalexan@mail.ru
Проноран – один из наиболее эффективных агонистов рецепторов дофамина. Он может с успехом применяться при терапии болезни Паркинсона
как на ранних, так и на более поздних стадиях, улучшая повседневную
двигательную активность больных и показатели качества их жизни.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, агонисты рецепторов дофамина,
стадии болезни Паркинсона.
Б
олезнь Паркинсона (БП) относится к числу самых распространенных хронических нейродегенеративных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Это – хроническое неуклонно прогрессирующее заболевание ЦНС, характеризующееся преимущественным поражением нейронов
стрионигральной системы, проявляющееся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью и являющееся одним из наиболее часто встречающихся у пожилых людей видов неврологической патологии: распространенность БП среди лиц старше 65 лет
достигает 2%, ее распространенность в популяции – от 120 до
180 на 100 тыс. населения, а заболеваемость – от 12 до 20 случаев на 100 тыс. населения в год [1–4]. Для БП характерна
высокая социально-экономическая значимость, определяющаяся высокими показателями заболеваемости и прогрессирующим течением, приводящим к выраженным двигательным нарушениям, значительному снижению социальнобытовой активности, качества жизни, вследствие чего
необходим поиск высокоэффективных средств терапии заболевания [2, 3, 8–10].
Препараты леводопы по-прежнему являются наиболее
эффективным средством лечения БП, но их длительное применение приводит к возникновению тяжелых, труднокупируемых осложнений (флюктуации, дискинезии, колебания двигательной активности, нарушение «немоторных» функций).
В среднем частота моторных флюктуаций возрастает на 10%
в год при длительной терапии леводопой, а после 5 лет лечения двигательные флюктуации наблюдаются у 50% больных.
В связи с этим рекомендуется начинать терапию леводопой
лишь при наличии двигательных нарушений, ограничивающих повседневную активность и качество жизни. Начальные
дозы должны быть минимальными, лишь при недостаточном
контроле двигательных нарушений их постепенно увеличивают. Эффективность терапии леводопой снижается при наличии когнитивных, аффективных нарушений, аксиальных
расстройств (постуральная нестабильность, нарушения ходь-
бы, речевые расстройства, нарушения глотания) [1, 2, 11, 13].
Недостатки леводопы – низкая биодоступность, нерегулярная абсорбция в желудочно-кишечном тракте, короткий период полужизни в плазме, а также конкуренция за транспорт
с аминокислотами пищи. Кроме того, препараты леводопы
не влияют на прогрессирование БП, не контролируют ряд
аксиальных симптомов (дисфагия, дизартрия, постуральная
нестабильность), а также аффективные и когнитивные нарушения, часто встречающиеся при БП. У некоторых пациентов
отмечается флюктуация фармакотерапевтического эффекта
леводопы в течение 1 или нескольких дней [7].
Одно из наиболее перспективных направлений лечения
БП – применение агонистов рецепторов дофамина (ДА).
Агонисты непосредственно стимулируют рецепторы ДА
в обход дегенерирующих нигростриарных нейронов, при
этом они по-разному действуют на разные подтипы рецепторов ДА.
Агонисты рецепторов ДА представляют собой разнородную по химическому составу группу препаратов; их взаимодействие с рецепторами обеспечивается участком молекулы, по химической структуре схожей с ДА [4–6, 12, 14].
Применение агонистов рецепторов ДА позволяет отсрочить
назначение ДОФА-содержащих средств на ранних стадиях
заболевания и уменьшить дозу леводопы на более поздних,
что чрезвычайно важно для профилактики или преодоления
поздних побочных эффектов длительного лечения леводопой. Из агонистов рецепторов ДА большое распространение
получил Проноран (компания Сервье), особенностью действия которого является способность влиять не только на
D2/D3-рецепторы ДА, но и на α-2A пресинаптические адренорецепторы [4–6, 9, 12, 14].
На базе городского кабинета экстрапирамидных заболеваний Воронежской городской клинической больницы №7
проведено клиническое исследование 6-месячной терапии
Пронораном в дозе 100–150 мг, подтвердившее его эффективность и хорошую переносимость. Проноран оказался одним
из наиболее эффективных препаратов на начальной стадии
заболевания в режиме монотерапии, и на поздних стадиях – в комбинации с леводопой. Присоединение Пронорана
к препаратам леводопы позволило повысить общую оценку
повседневной активности пациентов по субшкале Унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений паркинсонизма (UPDRS) на 47% и соответствующие показатели,
характеризующие тремор, походку, почерк, способность к
самообслуживанию и гигиене, способствовало снижению интенсивности нарушений чувствительности.
Согласно результатам исследования, влияние Пронорана
на основные моторные симптомы паркинсонизма складывается из достоверного уменьшения бради- и гипокинезии (на
20%), ригидности (на 46%) и тремора покоя (на 60%); уменьшился и тремор действия (на 53%). Особенно важно отметить
влияние препарата на тремор, поскольку это – один из резистентных к терапии симптомов БП [5]. У большинства обследованных нами пациентов с поздней стадией БП отмечалось
также улучшение постуральных функций: уменьшение числа
падений и застываний, улучшение вставания со стула и устойчивости при стоянии.
Обследованы 44 пациента с БП на разных стадиях в возрасте 50–88 лет (средний возраст – 61,3±19,0 года) с длительностью заболевания от 1,5 года до 27 года (в среднем –
8,2±7,0 года). Диагноз БП ставили на основании Диагностических критериев противопаркинсонической ассоциации
Великобритании. 20 человек получали Проноран в режиме
4'2015
21
фармакология
монотерапии и не лечились противопаркинсоническими
препаратами; 20 пациентов имели длительный анамнез заболевания, получали комбинированную терапию Пронораном и препаратами леводопы 3 года и более; у 8 больных
отмечался феномен истощения однократной дозы, у 2 – феномен включения-выключения, у 2 – феномен застывания.
Лекарственные дискинезии наблюдались у 5 больных: у 3 –
в виде гиперкинезов пика дозы и у 2 – в виде дистоний окончания действия дозы. 4 пациента прекратили прием Пронорана в течение 2 нед из-за наличия выраженных побочных
действий.
Проноран назначали по схеме: 1 таблетка (50 мг) в день
вечером в течение 1-й недели; 2 таблетки в день, утром и
вечером, в течение 2-й недели; 3 таблетки в день в течение
3-й недели. Среднесуточная доза препарата составила 100–
150 мг. Снижение дозы леводопы у пациентов, получавших
ее до назначения Пронорана, производилось после достижения терапевтической дозы Пронорана. Продолжительность наблюдения составила 6 мес. Степень двигательных
нарушений и качество жизни оценивали до и после лечения
по UPDRS (стадии болезни по Hoehn и Yarh; шкала повседневной активности Schwab и England; оценочная шкала дискинезий J. Obeso).
Переносимость Пронорана составила 90,1%. 4 пациента
отказались от приема препарата, не достигнув терапевтической дозы, на начальных этапах терапии. Все пациенты
имели III–IV стадию БП по Hoehn и Yarh. Поводами для отказа от лечения были головокружение, тошнота, увеличение
обездвиженности.
В группе пациентов с ранней стадией БП, получавших
Проноран в режиме монотерапии, отмечалось снижение
выраженности всех основных двигательных показателей –
гипокинезии, тремора, ригидности и постуральных нарушений. В наибольшей степени уменьшились проявления
тремора (на 29%), меньше – постуральные нарушения (на
24%). Выраженность гипокинезии и ригидности уменьшилась соответственно на 17 и 14%. Речь улучшилась на 9%
(рис. 1).
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
10,0
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
ор
м
Тре
ь
ост
Р
дн
иги
ая
ия
льн сть
нкц
а
у
р
ф
сту иво
вая
По тойч
ече
с
Р
у
не
я
ези
ин
пок
Ги
До назначения Пронорана
Терапия Пронораном
Рис. 1. Снижение выраженности основных двигательных нарушений
и речевой функции при назначении Пронорана в режиме монотерапии; усл. ед.
22
Выполнение пробы для оценки гипокинезии (как
амплитуды, так и скорости), ригидности мышечного тонуса
в верхних и нижних конечностях как на более, так и на менее пораженной стороне, а также аксиальной двигательной
функции (осанка, вставание со стула) значительно улучшилось (р<0,01).
Стадии болезни практически не изменились (р<0,05), но
повседневная активность по Schwab и England возросла с 69
до 76%.
20 пациентов, получающих леводопу 1,5–2,5 года и более, отмечали значительный эффект на начальных стадиях
ее приема. Но с течением времени эффективность лечения
снижалась, продолжительность действия однократной дозы
сократилась до 2,5–3 ч, после чего наступало значительное
снижение двигательной активности. Появились дискинезии
разной степени выраженности и продолжительности – от
ощущения болезненного стягивания икроножных мыщц до
генерализованной хореи, которая существенно инвалидизировала больных. Изменение основных двигательных составляющих БП представлено на рис. 2. Тремор уменьшился на
31%, ригидность – на 20%, гипокинезия – на 22%, постуральные нарушения – на 19%, расстройства речевой функции – на
14%.
Некоторые труднокурабельные осложнения, возникшие
при длительном течении заболевания и длительном приеме препаратов леводопы, легче предотвратить, чем лечить.
Поэтому актуальный аспект лечения БП – предупреждение
осложнений терапии препаратами леводопы. Можно утверждать, что применение агонистов рецепторов ДА на ранних
стадиях БП может способствовать профилактике осложнений
терапии препаратами леводопы на поздних стадиях или, по
крайней мере, значительно отсрочить их появление.
Агонисты рецепторов ДА способны эффективно воздействовать на все основные симптомы БП – тремор, ригидность, брадикинезию, что позволяет отсрочить применение
леводопы на срок от 6 мес до 3 лет, а значит – появление
осложнений терапии и снизить дозу леводопы у принимающих ее пациентов.
4'2015
ор
м
Тре
ь
ост
Р
дн
иги
ая
ия
льн сть
нкц
а
у
р
ф
сту иво
вая
По тойч
ече
с
Р
у
не
я
ези
ин
пок
Ги
До назначения Пронорана
Терапия Пронораном
Рис. 2. Снижение выраженности основных двигательных нарушений
и речевой функции при назначении Пронорана в комбинации с леводопой; усл. ед.
Большое значение имеет и то, что агонисты рецепторов
ДА удачно сочетаются с остальными противопаркинсоническими препаратами и имеют хорошую переносимость.
Учитывая изложенное, можно сделать вывод, что Проноран – один из наиболее эффективных агонистов рецепторов ДА, который может с успехом применяться для терапии
как на ранних, так и на более поздних стадиях БП, улучшая
повседневную двигательную активность больных и качество
жизни. Применение Пронорана в режиме монотерапии способствует уменьшению выраженности основных двигательных расстройств, в том числе тремора как наиболее труднокурабельного симптома БП. Ранняя комбинация Пронорана
с препаратами леводопы позволяет снизить риск возникновения моторных флюктуаций и лекарственных дискинезий, а
иногда и предотвратить быстрое наращивание дозы леводопы.
На поздней стадии БП включение Пронорана в комплекс терапии обеспечивает возможность сохранения эффективности
терапии при снижении дозы леводопы. Хорошая клиническая
и биологическая переносимость Пронорана позволяет назначать его практически каждому пациенту с БП.
Л и т е ра т ура
1. Гехт А.Б. Применение агонистов дофамина в лечении болезни
Паркинсона // Журн. неврол. и психиат. – 2002; 102 (9): 54–8.
2. Голубев В.Л. Лечение болезни Паркинсона // Журн. лечение нервн.
бол. – 2001; 2 (3): 3–12.
3. Гусев Е.И., Гехт А.Б. Болезнь Паркинсона. Основные направления лечения // Consilium Medicum. – 2000; 2 (2): 67–70.
4. Левин О.С. Агонисты дофаминовых рецепторов в лечении болезни
Паркинсона // Журн. лечение нервн. бол. – 2003; 1 (9): 14–7.
5. Пилипович А.А., Голубев В.Л. Влияние пронорана на когнитивные и
аффективные нарушения при болезни Паркинсона // Журн. неврол. и психиат. – 2005; 105 (4): 41–7.
6. Федорова Н.В., Артемьева Е.Г., Чигирь И.П. и др. Применение пронорана (пирибедила) при болезни Паркинсона // Журн. неврол. и психиат. – 2003;
103 (9): 71–2.
7. Шток В.Н., Федорова Н.В. Современные принципы лечения паркинсонизма // Рус. мед. журн. – 1998; 6 (13): 837–44.
8. Яхно Н.Н., Нодель М.Р. Современные принципы терапии болезни
Паркинсона // Рус. мед. журн. – 2000; 8 (10): 418–25.
9. Cagnotto A., Parotti L., Mennini T. In vitro affinity of peribedil for dopamine
D3 receptor subtypes, an autoradiographic study // Eur. J. Pharmacol. – 1996; 313:
63–7.
10. Chrischilles E., Rubenstein L., Voelker M. et al. The health burdens of
Parkinson’s disease // Mov. Dis. – 1998; 13: 406–13.
11. Dodel R., Eggert K., Singer M. et al. Costs of drug treatment in Parkinson’s
disease // Mov. Dis. – 1998; 13 (2): 249–54.
12. Hoerger T., Bala M., Rowland C. et al. Cost effectiveness of pramipexol in
Parkinson’s disease in the US // Pharmacoeconomics. – 1998; 14: 541–57.
13. Maurel F., Lilliu H., Le Pen C. Social and economic cost of L-Dopa-induced
dyskinesias in patients with Parkinson’s disease // Rev. Neurol. (Paris). – 2001; 157
(5): 507–14.
14. Rondot P., Ziegler M. Activity and acceptability of piribedil in Parkinson’s
disease: a multicenter study // J. Neurol. – 1992; 239 (Suppl. 1): 28–34.
PRONORAN IN MONOTHERAPY AND COMBINED TREATMENT FOR PARKINSON’S
DISEASE
A. Lyubimov, MD; A. Kretova; L. Borzunova, Candidate of Medical Sciences;
N. Krol, Candidate of Medical Sciences
Voronezh City Clinical Hospital Seven
Pronoran is one of the effective dopamine receptor agonists. It may be
successfully used for the therapy of both early- and late-stage Parkinson’s
disease, by improving day-to-day motor activity in patients and their quality
of life.
Key words: Parkinson’s disease, dopamine receptor agonists, Parkinson’s disease
stages.
фармакология
ОЦЕНКА ПОЛЬЗЫ
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ
В ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Д. Напалков, доктор медицинских наук
Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
E-mail: dminap@mail.ru
Приводятся современные данные о применении для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий различных лекарственных форм (кишечнорастворимой и «буферной» – с антацидом) ацетилсалициловой
кислоты, а также оценивается польза от предложенной терапии.
Ключевые слова: ацетилсалициловая кислота, сердечно-сосудистая заболеваемость, первичная профилактика, оценка риска, безопасность, антациды.
ЧТО ГОВОРЯТ СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?
В настоящее время во врачебном сообществе не только
России, но и всего мира не существует универсального подхода к назначению ацетилсалициловой кислоты (АСК) у
пациентов, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний
(ССЗ – инфаркта миокарда, ИБС, перенесенного инсульта),
т.е. для первичной профилактики. Так, в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК, 2012) было заявлено, что АСК и клопидогрел не рекомендуются пациентам без
ССЗ и цереброваскулярной болезни из-за увеличения риска
кровотечений на фоне их постоянного приема (IIIB) [1]. Канадское кардиологическое общество также не рекомендовало
назначать АСК в любой дозе как у мужчин, так и у женщин
для профилактики ишемических событий (IIIА), но допускало, что в особых случаях (при субклиническом атеросклерозе, хронической болезни почек) возможно его применение в
дозе 75–162 мг, правда, при низком риске кровотечений (IIb
С) [2]. Вышедшие в том же году американские рекомендации еще больше запутали ситуацию: в них указано на целесообразность назначения АСК в дозе 75–100 мг/сут мужчинам
и женщинам старше 50 лет без ССЗ для профилактики ишемических событий (IIB). Правда, следовало предупреждение,
что ожидаемая польза могла наступить только через 10 лет постоянного приема АСК [3]. Рекомендации Российского кардиологического общества по кардиоваскулярной профилактике (2011), как и ЕОК, не рекомендуют назначать АСК для
первичной профилактики всем подряд, правда, допускается
возможность такого назначения в группах пациентов с повышенным риском [4].
Подобные различные трактовки клинического подхода
вовсе не связаны с сомнениями экспертных групп в эффективности АСК при первичной профилактике, а скорее, являются
поводом для обсуждения безопасности подобной терапии
(особенно с позиции развития желудочно-кишечных кровотечений) или, что представляется еще более разумным, –
баланса между эффективностью и безопасностью.
24
4'2015
ПОЛЬЗА ИЛИ ВРЕД АСК ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ
В КРУПНОМ ИССЛЕДОВАНИИ HOT
Убедительная доказательная база по применению АСК у
лиц без ССЗ была получена в крупном рандомизированном
исследовании HOT, включавшем 18 790 пациентов с артериальной гипертензией (АГ), которые получали антигипертензивную терапию на протяжении почти 4 лет наблюдения [5].
Одной из задач исследования было выяснить, снижает ли
добавление к антигипертензивной терапии малых доз АСК
(75–100 мг) число ишемических событий при отсутствии роста геморрагических осложнений. Результаты показали, что
у получавших АСК все крупные сердечно-сосудистые события возникали реже на 15% (р=0,03), а 1-й инфаркт – на 36%
(р=0,002). Кроме того, число фатальных кровотечений и внутримозговых кровоизлияний не различалось между группами,
но в то же время суммарно (фатальные и нефатальные) геморрагические события в 1,65 раза чаще происходили в группе
АСК (p<0,001).
Анализ в разных подгруппах выявил неравномерность
снижения риска ишемических и роста – геморрагических событий [6]. Снижение первого показателя было наиболее выраженным у пациентов с высоким и очень высоким риском
(на 22%), в то время как при умеренном сердечно-сосудистом
риске польза от терапии АСК фактически сводилась к нулю.
Самое значимое снижение сердечно-сосудистого риска на
фоне приема АСК отмечалось у пациентов с повышенным
уровнем креатинина (см. таблицу). Аналогичным было влияние АСК на число случаев 1-го инфаркта миокарда: у пациентов с высоким и очень высоким риском они возникали
реже на 36% (средний показатель – 0,64; пределы колебаний – 0,45–0,91), при умеренном риске ССЗ – на 35%, но
без статистически значимых различий (соответственно 0,65;
0,42–1,01); наибольшее снижение риска инфаркта произошло в группе с повышенным уровнем креатинина – на 86%
(0,14; 0,04–0,48). Общее число крупных кровотечений отмечалось (по сравнению с плацебо) гораздо чаще в группе
умеренного риска – на 108% (2,08; 1,29–3,35), чем более высокого – на 45% (1,45; 1,01–2,06). Кровотечения возникали
одинаково часто как при нормальном, так и при повышенном уровне креатинина.
АСК ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ССЗ ПРИ САХАРНОМ
ДИАБЕТЕ
Хорошо известно, что сердечно-сосудистый риск у
больных сахарным диабетом (СД) в несколько раз выше,
чем у пациентов с нормальным уровнем глюкозы: чаще он
приравнивается по значимости к установленному диагнозу ИБС. Однако метаанализ, включавший 13 исследований
(n=45 108), продемонстрировал, что у больных СД без ИБС
риск в несколько раз ниже, чем у больных ИБС без СД [7].
В другом метаанализе (9 рандомизированных клинических
исследований) продемонстрировано, что АСК при СД недостоверно снижает риск инфаркта на 9% и цереброваскулярных событий – на 11% [8]. На основании этих данных можно
часто услышать экспертные мнения о том, что эффективность
АСК при СД гораздо ниже, чем в его отсутствие. Один из последних метаанализов (ATT Collaboration Group) продемонстрировал приблизительно одинаковую эффективность АСК
при первичной профилактике ишемических событий как у
пациентов с СД, так и без него (соответственно на 12 и 11%),
при этом отсутствие статистической значимости показателя в
группе СД связывают с меньшей выборкой больных (4 тыс.
пациентов с СД против 91 тыс. – без СД).
фармакология
Сегодня, пожалуй, наиболее согласованные рекомендации по назначению АСК для первичной профилактики ишемических событий у пациентов с СД содержатся в совместном
документе 3 американских организаций: диабетической ассоциации (ADA), ассоциации сердца (AHA) и коллегии кардиологов (ACC) [8]:
1. Первичная сердечно-сосудистая профилактика с помощью АСК у лиц с СД целесообразна при 10-летнем
риске событий, превышающем 10% (у мужчин старше
50 лет и женщин старше 60 лет, имеющих как минимум
1 дополнительный фактор риска (курение, АГ, дислипидемия, альбуминурия или отягощенная наследственность по ССЗ) при отсутствии повышенного риска
кровотечений (желудочно-кишечные кровотечения,
язвенная болезнь, сопутствующий прием ульцерогенных препаратов).
2. АСК не рекомендуется больным СД с низким сердечнососудистым риском, поскольку риски кровотечений
перевешивают снижение рисков ишемических событий.
3. Назначение АСК возможно пациентам с СД при умеренном сердечно-сосудистом риске (у более молодых
пациентов, имеющих как минимум 1 дополнительный фактор риска, у пожилых пациентов без факторов
риска и у пациентов с 10-летним риском сердечнососудистых событий в пределах 5–10%).
Основываясь на различных данных о пользе АСК, особенно в определенных группах больных, экспертное сообщество долго искало подходы к определению места АСК в
первичной профилактике. И оно, по-видимому, было найдено, в пользу чего свидетельствует опубликованный во второй половине 2014 г. консенсус Рабочей группы по тромбозам ЕОК.
делению целесообразности назначения АСК может вполне
успешно быть использован и в российской практике, особенно в ходе программы диспансеризации населения, направленной как раз на активное выявление лиц с факторами риска
для проведения своевременных немедикаментозных и медикаментозных мероприятий (см. рисунок).
ФОРМЫ АСК: ЕСТЬ ЛИ КЛЮЧ К БЕЗОПАСНОСТИ
В последнее время большое внимание уделяется не только целесообразности применения АСК, но и его различным
формам, которые, будучи практически сопоставимыми по
эффективности, различаются по безопасности. В той же самой «промежуточной» группе риска (10–20%) при первичной
профилактике, назначая АСК, любой врач постарается выбрать наиболее безопасную форму: баланс между пользой и
риском и так слишком хрупок. В этом вопросе большинство
исследований показывают преимущество так называемой
буферной формы АСК, т.е. содержащей антацид (например,
гидроксид магния).
В ретроспективном исследовании Y. Hirata и соавт. [10]
анализировались данные, полученные при наблюдении в
течение 3–8 лет 1402 пациентов, получавших низкие дозы
АСК и без терапии антиагрегантами. В группе АСК достоверно чаще, чем в контрольной, выявлялись кровотечения и
латентное падение уровня гемоглобина, но среди пациентов,
получавших АСК с антацидом, по сравнению с больными,
принимавшими кишечнорастворимые формы АСК, отмечена
тенденция (p=0,06) к меньшей частоте снижения показателей
красной крови.
В недавно опубликованном исследовании M. Takada и
соавт. [11] изучалась огромная база данных (2005–2011) по
рецептурному назначению различных форм АСК и сопутствующих препаратов (преимущественно ингибиторов протонной помпы и ингибиторов Н2-гистаминовых рецепторов), а также проводился анализ медицинских карт с целью
обнаружения появляющихся в них гастроэнтерологических
диагнозов на фоне длительного приема АСК. Полученные
СОВРЕМЕННЫЙ КОНСЕНСУС ЕОК ЭКСПЕРТОВ – ПУТЬ К БАЛАНСУ
Рабочая группа по тромбозам ЕОК считает, что наиболее
целесообразно использовать индивидуальный, а не групповой
подход при принятии решения
о назначении АСК для первичной профилактики сердечноДостоверное влияние АСК на число крупных сердечно-сосудистых событий
сосудистых событий [9]. Несмотря на то, что у пациентов
Число событий, n
Снижение
Показатель
без ССЗ сердечно-сосудистые
относительного риска*
группа АСК
группа плацебо
риски несоизмеримо ниже, тем
Все обследованные
315
368
15
не менее необходимо выделять
0,85 (0,73–0,99)
из общей массы тех больных,
у которых применение АСК
В том числе:
с высоким и очень высоким риском
201
252
22
позволит предотвратить 1-й
0,78
(0,65–0,94)
инфаркт или 1-й инсульт. Это
с умеренным риском
114
113
Нд
можно назвать стратегией перСАД, мм рт. ст.:
сонифицированной медицины.
≥180
Нд
92
120
АСК уже и раньше предлагали
160–179
Нд
170
190
рассматривать как гендерный
<160
Нд
53
58
препарат: предотвращение 1-го
ДАД, мм рт. ст.:
инфаркта у мужчин и его не≥107
29
124
91
эффективность для этой цели у
0,71 (0,54–0,93)
женщин, предотвращение 1-го
104–106
109
Нд
103
инсульта у женщин и неэффек<104
Нд
135
121
тивность – у мужчин. Однако
Уровень креатинина >1,3 мг/дл
38
69
45
дальше ряда публикаций дело
0,55 (0,37–0,81)
не пошло.
Примечание. * В числителе – %, в знаменателе – средний показатель и пределы колебаний (в скобках); САД –
Предложенный экспертасистолическое АД; ДАД – диастолическое АД; Нд – различия между группами недостоверны.
ми пошаговый подход к опре-
4'2015
25
фармакология
3. Vandvik P., Lincoff A., Gore J. et al.
Primary and secondary prevention of
cardiovascular disease: Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th Edition: American College of Chest
Риск <0%
Риск 10–20%
Риск >20%
Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines // Chest. – 2012; 141:
637–88.
Назначение АСК
2-й шаг: наличие в анамнезе кровотечений
4. Кардиоваскулярная профилактиДа
нецелесообразно
(без обратимых причин); постоянный прием препаратов,
ка. Национальные рекомендации //
0%
повышающих риск кровотечений
Кардиоваск. терапия и профилактика. –
2011; 10 (6, прил. 2).
Нет
Нет
5. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers
Назначение АСК
Назначение АСК возможно при отягощенной по желудочно-кишечной
S. et al. for the HOT Study Group. Effects
показано
онкологии наследственности и при личной высокой мотивации пациента
of intensive blood pressure lowering and
low-dose aspirin in patients with
hypertension: principle results of the
Пошаговый подход к индивидуальной оценке целесообразности применения АСК для первичной профилакHypertension Optimal Treatment (HOT)
тики (по [9])
randomized trial // Lancet. – 1998; 351:
1755–62.
6. Zanchetti A., Hansson L., Dahlöf B.
et al. Benefit and harm of low-dose aspirin in well-treated hypertensives at different
результаты показали, что применение кишечнорастворимых
baseline cardiovascular risk // J. Hypertens. – 2002; 20: 2301–7.
форм АСК приводило к достоверному возрастанию риска
7. Bulugahapitiya U., Siyambalapitiya S., Sithole J. et al. Is diabetes a coronary
появления диагноза «язвенная болезнь» через полгода теrisk equivalent? Systematic review and meta-analysis // Diabet. Med. – 2009; 26:
рапии в 1,58 раза и через 1 год – в 1,39 раза, диагноза «га142–8.
стрит» или «дуоденит» – в 1,3 раза. В 14 раз возрастал риск
8. Pignone M., Alberts M., Colwell J. et al. Aspirin for primary prevention of
cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the American
возникновения мелены через полгода терапии, через 1 год
Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and
он повышался уже 20-кратно. Терапия буферной формой
an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation
АСК (АСК в сочетании с антацидом) сопровождалась сни// Circulation. – 2010; 121: 2694–701.
жением риска появления диагноза «язвенная болезнь» в 1,96
9. Halvorsen S., Andreotti F., Ten Berg J. et al. Aspirin Therapy in Primary
раза через полгода и в 1,79 раза – через 1 год. Случаев мелеCardiovascular Disease Prevention: A Position paper of the European Society of
ны при подобной терапии не зафиксировано, а общее чисCardiology Working Group on Thrombosis // J. Am. Coll. Cardiol. – 2014; 64:
ло желудочно-кишечных кровотечений при использовании
319–27.
обеих форм АСК было сопоставимым.
10. Hirata Y., Kataoka H., Shimura T. et al. Incidence of gastrointestinal
bleeding in patients with cardiovascular disease: buffered aspirin versus entericТаким образом, с позиции профилактики потенциальноcoated aspirin // Scand. J. Gastroent. – 2011; 46: 803–9.
го гастротоксического действия АСК, необходимого доволь11. Takada M., Fujimoto M., Hosomi K. Difference in risk of gastrointestinal
но значительному числу пациентов, особенно в «уязвимых»
complications between users of enteric-coated and buffered low-dose aspirin // Int.
группах больных, лекарственная форма АСК с антацидом
J. Clin. Pharm. Ther. – 2014; 52 (3): 181–91.
1-й шаг: оценка 10-летнего риска сердечно-сосудистых событий (шкала SCORE)
в 1 таблетке может считаться препаратом выбора.
Л и т е ра т ура
1. Perk J., DeBacker G., Gohlke H. et al. European guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of
the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice (constitutive by representatives of nine societies and
by invited experts) // Eur. Heart J. – 2012; 33: 1635–701.
2. Tanguay J., Bell A., Ackman M., et al. Focused 2012 update of the Canadian
Cardiovascular Society Guidelines for the use of antiplatelet therapy // Can. J.
Cardiol. – 2013; 29 (11): 1334–45.
26
4'2015
ESTIMATION OF THE BENEFIT OF ACETYLSALICYLIC ACID IN THE PRIMARY
PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASES
D. Napalkov, MD
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper gives an update on the use of different acetylsalicylic acid formulations
(enteric-coated aspirin and buffered aspirin with antacid) for the primary
prevention of cardiovascular diseases and on the estimation of the benefit of
proposed therapy.
Key words: acetylsalicylic acid, cardiovascular mortality, primary prevention, risk
assessment, safety, antacids.
фармакология
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ
ФОРМАМИ ЭКЗЕМЫ
З. Хисматуллина, доктор медицинских наук,
Н. Абдрахимова, Р. Надырченко,
Г. Мустафина, А. Ямлиханова
Башкирский государственный медицинский университет
E-mail: hzr07@mail.ru
Показана высокая эффективность комплексного метода лечения с использованием метабиотика БАКТИСТАТИН® при распространенных
формах микробной экземы: выраженно снижается степень тяжести
заболевания.
Ключевые слова: микробная экзема, распространенная форма, дисбиоз
кишечника.
М
икробная экзема в последние годы все чаще встречается
в практике врача-дерматолога. К факторам, отягощающим течение заболевания и увеличивающим его частоту, относят: участившийся в последние годы прием антибиотиков; резистентность к ним; снижение иммунитета в результате ухудшения экологической ситуации и на фоне длительного приема
антибиотиков; нарушение состава кишечной микробиоты.
Экзема – один из наиболее распространенных хронических дерматозов (30—40% всех кожных нозологий) [1].
Микробная экзема представляет собой рецидивирующий
хронический дерматоз, проявляющийся эволюционным полиморфизмом элементов сыпи, которая сопровождается зудом. Микробную экзему причисляют к аллергодерматозам
ввиду своеобразной аллергической реакции сенсибилизированной кожи на продукты распада микроорганизмов и их
токсины, развивающейся на фоне длительно существующего
пиогенного очага при нарушении деятельности важнейших
регуляторных систем организма [1, 9]. В современных условиях микробная экзема характеризуется распространенными
формами воспалительного процесса на коже, резистентностью к традиционным методам лечения и тенденцией к тяжелому течению с частыми длительными рецидивами [1,10, 11].
Согласно данным литературы, у больных с хроническими дерматозами выявлена четкая взаимосвязь дисбиотических нарушений в кишечнике с клиническими проявлениями
кожных заболеваний [2, 6]. Дисбиоз кишечника отрицательно
влияет на иммунологическую реактивность организма, метаболизм нутриентов, обмен витаминов и микроэлементов,
играющих важную роль в патогенезе микробной экземы. По
мере нарастания степени дисбиоза ухудшаются результаты
лечения основного заболевания, чаще отмечаются рецидивы
и осложненное течение, снижается качество жизни пациентов. Особенно негативно влияет на биоценоз кишечника длительное применение антибиотиков при некоторых кожных
заболеваниях (угревая болезнь, распространенные формы
микробной экземы, пиодермии и др.) [5].
Важно не только устранить симптомы заболевания
(высыпания, зуд), но и повлиять на все звенья его патогенеза. Нами изучено влияние пробиотического комплекса
БАКТИСТАТИН®, оказывающего положительное комплексное действие у пациентов с распространенными формами микробной экземы.
Под нашим наблюдением находились 50 больных с распространенными формами микробной экземы: 1-я группа – основная (n=25), 2-я – контрольная (n=25). Пациентам
основной группы был назначен пробиотический комплекс
БАКТИСТАТИН® (по 2 капсулы 2 раза в день внутрь) на
фоне традиционной терапии, курс лечения составлял 14 дней.
Больные контрольной группы получали только традиционную терапию в соответствии с клиническими протоколами
(антигистаминные препараты, системный антибиотик, десенсибилизирующие средства и препараты наружного применения – 1–2% растворы анилиновых красителей, антибактериальные наружные средства).
Группы достоверно не различались по полу и возрасту пациентов и тяжести кожного процесса. 2 больных были в возрасте 18–20 лет, 12 – 21–25 лет, 13 – 25–30 лет, 23 – в возрасте
31 года и старше. Мужчин было 30 (60%), женщин – 20 (40%).
Патологический процесс характеризовался хроническим длительным торпидным течением с многократными обострениями у 82,4% больных и средней продолжительностью заболевания 12,3±6,3 года. У всех пациентов была диагностирована
стадия обострения микробной экземы. Клиническая картина
дерматоза являлась типичной.
Степень тяжести и распространенность экзематозного
процесса, а также эффективность терапии оценивали с помощью индекса EASI на 10-й и 18-й дни лечения. До и после
курса терапии в обеих группах проводили микробиологическое исследование кала на наличие патогенных и условнопатогенных микроорганизмов. Оценивались также исходы
лечения (ухудшение, без динамики, улучшение, значительное
улучшение, клиническое выздоровление). По частоте возникновения неблагоприятных побочных эффектов судили
о безопасности методов лечения.
В контрольной группе индекс EASI до лечения составил
38,0±0,1. На 10-й день терапии значительных его изменений не
было зафиксировано (36,0±1,7; р>0,05), но к моменту окончания лечения (на 18-й день терапии) констатировали статистически значимое снижение индекса EASI до 25,0±0,3 (р<0,001).
В основной группе индекс EASI уже к 10-му дню терапии снизился с 38,0±0,7 до 24,0±0,3 (р<0,001), а к моменту окончания лечения уменьшился в 3,8 раза по сравнению
с исходным и составил 10,0±0,2 (р<0,001), а по сравнению с
таковым в контрольной группе – в 2,5 раза (р<0,001), что указывает на снижение тяжести кожного процесса (см. рисунок).
Изучение состояния кишечной микрофлоры до начала
лечения у пациентов обеих групп с распространенными формами микробной экземы выявило у 30% из них проявления
дисбиоза кишечника: I степени – у 32%, II степени – у 58%,
III степени – у 10%.
Исследование показало, что больные с распространенными формами микробной экземы, поступающие на стационарное лечение, изначально имели показания к терапии,
направленной на коррекцию дисбиотических нарушений
микробного пейзажа кишечника. Изменения количественного состава кишечной микрофлоры заключались не только
в уменьшении содержания бифидо- и лактобактерий, но и в
избыточном интестинальном микробном росте, выявленном
при исследовании кала. В частности, отмечено повышенное
содержание Klebsiella – до 2•108 КОЕ на 1 г фекалий у 26%
больных, кокковой флоры с преобладанием энтерококков – у
28%, грибов рода Candida – до 105 КОЕ на 1 г фекалий у 13%.
4'2015
27
фармакология
Клинические проявления дисбиоза кишечника (с преобладанием диареи, метеоризма, запоров, болей в животе) отмечались лишь у 1% больных с выявленными лабораторными нарушениями микробного пейзажа кишечника, что обусловливает
необходимость бактериологического исследования кала у пациентов с распространенными формами микробной экземы.
В контрольной группе традиционная терапия с применением системного антибиотика усугубила нарушения у
54% больных с изначально измененным составом кишечной
микрофлоры. В частности, у 16% пациентов наблюдалось
снижение количества облигатной микрофлоры кишечника,
у 38% – увеличение содержания кокковой флоры (до 67%) в
бактериограммах кала, а у 26% больных без нарушений микробного пейзажа кишечника до лечения после терапии наблюдался рост условно-патогенных бактерий и сапрофитной
микробиоты, в частности увеличилось количество кокковой
флоры до 60–72% (за счет увеличения количества энтерококков и гемолитических стафилококков), а также количество
клебсиелл, клостридий; отмечено также снижение количества
бифидо- и лактобактерий.
То есть изначальное нарушение состояния кишечной
микрофлоры у пациентов с распространенными формами
микробной экземы усугублялось применением системных
антибиотиков и, по нашему мнению, в ряде случаев могло
явиться причиной слабой эффективности традиционной терапии, поскольку состояние микробиоты кишечника коррелирует с состоянием иммунологической резистентности организма, а применение системного антибиотика у пациентов с
микробной экземой без дисбиотических проявлений приводило к нарушению кишечной микрофлоры к концу лечения.
Эти результаты дали основание для назначения корригирующей терапии дисбиотических нарушений кишечника и их
профилактики у пациентов с распространенными формами
микробной экземы.
Как правило, обычно врач назначает терапию «живыми»
бактериями, которые оказывают положительное влияние на
Баллы
состояние кишечника, однако действуют не сразу и не в полной мере, например не подавляют чрезмерный рост условнопатогенных микроорганизмов, не стимулируют развитие собственной микрофлоры, не восстанавливают симбиотическое
равновесие в системе хозяин–микробиота.
В литературе все чаще отмечается слабая эффективность
такой заместительной коррекции в режиме монотерапии,
а результаты лечения многие исследователи признают нестабильными [3]. Инактивация «живых» микроорганизмов
в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, слабая их
приживаемость в кишечнике из-за генетического несоответствия собственной микрофлоре и конкуренции с другими
бактериями, невозможность воспроизводства многообразия
нормальной микрофлоры кишечника, подавленной при его
дисбиозе, неспособность «живых» микроорганизмов колонизировать кишечник и длительно в нем сохраняться, – вот неполный перечень причин неэффективности средств на основе
бактериальных культур и ограничений их широкого применения во врачебной практике.
Как известно, действие пробиотиков во многом основано
на роли активных метаболитов, вырабатываемых бактериями.
Именно эти метаболиты и влияют на протекающие в организме человека физиологические, иммунные, регулирующие и
метаболические реакции [12].
Пробиотический
комплекс
нового
поколения
БАКТИСТАТИН® привлек наше внимание, так как роль его
пробиотической составляющей основана на действии не «живых» бактерий, а активных метаболитов, вырабатываемых
бактериями (Bacillus subtilis). Метаболиты B. subtilis угнетают
патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, не влияя
при этом на полезную микрофлору кишечника, и повышают
иммунозащитные функции организма человека, что особенно
важно для пациентов с микробной экземой. Более того, в пробиотический комплекс БАКТИСТАТИН® входит природный
энтеросорбент цеолит, способный избирательно сорбировать
и выводить низкомолекулярные аллергены, которые в избытке
присутствуют при микробной экземе, и таким образом повышать эффективность пробиотической терапии [7]. Пребиотическая композиция комплекса БАКТИСТАТИН® представлена
40
олигосахаридами, аминокислотами и микроэлементами, кото35
рые обеспечивают благоприятные условия для роста и восста30
новления собственной нормальной микрофлоры кишечника.
25
Согласно результатам нашего исследования, на фоне приема
20
комплекса
БАКТИСТАТИН® нормализация количественного
15
состава микрофлоры кишечника наблюдалась у 80% больных.
10
Кроме того, у больных, получавших пробиотический комплекс
5
БАКТИСТАТИН®, побочных явлений от приема системного
0
антибиотика не отмечалось. Напротив, у 3% больных контрольДо лечения
10-й день
18-день
ной группы, получавших традиционную терапию, наблюдались
Основная группа
Контрольная группа
жалобы на диспепсические явления (тошнота, отрыжка и др.),
возникшие на фоне приема системного антибиотика.
Динамика индекса EASI у больных с распространенными формами
Нами изучены ближайшие результаты лечения (исходы)
микробной экземы в процессе лечения
больных с микробной экземой (см. таблицу).
У обследованных пациентов
обеих групп в результате лечения
Клиническая эффективность разных методов лечения
наступило улучшение. Случаев
ухудшения или отсутствия диБлижайшие результаты лечения; абс. (%)
намики не отмечено. Более того,
Достоверность
Группа
ухудшение
без
улучшение значительное
клиническое
в основной группе пациентов со
различий
динамики
улучшение
выздоровление
значительным улучшением и
клиническим выздоровлением
Контрольная (n=25)
0
0
15 (60)
8 (32)
2 (8)
χ2=8,968;
р=0,0113
было статистически значимо
Основная (n=25)
0
0
5 (20)
13 (52)
7 (28)
больше, чем в контрольной.
28
4'2015
фармакология
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что у 30% пациентов с распространенными формами микробной экземы изначально выявляется дисбиоз кишечника
(I–II степени тяжести), что обусловливает проведение терапии, направленной на коррекцию дисбиотических нарушений
микробного пейзажа в кишечнике. Использование системного антибиотика в комплексной терапии распространенных
форм микробной экземы негативно отражается на состоянии
микрофлоры кишечника, что проявляется нарушением изначально нормального содержания микроорганизмов, либо
усугублением уже имеющихся изменений их количественного состава. Использование метабиотика БАКТИСТАТИН® в
комплексном лечении распространенных форм микробной
экземы позволяет избежать негативного воздействия системных антибиотиков на микрофлору кишечника и обеспечивает
лечебный эффект при изначальных лабораторных нарушениях его микробного пейзажа, а также помогает достичь лучшего
клинического результата за счет более выраженного снижения
степени тяжести заболевания.
4. Васильева Е.С. Дисбактериоз кишечника как важное патогенетическое звено угревой болезни // Вестн. последипломного образования. –
2008; 1: 45.
5. Васильева Е.С., Белякина Н.О. Роль дисбиотических нарушений в патогенезе акне // Военно-медицинский журнал. – 2008; 7: 23.
6. Запруднов А.М. Микробная флора кишечника и пробиотики / М., 1999;
247 с.
7. Сайфутдинов Р.Г. БАКТИСТАТИН®, как эффективное средство восстановления микрофлоры кишечника // Дневник Казанской медицинской
щколы. – 2014; 1 (4): 116–7.
8. Смирнов В.В, Коваленко Н.К., Подгорский В.С. и др. Пробиотики на основе живых культур микроорганизмов // Микробиол. журн. – 2002; 4: 62–78.
9. Treadwell P. Eczema and infection // Pediatr. Infect. Dis. J. – 2008; 27 (6):
551–2.
10. Sohn A., Frankel A., Patel R. et al. Eczema // Mt. Sinai J. Med. – 2011; 78
(5): 730–9.
11. Shams K., Grindlay D., Williams H. What's new in atopic eczema? An
analysis of systematic reviews published in 2009–2010 // Clin. Exp. Dermatol. –
2011; 36 (6): 573–7.
12. Shenderov B. Metabiotics: novel idea or natural development of probiotic
conception // Microbial Ecology in Health & Disease. – 2013; 24: 20399.
Л и т е ра т ура
TREATMENT OPTIMIZATION IN PATIENTS WITH DISSEMINATED ECZEMA
Z. Khismatullina, MD; N. Abdrakhimova; R. Nadyrchenko; G. Mustafina;
A. Yamlikhanova
Bashkir State Medical University
1. Бакулев А.Л., Кравченя С.С., Мурашкин Н.Н. и др. Микробная экзема:
новые возможности комбинированной топической терапии // Вестн. дерматол. и венерол. – 2011; 6: 98–104.
2. Беюл Е.А., Куваева И.Б. Дисбактериозы кишечника и их клиническое
значение // Клин. медицина. – 1986; 11: 37–44.
3. Болотовский Г.В. Дисбактериоз: симптомы, лечение, профилактика /
СПб: Невский проспект, 2002; 160 с.
The investigation has shown the high efficiency of a combination treatment option
using the metabolic probiotic BACTISTATIN® to treat disseminated microbial
eczema, by significantly reducing the severity of the disease.
Key words: microbial eczema, disseminated form, enteric dysbiosis.
фармакология
ВОЗМОЖНОСТИ
КОМБИНИРОВАННОЙ
ТЕРАПИИ В СНИЖЕНИИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
А. Ермолаева,
О. Дралова, кандидат медицинских наук,
М. Максимов, доктор медицинских наук
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
E-mail: olgadralova@rambler.ru
Приводятся результаты изучения гипотензивной и гиполипидемической
эффективности комбинированной антигипертензивной терапии с помощью ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла,
тиазидоподобного диуретика индапамида и ингибитора ГМГ-КоАредуктазы розувастатина.
Ключевые слова: ингибиторы АПФ, периндоприл, ингибитор ГМГ-КоАредуктазы, розувастатин, артериальная гипертония, дислипидемия.
С
ердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с
атеросклерозом, – основная причина смерти населения
России. В 2013 г. смертность в России от ССЗ уменьшилась,
составив 714,7 (мужчины) и 756,5 (женщины) на 100 тыс. человек. Но это в 3 раза выше аналогичного показателя в Европе [1].
Очевидно, что для снижения смертности от ССЗ необходимо разработать эффективные меры первичной профилактики, включающие своевременное выявление и коррекцию
факторов риска. Наибольший вклад в увеличение сердечнососудистого риска (ССР) вносят артериальная гипертензия
(АГ) и дислипидемия (ДЛП). Несомненно, что риск у пациентов с ССЗ, связанными с сопутствующими АГ и ДЛП, гораздо
выше при отсутствии сочетания этих факторов. Наличие АГ и
ДЛП у пациентов определяется как особое состояние – дислипидемическая гипертензия [2].
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС)
рассматривается как основной фактор регуляции АД и гомеостаза. Она играет центральную роль в возникновении АГ и ее
последствий, выступает в качестве непременного участника
сердечно-сосудистого континуума – начиная с этапа воздействия факторов риска, потенцирования развития атеросклероза, эндотелиальной дисфункции, ишемической болезни
сердца, гипертрофии левого желудочка, ремоделирования
миокарда и завершая финальной сердечной недостаточностью, а также развитием хронической болезни почек [3–5].
Тканевая гиперактивация РААС может приводить к инсулинорезистентности и нарушению уровня липидов. Высокое содержание свободных жирных кислот, а также увеличенный уровень холестерина (ХС), липопротеидов низкой
(ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности могут вызвать дальнейшее нарушение регуляции РААС и способствовать развитию эндотелиальной дисфункции и прогрессированию
атеросклероза вследствие липотоксичности. АГ и ДЛП оказывают схожее воздействие на стенки артерий. Оба процесса
приводят к увеличению окислительного стресса, активируя
30
4'2015
гены, участвующие в воспалительной реакции, что при наличии ДЛП приводит к формированию атеросклеротической бляшки. Следовательно, фармакологическая блокада
РААС является перспективным направлением для коррекции как сосудистых нарушений, так и функции эндотелия.
Блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) являются агентами, которые непосредственно влияют на РААС, как блокируя связывание ангиотензина (АТ) II с рецепторами АТ1, так
и уменьшая производство АТII [6].
Мероприятия по первичной профилактике у пациентов с
АГ и ДЛП предусматривают изменение образа жизни и применение не только гипотензивной, но и интенсивной липидснижающей терапии. Актуальность коррекции ДЛП у больных АГ обусловлена еще и тем, что выраженность действия
антигипертензивных препаратов (АГП) зависит от уровня ХС
в плазме крови. M. Morgado и соавт. показано [7], что контроль АД у пациентов с одновременным приемом АГП и статинов повышается до 54,9%, что достоверно выше, чем у пациентов, принимавших только АГП (21,4%) [7]. С. Borghi и
соавт. [8, 9] обнаружили, что у пациентов, получающих антигипертензивную терапию и статины, АД снижается в большей
степени, чем это можно объяснить исключительно гиполипидемическим эффектом статинов или АГП. Эти результаты показывают, что применение статинов в сочетании с АГП может
улучшить контроль АД у пациентов с неконтролируемой гипертонией и высоким уровнем ХС в сыворотке крови.
Применение комплексной терапии у пациентов с АГ и
ДЛП в рамках реальной клинической практики представляет
особый интерес, поскольку это позволит оценить возможности медикаментозного снижения риска сердечно-сосудистых
осложнений. К сожалению, количество исследований, в которых авторы попытались бы скорректировать сразу несколько факторов риска ССЗ (например, провести коррекцию АД и
повышенного уровня ХС), ограниченно. Даже в исследованиях ALLHAT и ASCOT проводилась раздельная рандомизация
пациентов в группы контроля АД и ХС [10].
Нами было проведено открытое проспективное исследование по изучению гипотензивной и гиполипидемической
эффективности комбинированной антигипертензивной терапии с помощью ИАПФ периндоприла в дозе 4 мг/сут и тиазидоподобного диуретика индапамида в дозе 1,5 мг/сут в сочетании с диетой или добавлением розувастатина в дозе 10 мг/сут.
Основными критериями включения больных в исследование являлись:
• мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет;
• АГ I–II степени (систолическое АД – САД 150–179 мм
рт. ст. и (или) диастолическое АД – ДАД 90–109 мм
рт. ст.);
• установленная ДЛП: уровень общего ХС (ОХС)
>4,5 ммоль/л и (или) ХС ЛПНП>2,5 ммоль/л;
• 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых событий по таблице SCORE в пределах 5–9%.
Критериями исключения являлись наличие ССЗ или
очень высокий (>10%) риск их развития, гиперкалиемия (уровень калия в сыворотке крови >5,7 ммоль/л), пациенты с противопоказаниями к применению ИАПФ (непереносимость
препаратов, аллергические реакции, двусторонний стеноз
почечных артерий или стеноз артерии единственной почки,
беременность и лактация, а также наличие у больного другой
патологии или характеристик, способных повлиять на результаты исследования или на выполнение требований протокола
исследования).
фармакология
Соответственно критериям включения, 22 больных
были объединены в 1-ю группу, получавшую терапию периндоприлом 4 мг/сут и индапамидом 1,5 мг/сут, а 20 пациентов (2-я группа) получали периндоприл 4 мг/сут, индапамид
1,5 мг/сут и розувастатин 10 мг/сут. С включенными в исследование пациентами проводилась беседа о необходимости
соблюдения диеты и режима приема и дозирования препаратов, возможностях развития нежелательных лекарственных
реакций.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,
ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили
на системе Meditech ABPM-05 (Венгрия) в амбулаторных
условиях: пациенты соблюдали привычный для них образ
жизни с исключением чрезмерных физических нагрузок,
способных отрицательно влиять на результаты мониторирования. По рекомендации Европейского и Российского
кардиологических обществ показатели СМАД регистрировали в дневное время (с периодом бодрствования с 7 до 23 ч)
каждые 15 мин, в ночное время (с периодом сна с 23 до 7 ч)
каждые 30 мин.
Определяли суточное максимальное и минимальное САД
и ДАД, среднее САД и ДАД в дневные и ночные часы, вариабельность АД в течение 1 сут. Оценивали средние значения
САД и ДАД за 1 сут.
Биохимическое исследование крови (альбумин, креатинин, глюкоза, К, ХС, триацилглицериды – ТАГ, ЛПВП) осуществляли по стандартным методикам.
Количественное определение альбуминурии (АУ) в
утренней порции мочи проводили на иммунохимическом
анализаторе HemoCue Albumin 201 (Швеция). Границы измерения для данного метода составляют 5–150 мг/л альбумина.
Эндотелиальную функцию изучали по методике, предложенной D. Celermajer и соавт., с использованием вазодилатационных проб с реактивной гиперемией и нитроглицерином. Нормальной реакцией плечевой артерии в
пробе с реактивной гиперемией считали ее дилатацию на
10% и более от исходного диаметра. Нормальным ответом
на пробу с 500 мг нитроглицерина считался прирост диаметра плечевой артерии на 20% и более от исходного. Высокочувствительный (вч) СРБ в низких концентрациях
(<6 мг/л) определяли иммунотурбидиметрическим методом, основанным на способности вчСРБ образовывать
иммунные комплексы с содержащимися к нему антителами, усиленными латексными частицами. Определение
проводили с помощью диагностических наборов реагентов на анализаторе белков Turbox plus производства Orion
Diagnostika. Асимметричный диметиларгинин (AДMA)
определяли ВЭЖХ-тандемным масс-спектрометрическим
методом с пределом обнаружения 1 нг/мл.
Исследование полностью завершили 22 больных из
1-й группы и 19 – из 2-й (выбыл 1 пациент по немедицинским причинам). Группы по основным исходным клиникодемографическим показателям больных достоверно не различались (табл. 1).
В обеих группах к концу исследования достигнуто достоверное сопоставимое снижение как САД, так и ДАД (рис. 1).
В группе получавших периндоприл и индапамид снижение САД составило 12,54±3,76 мм рт. ст., а в группе комбинированного лечения – 14,36±5,59 мм рт. ст.; ДАД снизилось
соответственно на 7,09±2,74 и 7,63±2,63 мм рт. ст.
Таблица 1
Характеристика пациентов, включенных в исследование
Показатель
1-я группа
2-я группа
Число больных
22
19
Мужчины, n (%)
12 (54,55)
11 (57,89)
Женщины, n (%)
10 (45,45)
8 (42,11)
Возраст, годы
55,73±6,65
56,42±5,52
Длительность АГ, годы
10,05±4,75
9,05±4,10
САД, мм рт. ст.
164,32±8,20
162,05±7,41
ДАД, мм рт. ст.
93,68±5,98
93,58±4,56
SCORE
5,52±0,43
6,20±1,16
ОХС, ммоль/л
6,04±1,38
6,24±1,38
ТАГ, ммоль/л
2,22±0,73
2,09±0,46
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,22±0,27
1,21±025
ХС ЛПНП, ммоль/л
3,80±1,39
4,08±1,35
вчСРБ, мг/л
2,44±1,28
2,49±1,17
14,40±4,697
15,10±4,27
Эндотелийнезависимая вазодилатация
Эндотелийзависимая вазодилатация
6,73±2,69
6,37±2,79
АДМА
0,49±0,23
0,51±0,27
39,09±49,998
33,37±34,75
АУ
200
164,32
150
162,05
151,77
147,68
93,58 85,95
93,68 86,60
100
50
0
1-я группа
2
1
2-я группа
3
4
Рис. 1. Динамика показателей САД и ДАД (мм рт. ст.) в 2 группах:
1 – САД до лечения; 2 – после него; 3 – ДАД до лечения; 4 – после него
100
84,21
80
59,09
60
36,36
40
15,79
20
0
0
0
А
21,05
4,55
Б
А
САД
1-я группа
Б
ДАД
2-я группа
Рис. 2. Частота достижения целевых значений САД и ДАД (%) до лечения (А) и после него (Б)
4'2015
31
фармакология
Уровень вчСРБ достоверно не менялся ни в одной из
Динамика показателей липидного обмена и вчСРБ
групп, однако при оценке его
динамики можно было отме1-я группа
2-я группа
тить, что в 1-й группе вчСРБ
Показатель
∆
∆
исходно
через 12 нед
исходно
через 12 нед
понизился у 14 (66,67%) пациентов (-0,29±0,28 мг/л) и у 7 –
Число больных
22
19
повысился на 0,15±0,13 мг/л;
ОХС, ммоль/л
6,04±1,38
5,73±1,32
0,31±0,19
6,24±1,38
4,25±0,45*
1,99±1,09*
в группе комбинированной
ТАГ, ммоль/л
2,22±0,73
2,07±0,69
0,15±0,21
2,09±0,46
1,78±0,30
0,32±0,27*
терапии с розувастатином снижение вчСРБ наблюдалось
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,22±0,27
1,35±0,22
0,13±0,17
1,21±025
1,31±0,20
0,10±0,10
у 14 (73,68%) пациентов –
ХС ЛПНП, ммоль/л
3,80±1,39
3,43±1,31
0,38±0,33
4,08±1,35
2,13±0,53*
1,95±1,06*
0,98±0,95 мг/л, а повысилось всего у 5 пациентов – на
вчСРБ, мг/л
2,44±1,28
2,33±1,17
–
2,49±1,17
2,07±0,84
–
1,13±0,34 мг/л. В 1-й группе
результаты 1 пациента исключили из анализа данных из-за
100
90,91 94,74
повышения вчСРБ до 34 мг/л
78,95
77,27 73,68
на фоне вирусной инфекции.
80
68,42
Лечение сопровождалось
60
достоверным снижением индекса SCORE в обеих группах
36,84
40
(рис. 4), причем более выра22,73
22,73
женным – во 2-й.
13,64
13,64
20
10,53
4,55
Проведенное исследование
4,55 5,26
0
показало, что у больных АГ и
0
А
Б
А
Б
А
Б
А
Б
ДЛП терапия ИАПФ периндоХС
ТАГ
ЛПВП
ЛПНП
прилом в сочетании с тиазидо1-я группа
2-я группа
подобным диуретиком индапамидом привела к ожидаемому
Рис. 3. Распределение больных 2 групп с целевыми уровнями липидного обмена до лечения (А) и после
снижению АД. При высоком
него (Б)
сердечно-сосудистом
риске
комбинированная терапия периндоприлом, индапамидом и розувастатином имела преимуНесмотря на проводимую антигипертензивную теращества перед терапией, проводившейся в 1-й группе, – она в
пию, целевых уровней АД (<140 и 90 мм рт. ст.) у большинбольшей степени снижала риск сердечно-сосудистых событий,
ства пациентов достичь не удалось (рис. 2). В 1-й группе
а также интенсивнее влияла на показатели липидного обмена.
САД<140 мм рт. ст. достигнуто только у 4,55% больных, во
РААС играет важную роль в патогенезе и прогрессирова2-й – у 15,79%, в то же время ДАД<90 мм рт. ст. зарегистринии атеросклероза. Таким образом, при назначении ИАПФ
ровано у 59,09% пациентов 1-й и у 84,21% – 2-й группы.
замедляется развитие атеросклероза вследствие блокады обДанные об изменении уровня липидов и вчСРБ под
разования АТII и увеличения концентрации брадикинина и
влиянием терапии представлены в табл. 2.
оксида азота, которые улучшают эндотелиальную функцию.
В обеих группах отмечено достоверное снижение конВ опубликованном сравнительном анализе 3 исследовацентрации ОХС и ХС ЛПНП, однако во 2-й группе доля
ний (HOPE, EUROPA, PEACE) по влиянию ИАПФ у 29 805
больных, достигших целевых уровней ХС<4,5 ммоль/л, ХС
пациентов с наличием атеросклероза, но без дисфункции леЛПНП<2,5 ммоль/л и ЛПВП для мужчин >1,0 ммоль/л, а для
вого желудочка на показатели общей смертности, фатальных и
женщин >1,2 ммоль/л, была достоверно больше, чем в 1-й
нефатальных сердечно-сосудистых событий показано, что на(рис. 3).
значение ИАПФ приводит к достоверному снижению общей
смертности (7,8 против 8,9%; p=0,0004), сердечно-сосудистой
смертности (4,3 против 5,2%; p=0,0002), нефатальных инфар6,25
ктов миокарда (5,3 против 6,4%; p=0,0001), мозговых инсультов (2,2 против 2,8%; p=0,0004), сердечной недостаточности
4,11
(2,1 против 2,7%; p=0,0007) и проведению аортокоронарного
5,54
3,43
шунтирования (6,0 против 6,9%; p=0,0036). Авторы заключили, что вопрос о назначении ИАПФ должен рассматриваться
у всех пациентов с промежуточным риском при наличии атеросклеротического процесса [11].
Мероприятия по первичной профилактике предусматриА
Б
А
Б
вают изменение образа жизни и применение не только ги1-я группа
2-я группа
потензивной, но и интенсивной липидснижающей терапии.
В исследовании РОЗА [12] розувастатин оказал выраженный
Рис. 4. Динамика сердечно-сосудистого риска SCORE до лечения (А)
гиполипидемический эффект, уменьшив уровень ХС на 28%,
и после него (Б)
ЛПНП – на 32%, ТАГ – на 16% и повысив содержание ЛПВП
Таблица 2
32
4'2015
из практики
на 11% по сравнению с исходными значениями. За 12 нед лечения розувастатином АД достоверно (р<0,001) понизилось
(на 7,2±14,2/4,1±8,6 мм рт. ст.) на фоне антигипертензивной
терапии. При этом снижение АД наблюдалось только у больных с повышенным его уровнем. Авторы предположили, что
снижение АД связано не только с плейотропными сосудистыми эффектами розувастатина, но и со снижением массы тела
на фоне соблюдения гиполипидемической диеты и увеличения физической активности.
Эффективная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском
заключается в проведении комплексной антигипертензивной и гиполипидемической терапии. С целью максимального
снижения сердечно-сосудистого риска необходима разработка системы оценки динамики суммарного риска осложнений
для своевременной коррекции медикаментозного лечения.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
МИОРЕЛАКСАНТОВ
В ЛЕЧЕНИИ РАДИКУЛОПАТИИ
И. Еремеева, И. Рязанцева, Р. Хамитова
Медико-санитарная часть №36, Ангарск
E-mail: eremeeva-irina@rambler.ru
Изучены возможности использования баклофена при возникновении
мышечно-тонического синдрома у больных с дорсопатией. Показана
эффективность комплексного лечения с применением миорелаксантов
у больных со спондилогенной радикулоишемией вследствие
дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.
Л и т е ра т ура
1. Федеральная служба государственной статистики (Росстат).
Демографический ежегодник России – 2013 год. Электронный ресурс.
URL:http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/
publications/catalog/doc_1137674209312
2. Stamler J., Wentworth D., Neaton D. Prevalence and prognostic significance
of hypercholesterolemia in men with hypertension: Prospective data on the primary
screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial // Am J Med. – 1986; 80:
33–9.
3. Карпов Ю.А. Лечение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями:
роль блокады ренин-ангиотензиновой системы с помощью сартанов // Рус.
мед. журн. – 2009; 23: 1548–54.
4. Медведев И.Н., Кумова Т.А., Гамолина О.В. Роль ренин-ангиотензинальдостероновой системы в развитии артериальной гипертонии // Рос. кардиол. журн. – 2009; 4: 82–4.
5. Остроумова О.Д., Максимов М.Л. Место ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертонии у различных
групп пациентов // Кардиоваск. тер. и профилакт. – 2010; 9 (7): 90–6.
6. Ferrario C., Richmond R., Smith R. et al. Renin-angiotensin system as a
therapeutic target in managing atherosclerosis // Am. J. Ther. – 2004; 11 (1):
44–53.
7. Morgado M., Rolo S., Macedo A. et al. Association of statin therapy with
blood pressure control in hypertensive hypercholesterolemic outpatients in clinical
practice // J. Cardiovasc. Dis. Res. – 2011; 2 (1): 44–9.
8. Borghi C., Prandin G., Costa V. et al. Use of statins and blood pressure
control in treated hypertensive patients with hypercholesterolemia // J. Cardiovasc.
Pharmacol. – 2000; 35: 549–55.
9. Borghi C., Dormi A., Veronesi M. et al. Association between different lipidlowering treatment strategies and blood pressure control in the Brisighella Heart
Study // Am. Heart J. – 2004; 148: 285–92.
10. Winocour P. Drug therapy for prevention of cardiovascular disease – should
surrogate measures be abandoned? // Clin. Med. – 2005; 5: 282–7.
11. Dagenais G., Pogue J., Fox K. et al. Angiotensin-converting-enzyme
inhibitors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or
heart failure: a combined analysis of three trials // Lancet. – 2006; 12, 368 (9535):
581–8.
12. Чазова И.Е., Кухарчук В.В., Ратова Л.Г. и др. Возможности гиполипидемической терапии больных артериальной гипертонией (по результатам программы РОЗА – РОЗувастатин у пациентов с Артериальной гипертонией) //
Системные гипертензии. – 2006; 2: 23–6.
POSSIBILITIES OF COMBINED THERAPY IN REDUCING A CARDIOVASCULAR RISK
A. Ermolaeva; O. Dralova, Candidate of Medical Sciences; M. Maksimov, MD
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper gives the results of investigating the antihypertensive and hypolipidemic
efficiency of combined antihypertensive therapy with the angiotensin-converting
enzyme inhibitor perindopril and the thiazide-like diuretic indapamide.
Key words: angiotensin-converting enzyme inhibitors, perindopril, HMG-CoA
reductase inhibitor, rosuvastatin, hypertension, dyslipidemia.
Ключевые слова: радикулопатии, миофасциальный синдром, люмбоишиалгия, Баклосан.
Р
адикулопатии – болевые, двигательные и вегетативные
нарушения, обусловленные поражением корешков спинного мозга вследствие остеохондроза позвоночника.
Остеохондроз
позвоночника
–
дегенеративнодистрофический процесс, возникающий в результате утраты
межпозвонковыми дисками их амортизирующей функции,
что обусловлено дегенерацией ткани диска, приводящей к
снижению давления внутри него. Этиология дископатии, за
исключением случаев травмы, неясна. В сегменте пораженного диска возникает относительная нестабильность позвоночника с развитием остеофитов тел позвонков (спондилез), повреждением связок и артропатией межпозвонковых суставов
(спондилоартроз). Выпячивание диска (протрузия или грыжа), а также остеофиты могут сдавливать корешки, вызывая
при этом корешковые боли.
Частым источником боли в спине являются спазмированные мышцы, которые могут страдать и первично. В этом
случае речь идет о невертеброгенном миофасциальном синдроме, который развивается при длительной иммобилизации,
перенапряжении мышц, ушибах, переохлаждении, аномалиях развития или структурных несоответствиях костной системы. В любом случае болевая импульсация, независимо от ее
источника, активирует α- и γ-мотонейроны передних рогов
спинного мозга, что, в свою очередь, усиливает спастическое сокращение мышцы, иннервируемой данным сегментом
спинного мозга.
В то же время мышечный спазм, возникающий при сенсомоторном рефлексе, усиливает стимуляцию ноцицепторов мышцы. Так, по механизму обратной связи формируется
замкнутый порочный круг: спазм–боль–спазм–боль. Помимо этого, в спазмированных мышцах развивается локальная
ишемия, так как алгогенные химические вещества (брадикинин, простагландины и др.) оказывают выраженное действие
на сосуды, вызывая вазогенный отек тканей. В итоге формирующийся порочный круг включает мышечный спазм, боль,
локальную ишемию, дегенеративные изменения, которые
поддерживают друг друга, усиливая первопричину возникновения патологических изменений.
Исходя из сказанного, актуальным становится выбор такой терапии, которая, оказывая аналгезирующее и миорелак-
4'2015
33
из практики
сирующее действие, способна разорвать указанный порочный
круг. С этой целью в клинической практике последних лет для
лечения рефлекторных болевых синдромов в спине стали широко применяться комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов с миорелаксантами центрального
действия.
Приводим наше наблюдение.
Пациент К., 42 лет, обратился в поликлинику с
жалобами на простреливающие боли в спине, слабость
в левой стопе, резкое ограничение движения в поясничном отделе. На пятку не опирается. Боли начались после поднятия тяжести, 2 дня назад. В анамнезе 10 лет
страдает поясничным остеохондрозом. Сопутствующих заболеваний не выявлено.
Данные объективного осмотра: общее состояние
удовлетворительное, сознание ясное. Атрофии, гипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Объем активных движений в правом тазобедренном суставе значительно ограничен
из-за выраженной болезненности, в остальных суставах конечностей – полный. Объем активных движений в поясничном отделе позвоночника ограничен
из-за боли в левой поясничной области. При пассивных движениях тонус неравномерный, выраженный
поясничный сколиоз, дефанс выраженный. Симптом
Ласега – 20°. Выраженный парез мышц разгибателей левой стопы. Мышечная сила разгибателей левой
стопы понижена.
Глубокие рефлексы: сгибательно-локтевой – D=S,
разгибательно-локтевой – D=S, лучезапястный –
D=S, коленный – D=S, ахиллов – D=S; живые. Кожные
рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные – D=S,
живые. Клонусов, патологических рефлексов не выявлено. Чувствительность нарушена.
Общее клиническое заключение:
1. Болевой синдром: простреливающие боли в области поясницы и копчика, больше слева, выраженные, продолжительные, постоянные. Возникают
в покое, при движении, наклонах усиливаются.
2. Болезненность при пальпации поясничного отдела позвоночника.
3. Гипестезия в зоне иннервации L5 слева.
4. Положительный симптом Ласега – 20°.
Клинический диагноз: Дорсопатия. Остеохондроз
пояснично-крестцового отдела позвоночника II стадии. Радикулопатия L5 слева. Синдром вертеброгенной
люмбоишиалгии, выраженный болевой и рефлекторнотонический синдромы.
Пациент направлен на лечение в стационар МСЧ
№36.
В стационаре больной получал инъекции толперизона 150 мг №10 в комбинации с диклофенаком
100 мг №5. Сопутствующая терапия эуфиллином
2,4% – 8 мл (5 инъекций + 10 инъекций трентала –
5 мл на 500 мл раствора NaCl внутривенно). Местно
диадинамический ток на поясничную область, левую ногу. Терапия лазером на поясничную область –
10 сеансов.
34
4'2015
На фоне проводимого лечения наблюдалось улучшение общего состояния пациента: после выписки из стационара наблюдался амбулаторно.
При осмотре сохраняются дефанс длинных мышц
спины, сколиоз поясничного отдела позвоночника, выраженный симптом Ласега, Вассермана слева. Боль в
спине и левой ноге сохраняются, ограничены движения
в пояснице.
Принято решение заменить толперизон на баклофен (10 мг) с постепенным наращиванием дозы до
30 мг/сут – 4 нед, далее – по 10 мг 2 раза в день;
мелоксикам – 1,5 мл, 6 введений внутримышечно.
Мильгамма 2 мл, раствор прозерина 0,05% 1 мл №10,
ксефокам – 8 мл 5 внутривенных введений плюс пентоксифиллин 300 мг/сут (в течение 1 мес). Массаж
поясничного отдела спины. Лазеротерапия на поясницу и левую ногу (15 сеансов).
В ходе амбулаторного лечения на фоне проведенной терапии отмечено уменьшение дефанса длинных
мышц спины, восстановилась сила разгибателей левой
стопы. Симптом Ласега под углом 85–90°, сколиоз купирован.
Анализ показал более высокую эффективность баклофена по сравнению с толперизоном в комплексной терапии
мышечно-тонического болевого синдрома (это касалось как
купирования клинических проявлений, так и скорости положительной динамики).
Реком ендуем ая ли терат ура
1. Беленький А.Г. Препараты гиалуроновой кислоты в лечении остеоартроза / М., 2005; 28 с.
2. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практ. рук. / К.: Морион,
2005; 592 с.
3. Лила А.М. Оптимизация лечения остеоартроза: препараты гиалуроновой кислоты // Consilium Мedicum. – 2008; 7: 124–8.
4. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Рук. для
практ. врачей. Т. III, гл. 12. М.: Литтерра, 2003.
5. Чичасова Н.В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза // Consilium Мedicum. – 2005; 8:
634–8.
6. Dougados M., Nguyen M., Listrat V. et al. High molecular weight sodium
hyaluronate (hyalectin) in osteoarhtritis of the knee: a 1 year placebo controlled trial
// Osteoarthritis Cartilage. – 1993; 21: 97–103.
7. Jordan K., Arden N., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003:
anevidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report or a
Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutic Trials (ESTISIT) // Ann. Rheum. Dis. – 2003; 62: 1145–55.
8. Lahmander L., Dalen N., Englund G. Intra-articular hyaluronan injections in
the treatment of osteoarthritis of the knee: a randomized, double blind, placebocontrolledmulticentre trial // Ann. Rheum. Dis. – 1996; 55: 424–31.
USE OF MYORELAXANTS IN THE TREATMENT OF RADICULOPATHY
I. Eremeeva, I. Ryazantseva, R. Khamitova
Hospital №36, Angarsk
Whether baclofen may be used in the occurrence of muscle tone syndrome
in patients with dorsopathy has been studied. Combination treatment with
myorelaxants has been shown to be effective in patients with spondylogenic
radicular ischemia due to degenerative and dystrophic changes in the spine.
Key words: radiculopathy, myofascial syndrome, lumbar ischialgia, Baclosan.
из практики
ДРОЖАТЕЛЬНЫЙ
ПИСЧИЙ СПАЗМ
О. Шавловская, доктор медицинских наук
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
E-mail: shavlovskaya@mma.ru
Приведен клинический случай дрожательного писчего спазма, представляющего собой фокальную форму дистонии кисти. Диагноз дистонии
ставят только на основании анализа клинической картины, которая оценивается исключительно при клиническом осмотре. Проведены реабилитационные мероприятия по восстановлению двигательной функции кисти и
наблюдение в течение 2 лет при четком контроле соблюдения всех рекомендаций. Достигнута положительная динамика вследствие терапии.
Ключевые слова: писчий спазм, дистония, фокальная форма дистонии,
тремор, дрожательный гиперкинез, двигательные расстройства, нейрореабилитация.
Т
ермин «писчий спазм» (ПС) используется для описания
неврологического синдрома, характеризующегося своеобразным избирательным расстройством моторики руки,
из-за которого письмо сильно затрудняется или становится
невозможным, причем другие тонкие движения кистью и
пальцами часто также затруднены. По характеру проявлений
двигательных феноменов ряд зарубежных и отечественных
неврологов считают ПС фокальной формой дистонии мышц
кисти [1, 2]. На сегодня, согласно Movement Disorder’s
Society, ПС – это дистония специфического вида (task specific
focal dystonia), характеризующаяся нарушением строго определенного вида движения при выполнении конкретного моторного задания [3]. В диагностике первичной дистонии
следует придерживаться ключевого утверждения: «…первичная дистония определяется как заболевание, при котором
дистонические движения представляют собой изолированный симптом при отсутствии подтвержденного (установленного) неврологического дефекта или экзогенной причины,
вызвавшей дистонию» [4].
Опыт наблюдения за больными ПС позволил выявить характерную этапность формирования дистонического феномена [2]. Вначале первые субклинические проявления ПС в виде
нестабильности почерка часто игнорируются. Далее нарушения письма начинают упорно проявляться в определенных
ситуациях (стресс, после физической нагрузки и пр.). Затем
пациенты отмечают изменение характерных черт почерка и
замедление скорописи. В последующем происходит непроизвольное формирование дистонической позы кисти/пальцев, и
на этом этапе появляются первые жалобы на нарушение письма. На следующем этапе пациенты используют индивидуально
выработанные компенсаторные стратегии – компенсаторные
позы, корригирующие жесты, которые нивелируют проявление ПС. На следующем этапе происходит постепенное угасание положительного действия компенсаторных стратегий и
волевого контроля, появляется страх перед началом письма, и
только на этом этапе пациенты впервые обращаются к врачу.
В дальнейшем нарушения становятся более выраженными,
изменяется подпись, большинство больных отказываются от
36
4'2015
письма и переходят к печатным устройствам, а впоследствии
присоединяются нарушения других действий. При отсутствии
должного медикаментозного и реабилитационного воздействия больные ПС инвалидизируются.
Приводим пример.
Пациент З., 54 лет, инструктор-массажист по
профессии, работающий в Центре реабилитации слепых, обратился 18.02.10 за консультацией в Клинику
нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова. Считает, что заболел в возрасте 52
лет, т.е. длительность заболевания на момент обращения составила 2 года. Жалобы при обращении касаются
нарушенного акта письма, что сопровождается: болезненным напряжением мышц правой кисти и предплечья
при письме; непроизвольным приподниманием правого
плеча и правого локтя над столом; слабостью большого
пальца правой кисти и дрожанием кисти (только в момент письма); усиленным сжатием ручки при письме;
вычурной позой кисти в виде непроизвольного подгибания (в виде колечек) II, III, IV пальцев пишущей кисти;
изменением характерных черт почерка (не выписываются некоторые буквы; несвязанность букв; плохо
сформированы петли букв; между буквами – разное
расстояние, угловатость и укрупнение; сократилась
подпись; стал сокращать слова); при письме появились
необходимость отдыха, массажа кисти, потребность
встряхивать руку.
Из анамнеза известно, что с момента дебюта заболевания был поставлен диагноз остеохондроза шейного отдела позвоночника с вторичным компрессионным
синдромом (2008) и назначено лечение: мильгамма внутримышечно, трентал, нейромидин, физиотерапия,
массаж, лечебная филькультура. Лечение не дало терапевтического эффекта. При последующем обращении
был поставлен диагноз дорсопатии и назначены сосудистые препараты, витамины, массаж. Перед обращением за консультацией не лечился. Проведено исследование (17.02.09) – электронейтромиография (ЭНМГ)
с оценкой скорости проведения возбуждения (СПВ) по
двигательным волокнам обеих рук: правый срединный
нерв – без отклонений скорости от нормы, имеется
блок проведения до 21,1%; правый локтевой нерв – снижение СПВ до 44,4 м/с (норма – 60 м/с; отклонение
на 25,9%) в точке «локтевой сгиб/нижняя треть плеча»; левый срединный нерв – без отклонений от нормы;
левый локтевой нерв – без отклонений от нормы. Заключение: имеются признаки частичного блока проведения возбуждения по двигательным волокнам правого
срединного нерва с элементами аксонопатии; выявлен
частичный блок проведения возбуждения по двигательным волокнам правого локтевого нерва на уровне локтевого сгиба с элементами аксонопатии и миелинопатии (признаки туннельного поражения). Заключение
магнитно-резонансной томографии (МРТ) шейного отдела позвоночника от 26.02.09: картина остеохондроза,
деформирующего спондилеза шейного отдела позвоночника с протрузией диска СV–СVI.
Анализ двигательных нарушений при осмотре выявил характерную для ПС динамичность двигательного
рисунка в момент письма: 1 – отмечается дистоническая поза пальцев в момент письма, при нормальном
удержании ручки формируется непроизвольное подгибание пальцев с усиленным сжатием в кулак (рис. 1);
из практики
(письмо «от плеча»); письмо ручкой-шар (рис. 5); имитация письма; письмо печатными буквами; 8 – в дебюте заболевания (2008) дважды отмечал спонтанные
ремиссии. Нарушений других (бытовых) действий, выполняемых правой кистью, не выявлено.
При первичном клиническом осмотре в общем неврологическом статусе очаговой неврологической
симптоматики не обнаружено, за исключением учащенного моргания, что может быть расценено как субклиническое проявление другого дистонического гиперкинеза – блефароспазма. Оценка St. localis: моторное
тестирование выявило незначительную разницу в виде
снижения силы мышц правой кисти (m. flexor digitorum
profundus, m. opponens digiti minimi) до 4,5 балла, которые иннервируются локтевым нервом. Чувствительных
расстройств в исследуемой зоне не определено. Положительный симптом Тиннеля выявлен с обеих сторон.
Проведена дифференциальная диагностика с другими формами дрожательных гиперкинезов (см. таблицу)
[5, 6].
На основании данных анамнеза, клинической картины, результатов тестирования поставлен диагноз:
фокальная дистония кисти – дрожательный ПС, простая форма (с вовлечением только 1 вида действия –
акта письма). Основанием для постановки диагноза
ПС послужили критерии данного заболевания: непроизвольная неестественная поза кисти и пальцев при
письме; дрожание кисти, возникающее только при
письме; напряжение, скованность в области кисти,
в пальцах или мышцах предплечья, возникающие при
письме; изменение характерных черт почерка; выраженное замедление темпа письма.
Назначено лечение: 1) фармакотерапия – клоназепам (антелепсин), начиная с 0,125 с постепенным увеличением дозы до 0,5 мг/сут (при необходимости и хорошей переносимости – до 1 мг/сут);
Рис. 2. Почерк больного при написании обычной ручкой фразы: «Вот
сирдалуд начиная с 2 мг/сут с постепенным увеличением
моя деревня…»
до 4 мг/сут; анаприлин – 20 мг/сут; 2) специальные
упражнения (по результатам выявленного феа
б
в
номена
парадоксальных
кинезий [7]): письмо с использованием техники «от плеча»
(с вовлечением проксимальных групп мышц руки) при
помощи ручки-шар с гладкой
поверхностью; (см. рис. 5, а)
необходимо
выписывать
Рис. 3. Компенсаторные (произвольные) позы кисти – удержание ручки: а – между III и IV, б – между IV и V
слова крупными (высотой
пальцами; в – сжатой в кулак кистью
до 5–7 см) печатными бук2 – изменение характерных черт почерка при написании стандартной фразы: «Вот моя деревня, вот мой
дом родной, вот качусь я в санках по горе крутой»; время написания стандартной фразы увеличено до 1 мин
13 с (норма – 24,7±2,9 с); рис. 2; 3 – используются
разные компенсаторные позы (т.е. способы удержания
ручки, уменьшающие проявления ПС): между III и IV
пальцами (рис. 3, а), между IV и V пальцами (см. рис.
3, б), с помощью сжатой в кулак кисти (см. рис. 3, в);
4 – применяются корригирующие жесты (т.е. приемыкасания, уменьшающие проявления ПС), рис. 4, а, б;
5 – зависимость проявлений ПС от положения тела
в пространстве: письмо стоя уменьшает проявления
симптомов дистонии; 6 – зависимость ПС от функциональных состояний: выявлены факторы, усугубляющие
проявления дистонии (посторонний взгляд, некомфортные условия письма, недосыпание, переутомление) и уменьшающие
(отдых); 7 – влияние
парадоксальных
кинезий (т.е. действий,
уменьшающих проявления ПС) или отвлекающих маневров: сжатие
при письме непишущей
кисти в кулак; письмо
Рис. 1. Дистоническая (непроизс использованием проквольная) поза кисти
симальных групп мышц
а
б
Рис. 4. Корригирующие жесты: а – фиксация запястья пишущей кисти;
б – прикасание к большому пальцу пишущей кисти
а
б
Рис. 5. Положение кисти (а) и почерк (б) больного ПС при написании
ручкой-шар фразы: «Вот моя деревня…»
4'2015
37
из практики
вами с постепенным уменьшением их размера и переходом на письменные буквы; коррекция позы тела и кисти при письме, режим занятий – индивидуальный [8];
3) компрессы с димексидом №10 на область правого
локтевого сгиба [2]. Оценка динамики состояния в течение 1,5–2,0 лет.
При повторном осмотре (26.05.10) отмечена положительная динамика состояния, несмотря на интенсивные тренировки в бассейне и увеличение напряженности на работе. За период с 18.02.10 по 26.05.10
имели место 3 ремиссии, отмеченные при заполнении
пациентом рабочих журналов регистрации. Провел курс
аппликаций с димексидом. Фармпрепараты переносит
хорошо, специальные упражнения выполняет ежедневно. Рекомендовано: увеличить дозу клоназепама
с 0,25 мг/сут (1/2 таблетки) до 0,375 мг/сут (1/2+1/4
таблетки); сохранить дозировку сирдалуда 2 мг/сут;
Частотные характеристики разных видов тремора
и их зависимость от активации
Тремор
Частота
тремора, Гц
Активация
Дистонический
4–10
В позе и при целенаправленном
движении
Первичный писчий
(дрожательный ПС)
4–10
При целенаправленном
движении
4–9 (чаще
всего – 4–6)
В покое
Нейропатический
2,5–9,0
В позе
Психогенный
4,0–10,5
В позе
При болезни
Паркинсона
Рис. 6. Поза кисти пациента с ПС после проведенного лечения
а
б
Рис. 7. Почерк пациента с ПС до лечения (а) и после проведенной терапии (б)
38
4'2015
провести курс компрессов с димексидом №10 через
полгода (сентябрь 2010 г.); продолжить упражнения –
писать крупными буквами, рисовать большие фигуры
(круг, треугольник, квадрат); дополнительно: изменить
угол наклона стола на 40–45°, использовать пальчиковый массажер-колечко; повторное проведение ЭНМГ.
При повторном осмотре (22.09.10) сообщил, что в
начале сентября после интенсивных тренировок появились боли и припухлость в области правого локтевого
сустава. При осмотре поставлен диагноз: посттравматический эпикондилит правого локтевого сустава;
дополнительно назначены: вольтарен-гель; фонофорез/
УЗИ с гидрокортизоном. По основному заболеванию отмечена положительная динамика: может писать стоя
без какого-либо дискомфорта, почерк изменился, стал
более разборчивым, дрожание отсутствует.
При повторном осмотре (27.12.10): сохраняются
трудности разгибания в правом локтевом суставе (последствия перенесенного эпикондилита), продолжает
физиотерапевтические процедуры. При осмотре отмечена незначительная гипотрофия мышц тыла кисти
в области большого пальца. Рекомендовано: добавить
кармолис-гель или бальзам на область правого локтевого сустава; отменить сирдалуд; решить вопрос об увеличении дозы клоназепама.
При повторном осмотре (08.02.11): последствия
эпикондилита полностью регрессировали. Выполняет упражнения при письме ручкой-шар без затруднений. Рекомендовано: увеличить дозировку клоназепама
до 1 мг/сут, при письме ручкой-шар контролировать
положение плеча и локтя – писать «на весу».
При повторном осмотре (07.09.11) отмечена положительная динамика. Помимо упражнений при письме,
ежедневно выполняет самомассаж суставов правой
руки, 5 раз в неделю – плавание. Рекомендовано: сохранить дозировку клоназепама 1 мг/сут, уменьшить размер букв до 1,5–1,0 см.
При повторном осмотре (09.12.11) отмечена положительная динамика: почерк стал ровным и устойчивым, петли хорошо сформированы, в момент письма
нет страха и тревожности. Принимает клоназепам
по 1 мг/сут. Последний осмотр (01.02.12): жалоб нет.
При осмотре отрицательной динамики не выявлено,
поза кисти при письме – без дистонической установки, корригирующих жестов нет, компенсаторные позы
не использует (рис. 6), почерк узнаваемый и читаемый
(рис. 7, а – до лечения, рис. 7, б – после лечения). Заключение ЭНМГ от 01.02.12: выявляется поражение
правого локтевого нерва в области локтя с признаками
демиелинизации.
Анализ представленного случая основан на собственном
опыте наблюдения за 86 пациентами с ПС. Согласно материалу когортного исследования, возраст дебюта дрожательного ПС – 36,9±13,4 года; простая форма ПС (т.е., поражение
только 1 вида действия – акта письма) встречается в 34,8%
случаев; частота клинических признаков недостаточности
двигательной функции кисти, иннервируемых срединным
нервом, – 25,6%, локтевым – 23,2%, обоих нервов – 32,9%,
без признаков вовлечения нервов – 18,3%; частота встречаемости сниженной СПВ по двигательным волокнам только
правого срединного нерва – 30,8%, только локтевого – 10,3%,
срединного и локтевого – 53,8%, без признаков вовлечения
двигательных волокон – 5,1%; СПВ по двигательным волок-
из практики
нам правого локтевого нерва у больных ПС в среднем по группе составляет 41,1±7,4 м/с, при дрожательной форме ПС –
40,8±7,6 м/с. Спонтанные ремиссии (от нескольких часов до
нескольких дней) встречаются при ПС в 55,6% наблюдений.
Особенность данного случая – наличие изменений при
МРТ на уровне шейного отдела позвоночника; по сути дела,
это – самостоятельно протекающий процесс, но он вносит
дополнительные трудности в трактовку дистонического феномена, поскольку переориентирует врача общей практики
на терапию именно остеохондроза. Частота постановки диагноза остеохондроза больным ПС – 22%. За период наблюдения пациент перенес посттравматический эпикондилит
правого локтевого сустава, что существенно отсрочило процесс восстановления двигательной функции кисти вследствие
дистонического гиперкинеза.
Диагностика дистонии может представлять определенные сложности. Важно понять, что диагноз ставится только
на основании анализа клинической картины, т.е. она имеет
специфические черты, которые оцениваются лишь при клиническом осмотре, а рутинные нейрофизиологические методы или освидетельствования не могут быть использованы ни
для диагностики, ни для классификации дистонии, как и методы нейровизуализации (МРТ) [6].
Используемые для восстановления двигательной функции кисти стратегии следует постоянно менять. Терапия
ПС – достаточно длительная (месяцы, а в ряде случаев – годы). Пациент должен овладеть новыми способами
управления своей рукой – научиться использовать кисть в
функциональной позиции с инициацией движения проксимально и контролировать движения пальцев. Четкое соблюдение
всех рекомендаций, своевременное начало назначенной терапии – залог эффективности терапии.
Л и т е ра т ура
1. Шавловская О.А., Орлова О.Р. Критерии диагноза фокальной дистонии
кисти // Нервные болезни. – 2013; 4: 15–9.
2. Шавловская О.А. Писчий спазм: клиника, диагностика, лечение. Дис. …
д-ра мед. наук. М., 2011.
3. Albanese A., Bhatia K., Bressman S. et al. Phenomenology and classification
of dystonia: a consensus update // Mov. Disord. – 2013; 28 (7): 863–73.
4. Tanabe L., Kim C., Alagem N. et al. Primary dystonia: molecules and
mechanisms // Nat. Rev. Neurol. – 2009; 5 (11): 598.
5. Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А. Дрожательные гиперкинезы: Рук-во для врачей (Серия руководств «Двигательные расстройства») /
М.: Атмосфера, 2011.
6. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению. Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина / М.:
МЕДпресс-информ, 2002.
7. Шавловская О.А., Орлова О.Р., Голубев В.Л. Феномен парадоксальных
кинезий при фокальной форме дистонии – писчем спазме // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005; 105 (9) 10–3.
8. Шавловская О.А. Реабилитационные мероприятия при писчем спазме //
Анн. клин. и эксперим. неврол. – 2014; 8 (4): 19–23.
WRITER’S CRAMP
O. Shavlovskaya, MD
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper describes a clinical case of writer’s cramp that is a focal dystonia of
the hand. Its diagnosis is based only on the analysis of its clinical picture that
is assessed solely during clinical examination. Rehabilitation measures to hand
movement recovery and a 2-year follow-up were made clearly controlling all the
recommendations to be fulfilled. Positive therapy-induced changes were achieved.
Key words: writer’s cramp, dystonia, focal dystonia, tremor, trembling
hyperkinesis, movement disorders, neurorehabilitation.
ЧАСТОТНО-МОЩНОСТНЫЕ
СОСТАВЛЯЮЩИЕ ЭЭГ
У ПАЦИЕНТОВ С РЕСПИРАТОРНЫМИ
ПАНИЧЕСКИМИ АТАКАМИ
Е. Романенко,
О. Воробьева, доктор медицинских наук, профессор
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
E-mail: ovvorobeva@mail.ru
Сравнительный анализ частотно-мощностных характеристик электроэнцефалографии в покое и после 3-минутной гипервентиляционной нагрузки
показал, что у больных с респираторными паническими атаками (в отличие от пациентов с типичной структурой атак и у здоровых испытуемых)
отмечалось увеличение мощности медленноволнового спектра с гиперсинхронизацией θ-ритма в височно-центральном регионе.
Ключевые слова: респираторные панические атаки, частотно-мощностной
анализ электроэнцефалографии (ЭЭГ), θ-ритм ЭЭГ, нейроанатомическая
модель панического расстройства.
П
аническое расстройство (ПР) – наиболее клинически
четко очерченный тип хронического тревожного расстройства, в основе патогенеза которого лежат когнитивные
аберрантные процессы (такие, в частности, как катастрофическая интерпретация телесных сенсаций) [1]. Распространенность ПР в популяции составляет 3–4% [2]. Новейшие
эпидемиологические исследования подчеркивают важность
ПР как источника социальной дезадаптации в обществе [3].
В 2000 г. J. Gorman и соавт. опубликовали ревизию своей общеизвестной нейроанатомической гипотезы (1989) ПР.
С патофизиологических позиций ПР рассматривается как
результат дисфункции нейрональных интегративных лобнолимбических связей [4]. В частности, дисфункция связей
между стволовыми и кортикальными структурами приводит
к неадекватной циркуляции сенсорной информации и повышению активности амигдалы с последующей нейроэндокринной, вегетативной и поведенческой активацией. Исследования, выполненные с помощью методов функциональной
нейровизуализации, демонстрируют аберрантную активность
мозга в кортикальных зонах не только во время атак [5],
но и в межприступный период [6]. Описанные находки не
противоречат исследованному с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) паттерну биоэлектрической активности мозга
больных в межприступный период. Наши собственные исследования показали нарушение у больных ПР баланса активационных систем с доминированием онтогенетически более
ранней септогиппокампальной активационной системы [7].
Большинство исследователей признают, что в генезе паники наряду с кортикальными структурами участвуют филогенетически древние структуры ствола мозга, в частности
ключевые зоны, регулирующие гомеостатические функции,
включая хеморецепцию и кардиореспираторный контроль [8].
Основная линия доказательств участия механизмов респираторной системы в генезе патологической тревоги основана
на провокации панических атак CO2 – стимуляторе респира-
4'2015
39
из практики
торного центра, локализованного в ретикулярной субстанции
продолговатого мозга и моста [4]. Исследование биоэлектрической активности головного мозга пациентов с респираторным
подтипом паники может способствовать лучшему пониманию
нейрофизиологических связей между респираторной системой
и формированием панических атак. Респираторный подтип
ПР может рассматриваться как наиболее удачная модель для
изучения взаимосвязей между ПР и респираторной системой.
Нами проведено сравнительное исследование мощности частотных составляющих ЭЭГ у пациентов с респираторным подтипом паники в покое и при гипервентиляционной нагрузке.
В исследовании участвовали 95 пациентов, страдающих
ПР, и 17 здоровых испытуемых (ЗИ). Критериями включения
больных в исследование были: мужчины и женщины старше 18 лет; установленный диагноз ПР согласно критериям
МКБ-10; период дебюта или экзацербации ПР; частота панических атак как минимум 1 раз в неделю; исключение приема
психотропных препаратов на период обследования; информированное согласие пациента на проведение обследования.
Уровень тревоги оценивали с помощью шкалы тревожности
Шихана (Sheehan D., Sheehan K., 1998) и шкалы реактивной
и личностной тревоги (ЛТ) Спилбергера, адаптированной Ханиным (Ханин Ю.Л., 1976).
Всем включенным в исследование проводилось картирование записей ЭЭГ в покое и после гипервентиляционной нагрузки. Картирование ЭЭГ проводилось на системе SleepSurfing
(свидетельство №1002/02-00005). Использовали 16 монополярных отведений, которые располагали по международной системе
10–20. Из записи ЭЭГ в состоянии расслабленного бодрствования для каждого обследуемого выделяли 16 4-секундных безартефактных отрезка (1 мин 4 с). На основании преобразования
Фурье вычисляли индивидуальные средние значения спектральной мощности в диапазонах: 1–3 Гц (∆-ритм), 4–7 Гц (θ-ритм),
8–13 Гц (α-ритм), 14–25 Гц (β1-ритм) и 25–35 Гц (β2-ритм).
Вследствие недостоверного отличия β2-ритма и от спектра шума
аналогичной мощности в дальнейшую обработку его не включали. Дальнейшей обработке не подвергался также ∆-ритм, поскольку он регистрируется в состоянии бодрствования в ограниченном количестве. Для определения достоверности различия
распределения спектрально-мощностных переменных по подгруппам применен дисперсионный анализ (Analysis Of Variance
– ANOVA). В качестве пакета статистических программ использована SPSS for Windows XP (SPSSInc), версия 18.
Основные клинические характеристики выборки пациентов, включенных в исследование, соответствовали эпидемиологическим показателям ПР. В обследованной группе
преобладали женщины (82% женщин и 18% мужчин); средний возраст дебюта приходился на начало 4-го десятилетия
(32,5 года), средняя длительность болезни составила 4,8 года.
ПР с агорафобией наблюдалось у 39 пациентов, потеря профессионального статуса в связи с болезнью – у 27,0%.
Таблица 1
Анализ представленности уровня ЛТ в исследуемых группах
Группа
Число
обследованных
Тест Спилбергера – ЛТ, баллы
≤45
>45
РПА
55
7
48
НПА
40
13
27
Примечание. Критерий χ = 4,417 и превышает критическое значение 3,842
для уровня значимости р=0,05.
2
40
4'2015
Отдельно была выделена группа пациентов (n=55) с респираторными паническими атаками (РПА). Критериями выделения послужили устойчивое доминирование дыхательного
дистресса (одышка, ощущение удушья, частое или форсированное дыхание и другие проявления диспноэ) в период атаки
и гипервентиляционные симптомы в межприступном периоде. Группу сравнения составили 40 человек с типичной структурой атак (нереспираторные панические атаки – НПА).
По среднему уровню тревоги пациенты с РПА и НПА не
различались (соответственно 49,30±22,15 и 47,50±25,05 балла; р=0,5 по шкале Шихана). В то же время в группе больных с РПА достоверно чаще встречался высокий уровень ЛТ
(>45 баллов по шкале ЛТ Спилбергера) (табл. 1), что свидетельствует о большей подверженности этих больных развитию патологических тревожных расстройств.
Основная активность ЭЭГ оценивалась с помощью картирования; анализировали величину абсолютной мощности
отдельных диапазонов (мкВ2/Гц) в стандартных зональных
отведениях. Полученные в группах данные в межприступный
период в состоянии покоя (расслабленное бодрствование)
представлены в табл. 2–4.
У ЗИ внутригрупповые отличия мощности α-ритма между затылочными отведениями правого и левого полушария
достигали статистической значимости (соответственно 47,3
и 61,0 мкВ2/Гц; F=7,22; р<0,01). Другой характерной чертой
ЗИ было уменьшение выраженности α-ритма от задних отделов полушария к передним (см. табл. 2). В отличие от этого внутригрупповые межполушарные отличия мощности
α-диапазона у пациентов с НПА (62,0 и 63,3 мкВ2/Гц; F=1,26;
р>0,05) и с РПА (44,1 и 44,5 мкВ2/Гц; F=1,1; р>0,05) не достигали статистической значимости. При анализе спектра
мощности каждого из отведений ЭЭГ в 3 группах отмечена
общая закономерность: спектры мощности α-диапазона ЭЭГ
передних отделов коры у пациентов с ПР независимо от типа
панических атак были достоверно более высокими (р<0,05)
(см. табл. 2).
У пациентов с ПР паттерн пространственного распределения θ-диапазона повторял показатель у ЗИ, но в большинстве лобно-центрально-височных отведений абсолютные показатели мощности превышали нормативные показатели (см.
табл. 3). Однако высокодостоверные различия наблюдались
только между группами ЗИ и больными с РПА, за исключением отведения Т3, характеризующегося достоверным ростом
мощности θ-диапазона независимо от типа паники. Мощность θ-ритма у пациентов с РПА превышала нормативные
показатели в отведениях P3, C3, F3, F7, Т3 левого и в отведениях C4, F4, F8, Т3 правого полушарий (р<0,05). Таким образом, только у пациентов с РПА наблюдалась билатеральная
избыточная θ-активность в центрально-височном регионе.
У пациентов, страдающих ПР, в отличие от здоровых
наблюдалось билатеральная редукция средней мощности
β-диапазона в темпоральных зонах (см. табл. 4). Достоверное снижение мощности (по сравнению со здоровыми)
β-диапазона у больных с НПА наблюдалось в отведениях F8,
Т4, Т3 (р<0,05). У больных с РПА отмечена более выраженная
редукция мощности β-диапазона, затрагивающая большее количество височных отведений – F8, Т4, Т6, F7, Т3 (р<0,05).
Анализ ЭЭГ в целом свидетельствует о том, что основные
межгрупповые отличия (ЗИ/больные с ПР) заключались в увеличении мощности медленноволнового спектра (α-диапазон;
θ-диапазон) и редукции быстроволнового спектра (β-диапазон)
у больных с ПР. Электрическая активность у пациентов с РПА
характеризовалась сглаживанием зонального распределения
из практики
α-ритма, формированием функционального билатерального
активацию θ-ритма, но у них (в отличие от ЗИ и пациентов
очага θ-ритма в центрально-височной зоне и билатеральной
с НПА) наблюдались зональные особенности распределения
редукцией мощности β-диапазона в темпоральных зонах и
прироста мощности θ-ритма. Билатерально в центральных отфронтальной зоне правого полушария. При этом в затылочведениях (С3: 40,6–64,0; С4: 36,0–56,6) и большинстве височных областях продолжал доминировать α-ритм.
ных отведений (F7: 38,1–47,3; Т3: 32,4–53,3; Т5: 34,3–48,3;
Гипервентиляционная нагрузка проводилась в течение
Т4: 41,1–59,0; Т6: 36,0–52,4) у пациентов с РПА зафиксиро3 мин; испытуемому предлагалось дышать с частотой 20–30
ван более высокий абсолютный и процентный прирост мощдыхательных движений в минуту. Каждый испытуемый был
ности θ-диапазона, чем у ЗИ (р<0,05).
информирован о возможности
прервать при желании нагруТаблица 2
зочный тест. Все ЗИ и больные
Мощность α-диапазона (мкВ2/Гц) фоновой ЭЭГ (однофакторный ANOVA – One-Way ANOVA)
с ПР полностью завершили гипервентиляционную нагрузку.
Группа
Межгрупповые различия
Динамику основной активности ЭЭГ при гипервентиляции
Отведение
ЗИ
НПА
РПА
ЗИ/НПА
ЗИ/РПА
НПА/РПА
мы анализировали по среднему
M (SD)
абсолютному (мкВ2/гц) и проO1/O2
47,3
(22,3)
62,0
(25,4)
44,1 (21,9)
5,31*
2,46
6,46*
центному приросту к фоновому
61 (24,2)
63,3 (20,6)
44,5 (24,1)
1,48
4,16*
6,33*
показателю. В анализ не вклюP3/P4
26,6 (12,4)
36,5 (10,8)
32,2 (15,2)
4,11*
3,52
2,60
чали участки ЭЭГ, содержащие
31,3 (17,9)
41,6 (19,4)
32,2 (18,9)
4,01
1,52
2,87
пароксизмальные феномены.
У ЗИ реакция на 3-минутC3/C4
21,8 (10,5)
32,2 (11,4)
30,7 (10,2)
4,41*
4,08*
1,72
24,2 (12,9)
32,8 (13,7)
29,5 (14,3)
4,91*
4,23*
3,52
ную гипервентиляцию заключалась в выраженном приросте
F3/F4
20,7 (8,3)
30,35 (10,6)
28,2 (11,7)
5,12*
5,01*
2,46
мощности медленноволнового
20,4 (9,5)
29,2 (11,7)
29,1 (12,2)
5,24*
5,16*
1,06
спектра в α- и θ- диапазонах.
Fp1/Fp2
17,5 (7,5)
21,6 (8,4)
21,4 (8,1)
4,57*
4,51*
0,72
У больных с НПА прирост
18,8 (8,7)
22,6 (9,2)
20,1 (8,1)
4,09*
3,56
2,93
мощности α-диапазона (%) в
F7/F8
13,9 (6,4)
22,1 (6,9)
21,7 (8,5)
5,77*
5,01*
0,86
передних и височных зонах
12,2 (5,6)
19,4 (7,4)
19,0 (6,7)
4,73*
4,91*
1,06
(F4: 36,1–47,1; Fp2: 27,6–39,8;
Т3/T4
13,7 (6,3)
22 (6,6)
19,7 (7,8)
5,58*
4,53*
1,74
F7: 35,3–57,9; F8: 21,7–49,2;
14,9 (4,7)
17,7 (6,6)
19,5 (6,5)
3,06
4,89*
3,74
T3: 28,5–49,5; T4: 34,2–56,4;
T5: 28,6–44,0; T6: 42,0–55,3)
T5/T6
15,2 (6,5)
25,2 (8,9)
19,5 (7,7)
6,12*
3,56
2,71
19,3 (6,9)
24,4 (6,4)
18,1 (4,6)
5,17*
1,61
6,06*
достоверно (р<0,05) превышал
нормативные показатели. НаПримечание. M (SD) – средний показатель (стандартное отклонение); числитель – левое, знаменатель – правое
против, в группе пациентов с
полушарие; * – различия достоверны: р<0,05; в остальных случаях р>0,05 (здесь и в табл. 3, 4).
РПА наблюдалась недостаточная реакция синхронизации в
диапазоне α-ритма. ПреимущеТаблица 3
ственно в правом полушарии
Мощность θ-диапазона (мкВ2/Гц) фоновой ЭЭГ (однофакторный ANOVA – One-Way ANOVA)
(O2: 50,5–34,9; P4: 43,5–22,3;
C4: 37,4–24,5; F4: 36,1–27,5) и
Группа
Межгрупповые различия
билатерально в зонах доминиОтведение
ЗИ
НПА
РПА
ЗИ/НПА
ЗИ/РПА
НПА/РПА
рования α-ритма (O1: 55,8–27,4;
M (SD)
O2: 50,5–34,9; P4: 43,5–22,3)
у пациентов с РПА зафиксироO1/O2
52,6 (28,7)
60,5 (27,2)
47,3 (28,3)
3,06
3,92
4,10*
ван более низкий абсолютный
53,5 (29,4)
57,4 (18,9)
47,7 (27,6)
1,17
3,08
3,69
и процентный прирост мощноP3/P4
27,2 (8,2)
31,7 (7,4)
36,0 (8,1)
2,36
4,16*
3,17
сти α-диапазона по сравнению
35,6 (11,6)
34,5 (10,5)
35,6 (12,8)
1,03
0,86
1,07
с группой ЗИ (р<0,05). У ЗИ мы
C3/C4
25,9
(7,3)
30,8
(6,5)
35,2
(10,1)
3,78
5,45*
3,36
наблюдали достаточно равно28,4 (10,9)
31,4 (8,6)
35,4 (9,4)
3,66
4,27*
2,89
мерное нарастание мощности
F3/F4
27,4 (8,7)
32,7 (7,2)
35,7 (8,5)
2,31
5,01*
1,46
θ-диапазона в ответ на гипервен26,9 (8,4)
30,4 (9,1)
34,2 (9,6)
3,65
5,17*
2,31
тиляционную нагрузку. Больные
НПА имели однонаправленную
Fp1/Fp2
25,6 (7,2)
28,4 (6,4)
30,7 (6,0)
1,33
3,31
2,06
26,1 (6,3)
26,3 (8,1)
30,2 (8,3)
0,97
1,48
1,63
с группой ЗИ динамику мощности θ-диапазона, межгрупF7/F8
17,9 (4,6)
23,0 (6,5)
26,0 (7,9)
3,42
5,26*
2,06
повые отличия наблюдались
16,7 (5,9)
19,2 (6,2)
25,2 (6,0)
3,12
5,46*
2,18
лишь по отдельным отведениям
Т3/T4
16,4 (5,2)
22,4 (6,1)
24,1 (5,4)
4,16*
4,78*
2,27
(Fр1: 32,8–42,6; О2: 44,5–35,1;
17,0 (4,6)
17,9 (5,4)
23,9 (6,2)
1,23
4,25*
1,31
F8: 38,9–48,4) (р<0,05).
T5/T6
17,8 (6,4)
22,7 (5,3)
23,2 (5,1)
3,83
3,56
1,67
Больные с РПА также де24,1 (9,3)
21,9 (4,5)
23,8 (5,4)
3,79
1,23
3,03
монстрировали выраженную
4'2015
41
из практики
Мощность β-ритма на спектрограммах ЭЭГ здоровых
в ответ на гипервентиляцию практически не изменилась;
в большинстве отведений ее прирост составлял не более 10%.
В целом паттерн динамики мощности β-диапазона на гипервентиляционную нагрузку у больных с ПР независимо от подтипа атак повторял паттерн ЗИ.
Общая реакция мощностного спектра ЭЭГ на гипервентиляцию во всех исследуемых группах заключалась в увеличении на спектрограммах мощности медленных ритмов, что
соответствует реакции синхронизации ЭЭГ, сопровождающейся ростом представленности α- и θ-ритмов. Паттерн мощностной динамики ЭЭГ в группе НПА по направленности соответствовал изменениям в группе ЗИ.
В отличие от группы НПА, пациенты с РПА имели особый
паттерн реагирования ЭЭГ на гипервентиляционную нагрузку. Во-первых, при РПА имелся недостаточный по сравнению
с ЗИ и пациентами с НПА прирост мощности α-диапазона,
особенно в зонах физиологического доминирования ритма.
Во-вторых, в группе РПА наблюдалась более выраженная
θ-активность с формированием билатерального функционального очага в центрально-височной зоне. Таким образом, под
воздействием гипервентиляционной нагрузки у пациентов с
РПА, в отличие от контрольной группы и группы сравнения в
большей мере активируются генераторы θ-ритма, чем α-ритма.
Сравнительный анализ спектрограмм в межприступный
период в состоянии покоя показал, что основные межгрупповые отличия (ЗИ/больные с ПР) заключались в увеличении мощности медленноволнового спектра (α-диапазон;
θ-диапазон) у больных с ПР и редукции быстроволнового
спектра (β-диапазон). Причем прослеживался определенный
континуум: норма – пациенты с типичными паническими
атаками – пациенты с РПА. Таким образом, прослеживается
нарастание дезорганизации ЭЭГ от нормы к респираторному подтипу паники. Электрическая активность у пациентов
с РПА характеризовалась сглаживанием зонального распределения α-ритма, формированием функционального билатерального очага θ-ритма в центрально-височной зоне и била-
теральной редукцией мощности β-диапазона в темпоральных
зонах и фронтальной зоне правого полушария. При этом в затылочных областях продолжал доминировать α-ритм.
В более ранних работах показано, что спектрограммы
ЭЭГ пациентов с ПР характеризуются повышением абсолютной мощности ∆-, θ- и α-диапазона и снижением мощности
β-диапазона [9]. Более того, повышение амплитуды θ-ритма
у больных с ПР ассоциировано с высоким уровнем тревоги
и, по мнению авторов, является отражением роста кортикальной активации [10]. Мы также показали, что у пациентов с РПА были высокими мощность θ-диапазона и уровень
личностной тревоги. В экспериментальных работах доказано,
что у млекопитающих θ-ритм (средняя частота 4–7 Гц) генерируется гипокампальными структурами [11].
θ-ритм, локализованный в передних отделах конвекситальной поверхности, интерпретируется как проявление активационных влияний септогиппокампальной системы. Конечно, нельзя рассматривать выявленную избыточную мощность
θ-диапазона в передних отделах конвекситальной поверхности головного мозга у пациентов с ПР как полностью соответствующую описанному паттерну фронтально-срединного
θ-ритма, поскольку у большинства больных доминирующим
ритмом оставался α-ритм. Поэтому наиболее эвристическим
представляется объяснение наложения θ-ритма на доминирующую α-активность слабостью активирующих влияний
мезэнцефалической ретикулярной формации ствола мозга и,
возможно, компенсаторно избыточной активностью гиппокампальных систем у пациентов с РПА.
Нами проведен анализ динамических изменений спектрограмм обследуемых в ответ на стандартизованную гипервентиляционную нагрузку. Выбор нагрузки был обусловлен
попыткой оценить нейрофизиологические изменения у пациентов с РПА при напряжении респираторного контроля.
Форсированное дыхание приводит к ряду изменений в организме, которые заключаются главным образом в снижении парциального давления углекислого газа (РСО2) в крови
[12]. Считается, что углекислота гуморально и рефлекторно
с хеморецепторов сосудистых
зон оказывает стимулирующее
Таблица 4
влияние на ретикулярную фор2
Мощность β-диапазона (мкВ /гц) фоновой ЭЭГ (однофакторный ANOVA – One-Way ANOVA)
мацию ствола, а затем – и кору
головного мозга. Уменьшение
Группа
Межгрупповые различия
стимулирующего влияния при
Отведение
ЗИ
НПА
РПА
ЗИ/НПА
ЗИ/РПА
НПА/РПА
снижении РСО2 приводит к усиM (SD)
лению
таламокортикальной
синхронизации,
активации
O1/O2
5,4 (1,7)
6,6 (2,4)
5,5 (1,5)
2,87
1,8
2,61
передних
отделов
гипоталамуса
6,1 (2,5)
5,9 (2,3)
6,8 (1,9)
1,76
2,08
2,63
[13]. Реакция ЭЭГ на гиперP3/P4
6,3 (1,2)
5,8 (1,9)
4,9 (1,6)
2,32
3,48
3,93
вентиляцию характеризуется
6,9 (1,8)
5,7 (1,6)
6,1 (2,2)
2,47
2,18
1,97
синхронизацией α-ритма, на
C3/C4
6,8 (1,3)
6,5 (2,0)
6,0 (1,9)
1,66
2,08
1,79
которую в большинстве слу7,6 (1,5)
6,43 (1,8)
6,8 (2,1)
2,91
2,53
1,82
чаев накладывается медленная
F3/F4
9,2 (1,8)
7,5 (1,6)
8,0 (2,0)
3,07
2,81
2,63
активность.
8,9 (1,2)
8,1 (1,8)
7,0 (1,4)
2,56
4,09*
2,19
Общая реакция мощностного спектра ЭЭГ в ответ на
Fp1/Fp2
8,7 (1,3)
8,5 (1,4)
7,31 (1,8)
2,044
3,81
2,78
8,2 (1,2)
7,8 (1,4)
6,6 (1,5)
3,13
4,37*
3,01
гипервентиляцию во всех исследуемых нами группах заклюF7/F8
9,7 (1,6)
7,71 (1,5)
7,23 (1,2)
3,98
4,15*
2,15
чалась в увеличении представ8,8 (1,6)
6,3 (1,2)
6,9 (1,4)
4,86*
4,18*
1,02
ленности на спектрограммах
Т3/T4
8,4 (0,7)
5,7 (1,3)
6,2 (1,1)
6,10*
4,81*
2,27
мощности медленных ритмов,
9,2 (2,1)
5,9 (0,8)
6,3 (1,2)
5,14*
4,41*
2,56
что соответствует реакции синT5/T6
6,6 (1,7)
5,9 (1,8)
6,8 (1,5)
2,97
1,24
3,45
хронизации ЭЭГ, сопровожда7,7 (1,7)
6,7 (1,2)
6,1 (1,0)
3,08
4,34*
2,92
ющейся ростом представлен-
42
4'2015
из практики
ности α- и θ-ритмов. Паттерн мощностной динамики ЭЭГ в
группе НПА по направленности соответствовал изменениям в
группе ЗИ, но с более выраженной синхронизацией α-ритма.
В отличие от пациентов с НПА у пациентов с РПА был
особый паттерн реагирования ЭЭГ на гипервентиляционную
нагрузку, отличающийся гиперсинхронизацией θ-ритма в
височно-центральном регионе. Доминирование септогиппокампальной активационной системы в покое и медленноволновая гиперсинхронизация в височно-центральном регионе в
ответ на гипервентиляционную нагрузку у пациентов с РПА,
возможно, отражают сенситизацию стволовых структур,
контролирующих функцию дыхания. Полученные нами факты, в частности паттерн биоэлектрической активности мозга
пациентов с РПА в покое и в ответ на нагрузку согласуются с
общеизвестной нейроанатомической гипотезой ПР [4]. Наши
результаты дополняют нейроанатомическую модель ПР и
свидетельствуют в пользу гипотезы о правомочности выделения РПА в отдельный подтип ПР [14].
Л и т е ра т ура
1. Goldberg C. Cognitive processes in panic disorder: an extension of
currentmodels // Psychol. Rep. – 2001; 88: 139–59.
2. Jacobi F., Wittchen H., Holting C. et al. Prevalence, co-morbidity and
correlates of mental disorders in the general population: results from the German
Health Interview and Examination Survey (GHS) // Psychol. Med. – 2004; 34:
597–611.
3. Sherbourne C., Sullivan G., Craske M. et al. Functioning and disability levels
in primary care out-patients with one or more anxiety disorders // Psychol. Med. –
2010; 40: 2059–68.
4. Gorman J., Kent J., Sullivan G. et al. Neuroanatomical hypothesis of panic
disorder, revised // Am. J. Psychiatry. – 2000; 157: 493–505.
5. Dresler T., Hahn T., Plichta M. et al. Neural correlates of spontaneous panic
attacks // J. Neural. Transm. – 2011; 118: 263–9.
6. Sakai Y., Kumano H., Nishikawa M. et al. Cerebral glucose metabolism
associated with a fear network in panic disorder // Neuroreport. – 2005; 16: 927–31.
7. Вейн А.М., Воробьева О.В. Нейрофизиологическая модель «пароксизмального мозга» (церебральные механизмы в генезе пароксизмальных
состояний) // Вестник РАМН. – 1998; 8: 32–6.
8. Perna G., Guerriero G., Brambilla P. et al. Panic and Brainstem: Clues from
Neuroimaging Studies // CNS Neurol. Disord. Drug Targets. – 2014; 13 (6): 1049–56
9. Regine de Carvalho M., Velasques B., Cagy M. Electroencephalographic
findings in panic disorder // Trends Psychiatry Psychother. – 2013; 35 (4): 241.
10. Knott V., Bakish D., Lusk S. et al. Quantitative EEG correlates of panic
disorder // Psychiatry Res. – 1996; 68: 31–9.
11. Lopes da Silva F. The rhythmic slow activity (theta) of the limbic cortex: an
oscillation in search of a function. In Basar E., Bullock T. (eds) Induced rhythms in
the brain / Boston: Birkhauser, 1992; 83–102.
12. Ingvar D., Rosen I., Joannenessen G. EEG related to cerebral metabolism
and blood flow // Pharmacopsychiatry. – 1979; 12: 200–9.
13. Гнездицкий В.В., Кошурникова Е.Е., Корепина О.С. и др. Анализ реакций ЭЭГ на гипервентиляцию (тренды и дипольная локализация): проблемы
интерпретации // Функциональная диагностика. – 2010; 1: 1–13.
14. Nardi A., Freire R., Zin W. Panic disorder and control of breathing // Respir.
Physiol. Neurobiol. – 2009; 167 (1): 133–43.
EEG FREQUENCY-POWER COMPONENTS IN PATIENTS WITH RESPIRATORY PANIC
ATTACKS
E. Romanenko, Professor O. Vorobyeva, MD
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Comparative analysis of ECG frequency-power characteristics at resting and after
3-minute hyperventilation showed that patients with respiratory panic attacks,
unlike those with the typical pattern of attacks and healthy examinees, were
observed to have higher slow wave activity with θ-rhythm hypersynchronization in
the temporal-central region.
Key words: respiratory panic attacks, EEG frequency-power analysis, EEG
θ-rhythm, neuroanatomical model of panic disorder.
РВОТА БЕРЕМЕННЫХ:
ВСЕГДА ЛИ ВСЕ
ТАК БЛАГОПОЛУЧНО?
М. Мареева1,
В. Петрухин1, доктор медицинских наук, профессор,
С. Мравян1, И. Шугинин1,
Е. Белоусова2, доктор медицинских наук, профессор,
Н. Никитина2, кандидат медицинских наук
1
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, Москва
2
Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф. Владимирского
E-mail: 1аkmoniiag@mail.ru
Возникновение рвоты у беременных на различных сроках гестации может быть связано с развитием гиперренинового вторичного альдостеронизма, протекающего с нормальным уровнем артериального давления.
При этом прогноз может оказаться крайне неблагоприятным и для матери, и для плода.
Ключевые слова: альдостеронизм, гипокалиемия, беременность, синдром
псевдо-Бартера.
О
коло 80% женщин испытывают во время беременности
тошноту и рвоту, и лишь у 0,3–2,0% это состояние
определяется как рвота беременных – РБ (hyperemesis
gravidarum) – «состояние выраженной тошноты и рвоты,
ведущее к дегидратации, электролитным, кислотноосновным нарушениям и сопровождающееся снижением
массы тела >5%». [1]. РБ сопровождается угрозой отслойки
хориона и плаценты, тяжелых послеродовых неврологических осложнений, увеличения процента преждевременных
родов, задержки роста плода [2, 3].
В МКБ-10 РБ отнесена к классу XV. Среди прочих вариантов выделяют чрезмерную рвоту беременных (O21), а также
позднюю рвоту беременных (O21.2). Существует классификация РБ по степени тяжести. Причина РБ точно не ясна, существует теория о нарушении взаимосвязи между нейрогуморальными и нейрорефлекторными механизмами регуляции в
организме беременной женщины.
Биографы известной английской поэтессы и романистки Шарлотты Бронте, автора одного из самых знаменитых
романов в мире «Джейн Эйр», сообщают, что она погибла в
39-летнем возрасте на ранних сроках беременности. В январе 1855 г. состояние ее здоровья резко ухудшилось. В феврале врач, осматривавший писательницу, пришел к выводу,
что симптомы недомогания свидетельствуют о начале беременности и не представляют опасности для жизни. Шарлотту мучили постоянная тошнота, отсутствие аппетита, чрезвычайная слабость, что привело к быстрому истощению.
Однако только в последнюю неделю марта стало ясно, что
Шарлотта умирает. Смерть, как предполагают, могла наступить от обезвоживания и истощения, вызванного тяжелым
токсикозом.
Считается, что длительная рвота приводит к обезвоживанию, а потеря большого количества желудочного содержимого (прежде всего соляной кислоты) – к метаболи-
4'2015
43
из практики
ческому алкалозу и гипокалиемии. При содержании калия
в сыворотке крови <2 ммоль/л возможна смерть пациентки
в результате фибрилляции желудочков или паралича дыхательных мышц. Однако анализ литературных данных и наши
собственные клинические наблюдения, представленные
далее, свидетельствуют о том, что патогенез РБ может быть
существенно более сложным, а лечение – не только симптоматическим.
Целью настоящей работы было ознакомление практикующих врачей с клиническими наблюдениями развития у пациенток РБ в различные триместры беременности, сопровождающейся тяжелыми электролитными и метаболическими
нарушениями.
Больная В., 24 лет, первобеременная, поступила в
МОНИИАГ 25.01.10 при сроке беременности 35 нед с
жалобами на тошноту, многократную рвоту желчью
(темным содержимым), горечь во рту, кожный зуд,
полидипсию (до 5 л/сут), снижение аппетита, уменьшение массы тела, мышечную слабость. 17.01.10 отметила выраженную сонливость, слабость, снижение
аппетита, рвоту, сначала до 2 раз в сутки, а в период
20–23.01 – до 10–20 раз в сутки, тремор рук, снижение
памяти. С 18.01.10 отметила резкое усиление жажды
(потребление жидкости возросло до 5 л/сут) и тяги к
соленой пище с употреблением до 2 л/сут сильносоленых
растворов (соленые помидоры, рассол). 22.01.10 отметила появление и нарастание кожного зуда. Потеря
массы тела с 18.01.10 по 25.01.10 составила 8 кг.
В биохимическом анализе крови определяется гиперферментемия (содержание аланинаминотрансферазы – АЛТ – 94,6 ед/л, аспартатаминотрансферазы –
АСТ – 127,3 ед/л), гипербилирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина, выраженная гипокалиемия
(2,4 ммоль/л) с соответствующими изменениями на ЭКГ, а также повышение уровня креатинина
(142,5 мкмоль/л) и мочевины (9,5 ммоль/л). Анализ
кислотно-основного состояния (КОС) (капиллярная
кровь) выявил признаки метаболического алкалоза
(pH – 7,571; PСО2 – 38,6 мм рт. ст.; PО2 – 76 мм рт.
ст.). Установлено снижение содержания кортизола
(1207 нмоль/л при норме для раннего послеродового периода 1400–1600 нмоль/л) и повышение – альдостерона (1,65 нмоль/л при норме 0,1–0,8 нмоль/л) при повышенной активности ренина в плазме крови (АРП):
8,4 нг/мл/ч (норма – 1,5–5,7 нг/мл/ч). При компьютерной томографии надпочечников дополнительных образований в них не выявлено.
В клинической картине заболевания преобладал
гипокалиемический синдром с мышечным поражением (мышечная слабость) и неврологическими нарушениями (снижение сухожильных рефлексов), признаки
поражения печени по типу холестаза беременных и
умеренной почечной недостаточности. На фоне внутривенной дезинтоксикационной и инфузионной терапии (глюкозо-инсулино-калиевая смесь), заместительной терапии препаратами калия (до 12,0 г/сут
в виде раствора 4% КCl), урсофальком (по 250 мг 2 раза
в день) пациентка отметила исчезновение кожного
зуда, тошноты, рвоты. При сроке беременности 35 нед
пациентка родоразрешена кесаревым сечением. Извлечен живой недоношенный мальчик, масса тела 1870 г,
рост 43 см, оценка по шкале Апгар – 7–8 баллов. У ребенка выявлены метаболический алколоз и гипокалиемия
44
4'2015
с тенденцией к нормализации КОС и содержания электролитов (28.01.10 – pH 7,538; PСО2 42,5 мм рт. ст., К+ –
2,84 ммоль/л; 29.01.10 – pH 7,435; PСО2 54,2 мм рт. ст.,
К+ – 4,0 ммоль/л; 30.01.10 – pH 7,441; PСО2 51,3 мм
рт. ст., К+ – 4,54 ммоль/л; 31.01.10 – pH 7,395; PСО2
51,0 мм рт. ст., К+ – 5,84 ммоль/л). Уровень кортизола
составил 270 нмоль/л (норма для ребенка 1–7 дней жизни 55–304 нмоль/л), альдостерона – 2,32 (норма 0,1–
0,8 нмоль/л). 01.02.10 ребенок переведен на 2-й этап выхаживания в удовлетворительном состоянии.
Пациентка выписана 03.02.10 в относительно
удовлетворительном состоянии, при выписке отмечала неустойчивость настроения, эпизоды депрессии.
Больная К., первобеременная, 39 лет, поступила в
МОНИИАГ при сроке беременности 16 нед с жалобами
на тошноту, рвоту, отсутствие самостоятельного
стула в течение 1 мес. Больна в течение 1 мес, когда
появились постоянная тошнота, рвота, отвращение
к еде. 18.10.14 госпитализирована в гинекологическое
отделение по месту жительства. Проводилась инфузионная терапия, были назначены аспаркам, церукал,
мотилиум. Несмотря на проводимую терапию, состояние ухудшалось: масса тела уменьшилась на 10 кг,
продолжали отмечаться многократная рвота, слабость, отсутствие самостоятельного стула. При
УЗИ брюшной полости патологии не выявлено. В лабораторных анализах обнаружены гипокалиемия
(2,62 ммоль/л), гипербилирубинемия (22,5 мкмоль/л; прямой билирубин – 9 мкмоль/л), высокое содержание АЛТ –
189,3 ед/л (5-кратное превышение нормы) и АСТ –
89 ед/л (3-кратное превышение нормы). При анализе КОС
капиллярной крови отмечен метаболический алкалоз
(pH – 7,521; PСО2 – 34,6 мм рт. ст.; PО2 – 43,0 мм рт. ст.).
На фоне проводимой инфузионной терапии в составе поляризующей смеси, стерофундина, ацесоли, сернокислой
магнезии, церукала, эссенциале, омеза состояние пациентки оставалось без видимого улучшения. При сроке
17 нед беременности переведена для дообследования и
лечения в отделение гастроэнтерологии и гепатологии
МОНИКИ, где продолжилась массивная заместительная терапия хлористым калием внутривенно
(до 16–18 г/сут). При эзофагогастродуоденоскопии
(07.11.14) установлены эзофагит, дуоденогастральный
рефлюкс, гастродуоденит, рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки. Содержание альдостерона (в покое) составило 3,94 нмоль/л (норма для
небеременных – 0,05–0,40 нмоль/л), активность ренина (в покое) – 15,0 пг/мл/ч (норма для небеременных –
0,32–1,84 пг/мл/ч).
В отделении у больной стали преобладать неврологические нарушения: слуховые, зрительные галлюцинации. Консультирована неврологом: установлены энцефалопатия смешанного генеза; галлюцинации на фоне
дисметаболических нарушений.
На фоне терапии отмечено уменьшение частоты рвоты до 1 раза утром, а затем полное ее исчезновение, повышение уровня сывороточного калия до 4,5 ммоль/л, уменьшение мышечной слабости, исчезновение галлюцинаций.
Пациентка выписана при сроке беременности 20 нед
с рекомендациями приема амилорида и продолжения
стационарного лечения. Однако в сроки 23 нед беременности в амбулаторных условиях диагностирована антенатальная гибель плода.
из практики
Таким образом, в клинической картине обоих наблюдений РБ, сопровождающую (что важно!) беременность в I и
III триместрах, на первый план выступали симптомы гипокалиемии и метаболического алкалоза, сохраняющиеся на фоне
уменьшения или даже исчезновения тошноты и рвоты. В обоих клинических наблюдениях гипокалиемия с трудом поддавалась медикаментозной коррекции, сопровождалась ростом
уровня трансаминаз и креатинина. Естественно, что объяснить такую клиническую и лабораторную картину простой
потерей ионов калия с рвотой невозможно. В 1-м наблюдении
удалось сохранить жизнь ребенку своевременным кесаревым
сечением, во 2-м наступила антенатальная гибель плода.
Этиология РБ точно не известна. Считается, что развитие тошноты и рвоты связано с высокой активностью трофобласта и выработкой гонадотропина, возможно, вторичного
по отношению к повышению уровня человеческого хорионального гонадотропина в сыворотке крови [4]. Противоречивые сведения получены в отношении уровня серотонина и
гормонов щитовидной железы в сыворотке крови у пациенток с РБ [5, 6].
Известно, что содержание калия в организме регулируется альдостероном, уровень которого при нормально протекающей беременности повышается многократно. Дифференциальная диагностика отдельных форм гиперальдостеронизма
часто бывает затруднена в связи со сходными клиническими
нейромышечными и почечными проявлениями на фоне повышенной секреции альдостерона [7]. Приняв за рабочую гипотезу развитие гиперальдостеронизма в обоих наблюдениях
(уровень альдостерона был на верхней границе нормы для беременных), необходимо рассматривать только патогенетические варианты, протекающие с нормальным уровнем АД.
Необходимо отметить, что нормативные значения сывороточного содержания альдостерона для беременных точно
не известны, но считается, что эти значения могут на порядок превосходить норму для небеременных женщин. Содержание же альдостерона при преэклампсии достоверно
понижается [8].
Одной из похожих причин вторичного альдостеронизма
может быть усиленная потеря калия вследствие нарушения
функции почечных канальцев – наследственные тубулопатии
(почечный канальцевый ацидоз, синдромы Бартера, Гительмана, Лиддла, гипомагниемия). Самой частой из этих тубулопатий является синдром Бартера, протекающий с нормальным или даже пониженным АД.
В 1962 г. Ф. Бартер и соавт. описали синдром, позже названный его именем; он включает гипокалиемию, обусловленную потерей большого количества калия с мочой, метаболический алкалоз, повышение активности ренина плазмы,
высокую секрецию альдостерона и брадикинина [9]. В отечественной литературе крайне редко встречаются описания
синдрома Бартера [10]. Основное нарушение при синдроме
Бартера – снижение реабсорбции ионов хлора в толстом восходящем колене петли Генле. Увеличивающаяся в результате
этого экскреция калия и возникающая гипокалиемия стимулируют образование простагландина (Pg) E2 почечными
клетками и PgI2 эндотелиальными клетками. Длительная стимуляция секреции ренина этими Pg приводит к гиперплазии
юкстагломерулярного аппарата; развивается гиперренинемия
и повышается уровень ангиотензина II в крови. И ангиотензин
II, и альдостерон увеличивают количество почечного калликреина, который вызывает повышение содержания брадикинина в плазме крови, в то время как альдостерон еще больше
увеличивает потерю калия с мочой. Увеличение содержания
Pg и брадикинина обусловливает не только нормальное, но и
пониженное АД. Характерным проявлением синдрома Бартера считается почечная недостаточность, возникающая вследствие нефропатии и очагового гломерулосклероза [11].
Описано развитие ложного синдрома Бартера, в том числе
у беременной с тяжелой гипокалиемией во время длительного
приема синтетических и галеновых препаратов лакрицы [12].
Эти препараты оказывают противовоспалительное, спазмолитическое и отхаркивающее действие; используются при лечении язвенной болезни, аллергических дерматозов, болезни
Аддисона, бронхита и бронхиальной астмы. Содержащаяся в
них глицирризиновая кислота имитирует эффекты минералокортикоидов, поэтому длительный прием названных средств
приводит к развитию гипокалиемии. Самостоятельной причиной гипокалиемии может быть гипомагниемия, поскольку
при дефиците ионов Mg2+ нарушается функция почечных канальцев, в том числе реабсорбция ионов К+. Самыми частыми
причинами гипомагниемии являются алкоголизм, сахарный
диабет, диарея, прием диуретиков и антибиотиков [7]. Анамнез заболевания позволял исключить у пациенток действие
лакрицы и гипомагниемию как самостоятельные причины
гипокалиемии.
Таким образом, синдромы Бартера, Лиддла и Гительмана
могли бы рассматриваться в качестве причин заболевания у
пациенток, однако отсутствие семейного анамнеза и определенной длительности течения заболевания, а при 2 последних
синдромах – артериальной гипертензии позволили отвергнуть эти синдромы в качестве этиологии страдания.
Таким образом, состояние, сходное с синдром Бартера,
было единственной обоснованной причиной заболевания у
пациенток с нормальным уровнем АД, что подтверждается
длительным сохранением и гипохлоремии. На выраженность
электролитных и метаболических расстройств оказывают
влияние поражение печени и гиперферментемия, отмечающиеся у 39,6% и 28,7% женщин с РБ соответственно [13],
а также неукротимая рвота и избыток натрия в пище.
Проведенное лабораторное обследование подтвердило
состояние у пациенток высокоренинового альдостеронизма
и гипокалиемического алкалоза. Обращали на себя внимание
также сходные гормональные и метаболические изменения
у ребенка.
Связь между метаболическим алкалозом и содержанием
калия в организме до конца не выяснена. Алкалоз и гипокалиемия часто сопутствуют друг другу. Алкалоз может вызывать гипокалиемию и дефицит калия в тканях, и наоборот,
дефицит калия в организме способствует поддержанию состояния метаболического алкалоза путем стимуляции секреции угольной кислоты в почечных канальцах, следовательно,
усиления реабсорбции гидрокарбоната [7]. Может ли дефицит
калия сам по себе вызвать метаболический алкалоз, до сих
пор неясно. Однако считается, что рвота обычно обусловливает лишь незначительный или умеренный алкалоз. У описываемых пациенток развившийся метаболический алкалоз был
значительным и длительным, сохранялся в отсутствие рвоты
и на фоне нормализации уровня калия в сыворотке крови, что
свидетельствует о его связи с гиперальдостеронизмом, сохраняющимся в послеродовом периоде.
Кроме того, гипокалиемический алкалоз приводит к увеличению связывания кальция белками плазмы, снижению
содержания ионизированного кальция, что также сопровождается парестезиями, судорогами, патологическими неврологическими симптомами Хвостека, Труссо и др., депрессией,
психическими нарушениями [14–16].
4'2015
45
из практики
В ряде работ описаны течение синдрома Бартера у беременных [17–19] и развитие синдрома псевдо-Бартера у
новорожденных; существует также единственное описание
развития синдрома Бартера у беременной на фоне сходных
длительных пищевых нарушений [20].
Таким образом, патогенез гиперальдостеронизма и алкалоза, стимулируемых потерей калия с рвотой у беременных,
протекает по типу синдрома Бартера и получил название синдрома псевдо-Бартера [21].
Полученные нами результаты совпадают с данными литературы о возможности развития сходного с материнским
состояния и у новорожденного. Авторами отмечен хороший
эффект заместительной терапии в сроки от 8 дней до нескольких недель [12, 21, 22], более того, описаны способы пренатальной диагностики синдрома Бартера [22].
Лечение РБ включает парентеральное введение жидкостей и ионов калия, витаминов группы В, использование
дроперидола, ондансетрона (препаратов класса В или С для
беременных), некоторый эффект оказывают пероральные
глюкокортикостероиды [6]. Однако длительная парентеральная терапия не является абсолютно безопасной. Ретроспективный анализ данных, касающихся 166 пациенток с РБ (из
них 16,3% получали парентеральную терапию), выявил существенное увеличение числа серьезных осложнений (сепсис,
инфекционный эндокардит, тромбофлебит и др.) [6].
Таким образом, с учетом возможности развития у пациенток с РБ синдрома псевдо-Бартера весьма перспективным
представляется использование препаратов, тормозящих выработку альдостерона (верошпирон или амилорид), а также
индометацина, блокируюшего образование Pg. К сожалению,
верошпирон из-за свойственного для него вирилизующего
действия противопоказан у беременных, особенно если плод
мужского пола (во 2-м нашем наблюдении). Амилорид же широко используется у беременных с синдромом Бартера [17].
Назначение индометацина, являющегося ингибитором
простагландинсинтетазы, тормозящего вследствие этого образование PgI2 и PgE2 и тем самым снижающего секрецию
ренина и альдостерона, возможно у беременных, а также у
новорожденных с синдромом псевдо-Бартера [23]. Однако
при использовании индометацина у новорожденных описаны случаи пневмоперитонеума на 30-й день после рождения
вследствие перфорации кишечника, потребовавшей хирургического лечения [24].
Таким образом, при любом сроке беременности РБ может
привести к развитию синдрома псевдо-Бартера (низкоренинового гиперальдостеронизма, протекающего с гипокалиемией, резистентной к лечению, и метаболическим алкалозом).
Прогноз в отношении матери и плода при развитии этого
осложнения может быть крайне неблагоприятным. Лечение
должно проводиться на стационарном этапе и включать, наряду с симптоматической терапией, амилорид и индометацин.
Побудительным мотивом к досрочному родоразрешению на
фоне заместительной и симптоматической терапии должна
быть объективная клинико-лабораторная оценка состояния
больной. Возможность развития сходных нарушений у новорожденного выдвигает особые требования к неонатальному
этапу выхаживания.
2. Veenendaal M., van Abeelen A., Painter R. et al. Consequences of
hyperemesis gravidarum for offspring: a systematic review and meta-analysis //
BJOG. – 2011; 118: 1302–13.
3. McCarthy F., Lutomski J., Greene R. Hyperemesis gravidarum: current
perspectives // Int. J. Womens Health. – 2014; 6: 719–25.
4. Chong W., Johnston C. Unsuspected thyrotoxicosis and hyperemesis
gravidarum in Asian women // Postgrad. Med. J. – 1997; 73: 234–6.
5. Borgeat A., Fathi M., Valiton A. Hyperemesis gravidarum: is serotonin
implicated? // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1997; 176: 476–7.
6. Philip B. Hyperemesis gravidarum: literature review // WMJ. – 2003; 102:
46–51.
7. Лукьянчиков В.С., Королевская Л.А. Гипокалиемия // Медицинская газета. – 2004; 54: 17 июля.
8. Yang J., Shang J., Zhang S. et al. The role of the renin-angiotensinaldosterone system in preeclampsia: genetic polymorphisms and microRNA // J.
Mol. Endocrinol. – 2013; 50: 53–66.
9. Bartter F., Pronove P., Gill. J.-Jr, Maccardle R. Hyperplasia of the
juxtaglomerular complex with hyperaldosteronism and hypokalemic alkalosis. A
new syndrome // Am. J. Med. – 1962; 33: 811–28.
10. Царькова Л.Н., Черейская Н.К., Мордвинова О.Л. Синдром Бартера //
Клин. медицина. – 1990; 3: 133–6.
11. Yamazaki H., Nozu K., Narita I. Atypical phenotype of type I Bartter
syndrome accompanied by focal segmental glomerulosclerosis // Pediatr.
Nephrol. – 2009; 24: 415–8.
12. Mathot M., Maton P., Henrion E. et al. Pseudo-Bartter syndrome in a
pregnant mother and her fetus // Pediatr. Nephrol. – 2006; 21: 1037–40.
13. Chraïbi Z., Ouldamer L., Body G., et al. Hyperemesis gravidarum: A tenyear French retrospective study of 109 patients // Presse Med. – 2015; 44:
13–22.
14. Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Молашенко Н.В. Первичный гиперальдостеронизм // Пробл. эндокринол. – 2008; 6: 43–52.
15. Hizli D., Kamalak Z., Kosus A. et al. Hyperemesis gravidarum and depression
in pregnancy: is there an association? // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. – 2012;
33: 171–5.
16. McCarthy F., Khashan A., North R. et al. A prospective cohort study
investigating associations between hyperemesis gravidarum and cognitive,
behavioural and emotional well-being in pregnancy // PLoS One. – 2011; 6:
e27678.
17. Deruelle P., Dufour P., Magnenant E. et al. Maternal Bartter's syndrome in
pregnancy treated by amiloride // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2004;
115: 106–7.
18. Li I., To W. Bartter's syndrome in pregnancy: a case report and review // J.
Obstet. Gynaecol. Res. – 2000; 26: 77–9.
19. Luqman A., Kazmi A., Wall B. Bartter's syndrome in pregnancy: review of
potassium homeostasis in gestation // Am. J. Med. Sci. – 2009; 338: 500–4.
20. Sengupta-Giridharan R., Settatree R., Jones A. Complex long-term eating
disorder, Bartter's syndrome and pregnancy: a rare combination // Aust. NZJ
Obstet. Gynaecol. – 2003; 43: 384–5.
21. Higuchi R., Sugimoto T., Hiramatsu C. et al. Neonatal pseudo-Bartter
syndrome due to maternal eating disorder // J. Perinatol. – 2008; 28: 646–8.
22. Viborg S., Kvindeafdeling Y. Bartter syndrome--a rare cause of severe
polyhydramnios // Ugeskr. Laeger. – 2006; 168: 4425–6.
23. Tourne G., Collet F., Varlet M. et al. Prenatal Bartter's syndrome. Report
of two cases // J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). – 2003; 32 (8 Pt. 1):
751–4.
24. Cetinkaya M., Köksal N., Ozkan H. Hyperprostaglandin E syndrome: use of
indomethacin and steroid, and death due to necrotizing enterocolitis and sepsis //
Turk. J. Pediatr. – 2008; 50: 386–90.
Л и т е ра т ура
The occurrence of vomiting in pregnant women at different gestational ages may
be associated with the development of hyperrenin secondary aldosteronism with
normal blood pressure. At the same time, the prognosis may be very unfavorable
for the mother and fetus.
Key words: aldosteronism, hypokalemia, pregnancy, pseudo-Bartter syndrome.
1. De Haro K., Toledo K., Fonseca Y. et al. Hyperemesis gravidarum:
management and nutritional implications; case report and review of literature //
Nutr. Hosp. – 2014; 31: 988–91.
46
4'2015
VOMITING IN PREGNANT WOMEN: IS EVERYTHING ALWAYS SO WELL?
M. Mareeva1; Professor V. Petrukhin1, MD; S. Mravyan1; I. Shuginin1; Professor
E. Belousova2, MD; N. Nikitina2, Candidate of Medical Sciences
1
Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow
2
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow
из практики
ГИПОТИРЕОЗ У БЕРЕМЕННЫХ:
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ПАРАЛЛЕЛИ
Т. Павлова1, доктор медицинских наук, профессор,
Е. Малютина1, кандидат медицинских наук,
В. Петрухин2, доктор медицинских наук, профессор,
В. Марковская1, кандидат биологических наук
1
Белгородский государственный национальный
исследовательский университет
2
Московский областной научно-исследовательский институт
акушерства и гинекологии
E-mail: pavlova@bsu.edu.ru
С помощью биохимических тестов и морфологических методов исследования у пациенток с гипотиреозом показана дисфункция фетоплацентарного кровообращения; выявленные при патогистологическом исследовании изменения в сосудистом русле, матке и плаценте могут приводить к
глубоким метаболическим и ишемическим нарушениям в организме матери и плода.
Ключевые слова: гипотиреоз, беременность, матка, плацента.
О
бщая распространенность гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста составляет примерно 2%. Из
заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) во время беременности на 3-м месте (после эутиреоидного зоба и носительства антител к тиреоидной пероксидазе) стоит гипотиреоз,
достигая частоты 0,3–0,7% и сказываясь как на течении беременности, так и на состоянии плода и новорожденного
[1–6]. Поскольку морфологические аспекты данной патологии изучены недостаточно [7–13], мы задались целью исследовать состояние системы мать–плацента–плод при патологии ЩЖ у женщины с развившимся гипотиреозом различной этиологии.
В работе были использованы данные обследования
пациенток, роды у которых протекали на фоне патологии ЩЖ в перинатальном центре Белгородской областной
клинической больницы Святителя Иоасафа. Женщины
были разделены на 3 группы: 1-ю составили 20 пациенток
с послеоперационным гипотиреозом, 2-ю – 45 пациенток
с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), 3-ю – 25 беременных
с врожденным гипотиреозом; в контрольную группу вошли
20 женщин.
Всем беременным в стационаре выполняли полное
клиническое обследование с проведением общепринятых
и специальных лабораторных и инструментальных методов
исследования. Оценивали соматический, эндокринный,
акушерско-гинекологический статус. Всем пациенткам выполняли клинико-лабораторное обследование, включавшее динамическую оценку общего состояния, пульса, АД,
массы тела и других параметров: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, сахар крови),
коагулограмму. Для оценки функции ЩЖ определяли содержание тиреотропного гормона, свободного тироксина,
наличие антител к тиреоидной пероксидазе. Для определе-
ния гормональной функции фетоплацентарного кровотока
(ФПК) у пациенток с гипотиреозом изучали уровень плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизола и
α-фетопротеина (АФП). Проводили эхографическое и допплерометрическое исследования.
Выполнено комплексное исследование плацент, полученных как после завершения родов через естественные
родовые пути, так и во время операции кесарева сечения, а
также фрагментов матки при оперативном родоразрешении.
Для гистологического исследования с помощью световой
микроскопии из различных частей плаценты вырезали по
5 кусочков размером 1×1 см3, которые маркировали и затем
фиксировали в 10% нейтральном формалине. Размеры фрагментов матки составляли 0,4×0,1 см3. Образцы, окрашенные
гематоксилином и эозином, просматривали и фотографировали в световом микроскопе TOPIC-T CETI. Для растровой
электронной микроскопии (РЭМ) пробы просматривали и
фотографировали в электронном микроскопе FE1 Quanta 200
3D. Для трансмиссионной электронной микроскопии ткани
фиксировали в стандартном фиксаторе, а затем заливали в
смесь эпон-аралдита. Срезы описывали и фотографировали
на микроскопе фирмы Pillips. Для зондовой сканирующей
микроскопии анализ и съемку проводили на сканирующем
зондовом микроскопе Ntegra-Aura.
Для изучения ФПК выполняли УЗИ, допплерометрию,
определяли гормональные показатели. В основных группах синдром задержи развития плода (СЗРП) был выявлен у
22,0% беременных, чаще – среди пациенток с различными
типами гипотиреоза. СЗРП был чаще диагностирован у беременных при врожденном гипотиреозе. При анализе процентильных значений фетометрических показателей (бипариетальный размер головки, диаметр груди, диаметр живота)
у беременных с врожденным гипотиреозом наиболее низкие
цифры отмечены при сроке гестации 34–36 нед. При сопоставлении частоты формирования плацентарной недостаточности в группах в зависимости от компенсации гипотиреоза
установлено, что чаще СЗРП и маловодие диагностировали
при меньшей ее длительности.
Допплерометрическое исследование кровотока проводили в нисходящей части аорты плода, артерии пуповины,
средней мозговой артерии, в спиральных артериях. При исследовании кровотока в маточно-плацентарном комплексе
до 32 нед были выявлены нарушения в аорте плода у 16,7%
пациенток, в артериях пуповины – у 5 %. При изучении значений ФПК до 32 нед беременности у пациенток с разными
типами гипотиреоза чаще выявлено повышение резистентности в артериях пуповины и в аорте при врожденном гипотиреозе.
При изучении маточно-плацентарного и плодного кровотока после 32 нед также наиболее неблагополучные данные
получены у пациенток с врожденным гипотиреозом. При анализе показателей гемодинамики в эти же сроки нарушения
чаще находили у пациенток с недостаточной длительностью
компенсации гипотиреоза.
При изучении гормональной функции ФПК у пациенток с гипотиреозом в 1-й половине беременности достоверных различий между группами не выявлено, однако во всех
группах отмечалась тенденция к снижению уровня прогестерона, особенно – при врожденном гипотиреозе. В III триместре, по нашим данным, происходило дальнейшее снижение
его уровня при всех видах гипотиреоза. В случае его уровня
<50% зафиксированы явления угрозы прерывания беременности.
4'2015
47
из практики
ния фибриноида. В материнской поверхности сосуды были
частично склерозированы; в отдельных сосудах выявлены
тромбы. При анализе гистологического строения ворсинчатого дерева нами установлено, что вариант патологической незрелости плаценты наблюдался во всех 3 группах,
но в большей степени был выражен при врожденным гипотиреозе.
Возрастало содержание афункциональных зон. На значительной площади доминировали ворсины промежуточного
типа с умеренной васкуляризацией их стромы и уменьшением числа боковых ветвей. Большинство ворсин располагались
неплотно. Возросло число фибриноидно измененных и склерозированных ворсин. Синцитиоцитотрофобласт на большом протяжении десквамирован. В 43% его ядер выявлены
признаки деструкции. Строма рыхлая. Сосуды – с измененным эндотелием. В межворсинчатом пространстве – фибрин
и эритроциты с нарушенной формой, часто с гемолизом,
тромбы (рис. 1).
Толщина эндометрия при гипотиреозе у матери, как
показала сканирующая микроскопия, варьировала в широких пределах – от 400 до 800 мкм. Капиллярные сплетения поверхностного слоя эндометрия были расширены и
полнокровны. Сливаясь между собой, они образовывали
своеобразные лакуны, заполненные эритроцитами. Сразу
после операции кесарева сечения наблюдался частичный
гемолиз эритроцитов. Сами
а
б
эритроциты были размером
4,15±0,65 мкм. Форма отдельных эритроцитов изменена
(микроциты, сфероциты, дегмациты, пузырчатые клетки,
отдельные пойкилоциты).
Наблюдалась
сложная
сеть капилляров, связанная с
артериолами и венулами; последние нередко расширены и
образуют тонкостенные лакунообразные «венозные озера».
Спиральные артерии отдавали мелкие ветви как в строму
эндометрия, так и непосредственно под базальную мемв
г
брану маточных ветвей.
В строении мышечных
пучков миометрия матки изменений не обнаружено, в отличие от сосудов. Форма сосудов
была изменена, их протяженность на гистограммах составляла 1,7±0,3 мкм (в контрольной группе – 2,7±0,5 мкм).
Складчатость внутреннего слоя
эндотелия нарушена, клетки
уплощены. В эндотелии выявлены незначительные очаги
деструкции. Эритроциты чаще
были в виде сферы; часть из
них (10–12%) – с нарушенной
Рис. 1. Плацента женщины при АИТ (гипотиреозе): большинство ворсин ишемичны (а, в), другие –
формой. Выявлен их диапедез
полнокровны, со стазом эритроцитов (а, г), окутаны фибрином (а, б). Складки эндотелия капилляров
через стенку сосуда. В просвете
сглажены (в, г); а – окраска гематоксилином и эозином; ×400; б – растровая электронная микроскопия,
обнаружены нити фибрина и
×2000; в, г – ×5000
единичные тромбы (рис. 2).
У пациенток с гипотиреозом отмечено также снижение
содержания эстриола в III триместре, причем в 2 первых группах менее значительное, чем при врожденном гипотиреозе.
В 3-й группе в I и II триместрах беременности содержание
эстриола было повышено в 1,5 раза, а в дальнейшем происходило его снижение почти в 2 раза.
Уровень кортизола на протяжении беременности во
всех группах оказался повышен. При физиологически протекавшей беременности концентрация гликопротеида (эмбриоспецифического белка α-АФП) прогрессирующе нарастала до 34 нед, а затем несколько понижалось. Наблюдались
изменения содержания АФП в сторону как повышения,
так и понижения.
Так, в сроки до 30 нед беременности оно было высоким в
3-й группе, а после 30 нед – в 1-й и 2-й. Достоверное повышение АФП на протяжении всего периода гестации сохранялось
также у пациенток с недостаточно длительной компенсацией
гипотиреоза.
Масса плацент у женщин с гипотиреозом была меньше
(410,50±20,5 г), чем в контрольной группе, при размерах
16,5±0,5×15±0,36×2,1±0,2 см. Площадь, занимаемая инфарктами, кавернами и гематомами, составляла 10,5±0,5%
от общей площади. Как в плодной, так и в материнской поверхности в ряде случаев наблюдались обширные отложе-
48
4'2015
из практики
Таким образом, для пациенток с гипотиреозом характерна дисфункция ФПК,
что показано с помощью как
биохимических тестов, так и
морфологических методов исследования. Наиболее достоверные отличия получены при
анализе уровня эстриола и плацентарного лактогена. Количество прогестерона соответствовало реакции истощения.
Показатели кортизола во всех
группах были повышены, что
свидетельствовало о реакции
напряжения. Изменения уровня АФП (как повышение, так
и понижение), свидетельствовали о нарушении функции
ФПК. При патогистологическом исследовании с помощью
инновационных методов исследования плаценты и матки
нами были выявлены незрелость плаценты, уменьшение
площади сосудистого русла,
нарушение строения рельефа эндотелия, деструктивные
и склеротические процессы,
а также нарушение строения
эритроцитов в изучаемых органах, что наряду с дисфункцией
эндотелия может приводить
к глубоким метаболическим
и ишемическим нарушениям
в организме матери и плода
при патологии ЩЖ с явлениями гипотиреоза.
а
б
в
г
Рис. 2. Фрагменты матки женщины при АИТ (гипотиреозе): форма сосудов изменена. Ишемия.
Складчатость эндотелия нарушена; а – окраска гематоксилином и эозином (×400); б – растровая
электронная микроскопия (×500); в – двухмерная гистограмма; атомно-силовая лаборатория;
г – графическое изображение глубины сосудов
Л и т е ра т ура
1. Вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации и морфогенеза
заболеваний щитовидной железы. Под ред. Т.В.Павловой / Белгород, 2004;
114 с.
2. Древаль А.В., Шестакова Т.П., Нечаева О.А. Заболевания щитовидной
железы и беременность // Качество жизни. Медицина. – 2006; 3 (14): 34–9.
3. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной
железы во время беременности: диагностика, лечение, профилактика.
Пособие для врачей / М.: МедЭкспертПресс, 2003; 48 с.
4. Новикова С.В., Туманова В.А., Логутова Л.С. и др. Компенсаторные
механизмы развития плода в условиях плацентарной недостаточности.
Под ред. член-корр. РАМН В.И. Краснопольского / М.: Медкнига, 2008;
298 с.
5. Павлова Т.В., Малютина Е.С., Петрухин В.А. и др. Состояние системы
мать–плацента–плод при патологии щитовидной железы у матери // Арх.
патол. – 2012; 4 (12): 34–7.
6. Павлова Т.В., Малютина Е.С., Петрухин В.А. Использование методов
сканирующей микроскопии при исследовании маточно-плацентарных взаимоотношений при гипотиреозе // Арх. патол. – 2012; 12 (4): 53–6.
7. Шидловская Н.В., Логутова Л.С., Петрухин В.А. и др. Особенности течения
беременности, лекарственной терапии и перинатальных исходов при диффузном токсическом зобе // Рос. вестн. акушера-гинекол. – 2008; 8 (4): 9–16.
8. Шидловская Н.В., Башакин Н.Ф., Логутова Л.С. и др. Врожденная
патология у новорожденных, родившихся у матерей с диффузным токсическим зобом // Рос. вестн. акушера-гинекол. – 2008; 8 (6): 40–4.
9. Azizi F., Amouzegar A., Mehran L. et al. Screening and management of
hypothyroidism in pregnancy: Results of an Asian survey [Journal article] //
Endocr. J. – 2014; 61 (7): 697–704.
10. Andersen S., Olsen J., Wu C. et al. Low Birth Weight in Children Born to
Mothers with Hyperthyroidism and High Birth Weight in Hypothyroidism, whereas
Preterm Birth Is Common in Both Conditions: A Danish National Hospital Register
Study. [Journal Article] // Eur. Thyroid. J. – 2013; 2 (2): 135–44.
11. Nathan N., Sullivan S. Thyroid disorders during pregnancy. [Journal Article]
// Endocrinol. Metab. Clin. North Am. – 2014; 43 (2): 573–97.
12. Павлова Т.В., Малютина Е.С., Петрухин В.А. Влияние патологии щитовидной железы на течение беременности и родов литературный обзор //
Фундаментальные исследования. – 2011; 3: 15–22.
13. Петрухин В.А., Колендо С.А., Бурумкулова Ф.Ф. Особенности течения
беременности и родов у пациенток с различными формами гипотиреоза //
Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2009; 6: 29–31.
HYPOTHYROIDISM IN PREGNANT WOMEN: CLINICAL AND MORPHOLOGICAL
PARALLELS
Professor T. Pavlova1, MD; E. Malyutina1, Candidate of Medical Sciences;
Professor V. Petrukhin2, MD; V. Markovskaya1, Candidate of Biological Sciences
1
Belgorod State National Research University
2
Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology
Biochemical tests and morphological studies were performed in patients with
hypothyroidism showed fetoplacental circulatory dysfunction; pathohistologically
revealed changes in the vascular bed, uterus, and placenta may lead to severe
maternal and fetal metabolic and ischemic disorders.
Key words: hypothyroidism, pregnancy, uterus, placenta.
4'2015
49
из практики
МАММОПЛАСТИКА
ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
С. Аляутдин,
И. Решетов, член-корреспондент РАН,
Н. Миланов , академик РАН
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
E-mail: alyautdins@gmail.com
Представлен алгоритм оценки асимметрии молочных желез (МЖ) при
деформациях грудной клетки. Увеличивающая маммопластика, выполняемая с учетом разработанных критериев оценки асимметрии МЖ, позволила достоверно нивелировать асимметрию. Морфометрический анализ
показал высокую эффективность предложенной оригинальной методики
восстановления симметрии МЖ при синдроме Поланда.
Ключевые слова: воронкообразная деформация грудной клетки, синдром
Поланда, асимметрия молочных желез.
Э
стетическая маммопластика – одно из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств [1, 2], что во многом отражает отношение современного общества к эстетике.
Действительно, традиционно женская грудь рассматривается
как символ женственности, чувственности и материнства. Неудивительно, что восприятие женщиной размеров и формы молочных желез (МЖ) оказывает огромное влияние на ее самооценку, определяя паттерн ее поведения и мышления [3]. Аугментация МЖ способствует нормализации душевного статуса,
повышению самооценки и психологического комфорта, снижает частоту анорексии и суицидальный риск у женщин с гипоплазией МЖ [4]. По данным Американской ассоциации суицидологии, женщины до операции аугментации МЖ принимают
антидепрессанты в 5–7 раз чаще, чем женщины до операции
редукционной маммопластики. Объективный предоперационный анализ позволяет избежать негативного восприятия пациенткой результатов операции. Несмотря на это, при общем риске осложнений в пределах 4% частота повторных операций
составляет от 8 до 21%, что свидетельствует о психологической
неудовлетворенности результатами [5].
Одна из причин неудовлетворительного результата аугментационной маммопластики – неявная асимметрия груди,
вызванная дефектами развития грудной клетки. Наиболее
распространенными врожденными дефектами грудной стенки являются воронкообразная деформация (Pectusexcavatum),
килевидная деформация (Pectuscarinatum) и синдром Поланда
[6]. Воронкообразная деформация грудной клетки развивается наиболее часто. Считается, что она представляет собой
результат несбалансированного роста в реберно-хрящевой
области грудины [7]. Килевидная деформация встречается
значительно реже, но по патогенезу весьма близка к воронкообразной деформации. Эти типы деформации грудной
клетки значительно осложняют прогноз аугментационной
маммопластики [8]. При этом проблема объективной оценки
параметров грудной клетки и морфометрической дисплазии
МЖ при деформации грудной клетки изучена недостаточно,
что затрудняет оперативное вмешательство и ухудшает ре-
50
4'2015
зультаты лечения. Это и побудило нас разработать алгоритм
предоперационной оценки параметров грудной клетки и МЖ
с целью оптимизации результатов маммопластики при дефектах грудной клетки и выбора оптимального оперативного
вмешательства при синдроме Поланда.
Нами проанализированы клинические данные, истории
болезни и фотоматериалы 500 пациенток с ретропекторальным эндопротезированием по поводу врожденной гипоплазии и аплазии МЖ. Анализ антропометрических данных выявил характерные особенности размера и расположения МЖ
у пациенток с разными типами телосложения. Средний рост
пациенток с амастией составлял 170,5 см, с гипомастией –
167,5 см, с инволюционной гипотрофией МЖ – 169 см. Из 500
пациенток, включенных в исследование, у 183 (38%) было астеническое телосложение, 220 (44%) являлись нормостениками,
97 (18%) – гиперстениками. Среди 220 пациенток с нормостеническим телосложением была 71 (32%) с диагнозом амастии,
99 (45%) – с гипомастией и 50 (23%) – с гипотрофией МЖ.
Из 183 пациенток-астеников 118 (63%) имели диагноз амастии, 30 (15,7%) – гипомастии и 35 (21%) – гипотрофии МЖ.
Анализ с целью определения деформаций грудной клетки
выявил у 28 женщин ее западение – воронкообразную деформацию. У всех пациенток была деформация I степени (западение до 2 см). Частота воронкообразной деформации грудной
клетки в исследуемой группе составила 4,6%, что больше, чем
в общей популяции (по данным литературы). По-видимому,
это объясняется тем, что у наших пациенток были врожденные гипоплазия и аплазия МЖ. Отдельную группу из 12 пациенток составили больные с синдромом Поланда.
Диагностика. Сравнительная оценка параметров, характеризующих асимметрию МЖ, является необходимым,
особенно важным этапом предоперационного обследования. Обследование проводили для подтверждения диагноза,
определения асимметрии МЖ, показаний к хирургическому
вмешательству и противопоказаний для него, выработки хирургической тактики.
При предоперационном осмотре определяли форму грудной клетки, наличие деформаций, заболеваний позвоночника, в области МЖ – эластичность, тургор кожи, наличие
стрий, характеризующих качество кожи; при наличии рубцов
оценивали их характер и локализацию. Данные обследования
заносили в специально разработанную карту.
Анализ асимметрии. Асимметрию МЖ оценивали клинически и методом ретроспективной морфометрии по Н.О. Миланову и соавт. (2011), при использовании которого оценивают
больше параметров, чем при стандартном обследовании: учитывают показатели сколиотических изменений грудной клетки, а также параметры, позволяющие прецизионно оценить
расположение МЖ [1]. Увеличение числа оцениваемых параметров призвано сделать исследование более объективным.
Одной из задач нашего исследования было определить зависимость асимметрии МЖ от наличия деформации
грудной клетки. В результате число параметров, оцениваемых при морфометрии, было увеличено до 9. Определяли:
1) расстояние от яремной вырезки грудины до соска справа и слева; 2) расстояние от соска до срединной линии;
3) расстояние от середины линии, соединяющей SIAS (spina
iliaca anterior superior), до соска справа и слева; 4) расстояние
от середины линии, соединяющей SIAS, до максимально выступающей точки хрящей Х ребер; 5) реберные углы; 6) угол
изгиба талия–таз; 7) положение инфрамаммарной складки
справа и слева; 8) верхний маммарно-сосковый угол; 9) нижний маммарно-сосковый угол (рис. 1) .
из практики
Первые 3 показателя традиционно используются при
аугментационной маммопластике. Однако только их применение, как правило, не позволяет точно и адекватно оценить
симметричность МЖ и выявить скрытую асимметрию. В связи с этим необходимы дополнительные критерии оценки МЖ.
Одна из важных «реперных» точек при оценке асимметрии
МЖ – середина линии, соединяющей передние верхние ости
подвздошных костей (SIAS). Линия SIAS является достаточно
стабильной, в то время как параметры МЖ, грудной клетки,
надплечий являются лабильными, определяя асимметрию.
В связи с этим анализ параметров, учитывающих расстояние
между линией SIAS и «реперными» точками грудной клетки,
позволяет точнее диагностировать асимметрию МЖ.
Фотографии во всех проекциях выполняли в стандартных
условиях. Однако, чтобы избежать даже небольших индивидуальных различий, связанных с условиями фотографирования, все параметры, кроме нижнего и верхнего маммарнососковых углов, рассчитаны в относительных величинах.
Расчет параметров, характеризующих асимметрию МЖ,
проводился по фотографиям с помощью компьютерной программы PixelStick, позволяющей измерять расстояния между
2 точками и угол между 2 прямыми на экране компьютера.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью
программы StatPlot.
Как показал анализ, у пациенток с воронкообразной грудной клеткой и гипомастией расстояние от яремной вырезки
грудины до соска (1-й параметр) справа и слева до операции
различалось на 5,38%. Этот показатель является чутким индикатором асимметрии, не указывающим, однако, по какой
оси – горизонтальной или вертикальной – развилась асимметрия. Расстояние от соска до срединной линии (2-й параметр)
также достоверно различалось справа и слева: разница составила 7,83%. Для окончательной оценки характера асимметрии
МЖ анализировали расстояние от середины линии, соединяющей SIAS, до соска (3-й параметр). Асимметрия этого параметра составила 7,87%. В общем анализ в группе пациенток
с воронкообразной грудной клеткой и гипомастией выявил
асимметрию МЖ у 78% женщин.
Возможные различия в размере МЖ не оказывали влияния на полученные данные, так как в исследуемую группу
были включены пациентки без статистически значимой
разницы величины маммарно-сосковых углов (8-й и 9-й параметры) левой и правой МЖ, косвенно отражающих размер МЖ.
Параметрами, наиболее чувствительными для оценки
асимметрии, явились: расстояние от яремной вырезки грудины до соска справа и слева (1-й); расстояние от соска до срединной линии (2-й) и расстояние от середины линии, соединяющей SIAS, до соска справа и слева (3-й).
Хирургическая тактика. Всем пациенткам была проведена оперативная коррекция МЖ. Аугментационную маммопластику выполняли под общей анестезией. Использовали
доступы по субмаммарной складке или параальвеолярный.
В 1-м случае разрез длиной до 5 см выполняли в существующей субмаммарной складке. Через него создавали «карман»
либо субгландулярно, либо субмускулярно, либо в обеих
плоскостях под железой, либо под большой грудной мышцей с обязательным отсечением ее грудинного сращения
на 3–4 см снизу. После выполнения гемостаза в сформированный «карман» устанавливали имплантат соответствующего размера. Рассеченные края паренхимы сшивали непрерывными швами Vicryl 3/0. Кожу ушивали внутрикожными
швами Vicryl 6/0.
При параальвеолярном доступе разрез выполняли по внутреннему, наружному, верхнему или нижнему краям ареолы.
Затем формировали «карман» для имплантата, который в зависимости от формы, толщины и состояния тканей железы
располагали под железой, под большой грудной мышцей или
в 2 плоскостях по Tebbets [9]. После выполнения гемостаза в
сформированный «карман» устанавливали заранее подобранный имплантат. Если диссекцию выполняли через паренхиму, рассеченные края паренхимы железы сшивали между собой узловыми швами Vicryl 3,0. Затем сшивали края кожной
раны, при этом, если выполняли деэпидермизацию, участок
деэпидермизированной кожи накрывали недеэпидермизированными краями раны, сшитыми между собой двухслойным
внутридермальным швом Monocryl 4,0. При выполнении
периареолярной мастопексии перед наложением внутридермальных швов применяли шов по Benelli.
Результаты оперативного лечения. При послеоперационной морфометрии в данной группе параметры 1–3-й
и 7-й справа и слева стали практически идентичными, т.е.
в результате оперативной коррекции асимметрия МЖ была
нивелирована. Сопоставление послеоперационных морфометрических параметров в исследуемой группе с аналогичными параметрами в контрольной группе также не выявило
различий.
Таким образом, аугментационная маммопластика у пациенток с воронкообразной деформацией грудной клетки
и гипоплазией/аплазией МЖ позволяет устранить асимметрию (рис. 2).
Особенности аугментационной маммопластики у пациенток с синдромом Поланда. Синдром Поланда характеризуется
брахисиндактилией, гипоплазией подкожных тканей, отсутствием кортико-стернальной части большой грудной мышцы,
малой грудной мышцы, реберных хрящей или II, III, IV или
V ребер. Основным фактором, определяющим хирургическую
тактику при синдроме Поланда, является степень дефицита тканей в области реконструируемой МЖ. Выбор способа
восполнения мягких тканей является главным моментом хирургической тактики. Отсутствие ткани МЖ на фоне недоразвития или аплазии грудных мышц в большинстве случаев
приводит к необходимости использовать для реконструкции
кожно-мышечный лоскут.
По нашему мнению, использование ротированного торакодорсального лоскута в разных его вариантах с кожным с
Рис. 1. Морфолигические показатели, используемые для определения
и оценки скрытой асимметрии МЖ у пациенток с деформацией грудной клетки (пояснения в тексте)
4'2015
51
из практики
*
8
6
*
*
4
2
0
1-й параметр
2-й параметр
3-й параметр
7-й параметр
Рис. 2. Анализ морфологических параметров МЖ пациенток с гипомастией и воронкообразной деформацией грудной клетки указывает
на наличие до операции асимметрии (1-й ряд столбиков), которая
была устранена в послеоперационном периоде (2-й ряд столбиков);
* – достоверность различий между до- и послеоперационными
показателями
островком или без него наиболее приемлемо по многим причинам: удается избежать осложнений, связанных со свободной пересадкой лоскута, облегчается послеоперационный
период, появляется возможность формирования легкоскрываемого рубца.
Использование полноценного торакодорсального лоскута с кожным островком показано не только при аплазии или
недоразвитии большой и малой грудных мышц, но и при полном отсутствии ткани МЖ (нулевой размер).
Наличие ткани МЖ (размер А и более) позволяет использовать только участок широчайшей мышцы спины без кожного компонента.
а
%
1000
800
600
400
200
0
Разница объемов МЖ
до операции
Разница объемов МЖ
после операции
В некоторых клинических наблюдениях, когда объем
контралатеральной МЖ был >С, проводили ротирование
участка широчайшей мышцы спины, устанавливали экспандер и только после достижения необходимого объема его заменяли на эндопротез. Безусловно, при выборе хирургической
тактики учитывали желание пациентки в отношении размера
груди, а также ее отношение к наличию рубцов в донорской и
реципиентной зоне.
После достижения желаемого результата на пораженной
стороне при необходимости выполняли редукционную маммопластику или мастопексию с контралатеральной стороны,
выравнивая уровень инфрамаммарных складок. Окончательный этап операции – формирование сосково-ареолярного
комплекса на реконструированной МЖ – воссоздание соска
местными тканями и формирование ареолы с помощью татуажа или свободной пересадки кожи.
Таким образом, можно выделить несколько основных
этапов операции:
• устранение дефекта путем использования мышечного
и кожно-мышечного аутотрансплантата и (или) эндопротеза;
• коррекция контралатеральной МЖ;
• реконструкция сосково-ареолярного комплекса.
Для объективизации оценки результатов оперативной
коррекции при синдроме Поланда нами была использована
модифицированная схема морфометрии МЖ. Применявшиеся нами ранее морфологические показатели при синдроме Поланда в достаточной мере не отражали асимметрию. Поэтому
был введен параметр «объем МЖ», для определения которого
потребовалось измерить радиус основания МЖ и расстояние
от основания МЖ до соска.
Предложенные ранее показатели асимметрии МЖ и новый параметр – объем железы – в дооперационном периоде
выявили резкую асимметрию. Так, объем МЖ перед операцией различался в среднем в 9 раз; при этом диапазон различий
составлял от 160 до 1400%. Использование ротированного
торакодорсального лоскута в разных вариантах позволило
получить оптимальные результаты при восстановлении симметрии МЖ. На рис. 3 показано, что до операции левая МЖ
по объему была в 9 раз больше правой, после операции они
различались лишь на 15%.
Таким образом, разработанная система морфометрической оценки при врожденной деформации грудной клетки
позволила выявить асимметрию МЖ у 78% пациенток. Увеличивающая маммопластика, выполняемая с учетом разработанных критериев оценки асимметрии МЖ, дала возможность статистически достоверно нивелировать асимметрию.
Морфометрический анализ показал высокую эффективность
предложенной оригинальной методики хирургического восстановления симметрии МЖ при синдроме Поланда.
б
Ли терат ура
Рис. 3. Оценка эффективности реконструктивной пластики при синдроме Поланда; а – разница объемов МЖ до и после операции;
б – МЖ пациентки до и после операции
52
4'2015
1. Миланов Н.О., Чаушева С.И., Мельников Д.В. Асимметрия молочных
желез у женщин с различными формами искривления позвоночника, особенности аугментационной маммопластики // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2011; 1: 49–55.
2. Alpert B., Lalonde D. Breast augmentation // Plast. Reconstr. Surg. – 2008;
121 (Suppl. 4): 1–7.
3. Neto M., Abla L., Lemos A. et al. The impact of surgical treatment on the
self-esteem of patients with breast hypertrophy, hypomastia, or breast asymmetry
// Aesthetic Plast. Surg. – 2012; 36 (1): 223–5.
4. Sarwer D., Brown G., Evans D. Cosmetic breast augmentation and suicide //
Am. J. Psychiatry. – 2007; 164 (7): 1006–13.
из практики
5. Araco A., Gravante G., Araco F. et al. A retrospective analysis of 3,000
primary aesthetic breast augmentations: postoperative complications and
associated factors // Aesthetic Plast. Surg. – 2007; 31 (5): 532–9.
6. Hodgkinson D. The management of anterior chest wall deformity in
patients presenting for breast augmentation // Plast. Reconstr. Surg. – 2002;
109: 1714–23.
7. Malek M., Berger D., Housh T. et al. Cardiovascular function following
surgical repair of pectusexcavatum: a metaanalysis // Chest. – 2006; 130:
506–16.
8. Médard de Chardon V., Balaguer T., Chignon-Sicard B. et al. Constitutional
asymmetries in aesthetic breast augmentation: incidence, postoperative satisfaction
and surgical options // Ann. Chir. Plast. Esthet. – 2009; 54 (4): 340–7.
9. Tebbets J. Dual plane breast augmentation: optimizing implant-soft-tissue
relationships in a wide range of breast types // Plast. Reconstr Surg. – 2006; 118
(Suppl. 7): 115–27.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ РТА
А. Утюж, кандидат медицинских наук,
В. Самусенков, кандидат медицинских наук,
А. Макаров, кандидат медицинских наук
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
E-mail: uasst@mail.ru
BREAST AUGMENTATION IN CONGENITAL DEFORMITY OF THE CHEST
S. Alyautdin; I. Reshetov, academician of RAS; N. Milanov , academician of RAS
The paper presents an algorithm for estimating of the breast asymmetryin patients
with chest deformity presenting for breast augmentation. Breast augmentation
allowedto eliminatethis asymmetry. Morphometric analysis showed a high
efficiency ofsuggested newsurgical techniques for correctionbreast asymmetry in
patients with Poland syndrome.
Key words: funnel chest, Poland syndrome, breast asymmetry, breast
augmentation.
Низкая осведомленность пациентов о правилах пользования ортопедическими конструкциями и ухода за ними отрицательно сказывается на качестве их жизни, а также влияет на рост заболеваемости слизистой оболочки полости рта. Предложены методы профилактики и лечения данной
патологии.
Ключевые слова: отсутствие зубов, протетическое лечение, ортопедические конструкции, гигиенический статус протезов, средства для очистки
и фиксации протезов в полости рта.
В
http://www.premianmp.ru
последние годы врачами-стоматологами наблюдается
рост обращаемости населения по поводу заболеваний
слизистой оболочки полости рта (СОПР) и красной каймы
губ (ККГ). Чаще это связано с ухудшением общесоматического статуса пациентов, новыми проявлениями системных
заболеваний на СОПР, тенденцией к увеличению продолжительности жизни, неблагоприятным воздействием профессиональных вредностей, вредных привычек, местных
травмирующих и аллергизирующих факторов ятрогенной
природы.
Мультифакторный генез тяжелых форм патологии
СОПР наиболее полно проявляется в пожилом и старческом возрасте, а также у пациентов с пониженной иммунной резистентностью организма, особенно в связи с наличием многих хронических заболеваний, а также в условиях
нередко полного или частичного отсутствия зубов, низкого
уровня гигиены полости рта и зубных протезов, нарушения
микробиоценоза и слюноотделения. Атрофические и гиперпластические процессы в тканях полости рта могут усиливаться под действием местных травмирующих факторов
(протетические конструкции, реставрации и др.), ведущих
к развитию долго не заживающих, резистентных к традиционной терапии язв или гиперплазий с возможностью озлокачествления.
Хронические заболевания СОПР проявляются функциональными и эстетическими нарушениями, которые
могут приводить к анатомическим изменениям в тканях
полости рта, в том числе протезного ложа. Отек, эрозирование, атрофия, гиперплазия, склерозирование СОПР,
проявляющиеся первичными и вторичными изменениями
на слизистой оболочек щек, нёба, языка, десны и в углах
рта, создают неблагоприятные условия для пользования
зубными протезами, фиксации ортопедических конструкций и гигиенического ухода [1, 2]. Выявляемые со стороны СОПР анатомо-функциональные нарушения допол-
4'2015
53
из практики
нительно снижают и без того недостаточную жевательную
эффективность в случае отсутствия зубов. Вследствие этого
требуется совместное решение актуальных для терапевтов
и ортопедов-стоматологов проблем: обоснованного выбора
материала и собственно конструкции зубного протеза, щадящего инструментально-технологического обеспечения
протетического лечения, оптимальных сроков стоматологической реабилитации после протезирования, рационального выбора специальных средств для фиксации протезов и
гигиенического ухода за ними, особого психологического
патронажа пациента.
В современной специализированной литературе чаще
затрагиваются вопросы совершенствования консервативного и медикаментозного лечения заболеваний СОПР [3],
тогда как ортопедической стоматологической реабилитации
и особенностям протетического подхода к пациентам с конкретными формами патологии СОПР уделяется недостаточно внимания.
Несомненно, ортопедические конструкции могут инициировать развитие заболеваний полости рта и являться комплексной проблемой в реабилитации больных с заболеваниями СОПР и ККГ. Согласно данным литературы, у пациентов с
полными съемными пластиночными протезами заболевания
СОПР выявляются в 3,3 раза чаще, чем у лиц с сохранным
зубным рядом на обеих челюстях [4]. Индивидуализированное рациональное протезирование должно закреплять результат консервативного лечения и способствовать скорейшему
устранению структурно-функциональных и эстетических
нарушений, которые могли быть связаны и с поражением
СОПР, и с отсутствием зубов. Конечной целью комплексного
консервативного и протетического лечения пациентов должно быть улучшение качества жизни (КЖ) больного с хронической патологией СОПР [5].
Целью настоящего исследования было установить роль
и определить особенности протетического лечения в комплексной стоматологической реабилитации и улучшении
показателей КЖ больных с хроническими заболеваниями
СОПР.
Исследование проводилось на базе кафедры ортопедической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Пациентам, обратившимся за лечебно-консультативной помощью по поводу жалоб на неудовлетворительно изготовленные
ранее зубные протезы, что привело к заболеваниям СОПР и
ККГ, проводили общеклиническое обследование, которое
включало: опрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, зондирование, расчет индексных показателей. При оценке общесоматического статуса принимали во внимание заключения
профессорско-преподавательского состава кафедры, выписки из амбулаторных карт.
Отдельное внимание уделялось оценке исходного уровня
оказания стоматологической помощи больным с хронической патологией СОПР: наличию системного и комплексного подхода к лечению, завершенности санации полости
рта, устранению общих и местных факторов риска, подбору
рациональных гигиенических протоколов, при необходимости – наличию диспансерного наблюдения за больными и его
эффективности.
Обследование проводили у 72 пациентов того и другого
пола (в возрасте от 40 до 65 лет) с наиболее распространенной патологией – красным плоским лишаем (КПЛ) СОПР
и кандидозом полости рта, у которых после клинического
обследования было принято решение о проведении протетического этапа комплексного лечения для закрепления
54
4'2015
результатов консервативного лечения и максимально полного восстановления анатомо-функционального состояния
тканей полости рта. Оценивали исходный ортопедический
статус с анализом вида имеющихся протетических конструкций, использованных ортопедических материалов, качества
изготовления протезов и их гигиенического состояния. Поскольку для изготовления протетических конструкций используют широкий спектр материалов, в том числе металлов, особое внимание при патологии СОПР обращали на
возможное наличие гальванизма в полости рта. Результаты
обработаны статистически с использованием стандартного
пакета программ Microsoft Office 2007.
В качестве инструмента для оценки КЖ пациентов использовали различные тест-опросники, в том числе тест Айзенка. Эффективность лечения с позиций оценки КЖ пациентов анализировали методом вариационной статистики по
Стьюденту с расчетом парного t-критерия. Различия считали
достоверными при p<0,05.
Анализ показал, что в структуре заболеваний СОПР и
ККГ преобладали: КПЛ (28,5%), кандидоз (17,0%), хронический рецидивирующий афтозный стоматит (10,5%) и лейкоплакия (8,5%). Различные формы предраковых заболеваний
ККГ выявлены у 3% пациентов.
В большинстве случаев заболевания СОПР сопровождались выраженным отечно-болевым и ксеростомическим симптомами. Пациентов беспокоили необычный вид слизистой
оболочки (80,4%), неприятный запах изо рта (78,6%), расстройство речи и нарушение дикции (68,2%), эстетические
проблемы (63,6%).
Анализ ортопедического статуса у пациентов с КПЛ
и кандидозом СОПР показал, что 65,8% обследованных
нуждались в протетическом лечении, при этом 45,2% ранее пользовались зубными протезами, однако подготовка к
ортопедическому лечению проводилась без учета патологии
СОПР и, следовательно, без обоснования использования
материалов для конструкций и прогнозирования возможных осложнений – КПЛ и кандидоза СОПР. Неудовлетворительное гигиеническое состояние имеющихся в полости
рта съемных зубных протезов наблюдалось у 85% пациентов.
В 82,5% случаев при оценке качества протезов были выявлены сколы, шероховатости, изменение цвета, трещины,
поднутрения и т.д., что было обусловлено не только длительным использованием протезов, но и агрессивным проведением гигиенической чистки протетических конструкций
(использование слишком жесткой для протезов щетки, абразивных чистящих средств). Ни один из пациентов со съемными протетическими конструкциями в полости рта не использовал специализированные безопасные и эффективные
средства для очищения зубных протезов. Среди пациентов,
пользующихся съемными протезами, 77,8% не применяли
ранее средства для фиксации протезов в полости рта (35,5%
из них были удовлетворены фиксацией своих протетических
конструкций, а остальные не знали о существовании таких
средств); 25,0% пациентов использовали средства для фиксации, но не были удовлетворены качеством последней либо
органолептическими свойствами используемых препаратов.
Лишь 4 пациента постоянно пользовались средствами для
фиксации протезов.
Всем пациентам с КПЛ и кандидозом СОПР требовались
протезирование либо замена имеющихся конструкций на новые. Решение о протезировании принимали при достижении
ремиссии КПЛ и кандидоза СОПР после проведенного консервативного лечения.
из практики
В ходе ортопедической реабилитации придерживались
следующих принципов. При протезировании несъемными
конструкциями использовали щадящий режим препарирования опорных зубов. Слепки получали альгинатными
и силиконовыми оттискными материалами. Особое внимание обращали на края искусственных коронок: они не
должны быть острыми и глубоко погружаться в зубодесневую бороздку, травмируя зубодесневое прикрепление.
Промежуточная часть мостовидного протеза должна быть
промывной и касательной формы; седловидная форма была
исключена из-за высокой вероятности образования пролежней на десне.
При выборе съемных конструкций предпочтение по
возможности отдавали бюгельным протезам. Во всех случаях использовали индивидуальные ложки и разгружающую
методику получения функциональных оттисков. Особое
внимание уделяли правильному оформлению функционального края протеза с изоляцией тяжей и костных выступов.
Учитывалось качество полировки пластмассы – все поверхности протеза были закруглены, исключались острые края,
шероховатости и поднутрения протеза. Хорошая фиксация
и стабилизация протеза являются залогом успешного ортопедического лечения пациентов с заболеваниями СОПР, поэтому пациентам рекомендовали использовать специальные
средства для фиксации съемных протезов (например, крем
Корега).
Важнейшей составляющей успешной реабилитации больных с заболеваниями СОПР является рациональная гигиена
полости рта. Больным рекомендовали использовать эффективные и безопасные для СОПР зубные пасты (Sensodyne F,
Parodontax + фтор), ополаскиватели с выраженным противовоспалительным эффектом без спирта, зубные щетки средней
степени жесткости на период ремиссии и мягкие – в момент
обострения заболевания СОПР.
Рациональный уход за съемными зубными протезами,
способными образовывать на поверхности микробную бляшку, является важнейшей составляющей идеальной гигиены.
Для профилактики возникновения протезных стоматитов рекомендовали использовать специализированные средства для
эффективного очищения зубных протезов (например, таблетки Корега Био Формула). Применение подобных средств с
выраженной противомикробной и противогрибковой активностью [6, 7] предупреждают возникновение на их поверхности микроцарапин, позволяет продлить срок использования
протезов, а также появление Candida-ассоциированного протезного стоматита.
После ортопедической реабилитации 48 пациентов с КПЛ
или кандидозом СОПР было изготовлено 37 полных съемных
пластиночных протезов (20 – на верхнюю и 17 – на нижнюю
челюсти), 30 частичных съемных пластиночных протезов
(18 – на верхнюю и 12 – на нижнюю челюсти), 10 мостовидных протезов и 47 одиночно стоящих коронок.
После завершения ортопедической реабилитации и периода адаптации к съемным конструкциям повторно прово-
дили тест-опросы, которые подтвердили, что эффективное
консервативное лечение деструктивных заболеваний СОПР
после рационально проведенного ортопедического лечения
не всегда сопровождается нормализацией стоматологических
показателей.
Острота проблемы ортопедической помощи связана с высокой нуждаемостью больных в протезировании, возрастающей ролью протетических конструкций как факторов риска
развития заболеваний СОПР, отсутствием четких рекомендаций по работе с этими пациентами на этапах комплексного
лечения и диспансеризации, отсутствием четких инструкций
по регламентированному использованию специализированных средств ухода за протезами и полостью рта, психоэмоциональным настроем врачей и пациентов.
Индивидуализированное рациональное протетическое
лечение закрепляет результат консервативной терапии
и способствует скорейшему восстановлению нарушенных функций, связанных как собственно с заболеваниями
СОПР, так и с отсутствием зубов, а также улучшает КЖ пациентов.
Ли терат ура
1. Жолудев С.Е. Особенности протезирования полными съемными протезами и адаптации к ним у лиц пожилого и старческого возраста // Уральский
мед. журнал. – 2012; 8 (100): 31–5.
2. Аболмасов Н.Н., Соловьев А.А., Гелентин П.Н. Характеристика адгезивных средств при адаптации к съемным протезам // Вестн. Смоленской мед.
академии. – 2010; 2: 12–4.
3. Либик Т.В. Клиника, диагностика и лечение заболеваний пародонта у
больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Дис. ...
канд. мед. наук. Пермь, 2010; 158 с.
4. Гилева О.С., Либик Т.В., Халилаева Е.В. и др. Стоматологическое здоровье в критериях качества жизни // Мед. вестн. Башкортостана. – 2011; 6 (3):
6–11.
5. Espinoza I., Rojas R., Aranda W. et al. Prevalence of oral mucosal lesions in
elderly people in Santiago, Chile // Oral. Pathol. Med. – 2003; 32 (10): 571–5.
6. Самусенков В.О. Клинико-микробиологическое обоснование временного протезирования при непосредственной дентальной имплантации. Дис. ...
канд. мед. наук. М., 2012; 139 с.
7. Sampaio-Maia B., Figueirai M. et al. The effect of denture adhesives on
Candida albicans growth in vitro // Gerodontology. – 2012; 29 (2): 348–56.
PROSTHETIC TREATMENT OF PATIENTS WITH MUCOUS MEMBRANE DISEASE
A. Utyuzh, Candidate of Medical Sciences; V. Samusenkov, Candidate of Medical
Sciences; A. Makarov, Candidate of Medical Sciences
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
This article describes the best practices of prosthetic treatment of patients with
oral mucosa diseases. Research conducted at the First Moscow State University
named Sechenov I., department of Prosthetic Dentistry revealed low patients'
awareness of rules of use and care of orthopedic structures. This in turn affects
the deterioration of patients' life as well as growth of oral mucosa diseases. The
article proposes methods of prevention and treatment of these pathologies that
improve the situation.
Key words: absence of teeth, prosthetic treatment, orthopedic structures, hygienic
status of dentures, tools for cleaning and fixing dentures in the oral cavity.
4'2015
55
из практики
ВНИМАНИЕ, НА ПРИЕМЕ
ВОДИТЕЛЬ АВТОТРАНСПОРТА
А. Эльгаров, доктор медицинских наук, профессор,
М. Калмыкова, кандидат медицинских наук,
М. Эльгаров, кандидат медицинских наук
Кабардино-Балкарский государственный университет
им. Х.М. Бербекова, Нальчик
E-mail: maratusnn@mail.ru
Среди водителей распространены артериальная гипертензия (АГ), нарушения ритма сердца, значительны факторы риска атеросклероза. Рассматриваются влияние этой патологии на качество профессиональной работоспособности и безопасность дорожного движения, а также вопросы
вторичной профилактики АГ у водителей.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, фармакотерапия,
качество управления транспортом, дорожно-транспортные происшествия.
В
одители автотранспорта (ВА) – большая по численности профессиональная группа, объединяющая представителей одной из операторских профессий, обеспечивающая решение ряда народно-хозяйственных задач. Состояние их здоровья, психосоматического статуса вкупе с иными
параметрами определяют качество и надежность управления транспортными средствами. В РФ, как и во многих
странах мира, наблюдается «эпидемия» дорожнотранспортных происшествий (ДТП), что сопровождается
значительными социально-экономическими последствиями, а также увеличением каждый год числа ДТП и числа
пострадавших в них (погибших и раненных). При этом абсолютное большинство дорожных событий связаны с человеческим фактором – ВА и другими участниками дорожного движения (пешеходы).
Состояние психосоматического здоровья ВА, наличие у
них различных хронических неинфекционных заболеваний,
применение легальных и нелегальных лекарственных средств,
употребление алкоголя во многом влияют на качество управления автотранспортом. Накопленный опыт исследований
российских [4, 9, 11–13] и зарубежных [14, 15] авторов в области автодорожной медицины демонстрирует возможность рационального управления дорожным движением и его оптимизации, прежде всего с целью предупреждения ДТП. При этом
бесспорно, что ключевая фигура и основное звено дорожного
движения – это ВА и их профессионально значимые функции
и качества (ПЗФиК), а также психосоматический статус и состояние здоровья, определяющие качественное управление
транспортом [12, 13].
Выполненные нами комплексные исследования [7, 11,
12] выявили, во-первых, довольно высокую распространенность у ВА артериальной гипертензии (АГ), ишемической
болезни сердца (ИБС), нарушений ритма сердца (НРС); вовторых, обнаружено негативное влияние указанных заболеваний на систему оперативного реагирования – ПЗФиК, о чем
свидетельствовали достоверное (р<0,01) увеличение времени
латентной и моторной реакции, а также скорости слежения за
движущимся объектом; в-третьих, антигипертензивная (АГТ)
и антиаритмическая терапия ВА с АГ и НРС оказывала раз-
56
4'2015
нонаправленное влияние на индивидуальные ПЗФиК. Полученные результаты позволили считать, что указанные болезни у ВА связаны с особенностями их трудовой деятельности,
т.е. являются заболеваниями, обусловленными профессией
(стресс) [6, 10, 12]. Вместе с тем лекарственные средства при
ряде патологических состояний на фоне достижения терапевтического эффекта приводили к угнетению (снижению)
системы персонального оперативного реагирования ВА, что
вкупе с иными факторами может отрицательно сказываться
на профессиональных качествах ВА и увеличивать риск ДТП
[3, 5, 9, 14, 15].
Таким образом, особенности профессиональной деятельности ВА, как показано в ряде работ, влияют на состояние их здоровья с формированием ряда заболеваний.
Кроме этого, комплексная длительная фармакотерапия ВА
с АГ, например, может сопровождаться угнетением и (или)
снижением системы оперативного реагирования, что расценивается как управляемый фактор риска (ФР) ДТП – возникновение жизнеугрожающих состояний со всеми значительными медико-социальными последствиями (смерть,
ранения, увечья).
Подчеркнем, что сказанное имеет существенное значение также в железнодорожной и авиационной медицине.
Накопленный опыт научно-практических комплексных исследований специалистов указанных областей транспортной
медицины, а также специфика (внутриведомственная) реального контроля уровня психосоматического здоровья машинистов локомотивов, их помощников, а также летчиков позволили разработать и внедрить практические рекомендации по
диагностике (ранней), а также первичной и вторичной профилактике АГ, постоянному и длительному наблюдению лиц
указанных профессий [1, 5, 8].
С ВА ситуация более сложная и менее управляемая из-за
различных форм собственности (государственные и индивидуальные автопредприятия), отсутствия в последние годы
системы медицинского контроля или недостаточный его
уровень, касающийся психосоматического статуса шоферов,
включая психосоциальные особенности, стиль поведения и
специфику образа жизни, наличие различных хронических
неинфекционных заболеваний, вредных привычек (употребление алкоголя, психоактивных препаратов), низкий
уровень мотивации быть здоровым и, соответственно, отсутствие желания контролировать регулярно общесоматическое состояние, особенно после лечения (в том числе и
после оперативного вмешательства). К сожалению, на автопредприятиях не сохранились наработанные за предыдущие годы эффективные формы динамического контроля состояния здоровья ВА (предрейсовый контроль, шоферские
комиссии, центры здоровья, кабинеты психологической
разгрузки и др.) или подобные меры осуществляются формально и нерегулярно.
Таким образом, практикующим врачам следует помнить,
во-первых, о бесспорном негативном влиянии производственной деятельности ВА на состояние их здоровья (постоянное выраженное психоэмоциональное напряжение, значительный психосоциальный стресс); и, во-вторых, о том,
что отдельные терапевтически эффективные лекарственные
средства отрицательно воздействуют на систему оперативного реагирования индивида, ухудшая его, что может сопровождаться повышением риска возникновения ДТП (как
правило, их влияние сказывается также на состоянии психосоматического здоровья и качестве управления автотранспортом).
из практики
Считаем необходимым ознакомить практикующих врачей с результатами ряда осуществленных нами [1, 2, 4, 7, 9–13]
научно-практических проектов.
В течение 1986–2010 гг. выполнены эпидемиологические
исследования в 2 группах: 1-я (основная) – 7002 ВА; 2-я (контрольная) – 7104 лица неводительских профессий. На 1-м
этапе (1986–1989) в исследовании участвовали соответственно 2264 и 2562 обследованных; на 2-м (1992–1995) – 1213 и
1359, на 3-м (1999–2001) – 1191 и 678, на 4-м (2005–2007) –
1086 и 1293 и на 5-м (2008–2010) – 1248 и 1212 человек. АГТ
была проведена 466 ВА с АГ и сочеталась с медицинским просвещением. Она включала применение следующих препаратов: рамиприл (тритаце – 2,5 мг 1 раз утром; n=46), атенолол
(25 мг 1 раз утром; n=46), диротон (лизиноприл – 10 мг 1 раз
в день; n=58), теветен (эпросартан 600 мг 1 раз; n=58); исрадипин (ломир – по 2,5 мг 2 раза в день; n=32); клофелин (по
0,075 мг 3 раза в день; n=42), эстулик (по 1 мг 2 раза в день;
n=34); трандолаприл (гоптен – по 1 мг 2 раза в день; n=34);
небилет (5 мг; n=36 ВА с АГ и нарушениями ритма сердца)
+ пропафенон (600 мг 1 раз) при приступе нарушений ритма
сердца – экстрасистолической, пароксизмальной тахикардии;
сочетание небилета (5 мг 1 раз утром) с индапом (1 раз утром;
n=45), теветен (600 мг 1 раз утром) в сочетании с индапом
(1 раз утром; n=37). При этом у пациентов 2 последних групп
была АГ I (n=19), II (n=40) и III (n=23) степени с кардиоваскулярными осложнениями – гипертонические кризы, нарушения ритма сердца, стенокардия напряжения, преходящие
нарушения мозгового кровообращения (ПНМК). Результаты
АГТ у ВА с АГ обычного и прогредиентного течения наряду
с динамикой общеклинических и инструментальных показателей – методика суточного мониторирования АД (СМАД) и
ЭКГ (СМ ЭКГ) [2, 12] – оценивали путем психофизиологического тестирования хронорефлексометрическим методом
(КХР-1) с регистрацией времени (с) латентного и моторного
периодов зрительно-моторной реакции, слежения за движущимся объектом, числа ошибок при выборе цвета в сложной
реакции, характеризующих ПЗФиК индивида.
Распространенность АГ, ФР атеросклероза, охват АГТ
и ее эффективность в динамике представлены в табл. 1.
В целом, как следует из табл. 1, частота АГ и ФР атеросклероза имела тенденцию к росту. При этом настораживают сохраняющаяся низкая информированность о болезни,
неудовлетворительный охват каким-либо лечением и эффективность последнего у ВА. Очевидно, что своевременно не
диагностированная и тем более нелеченная АГ представляет
реальную угрозу возникновения внезапных неотложных состояний и ДТП. За период наблюдения частота АГ выросла
в 1,5 раза, информированность о АГ и охват эффективным
лечением остались низкими, частота основных ФР увеличилась (p<0,05). Сравнение в динамике результатов эпидемиологических исследований у ВА и в контроле (см. табл. 1)
выявило существенное преобладание АГ, а также отдельных
ФР атеросклероза и их сочетаний в основной группе р<0,05),
свидетельствующее о формировании у обследованных значительного сердечно-сосудистого риска и кардиоваскулярных
осложнений, вплоть до жизнеугрожающих или внезапной
сердечной смерти [7, 10, 12].
Исследования продемонстрировали рост частоты АГ и ФР
атеросклероза, явно недостаточный медико-психологический
контроль при повышенном уровне АД, нежелание выполнять
рекомендации врачей и сотрудничать. Несмотря на реальные
(с учетом достижений в области гипертензиологии) возможности коррекции высокого уровня АД, эффективное управление АГ среди шоферов оказалось явно недостаточным: лишь
8,5–15,0% лиц с АГ выполняют рекомендации и лечатся, при
этом целевые уровни АД достигаются лишь у половины из
них (47,9%).
Динамическое наблюдение выборки (15%) ВА с АГ в течение 1997–2007 гг. и анализ комплекса медико-социальных
и психологических параметров выявили ряд важных обстоятельств и факторов, определяющих особенности течения болезни, – прогрессирование (поражение органов-мишеней),
развитие кардиоваскулярных осложнений – гипертонических кризов (71,4%), нарушений ритма сердца (59,6%), сте-
Таблица 1
4-й
5-й
гипертрофия
левого
желудочка
алкоголь
курение
ИМТ
низкая
физическая
активность
дислипопротеидемия
Основная
27,2*
34,0
20,5
15,9
22,0
87,6*
74,0
19,0
62,8
–
65,7*
Контрольная
24,0
39,0
39,8
27,6
21,5
64,7
69,0
17,8
58,0
–
50,9
Основная
32,8*
38,9
29,0
15,5
24,0
87,5
67,2
17,5
70,7
26,8
67,3*
Контрольная
28,0
47,6
51,1
30,3
13,0
84,6
65,0
14,9
27,8
22,7
49,8
Основная
37,9*
39,2
15,7
11,7
26,0
82,7*
68,9
15,2
70,7
–
66,8*
Контрольная
27,1
48,6
51,1
38,4
17,9
64,6
55,0
10,9
30,8
–
51,3
Знали
о болезни
Эффективно
3-й
Лечились
2-й
АГ
1-й
Группа
Этап
ФР
Сочетание ФР
Частота АГ, отдельных ФР и их комбинаций у ВА и лиц контрольной группы 20–59 лет
Основная
40,0**
36,0
17,0
9,0
53,3*
88,8*
78,4
24,6
95,8
38,5*
69,8*
Контрольная
27,6
51,6
51,1
38,4
30,6
63,0
66,1
21,0
67,0
16,3
52,8
Основная
38,0**
30,9
20,0
11,5
19,8
86,6
86,0
18,6
83,3
24,1*
68,2*
Контрольная
22,8
46,2
41,8
39,5
16,0
81,8
78,5
8,8
88,7
16,7
53,7
Примечание. на 1-м и 3-м этапах ДЛП не изучали; * – р<0,05, ** – р<0,01.
4'2015
57
из практики
нокардии напряжения (47,2 %), инфаркта миокарда (ИМ,
9,7%), острых (14,8%) и преходящих нарушений мозгового
кровообращения (66,7%), хронической сердечной недостаточности (ХСН, 29,7%), нарушение работоспособности (37,8%), вплоть до инвалидизации и деквалификации
(32,6%). В абсолютном большинстве случаев (76,9%) прогредиентное течение АГ среди ВА было обусловлено отсутствием рациональной (15,7%) и постоянной (49,3%) АГТ,
обусловленной низкой мотивацией выполнять комплексные
рекомендации (нелекарственные и медикаментозные методы контроля АГ), а также влиянием специфики и характера
профессиональной деятельности (постоянное психоэмоциональное напряжение с формированием хронического психосоциального стресса) [4, 7, 9, 12].
Важное практическое значение имели результаты АГТ ВА
с АГ в течение периода наблюдения (табл. 2).
Как следует из табл. 2, АГТ у ВА с АГ рамиприлом и атенололом выявила в целом эффективность соответственно
у 77,4 и 91,6% обследованных, побочные эффекты отмечались соответственно в 23,9 и 10,9% случаев. При этом сонливость и вялость обнаружены у 6 (13,0%) из 46 принимавших
рамиприл (3 ВА в связи с этим исключены из мониторинга). Основные параметры КЖ благодаря терапии атенололом
улучшились; использование рамиприла не изменило показатели КЖ. Принципиальное значение имеют результаты
психофизиологического тестирования (ПФТ) ВА после АГТ
рамиприлом: к завершению наблюдения (после 3 мес) обнаружено увеличение времени латентной и моторной реакции,
а также снижение скорости слежения за движущимся объектом (p<0,05) ВА, что демонстрирует ухудшение ПЗФиК. Использование атенолола улучшило параметры системы оперативного реагирования шоферов (p<0,05), что имеет важное
прикладное значение для обеспечения необходимого уровня
их профессиональной работоспособности. Представленные
данные доказывают возможность отрицательного (негативного) влияния антигипертензивных препаратов на операторские
функции, в том числе у ВА [2, 4, 9, 11, 12].
Оценка АГТ диротоном и теветеном выявила значительную эффективность применения блокатора АТ-рецепторов у
94,8%, а фармакотерапия диротоном оказалась результатив-
ной у 81,0% ВА с АГ I и II степени. Наряду с этим из-за побочных эффектов (сонливость, сухой кашель) 5 (8,6%) пациентов отказались от дальнейшего использования диротона.
При этом ПЗФиК после фармакотерапии диротоном увеличились (p<0,05<0,01); отрицательная динамика зависела от
выраженности АГ и варианта ее течения, что характеризует
снижение качества профессиональной деятельности шоферов. Применение теветена сопровождалось благоприятными
изменениями ПЗФиК ВА – укорочением времени латентной
и моторной реакций, а также скорости слежения за движущимся объектом (p<0,01), что указывало на улучшение операторских функций, т.е. безопасность и эффективность АГТ
эпросартаном.
Сравнительные клинические испытания исрадипина,
клофелина, эстулика и трандолаприла у ВА с АГ I–III степени обнаружили в целом сопоставимость результатов АГТ
(77,4–93,7%). При этом выявлены важные с точки зрения
безопасности положения и выводы, применение которых в
реальной практической деятельности врачей имеют принципиальное медико-социальное значение. Так, после лечения исрадипином ВА с АГ отмечено улучшение (p<0,001)
ПЗФиК, что демонстрирует восстановление и (или) достоверное улучшение системы их оперативного реагирования.
Это обстоятельство с учетом эффективности (93,7%) позволяет отнести исрадипин (ломир) к безопасному и высокорезультативному методу АГТ вообще и лиц операторских профессий – в частности.
Терапия клофелином ВА с АГ сопровождалась достоверным удлинением времени моторного (от 0,847±0,024
до 1,385±0,022 с; р<0,001) и латентного (от 1,621±0,015 до
1,986±0,019 с; р<0,001) периодов зрительно-моторной реакции, увеличением числа ошибок (от 4,12±0,16 до 7,92±0,22;
р<0,001) и ухудшением точности слежения за движущимся
объектом (от 11,8±1,06 до 17,02±0,43 мм; р<0,001), что характеризует отрицательную динамику параметров ПФТ,
несмотря на относительно высокую его эффективность
(87,5%). Наряду с этим очень часто (80,0%) выявлялись побочные эффекты (сухость во рту, заторможенность, сонливость). Это означает, что клофелин для длительной АГТ
лиц операторских профессий противопоказан (в настоящее
Таблица 2
Эффективность и безопасность АГТ шоферов с АГ (%)
Препараты
Жалобы
и симптомы
СМАД
СМ ЭКГ
(нормализация/улучшение) (нормализация/улучшение)
КЖ
Эффективность
Влияние Побочные
на ПЗФиК эффекты
Рамиприл
78,3
25,7/51,4
36,7/40, 7
б/и
77,4
-
23,9
Атенолол
92,5
31,8/59,8
42,6/49,0
+
91,6
+
10,9
Диротон
82,6
24,9/55,1
37,3/42,7
-
81,0
-
8,6
Теветен
95,4
35,1/59,7
41,4/52,4
++
94,8
++
-
Ломир
95,2
34,8/67,4
42,6/52,1
+
93,7
++
-
Гоптен
83,7
24,9/56,1
36,4/44,6
-
82,0
--
-
Клофелин
88,6
29,5/58,0
28,1/59,4
-
87,5
---
80,0
Эстулик
82,5
31,3/50,9
27,9/53, 3
-
81,2
--
50,0
Небилет + пропафенон
96,8
34,3/59,8
28,7/65,4
+
94,1
++
-
Небилет + индап
85,7
33,6/50,8
24, 9/59,5
++
84,4
++
2,2
Теветен + индап
93,5
35,7/56,8
39,7/52,8
+++
92,5
+++
-
Примечание. б/и – без изменений.
58
4'2015
из практики
время клофелин не применяется!); данный препарат целесообразен только при гипертонических кризах для оказания
неотложной помощи.
Изучение влияния монотерапии эстуликом ВА с АГ также
выявило негативное влияние на ПЗФиК – удлинение времени моторного (с 0,964±0,037 до 1,456±0,021 с) и латентного (с
1,109±0,018 до 1,548±0,017 с) периодов зрительно-моторной
реакции, уменьшение точности слежения за движущимся
объектом (от 20,2±1,9 до 24,8±2,1 мм) и увеличение числа
ошибок (от 4,15±0,9 до 7,2±1,1). Кроме этого, в 50% случаев
регистрировались побочные эффекты (слабость, сонливость).
Эти данные отражают ухудшение операторских свойств,
обусловленное применением эстулика, что снижает надежность, скорость принятия и реализации решений ВА, повышая вероятность возникновения ДТП. При этом динамика
клинико-гемодинамических показателей после фармакотерапии эстуликом обеспечила достижение целевых уровней АД у
28 (81,2%) ВА.
Благоприятная динамика самочувствия и гемодинамических параметров, включая характеристики суточного профиля АД (СМАД) при АГТ трандолаприлом ВА с АГ, установлена в 82% наблюдений. Однако ПФТ после терапии выявило
угнетение ПЗФиК, достоверное при АГ II степени (р<0,001)
и I–II степени (р<0,05), что повышает риск возникновения
ДТП и ограничивает применение трандолаприла в процессе
управления автотранспортом. Следовательно, использование
трандолаприла без отрыва от работы для коррекции АД небезопасно [2]. Снижение профессиональной надежности ВА
с АГ, наблюдаемое при АГТ гоптеном, обусловленное не только влиянием АГ [4, 9, 11], но и угнетением индивидуальных
ПЗФиК в связи с его применением, может сопровождаться
нерациональным и небезопасным (замедленная, ошибочная
реакция индивида, неадекватное решение) управлением автотранспортом.
Изучение качества жизни (КЖ) обследованных в процессе АГТ продемонстрировало разнонаправленные изменения (см. табл. 2). Фармакотерапия эстуликом, клофелином и гоптеном, несмотря на значимые гемодинамические
терапевтические изменения (нормализация и (или) тенденция к восстановлению основных параметров суточного профиля АД), сопровождались ухудшением характеристик КЖ.
АГТ исрадипином обусловливала благоприятную динамику
основных параметров суточного профиля АД, восстановление или тенденцию к нормализации характеристик КЖ,
что позволяет отнести данный препарат к эффективным и
безопасным средствам при длительном мониторинге представителей операторских и опасных профессий с АГ. Это
подтвердили повышение работоспособности и социальной
адаптации, улучшение психологического статуса после лечения исрадипином ВА с АГ.
АГТ у шоферов с АГ и приступами нарушений ритма
сердца обеспечила гипотензивный и антиаритмический эффект в течение 6–12 ч у 88,2% и до 24 ч – у 11,8% обследованных; благодаря терапии небилетом терапевтический результат был достигнут в 94,1% случаев. Результаты ПФТ выявили
достоверную динамику ПЗФиК у всех 19 обследованных
только с АГ (52,8%) и у 15 (88,2%) – с АГ и приступами экстрасистолической и пароксизмальной тахикардии; в целом у
большинства (94,4%) пациентов параметры профессиональной надежности имели тенденцию к восстановлению после
фармакотерапии. Подчеркнем, что вопрос о возобновлении
профессиональной деятельности в этой группе должен решаться с учетом данных ПФТ; в последующие 12 мес инди-
видуальная оценка ПЗФиК должна контролироваться каждые 3 мес [7, 12].
При комплексной оценке результатов обследования
ВА с АГ и кардиоваскулярными осложнениями после АГТ
небилетом в сочетании с индапом обнаружены улучшение
самочувствия и снижение (p<0,05; р<0,01) средних показателей систолического и диастолического АД, восстановление суточного профиля АД у 69,4% ВА, сокращение частоты
эпизодов ишемии миокарда в 1,5 раза и НРС – в 3,5 раза,
включая «немые» их варианты; у 87,5% лиц зарегистрированы сглаживание или значительное уменьшение клинических
проявлений пограничных нервно-психических расстройств.
ПФТ в 67,5% наблюдений сопровождалось достоверным
(р<0,05) улучшением (74,5%) и нормализацией (25,5%) системы оперативного реагирования индивида, что имеет важное практическое значение для обеспечения безопасного
управления транспортом. Кашель, признаки бронхоспазма
отмечены у 1 обследованного, они исчезли после снижения
дозы препарата. Эффективность комбинированной терапии
небилетом и индапом установлена в 84,4% случаев, теветеном и индапом – в 92,5%. После курса АГТ наблюдалось
достоверное улучшение психосоматического состояния и
клинико-гемодинамических параметров: сокращение эпизодов ишемии миокарда и частоты нарушений ритма сердца
соответственно в 66,7 и 62,5% случаев, восстановление или
улучшение основных характеристик СМАД – в 35,7 и 56,8%.
Побочных эффектов не выявлено. К окончанию лечения динамика ПЗФиК у всех ВА (р<0,01) подчеркивает специфическую безопасность теветена [8, 12] у представителей транспортных профессий с АГ.
Анализ медицинской документации выборки (439 ВА
в возрасте 29–54 лет) 5 амбулаторно-поликлинических
учреждений за 2005–2008 гг. обнаружил, что, во-первых,
отношение к диагностике и лечению АГ у ВА не отличается от обычной практики и, – как правило, обходится без
СМАД и ЭКГ; во-вторых, нужно проводить психологическое тестирование и ПФТ (хотя бы перед возвращением
ВА к прежней работе), особенно при неблагоприятном
течении АГ; в-третьих, не учитываются побочные эффекты лекарственных средств (сонливость, заторможенность,
угнетение ПЗФиК). Как результат, частота нарушений
ВА правил дорожного движения и их участие (даже пассивное) в ДТП могут быть связаны с индивидуальными
медико-психологическими характеристиками. Понятно,
что дефицит времени не позволял врачу в поликлинике выяснить важные обстоятельства анамнеза для оптимизации
АГТ шоферов, при этом снижаются возможности совершенствования их комплексного индивидуального мониторинга. По нашему мнению, практические рекомендации и
(или) алгоритм ведения представителей операторских профессий с АГ должны быть доступны для широкого круга
врачей амбулаторно-поликлинической сети [1–5, 8, 9, 11,
12] хотя бы потому, что риск дорожного инцидента достоверно связан с несвоевременным медико-психологическим
консультированием ВА [1, 2, 4, 9, 12, 14, 15].
Итак, значительная распространенность АГ и ФР атеросклероза, высокий сердечно-сосудистый риск среди ВА,
нерациональная АГТ сопровождаются нарушением профессиональной работоспособности и повышенной вероятностью возникновения ДТП. Для профилактики последних
важны комплексный медико-психологический мониторинг
водителей-профессионалов, персонально подобранная программа мероприятий не только лекарственных, но и неле-
4'2015
59
из практики
карственных (психологических и образовательных) методов,
поддерживающих состояние здоровья ВА, а также высокая
квалификация психологов и врачей в области транспортной
медицины [4, 9], которые должны обеспечивать эффективную
диагностику и рациональную (безопасную) АГТ.
В заключение еще раз подчеркнем необходимость использования при диагностике АГ у ВА двухэтапной методики
Г.Г. Арабидзе с включением СМАД и ЭКГ, а также психологического и психофизиологического тестирования; последнее
обязательно после стационарного и амбулаторного лечения
шоферов с АГ в связи с декомпенсацией и (или) развитием
различных осложнений.
Л и т е ра т ура
1. Арамисова Р.М., Эльгаров А.А. Исрадипин при артериальной гипертонии у водителей автотранспорта // Медицина труда и пром. экология. – 1996;
6: 21–3.
2. Арамисова Р.М., Эльгаров А.А. Результаты монотерапии гоптеном водителей автотранспорта с гипертонической болезнью // Медицина труда и пром.
экология. – 2002; 2: 32–4.
3. Атьков О.Ю., Эльгаров А.А. Особенности фармакотерапии лиц транспортных профессий. Материалы Всерос. научно-практ. конф. Нальчик. 2009;
13–7.
4. Вайсман А.И., Эльгаров А.А. Автодорожная медицина – опыт, нерешенные вопросы // Медицина труда и пром. экология. – 1996; 8: 29–31.
5. Гутникова О.В. Влияние диуретиков на профессионально значимые
качества машинистов локомотивов // Медицина труда и пром. экология. –
2007; 2: 35–9.
6. Измеров Н.Ф. Профессиональная деятельность и стресс. Материалы
Всерос. научно-практ. конф. Шахты. 2010; 292–5.
7. Калмыкова М.А., Эльгаров М.А. Особенности эпидемиологии нарушений ритма сердца. Материалы Всерос. научно-практ. конф. Нальчик. 2009;
23–30.
8. Цфасман А.З., Атькова Е.О., Гутникова О.В. Влияние эпросартана на
психофизиологические функции водителей с артериальной гипертонией //
Кардиология. – 2006; 10: 18–20.
9. Эльгаров А.А., Муртазов А.М., Шогенов А.Г. Медицина труда опасных
профессий // Медицина труда и пром. экология. – 2007; 5: 1–6.
10. Эльгаров М.А., Эльгаров А.А. Артериальная гипертония, транзиторные
ишемические атаки у водителей автотранспорта – производственно обусловленные заболевания? Материалы Всерос. научно-практ. конф. Шахты. 2010;
255–6.
11. Эльгаров А.А., Калмыкова М.А., Эльгаров М.А. Автотранспортная медицина – опыт и перспективы // Медицина труда и пром. экология. – 2010; 11:
21–3.
12. Эльгаров А.А., Калмыкова М.А., Эльгаров М.А. Артериальная гипертония и аритмия сердца у водителей автотранспорта / Нальчик: ООО «Тетраграф»,
2011.
13. Elgarov A., Aramisova R. On whether hypertension subjects are fit to drive
a vehicle // J. Traffic Medicine. – 2001; 1: 34–6
14. Laaksonen H. A Critical Overview of the Western Literature on Diseases and
Traffic Accidents. Proceeding of First North Caucasian International Symposium on
Traffic Medicine // J. Traffic Med. Suppl. – 1994; 22: 20–30.
15. Ogden E., Moskowitz H. Effects of alcohol and other drugs on driver
performance // Traffic Injury Prevention. – 2004; 5 (3): 185–98.
ATTENTION! A MOTOR TRANSPORT DRIVER AT THE RECEPTION
Professor A. Elgarov, MD; M. Kalmykova, Candidate of Medical Sciences;
M. Elgarov, Candidate of Medical Sciences
Kh.M. Berbekov Kabardino-Balkarian State University, Nalchik
Hypertension and cardiac arrhythmias are common among drivers; they have
significant risk factors for atherosclerosis. The paper considers the impact of this
disease on the quality of professional efficiency and traffic safety, as well as the
secondary prevention of hypertension in drivers.
Key words: cardiovascular diseases, pharmacotherapy, traffic administration
quality, road traffic accidents.
60
4'2015
БРОНХОСКОПИЯ
В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
М. Штейнер1, 2, доктор медицинских наук,
Ю. Биктагиров2, 3, кандидат медицинских наук,
Т. Белоусова1
1
Самарская городская больница №4
2
Самарский государственный медицинский университет
3
Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина
E-mail: ishte@mail.ru
Диагностический поиск у пациентов неврологического профиля чаще направлен на выявление первичного очага при метастатическом поражении
центральной нервной системы; основные лечебные показания связаны с
аспирацией желудочного содержимого и массивной обструкцией нижних
дыхательных путей бронхиальным секретом.
Ключевые слова: бронхоскопия, обструкция нижних дыхательных путей
бронхиальным секретом, аспирация желудочного содержимого, неврологическая практика.
Н
есмотря на широкое использование бронхоскопии в различных областях медицины, в ряде случаев регламентация применения метода практически отсутствует. Это в полной мере относится к неврологической практике терапевтического профиля. Литературные данные по этому вопросу
разрознены и нередко противоречивы.
В частности, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в большинстве руководств по бронхологии
рассматривается как абсолютное противопоказание к бронхоскопии [1–3].
В то же время нередким осложнением тяжелой неврологической патологии (инсульты, в частности сопровождающиеся бульбарным синдромом; любые состояния, влекущие за
собой развитие тяжелой энцефалопатии) является аспирация
инородного тела или желудочного содержимого, что является
абсолютным показанием к проведению бронхологического
пособия [1–4]. Общепринятая лечебная тактика предполагает
облигатное удаление аспирата в максимально сжатые сроки
[5–11].
К традиционным противопоказаниям к бронхоскопии
относят и эпилепсию (или эпилептический синдром) [2, 3].
Вместе с тем нередким осложнением эпилептического припадка или статуса также является аспирация [12].
Таким образом, при эпилепсии приходится выполнять
бронхоскопическое исследование, безусловно проводя соответствующую премедикационную подготовку, а непосредственно эпилептический припадок или статус следует рассматривать как клиническую ситуацию, требующую лишь
временной отсрочки бронхоскопии до полной медикаментозной коррекции [13, 14].
Другой достаточно частый вариант развития легочных
осложнений в неотложной неврологии – массивное накопление и обструкция нижних дыхательных путей избыточным
количеством бронхиального секрета на фоне неэффективной
собственной экспекторации. Этому способствует длительное
вынужденное положение пациентов. В такой ситуации зачастую средства консервативной терапии оказываются не-
из практики
эффективными, и приходится для восстановления адекватПовторная бронхоскопия (79,95%) проводилась (от 2 до
ной проходимости трахеобронхиального дерева прибегать
6 раз) пациентам с аспирацией желудочного содержимого и
к бронхоскопии. В этом случае бронхоскопическое пособие
(или) массивной бронхореей с санационной целью на базе
проводится по жизненным показаниям, несмотря на тяжелую
неврологического отделения или в ОРИТ. В табл. 2 представфоновую неврологическую, а нередко и соматическую патолены острые и хронические клинические ситуации, спровологию [2, 15, 16].
цировавшие массивную обструкцию нижних дыхательных
Наконец, к бронхолегочным осложнениям ведут дегенепутей бронхиальным секретом.
ративные заболевания с преимущественным поражением пеВ ходе проведения пациентам неврологического отделериферических нервов и мышц (различные варианты наследния бронхологического пособия было выделено несколько
ственных миастений, заболевания мотонейронов спинного
групп.
мозга, в частности, боковой амиотрофический склероз). ПоНа плановую первичную бронхоскопию направляли паражение скелетной мускулатуры грудной клетки происходит
циентов, как правило, по 2 направлениям диагностического
чаще всего на поздних стадиях заболевания [17–19].
поиска:
Нами проведен ретроспективный анализ результатов бронхоскопий и историй
Таблица 1
болезни пациентов невролоРезультаты первичной лечебно-диагностической бронхоскопии
гического профиля, которым
в 2009–2013 гг. выполнялось
Итог визуальной оценки
Число случаев, n (%)
бронхологическое вмешательЦентральный рак правого легкого с поражением нижнедолевого бронха
1 (1,28)
ство. Для бронхоскопии исВ
устье
левого
верхнедолевого
бронха
отмечается
инородное
тело
1
(1,28)
пользовались
фибробронхоскопы FВ-15Р (Pentax, Япония),
Преходящий функциональный спазм голосовой щели*
5 (6,41)*
BF-1T30, BF-1T60 (Olympus,
Признаки аспирации желудочного содержимого**
26 (33,33)
Япония), а также видеобронхоДиффузный эндобронхит I степени интенсивности воспаления по Лемуану***
4 (5,13)
скоп MAF-TМ (Olympus, Япония). Эндобронхиальные фотоДиффузный эндобронхит II степени интенсивности воспаления по Лемуану
28 (35,90)
графии выполняли с помощью
Диффузный эндобронхит III степени интенсивности воспаления по Лемуану
31 (39,74)
бронхоскопа MAF-TM.
Для оценки воспалительЛокальный эндобронхит III степени интенсивности воспаления по Лемуану
13 (16,67)
на фоне эндобронхита II степени интенсивности воспаления по Лемуану
ных эндобронхиальных измеостальных отделов трахеобронхиального дерева
нений использовалась классификация J. Lemoine (1965) в
Общее количество первичных бронхоскопий
78 (100)
модификации Г.И. Лукомского
Примечание. * – все случаи отмечены при стволовых инсультах с выраженным бульбарным синдромом; ** – выяви Г.М. Орлова (1973).
лены в экстренном порядке и сопутствовали эндобронхиту II или III степени интенсивности воспаления по
Всего
выполнено
389
Лемуану; *** – выявлен только при плановом вмешательстве в эндоскопическом кабинете.
(100%) бронхоскопий, из которых 78 (20,05%) являлись
первичными и 311 (79,95%) –
Таблица 2
повторными; 312 (80,21%)
Клинические ситуации, послужившие фоном для развития массивной обструкции
бронхоскопий
выполнено
нижних дыхательных путей бронхиальным секретом
пациентам в неврологическом
кабинете, 57 (14,65%) – в отделеКлинические ситуации*
Число случаев, n (%)
нии реанимации и интенсивной
Аспирация желудочного содержимого
3 (4,92)
терапии (ОРИТ) и 20 (5,14%) –
Аспирация желудочного содержимого с последующим формированием
7 (11,46)
в эндоскопическом кабинете.
аспирационной пневмонии
Первичная
лечебнодиагностическая бронхоскоХОБЛ
11 (18,03)
пия в 61 (15,68%) случае была
Пневмония на фоне ХОБЛ
16 (26,23)
выполнена по экстренным поПневмония на фоне ХОБЛ и аспирации желудочного содержимого
16 (26,23)
казаниям: при подозрении на
аспирацию желудочного соБА**
2 (3,28)
держимого или инородного
БА в сочетании с ХОБЛ
3 (4,92)
тела, а также в случае накоплеМиастения (генерализованная форма)
2 (3,28)
ниия в нижних дыхательных
путях избыточного количества
Боковой амиотрофический склероз в сочетании с пневмонией на фоне ХОБЛ
1 (1,64)
бронхиального секрета на фоне
Общее количество эпизодов массивной обструкции нижних дыхательных
61 (100)
неэффективной собственной
путей бронхиальным секретом, выявленное при первичной бронхоскопии
экспекторации. У 17 (4,37%)
Примечание. * – Все случаи пневмонии носили госпитальный характер. Аспирационной пневмония считалась, если
пациентов первичная лечебноаспирация проходила у пациента без фоновой хронической обструктивной болезни в легких (ХОБЛ); в противном
диагностическая бронхоскопия
случае генез рассматривался как смешанный (аспирационный + гипостатический); ** – все случаи бронхиальной
была выполнена в плановом
астмы (БА) у неврологических пациентов носили трудноконтролируемый характер.
порядке (табл. 1).
4'2015
61
из практики
1. Пациенты с клинической картиной метастатического
поражения головного или спинного мозга, а также позвоночника, которая выходила на первый план, заслоняя собой проявления основного заболевания, что и послужило
причиной госпитализации в отделение неврологического
профиля. В качестве примера можно
привести пациента неврологического
отделения с жалобами на интенсивную
головную боль и двоение в глазах. При
рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у него были выявлены признаки центрального рака
правого легкого с явлениями ателектаза
нижней доли. Проведенная бронхоскопия позволила подтвердить диагноз и
гистологически его верифицировать
(рис. 1). Примечательно, что пульмонологических жалоб
у пациента не было.
Таким образом, на бронхоскопию направляли пациентов
с определенной локальной рентгенологической симптоматикой (синдром инфильтрации, синдром ателектаза, синдром
плеврального выпота) или пациентов, у
которых неврологическая симптоматика метастатического процесса выявлялась на фоне ХОБЛ (даже без локальной
рентгенологической
симптоматики).
С учетом частого сочетания ХОБЛ и
рака легких такая тактика представляется оправданной.
2. Пациенты с эпилепсией, у которых
диагностический поиск был направлен на
выявление рентгенонегативных инородных тел. Всех этих пациентов госпитализировали в неврологическое отделение с
эпилептическим припадком либо с серией таких припадков, или эпилептическим
статусом. У всех направленных на брон-
Рис. 3. Преходящий функциональный спазм
голосовой щели на фоне бульбарного синдрома у пациента со стволовым инсультом
Рис. 1. Центральный рак правого легкого
с поражением нижнедолевого бронха.
Эндобронхиальный тип роста опухоли (преимущественно эндофитный рост). Выраженная
опухолевая инфильтрация слизистой, распространяющаяся в проксимальном направлении; щелевидно сужен нижнедолевой бронх
и бронх S6
Рис. 4. В области гортаноглотки установлен
назогастральный зонд
Рис. 6. Массивная обтурация промежуточного
и верхнедолевого бронхов правого легкого
гнойным секретом зеленоватого цвета у
пациента с ОНМК и сопутствующей гипостатической пневмонией на фоне ХОБЛ
Рис. 2. В устье левого верхнедолевого бронха –
инородное тело (рыбья кость). По косвенным
анамнестическим данным срок аспирации –
около 2 нед (на это указывает отсутствие реакции слизистой оболочки в виде грануляций)
Рис. 5. Массивная гнойная обтурация на уровне
правого промежуточного бронха у пациента с
ОНМК на фоне ХОБЛ (рентгенологически отмечается ателектаз нижней доли правого легкого)
Рис. 7. Густой гнойный сливкообразный
секрет в бронхах S4 и S5 справа у пациента со
среднедолевой пневмонией на фоне ХОБЛ
и бокового амиотрофического склероза
62
4'2015
из практики
хоскопию был выявлен клинико-рентгенологический синдром
инфильтрата. У некоторых пациентов отмечались признаки
аспирации желудочного содержимого, а также было обнаружено (рис. 2) рентгенонегативное инородное тело. Пациент был
госпитализирован с серией эпилептических припадков. Ориентировочное время аспирации (пациент был на рыбалке, ел уху)
совпадает по времени с одним из эпилептических припадков,
произошедшим во время приема пищи. Сам эпизод аспирации
остался незамеченным, но спустя 2 нед у пациента появились
кашель с гнойной мокротой, одышка, повышение температуры
тела до субфебрильной. При рентгенографии грудной клетки
был выявлен очаг инфильтрации в верхней доле левого легкого. После стабилизации неврологического статуса пациент был
переведен в пульмонологическое отделение.
Все случаи выполнения бронхоскопии в экстренном порядке были проведены при подозрении на аспирацию желудочным содержимым, при ситуациях массивной обструкции
нижних дыхательных путей бронхиальным секретом на фоне
неэффективной собственной экспекторации или при сочетании этих процессов.
Все эпизоды аспирации отмечались у пациентов с выраженным бульбарным синдромом (как составным компонентом
стволового инсульта). Полная десинхронизация сочетанной
работы голосовых складок, надгортанника и верхнего пищеводного сфинктера вынуждала для осуществления питания
устанавливать постоянный назогастральный зонд (рис. 3, 4).
Аспирация и в ряде случаев развивающаяся аспирационная пневмония стали мощным фактором появления значительной бронхореи, но ведущим фактором массивной обструкции нижних дыхательных путей бронхиальным секретом
было сопутствующее ОНМК обострение ХОБЛ. Ситуацию в
значительной мере ухудшало длительное вынужденное положение пациентов, способствовавшее еще большему угнетению дренажа (рис. 5).
Помимо изолированной сопутствующей ХОБЛ, все случаи пневмонии, в которых был исключен аспирационный
генез (т.е. гипостатические), также протекали на фоне ХОБЛ
(рис. 6). К этому следует прибавить 3 наблюдения сочетания
ХОБЛ и БА и 1 наблюдение декомпенсации бокового амиотрофического склероза с сопутствующей пневмонией на фоне
ХОБЛ (рис. 7). Нередко сопутствующая аспирация желудочного содержимого дополнительно ухудшала реологию секрета
и являлась причиной более упорного течения пневмонии.
Среди других причин массивной бронхореи отмечены
трудноконтролируемая БА (без сочетания с ХОБЛ) в 1 случае
и 3 случая миастении.
Массивная бронхорея вынуждала прибегать к повторным
бронхоскопиям, несмотря на тяжесть состояния пациентов.
Л и т е ра т ура
1. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г. и др. Бронхопульмонология
/ М.: Медицина, 1982; 399 с.
2. Чернеховская Н.Е. Бронхоскопия. В рук. по Респираторной медицине
(под ред. А.Г. Чучалина) / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; с. 325–38.
3. Oho K., Amemiya R. Practical Fiberoptic Bronchoscopy. 2nd Edn. / Tokyo:
Igaky-Shoin, 1984; 156 р.
4. AARC Clinical Practice Guideline Bronchoscopy Assistung – 2007.
Revision&Update // Respir. Care. – 2007; 52 (1): 74–80.
5. Муконин А.А., Лещенко И.В., Гайдуль К.В. Аспирационная пневмония:
некоторые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и рациональной антибактериальной терапии // Медицина неотложных состояний (Украина). – 2008;
2 (15) (интернет-версия): режим доступа: http://www.icj.ru/2005-03-13.html.
Дата обращения: 17.09.2014.
6. Авдеев С.Н. Аспирационная пневмония: современные подходы к диагностике и терапии // Пульмонология. – 2009; 2: 5–17.
7. Алешина Р.М., Ватанская И.Ю. Аспирационная пневмония (обзор литературы) // Клин. иммунол., аллергол., инфектол. (Украина). – 2009; 3 (7)
(интернет-версия): режим доступа: http://studentdoctorprofessor.com.ua/ru/
node/914. Дата обращения: 10.09.2014.
8. Зильбер Э.К. Неотложная пульмонология / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009;
264 с.
9. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Что скрывается за синдромом «затяжной пневмонии» // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. – 2010; 2:
11–5.
10. Donnelly T., York E. Аспирация // Медицина неотложных состояний
(Украина). – 2006; 5 (6) (интернет-версия): режим доступа: http://urgent.mif-ua.
com/archive/issue-13520/. Дата обращения: 14.09.2014.
11. Paintal H., Kuschner W. Aspiration syndromes 10 clinical pearls every
physicians should know // Int. J. Clin. Pract. – 2007; 61 (5): 846–52.
12. Дзяк Л.А., Зенков Л.Р., Кириченко А.Г. Эпилепсия / М.: Книга Плюс,
2001; 168 с.
13. Штейнер М.Л. Фибробронхоскопия: алгоритм применения // Уральский
медицинский журнал. – 2011; 14 (92): 29–33.
14. Штейнер М.Л. Системный подход к проведению бронхологического
пособия в неотложной пульмонологии. Автореф. дис. … д-ра мед. наук.
Самара, 2012.
15. Barnes T., Afessa B., Swanson K. et al. The clinical utility of flexible
bronchoscopy in the evaluation of chronic cough // Chest. – 2004; 126:
268–72.
16. Раvord I., Cox G., Thomson N. et al. Safety and Efficacy of Bronchial
Thermoplasty in Symptomatic, Severe Asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. –
2007; 176: 1185–91.
17. Сепп Е.К., Ланцова В.Б. Миастения / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 112 с.
18. Санадзе А.Г. Миастения и миастенические синдромы / М.: Литтерра,
2012; 256 с.
19. Бронхолегочные осложнения заболеваний нервно-мышечной системы. Клинические рекомендации испанского общества пульмонологов и торакальных хирургов // Пульмонология. – 2013; 6: 11–20.
BRONCHOSCOPY IN NEUROLOGICAL PRACTICE
M. Shteiner1, 2, MD; Yu. Biktagirov2, 3, Candidate of Medical Sciences, T. Belousova1
1
Samara City Hospital Four
2
Samara State Medical University
3
M.I. Kalinin Samara Regional Clinical Hospital
Diagnostic seeking in neurological patients is more frequently aimed at revealing a
primary focus in metastatic central nervous system involvement; the main therapy
indications are associated with aspiration of gastric contents and massive lower
respiratory tract obstruction with bronchial secretion.
Key words: bronchoscopy; lower respiratory tract obstruction with bronchial
secretion; aspiration of gastric contents, neurological practice.
4'2015
63
из практики
КОНСЕНСУС ЭКСПЕРТОВ
ПО ВЕДЕНИЮ ОСТЕОАРТРИТА
С КОМОРБИДНОСТЬЮ
В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
О. Шевцова
Московский государственный медико-стоматологический
университет им. А.И. Евдокимова
E-mail: shevtsova056@yandex.ru
С
каждым годом заболеваемость остеоартритом (ОА) возрастает, как и заболеваемость сердечно-сосудистыми
заболеваниями, сахарным диабетом и ожирением. Клинические рекомендации Консенсуса 100 экспертов РФ – терапевтов,
ревматологов,
кардиологов,
неврологов,
травматологов-ортопедов и реабилитологов – по ведению
пациентов с ОА и коморбидностью в общей врачебной практике были представлены на XXII конгрессе «Человек и лекарство» 6 апреля 2015 г. Протоколы лечения подготовлены
под эгидой Российского научно-медицинского общества терапевтов, Ассоциации ревматологов России, Организации
специалистов по изучению возрастной инволюции. Модератором заседания выступил президент Российского национального медицинского общества терапевтов, академик
РАН, профессор А.И. Мартынов.
По словам заведующего кафедрой клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи
Московского государственного медико-стоматологического
университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова проф. А.Л.
Верткина, клинические рекомендации европейских и американских научных обществ (OARSI, EULAR, ACR) сложно
адаптировать к отечественной амбулаторной практике, а их
изучение врачами, работающими в системе первичной медицинской помощи, затруднено. С целью адаптации рекомендаций осуществлялся опрос 100 экспертов во всех федеральных округах РФ. Был создан опросный лист, состоящий
из 65 опций, входящих в международные рекомендации, что
исключило наличие в этом перечне интервенций с недоказанной эффективностью. Рассматривались стратегии ведения
пациентов, стартовая и базисная терапия боли и нарушенных
функций суставов при ОА.
По данным опроса была выявлена тактика врача общей
практики:
• при первичном обращении:
– осмотр;
– минимальный уровень лабораторно-инструментального обследования;
– стартовая терапия боли;
– стратегии ведения в зависимости от коморбидного
фона;
• для группы больных ОА, состоящих на диспансерным
наблюдении:
– первичный осмотр;
– повторные осмотры;
– консультация ревматолога (2-й уровень медицинской помощи);
– внутрисуставные инъекции (стероиды и гиалуронаты);
– базисная терапия.
64
4'2015
Профессор кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ
им. А.И. Евдокимова А.В. Наумов отметил, что при первичном
обращении после клинического осмотра запись в амбулаторной карте должна содержать сведения об интенсивности боли,
ее продолжительности, наличии стартовой боли (утром, после
периода покоя); о купировании предыдущих рецидивов боли;
об осмотре и пальпировании сустава для оценки наличия:
деформации сустава, выпота в его полость, костных разрастаний, болезненности при пальпации, атрофии околосуставных мышц; о движении в суставе (ограничение подвижности,
наличие крепитации при движении); о походке; о нарушениях сна и депрессии, вызванных болью; о влиянии поражения
сустава(ов) на выполнение бытовых функций.
Эксперты сошлись во мнении, что для диагностики ОА
при первичном обращении в поликлинику необходим лишь
минимум лабораторно-инструментальных исследований,
рентгенография с обязательным одновременным исследованием симметричных суставов. Для исключения синовита может потребоваться УЗИ суставов.
Все эксперты считают, что главное в лабораторной диагностике – общий анализ крови (определение СОЭ), оценка
уровней мочевой кислоты, С-реактивного белка. В целях дифференциальной диагностики проводятся дополнительные исследования: определение уровней креатинина, антител к циклическому цитроллинированному пептиду и двуспиральной
ДНК; оценка ревматоидного фактора; выполняют магнитнорезонансную томографию, костную денситометрию.
А.В. Наумов подчеркнул, что консультация ревматолога
показана при синовите, не купированном в течение 1 нед введением депо-стероида, и при подозрении на воспалительные
заболевания суставов или системные заболевания соединительной ткани.
При повторном обращении в амбулаторной карте необходимо указать болезненные суставы или присоединение новых болезненных суставов, динамику интенсивности боли и
ее продолжительность, динамику синовита, если он был; следует охарактеризовать оценку терапии пациентом, отметить
эффективность и переносимость предложенных препаратов.
При наличии коморбидности в амбулаторной карте следует
оценить клиническую динамику коморбидного заболевания.
И.С. Дыдыкина – ведущий научный сотрудник Научноисследовательского института ревматологии (НИИР) им.
В.А. Насоновой – сделала доклад о немедикаментозных методах лечения ОА. К последним относят обучение больных,
снижение избыточной массы тела, лечебную физкультуру,
ношение стелек, надколенников, акупунктуру, аквааэробику,
физиотерапию и др.
В своем докладе Л.И. Алексеева, руководитель отдела метаболических заболеваний костей и суставов с Центром профилактики остеопороза МЗ РФ ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, подчеркнула, что проблемы лечения ОА связаны с
несколькими факторами, один из которых – высокая частота
сопутствующей патологии.
Л.И. Алексеева перечислила базисные медикаментозные
средства лечения длительного действия:
• хондроитина сульфат;
• глюкозамин;
• диацереин;
• неомыляемые соединения авокадо/сои;
• гиалуроновая кислота.
Комбинированные препараты:
• хондроитина сульфат + глюкозамина гидрохлорид.
из практики
Комбинация хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида имеет выраженный анальгетический и противовоспалительный эффект. Так, в исследовании, проведенном
Л.И. Алексеевой и соавт., частота отмены ибупрофена в группах пациентов, получавших постоянную или интермиттирующую терапию Терафлексом в течение 9 мес, составила при постоянном приеме 34,4%, при интермиттирующем – 34,1%.
По мнению экспертов, наиболее эффективны комбинация хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида, препарат Терафлекс; на 2-м месте – неомыляемые соединения
авокадо и сои; затем – гиалуронаты, диацереин, глюкозамина
сульфат, хондроитина сульфат. Для стартовой терапии боли
при лечении ОА и сердечно-сосудистых заболеваний наиболее эффективны и безопасны комбинации хондроитина сульфата с глюкозамина гидрохлоридом и ибупрофеном (препарат
Терафлекс Адванс).
При наличии у больного относительных противопоказаний для назначения нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП) следует решить самую главную терапевтическую задачу: СОКРАТИТЬ ДОЗЫ И СРОКИ ПРИЕМА
НПВП. В этом случае можно использовать комбинацию хондроитина сульфата и глюкозамина с небольшой дозой ибупрофена (препарат Терафлекс Адванс). Большинство отечественных экспертов согласны с возможностью назначения
данного лекарственного средства при планировании стартовой терапии боли. Как уточнил А.В. Наумов, применение
всех НПВП противопоказано больным, недавно перенесшим
аортокоронарное шунтирование. Эта рекомендация может
быть распространена и на лиц, подвергшихся операциям ангиопластики или стентирования, хотя данные доказательной
медицины на этот счет отсутствуют. При противопоказаниях
к НПВП и в отсутствие анамнеза приема обезболивающих
средств рекомендуется прием парацетамола от 2 до 4 г/сут,
местные формы НПВП и лидокаина, хондроитина сульфат
+ глюкозамина гидрохлорид (например, Терафлекс); при наличии нейропатического компонента хронической боли возможна старт-терапия антиконвульсантами, а при наличии
психогенной компоненты – антидепрессантами.
Главное показание к внутрисуставному введению препаратов гиалуроновой кислоты – недостаточная эффективность
терапии НПВП в течение ≥3 мес и симптоматическими медленнодействующими препаратами в течение ≥3 мес. Однако
при планировании интервенции необходимо убедиться в отсутствии выпота в сустав (УЗИ).
Главное показание к внутрисуставному введению депостероидов – выпот в суставе. Если через 1 нед после инъекции
выпот накопился вновь, повторное введение препаратов не рекомендовано. В то же время нужна
дифференциальная диагностика и
следует направить больного к ревматологу.
А.Л. Верткин констатировал,
что при лечении пациентов с ОА и
сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендованы поэтапное
назначение стартовой терапии,
определение физических нагрузок, мониторинг приема НПВН,
антиагрегантная терапия, прием
статинов.
А.Л. Верткин обратил внимание собравшихся на то, что при-
менение всех НПВП всегда повышает АД, даже при плановой гипотензивной терапии. Препаратами выбора в случае
комплексной гипотензивной терапии при ОА должны быть
ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
При артериальной гипертензии и уровне мочевой кислоты
в крови от 320 до 420 мкмоль/л наиболее адекватна терапия
лозартаном + амлодипином; если уровень мочевой кислоты
>420 мкмоль/л, к лозартану и амлодипину можно присоединить аллопуринол.
С учетом риска НПВП-гастропатии при совместном применении аспирина и НПВП или коксибов целесообразно параллельно назначать наиболее эффективные гастропротекторы – ингибиторы протонной помпы.
Если пациент принимает антикоагулянты (ривароксабан
и т.д.), НПВП противопоказаны в связи с повышением риска
летальных кровотечений.
А.В. Наумов сообщил, что у пациентов с ОА и сахарным
диабетом типа 2 целесообразно проверить наличие показаний к приему метформина и инкретинов, определить стартовую терапию, выяснить, нет ли микро- и макроангиопатии.
НПВП противопоказаны больным, принимающим препараты сульфонилмочевины; у них применяются местные формы
НПВП и лидокаина, хондроитина сульфат и глюкозамина гидрохорид, антиконвульсанты, дуоксетин. При диабетической
нейропатии в общую схему включают α-липоевую кислоту,
бенфотиамин.
Заболевания почек и ухудшение их функции могут снизить клиренс НПВП, особенно тех, основной путь выведения
которых связан с почками. Пожилым больным при наличии
хронической болезни почек II–IV стадии НПВП относительно противопоказаны.
С.С. Копенкин – доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского национального
исследовательского медицинского университета им. Н.И.
Пирогова – сделал акцент на том, что при неэффективности
медикаментозной терапии ОА в условиях очень сильной боли
и плохого качества жизни, не стоит исключать применение
хирургических методов лечения – эндопротезирование сустава и его отдельных частей. После хирургического лечения ОА
целесообразно длительное применение комбинированных
симптоматических медленнодействующих препаратов (глюкозамина гидрохлорид + хондроитина сульфат).
Внедрение клинических рекомендаций Консенсуса экспертов РФ в рутинную общую врачебную практику позволит
рационализировать и повысить эффективность врачебных
интервенций при социально значимой проблеме ОА.
4'2015
65
из практики
КОРРЕКЦИЯ
КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ
М. Петрова, доктор медицинских наук, профессор,
С. Прокопенко, доктор медицинских наук, профессор,
О. Еремина, кандидат медицинских наук,
Е. Можейко, доктор медицинских наук,
Д. Каскаева, кандидат медицинских наук
Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
E-mail: eryomina@mail.ru
Представлено наблюдение, касающееся пациентки с умеренными когнитивными нарушениями и ишемической болезнью сердца до и после операции коронарного шунтирования, у которой в периоперационном периоде
для снижения когнитивного дефицита в качестве средства нейропротекции применяли цитиколин (Цераксон).
Ключевые слова: коронарное шунтирование, искусственное кровообращение, когнитивные нарушения, нейропротекция, цитиколин.
А
ортокоронарное шунтирование (АКШ) является одним
из основных методов хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и выполняется с целью восстановления перфузии и улучшения функционального состояния миокарда. АКШ связано с разнообразными негативными
факторами и опасностью поражения головного мозга [3, 4].
В настоящее время когнитивные нарушения, возникшие
в послеоперационном периоде, объединены в понятие –
послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД).
Доказано, что при кардиохирургических операциях ПОКД
отмечается у 81% пациентов к концу 1-й недели и у 39% –
на 3-м месяце после вмешательства [1, 2, 4].
Помимо степени самой операционной агрессии, состояние сердечно-сосудистой системы, пожилой возраст пациента, исходный когнитивный статус (наличие умеренных
когнитивных расстройств), сопутствующие соматические
заболевания – все это независимые факторы риска, которые
вносят свой вклад в развитие ПОКД. В связи с этим большое
значение в настоящее время приобретают различные средства церебральной защиты в послеоперационном периоде
[2, 4, 6, 7]. При этом известно, что сосудистые когнитивные
нарушения имеют стабильное течение, и при коррекции
факторов, ухудшающих церебральную перфузию, возможен
некоторый регресс (в отличие от умеренных когнитивных
нарушений, обусловленных нейродегенеративной патологией) [1, 4, 9].
Характер когнитивных нарушений, выявляемых при кардиологической патологии, соответствует регуляторной дисфункции. При этом ядро клинической картины составляют
нарушения исполнительных функций (планирования, регулирования, контроля деятельности), снижение темпа психической деятельности, нарушения внимания, эмоциональноволевые нарушения [3, 4].
66
4'2015
Критериями диагностики сосудистых когнитивных расстройств в целом служат выявление когнитивного дефицита,
клинические и нейровизуализационные признаки сосудистого поражения мозга и причинно-следственная связь между
этими факторами.
Лечение сосудистых когнитивных нарушений включает коррекцию сосудистых факторов риска, восстановление
церебральной гемодинамики, включая хирургические методы, применение средств нейропротективного действия
для уменьшения степени прогрессирования [2, 6]. Существует обширная база клинических исследований, посвященных эффективности препаратов нейропротективного
ряда при сосудистых когнитивных расстройствах, вместе с
тем до сих пор нет убедительных данных, подтверждающих
профилактический эффект того или иного лекарственного
препарата. При кардиохирургических операциях вопрос
о нейропротекции остается открытым. В то же время позитивное влияние коронарного шунтирования на повседневное функционирование и самостоятельность пациента
может значительно уменьшиться при развитии ПОКД. Таким образом, чрезвычайно актуальным остается поиск эффективных методов профилактики прогрессирования сосудистых когнитивных нарушений при кардиохирургической
патологии.
Нами изучалась эффективность церебральной нейропротекции цитиколином у пациентов кардиохирургического
профиля (данные опубликованы ранее). Результаты исследования показали сохранение, а по некоторым тестам – даже
улучшение дооперационных показателей когнитивного
функционирования, несмотря на проведенное оперативное
вмешательство [5].
Представляем клиническое наблюдение, касающееся
применения цитиколина (Цераксон) у больной ИБС с умеренными когнитивными расстройствами до и после операции
АКШ.
Больная Г., 66 лет, находилась на стационарном
лечении в кардиохирургическом отделении Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (Красноярск).
При обращении: жалобы на давящие боли за грудиной
при быстрой ходьбе, кратковременные (2–3 мин), проходящие после приема нитроглицерина; одышку при выраженной физической нагрузке. Также беспокоили головная боль, трудности при воспроизведении из памяти
имен и фамилий знакомых людей, трудности на работе,
невозможность освоения новой информации, снижение
концентрации внимания, замедленность переключения
внимания, быстрая утомляемость. Данные симптомы
расценивала как проявление возрастных нарушений.
Со слов больной, начало заболевания постепенное,
с 2010 г., когда впервые появились ангинозные боли, повышение АД до 180/100 мм рт. ст. (в течение 3 лет).
В 2013 г. перенесла острый трансмуральный инфаркт
миокарда нижней стенки. Последний год регулярно получала терапию. С августа 2014 г. – снижение толерантности к физической нагрузке, учащение ангинозных
болей. После проведения коронарографии консультирована кардиохирургом, было рекомендовано оперативное
лечение в объеме АКШ, маммарокоронарного шунтирования.
Социально-бытовые условия: живет в семье. Образование среднее специальное, пенсионерка.
При осмотре на момент поступления в стационар
неврологический статус без особенностей.
Перед оперативным вмешательством пациентке проведено нейропсихологическое тестирование
по краткой шкале оценки психологического статуса (MMSE): 25 баллов (норма – 28–30 баллов), что
соответствует умеренным когнитивным нарушениям; наиболее выраженные изменения отмечались
по разделам шкалы «счет» и «память». Нарушения
исполнительных функций (исследовались с применением батареи лобных дисфункций – FAB) – 15 баллов (соответствует умеренным когнитивным расстройствам; норма – 16–18 баллов). Исследование
остроты и переключения внимания проводилось с применением теста DigitSpan (повторение цифр в прямом
и обратном порядке) – 9 баллов (норма – 17 баллов).
Речевые функции исследованы с применением теста
ассоциаций – 15 баллов (норма – 20 баллов), отмечено снижение семантической речевой активности
и фонематической речевой активности («беглость
речи» – шкала FAB). Тест рисования часов – 6 баллов
(норма – 10 баллов) (рис. 1), время выполнения пробы
Шульте – 69 с (ниже уровня возрастной нормы, что
свидетельствует об ухудшении остроты внимания).
Тест заучивания 10 слов – с 1-й попытки – 4 слова, с
5-й – 6 слов (норма – 10 слов), тест вербальной памяти: непосредственное воспроизведение – 4 слова,
отсроченное воспроизведение – 3 слова. Тестирование
памяти свидетельствовало о некотором уменьшении
объема слухоречевой памяти и снижении активности
при запоминании материала, что характерно для динамических и регуляторных нарушений.
Выявлялись легкие нарушения сложного гнозиса,
включая тест «недорисованные предметы», при этом в
целом больная справилась с заданием на тестирование
оптико-пространственных функций.
При магнитно-спиральной компьютерной томографии головного мозга выявлены мелкие участки глиоза, постишемические очаги белого вещества головного
мозга, субкортикальный и перивентрикулярный лейкоареоз.
Таким образом, на основании данных анамнеза,
объективного обследования и дополнительных методов исследования у пациентки диагностирована ИБС.
Стенокардия напряжения, II функциональный класс
(ФК). Постинфарктный кардиосклероз. Митральная
недостаточность II степени, сердечная недостаточность IIА степени, III ФК по NYHA. Гипертоническая болезнь III стадии. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии, синдром умеренных когнитивных
а
б
Рис. 1. Выполнение больной Г., 66 лет, теста рисования часов (а)
и теста копирования пятиугольника (б) при поступлении
из практики
нарушений с поражением преимущественно регуляторных функций, легкие вестибулоатактические нарушения.
Больная в стационаре получала стандартную терапию, включающую антигипертензивные и антиагрегантные препараты. Дополнительно к получаемой терапии использовался препарат цитиколин (Цераксон),
вводимый за сутки до операции внутривенно и затем в
течение первых 7 сут послеоперационного периода в дозе
1000 мг, растворенный в 200 мл 0,9% раствора хлорида
натрия.
На 2-е сутки после госпитализации проведена операция: аутовенозное коронарное шунтирование ветви
тупого края первого порядка, задней межжелудочковой артерии. Маммарокоронарное шунтирование в
условиях искусственного кровообращения (ИК); нормотермия (34°С). Время ИК 57 мин. Послеоперационный
период – без осложнений. Состояние функции сердечнососудистой системы стабильное, соответствует тяжести послеоперационного периода.
В раннем послеоперационном периоде при неврологическом осмотре – без отрицательной динамики.
На 8-е сутки по данным нейропсихологического тестирования: шкала MMSE – 26 баллов – незначительное улучшение, преимущественно по субшкалам
«память», шкала FAB – 15 баллов (на прежнем уровне), тест ассоциаций – 17 баллов (норма – 20 баллов),
DigitSpan – 9 баллов (на прежнем уровне; норма –
17 баллов), дефицит внимания, тест рисования
часов – 7 баллов (норма – 10 баллов) (рис. 2), время
выполнения пробы Шульте – 83 с (увеличилось незна-
а
б
Рис. 2. То же наблюдение. Результаты тестов (а, б) на 8-е сутки после
операции АКШ
а
б
Рис. 3. То же наблюдение: а – тест рисования часов; б – тест копирования куба через 6 мес после операции АКШ
68
4'2015
чительно). Тест заучивания 10 слов: с 1-й попытки –
5 слов, с 5-й попытки – 7 слов (норма – 10 слов).
Тест вербальной памяти: непосредственное воспроизведение – 5 слов, отсроченное воспроизведение – 4 слова.
Таким образом, в целом отмечено стабильное состояние когнитивных функций на 8-е сутки после АКШ
с тенденцией к улучшению вербальной активности и
мнестических функций.
Больной после выписки рекомендовано продолжить прием цитиколина (Цераксона) в дозе 900 мг/сут
внутрь в течение 2 мес.
Повторно обследована через 6 мес: при оценке общего состояния отмечена положительная динамика –
ангинозных приступов нет, АД нормализовалось, головная боль, головокружения не беспокоили. Пациентка
субъективно отмечала улучшение быстрой памяти, повышение работоспособности, улучшение концентрации
внимания.
Результаты количественного нейропсихологического тестирования: общая оценка по шкале MMSE –
27 баллов, FAB – 16 баллов, тест ассоциаций – 18 баллов, DigitSpan – 9 баллов, тест рисования часов –
10 баллов (рис. 3), время выполнения пробы Шульте –
72 с. Тест заучивания 10 слов: с 1-й попытки – 5 слов,
с 5-й попытки – 8 слов. Тест вербальной памяти: непосредственное воспроизведение – 5 слов, отсроченное –
3 слова. Таким образом, через 6 мес после операции
АКШ отмечаются стабильное состояние функций
сердечно-сосудистой системы, отсутствие прогрессирования когнитивных нарушений, по некоторым шкалам оценки когнитивных функций отмечена положительная динамика.
Операция АКШ проводится с использованием ИК. Длительность ИК оказывает значительное влияние на перфузию
мозга, особенно при наличии атеросклеротических изменений сосудов мозга и сердца. На сегодняшний день пациенты, направляемые на кардиохирургические операции, стали
старше, с более выраженной сопутствующей патологией.
Дополнительно к сопутствующей патологии в послеоперационном периоде часто наблюдаются различные проявления
со стороны головного мозга, в том числе когнитивные нарушения [2–5, 8]. Крайне важны своевременная диагностика
и более раннее начало лечения когнитивных расстройств –
до того как сформируется тяжелый когнитивный дефицит.
Запоздалая диагностика когнитивных расстройств нередко приводит к тяжелой деменции. Для улучшения качества
жизни и быстрого восстановления в послеоперационном
периоде необходимы специальные методы профилактики и
лечения когнитивных нарушений. Одним из направлений
является применение препаратов с нейропротективными
свойствами [3–5, 7].
Полученные нами данные перекликаются с ранее
опубликованными результатами эффективного использования цитиколина в профилактике послеоперационной
когнитивной дисфункции при тотальной внутривенной
анестезии [2].
Несомненно, улучшение когнитивных функций было
связано и с позитивным действием АКШ на увеличение
сократительной способности сердца, а следовательно, и
церебральную перфузию. При этом дополнительный терапевтический эффект отмечен при применении препарата
цитиколин, который, обладая комплексными нейропротективными и нейрорепативными свойствами, снижает явления
из практики
оксидантного стресса, улучшает холинергическую передачу
и тем самым позитивно влияет на когнитивные функции и
нивелирует негативное воздействие различных факторов
операционно-анестезиологического стресса. Таким образом, нейропротективная терапия цитиколином может рассматриваться как метод, позволяющий улучшить состояние
когнитивных функций пациента после таких повреждающих
воздействий, как операция с применением ИК, и тем самым
улучшить качество жизни пациентов в послеоперационном
периоде после АКШ.
Л и т е ра т ура
1. Бокерия Л.А., Камчатнов П.Р., Ключников И.В. и др. Цереброваскулярные
расстройства у больных с коронарным шунтированием // Журн. неврологии и
психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2008; 3: 90–4.
2. Овезов А.М., Лобов М.А., Надькина Е.Д. и др. Цитиколин в профилактике послеоперационной когнитивной дисфункции при тотальной внутривенной
анестезии // Анналы клин. и эксперим. неврол. – 2013; 7: 27–32.
3. Шрадер Н.И., Шайбакова В.Л., Лихванцев В.В. и др. Неврологические
осложнения аортокоронарного шунтирования // Журн. неврол. и психиатр. –
2012; 3: 76–80.
4. Еремина О.В., Петрова М.М., Прокопенко С.В. и др. Когнитивные нарушения у пациентов с ишемической болезнью сердца // Бюл. сиб. медицины. –
2014; 13 (4): 48–56.
5. Петрова М.М., Прокопенко С.В., Еремина О.В. и др. Применение цитиколина после операции коронарного шунтирования // Врач. – 2014; 8, 75–8.
6. Asahi M., Huang Z. Protective effects of statins involving both eNOS and tPA
in focal cerebral ischemia // J. Cereb. Blood Flow. Metab. – 2005; 25: 722–9.
7. Сhong K., Gelb A. Cerebrovascular and cerebral metabolic effects of
commonly used anaesthetics // Acad. Med. Singapore. – 1994; 23: 145–9.
8. Monk T., Weldon B., Garvan C. et al. Predictors of cognitive dysfunction after
major noncardiac surgery // Anesthesiology. – 2008; 108 (1): 18–30.
9. Motallebzadeh R., Bland J., Markus H. et al. Neurocognitive Function and
Cerebral Emboli: Randomized Study of On-Pump Versus Off-Pump Coronary Artery
Bypass Surgery // Ann. Thorac. Surg. – 2007; 83: 475–82.
CORRECTION OF COGNITIVE IMPAIRMENTS AFTER AORTOCORONARY BYPASS
SURGERY
Professor M. Petrova, MD; Professor S. Prokopenko, MD; O. Eremina, Candidate of
Medical Sciences; E. Mozheiko, MD; D. Kaskaeva, Candidate of Medical Sciences
V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University
The paper describes an observation of a female patient with moderate cognitive
impairments and coronary heart disease before and after aortocoronary
bypass surgery, who perioperatively used citicoline (Ceraxon) as an agent of
neuroprotection to reduce cognitive deficit.
Key words: coronary artery bypass surgery, extracorporeal circulation, cognitive
impairments, neuroprotection, citicoline.
ВЛИЯНИЕ БИОПСИИ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
НА УРОДИНАМИКУ
ПРИ ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ
ОБСТРУКЦИИ
А. Геворкян, кандидат медицинских наук,
А. Авакян, М. Павлюк,
М. Ишмуратов, И. Пинчук
Городская поликлиника №195, филиал №2 Департамента
здравоохранения Москвы
E-mail: ashot_gevorkyan@mail.ru
В результате изучения влияния трансректальной пункционной мультифокальной биопсии предстательной железы (ПЖ) на уродинамические показатели с учетом выраженности инфравезикальной обструкции выявлен
высокий риск осложнений при объеме ПЖ>60 см3.
Ключевые слова: урофлоуметрия, уродинамика, максимальная скорость
мочеиспускания, простатоспецифический антиген, биопсия предстательной железы, рак предстательной железы.
Р
ак предстательной железы (РПЖ) – злокачественное новообразование, возникающее из эпителия альвеолярноклеточных элементов железы. Как известно, РПЖ – наиболее
часто встречающееся онкологическое заболевание у мужчин
[1], которое служит причиной почти 10% летальных исходов у
больных раком и одной из главных причин смерти пожилых
мужчин.
Основной метод диагностики РПЖ – пункционная
мультифокальная биопсия предстательной железы (ПЖ)
под УЗ-контролем. Биопсия позволяет провести гистологическую верификацию диагноза и при выявлении онкологической патологии оценить морфологически распространенность опухоли, характер роста и степень дифференцировки.
Полученная информация помогает в стадировании заболевания и выборе метода лечения. Немаловажное достоинство
данного метода – хорошая переносимость исследования, а
соответственно, его доступность и возможность выполнения
в амбулаторных условиях.
Однако известно, что у большинства больных в ходе
биопсии ПЖ выявляется ее доброкачественная гиперплазия с соответствующим симптомокомплексом, присущим
данному заболеванию, в том числе признаками инфравезикальной обструкции. Для оценки степени выраженности последней используется урофлоуметрия – метод интегративной комплексной оценки активности мочевого пузыря и его
выходного отдела в фазе опорожнения, который основан на
прямой регистрации изменений объемной скорости потока
мочи во время мочеиспускания. Преимуществами урофлоуметрии являются ее общедоступность, физиологичность
и неинвазивность.
Целью данного исследования было определить степень
влияния трансректальной пункционной мультифокальной
биопсии (ТПМБ) ПЖ под УЗ-контролем на степень инфра-
4'2015
69
из практики
Выявлено, что у пациентов 1-й группы показатель Qmax
уменьшился на 1,34%, 2-й – на
1-я группа
2-я группа
3-я группа
1,32%, 3-й – на 9,09%. ПоказаПоказатель
до биопсии
спустя 21 сут
до биопсии
спустя 21 сут
до биопсии
спустя 21 сут
тель Qmid через 21 день уменьшился соответственно на 0,98;
Qmax, мл/с
14,98
14,78
14,38
14,19
13,2
12,00
1,0 и 13,75%. Среднее время
Qmid, мл/с
10,20
10,10
10,00
9,90
80
6,90
мочеиспускания (T) у пациT, с
24,80
25,03
25,60
25,80
32,1
36,19
ентов 1-й группы увеличилось на 0,93%, 2-й – на 0,78%
Vост, см3
28,30
29,27
29,80
30,80
390
59,00
и 3-й – на 12,74%, а Vост. после
мочеиспускания
повысился
везикальной обструкции. В исследование, проводившееся
соответственно на 3,43; 3,36 и 51,28%. Сравнение полученв марте–августе 2014 г., были включены 83 пациента уроных в 3 группах данных продемонстрировало, что показатели
логического отделения поликлиники №195 (филиал №2,
Qmax, Qmid и Т, а также Vост. до и через 21 день после ТПМБ ПЖ
Москва) в возрасте от 40 до 70 лет с повышенным уровсущественно не различались у больных 1-й и 2-й групп (с обънем простатоспецифического антигена сыворотки крови
емом ПЖ до 60 см3), однако в 3-й группе (объем ПЖ>60 см3)
3
>4 нг/мл, объемом (Vпр) ПЖ от 20 до 90 см и объемом
отмечено более значительное изменение изученных показатеостаточной мочи ≤50 см3. Урофлоуметрию выполняли при
лей под влиянием биопсии ПЖ.
первичном обращении и через 21 день после ТПМБ ПЖ
Таким образом, развитие осложнений, связанных с инпод УЗ-контролем. С учетом объема ПЖ были выделены
фравезикальной обструкцией, после выполнения ТПМБ
3 группы больных: в 1-й (n=28; средний возраст – 52,4 года)
ПЖ под УЗ-контролем выше у пациентов с объемом
он составлял 20–40 см3, во 2-й (n=25; средний возраст –
ПЖ>60 см3.
53,6 года) – от 41 до 60 см3; в 3-й (n=30; средний возраст –
58,0 года) – от 61 до 90 см3.
Реком ендуем ая ли терат ура
При первоначальном осмотре собирали анамнез, выпол1. http://www.uroman.ru/prostate-cancer/index.html
няли физикальное, а также пальцевое ректальное обследо2. https://ru.wikipedia.org/wiki/Рак_предстательной_железы
вание, проводили общеклинические анализы крови и мочи,
3. Данилов В.В., Данилова Т.И. Амбулаторный неинвазивный мониторинг
биохимический анализ крови, коагулограмму, трансректаль/ Владивосток, 2001; с. 17.
ное УЗ-исследование ПЖ, УЗ-исследование мочевого пу4. Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. и др. Урофлоуметрия / М.,
зыря с определением объема остаточной мочи. За 1 сут и в
2004; c. 10
день выполнения биопсии больным делали очистительную
5. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В. Биопсия предстательной железы: рук-во /
клизму. С целью предупреждения возможных инфекционМ., 2010; с.6
6. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В. и др. Состояние урологиченых осложнений за 1 сут до биопсии больные принимали
ской заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной стапрепараты левофлоксацина (500 мг однократно). Ни до,
тистики // Урология. – 2008; 3: 3–9.
ни после манипуляции больные не получали препараты α17. Crawford E. Epidemiology of prostate cancer // Urology. – 2003; 62 (Suppl.
адреноблокаторов.
6A): 3–12.
Биопсию ПЖ выполняли с использованием УЗ-сканера
8. Brawley O. Prostate cancer screening: clinical applications and challenges //
LOGIQ P6, пистолета для проведения биопсии ПЖ ProMag,
Urol. Oncol. – 2004; 22: 353–7.
биопсийных игл Bloodline размером 18/25 и иглы автомати9. Jemal A., Murray T., Ward E. et al. Cancer Statistics, 2005 // CA Cancer J.
ческой для биопсии HTR 18/25 из 12 точек. В качестве анеClin. – 2005; 55: 10–30.
10. Thompson I., Thrasher J., Aus G. and Prostate Cancer Clinical Guideline
стетика и антисептика местного действия использовали преUpdate Panel. Guideline for the Management of Clinically Localized Prostate
парат, содержащий лидокаина гидрохлорид + хлоргексидина
Cancer: 2007 Update // J. Urol. – 2007; 177: 2106–31.
дигидрохлорид, который вводили в прямую кишку больного
за 5 мин до выполнения биопсии ПЖ. Урофлоуметрию осуществляли с использованием аппарата Urocap III непосредIMPACT OF PROSTATE BIOPSY ON URODYNAMICS IN INFRAVESICAL
ственно перед биопсией и повторно – через 21 день.
OBSTRUCTION
A. Gevorkyan, Candidate of Medical Sciences; A. Avakyan; M. Pavlyuk;
В ходе исследования из наблюдения был исключен
M. Ishmuratov; I. Pinchuk
1 пациент 3-й группы в связи с развитием осложнения в виде
City Polyclinic One Hundred and Ninety-Five, Branch Two, Moscow Healthcare
острого простатита.
Department
У обследованных 3 групп определяли: усредненные показатели максимальной объемной скорости потока мочи (Qmax)
The investigation of the impact of transrectal multifocal prostate puncture biopsy
и средней объемной его скорости (Qmid), а также среднее время
on urodynamic parameters with regard to the degree of infravesical obstruction
мочеиспускания (T) и усредненный объем остаточной мочи
revealed a high risk of complications with a prostate volume of >60 cm3.
(Vост). Результаты, полученные до биопсии ПЖ и через 3 нед
Key words: uroflowmetry, urodynamics, peak emptying rate, prostate-specific
antigen, prostate biopsy, prostate cancer.
после нее, представлены в таблице.
Уродинамические показатели до и после биопсии ПЖ
70
4'2015
из практики
БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ
С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМ
КОРОНАРНЫМ СТЕНОЗОМ
Т. Петелина, доктор медицинских наук,
Н. Мусихина, кандидат медицинских наук,
Л. Гапон, доктор медицинских наук, профессор,
А. Такканд, И. Осипова, О. Белослудцева
Филиал НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский
кардиологический центр»
E-mail: petelina@cardio.tmn.ru
Обследованы 75 пациентов мужского и женского пола в возрасте
60,1±10,7 года с ишемической болезнью сердца (ИБС) и нестабильной
стенокардией. Исходя из данных селективной коронароангиографии,
выделена группа пациентов с гемодинамически значимым коронарным
стенозом (ГЗКС). У пациентов с нестабильной стенокардией и ГЗКС выявлены повышенные уровни липидов атерогенных фракций и CD40 в
сравнении с таковыми у пациентов без ГЗКС при равноценных активации
маркеров системного воспалительного ответа и дисфункции эндотелиальной системы в виде гиперпродукции плазменного эндотелина-1
у пациентов обеих групп. Зарегистрированы множественные прямые
корреляционные взаимосвязи между уровнями липидов атерогенных
фракций, маркеров воспаления и степенью атеросклеротического стеноза коронарных артерий.
Ключевые слова: нестабильная стенокардия, гемодинамически значимый
стеноз, липидный спектр, маркеры воспаления.
Н
есмотря на достигнутые за последнее десятилетие значительные успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), она по-прежнему доминирует в
структуре заболеваемости и причин смерти. Ежегодно в России ИБС диагностируют у 2,8–5,8 млн человек, а смертность
от ИБС в среднем составляет 431,5 на 100 тыс. населения в
год [1, 2].
Нестабильная стенокардия – тяжелое кардиологическое состояние, при котором проблема предупреждения
развития сердечно-сосудистых осложнений остается одной
из важнейших задач отделений неотложной кардиологии.
В большинстве случаев в основе развития нестабильной
стенокардии лежат тромбоз, механическая и динамическая
(спазм в микро- или макрососудистом русле) обструкция коронарного сосуда, воспаление или инфекция и повышение
потребности миокарда в кислороде. Доминирующее значение обычно имеют тромбоз и механическая обструкция,
обусловленная формированием «белого тромба», чаще – на
увеличенной поврежденной атеросклеротической бляшке. Однако на фоне изучения процессов дислипидемии как
патогенетического фактора роста бляшек в коронарных сосудах в последние годы все активнее обсуждается вопрос о
центральной роли воспаления как фактора, провоцирующего дестабилизацию атеросклеротической бляшки; так,
при проведении лабораторных исследований в системном
кровотоке все чаще стали обнаруживаться признаки повышенной воспалительной активности с ростом концентрации
маркеров воспаления [1–3].
Нами оценены параметры липидного обмена, уровни
маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции и исследована их взаимосвязь с выраженностью стеноза коронарных артерий у пациентов с ИБС с нестабильной стенокардией.
Больные ИБС с нестабильной стенокардией, согласно
установленной по данным коронароангиографии степени коронарного стеноза, были подразделены на 2 группы: 1-я – с
гемодинамически значимым коронарным стенозом – ГЗКС
(n=52); 2-я – с гемодинамически незначимым коронарным
стенозом – ГНЗКС (n=23). В число диагностических мероприятий входили: клиническое обследование; лабораторная
биохимическая диагностика; применение инструментальных
методов оценки состояния коронарного кровообращения –
ЭКГ в 12 стандартных отведениях и селективная коронароангиография.
Диагностика формы ИБС и сопутствующей патологии
проводилась в соответствии с Национальными рекомендациями Российского кардиологического общества.
В исследование не включали лиц с: наличием в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения в последние 6 мес; хронической сердечной недостаточностью (ХСН)
функционального класса (ФК) IV (по NYHA); декомпенсацией сахарного диабета (СД); онкологическими заболеваниями.
Селективную коронароангиографию выполняли из феморального доступа по стандартной методике М. Judkins
(1967) на ангиографических комплексах Diagnost ARC A, Poly
diagnost C, Integris Allura (Phillips, Голландия). Оценивали
максимальное количество (%) стенозированных коронарных
артерий. ГЗКС констатировали при стенозе 75% коронарных
артерий и более.
На автоматическом анализаторе Cobas Integra 400 plus
(Швейцария) определяли уровни общего холестерина (ОХС),
триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности
(ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) энзиматическим колориметрическим методом, концентрации аполипопротеидов (Апо) А1, В, ЛП(а) – методом иммунотурбидиметрии с помощью аналитических наборов Roche Diagnostics
(Gmb, Германия).
Оценивали концентрацию в сыворотке крови биохимических маркеров воспаления: высокочувствительного
С-реактивного белка (вчCРБ) – иммунотурбидиметрическим
методом с использованием аналитических наборов C-reactive
protein hs (BioSystem, Испания) на полуавтоматическом
анализаторе открытого типа Clima MC-15 (Испания); интерлейкина (ИЛ) 1β, ИЛ6, ИЛ8, фактора некроза опухоли-α
(ФНОα) и гомоцистеина – методом твердофазного хемилюминесцентного иммуноферментного анализа с использованием аналитических наборов на анализаторе Immulite 1000
(Siemens Diagnostics, США); растворимого CD40 и его лиганда (sCD40L) – методом иммуноферментного «сэндвича» с
использованием наборов Human sCD40L Elisa на анализаторе
Bender MedSystems; матриксной металлопротеиназы MMP9
и ингибитора активности матриксной металлопротеиназы
TIMP1 – на наборах фирмы Bender MedSystems and Bioscience
company.
Расчетным путем определяли: уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП)=ТГ/2,2;
4'2015
71
из практики
индекс атерогенности (ИА) = ОХС - ЛПВП/ЛПВП; коэффициент атерогенности (КА) = Апо В/Апо А1.
Оценка показателей функциональной активности эндотелия в сыворотке крови включала в себя определение
уровня нитритов на биохимическом анализаторе Humalyzer
2000 Human (Германия) и эндотелина-1 на иммуноферментном полуавтоматическом анализаторе Dynatech (Германия).
Забор крови перед коронароангиографией осуществляли
из периферической вены натощак.
Пациенты обеих групп до поступления в стационар получали стандартную терапию: нитраты пролонгированного действия; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
β-блокаторы; дезагреганты; блокаторы кальциевых каналов;
диуретики и статины.
На исходном этапе исследования группы были сопоставимы по ряду клинико-анамнестических параметров: число
лиц мужского пола; табакокурение; дислипидемия; наслед-
Биохимические показатели в группах пациентов
с нестабильной стенокардией в зависимости
от степени выраженности коронарного стеноза (M±SD)
Пациенты
с ГЗКС (n=52)
Показатель
р
Пациенты
с ГНЗКС (n=23)
Липидный спектр:
ОХС, моль/л
5,2±1,3
0,02
4,4±1,3
ЛПВП, моль/л
1,2±1,0
Нд
1,2±0,4
ЛПНП, моль/л
3,2±1,1
0,006
2,5±1,0
ЛПОНП, ммоль/л
0,8±0,4
Нд
0,8±0,5
ТГ, ммоль/л
1,9±0,8
Нд
1,8±0,9
ИА
4,3±1,8
0,001
2,9±1,2
Апо В, мг/дл
90,2±26,3
0,02
74,9±21,6
Апо А1, мг/дл
143,5±32,1
0,01
118,6±27,3
Апо В / Апо А1
ЛП(а), мг/дл
0,6±0,2
0,04
0,5±0,2
47,6±26,3
0,047
27,4±14,7
Эндотелиальная функция:
Нитриты, нмоль/л
3,3±1,9
Нд
3,7±1,1
Эндотелин-1, фмоль/л
3,1±1,8
Нд
2,6±1,5
Маркеры воспаления:
CD40, пг/мл
89,6±62,3
0,048
61,4±37,0
sCD40L, пг/мл
3,7±1,9
Нд
3,9±1,3
CD40/sCD40L
26,1±24,0
Нд
11,9±5,4
TIMP1, нг/мл
90,8±16,4
Нд
95,4±21,9
MMP9, нг/мл
145,5±88,9
Нд
166,8±69,2
ИЛ1β, пг/мл
4,5±0,9
Нд
4,79±1,7
ИЛ6, пг/мл
6,7±5,4
Нд
4,7±1,2
ИЛ8, пг/мл
26,7±10,5
Нд
17,0±13,5
ФНОα, пг/мл
10,7±3,7
Нд
9,8±3,0
вчСРБ, мг/дл
5,7±3,5
Нд
4,6±2,6
Гомоцистеин, мкмоль/л
11,0±4,1
Нд
12,4±4,3
Примечание. Нд – недостоверно (p>0,05).
72
4'2015
ственность, отягощенная по артериальной гипертензии и
ИБС; наличие в анамнезе инфаркта миокарда; число лицу с
СД типа 2, ХСН II ФК, ожирением I степени.
Для статистической обработки данных использовали пакет прикладных программ Stаtistiса (SPSS Inc, vеr 11.5). Для
оценки нормальности распределения применяли критерий
Колмогорова–Смирнова, для оценки различий в группах
количественных переменных нормального распределения –
t-критерий Стьюдента, для сравнения качественных и количественных величин, не являющихся нормальными, – непараметрический критерий Манна–Уитни. Сравнение групп
осуществляли с помощью критерия Уилкоксона для парных
измерений. Данные представлены в виде М±SD. Различия
считали статистически достоверными при р<0,05. Взаимосвязь признаков оценивали с использованием коэффициентов
ранговой корреляции Пирсона и Спирмена.
Анализ липидного спектра продемонстрировал наличие
достоверных различий между группами по ряду атерогенных
показателей: в 1-й группе зарегистрированы достоверно более
высокие значения ОХС, ИА, ЛПНП, Апо В и Апо В/Апо А1
(см. таблицу).
Показатели антиатерогенных Апо А1 и ЛПВП в группах
в пределах референсных значений не имели достоверных различий.
Полученные нами данные о наличии умеренно выраженной гиперлипидемии у пациентов с ИБС с нестабильной стенокардией в обеих группах согласуются с рядом опубликованных данных [4].
Уровни ТГ имели повышенные значения в обеих группах
(соответственно 1,9±0,8 и 1,8±0,9 ммоль/л), как и ЛПОНП
(соответственно 0,8±0,4 и 0,8±0,5 ммоль/л) без достоверной
разницы между группами. Это согласуется с данными о том,
что повышение уровня ТГ является независимым фактором
риска развития ИБС для всех пациентов с нарушенным липидным профилем, а выявление повышенного уровня ТГ у
пациентов в группе без ГЗКС подтверждает, что насыщенные
ТГ липопротеиды (ЛПОНП) ассоциируются с наличием и
прогрессированием раннего атеросклероза (поражение венечной артерии <50%) [5].
Средний уровень ЛП(а) у пациентов без ГЗКС находился на верхней границе нормы, а у пациентов с ГЗКС составил
47,6±26,3 мг/дл, что определило пациентов 1-й группы как
лиц с повышенным риском развития сердечно-сосудистых
катастроф [6].
Анализ маркеров воспалительного ответа в 1-й и 2-й
группах выявил высокие значения, но достоверно не различающиеся: вчСРБ – соответственно 5,7±3,5 и 4,6±2,6 мг/л;
ФНОα – соответственно 10,7±3,7 и 9,8±3,0 пг/мл и MMP9 –
соответственно 166,8±69,2 и 145,5±88,9 нг/мл.
Данные о гиперпродукции у пациентов маркеров острой
воспалительной реакции, таких как вчСРБ, цитокин ФНОα,
согласуются с данными ряда исследователей о центральной
роли процессов воспаления в патогенезе нестабильной стенокардии и коррелирует с неблагоприятными исходами, обусловленными процессом разрушения бляшки с последующим
тромбозом [7, 8].
Так, более высокие концентрации вчСРБ у пациентов
1-й группы соответствуют мнению о наличии взаимосвязи
уровня hs-СRP и выраженности коронарного стеноза. Повышенные уровни ФНОα при нестабильном течении ИБС
вне связи с наличием ГЗКС согласуются с опубликованными результатами исследований о данном цитокине как о
детерминанте дестабилизации атеросклеротической бляш-
из практики
ки: изменяя уровень интерстициального коллагена, ФНОα
ослабляет механические свойства ее фиброзной оболочки,
оказывая мощное стимулирующее влияние на активность
ферментов арахидонового каскада и синтез тромбоксана А2
и резко повышая активность активатора плазминогена типа
1 [9, 10].
На клиническое значение повышенного уровня циркулирующих в кровотоке металлопротеиназ, в частности
ММР9, у больных с нестабильной стенокардией указано в
единичных исследованиях [11]. Так, отмечено, что уровень
ММP9 тем выше, чем больше объем атеросклеротического
поражения коронарного русла; это согласуется с выявленной нами тенденцией к более высоким его значениям в 1-й
группе – с наличием ГЗКС (соответственно 166,8±69,2 и
145,5±88,9 нг/мл).
Известно, что в регулировании реакций воспаления
и атеротромбоза центральная роль принадлежит межклеточным взаимодействиям в сигнальной системе рецептора
CD40 и его лиганда CD40L [12, 13]. В нашем исследовании
зарегистрировано достоверное превышение уровня CD40 в
1-й группе в сравнении с таковым во 2-й (соответственно
89,6±62,3 и 61,4±37,0 пг/мл; р=0,048).
При оценке уровней гомоцистеина, ИЛ1β, ИЛ8, ИЛ6 отклонений от референсных значений и достоверных различий
в сравниваемых группах не выявлено; возможно, это обусловлено недостаточным для статистической значимости числом
наблюдений.
Показатели функциональной активности эндотелия достоверно не различались. Однако отмечены исходно высокие
значения эндотелина-1 в 1-й и 2-й группах (соответственно
3,1±1,8 и 2,6±1,5 фмоль/л при норме 0,2–0,7 фмоль/л), что
совпадает с данными литературы о его участии в процессе
воспаления [14].
Корреляционный анализ данных 1-й группы выявил прямую связь наличия ГЗКС с мужским полом (р=0,002), фактом табакокурения (р=0,008), стажем табакокурения и ИА
(р=0,04; r=0,3).
Выявлены прямые корреляции между достоверно высокими уровнями атерогенных липидов и гемодинамической
значимостью стенотического поражения коронарного русла (ГЗКС/ЛП(а), р=0,047; ГЗКС/ИА, р=0,001; ГЗКС/ОХС,
р=0,02; ГЗКС/ЛПНП, р=0,006; ГЗКС/Апо В, р=0,02; ГЗКС/
Апо В/Апо А1, р=0,004), что подтверждает влияние нарушений липидного обмена на прогрессирование и развитие
осложнений коронарного атеросклероза и отражено в ряде
клинических исследований.
Взаимосвязь ГЗКС и CD40 (r=0,4; р=0,05) подтверждает результаты экспериментальных исследований, свидетельствующих о том, что в атероме активация сигнальной системы
CD40/CD40L способствует усилению воспалительной реакции, пристеночному тромбообразованию и прогрессированию атеротромбоза в целом [11, 12].
Анализ уровней маркеров воспаления выявил взаимосвязь средней силы (r=0,4) между вчСРБ, ФНОα (р=0,004),
ИЛ6 (р<0,001), гомоцистеином, MMP9 (р<0,001; r=0,6) и стажем ИБС (р=0,03; r=0,3).
Выявленные взаимосвязи средней силы (r=0,4) между
провоспалительными и атерогенными маркерами – ФНОα
и ИЛ6 (р<0,001); sCD40L (p=0,02), ЛП(а), р=0,008, и ИА
(р=0,02); ИЛ6 и ЛП(а), р=0,003 – подтверждают мнение исследователей о возможности синергичного влияния исследуемых
параметров на процесс снижения прочности соединительнотканного каркаса бляшки с развитием ее дестабилизации.
Определена взаимосвязь у пациентов 2-й группы воспалительного маркера ФНОα с вчСРБ (р=0,05; r=0,4) и ИЛ1β
(р=0,03; r=0,5).
С помощью метода бинарной логистической регрессии
обнаружено, что на фоне нестабильной стенокардии риск развития ГЗКС увеличивается у пациентов мужского пола в 10,8
раза (отношение шансов – ОШ – 10,8; 95% доверительный
интервал – ДИ – 2,5–47,1; р=0,02), при росте уровня CD40
на 10 пг/мл – на 20% (ОШ – 3,9; 95% ДИ – 1,6–9,1; р=0,02) и
при росте уровня ЛПНП на 1 ммоль/л – в 3,8 раза (ОШ – 3,9;
95% ДИ – 1,6–9,1; р=0,02).
Таким образом, согласно результатам лабораторного
исследования, в 1-й группе больных ИБС с нестабильной
стенокардией и ГЗКС достоверно выше, чем у пациентов с
ГНЗКС, уровни липидов атерогенных фракций и СD40 на
фоне равнозначно повышенных уровней маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции. Зарегистрированы множественные прямые корреляционные взаимосвязи уровней
липидов атерогенных фракций с уровнями маркеров воспаления и степенью атеросклеротического стеноза коронарных артерий.
Результатами работы подтверждено, что дислипидемия и размер бляшки представляют собой очень важный,
но далеко не единственный фактор риска развития острого коронарного синдрома и связанных с ним осложнений.
В настоящее время не вызывает сомнений, что процессы
воспаления играют важную роль в патогенезе дестабилизации атероскеротической бляшки. Однако четкое представление о взаимосвязи воспаления и развития острого
коронарного синдрома и о том, какие маркеры и на какой
стадии атеросклероза лучше отражают степень его активности, окончательно не сформировано. Данные литературы,
посвященной этому вопросу, часто носят весьма противоречивый характер, в связи с чем требуются дальнейшие исследования.
Из результатов исследования следует, что:
• у больных ИБС с нестабильной стенокардией и наличием ГЗКС показатели липидограммы (уровни ОХС, ХС
ЛПНП, Апо В, Апо В/Апо А1, ИА) достоверно выше,
чем у пациентов без ГЗКС;
• уровень ЛП(а), равный 47,6±26,3 мг/дл, явился фактором, определяющим пациентов с ГЗКС при нестабильном течении ИБС как группу повышенного риска развития сердечно-сосудистых катастроф;
• равноценное повышение уровней маркеров воспаления вчСРБ, ФНОα, эндотелина-1 в обеих группах вне
зависимости от размера атеросклеротической бляшки
указывает при нестабильности течения ИБС на равнозначную вероятность формирования тромбогенных
осложнений;
• у пациентов с нестабильным течением ИБС факторами, ассоциированными с ГЗКС, явились мужской пол,
повышенный уровень атерогенного ЛПНП и рецептора
СD40.
Ли терат ура
1. Шальнова С.А. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и
факторы риска в России. Кардиология. Нац. рук-во / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007;
с. 37–52.
2. Братусь В.В., Талаева Т.В. Воспаление как патогенетическая основа
атеросклероза / Киев: Национальный научный центр «Институт кардиологии
им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, 2007.
4'2015
73
из практики
3. Орлова Н.В., Чукаева, И.И., Солошенкова О.О. и др. Изучение взаимосвязи уровней острофазных белков и нарушений липидного обмена у больных ИБС с поражением коронарных артерий // Кардиоваск. терапия и профилакт. – 2008; 7 (6), прил. 1; с. 271.
4. Тепляков А.Т., Рыбальченко Е.В., Аптекарь В.Д. и др. Рецидивы стенокардии после стентирования коронарных артерий: влияние дислипидемии //
Бюллетень СО РАМН. – 2006; 1 (119): 13–7.
5. Erbel R., Ge J., Bockisch A. et al. Value of intracoronary ultrasound and
Doppler in the differentiation of angiographically normal coronary arteries: a
prospective study in patients with angina pectoris // Eur. Heart J. – 1996; 17:
880–9.
6. Eckardstein A., Schulte H., Cullen P. et al. Lipoprotein (a) Further Increases
the Risk of Coronary Events in Men With High Global Cardiovascular Risk // J. Am.
Coll. Cardiol. – 2001; 37 (2): 434–9.
7. Зыков К.А., Нуралиев Э.Ю., Казначеева Е.И. и др. Динамика воспалительного процесса у больных с острым коронарным синдромом и стабильной
стенокардией // Кардиол. вестн. – 2011; 1: 23–33.
8. Memon L., Spasojevic-Kalimanovska V. et al. Association of C-reactive
protein with the Presense and Extent of Angiographically Verified Coronary Artery
Disease // Exp. Med. – 2006; 209: 197–206.
9. Гусев Д.Е., Потиевский Б.Г., Райчевин Н. и др. Маркеры воспаления при
различных формах ишемической болезни сердца. // Кардиология. – 2012; 4:
4–8.
10. Hisashi Kai, Hisao Ikeda, Hideo Yasukawa et al. Peripheral blood levels of
matrix metalloproteinases-2 and -9 are elevated in patients with acute coronary
syndromes // JACC. – 1998; 32 (2): 368–72
11. Hartmann M., von Birgelen C., Mintz G. et al. Relation between lipoprotein
(a) and fibrinogen and serial intravascular ultrasound plaque progression in left
main coronary arteries // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006; 48 (3): 446–52.
12. Шевченко О.П. Новые лабораторные маркеры ангиогенеза и повреждения атеросклеротической бляшки // Клин. лаб. диагностика. – 2006; 6: 23–34.
13. Шевченко О.П., Природова О.Ф., Орлова О.В. и др. СD 40 лиганд у
больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом
2 типа // Кардиоваск. терапия и профилак. – 2006; 5 (7): 101–11.
14. Vogel R. Coronary risk factors, endothelial function, and atherosclerosis: a
review // Clin. Cardiol. – 1997; 20 (5): 426–32.
BIOCHEMICAL PARAMETERS OF LIPID METABOLISM IN PATIENTS WITH
UNSTABLE ANGINA AND HEMODYNAMICALLY SIGNIFICANT CORONARY STENOSIS
T. Petelina, MD; N. Musikhina, Candidate of Medical Sciences; Professor
L. Gapon, MD; A. Takkand; I. Osipova; O. Belosludtseva
Branch, Research Institute of Cardiology, Siberian Branch, Russian Academy
of Medical Sciences, Tyumen Cardiology Center
Seventy-five male and female patients aged 60.1±10.7 years with coronary heart
disease (CHD) and unstable angina were examined. A group of patients with
hemodynamically significant coronary stenosis (HSCS) was identified by selective
coronary angiography. Higher levels of atherogenic lipid fractions were found in
the patients with unstable angina and HSCS than in those without HSCS, with
the equivalent activation of markers for a systemic inflammatory response and
with endothelial dysfunction as plasma endothelin 1 hyperproduction being in the
patients of both groups. There were multiple direct correlations between the levels
of atherogenic lipid fractions, inflammatory markers, and the degree of coronary
artery atherosclerotic stenosis.
Key words: unstable angina, hemodynamically significant stenosis, lipid spectrum,
markers of inflammation.
74
4'2015
ФАКТОРЫ
ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ
У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ И НЕОБХОДИМОСТЬ
ИХ УЧЕТА ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕР
Ю. Семенова1, 3, доктор медицинских наук,
Р. Тахауов1, 2, доктор медицинских наук, профессор,
А. Карпов1, 2, доктор медицинских наук, профессор,
Т. Литвиненко1, 3, кандидат медицинских наук,
Е. Борисова3, М. Плаксин3
1
Северский биофизический научный центр ФМБА России
2
Сибирский государственный медицинский университет
Минздрава России, Томск
3
Северская клиническая больница СибФНКЦ ФМБА России
E-mail: mail@sbrc.ru
Представлены результаты оценки структурно-функционального состояния
сосудов при артериальной гипертонии у мужчин трудоспособного возраста с оценкой вклада факторов сердечно-сосудистого риска в патогенез
выявленных изменений, что необходимо для совершенствования системы
лечебно-профилактических мероприятий в рамках диспансеризации
взрослого населения.
Ключевые слова: артериальная гипертония, факторы риска, эндотелиальная дисфункция.
А
ртериальная гипертония (АГ) диагностируется у большинства трудоспособных лиц мужского пола. При этом
известно, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти в промышленно развитых
странах. В последние годы опубликованы результаты крупных клинических исследований, в которых показано, что
улучшение качества профилактической помощи, устранение
факторов риска (ФР) развития ССЗ или их контроль могут
существенно снизить смертность трудоспособного населения
[5, 8, 11, 15]. Патогенез ССЗ определяет эндотелиальная дисфункция (ЭД). В дебюте ССЗ сосудистые нарушения могут
быть обратимыми [4, 9, 16], следовательно своевременное
выявление и последующая коррекция ЭД у больных АГ имеет
первостепенное значение в реальной клинической практике
врача-терапевта.
Нашей задачей было оценить структурно-функциональные свойства сосудистой стенки у больных АГ и их
взаимосвязь с ФР развития ССЗ. Объектом исследования
явился мужской персонал крупного промышленного предприятия – Сибирского химического комбината. Следует
отметить, что работники комбината проходят ежегодные регламентные профилактические медицинские осмотры, в том
числе – в рамках государственной программы диспансеризации работающего населения, позволяющие как выявлять
новые случаи заболеваний, так и оценивать эффективность
мер по мониторингу и лечению имеющейся патологии.
из практики
В исследование были включены работники предприятия
distensibility (DC) [3]. Для выявления ранних структурно40–50 лет, страдающие АГ I–II степени. Диагноз АГ ставили
функциональных изменений периферических артерий
на основании критериев Комитета экспертов Всероссийскоуточняли эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) по
го научного общества кардиологов (2010) [2]. Критериями
классической методике D. Celermayer; рассчитывали стевключения в исследование были: возраст 40–50 лет; длипень расширения плечевой артерии (ПА) и прироста кровотельность заболевания <3 лет; стаж работы на предприятии
тока в ответ на транзиторную гипоксию [10]. О нарушении
≥3 лет. Критерии исключения: высокая и злокачественная
ЭЗВД говорили при снижении степени расширения сосуда
АГ; выраженный клинически значимый коронарный или
<9%. Дополнительно рассчитывали напряжение сдвига на
периферический атеросклероз; острые сосудистые осложэндотелии (τ) и чувствительность ПА к напряжению сдвинения в анамнезе; сердечная недостаточность >I степени;
га (К) [6]. Кроме того, при ангиосканировании крупных
нарушения ритма и проводимости; тяжелые расстройства
артерий эластического типа (сонные, бедренные) измеряфункции печени, щитовидной железы; острые заболевания
ли толщину комплекса интима–медиа (ТИМ), оценивали
желудочно-кишечного тракта, органов дыхания; психичераспространенность атеросклеротических бляшек (АТБ),
ские заболевания; ожирение высокой степени; отказ от обстепень стенозирования сосуда [3]. При обработке резульследования; стаж АГ>3 лет.
татов использовали общепринятые методы статистическоОсновную группу составили 156 мужчин в возрасте 40–50
го анализа: анализ таблиц сопряженности; дисперсионный
лет (средний возраст – 47,3±2,2 года); стаж работы на преданализ (АNOVA); корреляционный анализ с помощью паприятии варьировал от 6 до 22 лет (в среднем – 17,5±1,9 года).
кета программ Statistica 6.0. При проверке статистических
Согласно аналогичным критериям была сформирована конгипотез критический уровень значимости (р) принимался
трольная группа, которую составили мужчины 40–50 лет
равным 5%.
(n=107) в возрасте в среднем 48,1±2,5 года, не страдающие АГ
У всех включенных в исследование мужчин было пои имеющие стаж работы на производстве ≥3 лет (от 5 до 24 лет,
лучено качественное изображение ПА, что позволило выв среднем – 18,7±1,4 года).
числить ЭЗВД. По данным УЗИ, у большинства (95%) лиц
У каждого человека, вошедшего в исследование, опредегруппы контроля отмечено расширение диаметра ПА в отляли следующие ФР развития ССЗ: возраст; интенсивность
вет на транзиторную локальную гипоксию в среднем на
курения; уровень психоэмоционального напряжения; отя10,2±1,1%. Аналогичные показатели у больных АГ были
гощенную по ССЗ наследственность; частоту употребления
статистически значимо ниже (8,5±2,3%); у 8% мужчин
алкоголя; гиподинамию; показатели липидного спектра;
во время пробы наблюдалась обратная нормальной вазоуровень гомоцистеина. Кровь для оценки состояния липидконстрикторная сосудистая реакция. Нарушение ЭЗВД
ного спектра брали утром натощак (последний прием пищи
имели 18% мужчин группы контроля и 62% больных АГ
накануне исследования – не позже 18.00). Гиперхолестери(р=0,003).
немия диагностировалась при уровне общего холестерина
Для изучения механизмов формирования нарушений
>5 ммоль/л (190 мг/дл); нормальным считался уровень ливазореактивности последовательно был проведен анализ
попротеидов низкой плотности <3 ммоль/л, липопротеидов
в подгруппах, сформированных в зависимости от уровня
высокой плотности – ≥1,0 ммоль/л. Кроме того, оценивали
АД, характера метаболических нарушений, вида дислиписледующие показатели биохимического статуса: уровень
демии, величины совокупного сердечно-сосудистого риска
гомоцистеина, гликемию, содержание высокочувствитель(Score).
ного С-реактивного белка
(СРБ). Для расчета общего
сердечно-сосудистого риска
Таблица 1
использовали модель Score
Распространенность ФР развития ССЗ среди персонала Сибирского химического комбината; %
[11]. Клиническая характериФР
Больные АГ (n=156) Здоровые (n=107)
χ2
р
стика обследованных представлена в табл. 1, которая
СД
22,7
21,5
1,56
0,267
демонстрирует бόльшую расОжирение
42,5
25,4
5,26
0,027
пространенность ФР развития
Гипертриглицеридемия
28,7
31,2
0,75
0,424
ССЗ среди больных АГ, чем
в группе контроля.
Гипоальфахолестеринемия
13,7
9,2
4,76
0,047
Для объективизации атеГиперхолестеринемия
67,1
45,1
2,21
0,018
росклеротического
сосудиПовышение уровня СРБ
57,3
34,4
9,77
0,022
стого поражения и оценки состояния эластико-тонических
Курение
56,2
54,7
1,72
0,084
свойств каротидных артерий
Сменная
работа
27,1
28,3
47,8
0,176
проводили
сканирование
сонных артерий на ультраПсихоэмоциональное перенапряжение
26,8
27,5
10,2
0,163
звуковой
диагностической
Одинокое проживание
20,4
21,6
1,45
0,272
системе Aloka-5500 (Япония).
Среднее
или
начальное
образование
31,4
32,4
1,76
0,283
Определяли конечный систолический и конечный диаГиподинамия
35,4
22,7
8,86
0,038
столический диаметры сонОтягощенная наследственность
26,5
19,1
1,35
0,026
ных артерий; рассчитывали
Примечание.
Указан
процент
лиц
с
выявленными
нарушениями
от
общего
числа
обследованных;
СД
–
сахарный
показатели растяжимости и
диабет.
жесткости: compliance (CC),
4'2015
75
из практики
ние к АГ дислипидемии снижает чувствительность сосудов к
тестирующему гипоксическому воздействию вне зависимости от наличия нарушений углеводного обмена. Напряжение
сдвига на эндотелии статистически значимо отличалось от
такового в контрольной группе лишь у больных АГ с нарушениями углеводного обмена (3-я подгруппа). В то же время
чувствительность ПА к напряжению сдвига, т.е. ее способность к вазодилатации, была ниже, чем в контрольной группе
и у больных АГ с дислипидемией (2-я и 4-я подгруппы). Наличие нарушений углеводного обмена само по себе не влияло
на способность ПА к вазодилатации при пробе с реактивной
гиперемией. Растяжимость ПА во 2-й и 4-й подгруппах была
меньше, чем у здоровых людей, что демонстрирует преобладающий вклад содружественного влияния АГ и нарушений липидного обмена на ухудшение эластико-тонических свойств
артерий среднего калибра.
Для уточнения зависимости вазореактивности от совокупного сердечно-сосудистого риска все обследованные
были разделены на 1-ю подгруппу – с его низким уровнем
(<5%) – и 2-ю – с высоким (>5%) по данным медицинской
документации (табл. 4). УЗИ сонных артерий статистически
значимо чаще визуализировало АТБ в области бифуркации в
группе с более высоким уровнем сердечно-сосудистого риска. Обнаружено, что ТИМ сонных артерий во 2-й подгруппе была больше, чем в 1-й.
По результатам ангиосканирования ПА, во 2-й подгруппе в сравнении с 1-й наблюдалась тенденция к расширению
артериального сосуда среднего
калибра при возрастании исходного напряжения сдвига на
Таблица 2
эндотелии. В то же время при
Данные ультразвукового ангиосканирования артерий в сравниваемых группах
увеличении уровня сердечнопри проведении пробы с локальной гипоксией (M±m)
сосудистого риска у больных
Показатель
Здоровые (n=107)
АГ I степени (n=70)
АГ II степени (n=86)
АГ снижалась ЭЗВД и возрастало напряжение сдвига
ЭЗВД, %
11,1±0,7
8,5±1,8
8,2±0,6*
на эндотелии при реактивной
2
τ, дин/см
19,5±1,2*
23,5±1,2
28,9±1,0*
гиперемии. При этом чувствиτ', дин/см2
42,1±5,3
52,1±3,3
56,1±1,9
тельность ПА к напряжению
сдвига (К), т.е. ее способность
К, у. е.
0,1924±0,0300
0,1852±0,0420
0,1677±0,0230*
к вазодилатации, была ниже,
2
СС, м /Ра
1,17±0,06
1,22±0,50
1,03±0,60
чем в подгруппе сравнения
DС, 10-3/Ра
45,50±0,19
46,10±0,24
39,20±0,35
(с уровнем риска <5%). Растяжимость ПА во 2-й подгруппе
ТИМ, мм
7,1±1,8
7,4±2,1
8,4±1,2
была меньше, чем в 1-й, что
Частота АТБ, %
18,2±5,3
38,3±7,5
54,4±6,2*
свидетельствует об отрицательном влиянии АГ и гиперСтепень стеноза АТБ, %
6,5±5,1
10,5±6,3
14,2±5,6*
холестеринемии на эластикоПримечание. Здесь и в табл. 3, 4: * – межгрупповые различия со статистической значимостью р<0,05.
тонические свойства артерий
среднего калибра.
Таким образом, сравнение
Таблица 3
структурно-функциональных
Данные ультразвукового ангиосканирования артерий при проведении пробы
показателей
артериальной
с локальной гипоксией в подгруппах больных АГ (M±m)
стенки в зависимости от
уровня общего сердечноПоказатель
1-я подгруппа
2-я подгруппа
3-я подгруппа
4-я подгруппа
сосудистого риска выявило
ЭЗВД, %
9,8±4,9
2,4±6,1*
7,9±4,4
3,3±6,4*
неблагоприятное влияние соτ, дин/см2
48,9±16,5
50,8±15,1
64,5±17,2*
59,2±16,1
вокупности основных ФР развития ССЗ (дислипидемия,
2
τ', дин/см
97,2±42,9
108,4±32,1
130,4±37,7
120,2±46,3
курение, повышенное АД) на
К, у.е.
0,10±0,07
0,03±0,06*
0,08±0,09
0,03±0,05*
распространенность
атеросклеротического поражения
СС, м2/Ра
1,07±0,08
1,28±0,57
1,19±0,05
1,26±0,52
артериальных сосудов и вазоDС, 10-3/Ра
45,3±2,9
38,1±2,4*
46,5±4,6
32,2±3,1*
реактивность, что реализует-
Для проведения анализа больные АГ (основная группа)
были разделены на подгруппы: с АГ I степени (АД в диапазоне 140/90 – 159/99 мм рт. ст.) и с АГ II степени (АД в диапазоне 160/100 – 179/109 мм рт. ст.) по данным медицинской
документации. При АГ II степени прослеживалась тенденция
к увеличению ТИМ сонных артерий, чаще наблюдались признаки атеросклеротического поражения артерий (табл. 2).
Средние значения потокзависимой дилатации ПА у лиц с АГ
II степени были статистически значимо ниже, чем в группе
контроля. Рост напряжения сдвига на эндотелии сопровождался падением чувствительности эндотелия к напряжению
сдвига. Следует отметить: выявленные нарушения были негрубыми, что обусловлено небольшим стажем АГ у включенных в исследование пациентов.
Для анализа состояния вазореактивности у больных
АГ в зависимости от характера метаболических нарушений
и вида дислипидемии основная группа была подразделена
на 4 подгруппы: 1-я – с АГ без нарушений липидного обмена (n=36); 2-я – с АГ и дислипидемией (n=46); 3-я – с АГ
и нарушением углеводного обмена (нарушение толерантности к углеводам, СД) без дислипидемии (n=37); 4-я – с АГ и
СД с дислипидемией (n=37). Результаты анализа представлены в табл. 3.
В 1-й и 3-й подгруппах значения ЭЗВД при пробе с реактивной гиперемией были сопоставимы с соответствующими
значениями контрольной группы, но превышали уровни 2-й
и 4-й подгрупп. Это свидетельствует о том, что присоедине-
76
4'2015
из практики
ся в нарушении способности сосуда к вазодилатации при
функциональных нагрузках. Следует сделать вывод: снижение чувствительности к тест-раздражителю свидетельствует
о нарушении функциональных способностей сосудистой
стенки, что ведет к прогрессированию патологических изменений. Средние значения ЭЗВД при пробе с реактивной гиперемией уменьшались при возрастании сердечнососудистого риска у обследованных мужчин, равно как
и при увеличении степени АГ.
Что касается влияния остальных «традиционных» ФР
развития ССЗ на функцию эндотелия, то с помощью дисперсионного анализа выявлено: при АГ средние величины ЭЗВД
у лиц, подверженных и не подверженных гиподинамии,
ожирению, а также у лиц, имеющих отягощенную наследственность и не имеющих ее, сопоставимы. По данным дисперсионного анализа, у лиц с нормальным уровнем общего
холестерина, заболевших АГ, зарегистрирован более высокий
уровень ЭЗВД, тогда как гиперхолестеринемия способствовала более быстрому прогрессированию патологии сосудистой
стенки при АГ (р=0,007). Аналогичные сдвиги отмечены и
для уровня психоэмоционального напряжения (р=0,02): продолжительность АГ у больных с повышенным уровнем психоэмоционального напряжения статистически значимо меньше. Очевидно, вегетативная дизрегуляция сосудистого тонуса
усугубляла негативное влияние дислипидемии на патогенез
повышенного АД.
За последние годы получены убедительные данные
о роли повышенной жесткости сосудистой стенки в прогрессировании АГ и формировании ее осложнений [13–15].
Поэтому в европейских (2013) и российских рекомендациях (2008) по диагностике и лечению АГ сосудистая стенка
обозначена как орган-мишень патологического процесса.
У работающих мужчин 40–50 лет с АГ II степени малой
продолжительности нами выявлены снижение ЭЗВД, элевация уровня напряжения сдвига на эндотелии при снижении чувствительности ПА к напряжению сдвига. При этом
у больных АГ именно сочетание факторов патогенеза (гемодинамических, метаболических, профессионально обусловленных) снижает чувствительность сосудов к тестирующему
гипоксическому воздействию. При развитии гипертонической болезни на фоне дислипидемии и присоединении
к имеющимся нарушениям патологии углеводного обмена
наблюдается прогрессирующее ухудшение эластических
свойств ПА.
Результаты исследования позволяют констатировать
высокую частоту распространенности ЭД у мужчин 40–50
лет, страдающих АГ, в сравнении с лицами группы контроля. Основными ФР развития ЭД в патогенезе АГ выступают курение, дислипидемия и гипергликемия. У больных
АГ – мужчин трудоспособного возраста – наблюдаются также нарушения вазореактивности в случаях присоединения
к АГ дислипидемии в условиях избыточного психоэмоционального перенапряжения.
Что же необходимо сделать для изменения существующего положения? Успех наших мероприятий по борьбе
с названными проблемами и профилактике их прогрессирования будет тем весомее, чем полноценнее мы будем учитывать наличие факторов патогенеза в каждой конкретной
группе больных и чем целенаправленнее будем на них воздействовать. Показатели эффективности коррекции изучаемых ФР развития ССЗ в реальной клинической практике
остаются низкими, что ведет к раннему прогрессированию
сосудистых нарушений. Должный контроль отсутствует бо-
Таблица 4
Данные ультразвукового ангиосканирования артерий
при проведении пробы с локальной гипоксией в зависимости
от уровня общего сердечно-сосудистого риска (M±m)
Показатель
1-я подгруппа
(n=102)
2-я подгруппа
(n=161)
ЭЗВД, %
8,5±5,1*
2,4±3,5
τ, дин/см2
23,8±1,4*
30,6±2,5
τ', дин/см2
98,3±31,4*
106,3±35,2
К, у. е.
0,08±0,03
0,04±0,05
СС, м2/Ра
1,18±0,06
1,25±0,05
DС, 10-3/Ра
45,4±0,24*
36,3±0,22
ТИМ, мм
10,3±0,4*
11,2±0,3
Частота АТБ, %
34,2±5,2*
58,1±8,3
Степень стеноза АТБ, %
18,2±5,6
20,8±6,8
лее чем у половины больных АГ [1, 12]. По данным нашей
оценки эффективности контроля ФР у лиц с АГ, 67,7% больных получали гипотензивные препараты, но только у 28,3%
был достигнут целевой уровень АД. При дислипидемии гиполипидемические препараты получали 48,5% пациентов,
при этом целевой уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности был достигнут только
у 22,1% [7]. Повышение суммарного сердечно-сосудистого
риска у большинства (61,2%) обследованных мужчин, по
данным нашего анализа, убедительно свидетельствует о недостаточной успешности лечебно-профилактических мер
даже в отношении трудоспособных профессионалов. При
этом структурно-функциональные показатели сосудистой
стенки являются информативными и наглядными критериями эффективности антигипертензивной и гиполипидемической терапии. В связи с этим необходимо отметить
перспективность подхода, предусматривающего планирование стратегии лечебно-профилактических мероприятий
с учетом специфики патогенетических процессов у конкретных групп больных, нуждающихся в пристальном врачебном внимании и объединенных единством негативных
факторов.
Ли терат ура
1. Бойцов С.А., Калинина А.М., Ипатов П.В. Новые клинико-организационные подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в системе
первичной медико-санитарной помощи // Тер. арх. – 2013; 85 (8): 8–13.
2. Национальные клинические рекомендации. Сборник под ред. Р.Г.
Оганова (3-е изд.) / М.: Силицея-Полиграф, 2010; 592 с.
3. Милягин В.А., Милягина И.В., Абраменкова Н.Ю. и др. Неинвазивные
методы исследования магистральных сосудов: монография / Смоленск, 2012;
224 с.
4. Орлова Я.А. Жесткость артерий как предиктор сердечно-сосудистых
осложнений при ИБС // Тер. архив. – 2010; 82 (1): 68–73.
5. Распоряжение Правительства Российской Федерации №2511-p от
24.12.2012 г. «Государственная программа развития здравоохранения
Российской Федерации». Avaible at: http://minzdrav.gov.ru/health/72.
6. Рогоза А.Н., Балахонова Т.В., Чихладзе Н.М. и др. Современные методы
оценки состояния сосудов у больных артериальной гипертонией: Пособие для
практикующих врачей / М.: Атмосфера, 2008; 71 с.
7. Семенова Ю.В., Карпов А.Б., Литвиненко Т.М. и др. Контроль факторов
риска сердечно-сосудистых заболеваний в реальной клинической практике //
Врач. – 2014; 3: 85–7.
4'2015
77
из практики
8. Allender S., Scarborough P., O'Flaherty M. et al. Patterns of coronary heart
disease mortality over the 20th century in England and Wales: Possible plateaus in
the rate of decline // BMC Public Health. – 2008; 8: 148.
9. Celermayer D. Endothelial dysfunction: Does it matter? Is it reversible? //
Am. Coll. Cardiol. – 1998; 30: 325–32.
10. Celermayer D., Sorensen K., Gooch V. Non-invasive detection of endothelial
dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. – 1992; 340:
1111–5.
11. Conroy R., Pyörälä K., Fitzgerald A. et al. Estimation of ten-year risk of fatal
cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Heart J. – 2003; 24:
987–1003.
12. Doroodchi H., Abdolrasulnia M., Foster J. et al. Knowledge and attitudes of
primary care physicians in the management of patients at risk for cardiovascular
events // BMC Fam. Pract. – 2008; 9: 42.
13. European Heart Network. Cardiovascular Disease Statistics. Avaible at:
http://www.ehnheart.org/cdv-statistics.html.
14. 2013 ESH/ESC Guidelines for management of arterial hypertension. The
Task force for management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J.
(doi:10.1093/euroheartj/eht151).
15. 2012 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice // Eur. Heart J. – 2012; 33: 1635–701.
16. Vita J., Keaney J. Endothelial function: a barometer for cardiovascular risk?
// Circulation. – 2002; 106: 640–2.
FACTORS FOR ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN HYPERTENSIVE PATIENTS
AND THE NEED FOR THEIR CONSIDERATION ON IMPLEMENTING IN THE SYSTEM
OF THERAPEUTIC AND PREVENTIVE MEASURES
Yu. Semenova1, 3, MD; Professor R. Takhauov1, 2, MD; Professor A. Karpov1, 2, MD;
T. Litvinenko1, 3, Candidate of Medical Sciences; E. Borisova3; M. Plaksin3
1
Seversk Biophysical Research Center, Federal Biomedical Agency of Russia
2
Siberian State Medical University, Ministry of Health of Russia, Tomsk
3
Seversk Clinical Hospital, Siberian Federal Research and Clinical Center, Federal
Biomedical Agency of Russia
The paper presents the results of evaluating the vessel structural and functional
status in able-bodied men with hypertension, by estimating the contribution of
cardiovascular risks to the pathogenesis of found changes, which is essential to
improving the system of therapeutic and preventive measures during mass health
examination of adults.
Key words: hypertension, risk factors, endothelial dysfunction.
78
4'2015
АДИПОКИНЫ И ГОРМОНАЛЬНОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
У БОЛЬНЫХ СД2 И БА
А. Вербовой, доктор медицинских наук, профессор,
Р. Ахмерова
Самарский государственный медицинский университет
E-mail: andreyy.verbovoyy@rambler.ru
У женщин с сахарным диабетом типа 2, бронхиальной астмой и при их
сочетании выявлены гиперлептинемия, гиперрезистинемия, тенденция
к снижению уровня адипонектина на фоне субклинического воспаления,
а также выраженная инсулинорезистентность с компенсаторной гиперинсулинемией и атерогенная дислипидемия.
Ключевые слова: лептин, резистин, адипонектин, инсулин, инсулинорезистентность, сахарный диабет типа 2, бронхиальная астма.
Ч
исло больных сахарным диабетом типа 2 (СД2) в мире
за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза,
поэтому СД является острой медико-социальной проблемой современности и относится к приоритетным национальным программам здравоохранения практически всех
стран мира [1, 2].
СД является не только прямым фактором риска болезней
сердечно-сосудистой системы [3], развития патологии нервной системы, нарушения функций опорно-двигательного
аппарата; он также ассоциирован с появлением хронических
заболеваний бронхолегочной системы и усугублением тяжести их течения, в том числе бронхиальной астмы (БА). Возникающие при СД изменения в иммунной системе, нарушения
микроциркуляции, снижение диффузной способности легких
предрасполагают к частым обострениям хронических заболеваний бронхолегочного аппарата [4].
Цель исследования – оценить взаимосвязь адипокинов и гормонально-метаболических показателей у больных СД2 и БА. Контрольную (1-ю) группу составили 23
здоровые женщины (средний возраст 51,26±1,73 года,
индекс массы тела – ИМТ – 26,08±1,23 кг/м2. Кроме того, обследованы 80 женщин в возрасте от 44 до 70
лет, разделенных на 3 клинические группы. Во 2-ю группу вошли 27 женщин с СД2. Средний их возраст составил 60,15±0,92 года; ИМТ – 33,70±0,96 кг/м2, в 3-й
группе было 27 пациенток с БА (средний возраст –
58,56±0,79 года; ИМТ – 29,81±0,92 кг/м2), в 4-ю группу
включили 26 больных с сочетанием СД2 и БА (средний
возраст – 61,23±0,95 года; ИМТ – 33,73±1,29 кг/м2).
Диагноз СД2 ставили на основании критериев ВОЗ
(2013) [5], диагноз БА выставлял пульмонолог на основании рекомендаций GINA (2011) [6]. Все больные СД на
момент исследования получали таблетированную сахароснижающую терапию. В исследование не включали пациентов с БА, которые находились на постоянном лечении
пероральными или ингаляционными глюкокортикостероидами.
У всех обследованных определяли антропометрические
показатели: рост, массу тела, окружность талии (ОТ), окруж-
из практики
Как видно из табл. 2, уровень ОХС и ХС ЛПНП имел
ность бедер (ОБ), рассчитывали ИМТ по формуле: ИМТ =
лишь тенденцию к повышению (р>0,05). При этом конмасса тела, кг/рост, м2 и соотношение ОТ/ОБ.
У всех пациентов брали кровь из локтевой вены утром
центрация ТГ была достоверно повышена, а ХС ЛПВП –
натощак. Гликемию в плазме венозной крови определязначимо понижена (р<0,05) по сравнению с контролем. Эти
ли глюкозооксидазным методом на биохимическом анаизменения сопровождались повышением коэффициента ателизаторе Screen Master Plus компании Hospitex diagnostic
рогенности (КА) (р>0,05).
(Швейцария). Уровень иммунореактивного инсулина
Уровень гликемии был существенно повышен (р<0,05)
(ИРИ) исследовали методом иммуноферментного анализа
у больных СД2 и при сочетании СД2 с БА (табл. 3). Повы(ИФА) на аппарате Axsym (Abbot, Германия). Инсулиношение концентрации глюкозы происходило на фоне досторезистентность (ИР) оценивали по показателю HOMA-IR
верного усиления ИР у пациенток всех 3 групп по сравнению
(ИРИ × гликемия натощак/22,5). Уровень лептина, рес контролем. ИР сопровождалась компенсаторной гиперинзистина и адипонектина в сыворотке крови исследовали
сулинемией.
методом ИФА на аппарате Expert Plus (Asys, Австрия). ПоПовышение содержания провоспалительного ИЛ6 и проказатели липидного спектра крови (общий холестерин –
тивовоспалительного ИЛ10 (табл. 4) свидетельствует о субклиОХС, холестерин липопротеидов низкой плотности – ХС
ническом воспалении у больных всех 3 групп. По-видимому,
ЛПНП, триглицериды – ТГ, холестерин липопротеидов
это можно объяснить наличием у обследованных ожирения,
высокой плотности – ХС
ЛПВП) определяли спектрофотометрическим методом на
Таблица 1
биохимическом анализаторе
Антропометрические показатели у обследованных (M±m)
Screen Master Plus (Hospitex
Показатель
Контрольная группа (1)
СД (2)
БА (3)
СД + БА (4)
diagnostic, Швейцария).
2
Интерлейкины (ИЛ)-6, -10
ИМТ, кг/м
26,08±1,23
33,70±0,96
29,81±0,92
33,73±1,29
р1–2<0,001
р1–3=0,016
р1–4<0,001
определяли методом ИФА на
р2–3=0,006
р2–4=0,630
аппарате Expert Plus (Asys, Авр3–4=0,020
стрия).
ОТ, см
83,71±5,38
110,85±2,70
98,70±2,02
107,92±3,33
В работе использовали
р1–2<0,001
р1–3=0,008
р1–4=0,003
методы математической стар
р
<0,001
=0,428
2–3
2–4
тистики: t-критерий Стьюр3–4=0,021
дента равенства средних (при
ОБ, см
103,86±3,88
118,89±2,11
110,26±2,06
118,69±3,36
неизвестной
дисперсии),
р1–2=0,006
р1–3=0,201
р1–4=0,022
однофакторный
многомерр2–3=0,002
р2–4=0,695
ный дисперсионный анализ.
р3–4=0,021
Проводили
проверку
выОТ/ОБ
0,80±0,01
0,93±0,01
0,90±0,01
0,91±0,01
борки на нормальность, иср1–2<0,001
р1–3<0,001
р1–4<0,001
пользовали критерий соглар2–3=0,015
р2–4=0,118
сия Колмогорова–Смирнова.
р3–4=0,383
Рассчитывали
показатели
дескриптивной
статистики:
среднее арифметическое знаТаблица 2
чение с ошибкой среднего
Показатели липидного обмена у обследованных (M±m)
(М±m), среднее квадратическое отклонение среднего
Показатель
Контрольная группа (1)
СД (2)
БА (3)
СД + БА (4)
арифметического
значения
ОХС, ммоль/л
5,21±0,29
5,35±0,22
5,53±0,20
5,42±0,20
(σ). При проверке всех гипотез
р1–2=0,881
р1–3=0,469
р1–4=0,792
использовали уровень значир2–3=0,539
р2–4=0,722
мости р=0,05. Статистическая
р3–4=0,682
обработка результатов провоТГ, ммоль/л
1,24±0,04
2,81±0,24
2,27±0,18
2,29±0,16
дилась с помощью Microsoft
р1–2<0,001
р1–3=0,006
р1–4<0,001
Excel для Windows.
р2–3=0,140
р2–4=0,199
р3–4=0,920
В табл. 1 представлены результаты антропометрического
ХС ЛПВП, ммоль/л
1,20±0,03
0,94±0,04
0,96±0,04
0,98±0,04
обследования. Если у женщин
р1–2=0,008
р1–3=0,010
р1–4=0,022
р2–3=0,840
р2–4=0,472
с БА ИМТ соответствовал изр3–4=0,594
быточной массе тела, то у больных СД2 и при его сочетании с
ХС ЛПНП, ммоль/л
3,44±0,30
3,17±0,18
3,57±0,17
3,49±0,19
р1–2=0,317
р1–3=0,749
р1–4=0,930
БА значения ИМТ свидетельр2–3=0,082
р2–4=0,176
ствовали о I степени ожирения.
р3–4=0,756
Величина ОТ у пациенток всех
КА
3,40±0,35
5,26±0,57
5,35±0,47
5,07±0,52
3 групп >80 см и отношения
р1–2=0,081
р1–3=0,028
р1–4=0,113
ОТ/ОБ>0,8 позволила диагнор2–3=0,647
р2–4=0,880
стировать у них висцеральный
р3–4=0,551
тип ожирения.
4'2015
79
из практики
которое сопровождается оксидативным стрессом вследствие
токсического действия промежуточных продуктов метаболизма жирных кислот и пролиферацией клеток макрофагального типа в жировой ткани [7]. В группе больных СД2 обнаружена отрицательная корреляция ИЛ6 с отношением ОТ/ОБ
(r=-0,392; р=0,048)
Жировая ткань является активным эндокринным органом [8], это – место синтеза значительного количества
гормонов, к которым относятся лептин, резистин, адипонектин и др. [9]. Уровень лептина был достоверно выше
(р<0,05) у пациенток всех 3 групп, чем в контроле (табл. 5).
По-видимому, это можно объяснить тем, что при ожирении
возникает компенсаторная резистентность гипоталамуса
к центральному действию лептина, что в последующем по
механизму отрицательной обратной связи приводит к гиперлептинемии [10]. У обследованных с СД2 выявлена положительная корреляция между концентрацией лептина и
ОБ (r=0,423; р=0,028) и отрицательная – с уровнем адипонектина (r=-0,707; р<0,001). У женщин с БА обнаружена
положительная корреляция между концентрацией лептина
и ОТ (r=0,383; р=0,049), лептина и ОБ (r=0,408; р=0,035)
и отрицательная – с уровнем адипонектина (r=-0,469;
р=0,014). У пациенток с сочетанием этих заболеваний концентрация лептина положительно коррелировала с ИМТ
(r=0,401; р=0,042) и отрицательно – с уровнем адипонектина
(r=-0,589; р=0,002).
Уровень резистина был достоверно выше (р<0,05),
чем в контроле, у больных БА, с сочетанием БА и СД2,
а у женщин с СД2 наблюдалась только тенденция к
Таблица 3
повышению этого показаПоказатели углеводного обмена у обследованных (M±m)
теля. При БА обнаружена
положительная корреляция
Показатель
Контрольная группа (1)
СД (2)
БА (3)
СД + БА (4)
концентрации резистина и
инсулина (r=0,444; р=0,020).
Гликемия натощак,
4,98±0,13
10,12±0,63
5,23±0,36
9,19±0,67
ммоль/л
р1–2<0,001
р1–3=0,510
р1–4<0,001
У пациенток с сочетанием
р2–3<0,001
р2–4=0,171
СД2 и БА выявлена положир3–4<0,001
тельная корреляция уровИнсулин, мкЕД/л
8,21±1,37
14,97±1,24
11,08±0,77
13,82±0,98
ня резистина и инсулина
р1–2=0,007
р1–3=0,037
р1–4=0,007
(r=0,461; р=0,018), резистина
р2–3=0,019
р2–4=0,838
и НОМА (r=0,428; р=0,029).
р3–4=0,036
По-видимому, определенную
HOMA-IR
1,86±0,38
6,64±0,64
3,40±0,26
5,85±0,72
роль в развитии ИР при сор1–2<0,001
р1–3=0,004
р1–4<0,001
четании этих заболеваний
р2–3<0,001
р2–4=0,240
играет резистин.
р3–4=0,003
Обнаружена
тенденция
к снижению концентрации
адипонектина
по
сравнеТаблица 4
нию с контрольной группой
Содержание ИЛ6 и -10 у обследованных (M±m)
(р>0,05). У пациенток с сочетанием СД2 и БА выявлена отПоказатель
Контрольная группа (1)
СД (2)
БА (3)
СД + БА (4)
рицательная корреляция межИЛ6, пг/мл
1,68±0,08
10,88±0,78
9,27±0,66
9,68±0,70
ду уровнем адипонектина и
р1–2<0,001
р1–3<0,001
р1–4<0,001
ИМТ (r=-0,625; р<0,001), адир2–3=0,152
р2–4=0,239
понектином и ОТ (r=-0,635;
р3–4=0,751
р<0,001), адипонектином и ОБ
ИЛ10, пг/мл
4,80±0,13
12,18±0,63
11,14±0,42
10,89±0,68
(r=-0,558; р=0,003). У женщин
р1–2<0,001
р1–3<0,001
р1–4<0,001
с СД2 обнаружена отрицательр2–3=0,232
р2–4=0,131
р3–4=0,472
ная корреляция концентрации
адипонектина и ОБ (r=-0,400;
р=0,039), адипонектина и
уровня инсулина (r=-0,410;
Таблица 5
р=0,034).
Содержание адипонектина, лептина, резистина в крови у обследованных (M±m)
Таким образом, у обследоПоказатель
Контрольная группа (1)
СД (2)
БА (3)
СД + БА (4)
ванных с СД2, БА и их сочетанием выявлена атерогенная
Адипонектин,
11,80±0,64
9,41±0,87
10,14±0,54
9,28±0,93
дислипидемия, при СД2, БА
мкг/мл
р1–2=0,065
р1–3=0,146
р1–4=0,068
р2–3=0,268
р2–4=0,852
и их сочетании – выраженная
р3–4=0,274
ИР, сопровождавшаяся компенсаторной
гиперинсулиЛептин,нг/мл
9,01±1,32
36,26±2,55
45,25±3,60
43,59±3,88
р1–2<0,001
р1–3<0,001
р1–4<0,001
немией. У больных СД2, БА
р2–3=0,088
р2–4=0,251
и их сочетанием установлена
р3–4=0,676
гиперлептинемия, гиперрезиРезистин, Нг/мл
5,48±0,38
7,31±0,49
7,78±0,52
7,14±0,42
стинемия, а также тенденция
р1–2=0,092
р1–3=0,028
р1–4=0,045
к снижению уровня адипонекр2–3=0,355
р2–4=0,950
тина на фоне субклинического
р3–4=0,444
воспаления.
80
4'2015
из практики
Л и т е ра т ура
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник. –
2-е изд., перераб. и доп. / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012; 432 с.
2. Аметов А.С., Черникова Н.А., Ермакова Е. Сердечно- сосудистая безопасность интенсификации сахароснижающей терапии // Эндокринология.
Новости. Мнения. Обучение. – 2013; 36: 21–7.
3. Аметов А.С., Парнес Е.А., Черникова Н.А. и др. Сердечно-сосудистые
риски при сахарном диабете // Эндокринология. Новости. Мнения. Обучение. –
2013; 2: 17–26.
4. Огородова Л.М., Куликов Е.С., Тимошина Е.Л. Ожирение и бронхиальная
астма: новый взгляд (обзор) // Тер. арх. – 2007; 10: 32–5.
5. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Изд. 6 / М., 2013; 118 с.
6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы
(пересм. 2011). Под ред. А.С. Белевского / М.: Российское респираторное
общество, 2012; 108 с.
7. Симбирцев А.С. Цитокины: классификация и биологические функции //
Цитокины и воспаление. – 2004; 3 (2): 16–23.
8. Соломонова Е., Вербовой А. Жировая ткань и адипокины / LAP Lambert
Academic Publishing, 2012; 115 с.
9. Minocci A., Savia G., Lucantoni R. et al. Leptin plasma concentrations are
dependent on body fat distribution in obese patients // Int. J. Obes. Relat. Metab.
Dis. – 2003; 24: 1139–44.
10. Rahmouni K., Haynes W., Morgan D. et al. Selective resistance to central
neural administration of leptin in Agouti obese mice // Hypertension. – 2002; 39:
486–90.
ADIPOKINES AND HORMONALLY METABOLIC INDICATORS IN PATIENTS
WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND ASTHMA
Professor A. Verbovoy, MD; R. Akhmerova
Samara State Medical University
Women with type 2 diabetes mellitus, asthma, and their concurrence were found
to have hyperleptinemia, hyperresistenemia, a trend for decreased adiponectin
levels in the presence of subclinical inflammation, and obvious insulin resistance
with compensatory hyperinsulinemia and atherogenic dyslipidemia.
Key words: leptin, resistin, adiponectin, insulin, insulin resistance, type 2 diabetes
mellitus, asthma.
СОСТОЯНИЕ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ
И ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ
ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Т. Морозова, кандидат медицинских наук,
И. Гришина, доктор медицинских наук, профессор
Уральский государственный медицинский университет,
Екатеринбург
Е-mail: t_moroz2012@mail.ru
Показано, что при вирусном циррозе печени чаще, чем при хроническом
гепатите, ассоциированном с HBV-, HCV-инфекцией, регистрируется
меньший дилатирующий ответ эндотелия при пробе с реактивной гиперемией, что, вероятно, связано с более глубокими органическими изменениями в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, увеличением
ее жесткости и нарушением эндотелийзависимых механизмов регуляции
тонуса сосудов.
Ключевые слова: хронический гепатит, цирроз печени, дисфункция эндотелия, эндотелин-1.
В
последние десятилетия отмечается рост хронических
диффузных заболеваний печени (ХДЗП) вирусной этиологии [1, 2]. В патогенезе хронического гепатита (ХГ) и прогрессировании его в цирроз печени (ЦП) большое значение
имеет нарушение внутрипеченочной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки
синусоидов и дисфункцией эндотелия [3–7]. При развитии
портальной гипертензии внутрипеченочная, а также периферическая артериальная система находятся под влиянием повышенного уровня эндогенных вазоактивных субстанций, в
частности оксида азота [1, 8, 9].
В развитии многих патологических состояний роль дисфункции эндотелия очевидна; многие исследователи объясняют развитие структурно-функциональных изменений
артериальной системы имеющейся эндотелиальной дисфункцией сосудистой стенки [3, 10, 11]. Противоречивы
сведения о влиянии давления потока на диаметр и толщину
стенки артерий мышечного типа. Доказано, что растяжение
артерий приводит к констрикторным реакциям гладкомышечных клеток артерий и утолщению стенки [7]. С другой
стороны, есть сведения, что динамическое растяжение стенки способно изменить синтез и выделение оксида азота эндотелиальными клетками сосудов, приводит к снижению
констрикторных и увеличению дилататорных реакций сосудов [10].
Дисфункция эндотелия с дефицитом оксида азота, повышением экспрессии эндотелиальных факторов роста,
локальных вазоактивных веществ, протеинов и протеиназ
матрикса может привести к сосудистому ремоделированию,
повреждению структуры сосуда и, таким образом, способствовать развитию и прогрессированию патологических состояний [8, 12].
4'2015
81
из практики
Целью данного исследования было изучить особенности ремоделирования сосудистой стенки плечевой артерии и
функцию эндотелия у больных ХГ и ЦП, ассоциированными
с HBV- и HCV-инфекцией.
Под наблюдением находились 143 пациента (71 мужчина и 72 женщины в возрасте от 20 до 53 лет): у 73 из них
в соответствии с существующей классификацией был установлен ХГ вирусной этиологии, у 70 – ЦП В и С. У 16,5%
больных ХГ степень активности патологии была минимальной, у 53,4% – умеренной и у 30,1% – высокой. Согласно
классификации Чайлд–Пью, распределение больных ЦП
по тяжести течения было следующим: класс А установлен
у 21 (30%), В – у 33 (47,1%) и С – у 16 (22,9%) обследованных. Контрольную группу составили 50 практически
здоровых; группы были сопоставимы по полу и возрасту
обследованных.
Кровь на маркеры вирусного гепатита В и С исследовали
методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем Roche diagnostic systems, полимеразную цепную реакцию HCV RNA и НВV DNA выполняли с использованием диагностических наборов фирмы «Литех» (Москва). Для
гистоморфологической верификации диагноза всем больным
проведена пункционная биопсия печени по Mengini, степень
активности оценивали по R. Knodell с использованием полуколичественного метода определения индекса гистологической активности.
Для изучения особенностей ремоделирования сосудистого русла и оценки функции эндотелия периферических
артерий выполняли дуплексное сканирование плечевой артерии с тестом эндотелийзависимой вазодилатации по методике, предложенной D. Celermajer, в модификации О.В. Ива-
новой [13, 14]. УЗИ осуществляли на аппарате Vivid 7 (GE,
США) датчиком с частотой 7,5 МГц. Определяли базальный
диаметр сосуда как расстояние между проксимальным и дистальным по отношению к датчику сигналом. Стимулом, вызывающим реактивную гиперемию (РГ) в плечевой артерии,
была 5-минутная компрессия сосуда, достигавшаяся нагнетанием в манжету давления, на 50 мм рт. ст. превышающего
систолическое АД, измеренное до начала проведения теста.
После быстрого снижения давления в манжете в изучаемом
сегменте артерии измеряли диаметр после реперфузии в фазу
диастолы. Реакцию на усиление кровотока рассчитывали
как разницу диаметров на фоне РГ и исходного. Нормальной
реакцией считали дилатацию артерии на фоне РГ в пределах ≥10% от исходного диаметра, меньшее ее значение или
вазоконстрикцию считали патологическими изменениями,
свидетельствовавшими о снижении вазомоторной функции
эндотелия. Определяли толщину комплекса интима-медиа
(ТИМ, мм) плечевой артерии, конечную диастолическую
скорость кровотока (EDV, см/с) и пульсационный индекс
(РI, усл. ед.).
Для стандартизации результатов пробы вычисляли показатель напряжения сдвига на эндотелии (τ), который позволяет учитывать выраженность дилататорной реакции в зависимости от силы гемодинамического удара. Напряжение сдвига
на эндотелии вычисляли по формуле:
τ = 4 × η × V / d,
где η – вязкость крови (в среднем 0,05 Пз); V – максимальная
скорость кровотока, см/с; d – диаметр артерии, мм. По этой
же формуле рассчитывали исходное напряжение сдвига τ0 и
напряжение сдвига при проведении пробы – τ1 [15].
Изучали
эндотелийнеТаблица 1
зависимую вазодилатацию в
Особенности внутрисосудистого кровотока и параметров ремоделирования плечевой артерии
пробе с нитроглицерином.
у пациентов с ХГ и ЦП вирусной этиологии
После возвращения диаметра
артерии к исходному (приПоказатель
Группа контроля
ХГ
ЦП
близительно через 7–10 мин)
Диаметр плечевой артерии, мм
3,80±0,04
3,86±0,03
4,10±0,06
пациент сублингвально поТИМ, мм
0,32±0,04
0,40±0,05
0,45±0,06
лучал нитроглицерин в дозе
0,25 мг. Реакцию на нитроEDV, см/с
3,41±0,42
2,45±0,35
1,51±0,34
глицерин рассчитывали как
PI, усл. ед.
4,92±1,73
6,56±2,17*
7,62±1,55**
разницу диаметров (%) на 1 и
5-й минуте после приема преПримечание. * – p<0,01 по сравнению с контролем; ** – между группами больных; в остальных случаях p<0,001.
парата. Нормальной реакцией
считали дилатацию артерии
на фоне приема препарата
Таблица 2
≥10% от исходного диаметра;
Результаты теста эндотелийзависимой вазодилатации и показателей ЭТ1 в плазме крови
меньшее значение считали
у пациентов с ХГ и ЦП вирусной этиологии
патологическим, свидетельПоказатель
Группа контроля
ХГ
ЦП
ствовавшим о снижении эндотелийнезависимой вазодилатаДиаметр плечевой артерии, мм:
ции. Одновременно оценивали
исходный
3,80±0,04
3,86±0,03
4,10±0,06
после окклюзии, мм
4,72±0,03
4,15±0,05
4,29±0,04
начальную скорость кровотока
и ее увеличение в ответ на проПотокзависимая дилатация, %
24,21±1,32
7,51±1,26
4,63±1,34
бу РГ [15].
Начальная скорость кровотока, см/с
47,23±5,54
35,87±2,64
32,74±1,47
Уровень
эндотелина-1
(ЭТ1) в плазме крови изучали
Гиперемия увеличения кровотока, %
135,81±15,93
204,03±14,16
138,25±15,08*
иммуноферментным методом
ЭТ1, фмоль/мл
0,22±0,02
0,41±0,04
0,64±0,03**
с помощью набора реактиПримечание. * – p>0,05 по сравнению с контролем; ** – p<0,01 при сравнении между группами больных; в остальвов Endotelin (Biomedica, Авных случаях р<0,001.
стрия).
82
4'2015
из практики
Полученные данные обрабатывали статистически с использованием программ MedCalk, Statistica 6.0. Отсутствие
значимых отличий распределения от нормального, установленное с помощью теста Колмогорова–Смирнова, позволило
использовать t-критерий Стьюдента для определения статистической значимости различий. Результаты представлены
как M±m. Различия считали статистически значимыми при
р<0,05.
При изучении особенностей ремоделирования плечевой
артерии у пациентов с ХГ и ЦП наблюдалось утолщение комплекса интима–медиа плечевых артерий, выраженное в большей степени при ЦП, что в сочетании с умеренной дилатацией, снижением скорости кровотока в диастолу и повышением
пульсационного индекса указывает на более существенные
структурные изменения сосудистой стенки плечевой артерии
у данной категории больных (табл. 1).
Результаты исследования эндотелийзависимых механизмов регуляции тонуса сосудов у больных ХГ и ЦП, ассоциированными с HBV- и HCV-инфекцией, представлены в
табл. 2.
Исследование сосудодвигательной реакции у пациентов
контрольной группы показало, что компрессионная проба с последующим восстановлением кровотока в плечевой
артерии приводила к увеличению ее просвета с
3,80±0,04 мм до 4,72±0,03 мм (на 24,21±1,32% по
сравнению с исходным диаметром).
У пациентов с ХГ и ЦП была выявлена эндотелиальная дисфункция. Так, проба реактивной
гиперемии не вызывала выраженной дилататорной
реакции сосудов. У больных ХГ дилататорная реакция гладкомышечных клеток плечевой артерии
возникала при возобновлении кровотока после
окклюзии в каждом 2-м случае (50,7%), но при
этом прирост диаметра плечевой артерии составил 7,51±1,26%, т.е. был достоверно меньше, чем
в контроле (р<0,001). Отсутствие реакции на пробу РГ установлено в 13,7%, а вазоконстрикторная
реакция сосуда – в 35,6% случаев. У пациентов с
ЦП дилататорная реакция гладкомышечных клеток плечевой артерии отмечена при пробе РГ в
каждом 3-м случае (32,9%), при этом прирост диаметра плечевой артерии составил 4,63±1,34%, что
достоверно меньше (р<0,001), чем в контроле и у
пациентов с ХГ. Отсутствие реакции на пробу РГ
наблюдалось в 10% случаев, а вазоконстрикторные
реакции встречались достоверно чаще – в 57,1%
(р<0,05).
Обращал на себя внимание и тот факт, что в
ответ на повышение скорости кровотока в контрольной группе на 135,81±15,93% диаметр плечевой артерии увеличился на 24,21±1,32%. У больных ХГ скорость кровотока была достоверно выше
на 204,03±14,16%, а диаметр артерии увеличился
лишь на 7,51±1,26%. Таким образом, при увеличении скорости кровотока в пробе постокклюзионной РГ у больных ХГ не происходило соразмерного
возрастания эндотелийзависимой вазодилатации.
Это также может свидетельствовать о неполноценной вазодилатационной реакции плечевой артерии
в ответ на РГ.
У пациентов с ЦП не обнаружено достоверных различий в изменении скорости кровотока
во время РГ по сравнению с контролем, одна-
ко диаметр артерии увеличился достоверно меньше – на
4,63±1,34% (р<0,001), что указывает на более глубокие органические изменения в сосудистой стенке и выраженные
нарушения в эндотелийзависимых механизмах регуляции
тонуса сосудов.
Таким образом, показатели вазомоторной функции эндотелия по данным пробы с РГ оказались достоверно понижены (по сравнению с контролем) у пациентов как с ХГ, так и
(в большей степени) с ЦП. Об этом свидетельствовал и регистрируемый у каждого 3-го пациента с вирусным ЦП (32,9%)
инерционный тип вазомоторной реакции, тогда как у пациентов с ХГ этот тип реакции встречался достоверно реже – лишь
в 17,8% случаев (р<0,05).
Анализируя плазменную концентрацию ЭТ1 у пациентов
с ХГ и ЦП вирусной этиологии, можно констатировать элевацию этого пептида. Так, если в контрольной группе (нормальная эндотелиальная функция) уровень ЭТ1 составил
0,22±0,02 фмоль/мл, то у пациентов с ХГ (преимущественно
неполноценная вазодилатационная реакция плечевой артерии по результатам пробы РГ) концентрация пептида оказалась достоверно выше – 0,41±0,04 фмоль/мл (р<0,001).
У больных вирусным ЦП с более выраженной эндотелиальной дисфункцией, имеющих как неполноценную вазодилата-
4'2015
83
из практики
Таблица 3
Показатель напряжения сдвига на эндотелии (τ) при проведении пробы постокклюзионной РГ
у пациентов с ХГ и ЦП вирусной этиологии
Показатель
Группа контроля
ХГ
ЦП
τ0
0,42±0,12
0,40±0,10*
0,29±0,13
τ1
0,37±0,17
0,33±0,15*
0,23±0,14
Примечание. * – р>0,05 по сравнению с контролем; в остальных случаях р<0,001.
ционную реакцию плечевой артерии, так и достоверно чаще
регистрируемую парадоксальную вазоконстрикцию артерии,
уровень ЭТ1 составил 0,64±0,03 фмоль/мл, что достоверно
выше, чем в контрольной группе (р<0,001) и у пациентов с ХГ
(р<0,01).
Таким образом, при вирусном ХГ чаще отмечаются случаи неполной вазодилатации в ответ на РГ, при этом нарушение реакции сосудов, очевидно, связано с изменением
влияния на гладкомышечные клетки сосудистой стенки эндотелийзависимых механизмов регуляции тонуса сосудов.
У пациентов с ЦП при сохранении разнонаправленности
эндотелийзависимых ответных реакций сосудов на пробу
РГ происходит достоверное увеличение вазоконстрикторных реакций. Возможно, это связано с нарушением баланса
влияний на сосудодвигательный аппарат со стороны оксида
азота и ЭТ1 с преобладанием воздействия последнего [11].
Учитывая это, а также редуцирование эндотелийзависимых вазодилататорных реакций сосудов на пробу РГ, можно
предположить, что продукция оксида азота в стенке сосудов
у больных ЦП недостаточна для компенсации возрастающих воздействий ЭТ1. Это свидетельствует о существенных
нарушениях в эндотелийзависимых механизмах регуляции
тонуса сосудов, а достоверно чаще регистрируемые вазомоторные реакции инерционного типа при ЦП указывают на
выраженные структурно-функциональные изменения стенки артерий мышечного типа.
Об этом свидетельствовали и значения в клинических
группах показателя τ (табл. 3).
Как видно из табл. 3, чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии у пациентов с ЦП
оказалась исходно понижена по сравнению как с контролем,
так и с показателями у больных ХГ (р<0,001). Важно отметить, что к 5-й минуте исследования выявленные тенденции
сохранялись.
У больных ЦП, ассоциированным с HBV- и HCVинфекцией, чаще, чем при ХГ, регистрировался меньший
дилатирующий ответ эндотелия при пробе с постокклюзионной РГ. Это, по-видимому, связано с более глубокими
органическими изменениями в гладкомышечных клетках
сосудистой стенки, увеличением ее жесткости и нарушением эндотелийзависимых механизмов регуляции тонуса
сосудов.
Таким образом, у пациентов с ХДЗП вирусной этиологии,
по данным пробы с постокклюзионной РГ, развивалась эндотелиальная дисфункция. При этом более высокая жесткость
сосудистой стенки, а также большее снижение вазомоторной
функции эндотелия и чувствительности плечевой артерии к
напряжению сдвига на эндотелии при вирусном ЦП, чем при
84
4'2015
хронических вирусных гепатитах, указывают на более выраженное у данной категории
больных ремоделирование сосудистого русла периферических артерий.
Ли терат ура
1. Радченко В.Г., Шабров А.В.,
Зиновьева Е.Н. Основы клинической
гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы / СПб: Диалект, 2005;
864 с.
2. Шахильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / М.: ГОУ ВУНМЦ
МЗРФ, 2003; 384 с.
3. Булатова И.А., Щекотов В.В., Щекотова А.П. Функциональное состояние
эндотелия при хроническом гепатите С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,
колопроктол. – 2009; 3 (19): 42–6.
4. Звягинцева Т.Д., Гриднева С.В. Современные представления о сосудистом эндотелии в норме и при патологии желудочно-кишечного тракта //
Экспер. и клин. гастроэнтерол. – 2005; 4: 6–12.
5. Лупинская З.А. Эндотелий сосудов – основной регулятор местного
кровотока // Вестник КРСУ. – 2003; 7: 1–10.
6. Ратникова Л.И., Мельников И.В. Значение оксида азота в повреждении
гепатоцитов при патологии печени // Эпидемиол. и инфекц. болезни. – 2002;
4: 50–4.
7. Newby D., Hayes P. Hyperdynamic circulation in liver cirrhosis: not
peripheral vasodilatation but splanchnic steal // QJM. – 2002; 95: 827–30.
8. Щекотова А.П., Туев А.В., Щекотов В.В. и др. Взаимосвязь показателей
эндотелиальной дисфункции и синдромов, возникающих при хронических
диффузных заболеваниях печени // Казанский мед. журнал. – 2010; 2: 143–
8.
9. Helmy A., Newby D., Jalan R. Enhanced vasodilatation to endothelin
antagonism in patients with compensated cirrhosis and the role of nitric oxide //
Gut. – 2003; 52: 410–5.
10. Мельникова Л.В. Структурно-функциональные свойства артерий
мышечного типа при артериальной гипертензии // Известия высших учебных
заведений. Поволжский регион. Мед. науки. – 2011; 2 (18): 3–10.
11. Петрищев Н.Н. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / СПб: СПбГМУ, 2003; 184 с.
12. Hon W., Lee V., Khoo H. et al. Nitric oxide in liver diseases // Ann. N.-Y.
Acad. Sci. – 2002; 962: 278–95.
13. Иванова О.В., Балахонова Т.В., Соболева Г.Н. и др. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у больных гипертонической
болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разрешения //
Кардиология. – 1997; 7: 41–6.
14. Celermajer D., Sorensen K., Gooch V. Non-invasive detection of endothelial
dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. – 1992; 340:
1111–5.
15. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология / М.: Реальное
время, 2003; 322 с.
PERIPHERAL ARTERIES IN CHRONIC HEPATITIS AND LIVER CIRRHOSIS OF VIRAL
ETIOLOGY
T. Morozova, Candidate of Medical Sciences; Professor I. Grishina, MD
Ural State Medical University, Yekaterinburg
A reactive hyperemia test was shown to record a lower endothelial dilatory
response in viral cirrhosis more frequently than in HBV- and HCV-infection-related
chronic hepatitis, which is likely to be associated with severer organic changes
in the smooth muscle cells of the vascular wall, with its stiffness and impaired
endothelium-dependent mechanisms for regulation of vascular tone.
Key words: chronic hepatitis, liver cirrhosis, endothelial dysfunction, endothelin-1.
в записную книжку врача
БОЛЬ В ЖИВОТЕ
(ОТ СИМПТОМА
К НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЕ)
А. Ногаллер, доктор медицинских наук, профессор
Мюнхен, Германия
E-mail: a.nogaller@mail.ru
В понятие «структура болевых ощущений» входят выяснение локализации
боли, ее характера, интенсивности, частоты возникновения, постоянства
или периодичности, иррадиации; обнаружение факторов, вызывающих
появление или усиление боли, а также факторов, уменьшающих боли;
выявление сопутствующих болям симптомов.
Ключевые слова: боли в животе, локализация, интенсивность, сопутствующие симптомы.
С
овременный технический прогресс значительно расширил диагностические возможности врача (рентгенологические, эндоскопические, радиологические, ультразвуковые – УЗИ, магнитно-резонансная томография – МРТ,
позитронно-эмульсионная томография – ПЭТ и др. Одновременно просматривается тенденция к пренебрежению
классическими клиническими методами обследования больных, в том числе расспрос.
Болевые ощущения – наиболее частый из симптомов, с
которыми пациент обращается к врачу. В то же время правильная оценка болевого синдрома помогает в ранней диагностике
заболеваний, позволяет более целенаправленно и углубленно
проводить дальнейшее инструментально-лабораторное обследование. В понятие «структура болевых ощущений» входят
выяснение локализации боли, ее характера, интенсивности,
частоты возникновения, постоянства или периодичности,
иррадиации; факторов, вызывающих появление или усиление боли, а также факторов, уменьшающих боли; выявление
сопутствующих болям симптомов. В зависимости от индивидуальных особенностей течения болезней и психологического склада пациента характер болевых ощущений может
существенно меняться. Остановимся на некоторых наиболее
типичных проявлениях болевого синдрома при основных заболеваниях органов брюшной полости.
Локализация в эпигастральной области наблюдается при
гастритах, желудочной диспепсии различной этиологии,
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
при солярите. Боли в эпигaстральной области могут возникать при хроническом колите, особенно трансферзите, метеоризме, при диафрагмальной грыже, а также стенокардии
(абдоминальная форма грудной жабы). Впрочем, болевые
ощущения в эпигастральной области возможны при многих
других заболеваниях – не случайно подложечная область
считается «местом встречи» всех болей. Боль в правой подреберной области чаще встречается при патологии желчного
пузыря и желчных протоков – холедискинезии, холецистите, холангите, желчнокаменной болезни. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дуодените, а также при
правостороннем плеврите и межреберной невралгии могут
наблюдаться боли в правом подреберье. В левом подреберье
болевые ощущения чаще возникают при панкреатите, левостороннем колите, плеврите, а также при кардиалгии, левосторонней межреберной невралгии. При локализации боли
в правой подвздошной области необходимо прежде всего
исключить острый и хронический аппендицит. Тифлоколит,
метеоризм, лимфаденит и ганглионеврит брюшной полости
могут также быть причиной этих болей. Боли в левой подвздошной области возникают преимущественно при ректосигмоидите, метеоризме, левостороннем ганглионеврите и
лимфадените. Пупочная грыжа, грыжа белой линии живота,
паховые грыжи, дивертикулы и опухоли могут быть причиной болевых ощущений в животе.
Характер болей может варьироватъ от ощущения полноты, давления, распирания, тяжести, тупых и ноющих болей,
до острых схваткообразных режущих болей.
Интенсивность болей также варьирует от слабых, неясно выраженных, до сильных, нестерпимых, с множеством
других сопутствующих проявлений. Особенно сильные боли
возникают при перфорации язвы в брюшную полость и при
кишечной непроходимости, трoмбозе брыжеечных сосудов.
Многое зависит от психологических особенностей больных.
Некоторые женщины говорят об ужасных болях, независимо
от причины и истинной тяжести патологического процесса.
Иногда пациенты, наоборот, склонны преуменьшать интенсивность своих болевых ощущений. Боли могут быть кратковременными или длительными, постоянными или возникать с
различной частотой.
Иррадиация болей в значительной мере зависит от их локализации. При болях в правом подреберье возможна иррадиация в подложечную область, грудную клетку, плечо, ключицу, особенно при желчнокаменной болезни. При остром и
хроническом панкреатите часто наблюдается опоясывающий
характер болей. Боли в животе нередко отдают в позвоночник, поясницу, паховую область.
Факторы, вызывающие или усиливающие боль. Боли в животе чаще всего связаны с приемом пищи. Так, при приеме
острой и соленой пищи часто появляются или усиливаются боли при гастрите, неврогенной желудочной диспепсии,
язвенной болезни. Прием жирной и жареной пищи часто
вызывает болевые ощущения у больных холециститом и
желчнокаменной болезнью, молоко и молочные продукты
нередко являются причиной болей при заболеваниях кишечника. Длительный перерыв в приеме пищи нередко вызывает «голодные» боли при язвенной болезни. Иногда больные очень чувствительны к приему избыточного количества
пищи. Нередко боль возникает без всякой видимой причины,
иногда – при нервном возбуждении, физической нагрузке,
тряске, при ношении тяжести в правой руке (при желчнокаменной болезни).
Факторы, облегчающие или прекращающие боль. При
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
боли иногда облегчаются, если надавить рукой на подложечную область при согнутом положении больного, при рвоте.
У больных гастритом и желудочной диспепсией рвота или
срыгивание также нередко приводят к уменьшению болей.
При хроническом колите, синдроме раздраженной толстой
кишки, метеоризме отхождение газов или дефекация обычно облегчают боль. Многим больным помогает применение
грелки или согревающего компресса, прием внутрь соды, щелочных порошков или минеральной воды. Иногда боль облегчается или прекращается лишь при применении спазмолитических или седативных средств, инъекциях этих препаратов
или даже наркотиков.
4'2015
85
в записную книжку врача
Сопутствующие болям симптомы. При патологии желудка
нередко появляются тошнота, ощущение горечи во рту, изжога, отрыжка кислым, срыгивание, рвота. Выраженное похудение, потеря аппетита часто наблюдаются при злокачественных
опухолях, а повышение температуры – при острых воспалительных процессах (аппендиците, холецистите, панкреатите,
при пищевой токсикоинфекции). Приступы сильных болей,
особенно в правом подреберье, при наличии желчных камней
могут сопровождаться симптомами обтурационной желтухи.
При аллергических процессах наряду с болями в животе могут
возникать отеки, сыпь и эритема на коже, крапивница, слезотечение, насморк.
Для больных гастритом выраженный болевой синдром не
столь характерен, чаще возникает ощущение полноты, тяжести, переполнения пищей в подложечной области. Болевые
ощущения в значительной мере зависят от характера и количества принятой пищи. При острых гастритах и обострении
хронического гастрита обычно превалируют диспепсические
симптомы: тошнота, изжога, отрыжка кислым или съеденной
пищей, рвота. Не всегда выраженность морфологических изменений слизистой оболочки желудка соответствует клиническим проявлениям болезни. Гастрит с сохраненной и повышенной кислотностью желудочного сока чаще наблюдается
у молодых больных. У них более выражен болевой синдром,
чем в пожилом возрасте, обычно у больных с пониженной секрецией.
Характерна зависимость между интенсивностью боли
и качеством пищи: острая, соленая, грубая пища вызывает более сильные болевые ощущения, которые появляются
в более ранние сроки. При расположении язвы в пилородуоденальной зоне боль может быть выражена преимущественно в правом подреберье и около пупка. Она может иррадировать в позвоночник, область грудины, подреберье.
Различают раннюю боль, возникающую вскоре после еды
(через 1–2 ч), и позднюю (через 3–4 ч после еды) а также
«голодную» – при длительном перерыве в приеме пищи,
натощак или ночную, обычно среди ночи или под утро.
У пациентов с язвенной болезнью боли в подложечной области обычно возникают через 30–60 мин после еды, особенно при приеме острой, соленой, кислой пищи. Болевые
ощущения уменьшаются при давлении на подложечную
область, при согнутом положении больного, после приема
соды или питья щелочных растворов. Боли нередко иррадиируют в спину, а при сопутствующем панкреатите – в левое
подреберье или носят опоясывающий характер. Обострение болевого синдрома наблюдается в весенний и осенний
сезоны. Кроме симптоматических лечебных средств, при
язвенной болезни рекомендуется этиологическое и патогенетическое лечение с помощью препаратов против хеликобактерной инфекции (антибиотики и др.) и Н2-блокаторов
(омепразол и пр.). Рак желудка может длительное время
протекать с маловыраженными болевыми и диспепсическими симптомами. Поэтому при подозрении на наличие
опухоли в желудке необходимо эндоскопическое, рентгенологическое обследование или УЗИ, особенно когда боли
приобретают постоянный характер и мало зависят от приема пищи.
Дискинезия желчных путей и хронический холецистит
вне обострения чаще проявляются небольшими, тупыми
или кратковременными острыми болями в правом подреберье. Желчные камни в пузыре могут длительно клинически
ничем не проявляться, особенно если они расположены на
его дне. Но в большинстве случаев при желчнокаменной
86
4'2015
болезни возникают приступы резких болей в правом подреберье, подложечной области, нередко иррадицирующие
в спину, правую грудную клетку или плечо. Иногда наблюдается болевая торпидная форма желчнокаменной болезни. Типично рецидивирующее течение холелитиаза, когда
периоды полного благополучия сменяются приступами
желчной колики. При прохождении камней через общий
желчный проток может возникнуть обтурационная желтуха. Прободение камня в свободную брюшную полость вызывает картину острого живота с резкими болями, напряжением брюшной стенки, общей интоксикацией. Острые
боли возникают и при гангренозном холецистите с развитием перитонита.
Хронический колит, дискинезия или синдром раздраженной толстой кишки обычно проявляются диффузными
болями по всему животу, иногда преимущественно в правой
или левой подвздошной области. Нередко имеется преимущественно ощущение полноты, распирания, усиленного газообразования. При остром аппендиците обычно возникают
резкие боли (обычно в правой подвздошной области), сопровождающиеся напряжением брюшной стенки, диспепсией,
общей интоксикацией.
В зависимости от преимущественной локализации и
интенсивности воспалительного процесса и его активности, степени двигательных нарушений мускулатуры органа клиническая картина болезни значительно варьирует.
При хроническом энтерите боли чаще локализуются вокруг
пупка, носят тупой, распирающий характер, не имеют зоны
иррадиации, появляются через 3–4 ч после приема пищи,
сопровождаются вздутием, ощущением переливания и урчания в животе, уменьшаются при применении грелки. При
хроническом воспалении слизистой оболочки толстой кишки боли локализуются внизу живота или в подвздошных областях; они тупого характера, появляются или усиливаются
нередко в вечернее время; интенсивность их возрастает после приема соленой, грубой пищи, молока; боли сопровождаются ощущением вздутия и переливания в кишечнике.
При неспецифическом язвенном колите наряду с болями,
при дефекации отмечается выделение крови, смешанной
с калом. Как уже отмечалось, для колита характерно облегчение болей после опорожнения кишечника, отхождения каловых масс или газов. Боли в области промежности,
которые появляются или усиливаются при дефекации, в
сочетании с появлением алой крови могут свидетельствовать о раке прямой кишки, геморрое, проктите, трещинах
анального отверстия. Популярный термин «синдром раздраженной кишки» близок по своему содержанию раннему
представлению о слизистой колике или псевдомембразном
колите. Нередко при этом наблюдаются общие аллергические симптомы. Боли сопровождаются частым позывом на
низ с отхождением небольшого количества плотного или
неоформленного кала, часто с большим количеством слизи. Слизь обычно белого цвета, в виде пластинок, пленок
или трубок, может напоминать слепок кишки. Иногда она
полностью обволакивает кал или выделяется без каловых
масс. Приступы боли с выделением слизи продолжаются от 20–30 мин до нескольких дней, сменяясь нередко в
дальнейшем нормальным стулом и общим хорошим самочувствием. Однако все больные с патологией кишечника
нуждаются в детальном инструментально-лабораторном
обследовании для исключения опухолей, дивертикулов
или аномалий развития кишечника (ректо-, колоноскопия,
УЗИ, копроскопия и др.)
в записную книжку врача
При остром и хроническом панкреатите боли возникают
чаще в левой подреберной области, носят тупой или острый,
часто опоясывающий характер. Во всех подобных случаях необходимо исключить с помощью инструментальнолабораторного обследования опухолевую этиологию болевого
синдрома.
Описанная структура болевых ощущений может существенно меняться у разных больных даже при одном и
том же заболевании. Выяснение характера болей является
скрининг-тестом, способствующим правильному направлению диагностического процесса. При известном опыте
врача анамнез не занимает много времени. В то же время де-
тальный расспрос пациентов свидетельствует о внимательном отношении врача, повышает уважение к нему и доверие
к его рекомендациям.
ABDOMINAL PAIN (FROM SYMPTOM TO NOSOLOGICAL ENTITY)
Professor A. Nogaller, MD
Munchen, Germany
The concept «pattern of painful sensations» encompasses the elucidation of
the location of pain, its nature, intensity, incidence, constancy or periodicity,
irradiation; the identification of factors causing pain appearance or intensification
and those reducing pain; the detection of concomitant pain symptoms.
Key words: abdominal pains, location, intensity, concomitant symptoms.
Инфо р м ац и я
КОНГРЕСС ПО АНТИВОЗРАСТНОЙ МЕДИЦИНЕ
13-й Международный конгресс по антивозрастной
медицине состоялся в Монте-Карло 26–28 марта 2015 г.
Традиционно этот конгресс собирает ведущих пластических хирургов и врачей-косметологов всего мира.
2015 г. объявлен в Монако годом России, в связи с этим в
княжестве организуются мероприятия, способствующие развитию и укреплению существующих культурных и научных
связей между 2 странами. Один из важных аспектов научного
сотрудничества – развитие антивозрастной медицины.
Особое значение имело участие в прошедшем конгрессе специалистов, представляющих российскую науку,
внесшую значительный вклад в развитие этой области. Почетными президентами 13-го Международного конгресса
по антивозрастной медицине были доктор медицинских
наук Н. Мантурова (пластическая и эстетическая хирургия), доктор медицинских наук Н. Потекаев (эстетическая
дерматология), кандидат медицинских наук А. Мелерзанов
(превентивная и антивозрастная медицина); в его работе
участвовали и многие другие российские специалисты.
В докладе Н. Мантуровой особое внимание уделялось комбинированным методам омоложения с целью
коррекции признаков анатомических изменений и
пигментации кожи век, в том числе с использованием
как хирургических, так и косметологических малоинвазивных видов вмешательств, позволяющих достичь
наиболее выраженного эффекта (темпоральному методу коррекции, трансконъюнктивальному доступу,
липофиллингу тройного уровня введения – надкостничного, подкожного, интрадермального). Докладчик
подчеркнула важность использования современного
оборудования для диагностики, а также соблюдения
последовательности и планомерного подхода к комбинированному лечению на подготовительном и послеоперационном этапах.
Огромный интерес у участников конгресса вызвали
доклад руководителя сессии «Регенеративная медицина
и клеточная терапия» А. Мелерзанова «Лечение стволовыми клетками. Насколько это безопасно? Контроль
качества клеточных препаратов», а также сообщения
А. Кузнецова о клеточной регенеративной терапии, о генетике старения и долголетия и А. Москалева о персонализированной регенеративной медицине.
4'2015
87
УВАЖАЕМЫЕ
КОЛЛЕГИ!
Продолжается подписка на 2015 год.
Напоминаем, что подписаться на журнал «Врач»
вы можете в любом почтовом отделении РФ
ЧЕРЕЗ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ
По каталогу «РОСПЕЧАТЬ» —
индекс 71425
АГЕНТСТВА
По каталогу «ПОЧТА РОССИИ» —
с любого месяца
индекс 73289
«Информнаука»:
По каталогу «ПРЕССА РОССИИ» —
индекс 44461
(495) 787-38-73
«Деловая Пресса»:
(495) 223-67-01
Если Вы по каким-либо причинам
не оформили подписку
через подписные агентства,
обращайтесь непосредственно
«Урал-Пресс-XXI»:
в ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ «РУССКИЙ ВРАЧ»
(495) 789-86-36
в отдел подписки к Самойлову Геннадию Борисовичу
тел./факс: 8 (499) 246-79-83,
ООО «Пресса-Подписка»
электронная почта: podpiska@rusvrach.ru
Если Вы хотите получать журнал на свою электронную почту –
оформляйте подписку на электронную версию журнала в PDF-
(г. Калининград)
формате на сайте www.rusvrach.ru
(4012) 46-02-73
Жур нал «ВРАЧ» , следуя лучшим традициям
отечественной медицины, сохраняет живую связь
между наукой, медицинским образованием и практическим здравоохранением, продолжает знакомить читателей с новыми подходами к диагностике, профилактике и лечению наиболее
распространенных заболеваний, с современными
инновационными препаратами, расширяющими
возможности врача-практика.
По-прежнему выходят как тематические номера,
поскольку такой подход позволяет наиболее полно
и разносторонне осветить проблему, так и номера,
адресованные клиницистам любого профиля.
Для врачей, живущих в регионах, где часто не хватает медицинской литературы, «Врач» служит одним
из немногих источников современной профессиональной информации.
Сохраняются наши постоянные рубрики: «Актуальная тема», «Проблема», «Лекция», «Из практики»,
«Фармакология», «Фармакоэкономика» и др.
Не забудьте подписаться на журнал: распространение – только по подписке!