Здоровье - Kardiologija.lv
advertisement
Здоровье народа #4 (8) октябрь/ноябрь/декабрь 2010 БЕСПЛАТНО КАК БУДЕМ ЛЕЧИТЬСЯ? ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД Министр здравоохранения надеется укрепить институцию семейных Стр. 7 врачей и сделать ее более доступной и эффективной. Латвия – от первого в мире дробления камня в мочевом пузыре до лазерной литотрипсии. Стр. 25 С надеждой в Новом году Каждый новый год мы начинаем с какимнибудь хорошим намерением и надеждой, что этот год обязательно будет лучше предыдущего. И на это есть свои основания, ведь вряд ли найдется много людей, у которых все так хорошо, что лучше и быть не может. Когда начался кризис, не хотелось верить в мрачные предсказания по поводу того, что так будет продолжаться годами, последствия будут тяжелыми и выздоровление не будет быстрым. И вот, пережив не самые радостные времена, мы стоим на пороге того года, на который одни смотрят с осторожным оптимизмом и говорят о начале роста, другие призывают стагнацию, а некоторые продолжают рисовать угрюмую картину. Но вероятнее всего, каждому хочется надеяться, что в дальнейшем нам больше не придется так часто слышать про консолидацию, реорганизацию, оптимизацию, дефицит бюджета, соглашение с международными кредиторами. Хочется, чтобы наше терпеливое ожидание, когда же наконец будет лучше, оправдалось. Пусть в новом году сбудутся надежды! ДЕТИ РОЖДАЮТСЯ Рижский роддом планирует крупные перемены. Стр. 5 ЕЩЕ ОДНА ВОЗМОЖНОСТЬ Операция, позволяющая уменьшить риск инсульта у Стр. 13 пациентов с аритмией. С ОГРОМНЫМ ПОТЕНЦИАЛОМ Медицинская химия – сфера, которая могла бы содержать латвийскую науку. Стр. 15 ЧТО ВИДИТ КАПСУЛА? Короткое путешествие с почти 70 тысячами снимков. Стр. 22 2 СОБЫТИЯ С 11 до 17 января команда итальянских кардиохирургов в Детской клинической университетской больнице проводит пять сложных операций на сердце и консультирует тринадцать пациентов. Впервые в Латвии проводится операция Росса, во время которой больной аортальный клапан замещают клапаном легочной артерии самого пациента, а в позицию клапана легочной артерии устанавливают кровеносный сосуд с клапаном от животного, что позволяет аортальному клапану в дальнейшем расти вместе с ребенком. Февраль Больница Страдиня отмечает 100-летний юбилей. 10 февраля 2010 года в КУБПС состоялось посвященное этому мероприятие, во время которого руководство больницы вместе с министром здравоохранения профессором Байбой Розентале заложили камень в фундамент новых корпусов больницы и открыли реновированные помещения Онкологической клиники. Председатель правления Детской клинической университетской больницы (ДКУБ) Дзинтарс Мозгис подает в Министерство здравоохранения (Минздрав) заявление об увольнении. 22 февраля инвазивные кардиологи, кардиохирурги и анестезиологи Латвийского кардиологического центра КУБПС объединяют силы, чтобы провести первую в Латвии чрескожную замену аортального клапана через феморальную, или бедренную артерию. Ранее сердечные клапаны имплантировались только хирургическим путем с вскрытием грудной клетки и подключением пациента к искусственному кровообращению. Март В соответствии с Законом о правах пациентов в работу ДКУБ внесено несколько измненений, Здоровье народа ЗДОРОВЬЕ НАРОДА Выходит один раз в два месяца Издатель: ООО Medicīnas prese Рег. № 000703330 Издательство: ООО Medicīnas prese Консультативный совет газеты Здоровье народа: профессор Андрейс Эрглис, председатель совета профессор Вилнис Дзерве профессор Айварс Лейниекс профессор Байба Розентале профессор Даце Резеберга профессор Арнис Виксна профессор Андрейс Миллерс д-р Ингварс Раса Ася Эглите профессор Айварс Ветра Марис Ревалдс профессор Арис Лацис Редактор: Сарма Звирбуле Компьютерная графика: Гунтис Гвоздевс Адрес: Брикши, Кекавская волость, Рижский район, LV–2111 Эл. почта: flakss@inbox.lv При перепубликации или цитировании материалов ссылка на Здоровье народа обязательна. Тел. 26477804 Распространение: только в больницах, медицинских центрах, поликлиниках Латвии. Бесплатно. Отпечатано в типографии АО Kroonpress. которые, главным образом, относятся к началу обследования и лечения и связаны с получением согласия от законного представителя пациента. Для того, чтобы сделать медицинские услуги более доступными в то время, когда оплачиваемая государством плановая стационарная помощь ограничена, РВКУБ открывает Хирургический дневной стационар 15 различных профилей. 17 марта Народная партия решает выйти из правительства Валдиса Домбровскиса и отзывает своих министров. Пост министра здравоохранения покидает Байба Розентале. Апрель 15 апреля в Музее истории медицины Паула Страдиня приз Паула Страдиня вручают ректору Рижского университета Страдиня, руководителю Хирургической клиники больницы Страдиня профессору Янису Гардовскису. Приз вручен за выдающийся вклад в развитие современной хирургии, медицинской науки и академического образования в Латвии. Май 13 мая Сейм утверждает в должности министра здравоохранения совладельца Лаборатории Э.Гулбья Дидзиса Гаварса. Фото: Имант Пределис Январь София стала первым пациентом в Латвии, которому было произведено введение стволовых клеток прямо в пораженное место – сердечную мышцу. Вместе с мамой и детским кардиохирургом Арисом Лацисом. 21 мая 2009 года кардиохирурги ДКУБ впервые в Латвии произвели имплантацию стволовых клеток в миокард четырехмесячному ребенку с тяжелым пороком сердца – дилатационной кардиомиопатией. Через год после операции у пациентки уменьшилась дилатация сердца и недостаточность митрального клапана, а также увеличились контрактильность и выброс сердца, который у ребенка перед операцией был 11%, через год после операции – 43% (у здорового ребенка – свыше 60%). 29377791 Рижская Восточная клиническая университетская больница начинает предлагать e-услуги. С целью сделать более удобной запись на диагностические обследования и амбулаторные консультации, учитывая роль технологий в быту человека, Рижская Восточная клиническая университетская больница начинает предлагать e-услуги – возможность записаться на обследование, отправив короткое сообщение или e-почту. 28 июля врачи Детской клиники неврологии и нейрохирургии ДКУБ совместно с коллегами из Финляндии и реабилитационного центра Вайвари у 14-летней пациентки оперируют врожденный тяжелый сколиоз (достаточно редко встречающаяся патология, для которой характерно так называемое «разделение спинного мозга с костным выростом»). Семичасовая операция проходит успешно. У пациентки достигается известная коррекция деформации спинного мозга и восстановлен баланс без неврологических потерь. Август 29 августа состоялась показательная операция, которую проводит команда латвийских кардиологов в прямой трансляции, передаваемой из Лаборатории инвазивной кардиологии Латвийского кардиологического центра КУБПС в Европейский конгресс общества кардиологов в Стокгольме. Команда латвийских кардиологов под руководством ассоц. проф. ЛУ Андрея Эрглиса производит ангиопластику, или операцию по расширению кровеносных сосудов сердца. Сентябрь С 1 сентября в Латвии начата оплачиваемая государством вакцинация 12-летних девочек против инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ), которая может вызвать рак шейки матки. Июль С 1 июля по всей стране начинает работать единая Служба неотложной медицинской помощи. 24 сентября министр здравоохранения Дидзис Гаварс в Валге подписывает договор о сотрудничестве с министром социальных дел Эстонской Республики Ханно Певкуром (Hanno Pevkur) и министром внутренних дел Эстонской Республики Марко Померантом (Marko Pomerant) о сотрудничестве в оказании неотложной медицинской помощи на приграничной территории. Октябрь Завершается совместный проект РВКУБ, Видземской больницы и Veselības centrs 4 «Совершенствование и повышение доступности системы передачи цифрового изображения диагностической радиологии в рамках программы контроля над раком в Латвии». Цель проекта – улучшить раннюю диагностику рака и увеличить доступность соответствующих услуг. 28 октября КУБПС начинает демонтаж зданий, чтобы освободить место для строительной площадки нового корпуса больницы. Во время мероприятия экскаватор Skonto būve сносит 30-й корпус. В мероприятии принимает участие и министр здравоохранения Дидзис Гаварс. Ноябрь 1 ноября РВКУБ открывает Клинику неотложной медицины и приема пациентов. В новопостроенном корпусе осуществляется прием пациентов всех профилей и оказывается неотложная помощь всех видов. В противоположность прежней практике здесь не только формально принимают пациентов и направляют их в отделение, но уже с первой минуты начинают и лечение. Большинство 10-го Сейма голосует за руководимое Валдисом Домбровскисом (Vienotība) новое правительство. Министром здравоохранения становится прежний председатель правления ООО Лиейпайская региональная больница Юрис Барздиньш. Декабрь Июнь 11–12 июня в КУБПС проходит международный конгресс по инвазивной кардиологии Baltic Summer, который посещают кардиологи высокого уровня из США, Японии, Германии, Великобритании, Нидерландов, Литвы и Эстонии. Цель конгресса – способствовать обмену опытом и знаниями между врачами и медсестрами в сфере инвазивной кардиологии. и Марцис Гединьш совместно с президентом Европейской ассоциации сосудистой хирургии проф. Франсом Молом (Frans Moll) из Нидерландов выступают на конгрессе Европейской ассоциации сосудистой хирургии, чтобы представить новый метод лечения аортальной аневризмы при помощи стентовых протезов, в котором врачи больницы Страдиня имеют самый большой опыт в мире. Сосудистые хирурги больницы Страдиня совместно с президентом Европейской ассоциации сосудистой хирургии проф. Франсом Молом на конгрессе Европейской ассоциации сосудистой хирургии представили новый метод лечения аортальной аневризмы. Сосудистые хирурги больницы Страдиня ассоц. проф. Дайнис Криевиньш, Каспар Кисис Детская клиническая университетская больница получает ценный подарок от благотворительного фонда Петра Авена – проточный цитометр и реагенты, что существенно улучшит возможности лечения и диагностики пациентов различных профилей. Проточная цитометрия – это особая технология, которая позволяет установить молекулы в живой клетке. Для диагностики важны те молекулы, которые отвечают за измененную деятельность клеток, в т.ч. за злокачественное преобразование. Сейм в окончательном чтении утверждает госбюджет на 2011 год. Предусмотрено сокращение бюджета здравоохранения на 12,3 миллиона латов по сравнению с 2010 годом. Выпуск Здоровья народа поддерживают: Здоровье народа В ЛАТВИИ 3 В новой клинике в противоположность прежней практике не ограничиваются только формальным приемом пациентов и направлением в отделение, но уже с первой минуты начинается лечение. Двери распахнула новая приемная клиника в Гальэзерсе 1 ноября в Рижской Восточной клинической университетской больнице двери распахнула новая многофункциональная Клиника неотложной медицины и приема пациентов в Гайльэзерсе, по ул. Хипократа, 2. В новопостроенном корпусе принимают пациентов всех профилей и оказывают неотложную помощь всех видов. Это концептуально новое решение, и в процессе его создания специалисты клиники для приобретения опыта посетили больницы неотложной помощи в Стокгольме и Чикаго. Вследствие чего новая Клиника неотложной медицины создана в соответствии с международными руководящими указаниями и мировым опытом. В новой клинике в противоположность прежней практике не ограничиваются только формальным приемом пациентов и их направлением в отделение, но уже на этом этапе с первой минуты начинается лечение. Новый корпус разместился на двух этажах, где на первом происходит прием и оказание неотложной помощи, а на втором этаже работает Клиника токсикологии и сепсиса, созданная после реорганизации прежде широко известного Центра токсикологии. 24 часа доступны консультации специалистов всех профилей больницы, работает травмпункт и Центр информации по Создана и визуально эстетичная среда, продуманы и сервисные услуги. лекарствам и отравлениям. Это единственное место в Латвии, где необходимая помощь оказывается пациентам микрохирургии и токсикологии и пациентам с политравмами. Введена новая организация потока пациентов – оценив показания, пациентов группируют по приоритету. Предпочтение отдается тем, чье состояние требует неотложного вмешательства. Тех, кому необходимо более долгое наблюдение, но нет однозначного основания для немедленного стационирования, на несколько часов под надзором медперсонала размещают в т.н. палатах обсервации. Создана и визуально эстетичная среда, продуманы и сервисные услуги. Вся обработка и хранение данных пациентов будет происходить электронным путем. Общее финансирование проекта составляет 8,9 миллиона латов, в том числе финансирование ЕФРР 2,4 млн латов, ссуда под госпоручительство 2 млн латов, самоуправление в проект вложило 2,7 млн латов, финансирование из госбюджета составило 685 тысяч латов и 984 тысячи из средств больницы. Изменяют время работы травмпунктов Утвержденные разработанные Министерством здравоохранения поправки к порядку организации и финансирования здравоохранения предусматривают, что с 2011 года деятельность травмпунктов будет организована в соответствии с потоком пациентов. Анализ результатов деятельности травмпунктов в нынешнем году показал, что в течение дня, когда доступна помощь у семеных врачей и в дневном стационаре, работа травмпункта не целесообразна, в свою очередь вечером в рабочие дни, по выходным и в праздничные дни пациентам необходимо обеспечение доступности медицинского ухода в травмпунктах. Поэтому для того, чтобы рационально использовать выделенное здравоохранению финансирование и не дублировать доступный в одном медучреждении медицинский уход, с 2011 года деятельность травмпунктов будет организована Здоровье народа по рабочим дням с 18:00 до 8:00 и по выходным и в праздничные дни 24 часа в сутки. Также в поправках к правилам Кабинета министров установлено, что фиксированная месячная плата для обеспечения деятельности травмпункта будет присваиваться в соответствии с количеством пациентов – до 3499 пациентов будет оплачиваться 3,25 врачебной ставки (дежурить будет один специалист), свыше 3500 пациентов будет оплачиваться 6,5 ставки (дежурить будут двое специалистов). Министр здравоохранения Юрис Барздиньш указал, что изменения в порядке финансирования травмпунктов не повлияют на возможность жителей получить оплаченную государством медицинскую помощь – она будет обеспечена в том же медучреждении в дневном стационаре или у амбулаторного специалиста. Для получения помощи населению нужно будет заплатить установленный государством пациентский взнос. Министерство здравоохранения разработало поправки к порядку оплаты компенсируемых медикаментов, чтобы реализовать сокращение бюджета здравоохранения в отрасли. В 2011 году не предусмотрено уменьшить прежние объемы госкомпенсации на лекарства и медицинские устройства, и необходимые медикаменты будут обеспечены для такого же числа пациентов, как и в 2010 году. Поправки к порядку оплаты компенсируемых медикаментов предусматривают, что в 2011 году производители и крупные торговцы солидарно покроют дефицит, если объем компенсируемых государством медикаментов будет больше выделенных бюджетом средств. Также предусмотрен ряд мероприятий, направленных на содействие конкуренции между производителями лекарств и входу более дешевых медикаментов в систему компенсируемых лекарств, а также более эффективный механизм снижения цен на входящие в список медикаменты. Также в проекте поправок установлен порядок, который предусматривает для наиболее дорогостоящих медикаментов меньшую максимально допустимую наценку крупного торговца. Для того, чтобы обеспечить большее участие пациентов в процессе лечения, предусмотрено с 1 апреля 2011 года установить платеж в размере 50 сантимов за каждый рецепт на 100% компенсируемый государством медикамент. Платеж не будет распространяться на жителей с доходом до 120 латов в месяц и которые получают поддержку в соответствии со стратегией сети социальной безопасности, а также на лекарства, выписанные детям в возрасте до 18 лет, и на медикаменты, цена которых ниже трех латов. Для поддержки малых сельских аптек, годовой оборот которых не превышает 50 тысяч латов в год, государство за каждый рецепт на компенсируемые медикаменты, на который будут выданы самые дешевые лекарства с равноценной эффективностью, заплатит аптеке 50 сантимов. Предусмотрено, что это будет способствовать использованию более дешевых, но равноценно эффективных медикаментов. Больница Страдиня начинает демонтаж старых зданий 28 октября в Клинической университетской больнице Паула Страдиня (КУБПС) начат демонтаж зданий, чтобы освободить место для строительной площадки нового корпуса больницы. Во время мероприятия экскаватор Skonto būve снес 30-й корпус. Председатель правления больницы Страдиня Арнолд Атис Вейнбергс подчеркивает: «Зданиям больницы уже столетние. Ежедневно в больнице происходят аварии – лопаются водопроводы, появляются помехи в подаче электроэнергии. Больнице Страдиня необходимы перемены, чтобы обеспечить пациентам лечение и уход в достойных условиях. Конечно, строительство и благоустройство территории создадут неудобства, но пользу от нового корпуса получат все – и пациенты, и сотрудники». Демонтаж зданий предусматривает снос нескольких одноэтажных и трехэтажных зданий, гаража, а также полуразвалившихся строений, чтобы освободить место для стройплощадки нового корпуса. В первой очереди предусмотрено снести приблизительно 30 зданий общей площадью 11 000 м². Планируется, что работы по демонтажу зданий продлятся до февраля 2011 года. Демонтаж зданий произведет предприятие Skonto būve, которое победило в конкурсе на демонтаж старых зданий и перенос сетей инженерно-технического обеспечения. Завершился и конкурс эскизов на архитектоническое решение развития комплекса зданий больницы. Победителями стали Объединение NAMS - JKMM и объединение ООО Artblok и Rosslyn Medical Limited. Своевременно закончив демонтажные работы и переместив инженерно-технические сети, строительство нового здания намечено начать в 2012 году. Предусматривается, что корпус A будет построен и оборудован в течение трех лет. Фото: Имант Пределис Фото: Гунтис Гвоздевс Разработаны поправки к порядку оплаты компенсируемых лекарств Для того, чтобы освободить место для стройплощадки нового корпуса, начат демонтаж нескольких зданий на территории КУБПС. 4 БОЛЬНИЦА В БЛИЖНЕМ ПЛАНЕ Больница, в которую едут учиться и иностранцы Андра Бриекмане Фото: из архива Травматологической и ортопедической больницы За год в Травматологической и ортопедической больнице (ТОБ) проводят приблизительно 2000 операций по эндопротезированию, но все же в очереди зарегистрировано примерно 18 000 пациентов. Сделав простой математический расчет, видим, что очередь тех пациентов, которые сейчас являются последними, может подойти через девять лет... О том, как сегодня работает ТОБ, каковы ее достижения, проблемы и планы, Здоровье народа беседует с руководителем Травматологической и ортопедической больницы (ТОБ) Витолдом Юркевичем. – Каковы главные направления деятельности вашей больницы? – Основная работа, которой занята ТОБ, это эндопротезирование, хирургия позвоночника и травматология. Травматологическая и ортопедическая больница является крупнейшим центром подобного рода не только в Латвии, но и во всех странах Балтии. В ТОБ, в отличие от частных учреждений, возможно оказание оплачиваемых государством услуг. Лечение происходит в соответствии с высочайшими европейскими и мировыми стандартами и соответствующими имплантами. Такого количества специалистов по ортопедии и травматологии, работающих в одном месте, нигде в Латвии больше нет. Средства, получаемые в учреждении, снова вкладываются в новейшие инструменты, технологии и оборудование. Также мы становимся значительным учебным центром не только в Латвии, но и во всей Восточной Европе. Наши врачи также регулярно пополняют свои знания за рубежом. – Для большого количества людей очень актуальна проблема болей в спине. Что может предложить и посоветовать этим людям Травматологическая больница? – Я думаю, что спина болит у большинства современных людей, но это не означает, что всегда необходим хирург, занимающийся позвоночником. Если проблема серьезнее и необходимы консультации хирурга по позвоночнику, то тогда мы составляем план лечения. Это могут быть упражнения, блокады или физиопроцедуры, но при необходимости, конечно, мы делаем и операции. У нас отличные хирурги – специалисты по позвоночнику. На высоком уровне современными методами выполняются, например, фиксации позвоночника и другие операции. – Значительную часть в работе больницы занимает эндопротезирование. Насколько велика в настоящий момент очередь на протезирование и какова сейчас ситуация в этой сфере в Латвии? – Эндопротезирование является основной программой ТОБ. В настоящее время в центре эндопротезирования есть шесть операционных залов и в отделении более 100 коек. Протезируются не только коленные и тазобедренные суставы, но и плечевые, голеностопные и локтевые суставы. Сейчас человек, который нуждается в эндопротезировании, имеет несколько возможностей сделать это. Одна – встать в так называемую плановую очередь, которая в настоящее время больше является базой Травматологическая и ортопедическая больница является крупнейшим центром подобного рода не только в Латвии, но и в странах Балтии. данных, поскольку она почти не продвигается вперед. В очереди зарегистрировано приблизительно 18 000 пациентов. Однако нужно добавить, что в очереди зарегистрированы и те пациенты, которые уже прооперированы. Поэтому совершенно точно сказать, какому числу пациентов нужна операция, нельзя. Операцию может оплатить и сам человек. Ее цена составляет примерно две тысячи латов. В этом случае ее можно сделать в течение нескольких недель. Самому пациенту все же придется серьезно подготовиться к этой плановой операции, поскольку нельзя оперировать, если есть проблемы со здоровьем, например, серьезные сердечнососудистые заболевания. Третий вариант – это частично оплачиваемая пациентом операция, по так называемой 50-процентной очереди. В этом случае нужно уплатить пациентский взнос и приблизительно 800 латов. Таким образом, на операцию можно попасть через несколько месяцев. Пациент должен прийти в нашу больницу и написать заявление с просьбой о приеме в очередь. Если во время ожидания в очереди болезнь прогрессирует и в какой-то момент декомпенсируется – сустав разрушается, жизнь человека становится невыносимой и срочно требуется операция, он соответствует критериям правил Кабинета министров, и ситуацию оценивает консилиум врачей. Эти пациенты поступают в срочную очередь и приблизительно в течение года оперируются. – Каковы результаты операций по эндопротезированию? – Результаты примерно такие же, как и в развитых западных странах. Большая часть пациентов – 90–95% – после могут ходить без болей. Если операция сделана людям в более молодом возрасте, то они могут заниматься спортом и выполнять физическую работу. Обычно этих пациентов ничто не беспокоит 10–15 лет. Но как любая механическая система, сустав изнашивается. Тогда необходима ревизионная операция, во время которой вынимают старый протез а и пытаются в кости укрепить новый. Такие операции по объему обширнее и сложнее, и импланты дороже. Чтобы попасть на эту операцию, люди, по сравнению с первичными операциями, в очереди фактически не ждут, поскольку их выполняют уже в течение нескольких месяцев. Решение о необходимости ревизионной операции принимает консилиум по эндопротезированию. Эти операции финансирует государство. – В СМИ широко прозвучала информация о том, что пациент в ТОБ заразился золотистым стафилококком, поэтому сейчас идет судопроизводство. Насколько оно обоснованно и что о таких ситуацих нужно знать общественности? – Общественность всегда будет на стороне пациента. Однако в такой ситуации однозначно судить нельзя. Нужно понимать, что если есть открытый перелом, как у этого пациента, то риск инфекции очень высок. Рана большая и в нее могут проникнуть микробы. Они могут там находиться, пока устанавливается какойлибо имплант. Имплант не живой и в нем нет кровообращения, поэтому если есть микробы или же фокальная инфекция, например, во рту, то они с кровообращением могут проникнуть в имплант и начать размножаться. Клетки, которые в норме уничтожили бы микробов, к ним не могут добраться, поскольку нет кровообращения. В эндопротезировании инфицирование бывает примерно в одном проценте случаев. Так это происходит во всем мире. Это нормальное осложнение лечебного процесса, а не ошибка врача. – Одна из наших проблем такова, что пациентам после тяжелых заболеваний, операций, выписавшись из больницы, не хватает возможностей реабилитации, что не позволяет добиться наилучших результатов. Каковы возможности реабилитации в ТОБ, сотрудничаете ли вы с другими реабилитационными центрами? – В ТОБ есть реабилитационное отделение. После эндопротезирования и различных переломов, остеосинтезов, операций на мягких тканях и других, которые выполнены в нашем стационаре и не только, у нас можно пройти и реабилитацию. Конечно, мы направляем пациентов и во все крупнейшие реабилитационные центры в Латвии. Также после операций эндоскопической хирургии, когда эндоскопически, без больших разрезов, выполняют реконструктивные операции колена и плеча, пластики крестообразных связок, стабилизацию плечевого сустава и другие, у нас предлагается и реабилитация. – Какова сейчас ситуация и что больница предлагает в сфере травматологии? – В ТОБ есть приемное отделение неотложной помощи и травмпункт. Наши врачи, в том числе и я, дежурят в Центре медицины катастроф и консультируют и коллег в других больницах Латвии. Травматологический центр состоит из двух отделений, с условным разделением для верхних и нижних конечностей. Помощь оказываем, применяя современные импланты, технологии, достигнув при этом высокого уровня. Поэтому, если человек получил травму, и кажется, что есть какой-либо перелом, то не нужно идти к семейному врачу, но можно сразу поехать в травмпункт ТОБ. Если будет необходима операция, то пациента незамедлительно стационируют и в ближайшее время прооперируют. Неотложная помощь доступна за госсредства, и нужно считаться только с пациентскими взносами. Если у пациента есть страховка или же присвоен статус малоимущего, то платить не нужно ничего. – Уже 10 лет в больнице работает Центр кистевой и реконструктивной микрохирургии. Что он предлагает пациентам? – У нас работает один из опытнейших кистевых хирургов Латвии Алдис Далматовс, который выполняет очень много микрохирургических операций. Например, операции в случае синдрома карпального канала или небольших проблем с сухожилиями мы производим в дневном стационаре. Более крупные операции происходят в условиях стационара. Неотложная микрохирургическая помощь в ТОБ не оказывается. Она доступна лишь в Рижской Восточной клинической университетской больнице. В свою очередь, плановые операции на высоком уровне мы можем провести здесь. – Сегодня в медицине все озабочены тем, как перечень и доступность услуг сохранить на нынешнем уровне, редко кто говорит о развитии. Каковы планы на будущее ТОБ? – В 2010 году ТОБ стала учебным центром в эндопротезировании коленного сустава. К нам приезжают учиться врачи из Восточной Европы. В новом году эта программа будет продолжена. Наши врачи как приглашенные лекторы будут ездить на международные семинары и курсы. Следующей осенью здесь планируется большой учебный семинар. Это подтверждение высокого уровня работы ТОБ и объема получивших лечение пациентов. В год здесь проводится приблизительно 2000 операций эндопротезирования. Это большое число даже в мировом масштабе, и поэтому врачи охотно едут к нам, поскольку знают, что здесь почти каждый день смогут увидеть операцию по эндопротезированию или ревизии. Здоровье народа БОЛЬНИЦА В БЛИЖНЕМ ПЛАНЕ 5 Людмила Глазунова Умело хозяйствуя, Рижскому родильному дому удалось пережить это время экономического спада без потерь. Более того, даже найдены средства на то, чтобы привести в порядок «лицо» роддома, а также получены средства из Европейских структурных фондов, которые позволят усовершенствовать и благоустроить это учреждение, делая его еще более дружественным и надежным для пациентов. Подробнее о том, как прошел 2010 год, беседуем с главным гинекологом Рижского родильного дома, президентом Латвийской ассоциации гинекологов и специалистов по родовспоможению Даце Резебергой. – Как вы оцениваете уходящий 2010 год? – То, что из общих тенденций по стране ощущаем мы, это сокращение количества родов. За первые десять месяцев года у нас их на 402 меньше, чем в соответствующий период времени предыдущего года. Это тревожный показатель. И в прошлые годы количество родов уже уменьшалось, и вместе с тем и наша занятость. Поэтому с наступлением 2011 года мы вынуждены закрыть одно отделение. Все работники этого отделения не будут уволены, но состоялась оценка персонала и происходит сокращение штатов в роддоме в целом. Эта тенденция в будущем, наверное, затронет не одно медицинское учреждение. Жаль, поскольку демографическая ситуация действительно плохая, и налогоплательщики на будущее не рождаются. Это угрожает существованию государства как такового. – И все же роддом продолжает существовать, наперекор демографической ситуации. Ожидаются ли какие-нибудь нововведения? – В этом году фактически уже присвоено финансирование Европейских структурных фондов, вместе с тем мы проведем достаточно большую реорганизацию, реструктуризацию в оказании услуг родовспоможения. В настоящий момент у нас есть четыре родильных отделения, четыре места, где рожать. Но в будущем мы планируем на 7-м этаже создать один центр, где в одном месте будут все родильные «комнаты». Там же будут и операционные залы и анестезиологи – активная деятельность будет сконцентрирована в одном месте. Помещения приобретут современный дизайн, будут лучшие возможности мониторирования пациентов – будет создана одновременно приятная и безопасная среда. В настоящий момент у нас сохранилось разделение – предродовая палата и родильный зал, и мы многие годы искали ресурсы, чтобы создать особые родовые палаты, в которые женщина входит, рожает и затем, возможно, уходит в послеродовую палату. Это требует достаточно много денег, поскольку в таком помещении должны быть туалет, душ и родовая кроватьстол, которую можно трансформировать под разные нужды. Нам уже удалось обустроить несколько таких палат, но хотелось бы, чтобы такие условия были везде. В результате реализации проекта будет создаваться уход более высокого стандарта, и это будет безопаснее для пациентов. Врачи будут работать в одном месте, что позволит легче консультироваться, обучать молодых врачей. Здоровье народа Именно по этим причинам нам нужен отдельный этаж. Достаточно скоро из-за строительства наших пациентов ожидают разные неудобства. Работы по перестройке начнутся в 2011 году – уже готова задача проектирования, и скоро мы объявим конкурс на проектирование. В результате этого появится не только новый этаж, но и будут заменены все имеющиеся лифты, которые свое уже отслужили. Довольно долго было неясно, что с роддомом будет в дальнейшем – останется ли он в нынешних помещениях, или же будет построено новое здание в составе Восточной больницы. Вследствие этого мы не могли понять, как поступать – инвестировать в окружающую среду и помещения или же в технологии, которые при переезде на новое место мы могли бы взять с собой. Но теперь, с получением финансирования структурных фондов, понятно, что мы остаемся в нынешних помещениях. – У роддома очень хорошие показатели, что, главным образом, является заслугой профессионального, десятилетиями формировавшегося коллектива. Часто ли приходится сталкиваться с желанием беременных, чтобы были нетрадиционные роды? Продолжает ли оставаться большим удельный вес кесарева сечения? – Думаю, что здесь нужно подчеркнуть три вещи, благодаря которым мы этого достигли. Во-первых, это очень опытный персонал, который, осуществляя уход за большим числом родов, способен адекватно ориентироваться в различных медицинских ситуациях и соответственно действовать. Во-вторых, это обеспечение технологиями, и здесь нужно поблагодарить председателя правления роддома Илзе Лиетувиете, поскольку всегда находилась возможность приобрести оборудование, чтобы гарантировать пациентам безопасную услугу. В-третьих, это анализ собственных результатов и поиск улучшений. Сторонники нетрадиционных родов всегда были и будут, но это никогда не будет массовым. Есть роженицы, которые хотят рожать в воде, но их число невелико. У нас есть правило, что тогда нужно нанять своего врача и акушера, поскольку это не регулярный пациент, к которому можно подбежать и пойти к следующему – такому пациенту нужно посвятить безраздельное внимание. Родовые позы зависят от акушера и пожеланий самой женщины. Большая часть акушеров открыты для различных затей женщины, и они готовы поддержать разные нетрадиционные позы. Если мы говорим о кесаревом сечении, то его удельный вес составляет приблизительно одну четвертую часть от общего числа. О том, каким должен быть оптимальный процент кесаревых сечений, ведутся дискуссии во всем мире. И только что в Европе профессионалы пришли к выводу, что оптимальное число составляет 25%. Женщины, которым уже однажды сделано кесарево сечение, у нас в большинстве случаев повторно оперируются, и возможно, не потому, что они не могут рожать, но пациентки к этому совершенно не готовы. Половина из них, несомненно, могли бы рожать сами. В первый раз сделать кесарево сечение – это достаточно простая операция. Но проблемы возникают тогда, когда женщина желает родить во второй, третий и даже четвертый раз. Тогда приходится сталкиваться с осложнениями – остается несколько шрамов, иногда плацента Фото: Гунтис Гвоздевс Рижский роддом готов к модернизации Как рассказывает Даце Резеберга, в Рижском роддоме уже в 2011 году начнется перестройка. Предусмотрено, что будет создан единый центр, где будет сконцентрирована вся активная деятельность – в одном месте будут расположены все родовые «комнаты», операционные залы. неправильно размещается или же врастает в шрам, и это связано с риском кровотечения при родах и даже риском удаления матки, т.е. с большой потерей крови и опасными для жизни ситуациями. К тому же ошибочно мнение, что сделав кесарево сечение, можно уберечь ребенка от болезней и родовых травм – и при кесаревом сечении рождаются дети с разными проблемами здоровья. – Большое число кесаревых сечений – это больше прихоть или же действительно у пациенток есть медицински обоснованные причины? – Нет, это не совсем прихоть, когда нет никаких медицинских причин. Бывают пациентки, которые приходят и сообщают: «Мой муж оплачивает мне кесарево сечение», но таких случаев немного – может быть, пара за год. Средний возраст роженицы становится больше, первые роды происходят в более позднем возрасте, когда уже перенесены разные болезни, и беременность уже не наступает именно тогда, когда хочется, ее нужно сохранять. Словом, люди уже не так здоровы. С точки зрения плода, роды – это проверка, но природа наделила его огромной способностью приспосабливаться. Однако каков предел выносливости плода там, внутри, мы не знаем, мы лишь следим за показателями и соответственно управляем родами. Как только есть какие-то отклонения, мы принимаем решение о кесаревом сечении. И правовая система также заставляет нас принимать такое решение – если несколько часов находишься рядом с роженицей, но исход не столь хороший, как ожидалось, то всегда следует вопрос, почему мы не сделали кесарево сечение... Иногда женщины при помощи кесарева сечения хотят избежать родовых болей, не рассчитав, что осложнения после кесарева сечения намного чаще, неудобства дольше, а после нормальных родов женщина уже через несколько часов встает и сама может ухаживать за своим ребеночком, обеспечивая полноценное кормление грудью. – Глядя с позиции пациента, в какую сумму сейчас обходятся роды? На индивидуальные палаты все еще сохраняется большой спрос – возможно, потому, что люди ознакомились с тем, что означает повышенный комфорт, и выбирают такие палаты, несмотря на существенно понизившуюся платежеспособность. – Это услуга, расходы на которую полностью покрывает государство. Плата начинается только тогда, когда пациентки желают получить повышенный комфорт – своего индивидуального врача или акушерку, семейную палату повышенного комфорта. Большая семейная палата, в которой есть свой душ, телевизор, и там можно находиться вместе с мужем, стоит 50 латов в день. Ранее, в «жирные» годы, на индивидуальные палаты был очень большой спрос, поскольку многие юридические лица своим сотрудникам приобретали хорошие страховые полисы, которые покрывали эти расходы. В настоящее время таких полисов больше нет, но спрос на индивидуальные палаты сохраняется большой – возможно, потому, что люди ознакомились с тем, что означает повышенный комфорт, и выбирают их, несмотря на существенно сократившуюся платежеспособность. – Насколько мне известно, в Рижском роддоме всегда рожали не только рижанки, но и женщины из различных регионов Латвии. Рожают ли здесь и иностранки? – Да, у нас рожают и иностранки – мужья приезжают сюда работать, берут с собой жен и они рожают у нас. Но говорить, что к нам специально приезжают рожать, пока нельзя, к тому же на последнем месяце беременности есть ограничения для путешествий. Пациенты думают о будущем своих детей, и иногда законодательные ограничения заставляют женщину выбрать роды в стране своего происхождения. У меня на учете была пациентка американка, у которой муж латыш. Она была готова рожать в Латвии, но затем узнала, что ребенок в таком случае не может получить двойное гражданство – США и Латвии – и уехала рожать в Америку. Многие латвийские женщины также рожают в странах, где нашли работу, где есть хорошие социальные гарантии – в Ирландии, Великобритании. Демографическая политика в нашей стране не направлена на стимулирование рождаемости. Правительство, наверное, понимает, но громко не говорит о том, что скоро будет нужна иммиграция, чтобы через годы была рабочая сила и плательщики налогов. В предвыборных программах партий этот вопрос был как-то обойден. Он ведь неудобный. 6 ГОСПОЛИТИКА Андра Бриекмане В конце ноября уже в пятый раз Латвийская организация сотрудничества людей с особыми потребностями SUSTENTO организовала очередную ежегодную конференцию пациентских организаций и инновативных производителей лекарств «Новое сотрудничество – новые возможности». В 2010 году конференция имела два направления – во-первых, планируемые мероприятия в латвийском здравоохранении в рамках бюджета 2011 года, о чем информировали представители Министерства здравоохранения (Минздрав) и также новый министр Юрис Барздиньш, во-вторых, клиническое исследование лекарств и участие в нем пациентов, о котором рассказали как представители фармацевтических фирм, так и сотрудники организаций пациентов и других участвующих учреждений. Бюджет здравоохранения – продолжим экономить и уменьшать Как признали организаторы конференции, в этот раз неясности по поводу следующего бюджетного года еще больше, чем обычно, поскольку обещания и прогнозы со стороны правительства и Сейма меняются чуть ли не каждую неделю. Поэтому для прояснения ситуации были приглашены главные должностные лица из Минздрава и подчиненных ему учреждений. Заместитель госсекретаря Минздрава Юрис Бундулис подчеркнул, что в настоящее время известное уменьшение бюджета здравоохранения составляет 12,3 миллиона, что будет сделано при поиске возможностей сократить расходы в администрации и управлении, в разделе услуг и договоренности с фармацевтическими фирмами о снижении цен на компенсируемые лекарства. «Главная задача Министерства здравоохранения, разрабатывая новый бюджет, сделать так, чтобы не пострадали пациенты, поэтому поправки не повлияют на доступность услуг и медикаментов», – пообещал Бундулис. Так же, как прежде, будут сохранены механизмы компенсирования для людей с низким и очень низким доходом. К сожалению, нет ни одной группы диагнозов, где число пациентов за последне годы уменьшилось, поэтому Минздрав предложил провести ряд мероприятий, которые уже профилактически улучшили бы здоровье населения. Например, увеличить акцизный налог на сладкие напитки, что пополнило бы и бюджет. Министр здравоохранения упомянул и возможность при помощи программы по улучшению качества стимулировать семейных врачей сделать более доступным для пациентов свое время работы, принять дополнительных медсестер, чтобы в каждой врачебной практике было как минимум две медсестры, из которых одна могла бы больше работать с образованием пациентов и профилактикой заболеваний. Медсестре нужно было бы приглашать пациентов на профилактические проверки, проводить обучение, например, пациентов с диабетом. Таким образом, пользу получили бы как пациенты в частности, так и система здравоохранения в целом. Однако именно долгосрочное планирование является одной из главных проблем Латвии, поскольку бюджет, а вместе с тем и вся деятельность государства планируются только на год вперед, к тому же нередко уже летом его изменяют. Поэтому Минздрав совместно с социальными партнерами начали работу над документами планирования по меньшей мере на дальнейшие два года, что создало бы ощущение стабильности в отрасли. Компенсируемые государством медикаменты Как признал Ю.Бундулис, в переговорах с распространителями и торговцами медикаментами Минздрав надеется уменьшить цены на закупаемые государством лекарства настолько, чтобы за счет этого уменьшения были сэкономлены четыре миллиона латов, но не был уменьшен объем компенсируемых медикаментов. Директор Центра экономики здоровья (ЦЭЗ) Дайга Бехмане также считает, что такой сценарий возможен, поскольку уже в этом году достигнуто существенное уменьшение закупочных цен на лекарства. Установка ЦЭЗ сейчас такова, что цена на лекарство в Латвии должна быть не выше, чем третья низшая цена на этот же самый медикамент в Евросоюзе. В результате этого в Латвии сейчас на многие медикаменты цены одни из самых низких в Европе. Выросла конкуренция и в секторе генерических, или свободных от патента, медикаментов. В правилах Кабинета министров «Порядок регистрации лекарств» сказано, что это лекарства, в которых есть такой же качественный и количественный состав активных веществ и такая же лекарственная форма, как в референтных лекарствах, и биоэквивалентность которых с референтными лекарствами доказана в соответствующих исследованиях биодоступности. Существенно, что генерические лекарства значительно дешевле. Министр здравоохранения Барздиньш подчеркнул, что несмотря на то, что, возможно, будут такие производители лекарств, которые выйдут из программы компенсируемых лекарств, но большая часть должна отнестись с пониманием к нынешней ситуации в Латвии и помочь стране из нее выйти. Должностные лица министерства призвали пациентов всегда спрашивать у врача и фармацевта о том, доступны ли более дешевые компенсируемые государством медикаменты для лечения конкретной болезни. Обязанность врача и фармацевта – информировать пациента о самых дешевых референтных медикаментах, все из которых являются проверенными и качественными. Юрис Барздиньш допускает возможность применения хотя бы небольшого соплатежа пациентов на те лекарства, которые в настоящее время государство компенсирует в размере 100%. Это обосновано такими случаями, когда люди нередко закупают и запасаются бесплатными медикаментами, у которых позднее заканчивается срок годности и их выбрасывают или, хуже того, неправильно употребляют, не консультируясь с врачом. Министр с этой Фото: Гунтис Гвоздевс Планы и возможности в системе здравоохранения на 2011 год Как пояснила директор Центра экономики здоровья Дайга Бехмане, решено начать инициированную Евросоюзом программу e-здоровья. идеей ознакомил организации пациентов, которые однако к этой затее отнеслись скептически, поскольку будут люди, для которых даже небольшая сумма денег станет препятствием для приобретения медикаментов, от которых зависит их жизнь. Однако допустимо, если полученные средства действительно были бы направлены на решение какой-либо неотложной проблемы, например, приобретение протезов груди для больных раком груди, чтобы они могли вернуться к нормальной жизни. В настоящее время государство больше не оплачивает приобретение протезов (исключение составляют получившие статус малоимущих). Министр все же допустил, что полученные деньги будут направлены назад в средства, предусмотренные на компенсируемые медикаменты. Планы по внедрению e-медицины В то время, когда все больше людей во всем мире используют средства электронной связи, и ЦЭЗ решил начать инициированную Евросоюзом программу e-здоровья. Как рассказала на конференции Д.Бехмане, программа включает в себя электронную запись пациентов и создание системы направлений, таким образом пациенту не придется тратить время, отправляясь в лечебное учреждение, чтобы записаться или получить направление к специалисту. Похоже могла бы действовать и система e-рецептов, которая позволила бы без привычной бумажной формы приобретать лекарства в любой аптеке, поскольку для фармацевта в базе данных были бы доступны все выписанные врачом рецепты. Таким образом формировалась бы и наглядная база данных о выписанных лекарствах. Третье направление деятельности в программе e-здоровья – система электронной карты здоровья, в которой будут данные обо всех проведенных обследованиях, процедурах и болезнях конкретного пациента. Это сэкономило бы и время оказания помощи, и сократило бы расходы, поскольку были бы доступны все данные о пациенте. Однако для того, чтобы это реализовать, еще нужно принять ряд нормативных актов и документов, поскольку речь идет об информации, доступность к которой должна быть хорошо защищена. Клинические исследования лекарств и права пациентов Клинические исследования – это возможность улучшить медицинскую помощь Заместитель госсекретаря Министерства здравоохранения Юрис Бундулис пообещал, что сокращение бюджета не повлияет на доступность услуг и медикаментов. пациентам и ее эффективность, а также нередко – и сократить издержки на нее. За надзор за клиническими исследованиями в Латвии несет ответственность Государственное агентство лекарств (ГАЛ). В прошлом году больше всего исследований проведено в онкологии (14), эндокринологии (9) и лечении сердечно-сосудистых заболеваний (9). В свою очередь, крупнейшими центрами клинических исследований, конечно, являются большие университетские больницы (КУБ им. Паула Страдиня – 39 исследований в 2009 году, Рижская Восточная КУБ – 35 исследований), но сравнительтно много исследований проведено и в Видземской и Даугавпилсской больницах. Как подчеркнула представительница ГАЛ Лайла Матвеева, этот процесс состоит из трех главных этапов: Выдача разрешения на клинические исследования (ГАЛ, Комитет по этике), когда оценивается качество исследуемого продукта и соотношение риска и приобретения. Надзор за ходом исследования, в котором учитываются изменения в ходе исследова ния и оцениваются побочные явления дей ствия лекарств. Контроль над качеством исследования, который состоит из мониторирования (работу выполняют и данные записывают в соответствии с протоколом, стандартными процедурами, хорошей клинической практикой и нормативными требованиями), аудита (систематическая и независимая проверка действий и документов, связанных с клиническим исследованием) и инспекции (официальные проверки управляющих институций). Пациент должен помнить о том, что из исследования можно выйти в любой момент. Больного из исследования может исключить и исследователь, если он посчитает, что так для него будет лучше. Начатое изучение может прервать и ГАЛ или спонсоры. Однако от участия в клиничесих исследованиях обычно выигрывают многие – для пациентов, например, доступен дополнительный уход, надзор, возможность получить новейшие медикаменты. Это выгодно и для врача, поскольку он получает новые знания, информацию, профессиональный опыт и дополнительную оплату труда, а для медицинского учреждения это возможность получить дополнительные инвестиции. Конечно, участие в любом исследовании является добровольным. Здоровье народа ИНТЕРВЬЮ 7 В следующем году революционных перемен не ожидается Беседа с министром здравоохранения Юрисом Барздиньшем Андра Бриекмане В 2011 году расходы сферы здравоохранения предусмотрено сократить на 12,33 миллиона латов. Что это означает для жителей Латвии и отрасли в целом? – Сперва хочу подчеркнуть, что на здравоохранение предусмотрено недостаточно средств налогоплательщиков. Так как не хватает солидарного финансирования, которое здоровые люди платят за больных, то высокие совместные платежи, которые платят только больные, стали главным препятствием для доступности нормального здравоохранения. К сожалению, в настоящее время людям, нуждающимся в услугах здравоохранения, часто приходится делать выбор – не ухудшать свой и так уже не слишком высокий уровень благосостояния или же лечиться. – Вы неоднократно говорили об укреплении и расширении такого звена здравоохранения, как семейные врачи, а также о внедрении добровольной программы дополнительных критериев качества и доступности. Что это будет означать для врачей и пациентов? – Семейные врачи, или первичное здравоохранение, это главное направление, в котором нужно работать, понимая, что нужно делать все, чтобы доступная и эффективная в отношении расходов помощь стала еще более эффективной и доступной. Необходимо увеличить ответственность и возможности семейных врачей. Уже сейчас наибольшая часть визитов в стране приходится именно на семейных врачей. Следовательно, большую часть потребностей пациентов они уже сейчас удовлетворяют. Медицина высшего уровня, каковой она является в больницах, обходится значительно дороже как государству, так и пациенту. На этом этапе здравоохранения в центре внимания находится болезнь, а в практике семейного врача там должен находиться человек, который еще не заболел, либо хронический больной, поскольку цель – поддерживать здоровье человека. Сейчас на одного семейного врача в среднем приходится 0,86 медсестры. Наша цель – две медсестры или помощники врача в команде семейного врача. Также семейные врачи не должны быть как изолированные острова, но работать в форме общих практик, как это есть во многих местах уже сейчас. Это нужно еще больше развивать, или, по крайней мере, работать в общих практиках в послеобеденное время, по субботам или воскресеньям, обеспечивая одного дежурного врача для неотложной доступности. Это существенно снижает необходимость более дорогостоящего звена здравоохранения, каковым является вторичное здравоохранение в стационаре. Это будет осуществлено, будет создана программа критериев качества для специалистов первичного здравоохранения. Добровольно к ней присоединившиеся врачи будут получать финансовую поддержку, как это устроено и в других странах. Этот порядок не отменяет прежние критерии качества, выдвинутые к семейным врачам. – Каковы дополнительные критерии? – Главным будет улучшение доступности, привлекая к работе дополнительный персонал, Здоровье народа Фото: Эгон Зивертс Министр здравоохранения Юрис Барздиньш отвечает на столь интересующие всех вопросы о том, какой он видит в дальнейшем отрасль здравоохранения. Юрис Барздиньш: «Семейные врачи, или первичное здравоохранение, это главное направление, в котором нужно работать, понимая, что необходимо делать все, чтобы доступная и эффективная в отношении расходов помощь стала еще более эффективной и доступной. Нужно увеличить ответственность и возможности семейных врачей». обеспечивая сотрудничество между врачебными практиками для помощи в послеобеденное время и по выходным, а также домашний уход для пожилых и хронических больных тогда, когда это возможно. Также нужно будет обеспечить особое внимание к пациентам с хроническими болезнями и пациентам с затруднением передвижения и вследствие этого часто и трудностями получить своевременные услуги здравоохранения. Внесем и требование, которое обеспечило бы систематическую работу с пациентами, вредные привычки которых являются реальной угрозой для их здоровья, чтобы жители принимали участие в различных оплачиваемых государством скрининговых мероприятиях. Будет и пункт о согласовании рабочего времени и пунктов приема с местным самоуправлением, поскольку никто лучше него не знает, как следовало бы работать семейному врачу, чтобы жители были удовлетворены. Еще один критерий будет и таков, насколько пациенты заинтересованы употреблять назначенные им медикаменты. – Вы говорили о добровольном присоединении к программе критериев качества. Не будет ли уменьшено финансирование для тех семейных врачей, которые не смогут или не захотят их выполнять? – В рамках этой программы ничего не будет сокращено. Однако в связи с консолидацией в госбюджете, как в больничном секторе, так и в первичном, будет немного уменьшено общее финансирование. Для семейных врачей это также будет означать уменьшение на несколько процентов финансирования в суммах договоров с Расчетным центром здоровья. Большая часть семейных врачей – очень ответственные люди. Они также видят, что уже второй год именно больницам не хватает средств. Поэтому я надеюсь на понимание, на то, что первичный уход в целом станет выполнять еще больше функций, чем сейчас. И рано или поздно финансовый поток будет разделен и направлен на сектора, которые будут работать эффективнее всего. Добровольная программа качества, несомненно, будет одной из сфер, куда будут направлены средства. Они пойдут и на уменьшение соплатежа за медикаменты и расширение спектра тех диагнозов, на которые государство компенсирует медикаменты. – Что в следующем году произойдет с местными многопрофильными больницами неотложной помощи? Говорилось о возможности преобразовать девять из них в дневные стационары. – Больница уже давно не означает лишь лечение в стационаре. В ней действуют и амбулаторная часть, дневной стационар, осуществляется социальный уход, реабилитация. Изменяются пропорции оказываемых услуг. В начале года со всеми больницами будут заключены договоры, подобно как в этом году, но локальные больницы в течение полугода будут оценены по качественным, прозрачным критериям. Однако здесь не идет речь о закрытии больниц. Если в больнице уменьшают специфические функции по оказанию неотложной помощи, но сохраняют возможность оказания первой помощи и стационарное отделение общей терапии, то по сути неправильно такую больницу называть только больницей по уходу. В больницах, в которых уже в прежние годы было сокращено финансирование на специфическую неотложную помощь, население получает почти тот же спектр чаще всего необходимых услуг, что и ранее, за исключением некоторых процедур высокого уровня, которые бывают необходимы один или два раза в жизни и ради которых нужно будет ехать в дальнюю больницу. – Если уже сейчас семейные врачи так загружены, то будет ли разумным взвалить на их плечи еще больше обязанностей? – Мы не используем потенциал семейных врачей полностью. Врач старается все делать сам. Особенно сейчас, когда работают очень опытные медсестры, есть программа высшего образования второго уровня для медсестер, они могут и очень часто и с большим энтузиазмом участвуют в работе по образованию пациентов. Нередко главным является именно разъяснение, но врач не может посвятить пациенту столько времени, и тогда появляется неудовлетворенность. Разъяснительную работу нужно было бы выполнять медсестре, поэтому необходимы, по меньшей мере, две медсестры в одной практике. Медсестра может отвечать на вопросы пациента. Также нужно помнить о том, что домашние визиты помогают уменьшить необходимость использовать дорогостоящую больничную койку. – Что произойдет с врачами в реорганизованных больницах? – Если в отношении медсестер мы считаем, что со временем в больницах мог бы образоваться избыток рабочих мест, то для врачейспециалистов это не так. Больницы должны понимать, что для отрасли предусмотрено некое фиксированное количество денег, и к этому нужно подойти социально ответственно. Уже в настоящее время ведется работа над тем, чтобы с 2012 года плата взималась не за манипуляцию или койко-день, но в отношении наиболее частых стандартных диагнозов плата за лечение заболеваний была бы одинакова. Тогда больница в дальнейшем будет заинтересована лечить быстрее и эффективнее, поскольку каждый лишний койко-день – это лишние расходы. – Вы говорите о больницах как о прибыльных предприятиях, но их все же нельзя сравнить с предприятиями в классическом понимании. – Одно другого не исключает. Любое хорошее предприятие является и социально ответственным, будь то больница или автобусный парк. Наравне с прибылью предприятия очень важным показателем является и то, как люди, с которыми предприятие сотрудничает, – клиенты, партнеры – его воспринимают. Больницам, социально ответственно распоряжаясь теми деньгами, которые им присвоены, и по возможности эффективно леча пациентов, все же нужно помнить все принципы бизнеса и экономики. – Однако есть существенное отличие: если клиент приходит в магазин без денег и желает получить товар, то этого не произойдет, в свою очередь, больного пациента нельзя так просто выставить за дверь потому, что у него нет денег. – Клиент больницы уже однажды заплатил, уплатив налоги. Есть еще и совместный платеж, который в настоящее время обязателен для всех, кто не освобожден от пациентских взносов, но я не знаю ни одной больницы, где по причине неуплаты не была бы оказана помощь. Больницы уже сейчас поступают социально ответственно и, если это не злостная неуплата, то эти деньги списывают в потери. Это не очень большие суммы. Намного большие минусы у нас появятся, если мы будем слепо следовать новейшим тенденциям в медицине, закупать самую дорогую технику, новейшие медикаменты, которые лишь на какой-нибудь процент лучше уже имеющихся, но на порядок дороже. Нельзя и увлекаться излишествами. Можно лечить и методами и лекарствами, которые мы использовали три-четыре года назад – они не были существенно хуже, у хирургов не рвались нити, лекарства были эффективными и пациенты получали качественное медицинское обслуживание. 8 СЛОВО СПЕЦИАЛИСТУ Один диагноз – одна терапия? Сигне Плате, заведующая отделением химиотерапии Латвийского онкологического центра Рижской Восточной клинической университетской больницы Лечение опухолей носит комплексный характер, в нем используются несколько методов лечения и их комбинации. Химиотерапия (или шире – медикаментозная терапия) – это способ лечения, при котором медикаменты уничтожают опухоли клетки или же подавляют их рост. В медикаментозной терапии применяется очень много медикаментов – как ранее открытых, так и относительно недавно зарегистрированных, к тому же медикаментозная терапия включает в себя и гормонотерапию. Медикаменты различных групп – для более полного воздействия Упрощенно химиотерапевтические средства можно подразделить на две большие группы. Первая содержит клеточные яды – синтетические или полусинтетические соединения, которые влияют на одну из фаз деления клетки или даже на несколько фаз и не позволяют клетке расти или вызывают ее гибель. История открытия этих медикаментов начинается в 1940-е годы и связана с военными действиями. Парадокс, что именно война способствовала серьезным для человечества открытиям, наблюдается во всех сферах науки, не только в медицине. Во время Второй мировой войны при использовании боевых отравляющих веществ (химическая атака), было замечено исчезновение увеличенных лимфоузлов у одного солдата. За этим наблюдением последовали исследования воздействия группы иприта на злокачественные клетки и разработка первых химиотерапевтических средств. После разработки первых медикаментов далее химиотерапия развивалась очень стремительно, сравнительно быстро появилось много новых медикаментов и групп. В зависимости от воздействия медикаментов на клетку и их происхождения традиционные химиопрепараты подразделяют на несколько основных групп – алкилирующие агенты, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотические средства, растительные алкалоиды. Конечно, пациент не обязан знать разделение медикаментов на группы. Однако это разделение очень важно для того, чтобы понять, почему в лечении часто применяют несколько лекарств и то, что разные пациенты получают разные комбинации. Медикаменты различных групп воздействуют на разные фазы деления клеток, поэтому применение двух или трех медикаментов в общей схеме позволяет достичь более полного воздействия на опухоль. В настоящее время очень редко используются схемы одного медикамента, чаще в результате каких-либо конкретных проблем пациента, если пациент не может применять все необходимые химиопрепараты. Как я уже упоминала, обычно применяется лечение двумя или тремя медикаментами, и схемы обозначают большими буквами названий медикаментов, например, BEP или FEC. Воздействие медикаментов на опухолевые клетки устанавливает и необходимость повторных курсов, поскольку злокачественные клетки в фазе покоя, проще говоря, клетки, которые не делятся, химиотерапия уничтожить не может. Обычно профилактически применяется шесть курсов, количество лечебных курсов фактически не ограниченно, его лимитируют развитие резистентности опухолевых клеток и неэффективность терапии. Медикаменты, которые используют вот уже 20–50 лет, конечно, значительно дешевле, чем новые медикаменты, в отношении которых еще действует период патентной защиты и которые производит только один производитель, который является и изобретателем, и исследователем. Для того, чтобы какой-либо химиотерапевтический медикамент зарегистрировать к употреблению, он должен показать лучший результат терапии, чем самая эффективная схема в настоящем периоде времени. Это означает, что новый медикамент много изучался, что, конечно, требует больших финансовых вложений. Поэтому вполне логично, что медикаменты новейшего поколения значительно дороже давно зарегистрированных, которые распространяют многие конкурирующие между собой компании – производители генерических (свободных от патента) медикаментов. Вторая большая группа медикаментозной терапии – это медикаменты, которые воздействуют на какой-либо конкретный клеточный рецептор, проще говоря, блокируя его, вторая группа прямым образом не является клеточными ядами. Различные рецепторы роста были открыты еще примерно в 1960-е годы, однако долгое время прошло в лабораториях в попытках понять, как эти рецепторы действуют. После выяснения механизмов смогла развиваться и разработка медикаментов. Эти «новые» медикаменты в большинстве являются моноклональными антителами, производство которых намного сложнее создания химического вещества. Медикаменты появились только примерно в девяностые годы 20-го века. Эту группу медикаментов составляют препараты, которые не позволяют опухоли расти, блокируя какой-либо из важнейших рецепторов, чтобы клетки не продолжали делиться. Таким образом, можно сказать, что обе группы медикаментов отличаются по существу, по их воздействию на злокачественную клетку и механизму уничтожения клетки. Новейшие комбинации – эффективнее Лучшие результаты в лечении опухолей дают комбинации медикаментов обеих групп, т.е. когда в терапии используют как прямые клеточные яды, так и блокаторы рецепторов. До регистрации какой-либо комбинации медикаментов для лечения конкретной опухоли проходит долгое время, пока проводятся исследования. Если комбинация зарегистрирована, то она проявила лучшие результаты в лечении конкретной формы опухоли, на конкретной стадии. Новейшие комбинации, конечно, значительно дороже предыдущих, однако в случае доказанной эффективности в странах Евросоюза эти комбинации акцептируются и оплачиваются государством. Каждая конкретная комбинация регистрируется для лечения конкретной формы, стадии опухоли, поэтому средних расходов на какую-либо Новейшие комбинации химиотерапевтических медикаментов значительно дороже предыдущих, однако в случаях доказанной эффективности в странах Евросоюза эти комбинации акцептируются и оплачиваются государством. конкретную опухоль просто не существует. Например, в случае рака груди выбор терапии зависит от стадии заболевания, от установленных в опухоли рецепторов, а также возраста пациентки и сопутствующих заболеваний. Очень неэтично утверждать, что если рак груди можно лечить по «дешевой схеме», то выбор дорогостоящей схемы станет растрачиванием государственных средств. В настоящее время вся мировая медицина вернулась к лечению пациента, а не болезни, и каждому конкретному пациенту нужно получать химиотерапию, соответствующую форме, стадии его опухоли, учитывая и связанные с самим пациентом факторы (возраст, сопутствующие заболевания). Существенно, чтобы и сами пациенты понимали этот вопрос, не сравнивали бы свою терапию со схемой химиотерапии других пациентов, не считали бы, что все получают одно и то же. Важен образ жизни и проверки здоровья Химиотерапия стремительно прогрессировала, и возможности терапии за последние 10 лет очень изменились. И результаты терапии также значительно улучшились. Обеспечение адекватной схемой химиотерапии очень важно для того, чтобы достигнуть желаемых показателей продолжительности жизни. Конечно, нельзя забывать об огромном значении ранней диагностики, поскольку результаты лечения опухолей I стадии значительно лучше результатов терапии опухолей IV стадии, к тому же с намного меньшим финансовым вложением в терапию. Во всем мире изучается значение скрининга в случаях различных форм опухолей, акцептировано несколько скрининговых программ. Независимо от скрининга очень важно отношение населения к своему здоровью. Чем правильнее мы будем питаться, больше заниматься спортом, своевременно и регулярно делать проверки здоровья, тем меньше средств придется государству отводить на приобретение химиотерапевтических средств. Однако нужно понимать, что это является вопросом известного периода времени. Быстро добиться ранней диагностики рака в Латвии не удастся. Нынешних пациентов нужно лечить, желательно при помощи адекватных схем химиотерапии. Регулярный контроль после терапии Часто задают вопрос о том, что нужно делать после окончания химиотерапии. Этот вопрос чрезвычайно обширен, поскольку необходимые действия зависят от вида химиотерапии (лечебная или профилактическая), от полученного результата (полное или частичное выздоровление, стабилизация процесса или прогрессия процесса). Во всех случаях, окончив какой-то этап терапии, пациент должен поговорить с лечащим врачом, чтобы понять свое состояние, планируемый прогноз. Контроль в специализированных центрах в определенные интервалы необходим в любом случае. В раннем периоде после окончания химиотерапии необходимо корректировать побочные явления, если таковые еще наблюдаются. Важно следить за аппетитом, диетой, поскольку организм нуждается в сбалансированном питании, чтобы вернуться в «прежнее русло». В зимний и весенний периоды желательно дополнительно принимать витамины, возможно, и пищевые добавки. После окончания химиотерапии, особенно в случаях тяжелой переносимости, желателен контроль за иммунологическим статусом и консультация у иммунолога. Через полгода-год после окончания химиотерапии никаких специальных изменений у пациента больше не должно быть, поэтому контроль нужно проводить в соответствии со стадией опухоли и достигнутым результатом терапии. Здоровье народа РАЗВИТИЕ 9 Инновативная терапия рака – эффективная и дорогостоящая Анта Буша, специально для Здоровья народа Наука предлагает все новые решения в лечении рака – новые медикаменты, методы лечения. И то, что еще вчера казалось невозможным, сегодня уже выполнимо. Только с оговоркой – если на это хватает денег. – До нынешнего времени вы работали в группе Европейской ассоциации медикаментозной онкологии (European Society for Medical Oncology – ESMO), занимающейся разработкой руководящих указаний по лечению рака. В ноябре вы участвовали в международном симпозиуме в Нью-Йорке об инновативной терапии рака. Каковы хорошие новости для больных онкологии? – Сперва нужно сказать о том, что сейчас все больше видов рака, которые ранее были неизлечимы, теперь лечатся, поскольку найдены действенные лекарства. Например, зарегистрированный в августе в Европейской комиссии медикамент Votrient (pazopanib), который эффективен в терапии первой очереди в случае прогрессирующей почечно-клеточной карциномы. И у нас в Латвии также была возможность участвовать в исследовании этого медикамента и таким образом способствовать тому, чтобы он попал к тем пациентам, кому он необходим. В этом исследовании приняли участие 435 пациентов с прогрессирующей опухолью почек, в том числе и из Латвии. В настоящее время изучается и клиническая активность Votrient в случае саркомы мягких тканей, рака яичников, рака груди и немелкоклеточного рака легких, а также в случаях гепатоцеллюлярных опухолей, рака шейки матки, щитовидной железы и мозга. – BBC сообщает о новом препарате Olaparib, который применялся 19 пациентами с наследственными формами рака груди, яичников и простаты. У 12 пациентов, у которых рак больше не реагировал на обычные лекарства, с началом терапии новым препаратом опухоль перестала развиваться или же стабилизировалась. Ученые продолжают дальнейшие исследования с участием больших групп больных. – Это очень интересная группа медикаментов – ингибиторы PARP, о которых в настоящее время ведется активная дискуссия. На недавно состоявшейся Европейской онкологической конференции об этом был целый симпозиум – именно в отношении лечения рака груди и рака яичников. Предоставленные учеными данные были многообещающими – были продемонстрированы пациентки с прогрессирующей опухолью груди или яичников, у которых после получения этой терапии была достигнута стабилизация опухоли, заметно улучшившееся качество жизни. Но это только исследования, и ингибиторы PARP еще не внедрены в стандартную практику. Однако если результаты будут очень хорошие, я верю, что скоро они поступят в распоряжение онкологов. – Очень крупные дискуссии в Интернете связаны и с капсулой Anti Cancer, изобретенной в США. Здоровье народа Фото: Имант Пределис О новых возможностях в лечении рака Здоровье народа спрашивает у д-ра медицины Гунты Пуркалне, руководителя Онкологической клиники Клинической университетской больницы им. П.Страдиня. Все новые медикаменты, которые входят в клиническую практику, во всем мире стоят дорого, и пока в годы исследований один новый препарат апробируется, производитель тратит на это приблизительно 1 миллиард долларов, поясняет Гунта Пуркалне. – Да, это, кажется, также является удачным открытием. Проведено новое исследование противораковой терапии у животных, во время которого используется нанотехнология. Ученые и инженеры уже несколько лет работают над разработкой супермикроскопической капсулы, которая поможет целенаправленно доставлять лекарственные средства к злокачественным новообразованиям. Капсулы проникают внутрь раковых клеток и там освобождаются от своего содержимого. В настоящее время капсула мало изучена, однако это обнадеживающее направление, где результаты будут видны еще через годы. – Пациенты сегодня образованны и сами следят за новшествами, пополняют свои знания в Интернете, где предлагается приобрести как уже апробированные лекарства, так и всяческие чудо-средства почти от всех недугов, в том числе и против рака. В Интернете можно купить лекарства, которые предлагает и Китай, и США, и предприимчивые люди из Африки и т.д. Скажите, как вы как специалист смотрите на подобную деятельность? – Мне нравится, если пациент или его близкие активно вовлекаются в процесс лечения – интересуются, ищут новые возможности. Это хорошо, поскольку врачу и пациенту нужно работать в одном направлении, пациент должен доверять специалисту и в свою очередь врач должен учитывать мнение пациента. Хорошо, если у пациента и врача налаживается диалог – если он нашел какие-либо новые рекомендации, как еще лечиться, и приходит обсудить, узнать мнение своего врача. Должно быть обоюдное доверие – это очень влияет на результаты лечения. Но есть и такие случаи, когда пациент так сильно сконцентрировался на своей болезни и не обращается за помощью к врачу, но слушает других советчиков. Иногда этот путь уводит в неправильном направлении. Но это выбор самого пациента. – Помогают ли в борьбе против рака определенная диета, конкретные продукты, голодание? В журнале Cancer Research опубликовано, что американские ученые открыли противораковые свойства красного вина. Утверждается, что вещество ресвератрол, которое содержится в вине, подавляет раковые клетки. Ученые выяснили, что это вещество якобы блокирует и белок NF-kappa B, который обеспечивает защиту раковых клеток от противораковых медикаментов. Ученые считают, что ресвератрол подавляет не только появление раковых клеток, но и их распространение в организме – метастазы. Они рекомендуют каждый день употреблять один-два бокала сухого красного вина, что содержит нужное количество ресвератрола. – Этот вопрос задает почти каждый пациент – могу ли я есть это, а чего мне нужно избегать. Я в этом году принимала участие в большом симпозиуме, на котором говорилось и о продуктах питания. В нем участвовали ученые, исследующие эти вопросы. Симпозиум был посвящен именно анализу продуктов и пищевых добавок, и в конечном результате вывод был один – сегодня не существует твердых доказательств того, что продукты питания влияют на раковые клетки. Исследование касалось кофе, острых блюд, напитков, были упомянуты самые невообразимые вещи, о которых иногда говорят и в народе, что мол это и то помогает и является эффективным. Ни одно из исследований с этими продуктами питания не выдержало проверки временем в отношении раковых клеток. Было проанализировано еще 30 других факторов. Единственным фактором, где утверждение о влиянии устояло, было курение. Курение является доказанным фактором, способствующим развитию опухолей, также и у тех, кто продолжает курить, когда рак уже выявлен. Я обычно говорю пациентам, что для них важно сбалансированное, полноценное питание и позитивный настрой. Никаких излишеств. – Во многих книгах описаны различные методы лечения растениями и веществами, например, морскими водорослями, железами бобра, медведкой, длительным голоданием и т.д. Возможно, какие-то продукты помогают поддерживать иммунную систему, увеличивают способность организма сопротивляться? – Со словами «стимулирование иммунной системы» нужно быть крайне осторожными. Я, глядя с точки зрения врача, не советовала бы что-нибудь такое употреблять без консультации с врачом, поскольку то, что делают все эти средства, мы до конца еще не знаем. А если вместе с укреплением иммунной системы они способствуют и росту самой опухоли? – Следовательно, пациент должен надеяться на новые медикаменты, но они дорого стоят, не каждому в Латвии доступны, несмотря на то, что онкология выделена в качестве приоритетной сферы лечения. – Да, целевая терапия стоит дорого. Все новые медикаменты, которые входят в клиническую практику, во всем мире стоят дорого, и нужно сказать, дешевыми они не будут, поскольку пока в годы исследований один новый препарат апробируется, производитель тратит на это приблизительно 1 миллиард долларов. Ясно, что эти деньги нужно вернуть. Во всем мире по этому поводу происходит дискуссия. Но вывод всегда один и тот же – новые эффективные медикаменты не будут дешевыми никогда. Богатые страны тоже плачут. Что они делают? Они пытаются уменьшить расходы на медицинскую инфраструктуру, чтобы сэкономленные деньги можно было израсходовать на лечение. Это единственный путь – эффективность издержек. Но это не является синонимом экономии издержек (cost saving) и никогда им не будет. – Что в этом отношении делают в Латвии, чтобы дорогостоящие медикаменты все же были доступны для наших пациентов? – Латвия в этой ситуации создает индивидуальный заявочный счет. Мы, консилиум врачей, пишем свое решение о том, что пациенту конкретный медикамент необходим. Пациент пишет заявку на лекарство в Центр экономики здоровья, и комиссия Центра экономики решает, присвоить его или нет, или же установить какую-либо часть, которую нужно оплатить самому пациенту. И эта часть тоже немалая. Это проблема, о которой государству нужно думать. При приобретении отдельных медикаментов навстречу идет компания-производитель и оплачивает часть от совместного платежа пациента. Есть пациенты, которым помогают предприятие, где работает пациент, или же спонсоры, у части расходы покрывают родственники. Все происходит очень индивидуально. – Почему новые противораковые медикаменты не находятся в списке компенсируемых лекарств? – Это обусловлено дороговизной этих препаратов. Если медикамент находится в списке компенсируемых лекарств, то он компенсируется для всех пациентов. У государства в настоящее время нет денег. Но в то же время есть и большой список онкологических препаратов, который государство компенсирует полностью. Только это не медикаменты целевой терапии. – Существует ли альтернатива – можно лечить этого пациента какими-нибудь менее дорогостоящими медикаментами? – Нет, если консилиум требует эти конкретные лекарства, то альтернативы нет. Это означает, что пациенту нужна именно назначенная терапия. 10 Jaunums - bezrecepðu medikaments! Glucosamin-ratiopharm 1,5 g Glucosamini sulfas Pulveris iekðíîgi lietojama ðíîduma pagatavoðanai Glikozamînu saturoðs bezrecepðu medikaments osteoartrîta skarto locîtavu funkcijas uzlaboðanai. Novo Passit – ārstniecības augu komplekss ar nomierinošu iedarbību. Likvidē bailes un uztraukumu, atslābina skeleta muskulatūru. Novo Passit tablešu un sīrupa formā. Uzmanīgi izlasiet lietošanas instrukciju. Konsultējieties ar savu ārstu vai farmaceitu par zāļu lietošanu. l sâpju mazinoða iedarbîba l uzlabo locîtavu kustîbu apjomu Lietoðana: 1 paciòu dienâ izðíîdinâtu glâzç ûdens, ieteicams çðanas laikâ Uzmanîgi izlasiet lietoðanas instrukciju. Lûdzu konsultçties ar ârstu vai farmaceitu par zâïu lietoðanu! Здоровье народа СЛОВО СПЕЦИАЛИСТУ 11 Частое или продолжительное носовое кровотечение, большие гематомы от незначительных травм могут свидетельствовать о нарушениях коагуляции. Когда ободранное колено вовсе не пустяк Жанна Ковалева, детский онкогематолог Гемофилия, болезнь von Willebrand и патология тромбоцитов являются теми нарушениями свертывания крови, которые вызывают продолжительное кровотечение в различных частях тела. Это кровотечение может возникнуть спонтанно либо после травмы. Гемофилия встречается только у мальчиков, а болезнь von Willebrand и патология тромбоцитов возможны у обоих полов. Гемофилия A и B (недостаток различных коагуляционных факторов), а также болезнь von Willebrand являются врожденными заболеваниями и вызывают так называемые нарушения коагуляции крови. О нарушениях коагуляции могут свидетельствовать следующие признаки: zzчастое или продолжительное носовое кровотечение (epistaxis), zzдлительное кровотечение после операции циркумцизии (циркулярная резекция крайней плоти), zzсиняки на коленных суставах в младенческом возрасте, zzвыраженные кровоизлияния у школьников на плечах от лямок школьного рюкзака, zzбольшие гематомы от незначительных травм. У ребенка с недиагностированными нарушениями коагуляции обыденная вакцинация может вызвать образование гематом и синяков. Пять признаков кровотечения: zzЛегкое образование синяков с индурацией (опухлостью). zzЧастое или продолжительное носовое кровотечение. Здоровье народа zzСильное менструальное кровотечение. zzПродолжительное кровотечение после травмы, операции, родов. zzПродолжительное кровотечение /кровотечение слизистой ткани после стоматологической манипуляции. Эти признаки могут указывать на нарушения коагуляции. Для того, чтобы оценить ситуацию, желательно ответить на следующие вопросы об анамнезе кровотечения. 1. Медикаменты и лечение Употреблял ли ваш ребенок или же употребляет сейчас: zzантитромботические лекарства: аспирин, гепарин, клопидогрел, тиклопидин, антагонисты витамина K (например, варфарин)? zzнестероидные противовоспалительные средства: диклофенак, ибупрофен? zzантибиотики: пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды, фторхинолоны (например, ципрофлоксацин)? zzдругие лекарства, которые взаимодействуют с системой коагуляции: вальпроевая кислота, большие дозы витамина E? Была ли когда-нибудь у вашего ребенка анемия, которую лечили, или же были трансфузии крови? 2. Коагуляция Было ли когда-нибудь у вашего ребенка: zzспонтанное носовое кровотечение, которое длилось как минимум 10 минут, была ли необходима медицинская помощь, вызывало ли анемию, была ли необходима трансфузия крови? zzпродолжительное кровотечение из небольших ран, которое длилось 15 минут, или спонтанное повторение в течение семи дней, было ли необходимо медицинское вмешательство, чтобы его остановить? zzтяжелое, продолжительное или повторное кровотечение после хирургических манипуляций, например, тонзиллэктомии (удаление миндалин) или операции аденоидов, экстракции зуба? zzкожные кровоизлияния или синяки после маленькой травмы или без нее, в случае которых было необходимо медикаментозное лечение? zzкровотечение в ротовой полости, например, кровотечение десен или кровотечение при прорезании зубов, или после укуса в щеку или губы, которое продолжается в последующие семь дней, была ли необходима медицинская помощь? zzспонтанное кровотечение желудочнокишечного тракта, которое не вызвано местным повреждением и в случае которого была необходима медицинская помощь или же которое вызвало острую или хроническую анемию? zzсильные менструации, не связанные со структурными изменениями матки (сильные менструации, существующие уже с менархе (первого менструального цикла), вызывающие анемию)? zzпродолжительное кровотечение из кожи или других слизистых оболочек, в случае которых необходима медикаментозная терапия? 3. Семейный анамнез zzПомните ли вы какие-либо нарушения коагуляции крови у членов семьи (кровных родственников)? zzНаблюдается ли регулярно у кого-либо из членов семьи (кровных родственников) какой-либо из пяти признаков кровотечения? Если ответы о нарушениях коагуляции или семейном анамнезе положительные, то необходимо подумать о визите к гематологу. Всегда обращайтесь к врачу, если: zzносовое кровотечение затянулось и его нельзя остановить при помощи давления или других методов; zzносовое кровотечение длится несколько часов; zzрвота кровью или веществом, похожим на кофейную гущу; zzнаблюдаются признаки анемии (бледность, головокружение, головная боль, одышка); zzпроисходят частые небольшие носовые кровотечения, которые легко остановить, но они продолжаются несколько недель. Носовое кровотечение – это частая причина потери крови, особенно у людей с проблемами свертывания крови. К тому же частое и трудно останавливаемое носовое кровотечение является типичной причиной, по которой люди обращаются за помощью к гематологу. Однако нужно помнить о том, что носовое кровотечение имеет много причин: травмы, ковыряние в носу или сильное сморкание, сухой воздух, особенно зимой, горячий воздух, дым, генетические факторы риска (нарушения коагуляции, например, болезнь von Willebrand, патология тромбоцитов), инфекции, аллергии, в том числе раздражители из окружающей среды, лекарства, низкое число тромбоцитов (тромбоцитопения), тяжелое заболевание печени (низкий уровень коагуляционных факторов, образующихся в печени), высокое кровяное давление, плавание, особенно вскоре после недавнего носового кровотечения или же в сильно хлорированной воде бассейна, анатомические причины (кривая носовая перегородка, телеангиэктазии (врожденное расширение кровеносных сосудов), тонкие слизистые оболочки). 12 МНЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА Инсульт – имеет значение каждая минута Нужно незамедлительно связаться со Службой неотложной медицинской помощи, если внезапно появляется: Андра Бриекмане Кровь обеспечивает жизнь, в свою очередь, кровеносные сосуды – ее доставку по всему организму. Если она блокируется в жизненно важных органах – головном мозге и сердце – человек погибает. zzбессилие какой-либо части или стороны тела, zzнеобоснованное онемение какой-либо части тела, Как этого не допустить и что делать, чтобы спасти человека в такой ситуации, объясняет руководитель Неврологической клиники Клинической университетской больницы им. П.Страдиня, невролог, ассоциированный профессор Рижского университета Страдиня Андрей Миллерс. Инсульт – это острое церебральное (относящееся к головному мозгу) нарушение кровообращения. Ишемический инсульт происходит в тот момент, когда кровеносный сосуд внезапно закупоривается и больше не обеспечивает кровоток в какой-либо определенной части мозга. Ишемический инсульт имеет несколько причин. Его могут вызвать атеросклеротические бляшки в артериях, которые образуются по причине повышенного уровня холестерина, приводя к стенозу просвета артерии, но с активизацией воспалительного процесса в бляшках они могут формировать тромбы, которые закупоривают артерии в головном мозге. Таким образом недостаточный кровоток к какой-либо части мозга вызывает ишемию. Причиной до 70% церебральных инфарктов становится атеротромбоз. Второй причиной церебрального инфаркта является патология сердца, которая вызывает кардиогенную эмболию. Она наблюдается в 20–30% случаев. Кардиоэмболические инсульты связаны с нарушениями ритма сердца – фибрилляцией предсердий, инфарктом миокарда, кардиомиопатией, инфекционным эндокардитом и болезнями сердечных клапанов. Чем больше исследуют патологии сердца и проводят профилактические обследования, тем больше выявляют и вызывающие инсульт причины. Обследование пациентов Неврологическая клиника проводит в сотрудничестве с Латвийским кардиологическим центром. Конечно, есть и другие причины ишемического инсульта, например, неатеросклеротические васкулопатии, болезни мелких кровеносных сосудов. Инсульт происходит внезапно «Пациентам, у которых были какие-либо преходящие функциональные нарушения, которые прошли в течение нескольких часов, обязательно нужно отправиться к врачу на обследование, чтобы не допустить повторения таких приступов или же предотвратить церебральный инфаркт, когда поражение становится необратимым, – предупреждает Андрей Миллерс. – Если больным инфарктом миокарда при помощи новейших технологий и при употреблении лекарств фактически можно вернуть качество жизни, то у пациентов с церебральным инфарктом, которые своевременно не получили врачебную помощь, качество жизни необратимо теряется и прогноз болезни значительно ухудшается. Клетки мозга никогда не восстановятся!» Фото: Зигисмунд Залманис Инсульт и связанные с ним исследования которое не проходит, У пациентов с церебральным инфарктом, не получивших своевременную помощь врачей, качество жизни необратимо падает и прогноз болезни значительно ухудшается. Клетки мозга никогда не восстановятся, подчеркивает Андрей Миллерс. Поэтому и в случае острого церебрального инфаркта, так же, как и инфаркта миокарда, очень важно по возможности быстрее освободить тромбозированный кровеносный сосуд и восстановить кровоток в мозге. Это можно сделать, проведя тромболизис – медикаментами растворив тромб. Максимальное время для того, чтобы выполнить это и чтобы не осталось существенных последствий, составляет 4,5 часа. Бывают и ситуации, когда необходимо сделать механическую эвакуацию тромба специальными устройствами. Своевременная помощь «Необходимо выделить несколько аспектов. Во-первых, людям необходима информация. Все знают, что такое сахарный диабет и инфаркт миокарда, что это очень серьезно. Но, по-моему, сейчас мы все еще недостаточно информированы о церебральном инфаркте. Это тоже очень серьезно и опасно! Как только констатируют признаки инсульта, нужно вызывать скорую помощь, а не пить чай и ждать, когда пройдет. Не пройдет! К тому же в течение каждой минуты миллионы нейронов погибают», – подчеркивает невролог. Чем раньше восстановят кровоток, тем меньшим будет повреждение в мозге и лучше результат. Главная задача врачей в этой ситуации – стараться вернуть пациента в общество с по возможности меньшим неврологическим дефицитом, или инвалидностью. «Мы радуемся, когда пациент сам может уйти домой без особой помощи». Быстрые и правильные действия окружающих людей могут спасти больного инсультом. Главное – незамедлительно доставить пациента в место, где ему могут оказать специализированную помощь. В Латвии есть шесть таких инсультных единиц. Лечение инсульта является мультидисциплинарным. Небходим и радиолог, который может сделать компьютерную томографию и выяснить, какие острые нарушения кровообращения у пациента возникли. Только тогда можно принять решение о дальнейшем лечении. «В настоящее время мы начали переговоры со Службой неотложной помощи о применении шкал для распознавания инсульта, чтобы врачей в больнице можно было точнее информировать уже в то время, пока пациент еще находится в пути. Это улучшило бы своевременную диагностику и лечение тех пациентов, которые имели бы показания к проведению тромболизиса или тромбэктомии в неотложном порядке». В инсультной единице пациенту нужно было бы провести приблизительно пять дней. Затем следует реабилитация или же лечение в больницах, где осуществляется второй этап ухода за пациентом. И в настоящее время результаты лечения сравнительно хорошие. Однако 60–70% пациентов в больницу поступают с опозданием, вследствие чего и оказанная помощь дает намного более худшие результаты, чем это было бы, если бы больной в стационар поступил вовремя, поскольку нейроны мозга уже погибли. Медикаменты помогают, но есть и риски Одна из причин, по которой возникают инфаркты сердца и мозга, это нарушения коагуляции (свертываемости) крови и активации тромбоцитов. Образуются тромбы и закупоривают жизненно важные кровеносные сосуды. Чтобы этого не допустить, врачи как профилактически, так и после ликвидации острого заболевания выписывают антикоагулянты, или медикаменты, разжижающие кровь. К сожалению, они могут вызвать и острые кровотечения. «Во всем мире врачи немного «боятся» антикоагулянтов. Это потому, что при применении этих медикаментов нужно контролировать и показатели свертываемости крови, к тому же не всегда пациенты это делают достаточно сознательно. Если пациент в правильных дозах употребляет антиагреганты и антикоагулянты, контролируя их воздействие, то нет оснований считать, что это вызовет какие-либо церебральные проблемы. Всем пациентам, которым назначена терапия антикоагулянтами, регулярно делают коагулограмму, которая позволяет судить о показателях свертываемости крови. Есть и новинки в этой сфере. Доступны антикоагулянты нового поколения, при употреблении которых столь строгий контроль за свертываемостью крови не нужен. Эти медикаменты являются решением и для тех пациентов, которые не восприимчивы к медикаментам предыдущего поколения, например, варфарину. В нынешней экономической ситуации в Латвии они доступны не всем, поскольку эти медикаменты государством не компенсируются. zzнарушение речи, zzнеспособность воспринмать сказанное другими людьми, zzголовокружение, zzнарушение равновесия, zzнемотивированная острая головная боль. Все эти признаки могут свидетельствовать об остром церебральном инфаркте, или инсульте. Возможности профилактики инсульта Своевременно выявив факторы риска инсульта, мы можем существенно повлиять на риск появления не только инсульта, но и инфаркта сердца. Вовремя идентифицируя индивидуальный риск возникновения у пациента кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний и обратив внимание на образ жизни пациента, уровень холестерина в крови, повышенное кровяное давление, повышенный уровень сахара в крови, проблемы ожирения, мы можем существенно повлиять на частоту этих заболеваний. Пациенту необходимо консультироваться со специалистом, чтобы своевременно выявить проблемы кровеносных сосудов в головном мозге и в случае необходимости получить медикаментозное или инвазивное лечение. В январе Неврологическая клиника Клинической университетской больницы им. П.Страдиня откроет первый в Латвии кабинет профилактики инсульта, в котором пациент, предварительно записавшись по телефону (67095353), сможет консультироваться со специалистами, установив риск цереброваскулярных заболеваний и сделав обследование кровеносных сосудов головы и шеи. В случае необходимости будет предложено и более подробное обследование в дневном стационаре. «У пациента будет возможность получить заключение о риске возникновения инсульта и оценить состояние кровеносных сосудов головного мозга. Пока это планируется как платная услуга, но будут выделены и квоты, чтобы обследование можно было пройти с направлением врача», – информирует профессор Андрей Миллерс. Сотрудничество с кардиологами Неврологическая клиника в сотрудничестве с Кардиологическим центром начала проект по диагностике и устранению врожденных дефектов сердца, чтобы профилактически уберечь пациентов от кардиоэмболического инсульта. К сожалению, инсульт констатируют у все более молодых пациентов. Поэтому важно выяснить причины этого. «Пациентов, которые поступили в стационар с ишемическими приступами или церебральным инфарктом, мы обследуем, делая эхокардиографию, чтобы диагностировать патологию сердца, которая может быть причиной церебрального инфаркта. Затем вместе с кардиологами принимается решение о лечении, таким образом, уже в самой основе устраняя причину возникновения инсульта. Это обычно делают у молодых людей», – поясняет профессор. Здоровье народа ФОКУС 13 Считаем тысячи и не замечаем миллионов? Сарма Звирбуле В латвийской медицине не утихают дискуссии о том, означает ли «дешевле» в то же время и «эффективнее», и в какой степени и какие услуги здравоохранения нужно было бы оплачивать государству. В то же время неопровержим тот факт, что с развитием медицины лечение некоторых заболеваний становится дороже. Если основываться на средних данных мировой статистики, то в Латвии могло бы насчитываться приблизительно 50 000 человек, страдающих аритмией. Ну, примерно так, как если бы почти у всех жителей Юрмалы сердце работало в неправильном ритме. В Латвии наиболее часто встречающейся аритмией является мерцание предсердий (атриумов). И хотя не хватает точных данных, но обобщенная информация показывает, что в 2009 году 14 358 пациентов с этим диагнозом получили компенсируемые государством медикаменты, хотя общее число пациентов может быть значительно больше. С далеко идущими последствиями У мерцания предсердий часто нет выраженных симптомов и оно не вызывает прямой угрозы для жизни, но как и любое отклонение от нормы, оно опасно и серьезно влияет на здоровье сердца, особенно в связи с другими заболеваниями. Например, артериальной гипертензией, дислипидемией, инфарктом миокарда, дефектами сердечных клапанов. Также со временем вероятно развитие сердечной недостаточности. Есть еще один существенный нюанс, который особо подчеркивают специалисты, говоря о мерцании предсердий и выбирая соответствующее ему лечение. В случае мерцания предсердий атриумы опорожняются недостаточно, и нарушения кровотока могут привести к образованию тромбов – чаще всего в левом предсердии или ушке левого предсердия. В этой связи у пациентов с мерцанием предсердий есть многократно больший риск ишемического инсульта, чем в среднем в популяции, поскольку если тромб из сердца проникает в кровообращение и попадает в мозг, он может закупорить кровеносные сосуды и вызвать инсульт. Необходим регулярный контроль Учитывая тяжелые последствия, к которым может привести мерцание предсердий, в его лечении обозначены три главные цели: замедлить скорость сердечной деятельности, вернуть и сохранять нормальный ритм сердца и предотвратить инсульт. Сперва это медикаментозная терапия – как антиаритмические средства, так и медикаменты для препятствования образованию тромбов и профилактики тромбоэмболии. Уже годами для устранения риска образования тромбов применяется антикоагулянт варфарин. «Варфарин используется уже достаточно долго и за длительный период времени доказал свою эффективность, – рассказывает руководитель Латвийского кардиологического центра профессор Андрей Эрглис. – Но наибольшая проблема варфарина такова, что его доза для каждого пациента очень индивидуальна, и его употребление нужно строго контролировать, регулярно оценивая эффект действия по показателю Здоровье народа INR (International Normalized Ratio – международный нормализованный индекс) в анализе плазмы крови. Он показывает, насколько эффективен варфаУшко левого рин для конкретного пациента. предсердия У людей, которые не употребляют этот медикамент, INR составляет 0,9–1,2. Применяя варфарин, INR нужно удерживать в рамках 2–3. Если он ниже, то это означает, что медикамент не эффективен. Если INR выше трех, то кровь не сворачивается, и могут возникнуть проблемы кровотечения. Вместе с высоким кровяным давлением это снова может вызвать инсульт, только на этот раз геморрагический». Подобная сит уация Так выглядит ушко левого предсердия, ставит врачей в сложное в которое установположение – чем заменить Устройство для окклюзии ушка левого лено запирающее варфарин, если он создает у пациента угрозу кровотечения, предсердия. устройство. но прервать прием антикоагулянтов тоже нельзя. Как рассказывает Андрей Эрглис, и расходы на лечение из общего бюджета. С нам нужно сделать 100 абляций, чтобы в будуранее это было крайне серьезной проблемой. появлением новых методов лечения законо- щем предотвратить 10 инсультов, то вместе Пациент мог принимать антитромботические мерно, что и само лечение становится дороже. это составит 300 000 латов. Далее нужно средства (аспирин, клопидогрел) и полагаться Если не помогают антиаритмические меди- смотреть, компенсируются ли 10 инсультов на удачу, поскольку было известно, что эти каменты и невозможно добиться контроля потраченными 300 000 латов за два-три года? медикаменты в случае мерцания предсердий над частотой сердечной деятельности либо Несомненно, поскольку подсчитано, что одна не столь эффективны. он затруднен, с восьмидесятых годов 20-го смерть для народного хозяйства – это недовека в мире для лечения аритмии применяется полученные 450 000 латов». Конечно, можно Новые возможности радикальное немедикаментозное лечение – считать немного иначе. Европейские невроВ настоящее время в мире активно говорят катетерная абляция, когда током высокого логи подсчитали, что в течение года средние о новом медикаменте дабигатране, которым напряжения уничтожается очаг аритмии или издержки на пациента с инсультом в Швеции можно заменить варфарин, если у пациента блокируются пути вращения аритмии. При составили 13 903 евро, в Великобритании – его употребление вызывает серьезные про- помощи катетерной абляции возможно полно- 7 393, в Германии – 20 239. блемы. Дабигатран имеет такие же показания, стью вылечить пациентов с мерцанием предкак и варфарин – уменьшение риска ишемиче- сердий, и после процедуры аритмия больше Не позволяет ского инсульта и тромбоэмболии у пациентов с не повторяется. Эффективность катетерной образоваться тромбу мерцанием предсердий. Медикамент проявил абляции после одной процедуры колеблется Однако какие бы хорошие результаты ни покасвою эффективность, к тому же, применяя его, в пределах 40–90%. Но процедуру можно зывали абляции, не всем пациентам эту проне нужно регулярно контролировать INR. Он повторить. К сожалению, по той же причине цедуру можно сделать. Ее нельзя применить не вызывает серьезного риска кровотечения. нехватки денег катетерные абляции в Латвии к пациентам с затяжными аритмиями, серьезПока большой проблемой является дорого- проводятся меньше, чем это необходимо. ными пороками сердца, тромбами в полости визна медикамента. Специалисты подсчитали, Неудивительно, ведь один электрод для этой сердца. Им нужно считаться с продолжичто затраты на дабигатран могли бы составить процедуры стоит начиная от 400 латов. А необ- тельным приемом медикаментов, что может четыре лата в день. Следовательно – примерно ходимо три. В сложных случаях цена одного вызвать свои проблемы. 120 латов в месяц. «Применяя варфарин, раз электрода может достигать даже 1500 латов. Еще одна альтернатива для пациентов с мерв две недели нужно проверять INR. Значит, В год делают примерно 100 процедур на мил- цанием предсердий, которых нельзя вылечить нужно считаться с деньгами на бензин или лион жителей, но необходимо делать от 400 абляциями, медикаментами и которым для автобусный билет, анализы и плюс потерян- до 500. Подсчитано, что эта процедура оку- уменьшения риска инсульта нужно применять ное рабочее время и, конечно, цена варфа- пается примерно за 2–2,5 года, поэтому здесь препараты, подавляющие образование тромрина, – перечисляет Андрей Эрглис. – Взамен можно говорить об эффективности расходов, бов, но которые не переносят варфарин или есть медикамент, который эффективнее, но его если учитывать, что она позволяет снизить же он не действует, это окклюзия (закрытие) стоимость значительно выше. Тогда нам нужно нагрузку на больницы и неотложную меди- ушка левого предсердия специальным запиподумать о том, что выгоднее. Фактически так цинскую помощь, пациентам больше не нужно рающим устройством. Обычно эту операцию рассчитывать надо было бы всегда – приоб- принимать медикаменты или же их количе- делают более пожилым людям. ретение или потеря из того, что мы хотим ство существенно уменьшается. «Медицина Американские кардиологи считают, что у делать. Во всем мире очень много говорят о часто идет впереди политики, понимания 90% пациентов с мерцанием предсердий, у том, что люди обычно смотрят на цену, а не на здравоохранения. По сути, нам нужно пока- которых образовались тромбы, они образуиздержки. Цена и издержки – это разные вещи. зать, насколько абляции эффективны – подсчи- ются именно в ушке левого предсердия. «Когда Цена – это то, что мы в лечение какой-либо тать, у какого числа пациентов с мерцательной закрыто ушко левого предсердия, больше нет болезни вкладываем сегодня. Издержки – это аритмией происходят инсульты, в скольких места, где тромб мог бы образоваться. Это диагностика, лекарства, интервенции, госпи- случаях наступает смерть или насколько они достаточно затратная по стоимости и новая тальные расходы, консультации, потеря тру- инвалидизируют. Тогда будет легко подсчи- операция – в Латвии их пока проведено лишь доспособности. Чем раньше и качественнее тать, сколько нужно сделать абляций, чтобы шесть», – рассказывает Андрей Эрглис. начнут лечение пациента, тем дешевле он получить экономический эффект. Это чистая Во время операции в бедренную вену ввобудет обходиться в будущем». математика, – поясняет Андрей Эрглис. – дится катетер, который через кровеносный Я понимаю – пока метод еще не был доста- сосуд направляют к правому предсердию. Дороже и эффективнее точно эффективен, о его целесообразности Затем пунктируют межпредсердную переТак как в мире наблюдается тенденция к уве- можно было дискутировать, но сейчас для городку и входят в левое предсердие, где личению числа пациентов, у которых конста- дискуссий нет основания. Возьмем один при- через катетер в ушко устанавливают запиратировано мерцание предсердий, то растут мер. Если абляция обходится в 3000 латов и ющее устройство. 14 ДОСТИЖЕНИЯ МЕДИЦИНЫ Андрей Эрглис: «Мы начали создавать персонализированную медицину» СПРАВКА Сарма Звирбуле Два года – в науке это очень короткий срок. Сейчас прошло немногим более двух лет с тех пор, когда в Латвии были сделаны первые трансплантации аутологичных стволовых клеток в сердечную мышцу пациентам после недавно перенесенного инфаркта миокарда. Далеко идущие выводы делать еще слишком рано, однако первые результаты можно оценить. – У нас первая трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга в сердечную мышцу была проведена в 2008 году. В свою очередь, в США в июне 2009 года состоялась первая трансплантация стволовых клеток, полученных из сердца. Как быстро подобные исследования, происходящие в других странах, где на них выделяются огромные средства, могут дойти до нас, чтобы мы проводили подобные клинические исследования? – Я думаю, что в изучении стволовых клеток мы фактически находимся на одной стартовой линии с другими странами мира, и во многих вещах дальше нас никто особо не продвинулся. В нашем центре сделано многое, накоплен большой опыт, множество материалов. Мы сейчас имеем достаточно хороший фундамент для дальнейшей работы. Я не могу с уверенностью сказать, что американцы сейчас делают что-то кардинально лучшее. Сперва нужно видеть данные исследования. Но я понимаю: есть надежда на то, что, если поместить внутрь дифференцированную клетку, она могла бы лучше прижиться. В то же время не совсем ясно, что с этой клеткой происходит после пересадки, куда она двигается дальше. Наибольшая проблема с клетками такова, что после имплантации накапливается и приживается очень малый процент. Конечно, и у нас есть идея создать более дифференцированную клетку, в данном случае – миоцит (мышечная клетка сердца), но возникает вопрос: приживется ли миоцит в нужном месте? Американская операция – это один из шагов в этом направлении, эксперимент. Целью нашей лаборатории также является вырастить более дифференцированную клетку. Но это в большой степени зависит от количества средств. В настоящее время мы просто идем другим путем. – Не легче ли работать с клетками, которые уже дифференцированы? – Да, но они искусственно выращены. Никто не знает, как эти клетки себя поведут. Я думаю, что если нам удалось бы стимулировать клетки расти на месте, то возможно, что созданная ими структура была бы лучше. Неизвестно, входят ли искусственно выращенные клетки именно в те места, где они необходимы – заменяет ли просто одна клетка другую. Может быть, это и так. Фото: Гунтис Гвоздевс О том, как развивалась исследовательская работа по изучению стволовых клеток со времени первой операции, что латвийские ученые и медики планируют делать в дальнейшем и что делают ученые в остальном мире, беседуем с руководителем команды, выполнившей первую трансплантацию клеток, профессором Андреем Эрглисом. Андрей Эрглис подчеркнул, что, несмотря на то, что у нас в исследование стволовых клеток не вкладываются большие средства, этим нужно заниматься, поскольку это медицина будущего. – В Латвии в четыре клинических исследования со стволовыми клетками включены пациенты. Первое начато более двух лет назад, другие также были начаты более года назад. Можно ли говорить о положительных результатах? – Сперва мы можем сказать, что трансплантация клеток в сердечную мышцу пациентам после инфаркта – это безопасный метод. На первой стадии исследования – изучение профиля безопасности, т.е. выяснение, насколько безопасна операция. В то же время видно, что у группы пациентов улучшились показатели фракции выброса, уменьшилась частота кардиоваскулярных событий. Введение клеток в поджелудочную железу пациентам с сахарным диабетом 2-го типа при коронарной болезни также является безопасным методом. К тому же у этих пациентов уровень гликированного гемоглобина (предоставляет информацию о среднем уровне сахара в крови за 2–3 месяца) также снижается. Хотя и не очень выраженно. Больше всего радует ситуация с детьми. У всех детей, которым имплантированы клетки, показатели выброса реально улучшились. Информация об этом исследовании размещена и в PubMed (интернет-ресурс, созданный Национальным центром биотехнологической информации США при Национальной медицинской библиотеке Национального института здоровья США). – Вы сказали, что в настоящее время происходят исследования безопасности. Каким образом они могут развиваться дальше, если уже выяснено, что процедуры безопасны? Есть ли вообще у наших исследований возможности развития в будущем? – Конечно же. У нас есть государственная программа исследований, в рамках которой мы будем стараться работать. Это потребует дополнительного труда, дополнительного финансирования, но те деньги, которые в настоящее время выделяются на исследования, чрезвычайно малы. Нам никогда до сих пор не выделялись деньги на супербольшие программы, как в Америке. Тогда закономерно возникает вопрос, как же вообще можно что-то сделать и нужно ли это делать? Ответ очень прост: это обязательно нужно делать, ведь это медицина будущего. Хорошо, сейчас, например, миоциты выращиваются в лаборатории, но, может быть, их можно вырастить в сердце? Или же бетаклетки – в поджелудочной железе? Сейчас мы работаем дальше, хотим сравнить разные группы пациентов, улучшить клетки, их эффективность. Это уже больше теоретическая работа в клеточной лаборатории – каким образом улучшить клетки и, возможно, пробовать сравнивать. Лучше ли вырастить миоциты и инъецировать или же делать так, как мы делали до сих пор, зная, что это безопасно. Также мы хотели бы начать инъекции прямо в миокард, находя те места, где электропотенциал клеток поврежден, но еще нет рубцовой ткани. Это требует времени, средств, аппаратуры. Это фактически наше будущее. Даже если мы не сможем свои исследования продавать, у нас все же уже будут свои технологии, которые не нужно будет покупать. Это также и накопление опыта. К тому же Латвия настолько мала, что для нас просто многие вещи делать вместе. Есть клеточная лаборатория, здесь же рядом находятся Кафедра теоретической физики, Институт органического синтеза, с которыми мы тесно сотрудничаем, здесь же и Академия наук. Работающих в науке людей достаточно мало, и мы лично знакомы друг с другом. Мы сразу можем открытие ученых изучать для конкретного пациента. Мы фактически уже начали создавать персонализированную медицину, к которой идет весь мир. И мы находимся в первых рядах. Таков ответ на то, почему это нужно делать. Можем ли мы удерживать этот темп, это уже другая история. Нам просто нужно стараться. – Латвия – маленькая страна, и средств у нас мало. Но может ведь так случиться, что вы внезапно откроете нечто такое, чего никто другой еще не открыл. Для того, чтобы дальше развивать этот проект, необходимы большие средства. Что тогда происходит? 1 июля 2009 года врачи Института сердца Cedars-Sinai (США) сообщили о первой процедуре, в которой ткани сердца пациента были использованы, чтобы вырастить специализированные стволовые клетки сердца. Их затем инъецировали обратно в сердце пациента, чтобы восстановить и побудить рост здоровой сердечной мышцы, которая пострадала от инфаркта миокарда. К исследованию привлечены 24 пациента. Они самое долгое за четыре недели до начала исследования перенесли сердечный удар. После широкомасштабного фотографирования сердца и обнаружения точного места поражения пациента под местной анестезией подвергают минимально инвазивной биопсии. Через вену на шее пациента вводится катетер, который через кровеносный сосуд продвигают к сердцу. Затем врачи вырезают небольшой кусочек ткани сердца – приблизительно величиной с половину изюминки. Ткани сердца доставляются в специализированную лабораторию, где выращиваются стволовые клетки сердца. Процесс занимает приблизительно четыре недели, до тех пор, пока клетки не размножатся в достаточном количестве для того, чтобы их можно было использовать терапевтически – примерно 10–25 миллионов. Третий и последний шаг – это введение размноженных стволовых клеток в коронарные артерии пациента во время второй катетерной процедуры. Как считают авторы исследования, в отличие от клеток костного мозга, которые до сих пор использовались для имплантации в сердечную мышцу, стволовые клетки сердца естественным образом запрограммированы отрастить ткани сердца, поэтому они могут оказаться более эффективными для ликвидации повреждений, вызванных инфарктом миокарда. – Это вопрос из категории «если бы да кабы». Я об этом слишком не волнуюсь. Мы придумали бы, что нам делать. Хорошая новость такова, что мы уже находимся внутри мировых событий. Мы каждый день сотрудничаем с другими странами. У нас есть общие проекты с Францией, США, Японией и т.д. Фактически, если бы мы действительно открыли нечто такое, то есть два варианта действий. Сперва нам нужно оценить риски и предложить инвестировать в разработку правительству Латвии, затем – Европе и миру. Сейчас это не столь большая проблема. Я понимаю, что вы думаете. Если мы найдем какую-либо молекулу в медицине, то появляется вопрос о стартовом капитале. Для того, чтобы сделать большое исследование, необходимо вложить достаточно большую сумму денег. И здесь снова возникает вопрос о государственных приоритетах. Согласно ли государство рисковать миллионами и поддержать создание большого продукта? Это тяжело для маленькой страны, очень тяжело. – В каком направлении вообще сейчас в мире развивается изучение стволовых клеток? – По сути сейчас работают в том направлении, о котором вы спрашивали в самом начале интервью, то есть над тем, как создать более дифференцированные клетки, более умные. Мы все ближе подходим к тем вещам, о которых когда-то даже мечтать не могли. Чем больше мы знаем о клетках, тем лучше можем понять природу и возможности того, что мы можем делать. Но одно совершенно ясно. Как бы там ни было, наука процветает в благополучных странах. Особенно в наши дни, когда наука так сильно связана с технологиями. У нас наука не имеет регулярной базы. Отдельные вещи развиваются, но это не гармоничное развитие. И это очень неправильно. Здоровье народа ЛАТВИЯ МИРУ 15 Идеи латвийцев востребованы Анна Калниня И.Калвиньш убежден, что продуманно планируя предусмотренное для науки финансирование, используя поддержку со стороны Европейских проектов и не вставляя палки в колеса в виде разных надуманных условий, Латвия смогла бы достигнуть ситуации, когда лишь одна медицинская химия смогла бы содержать всю латвийскую науку в целом. Здоровью народа он рассказывает о нынешней ситуации в сфере медицинской химии, о достижениях и проблемах, а также о еще не использованном потенциале популярного препарата Милдронат, который стал одним из ярчайших пунктов в творческой биографии ученого. Иностранцы стоят в очереди Ивар Калвиньш убежден, что латвийские ученые способны разрабатывать новые медикаменты, поскольку это доказывает прежняя практика. «Наибольшая проблема – в первые годы независимости была разрушена подходящая для инноваций инфраструктура. Медицинская химия ведь не ограничивается лишь открытием нового активного вещества, – поясняет он. – С открытием действующих веществ у нас дела идут очень хорошо, но далее нужно следить за превращением этих знаний в продукт, что без инфраструктуры – лаборатории, соответствующей хорошей лабораторной практике, а также пилотного производства, соответствующего практике хорошего производства – мы не можем сделать. Поэтому в настоящий момент мы кооперируемся как с местными производителями Grindeks и Olainfarm, соответствующими критериям хорошего производства, так и с зарубежными компаниями, а также патентуем идеи, найденные новые действующие соединения, чтобы продавать их другим, хотя могли бы новые препараты производить и сами. Чем на более отдаленной стадии разработки находится продукт, тем более экспансивно увеличивается его ценность. Если бы у нас была возможность эти продукты разрабатывать самим, то мы могли бы снабжать средствами всю латвийскую науку», – убежден директор института, упоминая примеры того, как оборот с одного открытого в Латвии препарата в настоящий момент достиг двух миллиардов долларов в год, в свою очередь, с другого препарата оборот прогнозируется даже до пяти миллиардов. «Своим трудом за последние годы мы доказали, что наши продукты нужны, и сейчас зарубежные компании стоят в очереди за нашими услугами контрактных исследований. В 2008 году наш оборот был больше, чем базовое финансирование всей латвийской науки, Здоровье народа Фото: Гунтис Гвоздевс «Больше всего огорчает то, что мы тонем в бедности и малодушии, хотя могли бы стать богатой и процветающей нацией», – признается Ивар Калвиньш, директор Латвийского института органического синтеза, руководитель Отдела медицинской химии и Лаборатории химии карбофункциональных соединений, который незадолго до беседы со Здоровьем народа получил Приз Риги 2010 за учреждение школы медицинской химии и инновативную деятельность в создании оригинальных лекарственных средств. Автор популярного препарата Милдронат Ивар Калвиньш в ноябре получил Приз Риги 2010 за учреждение школы медицинской химии и инновативную деятельность в создании оригинальных лекарственных средств. и в виде налогов мы платим больше, чем присвоенные нам дотации». Ивар Калвиньш считает, что одним из рацио­ нальных решений было бы восстановление инфраструктуры инноваций, которого можно было бы добиться, направив на эти цели средства Европейских структурных фондов. «Основная проблема в этом случае – это необходимое софинансирование со стороны государства. Продуманно планируя предусмотренное для науки финансирование, используя поддержку со стороны Европейских проектов и не вставляя палки в колеса в виде разных надуманных условий, Латвия смогла бы достигнуть ситуации, когда лишь одна медицинская химия смогла бы содержать всю латвийскую науку в целом. Но и она решима. Например, Литва ее решила при помощи налоговых льгот для предпринимателей, которые сейчас заинтересованы вкладывать деньги в этот проект, – рассказывает И.Калвиньш. – Но, конечно, нельзя сказать, что государство о нас вообще не думает. Шесть лет назад биофармация и разработка лекарств были включены в госпрограмму и финансировались пять лет. На эти средства мы открыли как минимум пять новых лекарственных веществ, и коллеги разработали и другие ценные вещи – новый подход в диагностике рака, разработке вакцин и др. Но в начале этого года были установлены новые приоритетные направления, где под названием «Здоровье» включены программы и медицинские, и разработки лекарств, в результате чего финансирование уменьшилось примерно в четыре раза. Это означает, что все пять открытых веществ одновременно мы развивать не сможем». Сейчас в работе самое большое внимание отведено онкологии, медикаментам для сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, а также противовирусным препаратам. «В рамках госпроекта мы нашли молекулу, более активную, чем Милдронат, по меньшей мере в 40 раз, более активный препарат типа амлодипина для понижения кровяного давления, соединение, в 10 раз активнее, чем клопидогрел, в два раза более активный продукт, чем фенотропил, улучшенный фенибут и др. В группе противовирусных медикаментов у нас есть наработки для противогриппозных, противоэнцефалитных медикаментов, а также для лекарств против малярии, которые не только лечат, но и вылечивают», – перечисляет И.Калвиньш. На вопрос, какова общая производительность института в сфере разработки лекарств И.Калвиньш отвечает, что в мировом масштабе до аптечных полок доходит менее чем 20 лекарств с новыми активными веществами в год. «Во времена СССР наш институт до аптечных полок доставил 17 медикаментов, сейчас к ним прибавится еще три. Два из них уже в аптеках, один скоро будет», – он убеждает в том, что оптимизм в отношении деятельности института вполне обоснованный. Использованные и неиспользованные возможности Милдроната Ивар Калвиньш является автором и разработчиком популярного препарата Милдронат, который широко применяется как в лечении различных сердечно-сосудистых заболеваний, так и для повышения трудоспособности у здоровых людей при физических и умственных перегрузках и в период выздоровления. На вопрос о том, как возникла идея этого лекарства, он рассказывает, что идеи появляются при чтении литературы, которую химики обычно не читают: «Лекарства могут возникнуть лишь в междисциплинарной сфере, каковой является медицинская химия, поскольку должны быть знания в молекулярной биологии и других сферах. Я нашел звено, в котором, как мне казалось, чего-то не хватает – не хватает одной молекулы, которая переносит сигнал от ганглиев к исполнительным клеткам, которые обеспечивают энергообмен. Изначально Милдронат был разработан для советской армии как средство для улучшения физических и умственных способностей у здоровых людей, пилотов, экипажей подводных лодок. Потом его начали употреблять спортсмены высокого класса и лишь позднее его переняла кардиология и др. отрасли медицины. Обычно все значительные открытия сперва используются в военной сфере – не для людей, а против людей…» Свое изобретение И.Калвиньш употребляет и сам: «Когда я чувствую, что начинают ухудшаться трудоспособность и память, трудно длительно концентрироваться, я употребляю Милдронат курсом три-четыре недели, но не дольше месяца. И все мои дети употребляли этот препарат перед и во время экзаменов». Несмотря на то, что при употреблении препарата не наблюдалось существенных побочных явлений, Ивар Калвиньш призывает подумать перед его употреблением: «Если у здорового человека есть необходимость в Милдронате, то это означает лишь то, что организм измучен. Если работая, человек чувствует себя плохо, то он уже перешел границу своих сил. Вопрос – нужно ли истязать свой организм, заставляя его работать больше, чем он способен?» Второй случай, когда Ивар Калвиньш употребляет Милдронат, связан с бизнес-ланчем, например, в России: «Если предвидится, что придется употреблять алкоголь, то за полчаса до мероприятия я выпиваю два грамма Милдроната. Это позволяет держаться наравне с российскими коллегами, мозг страдает меньше и на следующий день не будет так плохо. Но нужно помнить о том, что алкоголь навредит печени в любом случае, будешь ты пить Милдронат или нет». Милдронат можно успешно использовать и в других проблемных случаях, которые в Латвии широко не известны. «Во-первых, этот препарат улушает эффективность Виагры, которая на фоне Милдроната действует дольше и лучше. Во-вторых, это единственный препарат, который способен отрегулировать схватки при родах, если они слишком активные и частые. В России это широко используется, но в Латвии еще не разрешено. В-третьих, Милдронат повышает эффективность лечения сахарного диабета 2-го типа, поскольку он улучшает чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину и улучшает секрецию инсулина. И в этой сфере он в Латвии не используется. Для того, чтобы доказать эти сферы действия Милдроната, необходимо вложить несколько миллионов для дополнительных клинических исследований». 16 Здоровье народа ДЛЯ ОБРАЗОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ 17 Недуг курильщиков – ХОБЛ Сандра Плявиня В ряду других отмечаемых Всемирной организацией здоровья дней 17 ноября отмечается и Всемирный день ХОБЛ. Однако большей части людей все еще неизвестно, что именно обозначают эти четыре буквы. О том, что такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), каковы возможности ее диагностики и лечения, рассказывает пневмонолог Клиники туберкулеза и легочных заболеваний Латвийского инфектологического центра и преподаватель кафедры инфектологии и дерматологии Рижского университета Страдиня Инета Грисле. ХОБЛ – проявления и причины Хроническую обструктивную болезнь легких характеризует ограниченный поток воздуха в дыхательных путях. В течение заболевания бронхи сужаются и ткани легких разрушаются, вызывая медленно прогрессирующую нехватку дыхания. Время экспозиции ХОБЛ достаточно долгое – может пройти даже двадцать лет, пока болезнь будет спровоцирована до серьезных симптомов. Чаще всего это происходит при длительном курении, но развитие ХОБЛ может иметь и иные причины, например, вредное производство, когда часто приходится дышать пылью либо другими мелкими, раздражающими легкие частицами. Преимущественно симптомы начинают появляться в возрасте после сорока лет, и статистика свидетельствует, что эта болезнь поражает примерно четвертую часть курильщиков. По многим причинам нельзя поставить знак равенства между ХОБЛ и хроническим бронхитом. В отличие от бронхита ХОБЛ поражает не только бронхи, но и ткань легких. Она вызывает распад альвеол, что называется эмфиземой. Распространение ХОБЛ в организме способствует и возникновению других заболеваний, таких как, например, мышечная слабость и бессилие, потеря веса, сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз и депрессия. Ограничение воздушного потока у пациентов с ХОБЛ является прогрессирующим и часто ослабляет организм или даже становится опасным для жизни. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует, что примерно в 2020 году ХОБЛ займет третье место в топе вызывающих смерть болезней, сразу же за сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультом. В данное время ХОБЛ находится на пятом месте, но Инета Грисле поясняет, что это не совсем объективный показатель, поскольку чаще всего случаи внезапной смерти без дальнейшего изучения причисляются к последствиям сердечно-сосудистых заболеваний, в то же время вызванные ХОБЛ случаи смерти выглядят достаточно похоже. ХОБЛ недостаточно диагностируется, распознается и лечится, но ее нельзя продолжать игнорировать. В мире растет число курящих людей и вместе с тем и необходимость диагностировать ХОБЛ и уменьшать вызванные ею последствия. Несмотря на то, что число курящих людей в Латвии пока не увеличивается, нам также необходима своевременная диагностика ХОБЛ, поскольку в большинстве Здоровье народа Пациент во время спирографии находится в сидячем положении и вдыхает и выдыхает в аппарат через специальный мундштук (нос обычно зажимается). случаев жертвы этой болезни к врачу обращаются только тогда, когда на состояние здоровья уже слишком трудно оказать благоприятное влияние (например, показатели выдоха легких уже сократились на 50%). Диагностика и возможности лечения ХОБЛ можно легко диагностировать, сделав простую проверку функции легких – спирографию, которая помогает определить, какой объем воздуха и с какой скоростью пациент способен вдыхать и выдыхать. В свою очередь, при помощи обследования легких рентгеном или компьютерной томографией можно диагностировать эмфизему. Нужно учитывать и то, что у пациентов с похожими показателями спирографии состояние здоровья может резко отличаться, поэтому и назначаемое лечение может быть различным. В любом случае курс лечения нужно начинать по возможности быстрее, в соответствии со степенью тяжести болезни. Ученые в мире ищут возможности того, как предвидеть ХОБЛ и установить риск заболевания. Изучаются гены, ответственные за возникновение ХОБЛ. Пока найден один ген, который вызывает дефицит альфа-1-антитрипсина и развитие крайне тяжелой ХОБЛ. Его определение в крови помогает своевременно обнаружить потенциальных больных. Однако значение этого исследования не стоило бы преувеличивать, поскольку только у 1% больных с ХОБЛ констатируется подобная генетическая склонность. Несмотря на то, что ХОБЛ вызывает необратимые поражения в легких, появились медикаменты, при помощи которых можно не только устранить неприятные симптомы, но и остановить развитие болезни, уменьшить ее вспышки, стабилизировать течение и таким образом снизить число вызванных ХОБЛ случаев смерти. Пациентам, которые страдают хронической обструктивной болезнью легких в легкой или средней форме, обычно назначают бронхорасширители длительного действия (12 или 24 часа) в виде ингаляций. Пациентам с более тяжелым состоянием с частыми вспышками назначаются ингалируемые препараты, которые содержат как бронхорасширители, так и гормоны для уменьшения воспаления легких. Преимущество ингалируемых препаратов заключается в том, что они удобны в применении и воздействуют на пораженный болезнью орган – дыхательные пути, – не влияя на остальной организм. Для лечения как легких форм ХОБЛ, так и более тяжелых случаев назначают пожизненную терапию, поэтому очень актуальным является вопрос о затратах. Инета Грисле рассказывает, что в зависимости от степени тяжести болезни расходы на медикаменты в месяц колеблются от 30 до 70 латов. В настоящее время государство компенсирует пациентам приобретение этих медикаментов в объеме 50%, но Ассоциация врачей по легочным заболеваниям и туберкулезу выступает за увеличение объема компенсации до 75%. Для того, чтобы определить, как терапия влияет на течение болезни и самочувствие пациента, повторно проводят спирографию или тест с нагрузкой. Так как по причине чрезмерной занятости врачей применение тестов с нагрузкой в Латвии достаточно ограниченно, то пациент может сам делать такие проверки, засекая время и проверяя, насколько большое расстояние он способен пройти, например, за шесть минут. Специальные программы реабилитации для пациентов с ХОБЛ в Латвии также недоступны. Поэтому нужно помнить, что главное – это отказ от курения, полноценное питание и длительные прогулки на свежем воздухе. День спирометрии Для того, чтобы обратить внимание на здоровье легких, Европейское респираторное общество (European Respiratory Society) вместе с национальными объединениями врачей, лечащих легкие, впервые 14 октября организовало Всемирный день спирометрии. Во время него в мире было сделано приблизительно 102 500 спирографических тестов. В Латвии Толковый словарь ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. Пневмонолог (пульмонолог) – врач, специализирующийся в диагностике, лечении и профилактике заболеваний системы дыхательных органов. Альвеолы – образования на концах мельчайших бронхов, в которых происходит газообмен. Эмфизема легких – болезнь, для которой характерно чрезмерное количество воздуха в альвеолах, которое вызвано потерей эластичности легочной ткани и повреждением межальвеолярных перегородок; по причине эмфиземы нарушаются дыхание и кровообращение. также врачи-пульмонологи приняли активное участие в обследовании жителей страны, сделав приблизительно 300 спирографических тестов. Бесплатные обследования – это один из способов того, как информировать общественность и побудить к проверке своего здоровья и таким образом своевременно диагностировать ХОБЛ. Спирография – это определение функции внешнего дыхания, во время которого спирограф измеряет количество воздуха, которое пациент вдыхает и выдыхает как при спокойном дыхании, так и во время форсированного выдоха. Таким образом оценивается пропускаемость дыхательных путей и диагностируются нарушения вентиляции. Перед процедурой вводятся данные пациента – возраст, рост, вес, чтобы результаты обследования можно было сравнить с вариантом нормы. Пациент во время процедуры находится в сидячем положении и вдыхает-выдыхает в аппарат через специальный мундштук (нос обычно зажимают). Вначале дыхание спокойное, далее следуют глубокие, форсированные вдохи и выдохи. Процедуру повторяют три раза. Это безболезненная процедура, лишь иногда от глубокого дыхания может закружиться голова. ХОБЛ – это поддающееся лечению заболевание, поэтому чем раньше его диагностируют, тем лучшими будут результаты. 18 СЛОВО СПЕЦИАЛИСТУ Длительная кислородная терапия дома Что такое длительная кислородная терапия, в каких случаях ее применяют и зачем? Речь идет о возможности в домашних условиях регулярно и практически почти непрерывно дышать кислородом (O2). Длительная кислородная терапия (ДКТ) дома включает в себя два аспекта –ингаляцию O2 из стационарного источника (в мире в 80% случаев это кислородные концентраторы) и амбулаторную кислородную терапию, когда пациент дополнительно применяет и портативный источник кислорода (например, двухлитровые баллоны из легкого металла), таким образом обеспечивая необходимую мобильность. Международно употребляемые термины: Long Term Oxygen Therapy (LTOT) – в Европе и Home Oxygen Therapy (HOT) – в Северной Америке. Главной задачей респираторной (дыхательной) системы является газообмен – снабжение организма кислородом и выведение углекислого газа. Если система не справляется с этой задачей, то в артериальной крови наблюдают пониженное количество кислорода – гипоксемию, в части случаев – одновременно и повышенное количество углекислого газа, или гиперкапнию. Когда гипоксемия соответствует определенным критериям, мы диагностируем дыхательную недостаточность. Нужно подчеркнуть, что ДКТ используют для лечения гипоксемии, но не одышки! Одышка может иметь и очень много других причин! Цель ДКТ – улучшить качество жизни, толерантность к нагрузке, а также уменьшить заболеваемость и смертность среди пациентов с гипоксемией. Это широко применяемый в мире способ лечения. Например, в США в середине 90-х годов расходы на эти цели у Medicare и различных страховщиков составили 1,4 миллиарда долларов в год. Гипоксемию с или без гиперкапнии в основном наблюдают в случае заболеваний дыхательной системы – чаще всего это ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), т.н. интерстициальные болезни легких, рак легких, легочная гипертензия. У детей это кистозный фиброз, или муковисцидоз, бронхопульмональная дисплазия. Реже гипоксемию наблюдают в случае сердечно-сосудистых, а также других заболеваний. Для больных с ХОБЛ ДКТ является методом лечения с доказанной эффективностью. Главная задача – это увеличение продолжительности жизни. Другие результаты ДКТ – уменьшение увеличенного числа эритроцитов и улучшение нейрофизиологических функций, уменьшение одышки и улучшение качества жизни. Больным ХОБЛ перед тем, как принять решение о необходимости ДКТ, необходимо получить оптимальную медикаментозную терапию. Фактически во всех руководящих указаниях по лечению (обычно в соответствии с такими указаниями больничные кассы или страховщики компенсируют издержки ДКТ) для больных ХОБЛ обязательным условием для ДКТ является прекращение курения. Доказано, что, если пациент продолжает курить, эффективность ДКТ (в отношении как продления жизни, так и толерантности к нагрузке и улучшения качества жизни) существенно снижается. Нередко за отказом от курения следует существенное улучшение состояния больного ХОБЛ, и ДКТ больше не нужна. Нужно подчеркнуть и аспект пожаробезопасности. Кислородная терапия и одновременно курение связаны с очень и очень реальным риском пожара и ожога лица! О необходимости ДКТ решение должен принять специалист! Показания к ДКТ, необходимая доза кислорода (поток) в состоянии покоя, ночное время и, желательно, и в услвоиях нагрузки, а также эффективность нужно оценить специалисту. Необходимо подчеркнуть, что для части пациентов (тех, у кого помимо гипоксемии одновременно наблюдается и повышенный уровень углекислого газа в артериальной крови, гиперкапния) ДКТ может быть вредна! Для того, чтобы ДКТ была эффективной (улучшение продолжительности жизни!), кислород нужно вдыхать, по меньшей мере, 15–18 часов в сутки. Хотя бы один раз в шесть месяцев необходим контроль за течением основного заболевания и эффективностью ДКТ у специалиста. Один раз в месяц желателен визит специально обученной медсестры. Аппаратура для обеспечения ДКТ В качестве стационарных источников кислорода для ДКТ используют: zкислородные z баллоны, zкислородные z концентраторы, zжидкий z кислород. Кислородные баллоны Исторически первый способ ДКТ. При ингаляции кислорода по два литра в минуту в течение 15–20 часов в день одного 50-литрового баллона хватит на 3-4 дня. Необходимость их наполнять и транспортировать удорожает этот вид кислородной терапии. (В Латвии издержки составляют примерно 150–200 латов в месяц). Баллоны также тяжелы, и их опрокидывание с повреждением вентилей может быть опасным. Большие баллоны в других странах мира обычно используют как резерв для возможных случаев повреждения кислородного концентратора в отдаленных сельских районах, где есть затруднения с сервисом по ремонту аппаратуры. Кислородные концентраторы Наиболее широко применяемый в мире и самый дешевый способ ДКТ. В основе действия кислородных концентраторов (КК) находятся компрессор и фильтры, которые отфильтровывают азот (главные составные атмосферного воздуха это азот – 79% и кислород – 21%). Для действия КК необходим электрический ток. Первые модели были величиной с холодильник и шумные. В наши дни размеры стандартного кислородного концентратора близки к среднему размеру чемодана, они весят приблизительно 15–20 килограммов и обеспечивают концентрацию в 95–99% O2 при потоке 2 литра в минуту (в случае более высокого потока концентрация O2 будет немного меньшей). Некоторые новейшие модели обеспечивают возможность пациенту самому дома наполнять кислородом кислородные баллоны малого объема. Фото: из личного архива Алвила Крамса Алвил Крамс, ассоциированный профессор, председатель правления Ассоциации врачей по легочным заболеваниям и туберкулезу Целью длительной кислородной терапии является улучшение качества жизни, толерантности к нагрузке, а также снижение заболеваемости и смертности у пациентов с гипоксемией. Это широко применяемый в мире метод лечения, объясняет Алвил Крамс. Жидкий кислород является самым дорогостоящим (с точки зрения пожаробезопасности – самым опасным) вариантом ДКТ, он обычно применяется для пациентов, которые физически активнее и которым много времени нужно проводить за пределами дома, например, для детей. Для того, чтобы обеспечить кислородные ингаляции и вне дома, пациент может сам из большого резервуара наполнить меньший портативный резервуар. В Латвии в настоящее время этот вид терапии недоступен. Портативные устройства для кислородной терапии Как я уже упоминал, чтобы повысить мобильность пациента, в дополнение к стиационарным нередко используются и источники кислорода меньшего размера: жидкого кислорода малого zрезервуары z объема, zпортативные z кислородные концентраторы, zкислородные z баллоны малого объема. В мире этот вид терапии обычно называют амбулаторной кислородной терапией (Ambulatory Oxygen Therapy). Портативные кислородные концентраторы Портативные кислородные концентраторы (вес 3–5 кг) обеспечивают концентрацию O2 немногим выше 90%, пульсирующая подача кислорода с началом вдыхания. Аккумуляторные батареи новейших моделей действуют до восьми часов (продолжительность действия соответственно взаимосвязана с тяжестью батареи), некоторые можно зарядить и от источника тока 12V. Достаточно дорогостоящие. Если кто-нибудь планирует приобрести их в Интернете, то важно выяснить, доступно ли сервисное обслуживание этих аппаратов в Латвии и соседних странах. Жидкий кислород Кислородные баллоны малого объема При температуре 150C один литр жидкого кислорода, испаряясь, соответствует 853 литрам. В Латвии сейчас чаще всего используют баллоны из легкого металла (алюминия) объемом 2 л, которые заполнены до давления, составляющего неполные 200 атмосфер. В классическом варианте при использовании непрерывного потока кислорода хватает на 1-2 часа. Нужно учитывать и то, что во время нагрузки обычно необходим более высокий поток кислорода, чем в состоянии покоя. Все возрастающее применение в мире баллонов из легких металлов малого объема определили дополнительные устройства для экономии кислорода (многократно продлевают срок использования баллона!), а также технологии (используя компрессор), которые позволяют дома наполнить эти баллоны из кислородного концентратора. Методы и аппаратура для экономного использования кислорода В случае непрерывного потока используется только приблизительно шестая часть кислорода. Для того, чтобы кислород применять эффективнее и рациональнее, используют накопление кислорода в резервуаре (есть модели в виде т.н. «усов») во время выдоха и дополнительные устройства для экономии кислорода (на английском языке называемые Oxygen Conserving Devices) – системы подачи кислорода по необходимости (Demand Oxygen Delivery Systems – DODS). Они обеспечивают подачу кислорода в виде пульсирующей терапии только в начале вдоха. В Латвии в настоящее время недоступна ДКТ с использованием микротрахеостомии и введения катетеров в трахею (Transtracheal oxygen). Этот метод имеет ряд преимуществ, например, трахея и верхние дыхательные пути служат в качестве резервуара и позволяют сэкономить приблизительно 50% кислорода, а также обеспечивает меньший косметический дефект, по сравнению с носовыми катетерами. Главные проблемы медицинского характера в случае такой ингаляции кислорода – это скопление слизи на введенном в трахею катетере, нередко с образованием угрожающих жизни «пробок», а также необходимость в операции для создания Здоровье народа СЛОВО СПЕЦИАЛИСТУ 19 Портативные кислородные концентраторы весят 3–5 кг и обеспечивают концентрацию O2 немногим выше 90%, пульсирующую подачу кислорода с началом вдоха. Кислородные концентраторы – это наиболее широко применяемый в мире и самый дешевый вид длительной кислородной терапии. В настоящее время размеры стандартного кислородного концентратора близки к чемодану средних размеров, он весит приблизительно 15–20 килограммов и обеспечивает концентрацию в 95–99% O2 при потоке 2 л в минуту. микротрахеостомы. И сами катетеры для трахеи стоят дорого. ДКТ и авиаперелеты Пациенты, применяющие ДКТ, могут путешествовать и на авиатранспорте. Так как во время полета воздух в салонах самолетов разряженный (на крейсерской высоте самолета концентрация кислорода в салоне составляет 14% вместо привычных 21% ), то повседневный поток кислорода обычно необходимо повысить на 1/3. В любом случае перед полетом желательно проконсультироваться со специалистом, а также узнать правила конкретной авиакомпании. Лучше всего это выяснить, приобретая билет (в случае полета с AirBaltic ваш врач должен будет заполнить анкету на английском языке, которая будет отправлена для оценки в Копенгаген). Если начать решение вопроса (затребовав кислород в салон самолета) только при регистрации на рейс, скорее всего ответом будет: «Извините, к сожалению, не можем его обеспечить. Но где вы были раньше?» И так будет не только в Риге! Несмотря на то, что международные правила это позволяют, но по соображениям безопасности авиакомпании вам, вероятнее всего, не разрешат взять с собой в салон ваши собственные кислородные баллоны. Федеральное агентство авиации США позволяет использовать в самолетах портативные кислородные концентраторы. Кислородный концентратор не нужно возить с собой в багаже, его можно взять напрокат фактически в любом месте земного шара. Я посоветовал бы вам вначале связаться с фирмой, у которой вы арендуете аппаратуру в Латвии. Издержки на ДКТ и перспективы компенсации в Латвии Кислородный концентратор стоит начиная от 800–1000 латов. Учитывая то, что трудно прогнозировать время использования аппаратуры, кислородные концентраторы в мире обычно берутся в аренду. В Латвии стоимость аренды составляет примерно 25–30 латов в месяц, нужно считаться и с известным расходом электроэнергии (5–10 латов в месяц). Аренда 2-литрового алюминиевого баллона и замена раз в неделю стоит примерно столько же, в свою очередь, аренда компрессорного (для заполнения баллонов) устройства стоит приблизительно 70–80 латов в месяц. В Латвии ДКТ повседневно получают приблизительно 100 пациентов. Реальное число пациентов, нуждающихся в ДКТ, во много раз больше! Это число лимитировано недостатком информации, а также тем, что до сих пор не решен вопрос хотя бы о частичной компенсации издержек ДКТ. Проблема связана с тем, что аренду аппаратуры невозможно компенсировать в рамках системы компенсации приобретения лекарств. Кажется, что самый реальный и в то же время сложный механизм – это, подобно как в Эстонии, обеспечить пациентов аппаратурой, используя больницы. Государство выделяет финансирование и устанавливает «правила игры», специалисты разрабатывают руководящие указания, больницы в конкурсном порядке закупают аппаратуру и выдают – сдают в аренду больным. Больницы также оценивают необходимость ДКТ, обеспечивают визиты медсестер на дом, регулярные консультации у пневмонолога. Радует то, что Министерство здравоохранения в настоящее время начало действительно активно решать вопрос оплаты ДКТ. Naktssveces eļļa - jaunības eliksīrs un veselības avots. ActaVit Naktssveces eļļa (Evening Primrose Oil) 1000 mg N60, N180; 1200 mg N80 1 kapsula 1 reizi dienā • Veicina kalcija labāku izmantošanu organismā, tādējādi noderīga osteoporozes profilaksei. • Naktssveces eļļa palīdz sausai, jutīgai, iekaisušai ādai, stiprina ādas aizsargspējas, uzlabo ādas elastību un tvirtumu. • Sievietēm postmenstruālā sindroma simptomu mazināšanai un menstruālā cikla normalizēšanai. • Pētījumos apstiprināts, ka Naktssveces eļļas sastāvā esošā Gamma-linolīnskābe palīdz krūts vēža terapijā lietoto medikamentu iedarbībai, selektīvā veidā iedarbojoties uz audzēja šūnām, nomācot to attīstību un aizkavējot metastāžu veidošanos.* • Naktssveces eļļa palīdz regulēt holesterīna līmeni asinīs un normalizēt asinsspiedienu, palīdz mazināt sirdsasinsvadu saslimšanas risku. • ActaVit Naktssveces eļļu var lietot diabēta pacienti, jo ActaVit nesatur cukuru, sāli, raugu, mākslīgās krāsvielas, mākslīgās garšvielas, konservantus, riekstus, laktozi, glutēnu, ģenētiski modificētas vielas. * Tyler.V.Herbs of Choice, the Therapeutical Use of Phytomedicinals. Binghamton:Pharmaceutical Press;1994,Kenny FS, et al. Gamma linolenic acid with Tamoxifen as primary therapy in breast cancer. Int J Cancer 2000;85:643 Здоровье народа 20 Здоровье народа ДЛЯ ОБРАЗОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ 21 Эндоскопия – о страшных историях можно позабыть Людмила Глазунова Лет 20 тому назад при слове «эндоскопия» у людей пробегали мурашки, стоило им только представить эту процедуру – глотание «кобры». Но с развитием технологий этот метод стал намного более дружественным пациентам. Эндоскопия незаменима для того, чтобы своевременно обнаружить различные заболевания, в том числе и рак желудка. В наши дни эндоскопия является методом не только диагностики, но также и лечения. Развивается как инвазивный метод лечения Эндоскопия – это точный метод диагностики. При помощи эндоскопии или гастроскопии визуально осматривают верхний отдел пищеварительного тракта, пищевод, желудок и даже двенадцатиперстную кишку. Используя колоноскопию, можно осмотреть и толстую кишку, рассказывает резидент гастроэнтерологии Отделения эндоскопии клиники Гайльэзерс Рижской Восточной клинической университетской больницы Конрад Функа. «Я хотела бы дополнить сказанное коллегой. Эндоскопия используется не только для диагностики, при помощи нее мы можем и лечить», – добавляет заведующая Отделением эндоскопии клиники Гайльэзерс Рижской Восточной клинической университетской больницы, врач-гастроэнтеролог Анита Лапиня. А именно, эндоскопически возможно не только выявить патологические (плохие) слизистые образования в желудке, пищеводе, двенадцатиперстной кишке, но и их удалить. К тому же эндоскопия является важным методом инвазивного исследования и лечения при различных заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы. «Мы можем не только диагностировать желчные камни и злокачественные образования, но и их эндоскопически лечить. Можем вводить различные стенты, удалять камни, облегчить отток желчи. В принципе, это эндоскопическая операция, когда при помощи так называемой «кобры» можно существенно облегчить страдания человека, защитив пациента от большой операции на брюшной полости», – подчеркивает наибольшие плюсы эндоскопического метода А.Лапиня. В наши дни эндоскопическим методом можно взять и кусочки ткани – сделать биопсию, которые можно морфологически (под микроскопом) изучить, получив дополнительную информацию о вероятном заболевании (в том числе установить геликобактерию (H.pylori)), которую глазом «кобры» еще не видно. Вследствие этого данный метод, благодаря технологиям, в наши дни является незаменимым в диагностике и терапии. «У нас есть специальные инструменты, посредством которых видят изменения уже на уровне клеток. Возможности расширения и специальные световые фильтры позволяют различить, возможно, злокачественно измененную клетку в слизистой оболочке желудка в таком увеличении, как если с трибун рассмотреть на футбольном поле один одуванчик. Конечно, это требует образования, опыта, обмена опытом и уже упомянутых технологий. С развитием эндоскопии важно найти не только большую язву или большой полип. В настоящее время, благодаря хорошей терапии, язв меньше и сами они меньшего Здоровье народа размера, чем это было 10–20 лет назад», – добавила гастроэнтеролог. Гайльэзерс – пионеры в нескольких отраслях Отделение эндоскопии Гайльэзерса с полным основанием может гордиться многим. Это была первая клиника, которая полностью перешла на видеоэндоскопию, к тому же сделала это в течение недели. «Вначале нам помогла переданная в дар аппаратура – мы получили подержанную технику хорошего качества из зарубежных стран, но позднее больница сама приобрела недостающую аппаратуру», – с гордостью произносит Анита Лапиня. Это был значительный шаг, учитывая то, что до этого исследования проводились волоконной оптикой. С внедрением видеоэндоскопии существенно улучшилась разрешающая способность, что позволило специалистам намного лучше видеть изменения в слизистой оболочке, быстрее выявить что-либо плохое – это была своего рода революция. К тому же, как указал Конрад Функа, вместе с тем и врачи-резиденты быстрее и лучше могут научиться этому методу и освоить многие практические вещи. «В нашем отделении проведена первая папиллотомия в Латвии. Это такая ситуация: желчный пузырь удален, но в желчном протоке остались желчные камни. Тогда проникнув эндоскопом в место, где выходит желчный проток, и введя тонкую пластмассовую канюлю с контрастом, на рентгеновском экране можем видеть, как выглядят желчные протоки и протоки поджелудочной железы. И если там есть желчные камни или другие образования, то мы можем надрезать сосочек, обеспечить отток желчи и специальными корзиночками «выловить» камешки и вынуть их наружу. Разница большая, разрезаем ли мы брюшную полость или эндоскопически делаем небольшой разрез и вынимаем камешки», – рассказывает Анита Лапиня. Отделение эндоскопии больницы Гайльэзерс стало пионером и в стентировании желчных протоков. Это, однако, произошло в далеком 1997 году, когда был установлен первый стент в желчном протоке. Теперь знания о стентах в эндоскопии стремительно развились, и стенты можно установить и в пищевод, и толстую кишку. Перспективы развития эндоскопии Эндоскопия – это наука, которая очень стремительно развивается, и ее роль в медицине все более расширяется. Но в своем отношении она продолжает быть субъективной. «Любая вещь в медицине, особенно в диагностике, по-своему субъективна – так это и в нашей отрасли, и в медицине в целом. Очень значительную роль играет опыт врачей, важно, что в одном месте работают несколько коллег, которые могут делиться опытом, консультироваться – это имеет огромное значение. Есть существенное отличие в том, осматривает ли один эндоскопист трех пациентов в день или же пять-шесть коллег в день осматривают примерно 40 пациентов и их обоюдно консультируют. Меня очень радует то, что приходят молодые коллеги с новыми идеями – я учу их, но и сама многому у них учусь. Для того, чтобы стать хорошим врачом, нужно очень много учиться, и опыт врача появляется лишь с годами, – считает Анита Лапиня. – К тому же эндоскопию нужно выполнять виртуозно, При помощи эндоскопии или гастроскопии визуально осматривают верхний отдел пищеварительного тракта, пищевод, желудок и даже двенадцатиперстную кишку. совсем как создавая художественное произведение – специалист должен быть терпелив и научиться красиво, как скрипичным смычком, выполнять манипуляции». Анита Лапиня рассказывает о будущем эндоскопии: «Аппаратура улучшится, станет еще более качественной. Вместе с тем будет все больше тех вещей, которые мы сможем выполнять в дополнение к исследованиям, будут развиваться инвазивные методы. Думаю, что это позволит быстрее установить диагноз, лечить и увеличить продолжительность жизни пациента. В Латвию входит и капсульная эндоскопия, которая, однако, является стравнительно старым методом. Нам было бы достаточно одного центра капсульной эндоскопии, поскольку этот метод не заменяет обычной эндоскопии, невозможно сделать биопсию, но он помогает исследовать тонкую кишку, например, при неясных кровотечениях, и он является малоинвазивным». Несомненно, продолжит развиваться разрешающая способность техники, эндоскоп приблизится к микроскопу – это поможет точнее брать биопсии и из более мелких образований. Уже сейчас эндоскопия является краеугольным камнем ранней диагностики рака пищевода, желудка и толстой кишки. Рак желудка, являющийся крайне злокачественным образованием, имеющим один из самых высоких показателей смертности, лучше всего и главное, своевременно можно диагностировать при помощи эндоскопии. Выявленный на ранней стадии рак желудка дает человеку дополнительные десять и более лет полноценной жизни. Рак желудка на ранней стадии никогда не будет болеть, пациент его не будет ощущать, как это бывает, например, при инфаркте или сломанной ноге, когда боль побуждает искать помощи медика. В случае рака желудка важно хорошее сотрудничество между семейным врачом и специалистом и, конечно, интерес пациента к собственному здоровью. В свою очередь, рак толстой кишки, который менее злокачественный, но намного чаще встречается, включен в оплачиваемую государством программу скрининга рака. Эта программа предусматривает всем пациентам в возрасте после 50 лет раз в год у семейного врача делать тест на скрытую кровь в кале. В случае повторного положительного результата семейный врач должен направить пациента на колоноскопию. Скрытая кровь в кале свидетельствует о том, что в толстом кишечнике есть какойлибо полип, который с годами может превратиться в рак. Но при колоноскопии этот полип можно уже своевременно удалить, защитив пациента от рака. Конрад Функа указал: «В Японии половину случаев рака желудка выявляют на ранней стадии, в то время как в Латвии это в лучшем случае 5%. Это для нас является и вызовом, и целью». Метод становится все более дружественным пациентам С каждым годом эндоскопия становится все более дружественной пациентам. Сперва уже с развитием технологий значительно облегчен сам процесс глотания – «кобра» стала намного уже, гибче и ее стало легче глотать. В настоящее время практикуется то, что перед эндоскопией пациент получает кратковременную седацию – легкий сон. «Пациентам даем кратковременную седацию, которая не является наркозом, скорее, успокоительными препаратами, которые уменьшают неприятные ощущения, облегчают введение инструмента и уменьшают осложнения – пациент чувствует себя как в легком тумане», – поясняет Конрад Функа. «Большая часть пациентов даже не помнят этой процедуры. Они спрашивают: «Когда же у меня начнется процедура?» Но все уже закончилось и пациенту выдано заключение. Мы стараемся работать очень качественно и человечно», – добавляет Анита Лапиня. После процедуры пациенты должны немного отдохнуть, затем они могут отправляться домой. Но нужно помнить о том, что после седации запрещено садиться за руль автомашины или, как улыбаясь указывает гастроэнтеролог, не стоит в банке считать большие суммы денег, поскольку у человека замедленная реакция. Несмотря на то, что в последнее время в медицинской сфере произошло несколько перемен, отделение эндоскопии клиники Гайльэзерс они коснулись лишь таким образом, что увеличилось число пациентов – сейчас при наличии направления семейного врача здесь могут сделать эндоскопию пациенты со всей страны. «По записи пациента на гастроскопию мы выполняем ее в течение недели, но обследования толстой кишки приходится ждать немного дольше – примерно две недели. Такой ситуации, что нужно ждать в очереди месяцами, нет. Все пациенты, которые этого желают, могут получить седацию, к тому же за это не нужно дополнительно платить. Необходимо заплатить лишь установленный государством пациентский взнос в размере пяти латов. Также если удаляются полипы, то дополнительно платить не нужно», – рассказывает Анита Лапиня. 22 РАЗВИТИЕ Вестник медицины будущего Эвита Хофмане Эндоскопическое отделение Рижской 1-й больницы является старейшим в Риге. Оно оборудовано современней­ шей аппаратурой, в том числе видео­ эндоскопической системой для диагностики и терапии заболеваний желудка, кишечника и желчных путей. О применении инновативного метода беспроводной, или капсульной эндоскопии в лечении пациентов Здоровью народа рассказывает врач-интернист Эндоскопического отделения, гастроэнтеролог, эндоскопист Сабри Абдулмассих. Новшество в эндоскопии «Это новый метод и в мировой медицинской практике, он используется с 2002 года. Внедрению метода беспроводной, или капсульной эндоскопии в спектр предлагаемых больницей услуг способствовала инициатива с моей стороны и со стороны коллеги врача Хосама Абу Мери. Вначале, как это нередко бывает с реализацией новых идей, пришлось столкнуться с сопротивлением, непониманием, зачем это нужно, ведь есть же старые методы, а также со всегда актуальной проблемой – где найти финансирование. Но благодаря упорству, а также большой поддержке, оказанной Olympus Latvia и доктором Инесе Рикшей, с 2007 года этот метод предлагают и в 1-й больнице», – рассказывает Сабри Абдулмассих. Капсульная эндоскопия – это метод обследования, который помогает оценить состояние тонкой кишки в случае различных заболеваний, таких как, например, кровотечение неясного происхождения, болезнь Крона, целиакия, опухоли и др. Используя этот метод, можно получить и общую картину остального пищеварительного тракта. Дополняет имеющиеся методы До внедрения метода капсульной эндоскопии в Латвии врачи для оценки состояния здоровья пациента применяли верхнюю эндоскопию и колоноскопию. Верхняя эндоскопия – это метод обследования пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Во время верхней эндоскопии врач через рот пациента вводит в пищеварительную систему оптический инструмент и осматривает и оценивает состояние этих органов. Это единственный метод, при помощи которого можно обследовать пищеварительные органы изнутри, на ранней стадии констатировать язвы, воспаления или опухоли и в случае необходимости применить соответствующие медицинские манипуляции, назначить лечение. Колоноскопия – это эндоскопия дистальной (отдаленной) части тонкой кишки и толстой кишки. Это более точный и информативный метод, при помощи которого можно обследовать толстую кишку изнутри и своевременно диагностировать и лечить болезни толстой и тонкой кишки. Колоноскопия – это безопасный и безвредный для пациента метод обследования кишечника, когда посредством тонкого гибкого оптического или видеоинструмента детализированно осматривают изнутри прямую кишку и отдаленные части толстой кишки вплоть до слепой кишки. «Метод капсульной эндоскопии как соединяющий дополнительный этап между двумя Пациент проглатывает капсулу величиной с таблетку. В нее встроена миниатюрная камера, которая, продвигаясь по пищеварительному тракту, каждую секунду делает два снимка, имеющих хорошую разрешающую способность. К телу пациента прикрепляются датчики и устройство записи изображений, которые после процедуры нужно будет отдать врачу. этими методами, поскольку тонкая кишка длинная (вплоть до 6 м) и полностью ее обследовать не было возможности. Теперь есть и специальные эндоскопы, которыми можно провести обследование, но они стоят дорого и в 1-й больнице недоступны. Нужно отметить, что и в других частях света – Европе и США – сперва применяется капсульный метод и только тогда, если врач, оценив выданную капсулой информацию, делает вывод о необходимости использования длинного эндоскопа. Его используют и тогда, если нужно взять образцы тонкой кишки для анализов», – поясняет врач. Безболезненное, но затратное по времени обследование «Капсульный метод абсолютно безболезненный, нет никаких неприятных ощущений, пациент не теряет много времени, может отправляться по своим повседневным делам, работать у компьютера, водить машину. Единственное – нужно избегать большой физической нагрузки. Датчики находятся под одеждой и не видны. Встретив человека, который в данный момент обследуется, никто даже не заметит, что в настоящий момент происходят какие-то медицинские действия. Сама капсула изготовлена из биологически дружественного материала и может оставаться в теле несколько дней, не нанося никакого вреда, и из организма выводится естественным путем», – рассказывает Сабри Абдулмассих. Однако метод имеет и несколько недостатков. Он сравнительно дорогостоящий: капсула используется один раз и стоит приблизительно 400 латов. Врач должен затратить не один час на изучение полученных изображений и обработку данных. Фактически необходимо осмотреть и оценить каждое изображение, которое капсула зафиксировала за восьмичасовое время обследования, а это почти 70 тысяч изображений. «Это фильм продолжительностью восемь часов, который не только нужно посмотреть, но еще и проанализировать. Для оценки результатов врачи используют специальные программы, которые облегчают эту работу, но в любом случае это затратный по времени процесс. Ход капсулы в организме невозможно контролировать, нельзя заставить ее остановиться или вернуться к чему-то, что заинтересовало врача, и рассмотреть это дольше или пристальнее, она фиксирует все, что у нее на пути, но в конечном итоге врач Полученные во время исследования изображения пересылаются для оценки на компьютер врача. получает всю нужную информацию», – рассказывает Сабри Абдулмассих. Как это происходит? Перед процедурой пациент должен обязательно информировать врача о регулярно употребляемых медикаментах, имплантированных кардиостимуляторах или других электромедицинских устройствах, о бывших застоях в пищеварительном тракте или проблемах с глотанием. Пациенту за 10-12 часов до процедуры нельзя есть и пить, чтобы стенки пищеварительного тракта были полностью видны. Эта процедура обычно происходит с утра. Капсула величиной с лекарственную капсулу, и ее нужно проглотить так же, как и любую таблетку. В капсулу встроена миниатюрная камера, которая, продвигаясь по пищеварительному тракту, каждую секунду делает два изображения, имеющих хорошую разрешающую способность. К телу пациента прикрепляют датчики и устройство записи изображений, которые после процедуры нужно будет отдать врачу. После этих манипуляций человек может вернуться к своим обычным делам. Но необходимо следить за тем, чтобы приемная система преждевременно не отсоединилась. Через два часа после проглатывания капсулы можно начать пить жидкость, через четыре часа немного поесть. Через восемь часов после проглатывания капсулы можно вернуться к обычному режиму питания. Тогда и нужно идти к врачу, чтобы снять датчики и вернуть приемное устройство. Полученные во время обследования изображения отправляют в компьютер для их оценки врачом. О том, возможны ли какие-нибудь осложнения при использовании этого метода, врач Сабри Абдулмассих говорит: «Единственное, что может случиться – капсула может не вывестись из организма естественным путем, что, в свою очередь, указывает на проблемы в тонкой кишке (опухоль, большие полипы, деформации и др.), что фактически и является причиной, по которой проводится процедура. Но за три года, с тех пор как в 1-й больнице делают эти процедуры, ни у одного пациента не было проблем с выведением капсулы. Пациенты очень удовлетворены процедурой и ее результатами». Господдержка Благодаря инициативе врачей два года назад у пациентов появилась возможность проходить обследования методом капсульной эндоскопии и за госсредства. Если больного обследуют методами как верхней эндоскопии, так и колоноскопии, но причина болезни не ясна, то с направлением от семейного врача можно записаться на обследование в эндоскопическом отделении 1-й больницы. Как признал Сабри Абдулмассих, за эти годы за свои средства капсульным методом воспользовались лишь несколько человек, в том числе и из Литвы, в 99% случаев это происходит на госсредства. Метод капсулы применяют в случаях, если есть неясная железодефицитная анемия, но уже исключена анемия, которая могла быть связана с гинекологическими и другого рода заболеваниями. Еще одно показание к процедуре – это кровотечение из кишечника, когда результаты колоноскопии показывают кровь, но невозможно выяснить, какова причина. Капсульную эндоскопию используют и в случае целиакии, чтобы оценить, в какой степени произошли патологические изменения в тонкой кишке. Болезнь Крона влияет на пищеварительный тракт от рта вплоть до анального отверстия, поэтому в случаях этого диагноза важно выяснить, какова ситуация в тонкой кишке, поскольку это определяет дальнейшую тактику лечения. И в том случае, если есть неясная потеря веса, повышенные онкологические маркеры, можно предложить метод капсулы, чтобы констатировать, что это не имеет связи с проблемами в тонкой кишке. Перспективы на будущее «Капсула – это маленький аппарат, который медикам предоставляет огромное количество информации. До начала использования капсульного метода тонкая кишка была малоизученным местом, хотя она и является очень важным органом, без которого человек не может жить. Каждый месяц в мировой прессе появляются новые публикации, обзоры исследований об использовании капсулы и его результатах. В настоящее время на стадии исследований находится работа над роботомкапсулой, которого можно было бы использовать еще шире – например, управлять им и инъецировать лекарство туда, где оно необходимо, или же взять образцы биопсии», – обозначил возможности развития эндоскопии Сабри Абдулмассих. Здоровье народа ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ 23 Возможность, которую нужно использовать. Скрининг рака кишечника Заболеваемость населения раком толстой и прямой кишки Сандра Плявиня Статистика свидетельствует, что число больных раком кишечника в Латвии не является ни самым высоким, ни самым низким среди других стран Европы – мы находимся примерно посередине. Но соотношение заболевших пациентов к случаям смерти, вызванной раком кишечника, в Латвии самое высокое. Этот отрицательный показатель можно было бы улучшить при помощи ранней диагностики. Однако, несмотря на то, что скрининг колоректального рака является оплачиваемым государством обследованием для жителей в возрасте от 50 лет, эту возможность используют чрезвычайно мало людей из группы риска. О раке кишечника и возможностях его скрининга в Латвии рассказывает заведующий научной частью Рижской Восточной клинической университетской больницы, гастроэнтеролог центра заболеваний органов пищеварения Gastro, ассоциированный профессор Латвийского университета и руководитель проекта «Междисциплинарная исследовательская группа по ранней диагностике и устранению опухолей» Марцис Лея. Рак кишечника в цифрах Если сравнить различные виды онкологических заболеваний, опухоли пищеварительной системы в отношении числа случаев заболевания являются самыми распространенными в мире. В свою очередь, рак кишечника является самой распространенной разновидностью рака пищеварительной системы. Несмотря на то, что в Латвии число жителей, заболевших раком кишечника, отнюдь не одно из самых высоких, по сравнению с другими странами Европы мы, к несчастью, стали лидерами в другой «дисциплине». А именно, в Латвии число пациентов, умерших от рака кишечника (в соотношении ко всем больным раком кишечника), является самым высоким – семь из десяти заболевших раком кишечника умирают именно вследствие этого заболевания. В мире в среднем этот показатель значительно ниже – пять к десяти, в свою очередь в странах, где активно практикуется ранняя диагностика и внедрен функциональный скрининг колоректального рака, это соотношение еще меньше – четыре к десяти. К тому же за последние двадцать пять лет число выявленных заболеваний в Латвии удвоилось – в настоящее время ежегодно выявляется 1100 новых пациентов с раком кишечника. Несмотря на то, что частично изменения этого показателя можно было бы связать с улучшившимися возможностями диагностики, несомненно, стиль жизни и привычки населения стали причиной распространения этой болезни. Думая о рисках Главный фактор риска в случае рака кишечника – это возраст. Болезнь настигает преимущественно по достижении пятидесяти лет. Но внимание нужно было бы обратить и на другие аспекты, например, болел ли ктонибудь в вашей семье раком кишечника. Риск становится больше, если болел родственник первой степени. Более того, если родственник заболел, не достигнув возраста пятидесяти лет. Здоровье народа (Количество больных с впервые установленным диагнозом) 800 700 Рак толстой кишки 640 600 500 Рак прямой кишки 550 544 447 400 399 580 542 438 436 433 300 200 100 Несмотря на то, что при помощи скрининга колоректального рака можно на раннем этапе диагностировать рак кишечника, эту возможность используют лишь 7% целевой аудитории – населения в возрасте старше 50 лет. Марцис Лея считает, что причиной тому является недостаток информации и мотивации, а также недостаточная ответственность семейных врачей, нежелание полноценно вовлекаться в процесс. Существуют и несколько факторов стиля жизни, которые могут неблагоприятно влиять на риск заболевания. К ним причисляются курение, чрезмерное употребление алкоголя, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, нездоровое питание, а также чрезмерное потребление красного мяса и продуктов из него. Проведенное в Дании исследование свидетельствует, что своевременно обратив внимание на изменение упомянутых факторов стиля жизни, можно уменьшить риск заболевания раком кишечника на 23%. Исследователи советуют отказаться от курения, употреблять алкоголь только в умеренных количествах, быть физически активными по меньшей мере 30 минут в день, контролировать увеличение веса (рекомендуемая окружность талии у женщин – до 88 см, у мужчин – до 102 см), а также соблюдать принципы здорового питания. Учитывая то, что рак кишечника развивается очень медленно (на протяжении приблизительно десяти лет), существует возможность своевременно его заметить и успешно лечить. Поэтому очень важно, переступив рубеж пятидесяти лет, по крайней мере раз в год проводить тесты, при помощи которых определяется примесь скрытой крови в фекалиях. Если кто-то из членов вашей семьи болел раком кишечника, то врач должен назначать эти обследования еще раньше, например, начиная с возраста сорока лет. Столь же важно обращать внимание на симптомы, которые могут свидетельствовать о риске заболевания, а не игнорировать их до последнего. К таким симптомам можно причислить кал с видимой примесью крови, истощение, изменения стула, которые прежде не наблюдались (особенно в возрасте после пятидесяти лет), например, внезапные запоры, боли в животе. Государство оплачивает, пациент не использует Уже весной 2005 года Латвия формально приняла рекомендацию Европейского совета в связи со скринингом колоректального 0 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. * – данные Центрального статистического управления рака, но начиная с 2007 года каждому жителю, который достиг возраста пятидесяти лет, в практиках семейных врачей бесплатно доступен тест на скрытую примесь крови в фекалиях. Целью скрининга является охват 70%, в худшем случае по крайней мере 40% населения, которые достигли возраста пятидесяти лет, для выявления группы повышенного риска рака кишечника. К сожалению, в Латвии эту возможность используют только 7% целевой аудитории. Профессор Марцис Лея считает, что на это есть несколько причин, например, недостаток информации и мотивации, а также недостаточная ответственность семейных врачей, нежелание полноценно вовлекаться в процесс. В настоящее время у семейных врачей бесплатно доступны качественные и удобные в применении тесты, которые частично можно проводить в домашних условиях. Они предусмотрены на три опорожнения кишечника, образцы которых пациент помещает в специальные картонные ячейки. Когда материал из трех опорожнений собран, его отдают в практику семейного врача для дальнейшего исследования. Данные статистики свидетельствуют о том, что только в 3–5% случаев сделанные в рамках скрининга тесты на скрытую примесь крови в фекалиях являются положительными и только у 3,7% пациентов, у которых этот тест был положительным, в результате констатируют рак кишечника. Но следует отметить, что положительный результат теста в более чем 30% случаев указывает на образоване полипов в кишечной системе, в свою очередь 95% случаев рака кишечника развивается именно из полипов. В рамках нескольких исследований доказано, что освободившись от полипов в кишечнике, риск заболевания раком уменьшается на 70–90%. Если тест на скрытую примесь крови в фекалиях был положительным, то пациенту назначают и дальнейшее бесплатное обследование – колоноскопию. Колоноскопия – это безопасный и безвредный для пациента метод исследования кишечника. Во время него при помощи тонкого гибкого видеоинструмента детализированно «изнутри» рассматривают прямую кишку и отдаленные части толстой кишки вплоть до слепой кишки. Во время колоноскопии в случае необходимости одновременно можно выполнять различные медицинские действия, например, удалить полип и опухоль. Готовясь к колоноскопии Для проведения колоноскопии необходима специальная подготовка кишки, которую можно удобно выполнить в домашних условиях при помощи специального медикамента. Этот медикамент нужно разбавить в воде и пить на протяжении всего дня, подготавливая кишечник к исследованию утром следующего дня. Медикамент вызывает безболезненный жидкий стул. В день подготовки нельзя есть (максимум – легкий завтрак), но можно пить негазированную воду. Утром в день проведения исследования нельзя есть и пить. К колоноскопии нужно готовиться оосбенно тщательно, поскольку в случае, если кишечник не будет полностью очищен, полноценное исследование будет невозможно провести. В лучшем случае вам назначат новый день для обследования, а в худшем – сделают колоноскопию, заключение которой может быть ошибочным и неточным. Колоноскопия обычно длится приблизительно пятнадцать минут. Чтобы улучшить качество эндоскопии и устранить неприятные ощущения, во время колоноскопии врач может использовать специальные медикаменты, которые обычно инъецируют в вену. Некоторые медикаменты могут вызвать сонливость и уменьшить скорость реакции на несколько часов – об этом пациентов информируют перед обследованием. Нужно помнить о том, что нужно избегать управления транспортным средством в течение 12 часов после проведения колоноскопии. 24 ДЛЯ КРАСОТЫ И ЗДОРОВЬЯ Илзе Ауструма Приятно, когда ногти красивые, ухоженные и здоровые. Но не у всех они такие – многим мешает грибок, поселившийся на одном или нескольких ногтях и не желающий отступать, а иногда даже наоборот – растущий вширь. Дерматолог Клиники дерматологии ООО Veselības centrs 4 Раймонд Карлс советует не мешкать, а сразу приступать к лечению грибка, поскольку это инфекционное заболевание, которое угрожает другим людям. К тому же сейчас ногтевой грибок успешно поддается лечению. – Какова распространенность ногтевого грибка? – По сути, он чрезвычайно широко распространен, и мы даже по-настоящему не догадываемся, насколько. Ведь в Латвии таких данных нет. Данные из других стран мира свидетельствуют, что ногтевым грибком болеет приблизительно 20% всего населения, но в возрасте старше 60 лет это число даже превышает 50%. Чаще грибок встречается у мужчин, чем у женщин. О Латвии судить сложно, но могу упомянуть конкретный пример: когда Veselības centrs 4 организовал акцию здоровых ногтей, то к врачам обратились приблизительно 100 человек, из которых грибок был найден у 90%. – Как можно констатировать, что на ногтях появился грибок и что нужно обратиться к специалисту, чтобы болезнь вылечить? – В случае любого повреждения ногтя нужно провести лабораторное обследование, к тому же любой человек абсолютно свободно, без специального направления врача, может отправиться в лабораторию, где установят, ногтевой грибок это или все-таки нет. Но если человек желает сэкономить, то он может пойти к семейному врачу, взять направление к дерматологу, который и направит в лабораторию. – В какие лаборатории можно отправляться? – В Латвии есть несколько лабораторий, которые специализируются и на диагностике ногтевого грибка – лаборатория Э. Гулбиса, лаборатории Veselības centrs 4, Клинического центра кожных и сексуальнотрансмиссивных заболеваний и Латвийского центра инфектологии. – Может ли о появлении ногтевого грибка свидетельствовать и ощущение зуда между пальцами ног? – Эту проблему человек хорошо распознает, хотя бы после увиденной по телевидению рекламы. И с ней достаточно успешно справляется, купив хотя бы какой-либо из препаратов Terbinafin, которые в аптеке доступны без рецепта. Но между пальцами ног может быть не только зуд, там могут появиться трещины, корочки, а также эти места могут и мокнуть. Хуже, когда процесс уже хронический, длится годами, и вся стопа как-будто осыпана мукой – белая, сухая. Человеку кажется, что у него сухая пятка, и он по-разному старается ее увлажнять, смягчать, но ничего в действительности не меняется. Здесь нужно совсем иное лечение. Другие симптомы, которые могут свидетельствовать о ногтевом грибке, это утолщение ногтевой пластины, отделение от ложа, когда появляется щель между ногтем и ногтевым ложем, изменения цвета ногтя, он имеет затуманенный или мутный вид. Процесс обычно безболезненный и может длиться годами. – Что делают в ситуации, когда лаборатория констатирует – это действительно ногтевой грибок? – Тогда устанавливают, что это за грибок. Точно так же, как в лесу бывают лисички, боровики и мухоморы, так и ногтевые грибки могут быть различные. В ногтях людей встречаются ногтевые грибки трех категорий: дерматофиты и недерматофиты, последние в свою очередь подразделяются на дрожжевые и плесневые. Дрожжевой грибок чаще встречается в ногтях рук – в большинстве случаев у домохозяек и тех, кто занимается мытьем посуды, кулинарией. В свою очередь, дерматофиты чаще встречаются в ногтях ног. Для лечения каждого грибка есть свои медикаменты. – Когда-то методом лечения было удаление пораженного ногтя. Что делают сейчас? – Так и было, и раньше, если человеку говорили, что у него ногтевой грибок и его нужно лечить, то у человека от волнения появлялся пот на лбу – он представлял, что ему эти ногти вырвут. Сейчас так не происходит, хотя нужно сказать – есть отдельные места, где врачи по-прежнему говорят: эти лекарства вам только испортят почки, желудок, печень, я лучше вам эти ноготки сниму и все будет в порядке. – И действительно будет в порядке? Можно ли таким образом вылечить ногти? – Вылечивают каких-то 20–22%. Есть исследования, посвященные именно этому методу лечения. Вырыванием ничего не добиться. Конечно, если человеку нравится рисковать в ситуации, когда вероятность победить составляет 1:5, то это его выбор. – Какова пропорция в случае, если человек принимает лекарства внутрь? – Прямо противоположная – 5:1, и будут здоровые ногти. – Какие есть современные методы лечения? – Сперва это принимаемые внутрь медикаменты – без них не обойтись. Паралелльно нужна и работа специалиста по уходу за стопами – чисто механическое удаление гнилости имеет большой эффект, потому что именно в этой гнилости грибок и «сидит». – Многие специалисты по уходу за ногтями рекомендуют лечебные лаки для ногтей. Можно ли в таком случае обойтись без медикаментов? – Во всем мире признаны специальные лаки, но если ноготь полностью испорчен, то от этого лака не будет никакого толка. Лак может помочь в случаях, если поражение ногтя меньше 20%, к тому же если ноготь не поражен по всей толщине. – Противогрибковые средства нужно употреблять длительно? – В случае ногтей рук это восемь недель, или же в зависимости от того, какой это грибок, врач может назначить и так называемые две пульс-схемы (лекарство нужно употреблять одну неделю, затем перерыв на три недели и потом употребляют еще одну неделю). В отношении ногтей ног продолжительность употребления лекарства составляет 12 недель, или три пульса. Доказано, что, при лечении грибка на ногтях ног пациентам рекомендуется еще раз консультироваться с врачом приблизительно на 26-й неделе, поскольку в это время концентрация лекарства в ногтях Фото: из личного архива Раймонда Карлса Ногтевой грибок успешно лечат больше не является лечебной. У тех, у кого ногти растут медленно, за эти 26 недель ногти, возможно, еще не будут полностью заменившимися, и может быть необходим еще один месяц лечения. – На 26-й неделе снова берут анализы? – Нет, врач осматривает визуально. Эта 26-я неделя важна потому, чтобы не было так, как люди иногда рассказывают: «Я долго употреблял противогрибковые лекарства, потратил деньги, прошло время, и проблема вернулась». Это потому, что не была соблюдена эта практика 26-й недели. – Можно ли сказать, что правильно употребляя лекарства, проблему можно решить до конца жизни? – У человека не образуется никакого вида иммунитета, как, например, против ветрянки, если ею переболеть. После употребления лекарств самое главное – помнить о профилактике, как и любому человеку, который желает себя защитить от заболевания ногтевым грибком. Есть несколько рекомендаций. Регулярно мойте ноги! Используйте обувь, которая «дышит»! Не носите в повседневности обувь, предусмотренную для спорта – хотя она, возможно, будет удобной, но зато она меньше «дышит». Не используйте синтетические носки! Посещая общественные места, особенно бассейн, баню, тренажерный зал, всегда берите с собой свои тапочки! Для подстригания или подпиливания ногтей у каждого члена семьи должен быть свой инструмент. Отправляясь в гости, берите с собой свои тапочки, потому что никогда нельзя знать, кто до вас надевал тапки, которые предлагает хозяин. Если вы часто посещаете общественные места, вам нравится ходить в баню, бассейн, то после посещения этих мест используйте разные дезинфицирующие средства, в том числе и противогрибковые средства в форме аэрозоля или крема, которые можно купить в аптеке без рецепта. То же самое нужно делать и после посещения боулинга или если, катаясь на лыжах, коньках вы надевали обувь из проката. После окончания курса лечения рекомендуется сменить старую обувь на новую, но если это невозможно, по крайней мере нужно купить новые домашние тапки. – Не вредит ли здоровью употребление противогрибковых лекарств? – Миф о влиянии лекарств на печень и почки сильно «раздут». Конечно, перед употреблением лекарств каждому человеку рекомендуется сделать анализ крови. По его результатам видно, есть ли у человека какие-либо скрытые Как подчеркивает Раймонд Карлс, сегодня без принимаемых внутрь медикаментов в лечении ногтевого грибка не обойтись. проблемы печени, почек или иные, из-за которых он не мог бы эти лекарства применять. В отношении мифа о том, что лекарства «убивают все», доказано – при повторных анализах через один-три месяца никаких изменений в показателях печени или почек нет. Без сомнения, могут быть люди, имеющие какие-нибудь индивидуальные реакции на лекарства, но они встречаются очень редко. – Кому не рекомендуется применять эти медикаменты? – Их не могут употреблять пациенты с активным гепатитом, а также люди с хронической почечной недостаточностью. Есть некоторые группы антидепрессантов, сердечные, противораковые, гормональные препараты, антибиотики, при употреблении которых нельзя принимать противогрибковые медикаменты, но именно поэтому всегда рекомендуют консультироваться с врачом или фармацевтом. Таким пациентам можно применять локальную терапию, назначить уход за стопами. – Может ли помочь солярий, регулярное подпиливание больного ногтя, натирание чесноком или обработка йодом? – Загорание в солярии не даст совершенно ничего. Хотя в мире специалисты работают над тем, чтобы при помощи ультрафиолетовых лучей без лекарств лечить ногтевой грибок, но в Латвии в настоящий момент такая возможность недоступна. Чеснок вещь хорошая, но сильно сомневаюсь, можно ли им вылечить грибок. Обработка йодом также вряд ли даст положительный результат. К тому же нужно учитывать, что йод – это летучее вещество, и если его применять длительно, то он может вызвать астматическое состояние. Если ноготь поражен менее чем на 20% и если поражение не достигло полной толщины ногтя, то подпиливание больного ногтя теоретически могло бы помочь. – Может ли ослабленный иммунитет повлиять на проблему ногтевого грибка? – Конечно, люди с ослабленным иммунитетом, а также после онкологических операций, продолжительных курсов антибиотиков, после трансплантации органов, пациенты с ВИЧ более подвержены этой инфекции. Как говорят – в здоровом теле здоровый дух. Поэтому каждому ежедневно нужно употреблять витамины (очень полезно масло вечерней примулы), микроэлементы, выпивать два литра воды. И, конечно, не курить, употреблять алкоголь в малых дозах, если можно себе позволить, то и спать восемь часов и жить без стресса. Этого я всем и желаю. Здоровье народа РАЗВИТИЕ 25 Лазер – эффективный метод лечения почечных камней Людмила Глазунова В настоящее время проведено уже более 40 манипуляций с использованием новой аппаратуры. Вместе с тем можно считать, что внедрен новый метод лечения этого заболевания в Латвии. «Метод известен уже с конца прошлого столетия, но впервые возможность применить его на практике и сделать апробацию в Латвии у меня возникла в 2006 году. Наконец-то эта аппаратура доступна и у нас, в Гайльэзерсе», – рассказывает уролог Урологической клиники Роланд Дале, который ознакомился с этим методом почти 15 лет назад, стажируясь в клинике шведского города Эребро. Нашим урологам есть чем гордиться Мочекаменная болезнь не нова – она уже издавна известна, еще со времен Гиппократа. В истории медицины Латвии она занимает особое место, поскольку в 1959 году было проведено первое в мире дробление камня в мочевом пузыре электрогидравлическим методом, или электрогидравлическая литотрипсия (через цистоскоп специальным зондом размельчают камни до мелкой фракции – песка, который во время процедуры вымывают из мочевого пузыря), и это произошло в Риге! До того времени все камни «вынимали», разрезая пациенту кожу, мочевые пути, мочевой пузырь или почки. «Этим фактом латвийская урология и Латвия как государство может гордиться. Это международно признанный факт, который упомянут в анналах истории урологии, упомянут в учебных книгах, и свидетельства хранятся в Музее истории медицины Паула Страдиня. Эту аппаратуру впервые в мире сконструировал Лео Розе – инженер, который работал на заводе VEF, процедуру произвел Виктор Голдбергс. С тех пор идея и метод получили очень большое развитие. Немецкие инженеры в семидесятые годы 20-го столетия сконструировали устройство, при помощи которого камни дробят снаружи – производят дистанционную литотрипсию. Впервые она была произведена в 1982 году в Штутгарте. Сейчас сделан следующий шаг – создано лазерное устройство для дробления камней, что является новым, дополняющим шагом во всем арсенале лечения почечных камней», – считает руководитель Клиники Вилнис Лиетувиетис. Главные преимущества нового устройства – с его помощью можно дробить камни любой твердости, малый травматизм для пациента и быстрое выздоровление. «Лазерное волокно очень тонкое, через тонкий зонд, введенный через мочеточник, можно подвести к почечному камню энергию очень большой мощности и дробить камни очень разной твердости, – указал В.Лиетувиетис. – Диаметр зонда из лазерного волокна меньше миллиметра – 0,2, 0,3, 0,5, 0,9 миллиметра, и мы можем дробить камни, как в мочевом пузыре, так и мочеточнике, и почечной чашечке, и почечной лоханке, что прежде было одной из проблем», – рассказывает Роланд Дале. В настоящее время лазером рекомендуют дробить камни величиной Здоровье народа Фото: Гунтис Гвоздевс С 6 августа 2010 года в Урологической клинике стационара Гайльэзерс Рижской Восточной клинической университетской больницы для пациентов с почечными камнями доступна лазерная аппаратура для дробления камней в почках. В Урологической клинике Рижской Восточной больницы для пациентов доступна лазерная аппаратура для дробления почечных камней. Ее преимущества подчеркивает уролог Роланд Дале: во-первых, это малотравматичное вмешательство, во-вторых, происходит быстрое выздоровление, в-третьих, высокая эффективность. до 1,5, максимум – до двух сантиметров в диаметре. Сама манипуляция занимает в среднем 20–60 минут. Новым устройством можно дробить камни любой твердости. на следующий день после проведения манипуляции можно отправляться домой. Эффективный лазер Соответствует концепции развития! Из эндоскопических методов дробления камней этот является самым современным и самым щадящим для пациентов. «Во-первых, это малотравматичное вмешательство, во-вторых, происходит быстрое выздоровление, в-третьих, высокая эффективность», – подчеркивает главные преимущества метода Р.Дале. Вилнис Лиетувиетис указывает, что эффективность метода измеряется в процентах, когда после произведения единоразовой манипуляции пациент свободен от камня. Например, эффективность дистанционной литотрипсии в случае камней в мочеточнике составляет примерно 60%, но лазером можно добиться вплоть до 98% эффективности. «Нововведение особенно существенно для молодых людей, которые заняты на работе и у которых нет времени болеть. Если камень в мочеточнике, то никогда нельзя знать, в какой момент начнется почечная колика (боли в области почек) и активный человек будет «выбит из строя». Почечная колика очень неприятна, она протекает с сильным болевым синдромом. Человек, у которого хотя бы раз в жизни была почечная колика, будет помнить ее всю оставшуюся жизнь. В наши дни, когда люди экономически активны, много перемещаются, летают, очень важно, что уже после одной процедуры дробления камня пациент от него освобождается, и приступов больше нет», – подчеркивает Вилнис Лиетувиетис. Пациенты, которые поступают в Гайльэзерс с камнями в мочеточнике, могут получить помощь: дробление камней с использованием лазера. Но то, какой метод будет выбран для конкретного пациента, все же определяет специалист, а не сам больной, подчеркивают урологи. В большинстве случаев в тот же или В этом году в стационаре Гайльэзерс образовано новое приемное отделение – современное, хорошо оборудованное, ну совсем такое, какие показывают в зарубежных фильмах. «Наша новая технология идет рука об руку с новой концепцией приема. Мы можем принять пациента, быстро установить диагноз, если есть показания, то сделать компьютерную томографию почек, мочеточников, определить локализацию камня, установить размер, твердость камня, выбрать самый лучший способ лечения и, благодаря современным технологиям быстро оказать помощь, раздробить камень, таким образом сократив всю продолжительность лечения», – указал Роланд Дале. В острых случаях дробление почечных камней лазером финансирует государство. Это означает, что пациенту не нужны дополнительные большие средства, чтобы выздороветь. Но если человек знает, что где-то в мочевых путях спрятался какой-то камешек и ради спокойствия его следует уже своевременно удалить, а именно, провести плановое лечение, то, по крайней мере, пока за эту услугу нужно платить из личных средств, если, конечно, не приобретен хороший страховой полис. «Метод только что внедрен, мы внимательно следим за тем, что происходит с формированием и приемом госбюджета, и мы очень надеемся на то, что в новом году государство оплатит манипуляции и для плановых пациентов и им не придется из собственного кармана искать средства для финансирования лечения. Нужно добавить, что любой больной с мочекаменной болезнью рано или поздно становится «острым». Если откладывать лечение, состояние пациентов становится более сложным, возможно добавление инфекции, потеря функции почек, можно даже полностью потерять почку. В результате полной потери функции Толковый словарь Цистоскоп – металлическая трубочка с электрическим источником света, которую вводят в мочевыводящий канал. почки необходима замещающая почки терапия – «искусственная почка». При плановом лечении расходы меньше, чем при лечении неотложного больного», – добавляет Вилнис Лиетувиетис. Учатся сами и учат других В Урологической клинике Рижской Восточной клинической больницы при поддержке фирмы Arbor Medical korporācija 25 и 26 ноября прошел семинар, в котором приняли участие приглашенный лектор профессор Патрского университета Эвангелос Н. Лиатсикос из Греции, который поделился своим опытом эндо­ урологических операций. Во время семинара урологи клиники и коллеги из других латвийских урологических отделений были ознакомлены с новым методом – дроблением камней при помощи лазера. Метод новый, но умение работать на новой аппаратуре освоили несколько урологов клиники. Вследствие этого помощь можно получить ежедневно 24 часа в сутки. «Ресурсы врачей у нас достаточные для того, чтобы оказывать помощь всем неотложным больным. Сейчас мы работаем над вопросами организации работы, которую нужно преобразовать в соответствии с современными требованиями – лечить быстро и эффективно, уменьшив время нахождения пациента в больнице, быстрее вернув его к работе, – указал В.Лиетувиетис. – Важный вопрос для пациентов с почечными камнями в 2011 году будет касаться финансирования на лечение пациентов этой группы. Сможем ли мы лечить пациента уже своевременно или только тогда, когда у него приступ почечной колики». 26 СОВЕТ ВРАЧА Люди с редким заболеванием акромегалией рядом с нами Осложнения, возникающие, если акромегалию соответственно не лечат Ингвар Раса, Д-р медицины, эндокринолог клиники Гайльэзерс РВКУБ Впервые термин акромегалия применил и полностью описал клиническую картину французский невролог Пьер Мари (Pierre Marie) (1853–1940 гг.) из La Salpetrière Hospital в Париже в 1886 году. Данные истории медицины свидетельствуют о том, что голландский хирург Йоханнес Вир (Johanness Wier) (1515–1588 гг.) уже в 1567 году описал клиническую картину акромегалии. В переводе с греческого языка acros означает «конечность» и megalos – «расширение». Люди с акромегалией историкам известны уже из Библии. В ней упомянут Голиаф, а в Древней Греции – Титан. Самым высоким в мире человеком с акромегалией был живший в США Роберт Першинг Уодлоу (Robert Pershing Wadlow) (1918–1940 гг.), рост которого достигал 2,72 метра, а размер обуви – 66. Многие сейчас самым высоким человеком с акромегалией считают проживающего на Украине ветеринара Леонида Стадника, рост которого составляет 2,59 метра и размер обуви – 61. Но было бы ошибочно считать, что у всех людей высокого роста акромегалия. В соответствии с данными Регистра акромегалии европейских стран, заболеваемость составляет 60–80 случаев на один миллион жителей, но данные о Бельгии и Великобритании свидетельствуют о том, что в этих странах встречается 130 случаев на один миллион. Точные данные по Латвии неизвестны, но эти цифры могли бы достигать по меньшей мере 90–140 случаев акромегалии с ежегодным прибавлением 7–9 новых пациентов. Что такое акромегалия? В случае акромегалии в гипофизе – небольшой железе в головном мозге – усиленно вырабатывается гормон роста, или соматотропный гормон (СТГ). Чаще всего эту болезнь диагностируют в возрасте 40–45 лет, независимо от расы и пола. Изменения, вызванные акромегалией, констатируют во всех внутренних органах, мягких тканях, костях, хрящах, коже. Часто развиваются и нарушения углеводного обмена, что проявляется, например, как сахарный диабет (приблизительно в 30% случаев). Внешние и характерные признаки болезни развиваются на протяжении многих лет – в среднем примерно в течение 10 лет. Несмотря на то, что человек с акромегалией имеет специфические внешние признаки, но так как изменения во внешнем облике развиваются очень постепенно, родственники, соседи, коллеги по работе их не замечают. Так как болезнь чаще всего развивается в возрасте 40–45 лет, то в таких случаях рост человека такой же, как и средний рост в популяции. Известно несколько существенных внешних признаков, по которым врачи, члены семьи, соседи, коллеги по работе и близкие люди могут опознать человека, страдающего акромегалией. Это впавшие в глазницы zzДыхательная система – апноэ сна (у 20–80% пациен- Известно несколько существенных признаков, по которым врачи, члены семьи, соседи, коллеги и близкие люди могут распознать человека с акромегалией. Это впавшие в глазницы глаза, массивные надбровные дуги, большой и широкий нос, увеличенные уши, массивная выдвинутая вперед нижняя челюсть, большие широкие ладони и т.д. глаза, массивные надбровные дуги, большой и широкий нос, увеличенные уши, увеличенный язык, массивная выдвинутая вперед нижняя челюсть, щели между зубами, большие широкие ладони и стопы, очень толстая кожа. Человек выглядит старше, чем на самом деле. Нередко близкие могут констатировать выраженный храп и так называемую кратковременную остановку дыхания во сне. Человек не только выглядит старше, но и его голос нередко приобретает более грубый тембр. Женщина средних лет вследствие вышеописанных изменений выглядит намного старше и мужеподобно. Сам человек с акромегалией отмечает, что часто приходится покупать перчатки, обувь и шапку все большего размера. Проблема с обувью наиболее часто вызывает неудобства в повседневной жизни. Даже изготовленная по заказу обувь данную проблему решает на короткое время, поскольку со временем необходима все более широкая обувь большего размера. Сам человек в течение долгого времени чувствует себя хорошо и к врачу не обращается. Так как болезнь протекает медленно и изменения развиваются постепенно, то и болезнь констатируют уже запущенной – по прошествии 10–20 лет после фактического начала заболевания. В отдельных случаях человек может жаловаться на головные боли, нарушения зрения, сужение поля зрения, потливость ладоней (80% случаев). Влияет ли акромегалия на возникновение и усиление других болезней? У людей с акромегалией постепенно развиваются сердечно-сосудистые заболевания – коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца, повышенное кровяное давление. Вызванные акромегалией кардиоваскулярные болезни и их осложнения известны уже более 100 лет, они были описаны еще в 1895 году. У пациентов с акромегалией смертность от КВЗ увеличивается даже в 2–4 раза! В 80% случаев пациент с акромегалией, не получивший лечения, умирает от сердечнососудистых болезней, не достигнув возраста даже 60 лет. Вследствие этих сопутствующих заболеваний выраженно сокращается продолжительность жизни человека – приблизительно на 10–15 лет. Так как гипофиз усиленно вырабатывает гормон роста, то он в свою очередь стимулирует и рост клеток. В результате намного чаще развиваются онкологические заболевания. У людей с акромегалией после достижения 55-летнего возраста опухоли толстой кишки развиваются в 15 раз чаще, чем у других. Сопутствующие заболевания развиваются почти у всех людей с акромегалией. Из-за этих болезней они попадают в центр внимания не эндокринолога, а кардиолога или другого специалиста. Всем пациентам в возрасте после 40 лет раз в три года обязательно нужно делать фиброколоноскопию. Можно ли в Латвии диагностировать акромегалию? Болезнь можно диагностировать, определив в крови несколько гормонов – гормон роста, или СТГ, гормон, подобный гормону роста, или IGF-I и пролактин. Все три этих гормона вырабатывает гипофиз. Порекомендовать анализы на гормоны может семейный врач или специалист, или же сделать это может сам пациент, придя с этой просьбой в лабораторию. Для того чтобы точно определить локализацию и распространение болезни, в Латвии имеется современная аппаратура для точной диагностики – ядерно-магнитный резонанс. Если врач или сам пациент сомневаются в отношении диагноза этой редкой болезни, то обязательно нужно провести лабораторные гормональные исследования. Если в анализах показатели гормонов имеют изменения, то необходима консультация эндокринолога для того, чтобы решить вопрос о наиболее подходящем для каждого пациента методе лечения. тов наблюдается сонливость днем), к которому приводят измененные хрящевые ткани, мышечные ткани. zzКардиоваскулярная система – артериальная гипертензия (у 40% пациентов), кардиомиопатия, сердечная недостаточность. zzМетаболические нарушения – сахарный диабет (20–56% пациентов), повышенный уровень холестерина в крови. zzМышечно-скелетная система – артропатия (боли в суставах наблюдаются у 20–50%), остеоартрит, синдром карпального канала (у 20–52% пациентов). zzПищеварительная система – полипы кишечника и колоректальная опухоль. zzПовышенный риск опухолей – груди, легких, щитовидной железы. В Латвии есть медикаменты для эффективного лечения акромегалии! Лечением акромегалии занимается специалист – эндокринолог. После того, как болезнь констатирована, эндокринолог выберет какой-либо из методов лечения – лечение медикаментами, лучевую терапию или нейрохирургическую операцию. В некоторых случаях одновременно применяют несколько методов лечения. Лечение акромегалии преследует следующие цели: zzисчезновение и уменьшение симптомов акромегалии, zzнормализация и контроль секреции СТГ и IGF-1, zzуменьшение массы опухоли гипофиза, zzулучшение состояния кардиоваскулярной системы, zzнормализация метаболических нарушений, zzсокращение смертности , zzвосстановление предполагаемой продолжительности жизни на таком уровне, как в общей популяции. В Латвии доступны широко известные в мире проверенные и безопасные медикаменты, которые являются эффективными в лечении акромегалии. Используемые в лечении акромегалии медикаменты на 100% оплачивает государство. Медикаменты вводят в среднем один раз в месяц в виде инъекции. В настоящее время медикаментозную терапию считают «хирургией без ножа», и она является терапией первого выбора. Медикаментозную терапию выбирают и в случаях, когда нейрохирургическую операцию невозможно произвести или же пациент отказывается от оперативной терапии. После соответствующего курса лечения (его продолжительность зависит от уровня гормонов в крови, размеров гипофиза) у пациента улучшается самочувствие, уменьшаются проявления болезни, уменьшаются нарушения в деятельности органов и нормализуется уровень измененных гормонов. Здоровье народа Фото: из архива Латвийской ассоциации диабета ЖИЗНЬ С ДИАБЕТОМ 27 Презентация каталога во время мероприятия в честь Всемирного дня диабета в Риге. Слева: руководитель международной программы Pharmadiab в Латвии фармацевт Сигита Чулкстена, президент Латвийской ассоциации диабета Ингвар Раса и председатель правления Гунта Фреймане. Все ежедневно необходимое для пациента с диабетом – в одном каталоге! Гунта Фреймане, председатель правления Латвийской ассоциации диабета Облегчить каждодневный труд врачам-эндокринологам, фармацевтам, а также самоуход для пациентов с сахарным диабетом – такова задача нового каталога «Для лечения и самоухода при сахарном диабете». Перед Рождеством мы чаще, чем в другое время, в почтовых ящиках находим самые разнообразные буклеты, которые знакомят нас с новейшими моделями электротоваров, товарами для ремонта дома и даже с путешествиями за границу. И хотя в почтовых ящиках вы не найдете печатных изданий о вещах, необходимых в повседневной жизни пациенту с диабетом (глюкометрах, тест-полосках, инсулиновых ручках), и других делах, эндокринологи, семейные врачи и фармацевты во всех латвийских аптеках в ноябре, в месяц Всемирного дня диабета, получили новое издание, подготовленное Латвийской ассоциацией диабета и ООО Medicīnas prese, – каталог «Для лечения и самоухода при сахарном диабете». Какая информация включена в каталог? Приблизительно 95% лечения сахарного диабета нужно выполнять самому больному, ежедневно делая инъекции инсулина, определяя уровень глюкозы в крови, думая о физической активности и том, как не допустить и устранить гипогликемии, заботясь о стопах и выбирая средства для ухода за кожей. Для того, чтобы это реализовать, в распоряжении пациентов с сахарным диабетом есть множество самых разнообразных средств – глюкометры, тест-полоски для определения глюкозы, тест-полоски для определения в крови и моче кетоновых тел и других параметров, ланцеты, автоланцеты, инсулиновые ручки, иглы для инсулиновых ручек, средства для устранения гипогликемии, ухода за стопами, а также инсулиновые помпы и устройство непрерывного действия для измерения гликемии. В каталоге «Для лечения и самоухода при сахарном диабете» обобщена информация о доступных в Латвии медицинских устройствах и других группах продуктов, применяемых при Здоровье народа самоуходе и самоконтроле больными сахарным диабетом. В целом в каталоге размещена информация о 75 продуктах и фотографии этих продуктов. Хорошая новость – у нас есть выбор! Весь спектр используемых для самоухода при диабете продуктов вместе с существенной информацией о каждом продукте (Это не рекламный материал, но лаконичные, характеризующие каждую группу параметры и сведения об их применении!) в одном месте невозможно увидеть ни в одном магазине медицинских товаров и также ни в одной аптеке. Перелистав этот каталог, видим, что у нас есть выбор! Потребности больных сахарным диабетом очень отличаются, и производители думают о том, как эти потребности удовлетворить. Для одних необходим глюкометр большего размера, который не выскальзывает из рук, который можно стабильно поместить на столе, другим – по возможности меньший глюкометр с подсвечивающимся экраном, который можно использовать в путешествиях, третьим – глюкометр, для которого необходима по возможности самая маленькая капля крови и можно использовать альтернативные места для получения образца крови. Пожилые пациенты иногда забывают о необходимости калибровать глюкометр, поэтому есть возможность выбрать глюкометр, который не нужно калибровать, в свою очередь для пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и детей могла бы пригодиться возможность одновременно определять количество и глюкозы, и кетоновых тел в крови. Похожим образом мы можем выяснить, какие иглы для инсулиновых ручек есть в распоряжении больных сахарным диа6етом. Не нужно забывать и о том, что в соответствии с Законом о фармацевтике, аптека должна поставлять все доступные в Латвии лекарства и медицинские товары – даже и тогда, если в конкретный момент в аптеке их нет в продаже. Используем свои права! Помогает сделать выбор Ситуация в аптеке. Клиент говорит: «Я хотел бы купить стрипы. У меня такой глюкометр, которые раздавали бесплатно. Нет, названия я не помню. Стрипы были в такой маленькой зеленой коробке. Еще мне нужны иголочки для «прокалывающей ручки». Ну, такой, которая выглядит как обычная ручка, черного цвета. Нет, на ней не написано никакого названия». В такой ситуации каталог поможет получить у фармацевта то, что необходимо. Главная цель издания каталога – облегчить работу врача и фармацевта. Врач мог бы использовать каталог, рекомендуя пациентам индивидуально подобранный глюкометр или другие товары. Проблема часто возникает в случае, если пациент сменил врача, а также в аптеке, поскольку человек может не вспомнить название тест-полосок. В таких случаях по изображению в каталоге можно определить, какой у него глюкометр и какие тест-полоски к нему подходят. То же самое относится и к автоланцетам и ситуации, когда пациент хочет приобрести ланцеты, но не помнит, как называется используемый им автоланцет, а также, если пациент желает приобрести иглы для инсулиновой ручки, но не помнит, инсулин какой фирмы-производителя он применяет. Для того, чтобы фармацевт был убежден, что ланцет или игла для инсулиновой ручки действительно подойдут, созданы наглядные таблицы, которые помогут еще быстрее уточнить необходимое. Добавлена и контактная информация распространителей товаров, чтобы можно было быстро получить дополнительную информацию (например, о цене) и аптекам – сделать заказ. Позволяет узнать о новых возможностях В каталоге также размещена информация о продуктах, которые повседневно используют меньшее число пациентов с диабетом – доступных в Латвии инсулиновых помпах и устройстве для непрерывного определения уровня глюкозы в крови. Эта информация могла бы расширить знания, например, фармацевтов и медсестер о новых технологиях, используемых в лечении больных сахарным диабетом, и тех группах пациентов, которые получат больше всего пользы от использования этих технологий. В случае необходимости более подробные сведения и ответы на вопросы смогут предоставить врач-эндокринолог и распространитель продуктов. В каталоге разъясняется вопрос об использовании альтернативных мест для получения образцов крови при измерении уровня глюкозы в крови (обычные места для получения образцов крови – это боковые стороны первых фаланг пальцев руки, но самые распространенные альтернативные места – основание большого пальца и локти). Несмотря на то, что в последние несколько лет к большей части автоланцетов прилагается прозрачная насадка, предусмотренная для получения образца крови из альтернативных мест, и фактически все глюкометры приспособлены для определения уровня глюкозы, используя такие образцы крови, больные сахарным диабетом сравнительно редко используют эти возможности. Они недостаточно хорошо информированы о том, в каких случаях это желательно и в каких – не рекомендуется. Возможно, фармацевты и другие профессионалы здравоохранения, участвующие в уходе за больными диабетом, помогут повысить информированность в этих вопросах, поскольку в каталоге имеется точная информация, а также рисунки. Спрашивайте об этом у своего врача и в аптеке! Создатели каталога будут ждать ваших советов Уже сейчас мы получили очень много советов и пожеланий касательно того, каким мог бы быть следующий каталог. Это свидетельствует о том, что к новому изданию есть интерес, что он необходим, и люди его используют в повседневной работе. Создатели каталога – президент Латвийской ассоциации диабета Ингвар Раса, председатель правления Гунта Фреймане и руководитель международной программы Pharmadiab в Латвии фармацевт Сигита Чулкстена – готовы совершенствовать каталог в соответствии с полученными предложениями от врачей, фармацевтов, а также больных сахарным диабетом. Будем ждать ваших писем! С каталогом можно ознакомиться и в Латвийской ассоциации диабета в Риге, ул. Кр. Барона, 133, по понедельникам, средам и пятницам с 1400 до 1800 и по субботам с 1000 до 1200. Телефон ассоциации 67378231. 28 Здоровье народа ШКОЛА ДИАБЕТА 29 Чудодейственные средства против диабета? Таковых нет! Толковый словарь Людмила Глазунова Диагноз «сахарный диабет» иногда бывает подобен взрыву бомбы – многие пациенты не способны его принять. Страх перед диагнозом и инсулинотерапией заставляет людей искать другие средства, чудолекарства и помощи у знахарей. Декомпенсация – неспособность организма или отдельных органов компенсировать нарушения. Вот реальный пример. Мать не приняла то, что у ее ребенка диабет и ему необходима инсулинотерапия. Они искали других врачей, продали дом, машину, но результат... такой же. Иногда только тогда, когда начались серьезные осложнения, люди снова ищут помощи врачей, но тогда нередко уже бывает слишком поздно. О том, почему так происходит, приглашаем к беседе эндокринолога-терапевта Валентину Пурмале. – Почему, по вашему мнению, в случаях сахарного диабета наблюдается такое недоверие к компетенции врачей и ищутся другие средства? – У меня возникло такое ощущение, что средства массовой информации стараются настроить врачей против пациентов и пациентов против врачей. Но пациентам и врачам нужно быть в едином фронте против болезни. Мы, эндокринологи, не можем бороться с диабетом, если в этом активно не участвует сам пациент. Мы не можем вместо пациента соблюдать диету. Есть различные медикаменты, употребление которых эффективно только в случае, если пациент соблюдает и другие указания врача. Например, есть исследование о таком медикаменте, как метформин, который без диеты намного менее эффективен. Для лечения диабета необходимо совместное участие в процессе самого пациента – ему вместе с врачом нужно бороться с диабетом, вместе нужно все обсуждать, тогда и можно ожидать успехов. Вследствие недоверия врачу ведь страдают сами пациенты, а не врачи. Мы только люди и мы можем от всего сердца рассказывать о болезни и терапии, но если напротив нас – стена, и ответ лишь «нет, нет, нет», то врачу не остается ничего другого, как дать подписать документы о том, что пациент отказывается от инсулина. В результате побеждает болезнь. Вместо инсулина пациенты ищут чудодейственные средства – пищевые добавки за огромные деньги, верят бабушкам-знахаркам, которые обещают вылечить без инсулина... Но инсулинотерапией, эффективность которой доказана и которая оплачивается государством, пренебрегают. – Это просто человеческий страх перед этим диагнозом? Отказ принять действительность? – Да, к сожалению, это так. К тому же знахарки ведь обещают, что могут вылечить... Если говорить о пищевых добавках – сейчас в России появился новый хит из Японии – Touti. Сама слышала, как один профессор по телевидению рассказывал об эффективности этого «чудолекарства». Перед аудиторией две таблицы, рисунки – на одном изображено, как повреждаются, становятся черными кровеносные сосуды человека, который не употребляет Touti. На втором – превосходные кровеносные сосуды – это потребитель Touti. И затем профессор рассказывал о том, как действует эта пищевая добавка – уровень сахара нормализуется, кровеносные сосуды не повреждаются, Здоровье народа Больной диабетом, который умеет правильно применять инсулин, почти ничем не отличается от здорового человека. Инсулин – это свобода. Если врач и пациент работают сообща, то этого можно добиться. не погибают почки и печень. Но ни одного слова о том, как именно он воздействует на поджелудочную железу, почки! И это говорит профессор, имеющий научный подход к проблеме?! Но, возможно, такой способ самый правильный и мы, врачи, слишком сложно обо всем рассказываем? Хотелось бы это понять самой. Возможно, человек верит в чудо, и это неплохо? К сожалению, наш опыт показывает, что чудолекарства не существует. Все наши успехи – это результат нашей собственной работы. В случае сахарного диабета главное – это диета, желание изменить свой образ жизни. Это тяжелый повседневный труд. – Насколько трудно или легко уговорить человека соблюдать диету? – Я часто сталкиваюсь со случаями, когда человек заболевает диабетом и не желает соблюдать диету. Сидит напротив меня бабушка и говорит: не могу соблюдать диету, потому что у меня две внучки, сын, им же нужно что-нибудь вкусненькое – конфетки, сладости... Люди забывают о том, что генетическая предрасположенность есть и у детей, и кто еще другой, как не бабушка, научит детей правильно есть! Первичных пациентов легче убедить. Первое – это страх перед осложнениями диабета. Когда человек только что заболевает, то поначалу не слишком сложно добиться того, чтобы он соблюдал диету, потому что он боится – многие слышали о том, насколько это серьезно. Уровень сахара нормализуется, самочувствие хорошее и через год пациенты начинают думать – а что будет, если я попробую съесть что-нибудь такое, чего нельзя. Съедает, ничего не происходит, ведь диабет не болит. Осложнения возникают лишь через годы. Это людям очень сложно понять. Сложнейшая задача врачей – каждый раз напоминать, что это серьезное заболевание. – Что бы вы посоветовали тем пациентам, которые все же желают довериться чудо-средствам, а не медицински доказанной терапии? – Чтобы они реально посмотрели на человека, который употребляет такое чудо-средство, чтобы спросили, есть ли какие-нибудь доказательства его эффективности. Доказательства должны быть! Если уже существует такое чудо-средство, то где же Нобелевская премия? У изобретателей инсулина эта премия есть, и есть тысячи спасенных жизней. Людям рассказывают не только о чудолекарствах, но и о других средствах против диабета. Есть некий тренер в России, который обещает вылечить диабет. Но он может компенсировать диабет физической нагрузкой, а не вылечить его – это большое отличие. Мой пациент, серьезный бизнесмен, желал опробовать этот метод, и я у него спросила, действительно ли он найдет время, чтобы шесть раз в день выполнять упражнения? Конечно, нет! – Сталкивались ли вы на практике со случаями, когда после употребления «чудосредств» состояние здоровья пациентов значительно ухудшалось? – Да, очень часто. Сейчас, возможно, немного реже, но очень часто приходят пациенты с осложнениями, в случае которых уже невозможно помочь – слепота, почечная недостаточность, ампутации ног. Это люди, которые ранее не соглашались на инсулинотерапию. Но иногда уже бывает слишком поздно, осложнения необратимы – зрение человек не вернет, ампутированная нога не отрастет... Люди боятся инъекций. Бытует такое мнение, что начавший инсулинотерапию человек не живет дольше нескольких лет. Это правда, но только в тех случаях, когда человек до последнего не соглашается на инсулинотерапию и начинает ее только тогда, когда уже умирает и инсулин больше не помогает. Но появляется впечатление – мол, без инсулина прожил 50 лет, а сейчас умер через пару лет. Но есть так много людей, которые с инсулином живут полноценной жизнью, по сути, вовсе не отличаясь от здоровых людей! – Существует и такой стереотип, что инсулин может вызвать зависимость. Как вы это прокомментируете? – Да, такой стереотип действительно существует. Однако нужно понимать одну существенную вещь: различают кратковременную и продолжительную инсулинотерапию. Я всегда предупреждаю семейных врачей, чтобы они разъясняли пациентам – им нужно быть морально готовыми к кратковременной инсулинотерапии в период беременности, при ухудшении компенсации диабета, в случаях, если к диабету присоединяются острые тяжелые инфекции, острый инфаркт миокарда, инсульт и др. тяжелые болезни. Если инъекции инсулина начаты в неотложной ситуации, но по сути человек может жить без инсулина, то через какое-то время мы можем его отменить. И никакой зависимости нет. – Значит, миф о том, что если инсулин – то это до конца дней, не соответствует истине? – Если это заместительная терапия, когда бетаклетки больше не производят натуральный инсулин, то инсулин придется употреблять на протяжении всей жизни. Важно обучение, как правильно употреблять инсулин. Человек может сказать, что у меня, мол, такая ужасная болезнь, я зависимый, каждый момент нужно помнить, сколько инсулина вколоть. Но не зависите ли вы и от чего-нибудь другого – от кофе с утра, от погодных условий? Инсулин – это свобода. Если я сегодня хочу съесть конфету, то это нехорошо, но если я правильно введу инсулин, то буду таким же, как здоровый человек. Человек с диабетом, который умеет правильно применять инсулин, почти ничем не отличается от здорового человека. Это искусство. Работая вместе с пациентом, мы этого можем добиться. – Может ли сам пациент прервать инсулинотерапию? – Самому этого делать нельзя, поскольку может резко образоваться декомпенсация. Отмена инсулинотерапии может происходить только в сотрудничестве с врачом. – Какие именно осложнения угрожают пациентам, которые отказываются от инсулинотерапии? – Если это сахарный диабет 2-го типа, когда есть относительный недостаток инсулина, то осложнений можно ожидать через несколько лет. Если пациент с сахарным диабетом 2-го типа долгие месяцы живет с высоким сахаром в крови и внезапно заболевает, например, гриппом или ангиной, то у него стремительно повышается уровень сахара, и тогда можно попасть в реанимацию, вследствие резкого роста декомпенсации. Если нет, то возникают хронические осложнения – постепенно погибают мелкие кровеносные сосуды – это называют диабетической ангиопатией. Повреждаются почечные кровеносные сосуды, возможны инсульты, инфаркты, может развиться атеросклероз артерий ног, в результате которого появляется гангрена. Доказано, что плохо компенсированный диабет через семь лет вызывает осложнения. – Что бы вы посоветовали делать пациентам, которые только что узнали о том, что больны сахарным диабетом? – Серьезно подумать о том, как они сами себе могут помочь. Подумать, известны ли им какие-нибудь чудесные случаи из личного опыта или случаи, когда человек, тщательно работая и применяя инсулин, добивался хороших результатов? Поймите, это только болезнь. Диабет не хуже бронхиальной астмы, онкологической болезни, полиартрита, рассеянного склероза и т.д. Нет людей, которые бы не болели. Диабет – это только болезнь, которую возможно победить! 30 ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИНЫ Контрацептивное кольцо. Вопросы и ответы В Мара: Однако, назначая любое гормональное средство контрацепции женщине после 50, необходимо тщательно оценить состояние кровеносных сосудов, давление, вес, возможно, установить профиль холестерина. Поэтому, чтобы принять решение, вам нужно посетить гинеколога. Чтобы получить контрацептивное колечко, нужно обращаться к семейному врачу или к гинекологу? Могу ли я его получить, если мне нет 18 лет? О Д-р Инта Динсберга: Для того, чтобы приобрести любое средство гормональной контрацепции, в том числе и кольцо, необходим рецепт врача. Гормональную контрацепцию может выписать гинеколог или семейный врач, в том числе и тем, кому еще нет 18-ти. В Линда: В Катя: Если кольцо продают только по рецепту, то это означает, что мне каждый месяц нужно идти к врачу, чтобы получить новый рецепт? О Д-р Иева Дайзе: Рецепт для гормональной контрацепции выписывают на 12 месяцев, значит, к врачу вам нужно отправляться раз в год, как это принято, на профилактическую проверку. В Сабине: Я начну использовать контрацептивное колечко. Мне нужно дополнительно предохраняться только в первую неделю или же это нужно делать и в последующие месяцы? О Д-р Иева Дайзе: Применяя кольцо, дополнительно предохраняться необходимо только в первую неделю, потом уже нет. Значит – три недели кольцо используем и одну неделю не используем. В Илзе: Может ли использование гормонального кольца быть причиной того, что количество выделений из влагалища увеличивается, они становятся более густыми и белыми? Прошло только три недели его использования. Это появилось в начале третьей недели. Может ли это продолжиться? О Д-р Ренарс Парадниекс: Для волнений нет причин. При использовании любого вида контрацепции меняется гормональный уровень, поэтому у большинства женщин увеличиваются и сгущаются выделения из влагалища, это норма. В Антра: Я действительно заинтересована, но сомневаюсь в том, подходит ли мне кольцо. Раньше долгие годы я применяла гормональную контрацепцию. Моя врач считала ее хорошей. Меня мучали частые приступы мигрени. Я никак не связывала их с гормональной контрацепцией. Начала посещать другого врача после того, как были выявлены несколько стремительно растущих миом. Были сделаны все необходимые манипуляции, и доктор посоветовала и даже настояла на том, что с моей историей болезни гормональная спираль является единственным методом предохранения. Я использую ее уже два года, но испытываю дискомфорт. Я прибавила в весе на восемь килограмм. Временами бывают кровотечения. Я ходила к своему врачу на консультацию, но вроде бы все в порядке. Мой вопрос – могу ли я использовать гормональное кольцо, если у меня медицински констатированы приступы мигрени и если я имею склонность к образованию миом и кистозу? Заранее спасибо за ответ! О Д-р Даце Матуле: Комбинированная гормональная контрацепция, которая содержит эстрогены, не рекомендуется в случае мигрени. В такой ситуации рекомендована только прогестерон Кольцо – это метод гормональной контрацепции с низкой дозой гормонов. Кольцо эластично и полностью приспосабливается к телу женщины. Женщина сама один раз в месяц помещает его во влагалище. Длительность действия колечка составляет три недели. Гормоны, которые содержатся в кольце, предотвращают созревание яйцеклетки в яичниках. содержашая контрацепция. Но, как я понимаю, Мирена создает вам дискомфорт. Увеличение веса, возможно, связано как с повышенным аппетитом, так и задержкой жидкости в организме. В вашем случае ответ не однозначен. При использовании Мирены у вас узлы миомы увеличиваются или же не меняются в размерах? Одним из самых частых побочных явлений Мирены являются нерегулярные кровяные выделения. Мне кажется, что вам вместе с гинекологом нужно еще раз обсудить возможные виды контрацепции. В Инета: Сколько стоят колечки? Есть ли разные виды, которые отличаются, например, по размерам или эффективности? Что для предохранения от беременности безопаснее – спираль или колечко? Заранее спасибо! О Д-р Инта Динсберга: Колечки не имеют размеров, они все одинаковы. Назвать точную цену не смогу, в аптеке оно может стоить приблизительно 10 латов. Если сравнивать спираль с кольцом, то эффективность гормональной контрацепции (к которой принадлежит и гормональное кольцо) немного выше, чем у негормональной внутриматочной спирали. Выбор остается за вами. В Марика: Вот уже месяц использую контрацептивное кольцо, и у меня появились вопросы. Кольцо использую по указанной системе: оно три недели находится во влагалище и затем – неделю без кольца. Когда вынула колечко, моя менструация проявилась только как небольшое мазание, ее фактически не было. Могу ли я продолжать использовать этот метод? Может быть, мне все же нужно прервать использование? Учитывая то, что у меня констатирована небольшая миома, и второй день месячных был катастрофически «урожайным», то сейчас изменения радикальные. Как правильно поступать в дальнейшем? А вообще я очень довольна. О Д-р Инта Динсберга: То, что менструация стала легче и короче, это совершенно нормальное явление, если вы используете гормональное кольцо. Думаю, что вам нет необходимости менять средство контрацепции, если вы им удовлетворены. В Санта: Есть ли у колечка какие-нибудь побочные явления? Зуд, прыщи или увеличение веса? О Д-р Даце Матуле: У колечка сравнительно мало побочных явлений – чаще всего могут быть мажущие выделения в первый месяц использования. Конечно, кольцо является одним из комбинированных средств контрацепции, и названные вами побочные явления возможны у препаратов этой группы. Однако у использующих колечко сравнительно редко встречается acne или увеличение веса. Использовала кольцо один месяц, затем на неделю вынула, как и написано в инструкции. Но сделала одну ошибку – поместила колечко не на седьмой день после извлечения, а на восьмой (вынула в воскресенье, а ввела в понедельник). Насколько велика вероятность наступления беременности, если сделана такая ошибка? Половые отношения были без колечка в начале недели и пару дней после введения второго колечка. О Д-р Даце Матуле: Наступление беременности маловероятно, поскольку колечко имеет профиль безопасности по меньшей мере 24 часа. Возможность на несколько часов, даже на день изменить продолжительность использования контрацептивного кольца теоретически допускается, поскольку в инструкции по применению рекомендован цикл 21/7/21. Но если вы используете колечко уже несколько месяцев, то беременность не наступит. В Иева: Если я использую колечко, но во время полового акта оно мне и партнеру мешает, то могу ли я его на это время вынуть (не превышая установленные три часа) и затем снова поместить обратно, не используя другие дополнительные средства предохранения (презервативы)? Могу ли я так делать регулярно? Заранее спасибо! О Д-р Инта Динсберга: Можете, но лишь при условии, если кольцо находится вне организма действительно не дольше трех часов. Только не забудьте поместить его обратно! В Илзе: В Санита: Я использую контрацептивное кольцо уже второй месяц, в этом месяце появилась необходимость задержать менструацию. Если я выну колечко через четыре недели, то понизится ли его эффективность? О Д-р Инта Динсберга: Через четыре недели нельзя – гормоны в колечке предусмотрены на три недели. Если необходимо задержать менструацию, то просто замените колечко – выньте и сразу введите следующее, без семидневного перерыва. Когда сможете себе «позволить» менструацию, то выньте кольцо и возьмите свободную неделю – семидневный перерыв, а зтем снова введите новое кольцо. Я интересовалась в Интернете, но так и не нашла ответа на свой вопрос – как насчет секса в ту неделю, когда кольцо вынуто – можно или нельзя? Насколько понимаю, то если оно действует все три недели, то и в ту неделю, когда колечка в организме нет, я могу заниматься сексом, но я хотела бы знать наверняка. О Д-р Даце Матуле: Свободная неделя, при регулярном и длительном использовании контрацептивного кольца, безопасна. Дополнительно предохраняться не нужно. В Янина: Рекомендуется ли женщинам в возрасте 51 года использовать кольцо? Насколько это безопасное противозачаточное средство? Может быть, вы можете посоветовать чтонибудь другое? О Д-р Даце Матуле: Женщина и в возрасте 51 года может использовать колечко. До тех пор, пока есть менструации, необходимо думать о контрацепции. В Кристине: Два года использую колечко, но сейчас хочу ребеночка. В течение какого времени после извлечения колечка может наступить беременность? О Д-р Инта Динсберга: Беременность может наступить уже в следующем цикле после прекращения использования колечка, но даже если этого сразу не происходит, то нужно просто подождать. К врачу нужно обратиться, если без предохранения беременность не наступает в течение одного года. И з п о р т а л а www.tikaisievietem.lv Здоровье народа 31 Здоровье народа 32 Здоровье народа Es ticu, ka ir debesis, Kur laimes bērni mīt, Kur saulīte daudz spožāki Un mīlīgāki spīd. Es ticu, ka ir brīnumi, Kas necerēti nāk Un daiļu sapņu pasauli Ap sevi radīt sāk. Es ticu, ka ir laimība, Kas svētās liesmās mirdz; Un, ja tā visa nebūtu, Vai justu mums tad sirds? (Jānis Poruks) Priecīgus Ziemassvētkus un laimīgu Jauno gadu! Здоровье народа
