Кинель-Черкасский филиал Государственноe бюджетное

Кинель-Черкасский филиал
Государственноe бюджетное профессиональное образовательное учреждение
«Тольяттинский медицинский колледж»
РАБОЧАЯ ТЕТРАДЬ СТУДЕНТА
Для практического занятия № 1
по ПМ. 02. Лечебная деятельность. Раздел 4 Лечение пациентов
дерматовенерологического профиля
Тема № 1 «Лечение и уход за больными при заболеваниях кожи и ее придатков»
Для специальности: 060101 Лечебное дело ( углубленный уровень обучения)
Рассмотрена на заседании
ЦМК ОПД и СД № 1
Разработчик:
«___ »_______2013 г.
Галактионова Г.И. преподаватель
клинических дисциплин
Протокол №___
высшей квалификационной категории
Председатель_______
Кинель-Черкассы
2015 год
1.Тема «Лечение и уход за больными при заболеваниях кожи и ее придатков»
Мотивация темы: Уважаемый обучающийся! В ходе изучения данной темы Вы
должны приобрести практические умения и навыки:
Проведение опроса и осмотра пациента;
 Проведение первичной оценки состояния пациента;
 Подготовка рабочего места и места врача для проведения приема пациентов;
 Оформление и заполнение медицинской документации;
 Выписывание рецептов необходимых препаратов;
 Оказание неотложной помощи при отеке Квинке, синдроме Лайела;
 Составление информации для пациента о заболевании кожи и его профилактике;
 Обучение пациента приемам самоухода;
 Обеспечение инфекционной безопасности пациента и медицинского персонала;
 Подготовка пациента к диагностическим и лечебным процедурам;
 Выполнение забора крови на серологическое исследование;
 Взятие волос, чешуек кожи, соскоба ногтей для исследования на микозы;
 Применение влажно-высыхающей повязки;
 Применение примочки;
 Применение согревающего компресса;
 Применение местной ванны для обработки кожи кистей и стоп;
 Применение болтушки;
 Применение аэрозолей;
 Применение пудры;
 Применение пасты;
 Применение крема, мази;
 Применение пластыря и лака.
а также приобрести необходимые знания :





Симптомы заболеваний кожи и ее придатков
Факторы риска заболеваний кожи и придатков
Принципы лечения заболеваний кожи и придатков
Основные методы лечения и ухода за больными с болезнями кожи
Профилактика заболеваний кожи
Литература (основная и дополнительная).
Основные и дополнительные источники информации для преподавателя
Основные источники
1. В.В. Владимиров, А.В. Вязьмитина Сестринское дело в дерматовенерологии:
Учебник, Ростов на Дону Феникс 2002 год
2. Б.В. Зудин Кожные и венерические болезни: Учебник.-М.: Медицина, 1990
3. Дерматовенерология : Учеб. для студентов высш. мед. учеб. заведений
/ Е. В. Соколовский, Е. Р. Аравийская, К. И. Монахов [и др.] ; под ред. Е. В. Соколовского. – М. : Академия, 2005. – 528 с.
4. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни / Ю. К. Скрипкин. –
М. : Триада-Х, 2000. – 688 с.
Дополнительные источники
1. Адаскевич В. П. Инфекции, передаваемые половым путем / В. П. Адаскевич. – М. : Мед. книга : Нижний Новгород : Изд-во НГМА, 1999. – 416 с.
2. Баскакова Д. В. Клинико-эпидемиологические характеристики заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса (обзор литературы) / Д. В. Баскакова, А.
А. Халдин, Н. И. Брико // Рос. журн. кож. и вен. бол. Прилож. «Герпес». –2006. – № 2. –С.
26-30.
3. Бахмистерова А. А. Инфекции, передаваемые половым путем: информативность различных методов лабораторной диагностики : пособие для врачей
/ А. А. Бахмистерова, Л. Н. Пронькина, Т. В. Калачина. –Саранск : Рузаевский
печатник, 2005. –54 с.
4. Гомберг М. А. Генитальный герпес: контроль инфекции как цель терапии /
М. А. Гомберг, Г. Б. Талдыбаева, В. П. Ковалык // Рос. журн. кож. и вен. бол. Прилож. «Герпес». –2006. –№ 2. –С. 55-58.
5. Кожные и венерические болезни: справочник / под ред. О. Л. Иванова. – М. : Медицина,
2007. –336 с.
6. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем : руководство для практикующих врачей / А. А. Кубанова, В. И. Кисина, Л. А. Блатун [и др.] ; под общ. ред. А. А. Кубановой, В. И.
Кисиной. –М. : Литера, 2005. –882 с.66
Задания для контроля исходного уровня знаний (тестовые задания различного
уровня сложности).
Тестовые задания для контроля исходного уровня знаний
Анатомия и патология кожи
1.Какой первичный морфологический элемент предшествует
эрозии?
а) узелок б) волдырь в) бугорок
г) узел д) пузырек
2. При образовании волдыря возникает
а) инфильтрация дермы
д) спонгиоз
б) паракератоз
в) акантоз
г) отек сосочкового слоя дермы
3. К первичным бесполостным морфологическим элементам относятся все, кроме
а) пятна б) бугорка в) узла
г) волдыря д) гнойничка
4. Вторичным элементом, появляющимся после нарушения целостности эпидермиса,
является
а) язва
б) рубец
в) чешуйка г) эрозия
д) лихенификация
5. Лихенификация характеризуется всем, кроме
а) уплотнения кожи
б) образования эрозий
в) усиления кожного рисунка
г) утолщения кожи
д) пигментации
Эталоны:
1) в
2) д
3) д
4) д
5) д
Воспалительные и микотические заболевания кожи
1.При гидрадените в воспалительный процесс вовлекаются
а) апокриновые потовые железы
б) сальные железы
в) все перечисленное
г) апокриновые потовые железы
д) ничего из перечисленного
2.Какой из нижеперечисленных экзогенных факторов не способствует развитию
пиодермий?
а) травмы кожи г) контакт с химическими веществами
б) переохлаждение д) загрязнение кожи
в) перегревание
3.Укажите, какой из факторов не способствует заражению микозом стоп:
а) повышенная потливость
б) несоблюдение санитарно-гигиенических правил при пользовании баней, сауной, и пр.
в) контакт с домашними животными
г) ношение тесной обуви
д) потертости стоп
.4.Плесневые грибы поражают все перечисленное кроме:
а) кожи б) слизистых в) ногтей г) внутренних органов д) волос
5.Клиническими формами кандидоза являются
а) кандидоз слизистых оболочек
б) кандидоз складок кожи
в) висцеральный кандидоз
г) хронический генерализованный кандидоз
д) все перечисленные.
6.Алергические васкулиты кожи не проявляются:
а) волдырями
б) воспалительными пятнами
в) телеангиэктазиями
г) бугорками
д) петехиями
7.Для дискоидной красной волчанки характерны все симптомы, кроме
а) эритемы г) крупнопластинчатого шелушения
б) фолликулярного гиперкератоза д) телеангиэктазий
в) рубцовой атрофии
8.Для стрептодермий характерны все признаки, кроме
а) поражения кожи лица и складок
б) распространения по периферии
в) фликтен
г) часто встречаются в детском возрасте
д) гнойно-некротического воспаления
Паразитарные заболевания кожи, ее придатков; заболевания с неясной этиологией
1.Для чесотки у взрослых характерны все признаки, кроме
а) зуд в ночное время
б) поражение кожи ладоней, подошв и лица
в) парные папуло-везикулярные элементы
г) экскориации
д) присоединение вторичной инфекции
2.Норвежская чесотка
а) представляет географическую разновидность обычной чесотки
б) вызывается аномальной реакцией хозяина
в) вызывается чесоточными клещами паразитами животных
г) обычно бывает у инвалидов и умственно отсталых людей
д) правильно б) и г)
3.Какой морфологический элемент представляет бородавка?
а) узел б) бугорок в) волдырь г) пятно д) узелок
1.
1)
2)
3)
Паразитарные дерматозы это
экзема и нейродермит
чесотка и вшивость
пиодермия и микозы
2.
1)
2)
3)
Чесотка характеризуется
ночным зудом
расположением микровезикул в складках
вегетациями и лихенизацией
3. Средства для лечения чесотки
1) лоринден и локакортен
2) синалар и синафлан
3) спрегаль и бензилбензоат
4.
1)
2)
3)
Спрегаль – это
современный аэрозоль против чесотки
средство от гипергидроза
кератолитический препарат
5.
1)
2)
3)
Мазь 20% бензилбензоата применяется против
псориаза
чесотки
пузырчатки
6.
1)
2)
3)
Средства для лечения педикулёза это
пара-плюс, ниттифор
лоринден, синалар
фторокорт, флуцинар
7.
1)
2)
3)
8.
1)
2)
3)
Средства против педикулёза это
перфолон, ниттифор,
синафлан, синалар
лоринден, локасален
Средства против педикулёза
водно-мыльная керосиновая эмульсия
фукорцин
циндол
9.
1)
2)
3)
Ликвидировать гниды при педикулёзе волосистой части головы можно, применяя
керосин
теплый уксус 30%
холодный столовый уксус
10. Различают виды возбудителей педикулёза
1) лобковые, головные, платяные
2) хитиновые, гиалиновые, серотониновые
3) мелкоточечные, буллёзные, варикозные
11.Чесотка проявляется на коже лица у пациентов
1) маленькие дети
2) женщины
3) мужчины
12.Герпес простой по другому называется
1) простой пузырьковый лишай
2) вирусный энцефалит
3) грибковое поражение кожи
13.. Опоясывающий лишай вызывается
1) вирусом
2) грибом
3) хламидиями
14. Опоясывающий лишай располагается по ходу нервов и характеризуется
1) единичными кожными высыпаниями
2) сильными болями и парестезиями
3) появлением уртикарий
15. Местное лечение герпетических кожных проявлений чаще всего включает и
применение
1) 5% спиртового раствора йода
2) анилиновых красителей
3) клеола
16. Бородавки относятся к
1) пиодермитам
2) вирусным дерматозам
3)микозам
Задания для актуализации опорных знаний (тестовые задания, терминологический
диктант, вопросы для фронтального опроса и т. д.).
Приготовьте ответы на вопросы:
1. Перечислите физические факторы, вызывающие аллергические
дерматиты…(ожоги, расчесы, УФо)
2. Перечислите симптомы аллергических заболеваний кожи..(зуд. папулезные
высыпания, отек, жжение)
3. Экстренная помощь при ожоге кожи кислотой или щелочью заключается
в…(обильном промывании теплой водой)
4. При плохом уходе за кожей новорожденного ребенка развивается….(опрелость)
5. При развитии потертости под гипсовой повязкой медицинская сестра должна…:
(сообщить врачу, сменить повязку, обработать кожу метиленовым синим,
подложить ватно-марлевые прокладки)
6. При фотодерматите поверхность пузырей необходимо
(обрабатывать:…(спиртом или анилиновыми красителям)
7. Наиболее тяжелая форма токсикодермии это:…(синдром Лайела)
8. Токсикодермия может развиться при.. (внутривенном введении антибиотиков)
9. Эрозии в полости рта при токсикдермии можно обрабатывать….(солкосерилом)
10. Предрасполагающий фактор для развития экземы ….(стресс, внутренние
факторы, внешние факторы))
11. Для истинной экземы характерна.. (симметричность высыпаний)
12. При экземе пациенту рекомендуют вести образ жизни… (избегать стрессовых
ситуаций, не употреблять продукты, вызывающие аллергию)
13. Особенности проявления крапивницы на коже…(пузыри, способные сливаться
друг с другом)
14. При отеке Квинке необходимо срочно больному ввести:..(1мл 0.1% р-ра
адреналина под кожу )
15. Противозудным эффектом обладает.. (спиртовый р-р ментола)
Приготовьте ответы на вопросы
1. К болезням кожи с невыясненной этиологией относятся…( ответ: красная
волчанка: склеродермия: пузырчатка:, герпетиформный дерматоз Дюринга: красный
плоский лишай ,псориаз: дисхромия:)
2. Заболевания кожи, характеризующееся воспалительными сосудистыми и
фиброзными изменениями кожи и внутренних органов
называется__________(ответ:склеродермия)
3. Подтверждает наличие пузырчатки симптом________(ответ:Никольского)
4. Основным морфологическим элементом сыпи при болезни Дюринга
является___(ответ:пузырь)
5. Сетки Уикхема образуются при______(ответ:красном плоском лишае)
6. Нарушения пигментации кожи иначе называется_____(дисхромия)
7. Врожденное пигментное пятно или образование, содержащее меланоциты,
называется______(невус)
8. Усиленное выпадение волос и недостаточный рост новых называется ______
алопеция
9. Патологическое повышенное потоотделение называется_______(гипергидроз)
10. Факторы риска при красной волчанке (наследственность, фокальная инфекция,
стресс, заболевания толстого кишечника)
Дополните ответы на вопросы.
1.К болезням кожи со стафилококковой гнойничковой этологией
относятся
(остиофолликулиты, сикозы,фолликулиты, фурункулы, карбункулы, гидрадениты,
пемфигоиды. Болезнь Риттера)
2.Заболевания кожи, характеризующееся образованием в устье волосяного фолликула
пустулы, называется (остиофолликулит)
3.Подтверждает наличие эпидермофитии стоп симптом________(мацерации и шелушения
в межпальцевых промежутках)
4.Основным морфологическим элементом сыпи при молочнице является___---(эрозия)
5.Заеда образуется в области угла рта при______(кандидозе)
6.Карбункулклетчатки)
это
(гнойно-некротическое воспаление
кожи
и
подкожно-жировой
7.Пиококковый пемфигоид часто встречается у (новорожденных детей)
8.Микозы обусловлены (патогенными грибами)
9.Патологическое повышенное потоотделение называется_______гипергидроз
Дополните ответы на вопросы.
1. К вирусным болезням кожи относятся (герпес простой, герпес опоясывающий,
бородавки, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск);
2. К дерматозоонозам относятся (зудящие болезни кожи,вызываемые животнымипаразитами) ,
3. Подтверждает наличие контагиозного моллюска наличие ( полушаровидных
узелков с пупкообразным вдавлением в центре)
4. Основным морфологическим элементом сыпи при кондиломатозе является
(сгруппированных остроконечных сосочковых разрастаний )
5. Опоясывающий лишай иначе называется_____герпес
6. Вирусное заболевание кожи, передающееся воздушно-капельным путем,
называется ______простой герпес
7. Местный противовирусный препарат (теброфен)
8. Концентрация оксолиновой мази_______3%
9. Лобковый педикулез передается от больного человека при ___контакте
(половом0
10. Для лечения чесотки местно применяется___% серная мазь (33%)
11. Формы атипичной чесотки ( чесотка чистоплотных, норвежская чесотка при
болезни Дауна)
Задания для аудиторной самостоятельной работы и методические рекомендации по их
выполнению, обучающие задачи (с примером решения), сценарии ролевых и деловых игр,
алгоритмы выполнения практических манипуляций.
Задания для аудиторной самостоятельной работы:
Объясните пациентке как выглядит грибковые заболевания кожи
Обучите пациентку как правильно подготовиться к осмотру врача-дерматолога
Обучите родственников ребенка правилам ухода за кожными покровами при
стрептодермии.
Обучите пациента уходу за кожей при фурункуле.
Выпишите рецепты средств для лечения онихомикозов.
Составьте памятку для пациента по уходу за кожей и профилактике гнойничков
Расскажите пациентам о лечении и профилактике кандидоза
Составьте алгоритм приготовления мазка на микрофлору из половых органов женщины
мужчины;
Выпишите рецепты для нистатина в таблетках и вагинальные свечи с фунгицидными
средствами;
Обучите пациента пользоваться шампунем Низорал
Составьте памятку для пациента по профилактике эпидермофитии стоп.
Задания для аудиторной самостоятельной работы:
Составить рекомендации для пациента по профилактике распространения пиодермий
Рассказать пациенту о правилах поведения и гигиены при гнойничковом заболевании
кожи
Составить рекомендации по профилактике для пациента, страдающего отрубевидным
разноцветным лишаем
Составить памятку для пациента по профилактике и лечению себореи
Выписать средства для лечения стрептодермии
Организуйте и проведите общеукрепляющие мероприятия для ребенка 3 лет по
профилактике гнойничковых заболеваний кожи
Выписать препараты для лечения кандидоза
Задания для внеаудиторной самостоятельной работы:
Составить рекомендации для пациента, страдающего чесоткой
Рассказать пациенту о правилах поведения и гигиены при заболевании опоясывающий
лишай
Составить рекомендации для пациента, страдающего заболеванием контагиозный
моллюск
Составить памятку для пациента по профилактике и лечению вшивости
Выписать средства для наружного лечения бородавок
Проведите лечение больного педикулезом
Выписать препараты для лечения чесотки
Обучающие задачи с примером решения.
Задача 1 На коже разгибательных поверхностей плеч, предплечий, бедер и голеней у
больного имеются белые пятна округлой формы, различных размеров, поверхность их
слегка шелушится. Крупные пятна имеют фестончатые границы. Рядом располагаются
папулезные элементы и бляшки. Можно ли определить являются ли депигментированные
пятна первичными или вторичными и какой их характер у данного больного?
Эталоны ответа:
1.Бугорки. Необходимо дифференцировать с узелками.
2.Из гнойничков.
3.Истинный и ложный полиморфизм.
4.Эрозии относят ко вторичным морфологическим элементам. Исчезают бесследно.
5.Чешуйкой.
6.Депигментированные пятна являются вторичными, образовались в процессе эволюции
папул и бляшек
Задача 2
Пациентка 30 лет доставлена машиной скорой помощи в реанимационное отделение .
Жалобы на высокую температуру, насморк, ломоту во всём теле, головные боли, слабость,
болезненные пятна и язвы на теле. Заболела три дня назад, по назначению участкового
врача принимала аспирин. На второй день после приёма аспирина на коже появились
сначала болезненные красные пятна, затем пузыри, язвы. Объективно: состояние больной
тяжёлое, температура 38,5°С. На коже спины, в подмышечных впадинах, в паховых
областях множественные болезненные эритемы, пузыри, эрозии. Поражённая кожа имеет
вид ошпаренной кипятком. Слизистая оболочка полости рта резко гиперемирована,
местами имеются эрозии. ЧДД 26 вдохов в минуту, АД 110/60, пульс 110 ударов в минуту,
ритмичный. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительной диагноз.
2. Составьте лечебную и диагностическую программу в стационаре
2.
Объясните пациентке особенности режима питания, личной гигиены, образа
жизни на период лечения и после выписки.
ЭТАЛОН ОТВЕТА : ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: СИНДРОМ ЛАЙЕЛА ОПРЕДЕЛЕН НА
ОСНОВАНИИ Жалоб на высокую температуру, насморк, ломоту во всём теле, головные
боли, слабость, болезненные пятна и язвы на теле, принимала аспирин. На второй
день после приёма аспирина на коже появились сначала болезненные красные пятна,
затем пузыри, язвы; Объективного состояния больной: тяжёлое, температура 38,5°С.
На коже спины, в подмышечных впадинах, в паховых областях множественные
болезненные эритемы, пузыри, эрозии. Поражённая кожа имеет вид ошпаренной
кипятком. Слизистая оболочка полости рта резко гиперемирована, местами имеются
эрозии. Принципы лечения: выявление, отмена действия аллергена и выведение
его из организма; назначение десенсибилизирующих, мочегонных и
слабительных средств, кортикостероидных препаратов; назначение
рациональной диеты; назначение витаминов С и Р при наличии воспаления
применять индифферентные пудры и мази; при резко выраженном
воспалении и отеке -примочки или влажно-высыхающие повязки с
растворами борной кислоты 2%, перманганата калия 1%, фурациллина
(1:5000), 35 перекиси водорода, спиртовые протирания ;
Стандарты манипуляций при лечении и уходе за пациентами
Методика опроса больного (сбор жалоб и данных анамнеза)
Прежде всего, выясняют жалобы больного. Обычно, это могут быть разные
субъективные ощущения, которые сопровождают высыпания: зуд, жжение, боль,
онемение, повышение или снижение чувствительности, гипо- и анестезия и т.п.
Анализируют интенсивность зуда, который бывает сильным при нейродермите,
экземе, почесухе, крапивнице, чесотке, красном плоском лишае, грибовидном микозе и
других дерматозах. Умеренным — при псориазе, пиодермитах, розовых угрях и т.п.
Жжение больные отмечают при герпетиформном дерматозе Дюринга, пузырьковом
лишае, пустулезном псориазе; боль - при глубоких пиодермитах, трофических язвах;
анестезию - при лепре (проказе), сирингомиелии и др.
Не менее важными являются анамнестические данные относительно нарушений
общего характера, которые беспокоят больных кожными и венерическими болезнями
(потеря аппетита, бессонница, снижение трудоспособности, раздражительность,
повышение температуры).
Выясняют признаки нарушения функции других органов и систем, которые могут
вызвать дерматоз или стать фоном, на котором он разовьется, или способствовать
обострению болезни (аллергические дерматозы, зуд кожи, порфирия и др.) Нередко
болезни кожи связаны с нарушениями менструального цикла, беременностью, климаксом,
эндокринопатиями.
Следует отметить, что основываться исключительно на анамнестических данных о
субъективных ощущениях не следует. Оценка и интерпретация их зависит от психики
больного, характера восприятия, мнительности.
Высыпания на коже обычно ассоциируются у больного с чувством зуда, которого на
самом деле может и не быть (псориаз). Поэтому возникает необходимость более
детального выяснения характера проявлений болезни: периодичность приступов зуда,
боли, жжения; когда они возникли, их продолжительность, связь с факторами
окружающей среды, продолжительностью заболевания, сезоном, местом появления. Так,
например, узловатая эритема, многоформная экссудативная эритема возникают чаще
весной и осенью, а диссеминированный нейродермит, псориаз, вульгарные угри – зимой;
красная волчанка, розовые угри, «солнечная экзема», порфирия - летом.
Ряд болезней (фиксированная эритема, простой пузырьковый лишай и др.) склонны к
рецидивированию, другие же (опоясывающий лишай, инфильтративно-нагноительная
трихофития) - практически не имеют рецидивов.
Важное значение в диагностике имеют и другие данные: возраст и пол больного,
возраст в котором началось заболевание. Например, туберкулез кожи обычно начинается в
детстве или юношестве, а красная волчанка – во взрослом возрасте. Некоторые болезни
поражают лиц определенного возраста. Так, стафилококовый сикоз, ринофима, узелковый
хондродерматит почти всегда встречаются у взрослых мужчин; везикулопустулез,
эпидемическая пузырчатка - у детей грудного возраста; розовые угри, хроническая
трихофития – у взрослых; болезнь Фокса-Фордайса - у женщин.
При некоторых болезнях кожи большую роль сыграет постоянное или временное
проживание в той или другой географической местности (эндемические очаги) (лепра,
болезнь Боровского, флеботодермии).
Важным является выяснение характера работы, наличия химических, физических и
биологических вредностей, с которыми контактирует больной, - в особенности, при
диагностике профессиональных дерматозов, лихорадки, туберкулеза, эризипелоида,
отдельных форм дерматомикозов и т.п.
Для постановки правильного диагноза имеют значение сведения о течении
заболевания, месте его возникновения, характере первичных морфологических элементов,
их дальнейшей эволюции. Иногда больной может высказать свою мысль относительно
причины появления высыпания, - тем не менее, к его соображениям надо относиться
критически. Важную информацию можно получить при выяснении предшествующего
лечения и его результативности.
Для постановки диагноза важное значение имеет анамнез жизни, условия, в которых
рос и развивался больной, характер его трудовой деятельности (профессиональные
вредности), условия быта, питание, увлечение (фотография, садоводство и
огородничество, разведение рыб, зверей, домашних животных и т.п.), наследственный
анамнез (перенесенные или имеющиеся болезни кожи у кровных родственников), вредные
привычки (алкоголь, курение, употребление наркотических средств).
Сбор анамнеза у пациентов, страдающих заболеваниями, передающимися половым
путем, (венерическими болезнями) имеет свои особенности. Прежде всего, это умение
врача найти с больным психологический контакт, который необходимо для выяснения
вопросов интимного характера (источник и половые контакты). Эти больные часто дают
ложные данные о себе, своих контактах, стыдясь и боясь огласки, конфликтов на работе, в
семье, а нередко и сознательно скрывают, не понимая, что этим они наносят моральный и
физический вред родным и близким.
В особенности тяжело собрать анамнез у детей, которые не всегда умеют
дифференцировать свои ощущения, не помнят начало и течение болезни, а тем более, предшествующую терапию. В этих случаях обращаются к услугам родственников или
лиц, которые присматривают за ребенком.
Если больного раньше уже обследовали и лечили, тогда важно ознакомиться с
результатами обследования, подробной выпиской из амбулаторной карты, истории
болезни.
Важным для назначения лечения есть выяснение вопроса: «Это лекарство помогало
больному при предыдущем лечении?". Вера пациента в лекарство имеет исключительное
значение для формирования предназначенной вами терапии.
Необходимо помнить, что экономить время на сбор анамнеза не следует. При
неполном выяснении анамнестических данных диагностика может усложниться. Тем не
менее, процесс сбора анамнеза должен быть управляемый со стороны врача, в
особенности у эмоциональных больных и пациентов с хроническими заболеваниями.
Методика специального осмотра больного
Осмотр – это первый и важный метод обследования больного с заболеваниями кожи.
Осмотр проводится при рассеянном дневном или достаточно ярком электрическом свете,
лучше лампе дневного света. Температура в комнате (кабинете) должна быть 22-23°С, ведь низкая температура вызовет спазм сосудов (кожа бледнеет), а более высокая
расширяет их (наступает гиперемия), что изменяет истинную окраску кожи. Желательно,
чтобы больной 3-5 минут до осмотра был оголен с целью адаптации кожи к температуре
комнаты.
Осматривать необходимо весь кожный покров, обращая внимание и на лицо
больного, которое может выражать разные эмоции и состояния (раздражительность,
страдание, утомленность, равнодушие и т.п.), - что присуще больным различными
дерматозами. Если язык является зеркалом желудочно-кишечного тракта, то кожа лица это зеркало здоровья человека.
Форма и деформация носа имеет значение при диагностике сифилиса («седловидный
нос»), туберкулезной волчанки («бараний нос»), ринофимы («шишковидный нос»).
Иногда при осмотре необходимо пользоваться увеличительным стеклом (лупой),
лучше с увеличением не более, чем в 3-5 раз. Наиболее удобной является бинокулярная
лупа, которую одевают на лоб. При этом обе руки являются свободными, что разрешает
соединить осмотр с пальпацией, поскабливанием (гратажом).
При осмотре кожи с помощью лупы лучше различать характер чешуек, корок,
петехиальных и розеолезных высыпаний. Молодым врачам следует сначала научиться
осматривать кожу невооруженным глазом.
Обращают внимание на цвет кожи, который в норме может быть бледного, розового,
смуглого, «телесного» цвета. У здоровых людей кожа матовая, не имеет жирного
блеска, протоки сальных желез не расширены. При некоторых заболеваниях кожа
изменяет свой естественный цвет. Она может быть синюшной при застойных явлениях;
сине-бурой при акродерматите; коричневой - при начальной стадии грибовидного
микоза; желтой - при желтухе; серовато-черной - при ихтиозе, меланодермии;
бронзовой - при адиссоновой болезни.
При дерматозах, когда затронута функция вегетативного отдела нервной системы,
кожа бывает влажной; при почесухе, нейродермите, при ихтиозе - сухой.
Во время осмотра кожи определяют морфологические элементы сыпи: первичные (пятно, папула, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок).Вторичные - (вторичное
пятно, чешуя, корка, эрозия, язва, расчесы, лихенизация, вегетация, рубец, трещина). При
осмотре можно иметь представление о локализации и цвете элемента, но для полной его
характеристики необходимо применить пальпацию и поскабливание. Например,
визуально нельзя определить точные размеры бугорка или узла, ведь на поверхности кожи
расположена лишь верхняя часть элемента. Без поскабливания тяжело оценить наличие
чешуек (скрытое шелушение), степень их прикрепления к элементу (фолликулярный
гиперкератоз), характер шелушения.
При осмотре определяют мономорфизм (псориаз, красный плоский лишай, вульгарная
пузырчатка, крапивница) или полиморфизм (если наблюдаем несколько
морфологических элементов) сыпи,. Истинный полиморфизм бывает тогда, когда
имеются несколько разновидностей первичных элементов сыпи (герпетиформный
дерматоз Дюринга), ложный (эволюционный), - когда отмечаются и первичные, и
вторичные элементы (экзема, фурункулез).
Особое внимание обращают на взаимное расположение высыпаний:
- фокусное (элементы не сливаются, между ними есть здоровая кожа), диффузное
(слияние элементов в большие очаги), их распространенность;
- ограниченное (очаговый нейродермит, очаговая склеродермия, невус, простой
пузырьковый лишай, бородавчатый туберкулез), распространенное (псориаз,
токсикодермия, розовый и красный плоский лишаи); тотальное (эритродермия);
- другие особенности: симметричное (настоящая экзема, псориаз), асимметричное
(дерматофития, бородавчатый туберкулез, кольцевидная гранулема, контактный
дерматит);
- связь с нервными окончаниями (опоясывающий лишай, линейный красный плоский
лишай, линейный невус), сосудами (ангииты), фигурные очертания изменений кожи
(псориаз, мигрирующая эритема), ползучий (серпингирующий) характер поражений
(туберкулезная волчанка, лепра, бугорковый сифилис).
Осматривают волосы, ногти, внешние половые органы, кожу заднего прохода.
При осмотре красной каймы губ обращают внимание на ее цвет, сухость, наличие
чешуек, трещин, эрозий, язв, корок. Осматривают слизистую оболочку ротовой полости, при этом можно наблюдать высыпания, изменение цвета, эрозии, язвы, налет (кандидоз,
сифилис, красный плоский лишай, истинная пузырчатка и т.п.).
Пальпаторное исследование элементов сыпи
Важный диагностический прием, который требует определенных навыков и
практики. Пальпаторно определяют эластичность и тургор (тонус) кожи, плотность,
болезненность и прочие характеристики элементов сыпи. При этом следует помнить, что
эластичность и тонус кожи в разных участках является разным у одного и того же
человека. Зависит он и от возраста (так, при старении эластичность и тургор снижаются).
Очень ценной является пальпация при гиперэластической коже. Пальпаторно также
можно определить повышение или снижение температуры патологически измененной
кожи (рожа, глубокая стафилодермия, эритродермия, болезнь Рейно, склеродермия);
влажность, жирность, локализацию высыпаний (епидермис, дерма, гиподерма), их
размеры, консистенцию, связь с окружающими тканями, болезненность.
При отеке определяют его выраженность, некоторые особенности (уплотненный отек
- атипичный твердый шанкр; размягчение - флюктуация при абсцессе, гидрадените;
отсутствие болезненности - атипичная первичная сифилома и т.п.). Ощущение
проваливания пальца бывает при атрофодермии, терки - при фолликулярных кератозах,
феномен «кнопки звонка» - при болезни Реклинггаузена.
В случае подозрения на сифилис или другое контагиозное заболевание пальпацию
следует проводить в резиновых перчатках или через 2-3 слоя марли. Своеобразное
ощущение наличия узелков на волосах бывает при монилетриксе, а неровности кожи,
которая напоминает дорогу, выложенную камнем - при амилоидозе кожи.
Диаскопия
Диаскопия (витропрессия) – это метод специального дерматологического
исследования, позволяющий определить действительный, но скрытый сосудистой
реакцией цвет элемента сыпи благодаря прижатию пораженного участка кожи
предметным стеклом или специальным прибором — диаскопом, который изготовляется
из прозрачной пластмассовой пластинки. С помощью данного метода возможно
определение характера элементов (воспалительный, невоспалительный, сосудистый,
пигментный и т.п.). Если эритема обусловлена лишь расширением сосудов, то при
диаскопии она исчезает и кожа приобретает свою обычную окраску. При
геморрагических и пигментных пятнах цвет не изменяется. Этот метод помогает при
диагностике туберкулезной волчанки (симптом «яблочного желе», розеолезной сыпи,
кольцевидной телеангиэктатической пурпуре Майокки и других разновидностях
пурпуры.
Определение симптома Никольского
Определение симптома Никольского имеет исключительную диагностическую
ценность при истинной (акантолитической) пузырчатке и эпидермолизе. При потягивании
за обрывок покрышки пузыря наблюдаем отслоение верхних слоев эпидермиса в границах
здоровой кожи вне основания пузыря. Это явление обусловлено акантолизом или
эпидермолизом. Симптом Никольского может встречаться и при семейной пузырчатке,
буллезномпемфигоиде, острой лихорадочной пузырчатке, токсическом некролизеЛайелла.
Легкое потирание пальцем кожи между двумя пузырями также вызовет отслоение
эпидермиса. В ряде случаев симптом может быть положительным и в участках,
отдаленных от пузырей (листовидная пузырчатка).
При надавливании пальцем на неповрежденный пузырь его площадь увеличивается,
покрышка становится дряблой, так как давление жидкости приводит к отслоению
эпидермиса в противоположную сторону от места нажатия (симптом Асбо-Ханзена вариант симптома Никольского). При продолжительном пребывании больного в одном
положении (сидя, лежа) может обнаруживаться «спонтанный» симптом Никольского
(симптом «груши» Шеклакова), если жидкость постоянно давит на край пузыря, отслаивая
эпидермис.
Симптом Никольского помогает дифференцировать акантолитическую пузырчатку
от буллезной формы многоформной экссудативной эритемы, неакантолитической
пузырчатки, вегетирующей пиодермии Галоппо, болезней Дюринга и Дарье,
субкорнеальногопустулеза.
Исследование элементов сыпи методом поскабливания
Поскабливание (гратаж) – это метод специального дерматологического исследования.
Проводится предметным стеклом или тупым скальпелем. С помощью этого метода
проявляют шелушение кожи, определяют его характер (муковидное, отрубевидное,
мелко- и крупнопластинчатое шелушение), плотность прилегания чешуек к
поверхности кожи. Этим методом проявляют характер соединения чешуек и корок с
элементами сыпи, степень сухости или влажности корок, состояние поверхности кожи
под ними. Иногда при поскабливании больные отмечают болезненность (симптом
Бенье-Мещерского при дискоидной красной волчанке). Метод применяют для
диагностики псориаза (псориатическая триада: феномен стеаринового пятна,
терминальной пленки, точечного кровотечения), разноцветного лишая (отрубевидное
шелушение), каплевидного парапсориаза (скрытое шелушение, симптом облатки,
симптом точечных кровоизлияний) и других дерматозов. Следует предостеречь от
проведения гратажа ногтем, ведь при этом возможное заражение (дерматомикоз,
папулезный сифилид и др.).
Исследование элементов сыпи нажатием зонда
(феномен «проваливания» зонда – симптом Поспелова)
Бугорки (люпомы) при туберкулезной волчанке, вследствие разрушения в них
эластичных и коллагеновых волокон (казеозный распад) приобретают тестовидную,
мягкую консистенцию. Учитывая эту особенность, А.И. Поспелов (1886) предложил
исследование этих элементов сыпи нажатием зонда, при котором наблюдается симптом
«проваливания» зонда: при легком нажиме головчатым зондом у исследователя
появляется ощущение «проваливания», а на поверхности бугорка остается вдавление
(ямка), которое очень медленно наполняется. Это явление можно сравнить с ощущением,
которое наблюдается при нажиме пальцем на дрожжевое тесто. Для сравнения
надавливают зондом рядом на непораженную кожу, когда вдавливание быстро
наполняется, – или на инфильтративные элементы сыпи, при которых кожа вокруг
элемента поражения существенно смещается вместе с углублением зонда в элемент сыпи.
Определение дермографизма
Дермографизм – это метод специального дерматологического исследования, которое
позволяет определить состояние вегетативной нервной системы, в частности
рефлекторной реакции сосудистой стенки как ответ на раздражение кожи.
Тупым концом шариковой ручки или ребром шпателя, в худшем случае краем
ногтевой пластинки проводят на коже полосы. Через 10-20 сек. на месте раздражения
появляется белая или красная линия. При белом дермографизме (который характерный
для нейродермита, почесухи, пруригииознои экземы) белая полоса исчезает через 2-8
минут. Красный дермографизм появляется на несколько секунд раньше и значительно
более продолжительный. Реже встречается возвышающийся (уртикарный) дермографизм,
особенно типичный для крапивницы, и рефлекторный, - при котором гиперемия
появляется в виде полосы шириной до 3 см. Различают также смешанный дермографизм,
который чаще проявляется двухцветной линией: в центре - белая, а по периферии красная.
Следует отметить, что при неравномерном нажиме предметом, выбранным для
определения дермографизма, результаты этого исследования могут быть недостоверными.
Поэтому необходимо выработать постоянную методику, а лучше применять приборы дермографы с постоянным давлением.
Дермографизм, как метод обследования может применяться для дифференциальной
диагностики (например, экземы и нейродермита); кроме этого, - его результаты можно
учитывать при назначении общей медикаментозной терапии (при белом дермографизме
преобладает тонус симпатического отдела нервной системы, а при красном парасимпатического).
Экспургаторный метод
Экспургаторный метод (трехдневное лечебное неполное голодание).
Методика разработана для быстрого, дешевого и надежного перевода
прогрессирующей стадии псориаза в стационарную. Ныне используется также в начале
лечения острой экземы, нейродермита, токсикодермии, крапивницы и других заболеваний
кожи, которые имеют в патогенезе аллергический и аутоиммунный компоненты.
Больному утром натощак предлагают выпить на протяжении двух часов 1-2 литра 3
% раствора магнезии порциями по 100 миллилитров. Через 2 ч. после этого дают 3 г
активированного угля. Столько же угля дают вечером первого дня голодания и утром и
вечером второго и третьего дня.
На протяжении всего периода голодания можно употреблять любое количество
воды, но только щелочной (2 % раствор соды или минеральной – «Поляна квасова»,
«Лужанська», «Нафтуся» и др.).
Есть можно: в первый день - одну картофелину «в мундире», один сухарик (кусочек
черствого хлеба), одно печеное яблоко (не красное) без сахара. На второй день можно дать
по два, а на третий - по три плюс один стакан нежирного кефира вечером.
Следует отметить, что до и после приема активированного угля нельзя есть на
протяжении двух часов. Людям преклонного возраста, детям и больным язвенной
болезнью желудка, гастритом в стадии обострения, сахарным диабетом и пр., обменными
заболеваниями, экспургаторний метод не назначают, или выполняют его не в полном
объеме.
Определение биодозы УФО по Горбачеву
Биодозиметр Горбачева представляет собой металлическую пластинку размером 10 ×
6 см с шестью прямоугольными отверстиями, которые могут закрываться подвижной
заслонкой. Он зашит в клеенку и может фиксироваться на теле больного. Биодоза - это
время облучения, после которого спустя некоторое время появляется слабая эритема.
Больной ложится на спину и надевает солнцезащитные очки. Биодозиметр
закрепляют на визуально здоровой коже, несколько сбоку от средней линии живота.
Остальную кожу укрывают простыней. Лампу УФО размещают непосредственно над
биодозиметром на расстоянии 50 см. Во время облучения каждые 30 сек открывают новое
отверстие биодозиметра. Таким образом, кожа под первым отверстием облучается на
протяжении 3 мин., а под последним - 30 с. Эритема появляется, приблизительно, через 24
ч. после облучения. Если есть 5 полос, яркость которых повышается, то биодоза равняется
1 мин.; 4 полосы - 1 мин. и 30 с. Таким образом, определеная биодоза является
отображением индивидуальной чувствительности кожи больного к УФ-лучам. этой лампы
на расстоянии 50 см.
Наложение взболтанных смесей (болтушек)
Оснащение. Стерильные: марлевые салфетки, пинцет или зажим, резиновые перчатки,
лоток;
другие: взболтанная смесь (болтушка).
1.Ознакомить пациента с назначением врача и взять разрешение на проведение
процедуры.
2.Психологически подготовить пациента.
2. Вымыть и осушить руки, надеть резиновые перчатки.
3. Хорошо взболтать смесь, налить в лоток.
4. С помощью пинцета смочить марлевые салфетки болтушкой и смазать сыпь (сверху
вниз, по направлению роста волос), каждый раз смачивая салфетки.
5. Через 10-15 мин. (когда болтушка подсохнет) предложить пациенту одеться.
Наложение мазей, паст
Оснащение. Стерильные: лоток, шпатель, ватные тампоны, марлевые салфетки, бинт,
резиновые перчатки; другие: спиртовой раствор йода, фукорцина, 3% раствор перекиси
водорода, 3% или 5% спиртовой раствор левомицетина, мази (антибактериальные,
противовирусные, кортикостероидные и др.), пасты (цинковая, салицилово-цинковая),
полиэтиленовая пленка, лейкопластырь.
1.Ознакомить пациента с назначением врача и взять разрешение на проведение
процедуры.
2.Психологически подготовить пациента.
3. Вымыть и осушить руки, надеть резиновые перчатки.
Наложение под окклюзионную повязку
1. Если необходимо, обработать пораженный участок кожи дезинфицирующим раствором
(который назначил врач).
2. Набрать шпателем мазь или пасту и нанести на пораженный участок кожи (в
направлении роста волос).
3. Взять полиэтиленовую пленку и положить поверх мази или пасты.
4. Герметично зафиксировать бинтом или лейкопластырем.
Смазывание без повязки
1. Обработать пораженный участок кожи дезинфицирующим раствором, который
назначил врач.
2. Набрать на шпатель мазь или пасту и нанести на пораженный участок кожи (в
направлении роста волос).
3. Размазать тонким слоем медленно в направлении роста волос.
Втирание мазей (при чесотке, педикулезе)
1. Набрать мазь в лоток.
2. Рекомендовать пациенту втирать мазь последовательно (верхние конечности, нижние
конечности, спина, грудная клетка, живот) во все участки кожи (при чесотке особенно
тщательно) в места сыпи до покраснения, в течение 10-15 мин.
Для восстановления сосудосуживающего действия стероидов используют тандемтерапия – применение кортикостероидных мазей циклами на протяжении 5-6 дней с 1-2
дневными интервалами.
Применение паст
1. Взять пасту на шпатель и равномерно тонким слоем смазать пораженный участок кожи
или на марлевую салфетку нанести шпателем пасту тонким равномерным слоем,
приложить к пораженному участку так, чтобы паста прилегала к коже, зафиксировать
бинтом.
2. Продезинфицировать использованное оборудование.
3. Вымыть и осушить руки.
4. Занести данные в соответствующую медицинскую документацию.
Уход за пациентами с заболеваниями кожи
Уход за пациентами с гнойничковыми заболеваниями кожи
К гнойничковым заболеваниям кожи относятся импетиго, фолликулит, обычная
эктима, фурункул,фурункулез, карбункул.
Медицинская сестра должна четко выполнять или следить за выполнением
пациентами врачебных назначений:



волосы вокруг очага коротко остричь;
обрабатывать своевременно кожу вокруг очага дезинфекционными средствами;
очищать пораженные участки от гноя, корочек;
накладывать дезинфекционные примочки, мази;
 запрещать пациентам мыться в ванной, поскольку это может вызвать развитие новых
очагов поражения вследствие переноса водой возбудителей с пораженной кожи на
здоровую.
Такие пациенты ежедневно должны осуществлять частичную обработку кожи.
Манипуляции при гнойничковых болезнях положено делать в стерильных резиновых
перчатках с помощью инструментов (пинцетов, шпателей).

Ни в коем случае нельзя прикасаться к очагу и перевязочному материалу руками, чтобы
не внести дополнительную инфекцию и не инфицировать руки медсестры.
Все манипуляции с гнойничковыми заболеваниями выполняют только после окончания
обслуживания пациентов с дерматозами неинфекционной природы, чтобы избежать
дополнительного заражения пациентов.
Медицинская сестра должна следить, чтобы повязка не загрязняла белье пациента и
постель.
Питание пациентов должно быть высококалорийным с ограничением легкоусвояемых
углеводов и исключением алкоголя. Нежелательны горох, фасоль, капуста, сыры.
Благоприятно влияют прогулки, солнечные и воздушные ванны.
Уход за пациентами с грибковыми заболеваниями кожи (микозами)
Госпитализации подлежат пациенты с грибковыми поражениями волосистой части
головы, а также пациенты с множественными очагами на коже.
Помещение, где находятся пациенты, вещи и предметы, которыми они пользовались,
должны дезинфицироваться.
Столовая и чайная посуда должна быть обеззаражена кипячением в 2% растворе натрия
гидрокарбоната в течение 15 мин. Нательное и постельное белье стирают с кипячением:
матрас, подушка, одеяло, одежда подлежат камерной обработке.
Обувь пациентов с микозом стоп дезинфицируют протиранием 25%
раствором формалина или 40% раствором уксусной кислоты, после чего выдерживают 2 ч
в полиэтиленовом мешке и проветривают в течение суток.
Чулки, носки кипятят 10 мин. в растворе моющего средства.
Пациенты с дерматомикозом используют индивидуальные предметы туалета (полотенце,
прибор для бритья, расческа). Они не должны посещать баню, парикмахерскую.
Важным условием успешной терапии кандидозов является рациональное питание с
ограничением легкоусвояемых углеводов, включением в пищу достаточного количества
овощей, фруктов, кисломолочных продуктов, назначение витаминов комплекса В,
особенно рибофлавина, пиридоксина, фолиевой кислоты.
В функции медсестры также входит:







ручная эпиляция в очагах поражения;
очищение очага от корочек, гноя;
применение примочек;
наложение повязок с соответствующими растворами, мазями;
дезинфекция головных уборов и других вещей, сжигание остриженных волос;
контроль за систематическим и регулярным употреблением пациентом
назначенных лекарств;
направление пациентов с целью взятия биоматериала для лабораторного
исследования; санитарно-просветительная работа среди пациентов.
Уход за пациентами с дерматитами и экземами
Медицинская сестра должна правильно выполнять назначения врача по
применению болтушек, паст, примочек, мазей. Необходимо дать совет пациентам об
избежании мытья с мылом, трения кожи, контакта с духами, моющими средствами и
всеми веществами, которые раздражают кожу и способствуют обострению дерматита.
Тяжелой формой дерматитов, вызванных попаданием аллергенов внутрь,
является токсический эпидермальныйнекролиз (синдром Лайелла). На фоне лихорадки и
нарушения общего состояния пациентов возникают многочисленные пузыри, а
впоследствии обширные эрозии, эпидермис отслаивается, на лицо положительный
синдром Никольского (при трении кожи у волдыря отслаивается эпидермис). Развивается
обезвоживание организма и может наступить смерть. Пациента госпитализируют в
реанимационное отделение. Его изолируют в отдельную палату, используют стерильное
белье и индивидуальные предметы ухода, палату периодически кварцуют.
В комплексной терапии важное значение имеет уход за кожей. Эрозивные участки на
коже после прокола пузыря, удаления содержимого, срезания покрышки смазывают
фукорцином, присыпают дерматолом или применяют аэрозоли с кортикостероидами. В
случаях эрозивных поражений полости рта пациенту рекомендуют частое полоскание 12% раствором борной кислоты.
Медицинская сестра тщательно выполняет все назначения врача. Рекомендует пациенту
во время мытья не пользоваться полотенцами из синтетических материалов, не тереть
интенсивно кожу.
Необходимо предупреждать пациентов о недопустимости самовольного употребления
лекарств, кроме назначенных врачом, так как это может вызвать обострение болезни.
При атопическом дерматите пациентам рекомендуют избегать частого мытья; применять
кислое или нейтральное мыло; после мытья кожу складок смазывать жиром; не носить
белье из искусственных и шерстяных тканей (усиливают зуд); на ограниченные
пораженные участки накладывать окклюзионные повязки с кортикостероидными мазями.
Задания для закрепления изученного материала и контроля конечного уровня
знаний (ситуационные и проблемные задачи).
Ситуационные и проблемные задачи по теме: Диагностика заболеваний кожи
1. На коже лица больного располагаются сгруппированные, возвышающиеся над
уровнем кожи бесполостные элементы, размером 0,5 х 0,5 см округлой формы, среди них
располагаются такой же величины язвочки, покрытые корочками и мелкие рубцы
различной окраски – синюшной и бурой. Какие первичные морфологические элементы
имеются у больного и с какими элементами их надо дифференцировать?
2. На прием к врачу обратился больной, у которого на коже лица и волосистой части
головы располагаются корки желтовато-зеленого цвета. Из каких морфологических
элементов они образовались?
3. В очаге поражения у больного имеются эритема, мелкие папулы, микровезикулы,
эрозии, корочки. Назовите характер сыпи и обоснуйте Ваше заключение.
4. На коже груди у больного имеются многочисленные эрозии размером 0,3 х 0,2 см с
округлыми краями. К первичным или вторичным морфологическим элементам они
относятся и их исход?
5. Гистологически в препарате выявлен паракератоз. Каким морфологическим элементом
этот процесс может выразиться клинически?
Эталоны ответа на ситуационные задачи
1.
2.
3.
4.
5.
.
Бугорки. Необходимо дифференцировать с узелками.
Из гнойничков.
Истинный и ложный полиморфизм.
Эрозии относят ко вторичным морфологическим элементам. Исчезают бесследно.
Чешуйкой.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ по теме заболевания кожи с мультифакторной этилогией
1. На прием к дерматологу обратился больной И., 45 лет, с жалобами на высыпания по
всему кожному покрову, сопровождающиеся зудом.
Считает себя больным в течение трех месяцев. Первые высыпания появились в летнее
время года на волосистой части головы, затем на разгибательной поверхности
предплечий, на туловище. Начало заболевания ни с чем не связывает. Отец больного и
дед страдали подобным же заболеванием. Из сопутствующих заболеваний отмечает
хронический холецистит.
Объективно: высыпания носят распространенный характер, симметричные, локализуются
на разгибательной поверхности конечностей, на туловище, волосистой части головы.
Представлены мономорфной папулезной сыпью, ярко-красного цвета, округлой формы,
размерами от 0,5 до 1 см в диаметре, бляшками размером 5 х 5 см. Поверхность папул в
центре покрыта серебристо-белыми чешуйками, по периферии – ободок ярко-красного
цвета. Наблюдается появление новых папул и их периферический рост. При
поскабливании высыпаний появляется гладкая блестящая поверхность, затем точечное
кровотечение. Поставьте диагноз и назначьте лечение.
2. Больной Н., 37 лет, жалуется на высыпания на разгибательных поверхностях
конечностей, сопровождающиеся зудом, боли в области правого лучезапястного и
межфаланговых суставов кистей, изменения ногтевых пластинок.
Болен около 5 лет, когда впервые осенью на разгибательной поверхности локтевых
суставов появились высыпания, покрытые чешуйками. Затем такие же высыпания
появились в области коленных суставов. Обострение заболевания отмечает в зимнее
время года, летом – улучшение. Боли в суставах беспокоят в течение года. Страдает
хроническим тонзиллитом.
Объективно: На разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов имеются
бляшки бурого цвета, размером 5 х 8 см, по всей поверхности покрытые серебристобелыми чешуйками. Периферического роста бляшек, появления новых элементов не
наблюдается. При поскабливании бляшек появляется «стеариновое пятно».
Ногтевые пластинки утолщены, отмечается симптом «наперстка». В области правого
лучезапястного сустава, межфаланговых суставов кистей имеется припухлость,
деформация дистальных фаланговых суставов, движения в них ограничены.
На рентгенограммах правого лучезапястного и межфаланговых суставов кистей
определяются сужение суставных щелей, околосуставной остеопороз. Поставьте диагноз
и назначьте лечение.
3. На прием к врачу обратился больной М., 40 лет, с жалобами на высыпания по всему
кожному покрову, незначительный зуд.
Впервые высыпания появились 2 месяца назад, когда после нервно-психической травмы
на разгибательных поверхностях предплечий заметил единичные папулезные элементы.
Со временем процесс распространился на туловище. Занимался самолечением, смазывал
кожу фторокортом. Страдает хроническим тонзиллитом. У родного брата отмечается
такое же заболевание.
Объективно: Сыпь носит распространенный характер, локализуется на туловище,
разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, волосистой части головы.
Представлен папулами размером от 1 до 3 см в диаметре, на туловище слившимися в
крупные бляшки, занимающими почти всю поверхность живота. Высыпания розового
цвета, их поверхность полностью покрыта серебристо-белыми чешуйками. В центре
бляшек имеются очаги просветления. Поставьте диагноз и назначьте лечение больному.
4. Женщина страдает псориазом 10 лет. Процесс рецидивирует обычно зимой. Получила
амбулаторно по 20 инъекций витамина В1 и В12, внутрь витамин А в виде масляного
концентрата в течение 1 месяца.
При осмотре на коже туловища рассеяны крупные бляшки, занимающие участки до 10 х
15 см. Цвет их синюшный, рисунок кожи подчеркнут. Поставьте развернутый диагноз и
назначьте дальнейшее лечение.
5. На прием обратился больной, 32 лет, у которого впервые диагностирован псориаз.
Болен 3 месяца. Какие обследования следует назначить больному, учитывая современные
представления о патогенезе данного дерматоза.
6. Больная Н., 37 лет, жалуется на высыпания на коже туловища и предплечий,
сопровождающиеся выраженным зудом. Больна в течение трех недель. Заболевание
связывает с нервным перенапряжением на работе. Из перенесенных заболеваний отмечает
хронический гастрит, хронический тонзиллит.
Объективно: на коже живота, груди, сгибательных поверхностях предплечий
располагаются розово-красного цвета с ливидным оттенком папулы полигональных
очертаний с восковидным блеском, в центре папул имеется пупковидное вдавление. При
смазывании папул вазелиновым маслом отмечается их поперечная исчерченность.
Ногтевые пластинки отполированы. Периферические лимфоузлы не увеличены. Поставьте
диагноз и назначьте лечение больной.
Эталоны ответа на задачи
1. Псориаз распространенный, прогрессирующая стадия, летняя форма.
Антигистаминные, седативные препараты, витамины группы В, витамин А,
общеукрепляющие средства, кератопластические мази.
2. Псориаз, стационарная стадия, зимняя форма. Псориатический артрит.
Витамин А, средства, улучшающие процессы микроциркуляции в коже, нестероидные
противовоспалительные средства, физиолечение, рассасывающие мази.
3. Псориаз распространенный, регрессирующая стадия.
Витамин А, группы В, общеукрепляющие средства, физиолечение, рассасывающие
мази.
4. Псориаз, стационарная стадия, зимняя форма.Средства, улучшающие процессы
микроциркуляции в коже, рассасывающие мази, физиолечение.
5. Обследование на наличие очагов хронической инфекции, исключение заболеваний
желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы.
6. Красный плоский лишай.седативные препараты, общеукрепляющие средства, делагил,
мази с кортикостероидными гормонами.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ: Тема Дерматиты. экзема
1. Больной С., 26 лет, жалуется на появление пузырей на коже пяток, связывает это с
ношением тесной обуви.
Объективно: на пятках обеих стоп имеются пузыри диаметром до 1, 5 –2 см, с серозным
экссудатом, расположенные на слегка отечной гиперемированной коже. Поставьте
диагноз, назначьте лечение больному.
2. Больная М., 27 лет, жалуется на появление зудящих высыпаний, общее недомогание,
повышение температуры тела до 37,5° С. Высыпания появились в период заболевания
ангиной, по поводу которой принимала аспирин, какой-то антибиотик, полоскания горла
раствором перманганата калия.
Объективно: на коже туловища, лица, верхних и нижних конечностей обильная
сливающаяся розеолезная, папулезная сыпь розово-красного цвета с мелкопластинчатым
шелушением. Местами имеются немногочисленные петехии. Поставьте диагноз и
назначьте лечение больной. Что могло послужить причиной болезни?
3. На прием обратился больной с жалобами на поражение кожи кистей. Сыпь появилась
5 дней назад. Работает зубным врачом 1 год. Сыпь полиморфная – эритемато-папуловезикулезного характера, без четких границ. Подобная сыпь, но менее выраженная,
появилась около шести месяцев назад. После приема антигистаминных препаратов и
смазывания ее преднизолоновой мазью быстро исчезла. Ваш предположительный диагноз,
тактика для его утверждения, лечебные мероприятия.
4. На прием к врачу обратилась больная Б., 29 лет, с жалобами на раздражительность,
бессонницу, эмоциональную лабильность, повышение температуры до 37,8° С, зуд,
жжение, напряжение и болезненность кожи пораженных участков в области живота.
Заболевание связывает с применением сульфаниламидных препаратов, которые были
назначены терапевтом по поводу ОРВИ. Высыпания появились внезапно после приема
препарата и сопровождались повышением температуры. В прошлом ( 2 года назад), после
приема сульфадиметоксина возникли такие же пятна ( на этом же месте), которые после
своего исчезновения ( через несколько дней) оставили аспидно-коричневого цвета
пигментацию. Сопутствующие заболевания – пищевая аллергия к цитрусовым.
Объективно: на коже груди, боковых поверхностях туловища имеются округлых
очертаний очаги, носящие ограниченный, асимметричный характер, с четкими границами,
эритематозного характера, красновато-бурого цвета с темным оттенком. Ваш
предположительный диагноз?
5. На прием к врачу обратился больной К., 67 лет, с жалобами на выраженный зуд кожи
верхних конечностей и лица.
Болен около трех лет, лечился амбулаторно мазями, микстурами. Последний рецидив
заболевания связывает с нервным стрессом. Из сопутствующих заболеваний отмечает
гипертоническую болезнь 2-й степени и хронический холецистит.
Объективно: процесс носит распространенный симметричный характер, без четких
границ. Локализация – кожа тыла кистей, предплечий, лица и шеи. Наблюдается отек,
ярко выраженная эритема, везикулизация, мокнутие по типу «серозных колодцев». Ваш
предположительный диагноз и лечебные мероприятия?
.
Эталоны ответа на Ситуационные задачи.
1. Простой контактный дерматит (от воздействия механических факторов). Вскрыть
пузыри, смазать эрозии растворами анилиновых красителей, кор тикостероидные мази,
ношение свободной обуви.
2. Токсикодермия медикаментозная.
Отменить аспирин и антибиотик. Промыть желудок и кишечник. Ввести гемодез.
Диуретики, энтеросорбенты, гипосенсибилизирующие и антигистаминные препараты.
Водно-спиртовая взбалтываемая жидкость.
3. Аллергический дерматит.
Исключить контакт с аллергенами. Антигистаминные, гипосенсибилизирующие
препараты, кортикостероидные кремы и мази.
4. Фиксированная сульфаниламидная эритема.
5. Истинная экзема.
Седативные, антигистаминные, гипосенсибилизирующие препараты, примочки.
Ситуационные задачи: Тема зудящие дерматозы
1. Больной 62 лет жалуется на выраженный зуд всего кожного покрова, бессонницу.
Болен около двух месяцев, к врачу не обращался. Вначале зуд беспокоил один-два раза в
неделю, затем ежедневно. Появились раздражительность, бессонница, быстрая
утомляемость. Отмечает, что около полугода беспокоят утренняя жажда и
немотивированное увеличение массы тела. Из перенесенных заболеваний болезнь Боткина
два года назад, хронический гастрит, простудные заболевания.
Объективно: кожа сухая, на спине, животе, верхних и нижних конечностях
множественные экскориации. Ногтевые пластинки кистей «отполированы».
Поставьте клинический диагноз. Какие дополнительные исследования необходимы для
выявления этиологического фактора?
2. На прием к врачу обратился мужчина, 26 лет, с жалобами на зуд и высыпания в
области локтевых и подколенных ямок, бессонницу, раздражительность. Зуд преобладает
в ночное время. Заболевание связывает с перенесенной в детстве экземой. Обострения
наступают в осенне-зимний период времени. Летом, особенно после пребывания на море,
чувствует себя хорошо. Неоднократно лечился амбулаторно с временным эффектом.
Страдает бронхиальной астмой, хроническим тонзиллитом, отмечена непереносимость к
пенициллину. Мать с детства болеет экземой.
Объективно: сыпь носит распространенный характер, очаги поражения располагаются в
подколенных впадинах и локтевых сгибах, а также на лице, шее. Сыпь представлена
мелкими округлыми папулами, местами элементы сливаются, образуя участки сплошной
инфильтрации и лихенификации. Кожа сухая, имеются множественные экскориации и
мелкоотрубевидные чешуйки. Ногтевые пластинки на кистях «отполированы».
Дермографизм- стойкий белый.
Ваш предположительный диагноз и лечебные мероприятия.
3. Больная 35 лет, жалуется на высыпания на коже туловища, верхних и нижних
конечностей, сопровождающиеся выраженным зудом.
Первые высыпания появились три дня назад, связывает с приемом в пищу цитрусовых и
шоколада. Элементы самопроизвольно через несколько часов исчезают, затем появляются
вновь на других местах. Из сопутствующих заболеваний отмечает хронический гастрит,
колит.
Объективно: на коже туловища, конечностей имеются множественные, возвышающиеся
над окружающей кожей, ярко-красного цвета отечные высыпания различных размеров,
местами сливающиеся в обширные очаги с фестончатыми краями. Ваш
предположительный диагноз и план лечения?
4. На прием обратилась мать с ребенком 9 месяцев с жалобами на высыпания по всему
кожному покрову, сопровождающиеся зудом. Первые высыпания появились 3 месяца
назад, совпали с прорезыванием первых зубов и переходом на искусственное
вскармливание.
Объективно: на коже лица, туловища, разгибательных поверхностях конечностей имеются
множественные отечные узелки размером до 0,5 см. ярко-розового цвета, в центре
которых везикулы, геморрагические корочки, единичные волдыри.
Какой предположительный диагноз, план обследования и лечения?
5. На прием к врачу обратилась больная, 52 лет., с жалобами на высыпания на
конечностях, сильный зуд.
Больна около трех лет. Начало заболевания ни с чем не связывает. Неоднократно лечилась
амбулаторно с временным успехом. Сопутствующие заболевания – хронический
холецистит, дуоденит.
Объективно: сыпь носит распространенный характер, занимает кожу верхних и нижних
конечностей. Представлена не сливающимися друг с другом полушаровидной формы
плотными буровато-красного цвета узелками величиной до 1,0 х 1,0 см. Элементы резко
выступают над уровнем нормальной кожи, на поверхности отдельных из них отмечается
скопление плотных сероватого цвета чешуек. Имеются множественные экскориации,
кровянистые корочки.
Ваш предположительный диагноз и лечение?
Эталоны ответа на Ситуационные задачи Тема: «Зудящие дерматозы».
1. Кожный зуд.
Исключение сахарного диабета, заболеваний печени, желудочно-кишечного тракта.
2. Диффузный нейродермит.
Гипоаллергенная диета, санация очагов хронической инфекции. Седативные,
антигистаминные, гипосенсибилизирующие средства, ангиопротекторы. Наружно –
мази с дегтем, папавериновый крем.
3. Крапивница.
Лечение заболеваний желудка и кишечника у терапевта. Энтеросорбенты, диуретики,
антигистаминные препараты.
4. Детская почесуха.
Гипоаллергенная диета, антигистаминные препараты, препараты кальция, аскорутин.
Наружно – взбалтываемые взвеси, кортикостероидные мази и крема.
5. Узловатая почесуха.
Седативные и антигистаминные препараты, местно – обкалывание элементов сыпи
дексаметазоном, гидрокортизоном, дипроспаном, орошение хлорэтилом, жидким
азотом, кортикостероидные мази под окклюзионную повязку.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ: Тема: Гнойничковые и паразитарные заболевания
кожи
1. На коже в области левой носогубной складки у больного располагается узел
размерами 2 х 1,5 см. Кожа над ним ярко красного цвета, в центре видна пустула. Эритема
распространяется за пределы узла. При пальпации резкая болезненность. Болен 2 дня.
Диагноз больного и тактика врача?
2. На прием обратился больной, заметивший изменения на слизистой оболочке нижней
губы. На указанном месте располагается опухолевидное образование величиной 0,8 см,
возвышающееся над уровнем окружающей слизистой, красного цвета, как бы висящее на
ножке. При дотрагивании кровоточит. Воспалительная реакция вокруг не определяется.
Заметил 3 месяца назад. Опухоль медленно увеличивается в размере. Ваш диагноз и
лечебные мероприятия.
3. На прием обратился больной 32 лет, отмечающий появление воспалительных узлов с
пустулезными элементами в центре в течение трех месяцев. Занимался самолечением:
накладывал на узлы повязки с ихтиоловой мазью. Узлы вскрывались с выделением гноя,
но на новых местах продолжали появляться новые элементы.
При осмотре на коже туловища, плеч, бедер имеется до 10 узлов величиной от 1,0 х 1,0
до 1,5 х 1,5 см. Кожа над некоторыми из них ярко-красного цвета, отечная, в центре узлов
видны пустулы. Кожа над другими элементами синюшно-красного цвета, в центре –
небольшие изъязвления, из которых выделяется гной. Кроме того, имеются свежие рубцы
величиной 0,5 х 0,5 см синюшно-красного цвета. Ваш предположительный диагноз,
лечебная тактика?
4. В подмышечной области у больного пальпируется узел величиной 2 х 2 см. Кожа над
ним ярко-красного цвета, отечная, в центре имеется пустула. Субъективно резкая
болезненность. Ваш диагноз и лечебные мероприятия?
5. В родильном доме у новорожденного на 3-й день жизни появились рассеянные
пузырные высыпания на коже туловища и конечностей. Содержимое их серозно-гнойное,
вокруг выражена эритема. Ладони и подошвы свободны от высыпаний. Повысилась
температура тела до 37,8° С. Диагноз, тактика обследования и лечения.
6. Больной 27 лет обратился на прием с жалобами на зуд кожи в ночное время. Болен 8
дней. Заболевание развивалось после пребывания в командировке.При осмотре в
межпальцевых складках кистей, на животе, внутренних поверхностях бедер отмечаются
парные папуло-везикулезные элементы, экскориации, серозно-гнойные корки. Ваш диагноз
и лечение.
7. Из психоневрологического диспансера поступил больной 42 лет, олигофрен. Жалуется
на зуд кожи, особенно в вечернее и ночное время. Детальных сведений о начальных
проявлениях дерматоза получить не удалось. Судя по косвенным данным, болеет более
года. За медицинской помощью не обращался.
Объективно: На волосистой части головы имеются массивные наслоения в виде
сероватых и темно-бурых сухих корок, достигающих толщины от нескольких
миллиметров до 2-3 см и более. Корки довольно плотны, легко крошатся, поверхность их
шероховатая, испещренная бороздками. Подобные же корковые наслоения имеются на
туловище, стопах. Центральные участки ладоней и подошв не поражены. При удалении
корок обнаруживается влажная, красная поверхность. Ногти утолщены, неровные,
приподняты, с наслоениями на ногтевых ложах. Ваш предположительный диагноз?
8. На прием к врачу обратилась мать с ребенком 12 лет. С ее слов ребенка беспокоит
сильный зуд в височной и затылочной областях. Ребенок стал раздражительным, ночью
спит плохо. Из анамнеза выяснено, что заболевание развивалось во время пребывания в
детском лагере.
При осмотре на волосистой части головы, в области затылка и висков, множественные
желтовато-буроватые корки, единичные фолликулиты. В затылочной области, кроме того,
обнаружены множественные гниды, прикрепляющиеся к волосу, несколько выше его
выхода из кожи. О каком заболевании следует думать? Наметьте план лечения данного
больного и мероприятия в очаге.
Эталон ответа на Ситуационные задачи Гнойничковые и паразитарные заболевания
кожи
.
1. Фурункул носогубного треугольника.
Госпитализация пациента, назначение антибиотика.
2. Пиогенная гранулема (ботриомикома).
Хирургическое иссечение с захватом здоровых тканей.
3. Хронический фурункулез.
Исследование крови на сахар. Стафилококковый анатоксин, общеукрепляющие
средства, антибиотик, повязки с ихтиолом.
4. Гидраденит.
Антибиотик, повязка с ихтиолом.
5. Пиококковый пемфигоид.
Исключить сифилитическую пузырчатку (кровь на КСР, содержимое пузыря на
бледную трепонему), исследовать содержимое пузыря на наличие стафилококков.
Антибиотики, детоксицирующая терапия, иммунотерапия (антистафилококковая
плазма, у-глобулин). Вскрытие пузырей, обработка анилиновыми красителями, пасты и
мази с антибиотиками.
.
6. Чесотка.
Обработка 20% эмульсией бензил-бензоата.
7. Норвежская чесотка.
8. Педикулез.
Необходим осмотр всех членов семьи, одноклассников. Дезинфекция постельных
принадлежностей. Наружно – антипаразитарные средства («Ниттифор», 20% эмульсия
бензил-бензоата, лосьон «Валитен»).
Ситуационные задачи Тема Микозы.Кандидозы.
1. Больной 48 лет, жалуется на появление пятен в подмышечных областях, не
сопровождающихся субъективными ощущениями. При осмотре кожи в подмышечных
областях имеются четко ограниченные пятна размером 8х10 см, буровато-коричневого
цвета, с фестончатыми контурами, покрытые отрубевидными чешуйками. Поставьте
диагноз, назначьте лечение.
2. На прием обратилась больная 32 лет с жалобами на появление пятен на коже груди и
спины, сопровождающихся незначительным зудом. Болеет в течении года.При осмотре на
коже груди и спины имеются множественные не- воспалительного характера пятна
различной конфигурации и размеров, желтовато-бурого цвета с отрубевидным
шелушением. Ваш предположительный диагноз? Дополнительные исследования и
лечение.
3. На прием к врачу обратился больной 43 лет с жалобами на зуд, сухость, шелушение
кожи стоп. Заболел три года назад, когда заметил сухость кожи стоп, трещины.
Заболевание связывает с повышенной потливостью стоп, так как работать приходится в
цехе с высокой температурой воздуха. Моется ежедневно после смены в общей душевой,
дезинфекция которой, как удалось выяснить, не проводится. В настоящее время процесс
носит стойкий характер, распространяется на тыл стоп. Сопутствующие заболевания –
находится на учете у эндокринолога по поводу дисфункции надпочечников.
Объективно: Поражены все межпальцевые складки обеих стоп: шелушение, трещины,
кожа подошв инфильтрирована, сухая, отчетливо видны кожные борозды, в которых
отмечается хорошо выраженное муковидное шелушение. Процесс распространяется также
на тыльные и боковые поверхности стоп и пальцев. Подобные очаги имеются на ягодицах,
в паховой области. Ваш предположительный диагноз? Лечебные мероприятия.
4. На прием к врачу обратился больной 29 лет, военнослужащий, с жалобами на зуд кожи
стоп, потертости. Заболевание связывает с перегреванием. После длительного похода,
сняв тесную обувь, обнаружил потертости и опрелость в межпальцевых складках стоп,
сопровождающиеся зудом. Подобные воспалительные явления больной отмечал и ранее,
но они были выражены не столь резко. Пользуется общественной баней, страдает
плоскостопием. Сопутствующие заболевания – ангиопатия нижних конечностей.
Объективно: процесс локализуется в межпальцевых складках обеих стоп с переходом
на сгибательные поверхности пальцев и тыл стопы. Отчетливо видны эрозии,
отслаивающийся, набухший роговой слой эпидермиса. На коже подошв – мелкие эрозии с
явлениями мокнутия, на своде стоп – сгруппированная пузырьковая сыпь по типу
«саговых зерен», выраженное шелушение. Ваш предположительный диагноз и лечебные
мероприятия?
5. На прием к врачу обратился ребенок 11 лет, с жалобами на незначительный зуд и
высыпания на коже лица и груди. Заболевание возникло осенью, когда родители заметили
несколько круглых очагов в указанных местах. Ребенок, по свидетельству родителей,
очень любит животных (кошек, собак) и, отдыхая летом у бабушки в сельской местности,
неоднократно играл с ними. Сопутствующих заболеваний не имеет.
Объективно: На коже лица, груди, живота имеется несколько эритематозных очагов
круглой формы, покрытых сероватыми чешуйками. Края очагов четкие, слегка
приподняты, представлены мелкими пузырьками и серозными корочками. Ваш
предположительный диагноз и лечение?
6. На прием к врачу обратился больной 38 лет, скотник, с жалобами на недомогание,
головную боль, повышение температуры до 37,6 °С, «узлы» на волосистой части головы.
Заболевание связывает со своей профессией – работает скотником в течении 10 лет.
Ежедневно контактирует с животными – крупным рогатым скотом, у которого имеются,
по свидетельству ветеринарной службы, «лишаи». Сопутствующих заболеваний не имеет.
Объективно: на коже волосистой части головы несколько очагов поражения, резко
очерченных, покрытых большим количеством гнойных сочных корок. После снятия корок
из каждого волосяного фолликула в отдельности выделяется гной, напоминающий мед в
медовых сотах («медовые соты» Цельзия). Подчелюстные и шейные лимфатические узлы
увеличены, болезненны. Диагноз и лечение
Эталоны ответа на Ситуационные задачи тема:микозы. кандидозы
1. Эритразма.
5% эритромициновая мазь, крем «Тридерм».
2. Разноцветный (отрубевидный) лишай. Проба Бальцера. Крем «Клотримазол», крем
«Ламизил», 10% эмульсия
бензил-бензоата. Дезинфекция нательного и постельного
белья.
3. Рубромикоз.
Микроскопическое и культуральное исследования.
Низорал или
ламизил. Внутрь. Наружно – удаление чешуек и роговых наслоений с помощью
отслойки по Ариевичу или молочно-салициловым коллодием, затем крем «Низорал»,
«Ламизил», «Клотримазол». Дезинфекция обуви.
4. Эпидермофития стоп, дисгидрофическая форма.
Примочки с 2% раствором борной
кислоты, анилиновые
красители. Затем фунгицидные средства: крем «Низорал»,
«Ламизил».
5. Микроспория гладкой кожи.
Микроскопическое и культуральное исследования.
Гризеофульвин. Наружно – утром смазывание очагов 2 % спиртовой настойкой йода,
вечером – серно(5%)-дегтярная(10%) мазь.
6. Инфильтративно-нагноительная трихофития.
Микроскопическое и культуральное
исследования.
Гризеофульвин или низорал внутрь. Наружно – примочки со
свинцовой водой, 2% раствором борной кислоты, после стихания воспалительных
явлений – фунгицидная терапия.
Теоретический блок
Дерматовенерология – отрасль медицинской науки, изучающая заболевания кожи,
которые являются проявлением патологии внутренних органов и систем, отражением на
коже лишь части поражения всего организма.
Кожа – это элемент иммунной системы организма, защитный покров человека, который
имеет влияние на функционирование всех внутренних органов и систем. Кожа выполняет
ряд жизненно необходимых функций, которые обеспечивают нормальное
функционирование всех систем организма. К основным функциям кожи относятся:
защитная функция (механическая защита, защита от ультрафиолета, защита от
микроорганизмов, поддержание водного баланса), терморегулирующая функция,
обменная функция, рецепторная функция, участие в водно-солевом обмене, экскреторная
функция (выделение с потом и кожным салом продуктов метаболизма, лекарственных и
токсических веществ), резорбционная функция (всасывание в системный кровоток
веществ, попадающих на кожу, поверхностными сосудистыми сплетениями), иммунная
функция (синтез в эпидермисе интерлейкинов и других цитокинов, захват, процессинг и
транспорт антигенов). Кожа состоит из трех основных слоев, плотно прикрепленных друг
к другу: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки. Выделяют две основные
разновидности кожи: толстую и тонкую.
Толстая кожа (более 5 мм толщиной) покрывает ладони и подошвы, для нее характерны
более толстые, чем на других участках тела, эпидермис и его роговой слой, а также
сравнительно тонкая дерма.
Тонкая кожа (толщиной 1 – 2 мм) покрывает все остальные части тела, характеризуется
наличием тонкого эпидермиса, а также весьма выраженной дермой. Волосы и сальные
железы присутствуют только в составе тонкой кожи.
Эпидермис представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий
эпидермального типа. Основную массу клеток эпидермального пласта составляют
кератиноциты (эпидермоциты), имеются также дендритические клетки. Эпидермис
состоит из следующих слоев: базального, шиповатого, зернистого, блестящего
(присутствует только в коже ладоней и подошв) и рогового. Базальный слой располагается
на базальной мембране. Клетки базального слоя (базальные кератиноциты) располагаются
в один ряд и имеют кубическую или призматическую форму и крупное светлое ядро.
Базальный слой называют камбиальным слоем эпидермиса. В базальном слое
располагаются стволовые клетки, за счет которых постоянно пополняется пласт
эпидермиса в результате их постоянного деления. Шиповатый слой представлен 3 – 15
рядами (в толстой коже содержится большее число рядов) клеток полигональной формы,
которые прочно связаны между собой за счет интердигитаций и десмосом. Большое число
межклеточных контактов типа десмосом вокруг каждой клетки (до 2000) напоминают
шипы. В клетках шиповатого слоя содержатся кератиносомы. Это единичные
специфические гранулы. Шиповатые кератиноциты сохраняют способность делится путем
митоза, в связи с чем базальный и шиповатый слои эпидермиса объединяют под общим
названием «ростковый слой». Зернистый слой представлен 1 – 3 рядами клеток
веретенообразной формы с темным ядром и включениями в цитоплазме
(кератогиалиновые гранулы). Эти включения содержат белок, который обеспечивает
процесс ороговения кератиноцитов – филаггрин. Филаггрин способствует агрегации, в
результате чего происходит превращение клетки в постклеточную структуру – роговую
чешуйку (роговую пластинку). Блестящий слой представлен только в участках толстой
кожи. Он состоит из 1 – 2 рядов оксифильных клеток с нечеткими границами и плохо
определяемыми органеллами. При изучении под электронным микроскопом видно, что
этот слой представляет собой нижние ряды рогового слоя. Роговой слой представлен
роговыми чешуйками – постклеточными структурами, которые иногда называют
корнецитами. Они не содержат ядер и органелл, но богаты кератином и постоянно
слущиваются. Толщина рогового слоя эпидермиса зависит от анатомической локализации
участка кожи. В эпидермисе сохраняется динамическое равновесие между количеством
слущивающихся роговых чешуек и пролиферацией базальных кератиноцитов. Защитная
функция кожи заключается в постоянном обновлении эпидермиса: благодаря отторжению
с поверхности кожи роговых чешуек происходит ее очищение от внешнего загрязнения и
микроорганизмов. Темп обновления эпителиального пласта зависит от локализации, в
среднем он составляет около 28 суток. В эпидермисе, помимо кератиноцитов, имеется три
типа дендритических клеток: меланоциты, клетки Лангерганса (беспигментные
дендроциты), клетки Меркеля. Меланоциты (пигментные дендритические клетки,
пигментные дендроциты) локализуются в базальном слое эпидермиса у лиц с белой
кожей. У представителей негроидной расы, а также у представителей европеоидной расы
в местах естественной пигментации указанные клетки обнаруживаются и в шиповатом
слое. Клетки Лангерганса (беспигментные дендритические клетки, внутриэпидермальные
макрофаги) – элементы моноцитарного происхождения, ответственные за захват,
процессинг антигена, антиген-презентацию и взаимодействие с Т-лимфоцитами дермы.
Эти клетки участвуют в иммунных реакциях, продуцируют лизоцим и интерферон.
Клетки Меркеля (осязательные эпителиоциты) расположены в базальном слое эпидермиса
и в эпителии фолликулов волос. Эти клетки имеют нейроглиальное происхождение и
принимают участие в формировании тактильных ощущений на коже.
Дерма. Состоит из двух слоев, которые нечетко отграничены друг от друга: сосочкового и
сетчатого. Первый прилегает непосредственно к эпидермису и представлен рыхлой
волокнистой соединительной тканью. Сосочковый слой дермы определяет рисунок
гребешков и бороздок на поверхности кожи. Рисунок узора кожи на ладонях и подошвах
строго индивидуален. Сетчатый слой дермы образован плотной неоформленной
волокнистой соединительной тканью. Он содержит волокнистые структуры:
коллагеновые, эластические и ретикулярные волокна.
Подкожная жировая клетчатка. Это продолжение дермы, состоящее из белой жировой
ткани и прослоек рыхлой волокнистой соединительной ткани. Толщина дермы зависит от
локализации, половой принадлежности и питания. Распределение подкожной жировой
клетчатки регулируется половыми гормонами.
Кровеносные сосуды. Кровоснабжение кожи осуществляется двумя артериальными и
венозными сплетениями – поверхностным и глубоким.
Лимфатическая система кожи. Представлена поверхностной сетью, которая начинается
с сосочковых синусов (в сосочках дермы), и глубокой сетью (в гиподерме), между
которыми расположены отводящие сосуды.
Нервные волокна. Иннервация кожи обеспечивается афферентными и эфферентными
волокнами, образующими субэпидермальное и дермальное сплетения.
Придатки кожи
Сальные железы. Относятся к простым альвеолярным железам, состоят из концевых
отделов и выводных протоков и характеризуются голокринным типом секреции. В
подавляющем большинстве сальные железы связаны с волосяными фолликулами, а их
протоки открываются в устья волосяных фолликулов. В области тыла кистей, на красной
кайме губ сальных желез мало, и они мелкие по размеру. На коже лица (на надбровьях,
лбу, носу, подбородке), волосистой части головы, средней линии груди, спине,
подмышечных впадинах, перианальной и перигенитальной областях количество сальных
желез велико и достигает 400 – 900 на 1 см2, причем железы там крупные и
многодольчатые. Сальные железы выделяют сложный по составу секрет, который
называется кожным салом. В состав кожного сала входят свободные и связанные
(этерифицированные) жирные кислоты, в небольшом количестве углеводороды,
многоатомные алкоголи, глицерин, холестерол и его эфиры, эфиры воска, сквален,
фосфолипиды, каротин, а также метаболиты стероидных гормонов. Особую
биологическую роль играют ненасыщенные жирные кислоты, которые обладают
фунгицидными, бактерицидными и вирусостатическими свойствами. Секреция кожного
сала регулируется в основном гормональными и в меньшей степени нейрогенными
механизмами. Андрогены усиливают секрецию кожного сала.
Потовые железы. Подразделяются на эккринные (простые трубчатые) и апокринные
(простые трубчато-альвеолярные) железы. Эккринные потовые железы располагаются на
всех участках кожного покрова. Начинают функционировать с момента рождения и
участвуют в терморегуляции. Состоят из концевого секреторного отдела и выводного
протока. Концевой отдел расположен в подкожной жировой клетчатке, содержит
миоэпителиальные и секреторные (светлые и темные) клетки, активность последних
регулируется холинергическими нервными волокнами. Выводные протоки открываются
свободно на поверхности кожи и образованы двуслойным кубическим эпителием.
Апокринные потовые железы расположены только на некоторых участках тела: в коже
подмышечных впадин, ареолов сосков молочных желез, перианальной, перигенитальной
областей. Иногда они обнаруживаются на коже вокруг пупка, в области крестца. Эти
железы начинают функционировать в период полового созревания.
Волосы. Представляют собой ороговевшие нитевидные придатки кожи. У взрослых
людей на поверхности тела имеется до 2 млн волос, из них на голове насчитывается до
100 тыс. Структура волос является генетически детерминированной и во многом зависит
от расы. Волос состоит из стержня, выступающего над уровнем кожи, и корня,
расположенного в волосяном фолликуле, погруженном в глубь дермы и подкожной
жировой клетчатки.
Аллергические болезни кожи: острые и хронические дерматиты, токсикодермии,
экзема, атопический дерматит, нейродермит, крапивница. Аллергенами могут быть
медикаменты, косметические и парфюмерные средства, краски, металлы, натуральные и
искусственные полимеры, промышленные вещества и др. На месте контакта с аллергеном
кожа краснеет, отекает, возникают папулы и микровезикулы, часть везикул вскрывается,
образуя участки мокнутия, очаги не имеют четких границ.
Хронические дерматиты: потертости,опрелости возникают в результате механического
раздражения кожи складками белья, гипсовыми повязками. Обувью. Заболеваниям
способствуют высокая
температура окружающей среды. Избыточная потливость,
ожирение плохая гигиена кожи.
Экзема-поражение поверхностных слоев кожи нервно-аллергического характера.
Возникает под влиянием разнообразных внешних и внутренних причин у людей, организм
которых отличается врожденной или приобретенной чувствительностью. Бывает острая и
хроническая форма: отечное покраснение кожи без резких границ переходит в
окружающую здоровую кожу, возникают ярко-красные маленькие узелки, пузырьки
заполненные прозрачным и гнойным содержимым, лопаются, образуются ярко-красные
эрозии с обильной клейкой жидкостью. Беспокоит сильный упорный зуд. Склеивание
волос, неприятный запах.
Дерматит — воспалительная реакция кожи, возникающая при воздействии
разнообразных экзогенных агентов: физ ических, химических и растений.
Дерматиты, возникшие от воздействия химических веществ, делят на
контактные и на токсико-аллергические (токсикодермии). Среди контактных
дерматитов различают простые (артифиииальные) и аллергические
(сенсибилизаиионные).
Артифиииальные дерматиты вызывают безусловные (облигатные)
раздражители К числу таких раздражителей относят крепкие минеральные
кислоты и щелочи, соли минеральных кислот и щелочноземельных металлов.
Принципы лечения: уточнить и устранить фактор, вызвавший за болевание;
при наличии воспаления применять индифферентные пудры и мази; при резко
выраженном воспалении и отеке-примочки или влажно-высыхающие повязки с
растворами борной кислоты 2%, перманганата калия 1%, фурациллина
(1:5000), 35 перекиси водорода, спирт овые протирания; при образовании
пузырей нужно обработать их поверхность спиртом или анилиновым
красителем, надрезать стерильными ножницами или проколоть и вновь
обработать; на эрозивные поверхности накладывают мази, содержащие
антибиотики, после прекращения мокнутия эрозий накладывают мази с
кортикостероидами; при развитии инфильтрации и гиперкератозов применяют
теплые ванночки и 3-5% салициловую мазь.
Аллергические дерматиты возникают в результате повторного воздействия
на кожу раздражителей, приводящих к сенсибилизации всего кожного
покрова.
К их числу относят соли никеля, соединения хрома, формалин, некоторые
медикаменты, стиральные порошки и другие вещества.
Клиническая картина заболевания зависит от агента, силы,
продолжительности воздействия, а также индивидуальных особенностей
организма
Различают острые и хронические дерматиты
Острые дерматиты характеризуются наличием в пределах очага поражения
красноты, отечности кожи; возможно появление узелков, пузырьков, пузырей,
эрозий, мокнутия, вплоть до образования струпа и изъязвлений. Разрешение
процесса сопровождается шелушением, нередко остается пигментация
Клиническая картина артифициальных и аллергических дерматитов имеет много общих
черт, однако существуют признаки, по которым можно отличить характер дерматита.
При артифициальных дерматитах в местах соприкосновения с раздражителем очаг
поражения имеет четко очерченные границы.
При аллергических (сенсибилизационных) дерматитах наблюда
ется экземоподобная
реакция различной интенсивности, причем высыпания могут возникать не только на месте
контакта с раздражителем, но и на других более отдаленных участках кожи.
Принципы лечения: уточнить и устранить фактор, вызвавший аллергическое
заболевание; назначение десенсибилизирующих, мочегонных и слабительных
средств, кортикостероидных препаратов; назначение рациональной диеты;
назначение витаминов С и Р
при наличии воспаления применять индифферентные пудры и мази; при резко
выраженном воспалении и отеке -примочки или влажно-высыхающие повязки
с растворами борной кислоты 2%, перманганата калия 1%, фурациллина
(1:5000), 3% перекиси водорода, спиртовые протирания; при обра зовании
пузырей нужно обработать их поверхность спиртом или анилиновым
красителем, надрезать стерильными ножницами или проколоть и вновь
обработать; на эрозивные поверхности накладывают мази, содержащие
антибиотики, после прекращения мокнутия эрозий наклад ывают мази с
кортикостероидами; при развитии инфильтрации и гиперкератозов применяют
теплые ванночки и 3-5% салициловую мазь.
Токсико-аллергические дерматиты (токсикодермии). Возникают при парентеральном
введении, приеме внутрь веществ, обладающих аллергическими или токсикоаллергическими свойствами. Наиболее частой причиной развития токснко-аллергических
дерматитов являются медикаменты и некоторые пищевые продукты. Из медикаментов
прежде всего следует назвать бензилпенициллин, стрептомицин, сульфаниламидные
препараты, новокаин.
Принципы лечения: выявление, отмена действия аллергена и выведение его из
организма; назначение десенсибилизирующих, мочегонных и слабительных
средств, кортикостероидных препаратов; назначение рациональной диеты;
назначение витаминов С и Р при наличии воспаления применять
индифферентные пудры и мази; при резко выраженном воспалении и отеке примочки или влажно-высыхающие повязки с растворами борной кислоты 2%,
перманганата калия 1%, фурациллина (1:5000), 3 % перекиси водорода,
спиртовые протирания;
Экзема. Под экземой понимают хроническое стойко рецидивирующее заболевание кожи,
проявляющееся характерной экзематозной воспалительной реакцией кожи (в виде
сгруппированных мелких пузырьков), вызванной разными экзогенными и эндогенными
факторами, которые приводят к развитию у больных поливалентной чувствительности
кожи. При истинной экземе с помощью кожных аллергических проб не удается выявить
конкретный аллерген, который непосредственно вызвал воспалительную реакцию. На
местах аппликации нескольких стандартных аллергенов появляются экзематозные очаги.
Этиология и патогенез. Экзема представляет собой заболевание всего организма с
характерными проявлениями на коже. Одинаковые клинические формы экземы
(нуммулярная, дисгидротическая экзема, экзематид) могут иметь разную этиологию и
патогенез Преимущественно экзогенная экзема может быть аллергического и
неаллергического происхождения. При эндогенной (атопической) экземе превалируют
конституциональные (эндогенные) влияния, которые предопределены генетически и
регулируют функции иммунной, гормональной, нейровегетативной систем, а также
структурные и функциональные свойства кожи. Возникают нарушения клеточного и
гуморального звеньев иммунитета. В обширную третью группу – микробная экзема –
объединены ее различные клинические формы. В этой группе на возникновение
экзематозной реакции в равной степени влияют как экзогенный фактор (микробная
флора), так и эндогенный – приобретенное временное локальное расстройство регуляции
функций кожи. Длительно действующее хронические дистрофические нарушения в коже
или субтоксические воздействия в результате кумуляции приводят к местным
нарушениям ее функции и строения.
Клиника. Экзема может начаться остро или хронически и в дальнейшем обычно
протекает длительно со склонностью к рецидивам. Поражаться может любой участок
кожи, однако чаще экзема возникает на открытых местах, доступных для разнообразных
воздействий внешней среды (на кистях, лицах, стопах, голенях). Независимо от
локализации морфологические проявления заболевания остаются одинаковыми.
Исключение составляет лишь экзема ладоней и подошв, где из-за толщины рогового слоя
эпидермиса экзема проявляется не микровезикулами, а крупными многокамерными
пузырями. В острой фазе экзема проявляется высыпанием на гиперемированной и слегка
отечной коже мелких тесно сгруппированных папул, быстро трансформирующихся в
мельчайшие пузырьки (так называемые микровезикулы), которые расположены группами
и не сливаются между собой. Быстро вскрываясь, пузырьки образуют мелкие точечные
эрозии, отделяющие серозный экссудат. По мере стихания процесса мелкокапельное
мокнутие уменьшается, часть пузырьков, не вскрываясь, подсыхает с образованием
серозных корочек, появляется мелкое, отрубевидное шелушение (подострая фаза). Так как
экзема развивается толчкообразно, все перечисленные первичные элементы сыпи
(эритема, эфемерные микропапулы, микровезикулы) и вторичные (эрозии с
мелкокапельным мокнутием, серозные корочки, отрубевидные чешуйки) обычно имеются
в очаге поражения одновременно. Все это обусловливает характерный для экземы
полиморфизм высыпаний: истинный и ложный (эволютивный). При прогрессировании
процесса очаги, имеющие разную величину и обычно нерезкие очертания, увеличиваются
из-за периферического роста. Появляются высыпания на симметричных участках и
вдалеке. Морфологически вторичные высыпания чаще представлены
эритематосквамозными или папуловезикулезными элементами, хотя возможны также
пятнистые, мелкопапулезные и буллезные высыпания. Эти высыпания обычно бесследно
регрессируют через 2 – 3 недели после стихания острых проявлений в основном очаге. В
отдельных случаях экзема может достигать значительного распространения. Субъективно
больных в острой стадии экземы беспокоят чувство жжения и зуд кожи, а при стихании
островоспалительных явлений – мучительный зуд. Преобладание в клинических
проявления мелких желтоватых корочек и отрубевидных чешуек характеризует регресс
болезни. В дальнейшем возможно полное разрешение высыпаний или переход в
хроническую стадию заболевания. В этом случае нарастают инфильтрация, шелушение и
уплотнение пораженного участка кожи, усиливается кожный рисунок (лихенификация).
Окраска кожи принимает застойный цвет с коричневатым оттенком. При обострении в
очаге вновь на фоне активной гиперемии появляются мелкие пузырьки, точечные эрозии и
корочки. Течение экземы отличается длительностью, склонностью к хронизации и частым
рецидивам. Обострение не всегда можно связать с раздражающим воздействием
контактных аллергенов. Более отчетливо выявляется влияние нейрорефлекторных,
иммунных и эндокринных нарушений. На течение экземы оказывают влияние
психоэмоциональные перегрузки, иммунные и эндокринные дисфункции, очаги
хронической инфекции и некоторые другие сопутствующие заболевания. Формирующееся
состояние повышенной чувствительности кожи к экзогенным раздражителям,
проявляющееся поливалентной сенсибилизацией, не остается все время постоянным. Оно
постепенно изменяется в зависимости от выраженности компенсаторных и
приспособительных механизмов. Это приводит к характерному для экземы
волнообразному течению заболевания.
Профессиональная экзема возникает в результате контакта кожи с химическими
веществами в условиях работы. Она обычно развивается после рецидивов
профессионального аллергического дерматита, клинически ничем не отличаясь от экземы
другого происхождения.
Лечение. В каждом конкретном случае необходимо установить, какие экзогенные и
эндогенные факторы оказывают существенное влияние на реактивность кожи, на
компенсаторные и приспособительные механизмы организма. В тех случаях, когда
доминируют преимущественно экзогенные факторы, важно максимально исключить
воздействие на кожу разнообразных контактных аллергенов, а также простых
раздражителей (ирритантов).
При наличии у пациента одной из форм экземы, входящей в группу преимущественно
эндогенного варианта болезни, помимо максимального ограждения кожи от аллергенов и
ирритантов, важно назначить лечение, которое применяется при обострениях
атопического дерматита (антигистаминные, седативные, снотворные средства). При
микробной экземе важно рационально воздействовать на исходный микробный
(грибковый) очаг поражения, определить и нормализовать локальные нарушения
(микроциркуляторные, нейротрофические)в регуляции защитной функции кожи. При
распространенной упорной экземе возможно кратковременное назначение небольших доз
глюкокортикостероидного препарата. При локализации очагов на конечностях назначают
рефлекторно физиотерапевтические процедуры на соответствующие паравертебральные
узлы.
Наружное лечение проводят с учетом стадии экземы так же, как и пациентов с
аллергическим дерматитом. Выбор форм и средств наружной терапии зависит от
выраженности и особенностей воспалительной реакции кожи. Необходимо учитывать, что
при экземе чаще развивается непереносимость как обычных фармакологических средств
(в том числе и топических стероидов), так и индифферентных лекарственных основ. В
случае присоединения вторичной инфекции и при микробной экземе, развитию которой
предшествовал пиококковый (микотический) процесс в коже, должны быть использованы
средства с противомикробным (противомикотическим) действием. При неосложненных
случаях экземы оправдано кратковременное использование современных
кортикостероидных препаратов, обладающих наиболее высоким индексом безопасности.
В ряде случаев могут быть использованы комбинированные препараты, содержащие
топический кортикостероид и антибиотик или антисептик.
Нейродермит. Клинически различают ограниченный нейродермит (neurodermitis
circumscripta) и диффузный нейродермит, или атопический дерматит (neurodermitis
diffusa).При ограниченном нейродермите процесс локализуется преимущественно на
коже задней поверхности шеи, в подколенных ямках, в области лучезапястных
суставов, локтевых сгибов, на внутренней поверхности бедер, в промежности.
В центральной части очага поражения кожа умеренно гиперемирована, утолщена,
рисунок ее резко подчеркнут. В средней зоне имеются изолированные, плотные, слегка
возвышающиеся, блестящие, бледно-розовые папулы. По периферии очага —
гиперпигментации. На поверхности очагов поражения обнаруживают экскориации,
серозные и геморрагические корочки, незначительное шелушение.
При диффузном нейродермите в процесс могут вовлекаться любые участки кожного
покрова, в некоторых случаях принимая универсальный характер. Клинически
диффузный нейродермит проявляется гиперпигментацией, сухостью и уплотнением
кожи, подчеркнутым кожным рисунком, наличием изолированных папул. На
поверхности пораженных участков тонкие отрубевидные чешуйки и местами —
экскориации с серозными и геморрагическими корочками. В области складок на фоне
выраженной лихенизацни нередко имеются линейные трещины. Дермографизм при
диффузном нейродермите обычно белый, стойкий. Принципы лечения:
антигистаминные и седативные препараты; 10% хлорид кальция 5 -10 мл
внутривенно; тиосульфат натрия 2-10 мл внутривенно, 25% раствор магния
сульфата по 4-10 мл в мышцу, при зуде протирать1% р -ром лимонной
кислоты, спиртовым раствором ментола, салициловой кислоты, тимола,
димедрола; нормализовать режим труда и быта; сменить место жительства; во
время беременности и кормящей маме рационально питаться, правильно
ухаживать за ребенком, консультироваться с педиатро м о проведении
профилактических прививок и введении лекарственных препаратов.
Крапивница.
Аллергическая
реакция
немедленного
типа
в
ответ
на
разнообразные
эндогенные
и
экзогенные
раздражители.
Характеризуется
появлением
на
различных
участках
кожного
покрова
многочисленных
сильно
зудящих,
яркорозового
цвета,
разнообразных
очертаний
волдырей
плотной
консистенции
величиной
до
ладони
и
более.
Волдыри
исчезают
бесследно.
Различают острую и хроническую формы. Отек Квинке характеризуется
внезапным появлением ограниченного отека подкожной клетчатки, фасций,
мышц;
может достигать размеров куриного яйца и более; ямки при
надавливании не образуются, кожа обычная или бледно -розового цвета;
преимущественная локализация: губы, веки, щеки, половые органы, ощущение
жжения и напряжения, держится от неск часов до 1 -2 дней. Принципы
лечения: найти и устранить фактор аллергии; в экстренной ситуации срочно
ввести под кожу или внутривенно 1 мл 0,1% р -ра эпинефрина (адреналина),
вызвать врача, приготовить и ввести 30 мг п реднизолона в мышцу, 1мл 1% рра димедрола в вену, затем назначить и ввести слабительные средства и
мочегонные при пищевой аллергии; седативные препараты;
10% хлорид
кальция 5-10 мл внутривенно; тиосульфат натрия 2 -10 мл внутривенно, 25%
раствор магния сульфата по 4-10 мл в мышцу, при зуде протирать1% р -ром
лимонной
кислоты,
спиртовым
раствором
ментола,
салициловой
кислоты,тимола, димедрола.
Нейродерматозы (зудящие). Характеризуются зудом и сопровождаются
невротическими нарушениями. К ним относят: 1)зуд кожи (локализованный и
генерализованный);
2)нейродермит
(ограниченный
и
диффузный);
3)крапиници (острая, хроническая, папулезная, отек Квинке – гигантская
крапивница); 4)хроническая почесуха взрослых; 5)детская почесуха
(строфулюс);6) узловатая почесуха Га йда.
Зуд кожи. Это трудно поддающиеся определению ощущение, сопровождающееся
неудержимым желанием почесать пораженный участок. Возникает под влиянием
воздействия на рецепторный аппарат кожи экзогенных и эндогенных факторов. Различают
зуд: патологический и физиологический. Физиологический - адекватная реакция
организма на укусы насекомых, воздействия растений. Патологический - возникает при
тех или иных патологических состояниях организма. Этиология разнообразна. Часто
может быть повышение чувствительности к пищевым продуктам, лекарствам, может быть
обусловленна аутоинтоксикацией. Иногда является первым проявлением поражения
органов кроветворения. Может быть в результате нервных растройств, поражения
эндокринных желез. Может быть самостоятельным заболеванием (нет изменений
морфологического характера). Может быть симптомом заболевания (нейродермит, экзема
и тд.). Патогенез: единого мнения о самостоятельности данных явлений нет. Одни
рассматривают зуд как видоизмененное ощущение боли. Предполагают, что это слабые,
быстро следующие друг за другом потенц. действия, которые медленно распространяются
в НС по С-волокнам. Большое значение придается состоянию ВНС. Принципы лечения:
антигистаминные и седативные препараты; 10% хлорид кальция 5 -10 мл
внутривенно; тиосульфат натрия 2-10 мл внутривенно, 25% раствор магния
сульфата по 4-10 мл в мышцу, при зуде
протирать1% р -ром лимонной
кислоты, спиртовым раствором ментола, салициловой кислоты, тимола,
димедрола
Аллергические васкулиты- инфекционно-аллергические и аутоиммунные реакции на
стенках мелких сосудов Принципы лечения: назначение гипоаллергенной диеты, санация
очагов хронической инфекции в организме. Лечение сопутствующих болезней, и введение
десенсибилизирующих, витаминных препаратов,
ангиопротекторов, антибиотиков
НПВС, кортикостероидов. Местно применяют компрессы с ихтиоловой мазью, УВЧ,
диатермию, ультразвук с гидрокортизоновой мазью. Соллюкс. Пациент подлежит
диспансеризации.
Болезни кожи с невыясненной этиологией:
Красная волчанка- поражает суставы, серозные оболочки, кожу (покраснение.
гиперкератоз. атрофия,) внутренние органы, ЦНС; склеродермия-бляшечная форма(
фиолетово-красное пятно уплотняется и увеличивается); пузырчатка- напряженные
пузыри с горошину,лесной орех с мутным содержимым вскрываются и образуют яркокрасные эрозии, мучительная боль; красный плоский лишай- маленькие полигональные
узелки с блестящей поверхностью, цвет темно-красный синюшный с пупкообразным
вдавлением в центре, сопровождаются сильным зудом; псориаз- папулы величиной от
булавочной головки до монеты розово-красного цвета с рыхлыми серебристо-белыми
чешуйками. При поскабливании выступают капли крови, чувство стягивания кожи;,
гиперхромия- избыточное отложение пигмента в коже: веснушки, хлоазма, невусы;
гипохромия- гипопигментация: альбинизм, витилиго; меланома-развивается у людей со
светлой кожей, голубыми глазами, блондинов на верхних и нижних конечностях, голове,
шее, слизистых, возникает усиление или ослабление пигментации, увеличение невуса,
папилломы, язва, кровотечение, быстрая малигнизация и метастазирование, базалиомаузелок плотной консистенции розового или розовато-жемчужного цвета, растет
покрывается коркой. Окружен валиком из узелков похожих на жемчужины.
Принципы лечения: Синтетические противомалярийные препараты, кортикостероиды,
эссенциале, витамины группы В, РР, А ,С, цитостатики, антибиотики, анаболические
гормоны, иммуностимуляторы, гепатопротекторы, энтеросорбенты. Наружно:
кортикостероидные препараты (синалар, флуцинар, дипрсалик), 5-10% р-р хингамина для
обкалывания очагов, криотерапия. Профилактика: диспансеризация, ослабление факторов
риска, избегать инсоляции. Фотозащитные кремы, прием кортикостероидов.
Склеродермия. Бляшечная склеродермия локализуется чаше всего на коже
туловища, реже — на конечностях Начинается с появления фиолетово-красного
пятна, которое постепенно уплотняется (ста дия отека) и увеличивается.
Постепенно центральная часть пятна приобретает «деревянистую плотность»
Принципы лечения: Общее: пенициллинотерапия, кортикостероиды, лидаза витамины группы
В, инъекции АТФ, ганглиоблокаторы. Унитиол, вазоактивные препараты, барокамера. Местно:
физиолечение, грязелечение, массаж, втирание в очаги диметилсульфоксида. Парафин,
озокерит, нафталан. Профилактика: лечение сопутствующих заболеваний, гидротерапия,
симптоматическая терапия, диспансеризация.
Пузырные дерматозы- Пузырчатка—тяжелое, хронически протекающее заболевание,
клинически проявляющееся образованием пузырей на невоспаленной коже и слизистых
оболочках , быстро распространяющихся по всему кожному покрову. Возникает заболевание
у лиц обоего пола, чаще в возрасте 35 -65 лет.
Клинически различают следующие формы пузырчатки: обыкновенная пузырчатка
(pemphigus vulgaris), себорейная пузырчатка, или синдром Сенира—Ашера (pemphigus
seborrhoicus), вегетирующая пузырчатка (pemphigus vegetans), листовидная пузырчатка
(pemphigus foliaceus).
Вульгарная пузырчатка (Pemphigus vulgaris). Характеризуется появлением на внешне
неизмененной коже или слизистых оболочках напряженных пузырей величиной с горошину,
лесной орех и более, с прозрачным, постепенно мутнеющим содержимым. Пузыри
вскрываются, образуй ярко-красные эрозии, или подсыхают, превращаясь в корку . На месте
регрессировавших элементов остается стойкая пигментация.
Себорейная (эритематозная)
пузырчатка (Pemphigus seborrhoicus, pemphigus erythematodes). Себорейную пузырчатку
иногда называют синдромом Сенир—Ашера (syndrom Senear—Usher). Процесс начинается с
образования на лице, волосистой части головы, спине, груди небольших пузырей, быстро
ссыхающихся в серовато-желтые корки. При снятии корок обнажается зрозированная
поверхность. Вегетирующая пузырчатка (Pemphigus vegetans). Заболевание характеризуется
образованием быстро вскрывающихся пузырей в полости рта, на губах, в подмышечных и
паховых лимфатических узлах. бедренных складках, в промежности и под молочными
железами у женщин.
Принципы лечения: Общее: препараты сульфонового ряда и его производными; преднизолон.
Нативная плазма. Витамины, энтеросорбенты, антигистаминные препараты. Местно:
противозудные растворы, пасты, анилиновые красители. Кортикостероиды. Профилактика:
диспансеризация, прием поддерживающих доз сульфоновых препаратов, исключение из
пищи продуктов из злаковых, содержащих йод, гипохлоридная диета. Обследование у
онколога. Лечение сопутствующих болезней.
Красный плоский лишай. Красный плоский лишай (Lichen ruber planus).
Возникновение болезни острое, сопровождается мучительным зудом.
Высыпания локализуются ) на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, слизистых
оболочках полости рта, половых органах, иногда поражены ногти. Проявляется наличием
полигональных папул синюшно-красного цвета, порой с фиолетовым оттенком, резко
отграниченных от окружающей кожи, диаметром от 1—2 до 4—5 мм.
Папулы имеют восковидный блеск, который более заметен при боковом освещении. В центре
некоторых папул имеется пупкообразное в давление.
На отдельных папулах определяют поперечную исчерченность в виде сетки (сетка Уикхема),
которая более четко видна при смазывании поверхности папул водой или вазелиновым маслом
Сливаясь между собой, мелкие папулы могут образовать бляшки с четкими границами,
синюшно-застойного цвета, покрытые мелкопластннчатымн чешуйками.
Различают следующие разновидности красного плоского лишая: кольцевидный, бородавчатый,
зостериформный, пемфигондный и др.
Принципы лечения: Выявить и устранить медикаментозный или химический
фактор,вызвавший заболевание. Выявить соматические болезни и лечить их. Назначить
гипоаллергенную диету. Санировать полость рта.
Назначить антигистаминные, седативные, витаминные препараты, антибиотики, препараты
кальция. Местно: кортикостероидные мази, кремы, лазеротерапия, криотерапия.
Профилактика: диспансеризация, санация очагов инфекции, лечение заболеваний, запрет на
медикаменты, провоцирующие обострение, санаторно-курортное лечение.
Псориаз (чешуйчатый лишай) (Psoriasis)
Одно из часто встречающихся заболеваний кожи, которое обнаруживают у лиц обоего пола в
любом возрасте. Излюбленной локализацией псориаза являются разгибательные поверхности
конечностей, особенно в области локтевых и коленных суставов, а также волосистая часть
головы . Чешуйчатый лишай характеризуется наличием мономорфной сыпи в виде узелков
диаметром от 1 —3 мм до 2—3 см и более, розово-красного цвета, покрытых рыхло сидящими
серебристо- белыми чешуйками. При поскабливания папул обнаруживают характерные для
псориаза симптомы: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «кровяной росы». В
результате обилия элементов и периферического роста папулы сливаются, образуя бляшки
самых разнообразных очертаний .
Иногда наблюдаются поражения ногтей, проявляющиеся точечностью (симптом
«наперстка»), помутнением ногтевых пластинок или появлением продольных и
поперечных бороздок.
В течении псориаза различают прогрессирующую, стационарную и регрессирующую
стадии.Для прогрессирующей стадии характерно появление на коже в новых местах
большого количества мелких, размером с булавочную головку, узелковых высыпаний,
отмечается Псориаз (чешуйчатый лишай) (Psoriasis)
Одно из часто встречающихся заболеваний кожи, которое обнаруживают у лиц обоего пола в
любом возрасте. Излюбленной локализацией псориаза являются разгиба тельные поверхности
конечностей, особенно в области локтевых и коленных суставов, а также волосистая часть
головы . Чешуйчатый лишай характеризуется наличием мономорфной сыпи в виде узелков
диаметром от 1 —3 мм до 2—3 см и более, розово-красного цвета, покрытых рыхло сидящими
серебристо- белыми чешуйками. При поскабливания папул обнаруживают характерные для
псориаза симптомы: «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «кровяной росы». В
результате обилия элементов и периферического роста папулы сливаются, образуя бляшки
самых разнообразных очертаний
Иногда наблюдаются поражения ногтей, проявляющиеся точечностью (симптом «наперстка»),
помутнением ногтевых пластинок или появлением продольных и поперечных бороздок
Принципы лечения: Общая терапия: коррекция сопутствующих заболеваний. Введение
антигистаминных препаратов: тавегил, супрастин. Пипольфен, клемастин и седативныхбромиды, валериана. Транквилизаторы. Витаминотерапия: витамины группы В, С, А,
фолиевая кислота. Наружное лечение. 1-3% салициловая мазь, кортикостероидные кремы и
мази, 5-10% нафталановая мазь, 5% теофиллиновая мазь, мазь-паста Боголепова, пленки
Певзнера. Эфирно-дегтярная настойка Гебры, 2-5% серно-дегтярная мазь, псоркутан,
псориазин, парафиновые аппликации. Профилактика: санаторно-курортное лечение, диета,
бедная углеводами и жирами, богатая овощами и рыбными продуктами, устранение или
ослабление факторов риска, лечение сопутствующих заболеваний, ПУВА-терапия
Нарушения пигментации кожи дисхромия характеризуется усилением или ослаблением
нормальной пигментации кожи и слизистых оболочек. Факторы риска: соматические заболевания;
наследственность: эндокринные заболевания; нарушения пигментных систем: дерматозы.
Гиперхромия (гиперпигментация) первичное или вторичное после дерматозов
избыточное отложение пигмента в коже. Варианты : веснушки, хлоазмы, невусы. Такие
пятна следует оберегать от травм и воздействия УФ-лучей из-за возможности
озлокачествления. Лечение поводить совместно с эндокринологом, гинекологом,
терпаевтом.
Гипохромия- первичное или вторичное недостаточное отложение или отсутствие в коже
пигмента. Альбинизм-врожденное отсутствие пигмента кожи, волос, радужной и
пигментной оболочки глаз. Витилиго-очаговая потеря пигмента. Факторы риска:
наследственность, нервно-психические расстройства, инсоляция, интоксикация, травма.
Пациенту нужно избегать солнечных лучей и применять солнцезащитные средства при
выходе на улицу.
Болезни волос:
Аллопеция- усиленное выпадение волос и недостаточный рост новых; плешивость
обычная старческая, вызываемая действием андрогенов на генетически
предрасположенные фолликулы; диффузное облысение у мужчин в результате травм,
кровотечений, стрессов, лечения медикаментами цитостатиками, антикоагулянтами.
Контрацептивами; врожденная плешивость -проявляется в виде полного облысения или
резкого поредения волос; рубцовая развивается на фоне рубцовых изменений кожи на
фоне врожденных заболеваний, вследствие травмы, новообразования. Лечение
индивидуальное у дерматолога и других специалистов.
Болезни сальных и потовых желез: себорея, угревая сыпь, гипергидроз, розацеа.
Факторы риска: генетические нарушения; гормональные нарушения; микробная флора;
умственные и физические перегрузки; вегетоневроз; нарушения функции ЖКТ, снижение
активности клеточного иммунитета; при жирной себорее кожа волосистой части головы
шелушится, волосы после мытья быстро жирнятся, слипаются, истончаются; при
надавливании из сальных желез выделяется жидкое, полупрозрачное, маслянистое
содержимое; при густой себорее кожа уплотняется, приобретает буровато-серый цвет,
пористая, волосы грубые, жесткие, чешуйки плотно сидят на коже; при сухой себорее
проявляется у детей в первые недели жизни в виде чешуек грязно-серого цвета «гнейс». У
взрослых волосы истончаются, кожа сухая, выявлено обильное шелушение и явления
фолликулярного кератоза, на волосистой части головы обильная перхоть.
Принципы лечения
Общеукрепляющие мероприятия; диета с ограничением пряностей, алкоголя; коррекция
вегетативных, эндокринных нарушений, заболеваний ЖКТ, санация очагов инфекции и
лечение неврологических расстройств; антибиотикотерапия, применение витаминов А, Е
длительно, применяют лосьоны для очищения кожи. Шампуни «Низорал», кремы,
содержащие витамины А,Е, В, F. , проведение профилактики: закаливание организма,
лечение сопутствующих заболеваний, соблюдение режима питания, личной гигиены,
использование дезинфицирующего мыла. Консультации косметолога
Стрептодермии
Импетиго (impetigo streptogenes) - острое диффузное серозное воспаление кожи с
образованием субкорне-альных или интраэпидермальных пузырей.Этиология и патогенез.
Возбудителем заболевания является β-гемолитический стрептококк группы А. В редких
случаях (буллезное импетиго) в патогенезе развития интраэпидермаль-ных пузырей
принимают участие коагулазопозитивные стафилококки 71 фаготипа, вызывающие
интраэпидермальный акан-толиз. Ведущей предрасполагающей причиной развития
импетиго являются микротравмы (бритье, расчесы, укусы насекомых).
Клиническая картина. Стрептококковое импетиго характеризуется внезапным началом,
выраженным в образовании на фоне гиперемии субкорнеальных пузырей,
превращающихся в течение нескольких часов в слоистые или бугристые корки медовожелтого цвета, по удалении которых обнажаются эрозии, окаймленные узким
воротничком рогового слоя. Первичным элементом является поверхностный (под роговым
слоем) дряблый пузырь размером до 1 см с прозрачным серозным содержимым фликтена. Она настолько быстро ссыхается в корку, что, как правило, просматривается. В
результате присоединения стафилококковой инфекции корки приобретают зеленоватожелтый цвет (стрептостафилококковое, или вульгарное импетиго). Заболевание
сопровождается зудом, поэтому корки могут быть геморрагическими. Импетигинозные
элементы имеют наклонность к периферическому росту и слиянию. Нередко развивается
регионарный лимфаденит. Чаще страдают дети. Излюбленная локализация - лицо, у
мужчин - область роста бороды и усов, у женщин - волосистая часть головы. Иногда,
особенно у детей, в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта, носа, глаз:
возникают фликтены, быстро вскрывающиеся с образованием болезненных эрозий.У
некоторых больных по разрешении импетиго длительное время на лицах остаются
муковидно или отрубевидно шелушащиеся гиперемические пятна. Аналогичные элементы
могут возникнуть первично, преимущественно у детей перед половым созреванием, а
также у взрослых, работающих на открытом воздухе. Летом, под влиянием солнечных
лучей, пятна могут исчезнуть, однако кожа на их месте загорает в меньшей степени и ста
новится более светлой, чем здоровая. Такое поражение кожи лица рассматривается как
стертая, сухая форма импетиго и называется простым, или белым, лишаем лица.В ряде
случаев разрастающаяся фликтена ссыхается в корку (пластинчатую) лишь в центральной
части, а по периферии остается пузырный валик (кольцевидное импетиго). В других
случаях сохраняется фликтена, располагающаяся в более глубоких слоях эпидермиса.
Она, не вскрываясь и не ссыхаясь в корку, увеличивается в объеме и достигает размеров
крупного пузыря (буллезное импетиго). Нередко буллезное импетиго развивается в
области ногтевых валиков (обычно при наличии заусениц), подковообразно окружая
ногтевую пластинку (поверхностный панариций).У лиц, которые имеют привычку
облизывать губы, а также у спящих с открытым ртом, из которого вытекает слюна,
происходит чрезмерное увлажнение углов рта, что способствует развитию щелевидного
импетиго ("заеды"). Последнее представляет собой эрозию, окруженную воротничком
рогового слоя, оставшимся от покрышки фликтены; в глубине рта образуется трещина, а
на коже около него - медово-желтые корочки. Течение заеды весьма упорное.
Диагностика импетиго основывается на данных анамнеза (микротравматизм, загрязнение
кожи) и характерной клинической картины (вспышкообразное появление быстро
мутнеющих и высыхающих поверхностных пузырей). Лечение. Общая
терапия проводится при распространенном характере процесса и наличии осложнений в
виде лимфангита и лимфаденита. В этих случаях назначаются антибиотики
(полусинтетические пенициллины, рифамицины, цефалоспо-рины).Наружная
терапия проводится в зависимости от клинической формы импетиго. Кожа вокруг очагов
поражения 3-4 раза в день протирается дезинфицирующими препаратами (2 %-ным
спиртовым раствором салициловой, борной, борно-левомице-тин-салициловой кислоты).
Пузыри вскрываются с удалением покрышек. В стадии мокнущих эрозий применяются
примочки или влажно-высыхающие повязки с растворами 0,25 % нитрата серебра, 1-2 %
резорцина, 1-2 % борной кислоты, жидкости Алибура. После прекращения мокнутия или
наличия сухих корок применяются мази с дезинфицирующими средствами. При
выраженном воспалении по периферии очагов поражения возможно на короткий срок (в
течение 1-2 дней) использование мазей и кремов, содержащих в своем составе
глюкокортикосте-роиды и антибактериальные средства ("белогент", "дипрогент",
"фуцикорт", "лоринден-С".)
ПРОФИЛАКТИКА ПИОДЕРМИИ
Профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости
гнойничковыми болезнями кожи, должны проводиться систематически с учетом
тщательного анализа причин их возникновения, условий жизни, быта, физической и
умственной нагрузки различных контингентов населения. Поэтому профилактика
пиодермий включает целый комплекс мероприятий. Учет и анализ
заболеваемости. Точный и систематический учет гнойничковых заболеваний имеет
большое значение, так как позволяет установить истинные и конкретные причины их
возникновения и распространения. Санитарно-гигиенические мероприятия должны
быть направлены на поддержание чистоты кожного покрова, особенно среди работников
различных отраслей промышленности и сельского хозяйства, труд которых
непосредственно связан с постоянным чрезмерным загрязнением кожи. Наиболее важным
является создание условий для соблюдения личной гигиены. На предприятиях должны
устанавливаться умывальники и душевые с горячей и холодной водой, сотрудников
необходимо регулярно обеспечивать мылом и чистыми полотенцами. Для удаления плохо
отмываемых загрязнений (горюче-смазочные вещества, лакокрасочные изделия) следует
использовать специальные отмывочные средства. Большое значение имеет и
предоставление спецодежды, регулярная ее смена и стирка, так как загрязненная и
изношенная спецодежда приносит большой вред. Для предупреждения переохлаждений
лиц, работающих в холодное время вне помещений, необходимо обеспечивать теплой
одеждой. Имеет большое значение и поддержание чистоты в рабочих и жилых
помещениях, соблюдение в них температурного режима и нормальной влажности.
Санитарно-технические мероприятия. Кроме общепринятых методов улучшения
санитарно-технического состояния в цехах, мастерских, гаражах и т. п., большое
внимание надо уделять профилактике микротравматизма и оказанию помощи при нем.
Лица, постоянно подвергающиеся риску микротравматизма, должны быть обучены
навыкам само- и взаимопомощи. Аптечки должны быть постоянно укомплектованы
средствами защиты от инфицирования микротравм: жидкостью Новикова (танин 1,0,
бриллиантовая зелень 0,2; спирт 0,2; касторовое масло 0,5; коллодий 20,0), 2 %-ным
спиртовым раствором йода и другими дезинфицирующими средствами. Укрепление
физического состояния людей. Для укрепления здоровья необходимо уделять внимание
улучшению жи-лищно-бытовых условий и питания, закаливанию организма через
пропаганду и методически правильную организацию физической зарядки, занятий
спортом, принятия водных процедур. Необходимо добиваться равномерного
распределения рабочей нагрузки и организации полноценного отдыха, предотвращающих
развитие "синдрома хронической усталости" и способствующих укреплению физического
развития, снижению заболеваемости и трудопотерь. Лечебно-профилактические
мероприятия включают в себя раннее выявление начальных форм пиодермий,
своевременное, правильное и полноценное лечение, профилактику рецидивов
заболеваний, выявление и санацию источников и хронических носителей инфекции.
Нерациональная терапия вызывает распространение инфекции, и помимо осложнений
гнойного характера (лимфаденитов, лимфангитов), может привести к сенсибилизации к
пиококкам (в первую очередь, стрептококкам), которая способствует развитию таких
осложнений, как пиоаллергиды, микробная экзема, узловатая эритема и острый
гломерулонефрит. В связи с этим большое значение имеет обучение медицинских
работников (особенно среднего звена) правильным методам наружного лечения и
реабилитации переболевших. Знание принципов наружной терапии гнойничковых
болезней кожи позволяет предотвратить диссеминацию процесса, предупредить рецидивы
инфекции и уменьшить вероятность развития осложнений. В наружном лечении больных
необходимо соблюдать следующие главные принципы: 1) лечение очага кожной
инфекции осуществляется с помощью дезинфицирующих средств, что позволяет
эффективно воздействовать непосредственно на возбудителя; 2) для профилактики
диссеминации инфекции необходимо запретить мытье в бане, а также обрабатывать
дезинфицирующими средствами здоровую кожу, окружающую участки поражения; 3) для
профилактики рецидивов заболевания следует содержать кожу в чистоте, однако не
использовать мыло и шампуни, содержащие дезинфицирующие средства (триклозан).
Большое значение имеет выявление и санация в коллективах носителей хронической
инфекции (хронические тонзиллиты, гаймориты, синуситы, абсцессы зубов и т. д.). На
укрепление физического состояния, повышение сопротивляемости организма к инфекции
большое влияние оказывают также профилактический прием поливитаминов и общее
УФО, особенно в весеннезимний период. Санитарно-просветительная работа должна
быть направлена на организацию раннего выявления больных, профилактику заражения
пиококковой инфекцией, а также на обучение групп риска (по микротравматизму)
приемам само- и взаимопомощи. Необходимо использовать все виды и формы
санитарного просвещения: кинофильмы, рекламные ролики, периодическую печать,
памятки, наглядные пособия в виде стендов, витрин и т. п. Решающим в профилактике
гнойничковых заболеваний кожи является постоянное проведение полноценного
комплекса всех профилактических мероприятий как медицинского, так и социального
характера.
ГРИБКОВЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ
Определение. Грибковые болезни кожи (дерматомикозы) представляют собой
инфекционные болезни кожи, вызываемые грибами.
В настоящее время описано около 50 видов грибов, патогенных для человека. С
медицинской точки зрения (в дерматологической практике) интерес представляют три
вида - дерматофиты, дрожжеподобные грибы и плесени.
Дерматофиты разделяют на три основные группы в зависимости от строения конидий Trichophyton (22 вида), Microsporum (16 видов) и Epidermophyton (1 вид).
Роль различных видов грибов в развитии той или иной клинической формы периодически
меняется.
Среди дрожжеподобных грибов - типичных представителей условно-патогенной
микрофлоры - ведущую роль в развитии микозов играет Candida albicans.
Плесневые грибы широко распространены в почве, воздухе, плодах растений, богатых
сахарами. Ведущую роль в развитии микозов играет Scopulariopsis brevicaulis.
Этиология и патогенез. Грибы могут поражать роговой слой, придатки кожи, слизистые
оболочки полости рта и половых органов, дерму, гиподерму, а также другие глубокие
ткани (при глубоких микозах).Развитие грибковых поражений кожи обусловлено
следующими факторами: патогенностью и вирулентностью возбудителя, состоянием
макроорганизма, условиями внешней среды.
Диагностика. Диагноз грибкового поражения кожи в подавляющем большинстве случаев
должен быть подтвержденлабораторными методами иследования: микроскопическим,
позволяющим установить наличие гриба, культуральным, идентифицирующим гриб, в
редких случаях проводится гистологические исследование. При ряде микозов
применяется люминесцентная диагностика.
Микроскопическим методом проводится исследование чешуек, покрышек везикул,
ногтевых пластинок, волос. Возбудителя грибкового заболевания удается обнаружить
после просветления рогового вещества в горячем растворе едкой щелочи. Для этого
измельченные кусочки исследуемого материала помещают на предметное стекло и
наносят на них каплю 20 % раствора едкого кали. Вслед за этим стекло подогревают над
пламенем горелки до появления по периферии капли белого ободка из кристаллов
щелочи. Затем на препарат накладывают покровное стекло и приступают к его изучению
под микроскопом. Положительными результатами исследования служат находки гриба нитей мицелия и спор, которые, тем не менее, не позволяют идентифицировать гриб.
Культуральное исследование определяет род и вид гриба, кроме того, оно является более
информативным, чем микроскопия. Наиболее широко применяется среда Сабуро или
сусло-агар, содержащие антибиотики.
Люминесцентная диагностика заключается в ультрафиолетовом освещении очагов
поражения через фильтр Вуда и используется в основном при поражении волос при
микроспории и фавусе.
Классификация. В последние годы в отечественной дерматологии применялась
классификация Н. Д. Шеклакова, согласно которой выделяют четыре группы микозов и
группу псевдомикозов. К микозам относятся:
1) кератомикозы (разноцветный лишай и др.);
2) дерматомикозы (эпидермофития, микоз, обусловленный красным трихофитоном,
трихофития, микроспория, фавус);
3) кандидоз;
4) глубокие микозы.
В группу псевдомикозов относят эритразму, актиномикоз и др.
В настоящее время в большинстве стран наиболее широко применяется классификация
грибковых заболеваний кожи в зависимости от этиологии. Выделяют микозы,
обусловленные дерматофитами (дальнейшая детализация основана на указании
локализации микоза), дрожжеподобными грибами и плесневыми грибами. Микозы,
обусловленные дерматофитами:
1) волосистой части головы;
2) области бороды и усов;
3) гладкой кожи;
4) лица;
5) крупных складок тела;
6) стоп;
7) кистей;
8) ногтей.
МИКОЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕРМАТОФИТАМИ
Микоз волосистой части головы - представляет собой поражение длинных волос при
трихофитии, микроспории и фавусе.
Трихофития (trichophytia)
Этиология и патогенез. Трихофития вызывается антропофильными грибами,
зоофильными и геофильными.
Антропофильные трихофитоны характеризуются тем, что при поражении волос элементы
гриба располагаются преимущественно внутри волоса (T. endotrix), не вызывая резкой
воспалительной реакции со стороны кожи. При этом поражение носит поверхностный
характер и отличается подострым или хроническим течением (поверхностная
трихофития).
Зоофильные трихофитоны отличаются преимущественным расположением вокруг волоса
и в эпителии внутреннего волосянного влагалища (T. ectotrix). Вызываемое ими
поражение кожи - инфильтративно-нагноительная (глубокая) трихофития характеризуется образованием перифолликулярного воспалительного инфильтрата,
приводящего к гнойному расплавлению волосяных фолликулов и окружающей
соединительной ткани.
Клиническая картина. Поверхностная трихофития волосистой части
головы характеризуется образованием нескольких мелких округлых плешинок за счет
поредения волос. При внимательном осмотре обнаруживается, что оно связано не с
выпадением волос, а с их обламыванием на различных уровнях.
Одни волосы обламываются на высоте 2-3 мм и имеют вид пеньков сероватого цвета,
другие обламываются в устье волосяного фолликула и выглядят черными точками. Кожа в
области плешинок едва заметно гиперемирована и слегка шелушится. Заболевание
начинается, как правило, в детском возрасте и тянется годами. Плешинки при этом
медленно увеличиваются в размерах. В период полового созревания очаги поражения
могут самостоятельно разрешиться, и волосяной покров полностью восстанавливается.
.
Инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы - это
болезненный, плотный, резко ограниченный, опухолевидно возвышающийся
воспалительный инфильтрат полушаровидной или бугристой формы, на поверхности
которого обнаруживаются пустулы и обломанные волосы. Со временем инфильтрат
размягчается и покрывается гнойно-геморрагическими корками. По их удалении
выявляются мелкие фолликулярные отверстия, что создает картину, напоминающую
медовые соты (отсюда старинное название болезни - керион). При сдавливании
инфильтрата из отверстий, как через сито, выделяются капли гноя. С корками и гноем
отторгаются пораженные волосы.
В результате периферического роста очаг поражения может достичь довольно крупных
размеров (6-8 см в диаметре). Нередко он сопровождается болезненным регионарным
лимфаденитом, повышением температуры тела, недомоганием.
Возбудители глубокой трихофитии (зоофильные трихофитоны) вызывают развитие
иммунитета, поэтому через 2-3 месяца после сформирования инфильтрата происходит его
самопроизвольное разрешение.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании обнаружения грибков в чешуйках
или волосах при микроскопии и данных культуральной диагностики.
Микроспория (microsporia)
Этиология. Микроспория вызывается как антропофильными, так и зоофильными
грибами.
Клиническая картина. Болеют преимущественно дети; в период полового созревания
заболевание обычно самопроизвольно разрешается. Микроспория бывает, как правило,
поверхностной. Инфильтративно-нагноительная форма наблюдаются крайне редко.
Микроспория волосистой части головы проявляется двояким образом. В тех случаях,
когда возбудителем является зоофильный гриб, образуются 1-2 крупных, округлых или
овальных, четко очерченных очага поражения, все волосы в которых обломаны на одной
высоте (5-8 мм) и выглядят поэтому как бы подстриженными. Обломанные волосы имеют
белый цвет за счет муфты из спор, легко выдергиваются. Кожа при этом густо покрыта
муковидными чешуйками. Микроспория, вызванная антропофильным грибом, весьма
напоминает поверхностную трихофитию волосистой части головы, с той лишь разницей,
что волосы обламываются (не все!) более высоко и имеют белый цвет.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании данных культуральной диагностики
и микроскопии (микроспору-мы образуют вокруг волоса чехол из мелких спор, которые, в
отличие от возбудителя инфильтративно-нагноительной трихофитии, располагаются не
цепочками, а хаотично (мозаично). Важное дифференциально-диагностическое значение
имеет зеленоватое свечение пораженных микроспорумом волос в лучах Вуда.
Фавус (favus)
Этиология и патогенез. Возбудителем фавуса является T. schoenleini. T. violaceum может
вызвать идентичную клиническую картину. Заражение происходит от больного человека
или, что наблюдается крайне редко, от мышей, кошек и других животных. Наибольшее
значение имеет передача инфекции черезпредметы обихода. Заболевание начинается в
детском возрасте и продолжается у взрослых.
Клиническая картина. Специфическим для фавуса является коркоподобный, сухой,
ярко-желтый, блюдцеобразный элемент, который называют скутулой (щиток). Скутула
представляет собой чистую культуру гриба в роговом слое устья волосяного фолликула.
Первоначальные скутулы не превышают размеров булавочной головки; разрастаясь и
сливаясь друг с другом, они могут образовывать сплошные конгломераты. Со временем
скутулы приобретают серовато-белый цвет.
При поражении волосистой части головы в центре каждой скутулы виден пепельно-серый,
тусклый волос. Волосы при фавусе не обламываются, но сравнительно легко
выдергиваются. Характерно образование внутри волоса пузырьков воздуха.
Одновременно с периферическим ростом очагов поражения происходит их разрешение в
центральной части, что сопровождается развитием рубцовой атрофии. В конце концов
стойкое облысение захватывает всю волосистую часть головы. Лишь по периферии ее
остается венчик волос.
В редких случаях наблюдаются атипические формы фавуса - импетигинозная и
сквамозная. При импетигинозной форме вместо скутул образуются пустулы, засыхающие
в импетигоподобные корки; при сквамозной форме - серовато-белые чешуйки. Надо
помнить о том, что не поддающиеся лечению "импетиго" волосистой части головы и
"перхоть" могут оказаться проявлениями фавуса. В таких случаях надо весьма тщательно
осматривать волосистую часть головы с целью выявления поражения волос, едва
заметных скутул, рубцовой атрофии. Следует обращать внимание на противный
мышиный запах, который нередко издает больной фавусом.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании микроскопического исследования
(внутри волоса обнаруживаются немногочисленные нити мицелия и споры, скутула
состоит из различных по величине и форме спор и нитей мицелия) и данных
культуральной диагностики.
Дифференциальная диагностика. Микозы волосистой части головы следует
дифференцировать с поражениями этой области, проявляющимися выпадением и
поредением волос, шелушением и гиперемией. Подобную клиническую картину имеют
следующие заболевания: различные виды алопеции (в том числе сифилитическая),
себорейный дерматит, перхоть, псориаз, импетиго.
Микоз области бороды и усов
Определение. Микоз области бороды и усов (инфильтративно-нагноительная трихофития
области бороды и усов, паразитарный сикоз) представляет собой поражение
дерматофитами участков лица и шеи, покрытых волосами.
Этиология. Заболевание вызывается наиболее часто T. mentagrophytesvargypseum.
Клиническая картина. Инфильтративно-нагноительная трихофития области бороды и
усов (паразитарный сикоз) не отличается от соответствующей формы при поражении
волосистой части головы.
Диагностика. В сомнительных случаях диагноз подтверждается путем лабораторного
исследование волос или гноя. Гной микроскопируется в капле глицерина.
Дифференциальная диагностика стафилококкового (вульгарного) и паразитарного
сикозов основывается на таких признаках последнего, как опухолевидность инфильтрата,
четкая его очерченность, более глубокое гнойное расплавление, наклонность к
самопроизвольному разрешению, отсутствие рецидивов.
Микоз гладкой кожи
Определение. Микоз гладкой кожи - заболевание, характеризующееся поражением
грибами кожи туловища и конечностей за исключением крупных складок, ладоней и
подошв. Возможно вовлечение пушковых волос.
Этиология. Наиболее часто заболевание вызывают T. rubrum, T. mentagrophytes, M.
audouinii, M. canis. Микоз гладкой кожи представлен руброфитией (микозом,
обусловленным красным трихофитоном), трихофитией, микроспорией, фавусом.
Рубромикоз
Клиническая картина. В патологический процесс может вовлекаться кожа ягодиц,
живота, спины, иногда он принимает весьма распространенный характер. При этом
наблюдаются высыпания шелушащихся эритем с синюшным оттенком и фолликулярных
узелков. Важными дифференциально-диагностическими признаками являются
фестончатые очертания очагов, прерывистость их границ, группировка узелков,
формирование из них дугообразных, кольцевидных, гирляндообразных фигурпо
периферии эритематосквамозных поражений. В пушковых волосах нередко
обнаруживаются элементы гриба, располагающиеся преимущественно внутри волоса, что
обусловливает длительность течения заболевания и резистентность его по отношению к
наружной фунгицидной терапии.
Диагностика основана на данных микроскопического и культурального методов
исследования.
Дифференциальная диагностика проводится в основном с эритемато- и папулосквамозными дерматозами: экзематидом, псориазом, нумулярной экземой,
бляшечнымпарапсориазом.
Трихофития
Клиническая картина. Поверхностная трихофития гладкой кожи чаще наблюдается
у детей; характеризуется образованием гиперемического, слегка отечного, четко
очерченного, отрубевидно-шелушащегося пятна, на фоне которого видны мелкие
везикулы, подсыхающие в корочки. Пятно обладает периферическим ростом, со временем
разрешается в центре и принимает кольцевидную форму. Внутри кольца может
возникнуть новый очаг, что приводит к образованию кольца в кольце. В случае
образования нескольких очагов трихофитии они, сливаясь, приобретают
гирляндоподобные очертания.
Хроническая трихофития гладкой кожи характеризуется образованием шелушащихся,
розовато-фиолетовых пятен с неправильными, размытыми границами. На их фоне могут
появляться мелкие красные узелки, располагающиеся группами или в виде кольцевидных
фигур. Наиболее частая локализация - голени, ягодицы, предплечья, разгибательная
поверхность коленных и локтевых суставов. Заболевание тянется многие годы, что
связано с незаметным поражением пушковых волос.
Инфильтративно-нагноительная трихофития гладкой кожи характеризуется
образованием округлой, четко очерченной воспалительной бляшки ярко-красного цвета,
возвышающейся над уровнем кожи. На ее поверхности видны множественные пустулы,
подсыхающие в гнойные корки. Бляшка постепенно увеличивается в размерах, однако
через несколько недель ее периферический рост прекращается и наступает
самопроизвольное разрешение. На месте бывшего очага поражения остаются пигментация
и (иногда) точечные рубчики.
Микроспория
Клиническая картина микроспории гладкой кожи практически не отличается от
поверхностной трихофитии гладкой кожи.
Фавус
Клиническая картина. Поражение гладкой кожи, как правило, сопровождает фавус
волосистой части головы, отличаясь от него отсутствием рубцовой атрофии. Наиболее
частая локализация - лицо, шея, конечности, мошонка, половой член, однако иногда
наблюдаются весьма распространенные поражения. Атипические формы встречаются
крайне редко.
Микоз лица
Определение. Микоз лица представляет собой вариант микоза гладкой кожи с
некоторыми клиническими особенностями.
Этиология. Наиболее часто заболевание вызывают T. rubrum, T. mentagrophytes, M.
audouinii, M. canis.
Клиническая картина. Помимо проявлений, сходных с микозом гладкой кожи, эта
форма может симулировать различные дерматозы, локализующиеся на лице: розацеа,
себорейный дерматит, дискоидную и диссеминированную красную волчанку.
Диагностика проводится на основании клинической картины (в пользу микоза
свидетельствует наличие отечного валика по периферии очагов поражений) и
лабораторных исследований.
Микоз крупных складок тела
Этиология и патогенез. Наиболее часто заболевание вызывают T. rubrum, T.
mentagrophytes, E.floccosum. Заражение происходит при пользовании общей ванной, через
мочалки, белье, подкладные судна и клеенки, термометры. Способствует ему повышенное
потоотделение.
Клиническая картина. Очаги поражения локализуются преимущественно в паховых
складках. Реже они наблюдаются в подмышечных впадинах, аногенитальных складках и
под молочными железами. Заболевание характеризуется образованием слабо
шелушащихся, резко очерченных воспалительных пятен розового цвета, которые,
разрастаясь по периферии, сливаясь друг с другом и разрешаясь в центре, формируют
кольцевидные и гирляндообразные фигуры, распространяющиеся за пределыскладок.
Очаги поражения могут быть слегка отечными, их края - валикообразными, покрытыми
мелкими везикулами, корочками или папулами.Микоз, сопровождаясь незначительным
зудом, существует в течение многих месяцев.
Диагностика основана на данных микроскопического и культурального методов
исследований.
Дифференциальная диагностика проводится со стрептококковым и дрожжевым
интертриго, опрелостью, эритразмой, псориазом и нейродермитом складок.
Микоз стоп
Определение. Микоз стоп - разнообразные по клиническим проявлениям поражения стоп
дерматофитами.
Этиология и патогенез. В подавляющем большинстве случаев заболевание
обусловлено T. rubrum (до 80 %), T. mentagrophytesvar. interdigitale, реже - E.floccosum. В
отечественной литературе микоз стоп, вызванный T. mentagrophytesvar.
interdigitale, называют эпидермофитией стоп. Вместе с тем следует отметить, что
одинаковая клиническая картина может наблюдаться при поражениях разными грибами,
поэтому решающую роль играет культуральная диагностика.
Заражение эпидермофитией стоп происходит через чешуйки, которые попадают на кожу
здорового человека чаще всего в банях, душевых, плавательных бассейнах, спортивных
залах, а также через обезличенные тапочки, спортивную обувь, больничные туфли, носки,
портянки. Иногда наблюдается заражение путем прямого контакта в общей постели.
Предрасполагающими причинами заражения служат повышенная потливость стоп, их
промачивание, загрязнение, потертости, трещины, сосудистые расстройства, связанные с
длительным перегреванием или переохлаждением стоп.
Клиническая картина. Кожные изменения микоза стоп проявляются в следующих
клинических формах - стертой, сквамозной, интертригинозной и дисгидротической.
Стертая форма характеризуется незначительным шелушением в 3-4 межпальцевых
складках.
Сквамозная форма характеризуется мелкопластинчатым шелушением на подошве и в
межпальцевых складках, чаще - в IV и III. Иногда в глубине складки образуется трещина.
Субъективно - незначительный зуд.
Интертригинозная форма развивается в межпальцевых складках стоп, нередко из
сквамозной эпидермофитии. Первые признаки в виде гиперемии кожи и мацерации
рогового слоя проявляются в IV и III складках. В результате отторжения мацерированного
эпидермиса обнажается эрозия, окаймленная белым воротничком набухшего рогового
слоя. Постепенно процесс распространяется на подошвенную поверхность пальцев и
прилегающую часть подошвы. Больные жалуются на зуд и боли, затрудняющие ходьбу.
Дисгидротическая эпидермофития локализуется на подошвах, главным образом на своде
стоп, и характеризуется высыпанием зудящих везикул величиной с горошину, с толстой
покрышкой. Они могут быть единичными и множественными, сгруппированными. Со
временем везикулы или ссыхаются в корки, или вскрываются с образованием эрозий. При
их слиянии формируется сплошной эрозивный очаг на фоне гиперемии, имеющий четкие
фестончатые очертания и окаймленный воротничком рогового слоя. По заживлении
очагов поражения остаются явления сквамозной эпидермофитии, при обострении которой
вновь возникают дисгидротические пузырьки.
Следует обратить внимание на то, что дисгидротическая эпидермофития стоп может
сопровождаться аналогичными высыпаниями на ладонях, отражающими
экзематизациюмикотического процесса (микиды). Поэтому в тех случаях, когда больные
жалуются на поражение кистей, совершенно обязательным является осмотр кожи стоп.
Грибы в микидах отсутствуют.
Для рубромикоза наиболее характерна следующая клиническая картина: кожа ладоней и
подошв грубая, сухая, утолщенная за счет разлитого гиперкератоза, нередко доходящего
до образования омозолелостей с глубокими болезненными трещинами. Весьма характерно
муковидное шелушение в кожных бороздках.
Диагностика основывается на данных лабораторного исследования. В чешуйках,
мацерированном роговом слое и в покрышках везикул обнаруживаются ветвящиеся нити
мицелия.
Дифференциальная диагностика проводится с межпальцевыми опрелостями,
дерматитами, токсидермиями, экземой. Кроме того, следует иметь в виду, что при
несвоевременном лечении микоз стоп может осложниться пиококковой инфекцией, что
приводит к усилению и распространению гиперемии, появлению отека, превращению
везикул в пустулы, развитию лимфангиита, лимфаденита, рецидивирующей рожи,
тромбофлебита.
Микоз кистей
Определение. Микоз кистей - разнообразные по клиническим проявлениям поражения
кистей дерматофитами.
Этиология и патогенез. Заболевание вызывает в подавляющем большинстве случаев T.
rubrum. Пути и условия заражения такие же, как и при микозе стоп. Кроме того, возможна
передача инфекции через полотенца, перчатки.
Клиническая картина. Заболевание проявляется разлитым гиперкератозом в области
ладоней и ладонных поверхностей пальцев. Кожа сухая, характерно муковидное
шелушение по всей ладонной поверхности с акцентом на кожные борозды.
Диагностика основана на данных микроскопического и куль-турального методов
исследования.
Дифференциальная диагностика проводится с псориазом, вторичными сифилидами,
кератодермиями.
Микоз ногтей
Определение. Микоз ногтей (онихомикоз) представляет собой поражения ногтевых
пластинок грибами. Они могут встречаться у больных рубромикозом (на стопах и кистях),
эпидермофитией стоп, хронической трихофитией и фавусом (преимущественно на
кистях), крайне редко - при микроспории.
По данным различных авторов, в среднем 90 % случаев онихомикозов вызываются
дерматофитами. Современные особенности проявления онихомикозов свидетельствуют о
том, что участились случаи поражения ногтей, вызванные дрожжеподобными
грибами Candidaspp.,которые могут встречаться у 10-15 % пациентов, преимущественно
на кистях. "Недерматофитные" плесени, такие как Scopulariopisbrevicaulis, Scytalidiumspp.,
Aspergillusspp., Fusariumspp., Acremoniumspp. и некоторые другие, могут вызывать около 5
% онихомикозов.
Плесневые грибы могут также в 10-15 % случаев сопровождать дерматофитную
инфекцию, обусловливая смешанную природу заболевания.
Онихомикозы часто считают незначительным заболеванием, не требующим
своевременного лечения. Следует, однако, подчеркнуть, что оно может существенно
ухудшать качество
жизни больного, поскольку приводит к деструкции ногтя, чувству озабоченности, тревоги,
депрессии, нарушению работоспособности. Кроме того, онихомикозы могут вызывать
следующие осложнения: нарушение периферической микроциркуляции, обострение
рецидивирующего тромбофлебита, рожистого воспаления, бактериальной инфекции,
сенсибилизацию организма.
Клиническая картина. По современной классификации выделяют
дистальныйподногтевойонихомикоз, проксимальный подногтевойонихомикоз, белый
поверхностный онихомикоз и тотальный дистрофический онихомикоз.
Дистальныйподногтевойонихомикоз встречается наиболее часто, вызывается, как
правило, Tr. rubrum.
Грибы проникают в дистальные участки ногтевого ложа из рогового слоя окружающей
кожи и поражают как ногти кистей, так и ногти стоп, причем последние в 4 раза чаще. Для
клинической картины характерно утолщение ногтевой пластинки и внекоторых случаях
отделение ее от гиперкератотического ногтевого ложа.
Проксимальный подногтевой онихомикоз встречается в основном у
иммуноскомпрометированных пациентов, особенно часто - у ВИЧ-инфицированных.
Возбудитель вначале поражает ногтевую пластинку и инфицирует проксимальную часть
ногтевого ложа. Белый поверхностный онихомикоз представляет собой редкую форму
заболевания. Основными возбудителями являются Tr. mentagrophytes и различные
плесневые грибы, проникающие в поверхностные слои ногтевых пластинок, которые
приобретают белый цвет и крошатся.
Тотальный дистрофический онихомикоз может быть следствием дистального или
проксимального онихомикоза и вызывается, как правило, дерматофитами, однако у
больных с хроническим кожно-слизистым кандидозом возбудителем является C.
albicans, в этих случаях возможно полное разрушение ногтевой пластинки.
Диагностика онихомикозов основывается на клинической картине с обязательным
подтверждением диагноза микроскопическим и культуральным методами исследования. В
исключительных случаях возможно проведение гистологического исследования срезов
ногтевой пластинки с целью выявления грибов.
МИКОЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДРОЖЖЕПОДОБНЫМИ ГРИБАМИ
Поверхностный кандидоз
Определение. Кандидоз (candidosis) - заболевание кожи, слизистых оболочек, ногтей и
внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. К
поверхностному кандидозу относятся поражения кожи, видимых слизистых оболочек и
ногтей.
Этиология и патогенез. Поверхностный кандидоз вызывается, как
правило, Candidaalbicans. Возбудитель относится к условно патогенной микрофлоре и
встречается в складках кожи, на слизистой оболочке полости рта и влагалища, в
кишечнике; его патогенность определяется вирулентностью и состоянием
макроорганизма. Выделяют следующие провоцирующие факторы в развитии кандидоза:
1) длительное применение антибиотиков, глюкокортикосте-роидов и цитостатиков;
2) злокачественные опухоли, лимфопролиферативные заболевания;
3) ВИЧ-инфекция;
4) сахарный диабет;
5) эндокринные дисфункции;
6) повышенные влажность и температура окружающей среды, микротравмы;
7) ранний детский и старческий возраст.
Кандидоз слизистых оболочек
Клиническая картина. Кандидоз слизистых оболочек ("молочница") наблюдается чаще
всего в полости рта, реже - во влагалище (кандидозныйвульвовагинит). Процесс
начинается с появления на фоне гиперемии белого крошковатого налета, напоминающего
манную крупу. Постепенно образуется пленка, которая поначалу легко снимается, а затем
уплотняется, приобретает грязно-серый цвет и прочно удерживается на поверхности
слизистой (поее удалении остается кровоточащая эрозия). Молочница часто наблюдается
у новорожденных. Вульвовагинит сопровождается мучительным зудом и крошковатыми
выделениями из влагалища. Дрожжеподобные грибы могут передаваться половым путем.
Кандидозныйбаланопоститхарактеризуется мацерациейограниченных участков головки
половогочлена и внутреннего листка крайней плоти с последующим
образованием эрозий. В развитии баланопостита и вульвовагинита большую роль играет
сахарный диабет: выделяющийся с мочой сахар служит хорошей питательной средой для
дрожжеподобных грибов.
Диагностика основана на клинических и лабораторных данных.
Дифференциальная диагностика при поражении слизистой полости рта проводится с
лейкоплакией (встречается только у взрослых), красным плоским лишаем, вторичными
сифилидами, волосатой лейкоплакией; при вовлечении влагалища - с гонореей,
трихомонозом. Кандидозныйбаланопостит следует дифференцировать с баланопоститом,
псориазом.
Кандидоз углов рта
Клиническая картина. Кандидоз углов рта (кандидознаязаеда) наблюдается чаще у лиц,
имеющих привычку облизывать губы или спать с открытым ртом, из которого вытекает
слюна, увлажняющая углы рта. Очаг поражения представляет собой эрозию, окруженную
воротничком набухшего рогового слоя. В глубине складки возникает трещина. Медовожелтые корочки, образующиеся вокруг стрептококковой эрозии, при дрожжевом
поражении отсутствуют.
Диагностика основана на лабораторных данных.
Дифференциальная диагностика проводится со стрептококковойзаедой, вторичными
сифилидами.
Кандидозные паронихия и онихия
Клиническая картина. Процесс начинается с заднего ногтевого валика, переходит на
боковые, а затем распространяется на ногтевую пластинку. Валики становятся отечными,
ярко-красными, резко болезненными. Нередко из-под заднего валика удается выдавить
каплю гноя. Прилегающая часть ногтевой пластинки мутнеет и выкрашивается с
образованием лунки.
Диагностика проводится по данным клинических проявлений и лабораторных методов
исследования.
Дифференциальная диагностика проводится с ониходистрофиями, поражениями
ногтевых пластинок другими видами грибов.
Отрубевидный (разноцветный) лишай
Определение. Отрубевидный лишай (pityriasisversicolor) характеризуется поражением
только рогового вещества эпидермиса, отсутствием воспалительных явлений и весьма
незначительнойконтагиозностью.
Этиология и патогенез. Возбудителем отрубевидного лишая является диморфный,
липофильный дрожжеподобный гриб Malassezia.Предрасполагающей причиной развития
микоза служит повышенное потоотделение.
Клиническая картина. Заболевание локализуется главным образом на туловище,
преимущественно на груди и спине, реже - на шее, наружной поверхности плеч,
волосистой части головы. Поражение кожи начинается с появления мелких пятен
различных оттенков коричневого цвета (отсюда название - разноцветный лишай). Пятна
увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом, образуя более или менее крупные
очаги с мелкофестончатыми очертаниями. На их поверхности отмечается едва заметное
отрубевидное шелушение, связанное с разрыхлением грибом рогового слоя. Заболевание
тянется в течение многих месяцев и лет. У загорелых людей очаги поражения выглядят
более светлыми, чем здоровая кожа (псевдолейкодерма). Это объясняется тем, что под
влиянием солнца они разрешаются, однако через разрыхленный роговой слой кожа
получает недостаточную для загара дозу инсоляции. Необходимопомнить, что белые
пятна на шееи верхних частях груди и спины могут оказаться проявлением сифилиса.
Диагностика. Отрубевидное шелушение в сомнительных случаях можно выявить путем
поскабливания пятна ногтем: роговые массы снимаются при этом в виде стружки. Другой
способ - смазывание пятна и окружающей кожи спиртовым раствором йода или
анилиновой краски: в результате интенсивного впитывания раствора разрыхленным
роговым слоем пораженная кожа окрашивается значительно ярче, чем здоровая (проба
Бальцера). В диагностике отрубевидного лишая волосистой части головы имеет важное
значение люминесцентный метод: под лучами Вуда (ультрафиолетовые лучи кварцевой
лампы, пропущенные через стекло, импрегнированное солями никеля) в затемненном
помещении пятна приобретают красновато-желтое или бурое свечение.
Дифференциальная диагностика проводится с витилиго, эритразмой, себорейным
дерматитом, сифилитической лейкодермой.
ЛЕЧЕНИЕ ГРИБКОВЫХ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ
История лечения грибковых заболеваний кожи длительное время была связана в основном
с наружными средствами. Общая терапия проводилась препаратами неспецифического
действия малой эффективности.
Согласно современной классификации противогрибковых средств, выделяют полиены,
азолы, аллиламины, морфолины и отдельную группу средств, в которую входят вещества
различного химического строения.
1. Полиены используются в общей и наружной терапии (амфотерицин В, нистатин,
натамицин - "пимафуцин").
2. Азолы обшего действия - триазолы (итраконазол - "орунгал", флюконазол "дифлюкан", "микосист"), для наружного лечения применяют имидазолы (бифоназол "микоспор", клотримазол - "канестен", изоконазол - "травоген", сертаконазол - "залаин",
кетоконазол - "низорал", миконазол - "микозолон", оксиконазол - "мифунгар" и др.).
3. Аллиламины назначают для общего лечения (тербинафин - "ламизил", "тербизил",
"фунготербин") и местного (тербинафин - "ламизил" (дермгель, крем и спрей), "тербизил",
"фунготербин" и нафтифин - "экзодерил").
4. Морфолины (аморолфин - "лоцерил") применяют местно.
5. Из группы препаратов с различной химической структурой для наружного лечения
рекомендуют препараты специфического действия (циклопирокс - "батрафен") и
неспецифического (краска Кастеллани, пропилен гликоль и др.).
Лечение микозов гладкой кожи проводится наружными средствами, при вовлечении в
процесс пушковых волос, а также при поражении длинных волос назначают препараты
общего действия.
Для лечения онихомикозов применяются в основном 3 метода: местная противогрибковая
терапия, удаление пораженных ногтевых пластинок и пероральная терапия.
Местная терапия онихомикозов без назначения таблетиро-ванных препаратов эффективна
при применении современных лаков лишь при незначительном по площади поражении
ногтевой пластинки (до 1/3).
Удаление пораженных ногтевых пластинок, как хирургическое, так и химическое,
приводит к выздоровлению только в сочетании с пероральной терапией; при этом нередко
необходима госпитализация больного для проведения операции, что в настоящее время
нецелесообразно по экономическим соображениям.
Пероральная терапия антимикотиками наиболее эффективна, хотя и имеет определенные
показания и противопоказания. Показаниями являются:
1) поражение более одной трети ногтевой пластинки;
2) вовлечение в процесс более 2-3 ногтевых пластинок;
3) отсутствие эффекта от местной терапии;
4) сочетание онихомикоза с поражением волос. Противопоказания:
1) беременность;
2) заболевания печени, в том числе и в анамнезе (в случае появления в процессе терапии
лабораторных признаков поражения печени необходимо прекратить лечение).
Местная терапия. Современные фунгицидные лаки имеют следующие показания:
поражение краевой зоны или одной трети ногтя, а также наличие интеркуррентных
заболеваний почек, печени и сердечно-сосудистой системы, не позволяющих
использование пероральной общей терапии.
Одним из наиболее эффективных местных методов лечения является применение
противогрибковых лаков.
"Батрафен" (активное вещество - циклопирокс). Препарат быстро проникает в ногтевую
пластинку, уничтожая грибы. Защитная пленка, которая образуется на ногте, препятствует
дальнейшему распространению инфекции и предохраняет ноготь от проникновения ее в
уже имеющийся очаг. Перед обработкой ногтевой пластинки лаком обязательно нужно
удалить пораженный участок ногтя механическим путем или при помощи
кератолитического пластыря. Схема лечения следующая: 1-й месяц - лак наносится на
ногти через день, 2-й месяц - 2 раза в неделю, 3-й месяц - 1 раз в неделю. Лечение
"батрафеном" необходимо продолжать до полного отрастания здоровой ногтевой
пластинки. Комбинированная терапия (пероральная + лак для ногтей) или
последовательная (сначала пероральная, потом "батрафен") повышают эффективность
лечения на 10-15 % и снижают риск возникновения рецидивов.
"Лоцерил" (активное вещество - аморолфина гидрохлорид). Препарат оказывает
фунгистатическое действие, обладая широким спектром действия.
Хирургическое лечение - удаление ногтевых пластинок проводят в сочетании с
последующим назначением общей пероральной фунгицидной терапии и местных
фунгицидных средств.
Недостатками хирургического метода лечения являются дискомфорт пациента,
вынужденного переносить операцию, и госпитализация в стационар.
Пероральная терапия
Пероральная терапия - самый эффективный и надежный способ лечения онихомикозов.
Главным критерием, определяющим выбор системного антимикотика, является спектр его
действия. Спектр должен включать грибы, выделенные из пораженных ногтей. Поэтому
этиология онихомикоза, по данным культурального исследования, должна быть хорошо
известна врачу. Если этиология неизвестна или выделено несколько возбудителей,
назначают препарат широкого спектра, действующий как на дерматофиты, так и на грибы
рода Candida, а также на плесневые недерматофитные грибы.
Терапевтический спектр действия средств системной терапии онихомикозов
Вторым критерием считается клиническая форма онихомикоза, степень и локализация
поражения.
Применяют в основном следующие основные схемы назначения препаратов.
1. Стандартная схема, предусматривающая ежедневный прием обычной дозы препарата
в течение всего периода лечения. Продолжительность лечения соответствует времени
отрастания ногтевых пластинок. Стандартная схема для лечения онихомикоза стоп
"ламизилом" 12 недель.
2. Схема пульс-терапии. По этой схеме увеличенную дозу препарата назначают
короткими курсами с интервалами, превышающими длительность самих курсов.
Продолжительность лечения может быть 2-4 месяца при использовании "орунгала".
"Ламизил". Препарат выпускают в таблетках, содержащих 125 или 250 мг тербинафина,
высокоактивного в отношении дерматофитов, существенно менее активного в отношении
плесневых грибов.
"Ламизил" в целом переносится хорошо. Побочные действия обычно слабо или умеренно
выражены и носят преходящий характер. . Препарат противопоказан при повышенной
чувствительности к тербинафину.
"Орунгал" выпускают в виде капсул, содержащих 100 мг итраконазола
(производноетриазолов), активного в отношении дерматофитов, дрожжевых и плесневых
грибов. Назначают препарат перорально в виде пульс-терапии по 2 капсулы в день (утром
и вечером) в течение 7 дней, через 3 недели курс лечения повторяется. При приеме
"Орунгала" с пищей всасываемость его улучшается. При онихомикозе кистей достаточно
двух курсов лечения, при онихомикозе стоп - 3. Эффективность терапии оценивается
через 9-12 месяцев.
ПРОФИЛАКТИКА МИКОЗОВ. Профилактика грибковых заболеваний включает
воздействие на источник инфекции, восприимчивый макроорганизм и устранение путей
передачи. С этой целью проводятся следующие мероприятия:
1) активное выявление больных (при необходимости их изоляция) и своевременное
полноценное их лечение;
2) регистрация и учет некоторых микозов путем заполнения извещения по форме 089/у (2
экз.), один экземпляр в 3-дневный срок высылается в районный (городской, областной)
КВД, второй в санэпидстанцию по месту жительства больного;
3) тщательный эпидемиологический анализ каждого случая грибкового заболевания с
учетом клинической формы микоза, анамнеза заболевания, рода возбудителя и
соответственно путей и способов распространения с целью их ликвидации;
4) дезинфекция (при необходимости);
5) устранение факторов, предрасполагающих к развитию заболевания у человека: борьба с
повышенной потливостью стоп, микротравматизмом, закаливание организма и т. п.;
6) санитарно-просветительная работа.
Паразитарные дерматозы
Определение. Паразитарные дерматозы (дерматозоонозы) - зудящие болезни кожи,
вызываемые животными паразитами.
Этиология и патогенез. Животные паразиты подразделяют на истинных паразитов
кожи, т. е. паразитов, внедряющихся в глубь кожи и проделывающих в ней полностью
или частично свой жизненный цикл (чесоточный клещ, личинки некоторых видов
насекомых и круглых червей); и эктопаразитов,т.е.наружных паразитов. Это
кровососущие насекомые (вши, блохи, клопы, комары, некоторые виды мух и др.), а также
клещи, обитающие на животных и птицах (собаках, кошках, крысах, голубях и т. д.), на
злаках, зерне, в траве и соломе, в перьях подушек и одеял и др.
Чесотка
Этиология и патогенез. Чесотка (scabies) вызывается чесоточным
клещом (Sarcoptesscabiei). Клещ имеет черепахообразный вид, беловато-желтый цвет.
Длина самки - около 0,5 мм, длина самца - еще меньше. Попавшая на кожу
оплодотворенная самка за 15-30 мин прогрызает роговой слой и, продвигаясь в его
глубине параллельно поверхности кожи, формирует чесоточный ход, в котором
откладывает яйца, из которых вылупляются личинки. Последняя, пройдя ряд стадий,
превращается в зрелую особь. Скорость продвижения самки - 1 мм в сутки. Периодически
она останавливается для пробуравливания в "крыше" хода отверстий, необходимых для
поступления воздуха (без которого клещ погибает) и для выхода на поверхность кожи
молодых особей. Самцы ходов не делают, после оплодотворения самок они погибают.
Чесотка чаще встречается зимой и осенью. Заражение происходит путем прямого (тесного
и длительного) контакта, в том числе полового, а также через одежду, постельное белье и
другие предметы обихода. Рассадником чесотки могут служить бани, душевые,
раздевалки.
Клиническая картина. Характерны следующие симптомы: резко выраженный зуд,
проявляющийся или усиливающийся ночью; экскориации; чесоточные ходы;
папуловезикулезная сыпь, развивающаяся в результате интоксикации продуктами
жизнедеятельности клещей; пиодермиты (фолликулиты, фурункулы, импетиго, эктимы)
как следствие расчесывания кожи.Весьма характерна преимущественная локализация
зуда, а также экскориаций, папуловезикул и пиодермитов: кисти, сгиба-тельная
поверхность лучезапястных суставов, разгибательная поверхность локтевых суставов,
передние аксиллярные складки, боковые поверхности грудной клетки, нижняя часть
живота, внутренняя поверхность бедер, ягодицы, половой член. Зуд и высыпания
отсутствуют на голове, шее, в подмышечных впадинах, на верхней части спины,
подошвах, однако у маленьких детей они могут быть повсюду.
Чесоточные ходы имеют вид тонких грязно-серых прямолинейных, извилистых или собразных полосок длиной 0,5-0,75 см. На одном конце чесоточного хода можно заметить
темную точку ("шахта", место проникновения клеща); на другом, слепом, конце - холмик
или пузырек (местонахождение клеща в данное время). Чесоточные ходы обнаруживаются
чаще всего в межпальцевых складках и на боковых поверхностях пальцев рук, на ладонях,
сгибательной поверхности лучезапястных суставов, в области грудных сосков у женщин,
на половом члене у мужчин. В последнем случае чесоточные ходы приобретают
валикообразную форму и розово-красный цвет. Реже чесоточные ходы обнаруживаются
на передней аксиллярной складке, где они, как и на пенисе, могут иметь воспалительный
характер, на животе и ягодицах. У маленьких детей они могут быть на подошвах,голенях,
а у грудных детей - на лице и в ногтевых пластинках. На подошвах у детей нередко
развиваются пузыри. В настоящее время нередко наблюдаются стертые формы чесотки.
Диагностика. В сомнительных случаях диагноз устанавливается с помощью
микроскопического исследования содержимого элементов сыпи. Простым и надежным
является следующий метод: на подозрительный элемент кожной сыпи наносится 20 %
раствор КОН; через 2 минуты после его нанесения соскабливается мацерированный
роговой слой и проводится микроскопическое исследование. У больных чесоткой
обнаруживаются самки, яйца паразитов, а иногда - целые ходы.
Дифференциальная диагностика проводится с укусами насекомых, кожным зудом,
токсидермией.
Лечение. Применяют 20 %-ный бензил-бензоат, "спрегаль", 20 %-ную серную мазь,
"медифокс". "Спрегаль" является современным противочесоточным средством,
содержащим синтетический пиретроид (эсдепаллетрин), обладающим нейротоксическим
действием по отношению не только к половозрелым клещам, но и к их личинкам.
Противопаразитарные средства при чесотке необходимо втирать вечером в первый день
после мытья под душем с мылом в весь кожный покров за исключением головы, во время
лечения мыться запрещено (после каждого мытья кистей необходимо дополнительно их
обрабатывать). При присоединении вторичной инфекции проводится антибактериальная
терапия до назначения противочесоточных препаратов, при экзематизации рекомендуется
предварительное применение кортикостероид-ных мазей или кремов.
1. При лечении бензилбензоатом проводят два последовательных втирания по 10 минут с
10-минутным перерывом, после чего больной надевает обеззараженную одежду и меняет
постельное белье. На 2-й и 3-й день больные не мажутся, не меняют белье, не моются; на
четвертый день, после мытья под душем, втирание повторяют и меняют нательное и
постельное белье, на 5-й день после окончания лечения рекомендуются мытье под душем
и смена белья.
2. "Спрегалем" опрыскивают всю поверхность тела (вначале туловище, а затем
конечности) с расстояния 20-30 см. Вечером следующего дня необходимо тщательно
вымыться и сменить белье.
3. 20 %-ную серную мазь втирают в кожу 1 раз в день в течение 5 дней. Через день после
окончания лечения проводятся мытье под душем и смена нательного и постельного белья.
Недостатками этого метода являются нередкое раздражение кожи, загрязнение белья и
неприятный запах.У детей применяется 10 %-ная мазь.
4. "Медифокс" (перметрин) втирают в виде свежеприготовленной эмульсии 1 раз в день в
течение 3 дней (после первого втирания меняют нательное и постельное белье), на 4-й
день, после мытья под душем, меняют нательное и постельное белье.
Профилактика чесотки проводится силами лечебно-профилактических учреждений и
Госсанэпиднадзора по следующим основным направлениям:
1) активное раннее выявление больных чесоткой и своевременное лечение с заполнением
соответствующего извещения;
2) осмотр контактных лиц;
3) проведение текущей и заключительной дезинсекции в очаге поражения.
С этой целью целесообразно применять современные средства, содержащие пиретроиды
("А-ПАР", аэрозоль "пара-плюс").
Норвежская чесотка
Этиология и патогенез. Заболевание вызывается тем же чесоточным клещом, что и
обычная чесотка. Главным фактором, приводящим к своеобразному течению чесотки,
является иммунодефицит.
Клиническая картина характеризуется большим количеством корок, гиперкератотических
масс на различных участках кожного покрова, в том числе на волосистой части головы,
лице, шее. Корки буровато-коричневато-черного цвета с гладкой или бугристой
поверхностью, толщиной до 2-3 см, располагаются слоями. В толще корки и под коркой большое количество клещей, что и определяет высокую контагиозность заболевания. При
отторжении корок выявляется мокнущая эрозивная поверхность. Зуд незначительный или
отсутствует.
Диагностика основана на выявлении чесоточного клеща.
Лечение направлено на удаление корок и проведение антипаразитарной терапии.
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ КРОВОСОСУЩИМИНАСЕКОМЫМИ
Клещевые поражения кожи - возникают как массовые заболевания.
Клиническая картина представлена экскориациями, отечными пятнами, волдырями и
папулами, в центре которых видна точечная геморрагия или более интенсивная окраска,
серознаяили кровянистая корочка, везикула (след укуса). Элементы кожной сыпи
обнаруживаются главным образом на местах тесного соприкосновения кожи с бельем.
При массовом нападении клещей на человека могут развиться общие явления
интоксикации - недомогание, головная боль, артралгии, повышение температуры.
Лечение. Применяют противозудные спиртовые растворы, болтушки, кортикостероидные
мази. Необходимо проведение дезинсекции нательного и постельного белья, а также
помещений.
Вшивость
Определение. Вшивость (pediculosis) - группа паразитарных дерматозов, обусловленных
различными видами вшей.
Этиология и патогенез. На коже человека паразитируют головные, платяные и лобковые
вши. Головные вши сероватого цвета, самец величиной 2-3 мм, самка - 2,4-4,0 мм. На
волосистой части головы они откладывают яйца (гниды) длиной около 0,8 мм, которые
хитиновым веществом плотно приклеиваются к волосам. Платяные вши крупнее
головных: самец величиной от 2 до 3,75 мм, самка - 2,2-4,75 мм. Лобковые
вши (площицы) имеют малую величину: самец около 1 мм, самка - 1,5 мм. В
распространении вшивости ведущую роль играет неблагополучное санитарногигиеническое состояние.
Клиническая картина. Головные вши локализуются преимущественно в затылочной и
височной областях, гниды обнаруживаются в устьях волосяных фолликулов. Укусы вшей
вызывают зуд, что приводит к экскориациям, нередко присоединяется вторичная
инфекция.
Лобковые вши (площицы) локализуются, как правило, в области лобка, промежности,
однако могут встречаться и на груди, конечностях, подмышечных впадинах, бороде, усах,
бровях.Площицы крепко прикрепляются к коже устья волосяного фолликула, на волосах
выявляются мелкие гниды. Характерны так называемые синие или голубые пятна.
Больных беспокоит зуд, приводящий к расчесам, возможно присоединение вторичной
инфекции.
Платяные вши живут и кладут яйца преимущественно в складках белья, откуда
переходят на кожу в местах соприкосновения. Преимущественно в области поясницы,
лопаток, шеи развивается зуд, экскориации, присоединяется вторичная инфекция,
длительно сохраняется пигментация.
Диагностика основана на выявлении возбудителей.
Дифференциальная диагностика проводится с кожным зудом, чесоткой, укусами
насекомых.
Лечение. Основным методом уничтожения вшей является химический. С этой целью
применяются педикулоциды в различных лекарственных формах (растворы, эмульсии,
аэрозоли, мази и др.). Они подразделяются на средства для уничтожения головных и
лобковых вшей, средства для уничтожения платяных вшей и средства для дезинсекции
помещений. В настоящее время наиболее широко применяются "медифокс" и "медифокссупер" (концентраты эмульсии перметрина), "ниттифор", "педиллин", "пиретрум", "спрейпакс", "пара-плюс", "А-ПАР", бензилбензоат и др.
Основным документом, регламентирующим проведение противопедикулезных
мероприятий, является Приказ МЗ РФ 320 от 26.11.98 "Об усилении мероприятий по
профилактике эпидемического тифа и борьбе с педикулезом".
ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
Определение. Герпес простой (пузырьковый лишай, herpessimplex) - самая
распространенная вирусная инфекция человека, длительно существующая в организме
преимущественно в латентной форме и проявляющаяся в период обострения
высыпаниями на коже и слизистых оболочках сгруппированных пузырьков.
Этиология и патогенез. Возбудителями заболевания являются два вируса простого
герпеса (herpessimplexvirus) 1 и 2 типов, которые передаются в основном контактным
путем, редко - воздушно-капельным. Оба вируса простого герпеса представляют собой
двухнитчатые ДНК, заключенные в капсиды размерами около 180 нм. В большинстве
случаев вирусом простого герпеса 1 типа чаще поражаются кожа лица и слизистые
оболочки рта и носа, а высыпания, вызванные вирусом простого герпеса 2 типа,
преимущественно располагаются на половых органах и в перианальной области. Тем не
менее вследствие орально-генитальных контактов локализация поражений обоими типами
вирусов может быть инверсной. Специфические антитела в сыворотке больных обычно
образуются уже через несколько дней после заражения.
Клиническая картина заболевания характеризуется одномоментным высыпанием
группы везикул величиной с булавочную головку - мелкую горошину, расположенных на
гиперемическом, слегка отечном пятне. Через несколько дней везикулы ссыхаются в
корки или вскрываются, оставляя эрозии. При слиянии везикул образуется одна эрозия с
мелкофестончатыми очертаниями. Последовательно могут высыпать новые группы
везикул. В ряде случаев, обычно при вторичном инфицировании очагов, наблюдается
припухание регионарных лимфатических узлов. Продолжительность заболевания - 1-2
недели. У некоторых больных имеется наклонность заболевания к
частомурецидивированию. Простой герпес локализуется главным образом на губах,
вокруг носовых отверстий, на щеках, на половых органахивихокружности. Могут быть
высыпания на слизистых оболочках полости рта, уретры, шейки матки, влагалища.
Многолетний часто рецидивирующий генитальный герпес может привести к
малигнизации и вызвать рак шейки матки. Возможно поражение органа зрения, которое
проявляется поражениями как переднего отдела глаза (блефароконъюнктивит, кератит,
эписклерит), так и заднего (хориоретинит, увеит, неврит зрительного нерва).
Диагностика простого герпеса в случаях типичной локализации не представляет
трудностей. В сомнительных ситуациях можно воспользоваться цитологическим методом.
В мазках-отпечатках со дна эрозий, при окраске по Романовскому - Гимзе или
метиленовым синим, обнаруживаются эпителиальные клетки, представляющие собой
крупные бледные "баллонные" клетки, содержащие несколько ядер. В случаях
генитального герпеса, напоминающего твердый шанкр, необходимо провести
исследование отделяемого эрозий на бледную трепонему.
Дифференциальный диагноз проводят с многоформной экссудативной эритемой (при
локализации на губах) и первичным сифилисом (при локализации на половых органах).
Лечение. Общая терапия заключается в назначении в начальном периоде острой
герпетической инфекции пероральных специфических противовирусных средств
(ацикловир, фамцикловир). Ацикловир ("зовиракс") назначается в дозе 200 мг 5 раз в
сутки в течение 5 дней. Фамцикловир ("фамвир") используется по 250 мг 3 раза в сутки в
течение одной недели. Наибольшие трудности для лечения представляет
рецидивирующий, особенно генитальный герпес, требующий назначения
поддерживающей терапии, в том числе и в межрецидивном периоде. Ацикловир
назначается в дозе 800 мг 1 раз в сутки, а фамцикловир по 125 мг 2 раза в день.
Проводится также противорецидивная иммунотерапия герпетической поливакциной,
которая вводится подкожно по 0,1 мл через каждые 2 дня, на курс - 10 инъекций. В
терапии герпеса также используется реаферон, индукторы эндогенного интерферона,
препараты тимуса (тактивин, тималин), бонафтон, алпизарин.
Наружная терапия включает в себя спиртовые растворы красителей, мази, кремы и
аэрозоли, содержащие противовирусные средства, а также дезинфицирующие средства
(при присоединении вторичной бактериальной инфекции).
ГЕРПЕС ОПОЯСЫВАЮЩИЙ(опоясывающий лишай, herpeszoster) - вторичная
инфекция, вызываемая нейротропным вирусом и проявляющаяся высыпаниями
сгруппированных пузырьков, расположенных по ходу отдельных нервов.
Этиология и патогенез. Возбудителем является вирус, вызывающий у детей ветряную
оспу (virusvaricella-zoster, сокращенно - вирусV-Z). У лиц, перенесших ветряную оспу,
устанавливается к ней стойкий пожизненный иммунитет, однако при его срыве, в
условиях повторного инфицирования вирусом (преимущественно у взрослых людей),
развивается опоясывающий лишай. Инкубационный период не установлен. Инфекция
передается воздушно-капельным путем. Наиболее часто заболевание встречается при
контакте иммуноскомпрометированных взрослых пациентов с детьми, больными
ветряной оспой. В пользу общности возбудителя при обеих болезнях указывают и
отдельные случаи генерализации инфекции при герпесе опоясывающем, клинически не
отличимые от ветряной оспы, а также внутриутробное заражение плода ветряной оспой от
матери, больной опоясывающим герпесом.
Клиническая картина характеризуется высыпанием сгруппированных пузырьков с
прозрачным, мутным или геморрагическим содержимым, расположенных на фоне
эритематозных пятен по ходу отдельных чувствительных нервов и сопровождающихся
более или менее сильными невралгиями и регионарным лимфаденитом. В
воспалительный процесс вовлекаются задние рога спинного мозга и ганглии. Боли
нередко предшествуют кожным изменениям и при соответствующей локализации могут
симулировать инфаркт миокарда, аппендицит, почечную колику и т. п. Наиболее частой
является локализация поражений по ходу межреберных нервов. Характерно
одностороннее, асимметричное поражение кожи. При последовательном высыпании
множества герпетических очагов они сливаются в сплошную ленту и как бы опоясывают
туловище (этим обусловлено название заболевания). В редких случаях опоясывающий
лишай локализуется на слизистой оболочке полости рта.
Диагностика основывается на характерной клинической картине (сочетании
болезненных ощущений по ходу нерва с линеарно расположенными на коже группами
пузырьков).
Дифференциальный диагноз проводится с простым пузырьковым герпесом,
герпетической экземой и рожистым воспалением.
Лечение. Общая терапия заключается в назначении "фамвира" по 125 мг 2 раза в день
(препарат показан также для лечения постгерпетической невралгии) или ацикловира в
дозе 800 мг 1-2 раза в сутки. Из симптоматических средств используются аспирин,
ганглерон, анальгин, диклофенак, витамин В1.
Физиотерапия включает назначение УВЧ, ультразвука или диадинамических токов на
соответствующие нервные ганглии.
Наружная терапия соответствует терапии простого герпеса.
БОРОДАВКИ - инфекционные вирусные заболевания кожи, характеризующиеся
появлением на коже папул и папилломатозных разрастаний.
Этиология и патогенез. Бородавки вызываются различными типами папилломатозного
вируса человека (HPV), который передается путем прямого контакта или через различные
предметы обихода. Описано около 70 типов HPV, выступающих в качестве возбудителей
этих заболеваний. Являясь кариотропными ДНК-вирусами, они вызывают в месте
внедрения в кожу реактивную эпителиальную гиперплазию (акантоз, гиперкератоз) с
вовлечением в процесс сосочковой части дермы (папилломатоз), которые сохраняют
способность к спонтанной регрессии. Заражению способствуют микротравмы и
мацерация кожи. Бородавки могут появиться в любом возрасте, однако более часто ими
страдают дети и пациенты юношеского возраста.
Клиническая картина. Различают вульгарные, плоские, подошвенные и остроконечные
бородавки. Две первые разновидности свойственны главным образом детскому и
юношескому возрасту.
Вульгарные бородавки представляют собой округлые папулы величиной от булавочной
головки до горошины, с неровной, ороговевшей, шероховатой поверхностью. Они могут
быть цвета нормальной кожи, грязно-серыми или желтовато-бурыми. Излюбленная
локализация - кисти. Сливаясь друг с другом, бородавки образуют крупный
опухолевидный бугристый элемент.
Плоские бородавки - это папулы с гладкой поверхностью, незначительно возвышающиеся
над уровнем кожи, величиной от булавочной головки до чечевицы, цвета нормальной
кожи или красновато-желтые, либо слегка синюшные. Они могут быть округлыми,
многоугольными и неправильных очертаний. Для плоских бородавок характерно
множественное высыпание элементов преимущественно на тыльной поверхности кистей,
в области лучезапястных суставов и на лице.
Подошвенные бородавки отличаются резкой болезненностью, а по своему внешнему виду
весьма напоминают мозоли. По удалении роговых масс в центральной части бородавки
обнаруживаются нитевидные, мягкие, сочные, легко кровоточащие сосочки
(папилломатоз). В других случаях подошвенная бородавка имеет вид ямки, на дне которой
располагаются плотные пучки нитевидных сосочков, а края представлены валиком из
роговых наслоений. Заражение подошвенными бородавками связывают с хождением
босиком, плаванием в бассейнах и пользованием общими ваннами.
Остроконечные бородавки (остроконечные кондиломы) локализуются в венечной
бороздке полового члена, на внутреннем листке крайней плоти, у входа во влагалище, в
области ануса, реже - в пахово-бедренных складках, в подмышечных впадинах и под
молочными железами. Процесс начинается с появления мелких розовых сосочков,
которые разрастаются, ветвятся и сливаются в мягкое дольчатое опухолевидное
образование, суженное в основании. Остроконечные кондиломы принято сравнивать с
цветной капустой или с петушиным гребешком.
Поверхность остроконечных бородавок мацерируется, благодаря чему имеет белый цвет;
впоследствии она эрозируется и становится ярко-розовой, легко кровоточащей. В
результате присоединения пиогенной инфекции отделяемое эрозий издает весьма
неприятный запах. Заражение остроконечными бородавками может произойти половым
путем, поэтому их иногда называют венерическими бородавками.
Диагностика не представляет трудностей. В сложных случаях диагностики венерических
бородавок для исключения широких кондилом вторичного сифилиса пользуются
серологическими реакциями.
Дифференциальный диагноз вульгарных и плоских бородавок проводят с красным
плоским лишаем и бородавчатым туберкулезом кожи. Подошвенные бородавки
дифференцируют с мозолями, а остроконечные кондиломы необходимо отличать от
проявлений вторичного сифилиса - широких кондилом.
Лечение. Эффективные этиотропная и иммуностимулирующая терапии не разработаны,
хотя отмечается положительный эффект от проведения сеансов гипноза.
Физиотерапия включает в себя разрушение бородавок с помощью лазеротерапии,
диатермокоагуляции и криодеструкции.
Наружная терапия - назначение прижигающих и кератоли-тических средств: солкодерм,
кондилин, 10 % раствор нитрата серебра, 50 % раствор молочной кислоты и др.
КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК - инфекционное вирусное заболевание кожи,
проявляющееся диссеминированными высыпаниями плотных папул с характерным
пупкообразным вдавлением.
Этиология и патогенез. Контагиозный моллюск вызывается крупным фильтрующимся
эпидермотропным вирусом. Возбудитель представляет собой кубоидальный ДНК-вирус,
размером 240 χ 320 нм, относящийся к группе осповидных вирусов. Заражение
происходит контактным способом как после непосредственного контакта с больным или
вирусоносителем (например, половым путем), так и через инфицированную одежду,
полотенца, предметы быта, ванны, бассейны. Инкубационный период варьирует от 2
недель до 4 месяцев.
Клиническая картина. Морфологический элемент контагиозного моллюска
представляет собой полушаровидное, плотноватое, полупрозрачное, слегка блестящее
узелковое образование с пупковидным вдавлением в центре. Его величина колеблется от
булавочной головки до горошины. Цвет или розоватый, или не отличается от цвета
нормальной кожи. При сдавливании
пинцетом из него выделяется серовато-белая кашицеобразная масса. Просуществовав 2-3
месяца, контагиозный моллюск самопроизвольно исчезает. В редких случаях наблюдается
гигантский контагиозный моллюск, сформировавшийся в результате слияния отдельных
элементов. Заболевание свойственно детскому возрасту, однако наблюдается и у
взрослых. У детей высыпания локализованы преимущественно на лице, шее, груди и
кистях. У взрослых папулы чаще сконцентрированы на половых органах, коже лобка и
нижней части живота, свидетельствуя о половом способе передачи инфекции.
Диагностика контагиозного моллюска основывается на обнаружении характерных папул
с пупкообразным вдавлением, выделяющих при сдавлении характерную кашицеобразную
массу. В сомнительных случаях прибегают к диагностической биопсии.
Дифференциальный диагноз проводится с бородавками и красным плоским лишаем.
Лечение. Проводится выдавливание содержимого каждого элемента или их удаление
физиотерапевтическим путем с последующей обработкой дезинфицирующими
средствами (5 %-ная настойка йода).