Лучевая диагностика кист и доброкачественных

14
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТ
И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
ЧЕЛЮСТЕЙ
Блохина Н. И.,
врач-стоматолог, врач-рентгенолог компании «Пикассо» (г. Москва),
nataliyablokhina@gmail.com
Кисты и кистовидные образования челюстей являются наиболее часто встречающимися доброкачественными новообразованиями челюстно-лицевой
области. Кисты развиваются на фоне воспалительного процесса либо связаны с нарушением развития.
Киста — это полостное образование доброкачественного характера, имеющее округлую или овальную форму, с четкими, ровными или волнистыми
контурами, с жидким или полужидким содержимым
и отграниченное от окружающей костной ткани соединительнотканной капсулой с эпителиальной выстилкой, представленной чаще всего плоским эпителием [1].
Все кисты и кистовидные образования имеют следующие общие черты:
1.Медленный, безболезненный рост.
2.По мере роста вызывают изменение конфигурации
челюсти за счет вздутия костной ткани с истончением и смещением кортикальных пластинок. Целостность последних, как правило, не нарушается.
3.Могут смещать зубы в зубном ряду и резорбировать
верхушки корней.
4.По мере роста прорастают в полость гайморовой
пазухи, полости носа, смещают канал нижнечелюстного нерва.
5.Четкие, ровные, волнистые контуры.
6.Гистологически имеют три основных компонента: соединительнотканная капсула, эпителиальная выстилка, просвет кисты (полость).
Одну из важных ролей в диагностике всех кистовидных образований играет рентгенологический метод
и, в частности, компьютерная томография. Многие
кистовидные поражения челюстей обладают схожей
теневой картиной, что затрудняет постановку диагноза. Однако некоторые рентгеносемиотические
признаки и данные анамнеза помогают сузить дифференциальный ряд. Верификация кист проводится на основании гистологического исследования.
Рентгенологический метод является скрининговым
и позволяет оценить общее состояние пораженного
участка, однако двухмерное изображение и эффект
суммации не дает полного представления о характере распространения костного дефекта. Конуснолучевая компьютерная томография позволяет точно
описать область кистовидного образования, его размеры, структуру, форму, а также его соотношение
с анатомическими структурами.
X-Ray Art № 4 (01), апрель 2014
В соответствии с морфологическими и этиологическими критериями все кисты разделены на:
1. Эпителиальные:
а) связанные с нарушением развития (одонтогенные):
- зубосодержащая (фолликулярная);
- прорезывания;
- латеральная пародонтальная;
- кератокиста;
- кальцифицирующая одонтогенная и др.;
б) неодонтогенные:
- киста носонебного канала (резцового канала);
- небная срединная киста;
- шаровидно-верхнечелюстная киста (глобуломаксиллярная);
- носоальвеолярная киста и др.;
в) воспалительные:
- радикулярная;
- резидуальная.
2. Неэпителиальные:
а) киста Стафне;
б) простая костная киста;
в) аневризмальная костная киста.
В данной статье мы бы хотели коснуться вопросов
рентгеносемиотики некоторых наиболее распространенных кистовидных образований [1, 3].
Радикулярная киста — киста воспалительного происхождения, наиболее часто встречающаяся в практике (80%). Она является конечным этапом развития хронического гранулематотозного периодонтита
в кистогранулему и далее в радикулярную кисту.
Рентгенологически киста определяется вокруг верхушки корня в периапикальных тканях в виде округлого или
овального участка разрежения костной ткани с четкими
ровными контурами деструкции и ободком остеосклероза. Основной причиной развития данной кисты являются осложнения после эндодонтического лечения, также
причиной может служить механическая травма и заболевания тканей пародонта. Средние размеры кисты не
превышают 10–20 мм, наиболее частая локализация —
периапикальные ткани фронтальной группы зубов на
верхней челюсти. По мере роста кисты рентгенологически может быть выявлена резорбция верхушек корней
(рис. 1 а) или булавовидное утолщение (рис. 1 б), прилегание к полости носа (рис. 1 в) или верхнечелюстной
пазухе, проникновение в полость носа (рис. 1 г).
15
а
б
Резидуальная киста является остаточной кистой
вследствие ранее проведенного хирургического вмешательства удаления причинного зуба. Является случайной находкой в процессе лучевого обследования.
Рентгенологически представляет собой участок округлой формы гомогенного разрежения костной ткани на
месте отсутствующего зуба, с четкими контурами, выраженным склеротическим ободком (рис. 3 а, б).
а
в
г
Рис. 3
Рис. 1
б
Конусно-лучевая компьютерная томография.
Радикулярная киста верхней челюсти
На нижней челюсти наиболее частая локализация
кист — область моляров, где в процессе увеличения
определяется оттеснение канала нижнечелюстного
нерва, с истончением его стенок (рис. 2 а). При нарушении целостности стенки канала у пациента возможно появление чувства онемения (рис. 2 б).
а
Конусно-лучевая компьютерная томография.
Резидуальная киста
Фолликулярные, или зубосодержащие, кисты являются вторыми по частоте встречаемости кистами челюстей, их образование связано с нарушением развития
одонтогенного эпителия. Чаще всего случайно обнаруживаются на рентгенограммах в возрасте 20–40 лет.
Рентгенологически киста определяется в виде четко
очерченного овального участка деструкции костной ткани,
где в просвете определяется зачаток одного или нескольких зубов на разной стадии формирования. Наиболее
частая локализация — область клыков верхней челюсти
(рис. 4 г) и третьих моляров верхней и нижней челюстей
(рис. 4 а, в), а также вокруг сверхкомплектных зубов. Как
правило, говорить о наличии фолликулярной кисты можно
при размерах ободка просветления костной ткани вокруг
коронки непрорезавшегося зуба более 5 мм. В процессе
увеличения киста приводит к деформации альвеолярных
отростков (рис. 4 а, б), резорбции верхушек корней зубов
(рис. 4 а) и проникновению в полость носа (рис. 4г) или
верхнечелюстную пазуху.
а
б
б
в
Рис. 2
Конусно-лучевая компьютерная томография.
Радикулярная киста на нижней челюсти
Рис. 4
г
Конусно-лучевая компьютерная томография.
Фолликулярные кисты верхней и нижней челюстей
X-Ray Art № 4 (01), апрель 2014
16
Одонтогенная кератокиста развивается из эпителиальных клеток эмалевого органа и характеризуется
способностью эпителия оболочки кисты ороговевать,
в результате чего полость кисты заполнена творожистыми
кератинизированными массами. Наиболее частая локализация — угол и ветвь нижней челюсти, область клыков
верхней и нижней челюстей (75%).
Рентгенологически киста определяется в виде однокамерного (рис. 5 а) либо многокамерного участка разрежения костной ткани округлой, овальной или полициклической формы с хорошо очерченным остеосклеротическим
ободком по периферии. В просвете кисты может находиться ретенированный зуб. Для нее менее характерно
изменение конфигурации челюсти и симптом вздутия.
Киста рецидивирует в 30% случаев. При наличии множественных кист челюстей следует исключить синдром Горлина-Гольца (рис. 5 б).
а
б
Рис. 5
Конусно-лучевая компьютерная томография.
а) Кератокиста; б) множественные кисты верхней
и нижней челюстей. Синдром Горлина-Гольца
Киста носонебного канала (резцового канала) относится к фиссуральным неодонтогенным кистам, развивается из эпителия эмбрионального носонебного протока, который остается в просвете резцового канала.
Киста локализуется в просвете резцового канала, при
ее разрастании в вестибулярном направлении она может приводить к смещению центральных резцов, при
распространении в сторону твердого неба следует говорить о срединной небной кисте.
Рентгенологически киста определяется между корнями зубов 1.2, 2.1 в виде участка разрежения костной
ткани в форме сердца либо овальной формы с четкими
ровными контурами, гомогенной структуры (рис. 6 а).
Киста глобуломаксиллярная, или шаровидно-верхнечелюстная. В литературе она описана как фиссуральная киста, возникающая из оставшегося
в эмбриогенезе эпителия между носовым и верхнечелюстным отростком. Киста локализуется между боковым резцом и клыком. Однако согласно результатам
последних исследований было доказано, что данный
вид кисты не является самостоятельной единицей.
Проведенные ретроспективные исследования пациентов с ранее поставленным диагнозом «глобулоX-Ray Art № 4 (01), апрель 2014
максиллярная киста» подтвердили наличие либо радикулярной, либо латеральной пародонтальной, либо
кератокисты [4, 5] (рис. 6 б).
а
Рис. 6
б
Рентгенологический метод. а) Киста носонебного
канала; б) глобуломаксиллярная киста / кератокиста
Аневризмальная киста — редко встречающаяся
неэпителиальная киста невыясненной этиологии,
характеризующаяся внутрикостным расположением
на нижней челюсти в области интактных моляров, ретромолярной области и реже мыщелковом отростке.
Относится к псевдокистам, так как не имеет эпителиальной оболочки. В процессе развития сначала преобладает деструкция костной ткани с заполнением
ее кровью и дальнейшая деформация кости за счет
вздутия с появлением тонких костных перегородок.
Рентгенологически киста представляет собой однои многокамерный участок деструкции костной ткани
неправильной формы с наличием множества тонких
костных перегородок (рентгенологическая картина напоминает мыльную пену) (рис. 7 а).
Простая костная киста — редко встречающаяся
неэпителиальная киста невыясненной этиологии.
Также относится к псевдокистам, так как не имеет
эпителиальной оболочки. Встречается на нижней челюсти в области премоляров и моляров. В литературе
встречаются названия «солитарная», «геморрагическая», «травматическая костная киста». Часто сопутствует цементокостным дисплазиям.
Рентгенологически определяется в виде однокамерного участка разрежения костной ткани вытянутой формы, с ровными нечетко очерченными
контурами, распространяющегося между корнями
интактных зубов (рис. 7б).
а
Рис. 7
б
Неэпителиальные кисты. а) Конусно-лучевая компьютерная томография. Аневризмальная киста нижней
челюсти справа; б) ортопантомография. Простая
костная киста в области зубов 3.5, 3.4. Несовершенный
дентиногенез
Киста Стафне — не является кистой. Представляет
собой дефект костной ткани со стороны язычной поверхности на нижней челюсти, как результат эктопии
дольки язычной слюнной железы.
Рентгенологически определяется в области угла
нижней челюсти ниже канала нижнечелюстного нерва в
виде участка округлой или овальной формы разрежения
костной ткани с хорошо очерченными контурами (рис. 8).
17
а
б
в
прорезывания постоянного зуба либо является случайной находкой в процессе рентгенологического исследования. Различают составную и сложную одонтому.
Рентгенологически составная одонтома встречается
чаще всего на верхней челюсти в области фронтальных
зубов и представляет собой скопление мелких зубоподобных структур, окруженных полосой просветления
вокруг и тонкой кортикальной пластинкой (рис. 10 а).
Сложная одонтома чаще локализуется на нижней
челюсти в ретромолярной области и представляет собой плотный конгломерат тканей неоднородной структуры неправильной формы с неровными четкими
контурами, окруженный полосой просветления вокруг
и ободком склероза (рис. 10 б).
а
б
Конусно-лучевая компьютерная томография.
Рис. 10 а) Составная одонтома верхней челюсти; б) сложная
одонтома нижней челюсти
Рис. 8
Киста Стафне. а) Ортопантомагорафия; б, в) кросссекции конусно-лучевой компьютерной томографии
Амелобластома относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям челюстей (11%)
[2]. Развивается из одонтогенного эпителия эмалевого органа. Характеризуется медленным безболезненным ростом и является случайной находкой в процессе
рентгенологического исследования. Может перерождаться из фолликулярной кисты. Характеризуется частыми рецидивами после хирургического вмешательства. Наиболее частая локализация — углы и ветви нижней челюсти,
а также область третьих моляров на верхней челюсти.
По мере роста амелобластома вызывает выраженную
деформацию челюсти за счет вздутия, а также резорбирует верхушки корней и смещает зубы.
Рентгенологичски представляет собой два варианта —
однокамерную
полость
гомогенной
структуры
овальной, округлой или волнистой формы с четкими ровными контурами либо многокамерную
форму с наличием
а
внутренних костных
перегородок, что дает
рентгенологическую
картину пчелиных сот
(много костных перегородок) или мыльных пузырей (редкие
б
костные перегородки)
(рис. 9).
Одонтома — относится к пороку развития зубного зачатФрагменты ортопантомогка. Проявляется во
рамм. а) Амелобластома
Рис. 9 нижней челюсти справа;
время прорезывания
б) амелобластома на
зубов, при задержке
нижней челюсти слева
Рентгенологическая картина доброкачественных
новообразований челюстей вариабельна и сложна
в дифференциально-диагностическом аспекте. В связи с этим применение конусно-лучевой компьютерной
томографии позволяет получить наиболее полную информацию о патологическом процессе, что важно для
дифференциальной диагностики и дальнейшей тактики
лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лучевая диагностика в стоматологии. Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии. Главный редактор серии акад. РАМН С. К. Терновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010.
2. Карапетян И. С., Губайдуллина Е. Я., Цегельник Л. Н. Опухоли и
опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей,
лица и шеи. — М.: Медицинское информационное агентство,
2004.
3. Oral and maxillofacial pathology 3rd Douglas D. Damm Brad W.
Neville Carl Allen Jerry Bouquot, 2008. P. 984.
4. Dammer U., Driemel O., Mohren W., Giedl C., Reichert TE.
Globulomaxillary cysts-do they really exist? / Clin Oral Investig.
2014, Jan;18 (1):239–46.
5. http://www.marcilan.com/.
X-Ray Art № 4 (01), апрель 2014