Исторические аспекты развития фотодинамической терапии
advertisement
2. Исторические аспекты развития фотодинамической терапии Фотодинамическая терапия (ФДТ) представляет собой метод локальной активации светом накопившегося в опухоли фотосенсибилизатора, что в присутствии кислорода тканей приводит к развитию фотохимической реакции, разрушающей опухолевые клетки. Механизм действия ФДТ представляется следующим образом: молекула фотосенсибилизатора, поглотив квант света, переходит в возбужденное триплетное состояние и вступает в фотохимические реакции двух типов. При первом типе реакций происходит взаимодействие непосредственно с молекулами биологического субстрата, что в конечном итоге приводит к образованию свободных радикалов. Во втором типе реакций происходит взаимодействие возбужденного фотосенсибилизатора с молекулой кислорода с образованием синглетного кислорода, который является цитотоксическим для живых клеток, благодаря своему свойству сильного окислителя биомолекул. ФДТ довольно быстро нашла свое место в онкологии и оказалась полезной в лечении больных раком различных стадий и локализаций, а также в целом ряде неопухолевых заболеваний. В настоящее время, когда различными аспектами ФДТ и тесно связанной с ней флюоресцентной диагностикой (ФД) занимаются тысячи ученых и практикующих врачей, когда прошли лечение десятки тысяч больных раком, и открываются все новые перспективы для этого метода, большой интерес представляет сама история развития ФДТ как широкой области фотомедицины в целом. Прообразом современной ФДТ можно считать попытки древних египтян применять светопоглощающие препараты при кожных заболеваниях. Из древнейших исторических источников известно, что в Древнем Египте еще 6000 лет назад применяли растительные препараты, вызывающие фотореакцию в тканях. Этими препаратами лечили депигментированные участки кожи (витилиго), которые принимали за проявления проказы. Использовали природные фотосенсибилизаторы (псоралены), содержащиеся в таких растениях как пастернак, петрушка, зверобой, активирующиеся солнечным светом. После аппликации порошка из этих растений на депигментированные участки кожи и последующей инсоляции ярким солнечным светом на них появлялась пигментация по типу солнечного загара. В 1550 г. до н.э. фотомедицинские процедуры уже были описаны в Эберском папирусе [1] и священной индийской книге "Atharva Veda" [2]. Основными показаниями к фотолечению были беспигментные очаги кожи, расцениваемые как лепрозные, большинство из которых, вероятно, были витилиго (лейкодерма). В соответствии с древней индийской медицинской литературой применение черных семян растения "Бейвечи", или "Вейсучайка", сопровождалось экспозицией под прямым солнечным светом. В последующем оно было идентифицировано как Psoralena corylifolia [Rapinat Herbarium; Индия, 1982]. Это растение содержит псоралены (фурокумарины), являющиеся анаэробными фотосенсибилизаторами. Это же растение упоминается как средство для лечения витилиго в буддистской литературе примерно с 200 г. н.э. и в китайских документах периода Сунь 10-го столетия. В своей знаменитой книге "Mofradat Al Adwiya" (13-е столетие, Египет) Ибн Эль Битар описал лечение депигментированных очагов кожи (витилиго) тинктурой из меда и порошка семян растения, называемого "Aatrillal" (эйэтриллал), которое в изобилии произрастало в долине реки Нил [3]. Эйэтриллал был идентифицирован как растение, называемое Ammi majus (амми большая, или китайский тмин), содержащее различные псоралены. После системного применения смеси из порошка семян амми большой с медом ("путем слизывания") больному рекомендовали сидеть на ярком солнечном свете в течение 1 или 2 ч, чтобы солнечные лучи падали на депигментированную кожу. Солнечный свет способствовал активации псораленов. Фотодинамическая реакция в лейкодерме приводила к везикуляции (образование пузырей), которая сопровождалась реэпителизацией и репигментацией. Содержащиеся в растении соединения фурокумаринов обладают свойством сенсибилизировать кожу к действию света и стимулировать образование в ней пигмента меланина, что способствует восстановлению пигментации кожи. В наши дни из амми получен препарат аммифурин, содержащий смесь трех фурокумаринов (изопимпинеллина, бергаптена, ксантотоксина). Его применяют при витилиго, псориазе, красном плоском лишае, нейродермите. В прошлом столетии в Египте были проведены интенсивные исследования псораленов. Были выделены из растений и химически проанализированы активные ингредиенты [3]. Вскоре после этого главное, наиболее важное соединение - 8-метоксипсорален - было использовано для лечения псориаза. Фотосенсибилизация и фотохимические реакции при использовании псораленов протекали без участия кислорода. Кислородзависимую фотодинамическую реакцию открыл зимой 1897/98 г. O.Raab - студент фармакологического института (директор - проф. H.Tappeiner) Мюнхенского университета при изучении эффектов света и красителей на парамеции (Paramecium) [4, 5]. Он заметил, что парамеции активно двигались в растворе красителя - акридинового кислого в темноте или при инкубации под солнечным светом без красителя. Комбинация раствора акридинового красителя и экспозиции под солнечным светом убивала парамеции. Это наблюдение вызвало два главных вопроса: 1) придает ли акридиновый краситель свету токсические свойства, например, путем поглощения необходимой для жизни длины волны ? 2) превращает ли свет акридиновый краситель в токсическое вещество? Первая гипотеза была отвергнута после эксперимента, в котором парамеции выживали в обычном растворе, когда свет отдельно пропускался через раствор акридинового красителя, используемого в качестве светофильтра. Таким образом, акридиновый краситель не превращал свет в токсичное излучение. Тем не менее, специфическими свойствами акридинового красителя являются абсорбция и флюоресценция. Абсорбция не сделала свет токсичным, поэтому флюоресценция была расценена как главный повреждающий параметр в механизме гибели. O.Raab предположил (возможно, не без участия своего шефа - проф. H.Tappeiner), что флюоресцирующие субстраты наподобие акридинового красителя трансформируют энергию света в активную химическую энергию ("living chemical energy"), которая вызывает смерть парамеций. Активная химическая энергия лежит в основе фотодинамической терапии. Базируясь на новых знаниях по фотодинамике, H.Tappeiner и H.Jesionek в 1903 г. провели первый сеанс ФДТ больному раком кожи (рис.1), используя в качестве фотосенсибилизатора эозин [6]. В 1905 г. они описали первые результаты лечения 6 больных базально-клеточным раком кожи лица местным применением 1% раствора эозина и длительным облучением солнечным или искусственным светом от дуговой лампы [7]. Они добились полной резорбции очагов у 4 больных с длительностью безрецидивного периода в течение 1 года. Тогда же H.Tappeiner и A.Jodlbauer [8] ввели термин "фотодинамическое действие" ("photodynamische wirkung"). Первое сообщение о фототоксичности гематопорфирина сделал W.H.Hausmann в 1908 г. Он установил, что гематопорфирин - это активный сенсибилизатор для парамеций и эритроцитов [9]. Незадолго до 1910 г. автор провел оригинальные эксперименты на белых мышах. Мышам вводили гематопорфирин и затем облучали солнечным светом. Это приводило к развитию реакций, которые изменялись в зависимости от количества фотосенсибилизатора или от света [10]. W.H.Hausmann предположил, что первичный эффект ФДТ был обусловлен повреждением периферических сосудов. Впервые действие гематопорфирина на человеческий организм испытал в сенсационном эксперименте на себе самом F.Meyer-Betz [11]. 14 октября 1912 г. он ввел себе внутривенно 0,2 г гематопорфирина и продемонстрировал солнечную фоточувствительность в виде отека и гиперпигментации, которые продолжались в течение 2 месяцев (рис.2). Последующие исследования подтвердили, что системное применение гематопорфирина вызывает интенсивную фотосенсибилизацию различных тканей, в том числе кожи. Диагностическое значение основанной на использовании гематопорфирина флюоресценции неопластических тканей подчеркнул A.Policard в 1924 г. [12]. Он предположил, что красная флюоресценция, вызываемая ультрафиолетовым светом на экспериментальных саркомах крыс, обусловлена накоплением эндогенного гематопорфирина вследствие вторичного инфицирования гемолитическими бактериями. На другой экспериментальной модели с крысами было показано, что красную флюоресценцию неопластической ткани можно усилить путем введения экзогенного гематопорфирина [13]. Стало очевидным, что накопление гематопорфирина опухолями в большей концентрации, чем нормальными тканями, указывает на возможность нового диагностического и лечебного применения сенсибилизаторов при раке. В 1948 г. F.H.J.Figge с соавторами [14] продемонстрировал повышенное сродство (т.е. свойство поглощать, накапливать) к порфирину таких тканей с высокой пролиферативной активностью, как неопластическая, эмбриональная и регенеративная. Авторы доказали это на модели экспериментальных животных и высказали мнение о возможности ФДТ рака с использованием порфиринов. В 1954 г. группе из 11 больных раком гематопорфирин был введен внутривенно в дозах от 300 до 1000 мг за 12-72 ч до операции [5]. Яркая красная флюоресценция визуализировалась во время операции при облучении ближним ультрафиолетовым светом. Было сделано заключение, что красную флюоресценцию гематопорфирина и его тенденцию концентрироваться в опухолях можно использовать, чтобы во время операции выявить невидимые глазом опухоли и определить их границы. Мелкие или незаметные лимфатические узлы также можно обнаружить с помощью этой фотодинамической техники. Важным в развитии современной ФДТ явилась разработка фотосенсибилизатора с улучшенными свойствами - производного гематопорфирина (HpD), так как сам гематопорфирин представляет собой смесь порфиринов и инертных примесей [15]. Производное гематопорфирина оказалось вдвое более токсичным, чем первоначальный препарат, и оказывает в 2 раза более высокое фотодинамическое действие. Впервые HpD получил S.Schwartz путем обработки гематопорфирина концентрированной серной и уксусной кислотами и применил в клинике Мейо (США) в 1960 г. для выявления опухолей [16]. В 1960 г. R.L.Lipson и E.J.Baldes [16] вводили HpD внутривенно 15 больным раком по 2 мг/кг веса приблизительно за 3 ч до эндоскопической процедуры. При эндоскопии флюоресценция не давала ни ложноположительных, ни ложноотрицательных результатов при попадании достаточного количества активирующего света на опухолевые очаги. По мнению авторов, флюоресцентная эндоскопия после системного применения HpD может быть пригодной методикой для определения злокачественных новообразований. Другим исследованием с внутривенным введением HpD 226 больным была доказана 75-85% корреляция флюоресценции с положительной биопсией плоскоклеточного рака и аденокарциномы при 23% ложноположительных результатов на 53 доброкачественных очага [17]. Основной целью проведенных исследований была флюоресцентная диагностика опухолей. Первое описание фотодинамической деструкции раковой опухоли после введения HpD сделано в 1966 г. [18]. R.L.Lipson с соавторами реализовал потенциальные возможности селективной деструкции опухолей, содержащих HpD, путем использования его фотодинамических свойств. Были получены объективные данные эффекта фотодинамического воздействия у больной с обширным изъязвленным рецидивным раком молочной железы, которой многократно вводили HpD. На опухоль локально воздействовали фильтрованным от ксеноновой лампы светом (спектр излучения не указан). Это наблюдение явилось основанием для сообщения на IX Международном противораковом конгрессе в Токио в 1966 г. [18]. В другом исследовании фотодинамической деструкции подверглись глиомы, трансплантированные под кожу крысам. Животным вводили гематопорфирин с последующей экспозицией белым светом [19]. J.F.Kelly и M.E.Snell [20] имплантировали 11 кусочков раковых опухолей мочевого пузыря человека иммуносупрессированным мышам. Применение HpD с последующим, через 24 ч, облучением белым светом вызвало заметную деструкцию опухолей. Авторы предположили, что ФДТ можно использовать при лечении поверхностно-стелющегося переходно-клеточного рака мочевого пузыря человека. Спустя 1 год они провели ФДТ больному с рецидивным поверхностным анаплазированным раком мочевого пузыря, использовав HpD. Через 48 ч после лечения обнаружили несколько некротизированных папиллярных опухолей. Здоровые участки слизистой оболочки мочевого пузыря выглядели неповрежденными. В 1978 г. T.J.Dougherty с соавторами [21] описал полный или частичный эффект ФДТ с HpD 111 из 113 кожных или подкожных очагов злокачественных опухолей человека. Интенсивно пигментированные или большие опухоли требовали больших доз HpD. Избежать повреждения нормальной окружающей кожи удавалось путем снижения доз света или увеличения временного интервала между введением фотосенсибилизатора и световым воздействием. Авторы считали лазерное излучение эффективной альтернативой свету дуговой лампы и использовали для ФДТ перестраиваемый лазер на красителях с аргоновой накачкой и подведение света по волоконным световодам [22]. Главное преимущество лазера, по мнению авторов, состоит не в интенсивности или длине волны , а в возможности использования гибких световодов. В последующем (в 1980 г.) небольшие очаги эндобронхиального плоскоклеточного рака облучались потоком красного лазерного света, подводимого по кварцевым гибким световодам, введенным через инструментальный канал гибкого бронхоскопа [23]. Как выяснилось значительно позже, HpD представляет собой неочищенную смесь порфиринов, все еще в значительной степени неактивных или имеющих слабую фотосенсибилизирующую активность. Сам гематопорфирин составляет около 20% этой смеси, продукты его монодегидратации, в том числе гидроксиэтилвинилдейтеропорфирин - 25%, продукты дидегидратации протопорфирина - 5% [24, 25]. Вторая половина этой смеси состоит из порфиринов, соединенных эфирными связями в комплексы размером от 2 до 8 пиррольных колец. Эти соединения, обусловливающие биологическую активность HpD, можно отделить от других компонентов различными хроматографическими методами. Препарат, содержащий как минимум 80% этих активных фракций, известен [26] как Фотофрин II (Photofrin II), Porfimer Sodium или Эфир дигематопорфирина (DHE). Этот препарат был разрешен Американским комитетом по пищевым добавкам и лекарствам (FDA) для клинических испытаний, прошел 3-ю фазу клинических испытаний при спонсорской поддержке производящими его компаниями Photomedica Inc (NJ, USA), Quadra Logic Technologies (Vancouver, Canada) и American Cyanamid Lederle Laboratories (NY, USA). Он неплохо зарекомендовал себя в качестве фотосенсибилизатора при ФДТ различных злокачественных новообразований. В настоящее время Фотофрин II является самым распространенным в мире фотосенсибилизатором. Его называют "рабочей лошадкой" ФДТ. При введении в организм экспериментальных животных он накапливается во всех тканях и органах ретикулоэндотелиальной системы (например, в печени, почках, селезенке), а также в опухолевой ткани, хотя и в меньшей концентрации [27]. В опухолевой ткани он задерживается на более длительное время, чем в нормальных тканях (у крыс - до 12 недель). Тем не менее, стойкая задержка в коже даже минимальной концентрации фотосенсибилизатора требует от пациентов соблюдения ограниченного светового режима, т.е. предохранения от попадания на кожу яркого света, особенно солнечного, в течение 4-6 недель, чтобы избежать реакции кожи наподобие солнечного ожога. Полным аналогом Фотофрина II в России является первый отечественный фотосенсибилизатор Фотогем (Photohem), созданный в Московской государственной академии тонкой химической технологии им. М.В.Ломоносова под руководством профессора А.Ф.Миронова в 1990 г. Фотогем представляет собой смесь мономерных и олигомерных производных гематопорфирина. Он не имеет запаха, растворим в водных растворах гидроокиси натрия, в диметилсульфоксиде и уксусной кислоте; ограниченно растворим в этиловом спирте; практически не растворим в воде, хлороформе и диэтиловом эфире. Фотогем выпускается по оригинальной технологии из дефибринированной крови животных и человека. Электронный спектр раствора Фотогема в смеси диметилсульфоксида с уксусной кислотой и толуолом в соотношении 1:1:1 имеет максимумы поглощения при 396, 504, 570 и 633 нм. При поглощении Фотогем способен переходить в возбужденное состояние и затем либо флюоресцировать в красной области спектра, либо вызывать фототоксичные реакции в опухолевой ткани. Указанные свойства позволяют использовать его как для диагностики опухоли, так и для ее удаления. Фотогем выпускается в стерильных флаконах объемом 50 мл в виде порошка темно-бурого цвета массой 260 мг. Для получения рабочего раствора во флакон с препаратом, завернутый в светонепроницаемую бумагу, вводится 40 мл стерильного физиологического раствора. Флакон встряхивается и выдерживается 3-5 мин для осаждения пены. Необходимая доза рассчитывается, исходя из 0,5% концентрации действующего вещества (т.е. 5 мг в 1 мл раствора Фотогема) и веса тела пациента. Введение препарата производится внутривенно, капельно или струйно при горизонтальном положении больного. Клинические испытания Фотогема впервые были предприняты в феврале 1992 г. и успешно завершены в 1996 г. В настоящее время испытанный в ряде московских НИИ Фотогем разрешен Министерством Здравоохранения России для широкого клинического применения. На сегодняшний день курс ФДТ с этим препаратом прошли более 1500 больных. Выраженный терапевтический эффект получен у 91% пациентов. При этом в 62% случаев наблюдалось полное исчезновение опухолей, а частичная регрессия (уменьшение опухоли более чем в два раза) - в 29% случаев. При ранних формах рака полное излечение наблюдается у 92% пациентов. В 1994 г. в России начаты клинические испытания фотосенсибилизатора второго поколения - Фотосенса (Photosense). Препарат разработан в Московском научнопроизводственном объединении "НИОПИК" (рис.3) под руководством профессора Г.Н.Ворожцова (рис.4). Фотосенс представляет собой раствор смеси натриевых солей сульфированного фталоцианина алюминия от ди- до тетразамещенного в дистиллированной воде. Раствор прозрачный интенсивного сине-бирюзового цвета, без запаха. Фотосенс обладает интенсивной полосой поглощения в красной области спектра с максимумом в водном растворе при 675 нм. Вторая, значительно менее интенсивная полоса поглощения расположена при 350 нм. Фотосенс имеет ряд преимуществ перед фотосенсибилизаторами первого поколения на основе производных гематопорфирина: высокую фотодинамическую активность в красной области спектра, большую прозрачность ткани для излучения используемого лазера и, следовательно, возможность лечить более глубоко расположенные опухоли. Препарат вводят в условиях полузатемненного помещения внутривенно или капельно в однократной дозе 1 - 2 мг/кг массы тела пациента с предварительным разведением стерильным изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 1:4 за 24-48 ч до лазерного облучения опухоли (рис.5). В течение 6-10 недель после введения Фотосенса больной должен быть изолирован от яркого солнечного света. Форма выпуска Фотосенса - 0,2% раствор для инъекций в стеклянных флаконах по 50 мл. В настоящее время в ряде московских НИИ завершается 3-я фаза клинических испытаний этого препарата для ФДТ злокачественных новообразований и проводятся интенсивные исследования по ФДТ длительно незаживающих гнойных ран, трофических язв и других неопухолевых заболеваний. В течение последнего десятилетия в ФДТ злокачественных новообразований большой интерес в качестве фотосенсибилизаторов вызывают тетрапиррольные соединения, в частности, производные ряда хлорофилла. При этом одной из проблем ФДТ по-прежнему остается повышение селективности накопления фотосенсибилизатора в опухоли, так как следствием низкой селективности является невысокая эффективность лечения и повышенная чувствительность кожи к дневному свету. При синтезе тетрапирролов наблюдается тенденция к созданию соединений с заданными свойствами на основании структурно-функциональных свойств. Это применимо, в частности, к конструированию и получению новых фотосенсибилизаторов для ФДТ, характеризующихся повышенной туморотропностью и обладающих высокой цитофототоксичностью по отношению к опухолевым клеткам после облучения. В результате анализа большого объема экспериментальных и клинических материалов были сформулированы основные требования к оптимальному фотосенсибилизатору, включающие биологические (токсические и фармакокинетические), фотофизические и химико-технологические критерии. Прежде всего это: низкая темновая и световая токсичность в терапевтических дозах; высокая селективность накопления в тканях злокачественных новообразований и быстрое выведение фотосенсибилизатора из кожи и эпителиальной ткани; сильное поглощение в спектральном диапазоне, где биологические ткани имеют наибольшее пропускание (красный и ближний ИК диапазоны); оптимум между величинами квантового выхода флюоресценции и квантового выхода интерконверсии, второй из которых определяет способность фотосенсибилизатора к генерации синглетного кислорода (в то же время, способность фотосенсибилизатора флюоресцировать обуславливает его диагностические возможности и облегчает контроль накопления и выведения его из тканей); высокий квантовый выход образования синглетного кислорода в условиях in vivo; доступность получения или синтеза, однородный химический состав; хорошая растворимость в воде или разрешенных для внутривенного введения жидкостях и кровезаменителях; стабильность при световом воздействии и хранении. Основное ограничение метода ФДТ - глубина действия лазерного излучения. Используемые в клинике препараты имеют спектр фотодинамического воздействия с максимумами в области 620 690 нм. Проницаемость биологических тканей в этом диапазоне незначительна и составляет несколько миллиметров. Известно, что максимальная проницаемость тканей находится в дальней красной и ближней ИК области 750 - 1500 нм и соответствует диапазону генерации эффективных, надежно работающих и доступных лазеров. Создание и внедрение фотосенсибилизаторов, обеспечивающих эффективную генерацию синглетного кислорода в этой области спектра, могло бы существенно расширить сферу применения ФДТ. В настоящее время проводится направленный поиск таких фотосенсибилизаторов среди производных хлоринов, бактериохлоринов, пурпуринов, бензопорфиринов, тексафиринов, этиопурпуринов, нафтало- и фталоцианинов. При этом особый интерес представляют фотосенсибилизаторы, обладающие способностью не только быстро накапливаться в опухолях, но и с высокой скоростью распадаться. Со временем, как это принято в химиотерапии опухолей, будет создан банк препаратов адресного спектра применения, адаптированных к определенным нозологическим и гистологическим формам рака. Впервые водорастворимые производные хлорофилла предложил использовать для медицинских целей E.Snyder (США) в 1942 г. При пероральном или внутривенном применении хлориновых смесей, в основном содержащих хлорин р6, были отмечены низкая токсичность, гипотензивное, антисклеротическое, спазмолитическое, обезболивающее, противоревматоидное действие. При пероральном применении в дозах 1 г в день в течение 30 дней улучшались показатели биохимии крови, в частности, в 1,5-2 раза снижался уровень холестерина в крови. Это послужило показанием к использованию водорастворимых хлоринов для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза, ревматоидного артрита. Первое упоминание об использовании производных хлоринового ряда для ФДТ касается производных феофорбида А, которые относятся к хлоринам. Некоторые из них были запатентованы в качестве потенциальных фотосенсибилизаторов для ФДТ в 1984 г. в Японии. В научной литературе об использовании производных хлоринового ряда для ФДТ было заявлено в 1986 г., когда группа авторов из США (J.Bommer, Z.Sveida, B.Burnhem), исходя из оценки перспективности свойств хлорина е6, сообщила о результататах своего поиска фотосенсибилизатора, удовлетворяющего важнейшим требованиям ФДТ, а именно хорошей туморотропности и интенсивному поглощению в длинноволновой красной области спектра. Выбор был остановлен на моно-L-аспартил хлорине е6 (MACE), который в настоящий момент находится на завершающей стадии клинических испытаний в Японии. Одновременно в США (для японской компании Nippon Petrochemicals Company) J.Bommer и B.Burnhem заявили для патентования ряд функционализированных производных хлорина е6 и бактериофеофорбида А. В 1994-2001 гг. в России были проведены систематические исследования тетрапиррольных макроциклов хлоринового ряда (производных хлорофилла А) с целью выявления структурнофункциональных закономерностей накопления фотосенсибилизаторов в опухоли, повышения терапевтического отношения и создания на их основе лекарственных субстанций и форм. В этот же период была разработана технология извлечения из растительного сырья комплекса биологически активных хлоринов, которые содержат в качестве основного компонента хлорин е6. В результате были созданы фотосенсибилизаторы второго поколения - Фотохлорин (Photochlorin) и Фотодитазин (Photoditazine). Препараты представляют собой 0,35% раствор для внутривенного введения и содержат композицию из трех циклических тетрапирролов хлориновой природы (с гидрированным кольцом D), основной из которых (80-90%) - хлорин е6. Фотохлорин и Фотодитазин способны разрушать биологические субстраты после возбуждения светом с длиной волны в диапазоне 654-670 нм, чему соответствует эффективная глубина проникновения света до 7 мм (рис.6). Препараты имеют высокую степень фототоксичности, связанную с высоким квантовым выходом синглетного кислорода - одного из основных токсических агентов, образующихся под действием света при проведении ФДТ. Сохраняющаяся при этом способность препаратов флюоресцировать оставляет возможность для люминесцентной диагностики очагов неопластического изменения тканей. Для этого препараты возбуждают в любой из полос - 406, 506, 536, 608 или 662 нм и регистрируют интенсивную флюоресценцию при 668 нм. Для Фотохлорина и Фотодитазина характерны высокая водорастворимость и хорошая стойкость при хранении. Хранение препаратов в темноте при температуре 4?8°С не меняет их свойств в течение полутора лет. В результате проведенных биологических испытаний установлено, что хлориновые тетрапиррольные фотосенсибилизаторы обладают интенсивной полосой поглощения в длинноволновой области, оптимальным соотношением флюоресценция/интерконверсия и проявляют на порядок большую световую токсичность, чем большинство фотосенсибилизаторов, при отсутствии темновой токсичности. Общие токсические свойства при введении хлориновых фотосенсибилизаторов в организм оказываются лучше, чем у порфириновых олигомеров или сульфированных фталоцианинов, а скорости выведения препаратов из организма не сравнимы: Фотосенс и Фотогем сохраняются в организме на период более трёх месяцев против 2-х суток у водорастворимых хлориновых фотосенсибилизаторов. Свойства Фотохлорина и Фотодитазина позволяют радикально изменить саму технологию ФДТ в онкологической клинике, поскольку можно исключить этап продолжительного стационарного лечения, необходимый при использовании Фотофрина II, Фотогема или Фотосенса, заменив его однодневным стационаром или даже амбулаторным лечением. Оптимальным временем для облучения опухолей лазерным излучением в клинике можно считать 3-часовую точку (при внутривенном введении). В последние годы заметны достижения в области антибактериальной терапии. Однако, проблема инфекционных заболеваний остается одной из главных во многих областях медицины. Сегодня наиболее агрессивными и устойчивыми к антибактериальным препаратам являются такие широко распространенные патогены, как E. coli, S. aureus, стрептококки [28, 29]. При тяжелой форме инфекции - сепсисе - наиболее часто встречающимися патогенными микроорганизмами являются стафилококки, грибы, энтерококки [30, 31]. Устойчивость возбудителей к антибиотикам и необходимость проведения системного лечения создают множество вторичных проблем (проблемы нефро-, гепато- и нейротоксичности). Одна из таких проблем - проблема системной токсичности антибактериальных препаратов. Она может быть рассмотрена с точки зрения "волшебной пули" [32], гипотетически представляющей антимикробное средство, целевым образом доставляемое в очаг поражения и взаимодействующее только с возбудителем инфекционного заболевания, но не с тканями и клетками организма-хозяина. В данном контексте таким средством представляется ФДТ. В начале XX века идею "волшебной пули" высказал Paul Erlikh, предположив, что инкубация бактерий с красителем метиленовым голубым должна вызывать их гибель при световом воздействии. В настоящее время антимикробная фотодинамическая терапия (АФДТ) [32, 33] использует опыт, накопленный при ФДТ опухолей. Локальное распределение фотосенсибилизатора, локальное световое воздействие, применение световолоконной оптики и эндоскопической техники позволяют в некоторых случаях получать хороший клинический эффект. До сих пор наиболее активно исследуемой областью АФДТ являются исследования in vitro межклеточного взаимодействия активизированного фотосенсибилизатора и возбудителя инфекционного заболевания. Исследованы практически все фотосенсибилизаторы и красители, все источники света и большинство возбудителей инфекционных заболеваний. Так, Z.Malik с соавторами [34] в ставшем классическим обзоре сообщил о бактерицидном действии ФДТ на S. aureus, Streptococcus pyigenes, Clostridium perfingens, E. coli, Micoplasma hominis, грамотрицательные микроорганизмы и дрожжевые грибки [34]. A.Minnock с соавторами [35] показал, что большинство грамнегативных и грампозитивных бактерий может быть успешно фотоинактивировано с применением водорастворимых фталоцианинов [36]. В настоящее время установлена возможность фотоинактивации безоболочечных вирусов, включая ВИЧ [37, 38], с применением такого простого фотосенсибилизатора, как метиленовый синий . Достаточно эффективно подвергаются фотодинамической инактивации грибы, в том числе в форме спор [39]. В 1990 г. появилось сообщение о том, что выделенные из мертвой ткани Helicobacter pylori после инкубации с сульфированным фталоцианином алюминия были успешно убиты излучением лазера с длиной волны 675 нм в дозе 1,5 Дж/см2. Отмечено, что повреждающего действия на слизистую оболочку такая доза не оказала [40]. Вопросы фотодинамической инактивации Helicobacter pylori и ее эффективность по сравнению с классической эрадикационной терапией были рассмотрены в 1992 г. на 57-м конгрессе Американской школы гастроэнтерологии. Причем, несмотря на отсутствие широкомасштабного клинического эксперимента, предпочтение явно было отдано фотодинамической инактивации [41]. В этом же году было сообщение, что производные гематопорфирина инактивируют Helicobacter pylori в культуре при воздействии лазерного излучения в дозе 50 Дж/см2 [42]. Европейская лазерная ассоциация в 1997 г. опубликовала работу C.E.Milson с соавторами [43], в которой сообщалось, что Helicobacter pylori после инкубации с метиленовым синим , толуидиновым голубым и производными гематопорфирина была успешно инактивирована при дозах 50 и 200 Дж/см2. Наилучший эффект фотоинактивации наблюдался при дозе 50 Дж/см2 с метиленовым синим . В работе отмечено, что доза 50 Дж/см2 находится далеко за пределами повреждающего воздействия лазерного излучения на слизистую оболочку желудка [43]. Кроме того, C.E.Milson (1998) опубликовал подробную статью о проведении доклинических испытаний фотоинактивации Helicobacter pylori in vitro на животных. Работа была проведена с использованием красителей толуидинового голубого, метилтиониния хлорида, производных гематопорфирина, фталоцианина алюминия и с применением различных лазеров. Без лазерного воздействия гематопорфирин и фталоцианин проявляли умеренное бактерицидное действие. Исходя из общих принципов ФДТ опухолевых заболеваний, ведется поиск путей повышения селективности накопления фотосенсибилизатора возбудителями инфекционных заболеваний. Комбинированное воздействие ФДТ с метиленовым синим и слабого электрического тока (1 мА) на кишечную палочку in vitro с целью усиления эффекта ФДТ повышает эффективность ФДТ [44]. Интересен эффект предварительного лазерного облучения бактерий перед инкубацией с фотосенсибилизатором. В случаях, когда АФДТ применялась к таким высокоустойчивым бактериям, как микробактерия туберкулеза, предварительное лазерное облучение нарушало структуру клеточной оболочки in vitro и делало бактерию более восприимчивой к АФДТ [45]. Фотосенсибилизаторы, конъюгированные с антителами к бактериям, способны повысить эффективность АФДТ. Так, показана высокая эффективность in vitro конъюгатов хлорина е6 с полиЛ-лизином для АФДТ патогенной микрофлоры полости рта. Применение конъюгата позволило снизить световую дозу до 15 Дж/см2 и повысить эффективность ФДТ [46]. S.Devanathan с соавторами [47] показал, что конъюгаты флюоресцентных красителей изотиоцианатов с антителами к бактериям, ранее используемые для флюоресцентной диагностики, успешно фотоинактивируют кишечную палочку и сальмонеллу при воздействии нелазерным излучением УФ-диапазона (450-600 нм). Ведется поиск повышения эффективности антибактериальной терапии с использованием стандартных коммерческих антибактериальных препаратов и лекарственных средств путем изменения их фотохимических свойств воздействием когерентного и некогерентного излучения различного диапазона. Так, P.Bilski с соавторами [48] показал, что эндогенный витамин B6 (пиридоксин) в сочетании с нелазерным излучением УФ-диапазона (400-550 нм) оказывает выраженный токсический эффект на грибы семейства Cercospora in vitro. Антибактериальные препараты группы флуорхинолонов (офлоксацин, ломефлоксацин), разрешенные к клиническому применению во многих странах, способны при УФ-облучении генерировать активные формы кислорода (АФК), чем и объясняется их кожная фототоксичность при воздействии солнца [49]. Бактерицидное и бактериостатическое воздействие АФДТ на возбудителей инфекционных заболеваний осуществляется посредством генерации синглетного кислорода и перекисных радикалов фотосенсибилизаторами, находящимися вне- и внутриклеточно, с последующим развитием каскада фототоксических реакций. J.Schneider с соавторами [50] показал, что АФДТ с метиленовым синим и облучением широкополосным белым светом (400-700 нм) в дозе 10 Дж/см2 вызывает инактивацию РНК Qb-бактериофага in vitro посредством ее сшивки с плазматическими протеинами. Отмечаемая в некоторых случаях задержка роста бактериальной культуры in vitro при проведении АФДТ вызывается оксидантным стрессом, что тоже может оказаться полезным при клиническом применении. Способность бактериальной клетки in vitro выживать после оксидантного стресса зависит от активности ее супероксиддисмутазы, как в случае со штаммами, или от количества и активности ее белков теплового шока, как в случае с микобактериями, в условиях оксидантного стресса продуцирующими 2 типа белков теплового шока - HSP-70 и HSP-90. В этой связи представляет интерес комбинированное воздействие АФДТ на микобактерии туберкулеза in vitro с сульфированным фталоцианином алюминия (НИОПИК, Россия) и лазерного излучения с диной волны 675 нм в дозе 20 Дж/см2. Для исследования были использованы жизнеспособные культуры M. tuberculosis. Динамику роста культур оценивали по количеству и величине колоний каждые 10 дней в течение 60 дней. На 7-й день культуры подвергли воздействию ФДТ. Результатом явилась отчетливая задержка роста колоний микобактерий. В контроле (только фотосенсибилизатор и только лазерное воздействие) задержки роста колоний не наблюдали. Таким образом, АФДТ инфекционных заболеваний, вызванных бактериальными возбудителями (рис.7), представляет собой процесс активного взаимодействия АФК и токсичных радикалов с антистрессорными факторами бактерий, исходы которого могут быть различными в зависимости от интенсивности генерации АФК, активности антистрессорных протеинов, антиоксидантных ферментов бактерий и многих других факторов. В некоторых случаях не исключено полное отсутствие эффекта. Клиническая АФДТ сегодня находится "в детском возрасте". К ФДТ вирусов можно отнести сообщение M.Shikowitz с соавторами [51] о клиническом применении ФДТ с дигематопорфиринами для лечения 41 больного с рецидивирующим папилломатозом гортани (с учетом того, что папилломатоз является клиническим проявлением папилломавирусной инфекции). Через 48 и 72 ч после внутривенного введения соответственно 3,25 и 4,25 мг/кг дигематопорфирина больным была проведена эндоларингеальная ФДТ лазером с длиной волны излучения 630 нм в дозе 50 Дж. Трехлетнее наблюдение за больными показало хороший клинический эффект по сравнению с контрольной группой и отсутствие папилломавируса в гистологических препаратах [51]. Другие области применения АФДТ представлены в основном в русскоязычных публикациях. Так, П.Толстых с соавторами [52] сообщил о высокой эффективности АФДТ гнойных ран у животных (применение местных аппликаций сульфированного фталоцианина алюминия и красного некогерентного излучения). Наиболее ранним сообщением о возможности использования гематопорфиринов для лечения кожных инфекций явилась работа Ю.Алексеева с соавторами [53]. В ней исследована токсичность порфиринов при кожных аппликациях и сенсибилизации ультрафиолетовой лампой. С хорошим клиническим эффектом применена АФДТ (с сульфированным фталоцианином алюминия и внутрикавернозным лазерным облучением на длине волны 675 нм при дозе 300 Дж/см2) в комплексном лечении прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза в Сибирском центре лазерной медицины (Новосибирск) с участием его директора, профессора А.Огиренко [54]. Е.Странадко с соавторами [55] использовал АФДТ с сульфированным фталоцианином алюминия для лечения хронических гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с хорошим клиническим эффектом. Клинический эффект ФДТ в лечении вазотрофических нарушений при хронической венозной недостаточности нижних конечностей с применением фотосенсибилизатора хлоринового ряда е6 Фотохлорина и лазерного полупроводникового аппарата "Кристалл 2000 (660 нм; 3 Вт)" достигнут на кафедре госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета с участием профессоров Б.Жукова и С.Мусиенко. Фотохлорин использовали в виде аппликаций на язвенную поверхность за 2 часа до проведения сеанса ФДТ в дозе 0,5 мл/см2. Лазерное воздействие осуществляли дистанционно с помощью стандартных световодов. Параметры ФДТ (доза излучения, время экспозиции, количество процедур) подбирались индивидуально с учетом конкретных адаптационных характеристик пациента, сроков возникновения заболевания, размеров язвы, вида микрофлоры и показателей бактериальной обсемененности, а также фазы раневого процесса. Анализ результатов проводился на основании данных клинических исследований, иммунологического статуса, исследований микроциркуляторного русла, морфологических (цитологических, цитобактериологических), планиметрических, микробиологических, патофизиологических методов обследования, исследования уровня перекисного окисления липидов. На основании полученных данных были сделаны выводы о выраженном антибактериальном эффекте ФДТ, ускорении некролитической фазы раневого процесса, появлении активного грануляционного процесса и, в конечном итоге, ускорении в 1,5 - 2 раза сроков предоперационной подготовки больных к аутодерматопластике. Клинический эффект ФДТ при заболеваниях двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, с применением дисульфированного фталоцианина алюминия, достигнут в Сибирском центре лазерной медицины (Новосибирск) под руководством профессора А.Огиренко [56]. Показана достаточная клиническая эффективность АФДТ с Фотосенсом при лечении гнойных язв у больных сахарным диабетом [57]. Представляется, что расширение области применения АФДТ является перспективой ближайшего будущего. Таким образом, антимикробная фотодинамическая терапия представляет одно из перспективных направлений неонкологического применения ФДТ. Интерес к данному направлению обусловлен тем, что АФДТ "работает" по принципу естественной биологической антибактериальной защиты макроорганизма, т.е. через АФК или оксиды азота. Использование АФДТ в настоящее время представляется достаточно перспективным, особенно в комплексе с традиционной антибактериальной терапией, хирургическими методами и методами физического воздействия на возбудителей инфекционных заболеваний. Ограниченное клиническое применение АФДТ в настоящее время обусловлено отсутствием серьезных доклинических и лабораторных исследований в этой области. В заключение, остановимся на рассмотрении преимуществ и перспектив применения метода ФДТ в лечении рака. Для этого следует, прежде всего, оценить распространенность этой патологии и масштабы экономического ущерба от злокачественных новообразований. Негативное психогенное влияние рака ощущают все живущие на земле. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2001 г. в мире выявлено более 10 млн. новых случаев рака и более 6 млн. смертей от рака. Лидирующими локализациями рака в мире являются рак желудочнокишечного тракта (рак желудка, пищевода, толстой и прямой кишок) и рак легкого. Вместе рак желудочно-кишечного тракта и рак легкого составляют 47% среди 10 наиболее частых локализаций рака и 42% всех смертельных исходов от рака в мире. Экономический ущерб от рака очень велик. По данным Национального института здоровья только в США в 2001 г. он составил до 180,2 биллионов долларов. Экономическую эффективность применения ФДТ проще всего и нагляднее всего рассматривать на примере наиболее распространенных опухолей, с одной стороны, и с учетом тех локализаций, которые доступны, с другой. Если при раке желудка и раке легкого выявление опухолей в начальной стадии (когда ФДТ оказывается наиболее эффективной) - относительно редкое явление, и поэтому вклад ФДТ при всех ее достоинствах в экономическом отношении невелик, то при раке кожи имеется совершенно другая, более благоприятная ситуация. Доля злокачественных опухолей кожи среди новообразований, подвергнутых ФДТ, составляет 6570% как в России, так и за рубежом, а лечебная эффективность достигает 100%. Если учесть возможности ФДТ при раке кожи (однократность сеанса в амбулаторных условиях) и сравнить их с затратами при традиционно применяемой близкофокусной рентгенотерапии, длящейся 2-3 недели, то станет очевидным, что ФДТ отличается значительной экономической эффективностью. Аналогичная ситуация имеется и при других наружных локализациях злокачественных новообразований. Сюда относятся рецидивы и внутрикожные метастазы рака молочной железы, первичные опухоли и многочисленные (до 60-70%) рецидивы рака языка, слизистой полости рта, нижней губы, внутрикожные метастазы меланомы и других опухолей. Неоценимой как в клиническом, так и в экономическом аспектах оказалось применение ФДТ с использованием эндоскопической техники для восстановления просвета пищевода, трахеи, крупных бронхов при их сужении раковой опухолью и для лечения злокачественных новообразований других внутренних органов, в том числе с локализацией опухоли в таких труднодоступных областях как панкреатодуоденальная зона и общий желчный проток. Таким образом, ФДТ имеет следующие преимущества: 1. ФДТ применяется, когда хирургическая операция невозможна из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или распространенности опухоли. ФДТ избирательно разрушает раковые клетки и не повреждает нормальные здоровые ткани. Благодаря этому, после ФДТ, когда опухоль разрушена, нормальные клетки при своем размножении заполняют обнажившийся при разрушении каркас органа. Это особенно важно при ФДТ тонкостенных и трубчатых органов (желудок, толстая кишка, пищевод, трахея, бронхи, мочевой пузырь), т.к. предохраняет от образования сквозного дефекта и прободения стенки органа. Следовательно, если у пациента имеется злокачественная опухоль, которую нельзя удалить хирургически, ФДТ еще может быть применена для лечения таких опухолей. 2. ФДТ селективна. Фотосенсибилизатор избирательно накапливается в опухоли и почти не задерживается в окружающих опухоль нормальных тканях. Благодаря этому, в процессе ФДТ при локальном облучении красным светом избирательно (селективно) повреждается раковая опухоль, и не повреждаются окружающие ткани. 3. ФДТ позволяет избежать системного (общего) воздействия на организм человека, наблюдаемого, например, при химиотерапии опухолей. Лечение происходит только в том месте, куда направлен свет, следовательно, организм больного не подвергается нежелательному общему воздействию и таким образом удается избежать всех побочных эффектов химиотерапии (тошнота, рвота, стоматит, выпадение волос, угнетение кроветворения и т.д.). 4. ФДТ имеет низкую стоимость. Для большинства больных ФДТ - это неинвазивный или минимально инвазивный, щадящий, локальный, недорогой метод лечения многих разновидностей злокачественных опухолей (первичных, рецидивных, метастатических). Министерством здравоохранения Российской Федерации проведен анализ результатов применения ФДТ в Москве при лечении злокачественных новообразований кожи, молочной железы, слизистой оболочки полости рта, языка, нижней губы, гортани, легкого, пищевода, желудка, мочевого пузыря, прямой кишки и других локализаций. В течение 1992 - 2001 гг. было подвергнуто лечению методом ФДТ свыше 1600 опухолевых узлов у 408 пациентов. Большинство больных ранее лечилось традиционными методами. Эти больные были пролечены методом ФДТ по поводу рецидивов и внутрикожных метастазов рака после хирургического, лучевого или комбинированного лечения. Часть больных ранее не получала лечения из-за тяжелой возрастной и сопутствующей патологии. И наконец, части больных проведена паллиативная ФДТ при распространенных обтурирующих раках пищевода, кардиального отдела желудка, трахеи, крупных бронхов, толстой кишки с целью реканализации стенозированного органа и улучшения качества жизни. К настоящему времени накоплены данные динамического наблюдения в сроки от 2 месяцев до 9 лет. Положительный эффект ФДТ был отмечен у 94,4% больных, включая полную резорбцию опухолей в 56,2% и частичную - в 38,2% случаев. На данный момент этот новый перспективный метод лечения злокачественных новообразований с успехом используется в России, разрабатываются новые фотосенсибилизаторы и источники света для ФДТ и флюоресцентной диагностики опухолей. Для инициации интереса к этому новому, перспективному, недорогому методу лечения рака, а теперь уже можно смело сказать, и целого ряда неопухолевых заболеваний, необходимы тематические семинары и специальные школы для подготовки врачей. Литература 1. El-Mofy A.M. Vitiligo and Psoralens. - Oxford: Pergamon Press, 1968. - 147 p. 2. Wyss P. History of Photomedicine // Wyss P., Tadir Y., Tromberg B.J., Haller U. (eds): Photomedicine in Gynecology and Reproduction. - Basel: Karger, 2000. - P. 4-11. 3. Fahmy I.R., Abu-Shady H.: Ammi majus linn: The isolation and properties of ammoidin, ammidin and majudin, and their effect in the treatment of leukoderma // J. Pharm. Pharmacol. - 1948. Vol. 21. - P. 499-503. 4. Abels C., Goetz A.E. A clinical protocol for photodynamic therapy // H.Honigsmann, G.Jori, A.R.Young (eds): The Fundamental Bases of Phototherapy / OEMF spa - Milano, 1996. P. 265-284. 5. Rasmussen D.S., Ward G.E., Figge F.H.J. Fluorescence of human lymphatic and cancer tissues following high doses of intravenous hematoporphyrin // Cancer. - 1955. - Vol. 1. - P. 78-81. 6. Tappeiner H., Jesionek H. Therapeutische Versuche mit fluoreszierenden Stoffen // Munch. Med. Wschr. - 1903. - Vol. 50. - P. 2042-2044. 7. Jesionek H., Tappeiner H. Zur Behandlung der Hautcarcinome mit fluoreszierenden Stoffen // Dtsch. Arch. Klin. Med. - 1905. - Vol. 82. - P. 223-226. 8. Tappeiner H., Jodlbauer A. Uber die Wirkung der photodynamischen (fluoreszierenden) Stoffen auf Protozoen und Enzyme // Dtsch. Arch. Klin. Med. - 1904. - Vol. 80. - P. 427-437. 9. Hausmann W.H. Die sensibilisierende Wirkung des Hamatoporphyrins // Biochem Z. - 1910. - Vol. 30. - P. 276-316. 10. Hausmann W.H. Die sensibilisierende Wirkung tierischer Farbstoffe und ihre physiologische Bedeutung // Wien. Klin. Wochenschr. - 1908. - Vol. 21. - P. 1527-1529. 11. Meyer-Betz F. Untersuchung uber die biologische (photodynamische) Wirkung des Hamatoporphyrins und anderer Derivate des Blut- und Gallenfarbstoffs // Dtsch. Arch. Klin. Med. 1913. - Vol. 112. - P. 476-503. 12. Policard A. Etudes sur les aspects offerts par des tumeurs experimentales examines a la lumiere de Wood // CR Soc. Biol. - 1924. - Vol. 91. - P. 1423-1424. 13. Auler H., Banzer G. Untersuchung uber die Rolle der Porphyrine bei geschwulstkranken Menschen und Tieren // Z. Krebsforsch. - 1942. - Bd. 53. - S. 65-68. 14. Figge F.H.J., Weiland G.S., Manganiello O.J. Cancer detection and therapy. Affinity of neoplastic, embryonic, and traumatized tissues for porphyrins and metalloporphyrins // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. - 1948. - Vol. 68. - P. 640-641. 15. Schwartz S., Absolon K., Vermund H. Some relationships of porphyrins, X-rays and tumors // Bull. Minn. Univ. School Med. - 1955. - Vol. 27. - P. 7-13. 16. Lipson R.L., Baldes E.J., Olsen A.M. The use of a derivative of hematoporphyrin in tumor detection // J. Nat. Cancer Inst. 1961. - Vol. 26. P. 1-8. 17. Gregorie H.B., Horger E.O.,Ward J.L. et al.Hematoporphyrin-derivative fluorescence in malignant neoplasms // Ann. Surg. - 1968. - Vol. 167. - P. 820-828. 18. Lipson R.L., Gray M.J., Baldes E.J. Hematoporphyrin derivative for detection and management of cancer / Proc. 9-th International Cancer Congress. - Tokyo, Japan, 1966. - 393 p. 19. Diamond I., McDonagh A.F., Wilson C.B. Photodynamic therapy of malignant tumors // Lancet. 1972. - P. 1175-1177. 20. Kelly J.F., Snell M.E. Hematoporphyrin derivative: a possible aid in the diagnosis and therapy of carcinoma of the bladder // J. Urol. - 1976. - Vol. 115. - P. 150-151. 21. Dougherty T.J. Studies on the structure of porphyrins contained in Photofrin II // Photochem. Photobiol. - 1987. - Vol. 46 (5). - P. 569. 22. Dougherty T.J. Photodynamic therapy - new approaches // Seminars in Surgical Oncology. - 1989. - Vol. 5. - P. 6-16. 23. Hayata Y., Kato H., Konaka C. et al. Hematoporphyrin derivative and laser photoradiation in the treatment of lung cancer // Chest. - 1982. - Vol. 81. - P. 269-277. 24. Dougherty T.J., Thoma R.E., Boyle D., Weishaupt K.R. Photoradiation therapy for the treatment of malignant tumors: Role of the laser // Laser in Photomedicine and Photobiology R. Pratesi, C.A. Sacchi (eds). - New-York: Springer, 1980. - P. 67-75. 25. Kessel D., Thompson P., Musselman B., Chang C.K. Probing the structure of the tumor-localizing derivative of hematoporphyrin by reductive cleavage with LIAIH4 // Photochem. Photobiol. - 1987. - Vol. 46 (5). - P. 563. 26. Dougherty T.J., Kaufman J.E., Goldfarb A. Photoradiation therapy for the treatment of malignant tumors // Can. Res. - 1978. - Vol. 38. - P. 2628-2635. 27. Bugelski P.J., Porter C.W., Dougherty T.J. Autoradiographic distribution of hematoporphyrin derivative in normal and tumor tissue of the mouse // Cancer Res. - 1981. - Vol. 41. - P. 46064612. 28. Amyles S. // JAMA. - 2001. - Vol. 285, № 18. - P. 2317-2318. 29. Stephenson J. // JAMA. - 2001. - Vol. 285, № 18. - P. 2318-2319. 30. Гельфонд Б.Р. // Инфекции и антимикробная терапия. - 2001. - Т. 3, № 3. - С. 3-4. 31. Яковлев С.В. // Инфекции и антимикробная терапия. - 2001. - Т. 3, № 3. - С. 6-7. 32. Wainwright M. // J. Antimicrob. Chemother. - 1998. - Vol. 42. - P. 13-28. 33. Zeina B., Greeman J., Purcell W., Das B. // Brit. J. Derm. - 2001. - № 144 (2). - P. 274-278. 34. Malik Z., Hanania J., Nitzan Y. // J. Photochem. Photobiol. B: Biology. - 1990. - Vol. 5. - P. 281293. 35. Minnock A., Vernon D.I. et al. // J. Photochem. Photobiol. B: Biology. - 1996. - № 32 (3). - P. 159164. 36. Minnock A., Vernon D., Schofield J. et al. // Antimicrob. Agents Chemother. - 2000. - Vol. 44, № 3. - P. 522-527. 37. Mohr H., Lambrecht B., Selz A. // Immunological investigation. - 1995. - Vol. 24. - P. 73-83. 38. Bachmann B., Knuver-Hopf J., Lambrecht B. // J. Med. Virology. - 1995. Vol. 47. - P. 172-178. 39. Jackson Z., Meghji S., McRobert A.M. // 1999. - Vol. 14. - Iss. 2. - P. 150-157. 40. Bedvell J. et al. // The Lancet. - 1990. - Vol. 335, № 8700. - P. 1287. 41. Wolfsen H. et al. 57-th Annual Meeting American College of Gastroenterology // Miami Beach, 1992. 42. Wolfsen H. et al. // Photodynamic therapy and biomedical lasers. Ed.: P. Spinelli. - M/Dal Fante dc Marchellini. - Amsterdam, 1992. - P. 281-285. 43. Milson C. et al. // Ann. Univ. College. - London: Medical School, 1998. - On-Line. 44. Capella M., Menezec S. // Int. J. Radiat. Biol. - 1992. - Vol. 62 (3). - P. 321-326. 45. Волкова А., Лощенов В., Ершова Е. и др. Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века / Материалы международной конференции. СПб., 2001. - С. 414. 46. Soukos N. et al. // Antimicrob. Agents Chemother. - 1998. - Vol. 42, № 10. - P. 2592-2601. 47. Devanathan S., Dahl T., Midden W. et al. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. - 1990. - Vol. 87. - P. 29802984. 48. Bilski P., Ehrenshaft M., Daub M. et al. // Photochemistry and Photobiology. - 2000. - Vol. 71 (2). P. 129-134. 49. Ferguson J. // Photochem. Photobiol. - 1995. - Vol. 62. - P. 954-958. 50. Schneider J., Quentin P., Floyd R. // Photochem. Photobiol. - 1999. - Vol. 70 (6). - P. 902-909. 51. Shikowitz M., Abramson A., Freeman A. et al. // Laryngoscope. - 1998. - Vol. 108 (7). - P. 962967. 52. Толстых П., Корабоев У., Шехтер А. и др. // Лазерная медицина. - 2001. - № 5 (2). - С. 8-13. 53. Алексеев Ю., Гладких С., Иванова И. и др. // Материалы 2-го Всеросс. симпозиума "Фотодинамическая терапия злокачественных новообразований". - М., 1997. - С. 142-144. 54. Огиренко А., Денисов А., Васильев Н. и др. // Материалы 3-го Всеросс. симпозиума "Фотодинамическая терапия". - М., 1999. - С. 53-54. 55. Странадко Е., Толстых П., Корабоев У. // Материалы 3-го Всеросс. симпозиума "Фотодинамическая терапия". - М., 1999. - С. 83-91. 56. Васильев Н.Е. // Лазерная медицина. - 1999. - Т. 3 (3-4). - С. 16-20. 57. Толстых П., Корабоев У., Дуванский В. и др. // Материалы междунар. конф. "Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века". - СПб., 2001. - С. 449-450.