ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПОЖИЛЫХ МУЖЧИН

На правах рукописи
Абдыкеримов Бакыт Камчыбекович
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
У ПОЖИЛЫХ МУЖЧИН
14.01.23 – Урология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор
доктор медицинских наук,
профессор
Даренков Сергей Петрович
Винаров Андрей Зиновьевич
Ковалев Валентин Александрович
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «15» ноября 2010 г. в 14.00 часов на
заседании диссертационного совета
Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «14» октября 2010 г
Ученый секретарьдиссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Хашукоева Асият Зульчифовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. По данным ООН в ближайшие 50 лет
население Земли увеличится в два с половиной раза, количество пожилых
людей в возрасте старше 65 лет возрастёт в три раза. Глобальная тенденция
повышения продолжительности жизни обусловлена научным прогрессом,
достижениями в экономике и улучшением качества жизни населения, что
приводит к значительному увеличению количества пожилых людей [World
population, New York: United Nations, 2001].
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том,
что
возраст
является
наиболее
важным
фактором,
определяющим
вероятность развития эректильной дисфункции (ЭД), которая особенно
высока у пожилых мужчин и встречается в 25%, в отличие от мужчин до 30
лет - 1% [Kinsey А.С., 2002]. По данным Массачусетского исследования
(MMAS), среди 1290 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет
общая
распространённость ЭД составила 52%, при этом среди 40-летних мужчин
этот показатель составил 39%, а среди 70-летних – 67% [Feldman HA., 1994].
Однако, по другим данным, распространенность эректильной дисфункции
среди пожилых мужчин не превышает 18% [Laumann ЕО., 1999]. В России
частота встречаемости эректильной дисфункции не уточнена, что требует
дальнейшего изучения.
Существуют два разных объяснения природы взаимосвязи между
возрастом и вероятностью развития ЭД. Во-первых, ЭД с возрастом может
развиться вследствие системных изменений и/или нарушений структуры и
функции полового члена, независимо от других заболеваний, то есть быть
проявлением самого
половом
члене
Исследования
процесса старения, поскольку по мере старения в
развиваются
биоптатов
значительные
полового
члена
структурные
показали,
что
изменения.
количество
эластических волокон, обеспечивающих увеличение толщины и длины
полового члена во время тумесценции, с возрастом снижается, что, в свою
очередь, играет важную роль в патогенезе ЭД у пожилых мужчин [Ahn HS.,
2002]. Также известно о снижении уровня половых гормонов с возрастом, а
гипогонадизм ведёт к снижению либидо и эректильной функции, однако
четких доказательств данной концепции до настоящего времени нет.
С другой стороны, повышение риска ЭД у пожилых мужчин может
быть связано с возникновением заболеваний, особенно сердечно-сосудистых,
оказывающих неблагоприятное влияние на эректильную функцию [Мазо
Е.Б., Гамидов С.И., 2006]. Лечение ЭД у пожилых пациентов также имеет
свои
сложности,
поскольку
с
возрастом
встречаемости ИБС, требующей использования
увеличивается
частота
нитратов, что исключает
возможность применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.
Таким образом, по имеющимся данным эректильная дисфункция
широко распространена среди пожилых мужчин и в значительной мере
ухудшает их качество жизни. Однако, на сегодняшний день характер
нарушений, лежащих в основе патогенеза эректильной дисфункции у
пожилых пациентов, до конца не изучен; не определен комплекс методов
диагностики и лечения эректильной дисфункции у данных пациентов.
Отсутствие
вышеуказанных
данных
побудило
нас
к
проведению
собственного исследования.
Цель исследования: Улучшение качества сексуальной функции
у
пожилых мужчин.
Задачи исследования:
1. Изучить эпидемиологию эректильной дисфункции у пожилых
мужчин.
2. Определить этиологические факторы эректильной дисфункции у
пожилых мужчин.
3. Оптимимизировать методы диагностики эректильной дисфункции у
пожилых мужчин.
4. Разработать методы лечения эректильной дисфункции у пожилых
мужчин.
2
Научная новизна
Нами изучена распространённость и степень тяжести ЭД у пожилых
мужчин. Определен характер нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у
пожилых мужчин. Оптимизированы принципы диагностики ЭД у пожилых
мужчин. Впервые обоснована необходимость оценки эндотелиальной
функции плечевой и кавернозных артерий и выработан алгоритм лечения ЭД
у пожилых мужчин. Впервые проведен детальный анализ эффективности
ингибиторов фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5 типа и методов коррекции обменных
и нейрогормональных нарушений в лечении ЭД у пожилых мужчин.
Установлено,
что
лечение
ЭД
у
пожилых
мужчин
должно
быть
патогенетически обоснованным и комплексным.
Практическая значимость
Доказана необходимость выявления сердечно-сосудистых заболеваний
и
обменных нарушений у мужчин пожилого возраста с ЭД. Установлена
важность
выявления
сосудистых,
нейрогормональных
и
психоэмоциональных нарушений, лежащих в основе патогенеза ЭД у
пожилых мужчин. Обоснована необходимость исследования системной
эндотелиальной
функции
с
применением
метода
ультразвукового
исследования
посткомпрессионных изменений диаметра плечевой и
кавернозных
артерий в обследовании пожилых больных эректильной
дисфункцией. Разработан алгоритм лечения пожилых мужчин с эректильной
дисфункцией.
Положения, выносимые на защиту
1. Распространённость ЭД у пожилых мужчин составляет 37,6%. У
80,3% страдающих ЭД пожилых мужчин, она имеет тяжелую степень
выраженности (ЭФ МИЭФ <10 баллов).
2. Основными факторами, обусловливающими тяжесть ЭД у пожилых
мужчин, являются ожирение (31,6%) , артериальная гипертензия (82,9%),
ишемическая болезнь сердца (42,1%) и сахарный диабет 2 типа (13,2%).
3
3. В основе патогенеза ЭД у пожилых мужчин лежат артериогенные
нарушения, сочетающиеся в 42,1% наблюдений с нейрогенными и в 43,4% –
с гормональными нарушениями.
4. Эндотелиальная дисфункция является основным патогенетическим
механизмом развития артериогенной ЭД у пожилых больных.
Нейрогенные
нарушения ЭД у пожилых мужчин прежде всего обусловлены поражением
вегетативной иннервации полового члена, а гормональные нарушения
развиваются за счет снижения уровня свободного тестостерона.
5. Лечение ЭД у пожилых мужчин должно быть комплексным,
включая, кроме специфической терапии, методы коррекции обменных,
неврологических и гормональных
нарушений. Препаратами выбора для
специфической терапии ЭД у пожилых больных являются ингибиторы ФДЭ
5 типа. При их неэффективности или противопоказаниях к применению
показаны интракавернозные инъекции (простагландина Е1)
и вакуумная
терапия.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования
внедрены
в
работу
урологического
объединенной больницы
отделения
Чуйской
областной
г. Бишкек (Кыргызстан) и урологического
отделения клиники «Евромед С» г. Москва. Основные положения
диссертации включены в учебный процесс на кафедре урологии ГОУ ВПО
РГМУ Росздрава.
Апробация работы состоялась на объединенной научно-практической
конференции сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и
урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, протокол № 01 от
11.03.10 Г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 9 научных работ,
отражающих её основное содержание, из них 2 – в журналах, рецензируемых
ВАК.
Объём и структура диссертации
4
Диссертация изложена на 182 страницах, состоит из введения, обзора
литературы, общей характеристики больных, методов диагностики и
лечения,
2
практических
глав
собственных
рекомендаций,
исследований,
приложения
заключения,
и
включающего 24 отечественных и 158 зарубежных
списка
выводов,
литературы,
источников. Работа
иллюстрирована 22 таблицами и 22 рисунками.
Материалы и методы исследования
В основу работы положены результаты обследования и лечения 124
больных ЭД, обратившихся в урологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И.
Пирогова с 2006 по 2009 гг.
В данной работе нами
использована возрастная классификация,
рекомендованная Европейским региональным бюро ВОЗ (1998), согласно
которой людей 20-44 лет считают лицами молодого возраста, от 45 до 59 лет
– лица среднего возраста, от 60 до 74 – пожилого возраста, от 75 до 89 лет
являются старыми, 90 лет и старше – долгожителями.
На первом этапе нами проведено изучение эпидемиологии ЭД у 840
мужчин пожилого и среднего возраста с помощью анкеты «Международный
Индекс Эректильной
Функции» (МИЭФ), из них 385 мужчин среднего
(49,7±4,1 лет) и 455 пожилого (65,3±4,9 лет) возраста. Нами установлено, что
распространенность ЭД среди мужчин среднего и пожилого возраста
составила 17,4% и 37,6% соответственно.
Нами проведено комплексное обследование, включавшее изучение
жалоб, анамнеза жизни и болезни пациентов. Особое внимание уделяли
изучению сексологического анамнеза с применением анкеты МИЭФ. Также
для клинической оценки андрогенной недостаточности у пожилых мужчин
применяли специальную анкету «Андрогенная недостаточность у пожилых
мужчин» (ADAM). Для выявления депрессии применялась Международная
анкета по изучению депрессии (CES-D). Исследование гормонального
статуса, уровня липидов и глюкозы крови;
фармакодопплерографию с
5
применением интракавернозных инъекций простагландина Е1 применяли
только у больных с ЭД.
Оценка
структуры
гемодинамических
кавернозных
нарушений
тел
и
степени
проводилась
выраженности
с
помощью
фармакодопплерографии сосудов полового члена (ФДГ). В качестве
вазоактивного
вещества
при
проведении
ФДГ
мы
применили
интракавернозные инъекции препарата простагландина Е1 – альпростадила
(каверджект) в дозе от 5 до 40 мкг.
Состояние системной эндотелиальной функции всем больным с ЭД и
здоровым добровольцам оценивалось при ультразвуковом исследовании
посткомпрессионных изменений диаметра кавернозных артерий (ПУДКА).
Для этого проводили так называемую «манжетную» пробу с измерением
посткомпрессионных изменений диаметра указанных сосудов. В качестве
основного показателя оценки эндотелиальной функции кавернозных артерий
нами было принято процентное увеличение диаметра кавернозных артерий.
Этот показатель рассчитывали по формуле:
Процентное Увеличение Диаметра
Кавернозных Артерий
где Dдк – средний д
= 100%•(Dпк – Dдк)/Dдк
где Dдк – средний диаметр обеих кавернозных артерий до компрессии; Dпк –
средний диаметр обеих кавернозных артерий после компрессии. Показатели
ПУДКИ
ниже
50%
расценивали
как
проявление
эндотелиальной
дисфункции. Для оценки системной эндотелиальной функции у больных, мы
использовали стандартизированную методику: посткомпрессионный тест на
плечевой артерии.
Для лабораторной оценки эндотелиальной дисфункции определяли
концентрацию в крови эндогенного ингибитора фермента эндотелиальной
NО-синтазы АДМА с помощью иммуноферментного анализа сыворотки
крови. Концентрацию АДМА выше 0,573 µМ расценивали как высокий риск,
6
от 0,062 до 0,0,572 µМ – как умеренный риск, а ниже 0,062 µМ – как его
отсутствие.
С целью
подтверждения нейрогенного происхождения эректильной
дисфункции и объективной оценки вегетативной иннервации полового члена
у больных с подозрением на различные нарушения вегетативной иннервации
(травмы промежности, оперативные вмешательства на органах малого таза,
сахарный диабет, рассеянный склероз) была выполнена электромиография
полового члена (ЭМГ).
Статистическую
обработку
стандартного пакета программ
данных
проводили
с
помощью
«Statistica 6.0». и «Microsoft Excel» версия
2006 г., критерии различия считали статистически достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Все пациенты
жалобы
с ЭД, участвовавшие в исследовании, предъявляли
на нарушение в течение более чем 6 месяцев способности к
достижению и/или поддержанию эрекции, достаточной для осуществления
полноценного полового акта. В результате изучения данных анкеты МИЭФ
было выявлено, что из 171 пожилых мужчин с ЭД только 76 (44,4%) больных
согласились на проведение дальнейшего исследования.
Остальные 95
(55,5%) мужчин пожилого возраста с ЭД от предложенного обследования и
лечения отказались.
При подробном изучении анамнеза 95 мужчин пожилого возраста с ЭД,
которые
не принимали участия в исследовании, было выявлено, что 41
(43,1%) больной
не подходил по критериям включения по следующим
параметрам: 11 были после радикальной простатэктомии, 14 – получали
максимальную андрогенную блокаду (МАБ),
4 – имели тяжелую
кардиальную патологию, 5 – почечную недостаточность, 2 – печеночную
недостаточность, 5 – травмы позвоночного столба); остальные 54 (56,8%) из
95 мужчин пожилого возраста с ЭД не были заинтересованы в улучшении
качества сексуальной жизни. Необходимо отметить, что 15 больных из 54 не
7
желали восстанавливать эректильную
функцию в связи с отсутствием
партнерши. Таким образом, 54 (31,6%) пожилых больных
не хотели
лечиться, мотивируя свое решение тем, что ЭД – вариант нормы для их
возраста.
Все больные, которые дали согласие на дальнейшее исследование,
были разделены на 2 группы. Основную группу (группа 1) составили 76
мужчин пожилого возраста с ЭД, в группу сравнения (группа 2) вошли 48
мужчин среднего возраста с ЭД. Также была составлена контрольная группа
(группа 3) включающая в себя 40 мужчин пожилого возраста с нормальной
эректильной функцией. Мы анализировали результаты обследования в
группе 1 и сравнивали их с данными, полученными в группе 2 и 3.
90%
80,30%
Процент от общего числа больных в группах
80%
70%
60%
50%
легкая ЭД
умеренная ЭД
тяжелая ЭД
41,70% 41,70%
40%
30%
19,70%
16,60%
20%
10%
0%
0%
группа 1 (n=76)
Рис. 1.
группа 2 (n=48)
Сравнительная оценка степени тяжести ЭД в
обследованных группах.
Анализ полученных результатов показал, что среднее количество
баллов эректильной функции МИЭФ в группе 1 было значительно ниже
(8,1±5,2 баллов), чем в группе 2 (14,8±4,8, p<0,05).
8
Кроме того, большинство больных (80,3%) основной группы имели
тяжелую ЭД, тогда как в группе сравнения выявлена легкая (41,7%) и
умеренная ЭД (41,7%). Данный факт свидетельствует о том, что пожилые
мужчины чаще страдают тяжелой ЭД (рис.1). Выявлена обратная умеренная
корреляционная связь между возрастом и показателями эректильной
функции по данным МИЭФ (r=-0,30, p<0,05).
Нами установлено, что пациенты основной группы
были менее
удовлетворены половым актом, чем в группе сравнения (4,4±1,3 и 8,1±2,6
баллов соответственно, p<0,05), а также имели худшие показатели либидо
(4,9±1,7 и 8,7±1,9 баллов соответственно, p<0,05), оргазма (4,1±1,6 и 7,6±1,8
баллов соответственно, p<0,05) и общего удовлетворения (3,9±1,5 и 4,8±1,7
баллов соответственно, p<0,05).
Таким образом, по результатам анкеты МИЭФ нами установлено, что
мужчины пожилого возраста с ЭД имели выраженное снижение сексуальной
функции по сравнению с мужчинами среднего возраста. Следует отметить,
что эти изменения могли быть обусловлены разными причинами. Во-первых,
подобные нарушения может вызвать старение организма; кроме того, нельзя
исключить роль множественных сопутствующих заболеваний, которые чаще
встречаются у пожилых мужчин. С целью оценки значимости этих факторов
в развитии ЭД у пожилых, мы провели сравнительный анализ в группах в
зависимости от сопутствующих заболеваний.
Нами
выявлено,
что
сердечно-сосудистые
заболевания
чаще
встречались у пациентов 1 по сравнению с пациентами 2 и 3 группы. АГ в 1
группе развивалась значительно раньше (в 50,5±3,6 лет, p<0,05), чем в 3
группе (в 58,6±7,6 лет, p<0,05) и имела более длительное течение (15,8±2,6
лет и 7,89±2,5 соответственно, p<0,05).
9
20,00%
Ожирение
50,00%
31,60%
2,50%
СД
18,80%
13,20%
группа 3 (n=40)
группа 2 (n=48)
группа 1 (n=76)
17,50%
ИБС
18,80%
42,10%
40,00%
АГ
66,70%
82,90%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Процент от общего количества больных в группах
*-статистическое значимое различие между группами p<0,05
Рис. 2. Распределение больных в группах по распространенности
сопутствующей болезни.
Средние показатели систолического и диастолического АД в основной
группе составили 139,6±14,15 мм рт ст и 96,1±3,05 мм рт ст соответственно.
В группе сравнения данные значения были ниже (129,03±9,22 мм рт ст и
90,79±2,8 мм рт ст соответственно, p>0,05).
Почти у каждого второго мужчины пожилого возраста с ЭД (42,1%)
имелась ИБС. У мужчин среднего возраста с ЭД и пожилых мужчин с
нормальной эрекцией частота встречаемости ИБС была в два раза меньше,
что составило 18,8% и 17,5% p<0,05, соответственно). Кроме того,
длительность ИБС в 1 группе составила 5,68±5,16 лет, что было достоверно
выше, чем в группах 2 и 3 (1,8±0,7лет и 3,6±1,9 лет, соответственно (p<0,05)
(рис.2). Результаты анализа антропометрических данных в группах имели
достоверные различия.
10
Масса тела и показатели ИМТ (кг/м²) во всех группах имела
достоверную разницу, в группе 1 и 2 данные показатели были значительно
больше, чем в 3 группе.
Больные
1 и 2 группы, по сравнению с 3 группой, чаще страдали
абдоминальным ожирением (табл.1). Согласно данным ИМТ (>30 кг/м 2) в
группе 1 почти каждый третий (31,6%), в группе 2 каждый второй (50,0%), а
группе 3 только каждый пятый (20,0%) имели ожирение (табл.1).
Таблица 1.
Антропометрические показатели в группах
Изучаемые
показатели
Группы обследованных (n=164)
1 группа
2 группа
(n=76)
(n=48)
84±17,1*
91,9±17,7**
27,8±5,2*
29,8±4,9**
97,2±13,5*
101,8±12,4**
3 группа
(n=40)
81,8±12,3***
26,2±3,6***
94,5±10,2***
Вес, кг
ИМТ, кг/м²
Окружность талии,
см
Абдоминальное
39,4*
45,8**
17,5***
ожирение, %
*– статистическое значимое различие между группами p<0,05;
Подробный сбор анамнеза показал, что у пожилых мужчин с наличием
ЭД ожирение развивается в более раннем возрасте (48,33±1,72 против
56,58±3,6 лет, p<0,05). Возраст возникновения ожирения прямо коррелировал
с возрастом развития ЭД (r=0,72, p<0,05).
Согласно результатам опросника по изучению депрессии, пациенты 1
группы по сравнению со 2 группой достоверно чаще имели депрессивные
расстройства (28,9% и 20,8%, соответственно, p<0,05), тогда как лишь 7,5%
мужчин контрольной группы имели депрессивные нарушения (рис. 3).
11
35,00%
Процент от общего числи пациентов в группах
30,00%
28,90%
25,00%
20,80%
20,00%
группа 1 (n=76)
группа 2 (n=48)
группа 3 (n=40)
15,00%
10,00%
7,50%
5,00%
0,00%
1
*-статистически значимое различие между группами p<0,05
Рис. 3. Распространенность депрессии в обследованных группах.
По данным ФДГ 78,9% пациентов из 1 группы имели соответствующее
артериогенной ЭД снижение пиковой систолической скорости кровотока в
кавернозных артериях, что было достоверно больше, чем в 2 группе (45,8%).
Распространенность
веноокклюзивной
дисфункции
(ВОД)
также
превалировала у мужчин из 1 группы. В свою очередь, пациенты из 2 группы
по сравнению с 1 группой чаще имели артериовенозную ЭД (рис.4). В
качестве вазоактивного вещества при проведении ФДГ мы применили
интракавернозные инъекции препарата простогландина Е1 – альпростадила
(каверджект) в дозе от 5 до 40 мкг.
Всем больным с эректильной дисфункцией, а также 40 мужчинам пожилого
возраста с нормальной эректильной функцией было выполнено исследование
эндотелиальной функции кавернозных артерий.
12
Процент от общего числа пациентов в группах
100%
7,90%
90%
13,20%
12,50%
8,30%
80%
70%
Артериовенозная
Венозная
Артериальная
Норма
45,80%
60%
50%
78,90%
40%
30%
33,40%
20%
10%
0%
0%
группа 1 (n=76)
группа 2 (n=48)
* - статистически значимое различие между группами, p<0,05.
Рис. 4. Результаты ФДГ сосудов полового члена с использованием
интракавернозных инъекций.
Для оценки состояния эндотелиальной функции кавернозных артерий
был
применён
оригинальный
метод
ультразвукового
исследования
посткомпрессионных изменений их диаметра. По результатам данного теста,
100,0% пациентов из 1 группы, 93,5% – из 2 группы и 15,0%– из 3 группы
имели эндотелиальную дисфункцию. Наиболее выраженные изменения были
обнаружены у больных из 1 группы.
Результаты исследования ПУДКА у больных 1 группы были
достоверно ниже (26,5±9,6%), чем во 2 группе (34,2±10,3%, p<0,05).
Корреляционный анализ между количеством баллов эректильной
функции МИЭФ и показателями ПУДКА выявил прямую зависимость
(r=0,64, p<0,05). Больные тяжелой ЭД в 1 группе имели более низкие
показатели ПУДКА, чем пациенты с умеренной степенью выраженности ЭД
(24,5±6,6%).
13
Результаты корреляционного анализа выявили обратную связь между
возрастом и процентным увеличением диаметра кавернозных артерий (r=0,32, p<0,05).
Анализ показал, что концентрация АДМА в крови у пожилых мужчин
с ЭД была достоверно выше (0,95±0,50 µМ), чем у мужчин среднего возраста
с ЭД (0,87±0,49 µМ, p<0,05).
Подавляющее большинство пожилых мужчин
с ЭД и мужчин среднего возраста с ЭД имели значения АДМА,
соответствующие высокому риску и достоверно не различались (рис. 6).
0,00%
8,34%
100%
21,05%
Процент от общего числа пациентов в группах
90%
29,16%
80%
70%
Отсутствие риска
Низкий риск*
Высокий риск*
60%
50%
79%
40%
62,50%
30%
20%
10%
0%
группа 1 (n=76)
группа 2 (n=48)
* - статистически значимое различие между группами, p<0,05.
Рис.6. Распределение больных в зависимости от степени риска по
уровню АДМА в группах.
Данные ЭМГ выявили, что больные 1 группы значительно чаще имели
нарушения
вегетативной
иннервации
и
электрической
активности
кавернозных тел, чем пациенты 2 группы – 42,1% и 22,91% соответстенно,
p<0,05). Основной патологической
формой ЭМГ в 1 группе был
гипорефлекторный и относительно реже - гиперрефлекторный типы (рис.7).
14
Арефлекторный тип ЭМГ регистрировали в единичных случаях. Во 2
группе
в
основном
имел
место
гиперрефлекторный,
и
редко
–
гипорефлекторный тип кривых. Арефлекторный тип в этой группе не
регистрировался (рис.7).
100,00%
0%
3,94%
9,22%
14,58%
Процент от общего числа пациентов в группах
90,00%
8,33%
80,00%
28,94%
70,00%
Арефлекторный тип
Гиперрефлекторный тип
Гипорефлекторный тип
Норма
60,00%
50,00%
77,09%
40,00%
30,00%
57,90%
20,00%
10,00%
0,00%
группа 1 (n=76)
группа 2 (n=48)
Рис.7. Результаты ЭМГ полового члена у обследованных пациентов.
С целью выявления клинической картины гипогонадизма в процессе
сбора
анамнеза
«Андрогенная
проводили
анкетирование
недостаточность
с
у пожилых
помощью
опросника
мужчин» (ADAM).
Распространенность гипогонадизма, по данным ADAM среди пожилых
мужчин с ЭД составила 76,3%, а у мужчин среднего возраста с ЭД составила
35,4%.
С целью оценки гормонального фона пожилых мужчин мы определяли
уровень общего и свободного тестостерона. Результаты анализов показали,
что больные из 1 группы по сравнению со 2 группой часто имели низкий
уровень как общего - 34,21% и 20,83% соответственно, p<0,05), так и
свободного тестостерона – 43,42% и 29,16% больных соответственно,
p<0,05).
15
В основу проведения лечебных мероприятий ЭД у пожилых мужчин
положен принцип комплексного подхода, стимуляции и улучшения
эректильной функции. Мы также анализировали динамику показателей
эндотелиальной функции у всех исследуемых больных в зависимости от
характера проводимой терапии. Учитывая большое значение сосудистых
факторов риска в развитии ЭД у пожилых мужчин, мы начали лечение
больных непосредственно с коррекции этих факторов.
В зависимости от
ИМТ все пациенты были разделены на 2 категории: с ИМТ меньше 30 кг/м 2
и более 30 кг/м 2. Больным с ИМТ от 25 до 30 кг/м
2
было предписано
придерживаться диеты и физических нагрузок согласно рекомендациям.
Оценить степень влияния этих лечебных мероприятий по отдельности
на эффективность проводимой терапии ЭД у данной категории больных не
представлялось возможным. В 1 группе 24 (31,6%) и в 2 группе 24 (50,0%)
пациента имели ИМТ 30 кг/м
2
и выше. С целью быстрого достижения
положительных результатов, а также для повышения доверия пациента к
проводимой терапии у данной категории больных, кроме диетотерапии и
увеличения физической нагрузки, мы использовали специальные препараты
для
снижения
веса:
ингибитор
обратного
захвата
серотонина
и
норадреналина – cибутрамин (“Меридиа” Abbott, США – 30 человек) и
ингибитор желудочно-кишечных липаз – орлистат (Ксеникал, F.Hoffman- La
Roc Щвейцария – 18). Начальная доза сибутрамина составляла 10 мг в сутки.
Потом у 10 человек, с учетом низкой эффективности, дозу повысили до 15
мг. Орлистат назначали по 120 мг 3 раза сутки во время еды.
При
сравнительной
оценке
результаты
лечения
пациентов
с
нормальным весом и пациентов с ожирением достоверно отличались.
Средние показатели эректильной функции МИЭФ после лечения у больных с
нормальным ИМТ, были достоверно выше, чем у больных с ожирением в 1
группе (14,4±4,9 и 12,4±3,6 баллов соответственно, p<0,05) и во 2 группе
(17,8±5,9
и 14,3±4,2 баллов соответственно, p<0,05). На фоне приема
16
сибутрамина увеличение количества баллов эректильной функции МИЭФ
было больше, чем у пациентов, не получавших препарат (13,9±3,7 и 11,6±2,9
баллов соответственно, p<0,05).
Для коррекции уровня АД предпочтение отдавали антагонистам
кальциевых каналов (22 пациента), ингибиторам АПФ (40 больных),
блокаторам рецепторов ангиотензина 2 (14 больных), селективным бетаадренаблокаторам (8 больных); исключали препараты, негативно влияющие
на эректильную функцию
или заменяли их на другие гипотензивные
средства (диуретики – у 12 больных, неселективные бета-блокаторы – у 6
больных). Кроме того, у 2 больных из 8, совместно с кардиологом, прием
нитратов заменили антагонистами кальциевых каналов, что позволило нам в
дальнейшем использовать у них ингибиторы ФДЭ 5 типа.
В результате коррекции АГ нам удалось нормализовать показатели
артериального давления у 40 больных (63,5%) в 1 группе и 26 больных
(81,3%) во 2 группе
и снизить показатели артериального давления у 23
(36,50%) больных в 1 группе и у 6 (18,75%) – во 2 группе.
Для коррекции углеводного обмена всем
больным с СД 2 типа
рекомендовали гипогликемическую и гиполипидемическую диету. На фоне
диетотерапии
этим
больным
проводили
лечение
с
применением
пероральных сахароснижаюших препаратов – (Диабетон МВ, Laboratoires
SERVIER, Франция
– 16 больным) или глибенкламид (Манинил, Berlin-
Chemie, Германия – 10 больным). У 4 пациентов из-за неэффективности или
непереносимости препаратов была после консультации эндокрнолога
назначена инсулинотерапия. В результате данного лечения нам удалось
снизить уровень сахара крови и компенсировать состояние у всех наших
пациентов.
Липидный профиль пациентов с незначительной и умеренной
гиперхолестеринемией мы корригировали диетой, согласно рекомендациям
Европейского
общества по изучению атеросклероза. Если в течение 3
17
месяцев эффект не был достигнут, мы назначали снижающие уровень
липидов препараты из группы ингибиторов синтеза холестерина (статины).
Снижение уровня липидов на фоне проводимой терапии сопровождалось
увеличением количества баллов эректильной функции МИЭФ, и между
этими показателями выявлена умеренная обратная связь.
Больным, имеющим снижение уровня тестостерона и клиническую
картину
андрогендефицита,
назначали
заместительную
гормональную
терапию (ЗГТ). С учетом показаний и противопоказаний 23 больным из 1
группы и 14 – 2 группы, имеющих клинические и лабораторные признаки
гипогонадизма, проведена заместительная гормональная терапия (ЗГТ)
препаратами тестостерона. В качестве ЗГТ мы использовали тестостерона
ундеканоат (“Небидо” Шеринг, Германия) и андрогенный препарат,
содержащий эфиры тестостерона (“Сустанон”, Organon, Нидерланды).
Пациенты получали Небидо 1000 мг каждые 10-12 недель внутримышечно,
перерыв между первой и второй инъекциями составлял 6 недель (21
больных). Сустанон назначался в дозе 250 мг 1 раз в 3 недели в виде
внутримышечных инъекций (16 больных).
При контрольном обследовании через 3 месяца после начала лечения у
94,5% больных с исходно низким уровнем андрогенов нормализовались
показатели общего и свободного тестостерона,
86,4% пожилых мужчин
отметили повышение либидо. У пациентов, получавших андрогены,
повысился средний уровень общего тестостерона – с 8,46±2,5 нмоль/л до
14,4±2,7 нмоль/л) и свободного тестостерона – с 4,8±1,7 нмоль/л до 7,3±2,3
нмоль/л. Корреляционный анализ выявил, что на фоне проводимой терапии
между динамикой
концентрацией
количества баллов эректильной функции МИЭФ и
общего
тестостерона
(r=0,34,
p<0,05),
концентрацией
свободного тестостерона (r=0,36, p<0,05) имеется положительная связь.
Лекарственную терапию пожилых мужчин с ЭД и мужчин среднего
возраста с ЭД мы проводили по критериям трехуровневой терапии,
18
рекомендуемой Европейской Ассоциацией урологов. Основной принцип
данных рекомендаций заключается в том, что лечение ЭД следует начинать
с менее инвазивных методов, то есть с приема пероральных препаратов
(ингибиторы ФДЭ 5 типа), и только при их неэффективности и
непереносимости можно прибегать к другим методам лечения.
В 1 группе из 76 пожилых мужчин с ЭД только 35 (46,06%) выбрали
ингибиторы ФДЭ 5 типа для лечения эректильной дисфункции. Остальные
41 (53,94%) мужчин пожилого возраста с ЭД по разным причинам отказались
от использования ингибиторов ФДЭ 5 типа и им были предложены другие
виды
альтернативного
лечения.
Основные
причины
отказа
или
невозможности использования ингибиторов ФДЭ 5 были связаны с тяжелой
сопутствующей соматической патологией или выраженными побочными
проявлениями. Анализ полученных результатов показал, что наличие
выраженной сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, ИБС
(стенокардия)
и использование нитратов были причинами отказа от
применения ингибиторов ФДЭ 5 типа. У части пациентов использовались
минимальные дозы ингибиторов ФДЭ 5 типа, но у 80,5% пожилых мужчин
они не были эффективны в связи с тяжелой степенью ЭД. У 15 пожилых
мужчин с ЭД отмечен низкий эффект или отсутствие эффекта ингибиторов
ФДЭ 5 типа из-за тяжелой степени ЭД. Также у 16 пожилых мужчин мы
отметили плохую переносимость ингибиторов ФДЭ 5 типа, и в связи с этим
эта категория больных выбрала альтернативные методы лечения. У 16
(21,1%) пожилых мужчин с гипогонадизмом не было возможности
коррекции уровня тестостерона с помощью заместительной гормональной
терапии, что способствовало снижению эффективности ингибиторов ФДЭ 5
типа у данной категории больных.
Таким образом, только 35 (46,1%) пожилых мужчин с ЭД и 39 (81,3%)
мужчин среднего возраста с ЭД, включенных в исследование, оценив
фармакологические особенности, эффективность и переносимость всех трех
19
ингибиторов ФДЭ 5 типа, выбирали препарат для длительной терапии.
Эффективность всех ингибиторов ФДЭ 5 типа снижалась с увеличением
продолжительности ЭД, и возникала необходимость в увеличении дозы
препарата.
Эффективность
длительности
ЭД,
что
ингибиторов
ФДЭ
подтверждается
5
типа
наличием
зависела
от
отрицательной
корреляционной связи между динамикой показателей эректильной функции
МИЭФ и длительностью ЭД.
Интракавернозные инъекции вазоактивных веществ использовались у
29 пожилых больных (38,2%) и 7 (14,6%) мужчин среднего возраста, у
которых не наблюдался эффект от приема ингибиторов ФДЭ 5 типа. Для
интракавернозных инъекций
(Алпростадил). Начальная
использовали раствор простагландина Е1
доза препарата составляла 5 мкг. Затем, в
зависимости от эффекта, дозу препарата корригировали от 10 мкг и, при
неэффективности, дозу препарата постепенно увеличивали до 20 мкг
максимально.
Восстановление эректильной функции с помощью вакуумной терапии
осуществлено у 12 (15,8%) пожилых больных и 2 (4,2%) мужчин среднего
возраста, которые изначально, после первой линии терапии, выбрали этот
метод лечения.
На фоне терапии нам удалось провести сексуальную реабилитацию
почти у всех пожилых мужчин. Каждый второй пациент отметил повышение
либидо (52,6%) и улучшение оргазма (55,3%). Об увеличении длительности
полового акта сообщили 40,8% больных. Восстановление адекватных
эрекций и регулярные половые акты за счет улучшения гемодинамики
полового члена способствовали возникновению спонтанных эрекций у 55,3%
пациентов.
20
ВЫВОДЫ
1.Распространенность эректильной дисфункции у пожилых мужчин
составила 37,6%, что достоверно выше, чем среди мужчин среднего возраста
(17,4%), при этом возраст не является достоверной причиной ЭД, высокая
частота распространенности ЭД у пожилых мужчин обусловлена с
увеличением сосудистых факторов риска.
2.В пожилом возрасте преобладает тяжёлая ЭД (80,3%), а у мужчин
среднего возраста чаще встречается легкая (41,7%) и умеренная (41,7%)
ЭД.
3.
У всех пожилых мужчин с ЭД имеются клинические
и
лабораторные
признаки эндотелиальной дисфункции, которая сочетается с
нарушениями
вегетативной
иннервации
полового
члена
(42,09%)
и
снижением уровня тестостерона (43,42%).
4. При диагностике ЭД у пожилых мужчин необходимо ограничиваться
анкетированием, определением уровня тестостерона и ПСА. Комплексное
андрологическое обследование у данной категории больных показано при
неэффективности консервативной терапии и при желании больного.
5. При выборе метода лечения ЭД у пожилых мужчин необходимо
учитывать его инвазивность и безопасность, сопутствующие заболевания и
проводимое лечение. По сравнению с мужчинами среднего возраста,
пожилые мужчины чаще предпочитали интракавернозную инъекционную
терапию вазоактивными препаратами и вакуум-эрекционную терапию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагностика ЭД у пожилых мужчин должна начинаться
с
использования стандартных анкет (Международный Индекс Эректильной
Функции, “Андрогенная
Международный
опросник
недостаточность
по
изучению
у пожилых
депрессии)
и
мужчин”,
измерения
посткомпрессионого изменения диаметра плечевой и кавернозных артерий.
21
2. Всем пожилым мужчинам с ЭД необходимо определять уровень
ПСА и уровни общего и свободного тестостерона, липидного профиля крови
и уровня глюкозы крови.
3. У всех пожилых мужчин с ЭД до начала лечения необходимо
оценить
степень сердечно-сосудистого риска, используя Принстонские
рекомендации.
4. При наличии СД 2 типа у пожилых мужчин с ЭД в алгоритм
диагностики необходимо включить электромиографию полового члена.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Гамидов С.И., Мазо Е.Б., Носиков В.В., Абдыкеримов Б.К. Роль
генетических факторов в прогнозировании эректильной дисфункции у
больных метаболическим синдромом. //XIII Российский национальный
Конгресс “Человек и лекарство” Москва, 3-7 апреля 2006., С.125.
2. Гамидов С.И., Абдыкеримов Б.К. Роль полиморфизма гена
ангиотензинпревращающего
фермента
эректильной
у
дисфункции
в
больных
прогнозировании
метаболическим
развития
синдромом
//Материалы ХI съезда урологов России. Москва; 2008., C. 429-430.
3. Гамидов С.И., Мазо Е.Б., Сотникова Е.М., Абдыкеримов Б.К.,
Овчинников
Р.И.
Асимметричный
диметиларгинин
как
маркер
эндотелиальной дисфункции у больных эректильной дисфункцией и
метаболическим синдромом. Материалы IV Всероссийского Конгресса
«Мужское здоровье», Москва, 12-14 ноября 2008., С.159-160.
4. Гамидов С.И., Сотникова Е.М., Гасанов Р.В., Щербаков Д.В.,
Абдыкеримов Б.К. Эректильная дисфункция у больных метаболическим
синдромом: особенности патогенеза и диагностики. Фарматека, №16 (160)
2008., С. 58-63.
22
5. Гамидов С.И., Андронович С.В., Гасанов Р.В., Щербаков Д.В.,
Абдыкеримов Б.К. Левитра (варденафил) и эндотелиальная функция у
больных с эректильной дисфункцией. Фарматека, №16 (160) 2008., С. 63-68.
6. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Абдыкеримов Б.К. Особенности
эректильной дисфункции у пожилых мужчин. // Материалы Российской
научной конференции с международным участием. Фундаментальные
исследования
в
уронефрологии.
Издательство
Саратовского
государственного медицинского университета. 2009., С.477.
7. Мазо Е.Б., Гамидов С.И.,. Щербаков Д.В., Абдыкеримов Б.К.
Влияние метаболического синдрома на функциональное состояние эндотелия
у больных органической эректильной дисфункцией. //
Приложение к
журналу № 2-2009 Материалы Международного Конгресса по андрологии
28-31мая 2009, Сочи, Дагомыс, УД Президента. РФ. С.203.
8. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Сотникова Е.М., Абдыкеримов Б.К.
Влияние андрогенов на эндотелиальную и эректильную функцию у больных
с эректильной дисфункцией гипогонадизмом и эректильной дисфункцией
дисфункцией // Материалы Международного Конгресса по андрологии, 2831мая 2009, Сочи, Дагомыс, УД Президента. РФ, с.204.
9. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Абдыкеримов Б.К. Особенности
эректильной
дисфункции
у
пожилых
мужчин.
//Пленум
правления
Российского общества урологов, материалы Нижний Новгород 16-18
сентября 2009., с. 487
23