ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
С"
;
На правах рукописи
&i
УДК 617.573.5—001.5—089
•Г"
АЛЬШАВА Набиль Рошдй
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПЕРЕЛОМОВ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
14.00. 22 — травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САМАРА - 1997
Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной
медицинской академии.
Научный руководитель —
доктор медицинских наук, профессор Дзахов С. Д.
Официальны еоппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Гурьев В. Н.
доктор медицинских наук, профессор Чернов А. П.
В е д у щ а я о р г а н и з а ц и я — Саратовский научно-ис­
следовательский институт травматологии и ортопедии.
Защита состоится «
»
1997 г. в
ча­
сов на заседании Диссертационного совета Д 084.27.01 в Са­
марском государственном медицинском у н и в е р с ' и т е т е ,
443021 г. Самара, Московское шоссе, 2.
С диссертацией дюжно ознакомиться в библиотеке Са­
марского государственного медицинского у н и в е р с и т е т а
(ул. Арцыбушевская, 171).
Автореферат разослан «
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор
»
1997 г.
Иванова В. Д.
;
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Лечение пере.томов в области локте­
вого сустава представляет значительные трудности из-за
сложности строения самого сустава и быстрого развития посттравматических интра- и параартикулярных пролифератпвных нроцессов, артроза и контрактур. Особенно высок про­
цент неудовлетворительных исходов после внутрпсуставных
переломов локтевого отростка. По данным И. Т. Кныша
(1959) неудовлетворительные результаты после таких пере­
ломов составляют 10,7%.
Успех лечения переломов локтевого отростка со смеще­
нием' зависит, главным образом, от точного сопоставлоптя
отломков и ранней функциональной тсраппп. Мнения авторов
относительно методов достижения положительных исходов
расходятся. Одни считают, что таких результатов можно до­
биться консервативными способами, другие полагают, что
только хирургическими. Оссбснио показано оперативное ле­
чение в тех случаях, где только открытой репозицией удается
восстановить конгруентпость суставных поверхностей и ста­
бильно фиксировать костные отломки. Вот почему в послед­
ние годы большинство спецналнстов предпочтение стало от­
давать хирургическим методам лечения (Петров П. Н., 1966;
Kouwenlioven G., Weber В., 1969; Кузьменко В. В., Надгериев В. М„ 1974; Королев С, Б., 1982; Моггеу В., 1995; Fama G:
et al., 1995 и др.). Однако эффективность предлагаемых спо­
собов операций не идентична. Лучшие результаты достигают­
ся при остеосинтезе различными металлическими конструкция,м'п.
Для того, чтобы после перелома локтевого отростка на­
ступило полное восстановление функции сустава необходимо
к остеосиите.зу предъявить такие требования, кпторгле бы
вернули отростку его биомеханическую прочность, восстано­
вили конгруентность суставных поверхностей н допускали
раннее применение физиофункциональиого лечения.
Таким требованиям, по мнению больншнства исследовате­
лей, отвечает остеосинтез стягивающей петлей. Однако мно­
гие стороны этой операцнн до сих нор остаются спорными и
недостаточно изученными. Не решены такие важные во­
просы, как показания к этому виду остеосинтега, техн1н<и
самого вмешательства, особенностей ведения больного в послеоперацнонном периоде и др. Не выяснена также тактика
лечения больных при переломах локтевого отростка в соче­
тании с другими сопутствующими повреждениями.
Цель работы: улучшить анатомо-функциональные резуль­
таты оперативного' лечения больных с переломами локтевого
отростка.
Задачи исследования:
1) Изучить частоту и многообразие переломов локтевого
отростка и составить рабочую классификацию их;
2) конкретизировать частоту и характер сопутствующих
повреждении и влияние их на конечные исходы переломов
локтевого отростка;
3) определить показания н противопоказания к консерва­
тивному и оперативному способам лечения в зависимости от
возраста пострадавшего, характера перелома, степени сме­
щения костных отломков и наличия сопутствующих повреж­
дений;
4) провести сравнительный анализ исходов лечения после
различных методов оперативного вмешательства и на основе
полученп.ых данных разработать наиболее оптимальный ме­
тод остеосиптеза;
5) апробировать наиболее эффективный метод послеопе­
рационного ведения больных, позволяющий ранее примене­
ние восстановительного лечения;
6) провести анализ возможных ошибок и осложнений при
оперативном лечении переломов локтевого отростка и раз­
работать методы их предупреждения.
Объектом исследования служили 327 больных различно­
го возраста и пола как с изолированными переломами локте­
вого отростка, так и в сочетании с другими сопутствующими
повреждениями, получивших консервативное или оператив­
ное лечение.
Научная новизна работы. На большом клиническом ма­
териале проведен сравнительный анализ различных способов
консервативного и оперативного лечения переломов локте­
вого отростка.
..'-'^1гСЭ
Впервые изучено влияние сопутствующих повреждений на
ближайшие и отдаленные исходы лечения переломов локте­
вого отростка.
Доказано преимущество методов стабильной внутренней
фиксации костных отломков и раннего восстановительного
лечения.
Усовершенствована техника остеосинтеза стягивающей
петлей.
Практическая ценность работы. Уточнены показания к
консервативному и оперативному методам лечения переломов
локтевого отростка. Снстехматнзнроваиы возможные сопутст­
вующие повреледення, разработана лечебная тактика и из­
учено их влияние на результаты переломов локтевого отрост­
ка. Усовершенствована техника остеосинтеза стягивающей
петли и методика послеоперационного ведения больных. Пред­
ложенные методы в значительной степени улучишли резуль­
таты лечения и уменьшили осложнения, сократили сроки ле­
чения.
Внедрение. Результаты нсследованпя внедрены в рабо­
ту травматологической клиники Северо-Осетннской государ­
ственной медицинской академии, в двух травматологических
отделениях Республики Северная Осетия — Алания и Пале­
стины, (1), включены в учебную программу студентов и вра­
чей, проходящих цикл усовершенствования по теме «Совре­
менные методы лечения переломов костей».
Основные положения диссертации, вьпгосимые на защиту:
1. Уточнение показаний к остеосиитезу стягивающей пет­
лей переломов локтевого сустава.
2. Использование усовершенствованного метода остеосин­
теза стягивающей петлей при переломах локтевого отростка.
Апробация работы. Основные положения диссертации до­
ложены:
На 155-м заседании Северо-Осетниского республикан­
ского научного общества травматологов- ортопедов, г. Влади­
кавказ, 27 сентября 1995 г.
На 160-м заседании Северо-Осетипского республикан­
ского научного общества травматологов-ортопедов, г. Влади­
кавказ, 25 сентября, 1996 г.
На 162-м заседании Ссвсро-Осетинского республикан­
ского научного общества травматологов-ортопедов, г. Влади­
кавказ, 29 января 1997 г.
На 163-м заседании Северо-Осетниского республикан­
ского научного общества травматологов-ортопедов, г. Влади­
кавказ, 26 февраля 1997 г.
По теме диссертации опубликованы 3 научные статьи.
Объем и структура диссертации. Содержание диссертапни
изложено на 210 страницах машинописного текста и состоит
из шести глав, заключения, выводов, практических рекомен­
даций и указателя литературы.
Список использованной литературы содержит 153 библи­
ографических источника, из них 70 на русском языке и 83 па
игострлппых.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
I
Введение содержит актуальность разбираемой патологии,
а также перечислены в нем целн-и задачи исследования.
Глава 1. «Развитие оперативных методов лечения перело­
мов локтевого отростка» посвящена анализу литературных
даииыл по теме диссертации. Указано, что долгое время ос­
новным методом лечения переломов локтевого отростка оста­
вался консервативный. Однако неудовлетворенность резуль­
татами такого лечения привела исследователей еще в середи­
не XIX века к попыткам открытой репозиции и фиксации ко­
стных отломков различными средствами.
При переломе локтевого отростка перед травматологом
стоит задача создать условия для костного сращения, сохра­
нив при этом конгруентность в локтевом суставе и восстано­
вить его разгибатсльную функцию. Для этой цели иредложепо больпюс число методов оперативного лечения, вплоть
до удаления прокси,м'ального отломка отростка.
Подавляющая часть авторов рекомендует методы лечения,
основанные на открытой репозиции и скреплении костных от­
ломков. Одни это советуют делать шовным материалом (кет­
гутом, шелком, лавсаном), другие полоской фасции или сухо­
жилием. Недостатком такой фиксации служит непрочность
скрепления и необходимость длительной гипсовой иммобили­
зации. Кроме того, после такой операции описаны случаи вто­
ричного смещения и неправильного сращения отломков, раз­
витие деформирующего артроза.
Некоторые авторы для фиксации вправленного отломка
пользовались костным аутотрансплаитатом из гребня больщсберцовой или локтевой кости. Однако, такой способ остеосннтеза не получил распространения, так как костные фикса­
торы слабо удерживают отломки и происходит их вторичное
смещение. ЛАетоды компрессионного остеосннтеза по Greifensteiner, Ф. С. Юсупову, Г.А. Илизарову и др. также не нашли
итрокого практического применения из-за их сложности и
многочисленных осложнений
Редко используются и такие методы фиксации отломков,
как cerclage по Lister, остеосинтез длинным спонгиозньш шу­
рупом, спицами Кнршиера, интрамедуллярным стержнем или
4
гвоздем. После перечисленных методик описаны различные
осло;кнспия: миграция фиксатора, пролежни мягких тканей
и их инфицирование.
В иоследние годы наибольшее расиространепие получил
остеосиптез отломков локтевого отростка спицами Киршнера
в сочетании с проволочной стягивающей петлей, предложен­
ный в 1963 г. Weber. Авторы, применявшие этот способ, отме­
чают такие его преимущества, как прочность фиксации, про­
стоту выполнения и малую травматичность.
Однако многие вопросы, связанные с этим хирургическим
вмешательством, до сих пор остаются либо нерешенным!!,
либо спорными. К ним относятся показания и противопока­
зания, некоторые детали техники остеосинтеза, методика нослеонерационного ведения и другие вопросы, требующие разрешения.
Глава 2. «Клинико-реитгенологическал характеристика
больных с переломами локтевого отростка» представляет со­
бой подробн1лй анализ собственного клинического материа­
ла — 327 больных, которые лечились в травматологических
клиниках Северо-Осетипской медицииской академии и госпи­
таля Хан-Юнис (Палестина). Из общего числа пострадавших
223 получали лече1П1е в стационаре и 104 — в травматологи­
ческом пункте. Основную часть пострадавших составили ра­
бочие (32,32%), студенты и школьники (22,56''/о), пенсионе­
ры (22,22°/о). Возраст больных колебался от 2 до 90 лет
(табл1ща 1).
Таблица 1. Распределение больных с переломами локтевого отростка
по возрасту и полу.
Возраст
больных'
до 14 лет
15—20 лет
21—30 лет
31—40 лет
41—50 лет
51—60 лет
61—70 лет
71—80 лет
81 и старше
Всего
Из них
, о
о "
j
0/ 0 /
/0
/Г)
^ ужчии
женщин
68
30
44
52
30
32
36
32
3
20,80
9,17
13,45
15,90
9,17
0,79
11,01
9,79
0,92
50
21
38
39
22
17
11
6
21,51%
10,30%
18,63%
19,12%
10,78%
8,33%
5,39%
2,94%
—
—
327
100,00
204
100,00
14,63%
18
9
7,32%
6
4,88%
13
10,57%
8 ! 6,50 С;:,
15 ) 12,20%
23
20,32 "о
26
21.14%
3
1 2,14%
123 1 100,00
Детей до 14-летнего возраста было 68 (20,8'^/о), взрослых—
259 (72,2%). Средний возраст мул^чин составил 37,4 лет,
а женщин — 55,3 лет. Правосторонних
повреждений
было 45.3%, левосторонних — 54,7%- Лишь у восьми больных
!!охо.п!!зм травмы был н:епря,м'ым, у всех остальных причиной
перелома, как правило, служило падение на область локте­
вого сустава, т. е. прямой механизм.
Вид травматизма был установлен у 302 больных (табли­
ца 2).
По частоте на первом месте были травмы, полученные в
быту (32,45%), на втором — уличные травмы (27,48°/") и на
третьем •— дорожно-транспортные повреждения (18,54%).
]!ричиной перелома реже служили производственная травма
(7,97%), полученная в результате хулиганского эксцесса
(6,30%), спортивная (4,64%) и школьная (1,33%).
Таблица 2. Распределение больных с переломами локтевого отростка
по виду травматизма.
Колич.
больных
Вид травматизма
Бытовой
Уличный
Дорожно-транспортный
Производственный
Умышленный
Спортивный
Школьный
Прочие
Итого:
0L
/о ° /I п
32,45
27,48
18,54
7,95
5,96
4,64
1,99
0,99
' 100,00
При постановке диагноза учитывались жалобы постра­
давшего, механизм, обстоятельства получения травмы, кли­
нические симптомы и рентгенологические данные. У 22 паци­
ентов, в основном младшего детскою возраста, переломы бы­
ли отрывными и внесуставными. Остальные переломы были
внутрисуставными. По локализации они распределились сле­
дующим образом: чаще отросток повреждался на уровне се­
редины (58,1%), у основания (31,8%) и редко у вер­
хушки (10,1%). Среди внутрисуставных переломов превали­
ровали поперечные — у 145 пациентов (44,34%). Косые пере-
ломы заняли второе место — у 90 чел. (27,52%), оскольчатые наблюдались у 70 (21,41''/о).
В зависимости от величины расхождения костных отломкси
мы различали три степени смещения: I степень, или умерсниоо
смещение, когда образовавшийся между отломками диастаз
не превышал 5 мм (28,03%); П степень, среднее смещение, при
котором костные отломки поврежденного отростка расходи­
лись на 5—10 мм (21,97%); III степень, или большое смеще­
ние, расхождение отломков превышало 10 мм и иногда до­
стигало 3—4 см (50,00%). Смещение отломков было наиболь­
шим при оскольчатых переломах на уровне основания локте­
вого отростка. У 84 больных (25,69"/о) имелись следующие
сопутствующие повреждения: перелом головки или шейки лу­
чевой кости (у 28), вывих предплечья (22), перелом плечевой
кости (19), венечного отростка (12), вывих головки лучевой
кости (11) и др. У 28 больных (8,56%) перелом локтевого
отростка был открытым.
Глава 3. «Консервативное лечение переломов локтевого
отростка». В эту главу включен! анализ результатов лечения
228 больных, получивших неоперативное лечение в стациона­
ре (124 чел.) или в травматологическом пункте (104 чел.).
Они служили контрольной группой при оценке результатов
хирургического лечения. Следует подчеркнуть, что авторы поразному решают вопрос о показаниях к консервативному ле­
чению. Одни полагают, что показания к нему должны быть
резко ограничены, другие, наоборот, считают его методом
выбора.
Из 228 больных, нолучнвших консервативное лечение, у
63 (27,63%)) смещение отломков было минимальным и не тре­
бовало репозиции. В таких случаях после обезболивания ме­
ста перелома поврежденную руку фиксировали задней гип­
совой лонгетой от пястнофаланговых суставов до верхней
трети плеча в положении сгпбання предплечья до прямого
угла. После спадения отека лонгетную повязку переводили в
циркулярную. Срок иммобилизации составлял от 3 до 5 не­
дель.
Остальпы.м' больным производилась закрытая репозиция.
Учитывая, что успех закрытой репозиции зависит от степени
расслабления трехглавой мынщы плеча и возможности пол­
ного разгибания предплечья, мы адекватному обезболиванию
придавали большое зндчепие. Вправление отломков произво­
дили под местной новокаинсвой или общей анестезией по об­
щепринятой методике. Непосредственные результаты репозн-
дни оказались следующими: костные отломки удалось сбли­
зить в 14,20% случаев, смещение несколько уменьшилось—в
52,47%; осталось прежним — в 32,10%, а у двух больных
(1,23%) — даже увеличилось.
Вопрос о том, в каком положении фиксировать локтевой
сусгав после репозиции отломков, в литературе остается
спо1)ным: одни рско.мендуют согнуть предплечье до прямого
угла, боясь развития разгибательной контрактуры, другие,
наоборот, разогнуть. При рещении этого^ вопроса мы подхо­
дили к каждому конкретному больному индивидуально. При
фиксации поврежденной руки иредпочтение отдавали по­
ложению сгибания локтевого сустава до прямого угла. Осо­
бенно в тех случаях, когда перелом не сопровождался смеще­
нием, или после закрытой репозиции отломки в согнутом по­
ложении предплечья хорошо соприкасались. Если же диастаз
между отломками исчезал только при полной экстензии, то лок­
тевой сустав фиксировали в положении разгибания. Разгибатель11аи контрактура, которая неизбежна в таких случаях,
сравнительно легко поддавалась коррекции комплексным
оосстаиовительным лечением. Наш клинический опыт пока­
зал, что не следует пренебрегать положением разгибания в
локтевом суставе с целью создания хорошего контакта меж­
ду отломками, необходимого для профилактики псевдартроза.
Хотя консервативное лечение было применено у больных
с наиболее легкими формами переломов локтевого! отростка,
тем не менее, закрытой репозицией удалось устранить смеще­
ние отло.мков полиостью или частично лишь в 66,67% слу­
чаев. У остальных она оказалась неэффективной. Поэтому
для репозиции и фиксации отломков им было рекомендова­
но оперативное лечение.
Глава 4 «Оперативное лечение переломов локтевого от­
ростка» представляет собой клинический и рентгенологиче­
ский анализ 98 больных, которым были выполнены 99 раз­
личные операции по поводу переломов локтевого отростка.
Среди оперированных лиц мужского пола было 67, женско­
го — 31. Детей было двое — И и 13 лет. Самому старшему
пациенту было 78 лет. Причиной перелома у большинства
пострадавших послужили дорожно-транспортные (27), улич­
ные (24) и бытовые (22) травмы. У 15 больных перелом был
открытым, Лннпя перелома проходила одинаково часто на
уровне середины (48) и основания отростка (49). По виду
перелома преобладали поперечные (40,82%), несколько реже
встречались оскольчатые (31,63%) н косые (27,55Vo).
8
Чаще всего открытую репозицию и остеосинтез производи­
ли пациентам с большим смещением костных отломков, ког­
да оно превышало 10 мм и часто достигало 3—3,5 см (80,61%).
Значительно реже смещение было в пределах 5—10 мм
(14,28%) и очень редко — менее 5 мм (5,Г/о). Из общего
числа оперированных у 67 перелом локтевого отростка был
изолированным, а у 31 пациента он сопровождался одним
или несколькими сопутствующими повреждениями: вывихом
обеих костей предплечья (14), переломом головки или шейки
лучевой кости (7), плечевой кости (7), венечного отростка
(6) и др.
В день получения травмы операция была сделана 29
больным, через 2—7 дней — 9, через 8—14 дней — 5, через
три недели — 37 и в более отдаленные сроки — 18 больным.
У большинства оперативное вмешательство было выполнено
под наркозом (68), реже пользовались проводниковой (13),
местной инфильтрационной (13) и внутрикостной (4) анесте­
зией. У большинства пострадавших был применен остеосин­
тез стягивающей петлей (52). Из других операций были ис­
пользованы остеосинтез спицами Киршнера (18), шовным
материалом (9), шурупом (5), сочетанием спиц и шовного
материала (3), по Грайфенштейнеру (3), ннтрамедуллярным
стержнем Богданова (2), пластинкой АО (1). Удаление прок­
симального отломка отростка произведено у трех, у трех го­
ловка лучевой кости была резецирована.
В последние годы мы стали отдавать предпочтение от­
крытой репозиции с последующим остсосинтезом отломков
проволочной стягивающей петлей. Операцию проводили по
следующей технике. Больной на операционном столе лежит
на спине. Его поврежденная рука, согнутая в локте под пря­
мым углом и максимально пронироваиная, расположена на
передней поверхности груди. Для обнажения места перелома
пользуемся задним продольным разрезом длиной 8 см по
Лангенбеку с небольшим изгибом в локтевую сторону. При
свежем переломе удаляют из рапы кровяные сгустки, свобод­
но лежащие мелкие костные осколки, обрывки мягких тканей.
При застарелых случаях и ложных суставах иссекают руб­
цы, концы костных отломков освежают острой лол<кой
Фолькмана. Промывают полость сустава растворами аптисептнков , вакуумируют и осушивают. Затем приступают к
репозиции костных отломков. Для этого их захватывают
щипцами Мюзо и сближают до плотного соприкосновения.
Тонки.м сверлом в днстальном отломке на расстоянии 2—3 см
от лпнни перелома просверливают поперечный канал. После
этого электредрелью от верхушки отростка в сторону дистального отломка параллельно друг другу проводят две спицы
Кпршнера. Расстояние между спицами должно быть не ме­
нее 1 см, их следует проводить строго перпендикулярно к
плоскости излома как можно ближе к суставной поверхности
отростка. При это.м необходимо избегать проникновения спиц
в полость сустава. Спицы, проведенные близко к заднему
кортикальному слою отростка, при натяжении проволоки мо­
гут вызвать крайне нежелательное смещение отломков с
образованием клиновидного диастаза, открытого в сторону
сустава.
Следующим этапом через приготовленный в дистальном
отломке костный канал протягивают тонкую нержавею­
щую проволоку и в натянутом виде перекрещивают над
телом отростка, а концы ее проводят под выступающие
над верхушкой спицы и создают 8-образную проволочную
петлю, которую в двух местах закручивают. Этим создается
между костными отломками состояние компрессии. Для того,
чтобы оно распределилось равномерно, закрутки на прово­
локе должны располагаться на одной стороне.
Далее выступающие над верхушкой отростка концы спиц
укорачивают п загибают их в виде маленьких крючков и при­
жимают плотно к кортикальному слою. Таким образом до­
стигается стабильное положение отломков и отпадает надоб­
ность во внешней гипсовой иммобилизации. Для кратковре­
менной фиксации оперированной руки мы пользуемся модифпцированпоп повязкой из марлевого бинта, в которой воз­
можны движения во всех суставах конечности. Со второго
дня больные приступают к восстановительному лечению.
В главе 5 «Отдаленные результаты лечения» представлены
результаты обследования 110 больных после консервативного
(64) и оперативного (46) лечения в сроки от одного года до
17 лет после травмы (таблица 3).
Для анализа полученных данных больные были распреде­
лены на трп группы. В I включены пациенты после консерва­
тивного лечения, во II — после различных оперативных вме­
шательств и в III — после остеосинтеза стягивающей петлей.
При оценке результата лечения мы учитывали как субъек­
тивные, так и объективные данные.
Результат лечения считали отличным (пять баллов) в
том случае, если больной при осмотре в отдаленный срок
после травмы жалоб не предъявлял, движения в локтевом
10
Таблица 3. Распределение больных по сроку обследования после
травмы
Срок
обследования
через
через
через
через
через
через
через
через
через
через
I год
2 года
3 года
4 года
5 лет
6 лет
7 лет
8 лет
9 лет
10—17 лет
Всего:
Количество
больных
%%
24
21
13
12
8
7
7
4
2
12
21 82
19,09
11.82
10,91
7 27
6,36
6,36
3 64
1 82
10,91
ПО
100,00
суставе восстановились в полном объеме; рентгенологически
имелось сращение костных отломков и отсутствовали анато­
мические изменения, присущие деформирующему артрозу.
Исход перелома оценивали на хорошо (четыре балла) в
случае отсутствия жалоб, при дефиците сгибания или разги­
бания в локтевом суставе не более 10 градусов, не отразив­
шийся на работоспособности больного; когда имелось полное
сраихение перелома, по с образованием ступенчатости не бо­
лее 1 мм и отсутствовали признаки деформирующего артро­
за.
В группу с удовлетворительным исходом (три балла)
включены больные с жалобами на боли, возникающие после
тяжелой физической работы, но не приведшие к перемене
профессии. Ограничение сгибания и разгибания в локтевом
суставе было в пределах 10—30 градусов. На рентгенограм­
ме отмечались сращение отломков со ступенькой в 2 мм или
краевые костные разрастания.
Результат перелома расценивали как неудовлетворитель­
ный (два балла), если боли появлялись даже после неболь­
шой физической нагрузки и при значительном ограничении
движений в суставе, что вынуждало больного сменить про­
фессию. Ограничение сгибания или разгибания при этом со­
ставляло 30 и более градусов. На рентгенограммах либо от­
сутствовало сращение (псевдартроз), либо оно было непра­
вильным, имелись краевые параартикулярные оссификаты и
характерные признаки артроза.
11
• Анатомический и функциональный результаты для каж­
дого пациента оценивали раздельно по пятибалльной систе­
ме. Затем определяли общий средний балл (таблица 4).
Таблица 4. Оценка отдаленных результатов лечения переломов
локтевого отростка (в баллах)
Функциональный
результат
А натомнческпй
результат
Метод
лечения
2
U о
И 1 10 6
1
4,27
6
3,20
5 —
4,35
5
4
3
2
5
4
1 группа:
Консервативный
37
17
2
8
37
II группа:
Различные операции
5
2
6
7
3
8
III группа:
Остеосинтез стяги.
вающен петлей
18
6
2
1
10
12
3
8
В I группе больных, получивших консервативное лечение,
.средний балл оказался равным 4,27; во II группе — 3,20 и в
III — 4,35. Наши исследования подтвердили, что конечный
результат зависит, в первую очередь, от тяжести поврежде­
ния и метода лечения. Однако, исход травмы определяют и
такие факторы, как вид и локализация перелома, степень
смещения костных отломков и, особенно, сопутствующие по­
вреждения.
Отдаленные результаты лечения показали, что консерва­
тивный метод может оказаться эффективным лишь при пе­
реломах локтевого отростка без смещения или после успеш­
ного сопоставления отломков закрытым путем, а также при
отсутствии сопутствующих повреждений. При этом обязатель­
ным условием является соблюдение сроков гипсовой иммоби­
лизации и последующего тщательного проведения комплекс­
ной восстановительной терапии. Во всех остальных случаях по­
пытка консервативного лечения приводит к неудаче и раз­
личным осложнениям (псевдартроз, деформирующий артроз,
нестабильность локтевого сустава и др.).
Из хирургических вмешательств, включенных для анали­
за отдаленных результатов во II группу, после остеосинтеза
шовным материалом наблюдались такие осложнения, как
-12
вторичное смещение отломков нз-за непрочной фиксации или
прорезания нитей в поротичнон кости. После открытой репо­
зиции костных отломков и фиксации их спицами Киршнера
мы наблюдали полол<ительные результаты у пациентов дет­
ского возраста. У взрослых же, с крепкими мышцами, такая
фиксация не могла противостоять тяге трехглавой мышцы
плеча и наступало вторичное смещение отломков. Это приво­
дило либо к неправильному сращению, либо к псевдартрозу.
Остеосинтез шурупом так же не создавал стабильность ко­
стных отломков. По этой причине отломки срослись непра­
вильно (4) или же образовался ложный сустав (3).
Внесуставные переломы, которые не нуждались в репози­
ции и, тем более, в оперативном вмешательстве, показали
самый высокий балл (4,65). После них наилучшие результа­
ты были у больных с переломами среднего отдела отростка
после остеосинтеза стягивающей петлей (средний балл 4,54).
Хорошие исходы были зарегистрированы и после консерва­
тивного лечения переломов такой же локализации (4,11), и
крайне посредственные — после других операций (3,00). Ис­
ходы переломов основания локтевого отростка были лучше
после остеосинтеза стягивающей петлей (средний балл 4,15),
по сравнению с консервативным методом лечения (3,75) и,
особенно, по сравнению с неходами лечения у больных, вклю­
ченных во вторую группу (3,40).
Проведенный анализ отдаленных результатов оперативно­
го лечения различными способами показал, что лучшими они
оказались после открытой репозиции и остеосинтеза стяги­
вающей петлей. Средний балл анатомических и функциональ­
ных исходов при этом методе остеосинтеза варьировал от
4,06 до 4,55 (после различных операций от 2,93 до 3,50). Прн
этом, на результаты лечения оказывали влияние уровень и
вид перелома локтевого отростка, наличие сопутствующих
повреждений. Переломы на уровне середины отростка после
остеосинтеза стягивающей петлей оказались лучше, чем при
повреждениях у основания. Так, средний балл отдаленного
исхода такого лечения переломов на уровне середины отрост­
ка был равен 4,54 (после консервативного лечения этот пока­
затель составил 4,11; после различных операций — 3,00).
Средний балл результатов лечения переломов основания от­
ростка методом стягивающей петли был несколько меньше, по
сравнению с перело,м'ами на середине отростка — 4,15 (при
консервативном лечении — 3,75; после различных опера­
ций — 3,40)
13
На исход лечения оказывал влияние и вид перелома. Луч^шим был результат при поперечных переломах — средний
балл составил 4,55 (после консервативного лечения — 4,35;
после различных операций — 3,25). Результаты после стяги­
вающей петли при косых переломах были несколько х у ж е средний балл был равен 4,40 (после консервативного лече­
ния — 4,31; после различных операций — 3,10). Отдаленные
результаты после оскольчатых переломов оказались с еще
более низким средним баллом — 4,17 (после консервативно­
го лечения и различных операций — 3,17).
На результаты лечения существенное влияние оказывали
и сопутствующие повреждения. Так, если средний балл отда­
ленного исхода лечения после остеосинтеза стягивающей пет­
лей у больных с изолированными переломами локтевого от­
ростка составил 4,50 (после консервативного лечения — 4,49;
после различных операций — 3,50), то у пациентов, у которых
перелом отростка сочетался с другими повреждениями, этот
показатель был значительно ниже — 4,06 (после консерва­
тивного лечения — 3,94; после различных операций — 2,93).
На основании проведенного сравнительного анализа от­
даленных результатов лечения больных, мы пришли к убеж­
дению, что остеосинтез стягивающей петлей является наибо­
лее рациональнцм способом хирургического лечения перело­
мов локтевого отростка. Сама операция технически легко
выполнима, не требует сложных устройств и инструментов.
По сравнению с другими способами остеосинтеза, обеспечива­
ет более надежную стабильность отломков, в результате че­
го отпадает необходимость во внешней иммобилизации пов­
режденной конечности. Это позволяет с первых же дней после
операции приступить к восстановительному лечению.
В главе 6 «Ошибки и осложнения» отмечено, что диагно­
стические ошибки встречаются редко и обусловлены либо
поверхностным обследованием пациентов, либо неправильной
интерпретацией произведенных больному
рентгеновских
снимков.
При консервативном лечении наиболее часто наблюдались
вторичное смещение (6), неправильное сращение перело­
ма (8), псевдартрозы (2), деформирующие артрозы (5), параартикулярные оссификаты (10) и контрактуры локтевого
сустава. Аналогичные осложнения отмечались и при различ­
ных оперативных вмешательствах, за исключением остеосин­
теза стягивающей петлей.
14
После остеосинтеза стягивающей петлей мы ни разу не
наблюдали несращения перелома, стойкой контрактуры лок­
тевого сустава пли деформирующего артроза. Зарегистриро­
ванная у одного пациента непереносимость металла (спиц
Киршнера и проволочной петлн) с образованием свища, пос­
ле извлечения металлической конструкции свищ закрылся.
Поверхностное нагноение послеоперационной раны встре­
тили у трех больных. У двух пациентов после назначения ан­
тибиотиков и физиотерапии инфекция в ране была купирова­
на. У третьего больного рана зажила после извлечения ме­
таллической конструкции. Указанное осложнение у всех трех
больных на результат лечения не повлияло.
Отмечаемое зарубежны,м'и авторами частое осложнение —
миграция и давление металлической конструкции на кожу с
образованием на ней пролежня, мы ни разу не наблюдали.
По-видимому, в этом полсл<ительную роль сыграла приме­
няемая нами методика операции. После закручивания про­
волоки, ее в местах закрутки, а также выстоящие над
верхушкой отростка загнутые концы спиц, плотно прижимали
к отломкам до частичного погружения их в костную ткань.
Это предупреждало расшатывание и миграцию спиц.
Выводы
1. Переломы локтевого отростка, относящиеся к сложным
внутрисуставным повреждениям И наблюдающиеся как у взрос­
лых (79,2%), так и у детей (20,8%) чаще всего при бытовых
(32,45°/о), уличных (27,48%) " дорожно-транспортных
(18,54°/о) травмах, при нерациональном лечении могут приво­
дить к нарушению функции локтевого сустава, служить при­
чиной потери трудоспособности и даже инвалидности.
2. Локтевой отросток чаще повреждается на уровне сере­
дины (58,1%), реже — основания (31,8%) и верхушки
(10,1°/о). Чаще встречаются поперечные (145), несколько ре­
же — косые (90), оскольчатые (70) и отрывные (22) перело­
мы. В 86,56% случаев они сопровождаются смещением от­
ломков, требующим репозиции.
3. Переломы локтевого отростка в 25,69% случаев сопро­
вождаются такими сопутствующими повреждениями, как вы­
вих обеих или одной кости предплечья, перелом венечного
отростка, головки или шейки луча, плечевой кости и др., ко­
торые делают лечение более сложным и ухудшают прогноз.
15
4. Консервативное лечение показано при переломах без
смещения отломков или после успешного закрытого вправле­
ния. Закрытые методы лечения переломов локтевого отрост­
ка со смегценнем недостаточно эффективны, ибо даже при са­
мых легких формах переломов без сопутствующих повреж­
дении лищь в 66,67% случаев удается полиостью или частич­
но сопоставить отломки.
5. Показанием к оперативному лечению служат попереч­
ные, косые и оскольчатые иерело.м'ы со смещением отломков
на 5 мм и более, а также осложненные сопутствующими по­
вреждениями.
6. Остеосинтез сягивающей нетлей является эффек­
тивным хирургическим вмешательством при лечении пере­
ломов локтевого отростка. Являясь относительно простой по
технике операцией, не требующей специального инструмента­
рия н устройств, она обеспечивает стабильную фиксацию
костных отломков, гарантирует их первичное заживление, не
нуждается в дополнительной гипсовой иммобилизации и поз­
воляет раннее применение восстановительной терапии.
7. При выполнении этой операции для восстановления
конгруентностн суставной поверхности локтевого отростка
после открытой репозиции отломков спицы Киршнера следу­
ет проводить строго перпендикулярно к линии излома, как
можно ближе к суставному краю отростка, а на проволочной
петле делать закрутки в двух местах. Проволочные закрутки
и загнутые в виде крючков концы спиц необходимо плотно
прижимать к кортикальному слою отломков. При такой тех­
нике достигается стабильность остеосинтеза и предупрежда­
ется образование пролежней.
8. К разработке пассивных и активных движений в локте­
вом суставе следует приступать со второго дня после опера­
ции, а по.сле снятия швов переходить к комплексной восстано­
вительной терапии (массаж, ЛФК, механотерапия, амплипульс). Металлические конструкции не целесообразно уда­
лять ранее 3—4 мес. после операции.
Практические рекомендации
1. При остеосинтезе стягивающей петлей спицы Киршнера
проводить перпендикулярно линии перелома, на расстоянии
1 см друг от друга, как люжно ближе к суставной поверхно­
сти локтевого отростка.
16
2. Для создания равномерной компрессии между отломка­
ми обе закрутки проволочной петли располагать на одной
стороне (латеральной или медиальной) локтевого отростка.
3. В целях предупреждения пролежней мягких тканей за­
крутки и крючки СП1П!, Кирип1ера плотно прижимать к корти­
кальному слою отломков.
4. После остеоспптеза стягиваюи1сй петлей к разработке
движений в суставах иоврсжденной конечности приступать с
первого дня лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Сочетание переломов локтевого отростка и головки или
шейки лучевой кости. Тезисы докладов 6 научной сессии
СОГМА. Владикавказ, 1997, стр. 152.
2. Амбулаторное лечение больных с переломами локтево­
го отростка. Тезисы докладов VI паучиой сессии СОГМА,
Вадикавказ, стр. 147, (соавтор С. Д. Дзахов).
3. Остеоснптез стягивающей петлей при переломах локте­
вого отростка. Анналы травматологии и ортопедии, 1997 (со­
автор С. Д. Дзахов).