МЕЛЬНИКОВ Дмитрий Владимирович
advertisement
На правах рукописи МЕЛЬНИКОВ Дмитрий Владимирович Роль перфорантных сосудов в пластической Хирургии лица 14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии Учреждения Российской академии медицинских наук Российского научного центра xирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Рубен Татевосович Адамян Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Елена Викторовна Вербо доктор медицинских наук Валентин Ильич Шаробаро Ведущее учреждение: ФГУ «3 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. А.А.Вишневского» Защита диссертации состоится « __ » октября 2011 года в-____часов на заседании диссертационного совета Д 001.027.02 Учреждение Российской Академии Медицинских Наук Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровскгого РАМН по адресу: 119991, Москва, Абрикосовский переулок дом 2. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Автореферат разослан « ___» мая_ 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Э.А. Годжелло 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последнее время в мире происходит качественный скачок в отношении увеличения количества пластических операций в целом и реконструктивных и эстетических операциях на лице в частности. По данным Американского Общества Пластических Хирургов (ASAPS) за 2009 год только в США было выполнено 145,000 эстетических операций на лице, таких как подтяжка мягких тканей лица и подтяжка лба, и более 90,000 реконструктивных вмешательств. Основная тенденция заключается в увеличении количества выполняемых операций, в этом активно участвуют средства массовой информации, формируя определенный тренд на понятие красоты и образ успешного современного человека. Из 145,000 выполненных операций более 60% пациентов соответствует возрасту от 40 до 60 лет. При этом абсолютное большинство пациентов стремится к достижению оптимального результата минимальными средствами. Эстетическую и реконструктивную хирургию лица можно выделить в совершенно специфическую область медицины. Операция значительно влияет на внешность человека и, соответственно, влияет на самоопределение и самоощущение каждого, конкретного пациента. Независимо от задач – восстанавливая пропорции лица после травмы или ликвидируя возрастные изменения, хирург вторгается в тонкую сферу человеческих эмоций и восприятия окружающего мира через призму собственного с ним отождествления. С проблемой психологического отторжения результата блестяще выполненной операции столкнулись при пересадке фрагмента лица. Технически безупречно выполненная операция не приносила желаемого результата с точки зрения социальной адаптации (Coffman 2010) Именно по этим причинам при выборе методики оперативного вмешательства хирург вынужден отталкиваться не только от хирургических аспектов решаемой проблемы, но и от пожеланий пациента. (Baker 2005). Причем, зачастую, пожелания пациента могут конкурировать с оптимальной тактикой коррекции, предложенной хирургом. Современный пациент стремится к быстрой реабилитации и выбирает наиболее безопасную методику. Очевидно, что более агрессивная и сложная опе3 рация в большинстве случаев будет гораздо эффективней, чем малоинвазивные методы лечения, однако ряд побочных эффектов может свести к нулю все преимущества. На сегодняшний день возникает определенное противоречие связанное с выбором хирургической тактики при решении той или иной проблемы. То есть безопасные и имеющие низкую вероятность хирургических осложнений методики кратковременны и значительно уступают по длительности достигнутого эффекта методикам радикальным, но более опасным в плане риска возникновения различных интраоперационных, а также ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений. Схожие тенденции намечаются в реконструктивной хирургии лица, многие методики связанные с применением для закрытия дефектов несвободных, ротационных лоскутов постепенно отходят, как длительные и экономически не выгодные. Возникает потребность в определенном балансе между эффективностью и радикальностью на фоне снижении количества возможных осложнений. Большое количество современных публикаций и научных разработок направлено на поиск и применение эффективных и безопасных методов для решения эстетических проблем и реконструктивных задач не только в хирургии лица. Широко известным примером служит эволюция хирургических подходов при реконструкции молочной железы. За 10-15 лет произошел качественный скачок, от обширных реконструкций с помощью TRAM лоскута, до быстрых и не менее эффективных операций по реконструкции молочной железы перфорнатным лоскутом из бассейна нижней эпигастральной артерии.(Granzow 2007) Важно отметить, что последняя методика, не является более простой, она более прецизионна и основана на доскональном знании сосудистой анатомии передней брюшной стенки. В литературе можно найти достаточное количество ярких примеров эволюции хирургических методов от более сложных к более «тонким», с меньшим количеством осложнений и побочных эффектов. (Poon 2009). Актуальность профилактики осложнений после эстетических вмешательств на лице отражена в обширной работе, проведенной в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН. На основании 4 анализа результата подтяжки мягких тканей лица, были сформулированы основные положения, среди которых, одним из основных было определена профилактика ишемических исследования осложнений. данные, (Юршевич определили проблему, 2010). Полученные недостаточного в ходе количества информаци об особенностях кровоснабжения лица через перфорантные сосуды. Это послужило предпосылкой к проведению, более детального анатомического исследования с подробным анализом причин приводящих к развитию осложнений после широкой мобилизации кожно-жирового лосткута в пластической и реконструктивной хирургии. Более подробного изучения требовали особенности морфологического строения перфорантных сосудов в зависимости от ангиосома и области лица. Еще в середине 20-го века стало понятно, что единственное ограничение в развитии хирургической техники связано с анатомическими особенностями области в частности с особенностями кровоснабжения.(Pikrell 1961) Фактически реконструктивная и эстетическая хирургия ограничена только сосудистой анатомией. Так, практически в любой области можно забрать лоскут и выполнить дистантную или ротационную пластику, достаточно лишь знать сосудистую анатомию данного региона. (Tran 2006). Помимо исследования особенностей кровоснабжения различных регионов лица, чрезвычайно важно было выявить постоянные топографические ориентиры для практического внедрения полученных анатомических данных. Современные знания о кровоснабжении лица и его изменении при проведении тех или иных операций значительно устарели и требуют более детального анализа и переосмысления. Данная работа предполагает тщательный анализ особенностей кровоснабжения мягких тканей лица в аспекте выполнения эстетических и реконструктивных операций в данной области. ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ. Изучить особенности кровоснабжения мягких тканей лица через перфорантные сосуды. Определить роль перфорантных сосудов в кровоснабжении мобилизованного кожно-жирового лоскута на основании анатомических и клинических 5 исследований. Изучить особенности перфорантных сосудов в различных областях лица. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Изучить основные особенности кровоснабжения мягких тканей лица через перфорантные сосуды. 2. Систематизировать различные зоны лица в зависимости от источников кровоснабжения, а так же описать особенности изменения перфузии при широкой мобилизации кожно-жирового лоскута. 3. Разработать в эксперименте с последующим внедрением в клиническую практику методику сохранения кровоснабжения отслаиваемых мягких тканей лица при широкой мобилизации кожи. 4. Изучить морфологические характеристики основных перфорантных сосудов лица, а так же оценить возможность применения лоскутов, основанных на перфорантных сосудах в пластической и реконструктивной хирургии лица 5. Разработать систему анатомических ориентиров для планирования эстетических и реконструктивных операций на мягких тканях лица. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На нефиксированном трупном материале проведено обширное прикладное исследование. На основании полученных данных удалось значительно расширить знания о сосудистой анатомии лица в первую очередь за счет описания перфорантных сосудов и различных перфаросомв, формирующих ангиосомы из бассейна 3-х основных сосудистых стволов лица. Впервые, основываясь на морфологических характеристиках перфорантных сосудов, были предложены различные зоны лица, отличающиеся как по качеству, так и по количеству перфорантных сосудов. Была определена зона с минимальной перфузией и отсутствием собственных источников кровоснабжения. Убедительно была доказана возможность осуществлять широкую мобилизацию и перемещение кожно-жировых лоскутов, сохраняя при этом кровоснабжение кожи. Полученные анатомические данные позволили заключить, что кровоснабжение мобилизованного кожного лоскута соответствует классическому несвобод6 ному кожно-жировому лоскуту с осевым кровоснабжением, соответственно можно перенести положение о том, что закономерности изменения кровотока в мобилизованной коже лица так же соответствуют основным закономерностям изменения перфузии кожно-жировых лоскутов с осевым кровоснабжением. Выявленные анатомические особенности чрезвычайно важны при планировании оперативных вмешательств, сопровождающихся широкой мобилизацией кожи и ее перемещением, а так же формированием локальных перфорантных лоскутов для укрытия местных дефектов. Определено и достоверно доказано, что число перфорантных сосудов в различных зонах лица достаточно велико и позволяет рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения и лимфооттока в мобилизованных тканях за счет перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов при эстетической подтяжке мягких тканей лица. Учитывая высокое постоянство перфорантных сосудов в некоторых зонах лица описаны основные анатомические ориентиры, на основании которых можно планировать проведение реконструктивных операций с использованием местных перфорантных лоскутов. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании проведенных анатомических исследований определено, что кровоснабжение кожно-жирового лоскута осуществляется через прямые и непрямы перфорантные сосуды. Доказано, что в разных областях лица перфорантные сосуды имеют различную длину и диаметр, что оказывает влияние на потенциальную возможность перемещения кожно-жирового лоскута при эстетической подтяжке мягких тканей лица. Определены различные области лица, получающие кровоснабжение через перфорантных сосуды из бассейна различных артерий. Впервые описаны особенности кровоснабжения в заушной области – отсутствие собственных источников кровоснабжения делает этот регион наиболее опасной зоной в отношении развития ишемических осложнений при перемещении тканей или чрезмерного натяже7 ния кожно-жирового лоскута, что безусловно необходимо учитывать при проведении эстетических и реконструктивных вмешательств на лице. Впервые предложен способ широкой мобилизации кожно-жирового лоскута с сохранением кровоснабжения и лимфатического оттока за счет сохранения перфорантных сосудов. Впервые описаны основные точки выхода наиболее крупных перфорантных артерий на лицо, произведено топографо-анатомическое обоснование для планировании реконструктивных операций с использованием лоскутов, основанных на этих перфорантных сосудах. РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследований и практических разработок внедрены в деятельность отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии Государственного Учреждения Российской Академии Медицинских Наук РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Первой конференции общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2008); Первом (VI) съезде Российского общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2008); Втором Международном конгрессе по пластической, реконструктивной, эстетической хирургии и косметологии (Грузия, Тбилиси, 2008); 11-th Congress European Society of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery (Rhodes, Greece, 2009); Международном конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии «Глобальное сотрудничество» (Ереван, Армения, 2009) Конференция «Инновации в пластической эстетической реконструктивной хирургии и косметологии» (Ростов-на-Дону 2010) 12-th Congress of Pan Arab Association of Plastic Reconstructive, Aesthetic and Burn Surgery (Doha, Qatar 2010) 8 10-м Международном конгрессе по эстетической медицине им. Евгения Лапутина (Москва 2011) ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации публиковано 15 научных работ в научных журналах, в материалах научных конференций, симпозиумов, конгрессов (список работ приведен в автореферате), из них 2 работы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий ВАК РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 52 рисунками. Список литературы содержит 17 отечественных и 202 иностранных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Основу работы составило анатомическое исследование, проведенное на 16 нефиксированных трупах. составлял 39 лет. Возраст колебался от 35 до 50 лет и в среднем Исходя из литературных данных о вариантах анастомозирования сосудистых сетей правой и левой половин лица (Zhi Yang, 2010), мы сочли возможным рассматривать каждую из половин лица, как самостоятельный анатомический регион. Общее количество исследованных областей составило - 32. После катетеризации наружной сонной артерии и введения 150 мл, предварительно нагретого латекса, экспозиции в морозильной камере в течении 4-х часов, мы приступали к диссекции кожно-жирового лоскута. Линия разреза кожи проходила в волосистой части головы, в предушной и позадиушной областях. Зона отслойки ограничивалась краем орбиты, носогубной складкой, углом рта и средней линией на шее. При проведении диссекции использовали налобную бинокулярную лупу с увеличением х5 крат. Под оптическим увеличением произ9 водили выделение кожно-жирового лоскута. Толщина колебалась от 0,7 до 1,1 см и в среднем составляла 0,9 см. Техника подъема включала прецизионное обнаружение всех сосудистых структур лица с диссекцией тупоконечными ножницами в вертикальном направлении по вектору хода потенциальных сосудов. Каждый перфорантный сосуд фотографировался и измерялся. Стандартный протокол измерений включал в себя: - Измерение длины каждого перфорантного сосуда от точки прободения SMAS до точки впадения в интрадермальную сосудистую сеть - Измерение длины основных перфорантных стволов от точки впадения в интрадермальную сосудистую сеть до осевого сосуда - Количество перфорантных сосудов на каждой половине лица - Измерение диаметра крупных перфорантных сосудов Большинство сосудистых областей человеческого тела кровоснабжается через прямые или непрямые артериальные перфоранты с коммитантными венами. Сосудистая анатомия лица значительно отличается, прежде всего, тем, что артериальные, венозные и лимфатические перфоранты отделены друг от друга и проходят на значительном расстоянии. Прежде всего это затрудняет дифференциальную диагностику при проведении диссекции кожно-жирового лоскута на трупном материале. Целью гистологического исследования было проведение достоверной диагностики артерий, вен и лимфатических сосудов малого диаметра. Макроскопические различия представлены в Табл№1 Табл№1 – Макроскопические различия между перфорантными артериями, венами и лимфатическими сосудами ЛимфатичеАртерии Вены ские сосуды Диаметр сосуда в мм. Наличие свернувшейся крови Легкость на разрыв До 1,0 До 1,5 До 0,5 Да Да Нет Сложно Легко Очень легко 10 Прозрачность Прозрачный Прозрачный Непрозрачный При микроскопическом анализе все доставленные на исследование сосуды полностью соответствовали заявленным. Обнаружено типичное гистологическое строение, характерное для артерий мышечного типа и соответствующих вен, а так же лимфатических сосудов. Все данные о длине перфорантных сосудов, обрабатывались в программе ImageJ 1.42q (Rasband, W.S., ImageJ, U. S. National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA, http://rsb.info.nih.gov/ ij, 1997e2005) В ходе исследования мы отметили, что по мере расширения области диссекции изменяются диаметр, направление и длина перфорантных артерий. Исходя из этого, было решено выделить четыре условные зоны лица – латеральную, центральную, медиальную и заднюю, различающиеся по вышеописанным параметрам. Табл№2. Заполнение контрастом в разных зонах было неодинаково, так в области медиальной и центральной зон наполнение контрастом было максимальным по сравнению с менее интенсивным прокрашиванием в латеральной и задней зонах. Табл№2 Показатели перфорантных сосудов в предложенных зонах лица Латеральная Центральная зона зона Медиальная Задняя зона зона Количество перфорантных артерий. 3-4 5-6 1-2 8-9 Диаметр сосудов в мм 0,03-0,04 0,06 – 0,07 0,08 – 1,0 Измерить ( мин. и макс. знаДиаметр чения). невозможно Протяженность в мм при максимально подня35-40 50-60 20-25 Очень котом кожном лоскуроткие те. Длина до осевого сосуда 36 Всего: 36 36 36 Так же мы отметили постоянство точек прободения SMAS наиболее крупными перфорантными сосудами. Во всех случаях нами была выявлена закономерность прободения перфорантными сосудами глубокой фасции, крупные перфо11 рантные стволы выходили из фиксированных точек и радиально распространялись в более подвижные области. На основании этого нами были предложены основные анатомические ориентиры относительно которых можно классифицировать различные зоны лица и получить анатомические привязки для планирования хирургических вмешательств с использованием отдельных перфорантных сосудов. Основные топографические ориентиры: - Латеральный кантус - Основание носа - Наружный слуховой проход - Угол рта - Сосцевидный отросток - Угол нижней челюсти - Линия роста волос (как индивидуальная динамическая структура) Каждая из описанных зон, была описана в рамках предложенных топографических ориентиров. Задняя зона Расположена за ушной раковиной, ограничена перпендикуляром, проведенным вниз от наружного слухового прохода к средней трети грудино-ключичнососцевидной мышце и перпендикуляром, проходящим через середину сосцевидного отростка. При диссекции в этой области нами было обнаружено незначительное количество перфорантных сосудов. Толщина кожно-жирового лоскута в данной области была минимальна, при этом диссекция в этой зоне была наиболее затруднена за счет плотных фасциальных сращений. Латеральная зона Располагается между перпендикуляром, проведенным от угла нижней челюсти к линии роста волос и вертикальной линией, проведенной через основание козелка. Этой зоне соответствовало небольшое количество перфорантных сосудов малого и среднего диаметра, которые имели косое направление и непостоянное анатомическое расположение. Точку выхода сосуда из подлежащих тканей находили на несколько сантиметров проксимальнее точки входа в кожу 12 Центральная зона Границей зоны с латеральной стороны является вертикальная линия, проведенная от угла нижней челюсти к линии роста волос, с медиальной стороны – перпендикуляром, проведенным от латерального кантуса глаза к горизонтальной линии, соединяющей основание носа и основание мочки ушной раковины. В центральной зоне располагалось наибольшее количество прямых перфорантных сосудов. Определяли довольно крупные лимфатические стволы. Диаметр артерий в этой области в среднем составлял – 0,06 – 0,07 мм. Направление сосудов – более горизонтальное и расстояние от выхода из-под поверхностной мышечно- апоневротической системы до входа в кожу составляло от 4 до 6 см, что позволяло значительно перемещать выделенный кожный лоскут в необходимых направлениях. Медиальная зона Отграничена перпендикуляром от латерального кантуса глаза, проведенного вниз к условной горизонтальной линии, соединяющей основание носа с основанием мочки ушной раковины. Основанием этой зоны служит край нижний челюсти, а верхняя граница проходит по нижнему краю глазницы. В медиальной зоне обнаруживали крупные и короткие перфорантные сосуды. Сосуды группировались по 2 - 3 сосуда, имели горизонтальное направление и располагались в фиксированных частях, что в 90% наблюдений, соответствовало точке кожно-фасциального сращения, известной как McGregor Patch. Все описанные артериальные перфорантные сосуды, вне зависимости от зоны лица, являются ветвями основных артерий и формируют соответствующий ангиосом (греч. Angion – сосуд; Somite – фрагмент, участок тела Taylor 1989). Наиболее значимые артерии в кровоснабжении лица – a.transversa faciei (PNA;BNA) и a. facialis (PNA;BNA;JNA) Во всех исследованиях, за исключением случая полного отсутствия a. transversa faciei. Мы обнаружили крупные перфоранты, с постоянной анатомией. По результатам, мы предложили области с наиболее вероятной локализацией перфорантов из бассейна a.facialis и a.transversa faciei. Особенность кровоснабжения в латеральной и задней зонах заключается в остутствии собственных крупных перфорантов и кровоснабжение по аркадному типу из 13 бассейна a.temporals superficialis. Анатомические характеристики сосудистой сети в заушной области, являются наиболее слабыми из всех изученных нами регионов. Лицевая артерия входит в лицевой отдел черепа по переднему краю зоны прикрепления жевательной мышцы к нижней челюсти. Конечной ветвью является артерия крыла носа. Общая протяженность лицевой части a. facialis составляет в среднем 123,7 мм. (O.P.Hofer 2005). Перфорантные артерии начинают отходить от осевого сосуда в месте пересечения артерии с нижней челюстью В нашем исследовании мы предложили линию, соответствующую наиболее вероятному выходу перфорантных сосудов. Всего нами было исследовано 36 сосудов. Крупные перфорантные сосуды были обнаружены на расстоянии 5,5 см по линии соединяющей угол нижней челюсти с основанием носа. Табл№3. Диаметр сосудов достигал 0,08 – 0,09 мм. Табл№3. Проекция точек локализации крупных перфорантов лицевой артерии (ПЛА) от угла нижней челюсти по вектору от угла челюсти к основанию носа 14 12 10 8 Точка выхода, см 6 Длина Вектора, см 4 2 0 Поперечная артерия лица – является ветвью поверхностной височной артерии и осуществляет кровоснабжение средней трети лица, анастомозируя в проекции угла глаза с под- и надглазничной артерией лица (ветви внутренней сонной и верхнечелюстной артерий). На всем протяжении от поперечной артерии лица от14 ходят прямые и непрямые перфорантные сосуды. В среднем при проведении диссекции мы обнаружили 3,2 +/- 1,4 перфорантных сосуда. Диаметр сосудов составлял 1,1 мм. Точки выхода перфорантных сосудов были не изменены и проецировались на кожу в пространстве между двумя линиями проведенными от угла челюсти к медиальному углу глаза снизу и линией, проведенной от угла нижней челюсти к линии роста волос сверху и латерально. В среднем расстояние от угла нижней челюсти до точек выхода составляло 9,64 см Табл№4. Табл №4. Точки выхода основных перфорантов поперечной артерии лица (ППА) по вектору от угла нижней челюсти к латеральному углу глаза Точка выхода, см 12 10 8 6 Точка выхода, см 4 2 15 ППА35 ППА33 ППА31 ППА29 ППА27 ППА25 ППА23 ППА21 ППА19 ППА17 ППА15 ППА13 ППА11 ППА9 ППА7 ППА5 ППА3 ППА1 0 Таким образом, полученные собственные результаты позволили нам достоверно утверждать, что: Кровоснабжение мягких тканей лица осуществляется через перфорантные артерии Существует прямая зависимость между регионом лица и морфологическими характеристиками перфорантных сосудов Перфорантные сосуды обладают постоянными точками выхода и могут быть использованы при планировании реконструктивных операций и при дизайне новых лоскутов При использовании любых известных методов хирургической подтяжки мягких тканей лица возможно рассчитывать на сохранение полноценного кровоснабжения мобилизованных тканей за счет сохранения перфорантных артериальных, венозных и лимфатических сосудов в центральной зоне; перфорантные сосуды в центральной зоне могут быть выделены на протяжении без их повреждения, позволяющем выполнить перемещение мобилизованных мягких тканей лица или лоскута. Каждый из перфорантных сосудов формирует свой собственный перфаросом в рамках которого происходит наилучшее кровоснабжение кожи. Мы предполагаем, что перераспределение кровотока между перфаросомами из бассейна одного осевого сосуда происходит через прямые сосуды с неизменным калибром. Взаимодействие перфаросомов из разных сосудистых бассейнов происходит через сосуды с изменяющимся диаметром, способными перераспределять ток крови за счет сокращения и/или дилатации. Распространение анастомозирующих сосудов не хаотично, а подчиняется определенным закономерностям, распространение сосудов происходит из фиксированных частей к мобильным. В зоне (задняя зона) с минимальной мобильностью тканей количество перфорантных сосудов максимально, однако диаметр и длина минимальна, что не позволяет использовать их при мобилизации тканей в качестве дополнительного источника питания. 16 Основной целью проведенного клинического исследования было изучить эффективность сохранения перфорантных сосудов как меры профилактики ишемических осложнений у разных групп пациентов. По данным литературы частота некрозов кожных лоскутов при подтяжке мягких тканей лица колеблется в диапазоне 1,1-3,3% (Kamer 2005, Matarasso 2000). Однако с учетом того, что после этого осложнения у пациента остается выраженный эстетический дефект в виде грубого рубца, данное осложнение необходимо выделять отдельно. Исходя из современных представлений о старении мягких тканей лица, становиться очевидно, что, для более радикального вмешательства при выполнении операции подтяжки мягких тканей лица необходимо произвести широкую их отслойку с пересечением основных удерживающих связок. Наличии в анамнезе таких факторов, как курение, заболевание сосудов, артериальная гипертензия может сделать хирургическое вмешательство невозможным или значительно ограниченным. В отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии за период с 2008-го по 2010 год было прооперировано 65 пациентов с возрастными изменениями мягких тканей лица. Стандартная хирургическая техника включала в себя: - Предоперационную разметку и планирование векторов перемещения кожножирового лоскута. - В отношении возрастных изменений в области лба, применение эндоскопической подтяжки бровей. - При коррекции возрастных изменений в области средней и нижней третей лица мы применяли широкую диссекцию кожно-жирового лоскута с пересечением основных поддерживающих связок лица. Граница диссекции проходила по краю круговой мышцы глаза, носогубной складке, марионеточной линии, средней трети шеи. Мобилизованный кожно-жировой лоскут натягивался по 2-м векторам. Перфорантные сосуды в центральной зоне сохранялись. - В отношении SMAS мы руководствовались клинической ситуацией и интраоперационными данными. Так при выраженной дряблости последней мы выполняли ее резекцию с натяжением швами по различным векторам, при удовлетвори17 тельном состоянии SMAS мы выполняли ее пликацию с ушиванием так же по различным векторам. Этапы операции: Операция начиналась с разреза кожи. Разрез кожи представлял собой перевернутую омегу, который спускаясь с виска до основания завитка, далее по переднему краю ушной раковины через козелок, с огибанием мочки уха, переходил на задний край ушной раковины и поднимался на затылочную область. После чего тупым и острым путем, в рамках предоперационной разметки, мы мобилизовывали кожно-жировой лоскут. Технически диссекция с сохранением перфорантных сосудов не представляет больших трудностей при правильном выборе слоя и направлению движения браншей тупоконечных ножниц по направлению хода последних. Так же наличие анатомических ориентиров позволяет планировать точки выхода наиболее крупных перфорантов. После идентификации и выделения перфорантных сосудов мы нередко убеждались в их функционировании в зависимости от натяжения кожного лоскута. После фиксации SMAS осуществляли перемещение кожи в направлении отмеченных в начале операции векторов и определяли избытки кожи с нанесением соответствующей разметки. Несомненно, важным является сохранение всех перфорантных сосудов, которые были нами выделены в начале операции. Длина перфорантных сосудов в центральной зоне позволяет без особых технических проблем реализовать намеченный план оперативного вмешательства. Перед ушиванием раны устанавливали активные дренажи, которые выводили в заушной области. Оценку отдаленных клинических результатов хирургического лечения проводили в сроки от 1 до 2 лет. Большинство пациентов – 61 (94,5%) оценили окончательный результат как отличный, 3 (3,9%) пациентов – как удовлетворительный. Неудовлетворительные оценки составили – 1,6% (1). При объективной ретроспективной оценки результатов двумя независимыми хирургами различия наблюдались в отношении удовлетворительных – 3,2% (2) и неудовлетворительных – 3% (2). Ни одного наблюдения развития некротических осложнений выявлено не было. 18 При широкой диссекции кожно-жирового лоскута хирург разрушает вертикально направленные перфорантные сосуды, что приводит к перераспределению кровотока в мобилизованной коже. Стресс вызванный широкой мобилизацией запускает ряд ответных механизмов в выделенном комплексе тканей направленных на снижение действия повреждающих факторов ишемии. Morris, Dhar и Taylor (2006) по отдельности описали явления дилатации резистивных сосудов и перераспределения тока при широкой мобилизации лоскута, однако, на реализацию этих процессов требуется не менее 72 часов. На фоне осложненного анамнеза, чрезмерного натяжения лоскута, формирования гематомы, потенциально может произойти срыв физиологических и анатомических механизмов компенсации, что клинически приведет к некрозу. Сохранение перфорантных сосудов может служить эффективной мерой профилактики ишемических осложнений при эстетической подтяжке мягких тканей лица. ВЫВОДЫ 1. На основании проведенного нами исследования установлено, что мягкие ткани лица получают кровоснабжение через перфорантные сосуды из бассейна трех основных артерий. Каждый из перфорантов формирует собственный участок кровоснабжения, несколько участков связаны в широкую сосудистую сеть кожи лица, с формированием ангиосома. Ангиосомы из бассейна различных артерий связаны друг с другом через резистивные сосуды образуя непрерывную сосудистую сеть лица. 2. Систематизированы различные зоны лица в зависимости от источников кровоснабжения и характеристик перфорантных сосудов в каждой из зон. Всего предложены 4 области, различающиеся по длине, диаметру и направлению перфорантных сосудов. Предложена концепция изменения перфузии кожно-жирового лоскута при его широкой мобилизации на основании теории соединяющихся ангиосомов. Сформировано понятие перфаросома. Рассмотрены предпосылки к развитию ишемических осложнений в заушной и в предушной области с позиции соединения и анастомозирования перфаросомов из различных сосудистых бассейнов. 19 3. Сформировано понятие о потенциально опасной зоне – за ухом, в отношении развития ишемических осложнений. 4. В эксперименте разработана методика перемещения кожно-жирового лоскута при сохранении перфорантных сосудов в центральной зоне. 5. Экспериментально изучены особенности строения, диаметра и длины перфорантных сосудов в различных регионах лица. Постоянство сосудистой анатомии позволяет предполагать применение лоскутов, основанных на перфорантах из бассейна a. fascialis и a.transversa fascei, как альтернативу двухэтапным реконструкциям в области лица. 6. В результате проведенного анализа разработана система определения точек выхода основных перфорантных сосудов. Предложена система топографических ориентиров для планирования хирургического вмешательства. Выявлены закономерности отхождения крупных перфорантных аретрий от поперечной артерии лица и от лицевой артерии. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. При широкой мобилизации кожно-жирового лоскута, техника диссекции должна быть предельно прецизионна и направлена на сохранение перфорантных сосудов. Особенно это актуально у пациентов с осложненным анамнезом, повышенным риском развития ишемических осложнений в послеоперационном периоде. 2. При выборе методики коррекции возрастных изменений мягких тканей лица следует избегать обширной диссекции в заушной области, особенно у пациентов с осложненным анамнезом. При необходимости мобилизации кожножирового лоскута следует предельно деликатно относиться к интрадермальным сосудистым сплетениям, т.к. именно по ним происходит перераспределение крови в данной области. 3. На основании постоянства сосудистой анатомии, мы рекомендуем внести в предоперационную разметку определение точек выхода основных перфорантов. 4. Мы рекомендуем сохранять перфорантные сосуды именно в центральной зоне, по нашему мнению, этот простой маневр позволяет проводить профилакти20 ку ишемических осложнений при широкой мобилизации кожно-жирового лоскута. 5. Для правильного использования предлагаемого нами метода необходимо после рассечения кожи, мобилизацию лоскута осуществлять путем расслоения а не пересечения, формируя множественные тоннели в вертикальном направлении, особенно в заушной области. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1. Адамян Р.Т., Миланов Н.О., Истранов А.Л., Юршевич Э.Н., Мельников Д.В. Профилактика ишемических осложнений и некрозов после обширной диссекции мягких тканей лица при их эстетической подтяжке. Часть 1. Анатомическое исследование. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2008. - № 3. – С. 31-38. 2. Адамян Р.Т., Миланов Н.О., Юршевич Э.Н., Истранов А.Л., Мельников Д.В. Профилактика ишемических осложнений и некрозов после обширной диссекции мягких тканей лица при их эстетической подтяжке. Часть 2. Анатомическое исследование. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2008, - № 4. – С. 12-17. 3. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Юршевич Э.Н., Истранов А.Л., Мельников Д.В. Роль перфорантных сосудов мягких тканей лица в предотвращении развития ишемических осложнений после эстетической ритидэктомии (подтяжки лица). // Тезисы II Международного Конгресса Пластической, Реконструктивной, Эстетической Хирургии и Косметологии Тбилиси, Грузия. – 2008. – С. 29. 4. Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Юршевич Э.Н., Мельников Д.В. Клиническое применение методики коррекции возрастных изменений лица с сохранением перфорантных сосудов. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2008. - Приложение. – С.25. 5. Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Юршевич Э.Н., Мельников Д.В. Перфорантные сосуды мягких тканей лица. Анатомическое исследование . // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2008. - Приложение. – С. 157-158. 21 6. Адамян Р.Т., Истранов О.Л., Юршевич Э.Н., Мельников Д.В. Сохранение перфорантных сосудов мягких тканей лица как эффективная мера предотвращения ишемических осложнений после эстетической ритидэктомии (подтяжки лица). // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2008. - Приложение. – С. 160. 7. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Юршевич Э.Н., Мельников Д.В. Анатомические предпосылки к выполнению безопасной подтяжки лица, сопровождающейся широкой отслойкой тканей. // Медицинский вестник Эребуни – 2009. - № 3 (39). – С. 43. 8. Миланов Н.О., .Адамян Р.Т., Э.Н. Юршевич, Истранов А.Л., Мельников Д.В Хирургическая коррекция возрастных изменений мягких тканей лица с сохранением перфорантных сосудов. // Медицинский вестник Эребуни – 2009. - № 3 (39). – С. 41-42. 9. Milanov N.O., Adamian R.T., Yershevich E.N., Istranov A.L., Melnikov D.V. Perforator vessels of the face. // Abstract of 11-th ESPRAS Congress. – Rhodos. Greece. – 2009. – Р. 441. 10. Milanov N.O., Adamian R.T., Yershevich E.N., Istranov A.L., Melnikov D.V. Clinical Applications of Soft Tissue Facelifting with Perforator Vessel Preservation. // Abstract of 11-th ESPRAS Congress. – Rhodos. - Greece. – 2009. – Р. 28. 11. Milanov N.O., Adamian R.T., Yershevich E.N., Istranov A.L., Melnikov D.V. Prevention of ischemic complications after extensive dissection of facial soft tissue for aesthetic lifting: clinical approach. // Abstract of 15th World Congress of International Confidiration for Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery. - New Dehli. - India . – 2009. – Р. 160. 12. Адамян Р.Т., Юршевич Э.Н., Мельников Д.В. Безопасная подтяжка мягких тканей лица с широкой диссекцией кожного лоскута. // Тезисы X Конгресса IAPSO «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургя». – СанктПетербург. – 2010. – С. – 28-29. 13. Адамян Р.Т., Юршевич Э.Н. Мельников Д.В. Широкая мобилизация кожного лоскута с сохранением кровоснабжения, при эстетических и реконструктивных операциях на лице – анатомическое обоснование и клиническое применение. 22 // Тезисы конференции «Инновации в пластической реконструктивной эстетической хирургии и косметологии». – Ростов-на-Дону. – 2010. – С. – 16 14. Adamyan R.T., Melnikov D.V. The Role of Facial Perforated Vessels in the Prevention of Ischemic Complications after Aesthetic facelift. // Book of Abstract 12th Conference of pan arab association of plastic reconstructive, aesthetic and burn surgery. Ist endorsed IPRAS congress. – 2010. – P.23 15. Адамян Р.Т., Мельников Д.В. Профилактика ишемических осложнений при подтяжке лица.// Сборник тезисов X Международного конгресса по эстетической медицине им. Евгения Лапутина. – 2011. – С.36 23 Тип. РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН Зак. № 318 тир – 100 экз. 24
