А.И. Болотовский ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРИЛУНАРНЫХ

А.И. Болотовский
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
ПРИ ПЕРИЛУНАРНЫ Х ПОВРЕЖ ДЕНИЯХ КИСТИ
УО «Белорусский государственный медицинский университет
Городской клинический центр травматологии и ортопедии,
УЗ «6-я городская клиническая больница», г. Минск
На основании результатов анализа оказания специализированной помощи 77 пациентам в период с
1996 по 2010 годы в Республиканском центре хирургии кисти У З *6-я городская клиническая больни­
ца* г. М инска представлены особенности диагностики и лечения перилунарны х повреждений запяс­
тья. Определен необходимый перечень диагностических мероприятий. Представлены методы хи р у р ги ­
ческого восстановления поврежденных анатомических ст рукт ур в зависимости от сроков, прошедших
с момента травмы.
К л ю ч е в ы е сл о ва : перилунарный, связки, запястье, диссоциация, диагностика, рентгеновская
компьютерная томография, хирургическое лечение, канюлированный остеосинтез, чрезкостный
компрессионно-дистракционный остеосинтез
A.I. Volotovsky
M E D I C A L T A C T I C S I N P E R I L U N A T E I N J U R I E S OF THE W R I S T
P eculiarities o f diagnosing perilunar injuries o f the w rist are presented on the basis o f the material o f
rendering a specialized aid to 77 pa tien ts w ith in the period o f 1996-2010 in the Republican Centre o f the
H and Surgery o f Health Care In s titu tio n C ity Clinic # 6 o f M insk. There was determ ined a list o f diagnostic
and treatm ent procedures. There were indicated methods o f surgical restoration o f the a ffe c te d anatomical
structures depending on the terms after the injury occurred.
K e y w o r d s : perilunate, ligaments, wrist, dissociation, diagnostics, surgical treatment, X -ra y com put­
ed tomography, cannulated osteosynthesis, transosseous compression-distraction osteosynthesis
Запястье вы полняет функцию связую щ его рычага, обеспечивающ его благоприятны е условия для оптим ального по-
зиционирования кисти во время выполнения разнообразных ф ункциона льны х приемов захвата и удержания пред-
45
□
Оригинальные научные публикации
метов. Д аж е незначительная
травма в этой анатом ической
области сразу ж е приводит к
снижению силы и сокращению
длительности ф ункционально­
го напряжения элем ентов ки­
сти. Среди м ногообразия по­
вреждений д истальн ого о тд е ­
ла верхней конечности особое
место заним аю т случаи тр а в ­
матических смещений в сочле­
нениях запястья, объединен­
ных в соврем енной ли те р а ту­
ре те рм и ном п е р и лун а р н ы х
повреждений (вывихов, перел о м о -в ы в и х о в ). П е р и лун а р ные повреждения представля­
ют собой наиболее слож ны е
д ля д и а гн о с ти к и и ле ч е н и я
варианты травм ы , как прави­
ло, возникаю щ ие в ре зульта ­
те в ы с о к о э н е р ге ти ч е с к о го
воздействия на область кисти
и запястья, приводящ ие к вы­
раженной деформ ации, нару­
шению функции и посттравмати ч е ско м у о с те о а р тр о з у его
сочленений [2,5].
Цель работы - выработка
р а ц и о н а ль н о го а лгоритм а в
оказании с п е ц и а ли з и р о в а н ­
ной тр ав м ато логи ческо й по­
мощи при пер илунарн ы х п о ­
в р е ж де н и я х с прим енением
дифференцированного подхо­
да и современных компью тер­
ных техн ологий.
Рисунок 1 Большая и малая дуги повреждений при пе­
рилунарных смещениях.(из книги «Fractures of the Hand and
Wrist» D.Ring, M.Cohen, New York, 2007)
р а ц и о н н о е м о д е ли р о в а н и е
п а то ло ги че ски изм ененн ого
запястья при помощи разра­
ботанной компью терной про­
грам м ы в и з у а л и з а ц и и [3 ].
Данная программа п озв оляет
и зб и р а те ль н о в ы д е ля ть для
о б ъ е м н о го осм отр а о тд е л ь ­
ные к о стн ы е э ле м е н ты п о ­
врежденного запястья и п ла ­
нировать этапы предстоящ ей
операции с учетом степени де ­
формации.
В ле ч е н и и б о ль ш и н с тв а
пострадавш их был применен
хирургический метод лечения.
Закры тое устранение п ер илу­
нарного смещения и фиксация
конечности циркулярной ги п­
совой повязкой были прове­
дены 9 пациентам. У о с та ль ­
ных п о с тр а д а в ш и х с острой
тр авм ой и за с та р е лы м и п о ­
вреждениям и проводили о т­
крытое устранение смещения
костей, репозицию их отлом ­
ков при переломах, остеосин ­
те з. Выбор методики хи р ур ги ­
ческого вм еш ательства опре­
деляли в зависим ости от типа
повреждения и в р е м ен и ,п р о­
ш едшего с момента травм ы .
Наличие у пациента за ста р е ­
ло го перилунарного п ов р е ж ­
дения всегда создавало опре­
деленные тр удности в выборе
варианта операции, удлиняло
лечебный процесс из-за необ­
ходим ости разделения л е ч е ­
ния на этапы, что было с в я за ­
но с выраженностью рубцовой
деформ ации мягких тканей в
зоне повреждения.
В
Д
В Республиканском центре
Рисунок 2 Степени перилунарных смещений или меха­
хи р ур ги и кисти уч р е ж д е н и я
низм трансформации перилунарного вывиха кисти в вывих
здравоохранения «6-я город­
полулунной кости (из книги «Хирургия кистевого сустава»,
ская клиническая больница» г.
А.И. Ашкенази, Москва, 1990)
Минска за период с 1996 по
а-1 степень (перилунарный вывих кисти I степени);
Результаты и обсуждение
2010 годы оказана специали­
б-ll степень (перилунарный вывих кисти II степени);
Анатомические особеннос­
з и р о в а н н а я в р а че б н а я п о ­
в-ill степень (вывих полулунной кости III степени);
ти запястья предрасполагаю т
мощь 77 пациентам с ра злич­
r-IV степень (вывих полулунной кости IV степени);
к возникновению определенными вариантами перилунар­
д -V степень (энуклеация полулунной кости).
ных смещений, которые соста­
вили 14,4% о т всех внутр исуста в ­
ных повреждений костей и связок
запястья и 77% о т выявленных с лу­
чаев различны х вариантов неста­
бильности запястья [4]. В раннем
п о с ттр а в м а ти ч е с к о м пе р и о де в
клинику обратился 31 пациент, а в
46 случаях были диагностированы
различные виды застарелы х пери­
лунарны х повреждений. В диагн о­
■ Закры ты й остеосинтез
стике использовали клинический и
■ О ткры тое устранение
рентгенологический метод. С 2008
□ О ткры тая репозиция
года всем па циен та м нар яду со
□ Двухэтапное лечение
стандартными рентгенограммами
□ Карпаротомия
вы полняли рентгеновскую ком пь­
■ Резекция проксимального ря да
ютерную том ографию с 3 0 -рекон ­
струкцией поврежденного и здоро­
вого запястья (8 случаев). Также в
процесс оказания помощи 5-ти па­
Рисунок 3 Распределение пациентов по типу выполненного оперативного вмешатель­
циентам было вклю чено предопе- ства (всего-68), цифрами указано количество оперативных методик
Материал и методы
46
Оригинальные научные публикации □
ных типов повреждений, исходом больш инства из которы х
ную кость и головчато-трехгранно-крючковидное сочленение,
является посттравматический остеоартроз. Нарушения в за ­
чаще всего сопровождаю щ ееся разрывом тр ехгр ан н о-п олу­
имоотнош ений в сочленениях запястья, как на уровне лу ч е ­
лунной связки);
зап ястн ого сустава, м еж запястного сочленения, та к и м еж ­
■
IV степень - вывих полулунной кости в ладонную сторо­
д у костями одного или одноврем енно дв ух рядов играю т в
ну (в ре зульта те сохранения действия травм ирую щ их сил и
развитии дегенеративно-дистрофических патологических из­
воздействия на ты льную часть полулунной кости оста льны х
менений одну из ведущих ролей [2,12].
М еханизм травмы запястья чаще непрямой, р а згиба тельны й с ты льны м смещением кисти, которое возни ка ет
при резком упоре на разогнутую кисть после падения с вы­
соты , удара по основанию кисти или при других а на логи ч­
ных вариантах повреждения. Д аж е чрезвы чайно сильное
внешнее воздействие в большинстве случаев приводит к воз­
никновению перелома лучевой кости, перелом ов одно вр е­
менно лучевой и локтевой костей, ладьеви дной костей, а не
к нарушению целостности связок, фиксирую щ их запястье к
костям предплечья. То об сто я те льств о , что из всех костей
п роксим ального ряда запястья наиболее прочно связана
мощными связкам и с лучевой костью полулунная кость, я в ­
ляется основным патом орф ологическим аспектом в о зн и к­
новения перилунарных смещ ений, включающ их в себя вы ­
вихи и переломо-вывихи в различны х сочетаниях компонен­
тов повреждения. В больш инстве тр авм атических случаев
полулунная кость остается на месте, а остальны е кости з а ­
Рисунок 4 Внеочаговый компрессионно-дистракционный ап­
пястья с кистью смещаются либо в ты льную сторону (97%),
парат, фиксирующий верхнюю конечность пациента Д. после вы­
либ о в ладонном направлении в (3%) [5].
полнения I этапа хирургического лечения: А. Вид с тыльной по­
Перилунарны е смещения с о ста в ля ю т до 89% всех см е­
верхности; Б. Вид сбоку
щений костей запястья [2], что ук а зы в а е т на больш ое пра к­
тическое значение знаний по оказанию помощи при данной
патологии для тр ав м ато лога-ор топ еда . Вывихи, перелом овывихи в сочленениях запястья заним аю т в структуре травм
кисти важное место, поскольку особые м орфо-функциональные взаим оотнош ения м ежду элем ентам и данной анатом и­
ческой области, приводят к многообразию возм ож ны х ва­
риантов перилунарных смещ ений, характеризую щ ихся р а з­
ной степенью дисконгруэнтности в запястье, нередко тр уд ­
но поддающейся устранению [1].
С начала 8 0 -х годов прош лого столетия в зарубеж ной и
русскоязычной литературе и дет а кти вн ое осуж дение и о б ­
мен опытом по проблеме классиф ицирования, диагностики
и лечения перилунарны х пов ре ж де ний [2,7,8,9,10]. Было
предложено много вариантов кла ссиф икаций, основу кото­
рых составило деление повреж дений на типы в зависим ос­
А
ти о т вида поврежденны х костей, с вя зок запястья, их см е­
Рисунок 5 Рентгенограммы пациента Д. после завершения
щения. Одним из важнейш их итогов проведенны х научных
исследований явился вы вод о том , что перилунарные сме­
периода дистракции перед выполнением II этапа хирургического
лечения: А.Прямая проекция; Б. Боковая проекция
щения п редставляю т собой один из вариантов посттравм атической нестабильности запястья и требую т особого подхо­
да в оказании травм атологической помощи [6]. В 1980 году
M ayfield et al [10] пре длож и ли 4 степени форм ирования
перилунарных смещений, отражаю щ их этапы нарушения це­
лостности стабилизирую щ их эле м ен тов запястья при про­
должаю щ ем ся внешнем в оздействии.
■
I степень - ла дье в и дн о -п о лулун н а я диссоциация после
повреждения ла д ье в и дн о -п о лулун н о й связки или в озн и к­
новение нестабильного перелом а ладьеви дной кости, или
их сочетание (в результате резкого воздействия д и ста льн о ­
го ряда костей запястья на проксим альны й ряд на фоне
разгибания, супинации и ло к те в о го отклонения кисти);
• II степень - ты льн ое см ещ ение головчатой кости по
отношению к полулунной кости (в результа те продолжаю щ е­
гося ра згиба те льно-суп ин а ци он н ого воздействия на кисть,
сопровождаю щ ееся разры вом ла д о н н ы х связок запястья);
•III степень - тр е хгр а н н о -п о лулун н а я диссоциация пос­
А
Б
ле повреждения тр ехгр ан н о-п олулун н ой связки или разрыв
связок головчато-трехгранно-крю чковидного сочленения (в
результате продолжающ егося действия травмирующей силы
на локтевую часть запястья, в первую очередь на тр е хгр а н ­
Рисунок 6 Рентгенограммы пациента Д. после выполнения
второго этапа хирургического лечения, открытой репозиции и
остеосинтеза: А.Прямая проекция; Б. Боковая проекция
47
□
Оригинальные научные публикации
костей запястья, -стрем ящ ихся вернуться на свое место»).
Уточнение патогенеза перилунарных смещений стало о с ­
новой для вы деления групп и подгрупп, различны х н о зо ло ­
гических форм повреждений. Было принята концепция [11],
согласно которой перилунарные повреждения м огут разви­
ваться в результате возникновения, как через сломанную
кость (по та к называемой большой дуге), та к и в результате
разры вов связок вокруг полулунной кости (по так назы вае­
мой малой дуге) (Рис.1) [11].
А.И. Ашкенази (1990), основываясь на предыдущем опы ­
те исследований, подробно проанализировал клинический
материал и п редставил патогенез форм ирования перилу­
нарных смещений в виде 5 степеней тяж ести па тологичес­
кого процесса (Рис.2). Кроме того, исследователем была раз­
работана подробная клинико-анатомическая классификация
вариантов перилунарных смещений, выделено 15 основных
типов травм атических повреждений, четко определены те р ­
мины, используем ы е в процессе форм улирования ди агн о­
за. В случаях повреждения запястья по больш ой дуге (с пе­
реломами костей) в диагнозе используется приставка «чрез»,
если в результате внешнего воздействия повреждения в оз­
н икаю т по малой дуге (с разры вом с в я зо к) - приставка
«пери». К примеру, «чрезладьевидны й перилунарный вывих
кисти», «перитрехгранны й перилунарный вывих кисти».
Д иагностика перилунарных смещений до сих пор являет­
ся сложным этапом для врачей, особенно ам б ула тор н о-п о­
ликли нического звена, не владею щ их некоторыми приема­
ми определения признаков правильны х взаим оотнош ений
между отдельны м и костями и группами костей запястья.
В процессе научных исследований и накопления клин и­
ческого опыта нами был разработан следую щ ий д и агн ости­
ческий алгоритм у пациентов с предполагаемым перилунарным смещением.
1. Анамнез: падение с опорой на запястье со зн а чи те ль­
ной доп олн ительн ой внешней силой воздействия, п о ло ж е ­
ние кисти м ожет быть различным (разгибание, сгибание,
отклонение кисти).
2. Клиническая картина: выраженный болевой синдром
(в том числе и в покое), разлитая б олезн ен но сть при па ль­
пации запястья, выраженный отек, укорочение, деф орм а­
ция запястья, отсутств ие активны х и пассивны х движений
кистью и пальцам и, отек, онемение пальцев кисти.
3. Диагностика:
3.1. рентгенограммы запястья в прямой проекции с оцен­
кой расположения костей в рядах запястья и п а р а лле льн о ­
сти поверхностей м ежзапястного и лучезапястного сочлене­
ний (признак G ilula) и в боковой проекции с определением
величины голов ча то-п олулун н ого угла (в норме до10°);
3.2. рентгеновская компьютерная том ография: сравни­
те льна я обоих запястий с определением на аксиальны х,
ф ронтальны х и саггитальн ы х срезах смещения костей;
3.3. 3D реконструкция для оценки пространственных вза­
имоотношений патологически располож енны х костей.
4. С оздание компью терного трехм ерной модели зап я с­
тья (в сравнении со здоровой верхней конечностью ) с помо­
щью разработанной программы визуа лиза ци и с целью об ­
щей оценки патологических изменений, а та кж е выделения
отдельн ы х ком понентов запястья для уточнения степени и
направления смещения отлом ков и планирования этапов
откры той репозиции.
Среди пациентов, находившихся под нашим наблю дени­
ем, наибольш ую по численности группу составили постра­
давш ие с чрезкостны м и перилунарными повреждениям и.
Наиболее часто диагностировали перелом ладьевидной ко­
сти (чрезладьевидны й перилунарный вы вих или перелом овывих) - 45 случаях, из которых у 2 -х человек наблю дали
доп олн ительн о перелом трехгранной кости (чр езла дьев ид­
ный чрезтрехгранны й вывих), у 2-х - перелом полулунной
48
кости (чрезладьевидны й чрезполулунны й вывих). Чрезш иловидны й перилунарны й вывих был выявлен у 7 па циен ­
тов. По одном у пострадавш ем у было пролечено с чрезполулунным и чрезголовчаты м перилунарным вывихом со о тв е т­
ственно. П ерилунарны е вывихи на фоне разры вов связок
запястья наблю дали у 13 пациентов, в 4 -случа ях был вы яв­
лен периладьевидны й перилунарный вывих кисти. Крайняя
степень перилунарного смещения, вы вих полулунной кости
был нами отмечен в 6 случаях.
Учитывая то обстоятельство, что все типы перилунарных
смещений относятся к внутрисуставным повреждениям, ока­
зание помощи на всех этапах долж н о бы ть проведено э ф ­
ф екти вн о и в кратчайш ие сроки. Применение консерватив­
ного лечения у 9 пациентов, заклю чавш егося в закры той
одномом ентной ручной репозиции и им м обилизации гипсо­
вой повязкой, было об условлено небольш ой степенью по­
вреждения, вы звавш его нестаб ильн ость запястья. Харак­
тер смещения отлом ков, степень вы раженности разры вов
связок и последую щ его смещения костей запястья по о тн о ­
шению друг к д р угу позволили одном ом ентно закры то вос­
становить правильны е взаим оотнош ения костей запястья
без их д о п о лн и те льн о го травм ирования.
Принимая во внимание разные сроки, прошедшие у па­
циентов о т момента травм ы, мы вы работали та кти к у оказа ­
ния специализированной помощи при данной патологии, в
основе которой ле ж и т хирургический метод лечения, я в ля ­
ющийся основным для всех типов внутрисуставны х повреж­
дений.
В зависим ости от длительности посттравматического пе­
риода мы применяли различные варианты оперативного вме­
ш ательства в один или два этапа. Распределение пациентов
по видам примененного оперативного вмеш ательства отра­
ж ено на диаграм м е (Рис.З).
В заста релы х случаях, но не более чем через месяц пос­
ле травм ы, вы полняли откры тое устранение перилунарного
смещения, откры тую репозицию отлом ков при переломах
костей с остеосинтезом металлическими фиксаторами в один
этап. Выполнено 42 оперативны х вм еш ательства. У одного
пациента выполнен чрезкож ны й остеосинтез ладьевидной
кости и сочленений запястья после удачной закры той одно­
моментной ручной репозиции.
В заста ре лы х случаях в сроки более месяца после по­
вреждения, у 17 пациентов, применили хирургическое л е ­
чение в 2 этапа. Первым этапом проводили лигам ентотензию запястья в аппарате для внеочагового компрессионнодистракционного остеосинтеза из 2-х колец (Рис. 4). О снов­
ной задачей первого этапа было постепенное растяжение
рубцовы х тканей в зоне повреж дения запястья, о б ле гча в ­
шее в последую щ ем процесс откры того устранения смещ е­
ния и репозицию отлом ков. Д истракцию начинали на 2-3
сутки после остеосинтеза и осущ ествляли с темпом 0,5 мм в
сутки в течение 5-7 дней. Основными критерием прекращ е­
ния растяжения запястья были увеличение его высоты на
1,5-2 см, а та кж е позиция суставной поверхности голов ча ­
той кости, которая долж на была располагаться на уровне
рогов полулунной кости (Ри с.5). Вторым этапом выполняли
дем онтаж аппарата, открытую репозицию и устранение всех
ком понентов перилунарного смещения (Рис. 6).
В одном случае заста ре лого перилунарного повреж де­
ния ч е р е з б месяцев после травм ы, при котором наблю дал­
ся м ногооскольчаты й перелом полулунной кости и ты льное
смещение кисти, была проведена резекция проксим ально­
го ряда костей запястья. У 2-х пациентов, отказавш ихся от
реконструкции повреж денного запястья и предъявлявш их
на ж алобы на онемение пальцев кисти в зоне иннервации
срединного нерва, вы полнили откры тую карпаротомию.
Разработанная в клинике компьютерная программа ви­
зуализации патологии запястья, наряду со стандартной комО. V
Оригинальные научные публикации □
пьютерной томографией обеспечила не только эффектив­
ную диагностику, но и заложила основы для предопераци­
онного планирования и моделирования этапов оперативно­
го вмешательства. Выполненное у 5 пациентов предопера­
ционное моделирование с использованием инструментов
компьютерной программы позволило провести изучение
запястья в дополнительных проекциях до операции, прове­
сти планирование этапов операции, определить последова­
тельность устранения смещения отломков и восстановле­
ния правильных взаимоотношений между костями запяс­
тья. Перед операцией на компьютерной модели определя­
ли направление и степень перемещения костей и их фраг­
ментов, что позволило в дальнейшем достичь более четкой
интраоперационной ориентации, избежать дополнительных
травматичных манипуляций в запястье и сократить время
оперативного вмешательства.
Для остеосинтеза у большинства пациентов использова­
ли спицы Киршнера. В 6 случаях чрезладьевидных перилунарных вывихов были применены компрессирующие вин­
ты. Причем 3-м пациентам, впервые в республике при дан­
ной патологии был применен остеосинтез канюлированными винтами.
В послеоперационном периоде всем прооперированным
пациентам проводили иммобилизацию гипсовой шиной. В
случае перилунарныхсмещений без переломов костей обез­
движивание осуществляли в течение 4-8 недель. При чрезкостных вариантах повреждений сроки применения гипсо­
вой повязки определялись наличием перелома кости, как
правило, от 6 до 10 недель. Анализируя опыт применения
хирургических методик, мы считаем нецелесообразным
стремление сократить период иммобилизации до миниму­
ма, так как иммобилизация при перилунарном смещении
необходима не только для сращения поврежденных связок
и сломанных костей, но и для полноценной реваскуляризации полулунной кости.
У подавляющего большинства пациентов, пролеченных
консервативно и прооперированных, получены благоприят­
ные результаты лечения. Отдаленные результаты были оце­
нены у 35 пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Для
оценки функционального состояния запястья и кисти исполь­
зовали модифицированную оценочную шкалу клиники Мауо
[7]. Положительные результаты отмечены в преимуществен­
ном количестве случаев: отличные - у 12 пациентов (сред­
нее значение общего балла по шкале 92,4±2,3); хорошие у 19 человек (общий балл-82,1±1,4); удовлетворительные
- у 2-х (общий балл-71,0±1,8) и неудовлетворительные - у
2-х (общий балл 59±1,3).
Причиной удовлетворительных и неудовлетворительных
результатов были осложнения гнойно-воспалительного ха­
рактера, отмеченые в 3-х случаях, и развитие в одном слу­
чае признаков аваскулярного некроза полулунной кости.
Причиной нагноения мягких тканей вокругспиц и возникно­
вения у одного пострадавшего гнойного артрита явилось
несоблюдение режима, было допущено бытовое намокание
повязок и зоны выстояния спиц. Было проведено удаление
спиц. В случае гнойного артрита выполнена артротомия, вто­
ричная хирургическая обработка, промывное дренирование.
Продление иммобилизации свыше 3-х месяцев у пациента с
признаками посттравматической болезни Кинбека позво­
лило остановить процесс разрушения полулунной кости.
Высокоэнергетическое воздействие на область запяс­
тья нередко приводит к травматическим разрывам наруж­
ных и внутренних связок с полным или частичным разобще­
нием костей между собой, а также к и их переломам, что
вместе является проявлением перилунарных повреждений,
одной из форм патологии запястья, сложной карпальной
нестабильности. Сочетание повреждения связок с перело­
мами костей еще более осложняет процесс диагностики и
выбора метода лечения, требуя от врача строго соблюдения
последовательности в осмотре, применении дополнитель­
ных методов обследования, выбора определенного вариан­
та лечебных мероприятий, в основе которых лежит хирурги­
ческий метод открытой реконструкции и остеосинтеза кос­
тей и сочленений запястья, в застарелых случаях в два эта­
па с предварительной лигаментотезией рубцово изменен­
ных тканей в зоне патологического очага. Использование
рентгеновской компьютерной томографии в комплексе с
программой визуализации патологии запястья в диагности­
ке и планировании хирургического лечения обеспечивает
условия для выявления всех компонентов перилунарного
повреждения и предоперационного планирования этапов
предстоящей операции.
Таким образом, применение разработанного алгоритма
лечебно-диагностического процесса при перилунарных по­
вреждениях запястья позволяют добиться высоких резуль­
татов лечения и повысить качество оказания специализи­
рованной травматологической помощи данной категории
пациентов.
Литература
1. Анисимов, В.Н. Хирургия повреждений кистевого сустава / В.Н.
Анисимов, А.Б. Строганов, С.А. Лунин. // Нижний Новгород:
«Вектор-Тис». 2003. 100 с.
2. Ашкенази, А.И. Хирургия кистевого сустава / А.И. Ашкенази //
М.: Медицина. 1990. 352 с.
3. Болотовский, А.И. Программа визуализации в диагностике
внутрисуставных повреждений запястья / А.И. Волотовский, В.Г.
Гончаренко // Медицинский журнал. 2010. № 4. С. 39 - 44.
4. Волотовский, А.И Особенности клинической диагностики
различных типов нестабильности запястья / А.И. Волотовский //
Медицинский журнал. 2011. № 2. С. 30 - 33.
5. Волкова, А.М. Хирургия кисти / А.М.Волкова // Екатеринбург:
Сред.-Урал. кн. изд-во, 1991. 340 с.
6. Голубев, И.О. Хирургия кисти: карпальная нестабильность/ И.О.
Голубев // Избранные вопросы пластической хирургии. 2001. Т. 1,
№ 8. 52 с.
7. Capsulodesis for the treatment of chronic scapholunate instability /
Moran S.L. [et al.] // The Journal of Hand Surgery. 2007. Vol. 30A. N* 1.
P. 16 - 23.
J
8. Garsia-Elias, M. Carpal instability / M. Garsia-Elias// JBJS. 1997.
Vol. 79-B. № 4. P. 680 - 684.
9. Green, D.P. Carpal Dislocation and Instabilities / D.P. Green // Op­
erative hand surgery, Second edition. New York, 1988. Vol. 2. P. 875 938.
10. Mayfield, J.K. Wrist ligamentous anatomy and pathogenesis of
carpal instability/J.K. Mayfield // Orthop Clin North Am. 1984. Vol. 15.
P. 209 - 216.
11. Ring, D.C. Carpal Dislocations and Fracture Dislocations / D.C.
Ring, M.S. Cohen // Fractures of the Hand and Wrist. New York, 2007.
P. 91 - 115.
12. Weil, W.M. Open and Arthroscopic Treatment of Perilunate Injuries
/ W.M. Weil, J.F. Slade, T.E. Trumble // Clinical Orthopedics and Related
Research. 2006. № 445. P. 120 - 132.
Поступила 12.12.2011 г.