Онкологические заболевания органов грудной клетки

Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Omsk
State
Medical
Academy
Омская Государственная Медицинская Академия
L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France)
L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg)
Министерство здравоохранения Омской области
ГУЗОО Клинический онкологический диспансер
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Учебное пособие
Материал подготовлен в рамках проекта
Tempus Programme IB_JEP 26029-2005
«Модернизация образовательных программ для
онкологической службы в Омской области»
Омск - 2008
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Omsk
State
Medical
Academy
Омская Государственная Медицинская Академия
L, Universite Louis Pasteur de Strasbourg (France)
L, Universite de Luxembourg (Grand – Duche de Luxembourg)
Министерство здравоохранения Омской области
ГУЗОО Клинический онкологический диспансер
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Серия «Онкология». Книга 5
Учебное пособие
Материал подготовлен в рамках проекта
Tempus Programme IB_JEP 26029-2005
«Модернизация образовательных программ для
онкологической службы в Омской области»
Омск - 2008
2
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
ББК 55.691.397
0-588
Онкологические заболевания органов грудной клетки
Книга 5. Учебное пособие/под ред. А.И.Новикова, Жильбера Массарда и др. – Омск:
Издательство Центра МО и ИТ ОмГМА, 2008. – 255 с. с ил.- (Серия «Онкология»).
Редакционная коллегия:
А.И.Новиков, Н.В.Румянцев, В.К.Косёнок, В.А.Акулинин, С.С.Степанов,
Н.Б.Водолазский, А.П.Ахрамович, B.Ludes, G.Massard, F.Anton
Онкологические заболевания органов грудной полости представляют собой
чрезвычайно сложную, многогранную проблему теоретической и клинической онкологии.
Внимание к этой проблеме в последнее время усиливается в связи с имеющейся тенденцией
роста онкологической заболеваемости данных локализаций как в масштабах Омского
региона, так и Российской Федерации в целом.
В учебном пособии проанализированы демографические и клинические
особенности, закономерности возникновения рецидивов, результаты комбинированного и
хирургического лечения больных онкологией органов грудной полости.
Пособие состоит из трех учебных модулей, охватывающих все основные вопросы,
связанные с лечением онкологических заболеваний органов грудной полости. Текст
пособия, а также схемы, рисунки, фотографии выполнены профессором, д.м.н.
В.К.Косенком и врачами Клинического онкологического диспансера г. Омска и Омской
области А.К. Качуром, С.Г. Мозговой, Д.П. Щербиной и Е.И. Пелипас.
Материал учебного пособия предназначен для реализации программ непрерывного
последипломного обучения
врачей-онкологов, врачей общей практики, узких
специальностей. Его также могут использовать студенты медицинских вузов и колледжей,
аспиранты, ординаторы, интерны, желающие приобрести знания в области диагностики и
лечения злокачественных новообразований.
Данный материал опубликован при поддержке Европейского Союза. Содержание
публикации является предметом ответственности авторов и не отражает точку зрения
Европейского Союза.
Рецензенты:
© Омская государственная медицинская академия
3
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
ББК 55.691.397
0-588
Thoracic cancers
Volume 5. Text-book/ under the editorship of Alexander I. Novikov, Gilbert Massard at al. Omsk: Center for International Relations and Information Technologies Press of the Omsk State
Medical Academy, 2008. – 255 pages including illustrations. – (“Oncology” Series).
Editorial Board:
Alexander I. Novikov, Nikolay V. Rumyantsev, Victor C. Kosenok, Victor A. Akulinin,
Sergey S. Stepanov, Nikolay B. Vodolazsky, Anastasia Akhramovich,
Bertrand Ludes, Gilbert Massard, Fernand Anton
Thoracic cancers correspond to extremely complicated and multiplex problem both in
theoretical and clinical oncology. They have to pay a considerable attention to this problem due to
the incidence increasing of urologic and male genital cancers in Omsk Region and integrally in the
Russian Federation.
Demographic and clinical features, mechanisms of recurrences, results of conservative,
combined and surgical treatment of the patients with thoracic cancers have been analyzed and
presented in the text-book.
The text-book consists of three chapters covered all crucial issues concerning
epidemiology, etiology, detection and diagnosis, classification, principles of treatment, and
outcomes of thoracic cancers. The text-book is illustrated with schemes, diagrams, pictures and
photos that allow comprehending the given material in the best way and increasing the efficacy
of memorization. The text-book has been developed and designed by Professor Victor Kosenok
and physicians of the Omsk Region Oncologic Hospital, namely Alexander Kachur, Svetlana
Mozgovaya, Dmitry Scherbina and Eugene Pelipas.
The textbook is aimed at program realization for postgraduate life-long learning for
oncologists, general practitioners, and other specialists. It can be exploited by students of
Medical Universities and Colleges, postgraduate students, residency physicians, internship
students who desire to gain widen knowledge in diagnosis and treatment of oncological diseases.
The text-book is published under support of the European Union. The authors bear
responsibility for the content of the text-book; the content does not reflect the point of view of
the European Union.
Reviewer:
© Omsk State Medical Academy
4
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
СОДЕРЖАНИЕ
CONTENTS
ВВЕДЕНИЕ
INTRODUCTION
Онкологические
заболевания
органов грудной клетки
Серия «Онкология». Книга 5
Модуль 1. РАК ЛЕГКОГО
1.1. Эпидемиология ……………………
1.2. Факторы риска, этиология………...
1.2.1. Табак……………………………...
1.2.2. Профессиональные вредности….
1.3. Предраковые заболевания легких...
1.4. Профилактика рака легкого………
1.5. Классификация рака легкого……...
1.5.1.
Клинико-анатомическая
классификация………………………….
1.5.2. Международная гистологическая
классификация………………………….
1.5.3. Международная классификация
по системе TNM………………………..
1.6. Закономерности метастазирования
рака легкого…………………………….
1.7. Диагностика рака легкого………..
1.7.1. Принципы диагностики рака
легкого………………………………….
1.7.2. План первичной диагностики….
1.7.3. Клиническая картина……………
1.7.4. Методы первичной диагностики.
1.7.5. Скрытый рак легкого……………
1.7.6.
Методы
уточняющей
диагностики рака легкого……………..
1.7.7. Скрининг в диагностике рака
легкого…………………………………..
1.8. Лечение рака легкого……………...
1.8.1. Общие принципы лечения
немелкоклеточного рака легкого……...
1.8.2. Хирургический метод…………..
1.8.3. Лучевое лечение…………………
1.8.4. Химиотерапия……………………
Thoracic cancers
Volume 5. «Oncology» Series.
9
11
13
13
14
14
15
16
16
17
18
21
22
22
22
23
25
36
37
43
46
46
47
49
53
Chapter 1. LUNG CANCER
1.1. Epidemiology………………...
1.2. Risk factors, etiology………...
1.2.1. Tobacco………………………
1.2.2. Occupational hazards…………
1.3. Precancerous lung conditions..
1.4. Preventive measures…………
1.5. Classification of lung cancer...
1.5.1. Clinical
and
anatomical
classification of lung cancer…………
1.5.2. International
histologic
classification…………………………
1.5.3. TNM
International
Classification for lung cancer……….
1.6. Metastasis regularities of lung
cancer………………………………...
1.7. Diagnosis of lung cancer…….
1.7.1. Principles of diagnosis……….
1.7.2. Primary diagnosis plan……….
1.7.3. Clinical presentation………….
1.7.4. Primary diagnostic approaches.
1.7.5. Occult lung cancer……………
1.7.6. Detailed
and
précised
diagnostic approaches……………….
1.7.7. Screening in lung cancer
diagnosis……………………………..
1.8. Treatment of lung cancer…….
1.8.1. General treatment principles
for non-small cell lung cancer……….
1.8.2. Surgery……………………….
1.8.3. Radiation therapy…………….
1.8.4. Chemotherapy………………..
1.8.5. Treatment for small-cell lung
9
11
13
13
14
14
15
16
16
17
18
21
22
22
22
23
25
36
37
43
46
46
47
49
53
5
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.8.5. Лечение мелкоклеточного рака
легкого…………………………………..
1.9. Симптоматическое лечение рака
легкого…………………………………..
1.10. Результаты лечения и прогноз…..
1.11. Контрольные вопросы…………...
1.12. Тестовые задания………………...
1.13. Основная литература…………….
1.14. Дополнительная литература……..
Модуль 2. ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
2.1. Эпидемиология рака пищевода…..
2.2. Анатомия средостения и пищевода
2.3. Этиология и патогенез рака
пищевода………………………………..
2.3.1. Предрасполагающие факторы
этиопатогенза рака пищевода…………
2.3.2. Предраковые заболевания………
2.3.3. Аденокарциномные предраки….
2.4. Классификация рака пищевода…..
2.4.1. Клиническая классификация
рака пищевода………………………….
2.4.2. Международная классификация
TNM……………………………………..
2.4.3.
Японская
классификация
лимфоузлов……………………………..
2.5. Диагностика рака пищевода………
2.5.1. Клинические проявления рака
пищевода………………………………..
2.5.2. Дифференциальная диагностика
заболевания……………………………..
2.5.3. Эндоскопическая диагностика
рака пищевода………………………….
2.5.4. Рентгенологическая диагностика
рака пищевода………………………….
2.5.5.
Дополнительные
методы
исследования …………………………..
2.5.6. Скрининг в ранней диагностике
рака пищевода………………………….
2.6. Лечение рака пищевода…………..
55
55
55
56
56
60
60
61
64
69
74
74
74
76
81
81
83
86
88
88
94
100
109
113
115
116
cancer………………………………...
1.9. Symptomatic therapy of lung
cancer………………………………...
1.10. Treatment
results
and
prognosis…………………………….
1.11. Advancement questions………
1.12. Control tests…………………..
1.13. Bibliography………………….
55
55
55
56
56
60
Chapter 2. TUMORS OF THE
61
ESOPHAGUS
2.1. Epidemiology of cancer of the
esophagus…………………………… 64
2.2. Anatomy of the mediastinum and
esophagus…………………………… 69
2.3. Etiology and pathogenesis of
cancer of the esophagus……………... 74
2.3.1. Predisposing etiopathogenesis
factors of cancer of the esophagus….. 74
2.3.2. Precancerous conditions……… 74
2.3.3. Adenocarcinomic precancers… 76
2.4. Classification for cancer of the
esophagus…………………………… 81
2.4.1. Clinical classification for
cancer of the esophagus…………….. 81
2.4.2.
TNM
International
Classification………………………... 83
2.4.3. The Japanese Classification for
lymph nodes………………………… 86
2.5. Diagnosis of esophageal cancer... 88
2.5.1. Clinical manifistatoins of
esophageal cancer…………………… 88
2.5.2. Differential diagnosis of cancer
of the esophagus…………………….. 94
2.5.3. Endoscopic diagnosis of cancer
of the esophagus…………………….. 100
2.5.4. X-ray diagnosis of esophageal
cancer………………………………... 109
2.5.5.
Additional
diagnostic
6
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2.6.1. Хирургическое лечение рака
пищевода………………………………..
2.6.1.1.
Историческая
справка
хирургии рака пищевода………………
2.6.1.2.
Противопоказания
к
оперативному лечению………………..
2.6.1.3. Характеристика доступов в
хирургии рака пищевода………………
2.6.1.4. Эндоскопическая хирургия
рака пищевода………………………….
2.6.1.5. Лимфодиссекция при раке
пищевода……………………………….
2.6.1.6. Вопросы пластики пищевода…
2.6.1.7.
Прогноз
хирургического
лечения рака пищевода………………...
2.6.1.8. Результаты хирургического
лечения рака пищевода………………...
2.6.2. Лучевая терапия рака пищевода..
2.6.3. Химиотерапия рака пищевода….
2.6.4. Комбинированное лечение рака
пищевода………………………………..
2.6.5. Паллиативное лечение рака
пищевода………………………………..
2.7. Контрольные вопросы…………….
2.8. Тестовые задания………………….
2.9. Основная литература……………...
2.10. Дополнительная литература…….
Модуль 3. ОПУХОЛИ И КИСТЫ
СРЕДОСТЕНИЯ
3.1.
Анатомия
и
физиология
средостения……………………………..
3.2. Классификация опухолей и кист
средостения……………………………..
3.3.
Характеристика
опухолей
средостения……………………………..
117
117
119
120
128
129
132
137
139
140
141
142
144
147
147
151
151
153
156
162
162
techniques……………………………
2.5.6. Screening at early diagnosis of
cancer of the esophagus……………...
2.6. Treatment of esophageal cancer...
2.6.1.
Surgical
treatment
of
esophageal cancer……………………
2.6.1.1. History of surgical treatment
of esophageal cancer………………...
2.6.1.2. Contradictions to surgery…...
2.6.1.3. Discription of the surgical
approaches in esophageal cancer…….
2.6.1.4. Endoscopic surgery of
esophageal cancer……………………
2.6.1.5.
Lymphodissection
in
esophageal cancer……………………
2.6.1.6. Esophagoplasty issues………
2.6.1.7. Prognosis after surgery in
esophageal cancer……………………
2.6.1.8. Results of surgical treatment
in esophageal cancer…………………
2.6.2. Radioation therapy of cancer of
the esophagus………………………..
2.6.3. Chemotherapy of cancer of the
esophagus……………………………
2.6.4. Combination therapy of cancer
of the esophagus……………………..
2.6.5. Palliative therapy of esophageal
cancer………………………………...
2.7. Advancement questions…………
2.8. Control tests…………………….
2.9. Bibliography…………………….
Chapter 3. TUMORS AND CYSTS
OF THE MEDIASTINUM
3.1. Anatomy and physiology of the
mediastinum…………………………
3.2. Classification of tumors and cysts
of the mediastinum………………….
3.3. Characteristics of tumors of the
mediastinum…………………………
113
115
116
117
117
119
120
128
129
132
137
139
140
141
142
144
147
147
151
153
156
162
162
7
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3.3.1. Опухоли тимуса………………….
3.3.2.
Неврогенные
опухоли
средостения……………………………..
3.3.3.
Мезенхимальные
опухоли
средостения……………………………..
3.3.4. Опухоли из лимфоретикулярной
ткани…………………………………….
3.3.5. Опухоли из нескольких тканей,
смещенных в средостение……………..
3.4. Характеристика кист средостения..
3.5. Клиника опухолей средостения….
3.5.1.
Объективные
признаки
опухолевых образований средостения..
3.5.2.
Осложнения,
вызываемые
опухолями средостения……………….
3.6.
Диагностика
опухолей
средостения……………………………..
3.6.1. Рентгенодиагностика……………
3.6.2. Компьютерная томография в
диагностике опухолей средостения….
3.6.3. УЗИ в диагностике опухолей
средостения……………………………..
3.6.4.
Эндоскопическая
и
морфологическая
диагностика
опухолей средостения………………….
3.6.5.
Необходимый
минимум
обследования…………………………...
3.6.6. Дифференциальная диагностика.
3.7. Лечение опухолей средостения…..
3.7.1. Хирургическое лечение…………
3.7.2.
Типы
оперативных
вмешательств…………………………...
3.7.3. Выбор оперативного доступа…..
3.7.4. Выбор объема операции………...
3.7.5. Особенности хирургической
техники………………………………….
3.7.6.
Хирургическое
лечение
синдрома компрессии………………….
3.7.7.
Лечение
злокачественных
лимфом………………………………….
164
174
176
179
180
181
185
185
188
192
192
197
199
200
204
205
207
207
210
212
215
217
221
227
3.3.1. Tumors of the thymus…………
3.3.2. Neurogenic tumors of the
mediastinum…………………………
3.3.3. Mesenchymal tumors of the
mediastinum…………………………
3.3.4. Lymphoreticular tumors………
3.3.5. Tumors formed from several
tissues shifted into the mediastinum…
3.4. Chracteristic of mediastinal cysts.
3.5. Clinical manifistations of
mediastinal tumors…………………..
3.5.1. Objective signs of mediastinal
tumors………………………………..
3.5.2. Complications provoked by
tumors of the mediastinum………….
3.6. Diagnosis of mediastinal tumors..
3.6.1. X-ray diagnostics……………..
3.6.2. Computer tomography in
diagnosis of mediastinal tumors…….
3.6.3. US in mediastinal tumors
diagnosis……………………………..
3.6.4. Endoscopic and morphologic
diagnosis of mediastinal tumors……..
3.6.5.
Required
investigations
minimum…………………………….
3.6.6. Differentiative diagnosis……...
3.7. Treatment of mediastinal tumors..
3.7.1. Surgical treatment……………..
3.7.2. Types of surgical approaches…
3.7.3. Choice of surgical approach…..
3.7.4. Choice of surgical extent……...
3.7.5. Peculiarities of operative
techniques……………………………
3.7.6.
Surgical
treatment
of
compression syndrome………………
3.7.7. Treatment of malignant
lymphoma……………………………
3.8. Advancement questions…………
3.9. Control tests……………………..
3.10. Bibliography…………………...
164
174
176
179
180
181
185
185
188
192
192
197
199
200
204
205
207
207
210
212
215
217
221
227
227
228
232
8
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3.8. Контрольные вопросы…………….
3.9. Тестовые задания………………….
3.10. Основная литература…………….
3.11. Дополнительная литература……..
227
228
232
232
ИТОГОВЫЕ ТЕСТЫ………………...
МАТРИЦЫ ОТВЕТОВ……………...
ГЛОССАРИЙ………………………….
БИБЛИОГРАФИЯ……………………
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ……………...
234
247
248
251
252
FINAL TESTS……………………...
SAMPLES FOR ANSWERS………
GLOSSARY………………………...
REFERENCES……………………..
INTERNET RESOURCES………..
234
247
248
251
252
9
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Онкологические заболевания органов грудной клетки
· Рак легкого
· Опухоли пищевода
· Опухоли и кисты средостения
10
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Модуль 1. РАК ЛЕГКОГО
Pr. Quoix et Dr Mennecier. Faculte de medecin de Strasbourg.
В.К.Косенок. Омская государственная медицинская академия, зав.кафедрой онкологии,
д.м.н., профессор.
А.К Качур. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, врач.
Д.П. Щербина. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области,
врач.
Требования к уровню усвоения содержания учебного материала
Слушатель должен знать
1
Эпидемиологические и статистические показатели заболеваемости раком легкого,
его удельный вес в структуре онкозаболеваний и смертности населения.
2
Определение ведущей роли в профилактике заболеваемости раком легкого
ведение здорового образа жизни, отказ от курения, профилактику и качественное
лечение хронических обструктивных болезней легких, устранение вредных
влияний на бронхи и легкие профессиональных факторов и загрязнения
окружающей среды.
3
Основные клинические проявления ранних и поздних стадий рака легких в
зависимости от его формы и распространенности.
4
Основные инструментальные методы исследования легких для выявления рака
этой локализации и его верификации. Возможности скрининга.
5
Клиническую, морфологическую и международную классификацию рака легких.
6
Основные осложнения поздних форм рака легкого и его отдаленных метастазов с
позиционной оценкой динамики процесса и его прогноза.
7
Основные рентгенологические, томографические, эндоскопические проявления
рака легкого и его отдаленных метастазов.
8
Методы лечения рака легкого (радикальные, комбинированные, паллиативные,
консервативные, симптоматические).
9
Определить выбор лечебной тактики в зависимости от формы рака легкого,
данных его морфологической верификации и распространенности опухоли.
10
Определить объем оперативного вмешательства на легком и бронхах для наиболее
радикального удаления опухоли, а также определить уровень лимфоэкстрации
(лимфодиссекции).
11
Оценить результативность проводимого и выполненного оперативного и
комплексного лечения.
12
Определить дальнейшую тактику ведения больного с оценкой динамики процесса,
своевременного выявления рецидива опухоли или отдаленных результатов.
13
Правовые и деонтологические нормы и принципы при общении с больным и его
родственниками, организацию системы хоспис и патронажа.
11
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Слушатель должен уметь
1
Собрать полный анамнез (жалобы, их динамика с начала заболевания, течение
заболевания, анамнез жизни, включая наследственный и производственный).
2
Выполнить общий осмотр больного с оценкой общего состояния, наличия
деформаций костей скелета и суставов, изменения венозных сосудов, кожных
покровов и др.
3
Выполнить внешний осмотр грудной клетки, аускультацию и перкуссию легких с
оценкой полученных результатов первичного обследования (форма грудной
клетки и вид дыхания, участие грудной клетки в акте дыхания, наличие признаков
вспомогательного дыхания, оценка общей вентиляции легких, локальные
нарушения вентиляции в легких).
4
Оценить состояние сердечно-сосудистой системы методами тонометрии,
перкуссии и аускультации, выявить смещение средостения, оценить состояние
печени.
5
Пропальпировать шейные, надключичные, подмышечные лимфатические узлы,
дать оценку их состояния.
6
Составить рациональный план обследования с учетом
заболеваний, помня принцип «от простого к сложному».
7
Оценить результаты инструментального, лабораторного и морфологического
исследования, определить дополнительные методы обследования.
8
Определить форму опухоли в соответствии с клинической, морфологической и
международной классификациями, стадию процесса и клиническую группу
больного.
9
Определить и назначить комплекс лечебных мероприятий для купирования
вторичных проявлений опухоли легкого и сопутствующей патологии.
10
Определить
предполагаемый
объем
оперативного
вмешательства
комбинированной терапии рака легкого в зависимости от формы
распространенности процесса.
11
На основе деонтологический и правовых норм провести собеседование с больным
и родственниками на предмет необходимого оперативного и комбинированного
лечения. Качественно оформить медицинскую документацию.
12
В комплексе оценить динамику послеоперационного периода и адъювантной
терапии.
Определить
комплекс
реабилитационных
мероприятий
и
симптоматической терапии.
сопутствующих
и
и
12
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
ВВЕДЕНИЕ
В начале XXI века рак легкого остается самым распространенным заболеванием,
особенно среди мужчин, и одной из основных причин смерти онкологических больных в
мире. Большинство пациентов на момент выявления заболевания имеют неоперабельную
форму, а 75% больных раком легкого с I-IIIВ стадиями, после оперативного лечения,
имеют впоследствии рецидивы и метастазы.
К сожалению, только 15% больных с местнораспространенным процессом могут
быть излечены комбинированным способом. Социально-экономическая значимость
проблемы состоит в том, что число умерших пациентов чуть меньше числа заболевших
людей.
1.1. Эпидемиология
Максимальный уровень заболеваемости раком легкого (на 100000 населения) в
мире наблюдается в Триесте – 184,5 (Италия), минимальный в Мали (5,3), ПуэртоРико(19,1). Во Франции (Нижний Рейн) у мужчин составляет 80,8; у женщин – 11,2.
Практически во всех странах заболеваемость раком легкого у женщин в 3-10 раз
ниже, чем у мужчин, кроме женщин маори Новой Зеландии, у которых самый высокий в
мире стандартизованный показатель заболеваемости (72,9).
В России в структуре онкологической заболеваемости у мужчин рак легкого
занимает 25% от всех выявленных злокачественных новообразований и прочно
удерживает первое место. Среди женского населения доля рака легкого составляет 4,3%.
Стандартизованный показатель заболеваемости в России практически не изменился за
последние 20 лет и составил в 2001 году у мужчин 62,9 на 100000 населения, а у женщин –
7,2. Абсолютное число выявленных больных с раком легких в России в 2001 году
составило 62145 (51962 – у мужчин, 10183 – у женщин). В Омской области
заболеваемость составляет для мужчин – 79,3; для женщин – 7,4.
С увеличением возраста заболеваемость резко возрастает, так 90% больных раком
легкого имеют возраст старше 50 лет, пик заболевания приходится на 70-84 года.
Смертность. Ежегодно в России от рака легкого погибает около 60000 человек, что
составляет более 20% от всех умерших от злокачественных новообразований. Абсолютное
число умерших увеличилось за 20 лет на 40%. Показатель смертности на 100000
населения составляет среди мужчин – 73,7 и женщин – 5,9. Мужчины в 8 раз чаще
умирают, чем женщины.
Пятилетняя выживаемость после установки диагноза составляет в среднем 40%, а
при ранней диагностике (Т1 N0 M0) после хирургического лечения – уже 60-80%.
13
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Страны
Северо-западная Европа
Восточная Европа
Северная Африка
Южная Африка
Япония (острова)
Австралия Н.Зеландия
Весь Китай
Северная Америка
Центральная Америка
Южная Америка
Российская Федерация
М
54,8
75,9
12,9
29,1
39,3
47,6
34,7
69,6
19,3
55,1
62,9
Ж
8,1
10,3
2,6
7,7
16,1
13,4
32,9
7,9
7,6
7,2
Рис. 1. Заболеваемость раком легкого мужчин и женщин (на 100000 населения) в
различных странах мира. Зеленым цветом отмечены зоны наивысшей, малиновым средней и серым - низкой заболеваемости раком легких.
Территории
Всего
мужчины
женщины
Алтайский край
39,6
85,1 (1)
9,5 (4)
Новосибирская область
38,7
83,4 (2)
10,4 (1)
Омская область
35,8
79,3 (3)
7,4 (7)
Красноярский край
34,1
72,3 (4)
9,8 (3)
Кемеровская область
30,4
66,7 (5)
7,2 (8)
Читинская область
29,3
56,7 (8)
9,9 (2)
Иркутская область
29,0
62,3 (6)
7,7 (6)
Томская область
28,7
58,3 (7)
8,3 (5)
РОССИЯ
28,9
62,9
7,2
Рис. 2. Заболеваемость раком легкого в Сибирском Федеральном Округе.
14
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Территории
Всего
мужчины
женщины
Алтайский край
32,3
71,2
6,8
Новосибирская область
31,4
68,4
6,8
Красноярский край
31,2
67,2
7,7
Кемеровская область
30,3
67,1
6,3
Читинская область
29,0
54,4
10,6
Томская область
28,4
57,2
6,3
Иркутская область
26,7
57,1
7,1
Омская область
26,4
70,0
6,3
26,3
58,2
6,0
РОССИЯ
Рис. 3. Смертность от рака легкого в Сибирском Федеральном Округе.
1.2. Факторы риска, этиология
Факторы риска возникновения рака легкого делятся на две большие группы.
I. Генетические
Первичная множественность опухолей. Доля рака легкого варьирует в широком
диапазоне от 0,3 до 28,8%. Среднее значение 2,8%. Небольшое повышение
распространения рака легких отмечено у близнецов и у детей пациентов с раком легких.
Три случая развития рака легкого в семье.
II. Модифицируемые
Делятся на:
Экзогенные. Курение, загрязнения окружающей среды, профессиональные
вредности.
Эндогенные. Иммунодефицит, возраст более 45 лет, ХОБЛ, туберкулез,
эндокринные нарушения.
1.2.1. Табак
9 из 10 смертей от рака легких вызвано курением табака. Воздействие происходит
при непосредственном контакте вдыхаемого табачного дыма и трахеобронхиального
дерева, альвеолярных структур. Взаимосвязь между потреблением сигарет и
возникновением рака легких признана давно. Риск напрямую зависит от количества
выкуренных сигарет. После прекращения табакокурения риск возникновения рака легкого
начинает снижаться в течение первого года и приближается к риску некуривших людей
через 13-15 лет. Доказана роль пассивного курения. Риск возникновения рака
увеличивается приблизительно на 30%.
15
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.2.2. Профессиональные вредности
Роль может быть недооценена, так как часто эти факторы сочетаются с
табакокурением. Следующие вещества можно рассматривать как увеличивающие риск
возникновения рака легких.
Асбест. Риск в 4-5 раз выше, чем у не подвергающихся действию асбеста. У
курильщика, который контактирует с асбестом риск выше в 53 раза, чем у некурящего.
Профессиональный контакт с асбестом имеют рабочие следующих профессий: плотники
судоверфей, кровельщики, автомеханики, электрики, работники типографий, текстильной
промышленности. Это объясняет необходимость сбора подробного профессионального
анамнеза.
Никель. Рак возникает чаще у рабочих по добыче, очистке, обжигу никеля.
Хром. Подвергаются работающие с хромированием, дублением и сварщики,
применяющие электроды с хромированным защитным покрытием.
Мышьяк. Профессиональное воздействие на: шахтеров, литейщиков руды, рабочих
на производстве пестицидов. У них, как правило, развиваются аденокарциномы.
Эфиры хлорметила. Эти вещества широко используются на различных этапах
синтеза органических веществ.
Углеводороды. Их воздействие является частой причиной развития рака у рабочих
химзаводов, печатников, кровельщиков, рабочих коксовых печей, рабочих с дегтем.
Риск развития рака легких увеличивается также при различных излучениях.
Внешнее облучение. Достоверно увеличивает риск возникновения онкологических
заболеваний, в том числе и рака легкого.
Вдыхание радиоактивных материалов. Увеличивает риск возникновения рака у
шахтеров, работающих на добыче урановых руд. Чаще возникает мелкоклеточный
вариант рака легких.
1.3. Предраковые заболевания легких
К предраковым заболеваниям легких относят:
1) хронический бронхит;
2) пневмосклероз;
3) хронические нагноительные процессы в легких;
4) некоторые формы хронического туберкулеза;
5) аденомы бронхов;
6) кисты;
7) поликистоз;
8) доброкачественные опухоли легких.
Эти заболевания в течение длительного времени (15-20 лет) приводят к
постепенным морфологическим изменениям слизистой оболочки бронхиального дерева.
Поэтому лица старше 45 лет, страдающие хроническими легочными заболеваниями,
особенно курильщики со стажем более 20 лет, а также имеющие контакт с канцерогенами
16
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
на производстве, составляют группу повышенного риска возникновения рака легких, и
требуют особого внимания при обследовании.
1.4. Профилактика рака легкого
Профилактика онкологических заболеваний, и рака легкого в частности, остается
чрезвычайно актуальной проблемой. Одним из важнейших элементов в профилактике
онкозаболеваний является рационально организованная противораковая пропаганда. От
широты и качества ее проведения среди населения во многом зависит как ранняя
диагностика, так и успех в лечении. Основной целью этой пропаганды является
повышение уровня знаний населения о злокачественных новообразованиях и мерах
борьбы с ними, привитие соответствующих гигиенических навыков и привлечение к
активному участию в противораковых мероприятиях.
Основные направления противораковой борьбы - профилактика, раннее выявление
злокачественных опухолей, их эффективное лечение. Профилактика онкологических
заболеваний осуществляется путем лечения предопухолевых заболеваний (клиническая
профилактика) и предупреждения воздействия на человека канцерогенных факторов
(гигиеническая профилактика). Гигиеническая профилактика (борьба с загрязнением
окружающей человека среды канцерогенами, с вредными привычками) - профилактика
так называемых предопухолевых заболеваний, прогрессирование которых приводит к
возникновению злокачественных новообразований.
Профилактика рака легкого, являющегося наиболее частой локализацией
злокачественного новообразования, может быть как личной (индивидуальной) - отказ от
курения табака, так и общественно-гигиенической - всеобщая борьба за чистоту
атмосферного воздуха и окружающей среды. Она также предусматривает создание
условий, улучшающих гигиену дыхания, особенно при вредных факторах производства
(асбестовая промышленность, запыленность рабочих мест) и оздоровление атмосферного
воздуха на предприятиях, его загрязняющих.
Исходя из того, что табакокурение приводит к преждевременной гибели каждого
четвертого жителя РФ, профилактика распространения этой вредной привычки может
строиться на следующих основных принципах:
1) приоритетность предупредительных мер, направленных на предотвращение
распространения и воздействия табакокурения в детском, подростковом возрасте и среди
молодежи;
2) политическая и финансовая поддержка деятельности структур и мероприятий,
выполняющих миссию предотвращения распространения табакокурения;
3) обеспечение государственного контроля за исполнением законодательных актов
и совершенствованием правового регулирования в отношениях между курильщиками и
остальной частью населения, между производителями и потребителями табачных
изделий, торговыми организациями и населением;
17
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
4) обеспечение лечебно-профилактической помощью всех желающих бросить
курение;
5) широкая информированность населения о вреде табакокурения как необходимое
условие для социальной поддержки всеми слоями населения борьбы с табакокурением;
6) межведомственное (межсекторальное) сотрудничество с учетом опыта
международных организаций (ВОЗ, Международного противоракового союза и др.).
Важнейшим разделом профилактики являются формирование здорового образа
жизни, воспитание у населения правильного (адекватного) отношения к своему здоровью.
В пропаганде гигиенических знаний в области профилактики предопухолевых
заболеваний могут быть использованы самые различные средства: популярная литература,
лекции врачей и беседы средних медицинских работников, санитарные бюллетени,
выступления врачей по радио и телевидению, радиожурналы, устные журналы и занятия в
школах здоровья.
В системе производственно-технического обучения на промышленных предприятиях должны проводиться систематическая гигиеническая подготовка и воспитание
рабочих и инженерно-технических работников, имеющих контакт с канцерогенными
веществами.
1.5. Классификация рака легкого
Термин «рак легкого» объединяет различные по морфогенезу, клиническим
проявлениям, прогнозу и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли.
1.5.1. Клинико-анатомическая классификация
Эту классификацию используют при всех морфологических типах злокачественных
опухолей легкого. Выделяют четыре клинические формы рака легкого.
I. Центральная форма - опухоль субсегментарного, сегментарного, долевого,
главного бронхов. По сводным данным встречается в среднем в 72% случаев.
Экзофитный (эндобронхиальный) рак - опухоль растет в просвет бронха, имеет
бугристую поверхность, лишенную нормального эпителия.
Эндофитный (экзобронхиальный) рак - опухоль растет в толщу легочной
паренхимы.
Разветвленный рак характеризуется перибронхиальным ростом опухоли в виде
муфты, равномерно суживая бронх.
II. Периферическая форма - опухоль паренхимы легкого. По сводным данным
встречается в среднем в 28% случаев.
III. Медиастинальная форма - множественное метастатическое поражение
внутригрудных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли
в легком.
IV. Диссеминированная форма - множественное поражение легких без
установленной локализации первичной опухоли (карциноматоз легких) в других органах.
18
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.5.2. Международная гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ,
Женева, 1981)
I. Плоскоклеточный рак. В 2/3 случаев этот вид наблюдается при центральном
раке и в 1/3 случаев при периферическом. Этот рак склонен к образованию очагов некроза
и формированию полостей, а также легочному кровотечению. Время удвоения объема
опухоли для плоскоклеточного равно 103 дням. Частота в среднем 30-32%. Различают
четыре гистологических варианта плоскоклеточного рака:
1) плоскоклеточный высокодифференцированный рак;
2) плоскоклеточный умереннодифференцированный рак;
3) плоскоклеточный малодифференцированный рак;
4) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.
II. Мелкоклеточный рак. Мелкоклеточный рак - наиболее многочисленная
группа нейроэндокринных опухолей легких. Время удвоения объема для МРЛ составляет
в среднем 33 дня. Частота в среднем 20-25%. Различают три гистологических варианта
мелкоклеточного рака:
1) овсяноклеточный рак;
2) рак из клеток промежуточного типа;
3) комбинированный овсяноклеточный рак (овсяноклеточный рак +
плоскоклеточный и/или + аденокарцинома).
III. Аденокарцинома. Злокачественная эпителиальная опухоль легкого. Это
преимущественно периферическая опухоль, которая часто сочетается с рубцовыми
процессами (рубцовый рак). Время удвоения объема для железистого эпителия составляет
в среднем 189 суток. Частота в среднем 30%. Различают четыре гистологических варианта
аденокарциномы:
1) ацинарная аденокарцинома;
2) папиллярная аденокарцинома;
3) бронхоальвеолярный рак (неслизиобразующий - 21-45%, слизеобразующий 41-60%, смешанный - 12-14%);
3) солидный рак с образованием слизи.
IV. Крупноклеточный рак. Злокачественная эпителиальная опухоль. Его относят
к недиференцированным формам рака. Наблюдается одинаково как при центральной, так
и периферической форме рака. Частота около 9%. Различают:
1) гигантоклеточный рак;
2) светлоклеточный рак.
V. Железисто-плоскоклеточный. Это комбинация плоскоклеточного рака и
аденокарциномы, лишь в 5% случаев преобладает один из них. Частота в среднем 0,62,3%.
VI. Карциноидная опухоль. Карциноидная опухоль относится к опухолям
эндокринной системы, возникающим из клеток типа Кульчицкого. Частота в среднем
1- 2 %. Различают:
19
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1) типичный карциноид (высокодиференцированный), дает метастазы в 3%
случаев;
2) атипичный карциноид (умеренно диференцированный), дает метастазы в 17,5%
случаев;
3) анаплазированный и комбинированный карциноид (низкодиференцированный),
дает метастазы в 74% случаев.
VII. Рак бронхиальных желез. Различают следующие формы рака бронхиальных
желез:
1) аденокистозный рак (цилиндрома);
2) мукоэпидермоидный рак;
3) плеоморфный смешанный рак.
1.5.3. Международная классификация рака легкого по системе TNM
Эта клиническая классификация была впервые разработана в 1953 году и является
общепринятой во всем мире. По раку легкого такая классификация применяется с 1968
года, она пересматривалась четыре раза в 1974, 1978, 1986 и 1997 годах.
Правилом системы TNM является применение двух классификаций, клинической
TNM, где символы T, N и M определяются до начала лечения, и постхирургической,
патогистологической рTNM, которая учитывает данные полученные в ходе оперативного
вмешательства и изучения операционного препарата.
T - первичная опухоль (рис. 4)
T
Х
- недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Раковые клетки
имеются в мокроте или в промывной жидкости бронхов. Опухоль не может быть
обнаружена рентгенологическим и бронхоскопическим исследованием.
T0 – первичная опухоль не определяется.
Tis (in situ) – внутриэпителиальная опухоль (рак на месте). Преинвазивный рак.
T1 - опухоль легкого < 3 см в наибольшем измерении окруженная легочной
тканью, без поражения висцеральной плевры, без распространения на главный бронх.
T2 - опухоль паренхимы легкого > 3 см в наибольшем измерении. Опухоль
поражает висцеральную плевру. Опухоль переходит на главный бронх, но не достигает до
карины 2-х см. Опухоль в ассоциации с ателектазом или обструктивной пневмонией, но не
всего легкого.
T3 - опухоль легкого любого размера с прямым переходом на следующие
структуры: грудная стенка, диафрагма, медиастинальная плевра, париетального листка
перикарда, легочной артерии и вен внеперикардиально. Опухоль переходит на главный
бронх, до карины остается меньше 2-х см, но она её не поражает. Опухоль в ассоциации с
ателектазом или обструктивной пневмонией, всего легкого.
T4 - опухоль легкого любого размера с прямым вовлечением следующих структур:
карины, средостения, сердца с большими сосудами (аорта, полая вена, легочная артерия и
20
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
вены внутриперикардиально), трахеи, пищевода, тела позвонка. Наличие опухолевых
узлов в той же доле легкого. Опухоль в сочетании с плевральным выпотом.
Рис. 4. Схема первичных опухолей, соответствующих символу Т1, Т2, Т3 и Т4.
21
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
N - регионарные лимфатические узлы (рис. 5)
Nх - о наличии или отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах нет
данных.
N0 - в регионарных лимфатических узлах метастазов нет.
N1
-
гомолатеральных
перибронхиальных
(бронхопульмональных).
Гомолатеральных корня легкого, включая непосредственное прорастание в них первичной
опухоли.
N2 - поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения.
Поражение бифуркационных лимфатических узлов.
N3 - поражение узлов средостения на противоположной стороне. Узлов корня
противоположного легкого. Прескаленных и/или надключичных на стороне поражения
или на противоположной стороне.
Рис. 5. Схема первичных опухолей, соответствующих символу N1, N2 и N3.
M - отдаленные метастазы
Mх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
M0 - отдаленных метастазов нет.
22
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
M1 - наличие метастазов в различных долях легких (гомолатеральных или
контролатеральных). Наличие метастазов на грудной стенке или диафрагме, но вне
париетальной плевры. Наличие отдаленных метастазов
Гистопатологическая градация
Gх - степень дифференцировки клеток не может быть оценена.
G1 - высокая степень дифференцировки клеток.
G2 - умеренная степень дифференцировки клеток.
G3 - низкодифференцированная опухоль.
G4 - недифференцированная опухоль.
Международная классификация стадий рака легкого (1997 год)
N0
N1
N2
N3
M1
T1
IA
II A
III A
III B
IV
T2
IВ
II B
III A
III B
IV
T3
II B
III A
III A
III B
IV
III B
III B
III B
IV
IV
IV
IV
IV
T4
III B
M1
IV
1.6. Закономерности метастазирования рака легких
Распространение рака легкого осуществляется тремя путями: лимфогенным,
гематогенным и имплантационным.
Поскольку легкое - это орган, наполненный лимфой и постоянно находящийся в
состоянии дыхательных движений, то наиболее существенным вариантом генерализации
рака является лимфатический путь.
Как известно, лимфатическая система легкого состоит из поверхностной сети,
расположенной под висцеральной плеврой и переходящей в глубокую сеть,
сопровождающую сосуды, бронхи и прерывающуюся в лимфатических узлах.
Выделяют следующие группы лимфатических узлов:
1) пульмональные лимфатические узлы расположены в самой легочной ткани, в
местах деления сегментарных бронхов;
2) бронхопульмональные - в воротах легких, в местах вступления в легкое
крупных бронхов;
3) бифуркационные и трахеобронхиальные - соответственно в местах деления
трахеи на главные бронхи;
4) паратрахеальные лимфатические узлы расположены вдоль боковых стенок
трахеи, имеют тесную связь с околопищеводными лимфатическими узлами, и
метастазирование рака легкого может быть в параэзофагеальные лимфатические узлы,
23
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
вызывая клинику дисфагии как при раке пищевода. Это надо учитывать при
дифференциальной диагностике и определении распространенности процесса, чему
помогает рентгенография контрастированного пищевода.
Необходимо отметить, что возможно контралатеральное метастазирование (в
лимфатические узлы средостения с другой стороны и также надключичной области).
Гематогенное метастазирование становится возможным при прорастании опухоли
в кровеносные сосуды. Не исключено, что лимфатические сосуды впадают в систему
верхней полой вены, минуя регионарные лимфатические узлы. При этом метастазы в
печень обнаруживаются у 42 % пациентов, погибших от рака легких; в легкие - у 24 % ,
почки - у 16 % , кости - у 13-15 % , надпочечники - у 12-15 %.
Наконец, имплантационный путь метастазирования рака легких проявляется при
прорастании плевры и контактном переносе раковых клеток по плевре (этим объясняется
канцероматоз плевры, раковый плеврит).
1.7. Диагностика рака легкого
1.7.1. Принципы диагностики рака легкого
Диагностика рака легкого, как и большинства онкологических заболеваний, состоит из двух последующих этапов.
1. Первичная диагностика с установлением клинико-анатомической формы,
гистологической структуры опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток.
2. Уточняющая диагностика:
а) определение степени распространения опухоли (стадирование по системе TNM),
б) оценка общего состояния пациента (функция внешнего дыхания и сердечнососудистой системы, уровни ЛДГ, альбумин и др. лабораторные данные).
1.7.2. План первичной диагностики (рекомендованный для всех пациентов)
1. Полное клиническое обследование. Физикальный осмотр, анализ крови (включая
электролиты, кальций, альбумин, щелочную фосфатазу, ACT, АЛТ, билирубин,
креатинин).
2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
3. Бронхологическое исследование.
4. Трансторакальная пункция опухоли (в случае периферического рака).
5. Патоморфологическое подтверждение злокачественности.
Уточняющие методы диагностики (рекомендованные для пациентов, которым
необходимо хирургическое или лучевое лечение):
1) компьютерная томография грудной клетки и надпочечников;
2) ультразвуковое исследование органов брюшной полости и грудной клетки;
3) сканирование костей скелета;
4) рентгенография костей скелета;
5) КТ или МРТ головного мозга;
24
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
6) функциональное исследование легких и сердца;
7) медиастиноскопия, медиастинотомия, торакоскопия, торакотомия.
Обследование больного с подозрением на рак легкого необходимо начинать с выяснения жалоб, анамнестических данных, общего осмотра пациента, пальпации и перкуссии.
1.7.3. Клиническая картина
Своевременная диагностика рака легкого на стадии, когда возможно радикальное
излечение, представляет определенные трудности в связи со скудностью клинических
проявлений и объективных данных. Многочисленные симптомы, обусловленные
прогрессированием опухоли, как правило, свидетельствуют о наличии распространенного
процесса. Клинические проявления при раке легкого зависят от трех основных факторов:
1) клинико-анатомической формы заболевания (распространения первичной опухоли в пределах грудной клетки, размеров и локализации опухоли);
2) наличия и локализации отдаленных метастазов;
3) системных нарушений, вызванных паранеопластическими синдромами.
I. Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением опухоли
Центральный рак легкого:
- кашель;
- кровохарканье;
- повышение температуры тела и одышка (гиповентиляция или ателектаз);
- лихорадка и продуктивный кашель (параканкрозный пневмонит).
Периферический рак легкого:
- боль в груди;
- кашель;
- одышка;
- клиника абсцесса легкого (при распаде опухоли).
Кашель наблюдается у 80-90% больных. Обструкция опухолью дыхательных путей
может приводить к параканкрозной пневмонии.
Кровохарканье редко бывает обильным, чаще всего в мокроте наблюдаются только
прожилки крови в течение нескольких дней подряд.
Одышка появляется на ранних стадиях и обычно обусловлена увеличением
количества мокроты и кашля.
Боль, типичная для плеврита, возникает в результате попадания инфекции или
прямого распространения опухоли на поверхность плевры. Вовлечение в процесс ребер и
позвоночника может вызвать непрерывные локализованные боли.
Охриплость голоса появляется при ущемлении левого возвратного нерва.
Синдром верхней полой вены развивается из-за прорастания опухолью стенки
сосуда и тромбоза или сдавления извне увеличенными паратрахеальными
лимфатическими узлами. Он включает следующие симптомы: головную боль, цианоз и
25
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
одутловатость лица и верхней половины туловища, набухание вен рук, лица, грудной
клетки.
Дисфагия чаще вызывается компрессией пищевода при метастатическом
увеличении медиастинальных лимфатических узлов и реже - при непосредственном
прорастании опухоли.
Боль в плече, часто отдающая вниз по руке, может быть вызвана опухолью в
верхушке легкого или верхней легочной борозде (опухоль Pancoast'a). Вовлечение
последнего шейного и I грудного сегментов симпатического ствола проявляется
синдромом Horner’a.
Плевральный выпот может встречаться у трети больных. Чаще всего связан с
метастазами в плевру, однако может быть следствием ателектаза или пневмонии.
II. Симптомы, обусловленные внеторакальным распространением опухоли
Около трети пациентов НМРЛ уже во время клинического выявления опухоли
имеют симптомы отдаленных метастазов. Поражение печени наблюдается нередко, но
функциональные нарушения появляются лишь при развитии крупных и многочисленных
метастазов. Метастазы в надпочечники и парааортальные лимфатические узлы часто
бывают бессимптомными. Надключичные и передние шейные лимфатические узлы
поражаются у 15-30 %, костные поражения регистрируются у 20 % больных.
Внутричерепные метастазы развиваются у 10 % пациентов.
III. Паранеопластические синдромы
Различные паранеопластические синдромы (табл. 1) имеют место у 10-20%
больных, cтрадающих немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ). Их появление связано с
тем, что опухолевые клетки способны вырабатывать различные биологически активные
вещества - гормоны, антигены, способные вызвать соответствующие гормональные или
аутоиммунные реакции в различных органах и тканях.
У некоторых больных подобная симптоматика может появляться даже на ранних
стадиях опухолевого процесса, до появления локальных признаков легочного поражения.
Это необходимо учитывать при обследовании больных.
Таблица 1
Паранеопластические системные синдромы у пациентов с раком легких
Паранеопластические синдромы:
Анорексия, кахексия, потеря массы тела
Церебральная энцефалопатия
Лихорадка
Потеря зрения
Ортостатическая гипотония
Висцеральная нейропатия
Небактериальный эндокардит
Эндокринные
Дерматомиозит/полимиозит
или метаболические:
Системная красная волчанка
Синдром Кушинга
Кожные:
Гиперкальциемия
Гипертрихоз
Гипонатриемия
Акрокератоз
Гиперглицемия
Дерматомиозит
Гипертензия
26
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Акантоз
Гипертрофическая легочная остеоартропатия
Герпетиформный кератит
Васкулит
Гематологические:
Анемия/ полицитемия
Гиперкоагуляция
Тромбоцитопеническая пурпура
Диспротеинемия (включая амилоидоз)
Лейкоцитоз/лейкемоидная реакция
Эозинофилез
Неврологические:
Периферическая нейропатия
Миастенический синдром Ламперта-Итона
Некротическая миелопатия
Акромегалия
Гипертиреоидизм
Гиперкальцитонинемия
Гинекомастия
Галакторея
Карциноидный синдром
Гипоглицемия
Гипофосфатемия
Молочно-кислый ацидоз
Гипоурикемия
Гиперамлаземия
Почечные:
Гломерулопатии
Тубулоинтерстициальные нарушения
Анамнез
Группу риска заболевания раком легкого составляют:
- заядлые курильщики старше 40 лет,
- имеющие хронические обструктивные заболевания легких,
- имевшие предшествующие онкологические заболевания верхних дыхательных
путей и легких,
- имеющие в семейном анамнезе онкологическую патологию,
- лица, подвергавшиеся канцерогенным воздействиям на респираторные органы, в
особенности асбестом и радоном.
Следует учитывать, что у больных, находящихся в группе риска, изменение
характера кашля, появление других симптомов, выявление «затяжного бронхита»,
«пневмонии» должно служить поводом для безотлагательного рентгенологического и
бронхологического обследования.
1.7.4. Методы первичной диагностики рака легкого
Осмотр и клиническое обследование. Перкуссия и аускультация грудной клетки
даже при центральной опухоли, сопровождающейся ателектазом сегмента, а зачастую и
доли, чаще всего не приводит к выявлению патологии. Как правило, только развитие
ателектаза всего легкого, появление плеврального выпота или увеличенных
надключичных лимфатических узлов позволяют на основании осмотра больного
установить диагноз. К сожалению, это свидетельствует уже о распространенном процессе
и помогает лишь избежать других более сложных методов обследования.
Рентгенологическое обследование. Большинство первичных диагнозов рака
легкого устанавливается при рентгенографических обследованиях грудной клетки (рис. 6).
27
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
А
Б
Рис. 6. Обзорная рентгенография в прямой проекции.
А - периферический рак правого легкого (округлая единичная тень с неровным контуром);
Б - периферический рак левого легкого.
Рентгенологические методы исследования в 80% случаев позволяют своевременно
установить диагноз рака легких. В качестве рентгенологического исследования легких
широко используют флюорографию, рентгенографию или рентгеноскопию легких,
томографию легких. Флюорография применяется наиболее широко, т.к. исследование дает
наименьшую лучевую нагрузку на больного и медперсонал. Однако возможности ее
ограничены из-за невысокого уровня чувствительности и точности. Главным недостатком
является низкая диагностическая эффективность, так как метод дает до 30%
ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Рентгенография и
рентгеноскопия легких имеют большую диагностическую эффективность, но при их
применении возрастает лучевая нагрузка на больного. Кроме того, лечебные учреждения
постоянно испытывают дефицит рентгеновской пленки. В последние годы решение
проблемы найдено с внедрением в клиническую практику цифровой флюорографии и
рентгенографии легких, что позволяет значительно снизить лучевую нагрузку, избежать
использования рентгеновской пленки, получить более качественное изображение с более
высокой диагностической разрешимостью. Кроме того, имеется возможность адресного
архивирования результатов исследования по конкретному пациенту для оценки течения
процесса в динамике за несколько лет.
I. Центральный рак легкого
Центральный рак легкого сопровождается наличием опухолевых масс в корне
легкого и следующей семиотикой (рис. 7, 8).
Феномен парадоксального корня. Это уменьшение корня легкого, обеднение
легочного рисунка и повышение прозрачности легкого, наблюдается при сдавлении
опухолью крупного артериального ствола (рис. 7).
Феномен локального обеднения легочного рисунка. Характеризуется местным
повышением прозрачности легкого и веерообразным раздвиганием сосудистых ветвей,
28
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
обусловлен спадением части альвеол и вздутием близлежащих (локальная эмфизема).
Обычно появляется задолго до выявления очагов затемнения в легком и сохраняется 1-2
месяца (рис. 8).
А
Б
Рис. 7. Центральный рак. А – правое легкое с поражением нижнедолевого бронха;
Б – левое легкое с поражением верхнедолевого бронха. В обоих случаях видна крупная
тень высокой плотности с неправильными контурами, прилегающая к корню легкого.
Рис. 8. Центральный рак. Эмфизематозное повреждение легких и его механизмы.
Проявления прогрессирующего бронхостеноза в диагностике рака легкого имеют
решающее значение. Важнейшими из них являются:
1) уплотнение и повышение контрастности бронхов, что более характерно для
плоскоклеточного рака (рис. 9);
2) рецидивирующий пневмонит, сохраняющийся в среднем 8-10 месяцев (рис. 9);
3) экспираторная эмфизема возникает при вентильном стенозе бронха;
4) преходящие гиповентиляция и локальный ателектаз (рис. 10), которые
сохраняются соответственно 6-8 и 4-6 месяцев, на основе гиповентиляции диагноз
устанавливают у 30-40% больных, а на основе ателектаза у 50%.
29
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 9. Центральный рак. На
рентгенограмме выявляется уплотнение
корня легкого, нижнедолевые бронхи
уплотнены, повышенной контрастности,
деформированы. По периферии легкого в
проекции нижней доли определяются
округлые, средней плотности,
неоднородной консистенции затемнения
легочной ткани - локальный пневмонит.
Рис. 10. Центральный рак. Частичный
ателектаз верхней доли левого легкого.
Средостение смещено влево.
Чаще поражаются III и VI сегменты легкого. От появления первых симптомов до
установления окончательного рентгенологического диагноза проходит 20-24 месяца.
II. Периферический рак легкого.
Периферический рак легкого сопровождается следующей рентгенологической
семиотикой (рис. 11-14).
Рис. 11. Схема рентгенологических изменений при периферическом раке легкого.
30
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Наличием округлого образования в легком. Шаровидная форма опухоли
появляется тогда, когда диаметр этого образования превышает 3-4 см (рис. 12). При
размере опухоли до 3-х см затемнение представляет собой полигональнаую тень в виде
звездчатого рубца.
Рис. 12. Обзорная рентгенограмма грудной
клетки в прямой проекции при
периферическом раке верхней доли правого
легкого.
1 - опухоль в виде округлой тени с
бугристыми контурами;
2 - кальцинированный очаг Гона.
Лучистость. При опухолевой инфильтрации кровеносных и лимфатических
сосудов вокруг опухолевого узла формируется лучистость (corona maligna). Она, как
правило, бывает неравномерной и наблюдается на одном крае образования. Этот симптом
характерен для недифференцированных и малодифференцированных форм рака.
Линии Керли. При лимфогенном распространении опухоли формируются линии
Керли - это линии, представленные расширенными лимфатическими сосудами,
проходящими в утолщенных междольковых щелях. По сути дела это раковый
лимфангиит. По мере прогрессирования процесса различают 3 вида линий Керли. Линии
А - тонкие, четко очерченные линейные тени лимфатических сосудов, идущие радиально
от корня легкого к периферии, иногда достигая периферических границ легкого. Линии В
- горизонтальные, четко очерченные линии длиной 0,5-3 см и шириной до 1 мм,
расположенные в наружных отделах базальных сегментов и идущие перпендикулярно
висцеральной плевре. Линии С - имеют четкий сетевидный рисунок в периферических
отделах в базальных сегментах легких.
Время удвоения объема (ВУО) при раке легкого в среднем составляет 120 дней.
Опухоль диаметром 1,5 см через 4 месяца достигает диаметра 1,8 см, а чрез 8 месяцев уже
2,1 см (рис. 13). Для доброкачественной опухоли ВУО превышает 400 дней.
Нередким осложнением при периферическом раке легкого является распад
опухолевого узла. Отличие полостной (псевдокавернозной) формы рака от абсцесса
легкого заключается в отсутствии клиники гнойного или гнилостного воспаления легкого.
Полость распада может занимать значительную часть опухолевых масс. Полость имеет
неровные, фестончатые края. Может медленно заполняться детритными массами, после
отторжения которых восстанавливается вновь, чаще с увеличением размера.
При вовлечении в процесс висцеральной плевры формируется выпотной плеврит
(рис. 14).
31
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
A
Б
Рис. 13. Периферический рак легкого. А – небольшая полость на уровне IV ребра;
Б – через 9 месяцев заметное увеличение размеров опухоли, контуры стенок полости
неровные, полость частично заполнена детритом. Деформация и обеднение легочного
рисунка вокруг опухоли.
Рис. 14. Выпотной плеврит справа на
фоне периферической опухоли нижней
доли.
III. Верхушечный рак Панкоста.
Верхушечный рак Панкоста сопровождается формированием округлого
образования в области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних
ребер и соответствующих позвонков. Говорить о раке Панкоста можно лишь в случае,
когда он имеет истинно бронхогенное происхождение.
Рентгенологическая диагностика вовлечения с процесс средостенных лимфоузлов
значительно повышается при применении контрастирования пищевода. Однако, как
правило, одного этого метода бывает недостаточно. Многочисленные исследования
показали, что рентгенография грудной клетки мало чувствительна для выявления
32
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
метастазов в медиастинальных лимфатических узлах, определения прорастания опухоли в
грудную стенку или органы средостения.
Бронхологическое обследование. Проведение бронхофиброскопии (БФС)
рекомендовано всем больным для выявления как центральных, так и периферических
поражений легких (рис. 15).
Рис. 15. Схема проведения бронхоскопии.
С точки зрения принципов диагностики, БФС играет двойную роль в обследовании
больных с подозрением на рак легкого: морфологическая верификация диагноза и
определение местного распространения опухоли (рис. 16).
Рис. 16. Эндоскопическая картина
центрального рака легкого.
Процент осложнений в результате применения БФС для диагностики рака легкого
крайне низок (менее 2%) и включает пневмоторакс и значительные кровоизлияния (более
50 мл). Слабые кровотечения встречаются часто и обычно не дают последствий.
33
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Трансторакальная пункция. Наличие выпота в плевральной полости при
имеющейся опухоли легкого или подозрении на нее, особенно при периферической
локализации, является показанием для проведения плевральной пункции с забором
пунктата на цитологическое исследование. В большинстве случаев при периферическом
положении опухоли удается провести иглу непосредственно в опухолевый узел для забора
биоптата.
Основное назначение трансторакальной пункции периферической опухоли любого
генеза заключается в заборе аспирационного материала (пункционная биопсия) для
цитологического (при тонкоигольной пункции обычными длинными иглами) или
гистологического (при толстоигольной пункции специальными иглами) исследования
(рис. 17).
Рис. 17. Пункционная
толстоигольная биопсия под
контролем компьютерной
томографии.
Трансторакальная пункция значительно повышает специфичность других методов
исследования, прежде всего лучевых. Эффективность метода значительно повышается
при проведении иглы строго в опухолевый узел под рентгенологическим контролем. Из
всех методов компьютерной томографии для этой цели может использоваться только
рентгеновская (РКТ) (рис. 18).
Рис. 18. Выполнение тонкоигольной
аспирационной биопсии под контролем
РКТ.
Особенно этому способствует внедрение методики РКТ во флюороскопическом
режиме, что позволяет выполнять манипуляцию в реальном режиме времени.
Показаниями этого исследования являются:
34
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1) округлые образования в любой зоне легкого, особенно в плаще;
2) подозрение на метастаз в легком;
3) множественные внутрилегочные шаровидные тени.
Противопоказания:
1) единственное легкое;
2) нарушения в системе гемостаза;
3) подозрение на эхинококкоз;
4) выраженная сердечно-легочная недостаточность;
5) легочная гипертензия.
Морфологическое подтверждение периферического рака легкого составляет в
среднем 83%, причем из прикорневой зоны этот показатель находится на уровне 62%, из
средней - 79%, плащевой - 88%. Степень дифференцировки опухолевых клеток удается
установить в 40% случаев.
Наиболее часто встречающимся осложнением после ТТП является пневмоторакс,
который возникает у 25-30% пациентов, при этом в 5-10% случаев требуется дренирование плевральной полости. Другими осложнениями могут быть внутрилегочные
гематомы и реже - тяжелые кровоизлияния, воздушная эмболия и диссеминация опухоли
по пути иглы. Описаны редкие случаи летальных осложнений.
Видеоторакоскопическая биопсия. Данный метод диагностики (рис. 19) показан
больным с солитарными затемнениями в легких, когда совокупность вышеизложенных
методов верификации опухоли не позволяет полностью исключить или подтвердить рак
легкого.
Рис. 19. Момент выполнения видеоторакоскопической биопсии.
Удельный вес видеоторакоскопии среди всех оперативных вмешательств по поводу
рака составляет 9%. В данном случае, несмотря на кажущуюся сомнительность показаний,
35
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
видеоторакоскопия абсолютно показана для своевременной диагностики рака легкого, т.к.
выполнение ее менее опасно, чем пропустить рак.
В случае выполнения видеоторакоскопии у каждого второго больного выявляют
рак легкого I-II стадии, что дает возможность выполнить органосохраняющие операции у
90% пациентов.
С целью морфологической верификации опухоли во время видеоторакоскопии
производят пункционную или бранш-биопсию узла, в некоторых случаях выполняют
плоскостную, клиновидную или сегментарную резекцию новообразования с выполнением
интраоперационного экспресс-гистологического
исследования
с
последующим
дополнительным гистологическим исследованием взятого препарата.
Медиастиноскопия. Это инвазивное оперативное эндоскопическое исследование,
при котором вскрывается и осматривается средостенье с целью получения
морфологического материала из медиастинальных структур (в большинстве случаев
проводят биопсию лимфоузлов) (рис. 20, 21).
Рис. 20. Создание тоннеля в средостенье. Современный медиастиноскоп.
Рис. 21. Эндоскопическая
микрофотография. Метастаз рака.
Плотный белесовато-серый
лимфатический узел бифуркационной зоны.
36
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Оценка плеврального выпота при немелкоклеточном раке легких. Около 1/3
пациентов, страдающих НМРЛ, имеет в момент диагностики плевральный выпот.
Наличие плеврального выпота у больного раком легких чаще всего свидетельствует о
плевральных метастазах, однако в 30-40% случаев экссудат может быть также вследствие
парапневмонического процесса и других заболеваний. Поэтому доказательство
злокачественности необходимо, так как от этого может зависеть тактика лечения.
Первичным методом оценки плеврального содержимого является торакоцентез с
цитологическим исследованием 50-100 мл жидкости, что позволяет поставить диагноз
приблизительно у 65% пациентов с выпотом злокачественной природы. Поскольку
повторное цитологическое исследование плевральной жидкости увеличивает вероятность
выявления опухолевых клеток, целесообразно в случае первичного негативного
заключения повторить процедуру. Если после торакоцентеза не получено подтверждения
злокачественной природы поражения, но клинические подозрения сохраняются, то на
следующем этапе целесообразной представляется торакоскопия.
При торакоскопии диафрагмальная, висцеральная и медиастинальная плевра легко
доступна для осмотра и прицельной биопсии. Дополнительным преимуществом является
возможность определить степень поражения внутригрудных лимфатических узлов или
прорастание других медиастинальных органов и структур, которые могли бы помешать
успешной резекции и излечению.
Лабораторные методы диагностики. Всем пациентам следует выполнять полный
клинический и биохимический анализы крови, которые включают в себя определение
электролитов, щелочной фосфатазы, альбумина, трансаминаз, общего билирубина и
креатинина.
В диагностике рака лёгкого используются опухолевые маркеры - сложные белки с
углеводным или липидным компонентом, которые синтезируется в большом количестве
злокачественными клетками.
В настоящее время в клинической практике применяется 5-7 маркеров для
диагностики:
1) мелкоклеточного рака легкого
а) нейроспецифическая энолаза (NSE),
б) раково-эмбриональный антиген (РЭА);
2) плоскоклеточного рака легкого
а) цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1),
б) маркер плоскоклеточного рака - гликопротеин (SCC),
в) раково-эмбриональный антиген (РЭА);
3) аденокарциномы легкого
а) раково-эмбриональный антиген (РЭА),
б) цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1),
в) полипептидный антиген (СА 125);
4) крупноклеточного рака легкого
37
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
а) цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1),
б) маркер плоскоклеточного рака (SCC),
в) раково-эмбриональный антиген (РЭА).
Методология использования маркеров заключается в следующем:
1) у больного с морфологически верифицированным диагнозом рака легкого до
начала лечения определяют уровень маркеров, концентрация которых повышена;
2) через 3 недели после операции вновь определяют уровень маркеров, который
был повышен до операции, сохранение высокой концентрации даже одного маркера
свидетельствует о нерадикальности оперативного лечения;
3) в дальнейшем, если больному не проводят дополнительное лечение, каждые 4-6
месяцев определяют уровень маркеров, который был повышен до лечения, повышение
уровня свидетельствует о рецидиве заболевания, причем оно опережает на 3-6 месяцев его
клинические проявления;
4) при консервативной противоопухолевой терапии уровень маркеров определяют
до лечения и спустя 2 недели после окончания каждого курса, для контроля её
эффективности.
К сожалению, ни один из исследовавшихся опухолевых маркеров не показал достаточной чувствительности и специфичности для того, чтобы дать возможность надежного выявления скрытого заболевания или контроля эффективности лечения. По этой
причине рутинные измерения онкомаркеров при скрининге, определении стадии или
оценке развития заболевания в настоящее время не рекомендованы.
Морфологический диагноз. Достоверность результата может зависеть от
количества и качества жизнеспособных клеток в пробе. Диагноз может быть поставлен на
основании цитологических проб либо хирургических биопсий. Цитологическое
исследование мокроты является одной из самых доступных процедур. Возможность
точного установления диагноза повышается при использовании произвольно
откашлянных образцов и исследовании многих (по крайней мере трех), а не единичных
проб. Гистологические биопсийные пробы могут быть получены с помощью
эндобронхиальной, трансбронхиальной, трансторакальной биопсии или открытых
процедур, таких как инцизионная клиновидная биопсия, торакоскопическая биопсия.
1.7.5. Скрытый рак легкого
Пациентам с отсутствием отклонений от нормы на рентгенограмме грудной клетки,
но у которых найдены раковые клетки при цитологическом анализе мокроты, показан
осмотр отоларингологом и тщательная БФС. Если признаки опухоли обнаружены,
делается прямая щипцовая биопсия и браш-биопсия. При отсутствии патологических
изменений в результате эндоскопического исследования и КТ грудной клетки проводится
БФС под общим наркозом с одновременным отбором щеточных проб всех субсегментов.
38
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.7.6. Методы уточняющей диагностики рака легкого
Определение стадии опухолевого процесса. Компьютерная томография (КТ)
грудной клетки является общепринятым стандартом для определения стадии рака легкого
(рис. 22).
А
Б
В
Рис. 22. Компьютерная томография (КТ).
А - периферический рак левого легкого (аспект втянутой плевры); Б - периферический
рак правого легкого с полостью распада; В - центральный рак правого легкого с
распространением на корень легкого, полной обструкцией нижнедолевого бронха,
ателектазом нижней долей и злокачественным выпотом.
Оценка первичной опухоли (Т-фактора) позволяет лучше уточнить топографию
опухоли, отношение к грудной стенке, средостенью. Адекватная оценка
медиастинального проникновения требует контрастно-усиленного изображения, которое
предпочтительно проводить тонкими срезами (5 мм и меньше).
Магнитнорезонансная томография (МРТ) рекомендована для оценки степени
распространения опухолей верхней легочной борозды. Возможность многоплоскостного
изображения позволяет точно оценить вовлечение в подобные опухоли плечевого
сплетения, спинномозгового канала, грудной стенки и подключичной артерии.
39
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Определение метастазов в лимфатических узлах средостения (N-фактор). КТ
- наиболее информативный метод определения метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. Применение КТ для оценки медиастинальной лимфаденопатии
рекомендуется всем пациентам НМРЛ. От КТ грудной клетки можно отказаться только в
том случае, если у пациента при объективном исследовании и рентгенографии грудной
клетки выявлены отдаленные метастазы (M1) и не предполагается дальнейшего
хирургического или лучевого лечения. Следует подчеркнуть, что вследствие низкой
специфичности КТ увеличенные лимфатические узлы должны подвергаться биопсии с
целью точного определения стадии заболевания.
Определение отдаленных метастазов. Такие неспецифические симптомы, как
потеря массы тела, боли в костях скелета, недавние изменения в ментальном состоянии,
обмороки, головные боли, анемия, должны вызывать подозрения на наличие отдаленных
метастазов. Доказано, что тщательное обследование позволяет обнаружить отдаленные
метастазы у 50 % таких больных. В случае сомнений следует получить гистологическое
подтверждение, чтобы стадия заболевания была точно установлена, а больной получил
адекватное лечение.
Метастазы в надпочечники. Надпочечники являются распространенной точкой
локализации метастазов при НМРЛ. Наиболее оптимальным методом диагностики
является исследование надпочечников одновременно с КТ грудной клетки, поскольку это
требует минимального дополнительного времени, слоев КТ и дозы облучения и не требует
введения контраста.
Метастазы в печень. Для определения метастазов НМРЛ в печени применяют КТ
или УЗИ. Морфологическое подтверждение метастазов получают с помощью
лапароскопии.
Костные метастазы. Костные метастазы также являются частым осложнением
НМРЛ и могут быть выявлены с помощью сцинтиграфии (изотопы технеция или иода)
(рис. 23). Показанием к проведению этого исследования являются боли в костях,
патологические переломы и повышенный уровень щелочной фосфатазы или
сывороточного кальция.
Метастазы в головной мозг. Метастазы в головной мозг нехарактерны для больных раком легкого, но по мере прогрессирования болезни возможность их появления
возрастает. Исследования показали, что при отсутствии клинических проявлений
метастазы в мозг обнаруживаются не более чем у 3% больных НМРЛ. В связи с этим
проведение КТ головного мозга показано только при наличии специфических жалоб
(например, головных болей, припадков).
40
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
А
Б
Рис. 23. Остеосцинтиграфия. А - повреждение 5-го и 9-го грудных позвонков и нижнего
угла правой лопатки (технеций-99); Б - повреждение нижнегрудного отдела
позвоночника и задних отделов ребер (иод-131).
В последнее время в арсенал методов диагностики опухолей легких входят также
мультиспиральная и позитронная эмиссионная томография.
Мультиспиральная (мультисрезовая) томография (МСКТ). Современные
мультиспиральные томографы пятого поколения позволяют не только получать
изображения, но и наблюдать в реальном времени физиологические процессы во
внутренних органах (рис. 24, 25).
Рис. 24. Современный мультиспиральный томограф.
Методики внутривенного контрастного усиления иодсодержащими препаратами во
многих случаях позволяют уточнить характер выявленных патологических изменений. В
том числе достаточно точно указать наличие опухолей, вплоть до предположения их
гистологической структуры, четко выявить анатомическую связь опухоли с
41
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
окружающими тканями и анатомическими структурами, а также визуализировать
изменения, не выявляемые при обычном (нативном) исследовании (рис. 25).
Рис. 25. Мультиспиральная томография.
Центральный рак правого бронха с тотальным ателектазом.
МСКТ обладает рядом преимуществ перед обычной спиральной КТ:
1) улучшение временного разрешения;
2) возможность моделирования трехмерного изображения;
3) улучшение пространственного разрешения вдоль продольной оси z;
4) увеличение скорости сканирования;
5) улучшение контрастного разрешения;
6) увеличение отношения сигнал/шум;
7) эффективное использование рентгеновской трубки;
8) большая зона анатомического покрытия;
9) уменьшение лучевой нагрузки на пациента.
Все эти факторы значительно повышают скорость и информативность
исследований. Основным недостатком метода остается высокая лучевая нагрузка на
пациента, несмотря на то что за время существования КТ её удалось значительно снизить.
Улучшение временного разрешения достигается за счёт уменьшения времени
исследования и количества артефактов из-за непроизвольного движения внутренних
органов и пульсации крупных сосудов. Улучшение пространственного разрешения вдоль
продольной оси Z, связано с использованием тонких (1-1,5 мм) срезов и очень тонких,
субмиллиметровых (0,5 мм) срезов, т.е. получение изотропного изображения. Улучшение
контрастного разрешения достигается вследствие увеличения дозы и скорости введения
контрастных средств. Различие между артериальной и венозной фазой введения
контрастного средства прослеживается более чётко.
42
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Зона
анатомического
покрытия
увеличена
благодаря
одновременной
реконструкции нескольких срезов, полученных за время одного оборота рентгеновской
трубки. Для МСКТ томографа зона анатомического покрытия зависит от количества
каналов данных, шага спирали, толщины томографического слоя, времени сканирования и
времени вращения рентгеновской трубки. Зона анатомического покрытия, по сравнению с
обычной спиральной томографией, может быть в несколько раз больше за одно и то же
время сканирования. Лучевая нагрузка при мультиспиральном КТ-исследовании по
сравнению с обычной спиральной КТ меньше на 30 %.
Позитронная эмиссионная томография. Метод позитронной эмиссионной
томографии (ПЭТ) открывает новые возможности в количественном определении
скорости регионарного кровотока и метаболизма естественных биологически активных
веществ «in vivo». Позитронно-эмиссионная томография - высокоспецифичный,
неинвазивный метод визуализации, при котором с помощью короткоживущих меченых
соединений получают трехмерное цветное изображение распределения этих веществ в
организме и точно выявляет области ткани с повышенной биологической активностью
(рис. 26).
Рис. 26. Примеры позитронной
эмиссионной томографии при раке
легкого.
Стремительное развитие ядерной медицины в последние годы обусловлено
появлением нового поколения радиофармацевтических препаратов (РФП), отражающих
физиологические, иммунные и биохимические процессы, происходящие в организме на
субклеточном и молекулярном уровнях, но это в основном имеет значение для научных
исследований. В медицинской практике феномен позитронно-ядерной эмиссии нашел
широкое применение с разработкой новой радиодиагностической техники, основанной на
спиральной компьютерной томографии, это получило новое комплексное исследование –
ПЭТ. В отличие от других методов выявления опухолей и метастазов (КТ, МРТ,
сцинтиграфия), направленных на визуализацию анатомических образований, ПЭТ
отражает одновременно и анатомию и функцию активных тканей, что наиболее актуально
при диагностике опухолей и метастазов.
43
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Для выявления злокачественных опухолей и их метастазов наиболее широко
используется аналог глюкозы – 18F-фтордезоксиглюкоза (18F-ФДГ), которая является
маркером углеводного обмена. В основе диагностики злокачественных опухолей методом
ПЭТ лежат особенности обмена веществ в злокачественных клетках, в частности
повышенный гликолиз, поэтому злокачественные опухоли и метастазы при ПЭТ
визуализируются на фоне здоровых тканей как «горячие» очаги.
В доброкачественных образованиях, так же как и в неизменных тканях,
повышенное накопление 18F-ФДГ в норме не наблюдается, что позволяет определять
новообразования и метастазы любой локализации при исследовании всего тела. Метод
исследования «всего тела» состоит в последовательном выполнении сканов одной или
нескольких анатомических зон с последующим соединением их в единое целое
изображение, что и дает возможность определять наличие и локализацию метастазов.
Высокая разрешающая способность метода позволяет выявлять опухоли малых
размеров (от 5 мм), а методика сканирования всего тела дает возможность одномоментной
диагностики регионарных и отдаленных метастазов. При раке легкого ПЭТ имеет
чувствительность 94%, а специфичность 90%. Метод малоинформативен при диагностике
и дифференциальной диагностике первичных опухолей почек и печени
(гепатоцеллюлярный рак) в силу особенностей метаболизма глюкозы в данных органах.
Также нецелесообразно выполнение ПЭТ-исследования в ранний послеоперационный
период из-за повышенного накопления (гиперфиксации) РФП в зоне оперативного
вмешательства, обусловленной воспалительной реакцией, что может привести к
гипердиагностике опухолевого процесса (ложноположительный результат). По этой же
причине дифференциальная диагностика новообразований и хронических воспалительных
процессов гранулематозного типа (саркаидоз, туберкулез, хронические абсцессы) также
может вызывать затруднения и приводить к ложноположительным заключениям.
Общими задачами ПЭТ-исследований являются:
1) дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных
опухолей;
2) оценка распространенности опухолевого процесса (стадирование опухолей);
3) выбор адекватной тактики лечения, определение прогноза заболевания;
4) выявление рецидивов и определение продолженного роста новообразований;
5) оценка эффективности проведенного лечения.
При выполнении ПЭТ может быть проведено исследование только сегмента,
подозрительного на наличие опухоли, а также всего тела для выявления метастазов.
Оценка легочной функции. Объективная оценка легочной функции является
важной для пациентов с НМРЛ, которым показано хирургическое или лучевое лечение.
Принципиально важно определить пациента, который не перенесет резекцию и которому
можно предложить альтернативные хирургическому вмешательству методы лечения.
Спирометрия (рис. 27) дает достаточную информацию для определения, сможет ли
больной раком легкого перенести резекцию легочной ткани.
44
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
А
Б
Рис. 27. Спирометрия. А - простейший спирограф и принцип спирометрии;
Б - современный спирограф.
1.7.7. Скрининг в диагностике рака легкого
Скрининг – это ряд диагностических мероприятий, направленных на раннее
выявление какого-либо заболевания путем поголовного обследования людей,
составляющих группу риска. Несмотря на высокую стоимость подобного обследования,
подобные программы крайне важны, так как позволяют начать лечение на ранней стадии
заболевания и тем самым значительно увеличить его эффективность.
Проведение скрининга ранней диагностики рака легкого является государственной
задачей. Раннее выявление рака легкого – основная медицинская и социальная мера,
позволяющая улучшить результаты лечения. Эффективность таких усилий можно
оценивать по увеличению показателя резектабельности, а социально-экономический
эффект – по величине предупрежденного ущерба в результате снижения уровня
заболеваемости, инвалидности и смертности. Известно, что увеличение финансирования
медицины на 10% приводит к улучшению состояния здоровья населения на 1,6%.
Раннее выявление рака легкого проводится в нашей стране по двум направлениям:
организация диспансеризации групп риска по развитию заболевания и ее периодическое
наблюдение и обследование силами районной поликлиники; решение проблемы в
условиях крупного города созданием квалифицированной специализированной
онкослужбы, консультативных центров, а также доступных диагностических центров,
оснащенных современной диагностической аппаратурой.
До 1983 года проводилась однократная ежегодная флюорография с последующей
(по показаниям) уточняющей диагностикой. При этом рак активно выявлен у 51,6%
заболевших, из них у 42% на I-II стадии, у 25,8% на IV стадии развития. После изменения
организации диспансеризации и выделения группы повышенного онкологического риска
в 1985 году частота активного выявления рака легкого составила уже 59,1%. Частота
выявления рака в I-II стадии увеличилась до 76,9%, а в IV стадии снизилась до 15,4%. Эти
45
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
показатели достигнуты за счет проведения флюорографии 2 раза в год и при наличии
мокроты, выполнение не менее 3-5 анализов 2-3 раза в год.
Критерии формирования группы риска для пациентов, не имеющих признаков
рака легкого:
1) мужской пол и возраст старше 50 лет;
2) контакт с производственными вредностями в настоящем или в прошлом;
3) злоупотребление табаком;
4) наличие хронических заболеваний легких: хронический бронхит,
бронхоэктатическая болезнь, бронхиолит, хроническая пневмония, туберкулез
имеющийся или в анамнезе, очаговый и диффузный пневмосклероз и эмфиземы легких.
Критерии формирования группы риска для пациентов с неясным диагнозом:
1) наличие таких симптомов, как упорный кашель и изменение его характера,
изменение тембра голоса, появление крови в мокроте, повышение температуры тела,
ускоренная СОЭ, анемия, лейкоцитоз, изменение характера течения хронического
заболевания легких и бронхов;
2) сочетание этих симптомов с впервые выявленной при рентгенологическом
исследовании деформацией корней легких, гиповентиляцией, с диффузным и очаговым
пневмосклерозом или эмфиземой легких.
Профилактическая флюорография не обеспечивает раннего выявления
центрального рака легких, если выполняется 1 раз в год в прямой проекции на вдохе.
Повышение качества флюорографического исследования заключается не только в том, что
врач-рентгенолог должен знать информацию о больном (группа риска), но и в выполнении
двухэтапного исследования:
1 этап: 4 крупнокадровых флюорограммы (два снимка прямые передние на
максимальном вдохе и выдохе – так называемая рентгенофункциональная проба – и
боковые – левая и правая проекции).
2 этап: дополнительное рентгенологическое исследование (томография прямая и
боковая, редко косая) может быть заменен на проведение компьтерного томографического
исследования.
Компьютерные томографические исследования все обладают высокой
разрешающей способностью, чувствительностью и специфичностью по выявлению
ранних форм рака легкого. Однако сравнительный анализ показывает максимальную
диагностическую эффективность мультиспиральной томографии и позитронно
эмиссионной томографии, которым и должно отдаваться предпочтение в скрининге
ранней диагностики рака легкого. Это условие выполнимо, если имеется выбор
использования методик, а также материальная доступность исследования. Все эти методы
внесены страховыми компаниями в реестр обязательных для диагностики рака и должны
ими оплачиваться, т.к. в платных лабораториях обычная РКТ и МРТ стоят 2-2,5 тыс.
рублей, мультиспиральная томография с контрастированием в пределах 6 тыс. рублей, а
ПЭТ уже в пределах 7,5-8 тыс. рублей.
46
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Вторым доступным методом скринингового исследования является анализ
мокроты, лучше с помощью автоматического цитометра. Исследование должно
проводиться превентивно 2 раза в год (лучше весной и осенью) и в период обострения
хронического заболевания. Анализ мокроты позволяет выявить не только наличие
атипичных клеток, но и микобактерий туберкулеза, скрининг которого тоже является
государственной программой, клеточных элементов крови. Широкое применение этого
метода значительно повышает эффективность диагностики ранних форм рака и входит в
перечень обязательных скрининговых исследований. Однако по статистическим данным
санитарно-эпидемиологического управления Минсоцздравразвития в 2007 году анализ
мокроты поликлиниками проведен всего у 8% обратившихся пациентов, хотя из них 43%
обращались к участковым терапевтам именно по поводу патологии бронхов и легких.
Необходима и реорганизация консультативной онкологической помощи
населению. Пример такой организации есть. В 1968 году по инициативе НИИ Онкологии
им. проф. Н.Н.Петрова в г. Ленинграде была осуществлена организация
онкопульмонологических комиссий, в которых сотрудничали онколог, фтизиатр,
рентгенолог и пульмонолог, что позволяло централизовать систему массового и
контрольного обследования и эффективно проводить отбор больных раком легких с
прямым «маршрутом» в специализированную онкоторакальную клинику. Эти комиссии
успешно работали до конца 1980-х гг., что обеспечило относительно высокую долю
резектабельности рака легкого в Ленинграде в этом промежутке времени. Однако даже
при активной работе этих комиссий наблюдалась достаточно большая доля запущенных
случаев рака легкого. Причины позднего выявления больных скрыто протекающим раком
легкого:
1) небрежное отношение больных к своему здоровью;
б) врачебная ошибка (пропуск патологии); в) особенности течения заболевания
(быстрый рост опухоли при отсутствии симптомов).
В последние годы проводится широкое внедрение в клиническую практику
бронхоскопических исследований с одновременным расширением как сети
бронхоскопических кабинетов, так и усовершенствованием аппаратуры и методов
исследования. В настоящее время в большинстве городов имеются все условия для
бронхоскопического исследования всех пациентов с заболеваниями бронхов и легких.
Включение бронхоскопии в скриниг значительно повышает возможности ранней
диагностики рака легкого.
Серологические маркеры все чаще применяются для диагностики рака легких,
оценки течения заболевания и прогноза. Их выделено много, но не все они обладают
высокой специфичностью. Установлено, что раково-эмбриональный антиген (РЭА) в силу
низкой специфичности непригоден для первичного скрининга и диагностики рака легкого.
Онкомаркеры рака легких – это вещества, определяемые в крови в больших
концентрациях при опухолевом процессе.
47
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
При сравнительном анализе использования маркеров опухолевого роста у больных
раком легкого на этапах диагностики, лечения и последующего наблюдения за
пациентами выявлены наиболее эффективные, которые можно применить для
скринингового обследования пациентов. Сюда относится диагностический тест на
опухолевый рост (TURTEST). Метод технически прост, может осуществляться в условиях
поликлиники. TURTEST и кожная реакция с аутологичными модифицированными
лимфоцитами эффективны в дифференциальной диагностике рака и неопухолевых
заболеваний легких. Одновременное определение двух тестов в комбинации с другими
методами обследования позволяет в 96,6% наблюдений установить правильный диагноз
рака легкого. Нейронспецифическая енолаза имеет высокую специфичность при
мелкоклеточном раке легкого. Каждый из трех маркеров может применяться для
послеоперационного мониторинга больных раком легкого и определения прогноза
заболевания.
Немаловажное значение для исходов заболевания имеет возможность получения
квалифицированной онкологической помощи. Организация онкоторакальных отделений и
их доступность позволяет значительно улучшить результаты диагностики и лечения.
Таким образом, скрининг ранней диагностики рака легкого является частью
государственной программы по улучшению помощи онкологическим больным. Успех
выполнения этой программы зависит как от самих больных, от которых требуется
своевременное обращение за медицинской помощью и прохождение медосмотров, так и
от государственной системы здравоохранения. Сюда входит активизация терапевтической
службы поликлиник по онконастороженности в отношении больных, составляющих
группу риска. Целенаправленное, а не рутинное проведение диспансеризации пациентов
из группы риска. Организация и улучшение первичного скрининга (рентгенологическое
исследование, анализ мокроты, использование серологических маркеров и бронхоскопии),
а также мониторинга исследований с компьютерным накоплением базы данных и ее
анализом. Своевременное направление пациентов на уточняющие исследования и
решение вопроса оплаты этих исследований страховыми компаниями. Организация
специализированной и квалифицированной онкоторакальной службы.
1.8. Лечение рака легкого
1.8.1. Общие принципы лечения немелкоклеточного рака легкого
Существующие хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы лечения
рака легкого не являются равноценными и не могут конкурировать друг с другом.
Радикальная операция по праву считается наиболее полным лечением. К сожалению,
только у 10-20% больных опухоль диагностируют в операбельной стадии. Эти цифры
остаются практически неизменными последние 10-15 лет.
48
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.8.2. Хирургический метод
Хирургический метод лечения рака легкого наиболее радикальный. Он имеет ряд
противопоказаний к применению, которые можно подразделить на онкологические и
соматические. Онкологические:
1) обширное распространение процесса на соседние органы и ткани, которые
делают опухоль неудалимой;
2) метастазы в отдаленные органы – печень, кости, головной мозг, которые делают
операцию нецелесообразной.
Соматические:
1) низкие функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательных
систем, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, которые делают
оперативное вмешательство непереносимым;
2) отказ больных от оперативного вмешательства.
Возраст больных как таковой не является противопоказанием к операции, но в
пожилом возрасте предпочтительнее экономные резекции легких и необходимо
тщательно готовить пациента к операции. В послеоперационном периоде необходимо
проводить профилактику пневмонии, тромбоэмболии и т.д.
Следует выделять операции радикальные, условно радикальные и паллиативные.
Радикальной считается операция, когда в удаляемый комплекс входят все
проявления опухолевого процесса - первичный очаг в пределах здоровых тканей,
регионарные лимфатические узлы и клетчатка с путями метастазирования. Этот объем
может быть выполнен при T1-2N0-1M0; T3N0M0.
К условно радикальной следует отнести операции при стадии T3N2M0. Такие
операции следует сопровождать дополнительной лучевой или лекарственной терапией.
При паллиативной операции не все проявления опухоли могут быть удалены. При
удалении доли легкого метастатически измененные лимфатические узлы могут остаться
неудаленными в случае угрозы кровотечения или наличия распада в ателектазе.
Объем оперативных вмешательств при РЛ разнообразен (рис. 28).
А
Б
В
Рис. 28. Объем оперативного вмешательства при раке легкого.
А - сегментарная резекция легкого; Б - лобэктомия; В - пульмонэктомия.
49
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Используются пневмонэктомия типичная, расширенная, комбинированная,
лоббилобэктомия, лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией главного и
промежуточного бронхов, сегментарная резекция при малом периферическом раке у
пожилых больных.
Отдельной темой в резекции части легкого являются бронхопластические операции
(рис. 29), при которых реализуется принцип либо циркулярной резекции бронха, либо
клиновидной резекции практически к любой доле легкого, что позволяет выполнить
частичную резекцию в тех случаях, когда классический способ оперирования ведет к
неизбежной пневмонэктомии. Кроме того, пневмонэктомия с резекцией бифуркации
трахеи, основанная на принципе бронхопластических операций, позволяет оперировать
рак легкого, ранее недоступный хирургическому методу. Наряду с пластикой бронха
возможны элементы сосудистой пластики в виде циркулярной или клиновидной резекции
легочной артерии.
А
Б
Рис. 29. Бронхопластические операции. А - схема резекции бифуркации трахеи;
Б - схема резекции промежуточного бронха.
Одним из самых спорных, с онкологической точки зрения, остается вопрос о
расширенных и комбинированных операциях. Термины «типичная», «расширенная» и
«комбинированная» операции при раке легкого отражают сложившиеся в настоящее
время представления об объеме хирургического вмешательства.
Типичной считается пневмон- или лобэктомия, которая сопровождается удалением
корневых, верхних и нижних (бифуркационных ) трахеобронхиальных лифоузлов с
окружающей клетчаткой. Во всех случаях расширение границ операции за указанные
пределы следует говорить о расширенной или комбинированной операции.
Комбинированные операции включают в себя, кроме удаления легкого, резекцию
соседнего органа, пораженного опухолевым процессом (перикарда, грудной стенки,
диафрагмы, блуждающего нерва, предсердия, пищевода, легочной артерии).
50
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
В настоящее время, по мнению некоторых авторов, при любой стадии рака легкого
необходимо максимально расширять объем резекции и сопровождать операцию тотальной
медиастинальной лимфодиссекцией, так как приблизительно в 40 % лимфатических узлов,
макроскопически не пораженных метастазами, выявляется метастатическое поражение.
Такой объем операции позволяет наиболее радикально удалить опухоль со всеми возможными регионарными метастазами, что, в свою очередь, увеличивает продолжительность жизни больного, особенно безрецидивную выживаемость, а также
позволяет наиболее полно и точно стадировать опухолевый процесс для определения
последующей тактики лечения.
Отдаленные результаты хирургического лечения РЛ целиком зависят от стадии
рака. Весьма удовлетворительные результаты получены при операциях в I стадии
процесса - более 5 лет живут почти 70% больных. Причем гистологический тип рака не
влияет на продолжительность жизни. При немелкоклеточном раке легкого II стадии 5летняя выживаемость составляет 40%, а при IIIа стадии (без поражения метастазами
удаленных лимфатических узлов) - 20%. Комбинированное лечение при IIIb стадии
существенно повышает 5-летнюю выживаемость.
1.8.3. Лучевое лечение
Большинство больных раком легкого к моменту установления диагноза в силу
распространенности опухолевого процесса или серьезных сопутствующих заболеваний
являются неоперабельными. Среди пациентов, у которых опухоль признана
резектабельной, подавляющее большинство относится к лицам старше 60 лет, и из них
серьезные
сопутствующие
заболевания
имеют
более
30%.
Вероятность
«функциональной» неоперабельности у них весьма высока. Это требует проведения
лучевого лечения (рис. 30).
Рис. 30. Современный аппарат для лучевой терапии.
51
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Немелкоклеточный рак легкого характеризуется невысокой радиочувствительностью, особенно в поздних стадиях, поэтому с помощью лучевой терапии удается добиться излечения лишь у 7-12% больных.
Традиционно при лучевой терапии рака легкого применяют режим так называемого
классического фракционирования, заключающийся в подведении разовых доз 1,8-2,5 Гр
ежедневно 5-6 раз в неделю до суммарных доз 60 Гр. Подобный вариант
фракционирования обеспечивает достаточно хорошее восстановление нормальной
соединительной ткани.
К настоящему времени накоплен значительный опыт применения при
немелкоклеточном раке легкого, наряду с классическим режимом фракционирования
дозы, укрупненных (3-5 Гр) и крупных (более 6 Гр) фракций дозы при ежедневном
облучении, с интервалом 48 ч. и более.
Суммарная очаговая доза, необходимая для разрушения первичной опухоли, по
данным различных авторов, колеблется от 50 до 80 Гр. Ее подводят за 5-8 нед. При этом в
связи с разной радиочувствительностью следует учитывать гистологическое строение
опухоли. При плоскоклеточном раке суммарная доза обычно составляет 60-65 Гр, при
железистом - 70-80 Гр.
Для лечения рака легкого применяют статическую и ротационную гамма-терапию
либо тормозное излучение ускорителей.
Лучевая терапия рака легкого может носить радикальный или паллиативный
характер.
Радикальное лучевое лечение предусматривает получение длительного и стойкого
эффекта в результате гибели всей опухоли в облучаемом объеме, тогда как при паллиативном облучении имеется в виду лишь частичное ее разрушение с целью облегчения
клинических проявлений опухоли.
Объем тканей, подвергающихся радикальному лучевому воздействию, должен охватывать видимую первичную опухоль, вероятные метастазы I-III этапа лимфогенного
распространения - бронхолегочные, прикорневые, верхние и нижние (бифуркационные)
трахеобронхиальные, паратрахеальные лимфатические узлы.
Показания к лучевой терапии рака легкого по радикальной программе
(суммарная очаговая доза не менее 60-70 Гр):
1) центральный рак легкого I-III стадии (при отсутствии или наличии увеличенных
лимфатических узлов в зонах регионарного метастазирования) у больных, которые
отказались от операции или которым хирургическое лечение противопоказано (низкие
функциональные резервы, сопутствующие заболевания);
2) периферический рак легкого I-III стадии (при отсутствии или наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов) у больных, которым операция противопоказана или которые отказались от нее. Показания к лучевой терапии по радикальной
программе обычно расширяют.
52
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Показания к лучевой терапии по паллиативной программе (суммарная очаговая
доза не превышает 40 Гр):
1) центральный или периферический рак легкого с метастазами во все группы
лимфатических узлов средостения;
2) значительное распространение опухоли на грудную стенку, сдавление магистральных сосудов средостения, прорастание в перикард, диафрагму;
3) метастазы в надключичные лимфатические узлы;
4) рецидив или солидные метастазы в легком;
5) состояние после пробной торакотомии. Обусловленной прорастанием опухоли в
перикард, обширным распространением по клетчатке средостения.
Довольно часто в процессе лучевой терапии отмечается выраженная регрессия
опухоли, поэтому при хорошем общем состоянии больного можно изменить план лечения
и провести лучевую терапию по радикальной программе.
Современные методы радиохирургического лечения. Система стереотаксической
хирургии CyberKnife (рис. 31) была создана в Стенфордском университете (США) в 1992
году.
Рис. 31. Система стереотаксической радиохирургии CyberKnife.
Первая из двух основных уникальных особенностей системы CyberKnife – это
миниатюрный линейный ускоритель, установленный на мобильной роботизированной
руке, что в значительной степени улучшает маневренность, обеспечивая не имеющие
аналогов 6 степеней свободы (рис. 32).
53
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 32. Система стереотаксической радиохирургии CyberKnife.
Принцип работы мобильной роботизированной руки.
Вторая инновация – это сложная система получения изображения, устраняющая
необходимость стереотаксической головной рамки. Посредством использования костных
ориентиров и специализированных маркеров для локализации поражения, а также
системы отслеживания изображения, работающей в реальном времени, CyberKnife
способен делать поправку на движения пациента во время процесса лечения, обеспечивая
точную локализацию и поражение цели (рис. 33). Источник радиации генерирует
многочисленные перекрестные лучи и направляет точно сфокусированный поток
радиации на специально выбранное поражение внутри тела. Такая техника позволяет
обеспечить концентрацию высокой дозы радиации на объекте-мишени, в то время как
окружающие здоровые ткани получают более низкие, безвредные дозы.
Рис. 33. Принцип учета поправок на движение опухоли при использовании
стереотаксической радиохирургии CyberKnife.
54
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Стереотаксическая радиохирургия отличается от обычной фракционированной
радиотерапии тем, что ее эффективность не зависит от большей чувствительности к
излучению клеток опухоли в отличие от нормальной ткани. Из-за резкого уменьшения
дозы излучения за пределами мишени, при применении радиохирургии здоровая ткань
получает значительно меньшую дозу и не повреждается, в то время как выбранные клетки
внутри мишени получают летальную дозу. Так как с помощью выборочного дозирования
в радиохирургии могут быть сведены к минимуму повреждения здоровой ткани, то
поддаются лечению и традиционно устойчивые к излучению опухоли, для которых
неэффективна обычная радиотерапия. Стереотаксическая радиохирургия обладает рядом
достоинств в сравнении с хирургической резекцией. Радиохирургическая процедура
неинвазивна, не требует применения общей анестезии, и обычно позволяет немедленное
возвращение пациента к нормальной жизни. Поскольку не производится хирургическое
вмешательство, при использовании радиохирургии также меньше риск занесения
инфекции и возникновения осложнений. Кроме того, радиохирургия оказывается более
выгодным по стоимости методом, чем хирургическая резекция, благодаря таким
факторам, как меньшее количество острых осложнений, меньшее количество дней,
необходимых для госпитализации пациента, и более короткий период выздоровления. Все
эти факторы при наличии соответствующих показаний делают радиохирургию очень
привлекательной альтернативой хирургической резекции (рис. 34).
Рис. 34. Результаты лечения рака легкого системой CyberKnife
1.8.4. Химиотерапия
Лечение немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) и мелкоклеточного рака легкого
(МРЛ) имеет свои особенности. Ввиду низкой чувствительности НМРЛ к химиотерапии
до недавнего времени она применялась ограниченно. В настоящее время разработано
много новых препаратов и их комбинаций, которые позволяют расширять показания для
химиотерапии у больных НМРЛ и получать лучшие результаты. Но и сейчас основным
контингентом больных, которым показана химиотерапия, остаются пациенты с
запущенными опухолями (местнораспространенный и метастатический рак), которые не
подлежат хирургическому лечению. Несмотря на то что полного излечения пациентов при
55
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
применении химиотерапии удается достичь редко, ее применение увеличивает
продолжительность жизни, а также улучшает ее качество, уменьшая тягостные симптомы
заболевания, что тоже очень важно при лечении РЛ. В последнее время проводятся
исследования, направленные на определение эффективности и разработку показаний для
неоадъювантной химиотерапии при НМРЛ. Учитывая низкую чувствительность НМРЛ к
химиотерапии, монохимиотерапию применяют редко; наиболее активны при монохимиотерапии препараты платины и таксаны. Особенно эффективны комбинации,
содержащие препараты платины. В настоящее время стандартом для лечения НМРЛ
являются комбинации препаратов платины + таксаны и цисплатин + + винорельбин.
Комбинированное лечение РЛ увеличивает продолжительность жизни оперированных больных. Так, если после только хирургического лечения 5-летняя
выживаемость больных составляет 25-27 % из числа оперированных, то применение
комбинации с лучевым лечением или химиотерапией повышает этот показатель до
35-37 %.
Резектабельная
опухоль
Стадии I, II,
некоторые случаи IIIA
Нерезектабельная
опухоль
Стадии IIIВ,
некоторые случаи IIIA
Метастатическая
опухоль
Стадии IV
При отсутствии противопоказаний: хирургическая
резекция, патологоанатомическое исследование
При распространении опухоли на окружающие
структуры:
Адъювантная лучевая терапия.
Лучевое лечение с захватом опухоли и
средостенья в дозе 60-65 Гр.
Полихимиотерапия (до либо во время лучевого
лечения)
Оценка возможности хирургического удаления
после проведенного лучевого лечения
При отсутствии противопоказаний –
полихимиотерапия.
Паллиативное и симптоматическое лечение.
Схема 1. Принципы лечебных мероприятий во Франции при раке легкого.
56
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.8.5. Лечение мелкоклеточного рака
Мелкоклеточный рак легкого относится к наиболее злокачественным опухолям,
характеризуется коротким анамнезом, скрытым и быстрым течением, ранним
метастазированием, плохим прогнозом.
МРЛ высокочувствителен к химиотерапии и лучевой терапии. Лучевая терапия
приводит к регрессии опухоли у 60-80 % больных, однако не увеличивает
продолжительность жизни из-за проявления отдаленных метастазов, требующих
дополнительного
проведения
химиотерапии.
Для
получения
максимального
непосредственного эффекта и продления жизни больных необходимо:
1) сочетание 3-4 препаратов с разным механизмом действия;
2) использование больших разовых доз цитостатиков;
3) комбинация с лучевой терапией.
При проведении химиотерапии необходимо точно определять показания и
противопоказания к этому методу лечения, а также хорошо знать возможные осложнения
и принципы их лечения. Необходимо также индивидуально подходить к подборам доз
цитостатиков и чувствительности опухоли к препаратам.
1.9. Симптоматическое лечение рака легкого
Применение симптоматического лечения ограничивается снятием какого-либо
мучительного симптома: боли, кашля, высокой температуры, одышки, кровохарканья.
Противоболевая терапия - анальгетики, блокады, наркотики, паллиативная лучевая
терапия - становится возможной особенно в условиях хосписов или кабинетов
противоболевой терапии. Возможна так же реканализация стенозированного просвета
бронха.
1.10. Результаты лечения и прогноз
При отсутствии лечения прогноз всегда неблагоприятен. До 90% умирают в
течение первых двух лет с момента установления диагноза. Хирургическое
некомбинированное лечение дает до 30% 5-летнего выживания. При этом при I стадии T1
N0 M0 5-летняя выживаемость составляет 80%, при II стадии до 45%, при III стадии – до
20% (табл. 2).
Таблица 2
5-летнюя выживаемость (%) при различных стадиях рака легкого
Стадия
I
II
III
IV
80%
45%
20%
3-5%
Лучевое или лекарственное лечение дают до 10 % 5-летнего выживания.
Комбинированное лечение увеличивает 5-летнюю выживаемость до 40%. Прогноз
ухудшается
при
наличии
метастазов
в
регионарные
лимфоузлы.
57
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.11. Контрольные вопросы
1)
Приведите показатели заболеваемости и смертности при раке легкого?
2)
Перечислите основные факторы, способствующие развитию рака легкого?
3)
Какие основные принципы профилактики рака легкого?
4)
Назовите основные патологоанатомические признаки рака легкого?
5)
Назовите основные пути метастазирования при раке легкого?
6)
Какие принципы положены в основу деления рака легкого на стадии?
7)
Какие признаки доминируют в клинической картине рака легкого?
8)
Назовите особенности клинического течения перифирического и центрального
рака легкого?
9)
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз рака
легкого?
10)
Представьте методы диагностики рака легкого?
11)
Перечислите основные рентгенологические признаки рака легкого?
12)
Принципы лечения рака легкого?
13)
Как осуществляется выбор метода лечения в зависимости от локализации, стадии и
гистологического строения опухоли?
14)
Каковы принципы комбинированного и комплексного лечения рака легкого?
1.12. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний
Задание с выбором одного правильного ответа
1. Сегменты легкого удается увидеть на рентгенограмме:
а)
прямой у здорового человека
б)
боковой у здорового человека
в)
прямой при сегментарном ателектазе
г)
боковой при сегментарном ателектазе
Задание с выбором одного правильного ответа
2. Какое место по частоте среди всех злокачественных новообразований в
России занимает рак легкого?
а)
первое
б)
второе
в)
третье
г)
каждый год разные места
Задание с выбором одного правильного ответа
3. Россия относится к числу стран с заболеваемостью раком легкого
а)
высокой
б)
средней
в)
низкой
58
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
4. Рак легкого встречается у мужчин чаще, чем у женщин
а)
в 2-4 раза
в)
в 7-10 раз
б)
в 40-50 раз
г)
частота рака легкого у мужчин и женщин одинакова
Задание с выбором одного правильного ответа
5.
Какой из перечисленных факторов является основной причиной высокой
заболеваемости раком легкого?
а)
загрязнение атмосферы городского воздуха
б)
профессиональные вредности
в)
хронические воспалительные заболевания бронхов и легких
г)
курение
д)
генетическая предрасположенность
Задание с выбором нескольких правильных ответов
6. Укажите факторы риска при раке легкого (отметьте 3 фактора)
а)
непрерывный стаж курения более 30 лет
б)
возраст 30-49 лет
в)
возраст 50 лет и старше
г)
хроническая пневмония
д)
нерегулярное питание
Задание с выбором одного правильного ответа
7. Рак легкого обычно возникает из
а)
эпителия альвеол
б)
эпителия бронхов
в)
соединительной ткани
г)
из всех перечисленных элементов с одинаковой частотой
Задание с выбором одного правильного ответа
8. По клинико-анатомической классификации рак легкого делят на
а)
центральный, периферический, атипические формы
б)
центральный, периферический, медиастинальный
в)
центральный, периферический, метастатический
г)
центральный, периферический, рак Пенкоста
Задание с выбором одного правильного ответа
9. Центральным раком легкого называют опухоли, возникающие из
59
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
а)
б)
в)
г)
главных, долевых, сегментарных бронхов
главных, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов
любых бронхов, расположенных в центре легкого
любых бронхов, расположенных вблизи корня легкого
Задание с выбором нескольких правильных ответов
10.
К периферическому раку легкого относятся (укажите 3 формы)
а)
перибронхиальный разветвленный
б)
пневмониеподобный рак
в)
рак Пенкоста
г)
медиастинальный рак
д)
круглая опухоль
Задание с выбором одного правильного ответа
11.
Наиболее частой клинико-анатомической формой рака легкого является
а)
б)
в)
центральный рак
периферический рак
атипические формы
Задание с выбором одного правильного ответа
12.
Перибронхиальный узловой рак легкого в соответствии с классификацией А.И.
Савицкого относится
а)
к центральному раку
б)
к периферическому раку
в)
к атипичной форме
г)
к любому из перечисленных
Задание с выбором одного правильного ответа
13.
Названием рак Пенкоста обозначают
а)
центральный рак верхней доли
б)
полостную форму периферического рака легкого независимо от локализации
в)
периферический рак верхушки легкого
г)
периферический рак нижней доли
Задание с выбором одного правильного ответа
14.
Наиболее частой гистологической формой рака легкого является
а)
плоскоклеточный рак
б)
крупноклеточный рак
в)
аденокарцинома
г)
мелкоклеточный рак
60
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
15.
Чем объяснить возникновение плоскоклеточного рака из железистого эпителия
слизистой бронхов?
а)
причина неизвестна
б)
наличием эктопированных участков плоского эпителия
в)
метаплазией эпителия, из-за токсического влияния канцерогенов воздуха
г)
перестройкой иммунной системы организма
Задание с выбором одного правильного ответа
16.
К какой стадии относят периферический рак легкого размером до 3 см, не
прорастающий в плевру, без метастазов в лимфатические узлы?
а)
к первой
б)
ко II
в)
ко IIб
г)
к IIIa
Задание с выбором одного правильного ответа
17.
К какой стадии относится центральный рак легкого, распространяющийся на главный бронх?
а)
к первой
б)
ко IIa
в)
ко IIб
Задание с выбором нескольких правильных ответов
18. Для рака легкого характерна триада признаков. Выберите их.
а)
кашель
б)
кровохарканье
в)
общая слабость
г)
одышка
д)
похудание
е)
снижение аппетита
Задание с выбором одного правильного ответа
19. Наиболее частым симптомом рака легкого является
а)
кашель
б)
кровохарканье
в)
одышка
г)
боль в грудной клетке
д)
похудание
61
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1.13. Основная литература
1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации
злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. –
М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 84-95.
2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии. – М.:
Медицинское информационное агентство, 2007.- С.287-295, 381-385.
3. Ганцев Ш.Х. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. – М.: Медицинское
информационное агентство, 2006. – 488 с.:ил.
4. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для
практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. –
1536 с.
5. Онкология:
национальное
руководство/
под
редакцией
В.И.Чиссова,
М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – Раздел 1-4.
6. Онкология: учебник с компакт-диском /под редакцией В.И.Чиссова,
С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 34-144, 355-410.
7. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и
В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с
8. Справочник по классификации злокачественных опухолей. Официальные
рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным
новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Медакадемия, 2007. - С. 94-104.
1.14. Дополнительная литература
1. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 2007. – С.
27, 30-31.
2. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской
онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.
– 146с.
3. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд.
центр «Академия», 20007.
4. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С .Пб,
2001 – 199 с.
5. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова,
А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544с.
62
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Модуль 2. ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
Prs. Dufour et Rohr. Faculte de medecin de Strasbourg.
В.К. Косенок. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области,
г. Омск, Омская государственная медицинская академия, д.м.н.
Е.И. Пелипас. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, врач.
Требования к уровню усвоения содержания учебного материала
Слушатель должен знать
1
Эпидемиологические и статистические показатели заболеваемости раком
пищевода, его удельный вес в структуре онкозаболеваний и смертности
населения.
2
Этиологию и патогенез рака пищевода, предрасполагающие
этиопатогенза рака пищевода, предраковые заболевания
3
Симптоматику рака пищевода.
4
Группу предраковых заболеваний и тактику при их наличии.
5
Способы диагностирования рака пищевода.
6
Основные данные,
операбельности.
7
Способы (принципы) хирургического лечения рака пищевода.
8
Принципы лучевой терапии рака пищевода.
9
Принципы химиотерапии в зависимости от формы рака.
10
Принципы комплексного и комбинированного лечения рака пищевода.
11
Правила (принципы, способы) ухода и наблюдения за больным.
12
Принципы и правила симптоматического лечения неоперабельных больных.
13
Принципы прогнозирования на любой стадии развития опухоли
определяющие
распространенность
факторы
опухоли
и
ее
Слушатель должен уметь
1
Правильно и полностью собрать анамнез заболевания.
2
Оценить динамику течения предопухолевых заболеваний пищевода.
3
Провести полное физикальное обследование больного, включая пальпацию
основных групп лимфоузлов.
4
Назначить комплекс дополнительных исследований.
5
Оценить показатели лабораторных, эндоскопических, рентгенологических и
ультразвуковых методов исследования.
6
Оценить данные морфологической верификации опухоли.
7
На основе комплексного обследования оценить распространенность рака
63
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
пищевода.
8
Определить операбельность больного раком пищевода.
9
Определить способ паллиативного вмешательства больному с неоперабельным
раком пищевода.
10
Обосновать и назначить комплексное лечение.
11
Выполнить перевязку и уход за желудочной фистулостомой.
12
Назначить комплекс симптоматической терапии.
64
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
ВВЕДЕНИЕ
Рак пищевода представляет собой наименее исследованную и наиболее
агрессивную по течению и прогнозу злокачественную эпителиальную опухоль человека.
Впервые упоминание о заболевании “Ye Ge”, что означало «дисфагия и отрыжка»,
появилось в Китае более 2000 лет назад. Гален (II век нашей эры) и Авензоар (Ибн Зухр)
описали симптомы заболевания, манифестирующего дисфагией и быстро приводящего
пациента к истощению и смерти. Авензоар описывал эти симптомы так: «Начинаясь с
дискомфорта и незначительных затруднений прохождения пищи, болезнь быстро
приводит к полному прекращению ее прохождения». В лечении больных он использовал
питательные смеси – те паллиативные меры, которые впоследствии не менялись
практически на протяжении 750 лет.
Первые попытки хирургического лечения пациента с дисфагией были предприняты
в середине XIX века (1849 год), когда Sedillot и Strasbourg впервые выполнили попытку
формирования гастростомы у пациента со злокачественной обструкцией пищевода.
Однако первые попытки по удалению самой опухоли пищевода были предприняты
позднее, а первая удачная операция у больного раком пищевода была проведена лишь в
начале XX века.
Косвенным показателем агрессивности злокачественных опухолей является
соотношение общего числа смертных случаев от рака определенной локализации в
течение 1 года к числу вновь выявленных больных этой нозологией в течение этого же
года. Данное соотношение называют индексом агрессивности. Для рака пищевода этот
индекс составил 0,95. Для сравнения при раке легкого этот показатель равен 0,93, а для
таких нозологий как рак молочной железы, предстательной железы и прямой кишки он
колеблется от 0,16 до 0,23. В течение последних трех десятилетий произошли
существенные изменения в эпидемиологии этого заболевания.
Достигнутый в последнее время прогресс в диагностике, стадировании и лечении
рака пищевода привели к значительному улучшению выживаемости больных. Особенно
существенные результаты достигнуты в областях, где в качестве скрининга широко
используют эндоскопические методы диагностики заболеваний органов пищеварения и
организована доступная и квалифицированная гастроэнтерологическая помощь. В целом
же по стране эти цифры не столь оптимистичны. В 2004 году рак пищевода в начальные
стадии (I и II) выявлен только в 20,2% случаев. У 42% он определен при явной
непроходимости пищевода, т.е. в III стадию, а доля запущенного рака IV стадии составила
29,2%, т.е. треть всех выявленных случаев рака пищевода.
Как показывает ретроспективный анализ, все они обращались к терапевтам в
начальные стадии заболевания и не по одному разу. Всем им без инструментального
обследования назначались спазмолитики и антацидные препараты, которые дали
первоначальный положительный эффект. После чего пациенты просто переставали
обращаться за медицинской помощью, занимаясь самолечением, корректируя диету от
65
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
твердой пищи к жидкой, тем более что свыше 75% из них были в возрасте 65 лет и
старше.
Случаи поздней диагностики злокачественных образований относятся к дефектам
оказания медицинской помощи. Не только собранность первичного звена, но и
повышение квалификации, а также онконастороженности и широкого внедрения ФЭГДС
в практику на основе скрининга должны способствовать ранней диагностике рака
пищевода и улучшить результаты лечения этой категории больных. С этой же целью
необходима организация специализированных отделений или центров, особенно в
районах эндемии рака пищевода.
2.1. Эпидемиология рака пищевода
Заболеваемость. В различных регионах земного шара рак пищевода встречается с
разной частотой. Наиболее часто это заболевание выявляется в Китае, Иране, Японии (так
называемый, «азиатский пояс»), Чили, странах Восточной и Южной Африки. Среди
европейских стран - во Франции, Швейцарии, Финляндии. В США в основном
заболеваемость раком пищевода выявляется в южных штатах, причем заболеваемость лиц
негроидной расы в 4-5 раз выше, чем у белых. Интересно отметить, что в странах с
повышенной заболеваемостью раком пищевода соотношение больных по полу имеет
отчетливую тенденцию к выравниванию. Так, в странах Южной Африки частота рака
пищевода среди мужчин и женщин примерно одинакова. На Цейлоне рак пищевода
является наиболее частым онкологическим заболеванием среди женщин. Кроме того, в
странах с высокой частотой этого заболевания наблюдается отчетливый сдвиг в сторону
«омоложения» состава больных (рис. 35).
США
1,37
Россия
1,54
Женщины
4,92
Мужчины
8,93
17,47
Туркменистан
26,45
21,19
24,07
Иран
26,54
Малави
38,66
6,16
Менее развитые
12,8
1,34
Более развитые
6,67
4,45
World
10,76
0
10
20
30
40
50
Рис. 35. Заболеваемость раком пищевода мужчин и женщин в различных странах.
66
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Частота рака пищевода даже в пределах одной и той же страны может существенно
варьировать в различных областях. Так, заболеваемость в северных районах Ирана и
Китая значительно превышает таковую в южных. Наивысшая в мире заболеваемость
раком пищевода отмечена в некоторых районах Северного Китая - 254 человека на
100000 мужчин и 161 на 100000 женщин, хотя в соседних провинциях того же самого
региона этот показатель в 6-8 раз ниже. Наиболее редко это заболевание встречается в
Швеции, Норвегии, Израиле. Ни одного случая рака пищевода не отмечено в Анголе.
Заболеваемость раком пищевода в России относительно невысока. В 2004 году
первичный рак выявлен у 7124 человек (7,6 на 100000 населения), в 2003 году – 7056
случаев (7.1 на 100000 населения). Мировой стандарт заболеваемости раком пищевода
составляет 6,7 на 100000 населения. Это объясняется все более широким использованием
в
скрининговой
диагностике
заболеваний
органов
пищеварения
фиброэзофагогастродуоденоскопии. Этим же обусловлен и более высокий рост
заболеваемости в крупных городах с хорошо развитой сетью медицинской помощи.
Например, Омская область в 2007 году занимала 1-е место по заболеваемости раками
различной локализации, но рост обусловлен выявлением первичных опухолей на ранних
стадиях развития.
Удельный вес рака пищевода среди других онкологических заболеваний составляет
около 2%. И по частоте он находится на 14-м месте. Мужчины составляют 75,4%. Разница
в частоте заболеваемости среди сельских и городских жителей несущественна.
По территории России он распространен весьма неравномерно (рис. 36).
Рис. 36. Заболеваемость раком пищевода мужчин и женщин по экономическим районам
Российской Федерации на 100000 населения. Мировой стандарт, 1996 год.
67
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Среди экономических районов больше всего заболевших в Северном
экономическом районе (заболеваемость мужчин 13,1 и женщин 2,4 на 100000 населения).
Самая низкая заболеваемость среди мужчин в Северо-Кавказском районе (3,9), среди
женщин в Центрально-Черноземном районе (0,45). Среди административных территорий
наиболее высокая заболеваемость раком пищевода в республиках Саха (мужчины 33,1 и
женщины 7,7 на 100000 насел.) и Тыва (соответственно, 23,1 и 22,3), Магаданской (19,0 и
1,4) и Архангельской (15,1 и 3,1) областях, Бурятии (15,0 и 3,6). Самая низкая
заболеваемость мужчин в Республике Адыгея (4,0), женщин - в Курской области (0,20) и
в Северной Осетии (0,31). Это при том, что в Еврейской автономной области и Чукотском
округе заболеваемость среди женщин вообще не зарегистрирована.
В России в последние 10 лет отмечается снижение заболеваемости раком
пищевода. Но как отмечают специалисты, это связано не с улучшением
эпидемиологической обстановки по заболеваемости раком, а со снижением
продолжительности жизни, т.е. люди просто не доживают до порога появления рака.
Неравномерность заболеваемости объясняется двумя причинами.
1. Геолого-минералогическими особенностями почвы и воды. Выявлено, что почва
и вода в районах с высокой эндемичностью рака пищевода имеет низкое содержание
фтора, цинка, магния, фосфора и других элементов, в то же время имеет более высокое
содержание радиоизотопов, прежде всего радона.
2. Своеобразием питания населения (состав пищи, различные приправы к ней,
особенности приготовления). Среди коренных народов Севера, Сибири и Дальнего
Востока широко распространено употребление очень горячего кирпичного чая, жирного
острого жареного мяса, копченой и замороженной рыбы (расколотка, строганина),
жестких лепешек, которые в зимнее время иногда тоже хранятся в замороженном виде.
Такой рацион при нерегулярном питании, а также злоупотребление чистым или
слаборазбавленным спиртом приводят к постоянному травмированию пищевода и
предрасположенности к возникновению рака. К развитию хронического эзофагита может
привести и недостаточная механическая обработка пищи в ротовой полости у лиц
"беззубых".
3. К третьей группе могут быть отнесены инфекции. Имеется большая группа
патогенных микробов, являющихся возбудителями желудочно-кишечных заболеваний и
интоксикаций. В настоящее время широко обсуждается роль helicobacter pylori в
патоморфозе пищевода Барретта.
4. Профессиональные вредности (работа в горячих цехах, на химическом
производстве, в полиграфической промышленности) также играют большую роль по
воздействию на слизистую пищевода.
Все эти причинные факторы могут рассматриваться как фон, на котором
развиваются предраковые изменения органов в слизистой пищевода. Но они способны
оказывать вредное влияние на органы пищеварительной системы лишь при длительном их
действии на организм.
68
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
В 60-х годах прошлого столетия плоскоклеточный рак пищевода составлял 90%
всех злокачественных опухолей пищевода. Однако в течение последних двух декад
отмечается значительный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода, особенно в её
дистальной трети, и на сегодняшний день этот гистологический тип рака пищевода
составляет более 50% случаев рака пищевода. При этом также растет частота выявления
аденокарциномы кардиального отдела желудка. Это привело к формированию концепции
кардиоэзофагеального рака.
Смертность. Смертность при раке пищевода остается высокой, хотя имеет
тенденцию к снижению из-за все более частого выявления начальных форм рака или
малигнизации предраковых процессов, хотя удельный вес поздней диагностики остается
высоким (рис. 37, 38).
США
1,22
Россия
1,38
Женщины
5,04
Мужчины
7,81
19,82
Туркменистан
25,99
18,64
21,18
Иран
23,33
Малави
5,06
Менее развитые
1,18
Более развитые
0
10,26
5,89
3,65
World
34,05
5
8,78
10
15
20
25
30
35
40
Рис. 37. Смертность (%) от рака пищевода у мужчин и женщин в различных странах.
В России рак пищевода занимает в структуре смертности от онкологических
заболеваний 7-е место среди мужчин и 13-е – среди женщин. Удельный вес смертности от
рака пищевода в России среди всех онкологических заболеваний в 1996 году составил
2,74%, в 2000 году – 2%. Анализ структуры смертности от различных форм рака
показывает устойчивое снижение доли смертей от рака пищевода в сумме смертей от всех
форм рака. Заболеваемость и смертность от рака пищевода мужчин и женщин
существенно различаются. Мужчины заболевают и умирают в 5-10 раз чаще, чем
женщины (рис. 38).
69
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 38. Смертность (%) от рака пищевода у мужчин и женщин по экономическим
районам Российской Федерации.
Уровни заболеваемости и смертности от рака пищевода по экономическим районам
практически совпадают, что указывает на очень высокую летальность. Превышение
смертности над заболеваемостью в Северо-Западном и Центральном экономических
районах и Калининградской области связано с тем, что в этих регионах в предыдущие
годы регистрировалась более высокая заболеваемость этой формой рака (рис. 39).
Рис. 39. Заболеваемость и смертность от рака пищевода у мужчин на 100000 населения
по экономическим районам Российской Федерации. Мировой стандарт, 1996 год.
70
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Смертность от рака пищевода наиболее высока в республиках Саха (32,4 и 9,7) и
Тува (25,0 и 22,6), а также у мужчин в Чукотском автономном округе (25,6) и
Магаданской области (23,4).
Основные задачи по снижению смертности от рака пищевода сводятся к
следующему: 1) диагностика рефлюкс-эзофагита; 2) диагностика пищевода Баррета; 3)
скрининг больных с целью выявления развившегося раннего рака пищевода; 4) выбор
адекватной терапии в зависимости от микростадии раннего рака; 5) первичная и
вторичная профилактика развития рака пищевода.
2.2. Анатомия средостения и пищевода
Средостение. Пространство между правой и левой плевральными полостями,
выполненное жировой клетчаткой с расположенным в ней комплексом органов. Спереди
средостение ограничено грудиной, сзади - грудным отделом позвоночного столба, с боков
- правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней
апертуры грудной клетки, внизу - до диафрагмы.
В хирургии средостение подразделяют на переднее и заднее. Граница между
отделами - фронтальная плоскость, проведенная через трахею и корни легких. В переднем
средостении располагаются сердце с выходящими и впадающими в него крупными
сосудами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмальноперикардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровеносные сосуды,
окологрудинные, средостенные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы. В заднем
средостении находятся пищевод, грудная часть аорты, грудной лимфатический проток,
непарная и полунепарная вены, правые и левые блуждающие и внутренностные нервы,
симпатические стволы, задние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.
По Международной анатомической номенклатуре средостение делят на верхнее и
нижнее. Граница между ними - горизонтальная плоскость, проведенная через соединение
рукоятки с телом грудины спереди и межпозвоночный диск между IV и V грудными
позвонками.
В верхнем средостении располагаются тимус, правая и левая плечеголовные вены,
верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее сосуды (плечеголовной
ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии), трахея, верхняя часть
пищевода и соответствующие отделы грудного (лимфатического) протока, правого и
левого симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.
Нижнее средостение в свою очередь подразделяется на переднее, среднее и заднее.
Переднее средостение, лежащее между телом грудины спереди и передней стенкой
перикарда сзади, содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены),
окологрудинные, передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы.
В среднем средостении находятся перикард с расположенным в нем сердцем и
внутрикардиальными отделами крупных кровеносных сосудов, главные бронхи, легочные
артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально71
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
перикардиальными
сосудами,
нижние
трахеобронхиальные
и
латеральные
перикардиальные лимфатические узлы.
Заднее средостение ограничено стенкой перикарда спереди и позвоночным
столбом сзади. К органам заднего средостения относятся грудная часть нисходящей
аорты, непарная и полунепарная вены, соответствующие отделы левого и правого
симпатических стволов, внутренностных нервов, блуждающих нервов, пищевода,
грудного лимфатического протока, задние средостенные и предпозвоночные
лимфатические узлы.
Пищевод (esophagus). Трубка длиной у взрослых около 25 см, соединяющая глотку
с желудком. Место перехода глотки в пищевод у взрослого соответствует уровню VI
шейного позвонка или нижнему краю перстневидного хряща. Язык и глотка
функционируют как поршневый насос с тремя клапанами. Глотание представляет собой
рефлекторный процесс. Регулируется процесс глотательным центром продолговатого
мозга через V, VII, Х, ХI, ХII черепно-мозговые нервы и моторные нервы С1-С3.
Сдавливание этих нервов опухолью или повреждение во время операции приводит к
нарушению ларинго-фарингеальной функции и аспирации жидкости и пищи в
дыхательные пути. Парасимпатическая иннервация глотки и пищевода осуществляется в
основном посредством блуждающего нерва.
При движении языка кзади мягкое небо поднимается, что предупреждает
попадание пищи и воды в нос. Язычок отклоняется кзади и перекрывает открытую
гортань, что предупреждает аспирацию. Пища передвигается за счет перистальтических
сокращений задних фарингеальных констрикторов глотки и засасывается в грудной отдел
пищевода за счет пищеводного градиента – разница между давлением в глотке и грудном
отделе пищевода. Градиент всегда ниже атмосферного давления. Место перехода
пищевода в желудок проецируется на уровне XI грудного позвонка. В этом отделе
располагается нижний сфинктер пищевода, который является одновременно и
пищеводным клапаном и насосом.
В пищеводе различают три отдела: шейную часть, грудную часть и брюшную часть
(рис. 40, 41).
Шейный отдел пищевода простирается от уровня VI шейного позвонка до I-II
грудного (5-8 см). От передних резцов - около 20 см. Пищевод в этом отделе спускается
между трахеей и позвоночным столбом до уровня надгрудинной выемки спереди.
Возвратные и ларингеальные нервы находятся в правой и левой бороздах между трахеей и
пищеводом. С обеих сторон расположены фасции сонных артерий и доли щитовидной
железы.
Мускулатура
шейного
отдела
пищевода
представлена
только
поперечнополосатой мускулатурой продольного слоя, внутренний циркулярный слой
выражен слабо. Кровоснабжается этот отдел пищевода из нижних щитовидных артерий.
Сосуды формируются в продольный пучок, увеличивающий интрамуральную сосудистую
сеть мышечного слоя. Отток крови происходит через нижние щитовидные вены.
Иннервация идет от обоих возвратных ларингеальных нервов. Поражение этих нервов
72
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
приводит не только к нарушению функции голосовых связок, но и к регургитации пищи и
воды. Лимфоотток из шейного отдела пищевода осуществляется к глубоким шейным
лимфатическим узлам.
Рис. 40. Топография пищевода (вид справа).
1 - пищевод; 2 - трахея; 3 -блуждающий нерв (правый); 4 - дуга непарной вены; 5 верхняя полая вена; 6 - восходящая часть аорты; 7 - перикард; 8 - нижняя полая вена; 9
- нисходящая часть грудной аорты; 10 - грудной лимфатический проток; 11 - непарная
вена; 12 - ветви правой нижней легочной вены; 13 -легочная артерия (правая); 14 главный бронх (правый).
Грудной отдел пищевода имеет наибольшую длину около 15-18 см и
заканчивается на уровне X-XI грудных позвонков. В свою очередь он делится на три
отдела верхнегрудной, среднегрудной, нижнегрудной. В верхней части грудной клетки
пищевод тесно соприкасается с задней стенкой трахеи и предподзатылочной фасцией.
Точно над бифуркацией трахеи пищевод проходит справа от аорты. Книзу от бифуркации
как блуждающие нервы, так и пищеводный нервный пучок расположены в тесном
контакте с телами позвонков. В полости грудной клетки грудной лимфатический проток
находится позади пищевода, между непарной веной справа и нисходящей частью
грудного отдела аорты слева.
Мускулатура грудного отдела состоит из двух слоев. Наружного (продольного) и
внутреннего (циркулярного), который в 2 раза толще продольного слоя. По структуре
73
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
мышцы циркулярного слоя похожи на спираль, в результате чего перистальтика
происходит
в
виде
червеобразного
движения.
Нарушения
перистальтики
распространяются в основном на нижние 2/3 грудного отдела пищевода. Кровоснабжение
идет из бронхиальных артерий. Две пищеводные артерии отходят непосредственно от
аорты. Пищеводные вены этого отдела впадают в непарную и полунепарную
бронхиальные вены, а также в венечную вену. Непарная вена имеет коммуникантные
связи с верхней полой и нижней полой веной, но они раскрываются только при
портальной гипертензии, вызывая варикоз подслизистых вен. Иннервация идет от
симпатического ствола и блуждающего нерва. Сенсорные болевые волокна пищевода
анатомически объединены с сенсорными волокнами сердца. Отличительной
особенностью их является очень малое количество опиатных болевых рецепторов,
поэтому болевые ощущения при заболеваниях пищевода появляются только при сильном
раздражении. Лимфоотток из грудного происходит к узлам заднего средостения.
Рис. 41. Отношение пищевода к фасциям шеи и верхнего средостения.
1 - предпозвоночная фасция шеи; 2 - сосудисто-нервное влагалище; 3 - предтрахеальная
фасция шеи; 4 - сагиттальные (медиастинальные) листки
Брюшной отдел пищевода наиболее короткий, достигает в длину 1-3 см. У места
перехода в желудок пищевод несколько расширяется за счет циркулярного мышечного
сфинктера, который препятствует забрасыванию содержимого желудка в пищевод
74
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
(рефлюкс). Он открывается рефлекторно вместе с глотательным движение глотки. Этот
отдел пищевода находится под положительным давлением брюшной полости.
Кровоснабжение пищевода в брюшном отделе осуществляется за счет левой желудочной
и диафрагмальной левой артерий. Венозная сеть тесно связана с венозной системой
желудка, нижней полой веной. Лимфооток из брюшного осуществляется к
паракардиальным лимфатическим узлам желудка.
Просвет пищевода неодинаков, и на всем его протяжении принято различать три
сужения и два расширения. Первое сужение находится на месте перехода глотки в
пищевод (C6-C7), второе - там, где пищевод прилегает к аорте и перекрещивается с левым
главным бронхом (Th4-Th5), и третье – в месте прохождения через hiatus esophageus
диафрагмы (Th10). Между указанными сужениями имеются два расширения.
Впадение пищевода в кардиальный отдел желудка происходит под острым углом
(угол Гисса) (рис. 42). Состояние этого угла играет большую роль в рентгенологической
диагностике патологии кардиопищеводной зоны пищеварительного тракта.
2
1
2
3
4
Рис. 42. Угол Гиса, образуемый пищеводом (1) и кардиальным отделом желудка (4). 2диафрагма, 3 - печень.
Стенка пищевода имеет три оболочки: 1) внутреннюю (слизистую), 2) среднюю
(мышечную) и 3) наружную (адвентициальную). Серозная оболочка покрывает только
брюшную часть пищевода. Это способствует быстрому распространению опухоли за
пределы органа.
75
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2.3. Этиология и патогенез рака пищевода
Этиология и патогенез рака пищевода до конца не выяснены. Достоверно доказано
только то, что опухоль не развивается в органе со здоровой слизистой и нормальной
функцией пищевода. Это заболевание обычно возникает на фоне хронических
воспалительных заболеваний, обусловленных длительным воздействием на слизистую
оболочку пищевода различных химических, механических и термических повреждающих
агентов, обычно вызывающих хроническое поражение оболочки.
2.3.1. Предрасполагающие факторы этиопатогенеза
Предположительно можно выделить несколько групп активных агентов внешней и
внутренней среды, непосредственно приводящих к развитию хронического воспаления,
способствующих развитию гастроэзофагеального рефлюкса и являющихся вследствие
этого возможными предрасполагающими факторами рака пищевода. Однако их
канцерогенная роль не доказана.
К этим факторам относятся: 1) чрезмерно горячие напитки и пищи; 2) крепкие
алкогольные напитки; 3) грубая, плохо пережеванная пища, содержащая мелкие кости
рыбы, мяса животных и птиц; 4) табакокурение; 5) значительная концентрация в пищевых
продуктах нитратов, нитрозоаминов, а также простейших грибов рода Candida; 6)
физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс агрессивного кислого желудочного
содержимого в пищевод; 7) режим питания (переедание) и продукты питания (жирная
пища, алкоголь, кофе), приводящие к уменьшению тонуса сфинктера и возникновению
физиологического гастроэзофагеального рефлюкса; 8) проживание в районах со
значительной засоленностью почвы и высокой минерализацией грунтовых вод; 9)
принадлежность
к
определенным
этническим
группам
и
генетическая
предрасположенность (Северный Иран); 10) дефицит железа и некоторых микроэлементов
(молибден, марганец, магний, барий), избыток цинка, дефицит витаминов группы А, В, С
в пищевых продуктах.
2.3.2. Предраковые заболевания
Предраковыми заболеваниями пищевода являются патологические процессы, при
которых наиболее часто возникает метаплазия эпителия и развивается рак.
Синдром Пламмера-Винсона (сидеропенический синдром) или синдромом
Паттерсона-Келлит, которые описали его в 1919 году. Причиной развития синдрома
является недостаточное питание и дефицит в пищевых продуктах железа и некоторых
витаминов (рибофлавин, аскорбиновая кислота, никотинамид). Синдром Пламмера —
Винсона в основном наблюдается у женщин среднего и пожилого возраста. Для этого
синдрома характерны атрофия, а в последующем гиперкератоз слизистой оболочки
полости рта, глотки и пищевода, трещины слизистой оболочки губ и в углах рта,
сглаженность сосочков языка, гипохромная анемия, ахлоргидрия, ложкообразная
(вогнутая) деформация ногтевых пластинок. Одним из кардинальных его симптомов
76
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
является дисфагия, связанная с локальным спазмом циркулярной мускулатуры
(сидеропеническая дисфагия). Синдром Пламмера-Винсона считают облигатным
предраком. По данным шведских исследователей, значительная часть случаев рака
пищевода у женщин в этой стране обусловлена именно синдромом Пламмера-Винсона.
Примерно у каждой десятой женщины при длительном течении этого заболевания
развивается рак пищевода. Наиболее часто опухоль локализуется в верхней трети
пищевода и в глотке.
Дивертикулы пищевода. Особенно часто (у 0,3% больных) рак развивается из
ценкеровского дивертикула шейной части пищевода. Основным фактором, приводящим к
злокачественной трансформации слизистой оболочки дивертикула, является хроническое
воспаление слизистой оболочки пищевода, развивающееся вследствие раздражающего
действия застаивающейся в его просвете пищи.
Рубцы. Формирующиеся после химических ожогов пищевода рубцы также могут
приводить к развитию рака. Интервал с момента ожога до возникновения рака достигает
30-45 лет. По последним данным, частота рака при химических ожогах пищевода
достигает 0,2-0,5%. В подобных случаях рак преимущественно локализуется в средней
трети пищевода - зоне наиболее частой локализации послеожоговых рубцов и
физиологических сужений просвета пищевода. Экспериментальные исследования
подтвердили факт более высокой частоты развития экспериментального рака у животных
под влиянием канцерогенов на фоне предварительно вызванного сужения пищевода.
Доброкачественные опухоли пищевода эпителиальной природы (полипы и
особенно папилломы) относят к облигатным предраковым заболеваниям. Однако в связи с
их значительной редкостью вряд ли стоит считать эти заболевания клинически важными в
происхождении рака пищевода.
Хронический эзофагит является одной из самых частых причин развития
плоскоклеточного рака пищевода. Имеются сообщения о роли хронического гипацидного
и анацидного гастрита в происхождении рака пищевода. Считается, что эти заболевания
создают определенный фон (хронический эзофагит, лейкоплакии), на котором
впоследствии может развиться злокачественная опухоль.
Доброкачественные заболевания и опухоли желудка. В последние годы
появились работы, посвященные взаимосвязи рака пищевода с предшествующей
резекцией желудка, выполненной по поводу доброкачественных заболеваний (чаще по
поводу язвы желудка). В связи с этим полагают, что определенная роль в происхождении
рака пищевода принадлежит желудочно-пищеводному рефлюксу (особенно часто
возникающему после обширной резекции желудка), а также нарушению питания больных
вследствие этой операции.
Спастические заболевания пищевода. Эзофагоспазм и особенно ахалазия кардии
являются одним из предраковых заболеваний. Считают, что главной причиной развития
рака у этих больных служит хроническое неспецифическое воспаление слизистой
оболочки пищевода (эзофагит). Роль других факторов (нейротропные вирусы,
77
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
аутоиммунные процессы) пока еще твердо не установлена. Примерно у 5% больных
ахалазией в последующем развивается рак пищевода. Средний срок от начала заболевания
(ахалазия кардии) до возникновения рака составляет около 20-30 лет. Следует также
отметить, что средний возраст больных раком пищевода, развившимся на фоне ахалазии
кардии, на 10-15 лет меньше по сравнению с таковым у всех больных раком пищевода.
Кроме того, почти у 80% из них опухоль локализуется в средней трети пищевода, а не в
нижнем его отделе, как это можно было ожидать.
Туберкулез легких. Имеются также сведения о более высокой частоте развития
рака пищевода у больных туберкулезом легких. Особенно часто это заболевание
наблюдается при фиброзно-кавернозной форме туберкулеза. Вероятно, в этих ситуациях
вовлечение в воспалительный процесс лимфатических узлов и клетчатки средостения с
последующей деформацией стенки пищевода и ее склерозированием имеет
первостепенное значение. Не исключена также роль длительного приема различных
противотуберкулезных препаратов, вызывающих раздражение слизистой оболочки
пищевода.
Все вышеперечисленные заболевания пищевода приводят к развитию
преимущественно плоскоклеточного рака, который составляет до 90% случаев. Однако в
настоящее время увеличивается и доля аденокарциномы, по данным некоторых авторов до
30-50% и даже больше 60%.
2.3.3. Аденокарциномные предраки
Врожденная патология пищевода. Одним из источников развития
аденокарциномы пищевода является дистопированный из желудка цилиндрический
эпителий вследствие нарушений эмбриогенеза. В подобных случаях опухоль обычно
локализуется в верхней или средней трети пищевода. Однако максимальный риск
развития аденокарциномы у больных с врожденным коротким пищеводом. Эта аномалия
наиболее широко распространена в Японии и является одной из самых частых причин
развития рака в данной национальной группе.
Рефлюкс-эзофагиты, гастрофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод
Барретта. У больных с пептическими стриктурами пищевода, вызванными рефлюксэзофагитом, риск возникновения аденокарциномы возрастает почти в 6 раз.
Аденокарциномы развиваются также на фоне пептического рефлюкс-эзофагита, грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы, ожирения (довольно часто сопровождающиеся
рефлюкс-эзофагитом) и пептических язв пищевода. При всех этих заболеваниях имеет
место хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке пищевода (эзофагит).
В настоящее время особое значение приобретает гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ) и, как следствие, ее развития, пищевод Барретта (рис. 43, 44).
78
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
А
Б
В
Рис. 43. Хронический эзофагит.
А - умеренные проявления эзофагита; Б - выраженный эзофагит, язва пищевода;
В - язвенный эзофагит с формированием пищевода Барретта.
Рис. 44. Аденокарцинома при пищеводе Барретта (макропрепарат).
На гистограмме виден переход многослойного плоского эпителия в цилиндрический
тонкокишечный эпителий.
79
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Если 40-50 лет назад только 2-3% случаев рака пищевода были представлены
аденокарциномой, то сейчас в экономически развитых странах отмечается значительный
рост заболеваемости аденокарциномой пищевода, которая в настоящее время достигла
уровня 30-60% от числа всех больных со злокачественными опухолями пищевода. В США
и Европе этот рост начался с 70-х годов и за 30 лет заболеваемость увеличилась на 350%.
Причина увеличения доли аденокарциномы неизвестна, однако большинство случаев
аденокарциномы развивается на фоне пищевода Барретта.
Связь между пищеводом Барретта и аденокарциномой впервые описал A. Naet.
Необходимо отметить, что появление в результате метаплазии интестинального
цилиндрического эпителия повышает риск развития аденокарциномы в 30-125 раз. У
мужчин пищевод Барретта обнаруживается в четыре раза чаще, чем у женщин.
Эту болезнь можно считать приобретенной. В раннем детском возрасте она не
встречается. Чаще всего пищевод Баррета развивается в 40 лет, а распознается в 60.
Приблизительная его частота в странах Запада составляет 1 на 250 в общей популяции, 1
на 100 лиц старше 60 лет, 1 на 20 больных ГЭРБ. Развитие аденокарциномы наблюдается
у 30% больных, имеющих пищевод Барретта. У этих больных опухоль локализуется в
нижней трети пищевода.
Пищевод Барретта развивается у 15-20% больных с эзофагитом. Аденокарцинома у 0,5% больных с пищеводом Барретта в год при низкой степени дисплазии эпителия, у
6% в год - при дисплазии высокой степени. Российские исследования, проведенные в
рамках программы ВОЗ MONICA (“Мониторинг заболеваемости и смертности от
сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска”) в Новосибирске,
показали сопоставимую с вышеприведенными данными частоту ГЭРБ. Изжогу
испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3 и 15,1% - часто или постоянно.
Высокая распространенность симптомов ГЭРБ позволяет предполагать соответствующую
высокую частоту эзофагита и пищевода Баррета, однако до настоящего времени в стране
не проведены соответствующие широкомасштабные эпидемиологические исследования.
ГЭРБ в настоящее время рассматривается как одно из кислотозависимых
заболеваний, поскольку соляная кислота выступает основным патогенетическим
фактором развития изжоги и эзофагита. Однако известно, что каждый эпизод рефлюкса
является следствием недостаточности нижнего пищеводного сфинктера на фоне его
пониженного базального давления или увеличения числа эпизодов спонтанного
расслабления. Время взаимодействия кислоты со слизистой пищевода определяется
пищеводным клиренсом, и в этом механизме перистальтика пищевода играет решающую
роль. Ниже приведены основные механизмы развития ГЭРБ:
1) снижение функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя
путями: первичным снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере; увеличением
числа эпизодов его спонтанных расслаблений; полной или частичной его
деструктуризацией, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
80
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2) снижение клиренса пищевода: химического - вследствие уменьшения
нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи; объемного - из-за
угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела
пищевода; повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные
кислоты); неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему
действию; нарушения опорожнения желудка; повышения внутрибрюшного давления;
3) влияние Н.рylori на слизистую пищевода.
Характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - изжога,
отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи. Характерным
отличием от физиологического рефлюкса является то, что клинические проявления
заболевания можно вызвать провокационной пробой Бернштейна. Больному дают выпить
глоток 0,1 Н соляной кислоты, и через несколько минут, особенно в положении на спине,
появится полный симптомокомплекс заболевания.
Изжога является наиболее характерным симптомом, встречается у 83% больных и
появляется вследствие длительного контакта кислого (рН<4) желудочного содержимого
со слизистой пищевода. Характерным для данного симптома является его усиление при
погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом
напряжении, наклонах и в горизонтальном положении, а также появление в ночное время.
Отрыжка, как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается достаточно часто и
обнаруживается у 52% больных. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема
газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ,
усиливается при физическом напряжении и в положении на спине.
Дисфагия наблюдается у 19% пациентов с ГЭРБ. Характерной особенностью
данного симптома является его перемежающийся характер. Основой такой дисфагии
является гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую
функцию. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги
может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода, что, как правило,
является следствием отсутствия адекватной терапии ГЭРБ. Стриктуры пищевода требуют
проведения дорогостоящих процедур хирургического плана.
Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной
области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и
усиливающаяся при наклонных движениях.
ГЭРБ может являться основной причиной болевого синдрома в грудной клетке у
пациентов с неизмененными коронарными артериями. Недоучет этого обстоятельства
ведет к гипердиагностике ишемической болезни сердца у достаточно большого
количества больных.
ГЭРБ может играть роль в формировании картины бронхиальной астмы, как за счет
прямой аспирации желудочного содержимого, так и по механизму рефлекторных связей.
Присоединение гастроэзофагеального рефлюкса ухудшает течение бронхиальной астмы,
по данным некоторых авторов, в 25% случаев. Таким образом, ГЭРБ может вносить вклад
81
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
в патогенез хронических обструктивных болезней легких - одной из основных причин
инвалидизации и смертности в стране.
Существует целый спектр бронхолегочных и ЛОР проявлений ГЭРБ: хронический
кашель,
пневмония,
бронхиальная
астма,
синуситы,
дисфония,
ларингит,
бронхообструкция, контактная гранулема, фарингит, злокачественное поражение глотки,
гортани, голосовых связок. К другим симптомам ГЭРБ можно отнести одинофагию,
ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти.
Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечение из язв
пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ - пищевод Баррета, которое включает в
себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке
пищевода. Пищевод Баррета - предраковое состояние.
Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие
аденокарциномы. Однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания,
поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает.
Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода
является диагностика и лечение пищевода Баррета.
Эндоскопическое исследование предраковых состояний. У больных,
предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании часто выявляются
признаки рефлюкс-эзофагита (эндоскопически позитивная ГЭРБ): гиперемия и рыхлость
слизистой оболочки (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит
различной степени тяжести - с 1 по 4 стадии, в зависимости от площади поражения) (рис.
45). Во многих случаях клиническая симптоматика и морфологические изменения на
клеточном уровне не сопровождаются наличием эзофагита (эндоскопически негативная
ГЭРБ).
Рис. 45. Эндоскопическая картина пищевода Барретта.
Место пищеводно-желудочного перехода при эндоскопическом исследовании
представляется в виде зубчатой линии – это зона перехода плоскоклеточного (бледнорозового) эпителия в цилиндрический (ярко-розовый) (рис. 46).
82
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 46. Эндоскопическая картина короткого и длинного сегментов пищевода Барретта.
При рефлюкс-эзофагите отмечается метаплазия сквамозного эпителия в
цилиндрический. При пищеводе Барретта происходит метаплазия в кишечный
бокаловидный цилиндрический эпителий.
Когда вышеуказанная метаплазия
распространена менее чем на 3 см над ножкой диафрагмы, диагноз пищевода Барретта
находится под вопросом (короткий пищевод). Если метаплазий отмечается выше зубчатой
линии больше, чем на 3 см, устанавливают длинный пищевод Баретта. Он представлен в
виде гиперемированных тяжей, которые активно окрашиваются раствором Люголя.
2.4. Классификация рака пищевода
В клинической практике предложено несколько видов классификации рака
пищевода.
2.4.1. Клиническая классификация
Клиническая классификация подразумевает разделение рака по гистологическим
формам онкозаболевания.
По распространенности рака. По принятой в нашей стране классификации
выделяют четыре стадии рака пищевода.
I стадия - опухоль или раковая язва небольших размеров, поражающая только
слизистую оболочку и подслизистую основу стенки пищевода, нарушений пассажа пищи
по пищеводу и метастазов в лимфатических узлах нет.
II стадия - опухоль (раковая язва) вызывает выраженное сужение пищевода,
однако не выходит за пределы органа, единичные метастазы в ближайших регионарных
лимфатических узлах.
III стадия:
а) опухоль поражает все оболочки стенки пищевода, захватывая большую часть
окружности пищевода, вызывая стенозирование его просвета вплоть до полной
непроходимости;
83
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
б) опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, распространяется на
окружающие органы и ткани, имеются множественные метастазы в регионарных
лимфатических узлах.
IV стадия - опухоль больших размеров, выходит за пределы органа, прорастая в
соседние структуры с образованием внутренних свищей, имеются множественные
метастазы в отдаленных органах и лимфатических узлах.
По морфологии рак пищевода прежде всего подразделяют на плоскоклеточный
(эпидермоидный) рак пищевода и аденокарциному. Среди всех заболеваний пищевода
плоскоклеточный рак и аденокарцинома составляют 60-80% (3,4% от всех опухолей, 7-е
место).
Плоскоклеточный рак может быть высоко- или низкодифференцированным. В
высокодифференцированном раке хорошо выражен вертикальный анизоморфизм,
который в низкодифференцированном плоскоклеточном раке утрачивается. По данным
ультраструктурного исследования, по мере снижения степени дифференцировки
эпидермоидного рака увеличивается число недифференцированных темных клеток.
Ороговение может происходить на любом уровне дифференцировки.
Мелкоклеточный (базальноклеточный) рак относят к отдельной хорошо
очерченной разновидности, обладающей регионарным гистологическим своеобразием.
Опухоль состоит из мелких, темных, однотипных клеток, складывающихся в гнезда или
располагающихся по отдельности. Развивается чаще не из покровного эпителия, а из
слизистых желез, при этом обнаруживаются постепенные переходы.
Аденокарцинома в нижнем отрезке пищевода возникает из желез кардиальной
части желудка, но особенно часто при врожденном коротком пищеводе. Аденокарцинома
может возникать и из собственных желез пищевода. Опухоль состоит из железистых
трубочек, обычно небольших, с полиморфными клетками.
Смешанный рак (аденоакантома) представляет собой сочетание железистого и
эпидермоидного рака. Более вероятным считают предположение о дивергентной
дифференцировке клеток этой опухоли.
Злокачественные неэпителиальные опухоли пищевода составляют не более 1% от
всех злокачественных новообразований этого органа. Наиболее часто встречаются
лейомиосаркома, значительно реже - рабдомиосаркома, карциносаркома, меланома.
Макроскопически различают три основные формы рака пищевода.
Узловые формы (сосочковый, грибовидный, папилломатозный) составляют около
60%. Эти опухоли имеют экзофитный рост, на ножке в просвет органа, представлены
разрастаниями, похожими на цветную капусту, легко изъязвляются, при этом образуются
глубокие язвы, проникающие в соседние органы. Опухоль легко травмируется,
подвержена распаду и постоянно кровоточит. При распаде и изъязвлении узлов
макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.
Кольцевидный (инфильтрирующий) плотный рак составляют около 10% случаев
рака пищевода. При кольцевидном раке опухоль развивается в глубоких слоях слизистой
84
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
оболочки, быстро поражает подслизистую основу и распространяется по окружности
пищевода, циркулярно охватывает стенку пищевода на определенном участке, при этом
просвет органа резко сужен. Однако при распаде и изъязвлении опухоли проходимость
пищевода может восстанавливаться.
Язвенные формы рака пищевода в начальной стадии представляют узелки в толще
слизистой оболочки. Узелок быстро подвергается изъязвлению. Изъязвленный рак
представляет собой раковую язву с плотными или мягкими краями. Язва имеет овальную
форму и вытянута вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на
окружающие органы и ткани. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные
лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5-6 см от края опухоли часто
развивается раковый лимфангит.
2.4.2. Международная классификация TNM
Символ Т - первичная опухоль (рис. 47)
Распространенность первичной опухоли зависит от глубины инвазии рака в стенку
пищевода и оценивается по следующей градации.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ);
T1 - опухоль прорастает слизистую и подслизистую оболочки пищевода;
Т2 - опухоль прорастает мышечную стенку пищевода;
ТЗ - опухоль прорастает адвентицию пищевода;
Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры.
СИМВОЛ – Т
Т1
Т2
Т3
Т4
Глубина инвазии рака
Слизистая
Подслизистая
Мышечная
Адвентиция
Рис. 47. Распространенность первичной опухоли и оценка по символу T.
85
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Символ N - поражение регионарных органных лимфатических узлов
NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических
узлов;
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
Лимфатическая система пищевода характеризуется разнонаправленностью
отводящих лимфатических сосудов. Опухолевые клетки с током лимфы могут достичь
определенных групп лимфоузлов – шейно-надключичной области, средостения, брюшной
полости. Наиболее разветвлена подслизистая лимфо-сосудистая сеть, дренирующаяся в
продольные каналы мышечного слоя. Уже при инвазии опухолью подслизистого слоя
пищевода более чем у 30% больных выявляют метастазы в регионарные лимфоузлы.
Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическое поражение лимфоузлов
более чем в 80% случаев.
Вектор тока лимфы от верхнегрудного отдела пищевода направлен снизу вверх.
Это создает условия для поражения верхнемедиастинальных (параэзофагеальных и
паратрахеальных) лимфоузлов, а также шейных групп лимфоузлов (надключичных,
параэзофагеальных и по ходу возвратно-гортанных нервов). В ряде случаев выявляются
экстраорганные лимфатические сосуды с нисходящим током лимфы к бифуркационным и
заднемедиастинальным лимфоузлам.
От среднегрудного отдела пищевода прямые экстраорганные лимфатические
сосуды одинаково часто имеют восходящее и нисходящее направление тока лимфы к
лимфатическим узлам шейно-надключичной, медиастинальной и абдоминальной зон.
От нижнегрудного отдела пищевода экстраорганные лимфатические сосуды несут
лимфу к регионарным лимфатическим узлам брюшной полости: правым и левым
паракардиальным, малой кривизны желудка и левой желудочной артерии. Отдельные
сосуды доносят лимфу к группам узлов по ходу общей печеночной и селезеночной
артерий. Часть лимфатических сосудов имеет восходящее направление к узлам заднего
средостения, бифуркационной зоны и шейно-надключичной области.
Символ М - отдаленные метастазы
MХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
МО - нет признаков отдаленных метастазов;
M1 - имеются отдаленные метастазы.
В пятой версии международной классификации рака пищевода введены
дополнительные категории М1а и М1b (рис. 48).
Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода (а):
M1а - метастазы в шейных лимфатических узлах;
M1b - другие отдаленные метастазы.
Для опухолей среднегрудного отдела пищевода (б):
M1а – эта категория отсутствует;
М1b - нерегионарные лимфатические узлы и другие отдаленные метастазы.
86
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода (в):
M1а - метастазы в чревных лимфатических узлах;
M1b - другие отдаленные метастазы.
А
Б
В
Рис. 48. Пятая версия международной классификации рака пищевода.
А- верхнегрудной отдел пищевода; Б - среднегрудной отдел пищевода;
В- нижнегрудной отдел пищевода.
Символ G - гистопатологическая дифференцировка
GX - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли.
Стадирование рака пищевода по TNM представлено в таблице 3.
87
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Таблица 3
Стадирование рака пищевода по TNM
Стадия
Т
N
М
0
Тis
N0
М0
I
T1
N0
М0
IIА
Т2
Т3
N0
N0
М0
М0
IIВ
T1
T2
N1
N1
М0
М0
III
T3
T4
N1
N любая
М0
М0
IV
Т любая
N любая
Ml
IVА
Т любая
N любая
Mla
IVB
Т любая
N любая
Mlb
2.4.3. Японская классификация лимфоузлов
В настоящее время все большей популярностью для рака пищевода пользуется
классификация регионарных и отдаленных групп лимфоузлов Японского общества по
изучению заболеваний пищевода (JSED, 1978-2004). Эта классификация едина для
опухолей пищеварительного тракта. 9-я редакция (2004 год) выделяет следующие группы
лимфатических узлов: абдоминальные лимфоузлы, поверхностные шейные лимфоузлы,
глубокие шейные лимфоузлы, грудные и средостенные лимфоузлы (рис. 49).
Абдоминальные
лимфоузлы.
1
-
правые
паракардиальные;
2
-
левые
паракардиальные; 3 - вдоль малой кривизны; 4 - вдоль большой кривизны; 5 супрапилорические; 6 - инфрапилорические; 7 - левой желудочной артерии; 8 - общей
печеночной артерии; 9 - чревного ствола; 10 - ворот селезенки; 11 - селезеночной
артерии; 12 - гепатодуоденальной связки; 13 - ретропанкреатические (позади головки
поджелудочной железы); 14 - по ходу верхних брыжеечных сосудов; 15 - по ходу
средних толстокишечных сосудов; 16 - по ходу брюшной аорты; 17 - по передней
поверхности головки поджелудочной железы; 18 - по нижнему краю поджелудочной
железы; 19 - поддиафрагмальные; 20 - пищеводного отверстия диафрагмы.
Поверхностные шейные лимфоузлы. 100-spf - поверхностные лимфоузлы шеи;
100-sm - подчелюстные лимфоузлы; 100-tf - лимфоузлы шейного отдела трахеи; 100-ас лимфоузлы добавочного нерва.
Глубокие шейные лимфоузлы. 101 - шейные параэзофагеальные; 101-uр - верхние
- выше бифуркации сонной артерии; 101-mid - средние - от перстневидного хряща до
бифуркации сонной артерии.
88
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 49. Японская классификация лимфатических узлов.
Грудные и средостенные лимфоузлы. 102 - верхние парафарингеальные; 103 надключичные; 104 - верхние параэзофагеальные; 106 - грудные паратрахеальные
лимфоузлы (106-rес L - левого возвратного нерва; 106-rес R - правого возвратного нерва;
106-рrе - претрахеальные; 106-tb L - левые трахеобронхиальные; 106-tb R - правые
трахеобронхиальные); 107 - бифуркационные; 108 - средние параэзофагеальные; 109 ворот легкого; 110 - нижние параэзофагеальные; 111 - наддиафрагмальные; 112 лимфоузлы заднего средостения (112-ао - по ходу нисходящей аорты и грудного протока;
112-pul - легочной связки; 113 - артериальной (боталовой) связки; 114 - переднего
средостения).
Согласно действующей NM-классификации рака пищевода (по UICC, AJCC),
регионарными считаются все лимфатические узлы средостения, а в брюшной полости лимфоузлы групп 1, 2, 3, 7.
Шейные лимфатические узлы (рис. 50) делят на глубокие и поверхностные.
Шейные претрахеальные лимфоузлы располагаются от подъязычной кости до левой
брахицефалической вены, впереди трахеи, включая предгортанные лимфоузлы.
89
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 50. Топографическая анатомия лимфоколлекторов пищевода в шейно-надключичной
области
Шейные параэзофагеальные лимфоузлы включают также шейные паратрахеальные и лимфоузлы возвратных нервов. Латеральной их границей является влагалище
сонной артерии. Глубокие лимфоузлы располагаются по ходу общей сонной артерии и
внутренней яремной вены. Надключичные лимфоузлы локализуются в надключичных
ямках, от нижнего края перстневидного хряща до ключиц, включая нижние глубокие
шейные лимфоузлы; медиальной их границей является влагалище сонной артерии.
2.5. Диагностика рака пищевода
2.5.1. Клинические проявления рака пищевода
Клинические проявления рака пищевода принято подразделять на три группы:
1) местные симптомы, обусловленные поражением стенок пищевода;
2) симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы и ткани;
3) общие симптомы онкологического заболевания.
Небольшие по размерам опухоли длительное время протекают без какой-либо
клинической симптоматики. И лишь по достижении значительных размеров, при сужении
просвета пищевода у больных возникают жалобы, связанные с поражением опухолью
стенок пищевода. Вместе с тем необходимо отметить, что у ряда больных местные
симптомы длительное время отсутствуют и первыми клиническими признаками болезни
являются общие симптомы ракового процесса или различные проявления экспансии
90
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
опухоли в окружающие структуры средостения, свидетельствующие об иноперабельном
раке. Подобные латентные формы рака пищевода особенно неблагоприятны в
прогностическом отношении, так как радикальное лечение выполнимо лишь у единичных
больных.
Дисфагия, наблюдаемая у 75—95% больных, является наиболее частым местным
симптомом проявления опухоли. Этот признак считается характерным для экзофитных
опухолей пищевода. В начале развития болезни больные отмечают, что для прохождения
того или иного вида пищи (чаще всего плотной) по определенному отделу пищевода
требуется несколько больше времени, чем обычно. Многие замечают также, что пища как
бы останавливается на каком-то участке пищевода, и для устранения этого неприятного
ощущения приходится делать несколько дополнительных глотательных движений или
запить принятую пищу водой. Подобные жалобы непостоянны и чаще возникают при
торопливой еде, приеме грубой, плохо пережеванной пищи. Прием механически хорошо
обработанной пищи на этой стадии заболевания обычно не вызывает каких-либо
расстройств.
Происхождение дисфагии на ранних стадиях заболевания обусловлено локальным
спазмом пищевода в зоне расположения опухоли и несколько выше нее. Эзофагоспазм
может возникать как рефлекторно, так и вследствие местного воспалительного процесса в
области опухоли и окружающих тканях, что особенно часто наблюдается при
изъязвленных формах рака. У ряда больных с локализацией новообразования в шейной
части пищевода дисфагия обусловлена спазмом в области перехода глотки в пищевод.
Подобные эпизоды дисфагии вначале не носят постоянного характера и возникают лишь
иногда при приеме определенного вида пищи. Считают, что у этих больных дисфагия
носит функциональный характер вследствие рефлекторной дискоординации акта глотания
и не связана с более или менее значительным сужением просвета пищевода.
К сожалению, больные зачастую не придают этому симптому должного значения и
не обращаются за помощью к врачу. Однако, как показывает ретроспективный анализ,
если и обращаются к терапевту поликлиники, то получают назначение спазмолитиков,
приносящих только временное облегчение. При этом именно на этой ранней стадии
заболевания лечение могло бы оказаться наиболее эффективным. У большинства больных
длительность дисфагии до момента установления диагноза рака составляет около 6
месяцев.
Механическая форма дисфагии возникает обычно на поздних стадиях заболевания
и обусловлена сужением просвета пищевода на 65-70% и более. Вначале больные
отмечают затруднение прохождения по пищеводу твердой пищи. В дальнейшем
нарушается пассаж полужидкой пищи, а в запущенных стадиях перестает проходить даже
вода. У большинства больных дисфагия носит стойкий, быстропрогрессирующий
характер, и лишь при распаде значительной массы ткани опухоли пациенты отмечают
временное улучшение прохождения пищи по пищеводу. Следует еще раз подчеркнуть, что
91
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
выявление стойкой дисфагии, обусловленной сужением просвета пищевода,
свидетельствует о далеко зашедшем раке пищевода.
Дискомфорт в виде чувства саднения, царапанья, жжения за грудиной при приеме
определенных видов пищи, чувство инородного тела в грудной клетке также можно
отнести к ранним симптомам рака пищевода.
Боль за грудиной является одним из основных симптомов рака пищевода. На
ранних стадиях заболевания пациенты отмечают наряду с периодической дисфагией
непостоянные боли при прохождении пищи по пищеводу в месте проекции опухоли или
несколько выше нее. Считают, что эти болевые ощущения связаны с травматизацией
опухоли и окружающих ее тканей пищевыми массами. Особенно часто боль возникает у
больных с изъязвленными опухолями и раковыми язвами. Определенная роль в
происхождении подобного типа болей отводится также рефлекторному эзофагоспазму.
У больных с запущенными опухолями боли носят постоянный характер, обычно
они тупые, ноющие, но могут быть и весьма интенсивными. В зависимости от
локализации новообразования возникает иррадиация болей в шею, межлопаточное
пространство, в область сердца, эпигастральную область. Происхождение подобных
болевых ощущений связано с прорастанием опухоли в нервные сплетения
параэзофагеальной клетчатки. В этих ситуациях выполнение радикального оперативного
вмешательства, как правило, невозможно.
При выраженном сужении пищевода наступает дилатация вышележащих его
отделов. Клинически это проявляется тянущими, распирающими болями за грудиной,
усиливающимися после приема пищи. Довольно часто при этом возникает рвота
непереваренной пищей, съеденной несколько часов назад, с примесью слизи, реже — с
прожилками неизмененной крови (пищеводная рвота). В ряде случаев больные сами
искусственно вызывают рвоту для уменьшения болевых ощущений.
Неприятный запах изо рта связан с застоем пищи в расширенном выше места
сужения отделе пищевода и развитием гнилостных бродильных процессов. Отмечается у
многих больных.
Регургитация (обычно в горизонтальном положении тела, в ночное время)
наблюдается у многих больных, связана со значительным супрастенотическим
расширением пищевода. При этом возникают мучительный кашель, затрудненное
дыхание, одышка, нередко развивается аспирационная пневмония. Регургитация чаще
наблюдается у больных раком верхних отделов пищевода.
Усиленное слюноотделение также относят к специфическим местным симптомам
рака пищевода. В ряде случаев оно возникает уже на ранних стадиях развития опухоли.
Полагают, что гиперсаливация у этих больных связана с рефлекторной стимуляцией
слюнных желез за счет раздражения нервных окончаний, расположенных в стенке
пищевода, опухолью или выраженными воспалительными изменениями окружающих
тканей. Чаще усиленное слюноотделение возникает у больных с запущенными опухолями,
причем чем больше степень сужения пищевода, тем более выражена гиперсаливация.
92
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
К поздним местным проявлениям болезни относят симптомы, связанные с
прорастанием опухоли в соседние органы и ткани, что, как правило, свидетельствует об
иноперабельности больных.
При прорастании рака пищевода в трахею и крупные бронхи возникают
мучительный надсадный кашель, затрудненное (стридорозное) дыхание. У ряда больных
при этом формируется пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ, что
клинически проявляется приступообразным кашлем, возникающим при приеме пищи
(чаще жидкой). Обычно пищеводно-бронхиальный (трахеальный) свищ приводит к
развитию аспирационной пневмонии, часто осложняющейся абсцедированием с
характерной для данного осложнения клинической картиной. Данное осложнение
свидетельствует
о
невозможности
выполнения
радикального
оперативного
вмешательства.
При прорастании опухоли в возвратный гортанный нерв возникает парез голосовой
связки, что проявляется охриплостью голоса. Вовлечение в опухолевый процесс
симпатического ствола манифестируется синдромом Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на
стороне поражения. При распространении опухоли на плечевое сплетение отмечаются
чувство жара, онемения, парестезии, тупые боли по ходу нервных стволов, а в
последующем и парез (паралич) верхней конечности.
Прорастание опухоли в блуждающий нерв (на уровне бифуркации трахеи или
выше) проявляется брадикардией, приступообразным кашлем, а иногда и пневмонией,
возникающей в результате бронхоплегии и нарушения дренажной функции бронхов.
Значительно реже при этом наблюдается гастростаз (за счет блокады двигательной
функции блуждающего нерва), проявляющийся рвотой застойным желудочным
содержимым.
Поражение диафрагмального нерва может привести к снижению дыхательной
экскурсии легкого на стороне поражения и как следствие этого к развитию пневмонии.
Рентгенологически данное поражение легко обнаруживается по наличию признаков
паралича диафрагмы на соответствующей стороне.
Перфорация опухоли, а также ее инфицирование и распространение
воспалительного процесса на клетчатку заднего средостения приводят к развитию острого
или хронического медиастинита.
При поражении дистальных отделов диафрагмального нерва довольно часто
возникает упорная икота, плохо поддающаяся медикаментозному лечению. Наиболее
часто все эти симптомы наблюдаются при инфильтративной и преимущественно
внепищеводной форме роста рака.
Общие проявления рака пищевода проявляются слабостью, снижением
работоспособности, вялостью, прогрессирующим похуданием, бледностью кожных
покровов,
обезвоживанием.
Нередко
наблюдаются
расстройства
психики
(раздражительность, возбудимость или, наоборот, апатия, снижение интереса к жизни).
93
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Обычно эти симптомы свидетельствуют о запущенной стадии болезни, хотя в ряде
случаев они появляются даже раньше местных признаков поражения пищевода.
Клинические проявления рака пищевода в определенной степени зависят от
локализации опухоли. Наиболее тяжело протекает рак верхней трети пищевода.
Характерными симптомами являются нарастающая дисфагия и глоточная
недостаточность, связанная с поражением нервного аппарата глотки. Вследствие этого
наступает дискоординация акта глотания, в результате чего пищевые массы попадают в
носоглотку и дыхательные пути. При данной локализации опухоли особенно часто
формируется пищеводно-трахеальный свищ, зачастую приводящий к развитию
аспирационной пневмонии. Довольно часто опухоль прорастает в возвратные гортанные
нервы, что проявляется охриплостью голоса.
Для рака средней трети пищевода характерны классические проявления этого
заболевания: нарастающая дисфагия, периодические или постоянные боли за грудиной и
гиперсаливация. Позднее, в запущенной стадии болезни, появляются признаки
прорастания опухоли в соседние органы и ткани и общие проявления ракового процесса.
Рак нижней трети пищевода обычно проявляется болями в области мечевидного
отростка и эпигастральной области, что нередко симулирует наличие того или иного
желудочного заболевания. У многих пациентов боли иррадиируют в левую половину
грудной клетки и в область сердца. Подобные болевые приступы могут напоминать
таковые при стенокардии, что является причиной задержки в установлении правильного
диагноза. Следует помнить, что боли в левой половине грудной клетки при раке пищевода
не сопровождаются изменениями на электрокардиограмме. У подавляющего большинства
больных наблюдается также прогрессирующая дисфагия, часто выявляется анемия.
Маски рака пищевода наблюдаются примерно у половины больных и могут быть
многообразными, в то время как признаки, указывающие на поражение пищевода,
отсутствуют
или
выражены
незначительно.
Выделяют
гастритическую,
ларинготрахеальную, сердечную, невралгическую и плевропульмональные формы рака
пищевода. У некоторых больных отмечается их сочетание с преобладанием той или иной
группы симптомов.
При гастритической форме на первый план выступают диспепсические
расстройства: тошнота, изжога, отрыжка воздухом или пищей, снижение аппетита. Кроме
того, пациенты жалуются на тупые ноющие боли в эпигастральной области,
усиливающиеся во время еды или сразу после нее, отвращение к мясной пище.
Для ларинготрахеальной формы характерны боли в области глотки и трахеи,
усиливающиеся при приеме пищи, поперхивание пищей, охриплость голоса, сухой
надсадный кашель. Эти симптомы обусловлены распространением опухоли верхнего
отдела пищевода за пределы органа.
При сердечной форме заболевания отмечаются периодические сжимающие боли за
грудиной и в области сердца с иррадиацией - в левую лопатку, плечо и надплечье.
Клинически отличить эти боли от стенокардических практически невозможно.
94
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Невралгическая форма характеризуется чувством жара, ползания «мурашек»,
онемения кожи задней поверхности грудной клетки или руки, а также болями по ходу
межреберий, в руке, шее, что связано с прорастанием опухолью межреберных нервов и
плечевого нервного сплетения.
Плевропульмональная форма проявляется тупыми постоянными ноющими болями
в грудной клетке, кашлем со скудной мокротой, одышкой, гипертермией. Обычно
возникновение этих симптомов связано с прорастанием опухолью медиастинальной
плевры. Реже наблюдается врастание рака пищевода в ткань легкого с последующим
развитием в ней гнойно-воспалительных процессов. При этом появляются признаки
очаговой пневмонии или абсцесса легкого.
Как уже отмечалось, в подавляющем большинстве случаев рак развивается на фоне
предшествующих доброкачественных заболеваний пищевода (послеожоговая стриктура,
рефлюкс-эзофагит, дивертикулы). Клинические проявления болезни в этих случаях
характеризуются постепенным нарастанием имевшихся ранее местных признаков
болезни, а также проявлением новых симптомов, свойственных опухолевому поражению
пищевода: ухудшением общего состояния больных, возникновением общих признаков
злокачественного новообразования. К сожалению, многие больные и даже наблюдающие
их врачи не придают должного значения изменившейся клинической симптоматике
заболевания, расценивая ее как следствие обострения хронического доброкачественного
заболевания пищевода. Все это служит причиной для запоздалого распознавания рака
пищевода.
Объективное обследование в диагностике рака пищевода имеет очень небольшое
клиническое значение. При проведении его на ранних стадиях болезни каких-либо
специфических признаков ракового процесса не выявляется. Лишь при распространенных
опухолях удается обнаружить те или иные симптомы, свидетельствующие о запущенной
стадии заболевания.
В этих случаях при осмотре обращает на себя внимание бледность кожных
покровов, нередко с характерным землисто-серым оттенком, снижение массы тела по
сравнению с должным уровнем. У лиц с выраженной дисфагией или частой
«пищеводной» рвотой определяются признаки обезвоживания организма - сухость
кожных покровов и слизистых оболочек, снижение тургора кожи. У больных со
стенозирующими опухолями и выраженным супрастенотическим расширением пищевода
зачастую определяется неприятный «гнилостный» запах изо рта, связанный с
разложением пищи, скопившейся в пищеводе выше места сужения.
Пальпаторно выявить прямые признаки злокачественной опухоли пищевода
обычно не представляется возможным, за исключением случаев запущенного рака его
шейной части, когда новообразование доступно пальпации на шее. Однако этот признак,
как правило, свидетельствует о запущенной стадии болезни, когда лечение
бесперспективно. При выраженном нарушении трансэзофагеального пассажа можно
95
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
отметить исчезновение полулунного пространства Траубе, а при аэрофагии - его
увеличение.
Значительно чаще удается пальпировать плотные, увеличенные (содержащие
метастазы) лимфатические узлы на шее. Следует помнить, что метастатическое
поражение данной группы лимфатических узлов наблюдается не только при локализации
опухоли в верхней трети пищевода, но и в его грудной части. При иноперабельных
опухолях дистальных отделов пищевода можно выявить асцит или увеличение размеров
печени (за счет ее метастатического поражения).
2.5.2. Дифференциальная диагностика заболевания
Заболевания пищевода наиболее часто сопровождаются такими субъективными
симптомами, как изжога, дисфагия и ретростернальная боль.
Боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечнососудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ребер, грудины и др.
Если боли оказываются единственным симптомом, то они часто представляют большую
диагностическую проблему. Поэтому очень важно знать особенности пищеводных болей,
механизм их возникновения и уметь проводить дифференциальный диагноз с болями
другого происхождения, в первую очередь с грудной жабой.
Механизм возникновения болей при различных заболеваниях пищевода
неодинаков. Причинами могут быть:
1) нарушение моторики пищевода при дискинезии пищевода и ахалазия кардии;
2) пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого при рефлюксэзофагите;
3) растяжение стенок пищевода при рефлюкс-эзофагите;
4) поражение слизистой оболочки пищевода (эзофагит, язвы, эрозии);
5) нарушение трансэзофагеального пассажа при ахалазии кардии и стенозах
пищевода различного генеза;
6) аэрофагия;
7) прорастание стенки пищевода при злокачественных новообразованиях.
Основную роль в происхождении болей играют нарушения моторики пищевода.
Дискинезия пищевода, особенно его диффузный спазм, гипертензия нижнего
пищеводного сфинктера, непропульсивные хаотические сокращения нижней трети
пищевода, так называемый «пищевод Щелкунчика», могут сопровождаться появлением
выраженных болей спастического характера.
Аналогичный механизм обусловливает возникновение болевого синдрома при
ахалазии кардии: препятствие в виде нераскрывающегося кардиального сфинктера по
пути продвижения пищевого комка вызывает усиленное сокращение пищевода,
сопровождающееся появлением боли спастического характера.
Вторым фактором в механизме болей является гастро-эзофагеальный рефлюкс, при
котором важное значение имеет пептическая агрессия желудочного сока, а иногда и
96
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
дуоденального содержимого. Если наряду с забросом в пищевод желудочного
содержимого имеется заброс и дуоденального, содержащего большое количество
ферментов и желчи, то возникающий при этом рефлюкс-эзофагит может сопровождаться
довольно интенсивной загрудинной болью, похожей на стенокардитическую.
Кроме того, при рефлюкс-эзофагите происходит растяжение стенок пищевода, что
также вызывает боль, так как нередко является причиной гипермоторной дискинезии и
связанной с ней болью спастического характера. Такой механизм болей отмечается у 60%
больных гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью.
Эзофагиты любой этиологии - пептические, кандидозные, герпетические,
застойные (при нарушении трансэзофагеального пассажа больных ахалазией кардии,
стриктурами, опухолями пищевода) - также могут стать причиной возникновения
загрудинных болей.
В зависимости от механизма возникновения характер болей бывает различным.
Приступообразные (ангиноподобные) загрудинные боли раздирающего характера,
иррадиирующие в шею, челюсть, спину, могут сопровождаться вегетативными
проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле), купируются
нитроглицерином, глотком воды, анальгетиками и антацидами. Встречаются при
дискинезии пищевода, ахалазии кардии, грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
3агрудинные боли жгучего характера, усиливающиеся в горизонтальном
положении или наклоне туловища вперед, купируются переменой положения тела,
антацидами. Характерны только для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Постоянные тупые или жгучие боли за грудиной имеют место при ахалазии
кардии, дивертикулитах, опухоли пищевода.
Одинофагия (болезненность при глотании) встречается при эзофагитах, язвах
пищевода.
Загрудинная боль с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха
проходит после отрыжки – характерна только для аэрофагии.
Спастические боли при дискинезии пищевода носят приступообразный характер.
Они могут быть жгучими, давящими, раздирающими, локализуются за грудиной, иногда
иррадируют в шею, челюсть, спину, руки, особенно в левую, сопровождаются
вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле). Эти боли
появляются без четкой связи с приемом пищи, могут возникать и после еды, и ночью в
покое, и при волнениях. Купируются нитроглицерином, глотком воды, прокинетиками и
анальгетиками.
При ГЭРБ наблюдаются и другие боли - неприступообразные, усиливающиеся в
горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед, купирующиеся переменой
положения тела и приемом антацидов.
Пищеводные боли могут быть постоянными, тупыми или жгучими. Подобные
загрудинные боли наблюдаются при эзофагитах любой этиологии (пептических,
герпетических, кандидозных), язвах пищевода, длительном застое в пищеводе при
97
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
нарушении трансэзофагеального пассажа у больных ахалазией кардии, с опухолью или
стриктурой пищевода, дивертикулитами.
Иногда при эзофагитах, язве пищевода боль возникает только во время глотания.
Она называется одинофагией, зависит от характера пищи, усиливается при приеме кислой,
острой пищи, очень горячей или очень холодной.
Своеобразная загрудинная боль, сочетающаяся с чувством распирания в
эпигастрии и нехватки воздуха, наблюдается при аэрофагии. Эта боль проходит после
отрыжки.
Пищеводные боли требуют тщательного обследования для выяснения характера
поражения пищевода. Обследование включает тщательный расспрос больного с
выяснением особенностей болей, их зависимости от характера пищи и других
провоцирующих факторов, средств купирования болей и т. д.
Для уточнения характера пищеводных болей используют: 1) расспрос; 2) осмотр; 3)
эзофагоскопию; 4) рентгенологическое исследование пищевода; 5) эзофагоманометрию; 6)
24-часовую рН-метрию; 7) провокационные пробы; 8) пробы с антисекреторными
препаратами.
Объективные методы исследования по информативности значительно уступают
расспросу, но полностью их игнорировать нельзя. Они позволяют выявить потерю массы
тела, обезвоженность, увеличение шейных лимфоузлов, например при раке пищевода.
В оценке двигательных нарушений пищевода (наиболее частой причины
загрудинных болей) большое значение имеет эзофагоманометрия, регистрирующая
двигательную активность эзофагеальной мускулатуры. С помощью этого метода можно
выявить ахалазию кардии, диффузный спазм пищевода, гипертензию нижнего
пищеводного сфинктера. Однако считать их несомненной причиной болевого синдрома
можно только в тех случаях, когда боли совпадают по времени с нарушением моторики, а
это наблюдается только у 20% исследуемых пациентов.
Поскольку в происхождении пищеводных болей большое значение имеет гастроэзофагеальный рефлюкс, их оценку облегчает суточное мониторирование рН в пищеводе,
позволяющее определить число рефлюксов за сутки и время, в течение которого рН в
пищеводе находится ниже 4.
При ГЭРБ число рефлюксов превышает 50 в сутки, а время низкого рН в пищеводе
суммарно превышает 1 ч. Совпадение рефлюкса с возникновением боли может
свидетельствовать о ее пищеводном происхождении. Если же при инструментальном
исследовании не удается доказать пищеводный генез загрудинных болей, используются
провокационные пробы.
Состояние ГЭРБ можно моделировать с помощью пробы Бернштейна. Перфузия
пищевода через катетер 0,1 Н раствором HCl со скоростью 6-8 мл/мин или глоток
выпитой кислоты может вызвать типичные загрудинные боли. Оценка этой пробы
неоднозначна: от 10-27% положительных результатов до 80%.
98
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
К провокационной пробе относится и проба с раздуванием баллона. Баллон длиной
30 мм устанавливается на 10 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Раздувание
баллона воздухом вызывает боли. Проба положительна в 60% случаев.
Наиболее точным является метод одновременного суточного мониторирования рН
и давления в пищеводе. По информативности он превосходит пробы и значительно
физиологичнее их.
При ГЭРБ характер болей можно уточнить пробами с антисекреторными
препаратами. Среди них наиболее распространена омепразоловая проба. Назначение
омепразола по 40 мг утром и 20 мг вечером в течение 7 дней приводит к купированию
болей у большинства больных, если они имеют пищеводное происхождение.
В клинической практике боли, обусловленные патологией пищевода, необходимо
дифференцировать с болями другого происхождения. Главная задача врача при
загрудинной локализации болей - правильно оценить состояние больного и исключить
заболевания, требующие неотложных мероприятий: инфаркт миокарда, расслаивающую
аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс,
ущемление диафрагмальной грыжи, перфорацию пищевода.
Отсутствие признаков угрозы жизни больного при ретростернальной боли не
исключает необходимости выяснения ее источника. Особенно большие затруднения
возникают при дифференциальной диагностике пищеводных болей с грудной жабой.
Псевдокоронарные (ангиноподобные) боли при заболеваниях пищевода
наблюдаются у 20-60% больных, что нередко приводит к ошибочному диагнозу.
Коронарография, проводимая при загрудинных болях, в 30% случаев не выявляет
изменений в коронарных артериях. С другой стороны, у пожилых больных достаточно
часто сочетаются ГЭРБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Так, при проспективном исследовании функционального состояния пищевода у
больных с нормальными ангиограммами коронарных артерий и у пациентов с ИБС было
выявлено появление загрудинных болей при ГЭР в обеих группах с одинаковой частотой.
Поскольку при ГЭР у больных с ИБС боли могут иметь двоякий характер, то есть и
коронарный, и псевдокоронарный, важно уметь их различать. Их большое сходство по
характеру, локализации, иррадиации объясняется одинаковой иннервацией сердца и
пищевода.
ИБС и стенокардия сопровождаются болями за грудиной или в области сердца.
Появляются после физической или эмоциональной нагрузки. Иррадиируют в шею,
челюсть, спину, левую руку. По характеру они сжимающие, давящие, жгучие,
сопровождаются ощущением тяжести за грудиной. Продолжаются от 1-й минуты до 20-ти
минут. Покой и назначение нитроглицерина дают хороший обезболивающий эффект.
Боли при этих заболеваниях сопровождаются тревогой, чувством страха, иногда
отрыжкой и тошнотой.
ГЭРБ и эзофагоспазм сопровождаются развитием идентичных по локализации и
иррадиации болей. По характеру они жгучие, могут быть сжимающими, раздирающими.
99
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
По продолжительности колеблются в широких пределах. Вызывает их обильная еда,
кислая, острая пища, холодные напитки, горизонтальное положение тела, иногда
физическая нагрузка, волнение. Купирует боли изменение положения тела, антациды,
иногда нитроглицерин. Иногда сопровождаются отрыжкой и дисфагией
То есть, основное различие болей следует искать в факторах, вызывающих и
облегчающих боль, и в сопутствующих симптомах. Например, при патологии пищевода
они зависят не только от объема съеденной пищи, но и от ее характера (острая, очень
холодная или горячая). Они могут продолжаться дольше, чем приступ стенокардии,
купироваться переменой положения тела, глотком воды, антацидами.
При стенокардии за счет висцеровисцеральных рефлексов могут наблюдаться
отрыжка и тошнота, как и при пищеводных болях, но при ней отмечаются угнетенное
психическое состояние (страх надвигающейся смерти), одышка, слабость, что
нехарактерно для заболеваний пищевода.
Если по клиническим признакам не удается уточнить характер болей, у пациента
необходимо в первую очередь исключить ИБС. Для этого выясняют наличие факторов
риска ИБС (возраст, пол, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия),
выявляют признаки поражения сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого
желудочка, изменение тонов сердца, шумы). Используют инструментальные методы
диагностики ИБС: суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию (в
покое и при нагрузке), радионуклидные исследования (перфузионную сцинтиграфию
миокарда), а при неинформативности этих методов - коронарографию. Исключение
выраженной коронарной патологии позволяет более тщательно обследовать пищевод.
Дифференциальную диагностику проводят между раком пищевода и целым рядом
различных заболеваний этого органа, протекающих с синдромом дисфагии: грыжами
пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с рефлюкс-эзофагитом, дивертикулами,
пептическими язвами и стриктурами, ахалазией кардии, послеожоговыми Рубцовыми
стриктурами и доброкачественными новообразованиями пищевода. Кроме того, причиной
дисфагии может быть сдавление пищевода извне увеличенными шейными и
медиастинальными лимфатическими узлами (при лимфогранулематозе, лимфосаркоме),
аневризмой грудной части аорты, различными опухолями средостения. Необходимо
подчеркнуть, что более чем у 80% больных причиной дисфагии является рак пищевода и
лишь менее 20% приходится на долю прочих заболеваний пищевода и органов
средостения. Поэтому первым заболеванием, которое должен заподозрить клиницист у
больного с дисфагией, является рак пищевода.
Для больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и пептическим
рефлюкс-эзофагитом в отличие от рака пищевода характерны более молодой возраст,
достаточно продолжительный анамнез заболевания, уменьшение клинической
симптоматики после проведения курса соответствующего медикаментозного лечения.
Общее состояние больных остается вполне удовлетворительным, снижения массы тела
обычно не наблюдается.
100
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Крупные пульсионные дивертикулы (чаще всего глоточно-пищеводные) при
переполнении пищей могут вызывать сдавление проксимального отдела пищевода, что
также проявляется в виде дисфагии. У больных с дивертикулами дисфагия протекает
достаточно длительно, медленно прогрессируя. Ценкеровские дивертикулы больших
размеров обычно заметны на глаз, их также можно определить пальпаторно в виде
опухолевидного образования мягкоэластической консистенции на левой стороне шеи. При
надавливании на это образование дивертикул спадается, уменьшается в размерах. Эти
симптомы являются патогномоничными для дивертикулов пищевода и не встречаются
при раке пищевода.
Для больных с пептическими стриктурами и язвами пищевода характерны более
молодой возраст, продолжительный анамнез болезни, различные клинические проявления,
указывающие на гиперацидность желудочного сока. У многих из них в анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Для послеожоговых рубцовых стриктур пищевода характерны наличие в анамнезе
острого химического ожога пищевода, весьма продолжительное течение болезни в
последующем. Общее состояние больных остается удовлетворительным, снижение массы
тела наблюдается редко. Однако, как уже было отмечено ранее, в отдаленные сроки после
перенесенного ожога у некоторых больных развивается рак из рубца. Клинически
распознать данное состояние бывает очень сложно, поэтому необходимо комплексное
инструментальное исследование с обязательной эзофагоскопией и прицельной биопсией.
Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика между
раком пищевода и ахалазией кардии. Ахалазией обычно страдают лица более молодого
возраста, характерен длительный анамнез заболевания. Дисфагия в отличие от таковой
при раке пищевода прогрессирует медленно, отмечается ее связь с нервным
перенапряжением, торопливой едой. Иногда наблюдается «парадоксальная» дисфагия,
когда плотная пища проходит лучше, чем жидкая. Всего этого не бывает при раке
пищевода. Известно, что у ряда больных на фоне длительно текущей ахалазии кардии
развивается рак пищевода. В этих случаях его диагностика представляет исключительные
трудности и практически невозможна без применения эзофагоскопии с прицельной
биопсией.
Доброкачественные опухоли пищевода отличаются от рака длительным течением,
очень медленным прогрессированием дисфагии, хорошим самочувствием пациентов, а
также характерной рентгенологической картиной.
Следует подчеркнуть, что, несмотря на определенные различия в клиническом
течении рака пищевода и доброкачественных заболеваний этого органа, единственно
надежными дифференциально-диагностическими методами являются рентгенография и
эзофагоскопия с прицельной биопсией и цитологическим исследованием.
В дифференциальной диагностике между раком пищевода и заболеваниями,
вызывающими сдавление пищевода извне, ведущее значение имеют инструментальные
методы
исследования
-
полипозиционная
рентгенография
грудной
клетки,
101
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
рентгенография пищевода и эзофагоскопия. Наиболее ценная информация может быть
получена при компьютерной томографии, в том числе при подозрении на аневризму
аорты. Аортографию используют для дифференциальной диагностики при отсутствии
возможности проведения компьютерной томографии или при наличии сомнения в
достоверности полученных при этом данных.
2.5.3. Эндоскопическая диагностика рака пищевода
Основными способами диагностики рака пищевода являются инструментальные
методы исследования - рентгенография и эзофагоскопия. Они дают возможность
определить локализацию, форму роста, размеры опухоли и состояние стенок пищевода
вблизи нее.
Наиболее точным способом диагностики рака пищевода является эзофагоскопия
(рис. 51, 52, 53). Данный метод исследования показан при подозрении на любое
функциональное или органическое заболевание пищевода. Отказ от применения
эзофагоскопии даже при минимальной местной клинической симптоматике следует
считать грубой ошибкой.
С развитием фиброволоконной оптики этот метод исследования стал практически
безопасным для больных. Различные тяжелые осложнения, наблюдавшиеся раньше при
выполнении исследования жестким (тубусным) прибором, встречаются крайне редко при
использовании фиброэндоскопов. Эзофагоскопия позволяет выявлять опухоли, язвы,
эрозии, стенозы пищевода, объясняющие причину возникновения пищеводных болей.
Главным достоинством эзофагоскопии является возможность получения биоптата
измененных участков слизистой.
Рис. 51. Эзофагоскопия. Плоскоклеточный рак пищевода с эндофитным ростом
102
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 52. Эзофагоскопия. Рак пищевода с экзофитным ростом и поверхностный рак
пищевода.
Рис. 53. Эзофагоскопия. Инфильтративно-стенозирующий рак пищевода.
В процессе эзофагоскопии решаются следующие задачи:
1) выявление опухолевого поражения пищевода и оценка его макроскопической
картины;
2) выявление воспалительных и неопухолевых изменений слизистой оболочки
пищевода;
3) определение верхней и по возможности нижней границы поражения;
4) установление наличия циркулярного поражения стенок пищевода;
5) проведение эндоскопической биопсии (щипцовая, пункционная, эксцизионная,
браш-биопсия);
6) оценка непосредственного эффекта лучевой или химиолучевой терапии;
7) оценка возможности использования фотодинамической терапии или лазерной
деструкции опухоли (в случаях малых по протяженности опухолей пищевода, не
прорастающих в мышечный слой стенки);
103
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
8) выявление наличия раннего рака пищевода с использованием диагностических
препаратов гематопорфиринового ряда.
Расположение зоны патологических изменений пищевода регистрируется как
расстояние от резцов до проксимальной и дистальной ее границ. Если для
эндоскопической оценки доступна лишь проксимальная граница опухоли, важно
установить, не являются ли изменения пищевода вторичными. В подобных случаях
возрастает значение рентгенологического метода в уточнении особенностей поражения
пищевода.
Эзофагоскопическая картина рака пищевода весьма разнообразна и зависит прежде
всего от формы роста опухоли и ее размеров (рис. 51, 52).
При эндоскопическом исследовании выделяют следующие типы опухолевого
поражения:
1) опухоли с преимущественно экзофитным ростом (рис. 52) - полиповидный,
папилломатозный, крупнобугристый, блюдцеобразный рак;
2) опухоли с преимущественно эндофитным ростом (рис. 51) - очаговый плоский
инфильтрат, язвенно-инфильтративный рак, инфильтративно-стенозирующий рак;
3) смешанные и язвенные формы опухоли.
При экзофитном росте выявляются бугристые опухолевые массы, выступающие в
просвет пищевода (рис. 52), легко кровоточащие при дотрагивании эзофагоскопом. При
эндофитной форме (рис. 51) слизистая оболочка длительное время остается интактной,
отмечается лишь локальная ригидность стенки пищевода или изменение окраски
слизистой оболочки. Изъязвленные формы (рис. 53) характеризуются наличием язв
неправильной формы с неровными бугристыми краями.
Хромоэзофагоскопия. Это исследование предназначено для визуализации,
уточнения характера, локализации и размеров поражения, а также для выполнения
прицельной биопсии. Для витальной окраски слизистой пищевода используют красители,
которые по механизму действия подразделяются на 3 группы:
I. Контрастные красители (индигокармин) не окрашивают нормальные клетки
слизистой оболочки пищевода, распределяясь по поверхности слизистой, окрашивают
только ее измененные участки.
II. Абсорбирующиеся красители:
1) водный раствор Люголя (2-3%) используется для визуализации минимальных
изменений слизистой оболочки пищевода, он окрашивает в коричневый цвет нормальный
плоский эпителий, измененные участки слизистой оболочки пищевода остаются
неокрашенными и таким образом визуализируются (рис. 54, 55);
2) раствор метиленового синего абсорбируется клетками метаплазированного и
диспластического эпителия, участки измененной слизистой оболочки окрашиваются в
голубой или фиолетовый цвет и становятся отчетливо видимыми на фоне неизмененной
бледно-розовой слизистой оболочки пищевода;
104
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3) раствор толуидинового синего прокрашивает ядра призматического эпителия
желудка и цилиндрического интестинального эпителия и используется для выявления
участков метаплазированного эпителия при пищеводе Барретта, на фоне которого часто
возникает рак пищевода.
III. Реактивные красители (конго красный и фенол красный) не применяются для
витальной окраски слизистой оболочки пищевода. Они предназначены для изучения
кислотопродуцирующих зон (конго красный) и инфицирования Helicobacter pylori
слизистой желудка (фенол красный).
Рис. 54. Эзофагоскопия. Очаги гликогенового окантоза.
Окраска раствором Люголя 3%.
По данным S. Yoshida, проведение хромоэзофагоскопии радикально изменяет
неблагоприятную ситуацию. Орошение слизистой оболочки пищевода раствором Люголя
позволяет визуализировать невидимые патологические очаги, выполнить их прицельную
биопсию, получить адекватный биопсийный материал для морфологического
исследования, уточнить истинный характер измененных участков слизистой пищевода,
планировать и провести лечение больного с учетом реальной распространенности
опухоли, улучшить результаты лечения и прогноз заболевания. Использование данной
методики дало возможность за счет увеличения доли больных с ранним раком увеличить
5-летнюю выживаемость до 44%.
105
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 55. Эзофагоскопия. Визуализация невидимых патологических очагов.
Окраска раствором Люголя 3%.
Основой
активного
выявления
рака
пищевода
является
динамическое
эндоскопическое наблюдение с повторными биопсиями из участков измененной
слизистой оболочки. Поэтому одним из современных скрининговых методов ранней
диагностики рака является эзофагоскопия с витальной окраской слизистой оболочки
пищевода.
Таким образом, тщательная оценка изменений слизистой оболочки пищевода с
использованием хромоэзофагоскопии дает возможность выявлять значительно большее
количество больных с ранним раком. Эндоскопическое исследование в качестве
скрининга для выявления метаплазии Барретта и раннего рака пищевода показано:
пациентам старше 40 лет с симптомами ГЭРБ более 3 лет, пациентам с эзофагитом,
пациентам со стриктурой пищевода, пациентам после операций на пищеводе и желудке.
Проведение массового скрининга остается нерешенной проблемой. На сегодняшний день
целесообразным является выделение групп риска и проведение диспансерного
наблюдения. При выявлении ПБ проводится тщательный поиск диспластических
изменений. Если дисплазия не выявлена, эндоскопическое исследование проводится раз в
год. При выявлении дисплазии низкой степени назначается консервативная терапия с
повторными биопсиями. Выявление дисплазии высокой степени является показанием к
оперативному лечению.
Всем больным с установленным раком пищевода выполняют трахеобронхоскопию.
Поскольку стенка пищевода в пределах средостения лишена хорошо выраженной
наружной оболочки, инвазивный рост опухоли пищевода довольно рано распространяется
на трахею и бронхи. Исследование направленно на поиск вовлечения стенок
трахеобронхиального дерева в опухолевый инфильтрат, а также наличия возможной
злокачественной пищеводно-респираторной фистулы.
106
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задачи трахеобронхоскопии:
1. Оценка состояния слизистой бронхиального дерева.
2. Выявление сужений просвета трахеи и бронхов и степень его
выраженности за счет прорастания или сдавления извне метастатическими
лимфатическими узлами. При выявлении сужения просвета трахеи или бронхов за счет
сдавления опухолью более чем на 1/3 резектабельность опухоли весьма сомнительна.
3. Определение расстояния до бифуркации трахеи.
4. Выявление первичной множественности опухолевого процесса
(поражения бронхиального дерева синхронными опухолями легкого).
Соноэзофагоскопия. В начале 1980-х годов фирмой Olympus Optical Co. Ltd. был
разработан принципиально новый диагностический прибор - эхоэндоскоп, соединивший в
себе ультразвуковой датчик и гибковолоконный эндоскоп. Методика исследования
получила название эндоскопическая ультрасонография - соноэзофагоскопия, синонимы:
эндосонография, эхоэндоскопия, эндоскопический ультразвук, эндо-УЗИ. Сочетание
стандартного эндоскопического исследования и сонографии в единой диагностической
процедуре дает возможность врачу под визуальным контролем подвести ультразвуковой
датчик к объекту исследования и получить эхограмму не только патологически
измененного участка стенки органа, но и, в зависимости от применяемой частоты
сканирования, прилегающих органов, лимфатических узлов и других анатомических
структур.
При использовании эхоэндоскопов возможно изменение частоты сканирования во
время исследования от 5 до 20 МГц. Высокочастотное (15-20 МГц) сканирование обладает
большей чувствительностью в определении глубины инвазии опухоли, особенно при
поверхностном поражении (раннем раке), но уступает низкочастотному (5-12 МГц) в
оценке состояния регионарных лимфатических узлов.
Существуют также УЗ-зонды, проводимые через биопсийный канал стандартных
эндоскопов. Это исследование особенно ценно при сужениях пищевода различной
этиологии. В свою очередь, при применении зондовой методики эндоскопического УЗИ
сканирование выполняется только на высоких частотах, что ограничивает его
диагностические возможности (рис. 56).
107
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 56. Эндоскопическая картина и эндосонограмма
при плоскоклеточном раке пищевода.
Ультразвуковое исследование в диагностике рака пищевода с разработкой
внутриполостных датчиков приобретает значительно большее значение, чем
компьютерная (КТ), магниторезонансная (МРТ) и позитронная эмиссионная (ПЭТ)
томография. Точность данной методики для категории Т колеблется от 77 до 92%, для
категории N - 50-88%. Эндосонография особенно информативна при описании опухолей,
ограниченных слизистым и подслизистым слоем, то есть в тех случаях, когда КТ, МРТ,
ПЭТ не могут достоверно отразить опухолевое поражение.
При определении состояния регионарных лимфатических узлов точность
эндоскопического УЗИ составляет 81% (чувствительность - 95%, специфичность - 50%).
Особо отмечен приоритет внутриполостного УЗИ в определении глубины опухолевого
поражения при ранних стадиях, когда КТ и МРТ малоинформативны.
Важность дифференциации слоев состоит в том, что вероятность поражения лимфатических узлов резко увеличивается для опухолей, которые распространяются на
подслизистый слой. При поражении только слизистого слоя метастазы в лимфатических
узлах, как правило, отсутствуют, в то время как при поражении подслизистого слоя
частота метастазирования в лимфатические узлы возрастает до 30-40%.
При радиальном сканировании стенка неизмененного пищевода равномерно 5слойная, некоторые авторы различают 7 слоев. Первый, тонкий гиперэхогенный слой
представляет собой собственно слизистую оболочку. Непосредственно под ним
визуализируется тонкий гипоэхогенный слой, что соответствует мышечной пластинке
слизистой оболочки. Следующий гиперэхогенный слой - подслизистая основа. Мышечная
оболочка пищевода хорошо определяется как гипоэхогенный слой, далее визуализируются
гиперэхогенные адвентиция и окружающие ткани (рис. 57). Слоистое строение пищевода
при ЭСГ менее четкое, чем желудка. Пассивное движение пищевода, связанное с
дыханием и работой сердца, также в некоторой степени искажает эндосонограммы.
108
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
эпителий
базальная мембрана
собственная пластинка
мышечная пластинка
подслизистая основа
мышечная
оболочка
адвентиций
Рис. 57. Эндосонография. Радиальное сканирование стенки пищевода и
соответствующие оболочки органа.
Забор биопсийного материала на гистологию и цитологию. Взятие фрагмента
ткани опухоли для гистологического исследования является неотъемлемой частью
эндоскопического исследования. Однако далеко не у всех больных удается получить
морфологическое подтверждение диагноза. Это связано с тем, что в целом ряде случаев
наблюдается преимущественно подслизистый рост опухоли. В подобных ситуациях
необходима повторная эзофагобиопсия.
Весьма эффективным является цитологическое исследование промывных вод из
пищевода. Многие авторы считают, что данный метод более эффективен в диагностике
рака пищевода, чем гистологическое исследование биоптата из опухоли. Особенно велика
ценность цитологического исследования в диагностике раннего рака пищевода, когда
рутинная рентгенография и эзофагоскопия не в состоянии выявить специфические
признаки опухолевого заболевания. При отсутствии выраженного стеноза целесообразно
также исследование промывных вод желудка, куда попадают слущенные клетки из
опухоли пищевода.
При анализе гистологической картины биоптатов слизистой оболочки пищевода
могут быть выявлены выраженные в той или иной степени изменения эпителия.
Эпителиальный пласт редко сохраняет обычную толщину, это бывает только при
катаральном эзофагите и длительности заболевания от нескольких месяцев до 1-2 лет.
Чаще выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с
атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта.
Слоистость эпителия местами нарушена, при этом эпителиальные клетки (эпителиоциты)
109
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
находятся в состоянии дистрофии, выраженной в той или иной степени. В отдельных
случаях дистрофия завершается некрозом клеток, особенно ярко выраженным в
поверхностных слоях эпителия. Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев
сохраняет обычные размеры, но у некоторых больных может быть утолщена и
склерозирована.
Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия
отмечается гиперемия сосудов, во всех случаях количество сосочков значительно
увеличено, причём у большинства больных с длительным анамнезом количество сосочков
увеличено прямо пропорционально давности заболевания. В толще эпителия и в
субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами
диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и
полинуклеарных нейтрофилов. Инфильтраты располагаются как в области сосочков, так и
в более глубоких слоях под эпителием, при этом отмечается разволокнение мышечных
волокон. В отдельных случаях длительно текущего заболевания среди воспалительных
инфильтратов могут быть обнаружены сосуды с явлениями продуктивного васкулита.
Инфильтрат, как правило, чрезвычайно полиморфный, доминируют моноциты,
плазматические клетки, лимфоциты, макрофаги, а при длительно текущем эзофагите фибробласты. При активно текущем эзофагите количество нейтрофилов оказывается
значительным, при этом часть нейтрофилов обнаруживается в толще эпителиального
пласта внутри клеток (лейкопедез эпителия). Данную картину можно наблюдать
преимущественно в нижней трети эпителиального пласта. В единичных случаях наряду с
нейтрофилами обнаруживаются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты.
В небольшом проценте случаев морфологических проявлений активно текущего
воспалительного процесса не обнаруживается. При этом в слизистой оболочке пищевода
отмечается разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани
(склероз). В полях склероза нередко встречаются фибробласты и разрушенные макрофаги.
Гладкомышечные клетки собственной пластинки слизистой оболочки подвержены
выраженной дистрофии или атрофии, а в редких случаях - коагуляционному некрозу.
В отдельных случаях клетки нижней трети эпителиального пласта оказываются
полиморфными с умеренно гиперхромными ядрами, в единичных клетках наблюдаются
фигуры митозов. Подобные изменения характерны для слабо выраженной дисплазии
эпителия.
При гистологическом исследовании может быть выявлена метаплазия плоского
неороговевающего эпителия пищевода, которая приводит к появлению цилиндрического
эпителия с фундальными железами (выявляются париетальные, главные и добавочные
клетки в железах, а покровный эпителий формирует типичные валики, покрытые
покровно-ямочным эпителием). При этом железы немногочисленны, сдавлены
разрастаниями
соединительной
ткани
и
диффузным
лимфоплазмоцитарным
инфильтратом.
110
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Если метаплазия приводит к появлению цилиндрического эпителия кардиального
или фундального типа слизистой желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода не
увеличивается. Однако, если метаплазия приводит к появлению специализированного
тонкокишечного цилиндрического эпителия, риск озлокачествления становится явным.
Специализированный цилиндрический эпителий при этом диагностируется как неполная
тонкокишечная метаплазия с наличием бокаловидных клеток
2.5.4. Рентгенодиагностика рака пищевода
Рентгенологическое исследование пищевода является очень важным для
полноценной оценки анатомо-физиологических особенностей заболевания.
С помощью рентгенологических методов исследования изучают топографию и
анатомию пищевода. По движению контрастного вещества оценивают пропульсивную
способность, отмечают дискинетические изменения, гастроэзофагеальный рефлюкс,
наличие стриктур, язв и опухолей (рис. 58). Рентгенологическое исследование выполняют
на трохоскопе в положении больного стоя и лежа.
Рис. 58. Открытие нижнего сфинктера пищевода при глотании (А и В)
и в положении лежа (С).
Рентгенологический метод дает возможность оценить состояние соседних органов
и систем: кровообращения, дыхания, а также средостения, которые также могут быть
источником болей в грудной клетке. Органы, которые необходимо исследовать для
полной картины распространенности процесса: пищевод, желудок и легкие (обязательно с
томографическим исследованием средостения на уровне корней легких).
111
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Существуют три рентгенологические методики исследования пищевода: 1) тугое
заполнение просвета органа контрастным веществом; 2) двойное контрастирование (рис.
59); 3) изучение рельефа слизистой оболочки пищевода.
Рис. 59. Экзофитный рак пищевода при тугом наполнении контрастным веществом и в
фазе пневморельефа. Складки слизистой оболочки в области опухоли разрушены,
контуры пищевода неровные.
Сейчас предпочитают методику двойного контрастирования, когда на фоне воздуха
в просвете пищевода с обволакиваем контрастным веществом внутренних поверхностей
его стенок, что позволяет отчетливо определять патологические изменения.
Задачи рентгенологического исследования:
1) определение локализации первичной опухоли по сегментам пищевода;
2) оценка протяженности поражения, степени вовлечения в опухолевый процесс
стенок пищевода (циркулярное поражение или частичное);
3) определение наличия изъязвлений, их формы, размеров, глубины,
характеристика окружающего изъязвление вала;
4) выявление и оценка выраженности сужения просвета;
5) анализ изменений рельефа слизистой оболочки, характеристика контуров
(ровные или неровные, четкие или нечеткие);
6) выявление степени эластичности стенок;
7) определение степени и выраженности экзофитного и эндофитного компонентов
опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная с изъязвлением или без такового);
8) определение положения пищеводной оси, оценка состояния пищеводной стенки
(ее целостность, угроза перфорации, образование пищеводно-медиастинальных,
пищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных свищей) (рис. 60).
112
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 60. Рентгенологическое
исследование. Бронхопищеводный свищ,
выявленный при введении в пищевод
водорастворимого контраста.
9) определение состояния пищевода проксимальнее и дистальнее участка
поражения, сопутствующее супрастенотическое расширение, эзофагит, отсевы основной
опухоли в другие участки пищевода;
10) выявление возможного распространения опухоли на соседние органы;
11) выявление косвенных признаков увеличения регионарных лимфатических
узлов;
12) выявление сопутствующих заболеваний пищевода (дивертикулов, грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита, ахалазии, эзофаго- и
кардиоспазма).
Несмотря на все расширяющийся спектр диагностических возможностей и их
информативность, каждый из них имеет свои показания и ограничения.
По клинико-рентгенологическим признакам можно выделить эндофитную, или
инфильтративную, экзофитную, или полипозную, и смешанную формы рака. Экзофитная
опухоль может изъязвляться и приобретать форму смешанной блюдцеобразной
карциномы.
Экзофитный (полипозный) рак растет преимущественно в просвет пищевода,
образуя в нем при заполнении контрастом дефект наполнения с неправильными,
полициклическими очертаниями. При циркулярном расположении экзофитной опухоли
пищевод на определенном протяжении становится суженным, контуры сужения
неровные, ригидные. Переход от суженного участка к нормальному контуру часто
обрывистый, ступенчатый. В зоне опухоли складки слизистой оболочки разрушены,
внутренняя поверхность пищевода образована рельефом опухолевых масс в виде
множественных узлов неправильной формы. Изъязвления поверхности опухоли образуют
стойкие депо контрастного вещества с неровными контурами (рис. 61).
113
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 61. Рентгенологическое исследование. Нарушение проходимости контрастной
массы, дефект наполнения, неровные контуры.
Характерную картину имеет блюдцевидный рак (рис. 62). Для его выявления
необходимо выбрать оптимальную проекцию при рентгеноскопии. Приподнятые в виде
вала и хорошо отграниченные от окружающей интактной ткани края опухоли образуют
кольцевидный или овальный дефект в просвете пищевода, окружающий язвенный кратер
с неровными и неправильными границами, расположенный в центре. Если опухоль
проецируется на контур пищевода, она образует два валообразных дефекта с язвенной
нишей между ними. Контуры ниши неровные, конфигурация не меняется в процессе
исследования. Продольные размеры изъязвления, как правило, преобладают над
поперечными.
Рис. 62. Рентгенологическое исследование. Блюдцевидный рак.
114
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Инфильтрирующий эндофитный рак в начальной стадии вызывает появление
небольшого ригидного участка на контуре пищевода, который при прохождении
перистальтической волны выглядит спрямленным. По мере роста опухоли становится
заметнее сужение просвета пищевода, проявляется мелкая зазубренность, неправильность
контуров и разрушение складок на месте роста опухоли. Пищевод выше новообразования
расширяется.
Инфильтративный рак дистальной части пищевода может вызвать укорочение
пищевода и смещение кардии в грудную полость. Сужение пищевода может достигать
степени полной непроходимости. В этом случае следует после удаления бария повторить
исследование с водорастворимым контрастом, это позволяет получить изображение
узкого ракового канала и уточнить его протяженность.
Прорастание рака пищевода в соседние органы с распадом ведет к образованию
пищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных и пищеводно-плевральных свищей.
2.5.5. Дополнительные методы исследования
Кроме топической и морфологической диагностики рака пищевода, необходимо
проведение
ряда
специальных
исследований,
направленных
на
оценку
распространенности опухолевого процесса.
Наиболее точным способом диагностики распространенности рака пищевода
является компьютерная томография (РКТ, МРТ, ПЭТ), которая относится к третьему
обязательному исследованию. Данные способы особенно эффективны у больных с
опухолями верхней трети пищевода. Современный компьютерный томограф позволяет
отчетливо зарегистрировать зоны инфильтрации органов средостения опухолевой тканью
протяженностью более 1 см. Несколько менее информативно это исследование при
расположении опухоли в средней трети пищевода. В целом почти у 90% больных до
операции метод компьютерной томографии позволяет точно определить стадию ракового
процесса .
Ультразвуковое исследование пищевода и средостения стало все более широко
внедряться в практику при оснащении клиник высокоточными ультразвуковыми
диагностическими системами Toshiba и ультразвуковыми сканерами с цветным доплером
Mindray.
Больным с подозрением на рак проводят чрескожную УЗИ надключичных
областей, боковой поверхности шеи, верхнего средостения, печени, структур
эпигастральной области. При поражении шейного отдела пищевода выполняют УЗИ
видимых отделов верхней его трети.
Шейный отдел пищевода осматривают в положении пациента на спине при
стандартном чрескожном УЗИ. Для уточнения подвижности пищевода больному
предлагается сделать глотательное движение. Толщина стенки пищевода в норме
колеблется от 2 до 5 мм. При расположении датчика вдоль трахеи визуализировали
пищевод на протяжении 6-8 см. Современная аппаратура при использовании линейного
115
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
или конвексного датчика с рабочей частотой 5-7 МГц позволяет выявлять характерную
слоистость стенки.
У больных раком пищевода при УЗИ выявляется характерный "симптом поражения
полого органа". Практически во всех случаях рака шейного отдела пищевода при УЗИ
удается выявить поражение стенок пищевода и правильно оценить стадию (Т).
У больных раком пищевода при УЗИ можно выявлять поражение надключичных
лимфатических узлов, поверхностных и глубоких узлов на боковой поверхности шеи,
лимфатических коллекторов, расположенных параэзофагеально и паратрахеально.
Помимо этого, при поражении грудного отдела возможно оценить состояние
медиастинальных и эпигастральных лимфатических коллекторов, включая область
чревного ствола.
Метастатически измененные лимфатические узлы выглядят как гипоэхогенные
округлые или овальные образования с четкими контурами, а гиперплазированные имеют
овальную форму и большую эхогенность.
Однако УЗИ не всегда позволяет однозначно высказаться за метастатическое
поражение лимфатических узлов. В этом случае при предоперационном исследовании
выполняют тонкоигольную аспирационную пункцию под контролем УЗИ (ТАП-УЗИ)
лимфатических узлов, подозрительных по наличию метастатического поражения.
При наличии специальных датчиков возможно проведение интраоперационного
УЗИ. Его выполняют при опухолевом росте Т4 и сомнительной резектабельности для
оценки крупных сосудов и вовлечения в опухолевый процесс трахеи и крупных бронхов.
Участок стенки, пораженный опухолью, выявляется как утолщенное образование,
занимающее либо часть окружности стенки, либо охватывающее орган циркулярно.
Злокачественная опухоль пищевода выглядит гипоэхогенным образованием с неровными
контурами. Слои стенки частично или полностью не визуализируются.
Для опухолевой инфильтрации характерно утолщение стенок пораженного отдела.
При этом внутренняя структура не сохраняет линейности строения. Граница нормальных
тканей и опухоли проявляется нарушением линейности строения стенки.
Инфильтрация может захватывать слизистый и подслизистый слои, переходить на
мышечный слой и адвентицию, распространяться на соседние органы и структуры.
Гиперэхогенная центральная структура представляет собой эндофитную часть опухоли
(некроз), небольшие гиперэхогенные поверхностные включения (изъязвления). Позади
гиперэхогенной структуры была видна дистальная акустическая тень.
В случае отсутствия распространения опухоли на окружающие органы и ткани
между ними выявляют гиперэхогенную «прослойку». При больших размерах опухолевого
конгломерата наблюдают прорастание опухолью расположенных рядом структур:
вовлечение стенки аорты в опухолевый процесс (прилежание или прорастание),
предлежание или прорастание опухолью бронха, желудка. Пораженные лимфатические
узлы просматриваются в виде гипоэхогенных структур, размером 5-15 мм, округлой
116
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
формы. Размытые края лимфоузлов свидетельствуют о распространении процесса в
окружающие ткани.
Для исключения прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево выполняют
трахеобронхоскопию. Однако отрицательные результаты этого исследования отнюдь не
исключают тесной связи рака пищевода с наружными стенками трахеи и главных
бронхов, что может представлять значительные трудности во время оперативного
вмешательства. Ларингоскопия дает возможность оценить состояние голосовых связок и
своевременно диагностировать поражение возвратных гортанных нервов. При подозрении
на поражение бифуркационных лимфатических узлов (особенно у лиц с большими
опухолями грудной части пищевода) во время бронхоскопии выполняют
чрезбронхиальную пункцию их с последующим морфологическим исследованием
пунктата.
У больных с опухолями верхней трети пищевода целесообразно применение
медиастиноскопии, позволяющей оценить состояние лимфатических узлов средостения и
произвести их прицельную пункционную биопсию. К сожалению, информативность этого
метода недостаточно высока в связи с ограниченностью обзора и относительно частыми
ложноотрицательными результатами.
Всем больным до операции необходимо производить УЗИ органов брюшной
полости. Данный метод позволяет обнаружить метастатические поражения печени и
асцит. При отсутствии условий для выполнения УЗИ с той же целью можно использовать
лапароскопию. Однако диагностическая ценность последнего метода несколько ниже.
Для оценки местного распространения опухоли пищевода используют
рентгенологическое исследование заднего средостения на фоне введенного в него газа
(пневмомедиастинография). Это позволяет с определенной степенью вероятности судить
о связи опухоли с окружающими структурами средостения. При ангиографическом
исследовании (азигография) можно выявить признаки прорастания опухоли в крупные
сосуды средостения. В настоящее время в связи с недостаточно высокой
информативностью эти методы исследования в клинической практике используются
нечасто.
2.5.6. Скрининг в ранней диагностике рака пищевода
Говорить о классическом скрининге с обязательным обследованием всего
населения в диагностике рака пищевода можно, пожалуй, только в зонах эндемии. В
Японии в семидесятые годы проводилось скрининговое обследование всего населения с
помощью фиброгастроскопии. При этом ранний рак пищевода, а он в Японии имеет
высокие показатели заболеваемости, выявлен всего в 8% случаев.
Однако и во всех других областях настороженность в отношении рака пищевода
должна быть. Учитывая то, что 90% патологии пищевода обусловлено раком, требует
широкого информирования, возможно с привлечением СМИ, населения о необходимости
обращения к врачу при малейших нарушениях функции пищевода.
117
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
У медицинских работников в этом плане также должна быть высокая
настороженность в отношении рака пищевода. Так как дискомфорт при приеме пищи
появляется при I-II стадии рака пищевода, а до появления явных симптомов проходит
более полугода.
Вторым моментом является то, что пациент, несмотря на малые проявления
заболевания, должен быть обследован по принципу онкологической настороженности
«сначала исключи рак, а потом ищи другую причину». Еще с пятидесятых годов в этом
плане известен постулат «не назначай спазмолитиков, пока не исключишь рак». Ведь
появление явных признаков рака пищевода (дисфагия и боль в груди) свидетельствует о
минимум III стадии заболевания.
Третьим моментом является необходимость уговорить пациентов пройти полный
комплекс обследования, а они на это, из-за малых проявлений заболевания, идут
неохотно. В данном случае следует говорить откровенно, что подозревается рак. После
этого пациенты начинают относиться к необходимости обследования с большой
ответственностью.
Комплекс обследования начинается с ФЭГДС. При этом врач-эндоскопист должен
быть онкологически насторожен при таких диагнозах, как хронический эзофагит, Тх,
клиническая группа I. В этом случае он использует весь имеющийся комплекс
диагностики метаплазии (окрашивание, забор биопсийного материала, эндосонографию).
Рентгеноскопия пищевода, компьютерная томография и УЗИ должны быть включены в
обязательный комплекс обследования. В этом плане решающую роль играет выбор
диагностического лечебного учреждения. Созданные во многих областях диагностические
центры во многом помогают решить эту проблему, либо пациентов следует направлять в
онкологические диспансеры.
При выявлении рефлюск-эзофагитов, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а
тем более пищевода Барретта пациенты должны быть поставлены на диспансерный учет с
обязательным комплексным обследованием 2 раза в год с наблюдением динамики
метаплазии эпителия. При этом им назначается полный комплекс антирефлюксной
терапии, вплоть до оперативной коррекции патологии.
В перспективе, вероятнее всего, будет внедряться генетический скрининг с
исследованием хромосом р53 и р56 на наличие делиций. Возможно, будут разработаны
направленные диагностические маркеры.
2.6. Лечение рака пищевода
Лечение больных раком пищевода остается одной из самих сложных задач
клинической онкологии. По данным NCI (National Cancer Institute, USA), общая 5-летняя
выживаемость больных раком пищевода всех стадий в 1970-е годы в США составила
всего 4%. В настоящее время этот показатель равен 14%, что все же нельзя считать
удовлетворительным. Выбор метода лечения больных раком пищевода в большой степени
118
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
зависит от распространенности (стадии) заболевания на момент его выявления и оценки
функциональных резервов организма.
Больным раком пищевода, как и при раке любой другой локализации, проводят
радикальное, консервативное (паллиативное) и симптоматичное лечение. Удельный вес
каждого из видов лечения неодинаков. Из-за высокого уровня запущенных форм
заболевания, старческого возраста радикальным лечением может быть охвачено не более
10-20% пациентов, причем эта ситуация наблюдается не только в России, но и в очень
развитых странах.
В связи с этим паллиативное лечение на сегодняшний день является основным.
Оно проводится у 50-70% больных. Пациентам с декомпенсацией (их не меньше 10-40%)
могут быть проведены лишь симптоматичные мероприятия.
Радикальное лечение больных раком пищевода сегодня невозможное без
комбинированного или комплексного лечения, которое, кроме хирургического удаления
опухоли, включает лучевую и химиотерапию
Для выбора рациональной тактики лечения целесообразно выделить 3 степени
распространенности рака пищевода: 1) поверхностный; местнораспространенный и 3)
диссеминированный рак пищевода.
2.6.1. Хирургическое лечение рака пищевода
Хирургический метод лечения является «золотым стандартом» радикального
лечения локализованных форм рака пищевода, при котором основным условием является
широкое удаление пораженного органа с зонами регионарного метастазирования en blok и
формированием надежного, функционального анастомоза.
При паллиативном хирургическом вмешательстве удаление пораженного органа
проводится с целью купирования дисфагии или одинофагии, а также восстановления
естественного пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту.
Радикальное удаление злокачественной опухоли пищевода с лимфодиссекцией
(лимфэктомией) в сочетании с химио- и лучевой терапией является стандартом
комбинированного лечения этой категории больных.
2.6.1.1. Историческая справка хирургии рака пищевода
До 20-х годов XX века диагноз рака пищевода звучал как смертный приговор, так
как
практические
попытки
лечения
заболевания
относились
к
разряду
экспериментальных, а единственным вариантом помощи больным были паллиативные
вмешательства с формированием различных видов стом.
Впервые возможность хирургического лечения рака пищевода была обоснована в
эксперименте Теодором Бильротом в 1871 году, однако первая клиническая попытка
хирургического вмешательства у больного раком шейного отдела пищевода была
выполнена его учеником Черни в 1877 году.
119
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
О возможности хирургического лечения рака внутригрудного отдела пищевода
заговорили позднее. Впервые возможность хирургического лечения рака грудного отдела
пищевода была предложена русским хирургом Добромысловым (1900), который в
эксперименте выполнил парциальную резекцию пищевода из правостороннего
трансторакального доступа. Клиническое воплощение эти исследования получили лишь в
1913 году, когда Франц Торек в Нью-Йорке впервые успешно выполнил
трансторакальную резекцию пищевода у 67-летней женщины по поводу рака
среднегрудного отдела с формированием эзофагостомы на шее и гастростомы. Пациентка
прожила более 13 лет, питаясь либо через гастростому, либо соединяя эзофагостому с
гастростомой при помощи резиновой трубки.
В том же году австрийский хирург Денк разработал технику трансхиатальной
«слепой» эзофагэктомии без торакотомии, выполняемой из абдомино-цервикального
доступа с анастомозом на шее – вариант щадящей операции с меньшей хирургической
травмой. Необходимость разработки этого типа вмешательства определялась
ограниченными возможностями анестезиологического пособия в тот период, на заре
торакальной хирургии, однако характеризовалась неадекватным объемом удаляемого
комплекса, особенно с учетом характера лимфогенного метастазирования.
Постепенно, благодаря совершенствованию технических аспектов выполнения
трансторакальных
вмешательств
и
повышению
уровня
реанимационноанестезиологического пособия, хирургические клиники перешли к выполнению
одномоментных операций с различными вариантами первичной эзофагопластики.
Использование желудочного трансплантата с целью пластики резецированного
пищевода было впервые предложено Киршнером в 1920 году.
Одномоментная резекция и пластика пищевода из левостороннего абдоминоторакального доступа с внутригрудной эзофаго-гастропластикой была выполнена в 1932
году японским хирургом Осава. В 1946 году Гэрлок из этого же доступа провел
проксимальную резекцию желудка с удалением нижнегрудного отдела пищевода. Доступ
Осава-Гэрлока позволяет под визуальным контролем мобилизовать пищевод до уровня
дуги аорты, выполнить лимфодиссекцию до уровня бифуркации трахеи и сформировать
высокий анастомоз.
Правосторонняя торакотомия с резекцией пищевода и одномоментной эзофагогастропластикой была выполнена в 1946 году английским хирургом Льюисом. На первом
этапе операции выполнялась лапаротомия с мобилизацией желудочного трансплантата и
выполнением абдоминальной лимфодиссекции зон регионарного лимфогенного
метастазирования. На втором этапе – трансторакальная резекция пищевода с
медиастинальной лимфодиссекцией, транслокацией желудочного трансплантата в
средостение и формирование анастомоза на уровне купола плевральной полости. Однако в
большинстве клиник, занимавшихся хирургией рака пищевода, крайне актуальной
оставалась проблема формирования недостаточности внутригрудного пищеводного
соустья, которая развивалась практически в 100% случаев. Вот почему с целью
120
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
профилактики этого осложнения многие хирурги до сих пор стремятся формировать
анастомоз на шее – операция типа Киршнера-Накаяма и Льюиса.
2.6.1.2. Противопоказания к оперативному лечению
В каждом конкретном случае хирург должен оценить вероятный риск развития
неблагоприятного исхода предполагаемого оперативного вмешательства, учесть
возможность продления жизни пациента или его излечения. Чрезмерное увлечение
хирургическим радикализмом без учета имеющихся у больного сопутствующих
заболеваний и риска неблагоприятного исхода операции может привести к значительному
повышению непосредственной послеоперационной летальности и разочарованию в
целесообразности и перспективности оперативного лечения рака пищевода.
Весьма важная роль в лечении больных раком пищевода отводится
предоперационной подготовке, нацеленной на коррекцию различных нарушений
гомеостаза. Наиболее часто у пациентов с раком пищевода выявляются гиповолемия,
анемия, гипопротеинемия, реже встречаются гипокалиемия и гипонатриемия. Ведущее
значение в коррекции подобного типа нарушений имеют парентеральное питание,
коррекция волемических и электролитных нарушений.
Вторая, не менее важная задача предоперационной подготовки - выявление и
лечение сопутствующих заболеваний. Особое внимание должно уделяться сердечнососудистой, дыхательной и выделительной системам.
Операбельность при раке пищевода обычно не превышает 50%, резектабельность
(возможность выполнения радикального вмешательства у лиц, взятых на операцию)
составляет 50-70%.
Таким образом, на протяжении периода обследования врач прежде всего должен
определить онкологическую и функциональную операбельность больного. К сожалению,
около половины больных обращаются за медицинской помощью с явными признаками
неоперабельности, когда радикальное хирургическое вмешательство невыполнимо. Еще
целой группе пациентов, по данным обследования в стационаре, приходится отказывать в
операции в связи с распространенностью опухолевого процесса или тяжелыми, не
поддающимися компенсации заболеваниями жизненно важных органов.
Абсолютными противопоказаниями к выполнению радикального оперативного
вмешательства являются:
1) прорастание опухоли в органы средостения (трахея, бронхи, аорта);
2) метастазы в отдаленные лимфатические узлы, недоступные для оперативного
удаления;
3) метастазы в отдаленные органы (печень, легкие).
Однако все эти причины не являются противопоказанием для применения
паллиативных процедур, выполняемых по жизненным показаниям по поводу осложнений
основного заболевания (наиболее часто при опухолевой непроходимости пищевода).
121
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Относительными противопоказаниями для выполнения радикального
хирургического вмешательства являются:
1) тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных внутренних органов
(сердце, легкие, печень, почки), особенно при декомпенсации их функционального
состояния;
2) преклонный возраст больных (старше 65-70 лет) сам по себе не является
противопоказанием к операции при отсутствии выраженных изменений функции
внутренних органов;
3) невозможность качественной коррекции нарушений обмена, представляющих
высокий риск анестезиологического пособия, превышающий тяжесть операции.
2.6.1.3. Характеристика доступов в хирургии рака пищевода
При локализации опухоли в шейной части для повышения онкологического
радикализма одновременно обычно выполняют ларингоэктомию и резекцию дистального
отдела глотки. Фаринголарингоэзофагэктомию завершают пластикой пищевода с
помощью различных кожно-мышечных лоскутов.
Операции по поводу рака грудного отдела пищевода подразделяются на два типа:
резекция пищевода по Доборосмыслову-Тореку и субтотальная эзофагэктомия по Льюису.
В случае резекции линия пересечения пищевода делается на расстоянии 4-6 см от
верхнего края опухоли. Субтотальная эзофагэктомия предусматривает почти полное (за
исключением шейного отдела), на 8 и более сантиметров выше края опухоли, удаление
пищевода независимо от локализации опухоли.
В случае резекции пищевода пищеводный анастомоз, как правило, располагается
внутриплеврально, а в случае субтотальной эзофагэктомии - только внеплеврально (на
шее).
В зависимости от выбора оперативных вмешательств выделяют следующие
основные виды вмешательств:
1) чресплевральные (право- или левосторонняя торакотомия) в сочетании с
диафрагмо- или лапаротомией;
2) комбинированные торакоабдоминальные;
3) трехдоступные (торакотомия, лапаротомия и цервикотомия);
4) трансхиатальные (так называемые операции без торакотомии).
Выбор оптимального оперативного доступа является в высшей степени важной
проблемой в хирургии рака пищевода. Правильный доступ позволяет хирургу в
комфортных условиях выполнять резекционный и пластический этапы вмешательства.
Существует также дополнительное требование к доступу - обеспечение возможности
адекватного удаления регионарных лимфатических коллекторов в пределах фасциальных
структур.
Правосторонняя
торакотомия.
Операция
приобрела
значительное
распространение с 1946 года, когда Льюис впервые выполнил резекцию пищевода с
122
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
опухолью и внутриплевральную пластику пищевода желудком. Она показана при раке
средней и нижней трети пищевода. Выполняется субтотальная эзофагэктомия из
лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа (рис. 63). Пластика широким
желудочным стеблем с формированием пищеводного соустья в куполе правой
плевральной полости, с 2-х или 3-х зональной расширенной лимфодиссекцией.
Этап I
Положение на спине для лапаротомии и
первого (абдоминального) этапа
операции резекции и пластики пищевода
по Льюису
Линия для выделения большой кривизны
желудка с сохранением сосудистых аркад
Выделение желудка налево до полного
пересечения желудочно-ободочной
связки
Лигирование элементов ножки селезенки
Раздельное лигирование левой
желудочной артерии и вены
123
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Широкая желудочная трубка
Узкая желудочная трубка
а
б
а – иссечение большой кривизны желудка с выходом к месту окончания сосудистых
аркад; б – варианты выбора: пилоропластика, перитонезация скобок
(окончание рассечения желудка проводится при торакальном этапе операции)
Этап II
Изменение позиции для проведения
правой торакотомии и второго
(торакального) этапа операции резекции
и пластики пищевода по Льюису
Рассечение плевры у нижней части
пищевода
Иссечение из средостенья пищевода и
прилежащей клетчатки с лимфоузлами
124
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Выведение трансплантата, завершение
подготовки к пересечению пищевода
Раздельное послойное рассечение
пищевода у верхушки грудной полости
Лимфодиссекция ложа Баретти
(пространство между трахеей и полой веной)
Рассечение желудка на расстояние от
линии скобок
Натяжение стенки пищевода перед наложением швов, шов на пищеводе через все слои,
на желудке без слизистой
В случае узкого желудочного трансплантата наложение анастомоза конец в конец
125
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
П- образные швы выше анастомоза в
случае небольшого натяжения
«Подвешивающие» швы с
медиастинальной плеврой
Механический анастомоз
Вид после наложения механического
анастомоза: ушито отверстие в кардии
после введения аппарата
Рис. 63. Абдоминальный и торакальный этапы операции резекции пищевода с опухолью и
внутриплевральной пластики пищевода желудком по Льюису (субтотальная
эзофагэктомия из лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа).
В последние 2-3 десятилетия операция Льюиса стала почти доминирующей во
многих клиниках. Преимущества правосторонней торакотомии обусловлены
анатомически: начинать операцию нужно со средней части внутригрудного отдела
пищевода, расположенного по правую сторону от грудной аорты, которая делает его
целиком доступным со стороны правой плевральной полости. После этих операций
летальность в разных авторов разная: от 1,8 до 26,2%, хотя в последние годы в
большинстве клиник она все же не превышает 5-6%.
Переднебоковая
торакотомия.
Важным
недостатком
правосторонней
торакотомии является невозможность из этого доступа достичь органов брюшной полости
(этому препятствует печень). Возникает необходимость делать дополнительную
лапаротомию, в ходе которой осуществляется мобилизация желудка. С целью уменьшения
продолжительности операции делаются попытки классическую правостороннюю
заднебоковую торакотомию заменить переднебоковой торакотомией в положении
126
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
больного лежа на спине, которая дает возможность одновременно двумя бригадами
хирургов выполнять и торакотомию, и лапаротомию (синхронные операции).
Левосторонняя торакотомия. Данная операция была первым трансплевральним
доступом, через который удалось выполнить радикальную экстирпацию внутригрудного
пищевода с опухолью (Торек, 1913). Этот доступ имеет преимущество, так как
обеспечивает возможность обратиться к диафрагмотомии без лапаротомии, что делает
возможным манипуляции и на органах верхнего этажа брюшной полости. Серьезным
недостатком левосторонней торакотомии является то, что расположение дуги аорты
впереди и по левую сторону от пищевода ухудшает условия для мобилизации средней и
верхней частей пищевода, а также - для наложения высокого анастомоза. Левосторонняя
торакотомия одновременно с диафрагмотомией имеет много приверженцев, похоже, что
их больше, чем приверженцев правосторонней торакотомии. Некоторые хирурги в таком
случае формируют внутригрудные анастомозы на уровне или выше дуги аорты,
располагая их спереди от неё. Однако продолжительность таких операций значительно
превышает продолжительность операций по Льюису.
Комбинированный левосторонний торакоабдоминальний доступ в сочетании с
полной или частичной диафрагмотомией. Данный подход давно признан методом
выбора в случае опухолей кардиоэзофагеальнои зоны. Доступ имеет важные
преимущества перед простой левосторонней торакотомией в случае опухолей нижней
части пищевода. Дополнительная лапаротомия значительно расширяет зону действий
хирурга и потому облегчает процесс мобилизации не только желудка, но и пищевода.
Левосторонняя торакотомия в сочетании с диагональной лапаротомией и полной
диафрагмотомией обеспечивает идеальные условия для мобилизации нижних отделов
пищевода и желудка с соблюдением принципов радикализма и для формирования
пищеводного анастомоза.
Использование трех доступов. В последние годы ряд клиник прибегает к
использованию трех
доступов -
правосторонней торакотомии,
верхнесрединной
лапаротомии и цервикотомии.
Во-первых, многие считают, что для рака пищевода характерен мультицентричний
рост. Поэтому операцию типа Льюиса или резекцию пищевода, при которой пищевод
пересекается на уровне его средней или верхней трети и анастомоз располагается ниже
верхней апертуры грудной клетки, они характеризуют как сознательно паллиативную,
даже в случае рака нижней трети органа. Из этих позиций преимущество предоставляется
субтотальний эзофагэктомии, что требует формирования шейного эзофагоанастомоза.
Во-вторых, возрос интерес к метастазам в регионарные лимфоузлы. Уже 15-20 лет
японские хирурги стремятся к наиболее полному удалению всех возможных
лимфатических узлов, считая, что даже макроскопические неизмененные лимфоузлы
могут содержать опухолевые клетки. Установлено, что при наличии раковой опухоли в
средней и верхней третях пищевода чаще всего бывают метастазы в лимфоузлы по ходу
поворотного нерва, лимфоузлы вдоль главных бронхов и в парааортальной клетчатке. В
127
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
случае рака дистальных отделов пищевода и кардии метастазы выявляются в лимфоузлах
нижнего средостения, поддиафрагмальных лимфоузлах и лимфоузлах вдоль малой
кривизны желудка. В связи с этим приверженцы широкой лимфодиссекции избрали
наиболее оптимальной операцией эзофагэктомию с помощью 3 доступов: торакального,
абдоминального и цервикального. Эти три доступа, по их мнению, дают возможность
наиболее полно и методически удалить весь регионарный лимфатический аппарат,
который потенциально содержит опухолевые клетки.
В-третьих, некоторые хирурги небезосновательно утверждают о значительно
большей безопасности подобных операций, поскольку невозможность анастомоза,
расположенного на шее, а не внутриплеврально, теряет свой фатальный характер.
Сегодня применяются две методики цервикотомии. Простая цервикотомия
используется только для формирования шейного анастомоза. Двусторонняя цервикотомия
преследует цель не только создания анастомоза, но и осуществления шейной
лимфаденэктомии.
По данным одних исследователей, расширенная лимфодиссекция существенным
образом улучшает прогноз, повышая пятилетнее выживание с 25-30% до 50-70%. Другие
авторы указывают, что расширенная лимфодиссекция улучшает результаты только у
больных с относительно небольшим количеством регионарних метастазов. На ранних
стадиях рака или в случае запущенного процесса расширенная лимфодиссекция
преимуществ не имеет. Некоторые специалисты вообще сомневаются в достоверности
полученных положительных результатов и высказываются против преждевременных
категоричных заявлений в пользу широкой лимфодиссекции.
Эти сомнения подкрепляются и соображениями другого плана. Расширенная
лимфодиссекция тремя доступами приводит к увеличению частоты послеоперационных
осложнений более чем в два раза. Это связано с тем, что повышается продолжительность
кровопотери, внутриплевральной лимфореи и экссудации, увеличивается риск развития
гнойных осложнений.
Одним из наиболее частых (45% больных) неблагоприятных последствий шейной
лимфодиссекции является нарушение функций гортани и глотки в результате
повреждения поворотных нервов. Паралич поворотных нервов способствует повышению
количества легочных осложнений и очень ухудшает отдаленные результаты: у больных
наблюдаются нарушения функции глотания и языка, которые могут длиться много
месяцев и даже годы.
Отрицательным моментом этих операций также служит и проблема шейного
пищеводного анастомоза. Хотя его несостоятельность и не является таким тяжелым
осложнением, как несостоятельность внутригрудного анастомоза, но частота такого
осложнения очень большая (до 65%).
В связи с этим разрабатываются дополнительные меры, направленные на
повышение надежности анастомоза, а некоторые хирурги параллельно с наложением
128
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
шейного эзофагогастроанастомоза даже вынуждены накладывать дополнительную
еюностому, чтобы обеспечить запасной путь питания больного.
Трансхиатальная эзофагэктомия. Доступ к пищеводу без торакотомии, в силу
меньшей травматичности, всегда интересовал хирургов. Еще в 1913 году Денк разработал
трансхиатальную эзофагэктомию, что предусматривало выполнение лапаротомии с
диафрагмотомией и цервикотомии. Мобилизация пищевода осуществляется как снизу,
через рассеченную диафрагму, так и сверху, через разрез на шее. После мобилизации
пищевод вытягивается на шею вместе с желудком, который трансплантируется, после
чего осуществляется удаление пищевода и формирование пищеводного анастомоза.
В России приоритет этой операции всегда отдавался А.Г.Савиных, который с 40-х
годов начал использовать упрощенную модификацию операции в случае
кардиоэзофагеального рака, выполняя лишь лапаротомию и диафрагмотомию.
Сегодня трансхиатальная эзофагэктомия по методике Денка имеет огромное
количество приверженцев. Чаще всего ее выполняют по поводу рака кардии и нижней
части пищевода. Большинство авторов утверждают, что, по сравнению с торакальным или
торакоабдоминальным доступами, в этом случае снижается травматичность операций.
Особенно обращается внимание на преимущества операции у ослабленных и пожилых
пациентов, а также при наличии у больных легочной патологии.
Трансхиатальная эзофагэктомия с хорошими результатами применяется и в случае
рака более высоких отделов пищевода. Для сокращения времени операции даже была
разработана технология, при которой две отдельные бригады хирургов работают
одновременно в цервикальной зоне и в брюшной полости.
Однако преимущества трансхиатального доступа признаются далеко не всеми.
Некоторые хирурги считают, что в случае рака средней трети следует прибегать к
торакотомии, а к трансхиатальному доступу - лишь у больных с сопутствующей
патологией со стороны органов дыхания. Другие опытные специалисты вообще
сомневаются в возможности выполнения подобных операций, если их проводить с
соблюдением всех онкологических принципов.
Кроме того, тупое выделение пищевода всегда связано с риском
интраоперационных осложнений, к которым относят: раскрытие одной или обеих
плевральных полостей, повреждение бронхов и тяжелые, временами летальные,
кровотечения через разрывы непарной вены, разрывы аортальных ветвей. По данным
некоторых хирургов, не менее 5% больных в ходе таких операций нуждаются в срочной
торакотомии.
На согласительной конференции ISDE (1995 год) было установлено, что
трансхиатальную резекцию выполняют в основном хирурги общего профиля, а
трансторакальную резекцию - хирурги-онкологи.
Трансторакальный доступ возможен в двух вариантах: справа (в сочетании со
срединной лапаротомией) или слева (как правило, в виде тораколапаротомии в VI
межреберье по Осаве-Гарлоку). Это отнюдь не равнозначные доступы в отношении как
129
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
уровня резекции пищевода, так и возможности выполнения лимфодиссекции в средостении.
Наиболее оптимальным и соответствующим требованиям онкологической
абластики при раке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный
лапаротомный и правосторонний торакотомный доступы по Льюису, который при
необходимости можно дополнить шейным разрезом (цервикотомией).
Доступ позволяет:
1) осуществить широкий обзор операционного поля;
2) безопасно мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом
выполнить лимфодиссекцию в любом объеме и, в случае необходимости, произвести
резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне
важная деталь для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений);
3) надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной
клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, а
также соблюсти при раке средне- и нижнегрудного отделов положенную границу
проксимальной резекции - минимум 8 см выше уровня опухоли.
При хирургическом лечении рака шейного отдела пищевода с успехом
используется цервикотомия. Наиболее проблематичными являются опухоли пищевода на
границе шейного и внутригрудного отделов органа. Для доступа к этой зоне предложено
несколько нестандартных доступов: 1) цервикотомия, дополненная резекцией грудиноключичного сочленения и резекцией первого реберного хряща;2)
двусторонняя
цервикотомия с продольной стернотомией.
2.6.1.4. Эндоскопическая хирургия рака пищевода
В последние годы в мире резко возрос интерес к выполнению оперативных
вмешательств с помощью эндоскопических технологий. Вполне естественно, что
хирургия пищевода не осталась в стороне от этого процесса. Ныне для лечения рака
пищевода активно разрабатывают два направлений: внутриполостные эндоскопические
операции и использованием торако- и лапароскопии, как компонентов полостных
операций.
Внутриполостные операции нашли применение в случае так называемого раннего
рака пищевода, они получили название «эндоскопическая резекция слизистой оболочки
пищевода». Эндоскопические резекции выполняют в случае небольших опухолей,
ограниченных слизистой оболочкой и подслизистым слоем, при отсутствии метастазов в
регионарних лимфоузлах, а также у ослабленных и пожилых больных. Для этого была
создана специальная эндоскопическая техника: двухканальние операционные
фиброэндоскопы, устройства для лигировання сосудов и специальные приспособления,
которые имеют коагуляционные накопительные петли и вакуумные ловушки.
Эндоскопические операции не всегда безопасны. Описаны такие осложнения, как
перфорация пищевода, кровотечение и послеоперационные стриктуры, которые
130
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
возникают у 7% пациентов. Большинство приверженцев подобных операций
свидетельствуют о благоприятном прогнозе после эндоскопических вмешательств и даже
приводят пятилетнюю стопроцентную выживаемость. Однако после эндоскопических
резекций наблюдаются рецидивы опухолей. Учитывая то, что современные методы
обследования не могут целиком гарантировать отсутствие регионарных метастазов,
некоторые исследователи все же рекомендуют прибегать к этим вмешательствам только в
крайнем случае.
Другим направлением эндоскопических операций стало использование
видеоторако-, видеолапаро- и видеомедиастиноскопии. Приверженцы этого подхода
стараются один из хирургических доступов - торакотомию, лапаротомию или
диафрагмотомию - заменить видеоэндоскопией. Выполнение видеоэндоскопических
операций требует высокой квалификации и наличия специальной аппаратуры. Для
использования всего комплекта видеоэндоскопических устройств и инструментов надо не
меньше четырех-пяти разрезов. Чаще всего видеоэндоскопические вмешательства
используют вместо правосторонней торакотомии.
Утверждается, что это дает возможность проводить резекцию опухоли средней и
нижней третей пищевода. Так, Ллойд с сотрудниками модифицировали операцию
Льюиса: правосторонняя торакотомия была заменена торакоскопией, с помощью которой
они не только выполняли мобилизацию и резекцию пищевода, а и накладывали
внутригрудной анастомоз, используя сшивающие аппараты. Другие авторы в ходе
торакоскопии выполняют мобилизацию и резекцию пищевода, а анастомоз формируют на
шее обычным способом. Другой подход состоит в объединении обычной торакотомии с
видеолапароскопией, с помощью которой выполняется мобилизация желудка.
Другим направлением стало использование видеоэндоскопии как дополнение к
трансхиатальному доступу. Видеомедиастиноскопия дает возможность снизить риск
осложнений, присущий тупому удалению пищевода, поскольку становится возможной
визуализация трахеи, главных бронхов, аорты, блуждающих нервов, плевральных
листков. Так, Г.Паула с сотрудниками совсем отказались от лапаротомии: мобилизацию
желудка и трансхиатальное выделение пищевода они выполняют в ходе черескожной
видеолапаромедиастиноскопии, а единый "настоящий" разрез делают только на шее - для
создания анастомоза.
Несмотря на явные преимущества, видеоэндоскопический подход имеет много
недостатков. Заменить торакотомию торакоскопией не удается у пациентов, у которых
плевральная полость сращена. Продолжительность операций значительная - в среднем 78 часов. Похоже, что больше и количество осложнений (пневмоторакс, кровотечения), изза которых часто в ходе операций приходится прибегать к торакотомии.
2.6.1.5. Лимфодиссекция при раке пищевода
Согласно современным представлениям, лимфатическая система пищевода
характеризуется многоуровневым строением. Наиболее разветвленной является слизисто131
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
подслизистая лимфатическая сеть, расположенная по обе стороны muscularis mucosae.
Лимфатические
капилляры
слизисто-подслизистой
сети
образуют
овальные
продолговатые петли, вытянутые параллельно продольной оси органа. Наличие большого
количества анастомозов делает сеть пространственным трехмерным образованием.
Путем слияния от двух до пяти лимфатических капилляров слизисто-подслизистой
сети под muscularis mucosae берут свое начало отводящие лимфатические сосуды 1-го
порядка. Часть отводящих лимфатических сосудов сразу пронизывает мышечную
оболочку пищевода и направляется к параэзофагеальным лимфатическим узлам. Другая
часть проходит в подслизистом слое довольно большой путь (до 12 см) и только затем
либо направляется к лимфатическим узлам, либо, через коллатерали, дренируется в 5
продольных лимфатических каналов в межмышечном слое.
Продольные межмышечные лимфатические каналы через радиальные
лимфатические протоки и периэзофагеальные лимфатические узлы, расположенные под
адвентициальной оболочкой органа, дренируются в лимфатические коллекторы.
Выделяют 3 зоны: брюшную полость (зона I), средостение (зона II) и шею (зона III).
Границы лимфодиссекции в брюшной полости и на шее четко определены. В средостении
выделяют стандартную, расширенную и тотальную диссекции. В 1995 году на
согласительной конференции ISDE было достигнуто соглашение, что тотальная
медиастинальная лимфодиссекция должна быть выполнена при радикальных резекциях
рака пищевода, расположенного выше уровня бифуркации трахеи. Также при опухолях
выше бифуркации должны выполняться 3-х зональные операции. На упомянутой
конференции не были определены границы лимфодиссекции при раке пищевода, расположенного ниже уровня бифуркации трахеи.
В любом случае границы диссекции должны быть шире, чем распространенность
опухоли, только в этом случае можно ожидать улучшения результатов лечения.
На основании данных анатомо-морфологических работ по лимфатической системе
пищевода был сделан вывод, что следствием многоуровневого строения является
значительное развитие как интра-, так и экстраорганной лимфатической системы с
преобладанием продольного вектора лимфооттока над поперечным. Такое строение
лимфатической системы предопределяет особенности лимфогенного метастазирования
при раке пищевода:
1) значительная вариабельность направлений метастазирования различных
отделов;
2) отсутствие сегментарности метастазирования;
3) появление пылевидных внутристеночных метастазов в пищеводе, часто на
значительном расстоянии от первичной опухоли (до 8 см);
4) появление «прыгающих» метастазов («skip metastasis») в лимфоузлах, которые
выявляются до 30% случаев, причем в 23% случаев это экстрамедиастинальные
лимфоузлы верхнего этажа брюшной полости и шейно–надключичных зон.
132
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Под «прыгающими» метастазами следует понимать метастатическое поражение
более отдаленных групп лимфатических узлов, расположенных в следующем этапе
метастазирования, при интактности более проксимальных групп лимфоузлов.
Преобладание продольного вектора метастазирования определяет возможность
поражения любой группы лимфоколлекторов при локализации опухоли в различных
отделах пищевода. Однако на большом клиническом материале отмечено, что:
1) рак верхнегрудного отдела пищевода наиболее часто метастазирует в
лимфатические узлы верхнего средостения, а также шейно–надключичной области;
2) рак среднегрудного отдела пищевода практически с одинаковой частотой
метастазирует как в медиастинальные, так и в абдоминальные лимфоколлекторы;
3) рак нижнегрудного отдела чаще метастазирует в паракардиальные и
забрюшинные лимфатические узлы бассейна левой желудочной артерии и чревного
ствола, а также лимфатические узлы заднего средостения до уровня бифуркации трахеи.
В связи с внедрением в клиническую практику расширенных операций при раке
пищевода и широким их распространением возникла необходимость стандартизации
объема и классификации лимфодиссекции.
Японские хирурги (Ide H. et al) из Токийского института гастроэнтерологии
предложили классификацию типов операций по поводу рака пищевода в зависимости от
объема лимфодиссекции (рис. 64).
Рис. 64. Классификация лимфодиссекции при раке пищевода (ISDE, 1994).
Объем удаления выделен рамкой.
133
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
1. Стандартная двухзональная операция (абдоминальная и медиастинальная
лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи) - 2S. Удаление параэзофагеальных,
парааортальных, бифуркационных, правых и левых корневых лимфоузлов.
2. Расширенная двухзональная операция (абдоминальная и билатеральная
медиастинальная лимфодиссекция до уровня верхней апертуры) - 2F. Это стандартная
лимфаденэктомия, дополненная удалением правых паратрахеальных, а также лимфоузлов
правого возвратного нерва.
3. Трехзональная операция (абдоминальная, билатеральная медистинальная и
шейная лимфодиссекция – 3F. Это расширенная лимфаденэктомия, дополненная
удалением лимфоузлов левого возвратного нерва.
Согласно данным многочисленных авторов, при стандартных операциях удаляются
в среднем 20-25%, при расширенных – 40-50%, при трехзональных — 70-75%
лимфатических узлов.
Показания к трехзональным операциям. В настоящее время трехзональная
лимфодиссекция должна выполняться в специализированных учреждениях в следующих
случаях: 1) рак средне-/верхнегрудного отделов пищевода; 2) возраст пациентов до 70 лет;
3) опухоли Т1-3; 4) отсутствие отдаленных гематогенных метастазов; 5) метастазы не
более чем в 4 лимфоузлах, особенно при поражении узлов верхнего средостения и шейнонадключичной области, подтвержденные пред- либо интраоперационно при срочном
морфологическом исследовании; 6) выполнение радикальной резекции в брюшной
полости и средостении.
При планировании операции с трехзональной лимфодиссекцией предоперационное
обследование больного обязательно должно включать томографию органов брюшной
полости и средостения, а также эзофагосонографию пищевода.
Анализ результатов лечения больных раком внутригрудного отдела пищевода с
использованием расширенной двух- и трехзональной лимфодиссекции показал, что оба
вмешательства характеризуются удовлетворительными результатами непосредственных
осложнений и летальности. Метастазы в лимфатические узлы шейно-надключичной
области были выявлены у 37,5% пациентов, что свидетельствует о более достоверном
стадировании в группе с трехзональной лимфодиссекцией. Частота рецидива процесса в
лимфатических узлах составила 59%, причем в 54,2% это были регионарные узлы шейнонадключичной области, подлежащие обязательному удалению при трехзональной
лимфодиссекции. Авторы делают вывод об обязательном выполнении расширенной
трехзональной лимфодиссекции у пациентов с раком верхнегрудного отдела пищевода и
при выявлении метастазов в верхнемедиастинальные лимфоколлекторы.
2.6.1.6. Вопросы пластики пищевода
Вопрос пластического замещения после резекции пищевода в течение многих
десятилетий был в центре внимания хирургов. Особенно остро этот вопрос стоял в эпоху
широкого применения резекции пищевода по методу Торека. В настоящее время операция
134
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Торека не используется в чистом виде, а ее выполнение свидетельствует о чрезвычайно
низкой квалификации хирурга. Следует отметить, что предлагается большое количество
модификаций эзофагопластики (рис. 65), но все они основаны на принципах
одномоментной или многоэтапной пластики.
Рис. 65. Варианты пластики пищевода: 1 – по С.С. Юдину, 2 – по Райту, 3 – по Лафаргу,
4 – по Ореони и Туне.
Для пластики пищевода используют тонкую, толстую кишку и желудок, чаще
применяют пластику желудком - трубчатым лоскутом, который создают из его большой
кривизны. Способы проведения трансплантата: антеторакальным путем, ретростернально,
ретрокостально, но чаще всего используют заднемедиастинальное положение.
В ходе выполнения общепризнанных в данное время одномоментных операций
практически все авторы отдают предпочтение эзофагопластике по Льюису (рис. 66).
135
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 66. Схема одномоментной операции по Льюису.
Операция Льюиса проводится двумя отдельными доступами: лапаротомным для
мобилизации всего желудка и торакотомным справа для мобилизации и резекции
пищевода, а также наложения соустья с перемещенным в плевральную полость желудком.
Очередность этапов торакотомии и лапаротомии может меняться, или операция
выполняется двумя бригадами. Логичнее сначала выполнить торакотомию и убедиться в
резектабельности опухоли, а затем произвести лапаротомию и подготовить желудок к
перемещению, но можно выполнить сначала полную мобилизацию желудка, а затем
торакотомию. Если опухоль не резектабельна, то накладывают обходной пищеводножелудочный анастомоз. Обычно всегда начинают с лапаротомии, проводя полную
мобилизацию желудка, как было описано выше. При этом выясняется наличие метастазов
в брюшной полости. Из брюшной полости проводят пальцем мобилизацию пищевода в
области отверстия диафрагмы. Рану брюшной полости зашивают наглухо.
Больного поворачивают на левый бок и производят правостороннюю торакотомию
в пятом межреберье. Пищевод мобилизуют до необходимого уровня. Потягиванием за
пищевод осторожно выводят желудок в плевральную полость, предварительно растянув
пищеводное отверстие. Пищевод отсекают над кардией и инвагинируют. Осуществляют
пищеводно-желудочное соустье и фиксируют желудок.
Доступ позволяет осуществить широкий обзор операционного поля, безопасно
мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить
лимфодиссекцию в любом объеме. В случае необходимости произвести резекцию
смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (крайне важная деталь
для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений), надежно сформировать
пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия
для нормального функционирования соустья, а также соблюсти при раке средне- и
нижнегрудного отдела положенную границу проксимальной резекции - минимум 8 см.
136
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
В случаях невозможности выполнения пластики по Льюису прибегают к пластике
трансплантатом из толстой кишки (колоэзофагопластика) или к илеоколоэзофагопластике
по Добросмыслову-Тореку (рис. 67).
А
Б
В
Г
Рис.67. Схема многоэтапной операции Добросмыслова-Торека. А - операционные
доступы; Б - уровень резекции пищевода; В - выкраивание трансплантата из толстой
кишки; Г - завершение операции эхофагопластикой.
Цель операции - резекция всего грудного отдела пищевода, выведение культи его
шейного
отдела
на
кожу и
наложение
гастростомы.
Оперативный
доступ
-
правосторонняя боковая торакотомия в 5-6 межреберье. После вскрытия плевральной
полости и отведения легкого вентрально рассекают медиастинальную плевру от
диафрагмы до плеврального купола, пересекают дугу непарной вены между лигатурами.
Пищевод выделяют вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими
узлами. Шейный отдел пищевода выделяют тупо со стороны плевральной полости. После
мобилизации пищевода на уровне диафрагмального отверстия его дважды перевязывают
прошивной лигатурой и пересекают. Культю пищевода погружают в кисетный шов,
поверх которого накладывают 2-3 шелковых узловых шва. Шейный отдел пищевода
прошивают и пересекают у купола плевральной полости, на культю надевают резиновый
колпачок. Резецированный отдел удаляют, грудную полость зашивают с оставлением двух
137
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
дренажей, введенных к куполу плевры и диафрагме. Затем проводят обнажение шейного
отдела пищевода, разрезом длиной 3-4 см вдоль внутреннего края грудино-ключичнососцевидной мышцы на уровне нижней ее трети. Тупым и острым путем подходят к
пищеводу, выделяют его и выводят культю в рану. Формируют свищ на шее, подшивая
края пищевода к коже через все слои узловыми шелковыми швами. Затем производят
гастростомию. Через 3-6месяцев при отсутствии метастазов - пластика пищевода.
Почти никто не имеет сомнений и относительно способа проведения
трансплантата. Заднее средостенное лоно пищевода признано оптимальным и наиболее
физиологическим. Частные вопросы разные авторы решают по-разному. Так, в случае
гастропластики преимущество в основном отдается целому желудку, однако применяется
и методика выкраивания лоскута из большей кривизны.
Новой тенденцией стали пластические пересаживания свободных трансплантатов с
использованием микрососудистых анастомозов. Дальше всех в этом направлении пошли
японские хирурги, которые в случае резекции шейного пищевода (удаление гипоглотки и
ларингоэктомия) прибегают к свободной трансплантации двух кишечных сегментов:
толстокишечного и толстокишечно-клубового. Первый сегмент используется для
восстановления глоточно-пищеводного дефекта, а второй - для возобновления голосовой
функции.
В хирургии пищевода главной всегда была проблема надежности пищеводных
анастомозов. В настоящее время частота невозможности их выполнения заметно
снизилась и в ведущих клиниках она или равняется нулю, или не превышает несколько
процентов. Сегодня большинство хирургов формируют пищеводные анастомозы вручную
двурядным или, изредка, однорядным швом в бесчисленных технических модификациях.
Используют современные атравматичные монолитные шовные материалы. Однако
механический способ анастомозирования также широко используется. Это связано с тем,
что на базе советских циркулярных сшивающих аппаратов, созданных еще в конце 50-х, в
США были разработаны более совершенные аппараты. Их главное отличие –
двухрядность накладываемых швов. Важно и то, что в этих аппаратах используются более
тонкие скрепки из титана, а заряжение скрепок в кассеты осуществляется в заводских
условиях, что существенным образом повышает качество и надежность соединения
тканей.
Современные
принципы
хирургии
рака
пищевода
сформулированы
М.И.Давыдовым и И.С.Стилиди:
1) максимальная безопасность вмешательства: правильный выбор оперативного
доступа и объема хирургического вмешательства, рациональные приемы мобилизации и
обработки смежных органов, формирование надежных пищеводных анастомозов;
2) онкологическая адекватность: мобилизация "острым путем" по принципу от
сосуда к пораженному органу, правильная последовательность мобилизации пораженного
органа с целью профилактики интраоперационной диссеминации, моноблочный принцип
интраабдоминальной, медиастинальной и шейной лимфодиссекции;
138
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3) высокая функциональность: выбор рационального метода пластики,
формирование технически простого антирефлюксного анастомоза. Сравнительный анализ
эффективности одномоментных и многоэтапных операций показал преимущество первых
по показателям послеоперационной летальности (6,6%), завершенности лечения (98%) и
отдаленным результатам (33% пятилетней выживаемости). Субтотальная одномоментная
резекция и пластика пищевода с формированием эзофаго-гастроанастомоза в куполе
правого гемиторакса с расширенной абдоминальной и медиастенальной лимфодиссекцией
(операция типа Льюиса) соответствует требованиям онкологической абластики при раке
нижне-среднегрудного отдела пищевода и может быть рекомендована практическим
хирургам-онкологам в случае отсутствия признаков генерализации и функциональной
неоперабельности. Разработанный эзофаго-фундоанастомоз отличается высокой
надежностью, хорошими антирефлюксными свойствами и практически исключает
развитие недостаточности швов соустья при строгом соблюдении методики и техники
оперирования.
2.6.1.7. Прогноз хирургического лечения рака пищевода
Более чем у 50% больных выявляется нерезектабельный рак пищевода в силу
местной распространенности или развития отдаленных метастазов. Среди пациентов,
получивших хирургическое лечение, стадия I рака выявляется у 13-20%, стадия IIA - у
14-27%, стадия IВ - у 7-16%, стадия III - у 40-54% больных. Стадия заболевания при
первичном обращении больного за медицинской помощью не зависит от
гистологического строения опухоли.
Показатели пятилетней выживаемости низкие, однако отмечается тенденция к
улучшению результатов лечения. Если в 70-х годах XX века пятилетняя выживаемость
составляла 4%, то в настоящее время она достигла 14%. После радикального
хирургического лечения пятилетняя выживаемость при стадии I составляет 50-80%, при
стадии IIA - 30-40%, при стадии IIB - 10-30% и при стадии III - 10-15%. Выживаемость
больных с IV стадией заболевания, получивших паллиативное лечение, меньше 1 года.
По данным литературы, при использовании хирургического метода
резектабельность составила 54-69%, послеоперационная смертность - 4-10%, частота
осложнений - 26-41%. При хирургическом, в самостоятельном варианте лечения, медиана
выживаемости колеблется от 13 до 19 месяцев, 2-летняя выживаемость - от 35 до 42%, 5летняя выживаемость – от 15 до 24%.
При анализе результатов лечения больных раком грудного отдела пищевода
наиболее значимым фактором является распространенность заболевания на момент
лечения. Условно всех пациентов можно разделить на локализованные стадии, при
которых возможно проведение локальных методов лечения с полным макро- и
микроскопическим удалением первичной опухоли и зон регионарного лимфогенного
метастазирования, и генерализованные формы, характеризующиеся системным
распространением процесса (как по отдаленным лимфатическим коллекторам, так и по
139
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
органам). Последняя группа является крайне неблагоприятной в прогностическом
отношении в целом и, несмотря на некоторые успехи консервативной терапии,
характеризуется низкой выживаемостью, не превышающей 5-8 месяцев.
Более хорошей в прогностическом отношении является группа с локализованным
характером заболевания. В этой группе прогноз складывается из нескольких
составляющих, таких как характер проводимого лечения, его радикальность, стадия
заболевания. В группе с проведением предоперационной химио- или химиолучевой
терапии прогноз также определяется эффективностью терапии – он статистически
значительно лучше в группе с полной регрессией как первичной опухоли, так и
регионарных метастазов.
Однако углубленные исследования показали, что при раке пищевода фактор
метастазирования оказывает большее влияние на отдаленные результаты лечения, чем
протяженность опухоли по пищеводу или глубина инвазии стенки. Это положение было
сформулировано M.Endo (1992), который при исследовании поверхностного рака
пищевода показал резкое ухудшение пятилетней выживаемости после радикальных
операций (R0) при отсутствии или наличии метастатически измененных лимфатических
узлов (62 против 17% соответственно). Эта корреляция свидетельствует, что именно
наличие метастазов в лимфоузлы, даже при небольшой опухоли с начальной степенью
инвазии без прорастания собственной пластинки слизистой, соответствующей pT1, делает
прогноз поверхностного рака соответствующим местнораспространенному.
По данным вариационного анализа факторов прогноза после радикального
хирургического лечения рака пищевода, именно наличие метастатического поражения
лимфатических узлов ухудшает отдаленные результаты и является наиболее достоверным
фактором отрицательного прогноза.
Однако именно глубина опухолевой инвазии стенки пищевода определяет частоту
метастазирования в лимфатические узлы. По данным различных авторов, при
поверхностном раке, ограниченном слизистой оболочкой, метастазы в лимфатические
узлы отмечаются от 0 до 8% и даже 11%, тогда как при прорастании подслизистого слоя
(рТ1) метастазы обнаруживаются от 20 до 75% (наиболее достоверно от 40 до 50%)
случаев. При прорастании мышечного слоя лимфогенные метастазы выявляются уже
более чем в 80% случаев.
При хирургическом лечении пациентов раком внутригрудного отдела пищевода с
выполнением радикальных вмешательств R0 фактор распространенности лимфогенного
метастазирования является крайне значимым. В группе радикально оперированных
пятилетняя выживаемость составила 27% вне зависимости от локализации пораженных
лимфоузлов (медиастинальные или абдоминальные). У больных без метастазов в
лимфоузлы она составила 71,8%, при поражении от одного до четырех узлов – 34,2%, а
при поражении более пяти лимфоузлов ни один пациент не пережил трехлетнего
интервала.
140
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Таким образом, значимым является следующая прогностическая градация:
отсутствие лимфогенных метастазов; поражение от 1 до 4 регионарных лимфоузлов;
поражение более 5 лимфоузлов.
Статистический анализ выживаемости в зависимости от количества пораженных
лимфатических узлов позволил в 1993 году принять дополнение к классификации рака
пищевода по рTNM. В основу положено изменение категории pN1 в зависимости от числа
пораженных лимфатических узлов, удаленных при эзофагэктомии с расширенной
лимфодиссекцией. Выделены три подгруппы:
1) рN1а – метастатическое поражение от одного до трех лимфоузлов;
2) рN1b – от четырех до семи узлов;
3) рN1с – более восьми узлов.
В целом, на основании различных работ, исследующих значимость
прогностических факторов хирургического лечения рака пищевода, можно выделить
следующие факторы.
1. Прогноз более благоприятный при выполнении радикального вмешательства R0,
чем при выполнении паллиативного вмешательства R1–R2.
2. У пациентов с меньшей глубиной инвазии – в пределах подслизистогомышечного слоев (Т1–2) прогноз лучше, чем при прорастании адвентиции с выходом
процесса в периэзофагеальную клетчатку или врастании в окружающие структуры (Т3-4).
3. Метастазы в регионарные лимфатические узлы ухудшают прогноз, особенно при
поражении более 5 узлов.
4. Выживаемость снижается при поражении более проксимально расположенных
лимфоузлов (заднее средостение, верхнее средостение, шейно-надключичная зона).
5. В случаях с тяжелыми послеоперационными осложнениями выживаемость
снижается.
После расширенных вмешательств самым значимым фактором, влияющим на
выживаемость, является наличие поражения регионарных лимфатических узлов. Так, трех
и пятилетняя выживаемость при N1 стадиях составляет 35,9-58,9% (ДИ95) и 0-31,8%, а
при N0 – 46,5-90,7% и 25-84,6% соответственно. При этом большое прогностическое
значение имеет количество пораженных лимфоузлов.
2.6.1.8. Результаты хирургического лечения рака пищевода
В последние годы безопасность операций по поводу рака пищевода заметно
выросла. В структуре послеоперационных осложнений несостоятельность анастомоза и
гнойно-септических процессов, которые доминировали раньше, отступили на второй
план, уступив легочно-сердечным осложнением. Уровень послеоперационной летальности
в ведущих клиниках мира сегодня не превышает 6-8%, а в отдельных центрах – 1-3%.
Однако такая радужная картина наблюдается не везде.
В хирургии пищевода большое значение имеет опыт, накопленный, как
отдельными клиниками, так и отдельными хирургами. В клиниках, где оперируют меньше
141
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
30 больных раком пищевода за 5 лет, послеоперационная летальность составляет 16%, а в
клиниках, где оперируют больше 30 пациентов, – всего 4,8%. У хирургов, которые делают
6 или больше резекций пищевода за год, несостоятельность анастомозов и летальные
исходы встречаются значительно реже, чем у хирургов, которые делают 5 или меньше
резекций пищевода за год.
По данным анализа 18000 наблюдений (Китай), пятилетняя выживаемость
составляет 30%, десятилетняя - 16%. На стадии 0 пятилетняя выживаемость - 95%, на
стадии I - 89%, на стадиях II, III и IV - 20%. Эти цифры наиболее достоверны и, так или
иначе, подтверждаются другими исследователями.
В связи с такими неудовлетворительными результатами хирургического лечения на
протяжении нескольких десятилетий исследуются разные варианты комбинированного
лечения, которое предусматривает предоперационные влияния на опухоль. Анализ
большого материала показал, что максимальный прирост эффективности лечения больных
с раком пищевода от использования лучевой терапии не превышает 3-4%.
2.6.2. Лучевая терапия рака пищевода
Лучевая терапия в самостоятельном варианте используется у больных
плоскоклеточным раком пищевода при наличии сопутствующей соматической патологии,
исключающей применение хирургического лечения. Анализ проведенных исследований
по применению лучевого лечения (СОД = 50-68 Гр) показал, что у этого контингента
больных пятилетняя выживаемость сравнима с таковой при хирургическом лечении.
Важным преимуществом лучевой терапии является возможность избежать
послеоперационной летальности и осложнений. Следует отметить, что применение
лучевой терапии в паллиативных целях у больных дисфагией и одинофагией значительно
менее эффективно, чем оперативное лечение, и с большей вероятностью приводит к
возникновению таких фатальных осложнений, как пищеводно-трахеальные фистулы и
кровотечения.
Несмотря на достаточно скромные результаты, зачастую во многих регионах
остается методом выбора. Плоскоклеточный рак пищевода, как и аденокарциному
пищевода, следует рассматривать как опухоль с низкой чувствительностью к лучевой
терапии. В связи с этим проводимая лучевая терапия должна включать адекватный
уровень назначаемых доз. Поэтому в большинстве проводимых исследований суммарная
очаговая доза составляет от 50 до 75 Гр. Как следует из большинства работ, многие
пациенты, направляемые на лучевую терапию, несмотря на локализованный характер
заболевания, имели низкий функциональный статус, что не позволяло провести им
хирургическое лечение. Именно поэтому в литературе отсутствуют данные
рандомизированных исследований по сравнению лучевой терапии с хирургическим
методом. Однако речь шла только о лучевой терапии непосредственно на зону опухоли.
Другие исследования показали, что расширение зоны облучения на зоны регионарного
метастазирования (средостение, надключичные зоны, брюшной ствол) сравнимо лишь с
142
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
хирургическим лечением, и достоверно повышает пятилетнюю выживаемость больных с
12 до 36%. В настоящее время эффективным признано облучение на линейных
ускорителях с энергией 10 Мэв. В Японии 73% больных облучают на линейных
ускорителях и 13% - на аппаратах, использующих КОБАЛЬТ 60.
В то же время сравнительный анализ выживаемости пациентов после проведения
лучевой терапии по сравнению с комбинированной химиолучевой терапией
продемонстрировал более скромные результаты лучевой терапии в самостоятельном
варианте. В целом, пятилетняя выживаемость при проведении лучевой терапии у
пациентов с небольшими опухолями составляет от 10 до 15%. Однако как метод
паллиативного лечения с целью купирования дисфагии лучевая терапия может
применяться с достаточной эффективностью, но в монорежиме не может считаться
радикальным методом лечения больных раком пищевода.
2.6.3. Химиотерапия рака пищевода
Роль химиотерапии в лечении нерезектабельного и диссеминированного рака
пищевода (как в монорежимах, так и в комбинации) в настоящее время хорошо изучена.
На основании данных более чем 30 исследований наиболее применяемыми препаратами
являются 5-фторурацил, цисплатин, блеомицин и митомицин-С. Частота эффектов после
проведения химиотерапии достаточно низка – 10–30%, непродолжительна (от 2 до 4
месяцев) и не сопровождается улучшением выживаемости. С целью купирования
дисфагии химиотерапия имеет ограниченное применение в связи с быстротой возврата
симптомов.
В настоящее время в клинической онкологии широко исследуются производные
таксанов (паклитаксел и доцетаксел) для лечения распространенного рака пищевода. В
целом эффект получен как у больных с плоскоклеточным раком пищевода, так и с
аденокарциномой и достигает 32%. Однако окончательных выводов об эффективности
химиотерапии до сих пор не получено.
Хотя лучевая терапия редко приводит к полному эффекту, сочетание её с
химиотерапией с использованием фторурацила и цисплатины приводит к улучшению
отдаленных результатов примерно у 25% больных. Как метод радикального лечения рака
пищевода при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству химиолучевое
лечение получило признание после того как в нескольких нерандомизированных
клинических испытаниях были получены лучшие результаты, чем при чисто лучевом
лечении. Однако результаты химиолучевого лечения на ранних стадиях рака пищевода
хуже результатов хирургического лечения, особенно по показателю частоты развития
регионарных рецидивов. Поэтому на современном этапе развития онкологии
химиотерапия как метод радикального лечения ранних форм рака пищевода должна
рассматриваться только при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству.
143
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2.6.4. Комбинированное лечение рака пищевода
Учитывая мало обнадеживающие результаты применения химиотерапии, лучевого
лечения и хирургического метода в самостоятельном варианте, были предприняты
попытки применения этих методов в комбинации для улучшения выживаемости больных
раком пищевода.
Предоперационная лучевая терапия. Плоскоклеточный рак и аденокарцинома
пищевода относятся к мало радиочувствительным опухолям, но лучевая терапия может
привести к уменьшению местной распространенности опухоли и снижению риска
диссеминации опухолевых клеток во время операции. Особенно эффективно
комбинированное лечение при небольшом интервале (3-5 дней) между окончанием курса
лучевой терапии и хирургическим лечением. При увеличении этого срока свыше 2 недель
положительная роль облучения резко снижается.
Первые выводы об эффективности предоперационной лучевой терапии были
сделаны на основании анализа ретроспективного клинического материала. Однако
результаты
шести
завершенных
к
настоящему
времени
проспективных
рандомизированных клинических исследований по использованию лучевого лечения в
неоадъювантном режиме (СОД от 20 до 40 Гр), в каждом из которых участвовало более
100 человек, не подтвердили наличия благоприятного влияния такого лечения на его
отдаленные результаты.
Предоперационная
химиотерапия.
Рак
пищевода
признан
наиболее
химиочувствительной
опухолью
желудочно-кишечного
тракта.
В
рамках
комбинированного лечения с применением неоадъювантного лечения и оперативного
вмешательства предоперационная химиотерапия имеет преимущество в силу наличия её
системного действия по сравнению с предоперационной лучевой терапией.
В значительном числе публикаций по 2-й фазе клинического исследования и
нескольких по 3-й фазе цисплатин использовался как основной компонент
предоперационной химиотерапии (в комбинации цисплатин + 5-фторурацил, цисплатин +
этопозид + другие препараты). В основном лечение проводилось пациентам с клинически
резектабельным раком пищевода. После предоперационной химиотерапии эффективность
достигла 40-75% для плоскоклеточного рака и 30-40% для аденокарциномы пищевода,
полная резорбция опухоли была отмечена в 10% случаев, двухлетняя выживаемость в
некоторых исследованиях составила 30-40%.
В последнее время многие исследователи проявляют интерес к противоопухолевым
препаратам растительного происхождения, в частности к вепезиду и таксанам. Было
показано, что схема PELF весьма активна в лечении рака пищевода. При локализованном
поражении пищевода частота эффективности схемы составила 45-75%. Частота полных
гистологических эффектов при применении 2 курсов химиотерапии препаратами
паклитаксел и карбоплатин составила 25%. Неясно, однако, являются полученные
результаты следствием применения химиотерапии в предоперационном периоде или их
можно объяснить подбором больных, так как исследование не было рандомизированным.
144
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Необходимость химиотерапии на первом этапе комбинированного лечения рака
пищевода подтверждена исследованиями на аутопсийном материале, в которых показано,
что уже на ранних этапах рак пищевода часто приобретает системный характер.
Современные исследования по изучению эффективности лапароскопии, торакоскопии и
позитронной эмиссионной томографии в оценке распространенности опухоли
подтверждают этот тезис. В 71% гистологических срезов лимфатических узлов
радикально оперированных больных, в которых при рутинном исследовании не было
выявлено метастазов, при иммуногистохимическом изучении были обнаружены
микрометастазы рака пищевода, наличие которых является независимым фактором
неблагоприятного прогноза рака пищевода.
Наиболее крупное исследование по испытанию предоперационной химиотерапии
проведено в Великобритании. Было выявлено статистически значимое улучшение
результатов пятилетней выживаемости в группе пациентов с применением
предоперационной химиотерапии.
Предоперационная
химиолучевая
терапия.
Низкая
эффективность
изолированных предоперационных лучевой терапии и химиотерапии побудила многих
исследователей к поискам способов повышения ее результативности. Было установлено,
что цитостатики имеют радиосенсибилизирующие свойства. Последние 10-15 лет
ознаменовались разработкой многочисленных схем химиолучевой терапии. Несмотря на
разнообразие этих схем, можно отметить некоторые их общие черты: обязательное
использование фторурацила и цисплатина, массивность дозирований, протяжность
лечения во времени (от 1-2 до 6 месяцев).
Хотя химиолучевое лечение в предоперационном периоде в настоящее время
является наиболее часто применяемым видом неоадъювантного лечения, имеется лишь
ограниченное число работ в литературе, указывающее на преимущества этого вида
лечения над только хирургическим, при необходимости дополненным адъювантным
лечением.
Первое клиническое исследование по оценке эффекта химиолучевого лечения в
предоперационном периоде было начато в конце 70-х годов прошлого столетия.
Результаты этого и других ранних испытаний были разочаровывающими: смертность
превышала 20%. Несмотря на значительное снижение токсичности химиолучевого
лечения за последние годы, всё же смертность в группе с неоадъювантным лечением
(13%) в 3 раза выше, чем в группе с хирургическим лечением (4%) по данным EORTC.
Высокие показатели смертности и заболеваемости явились причиной раннего
прекращения нескольких клинических испытаний. Хотя однозначные данные об
эффективности химиолучевой терапии как первого этапа комбинированного лечения
отсутствуют, в некоторых центрах используют химиолучевое лечение резектабельного
рака пищевода без последующей операции. Эти испытания позволяют выявить побочные
токсические эффекты, связанные с использованием комбинации химиотерапии и лучевого
лечения.
145
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
На сегодняшний день установлено, что неоадъювантная химиолучевая терапия
обеспечивает выраженный местный эффект. Полная регрессия опухолей, по разным
данным, наблюдается в 10-70% больных (чаще всего в 30-40%), частичная - в 15-60%.
Суммарная эффективность лечения представляет от 40% до 80%. Благодаря этому
некоторым исследователям удалось больных с сознательно нерезектабельним раком (Т4)
перевести в категорию операбельних.
Таким образом, проведение лучевой терапии наряду с химиотерапией в
предоперационном периоде приводит к повышению эффективности лечения, однако
увеличение показателей выживаемости при таком трёхкомпонентном лечении не было
продемонстрировано в большинстве из опубликованных клинических испытаний. Более
того, высокая частота локорегинарных рецидивов после химиолучевого лечения без
операции (34%) и достаточно низкая при хирургическом лечении без химиолучевой
терапии (менее 10%) является веским аргументом против включения лучевого лечения в
режим химиотерапия + операция. И напротив, использование предоперационной
химиотерапии выглядит вполне оправданным при заболевании, где более 50% случаев
прогрессирования обусловлено развитием отдаленных метастазов.
Относительно улучшения отдаленных результатов значения химиолучевой терапии
остается спорным. Средняя продолжительность жизни и пятилетняя выживаемость
больных, как и когда-то, все еще довольно скромные. Очевидно, нужно прислушаться к
авторам, которые связывают улучшение отдаленных результатов только с теми
пациентами, у которых достигается морфологически доказанная полная регрессия
опухоли или у больных с ранними стадиями рака.
Нельзя не учитывать, что проведение химиолучевой терапии сопровождается
высоким уровнем осложнений. У 60-85% больных наблюдается осложнение 3-4 степени
токсичности (лейкопения, тромбоцитопения, нефропатия, дерматозы и др.). Летальность
от этих осложнений составляет 5-10% и даже выше. В связи с этим некоторые авторы
считают, что давать окончательную оценку роли радиохимиотерапии еще
преждевременно, а проводиться она должна только в ведущих центрах в пределах
клинических испытаний.
2.6.5. Паллиативное лечение рака пищевода
Пациенты с инкурабельной стадией заболевания как по местному
распространению, так и в связи с диссеминацией процесса, а также пациенты с низким
функциональным статусом, которые не могут перенести радикального хирургического
или комбинированного лечения, должны получить адекватную симптоматическую
терапию. Такой подход должен обеспечить две основные составляющие:
1) восстановление адекватного энтерального питания (восстановление
проходимости пищевода);
2) купирование болевого синдрома.
146
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Основой для решения вопроса о тактике паллиативного лечения является
возможность улучшения качества жизни и социальной адаптации пациентов с учетом
распространенности заболевания, функционального статуса, а главное – прогноза его
дальнейшего течения. У молодых пациентов с удовлетворительным функциональным
статусом необходимо стремиться купировать дисфагию тем или иным способом с целью
восстановления естественного питания и возможности проведения консервативной
терапии. В этой группе пациентов должны широко применяться методы эндоскопической
реканализации опухоли, эндоскопического стентирования, а при невозможности –
выполнение шунтирующих операций (без формирования кишечных свищей). Отношение
к паллиативным резекциям пищевода и эзофагэктомиям достаточно сдержанное, что
определяется высокими цифрами осложнений и летальности после таких вмешательств.
Паллиативные операции можно разделить на 3 вида.
1. Гастростомия и еюностомия обладают глубокими косметическими дефектами и
не дают перспективы социальной адаптации. Поэтому могут выполняться больным на
последних месяцах жизни, только чтобы предотвратить смерть от голода.
2. Наиболее перспективным является наложение обходных шунтов,
обеспечивающих максимальную социальную реабилитацию больных и благоприятные
условия для проведения дополнительной консервативной терапии. Вместе с тем на
основании сравнительного статистического анализа результатов операций показано, что
шунтирующие операции по сравнению с пробными вмешательствами характеризуются
увеличением продолжительности жизни больных в 2-2,5 раза. В качестве обходной
вставки можно использовать желудок, тонкую и толстую кишку. Пищеводный анастомоз
при этом возможно формировать в плевральной полости, что более предпочтительно с
точки зрения его функциональных особенностей, либо на шее.
3. Паллиативные резекции с целью улучшения качества жизни больных и
возможности проведения химиолучевого лечения оправданы в специализированных
клиниках с большим позитивным опытом пищеводной хирургии, где отработана методика
оперативных вмешательств.
Эндоскопическое паллиативное лечение рака пищевода. В некоторых случаях
наиболее тягостные симптомы рака пищевода – дисфагия и одинофагия, могут быть
купированы путем проведения эндоскопической дилатации. Наиболее часто используются
три типа дилататоров: 1) дилататор Малони (удобен при коротких симметричных
стриктурах); 2) дилататор Жирара-Совари (удобен при длинных асимметричных
стриктурах); 3) баллонные дилататоры (рис. 68).
147
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
раздувание баллона в зоне пептической
стриктуры пищевода
Рис. 68. Внешний вид и различные этапы применения дилататоров.
дилататор Жирара-Совари
Применение дилататоров имеет как преимущества, так и недостатки по сравнению
с другими методами эндоскопической реканализации. К преимуществам метода относится
его низкая стоимость, возможность применения у амбулаторных пациентов, низкий
уровень осложнений, а также быстрый непосредственный эффект после применения.
Основным недостатком данного метода является быстрый возврат дисфагии, что требует
повторения процедуры каждые 3-4 недели. Поэтому метод дилатации наиболее удобен у
пациентов с коротким прогнозом оставшейся жизни.
Применение эндоскопических стентов. Стенты можно разделить на ригидные
пластиковые стенты (типа Альгорна) и саморасправляющиеся стенты из металла с
памятью формы (нитиноловые).
В настоящее время предпочтение отдается гибким металлическим стентам с
памятью формы (рис. 69). Это обусловлено достаточно высоким уровнем осложнений при
применении ригидных стентов: высокая частота перфорации при его установке (до 10%),
в сочетании с высокой частотой кровотечений, а также миграций стента.
Рис. 69. Нитиноловый стент в пищеводе.
148
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Основными преимуществами эластичных стентов является достаточная простота
их установки в сочетании с низкой частотой осложнений и последующей миграцией
стента в сравнении с ригидными аналогами. К основным недостаткам эластичных стентов
следует отнести их высокую стоимость, невозможность коррекции позиции стента после
первичной установки, а также высокую частоту реокклюзии на фоне прорастания
опухолью через сетчатую структуру стента.
В целом, согласно рандомизированным исследованиям, на сегодняшний день
именно расправляющиеся металлические стенты с памятью формы (нитиноловые)
являются стандартом в паллиативном эндоскопическом лечении неоперабельного рака
пищевода. В то же время в паллиативном лечении злокачественных пищеводнотрахеальных/бронхиальных фистул оправданным является применение пластиковых
стентов с целью прикрытия зоны дефекта опухоли.
В качестве паллиативных используются также методики реканализации просвета
пищевода посредством электро- или лазерокоагуляции опухоли, транстуморальной
эндоскопической интубации пищевода (применяются редко).
2.7. Контрольные вопросы
1. Приведите показатели заболеваемости и смертности при раке пищевода?
2. Перечислите основные факторы, способствующие развитию рака пищевода?
3. Какие основные принципы профилактики рака пищевода?
4. Назовите основные предраковые заболевания пищевода?
5. Назовите основные пути метастазирования при раке пищевода?
6. Какие основные клинические проявления рака пищевода?
7. Дифференциальная диагностика рака пищевода.
8. Основные принципы лечения рака пищевода.
9. Показания и противопоказания к оперативному лечению рака пищевода.
10. Показания к лучевой и химиотерапии при раке пищевода.
11. Современный подход к комбинированному лечению рака пищевода.
2.8. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний
Задание с выбором одного правильного ответа
1. К доброкачественным опухолям пищевода эпителиального происхождения относятся
все перечисленные, кроме
а) полипов
б) аденом
в) папиллом
г) лейомиом
149
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
2. Слизистая оболочка пищевода покрыта эпителием
а) плоскоклеточным неороговевающим
б) плоскоклеточным ороговевающим
в) железистым
г) круглоклеточным
Задание с выбором одного правильного ответа
3. В стенке пищевода могут развиваться
а) ретенционные кисты
б) энтерогенные кисты
в) бронхогенные кисты
г) паразитарные кисты
д) все перечисленные
Задание с выбором одного правильного ответа
4. Наиболее часто встречающимися симптомами доброкачественных опухолей пищевода
являются
а) дисфагия
б) боль за грудиной или в эпигастральной области
в) респираторные нарушения
г) правильные ответы а) и б )
д) правильные ответы б) и в )
Задание с выбором одного правильного ответа
5. Наиболее часто доброкачественные неэпителиальные новообразования пищевода
встречаются
а) в нижней трети
б) в среднегрудном отделе
в) в верхней трети
г) встречаются одинаково часто во всех отделах
Задание с выбором одного правильного ответа
6. Что из перечисленного не относится к числу факторов, способствующих
возникновению рака пищевода?
а) курение
б) частое употребление крепких спиртных напитков
в) прием слишком горячей пищи
г) избыточное потребление жирной пищи
в) частое употребление мелкокостистой рыбы и жесткого мороженого мяса
150
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
7. Смещение опухоли в просвете пищевода при рентгенологическом исследовании чаще
всего свидетельствует в пользу
а) лейомиомы
б) аденомы
в) полипа
г) кисты
Задание с выбором одного правильного ответа
8. Наиболее часто железистый рак пищевода развивается на фоне
а) рубцовой стриктуры
б) синдрома Пламмера-Винсона
в) пищевода Барретта
г) семейства гиперкератоза ладоней и стоп
Задание с выбором одного правильного ответа
9. Рак пищевода чаще всего поражает
а) верхнюю треть
б) среднюю треть
в) нижнюю треть
г) одинаково часто развивается в любом отделе пищевода
Задание с выбором одного правильного ответа
10. Плоскоклеточный рак среди заболевших раком пищевода встречается примерно
а) у 20% больных
б) у 40% больных
в) у 60% больных
г) у 90% больных
Задание с выбором одного правильного ответа
11. Гематогенные метастазы при раке пищевода могут наблюдаться
а) в печени
б) в легких
в) в почках
г) в костях
д) верные все ответы
Задание с выбором одного правильного ответа
12. При раке нижней трети пищевода метастазирование возможно в следующие группы
лимфатических узлов
151
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
а) околопищеводные
б) нижние трахеобронхиальные
в) околокардиальные
г) левые желудочные
д) во все перечисленные группы
Задание с выбором одного правильного ответа
13. При раке пищевода возможны следующие анатомические типы роста опухолей
а) язвенный
б) узловой (бородавчато-папилломатозный)
в) инфильтрирующий (скиррозный)
г) все ответы верны
Задание с выбором одного правильного ответа
14. Главным критерием «раннего» рака пищевода является
а) размеры опухоли
б) анатомический тип роста опухоли
в) глубина инвазии опухолевой стенки
г) все ответы верны
Задание с выбором одного правильного ответа
15. I стадию рака пищевода характеризуют следующие размеры опухоли
а) до 3 см
б) 4-5 см
в) 6-8 см
г) более 8 см
Задание с выбором одного правильного ответа
16. При I стадии рака пищевода опухолевая инфильтрация распространяется
а) на слизистый слой
б) на слизистый и подслизистый слои
в) на слизистый, подслизистый и мышечный слои
г) все слои пищевода, включая адвентицию
Задание с выбором одного правильного ответа
17. Дисфагия при раке пищевода может иметь
а) рефлекторный характер
б) стойкий характер, обусловленный обтурацией опухолью
в) смешанный рефлекторный и механический характер
г) все ответы верны
152
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
18. Боли при раке пищевода могут локализоваться в области
а) шеи
б) грудной клетки
в) эпигастрия
г) все ответы верные
д) верные ответы б) и в)
Задание с выбором одного правильного ответа
19. Клиническими проявлениями рака пищевода могут быть
а) охриплость
б) кашель
в) эмпиема плевры
г) медиастинит
д) все ответы верны
2.9.
Основная литература
1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации
злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. –
М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 84-95.
2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии. – М.:
Медицинское информационное агентство, 2007.- С.287-295, 381-385.
3. Ганцев Ш.Х. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. – М.: Медицинское
информационное агентство, 2006. – 488 с.:ил.
4. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для
практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. –
1536 с.
5. Онкология:
национальное
руководство/
под
редакцией
В.И.Чиссова,
М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – Раздел 1-4.
6. Онкология: учебник с компакт-диском /под редакцией В.И.Чиссова,
С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 34-144, 355-410.
7. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и
В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с
8. Справочник по классификации злокачественных опухолей. Официальные
рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным
новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Медакадемия, 2007. - С. 94-104.
2.10. Дополнительная литература
1. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 2007. – С.
153
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2.
3.
4.
5.
27, 30-31.
Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской
онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.
– 146с.
Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд.
центр «Академия», 20007.
Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С .Пб,
2001 – 199 с.
Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова,
А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544с.
154
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Модуль 3. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ
Pr. Massard. Faculte de medecin de Strasbourg.
В.К. Косенок. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, г.
Омск, Омская государственная медицинская академия, д.м.н.
С.Г. Мозговая. Клинический онкологический диспансер г. Омска и Омской области, г.
Омск, врач.
Требования к уровню усвоения содержания учебного материала
Слушатель должен знать
1
Эпидемиологические и статистические показатели опухолевых заболеваний
средостения, их удельный вес в структуре онкозаболеваний и смертности
населения.
2
Этиологию и патогенез опухолей средостения, предрасполагающие факторы
этиопатогенза, предраковые заболевания
3
Анатомию и топографию средостения
4
Основные формы новообразований средостения
5
Современные классификации отдельных форм новообразований средостения
6
Основные клинические проявления опухолей средостения
7
Основные синдромы осложнений опухолей и кист средостения
8
Эффективность
и
значение
новообразований средостения
9
Роль эндоскопических методов в диагностике опухолей средостения
10
Возможности видеоторакоскопии в лечении новообразований средостения
11
Показания и противопоказания к оперативному лечению
12
Основные виды оперативного лечения, их цель и эффективность
13
Возможности лучевой и химиотерапии
современных
методов
диагностики
Слушатель должен уметь
1
Собрать тщательный анамнез у больного с патологией средостения
2
Провести полное клиническое обследование больного
3
Оценить состояние средостения и органов грудной полости
4
Выявить неврологические расстройства и проявления синдрома компрессии
органов грудной полости
5
Составить план обследования больного при подозрении на новообразование
средостения
6
Оценить данные инструментального обследования больного
7
Выбрать оптимальную лечебную тактику для больного в зависимости от
155
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
выявленной патологии средостения
8
Определить оптимальный вариант оперативного лечения данной патологии
9
Провести целенаправленную подготовку больного к оперативному лечению
10
Оценить состояние больного в послеоперационном периоде
11
Наметить конкретный план реабилитации
156
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
ВВЕДЕНИЕ
Средостение относится к самой сложной в анатомо-функциональном плане области
человеческого тела. В нем расположены участки жизненно важных органов, крупнейшие
сосуды и лимфатические коллекторы. Кроме того, в средостении представлены все
имеющиеся у человека морфологические ткани, что обеспечивает огромное количество
опухолей, различных по морфологическому строению. Это не позволяет отдать какого-то
предпочтения при гистологической и анатомической классификации образований
средостения, а также выработать единый подход к лечению этих образований. Каждая
опухоль средостения требует гистологической верификации, чтобы выбрать оптимальный
вариант лечебной тактики. Выбор оптимальной лечебной тактики нередко вызывает
значительные трудности и в связи с особенностями их локализации в различных отделах
средостения и взаимоотношений с соседними анатомическими структурами и органами.
Деление опухолей средостения на злокачественные и доброкачественные является
условным, так как иногда точную границу между ними провести нельзя. Например, при
тератоме или тимоме вообще трудно определить границу перехода доброкачественного
новообразования в злокачественное.
Проблема диагностики и лечения опухолей средостения по-прежнему остается
наиболее сложной и актуальной в клинической онкологии. Эти новообразования
составляют 2-7% всех опухолей человека. В начальных стадиях опухоли средостения
протекают бессимптомно или с незначительной органоспецифической симптоматикой. У
1/3 больных клиническая симптоматика отсутствует. По мере увеличения размера
опухоли, давления, смещения и прорастания в соседние структуры и органы развиваются
медиастинальные синдромы. Несмотря на расширение возможностей первичной и
уточняющей диагностики, методик морфологической верификации опухоли,
установление точного диагноза порой остается сложной задачей клинициста.
Тесное соседство с такими органами, как легкие и пищевод, и тесная лимфо- и
гематогенная связь средостения с этими органами еще больше усугубляет проблему, т.к.
средостение при опухолях этих органов становится первой зоной прорастания первичной
опухоли и метастатической мишенью. Расположение в средостении центрального
коллектора, в частности грудного лимфатического протока, делает его мишенью для
метастазирования всех системных онкопроцессов, например лимфогранулематоза и всех
опухолей, имеющих лимфатический путь метастазирования.
Это обстоятельство тем более актуально в связи с ростом числа злокачественных
опухолей медиастинальной локализации. В последние 25 лет удельный вес
злокачественных процессов среди образований средостения возрос с 25 до 49% у
взрослых, преимущественно за счет локализованных медиастинальных лимфом, и с 7 до
47% у детей, в основном за счет злокачественных нейрогенных опухолей.
Еще одна проблема заключается в сравнительно ограниченных возможностях
химиолучевой терапии в лечении злокачественных и инвазивных образований
средостения: большинство подобных опухолей малочувствительны к токсическим
157
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
методам воздействия. Исключение составляют высокочувствительные к химиолучевой
терапии ходжкинские и неходжкинские лимфомы, а также некоторые злокачественные
зародышевоклеточные опухоли (семиномы и другие дисгерминомы).
Если при доброкачественных процессах прогноз и исходы при своевременном
оперативном лечении довольно благоприятны, то прогноз и исходы при злокачественных
процессах очень неблагоприятны из-за быстрого роста и распространенности процесса,
быстрого врастания опухолей в крупные сосуды, что делает невозможным их оперативное
удаление.
Таким образом, опухолевые образования средостения характеризуются:
1) морфологическим многообразием, что затрудняет диагностику и не позволяет
сформулировать унифицированную лечебную тактику;
2) значительным (около 50%) удельным весом злокачественных опухолей;
3) потенциальной угрозой опасных для жизни осложнений за счет компрессии или
инвазии жизненно важных органов средостения;
4) трудностями радикального хирургического вмешательства в случае инвазии
окружающих органов.
3.1. Анатомия и физиология средостения
Средостение - это пространство между правой и левой плевральными полостями,
выполненное жировой клетчаткой с расположенным в ней комплексом органов. Спереди
средостение ограничено грудиной, сзади грудным отделом позвоночного столба, с боков
правой и левой медиастинальной плеврой. Вверху средостение простирается до верхней
апертуры грудной клетки, внизу до диафрагмы (рис. 70).
Рис. 70. Границы средостения: 1 – грудина
(спереди); 2 – грудные позвонки (сзади);
3 – первое ребро, первый грудной позвонок,
рукоятка грудины (сверху); 4 – диафрагма
(снизу).
158
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Естественных отграничений в средостении нет. Фронтальная плоскость,
проходящая через заднюю стенку трахеи, условно делит средостение на переднее и
заднее. Горизонтальная плоскость, проведенная через бифуркацию трахеи и между 4-м и
5-м грудными позвонками, условно делит переднее и заднее средостение на верхний и
нижний отделы. Выделяется также среднее средостение: пространство, ограниченное
спереди магистральными сосудами, сзади задней стенкой трахеи, сверху верхней грудной
апертурой, снизу уровнем бифуркации трахеи (рис. 71).
Рис. 71. Отделы средостения: 1 – верхнее,
2 – переднее, 3 – заднее и 4 – среднее.
Содержимое верхнего отдела переднего средостения вилочковая железа, верхняя
полая и плечеголовные вены, дуга аорты с ее ветвями: плечеголовным стволом, левыми
сонной и подключичной артериями, диафрагмальные и возвратные гортанные нервы,
грудной отдел трахеи и несколько групп медиастинальных лимфатических узлов (рис. 72).
Рис. 72. Органы средостения:
1 – вилочковая железа, 2 – внутренняя
маммарная вена, 3 – легочная артерия,
4 верхняя легочная вена, 5 – левый
главный бронх, 6 – нижняя легочная
вена.
159
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Нижний отдел переднего средостения целиком занят сердцем и перикардом, туда
же спускаются диафрагмальные нервы. В верхнем отделе заднего средостения проходят
грудной отдел пищевода, блуждающие нервы, цепочки симпатических ганглиев; в
нижнем отделе заднего средостения к ним присоединяется нисходящий отдел грудной
аорты (рис. 72).
Средостение представляет собой средоточие жизненно важных органов и
анатомических образований, замкнутых в ограниченном пространстве и оттого особенно
уязвимых для любого объемного процесса, независимо от степени его злокачественности.
Сдавление или инвазия этих органов растущим новообразованием обусловливает
разнообразные и нередко угрожающие жизни симптомокомплексы. Постоянные
колебания внутригрудного давления, связанные с дыхательными экскурсиями,
усугубляют фактор компрессии.
В средостении можно обнаружить практически любые гистологические формы
новообразований всех степеней злокачественности от раковых и еще более агрессивных
саркоматозных опухолей до казуистически редких кист. Назвать определенные цифры
частоты той или иной гистологической формы среди образований средостения можно
лишь приблизительно, так как нозологическое распределение образований в большой
степени зависит от возраста больных, географического региона, а также от профиля той
или иной клиники.
Тем не менее анализ литературы позволяет выделить некоторые общие
закономерности. Наиболее часто в средостении обнаруживаются тимомы и другие
образования тимуса, нейрогенные опухоли, тератомы, лимфомы, врожденные кисты,
разнообразные виды сарком, образования щитовидной железы, хондромы. Кроме того,
средостение - нередкая локализация лимфогенных метастазов злокачественных опухолей
самых разных органов.
Из органов эндокринной системы в патологии средостения большую роль играют
щитовидная и вилочковая железы (рис. 73). Щитовидная железа при зобе 4-5 степени
может опускаться в средостение («ныряющий» зоб) или располагаться там с рождения
(внутригрудной зоб), вызывая сдавление органов. Вилочковая железа при нарушении
естественного процесса инволюции может сама по себе формировать специфические
заболевания (миастения), при росте сдавливать органы средостения, а самое главное,
является основным источником опухолей средостения.
Вилочковая железа, или тимус дольчатый орган, расположенный в передневерхнем средостении (рис. 73). Орган обычно состоит из двух долей, реже встречаются
варианты строения с одной, тремя или более долями, что, по мнению ряда авторов,
является следствием нарушения его развития.
Вилочковая железа развивается из третьего и в меньшей степени – из четвертого
глоточных карманов, затем опускается до уровня верхнего средостения. Как результат
данного изменения положения ткань вилочковой железы может сохраняться в области
160
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
шеи, жировой ткани средостения в виде узелковых островков в любой точке вдоль того
маршрута, который она проделывает по мере опускания.
Рис. 73. Топографическая анатомия эндокринных желез (щитовидная и вилочковая)
средостения.
В тимусе различают шейный и грудной отделы. Шейный отдел хорошо выражен у
детей и достигает нижнего края языка. У половины взрослых он отсутствует. В грудном
отделе правая и левая доли, соединенные рыхлой соединительной тканью, тесно
примыкают или накладываются друг на друга.
По данным разных авторов, тимус в онтогенезе подвергается сложным
морфологическим изменениям (рис. 74).
161
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
В детстве железа состоит преимущественно из паренхимы. В коре каждой дольки
содержатся многочисленные лимфоциты, жировая и соединительная ткань встречается
лишь изредка. В мозговом слое содержится эпителиальная сеть. Тельца Гасоаля, которые
являются производными эпителиальных клеток, включаются в состав решетки из
эпителиальных структур мозгового слоя. Также присутствуют клетки плазматического
вида, гистиоциты, эозинофилы и энтерохромафинные клетки. В период полового
созревания, в возрасте от 11 до 15 лет, железа продолжает увеличиваться в объеме за счет
развития широких междольковых перегородок. Заметной регрессии паренхимы в дольках
не наблюдается.
Морфология вилочковой железы в детстве,
стрелка - тельце Гассаля
Гиперплазия вилочковой железы в процессе
полового созревания (11-15 лет)
Жировая дистрофия вилочковой железы у
взрослого человека (20-40 лет)
Рис. 74. Морфология вилочковой железы в процессе созревания организма.
162
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
В возрасте от 15 до 20 лет происходит нарастающая инфильтрация железы
жировой тканью, которая вначале появляется в междольковой соединительной ткани и
быстро распространяется в сами дольки. Жировая инфильтрация сопровождается
уменьшением популяции лимфоцитов в корковой части железы (рис. 74).
В период от 21 до 40 лет железа имеет типичный «взрослый» тип строения, в
паренхиме и в строме преобладает жировая ткань. В этот период дольки уменьшаются до
узких тяжей и полос, количество которых с возрастом прогрессивно снижается.
У людей старше 40 лет происходят дальнейшие инволюционные изменения, железа
представлена жировой тканью и тонкими, беспорядочно разбросанными тяжами
паренхимы (рис. 74).
Тимус, с точки зрения функции, является «общим звеном» или «перекрестком»
иммунной и эндокринной систем. В периоде внутриутробного развития тимус влияет на
формирование иммунной и нейро-эндокринной систем, а на протяжении всей жизни
прямо или косвенно участвует в физиологических и патологических процессах, связанных
с этими системами.
Паренхима вилочковой железы состоит из восьми типов эпителиальных клеток,
возможно представляющих три различные гистогенетические линии. К ним относятся
веретенообразные отростчатые клетки, составляющие паренхиматозную основу
кортикальной зоны; округлые и полигональные клетки плоскоэпителиального типа,
локализующиеся исключительно в медуллярной зоне, эпителиальные клетки с признаками
железистой дифференцировки, также локализующиеся исключительно в медуллярной
зоне.
В мозговом слое долек обнаруживаются своеобразные образования, получившие
название по имени впервые описавшего их автора тельца Гассаля (тимические тельца).
Они представляют собой скопление уплощенных эпителиальных клеток, наслаивающихся
друг на друга и находящихся в состоянии дегенерации. Тимические тельца имеются
только в ткани тимуса и служат четким индикатором этого органа.
Сеть эпителиальных клеток образует петли, в которых залегают с различной
степенью плотности лимфоциты (тимоциты). Среди клеток лимфоидного рада принято
различать большие, средние и малые лимфоциты. В тимусе также выявляются
ретикулярные клетки мезенхимального происхождения. В последнее время появилось
мнение, что эти клетки обладают большими функциональными и трансформативными
возможностями. Кроме перечисленных клеточных форм, в тимусе встречаются тучные
клетки, миоидные и эпителиальные клетки других органов. Клеточное разнообразие
структуры тимуса объясняет морфологическое разнообразие опухолей, которые
развиваются из клеток данного органа.
163
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3.2. Классификация опухолей и кист средостения
Учитывая многообразие гистологических форм образований средостения, единой
классификации этой патологии нет. Наиболее широко применяется классификация,
предложенная академиком Б.В. Петровским в 1960 году.
1. Кисты (эпидерамальные, бронхогеннные, кардиогенные, эхинококки).
2. Злокачественные новообразования:
а) первичные лимфогранулематоз, саркома, меланома;
б) метастазы – саркомы, рака, меланомы и др.
3. Доброкачественные (фибромы, липомы, тимомы, опухоли сосудистые,
нейрогенного характера).
4. Зобы (ныряющие, загрудинные, внутригрудные).
В 1982 году И.П. Дедковым и В.П. Захарычевым предложена классификация, в
которой выделены следующие основные группы.
1. Первичные опухоли средостения, развивающиеся из собственно ткани
средостения и тканей, дистопированных в средостение при нарушении эмбриогенеза, а
также новообразования вилочковой железы.
2. Опухоли органов средостения (трахеи, пищевода, сердца, перикарда).
3. Опухоли, исходящие из анатомических структур, ограничивающих средостение
(плевра, грудная стенка, позвоночник, диафрагма).
4. Вторичные злокачественные опухоли (медиастнальная форма рака легкого,
метастазы опухолей других локализаций).
Ниже представлена классификация первичных опухолей средостения.
Первичные новообразования средостения подразделяются на опухоли и кисты.
I. Опухоли.
1) доброкачественные и 2) злокачественные:
а) из нервной ткани, б) тканей, смещенных в средостение, в) лимфоретикулярной
ткани, г) вилочковой железы, д) мезенхимальные.
II. Кисты.
1) врожденные:
а) целомические, б) бронхогенные, в) энтерогенные, г) дермоидные, д) кисты
тимуса, е) кистозные лимфоангтомы;
2) приобретенные:
а) посттравматические, б) паразитарные, воспалительные.
3.3. Характеристика опухолей средостения
Медиастинальные опухоли – собирательный термин, служащий для обозначения
новообразований различного генеза, происходящих из разнородных тканей,
объединенных только лишь по анатомическому расположению в средостении (рис. 75).
164
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 75. Огромная дермоидная киста средостения, случайно выявлена у
экспериментального животного.
До открытия рентгеновских лучей опухоли и кисты средостения распознавались
крайне редко. Операции при опухолях средостения стали применяться в конце 19-го
столетия, первоначально представляли большую опасность и поэтому не получили
широкого распространения. Во второй половине 20-го века, с развитием грудной
хирургии, оперативное лечение опухолей средостения начало быстро внедряться в
хирургическую практику. Серьезный вклад в становление хирургии средостения внесли
отечественные хирурги (Б.В.Петровский, 1960;
А.Н.Бакулев, Р.С.Колесник, 1967;
К.Т.Овнатанян, В.М.Кравец, 1971; А.А.Вишневский, А.А.Адамян, 1977).
Согласно литературным данным, частота опухолей и кист средостения невелика.
Эти больные составляют 0,5-5% больных с опухолями. Около 50% образований
средостения приходится на пациентов в возрасте 20-40 лет. Опухоли и кисты одинаково
часто встречаются у мужчин и женщин. Наиболее часто в средостении обнаруживаются
тимомы и другие образования тимуса (14-35%), нейрогенные опухоли (3-13%), тератомы
(7-10%), лимфомы (15-55%) и разнообразные виды сарком (5-8%) (рис. 76).
Передневерхнее средостение является местом появления кист и опухолей у 50-55%
больных, заднее средостение – у 23-26%, а срединный отдел – у 20-25% больных.
Доброкачественные новообразования составляют 80-90%. Кроме того, в средостение
нередко локализуются лимфогенные метастазы злокачественных опухолей самых разных
органов.
Доброкачественные опухоли средостения только условно можно называть
доброкачественными. Так как, даже не имея малигнизации, они по мере роста сдавливают
жизненно важные органы средостения, вызывая массу осложнений, а некоторые условно
доброкачественные опухоли, например тимома, имеют высокий процент малигнизации
тканей.
165
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 76. Схема наиболее частой локализации новообразований средостения.
Судить о нозологии образования средостения на основании его локализации можно
лишь приблизительно, так как в принципе каждое из них может обнаруживаться в любом
анатомическом отделе средостения.
3.3.1. Опухоли тимуса
В вилочковой железе развивается целый ряд разнообразных по строению и
гистогенезу новообразований, большинство которых ранее обозначались термином –
тимомы. В настоящее время термин «тимома» относится только к опухолям,
развивающимся из эпителия паренхимы вилочковой железы, а все многообразие опухолей
вилочковой железы подразделяется на две большие группы: органоспецифические,
гистогенез которых связан с ее эпителиальным компонентом, и органонеспецифические. К
последним относятся лимфомы, новообразования нейроэндокринного генеза, мякотные
(фибромы, липомы, варианты сарком), нейрогенные и герминогенные опухоли, а также
тератомы (рис. 77).
I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
1. Тимомы. Наиболее часто встречающиеся опухоли средостения, составляющие
10-20% всех его новообразований. Для них типична локализация в верхнем отделе
переднего средостения (рис. 78), хотя неоднократно описаны тимомы и в других его
отделах, что обусловлено аберрантной локализацией тимоцитов.
Это своеобразные опухоли, к которым не применимы привычные понятия
злокачественности и доброкачественности. Все они могут быть инвазивными или
неинвазивными, причем эта важнейшая онкологическая характеристика определяется не
морфологом, а хирургом во время операции.
166
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Опухоли вилочковой железы
Органоспецифические (гистогенез связан
с эпителиальным компонентом)
Тимома без или с
минимальной
атипией
Органонеспецифические (гистогенез не
связан с эпителиальным компонентом)
Рак (с выраженной атипией
эпителиальных клеток без или с
минимальным лимфоидным
компонентом)
Метастазирующие
Доброкачественные
Лимфомы, нейроэндокринные,
мягкотканевые, нейрогенные
опухоли, тератомы, герминогенные
Гранулематозная
тимома, тимолипома
Рис. 77. Классификация опухолей вилочковой железы.
Примерно в 2/3 наблюдений опухоли представляют собой солитарный узел,
расположенный в нижних отделах или в центре долей вилочковой железы, но у 1/3
больных наблюдается мультицентрический рост опухоли, в основном в виде двух, реже –
трех узлов, причем в разных участках органа.
Рис. 78. Тимома передне-верхнего отдела средостения в виде округлой солитарной
опухоли, примыкающей к грудине. Компьютерная томография.
В преобладающем большинстве случаев тимома представляет собой образование
округлой или овальной формы (рис. 78), ограниченное фиброзной капсулой
неравномерной толщины. Полностью инкапсулированная тимома имеет гладкую или
слегка бугристую поверхность. Капсула часто содержит макроскопически заметные
167
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
участки кальцификации. Величина узлов варьирует от микроскопических до 20 см, а в
случаях с выраженным инвазивным ростом опухоль может занимать все средостение, вес
опухоли в большинстве случаев варьирует в пределах 150-300 г.
Консистенция опухолей от мягкой до плотно-эластичной. Небольшие
инкапсулированные узлы имеют как правило более плотную консистенцию, в отдельных
случаях хрящевидную.
Вид тимом на разрезе различный, ткань опухоли серо-розового цвета, с мелкими
кистами, плотными серыми прослойками, реже – слоистая, или с очагами бурого, желтого
или черного цвета (рис. 79).
Рис. 79. Внешний вид тимомы на разрезе
Фиброзные прослойки, разделяющие основной узел на узлы и дольки различной
величины, являются одним из самых характерных макроскопических признаков тимомы.
Не менее характерным признаком является наличие кистозных полостей, чаще небольших
размеров. Эти полости заполнены бесцветной или слегка желтоватой жидкостью. В
крупных тимомах кистообразование связано с дистрофическими изменениями, в таких
кистах могут обнаруживаться свертки крови или детрит различного происхождения. В
подобных случаях также часто обнаруживаются очаги кальцификации.
В отдельных случаях целостность фиброзной капсулы тимомы может нарушаться,
в тех участках, где капсула отсутствует, опухоль интимно спаяна с прилежащими тканями
за счет инвазивного роста новообразования. Характер роста опухоли оказывает
существенное влияние на прогноз, так как даже хорошо дифференцированные тимомы,
инфильтрирующие капсулу, склонны к рецидивированию и иногда к внутриторакальному
метастазированию.
По классификации, предложенной Monden Y. (1984), различают четыре стадии
инвазии тимом:
1) полностью инкапсулированная опухоль без инвазии капсулы;
168
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2) инвазия элементов опухоли в капсулу, окружающую жировую клетчатку и/или
медиастинальную плевру;
3) инвазия элементов опухоли в прилежащие органы: легкое, перикард, крупные
сосуды;
4) плевральная или перикардиальная дессиминация опухоли, интраторакальные
органные метастазы.
Более поздняя классификация Американского ракового общества объединяет две
последние степени инвазии в одну. Инвазивные тимомы (рис. 80) могут давать
лимфогенное метастазирование, после удаления нередко рецидивируют в средостении,
реже дают метастазы в других анатомических областях, причем обычно в мягких тканях.
Еще реже наблюдается гематогенная диссеминация по паренхиматозным органам и
костям скелета.
Рис. 80. Внешний вид инвазивной тимомы.
По морфологической структуре тимомы классифицируются как.
1. Светлоклеточные:
а) с кортикально-клеточной дифференцировкой;
б) с медуллярно-клеточной дифференцировкой.
2. Темноклеточные:
а) с кортикально-клеточной дифференцировкой,
б) с медуллярно-клеточной дифференцировкой.
3. Смешанноклеточные (из светлых и темных клеток)
Данная классификация основана на следующих критериях:
тимомой является опухоль вилочковой железы, состоящая из двух компонентов:
эпителиального (опухолевые клетки без или с минимальной атипией) и
169
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
лимфоидного (не подвергающиеся опухолевой трансформации, обычные для вилочковой
железы Т-лимфоциты на разных этапах созревания);
·
варианты тимом выделяются на основании светооптического и/или
ультраструктурного сходства эпителиальных клеток с кортикальными или медуллярными
эпителиальными клетками неизмененной вилочковой железы;
·
учитывается гормональная активность тимом, косвенным признаком
которой является состояние сохранившейся ткани вилочковой железы;
·
используются результаты клинико-морфологического анализа, выявившего
связь между выделенными вариантами тимом, их клиническим проявлением и степенью
злокачественности.
Светлоклеточные
тимомы
составляют
около
60%
(50%
-
инвазивные).
Смешанноклеточные тимомы - 38% (50% - инвазивные). Темноклеточные тимомы
составляют лишь 2% наблюдений, а инвазии среди них не наблюдалось.
Исходя
из
гистогенеза
эпителиальных
клеток
опухоли,
выделяют
кортикальноклеточные,
медуллярноклеточные
и
смешанноклеточные
тимомы.
Медуллярноклеточные тимомы в большинстве своем являются доброкачественными и
могут быть причиной иммунных
дефицитов с гипогамма-глобулинемией,
гипопластической анемией. Кортикальноклеточные тимомы отличаются агрессивным
течением, сопровождаются развитием аутоиммунных заболеваний, прежде всего
миастении.
На основании последней гистологической классификации, предложенной ВОЗ в
1999 году, тимомы подразделяют на тип А и В на основании их гистологической и
иммунофенотипической близости к клеткам кортикального или медуллярного слоев
тимуса. В классификации ВОЗ разработанные гистологические типы обозначены
буквенными индексами:
·
тип А - медулярноклеточная тимома,
·
тип АВ - смешанноклеточная тимома,
·
тип В1 – тимома преимущественного кортикального типа,
·
тип В2 – кортикальноклеточная тимома,
·
тип В3 - высокодифференцированная карцинома,
·
тип С - соответствует недифференцированным карциномам.
Преимущество новой классификации состоит в том, что выделенные варианты
строения тимом сильно коррелируют с прогнозом заболевания, что помогает выбрать
правильную тактику лечения. Так, например B2 и B3 опухоли отличаются агрессивным
течением, инвазивностью и высокой вероятностью рецидивов при сравнении с опухолями
типов A, AB и B1. Последние отличаются доброкачественным течением, протекают
бессимптомно и сочетаются с иммунным дефицитом. Кроме этого, тимомам типов A, AB
и B1 свойственна полная резектабельность, в отличие от типов B2 и B3.
По клинической симптоматике можно выделить три группы больных:
1) с бессимптомно протекающей тимомой;
170
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2) с наличием клинических признаков синдрома сдавления соседних органов;
3) с сопутствующими синдромами или с сочетанием синдрома сдавления и
сопутствующих синдромов.
Другая важнейшая клиническая характеристика тимом - их возможная связь с
миастеническим синдромом, в зависимости от чего их делят на миастенические и
немиастенические. Этот признак имеет первостепенное прогностическое значение: если
больные с инвазивными немиастеническими тимомами гибнут в основном от рецидивной
опухолевой инвазии, то пациенты с миастеническими тимомами - от прогрессирования
миастенической симптоматики.
Сопутствующие синдромы в виде аутоиммунных заболеваний сопровождают 40%
опухолей тимуса. Наиболее часто наблюдается генерализованная миастения, реже –
другие аутоиммунные заболевания, в частности системная красная волчанка,
дерматомиозит, системная склеродермия, идиопатическая болезнь Аддисона, диффузный
токсический зоб, гемолитическая анемия. Частота опухолей вилочковой железы у
больных генерализованной миастенией составляет 10-20%. Несомненно, что развитие
заболевания в большинстве случаев связано с опухолями вилочковой железы. На это
указывает их необычайно высокая частота при генерализованной миастении, повышение
титра аутоантител к антигенам мышечных клеток и ацетилхолиновым рецепторам у
больных с тимомами, даже без клинических проявлений заболевания, положительный
эффект операции тимэктом. Иногда генерализованная миастения может развиваться при
неопухолевом поражении вилочковой железы, а опухоль возникнуть уже в ходе болезни.
Генерализованная миастения (Myasthenia gravis) – органонеспецифическое
аутоиммунное заболевание из группы антительных болезней рецепторов, клинически
проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью разных групп поперечнополосатых мышц. Частота генерализованной миастении в популяции составляет 0,1 на
1000 человек, соотношение мужчин и женщин 1:2, средний возраст 30-40 лет. Патогенез
генерализованной миастении связан с аутоантителами к ацетилхолиновым рецепторам –
гетерогенной группой поликлональных аутоантител классов IgG, реже IgM или IgA,
способных блокировать, повреждать или ускорять деградацию ацетилхолиновых
рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечных синапсов поперечнополосатых мышц, что нарушает нервно-мышечную передачу.
Патологические изменения в вилочковой железе, согласно литературным данным,
при генерализованной миастении отмечаются у 90-100% больных. Сопоставление
результатов детального морфологического исследования вилочковой железы с клиникоиммунологическими показателями позволили выделить две формы генерализованной
миастении при неопухолевом поражении этого органа:
1-я форма генерализованной миастении характеризуется гиперпродукцией
тимических гормонов, гиперплазией или возрастной нормой объема истинной паренхимы
вилочковой железы, чаще встречается у детей и женщин;
171
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2-я форма – дефицитом тимических гормонов и атрофией истинной паренхимы
вилочковой железы, встречается главным образом у взрослых больных.
Симптоматология миастении многообразна и выраженность миастенических
расстройств различна у каждого индивидуума. Общим и классическим симптомом для
всех больных является мышечная слабость и патологическая утомляемость, которая
приводит к псевдопаралитическому состоянию отдельных мышечных групп либо
мускулатуры в целом. Специфическая особенность утомления характеризуется
исчезновением ее после отдыха и введения антихолинэстеразных препаратов. Наиболее
частым начальным проявление миастении является птоз, диплопия, ограничение
подвижности глазных яблок. Поражение мимической мускулатуры проявляется амимией
либо гипомимией. Нередко встречается слабость жевательных мышц и отвисание нижней
челюсти. Наиболее патогномоничными для миастении являются бульбарные нарушения –
расстройства фонации, артикуляции, акта глотания. При тяжелых формах миастении и в
терминальных стадиях поражается дыхательная мускулатура, что приводит к асфиксии.
Со стороны опорно-двигательного аппарата описаны нарушения походки, выраженная
мышечная слабость в конечностях, которая затрудняет обычные для больного процедуры.
Удаление тимуса ведет к частичной или полной ремиссии Myasthenia gravis,
подтвержденной уменьшением или прекращением медикаментозной терапии у 60-80%
пациентов.
2. Рак вилочковой железы. К органоспецифическим опухолям также относится рак
вилочковой железы. В группу раков вилочковой железы входят опухоли из
эпителиальных клеток, потерявшие признаки органоспецифичности. Все эти
новообразования
характеризуются
обычными
признаками
злокачественности:
выраженной анаплазией клеток, их полиморфизмом, большим количеством митозов.
Большинство из них отличаются быстрым ростом, прорастают в окружающие органы,
дают имплантанты по плевре и перикарду, метастазируют. В вилочковой железе
встречаются
различные
варианты
плоскоклеточного
рака,
аденокарциномы,
недифференцированного рака и др.
Выделяют следующие разновидности раков вилочковой железы: 1)
плоскоклеточный, 2) веретеноклеточный, 3) недифференцированный (анапластический),
4) лимфоэпителиальный, 5) светлоклеточный и 6) мукоэпидермальный.
Наиболее часто встречающейся разновидностью рака вилочковой железы является
плоскоклеточный рак. Как и в других органах, следует различать: 1) высоко, 2) умеренно
и 3) малодифференцированные варианты плоскоклеточного рака вилочковой железы.
Высоко дифференцированный плоскоклеточный рак также обозначается как
эпидермоидная тимома. Основанием для такого выделения является некоторое отличие
клинического течения: имеются наблюдения длительного существования эпидермоидных
тимом в виде солитарного узла с незначительными темпами роста. Строма
плоскоклеточных раков, как правило, хорошо развита. Пласты опухолевых клеток
окружены прослойками различной ширины, образованными либо рыхловолокнистой
172
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
соединительной тканью, инфильтрированной различного типа лейкоцитами, либо
гиалинизированной фиброзной тканью.
II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
В области вилочковой железы может возникать большая группа новообразований,
макроскопически сходных с тимомами, но гистогенетически не связанных с паренхимой
этого органа. Такими новообразованиями прежде всего являются карциноидные опухоли,
злокачественные лимфомы, семинома и гемангиоперицитома.
Отличить тимомы от этих опухолей макроскопически и на светооптическом уровне
чрезвычайно сложно. Однако лечебная тактика при тимомах и других новообразованиях
переднего средостения различна, в связи с чем вопросы дифференциальной диагностики
приобретают принципиальное значение.
Нейроэндокринные опухоли вилочковой железы известны давно, ранее эти
опухоли обозначались как «карциноиды вилочковой железы». Термин «нейроэндокринная
опухоль» принят в 1994 году на международном симпозиуме по карциноидным опухолям
и отражает связь между нейроном и полипептидпродуцирующими клетками.
Среди больных с нейроэндокринными опухолями вилочковой железы преобладают
(95%) лица мужского пола, наиболее часто заболевание наблюдается у лиц молодого
возраста.
В настоящее время на основании современных данных показана гистогенетическая
связь нейроэндокринных опухолей вилочковой железы с особой популяцией клеток,
располагающихся во всех зонах долек вилочковой железы. Особенно много их в
медуллярной зоне. Эти клетки относятся к диффузной эндокринной системе (APUDсистеме), они принимают участие в регуляции деятельности различных структур
вилочковой железы и ее взаимодействия с другими органами и системами, а также, по
некоторым данным, могут принимать участие в процессах дифференцировки Тлимфоцитов.
Считается, что в 25-30% случаев при нейроэндокринных опухолях вилочковой
железы обнаруживаются различные эндокринные нарушения, среди которых преобладает
синдром Иценко-Кушинга. Описан ряд случаев сочетания карциноида вилочковой железы
с
множественными
эндокринными
нарушениями
других
локализаций:
гиперпаратиредизмом, медуллярным раком щитовидной железы, синдромом ЗоллингераЭлиссона. Кроме того, клиническая картина карциноидов вилочковой железы может
проявляться синдромом сдавления органов средостения. У больных с нейроэндокринными
опухолями вилочковой железы отсутствуют характерные для тимом сопутствующие
синдромы в виде аутоиммунных заболеваний, таких как генерализованная миастения и
других.
1. Карциноид вилочковой железы. Медленно растущее новообразование, склонное
к гематогенному метастазированию.
2. Злокачественные лимфомы. Это большая группа новообразований, исходящих
из лимфоидной ткани. В вилочковой железе, которая фактически является центральным
173
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
лимфоидным органом, также развиваются злокачественные лимфомы. Среди них
выделяют лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и лимфосаркомы (неходжкинские
лимфомы).
В переднем средостении могут возникать все виды злокачественных лимфом. По
данным разных авторов, они составляют 5,6-10% всех опухолей переднего средостения.
При этом новообразование может первично поражать вилочковую железу или же,
вначале, локализоваться в лимфатических узлах переднего средостения с последующим
вовлечением ткани вилочковой железы. В связи с этим злокачественные лимфомы
вилочковой железы подразделяют на первичные и вторичные.
Злокачественные лимфомы вилочковой железы наблюдаются одинаково часто у
мужчин и женщин, возраст варьирует в широких пределах. Клиническая симптоматика
злокачественных лимфом вилочковой железы неспецифична. Миастения или какие-либо
другие сопутствующие синдромы отсутствуют. В начальном периоде заболевания
опухоль может быть обнаружена случайно при рентгенологическом исследовании. В
дальнейшем клиническая симптоматика у этих больных представлена синдромом
сдавления органов средостения.
3. Опухоли мягких тканей. В вилочковой железе встречаются периваскулярные
опухоли, опухоли фиброзной ткани и фиброгистиоцитарные опухоли.
К
периваскулярным
опухолям
относится
гемангиоперицитомы.
Гемангиоперицитомы возникают преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста,
одинаково часто у мужчин и женщин. Клинически гемангиоперицитомы вилочковой
железы протекают бессимптомно, реже проявляются синдромом сдавления, опухоль
склонна к длительному течению, узел опухоли может достигать больших размеров.
Опухоли фиброзной ткани вилочковой железы составляют до 1% всех
новообразований этого органа и представлены фибромой (доброкачественная) и
фибросаркомой (злокачественная опухоль).
В вилочковой железе также встречаются тератомы, семиномы, хорионэпителиомы.
По гистологической структуре они аналогичны подобным опухолям другой локализации.
К органонеспецифическим опухолям вилочковой железы относятся также
некоторые кисты (тимолипомы, ангиофолликулярные лимфомы).
Кисты вилочковой железы могут локализоваться как в зоне ее обычного
расположения, так и в других областях, там же, где и эктопированные тимомы (рис. 81).
Размеры кист вариабельны, в отдельных случаях они достигают довольно крупных
размеров (до 14-15 см в поперечнике). Однокамерные кисты встречаются редко. Как
правило, это многокамерные образования с опалесцирующим жидким содержимым в
просветах полостей. Стенка кист и перегородки представлены рыхловолокнистой
соединительной тканью. Эпителиальная выстилка кистозных образований разнообразна.
Это может быть многоядерный, однорядный цилиндрический, иногда реснитчатый
эпителий, а также кубический или уплощенный.
174
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 81. Тимусная киста (рентгенография в условиях пневмомедиастинума).
А - прямая; Б - боковая проекции.
По происхождению кисты тимуса делятся на:
1) врожденные, которые возникают из остатков тимофарингеального протока
(располагаются по ходу внутриутробного смещения тимуса от угла нижней челюсти до
грудины);
2) приобретенные, которые возникают в результате воспалительных процессов в
вилочковой железе и развиваются при лимфогранулематозе с вовлечением тимуса.
Следует помнить, что кистозные новообразования вилочковой железы нередко
сочетаются с поражением ее лимфогранулематозом.
4. Липомы вилочковой железы (тимолипомы) представляют собой крупные,
бугристые, инкапсулированные образования диаметром до 10 см. в некоторых случаях
они могут достигать очень больших размеров и массы (до 6 кг). Липому вилочковой
железы очень трудно отличить от ложной гипертрофии органа при избыточном
разрастании жировой ткани у лиц среднего и пожилого возраста.
5. Ангиофолликулярные лимфомы. Их природа окончательно не выяснена.
Многие авторы считают, что это заболевание является реактивным гиперпластическим
процессом лимфоидной ткани, причиной которого является травма, хронический
воспалительный процесс (болезнь Кастельмана). Высказывается также мнение, согласно
которому ангиофолликулярная лимфома является отражением иммунобиологических
сдвигов.
6.
Лимфофолликулярная
лимфома.
Чаще
встречается
у
женщин,
преимущественно молодого возраста. Клиническая симптоматика скудная, обусловлена в
основном сдавлением соседних органов. Примерно у 8-10% больных наблюдается
лихорадка, боли в суставах, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, повышение СОЭ,
гипергаммаглобулинемия и гипоальбуминемия. Сопутствующие синдромы, в частности
генерализованная миастения, отсутствуют. Течение длительное, доброкачественное,
прогноз при этом заболевании благоприятный.
175
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
При рентгенологическом исследовании опухоли тимуса типично локализуются за
грудиной, в среднем отделе переднего средостения. Доброкачественная опухоль
вилочковой железы на рентгенограмме представляет собой тень овоидной или
грушевидной формы, контур слегка волнистый, четкий; ассиметричное положение, слева
или справа от срединной линии. Злокачественные опухоли тимуса рентгенологически
проявляются тенью с бугристыми, неровными краями, распространение двухстороннее.
3.3.2. Неврогенные опухоли средостения
Неврогенные опухоли достаточно часто встречаются в средостении. Элементами
нервной системы, из которых происходят эти опухоли, являются ганглии и стволы
симпатического нерва (truncus simpathicus), блуждающие и межреберные нервы, оболочки
спинного мозга.
Наиболее часто нейрогенные опухоли локализуются в заднем средостении,
неврогенные опухоли переднего средостения описаны в единичных случаях.
По морфологической классификации З.В. Гольберта и Г.А Лавникова (1965)
неврогенные опухоли делят в основном на две большие группы.
I. Опухоли, исходящие из собственно нервной ткани – нервных клеток и нервных
волокон (симпатогониомы, ганглионевромы, феохромоцитомы, хемодектомы). В
средостении эта группа опухолей развивается почти исключительно из элементов
симпатической нервной системы.
II. Опухоли, исходящие из оболочек нервов (невриномы, неврофибромы,
неврогенная саркома).
Морфологическая структура, локализация и основные проявления неврогенных
опухолей различны.
I. Неврогенные опухоли из собственно нервной ткани.
1. Симпатогониома. Незрелая опухоль симпатической нервной системы,
образованная симпатогониями и симпатобластами, напоминающая по структуре
симпатический ганглий в эмбриональной стадии развития. В средостении встречается
редко (обычно в молодом возрасте), может развиваться у младенцев еще в период
внутриутробного развития. У женщин встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин.
Излюбленная локализация - задне-верхний отдел средостения, чаще справа. По строению
опухоли этого типа представляют одиночные инкапсулированные или без капсулы
округлые или овальные узлы. Опухоль часто покрыта нервами, иногда в виде сплетения.
Консистенция опухоли плотная. Течение злокачественное, отличается быстрым ростом и
способностью метастазировать, чаще в печень (симптом Пеппера), в кости черепа
(симптом Гутчинсона), в лимфатические узлы и легкие.
2. Ганглионевромы. Опухоли, исходящие из нервных ганглиев и построенные из
его элементов – ганглиозных клеток, нервных волокон и клеток глии. В средостении
встречаются часто, составляют 30-60% от всех неврогенных опухолей средостения.
Выявляются преимущественно в возрасте 20-30 лет. Частота поражения мужчин и
176
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
женщин одинакова. Излюбленная локализация - заднее средостение, чаще слева. По
строению узел округлой формы, плотной консистенции, ограничен, иногда с нечеткой
капсулой, может быть соединен с одним из корешков спинного мозга. Нередко опухоль
исходит из межпозвонковых узлов и образует узел в виде песочных часов (hour glass).
Течение доброкачественное, длительное, растет медленно, достигает огромных размеров.
Очень часто опухоль сосуществует с различными пороками развития, такими как волчья
пасть, заячья губа, микроцефалия. Метастазирование не отмечено.
3. Феохромоцитомы. Опухоли из хромаффинной ткани, представлены скоплением
хромаффинных клеток, которые располагаются вблизи каждого превертебрального
ганглия и известны под названием параганглионарных хромаффинных тел или
параганглиев. Клетки хромафинной ткани секретируют катехоламины. В средостении
встречаются крайне редко, обнаруживаются одинаково как у мужчин, так и у женщин,
преимущественно в пожилом возрасте. Преимущественная локализация опухоли заднее
средостение. Опухоль, округлой формы, инкапсулированная, плотная со злокачественным
течением. Данная опухоль является гормонально активной опухолью, сопровождается
гипертензией, особенно пароксизмальной, с частыми кризами, сердцебиениями, болями в
сердце.
4. Хемодектома. Опухоль из клеток хеморецепторов, хеморецепторных телец
(каротидное тело). Опухоли этого типа могут исходить из аортальных телец, а также из
мелких периартериальных хеморецепторов. В средостении встречаются крайне редко,
чаще в 30-40 лет, пол значения не имеет. Специфической локализации не имеют.
Хемодектома всегда хорошо ограничена, инкапсулирована, нередко тесно связана со
стенкой прилегающих к ней крупных сосудов. Течение доброкачественное, редко
достигает крупных размеров, растет медленно.
II. Неврогенные опухоли из оболочек нервов.
Опухоли из оболочек нервов часто встречаются в средостении, частота их
варьирует от 37,7% до 87,5% от всех нейрогенных опухолей средостения. Элементами
нервной системы, из которых происходят эти опухоли, являются шванновские клетки
(леммоциты) оболочек нервов, фибробластов пери- и эндоневрия.
1. Невринома. Зрелая опухоль, развивающаяся из шванновских клеток. Это
наиболее часто встречающаяся опухоль из оболочек нервов. Встречается
преимущественно в зрелом возрасте, в 40-50 лет. У мужчин и у женщин невриномы
встречаются одинаково часто. Излюбленная локализация - заднее средостение.
Макроскопически
невринома
всегда
представляет
собой
ограниченный
инкапсулированный узел умеренной плотности, узел связан с нервом. Невринома, как
правило, встречается в виде единичного узла, в средостении может достигать крупных
размеров и веса до 2,5 кг; опухоли, исходящие из корешков спинномозговых нервов,
нередко имеют вид песочных часов, как и ганглионевромы. Невриномы доброкачественны
по течению, рост их медленный, иногда в течение многих лет. Малигнизация их
исключительно редка.
177
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
2. Неврофиброма. Зрелая опухоль из клеток оболочек нервов. Вопрос о частоте
встречаемости неврофибром спорный. Ряд авторов утверждает, что неврофиброма –
наиболее часто встречаемая неврогенная опухоль в средостении и варьируется от 25,5%
до 45% всех неврогенных опухолей. Неврофиброма чаще встречается в возрасте 20-30 лет,
пол существенного значения не имеет. Излюбленная локализация - заднее средостение.
Обычно неврофиброма – это опухоль каменистой плотности, дольчато-узловая, может
быть инкапсулированной, размеры крупные. Растет медленно, но склонна к рецидивам,
причем рецидивные опухолевые узлы более чем в половине случаев озлокачествляются.
Неврофибромы в 13% случаев дают злокачественный рост.
3. Неврогенные саркомы. Опухоли, развивающиеся из оболочек нервов, являются
по сути дела озлокачественными неврофибромами. Неврогенные саркомы чаще
встречаются в возрасте 20-40 лет, в полтора раза чаще у мужчин. Излюбленная
локализация - заднее средостение. Опухоль обычно инкапсулирована или хорошо
отграничена, может представлять собой веретенообразное утолщение пораженного
нервного ствола. Течение злокачественное.
3.3.3. Мезенхимальные опухоли средостения
Мезенхимальные опухоли являются производными мезенхимы, встречаются в
различных отделах средостения, к ним относятся пять разновидностей опухолей.
I. Опухоли волокнистой соединительной ткани: фибромы – зрелые и
фибросаркомы – незрелые.
II. Опухоли жировой ткани: липомы и гиберномы – зрелые и липосаркомы и
злокачественные гиберномы – незрелые.
III. Опухоли из сосудов: гемангиомы, лимфангиомы, гломусные опухоли,
ангиолейомиомы, гемангиоперицитомы, опухоли артерио-венозных анастомозов – зрелые;
ангиоэндотелиомы, злокачественные гемангиоперицитомы и ангиосаркомы – незрелые.
IV. Опухоли из гладкомышечной ткани: лейомиомы – зрелые, лейомиосаркомы –
незрелые.
V. Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы – мезенхиомы,
злокачественные мезенхиомы.
I. Опухоли волокнистой соединительной ткани.
1. Фибромы.
Зрелые опухоли из соединительной ткани, в средостении
встречаются редко, по сводным данным литературы среди других опухолей и кист
средостения составляют 3-4%, возраст и пол значения не имеют. Фибромы могут
локализоваться в любом отделе средостения, но чаще встречаются в переднем. Эти
опухоли четко ограничены от окружающих тканей, находятся как бы в капсуле, плотные,
растут медленно, достигая больших размеров, доброкачественные. Нередко протекают
бессимптомно. Прогноз благоприятный.
2. Фибросаркома. Новообразование из незрелой волокнистой соединительной
ткани, в средостении встречается редко, пол и возраст значения не имеют. Фибросаркомы
178
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
могут локализоваться в различных отделах средостения. Опухоль может достигать
значительных размеров, при этом она инфильтрирует окружающие ткани, обычно
прорастает межреберные мышцы, реже в процесс вовлекается перикард и позвоночник.
Фибросаркомы средостения имеют злокачественное течение и обычно плохой прогноз.
II. Опухоли жировой ткани.
1. Липомы. Опухоли из зрелой жировой ткани. В средостении они встречаются
чаще других опухолей мезенхимальной природы. Б.В.Петровский (1960) предложил
следующую классификацию липом средостения, основанную на их локализации:
а) медиастинальные – расположенные только в средостении;
б) шейно-медиастинальные – расположенные на шее и в средостении;
в) абдомино-медиастинальные – локализующиеся в средостении и в верхних
отделах живота;
г) интрамуральные – локализующиеся в органах грудной полости и в средостении;
д) парастернально-медиастинальные – располагающиеся в виде песочных часов в
переднем средостении и впереди от реберных хрящей.
Наиболее распространенными являются абдомино-медиастинальные липомы (до
80% всех жировых опухолей средостения), чаще в зрелом возрасте 30-50 лет, у женщин.
Макроскопически липомы могут иметь различную форму, достигают иногда гигантского
размера и веса до 5 кг. Липомы – доброкачественные опухоли, растут медленно, годами
прогноз благоприятный.
2. Гиберномы. Опухоли из особого вида жировой ткани, носящей название бурой
или коричневой. Подобные новообразования встречаются очень редко, пол и возраст
особого значения не имеют. Локализуются в различных отделах средостения.
Макроскопически представляют собой крупнодольчатое образование, заключенное в
тонкой соединительнотканой капсуле. Течение доброкачественное, хотя встречаются и
злокачественные гиберномы. Растет медленно, длительное время бессимптомно.
3. Липосаркомы. Злокачественные опухоли из незрелой жировой ткани (рис. 82).
Составляют 0,2-0,5% всех опухолей жировой ткани. Чаще наблюдаются у мужчин,
наиболее часто в 20-50 лет. Специфической локализации не имеют. Представляют собой
массивные узловые образования, известны липосаркомы средостения весом до 3,5 кг.
Рис. 82. Огромная липосаркома
средостения. Компьютерная томография.
179
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Злокачественность липосаркомы во многом зависит от места локализации опухоли,
а также степени ее морфологической зрелости. Опухоль часто метастазируют.
III. Мезенхимальные опухоли из сосудов.
1. Гемангиомы. Зрелые опухоли, состоящие из новообразованных кровеносных
сосудов. В средостении гемангиомы встречаются крайне редко. Гемангиомы чаще
встречаются в детском и молодом возрасте, пол значения не имеет. Наиболее часто
локализуются в переднем отделе средостения, главным образом в верхней части.
Гемангиома имеет вид округлого, овоидного или бугристого узла, иногда окруженного
капсулой с расширенными сосудами по ее поверхности.
Микроскопически различают следующие формы гемангиом: а) капиллярная, б)
кавернозная, в) венозная, г) смешанная, д) артериальная. В мировой и отечественной
литературе не описано ни одного случая артериальной гемангиомы в средостении.
Рост гемангиом медленный. Распознаются они нередко случайно при
рентгенологическом обследовании, при небольших размерах длительно протекают
бессимптомно. При значительном увеличении размеров вызывают симптомы сдавления
органов средостения. Убедительных данных о метастазировании гемангиом нет.
2. Лимфангиомы. Зрелые опухоли, исходящие из лимфатических сосудов. В
средостении лифангиомы встречаются еще реже, чем гемангиомы, чаще встречаются в
детском возрасте. Определенной локализации не имеют. Лимфангиома обычно
представляет собой тонкостенную кисту. Встречаются однокамерные, реже –
двухкамерные и чаще – многокамерные лимфангиомы. Характерным для лимфангиом
является сращение с прилегающими органами, особенно с венами, перикардом и воротами
легких, что затрудняет оперативное вмешательство. Течение доброкачественное,
медленное, часто бессимптомное. Озлокачествление их исключительно редко.
Злокачественные формы единичны.
3. Ангиосаркомы. Незрелые, злокачественные опухоли, исходящие из сосудов.
Злокачественные опухоли, исходящие из сосудов, встречаются несравненно реже, чем
доброкачественные. Чаще локализуются в переднем средостении. Достигают
значительных размеров и иногда настолько велики, что бывает трудно установить их
исходную локализацию – иногда они вдаются в обе плевральные полости. Течение
злокачественное, прогноз неблагоприятный.
VI. Опухоли из гладкомышечной ткани.
К опухолям из гладкомышечной ткани относятся лейомиома и лейомиосаркома.
Мышечные опухоли в средостении вообще редкое явление, особенно лейомиосаркомы.
Расположены они чаще в заднем средостении, что указывает на их более вероятное
происхождение из мышечной стенки пищевода. Подобные опухоли преобладают у
мужчин в среднем возрасте. Макроскопически опухоли из гладкомышечной ткани
представляют собой чаще единичные узлы средних размеров.
180
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
V. Опухоли из нескольких тканей мезенхимальной природы.
К ним относятся доброкачественная и злокачественная мезенхимомы. Встречаются
мезенхимомы крайне редко. Мезенхимомы состоят из нескольких компонентов тканей
мезенхимальной природы. Для доброкачественных мезенхимом наиболее частыми
компонентами являются: жировая ткань, сосуды и гладкие мышцы, хрящевая и костная
ткань.
3.3.4. Опухоли из лимфоретикулярной ткани
К опухолям из лимфоретикулярной ткани относится лимфогранулематоз (болезнь
Ходжкина), лимфосаркома (неходжкинская лимфома), ретикулосаркома, плазмоцитома.
Для них типична локализация в верхнем отделе переднего и в среднем средостении.
Опухоли лимфатической системы составляют почти половину переднесредостенных
новообразований у детей и ¼ опухолей средостения у взрослых, с преобладанием после 40
лет. Как ходжкинские, так и неходжкинские лимфомы, встречаются со сходной частотой.
Болезнь Ходжкина в типичных случаях распространяется от одного регионарного
лимфоузла к другому центростремительно. Для диагностики лимфатических опухолей
больше подходит биопсия лимфоузлов, нежели цитологическая аспирация, для
определения типа клеток, и медиастиноскопия.
1. Лимфогранулематоз. Опухоль из лимфоретикулярной ткани. Диагностическими
элементами являются клетки Березовского-Штенберга, крупные, с широкой цитоплазмой,
с двумя ядрами овальной или округлой формы. Заболевание системное с поражением
других лимфоузлов (рис. 83). В средостении встречаются часто, составляют до 10% всех
новообразований средостения. При наличии лимфогранулематоза у 50% больных
отмечается поражение лимфоузлов средостения. Отмечается два возрастных пика
заболеваемости: первый в возрасте 20-30 лет, второй – после 45 лет. Чаще встречается у
мужчин. Излюбленная локализация – переднее - верхний отдел средостения. Увеличенные
лимфатические узлы плотно-эластической консистенции. Течение злокачественное.
А
Б
Рис. 83. Лимифогранулематоз у девочки 14 лет с системным поражением лимфоузлов,
включая средостение. А – до и Б – после курса химиотерапии.
181
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Клинически проявляется общими симптомами: повышение температуры, ночная
потливость, зуд, потеря в массе. При значительном поражении средостенных узлов
возникает клиника медиастинальной компрессии.
2. Неходжкиснкая лимфома (рис. 84). Опухоль из лимфоретикулярной ткани,
содержит малые и большие лимфоциты, клетки ретикулума. Различают фолликулярные и
диффузные лимфомы.
Рис. 84. Неходжскинская лимфома –
макропрепарат опухоли.
Эта опухоль часто встречается в средостении (до 20% от всех опухолей
средостения), выявляется преимущественно в возрасте 50 лет (чаще у мужчин).
Излюбленная локализация - передне-верхний отдел средостения. Течение
злокачественное, дает обширное метастазирование. Злокачественность течения
заболевания обусловлена не только атипизмом клеток, но и способностью спонтанного
роста, когда увеличение опухоли в объеме в несколько раз происходит в течение 5-12
часов. При этом возникает быстрое и прогрессирующее сдавливание органов средостения,
зачастую требующее реанимационных мероприятий с немедленным применением
больших доз преднизолона в сочетании с химиотерапией. В этом же случае показана
неотложная декомпрессивная торакотомия.
3.3.5. Опухоли из нескольких тканей, смещенных в средостение
Медиастинальными называются зобы, располагающиеся в грудной полости.
Локализация железы при этом может быть самой различной (полностью или частично
загрудинной, в переднем, заднем средостении и др.). Такое топографическое разнообразие
вариантов медиастинального зоба вызвано возможностью опущения в средостение
шейного зоба или отдельных, отшнуровавшихся его узлов, или развития зоба из
смещенных эмбриональных зачатков щитовидной железы.
Предложено много классификаций торакальных зобов, среди которых наиболее
удобна в практическом отношении классификация Б.В.Петровского (1960), который
выделяет: 1) внутригрудной зоб; 2) «ныряющий» зоб; 3) загрудинный зоб.
«Ныряющий» зоб назван так потому, что при кашле, натуживании он может выходить из
средостения в шею. Перемещение зоба или отшнуровавшихся от него узлов в
182
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
средостение приводит главным образом к возникновению «ныряющего» или загрудинного
зоба. Развитие внутригрудного зоба в основном бывает обусловлено эмбриологическими
причинами: смещение в средостение эмбриональных зачатков щитовидной железы.
«Ныряющий» и загрудинный зобы довольно редкая патология, но они встречаются
гораздо чаще истинного внутригрудного зоба. А.Н.Бакулев и Р.С.Колесникова (1967) из
160 больных, оперированных по поводу опухолей и кист средостения, загрудинный зоб
обнаружили у 8,1% больных, тогда как только у 3,5% оперированных был внутригрудной
зоб. Медиастинальные зобы в 4 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, наиболее
часто в возрасте 40-60 лет. Локализуются чаще в переднем верхнем отделе средостения.
Макроскопически могут быть округлыми, овальными, неправильной формы.
Размеры описанных струм варьируются от 3-4 до 13 см. Небольшие внутригрудные
струмы часто протекают бессимптомно, по мере роста зоб может давить на органы
средостения (трахею, пищевод, нервы, сосуды) и вызывать симптомы, обусловленные
внутригрудной компрессией. При длительном существовании медиастинального зоба, в
зоне его давления на трахею может возникнуть очаговая трахеомаляция. Клинически
торакальные зобы могут сопровождаться явлениями гипертиреоза.
3.4. Характеристика кист средостения
Кисты средостения занимают значительное место в медиастинальной патологии,
составляют до 14% от общего числа новообразований средостения. Среди множества
кистозных образований принято различать истинные (первичные, врожденные) кисты
средостения, развивающиеся из целома или из передней кишки, и вторичные
(приобретенные) кисты, развивающиеся из различных органов и лимфатических сосудов
средостения, а также паразитарные и исходящие из пограничных областей
(менингеальные) (рис. 85).
Рис. 85. Классификация кист средостения.
183
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
I. Врожденные кисты средостения.
Это весьма разнообразная как морфологически, так и по своей локализации группа
новообразований. Обычно в средостении выявляются следующие виды кист:
1) кисты тимуса обычно локализуются в верхнем отделе переднего средостения;
2) кисты перикарда и их разновидности – дивертикулы, обычно располагаются в
нижнем отделе переднего средостения в кардиодиафрагмальных углах;
3) бронхогенные и энтерогенные кисты чаще в заднем и среднем средостении;
4) дермоидные кисты и тератомы обычно в переднем средостении;
5) кисты щитовидной железы обычно в среднем средостении, верхних отделах
переднего и заднего средостения.
1. Целомические кисты и дивертикулы перикарда. Полые тонкостенные
образования, по строению напоминающие перикард, возникают в результате порока
развития. Целомические кисты и дивертикулы перикарда являются довольно редкими
заболеваниями: выявляются у 3,3-14,2% больных, оперированных по поводу
медиастинальных новообразований. Целомические кисты перикарда обнаруживаются у
лиц обоего пола в возрасте от 30 до 50 лет. Наиболее часто кисты перикарда локализуются
в переднем средостении справа.
По классификации Н.Г.Батищева (1967) выделяются следующие кисты и
дивертикулы перикарда.
I. По строению (однокамерные и многокамерные кисты):
1) кисты, сообщающиеся с полостью перикарда;
2) кисты, связанные с перикардом ножкой или плоскостным сращением;
3) отшнуровавшиеся кисты.
II. По локализации:
1) в правом кардио-диафрагмальном углу;
2) в левом кардио-диафрагмальном углу;
3) в переднем средостении на уровне основания сердца;
4) в других отделах средостения.
Диаметр целомических кист перикарда колеблется от 3 до 20 см и более. Стенка
целомических кист и дивертикулов перикарда как правило бывает прозрачной, тонкой,
фиброзной. Наружная поверхность кист гладкая, серого или серовато-желтого цвета. В
стенке кисты выявляются тонкие сосуды, расположенные в виде сетки. Содержимое
кисты обычно бывает прозрачным, бесцветным или соломенно-желтым.
Основу стенки кист составляет волокнистая соединительная ткань, пронизанная
эластическими волокнами. Внутренняя их поверхность выстлана плоским или кубическим
мезотелием. Наружный слой стенки представлен богато васкуляризированной рыхлой
соединительной тканью с включениями жировых клеток. Толщина стенок кист очень
незначительная и обычно не превышает толщины писчей бумаги.
Клиническая картина целомических кист перикарда отличается скудностью
симптоматики. Чаще всего больные жалуются на боли, интенсивность которых нарастает
184
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
с увеличением размеров образования. При сообщении полости кисты с полостью
перикарда (дивертикул перикарда) отмечаются периодические боли в области сердца,
иногда носящие стенокардический характер. Возможна одышка при физической нагрузке,
кашель с отделением мокроты.
Течение целомических кист перикарда гладкое, часто бессимптомное. Лишь в
отдельных случаях оно может быть осложненным (например, провыв содержимого кисты
перикарда в бронх, разрывы и нагноения кист средостения).
2. Бронхогенные кисты характеризуются общностью строения стенок со стенками
дыхательных путей, чему обязаны своим названием. Они встречаются наиболее часто
среди кист, происходящих из передней кишки. Частота бронхогенных кист по отношению
к другим новообразованиям средостения не очень велика. В среднем составляют 4-4,5% от
всех оперированных по поводу новообразований средостения. Бронхогенные кисты
встречаются несколько чаще среди мужчин, во всех возрастных группах. Наиболее часто
кисты локализуются в верхних отделах заднего средостения справа.
По локализации бронхогенные кисты подразделяют на 4 группы (Степанов Э.А.,
1961):
1) паратрахеобронхиальные (паратрахеальные, бифуркационные, корневые);
2) параперикардиальные;
3) парапищеводные (околопищеводные, интрамуральные);
4) отшнуровавшиеся кисты, объединяющие кисты с необычной локализацией.
Бронхогенные кисты бывают овоидной, реже неправильно шаровидной формы за
счет возможных выбуханий стенки в отдельных участках (рис. 86). Размеры кист чаще
большие, до 7-10 см в диаметре. Бронхогенные кисты, за редким исключением,
однокамерные. Стенка кист неравномерна по толщине, имеет гладкую блестящую
внутреннюю поверхность. Содержимое кист представлено прозрачной или мутноватой
желатинозной, вязкой массой, которая может нагнаиваться (при наличии связи между
кистой и бронхиальным деревом).
Рис. 86. Бронхиальная киста.
Торакоскопическая картина.
185
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Микроскопически в стенке бронхогенных кист может содержаться какая-либо одна
ткань, характерная для трахеи и бронхов, или же все ткани, составляющие стенку
(многоядерный цилиндрический эпителий, нередко реснитчатый, рыхлая соединительная
ткань, содержащая слизистые железы, гиалиновый хрящ и гладкие мышцы). Наряду с
указанными тканями в стенке бронхиальных кист выявляются нервные волокна, сосуды и
элементы жировой ткани.
Наиболее
яркая
клиническая
картина
наблюдается
в
группе
паратрахеобронхиальных кист. Соседство кист с бифуркацией трахеи вызывает
надсадный кашель, одышку, дисфагию даже при малых размерах. Нередко больных
беспокоят боли в задних отделах соответствующей половины грудной клетки.
Клинические проявления болезни могут быть также обусловлены развитием
воспалительных процессов в кисте, внезапным прорывом ее содержимого в дыхательные
пути или различные органы, при сообщении полости кисты с бронхиальным деревом у
больных возможны кровохаркания. Если киста одновременно прорывается в бронх и в
плевральную полость, то развивается бронхоплевральный свищ и пневмоторакс.
3. Энтерогенные кисты. Включают врожденные кисты средостения, строение
стенок которых напоминает строение стенок пищеварительного тракта. Медиастинальные
энтерокистомы встречаются гораздо реже бронхиальных. Частота их среди различных
новообразований средостения, по данным различных авторов, колеблется от 0,7 до 5%.
Чаще встречаются у мальчиков до 2 лет. Характерна локализация энтерокистом в заднем
средостении. Энтерокистомы образуются в эмбриональном периоде развития из
первичной кишки зародыша. В зависимости от степени сходства их строения с
различными отделами пищеварительного тракта принято выделять: 1) пищеводные, 2)
желудочные и 3) кишечные кисты.
Желудочные кисты чаще встречаются у детей, локализуются преимущественно в
задне-нижнем отделе средостения, справа от позвоночника. Кисты эти разнообразны по
форме (шаровидные, овоидные, грушевидные) и величине. Желудочные кисты, как
правило, однокамерные, с мутноватым слизевидным содержимым. Они плотно сращены с
окружающими тканями.
Кишечные кисты сходны по строению со стенкой кишки. Они относятся к
наиболее редким кистам средостения, имеют однокамерное строение. Пищеводные кисты
в литературе почти не освещены и встречаются крайне редко.
Наиболее частыми клиническими симптомами энтерокистом средостения является
кашель, одышка, цианоз, тахикардия, боли в груди, дисфагия и недомогание. Сдавление
сосудов растущей кистой довольно рано приводит к различным нарушениям сердечной
деятельности. Довольно часто при энтерокситомах развиваются различные по тяжести,
порой угрожающие жизни осложнения. Наиболее опасные среди них: прорыв кисты в
трахею, бронх или в плевральную полость, пенетрация язв слизистой кисты в позвоночник
и пищевод. С развитием осложнений могут возникнуть кровохаркание, эмпиема, частые
пневмонии и лихорадка, бронхоэктазии.
186
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рентгенологически энтерокистомы проявляются неправильно-округлым или
овоидным образованием с вертикальным расположением длинного диаметра его.
Энтерокистомы чаще располагаются в среднем и нижнем отделах заднего средостения.
Контуры тени энтерокистом нечеткие.
4. Редкие формы врожденных кист. К редким формам относят:
1) кисты грудного лимфатического протока (в мире описано 26 наблюдений);
2) кисты паращитовидных желез (15 наблюдений);
3) кистозные лимфангиомы, аневризматические кисты костной ткани.
Встречается сочетание кист различного состава: сочетание бронхогенной и
энтерогенной кист либо комбинация кисты с иной патологией. Например, описаны
случаи, когда тератоидная киста содержала аспергиллому, а бронхогенные кисты
средостения сочетались с внелегочной секвестрацией.
При постановке диагноза кисты средостения необходимо дифференцировать с
кистозной дегенерацией злокачественных опухолей, что в ряде случаев возможно лишь на
основании гистологического исследования, а также с кистами из пограничных
анатомических областей (например, внутригрудным менингоцеле). Образования
щитовидной и паращитовидных желез (аденомы, все формы зоба, уже упоминавшиеся
кисты, рак) за счет дистопии могут опускаться в верхние отделы переднего и заднего
средостения, а за счет эктопии обнаруживаются в среднем средостении. Из редких типов
опухолей средостения описаны хондромы, остеохондромы, мезотелиома перикарда,
липосаркомы и карциноиды.
3.5. Клиника опухолей средостения
Клинические проявления образований средостения складываются из объективной
симптоматики - анамнестических данных (жалобы больного, анамнез заболевания,
анамнез жизни) и данных физикального обследования, а также осложнений, вызываемых
сдавлением опухолью жизненно важных органов или инвазией в них злокачественного
новообразования.
3.5.1. Объективные признаки опухолевых образований средостения
В отношении объективных признаков образований средостения нет единого
представления. По данным разных авторов, те или иные симптомы, связанные с
опухолями или кистами, могут наблюдаться у 39-58% больных. У детей физикальная
симптоматика наблюдается сравнительно чаще, чем у взрослых (в 68-75% случаев).
Клинические проявления более характерны для злокачественных опухолей средостения и
сопровождают до 80% подобных наблюдений. Однако, в большинстве случаев, симптомы
образования средостения обусловлены развитием его осложнений.
Неспецифичность клинической картины связана с тем, что симптомы
медиастинальных опухолей и кист обусловлены патологическими сигналами, которые не
исходят непосредственно из самих новообразований, а зависят от нарушения
187
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
расположенных рядом органов и тканей. Неспецифические синдромы, встречающиеся при
опухолях средостения, представлены в таблице 4.
Таблица 4
Неспецифические клинические синдромы при опухолях и кистах средостения
Синдром
Клинические проявления
- cлабость, утомляемость (15-17%);
Синдром
- cнижение массы тела (11-15%);
интоксикации
- лихорадка (14-17%)
- боли постоянные ноющие или сжимающие (у 30-40%
Болевой синдром
больных), иногда они носят ангинозный характер;
- боли в спине при опухолях и кистах, расположенных в заднем
средостении;
- при опухолях и кистах переднего средостения боли чаще
локализуются за грудиной и в области сердца.
- головная боль (5-7%);
Неврологические
- бессонница (8-10%);
синдромы
- интеркостальная невралгия и невриты (4-8%);
- цереброспинальный
- парезы, анестезии (5-7%);
- параплегии, расстройства чувствительности и функции
тазовых органов (3%);
- нарушения функций возвратного и диафрагмального нервов
(6-7%).
- вегетативный
- бради- и тахикардия (4%);
- гипергидроз (7%);
- зуд кожи (4%);
- стенокардия (4%);
- расстройства желудочно-кишечного тракта;
- функции желчного пузыря, почек (2-3%).
- трофический
- поражение суставов по типу «ревматоидного полиартрита»
или синдрома Мари-Бамбергера (3%).
Благодаря физиологическим особенностям средостения, в связи с компенсаторноприспособительными механизмами, которые возникают при его смещении, опухоли и
кисты средостения длительное время клинически не проявляются. Нередко эти
заболевания в начальном периоде вообще бессимптомны и опухоль обнаруживается
случайно при рентгеноскопии грудной клетки во время профилактических осмотров.
Имеющиеся у части больных микросимптомы опухоли неспецифичны. Больные
могут предъявлять жалобы на боли в грудной клетке, кашель, перемежающуюся или
постоянную лихорадку. В возникновении этих симптомов играет роль как
непосредственное механическое давление опухоли или кисты на различные отделы сердца
с нарушением его функции, трахею и главные бронхи, магистральные сосуды, так и
раздражение рефлексогенных зон, возникающих при смещении средостения.
Только симптоматология и клиника неврогенных опухолей средостения
отличаются некоторыми особенностями. В отличие от других групп новообразований
средостения они чаще проявляются рядом симптомов в ранние периоды развития. Если
при других опухолях средостения нередко не отмечается каких-либо жалоб, то при
188
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
нейрогенных опухолях все больные жалуются на боли, изменение чувствительности кожи,
ухудшение зрения.
Среди других симптомов наиболее часто выявляются различные неврологические
явления. Боли в груди, отдающие по ходу межреберных промежутков, боли в сердце,
упорные головные боли (чаще при ганглионевромах). При ганглионевромах, невриномах
верхнего отдела средостения возможно сдавление симпатического ствола на уровне
первого грудного симпатического ганглия, что проявляется синдромом Горнера (птоз,
миоз, ангидроз и энофтальм на стороне поражения). Отмечаются секреторные,
вазомоторные и трофические расстройства со стороны кожи верхней половины туловища,
верхней конечности, шеи лица на стороне локализации опухоли, что проявляется
сухостью кожи, понижением ее температуры, покраснением кожи и снижением
потоотделения.
У больных с опухолью в виде «песочных часов» выражены симптомы сдавления
спинного мозга, что проявляется парезом, параличом конечностей, потерей
чувствительности, болями, нарушением вегетативной иннервации соответственно уровню
поражения спинного мозга.
В редких случаях неврогенных опухолей блуждающего или возвратного нерва
появляется охриплость голоса, а опухоли диафрагмального нерва могут обусловить
длительную икоту. В некоторых случаях неврогенные опухоли средостения
сопровождаются неврофиброматозом Реклингаузена. У этих больных обширные участки
кожи поражены пигментными образованиями бородавчатого характера.
Болевой синдром чаще бывает вызван значительной величиной опухоли,
поражением органов опухолевым процессом, давлением на нервные стволы и нервные
сплетения. Боли постоянные ноющие или сжимающие; иногда они носят ангинозный
характер. Боли в спине чаще беспокоят больных с опухолями и кистами, расположенными
в заднем средостении. При опухолях и кистах переднего средостения боли чаще
локализуются за грудиной и в области сердца.
При физикальном исследовании нередко отмечаются телеангиэктазии кожи груди и
спины, указывающие на гиперплазию медиастинальных лимфатических узлов. У части
пациентов с образованиями верхнего отдела заднего средостения наблюдается симптом
Горнера. В некоторых случаях можно пальпировать образование через верхнюю грудную
апертуру. Перкуторные границы сердца могут быть расширены за счет массивной
опухоли переднего средостения. Такая же опухоль в заднем средостении может
обусловить притупление перкуторного тона в околопозвоночных областях. Иногда
большая опухоль переднего средостения может приглушить тоны сердца.
У части пациентов отмечается разнообразная неврологическая симптоматика.
Патогномоничными симптомами: гиперкальциемией, повышением уровня паратгормона
крови и другими признаками гиперпаратиреоза проявляют себя лишь паращитовидные
кисты средостения, наблюдаемые, к слову, очень редко. В целом, считается, что
симптомы образований средостения имеются лишь у меньшей части пациентов, к тому же
189
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
неспецифичны и в связи с этими обстоятельствами могут служить лишь поводом к
целенаправленному обследованию. В большинстве же наблюдений образования
средостения либо обнаруживаются случайно при исследованиях, предпринятых по иным
поводам или с профилактической целью, либо проявляются осложнениями,
обусловленными вовлечением в процесс компрессией, спаянием или инвазией
окружающих органов и структур.
Объективная симптоматика, наблюдаемая при образованиях средостения,
неспецифична и, за очень редкими исключениями, не позволяет поставить
нозологический диагноз. Большинство образований средостения протекает бессимптомно
и либо выявляется случайно, либо проявляет себя осложнениями, нередко несущими
угрозу жизни. Эти осложнения могут быть вызваны как злокачественными, так и
доброкачественными процессами.
Таким образом, любое новообразование средостения, независимо от наличия,
характера и выраженности клинической симптоматики, несет в себе потенциальную
угрозу жизни пациента и может оказаться злокачественным.
3.5.2. Осложнения, вызываемые опухолями средостения
Синдром компрессии органов средостения. Частота данного синдрома составляет
27-39%. Клинические варианты синдрома компрессии органов средостения заслуживают
отдельного рассмотрения (табл. 5).
Таблица 5
Клинические варианты синдрома компрессии при опухолях и кистах средостения
Синдром
Клинические проявления
Синдром компрессии
- синдром верхней полой
- цианоз кожи головы, лица, шеи, верхних конечностей,
вены (ВПВ)
верхней половины туловища, видимых слизистых оболочек;
(10-12%)
- отечность мягких тканей этой же зоны, более заметную на
лице и верхних конечностях;
- расширенные и напряженные вены шеи и верхних
конечностей;
- усиление рисунка и расширение подкожных вен грудной
стенки, иногда с формированием подобия caput Medusae;
- повышенное давление в системе ВПВ при нормальном
давлении в системе нижней полой вены.
- компрессия
- одышка;
дыхательных путей (19- стридорозное дыхание, дыхательная недостаточность,
21%)
ортопноэ;
- рецидивирующие воспалительные заболевания легких.
- сдавление пищевода
- дисфагия (7%);
- возвратного нерва
- дисфония, дисфункция надгортанника (2%);
- сердца
- компрессия и дислокация сердца (3%).
Синдром верхней полой вены (ВПВ) - самый частый вариант медиастинальной
компрессии. Наиболее уязвимые для компрессии структуры верхнего отдела переднего
средостения плечеголовные и верхняя полая вены (рис. 87).
190
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 87. Сдавление верхней полой вены опухолью средостения. Спиральный томограф с
контрастированием.
Артериальные сосуды благодаря сравнительно высокому внутреннему давлению и
более мощной стенке гораздо более устойчивы к сдавливанию извне, хотя у части
больных наблюдается инвазия их стенки злокачественными опухолями.
Симптомокомплекс, формирующийся в результате окклюзии ВПВ и ее притоков,
включает (рис. 88) цианоз кожи головы, лица, шеи, верхних конечностей, верхней
половины туловища; отечность мягких тканей этой же зоны, более заметную на лице и
верхних конечностях; расширенные и напряженные вены шеи и верхних конечностей;
усиление рисунка и расширение подкожных вен грудной стенки, иногда с формированием
подобия caput Medusae; повышенное давление в системе верхней полой вены при
нормальном давлении в системе нижней полой вены.
В начальной фазе развития синдрома верхней полой вены или в тех случаях, когда
окклюзия сосудов развивается медленно и венозный отток успевает большей частью
компенсироваться за счет коллатерального (через системы непарной, полунепарной и
позвоночных вен), вышеупомянутые признаки могут отсутствовать, особенно в дневное
время, когда пациент активен и пребывает в вертикальном положении. Однако при
целенаправленном сборе анамнеза удается выяснить, что по утрам, после длительного
пребывания в горизонтальном положении, у таких больных отмечаются преходящие отеки
191
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
лица и верхних конечностей. Такие жалобы всегда должны настораживать в отношении
синдрома медиастинальной компрессии, обусловленного образованием средостения, что
имеет особенное значение, когда пациенту предстоит общая анестезия по какому бы то ни
было поводу.
Б
А
Рис. 88. Вид больных с опухолью верхнего средостения. А - отек и цианоз лица, заметна
инъекция конъюнктивы; Б - расширение подкожных вен при синдроме верхней полой
вены.
Окклюзия и инвазия крупных вен нередко осложняется их тромбозом дистальнее
уровня окклюзии или в месте инвазии. Если при этом окклюзия вены проксимальнее
уровня тромбоза неполная, то это чревато тромбоэмболиями в системе легочных артерий,
что представляет непосредственную угрозу жизни.
Компрессия дыхательных путей. Это осложнение является наиболее
драматичным осложнением опухолей средостения, ставящее перед хирургом и
анестезиологом-реаниматологом наиболее сложные тактические вопросы. Угроза
компрессии дыхательных путей исходит в основном со стороны образований среднего и
верхнего отдела переднего средостения (рис. 89). Однако описаны наблюдения сдавления
трахеи образованиями заднего средостения.
Традиционная искусственная вентиляция в случае компрессии дыхательных путей
часто оказывается неэффективной, а общая анестезия, необходимая для устранения
компрессии дыхательных путей хирургическими методами, крайне рискованна. Именно
это осложнение чаще всего ведет к неблагоприятным результатам хирургического
лечения образований средостения.
Клинически компрессия трахеи проявляется стридорозным дыханием и
дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Последняя зависит не
192
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
только от степени окклюзии дыхательных путей, но и от фоновой патологии системы
дыхания и сердечно-сосудистой системы, их компенсаторных возможностей. Ни наличие,
ни выраженность одышки у таких больных не соответствуют степени компрессии, за
исключением одного симптома ортопноэ, который, по-видимому, и следует считать
главным клиническим ориентиром.
Рис. 89. Тимома сдавливает левый главный бронх.
Что касается исследования функции внешнего дыхания, то его результаты
необходимо оценивать в комплексе с данными всех прочих исследований, начиная с
физикальных. Так, критическое снижение показателей внешнего дыхания может
наблюдаться и при умеренной (менее 50% просвета) компрессии трахеи за счет
сдавливания главных бронхов или легкого (легких) в целом. Весьма важно оценить и
степень влияния фоновой патологии.
Возможен редуцированный вариант синдрома компрессии дыхательных путей:
окклюзия крупного бронха (например, долевого), не приводя к значительному нарушению
внешнего дыхания, вызывает рецидивирующие воспалительные процессы в
соответствующем отделе легкого за счет нарушения его вентиляции и дренажа.
Другие варианты компрессионного синдрома. Один из нередких клинических
вариантов синдрома медиастинальной компрессии - дисфагия вследствие сдавления
пищевода. У ряда больных наблюдаются дисфония, дисфункция надгортанника за счет
вовлечения возвратных гортанных нервов.
Описан стойкий пилороспазм, вызванный компрессией блуждающих нервов
образованием верхнего отдела заднего средостения и потребовавший гастроэнтеростомии.
В случае большого образования нижних отделов средостения возможна компрессия и
193
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
дислокация сердца; клинико-гемодинамическая картина в подобных случаях напоминает
таковую при сдавливающем перикардите.
Прочие осложнения. Из редких осложнений описаны прорывы кистозных
образований средостения в полости плевры, бронхи и легкое, кровотечения из кист в
средостение и плевральную полость. Необходимо особо подчеркнуть, что, вопреки
распространенному мнению, все вышеперечисленные осложнения, включая синдром
медиастинальной компрессии и самый драматичный его вариант - компрессию
дыхательных путей, отнюдь не являются привилегией злокачественных или инвазивных
опухолей средостения, но неоднократно описаны при тератомах, кистах и других
доброкачественных новообразованиях крупных размеров.
3.6. Диагностика опухолей средостения
3.6.1. Рентгенодиагностика
Методы лучевой диагностики до настоящего времени играли ведущую роль в
диагностике опухолей и кист средостения. Рентгеноскопия и рентгенография грудной
клетки в двух проекциях позволяют выявить образование в средостении, локализовать его
в том или ином отделе и тем самым предположить наиболее вероятный нозологический
диагноз. Особо следует подчеркнуть, что в диагностике опухолей средостения боковая и
косая позиции чаще более информативны, чем прямая рентгенограмма.
Для более точной локализации образования эти исследования целесообразно
выполнять в условиях контрастирования пищевода, чтобы выявить или исключить его
девиацию, нередкую при образованиях заднего средостения. Кроме того, мы получаем
представление о состоянии легких (гиповентиляция, обусловленная компрессией
дыхательных путей), плевральных полостей (реактивный плеврит, гидроторакс) и
функции диафрагмы (компрессия диафрагмальных нервов).
Однако дифференцировать опухоль с кистой, а также судить об инвазии опухолью
окружающих структур на основании рутинного рентгенологического исследования чаще
всего невозможно. Кроме того, приходится учитывать, что рутинное рентгенологическое
обследование не всегда позволяет дифференцировать образования средостения с
внутрилегочными и внутриплевральными; в таких случаях необходима томография в
любом варианте. Стандартная томография средостения позволяет получить
дополнительные сведения о форме, размерах, структуре образований, их
взаимоотношениях с окружающими органами и тканями.
В некоторых случаях для уточнения диагноза требуется инвазивная ангиография
(рис. 90). Инвазивная ангиография показана в тех сравнительно редких случаях, когда
необходимо исключить или выявить инвазию или компрессию магистральных сосудов,
либо дифференцировать образование от сосудистой аневризмы, а компьютерная или
магнитно-резонансная томография не дают определенного ответа на эти вопросы.
194
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 90. Верхняя каваграмма при опухоли
средостения. Сохранение нормального
изображения верхней полой вены на фоне
затемнения правого легкого
свидетельствует об отсутствии
прорастания опухоли в вену.
Неврогенные опухоли. Располагаются в заднем средостении, в паравертебральном
отделе. Тень неврогенной опухоли обычно однородная, интенсивность ее зависит от
размеров, которые колеблются от 2-3 до 25 см. Очертания тени, как правило, четкие и
ровные, иногда волнистые (рис. 91). В боковой проекции тень неврогенной опухоли в
подавляющем большинстве случаев накладывается на тень позвоночника, причем задний
край опухоли интимно примыкает к задним ребрам. Она особенно хорошо контурируется
после наложения пневмомедиастинума или пневмоторакса. Широко примыкает к
позвоночнику.
Рис. 91. Большая неврогенная опухоль средостения, сдавливающая и смещающая трахею.
А - прямая рентгенограмма, Б - боковая рентгенограмма.
При многопроекционном исследовании выясняется, что опухоль не отводится от
позвоночника и располагается в реберно-позвоночном желобе. Неврогенная опухоль
195
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
обычно не смещается при дыхании. Рентгенологическая картина неврогенных опухолей
средостения может быть различной в зависимости от характера, размеров и других
особенностей новообразования. В типичных случаях в паравертебральном отделе
выявляется полуокруглая или полуовальная тень, широко примыкающая к позвоночнику и
имеющая четкую дугообразную границу.
Особую разновидность неврогенных новообразований составляют так называемые
опухоли в виде «песочных часов». Под этим термином принято обозначать
новообразование, состоящее из двух узлов, объединенных ножкой. Один узел находится в
спинномозговом канале, другой в реберно-позвоночном желобе или в средостении. На
рентгенограмме при опухоли в виде «песочных часов» выявляется тень, расположенная у
позвоночника, с расширением межреберного пространства, межпозвоночного отверстия и
признаками краевой деструкции прилежащего позвонка.
Опухоли тимуса. Наиболее частая локализация - верхняя часть переднего
средостения, за грудиной (рис. 92). Доброкачественная опухоль вилочковой железы на
рентгенограмме представляет собой тень овоидной или грушевидной формы, контур
слегка волнистый, четкий. Дуга аорты затемнения, в отличие от других образований
средостения, длинная (симптом «блина»). Положение ассиметричное, слева или справа от
срединной линии. Злокачественные опухоли тимуса рентгенологически проявляются
тенью с бугристыми, неровными краями, распространение двухстороннее.
Рис. 92. Большая тимома средостения.
На боковом снимке опухоль имеет грушевидную форму.
Абдомино-медиастинальные липомы. Обнаруживаются в передне-нижнем
средостении, в сердечно-диафрагмальном синусе, обычно правом. Размер их до 25 см.
Образование средней интенсивности, полукруглой формы, однородное, хорошо
очерченное, тесно примыкает к сердцу и диафрагме. При исследовании в боковом
положении видно, что патологическая тень располагается спереди, интимно примыкая к
грудине (рис. 93).
196
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 93. Абдомино-медиастинальная
липома.
Загрудинный, «ныряющий» зоб. Располагается в передне-верхнем средостении, за
рукояткой грудины, размером до 13 см. Образование ассиметричной овальной,
неправильной треугольной или полукруглой формы. Интенсивность тени различна в
зависимости от величины зоба и его локализации. Характерным рентгенологическим
признаком являются очаги уплотнения, вызванные кальцификацией ткани зоба (рис. 94).
Верхний полюс переходит в мягкие ткани шеи или сливается с ее основанием. Нижний
полюс чаще достигает дуги аорты, оттесняет ее книзу и влево, и тень его, как правило, на
обзорных рентгенограммах не дифференцируется. Тесная связь зоба с трахеей
обуславливает ее сужение, что выявляется при рентгенологическом обследовании.
Рис. 94. Двусторонний «ныряющий» зоб. А - прямая проекция, Б - боковая проекция,
пищевод на уровне зоба оттеснен назад.
Лимфомы. Располагаются в переднем средостении. Рентгенологически
образование в виде неравномерного расширения тени средостения с полициклическими
контурами. Что и определяет наличие конгломератов увеличенных медиастинальных
лимфоузлов.
197
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Целомическая киста перикарда. Типичным рентгенологическим признаком
целомической кисты является наличие в переднее - нижнем средостении полукруглой или
полуовальной формы тени размером от 3-х до 20-ти см, примыкающей к сердцу, куполу
диафрагмы и передней грудной стенке (рис. 95). Видимые контуры кисты четкие, иногда
волнистые. Медиальный контур кисты, как правило, сливается с более интенсивной тенью
сердца и не дифференцируется. Целомические кисты перикарда часто изменяют свою
форму при различных фазах дыхания, удлиняясь на вдохе и уплощаясь при выдохе.
Рис. 95. Целомическая киста перикарда.
Бронхогенная киста. Рентгенологически обычно выявляется округлое или
эллипсовидное затемнение размером от 3-х до 10-ти см, локализующееся в медиальных
зонах верхних отделов заднего средостения чаще правой половины грудной клетки,
сливающееся с тенью средостения, имеющее четкий наружный контур. Тень
бронхиальной кисты двигается при глотании или меняет свою форму при дыхании. При
прорыве кисты в бронх выявляется горизонтальный уровень жидкости в полости кисты
(рис. 96).
Рис. 96. Бронхогенная киста, прорвавшаяся в бронх. Виден горизонтальный уровень
жидкости. А - прямая проекция, Б - боковая проекция.
198
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Энтерогенная киста. Излюбленная локализация задне-нижнее средостение.
Размеры до 10 см. Форма неправильно-округлая или овоидная с вертикальным
расположением длинного диаметра. Контуры тени нечеткие.
Тератома/дермоидная киста. Тератомы и дермоидные кисты происходят из
глоточного эмбрионального кармана, в их состав входят производные всех клеточных
листков. Излюбленное место локализации - переднее средостение. Рентгенологически
выглядят как гладкостеночная киста или плотное гомогенное затемнение, часто с
кальцинированной стенкой (рис. 97). Внутри тератомы можно обнаружить различные
образования (например, зубы). Часто нагнаиваются, вызывая развитие медиастинита.
А
Б
Рис. 97. Терато-дермоидная киста средостения.
А - рентгенограмма, Б - макропрепарат
3.6.2. Компьютерная томография в диагностике опухолей средостения
Стандартная
томография
средостения,
пневмомедиастинография,
пневмомедиастинотомография, еще недавно бывшие методами выбора, в настоящее время
практически полностью вытеснены из диагностики образований средостения
современными, более точными методами лучевой диагностики. Компьютерная и
магнитно-резонансная томография, подтверждая и уточняя локализацию образования,
дают ответы на важные вопросы: анализ томограмм с высокой точностью демонстрирует
связь образований средостения с теми или иными органами и структурами, а
денситометрия позволяет отличить более плотную опухолевую ткань от менее плотного
жидкостного содержимого кисты.
Внедрение в клиническую практику спиральной компьютерной томографии
позволяет изучить структуру новообразования и за счет воссоздания трехмерной модели
наглядно представить в нужном объеме дальнейшее оперативное вмешательство (рис. 98).
199
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 98. Спиральная компьютерная
томография грудной клетки. Тимома
средостения в виде солитарного узла.
Контрастирование сосудов в момент исследования и применение магнитнорезонансной томографии повышает точность визуализации магистральных сосудов, что
важно для исключения или выявления их инвазии или компрессии. Магнитно-резонансная
томография представляется методом выбора и в случае подозрения на нейрогенную
опухоль заднего средостения, так как в подобных ситуациях всегда необходимо
исключить опухоль типа «песочных часов», а в отношении нервной ткани магнитнорезонансная томография более чувствительна, чем рентгеновская компьютерная
томография. Однако нозологическая диагностика по данным этих высокоточных методов
исследования также может носить лишь предположительный характер.
Адекватной заменой ангиографии является спиральная компьютерная томография
с внутривенным болюсным контрастным усилением (мультиспиральная томография).
Данная методика позволяет изучить структуру новообразования и установить точные
топографо-анатомические взаимоотношения новообразований с магистральными
сосудами средостения (рис. 99).
Рис. 99. Мультиспиральная томография.
В верхне-переднем отделе средостения
контурируется тимомная опухоль.
200
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3.6.3. УЗИ в диагностике опухолей средостения
После выпуска фирмой «Олимпус» новой высокоразрешающей ультразвуковой
диагностической аппаратуры были разработаны такие методики УЗИ средостения, как
трансторакальное исследование структуры пищевода, трахеи, лимфоузлов средостения,
тимуса и загрудинного зоба, специфичность и информативность которых приближаются, а
в некоторых случаях даже превосходят компьютерную томографию (рис. 100).
Рис. 100. УЗИ средостения. Выявляются 2 узла в вилочковой железе с высокой
эхогенностью (тимома).
Осмотр средостения проводят из яремного и надключичных доступов.
Качательными движениями датчика выполняют поперечные, сагиттальные и косые
эхотомограммы (ультразвуковой луч направляли кзади и каудально). Анатомическими
ориентирами служат крупные сосуды средостения (дуга аорты, плечеголовной ствол,
правая и левая сонные артерии, правая и левая подключичные артерии, правая и левая
плечеголовные вены, верхняя полая вена), а также трахея. УЗИ средостения из
парастернальных областей производят на уровне первых четырех межреберий, выполняя
эхотомографические срезы в горизонтальных, сагиттальных и косых плоскостях.
У всех больных можно уточнить локализацию внутригрудного образования
средостения, подтвердить связь с определенным органом, дифференцировать исходный
орган, уточнить взаимоотношения с крупными сосудами средостения и трахеей, оценить
состояние лимфоузлов (рис. 101).
201
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 101. УЗИ средостения.
Множественное метастатическое
поражение лимфоузлов верхнего
средостения.
Размеры внутригрудного компонента опухоли не препятствуют его детальному
осмотру и определению анатомических взаимоотношений. Наименьший размер
внутригрудного компонента, который может быть выявлен с помощью УЗИ, 5-7 мм.
Эхоструктура внутригрудного компонента величина непостоянная и зависит от
гистологического типа (рак, аденома) опухоли.
Во всех случаях удается определить взаимоотношение внутригрудной опухоли с
сосудами средостения и сердцем. Для описания взаимоотношения опухоли с сосудами
используют следующую классификацию ультразвуковой картины.
1. Структуры и органы в опухолевый процесс не вовлечены:
·
отсутствие связи;
·
прилежание;
·
сдавление или оттеснение.
2. Структуры и органы в опухолевый процесс вовлечены:
·
подрастание или периорганный рост опухоли;
·
прорастание или опухолевый тромб.
УЗИ средостения при необходимости позволяет выполнять прицельную
диагностическую пункцию внутригрудного образования и лимфоузлов под контролем
УЗИ.
3.6.4. Эндоскопическая и морфологическая диагностика опухолей средостения
Эндоскопические методы в диагностике образований средостения имеют значение
не только, а может быть, и не столько как средство визуальной оценки, сколько как способ
получения патологического материала для морфологических исследований.
Бронхоскопия. Наименее инвазивный, но и наименее информативный из
инструментальных методов диагностики образований средостения. Это исследование дает
возможность выявления и визуальной количественной оценки степени компрессии
дыхательных путей, а также определяет прорастание трахеи и крупных бронхов
инвазивными опухолями средостения. Эндоскопически видимые девиация трахеи,
202
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
выбухание той или иной ее стенки, расширение ее бифуркации служат косвенными
признаками образования средостения и указывают на его локализацию. Однако поставить
с помощью бронхоскопии гистологический диагноз удается не более чем в 25%
наблюдений.
Аспирационная тонкоигольная биопсия. Метод более инвазивный, но
существенно более информативный, чем бронхоскопия. Цитологическое исследование
полученного этим методом пунктата обеспечивает морфологическую диагностику
образований средостения, по данным литературы, в 50-60% случаев. Диагноз кисты
средостения пункция подтверждает немедленно (рис. 102).
Рис. 102. Цитограммы кистозного содержимого с различной окраской.
Тонкоигольной биопсии, выполняемой под контролем УЗИ и компьютерной
томографии в режиме флюорографии, доступны практически все анатомические отделы
средостения (рис. 103). При необходимости пункция тонкой иглой может быть выполнена
не только чрескожным, но и чреспищеводным, чрестрахеальным или чрезбронхиальным
доступом.
Рис. 103. Тонкоигольная биопсия
выполняется под контролем УЗИ и
компьютерной томографии в режиме
флюорографии.
Немаловажное преимущество метода - возможность выполнения процедуры в
амбулаторных условиях с применением местной анестезии, что особенно важно для
больных с признаками медиастинальной компрессии. На основании вышеперечисленных
достоинств многие авторы считают необходимым во всех случаях образований
средостения начинать морфологическую диагностику с тонкоигольной аспирационной
203
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
биопсии, применяя более инвазивные методы только в тех случаях, когда пункция
образования не дает определенного диагноза.
К недостаткам пункционной биопсии относится прежде всего высокое число
сопровождающих ее осложнений (до 21,4%), в том числе пневмоторакс у 3,6% пациентов.
Кроме того, количество патологического материала, аспирируемого через тонкую иглу,
обычно весьма невелико, что ограничивает возможности его изучения цитологическим
исследованием. К тому же, если биопсия представляет собой локальный метод
исследования, результаты которого во многом зависят от того, в какую точку видимого
субстрата придет биопсийный инструмент, то еще более локальна пункционная биопсия.
Очевидно, последними двумя обстоятельствами и обусловлены не столь редкие
расхождения пункционно-биопсийного и послеоперационного гистологического
диагнозов. Таким образом, пункционная биопсия оправдана при всех образованиях
средостения и особенно показана в тех случаях, когда дооперационная морфологическая
диагностика имеет значение для лечебной тактики, но результаты этого исследования, к
сожалению, нельзя абсолютизировать. Биопсия периферических лимфоузлов (при
наличии в них патологических изменений: увеличения, уплотнения или болезненности)
имеет особое значение для диагностики лимфом.
Парастернальная медиастинотомия. Это полостная операция, требующая
госпитализации пациента и общей анестезии, представляет собой вариант открытой
эксцизионной биопсии. Количество получаемого при этом патологического материала,
как правило, достаточно для полноценного морфологического исследования. Однако
возможности визуализации патологического образования в средостении из этого доступа
весьма ограничены, и спектр применения диагностической медиастинотомии сводится к
биопсии образований переднего средостения, прилегающих парастернально к передней
грудной стенке. Метод применяется нечасто, а внедрение в клиническую практику
средств эндовидеохирургии, по-видимому, полностью заменит медиастинотомию.
Медиастиноскопия (см. 1-й раздел) в диагностике опухолей и кист средостения
также имеет довольно ограниченное применение. Визуализации и эксцизионной биопсии
путем классической чресшейной медиастиноскопии доступны лишь среднее и верхний
отдел переднего средостения. В связи с ограниченностью обзора и инструментальных
манипуляций поставить нозологический диагноз удается немногим более чем в половине
случаев. При этом многие считают медиастиноскопию противопоказанной при опухолях
переднего средостения в связи с реальной возможностью повреждения капсулы тимуса; в
таком случае, если опухоль является тимомой, неизбежна контаминация тканей
средостения.
Торакоскопия
(см.
1-й
раздел)
представляется
наиболее
информативным
диагностическим методом, сочетающим в себе возможность непосредственной
визуализации образований средостения в различных ракурсах с эксцизионной биопсией
под контролем зрения (рис. 104). Применение этой эндоскопической техники к
204
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
диагностике, а затем и к лечению опухолей и кист средостения значительно расширилось
после оснащения метода видеосопровождением.
Рис. 104. Торакоскопическая
биопсия.
Эта методика предоставляет хирургу значительно более широкий обзор и, как
следствие, более точный выбор участка для биопсии по сравнению с медиастиноскопией и
медиастинотомией. Оперативная видеоторакоскопия дает возможность не только
определить взаимоотношения образования средостения с окружающими структурами, но
и выявить в ряде случаев инвазию последних. По данным разных авторов,
видеоторакоскопия с биопсией обеспечивает достоверный диагноз опухолей и кист
средостения в 90-100% случаев.
В настоящее время, в связи с новыми технологическими разработками,
накопленным опытом, видеоторакоскопия применяется не только с целью диагностики, но
и лечения опухолей и кист средостения. При этом малоинвазивная видеоторакоскопия по
радикальности не уступает открытым операциям.
В то же время необходимо помнить, что торакоскопия - это внутриполостное
хирургическое вмешательство, требующее общей анестезии, однолегочной искусственной
вентиляции и сопровождающееся определенным процентом осложнений.
Другие диагностические методики имеют весьма ограниченное применение в
случае опухолей и кист средостения. Исторический интерес представляет проба Мондора,
направленная на исследование нарушений вегетативной иннервации грудной клетки при
нейрогенных опухолях заднего средостения. В литературе имеются сообщения об
определенных диагностических возможностях радиоизотопных методов, опухолевых
маркеров, о диагностике кист паращитовидных желез на основании определения уровня
паратгормона в их содержимом, но все эти сообщения относятся к казуистически редким
случаям и поэтому не входят в обычный алгоритм обследования больных с образованиями
средостения.
205
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
3.6.5. Необходимый минимум обследования
При подозрении на образование средостения необходимый минимум включает в
себя:
1) многоплоскостную рентгеноскопию и двухплоскостную рентгенографию
органов грудной клетки в условиях контрастирования пищевода;
2) компьютерную томографию средостения, при подозрении на инвазию крупных
сосудов в условиях болюсного контрастирования последних;
3) при опухолях заднего средостения, подозрительных на нейрогенные,
целесообразна магнитно-резонансная томография.
Если вышеперечисленные диагностические мероприятия не позволяют установить
нозологию образования, современные требования диктуют необходимость перехода к
более инвазивным методам морфологической диагностики:
1) бронхоскопию при образовании средостения, демонстрирующем интимные
связи с трахеей или крупными бронхами;
2) трансторакальной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем
компьютерного или магнитно-резонансного томографа или УЗИ;
3) диагностической видеоторакоскопии;
4) широкой торако- или стернотомии, совмещающей диагностические и лечебные
цели.
Итак, диагностика опухоли или кисты средостения начинается со стандартного
рентгенологического обследования, главная цель которого ответить на вопрос:
действительно ли мы имеем дело с образованием средостения?
Следующим этапом являются современные методы неинвазивной лучевой
диагностики: компьютерная и магнитно-резонансная томография, которые должны
уточнить локализацию образования, его структуру, консистенцию, выявить его
взаимоотношения с окружающими органами и анатомическими структурами, а также
характер этих взаимоотношений. Эндоскопические и биопсийные методы, подтверждая
диагноз, должны ответить на вопрос о нозологии образования и тем самым дать
основания для выбора лечебной тактики.
Однако, как видно из вышеизложенного, ни один из методов дооперационной
диагностики, включая даже столь информативный, как видеоторакоскопия с биопсией, не
гарантирует защиты от ошибок и расхождений с окончательным диагнозом, когда речь
идет об опухолях и кистах средостения. В связи с этим обстоятельством особое значение
приобретает последнее средство хирургической диагностики - ранняя оперативная
эксплорация, за которой обычно немедленно следует удаление образования. Что касается
стадирующих исследований, то, как мы уже упоминали выше, большинство
злокачественных и инвазивных опухолей средостения обычно не дают гематогенных
метастазов, столь типичных для других злокачественных новообразований, и редко дают
отдаленные имплантаты. Поскольку типичных локализаций последних попросту нет,
разработка скрининговых методов поиска имплантатов весьма затруднительна. Поэтому
206
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
стадирующие исследования обычно планируют после установления морфологического
диагноза, исходя из типа опухоли и ее склонностей к распространению.
3.6.6. Дифференциальная диагностика
Дифференциальный
диагноз
между
различными
новообразованиями
средостения.
Дооперационная
дифференциальная
диагностика
различных
нозологических типов новообразований средостения, как отмечалось выше, может быть
весьма затруднительна. Отличить опухоль от кисты, казалось бы, всегда можно по
данным компьютерной
или
магнитно-резонансной томографии посредством
денситометрии. Здесь, однако, приходится иметь в виду возможность кистозной
дегенерации злокачественных опухолей, а также редко встречающиеся кистозные формы
лимфом. Что же касается дифференциации различных типов опухолей средостения, то
даже инвазивные методы морфологической диагностики разрешают этот вопрос не во
всех случаях.
Однако уточнение морфологии образования средостения на этапе обследования
необходимо для решения следующих вопросов:
1) показано ли хирургическое лечение?
2) показана ли лучевая или химиотерапия до оперативного вмешательства?
Хирургическое вмешательство показано при всех новообразованиях средостения,
за исключением лимфом. Что касается химиолучевой терапии, то в большинстве клиник
мира эти методы лечения опухолей средостения в предоперационном периоде в настоящее
время применяются лишь при сравнительно редких злокачественных дисгерминомах.
Таким образом, практическое значение имеет лишь диагностика локализованных
медиастинальных лимфом, способная в корне изменить лечебную тактику.
В связи с этим обстоятельством, при подозрении на лимфому (полициклическое
образование в верхнем отделе переднего или среднем средостении, признаки увеличения
медиастинальных лимфатических узлов иной локализации, трахеобронхиальных и
бронхопульмональных
лимфатических
узлов)
необходима
дооперационная
морфологическая диагностика путем тонкоигольной аспирационной биопсии, а в случае
ее безуспешности путем торакоскопии. Столь же важна морфологическая диагностика при
повышенном риске операции у больных с выраженной сопутствующей патологией. В
остальных случаях мы предпочитаем хирургическое вмешательство без предварительного
применения инвазивных средств морфологической диагностики, ибо при условии
исключения лимфомы нозологический диагноз не оказывает существенного влияния на
хирургическую тактику.
Дифференциальный диагноз между новообразованиями средостения и другими
заболеваниями. В гораздо большей степени важна для лечебной тактики
дифференциальная диагностика образований средостения с другими процессами как
патологическими, так и вариантами нормы. Насколько разнообразны медиастинальные
опухоли и кисты, настолько же различными бывают и поводы для дифференциального
207
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
диагноза. Прежде всего, когда на рентгенограмме грудной клетки выявляется
дополнительная тень, изменяющая нормальные контуры сердца и крупных сосудов,
возникает вопрос о возможной кардиологической патологии. Кроме того, описаны
наблюдения симуляции опухоли средостения заболеваниями крупных сосудов:
аневризмами аорты, легочной вены, сонной артерии, артериитом Такаясу.
В ряде случаев отличить опухоль средостения от заболевания сердца позволяет уже
первичное объективное исследование пациента: болезни сердца обыкновенно имеют
четко выраженную клиническую картину, тогда как образования средостения чаще
бессимптомны.
Задача усложняется в случае компрессии сердца новообразованием средостения с
нарушениями гемодинамики. Следует также иметь в виду, что начальный момент
компрессии сердца или прорастание опухоли в полость перикарда часто сопровождаются
ангинозными загрудинными болями, нарушениями ритма, могут симулировать
электрокардиографическую картину ишемии или инфаркта миокарда. При тщательном
сборе анамнеза у многих таких больных удается выявить предшествовавшие
микросимптомы
медиастинальной
компрессии.
Нередко
уже
стандартное
рентгенологическое исследование грудной клетки подтверждает или исключает
образование средостения. В противном случае вопрос решают эхокардиография и
компьютерная томография средостения.
Функционирующие аневризмы крупных сосудов обычно легко отличить от
опухолей и кист средостения на основании характерного «мяукающего» шума,
выслушиваемого над аневризмой (frenisment cater), а также пульсации, определяемой
пальпаторно или при рентгеноскопии. Указания на перенесенные в прошлом
проникающие ранения грудной клетки помогают выявить ложные посттравматические
сосудистые аневризмы. Диагноз подтверждается инвазивной ангиографией или ее
неинвазивным
вариантом
магнитно-резонансной
томографией
с
болюсным
контрастированием сосудов.
Значительно труднее отличить от опухоли средостения тромбированную
аневризму. Зачастую вопрос решается лишь во время операции, предпринимаемой ввиду
невозможности исключить опухоль. Описан случай, когда больному проводилась
химиотерапия по поводу «нерезектабельной инвазивной опухоли средостения»,
впоследствии оказавшейся посттравматической ложной аневризмой общей сонной
артерии.
Другая группа состояний, требующих дифференциальной диагностики с
опухолями средостения, гиперплазия вилочковой железы, симулирующая тимому, и ее
эктопия, способная симулировать опухоль любого отдела средостения. Так, al-Salem и
соавторы в 1992 году описали морфологически нормальную вилочковую железу,
располагавшуюся в заднем средостении. Тимомоподобная гиперплазия вилочковой
железы чаще наблюдается у детей, в частности после химиотерапии по поводу
злокачественных заболеваний, но описана и у детей с нормальной функцией иммунной
208
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
системы. После 7-10-дневного курса кортикостероидной терапии обычно наблюдается
регресс такой гиперплазии, на чем основан применяемый некоторыми авторами метод
дифференциальной
диагностики.
В
случае
эктопии
вилочковой
железы
дифференциальный диагноз может быть проведен только на основе морфологических
исследований, для которых необходимо обеспечить достаточное количество
материала,либо динамического наблюдения, решиться на которое при подозрении на
опухоль средостения бывает непросто.
Рентгенологическая картина, весьма напоминающая образование средостения,
может развиться у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства. Описаны
аневризмы часто используемой для аортокоронарного шунтирования большой подкожной
вены бедра, лоскут жировой клетчатки, перемещаемый вместе с внутренней грудной
артерией в ходе маммарокоронарного шунтирования, стойкое экстраперикардиальное
скопление выпота после перикардиотомии, которые симулировали опухоли средостения.
Из более редких поводов для дифференциальной диагностики с образованиями
средостения описаны: мезотелиома перикарда, гематопоэз, интрамуральный абсцесс
пищевода, вызванный инородным телом, остеомиелит грудного позвонка, осложненный
паравертебральным абсцессом с явлениями компрессии дыхательных путей, опухоли
грудины. Дифференциальная диагностика в подобных редких случаях может быть
сложна. Положение несколько облегчается тем обстоятельством, что все
вышеперечисленные состояния, за исключением гематологической патологии, также
требуют оперативного лечения, и хирургическое вмешательство, предпринятое с
ошибочным диагнозом опухоли средостения, не является напрасным.
Необходимо упомянуть о нередком заблуждении: в ряде случаев появление у
пациента экспираторной одышки, стридорозного дыхания, обусловленных компрессией
дыхательных путей образованием средостения, ошибочно трактуются как признаки
обструктивного бронхита или бронхиальной астмы. Поэтому, в случае появления
подобных жалоб впервые в жизни, необходимо рентгенологическое исследование грудной
клетки, без которого останавливаться на диагнозе хронического заболевания легких
нельзя.
3.7. Лечение опухолей средостения
3.7.1. Хирургическое лечение
Необходимость хирургического лечения злокачественных новообразований
средостения инвазивных тимом, сарком, карциноидных опухолей в настоящее время не
вызывает сомнений. Исключение составляют медиастинальные лимфомы: методом
выбора для их лечения считается химиолучевая терапия.
Показания к хирургическому лечению. Показания к хирургическому лечению
образований средостения определяются следующими обстоятельствами.
1. Любое образование средостения может оказаться злокачественным, и
консервативная тактика при отсутствии надежного морфологического подтверждения
209
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
диагноза может привести к инвазии жизненно важных органов и структур, что резко
ухудшает прогноз. При этом единственным, безусловно надежным способом
морфологической диагностики остается исследование операционного препарата. Другие,
даже самые современные, методы морфологической диагностики не обеспечивают полной
уверенности в диагнозе.
2. Любой как злокачественный, так и доброкачественный объемный процесс в
замкнутом пространстве средостения, изобилующем жизненно важными органами,
заключает в себе потенциальную угрозу опасных для жизни осложнений.
Основываясь на вышеизложенных обстоятельствах, на предлагаемых в литературе
рекомендациях и на опыте нашей клиники, мы считаем показаниями к хирургическому
лечению:
1) все локальные и местнораспространенные образования средостения, за
исключением медиастинальных лимфом;
2) все образования средостения, гистологический диагноз которых не удалось
уточнить морфологическими методами диагностики;
3) злокачественные опухоли средостения с отдаленными метастазами,
осложненные синдромом медиастинальной компрессии.
Существует распространенное мнение о том, что бессимптомные кисты и другие
доброкачественные образования средостения якобы совершенно безвредны и поэтому
подлежат не оперативному лечению, а только наблюдению. Мы не можем согласиться с
этим консервативным подходом, поскольку кисты и доброкачественные опухоли
немногим менее опасны в отношении синдрома компрессии органов средостения, чем
злокачественные новообразования. В литературе имеется большое количество сообщений
обо всех вариантах синдрома медиастинальной компрессии (вплоть до критической
компрессии дыхательных путей), обусловленных доброкачественной патологией.
Таким образом, и в этих случаях оперативное вмешательство показано и
оправдано. При наличии периферических метастазов или имплантатов неосложненной
опухоли средостения целесообразно начать с эксцизионной периферической биопсии.
Выявленная таким образом генерализованная лимфома при отсутствии медиастинальной
компрессии однозначно подлежит химиолучевой терапии. Тактика в отношении других
генерализованных злокачественных опухолей не столь определенна и в значительной
мере зависит от локализации, количества и размеров отдаленных метастазов
(имплантатов).
Проблема лечения локализованных медиастинальных лимфопролиферативных
заболеваний в настоящее время представляется неоднозначной. Господствующая в мире
концепция утверждает, что лимфомы, будучи системными заболеваниями, не поддаются
хирургическому лечению, а поскольку они высокочувствительны к химиолучевой
терапии, то попытки их удаления противопоказаны. Вместе с тем, в последнее время все
чаще приходится видеть сообщения о низкой эффективности химиолучевой терапии у
части пациентов с лимфомами.
210
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Кроме того, лимфомы нередко отличаются быстрыми темпами роста. Период
удвоения массы объема может иногда составлять несколько дней и, как следствие, чреват
всеми возможными вариантами синдрома медиастинальной компрессии, включая
компрессию дыхательных путей с тяжелой дыхательной недостаточностью. Описаны
также тромбозы крупных вен и тромбоэмболические осложнения на фоне химиолучевой
терапии медиастинальных лимфом.
Аналитические работы последних лет убеждают, что хирургическое вмешательство
при локализованных медиастинальных лимфомах, с одной стороны, во многих случаях
неизбежно, а с другой - целесообразно. Не претендуя на излечение
лимфопролиферативного заболевания, хирургическое вмешательство имеет ряд
несомненных преимуществ:
1) полное одномоментное устранение компрессии органов средостения;
2) элиминация источника специфической интоксикации;
3) облегчение задач последующей химиолучевой терапии за счет циторедукции;
4) предоставление патологического материала в количестве, достаточном для
любых исследований.
Таким образом, нам представляется, что и в случае локализованной
медиастинальной лимфомы хирургическое вмешательство может быть выгодным для
пациента, при условии точного выбора объема операции и минимального риска. В
особенности это справедливо при неуверенности в дооперационной морфологической
диагностике, ибо современный подход к лечению лимфопролиферативных заболеваний
требует обязательного гистологического диагноза.
Противопоказания к оперативному лечению. Поскольку, как отмечалось выше,
любое объемное образование средостения сопряжено с риском опасных для жизни
осложнений, уместнее говорить не столько о противопоказаниях к хирургическому
лечению, сколько о принципах выбора степени хирургической агрессии. Этот вопрос
подробно рассматривается ниже. Современная хирургическая техника делает возможным
вмешательство практически любого объема, резекцию и реконструкцию почти всех
анатомических структур. Поэтому, инвазия каких бы то ни было органов и структур
грудной клетки в настоящее время не должна сама по себе рассматриваться как
противопоказание к оперативному вмешательству. Синдром медиастинальной компрессии
во всех своих клинических вариантах представляет собой не противопоказание, а
напротив, веское, нередко жизненное показание к хирургическому вмешательству.
Обширные полостные вмешательства по поводу образований средостения
противопоказаны в случае выраженной сердечно-сосудистой, коронарной, церебральной,
дыхательной, печеночной или почечной недостаточности, не связанной с образованием
средостения. Если же таковая недостаточность обусловлена образованием средостения,
вопрос приходится решать индивидуально, исходя в каждом отдельном случае из
прогноза консервативного лечения, степени операционного и анестезиологического риска.
211
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Итак, на сегодняшний день хирургическое лечение следует считать показанным
при всех опухолях и кистах средостения, за исключением лимфом, независимо от
клинической картины, наличия и выраженности осложнений. Обширные вмешательства
противопоказаны при декомпенсации органов и систем, этиопатогенетически не
связанной с образованием средостения. Вопрос о тактике в отношении локализованных
медиастинальных лимфом представляется открытым.
Решение стратегического вопроса в пользу хирургического лечения влечет за собой
необходимость решения трех тактических вопросов:
1) выбор типа оперативного вмешательства;
2) выбор оптимального оперативного доступа;
3) выбор оптимального объема операции.
3.7.2. Типы оперативных вмешательств
Открытые операции. До настоящего времени наиболее распространенным
способом хирургического лечения опухолей и кист средостения остается их удаление
путем большой полостной операции, которая обеспечивает хирургу наибольшую свободу
действий, наиболее полноценную интраоперационную ревизию с использованием
осмотра, пальпации и препаровки тканей. Открытым способом может быть удалено любое
неинвазивное образование средостения, а при подозрении на инвазию этот подход
является методом выбора.
Эндовидеохирургические вмешательства. В отношении доброкачественных
опухолей и кист у традиционной полостной хирургии в последние годы появился
серьезный конкурент - видеоторакоскопическая хирургия, все чаще применяемая не
только для диагностики, но и для удаления некоторых образований средостения (рис.
105).
Наиболее весомым достоинством метода представляется минимальное нарушение
биомеханики дыхания, особенно важное для пациентов с ограниченными резервами
дыхания. Определенную роль играют и косметическое преимущество (рис. 106), и
укорочение длительности пребывания пациентов в стационаре.
Часть образований средостения характеризуется доброкачественностью,
бессимптомностью, технически они легко резектабельны, и для их удаления вполне
приемлем малоинвазивный подход, который предоставляет видеоторакоскопия. Уже
сейчас многие авторы предпочитают этот способ для удаления кист и некоторых
доброкачественных опухолей средостения. Так, по данным Dmitriev и соавторов (1996),
50% видеоторакоскопий при этой патологии носят лечебный характер. В отношении
злокачественных и инвазивных опухолей перспективы применения видеоторакоскопии
выглядят скромнее.
212
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Рис. 105. Этапы эндовидеохирургической тимомэктомии.
Рис. 106. Вид больной после
видеоторакоскопической тимомэктомии.
Экскурсии грудной клетки и движения
рукой не ограничены.
К недостаткам видеоторакоскопической хирургии, помимо определенного
ограничения свободы манипуляций хирурга, относят и ограниченность ревизии:
мануальная пальпация невозможна, возможности диагностической препаровки
ограничены, и определение истинных границ патологического очага зачастую весьма
затруднено. В то же время иссечение злокачественного образования в пределах
213
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
опухолевого поля чревато внутриплевральной контаминацией. Неоднократно описаны
имплантаты злокачественных опухолей в грудной стенке в точках извлечения препаратов
при торакоскопических вмешательствах, в том числе биопсии.
Этих недостатков лишена так называемая миниторакотомия с видеоподдержкой
промежуточный вариант между торакотомией и торакоскопией, все чаще применяемый
для удаления образований средостения. Однако для выполнения комбинированной
операции или технически трудной препаровки органов средостения возможности такой
техники недостаточны. В ближайшем будущем видеоторакоскопия и миниторакотомия с
видеоподдержкой вероятно станут методами выбора в хирургии большинства
медиастинальных кист и небольших доброкачественных новообразований. Выполнение
этим способом более обширных вмешательств потребовало бы значительного
усовершенствования визуализирующей аппаратуры, инструментария и хирургической
техники; по-видимому, это дело более или менее отдаленного будущего.
Малые оперативные вмешательства. При наличии доброкачественного
образования средостения на фоне противопоказаний к обширным хирургическим
вмешательствам удачным выходом из положения могут быть малые операции:
1) трансторакальная пункция кисты с дренированием ее содержимого и
последующим введением склерозирующих препаратов;
2) трансторакальная ультразвуковая аспирация солидного образования.
Итак, стандартным типом оперативного вмешательства по поводу опухолей и кист
средостения остается их открытое удаление. Кисты и небольшие доброкачественные
опухоли могут быть удалены путем видеоторакоскопии или миниторакотомии с
видеоподдержкой. Кисты средостения у соматически отягощенных пациентов могут быть
дренированы и затем химически склерозированы пункционным способом, а опухоли
устранены или, по меньшей мере, существенно редуцированы ультразвуковой
аспирацией.
3.7.3. Выбор оперативного доступа
Общеизвестно, что в торакальной хирургии выбор оперативного доступа в большей
степени, чем в других хирургических специальностях, зависит от индивидуальных
привычек и личного опыта оперирующего хирурга. Тем не менее хирургической
практикой выработан ряд общих принципов решения этого вопроса в отношении
опухолей и кист средостения. Выбор доступа для оперативного лечения по поводу
образования средостения определяется главным образом тремя факторами:
1) локализацией образования;
2) органом, из которого исходит образование;
3) наличием инвазии тех или иных анатомических структур.
Наибольшую свободу действий в переднем средостении предоставляет срединная
(вертикальная) стернотомия (рис. 107). Из этого доступа удобно работать на верхней
полой вене, плечеголовных сосудах, перикарде, обеих полостях плевры, можно
214
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
оперировать на легких, грудной стенке и куполах диафрагмы. Расширенная тимэктомия,
показанная при всех образованиях вилочковой железы, может быть выполнена радикально
только из этого доступа. Стернотомию мы считаем методом выбора при всех
образованиях верхнего отдела переднего средостения, так как они всегда подозрительны
на новообразования вилочковой железы.
Для удаления сравнительно небольших неинвазивных опухолей и кист,
расположенных в верхнем отделе переднего средостения, достаточен более щадящий
доступ: частичная вертикальная стернотомия от яремной вырезки грудины до уровня 4-х
реберных хрящей.
Доброкачественные образования нижнего отдела переднего средостения обычно
легко удалимы из передней или переднебоковой торакотомии. Достаточный доступ к
образованиям среднего средостения предоставляет боковая торакотомия. Опухоли и
кисты заднего средостения требуют боковой или заднебоковой торакотомии (рис. 107).
А
Б
В
Г
Рис. 107. Методы торакотомии.
А – переднебоковая, Б – среднебоковая, В – заднебоковая, Г – продольная стернотомия.
215
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Медиастинально-шейный «ныряющий» зоб, нередко называемый загрудинным, в
большинстве случаев может быть удален из типичного для вмешательств на щитовидной
железе чресшейного доступа. Иногда в дополнение к нему может потребоваться
частичная вертикальная стернотомия. Если последняя нежелательна (у соматически
отягощенных больных), существует способ вычерпывания загрудинного зоба ложкой из
шейного доступа. Также из чресшейного доступа можно удалять медиастинальные кисты
паращитовидных желез. Но если речь идет об инвазивном раке щитовидной железы
медиастинально-шейной локализации, то по онкологическим соображениям следует
предпочесть срединную стернотомию.
Медиастинально-шейный
зоб
следует
отличать
от
внутригрудного,
локализующегося в среднем или заднем средостении; последний можно удалить только из
торакотомии.
Нейрогенные опухоли заднего средостения типа «песочных часов», состоящие из
внутригрудного и спинального компонентов, нередко приходится удалять из
комбинированного доступа: торакотомии для удаления медиастинальной части
образования и ляминэктомии для удаления спинальной его части. Впрочем, в ряде
наблюдений, возможно удаление спинального компонента и из торакотомии, путем
трепанации межпозвонкового отверстия и осторожных тракций.
В таблице 6 представлены основные принципы выбора оперативного доступа при
новообразованиях средостения.
Таблица 6
Основные принципы выбора оперативного доступа при новообразованиях средостения
Доступ
Показания
Полная вертикальная
Все инвазивные образования переднего средостения
стернотомия
Частичная вертикальная
Неинвазивные образования верхнего отдела переднего
стернотомия
средостения
Передняя (переднебоковая)
Неинвазивные образования нижнего отдела переднего
торакотомия
средостения
Боковая (заднебоковая)
Образования среднего и заднего средостения
торакотомия
Чресшейный доступ
Медиастинально-шейный зоб
Чресшейный доступ +
Медиастинально-шейный зоб больших размеров; рак
частичная вертикальная
щитовидной железы медиастинально-шейной локализации
стернотомия
с признаками инвазии окружающих структур
Боковая (заднебоковая)
Нейрогенные опухоли заднего средостения типа
торакотомия + ляминэктомия
«песочных часов»
Инвазия органов средостения может вносить в выбор доступа свои коррективы.
Прорастание легкого, плевры, перикарда, диафрагмы, грудной стенки, как правило,
требует атипичных (краевых или клиновидных) резекций легких, частичных
плеврэктомии, перикардиэктомии или резекции купола диафрагмы, которые могут быть
выполнены как из стернотомии, так и из любой широкой торакотомии на стороне
поражения. Симультанную резекцию обоих легких или двустороннюю плеврэктомию
216
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
предпочтительно выполнять из стернотомии; в противном случае приходится расширять
доступ в весьма травматичную чрездвуплевральную торакотомию.
В случае инвазии верхней полой и плечеголовных вен или (весьма редко) ветвей
дуги аорты наиболее удобна вертикальная стернотомия, хотя манипуляции на верхней
полой и правой плечеголовной венах принципиально возможны и из правосторонней
торакотомии. Инвазия пищевода диктует необходимость боковой или заднебоковой
торакотомии. Сложные тактические вопросы может поставить инвазия грудного отдела
трахеи. Опухоли, прорастающие трахею, нередко исходят из переднего средостения, в
связи с чем их предпочтительно удалять из стернотомного доступа. Но манипуляции на
трахее из этого доступа весьма затруднительны, так как трахея перекрыта спереди дугой
аорты. В подобных случаях приходится либо мобилизовать дугу аорты, либо применять
травматичный комбинированный доступ, сочетая полную вертикальную стернотомию с
широкой переднебоковой торакотомией.
Корни легких со стороны переднего средостения вполне доступны как из
торакотомии, так и из стернотомии; со стороны заднего средостения манипулировать на
них значительно удобнее из боковой или заднебоковой торакотомии. В некоторых
случаях, если первоначально избранная торакотомия недостаточна для работы в переднем
средостении, этот доступ может быть расширен путем поперечной стернотомии.
3.7.4. Выбор объема операции
В зависимости от объема оперативного вмешательства по поводу новообразований
средостения можно выделить следующие виды операций:
1) простое радикальное удаление образования;
2) расширенное радикальное удаление образования;
3) комбинированное радикальное удаление образования;
4) декомпрессия средостения;
5) эксплоративное вмешательство.
Простая радикальная операция. Это удаление только самого образования без
резекции окружающих структур. Такое вмешательство показано при всех
доброкачественных опухолях и кистах средостения, за исключением образований
вилочковой железы, а также при злокачественных опухолях, не прорастающих
окружающие анатомические структуры и не склонных к лимфогенному
метастазированию. Такие операции обычно хорошо переносятся больными, так как
удаляется только "лишняя", так сказать, структура, тогда как все органы остаются
неповрежденными.
Расширенное радикальное вмешательство. Предусматривает удаление
образования вместе с иссечением определенных структур средостения: жировой
клетчатки и лимфатических узлов. Расширенные операции показаны в случае
злокачественных опухолей, не прорастающих органы и структуры средостения, но
склонных к лимфогенному метастазированию. Кроме того, при любых образованиях,
217
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
исходящих из тимуса, независимо от их гистологической структуры, показана
расширенная тимэктомия - удаление всей вилочковой железы единым блоком с жировой
клетчаткой переднего средостения. У 30-35% людей в жировой клетчатке переднего
средостения содержатся диссеминированные аберрантные островки ткани вилочковой
железы, и сохранение их сопряжено с возможностью рецидива опухоли или кисты их этих
аберрантных тимоцитов. Поэтому простая тимэктомия и еще более консервативные
тимомэктомия и цистэктомия не могут считаться достаточно радикальными
вмешательствами для какого бы то ни было тимогенного образования.
Комбинированное вмешательство. Это полное удаление инвазивной опухоли с
резекцией всех вторично пораженных органов и структур грудной клетки в пределах
здоровых тканей. Современные технологии хирургии и анестезиологии делают
возможным выполнение широкого спектра таких вмешательств: резекции плевры, легких,
перикарда, грудной стенки, диафрагмы, крупных сосудов, пищевода, трахеи. Такие
вмешательства обоснованы при всех местнораспространенных злокачественных опухолях
средостения, за исключением высокочувствительных к химиолучевой терапии.
Декомпрессия средостения. Нерадикальное вмешательство, которое заключается
в удалении возможно большей массы опухоли, но, как правило, без резекции вторично
пораженных ею органов. Остающиеся после такого вмешательства участки опухолевой
ткани в таких случаях прошивают металлическими скрепками, создавая тем самым
"мишени" для послеоперационной лучевой терапии. Декомпрессия средостения показана:
1) во всех случаях, когда обширное прорастание опухолью окружающих структур
делает невозможным комбинированное радикальное удаление;
2) в случае, если опухоль, прорастающая окружающие структуры, при срочном
гистологическом исследовании диагностируется как высокочувствительная к
химиолучевой терапии (лимфомы, дисгерминомы).
Пациенты нередко переносят такие операции так же легко, как простые
радикальные по тем же причинам, а также потому, что иссечение большей части
злокачественной опухоли:
1) немедленно и полностью устраняет компрессию органов средостения;
2) значительно редуцирует источник специфической опухолевой интоксикации.
Несомненным достоинством декомпрессивных операций является также
обеспечение большого количества патологического материала для морфологических,
иммунологических и других исследований, а также для осуществления биологических
методов лечения. Под эксплоративной, или диагностической, операцией понимают
оперативное вмешательство, ограниченное интраоперационной ревизией и биопсией
образования. Такой подход все еще практикуется во многих лечебных учреждениях,
когда, вопреки данным дооперационного обследования, после торако- или стернотомии
выясняется, что радикальное вмешательство неосуществимо.
Эксплорация не только не улучшает состояния пациента, но в ряде случаев
отягощает его за счет нарастания медиастинальной компрессии в раннем
218
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
послеоперационном периоде. Опыт показывает, что подобные вмешательства,
предпринимаемые, как правило, на фоне уже имеющегося синдрома медиастинальной
компрессии, сопровождаются значительно более высокой послеоперационной
летальностью, чем декомпрессивные. В связи с этими обстоятельствами эксплоративные
вмешательства считаются противопоказанными при всех новообразованиях средостения с
явлениями или угрозой медиастинальной компрессии.
В таблице 7 представлены основные принципы выбора объема операции при
новообразованиях средостения.
Таблица 7
Основные принципы выбора объема операции при новообразованиях средостения
Вид операции
Простое радикальное
удаление
Расширенное
радикальное удаление
Комбинированное
радикальное удаление
Декомпрессия
средостения
Показания
Кисты и доброкачественные опухоли (за исключением
тимогенных);
злокачественные опухоли без инвазии окружающих органов,
не склонные к лимфогенному метастазированию (за
исключением тимогенных)
Злокачественные опухоли без инвазии окружающих органов,
склонные к лимфогенному метастазированию;
опухоли и кисты вилочковой железы
Злокачественные опухоли с инвазией окружающих структур
(за исключением опухолей, высокочувствительных к
химиолучевой терапии)
Опухоли, высокочувствительные к химиолучевой терапии, с
инвазией окружающих структур;
невозможность комбинированного радикального удаления
злокачественной опухоли
3.7.5. Особенности хирургической техники
Необходимый хирургический инструментарий. Излишне говорить о той роли,
которую играет оснащенность инструментами в исходе оперативного вмешательства.
Если для выполнения простых и расширенных радикальных вмешательств достаточно
стандартного набора инструментов для операций на органах грудной клетки, то для
выполнения комбинированной операции дополнительно могут потребоваться:
1) набор ангиохирургических инструментов;
2) набор инструментов для обработки костей;
3) атравматический шовный материал;
4) синтетическая ткань для аллопластики;
5) сосудистые протезы для вшивания в венозную и артериальную позицию.
Способы стернотомии и закрытия стернотомной раны. Если техника
торакотомии и закрытия торакотомной раны общеизвестна и не вызывает трудностей, то
вертикальная стернотомия, на наш взгляд, нуждается в кратком комментарии. Прежде
всего, существуют разные инструменты для выполнения этого этапа.
Наиболее распространена стернотомия с помощью пилы Джигли, которая
проводится специальным проводником или корнцангом через предварительно созданный
219
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
копьевидными расширителями или другим инструментом канал в ретростернальном
пространстве. Недостатками этого способа нам представляются:
1) травматизация костной ткани грудины и костного мозга зубцами пилы;
2) отсутствие возможности криволинейных и ломаных разрезов грудины.
Стернотомия при посредстве стернотома-долота Долиотти лишена вышеуказанных
недостатков. Кроме того, частичная вертикальная стернотомия может быть выполнена
только с помощью стернотома. При закрытии стернотомной раны важно обеспечить
тщательное сопоставление и стабильность отломков грудины до их сращения, т.е. на срок
4-5 недель. Для достижения этой цели предложено большое количество способов,
предусматривающих
как
различные
способы
стернотомии:
криволинейную,
«волнообразную», ступенчатую, ломаную и др., так и разнообразные способы фиксации
отломков: периоссальный и трансоссальный шов, механический шов танталовыми
скрепками, фиксация различными металлоконструкциями и компрессионными
аппаратами (рис. 108).
А
Б
Рис. 108. Дополнительная фиксация грудины металлическими пластинами с памятью.
А – проведение пластин; Б – фиксация к ребрам после согревания и расправления
пластины.
Согласно опыту большинства торакальных хирургов, оптимальным инструментом
для стернотомии представляется стернотом-долото Долиотти. Надежным способом
фиксации отломков грудины мы считаем трансоссальный шов лавсановой нитью № 6-8 с
применением инструментов для репозиции фрагментов грудины. Применение этой
методики сводит развитие таких осложнений как остеомиелит грудины, лигатурные
свищи грудины к минимуму.
220
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Методика препаровки в средостении. Поскольку средостение являет собой
средоточие жизненно важных органов, весьма важно препарировать и выделять
находящиеся в нем образования, придерживаясь определенных правил.
1. Выполнять стернотомию необходимо на фоне пролонгированного выдоха
больного, который должен быть обеспечен анестезиологом. Если до завершения
стернотомии возникает необходимость осуществить вдох, проведение инструмента в этот
момент следует приостановить. В противном случае возможно повреждение плевральных
мешков, легких, перикарда и даже вскрытие камер сердца.
2. Прежде чем приступать к мобилизации опухоли, всегда следует осуществить ее
биопсию и срочное гистологическое исследование, так как морфологический диагноз
может влиять на объем операции. Медиастинальные лимфатические узлы также подлежат
срочному исследованию в целях стадирования и определения оптимального объема
вмешательства.
3. Рассекая и иссекая медиастинальную плевру, следует помнить, что в переднем
средостении непосредственно под ней находятся диафрагмальные нервы, а в заднем блуждающие. Те и другие следует по возможности сохранять, за исключением тех
случаев, когда эти нервные стволы вовлечены в опухолевый инфильтрат. Повреждение
диафрагмального нерва и даже случайное захватывание его в зажим ведет к параличу
соответствующего купола диафрагмы, что связано с риском послеоперационной
дыхательной недостаточности. Пересечение блуждающего нерва не связано с какимилибо серьезными опасностями, но попадание его в зажим или лигатуру может вызвать
критическую брадикардию и гипотензию, способные привести к летальному исходу. В
таких случаях следует либо немедленно снять ущемляющую лигатуру или инструмент,
либо (если это невозможно или неэффективно) пересечь блуждающий нерв выше и ниже
уровня ущемления.
4. Если опухоль интимно связана с перикардом, прежде чем предпринимать
попытки отделить ее, целесообразно вскрыть перикард на интактном участке и убедиться
в отсутствии прорастания миокарда. Если при этом выявляется инвазия перикарда,
иссекать его также удобнее, начиная с интактного участка.
5. Прежде чем манипулировать на магистральных сосудах, необходимо выделить
их по всей окружности дистальнее и проксимальнее участка прорастания или прирастания
опухоли, чтобы иметь возможность немедленного временного гемостаза в случае
повреждения стенки сосуда.
6. Верхнюю полую вену чаще всего приходится выделять интраперикардиально.
7. Отделяя образование от пищевода, важно сохранять как можно больше
мышечного слоя его стенки. Препаровку облегчает введение толстого зонда в просвет
пищевода. Следует стремиться сохранять блуждающие нервы, проходящие по стенкам
пищевода.
8. Выделяя местнораспространенную злокачественную опухоль, следует
воздерживаться от пересечения каких-либо органов, крупных сосудов, нервов до того
221
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
момента, как опухолевый инфильтрат со всеми проросшими образованиями будет
выделен со всех сторон и будет получен результат гистологического исследования.
Только после этого можно принять окончательное решение относительно объема
вмешательства.
Пренебрежение
этими
несложными
правилами
может
привести
к
интраоперационным осложнениям и неблагоприятному исходу.
Особенности удаления отдельных видов опухолей и кист. Опухоли и кисты
вилочковой железы, как уже отмечалось, требуют расширенной тимэктомии удаления
тимуса вместе с клетчаткой переднего средостения. Ключевыми моментами операции
являются выделение и обработка верхних и нижних полюсов тимуса (технически обычно
удобнее начинать выделение с нижних полюсов) и вены Кениса, впадающей обыкновенно
в левую плечеголовную вену.
Медиастинально-шейный зоб часто удается вывести в шейную рану, так как
медиастинальная его часть не имеет своих сосудов. Если это не удается, проблему решает
частичная вертикальная стернотомия. В остальном операция не отличается от обычной
резекции щитовидной железы.
Особенности техники комбинированных вмешательств. Ограниченная
резекция 1-2 ребер обычно не требует пластических процедур. Дефект удается закрыть
местными тканями, флотация такого участка грудной стенки минимальна и не вызывает
нарушений дыхания. После более обширного иссечения ребер и межреберных мышц
создавшийся дефект, во избежание формирования клапана и возможной в связи с этим
дыхательной недостаточности, следует закрыть либо мышечным лоскутом на ножке, либо
синтетической заплатой (фиксируя ее к выше- и нижележащим ребрам), либо
комбинацией алло- и аутопластики.
Дефект грудной стенки, создающийся после полной или частичной стернэктомии,
закрывают мышечным лоскутом или большим сальником на ножке. Для формирования
мышечного лоскута используют большую грудную или переднюю зубчатую мышцу,
широчайшую мышцу спины или прямую мышцу живота. Медиастинальную и реберную
плевру, вторично пораженную злокачественной опухолью, можно иссекать на любом
протяжении, вплоть до тотальной плеврэктомии (последняя
целесообразна в случае
диссеминированного поражения имплантатами). Перикард также можно при
необходимости иссечь на любом протяжении. Обширные дефекты перикарда, которые
нельзя ни ушить из-за возможного сдавления сердца, ни оставить открытыми в связи с
риском его вывиха, можно закрывать как аутомышцей на ножке (используя переднюю
зубчатую, большую грудную или широчайшую мышцу спины), так и синтетической
тканью или ксеноперикардом. Наша клиника располагает наблюдением пластики
перикарда свободным мышечным лоскутом с хорошим непосредственным и отдаленным
результатом.
Перевязка одной из плечеголовных вен после ее резекции не сопровождается
стойкими нарушениями венозного оттока: системы противоположной плечеголовной,
222
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
непарной и полунепарной вен в таких случаях обеспечивают венозный отток в
достаточной мере, причем на момент операции этот коллатеральный отток обычно уже
функционирует. Перевязка верхней полой или обеих плечеголовных вен в принципе
допустима, так как не ведет к летальному исходу, но нежелательна, поскольку после этого
явления венозного застоя в отдаленные сроки обычно полностью не компенсируются. По
возможности резецированную верхнюю полую вену лучше протезировать.
Инфильтрированный опухолью купол диафрагмы также целесообразно иссечь в
пределах здоровых тканей с последующей аутопластикой. После обширной резекции
купола диафрагмы ожидать от него полноценной функции не приходится, поэтому
восстановление купола имеет целью главным образом предотвращение миграции органов
брюшной полости в полость плевры. Дефект правого купола диафрагмы может быть
закрыт путем гепатопексии. Левый купол диафрагмы предпочтительно восстанавливать
пластикой мышечным лоскутом на ножке, для чего могут быть использованы передняя
зубчатая мышца или широчайшая мышца спины.
В случае инвазии стенки трахеи допустимо ее частичное иссечение по толщине без
вскрытия просвета. Альтернативой является резекция трахеи с восстановлением ее тем
или иным способом. Прорастание всех слоев стенки пищевода влечет за собой его
резекцию с одномоментным или отсроченным восстановлением либо декомпрессивную
операцию.
3.7.6. Хирургическое лечение синдрома компрессии
Особенности анестезиологического пособия. Оперативное вмешательство и
анестезиологическое пособие у пациентов с клиническим и субклиническим синдромом
компрессии органов средостения могут сопровождаться осложнениями на этапах ввода в
наркоз, поддержания анестезии и послеоперационного периода.
Наибольшую опасность представляют компрессия дыхательных путей и острая
сердечно-сосудистая недостаточность, которые выступают основными причинами
летальных исходов таких оперативных вмешательств.
Анатомо-патофизиологические особенности. На степень выраженности
медиастинальной компрессии, помимо непосредственного давления опухоли или кисты,
оказывают влияние другие физические и физиологические факторы. Прежде всего, это
внутригрудное давление, которое у бодрствующего пациента постоянно колеблется в
умеренных пределах соответственно фазам дыхания. Затем это экскурсии диафрагмы,
которые оказывают в какой-то степени «присасывающее» действие и таким образом
способствуют смещению образования книзу. Кроме того, в вертикальном положении тела
такое же стремление создает и сила тяжести. Полагают, что определенное воздействие на
патофизиологические взаимоотношения в средостении оказывает в таких случаях и тонус
мускулатуры грудной клетки. Благодаря равнодействующей всех этих сил у больных с
явлениями медиастинальной компрессии формируется на какое-то время более или менее
выраженная компенсация. Когда возможности этой компенсации исчерпаны, развивается
223
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
полномасштабная клиническая картина одного из вариантов синдрома медиастинальной
компрессии: тяжелое нарушение венозного оттока, дыхательная и сердечно-сосудистая
недостаточность.
Когда пациент с компенсированной медиастинальной компрессией оказывается на
операционном столе в условиях общей анестезии, патофизиологическая картина
мгновенно и кардинально меняется:
Горизонтальное положение тела изменяет направление действия силы тяжести и
устраняет этот компонент «тяги книзу». Выключение спонтанного дыхания в условиях
миорелаксации устраняет диафрагмальный компонент этой «тяги» и компенсирующее
действие мускулатуры грудной клетки.
На фоне искусственной вентиляции легких значительно возрастает амплитуда
перепадов внутригрудного давления.
Результатом является практически мгновенный срыв сложившейся компенсации
или субкомпенсации. Уже на этапе вводного наркоза образование «вклинивается» в
верхние отделы средостения, где находятся, в частности, магистральные вены и трахея. В
считанные минуты, а иногда и секунды, бурно нарастают признаки грубого нарушения
венозного оттока от головы и верхней половины тела пациента. Нередко в подобной
ситуации столь же внезапно и быстро нарастает компрессия дыхательных путей с
развитием дыхательной недостаточности. Если сдавление наступает на уровне дистальной
трети трахеи, ее бифуркации и главных бронхов (именно так чаще всего и бывает), то
дыхательная недостаточность не может быть устранена искусственной вентиляцией
легких.
В дальнейшем на фоне неизбежной гипоксической гипоксии, продолжающихся
перепадов внутригрудного давления, пролонгированной миорелаксации быстро наступает
отек тканей средостения, усугубляющий сдавление его органов. Исход этого процесса,
если его не прервать, как правило, бывает неблагоприятным. В зарубежной литературе
неоднократно описаны трагические случаи гибели пациентов при попытке проведения
общей анестезии на фоне массивных образований средостения, не диагностированных до
операции.
Критерии анестезиологического риска. В настоящее время нарушения венозного
оттока в системе верхней полой вены и другие виды медиастинальной компрессии при
отсутствии угрожающей жизни компрессии дыхательных путей не рассматриваются как
противопоказания к операции и общей анестезии. Компрессия дыхательных путей требует
дифференцированного подхода.
Существуют три группы показателей тяжести компрессии дыхательных путей: 1)
клиническая картина дыхательной недостаточности, 2) косвенный функциональный
показатель функция внешнего дыхания и 3) непосредственный показатель степень
окклюзии просвета трахеи. Ряд клинических признаков и показателей функции внешнего
дыхания во многих наблюдениях не соответствует степени сдавления дыхательных путей
и степени риска общей анестезии, поскольку изменения этих признаков и показателей
224
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
могут быть обусловлены фоновой патологией и непосредственным сдавлением легкого
или его бронхов. В качестве критериев безопасности анестезии при компрессии
дыхательных путей приняты:
1) клинические признаки: одышка в покое и ортопноэ;
2) пиковая объемная скорость выдоха;
3) степень сдавления трахеи по данным лучевой и/или эндоскопической
диагностики.
В настоящее время критериями безопасности эндотрахеального наркоза считаются:
1) отсутствие одышки в покое и ортопноэ;
2) пиковая объемная скорость выдоха более 50% должной;
3) просвет трахеи в зоне наибольшего сдавления более 50% должного.
При соблюдении всех этих трех условий эндотрахеальный наркоз не
сопровождается дыхательными и сердечно-сосудистыми осложнениями. Менее ясен
вопрос о тактике при низких показателях внешнего дыхания и степени сдавления трахеи.
Существуют не вполне четкие и определенные рекомендации применять масочный наркоз
в условиях спонтанного дыхания у больных с умеренным стенозом трахеи и умеренно
сниженными показателями внешнего дыхания. В случае резкого стеноза трахеи и
выраженной дыхательной недостаточности рекомендуют ограничиваться местной
анестезией. Кроме того, все эти рекомендации относятся к диагностическим операциям.
Опыт хирургической декомпрессии средостения в условиях тяжелой дыхательной
недостаточности невелик и по сей день не подвергался глубокому анализу. Эта проблема
ждет своего решения.
Типичные трудности анестезиологического пособия у больных с синдромом
медиастинальной компрессии сводятся к следующему перечню:
1) нарастание блока в системе верхней полой вены;
2) нарастание компрессии дыхательных путей;
3) техническая сложность интубации трахеи вследствие ее девиации.
Нарастание клинических признаков синдрома верхней полой вены при всем своем
кажущемся драматизме не должно вызывать больших опасений. Коллатеральный
венозный отток через системы непарной, полунепарной и позвоночных вен обеспечивает
компенсацию в достаточной мере для предотвращения необратимых изменений
центральной нервной системы. Однако следует учитывать, что развитие блока верхней
полой вены существенно ограничивает возможности введения любых препаратов в
подключичную вену или вены верхних конечностей, обычно избираемые для
внутривенной инфузии. Быстрая массивная трансфузия в таких условиях невозможна.
Таким образом, анестезиолог лишается возможности эффективно воздействовать на
больного. Поэтому во всех случаях, когда предполагается синдром верхней полой вены
или хирургические манипуляции на этой вене, целесообразно обеспечить доступ к
системе нижней полой вены. Лучше всего катетеризировать бедренную или подвздошную
вену.
225
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Нередко одно только изменение положения больного на столе, а именно перевод
его в позицию Фовлера (поднять головной конец стола на 35-45 градусов), помогает
снизить степень венозного блока. В дальнейшем, если осуществляется хирургическая
декомпрессия средостения, синдром верхней полой вены устраняется полностью. Если
декомпрессия и не достигается, в послеоперационном периоде постепенно наступает
компенсация венозного оттока.
Гораздо опаснее критическое возрастание компрессии дыхательных путей в ходе
уже начавшейся анестезии. Изменение положения тела позволяет купировать это
осложнение далеко не во всех случаях. Искусственная вентиляция легких неэффективна,
если интубационная трубка находится выше уровня окклюзии. В качестве временной
меры можно под контролем фибробронхоскопа провести интубационную трубку за зону
стеноза, если последний обусловлен сдавлением извне, этот маневр обычно удается
сравнительно легко. Дальнейшее будет зависеть от полноценности хирургической
декомпрессии. Альтернативным методом является бужирование трахеи с последующим
стентированием (эндопротезированием). Летальность при этом подходе, по данным
литературы, достигает 7%. В случае трудностей при интубации трахеи можно применить
для этой цели бужирование ригидным бронхоскопом, после чего возможно проведение
инжекционной ИВЛ, или интубировать трахею на фибробронхоскопе.
Особенности хирургической тактики. Малые диагностические оперативные
вмешательства биопсии периферических метастазов или имплантатов в условиях
синдрома медиастинальной компрессии всегда могут быть осуществлены под местной
анестезией. Применение в таких условиях общей анестезии диктует необходимость если
не радикальной операции, то, как минимум, полноценной декомпрессии средостения. В
противном случае вероятность неблагоприятного исхода весьма велика.
Анализ исходов оперативных вмешательств, выполненных в ведущих торакальных
клиниках, показывает, что при сравнительно невысоких общих показателях
послеоперационной летальности и частоты осложнений (3,0 и 7,0% соответственно) при
эксплоративных вмешательствах эти цифры составили соответственно 29,4 и 23,5%. Что
касается синдрома медиастинальной компрессии, то эксплоративные операции
сопровождались 40% летальностью. Этот же показатель при декомпрессивных операциях
составляет 4,8%.
Таким образом, в случае обширного прорастания окружающих структур,
магистральных сосудов, компрессии органов средостения наиболее безопасны
декомпрессивные операции, наименее эксплоративные. Показания к комбинированным
радикальным вмешательствам при обширном прорастании опухолями средостения
окружающих органов нуждаются в дальнейшем изучении и уточнении. Резекция
пораженных опухолью магистральных вен с восстановлением политетрафторэтиленовыми
протезами немедленно устраняет симптомы нарушения венозного оттока, не
сопровождается специфичными осложнениями и может выполняться как этап
декомпрессивных и комбинированных радикальных вмешательств. Хирургическое
226
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
иссечение медиастинальных лимфом имеет ряд преимуществ и при внимательном выборе
объема операции может выполняться без летальности, с незначительным количеством
осложнений.
В ситуации катастрофического нарастания синдрома медиастинальной компрессии
спасти положение может только немедленная полостная операция - радикальное удаление
образования или, как минимум, полноценная хирургическая декомпрессия средостения.
Из этих же соображений мы считаем противопоказанными эксплоративные операции:
коль скоро при наличии образования средостения вскрыта грудная клетка, образование
должно быть удалено полностью или резецировано в достаточной мере для устранения
компрессии. Примером опасности неполной декомпрессии средостения может служить
следующее наблюдение.
Способы устранения синдрома верхней полой вены. Декомпрессия крупных вен
показана в случае сдавления их извне без прорастания стенок. Это наиболее
благоприятное, хотя не всегда возможное, вмешательство на магистральных венах.
Тромбэктомия с последующим ушиванием стенки сосуда показана при внутрисосудистых
опухолевых тромбах. Поражение стенки сосуда при этом обычно минимально, и в
обширной резекции вены необходимости нет.
Обходное шунтирование системы верхней полой вены с нижней полой
применяется в качестве паллиативной меры для устранения синдрома верхней полой вены
при нерезектабельных опухолях. Протезирование магистральных вен в случае их
опухолевой инвазии с окклюзией оправдано немедленным и надежным устранением
симптомов нарушения венозного оттока и небольшим риском осложнений и летальности
даже в тех случаях, когда полное хирургическое устранение опухоли невозможно.
Реконструкция верхней полой или обеих плечеголовных вен после их иссечения
обеспечивает полное восстановление венозного оттока. Для этой цели в большинстве
случаев применяется аллопластика. Оптимальным аллопротезом считается армированный
сосудистый протез типа «Гортекс» с политетрафторэтиленовым внутренним покрытием,
весьма эффективно препятствующим тромбообразованию. Протезирование аутовеной
технически более сложно вследствие большого диаметра магистральных вен средостения.
Для восстановления одной из плечеголовных вен при сохранном проксимальном отрезке
верхней полой можно использовать транспонированную непарную вену.
Способы устранения компрессии дыхательных путей. Этот вопрос на
сегодняшний день остается нерешенным. Как уже отмечалось, компрессия дыхательных
путей наиболее фатальный вариант синдрома медиастинальной компрессии,
сопровождающийся высокой летальностью при всех лечебных подходах. Экстренная
лучевая терапия без предварительной морфологической диагностики, предпринимаемая в
подобных случаях в ряде клиник, весьма ограничивает возможности последующего
уточнения гистологического диагноза, принципиально важного для выбора оптимальных
схем химиолучевой терапии. Кроме того, лучевая терапия эффективна не во всех случаях,
а критическая окклюзия дыхательных путей с быстро нарастающей дыхательной
227
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
недостаточностью попросту не оставляет времени для проведения этого лечения.
Стентирование и эндопротезирование дыхательных путей в настоящее время становится в
развитых странах стандартным подходом к лечению компрессии дыхательных путей,
обусловленной образованиями средостения. К его преимуществам относят:
1) меньшую инвазивность по сравнению с полостным оперативным
вмешательством;
2) обеспечение проходимости дыхательных путей в длительные сроки благодаря
жесткой конструкции стента или эндопротеза.
Тем не менее летальность, связанная с этой процедурой в условиях дыхательной
недостаточности, достигает 7%.
Хирургическая декомпрессия. Окклюзия трахеи и бронхов при образованиях
средостения в большинстве случаев обусловлена не их прорастанием, а сдавлением извне.
Обширные полостные хирургические вмешательства на фоне клинически выраженной
медиастинальной компрессии, по данным литературы, считаются крайне рискованными.
Однако опыт показывает, что хирургическая декомпрессия может сопровождаться
меньшей летальностью, чем стентирование и эндопротезирование. При таком щадящем
подходе риск связан в основном с начальными этапами наркоза и операции, после
устранения окклюзии дыхательных путей вентиляция немедленно стабилизируется. В то
же время декомпрессия средостения имеет ряд преимуществ:
1) устраняется не только окклюзия, но и ее причина;
2) не требуется длительного нахождения инородного тела в просвете дыхательных
путей;
3) значительно редуцируется источник опухолевой интоксикации;
4) обеспечивается полноценная морфологическая диагностика;
5) облегчается задача послеоперационной адъювантной терапии.
То есть, в случае окклюзии дыхательных путей, обусловленной преимущественно
сдавлением извне, целесообразна срочная хирургическая декомпрессия средостения.
Стентирование или эндопротезирование можно с успехом применять для временного
обеспечения проходимости дыхательных путей с целью подготовки декомпенсированного
пациента к полостной операции. Следует отметить, что, хотя в мире и существует
определенный опыт подобных вмешательств, лечебная тактика при опухолях средостения
с компрессией дыхательных путей нуждается в дальнейшем обосновании и уточнении.
Положение в значительной мере осложняется, если окклюзия дыхательных путей
обусловлена массивным эндотрахеальным прорастанием опухоли. Декомпрессии
средостения в такой ситуации недостаточно, и методом выбора становится стентирование
после реканализации просвета трахеи или главных бронхов путем эндоскопического
удаления (эксцизии, электрокоагуляции, фото- или криодеструкции) опухолевой ткани.
Перспективы протезирования. Можно предполагать, что пути решения этой проблемы
лежат в области пластики трахеи.
228
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
В настоящее время в ведущих трансплантологических клиниках мира уже накоплен
определенный опыт трансплантации трахеи, который, по-видимому, со временем будет
расширяться. Проблема, однако, будет заключаться в сроках обеспечения такой операции.
Как известно, подбор донора - более или менее длительный процесс, в котором немалую
роль играет элемент случайности. Но окклюзия дыхательных путей, осложненная
дыхательной недостаточностью, требует немедленных действий. Этот далеко не простой
во всех отношениях вопрос могла бы разрешить аллопластика трахеи. Однако
возможность протезирования трахеи искусственными материалами предстоит вначале
уточнить экспериментальным путем; в настоящее время какие-либо сведения о таких
работах в литературе отсутствуют.
3.7.7. Лечение злокачественных лимфом
Лечение болезни Ходжкина с небольшими медиастинальными новообразованиями
может состоять только из лучевой терапии, объемные опухоли при болезни Ходжкина
обычно лечатся с помощью комбинации химиотерапии и облучения. Прогноз даже на
запущенных стадиях благоприятный. Неходжкинские лимфомы рутинно лечатся в
большинстве учреждений с использованием комбинированной химиотерапии.
В зависимости от нозологического диагноза и стадии заболевания лечение лимфом
строится на использовании программ полихимиотерапии и лучевой терапии. В качестве
цитостатических агентов чаще всего используются циклофосфан, рубомицин, винкристин,
преднизолон (программа CHOP) и некоторые другие препараты.
Контроль эффективности химиотерапии проводится с помощью позитронноэмиссионной томографии. Только в случае лимфом при новообразованиях средостения
ПЭТ имеет диагностические преимущества. Во всех других случаях предпочтение отдают
магниторезонансной томографии.
С высокодозной химиотерапией от 55 до 85% пациентов достигают ремиссии.
Половина из этих пациентов может быть излечена в течение 2 лет. В среднем же
продолжительность жизни при этих заболеваниях составляет 10-15 лет даже на фоне
лечения. При поражении костного мозга и лейкемизации продолжительность жизни
составляет менее года.
3.8. Контрольные вопросы
1. Приведите классификацию опухолей и кист средостения.
2. Перечислите основные объективные признаки опухолевых образований
средостения.
3. Какие осложнения вызывают опухоли средростения?
4. Принципы диагностических мероприятий при опухолях средостения.
5. Назовите основные пути метастазирования при опухолях средостения.
6. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз
опухолей средостения?
229
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
7. Принципы лечения опухолей средостения.
8. Особенности хирургического лечения опухолей средостения.
9. Комплексный подход к лечению опухолей средостения.
3.9. Задания в тестовой форме для самопроверки знаний
Задание с выбором нескольких правильных ответов
1. К неврогенным опухолям средостения, исходящим из оболочек нервов, относятся
а) гангионеврома
б) феохромоцитома
в) хемодектома
г) невринома
д) нейрофиброма
Задание с выбором одного правильного ответа
2. Наиболее часто встречающейся в средостении
происхождения является
а) фиброма
б) липома
в) гемангиома
г) лимфангиома
опухолью
мезенхимального
Задание с выбором нескольких правильных ответов
3. Ангиосаркома средостения
а) локализуется преимущественно в переднем средостении
б) локализуется преимущественно в заднем средостении
в) метастазирует преимущественно лимфогенным путем
г) метастазирует преимущественно гематогенно
д) может расти в просвете крупных сосудов
е) никогда не прорастает в кровеносные сосуды
Задание с выбором нескольких правильных ответов
4. Наиболее часто изолированное поражение лимфатических узлов средостения
наблюдается
а) при лимфогранулематозе
б) при лимфосаркоме
в) при ретикулосаркоме
г) при плазмацитоме
230
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
5. Для лимфосарком средостения характерно
а) медленный рост
б) бурный рост
в) поражение лимфоретикулярной системы
г) гематогенное метестазирование
д) частое развитие медиастинального компрессионного синдрома
е) редкое возникновение этого синдрома
ж) правильно б), в) и д)
з) правильно а), б) и е)
Задание с выбором нескольких правильных ответов
6. Обычно не бывает миастении при форме тимомы
а) эпителиальной
б) лимфоидной
в) лимфоэпителиальной
г) гранулематозной (гигантоклеточной)
Задание с выбором одного правильного ответа
7. Общим для строения зрелых тератом средостения является обязательное наличие в
них элементов
а) нервной ткани
б) кожи
в) энтодермы
г) мезодермы
д) всех перечисленных
Задание с выбором одного правильного ответа
8. Для энтерогенных кист средостения характерна локализация
а) в переднем средостении
б) в центральном средостении
в) в заднем средостении
г) в кардио-диафрагмальном углу
Задание с выбором нескольких правильных ответов
9. Стенка бронхиальной кисты может быть представлена
а) многорядным цилиндрическим эпителием
б) соединительной тканью, содержащей слизистые железы
в) гиалиновым хрящем
г) гладкими мышцами
231
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
д) все ответы верные
Задание с выбором одного правильного ответа
10. Внутригрудной рак щитовидной железы локализуется
а) только загрудинно
б) в любом отделе средостения
в) оба ответа правильные
г) правильного ответа нет
Задание с выбором одного правильного ответа
11. Внегонадная семинома средостения характеризуется
а) быстрым ростом
б) медленным ростом
в) закономерностей роста не выявлено
Задание с выбором одного правильного ответа
12. При злокачественных новообразованиях средостения чаще, чем
доброкачественных, встречаются
а) синдром сдавления верхней полой вены
б) тахикардия
в) общие симптомы (слабость, недомогание, похудание, потливость …)
г) все перечисленные симптомы
при
Задание с выбором одного правильного ответа
13. Миастения может быть у больных
а) тимомой
б) фибромой средостения
в) ганглионевромой средостения
г) феохромоцитомой средостения
д) внегонадной семиномой средостения
Задание с выбором одного правильного ответа
14. Осложненное течение кист средостения определяют
а) нагноением кисты
б) прорывом кисты в трахею
в) пенетрацией язв слизистой оболочки кисты в пищевод, аорту
г) нарушением кожных покровов грудной стенки и формирование свища
д) все ответы правильные
232
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
15. Равномерное, постепенное уменьшение плотности от центра к периферии
образования, выявляемое при рентгенологическом исследовании, характерно
а) для больших однокамерных кист
б) для многокамерных кист
в) для тератобластом
г) для злокачественных лимфом
д) все ответы верные
Задание с выбором одного правильного ответа
16. Изолированное поражение лимфатических узлов средостения может быть
а) при медиастинальной форме рака легкого
б) при саркоидозе Бека
в) при туберкулезном лимфадените
г) при лимфогранулематозе
д) все ответы верные
Задание с выбором одного правильного ответа
17. Лучевая терапия в комбинированном лечении злокачественных опухолей средостения
наиболее часто используется при опухолях
а) вилочковой железы
б) нейрофибросаркоме
в) фибросаркоме
г) все ответы верные
Задание с выбором одного правильного ответа
18. Химиотерапия чаще всего может быть самостоятельным методом лечения
а) при эпителиальной тимоме
б) при гранулематозной тимоме
в) при лейомиосаркоме
г) при нейробластоме
Задание с выбором нескольких правильных ответов
19. Наилучшие отдаленные результаты лечения злокачественных тимом получены
а) при хирургическом лечении
б) при лучевом лечении
в) при химиотерапии
г) при комбинированном лечении (операция + лучевая терапия)
233
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
20. Наиболее частые неврологические осложнения возникают после операции по поводу
а) тератом средостения
б) неврином средостения
в) липом средостения
г) тимом средостения
д) кист средостения
3.10. Основная литература
1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации
злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред.
Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. – С. 8495.
2. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии. – М.:
Медицинское информационное агентство, 2007.- С.287-295, 381-385.
3. Ганцев Ш.Х. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. – М.: Медицинское
информационное агентство, 2006. – 488 с.:ил.
4. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для
практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. –
1536 с.
5. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова,
М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. – Раздел 1-4.
6. Онкология: учебник с компакт - диском /под редакцией В.И.Чиссова,
С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – С. 34-144, 355-410.
7. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и
В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с
8. Справочник по классификации злокачественных опухолей. Официальные
рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным
новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Медакадемия, 2007. - С. 94104.
3.11. Дополнительная литература
1. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 2007. – С.
27, 30-31.
2. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской
онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007.
– 146с.
3. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд.
234
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
центр «Академия», 20007.
4. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С .Пб,
2001 – 199 с.
5. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова,
А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544с.
235
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задания в тестовой форме для самопроверки знаний
Вариант I
Задание с выбором одного правильного ответа
1. Какая форма рака легкого характеризуется наиболее яркой клинической
картиной?
а) круглая опухоль
б) эндобронхиальный рак
в) перибронхиальный узловой рак
г) перибронхиальный разветвленный рак
Задание с выбором одного правильного ответа
2.
У курильщика усилился сухой кашель, при котором изредка стали
откашливаться прожилки крови. Каков наиболее вероятный диагноз?
а) рак бронха
б) кавернозная форма туберкулеза легких
в) бронхоэктатическая болезнь
г) пневмокониоз
д) хронический бронхит
Задание с выбором одного правильного ответа
3. Какой из перечисленных признаков характерен для периферического рака
легкого?
а) боль в грудной клетке
б) кровохарканье
в) кашель с гнойной мокротой и примесью крови
г) округлая тень с неровными контурами
Задание с выбором одного правильного ответа
4. При какой форме рака легкого наблюдается триада Горнера и боль по ходу
плечевого сплетения
а) эндобронхиальной
б) перибронхиальной
в) пневмониеподобной
г) раке Пенкоста
д) круглой (шаровидной) опухоли
Задание с выбором одного правильного ответа
236
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
5. Какой из перечисленных признаков не встречается при медиастинальной форме
рака легкого?
а) акроцианоз
б) осиплость голоса
в) ателектаз сегмента легкого
г) расширение подкожных вен передней поверхности грудной стенки
д) отек лица
Задание с выбором одного правильного ответа
6. У курильщика 55 лет усилился сухой кашель, появилась одышка, в левой
надключичной области прощупывается плотный лимфатический узел 2x2 см. Ваш
предварительный диагноз?
а) хронический медиастинит с обструкцией верхней полой вены
б) рак легкого
в) хроническая пневмония
г) туберкулез легких
Задание с выбором нескольких правильных ответов
7. Сигналами тревоги по раку легкого являются
а) резкая боль в грудной клетке при глубоком вдохе
б) длительный субфебрилитет и сухой кашель, оставшиеся после острого респираторного заболевания
в) повышение температуры выше 38 , не купируется антибиотиками
г) стойкая нерезкая боль в грудной клетке
Задание с выбором нескольких правильных ответов
8. Сигналами тревоги по раку легкого являются
а) стойкий сухой мучительный кашель, продолжительностью более 3 недель
б) высокая температура и одышка в покое в течение 10 дней
в) однократное кровохарканье
г) повышение температуры выше 38 и обильное отделение гнойной мокроты
д) повторные быстро купирующиеся острые респираторные заболевания, протекающие с кашлем, лихорадкой и нарушением общего состояния
Задание с выбором одного правильного ответа
9. Без рентгенологического или бронхологического обследования при наличии у
пациента «сигналов тревоги» диагноз рака легкого может быть установлен на
основании клинических данных, если:
а) температура 38,5° или выше держится на протяжении недели
237
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
б) на участке легкого имеется притупление перкуторного звука, не прослушивается
дыхание, а средостение смещено в противоположную сторону
в) то же самое, но средостение смещено в эту же сторону
г) температура 38,5 или выше держится на протяжении 15 дней
д) в надключичной области прощупывается плотный лимфатический узел размером
2,0x0,9 см
Задание с выбором одного правильного ответа
10. На прямой рентгенограмме обнаружена круглая тень в среднем легочном поле
правого легкого. Какое исследование необходимо для уточнения доли, в которой
локализуется процесс?
а) бронхоскопия
б) томография
в) сканирование легких
г) рентгенография в боковой проекции
Задание с выбором нескольких правильных ответов
11. Региональные метастазы при I стадии рака пищевода
а) отсутствуют
б) единичные в околопищеводных лимфатических узлах
в) поражают все группы региональных лимфатических узлов
Задание с выбором одного правильного ответа
12. Определенное влияние на частоту заболеваемости раком пищевода оказывает
а) курение
б) регулярное употребление крепких спиртных напитков
в) регулярное употребление в пищу строганины (замороженной рыбы)
г) все выше указанные факторы
Задание с выбором одного правильного ответа
13. Рак пищевода чаще всего встречается в возрасте
а) 30-40 лет
б) 40-50 лет
в) 50-60 лет
г) 60-70 лет
Задание с выбором одного правильного ответа
14. Большинство внутрипросветных доброкачественных опухолей
локализуются
а) в верхней половине пищевода
пищевода
238
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
б) в нижней половине пищевода
в) в абдоминальном сегменте пищевода
г) встречаются с одинаковой частотой во всех отделах
Задание с выбором одного правильного ответа
15. Наиболее характерным клиническим признаком рака пищевода является
а) повышенное слюноотделение
б) тошнота
в) дисфагия
г) рвота
Задание с выбором одного правильного ответа
16. К рентгеноморфологическим признакам рака пищевода относятся
а) нарушение акта глотания
б) изменение эластичности стенки пищевода
в) неровность контура пищевода
г) деформация рельефа слизистой
д) правильные ответы в) и г)
Задание с выбором одного правильного ответа
17. Расширение просвета пищевода при раке на уровне опухоли отмечается, как
правило
а) при полиповидной форме роста
б) при язвенно-инфильтративной форме роста
в) при скиррозной форме роста
г) при эндофитном типе роста
Задание с выбором одного правильного ответа
18. С целью установления признаков выхода злокачественной опухоли пищевода за
пределы стенки пищевода могут применяться
а) респираторная полиграфия
б) париетография
в) париетотомография
г) рентгеновская компьютерная томография
д) все ответы верные
Задание с выбором одного правильного ответа
19. К хирургическим вмешательствам по поводу рака пищевода с одномоментной
пластикой перемещенным желудком относятся все перечисленные методы, кроме
а) операции Жиано-Гальпена-Гаврилиу
239
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
б) операции Осавы-Герлока
в) операции типа Льюиса
г) операции Киршнера-Накаямы
Задание с выбором одного правильного ответа
20. Резекция пищевода по поводу рака с одномоментной эзофагопластикой
перемещенным желудком
а) сокращает сроки лечения
б) увеличивает сроки лечения
в) на сроки лечения не влияет
Задание с выбором одного правильного ответа
21. Неврогенные опухоли в абсолютном большинстве аблюдений локализуются
а) в реберно-позвоночном углу
б) в центральном средостении
в) в верхних отделах переднего средостения
г) в переднем средостении на уровне основания сердца
Задание с выбором одного правильного ответа
22. Абдомино-медиастинальная липома встречается
а) преимущественно у мужчин
б) преимущественно у женщин
в) одинаково часто у мужчин и у женщин
Задание с выбором одного правильного ответа
23. Для злокачественных мезинхимом средостения характерным является
а) быстрый рост
б) медленный рост
в) бурное метастазирование
г) инфильтрация прилежащих структур
д) экспансивный рост
е) правильно а), в) и г)
ж) правильно а), б) и д)
Задание с выбором одного правильного ответа
24. Злокачественные тимомы метастазируют
а) только лимфагенным путем
б) только гематогенным путем
в) и лимфогенно, и гематогенно
г) не метастазируют вообще
240
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором одного правильного ответа
25. Зрелые тератомы средостения располагаются
а) преимущественно в переднем средостении
б) преимущественно в заднем средостении
в) одинаково часто и в переднем, и в заднем средостении
Задание с выбором одного правильного ответа
26. Энтерогенные кисты средостения сходны по строению
а) со стенкой пищевода
б) со стенкой желудка
в) со стенкой тонкой кишки
г) правильно а) и б)
д) правильные ответы а), б) и в)
Задание с выбором нескольких правильных ответов
27. Бронхиальные кисты локализуются преимущественно
а) в реберно-позвоночном углу
б) в реберно-диафрагмальном синусе
в) в кардио-диафрагмальном углу
г) в нижних отделах заднего средостения
д) в верхних отделах средостения, вблизи трахеи и крупных бронхах
Задание с выбором одного правильного ответа
28. внегонадная семинома средостения встречается
а) исключительно у мужчин
б) исключительно у женщин
в) и у мужчин, и у женщин
Задание с выбором одного правильного ответа
29. Хорионэпителиома средостения может приводить к развитию
а) гинекомастии у мужчин
б) атрофии яичек
в) нагрубению молочных желез у женщин
г) все ответы верные
Задание с выбором одного правильного ответа
30. Выявление костных включений в виде зубов или фаланг пальцев в опухоли
средостения при рентгенологическом исследовании является патогномоничным
симптомом
а) для тимомы
241
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
б) для зрелой тератомы
в) для злокачественной лимфомы
г) для энтерокистомы
д) для бронхиальной кисты
242
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Вариант II
Задание с выбором одного правильного ответа
1. Профилактическому флюорографическому обследованию с целью выявления и
последующего лечения рака легкого можно не подвергать людей в возрасте:
а) 30-40 лет
б) 40-50 лет
в) 50-75 лет
г) старше 75 лет
Задание с выбором нескольких правильных ответов
2. Основными методами исследования для диагностики периферического рака
являются
а) бронхоскопия с биопсией
б) катетеризация бронхов
в) цитологическое исследование мокроты
г) медиастиноскопия
д) трансторакальная пункция
Задание с выбором нескольких правильных ответов
3. Клинический минимум для распознавания центрального рака легкого включает
а) бронхоскопию
б) бронхографию
в) трансторакальную пункцию
г) томографию
Задание с выбором одного правильного ответа
4. Характерной рентгенологической картиной эндобронхиального рака на
рентгенограмме в боковой проекции является
а) круглая тень на периферии легкого
б) затемнение в верхушке легкого
в) круглая тень в корне легкого
г) треугольная тень с вершиной в центральной части легкого, в которой не
различима тень опухоли
Задание с выбором одного правильного ответа
5. В результате закупорки бронха растущей опухолью воздушность легочной
ткани постепенно понижается. В механизме этого процесса различают три
последовательные
фазы.
Какая
из
них
характеризуется
наибольшей
продолжительностью?
243
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
а) фаза гиповентиляции
б) фаза локальной эмфиземы
в) фаза ателектаза
Задание с выбором одного правильного ответа
6. При профилактическом флюорографическом исследовании грудной клетки
обнаружена круглая тень в левом легком диаметром 1,5см. Жалоб больной не
предъявляет. Как поступить?
а) провести рентгенологическое обследование в своей поликлинике и направить в
туберкулезный диспансер
б) назначить повторную явку через один - три месяца
в) провести курс лечения антибиотиками с последующим рентгенологическим
обследованием в своей поликлинике
г) провести рентгенологическое обследование в своей поликлинике и направить в
онкологический диспансер
Задание с выбором одного правильного ответа
7. У больного 45 лет при флюорографии в легком обнаружена круглая тень
диаметром Зсм с полостью распада и утолщенными неровными стенками. Жалоб не
предъявляет. О каком заболевании следует думать?
а) абсцесс легкого
б) периферический рак легкого с распадом
в) туберкулома
г) киста
Задание с выбором одного правильного ответа
8. Больному 58 лет, курит в течение 35 лет, за последние 6 месяцев дважды
перенес левостороннюю пневмонию. Продолжает беспокоить кашель. На обзорной
рентгенограмме грудной клетки отмечается затемнение в левом легком и смещение
тени средостения влево. О каком заболевании следует думать?
а) хроническая пневмония б)туберкулез легких
в) центральный рак легкого
г) пневмосклероз в результате хронических пневмоний
Задание с выбором нескольких правильных ответов
9. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза больному, у
которого на обзорной рентгенограмме грудной клетки видно затемнение в легком и
смещение тени средостения в ту же сторону?
а) бронхоскопия
б) томография
в) бронхография
г) ангиопульмонография
244
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
д) трансторакальная пункционная биопсия
Задание с выбором одного правильного ответа
10. Какие исследования необходимы для выявления отдаленных метастазов рака
легкого?
а) УЗИ печени и забрюшинного пространства б)торакоскопия
в) лимфография
г) рентгеноскопия желудка
Задание с выбором одного правильного ответа
11. Характерным рентгеноморфологическим признаком доброкачественной
внутрипросветной опухоли пищевода размером 4-5 см является расширение его просвета
а) над опухолью
б) на уровне опухоли
в) ниже опухоли
г) нет правильного ответа
Задание с выбором одного правильного ответа
12. В просвет пищевода растут, как правило, все перечисленные опухоли, кроме
а) аденом
б) папиллом
в) полипов
г) лейомиом
Задание с выбором одного правильного ответа
13. Биопсия доброкачественных новообразований пищевода при эзофагоскопии
а) должна выполняться у каждого больного
б) не должна выполняться никогда
в) возможна только при интактоной слизистой
г) возможна только при поврежденной слизистой
Задание с выбором одного правильного ответа
14. При лечении доброкачественных опухолей пищевода применяется
а) хирургическое лечение
б) лучевое лечение
в) химиотерапия
г) комбинированное лечение
Задание с выбором одного правильного ответа
15. Раком пищевода
245
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
а) чаще болеют мужчины
б) чаще болеютженщины
в) частота поражения не связана с полом
Задание с выбором одного правильного ответа
16. К предопухолевым заболеваниям с повышенным риском возникновения на их
фоне рака пищевода относятся
а) рубцовая стриктура
б) ахалазия
в) синдром Пламмера-Винсона
г) пищевод Барретта
д) кератодермия
е) все ответы верные
Задание с выбором одного правильного ответа
17. Синдром Пламмера-Винсона характеризуется всем перечисленным, кроме
а) атрофии слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода
б) дисфагии
в) гипохромной железодефицитной анемии
г) меланиновой пигментации слизистой полости рта
Задание с выбором одного правильного ответа
18. Опухоль (рак пищевода) протяженностью 3-5 см с инфильтрацией слизистоподслизистого слоя и отсутствием региональных метастазов относится
а) к I стадии
б) к IIа стадии
в) к IIб стадии
г) к IIIа стадии
д) к IIIбстадии
Задание с выбором нескольких правильных ответов
19. Симптомы глоточной недостаточности вследствие поражения нервного
аппарата глотки развиваются, как правило, при раке
а) шейного и верхнегрудного отделов пищевода
б) среднегрудного отдела пищевода
в) нижнегрудного отдела пищевода
г) абдоминального сегмента пищевода
246
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Задание с выбором нескольких правильных ответов
20. Внутристеночные просовидные метастазы в подслизистом слое при раке
пищевода могут быть выявлены только
а) при рентгенографии пищевода
б) при рентгеновской, компьютерной томографии
в) при париетографии
г) при эзофагоскопии
Задание с выбором одного правильного ответа
21. Абдомино-медиастинальная липома локализуется
а) в переднем средостении
б) в даднем средостении
в) одинаково часто в переднем и заднем средостении
Задание с выбором одного правильного ответа
22. Зрелые тератомы средостения
а) чаще встречаются у мужчин
б) чаще встречаются у женщин
в) одинаково встречаются у женщин и мужчин
Задание с выбором одного правильного ответа
23. Тератобластомы (незрелые тератомы) средостения могут метастазировать
а) в лимфатические узлы средостения
б) в плевру и легкие
в) в печень
г) в кости
д) во все перечисленные органы
Задание с выбором одного правильного ответа
24. Из передней кишки в период эмбриогенеза развиваются
а) энтерогенные кисты
б) бронхиальные кисты
в) дермоидные кисты
г) целомические кисты перикарда
Задание с выбором одного правильного ответа
25. Симптом сдавления спинного мозга наиболее часто встречается
а) при мезеххимальных опухолях средостения
б) при тератомах
в) при неврогенных опухолях
247
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
г) при злокачественных лимфомах
д) при энтерогенных кистах
е) при менингоцеле
Задание с выбором одного правильного ответа
26. Наиболее яркой клинической картиной сопровождается развитие следующих
групп бронхиальных кист средостения
а) паратрахеобронхиальных
б) параперикардиальных
в) парапищеводных
г) при локализации в заднее-нижних отделах средостения
Задание с выбором нескольких правильных ответов
27. Компрессионный медиастинальный синдром характеризуется следующими
клиническими признаками
а) синдром сдавления верхней полой вены
б) синдром сдавления нервных стволов
в) синдром сдавления сердца и крупных артериальных стволов
г) симптом сдавления трахеи и крупных бронхов
Задание с выбором одного правильного ответа
28. Выявление петрификатов в опухоли средостения при рентгенологическом
исследовании является патогномоничным
а) для злокачественной лимфомы
б) для тимомы
в) для неврогенной опухоли
г) для зрелой тератомы
д) правильного ответа нет
Задание с выбором одного правильного ответа
29.
При
хорионэпителиоме
средостения
или
тератобластоме
с
элементамихорионэпителиомы наиболее информативным исследованием, кроме
морфологического подтверждения диагноза, является определение в сыворотке крови и
моче
а) уровня катехоламинов
б) раково-эмбрионального антигена
в) хорионического гонадотропина
г) все ответы верные
д) правильного ответа нет
248
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самопроверки знаний
Модуль 1. Рак легкого
1г
2а
3а
4в
5г
6 а,в,г
7б
8а
9а
10 б, в, д
11 а
12 а
13 в
14 а
15 в
16 а
17 г
18 а, б, г
19 а
Модуль 2. Опухоли пищевода
1г
2а
3д
4г
5а
6г
7в
8в
9б
10 г
11 д
12 д
13 г
14 в
15 а
16 б
17 г
18 г
19 д
Модуль 3. Опухоли и кисты средостения
1г
2б
3а
4а
5ж
6г
7б
8в
9д
10 б
11 а
12 г
13 а
14 д
15 а
16 д
17 а
18 б
19 г
20 б
Матрицы ответов к итоговым тестам
Вариант 1.
1б
2а
3г
4г
5в
6б
7 б, в, г
8 а,в, д
9д
10 г
11 а
12 г
13 г
14 а
15 в
16 д
17 а
18 д
19 а
20 а
21 а
22 б
23 а
24 в
25 а
26 д
27 д
28 а
29 г
30 б
17 г
18 б
19 а
20 г
21 а
22 б
23 д
24 а
25 в
26 а
27 а
28 д
29 в
Вариант 2
1г
2 б,в,д
3 а,г
4г
5в
6г
7б
8в
9 а,б
10 а
11 б
12 г
13 г
14 а
15 а
16 е
249
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Глоссарий
Абляция – удаление
Аденокарцинома – злокачественная опухоль, по строению сходная с железистой
тканью
Аденома – доброкачественная опухоль, возникшая из железистой ткани
Аденопатия – увеличение в размерах лимфатических узлов
Адъювантное – лечение, проводимое в дополнение к местному лечению, с целью
улучшить его результаты.
Адъювантная химиотерапия – химиотерапия, проводимая после местного
лечения (химиотерапия или лучевое лечение).
Алопеция – патологическое выпадение волос, либо ногтей. Может быть гнездной
либо тотальной. Химиотерапия и облучение головы может приводить к алопеции.
Амбулаторно – вид лечения, который не требует постоянного пребывания
пациента в лечебном учреждении.
Анальгезия – подавление чувства боли
Патологоанатом – врач, специализирующийся на диагностике заболеваний с
помощью, чаше всего, микроскопического изучения биологических тканей.
Биопсия – прижизненное получение фрагмента ткани, или органа для изучения.
Бронхоскопия – исследование, проводимое с помощью гибкого или жесткого
фиброскопа, позволяющее осмотреть бронхиальное дерево.
Грей – единица измерения, использующаяся в радиологии для определения дозы
излучения, полученной опухолью (соответствует поглощению 1 Дж энергии).
Гормон – химические субстанции, вырабатывающиеся органами внутренней
секреции человека.
Доброкачественная – это заболевание, или опухоль без признаков
злокачественности.
Дисплазия – аномалия клеточного строения различной степени тяжести. Не
является злокачественной, но может представлять собой высокий риск озлокачествления.
Злокачественные клетки – это опухолевые клетки, обладающие тканевым и
клеточным атипизмом, обладающие способность к безостановочному неконтролируемому
размножению, метастазированию.
Иммунотерапия – лечение, направленное на изменение иммунных реакций
организма.
Инвазивный – вид роста опухоли, когда происходит ее распространение на
соседние органы.
Канцероген, канцерогенный – способный вызвать злокачественную опухоль.
Карцинома – вид злокачественной опухоли, развивающейся из клеток
эпителиальной ткани различных органов.
250
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Киста — патологическая полость в тканях или органах, имеющая стенку и
содержимое (чаще всего жидкостное).
Компьютерная томография - метод неразрушающего послойного исследования
внутренней структуры объекта посредством его многократного просвечивания
рентгеновским излучением в различных пересекающихся направлениях.
Консилиум - совещание нескольких врачей одной или различных специальностей.
Консилиум может быть необходим для установления состояния здоровья обследуемого,
диагноза, определения прогноза, тактики дальнейшего обследования и лечения.
Кровохарканье – откашливание крови.
Кюриетерапия – разновидность лучевого лечения, очень локального действия,
трубующая госпитализации в защищенное отделение. Заключается во временном
расположении небольших источников излучения в прямом контакте с опухолью.
Лимфатический узел – перифирический орган лимфатической системы,
выполняющий роль биологического фильтра.
Лимфатическая система – часть сосудистой системы организма, играющая роль в
обмене веществ и очищении клеток организма.
Лимфодиссекция – хирургическая манипуляция, которая заключается в удалении
всех или части лимфатических узлов в определенной анатомической области.
Лобэктомия – полное удаление доли легкого.
МРТ (магнитно-резонансная томография) – вид медицинского исследования,
при котором не используется ионизирующее излучение. Принцип основан на резонансе
атомов водорода, расположенных в мощном магнитном поле. Позволяет получать
послойное изображение человеческого тела.
Маркер (онкомаркер) – вещество, выделяемое опухолевыми клетками. Чаще
всего определяется в крови. Уровень может свидетельствовать о наличии или
прогрессирование заболевания.
Медиастиноскопия – хирургическое вмешательство, выполняемое под общей
анестезией для осмотра и биопсии органов средостенья.
Метастаз – злокачественные клетки, мигрировавшие на расстояние от первичной
опухоли и давшие начало росту нового очага злокачественной опухоли.
Неоадъювантная химиотерапия – химиотерапия, проводимая перед местным
лечением.
Некроз – это патологический процесс, выражающийся в местной гибели ткани в
живом организме в результате какого-либо повреждения.
Неоплазия – патологический процесс формирования опухоли.
Отек – избыточное накопление воды в органах, внеклеточных тканевых
пространствах организма.
Онкология — раздел медицины, изучающий механизмы и закономерности
опухолей их возникновения и развития, методы профилактики и лечения.
251
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Опухоль – патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в
которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их
роста и дифференцировки.
Пальпация – вид медицинского исследования, позволяющий тактильно оценить
состояние тканей и органов.
Плевра – серозная оболочка, выстилающая внешнюю поверхность легких и
внутреннюю поверхность грудной полости.
Пневмонэктомия – хирургическое удаление целого легкого.
Прогностический фактор – элементы, позволяющие предвидеть возможное
развитие заболевания.
Пункция – прокол стенки сосуда или органа с диагностической или лечебной
целью.
Радиотерапия – лечебное использование ионизирующих излучений.
Радиочувствительный – подверженный воздействию ионизирующих излучений.
Рак – злокачественная опухоль из эпителиальных (покровных) тканей.
Рак на месте (canser in situ) – неинвазивный рак, который не прорастает
базального слоя эпителия.
Резекция – хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляется часть органа.
Ремиссия – временное или полное исчезновение проявлений заболевания или
опухоли.
Средостенье – анатомическая область, расположенная между легкими в середине
грудной клетки.
Сцинтиграфия – метод исследования, с помощью рентгеновского излучения,
основанный на введении в организм специфичного слаборадиоактивного вещества с
коротким периодом полувыведения.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – вид медицинского исследования,
основывающийся на отражении ультразвуковых волн от внутренних органов.
Фиброма – доброкачественная опухоль из соединительной ткани.
Фиброскопия – исследование органа с помощью фиброскопа. Исследование
внутренних полостей с помощью гибких оптических волокон, которые вводят в организм
через естественные отверстия или разрезы.
Химиотерапия – введение противоопухолевыйх медикаментов для лечения
опухоли или задержки ее развития.
Цитологический – метод исследования, заключающейся в микроскопическом
исследовании клеток, полученных с помощью пункции или мазков.
Эндоскопия – исследования внутренних частей тела с помощью зондов и
оптических приборов.
Этиология – причина заболевания.
Ятрогения – нежелательные последствия, вызванные непосредственно лечением.
252
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Библиография
1. Аванесов В.С. «Форма тестовых заданий». Учебное пособие. М.: «Центр
тестирования». 2005. -156 с.
2. Атлас онкологических операций / ред.: В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008 – 694 с.
3. Барышников А.Ю., Давыдов М.И. Экспериментальная онкология на рубеже веков.
– РОНЦ им. Блохина. – 2003. – 416 с.
4. Белоконев В.И. Диагностика и лечение повреждений пищевода. – Перспектива. –
1999. – 160с.
5. Биологические методы лечения онкологических заболеваний / Под ред. Винсента
Т. ДеВита и др.; Пер. с англ. Л.А. Певницкого; Под ред. Л.А. Певницкого. – М.:
Медицина, 2002. – 918 с.
6. Ганул, В.Л. Рак пищевода: Руководство для онкологов и хирургов / В.Л. Ганул,
С.И. Киркилевский. – Киев: Книга плюс, 2003. – 100с.
7. Ганцев Ш.Х. Онкология. МИА. – 2006. – 488 с.
8. Ганцев Ш.Х., Давыдов М.И. Атлас по онкологии. – МИА. – 2007. – 416 с.
9. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации
злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. –
М.: «Медицинское информационное агентство» - 416 с.
10. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. – Практическая медицина. – 2007. –
392 с.
11. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для
практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. –
1536 с.
12. Дурнов Л.А. Детская онкология: Учебник/ Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко. – 2-е
изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2002.- 607 с.
13. Канцерогенез: руководство / Под ред. Д.Г. Заридзе. – М.: Медицина, 2004. – 576с.
14. Конова Т. Онкология и терминальная помощь. – Феникс. – 2006. – 313 с.
15. Корман, Д. Б. Основы противоопухолевой химиотерапии / Д. Б. Корман. – М.:
Практ. медицина, 2006. – 512 с.
16. Котляров П.М., Глаголев Н.А. Компьютерно-томографическое изображение
органов и тканей грудной полости: Пособие для врачей. – М.:МЗ РФ, 2002.
17. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской
онкологии (ESMO) – Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007. –
146с.
18. Онкология:
национальное
руководство/
под
редакцией
В.И.Чиссова,
М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. –1072 с.
19. Онкология: учебник с компакт - диском /под редакцией В.И.Чиссова,
С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 560 с.
20. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и
253
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с
21. Напалков Н.П. Общая онкология: Руководство для врачей – Л.: Медицина, 1989. –
684 с.
22. Онкология: учебник с компакт - диском под редакцией В.И.Чиссова,
С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 560 с.
23. Практическая онкология: избранные лекции / Под редакцией С.А.Тюляндина и
В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с.
24. Справочник по классификации злокачественных опухолей. Официальные
рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным
новообразованиям/Перевод с английского – С.-Пб.: Медакадемия, 2007. – 432 с.
25. Хофер Матиас. Компьютерная томография. Базовое руководство. – Медицинская
литература. – 2008. – 208 с.
26. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень, Изд.
центр «Академия», 2004. – 544с.
27. 5th Edition 2004/ Editors Ch. Wittekind, F.L. Greene, R.V.P. Hutter, M.Klimpfinger and
L.H.Sobin /под редакцией Ш.Х.Ганцева.
28. Mutter, Marescaux. Faculte de medecin de Strasbourg/ Polycopie: modul 10 –
Cancerologie Clinique oncogematologie. Annee 2005-2006.
29. The atlases of operative surgery / Daly J.M., Cady B., Jones R.S., Low D.W. 1993 by
Mosby-Year Book, Inc.
30. TNM atlas illustrated guaid to the TNM/pTNM classification of malignant tumours.
31. Zeitoun J-D., Lefevre J. Cancerologie enc. Editions Vernazobres-Grego 99, bd de
l”Hopital. – 75013 Paris.
Интернет ресурсы
1. Учебные материалы Франции по онкологии [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим
доступа: http://www.fnclcc.fr/sor.htm
2. OncoNavigator - Catalogue of Internet resources on oncology [Электронный ресурс]. –
2005. - Режим доступа: http://www.kar.net/~onconav/
3. American College of Gastroenterology (ACG) [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим
доступа: http://www.acg.gi.org/
4. American Journal of Gastroenterology [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим
доступа: http://www.amjgastro.com/
5. World Journal of Surgical Oncology [Электронный ресурс]. – 1999. - Режим доступа:
http://www.wjso.com/
254
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
6.
Journal of American Cancer Society (ACS) [Электронный ресурс]. – 1999. - Режим
доступа: http://www.interscience.wiley.com/
7.
OncoLink
[Электронный
ресурс].
http://www.oncolink.upenn.edu/
–
8. MEDLINEplus
[Электронный
ресурс].
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus
9.
1994.
–
-
1993.
-
Режим
доступа:
Режим
доступа:
Providence Western Washington Oncology [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим
доступа: http://www.wwctc.com/
10. RadiantCare Radiation Oncology [Электронный ресурс]. – 2007. - Режим доступа:
http://www.radiantcare.com/
11. AMNCH - Oncology Resources [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа:
http://www.nire.ie/
12. Cancer Resources Search Engine [Электронный ресурс]. – 1998. - Режим доступа:
http://atcancer.com/cancer/
13. Oncology Journals - Guide to Internet Resources for Cancer [Электронный ресурс]. –
1996. - Режим доступа: http://www.cancerindex.org/
14. Российский онкологический журнал [Электронный ресурс]. – 2003. - Режим
доступа: http://www.medlit.ru
15. Российский онкологический сервер [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим
доступа: http://www.rosoncoweb.ru/
16. Вопросы онкологии [Электронный
http://www.voprosy-onkologii.ru/
ресурс].
–
2005.
-
Режим
доступа:
17. Практическая онкология [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим доступа:
http://www.rosoncoweb.ru/advise/
18. CANCERLIT (Информационный центр Национального Института Рака (NCI)
США)
[Электронный
ресурс].
–
2005.
Режим
доступа:
http://www.cancer.gov/search/cancer_literature/
19. Cancernetwork.com [Электронный
http://www.cancernetwork.com/
ресурс].
–
1996.
-
Режим
доступа:
255
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
20. Annals of Oncology [Электронный
http://annonc.oxfordjournals.org/
ресурс].
–
2008.
-
Режим
доступа:
21. Сайт федерации онкологических обществ Европы (Federation of European Cancer
Societies)
[Электронный
ресурс].
–
2006.
Режим
доступа:
http://www.fecs.be/emc.asp
22. Сайт Европейского общества хирургов-онкологов [Электронный ресурс]. – 2007. Режим доступа: http://www.esso-surgeonline.be/
23. Сайт международного противоракового союза [Электронный ресурс]. – 2008. Режим доступа: http://www.uicc.org/
24. Journal of Clinical Oncology [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа:
http://www.jco.org/
25. Radiation Oncology Online Journal [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа:
http://www.rooj.com/
26. Carcinogenesis
[Электронный
http://carcin.oxfordjournals.org/
ресурс].
-
2008.
-
Режим
доступа:
27. Cancer
Cell
[Электронный
http://www.cancercell.org/
ресурс].
–
2007.
-
Режим
доступа:
256
Tempus Programme IB_JEP-26029-2005
Распространяется бесплатно
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Учебное пособие
Подписано в печать 01.09.2008
Формат 84х108/8
Бумага офсетная
Печ.л – 20,2
Способ печати – оперативный
Тираж 100
Издательство Центра международных отношений и информационных технологий ОмГМА
644043 Россия
г. Омск, ул. Ленина, 12
каб. 233
тел/факс +7 3812 230414
Web-cайт ОмГМА: www.omsk-osma.ru
257