Диагностика назофарингеальных воспалительных полипов у кошек

УДК 619:616-006.5
Диагностика назофарингеальных
воспалительных полипов у кошек
ЛЕКЦИИ
А.С. Субботин, ветеринарная клиника «Белый клык» (Москва)
Ключевые слова: диагностика, кошка, магнитнорезонансная томография, полипы
Сокращения: КТ — компьютерная томография,
МРТ — магнитно-резонансная томография
телием и инфильтрирована в некоторых местах в подслизистом слое макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками [10].
Симптомы заболеваний верхних дыхательных путей
и слуховых проходов — частая причина обращения вла8
дельцев кошек в ветеринарную клинику. Воспалитель8
ные полипы должны входить в список дифференци8
альных диагнозов.
Причины возникновения полипов среднего уха и назофарингеальных до сих пор неизвестны. Основная гипотеза — воспалительный процесс в среднем ухе или
евстахиевой трубе. Еще одна возможная причина —
воздействие вирусных инфекций (кальцивироз FCV
или герпесвирус кошек FHV [14]). Существует теория о врожденном развитии полипов [1, 7, 9]. Назальные полипы встречаются реже, причина их возникновения также неизвестна, однако есть версия, что
они являются следствием хронического воспаления носовых ходов [9, 10]. Воспалительным полипам
чаще подвержены молодые животные (средний возраст от 4 месяцев до 6 лет), реже — животные старшего возраста.
Кошки болеют намного чаще, чем собаки. У собак
назофарингеальные полипы обнаруживаются крайне редко. Установлена породная предрасположенность среди кошек: чаще болеют мейнкyны, абиссинские, сиамские, персидские, девонрексы, гималайские [1]. Половой предрасположенности не выявлено [13].
Классификация полипов
Различают полипы трех типов:
назофарингеальный полип — доброкачественное
образование, располагающееся в носоглотке, которое растет на ножке из евстахиевой трубы или барабанной полости [4, 7]. Обычно округлой формы, плотной консистенции, серо-розового цвета, средний размер достигает 3 см (рис. 1). Гистологически характеризуется обычно от слоистого сквамотозного до
псевдомногослойного реснитчатого цилиндрического эпителия, который покрывает внутреннюю часть
фиброваскулярной соединительной ткани, содержащей рассеянные лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги [13];
полипы среднего уха имеют похожее строение, но
располагаются непосредственно в барабанной полости и могут прорастать сквозь барабанную перепонку в наружный слуховой проход;
назальные полипы располагаются в носовых ходах
и не имеют связи с барабанной полостью и евстахиевой трубой, однако в запущенных случаях могут распространяться в область носоглотки (рис. 2).
Они отличаются от полипов других типов макроскопическим и гистологическим строением. Назальные
полипы обычно красно-серого цвета и имеют кистозное строение [9, 10]. Гистологически характеризуются потерей соединительнотканной стромы, которая
обычно окружена изъязвленным многоядерным эпи-
Рис. 1. Макроскопический вид
назофарингеального полипа [2].
Цвет может быть от буро'зеленого
до желтого и розоватого. Обычно полипы
округлой формы, но встречается
и вытянутая, примерные размеры до 3…4 см
30
Этиология
Клинические признаки
Клинические признаки разных типов полипов могут кардинально различаться или, в некоторых случаях, быть похожими.
Классические клинические признаки назофарингеального полипа: животное сопит, дышит с открытым
ртом, у него отмечают одышку, стридор, диспноэ, рвотные движения и дисфагию, реже — кашель, чихание и выделения из носа [11]. Иногда присутствует
симптоматика заболеваний наружного или среднего
уха различной степени тяжести (выделения из наружного слухового прохода, зуд, вестибулярные наруше-
Рис. 2. Макроскопический вид назальных полипов [10]. Обратите внимание на их
расположение, в том числе и в лобных синусах. Полипы имеют кистозное строение.
Содержимое кист может быть геморрагическое
Диагностика назофарингеальных воспалительных полипов у кошек
Рис. 4.
Рентгенограмма,
рострокаудальное положение
с открытым ртом.
Затемнение в проекции
буллы (красная стрелка)
свидетельствует о снижении
воздушности в ней.
Рядом нормальная булла
(синяя стрелка)
Рис. 5.
Рентгенограмма, вентродорсаль'
ное положение с открытым ртом
[10]. Стрелками указано
затемнение в носовых ходах.
При сравнении с противоположной
стороной можно определить выра'
женность процесса. Такого рода
затемнения говорят о каких'либо
анатомических нарушениях этой
области (ринит, полип, другое
новообразование и т.д.)
ния), возможны как унилатеральные, так и билатеральные поражения.
Для назальных полипов в первую очередь характерны выделения из носа, чихание, гематохезис, а в тяжелых случаях — менингеальные симптомы. В случае распространения полипа в носоглотку возможны сопение и одышка [9, 10].
Симптоматика полипа в среднем ухе будет ограничиваться клиническими признаками заболевания барабанной полости, внутреннего уха и наружного слухового прохода, иногда отмечают менингеальные симптомы: вестибулярные нарушения, разнообразные проявления менингита, синдром Горнера [5].
При антибиотикотерапии положительный эффект
возможен при всех видах полипов, однако при отмене антибиотиков обычно возникает рецидив.
Дифференциальная диагностика
Прежде чем использовать инвазивные методы диагностики следует исключить респираторные инфекции — кальцивироз, ринотрахеит (герпесвирус кошек),
микоплазмоз, хламидиоз, токсоплазмоз. Однако если определена одна или несколько инфекций, нельзя однозначно исключить у кошки наличие полипа.
В списке дифференциальных диагнозов должны быть
лимфома, злокачественный опухолевый процесс, назофарингеальный стеноз, инородное тело носовых ходов, криптококкоз [1, 7, 12].
Общие диагностические исследования
При поступлении пациента с подозрением на полип
врачу нужно начинать прием с подробного анамнеза и клинического осмотра животного.
Отоскопия необходима для визуализации слухового прохода и барабанной перепонки: если полип сквозь нее проникает, то будет заметен. По результатам отоскопии можно будет оценить степень
воспаления наружного слухового прохода и определить необходимость взятия материала для морфологического исследования. Осмотром и пальпацией глотки можно выявить назофарингеальный
полип, если он выходит за мягкое небо [13]. В некоторых случаях без общей анестезии это затруднительно.
Специальные диагностические исследования
При необходимости инвазивных исследований врач
стоит перед тем, какой диагностический метод выбрать. У каждого есть свои положительные и отрицательные стороны, можно совмещать несколько методов.
Рентгенография. Рентгенологическое исследование
головы не всегда информативно, так как мягкие ткани на рентгенограммах плохо визуализируются, но при
правильной укладке можно получить необходимую
информацию. Чтобы визуализировать назофарингеальный полип, кошку укладывают в боковое положение с открытым ртом. Рентгенологический признак — затемнение в области носоглотки (рис. 3). Однако если полип небольшого размера, то обнаружить
его будет трудно. Для лучшей визуализации барабанной полости потребуется рентгенография головы в
рострокаудальном положении с открытым ртом. Можно обнаружить затемнение в барабанной полости, что
не подтверждает наличие полипа, а свидетельствует о
снижении воздушности в полости (рис. 4). Изменения
в носовых ходах выявляют по вентродорсальным рентгенограммам верхней челюсти (рис. 5). Можно визуализировать очаговые затемнения носовых ходов, что
также не подтверждает наличие полипа, а лишь указывает на патологию в этой области. Зачастую сложные укладки животного невозможны без общей анестезии. Рентгенография рекомендована и для исключения объемных опухолевых процессов с инвазией в
кости черепа.
Эндоскопические исследования. Они информативны в случае назофарингеальных и назальных полипов. Преимущества эндоскопического метода заключаются в хорошей визуализации окружающих тканей и возможности взять материал для гистологического исследования. Важную информацию можно
получить и при ретроградном эндоскопическом осмотре носоглотки [6]. Эндоскоп должен быть небольших размеров, диаметром 2,7 мм, с защитным тубусом. Для ретроградного исследования носоглотки
кошки используют гибкий эндоскоп с углом поворота 180°. В тяжелых случаях при назальных полипах визуализация и взятие материала затруднены изза большого объема мягких тканей. Взятие биоп-
31
РВЖ • МДЖ • № 6/2012
Рис. 3.
Рентгенограмма, латеральное
положение с открытым ртом
[13]. Стрелкой указана тень
в области носоглотки,
вызванная назофарингеальным
полипом
А.С. Субботин
Рис. 6.
КТ, аксиальный срез на уровне
барабанной полости [12].
Красной стрелкой указано
мягкотканное содержимое
внутри барабанной полости.
Противоположная
булла без патологических
изменений
Рис. 7.
КТ, аксиальный срез
на уровне носоглотки [12].
Красной стрелкой указаны
мягкотканные массы,
расположенные
в полости носоглотки
тата может осложняться из-за кровотечения, возникшего при риноскопии.
Компьютерная томография. Это метод исследования внутренних органов с использованием рентгеновского излучения; костные структуры при КТ визуализируются лучше мягких тканей. Метод информативен в отношении диагностики всех типов полипов (рис. 6, 7). Хотя полипы достаточно хорошо
идентифицируются при КТ, однако четкая дифференциальная диагностика не всегда возможна. Например, при патологии в среднем ухе или носовых ходах на томограмме будут визуализироваться очаго-
вые затемнения, которые могут быть вызваны воспалением, кистозным образованием, полипом или
злокачественным образованием [8]. Если значимой
инвазии в окружающие ткани нет, то дифференциальная диагностика будет затруднена. Тактика дальнейшего лечения между тем значительно различается при названных патологиях.
Магнитно-резонансная томография. Это высокоинформативный метод исследования внутренних органов и тканей. Принцип МРТ основан на измерении
электромагнитного отклика ядер атомов водорода
на возбуждение их определенной комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряженности. МРТ, в отличие от КТ, — абсолютно безопасный метод, не оказывающий никакой
лучевой нагрузки на пациента. Однако КТ занимает
меньше времени, чем МРТ, что определяет продолжительность анестезии. Преимущества МРТ — четкая,
высококонтрастная визуализация структур мягких
тканей.
Во многих случаях дифференциальная диагностика полипов становится возможна уже при выполнении МРТ. Далее приведены характерные признаки полипов на МРТ.
1. Назофарингеальный полип располагается в полости носоглотки и имеет слабо гиперинтенсивный
сигнал по Т1 и гиперинтенсивный по Т2, FLAIR и
STIR в центре образования и изоинтенсивный по границам полипа с четкими и ровными границами без
Здесь и далее при контрастировании на МРТ всегда использовали омнискан (гадодиамид).
Рис. 8. МРТ: 1 — сагиттальный центральный срез Т2 ВИ. Визуализируется назофарингеальный
полип в его классическом виде (красная стрелка); 2 — аксиальный срез Т2 ВИ на уровне
барабанной полости. Визуализируются назофарингеальный полип (красная стрелка)
и ножка, пролегающая в барабанную полость от полипа (синяя стрелка); 3 — корональный
срез на уровне носоглотки, FLAIR ВИ. Визуализируется полип (красная стрелка)
Рис. 9.
МРТ, аксиальный срез на уровне
носоглотки Т1 ВИ:
1 — без контрастирующего вещества,
визуализируются только контуры
полипа (красная стрелка);
2 — после введения контрастирующего
вещества; контраст накапливается
по границам образования
и немного в окружающих тканях,
визуализация полипа
(красная стрелка) более выраженная
32
Диагностика назофарингеальных воспалительных полипов у кошек
Диагностика полипов не должна представлять труд8
ностей для ветеринарного врача, а МРТ следует считать
экспертным методом диагностики как самих полипов,
так и связанных с ними осложнений [2].
Библиографию см. на сайте http://logospress.ru/
Рис. 10.
МРТ, аксиальный срез на уровне
барабанной полости Т2 ВИ.
Полип (красная стрелка)
располагается в среднем ухе.
Четко визуализируется более
интенсивный сигнал в центре
образования и гипоинтенсивный
по границам полипа
Рис. 11. МРТ, центральный сагиттальный срез Т2 ВИ –
визуализируются назальные полипы кистозной структуры
(красная стрелка) и распространение назального полипа
в область носоглотки (синяя стрелка)
Рис. 12.
МРТ, аксиальный срез
на уровне барабанной полости,
после введения контрастирующего
вещества. Полип располагается
в барабанной полости
(красная стрелка). Измененный
сигнал (синяя стрелка) от височных долей коры больших
полушарий и накопление в них контрастирующего вещества
указывают на менингоэнцефалит
Рис. 13. МРТ, парасагиттальный срез, Т2 ВИ.
Полип (красная стрелка) располагается в области носоглотки.
Область гиперинтенсивного сигнала (синяя стрелка),
исходящего из области лобного синуса, указывает на фронтит
SUMMARY
A.S. Subbotin. Diagnosis of Feline Inflammatory Polyps. The inflammatory polyps are a common cause of
nasal, nasopharyngeal and middle ear diseases in cats, and the possibility of progress of different types of
complications. MRI is the key minimally invasive method of expert diagnosis of inflammatory polyps and their com8
plications.
33
РВЖ • МДЖ • № 6/2012
значимого распространения на окружающие ткани (рис. 8). После введения контрастирующего вещества определяется его накопление по границам образования (рис. 9). Обнаружив полип, важно визуализировать полость среднего уха, чтобы определить
проблему в этой области. Зачастую полип носоглотки, развиваясь на ножке из барабанной полости, вызывает проблему и там. При обнаружении патологии среднего уха рекомендуется (помимо удаления
назофарингеального полипа) ревизия барабанной
полости.
2. Полип среднего уха, располагается в барабанной
полости и имеет схожий сигнал с назофарингеальным полипом. Появление патологии в среднем ухе
вызывает выраженное воспаление в барабанной полости, так как по строению это ограниченная и практически замкнутая полость. МР-сигнал от полипа изза воспалительного процесса может меняться на более яркий (гиперинтенсивный) по Т2, FLAIR и STIR
ВИ, накопление контрастирующего вещества также может быть интенсивнее (рис. 10).
3. Назальные полипы имеют достаточно характерные признаки. На МРТ они визуализируются в виде множественных кистозных образований носовых
ходов, изо- или гипоинтенсивные на Т1 и гиперинтенсивные по Т2, FLAIR и STIR, с четкими и ровными границами (рис. 11). Нередко наблюдают смещение носовой перегородки. Определяется выраженное накопление контрастирующего вещества структурами полипа. В более тяжелых случаях может
визуализироваться инвазия полипоидной ткани в область носоглотки, лобных синусов либо деструкция носовой кости.
Осложнения при полипах. Их наблюдают не часто и, в основном, в запущенных случаях. Преимущественно они встречаются при назальных полипах и полипах среднего уха, выражаются в воспалении структур головного мозга, деструкции костной такни в результате длительного воспалительного
процесса (рис. 12). Зачастую при назальных полипах можно наблюдать признаки фронтита с одной
или с обеих сторон (рис. 13). Имеется единичное
описание развития мегаэзофагуса [3], вторичного
по отношению к назофарингеальному полипу. С помощью МРТ можно визуализировать все типы осложнений.