На правах рукописи БОЧКАРЕВ Игорь Анатольевич 14.00.02 - анатомия человека
advertisement
На правах рукописи БОЧКАРЕВ Игорь Анатольевич КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ ДАКРИОЦИСТОРИНОСТОМИИ 14.00.02 - анатомия человека 14.00.04 - болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2004 Работа выполнена в Военно-медицинской академии Научные руководители: доктор медицинских наук профессор И. В. Гайворонский доктор медицинских наук А. В. Гайворонский Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.К.Косоуров доктор медицинских наук, профессор С.В.Рязанцев Ведущая организация: Московский Государственный медикостоматологический университет. Защита диссертации состоится " 24 " ноября 2004 г. в часов на заседании специализированного совета Д. 208.087.01 в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан 2004 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Н. Р. Карелина 3 Актуальность темы Лечение патологии слезных путей является не только офтальмологической, но и ринологической задачей, а особое топографоанатомическое расположение слезоотводящих путей требует глубоких морфологических знаний полости носа, глазницы и глазничного органокомплекса. Функциональная эндоскопическая ринохирургия, предложенная В. Мессерклингером в 1978 году, уже вышла за пределы полости носа и успешно применяется для диагностики и хирургического лечения ряда заболеваний глазницы и передней части основания черепа ( В . С. Козлов, Д. А. Бобров, И. Г. Слезкина, 1998; В. Н. Красножен, 2000; Б.В.Гайдар, И. В. Гайворонский, А. Ю. Щербук, 2002; D. W. Kennedy, M.L. Goldstein, 1990). Изучению морфологии полости носа, слезного мешка и носослезного протока большей частью посвящены анатомо-хирургические и рентгеноанатомические работы. Комплексные исследования, с оценкой морфогенетических и клинических корреляций полости носа, слезного мешка и носослезного протока с лицевым отделом черепа и, в частности, глазницы, в литературе практически не встречаются. Развитие современных технологий в медицине, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопия с использованием жестких и гибких эндоскопов, позволяет по новому подойти к этиологии, патогенезу и лечению заболеваний полости носа, слезного мешка и носослезного протока. Однако, без исследований в области медицинской краниологии, правильная интерпретация результатов применяемых методов исследования в ринологии невозможна. Также следует обратить внимание на то, что при оперативных вмешательствах на труднодоступных структурах черепа всегда необходимо знание закономерностей строения черепа как целостной системы, многообразия вариантов его форм и пространственных соотношений. Современная краниология решает не только актуальные вопросы антропологии, изучая закономерности строения черепа человека и выявляя морфофункциональные особенности различных его форм, но и разрабатывает прикладные анатомо-клинические задачи. Этому посвящены многочисленные работы ( B.C. Сперанский, 1988; Е.П. Забурчик, 1994; Т.М. Загоровская, В.Н. Кирсанов, Н.Н. Фомин, 1999; Г.А. Доронина, 2001; G.Arnold, J.Lang, 1969; J.Lang, С. Roth, 1984; G.Orlandini, M. Gulisano, S.Zecchi, 1982). Однако до настоящего времени остается малоизученным вопрос о пространственном расположении в лицевом отделе черепа слезовыделительной системы, не установлены корреляционные связи костных структур глазницы и латеральной стенки носа в зависимости от формы лицевого черепа. Нам представляется целесообразным изучить степень и характер взаимосвязей размеров полости носа, ямки слезного мешка и носослезного канала между собой, а также с лицевым отделом черепа и, в частности с глазницей. При помощи статистического анализа модели морфометрических параметров полости 4 носослезного канала и провести их прогнозирование по доступным измерению наружным размерам черепа. Исследовать индивидуальные и типовые особенности строения полости носа, слезного мешка и носослезного протока и с учетом этих особенностей определить топографо-анатомические ориентиры и проекцию слезного мешка и носослезного протока на костные структуры. Цель исследования Цель исследования - провести комплексное краниометрическое исследование в системе черепа в целом и оценку морфометрических и топографо-анатомических взаимоотношений слезоотводящих путей, дать клинико-анатомическое обоснование эндоназальной дакриоцисториностомии. Задачи исследования 1. Составить программу комплексного краниологического исследования полости носа, ямки слезного мешка и носослезного канала на основе изучения морфофункциональных связей лицевого черепа как целостной системы. 2. Оценить корреляционные связи морфометрических характеристик полости носа, ямки слезного мешка и носослезного канала со стандартными размерами мозгового и лицевого отделов черепа. 3. Изучить особенности строения полости носа, слезного мешка и носослезного протока при различных формах лицевого черепа. 4. Изучить анатомию и топографо-анатомические взаимоотношения мягкотканных структур слезоотводящих путей. 5. Определить анатомические ориентиры и проекцию слезного мешка и носослезного протока при выполнении эндоназальной дакриоцисториностомии. 6. Проанализировать результаты клинических наблюдений при заболеваниях слезоотводящих путей и оценить результаты их хирургического лечения. Научная новизна результатов исследования. С помощью комплексного морфометрического исследования полости носа, ямки слезного мешка и носослезного канала в системе черепа в целом, изучены особенности краниоскопических и краниометрических признаков данных структур при различных формах мозгового и лицевого черепа. Выделены крайние формы строения ямки слезного мешка и носослезного канала. Доказано, что при любой форме лицевого черепа существуют индивидуальные особенности строения внутриносовых структур, которые могут являться анатомическими предпосылками возникновения дакриоцистита и должны идентифицироваться при выполнении эндоназальной дакриоцисториностомии. Выявлены корреляционные зависимости размеров полости носа, ямки слезного мешка и носослезного канала с размерами лицевого черепа. Предложены математические модели прогнозирования параметров полости носа, ,ямки слезного мешка и носослезного канала по доступным измерению наружным размерам черепа. 5 Установлены анатомические ориентиры и проекция слезного мешка и носослезного протока на костные структуры, которые необходимо учитывать при выполнении эндоназальной дакриоцисториностомии. Доказано, что воспалительные заболевания слезоотводящих путей в большинстве случаев сочетаются с патологией внутриносовых структур. Научное и практическое значение. Продолжено научное исследование современной краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии ВМедА. Изучены краниоскопические, краниометрические признаки и морфометрические характеристики полости носа, ямки слезного мешка и носослезного канала при различных формах мозгового и лицевого черепа, показано варьирование размеров изученных структур. Выявлены их индивидуальные и локальные особенности строения. Проведено прогнозирование параметров полости носа, ямки слезного мешка и носослезного канала по доступным измерению наружным размерам лицевого черепа и глазницы. Полученные данные используются в ринохирургии. Они вносят научный вклад в медицинскую краниологию. При анализе клинических наблюдений установлено, что патология носослезного протока практически всегда сочетается с патологией внутриносовых структур. При реконструкции слезоотводящих путей рекомендовано проведение одномоментной эндоназальной комплексной хирургической коррекции внутриносовых структур. Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Строение полости носа, ямки слезного мешка и носослезного канала определяется формой лицевого черепа. При всех формах лицевого черепа и глазницы встречаются крайние формы ямки слезного мешка (широкая и уплощенная, узкая и глубокая) и формы нижнего отверстия носослезного канала (круглая и овальная). 2. Размеры полости носа, характеризующие проекцию костных ориентиров слезоотводящих путей на латеральную стенку полости носа, можно прогнозировать по доступным измерению наружным размерам лицевого черепа и глазницы с вероятностью от 58,8% до 94,4%. Наиболее оптимальным ориентиром проекции носослезного канала следует считать уровень прикрепления переднего конца средней носовой раковины на латеральной стенке полости носа. 3. Нарушение функции слезоотводящих путей в большинстве случаев сочетается с патологическими процессами в полости носа и обусловлено наличием дегисценций на медиальной стенке ямки слезного мешка и носослезного канала, которые могут являться предпосылками возникновения воспалительного процесса в слезоотводящих путях. 4. При выполнении эндоназальной дакриоцисториностомии целесообразно учитывать индивидуальные особенности строения 6 внутриносовых структур и проводить одномоментную наблюдающихся в них патологических изменений. коррекцию Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях общества отоларингологов Санкт Петербурга в 2003 г., на 45-ой научной конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий медицинских ВУЗов и НИИ Санкт Петербурга (Санкт- Петербург, 2003), на научной конференции посвященной 80-летию со дня рождения профессора Е.А. Дыскина. (Санкт- Петербург, 2003), на Всероссийской научной конференции с международным участием. Современные аспекты фундаментальной и прикладной морфологии. СПбГМУ., (Санкт- Петербург, 2004). Реализация научных исследований По материалам диссертации опубликовано 8 работ. Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры нормальной анатомии, кафедры оториноларингологии ВМедА и в практическую работу оториноларингологического отделения медицинского центра ФГУП "Адмиралтейские Верфи". Объем и структура работы Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 161 источник (из них 109 - отечественных и 52 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 31 рисунком. Результаты клинического исследования отражены в 30 таблицах. Материал и методики исследования Материалом для исследования послужили 120 мацерированных паспортизированных мужских черепов, распиленных в сагиттальной срединной плоскости (людей 1 и 2 периодов зрелого возраста, от 22 до 60 лет по возрастной периодизации института возрастной физиологии Российской АМН 1969 г.) из современной, этнически однородной, краниологической коллекции имени профессора Б.А. Долго-Сабурова фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии (табл. 1). 7 Таблица 1 Характеристика материала и методик исследования № п/п Материал исследования Количество исследованных объектов Череп взрослого человека 1. без нижней челюсти 120 Компьютерные 2. томограммы 3. 4. головы взрослого человека Рентгенограммы черепа в боковой и носоподбородочной проекции Цифровой материал 101 101 3200 Методики исследования краниологические: - краниометрия - краниоскопия - визуальная оценка формы и индивидуальных особенностей полости носа и глазницы Методы математического анализа: - вариационный - корреляционный - регрессионный В соответствии с поставленными задачами исследования была разработана программа краниологического исследования (табл. 2). С целью изучения структурных взаимосвязей полости носа, ямки слезного мешка и носослезного канала в системе лицевого черепа появилась необходимость применения нестандартных признаков, поэтому программа исследования содержит стандартные и нестандартные размеры лицевого черепа, а так же нестандартные размеры полости носа. Измерения проводились по методике Р. Мартина с соблюдением всех требований краниометрии, которые изложены В.П. Алексеевым и Г.Ф. Дебецем (1964). Для измерения стандартных размеров лицевого черепа применялись модифицированный штангенциркуль (Р.В. Неронов, Е.П. Забурчик, 2000) и линейка, с точностью измерений до 1 мм. Дополнительно в программу исследования были включены такие признаки, как буллезная средняя носовая раковина, ячейка Оноди, ячейка Галлера, ячейка носового валика и слезные ячейки. 8 Таблица 2 I. № 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Исследуемые стандартные размеры лицевого черепа Мартин М. 1 М. 8 М. 9 М.39 М.43 М.43(1) М.45 М.46 М.48 DS М.49 М.49а М.50 М. 51 М. 51а М.52 М.54 М.55 Признак Продольный диаметр Поперечный диаметр Наименьшая ширина лба Длина нижней носовой раковины Верхняя ширина лица Биорбитальная ширина Скуловой диаметр Средняя ширина лица Верхняя высота лица Дакриальная высота Лакримальная ширина Дакриальная ширина Максиллофронтальная ширина Ширина орбиты (максилло-фронтальная) Ширина орбиты (дакриальная) Высота орбиты Ширина носа Высота носа II. Исследуемые нестандартные размеры лицевого черепа № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Признак Длина ямки слезного мешка Ширина ямки слезного мешка Дакрион - Fronto-molare-orbitale Дакрион - Ektokochion Дакрион - Orbitale Дакрион - nasolaterale Дакрион - дно твердого неба Дакрион - передний край нижней носовой раковины Дакрион - начало костного отдела слезного мешка 9 Ш.Исследуемые размеры полости носа № 1 2 3 4 Признак длина нижней носовой раковины по месту прикрепления nl- processus lacrimalis concha nasalis inferior nl- concha nasalis media передний край concha nasalis media - processus lacrimalis concha nasalis inferior 5 processus lacrimalis concha nasalis inferior - processus maxillaris concha nasalis inferior Примечание: nl - наиболее латерально расположенная точка на грушевидном отверстии. В таблице 3 представлена частота встречаемости исследуемых черепов. Таблица 3 Частота встречаемости исследуемых указателей Количество Указатели Группы Величина % исследованных черепов указателя черепа черепов Долихоморфная 30 25 <75 ПоперечноМезоморфная 22,5 75-79,5 27 продольный Брахиморфная 80 и > 63 52,5 Верхний Эйринопрозопы <51,2 48 40 лицевой Мезопрозопы 45 37,5 51,3-54,7 Лептопрозопы 54,8 и > 27 22,5 21 Лепторинная 17,5 <46,9 Мезоринная 54 Носовой 47-50,9 45 Платиринная 51и> 37,5 45 Хаменоконхи 72,5 < 81,5 87 Орбитный Мезоконхи 81,6-87,3 25 30 Гипсиконхи 87,4 и > 3 2,5 Статистическая обработка материала выполнена при помощи статистических программ Statistica v 6.0 на базе НИЛ-2 ВМедА. Из этого же пакета были использованы программы корреляционного анализа. Результаты исследования и их обсуждение Одной из задач исследования являлось изучение анатомии костных структур слезоотводящих путей, а также выявление существующих особенностей строения полости носа, ямки слезного мешка и носослезного канала при различных формах мозгового и лицевого отделов черепа. Проведенное исследование на 120 черепах взрослых людей с помощью метода комплексного морфометрического исследования полости носа и слезоотводящих путей в системе черепа в целом, позволило установить, что изученные черепа могут быть распределены на группы в зависимости от 10 размеров мозгового и лицевого отделов черепа. Данные выборки принадлежат к совокупности с нормальным распределением, а при проведении теста Стьюдента было доказано, что эти группы между собой достоверно различаются. Таким образом, выбранная группа черепов однородная, но разноплановая, что позволяет провести всестороннее исследование слезоотводящих путей. Исследование костных структур показало, что существуют различные формы ямки слезного мешка, при которых длина ямки слезного мешка имеет положительную корреляционную взаимосвязь умеренной и сильной степеней выраженности с высотой глазницы - в долихоморфной (r= 0,73), мезоморфной (r= 0,55) и в брахиморфной группах черепов (r= 0,56). При слабой выраженности переднего (r= 0,65) и заднего (r= 0,71) слезных гребешков, а также глубины (r= 0,71) слезной ямки присутствует положительная корреляция сильной степени выраженности с длиной ямки слезного мешка. Следовательно, при обнаружении слабовыраженных слезных гребешков, при поднадкостничном доступе к слезному мешку можно ожидать увеличения длины ямки слезного мешка. Кроме того, отмечается положительная корреляционная связь от умеренной до тесной степени выраженности с орбитным (максиллофронтальным) и орбитным (дакриальным) индексами, в долихоморфной (r= 0,78 и 0,81), мезоморфной (r= 0,72 и 0,61) и в брахиморфной (r= 0,49 и 0,59) группах черепов соответственно. Таким образом, во всех 3 группах, при увеличении орбитальных индексов возможно увеличение ширины и длины ямки слезного мешка, т. е. можно предположить, что ямка слезного мешка в этих случаях будет стремиться принять более округлую форму. Как правило она становится широкой и неглубокой. Нестандартные размеры лицевого черепа (дакрион - nasolaterale, дакрион дно твердого неба, дакрион - передний край нижней носовой раковины и дакрион - начало костного отдела носослезного канала) имеют наибольшее количество положительных корреляционных связей различной степени выраженности по всем 3 группам лицевого отдела черепа с высотой носа (r от 0,41 до 0,78). Размер дакрион - начало костного отдела носослезного канала взаимосвязан с длиной ямки слезного мешка тесной степенью корреляции (r от 0,82 до 0,92) в силу их близкого расположения (в ряде случаев они совпадали). Наибольшее количество положительных корреляционных связей размеров ямки слезного мешка различной степени выраженности отмечалось в брахиморфной группе черепов и несколько меньше в долихоморфной группе. Длина нижней носовой раковины имеет наибольшее количество положительных корреляционных связей с размерами полости носа и лицевого отдела черепа в крайних исследуемых группах (лепторинной и платиринной). Эти данные подтверждает работа Н.В. Тарасовой (1997). Наиболее значимые корреляционные связи отмечены у долихокранов с биорбитальной шириной r=0,77, максиллофронтальной шириной - r=0,71 и с шириной глазницы r=0,74. 11 У мезокранов и брахикранов размер nasolaterale - передний край средней носовой раковины связан положительной корреляционной связью сильной степени выраженности с высотой носа (r=0,7 и 0,72) соответственно. Следовательно, при увеличении высоты носа можно прогнозировать увеличение размера nasolaterale - передний край средней носовой раковины т.е. при высоком носе передний край средней носовой раковины будет прикреплен на латеральной стенке полости носа дальше от входа. При изучении 240 костных ямок слезного мешка было установлено, что в их образовании в 48,3% случаев (116 наблюдений) участвовали поровну лобный отросток верхней челюсти и слезная кость. В 22,9% (55 наблюдений) случаев образование ямки слезного мешка происходило преимущественно за счет лобного отростка верхней челюсти, в 20% (48 наблюдений) случаев они были образованны преимущественно слезной костью, а в 5,8% случаев (14 наблюдений) - одним лобным отростком верхней челюсти и только в 2,9% (7 наблюдений) случаев одной слезной костью. Часть костного ложа слезного мешка образованная лобным отростком верхней челюсти, имеет толщину стенки 1-1,5 мм, а часть ложа образованная слезной костью имеет толщину стенки 0,3-0,5 мм. В 5% наблюдений в слезной кости отмечаются дегисценции. Костными ориентирами при проведении морфометрии ямки слезного мешка являлись: стандартная дакриальная точка, передний и задний слезные гребешки, а так же точка в месте их соединения на нижней стенке глазницы. Установлены средние морфометрические данные ямки слезного мешка и носослезного канала. Так, длина ямки слезного мешка составляла от 13 до 20 мм (в среднем 16,7±1,5 мм). Ширина ямки варьировала от 4 мм до 10 мм (в среднем 6,7±1,1 мм). Длина носослезного канала составляла от 8 до 12 мм (в среднем 10,2±1 мм). Просвет носослезного канала варьировал по нашим данным от 2 до 8 мм (в среднем 4,4±0,8 мм). На основании морфометрических характеристик полости носа и глазницы, выполненных на черепах можно отметить, что при высоких глазницах (rипсиконхия) длина ямки слезного мешка была больше, чем при низких глазницах (хаменоконхия), аналогичные данные наблюдались нами при высоком носе. Четкой зависимости ширины ямки слезного мешка от формы глазницы и носа не выявлено. При сопоставлении строения ямки слезного мешка с формой носа было отмечено, что при широком и низком носе (платирины) ямка слезного мешка большей своей частью была образована за счет лобного отростка верхней челюсти и имела более толстую стенку. При высоком и узком носе (лепторины), в образовании ямки слезного мешка большее участие принимала слезная кость и стенки ее были тонкими. Наиболее толстая стенка ямки слезного мешка обнаружена при широкой и низкой спинке носа, где в образовании ямки слезного мешка большее участие принимал лобный отросток верхней челюсти. На исследованных черепах нами выделены две крайние формы ямки слезного мешка: широкая и уплощенная, узкая и глубокая. Наряду с крайними 12 формами в трети наблюдений встречались промежуточные (переходные) формы ямки слезного мешка. Ямка слезного мешка непосредственно переходит в носослезный канал. Длина носослезного канала составляла от 8 до12 мм, в среднем 10,2±1 мм. В нижней части он расширяется и переходит без резких границ в воронкообразный купол нижнего носового хода, который имел высоту от 2 до 4 мм, в среднем составил 2,7±1,1 мм. Четкого анатомического ориентира нижней границы носослезного канала нет. Для определения нижней границы купола удаляли часть нижней носовой раковины и проводили горизонтальную линию в средней части ее прикрепления к латеральной стенке полости носа. Просвет носослезного канала колеблется по нашим данным от 2 до 8 мм и в среднем составляет 4,4±0,8 мм. Нижнее отверстие носослезного канала в 63% наблюдений имеет округлую форму, а в 37% наблюдений близкую к овальной. Оно находится под нижней носовой раковиной в самой высшей точке купола. Купол располагается на границе передней и средней части нижней носовой раковины. Нижнее отверстие носослезного канала отстоит от дна носа на 15-20 мм, а от переднего края нижней носовой раковины на 10-12 мм. Проводя оценку краниометрических признаков полости носа в лепто-, мезо- и платиринных группах черепов, в крайних исследуемых группах (лептои платиринных) можно отметить следующие особенности строения внутриносовых структур. Для лепторинов характерно увеличение высоты прикрепления нижней носовой раковины и длины средней носовой раковины, а сама средняя носовая раковина чаще располагалась параллельно относительно дна полости носа. Типовые особенности размеров полости носа и внутриносовых структур необходимы при выполнении оперативного вмешательства - эндоназальной дакриоцисториностомии. У платиринов нижняя носовая раковина была расположена ниже, средняя носовая раковина имела небольшие размеры, а высота прикрепления ее переднего конца была всегда больше высоты прикрепления заднего конца. В мезоморфной группе данные краниоскопические признаки имели промежуточное значение. Таким образом, у лепторинов можно прогнозировать не только увеличение длины ямки слезного мешка, но и уменьшение толщины слезной кости, что представляет определенную опасность при эндоназальном хирургическом лечении дакриоцистов. Краниоскопические признаки мезоморфной группы часто имели среднее значение. Особенно важно при проведении хирургического вмешательства на слезоотводящих путях учитывать индивидуальные особенности полости носа. Нами было обращено внимание на расположение ряда костных образований на латеральной стенке полости носа. Оценивая положение крючковидного отростка, относительно средней носовой раковины мы выявили, что в 18,9% случаев крючковидный отросток располагался кпереди от средней носовой раковины, что представляло дополнительную трудность в определении места вскрытия носослезного канала. 13 В 47,6% случаев крючковидный отросток располагался на одном уровне со средней носовой раковиной или даже несколько выступал из под нее и в 33,5% случаев крючковидный отросток находился в глубине среднего носового хода. Буллезное строение средней носовой раковины отмечалось в 36,7% случаев. При таком строении средняя носовая раковина вдавливалась в латеральную стенку полости носа и тем самым суживала решетчатую воронку. Наиболее часто встречалась ячейка носового валика - в 79,8% случаев. Кроме того, как вариант строения решетчатого лабиринта нам встречались ячейка Галлера в 9,1%, а слезные ячейки в 3,3% случаев. Индивидуальные особенности костных структур полости носа в клинических наблюдениях (данные рентгенограмм и КТ) встречались с несколько меньшей частотой, так буллезное строение средней носовой раковины в группе с воспалительными заболеваниями слезоотводящих путей составило 32,8%, а в группе с травматическим повреждением - 30,2% случаев. Ячейка Галлера встречалась в 6,9%, а слезные ячейки в среднем в 3,2% случаев, а ячейка носового валика средней носовой раковины в 67,2% и 81,4% случаев, что примерно соответствует данным полученным при исследовании черепов. Таким образом, по данным клинических наблюдений (визуальные и морфометрические характеристики рентгенограмм и КТ) наиболее часто встречающиеся анатомические особенности полости носа это ячейка носового валика средней носовой раковины и ее буллезное строение. Во всех исследуемых группах черепов наиболее тонкой являлась медиальная стенка ямки слезного мешка, особенно в той части, которая образована слезной костью, толщина ее составляет от 0,4 до 1,0 мм, и имеет дегисценции. При эндовидеоскопии носослезного канала во всех исследуемых группах черепов в его верхней трети, ниже слезных гребешков, отмечалось локальное сужение в 32% наблюдений, диаметр канала в этих местах составлял 2 мм. Нижнее отверстие носослезного канала в 63% наблюдений имело округлую форму, а в 37% наблюдений близкую к овальной. Такое анатомическое строение при воспалительных заболеваниях слезовыделительной системы может затруднить отток слезы. В 56% наблюдений носослезный канал имеет истонченную медиальную стенку, нередко по ее ходу отмечаются дегисценции. Передняя, задняя и латеральная стенки носослезного канала были представлены плотным компактным веществом кости. Таким образом, ямка слезного мешка и носослезный канал имеют варианты, а особенности их топографо-анатомических взаимоотношений и индивидуальных особенностей строения полости носа могут явиться анатомическими предпосылками для перехода воспалительного процесса со смежных областей черепа. Использование метода регрессионного анализа предоставило возможность прогнозировать труднодоступные измерению на живом человеке размеры полости носа. При анализе полученных данных, было выяснено, что регрессионные уравнения можно построить не для всех исследуемых размеров. 14 Для обоснования эндоназальной дакриоцисториностомии представляют практический интерес следующие размеры: nl - concha nasalis media и передний край concha nasalis media - processus lacrimalis concha nasalis inferior. Применительно к ним рассчитаны уравнения линейной регрессии, которые объясняют более 50% дисперсии зависимого показателя, а обобщенное уравнение искомого размера можно представить в виде: Y=B + NXl + ...+NnXn + E где Y - искомый размер, X и Хп - размеры черепа, В - свободный член уравнения регрессии, Е - ошибка коэффициента регрессии. Коэффициент достоверности по прогнозированию указанных размеров составил от 58,8 до 94,4 во всех 3-х исследуемых группах, при ошибке коэффициента регрессии 0,46 до 1,1. Все исследуемые нами больные были разбиты на 2 группы: воспалительные заболевания слезоотводящих путей и травматическое повреждение слезоотводящих путей. При анализе клинических наблюдений мы выяснили, что наиболее часто встречающимися жалобами в обеих группах являлось слезотечение, наблюдавшееся в 100 % случаев и постоянные выделения из слезных точек патологического содержимого (практически у 90% больных). В 1 группе присутствовали местновоспалительные явления (rиперемия кожи, припухлость в области развития патологического процесса), во 2-й группе отмечались различной степени выраженности рубцовые изменения век и кожи в области проекции слезного мешка. После проведения анализа результатов объективного осмотра полости носа, можно сделать вывод, что для исследуемых групп характерно различное сочетание патологии полости носа, а наиболее часто встречающееся сочетание это искривление перегородки носа и патология нижних носовых раковин в 23,9% случаев. Сопоставление данных рентгенографии и компьютерной томографии дало нам возможность утверждать, что в 95 % случаев при заболеваниях слезоотводящих путей определяется патология со стороны полости носа. На основании результатов проведенного клинического обследования был определен объем хирургического вмешательства. Нами прооперировано - 65 больных из первой и второй исследуемых групп, а 36 человек из первой группы получали комплексное консервативное лечение. Наиболее часто встречающимися сочетаниями операций было дакриоцисториностомия, этмоидотомия, септопластика и подслизистая вазотомия нижних носовых раковин соответственно в 18% в первой и 29% случаев во второй группах больных; дакриоцисториностомия, этмоидотомия и конхотомия соответственно в 13% в первой и 21% случаев во второй группах; реже встречалось сочетание дакриоцисториностомии, полипотомии носа, этмоидотомии и корригирующих операций на перегородке носа соответственно в 4% и 2% случаев. Проведенные хирургические вмешательства в большинстве своем были сложными, симультантными, т. е. состояли из нескольких операций. 15 Длительность хирургического вмешательства составила более 1 часа, что требовало сложного анестезиологического пособия (Н.В. Лис, 2000). По мнению авторов (В.С.Козлов, 1997; Г.З.Пискунов, А.С.Лопатин, 2001) в настоящее время наибольшее предпочтение отдается общей анестезии, что подтверждают работы VII Всеросийского съезда анестезиологов и реаниматологов (А.В. Забусов, А.Л. Тимошенко, С.Н. Литвиненко, 2000; А.Л. Тимошенко, 2000; Е.Е. Коломенский, 2000). При оценке осложнений возникших в операционном и послеоперационном периодах при хирургических вмешательствах у больных с заболеваниями и травматическим повреждением слезоотводящих путей, выявлено, что они не превышают среднестатистических данных. Несколько чаще они возникали во второй группе больных, что объяснимо травматическим компонентом заболевания, именно здесь, в 2 случаях (4,7%) было отмечено рестенозирование слезоотводящих путей. Сроки реабилитации всех категорий исследуемых больных не превышали двух недель. Таким образом, проведенное нами исследование доказало, что индивидуальные анатомо-топографические особенности строения лицевого отдела черепа, полости носа и глазницы необходимо учитывать при проведении эндоназальной дакриоцисториностомии. Выводы 1. Краниоскопическое исследование полости носа, ямки слезного мешка и носослезного канала свидетельствует о наличии индивидуальных особенностей их строения при различных формах лицевого черепа (эйрипрозопы, мезопрозопы, лептопрозопы). Наиболее выражены они у внутриносовых структур (крючковидный отросток, буллезноизмененная средняя носовая раковина, ячейка носового валика, ячейки средней носовой раковины) Краниометрические признаки внутриносовых структур, таких как размеры и положение носовых раковин зависят от формы носа (лепто-, мезо- и платиринная). 2. В образовании ямки слезного мешка принимают участие лобный отросток верхней челюсти и слезная кость. При широком и низком носе (платирины), ямка слезного мешка в основном представлена лобным отростком верхней челюсти и имеет более толстую стенку. При высоком и узком носе (лепторины), в случае, где в образовании ямки слезного мешка большее участие принимает слезная кость, стенки ямки были тонкими. 3. Топографо-анатомические особенности слезоотводящих путей и индивидуальные особенности строения медиальной стенки ямки слезного мешка и носослезного канала, такие как дегисценции являются анатомическими предпосылками для перехода воспалительного процесса на слезоотводящие пути со структур полости носа, глазницы и глазничного органокомплекса. 4. Корреляционный анализ размеров ямки слезного мешка подтверждает наличие сильной и тесной связи с размерами глазницы, а носослезного канала с 16 размерами полости носа и лицевого черепа. Применение регрессионного анализа предоставляет возможность математического моделирования труднодоступных размеров полости носа для измерения на живом человеке. Наиболее значимые результаты с коэффициентом достоверности от 58,8 до 94,4% в исследуемых группах получены для следующих размеров полости носа: nl - concha nasalis media и передний край concha nasalis media - processus lacrimalis concha nasalis inferior. 5. При проведении оперативных вмешательств на мягкотканных слезоотводящих структурах наиболее оптимальным ориентиром проекции носослезного протока следует считать уровень прикрепления переднего конца средней носовой раковины на латеральную стенку полости носа. При эндовидеоскопии носослезного канала в его верхней трети, в 32% случаев отмечалось сужение, диаметр канала в этих местах составлял 2 мм. 6. Хирургическое лечение дакриоциститов методом эндоназальной дакриоцисториностомии необходимо сочетать с комплексной хирургической коррекцией внутриносовых структур, которая заключается в устранении анатомических предпосылок способствующих возникновению дакриоциститов. Оперативное вмешательство проводится с учетом индивидуальных особенностей структур полости носа, а его объем зависит от патологического процесса. 7. Анализ результатов хирургического лечения больных с патологией слезоотводящих путей свидетельствует о том, что проведение эндоназальной дакриоцисториностомии в сочетании с комплексной хирургической коррекцией внутриносовых структур патогенетически обосновано и является наиболее эффективным методом лечения. Практические рекомендации 1. При проведении диагностического обследования больных с заболеваниями слезоотводящих путей в план комплексного обследования необходимо включать рентгенографию и компьютерную томографию, которые позволят визуализировать ямку слезного мешка и носослезный канал. 2. С целью определения типовых и индивидуальных особенностей строения полости носа и объема хирургического вмешательства перед проведением комплексной хирургической коррекции целесообразно проводить эндоскопическое исследование структур полости носа, которые позволят определить костные ориентиры в полости носа и провести осмотр нижнего отверстия носослезного протока. 3. Хирургическое лечение больных с патологией слезоотводящих путей должно сочетаться с комплексной хирургической коррекцией внутриносовых структур и включать в себя устранение всех анатомических дефектов, способствующих возникновению и развитию воспалительного процесса в слезоотводящих путях. 17 Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Бочкарев И.А. Варианты строения ямки слезного мешка и носослезного канала при различных формах лицевого черепа / И.А. Бочкарев // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., ВМедА, 2004. С. 19 - 20. 2. Бочкарев И.А. Морфометрическая характеристика мягкотканных образований слезоотводящих путей / И.А. Бочкарев // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета.- СПб.,ВМедА.,2004. С.20-21. 3. Бочкарев И.А. Анатомо-топографическая и морфометрическая характеристика слезно-носовых путей у взрослого человека / И.В. Гайворонский, И.А. Бочкарев // Анатомия и военная медицина. Сборник научных работ конференции посвященной 80-летию со дня рождения профессора Е.А. Дыскина. - СПб., ВМедА, 2003. С. 142-144. 4. Бочкарев И.А. Краниоскопическая и краниометрическая характеристика носослезного канала и ямки слезного мешка при различных формах строения мозгового и лицевого черепа / И.В. Гайворонский, И.А. Бочкарев // Анатомия и военная медицина. Сборник научных работ конференции посвященной 80-летию со дня рождения профессора Е.А. Дыскина. - ВМедА. СПб., 2003. С.145-147. 5. Бочкарев И.А. Морфометрическая характеристика и корреляционные взаимосвязи ямки слезного мешка и носослезного канала при различных формах мозгового и лицевого отделов черепа / И.А. Бочкарев И.В. Гайворонский, А.В. Гайворонский, М.В. Твардовская // Вестн. Рос. ВМедА, СПб, 2003. №1.- С. 96-98. 6. Бочкарев И.А. Индивидуальные анатомические особенности ямки слезного мешка и носослезного канала при различных формах черепа/ И.А. Бочкарев И.В. Гайворонский, А.В. Гайворонский// Морфология.- 2003.- Т. 102, вып. 2 . - С . 17-19. 7. Бочкарев И.А. Анатомическое обоснование эндоназальной дакриоцисториностомии / И.В. Гайворонский, А.В. Гайворонский, И.А. Бочкарев, Р.В.Неронов // Фундаментальные и прикладные проблемы анатомии человека. ВМедА. СПб., 2004. Т. 256. С. 109-116. 8. Бочкарев И.А. Математическое прогнозирование в исследовании нестандартных размеров латеральной стенки полости носа при различных формах черепа. / И.В. Гайворонский, С.Г. Григорьев, И.А. Бочкарев // Современные аспекты фундаментальной и прикладной морфологии. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. СПбГМУ., 2004. С. 47. Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г. Подписано в печать 18.10.2004. Формат 60x84 Бумага офсетная. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 7 1 . Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА
