Содержание Список условных сокращений Предисловие
advertisement
Содержание Список условных сокращений..............................................................................4 Предисловие ................................................................................................................5 Глава 1. Краткая эпидемиологическая характеристика опухолевого поражения основания черепа ..............................7 Глава 2. Основные диагностические критерии КТ и МРТ .................... 14 Глава 3. Опухолевое поражение переднего отдела основания черепа ................................................................. 18 Глава 4. Опухолевое поражение подвисочной ямки и среднего отдела основания черепа .........................................59 Глава 5. Опухолевое поражение заднего отдела основания черепа .................................................................98 Глава 6. Магистральные сосуды головы и шеи при опухолевом поражении основания черепа...................106 Список литературы................................................................................................ 118 3 Глава 1 Краткая эпидемиологическая характеристика опухолевого поражения основания черепа Опухоли основания черепа включают в себя группу различных по гистологической принадлежности новообразований, которые сопровождаются вовлечением в патологический процесс одной анатомо-топографической области. Анатомически основание черепа представляет собой комплекс костных структ ур, расположенных ниже линии, соединяющей место пересечения лобно-носового шва и срединной линии черепа (nasion) с наружным затылочным выст упом (inion). Рентгенологически основание черепа выглядит как тонкая костная пластинка (рис. 1), вследствие чего некоторые авторы относят к опухолям основания черепа только те клинические варианты, которые сопровождаются рентгенологическими признаками разрушения этой пластинки. В действительности нозологический ряд представлен широким спектром новообразований, локализованных в пределах истинных анатомических границ основания черепа, в котором выделяют наружное и внутреннее основания (Винокуров А. Г., 2004). При этом к структурам, составляющим наружное основание, относят: клетки решетчатого лабиринта (labyrinthus ethmoidalis), орбиту (orbita), основную пазуху (sinus sphenoidalis), верхний носовой ход (meatus nasi superior) и решетчатую пластинку (lamia cribrosa), носоглотку (Nasopharynx), подвисочную (fossa infratemporalis) и височную ямки (fossa temporalis), большое затылочное отверстие (forame occipitale magum), мыщелки затылочной кости (codylus occipitalis). Внутреннее основание подразделяется на три анатомические области: переднюю (fossa cranii anterior), среднюю (fossa cranii media) и заднюю черепные ямки (fossa cranii posterior) (рис. 1). В книге представлен клинический материал, основанный на анализе 452 случаев опухолевого поражения основания черепа у пациентов, находившихся на лечении в клинике опухолей головы и шеи РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в течение 30 лет. Основными критериями включения пациентов в исследуемую группу являлись наличие опухоли в непосредственной близости к основанию черепа или разрушение последнего с распространением опухоли в полость черепа, которое определялось с помощью лучевых методов диагностики. Под указанные критерии подходят следующие клинические варианты опухолевого поражения: 7 ОП У ХОЛИ О СНОВ А НИ Я ЧЕРЕП А Рис. 1. Рентгенологическое и схематическое представление основания черепа: А. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции (стрелками указаны рентгенологические границы основания черепа). Б. Схематическое изображение наружного и внутреннего оснований черепа (Janfaza P., 2001) 1) первичные костные опухоли, локализованные непосредственно в структ урах основания черепа, распространяющиеся как интра-, так и экстракраниально; 2) экстракраниальные злокачественные опухоли, распространяющиеся из структур, расположенных ниже основания черепа, которые вызывают инфильтрацию или разрушение основания черепа с распространением в полость черепа (чаще злокачественные опухоли придаточных пазух полости носа); 3) экстракраниальные доброкачественные опухоли, тесно прилегающие к структурам основания черепа, с или без деформации костей основания черепа; 4) опухоли, локализованные в полостных образованиях, относящихся к структ урам основания черепа (носоглотке, орбите, подвисочной ямке); 5) рецидивные распространенные опухоли покровных и мягких тканей головы и шеи, вызывающие поражение структур основания черепа. Чаще поражение основания черепа происходит вторично при местном распространении опухолевого процесса соседних локализаций (полость носа, подвисочная ямка, полость черепа и т. д.), реже — первично при развитии опухоли непосредственно из костных структ ур, составляющих основание черепа, и при вторичном метастатическом поражении. Среди опухолей, поражающих эт у зону, встречаются злокачественные (плоскоклеточный рак, эстезионейробластома, остеосаркома и т. д.) и доброкачественные новообразования (ангиофиброма, фиброзная дисплазия, менингиома и т. д.). Учитывая многообразие морфологических вариантов опухолей, способных развиваться вблизи основания черепа, определенный интерес представляет изучение зависимости между гистологической формой и топической принадлежностью первичного опухолевого процесса, приводящего на определенном этапе к поражению анатомических структур. Статистический анализ распределения патологии в зависимости от указанных признаков демонстрирует следующие результаты. 8 Краткая эпидемиологическая характеристика опухолевого поражения основания черепа 1. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы встречаются в 40 % случаев. 2. Злокачественные опухоли/опухоли низкой степени злокачественности — 56,6 % пациентов. В большинстве случаев первичные опухоли локализовались в области полости носа (cavum nasi) и придаточных пазух (sinus paranasales) — 39 % и в подвисочной ямке (fossa infratemporalis) — 40 %. Менее значимые группы представлены опухолями, исходящими из: костей лицевого скелета (skeleton facialis) и основания черепа (basis cranii) — 13,3 %, носоглотки (nasopharynx) — 2,9 %, кожи лица и свода черепа (fornix cranii) — 2 %, глазницы (orbita) — 1,5 %, мягких тканей головы и шеи (мышцы, клетчатка, фасции) — 1,3 %, среднего уха (amis media) — 0,7 % (рис. 2). Следует отметить, что в исследуемую группу целенаправленно не включались пациенты со специфическим опухолевым поражением основания черепа (такими, как рак носоглотки, лимфомы и опухоли гипофиза). Распространенные опухоли придаточных пазух полости носа, как правило, сопровождаются вовлечением в процесс сразу нескольких пазух, поэтому определение исходной локализации опухоли обычно сводится к выявлению эпицентра опухолевого поражения, который соответствует одной из них. Для пациентов группы поражения придаточных пазух полости носа характерны следующие закономерности исходной локализации опухолей: 1) верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) — 43 %; 2) клетки решетчатого лабиринта — 30 %; 3) полость носа — 20 %; 4) лобные пазухи (sinus frontales) — 3 %; 5) основная пазуха — 4 % (рис. 3). У пациентов этой группы преобладали злокачественные опухоли — 86,3 %, включая: 1) плоскоклеточный рак — 49,7 %; 2) эстезионейробластомы — 15 %; 3) аденокистозный рак — 12,6 %; 4) различные варианты мягкотканных сарком — 9,3 %; 5) аденокарцинома — 6 %; 6) синоназальная меланома — 3,3 %; 7) единичные случаи злокачественной гемангиоперицитомы, синоназального недифференцированного рака и мукоэпидермоидного рака верхнечелюстной пазухи (рис. 4). Среди доброкачественных процессов в области полости носа и придаточных пазух чаще встречались: 1) распространенный полипоз, как правило, с наличием выраженных костно-деструктивных изменений в области нескольких соседних пазух и распространением в полость передней черепной ямки — 37,5 %; Рис. 2. Распределение боль- ных с поражением основания черепа в зависимости от исходной локализации опухоли 9 Глава 3 Опухолевое поражение переднего отдела основания черепа Локализация опухолевого поражения и характерные проявления на КТ- и МРТснимках играют значительную роль в дифференциальной диагностике опухолевого поражения основания черепа. Анатомически внутреннее основание делится на три основные области: 1) передний отдел, включающий: а) дно передней черепной ямки; б) крышу орбит; в) решетчатую пластинку и крышу решетчатого лабиринта; 2) средний отдел, включающий: а) скат; б) турецкое седло; в) крышу основной пазухи; г) кавернозный синус; д) латерально — большие и малые крылья основной кости; 3) задний отдел, включающий: а) височную кость; б) яремную ямку; в) большое затылочное отверстие (рис. 11, 12). Описание особенностей визуализации опухолевого поражения основания черепа не будет полным без представления непосредственных клинических наблюдений. передних отделов Поражение основания черепа происходит чаще всего при распространении опухолей из по лости носа, при этом основными воротами опухолевой инвазии в полость черепа является решетчатая пластинка. Подобная ситуация лучше всего демонстрируется при проведении исследования в аксиальной и фронтальной проекциях. Разрушение тонкой решетчатой пластинки по данным КТ является первым признаком проникновения опухоли в область передней черепной ямки (рис. 13). Распространение опухоли выше, за пределы крыши носоэтмоидального комплекса, лучше определяется с помощью МРТ. При этом усиление сигнала со стороны твердой мозговой оболочки в виде «светящейся линии» не является однозначным признаком опухолевого поражения и отражает всего лишь локальное реактивное воспаление оболочки (i. reactiva). Напротив, локальное (более 5 мм) утолщение твердой мозговой оболочки с появлением узлов и усилением сигнала со стороны мягкой мозговой оболочки является признаком высокой вероятности опухолевой инфильтрации оболочек (Eisen M. D., 1996; рис. 14). Поражение непосредственно головного мозга лучше визуализируется на МРТ и выглядит как усиление интенсивности сигнала паренхимы мозга, связанного с появлением зоны перифокального отека (Kraus D. H., 1992; рис. 15, 16). 18 Опухолевое поражение переднего отдела основания черепа Рис. 11. Рентгенологическое представление внутреннего основания черепа, КТ-срез в аксиальной проекции на уровне крыши орбит. Схематическое изображение различных отделов основания черепа Рис. 12. Основные анатомические образования основания черепа по данным КТ-визуализации: А. Фронтальный КТ-срез на уровне задних отделов орбит. Б. Фронтальный КТ-срез на уровне крыловидных отростков основной кости: 1 — передняя черепная ямка; 2 — основание носа; 3 — полость глазницы; 4 — полость носа; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — щечное и парафарингеальное пространства; 7 — средняя черепная ямка; 8 — подвисочная ямка; 9 — крыловидная ямка; 10 — жевательное пространство 19 ОП У ХОЛИ О СНОВ А НИ Я ЧЕРЕП А Рис. 13. Больной М., 57 лет. Диагноз: низкодифференцированный рак слизистой оболочки полости носа. КТ- и МРТ-исследования без контрастного усиления: А. Фронтальный КТ-срез через задние отделы верхнечелюстных пазух и орбит. Опухоль заполняет клетки решетчатого лабиринта, полость носа с обеих сторон (за исключением нижнего носового хода справа), в левой верхнечелюстной пазухе определяется реактивный субстрат (с учетом пузырьков воздуха в структуре по данным КТ). Решетчатая пластинка разрушена (стрелка), опухоль проникает в полость передней черепной ямки. Признаков вовлечения вещества головного мозга в виде реактивного отека не выявлено. Б. Аксиальный КТ-срез: отсутствует деструкция медиальных стенок орбит. В. Фронтальный МР-срез (Т2-режим) через задние отделы орбит. Г. Сагиттальный МР-срез (Т2-режим) практически по средней линии. Отмечается локальное реактивное утолщение твердой мозговой оболочки (стрелки). Признаков вовлечения вещества головного мозга в опухолевый процесс не выявлено, реактивный выпот в лобных пазухах 20 Опухолевое поражение переднего отдела основания черепа Рис. 14. Больной И., 54 года. Диагноз: эстезионейробластома. МРТ-исследование без контрастного усиления: А. Фронтальный МР-срез (Т1-режим) через середины орбит. Опухоль решетчатого лабиринта с де- струкцией решетчатой пластинки, медиальных стенок орбит, всех стенок левой верхнечелюстной пазухи, раковин полости носа с распространением в переднюю черепную ямку, левую орбиту, полость носа и левую верхнечелюстную пазуху. Опухоль также проникает в полость правой орбиты. Б. Сагиттальный МР-срез (Т1-режим) практически по средней линии с незначительным смещением влево. Опухоль заполняет полость носа, пространство носоглотки и распространяется в передние отделы основной и лобной пазух, в обеих пазухах присутствует субстрат с менее интенсивным МРсигналом, характерным для жидкости (пунктирная стрелка). Опухоль проникает в переднюю черепную ямку, разрушая решетчатую кость, с поражением твердой мозговой оболочки (обычная стрелка), признаков поражения вещества головного мозга нет Рис. 15. Больная Б., 59 лет. Диагноз: плоскоклеточный рак слизистой оболочки клеток решетчатого лабиринта. КТ-исследование без контрастного усиления: А. Фронтальный КТ-срез через начальные отделы гайморовых пазух и средние отделы орбит. Опу- холь решетчатого лабиринта с деструкцией медиальных стенок орбит, решетчатой пластинки и распространением в обе орбиты, верхние отделы полости носа и в полость передней черепной ямки с поражением вещества головного мозга (пунктирная стрелка — граница опухоли, обычная стрелка — зона отека головного мозга). Б. То же исследование, аксиальный КТ-срез через верхние отделы орбит. Опухоль заполняет решетчатый лабиринт, распространяется в медиальные отделы орбит и основную пазуху 21 ОП У ХОЛИ О СНОВ А НИ Я ЧЕРЕП А Рис. 54. Больная Ш., 58 лет. Диагноз: хондросаркома нижней челюсти справа. КТ-исследование с контрастным усилением: Аксиальные КТ-срезы через тело нижней челюсти ( А), середины верхнечелюстных пазух (Б ), кроме этого, представлены фронтальная (В ) и сагиттальная (Г ) реформации. Опухоль вызывает деструкцию правой половины нижней челюсти, правой верхней челюсти с разрушением всех стенок верхнечелюстной пазухи с формированием спикул и массивного внекостного (мягкотканного) компонента. Многоузловой мягкотканный компонент распространяется в полость носа, на мягкие ткани щеки, дно полости рта и правую подвисочную ямку с инфильтрацией жевательных мышц (обычная стрелка). Опухоль распространяется в полость правой орбиты, разрушая ее нижнюю стенку, а также в клетки решетчатого лабиринта Как уже было отмечено ранее, подвисочная ямка чаще поражается вторично при распространении опухолей соседних локализаций (рак рото- и носоглотки, околоушной слюнной железы, придаточных пазух полости носа). Первичные опухоли подвисочной ямки встречаются Opuholi_cherepa-06.indd 60-61 редко (0,5 %). Анатомически подвисочная ямка является основанием перевернутой пирамиды, составляющей парафарингеальное пространство, поэтому обширные опухоли подвисочной ямки практически всегда становятся парафарингеальными (рис. 56). Около 70–80 % первичных опу- 60
