ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» На правах
advertisement
ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» На правах рукописи ГЕРАСИМОВ Денис Олегович РЕВИЗИОННАЯ АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА 14.01.15 Травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор КОРОЛЕВ Андрей Вадимович Москва 2014 2 Введение ............................................................................................................... 3 Глава I. Обзор литературы. ................................................................................ 9 Глава II. Материалы иметоды. ......................................................................... 24 2.1. Предоперационная подготовка и планирование. .................................... 30 2.2. Выполнение ревизионной пластики ПКС ............................................... 38 2.3. Анализ и оценка результатов оперативного лечения ............................. 51 Глава III. Клинико-статистический анализ..................................................... 56 3.1 Анализ расположения костных каналов. .................................................. 56 3.2. Оценка исследуемой группы до операции ревизионной пластики ПКС.61 3.3. Сравнение результатов через 1 год после первичной и ревизионной операции пластики ПКС. ................................................................................................... 63 3.4. Сравнение результатов через 5лет после первичной и ревизионной операции пластики ПКС. ................................................................................................... 65 3.5. Сравнение результатов ревизионной пластики ПКС через 1 год и через 5 лет после операции (оценка динамики). ................................................................ 68 3.6. Анализ уровня спортивной активности до и после травмы. ................. 70 3.7. Анализ целостности трансплантата через 1 и 5 лет после операции.... 74 Глава IV. Заключение. ...................................................................................... 77 Выводы ............................................................................................................... 87 Список литературы: .......................................................................................... 88 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЗКС - задняя крестообразная связка КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография МКС - медиальная коллатеральная связка ПВЯ - передний выдвижной ящик ПКС - передняя крестообразная связка 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Коленный сустав – один из наиболее подверженных травмам суставов человеческого организма [19, 46, 41, 221, 224]. Повреждениям коленного сустава подвержены лица наиболее трудоспособного и активного возраста - 15-50 лет, при этом мужская часть населения травмируется в среднем в 2 раза чаще, чем женская [19, 97, 221, 225]. На долю повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава приходится до 30-50% от всех травм коленного сустава [36, 41, 54, 84]. Занятия спортом увеличивают риск получения травмы коленного сустава, в частности, риск повреждения передней крестообразной связки возрастает до 78% [16]. Для адекватного лечения пациента с поврежденным коленным суставов врачу-травматологу необходимо обладать максимально полным объемом информации о том, какие именно структуры сустава были травмированы и их способностях к заживлению. Не менее важно знание особенностей реабилитационного периода после лечения травмы [42, 46, 47, 48, 94, 130, 261]. Особую значимость стабилизаторам коленного сустава придает обусловленная особенностями строения первичная его нестабильность. В частности, нахождение коленного сустава между двумя самыми длинными сегментами человеческого тела - бедром и голенью. Стабилизаторы коленного сустава можно разделить на пассивные – в первую очередь, это связки и капсула сустава, и активные, которым относятся мышцы, как бедра, так и голени. Несмотря на важность внешних стабилизаторов сустава, нельзя отрицать, что первичную роль в формировании нестабильности коленного сустава играют внутрисуставные структуры, такие как мениски и крестообразные связки (передняя и задняя) [117, 135, 199]. Разрыв передней крестообразной связки является одним из самых частых повреждений связочного аппарата коленного сустава [137, 141, 172], это особенно важно, так как именно повреждение передней крестообразной связки 5 обуславливает формирование посттравматической нестабильности коленного сустава [117], что приводит к развитию дегенеративных изменений хрящевого покрова и менисков коленного сустава [97, 98, 135, 199]. Согласно данным зарубежных и русскоязычных источников, неполноценность капсульно-связочного аппарата коленного сустава, его нестабильность, приводит к существенному снижению качества жизни пациента [136], а именно на улучшение качества жизни направлены усилия современной медицины, в целом, и травматологии, в частности. Несмотря на то, что в вопросе необходимости первичной реконструкции передней крестообразной связки в современной травматологической науке разногласий нет [16, 104, 105, 123], в научном мире до сих пор ведутся дискуссии о тактике лечения при несостоятельности трансплантата после первичной пластики передней крестообразной связки - в частности о выборе оптимального трансплантата и техники ревизионной операции [116, 142]. Часть авторов настаивает на использовании аутотрансплантатов [142], в то время, как другие склонны утверждать, что оптимальным является использование аллотрансплантатов, как наименее травматичных для пациента [115]. В то же время, нет единого мнения о временных рамках проведения ревизионной операции пластики передней крестообразной связки, до сих пор спорным является вопрос, о том, насколько рано целесообразно проведение повторного вмешательства [148]. Цель работы. Улучшение результатов оперативного лечения пациентов перенесших артроскопическую пластику передней крестообразной связки с развившейся, впоследствии, нестабильностью коленного сустава. Для достижения данной цели, был определен следующий круг задач. 6 Задачи исследования: 1. Оценить роль неправильного позиционирования каналов во время первичной операции пластики ПКС и оценить ее влияние на последующее формирование нестабильности коленного сустава вследствие разрыва аутотрансплантата. 2. Определить, какой из трансплантатов, используемых для ревизионной пластики ПКС, показывает лучшие результаты в послеоперационном периоде. 3. Оценить выживаемость трансплантата в разные сроки после ревизионной операции. 4. Оценить уровень спортивной активности пациентов после перенесенной ревизионной операции в ближайшем и отдаленном периодах. Научная новизна. В работе впервые произведена сравнительная оценка результатов ревизионной пластики ПКС с использованием различных трансплантатов и первичной пластики ПКС в отдаленном периоде после оперативного вмешательства, на основании ретроспективного статистического анализа клинических случаев, а также использовании методов радиолучевой и магнитнорезонансной диагностики. Стандартизированаметодика предоперационного обследования и планирования ревизионного оперативного вмешательства.Произведена оценка влияния неправильного расположения костных каналов на формирование нестабильности коленного сустава после первичной пластики ПКС. Также, выполнена оценка пациентов по критерию спортивной активности в сравнении - после первичной пластики ПКС, через 1 год после ревизионной операции и через 5 лет. Произведена сравнительная оценка различных типов аутотрансплантатов используемых для ревизионной пластики передней крестообразной связки. Практическое значение результатов. Внедрение в клиническую практику предложенных диагностических и лечебных методик позволяет повысить эффективность результатов хирургического лечения пациентов с разрывом трансплантата передней крестообразной связки коленного сустава. 7 Область применения результатов. Предложенный алгоритм диагностики и лечения пациентов с разрывом трансплантата передней крестообразной связки коленного сустава успешно применяется в Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Методология и методы исследования. В настоящей работе выполнен анализ результатов артроскопического лечения пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава в период с 2005 по 2013 год. Операции, вошедшие в данное исследование, были выполнены в лечебных учреждениях г. Москвы: ГКБ № 31, Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии, Европейском медицинском центре. Клинические наблюдения охватывают наиболее активный возраст от 15 до 55 лет. Положения, выносимые на защиту 1. Между неправильным позиционированием костных каналов во время первичной пластики и появлением нестабильности после нее есть прямая, статистически значимая связь. 2. Аутотрансплантаты с костным блоком (из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра) показывают лучшие результаты после ревизионной артроскопической пластики передней крестообразной связки. 3. Выживаемость аутотрансплантата после ревизионной артроскопической пластики передней крестообразной связки незначительно меньше, чем выживаемость аутотрансплантата после первичной артроскопической пластики передней крестообраной связки. 4. Уровень спортивной активности пациентов в отдаленном периоде после операции ревизионной артроскопической пластики передней крестообразной связки изменяется незначительно. 8 Апробация результатов Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов 18 июня 2014 года. Материалы диссертации были представлены на II Международном конгрессе АСТАОР, Москва, 12-13 апреля 2012 года. 9 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Травмы коленного сустава и их последствия являются одной из самых актуальных проблем травматологии и ортопедии, особенно учитывая то, что в настоящее время качество жизни пациента стало одним из основных критериев для оценки качества лечебного процесса. По данным различных литературных источников, повреждения коленного сустава и различных его структур составляют от 5 до 9,8% [2, 3, 99, 111] от всей патологии опорно-двигательного аппарата. Например, ежегодно, по разным оценкам, только в США от 50.000 до 80.000 пациентов переносят разрыв передней крестообразной связки. В общей структуре травм коленного сустава повреждения его капсульносвязочного аппарата составляют от 40 до 82% повреждений [13, 14, 29, 30, 144]. У лиц молодого возраста частота подобных повреждений значительно выше, в частности у спортсменов, (чаще всего страдают спортсмены занимающиеся такими видами спорта как футбол, баскетбол, горнолыжный спорт [18, 20]. Согласно данным полученным Andersson C., Gillgust J. [97] у 38% спортсменовобследованных по поводу травм коленного сустава было диагностировано повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава ассоциированное. Несмотря на эту статистику и намного лучшее понимание причин и механизмов повреждения, количество сообщений о травмах связок коленного сустава до сих пор растет ежегодно [42, 121, 122, 160, 176]. Подобные травмы часто требуют длительную реабилитацию, что приводит к необходимости большого перерыва в работе. Чаще всего, из всех связок коленного сустава, страдает передняя крестообразная связка [137, 141]. При этом нарушается ее основная функция препятствование формированию переднего подвывиха большеберцовой кости относительно бедренной кости [117, 148]. Вследствие разрыва передней 10 крестообразной связки, могут возникать повторные эпизоды нестабильности сустава, приводящие к травматизации менисков, эрозии суставных поверхностей и нарушению метаболизма костной ткани [96, 135, 199]. У спортсменов восстановление после разрывов связок может привести к долгому периоду без тренировок [136], что может даже означать конец спортивной карьеры [133, 136]. Связки коленного сустава Стабильность коленного сустава обеспечивается статическими ограничителями (например, связками) и динамическими ограничителями (например, мышцами) [16]. Анатомическое и функциональное своеобразие коленного сустава, относительно невысокая степень конгруэнтности суставных поверхностей и большая степень свободы при его движениях обусловливают возможность его частых повреждений, в том числе и капсульно-связочного аппарата. Что, в свою очередь зачастую приводит к формированию нестабильности коленного сустава. Рисунок 1. Схематичное изображение анатомии коленного сустава. 11 Передняя крестообразная связка. Передняя крестообразная связка состоит из двух основных пучков (или групп пучков) - антеро-медиального (передне-внутреннего) и постеролатерального (задне-наружного). Она является первичным (и основным) ограничителем смещения большеберцовой кости в переднем направлении по отношению к бедренной кости. Grood E.S. с сотрудниками [155] доказали, что ПКС обеспечивает 85% силы всех связок коленного сустава, ограничивающей смещение большеберцовой кости в переднем направлении при сгибании на 30 и 90 градусов. В разных фазах сгибания коленного сустава участвуют разные пучки, так при сгибании сустава на 90 градусов, передняя крестообразная связка подвергается торсионным нагрузкам и скручивается на 90 градусов, в результате чего передняя часть дистальной трети связки заходит на проксимальномедиальную часть бедренной точки крепления ПКС [211]. Рисунок 2. Макропрепарат коленного сустава. Таким образом, кроме ограничения переднего смещения большеберцовой кости, передняя крестообразная связка участвует в контролеротации голени относительно бедра – она расположена в межмыщелковой вырезке, она становится ограничителем наружной ротации большеберцовой кости во время воздействия вальгусного давления при согнутой в коленном суставе ноге [223]. Вместе с медиальной коллатеральной связкой (МКС) коленного сустава ПКС участвует в ограничении внутренней ротации большеберцовой кости [149]. В результате двухпучкового строения связка остается натянутой практически при любом физиологичном положении коленного сустава. Во время 12 внутренней ротации голени натяжение передней крестообразной связки увеличивается, а при наружной ротации наоборот, уменьшается [152]. Также, передняя крестообразная связка участвует в контроле варусных и вальгусных напряжений [254] и переразгибающих напряжений [185, 223]. Еще одна важная функция передней крестообразной связки, это направляющая функция при большеберцово-бедренном сгибании-разгибании [152, 204]. Из-за этих анатомических особенностей передняя крестообразная связка подвержена повреждению (чаще других внутренних структур сустава) при одновременном сгибании в коленном суставе и ротации голени (особенно при внутренней ротации) [5, 15, 16, 137, 172]. Gillquist J. [98] проводил измерения переднего смещения большеберцовой кости при упражнениях с разгибанием в коленном суставе, а также при приседании разных видов. Во время активного разгибания в коленном суставе по мере возрастания нагрузки увеличивается смещение большеберцовой кости; в присутствии недостаточности ПКС величина переднего смещения больше, чем величина смещения при здоровом суставе. Переднее смещение во время эксцентрической фазы упражнения было больше, чем во время концентрической. Наибольшее переднее смещение происходило при сгибании в коленном суставе на 15-20 градусов. Это соответствует диапазону, в котором Slegel M.G. с сотр. [249] получили наибольшую растягивающую силу, воздействующую на ПКС во время разгибания в коленном суставе с нагрузкой при открытой кинематической цепи. Gillquist также обнаружил, что у пациентов с недостаточностью ПКС при любых видах приседания переднее смещение было меньшим, чем при разгибании в коленном суставе с нагрузкой при открытой кинематической цепи. Подобные результаты были получены и в двух работах Woo с сотр. [259]. 13 Задняя крестообразная связка Основной функцией задней крестообразной связки является ограничение смещения большеберцовой кости в заднем направлении по отношению к бедренной кости [116, 155, 233, 255]. Также она участвует в контролировании вальгусных, варусных и переразгибающих напряжений в коленном суставе [16, 155]. Роль ЗКС в контроле ротирующих сил представляется, по данным литературы, минимальной [155]. Рисунок 3. Макропрепарат задней крестообразной связки. Коллатеральные связки коленного сустава Медиальная коллатеральная связка колена является первичным ограничителем вальгусного смещения в коленном суставе [155]. Также она участвует в ограничении сил, обуславливающих внутреннюю ротацию в коленном суставе, но ее роль уменьшается при сгибании в коленном суставе. Медиальная коллатеральная связка участвует в контроле чрезмерной наружной ротации [223]. Эта связка натягивается при разгибании и наружной ротации [152]. В связи с этим, когда начинается сгибание, натяжение связки способствует инверсии механизма контроля вращения [152]. 14 Рисунок 4. Медиальная и латеральная коллатеральные связки коленного сустава. Латеральная коллатеральная связка колена– первичный ограничитель варусных напряжений в коленном суставе [156]. Сухожилие двуглавой мышцы бедра накладывается и соединяется с латеральной коллатеральной связкой, что играет важную роль в контроле наружной ротации большеберцовой кости; оно может работать как активный механизм регулировки ее натяжения [156] вместе с заднелатеральным отделом суставной капсулы [152]. Капсульные ограничители. Задние медиальные и латеральные отделы («углы») капсулы коленного сустава играют важную роль в контроле вращающих сил в коленном суставе. Заднемедиальный отдел капсулы поддерживается полуперепончатой мышцей и косой подколенной связкой, которая является продолжением сухожилия полуперепончатой мышцы [154]. Заднемедиальный отдел капсулы обеспечивает некоторое ограничение вальгусных напряжений при разогнутой в коленном суставе ноге [156], но в основном он участвует в контроле внутренних вращающих напряжений . Заднелатеральный отдел капсулы укреплен дугообразной подколенной связкой и сухожилием подколенной [156]. Задне-латеральный отдел участвует 15 вместе с латеральной коллатеральной связкой в контроле наружных ротирующих напряжений; а в случае недостаточности передней крестообразной связки он играет роль в контроле внутренней ротации в коленном суставе [161]. Также он имеет некоторое значение в контроле варусных напряжений в коленном суставе при разогнутой ноге [156]. Задние отделы капсулы подвержены повреждениям меньше, если нога согнута в коленном суставе, так как в этом случае их натяжение относительно невелико (GroodE.S. etal., 1981). In vitro изолированное пересечение передней или задней крестообразной связки в основном не приводит к ротационной нестабильности [156, 161, 194], но при сочетании с пересечением одного из задних отделов ротационная нестабильность становится явной. Клинически это означает, что у спортсмена с острой ротационной нестабильностью, вероятно, имеется не только изолированное повреждение крестообразных связок [194]. Мениски Мениски выполняют ряд важных функций, которые включают в себя увеличение стабильности конгруэнтности коленного сустава [16, 46, 47, 100, 104], распределение и передачу нагрузки [100, 150, 214], амортизацию ударов [100, 104], проприорецепцию в суставе [100], участие в смазывании и питании сустава [100, 104]). 16 Рисунок 5. Анатомический препарат менисков коленного сустава. Форма, прикрепление, коллагеновая структура менисков обеспечивают возможность эффективной передачи компрессионных сил через тибиофеморальное сочленение. Удаление мениска уменьшает площадь соприкосновения большеберцовой и бедренной кости. Это приводит к существенному увеличению силы, воздействующей на единицу площади двух суставных поверхностей [150]. Такое увеличение силы, воздействующей на единицу площади, по-видимому, ведет к появлению дегенеративных изменений, которые часто развиваются после удаления мениска (FairbankT.J., 1948; McLaughlinJ.Etal., 1994). Эволюция методов восстановления передней крестообразной связки Оперативное лечение нестабильности коленного сустава, связанной с разрывом передней крестообразной связки имеет длительную историю. Значение передней крестообразной связки при сгибании колена (и ограничении передне-задней трансляции голени) было впервые отмечено в 1836 году Weber. В 1875 году была опубликована работа Georges K. Noulis «Entorse Du Genou», где была описана роль передней крестообразной связки в функционировании коленного сустава и приведен тест, позволяющий оценить состоятельность ПКС при разгибании в суставе. В настоящее время этот тест является одним из стандартов диагностики повреждений передней 17 крестообразной связки в клинической практике и известен под названием “Лахман-тест” (“test de Lachman”). Несколько лет спустя, французским хирургом Paul F. Segond (1879 г.) была описана клиническая картина разрыва ПКС, в его работе "Recherche clinique et experimentale sur les epanchements sanguins du genou par entorse", (кроме ограничения движений, Сегонд также отмечал характерный треск в суставе во время разрыва ПКС и последующий гемартроз). Пре-артроскопические методики Уже 1885 году, Mayo Robson была впервые выполнена операция по сшиванию передней крестообразой свяки после ее разрыва, но описан им этот случай был лишь в 1903 г. В этот же год (1903) F. Lange впервые осуществил реконструкцию передней крестообразной связки при помощи трансплантата из сухожилия полусухожильной мяшцы, однако результат был сочтен неудовлетворительным. Практически одновременно с этим, Hogarth Pringle (1902) выполнил рефиксацию авульсионного перелома плато большеберцовой кости (оторвавшегося вместе с ПКС). И. И. Греков в 1914 г. впервые осуществил реконструкцию передней крестообразной связки трансплантатом из широкой фасции бедра [67], проведенной через просверленный в наружном мыщелке бедра канал. В 1917 году Hey Groves также использовал широкую фасцию бедра для восстановления передней крестообразной связки. Реконструкцию передней крестообразной связки из широкой фасции бедра также выполнял отечественный хирург М.И. Ситенко [67]. Willis C. Campbell в 1935 году описал опыт первого применения несвободного трансплантата, который начинался из медиальной трети связки надколенника и оканчивающегося частью сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра. Трансплантат проводился через канал в большеберцовой кости и фиксировался на выходе из бедренного канала при помощи нитей. 18 Harry B. Macey в 1939 году описал применение полусухожильной мышцы в качестве трансплантата для реконструкции, как передней, так и задней крестообразной связок, при этом прикрепление сухожилия на большеберцовой кости сохранялось. В конце 40-х, начале 50-х гг. ХХ века наибольшее распространение получили операции активно-динамической стабилизации коленного сустава при несостоятельности крестообразных связок. Так, в 1950 году Lindemann K. предложил использовать несвободный аутотрансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц [200], которые проводились дорзальнее медиального мыщелка бедра, затем проходили через внутрикостный канал большеберцовой кости с последующей фиксацией в нем. А Robert W. Augustine в 1956 году опубликовал свою работу [60], в которой предлагал применять для реконструкции ПКС трансплантат из сухожилия полусухожильной мышцы, которое отсекалось от большеберцовой кости. А.М. Ланда предлагал использовать восходящий тип реконструкции передней крестообразной связки [54], при котором аутотрансплантат из средней трети связки надколенника сохранял свое прикрепление на бугристости большеберцовой кости и проводился через каналы в большеберцовой и бедренной костях. Практически одновременно с ним Kenneth G. Jones предложил использовать среднюю треть связки надколенника, с костным блоком, с сохранением прикрепления на бугристости большеберцовой кости и с формированием единственного костного канала в бедре. Свободный трансплантат из связки надколенника с костными фрагментами на концах был впервые предложен Kurt Franke в 1969 году, при этом трансплантат фиксировали в костных каналах за счет формы костных блоков (по сути дела, пресс-фит фиксация) [54, 60]. А в 1982 году, A.B. Lipscomb впервые использовал два сухожилия (полусухожильной и нежной мышц) для пластики передней крестообразной связки, но он предлагал сохранять большеберцовую точку фиксации данных сухожилий [201]. 19 Большинство вышеописанных операций предполагало применение широкой артротомии, которая позволяла сформировать полноценные изометрические костные каналы и одновременно выполнить полноценную ревизию коленного сустава. Однако артротомические операции травматичны, нередко приводят к развитию грубых функциональных расстройств, способствуют раннему развитию деформирующего артроза [50]. Поэтому вполне логичен был постоянный поиск надежных малотравматичных операций, которые позволяли бы в короткие сроки начать ранние активные движения в суставе и ходьбу с полной нагрузкой на ноги [5, 16, 43, 202, 243, 244]. Период перехода от артротомических методик к артроскопическим D.J. Dendy, в 1976 году впервые выполнил артроскопическую пластику передней крестообразной связки, получив удовлетворительные результаты, что послужило основой для дальнейшего развития артроскопических методик реконструкции ПКС [54]. Развитие артроскопических методик позволило нивелировать основные недостатки артротомических способов пластики передней крестообразной связки и, одновременно с этим, подняло на новый качественный уровень обследование коленного сустава. Артроскопические методы позволяют сохранить целостность оболочек сустава, практически не нарушают его кровоснабжение и иннервацию. Но одним из важнейших преимуществ артроскопического востановления ПКС перед артротомическим является то, что они позволили кардинально изменить принципы ведения пациентов в послеоперационном ведении и значительно облегчили послеоперационную реабилитацию [16, 47, 48, 84, 75, 129, 131, 153, 172]. Артроскопическая хирургия позволила иначе, по-новому, взглянуть на тактику лечения пациентов с патологией коленного сустава, в частности, с 20 повреждениями передней крестообразной связки коленного сустава [16, 24, 55, 56]. Согласно данным, собранным членами Французского Артроскопического Общества в 1994 году лишь 64% операций реконструкции передней крестообразной связки выполнялось с использованием артроскопической техники, но уже к 2000 году, этот показатель вырос практически до 100%. Несмотря на такое развитие методов реконструкции передней крестообразной связки ее разрыв до сих пор является одной из важнейших проблем в артроскопической хирургии коленного сустава. Наиболее часто применяемым материалом для пластики передней крестообразной связки является аутотрансплантат из связки надколенника, что сделало его «золотым стандартом» при оценке результатов использования других трансплантатов [121, 122, 137]. В литературе описаны разные методики подготовки трансплантата из связки надколенника и разнообразные методы выполнения операции с различными результатами [5, 16, 43, 121, 122, 137]. Несмотря на достижение хороших результатов в некоторых из этих исследований, очевидно, что они не являются универсальными [121, 165]. Наибольшую проблему при использовании в качестве трансплантата связки надколенника представляет выраженная боль в передних отделах коленного сустава, (по сравнению с пластикой подколенными сухожилиями), [177, 204, 238]. Сухожилия подколенных сгибателей (мышц Semitendinosus et Gracilis) являются вторым по частоте использования трансплантатом для пластики передней крестообразной связки [154, 241, 259]. Чаще всего, данные сухожилия применяются в виде четырехпучковых (реже - двухпучковых) трансплантатов [5, 43, 154, 241, 259]. 21 Использование сухожилий этих мышцы для пластики передней крестообразной связки не оказывает существенного отрицательного эффекта на функцию мышц бедра [263]. Frank и Jackson [148], проведя анализ литературных источников, пришли к выводу, что с точки зрения стабильности сустава после операции трансплантат из сухожилий подколенных сгибателей и трансплантат из связки надколенника не различаются. Еще один, довольно популярный, трансплантат для пластики передней крестообразной связки, это синтетический протез [5, 44, 241]. Кроме того, многие исследователи в своих работах отдают предпочтение аллотрансплантатам [241, 255]. Однако,по мнению некоторых авторов данный тип трансплантатов до сих пор не до конца изучен и требует более глубокого анализа [258, 259]. Ревизионная операция пластики передней крестообразной связки Несмотря на то, что частота успешных операций пластики передней крестообразной связкие ежегодно возрастает и составляетот 75 до 95% [190, 196, 206, 246] одновременно с ростом количества первичных операций по пластике передней крестообразной связки возрастает и потребность в ревизионных операциях [206, 207]. Причины несостоятельности трансплантата после операции пластики передней крестообразной связки условно можно разделить на три группы [207, 209]: 1. Причины предоперационные, которые связаны с сопутствующими повреждениями капсульно-связочного аппарата сустава, повреждениями менисков, дефектами хрящевого покрова. 22 2. Причины интраоперационные – неадекватная нотч-пластика, неправильное позиционирование костных каналов, неправильное натяжение трансплантата, неадекватная фиксация трансплантата и неправильный выбор трансплантата. 3. Причины послеоперационные – отсутствие ремоделирования и реваскуляризации трансплантата, ошибки во время реабилитационных мероприятий, повторная травма. Авторы утверждают, что согласно их исследованию, в 74% случаев причиной для повторного формирования нестабильности сустава, приведшей к необходимости ревизионной операции, являлось неправильное расположение костных каналов. Согласно полученным данным [209] частота этой причины колеблется в интервале от 70 до 80% всех случаев возникновения нестабильности коленного сустава в послеоперационном периоде после артроскопической пластики передней крестообразной связки. Основными показаниями для ревизионной операции пластики передней крестообразной связки являются субъективная и объективная нестабильность в суставе и эпизоды «вывиха» голени, достоверно свидетельствующие о несостоятельности первичного трансплантата [207, 209, 218]. В отличие от первичной пластики передней крестообразной связки, ревизионная операция имеет определенные нюансы и технические сложности [236].К таковым относятся сложности связанные с позиционированием новых каналов для трансплантата, изначально неправильно расположенные и дефектные каналы, неправильный выбор трансплантата для первичной операции [242]. В связи с этим, правильный подбор трансплантата и типа фиксации для ревизионной операции пластики передней крестообразной связки представляется необходимым условием успешной ревизионной операции. В последнее время более популярными, несмотря на их минусы, становятся аллотрансплантаты. К недостаткам которых можно отнести снижение их биомеханического потенциала из-за техники стерилизации, более длительное время требуемое для 23 ремоделирования и реваскуляризации, меньшая доступность и возможный риск передачи инфекции [212, 226]. Тем не менее, наиболее предпочительным трансплантатом для ревизионной операции остается связка надколенника в случае использования сухожилий подколенных сгибателей в качестве трансплантата для первичной операции и наоборот, сухожилий подколенных сгибателей используются для ревизионной операции в том случае, если во время первичной операции был использован трансплантат из связки надколенника [218]. Несмотря на это, в литературе до сих пор ведутся дискуссии на предмет выбора оптимального трансплантата для ревизионной пластики передней крестообразной связки, так как некоторые авторы считают, что выбор трансплантата для ревизионной операции не оказывает влияния на ее исход и результат в отдаленном периоде [236]. Некоторые авторы также указывают на то, что ранние ревизионные операции пластики передней крестообразной связки имеют более высокие шансы на успешный исход, чем поздние, в первую очередь из-за развития дегенеративных изменений в суставе во втором случае. [246]. В частности, во время ревизионных операций, частота выявленных дегенеративных изменений хряща и повреждений менисков достоверно превышает таковую во время процедуры первичной пластики передней крестообразной связки [252]. На основании выполненного анализа известных исследований можно сделать следующие выводы: стандартизация показаний и методологии выбора трансплантата для ревизионной операции пластики передней крестообразной связки является одной из наиболее актуальных проблем в современной артроскопической хирургии коленного сустава. Наряду с этим, перед современной артроскопической хирургией коленного сустава стоит не менее важная задача – определения сроков и точной тактики лечения больных с 24 несостоятельностью трансплантата передней крестообразной связки после перенесенной ее пластики. ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Выбор методических приемов и объем исследований определялись целью и задачами работы. Для решения поставленных задач было проведено клиническое исследование. Нами были проанализированы данные 59 пациентов, перенесших ревизионную пластику передней крестообразной связки, в период с 2005 по 2013 гг. включительно (48 мужчин и 11 женщин). Самой частой причиной травмы явились занятия спортом (39 пациентов) – у 67% пациентов. Бытовой механизм травмы послужил причиной разрыва трансплантата передней крестообразной связки у 16,5% пациентов (10 человек). Среди спортивных травм в этой группе преобладали контактные травмы (66%), бесконтактные травмы составили 34% наблюдений. 10 пациентов (16,5%) факт травмы отрицали – нестабильность коленного сустава в этой группе сохранялась в течение всего периода после первичной пластики ПКС. Диаграмма 1. Распределение пациентов исследуемой группы по типу травмы. 25 16,5% Спортивная травма Бытовая травма Травмы не было 16,5% 67% В качестве контрольной группы были отобраны 100 пациентов, перенесших первичную пластику передней крестообразной связки в период с 2006 по 2013 гг. включительно (70 мужчин и 30 женщин). В контрольной группе 65% пациентов перенесли разрыв передней крестообразной связки в результате занятий спортом, а у 35% пациентов этой группы травма носила бытовой характер. Из 65 пациентов контрольной группы, которые получили травмы в результате занятий спортом, контактный механизм травмы был выявлен у 35 пациентов (54%), бесконтактный механизм имел место у 30 пациентов (46%). Диаграмма 2. Распределение пациентов контрольной группы по типу травмы Спортивная травма Бытовая травма 35% 65% 26 Распределение пациентов из исследуемой группы по годам, в зависимости от типа трансплантата, использованного во время первичной пластики, представлено в таблице 1. Таблица 1.Распределение пациентов по типу трансплантата использованного для первичной операции Год Трансплантат Количество Протез BtB St+Gr операций 2005 1 3 1 4 2006 - 1 2 3 2007 4 1 5 10 2008 3 5 2 10 2009 1 3 2 6 2010 1 1 - 2 2011 2 2 5 9 2012 1 3 - 4 2013 3 - 7 11 Σ 16 19 24 59 27 Таблица 2 отражает, какой тип трансплантата был использован для ревизионной пластики ПКС. Таблица 2. Распределение пациентов по типу трансплантата использованного для ревизионной операции Год Трансплантат Количество операций BtB Quad St+Gr 2005 2 3 - 4 2006 2 - 1 3 2007 4 1 5 10 2008 2 - 8 10 2009 1 - 5 6 2010 - - 2 2 2011 2 1 6 9 2012 - - 4 4 2013 1 8 1 11 Σ 14 13 32 59 28 В таблице 3 представлено распределение пациентов из исследуемой группы по возрасту. Таблица 3. Распределение пациентов исследуемой группы по характеристикам возраста и пола. <20 21-30 31-40 40 < Σ Мужчины 5 23 10 10 48 Женщины 0 6 2 3 11 Σ 5 29 12 13 59 Возраст Пол Как видно из представленной таблицы наибольшее количество оперированных пациентов составили мужчины активного возраста от 20 до 30 лет. Сроки оперативного лечения после появления клиники нестабильности аутотрансплантата у пациентов варьировались, большинству пациентов ревизионная операция была проведена в течение первого года после появления нестабильности. 29 Таблица 4. Срок выполнения ревизионной пластики ПКС после возникновения нестабильности. Время выполнения операции Количество пациентов Мужчины Женщины До 1 месяца 9 0 От 1 до 3 месяцев 10 6 От 4 до 6 месяцев 13 3 От 6 месяцев до 1 года 7 1 От 1 года до 3 лет 5 1 Больше 3 лет 3 0 Σ 59 В основу работы положены результаты анализа артроскопических операций по ревизионному восстановлению передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатами из связки надколенника, сухожилия четырехглавой мышцы бедра и подколенных. В качестве контрольной группы были использованы пациенты, перенесшие первичную пластику передней крестообразной связки с использованием трансплантатов из связки надколенника, сухожилия четырехглавой мышцы бедра и сухожилий подколенных сгибателей.Пациентам из исследуемой и контрольной группы была произведена рентгенологическая и МРТ-оценка результатов реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава в предоперационном периоде 30 (все 159 пациентов) и в послеоперационном периоде (59 пациентов из исследуемой группы). В послеоперационном периоде все пациенты проходили анкетирование с использованием стандартных шкал – IKDC, Lysholm. Для удобства исследования, пациенты из контрольной и исследуемой групп были разбиты на подгруппы. Подгруппы I и III были сформированы из исследуемой группы, подгруппы II и IV из контрольной: Подгруппа I – пациенты с давностью ревизионной операции 1 год и более – 31 пациент (из них 27 мужчин и 4 женщины); Подгруппа II – пациенты с давностью первичной пластики 1 год и более – 50 пациентов (34 мужчины и 16 женщин): Подгруппа III - пациенты с давностью ревизионной операции 5 лет и более – 28 пациентов (21 мужчина и 6 женщин); Подгруппа IV – пациенты с давностью первичной пластики 5 лет и более – 50 пациентов (36 мужчин и 14 женщин). 2.1. Предоперационная подготовка и планирование Клиническое обследование Клиническое обследование начиналось с тщательного сбора анамнеза – уточнения условий появления нестабильности в коленном суставе, информации давности ее возникновения, выявления актуальных жалоб и условий при которых они появлялись. Обязательным условием, учитывая специфику работы, являлся сбор информации о предшествующих оперативных вмешательствах. В случае, если нестабильность возникала вследствие травмы, следовало уточнить характер и условия травмирования, характер травмирующего агента. Кроме того, уточнялась информацию о трудовой деятельности пациента, его спортивных увлечениях, так как эта информация может повлиять на выбор лечебной тактики. 31 После чего клиническое обследование продолжалось общим осмотром пациента – производилась оценка его походки или возможности передвигаться, а также измерялся объем движений в обоих коленных суставах (полное разгибание принималось равным 0 градусов), сравнивались длинны нижних конечностей. Также, обязательно производилось сравнение мышечного тонуса мускулатуры обеих нижних конечностей, так как сниженный тонус мышц бедра может являться одной из причин нестабильности в суставе. Рисунок 6. Измерение объема движений в коленном суставе. На этапе общего осмотра производился осмотр коленных суставов и их сравнение в положении лежа. Часто, после повторной травмы, выявлялись клинические признаки гемартроза – сглаженность контуров сустава, его припухлость. Клинически степень выраженности гемартроза оценивалась по следующей шкале, в зависимости от симптомов: Флюктуация – легкая степень; Баллотирование надколенника – средняя степень; Напряженный сустав с ограничением подвижности – сильная степень. Средняя и сильная степени выраженности гемартроза являлись показанием для выполнения лечебно-диагностической пункции коленного сустава. 32 Кроме того, визуальная деформация коленного сустава могла быть связана с наличием сгибательной контрактуры или деформации по типу genu varum или genu valgum. Во время осмотра в обязательном порядке производилась оценка состояния кожных покровов, сосудов и нервов, особое внимание уделялось послеоперационным рубцам – оценивалось их заживление (первичным или вторичным натяжением), спаянность с подлежащими тканями и пальпаторная болезненность. В дальнейшем, производилась оценка наличия или отсутствия внутренних повреждений сустава, что достигается при проверке специфических симптомов. Все симптомы и тесты для диагностики внутренних повреждений коленного сустава обязательно необходимо выполнять для обоих коленных суставов, для исключения вариантов нормы и/или системной патологии. В первую очередь проверялся симптом блокады коленного сустава – фиксированное сгибание коленного сустава в положении между 30 и 50 градусами, с невозможность активного и пассивного сгибания и/или разгибания сверх указанного диапазона – может быть вызвано как повреждением ПКС или мениска, так и наличием свободных тел в полости коленного сустава. Повреждения менисков. Выявлялось при помощи проверки симптомов Штейнманна I и II – сгибание и разгибание коленного сустава у пациента в положении лежа на спине, с одновременной ротацией голени относительно бедра и осевой нагрузкой. Кроме того, для диагностики повреждений медиального мениска использовался тест Пайра – приложение варусной нагрузки на коленный сустав в положении максимального сгибания и наружной ротации. В то время как для уточнения наличия повреждения латерального мениска применялся тест Кэбота – активное разгибание согнутой в коленном суставе и приведенной нижней конечности в условиях сопротивления врача разгибанию. 33 Повреждения надколенника и его медиального удерживателя. Диагностировались при помощи теста пальпаторной болезненности медиальной и латеральной фасеток надколенника. Для диагностики повреждений медиального удерживателя надколенника применялся тест Фэйрбэнка – симуляция попытки вывихнуть надколенник руками врача с одновременным сгибанием ранее разогнутого коленного сустава. Повреждения медиальной и латеральной коллатеральных связок оценивалось при помощи варус-теста и вальгус-теста – в положении пациента лежа, при фиксированном бедре, прилагается варусное и вальгусное усилие к голени. Повреждения задней крестообразной связки. Основной способ диагностики повреждений ЗКС – тест «заднего выдвижного ящика» - в положении сгибания коленного сустава 90 градусов, врач пытается сместить голень кзади, с целью обнаружить избыточное дорзальное смещение, по сравнению с контрлатеральной стороной, и точку «финиша». При наличии порвеждения ЗКС, выявляется своеобразное провисание голени кзади, по сравнению со здоровым коленным суставом. Кроме того, для диагностики повреждений ЗКС можно использовать тест с сокращением четырехглавой мышцы бедра в положении сгибания коленного сустава под углом в 90 градусов – в случае наличия дорзального смещения голени, четырехглавая мышца тянет голень вентрально. Повреждения передней крестообразной связки (в том числе трансплантата). Для диагностики повреждений передней крестообразной связки используются несколько классических тестов, которые позволяют определить наличие ее повреждений с достаточной степенью достоверности. Основной симптом, позволяющий произвести первичную оценку натяжения передней крестообразной связки аналогичен тесту ЗКС – симптом переднего выдвижного ящика – в положении пациента лежа на спине, при согнутом под углом в 45 градусов тазобедренном суставе и согнутом на 90 34 градусов коленном суставе фиксируется стопа пациента, после чего врач обхватывает руками проксимальный отдел голени, расположив пальцы в подколенной ямке, перемещает голень кпереди, измеряет смещение и сравнивает полученные данные (миллиметры) с другим коленным суставом. Наличие избыточной вентральной подвижности голени указывает на разрыв передней крестообразной связки коленного сустава. Рисунок 7. Проверка симптома переднего выдвижного ящика. Для более точной диагностики повреждения ПКС используются тесты Лахмана и тест Pivot-shift. Тест Лахмана. Пациент в положении лежа на спине, сгибает колено на 2030°. Врач одной рукой фиксирует дистальную часть бедра, а другой проксимальный отдел голени, осуществляя смещение голени вперед. Врач ощущает смещение большеберцовой кости кпереди и жесткость конечной точки. Если есть избыточное смещение кпереди большеберцовой кости или нежесткая конечная точка, тест считается положительным. Смещение измеряется в миллиметрах и обязательно сравнивается с другим коленным суставом. Конечная точка может быть жесткой (нормальной, т.н. «жесткий финиш»), пограничной и нежесткой (нефиксированной, т.н. «мягкий финиш»). Результаты теста Лахмана интерпретируются следующим образом: О (-) отсутствие различий между здоровым и поврежденным суставом 1+ (+) незначительное различие (1- 2 мм) и жесткая конечная 35 точка; 2+ (++) различие очевидное (3-5 мм) и жесткая конечная точка; 3+ (+++) различие значительное (> 6мм) и мягкая конечная точка. Рисунок 8. Проверка теста Лахмана. Pivot-shift тест. Положение пациента на спине. Исследователь поднимает стопу и создает внутреннюю ротацию голени с одновременным ее отведением. Медленно производит сгибание в коленном суставе. Тест считается положительным, если при угле сгибания 20-40° ощущается подвывих наружного мыщелка большеберцовой кости кпереди. Результат этого перемещения оценивает врач, и при записи результатов теста используются следующие критерии: 0 (-) отсутствие различий между здоровым и поврежденным суставами; 1+ (+) плавное соскальзывание; 2+ (++) заметное различие или подвывих; 3+ (+++) грубое различие или выраженный подвывих. 2.1.2. Рентгенологическое обследование Рентгенография является одним из стандартным методов для диагностики повреждений коленного сустава. Рентгенографическое исследование коленного сустава следует производить в положении лежа (без осевой нагрузки), 36 используются прямая и боковая проекции. В случае необходимости уточнения степени выраженности гонартроза используется рентгенография в условиях осевой нагрузки. В предоперационном периоде рентгенография коленного сустава выполнялась всем пациентам из исследуемой группы. Рисунок 9, (а-г). Рентгенограммы коленного сустава после пластики ПКС. Оценивались имеющиеся костные каналы, их размеры, правильность расположения, а также, выявлялись рентген-позитивные фиксаторы, которые могли быть использованы во время первичной пластики передней крестообразной связки. 37 2.1.3. Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография является наиболее точной из неинвазивных методик, позволяющей оценить состояние трансплантатапередней крестообразной связки. МРТ выполнялась всем пациентамисследуемой группы, у которых не имелось противопоказаний для исследования. Оценивалось состояние трансплантата, выявлялся тип фиксации трансплантата (в тех случаях, когда использовались рентген-негативные фиксаторы), оценивалась состоятельность фиксации. Рисунок 10, (а-б). Разрыв аутотрансплантата ПКС, МРТ. Противопоказанием для выполнения МРТ являлись: наличие массивных имплантатов из сплавов, взаимодействующих с магнитным полем томографа; наличие кардиостимулятора; клаустрофобия. 2.1.4. Компьютерная томография Использовалась в некоторых случаях, для более детальной оценки расположения и размеров костных каналов, оставшихся после первичной 38 операции, что было необходимо для планирования ревизионной операции. Для предоперационного планирования, в том числе, применялись трехмерные реконструкции коленного сустава, построенные на основе томограмм. Также, КТ применялась нами у всех пациентов, у которых имелись противопоказания к проведению МРТ. 2.2. Выполнение ревизионной пластики ПКС Предоперационное планирование производилось с учетом данных предыдущих обследований. В первую очередь, решался вопрос выбора предполагаемого трансплантата для ревизионного вмешательства. Основным критерием выбора для выбора трансплантата служило состояние костных каналов. В тех случаях, когда имело место быть расширение костных каналов, использовался трансплантат из четырехглавой мышцы бедра или из связки надколенника, в виду заведомо большего их размера, чем у трансплантата сухожилий подколенных сгибателей. В случае если костные каналы не были расширены, применялся трансплантат из сухожилий подколенных сгибателей. Во всех случаях выбор трансплантата осуществлялся до начала оперативного вмешательства, на основании данных анамнеза и объективных обследований пациента. 2.2.1.Артроскопнческая ревизия коленного сустава Наиболее точный метод исследования коленного сустава, который позволяет выявить патологию передней крестообразной связки со 100процентной достоверностью. 39 При наличии подозрений на разрыв аутотрансплантата, подтвержденных клиническим и МРТ-исследованиями, всем пациентам из исследуемой группы, в обязательном порядке, перед выполнением ревизионной пластики, в качестве первого этапа оперативного вмешательства производилась артроскопическая диагностика и оценка всех внутренних структур коленного сустава. Весь ход операции документировали в виде фото- и видеоматериалов. Рисунок 11. Разрыв аутотрансплантата ПКС. Этап артроскопической ревизии коленного сустава выполнялся под действием спинальной анестезии, в условиях внутривенной седации. Использовалась стандартная, для артроскопических операций коленного сустава, укладка пациента на операционном столе (рис. 6). На границу верхней и средней трети бедра оперируемой конечности накладывался пневматический жгут для обеспечения временной ишемии конечности с целью улучшения видимости во время артроскопии. Использовались стандартные инструментальные артроскопические доступы для коленного сустава – антеромедиальный и антеролатеральный. На данном этапе, при необходимости производилась резекция поврежденных менисков, частичная резекция жирового тела Гоффа. В случае 40 обнаружения сужения межмыщелковой вырезки, производилась нотч-пластика, с целью дальнейшей профилактики импинджемент синдрома. После чего осуществлялся забор аутотрансплантата. 2.2.2. Забор аутотрансплантата Аутотрансплантат из сухожилий подколенных сгибателей Доступ для забора трансплантата представлял из себя косой разрез длиной от 30 до 40 мм, в проекции дистальной точки крепления сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Рисунок 12, (а-б). Хирургический доступ для забора аутотрансплантата. После чего осуществлялось рассечение подкожно-жировой клетчатки и выделялись сухожилия, концы которых отсекались от точки крепления. После чего концы сухожилий прошивались, нитки после прошивания выступали в качестве держалок. В дальнейшем сухожилия тупо и остро отделялись от 41 окружающих соединительно-тканных перемычек и фасций, чтобы предотвратить расслоение при заборе. Рисунок 13, (а-б). Этапы забора аутотрансплантата. После чего, при помощи специального сухожильного экстрактора, в условиях постоянного натяжения сухожилий, осуществлялся их забор. Забранные сухожилия, укладывались на препаровочный столик для дальнейшей их обработки. Обработка сухожилий полностью аналогична таковой при первичной пластике ПКС – формировался 4-пучковый трансплантат из сложенных вдвое сухожилий. Рисунок 14, (а-б). Этапы забора аутотрансплантата. 42 Обычный диаметр полученного трансплантата составлял от 6,5 до 8,5 мм, длина 100-130 мм. Рисунок 15. Готовый аутотрансплантат из сухожилий подколенных сгибателей. Аутотрансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы бедра Рисунок 16. Хирургический доступ для забора аутотрансплантата из сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Доступ для забора трансплантата осуществлялся вертикальным разрезом длиной до 100 мм, начинающимся тотчас выше верхнего полюса надколенника, проходящим посередине сухожилия четырехглавой мышцы бедра. После рассечения кожи, острым путем рассекалась подкожная жировая клетчатка, фасции и паратенон. Производилась разметка зоны забора аутотрансплантата – размер костного блока должен составлял от 14 до 16 мм в ширину, от 20 до 25 мм 43 в длину; ширина сухожильной части должна быть не менее 12 мм, а ее длина не менее 80 мм. После разметки осуществлялся забор трансплантата, забор начинали с костного блока, который сепарировался от надколенника при помощи осцилляторной пилы и долот, на данном этапе важным является забор костного блока глубиной не менее 14 мм. После забора костного фрагмента он фиксировался на специальном костодержателе и для обеспечения натяжения трансплантата во время забора сухожильной части. Сухожильная часть остро выделялась из окружающей ткани четырехглавой мышцы бедра. В результате получался трансплантат суммарной длиной не менее 90 мм, который укладывался на препаровочный столик для дальнейшей подготовки. Рисунок 17. Забранный аутотрансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы бедра Во время подготовки, из костной части трансплантата формировался цилиндр диаметром от 14 до 16 мм, в котором при помощи спицы или сверла, формировались два перпендикулярных оси трансплантата и друг другу костных 44 канала, расположенных в центре костного блока и на 5 мм дистальнее. Через сформированные каналы пропускались хирургические нити. Сухожильный конец трансплантата также прошивался хирургическими нитями на протяжении 30 мм. Рисунок 18. Готовый аутотрансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Аутотрансплантат из связки надколенника Рисунок 19. Хирургический доступ для забора аутотрансплантата из связки надколенника. Доступ производится вертикальным разрезом, от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости (средняя длина разреза ~80 45 мм), на 10 мм медиальнее нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости, что позволяет использовать тот же разрез для последующего формирования большеберцового костного канала. Рисунок 20. Разметка зоны забора аутотрансплантата из связки надколенника. При помощи осцилляторной пилы и костных долот из нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости забирались костные блоки (вместе с точкой крепления связки надколенника) длиной от 20 до 25 мм, шириной 12-14 мм, на глубину 10-12 мм. Рисунок 21. Этап забора аутотрансплантата из связки надколенника. 46 После чего, полученный трансплантат остро отделялся от связки надколенника и готовился на препаровочном столике. Рисунок 22. Этап подготовки аутотрансплантата из связки надколенника. Из костных блоков формировались цилиндры, диаметром от 10 до 12 мм, в которых формировались поперечные костные каналы (аналогично подготовке костного блока для трансплантата из четырехглавой мышцы бедра). 2.2.3. Удаление первичного трансплантата и фиксаторов Следующим этапом оперативного вмешательства являлось удаление разорванного трансплантата передней крестообразной связки – для чего использовались стандартные артроскопические инструменты – кусачки, шейвер. После удаления трансплантата производилось удаление фиксаторов, использованных при первичной операции – это производилось только в случае применения фиксаторов, которые вводятся непосредственно в бедренный и большеберцовые каналы (металлические и биодеградируемые винты), так как они могли помешать позиционированию каналов для ревизионного трансплантата. 47 Рисунок 23, (а-в). Удаление фиксатора из бедренной кости. В случае накостных фиксаторов (скобы, Endobutton, Endopearl), их удаление производилось только по желанию пациента, так как они не препятствуют проведению ревизионной пластики ПКС. 2.2.4. Формирование бедренного и большеберцового костных каналов Производилось по стандартной технологии. Большеберцовый канал формировался с использованием специального направителя, устанавливаемого на латеральный скат медиального бугорка межмыщелкового возвышения большеберцовой кости – сначала через направитель проводилась направляющая спица, после чего, при помощи канюлированного сверла необходимого диаметра, производилось формирование канала. Диаметр канала подбирался исходя из диаметра трансплантата. Бедренный канал также формировался по стандартной технике. При использовании трансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра формирование канала производилось транстибиальным способом, при использовании трансплантата из сухожилий подколенных сгибателей формирование бедренного канала производилось через антеромедиальный порт. Положение бедренного канала соответствовало 10 часам условного циферблата для правого коленного сустава и 2 часам для левого коленного сустава. Выбор диаметра также обуславливался диаметром трансплантата. 48 2.2.5. Установка и фиксация трансплантата Установка трансплантатов осуществлялась при помощи нитей, закрепленных в проксимальном его конце, трансплантат заводился в полость коленного сустава через большеберцовый канал, после чего, под артроскопическим контролем, проксимальный конец трансплантата заводился в бедренный канал, при этом, учитывая достаточную длину трансплантата, дистальный его конец оставался вне большеберцового канала и удерживался в натяжении. В зависимости от типа трансплантата для его фиксации применялись различные техники. Фиксация трансплантата из сухожилий подколенных сгибателей Проксимальный конец трансплантата фиксировался при помощи стандартной техники Endobutton. Дистальная часть трансплантата фиксировалась при помощи биодеградируемого интерферентного винта, вводимого между пучков трансплантата в большеберцовый канал в условиях натяжения трансплантата при помощи специального натяжителя. Фиксация трансплантатов из сухожилия четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника Для проксимальной фиксации применялась техника введения в костный блок, через бедренную кость, двух биодеградируемых пинов, которые обеспечивали должную жесткость фиксации. Так как данные трансплантаты применялись в условиях расширения костных каналов, в некоторых случаях, для обеспечения дополнительной стабильности и предотвращения эффекта «стеклоочистителя», в дистальную 49 часть бедренного канала, между его костной стенкой и трансплантатом, трансартикулярно вводился интерферентный биодеградируемый винт. Дистальная фиксация, во всех случаях, производилась в условиях натяжения аутотрансплантата, при помощи интерферентного винта, вводимого в большеберцовый канал экстраартикулярно. 2.2.6. Контроль натяжения трансплантата После установки трансплантата, при помощи артроскопа и щупа производился контроль его натяжения в условиях полного разгибания коленного сустава, его сгибания на 45 градусов и сгибания на 90 градусов. Кроме того, визуально контролировалось отсутствие возможного импинджмента трансплантата. 2.2.7. Ушивание послеоперационных ран Последним этапом операции являлось послойное ушивание всех послеоперационных ран с оставлением системы активного дренажа Редона в полости сустава. Важным моментом данного этапа операции являлось ушивание места забора трансплантата в случае использования связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы бедра – зона забора трансплантата обязательно ушивалась, во избежание формирования грыж в дальнейшем. 2.2.8. Послеоперационный период Дренажи в послеоперационном периоде удалялись через 24-36 часов с момента операции. В послеоперационном периоде коленный сустав пациента фиксировался в жестком ортезе, препятствующем сгибанию в коленном суставе, на срок 3 недели. 50 Сгибание сустава разрешалось только во время реабилитационных мероприятий, начиная с 8 суток после операции. Через 3 недели пациенту разрешался полный объем движений в оперированном суставе. Кроме того, пациенту запрещалась нагрузка на оперированную нижнюю конечность, так же, на 3 недели. Частичная нагрузка (15-20 кг) разрешалась начиная с 8 суток после операции, с 15 суток после операции разрешалась нагрузка половиной массы тела, в с 22 суток допускалась полная нагрузка на оперированную конечность и ходьба без помощи костылей. Учитывая имеющиеся ограничения, всем пациентам, в обязательном порядке, производилась профилактика сосудистых осложнений – с этой целью назначался Энокоспарин (Клексан) или Надропарин (Фраксипарин) в дозировке соответствующей инструкции. 2.2.9. Реабилитационные мероприятия Начинались с 8 суток после операции, производились амбулаторно, под контролем врача реабилитолога. Стандартная схема реабилитационных мероприятий включала в себя: разработку объема движений в оперированном коленном суставе с использованием аппаратов для пассивных движений («Артромот»); ручную мобилизацию коленного сустава физиотерапевтом; лимфодренажный массаж оперированной нижней конечности; электромиостимуляцию; фонофарез; магнито- и лазеротерапию. 51 Целью реабилитационной терапии в раннем послеоперационном периоде было достижение объема движений в оперированном коленном суставе 0-0-90 градусов и формирование нормальной кинематики походки. В дальнейшем реабилитация была направлена на доведение объема движений до такового на контрлатеральной стороне и укрепление передней группы мышц бедра (в первую очередь, четырехглавой мышцы). Возврат к спортивным нагрузкам пациентам разрешался не ранее, чем через 8 месяцев после операции. 2.3. Анализ и оценка результатов оперативного лечения 2.3.1. Рентгенологическое исследование Наиболее важный аспект рентгенологической диагностики у пациентов, перенесших пластику передней крестообразной связки (как первичную, так и ревизионную) – это оценка расположения костных каналов и их размеров. В послеоперационном периоде рентгенография выполнялась всем пациентам из исследуемой группы. 2.3.2. Магнитно-резонансная томография Использовалась для оценки целостности трансплантата и стабильности фиксации в послеоперационном периоде. Стандартные сроки для выполнения магнитно-резонансной томографии были 6 месяцев, 1 и 5 лет после оперативного вмешательства. По результатам МРТ производилась оценка выживаемости аутотрансплантата. 52 2.3.3. Анкетное тестирование Среди методов исследования применялись стандартные опросники Lysholm&Tegner, IKDC (приложения 1 и 2), а также стандартизированная анкета для ревизионной пластики передней крестообразной связки, включающая в себя детальную информацию о предыдущем оперативном вмешательстве и реабилитационных мероприятиях которые проводились после него (приложение 3). По шкале Lysholmпроводили анализ состояния коленного сустава в балловом эквиваленте по следующим параметрам: хромота, использование дополнительной опоры при ходьбе, наличие заклиниваний в суставе, неустойчивость, боль и отечность при физической нагрузке. Также оценивалась возможность подъема по лестнице и сидение на корточках. Результаты тестирования оценивались следующим образом: плохой результат - менее 66 баллов; удовлетворительный - 67-76 баллов; хороший - 77-86 баллов; отличный - более 87 баллов. Согласно шкале IKDCколенный сустав оценивается по 8 группам, в каждом случае сустав относят к одной из четырех степеней. При обследовании использовались следующие определения: А (норма), В (почти норма), С (плохо), D(очень плохо). По уровню физической активности пациентов разделяли на четыре группы от бытовой (повседневная активность) до высокой (интенсивные спортивные нагрузки). При обследовании пациента важную роль играла субъективная оценка коленного сустава. Обязательно выяснялась удовлетворенность пациента результатами проведенной пластики передней крестообразной связки с точки зрения восстановления функции коленного сустава и возвращения к активной деятельности по сравнению с состоянием до травмы. Отмечали наличие таких симптомов как боль, выпот, дефицит сгибания или разгибания в коленном суставе. 53 2.3.4. Статистическая обработка полученных результатов Для статистической оценки полученных результатов использовались два метода статистического анализа – коэффициент ранговой корреляции Спирмена, который применялся для оценки наличия связи между неправильной установкой костных каналов при первичной пластике ПКС и частотой появления нестабильности коленного сустава в послеоперационном периоде после первичной пластики ПКС без явной травмы. Второй использованный метод статистического анализа, это U-критерий МаннаУитни. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена - это непараметрический метод, который используется с целью статистического изучения связи между явлениями. В этом случае определяется фактическая степень параллелизма между двумя количественными рядами изучаемых признаков и дается оценка тесноты установленной связи с помощью количественно выраженного коэффициента. Практический расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена включает следующие этапы: 1. Сопоставить каждому из признаков их порядковый номер (ранг) по возрастанию (или убыванию). 2. Определить разности рангов каждой пары сопоставляемых значений. 3. Возвести в квадрат каждую разность и суммировать полученные результаты. 4. Вычислить коэффициент корреляции рангов по формуле:. где наблюдений. - сумма квадратов разностей рангов, а - число парных 54 При использовании коэффициента ранговой корреляции условно оценивают тесноту связи между признаками, считая значения коэффициента равные 0,3 и менее, показателями слабой тесноты связи; значения более 0,4, но менее 0,7 показателями умеренной тесноты связи, а значения 0,7 и более - показателями высокой тесноты связи. U-критерий Манна-Уитни - статистический критерий, используемый для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либо признака, измеренного количественно. Позволяет выявлять различия в значении параметра между малыми выборками. Этот метод определяет, достаточно ли мала зона перекрещивающихся значений между двумя рядами (ранжированным рядом значений параметра в первой выборке и таким же во второй выборке). Чем меньше значение критерия, тем вероятнее, что различия между значениями параметра в выборках достоверны. Для применения U-критерия Манна — Уитни нужно произвести следующие операции: 1. Составить единый ранжированный ряд из обеих сопоставляемых выборок, расставив их элементы по степени нарастания признака и приписав меньшему значению меньший ранг. Общее количество рангов получится равным: где — количество элементов в первой выборке, а — количество элементов во второй выборке. 2. Разделить единый ранжированный ряд на два, состоящие соответственно из единиц первой и второй выборок. Подсчитать отдельно сумму рангов, пришедшихся на долю элементов первой выборки, и отдельно — на долю элементов второй выборки. Определитьбольшую из двух ранговых сумм ( ), соответствующую выборке с элементами. 55 3. Определить значение U-критерия Манна — Уитни по формуле: 4. По таблице для избранного уровня статистической значимости определить критическое значение критерия для данных n1 и n2. Если полученное значение U меньше табличного или равно ему, то признается наличие существенного различия между уровнем признака в рассматриваемых выборках Данные критерии были выбраны, в первую очередь, потому что они применимы к независимым малым выборкам. 56 ГЛАВА III. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ 3.1 Анализ расположения костных каналов Был произведен анализ расположения костных каналов после первичной пластики ПКС у всех 59 пациентов исследуемой группы. Для оценки расположения костных каналов использовались стандартные рентгенологические проекции – прямая и боковая, без нагрузки, без сгибания в коленном суставе. Неправильное расположение костных каналов было выявлено у 20 пациентов (34%) из исследуемой группы. Критерии правильного расположения большеберцового канала: Передне-задняя проекция – ось канала должна образовывать угол от 60 до 65 градусов со срединной линией большеберцовой кости (проведенной через межмыщелковое возвышение); Боковая проекция – ось канала должна располагаться позади и параллельно с линией Blumensaat; Рисунок 24. Расположение большеберцового канала. 57 Критерии правильного расположения бедренного канала: Соблюдения расположения канала в “over-the-topposition”; Канал расположен на 2 мм вентральнее заднего кортикального слоя бедренной кости; Рисунок 25. Расположение бедренного канала. По результатам проведенного анализа, пациенты были разделены на 3 группы: Группа I - 6 пациентов – неправильно расположены оба канала; Группа II – 8 пациентов – неправильно расположен только большеберцовый канал; Группа III – 6 пациентов – неправильно расположен только бедренный канал; 58 Диаграмма 3. Распределение пациентов по расположению костных каналов Неправильно расположен бедренный канал 10% 66% 14% 10% Неправильно расположен большеберцовый канал Неправильно расположены оба канала Каналы расположены правильно Из 20 пациентов исследуемой группы, у которых на этапе выполнения предоперационных рентгенограмм было выявлено неправильное расположение костных каналов, лишь у 10 пациентов (50%) появлению нестабильности предшествовала травма. 59 Диаграмма 4. Соотношение расположения каналов и травм. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Травмы не было Травма была Неправильно расположены оба канала Неправильно расположен большеберцовый канал Неправильно расположен бедренный канал В целом, из 59 пациентов исследуемой группы, неправильное положение костных каналов было выявлено у 34% пациентов (20 человек). В то же время, количество пациентов, фиксировавших нестабильность без травмы, составило 17% от исследуемой группы (10 человек). 60 Диаграмма 5. Распределение пациентов. 60 50 Всего пациентов 40 Каналы расположены правильно Каналы расположены неправильно 30 Нестабильность после травмы Нестабильность без травмы 20 10 0 Исходя из вышеизложенных данных, можно говорить о наличии корреляции между нестабильностью коленного сустава после перенесенной пластики ПКС и неправильным расположением костных каналов. Согласно коэффициенту ранговой корреляции Спирмена, в исследуемой группе наблюдается высокая теснота связи между такими признаками, как неправильное расположение костных каналов и появление нестабильности коленного сустава без травмы (коэффициент ранговой корреляции Спирмена p = 0,92, p< 0,05). Что позволяет говорить о прямой взаимосвязи между появлением нестабильности коленного сустава и неправильном расположении костных каналов. 61 3.2. Оценка исследуемой группы до операции ревизионной пластики ПКС Все пациенты исследуемой группы (59 человек) проходили стандартные опросники до ревизионной операции реконструкции ПКС. В качестве опросников использовались такие шкалы, как: Lysholm, IKDC. Согласно критериям IKDC в данной группе функция коленного сустава была охарактеризована как: почти нормальная – 3 пациента (5%, группа В); низкий уровень физической активности – 15 пациентов (26%, группа С); неудовлетворительная – 41 пациент (69%, группа D). Средний балл по шкале IKDC у данной группы пациентов составил 27,2 балла. Диаграмма 6. Распределение пациентов по уровню физической активности 5% 26% IKDC группа В 69% IKDC группа С IKDC группа D 62 По шкале Lysholm пациенты из исследуемой группы распределились следующим образом: хорошую функцию коленного сустава отметили 4 пациента (7%) удовлетворительная функция наблюдалась у 18 пациентов (30%) неудовлетворительной назвали функцию коленного сустава 37 пациентов (64%); Средний балл по шкале Lysholm у данной группы пациентов составил 35,3 балла Диаграмма 7. Распределение пациентов по шкале Lysholm 7% Хорошая функция 30% Удовлетворительная функция Неудовлетворительная функция 64% Как видно из представленных данных и диаграмм, различные шкалы для оценки дают сопоставимую картину распределения пациентов по группам. 63 3.3. Сравнение результатов через 1 год после первичной и ревизионной операции пластики ПКС В данном разделе приведены данные сравнения результатов у двух групп пациентов, которые проходили стандартизированные опросники Lysholm и IKDC через 1 год после перенесенной операции: I группа - пациенты, перенесшие ревизионную пластику ПКС – 31 пациент (27 мужчин и 4 женщины, средний возраст на момент ревизионной операции составлял 32 года). Для удобства исследования, группа Iбыла разбита на две подгруппы: o Iа группа – 18 пациентов, которые перенесли ревизионную пластику трансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей; o Ib группа– 13 пациентов, у которых был использован трансплантат из связки надколенника и сухожилий четырехглавой мышцы бедра. II группа - пациенты перенесшие первичную пластику ПКС – 50 пациентов (34 мужчины и 16 женщин, средний возраст на момент пластики ПКС составлял 31 год). В таблице представлен средний балл в группах по шкалам IKDC и Lysholm. Таблица 5. Средний балл по шкалам Lysholmи IKDC Группа Ia Ib II Lysholm 72 78,5 80 IKDC 68 76,5 77 Шкала 64 Диаграмма 8. Баллы по шкале IKDC. 78 76 74 Ia 72 Ib 70 II 68 66 64 62 Согласно U-критерию Манна-Уитни, в группах, полученных в результате опроса пациентов по шкале IKDC, существует статистически значимое различие между полученными значениями при сравнении групп Ia и Ib, групп Ia и II, (при p< 0,05). Но, при сравнении значений шкалы IKDC для групп Ib и II– статистически значимой разницы не получено (при p< 0,05). Диаграмма 9. Баллы по шкале Lysholm. 80 78 Ia 76 Ib 74 II 72 70 68 Баллы по шкале Lysholm 65 При использовании U-критерия Манна-Уитни для анализа результатов, полученных при использовании опросника Lysholm, получается схожая картина. Статистически значимые различия при проведении сравнения между группами Ib и II не выявляются (p< 0,05), но выявляются при сравнении групп Ia и Ib, а такжегрупп Ia и II (p< 0,05). Полученные результаты позволяют сделать вывод, что результаты ревизионной пластики ПКС с применением трансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра лучше, чем при выполнении ревизионной пластики сухожилиями подколенных сгибателей, но сопоставимы с результатами первичной пластики ПКС. 3.4. Сравнение результатов через 5 лет после первичной и ревизионной операции пластики ПКС В данном разделе приведены данные сравнения результатов у двух групп пациентов, которые проходили стандартизированные опросники Lysholm и IKDC через 5лет после перенесенной операции: III группа - пациенты, перенесшие ревизионную пластику ПКС – 28 пациентов (21 мужчина и 7 женщин, средний возраст на момент ревизионной операции составлял 32 года). Для удобства исследования, группа IIIбыла разбита на две подгруппы: o IIIа группа – 15 пациентов, которые перенесли ревизионную пластику трансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей; o IIIb группа – 13 пациентов, у которых был использован трансплантат из связки надколенника и сухожилий четырехглавой мышцы бедра. 66 IV группа - пациенты перенесшие первичную пластику ПКС – 50 пациентов (36 мужчин и 14 женщин, средний возраст на момент пластики ПКС составлял 33 года). Таблица 6. Средний балл в группах по шкалам IKDC и Lysholm Группа IIIa IIIb IV Lysholm 73 86,5 88 IKDC 71,5 81 83 Шкала Диаграмма 10. Баллы по шкале IKDC. 84 82 80 78 IIIa 76 IIIb 74 IV 72 70 68 66 64 Полученные в результате статистического анализа результатов опросника IKDC данные при сравнении групп с 5-летней выживаемостью, схожи по своим свойствам с аналогичными данными, полученными в результате сравнения групп через 1 год после операции. Согласно U-критерию Манна-Уитни, в группах, 67 полученных в результате опроса пациентов по шкале IKDC, существует статистически значимое различие между полученными значениями при сравнении групп IIIa и IIIb, групп IIIa и IV, (при p<0,05). При сравнении группы после ревизионной пластикой трансплантатом из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра и группы после первичной пластики (IIIb и IV, соответственно), так же как и при сравнении аналогичных групп через 1 год после операции, статистически значимой разницы нет (p< 0,05). Диаграмма 11. Баллы по шкале Lysholm. 92 87 82 77 IIIa IIIb IV 72 67 62 При использовании U-критерия Манна-Уитни для анализа результатов, полученных при использовании опросника Lysholm через 5 лет после операции, получается аналогичная картина. Статистически значимые различия при проведении сравнения между группами IIIb и IV не выявляются (p< 0,05), но выявляются при сравнении групп IIIa и IIIb, а также групп IIIa и IV (p< 0,05). Полученные результаты позволяют сделать вывод, что через 5 лет после операции, результаты ревизионной пластики ПКС с применением трансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра лучше, чем 68 при выполнении ревизионной пластики сухожилиями подколенных сгибателей, но сопоставимы с результатами первичной пластики ПКС через аналогичный срок. 3.5. Сравнение результатов ревизионной пластики ПКС через 1 год и через 5лет после операции (оценка динамики) В данном разделе сравниваются значения индексов Lysholm и IKDC между группами Ia и IIIa (1 год и 5 лет после ревизии с трансплантатом подколенных сгибателей), а также, между группами Ibи IIIb (1 год и 5 лет после ревизии с использованием трансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра). Данное сравнение позволяет оценить динамику внутри каждой группы, что формирует более полную картину результатов ревизионной пластики ПКС. Следующая таблица наглядно демонстрирует результаты для разных групп аутотрансплантатов через 1 год и через 5 лет. Таблица 6. Баллы по шкалам Lysholmи IKDCв разных подгруппах. Группа 1 год 5 лет Ia Ib IIIa IIIb Lysholm 72 78,5 73 86,5 IKDC 68 76,5 71,5 81 Шкала При сравнении групп Ia и IIIa по параметрам шкалы Lysholm, с использованием U-критерия Манна-Уитни (p< 0,05), статистически значимые различия не выявляются. Сравнение же значений шкалы Lysholm для групп Ib и IIIb, по тому же критерию выявляет наличие статистически значимой разницы (p< 0,05). 69 Аналогичный результат получается при сравнении результатов полученных по опроснику IKDC – между группами Ia и IIIa статистически значимых различий нет, а между группами Ib и IIIb они есть (p< 0,05 в обоих случаях). Вышеизложенное позволяет говорить о том, что через 5 лет после ревизионной пластики ПКС аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей результаты оценки функциональных параметров коленного сустава не различаются и колеблются в пределах статистически допустимой погрешности. В то же время, при сравнении результатов ревизионной пластики ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра, видна достоверная разница, которая выражается в более высоких результатах функциональной оценки коленного сустава и выходит за пределы допустимой статистической погрешности. Полученные результаты позволяют говорить о большей эффективности ревизионной пластики ПКС с использованием аутотрансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра, чем при использовании аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей. Диаграмма 12. График прогресса по шкале Lysholm: 90 85 Первичная пластика 80 Ревизионная пластика St+Gr 75 Ревизионная пластика BtB + Quad 70 65 1 год после операции 5 лет после операции 70 Диаграмма 13. График прогресса по шкале IKDC: 85 83 81 Первичная пластика 79 77 Ревизионная пластика St+Gr 75 73 71 Ревизионная пластика BtB + Quad 69 67 65 1 год после операции 5 лет после операции 3.6. Анализ уровня спортивной активности до и после травмы По уровню занятий спортом, как до ревизионной операции, так и после нее, все пациенты распределялись по трем категориям: спортом не занимается; занимается спортом на любительском уровне; занимается спортом на профессиональном уровне; Таблица 7.Уровень спортивной активности после первичной пластики ПКС. Уровень занятий Количество Доля Не занимаются 13 22% Любители 8 14% Профессионалы 38 64% 71 Диаграмма 14. Уровень спортивной активности после первичной операции 22% Не занимались 14% 64% Любители Профессионалы При опросе пациентов, перенесших ревизионную операцию год назад (31 пациент), было выявлено следующее распределение по уровню занятий спортом: Таблица 8.Уровень спортивной активности через 1 год после ревизионной пластики ПКС. Уровень занятий Количество Доля Не занимаются 7 23% Любители 13 42% Профессионалы 11 35% 72 Диаграмма 15. Уровень спортивной активности через 1 год после ревизионной пластики ПКС. 23% 42% Не занимались Любители 35% Профессионалы При анализе группы пациентов, перенесших ревизионную пластику ПКС 5 лет назад (28 пациентов), были получены следующие данные: Таблица 9.Уровень спортивной активности через 5 лет после ревизионной пластики ПКС. Уровень занятий Количество Доля Не занимаются 8 29% Любители 14 50% Профессионалы 6 21% 73 Диаграмма 16. Уровень спортивной активности через 5 лет после ревизионной пластики ПКС. 29% 50% Не занимались Любители 21% Профессионалы Как видно из вышеизложенного, в среднем, количество пациентов, которые не занимались спортом изменилось незначительно (~ 24%), но внутри группы пациентов занимающихся спортом, количество профессиональных спортсменов упало с 64% до 21%, в то время, как количество спортсменов-любителей выросло с 14% до 50%. Это позволяет говорить о том, что, несмотря на то, что пациенты после ревизионной пластики ПКС продолжают заниматься спортом, качественный уровень этих занятий значительно изменяется. 74 Диаграмма 17. График динамики изменений уровня спортивной активности в исследуемой группе. 100% 90% 80% 70% 60% 50% Профессионалы 40% Любители 30% Не занимались 20% 10% 0% После первичной операции Через 1 год после Через 5 лет после ревизионной операции ревизионнной операции 3.7. Анализ целостности трансплантата через 1 и 5 лет после операции. Для оценки механической целостности аутотранспланата после проведенной ревизионной операции мы использовали МРТ. Количество исследованных пациентов составило: Через 6 месяцев после операции – 59 пациентов; Через 1 год после операции – 59 пациентов; Через 5 лет после операции – 28 пациентов; После оценки результатов МРТ у вышеуказанных групп пациентов, мы составили следующую таблицу: 75 Таблица 10.Доля выживаемости трансплантатов после ревизионной пластики ПКС. Состояние трансплантата Группа 6 месяцев после Отсутствие Парциальное повреждений повреждение Полный разрыв 100% 0% 0% 92% 7% 1% 81% 12% 7% операции 1 год после операции 5 лет после операции Для того, чтобы можно было сопоставить полученные результаты с результатами после первичной пластики ПКС, была произведена оценка МРТ в аналогичные сроки у контрольной группы: Через 6 месяцев после операции – 100 пациентов; Через 1 год после операции – 100 пациентов; Через 5 лет после операции – 50 пациентов; Таблица 11.Доля выживаемости трансплантатов после первичной операции пластики ПКС. Состояние трансплантата Группа 6 месяцев после Отсутствие Парциальное повреждений повреждение Полный разрыв 100% 0% 0% 97% 5% 2% 90% 2% 8% операции 1 год после операции 5 лет после операции 76 Исходя из данных, полученных в ходе исследования, можно сделать вывод, что пятилетняя выживаемость трансплантата после ревизионной пластики ПКС составляет ~81%, что ниже, чем средняя 5-летняя выживаемость трансплантата после первичной пластики ПКС, которая составляет ~ 90%. Полученные данные соответствуют данным мировой литературы. Для наглядности ниже приведена диаграмма сравнения выживаемости трансплантатов после первичной и ревизионной пластик в разные сроки после операции. Диаграмма 18. Выживаемость трансплантата в исследуемой и контрольной группах. 100% 100% 100% 97% 90% 92% 81% 80% 60% 40% 20% Первичная пластика ПКС 0% 6 мес. Ревизионная пластика ПКС 1 год 5 лет 77 ГЛАВА IV.ЗАКЛЮЧЕНИЕ Разрыв передней крестообразной связки является одним из самых частых повреждений связочного аппарата коленного сустава [19, 46, 41, 221, 224], это особенно важно, так как именно повреждение передней крестообразной связки обуславливает формирование посттравматической нестабильности коленного сустава [117, 148]. Несмотря на то, что частота успешных операций пластики передней крестообразной связки ежегодно возрастает и составляет от 75 до 95% [190, 196, 206, 246], одновременно с ростом количества первичных операций по пластике передней крестообразной связки возрастает и потребность в ревизионных операциях [206, 207]. В 74% случаев причиной для повторного формирования нестабильности сустава, приведшей к необходимости ревизионной операции, являлось неправильное расположение костных каналов [207, 209]. Согласно полученным данным [209] частота этой причины колеблется в интервале от 70 до 80% всех случаев возникновения нестабильности коленного сустава в послеоперационном периоде после артроскопической пластики передней крестообразной связки. В литературе до сих пор ведутся дискуссии на предмет выбора оптимального трансплантата для ревизионной пластики передней крестообразной связки, так как некоторые авторы считают, что выбор трансплантата для ревизионной операции не оказывает влияния на ее исход и результат в отдаленном периоде [236]. Проведенное исследование имело целью проанализировать результаты ревизионной пластики передней крестообразной связки, сформулировать критерии предоперационного обследования пациентов перед ревизионной пластикой ПКС, обосновать этапность и методику проведения ревизионной пластики ПКС, а также оценить влияние неправильного позиционирования костных каналов в бедренной и большеберцовой костях на результат первичной 78 пластики ПКС и последующее формирование нестабильности, приводящее к необходимости проведения ревизионной пластики ПКС. В основу работы положены результаты анализа 59 пациентов, перенесших ревизионную пластику передней крестообразной связки, в период с 2005 по 2013 гг. включительно (48 мужчин и 11 женщин), которые составили исследуемую группу. Кроме того, были проанализированы результаты лечения 100 пациентов, перенесших первичную пластику передней крестообразной связки в период с 2006 по 2013 гг. включительно (70 мужчин и 30 женщин), которые составили контрольную группу. В исследуемой группе самой частой причиной травмы явились занятия спортом (39 пациентов) – у 67% пациентов. Бытовой механизм травмы послужил причиной разрыва трансплантата передней крестообразной связки у 16,5% пациентов (10 человек). Среди спортивных травм в этой группе преобладали контактные травмы (66%), бесконтактные травмы составили 34% наблюдений. 10 пациентов (16,5%) факт травмы отрицали – нестабильность коленного сустава в этой группе сохранялась в течение всего периода после первичной пластики ПКС. Схожая картина наблюдалась в контрольной группе - 65% пациентов перенесли разрыв передней крестообразной связки в результате занятий спортом, а у 35% пациентов этой группы травма носила бытовой характер. Из 65 пациентов контрольной группы, которые получили травмы в результате занятий спортом, контактный механизм травмы был выявлен у 35 пациентов (54%), бесконтактный механизм имел место у 30 пациентов (46%). Для удобства исследования, пациенты из контрольной и исследуемой групп были разбиты на 4 группы. Группы I и III были сформированы из исследуемой группы, группы II и IV из контрольной: Группа I – пациенты с давностью ревизионной операции 1 год и более – 31 пациент (из них 27 мужчин и 4 женщины); 79 Группа II – пациенты с давностью первичной пластики 1 год и более – 50 пациентов (34 мужчины и 16 женщин): Группа III - пациенты с давностью ревизионной операции 5 лет и более – 28 пациентов (21 мужчина и 6 женщин); Группа IV – пациенты с давностью первичной пластики 5 лет и более – 50 пациентов (36 мужчин и 14 женщин). В рамках предоперационного обследования пациенты подвергались клиническому осмотру, во время которого в обязательном порядке проверялись все основные симптомы нестабильности коленного сустава. Также, все пациенты проходили анкетирование по шкалам Lysholm&Tegner, IKDC и опрашивались согласно разработанному нами опроснику. Кроме того, пациенты проходили обязательное предоперационное обследование, которое заключалось в рентгенографии, МРТ и, в некоторых случаях, КТ коленного сустава. После чего пациентам выполнялась ревизионная пластика передней крестообразной связки. Ход каждой операции обязательно записывался в виде фото- и видеоматериалов. Основные этапы ревизионной пластики ПКС: Артроскопическая ревизия коленного сустава Забор аутотрансплантата Удаление первичного трансплантата и фиксаторов Формирование новых каналов Установка и фиксация нового аутотрансплантата Контроль натяжения трансплантата Ушивание ран 80 После операции все пациенты в обязательном порядке проходили курс реабилитационных мероприятий, который включал в себя: разработку объема движений в оперированном коленном суставе с использованием аппаратов для пассивных движений («Артромот»); ручную мобилизацию коленного сустава физиотерапевтом; лимфодренажный массаж оперированной нижней конечности; электромиостимуляцию; фонофарез; магнито- и лазеротерапию. В дальнейшем, все пациенты проходили контрольные осмотры, а через 6месяцев, 1 год и 5 лет после операции – контрольную МРТ. Также, через 1 год и 5 лет, пациенты проходили повторное анкетирование по опросникам Lysholm&Tegner, IKDC. Все полученные результаты анализировались при помощи статистических критериев: Коэффициент ранговой корреляции Спирмена - это непараметрический метод, который используется с целью статистического изучения связи между явлениями. В этом случае определяется фактическая степень параллелизма между двумя количественными рядами изучаемых признаков и дается оценка тесноты установленной связи с помощью количественно выраженного коэффициента. U-критерий Манна-Уитни - статистический критерий, используемый для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либо признака, измеренного количественно. Позволяет выявлять различия в значении параметра между малыми выборками. Этот метод определяет, достаточно ли мала зона перекрещивающихся значений между двумя рядами (ранжированным 81 рядом значений параметра в первой выборке и таким же во второй выборке). Чем меньше значение критерия, тем вероятнее, что различия между значениями параметра в выборках достоверны. Из 59 пациентов исследуемой группы, неправильное положение костных каналов было выявлено у 34% пациентов (20 человек). В то же время, количество пациентов, фиксировавших нестабильность без травмы, составило 17% от исследуемой группы (10 человек). Исходя из этого, можно говорить о наличии корреляции между нестабильностью коленного сустава после перенесенной пластики ПКС и неправильным расположением костных каналов. Согласно коэффициенту ранговой корреляции Спирмена, в исследуемой группе наблюдается высокая теснота связи между такими признаками, как неправильное расположение костных каналов и появление нестабильности коленного сустава без травмы (коэффициент ранговой корреляции Спирмена p = 0,92, p< 0,05). Что позволяет говорить о прямой взаимосвязи между появлением нестабильности коленного сустава и неправильном расположении костных каналов. При анализе пациентов из исследуемой и контрольной групп, с давностью операций в 1 год, они были разбиты на группы и подгруппы следующим образом: I группа - пациенты, перенесшие ревизионную пластику ПКС – 31 пациент (27 мужчин и 4 женщины, средний возраст на момент ревизионной операции составлял 32 года). Для удобства исследования, группа I была разбита на две подгруппы: o Iа группа – 18 пациентов, которые перенесли ревизионную пластику трансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей; 82 o Ib группа – 13 пациентов, у которых был использован трансплантат из связки надколенника и сухожилий четырехглавой мышцы бедра. II группа - пациенты перенесшие первичную пластику ПКС – 50 пациентов (34 мужчины и 16 женщин, средний возраст на момент пластики ПКС составлял 31 год). После проведения клинико-статистического исследования, были получены следующие результаты: Согласно U-критерию Манна-Уитни, в группах, полученных в результате опроса пациентов по шкале IKDC, существует статистически значимое различие между полученными значениями при сравнении групп Ia и Ib, групп Ia и II, (при p< 0,05). Но, при сравнении значений шкалы IKDC для групп Ib и II – статистически значимой разницы не получено (при p< 0,05). При использовании U-критерия Манна-Уитни для анализа результатов, полученных при использовании опросника Lysholm, получается схожая картина. Статистически значимые различия при проведении сравнения между группами Ib и II не выявляются (p< 0,05), но выявляются при сравнении групп Ia и Ib, а также групп Ia и II (p< 0,05). Полученные результаты позволяют сделать вывод, что результаты ревизионной пластики ПКС с применением трансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра лучше, чем при выполнении ревизионной пластики сухожилиями подколенных сгибателей, но сопоставимы с результатами первичной пластики ПКС. Для оценки результатов оперативного вмешательства, через 5 лет, пациенты из исследуемой и контрольной групп были поделены следующим образом: 83 III группа - пациенты, перенесшие ревизионную пластику ПКС – 28 пациентов (21 мужчина и 7 женщин, средний возраст на момент ревизионной операции составлял 32 года). Для удобства исследования, группа III была разбита на две подгруппы: o IIIа группа – 15 пациентов, которые перенесли ревизионную пластику трансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей; o IIIb группа – 13 пациентов, у которых был использован трансплантат из связки надколенника и сухожилий четырехглавой мышцы бедра. IV группа - пациенты перенесшие первичную пластику ПКС – 50 пациентов (36 мужчин и 14 женщин, средний возраст на момент пластики ПКС составлял 33 года). В результате клинико-статистического анализа этих групп, были получены следующие результаты: Согласно U-критерию Манна-Уитни, в группах, полученных в результате опроса пациентов по шкале IKDC, существует статистически значимое различие между полученными значениями при сравнении групп IIIa и IIIb, групп IIIa и IV, (при p< 0,05). При сравнении группы после ревизионной пластикой трансплантатом из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра и группы после первичной пластики (IIIb и IV, соответственно), так же как и при сравнении аналогичных групп через 1 год после операции, статистически значимой разницы нет (p< 0,05). При использовании U-критерия Манна-Уитни для анализа результатов, полученных при использовании опросника Lysholm через 5 лет после операции, получается аналогичная картина. Статистически значимые различия при проведении сравнения между группами IIIb и IV не выявляются (p< 0,05), но выявляются при сравнении групп IIIa и IIIb, а также групп IIIa и IV (p< 0,05). 84 Полученные результаты позволяют сделать вывод, что через 5 лет после операции, результаты ревизионной пластики ПКС с применением трансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра лучше, чем при выполнении ревизионной пластики сухожилиями подколенных сгибателей, но сопоставимы с результатами первичной пластики ПКС через аналогичный срок. Кроме того, в рамках исследования, было произведено сравнение результатов ревизионной пластики через 1 и 5 лет после оперативного вмешательства. При сравнении групп Ia и IIIa по параметрам шкалы Lysholm, с использованием U-критерия Манна-Уитни (p< 0,05), статистически значимые различия не выявляются. Сравнение же значений шкалы Lysholm для групп Ib и IIIb, по тому же критерию выявляет наличие статистически значимой разницы (p< 0,05). Аналогичный результат получается при сравнении результатов полученных по опроснику IKDC – между группами Ia и IIIa статистически значимых различий нет, а между группами Ib и IIIb они есть (p< 0,05 в обоих случаях). Вышеизложенное позволяет говорить о том, что через 5 лет после ревизионной пластики ПКС аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей результаты оценки функциональных параметров коленного сустава не различаются и колеблются в пределах статистически допустимой погрешности. В то же время, при сравнении результатов ревизионной пластики ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра, видна достоверная разница, которая выражается в более высоких результатах функциональной оценки коленного сустава и выходит за пределы допустимой статистической погрешности. 85 Полученные результаты позволяют говорить о большей эффективности ревизионной пластики ПКС с использованием аутотрансплантата из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра, чем при использовании аутотрансплантата из сухожилий подколенных сгибателей. Была произведена оценка уровня спортивной активности пациентов исследуемой группы и сравнение уровней спортивной активности до появления первичной нестабильности, через 1 год после ревизионной операции и через 5 лет после ревизионной операции. С этой целью, пациенты были разбиты на три группы, в зависимости от уровня спортивной активности: Пациенты которые не занимаются спортом; Спортсмены-любители; Спортсмены-профессионалы. В результате клинико-статистического анализа, были получены следующие результаты. В среднем, количество пациентов, которые не занимались спортом изменилось незначительно и находилось на одном уровне, как до появления нестабильности, так и через 1 и 5 лет, соответственно (~ 24%), но внутри группы пациентов занимающихся спортом, количество профессиональных спортсменов упало с 64% до 21%, в то время, как количество спортсменов-любителей выросло с 14% до 50%. Это позволяет говорить о том, что, несмотря на то, что пациенты после ревизионной пластики ПКС продолжают заниматься спортом, качественный уровень этих занятий значительно изменяется. В заключительной части клинико-статистического исследования, была произведена оценка целостности аутотрансплантата через 6 месяцев, 1 и 5 лет, после ревизионной пластики ПКС и в аналогичные сроки после первичной пластики. 86 В результате, нами были получены следующие данные: пятилетняя выживаемость трансплантата после ревизионной пластики ПКС составляет ~81%, что ниже, чем средняя 5-летняя выживаемость трансплантата после первичной пластики ПКС, которая составляет ~ 90%, однако расценивается нами как хороший результат. 87 ВЫВОДЫ В результате проведенного исследования, нами были сформулированы следующие выводы: 1. Между неправильным позиционированием костных каналов (34% пациентов из исследуемой группы) во время первичной пластики и появлением нестабильности после нее есть прямая, статистически значимая связь (коэффициент ранговой корреляции Спирмена p = 0,92, при p< 0,05). 2. Аутотрансплантаты с костным блоком (из связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра) показывают лучшие результаты в срок 5 лет, чем аутотрансплантаты из сухожилий подколенных сгибателей. 3. Выживаемость аутотрансплантата ПКС в пятилетней перспективе после ревизионной пластики ПКС составляет ~ 81%, что ниже, чем выживаемость тансплантата после первичной пластики в аналогичный срок (~ 90%).. 4. Уровень спортивной активности пациентов после перенесенной ревизионной пластики ПКС (77% пациентов занимались спортом через 1 год после операции и 71% через 5 лет после операции) практически не изменяется по сравнению с уровнем предоперационной спортивной активности (78% пациентов занимались спортом). 88 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Ахмедов Ш.М. Динамика морфологических изменений хрящевых элементов коленного сустава человека в возрастном и функциональном аспектах: Дисс. ... д-ра мед.наук. - Ташкент, 1990. 393 с. 2. Ахметьянов Р.Ф. Использование артроскопии в лечении повреждений коленного сустава в остром посттравматическом периоде: Дисс. ... канд. мед. наук. -М., 1997. - 127 с. 3. Бахтиозин Ф.Ш. Повреждение менисков коленного сустава. Казань, 1999.-128 с. 4. Бозотта, X. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки с помощью протеза коленного сухожилия: методика операции и результаты/ X. Бозотта. М.: Richard Wolf, 1999. - 8 с. 5. Гиршин С.Г. Диагностика и оперативное лечение повреждений связок коленного сустава в остром периоде травмы. // Ортопед., травм, и протезирование. 1992, № 1, с.16-21. 6. Дедов С.Ю. Анализ отдаленных результатов артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатом из связки надколенника с фиксацией титановыми винтами: Дисс. …канд. мед.наук. - М., 2006. – 165 с. 7. Дедов С.Ю., Королев А.В., Кузьмина Ю.О., Федорук Г.В. Реконструкция передней крестообразной связки аллотрансплантатом из связки надколенника. // Скорая медицинская помощь, специальный выпуск. – С.-Пб., 2003. – с.44-45. 8. Дубров, В.Э. Пластическая реконструкция крестообразных связок коленного сустава у больных с высокой физической активностью/ В.Э. Дубров, С.Г. Гиршин, Г.Д. Лазишвили// Вестн. спорт, медицины России. 1993. - N 23. - С. 76-77. 9. Загородний Н.В., Королев А.В., Закирова А.Р., Гнелица Н.Н., Федорук Г.В. Изучение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после 89 пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатами из связки надколенника и подколенных сухожилий.// Центрально-азиатский медицинский журнал, том XII, приложение 3, 2006. Иссык-Куль, с. Бостери 1416 сентября 2006. с. 132. 10. Загородний Н.В., Королев А.В., Закирова А.Р., Гнелица Н.Н., Федорук Г.В. Сравнительные результаты пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатами из связки надколенника и подколенных сухожилий.// Центрально-азиатский медицинский журнал, том XII, приложение 3, 2006. Иссык-Куль, с. Бостери 14-16 сентября 2006. с. 193. 11.Зубарев А.В., Николаев А.П., Лазарев А.Ф., Долгова И.В. Возможности ультразвукового метода при повреждениях менисков // Кремлевская медицина. - 1999. -N1. - С.57-60. 12.Иванов В.А., Чемирис А.И. Диагностика и лечение свежих повреждений сумочно - связочного аппарата коленного сустава // Комплексное лечение больных с повреждениями и заболеваниями костей, суставов и полостных органов.- Алма-Ата, 1987.- С.50-53. 13.Иде Арафат. Артроскопическая диагностика и артроскопическая менискэктомия при повреждениях коленного сустава: Дисс. ... канд. мед.наук. М., 1995. - 212 с. 14.Клименко И.Г. Клинический опыт артроскопии при внутренних повреждениях коленного сустава // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: Тезисы докладов. - Казань, 1994. - С.93-95. 15.Корж А.А., Черных В.П., Филипенко В.А. и др. Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы.- Харьков. - 1997. - 88 с. 16. Королев А.В. Комплексное восстановительное лечение пациентов с повреждениями менисков и связок коленного сустава с использованием артроскопических методик: Дисс. … д-ра мед.наук. – М., 2004. – 364 с. 17.Королев А.В., Ахмеджанов Ф.М. Магнитно-резонансная томография при травматических повреждениях коленного сустава, сопоставления с данными 90 артроскопии / Сборник материалов Зимнего Всероссийского симпозиума «Коленный и плечевой суставы – ХХI век», М., 2000, С. 14-15. 18.Королев А.В., Голубев В.В., Голубев В.Г., Федорук Г.В., Дыдыкин С.С. Смещение аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы в канале бедренной кости при пластике передней крестообразной связки / Сборник материалов Зимнего Всероссийского симпозиума «Коленный и плечевой суставы – ХХI век», М., 2000, С. 206-207. 19.Королев А.В., Загородний Н.В., Гнелица Н.Н, Дедов С.Ю, Федорук Г.В., Ахпашев А.А. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника. / Методические рекомендации. Издательство «Наука», М., 2004. – с. 1-63. 20.Королев А.В., Загородний Н.В., Федорук Г.В., Результаты лечения пациентов после артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аутосухожилием полусухожильной мышцы / Материалы Международного Конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее», М., 2003, С.344. 21.Королев А.В., Загородний Н.В., Федорук Г.В., Епифанов В.А., Загородний Н.В. Реабилитация пациентов после артроскопической пластики передней крестообразной связки аутотрансплантатом из связки надколенника / Материалы Международного Конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее», М., 2003, С. 405. 22.Королев А.В., Кузьмина Ю.О., Головская В.В.., Дедов С.Ю. , Федорук Г.В. Физическая реабилитация пациентов после артроскопических операций на коленном суставе / Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь», Специальный выпуск, Санкт-Петербург, 2003, С. 48. 23.Королев А.В., Федорук Г.В. Артроскопическая хирургия с стационаре одного дня: звено реабилитации. / Материалы Пятого Конгресса Российского артроскопического общества, г. Санкт-Петербург, 2003, С. 56. 91 24.Королев А.В., Федорук Г.В., Голубев В.Г., Лазишвили Г.Д. Одномоментная артроскопия обоих коленных суставов / Сборник материалов 2-го Конгресса Российского Артроскопического общества, М., 1997, с.- 77. 25.Котельников Г.П. Комплексный клинико-диагностический подход к реабилитации больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава: Дисс. ... д-ра мед.наук. - Куйбышев, 1988. - 375 с. 26.Котельников Г.П. Диагностика разрывов связочного аппарата коленного сустава // Вестник хирургии им. Грекова. - 1988. - Т. 141. -N10.-C.116-117. 27.Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава.Самара.- 1998.- 184 с. 28.Краснов А.Ф., Котельников Г.Л., Измалков С.Н. Клиника, диагностика и лечение больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава. - Самара, 1992. - 47 с. 29.Кузнецов И.А. Совершенствование методов лечения повреждений коленного сустава с применением эндоскопической техники: Автореф. дис. д-ра мед.наук.- Санкт-Петербург, 1998.- 46 с. 30.Кузнецов И.А. Диагностика и оперативное лечение свежих повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Л., 1990. -25 с. 31.Куляба Т.А. Диагностика и лечение патологии коленного сустава, проявляющейся болевым синдромом в его переднем отделе: Дисс. … канд. мед.наук. – Санкт-Петербург, 1999. – 220 с. 32.Лазишвили Г.Д., Гиршин С.Г., Дубров В.Э., Лишанский А.Д. Анализ ошибок и осложнений при артроскопической реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 45 летию клиники спортивной и балетной травмы «Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии», 1997, М., С.109-110. 33.Лазишвили Г.Д., Кузьменко В.В., Гиршин В.Э., Дубров В.Э., Гришин С.М., Новиков О.Е. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной 92 связки коленного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова Н.Н.- 1997.- № 1.- С. 23-27. 34.Левенец В.Н. Клинико-рентгено-артроскопические параллели при начальных формах деформирующего артроза коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. -N8. - С. 1-5. 35.Левицкий Ф.А. Особенности клиники, диагностики и лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава // Сб. науч. ст. АМН СССР Восточно-Сибирский филиал. - Иркутск, 1990. - С.57. 36.Лисицын М.П. Артроскопическая диагностика и лечение острых и хронических повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава у спортсменов: Автореф. дисс. ... канд. мед.наук. - М., 1996. - 25 с. 37.Лисицын М.П., Андреева Т.М.. Проприоцептивная функция крестообразного комплекса коленного сустава (обзор литературы).//Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова.- 2001.- 3.- С.69-74. 38.Лукьянченко А.Б., Бальтер С.А., Шелвер С.М. Магнитно-резонанснофизические основы метода и технология получения изображения // Медицинская радиология. - 1986. - N4. - С.75-82. 39.Малыгина М.А. Эндопротезирование крестообразных связок коленного сустава: дисс. д-ра.мед. наук. – М., 2001. с. 78-82. 40.Малыгина, М.А. Замещение связок коленного сустава протезами из биоинертных полимеров/ М.А. Малыгина// Сборник материалов третьего конгресса Российского Артроскопического общества. М., 2000. - С.71-74. 41.Миронов С. П. Хирургическая артроскопия коленного сустава у спортсменов//В сб.: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. научных работ к 70-летию ЦИТО/ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова /Под ред. Ю. Г. Шапошникова/.- М.- 1991. - С. 65-67. 42.Миронов С.П., Миронова З.С. Оперативное лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава. // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова.- 2001.- 2.- С.51-55. 93 43.Миронов С.П., Орлецкий А.К., Ветрилэ В.С. Способ артроскопической фиксации крестообразных связок коленного сустава при их остром повреждении. Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова.- 2001.3.- С.26-28. 44.Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. О классификации посттравматической нестабильности коленного сустава. // Вестник травматологии и ортопедии. - 1994.- 1 - С.28-33. 45.Миронов С.П., Цыкунов М.Б., Орлецкий А.К. Посттравматическая ротационная нестабильность коленного сустава и ее восстановительное лечение. / Современные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры (Тезисы докладов ХШ республиканской научной конференции по спортивной медицине и лечебной физкультуре). Таллинн. - 1986. - С. 54-55. 46.Миронова 3. С. Повреждения хряща мыщелков бедра и надколенника у спортсменов//В кн.: Спортивная травма. М., 1980. — С. 95-97. 47. Миронова 3. С., Фалех Ф. Ю. Артрография и артроскопия коленного сустава. Москва, Медицина, 1982. - 112 с. 48. Миронова 3.С., Павлова М.Н., Меркулова Р.И. Хондромаляция мыщелков бедра и надколенника как начальная стадия деформирующего артроза коленного сустава у спортсменов. / IV всесоюзный съезд травматологовортопедов. - М. - 1981. - С. 41-43. 49. Михайлов В.А. Магнитно-резонансная томография с малой величиной магнитного поля // Материалы Всесоюзного симпозиума «Клиническое применение магнитно-резонансной томографии». - Л., 1991.-С.23-25. 50.Мовшович И.А. О профилактике послеоперационных контрактур коленного сустава при широком парапателлярном доступе. // Ортопед., травмат. и протезование. 1966, № 9, с.37-38. 51.Мурадов Б.Н. Интраоперационная артроскопия при застарелых повреждениях менисков коленного сустава: Дисс. ... канд. мед. наук. -М., 1988.-193 с. 94 52.Никитин В.В. Клиника и хирургическая тактика при повреждениях капсульносвязочного аппарата коленного сустава. Автореф. дисс. … д-ра мед.наук.- Уфа, 1985.- 32 с. 53.Николаенко В.К., Пономаренко А.И. Исходы реабилитации раненых с боевыми повреждениями конечностей // Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. - М., 1999. - С.49-50. 54.Орлецкий А.К. Оперативные методы лечения хронической посттравматической нестабильности коленного сустава. Автореф. дисс. доктора мед.наук.- М.- 1994.- 48с. 55.Охотский В.П., Малыгина М.А. Филлипов О.П., Ваза А.Ю. Синтетические эндопротезы для стабилизации коленного сустава при повреждении капсульносвязочного аппарата. // Сборник материалов Третьего Конгресса Российского артроскопического общества. Москва, 1999, с.34-35. 56.Охотский В.П., Малыгина М.А. Эндопротезирование крестообразных связок коленного сустава. // Метод, реком. Москва, 1996, с.30. 57.Петри, А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин: пер. с англ. В.П. Леонова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с. 58.Ремизов В.Б. Хроническая неустойчивость коленного сустава (клиника, диагностика, хирургия, лечение): Автореф. дисс. ... д-ра мед.наук. - Киев, 1988. - 44 с. 59.Рикун О.В. Назревшие проблемы диагностики и хирургического лечения патологии коленного сустава у военнослужащих // Военномедицинский журнал. - 1994. -N9. -С.27-31. 60.Росков, Р.В. Пластика передней крестообразной связки коленного сустава консервированными сухожильными гомотрансплантатами: дисс. . канд. мед. наук/ Росков Р.В. Л., 1970. - 265 с. 61.Самойлович Э.Ф. Диагностика патологий коленного сустава у детей // Вестник хирургии им. Грекова. - 1995. - N3-4. - С.48-53. 62.Самойлович Э.Ф. Повреждения и аномалии развития менисков коленного сустава у детей: Дисс. ... д-ра мед.наук. - М., 1992. - 252 с. 95 63. Сергеев С.В., Загородний Н.В., Головатенко-Абрамов К.В., Корочкина Н.И., Абдулхабиров М.А., Халин А.Р. Диагностика и лечение повреждений связок коленного сустава. // Сборник материалов Зимнего Всероссийского симпозиума «Коленный сустав». Москва, 1999, с.29-30. 64.Симаков В.И. Результат восстановления крестообразных связок аутолоскутом из широкой фасции по материалам ОВЧ. Сб. работ Приволжского военного округа. Куйбышев. – 1979. с. 323-324. 65.Ситенко М.И. О поврежденни крестообразных связок коленного сустава // Ортоп. и травм. – 1927. №2-3. С. 20. 66.Сухоненко В.М. Ошибки диагностики застарелых повреждений связок коленного сустава // Советская медицина. - 1991. -N11.- С.6466. 67.Сытник К.А., Мартыненко А.В., Васильев А.Ю. Компьютерная томография в диагностике повреждений и заболеваний коленных суставов // Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении: Тезисы докладов научнопрактической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. - М., 1993. - С. 33-34. 68.Тахавиева Д.Г. Результат восстановления крестообразных связок аутолоскутом из широкой фасции бедра. Тез.к Пленуму правл. Всерос. научно-метод. Общества травматологов-ортопедов. – Л. 1973. 69.Тимошенко С.П. История науки о сопротивлении материалов .М.1957. 537с. 70.Ткаченко С.С., Рикун О.В., Гушелик В.Ф. Отдаленные результаты пластики передней крестообразной связки коленного сустава лавсановыми эндопротезами // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - №2. с. 710. 71.Трачук, А.П. Применение артроскопии в реконструкции передней крестообразной связки / А.П. Трачук, В.М. Шаповалов // Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов России. Н. Новгород, 1997. - С. 511-512. 96 72.Третьяков В.Б. Оптимизация диагностики и лечения посттравматической нестабильности коленного сустава у спортсменов: Дисс. … канд. мед.наук. – Самара, 2000. – 199 с. 73.Третьяков В.Б., Волова JT.T., Кисляев С.Е. Биомеханические свойства лиофилизированных аллотрансплантатов собственной связки надколенника. Материалы XXXIII ИНК НПС СамВМИ. Самара, 2000, с.58. 74.Ушакова О. А., Лисицын М.П., Вачеишвили Г.О. Артроскопические парциальные менискэктомии // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991. -N10. - С. 1-6. 75.Ушакова О.А. Ортопедо-хирургические и артроскопические методы диагностики, профилактики и лечения гонартроза: Автореф. дисс. ... д-ра мед.наук. - М., 1990. - 44 с. 76.Фридланд Л.Б. Клинико-экспериментальное обоснование нового способа лечения посттравматической нестабильности коленного сустава. //Дис. канд. мед. наук. Самара, 1993, с. 158. 77.Хазиев А.Ш. Хирургическое лечение повреждений разгибательной системы коленного сустава: Автореф. дисс. ... канд. мед.наук. - Уфа, 1999. - 26 с. 78.Хмельницкий O.K., Некачалов В.В., Зиновьев А.С. Общая патоморфология костно-суставного аппарата. - Новосибирск: Наука, 1983.-192 с. 79.Цыкунов М.Б. Компенсация и восстановление функции коленного сустава при повреждениях его капсульно-связочных структур средствами функциональной терапии: Автореф. дисс. ... д-ра мед.наук. - М., 1997. - 40 с. 80.Черемисин В.М., Дударев А.Л., Чибисова М.А. Современные диагностические возможности магнитной резонансной томографии в онкоостеологии // Материалы VII Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов, 24-27 сентября, 1996, 97 Владимир. Вестник рентгенологии и радиологии. - 1996. - N4. С.118-119. 81.Чибисова М.А. Возможности магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике новообразований опорно-двигательной системы: Автореф. дисс. ... д-ра мед.наук. - С-Пб., 1998.-32 с. 82.Шимкович Д.А. Расчет конструкций в MSC/NASTRAN for Windows. ДМК, 2001. 448 с. 83.Школьников Л.Г., Витюгов И.А., Ростовская М.П. Оперативное лечение разрывов крестообразных связок коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1964 - №6. с. 16-21. 84.Шойлев Д.Спортивная травматология. София, 1986, с.192. 85. Эйсмонт О.Л. Артроскопия в диагностике и лечении повреждений менисков коленного сустава: Автореферат дисс. канд. мед.наук. – Минск.- 1996, с. 19 86. Янсон Х.А. Биомеханика нижних конечностей. // Знатне. Рига, 1975, с. 324. 87.Abate JA, Fadale PD, Hulstyn MJ, Walsh WR. Initial fixation strength of polylactic acid interference screws in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 14: 278–284, 1998. 88.Abe S., Kurosaka M., Iguchi T., Yoshiya S., Hirohata K., Light and electron microscopic study of remodeling and maturation process in autogenous graft for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 1993, 9: 394-405. 89.Adam G., Gunther R.W. 3D gradient-echo MR imaging of the hyaline cartilag // 8 th European Congress of Radiology, September 12-17; 1993, Vienna, Austria: Scientific Programm and Abstracts. - Berlin: Springer, 1993.-P.243. 90.Aglietti, P., Giron, F., Buzzi, R., Biddau, F., and Sasso, F. Anterior cruciate ligament reconstruction: Bone-patellar tendon-bone compared with double semitendinosus and gracilis tendon grafts. A prospective, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: 2143–2155 91.Albrecht-Olsen P, Kristensen G, Törmälä P. Meniscus bucket-handle fixation with an absorbable Biofix tack: development of a new technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1: 104–106, 1993. 98 92.Amiel D, Frank C, Harwood F, Froney J, Akeson W. Tendons and ligaments : a morphological and biochemical comparison. J Orthop. Res. 1984 ; 1 : 257-265. 93.Amiel D, Kleiner JB, Roux RD, Harwood FL, Akeson WH, The phenomenon of ‘ligamentization’ : anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon J Orthop Res, 1986, 4 : 162-172. 94.Amiel D, Kuiper S, Experimental studies on anterior cruciate ligament grafts : histology and biochemistry. In : Knee Ligaments, Structure, Function, Injury, and Repair, Daniel D, Akeson W, O'Connor J (eds), Raven Press, New York, 1990, pp. 379-388. 95.Amis A.A., Jacob R.P. Anterior cruciate ligament graft positioning, tensioning, and twisting. Knee Surg Sports Traumat Arthrosc 1998; 6 Suppl 1: S2-12. 96.Anderson A.F., Lipscomb A.B. Analysis of rehabilitation techniques after anterior cruciate reconstruction. //Am. J. Sports Med. 1989. 7, p.154-160. 97.Andersson C., Gillquist J. Treatment of acute isolated and combined ruptures of the anterior cruciate ligament: A long term follow-up study. //Am. J. Sports Med. 1992. 20, p.7-12. 98.Andersson C., Odensten M., Gillquist J. Knee function after surgical or nonsurgical treatment of acute rupture of the anterior cruciate ligament: a randomized study with a long-term follow-up period.//Clin. Orthop.- 1991.- 264.- P.255-263. 99.Argent J.D., Sampson M.A. The role of knee traction in magnetic resonanse imaging of meniscal tears // The 3 rd Annual Congress of the European Society of Skeletal Radiology, November 8-9; 1996, Salzburg, Austria: Sientific Programm and Abstracts. - Berlin: Springer, 1996. P.22. European Radiology. - 1996. - Vol.6. - N5, Suppl. 100. Arnoczky S.P. Meniscus. In: Fu, F.H., Harner, C.D., and Vince, K.G. (eds.): Knee Surgery.-1994.- Vol 1. Baltimore, Williams & Wilkins, P. 131-140. 101. Arnoczky S.P., Tarvin G.B., Marshall J.L., Anterior cruciate ligament replacement using patellar tendon : an evaluation of graft revascularization. J. Bone Joint Surg, 1982, 64A : 217-224. 99 102. Aune A.K., Hukkanen M., Madsen J.E., Polak J., Nordsletten L., Nerve regeneration during patellar tendon autograft remodeling after anterior cruciate ligament reconstruction : an experimental and clinical study. J Orthop Res, 1996, 14 : 193-199. 103. Azboy I., Demirtaş A., Gem M., Kıran S., Alemdar C., Bulut M. A comparison of the anteromedial and transtibial drilling technique in ACL reconstruction after a short-term follow-up. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, July 2014, Volume 134, Issue 7: 963-969, 2014. 104. Barber F.A. Accelerated rehabilitation for meniscus repairs.//Arthroscopy.1994.-10.- P.206-210. 105. Barber FA. Tripled Semitendinosus-cancellous bone anterior cruciate ligament reconstruction with bio-screw fixation. Arthroscopy1999;14: 360-367. 106. Barrack R., Lund P., Munn B., Wink C., Happel L. Evidence of reinnervation of free patellar tendon autograft used for ACL reconstruction. Am J Sports Med, 1997, 25 : 196-202. 107. Bathe K.-J. Finite Element Procedures in Engineering Analisis. Prentice Hall Inc., Englewood Cliffs. N. J. 1982. 263 р. 108. Beard D.J., Anderson J.L., Davies S. et al. Hamstrings vs. patella tendon for anterior cruciate ligament reconstruction: A randomised controlled trial.//Knee.2001.- 8.- P.45-50. 109. Benedetto K.P., Fellinger M., Lim TE, Schoen J.L., Willems W.J. A new bioabsorbable interference screw—Preliminary results of a prospective, multicenter, randomized clinical trial. Arthroscopy 2000;16: 41-48. 110. Berquist Т.Н. MRI of the musculoskeletal system. - New-York, 1990.-546 p. 111. Bohndorf K., Roemer F., Mayr E. Evaluation of chondral and osteochondral fractures in patients with acute injury of the knee joint and negative X-rays: resalts of MRI and arthroscopy // 12th European Congress of Radiology, March 5-10; 2000, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer, 2000. - P.286. 100 112. Brossman I., Andersen R., Preidler K.W. et al. Detection of intra-articular bodies of the knee wiht MR imaging and MR arthrography: experimental observation in cadavers // European Radiology. - 1996. Vol.6.-P.7. 113. Brown C.H., Hammer D., Hecker A.T., Steiner M.E., Hayes W.C. The Biomechanics of doubling and quadrupling a hamstring graft. Presented at the meeting of the American Academy of Sports Medicine,Toronto Canada July 1995. 114. Brown C.H., Hecker AT, Hipp JA, Myers ER, Hayes WC. The biomechanics of interference screw fixation of patellar tendon anterior cruciate ligament grafts. Am J Sports Med, 21:880–886, 1993. 115. Bull AMJ, Earnshaw PH, Smith A, Katchburian MV, Hassan ANA, Amis AA. Intraoperative measurement of knee kinematics in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg, 84B: 1075–1081, 2002. 116. Bush-Joseph C.A., Cummings J.F., Buseck M., Bylski-Austrow D.I., Butler D.L., Noyes F.R., Grood E.S., Effect of the tibial attachment location on the healing of the anterior cruciate ligament freeze model, J Orthop Res, 1996, 14 : 534-541. 117. Butler D.L. Anterior cruciate ligament: Its normal response and replacement. J Orthop Res 7: 910-921. 1989. 118. Celiktas, M., Golpinar, A., Kose, O., Sutoluk, Z., Celebi, K., and Sarpel, Y. Prediction of the quadruple hamstring autograft thickness in ACL reconstruction using anthropometric measures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2013; 47: 14–18 119. Cerone G., Barile A., Caulo M. et all. MRI of articular cartilage of the knee: comparison between optimized sequences using a " dedicated" MRI unit (3D-contrast-enhanced gradient-echo sequence) and a 1,5 T whole body system (3D-FSPGR sequence) vs. arthroscopy // 13th European Congress of Radiology, March 2-6; 2001, Vienna, Austria: Final Programme. - Berlin: Springer, 2001. - P. 131. 120. Chu CC. The in-vitro degradation of poly(glycolic acid) sutures-effect of PH. J Biomed MaterRes, 23: 1115–1130, 1981. 101 121. Clancy W.G. Jr, Ray J.M., Zoltan D.J. Acute tears of the anterior cruciate ligament: surgical versus conservative treatment.//J. Bone Joint Surg. Am.- 1988.70.- P.1483-1488. 122. Clancy W.G., Narechania R.G., Rosenberg T.D., et col., Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in Rhesus monkeys. J Bone Joint Surg, 1981, 63 A : 1270-1284. 123. Colombet P., Robinson J., Jambou S., Allard M., Bousquet V., De Lavigne C. Two-bundle, four-tunnel anterior cruciate ligament reconstruction. KneeSurgSportsTraumatolArthrosc. 2005 Dec ; 9 : 1-8. 124. Conte EJ, Hyatt AE, Gatt CJ Jr, Dhawan A. Hamstring autograft size can be predicted and is a potential risk factor for anterior cruciate ligament reconstruction failure. 125. Cooper D.E., Deng X.H., Burstein A.L. The Strength of the central third patellar tendon. Am J Sports Med. 1993 ;21: 818-824. 126. Cooper D.E., Deng X.H., Burstein A.L. The Strength of the central third patellar tendon. Am J Sports Med.1993 ;21: 818-824. 127. Corry I.S., Webb J.M., Clingeleffer A.J., Pinczewskl L.A., Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. A comparison of patellar tendon autograft and four-strand hamstring tendon autograft. Am J Sports Med. 1999; 27:44454. 128. Cutright DE, Hunsuck EE, Beasly JD. Fracture reduction using biodegradable material, polylactic acid. J Oral Surg, 29: 393–397, 1971. 129. Dandy D.J., Artroscopic anatomy of the symptomatic meniscal lesions// Bone J. Surg. 1990.Vol. 72B, p.628-633. 130. Daniel D, Akeson W, O’Connor J Knee Ligament, Structure, Function, Injury and Repair ; New-York, Raven Press, 1990. 131. DeHaven K.E. Decision-making in acute anterior cruciate ligament injury. //Instr. Course Lect.- 1987.- 36.- P.201-203. 132. Dervin GF, Gregory CRK, Chissell HR. Biodegradable rods in adult osteochondritis dissecans of the knee. Clin Orthop, 356: 213–221, 1998. 102 133. Deutsch A.L., Mink J.H. Articular disorders of the knee // Magnetic Resonance Imaging. - 1989. -Nl. -P.43-56. 134. Donigian AM, Plaga BR, Caskey PM. Biodegradable fixation of physeal fractures in goat distal femur. J Pediatr Orthop, 13: 349–354, 1993. 135. Dye S.F., Chew M.H. Restoration of osseous homeostasis after anterior cruciate ligament reconstruction.//Am.J.Sports Med.- 1993.- 21.- P.748—750. 136. Engstrom B., Forssblad M., Johansson C., Tornkvist H. Does a major knee injury definitely sideline an elite soccer player? // Am. J. Sports Med.- 1990.Vol.18.- P.101-105. 137. Eriksson E. Reconstruction of the anterior cruciate ligament // Orthop. Clin. North Am.- 1976.- Vol.7.- P.167-179. 138. Eriksson K, Larsson H, Wredmark T, Hamberg P. Semitendinosus tendon regeneration after harvesting for ACL reconstruction. A prospective MRI study. Knee Surg. Sports traumatol. Arthrosc. 7: 220 - 225, 1999. 139. Fairbank T.J. Knee joint changes after meniscectomy.// J. Bone Joint Surg. Br.1948.- 30.- P.664-670. 140. Falconiero R.P., DiStefano V.J., Cook T.M. Revascularization and ligamentization of autogenous anterior cruciate ligaments grafts in humans. Arthroscopy, 1998, 14 : 197-205. 141. Feagin J.A. Jr, Curl W.W. Isolated tear of the anterior cruciate ligament: 5-year follow-up study. //Am.J.Sports Med.- 1976.- 4.- P.95-100. 142. Ferretti A., Conteduca F., Morelli F., Masi V. Regeneration of the semitendinosus tendon after its use in anterior cruciate ligament reconstruction: a histologic study of three cases. Am J Sports Med 2002; 30 (2): 204-7. 143. Fiebert I., Gresly J., Hoffman S. et al. Comparative measurements of anterior tibial translation using a KT-1000 knee arthrometer with the leg in neutral, internal rotation, and external rotation. //J.. Orthop. Sports Phys. Ther.- 1994.- 19.- P.331334. 103 144. Fiedler E., Fellner F.A., Wutke R. et al. Occult bone fractures in severe knee trauma // 13th European Congress of Radiology, March 2-6; 2001, Vienna, Austria: Final Programme. - Berlin: Springer, 2001. - P.417. 145. Fink C, Benedetto KP, Hackl W, Hoser C, Freund MC, Rieger M. Bioabsorbable polygluconate interference screw fixation in anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective computer-controlled study. Arthroscopy, 16: 491–498, 2000. 146. Fleming BC, Brattbakk B, Peura GD, Badger GJ, Beynnon BD. Measurement of anterior-posterior knee laxity: a comparison of three techniques. J Orthop Research, 20: 421–426, 2002. 147. Forward A.D., Cowan R.J. Tendon suture to bone. An experimental investigation in rabbits J. Bone and Joint Surg,. 1963, 45A: 807-823. 148. Frank C.B., Jackson D.W. Current concepts review. The science of reconstruc tion of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am. 1997:79:1556-76. 149. Fu F.H., Ma C.B. Anterior cruciate ligament reconstruction using quadruple hamstrings. Oper Tech Orthop 9, 1999: 264-272. 150. Fukubayashi T., Kurosawa H. The contact area and pressure distribution pattern of the knee.//Acta Orthop. Scand.- 1980.- 51.- P.871-879. 151. Fulkerson J.P., Hungerford B. Biomechanics of the patellofemoral joint. Disorders of the Patellofemoral Joint, 2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990, pp. 25-39. 152. Fuss F.K. Principles and mechanisms of automatic rotation during terminal extension in the human knee joint.//J. Anat.- 1992.- 180.- P. 297-304. 153. Gillquist J., Hagberg G., Oretorp N. Arthroscopy in acute injuries of the knee joint. //Acta Orthop. Scand.- 1977.- 48.- P.190-196. 154. Grana W.A., Egle D.M., Mahnken R., Goodhart C.W., Analysis of autograft fixation after ACL reconstruction in a rabbit model. Am J Sports Med, 1994, 22 : 344-351. 155. Grood E.S., Noyes F.R. Diagnosis of knee ligament injuries biome-chamcal precepts In Feagin J.A. Jr, ed The crucial ligaments diagnosis and treatment of 104 ligamentous injuries about the knee New York Churchill Livmgstone, 1988. P. 245285. 156. Grood E.S., Stowers S.F., Noyes F.R. Limits of movement in the human knee. //J. Bone Joint Surg. Am.- 1988.- 70.- P. 88-97. 157. Hakozaki A., Niki Y., Enomoto H., Toyama Y., Suda Y. Clinical significance of T2*-weighted gradient-echo MRI to monitor graft maturation over one year after anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: A comparative study with proton density-weighted MRI. 158. Hamner D., Brown C., Steiner M., Hecker A., Hayes W. – Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tendinion technique. J Bone Joint Surg Am 81: 549-557. 1999. 159. Han Y., Hart A., Martineau P.A. Is the Clock Face an Accurate, Precise, and Reliable Measuring Tool for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction? Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2014-07-01, Volume 30, Issue 7: 849-855, 2014. 160. Hawkins R.J., Misamore G.W., Merritt T.R. Follow-up of the acute non-operated isolated anterior cruciate ligament tear.//Am.J.SportsMed.- 1986.- 14.- P.205-210. 161. Hayashi K. Biomechanical studies of the remodeling of the knee joint, tendons and ligaments. (Review, 55refs.). Journal of Biomechanics (1996) 29(6): 707-16, Jun. 162. Hoffmann G.O. Biodegradable implants in traumatology: A review on the stateof-the-art. Arch Orthop Trauma Surg 1995; 114 : 123-132. 163. Hollinger J.O., Battistone G.C. Biodegradable bone repair materials. Synthetic polymers and ceramics. Clin Orthop 1986; 207 : 290-305. 164. Honl M, Carrero V, Hille E, Schneider E, Morlock M. Bone-patellar tendon-bone grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 30: 549–557, 2002. 105 165. Howell S.M., Farley T.E., Taylor M.A.. Revascularization of a human anterior cruciate ligament graft during the first two years of implantation. Am J Sports Med, 1995, 21 : 42-49. 166. Hughston J.C., Andrews J.R., Cross M.J. et al. Classification of knee ligament instabilities: Part II. The lateral compartment. //J. Bone Joint Surg. 1976.5812, p.173-179. 167. Jackson D.W., Grood E.S., Cohn B.T., et al, The effect of in situ freezing on the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg, 1991, 73A : 201-213. 168. Jackson DW, Schaefer RK. A new technique for harvesting the patella tendon in patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction. Orthopaedics, 13: 165–176, 1990. 169. Jee W., McCauley T.R., Kim J.,Choi K. MR diagnosis of meniscal tears in patients with acute anterior cruciate ligament tears // 86th Scientific Assembly and Annual Meeting, November 26-December 1; 2000, Chicago, USA: Scientific Programm. - Chicago, 2000. - P.217. 170. Johnson L. Comparison of bioabsorbable and metal interference screw in anterior cruciate ligament reconstruction – a clinical trail. Proc AAOSM 1995, Orlando, FL. 171. Johnson LL, The outcome of a free autogenous semitendinosus tendon graft in human anterior cruciate reconsctructive surgery : a histological study. Arthroscopy, 1993, 9 : 131-142. 172. Johnson R.J., Beynon B.D., Nichols C.E. et al. Current concepts review: the treatment of injuries of the anterior cruciate ligament.//J. Bone Joint Surg.Am.1992.- 74.- P.140-151. 173. Jukkala-Partio K, Laitinen O, Vasenius J, Partio EK, Toivonen T, Tervahartiala P, Kinnunen J, Rokkanen P. Healing of subcapital femoral osteotomies fixed with self-reinforced poly-Llactide screws. An experimental long-term study in sheep. Arch Orthop Trauma Surg, 122: 360–364, 2002. 174. Kaeding, C.C., Aros, B., Pedroza, A. et al. Allograft versus autograft anterior cruciate ligament reconstruction: Predictors of failure from a MOON prospective longitudinal cohort. Sports Health. 2011; 3: 73–81 106 175. Kamien, P.M., Hydrick, J.M., Replogle, W.H., Go, L.T., and Barrett, G.R. Age, graft size, and Tegner activity level as predictors of failure in anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring autograft. Am J Sports Med. 2013; 41: 1808–1812 176. Kannus P. Ratio of hamstring to quadriceps femoris muscles' strength in the anterior cruciate ligament insufficient knee: relationship to long-term recovery.//Phys. Ther.- 1988.- 68.- P.961-965. 177. Kartus J., Karlsson J. Complications following arthroscopic ACL reconstruction // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc.- 1999.- Vol.7, N 1.- P. 2-8. 178. Kawahara Y, Uetani M, Fuchi K, Eguchi H, Hayashi K Acta Radiol. 1999 Nov; 40(6): 610-614. 179. Kennedy J.C., Hawkins R.J., Willis R.B., Danylchuk K.D., Tension studies on human knee ligaments. Yield point. Ultimate failure and disruption on the cruciate and tibial collateral ligaments // Bone Joint Surg. – 1976, - 58A. – p. 350-355. 180. Kennedy J.C., Roth J.H., Mendenhall H.V., Intraarticular replacement of the anterior cruciate ligament-deficient knee. Am J Sports Med, 1980, 8 : 1-8. 181. Kernwein G.A. A study of tendon implantations into bone. Surg., Gynec and Obstet., 75 : 794-796, 1972. 182. Khalfayan E.E., Sharkey P.F., Alexander A.H., Bruckner J.D., Bynum E.B. The relationship between tunnel placement and clinical results after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 24: 335–341, 1996. 183. Kieser C., Seydl G. (2000), Severin Nordentoft und die Prioriät für die Arthroscopy. Arthroscopy (im Druck). 184. Kim, J.G., Wang, J.H., Ahn, J.H., Kim, H.J., and Lim, H.C. Comparison of femoral tunnel length between transportal and retrograde reaming outside-in techniques in anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013; 21: 830–838 185. King S., Butterwick D.J., Cuerrier J.P. The anterior cruciate ligament: A review of recent concepts. //J. Orthop. Sports Phys. Ther.- 1986.- 11 - P.110-122. 107 186. Klein W., Jenson K. Synovitis and artificial ligaments. Arthroscopy 1992; 8 : 116-124. 187. Kleiner J.B., Amiel D., Harwood F.L., et al, Early histologic, metabolic, and vascular assessment of anterior cruciate ligament autografts. J. Orthop Res, 1989, 7 : 235-242. 188. Kleiner J.B., Amiel D., Roux R.D., et al, Origin of replacement cells for the anterior cruciate ligament autograft. J. Orthop Res, 1986, 4 : 466-474. 189. Kneeland J.B., Jesmanowicz A., Hyde J.S. Enhancement of parallel MR image acquisition by rotation of the plane of section // Radiology. - 1988. - Vol.166. - P.886-887. 190. Kocher MS, Steadman RJ, Briggs K, Zurakovski D, Sterett W, Hawkins R. Determinants of patient satisfaction with outcome after anterior cruciate ligament reconstruction. J Bone Joint Surg, 84A: 1560–1572, 2002. 191. Kousa P, Järvinen TLN, Kannus P, Ahvenjärvi P, Kaikkonen A, Järvinen M. A bioabsorbable plug in bone-tendon-bone reconstruction of the anterior cruciate ligament: introduction of a novel fixation technique. Arthroscopy, 12: 144–150, 2001. 192. Kurosaka M, Yoshiya S, Andrish JT. A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 15: 225–229, 1987. 193. Lambert KL. Vascularized patellar graft tendon with rigid internal fixation for anterior cruciate insufficiency. Clin Orthop, 172: 85–89, 1983. 194. Lane J.G., McFadden P., Bowden K., Amiel D., The ligamentization process : a 4 year case study following ACL reconstruction with a semitendinosis graft. Arthroscopy, 1993, 9 : 149-153. 195. Lautiainen I, Miettinen H, Mäkelä A, Rokkanen P, Törmälä P. Early effects of the self-reinforced PGA implant on a growing bone: an experimental study on growing rats. Clin Mat, 17: 197–201, 1994. 196. Lee, Y.S., Sim, J.A., Kwak, J.H., Nam, S.W., Kim, K.H., and Lee, B.K. Comparative analysis of femoral tunnels between outside-in and transtibial double- 108 bundle anterior cruciate ligament reconstruction: A 3-dimensional computed tomography study. Arthroscopy. 2012; 28: 1417–1423 197. Lieb F.J., Perry J. Quadriceps function: An electromyographic study under isometric conditions. //J. Bone Joint Surg. Am.- 1971.-53.-P.749-758. 198. Liew A., Johnson D. Efficacy of bioabsorbable interefernce fit screws for harmstring fixation in ACL reconstruction. Presented at the 18th Annual Meeting of the Arthroscopy Association of North America, Vancouver, 1998. 199. Liljedahl S.O., Lindvall N., Wetterfors J. Early diagnosis and treatment of acute ruptures of the ACL // J. Bone Joint Surg.- 1965.- Vol.47-A.- P. 1503-1513. 200. Lindemann K. Uber den plastischen Ersatz Kreutzbander durch gétaitielte Sshnenverp-flanzung. Z. Orthop., 79:316-334, 1950. 201. Lipscomb A.B., Jonhston R.K., Synder R.B., et al. Evaluation of hamstring strength following use of semitendinosus and gracilis tendons to reconstruct the anterior cruciate ligament. Am. J. Sports Med., 10:340-342, 1982. 202. Logan, J.S., Elliot, R.R., and Wilson, A.J. TransLateral ACL reconstruction: A technique for anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012; 20: 1289–1292 203. Lubowitz, J.H., Akhavan, S., Waterman, B.R., Aalami-Harandi, A., and Konicek, J. Technique for creating the anterior cruciate ligament femoral socket: Optimizing femoral footprint anatomic restoration using outside-in drilling. Arthroscopy. 2013; 29: 522–528 204. Lutz G.E., Stuart M.J., Sim F.H. Rehabilitative techniques for athletes after reconstruction of the anterior cruciate ligament. //Mayo Clin. Proc.- 1990.- 65.P.1322-1329. 205. Lynch T.C., Crues J.V.III, Morgan F.W. et al. Bone abnormalities of the knee: prevalence and significance at MR imaging // Radiology. -1989. -Vol.171. -P.761766. 206. Lyon R.M., Lin H.C., Kwan M.K. 34th Annual Meeting, Orthopaedic research society // 1-4 february 1988. – Atlanta – Ga. – abstract 81. 109 207. Magnussen, R.A., Lawrence, J.T., West, R.L., Toth, A.P., Taylor, D.C., and Garrett, W.E. Graft size and patient age are predictors of early revision after anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring autograft. Arthroscopy. 2012; 28: 526–531. 2012. 208. Mainard L., Ludig Т., Hoeffel J. et al. Soft tissue masses of the knees in children // 86th Scientific Assembly and Annual Meeting, November 26-December 1; 2000, Chicago, USA: Scientific Programm. Chicago, 2000. -P.677. 209. Mariscalco, M.W., Flanigan, D.C., Mitchell, J. et al. The influence of hamstring autograft size on patient-reported outcomes and risk of revision after anterior cruciate ligament reconstruction: A Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON) cohort study. Arthroscopy. 2013; 29: 1948–1953, 2013. 210. Marti C, Imhoff AB, Bahrs C, Romero J. Metallic versus biobsorbable interference screw for fixation of bone-patellar tendon-bone autograft in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 5: 217–221, 1997. 211. Mastantuono M., Bassetti E., Manganaro F. et al. MRI versus diagnostic arthroscopy for the assessment of symptomatic meniscal degeneration and medial meniscal cystic involutions // 12th European Congress of Radiology, March 5-10; 2000, Vienna, Austria: Final Programme. - Berlin: Springer, 2000. - P.287. 212. McFarland E.G., ACL update. The biology of anterior cruciate ligament reconstructions Orthopedics, 1993, 16 (4) : 403-410. 213. McGuire DA, Barber FA, Elrod BF, Paulos LE. Bio-absorbable interference screws for graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 1999;15:463-473. 214. McLaughlin J., DeMaio M., Noyes F.R. et al. Rehabilitation after meniscus repair. //Orthopedics.- 1994.- 17.- P.463-471. 110 215. Menke W., Schneider T., Schmitz B., Michiels I. Nachuntersuchungsergebnisse bei unbehandelter vorderer Kreuzbandruptur // Sportverletz-Sportschaden. – 1990. – Dec. – 4(4). – S. 169-174. 216. Menschik A.: Mechanik des Kniegelenkes. 1 Teil. Z. Orthop. (1974), 112 : 481 485. 217. Mink G.H., Levy Т., Crues J.V. Tears of the anterior cruciate ligament and menisci of the knee: MR imaging evaluation // Radiology. 1988. - Vol.167. - P.769-774. 218. Mohtadi, N.G., Chan, D.S., Dainty, K.N., and Whelan, D.B. Patellar tendon versus hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament rupture in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2011. 219. Muller W. The knee. Berlin: Springer-Verlag, 1983. 220. Murata Y., Yoshida D., Nishioka A. et al. MRI of meniscal bucket handle tear: the double PCL versus the double ACL // 12th European Congress of Radiology, March 5-10; 2000, Vienna, Austria: Final Programme. Berlin: Springer, 2000. - P.395. 221. Nielsen A.B., Yde J. Epidemiology of acute knee injuries: A prospective hospital investigation. J. Trauma. 1991. 31, p.1644-1648. 222. Nisell R.: Mechanics of the knee. Acta orthop. Scand. (1985) 56 : Suppl. 216. 223. Norkin C.C., Levange P.K. The knee complex. In: . Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis, 2nd ed. Philadelphia, F.A. Davis,1992. P. 337-377. 224. Noyes F.R., Matthews D.S., Mooar P.A. et al. The symptomatic anterior cruciate-deficient knee. Part I: The long-term functional disability in athletically active individuals. //J. Bone Joint Surg. Am.- 1983.- 65.- P.163-174. 225. Noyes F.R., Matthews D.S., Mooar P.A. et al. The symptomatic anterior cruciate-deficient knee. Part II: The results of rehabilitation, activity modification, and counseling on functional disability.//J. Bone Joint Surg. Am.- 1983.- 65.- P.154162. 226. O'Donoghue D.H. An analysis of end results of surgical treatment of major injuries to the ligaments of the knee.//J. Bone Joint Surg. Am.- 1955.- 37.- P.1-13. 111 227. O'Donoghue D.H., Rockwood C.A. Jr., Frank G.R. et al. Repair of the ACL in dogs. //J. Bone Joint Surg.Am.- 1966.- 48.- P.503-519. 228. Otero A.L., Hutcheson L. A comparison of the doubled semitendino-sus/gracilis and central third of the patellal rendon autografts in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. //Arthroscopy. 1993.8, p.143-148. 229. Pinczeswki L.A., Clingeleffer A.J., Otto D.D., Bonar S.F., Corry I.S., Integration of hamstring tendon graft with bone in reconstruction of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy, 1997, 13 : 641-643. 230. Puddu G., Giombini A., Selvanetti A. Rehabilitation of Sport Injures. Springer Verlag, 2002. 231. Putz R. Anatomie und Biomechanik des Kniegelenks. Radiologe. (1995) 35(2): 77-86, Feb. 232. Reeder J.D., Matz S.O., Becker L., Andelman S.M. MR imaging of the knee in sagittal projection: comprasion of three-dimensional gradientecho and spin-echo sequences // AJR. - 1989. - Vol.153. - P.537-540. 233. Rodeo S.A., Arnoczky S.P., Torzilli P.A. et al. Tendon healing in a bone tunnel: a biomechanical and histological study in the dog.//J. Bone Joint Surg.Am.- 1993.75.- P.1795-1803. 234. Rosenberg T.D., Franklin J.L., Baldwin G.N., Nelson K.A. Extensor mechanism funktion after patellar tendon graft harvest for ACL reconstruction. // Am. J. Sports Med.- 1992.- Vol.20.- P.519-525. 235. Rougraff B., Shelbourne K.D., Gerth P.K., Warner J., Arthroscopic and histologic analysis of human patellar tendon autografts used for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 1993, 21 : 277-284. 236. Ruiz AL, Kelly M, Nutton RW. Arthroscopic ACL reconstruction: a 5-9 year follow-up. Knee,9: 197–200, 2002. 237. Rupp, Krauss P.W., Fritsch E.W. Fixation strength of a biodegradable interference screw and press-fit technique in anterior cruciate ligament reconstruction with a BPTB graft. Arthroscopy 1997; 13 : 61-65. 112 238. Sachs R.A. Daniel D.M., Stone M.L. et al. Patellofemoral problems after anterior cruciate ligament reconstruction. //Am. J. Sports Med. 1989.17, p. 760-765. 239. Schatzmann L., Brunner P., Staubli H., Effect of cyclic preconditioning on the tensile properties of human quadriceps tendons and patellar ligaments. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 6: 56-61, 1998. 240. Scranton P.E., Lanzer W.L., Ferguson M.S., Kirkman T.R., Pflaster D.S., Mechanisms of anterior cruciate ligament neovascularization and ligamentization Arthroscopy, 1998, 14 : 702-716. 241. Sgaglione N.A., Warren R.F., Wickiewicz T.L. et al. Primary repair with semitendinosus tendon augmentation of acute anterior cruciate ligament injuries.//Am. J. Sports Med.- 1990.- 18.- P.64-73. 242. Shafizadeh S, Balke M, Hagn U, Hoeher J, Banerjee M. Variability of tunnel positioning in ACL reconstruction. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, October 2014, Volume 134, Issue 10: 1429-1436, 2014. 243. Shelbourne K.D., Klootwyk T.E., Wilckens J.H., De Carlo M.S. Ligament stability two to six years after anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon graft and participation in accelerated rehabilitation program. Am J Sports Med 23: - 1995 - p. 575-579. 244. Shelbourne K.D., Nitz P.A. Anterior cruciate ligament injuries in school-aged athletes. In: Reider B, ed. Sports medicine: the school age athlete. Philadephia: W.B. Saunders, 1990. 245. Shelbourne K.D., Trumper R.V. Preventing anterior knee pain after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 25: - 1997 - 41-47. 246. Shin, Y. S.; Ro, K. H.; Jeon, J. H.; Lee, D. H. Graft-bending angle and femoral tunnel length after single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: COMPARISON OF THE TRANSTIBIAL, ANTEROMEDIAL PORTAL AND OUTSIDE-IN TECHNIQUES. The Bone & Joint Journal. 96B(6):743-751, June 2014. 113 247. Shino K., Kawasaki T., Hirose H. et al. Replacement of the anterior cruciate ligament by an allogenic tendon graft. A experimental study in the dog // J Bone Joint Surg. – 1984. – 66B. – p. 672-681. 248. Simonian P.T, Harrison S.D, Cooley V.J, Escabedo E.M, Deneka D.A, et al. Assessment of morbidity of semitendinosus and gracilis tendon harvest for ACL reconstruction. Am. J. Knee Surg. 10: 54-59, 1997. 249. Slegel M.G., Barber-Westln S.D. Arthroscopic-assisted outpatient anterior cruciate ligament reconstruction using the semitendinosus and gracilis tendons. Arthroscopy. 1998:14:268-77. 250. Spindler K.P., Andrish J.T., Miller R.R., et col., Distribution of cellular repopulation and collagen synthesis in a canine anterior cruciate ligament autograft. J Orthop Res, 1996, 14 : 374-389. 251. Stähelin AC, Weiler A. All-inside anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus tendon and soft-threaded biodegradable interference screw fixation. Arthroscopy, 13: 773–779, 1997a. 252. Stergios, P., Georgios, K., Konstatntinos, N., Efthymia, P., Nikolaos, K., and Alexandros, P. Adequacy of semitendinosus tendon alone for anterior cruciate ligament reconstruction graft and prediction of hamstring graft size by evaluating simple anthropometric parameters. Anat Res Int. 2012; 2012 253. Strobel M.J., Manual of arthroscopic surgery. – Springer, 2003: pp.1049. 254. Takeda Y., Xerogeanes J.W., Livesay G.A. et al. Biomechanical function of the human anterior cruciate ligament.//Arthroscopy.- 1994.- 10.- P.140-147. 255. Vincent Eggerding, Max Reijman, Rob JPM Scholten, Duncan E Meuffels. Computer-assisted surgery for knee ligament reconstruction. Cochrane Database Syst Rev. 2014,8. 256. Walker P. S.: The total - condylar knee and its evolution. In: Ranawat Ch. S. (ed): Total Condylar Knee Arthroplasty. New York - Berlin - Heidelberg - Tokyo, Springer., 399 p., 1985. 114 257. Weber AE, Bissell B, Wojtys EM, Sekiya JK. Is the all-arthroscopic tibial inlay double-bundle PCL reconstruction a viable option in multiligament knee injuries? Clin Orthop Relat Res. 472(9): 67-79, 2014. 258. Whiston T.B., Walmsley R. Some observations on the reaction of bone and tendon after tunnelling of bone and insertion of tendon. J. Bone and Joint Surg,. 1960, 42 B (2) : 377-386. 259. Woo S.L., Adams DJ The tensile properties of human anterior cruciate ligament (ACL) and ACL graft tissues.In Knee ligament : structure, function, injury and repair,pp 272-289. New York, Raven Press,1990. 260. Woo S.L.Y., Hollis J.M., Adams D.J., Lyon R.M. Takai S., Tensile properties of the human femur-anterior cruciate ligament-tibia complex. Am J Sports Med 19: 217-223, 1991. 261. Woo S.L.Y., Young E.P., Kwan M.K., Fundamental studies in knee ligament mechanics. In: Daniel D.M., Akeson W.H., O’Connor J.J. (eds) Knee ligaments. Structure, functions, injury, and repair. Raven, New York Tokyo, pp 115-134, 1990. 262. Yahia L.-H., Drouin G., Collagen structure in human anterior cruciate ligament and patellar tendon. J Mater Sci, 1988, 23: 3750-3755. 263. Yasuda K., Sasaki T. Exercise after anterior cruciate ligament reconstruction: the force exerted on the tibia by separate isometric contrac-tions of the quadriceps and hamstrings. //Clin. Orthop. - 1987. - 220. - P.275-283. 264. Yoon KH, Lee SH, Park SY, Kang DG, Chung KY. Can physical examination predict the intraarticular tear pattern of the anterior cruciate ligament? Arch Orthop Trauma Surg. 2014 Oct; 134(10):1459, 2014
