Топографическая анатомия (основные понятия)

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ
(îñíîâíûå ïîíÿòèÿ)
Топографическая анатомия — наука о пространственном поло
жении и взаимоотношениях органов в различных областях тела че
ловека.
В зависимости от целевой направленности выделяют:
®
прикладную анатомию, изучающую пространственное взаимо
отношение органов тела человека применительно к различным
видам деятельности человека (искусству, космонавтике, ремес
лам );
®
клиническую анатомию, целью которой является установление
координат органов для выполнения лечебных действий.
Составной частью клинической анатомии является хирургическая
анатомия, к задачам которой относятся выявление четких представле
ний о взаимоотношении органов в трехмерной системе координат, не
обходимых для выполнения оперативных вмешательств.
Основным в топографической анатомии является региональный
подход, заключающийся в выделении областей преимущественно
прямоугольной формы с характерными пространственными взаимо
отношениями органов.
Для отграничения областей используют линии, проводимые по ко
стным ориентирам.
Наибольший интерес для хирургической стоматологии и челюст
но лицевой хирургии представляют следующие области лица и перед
него отдела шеи (рис.1).
Задачами топографической анатомии являются:
1. Описание рельефа области (рельефная анатомия).
2. Оценка последовательности расположения слоев и их свойств
(стратиграфия).
3. Определение координат органа или его части в двухмерном про
странстве (планиметрия).
4. Характеристика взаимоотношений органов в трехмерной систе
ме координат (стереометрия).
Топографическая анатомия (основные понятия)
9
2
3
4
1
5
9
6
8
11
7
7
10
12
13
14
15
Ðèñ. 1. Îáëàñòè ãîëîâû è ïåðåäíåãî îòäåëà øåè, íàèáîëåå âàæíûå äëÿ õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè è ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè.
1–âèñî÷íàÿ îáëàñòü; 2–ïåðåäíèé îòäåë ëîáíî-òåìåííî-çàòûëî÷íîé îáëàñòè;
3–îáëàñòü ãëàçíèöû; 4–îáëàñòü íîñà; 5–ñêóëîâàÿ îáëàñòü; 6–ïîäãëàçíè÷íàÿ îáëàñòü; 7–îáëàñòü ðòà; 8–ùå÷íàÿ îáëàñòü; 9–îêîëîóøíî-æåâàòåëüíàÿ îáëàñòü;
10–ïîäáîðîäî÷íàÿ îáëàñòü; 11–ïîäíèæíå÷åëþñòíàÿ îáëàñòü; 12–ïîäïîäáîðîäî÷íàÿ îáëàñòü; 13–ñîííûé òðåóãîëüíèê; 14–ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíàÿ îáëàñòü; 15–ëîïàòî÷íî-òðàõåàëüíûé òðåóãîëüíèê (ïî: Øàðãîðîäñêèé À. Ã., 1976).
Õàðàêòåðèñòèêà ðåëüåôà
Оценка особенности рельефа области имеет важное значение для
постановки диагноза, уточнения представлений о динамике развития
патологического процесса и результатах лечебного воздействия
(рис. 2).
Особенности рельефа, выявляемые при осмотре, условно подраз
деляют на две группы.
1. Динамические.
2. Статические.
10
Топографическая анатомия (основные понятия)
Ðèñ. 2. Èçìåíåíèÿ ðåëüåôà ëèöà â íîðìå ïðè ðàçëè÷íîì ñîñòîÿíèè ìûøö ëèöà (ìèìè÷åñêèõ ìûøö). À — ìàëü÷èê ñ ñîáàêîé (Ìóðèëüî, 1650); á — àâòîïîðòðåò (Âàí Äåéê,
1630).
Динамические особенности, как правило, характеризуют изменения
сократительных способностей мышц, их объема (маскообразное лицо
при параличе мимических мышц, ригидность жевательной мышцы при
воспалительном процессе на соответствующей стороне) — рис. 3а.
Ðèñ. 3. à — ìàñêîîáðàçíîå ëèöî ïðè ïàðàëè÷å ìèìè÷åñêèõ ìûøö (ïî: Êàâåðèíà
Â. Â., 1967). á — âûðàæåííàÿ ïðèïóõëîñòü ïðè ôëåãìîíå ùå÷íîé îáëàñòè ñïðàâà
(ïî: Øàðãîðîäñêèé À. Ã., 1985).
Топографическая анатомия (основные понятия)
11
Статические особенности рельефа обусловлены отеком мягких
тканей, образованием гематом, скоплением гноя и т. д. Изменение уг
лублений, ямок, сглаживание борозд, морщин, деформация областей
и т. д. определяется процессами, развивающимися не только в поверх
ностных, но и в глубоких слоях (рис. 3б).
Изменения рельефа можно оценивать качественно и количествен
но. При этом количественные характеристики можно определять как
контактным (с помощью щупа), так и бесконтактным (голографиче
ская интерферометрия) методами (рис. 4).
Ðèñ. 4. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ èíòåðôåðîãðàììà ñëåïêîâ ÷åëþñòåé, ïîëó÷åííàÿ äî (à)
è â ïðîöåññå (á) îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ (ïî: Áîëüøàêîâ Î. Ï., Èëüèíñêàÿ Ò. À.,
Êàçàê Â.Ë., 1981).
Ñòðàòèãðàôèÿ
Оценка последовательности расположения и свойств слоев (стра
тиграфия) является одной из важнейших задач топографической
анатомии.
Стратиграфический подход, широко используемый при изучении
топографической анатомии, позволяет:
®
®
®
характеризовать свойства слоев топографо анатомической об
ласти при последовательном учебном препарировании из П об
разного лоскута;
использовать программированный метод изучения топографи
ческой анатомии на упрощенных виртуальных моделях;
планировать оперативно хирургические действия в пределах ка
ждого из слоев при разъединении тканей, остановке кровотече
ния и соединении тканей (рис. 5, 6).
12
Топографическая анатомия (основные понятия)
Ðèñ. 5. Ñëîè, îïðåäåëÿåìûå â ëèíåéíîé ðàíå ïðè îáíàæåíèè íàðóæíîé ñîííîé àðòåðèè:1 — êîæà; 2 — ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà; 3 — ïîäêîæíàÿ ìûøöà øåè; 4 —
ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíàÿ ìûøöà; 5 — âíóòðåííÿÿ ÿðåìíàÿ âåíà; 6 — áëóæäàþùèé íåðâ; 7 — íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ (ïî: Ëîïóõèí Þ. Ì., Ìîëîäåíêîâ Ì. Í.,
1968).
Ðèñ. 6. Ñòðàòèãðàôè÷åñêàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñòâèé ïðè âûïîëíåíèè øåéíîé
ëèìôàäåíýêòîìèè (îïåðàöèè Êðàéëÿ) ëîñêóòíûì ñïîñîáîì:1 — íàïðàâëåíèÿ ðàçðåçîâ êîæè ïåðåä âûêðàèâàíèåì ëîñêóòîâ; 2 — ðàññå÷åíèå ïîâåðõíîñòíîé ôàñöèè è
ïîäêîæíîé ìûøöû øåè íàä âåðõíèì êðàåì êëþ÷èöû îò ãðóäèíû äî òðàïåöèåâèäíîé
ìûøöû. Îáíàæåíèå íîæåê ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû. Âûäåëåíèå êëåò÷àòêè áîêîâîãî òðåóãîëüíèêà øåè. Ïåðåñå÷åíèå íîæåê ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû (ïî: Ïà÷åñ À.È., 1987).
Топографическая анатомия (основные понятия)
13
Ïëàíèìåòðè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ
Изучение взаимоотношений слоев и взаимоотношений в двухмер
ном пространстве возможно:
1. На поперечных распилах областей тела человека (метод «ледя
ной анатомии», предложенный выдающимся русским хирургом
и анатомом Н. И. Пироговым) — рис. 7.
Ðèñ. 7. Ñàãèòòàëüíûé ðàñïèë ãîëîâû, èçãîòîâëåííûé ïî ìåòîäó Í. È. Ïèðîãîâà.
à) ôîòîãðàôèÿ ïðåïàðàòà; á) ñõåìà ñàãèòòàëüíîãî ðàñïèëà. 1 — ãëîòî-îñíîâíàÿ ôàñöèÿ; 2 — ùå÷íî-ãëîòî÷íàÿ ôàñöèÿ; 3 — ïðåäïîçâîíî÷íàÿ ôàñöèÿ (ïî: Êîâàíîâ Â. Â.,
Àíèêèíà Ò. È., 1974).
2. На различных «сечениях» областей тела человека, полученных
аппаратными (лучевыми) методами:
— рентгеновским (в частности, томографическим);
— компьютерной томографии;
— ядерно магнитного резонанса;
— УЗИ диагностики и т. д.
Оценка положения органа или его части может производиться как
качественно, так и количественно (глубина залегания органа по крат
чайшему расстоянию от поверхности, расчет координат с использова
нием осей абсцисс и ординат) — рис. 8.
14
Топографическая анатомия (основные понятия)
Ðèñ. 8. Îïðåäåëåíèå êîîðäèíàò êèñòû öåíòðàëüíîãî îòäåëà âåðõíåé ÷åëþñòè
(ñðåç íà óðîâíå ïðåìîëÿðîâ) íà êîìïüþòåðíîé òîìîãðàììå (ïî: Ñîëîâüåâ Ì. Ì.,
Ñåìåíîâ Ã. Ì., Ãàëåöêèé Ä. Â., 2004).
Для реализации количественного подхода необходим выбор ори
ентации плоскости условного сечения и определение точки отсчета.
К наиболее простым способам относится определение координат в го
ризонтальной плоскости с расположением «нулевой» точки в центре
тела позвонка.
Последовательное изменение угла обзора, а также компьютерное
интегрирование (наложение) полученных изображений позволяет со
ставить целостное представление об особенностях топографии анали
зируемого объекта.
Ñòåðåîìåòðèÿ
Качественную оценку положения органа в трехмерном пространст
ве производят по следующим критериям:
1. Голотопия — определение положения объекта по отношению к
телу человеку как целому.
Топографическая анатомия (основные понятия)
15
2. Скелетотопия — использование для описания топографии ана
томического объекта в качестве точек отсчета наиболее доступ
ных костных ориентиров.
3. Синтопия — определение положения объекта к соседним анато
мическим элементам (сосудам, мышцам, фасциям).
При качественной оценке пространственного положения органа
необходимо соблюдение следующих условий:
1. Рассмотрение человека в «стандартном» положении:
— стоящим с сомкнутыми пятками и разведенными стопами;
— руки опущены вдоль туловища и обращены ладонями кпере
ди.
2. Использование строго заданных направлений для описания
координат:
— «сверху вниз» — от головы к пяткам;
— «спереди назад»— от грудины к позвоночнику;
— в сагиттальной плоскости «кнаружи» (латерально), «кнутри»
(медиально).
Указанные направления остаются прежними при изменении поло
жения тела человека в пространстве. В частности, при горизонтальном
положении человека в стоматологическом кресле или на операционном
столе направление «сверху — вниз» соответствует оси, проведенной от
головы к пяткам. Для количественной оценки пространственных
взаимоотношений применяют методику, сходную с географической
системой координат с параллелями и меридианами.
Отдельные области принимают за «эллипсоид вращения», в кото
ром центральную ось образуют перекрещивающиеся сагиттальная
и фронтальная плоскости.
®
®
®
Для головы, шеи и туловища вертикальную ось проводят от ма
кушки до центра промежности.
Срединная сагиттальная плоскость, проведенная через верти
кальную ось, образует начальный («нулевой») меридиан,
подобный меридиану Гринвича.
Аналогичным образом через ось вращения проводят фронталь
ную плоскость.
Сочетание фронтальной и сагиттальной плоскостей позволяет вы
делить передние и задние «квадранты», дополненные меридианами,
проведенными через каждые 30°.
16
Топографическая анатомия (основные понятия)
В пределах каждой области образующаяся геометрическая конст
рукция дополняется горизонтальной («экваториальной») плоско
стью, которую проводят:
®
®
в области головы через нижний край глазницы и наружный слу
ховой проход;
в области шеи — на уровне перстневидного хряща (рис. 9).
0
2
1
4 30°
5
3
6
Ðèñ. 9. Ñèñòåìà êîîðäèíàò, èñïîëüçóåìàÿ â òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèè (ïî: Áóðûõ
Ì.Ï., 1993): 1 — ôðîíòàëüíàÿ ïëîñêîñòü; 2 — ñàãèòòàëüíàÿ ïëîñêîñòü; 3 — ãîðèçîíòàëüíàÿ ïëîñêîñòü; 4,5 — ïðîìåæóòî÷íûå ïëîñêîñòè; 6 — öåíòðàëüíàÿ îñü.
Указанный подход позволяет:
1. Определять координаты (долготу и широту) искомого объекта
на поверхности.
2. Измерять глубину залегания по длине перпендикуляров, восста
новленных от объекта на расчетные плоскости и поверхность.
3. Применять стереотаксический метод выполнения оперативного
вмешательства после количественной оценки координат.
4. Автоматизировать систему оценки координат, важную для при
менения дистанционных манипуляторов и роботизированных
систем выполнения оперативных вмешательств.
Топографическая анатомия (основные понятия)
17
Îñíîâíûå íàïðàâëåíèÿ ðàçâèòèÿ òîïîãðàôè÷åñêîé
àíàòîìèè
Топографическая анатомия является динамично развивающейся
областью знаний, совершенствование которой происходит в следую
щих направлениях:
1. Выявление закономерностей индивидуальной изменчивости на
основе генетического подхода и трактовки с клинических позиций.
Такой подход позволяет уточнить понятия: «анатомическая нор
ма», «аномалия» и «порок развития» (рис. 10).
Ðèñ. 10. Êðàéíèå ôîðìû èíäèâèäóàëüíîé èçìåí÷èâîñòè ëèöåâîãî íåðâà: à) îäíà
êðàéíÿÿ ôîðìà èíäèâèäóàëüíîé èçìåí÷èâîñòè, îòðàæàþùàÿ ðàííèå ýòàïû ðàçâèòèÿ; á) äðóãàÿ êðàéíÿÿ ôîðìà èíäèâèäóàëüíîé èçìåí÷èâîñòè, îòðàæàþùàÿ áîëåå
ïîçäíèå ýòàïû ðàçâèòèÿ (ïî: Êàâåðèíà Â. Â., 1967).
В соответствии с указанным подходом выделяют следующие поня
тия:
Норма — варьирующая совокупность морфологических признаков
(вариантов), границами которых являются крайние формы индивиду
альной изменчивости (рис.11).
18
Топографическая анатомия (основные понятия)
Ðèñ. 11. Âàðèàíòû âçàèìîîòíîøåíèé âåðõíå÷åëþñòíîé àðòåðèè ñ ëàòåðàëüíîé
êðûëîâèäíîé ìûøöåé: a — âåðõíå÷åëþñòíàÿ àðòåðèÿ ðàñïîëîæåíà êíàðóæè îò ëàòåðàëüíîé êðûëîâèäíîé ìûøöû; á — âåðõíå÷åëþñòíàÿ àðòåðèÿ ïðîáîäàåò ëàòåðàëüíóþ êðûëîâèäíóþ ìûøöó; â — âåðõíå÷åëþñòíàÿ àðòåðèÿ ðàñïîëîæåíà êíóòðè
îò ëàòåðàëüíîé êðûëîâèäíîé ìûøöû (ïî: Çîëîòêî Þ. Ë., 1964).
Аномалия развития — результат нарушенного («извращенного»)
развития без нарушения функции.
Порок развития — врожденные нарушения анатомического строе
ния и положения органа, которые влекут за собой выраженные в раз
ной степени нарушения функции: расщелина верхней губы — «заячья
губа»; расщелина неба — «волчья пасть» — рис. 12.
Топографическая анатомия (основные понятия)
19
Ðèñ. 12. Ïîðîê ðàçâèòèÿ (ðàñùåëèíà âåðõíåé ãóáû) (ïî: Ìóõèí Ì. Â., 1974).
2. Выявление топографо анатомических особенностей у живого че
ловека:
®
®
®
в норме в возрастном аспекте;
при развитии патологического процесса;
на микроанатомическом уровне.
3. Проведение топографо анатомических и клинико анатомиче
ских параллелей с использованием современных аппаратных (луче
вых) методов диагностики:
®
®
®
рентгеновских;
ультразвуковых;
компьютерных и т. д.
4. Установление анатомо антропологических и локально топогра
фо анатомических корреляций, важных для совершенствования диаг
ностических и лечебных методов.
5. Детализация топографо анатомических представлений, важных
для выполнения оперативных доступов, выполняемых «открытым»
способом, а также с помощью малоинвазивного («закрытого») метода.
6. Расширение представлений о топографо анатомических аспек
тах синдромной диагностики.
7. Изучение особенностей изменения топографии органов при по
ражении их патологическим процессом.
Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ (îñíîâíûå ïîíÿòèÿ)
Оперативная хирургия — наука о выполнении хирургических вме
шательств, связанных с необходимостью разъединения тканей. По
скольку разъединение тканей неизбежно сопровождается кровотече
нием, эту дисциплину трактуют еще как знания о «кровавых»
оперативных действиях.
Хирургические действия, не связанные с разъединением тканей
(например, вправление вывиха нижней челюсти), не входят в компе
тенцию оперативной хирургии (рис.13, 14).
Ðèñ. 13. Âïðàâëåíèå âûâèõà íèæíåé ÷åëþñòè áåç ðàçúåäèíåíèÿ òêàíåé (íàïðàâëåíèå ñìåùåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè îáîçíà÷åíî ñòðåëêàìè). à — âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîé ñóñòàâ.
Оперативная хирургия (основные понятия)
21
Ðèñ. 14. Ðåïîçèöèÿ îòëîìêîâ òåëà íèæíåé ÷åëþñòè îòêðûòûì ñïîñîáîì ïîñëå
ðàçúåäèíåíèÿ òêàíåé: à — ðàññå÷åíèå âîëîêîí ïîäêîæíîé ìûøöû øåè; á — îòñëîéêà íàäêîñòíèöû è ñîáñòâåííî æåâàòåëüíîé ìûøöû îò íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè òåëà
íèæíåé ÷åëþñòè; â — ñãëàæèâàíèå êîíöîâ îòëîìêîâ; ã— ñîïîñòàâëåíèå îòëîìêîâ
(ïî: Çàóñàåâ Â. È., Íàóìîâ Ï. Â., Íîâîñåëîâ Ð. Ä. è äð., 1981).
Õèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ
Хирургическая операция — это разъединение тканей больного (по
страдавшего), выполняемое с лечебной или диагностической целью.
Цель операции — ликвидация патологического очага, удаление пора
женного органа или его части с возможной реконструкцией для вос
становления функции.
Различают следующие виды хирургических операций.
1. С учетом временного фактора:
— экстренные (неотложные, ургентные) операции, выполняе
мые немедленно по жизненным показаниям (при угрожаю
щем жизни кровотечении, при асфиксии и т. д.);
— плановые операции, производимые в заранее установленный
срок, по детально разработанной схеме после тщательного об
следования больного (например, оперативные вмешательства
при одонтогенных кистах).
22
Оперативная хирургия (основные понятия)
2. С учетом целевой направленности:
— радикальные операции, полностью устраняющие патологиче
ский очаг;
— паллиативные операции, устраняющие наиболее беспокоя
щие больного симптомы заболевания.
3. По предполагаемым результатам:
— операция выбора — лучшая операция на современном этапе
развития хирургии для лечения данного заболевания;
— операция необходимости — выполнение сравнительно про
стого оперативного вмешательства, соответствующего состоя
нию больного (пострадавшего) и квалификации хирурга.
4. По количеству операционных дней, затрачиваемых на достиже
ние поставленной цели оперативного вмешательства:
— одноэтапная операция, выполняемая в один операционный день;
— двухэтапная операция, выполняемая последовательно в два
операционных дня. Причем ко второму этапу операции при
ступают только после достижения промежуточной цели
(улучшения состояния больного, восстановления кровоснаб
жения тканей, прекращения воспаления и т. д.);
— многоэтапная операция, включающая несколько операцион
ных дней для получения желаемого результата (в частности, к
последовательному перемещению стебельчатых лоскутов из
одной области в другую прибегают в пластической хирургии).
5. По объему удаляемых тканей:
— стандартное оперативное вмешательство;
— расширенная операция — увеличение объема удаляемых тка
ней в соответствии с особенностями заболевания одного орга
на или стадией поражающего его процесса. Например, удале
ние не только языка при поражении его злокачественным
процессом, но и всех шейных лимфатических узлов (операция
Крайла — шейная лимфаденэктомия);
— комбинированная операция — выполняемая на нескольких
органах, пораженных одним и тем же заболеванием;
— симультанная (сочетанная) операция — производимая на не
скольких органах, пораженных разными патологическими
процессами.
Ýëåìåíòû îïåðàöèè
Каждая операция может быть представлена в виде совокупности
элементарных действий:
Оперативная хирургия (основные понятия)
23
1. Рассечения тканей «острым» способом (скальпелем, электроно
жом и т. д.) или их разволокнения «тупым» способом с помощью
зонда, пинцетов.
2. Остановка кровотечения из поврежденных сосудов.
3. Соединение тканей (восстановление непрерывности их струк
тур, нарушенных как в процессе развития патологического про
цесса, так и проведения операции).
Ýòàïû îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà
Этапами оперативного вмешательства являются:
1. Оперативный доступ.
2. Оперативный прием.
Оперативный доступ — действия по обнажению поврежденного
или пораженного патологическим процессом органа.
Оперативный прием — непосредственные манипуляции на объекте
оперативного вмешательства с целью удаления патологического очага
или реконструкции измененного органа.
Требования, предъявляемые к оперативному доступу, подразделя
ют на две группы.
1. Качественные требования.
2. Количественные критерии.
Êà÷åñòâåííûå òðåáîâàíèÿ, ïðåäúÿâëÿåìûå
ê îïåðàòèâíîìó äîñòóïó
1. Широта доступа, обеспечивающая свободу и комфортность дей
ствий хирурга в ране:
— длина разреза должна превышать его глубину приблизитель
но в два раза;
— разведение краев раны для обеспечения свободы действий хи
рурга следует производить с помощью крючков.
2. Кратчайшее расстояние до объекта операции:
— разрез должен располагаться в проекции органа;
— доступ должен проходить через наименьшее количество слоев.
3. Соответствие ходу основных сосудов и нервов:
— разрезы нужно проводить параллельно ходу сосудов и нервов;
— по возможности, доступ нужно выполнять в относительно
бессосудистой зоне.
4. Удаленность от инфицированных очагов:
— разрез должен располагаться в стороне от гнойного очага.