Феномен тазовой боли глазами невролога
advertisement
Клинический опыт Феномен тазовой боли глазами невролога А.Н. Баринов, Д.А. Сергиенко Хроническая тазовая боль – сложная междисциплинарная проблема, требующая скоординированных усилий гинеколога, уролога, невролога и других специалистов. Наиболее опасными причинами хронической тазовой боли являются осложнения беременности, острые инфекционные и сосудистые процессы, а также злокачественные опухоли генитального и негенитального происхождения. В статье приводятся критерии диагностики и дифференциальной диагностики тазовой боли, перечень необходимых исследований. Дается характеристика хронической тазовой боли, обусловленной миофасциальной и суставной патологией, а также туннельными синдромами и радикулопатией. Рассмотрены методы лечения туннельных синдромов тазового пояса и приведены требования к препаратам для интервенционной терапии. Показаны преимущества использования пролонгированного инъекционного двухкомпонентного глюкокортикостероидного препарата Дипроспан в лечении хронической тазовой боли. Ключевые слова: хроническая тазовая боль, мультидисциплинарный подход, туннельные синдромы тазового пояса, глюкокортикостероиды, Дипроспан. Боли в нижней части спины и промежности беспокоят, по оценке разных авторов, от 9 до 24% людей, снижая качество жизни, нередко приводя к бесплодию [1–3]. Традиционно лечением заболеваний этой области тела занимаются гинекологи и урологи, при этом даже в развитых странах у большинства пациентов причины хронической тазовой боли (ХТБ) остаются невыясненными. Для персонифицированного уточнения патогенеза ХТБ и подбора оптимальной терапии необходим мультидисциплинарный подход: органы малого таза тесно связаны между собой, имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, мышечно-связочный аппарат. Иннервация органов малого таза Афферентные волокна, иннервирующие стенки нижнего этажа брюшной полости, промежность и внутренние органы таза, попадают в спинной мозг на уровне D10 и ниже. Брюшная стенка ниже пупка иннервируется сегментами D10–L2, в то время как дно таза и промежность иннервируются сегментами S2–S5 и копчиковыми нервами. Таким образом, ощущение поверхностной боли возникает за счет разнообразных чувствительных волокон, поступающих в сравнительно небольшой участок спинного мозга (рис. 1). Иннервацию области таза можно разделить на две части: соматическую (которая обеспечивает чувствительность кожи, слизистых оболочек и некоторых внутренних структур тазовой области, а также моторную функцию поперечнополосатых мышц тазового дна) и вегетативную (которая обеспечивает иннервацию всех внутренних органов таза и большей части его глубоких структур). Поясничные, крестцовые и копчиковый нервы, как и все вышележащие спинномозгоАлексей Николаевич Баринов – канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Денис Александрович Сергиенко – ассистент кафедры неврологии факультета дополнительного профессионального образования Южно-Уральского государственного медицинского университета, Челябинск. 20 Нервные б лезни 2*2015 http://atm-press.ru вые нервы, отдают по четыре группы ветвей: оболочечные, соединительные, передние и задние. Передние ветви поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов (L1–L5, S1–S5, Co1–Co2) образуют одно общее поясничнокрестцовое сплетение. В этом сплетении топографически различают поясничное сплетение (Th12, L1–L4) и крестцовое сплетение (L4–L5–Co1). Крестцовое сплетение подразделяют на собственно крестцовое сплетение, срамной нерв (S2–S4) и копчиковое сплетение (S4–Со1, Со2). Вегетативная система представлена симпатическими и парасимпатическими сплетениями. Афферентные волокна, проходящие в сегментах S2–S5, образуют парасимпатическое нижнее подчревное (тазовое) сплетение, внутренностные тазовые нервы которого обеспечивают афферентную иннервацию нижнего сегмента матки, шейки матки, шеечных связок и верхней трети влагалища, а также чувствительную иннервацию нижней части мочеточников, окружающей их соединительной ткани, зоны треугольника мочевого пузыря, задней уретры и ректосигмоидального отдела толстой кишки. Тазовое сплетение образовано ветвями крестцовых ганглиев и частью ветвей нижнего брыжеечного сплетения; оно расположено в виде пластинки между крестцом и задней стенкой мочевого пузыря и состоит из следующих отделов: 1) передненижний отдел – иннервирует мочевой пузырь (пузырное сплетение) и предстательную железу (простатическое сплетение), семенные пузырьки и семявыносящий проток (семявыносящее сплетение), пещеристые тела (пещеристое сплетение) у мужчин; 2) средний отдел – имеется только у женщин; верхняя часть иннервирует матку и яичники, нижняя – матку и влагалище (маточно-влагалищное сплетение) и пещеристые тела клитора (нервы каверн клитора); 3) задний отдел – иннервирует прямую кишку (среднее и нижнее прямокишечные сплетения), задерживая опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря, активируя сокращение матки. Симпатическая система обеспечивает большую часть афферентных волокон, снабжающих дно матки, среднюю Клинический опыт L3 L3 S2 L2 L2 S3 L2 S2 S4 S3 L2 Coc S5 10 11 12 L1 L3 L2 S2 L2 S3 S4 S5 L3 S2 L3 Coc L2 S3 9 10 11 12 L1 S3 L2 Рис. 1. Сегментарная чувствительная иннервация тазовой области. треть маточных труб, мезосальпинкс и широкую связку матки, мочевой пузырь, дно желудка, дистальную часть тонкого кишечника, слепую кишку, червеобразный отросток и дистальные отделы толстой кишки. Симпатические волокна проходят к солнечному сплетению, оттуда к нижнему брыжеечному сплетению и, наконец, к задним корешкам спинного мозга через симпатические ганглии. Яичники, латеральные две трети маточных труб, часть мезосальпинкса и проксимальная часть тазового отдела мочеточника отдают чувствительные волокна к верхнему брыжеечному сплетению, а оттуда через симпатическую систему в сегменты D10–D12 спинного мозга. Болевые импульсы от внутренних органов таза могут проходить по путям, представленным в табл. 1. Из представленного выше анализа иннервации тазовых органов видно, что органы малого таза и брюшной полости имеют перекрестную иннервацию, сенсорная афферентация от разных анатомических структур тазовой области поступает в одни и те же сегменты спинного мозга. Тела клеток висцеральных афферентных нейронов локализуются в ганглиях задних корешков, образуя синапсы с боко- выми и другими нейронами в основании задних корешков. Клетки задних рогов, передающие боль, получают афферентацию также от периферических неноцицептивных волокон. Эта двойная иннервация лежит в основе ощущения иррадиирующей боли, которая может сопровождать висцеральные боли. Далее соматосенсорная болевая афферентация в составе переднебокового пучка восходит по спиноталамическому и спиноретикулоталамическому путям к неспецифическим ядрам ретикулярной формации и таламуса, откуда широко проецируется в лимбическую систему и разные области коры. Диффузная и неспецифическая иннервация затрудняет локализацию висцеральной тазовой боли. Однако некоторые закономерности можно отметить, основываясь на характерных особенностях болевых ощущений при различных патологиях. Боль от шейки матки и из нижнего маточного сегмента часто иррадиирует по маточно-крестцовым связкам в нижнюю часть спины, в ягодицы и в заднюю поверхность бедер. Болевые ощущения из средней части маточных труб, дна матки и дна мочевого пузыря могут иррадиировать в нижнюю или среднюю часть брюшной стенки, в область, известную как “трубно-яични- Нервные б лезни 2*2015 http://atm-press.ru 21 Клинический опыт Таблица 1. Вегетативная иннервация органов таза Сегмент Иннервируемые органы спинного половые мочевыделительные мозга Треугольник мочевого пузыря, Тазовое S2–S5 Влагалище (верхняя треть) тазовый отдел мочеточников, Шейка матки окружающая соединительная ткань Шеечные связки Основные связки матки Нижний сегмент матки Малое Th10–Th11 Дно матки Дно мочевого пузыря внутренностное Маточные трубы (средняя треть) (нижняя часть Мезосальпинкс и широкие связки матки солнечного Соединительная ткань и сосуды вокруг сплетения) матки Сплетение Аортальное Th10–Th12 Маточные трубы (латеральные две трети), яичники, часть мезосальпинкса ковый треугольник”. Боль из яичников, латеральной части маточных труб и прямой кишки часто иррадиирует в переднюю часть брюшной стенки, латеральнее пупка или непосредственно под ним, при этом, если затронута париетальная брюшина, боль становится более интенсивной и четко локализованной. Боль в области пупка может вызываться разными процессами, при которых затрагивается париетальная брюшина, в том числе острым аппендицитом, дивертикулитом, а также тромбозом брыжеечной артерии. Боль из подвздошной кишки, слепой кишки, аппендикса и сигмовидной кишки может иррадиировать в загрудинную, надчревную и нижнюю абдоминальную области. Ощущение боли от брыжейки, соединительнотканных образований и сосудов таза обычно бывает глубоким, тупым и нечетко локализуется на брюшной стенке. Таким образом, поражение одних органов таза часто имитирует патологический процесс в других и приводит к перекрестной сенситизации структур периферической и центральной нервной системы, участвующих в регуляции деятельности органов таза и мышечно-суставного аппарата тазового пояса. Дифференциальная диагностика первопричины тазовой боли Вовлечение в патологический процесс мышц тазового дна и периферических нервов может происходить на различных этапах заболеваний тазовых органов и является неотъемлемой частью процесса хронизации тазовой боли. Миофасциальные синдромы тазового дна, возникающие за счет вышеописанной перекрестной сенситизации, встречаются у большинства пациентов с острой тазовой болью и ХТБ. В ряде случаев первичное заболевание органов таза благополучно регрессирует на фоне проводимой специфической терапии или спонтанно, а болевой синдром в области таза, вызванный вторичными изменениями мышц и периферических нервов тазовой области, сохраняется и даже усугубляется, “оторвавшись” от первопричины. Тем не менее дифференциальная диагностика первопричины тазовой боли является совершенно необходимой для исключения потенциально угрожающих жизни состояний (табл. 2, 3). 22 Нервные б лезни 2*2015 http://atm-press.ru пищеварительные Прямая и сигмовидная кишка Подвздошная, слепая кишка и аппендикс, дистальная часть ободочной кишки Проксимальная часть тазового отдела мочеточника и окружающая соединительная ткань Наиболее опасными причинами тазовой боли (“красными флажками”) являются осложнения беременности, острые инфекционные и сосудистые процессы, а также злокачественные опухоли генитального и негенитального происхождения (см. табл. 3). [4, 5]. Во всех перечисленных случаях необходимо проведение рентгенографии поясничного отдела позвоночника и костей таза в прямой и боковой проекции, общего анализа крови и мочи, а при подозрении на остеомиелит, эпидуральный абсцесс, поражение спинного мозга и корешков, а также в сомнительных случаях – магнитно-резонансной терапии поясничного отдела позвоночника и/или органов таза. При необходимости уточнения состояния костных структур в ряде случаев после проведения рентгенографии показаны рентгеновская компьютерная томография и сцинтиграфия позвоночника. При подозрении на злокачественное новообразование предстательной железы необходимо исследовать уровень специфического антигена простаты, а при подозрении на метастатическое поражение – провести радиоизотопную сцинтиграфию костей. Бактериологическое исследование выделений половых органов в подавляющем большинстве случаев не имеет диагностической ценности при тазовой боли, так как в норме они содержат сапрофитную условно-патогенную микрофлору. Упорное безосновательное преувеличение роли инфекционных заболеваний в патогенезе тазовой боли приводит к выбору неправильной тактики лечения и, как следствие, к хронизации заболевания. В настоящее время значительная роль в формировании ХТБ отводится дисплазии тазобедренных суставов и коксартрозу, дисфункции крестцово-подвздошных сочленений с вторичными миофасциальными синдромами тазового дна и туннельными невропатиями передней брюшной стенки и промежности, нередко встречаются проктодиния, вульводиния и посттравматические кокцигодинии. Эти заболевания в большей степени относятся к компетенции неврологов, ортопедов и ревматологов, чем урологов, гинекологов и даже проктологов. Клинический опыт Таблица 2. Дифференциальная диагностика болей в области таза Вид боли Возможные причины Вид боли Возможные причины Патологические боли, связанные с половыми органами у женщин Осложнения беременности или выкидыша Внематочная беременность Эндометрит, разрыв матки Отслойка плаценты Септический выкидыш или самопроизвольный выкидыш Инфекции Воспалительные заболевания тазовых органов (сальпингоофорит, хламидийный сальпингит, туберкулезный сальпингит, хронический эндометрит и др.) Тазовый абсцесс Доброкачественные опухоли Киста яичника (заворот, разрыв, кровотечение), параовариальные кисты Лейомиома матки (перекрут, нарушение кровообращения в миоматозных узлах, некроз) Синдром овариальных остатков (остаточного яичника) после хирургического удаления матки и яичников, постоперационные лимфоидные кисты Полип эндометрия или цервикального канала Злокачественные опухоли Рак внутренних половых органов, прорастание опухоли Обсеменение брюшины опухолью Неопухолевые заболевания Эндометриоз, эндосальпингиоз, аденомиоз Перекрут нормального придатка Овуляторная боль Нарушение оттока менструальной крови при пороках развития Идиопатическая первичная альгоменорея (дисменорея) Стеноз цервикального канала Разрыв задних листков широких связок матки (синдром Аллена–Мастерса) Внутриматочный контрацептив Пролапс (опущение) внутренних половых органов Патологические Острое и хроническое воспаление внутренних боли, связанные половых органов (простатит, колликулит, везикулит и пр.) с половыми Застойные явления в предстательной железе органами Доброкачественная гиперплазия предстательной у мужчин железы с наличием симптомов нижних мочевых путей, дизурии (аденома простаты, гиперплазия простаты) Кисты простаты Камни предстательной железы (калькулезный простатит) Заболевания органов мошонки (кисты яичек, придатков, семенных канатиков, водянка яичек, хронический орхоэпидидимит) Хроническое воспаление парауретральных желез Рак простаты, семенных пузырьков и пр. Туберкулез мужских половых органов Боли урологического Инфекция мочевыводящих путей, происхождения уретрит, цистит Камни мочевыводящих путей Дивертикулез уретры, мочевого пузыря Интерстициальный цистит Радиационный цистит Детрузорно-сфинктерная диссинергия Воспаление парауретральных желез Уретероцеле Опухоли мочеточников, мочевого пузыря, уретры Боли кишечного Синдром раздраженного толстого происхождения кишечника Аппендицит, энтерит, колит, проктит, парапроктит, болезнь Крона Анальная трещина Заворот кишки Запор, кишечная непроходимость Тромбоз брыжеечной артерии Злокачественная опухоль кишечника Миофасциальные боли передней Боли брюшной стенки, тазового дна суставноРастяжение, гематома мышц нижнего мышечного, отдела живота и тазового пояса связочного, Фибромиалгия костного Патология тазобедренного сустава и неврогенного (коксартроз, дисплазия) происхождения Туннельные невропатии, в том числе послеоперационные и травматические невралгии Травмы позвоночника и костей таза, кокцигодиния Вентральная грыжа, бедренная грыжа Новообразования спинного мозга или сакральных нервов Саркома подвздошной кости Остеомиелит подвздошной кости Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы Расслаивающая аневризма Сосудистые или диссекция брюшного отдела расстройства аорты, бедренной артерии в области таза Варикозная болезнь малого таза (“конгестивный синдром”) Тромбоз и тромбофлебит сосудов малого таза Боли другого Порфирия происхождения Проктодиния, вульводиния Мезентериоаденит (воспалительное поражение лимфоузлов брыжейки) Спаечный процесс Инородное тело в малом тазу Психогенные боли К туннельным синдромам тазового пояса (рис. 2) относятся: • парестетическая мералгия Рота–Бернгардта (L2–L3): невропатия наружного кожного нерва бедра вследствие компрессии в туннеле под паховой (пупартовой) связкой либо на уровне передней верхней ости подвздошной кости (избыточное отложение жира, ношение тугого пояса и др.) (рис. 3). Проявляется болями и чувствительными нарушениями на переднебоковой поверхности бедра, иногда сопровождающимися нарушением потоотделения и роста волос. Симптом Гольдберга (парестезии и боли при пальцевой компресии) положителен при пальпации паховой складки на 2–3 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости; Нервные б лезни 2*2015 http://atm-press.ru 23 Клинический опыт Таблица 3. “Красные флажки” – признаки серьезной патологии при тазовых болях* Симптом Вероятная причина Наличие в анамнезе злокачественного новообразования, беспричинное Злокачественное новообразование, метастатическая снижение массы тела болезнь Пульсирующий характер боли Аневризма или диссекция брюшного отдела аорты или бедренной артерии Схваткообразный характер боли Почечная колика, перекрут яичника Потеря сознания и/или сосудистый коллапс (бледность кожных Кровотечение при разрыве кисты яичника, покровов, гипотония, тахикардия) внематочной беременности Обильные выделения из влагалища, боль и кровотечение у женщин Эндометриоз, опухоль, цервицит после полового акта, в постменопаузальном возрасте Напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины Перитонит, аппендицит, дивертикулит, разрыв кисты яичника, внематочная беременность и т.п. Значимая травма таза в анамнезе Перелом костей таза/позвоночника, спондилолистез Лихорадка, потливость, сопровождающие болевой синдром Черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия) Боли при дефекации, пальпация новообразования при ректальном исследовании Остро возникший запор, вздутие, асимметрия живота Инфекционные заболевания Желудочно-кишечное кровотечение, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, опухоль и т.п. Параректальный абсцесс или опухоль Наличие ВИЧ-инфекции, употребления внутривенно наркотических веществ в анамнезе, лечение иммуносупрессантами (в частности применение глюкокортикостероидов) Симптомы поражения спинного мозга: проводниковые нарушения чувствительности, парезы в ногах, симптом Лермитта, нарушение функций тазовых органов Нарушение чувствительности в аногенитальной области, тазовые расстройства, слабость в ногах или отдельных поясничных и крестцовых корешков (иррадиация боли в ногу, сочетающаяся со снижением силы и нарушениями чувствительности в зоне иннервации соответствующего корешка) Инфекционное заболевание Остеопороз с патологическими переломами костей таза/позвоночника Спинальная/параспинальная опухоль Аппендицит, кишечная непроходимость Объемный процесс в области конского хвоста, стенозирующая спинальный канал грыжа межпозвонкового диска, киста Тарлова * Особое внимание следует уделить при дебюте боли у лиц старше 55 лет и младше 10 лет. • синдром Гольдберга–Амельяра – компрессионнотракционная невропатия подвздошно-пахового нерва (L1) вследствие перерастяжения и компрессии нервов в Рис. 2. Иннервация передней брюшной стенки. 24 Нервные б лезни 2*2015 http://atm-press.ru межмышечных слоях нижних частей брюшной стенки и в области внутреннего отверстия пахового канала паховой грыжей или спаечным процессом после ее удаления. Проявляется болями в паховой зоне, иррадиирующими по верхневнутренней поверхности бедра, усиливающимися при напряжении брюшной стенки, а также эректильной дисфункцией у мужчин. Характерна семенящая походка с наклоном вперед, боль уменьшается при сгибании бедра с ротацией внутрь. При вовлечении в процесс подвздошно-подчревного нерва (Th12–L1) характерны боли в области крестцово-подвздошного сочленения; • синдром Мейджи–Лайона – тракционная невропатия бедренно-полового нерва (L1–L2) в месте его перегиба через крестцово-остистую связку или седалищную ость. Проявляется болями в аногенитальной и ягодичной области и на передневнутренней поверхности верхней трети бедра, усиливающимися при ходьбе, в положении сидя, при дефекации. Проба на растяжение крестцовоостистой связки (приведение согнутого бедра к противоположному плечу) провоцирует боль; • промежностная невралгия (S2–S4), или “синдром велосипедиста”, – компрессия внутреннего срамного нерва в ишиоректальной ямке между седалищной костью и внутренней запирательной мышцей в канале Алкока Клинический опыт (рис. 4). При одностороннем поражении характерны боли и чувствительные нарушения в промежности, усиливающиеся в положении стоя, эректильная дисфункция. При двустороннем поражении присоединяются нарушения функции наружных сфинктеров; • синдром запирательного канала – компрессия запирательного нерва (L2–L4) в запирательном канале за счет фиброза, остеофитов лонных костей, грыжи канала, травматического отека мягких тканей проявляется болями и чувствительными нарушениями на внутренней поверхности коленного сустава (феномен Хаушипа–Ромберга), спазмами или парезом приводящих мышц бедра (рис. 5). L2 L3 1 2 3 Рис. 3. Парестетическая мералгия. 1 – наружный кожный нерв бедра, 2 – паховая (пупартова) связка, 3 – зона локализации чувствительных нарушений. Лечение Для оптимизации лечения туннельных невропатий тазовой области необходимо выявить причину и механизмы возникновения компрессии, использовать комплексный подход к терапии. Основным направлением консервативного лечения и профилактики рецидивов туннельных невропатий является этиотропная терапия, направленная на восстановление нарушенного метаболизма в поврежденном нерве при эндокринных, инфекционных и дисиммунных поражениях периферической нервной системы. Радикальным методом лечения туннельных синдромов является оперативное вмешательство, которое заключается в рассечении тканей, сдавливающих нерв, и в создании оптимальных условий для нервного ствола, предупреждающих его травматизацию, однако при тазовых невропатиях оперативное лечение применяется крайне редко. Оптимальным способом купирования боли при туннельных невропатиях тазовой области при наличии у врача необходимых манипуляционных навыков являются медикаментозные блокады (рис. 6, 7). По своему назначению блокады подразделяются на диагностические, прогностические и лечебные. С помощью диагностических блокад осуществляется уточнение диагноза ex juvantibus. Цель прогностической блокады – обозначить границы эффективности лечения и дать временно почувствовать пациенту, что он будет испытывать после более инвазивной процедуры (высокочастотной денервации сустава или деструкции нерва) и сможет ли он переносить чувствительные и вегетативные нарушения, возникшие в результате данного воздействия [4]. При проведении лечебных блокад используется большой арсенал медикаментозных средств, что, с одной стороны, определяется фармакодинамикой и механизмом их действия, с другой – этиопатогенетическими особенностями развития боли. Требования к препаратам для интервенционной терапии предъявляются по трем основным характеристикам: 1) эффективность: – быстрое наступление обезболивающего действия (в течение минут или часов); Грушевидная мышца S2 S3 S4 Срамной нерв Внутренняя запирательная мышца Наружная запирательная мышца Рис. 4. Компрессия срамного нерва. Рис. 5. Пальпация запирательного нерва. – продолжительность обезболивающего действия; – доказанность эффективности применяемых препаратов в ходе рандомизированных клинических исследований по стандартам GCP; 2) безопасность: – отсутствие системных побочных эффектов, серьезно ухудшающих состояние здоровья пациента; – отсутствие локальной нейротоксичности, некроза ткани в месте введения; Нервные б лезни 2*2015 http://atm-press.ru 25 Клинический опыт Подвздошно-паховый нерв Промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра Срамной нерв Рис. 6. Блокада подвздошно-пахового нерва. Рис. 7. Блокада бедренно-полового нерва. 3) хорошая переносимость процедуры введения препарата (отсутствие непереносимого усиления боли во время и после блокады). Применяемые для малоинвазивной терапии препараты делятся на две группы: основные (базовые) и дополнительные. В связи с быстрым наступлением обезболивающего действия в качестве базового средства для всех видов блокад (лечебных, диагностических или прогностических) наибольшее применение нашли местные анестетики. К сожалению, продолжительность действия местных анестетиков составляет несколько десятков минут, кроме того, они не обладают противовоспалительной, миорелаксирующей и противоотечной активностью, поэтому длительное лечебное действие при их использовании в большинстве случаев невозможно. Базовыми препаратами для лечения фокальных мышечных дистоний, гипергидроза и хронических болевых синдромов могут считаться препараты ботулотоксина типа А. Они растворяются водой для инъекций и в отличие от местных анестетиков не смешиваются с другими препаратами, продолжительность их действия составляет несколько месяцев, но обезболивающий эффект развивается не сразу, а в течение 2–3 дней. К числу дополнительных препаратов, применяемых для интервенционной терапии ХТБ, обусловленной миофасциальной и суставной патологией, а также туннельными синдромами и радикулопатией, относятся гормональные средства (глюкокортикостероиды), использование которых 26 Нервные б лезни 2*2015 http://atm-press.ru основано на их противовоспалительном, десенсибилизирующем и противоотечном действии как локально в тканях, так и системно в организме [6–8]. Инъекции глюкокортикостероидов непосредственно в соответствующие каналы или ткани, окружающие нерв, являются методом патогенетического лечения туннельных невропатий. Наибольшая эффективность и длительность действия наблюдается при введении периартикулярно и в миофасциальные триггеры пролонгированного инъекционного двухкомпонентного глюкокортикостероидного препарата Дипроспан. Входящая в состав Дипроспана быстрорастворимая соль бетаметазона натрия фосфат (2 мг) обеспечивает быстрое начало действия препарата – через 20–40 мин после введения, а микрокристаллическая депо-фракция бетамезона дипропионат (5 мг) пролонгирует действие препарата, т.е. обеспечивает длительный (период полувыведения бетаметазона дипропионата составляет 10 дней) противовоспалительный и противоотечный эффект Дипроспана. Бетаметазон относится к синтетическим аналогам глюкокортикостероидов – стероидных гормонов, вырабатываемых корой надпочечников. Синтезированные производные обладают заметными преимуществами над природными гормональными соединениями: они в десятки раз активнее, и для достижения эквивалентного результата требуется меньшая доза. Причем противовоспалительная активность бетаметазона как синтетического фторированного гормона более сбалансирована по сравнению с нефторированными глюкокортикостероидами, а малая абсорбция при местном введении препарата означает уменьшение вероятности возникновения системных побочных проявлений. Именно из-за системного действия глюкокортикостероиды необходимо с осторожностью применять у пожилых пациентов, у больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью, остеопорозом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, с сердечной недостаточностью, сниженным иммунным статусом и при инфекционных заболеваниях. Частота возникновения и степень реакции организма на Дипроспан обусловлена длительностью применения, дозировкой, а также учетом цикличности биологических процессов в связи со сменой дня и ночи (циркадные ритмы). При однократном введении и коротких периодах лечения вероятность каких-либо побочных эффектов минимальна. Для обеспечения безболезненного введения Дипроспан вводят, смешав с раствором анестетика (0,5–2,0% раствор новокаина; 0,5–2,0% раствор лидокаина или 1,25–7,50% раствор ропивакаина) внутримышечно, начальная доза в большинстве случаев составляет 1–2 мл, для местного и опосредованно системного воздействия – внутрикожно, в пораженные мягкие ткани, в виде внутри- и околосуставных инъекций, эпидурально (сакральным или фораминальным доступом), а также в футляры нервов (при туннельных синдромах). Во избежание эмболий запрещается внутрисосудистое вливание – перед инъекцией препарата всегда Клинический опыт проводится аспирационная проба: поршень шприца оттягивают назад; при появлении в шприце крови необходимо изменить положение иглы, чтобы исключить попадание микрокристаллической суспензии в артерию или вену. Поскольку действие Дипроспана носит длительный эффект, последующие введения осуществляют не чаще 1 раза в 2–4 нед. Не рекомендуется проводить более 4 блокад в год Дипроспаном одной и той же анатомической структуры. Дозируется Дипроспан в зависимости от размеров очага воспаления и сопутствующих заболеваний больного. Для крупных суставов (крестцово-подвздошного сочленения) и мышц рекомендуется 0,5–1,0 мл раствора; для средних (лонного сочленения) – 0,5 мл; для мелких (фасеточных суставов) достаточно 0,25–0,50 мл. В тазобедренные суставы глюкокортикостероиды не вводятся ввиду высокого риска асептического некроза. Инфекционные “красные флаги” тазовой боли являются противопоказанием для локальной инъекционной терапии глюкокортикостероидами. При наличии сопутствующих заболеваний желудочнокишечного тракта, эндокринной и сердечно-сосудистой систем и в пожилом возрасте больному нежелательно вводить более 0,5 мл Дипроспана, а после введения необходимо произвести коррекцию сахароснижающей и гипотензивной терапии. При наличии остеопении назначаются бифосфонаты. Несмотря на ограничения, глюкокортикостероиды являются наиболее распространенными (после анестетиков) препаратами для интервенционной терапии болевых синдромов, эффективность которых доказана в 45 рандомизированных исследованиях [9]. Распространенность ХТБ и боли в нижней части спины, связанной с коксартрозом, дисфункцией крестцово-подвздошных сочленений и фасеточных суставов с возрастом увеличивается, являясь показателем старения организма [10–12]. Концепция базисной терапии ХТБ и боли в спине с использованием агрессивных инъекционных хондропротекторов, имеющих массу побочных эффектов и сомнительные механизмы действия при суставной патологии, заменена на более мягкое и эффективное лечение таблетированными симптом-модифицирующими препаратами медленного действия (SySADOA – symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis), содержащими глюкозамин и хондроитина сульфат. В многочисленных клинических исследованиях доказана эффективность и безопасность таблетированного глюкозамина и хондроитина сульфата в лечении хронической боли в спине и суставных болей, достоверное снижение потребности в обезболивающих препаратах, а результаты единичных эпидемиологических исследований свидетельствуют об увеличении продолжительности жизни и снижении смертности от респираторных, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний у пожилых пациентов, постоянно принимающих глюкозамин [13, 14]. Анализ данных литературы, а также наш собственный клинический опыт показывают, что участие невролога в обследовании больных с тазовой болью значительно ускоряет и уточняет диагностику, а также оптимизирует терапию. При этом ни один из отдельно применяемых методов интервенционного и неинтервенционного фармакологического, физического или психологического лечения пациентов с тазовой болью не может сравниться по своей эффективности с мультидисциплинарным подходом, когда все вышеуказанные способы терапии, назначенные в комплексе, взаимно усиливаются: когнитивно-поведенческая психотерапия помогает скорректировать неправильные, пpепятствующие выздоpовлению пpедставления пациента о пpиpоде своего заболевания, изменить социальное подкрепление болевого поведения, уменьшить зависимость от анальгетической терапии, а методики лечебной физкультуры помогают восстановить нормальный двигательный стереотип, оптимизировать идеомоторику (измененную вследствие пластических процессов в нейроматриксе, приводящих к реорганизации сенсорной и моторной коры и подкорковых структур) и повысить уровень повседневной активности (сниженный за счет кинезиофобии) [15]. Список литературы 1. Zondervan K.T. et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. V. 106. P. 1149. 2. Latthe P. et al. // BMJ. 2006. V. 332. № 7544. P. 749. 3. Daniels J.P., Khan K.S. // BMJ. 2010. V. 341. P. c4834. 4. Vleeming A. et al. // Eur. Spine J. 2008. V. 17. № 6. P. 794. 5. Ortiz D. // Am. Fam. Physician. 2008. V. 77. № 11. P. 1535. 6. Benyamin R.M. et al. // Рain Physician. 2012. V. 15. № 4. P. E363. 7. Datta S. et al. // Pain Physician. 2007. V. 10. № 1. P. 113. 8. Manchikanti L. et al. // Рain Physician. 2012. V. 15. № 3. P. E199. 9. Cohen S.P. et al. // Reg. Anesth. Pain Med. 2013. V. 38. № 3. P. 175. 10. Kibsgård T.J. et al. // BMC Musculoskelet. Disord. 2014. V. 15. P. 85. 11. Cusi M.F. // J. Bodyw. Mov. Ther. 2010. V. 14. № 2. P. 152. 12. Dreyfuss P. et al. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2004. V. 12. № 4. P. 255. 13. Singh G. et. al. // Ann. Rheum. Dis. 2014. V. 73. Suppl. 2. P. 209. 14. Алексеева Л.И., Баринов А.Н. // Актуальные вопросы острой и хронической боли: Материалы региональной научно-практической конференции. Екатеринбург, 2014. C. 8. 15. Jarrell J.F. et al. // Obstet. Gynaecol. Can. 2005. V. 27. № 8. P. 781. Нервные б лезни 2*2015 http://atm-press.ru 27
