Диспазия локтевого сустава у собак
advertisement
Дисплазия локтевого сустава у собак 23(1) P 6 ПЕРЕПЕЧАТАННАЯ СТАТЬЯ# (B) Диспазия локтевого сустава у собак Y. Samoy,1 I. Gielen1, H. van Bree1, B. Van Ryssen1 РЕЗЮМЕ Термин дисплазия локтевого сустава (ДЛС) используется для обозначения наиболее частых причин хромоты, связанных с нарушением функции локтевого сустава. Он включает такие патологии, как изолированный крючковидный отросток (ИКО), фрагментированный венечный отросток (ФВО), рассекающий остеохондрит (РО) и инконгруэнтность суставных поверхностей в локтевом суставе. Данная классификация соответствует рекомендациям Международной рабочей группы по патологиям локтевого сустава (International Elbow Working Group, IEWG). Все патологии представляют собой полигенные и многофакторные заболевания, которые часто выявляют у собак различных пород. Инконгруэнтность локтевого сустава рассматривается как основной этиологический фактор большинства описанных выше артропатий. Целью данного обзора является описание этиологии и клинической картины основных болезней локтевого сустава на основании результатов рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) и артроскопии, а также возможностей лечения и определение критериев, формирующих прогноз. Впервые статья была опубликована в: Vlaams Diergen Tijds. 2011 сент-окт;80(5):327-38). Введение Патологии локтевого сустава — частая причина хромоты и остеоартрита у молодых, быстро растущих собак крупных и гигантских пород [1-3]. Заболевания с высокой инцидентностью, приводящие к нарушению функции локтевого сустава и проявляющиеся хромотой, обозначают термином «дисплазия локтевого сустава» [4]. До 1974 года отсутствовали какие-либо различия между формами остеоартрита локтевого сустава. Считалось, что все дегенеративные заболевания, затрагивающие локтевой сустав (ДЗС), развиваются вследствие изоляции крючковидного отростка. По мере накопления большого количества сообщений о тяжелых поражениях хряща медиального мыщелка плечевой кости вследствие отсоединения фрагмента медиального венечного отростка локтевой кости, от этой теории отказались,[5, 6]. Впоследствии стало поступать еще больше сообщений о других причинах ДЗС, и в 1975 г. фрагментация медиального венечного отростка и рассекающий остеохондрит были отнесены к остеохондрозу, группе заболеваний, вызванных нарушением эндохондриальной оссификации растущего хряща [6]. Термин «дисплазия локтевого сустава» был введен в середине 80-х. В нескольких исследованиях была предпринята попытка установить причины трех упомянутых 1 ** * # выше состояний, и было высказано предположение, что причиной фрагментации является механический стресс или мальартикуляция локтевого сустава [6-8]. На основании результатов гистоморфометрического исследования было установлено наличие микротрещин (микроповреждений под нагрузкой) медиального венечного отростка на начальной стадии фрагментации [9]. Инконгруэнтность суставных поверхностей в локтевом суставе часто упоминается в качестве этиологического фактора, вызывающего фрагментацию медиального венечного отростка, несмотря на отсутствие достаточных доказательств того, что при фрагментации всегда имеет место инконгруэнтность [3, 10-13]. Университет Гента, Отделение визуализации в ветеринарной медицине и ортопедии у мелких животных, Факультет ветеринарной медицины, Салисбрилаан 133, B-9820 Мерелбеке. Контакты для связи: E-mail: yves.samoy@ugent.be Представлено SAVAB (B) Часть этой работы была представлена в виде абстракта. Дисплазия локтевого сустава у собак На сегодняшний дисплазию локтевого сустава рассматривают как полигенное многофакторное состояние, часто выявляемое у Лабрадоров ретриверов, золотистых ретриверов, ротвейлеров, немецких овчарок и бернских зенненхундов и ассоциированное с ИКО, ФВО, РО, или инконгруэнтностью суставных поверхностей articulatio cubiti [14-16]. Некоторые авторы также относят к данному заболеванию неполную оссификацию мыщелка плечевой кости [17,18] и заболевания медиального отдела локтевого сустава, сопровождающиеся эрозией суставного хряща [19]. В данной статье рассмотрены только состояния, описанные IEWG. Клинические признаки обычно проявляются в возрасте 4-8 месяцев [16], однако могут обнаруживаться также и у взрослых собак различных пород [20, 21]. Диагноз «дисплазия локтевого сустава» устанавливается на основании нескольких диагностических исследований. Клинический осмотр имеет важное значение, поскольку атрофия мышц, болезненность, выпоты в полость сустава и ограничение степени подвижности могут указывать на локализацию проблемы [16]. На основании результатов первичного клинического осмотр врач принимает решение о целесообразности использования дополнительных методов визуальной диагностики, таких как рентгенография, компьютерная томография (КТ) или артроскопия. Рентгенография — наиболее часто используемый для диагностики дисплазии локтевого сустава метод. В данном виде исследования стандартными проекциями являются: медиолатеральная проекция в положении экстензии и флексии сустава, а также косая краниомедиально-каудолатеральная проекция под углом 15° [4]. К сожалению, рентгенография не всегда позволяет установить диагноз, особенно в случаях, сопровождающихся ФВО [12, 22-24]. Диагностике дисплазии локтевого сустава могут способствовать КТ и артроскопия, поскольку оба метода позволяют лучше визуализировать структуры сустава. Детальную информацию о строении сустава без проблем, связанных с суперпозицией его структур, позволяет получить КТ [25]. При артроскопии существует возможность не только непосредственно 23(1) P 7 оценить состояние суставной поверхности, но и одномоментно выполнить хирургическое лечение [1, 26, 27]. Ранняя диагностика необходима не только для устранения причин хромоты, но и для улучшения долгосрочного прогноза [28, 29]. В рамках данной статьи будут рассмотрены вопросы патофизиологии, диагностики, лечения и прогноза каждого состояния, классифицируемого как дисплазия локтевого сустава. Анатомическое строение локтевого сустава Локтевой сустав образован дистальным эпифизом плечевой кости и проксимальными эпифизами лучевой и локтевой костей (Рисунок 1) [30]. В локтевом суставе возможны флексия, экстензия, а также пронация и супинация. Латеральный мыщелок плечевой кости контактирует с головкой лучевой кости, тогда как медиальный мыщелок поддерживается медиальным венечным отростком локтевой кости. Ранее считалось, что головка лучевой кости является основной нагружаемой структурой в суставе [31], одако, последующие исследования показали, что вес практически в равной степени распределяется между головкой лучевой кости и медиальным венечным отростком локтевой кости [32]. Блоковидная вырезка (incisura trochlearis) локтевой кости огибает медиальный мыщелок плечевой кости и ограничивает ее подвижность в каудальном направлении. При разгибании локтевого сустава крючковидный отросток фиксируется в надблоковом отверстии плечевой кости и обеспечивает латеромедиальную стабильность. Головка лучевой кости контактирует медиальным и латеральным венечными отростками и окружена кольцевой связкой. В связи с анатомо-топографическими особенностями медиальный венечный отросток более подвержен повреждению, нежели латеральный (Рисунок 2). Медиальная и латеральная коллатеральные связки вместе с кольцевой связкой играют особое значение в обеспечении стабильности локтевого сустава. Рисунок 1. Схематическое изображение и рентгеноанатомия локтевого сустава (латеральная позиция). 1. Плечевая кость, 2. Лучевая кость, 3. Локтевая кость, 4. Надблоковое отверстие, 5. Крючковидный отросток, 6. Медиальная часть плечевого мыщелка (trochlea), 7. Латеральная часть плечевого мыщелка (capitulum), 8. Медиальный венечный отросток, 9. Латеральный венечный отросток, 10. Медиальный надмыщелок, 11. Латеральный надмыщелок, 12. Локтевой отросток, 13. Блоковидная вырезка локтевой кости [30]. Дисплазия локтевого сустава у собак 23(1) P 8 Краниальный МВО Головка лучевой кости новлена. Считается, что в его развитии принимают участие несколько факторов. Травмы, метаболические и генетические нарушения оказывают влияние на инцидентность ИКО [7, 8, 36]. Однако, короткая локтевая кость, обуславливающая нарушение распределения биомеханической нагрузки, расценивается как основополагающий фактор. Известно, что ИКО наиболее распространена среди немецких овчарок [36, 38]. Однако в недавнем исследовании, касающемся определения восприимчивости пород к данной патологии, показано, что Лабрадоры и Золотистые ретриверы подвержены такому же, а, возможно, и более высокому риску развития ИКО [39]. Клинические признаки ЛВО Локтевая кость Локтевой отросток Собаки с данной патологией обычно поступают на прием в возрасте от 2 до 9 месяцев с моно- или билатеральной хромотой [31, 33] . В связи с тем, что билатеральные поражения встречаются в 47% случаев, следует проводить клинический осмотр и рентгенографию обоих локтевых суставов [40, 41]. При клиническом обследовании выявляют болезненность, крепитацию в суставе, в некоторых случаях – ограничение подвижности [31, 36]. Несмотря на то, что ИКО является следствием нарушения развития скелета, заболевание может встречаться и у взрослых собак, не имеющих жалоб на хромоту в анамнезе жизни. Клинические признаки у данных животных наиболее часто выявляются в возрасте семи лет и часто связаны с травмой или тяжелыми физическими нагрузками. Данный факт позволяет предположить, что у молодых собак заболевание может протекать субклинически – без проявления симптомов [33]. Каудальный Рентгенография Рисунок 2. Схема поперечного среза локтевой и лучевой кости. МВО и ЛВО соответственно обозначают медиальный и латеральный венечный отросток Изолированный крючковидный отросток Этиология У собак крупных пород крючковидный отросток формируется как по средством роста проксимального конца локтевой кости, так и из отдельного центра оссификации в возрасте 11-12 недель [33, 34]. У пород с отдельным центром оссификации, таких как немецкая овчарка, и пород, склонных к хондродистрофии, консолидация отростка с локтевой костью происходит в возрасте примерно пяти месяцев, таким образом, диагноз ИКО не может быть установлен ранее указанного возраста [31, 33]. У борзых полная консолидация наблюдается в возрасте пятнадцати недель. Отсутствие таковой на рентгенограмме в возрасте двадцати недель (или пятнадцати недель для борзых) свидетельствует о патологическом состоянии, классифицируемым как изолированный крючковидный отросток [35, 36]. Последние исследования свидетельствуют, о наличии отдельного центра оссификации у собак некоторых средних и крупных пород, что не связано с развитием ИКО. Данный факт может способствовать ранней диагностике ИКО [37]. Изоляция крючковидного отростка некоторое время считалась первопричиной развития остеоартрита [6]. Этиология заболевания до сих пор не уста- В большинстве случаев установить диагноз позволяет латеромедиальная рентгенография локтевого сустава в положении флексии [40]. В случае изоляции без смещения крючковидного отростка на рентгенограмме визуализируется линия перелома. Фрагмент может также смещаться проксимально. В большинстве случаев имеет место вторичный остеоартрит (Рисунок 3). КТ КТ позволяет получить дополнительную информацию относительно смещения фрагмента, наличия патологии медиального венечного отростка и степени инконгруэнтности суставных поверхностей [25]. Наилучшим областью для диагностики изолированного крючковидного отростка при КТ является проксимальная часть блоковидной вырезки на поперечных срезах и на сагиттальных реконструкциях через центр вырезки (Рисунок 4). Дисплазия локтевого сустава у собак 23(1) P 9 Артроскопия Артроскопия пораженных суставов позволяет выявить отсоединенный фрагмент локтевой кости в проксимальной части блоковидной вырезки. Кроме того, могут быть выявлены эрозии мыщелка плечевой кости и сопутствующие повреждения медиального венечного отростка. (Рисунок 5). Лечение Рисунок 3. Рентгенографические особенности ИКО у молодой собаки. Фрагмент указан стрелкой. В данном случае отмечается слабо выраженный остеоартрит. Лечение может быть консервативным либо хирургическим. При минимальных клинических проявлениях обосновано консервативное лечение с применением НПВП и рекомендацией ограничения физической активности, увеличения продолжительности периодов покоя [33]. Во всех других случаях рекомендовано хирургическое лечение. Описано несколько методик оперативных вмешательств: фиксация винтом, удаление крючковидного отростка и остеотомия проксимальной части локтевой кости [28, 31, 33] . У молодых собак наилучшие результаты дает динамическая остеотомия проксимальной части локтевой кости в сочетании с фиксацией фрагмента. ИКО ММПК ИКО Локт ПМ Локт ЛМПК Луч Рисунок 4. Поперечная (слева) и сагиттальная реконструкция КТ изображений локтевого сустава с изоляцией крючковидного отростка (ИКО). Белой стрелкой показана линия фрагментации ПМ= плечевой мыщелок, ММПК= Медиальный мыщелок плечевой кости, ЛМПК = латеральный мыщелок плечевой кости, ИКО = изолированный крючковидный отросток (фрагмент), Локт = локтевая кость, Луч = лучевая кость. Медиальный мыщелок плечевой кости ИКО ырезка идная в Блоков Медиальный мыщелок плечевой кости Латеральный мыщелок плечевой кости Бло кови дна я вы резк а Рисунок 5. Артроскопия локтевого сустава с ИКО. На изображении слева - эрозия медиального мыщелка плечевой кости (прозрачная стрелка). На изображении справа показана линия фрагментации (красный участок) крючковидного отростка. Изолированный фрагмент смещен проксимально (ИКО). Дисплазия локтевого сустава у собак У взрослых собак фрагмент удаляют по средством артротомии или артроскопии [42]. Прогноз от благоприятного до осторожного в связи с развитием последующей нестабильностью сустава и прогрессированием вторичного остеоартрита [31, 33]. Фрагментация медиального венечного отростка Этиология ФВО — наиболее распространенная форма дисплазии локтевого сустава [1, 6, 31]. В отличие от крючковидного отростка, медиальный венечный отросток не имеет отдельного центра оссификации. Точная этиология патологического процесса не установлена, однако, не подлежит сомнению, что генетические факторы, травмы, метаболические нарушения, физическая нагрузка и питание играют важную роль в развитии фрагментации венечного отростка [9, 10, 36]. До возраста пять месяцев венечный отросток представлен хрящевой тканью, постепенно подвергающейся оссификации в направлении от основания к верхушке [6]. Считается, что изначально повреждение возникает в хряще, а затем распространяется на кость. Вследствие нарушения оссификации хряща наблюдается хондромаляция, приводящая к фиссурам, фрагментации хряща и подлежащей кости [6, 16, 31]. В настоящее время считается, что инконгруэнтность поверхностей локтевой и лучевой кости приводит к увеличению давления на несформировавшийся медиальный венечный отросток, что индуцирует образование микротрещин с последующей фрагментацией [7, 9, 13, 28, 36]. У собак мелких пород процесс оссификации отростка завершается раньше, чем у 23(1) P 10 собак крупных пород, в связи с чем ФВО чаще выявляется у последних [36]. К породам, предрасположенным к развитию ФВО, относятся Бассет-хаунды, Бернские зенненхунды, Бувье де Фландр, бульмастифы, Чау-чау, Немецкие овчарки, Золотистые ретриверы, Шотландские сеттеры, Ирландские волкодавы, Лабрадоры ретриверы, мастиффы, Ньюфаундленды, Ротвейлеры и Сенбернары [39]. Клинические признаки Собаки с ФВО, как правило, поступают на прием с жалобами на хромотоу в возрасте 7-9 месяцев. У некоторых собак (в возрасте от 4 до 5 месяцев) наблюдается стартовая хромота, возникающая после длительного периода покоя. Данная симптоматика зачастую имеет временный характер и может быть ошибочно отнесена к «болезням роста». [16]. В одном из последних исследований авторы обнаружили, что среди собак с патологией медиального венечного отростка, проявляющейся хромотой, 12% особей были старше 6 лет [20]. У данных животных наблюдалась как хроническая хромота на протяжении определенного времени, так и недавно проявившаяся. Стоит отметить, что большинство собак относились ко второй группе. В данном исследовании было продемонстрировано, что интраартикулярные патологии собак более старшего возраста аналогичны выявляемым у молодых животных, за исключением более выраженной степени распространенности эрозий медиальной части суставной поверхности. Типичной особенностью при клиническом обследовании собак с ФВО является легкая абдукция больных конечностей. Хромота может варьировать от незначительной до весьма тяжелой [6], сустав, как правило, увеличен в объеме и ограничен в подвижности, при пальпации часто отмечают умерено выраженную болезненность. [43]. Рисунок 6. Рентгенографические особенности ФВО при поражении локтевого сустава и в норме. На изображении слева - локтевой сустав, пораженный ФВО. Белая стрелка указывает на неправильную, размытую форму отростка. Линия перелома и фрагмент видны над стрелкой. Серой стрелкой показаны изменения, характерные для остеоартрита, по краниальной границе головки лучевой кости и дистальному отделу плечевой кости. На изображении справа белая стрелка указывает на четкие, ровные контуры венечного отростка. Признаки остеоартрита отсутствуют. Кругом отмечен выраженный склероз в пораженном суставе (слева) и его отсутствие в здоровом суставе (справа). Дисплазия локтевого сустава у собак 23(1) P 11 Луч Луч Локт ФВО MВО Локт MВО Рисунок 7. Фрагментация медиального венечного отростка на КТ. На изображении слева - локтевой сустав с ФВО. Белая стрелка указывает на отделенный фрагмент. На изображении справа — здоровый сустав. Луч = лучевая кость, Локт = локтевая кость, MВО= медиальный венечный отросток, ФВО = фрагментация венечного отростка Рентгенография Рентгенографическая оценка медиального венечного отростка зачастую затруднительна и должна основываться на снимках выполненных в медиолатеральной проекции в положении экстензии сустава, медиолатеральной проекции в положении флексии и в краниомедиальной-каудолатеральной проекции под углом 15° [24]. Первичные повреждения зачастую незаметны вследствие суперпозиции медиального венечного отростка на головку лучевой кости [16, 43, 44]. Первичные и вторичные изменения в суставе могут быть слабо выраженными, в связи с чем рентгенодиагностика ФВО далеко не всегда позволяет идентифицировать заболевание. [21]. Типичными отклонениями, обнаруживаемыми на рентгенограммах, являются подблоковый склероз блоковидной вырезки локтевой кости [45], нечеткий контур проксимальной части медиального венечного отростка и признаки вторичного остеоартрита [44] (Рисунок 6). В недавнем исследовании продемонстрировано, что подблоковый склероз является хорошим маркером наличия патологии медиального венечного отростка у лабрадоров ретриверов, однако не слишком ненадежным для того чтобы рекомендовать данный рентгенографический признак для рутинного применения [45, 46]. Рентгенографического обследования зачастую бывает недостаточно для постановки окончательного диагноза. Дальнейшая диагностика подразумевает проведение КТ или артроскопии [1, 44]. КТ КТ-сканирование считается превосходным методом диагностики ФВО [47, 48]. При условии корректного позиционирования пациента в процессе исследования, можно одномоментно сканировать оба локтевых сустава. Таким образом состояние медиального венечного отростка можно оценить без суперпозиции других костных структур [25] (Рисунок 7). Артроскопия Артроскопия позволяет провести детальный осмотр полости сустава и оценить состояние медиального венечного отростка. Данный вид исследования позволяет выявить различные типы фрагментации и поражения хряща медиального венечного отростка, а также наличие контактных повреждений или сопутствующий рассекающий остеохондрит медиального мыщелка плечевой кости [1] (Рисунок 8). ЛМПК ЛМПК ММПК Луч Луч MВО MВО Рисунок 8. Артроскопия локтевого сустава с ФВО (слева), и здорового сустава (справа). Красные стрелки указывают на область фрагментация. ММПК= медиальный мыщелок плечевой кости; ЛМПК = латеральный мыщелок плечевой кости; Луч = головка лучевой кости; МВО= медиальный венечный отросток локтевой кости Дисплазия локтевого сустава у собак 23(1) P 12 Лечение При отсутствии выраженных клинических проявлений целесообразным является консервативное лечение, заключающееся ограничении физической нагрузки и применении НПВП [49]. Во всех остальных случаях рекомендуется хирургическое вмешательство, целью которого является удаление фрагментированного участка отростка. При артроскопиических операциях, являющихся более предпочтительными, клинического улучшения можно ожидать у 90% пациентов, в то время как при артротомии - в 72% случаев [1, 16, 49, 50, 51, 52,]. Хирургическое лечение в молодом возрасте дает лучшие результаты, нежели консервативное [53]. Фронт оссификации Зона минерализации Зона гипертрофии Зона пролиферации Рассекающий остеохондрит Зона покоя Этиология Точная этиология рассекающего остеохондрита остается не выясненной, однако, сочетание таких факторов как генетическая детерминация, возраст, масса тела новорожденного щенка, пол, порода, интенсивность роста и питание может влиять на инцидентность данного заболевания [41, 54]. Рассекающий остеохондрит локтевого сустава — распространенное ортопедическое нарушение, заключающееся в отслоении участка хрящевой ткани на медиальном мыщелке плечевой кости у молодых собак [55] . По крайней мере в 12% случаев данная патология развивается одновременно с ФВО [41, 48]. Наиболее вероятной причиной развития рассекающего остеохондрита является нарушение процесса эндохондральной оссификации [54, 56] (Рисунок 9), приводящего к формированию лоскута. В некоторых случаях лоскут может подвергаться оссификации [6, 16, 31]. Особенности локализации лоскута затрудняют дифференциальную диагностику с контактными повреждениями суставной поверхности [6]. К породам, восприимчивым к данному заболеванию, относятся Чау-чау, Немецкие овчарки, Золотистые ретриверы, Немецкие доги, Лабрадоры ретриверы, Ньюфаундленды и Ротвейлеры [39]. Клинические признаки Клинические признаки сходны с таковыми при ФВО [6, 16]. Рентгенография Рассекающий остеохондрит диагностируют на рентгенограммах выполненных в краниомедиальной-каудолатеральной проекции под углом 15° (необходимое позиционирование достигается пронацией конечности). Рентгенографические проявления обнаруживают в возрасте пяти-шести месяцев в виде небольших, уплощенных или изогнутых рентгенопрозрачных повреждений медиального мыщелка плечевой кости [57] (Рисунок 10). Также могут быть выявлены сопутствующий остеоартрит или участок склероза вокруг повреждения [6, 16]. На медиолатеральной проекции в некоторых случаях визуализируется уплощение каудальной части блока плечевой кости [16]. При сочетании рассекающего остеохондрита и ФВО, на рентгенограмме выявляют соответствующие изменения медиального венечного отростка. Суставной хрящ Рисунок 9. Схема эндохондральной оссификации. Формирование хряща происходит в направлении, показанном стрелками. У молодого животного для нормального процесса оссификации необходим приток крови к хрящу. Нарушение кровотока приводит к нарушению процесса оссификации и в конечном итоге — к развитию рассекающего остеохондрита. КТ Рассекающий остеохондрит характеризуется наличием зоны склероза, окружающей участок сниженной плотности на медиальном мыщелке плечевой кости [58] (Рисунок 11). Артроскопия Артроскопия позволяет обнаружить хрящевой лоскут и одномоментно провести хирургическое лечение [1, 51, 52, 59]. Патологически измененный хрящ медиального мыщелка может оставаться присоединенным, либо быть частично или полностью свободным [1] (Рисунок 12). Лечение В случае выявления незначительных повреждений хряща, целесообразно рассматривать возможность консервативного лечения. Во всех прочих случаях рекомендуется хирургическое удаление хрящевого лоскута, предпочтительно по средством артроскопии [1, 16, 31, 49]. Поскольку рассекающий остеохондрит и ФВО часто являются сопутствующими патологиями, в процессе лечения необходимо проводить тщательное обследование сустава [41]. Сведений о долгосрочных результатах лечения рассекающего остеохондрита локтевого сустава довольно мало, однако, прогноз можно считать благоприятным при условии ранней диагностики и адекватности лечения [60, 61]. Дисплазия локтевого сустава у собак 23(1) P 13 Рисунок 10. Рентгенография локтевого сустава с рассекающим остеохондритом. На рентгенограмме слева - локтевой сустав, пораженный рассекающим остеохондритом. Стрелки указывают на дефекты, вызванные РО. Справа — рентгенограмма здорового локтевого сустава. ЛМПК ЛМПК Луч Луч Локт Локт Рисунок 11. КТ локтевого сустава, с РО медиального мыщелка плечевой кости. Белыми стрелками показан участок склероза вокруг повреждения при РО. Желтая стрелка указывает на участок локализации РО. Изображение справа — здоровый локтевой сустав. ЛМПК = латеральный мыщелок плечевой кости, Луч = головка лучевой кости, Локт = локтевая кость. ММПК ММПК МВО МВО Рисунок 12. Артроскопия локтевого сустава, пораженного РО. На изображении слева красные стрелки указывают на положение хрящевого лоскута. Желтые стрелки на изображении справа указывают на область после артроскопического удаления хрящевого лоскута. Обратите внимание на петехиальные кровоизлияния в субхондральной кости после кюретажа на изображении справа. МВО = медиальный венечный отросток, ММПК = медиальный мыщелок плечевой кости. Дисплазия локтевого сустава у собак Инконгруэнтность локтевого сустава Этиология В полной мере значение инконгруэнтности суставных поверхностей локтевого сустава в развитии его патологий не установлено. Как в отношении человека, так и в отношении собак актуально понятие физиологической инконгруэнтности для оптимизации распределения нагрузки в обремененном суставе [10, 62, 63] . Описано два типа патологической инконгруэнтности. Первая обусловлена укорочением лучевой или локтевой кости и является следствием нарушения роста дистальной части локтевой или лучевой кости вследствие травмы или метаболических нарушений, в некоторых случаях приводящих к развитию тяжелых форм вальгусной или варусной деформации, а также деформации локтевого и запястного суставов [30, 64]. Вторым типом инконгруэнтности, возникающей на фоне асинхронного роста проксимальной части локтевой кости и мыщелков плечевой кости, является эллиптическая форма блоковидной вырезки локтевой кости. Замедление роста проксимальной части локтевой кости приводит к недоразвитию блоковидной вырезки, некорректно контактирующей с блоком плечевой кости. Последнее состояние часто наблюдается у Бернских зенненхундов [7, 8]. Инконгруэнтность диагностируется в возрасте 4-6 месяцев [65]. Клинические признаки 23(1) P 14 ности, зачастую невозможно установить истинную причину хромоты и объяснить ее наличие только одной из форм выявленных патологий . Клинические признаки инконгруэнтности характерны и для других форм дисплазии локтевого сустава: хромота, увеличение сустава в объёме, боль и атрофия мышц. Рентгенографические проявления будут на прямую зависеть от степени выраженности нарушений конгруэнтности суставных поверхностей. [30, 65]. Рентгенография Не смотря на то, что инконгруэнтность не всегда имеет яркую рентгенографическую картину [22, 32], описано четыре типичных особенности, обнаруживаемые на рентгенограммах, выполненных в стандартной медиолатеральной (в положении экстензии сустава) и краниокаудальной проекций: «ступенька» между локтевой и лучевой костью, эллиптическая форма блоковидной вырезки, увеличение расстояния между плечевой и локтевой, а также плечевой и лучевой костями и краниальное смещение мыщелков плечевой кости [7] (Рисунок 13). Прослеживается прямая корреляция между тяжестью инконгруэнтности и степенью развития вторичного остеоартрита [66]. КТ Описано несколько специфических признаков инконгруэнтности, выявляемых при КТ [10, 67, 68]. Наиболее часто обнаруживаемые особенности показаны на Рисунке 14. В связи с тем, что в локтевом суставе часто выявляют другие формы дисплазии (ФВО, НКО, РО) сопутствующие инконгруэнт- Рисунок 13. Рентгенограмма локтевого сустава с инконгруэнтностью. Слева показан локтевой сустав с тяжелой формой инконгруэнтности поверхностей. Белая стрелка указывает на увеличение суставной щели между плечевой и локтевой костями и эллиптическую форму блоковидной вырезки. Кругом обозначена явная «ступенька» между дистальной границей локтевой кости и головкой лучевой кости. Краниальное смещение мыщелка плечевой кости относительно лучевой и локтевой костей. Желтая линия указывает на увеличение суставной щели между плечевой и локтевой костью. Красная линия указывает на увеличение суставной щели между плечевой и лучевой костью. На изображении справа — здоровый локтевой сустав. Дисплазия локтевого сустава у собак 23(1) P 15 Локт ПМ ММПК Мед Луч ЛМПК Лат МВО Луч Рисунок 14. Локализация и сравнение поперечной (слева), сагиттальной (в середине) и дорсальной (справа) реконструкции при КТ в локтевом суставе с инконгруэнтностью. Рентгенограмма слева в конце показывает уровень соответствующих КТ изображений [68]. Поперечные срезы Уровень a. Срез через мыщелок плечевой кости (и) (латеральный = ЛМПК, медиальный = ММПК) и блоковидную вырезку локтевой кости (Локт). Белая линия указывает на увеличение суставной щели между плечевой костью и локтевой костью. Уровень b. Поперечный срез через дистальную часть блоковидной вырезки. На данном уровне визуализируется проксимальная часть головки лучевой кости (Луч). Фрагментация указана стрелкой. Уровень c. Срез через медиальный венечный отросток (MВО) и головку лучевой кости (Луч). На данном срезе показано луче-локтевое смещение и фрагментированный венечный отросток (ФВО) (белые и черные стрелки) и псевдокиста (серая стрелка). Сагиттальная реконструкция Белая стрелка указывает на «ступеньку» между локтевой и лучевой костью. Черная стрелка указывает на увеличение суставной щели между плечевой костью и блоковидной вырезкой. Также обратите внимание на увеличение суставной щели между плечевой и лучевой костями. Дорсальная реконструкция Черная стрелка указывает на «ступеньку» между лучевой костью и медиальным венечным отростком. Двойная белая стрелка указывает на аномальное расстояние между плечевой и лучевой костью. ЛМПК ММПК ММПК БВ Луч Луч МВО Рисунок 15. Артроскопческие особенности локтевого сустава с инконгруэнтностью. Схематические рисунки изображают их локализацию [69]. ЛВО Луч МВО Дисплазия локтевого сустава у собак Артроскопия Артроскопия позволяет визуализировать положение суставных поверхностей лучевой и локтевой костей друг относительно друга. Наиболее часто выявляемые типичные изменения имеют место при более тяжелой степени инконгруэнтности в суставе [69] (Рисунок 15). Лечение В связи с тем, что инконгруэнтность часто сопровождается наличием других форм дисплазии сустава, лечение должно планироваться в соответствии с выявленными патологиями. Существует несколько видов хирургической коррекции инконгруэнтности локтевого сустава [30]. Остеотомия проксимальной части локтевой кости — наиболее часто применяемая методика лечения инконгруэнтности. Целью данной процедуры является уменьшение нагрузки на компоненты сустава по средством изменении угла наклона локтевой кости. Удлинение лучевой кости позволяет достичь аналогичных результатов. Не смотря на то, что данная методика предлагалась как альтернатива остеотомии локтевой кости, в настоящее время она используется редко [70]. В одном из недавно проведенных исследований описаны результаты артроскопического удаления венечного отростка без коррекции инконгруэнтности [72]. Заключение На сегодняшний день дисплазия локтевого сустава остается одной из наиболее частых причин хромоты на грудные конечности у собак [16]. Дисплазия локтевого сустава — полигенное наследственное заболевание, являющееся результатом нарушения развития. Восприимчивые к данному заболеванию породы собак хорошо известны и скрининговые исследования их представителей с целью осуществления селекции крайне необходимы, особенно, учитывая тот факт, что не у всех больных животных развивается хромота [39, 65]. Не смотря на то, что лечение зачастую бывает успешным, владельцы должны осознавать, что пораженные суставы остаются уязвимыми, и их функциональные особенности могут существенно влиять на физическую активность [16, 65]. В связи со сходной клинической картиной, не всегда просто дифференцировать различные формы дисплазии локтевого сустава. Другие патологии, такие как паностеит и РО плечевого сустава, должны также приниматься во внимание при дифференциальной диагностике хромоты на грудные конечности [11, 31]. Для адекватной диагностики необходимо тщательное клиническое и рентгенографическое обследование. Рентгенографического обследования зачастую бывает недостаточно для постановки окончательного диагноза, в связи с чем использование других диагностических методов, таких как компьютерная томография или артроскопия является оправданным, а в некоторых случаях необходимым условием успешной диагностики. 23(1) P 16 Ссылки [1] Van Ryssen B., van Bree H. Arthroscopic findings in 100 dogs with elbow lameness. Vet Rec. 1997; 140(14): 360-2. [2] Morgan J.P., Wind A., Davidson A.P. Bone dysplasias in the labrador retriever: a radiographic study. J Am Anim Hosp Assoc. 1999; 35(4): 332-40. [3] Gemmill T.J., Clements D.N. Fragmented coronoid process in the dog: is there a role for incongruency? J Small Anim Pract. 2007; 48(7): 361-8. [4] International Elbow Working Group Protocol. Vet Radiol Ultrasound. 1995; 36(2): 172-3. [5] Tirgari M. Clinical radiographical and pathological aspects of arthritis of the elbow joint in dogs. J Small Anim Pract. 1974;15(11): 671-9. [6] Olsson S.E. The early diagnosis of fragmented coronoid process and osteochondrosis dissecans of the canine elbow joint. J Am Anim Hosp Assoc. 1983; 19: 616-26. [7] Wind A.P. Elbow inconguity and developmental elbow diseases in the dog: Part I. J Am Anim Hosp Assoc. 1986; 22: 712-24. [8] Wind A.P, Packard M.E. Elbow inconguity and developmental elbow diseases in the dog: Part II. J Am Anim Hosp Assoc. 1986; 22: 725-30. [9] Danielson K.C, Fitzpatrick N., Muir P., Manley P.A. Histomorphometry of fragmented medial coronoid process in dogs: a comparison of affected and normal coronoid processes. Vet Surg. 2006;35(6): 501-9. [10] Gemmill T.J., Mellor D.J., Clements D.N., Clarke S.P., Farrell M., Bennett D., et al. Evaluation of elbow incongruency using reconstructed CT in dogs suffering fragmented coronoid process. J Small Anim Pract. 2005; 46(7): 327-33. [11] Meyer-Lindenberg A., Fehr M., Nolte I. Co-existence of ununited anconeal process and fragmented medial coronoid process of the ulna in the dog. J Small Anim Pract. 2006; 47(2): 61-5. [12] Mason D.R., Schulz K.S., Samii V.F., Fujita Y., Hornof W.J., Herrgesell E.J., et al. Sensitivity of radiographic evaluation of radio-ulnar incongruence in the dog in vitro. Vet Surg. 2002; 31(2):125-32. [13] Kramer A.L., Holsworth I.G., Wisner E.R., Kass P.H., Schulz K.S. Computed tomographic evaluation of canine radioulnar incongruence in vivo. Vet Surg. 2006; 35(1): 24-9. [14] Janutta V., Hamann H., Klein S., Tellhelm B., Distl O. Genetic analysis of three different classification protocols for the evaluation of elbow dysplasia in German shepherd dogs. J Small Anim Pract. 2006; 47(2):75-82. [15] Grondalen J., Lingaas F. Arthrosis in the elbow joint of young rapidly growing dogs - a genetic investigation. J Small Anim Pract. 1991 ; 32(9): 460-4. [16] Kirberger R.M, Fourie S.L. Elbow dysplasia in the dog: pathophysiology, diagnosis and control. J S Afr Vet Assoc. 1998; 69(2): 43-54. [17] Robin D., Marcellin-Little D.J. Incomplete ossification of the humeral condyle in two Labrador retrievers. J Small Anim Pract. 2001; 42(5): 231-4. Дисплазия локтевого сустава у собак [18] Rovesti G.L., Fluckiger M., Margini A., Marcellin- Little D. J. Fragmented coronoid process and incomplete ossification of the humeral condyle in a rottweiler. Vet Surg. 1998; 27(4): 354-7. [19] Fitzpatrick N., editor. How I treat medial compartment disease. 3rd World Veterinary Orthopaedic Congress; 2010 September 15th - 18th, 2010; Bologna (Italy): ESVOT-VOS. 23(1) P 17 small animal surgery: Williams & Wilkins; 1998. [35] Meyer-Lindenberg A., Langhann A., Fehr M., Nolte I. Prevalence of fragmented medial coronoid process of the ulna in lame adult dogs. Vet Rec. 2002; 151(8): 230-4. [36] Breit S., Kunzel W., Seiler S. Variation in the ossification process of the anconeal and medial coronoid processes of the canine ulna. Res Vet Sci. 2004; 77(1): 9-16. [20] Vermote K.A., Bergenhuyzen A.L., Gielen I., van Bree H., Duchateau L., Van Ryssen B. Elbow lameness in dogs of six years and older. Vet Comp Orthop Traumatol. 2010; 23(1): 43-50. [37] Frazho J.K., Graham J., Peck J.N., De Haan J.J. Radiographic evaluation of the anconeal process in skeletally immature dogs. Vet Surg. 2010; 39(7): 82932. [21] Samoy Y., Van Ryssen B., Van Caelenberg A., Peremans K., Gielen I., van Bree H. An atypical case of fragmented medial coronoid process in a dog. Vlaams Diergen Tijds. 2005; 74(2): 154-61. [38] Hazewinkel H.A., Kantor A., Meij B. Loose anconeal process. Tijdschr Diergeneeskd. 1988; 113 Suppl 1: 47S-49S. [22] Blond L., Dupuis J., Beauregard G., Breton L., Moreau M. Sensitivity and specificity of radiographic detection of canine elbow incongruence in an in vitro model. Vet Radiol Ultrasound. 2005; 46(3): 210-6. [23] Snaps F.R., Balligand M.H., Saunders J.H., Park R.D., Dondelinger R.F. Comparison of radiography, magnetic resonance imaging, and surgical findings in dogs with elbow dysplasia. Am J Vet Res. 1997; 58(12): 1367-70. [24] Wosar M.A., Lewis D.D., Neuwirth L., Parker R.B., Spencer C.P., Kubilis P.S., et al. Radiographic evaluation of elbow joints before and after surgery in dogs with possible fragmented medial coronoid process. J Am Vet Med Assoc. 1999; 214(1): 52-8. [39] LaFond E., Breur G.J., Austin C.C. Breed susceptibility for developmental orthopedic diseases in dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2002; 38(5): 467-77. [40] Slatter D.H. Textbook of small animal surgery: Saunders; 2002. [41] Burton N., Owen M. Canine elbow dysplasia 1. Aetiopathogenesis and diagnosis. In Pract. 2008; 30(9): 508-12. [42] Grussendorf C., Grussendorf H., Funcke C., editors. Minimal invasive arthroscopic removal of ununited anconeal process. 14th ESVOT Congress; 2008 10 – 14 September 2008; Munich, Germany. [25] De Rycke L.M., Gielen I.M., van Bree H., Simoens P.J. Computed tomography of the elbow joint in clinically normal dogs. Am J Vet Res. 2002; 63(10): 1400-7. [43] Berzon J.L., Quick C. B. Fragmented coronoid process: Anatomical, clinical and radiographic considerations with case analyses. J Am Anim Hosp Assoc. 2006; 16: 241-51. [26] Van Ryssen B., editor. Role of arthroscopy in elbow diseases in the dog. Proceedings 12th international small animal arthroscopy workshop, refresher course; 2001. [44] Hornof W.J., Wind A.P., Wallack S.T., Schulz K.S. Canine elbow dysplasia. The early radiographic detection of fragmentation of the coronoid process. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2000; 30(2): 257-66. [27] Van Ryssen B., vanBree H., Simoens P. Elbow arthroscopy in clinically normal dogs. Am J Vet Res. 1993; 54(1): 191-8. [45] Burton N.J., Toscano M.J., Barr F.J., Owen M.R. Reliability of radiological assessment of ulnar trochlear notch sclerosis in dysplastic canine elbows. J Small Anim Pract. 2008; 49(11): 572-6. [28] Thomson M.J., Robins G.M. Osteochondrosis of the elbow: a review of the pathogenesis and a new approach to treatment. Aust Vet J. 1995; 72(10): 375-8. [29] Ness M.G. Treatment of fragmented coronoid process in young dogs by proximal ulnar osteotomy. J Small Anim Pract. 1998; 39(1): 15-8. [30] Samoy Y., Van Ryssen B., Gielen I., Walschot N., van Bree H. Review of the literature: elbow incongruity in the dog. Vet Comp Orthop Traumatol. 2006; 19(1): 1-8. [31] Fox S.M., Bloomberg M.S., Bright R.M. Developmental anomalies of the canine elbow. J Am Anim Hosp Assoc. 1983; 19: 605-15. [32] Mason D.R., Schulz K.S., Fujita Y., Kass P.H., Stover S.M. In vitro force mapping of normal canine humeroradial and humeroulnar joints. Am J Vet Res. 2005; 66(1): 1325. [33] Read R.A. Osteochondrose en arthrose van de elleboog bij de jonge hond: Incidentie, diagnose en behandeling. Waltham International Focus3(2) 1993: 2-10. [34] Bojrab M., Ellison G., Slocum B. Current techniques in [46] Burton N.J., Comerford E.J., Bailey M., Pead M.J., Owen M.R. Digital analysis of ulnar trochlear notch sclerosis in Labrador retrievers. J Small Anim Pract. 2007; 48(4): 220-4. [47] Braden T.D., Stickle R.L., Dejardin L.M., Mostosky U.V. The use of computed-tomography in fragmented coronoid disease - a case-report. Vet Comp Orthop Traumatol. 1994; 7(1): 40-4. [48] Carpenter L.G., Schwarz P.D., Lowry J.E., Park R.D., Steyn P.F. Comparison of radiologic imaging techniques for diagnosis of fragmented medial coronoid process of the cubital joint in dogs. J Am Vet Med Assoc. 1993; 203: 78-83. [49] Walde I., Tellhelm B. Fragmented medial coronoid process of the ulna (FCP) and osteochondritis dissecans (OCD) of the canine elbow and hock joint: A review of literature, diagnosis and therapy. Wien Tierarztl Monatsschr. 1991; 78: 414-21. [50] Evans R.B., Gordon-Evans W.J., Conzemius M.G. Comparison of three methods for the management of fragmented medial coronoid process in the dog. Дисплазия локтевого сустава у собак A systematic review and meta-analysis. Vet Comp Orthop Traumatol. 2008; 21(2): 106-9. [51] van Bree H. J., Van Ryssen B. Diagnostic and surgical arthroscopy in osteochondrosis lesions. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1998; 28(1): 161-89. [52] van Bree H., Van Ryssen B. Arthroscopy in the diagnosis and treatment of front leg lameness. Vet Q. 1995; 17 Suppl 1: S32-S34. [53] Grondalen J. Arthrosis in the elbow joint of young rapidly growing dogs. III. Ununited medial coronoid process of the ulna and osteochondritis dissecans of the humeral condyle. Surgical procedure for correction and postoperative investigation. Nord Vet Med. 1979 ; 31(12): 520-7. [54] Trostel C.T., McLaughlin R.M., Pool R.R. Canine lameness caused by developmental orthopedic diseases: osteochondrosis. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. 2002; 24(11):836-854 [55] Houlton J.E.F. BSAVA manual of canine and feline musculoskeletal disorders: British Small Animal Veterinary Association; 2006. [56] Ytrehus B., Carlson C.S., Ekman S. Etiology and pathogenesis of osteochondrosis. Vet Pathol. 2007; 44(4): 429-48. [57] Boudrieau R.J., Hohn R.B., Bardet J.F. Osteochondritis dissecans of the elbow in the dog. J Am Anim Hosp Assoc. 1983; 19(5): 627-35. [58] Gielen G., Van Ryssen B., van Bree H., editors. Computed tomographic (CT) features of elbow OCD compared with radiography and arthroscopy. 36th Annual Conference Veterinary Orthopedic Society; 2009 February 28 - March 6 2009; Steamboat Springs, Colorado. [59] van Bree H.J., Van Ryssen B. Value of arthroscopy in the diagnosis and treatment of osteochondrosis in dogs. Tijdschr Diergeneeskd. 1997; 122(24): 710-4. [60] Waelbers T. Arthroscopie bij OCD van de elleboog bij de hond: bevindingen en resultaat na behandeling. Merelbeke: Universiteit Gent; 2001. [61] Spillebeen A. OCD van de elleboog: diagnostische bevindingen en resultaat na behandeling. Merelbeke: Universiteit Gent; 2011. [62] Eckstein F., Lohe F., Schulte E., Muller-Gerbl M., Milz S., Putz R. Physiological incongruity of the humeroulnar joint: a functional principle of optimized stress distribution acting upon articulating surfaces? Anat Embryol (Berl). 1993; 188(5): 449-55. [63] Preston C.A., Schulz K.S., Taylor K.T., Kass P.H., Hagan C.E., Stover S.M. In vitro experimental study of the effect of radial shortening and ulnar ostectomy on contact patterns in the elbow joint of dogs. Am J Vet Res. 2001; 62(10): 1548-56. [64] Theyse LF. H, Voorhout G., Hazewinkel H.A.W. Prognostic factors in treating antebrachial growth deformities with a lengthening procedure using a circular external skeletal fixation system in dogs. Vet Surg. 2005; 34(5): 424-35. [65] Morgan J.P., Wind A., Davidson A.P., Morgan J.P. Elbow dysplasia. Hereditary bone and joint diseases. Hanover: Manson Publishing Ltd; 2003. p. 41-94. [66] Keller G.G., Kreeger J.M., Mann F.A., Lattimer J.C. 23(1) P 18 Correlation of radiographic, necropsy and histologic findings in 8 dogs with elbow dysplasia. Vet Radiol Ultrasound. 1997; 38(4): 272-6. [67] Gemmill T.J., Hammond G., Mellor D., Sullivan M., Bennett D., Carmichael S. Use of reconstructed computed tomography for the assessment of joint spaces in the canine elbow. J Small Anim Pract. 2006; 47(2): 66-74. [68] Samoy Y., Gielen I., Van Caelenberg A., van Bree H., Duchateau L., Van Ryssen B. Computed tomography findings in 32 joints affected with severe elbow incongruity and fragmented medial coronoid process. Vet Surg. 2012; 41(4): 486-94. [69] Samoy Y., Van Vynckt D., Gielen I., van Bree H., Duchateau L., Van Ryssen B. Arthroscopic findings in 32 joints affected by severe elbow incongruity with concomitant fragmented medial coronoid process. Vet Surg. 2012; 41(3): 355 - 61. [70] Slocum B., Pheil I., editors. Radius elongation for pressure relief of the coronoid process of the ulna. 12th ESVOT Congress; 2004 10 - 12 September 2004; Munich: ESVOT. [71] Puccio M., Marino D.J., Stefanacci J.D., McKenna B. Clinical evaluation and long-term follow-up of dogs having coronoidectomy for elbow incongruity. J Am Anim Hosp Assoc. 2003; 39(5): 473-8. [72] Samoy Y., de Bakker E., Van Vynckt D., Coppieters E., Van Ryssen B. Long term follow-up after the arthroscopic treatment of framented coronoid process with severe elbow incongruity in 8 Bernese mountain dogs. Vet Comp Orthop Traumatol. 2011; In Press.expected publication Jan 2013.
