диссекция коронарной артерии с распространением на

Рентгенохирургия
ДИССЕКЦИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ
С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ НА ЗАЩИЩЕННЫЙ СТВОЛ
И СИНУС АОРТЫ
ПРИ ЧРЕСКОЖНОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ У БОЛЬНОГО
НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
В.И. Ганюков – д.м.н., зав. лаб. ИМДиЛ
П.А. Шушпанников – м.н.с. лаб. ИМДиЛ
Р.С. Тарасов – к.м.н., в.н.с. лаб. ИМДиЛ
Н.С. Бохан – м.н.с. лаб. ИМДиЛ
Э.С. Карташян – рентгеноэндоваскулярный хирург лаб. ИМДЛ
ИМДиЛ атеросклероза
Научно$исследовательского института
комплексных проблем
сердечно$сосудистых заболеваний
СО РАМН
Кемерово
Цель. Анализ нестандартного осложнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) – диссекции коронарной
артерии (КА) с ретроградным распространением на защищенный ствол левой КА (СтЛКА) и аорту (левый коронарный
синус, возникшего при стентировании коронарного шунта у больного нестабильной стенокардией.
Материалы и методы. При выполнении ЧКВ дистального анастомоза левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) и
передней нисходящей артерии (ПНА) после предилатации возникла ретроградная распространенная диссекция, не
сопровождающаяся отрицательной динамикой клинических и электрокардиографических показателей.
Результаты. После имплантации стента был достигнут удовлетворительный ангиографический результат c восста
новлением кровотока по коронарной артрии на уровне TIMI 3. В связи со стабильным состоянием пациента от даль
нейшей активной эндоваскулярной или хирургической тактики лечения было решено воздержаться. В госпитальном
периоде гемодинамика оставалась стабильной.
На контрольной коронарографии, выполненной спустя 8 дней, состояние коронарного русла – без отрицательной
динамики, признаков тромбоза стента в сегменте ЛВГА–ПНА и диссекции коронарных артерий не выявлено.
Выводы. Сделано предположение, что в случае развития ретроградной диссекции коронарной артерии с перехо
дом на защищенный СтЛКА при стентировании дистального анастомоза шунта консервативная тактика может быть
оправданной после имплантации стента в область начала диссекции.
Ключевые слова: диссекция защищенного ствола левой коронарной артерии и аорты, чрескожное коронарное вмешательство
на анастомозе внутренней грудной артерии.
Введение
Коронарная диссекция – достаточно частое
осложнение чрескожного коронарного вмеша1
тельства (ЧКВ), которое может встречаться в
20–40%
случаев
после
предилатации
Статья поступила в редакцию в мае 2011 года.
коронарной артерии баллонным катетером [1].
Чаще всего диссекция может быть нивелиро1
вана имплантацией стента. Более редким, но
грозным осложнение ЧКВ – является распро1
57
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
Том 6 № 1 2012
стр. 57–62
странение диссекции с коронарной артерии
на аорту. По литературным данным такое
состояние наблюдается с частотой от 0,03 до
0,06% [2].
В ряде случаев распространение диссекции
на аорту может приводить к ее разрыву и
гемотампонаде. Определение подходов к
лечению такого осложнения в каждой конкрет1
ной ситуации бывает сложным, а выбор опти1
мальной тактики лечения при этом зачастую
проблематично.
В литературе обсуждаются такие направле1
ния, как консервативная терапия, стентирова1
ние и кардиохирургическая операция [1, 3–5].
Выбор тактики зависит прежде всего от
распространенности, локализации, морфо1
логических свойств диссекции. По данным
ряда авторов наиболее предподчтительная
тактика
–
экстренное
стентирование
коронарной артерии в месте диссекции,
поскольку эндопротезирование препятствует
дальнейшему ее распространению и позволя1
ет избежать хирургического вмешательства
[6–8].
Помимо ангиографических методов диагнос1
тики в качестве дополнительных методов
визуализации диссекции и ее стабильности
могут быть использованы внутрисосудистое
ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), чрес1
пищеводная эхокардиография (ЧП ЭхоКГ),
магнитно1резонансная томография (МРТ) [2].
В данной работе приводится описание случая
ретроградной диссекции коронарной арте1
рии с распространением на ствол левой
коронарной артерии (СтЛКА) и левый коронар1
ный синус аорты при выполнении ЧКВ в зоне
анастомоза левой внутренней грудной арте1
рии (ЛВГА) и передней нисходящей артерии
(ПНА).
Рис. 1.
Рис. 2.
58
Субтотальный стеноз (90%) ЛВГА–
ПНА.
Клиническое наблюдение
Больной К., 44 года, в июне 2010 года поступил
в Кузбасский кардиоцентр с диагнозом
«ишемическая болезнь сердца (ИБС). Про1
грессирующая стенокардия. Состояние после
операции коронарного шунтирования. Атеро1
склероз внутренних сонных артерий. Резиду1
альные явления острого нарушения мозгового
кровообращения».
Анамнез. Клиника стенокардии напряжения
более 10 лет. С 2006 года отмечено прогресси1
рующее нарастание функционального класса.
В январе 2010 года пациенту проведена коро1
нарография, выявлена окклюзия ПНА от устья
и первой ветви тупого края (ВТК), а также 60%1
ный стеноз проксимального сегмента ВТК2.
В апреле 2010 года больному была проведена
реваскуляризация целевых артерий путем
коронарного шунтирования (КШ). В госпиталь1
ном и отдаленном постоперационном периоде
пациент не отмечал ангинозной симптомати1
ки. Однако с июня 2010 года возобновилась
клиника стенокардии покоя.
Объективный статус. Состояние средней
степени тяжести, обусловленной острым
коронарным синдромом (ОКС). Гемодинамика
стабильная. По данным ЭКГ на момент посту1
пления ритм синусовый – 73 уд/мин. Наруше1
Предилатация анастамоза ЛВГА–ПНА
баллонным катетером.
Рентгенохирургия
ние процессов реполяризации передне1пере1
городочной, передне1верхушечной и боковой
стенки левого желудочка (ЛЖ). При ЭхоКГ
умеренно расширено левое предсердие,
конечный диастолический размер ЛЖ – 5,9 см,
фракция его выброса – 67%. Зон с нарушени1
ем локальной сократимости не выявлено.
С целью визуализации коронарного русла
и уточнения состояния шунтов выполне1
на
коронарошунтография.
Отрицатель1
ной динамики со стороны нативного коро1
нарного русла не выявлено, диагности1
рован субтотальный стеноз анастомоза
шунта ЛВГА–ПНА (рис. 1), венозный шунт к
ВТК1 функционирует.
Было решено выполнить ЧКВ со стентиро1
ванием сегмента ЛВГА–ПНА. В качестве
проводникового
катетера
использовали
JR 3,5,7 F, которым катетеризировано устье
ЛВГА. После позиционирования коронар1
ного проводника через ЛВГА в ПНА была
выполнена предилатация баллонным катете1
ром диаметром 2 мм и длиной 20 мм под
давлением 8 атм (рис. 2).
Рис. 3.
Выявленная коронарная диссекция
Рис. 4.
Ретроградное субинтимальное распро
странение контрасного вещества по ПНА
до уровня СтЛКА и коронарного синуса
аорты аорты
Рис. 5.
Имплантация
ЛВГА–ПНА
Рис. 6.
Ангиографическая картина после имплан
тации стента
стента
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
в
сегмент
59
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
а
Рис. 7 а, б.
стр. 57–62
б
Контрольная ангиография через 8 дней
На контрольной коронарографии выявлены
признаки диссекции ПНА в ретроградном
направлении от дистального до проксималь1
ного отдела с распространением на СтЛКА
и левый коронарный синус аорты (рис. 3, 4).
Этот ангиографический феномен не сопро1
вождался отрицательной динамикой клини1
ческих и электрокардиографических показа1
телей.
В симптомсвязанный стеноз анастомоза ЛВГА
и ПНА имплантирован коронарный стент (рис.
5) с лекарственным покрытием «Endeavor
Resolute» диаметром 2,75 мм и длиной 30 мм
под давлением 12 атм с удовлетворительным
ангиографическим результатом и сохранени1
ем кровотока по ПНА дистальнее анастомоза
на уровне TIMI 3 (рис. 6).
Принимая во внимание стабильное состояние
пациента, от дальнейшей активной эндоваску1
лярной и хирургической тактики лечения было
решено воздержаться. Больной был переве1
ден в отделение реанимации и интенсивной
терапии. Запланировано выполнение кон1
трольной коронарографии (плановой через
1–2 недели, экстренной – в случае отрица1
тельной динамики).
На протяжении периода госпитализации
состояние больного оставалось стабильным.
При записи ЭКГ спустя сутки от момента
поступления отмечено улучшение процессов
реполяризации
передне1перегородочной
и передне1верхушечной области ЛЖ. Спустя
8 дней после ЧКВ были выполнены
коронарография и шунтография (рис. 7 а,б).
60
Том 6 № 1 2012
Состояние коронарного русла – без отрица1
тельной динамики, признаков тромбоза стента
в сегменте ЛВГА–ПНА и диссекции коронарных
артерий не выявлено.
Обсуждение
По данным литературы для левой внутренней
грудной артерии наиболее характерно пора1
жение дистального сегмента в месте анасто1
моза, что встречается примерно в 80–90% слу1
чаев [9]. Наибольшие трудности при выполне1
нии ЧКВ шунта ЛВГА вызывает либо ее изви1
тость, что может привести к диссекции при
проведении инструмента, либо жесткий суб1
страт в месте анастамоза. По данным литера1
туры наличие окклюзии или субтотального сте1
ноза, а также извитость ЛВГА – предикторы
неуспешной ангиопластики с возникновением
диссекции сосуда [10].
Существуют две гипотезы механизма развития
распространенной диссекции:
1) за счет тока крови в систолу и диастолу;
2) введение под давлением в субинтимальное
пространство контрастного вещества.
При использовании внутриаортального бал1
лонного контрпульсатора распростране1
ние диссекции происходило наиболее быстро.
До настоящего времени ее точный механизм
не установлен [1, 2, 6]. До сих пор не вырабо1
тано четких алгоритмов и оптимальных подхо1
дов к выбору тактики лечения коронар1
ной диссекции с распространением на СтЛКА
Рентгенохирургия
и аорту. Считается, что наилучший способ
коррекции диссекции – экстренное стентиро1
вание участка поврежденной интимы сосуда.
Абсолютные показания для хирургиче1
ской операции – острая аортальная недоста1
точность,
гемоперикард,
нестабильная
гемодинамика, не купирующаяся боль в
груди [11].
Консервативная тактика лечения считается
допустимой при диссекции, не лимитирующей
кровоток в отсутствие абсолютных показаний
к хирургической тактике.
В представленном наблюдении, по всей види1
мости, механизмом развития осложнения
можно считать выполнение предилатации с
развитием локальной диссекции. Ввиду про1
тяженного субтотального поражения в зоне
анастомоза ЛВГА–ПНА и образовавшейся
окклюзирующей диссекции пассаж рентгено1
контрастного вещества в антеградном напра1
влении был затруднен, что способствовало
распространению контраста в ретроградном
направлении с дальнейшей отслойкой интимы
и распространением на СтЛКА, что повлекло
за собой окклюзию ПНА дистальнее анастомо1
за ЛВГА. После имплантации стента был вос1
становлен просвет сосуда с кровотоком TIMI 3,
коронарная диссекция локализована и стаби1
лизирована.
Консервативная тактика после ЧКВ в данном
случае была выбрана с учетом того, что коро1
нарную диссекцию полностью нивелировали
имплантированным стентом, а гемодинамика
пациента была стабильной. Контрольная коро1
нарная ангиография через 8 дней показала
отсутствие как коронарной диссекции, так и
диссекции аорты.
Заключение
1. Вероятный механизм распространен1
ной диссекции – нарушение целостно1
сти интимы сосуда в зоне анастомоза
ЛВГА–ПНА после баллонной предилатации
и последующее ретроградное субинтималь1
ное распространение рентгеноконтрастного
вещества до аорты из1за наличия окклюзи1
рующей диссекции в антеградном направ1
лении.
2. В случае развития ретроградной диссекции
коронарных артрий с переходом на защищен1
ный СтЛКА и аорту после имплантации коро1
нарного стента консервативная тактика может
быть оправданной.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Geraci A.R. Krishnaswami V., Selman M.W.
Aortocoronary dissection complicating
coronary arteriography. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1973; 65: 695–698.
Alfonso F. et al. Aortic dissection occurring
during coronary angioplasty. Аngiographic
and transesophageal echocardiographic
findings. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1997; 42:
412–415.
Roberts W.C. Aortic dissection. Аnatomy,
consequences and causes. Am. Heart. J.
1981; 101: 195–214.
Erbel R. et al. Task Force on aortic dissection.
European society of сardiology. Diagnosis and
management of aortic dissection. Europ. Heart.
J. 2001; 22: 1642–1681.
Cigarroa J.E. et al. Diagnostic imaging
in the evaluation of suspected aortic
dissection. Оld standards and new directions.
N. Engl. J. Med. 1993; 328: 35–43.
Kwan T. et al. Combined dissection
of right coronary artery and right coronary
cusp
during
coronary
angioplasty.
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
7.
8.
9.
10.
11.
Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1995; 35: 328–330.
PerezCastellano N. et al. Dissection of the
aortic sinus of Valsalva complicating
coronary catheterization. Сause, mechanism,
evolution,
and
management.
Cathet.
Cardiovasc. Diagn. 1998; 43: 273–279.
Varma V. et al. Transesophageal echo
cardiographic demonstration of proximal
right coronary artery dissection extending
into the aortic root. Am. J. Cardiol. 1992; 123:
1055–1057.
Hearne S.E. et al. Internal mammary
artery graft angioplasty. Аcute and longterm
outcome. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1998; 44:
153–156.
WeiChin Hung et al. LIMA graft inter
ventions. Chang. Gung. Med. J. 2007; 30 (3):
235–241
Moussa I. et al. Effectiveness of clopidogrel
and aspirin versus ticlopidine and aspirin in
preventing stent thrombosis after coronary
stent implantation. Circulation. 1999; 99:
2364–2366
61