Метод восстановления хрящей кончика носа при вторичной

Эстетическая и реконструктивная ринопластика
Метод восстановления хрящей
кончика носа при вторичной
эстетической ринопластике
Л.Н. Сафонова, пластический хирург
А.В. Рыбакин, пластический хирург, главный врач Санкт-Петербургского института красоты
Д.А. Кузин, пластический хирург
Санкт-Петербург, Россия
e-mail: dr-safonova@yahoo.com
Ринопластика – одна из наиболее востребованных
пластических операций, вместе с тем этот вид оперативного вмешательства имеет и наибольший процент
осложнений. Причем, может быть, самой сложной
для коррекции проблемой «оперированного носа»
является несостоятельность хрящей, формирующих
кончик носа. Для его восстановления широко используются имплантаты, а также алло- и аутотрансплантаты. У каждого метода свои плюсы и минусы.
Аллотрансплантация в ринопластике не рассматривается по этическим соображениям и с точки зрения
безопасности пациента.
Имплантация, как правило, приводит к хорошему
эстетическому результату благодаря возможности
использования имплантата желаемой формы. К недостаткам метода следует отнести, в первую очередь, неприятие большинством пациентов факта наличия инородного тела в носу, а также больший риск
2 ПОКАЗАНИЯ
У пациентов с дефицитом крыльных хрящей, как правило, клинически отмечается одутловатость и бесформенность кончика носа, часто его асимметрия,
в профиль кончик носа может выглядеть обрубленным либо свисающим. При пальпации не удается
определить хрящи и в первую очередь арки, колумел-
Л.Н. Сафонова, А.В. Рыбакин, Д.А. Кузин. Метод восстановления хрящей кончика носа при вторичной
эстетической ринопластике // Пластическая хирургия и косметология. 2011(1)
L.N. Safonova, A.V Rybakin, D.A.Kuzin. Method of reconstruction of nasal tip cartilages during the secondary
aesthetic rhinoplasty // Plastic Surgery and Cosmetology.
2011(1)
В основе статьи лежит обобщенный клинический опыт восстановления кончика носа хрящевыми аутотрансплантатами. Рассматривается эстетический дефект носа после перенесенной ринопластики с субтотальной потерей крыльных хрящей. Поэтапно
описана и подробно проиллюстрирована техника восстановительной ринопластики при данной эстетической проблеме.
This article is based on the summarized clinical experience of the
reconstruction of nasal tip with the use of cartilage autografts. The
aesthetic nasal defect following previous rhinoplasty with subtotal
loss of the alar cartilages is discussed. The technique of rhinoplasty
in patients with this aesthetic complication is described step by step
and accompanied with detailed figures.
Ключевые слова:
ринопластика, вторичная ринопластика, восстановительная (реконструктивная) ринопластика,
хрящевой аутотрансплантат, аутотрансплантация, крыльные хрящи
Key words:
rhinoplasty, secondary rhinoplasty, reconstructive
rhinoplasty, cartilage autograft, autografting, alar
cartilages
Статья поступила в редакцию 23 ноября 2010 года
1
Р Е Ф Е Р А Т
1 ВВЕДЕНИЕ
инфицирования как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, связанный с особенностями
анатомической зоны.
Аутотрансплантация, напротив, достаточно хорошо воспринимается большинством пациентов. В последние годы даже при первичной ринопластике пациенты часто настроены на использование хрящевых
аутотрансплантатов. Однако получение желаемой
формы сопряжено с определенными препятствиями,
так как моделирование, а именно, сгибание хрящевого трансплантата затруднительно. Для решения
этой проблемы используется предлагаемый метод.
Метод восстановления хрящей кончика носа при вторичной эстетической ринопластике
ла не имеет должной упругости и укорочена. В анамнезе у таких пациентов одна или даже несколько редукционных ринопластик.
а
3 ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Предоперационное обследование включает стандартный набор анализов, электрокардиограмму
и флюорографию для проведения эндотрахеального
наркоза. В некоторых случаях в качестве дополнительного источника информации пациентам делается компьютерная томограмма носа и придаточных
пазух. На этапе первичной или повторной консультации осматривается ушная раковина и оценивается
готовность хряща к взятию.
4 ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
б
Предоперационная разметка
В области кончика носа маркером на коже размечается место желательного расположения арок. В заушной борозде размечается место разреза.
Взятие хрящевого аутотрансплантата
Под эндотрахеальным наркозом после предварительной инфильтрации 0,5 % раствором лидокаина
с адреналином (1:200 000) по задней поверхности
ушной раковины в глубине заушной борозды выполняется разрез длиной 4–5 см. Наднадхрящнично
освобождается задняя поверхность раковины. С помощью иглы отмечается точка проекции ножки завитка на задней поверхности раковины (рис. 1). От-
Рис. 2. Взятие хрящевого аутотрансплантата:
цефаладный разрез с элементами разметки (а)
и почти полностью выделенный трансплантат (б)
Рис. 1. Разметка для взятия трансплантата,
который должен включать основание завитка
носительно этой точки размечается хрящ для взятия.
Согласно разметке иссекается хрящ ушной раковины
с элементами ножки завитка (рис. 2). Следует отметить, что хрящевой аутотрансплантат с обеих сторон
покрыт надхрящницей. На время ушивания донорской раны аутотрансплант помещается в охлажденный 0,9 % раствор хлорида натрия. Кожа наружной
поверхности ушной раковины после инфильтрации
мобилизуется в обе стороны от места взятия трансплантата на ширину около 5 мм. Края хряща раковины ушиваются «край в край» отдельными узловыми
швами (викрилом белым 4/0). Кожа ушивается непрерывным обвивным швом (монокрилом 4/0). На сутки
устанавливается дренаж (рис. 3). Аналогично взятие
хрящевого аутотрансплантата производится с противоположной стороны.
2
2011 (1) 1–176
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ
а
б
Рис. 3. Ушивание раны донорской зоны: хрящ после
закрытия донорской зоны (а); пространство
под швами дренировано (б)
Изготовление «крыльных хрящей»
Хрящевые аутотрансплантаты, взятые по описанному методу, имитируют форму крыльных хрящей:
фрагмент завитка напоминает арку, а полоска раковины – медиальную и латеральную ножки. При необходимости выравниваются форма и размер аутотрансплантатов. Фиксация аутотрансплантов друг
к другу производится в области «медиальных ножек»
3–4 отдельными узловыми швами (викрилом 4/0).
Готовая конструкция помещается в 0,9 % раствор натрия хлорида (рис. 4–5).
Подготовка воспринимающего ложа
Рис. 4. Из левой и правой ушных раковин получены
симметричные аутохрящевые лоскуты,
из которых будет изготовлена конструкция,
по форме напоминающая хрящевой каркас кончика
носа
Рис. 5. Трансплантаты сшиты между собой
викрилом 5/0 для создания желаемой конструкции
(1:200 000). Экспозиция 5–10 минут. Выполняется
комбинация межхрящевого с переходом в трансфикционный и переднего (предхрящевого) разрезов. Отслойка кожного лоскута выполнятся крайне
осторожно. Риск повреждения и истончения с нарушением трофики кожных покровов при повторных
ринопластиках особенно высок. Методом люксации
выделяются лоскуты, где раньше находились крыльные хрящи (латеральные и медиальные ножки). Излишки рубцовой ткани иссекаются (рис. 6–7). При наличии остатков крыльных хрящей производится их
моделирование и выравнивание. В области колумеллы ножницами Метценбаума формируется тоннель, заканчивающийся не ниже передней носовой
ости (рис. 8).
Область кончика и спинки носа инфильтрируется 0,5 % раствором лидокаина с адреналином
Эстетическая и реконструктивная ринопластика
3
Метод восстановления хрящей кончика носа при вторичной эстетической ринопластике
Рис. 6. Экспонирование воспринимающей области
а
Рис. 8. Между медиальными ножками (между
их культями) методом тупой расслойки
тканей создается тоннель, в котором будет
располагаться трансплантат
а
б
б
Рис. 7. Обнаружено субтотальное отсутствие
латеральных ножек и тотальное отсутствие
арок крыльных хрящей (а); иссечены избытки
рубцовой соединительной ткани (б)
Рис. 9. Трансплантат расположен сдвоенной
частью в созданном тоннеле (а); арки фиксированы
к внутренним кожным лоскутам викрилом
в заранее обозначенных местах (б)
4
2011 (1) 1–176
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ
а
а
б
б
Рис. 11. До размещения трансплантата (а); после
размещения трансплантата (б)
Ушивание ран и наложение гипсовой
повязки
Рис. 10. Трансплантат полностью зафиксирован
(а) и размещен (б)
Установка и фиксация хрящевого
аутотрансплантата
После подготовки воспринимающего ложа выполняется примерка «новых крыльных хрящей».
При необходимости хрящевые аутотрансплантаты
моделируются под воспринимающее ложе. Фиксация хрящевых аутотрансплантатов производится отдельными узловыми швами (кетгутом 4/0)
к подкожным тканям внутренних кожных лоскутов
в области медиальных ножек (каудальный отдел),
новых куполов (каудальный отдел) и латеральных
ножек (цефаладный отдел). После фиксации дальнейшее моделирование хрящевых аутотрансплантатов для изменения длины и проекции кончика
не производится. На консультации с пациентом обсуждается возможность повторной операции для
коррекции прижившихся трансплантатов. Однако
следует отметить, что в нашей практике таких ситуаций не было (рис. 9–11).
Эстетическая и реконструктивная ринопластика
После фиксации хрящевых аутотрансплантатов выполняются остальные запланированные элементы
ринопластики (резекция горбинки, остеотомия).
Ушивание разрезов производится отдельными узловыми или обвивными швами (кетгутом 5/0). Гипсовая
повязка накладывается на 10–14 дней в зависимости
от объема ринопластики.
5 РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
За период с 2008 по 2010 год на базе СанктПетербурского института красоты было выполнено
8 реконструктивных ринопластик с использованием
хрящевого аутотрансплантата из ушных раковин.
Каждый из пациентов, обратившихся в нашу клинику, имел в анамнезе не менее 3 оперативных вмешательств в области наружного носа, выполненных
в разных клиниках разными хирургами.
Из осложнений у одного из пациентов отмечалась
подкожная гематома в области кончика носа, которая была дренирована пункцией и больше не возобновлялась. Особенно важно отметить, что ни один
5
Метод восстановления хрящей кончика носа при вторичной эстетической ринопластике
из пациентов не высказал неудовлетворенность результатом и потребности в еще одном корригирующем вмешательстве.
Однако метод требует дальнейшей практической оценки, так как количество пациентов, перенесших такого рода ринопластику, недостаточно
для достоверных со статистической точки зрения
выводов.
Клинические примеры
Рис. 12–14.
6 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Авторы не ставили перед собой задачи определения единственно возможного алгоритма вторичной
оперативной коррекции носа. Однако представленный в статье метод оперативного вмешательства,
примененный нами в 8 случаях, дал удовлетворительные результаты. Он характеризуется максимально простым изготовлением трансплантата
заданной формы, уменьшением травмирования
во время операции и коротким послеоперационным периодом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воячек В.И. Ринортоз. Л., 1963. 94 с.
2. Козин И.А. Эстетическая хирургия врожденных
расщелин лица. 1996. 568 с.
3. Павлов-Сильванский В.И. Ринопластика. Диссертация доктора медицины. М., 1912. 212 с.
4. Павлюченко Л.Л. Векторная теория ринопластики. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2003;1:6–13.
5. Пискунов Г.Э. Клиническая ринология. М., 2002. 99 с.
6. Cottle MN. Nasal roofrepair and hump removal. Arch
Otolaryngol 1954;60(60):32.
7. Daniel RK. Secondary rhinoplasty following open rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1995;96(7):1539–1552.
8. Goodman WS. Septo-rhinoplasty: surgery of
the nasal tip by external rhinoplasty. J Laryng
1980;94(5):485–494.
9. Joseph I. Nasenplastik and sonstige Gesichtsplastic.
Leipzig, 1931.
10. Peck GC. Techniques in aesthetic rhinoplasty. Philadelphia, 1990.
11. Rees TO. Aesthetic plastic surgery. W.B. Saunders Company. Philadelphia. London, Toronto. 1980. 1072 p.
12. Sheen JH, Sheen AP. Аesthetic rhinoplasty. St. Louis.
C.V. Mosby. Co 1987.
а
в
д
ж
б
г
е
з
Рис. 12. Клинический пример 1 (в анамнезе 4 ринопластики): до операции (а, в, д, ж); через 3 недели после
операции (б, г, е, з)
6
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ
2011 (1) 1–176
а
в
д
ж
б
г
е
з
Рис. 13. Клинический пример 2 (в анамнезе 3 ринопластики): до операции (а, в, д, ж); через 3 месяца после
операции (б, г, е, з)
а
в
д
ж
б
г
е
з
Рис. 14. Клинический пример 3 (в анамнезе 3 ринопластики): до операции (а, в, д, ж); через 9 месяцев после
операции (б, г, е, з)
Эстетическая и реконструктивная ринопластика
7