На правах рукописи КОЛЕСОВ СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ КЛИНИКА
advertisement
На правах рукописи КОЛЕСОВ СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 14.00.22 -травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2005 И Работа выполнена в Государственном учреждении науки Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова М З Российской Федерации Научный консультант: Степан Тимофеевич доктор медицинских наук, профессор, Ветрилэ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Меркулов Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор, Аганесов Александр Георгиевич доктор медицинских наук, профессор, Митбрейт Иосиф Моисеевич Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Защита диссертации состоится «i/i/^» 1*^ 2005 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.112.01 в Г У Н ЦИТО им. Н. Н. Приорова (127299, г. Москва, ул. Приорова 10). С диссертацией можно познакомится в библиотеке ЦИТО им. Н.Н. Приорова по адресу г. Москва, ул. Приорова, 10 Автореферат разослан « ^2005 года Ученый секретарь диссертационного совета Михайлова Л.К. ^ ^ J06b3Q^ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Краниовертебральная область - место перехода позвоночника в череп. Она охватывает два верхних шейных позвонка - атлант, аксис и базальную часть затылочной кости. Анализ литературы по вопросам патологии верхнешейного отдела позвоночника показал сложность данной проблемы. Однако в большинстве опубликованных статей и монографий приводятся данные по взрослому контингенту больных, в то время как очень много детей и подростков страдают различной патологией верхнешейного отдела позвоночника (Луцик А.А. и соавт. 1998, Fleming et al. 2000). Недостаточность сведений в изучении данной патологии привела к необходимости применением: томографии, проведения исследований компьютерной ультразвуковой на современном томографии, уровне с магнитно-резонансной допплерографии. Учитывая, что краниовертебральный сегмент наиболее подвижен по сравнению с другими отделами позвоночника, нужна разработка новых методов функционального исследования данного отдела. Следует также более подробно изучить морфологическое строение связочных структур верхнешейного отдела позвоночника, особенно в возрастном аспекте, что позволит более глубоко понять суть патологических процессов. Исследование патологии краниовертебрального сегмента, особенно различных видов дисплазий необходимо проводить с позиций генетики и наследственности. Это позволит не только улучшить методы диагностики, но и прогнозировать течение заболевания. Конечным итогом исследований должна явиться разработка новых методов консервативного и оперативного лечения, особенно применительно к детскому возрасту. На основании данных литературы повреждения и заболевания верхнешейного отдела позвоночника подразделяются на 5 основных групп (Leventhal et al. 2003). рос нм1Иоил..ь.пя ' BHbjlMOrrKA ^^ Петербург 200iPK I 'j J - — [f- ■* 4 1. Травматические повреждения 2. Аномалии развития и дисплазии 3. Воспалительные поражения 4. Поражение верхнешейного отдела позвоночника на почве системных заболеваний. 5. Опухоли и метастатические поражения По литературным сведениям повреждения верхнешейного отдела позвоночника составляют до 20% от всех повреждений шейного отдела (Fukui et al. 2002). Повреждения I и I I шейных позвонков у детей по данным литературы составляет от 1,9 до 6,7%. В литературе применимо к детскому возрасту описываются в основном такие травмы как: ротационный подвывих атланта, транслигаментозный подвывих, перелом зубовидного отростка, вывих головы (Луцик А.А. и соавт., 1998, Jaurequi et al., 1993, Fleming et al., 2000). Костно-суставной аппарат краниовертебральной области отличается большим разнообразием локальных аномалий развития. К наиболее частым нарушениям строения этой области относится изменение числа образующих её костных элементов. Некоторые аномалии не проявляются клинически в течении всей жизни, другие создают серьезную патогенетическую ситуацию и требуют оперативного лечения. К часто встречающимся краниовертебральной области костным относятся: изменениям манифестация в развитии затылочного позвонка, базилярная импрессия, кондилярные гипоплазии, ассимиляция атланта, аплазия дуги атланта, блок С1-С2, асимметричная сегментация С1С2, зубовидная кость, дисплазия, гиполазия, аплазия зуба С2, spina bifida, блок С2-СЗ. Дизэмбриональные аномалии в этой пограничной зоне возникают в том случае, если затылочные склеротомы не срастаются нормально или дужки первого позвонка не развиваются как структуры, отдельные от прилежащих затылочных склеротомов. 5 Другой довольно частой патологией верхнешейного отдела позвоночника является воспалительное поражение краниовертебрального сегмента. Встречается поражение данного отдела при ревматоидном артрите. За счет деструкции поперечной связки зубовидный отросток отходит от передней дуги атланта. При сгибании головы отхождение зубовидного отростка увеличивается, что может привести к сдавлению спинного мозга. При длительно текущем ревматоидном артрите вокруг зубовидного отростка могут образоваться воспалительные гранулемы, что является дополнительным компремирующим фактором. Воспалительная деструкция верхнешейного отдела позвоночника специфического и неспецифического характера встречается крайне редко. (Crob D.et al. 2001). Нередкой причиной патологией верхнешейного отдела позвоночника являются системные заболевания, при которых нарушен обмен соединительной ткани. К этим заболеваниям относится синдром ЭлерсаДанлоса, муколипидоз, мукополисахаридоз и ряд других. При этой патологии за счет нарушения синтеза коллагена изменен обмен соединительной ткани, который приводит к нестабильности суставов, в частности и верхнешейного отдела позвоночника. Опухоли и опухолеподобные заболевания верхнешейного отдела позвоночника встречаются редко и являются сложной проблемой, как для диагаостики, так и для лечения. Говоря о верхнешейного методах отдела краниовертебральный диагностики повреждений позвоночника, необходимо переход является наиболее и заболеваний отметить, что труднодоступным участком человеческого тела для исследования. Для визуализации черепнопозвоночного сегмента, прежде всего необходима рентгенография в специальных укладках, т.к. на прямых снимках на него наслаивается изображение лицевого скелета, а на боковых латеральные отделы средней и задней черепной ям и наружные отделы основания черепа . 6 Для выявления и более правильной оценки анатомических взаимоотношений в краниовертебральном сегменте широко используется компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография позвоночных артерий. Лечение повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника представляет собой проблему во многом не решенную до настоящего времени. В связи с этим необходимость разработки принципов диагностики и стратегии нейроортопедического лечения больных с повреждениями и заболеваниями краниовертебрального сегмента является актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Цель исследования: Повышение точности диагностики и эффективности лечения больных с краниовертебральной патологией на основе применения современных диагностических методов и новых технологий. Задачи исследования 1. Изучение и описание особенностей клинических проявлений краниовертебральной патологии у детей и подростков и у взрослого контингента больных. 2. Совершенствование методик обследования больных с краниовертебральной патологией, создание алгоритмов диагностики у данной категории больных. 3.Усовершенствование методов консервативного и оперативного лечения больных с повреждениями и заболеваниями краниовертебрального сегмента. 4. Определение роли и значения гало-тракции в лечении больных с патологией верхнешейных позвонков. 5,Определение значения генетического фактора в диспластических поражениях краниовертебральной области 7 6. Проведение морфологического исследования краниовертебрального сегмента в возрастном аспекте. 7. Определение остаточной стабильности при эксперименталыюм моделировании различных повреждений верхнешейных позвонков. Объект исследования 434 больных с повреждениями и заболеваниями верхнешейного отдела позвоночника, в возрасте от 1,5 до 66 лет. Из них - 146 было с травматическими повреждениями, у 270 выявлена костно-связочная дисплазия, у 6 - ревматоидное поражение краниовертебрального сегмента, у 6 - диагностировано поражение краниовертебрального сегмента на почве системных заболеваний, у 3 - остеомиелиты и у 3 - опухоли и опухолеподобные заболевания верхнешейного отдела позвоночника. Положения, выносимые на защиту 1. Система диагностики и лечения, больных с различными повреждениями и заболеваниями краниовертебральной области с использованием современных методов обследования и лечения. Предложена классификация нестабильности краниовертебрального сегмента. 2. Ротационный подвывих атланта - является синдромом, наблюдающимся при различных формах краниовертебральной дисплазии. Генетический фактор является ведущим в формировании краниовертебральной дисплазии. Краниовертебральная дасплазия передается в основном по женской линии (материнский эффект 36%), коэффициент наследуемости 47%. Популяционная частота краниовертебралыюй дисплазии составляет 3%. 3. Методом выбора при лечении повреждений и дислокаций верхпешейного отдела позвоночника является гало-аппарат, который позволяет жестко фиксировать шейный отдел, закрыто осуществлять вправление и репозицию переломов и вьгеихов и удерживать их до сращения и стабилизации. Галоаппарат является методом выбора при лечении любой краниовертебральной патологии, если есть дислокация позвонков и требуется жесткая фиксация данного сегмента. Фиксация гало-аппаратом позволяет проводить 8 иммобилизацию шейного отдела до, во время и после открытой операции на краниовертебральном сегменте. Научная новизна 1. Усовершенствованы методики диагностики краниовертебральной патологии. Предложена методика определения ротационной нестабильности и гипомобильности по функциональной компьютерной томографии. Разработана нарушения новая краниовертебрального компьютерной классификация сегмента. томографии для Предложена более подвижности методика точного коронарной изучения строения краниовертебральной области. Дана оценка нарушения кровообращения в системе позвоночных артерий при различных повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника. Предложена методика выполнения функциональной позвоночника. магнитно-резонансной Установлен механизм томографии нарушения шейного отдела ликвородинамики у больных со связочной дисплазией краниовертебрального сегмента. 2. Разработан алгоритм диагностики и лечения при различных повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника. 3. Установлено, что генетическая природа асимметрии в атланто-аксиальном сочленении, а также диспластическая нестабильность краниовертебрального сегмента в подавляющем возникновения так большинстве называемого случаев «ротационного являются причиной подвывиха атланта». Выявлен тип наследования данной патологии. 4.Усовершенствованы методы консервативного лечения при различных повреждениях и заболеваниях краниовертебрального сегмента. Детально разработана и усовершенствована методика гало-тракции при повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника. Выработаны четкие показания для оперативной стабилизации верхнешейного отдела позвоночника с использованием современных металлоконструкций. 5. Изучена морфологическая картина изменений в краниовертебральной области в возрастном аспекте и выявлены их характерные особенности 9 6. Экспериментально определена остаточная стабихгьность в краниовертебральном сегменте при различных повреждениях. Практическая значимость работы 1. Усовершенствована методика диагностики краниовертебральной патологии с использованием функциональной компьютерной томографии, коронарной компьютерной томографии, функциональной магнитно- резонансной томографии. Разработана новая классификация нарутпения подвижности краниовертебрального сегмента. 2. Разработан алгоритм диагностики и лечения различной краниовертебральной патологии. 3. Усовершенствованы методы консерэативного и оперативного лечения больных с поражениями Усовершенствована верхнешейного методика отдела гало-тракции при позвоночника. повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника, что позволило в ряде случаев избавить больных от тяжелых декомпрессивно-стабилизирующих операций. 4. Выявлена популяционная частота и тип наследования краниовертебральной дисплазии. 5. Выявлены и описаны особенности морфологического строения краниовертебральной патологии в возрастном аспекте. 6. Установлена позвоночника остаточная при различных стабильность верхнешейного повреждениях в отдела эксперименте и ее практическое значение для выбора метода лечения. Личный вклад автора: Автором разработана программа исследования, полностью и самостоятельно сформулирована цель, задачи исследования. Все больные по теме диссертации лечились консервативно и оперировались лично автором. Все экспериментальные исследования проведены лично автором. Автор обобщил и проанализировал полученные результаты, разработал диагностические и 10 лечебные алгоритмы. В ряде исследований приняли участие сотрудники Г У Н ЦИТО, что отражено в совместных публикациях. Апробация работы Результаты исследований доложены на международных конференциях, симпозиумах, съездах: 6 съезд травматологов и ортопедов СНГ (1993 год), конф. г.Железногорск (1995), 4 съезд травматологов и ортопедов республики Молдова (1996), 20 научно-практическая конференция детских травматологов и ортопедов г. Москвы (1997), совещание детских травматологов и ортопедов России, г. Санкт-Петербург (1997), 6 съезд травматологов и ортопедов России, Нижний Новгород (1997), 21 научнопрактическая конференция детских травматологов и ортопедов г. Москвы (1998), конф. «Повреждения и заболевания позвоночника и суставов», Минск (1998), совещание детских травматологов и ортопедов России, Ростов-наДону (1999), конф. Москва, ЦИТО (2000), конференция детских травматологов и ортопедов России, Санкт-Петербург (2000), научнопрактическая конференция травматологов и ортопедов республики Беларусь (2000), 3 конф. «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицине, Москва (2000), международный конгресс «Травматология и ортопедия: современность и будущее, Москва (2003), совещание детских травматологов и ортопедов России, г.Светлогорск (2002), 7 съезд травматологов и ортопедов России, г. Новосибирск (2002), 13 научнопрактическая конф. SICOT (2002), 15 научно-практической конф. SICOT (Гавана, 2004), конф. « Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника, Москва ЦИТО (2004). Внедрение Результаты работы внедрены в отделении патологии позвоночника ЦИТО. По результатам работы проведены лекции для детских травматологов и ортопедов г. Москвы. Методики консервативного лечения больных с нестабильностью верхнешейного отдела позвоночника используются в детской ортопедической больнице №19 им. Т.С.Зацепина. Результаты работы доложены на лекциях для детских травматологов и ортопедов г. Москвы. Объем и структура диссертации Диссертация написана на 316 страницах, состоит из 8 глав, введения, литературного обзора, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 119 рисунками, 21 таблицей. Литературный обзор состоит из 227 источников. 11 С О Д Е Р Ж А Н И Е ДИССЕРТАЦИИ В отделении патологии позвоночника находилось под наблюдением и лечением 434 больных с повреждениями и заболеваниями верхнешейного отдела позвоночника в возрасте от 1,5 до 66 лет. Из них 146 травматическими повреждениями, у 270 с выявлена костно-связочная дисплазия, у 6 наблюдалось ревматоидное поражение краниовертебрального сегмента, у 6 диагностировано поражение краниовертебрального сегмента на почве системных заболеваний, у 3 - остеомиелиты и у 3 опухоли и опухолеподобные заболевания верхнешейного отдела позвоночника (таб.1). ТАБЛИЦАМ! РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПО НОЗОЛОГИИ Вид повреждения и заболевания Костные Количество % больных 82 19 64 14,6 Костная дисплазия 180 41,5 Связочная 60 14 30 7 6 1,4 6 Ы Остеомиелиты 3 0,7 Опухоли 3 0,7 ВСЕГО 434 100 повреждения Связочные повреждения дисплазия Костно-связочная дисплазия Ревматоидное поражение Системные заболевания 12 Из 146 больных с травматическими повреждениями у 82 были выявлены костные повреждения (к ним мы отнесли переломы, вывихи и переломовывихи). Их них 30 больных поступили со свежей травмой, 62 с застарелой. Возраст больных с костными повреждениями составил от 1,5 до 66 лет. Перелом зубовидного отростка диагностирован у 28 больных, причем во всех случаях с трансденталъным подвывихом, перелом " палача" у 18, подвывих С2 у 3 больных, эпифезиолиз С2 у 2, ротационный подвывих атланта у 25, перелом Джефферсона у 3, у 3 пациентов было выявлено сочетанное повреждение С1-С2 позвонков. Застарелых ротационных подвывихов атланта было 10. Во всех случаях на первьш план выступало резкое вынужденное положение головы, болевой синдром и ограничение движений в шее. Срок давности подвывиха был от 3 недель до 1,5 лет. У 15 пациентов ротационный подвьгеих был свежий, без повреждения связочных структур краниовертебрального сегмента. 17 лет мы диагностировали У 64 больных в возрасте от 5 до повреждение связочных структур краниовертебрального сегмента. Из 12 больных со свежими повреждениями, у 9 диагностирован односторонний разрыв крыловидной связки (1 тип повреждения), у 3 односторонний разрыв крыловидной связки в сочетании с повреждением поперечной связки (2 тип повреждения). Из 52 больных с застарелыми повреждениями, у 32 был 1 тип повреждения, у 15 второй тип и у 5 третий вид повреждения связочных структур краниовертебрального сегмента, при этом наблюдался двусторонний разрыв крыловидных связок в сочетании с повреждением поперечной связки. У 270 больных в возрасте от 3 до 17 лет в краниовертебральном сегменте были выявлены диспластические изменения. У 180 наблюдалась костная дисплазия, причем у 25 фубые аномалии развития: базилярная импрессия, конкресценция атланта с затылочной костью, зубовидная кость, аплазия зубовидного отростка, синостоз С2-СЗ позвонков, аплазия зубовидного отростка. У 155 диагностированы более легкие диспластические 13 изменения: асимметричное положение зубовидного отростка, наклон зубовидного отростка, гипоплазия зуба, гипоплазия атланта, разный угол боковых атланто-окципитальных и атланто-аксиальных суставов, гипоплазия затылочных мыщелков и др. У 60 больных наблюдалась дисплазия связочного аппарата, проявляющаяся гиперподвижностью всех суставов, в том числе и шейного отдела позвоночника и имеющейся на этом фоне нестабильностью краниовертебрального сегмента. У 30 больных; наблюдалось сочетание двух форм дисплазии - костной и связочной. У 6 больных было диагностировано ревматоидное поражение верхнешейного отдела позвоночника. Еще у 5 больных наблюдалось поражение краниовертебрального сегмента на почве системных заболеваний (синдром Элерса-Данлоса, несовершенный диагностированы опухоли и остеогенез), у опухолеподобные 3 больных заболевания и у 3 остеомиелиты краниовертебральной области Проводилось рентгенологическое исследование, которое обычно включало в себя вьшолнение рентгенограмм в боковой проекции, проведение функциональных снимков шейного отдела позвоночника. Обязательно делался снимок через открытый рот. По показаниям выполнялась зонография верхнешейного отдела позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Для более подробного изучения краниовертебральной области мы широко использовали компьютерную томографию в различных модификациях. Обследование проводилось на аппарате фирмы 'TOSHIBA XPEED". Прежде всего, применялась аксиальная томография. Срезы выполнялись в строго нейтральном положении от основания затылочной кости до нижнего края С2 позвонка. Другой 1Пироко применяемой методикой являлась коронарная компьютерная томография. При этом исследовании пациент укладывался на 14 живот, голова максимально разгибалась и укладывалась подбородком на специальную подставку. Срезы выполнялись во фронтальной плоскости, параллельно телам позвонков. Коронарная компьютерная томография позволяет хорошо визуализировать весь краниовертебральный сегмент и изучить особенности анатомического строения затылочных мыщелков, атланта и аксиса. Для оценки подвижности черепно-позвоночного сегмента мы применяли функциональную компьютерную томографию. Пациент при этом укладывался на cniray, выполнялись обзорные скенограммы шейного отдела позвоночника, затем прицельно выполнялись срезы на уровне основания затылочной кости, атланта и аксиса. Послойно проводились срезы от затылочной кости до второго шейного позвонка, при условии максимальной ротации головы сначала влево, а затем вправо, с последующим подсчетом углов ротации. Для более детальной визуализации крапиовертебрального сегмента мы Исследование использовали проводилось на магнитно-резонансную аппарате "Magnawiev", томографию. производства Финляндии. Кроме этого, для изучения взаимоотношения костных, связочных и нервных структур нами была разработана методика функциональной магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника. При этом сагиттальные срезы выполнялись в положении сгибания и разгибания шейного отдела. После чего производилось измерение ширины позвоночного канала и толщины связочных структур на уровне краниовертебрального перехода. Всем больным с краниовертебральной патологией производилась ультразвуковая допплерография позвоночных артерий. Исследование проводилось на аппарате "Sonicaid". Допплерография осуществлялась в нейтральном положении. При кровотока с правой и осуществлялось исследование этом сравнивалась левой сторон. Кроме линейная скорость этого обязательно позвоночных артерий в функциональных 15 положениях: сгибание, разгибание, ротация в стороны. Допплерография правой позвоночной артерии осуществлялась при повороте влево, а левой соответственно вправо. При этом регистрировалось отсутствие или наличие экстравазального воздействия. Если имело место последнее, то проводилась его оценка: грубое, выраженное, слабое. В сложных случаях использовалась МРТ ангиография. Всем больным с краниовертебральной патологией мы проводили эхоэнцефалографию, при которой определялась ширина третьего желудочка, наличие дополнительных эхо-сигналов, смещение срединных структур мозга, наличие или отсутствие внутричерепной гипертензии. Нарушение подвижности верхнешейного отдела позвоночника может проявляться в виде нестабильности (патологической подвижности позвонков друг относительно друга) или в виде гипомобильности (резкого уменьшения амплитуды движений в верхнешейном отделе). Для диагностики нарушения подвижности мы использовали функциональную рентгенографию шейного отдела позвоночника и функциональную компьютерную томографию краниовертебрального сегмента. По этиологическому признаку мы выделили шесть форм нарушения подвижности верхнешейного отдела позвоночника: 1.Посттравматическую (нестабильность или гипомобильность) 2.Диспластическую (нестабильность или гипомобильность) З.Ревматондную (нестабильность или гипомобильность) 4.При системных заболеваниях (нестабильность или гипомобильность) 5.Прн остеомиелитах (нестабильность или гипомобильность) б.При опухолях и опухолеподобных заболеваениях (нестабильность и гипомобильность) В зависимости от механизма нарушений подвижности различаем три их вида: 1.АТЛАНТО-ОКЦИПИТ А Л Ь Н Ы Й 16 а.Ротационный б.флексионно-экстензионный в.сочетанный (включает в себя ротационный и флексионноэкстензиовный компонент ). 2.АТЛАНТО-АКСИАЛЬНЫЙ а.ротационный б.флексионноэкстензионный в.сочетанвый З.КОМБИНИРОВАННЫЙ (включает в себя атланто- окципитальный и атланто-аксиальный виды) При оценке механизма нарушения подвижности на функциональных рентгенограммах мы проводили расчет стабильности окципитального сочленения по методу Ротмана. Стабильность аксилъного сочленения определялась по ширине сустава атлантоатлантоКрювелье. Ротационный компонент расчитывался при функциональной компьютерной томографии. Кроме того, мы выделили разные степени нестабильности и гипомобилъности. Атланто-окципитальная нестабильность делится на три степени: флексионно-экстензионная - в зависимости от колебания точки на скате затылочной кости (1 степень 2-4 мм, 11 степень 4-6 мм,111 степень - более 6 мм), ротационная - в зависимости от величины угла ротации (1 степень 2 - 4 гр., 11 степень 4 - 6 гр., 111 степень - свыше 6 градусов). Атланто-аксиальная нестабильность делится на две степени: флексионноэкстензионная - в зависимости от расширения щели Крювелье (1 степень - 3 - 6 мм., 11 степень - свыше 6 мм.), ротационная в зависимости от угла атланто-аксиальной ротации (1 степень - от 40 до 60 гр.,11 - более 60 градусов). При гипомобилъности краниовертебрального сегмента мы выделили две степени, Атланто-окципитальная и атланто-аксиальная флексионноэкстензионная гипомобильность 1 степени соответствует подвижности в 17 пределах от 5 до 10 гр., 11 степень менее 5 градусов. Ротационная атлантоаксиальная гипомобильность 1 степени соответствует подвижности до 20 гр., подвижность менее 20 гр. соответствует 11 степени. Нестабильность в атланто-окципитальном сочленении мы диагностировали с помощью метода Ротмана и по данным ФКТ. Сочетанная нестабильность характеризуется наличием одновременно признаков флексионно-экстензионной и ротационной нестабильности. Сочетание нестабильности мы атланто-окципитальной констатировали как и атланто-аксиальной комбинированный вид нестабильности. Кроме нестабильности, у ряда больных может наблюдаться гипомобильность краниовертебрального сегмента. Диагностика атлантоокципитальной гипомобильности основана на данных рентгенографии шейного отдела позвоночника. На функциональных рентгенограммах проводили две линии: одну - через середину передней и задней дуги атланта, другую - через вершину ската и затылочную кость. Измеряли угол, образованный пересечением этих линий, на снимках, выполненных в положении максимального сгибания и максимального разгибания шейного отдела, и определяли разность между величинами этих углов. Показатель от 10 градусов и ниже свидетельствовал о гипомобильности данного сустава. Диагностика атланто-аксиальной гипомобильности проводится также как и его нестабильности по данным функциональной рентгенографии и ФКТ. Для выявления флексионно-экстензионной гипомобильности применяется следующая схема измерений: проводятся две линии - одна через середину передней и задней дуги атланта, другая по нижнему краю тела С2 позвонка, затем вьтисляется разность между величинами углов, пересечением этих линий, на снимках выполненных в образуемых положениях максимального сгибания и разгибания. Показатель сгибания и разгибания от 10 градусов и ниже свидетельствовал о гипомобильности. Атланито- 18 аксиальную ротацию менее 36 градусов мы расценивали как гипомобильность. Больных с травматическими повреждениями краниовертебрального сегмента мы подразделили на две группы: с костными повреждениями и повреждением связочных структур. Грубая неврологическая симптоматика была вьивлена у 10 больных (спастический гемипарез у б пациентов, тетрапарез у 4). Диагностика повреждений верхнешейного отдела позвоночника проводилась по определенной схеме. Сначала выполнялся снимок в боковой проекции и рентгенограмма через открытый рот. В неясных случаях мы прибегали к функциональным снимкам шейного отдела позвоночника, т.е. рентгенографии в положении сгибания и разгибания. Причем свежее повреждение не является абсолютным противопоказанием для выполнения функциональных снимков, наоборот, в ряде случаев они являются решающими для установления диагноза. У 82 больных были диагностированы костные повреждения. В эту группу мы включили переломы, вывихи и переломо-вывихи. У 28 больных были диагностированы переломы зубовидного отростка, причем перелом во всех случаях с трансдентальным подвывихом или вывихом атланта, в 26 случаях с передним и в 2 с задним. В 18 случаях линия перелома проходила на уровне шейки, в 10 случаях на уровне основания. Свежее повреждение диагностировано у 8 больных, застарелое у 20. Для диагностики перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка обычно достаточно снимка через открытый рот и рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой проекции. В случае, когда диагноз вызывал сомнение, мы прибегали к сагиттальной и фронтальной зонографии краниовертебрального сегмента или аксиальной компьютерной томографии с сагиттальной и фронтальной реконструкцией. В дальнейшем после репозиции мы прибегали к рентгенографии, зонографии и КТ в динамике. По нашим данным сагиттальная и фронтальная зонография, а так же аксиальная КТ с реконструкцией позволяет раньше на 1 - 1,5 месяца увидеть 19 формирование костной мозоли за счет более высокой разрешающей способности этих исследований. Это в конечном итоге сокращает сроки иммобилизации и время лечения. У 18 больных был выявлен перелом дужек С2 позвонка, так называемый перелом "палача". Для его диагностики мы использовали рентгенографию шейного отдела в боковой проекции и аксиальную компьютерную томографию. В 14 случаях линия перелома проходила через корень дуги С2 позвонка. В 4 случаях линия перелома проходила наискосок, через корень одпой дуги и тело С2 позвонка (так называемый "атипичный" перелом "палача") В 12 случаях перелом сопровождался передней дислокацией тела С2, причем в одном случае смещение было на весь поперечник с захождением на тело СЗ позвонка. Необходимо отметить, что при этом переломе наиболее информативна аксиальная КТ, снимок через рот. Зонография и коронарная КТ практически не информативны. В 3 случаях нами был диагностирован перелом атланта типа Джефферсона, причем в одном случае перелом был свежий и в 2 застарелый. В 3 случаях перелом задней дуги атланта сочетался с переломом зубовидного отростка. Для выявления перелома атланта наиболее информативен снимок через рот, рентгенография шейного отдела в боковой проекции и аксиальная компьютерная томография. У 3 больных диагностированы подвывихи и вывихи С2 позвонка. В одном случае выявлен односторонний подвывих С2 позвонка, в 2 случаях двусторонний сцепившийся вывих С2 позвонка. У 2 больньпс при обследовании был выявлен эпифезиолиз С2 позвонка. У 25 больных были диагностированы ротационные подвывихи атланта. У этой категории больных дисплазии связочного аппарата и костной дисплазии не отмечалось. Диагностика различных по виду повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника основывалась на выполнении 20 функциональных снимков шейного отдела позвоночника, рентгенографии через рот и данных функциональной КТ. При одностороннем повреждении крыловидной связки (1 вид повреждения) на функциональных рентгенограммах шейного отдела позвоночника при максимальном сгибании ширина щели сустава Крювелье не превьппала 3 мм. На рентгенограммах через рот отмечалось асимметричное положение зубовидного отростка атланта, причем последний смещается в сторону противоположную от повреждения. Кроме этого отмечается несовпадение суставных поверхностей и разная ширина боковых атлантоаксиальных суставов. При проведении Ф К Т при повреждении правой крыловидной связки атланто-аксиальная ротация увеличивалась влево, а при разрыве левой крыловидной связки - вправо. В среднем показатель атланто-аксиальной ротации возрастал в сторону противоположную от повреждения на 13 градусов, по сравнению с ротацией в том же сегменте в здоровую сторону. На функциональных рентгенограммах шейного отдела при 2 виде повреждения при сгибании отмечалось расширение щели сустава Крювелье от 4 до 6 мм. При ФКТ атланто-аксиальная ротация увеличивалась в противоположную сторону от повреждения крыловидной связки в среднем на 15 градусов. В другую сторону ротация была в пределах нормы. При 3 виде повреждения диагностируется двусторонний разрыв крыловидных связок в сочетании с повреждением поперечной связки. Данный вид повреждения приводит к значительной нестабильности атланто-аксиального сегмента. При этом на рентгенограмме, выполненной через открытый рот, определяется асиммбетричное положение зубовидного отростка С2. При функциональной рентгенографии шейного отдела позвоночника щель сустава Крювелье расширялась свьппе 6 мм. При Ф К Т у больных с 3 видом повреждения отмечалась избыточная ротация атланта относительно аксиса в обе стороны. Показатель атланто-аксиальной ротации превышал верхнюю границу нормы в обе стороны в среднем на 17 градусов. 21 Для выяснения остаточной стабильности при различных повреждениях краниовертебрального сегмента был выполнен забор 7 краниовертебральных блоков у трупов в возрасте от 36 до 68 лет, смерть которых не была связана с травматическими повреждениями. У всех блоков при помощи угломера измерялся объем движений в суставе С1-С2 (сгибание-разгибание, ротация, боковой наклон). Для более точного измерения объема движений производилось проведение спиц через С1,С2 позвонки и через основание черепа. Кроме этого у блоков выполнялась рентгенография в положении максимального сгибания и разгибания. На рентгенограммах производился расчет флексионно-экстензионных движений в суставе С0-С1 и С1-С2. Затем на блоках при помощи долота и кусачек наносилось определенное повреждение: перелом основания и шейки зубовидного отростка, перелом дужек С2 позвонка (типичный перелом палача ), перелом палача « атипичный», когда линия перелома проходит наискосок через тело С2 позвонка (диск С2-СЗ мы оставляли интактным), перелом Джефферсона (при этом перекусывалась передняя и задняя дужка атланта в двух местах), перелом затылочного мыщелка и пересечение диска С2-СЗ. После нанесения этих повреждений все краниовертебральные блоки помещались в магпину Zwick (Германия) для проведения нагрузочных тестов. Предварительно через основание черепа и нижнешейные позвонки проводились крестообразно спицы, которые фиксировались в кольцах аппарата Илизарова. Блок фиксировался в машине, так, что нагрузка приходилась на краниовертебральный отдел в передне-заднем направлении. При проведении нагрузочного теста производилась регистрация нагрузки и ее графическая запись. Усилие менялось со скоростью 15 мм в минуту. По оси абцисс регистрировалось усилие в ньютонах. По оси ординат регистрировалось степень смещения в миллиметрах. При этом основное внимание уделялось минимальной силе нагрузки, при которой происходило 22 смещение позвонков более чем на 20 мм. До и после нагрузочного теста проводилась рентгенография блоков ВЬГООДЫ ПО ЭКСПЕРИМЕНТУ: 1. При любом повреждении верхнешейного отдела позвоночника, когда нет дислокации позвонков, краниовертебральный сегмент обладает остаточной стабильностью. 2. К наиболее нестабильным повреждениям относятся переломы зубовидного отростка 2 и 3 типа и переломы типа «палача» типичного и атипичного типа. 3. К наиболее стабильным повреждениям относятся повреждение диска С2-СЗ и перелом затылочного мьпцелка. 4. В среднем усилие в краниовертебрального 250 Н сегмента при различных вызывает опасную повреждениях дислокацию позвонков и сдавление спинного мозга. 5. При переломе или повреждении краниовертебрального сегмента, не сопровождающемся дислокацией позвонков, показана фиксация шейного отдела головодержателем с налобным фиксатором или галоаппаратом. При дислокации позвонков показано ее устранение и открытое стабилизирующее оперативное вмешательство. При костных повреждениях мы широко применяли при лечении галоаппарат. Его преимущество заключается в обеспечении жесткой стабилизации шейного отдела позвоночника в сочетании с возможностью динамической коррекции, при сохранении подвижности больного. В ряде случаев, если смещение устранить не удавалось, мы практиковали проведение спицы через остистый отросток С2 позвонка. Спица фиксировалась в скобе, которая крепилась к штангам гало-аппарата при помощи репонирующего устройства. Такая конструкция позволяла существенно повысить точность репозиции, что особенно важно при застарелых повреждениях. 23 Чаще всего гало-аппарат использовался нами зубовидного отростка С2 позвонка (18 больных). при переломах Переломы во всех случаях сопровождались трансдентальным вывихом или подвывихом атланта. Во всех случаях достигнута репозиция и консолидация отломков в правильном положении. В 4 случаях, при застарелых переломах проводилась спица через остистый отросток С2 позвонка (рис.1). Полная консолидация наступала в среднем через 4 месяца А Б Б Рис. 1 Перелом зубовидного отростка С2 с передним трансдентальным вывихом атланта. А - до лечения, Б - репозиция в гало-аппарате, В сращение перелома в правильном положении У 13 больных гало-аппарат использовался при переломах дужек С2 позвонка (перелом «палача»). У 12 больных перелом сопровождался спондилолистезом тела С2 кпереди. Во всех случаях достигнута хорошая репозиция и консолидация в правильном положении. Средний срок сращения составил 4 месяца. У 3 больных гало-аппарат использовали при подвывихе С2 позвонка. В двух случаях подвывих устранен в гало- аппарате, в котором больные находились в течение 2,5 месяцев. Затем после снятия аппарата иммобилизация была продолжена до 4 недель в головодержателе из 24 вспененного полиэтилена, во третьем случае в аппарате подвывих удалось устранить частично, вторым этапом больному был произведен задний спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. У 2 больных гало-аппарат успешно использован при эпифезиолизе С2 позвонка. Срок нахождения в аппарате составил 1,5 месяца, затем аппарат был снят, шейный отдел в течении 1,5 месяцев фиксировался головодержателем из вспененного полиэтилена. У 15 больных с травматическими атланта повреждения подвывихами без свежими ротационными связочных структур было произведено закрытое ручное вправление по методу Рюше - Гютера с последующей фиксацией головодержателем из вспененного полиэтилена на срок 3 недели. При застарелых ротационных подвывихах вынужденное положение головы сохранялось атланта, когда более 3 месяцев, мы применяли гало-аппарат из двух колец. Производилась тракция по оси позвоночника с ротацией в противоположную от подвывиха сторону. Больные находились в аппарате в течении 4 - 6 недель. После чего переходили на ношение головодержателя из вспененного полиэтилена. На контрольных рентгенограммах и компьютерных томограммах была выявлена нормализация анатомических взаимоотношений в краниовертебральном отделе. По данной схеме лечились 5 больных. У 5 больных ротационный подвывих наблюдался менее 3 месяцев, им производилось закрытое ручное вправление под наркозом, по методу Рюше-Гютера, с последующей фиксацией головодержателем из вспененного полиэтилена. У 3 больных гало-аппарат применялся при переломе типа Джефферсона. В аппарате при тракции по оси была достигнута полная репозиция. Консолидация наступила через 4 месяца. В течение 3 месяцев больные находились в аппарате, а затем в течение 1 месяца носили головодержатель из вспененного полиэтилена. 25 У 5 больных с переломами и вывихами верхнешейного отдела позвоночника наряду с гало-тракцией бьши проведены стабилизирующие операции. У одного больного стабилизация проводилась системой CCD Cervical (перелом зубовидного отростка 2 типа с передним трансдентальным вывихом атланта, перелом «палача» 3 типа), у одной больной при ложном суставе зубовидного отростка проведена стабилизация системой Apofix. Двум больньпй выполнен задний спондилодез проволкой и аутотрансплантатами (вывих С2 и перелом зубовидного отростка С2 2 типа с задним трансдентальным вывихом атланта). Наиболее часто больные с дисплазией верхнешейного отдела позвоночника предъявляли жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, особенно выраженные периодическое на уровне возникновение при краниовертебрального незначительном перехода, травмирующем воздействии вьгаужденного положения головы, резких болей и ограничения движений в шее. Другой характерной жалобой больных с дисплазией краниовертебрального сегмента являлись головные боли и головокружения. Небольшая травма при дисплазии может вызвать декомпенсацию в краниовертебральном сегменте с выраженной клинической симптоматикой, начиная от простого болевого синдрома и кончая синкопальными состояниями. При осмотре всех больньис были выявлены признаки диспластического синдрома. По клиническим проявлениям диспластического синдрома мы подразделили всех больных на три группы: в первую группу вошли больные, у которых выявлены признаки дисплазии соединительной ткани, что проявлялось гиперподвижностью всех суставов: коленных, локтевых, пястно-фаланговых, плечевых. У второй группы больных преобладали костные признаки дисплазии. При внешнем осмотре обращало на себя внимание асимметрия лица, надплечий, наклон головы, асимметрия грудной клетки, лопаток, треугольников талии. Часто выявлялся небольшой сколиоз в грудном или поясничном отделе. Характерной чертой являлся неправильный прикус, высокое небо, низкий рост волос на шее сзади. 26 В третью группу вошли больные, у которых отмечался синдром дисплазии соединительной ткани в сочетании с наличием асимметрий характерных для второй группы. В симптоматика: неврологическом статусе неустойчивость в часто встречалась позе Ромберга, плохое мозжечковая выполнение координационных проб, адиадохокинез. Многие родители отмечали, что дети плохо переносят езду в транспорте, плохо координированы, не любят участвовать в подвижных играх требующих быстроты и хорошей реакции. Дисплазия верхнешейного отдела позвоночника была диагностирована у 270 больных. Из них 60 больных было со связочной дисплазией, 180 с костной и костно-связочная дисплазия отмечалась у 30 больных. У больных со связочной дисплазией на функциональных рент! енограммах отмечалась расширение щели сустава Крювелье свыше 3 мм. При расчете атланто-окципитальной колебание точки на скате стабильности по методу Ротмана превышало 1 мм. При ФКТ в ашанто- окципитальном сегменте регистрировались ротационные движения, а в атлантоаксиальном сегменте ротация превышала верхнюю границу нормы в среднем на 10 градусов. У больных с костной дисплазией на рентгенограммах выполненных через рот отмечалось: асимметричное положение зубовидного отростка С2 относительно боковых масс атланта, гипоплазия зубовидного отростка, разная величина боковых масс атланта, гипоплазия затылочных мыщелков, незаращение дуги С1 позвонка, гипоплазия атланта, аномалия Киммерле . В большинстве случаев наблюдалось сочетание этих диспластических признаков. Грубые аномалии развития были диагностированы у 25 больных, к ним относится синостоз С1-С2 позвонков, аплазия зубовидного отростка, базилярная импрессия, платибазия, ассимиляция атланта затылочной костью, аномалия «зубовидная» кость. Причем у 5 больных отмечалось сочетание этих аномалий. 27 Для более тонкой диагностики костных дисплазий мы пгароко использовали коронарную КТ. При асимметричном положении зубовидного отростка, разной величине боковых масс атланта на функциональных снимках шейного отдела позвоночника нестабильности не выявлялось. Однако при Ф К Т обычно регистрировалась ротационная нестабильность атлантоаксиального сочленения, причем ротация увеличивалась в сторону смещения зубовидного отростка на 5 - 8 градусов. У 30 больных была диагностирована костно-связочная дисплазия. При этом регистрировалась нестабильность краниовертебрального сегмента характерная для больных с чисто связочной дисплазией, а также наблюдались признаки костной дисплазий. 30 больных с дисплазией верхнешейного отдела позвоночника были обследованы методом функциональной магнитно-резонансной томографии. При этом у 24 больных на уровне краниовертебрального перехода отмечалось значительное утолщение связочных структур. Толщина связок на уровне зубовидного отростка С2 позвонка колебалась от 8 до 12 мм, при средней ширине позвоночного канала 20 мм. При этом соотношение толщины связочных структур к ширине позвоночного канала менялось и составило 1/2- 1/3. Гипертрофия связочных структур на уровне краниовертебрального перехода выявлялась только у больных с дисплазией связочных структур и у больных с костно-связочной дисплазией. При наличии только костной дисплазий гипертрофии связочного аппарата не выявлялось. Возникновение гипертрофии связок в данном отделе мы объясняем компенсаторным утолщением связочных структур, наступающим с целью уменьшения избыточной подвижности в этом, наиболее подвижном участке позвоночника. У всех больных с гипертрофией связочных структур на уровне краниовертебрального сегмента определена внутричерепная гипертензия, что указывало на нарушение ликвородинамики за счет сужения ширины позвоночного канала на этом уровне. 28 При исследовании больных с дисплазией верхнешейного отдела позвоночника бьши получены следующие данные: у пациентов с костной дисплазией, из 180 человек у 120 при У З Д Г была выявлена асимметрия линейной скорости кровотока от 30 до 80 %. При поворотах головы обычно регистрировалось умеренное экстравазальное воздействие на кровоток по позвоночным артериям. Наличие асимметрии кровотока мы объясняем гипоплазией одной из позвоночных артерий, что подтверждалось данными аксиальной КТ, при которой выявлялся разный диаметр отверстий позвоночных артерий на уровне С1-С2 позвонков. При эхо-энцефалографии у 15 больных выявлено повышенное внутричерепное давление. В группе больных со связочной дисплазией при У З Д Г позвоночных артерий асимметрии линейной скорости кровотока не определялось. Из 60 больного у 57 было выявлено грубое экстравазальное воздействие по обеим позвоночным артериям при поворотах головы в стороны. При эхо- энцефалографии у 43 было зарегистрировано повышенное внутричерепное давление. Это объясняется тем, что при связочной дисплазии отмечается выраженная нестабильность краниовертебрального сегмента, которая приводит к перерастяжению позвоночных артерий при ротации головы, их рефлекторному спазму за счет раздражения периартериального симпатического сплетения. Кроме этого, расширение щели сустава Крювелье и гипертрофия связочных перехода приводит к структур на уровне краниовертебрального нарушению ликвородинамики и внутричерепной гипертензии. В третьей группе из 30 больных с костно-связочной дисплазией при УЗДГ у 21 пациента была выявлена асимметрия линейной скорости кровотока от 30 до 50% , которая сочеталась с грубьпй экстравазальным воздействием при ротации головы в стороны. При эхо-энцефалографии у 14 больных выявлено повышенное внутричерепное давление. В этой группе сочетание костной дисплазии со связочной приводило к сочетанию нарушений из первой и второй группы. 29 При наличии признаков блокировки в атланто-аксиальном сегменте, что проявлялось вынужденным положением головы, болями и ограничением движений в шейном отделе проводилось ее устранение по методу РюшеГютера, болевой синдром обычно сразу устранялся, уходило вынужденное положение головы и ограничение движений в шее. На контрольных рентгенограммах после устранения блокировки при костной и костно- связочной дисплазии у больных сохранялась асимметрия в атлантоаксиальном сегменте. При связочной дисплазии асимметрия устранялась. Затем шейный отдел фиксировался головодержателем из вспененного полиэтилена на 2- 3 недели, и далее больной обучался изометрической лечебной гимнастике для укрепления мышечно-связочного аппарата. Если у больных в клинической картине преобладали боли без признаков блокировки, обусловленные чаще нестабильностью мы рекомендовали периодическую разгрузку шейного отдела головодержателем из вспененного полиэтилена в течении 2-3 часов в день, хороший эффект при этом давал пневматический тракционный головодержатель, занятия ЛФК, курс массажа шейной и воротниковой области. Проводился курс физиотерапевтического лечения - электрофорез с тримекаином на воротниковую область. При наличии в клинической картине синдрома позвоночной артерии, мы обычно рекомендовали постоянное ношение головодержателя повышенной жесткости с дополнительным налобным фиксатором в течении 3 - 4 недель, затем переход на более редкое ношение 3 - 4 часа в день. Широко применшшсь блокады периартериальные новокаиновые позвоночной артерии, по предложенной нами методике, если при функциональной допплерографии регистрировалось грубое или выраженное экстравазалъное воздействие. Проводился электрофорез эуфиллина на воротниковую зону 10 -12 процедур. При синдроме внутричерепной гипертензии применялось легкое вытяжение шейного отдела позвоночника в положении разгибания головы грузом 2 -3 кг. Вытяжение проводилось по 20 - 30 мин ежедневно, в 30 течении 7 - 10 дней, с последующей разгрузкой шейного отдела головодержателем из вспененного полиэтилена в течении 3 - 4 часов. Назначалась медикаментозная терапия: аминалон, трентал. Оперативное лечение проведено 3 больным (аплазия зубовидного отростка С2, зубовидная кость и инклинация зубовидного отростка в большое затылочное отверстие). У двух больных с костной кривошеей нами была впервые применена методика коррекции искривления при помощи гало-аппарата (мальчик 7 лет и девочка 6 лет). В обоих случаях получен хороший косметический результат. Основной целью генетического исследования явилось изучение наличия, а также характера и значимости генетических факторов в возникновении краниовертебральной дисплазии (КВД) в Московском регионе. Для достижения этой цели были поставлены следующие основные задачи: 1.Определить тип наследования К В Д . 2.Определить вклад генетических и средовых факторов в структуру подверженности к развитию К В Д . 3.Определить популяционную и семейную частоты К В Д в Московском регионе. 4.Выявить соединительной ассоциации ткани КВД (ПОДСТ) с как признаками факторов, общей дисплазии указывающих на предрасположение к возникновению К В Д . Исследования вьшолнены на основе обследования 104 семей больных К В Д . Обследовались обратившиеся к ортопеду больные (пробанды, т.е. лица, первыми попавшие в поле зрения исследователя) и родственники I степени родства (родители и сибсы, т.е. родные братья и сестры). Всего обследовано 288 человека, среди которых: пробандов-104, родственников I степени родства - 184. Среди 104 пробандов в 30 случаях имели место семейные случаи, а в 74 случаях - спорадические, т.е. единичные случаи в семье. В 31 семейньпс случаях кроме пробанда в 4 семьях - больны мать и отец; в 6 мать и сибс; в 20 - мать. Отбор семей носил случайный характер. Для определения популяционной частоты КВД, а также клинических проявлений признаков общей дисплазии соединительной Tifann (ПОДСТ) было проведено безотборное ортопедическое обследование 2696 детей в г. Москве, в том числе 200 детей в возрасте от 3 до 6 лет в детских садах и 2496 школьников в возрасте от 7 до 16 лет. При диагностике заболевания учитывались жалобы больного на головные боли, головокружения, боли в шейном отделе позвоночника. При обследовании использовались: функциональные снимки шейного отдела позвоночника; снимки С] через рот; функциональная и коронарная компьютерная томография краниовертебрального сегмента, метод ультразвуковой допплерографии позвоночных артерий, эхо- энцефалография. Генетический анализ осуществлялся с применением генеалогического метода (изучение заболевания в семье), генетико-эпидемиологаческого метода (оценка распространенности заболевания в популяции), генетикоматематнческих методов (сегрегационного анализа и компонентного разложения фенотипической дисперсии). На каждую семью составлялась специально разработанная информационная карта, с помощью которой осуществлялась формализация признаков. Значение относительной доли пораженных среди родственников получено определением показателей отягощения пробанда. повторными Проводилось случаями заболевания сопоставление частоты среди родственников повторных случаев заболевания среди родственников пробандов с популяционной частотой. Для оценки частоты ПОДСТ у пробандов, их родственников и в популяции изучались следующие 15 признаков: 1 .Высокое небо 2.Асимметрия лица 3. Асимметрия надплечий 4.Асимметрия лопаток 32 5.Асимметрия треуголь пиков талии 6.Аномалии прикуса У.Микрогнатия 8:Наклон головы 9.Воронкообразная грудная клетка Ю.Сколиоз 11 .Плоскостопие 12.Гиперподвижность суставов конечностей 13.Гиперподвижность шеи 14.Повышенная потливость 15.Низкий рост волос на голове. Полученные результаты укладываются в рамки мультифакториальной модели. По данным обследования можно сказать, что предрасположение к К В Д может быть охарактеризовано как мультифакториальное наследование, т.е. оно обусловлено совместным действием генетических и средовых факторов, среди которых заметно превалирует т.н. «материнский эффект» (36%), а также имеет место Выявлено достаточно влияние выраженное случайных средовых генетическое факторов. предрасположение (коэффициент наследуемости - 47%). Проведенные исследования возрастных изменений компонентов краниовертебрального краниовертебральных блоках отдела структурных позвоночника на 17 от новорожденного до 67 лет выявили ряд особенностей: первое - это позднее, по сравнению с другими отделами окостенение. У новорожденных передняя дуга атланта представлена полностью хрящевой тканью. Эти особенности могут служить предпосылкой развития патологических процессов в нем. Кроме того, неравномерность толщины передней и задней дуг атланта в зоне переднего и заднего бугорков они толще, эти участки также являются наиболее уязвимыми. В первый год жизни между зубом и телом позвонка и в остистом отростке сохраняется хрящевая прослойка. Эта прослойка является уязвимым местом при 33 краниовертебральной патологии, так как она не может удерживать движения и головы кпереди. При позднем сращении зуба аксиса с телом может происходить атланто-аксиальная дислокащся. Вторая особенность - наличие менискоидной ткани в суставах краниовертебрального отдела. Причем менискоидная ткань одних суставов переходит в менискоидную ткань других и представляет собой единый анатомо-функциональный комплекс. При резких не координированных движениях, а также менискоидная ткань при ослаблении капсульно-связочного может )тцемляться и таким аппарата образом является морфологическим субстратом клинических проявлений блокировки сустава головы. Близость периневральных образований и крупных кровеносных сосудов может служить предпосылкой развития нервных и сосудистых расстройств. Третья особенность - состояние структуры гиалинового хряща суставов. Отмечены дегенеративно-дистрофические процессы развивающиеся с возрастом, иногда эти процессы выявляются уже в возрасте 20-30 лет, что способствует развитию патологических процессов. Четвертая особенность - это состояние костных структур. Так с возрастом выявляется истончение кортикального слоя, истончение костных балочек и увеличение межбалочных пространств. Кроме этого, нарушается целостность кортикальной пластинки. Наличие зон просветления костного матрикса свидетельствует о нарушении обменных процессов. Особенную опасность представляют эти процессы в области прикрепления связок и мышц. Пятая особенность - возрастные изменения структуры связок с возрастом . Волокнистые элементы утолщаются за счет увеличения пучков коллагеновых волокон, которые становятся более плотными. Соединительно­ тканные прослойки из рыхлой соединительной ткани с обилием кровеносных сосудов замещаются жировой тканью. Эластические волокна также утолщаются и общая подвижность, эластичность и растяжимость и связок Р1д '.Ч)П о г •-'' '. 1 ! f !'. ! К -:'ч" i '\ '. \и 34 нарушается. Кроме того, связки с возрастом подвергаются оссификации и грубеют, кровеносные сосуды запустевают, ухудшая питание связочных структур. Шестая особенность - отмечено нарушение сосудистой стенки позвоночной артерии, которое может происходить с возрастом. М ы наблюдали 6 больных с ревматоидным полиартритом, у которых было диагностировано поражение краниовертебрального сегмента. Перед поступлением их под наше наблюдение они лечились у ревматолога от 6 месяцев до 24 лет 5 больных получало консервативное лечение, им было рекомендовано ношение головодержателя из вспененного полиэтилена с дополнительным налобным фиксатором в течении 4 - 5 изометрическая лечебная гимнастика. Параллельно часов в день, больные получали лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (вольтарен, диклофенак). Болевой синдром быстро купировался. Б ы л оперирован один больной 47 лет с ревматоидным поражением верхнешейного отдела позвоночника, у которого развились признаки миелопатии. В связи с этим больной был оперирован, проведен окципитоспондилодез системой Люке Мы наблюдали верхнешейного 5 больных отдела позвоночника с выраженной нестабильностью на фоне системного заболевания соединительной ткани - синдрома Элерса -Данлоса. Возраст больных был от 5 до 13 лет лет. В неврологическом статусе у одного больного отмечался (девочки 6 лет) спастический тетрапарез. При обследовании больных с синдромом Элерса - Данлоса на функциональных снимках шейного отдела позвоночника были выявлены признаки нестабильности атланто- окципитального и атланто-аксиального сегмента. У одного больного несовершенным остеогенезом, выявлена инклинация зубовидного отростка в большое затылочное отверстие. У 3 больных с остемиелитом краниовертебрального отдела отмечались боли в шейном отделе позвоночника, ограничение движений и вынужденное 35 положение головы. У больной с остеомиелитом боковой массы атланта лечение было консервативным. Были назначены антибиотики в течение 2 недель и фиксация шейного отдела позвоночника головодержателем. Фиксация шейного отдела позвоночника осуществлялась 8 недель, втором случае остеомиелита С2 позвонка лечение было Во также консервативным, но более длительным. У больного в течении 5 месяцев функционировал свищ на 2 см. ниже сосцевидного отростка. Больной получил 3 курса антибиотикотерапии и в течении 6 месяцев осуществлялась фиксация шейного отдела головодержателем. На контрольных рентгенограммах и КТ выявлено, что в результате воспалительного процесса анкилозировались боковые атланто-аксиальные суставы. В третьем случае у девочки 12 лет мы столкнулись с последствием остеомиелита С1-С2 позвонков. Больная поступила с жалобами на резко вынужденное положение головы и ограничение движений в шее. При рентгенографии и КТ было диагностировано последствие остеомиелита с ротационной дислокацией атланта, что давало резкий наклон головы. Больной был наложен аппарат для гало-тракции, в котором наклон головы бьш устранен. У 3 больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями верхнешейного отдела отмечались выраженные боли в шее, вынужденное положение головы и ограничение движений. Грубые неврологические проявления в виде спастического тетрапареза наблюдались у одного больного с патологическим переломом тела С2 позвонка на фоне миеломной болезни. У больной с эозинофильной гранулемой С1-С2 позвонков, в результате патологического перелома основания зубовидного отростка наблюдался передний трансдентальный вывих атланта. Больной был наложен аппарат для гало-тракции, в котором достигнуто вправление вывиха. В результате наступила репарация костных фрагментов в правильном положении. Во втором случае у мужчины 45 лет с патологическим переломом тела С2 позвонка и полным вывихом атланта с компрессией спинного мозга и 36 тетрапарезом первым этапом был наложен гало-аппарат. За счет тракции была достигнута нормализация взаимоотношений С1-С2 позвонков. Вторым этапом больному осуществлен окципитоспондилодез системой CCD Cervical. В третьем случае мы столкнулись с больших размеров аневризмальной кистой С2 позвонка. Больному был наложен аппарат для гало-тракции. Затем осуществлена операция - удаления кисты. В связи с тем, что данная операция сопровождалась большой кровопотерей, стабилизация позвоночника не производилась. Больной был оставлен в аппарате для гало тракции. Через 3 недели, после стабилизации состояния больного, ему был выполнен окципитоспондилодез аутотрансплантатом из малоберцовой кости. В результате лечения сформировался хороший костный блок между затылочной костью и задними элементами шейных позвонков. При костных повреждениях основные трудности для диагностики представляет перелом зубовидного отростка второго шейного позвонка. У детей перелом может симулировать зона роста, которая располагается в основании зубовидного отростка. В сомнительны? случаях лучше прибегнуть в компьютерной томографии или зонографии. Трудность для диагностики представляет перелом дужек второго шейного позвонка, особенно когда нет большого диастаза между отломками, сломана одна половина дуги или перелом "атипичный", при этом наблюдается также выраженное ограничение движений в шее. Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенографию шейного отдела в положении небольшого сгибания, что приведет к расхождению отломков и лучшей визуализации линии перелома. В сомнительных случаях необходимо провести аксиальную компьютерную томографию. Травматический ротационный подвывих атланта следует дифференцировать с диспластическим. При травматическом подвывихе в анамнезе есть четкое указание на значительную травму, после которой сразу развивается вынужденное положение головы и ограничение движений в шее в сочетании с резким болевым синдромом. У больного при ортопедическом 37 осмотре отсутствуют признаки диспластического развития (асимметрия лица, надплечий, треугольников талии, лопаток, гиперподвижность суставов). На рентгенограммах шейного отдела позвоночника нет признаков костной дисплазии краниовертебрального сочленения. Диагностика костной дисплазии верхнешейного отдела позвоночника в ряде случаев представляет определенные трудности. Прежде всего ее надо дифференцировать ее от ротационного подвывиха. При костной дисплазии у больного наблюдается асимметрия лица, надплечий, треугольников талии, лопаток, неправильный прикус, высокое небо. При клиническом осмотре объем движений в шейном отделе позвоночника в пределах нормы. На рентгенограммах выполненных через рот отмечается совпадение суставных поверхностей боковых атланто-аксиальных суставов. Застарелый ротационный остеома, располагающаяся, в наблюдали троих больных позвоночника рентгенограмме и подвывих основном, в симулировать остеоид- корне дуги позвонка. Мы (9, 14 и 19 лет) с болями в шейном отделе вынужденным через может рот положением отмечалось головы. асимметричное У всех на положение зубовидного отростка С2. На обычных рентгенограммах очага остеоидостеомы не было видно. Однако при компьютерной томографии у них было выявлен очаг опухоли, располагающееся в корне дуги, в двух случаях в С4 позвонке и во втором случае в С5 позвонке. У всех преобладал ночной характер болей и локальная болезненность на уровне опухоли. Все больные были оперированы, выполнено удаление очага опухоли. У больных с патологией краниовертебрального сегмента со стойким болевым синдромом и повышенным внутричерепным давлением в сочетании с вьгаужденным положением головы по показаниям необходимо обследовать головной мозг, поскольку похожую клинику могут давать кисты и опухоли, расположенные в стволе головного мозга 38 П Р А К Т И Ч Е С К И Е РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. При дисплазии консервативном лечении краниовертебрального использовать комплексное различными отдела воздействие: головодержателями, позвоночника, массаж, периартериальные клинических проявлений позвоночника необходимо разгрузку вытяжение физиотерапию, новокаиновые шейного шейного лечебную блокады отдела отдела гимнастику, позвоночной артерии. Оперативное лечение показано в случаях выраженной нестабильности и неврологической устранении симптоматике. патологического Техника смещения операции в заключается гало-аппарате и в жесткой фиксации с применением металлоконструкций. 2. При лечении травматических повреждений верхнешейного отдела позвоночника следует использовать гало-аппарат, который позволяет жестко фиксировать шейный отдел, закрыто осуществлять вывихов и репозицию переломов вправление и удерживать их до сращения и стабилизации отломков. Гало-аппарат является методом выбора при лечении любой краниовертебральной патологии, если есть дислокация позвонков и требуется жесткая фиксация данного сегмента. Фиксация гало-аппаратом позволяет проводить иммобилизацию шейного отдела до, во время и после отткрытой операции на краниовертебральном сегменте. 3. После устранения блокировки атланто-аксиального сустава больной не может считаться полностью выздровевшим, поскольку дисплазия краниовертебрального сочленения сохраняется, и блокировка может повториться. Данным больным требуется динамическое наблюдение ортопеда, соблюдение реабилитолога и невропатолога, а также ортопедического режима, регулярное занятие лечебной гимнастикой для укрепления мышечного корсета шейного отдела, лечебная разгрузка шейного отдела головодержателем. 39 ВЫВОДЫ: 1. Для выявления различных краниовертебральной области патологических необходимо изменений применять в комплекс диагностических методов - рентгенография в специальных укладках, компьютерная томография, ультразвуковая магнитно-резонансная допплерография позвоночных томография, артерий, эхо- энцефалография. С целью оценки кровотока по позвоночным артериям необходимо использовать ультразвуковую допплерографию позвоночных артерий в покое и в функциональных положениях для вьывления вертеброгенного влияния на кровоток при поворотах головы. 2. Краниовертебральная следующими синдромом клиническими позвоночной Диагностика патология нарушения чаще всего проявлениями: артерии и сопровождается болевым внутричерепной подвижности синдромом, гипертензией. краниовертебральной области проводится с использованием функциональных рентгенограмм шейного отдела позвоночника, функциональной компьютерной томографией, функциональной магнитно-резонансной томографии. 3. Дисплазию краниовертебральной мультифакториальной действием генетических факторов. генетические следует патологии, т.к. она обусловлена и средовых «материнского эффекта» ( 3 6 % ) , средовых области Среди имеет место наших предрасположение факторов, больных с отнести к совместным превалированием влияние случайных выявлено (коэффициент Популяционная частота в наших исследованиях выраженное наследуемоста 4 7 % ) . краниовертебральной патологии составила 3 % . 4. П р и лечении травматических повреждений верхнешейного отдела позвоночника следует использовать гало-аппарат, который позволяет жеспсо фиксировать ш е й н ы й отдел, закрыто осуществлять вывихов и репозицию переломов вправление и удерживать их до сращения и стабилизации отломков. Гало-аппарат является методом выбора при 40 лечении любой краниовертебральной патологии, если есть дислокация позвонков и требуется жесткая фиксация данного сегмента. Фиксация гало-алпаратом позволяет проводить иммобилизацию шейного отдела до, во время и после открытой операции на краниовертебральной сегменте. 5. При консервативном позвоночника необходимо лечении краниовертебрального использовать комплексное отдела воздействие: разгрузку шейного отдела различными головодержателями, вытяжение шейного отдела, массаж, периартериальные физиотерапию, новокаиновые лечебную блокады гимнастику, позвоночной артерии. Оперативное лечение показано в случаях выраженной нестабильности и наличия неврологической симптоматики. Техника операции заключается в устранении патологического смещения в гало-аппарате и жесткой фиксации с применением металлоконструкций. 6. Асимметрия диспластическая в атланто-аксиальном нестабильность сочленении, краниовертебрального а также сегмента в подавляющем большинстве случаев является причиной возникновения так называемого ротационного подвывиха атланта. При асимметричном положении зубовидного отростка С2 позвонка за счет эксцентричности точки вращения ротация вправо и влево осуществляется неравномерно, что является пусковым механизмом блокировки атланто-аксиального сочленения. При диспластической нестабильности краниовертебрального сочленения за счет поперечных связок избыточной отмечается растяжимости гиперротация в крыловидных и атланто-аксиальном суставе, что также является пусковым механизмом блокировки данного сустава. 7. После устранения блокировки атланто-аксиального сустава больной не может считаться полностью выздровевшим, поскольку дисплазия краниовертебрального сочленения сохраняется, и блокировка может повториться. Больным требуется динамическое наблюдение ортопеда, реабилитолога и невропатолога, а также соблюдение ортопедического 41 режима и регулярное занятие лечебной гимнастикой для укрепления мышечного корсета шейного отдела, лечебная разгрузка шейного отдела головодержателем. 8. Морфологической особенностью строения краниовертебральной области является то, что связочные структуры этой области с возрастом грубеют, становятся менее растяжимыми, подвергаются процессам оссификации, кровеносные сосуды в них запустевают, в связочных структурах уменьшается содержание эластических волокон и становится больше коллагеновых. Процесс окостенения краниовертебральной области завершается в последнюю очередь СПИСОК РАБОТ ПО Т Е М Е ДИССЕРТАЦИИ: 1. Атланто-аксиальная нестабильность при повреждениях связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков // Ортопедия, травматология и протезирование. №12.1991,- с.6 -11, (соавторы: С.Т.Ветрилэ, Ю.Л.Филиппов). 2. Функциональная компьютерная томография в диагностике повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника // Вестник рентгенологии и радиологии. № 4. 1991,- с. 65 -68, (соавторы: С.Т Ветрилэ, Р.М Черняков, Т.К Болотникова). 3. Клиника, диагностика и лечение повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника.// Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии. Материалы 3 съезда ортопедов и травматологов республики Молдова. Кишинев. 1991,-с. 156-160, (соавтор: С.Т. Ветрилэ). 4. Диагностика повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков // Тезисы докладов научно практической конференции детских травматологов и ортопедов, г. Псков 1991,- с. 111 -113 , (соавтор: С.Т. Ветрилэ). 5. Нестабильность краниовертебрального сегмента у детей и подростков // Новое в детской травматологии и ортопедии. Сборник трудов НИИТО им. Г.И. Турнера. Санкт-Петербург. 1992,- с. 114 -116 . 6. Диагностика атланто-окципитальной нестабильности у детей и подростков // Новое в детской травматологии и ортопедии. Сборник трудов НИИТО им. Г.И.Турнера. Санкт-Петербург. 1992,- с. 116 -117 . 7. Застарелые транслигаментозные подвьгеихи и вывихи атланта у детей и подростков // Ортопедия, травматология и протезирование. №3.1993,- с.64 71, (соавтор: С.Т.Ветрилэ). 8. Диагностическая ценность миелосцинтиграфии при некоторых повреждениях и заболеваниях позвоночника // Вестник рентгенологии и радиологии. №6. 1993,- с. 9 -13, (соавторы: С.Т. Ветрилэ, Э.М Яновская, С.В.Лапкина). 42 9. Диагностика и лечение повреждений верхнешейного отдела позвоночника // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов СНГ. Ярославль. 1993,-с. 322 - 323 , (соавтор: С Т . Ветрилэ). 10. Применение гало - аппарата в лечении повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника у детей и подростков // Материалы научнопрактической конференции « Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». Санкт-Петербург. 1993,- с. 179 - 180, (соавторы: С.Т Ветрилэ., А.П. Бережной). 11. Нарушение подвижности верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. №2, 1994,- с.28-31, (соавтор: С.Т.Ветрнлэ). 12. Диагностическая ценность зонографии и коронарной КТ при повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. №3. 1994,- с.49-51, (соавторы: С.Т.Ветрилэ, А.К.Морозов). 13. Случай успешного лечения лечения застарелого трансдентального вывиха атланта с помощью гало-аппарата // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. №1-2. 1995,- с.52 -54, (соавтор С.Т.Вегрилэ). 14. Диагностика и лечение повреждений верхнего отдела позвоночника // Материалы 12 съезда травматологов и ортопедов Украины. Киев. 1996,- с. 205 -206, (соавтор: С.Т.Ветрилэ). 15 . Дисплазия верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков // тезисы докладов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». Железногорск. 1995,- с. 30 - 31. 16. Лечение повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника методом гало-тракции // Материалы 4 съезда травматологов и ортопедов республики Молдова. 1996.- с.87-88, (соавтор: С.Т. Ветрилэ). 17. Применение гало-аппарата при повреждениях и заболеваниях шейного отдела позвоночника // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1996,-№3. С. 31-35, (соавтор: С. Т. Ветрилэ). 18. Патогенез головокружений при дисплазии верхнешейного отдела позвоночника // Материалы 20 научно- практической конференции детских травматологов и ортопедов г.Москвы. Тезисы докладов. 1997.- с. 23 - 24. 19. Аномалии развития и дисплазии верхнешейного отдела позвоночника (клиника, диагностика и лечение) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 1997.- № 1. С .62 - 67, (соавтор: С.Т. Ветрилэ). 20. К вопросу о диагностике и лечении ротационного подвывиха атланта // Материалы совещания детских травматологов и ортопедов России. «Лечение и реабилитация детей инвалидов с ортопедической и ортопедо неврологической патологией на этапах медицинской помощи». Санкт Петербург. 1997,- с.32 - 33. 21. Коррекция и стабилизация повреждений различных отделов позвоночника с использованием гало - аппарата, системы "Stefee", стержня Люке // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России. 1997,- с.709, (соавторы: С.Т.Ветрилэ, А.А. Кулешов). 43 22. Диагностика и лечение повреждений и заболеваний в^)хнешейного отдела позвоночника // Материалы 6 съезда травматологов и ортопедов России. 1997, - с. 725, (соавтор: А.Е. Палатов). 23. Современная лучевая диагностика повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника // пособие для врачей. Москва. 1997, 31 стр., (совторы: С.Т.Ветрилэ, А.К Морозов, А.Л.Корначев). 24. Чрезмерная подвижность на уровне верхних шейных сегментов позвоночника у детей и подростков - норма или патология? // Материалы 21 конференции детских травматологов и ортопедов г. Москвы. 1998 , - с.22 24. (соавтор: А.Е. Палатов). 25. Болевой синдром в шейном отделе позвоночника у детей и подростков с краниовертебральной патологией // Материалы научной конференции : «Вертебрология - проблемы, поиски, решения». Москва 1998, - с.112-113, (соавтор: А.Е.Палатов). 26. Хирургическое лечение травматических повреждений различных отделов позвоночника // Материалы конференции «Повреждения и заболевания позвоночника и суставов». Минск. 1998, - с.148 - 151, (соавторы: С.Т Ветрилэ., А.А Кулешов, А.К.Борисов). 27.Популяционно-генетические исследования дисплазии краниовертебральной области // Всероссийская конференция: наследственные заболевания скелета. 1998, - с.21, (соавторы: С.Т Ветрилэ, В.К Ильина, Е.М Меерсон, В.Я. Брускина). 28. Состояние микроциркуляции у пациентов с аномалиями и дисплазиями краниовертебральной области // Материалы конференции «Биомеханика 98», 1998, - с. 149, (соавторы: А.И. Крупаткин, А.Е Палатов). 29. Применение метода треморометрии для выбора оптимального положения головы при лечебной фиксации шейного отдела позвоночника головодержателем у пациентов с аномалиями и дисплазиями краниовертебральной области // Материалы конференции «Биомеханика 98», 1998, - с. 187, (соавторы: А.Е Палатов, А.Ф. Жиляев). 30. Клиническое значение аномалии Киммерле // Матералы совещания детских травматологов и ортопедов России. 1999, - Ростов - на-Дону. С 58, (соавторы: С.Т. Ветрилэ, А.Е.Палатов). 31. Клиническое значение гипертрофии связочного аппарата на уровне краниовертебрального сегмента // Материалы совещания детских травматологов - ортопедов России. 1999,- Ростов-на Дону. С. 59. 32. Генетические аспекты краниовертебральной патологии // «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорнодвигательной и нервной систем», Материалы четвертой конференции посвященной 10-летию центра на базе 10 ГКБ, Москва 1999, - с. 126-127, (соавторы: С.Т.Ветрилэ, В.К.Ильина, Е.М.Меерсон, В.Я.Брускина). 33. О патогенезе повышения внутричерепного давления у детей и подростков при краниовертебральной патологии // журнал «Вопросы нейрохирургии» № 1,2000, - с 16-19, (соавторы: С.Т. Ветрилэ, А.К Морозов, В.В.Банаков). 44 34. Сравнительная оценка методов диагностики нестабильности верхнешейного отдела позвоночника // Сборник тезисов конференции «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии» 20-21 апреля 2000, - с. 122-123. 35. К вопросу о правомочности диагноза «ротационный подвывих // «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», СанктПитербург 2000, - с. 36-37, (соавтор: С. Т. Ветрилэ). 36. Применение гало-аппарата в хирургии шейного отдела позвоночника // тезисы докладов научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». Курган, 2000, - с. 40, (соавтор; СТ. Ветрилэ). 37. Хирургическая тактика при повреждениях шейного отдела позвоночника // материалы научно-практической конференции травматологов и ортопедов Республики Беларусь «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Том 2. С. 17-20.2000, (соавтор: С.Т Ветрилэ). 38. Клиника и современная диагностика генетически обусловленной патологии верхнешейного отдела позвоночника // Пособие для врачей. Москва 2000,- 23 стр., (соавторы: С.Т Ветрилэ., В.К Ильина., Е.М Меерсон., В.Я.Брускина). 39. Использование доплеровской флоуметрии у детей и подростков при аномалиях развития и дисплазиях краниовертебральной области // Материалы 3 конференции «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицине» 2000, - с.26., (соавторы: С.Т Ветрилэ., А.И. Крупаткин, А.Е.Палатов). 40. Эффективность гало-тракции в хирургии шейного отдела позвоночника // журнал «Вопросы нейрохирургии». № 1, 2001, - с.15-19, (соавтор: С.Т Ветрилэ). 41. Тактика лечения тяжелых повреждений позвоночника с использованием современных технологий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 2000, - №2. стр. 45-50, (соавторы: С.Т Ветрилэ., А.К Борисов., А.А Кулешов., В.В. Швец). 42. Клиника, диагностика и лечение повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника // Пособие для врачей. Москва 2001, 28 стр., (соавтор: С.Т. Ветрилэ). 43. Современная диагностика и лечение повреждений и заболеваний краниовертебральной области // Методические рекомендации. Москва. 2001, - 30 стр., (соавторы: С.Т Ветрилэ., А.К.Морозов). 44. Особенности диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника // Материалы 5 городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» Москва. Октябрь 2002, - Часть П. С.275-277, (соавторы: С.В.Юндин, С.Т.Ветрилэ). 45. Сосудистые нарушения при краниовертебральной патологии у детей и подростков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова . №5, 45 2002, - т о м 102. С . 6 - 9, (соавторы: С.Т Ветрилэ, Н . А Е с ь к и н , А . И Крупаткин, А.Е.Палатов). 46. Остаточная стабильность краниовертебрального сегмента при его различных повреждениях // В е с т н и к травматологии и ортопедии и м . Н . Н . Приорова. 2 0 0 2 , - № 1 . С.25-29, (соавторы: С.Т Ветрилэ, Н.С. Гаврюшенко). 47. Хирургическое лечение детей и подростков с повреждениями позвоночника // Материалы совещания главных детских ортопедовтравматологов России 29-30 мая. 2002, - Светлогорск.. С. 65-66, (соавторы; С. Т Ветрилэ, С В . Юндин). 48. Экспериментальное исследование повреждений верхнешейного отдела позвоночника // V I I съезд травматологов-ортопедов России. 18-20 сентября 2002,- Новоссибирск.. Тезисы докладов, т . 1 , С.84. 49. Использование современных технологий при диагностике и лечении повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника. // V I I съезд травматологов-ортопедов России. 18-20 сентября. 2002,Новосибирск. Тезисы докладов т . 1 . С.85, (соавторы: С.Т Ветрилэ, С . В Ю н д и н ) . 50. Диагностика и лечение повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника // Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 55-летию Центральной больницы № 4 М П С . 2003,- с.73-75 (соавтор: С . В . Ю н д и н ) . 51. Хирургическое лечение детей и подростков с повреждениями шейного отдела позвоночника // X V I научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов г. Москвы по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей. 2003, - с. 23, (соавторы: С. В. Юндин, С. Т. Ветрилэ). 52. Лечение повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника // Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». Москва. РУДЫ. 2003, - с.239-240, (соавторы: С. Т. Ветрилэ, С.В Юндин). 53. Ошибки, осложнения и трудности в диагностике лечении краниовертебральной патологии у детей и подростков // Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения». Волгоград. Сентябрь 2003,- с.200-201, (соавтор: С. Т. Ветрилэ). 54. Механизм повреждения связочного аппарата краниовертебральной области и их влияние на кровоток в позвоночных артериях // В е с т н и к травматологии и ортопедии и м . Н . Н . Приорова. 2004, - № 3 . С . 30-35. 55. Лечение больных с дисплазией верхнешейного отдела позвоночника // Материалы симпозиума с международным участием // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника 2004, - с.44-46, (соавтор: С.Т Ветрилэ., А . Е . Палатов). 56. Лечение больных с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника // Материалы симпозиума с международным участием «Повреждения и 46 заболевания шейного отдела позвоночника. 2004, - с.46-48. (соавтор: С Т . Ветрилэ). 57.Асимметрия в атланто-аксиальном сочленении // Материалы симпозиума с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника 2004, - с.48 - 51, (соавтор: С Т . Ветрилэ). 58. Генетический анализ краниовертебральной дисплазии // Материалы симпозиума с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника». 2004, - с. 57-59, (соавтор: В.К.Ильина). 59. Экспериментальное моделирование повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника у детей и подростков // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника. 2004 , - с.62-65. f V Типография OOO «Телер» 127299 Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 00595 Подписано в печать 9.02.2005 г. Формат 60x90 1/16. Тираж 150 экз. Бумага «Снегурочка» 1,5 печ.л. Заказ 89 РНБ Русский фонд 2005-4 47787 i от f " о О"'*:; 2111
