Варикоцеле Современные подходы к лечению варикозного

Варикоцеле.
Современные подходы к
лечению варикозного
расширения вен семенного
канатика у детей и подростков.
Кафедра детской
хирургии БелМАПО
ВАРИКОЦЕЛЕ (лат. varix - венозный
узел, греч. kele - опухоль)
Варикоцеле - это варикозное
расширение вен семенного канатика и
яичка. Развитие этого заболевания
объясняется тем, что клапаны, которые
существуют в венах, и которые должны
препятствовать обратному току крови,
не работают, или работают плохо, и при
повышении давления в венах
(например, в вертикальном положении
тела, при физическом напряжении) это
давление начинает передаваться в
обратном направлении, постепенно
вызывая расширение венозного сосуда.
Таким образом, расширяются вены,
окружающие семенной канатик.
ЧАСТОТА
Это одно из самых частых заболеваний - оно
имеется у 10-15% всех мужчин. Если взять
всех мужчин, имеющих бесплодие, то
варикоцеле можно выявить у 40% из них.
Более того, если отдельно выделить группу
мужчин с так называемым вторичным
бесплодием (то есть тех мужчин, от которых
ранее женщины беременели, но которые в
настоящее время не могут стать отцами), то
окажется, что варикоцеле имеет место у 80%
таких мужчин.
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Идиопатическое
варикоцеле
• Симптоматическое варикоцеле
СЕРЬЕЗНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Само по себе варикозное
расширение вен семенного
канатика большой проблемой
не является, жизни пациента
не угрожает, и с ним можно
спокойно прожить всю жизнь
без особого беспокойства.
Проблемой может быть
основное осложнение этого
заболевания - мужское
бесплодие и болевой симптом.
ФАКТОРЫ БЕСПЛОДИЯ ПРИ
ВАРИКОЦЕЛЕ
• Повышение тестикулярной
температуры до температуры тела.
• Рефлюкс (заброс) биологически
активных веществ из почек,
надпочечников в яички.
• Гипоксия (ишемия) яичка.
• Накопление свободных радикалов
в ткани яичка, которые
повреждают их.
ПАТОГЕНЕЗ
1 - правая почка, 2 - левая почка, 3 - нижняя полая вена,
4 - аорта, 5 - вена левого яичка, 6 - левый мочеточник,
7 - правая почечная артерия, 8 - верхняя
мезентериальная артерия, 9 - вена левой почки
Аорто-мезентериальный
пинцет
Аорто-мезентериальный пинцет представляет собой
такое взаиморасположение сосудов, при котором один
из них может сдавливаться другими. При этом "пинцет"
образуют аорта (4) и отходящая от нее под острым углом
верхняя мезентериальная артерия (8). При этом левая
почечная вена (9), расположенная прямо в зоне этой
вилки, может пережиматься, тем самым вызывая
повышение давления в вене. Кроме этого, следует иметь
в виду, что на верхней мезентериальной артерии
"подвешен" практически весь кишечник. Когда человек
стоит, под действием силы тяжести кишечник смещается
вниз и натягивает артерию. При этом сила сдавления
левой левой почечной вены увеличивается. Как
правило, варикоцеле бывает только с одной стороны слева. Это объясняется различным впадением вен яичка
справа и слева. Справа вена яичка впадает в нижнюю
полую вену, а слева - в левую почечную вену.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ВСТРЕЧАЕМОСТИ РАЗЛИЧНЫХ
ФОРМ
• Двустороннее варикоцеле
встречается в 20% случаев
(билатеральное)
• Правостороннее варикоцеле имеет
место всего лишь в 2% случаев.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ИДИОПАТИЧЕСКОГО ВАРИКОЦЕЛЕ
В настоящее время варикоцеле принято
классифицировать по степеням - первая,
вторая и третья - отражающим
распространенность варикозного процесса в
венозном бассейне левого яичка и состояние
яичка на стороне поражения, определяемое
пальпаторно.
Однако, существующая классификация не
учитывает субклинических форм варикоцеле, а
так же не дает информации о функциональном
состоянии гонады.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ИДИОПАТИЧЕСКОГО ВАРИКОЦЕЛЕ У
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
(С УЧЕТОМ СУБКЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ)
• утолщение семенного
канатика
• индуцируемое варикоцеле
• невыраженное варикоцеле
• варикоцеле без
специфической орхипатии
• варикоцеле с наличием
специфической орхипатии
КЛИНИКА
В большинстве случаев это заболевание
начинается в период полового созревания.
Варикоцеле может никак себя не проявлять, и
диагноз устанавливается случайно, при
проведении каких-либо медицинских осмотров.
Иногда заболевание дает себя знать в виде
болевых ощущений в области яичка. Эти боли
как правило не очень сильные, носят
распирающий или тянущий характер. Они
происходят из-за давления крови на стенку
венозного сплетения. Эти боли возникают в
вертикальном положении или при физической
нагрузке, когда венозное давление выше.
Имеются сообщения о встречаемости варикоцеле и до
наступления периода полового созревания (начиная с
1,5-2 лет)
ДИАГНОСТИКА
• По клиническим
проявлениям
• По данным УЗИ
исследования
• По
семиологическим
анализам
( при условии наличия
сперматогенеза)
ДИАГНОСТИКА
• Дуплексное сканирование кровотока в
венах гроздевидного сплетения
позволяет дифференцировать венозную
недостаточность как клапанную
диссинергию, субтотальную и
тотальную.
• Артериальный кровоток в тестикулярной
артерии может носить
гипердинамический,
нормодинамический и
гиподинамический характер.
• Состояние сперматогенеза (при условии
его наличия) может оцениваться, как
нарушенное и сохранное.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное
лечение варикоцеле
венотониками
эффективно лишь в
случаях, когда
эктазия вен носит
простой характер и
бесперспективна при
варикозной
трансформации вен.
ФОРМИРОВАНИЕ
ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Оперативное лечение требуется
Как и при варикозном
в следующих случаях:
расширении вен на
ногах, единственно
• Наличие болей в области
реальным способом
яичка.
лечения является
• Мужское бесплодие (за счет
операция в той или
снижения количества, качества
иной форме. С другой
и подвижности
стороны, поскольку
сперматозоидов).
варикоцеле • Эстетический дефект в области
заболевание неопасное,
мошонки.
и как правило,
бессимптомное, само по
Вместе с тем, многие
специалисты считают, что у
себе его обнаружение у
детей и подростков для
взрослого мужчины не
профилактики потенциального
является показанием к
бесплодия операцию при
операции.
варикоцеле следует делать в
любом случае.
МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ
• Чрезкожная трансвенозная эмболизация
склерозантами или баллоном под Rконтролем
• Открытые хирургические вмешательства
◊ доступ в подвздошной области
(Иваниссевич, Грегорини)
◊ ретроперитонеальный доступ (Паломо)
◊ субингвинальный минидоступ (Мармар)
• Лапароскопические операции
• Микрохирургическая реваскуляризация
яичка.
ФОРМИРОВАНИЕ
ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Для принятия объективно обусловленного
решения об оперативном лечении у детей и
подростков требуется учитывать значимость
опорных точек: выраженности варикоцеле
и орхопатии, характера венозной
недостаточности и артериального кровотока
и состояния сперматогенеза.
Операция по
Иваниссевичу
Разрез
делается
в
подвздошной
области.
Заключается
в
изолированной перевязке
вен яичка выше уровня
внутреннего
кольца
пахового канала. После
рассечения
кожи
и
подкожной
клетчатки
делают
разрез
сухожильного
и
мышечного слоя, затем в
глубине
находят
вену
яичка,
и
ее
перевязывают.
ЛЕЧЕНИЕ ВА РИКОЦЕЛЕ - От к рыт ая операция (по Иваниссевичу )
Операция Marmar из
минидоступа
ЛЕЧЕНИЕ ВА РИКОЦЕЛЕ - Операция Marmar из минидост у па
ЛЕЧЕНИЕ ВА РИКОЦЕЛЕ - Операция Marmar из минидост у па
Операция выполняется из небольшого разреза
в области проекции наружного пахового
кольца (место выхода семенного канатика),
отступя на 1 см от основании полового члена.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки
находят семенной канатик и перевязывают его
вены. Отток крови от яичка в дальнейшем
реализуется через систему поверхностных вен.
Лапароскопическая операция
при варикоцеле
Расположение бригады хирургов
при выполнении лапароскопической операции
Схема расположения
троакаров
Лапароскопическая операция
при варикоцеле
Схематическое и визуальное место
разреза брюшины при выполнении
лапароскопического лигирования
яичковых вен
Лапароскопическая операция
при варикоцеле
Мобилизация сосудистого пучка
Лапароскопическая операция
при варикоцеле
Выделение лимфатических протоков и
перевязка сосудистого пучка
Лапароскопическая операция
при варикоцеле
Лапароскопическая операция
при варикоцеле
Ушивание брюшины и окончательный вид ее по окончании
операции
МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ЯИЧКА
ЛЕЧЕНИЕ ВА РИКОЦЕЛЕ - Мик рохиру ргическ ая реваск у ляризация яичк а
Операция
заключается
в
восстановлении
нормального
кровообращения
яичка.
Это
достигается
за
счет
того,
что
яичковая
вена
пересаживается в
надчревную вену.
Таким
образом,
восстанавливается
нормальный отток
крови
от яичка
через
яичковую
вену.