ФГБУ «Новосибирский научно - исследовательский институт
advertisement
ФГБУ «Новосибирский научно - исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» Минздрава России На правах рукописи Горбатых Артем Викторович Хирургическое лечение коарктации аорты у детей раннего возраста 14.01.26- сердечно-сосудистая хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н. профессор Горбатых Ю.Н. Новосибирск – 2014 Оглавление Список терминологических сокращений ………………………………4 Введение …………………………………………………………………....5 Глава 1. Классификация, клиника, диагностика и хирургическое лечение коарктации аорты у детей раннего возраста (обзор литературы)…………......................................................................................12 1.1 Хирургические аспекты лечения различных вариантов коарктации аорты........................................................................................................... 12 1.2 Результаты хирургического лечения……………………………….44 Глава 2. Материал и методы исследования………………………….48 2.1 Дизайнисследования…………………………………………………48 2.2 Общая клиническая характеристика пациентов…………………….50 2.3 Методы исследования………………………………………………...61 2.4 Статистическая обработка материала………………………………..63 Глава 3. Состояние дуги аорты. Характер ремоделирования левого желудочка у пациентов раннего возраста с КоАо………………………..65 3.1 Оценка состояния дуги аорты у детей раннего возраста…………65 3.2 Методы реконструкции дуги аорты у пациентов раннего возраста………………………………………………………………………..70 3.2.1 Реконструкция дуги аорты у пациентов с изолированной коарктацией аорты…………………………………………………………….70 3.2.2 Реконструкция дуги аорты у пациентов с коарктацией аорты в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки……………………73 3.3 Ремоделирование левого желудочка у пациентов с коарктацией аорты……………………………………………………………………………77 Глава 4. Результаты хирургической коррекции коарктации аорты…………………………………………………………………………...90 4.1 Непосредственные результаты коррекции изолированной коарктации аорты у детей раннего возраста……………………………………………..90 2 4.2 Непосредственные результаты коррекции коарктации аорты в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки у детей раннего возраста…………………………………………………………………………93 4.3 Отдаленные результаты коррекции изолированной коарктации аорты у детей раннего возраста……………………………………………………107 4.4 Отдаленные результаты коррекции коарктации аорты в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки у детей раннего возраста…….114 Глава 5. Обсуждение результатов исследования…………………….118 Выводы……………………………………………………………………130 Практические рекомендации…………………………………………..131 Приложение список пациентов………………………………………...132 Указатель литературы…………………………………………………..135 а) отечественная…………………………………………………………...135 б) иностранная……………………………………………………………..139 3 Принятые в работе сокращения. АД - артериальное давление. АКГ - ангиокардиография. ВПС - врожденный порок сердца. ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки. ДМПП - дефект межпредсердной перегородки. ДИ – доверительный интервал. КоАо - коарктация аорты. КДО - конечно-диастолический объем. КСО - конечно-систолический объем. ЛА - легочная артерия. ЛГ - легочная гипертензия. ЛЖ - левый желудочек. ЛПА - левая подключичная артерия. ЛОСА - левая сонная артерия. МРТ - магнитно-резонансная томография. МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография. НК - недостаточность кровообращения. ОАП - открытый артериальный проток. ОСП- объемная скорость перфузии. ОТС – относительная толщина стенки. ОШ – отношение шансов. ПЦ (отрицательная и положительная) – прогностическая ценность. ППА - правая подключичная артерия. СН - сердечная недостаточность. УО - ударный объем. ФВ - фракция выброса. ЭКГ - электрокардиография. ЭхоКГ - эхокардиография. ΔP – градиент давления 4 Введение. Актуальность темы исследования. Коарктация аорты (КоАо) по данным разных авторов, встречается от 7,2% до 14,2% от всех врожденных пороков сердца (ВПС), у детей первого года жизни 7,5% от всех ВПС, или 1 случай на 5500 живорожденных детей [6,21,24,28,45,52]. Известно, что КоАо является второй ведущей группой пороков по частоте возникновения сердечной недостаточности и критических состояний у новорожденных детей [2,4,7]. Естественное течение КоАо неблагоприятное, 50% детей погибает в возрасте до года, в случае сочетания с другими ВПС эти цифры значительно выше [28,31,151,157]. Это, касается и КоАо в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки, а так же характерно для гипоплазии дуги аорты в сочетании с внутрисердечными аномалиями. При таком неблагоприятном клиническом течении наблюдается крайнее напряжение компенсаторных возможностей кардио-распираторной системы, выраженное ремоделирование левого желудочка и артериальной сети, связанного с затрудненнием магистрального кровоток по аорте. При взрослом типе КоАо возможна длительная компенсация за счет развитых коллатеральных сосудов. Однако, новорожденные с инфантильным типом КоАо, имеющие недостаточное развитие коллатеральной сети и дуктусзависимость, нуждаются в неотложной хирургической помощи [19,31,34,45]. Изолированная КоАо - это один из наиболее полно изученных врожденных пороков сердца, хирургическое лечение которого имеет хорошие результаты. В тоже время, несмотря на все достижения в лечении данного порока, ряд авторов по-прежнему отмечает высокие цифры рекоарктаций и резидуальной артериальной гипертензии [130,160,164,167]. Более того, к настоящему времени большая часть симптомотичных пациентов с коарктацией аорты оперируются в период младенчества. Эти больные, как правило, имеют различные виды деформации дуги аорты, что в свою очередь влияет на методы коррекции и отдаленные результаты. Последние до настоящего времени детально не изучены. Нет однозначных 5 сведений о причинах рекоарктации аорты (РеКоАо) и остаточной артериальной гипертензии в отдаленные сроки, связано ли они с методом хирургической техники или другими факторами. ДМЖП - наиболее часто сочетающаяся внутрисердечная аномалия с КоАо. Однако, изучению сочетания КоАо и ДМЖП уделено мало внимания, при этом имеющаяся информация довольно противоречива. Коррекция КоАо в сочетании с ДМЖП подразумевает два варианта хирургического лечения новорожденных. Это одномоментная одноэтапная коррекция как КоАо так и ДМЖП из срединной стернотомии в условиях искусственного кровообращения, либо одномоментная двухэтапная коррекция из двух доступов (первым этапом устранение КоАо из боковой торакотомии, следующим в условиях ИК пластика ДМЖП из срединной стернотомии). Второй подход подразумевает как минимум две госпитализации и два оперативных вмешательства. Первый, устранение КоАо и суживание ЛА, пластика ДМЖП в более старшем возрасте. Второй, устранение КоАо без суживания ЛА, и так же как и в первом пластика ДМЖП в отсроченный период. Anderson R., & Lenox C. рекомендуют выполнять устранение коарктации из центрального доступа с одномоментным закрытием ДМЖП [41]. Однако неплохие результаты получены и при использовании раздельных доступов (устранение коартктации из традиционного левостороннего доступа и в этот же этап закрытие септального дефекта из трансстернального доступа). Анализ этих методик до настоящего времени не проводился. Так же, до сих пор отсутствуют достоверные сведения о сроках и этапах выполнения хирургической коррекции порока, а также о результатах этих операций и влиянии их на отдалённый послеоперационный период. Спорным остается сам выбор способов хирургической коррекции. В последние годы операцией выбора является резекция суженного участка аорты с формированием анастомозов разного типа: прямой анастомоз, косой (extended) анастомоз с заходом под дугу аорты. А при 6 гипоплазии дуги аорты, которая до 65% сочетается с коарктацией аорты, а в некоторых случаях и ДМЖП, требуется адекватная оценка риска вмешательства и выбор индивидуальной методики коррекции [122]. Для определения степени гипоплазии дуги аорты существуют несколько ключевых правил в равной степени применяемые в различных клиниках. Наличие множества методик определения гипоплазии в некоторых случаях могут ввести в заблуждение оперирующего хирурга. Так, например, правило Mee не применимо у взрослых, а правило Sakurai и соавторов не достоверно у детей раннего возраста. Следовательно, необходимо выбрать наиболее верный и доступный метод расчета степени гипоплазии дуги [80,122]. Выбор оптимального способа хирургического лечения в настоящее время определяется самим хирургом. Последние исследования подтверждают эффективность наложения сосудистых анастомозов и опровергают существовавшее ранее мнение об отсутствии их роста и последующем формировании стеноза [21,23,60,147]. Выделение геометрических типов ремоделирования ЛЖ имеет определенное прогностическое значение, поскольку многими авторами установлена достаточно строгая зависимость частоты встречаемости сердечно-сосудистых осложнений и смертности от геометрической модели желудочка. В детском возрасте ремоделирование ЛЖ хорошо изучено при АГ. Но исследований у пациентов раннего возраста с КоАо в сочетании с ДМЖП нет. Выбор хирургической коррекции порока безусловно должен определяться возрастом больного, клинической картиной, функциональным состоянием левого желудочка с сопутствующими нарушениями гемодинамики и состоянием дуги. Именно такое рассмотрение проблемы позволит выбрать адекватный метод коррекции для больных и определить сроки выполнения основных этапов. Последнее время публикуются работы посвященные накопленному опыту лечения КоАо, однако отсутствует информация о результатах с 7 использованием разных типов анастомозов, что представляет не меньший интерес для хирургического сообщества. Таким образом, вышеперечисленные вопросы определяют актуальность проблемы и подтверждают необходимость проведения комплексного исследования с позиций хирургической тактики лечения коарктации аорты и КоАо в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки. Актуальным является и изучение механизма развития рекоарктации аорты и персистирующей артериальной гипертензи [4,68,88,107]. Выявление основных причин помогут выбрать наиболее правильный метод лечения. Цель, поставленная нами в процессе работы, заключалась в следующем: - оптимизировать подход к хирургическому лечению изолированной КоАо и КоАо в сочетании с ДМЖП у детей раннего возраста. Задачи: 1. Определить оптимальный метод расчета гипоплазии дуги аорты у пациентов раннего возраста с коарктацией аорты. 2. Изучить динамику ремоделирования левого желудочка у детей раннего возраста с изолированной коарктацией аорты и коарктацией в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки до и после хирургического лечения. 3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции изолированной коарктации аорты и коарктации в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки с учетом используемого вида оперативного вмешательства. 4. Определить оптимальный метод выполнения хирургической коррекции изолированной коарктации аорты межжелудочковой перегородки. 8 и в сочетании с дефектом 5. Выявить основные предикторы развития рекоарктации аорты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, определить адекватные методы коррекции и профилактику возникновения. Научная новизна исследования. Выполнена сравнительная оценка основных правил определения гипоплазии дуги аорты. Оценена чувствительность и спецефичность, а так же прогностическая значимость каждого метода в отношении гипоплазии дуги. В исследовании впервые представлен характер изменений геометрии левого желудочка с особенностями клинического течения у детей раннего возраста с изолированной коарктацией аорты и в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки. Дана сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургической коррекции изолированной коарктации аорты и коарктации в сочетании с ДМЖП, впервые выявлены основные предикторы развития рекоарктации аорты и летального исхода в послеоперационном периоде у детей младенческого и раннего возраста. Практическая ценность работы. На основании выполненного исследования дополнены уже существующие фундаментальные и практические знания о коарктации аорты и получены исследование качественно новые хирургической данные. коррекции Проведенное коарктации комплексное аорты у детей младенческого и раннего возраста, с учетом функционального состояния левого желудочка, типа коарктации и состояния дуги аорты, сочетания с дефектом межжелудочковой перегородки путем применения современных методов диагностики, с привлечением статистического анализа, что позволило определить оптимальный вид хирургического лечения данного ВПС. На основании оценки ближайших и отдаленных результатов выполнен ретроспективный анализ хирургического лечения изолированной КоАо и 9 КоАо в сочетании с ДМЖП. Выявлены основные предикторы развития рекоарктации Ао в послеоперационном периоде, которые будут способствовать значительному снижению доли повторных оперативных вмешательств, и в итоге улучшению качества жизни оперированных пациентов. Основные положения, выносимые на защиту: 1. С целью выявления степени гипоплазии дуги аорты целесообразно применять расчет Z(score). 2. Коррекция изолированной КоАо в более раннем возрасте способствует восстановлению функциональных и геометрических показателей левого желудочка уже в раннем послеоперационном периоде, снижению проявлений СН как у пациентов с исходно нормальной, так и сниженной фракцией выброса. 3. Одномоментная коррекция КоАо в сочетании с ДМЖП из двух доступов, демонстрируют наиболее благоприятное течение послеоперационного периода. 4. Основным предиктором реКоАо является неполное устранение гипоплазии дистальной части дуги аорты. Внедрение результатов исследования Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения врожденных пороков сердца ФГБУ «Новосибирского научноисследовательского института патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Министерства Здравоохранения России». 10 Апробация работы и публикации по теме диссертации: Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на XVI,XVI,XVII, ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва; 2008,2009,2012). А так же на Европейском конгрессе «The 62-nd International Congress of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery». (11 апреля 2013 года, Регенсбург, Германия) По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них в журналах, рекомендованных в перечне ВАК – 4 статей. Выдан патент 3.06.2012 № 2011128229/14(041833): «Способ хирургической коррекции коарктации аорты у детей раннего возраста». Структура и объем диссертации: Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 150 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Структура: работа содержит 34 рисунка (в том числе операционные блок-схемы, диаграммы) и 32 таблицы, список литературы насчитывает 209 источников (из них 166 зарубежных и 42 отечественных), список больных на 4 страницах. Научно-квалификационная работа выполнена в форме соискательства в Центре детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (руководитель – д.м.н., проф. Ю.Н.Горбатых). Работа последовательно прошла этапы этической и научной экспертизы при утверждении и в итоге была одобрена на заседании Ученого совета ННИИПК в 2010 г. 11 Глава 1. Классификация, клиника, диагностика и хирургическое лечение коарктации аорты у детей раннего возраста (обзор литературы) Коарктация аорты (КоАо) относится к одному из самых распространенных ВПС. Частота данного порока, по данным различных авторов составляет от 6 до 15% всех ВПС [4,6,22,24,28,45,52]. Среди новорожденных и детей раннего возраста КоАо - четвертый по частоте встречаемости порок, составляет 7,5% от всех детей родившихся с ВПС [2,4,7]. При изучении погибших новорожденных с врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы, КоАо достигает 17% [101,111]. Первое патологоанатомическое описание сужения аорты принадлежит Marqaqni в 1760 году. Понятие «коарктация аорты» впервые ввел в 1838 году Mersier, а в 1866 году Barie первый описал анатомию 86 случаев КоАо [192]. Долгое время проводилось изучение данного порока, и лишь накопив достаточное количество материала, были опубликованы серьезные исследовательские работы. Так в 1903 году Bonnet, на основании изучения 162 случаев КоАо, впервые ввел понятие «синдром коарктации», для которого выделил два типа - взрослый и детский [69]. По данным различных авторов КоАо у детей раннего возраста в 53% случаев сочетается с ДМЖП, в 14% с клапанным стенозом аорты, в 6% случаев с синдромом гипоплазии левых отделов сердца, а в 3-5 % случаев сочетается с недостаточностью митрального клапана [22,23,29,43,83]. С увеличением возраста ребенка частота сочетания КоАо с другими ВПС уменьшается, соответственно доля изолированной КоАо возрастает. Между возрастом больного и частотой выявления изолированной КоАо существует прямо пропорциональная зависимость, а между тяжестью сопутствующих ВПС и возрастом наоборот, зависимость обратная [4,29,49]. По данным 12 Shinebourne Е. с соав. (1976г.) частота сочетания КоАо с другими ВПС уменьшается с 84% у пациентов первой недели жизни, до 27% у детей старше одного года и до 8% у детей старше трех лет [199]. У основной части младенцев с предуктальной КоАо, относительно бессимптомный период течения порока, составляющий от нескольких дней до нескольких недель, сменяется лавинообразно нарастающей декомпенсацией, поскольку закрывается артериальный проток и отсутствие коллатерального кровообращения даёт несовместимые с жизнь условия для организма. Быстро развивается сердечно-сосудистый шок с гипотензией, тахикардией, тахипноэ и отсутствием пульса в нижней части тела, развивается вторичная левожелудочковая недостаточность[1,68]. При отсутствии своевременной медицинской помощи у ребенка развиваются выраженные метаболические нарушения, анурия. Еще Marks D. с соаторами в 1953г отмечали, что в 80% случаев проявления КоАо начинаются с нарушения дыхания в виде одышки в первые 48 часов жизни, приводящей к беспокойству младенца, нарушению вскармливания. В такой ситуации возникает подозрение на аспирационный синдром, пневмонию [187]. У остальной части детей проявления сердечной недостаточности начинаются позже, и первым симптомом заболевания может стать сердечный шум, плохая прибавка в весе, снижение активности ребенка и другие педиатрические проблемы, требующие от врача большого внимания [90]. Цианоз у детей с предуктальной КоАо, сочетающейся с ВПС имеющими большой лево-правый сброс, не имеет значительной выраженности (пепельная окраска кожи), является проявлением дыхательной или сердечной недостаточности [4,11]. При сочетании КоАо c ВПС имеющими право-левый сброс, а такие варианты по данным Irwin E.D. с соавт. встречаются до 20% пациентов, цианоз может быть значительным, а его декомпенсация приводит к ацидозу, худшающему состояние пациента [126]. Цианоз у детей с постдуктальной КоАо является проявлением заболевания [112]. 13 терминальной стадии Клинические проявления КоАо у детей старше одного года, как правило, сглаживаются за счет развития коллатерального кровообращения [109,]. В этой стадии порок уже не дуктус зависимый и ухудшение состояния такого пациента будет прогнозируемым [102]. При взрослом типе КоАо коллатеральное кровообращение в некоторых случаях полностью компенсирует недостаточное поступление крови через суженный участок аорты, но при этом развивается гипертензионный синдром и левожелудочковая недостаточность. Все клинические проявления можно разделить на 3 основные группы [11,22,41,60,64,101 и др.]: 1. проявления, обусловленные гипертензией в проксимальном отделе аорты (головные боли, часто пульсирующие, быстрая умственная утомляемость, ухудшение памяти, зрения, носовые кровотечения). 2. клинические проявления, являющиеся результатом нарастающей перегрузки левого желудочка сердца (боли в области сердца, ощущение перебоев, сердцебиения, одышка) 3. проявления, обусловленные недостаточностью кровоснабжения нижней половине тела, что особенно проявляется при физической нагрузке (быстрая утомляемость, чувство слабости, похолодание нижних конечностей, боли в икроножных мышцах при ходьбе). Ошибочное мнение считать КоАо только препятствием по ходу сосуда затрудняющим кровоток к нижней половине тела и легко устраняемым в любом возрасте. Существует множество факторов, которые делают КоАо чрезвычайно сложной физиологической проблемой, на что указывает большое количество исследований [23,25,32,63,76]. При рождении ребенка с КоАо в раннем периоде после рождения, патофизиология ВПС будет зависеть от трех составляющих: степени обструкции на уровне сужения, статуса артериального протока и наличия других сопутствующих внутрисердечных пороков развития [28,31,151,157]. Простым физиологическим случаем можно рассматривать изолированную КоАо при наличии небольшой или умеренной обструкции в 14 сочетании с закрытым артериальным протоком [36,71]. В данном случае анатомия порока способствует развитию проксимальной гипертензии, левожелудочковой гипертрофии без системной левожелудочковой недостаточности [120]. Со временем, когда коллатеральные сосуды достаточно хорошо разовьются, градиент артериального давления может уменьшиться или даже исчезнуть. Такое состояние хорошо переносится пациентом долгие годы, пока не развиваются осложнения, связанные с гипертрофией левого желудочка, дегенеративными изменениями аорты и хронической системной гипертонией [90,92,188]. В случаях же значимой обструкции у пациента появляются признаки левожелудочковой недостаточности со снижением сократимости левого желудочка, его дилатации, недостаточности митрального клапана, с повышением левожелудочкового конечного диастолического и левопредсердного давлений, с появлением, впоследствии, лево-правого сброса на предсердном уровне через межпредсердное или межжелудочковое сообщение [19,31,34,45]. В этом случае выражены признаки гипоперфузии органов, которые находятся дистальнее КоАо, с развитием синдрома полиорганной недостаточности (в частности развивается метаболический ацидоз, олигоурия, ишемия кишечника) [45,104]. Наличие открытого артериального протока (ОАП) в такой ситуации даёт возможность избежать гипоперфузии нижней части тела[5,180,188]. Если закрытие протока происходит быстро, то левый желудочек новорожденного не справляется с быстрым увеличением постнагрузки и гипоперфузия нижней части тела будет неизбежна [27]. При постепенном закрытии ОАП развивается гипертрофия левого желудочка, и формируется коллатеральное кровообращение, это симптоматики выраженной изолированной КоАо [1,5]. приводит к Необходимо помнить, что наличие ОАП и высокое сопротивление легочных сосудов у новорожденных затрудняет обнаружение КоАо [5,11,49]. При первичном осмотре таких детей выявляется градиент артериального давления между 15 верхними и нижними конечностями, отсутствие пульса на нижних конечностях, и систолический шум, слышимый лучше всего в межлопаточной области [10,12]. Наиболее двухмерная информативным эхокардиография методом (ЭХОКГ). выявления ЭХОКГ КоАо является является наиболее чувствительным и специфичным диагностическим методом для детей с небольшой или умеренной обструкцией перешейка аорты, подтверждая и характеризуя КоАо, давая ее изображение и оценку гемодинамического градиента с помощью сигналов потока Doppler [12,38,52,85,105,108,109]. В опытных руках диагноз КоАо, поставленный при помощи ЭХОКГ, достигает 95% чувствительности и 99% специфичности [57]. Кроме того, могут быть точно идентифицированы сочетанные сердечно-сосудистые пороки [61,85,106]. Так же в последние годы внимание исследователей приковано к изучению систолической и дистолической дисфункции ЛЖ. Диастолическая функция наиболее часто исследуется у детей при артериальной гипертензии (АГ) и у больных, страдающих либо прооперированных по поводу ВПС. Отмечено, что среди детей с АГ имеются признаки диастолической дисфункции в виде увеличения значений предсердной скорости наполнения, корреляционной зависимости ее от ЧСС, более достоверного снижения Е/А по сравнению с другими показателями. Среди детей с ВПС исследование ДФ проводится как до проведения оперативного лечения, так и в целях контроля за функцией сердца в последующем. Изменения ДФ могут сохраняться длительное время после хирургического лечения порока и выступать как единственный и объективный показатель адаптации сердца к новым гемодинамическим условиям [110]. Кроме того можно выполнить оценку ремоделирования левого желудочка. Под «ремоделированием сердца» понимают изменение структуры и геометрии камер сердца в ответ на повреждающую нагрузку или изменение сердечной мышцы.[12] Ремоделирование часто предшествует клиническому проявлению сердечной недостаточности, 16 может самостоятельно усугублять систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков и отрицательно влиять на качество жизни и прогноз больных. [34]. Ремоделирование, в прямом смысле означает процесс переустройства существующей структуры и функции сердца в ответ на повреждающую перегрузку миокарда, который выражается, прежде всего, в прогрессирующем увеличении массы миокарда, дилатации полостей, изменении геометрических параметров желудочков. Процесс ремоделирования, в основном, ассоциируется с увеличением объемов ЛЖ и рассматривается в качестве ключевых факторов развития, течения и прогрессирования застойной сердечной недостаточности. На поздних стадиях декомпенсации у больных с СН определяется резкая дилатация камер сердца с увеличением массы миокарда за счет повышения общего объема желудочков, в большей степени левого, а не прироста толщины его стенок, т.е. миогенная дилатация, которая сопровождается изменением его геометрии от эллипсоидной к более сферичной. Широкое использование метода ЭхоКГ позволило классифицировать архитектонику ЛЖ на четыре геометрические модели на базе таких показателей, как масса миокарда и относительная толщина стенки ЛЖ (A.Ganau и соавт., 1992 г.) [32] Этими геометрическими моделями являются: 1) концентрическая гипертрофия (увеличение массы миокарда(ММ) и относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ >0,45. 2) эксцентрическая гипертрофия (увеличение ММ при нормальной ОТС < 0,45); 3) концентрическое ремоделирование (нормальная ММ и увеличенная ОТС); 4) нормальная геометрия ЛЖ. Выделение геометрических типов ремоделирования ЛЖ имеет определенное прогностическое значение, поскольку многими авторами установлена достаточно строгая зависимость частоты встречаемости 17 сердечно-сосудистых осложнений и смертности от геометрической модели желудочка. В детском возрасте ремоделирование ЛЖ хорошо изучено при АГ. У этой категории пациентов ремоделирование миокарда является наиболее частым и значимым вариантом поражения органов-мишеней. Частота ремоделирования миокарда у детей и подростков с АГ варьирует от 8 до 41%, а данные о распределении типов ремоделирования у детей отличаются большой вариабельностью [35,43]. По данным многоцентрового, ретроспективного исследования (Hanevold и соавт.,2004) у детей, получающих медикаментозное лечение по поводу артериальной гипертензии и не получающих такового, в 41% случаев выявляется гипертрофия миокарда ЛЖ, выявлены распределились следущющим образом: 19%, эксцентрическая гипертрофия типы ремоделирования, которые концентрическсая гипертрофия 22% и концентрическое ремоделирование 9% [17,84,118,141]. Если объективное исследование и ЭХОКГ подтверждают КоАо у асимптоматичного ребенка, нет необходимости выполнять катетеризацию сердца [117.132,191]. У пациентов с существенным развитием коллатералей градиент давления является плохим показателем выраженности сужения аорты, и точный диагноз может быть поставлен только после более точной визуализации перешейка аорты [97]. Чаще всего ЭХОКГ может быть достаточно для постановки диагноза, однако, для более детальной визуализации перешейка аорты и аорты в целом, особенно при подозрении на гипоплазию дуги используется метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) [18,107,139]. Ангиокардиографию (АКГ) у детей раннего возраста с КоАо рекомендуется проводить только при наличии сопутствующих ВПС для решения вопроса о степени легочной гипертензии, подозрении на перерыв аорты [117,191]. Многие авторы придерживаются мнения, что АКГ не является основным диагностическим методом исследования КоАо [170]. При определении КоАо информативна аортография в левой боковой 18 проекции [103,117,132]. Аортография позволяет определить место КоАо, ее протяженность, соотношение с ОАП и состояние соседних отделов аорты, расположение крупных ветвей аорты, а так же оценить степень развития коллатерального кровообращения. Описан случай применение АКГ у месячного младенца кардиогенным шоком с хорошей визуализацией КоАо, дуги аорты и коллатералей [132]. В любом случае, при использовании того или другого диагностических методов, явное уменьшение в диаметре просвета аорты, указывает на порок и требует устранения. В период накопления клинических и анатомических данных, была предложена первая классификация, которая подразделяла КоАо на инфантильныи и взрослыи тип (Bonnet I.1903 год) У инфантильного типа КоАо, имеется сужение с предуктальным впадение артериального протока дистальнее места сужения; артериальный проток всегда функционирующий, иначе неизбежен летальный исход. Так же для инфантильного типа КоАо характерно сочетаения с другими врожденными пороками сердца: дефектом межжелудочковой перегородки, фиброэластозом эндокарда, аортальным и субаортальным стенозом и другими ВПС. Изолированная аномалия встречается не более 40% от всех случаев. Кровообращение плода подразумевает больший поток крови в артериальный проток, в нисходящий отдел аорты поступает достаточный объем крови, в связи с чем коллатеральное кровообращение развивается слабо. При коллатеральное закрытии артериального кровообращение протока недостаточное, после чтобы рождения обеспечить необходимые жизненные условия организму. Лишь немногие из таких пациентов доживают до года после рождения. Наличие узкого артериального протока может создать условия для развития коллатералей, т.е. наблюдаются отчасти аналогичная картина, как и при коарктации взрослого типа. Прогноз инфантильного типа КоАо в большинстве случаев крайне неблагоприятный. Связано это с большим процентом сочетания с тяжелыми врожденными аномалиями и устранение одной КоАо бывает 19 недостаточным. Больные, которым удалось пережить критический момент, без хирургической коррекции умирают в течение первых двух лет жизни. Коарктация аорты взрослого типа встречается приблизительно с той же чистотой, что и инфантильный тип. Этот тип коарктации большей частью бывает изолированным. Взрослый тип КоАо, характеризуется наличием сужения лишь на участке в области перешейка аорты; при этом артериальный проток может быть как закрт, так и функционировать, хорошо развитой коллатеральный кровоток, может долгое время обеспечивать нижнюю часть туловща жизненным объемом крови. Хотя инфантильный тип коарктации аорты чаще всего наблюдается у детей, он может быть и у взрослых, как и взрослый тип коарктации может быть у детей. [26,39,58].(рис. 1). Рис. 1. Инфантильный и взрослый типы КоАо. В 1948 году Edwards J. с соавторами, предложил классификацию в зависимости от расположения КоАо относительно ОАП. Ими выделены предуктальная и постдуктальная КоАо. Позднее появились данные, что КоАо может располагаться на уровне устья артериального протока, юкстадуктальная КоАо. (рис. 2). 20 ДМЖП как наиболее частый порок сочетания с КоАо имеет особенности клинического течения и хирургического лечения, это послужило необходимостью выделения КоАо в сочетании с ДМЖП в отдельную группу. Коарктация аорты с ОАП и без него объединены в одну группу, так как установлено, что наличие или отсутствие ОАП на хирургическую технику и послеоперационное ведение больного не влияет [1,105]. Рис. 2. Предуктальная, постдуктальная и юкстадуктальная КоАо. Таким образом, в настоящее время выделяют 3 группы КоАо с учетом принципиального сочетания с другими ВПС: 21 1 - изолированная коарктация; 2 - коарктация в сочетании с ДМЖП; 3 - коарктация в сочетании с другими ВПС. Одним из нерешенных вопросов лечения КоАо является оптимальный возраст хирургической коррекции порока. Сегодня он определяется двумя факторами, это период, в котором наступают дегенеративные изменения артериальной стенки, и способность анастомоза к увеличению на фоне роста ребенка [21,23,30,68,93,131]. Gross R.E. рекомендовал выполнять коррекцию изолированной КоАо в возрасте 10 лет, аргументируя тем, что нормальная аорта в этом возрасте достигает 50% ее взрослого диаметра, а следовательно исключает недостаточный диаметр анастомоза [95]. В течение некоторого времени рекомендуемым возрастом для оперативного лечения рассматривался возраст от 3 до 5 лет [25,94]. Результаты последних исследований доказали, что устранение изолированной КоАо лучше проводить в возрасте до 3-х лет, или во время постановки диагноза, если КоАо обнаружена в более старшем возрасте. Рекомендуется отсрочка коррекции изолированной ремоделирования КоАо дуктальной в ткани, раннем которая младенчестве теоретически в связи может компрометировать результат операции, как в случае экстренной коррекции КоАо у новорожденных [56]. В этом возрасте остатки ткани артериального протока, оставленные в линии шва анастомоза, препятствуют его нормальному росту [36,57]. В возрасте до 3-х лет истинное дуктальное ремоделирование стабилизируется, что позволяет выполнить надежную реконструкцию аорты [88]. Таким образом, несмотря на установленную способность роста кругового анастомоза и доказанную техническую безопасность коррекции порока в раннем возрасте, общепринятого мнения относительно вохрастных рамок хирургического лечения порока до сих пор не существует. История оперативного лечения КоАо насчитывает более 65 лет. В 1944 году в Швеции Crawford E.S. впервые выполнил операцию по поводу КоАо 22 двенадцатилетнему мальчику. Операция заключалась в резекции суженного участка аорты и восстановлении ее проходимости с помощью анастомоза «конец в конец»[58,68]. Первое замещение дефекта аорты, после резекции КоАо, с помощью трансплантата из консервированной гомоаорты было осуществлено в 1945 году Gross R.E. [96]. Первым в СССР операцию по поводу КоАо провел Евгений Николаевич Мешалкин в 1955 году [25]. Первое сообщение о попытке устранении КоАо у младенца появилось в 1950 году однако ребенок умер, а первая успешная коррекция КоАо у новорожденного выполнена Lynxwiler в 1951 г.[58]. К настоящему времени технические вопросы хирургического лечения КоАо достаточно полно отработаны [68,77,126,129]. Основные положения хирургического лечения КоАо были разработаны более 50 лет назад, с тех пор они существенно не дополнялись, но учитывая результаты коррекции актуальным является совершенствование существующих и поиск новых оптимальных методов. В современном мире существует три основных метода хирургического лечения КоАо. Это резекция суженного участка аорты с формированием анастомоза «конец в конец», пластика суженного участка аорты в различных вариантах, резекция суженного участка с протезированием аорты [96]. Широкое распространение получили эндоваскулярные методы коррекции [100,132,136,155,156]. Многие авторы рассматривают обычную или расширенную резекцию с анастомозом как оптимальный метод коррекции у новорожденных и младенцев с изолированной КоАо [35,60,68,138]. Данный метод при использования простагландинов позволяет выполнить операцию у стабильных пациентов, не прибегая к паллиативным вмешательствам, таким как транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) суженного участка аорты. При нем создаются условия обширной мобилизации дуги и дистальной части аорты, необходимой для проведения резекции и наложения косого, расширенного анастомоза [33,209]. На 23 основании широкого использования операции артериального переключения у новорожденных с транспозицеей магистральных сосудов (ТМС) доказано, что круговая линия шва растет весьма хорошо при использовании непрерывного обвивного шва, кроме того, круговая линия шва в дистальной части дуги аорты будет хорошо расти при условии полной резекции дуктальной ткани [60,147]. Данный вид хирургического вмешательства соответствует основному правилу, при котором удаление всей дуктальной ткани сводит риск развития рекоарктации аорты к минимуму [40]. По результатам хирургического лечения КоАо в детской клиники Бостона (США), резекция суженного участка аорты с формированием (extended) анастомоза «конец в конец» является основным методом хирургического лечения КоАо [61]. На следующем рисунке представлена схема резекции суженного участка аорты с формированием анастомоза «конец в конец» (рис. 3). 24 Рисунок 3.Схема операции резекции суженного участка аорты. (a) линии резекции КоАо; (b) артериальный проток лигирован, область КоАо резецирована; (с) окончательный вид анастомоза «конец в конец» после резекция КоАо. Несмотря на большое количество литературных данных, доказывающих эффективность данной операции, существует и ряд сообщений свидетельствующих о неудовлетворительных результатах данной методики [43,56,60,210]. Все это еще раз подтверждает актуальность данной темы и заставляет вести дальнейшие исследования в данном направлении, поиск оптимального, эффективного метода коррекции порока. Waldhausen J.A. с соавторами предложили операцию расширения суженного участка аорты (истмопластика) левой подключичной артерией, в свою очередь эта же модификация метода предложена Блелоком и Парком в 1943 году [51,196,197] (рис. 4). 25 Рисунок 4. Схема операции истмопластики левой подключичной артерией по Waldhausen J.A. (а) подготовка лоскута левой подключичной артерии; (b) окончательный вид операции, левая подключичная артерия лигирована. Наряду с положительными сторонами этого метода, есть и отрицательные: использование для пластики левой подключичной артерии может приводить к значительному уменьшению кровоснабжения по позвоночной артерии и левой верхней конечности с формированием "стилсиндрома" [138,149]. Первое сообщение о подобной операции в нашей стране сделано В.И.Бураковским и Г.И.Алексеевой [21]. Авторы отмечали, что показанием для ее применения является выраженная гипоплазия аорты ниже левой подключичной артерии, когда наложение прямого анастомоза невозможно, а выполнение данного варианта операции обеспечивает увеличение размеров перешейка с возрастом [8]. Исследования Clarkson P.M. с соавторами 2000, показали, что пластика перешейка подключичной артерией в отличие от формирования прямого анастомоза имеют высокую частоту развития рекоарктации, тем самым доказав приемлемость применение «продленного» (косого) анастомоза у 26 новорожденных и детей раннего возраста с целью уменьшения риска рекоарктации [64]. Однако Cobanoglu А. с соавторами (1998) на основании лечения 86 детей грудного возраста продемонстрировал, что частота возникновения рекоарктации при пластике перешейка подключичной артерией и наложении анастомоза «конец в конец» не отличается между собой и на основании этого выбор метода коррекции порока должен определяться исключительно опытом хирурга [65]. Метод непрямой истмопластики предложен Voschulte К. в 1957 году, в его основе лежит расширение суженного участка аорты с помощью синтетической заплаты [40]. Данный метод широко пропагандировался и применялся ведущими хирургами в 90-х годах прошлого столетия [21,35,135]. По их мнению, преимуществом данной операции являлось отсутствие круговой линии шва, что теоретически создавало предпосылки для роста анастомоза, а так же не требовало широкой мобилизации аорты и перевязки коллатеральных артерий [196]. На рисунке 5 представлена схема непрямой истмопластики (рис. 5). Широкое использование данного метода закончилось, когда стало известно, что техника несет недопустимо высокий риск развития аневризмы аорты [37,70]. Сегодня существуют обстоятельства, при которых применение метода непрямой истмопластики оправдано, в частности при очень длинном тубулярном сужении аорты у взрослых пациентов и при рецидивной КоАо [102,105]. У детей раннего возраста, при наличии выше указанных условий предпочтительнее выполнение аортопластики синтетической или ксено- заплатой, нежели замещать суженный участок аорты синтетическим протезом [7, 35, 73,209]. 27 Рис. 5.Схема непрямой истмопластики; окончательный вид непрямой истмопластики. После создания и внедрения в клиническую практику синтетических протезов наступил этап замещения дефекта аорты сосудистым протезом [206]. Первая резекция суженного участка аорты с протезированием выполнена Bahanson Н.Т. в 1949 году [58]. Первые попытки замещения удаленного сегмента аорты производились и до эры искусственных сосудистых протезов [58]. Коррекция с использованием протеза значительно упрощает коррекцию КоАо и широко применяется у детей старшего возраста [73]. Отношение же хирургов к протезированию у детей отрицательное и связано это, в первую очередь, с неизбежным повторным репротезированием аорты по мере роста ребенка [98](рис.6). 28 Рис 6. Протезирование суженного участка аорты синтетическим протезом. Особой проблемой в хирургии КоАо является гипоплазия дуги аорты, у детей раннего возраста с КоАо встречается в 40% [43,50,]. Для определения степени гипоплазии дуги аорты существуют несколько ключевых правил, в равной степени применяемые в различных клиниках. Поперечная дуга будет считаться гипоплазированной если наружный ее диаметр составляет менее 50% от диаметра восходящей аорты, если ее длина более или равна 5 мм. Проксимальная дуга аорты по Moulaert А. с соавторами (1976 г.) гипоплазирована, если ее диаметр менее 60% от диаметра восходящеи аорты, дистальная дуга будет гипоплазирована при диаметре менее 50%, а перешеек при диаметре менее 40% [141]. Так как, нисходящая аорта имеет более постоянную величину, то в оценке выраженности гипоплазии удобнее пользоваться соотношением размеров дуги и перешейка с ее размерами, данное правило по мнению многих автров является эталоном [144].(рис. 7). 29 Рис 7 . Нормальное соотношение отделов аорты (правило Moulaert). Morrow и соавторы [16] для измерения степени гипоплазия дуги аорты предложили использовать индекс дуги аорты. Данный параметр был разработан на основании морфометрического анализа магистральных сосудов способом двумерной эхокардиографии у 14 новорожденных с изолированной менее 1 месяца. коарктацией и 14 здоровых новорожденных в возрасте У пациентов с коарктацией поперечная дуга и перешеек были значительно меньше, чем в контрольной группе (р≤ 0,001). Кроме того диаметр клапана легочной артерии и ствол легочной артерии было значительно больше у новорожденных с коарктацией, чем в группе здоровых новорожденных. Эти измерения были стандартизированы с помощью сравнительного коэффициента (индекса дуги аорты), который рассчитывался как диаметр поперечной дуги, делённый на диаметр восходящей аорты (ARCH INDEX=TA/AA). Данный показатель в контрольной группе составлял 0,76, у новорожденных с коарктацией - 0,54. Таким образом о гипоплазии дуги аорты можно говорить в случаях, когда индекс дуги менее 0,5. 30 Дуга аорты так же считается гипоплазированной если ее диаметр менее показателя (вес ребенка + 1) (Patane L. 1995). На основании исследований Lacour Gayet F. (1998 год) выделяется три типа гипоплазии дуги аорты: тип «А» — гипоплазия дистальнои дуги; тип «В» — гипоплазия дистальнои и проксимальнои дуги аорты; тип «С» длинныи дистальныи сегмент гипоплазии с укороченной проксимальнои дугои [122] (рис 8). Рис 8. Схема отделов дуги аорты: А- перешеек аорты; В - дистальная часть дуги аорты; С - проксимальная часть дуги аорты. Гипоплазия аорты, наиболее часто встречается между левой общей сонной и левой подключичной артериями, выявляется в 42% случаев, в 40% случаев выявляется гипоплазия проксимального отдела и в 18% перешейка [146]. (рис 9). 31 Рис 9. Частота встречаемости гипоплазии дуги аорты. prox.TA – проксимальный участок дуги аорты dist. TA – дистальный участок дуги аорты ist – перешеек аорты По данным Vouhe P.R. с соавторами гипоплазия дуги аорты встречается у 65% оперированных детей до года с КоАо, при этом у 13% детей развивается рекоарктация требующая повторной реконструкции [195]. Ещё одним диагностическим критерием гипоплазии дуги аорты является определение отклонения от среднего значения (Z) [35,50]. Дуга является гипоплазированной при отклонении от стандартного значения Z = - 2 и более [50]. Для большинства измерений рекомендовано проводить расчет Z- scores относительно площади поверхности тела, а не роста или веса в отдельности. Важно знать, что для маленьких пациентов нулевое значение может находиться в пределах двух стандартных отклонений от среднего значения. Например, полное отсутствие движения на доплере в некоторых позициях в одной возрастной группе может давать Z- scores> -2. 32 Наличее множества методик определения гипоплазии дуги Ао в некоторых случаях могут ввести в заблуждение оперирующего хирурга. Так, например, правило Mee не применимо у взрослых, а правило Sakurai и соавторов не достоверно у детей раннего возраста. Следовательно, необходимо выбрать наиболее верный и доступный метод расчета степени гипоплазии дуги. Учитывая распространённость КоАо с гипоплазией дуги, актуальными являются работы посвященные поиску эффективных методов хирургической коррекции этого сочетания. Достижение оптимального результата при устранении КоАо торакотомию путем формирования через левостороннюю боковую «extended» анастомоза под дугу у новорожденных и пациентов раннего возраста с гипоплазией дистальной части дуги аорты не всегда возможно [147]. Пластические вмешательства на дистальной дуге аорты с использованием ИК (гепаринизация, гипотермия, циркуляторный арест) и мобилизация дистальной дуги аорты из срединного доступа у пациентов раннего возраста сопряжено со значительным риском, а послеоперационный период протекает более тяжело. [122]. Устранение КоАо без пластики гипоплазированной дистальной дуги в последующем требует повторного вмешательства в связи с прогрессированием гипертензионного синдрома и нарастанием градиента давления [129]. Существует несколько методов расширения дистальной части дуги аорты [40]. Предпочтительными методами аортопластики признаны методы, исключающие использование чужеродных материалов с целью сохранения потенциала роста нативной ткани аорты [75]. В 1977 году Amato J.J. описал метод расширения гипоплазированной дистальной дуги аорты лоскутом подключичной артерии [40,58]. В 1985-1987 годах появилось ряд сообщений эффективной пластики дистальной дуги аорты отсеченной и расширенной у истока левой подключичной артерией (рис. 10) 33 Рис. 10. Схема операции DeMendonca JT . 1984 г. Применение данного метода Meier M.A. у 28 пациентов доказало эффективность метода, так рекоарктация аорты отмечена у 2-х пациентов [58]. Meier M.A. разработал свою модификацию техники De Mendonca. Им предложено использовать «двойную технику» т.е. резекцию КоАо с формированием анастомоза реимплантацией расширенной «конец-в-конец» проксимальной предложено частью дополнять подключичной артерии. Однако, по мнению ряда авторов предложенный метод упоминался еще Amato в 1977 г., поэтому данный метод известен как техника Amato [40,58](рис. 11). 34 Рис. 11. Схема операции Amato 1977 г. Amato, Rheinlander, and Cleveland предложили технику расширения дистальной дуги путем формирования расширенного V образного анастомоза между левой общей сонной и левой подключичной артерией. Методика применяется при гипоплазированном сегменте «B». Для этого дуга аорты зажимается сосудистым зажимом Сатинского вместе с левой сонной и подключичной артериями таким образом, что бы осталось достаточно места для рассечения их боковых стенок. Разрез начинается с дистального конца правого края подключичной артерии, и продолжается книзу, переходя на верхнюю стенку дуги (сегмента «В»), а затем в направлении к сонной артерии и вверх по её левой боковой стенке. Фиксируются между собой задние листки формирования разрезов, затем передние. анастомоза между Таким образом, за артериями увеличивали гипоплазированного участка дуги аорты [58,146](рис. 12). 35 счет просвет Рис 12. Схема методики V-образного образного анастомоза. При сочетании коарктации с гипоплазией проксимальной дуги аорты, когда нет возможности адекватно выделить и отжать сосуды с сохранением операции из церебральной срединного перфузии, предпочтительнее (стернотомного) доступа с выполнение применением искусственного кровообращения (охлаждением пациента и циркуляторным 36 арестом) Скорость и эффективность охлаждения мозга – очень важные факторы в стратегии защиты центральной нервной системы (ЦНС). Так как в результате снижения уровня общего и регионального церебрального кровотока, происходящего у таких больных, эффективность охлаждения мозга резко снижается [24,69]. Должно пройти достаточно времени для эффективного и равномерного церебрального охлаждения перед началом циркуляторного ареста. Группа исследователей из университета Бостона (США) изучала венозную сатурацию крови в яремной вене у новорожденных, подвергшихся методике медленного охлаждения мозга. Оказалось, что применение быстрого охлаждения /менее 20-25 мин/ и стратегии альфа-стат вызывало впоследствии замедление психомоторного и неврологического развития у части детей [71,72,77]. Нужно отметить, что у пациентов с КоАо в сочетании с гипоплазией дуги, равномерное охлаждение проблематично, многие авторы рекомендуют выполнять канюляцию аорты двумя канюлями проксимальнее и дистальнее стеноза. Так как глубокая гипотермия, "low-flow" ИК и циркуляторный арест остаются важнейшими методиками помощи детям с гипоплазией дуги аорты, необходимы дальнейшие усилия для изучения и лучшего понимания их физиологических механизмов. Для улучшения неврологических исходов у таких детей внедряется новейший мониторинг и прогрессивные защитные стратегии [204,209]. Sakurai и соавторы [23] проводя анализ за 20 летний период, разделив свое исследование на два десятилетия, выявили, что в период между 1991- 2000 годами, из срединного доступа было прооперировано 6%, а в период между 2001-2010гг, 36%. При этом в данной группе отмечался более низкий процент рекоарктаций (4%) в сравнении с группой пациентов коррекция порока которым выполнялась из боковой торакотомии, 16% в течение 1991-2000 гг, и 5% в период 2001-10г. Таким образом, они определили, что коррекция коарктации с гипоплазией дуги доступом из срединной стернотомии, значительно снижает риск рекоарктации, и считают 37 его приемлемым даже у пациентов с пограничными размерами дуги. Для определения степени гипоплазии дуги авторы применяли предложенную ими формулу, сравнивая размер безымянной артерии и поперечной дуги, или же формулу предложенную Mee и коллегами [13]. Группа ученых из Royal Children’s Hospital, Melbourne [22] в своем долгосрочном наблюдении так же выявили, что техника конец в бок, выполненная из срединного доступа, может быть предложена большинству пациентов с гипоплазией дуги аорты, так как процент рекоарктаций в данной группе был меньше, чем в группе, где коррекция порока выполнялась из боковой торакотомии, методом расширенного анастомоза (свобода от рекоарктаций 92% против 61% за 10 летний период, p<0,001) (табл. 1).Для определения степени гипоплазии дуги, данные авторы использовали расчеты от среднего отклонения (Z-scores). Таблица 1 Соотношение коррекции гипоплазии дуги аорты из срединной стернотомии. Автор возраст год Elgamal et al [9] <1 month <1 month <1 year <1 month Kaushal et al [12] Sakurai et al [23] Rakhra et al [22] пациенты торакотомия Срединная стернотомия 2002 Период наблюде ния 5 лет 65 0 65 (100%) 2009 16 лет 201 157 (78%) 44 (22%) 2012 20 лет 288 237 (82%) 51 (18%) 2012 20 лет 305 231 (76%) 74 (24%) Таким образом, анализируя результаты различных клиник, можно сделать вывод о том, что вопрос об «идеальной» технике хирургического лечения у детей в отношении решения гипоплазии дуги аорты остается открытым. ДМЖП наиболее часто сочетающаяся внутрисердечная аномалия с КоАо, встречается в таком же соотношении, как и изолированная КоАо [168]. 38 На основании анализа пациентов с КоАо, представленного Congenital Heart Surgeons Society у 48% пациентов имел место ДМЖП [146]. Существует множество классификаций ДМЖП. Современной и более полной принято считать основанную в 2000 году J.P. Jacobs с соавторами, которая представлена с использованием 3D модели МЖП [78]: 1 Субартериальный, инфундибулярный или дефект конусной перегородки (5-7% всех ДМЖП). 2 Перимембранозный или коновентрикулярный (до 70%). 3 Приточный, или дефект типа атриовентрикулярного канала (5 - 8%). 4 Мышечный, может быть в приточной части перегородки или апикальной (5 - 20%). 5 Дефект Gerbode - редкий тип сообщения между левым желудочком и правым предсердием, локализующийся в мембранозной части МЖП. 6 Множественные ДМЖП - при наличии более одного дефекта. 7 Дефекты NOS (not otherwise specified), локализация которых не соответствует ни одной из вышеперечисленных разновидностей. При инфантильном типе кровотока, развитие дистального сегмент дуги аорты и перешейка зависит от достаточного наполнения этого участка кровью. При таком инфантильном типе КоАо кровоток через этот участок обедняется, что в 70% приводит к недоразвитию ее сегментов, вплоть до полной их облитерации. В свою очередь большой ДМЖП не способствует закрытию ОАП т.к. через артериальный проток проходит скоросной поток крови под высоким давлением. Следовательно, по этой причине КоАо так часто сочетается с гипоплазией дуги аорты и КоАо. Естественное течение такого сочетания (КоАо+ДМЖП) достаточно изучено, у 75% таких пациентов развивается тяжелая застойная сердечнолегочная недостаточность, в то время как у пациентов с изолированным ДМЖП лишь у 30% [141]. Хирургическое лечение пациентов с КоАо в сочетании с ДМЖП требует определенного подхода. Практически всегда 39 перед хирургом встаёт вопрос применения двухэтапного или одноэтапного метода коррекции [87]. Стратегия хирургического лечения пациентов с КоАо, сочетающейся с ДМЖП, имеет следующие варианты: Двухэтапный подход: - устранение КоАо (доступ заднебоковая торактотомия по третьему межреью) + отсроченная коррекция ДМЖП (т.е. отсроченная госпитализация для выполнения пластики ДМЖП); либо устранение КоАо и суживание ЛА + отсроченная пластика ДМЖП; Недостатками двухэтапного подхода является необходимость двух хирургических вмешательств, выполняемых из разных доступов. Если устранение КоАо дополняют бэндингом ствола ЛА, возможно в некоторых случаях дилятация ПЖ, а так же возникновение рубцовой деформации ствола ЛА, что требует пластики измененного участка заплатой. Одномоментная коррекция: устранение КоАо и ДМЖП из двух доступов (первым этапом боковая торакотомия – устраняется КоАо, затем суживание ЛА); либо устранение пороков из одного доступа - срединной стернотомии (для устранения суженого участка аорты требуется глубокая гипотермия и выполнение остановки искусственного кровообращения (циркуляторный арест)). Есть клинические наблюдения, согласно которым можно говорить что срединный доступ при резекции КоАо является фактором риска развития рекоарктации, это в первую очередь касается новорожденных. Многие оперирующие хирурги говорят о недостаточной мобилизации дистальных отделов нисходящей аорты из этого доступа, некоторые исследования указывают на более частые признаки ре-КоАо у детей, которым резекция суженного участка выполнялась одномоментноодноэтапно, из срединной стернотомии [115,118]. Факторы, определяющие стратегию в отношении хирургической коррекции КоАо в сочетании с ДМЖП: 1) размер, локализация, гемодинамическая значимость ДМЖП, так же следует оценить вероятность спонтанного закрытия (чаще при небольших 40 пломбированных подклапанными структурами перимембранозных дефектах, либо при незначимых мышечных ДМЖП); 2) наличие гипоплазии проксимального отдела дуги аорты, возможность устранить из бокового торактомного доступа; 3) наличие клапанной/подклапанной обструкции аорты. Алекси-Месхишвили В.В. с соавторами отмечают летальность младенцев в 35% случаев при использовании одномоментной радикальной коррекции КоАо с ДМЖП [3]. Tiraboschi в 1978 впервые представил результаты лечения 24 пациентов с применением одномоментной коррекции КоАо с ДМЖП. По данным автора летальный исход в ближайшем послеоперационном периоде составил 4%, в отдаленном послеоперационном периоде летальных исходов не отмечалось, однако у 4,3% пациентов в течениие 3-х лет после коррекции порока отмечается прогрессирующее развитие рекоарктации аорты [111]. В 2000 году Ishino с соав. опубликовал результат лечения 11 пациентов, в отдаленном послеоперационном периоде умерло 2 пациента, а развитие рекоарктации в периоде наблюдений более 4-х лет по данным авторов не отмечено. По данным Haas в 2000 году среди 21 прооперированного пациента рекоарктация аорты развилась в 3 случаях, у 3 пациентов сформировалась подаортальная обструкция, летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 14%, а в отдаленном 11% . Подобные результаты и у Gaynor (2000 г) из 25 прооперированных пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах погибло по одному ребенку. Рекоарктация аорты развилась в 25% случаев, а субаортальная обструкция в 17% случаев [190]. При использовании двухэтапной коррекции КоАо с ДМЖП выживаемость составила 97-100% у пациентов в возрасте менее 3 месяцев [110,112]. Выбор метода хиругического лечения в большей части случаев, определяется оперирующим хирургом. Дети раннего возраста с КоАо сочетающейся с ДМЖП одна из самых сложных категорий больных и для улучшения результатов их хирургического лечения необходим четкий 41 алгоритм ведения с определением оптимального срока и метода хирургической коррекции, которого до настоящего времени в мировой литературе не представлено. Работы посвященные результатам хирургической коррекции КоАо публикуются регулярно. Общепризнано, что хирургическое вмешательство в большинстве случаев дает стойкий положительный эффект [34,135,179,209]. Наилучшие результаты достигаются при использовании «гибкого» подхода к определению способа коррекции и комбинации классических методов [203]. В настоящее время хирургическая техника коррекции КоАо существенно отработана, летальность достигает 1-19% и является одной из самых низких в группе ВПС, однако частота развития рекоарктации попрежнему высока [201]. Кроме рекоарктации, на отдаленные результаты существенное влияние оказывают сочетанные и множественные пороки развития. Так смертность, по данным различных авторов, связанная с этими пороками, составляет до 10% [4,6,21,24,28,45,52](табл. 1). Таблица 1 Результаты резекции с расширенным анастомозом конец в конец Автор Возраст Год Пациенты Летальность Ре КоАо Wood et al [28] <1 year 2004 181 1(%) 4 (2,2%) Wright et al [29] ≤1 year 2005 83 2(2%) 4(%%) Thomson et al [27] <1 year 2005 191 9(5%) 7(4,2%) Burch et al [5] <6 months 2009 177 1(1%) 17(9,6%) Kaushal et al [12] <1 month 2009 201 4(2%) 8(4%) McGuinness et al [17] <3 months 2010 192 2(%) 4% Резидуальная АГ и РеКоАо в послеоперационном периоде существенно ухудшало состояние больных [130,160,164,167]. Основными причинами рекоарктации является сужение анастомоза в результате разрастания 42 оставленной при операции функционально активной ткани перешейка, отставание анастомоза в росте от аорты и сдавление периаортальным фиброзом. Частота рекоарктации по данным различных авторов различна и колеблется в пределах от 8,5% до 36% [21,60,97,125,138,140,197,207]. При развитии рекоарктации, клиника чаще появляется на первом году после операции. Это соответствует гипотезе, при которой ремоделирование сохраненной дуктальной ткани играет значимую роль в формировании рекоарктации [188]. По данным многих центров, рекоарктация встречается у 20% пациентов, оперированных в течение первого месяца жизни и у 15-20% детей до 3-х лет [4,68,88,107,138,140]. При лечение рекоарктации многие авторы рекомендуют первоночально пытаться выполнить баллонную дилатацию суженного участка, при неудовлетворительном результате - повторную операцию [155,156,159]. Несмотря на первые сообщения о неудовлетворительных результатах дилатации КоАо у новорожденных, в более поздних работах, этот метод был поддержан многими авторами [155,159,167]. Rao P.S. и Solymar L. сообщили о баллонных ангиопластиках КоАо у 25 новорожденных в возрасте от 3 дней до 12 мес. После баллонной ангиопластики отмечается снижение систолического градиента давления на уровне КоАо с 41±12 до 11±7 мм.рт.ст. и увеличение диаметра суженного участка аорты с 4,4±0.8 до 6.9±1.1 мм. Притом что у 16 из 25 пациентов КоАо сочеталась с тяжелыми ВПС. По результатам данного исследования один ребенок умер в течение 2 дней после эндоваскулярного вмешательства из-за сопутствующего цианотического ВПС, остальные пациенты выписаны из стационара через сутки после процедуры. Дети, находившиеся на ИВЛ до баллонной дилатации экстубированы после ангиопластики на следующий день, у детей с тяжелой сердечной недостаточностью отмечалось улучшение состояния и снижения системной гипертензии [156]. Большинство авторов предпочитают баллонную дилатацию, если рекоарктация развивается более чем через 2 месяца после первичной 43 коррекции [156.159,167]. В ряде случаев, манипуляция у младенцев оправдана при угрожающем жизни состоянии, особенно при наличии сопутствующих ВПС, когда риск естественного течения и хирургической коррекции КоАо крайне велики [124]. В этой ситуации транслюминальная баллонная ангиопластика может стать методом выбора лечения, позволяя отложить оперативное вмешательство до периода стабилизации состояния пациента [125]. Soulen R.L. c соавт. отмечают превосходное лечение КоАо 17 больных детей раннего возраста с помощью эндопротезирования [105]. Из них у 8 больных первично диагностирована КоАо, а у 9 рекоарктация. На основании представленных данных у пациентов отмечается достоверное снижение пикового градиента давления с 50.0±24.5 до 2.1±2.4 мм.рт.ст. Диаметр суженого участка аорты достоверно увеличился с 5.1±1.5мм до 13.9±2.4 мм., летальных исходов зарегистрировано эндоваскулярной или не было. хирургии осложнений, На связанных основании КоАо с последних большинство авторов процедурой, достижений рекомендует применение данной методики в экстренных случаях даже у младенцев [181]. Резюме. Независимо от применяемых методов лечения КоАо, их достижений, всеми авторами единогласно признается необходимость дальнейшего накопления клинического опыта и проведения дополнительных исследований для решения вопросов связанных с лечением КоАо у детей раннего возраста [4,6,21,24,28,45,52,98,155,159,167]. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, изменение морфологии ЛЖ у пациентов раннего возраста с КоАо, по-прежнему не имеют достаточно полного отражения в мировой литературе, что еще раз диктует необходимость изучения этих вопросов. Подводя итог выше изложенному, следует отметить, что одним из наиболее важных и недостаточно решенных вопросов КоАо в настоящее время является тактика хирургического лечения изолированной КоАо и коарктации в сочетании с ДМЖП у младенцев и 44 детей раннего возраста. Решение именно этих проблем и определило основную цель настоящего исследования. 45 ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 2.1. Дизайн исследования В работе использован материал клиники ФГБУ «Новосибирский научноисследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина» Минздрава РФ, выполнено ретроспективное исследование «случай контроль», основанное на результатах оценки хирургического лечения 117 пациентов, которым в первый год жизни было выполнено оперативное лечение КоАо. В 50(42,7%) случаях КоАо сопутствовал ДМЖП (рис.13). 117 пациентов с КоАо Изолированная КоАо n=67 КоАо+ДМЖП n=50 хирургической коррекции -оценка гипоплазии дуги n=28(56%) - ремоделирование ЛЖ - ре-операции - летальный исход Рис. 13. Схема распределения пациентов, основные моменты исследования. Критерии включения: 1) наличие изолированной КоАо и гипоплазии дуги Ао; 2) наличие КоАо в сочетании с ДМЖП; 3) ФВ<60% (у младенцев с изолированной КоАо) Критерии исключения: 1) возраст на момент операции старше 12 мес; 2) сочетание КоАо со сложными ВПС; 3) гемодинамически значимый порок аортального клапана; 4) наличие генетической патологии. 46 Этапы исследования (табл. 2): 1) до операционный; 2) ранний послеоперационный период 3-15 суток; 3) послеоперационный период (6 месяцев); 4) отдаленный послеоперационный период (12 месяцев - 4 года) (табл.2). Таблица 2 Этапы исследования Этапы исследования Методы I, доопера- исследования ционный n = 117 II, ранний послеоперационный период n = 116 III, IV, 6 месяцев 12 мес – 4 г п/о n =98 п/о n =98 Общеклинический + + + + ЭХО КГ + + + + МСКТ + + + + R-графия ОГК + + + + В соответствии с задачами исследования осуществлен анализ состояния и объективных показателей оперированных пациентов от 3 дней до 1 года с КоАо и КоАо в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки до и в различные сроки после операции. Исследование сердечно-сосудистой системы производилось с помощью комплекса клинико-инструментальных неинвазивных методов, применяемых на современном этапе развития диагностики ВПС, включая динамическую оценку состоянии больных, анамнез, ЭКГ, трансторакальную ЭХО КГ с допплерографией, МСКТ. В основу работы положены результаты амбулаторных и стационарных наблюдений за пациентами в отдаленные сроки после операции. Пациенты активно вызывались на повторные обследования, где им выполнялись клинические и инструментальные исследования. 47 2.2 Общая характеристика пациентов В исследование включены пациенты ранней возрастной группы (новорожденные и младенцы). Средний возраст на момент операции 6,08±3,82 мес. (пациенты <1 мес. – 44 (37,6%); от 1 мес. до 1 года – 73 (62,4%)). Самый маленький новорожденный пациент оперирован в возрасте 3 дней. По половой принадлежности среди всех наблюдаемых преобладали мальчики и составили 59,8% (n=70), девочки 41,2% (n=47). Распределение пациентов по полу и возрасту на момент выполнения первичного вмешательства представлено в табл. 4. Таблица 4. Распределение пациентов по возрасту и полу Возраст Пол <1 мес Мужской 26 Женский Всего >1 мес до 1 N % 44 70 59,8% 18 29 47 41,2% 44(37,6%) 73(62,4%) 117 100% года Самый маловесный пациент 2500 гр., масса самого крупного не превышала 10,4 кг (6,39 ± 3,48 кг). Гипотрофия выявлена у 40(46%) пациентов, из них у 26(65%) выявлена гипотрофия 1 степени, у 11(28%) - 2 степени и у 3(7%) - 3 степени. Из общего количества исследуемых пациентов (n=117) изолированная КоАо диагностирована в 67 случаях (57,2%). Из них у 21 (31,3%) пациента была выявлена сниженная фракция выброса левого желудочка, определившаяся при первичном эхокардиографическом исследовании, до операции менее 60% (средняя = 44,6±5%), вычисленной по методу Тейххольца. Большая часть этих пациентов поступили с нарушениями гемодинамики, что потребовало инфузию инотропных препаратов, диуретиков, сердечных гликозидов. 48 У 50 (42,7%) пациентов КоАо сочеталась дефектом межжелудочковой перегородки. Локальная сократимость ЛЖ у этих пациентов была снижена только у 3 пациентов (6%), кроме того у них же выявили признаки фиброэластоза миокарда ЛЖ. ФВ до операции менее 40% (средняя = 42,2±3,4%), вычисления так же проводились по методу Тейххольца. У 42(84%) пациентов с ДМЖП имелась ВЛГ, но так как все дети оперированы в течение первого года жизни, структурные изменения в легочных сосудах не достигали угрожающего состояния, т.е. необратимых морфологических поражений легких не было. Однако часть этих пациентов первым этапом хирургического лечения перенесли паллиатив в объеме устранения КоАо + операции Mullera. Изолированная КоАо у детей первого года жизни. В исследуемую когорту пациентов вошла группа, представленная 67 детьми. Стоит отметить, что все дети были рождены в срок. В 11 случаях КоАо диагностирована пренатально. В этих случаях после выписки из родильных домов всем 11 пациентам в направлении на обследование в НИИПК был указан диагноз КоАо, который полностью был подтвержден при первичном трансторакальном ЭХО КГ исследовании. В остальных случаях в ходе объективного обследования были выявлены признаки КоАо: - присутствовал градиент систолического артериального давления, измеренный с помощью манжеты на руках и ногах; - ослабление и отсутствие пульсации периферических артерий нижних конечностях, при этом отчетливая пульсация на верхних. В данной группе КоАо (n=67), взрослый тип выявлен у 37(55,2%) пациентов, в некоторых случаях с протяженной гипоплазией перешейка. По анатомическому варианту КоАо преобладала постдуктальная - 26 человек (38,8%), остальные пациенты имели юкстадуктальную форму КоАо. У всех был функционирующий ОАП (поток по ЦДК от 1 до 6 мм). За исключением 3-х больных - при доплерографии не отмечено потока в ОАП. Клинически 49 состояние этих детей не отличалось от пациентов, у которых функционировал ОАП, так же как и не отмечено отличий зависящих от типа КоАо (юкстадуктальная vs. постдуктальная). Исходя из вышесказанного, мы выделили только две анатомические группы – КоАо взрослый тип n=37 и КоАо предуктальная (инфантильный тип) n=30 (рис.14): Рис.14 Анатомические варианты КоАо. Распределение по анатомическому типу КоАо (n=67) Взрослый тип; 37; 55,2% предукт. КоАо; 30; 44,8% Пациенты с предуктальным типом КоАо 30 (44,8%). Из них 7 (10,4%) детей при поступлении в клинику находились в тяжелом состоянии. Клинически неблагоприятное течение, вследствие выраженной СН, приведшей к развитию почечной и печеночной недостаточности, в 3 случаях дыхательной недостаточности (обусловленной интерстициальным отеком легких). Состояние одного пациента, поступившего на ИВЛ, несмотря на своевременно начатую интенсивную терапию, продолжало оставаться крайне тяжелым. Остальные 23(34,3%) младенца находились в состоянии средней степени тяжести, получали терапию, и состояние их было контролируемое. Так же у 9(30%) пациентов имели в диагнозе гипоплазию дуги аорты. Из всей когорты (n=67) сердечная недостаточность IIА ст. установлена у 15(22,3%) детей. У этих пациентов отмечалась отдышка до 62 в мин. ЧCC 50 до 170 в мин. Шесть (8,9%) пациентов с более выраженными клиническими признаками СН соответствовали IIБ ст. Частота сердечных сокращений была увеличена до 200 в мин., число дыхательных движений до 100 в минуту. Присутствовал акроцианоз, и снижен диурез. Увеличение печени на 2,5-3 см из под края реберной дуги. При анализе ЭКГ, как видно в табл.5, у всех пациентов был синусовый ритм (около половины всех наблюдений тахикардия). Только у 9(13,4%) электрическая ось сердца не была отклонена, у одного правая и у остальных 53(79,1%) детей электрическая ось сердца была отклонена влево. Стоит отметить, что у 4 пациентов отмечена выраженная депрессия сегмента ST до 2 мм. Так же гипертрофия левого предсердия отмечена в 16(23,8%) случаях, гипертрофия левого желудочка у 50(74,2%) младенцев. У 6(8,9%) детей выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушения внутрижелудочковой проводимости имели место у 8(11,9%) пациентов. Таблица 5 ЭКГ показатели пациентов с изолированной КоАо ЭКГ показатели Синусовый ритм Электрическая ось сердца Нарушение функции проводимости сердца Гипертрофия отделов сердца Не отклонена Влево Неполная блокада правой ножки пучка Гиса Нарушение внутрижелудочковой проводимости Нет ПП ПЖ ЛП ЛЖ (n=67)(%) 67 (100%) 9(14,2) 53 (80,9%) 6 (9,5%) 8(13,2%) 0 9 (14,2%) 16 (23,8%) 16 (23,8%) 50 (74,6%) Рентгенологическая картина у данной группы пациентов представлена явлениями венозного застоя в легких и увеличением размеров сердца. Достоверно возрастают линейные размеры и объем сердца у больных с 51 резко сниженной сократительной способностью миокарда (СЛК более 0,55 с преобладанием гипертрофии левых отделов сердца) P<0,05. Нарастание сердечной недостаточности сопровождалось усилением признаков венозного застоя в легких, более выраженный у 8 младенцев (сердечно-легочный коэффициент от 57 до 68%)(табл.6). Таблица 6 Рентгенологические показатели у пациентов с изолированной КоАо Рентгенографические показатели СЛК % Нормоволемия Гиперволемия по всем полям Усиление легочного Состояние МКК рисунка по всем полям нет ПП Гипертрофия отделов сердца ПЖ ЛП ЛЖ (n=67)(%) 57 – 68(55,3±5,6) 9 (13,2%) 30 (44,7%) 6 (9,5%) 0 9 (14,2%) 19 (28,5%) 6 (9,5%) 40 (61,9%) КоАо в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки у детей первого года жизни. Наличие КоАо в сочетании с ДМЖП являлось обязательным критерием отбора пациентов в исследуемую группу. Всего 50 пациентов. По характеру клинического течения и анатомии КоАо можно было выделить две группы: 20(40%) пациентов с инфантильным типом КоАо; и 30(60%) пациентов с взрослым типом анатомии КоАо. (рис. 15) 52 Распределение по типу КоАо (n=50) Инфантиль ный тип; 20; 40% Взрослый тип; 30; 60% Рис.15. Распределение по типу КоАо. Пациенты с инфантильным типом КоАо на предоперационном этапе находились в более тяжелом состоянии. При поступлении всем требовалась медикаментозная терапия. У ряда пациентов имелись признаки застойной сердечной недостаточности в покое, требующие назначения сердечных гликозидов, более 50% пациентов получали диуретики. Несмотря на терапию, явления СН у 12 детей не были компенсированы, даже после увеличения доз терапии. У 4 (23,5%) детей состояние было критическим: один ребенок доставлен сан авиацией из другого региона, с выраженным дыхательным и метаболическим ацидозом на ИВЛ. В палате реанимации проведены меры по стабилизации состояния, после чего выполнялась экстренная операция. Двое пациентов в возрасте 10 и 14 дней, поступили в палату реанимации с выраженной СН III ст., назначен вазопростан в дозе 0,025 мкг/кг/мин, в течение суток состояние этих пациентов стабилизировано, после чего выполнена операция. Оба новорожденные поступили на ИВЛ, начата кардиотоническая терапия. Еще один новорожденный ребенок весом 2800 гр (недоношенный) поступил из родильного дома в критическом состоянии, в сопровождении реанимационной бригады, на ИВЛ с прогрессирующей СН и эпизодами гипотонии, лактатацидозом 14 ммоль/л. Давление на нижних конечностях не определялось, равно как и пульсация. Несмотря на назначение вазапростана, кардиотонической терапии, гемодинамика не 53 стабилизировалась, по данным ЭХО КГ была выявлена КоАо, однако из за дилятированного ствола ЛА не визуализировалась дуга аорты, не регистрировался потока крови через ОАП. Интрооперационно выявлена тубулярная гипоплазия дуги аорты, протяженная КоАо, а так же не функционирующий артериальный проток. С момента от поступления в клинику и до операции прошло около 2-х часов (операция выполнена экстренно, учитывая подозрение на гипоплазию или перерыва дуги аорты, доступом из срединной стернотомии, одноэтапно, а так же выполнена пластика ДМЖП заплатой). Что касается тяжелых пациентов которые поступали сразу в реанимационное отделение, всем первым этапом было выполнено ЭХО КГ. При «критической коарктации» незамедлительно назначена инфузионная терапия, вазапростан. И так, из 12 пациентов госпитализированных в крайне тяжелом состоянии, 4 доставлены реанимационными бригадами скорой помощи уже на ИВЛ. Еще 6 новорожденных, находившихся на самостоятельном дыхании, были переведены на ИВЛ после поступления в клинику. Поводом для начала ИВЛ стало значительное ухудшение клинического состояния. Двум младенцем требовалось начать ИВЛ, с целью проведения МСКТ исследования, после чего пациенты были переведены в операционную. Физикальное обследование, ЭХО КГ, МСКТ представлено в таблице (табл. 7,8). При аускультации картина с выраженным систолическим шумом характерный для ДМЖП, который часто нивелировал шум КоАо. Пациенты находящиеся даже в тяжелом состоянии АД на руках составило 100/55 мм рт. ст., при этом резко была ослаблена пульсации на бедренных артериях. 54 Таблица 7 ЭКГ показатели пациентов с КоАо+ДМЖП Инфантильный тип КоАо(n=20)(%) ЭКГ показатели Синусовый ритм Не отклонена Электрическая ось Влево сердца Вправо Неполная блокада правой ножки пучка Гиса Нарушение функции проводимости сердца Нарушение внутрижелудочков ой проводимости нет ПП Гипертрофия отделов ПЖ сердца ЛП ЛЖ 20 (100%) 2(10%) 12(60%) 6(30%) 4 (20%) 6 (30%) 0 7 (35%) 7 (35%) 10 (50%) 12 (60%) Взрослый тип КоАо(n=30) (%) 30(100%) 7(23,3%) 5(16,6%) 14(46,6%) 14(46,6%) 7(23,3%) 0 13(43,3%) 14(46,6%) 3(10%) 4(13,3%) Анализ ЭКГ показал преобладающее увеличение правых полостей сердца у 14(46%) пациентов второй группы (взрослый тип КоАо). В первой группе (инфантильной КоАо) незначительно преобладала гипертрофия левых отделов, так же как и отклонение электрической оси сердца влево у 12(60%) пациентов. Комбинированная гипертрофия правого и левого желудочков выявлена у 7(35%) пациентов в первой группе, изолированная гипертрофия левого желудочка у 4(20%) больных (табл.7) 55 Таблица 8 Рентгенологические показатели пациентов с КоАо+ДМЖП СЛК, % Состояние МКК Гипертрофия отделов сердца 67-73(60,2±10,6) 1 (5%) Взрослый тип(n=30) (%) 62-70(58,3±7,8) 7(23,3%) 19 (95%) 23(76%) Инфантильный тип (n=20)(%) Рентгенографические показатели Нормоволемия Гиперволемия по всем полям Усиление легочного рисунка по всем полям нет ПП ПЖ ЛП ЛЖ 14 (70%) 0 7 (35%) 10 (50%) 10 (50%) 12 (60%) 20(66,6%) 0 13(43,3%) 14(46,6%) 6(20%) 4(13,3%) На р-графии ОГК отмечено увеличение СЛК до 73% (мин 67 - мах 73%) в группе инфантильной КоАо. В косых проекциях выявлено преобладание левых отделов сердца, но в прямой проекции гипертрофия правых отделов не уступает левым. Усиление легочного рисунка выявлено у 14(70%) детей (умеренно у 8 пациентов, выражено у 6 мдаденцев). У пациентов из группы взрослый тип КоАо значительно преобладала гипертрофия правых отделов, чаще комбинированная. СЛК в группах достоверно не отличается p>0,05(табл.8) Сравнительные данные по результатам эхокардиографического исследования представлены в таблице 9. Значимые отличия в группах коснулись только ΔP на уровне КоАо (p=0,002). Вероятно это обусловлено тем, что при предуктальном типе КоАо, ускоренный поток в нисходящую аорту не позволяет при доплеровском исследовании регистрировать кровоток на уровне КоАо. 56 Таблица 9 Общие ЭХО КГ показатели пациентов с КоАо+ДМЖП ЭхоКГ-показатели Инфантильный тип n=20 Взрослый тип n=30 ФВ ЛЖ, % 61,5±15,12 64,4±3,9 0,23 КДР, см 2,5±0,6 4,5±1,6 0,06 КСР, см 1,5±0,2 2,5±0,3 0,06 ММ, гр ИММ гр/м2 ΔP на КоАо ФУ ЛЖ, % КДО ЛЖ, мл 34,3±16,9 96,4±25,6 34,32±33,03 42,20±8,1 15,08±5,9 33,7±11,2 91,1±15,6 54,32±22,03 47,20±11,2 25,08±7,3 0,85 0,07 0,002 0,31 0,34 ИКДО ЛЖ, мл/м2 35,52±17,93 53,32±10,9 0, 08 ИСФ Диаметр восходящего отдела аорты, мм 0,78±0,4 0,75±0,32 0,24 11,2±3,3 14,2±2,3 0,65 8,74±0,5 10,74±3,5 0,4 2,03±0,4 3, 3±2,4 0,22 7,01±0,3 5,01±0,3 0,09 4,38±0,39 7,38±0,39 0,35 2,07±0,21 1,07±0,25 0,08 4,12±1,2 4±3 (100%) 3-4 16(80%) 7,09±3,6 2÷12 5,72±1,9 4±3 (88,8%) 3-4 17(56,6%) 9,05±4,8 3÷11 0,69 0,87 - Диаметр нисходящего отдела аорты, мм Диаметр суженного участка Толщина париетальной стенки ПЖ, мм Толщина задней стенки ЛЖ, мм Соотношение толщины ПЖ/ЛЖ Толщина МЖП, мм ОАП мм, n ООО,мм,n ДМЖП min÷max, P 0, 39 Дефекты межжелудочковой перегородки имели размеры от 2 до 12 мм, размер дефекта оценивался в сопоставлении с диаметром клапанного кольца аорты (при равном по размеру или более – большой), следуя этому у 33(49,6%) младенцев выявлялись большой ДМЖП. Дефекты размерами менее половины клапанного кольца Ао, т.е. дефект средних размеров был обнаружен у 14(28%) из 50 младенцев. Только у 3(6%) пациентов ДМЖП не превышал 3 мм (мелкие дефекты). Направление сброса крови на ДМЖП во 57 всех случаях было слева направо. Таким образом, у 49,6% пациентов ДМЖП был нерестриктивным и вызывал значимую легочную гипертензию. Резюме. У пациентов с предуктальным типом КоАо как с изолированной, так и в сочетании с ДМЖП тяжелое состояние при поступлении в клинику и стремительное ухудшение, в большинстве случаях связано с закрытием ОАП. Даже вовремя начатая интенсивная терапия не могла предупредить развитие тяжелой сердечной недостаточности у большинства больных (более 50%), а у части - развития критических состояний, которые были обусловлены у пациентов с дуктус зависимым кровообращением - закрытием ОАП, а у младенцев с большим ДМЖП - высокой легочной гипертензией. При первичном физикальном обследовании все клинические симптомы у пациентов с КоАо+ДМЖП соответствовали клинике большого ДМЖП. Наличие КоАо определялось только снижением либо отсутствием пульсации на нижних конечностях. При анализе всей группы, у пациентов с изолированной КоАо тяжесть состояния определялась состоянием диастолической функции ЛЖ, степенью обструкции дуги и перешейка, а при наличие дуктус зависимых состояний – размером ОАП. У пациентов, имеющих КоАо с ДМЖП, тяжесть состояния определяется не только выраженностью обструктивного поражения аорты, но и степенью артерио-венозного сброса. У больных, имеющих сочетание КоАо с большими ДМЖП, тяжелое клиническое течение обусловлено быстрым прогрессированием легочной гипертензии, что диктует необходимость раннего оперативного лечения. 58 2.3 Методы клинического исследования Всем пациентам перед этапом хирургического лечения проводился комплекс общеклинических и инструментальных методов обследования, включающих: осмотр кардиолога (при поступлении в отделение интенсивной терапии – осмотр реаниматолога) со сбором жалоб и анамнеза и стандартным комплексом физикального обследования (пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные анализы (общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ параметров свертываемости крови, общий анализ мочи), электрокардиографическое исследование, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, эхокардиографическое исследование. Электрокардиографическое исследование проводилось на аппаратах «Cardiovit AT-2» (Schiller AG, Швейцария), «PageWriter 200» (Philips Electronics N.V., Нидерланды), «MingoGraph 42B» (Siemens AG, Германия) в 12 отведениях: трех стандартных (W. Einthoven), трех усиленных униполярных (E. Goldberger) и шести униполярных грудных отведениях (F. Wilson). При расшифровке пленок определялись: водитель ритма, частота сердечных сокращений, ориентация электрической оси сердца, наличие и степень выраженности гипертрофии отделов сердца, наличие нарушений проводимости и кровоснабжения миокарда. Обзорная рентгенография органов грудной клетки производилась на следующих установках: рентгенодиагностический комплекс «Baccara» (Apelem DMS Group, Франция), аппарат рентгенографический цифровой «Новорент» (НПФ «Дигирент», Россия). Оценивались следующие параметры: форма сердечной тени, состояние малого круга кровообращения, размеры камер сердца, рассчитывался сердечно-легочный коэффициент. Трансторакальная ЭхоКГ выполнялась всем пациентам по стандартной методике в положении на спине или на левом боку. Исследование проводилось на ультразвуковых системах «Sonos 5500» (Philips, США), «VIVID-7D» (GE MS, США, регистрационный номер 5074V7 и 10406V74) секторными датчиком с диапазоном частот 59 от 3,5 до 8 МГц, а также матричным датчиком 3V, включающее в себя одно-, двух- и трехмерное сканирование с применением допплерографии в импульсном и постоянноволновом режимах, а также цветное допплеровское картирование кровотока. Систолическую функцию ЛЖ оценивали по методу Тейххольца в М-режиме, путем вычисления фракции выброса и фракции укорочения ЛЖ. Измерялись КДР и толщина стенок сердца, КДО, УО, индекс КДО, ММ, индекс ММ. Индексы рассчитывались по отношению к площади поверхности тела. Индекс сферичности ЛЖ рассчитывался по соотношению короткой оси к длинной, измеренными в апикальной 4х-камерной позиции в диастолу. Кроме того, для оценки типа ремоделирования вычислялась относительная толщина стенки ЛЖ по формуле Р.Verdecchia и др. (1994). ОТС = [(МЖП+ЗСЛЖ)/КДР] Локальная сократимость ЛЖ по сегментам, а также признаки фиброэластоза миокарда ЛЖ оценивались визуально. Более 50% пациентам, как для уточнения анатомии ВПС, так и для оценки непосредственных и отдаленных результатов, выполнялась ЭКГсинхронизированная МСКТ-ангиография сердца в высокоразрешающем объёмном режиме с толщиной срезов 320х0,5 мм с последующим построением 3D MIP, MPR, VRT реконструкций (используемое контрастное вещество Визипак-320 в дозе 3мл/кг). Так же проводился расчет Z-value т.е. величины, которая определяется как число стандартных (сигмальных) отклонений от нормального значения размера для данной площади поверхности тела. Значение Z-value < -2 свидетельствует о выраженной гипоплазии (в данном случае дуги аорты) расчет производился по калькулятору Petterson, рекомендованному специально для инфантов и детей раннего возраста. [151] При выполнении открытых операций и инвазивных вмешательств применялось оборудование, инструментарий серийного выпуска, расходные материалы и лекарственные препараты, разрешенные к применению в медицинской практике. 60 Первое контрольное обследование после проведения оперативного лечения и выписки пациента назначалось через полгода, а далее через год. Повторные обследования проводились как амбулаторно, так и с госпитализацией в отделение. При повторном обследовании в обязательном порядке проводилось эхокардиографическое исследование пациентов, а в случае недостаточной визуализации дуги аорты осуществлялась МСКТ сердца и сосудов с контрастированием. Учитывались летальные и не летальные осложнения раннего и позднего послеоперационного периода. 2.4 Методы статистической обработки материала База данных Статистическая формировалась обработка в данных системе Microsoft производилась на Excel 2006. персональном компьютере c применением пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA), MedCalc Statistical Software 12.1.0 (MedCalc Software, Бельгия). При построении таблиц и графиков использовались программы Statistica 6.0., Microsoft Word. С использыванием «критерия Шапиро-Уилка W» доказано нормальное распределение по основным исследуемым параметрам, p>0,05. Следовательно, использываны параметрические методы статистического анализа. Оценки полученных показателей представлены в виде: X = M ±s, где X – показатель, М - среднее, s- стандартное отклонение. Изучение значимости внутригрупповых различий проводилось с использованием критерия Уилкоксона. Сравнение данных более двух групп выполнялся с использованием рангового дисперсионного анализа - метода Краскела-Уоллиса. Различия между значениями считались статистически значимыми при уровне p<0,05, что соответствует критериям, принятым в медикобиологических исследованиях. 61 Также были положительная и рассчитаны отрицательная чувствительность, прогностическая специфичность, ценность правил определения гипоплазии дуги аорты. Расчеты выполнены с построением четырехпольной таблицы. С целью выявления предикторов повлиявших на неблагоприятный результат проведен одно- и многофакторный анализ обратной логистической регрессии. Для выявления риска возникновения РеКоАо в зависимости от вида аортального анастомоза, выполнен многофакторный регрессионный анализ Кокса. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной p=0,05. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05. 62 Глава 3. Состояние дуги аорты. Характер ремоделирования левого желудочка у пациентов раннего возраста с КоАо. 3.1 Оценка состояния дуги аорты у детей раннего возраста с КоАо. По данным Vouhe P.R. с соавторами гипоплазия дуги аорты встречается у 65% оперированных детей до года с КоАо, при этом у 13% детей развивается рекоарктация требующая повторной реконструкции [195]. Диагностика состояния дуги аорты весьма важна у данной категории больных, так как является основой для выбора метода лечения и объёма хирургического вмешательства. В большинстве наблюдений диагностика основывается на данных двухмерной ЭХО КГ с цветовой допплерографией, которая позволяет получить изображения коарктации аорты с гипоплазией дуги и смежных структур, но иногда это оказывается невозможным, всвязи с экранированием дуги аорты легочной тканью (особенно этот эффект выражен у пациентов с ДМЖП, вследствие делятированного ствола ЛА). В таком случае, наиболее достоверными методами для оценки анатомии дуги аорты являются МРТ и МСКТ исследование, которые позволяют получить чёткую картину анатомии, определить размер всех отделов Ао. После того как получены диагностические данные, необходимо выполнить расчет размеров дуги, для определения объема реконструкции и в случае сочетания КоАо с ДМЖП выбора метода коррекции. Для этого существуют несколько правил активно применяемые в настоящее время в ведущих кардиохирургических клиниках: 1.Правило Moulaert - поперечная часть дуги считается гипоплазированной, когда внешний диаметр ее составляет 60% или менее, от восходящей аорты. Для дистального отдела дуги Ао эти цифры составляют 50% и менее. 63 2. Индекс гипоплазии Morrow, который рассчитывается как диаметр поперечной дуги делённый на диаметр восходящей аорты (ARCH INDEX=TA/AA). Данный показатель в контрольной группе составлял 0,76, у новорожденных с коарктацией-0,54. Таким образом о гипоплазии дуги аорты можно говорить в случаях, когда индекс дуги менее 0,5. 3. Правило Mee - диаметр поперечной части дуги в миллиметрах, измеренной по ЭхоКГ, в численном выражении меньше массы тела пациента в килограммах плюс 1. Например, если у младенца массой 3 кг диаметр дуги аорты менее 4 мм (т.е. 3+1), дугу следует считать гипоплазированной и ему показана реконструкция дуги аорты. 4. Правило Sakurai - гипоплазированной дуга аорты будет считаться в случае, если диаметр поперечной дуги меньше, чем размер брахиоцефального ствола (в мм). 5. Zscore - Расчеты основаны на показателе Z-value т.е. величины, которая определяется как число стандартных (сигмальных) отклонений от нормального значения размера для данной площади поверхности тела. Значение Z-value < -2 свидетельствует о выраженной гипоплазии. До настоящего времени для определения гипоплазии дуги в нашей клинике, было принято использывать правило Moulaert. В нашем исследовании из 117 пациентов, при ретроспективном анализе ЭХО КГ и МСКТ, гипоплазия дуги аорты была выявлена у 50 (42,7%) пациентов. Как правила это пациенты с предуктальным типом КоАо. В нескольких случаях у младенцев со взрослым типом КоАо отмечено сужение дистального сегмента Ао, однако под определение «гипоплазия дуги аорты» ни один случай не попал (внешний диаметр >60% от восходящей Ао). Предуктальный тип анатомии КоАо был выявлен у 30 из 67 пациентов с изолированной КоАо, и у 20 из 50 младенцев с сочетанием КоАо+ДМЖП. Для полной визуализации анатомии дуги аорты (исключения или подтверждения гипоплазии) всем пациентам выполняли МСКТ исследование (кроме одного новорожденного, который экстренно нуждался в оперативном 64 лечении в связи с критическим состоянием). В табл.16 предствлены размеры Ао пациентов с изолированной предуктальной КоАо и в сочетании с ДМЖП. Таблица 10 МСКТ показатели (пациенты с предуктальным типом КоАо) КоАо n=30 МСКТ-показатели КоАо+ДМЖП n=20(-1) Диаметр восходящего отдела аорты, мм 12,5±1,6 13,2±3,3 Диаметр нисходящего отдела аорты, мм 11±2,5 12,14±1,5 Диаметр суженного участка, мм 2,03±0,4 3,13±2,4 Диаметр Проксимальная часть дуги Ао, мм 7,1±5,94* 9,14±2,19* Диаметр Дистальная часть дуги аорты, мм 3,4±1,1 4,7±2,6 ОАП, мм 4-7 3-4 *p>0,05 В 8-ми случаях у детей с КоАо+ДМЖП, была выявлена протяженная гипоплазия, как проксимального, так и дистального отдела Ао (сегменты B и C, что явилось достоверным отличием от пациентов с изолированной КоАо p>0,05). Стоит отметить, что ни в одном случае не было выявлено гипоплазии проксимального сегмента дуги Ао без гипоплазии дистального. Наличие множества методик определения гипоплазии дуги аорты, обусловило необходимость оценки прогностической ценности общепринятых правил. Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность методик определения гипоплазии дуги Ао, выявленной по правилу Moulaert (внешний диаметр <60% от восходящей Ао).(таб.11) 65 Таблица 11 Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность методик Метод определения Чувствительность Специфичность 97,0% 90,5% 34,2% 99.9% 91,2% 87,6% 29,1% 98.1% Правило Mee 43,2% 94,2% 32,2% 96,4% Правило Sakurai 86,2% 83,7% 22,4% 95,3% гипоплазии Z(score) <-2 Индекс гипоплазии Morrow +ПЦ -ПЦ При сопоставлении различных методик определения гипоплазии дуги Ао с результатами правила Moulaert было установлено, что наибольшей чувствительностью 97,0% обладает Z(score)<-2. Специфичность данной методики расчета гипоплазии составила 90,5%, положительная и отрицательная прогностическая ценность 34,2% и 99,9% соответственно. Чувствительность и специфичность индексированной гипоплазии по правилу Morrow составили 91,2% и 87,6%. Положительная прогностическую ценность равна 30,1%, отрицательная прогностическая ценность составила 99,6%. Относительно низкой чувствительностью 43,2% отмечено при использовании «правила Mee». Специфичность по отношению к результатам «правила Maulert» было равно 94,2%. Положительная и отрицательная прогностическая ценность имели значения соответственно 32,2% и 96,4%. Чувствительность опрделения гипоплазии дуги Ао по «правилу Sakurai» составила 86,2%. Данная методика продемонстрировала специфичность, равную 83,7%. Положительная прогностическая ценность имела наименьшее 66 значение 22,4% в отличие от других правил. Отрицательная прогностическая ценность составила 95,3%. Таким образом, для постановки диагноза «Гипоплазия дуги Ао» и определения степени гипоплазии оптимальным диагностическим критерием можно считать показатель Z score. В нашем исследовании мы использовали калькулятор Petterson рекомендованный специально для инфантов и детей раннего возраста [151]. Расчеты основаны на показателе Z-value т.е. величины, которая определяется как число стандартных (сигмальных) отклонений от нормального значения размера для данной площади поверхности тела. Значение Z-value < -2 свидетельствует о выраженной гипоплазии. У всех пациентов с предуктальным типом КоАо была выявлена различная степень гипоплазии дуги аорты. Расчет Z-score показал заначение < -2 у 43(86%) младенцев, что говорит о выраженной гипоплазии расчетного участка дуги Ао. (табл. 12) Таблица 12 ЭХО КГ показатели Ао (расчет Z) (пациенты с предуктальным типом КоАо) ЭХО КГ- показатели Z(score) Диаметр восходящего отдела аорты, мм Z(score) Диаметр нисходящего отдела аорты, мм Z(score) Диаметр суженного участка, мм Z(score) Диаметр Проксимальная часть дуги Ао Z(score) Диаметр Дистальная часть дуги аорты Z(score) 12,2±2,6 +0,9±0,3 11,74±3,5 +1,44±0,3 2,14±0,4 -5,02 ± 1,34 7,14±4,6 -1,23±0,9 4,74±3,16 -4,89±2,02 ОАП,мм 4-7 67 n=43 Резюме. На данный момент можно считать «золотым стандартом» диагностики дуги аорты ЭХО КГ и МСКТ исследование, а так же сюда можно отнести и расчет Z score. Преимущество данного показателя от используемых ранее, в том, что можно не только сказать есть или нет гипоплазия дуги, но и рассчитать степень выраженности гипоплазии индивидуально для каждого случая. Тем самым оптимально выбрать подход к лечению, а так же избежать «недокоррекцию» гипоплазированного участка дуги, что подтверждено анализом отдаленных результатов хирургической коррекции (см. Глава IV). 3.2 Методы реконструкции дуги аорты у пациентов раннего возраста 3.2.1 Реконструкции дуги аорты у пациентов с изолированной КоАо. Всем пациентам с изолированной КоАо, как с предуктальным так и взрослым типом, вопрос хирургической коррекции в 51(76,2%) случаев решался в пользу косого расширенного анастомоза под дугу аорты (расчетный Z score<-2 выявлен у 29(43,2%)), остальным 16(23,8%) пациентам(Z score>-2, с взрослым типом КоАо), был сформирован прямой анастомоз. Во всех случаях дуктальная ткань полностью иссекалась. Таким образом, прооперированы все 67 пациентов. У 9(13,4%) пациентов резекция суженного участка аорты формиованием расширенного косого анастомоза под дугу аорты, с была дополнена реверсивной пластикой дистальной дуги лоскутом левой подключичной артерии. Расширенный анастомоз «конец в конец» под дугу аорты, выполнен у большинства пациентов, как с предуктальным, так и взрослым типом КоАо. Учитывая хорошую мобильность ткани, возможность выполнить формирование расширенного анастомоза под дугу аорты не представляла затруднений, прибегнуть к инородным материалам для пластики аорты не приходилось ни разу. Все операции проведены в нормотермических 68 условиях. Вначале иссекалась область КоАо (узкая часть в просвете чаще всего содержала мембрану с минимальным просветом). Во избежание развития рекоарктации прилегающие участки дуги содержащие дуктальную ткань, были резецированы в пределах «здоровых» тканей. Для создания широкого анастомоза по внутренней кривизне дуги аорты, а также по задней поверхности нисходящей Ао выполнялись продольные разрезы, увеличивающие протяженность линии шва. Анастомоз формировался с помощью непрерывного «обвивного» шва нитью 6/0 или 7/0. В 9 случаях формирование расширенного косого анастомоза под дугу было дополнено реверсивной пластикой дистальной дуги лоскутом левой подключичной артерии. Технически это выглядело так: проксимальный зажим Сатинского накладывался между правым брахиоцефальным стволом и левой общей сонной артерией с ее окклюзией выше устья на 1 см, дистальный зажим Сатинского на 1-1,5 см ниже «extended» анастомоза, отдельным прямым зажимом закрывали максимально высоко левую подключичную артерию. Пересекали левую подключичную артерию под окклюзирующим зажимом на ней на расстоянии равным полуторному диаметру подключичной артерии (Рис.16). Разрез проксимальной культи ЛПА через устье, гипоплазированный участок дуги аорты до устья левой общей сонной по наружной кривизне дуги аорты, таким образом создавая лоскут для реверсивной пластики. Образованный дефект в дуге аорты закрывают лоскутом ЛПА, подшивая его к краям дефекта непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 7/0, начиная от вершины лоскута в области устья ЛОСА. Прекращали окклюзию аорты. Затем дистальный конец левой подключичной артерии имплантировали в бок левой общей сонной артерии, используя нить 7/0 (рис.16). 69 Рис.16 Схема операции с расширением дистальной дуги. Рис.17. Схема окончательный вид операции, фото, контрастное МСКТ исследование. В 3-х из 9 случаев, первым этапом выполняли реверсивную пластику дуги лоскутом левой подключичной артерии. Дистальный зажим Сатинского на аорту накладывали таким образом, чтобы сохранить дуктус-зависимую циркуляцию нижней половины туловища. Затем резецировали суженный участок аорты с формированием расширенного анастомоза под дугу. Заключительным этапом дистальный конец левой подключичной артерии имплантировали по типу «конец в бок» в левую общую сонную артерию (рис.17). Таким образом, в половину сократилась окклюзия кровотока в нижнюю часть туловища. На описанный способ пластики получен патент. 70 Изобретение зарегистрировано в Государственном реестре изобретений 3. 07. 2012 (патент № 2011128229/14(041833)). Продолжительность пережатия Ао составила от 12 до 31 минуты (в среднем 20 ± 8,4 минуты). У пациентов с гипоплазией дистальной части дуги аорты в 3-х случаях окклюзию Ао выполнили дважды, с интервалом в 5-10 минут. Вторая окклюзия не превышала 15 мин. 3.2.2 Реконструкция дуги аорты у пациентов с КоАо в сочетании с ДМЖП. Из 50 младенцев 18 перенесли коррекцию одномоментно из центрального доступа. Из них у 8 была выявлена протяженная гипоплазия как проксимального так и дистального отдела дуги Ао. Размер проксимального участака от 2 до 3,9 мм (Z= от -3,1 до -5 соответсвенно), дистальная часть дуги от 1,8 мм до 3,1 мм (Z= от -4,2 до -5,2 соответсвенно) (Рис.18). В таких случаях коррекцию возможно выполнить только из центрального доступа. Расширение дуги аорты, в случаях протяженной гипоплазии, было выполнено с формированием анастамоза нисходящей аорты в дугу аорты, либо с заходом на дистальную часть восходящей аорты. В остальных же случаях предпочтение отдавалось косому расширенному анастамозу под дугу аорты. Остальным 32 пациентам резекция суженного участка и пластика дуги аорты выполнена из классического левостороннего заднебокового доступа. Во всех случаях резекция суженного участка и расширение гипоплазированной дистальной части дуги Ао выполнена с использыванием косого расширенного анастамоза под дугу аорты. На рисунках представлены контрастное МСКТ с примерами описания 2х пациентов с гипоплазией дуги аорты. (рис.18,19) Размер проксимального участака в первом случае 3,9 мм (Z=-3,1), дистальная часть дуги 3,1 мм (Z=-4,2).(Рис.18) 71 Во втором случае проксимальный участок 4 мм (Z=-3,9), дистальный 3,5 мм (Z=-4). (Рис.19) Пациент 1. Рис.18 Пациент 1. (Контрастное МСКТ) Визуализируется открытое овальное окно до 3 мм. Определяется дефект межжелудочковой перегородки захватывающий мебранозную и мышечную части межжелудочковой перегородки, диаметром до 7 мм. Визуализируется коарктация аорты. Нисходящая аорта слева от позвоночника. Устья брахиоцефальных артерий расположены типично. Диаметр просвета аорты: - на уровне синотубулярного гребня около 7,4 мм,(Z=-1,8) - в восходящем отделе 7 мм,(Z=-1,5) - дистальнее брахиоцефального ствола 3 мм, (Z=-2,9) - между устьями брахиоцефального ствола и левой подключичной артерией 3,9 мм, равномерный, (Z=-3,8) - сразу дистальнее устья левой подключичной артерии просвет 1,6 мм, (Z=-4) 72 - на расстоянии 10 мм от устья левой подключичной артерии определяется коарктация по типу песочных часов на протяжении 3 мм с сужением просвета до 1,4 мм. - в нисходящем отделе 7,7 мм, на уровне диафрагмы 6,6 мм. Диаметры просвета: БЦС до 4 мм, левой ОСА 3 мм, левой ПКА до 4 мм. Брахиоцефальный ствол и общая сонная артерия отходят единым устьем. Открытый артериальный проток до 8 мм. Пациент 2. Рис.19. Пациент 2. Контрастное МСКТ Полость правого желудочка умеренно расширена, стенки левого желудочка утолщены за счет гипертрофии миокарда. Лёгочные вены типично впадают в левое предсердие. Левое предсердие и его ушко расширены. Стенки полости левого желудочка утолщены имеют типичное трабекулярное строение, утолщены за счет гипертрфии миокарда. Выходной отдел левого желудочка не сужен. Выявлен дефект межжелудочковой перегородки (в среднем ее сегменте) диаметром около 4 мм. Аортальный клапан сформирован как трехстворчатый, коаптация створок аортального клапана при КТ-исследовании удовлетворительная. Фиброзное кольцо аортального клапана диаметром 8 мм. Восходящая 73 аорта диаметром 8,1 мм. Устья брахиоцефальных артерий отходят от аорты типично, не сужены. Диаметр аорты на уровне: - устья брахиоцефального ствола 4,6 мм - дистальнее устья брахиоцефального ствола просвет аорты сужен до 3-3,5 мм (Z=-4,4) на протяжении до 8 мм - устья левой общей сонной артерии 3,5 мм.(Z=-2,5) - устья левой подключичной артерии 3 мм.(Z=-2,7) Дистальенее устья левой подключичной артерии аорта сужена до 2 мм на протяжении 10 мм. Дистальнее сужения в нисходящем отделе аорта диаметром 6 мм. На уровне диафрагмы диаметр аорты 6 мм. 74 Характер ремоделирования левого желудочка у пациентов раннего возраста с КоАо. Считается, что геометрические параметры ЛЖ в значительной мере определяет прогноз и течения заболевания у детей с хронической сердечной недостаточностью. Ремоделирование часто предшествует ухудшению клинического состояния, может самостоятельно усугублять систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков, и отрицательно влиять на качество жизни и прогноз больных. [34] Под «ремоделированием сердца» понимают изменение структуры и геометрии камер сердца в ответ на повреждающую нагрузку или изменение сердечной мышцы.[12] A.Ganau и R.B. Devereux 1995 г. ремоделирования на основании определили четыре типа вычисления массы миокарда и относительной толщины стенки миокарда. 1) концентрическая гипертрофия (увеличение массы миокарда (ММ) и относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ >0,45; 2) эксцентрическая гипертрофия (увеличение ММ при нормальной ОТС < 0,45); 3) концентрическое ремоделирование (нормальная ММ и увеличенная ОТС); 4) нормальная геометрия ЛЖ. Для исследования геометрических и функциональных параметров ЛЖ выполнен анализ ЭХО КГ показателей всей исследуемой когорты n=117 (предоперационные и после хирургической коррекции). При эхокардиографическом исследовании у 21 пациента с изолированной КоАо отмечена сниженная сократительная способность ЛЖ. В группе пациентов с КоАо+ДМЖП у всех пациентов ФВ>60%. Таким образом пациенты с изолированной КоАо с ФВ<60% выделены в подгруппу (рис.20). 75 117 пациентов с КоАо Изолированная КоАо n=67 ФВ>60% n=46 КоАо+ДМЖП n=50 хирургической коррекции n=28(56%) ФВ<60% n=21 Рис.20. Распределение пациентов в группе. Исходные показатели ЛЖ пациентов с КоАо. В подгруппе изолирванной КоАо у n=21 младенца снижена сократительная способность ЛЖ - ФВ>60-50% выявлена у 15 пациентов (один из них с гипоплазией дистального отдела дуги аорты), 4 младенца с ФВ>50-40% из них у 2 выявлен фиброэластоз миокарда ЛЖ и у двух больных ФВ 40% и 33% , а так же признаки фиброэластоза миокарда ЛЖ. Кроме того у всех пациентов отмечалась дилатация полости ЛЖ (КДР = 3,35± 0,7см, ИКДО = 151,5±66,7 мл/м2, ИММ = 150,99±55,6 г/м2), изменение его геометрии (сферификация выявлена в 87% случаев, индекс сферичности составлял 0,79±0,1). Сравнительные ЭХО КГ данные с пациентами, у которых сократительная способность миокарда была в норме представлена в таблице (табл.13). 76 Таблица 13 Исходные ЭХО КГ показатели ЛЖ пациентов с изолированной КоАо. Показатели Эхо КГ КоАо фв>60% n=46 КоАо фв<60 n=21 P КДР, см КСР, см КДО,мл ИКДО, мл/м2 ММ, гр ИММ гр/м2 ФВ,% ФУ,% ИСФ ОТС 2,5±0,6* 1,4±0,4* 26,5±16* 73,3±38* 34,3±16,9* 93±37,4* 76,5±6* 43,3±6* 0,5±0,08* 0,5±0,1* 3,3±0,7 2,5±0,6 48,5±24 151,5±66,7 48,6±21,7 150,9±55,6 44,6±5,8 22,7±3,9 0,79±0,1 0,3±0,19 0,003 0,002 0,06 0,05 0,005 0,004 0,02 0,02 0,001 0,07 *р<0,05 ЭХО КГ показатели ЛЖ статистически значимо отличались (уровень p<0,05). Типы ремоделирования распределились следующим образом (табл 14). Таблица 14 Распределение типов ремоделирования в группах сравнения Характер ремоделирования ЛЖ Концентрическая гипертрофия Эксцентрическая гипертрофия Концентрическое ремоделирование Нормальная геометрия 2(9,5%) В обеих группах n = 67 17(25%) 0,001 14(30%) 16(76%) 30(45%) 0,45 10(22%) 2(9,5%) 12(18%) 0,05 7(14%) 1(4%) 8(12%) 0,001 КоАо фв>60% n=46 КоАо фв<60% n = 21 15(34%) p Таким образом, в группе КоАо фв>60% преобладающего типа ремоделирования мы не выявили. В группе КоАо фв<60% самым частым вариантом ремоделирования ЛЖ была эксцентрическая гипертрофия (76,6%), характеризующаяся увеличением массы миокарда ЛЖ при нормальной относительной толщине 77 стенки ЛЖ – такой вариант возможен при дилатации полости ЛЖ в ответ на постнагрузку. Самым распространенным видом ремоделирования ЛЖ у детей первого года жизни c изолированной КоАо явилась эксцентрическая гипертрофия. Данный тип изменения геометрии отмечался у 30% пациентов в обеих группах сравнения, опережая даже концентрическую гипертрофию. Необходимо отметить, что нормальная геометрия ЛЖ сохранялась в нескольких случаях только в группе пациентов с нормальной ФВ ЛЖ. В группе пациентов с КоАо+ДМЖП, предоперационный анализ эхокардиографических параметров ЛЖ, у большей части пациентов выявил незначительное увеличение размеров ЛЖ. Индекс КДО колебался от 48 до 70 мл/м2. Индекс ММ находился в пределах от 48 до 80 г/м2, увеличение ИММ имело место у 12 больных. Значение ОТС было, увеличено у 8-х (0,49-0,72), у остальных пациентов ОТС находилось в пределах нормального значения. В сравнении с исходными ЭХО КГ параметрами пациентов с изолированной КоАо фв>60% статистически достоверных различий не выявлено p>0,05. Однако, в группе изолированной КоАо, такие параметры как ММ и ОТС значимо отличались от параметров пациентов с КоАо+ДМЖП (p=0,7 и p=0,6 соответственно) (табл.15). Таблица 15 ЭХО КГ показатели ЛЖ до операци (КоАо+ДМЖП / изолированная КоАо) Показатели Эхо КГ КДР, см КСР, см КДО,мл ИКДО, мл/м2 ММ, гр ИММ гр/м2 ФВ,% ФУ,% ИСФ ОТС КоАо+ДМЖП (n=50) 2,3±0,4 1,3±0,3 29,1±22 70,1±40 30,3±2,3 73±17,3 72,4±7 40,2±4 0,4±0,09 0,44±0,23 78 КоАо (n=46) 2,5±0,6 1,4±0,4 26,5±16 73,3±38 0,22 0,3 0,6 0,5 34,3±16,9 93±37,4 76,5±6 43,3±6 0,5±0,08 0,5±0,1 0,07 0,08 0,11 0,2 0,12 0,06 p Таблица 16. Распределение типов ремоделирования ЛЖ. Тип ремоделирования у пациентов с КоАо+ДМЖП (n=50) Концентрическая Эксцентрическая Концентрическое Нормальная гипертрофия гипертрофия ремоделирование геометрия n=2(4%) n=4(8%) n=2(4%) n=42(84%) Возраст детей с нормальной геометрией ЛЖ составил от 7 дней до 7 месяцев. У 37(74%) нормальный ИКДО у 5 незначительно был увеличен. Таким образом, у данных пациентов нормальная геометрия сохранилась в большинстве случаев n=42 (84%). Только в у 8 детей (16%) наблюдалось ремоделирование ЛЖ. Отличительным признаком у данной группы пациентов является незначительное увеличение массы миокарда ЛЖ без увеличения ОСТ (табл.16). Концентрическая гипертрофия выявлялась у 2 (4%) детей в возрасте от 4 месяцев, стоит отметить не большие размеры ДМЖП в обоих случаях 5 мм. А эксцентрическое ремоделирование, напротив, у пациентов с более выраженным сбросом и размерами ДМЖП более 10 мм. У пациентов с эксцентрической гипертрофией (n=4) встречались ДМЖП среднего размера от 4-8 мм. Большая часть пациентов с КоАо+ДМЖП в n=42 (84%) имели нормальную геометрию ЛЖ, при этом в 47(94%) имелся гемодинамически значимый ДМЖП+КоАо. А у пациентов с изолированной КоАо, не зависимо от функционального состояния ЛЖ, нормальная гометрия ЛЖ выявлена лишь у 8(12%). 79 Параметры ЛЖ пациентов с КоАо после операции. Исследование ЭХО КГ параметров ЛЖ в раннем и отдаленном послеоперационном периоде показали следующие результаты. Послеоперационной летальности в группе с изолированной КоАо не было. Из представленных данных в таблице 15 у пациентов из группы КоАо ФВ>60% за (возрастная) весь период динамика наблюдения отмечалась ультразвуковых параметров. физиологическая Статистически достоверного отличия от исходного показателя не выявлено. У пациентов группы КоАо с ФВ<60% восстановление ЭХО КГ параметров ЛЖ отмечалось уже в раннем послеоперационном периоде, при этом первыми нормализировались функциональные показатели ЛЖ, а геометрические позже (табл. 17) (рис.21) Таблица 17 Средние значения эхокардиографических показателей левого желудочка группы КоАо фв>60%. ЭхоКГпоказатель n=46 До операции 2 нед. п/о 6 мес п/о 12 мес п/о 24 мес п/о p ФВ, % 76,5±6,7 77,08±6,22 80,09±4,76 78,9±5,5 78,3±5,3 0,63 ФУ, % 43,35±6,4 43,1±5,59 46,7±4,3 46,3±6,5 46,2±6,8 0,52 КДР, см 2,56±0,62 2,55±0,5 2,56±0,34 2,77±0,32 2,78±0,29 0,34 ИКДО, мл/м2 73,4±38,7 72,7±33,9 68,4±22,9 58,5±16 56,9±18 0,43 66,86±33,2 60,86±33,2 60,32±28,3 0,34 ИММ, г/м2 Индекс сферичности ОТС 70,52±44,4 72,65±44,11 0,63±0,1 0,63±0,03 0,6±0,05 0,62±0,08 0,61±0,07 0,23 0,5±0,1 0,5± 0,1 0,45±0,03 0,46±0,03 0,4±0,01 0,065 р>0,05 от исходного показателя (до операции) 80 Таблица 18 Средние значения эхокардиографических показателей левого желудочка группы КоАо фв<60%. n= 21 ЭхоКГпоказатель До операции 2 нед. п/о 6 мес п/о 12 мес п/о 24 мес п/о p ФВ, % 44,6±5* 54,4±11 65±8* 76±6 76±6* 0,045 ФУ, % 22,7±4* 28,1±7,8 33±11* 44,4±7,4 44,4±7,4* 0,001 КДР, см 3,35± 0,73* 3,2±0,57 3,1±0,48 2,98±0,45 2,72±0,4* 0,05 151,5±66,7* 130,3±51 107,3±42 81,4±26 77,2±23* 140,2±60* 124,6±52 112±49 90,5±41 83,3±36* 0,001 0,79±0,1* 0,75±0,08 0,7±0,05 0,64±0,08 0,61±0,07* 0,05 0,3±0,1 0,4± 0,1 0,45±0,03 0,46±0,03 0,4±0,01 ИКДО, мл/м2 ИММ, г/м2 Индекс сферичности ОТС *р<0,05 от исходного показателя (до операции) Динамика ФВ в группах 75 70 65 60 55 50 45 40 1 2 3 4 5 Период наблюдения : 1 - до операции; 2- 2 недели п/о; 3 - 6 мес п/о; 4 - 12 мес п/о;5- 24 мес п/о. Группа I Группа II Рис. 21. Динамика фракции выброса ЛЖ в группах сравнения. 81 0,001 0,06 Динамика ИКДО в группах сравнения 110 100 90 80 70 60 50 40 30 1 2 3 4 5 Группа I Группа II Период наблюдения : 1 - до операции; 2- 2 недели п/о; 3 - 6 мес п/о; 4 - 12 мес п/о;5- 24 мес п/о. Рис. 22. Динамика ИКДО ЛЖ в группах сравнения. Восстановление геометрических показателей ЛЖ у пациентов КоАо<60% в послеоперационном периоде - в 26% случаев востановление отмечено через 6 месяцев, в 87% - через 12 месяцев, в 97% - через 24 месяца после операции. Средние значения ЭХО КГ показателей через 6, 12 и 24 месяца представлены в таблице 18 (рис.21). Параллельно с клиническим улучшением (СН2А – 7%, СН 1 – 83% случаев, СН 0 – 10%), через 12 месяцев после оперативного лечения восстановилась основная часть Эхо КГ-показателей ЛЖ. Отмечается уменьшение КДР ЛЖ с 3,3±0,7 см до 2,98±0,45 см через 1 год и до 2,72±0,4 см через 2 года наблюдения; индекса сферичности с 0,79±0,1 до 0,61±0,07. Кроме этого, положительная динамика отмечена и в объемных показателях ЛЖ. Так, ИКДО ЛЖ уменьшился с 151,5±66,7 мл/м2 до 81,4±26 мл/м2 в первый год наблюдения и до 77,2±23мл/м2 в течение второго года (табл. 16) (рис. 21,22). В группе КоАо фв<60% исходно у 6 пациентов (8,9%) отмечались признаки фиброэластоза эндокарда ЛЖ. В послеоперационном периоде (в 82 течение первых 12 месяцев) у данных детей отмечено полное восстановление функциональных и геометрических показателей, а так же уменьшение степени СН. В послеоперационном периоде в группе КоАо+ДМЖП погибли 6(12%) пациентов. В отдаленном периоде наблюдения геометрические параметры ЛЖ выживших пациентов (n=44) имели тенденцию к восстановлению через 12 месяцев после хирургической коррекции. Из них у 40 детей (90%) как была, так и сохранилась нормальная геометрия ЛЖ, у одного пациента с концентрической гипертрофией произошла трансформация концентрический тип ремоделирования (нормальная ММ и ОТС). Из 4-х пациентов в увеличенная с эксцентрической гипертрофией, у 3-х восстановление нормальной геометрии отмечено через 12 месяцев после операции (табл.19). Таблица 19. Тип ремоделирования у пациентов с КоАо+ДМЖП. Тип ремоделирования у пациентов с КоАо+ДМЖП (n=50) (-n=6 Ex. Let) Концентрическая Эксцентрическая Концентрическое гипертрофия гипертрофия ремоделирование n=2(4%) n=0 Ex. let n=4(8%) -n=1 Ex. Let n=2(4%) -n=1 Ex. let Нормальная геометрия n=44(84%) -n=4 Ex. let Тип ремоделирования у выживших пациентов через 12 месяцев после коррекции (n=44) Концентрическая Эксцентрическая Концентрическое гипертрофия гипертрофия ремоделирование n=1(2,7%) n=3(6,8%) n=2(4,5%) 83 Нормальная геометрия n=40(90%) Среди умерших пациентов (n=6), эксцентрическая гипертрофия была у 1-го младенца; в 1 случае концентрический тип ремоделирования, а так же у 4-х детей выявлена нормальная геометрия ЛЖ. Корреляция летального исхода от типа ремоделирования ЛЖ не установлена (r<0,25). У выживших пациентов прослеживается отчетливая положительная динамика и восстановление нормальной геометрии ЛЖ, так у 3 младенцев с эксцентрической гипертрофией через 12 месяцев после коррекции отмечена нормальная геометрия ЛЖ. Из них пациенты как с одномоментной коррекцией из одного центрального доступа n=2, и 1 из группы одномоментной коррекции из двух доступов. В отдаленном послеоперационном периоде статистически значимых отличий ЭХО КГ показателей от исходных данных нет p>0,05.(табл. 20) Таблица 20 ЭХО КГ показатели ЛЖ через 24 мес. после операции КоАо+ДМЖП. n=44 ЭхоКГ- До показатель операции n=50 2 нед. п/о n=47 6 мес п/о 12 мес п/о 24 мес п/о n=44 n=44 n=44 З p ФВ, % 70,5±6,7 72,08±6,23 76,09±4,3 78,9±5,5 75,3±5,3 0,33 ФУ, % 41,3±6,2 40,1±5,5 43,7±4,3 46,3±6,2 44,8±4,2 0,26 КДР, см 2,56±0,62 2,55±0,5 2,56±0,34 2,77±0,32 2,78±0,29 0,2 ИКДО, мл/м2 71,4±8,7 69,7±3,39 68,4±22,9 50,5±23,4 52,9±20,8 0,06 ИММ, г/м2 70,52±36,2 72,65±41,1 62,86±31,2 58,86±33,2 60,32±21,8 0,34 0,63±0,1 0,63±0,03 0,6±0,05 0,62±0,08 0,61±0,07 0,3 0,63±0,1 0,6± 0,1 0,5±0,03 0,47±0,02 0,4±0,1 0,07 Индекс сферичности ОТС р>0,05 от исходного показателя (до операции) У пациентов из группы ФВ>60% ЭХО КГ параметры оставались без изменения и статистически достоверных различий так же не имели (р>0,05 от исходного показателя). 84 Снижение степени СН, улучшение качества жизни, сохранение и восстановление нормальной геометрии ЛЖ у данных пациентов ещё раз подтверждает необходимость оперативного лечения в более раннем возрасте. Для подтверждения гипотезы о том, что наличие ДМЖП не способствует дезадаптивному ремоделированию ЛЖ, выполнили оценку отношения риска (ОР) возникновения дезадаптивного ремоделирования у детей с КоАо (как с фв<60%, так и >60%) и КоАо+ДМЖП. Как видно на представленном графике «forest plot»(рис.23), в общей группе изолированной КоАо ОР 7,7(3,54-13,51) p<0,001. В этой же подгруппе, у пациентов с КоАо фв>60% сдвиг в сторону дезадаптивного ремоделирования с ОР 1,89(0,76-4,75) p=0,034. Так же в подгруппе у пациентов с КоАо фв<60% - самое высокое ОР 19,91(13,34-20,56) p=0,001. Наименьший риск возникновение дезадаптивного ремоделирования ЛЖ у пациентов с КоАо+ДМЖП ОР 0,44(0,33-1,86) p<0,001.(рис. 23) 85 Рис. 23. ОР развития дезадаптивного ремоделирования ЛЖ у пациентов с КоАо. Резюме. Анализ эхокардиографических показателей в данной серии исследования показал наличие дезадоптивных типов ремоделирования как в группе пациентов с изолированной КоАо, так и в сочетании с ДМЖП. У 21 из 67 пациентов с изолированной КоАо, при первичном ЭХО КГ исследовании была выявлена сниженная сократительная способность ЛЖ. А пациенты с сочетанием КоАо+ДМЖП в 84% случаев имели нормальную геометрию ЛЖ. Можно обьяснить это особенностями строения миокарда у новорожденных детей. К таким особенностям относятся следующие: 1. меньшее количество миофибрилл, что делает мышечное волокно тонким, со слабовыраженной исчерченностью; 2. преобладание β-изомера миозина с относительно низкой активностью АТФ и функцией Са-каналов; 3. меньшее количество митохондрий; 86 4. сниженная активность ферментов митохондрий, участвующих в метаболизме свободных жирных кислот (карнитиновая недостаточность); 5. большой объем стромы сердца с низким содержанием эластических волокон. Перечисленные особенности миокарда новорожденного ребенка обусловливают меньшую, чем в другие возрастные периоды, инотропную активность, отсутствие четкой зависимости эффективности сокращения от величины преднагрузки (диастолического наполнения сердца), т.е. ослабление действие закона Старлинга и склонность к быстрому развитию дезадаптивного ремоделирования, в виде дилатации камер сердца с формированием сферической, "шаровидной" формы ЛЖ, развитием эксцентрической гипертрофии и фиброэластоза миокарда ЛЖ. Нарушенная геометрия желудочка, его сферификация является гемодинамически невыгодными и создают основу для быстрого развития дезадоптивного ремоделирования. [14,82] Тот факт, что у пациентов имеющих сочетание КоАо с ДМЖП в большенстве случаев встречается нормальная геометрия ЛЖ, можно объяснить менее выраженным препятствием гемодинамики, т.е. сброс крови через ДМЖП не приводит к острой левожелудочковой перегрузке давлением, и как следствие ФВ у этих пациентов не страдает. Наличие фиброэластоза объясняется неспецифической реакцией эндокарда на миокардиальный стресс, это подтверждает ту мысль, что при растяжении миокарда вследствии усиленной нагрузки, происходит повреждение миоцитов (миоцитарная гиперплазия). Особенно этот эффект выражен у пациентов с изолированной КоАо, имеющих взрослый тип КоАо, как следствие снижение ФВ. 87 Глава 4. Результаты хирургической коррекции коарктации аорты. 4.1 Непосредственные результаты коррекции изолированной коарктации аорты у детей раннего возраста. Всем пациентам выполнена хирургическая коррекция, все операции проведены в нормотермических условиях. Послеоперационный период представлен в двух группах сравнения (I группа – пациенты с нормальной ФВ до операции, II группа – пациенты со сниженной ФВ ЛЖ). Время госпитализации больных первой группы составило – 12,1±2,09 суток; второй группы 13,7±2,1 суток (p<0,025); а среднее время госпитализации в обеих группах (12,1±2,3 суток) не превышало 18 суток (рис.24). Диаграмма размаха по группам Врем я прибывания в стационаре 20 Количество суток 18 16 14 12 10 8 1 2 Группы Медиана 25%-75% Мин-Макс Рис.24. Время нахождения в стационаре I и II группы. Время нахождение на ИВЛ имели статистически значимое отличие в исследуемых группах: 5,84±2,61 часов – в I группе и 16,4±8,85 часов - во II группе.(p<0,001)(рис.25). Однако, среднее время, проведенное пациентами в отделении реанимации, значимо не отличалось в группах сравнения и 88 составило 3,6±1,5 суток в I группе; 3,1±1,4 суток во II группе (p=0,2495).(рис.26) Диаграмма размаха по группам Диаграмма размаха по группам Период наблюдения в палате реанимации Длительность пребывания на ИВЛ 9 35 8 30 7 Количество суток 40 25 20 15 Количество часов 6 5 4 3 10 2 5 Медиана 25%-75% Мин-Макс 0 1 2 Медиана 25%-75% Мин-Макс 1 1 2 Группы Группы Рис.25.Время ИВЛ. Рис.26. Время ОРИТ. Явления умеренной сердечной недостаточности – в первой группе в 66,6% случаев, во второй группе – в 61%, что потребовало назначения кардиотонической терапии. Среднее время использования инотропных препаратов значимо отличалась в группах сравнения, в первой группе составила 3,1±3,25 часов, во второй группе 9,76±5,7 суток (р<0,001).(рис.27) Диаграмма размаха по группам Длительность инф узии инотропных препаратов 20 18 16 Количество часов 14 12 10 8 6 4 2 0 Медиана 25%-75% Мин-Макс -2 1 2 Группы Рис.27. Продолжительность инотропной терапии I и II гр. У 5 осложнился прооперирванных лимфореей, в младенцев 3-х послеоперационный случаях выполнялись период повторные вмешательства, и у 2-х пациентов в течение 3-х дней поступление жидкости 89 прекратилось самостоятельно. Повторное вмешательство во всех 3 случаях увеличило пребывание пациентов в палате реанимации не более чем на 1 сутки. Структура послеоперационных осложнений представленна в табл.21 Таблица 21 Структура ранних послеоперационных осложнений у пациентов исследуемых групп. Осложнения 1я группа (n = 46) 2я группа (n = 21) Всего (n=67) Сердечная недостаточность 15 18 35,6 Пневмония Нарушение мозгового кровообращения Хилоторакс Парадоксальная артериальная гипертензия Пневматоракс 1 1 2,3 2 1 1,1 4 1 3,4 12 5 14,9 0 1 1,1 Средние ЭХО КГ показатели дуги аорты в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 22. Таблица 22 Общие ЭХО КГ показатели размеров дуги аорты после коррекции. Показатели ЭХО КГ Средние значения Восходящая 10,4 ± 1,1 мм Z score +0,27± 0,26 поперечная (проксимальная часть) 11,7 ± 2,2 мм Z score +2,0 ± 1,9 Дистальная 9,2 ± 1,7 мм Z score +1,7 ± 0,9 Анастомоз 12,1±2,6 нисходящая аорта 10,1± 2,2 мм Z score +0,91±0,63 ΔP на уровне Ао анастомоза 18,25±8,36 мм рт.ст. 90 Максимальный пиковый градиент давления после коррекции 29 мм рт.ст. зафиксирован у младенца с предуктальным типом КоАо, резекция КоАо была выполнена с формированием косго расширенного анастомоза под дугу аорты. У остальных детей градиент давления на момент выписки не превышал 20 мм рт.ст. Более 50% пациентов градиент давления менее 10 мм.рт.ст. Послеоперационной летальности в данной группе не было. Пациенты благополучно перенесли хирургическое лечение и по выздоровлению были выписаны в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение. На контрольное исследование все получили приглашение через 6 мес. 4.2 Непосредственные результаты коррекции коарктации аорты в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки у детей раннего возраста. Младенцы с диагнозом КоАо с ДМЖП (n=50) перенесли хирургическое лечение. В зависимости от используемого принципа хирургической коррекции пациентов можно было разделить на 2 основные группы. I группа - одномоментная коррекция n= 34(68%); II группа - двухэтапная коррекция n=16(32%). Одномоментную (срединной коррекцию стернотомии) в выполняли условиях ИК. из Полная одного доступа остановка ИК (циркуляторный арест с охлаждением пациента до 22С) на этапе реконструкции аорты, была выполнена в 10 из 18 случаев. При этом для достаточного охлаждения и адекватной перфузии, в 50% случаях аортальная канюляция выполнялась двумя канюлями (одна в восходящей аорте, вторая через артериальный проток в нисходящую Ао). В случаях протяженной гипоплазии дуги при небольших размерах восходящей аорты для осуществления low flow ИК и изолированной коронарной и церебральной перфузии, во время резекции КоАо и реконструкции дуги, в 8 случаях 91 канюляция Ао выполнялась через фиксированный к брахиоцефальному стволу синтетический протез.(t 22С, ОСП 30%).(рис.28) Рис.28. Установка аортальной канюли по средствам протеза фиксированного к брахиоцефальному стволу. Одномоментно из двух доступов хирургическое лечение выполнили 16(57,1%) младенцам. Первым этапом из левостороннего заднебокового доступа выполнялась резекция КоАо, затем срединная стернотомия для пластики ДМЖП. Двухэтапная коррекция выполнена 16(32%) младенцев. Первым этапом устранена КоАо из левосторонней заднебоковой торакотомии. В 9(18%) случаях при гемодиномически значимых ДМЖП выполняли суживание (banding) ЛА. Длину тесьмы рассчитывали по формулам Trausler (дл. тесьмы (мм) = 21 + вес пациента (кг); или более щадящий banding дл. тесьмы (мм) = 24 + вес пациента (кг)). В 4-х случаях ЛА удалось сузить по 1й формуле. Во избежания смещения манжеты её фиксировали к адвентиции ЛА одним или двумя швами. Данная процедура преследовала цель ограничить легочный кровоток и не допустить морфологических изменений в сосудах. 92 Исходя из выше сказанного для оценки непосредственных результатов лечения, в зависимости от подхода к хирургической коррекции пациенты каждой из групп были разделены на 2 подгруппы (рис.29). Разделение по группам и подгруппам в зависимости от принципа хирургического лечения. Принцип хирургического лечения (пациенты КоАо+ДМЖП n=50) I группа - одномоментная II группа - двухэтапная коррекция коррекция n= 34(68%) n=16(32%) Одномоментная коррекция КоАо + ДМЖП из одного срединного доступа n=18(36%) Одномоментная коррекция КоАо + ДМЖП из двух доступов n=16(32%) «подгруппа 1» «подгруппа 2» Резекция КоАо + суживание ЛА n=9(18%) Резекция КоАо без суживание ЛА n=7(14%) «подгруппа 3» «подгруппа 4» Рис.29. Разделение по группам и подгруппам. При необходимости оперативного вмешательства срок от момента поступления младенца в клинику до операции сокращался до 2 часов. Степень срочности операции зависела от тяжести состояния ребенка и выраженности гемодинамических нарушений. Неотложное оперативное вмешательство выполнено 6 младенцам и у 5 операция носила экстренный характер. Все пациенты перенесли оперативное вмешательство, интрооперационной летальности в данной группе не было. У одного ребенка осложнение послеоперационного периода было обусловлено гиперволемией малого круга кровообращения, так как имелся достаточно крупный ДМЖП, а в качестве первого этапа ему выполнили лишь резекцию КоАо без бэндинга. На 3-е сутки после первого этапа, 93 пациента взяли на радикальную коррекцию. Была выполнена пластика ДМЖП заплатой (дефект перемембранозный 8 мм). В дальнейшем послеоперационный период осложнился рецидивирующей пневмонией, которую постепенно удалось купировать. Зависимость от ИВЛ стала причиной длительного пребывания его в отделении реанимации (более 20 суток). Многократные попытки перевода младенца на самостоятельное дыхание не увенчались успехом. Вскоре развитие острой почечной недостаточности в купе с полиорганной сводили все попытки стабилизации состояния на «нет». Двое младенцев перенесших одномоментно из одного срединного доступа коррекцию порока, учитывая нестабильный гемостаз, были вынуждены выезжать в палату реанимации с открытой грудной клеткой (хирургическим диастазом послеоперационной раны). У одного из них кровотечение прекратилось в первые 6 часов и на следующие сутки выполнено отсроченное ушивание грудной клетки. У второго кровотечение продолжалось несмотря на всеми силами проводимую гемостатическую терапию. При выполнении ревизии п/о раны явного источника кровотечения не было обнаружено, диффузное кровотечение из тканей и желудочнокишечное кровотечение. Причиной гибели стало развитие ДВС – синдрома, тотальная сердечная слабость. Осложнила течение раннего послеоперационного периода ещё у двух больных компрессия главного левого бронха (оба пациента прооперированы одномоментно из центрального доступа) и в одном из них стала причиной гибели. Выполнялись многократные попытки «аортопексии». В одном случае, учитывая выраженную протяженную бронхомаляцию «аортопекися» не дала желаемого результата, вследствие продленная ИВЛ осложнившаяся септическим процессом и полиорганной недостаточностью. И так, причиной смерти двух пациентов стала полиорганная недостаточность. В остальных 3 случаях смерть пациентов была связана с острой сердечной слабостью и в одном 94 случае с легочно-сердечной недостаточностью (из них один пациент, которому в качестве первого этапа выполнили суживание ЛА, и двое пациентов, перенесших одномоментную коррекцию из одного доступа)(табл.23). Таблица 23 Результаты хирургического лечения (Ex. Let) Результат лечения N % Ранняя послеоперационная летальность 6 12 Выписаны 44 88 50 100 Всего Выжив аемость пациентов на госпитальном этапе p=0,092 Ex. let. 1,0 Кумулятивная доля выживших 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Группа1, Группа2, Госпитальный период (дн.) Рис.30. Выживаемость в группах в I и II на госпитальном этапе. Летальность в I группе (n=4) (11%) II группе (n=2) (12%) 95 Анализ выживаемости ( Группа I ) p=0,06 Заверш. 1,0 Кумулятивная доля выживших 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Два доступа Один доступ Госпитальный период (дн.) Рис.31. Выживаемость в I группе на госпитальном этапе, в зависимости от хирургического доступа. 100% выживаемость в I группе у пациентов, которым коррекция выполнена из двух раздельных доступов (подгруппа 2). Результат одноэтапной коррекции из единого доступа (подгруппа 1) - в 4-х(25%) случаях неблагоприятный (рис.31). 96 Анализ выживаемости (Группа II) p=0,09 Ex. let 1,0 Кумулятивная доля выживших 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 10 20 30 40 50 60 Суживание ЛА Без суживания Госпитальный период (дн.) Рис.32. Выживаемость в группе II в зависимости от тактики лечения. Во II группе выжили все пациенты, которым первым этапом устранили КоАо из левостороннего доступа (без суживания ЛА – подгруппа 3). Летальный исход в подгруппе 4 «суживание ЛА» в 2-х(25%) случаях (рис.32). Исходная тяжесть пациентов при поступлении являлась неблагоприятным фоном. Все погибшие пациенты до операции нуждались в инотропной поддержке, 4 из них получали вазапростан, а так же двое поступили в палату реанимации на ИВЛ. Аналогичная ситуация отмечена при анализе осложнений (таб.24). Доминирующее количество осложнений в I (подгруппа 1) и II (подгруппа 3) группах. Не осложненное течение раннего послеоперационного периода было отмечено всего лишь у 15(30%) больных. 97 Таблица 24 Осложнения раннего послеоперационного периода в подгруппах. I группа Осложнения Сердечная недостаточность Сердечно-легочная недостаточность Полиорганная недостаточность Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания Желудочнокишечное кровотечение Сепсис Нарушения ритма сердца Почечная недостаточность Пневмония Пневмоторакс Гидроторакс Хилоторакс Компрессия левого главного бронха Парез купола диафрагмы II группа 1 2 3 4 (n = 18) (n = 16) (n=9) (n=7) Всего (n=50) 14 2 7 3 26 12 8 4 4 28 4 0 2 0 6 3 0 0 0 3 1 0 0 0 1 3 1 1 0 5 2 2 0 0 4 6 1 2 1 10 8 3 4 0 3 2 1 1 4 0 1 1 4 0 0 2 19 5 2 0 0 0 2 2 1 0 0 3 4 Характер осложнений в I группе (подгруппе 1) определялся исходной тяжестью клинического состояния и большим объемом хирургического вмешательства (особенностями ИК, длительная перфузия, окклюзия аорты и циркуляторный арест). Из четырех умерших после операции младенцев, двое поступили в критическом состоянии на ИВЛ, и двое в крайне тяжелом состоянии с выраженной сердечной и легочной недостаточностью. Трое были взяты в операционную экстренно по жизненным показаниям. Несмотря на адекватно выполненную коррекцию, состояние пациентов после операции продолжало 98 оставаться крайне тяжелым. Все летальные исходы случились на госпитальном этапе (младенцы умерли на 2 и 11 сутки, на 23 сутки, и 36 сутки после операции). Погибшие пациенты II группы в раннем послеоперационном периоде получили осложнения характерные для пациентов с гиперволемией МКК. После выполнения суживания ЛА возрастала нагрузка на ПЖ и как следствие дыхательная и правожелудочковая сердечная недостаточность. Пациенты погибли на 2 и 11 сутки после операции, тяжесть состояния усугубила развившаяся в первые дни пневмония, а вскоре и полиорганная недостаточность не дала шанса на выздоровление. Таким образом, неблагоприятный исход лечения в 3 из 6 случаев был связан с развитием инфекционного процесса в легких, который явился пусковым фактором полиорганной недостаточности. В одном случае причиной гибели пациента стала острая прогрессирующая СН. И один младенец погиб вследствии развившегося ДВС синдрома. У двух пациентов, как I так и II группы, приходилось выполнять вмешательства по поводу пареза купола диафрагмы (пластика по Jacklish). У одного пациента из I группы при выполнении бронхоскопии выявлено продолжительное сужение главного левого бронха, в связи с невозможностью перевода на самостоятельное дыхание ребенку выполняли хирургическое вмешательство в объеме “аортопексии”. Младенцы, перенесшие первым этапом процедуру «бэндинг», имели высокий риск послеоперационных осложнений. При попытках активизации таких больных часто возникали нарушения гемодинамики с тенденцией к гипотонии, десатурация. В связи с этим требовалась более длительное время седации, и как следствие пролонгированная ИВЛ. Ранний послеоперационный период часто осложнялся ИВЛ ассоциированной пневмонией. Тем не менее, при наличии гемодинамически значимого ДМЖП, процедура «бандинг» необходима, о чем свидетельствуют полученные послеоперационные осложнения 99 пациентов II группы (подгруппы 3)(n=4) - гиперволемия МКК (выраженные явления СН, застойные рецидивирующие пневмонии) возникшие в раннем послеоперационном периоде у 4 из 7 пациентов. Наилучшие ранние послеоперационные результаты отмечены у пациентов I группы (подгруппа 2), кому порок был устранен радикально, но из двух доступов. Первым этапом устранили КоАо из боковой торакотомии, а затем в условиях ИК выполняли пластику ДМЖП. Послеоперационные осложнения менее выражены и были связаны с явлениями СН, что требовало длительной иноторопной терапии. В связи c почечной недостаточностью одному пациенту выполняли почечно-заместительную терапию (перитонеальный диализ). Одному пациенту по поводу хилоторакса выполняли ревизию левой плевральной полости, а в двух случаях после медикоментозной терапии (сандостатин) лимфорея прекратилась без хирургического вмешательства. На диаграммах отражено среднее время наблюдений пациентов всех 4-х подгрупп. Данные получены используя ранговый дисперсионный анализ метод Краскела-Уоллиса: На диаграмме (рис 33) длительность пребывания на ИВЛ. I группа - 1 подгруппа 124,7±97,1 часов; 2 подгруппа 28,06±20,7 часов; II гр. - 3 подгруппа 130,2±102,9 часов; 4 группа 27,57±28,38 часов. Видно, что в I гр. 1 подгруппе и II гр. 3 подгруппе время нахождения пациентов на ИВЛ достоверно больше чем пациентов I гр.2 подгруппы и II гр. 3 подгрупп p=0,0108.(рис.33) 100 Диаграмма размаха по группам Длительность пребывания на ИВЛ 350 длительность ИВЛ (часы) 300 250 200 150 100 50 0 -50 1 2 3 4 Медиана 25%-75% Мин-Макс подгруппы Рис.33. Длительность пребывания на ИВЛ в палате реанимации. На диаграмме (рис.34) показано среднее время пребывания в палате реанимации. Время наблюдения в палате реанимации среди выживших пациентов колебалось от 2 до 43 суток. В I гр. 1 подгруппе составило 11,7±10,4 суток; второй подгруппе 8,9±7,2 суток; II гр. 3 подгруппе 10,8±3,07; 4 подгруппе 6,8 ±3,38 суток. В данном случае достоверного статистического различия не выявлено p=0,4992 (рис.34). 101 Диаграмма размаха по группам Период наблюдения в палате реанимации 45 40 количество суток 35 30 25 20 15 10 5 Медиана 25%-75% Мин-Макс 0 1 2 3 4 подгруппы Рис.34 Период наблюдения в палате реанимации. При проведении однофакторного анализа с целью выявления факторов риска летального исхода (см.табл.25), была доказана следующая достоверная связь: основные факторы как возраст (<1 мес.), вес(<3 кг) и BSA(<0,3 m2) (р<0,0001), имели значения отношения шансов (ОШ) 1,02(1,01-1,42) 1,08(1,02-1,81) (р=0,01) и 1,01(1,01-1,72) (р=0,015) соответственно. ОШ для такого фактора как ИВЛ (начатая по жизненным показаниям) составила 2,02(1,12-1,81) (р=0,046). СН III ст. при однофакторном анализе так же достоверно ассоциирована с Ex.Letalis (ОШ=1,03(1,02-2,73); р=0,023) Ассоциация с летальным исходом достоверно зависела от вида (принципа) хирургического лечения (ОШ=2,06(1,52-2,3); Выполнение коррекции с использованием р<0,0001). глубокой гипотермии и «циркуляторного ареста», так же достоверно ассоциировано с летальным исходом. (ОШ=1,01 (1,03-1,23) (р=0,025)). Наличие воспалительного процесса в легких (при поступлении в клинику) имело достоверную связь с летальным исходом ОШ=2,16(1,30-3,32); p=0.003. 102 Таблица 25 Факторы риска Ex.Letalis (однофакторный анализ логистической регрессии). Однофакторный анализ (Ex.Letalis) Фактор (на момент операции) ОШ (95% ДИ) Р Возраст<1 мес. 1,02(1,01-1,42) <0,0001 Вес <3 кг 1,08(1,02-1,81) 0,01 BSA<0,3 m2 1,01(1,01-1,72) 0,015 СН III ст. 1,03(1,02-2,72) 0,023 ИВЛ (до операции) 2,02(1,12-1,81) 0,046 Вид хирургического лечения 2,06(1,52-2,3) <0,0001 Тип КоАо 1,31(0,81-1,73) 0,42 Циркуляторный арест 1,01(1,03-1,23) 0,025 Low Flow перфузия 1,05 (0,83-1,90) 0,065 Пневмония(до операции) 2,16(1,30-3,32) 0,003 1,21 (0,91-1,61) 0,22 0,21 (0,82-2,61) 0,72 Повторные операции по поводу осложнений Тип ремоделирования ЛЖ Для таких факторов как «тип КоАо» (предуктальная либо постдуктальная), коррекция в условиях Low Flow перфузии, а так же повторные вмешательства по поводу осложнений и тип ремоделирования ЛЖ не показали достоверной связи с Ex.Letalis (р>0,05). При проведении многофакторного анализа логистической регрессии в отношении Ex.Letalis сохранилась достоверная связь с основными фактороми, такими как возраст (<1 мес.), вес(<3 кг) и BSA(<0,3 m2) p<0,05, так же факторы пневмония (до перации) и «циркуляторный арест» 103 ОШ=1,01 р=0,056 (1,05-1,93) и ОШ=2,06 р=0,0025 (1,03-2,63) соответственно. Для таких факторов как СН III(<1 мес.), и ИВЛ (до операции по жизненным показаниям) имели значения р>0,05.Такой фактор как «вид хирургического лечения» не показал достоверной ассоциации с риском летального исхода 1,01 (0,82-1,17) p=0,35.(табл. 26) Таблица 26 Факторы риска Ex.Letalis (многофакторный анализ логистической регрессии). Фактор Многофакторный анализ (Ex.Letalis) (на момент операции) ОШ (95% ДИ) Р Возраст<1 мес. 1,05(1,02-2,12) 0,0045 Вес <3 кг 1,01(1,02-1,05) 0,0024 BSA<0,3 m2 1,01(1,01-1,72) 0,015 СН III ст. 1,3(0,92-2,7) 0,53 ИВЛ (до операции) 2,02(0,85-1,56) 0,22 Вид хирургического лечения 1,01(0,82-1,17) 0,35 Циркуляторный арест 1,01(1,05-1,93) 0,05 Пневмония(до операции) 2,06(1,03-2,63) 0,0025 Таким образом, при создании модели однофакторного и многофакторного анализа логистической регрессии выявлены основные предикторы ассоциированные с летальным исходом у данной когорты больных. По данным нашего исследования признаки пневмонии до операции, а так же одномоментная коррекция в условиях глубокой гипотермии и «циркуляторного ареста» являются основными предикторами летального исхода у пациентов с послеоперационном периоде. 104 КоАо+ДМЖП в ближайшем Все выжившие младенцы (n=44) при выписке находились в удовлетворительном состоянии. Несмотря на хорошие функциональные показатели, большая часть детей выписаны с обязательной терапией по поводу СН (диуретики, сердечные гликозиды). Все пациенты были приглашены на контроль по истечению 6 месяцев после операции. По данным контрольной ЭХО КГ (на момент выписки) градиент систолического давления на анастомозе в 32 из 44 случаев колебался от 9 до 33 мм рт.ст. в среднем 20,8 ± 17,5. При измерении манжетой на руках и ногах у этих же пациентов в среднем градиент был равен 8,06 ± 9,5 мм рт.ст., пульсация на бедренных сосудах отчетливая во всех случаях. У остальных 12 пациентов максимальный пиковый градиент на аортальном анастомозе не превышал 6 мм рт.ст. Максимальный градиент давления по данным ЭХО КГ составил 33 мм рт.ст. у пациента, которому выполняли одномоментную коррекцию из одного доступа. На МСКТ реконструкции отмечалась незначительная деформация в области анастомоза. У 7 выживших пациентов II группы (3 подгруппы - суживание ЛА) градиент на манжете ЛА по данным ЭХО КГ находился в пределах от 27 до 75 мм рт.ст., стоит отметить признаки СН у этих пациентов были более выражены. Таким образом, наилучшие клинические результаты получены в группе, где коррекция выполнялась одномоментно из двух доступов. 4.3 Отдаленные результаты коррекции изолированной коарктации аорты у детей раннего возраста. Все пациенты (n=67) обследованы в послеоперационном периоде, максимальный срок наблюдения составил от 2 до 6 лет. Первый этап обследования выполнен через 6 месяцев после операции. По данным ЭХО КГ отмечена динамика нарастания градиента на уровне 105 анастомоза у 9 (13,4%) детей. Пиковая разница давления 15 мм рт.ст. до 32 мм рт.ст. (ЭХО КГ), а при измерении давления манжеткой (по Короткову), разница систолического давление правая рука/левая нога составила от 10 до 27 мм рт.ст. При этом, со слов родителей ни каких жалоб на самочувствие не было. У ребенка, выписанного с градиентом 29 мм рт.ст., отмечалась хорошая прибавка в весе и небольшое снижение градиента (пиковый до 26 мм рт.ст.), при измерении манжетой разница давления 24 мм рт.ст.Пульсация на бедренных сосудах была несколько снижена. Пациентам с реверсивной пластикой дистального отдела дуги (n=9) выполнены МСКТ и ЭхоКГ исследование, отмечен хороший результат операции, анастомоз без деформаций, во всех случаях сохранен кровоток в ЛПА. По признакам РеКоАо находились под наблюдением 9(13,4%) пациентов, у 4-х со временем отмечалось нарастание градиента давления как эхокардиографически, так и при измерении давления манжетой руки/ноги (до 52 мм рт.ст.) У этих детей выявлена резидуальная артериальная гипертензия до 170-180 мм рт.ст. По данным МСКТ исследования в одном случае имела место выраженная деформация в области анастомоза, с просветом до 4-5 мм, и у 5 пациентов отмечено сужение на уровне дистальной части дуги аорты. При более детальном изучении пациентов с РеКоАо было выявлено, что предоперационные размеры дистальной части дуги аорты были ниже расчетных. По данным ЭХО КГ и МСКТ исследования Z(score) дистальной дуги находился в пределах от -1,0 до -1,6. При этом в 4-х случаях КоАо резецирована с формированием прямого анастомоза, и в одном с расширенным анастомозом под дугу. Высокий градиент давления и возвратная артериальная гипертензия послужили поводом выполнить повторную операцию – резекцию РеКоАо. На операции во всех 6 случаях объективно аорта на уровне анастомоза не сужена, при пальпации выраженное систолическое дрожание. У двух 106 пациентов с ранее сформированным «extended» анастомозом под дугу в просвете имелась плотная фиброзная мембрана, участок РеКоАо иссечен с формированием прямого анастамоза «конец в конец». После коррекции градиента давления – нет. У детей, которым первично резекция КоАо выполнена с формированием прямого анастомоза n=4, на операции после выделения аорты, так же объективно не отмечалось деформации в области анастомоза, но дистальная часть дуги аорты была узкой. Выполнена резекция РеКоАо и сформирован расширенный анастомоз под дугу аорты. После коррекции градиент давления не определяется. У остальных 3-х детей пиковый градиент давления не превышал 40 мм рт.ст., но, тем не менее, отмечались признаки возвратной артериальной гипертензии. В области анастомоза по данным МСКТ образовалась мембрана, с просветом 5-6 мм. Данным пациентам в условиях роперационной выполняли баллонную дилатацию суженного участка. При этом в двух случаях градиент давления при прямой тензиометрии был снижен с 37 и 40 до 7 мм рт.ст., в одном случае с 36 до 15 мм рт.ст. При анализе (n=9) пациентов, наблюдаемых и оперированных по поводу РеКоАо, отмечено, что у 5 детей (55,5 %) порок устранялся в возрасте менее 1 месяца, и в 4-х случаях до 7 месяцев. Рецидив заболевания у данных больных был выявлен в течение первого года наблюдения. Достоверной зависимости возникновения РеКоАо от вида анастомоза не выявлено (р>0,05), но у 4-х пациентов перенесших повторную операцию, РеКоАо связна с недооцененной гипоплазией дистальной дуги, у них же было выполнено формированием прямого анастомоза «конец в конец». И в одном случае, возможно, недостаточно была резецирована дуктальная ткань, вследствие чего выраженное разрастание гиперплазированной фиброзной мембраны. 107 Свобода от реопераций Заверш. Цензурир. 1,0 0,8 % 0,6 0,4 0,2 0,0 "extended" анастомоз -0,2 0 10 20 30 40 50 60 70 реверсивная пластика прямой анастомоз Срок наблюдения (месяцы) Рис.35. Свобода от реопераций. 100% свобода от ре-операций, на всех этапах наблюдения, в группе «реверсивной пластики». Чаще всего неблагоприятный результат имел место в группе пациентов с «прямым анастомозом», к 4-му году наблюдений 37% перенесли вмешательство по поводу РеКоАо. Различия групп оказались статистически значимыми (p=0,0035) (рис.35). Так же в отдаленном периоде статистически достоверно отличались каждая из групп: - пациенты с реверсивной пластикой и extended анастомозом log-rank test p=0,0045; - реверсвная пластика и прямой анастомоз log-rank test p<0,001; - прямой и «extendet» анастомоз log-rank test p=0,05.(табл.27) 108 Таблица 27 Количество ре-операций в группах в различные сроки наблюдений (%) Период наблюдения 1- Реверсивная 3- прямой 2- «extendet» пластика анастомоз анастомоз 6 мес - - 12% 12 мес - 2,4% 25% 2 года - 4,8% 37% 4 года - 7,3% 37% >4 лет - 7,3% 37% Резкльтаты статистического анализа группы Статистический критерий log-rank test (p) 1,2,3 x2=8,9 p=0,0035 1 vs. 2 F=3,2 p=0,0045 1 vs. 3 F=5,12 p<0,001 2 vs. 3 F=2,2 p=0,05 F – критерий Кокса; р – уровень значимости (c поправкой Бонферрони) При проведении однофакторного анализа, с целью выявления факторов риска для развития РеКоАо, была доказана следующая достоверная связь. Так такие факторы как возраст(<1 мес.), вес(<3 кг) и BSA(<0,3 m2) (р=0,02) , имели значения отношения шансов (ОШ) 1,03(1,01-2,02) 2,08(1,72-2,9) (р<0,0001) и 1,01(1,02-1,82) (р=0,001) соответственно. Отрицательный Z(score) дуги Ао так же был достоверно ассоциирован с возникновением РеКоАо (ОШ=1,3(1,2-1,7); р=0,001). ОШ для такого фактора как инфузия ПГЕ1 (на дооперационном этапе) составила 1,02(1,01-1,02) (р<0,0001). Достоверная связь развития РеКоАо была доказана для такого фактора риска как «гипоплазия дистальной части дуги аорты» (ОШ=1,73(1,35-2,21) (р<0.0047)). У такого факторов как «тип КоАо» (предуктальная либо 109 постдуктальная) достоверная связь не была доказана (ОШ 1,21 (0,91-1,61), р=0,19.(табл.28) Таблица 29. Факторы риска развития РеКоАо (однофакторный анализ логистической регрессии). Фактор (на момент операции) Однофакторный анализ для РеКоАо ОШ (95% ДИ) Р Возраст<1 мес. 1,03(1,01-2,02) 0,01 Вес <3 кг 2,08(1,72-2, 9) <0,0001 BSA<0,3 m2 1,41(1,15-1,72) 0,001 1,3(1,2-2,7) <0,0001 1,02(1,01-1,02) 0,003 Гипоплазия дуги Ао 1,73(1,35-2,21) <0,0001 Тип КоАо 1,21 (0,91-1,61) 0,19 (-)Z дистальной дуги Ао Инфузия ПГЕ1 (до операции) При проведении многофакторного анализа логистической регрессии по завершенному случаю РеКоАо имелась достоверная связь для предиктора «гипоплазия дуги Ао» (ОШ=1,07 (1,08-2,75) (р=0,0047). Такие факторы как возраст(<1 мес.) и BSA(<0,3 m2) имели значения отношения шансов (ОШ) 1,03(1,01-1,03) (р=0,2) и 1,07(0,85-1,35) (р=0,57) соответственно. Так же «инфузия ПГЕ1 (до операции)» не показало достоверной ассоциации с риском развития РеКоАо 1,01 (0,97-2,48) p=0,34. А такой фактор как «вес (<3 кг)» в данном случае имел значимую связь 1,01(1,02-1,82) (р<0,0001)(табл.29). 110 Таблица 29 Факторы риска развития РеКоАо (многофакторный анализ логистической регрессии). Фактор (на момент операции) Многофакторный анализ для РеКоАо ОШ (95% ДИ) р Возраст<1 мес. 1,02 (0,01-1,03) 0,2 Вес <3 кг 1,97 (1,59-2,45) <0,0001 BSA<0,3 m2 1,07 (0,85-1,35) 0,57 (-)Z дистальной дуги Ао 1,32 (0,82-1,15) 0,26 Инфузия ПГЕ1 (до операции) 1,01 (0,97-2,48) 0,34 Гипоплазия дуги Ао 1,31 (1,08-2,75) 0,0047 Однофакторный и многофакторный анализ логистической регрессии доказывает предположение, что даже умеренная гипоплазия дистальной дуги аорты до операции (в нашем исследовании Z= от -1,0 до -1,4) является основным предиктором РеКоАо в отдаленном периоде. Для выявления риска возникновения РеКоАо в зависимости от вида анастомоза, выполнен многофакторный регрессионный анализ Кокса. Таблица 30 Отношение риска вероятности ре-операции. Вид анастомоза Отношение рисков вероятности РеКоАо ОР (95% ДИ) р “extended”анастомоз 1,42(1,07-2,23) 0,045 прямой анастомоз 2,82(0.82-1,89) <0,001 реверсивная пластика 0,66(0,36-2,53) 0,36 0,68(0,49-2,12) 0,23 0,92 (1,29-2,25) 0,06 Вес <3 кг (на момент первой операции) Гипоплазия дуги Ао 111 Самая высокая вероятность повторного вмешательства по поводу РеКоАо с отношением рисков 2,82 ((ДИ 0.82-1,89) p<0,001) у пациентов с прямым анастомозом, c “extended” анастомоз - ОР 1,42((ДИ 1,07-2,23) p=0,045). Наименьшее значение ОР 0,66 ((0,36-2,53) p=0,36) в группе пациентов с реверсивной пластикой. Такие факторы, как вес<3 кг (на момент первой операции) и гипоплазия дуги Ао не оказались значимыми предикторами ре-операции (табл.30). На данный момент после вмешательства по поводу РеКоАо пациенты наблюдаются от 4 до 6 лет. ΔP (ЭХО КГ) на уровне Ао анастомоза 15,1±4,5 мм рт.ст. 100% свобода от повторной операции после устранения КоАо в течении всего периода наблюдения получены при выполнении «реверсивной пластика дистальной дуги аорты лоскутом ЛПА». У пациентов с расширенным косым анастомозом под дугу Ао и у детей с прямым анастомозом в течении 3-х лет составила 94% и 92%, в течении 5 лет 88% и 80%соответсвенно. 4.4 Отдаленные результаты коррекции коарктации аорты в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки у детей раннего возраста. Отметим, что обращений в связи с ухудшением состояния раньше запланированного срока не было. Все выжившие пациенты (n=44), из них 30 перенесших радикальную коррекцию, вызывались на плановое обследование и остальные 14 - n=7 (с после процедуры Muller), n=7 (без суживания), прибыли на обследование и второй этап операции (6,12,24 мес.). Самочувствие детей перенесших радикальную коррекцию оставалось стабильным весь период со дня выписки, ни каких резких ухудшений состояния, заболеваний не связанных с пороком зафиксировано не было. Так же как и пациенты, которым первым этапом было выполнено устранение КоАо, учитывая небольшие размеры ДМЖП не прибегали к процедуре Muller. В этой группе из 7-ми после обследования были 112 выписаны 2-е пациентов, так как в одном случае перемембранозный ДМЖП и во втором мышечный апикальный дефект по доплер-потоку в обоих случаях 2-3 мм, расчетное давление в ЛА не более 30 мм рт.ст. Пиковый градиент на анастомозе не превышал 20 мм рт.ст. Остальные 5 пациентов учитывая значимые ДМЖП (размер дефекта от 7 до 9 мм; Qp/Qs от 1:8 до 2:1; расчетное давление в ЛА до 59 мм рт.ст.) были оперированы. Четверо детей перенесли стандартную коррекцию (бикавальная канюляция, кардиоплегия Custodiol, пластика ДМЖП заплатой из ксеноперикарда). Одному пациенту из этой группы выполнили миниинвазивное вмешательство – закрытие перимембранозного ДМЖП (размер 6 мм) трансвентрикулярным способом VSD окклюдером . (рис.36.) Стоит сказать, что данный метод применяется в нашей клинике с 2012 года. В дальнейшем пациентам при благоприятной анатомии ДМЖП будет выполняться такая процедура, что несомненно уменьшит риски послеоперационных осложнений связанных с использованием ИК, а так же сократит госпитальный период (экстубация на операционном столе, перевод в общее отделение в течение 2-х часов после операции). 113 Рис.36. Визуализация ЭХО КГ момент установки VSD окклюдера. И контрастное МСКТ исследование результата коррекции. Состояние пациентов (n=7) прибывших на второй этап после устранения КоАо и процедуры Muller можно было оценить как - средней степени тяжести. Основные жалобы представлены – одышкой в покое или при нагрузке; цианозом, усиливающимся при нагрузке; слабостью и утомляемостью. Реже встречались жалобы на потливость, частые ОРВИ, плохую прибавку в весе, задержку физического развития. Жалобы присутствовали у всех пациентов этой группы – без исключения. На обследовании РеКоАо не выявлено (ΔP по данным ЭХО КГ не превышал 18 мм рт.ст.). При измерении манжетой на ногах во всех случаях выше чем на руках. ДМЖП оставались не изменными в сравнении с предыдущей госпитализацией, во всех случаях значимые. Систолический градиент на суживающей манжете у 5 пациентов был не менее 54 мм рт.ст. У 2-х из 7 больных ΔP ЭхоКГ составил от 65 и 89 мм рт.ст. Лишь у одного больного, при ДМЖП размером 10 мм, градиент давления на манжете по данным ЭхоКГ был равен 29 мм рт.ст., степень бэндинга ЛА можно было считать недостаточной. Так как у этого пациента отмечены признаки ВЛГ. Всем детям в сроки - от 6 месяцев и до 9 месяцев после первой операции, был выполнен второй этап – удаление суживающей манжеты со ствола ЛА и пластика ДМЖП заплатой. Все процедуры прошли без осложнений. Во всех 7-ми случаях при выделении сосудов отмечен 114 незначительный спаечный процесс в области манжеты. Стандартное подключение ИК, после чего удалена суживающая тесьма в 5 из 7-ми случаях после удаления тесьмы оставался рубцово-измененный участок. Деформация в виде песочных часов, в связи с чем, пришлось выполнить его пластику заплатой из ксеноперикарда, в остальных двух случаях отмечалась странгуляция, но систолического дрожания и градиента (при прямой тензиометрии) после удаления тесьмы – нет. Благодаря фиксации манжеты за адвентицию ствола ЛА ни в одном случае не отмечена миграция суживающей тесьмы. В ближайшем послеоперационном периоде пациенты протекали без осложнений. Время ИВЛ от 3 до 6 часов, кардиотоническая поддержка не потребовалась ни в одном случае. Время пребывания в палате реанимации до 2-х суток. Судьбу всех 44 пациентов удалось отследить. Период наблюдения составил от 2-х до 6 лет. У 2-х детей в течении 3-х лет сохраняется пиковый градиент на анастомозе 30 мм рт.ст. (средний не более 16 мм рт.ст.). У остальных пиковый градиент не превышает 20 мм рт.ст. По данным МСКТ равномерный рост в зоне анастомоза, деформации не выявлено (табл. 31) Таблица 31 МСКТ показатели размеров аорты и расчет Z в отдаленном периоде. ЭХО КГ- показатели Z(score) Диаметр восходящего отдела аорты, мм Z(score) Диаметр нисходящего отдела аорты, мм Z(score) Диаметр на уровне анастомоза Z(score) Диаметр Проксимальная часть дуги Ао Z(score) Диаметр Дистальная часть дуги аорты Z(score) 115 n=44 14,1±4,2 +1,03±1,3 13,04±1,5 +1,05±1,38 15,13±5,22 +1,02 ± 1,83 11,14±4,19 +1,23±0,9 12,02±3 +0,98±1,02 ГЛАВА IV ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ История хирургического лечения КоАо насчитывает более 65 лет. В 1944 году в Швеции Crawford E.S. впервые выполнил операцию по поводу КоАо двенадцатилетнему мальчику. Операция заключалась в резекции суженного участка аорты и восстановлении ее проходимости с помощью анастомоза «конец в конец»[58,68]. Первое сообщение о попытке устранении КоАо у младенца появилось в 1950 году однако ребенок умер, а первая успешная коррекция КоАо у новорожденного выполнена Lynxwiler в 1951 г.[58]. К настоящему времени технические вопросы хирургического лечения КоАо достаточно полно отработаны [68,77,126,129]. Основные положения хирургической коррекции КоАо были разработаны более 55 лет назад. В стенах нашего института большой вклад в изучение КоАо принадлежит д.м.н. Семенову И.И. В 1997 году была выполнена его диссертация на соискание доктора медицинских наук, с тех пор исследования по данному ВПС существенно не дополнялись. В основу нашей работы лег шести летний опыт хирургического лечения КоАо у детей младенческого и раннего возраста. За период с 2006 по 2012, в центре детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей клиники имени академика Е.Н.Мешалкина прооперировано 117 детей с D.s. КоАо и КоАо в сочетании с ДМЖП. На основании результатов до операционного и послеоперационного обследования младенцев были изучены следующие положения: -степень гипоплазии дуги аорты наиболее достоверно расчитать использую показатель Z score; - динамики ремоделирования ЛЖ в условиях данных ВПС, до и после оперативного лечения. 116 - непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции изолированной КоАо и в сочетании с ДМЖП. Особенности естественного клинического течения мы затронули в главе II. В раннем и в отдаленном периоде после рождения ребенка с КоАо, патофизиология ВПС зависит от трех составляющих: степени обструкции на уровне сужения, статуса артериального протока и наличия других сопутствующих внутрисердечных пороков развития [28,31,151,157]. При отсутствии своевременной медицинской помощи у ребенка, в следствии СН развиваются выраженные метаболические нарушения, анурия. Еще Marks D. с соаторами в 1953 г. отмечали, что в 80% случаев проявления КоАо начинаются с нарушения дыхания в виде одышки, в первые 48 часов жизни, приводящей к беспокойству младенца, нарушению вскармливания. В такой ситуации возникает подозрение на аспирационный синдром, пневмонию [187]. У остальной части детей проявления сердечной недостаточности начинаются позже, и первым симптомом заболевания может стать аускультатически сердечный шум, плохая прибавка в весе, снижение активности ребенка и другие педиатрические симптомы, требующие от врача большого внимания [90]. Для анализа естественного клинического течения, были выделены две анатомические группы, как у пациентов с изолированной КоАо и в сочетании с ДМЖП (рис.34). Рис.34. Анатомические варианты КоАо. Распределение по типу КоАо+ДМЖП (n=50) Распределение по анатомическому типу КоАо (n=67) предукт . КоАо; 30; 44,8% Взр тип; 37; 55,2% Инфант ильный тип; 20; 40% 117 Взросл ый тип; 30; 60% В группе с изолированной КоАо (n=67), взрослый тип КоАо выявлен у 37(55,2%) пациентов, в некоторых случаях с протяженной гипоплазией перешейка. По анатомическому варианту КоАо преобладала постдуктальная 26 человек (70,2%), остальные 11(29,8%) младенцев имели юкстадуктальную форму КоАо. У всех был функционирующий ОАП (поток по ЦДК от 1 до 6 мм). За исключением 3-х больных при доплерографии не отмечено потока в ОАП. Клинически состояние этих детей не отличалось от пациентов, у которых функционировал ОАП, так же как и не отмечено отличий зависящих от типа КоАо (юкстадуктальная vs. постдуктальная). Клинические проявления КоАо у детей старше одного года, как правило, сглаживаются за счет развития коллатерального кровообращения [109,]. В этой стадии порок уже не дуктус зависимый и ухудшение состояния такого пациента будет прогнозируемым [102]. Простым физиологическим случаем можно рассматривать изолированную КоАо при наличии небольшой или умеренной обструкции в сочетании с закрытым артериальным протоком [36,71]. В данном случае анатомия порока способствует развитию проксимальной гипертензии, левожелудочковой гипертрофии без системной левожелудочковой недостаточности [120]. Со временем, когда коллатеральные сосуды достаточно хорошо разовьются, градиент артериального давления может уменьшиться или даже исчезнуть. Такое состояние хорошо переносится пациентом долгие годы, пока не развиваются осложнения, связанные с гипертрофией левого желудочка, дегенеративными изменениями аорты и хронической системной гипертонией [90,92,188]. В случаях же значимой обструкции у пациента появляются признаки левожелудочковой недостаточности со снижением сократимости левого желудочка, его дилатации, недостаточности митрального клапана, с повышением левожелудочкового конечного диастолического и левопредсердного давления, с появлением впоследствии лево-правого сброса 118 на предсердном уровне через межпредсердное или межжелудочковое сообщение [19,31,34,45]. Вторая анатомическая группа - пациенты с предуктальным типом КоАо 30(44,8%). Из них 7(10,4%) детей при поступлении в клинику находились в тяжелом состоянии. Клинически неблагоприятное течение, вследствие выраженной СН, приведшей к развитию почечной и печеночной недостаточности, в 3 случаях дыхательной недостаточности (обусловленной интерстициальным отеком легких). Состояние одного пациента, поступившего на ИВЛ, несмотря на своевременно начатую интенсивную терапию, продолжало оставаться крайне тяжелым. Остальные 23(34,3%) младенца находились в состоянии средней степени тяжести, получали терапию и состояние их было контролируемое. Так же у 9(30%) пациентов имели в диагнозе гипоплазию дуги аорты. При сочетании КоАо c ВПС имеющими право-левый сброс, а такие варианты по данным Irwin E.D. с соавт. встречаются до 20% пациентов, цианоз может быть значительным, а его декомпенсация приводит к ацидозу, ухудшающему состояние пациента [126]. Цианоз у детей с постдуктальной КоАо является проявлением терминальной стадии заболевания [112]. Аналогичная ситуация наблюдалась и у пациентов где КоАо сочеталась с ДМЖП. Пациенты с инфантильным типом КоАо на предоперационном этапе находились в более тяжелом состоянии. При поступлении всем требовалась медикаментозная терапия. Признаки застойной сердечной недостаточности в покое, требующие назначения сердечных гликозидов, более 50% пациентов получали диуретики. Несмотря на терапию, явления СН у 12 детей не были компенсированы, даже после увеличения доз терапии. В нашем исследовании у пациентов с предуктальным типом КоАо как с изолированной, так и в сочетании с ДМЖП тяжелое состояние при поступлении в клинику и стремительное ухудшение, в большинстве случаях связано с закрытием ОАП. 119 Даже вовремя начатая интенсивная терапия не могла предупредить развитие тяжелой сердечной недостаточности у большинства больных (более 50%), а у части - развития критических состояний, которые были обусловлены у пациентов с дуктус зависимым кровообращением - закрытием ОАП, а у младенцев с большим ДМЖП - высокой легочной гипертензией. При первичном физикальном обследовании все клинические симптомы у пациентов с КоАо+ДМЖП соответствовали клинике большого ДМЖП. Наличие КоАо определяется только снижением либо отсутствием пульсации на нижних конечностях. Таким образом, при анализе всей группы, у пациентов с изолированной КоАо тяжесть состояния определялась состоянием диастолической функции ЛЖ, степенью обструкции дуги и перешейка, а при наличие дуктус зависимых состояний – размером ОАП. У пациентов имеющих КоАо с ДМЖП тяжесть состояния определяется не только выраженностью обструктивного поражения аорты, но и степенью артерио-венозного сброса. У больных, имеющих сочетание КоАо с большими ДМЖП, тяжелое клиническое течение обусловлено быстрым прогрессированием легочной гипертензии, что диктует необходимость раннего оперативного лечения. Оценка дуги аорты Как уже было сказано, диагностика дуги аорты весьма важна у данной категории больных, так как является основой для выбора метода лечения и обьёма хирургического вмешательства. На данный момент можно считать «золотым стандартом» диагностики дуги аорты ЭХО КГ и МСКТ исследование, а так же сюда можно отнести и расчет Z score. Преимущество данного показателя от используемых ранее, в том, что можно не только сказать есть или нет гипоплазия дуги, но и рассчитать степень выраженности гипоплазии индивидуально для каждого случая. 120 При сопоставлении различных методик определения гипоплазии дуги Ао с результатами правила Moulaert было установлено, что наибольшей чувствительностью 97,0% обладает Z(score)<-2. Специфичность данной методики расчета гипоплазии составила 90,5%, положительная и отрицательная прогностическая ценность 34,2% и 99,9% соответственно. Таким образом, в нашем исследовании из 117 пациентов, при ретроспективном анализе ЭХО КГ и МСКТ, гипоплазия дуги аорты была выявлена у 50 (42,7%) пациентов. Динамики ремоделирования ЛЖ Существует два сценария развития компенсаторных процессов со стороны ЛЖ. При быстром закрытии ОАП у детей раннего возраста (до 3-6 месяцев) происходит расширение полости и сферификация ЛЖ. При более длительном существовании порока с не осложненным течением характерно развитие гипертрофии без дилатации полости ЛЖ. В рамках исследования пациенты были разделены на две группы: у больных первой группы при ЭХО КГ исследовании значения ФВ была нормальная, во второй группе выявлялось снижение фракции выброса ЛЖ менее 60%. У 46(68,6%) пациентов с нормальной ФВ преобладающего типа ремоделирования выявлено не было. Во второй ремоделирования группе ЛЖ (n=21 была ФВ<60%) самым эксцентрическая частым вариантом гипертрофия (76,6%), характеризующаяся увеличением массы миокарда ЛЖ при нормальной относительной толщине стенки ЛЖ – такой вариант возможен при дилатации полости ЛЖ в ответ на постнагрузку. Самым распространенным видом ремоделирования ЛЖ у детей раннего возраста было эксцентрическое ремоделирование. Данный тип изменения геометрии отмечался у 46% пациентов в обеих группах сравнения, опережая даже концентрическое ремоделирование. У пациентов с предуктальной КоАо и низкой ФВ является единственным вариантом изменения геометрии ЛЖ. Формирование эксцентрического ремоделирования 121 объясняется незрелостью механизмов реализация закона регуляции сердца Франка-Старлинга, младенца отсутствие нейрогуморальной регуляции). [14] Такое сердце («неполная» совершенной не в состоянии противостоять нарастающей постнагрузке, особенно в условиях быстрого закрытия ОАП. Вслед за возникновением дезадаптивного ремоделирования левого желудочка может определяться фиброэластоз эндокарда. По мнению Lurie Р.R, 1988 г., фиброэластоз не является заболеванием, а представляет собой неспецифическую реакцию эндокарда на любой миокардиальный стресс. Во II группе наблюдения исходно у 6 пациентов (8,9%) отмечались признаки фиброэластоза эндокарда ЛЖ. В послеоперационном периоде (в течение первых 12 месяцев) у данных детей отмечено полное восстановление функциональных и геометрических показателей, а так же уменьшение степени СН, что потверждает и Котлукова Н.П.(2002г.) в своём исследовании [14]. По данным Шарыкина А.С. (1994г.) устранение постнагрузки на ЛЖ приводит к возрастанию ФВ в 1,6 раз уже в первые послеоперационные дни. Однако у этих детей сохраняется выраженная кардиомегалия, ФВ не достигает нормального уровня. Последующая ее нормализация, сопровождающаяся уменьшением КДО, происходит в течение 1,5-2 лет и связана с улучшением контрактильной способности миокарда. Также автором была выявлена различная динамика ФВ у пациентов, оперированных до и после 3 месяцев. К 1,5 годам наблюдения ФВ у пациентов, оперированных позже 3 месяцев была заметно ниже, чем у пациентов из группы сравнения. Из нашего исследования при длительном сроке наблюдения (более 4 лет) у ребенка при эхокардиографическом исследовании сохраняется сферичная форма ЛЖ и диастолическая дисфункция по 1 типу, при нормальных размерах и систолической функции. Вероятно, это связано с поздним оперативным лечением (в возрасте 10 месяцев). 122 Так же в рамках нашего исследования у младенцев с КоАо+ДМЖП выявленны следующие типы ремоделирования ЛЖ: - Нормальная геометрия была сохранена у большей части больных n=32(64%) человек, у остальных отмечены признаки ремоделирования; - концентрическая гипертрофия выявлена у 2 пациентов (увеличение массы миокарда (ММ) и относительной толщины стенки (ОТС) ЛЖ >0,45; - эксцентрическая гипертрофия у 14 детей (увеличение ММ при нормальной ОТС<0,45); - концентрическое ремоделирование 2 пациента (нормальная ММ и увеличенная ОТС) Большая часть пациентов 64% имели нормальую геометрию ЛЖ, при этом у 47(94%) пациентов имелся гемодинамически значимый ДМЖП+КоАо. Таким образом, можно говорить о том, что наличие ДМЖП не способствует дезадаптивному ремоделированию, а напротив, способствует сохранению нормальных параметров и нормальной геометрии ЛЖ у пациентов с КоАо+ДМЖП, исключение пациенты с диастолической дисфункцией ЛЖ. Непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции. В период подготовки данной работы, был разработан способ хирургического лечения КоАо в сочетании с гипоплазией дистальной части дуги аорты. Изобретение зарегистрировано в Государственном реестре изобретений 3.07.2012 (патент № 2011128229/14(041833)). При наличии выраженной гипоплазии дистальной части дуги аорты (Z=-2 и более) формирование расширенного косого анастомоза под дугу было дополнено реверсивной пластикой дистальной дуги Ао лоскутом левой подключичной артерии. Пациентам с реверсивной пластикой дистального отдела дуги (n=9) в отдаленном периоде выполнены МСКТ и ЭхоКГ исследование, отмечен хороший результат операции, анастомоз без деформаций, во всех случаях сохранен кровоток в ЛПА. На данный момент в нашей клинике продолжается набор и наблюдение 123 пациентов оперированных с использованием данного метода, в дальнейшем на этом материале будет выполнена полноценное исследование. Результаты последних исследований доказали, что устранение изолированной КоАо лучше проводить в возрасте до 3-х лет, или во время постановки диагноза, если КоАо обнаружена в более старшем возрасте. Но некоторые авторы рекомендуют отсрочить коррекцию изолированной КоАо в раннем младенчестве сслыяясь на ремоделирования дуктальной ткани, которая теоретически может компрометировать результат операции у новорожденных [56]. В нашем исследовании большая часть пациентов оперирована в возрасте менее 1 мес.. По признакам РеКоАо находились под наблюдением 9(13,4%) пациентов, со временем отмечалось нарастание градиента давления как эхокардиографически, так и при измерении давление манжетой руки/ноги у 4 пациентов до 52 мм.рт.ст. У этих детей выявлена резидуальная артериальная гипертензия до 170-180 мм рт.ст. А так же по данным МСКТ исследования в одном случае выраженная деформация в области анастомоза, с просветом до 4-5 мм, и у 5 пациентов отмечено сужение на уровне дистальной части дуги аорты. С целью выявления достоверных факторов риска для развития РеКоАо, нами было выполнено построение модели однофакторного и многофакторного анализа логистической регрессии. Да, при однофакторном анализе мы получили достоверную связь для такого фактора как возраст(<1 мес.) (ОШ) 1,03(1,01-2,02) (р=0,02). Но многофакторный анализ показал не достоверную связь - возраст(<1 мес.) (ОШ) 1,03(1,01-1,03) (р=0,2). Основным достоверным предиктором развития РеКоАо статистически доказанном при проведении однофакторного и многофакторного анализа лог. регрессии, явился такой фактор как «гипоплазия дистальной дуги аорты до операции» ОШ при многофаторном анализе 1,31 (1,08-2,75) p=0,0047 (в нашем исследовании Z= от -1,0 до -1,4). 124 Высокий градиент давления и возвратная артериальная гипертензия послужили поводом выполнить повторную операцию – резекцию РеКоАо. На данный момент после вмешательства по поводу РеКоАо пациенты наблюдаются от 4 до 6 лет. ΔP (ЭХО КГ) на уровне Ао анастомоза 15,1±4,5 мм рт.ст. 100% свобода от повторной операции после устранения КоАо в течении всего «реверсивной периода пластика наблюдения дистальной получены дуги аорты при выполнении лоскутом ЛПА».У пациентов с расширенным косым анастомозом под дугу Ао и у детей с прямым анастомозом в течении 3-х лет составила 78% и 80%, в течении 5 лет 94% и 92% соответсвенно. При лечение рекоарктации многие авторы рекомендуют первоночально пытаться выполнить баллонную дилатацию участка рекоарктации, при неудовлетворительном результате - повторную операцию [155,156,159]. В нашем исследовании у 3-х детей пиковый градиент давления в отдаленном периоде не превышал 40 мм рт.ст., но, тем не менее, отмечались признаки возвратной артериальной гипертензии. В области анастомоза по данным МСКТ образовалась мембрана, с просветом 5-6 мм. Данным пациентам в условиях р-операционной выполняли баллонную дилатацию суженного участка. При этом в двух случаях градиент давления при прямой тензиометрии был снижен с 37 и 40 до 7 мм рт.ст., в одном случае с 36 до 15 мм.рт.ст. При инфантильном типе кровотока, развитие дистального сегмент дуги аорты и перешейка зависит от достаточного наполнения этого участка кровью. При таком типе КоАо кровоток через этот участок обедняется, что в 70% приводит к недоразвитию ее сегментов, вплоть до полной их облитерации. В свою очередь большой ДМЖП не способствует закрытию ОАП т.к. через артериальный проток проходит скоросной поток крови под высоким давлением. Следовательно, по этой причине КоАо так часто сочетается с гипоплазией дуги аорты и КоАо. В нашем исследовании 3-е пациентов с протяженной гипоплазией дуги Ао, были прооперированы. 125 Несмотря на тяжелое послеоперационное течение, все пациенты выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии. По данным наблюдения пациентов из когорты КоАо+ДМЖП нами не зарегистрировано ни одного случая РеКоАо. Но летальность в данной группе пациентов имела место. Алекси-Месхишвили В.В. с соавторами отмечает летальность младенцев в 35% случаев при использовании одномоментной радикальной коррекции КоАо с ДМЖП [3]. В нашем наблюдении летальность при выполнении одномоментной коррекции из одного центрального доступа составила 22%. С целью выявить предикторы летального исхода был выполнен однофакторный анализ логистической регрессии по завершенному случаю Ex.Letalis. Однофакторный анализ показал достоверную ассоциацию с летальным исходом от факторов вид (принцип) хирургического лечения (ОШ=2,06(1,52-2,3); р<0,0001). Выполнение коррекции с использованием глубокой гипотермии и «циркуляторного ареста», так же достоверно ассоциировано с летальным исходом. (ОШ=1,01 (1,03-1,23) (р=0,025)). Наличие воспалительного процесса в легких (при поступлении в клинику) имела достоверную связь с летальным исходом ОШ=2,16(1,30-3,32); p=0.003. При проведении многофакторного анализа логистической регрессии по завершенному случаю Ex.Letalis сохранилась достоверная связь с основными фактороми, такими как возраст (<1 мес.), вес(<3 кг) и BSA(<0,3 m2) p<0,05. А так же факторы пневмония и «циркуляторный арест» имели ОШ=1,01 (1,05-1,93) р=0,056 и ОШ=2,06 р=0,0025 (1,03-2,63) соответственно. Для таких факторов как СН III(<1 мес.), и ИВЛ (до операции по жизненным показаниям) имели значения р>0,05.Такой фактор как «вид хирургического лечения» не показал достоверной ассоциации с риском летального исхода 1,01 (0,82-1,17) p=0,35. При использовании двухэтапной коррекции КоАо с ДМЖП выживаемость составила 97-100% у пациентов в возрасте менее 3 месяцев 126 [110,112]. В нашем исследования наилучшие ранние послеоперационные результаты отмечены у пациентов, где порок устранен радикально, но из двух доступов. Первым этапом устранили КоАо из боковой торакотомии, а затем в условиях ИК выполняли пластику ДМЖП. Аналогичная ситуации и с послеоперационными осложнениями. Резюме. В ходе нашей работы мы оценили непосредственные и отдаленные результаты в зависимости от тактики хирургического лечения КоАо и КоАо+ДМЖП, динамику изменения морфологии ЛЖ у детей раннего возраста. На основании выполненного исследования дополнены уже существующие фундаментальные и практические знания о КоАо и получены качественно новые данные. Но остается множество не решённых вопросов, дальнейшего всеми авторами единогласно признается необходимость накопления клинического опыта и проведения дополнительных исследований для решения задач связанных с лечением КоАо у детей раннего возраста [4,6,21,45, 155,159,167]. 127 ВЫВОДЫ 1. Показатель Z-score наиболее точно и специфично отражает степень гипоплазии дуги аорты, и позволяет прогнозировать необходимость ее пластики. 2. При наличии дезадаптивного ремоделирования ЛЖ, после хирургического лечения КоАо происходит нормализация функционального и геометрического состояния ЛЖ уже в раннем послеоперационном периоде. Наличие ДМЖП не способствует развитию дезадаптивного ремоделирования ЛЖ (до коррекции в 84% случаев сохраняется нормальная геометрия ЛЖ). 3. Непосредственные результаты хирургического лечения изолированной КоАо – 100% положительные, летальность в данной группе пациентов отсутствует. В группе КоАо в сочетании с ДМЖП госпитальная летальность 12%. 4. При изолированной КоАо, как со взрослым, так и предуктальным типом, резекция КоАо с формированием косого расширенного анастомоза под дугу аорты показывает лучшие функциональные результаты в отдаленные сроки (при сроке наблюдения >4-х лет развитие РеКоАо “extended” анастомоз 7,3%, “прямой” анастомоз 37% случаев). 5. Прогноз лечения КоАо в сочетании с ДМЖП в отношении клинического исхода «госпитальная летальность» более безопасной является одномоментная коррекция из двух доступов (летальных исходов у пациентов данной группы нет). 6. Основной причиной реКоАо является неполное устранение гипоплазии дистальной дуги аорты. Любое отрицательное отклонение Z(score) дуги Ао является показанием для ее пластики с резекцией КоАо. При выраженной гипоплазии проксимальной части дуги Ао оптимальным методом реконструкции дуги является реверсивная пластика лоскутом левой подключичной артерии. 128 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для определения степени гипоплазии и постановки диагноза «гипоплазия дуги Ао» следует считать показатель Z score, так как при сопоставлении различных чувствительностью гипоплазии методик 97,0%. составила Z(score)<-2 Специфичность 90,5%, обладает данной наибольшей методики положительная и расчета отрицательная прогностическая ценность 34,2% и 99,9% соответственно. 2. Сниженная систолическая функция ЛЖ и фиброэластоз его эндокарда не является противопоказанием к хирургическому лечению КоАо, напротив коррекция в более раннем возрасте приводит к нормализации функционального состояния ЛЖ и уменьшению степени СН уже в раннем послеоперационном периоде. 3. Пациентам с протяженной гипоплазией дуги аорты в сочетании с ДМЖП следует выполнять коррекцию одномоментно из срединного доступа, с осуществлением «low flow» ИК (t 22С, ОСП 30%), для изолированной коронарной и церебральной перфузии. 4. Для удобства реконструкции Ао, в случае протяженной гипоплазии дуги, следует выполнять канюляцию Ао через фиксированный к брахиоцефальному стволу синтетический протез. 5. При выраженной гипоплазии дистальной дуги Ао эффективен метод реверсивной пластики дуги Ао лоскутом левой подключичной артерии. Отдаленные результаты 100% положительные. 6. В случае рестриктивного, гемодинамически незначимого ДМЖП, следует выполнить резекцию КоАо, и рассмотреть вариант малоинвазивного хирургического лечения ДМЖП (трансветрикулярное закрытие VSD окклюдером). 7. В случае рестриктивного, гемодинамически незначимого ДМЖП, следует выполнить резекцию КоАо, и рассмотреть вариант малоинвазивного хирургического лечения ДМЖП (трансветрикулярное закрытие VSD окклюдером). 129 ЛИТЕРАТУРА (ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ) 1. Алекси – Месхишвили В.В. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца у детей первого года жизни: Дис д.м.н.М.,1978.-78 с. 2. Алекси – Месхишвили В.В., Бузинова Л.А., Белоконь Н.А., Мусатова Т.Н. Коарктация аорты в сочетании с фиброэластозом эндокарда у детей раннего возраста // Кардиология. – 1977. - №5.- С. 70-76 3. Алехин М.Н., Седов В.П./Допплер-эхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка//Терапевтический архив 1996;12:84 -88. 4. Алекси – Месхишвили В.В., Бузинова Л.А.,Голонзко Р.Р. Клиника и диагностика коарктации аорты у детей первого года жизни// Педиатрия, - 1978, - №3 – С.22-29. 5. Амосов Н.М., Даценко Н.Я. Результаты хирургического лечения коарктации аорты у детей раннего возраста // Хирургия.-1983.№12.- С.5-8 6. Белоконь Н.А.,Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей, - Книга. – 1987. – М. – т.2. С.258-260. 7. Бузинова Л.А., Алексеев Т.И. Коарктация аорты в раннем возрасте – Тезисы докладов 13 научной сессии института сердечно сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева. – М. – 1972. – С.51-52. 8. Бураковский В.И., Покровский А.В., Бухарин В.А., Алексеев Г.И. Хирургическое лечение коарктации аорты у детей // Хирургия.- 1970.№2. – С. 80-88 9. Бураковский В.И., Люде М.Н., Фальковский Г.Э. Хирургическое лечение больных с врожденным аортальным стенозом и коарктацией аорты // Грудная хирургия.- 1973.- №2.- С.6-9 130 10. Воронов А.А., Васильев В.Н., Парийская Т.В. О диагностике коарктации аорты у детей и подростков // Педиатрия.- 1970.- №10.- С.75-77 11. Гарибян В.А. Диагностика врожденных пороков сердца у новорожденных и детей первого года жизни: Дис. д.м.н.- М.,1984.-86 с. 12. Гельштейн эхокардиографии в Г.Г., Зубкова диагностике Г.А. Роль врожденных комплексной пороков сердца у новорожденных и грудных детей // Неотложная хирургия ВПС у детей раннего возраста.- М.,1986.- С. 60-78 13. Гельштейн Г.Г., Зубкова Г.А., Шарыкин А.С., Зоделава Е.З. Эхокардиографическая диагностика врожденных пороков сердца у новорожденных в критическом состоянии // Вестник АМН СССР.-1986.№2. – С. 440-451 14. Голосовская М.А., Цирешкин Д.М., Наджимитдинов Л.Т. К морфологии атипичной коарктации аорты // Кардиология.- 1972.- №5.- С. 76-79 15. Караськов А.М, Нарциссова Г.П., ГорбатыхЮ.Н. /Транспозиция магистральных артерий//Новосибирск, 2005г. – 187 с. 16. Капба И.В. Функция сердца в послеоперационном периоде у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца: Дис д.м.н.М.,1988.-43 с. 17. Константинов Б.А.Таричко Ю.В., Иванов В.А. Хирургическое лечение коарктации аорты, сочетающейся с аортальным пороком // Грудная хирургия. – 1984. -№1.- С.65-67. 18. Королев Б.А., Охотин И.К. Результаты хирургического лечения коарктации аорты // Хирургия.- 1972.- №12.- С. 38-43 19. Куприянов П.А. Коарктация аорты // Грудная хирургия.- 1959.- №1.- С.65-75 131 20. Кухарева Н.С., Прокубовский В.И. Сочетание коарктации аорты с аномалией правой подключичной артерии // Грудная хирургия.1971.- №3.- С. 30-33 21. Ломиворотов В.Н., Прохоров С.Н., Шунькин А.В., Умеренная гипотермическая защита – условие обеспечения хирургической коррекции коарктации аорты // 3 Всеросийский съезд сердечно - сосудистых хирургов, - М, - 1996, - С.237 22. Мешалкин Е.Н., Медведев И.А. Опыт хирургического лечения коарктации аорты // Экспериментальная хирургия.- 1959.- №1.- С. 19 23. Медведев И.А. Определение понятия и классификация коарктации аорты //Тезисы докладов 13 научной сессии института сердечно – сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулев. – М.,1972. – С.48 – 49. 24. Покровский А.В. Коарктация аорты // Заболевания аорты и ее ветвей.- М., Медицина, 1979.- С. 296-302 25. Котлукова Н.П./ Поражение миокарда у детей первого года жизни// Медицинская газета № 79, 2002г. 26. Прохорова Д.С. Динамика процессов адаптации левого желудочка у больных раннего возраста с коарктацией аорты до и после хирургической степеникандидата коррекции. Диссертация медицинских наук на соискание /Д.С. ученой Прохорова; Новосибирск. НИИПК. — Новосибирск, 2013. 27. Плечев В.В., Семенов И.И., Караськов А.М./ Коарктация аорты//Уфа-Новосибирск, 2005. – 256 с. 28. Резников А.А. Хирургическое лечение коарктации аорты у детей первого года жизни// В кн., Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов. – М.,Медицина, - 1985. – С.59-61 29. Рогова Т.В., Иванова О.И., Ремезова Т.С., Владимировскся М.А., Барышникова И.Ю./Функциональное состояние миокарда ЛЖ у детей после оперативного лечения коарктации аорты в грудном возрасте// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН Том 11№6, 2010:233. 132 30. Семенов И.И. Варианты и стадии изолированной коарктации аорты. Особенности хирургической коррекции : дис. канд. мед. наук / И.И. Семенов. Новосибирск, 31. Семенов И.И. коарктации аорты, результатов: Патогенетическое принципов автореф. дис., обоснования хирургического д-ра мед. лечения наук /И.И. клиники и оценки Семенов; Новосибирск. НИИПК. — Новосибирск, 1997. 32. Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Морозова О.И., Соловьева К.В./ Структурно-функциональное ремоделирование левого желудочка при артериальной гипертензии: возможности коррекции// Справочник поликлинического врача, 2010.-N 12.-с.32-35. 33. Тутов Е.Г. Хирургическое лечение коарктации аорты при наличии других врожденных и приобретенных заболеваний сердца и сосудов// 3 Всероссийский съезд сердечно – сосудистых хирургов. – М. – 1996.-С.237. 34. Флоря В.Г./Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения// Кардиология.1994.Том34,N.5. с. 5-7. 35. Фокин А.А., Орехов Л.А., Пискунов С.А. Осложненная коарктация аорты у ребенка// Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. – 1995. - № 5. – С.66. 36. Францев В.И.,Селиваненко В.Г., Проблемы хирургического лечения коарктации аорты// Грудная хирургия. – 1977.- №4.- С.23-25. Харенко И.В., Волосников Д.К./ Оценка диастолической функции миокарда у новорожденных с перинатальной патологией// Педиатрия № 1, 2006, с.14-17 37. Шарыкин A.C./Врожденные пороки сердца у детей.//М., 2005. – 384 с. 38. Шарыкин А.С. Простагландины и лечение врожденных пороков сердца // Педиатрия.- 1981.- №3.- С.66-68 133 39. Шарыкин А.С., Ильин В.Н., Рогова Т.В., Ильина О.Н. Результаты хирургического лечения коарктации аорты у грудных детей с резким снижением насосной функции левого желудочка // Грудная и серд.сос. хир.- 1992.- № 9-10.- С.9-11 40. Шарыкин А.С., Алекси – Месхишвили В.В. Современные аспекты хирургического лечения ВПС у детей первого года жизни// Грудная хирургия. – 1983, - №6, - С. 62. 41. Шарыкин А.С. Коарктация аорты у грудных детей// Москва. – 1994. (ИНОСТРАННЫЕ) 42. Ala Kulju K., Jarvmen A., Maaimes Tl. Late aneurysms after patch aortoplasty for coarctation of the aorta in adults. //Thorac Cardiovasc Surg.1983.-№3.-Р.31- 301 43. Allan L.D., Shita S.K., Anderson R.H., Fagg N., Crawford D. C., Tynan M.J. Coarctation of the aorta in prenatal life: an echocardiographic, anatomical and functional study.//Brit.Heart J.- v.59.-3.- P.352-256. 44. Abbott M.E. Atlas of congenital cardiac disease// The American Heart Association, New York.-1936.-Р.189-196 45. Amato J.J., Galdieri R.J., Cotroneo J.V. Role of extended aorto- plasty related to the definition of coarctation of the aorta. //Ann Thorac Surg.1991.-№52.-Р.615-620 46. Anderson R.H., Lenox C.C., Zuberbuhler J.R. Morphology of ventricular septal defect associated with coarctation of the aorta.// British Heart J.- 1983.- v.50.- P.176-181. 47. Arenas J.D., Myers J.L., Gleason M.M., Vennos A., Baylen B.G., Waldhausen J.A. End-to-end repair of aortic coarctation using absorbable polydioxanone suture. //Ann Thorac Surg.- 1991.-№51.-Р.413-417 134 48. Backer C.L., Mavrodis C./Pediatric Cardiac Surgery// Pensilvania: Curtis Center Independens Square West Philadelphia, 2003. – 889 р. 49. Becker A.E., Anderson R.H., Pathology of condenital heart disease. Butterworth. – 1981. – London. 50. Becker A.E., Becker M.J., Edwards J.E. Anomalies associated with coarctation of aorta: particular reference to infancy //Circulation.- 1970.-№41.Р.1067-1075 51. Beekman R.H., Katz B.P., Moorehead-Steffens C., Rocchini A.P. Altered baroreceptor function in children with systolic hypertension after coarctation repair //Am J Cardiol.-1983.-№52.-Р.112-117 52. Benedict C.R., Grahame-Smith D.G., Fisher A. Changes in plasma catecholamines and dopamine beta-hydroxylase after corrective surgery for coarctation of the aorta //Circulation.- 1978.-№57.-Р.598-602 53. Bennett E.J., Dalai F.Y. Hypotensive anaesthesia for coarctation. A method of prevention of post-operative hypertension //Anaesthesia.- 1974.№29.-Р.269-271 54. Benson W.R., Sealy W.C. Arterial necrosis following resection of coarctation of the aorta //Lab Invest.- 1956.-№5.-Р.359-376 55. Bharati S., Lev M. The surgical anatomy of the heart in tubular hypoplasia of the transverse aorta (preductal coarctation) //Thorac Cardiovasc Surg.- 1986.-№91.-Р.79-85 56. Bharati S., Elliott M.J. Coarctation of the aorta with arch hypoplasia: improvements on a new technique //Ann Thorac Surg.- 1988.-№45.Р.186-191 57. Blalock A., Park E.A. Surgical treatment of experimental coarctation (atresia) of aorta //Ann Surg.- 1944.-№119.-Р.445 58. Bone G.E., Ammons D. Characterization of experimental arterial stenosis by numerate analysis of the Doppler velocity waveform //Surg Forum.1978,Bailie.-№29.-Р.208 135 59. Boxer R.A., LaCorte M.A., Singh S., Cooper R., Fishman M.C., Goldman M., Stein H.L. Nuclear magnetic resonance imaging in evaluation and follow-up of children treated for coarctation of the aorta //J Am Coll Cardiol.1986.-№7.-Р.1095-1098 60. Brouwer M.H., Kuntze C.E., Ebels T. et al. /Repair of aortic coarctation in infants.// J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:1093-1098. 61. Brom A.G. Narrowing of the aortic isthmus and enlargement of the mind. //J Thorac Cardiovasc Surg.- 1965.-№50.-Р.166-180 62. Burkhart HB, Connolly HM, Brown ML et al./ Coarctation of the Aorta: Life-long Surveillance Is Mandatory Following Surgical Repair.// Abstract. American College of Cardiology; Presented at the American College of Cardiology Meeting, Chicago, Illinois, March 28–31, 2009. 63. Campbell D.B., Waldhausen J.А., Pierce W.S. Should elective repair of coarctation of the aorta be done in infancy? //Thorac Cardiovasc Surg.- 1984.№88.-Р.929 64. Carpenter M.A., Dammann J.F., Watson D.P. Left ventricular hyperkinesis at rest and during exercise in normotensive patients 2 to 27 years after coarctation repair //J Am Coll Cardiol.- 1985.-№6.-Р.879 65. Campbell M. Natural history of coarctation of the aorta //Br Heart J.- 1970.-№32.-Р.633 66. Campbell D.B., Waldhausen J.A., Pierce W.S., Fripp R., Whitman V. Should elective repair of coarctation of the aorta be done in infancy? // Am Heart J.- 1986.-№88.-Р.99 67. Campbell J., Delorenzi R., Brown J., Girod D., Hurwitz R., Caldwell R., King H. Improved results in newborns undergoing coarctation repair //Ann Thorac Surg.- 1980.-№30.-Р.273-280 68. Celoria G.C., Patton R.B. Congenital absence of the aortic arch //Am Heart J.- 1959.-№58.-Р.407-413 69. Choy M., Rocchini A.P., Beekman R.H., Rosenthal A., Dick M., Crowley D., Behrendt D., Snider A.R. Paradoxical hypertension after repair of 136 coarctation of the aorta in children: balloon angioplasty versus surgical repair //Circulation .- 1987.-№75.-Р.1186-1191 70. Clarkson P.M., Nicholson M.R., Barratt-B.О.yes B.G., Neutze J.M., Whitlock R.M. Results after repair of coarctation of the aorta beyond infancy: a 10 to 28 year follow-up with particular reference to late systemic hypertension //Am J Cardiol.- 2000.-№51.-Р.1481-1488 71. Cobanoglu A., Teply J.F., Grunkemeier G..L, Sunderland C.O., Starr A. Coarctation of the aorta in patients younger than three months. A critique of the subclavian flap operation //Thorac Cardiovasc Surg.- 1985.-№89.Р.128-135 72. Coceani F., Olley P.M. The response of the ductus arteriosus to prostaglandins //Can J Physiol Pharmacol .- 1973.-№51.-Р.220-225 73. Crafoord C., Nylin G. Congenital coarctation of the aorta and its surgical treatment //J Thorac Surg.- 1945.-№14.-Р.347-362 74. DeSanto A., Bills R.G. King H. Pathogenesis of aneurysm formation opposite prosthetic patchea used for coarctation repair //J Thorac Cardiovasc Surg.- 1987.-№94.-Р.720 75. Demarie D., Presbiteri P., Villani M., Perinetto E.A., Riva G., Orzon F., Bobbio M. Long term results(15-30 years) of surgical repair of aortic coarctation. //British Heart J. – 1987. – v.57.- P.462 – 468. 76. Donoso V.S., Gonzalez N.C.: Role of the renin-angiotensin system in hypertension after coarctation of the aorta// JLab Clin Med.- 1984.-№104.Р.553-562 77. Dohi K, Pinsky MR, Kanzaki H et al./ Effects of radial left ventricular dyssynchrony on cardiac performance using quantitative tissue Doppler radial strain imaging.// J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 475–82. 78. Doty D.B. Aortic atresia.// J. of Toracic and cardiovascular Surgery. – 1980. – v. 79. P. 462 – 463. 79. Edwards J.E. Pathologic considerations in coarctation of the aorta //Proc Mayo Clin.- 1948.-№23.-Р.324-332 137 80. Elgamal M.A., Mc Kenzie E.D., et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. V. 73 p. 1267-1273. 81. Fisher A., Benedict C.R. Adult coarctation of the aorta: anaesthesia and postoperative management //Anaesthesia.-1977.-№32.-Р.533-538 82. Fishman N.H., Bronstein M.H., Berman W. Jr., Roe B.B., Edmunds L.H. Jr., Robinson S.J., Rudolph A.M. Surgical management of severe aortic coarctation and interrupted aortic arch in neonates //Thorac Cardiovasc Surg.1976.-№71.-Р.35-48 83. with Folger G.M. Jr., Stein P.D. Aortic valvular malformation associated coincident cardiovascular anomalies: morphologic considerations //Angiology .- 1984.-№35.-Р.779-784 84. Fox S., Pierce W.S., Waldhausen J.A. Pathogenesis of paradoxical hypertension after coarctation repair //Ann Thorac Surg.- 1980.-№29.-Р.135-141 85. Francis E, Gayathri S, Vaidyanathan B et al. /Emergency balloon dilation or stenting of critical coarctation of aorta in newborns and infants: An effective interim palliation.//Ann Pediatr Cardiol. 2009 Jul;2(2):111-5. 86. Freed M.D., Heymann M.A., Lewis A.B., Roehl S.L., Kensey R.C. Prostaglandin Ex infants with ductus arteriosus-dependent congenital heart disease //Circulation.- 1981.-№64.-Р.899-905 87. Freedom R.M., Bain H.H., Esplugas E., Dische R., Rowe R.D. Ventricular septal defect in interruption of aortic arch //Am J Cardiol.- 1977.№39.-Р.572-582 88. Fyler D.C. Report of the New England regional infant cardiac program //Pediatrics.- 1980.-№64(suppl).-Р.432 138 89. Galal MO, Schmaltz AA, Joufan M. et al.Balloon dilation of native aortic coarctation in infancy.// Z Kardiol. 2003 Sep;92(9):735-41. 90. Geiss D., Williams W.G., Lindsay W.K., Rowe R.D. Upper extremity gangrene: a complication of subclavian artery division //Ann Thorac Surg.-1980.-№30.-Р.487-489 91. Gentile R., Stevenson G., Dooley T., Franklin D., Kawabori I., Pearlman A. Pulsed Doppler echocardiographic determination of time of ductal closure in normal newborn infants //Pediatr .- 1981.-№98.-Р.443-448 92. George B., DiSessa T.G., Williams R., Friedman W.F., Laks H. Coarctation repair without cardiac catheterization in infants //Am HeartJ.- 1987.№114.-Р.1421-1425 93. Glancy D.L., Morrow A.G., Simon A.L., Roberts W.C. Juxtaductal aortic coarctation. Analysis of 84 patients studied hemodynami-cally, angiographically, and morphologically after age 1 year //Am J Cardiol .-1983.№51.-Р.537-551 94. Goldman S., Hernandez J., Pappas G. Results of surgical treatment of coarctation of the aorta in the critically ill neonate. Including the influence of pulmonary artery banding //J Thorac Cardiovasc Surg.- 1986.-№91.-Р.732-737 95. Graham T.P. Jr. Ventricular function in congenital heart disease //In Macartney FJ, editor: Congenital heart disease, Lancaster, UK.-1986.- MTP Press.- Р.142-162 96. Graham T.P. Jr. Ventricular performance in congenital heart disease //Circulation.- 1991.-№84.-Р.2259-2274 97. Graham T.P. Jr, Atwood O.F., Boerth R.C. Right and left heart size and function in infants with symptomatic coarctation //Circulation.- 1988.-№56.Р.641 98. Greenwood R.D., Rosenthal A., Parisi L., Fyler D.C., Nadas A.S. Extracardiac abnormalities in infants with congenital heart disease //Pediatrics.1975.-№5.-Р.485-492 139 99. Gross R.E., Hufiiagel C.A. Coarctation of the aorta Experimental studies regarding its surgical correction //N Engi J Med.- 1945.-№233.-Р.287 100. Gross R.E. Surgical correction for coarctation of the aorta //Surgery.- 1945.-№18.-Р.673 101. Gross R.E. Treatment of certain aortic coarctations by homologous grafts //Ann Surg.- 1951.-№134.-Р.753 102. Gross R.D. Coarctation of the aorta: experimental studies regarding its surgical correction //NEnglJMed.- 1945.-№233.-Р.287-293 103. Hager A, Schreiber C, Nutzl S, Hess J./Mortality and restenosis rate of surgical coarctation repair in infancy: a study of 191 patients.// Cardiology. 2009;112(1):36-41. Epub 2008 Jun 26. 104. Hammon J.W. Jr., Merrill W.H., Prager R.L., Graham T.P. Jr., Bender H.W. Jr. Repair of interrupted aortic arch and associated malformations in infancy: indications for complete or partial repair //Ann Thorac Surg.- 1986.№42.-Р.17-21 105. Hellenbrand W.E., Alien H.D., Golinko R.J., Hagler D.J., Lutin W., Kan J. Balloon angioplasty for aortic recoarctation: results of valvuloplasry and Angioplasty of Congenital Anomalies Registry //Am J Cardiol.- 1990.-№65..Р.793-797 106. Heymann M.A., Berman W. Jr., Rudolph A.M., Whitman V. Dilatation of the ductus arteriosus by prostaglandin EJ in aortic arch abnormalities //Circulation.- 1979.-№59.-Р.169-173 107. Ho S.Y., Anderson R.H. Coarctataon, tubular hypoplasia, and the ductus artenosus. Histological study of 35 specimens //Br HeartJ.- 1979.-№41.Р.268 108. Higgins C.B., French J.W., Silverman J.F., Wexler L. Interruption of the aortic arch: preoperative and postoperative clinical, hemodynamic and angiographic features //Am J Cardiol.- 1977.-№39.-Р.563-571 140 109. Ho S.Y., Anderson R.H. Coarctation, tubular hypoplasia, and the ductus arteriosus. Histological study of 35 specimens //Br Heart J.- 1979.-№41.Р.268-274 110. Hornberger L.K., Weintraub R.G., Pesonen E., Murillo-Olivas A., Simpson I.A., Sahn C., Hagen-Ansert S., Sahn D.J. Echocardiographic study of the morphology and growth of the aortic arch in the human fetus. Observations related to the prenatal diagnosis of coarctation //Circulation.- 1992.-№86.-Р.741747 111. Hubbell M.M. Jr., O'Brien R.G., Krovetz L.J., Mauck H.P., Tompkins D.G. Status of patients 5 or more years after correction of coarctation of the aorta over age 1 year //Circulation.-1979.-№ 60.-Р.74-80 112. Huhta J.C., Cohen M., Gutgesell H.P. Patency of the ductus arteriosus in normal neonates: two-dimensional echocardiography versus Doppler assessment //Am Coll Cardiol.- 1984.№4.-Р.561-564 113. Huhta J.C., Gutgesell H.P., Latson L.A., Huffmes F.D. Twodimensional echocardiographic assessment of the aorta in infants and children with congenital heart disease //Circulation.- 1984.-№70.-Р.417-424 114. Ilić S, Vuković I, Hercog D et al. /Surgery for coarctation of the aorta in infants younger than three months//Srp Arh Celok Lek. 2004 Oct;132 Suppl 1:27-33. 115. Irwin E.D., Braunlin E.A., Foker J.E. Staged repair of interrupted aortic arch and ventricular septal defect in infancy //Ann Thorac Surg.- 1991.№52.-Р.632-636 116. Izakuva T., Mullholland H.C., Rowe R.D. Structural heart disease in newborn.// Archives of Disease in Childhood. – 1979. – v.54. – P.281 – 285. 117. Jonas R.A. Coarctation: do we need to resect ductal tissue? //Ann Thorac Surg .- 1991.-№52.-Р.604-607 141 118. Kanter KR/Management of infants with coarctation and ventricular septal defect. //Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Fall;19(3):264-8. 119. Kawauchi M., Tada Y., Asano K., Sudo K. Angiographic demonstration of mesenteric arterial changes in postcoarctectomy syndrome //Surgery.1985.-№98.-Р.602-604 120. Keane J.F., McFaul R., Fellows K., Lock J. Balloon occlusion angiography in infancy: methods, uses and limitations //Am J Cardiol.- 1985.№56.-Р.495-497 121. Kopf G.S., Hellenbrand W., Kleinman C., Lister G., Talner N., Lab H. Repair of aortic coarctation in the first three months of life: immediate and long-term results //Ann Thorac Surg.- 1986.-№41.-Р.425-430 122. Kaushal S., Backer C.L., Patel J.N., et al.// Ann Thorac Surg 2009. V. 88 p. 1932-8 123. Lacour-Gayet .F, Bruniaux J., Serraf A., Chambran P., Blaysat G., Losay J., Petit J., Kachaner J., Planche C. Hypoplastic transverse arch and coarctation in neonates. Surgical reconstruction of the aortic arch: a study of sixty-six patients //J Thorac Cardiovasc Surg.- 1990.-№10.-Р.808-816 124. Leoni F., Huhta J.C., Douglas J., MacKay R., de Leval M.R., Macartney F.J., Stark J. Effect of prostaglandin on early surgical mortality in obstructive lesions of the systemic circulation //Br Heart J.- 1984.-№52-Р.654659 125. Lerberg D.B., Hardesty R.L., Siewers R.D., Zuberbuhler J.R., Bahnson H.T. Coarctation of the aorta in infants and children: 25 years of experience //Ann Thorac Surg.- 1982.-№33.-Р.159-170 126. Lewis A.B., Takahashi M., Lurie P.R. Administration of prostaglandin E1 in neonates with critical congenital cardiac defects //Pediatr.- 1978.№93.-Р.481-485 127. Lioy F., Malliani A., Pagani M., Recordati G., Schwartz P.J. Reflex hemodynamic responses initiated from the thoracic aorta //Circ Res .- 1974.№40.-Р.78-84 142 128. Manfred Vogt, MD; Andreas Kühn, MD; Daniela Baumgartner, MD et al. / Impaired elastic properties of the ascending aorta in newborns before and early after successful coarctation repair// Circulation. 2005;111:3269-3273. 129. Maron B.J., Humphries J.O., Rowe R.D., Mellits E.D. Prognosis of surgically corrected coarctation of the aorta. A 20-year postoperative appraisal //Circulation.- 1973.-№47.-Р.119-126 130. Mays E.T., Sergeant G.A. Postcoarctectomy syndrome //Arch Surg.- 1965..-№91.-Р.58-66 131. McNamara D.G., Rosenberg H.S. Coarctation of the aorta. // In Watson H, editor: Paediatric cardiology, London.- 1968, Lloyd-Luke.- Р.175223 132. Medellin G.J., Di Sessa T.G., Tonkin I.L. Interventional catheterization in congenital heart disease //Radiol Clin North Am.- 1989.-№27.Р.1223-1240 133. Michael D.Pettersen, and all. Regression Equations for Calculation of Z Scores of Cardiac Structuresin a Large Cohort of Healthy Infants, Children, and Adolescents: An Echocardiographic Study.//Journal of the American Society of Echocardiography// August 2008 –P.923-924 134. Menahem S. Familial aggregation of defects of the left-sided structures of the heart //Cardiol.- 1990. -№29.-Р.239-240 135. Menahem S., Rahayoe A.U., Brawn W.J., Mee R.B. Interrupted aortic arch in infancy: a 10-year experience //Pediatr Cardiol.- 1992.-№13.Р.214-221 136. Messmer B.J., Minale C., Muhler E., von Bernuth G. Surgical correction of coarctation in early infancy: does surgical technique influence the result? //Ann Thorac Surg .- 1991.-№52.-Р.594-600 137. Mitchell S.E., Kan J.S., White R.I. Jr. Interventional techniques in congenital heart disease //Semin Roentgenol.- 1985.-№20.-Р.290-311 138. Moene R.J., Oppenheimer-Dekker A., Moulaert A.J., Wenink A.C., Gittenberger-de Groot A.C., Roozendaal H. The concurrence of dimensional 143 aortic arch anomalies and abnormal left ventricular muscle bundles //Pediatr Cardiol.- 1982.-№2.-Р.107-114 139. Moffat D.B. Pre- and postnatal changes in the left subclavian artery and their possible relationship to coarctation of the aorta //Acta Anat .- 1960.№43.-Р. 346 140. Monro J.L., Bunton R.W., Sutherland G.R., Keeton B.R. Correction of interrupted aortic arch //Thorac Cardiovasc Surg.- 1989.-№98.-Р.-421-427 141. Mooradian SJ, Goldberg CS, Crowley DC et al./Evaluation of a noninvasive index of global ventricular function to predict rejection after pediatric cardiac transplantation.//Am J Cardiol 2000, 86:358-360. 142. Morris G.C., Cooley D.A., DeBakey M.E. Coarctation of the aorta with particular emphasis upon improved techniques of surgical repair //J Thorac Cardiovasc Surg.- I960.-№40.-Р.705 143. Moulaert A.J., Bruins C.C., Oppenheimer-Dekker A. Anomalies of the aortic arch and ventricular septal defects //Circulation.- 1976.-№52.-Р.1011 144. Mustard W.T., Rower R.D., Keith J.D. Coarctation of the aorta with special reference to the first year of life //Ann Surg.- 1958.-№141.-Р.249 145. Morris C.D., Menashe V.D. 25-year mortality after surgical repair of congenital heart defect in childhood. A population-based cohort study //JAMA.- 1991.-№266.-Р.3447-3452 146. Moulaert A.J., Bruins C.C., Oppenheimer-Dekker A. Anomalies of the aortic arch and ventricular septal defects //Circulation.- 1977.-№53.-Р.210 147. Moulton A.L., Bowman F.O. Jr. Primary definitive repair of type В interrupted aortic arch, ventricular septal defect, and patent ductus arteriosus. Early and late results //Thorac Cardiovasc Surg.- 1981.-№82.-Р.501-510 148. Norwood W.I., Lang P., Castaneda A.R., Hougen T.J. Reparative operations for interrupted aortic arch with ventricular septal defect. //J Thorac Cardiovasc Surg.- 1983.-№86.-р.832-837 144 149. Ou P, Celermayer DS, Mousseaux E et al./Vascular remodeling after “successful” repair of coarctation.//J Am Coll Cardiol. 2007;49:883–890. 150. Oppenheimer-Dekker A., Moene R.J., Moulaert A.J., Gitten-bergerde Groot A.C. Teratogenic considerations regarding aortic arch anomalies associated with cardiovascular malformations //In Pexieder T, editor: Mechanisms of cardiac morphogenesis and teratogenesis, New York.- 1981, Raven Press.- Р. 485-500. 151. Patel R., Singh S.P., Abrams L., Roberts K.D. Coarctation of aorta with special reference to infants. Long-term results of operation in 126 cases //Br Heart J.- 1977.-№39.-Р.1246-1253 152. Pelech A.N., Kartodihardjo W., Balfe J.A., Balfe J.W., Olley P.M., Leenen F.H. Exercise in children before and after coarctectomy: hemodynamic, echocardiographic, and biochemical assessment //Am Heart J.- 1986.-№112.Р.1263-1270 153. Pettersen MD, Du W, Skeens ME, Humes RA. Regression equations for calculation of z scores of cardiac structures in a large cohort of healthy infants, children, and adolescents: an echocardiographic study// J Am Soc Echocardiogr. 2008 Aug;21(8):922-34. 154. Phyllis A. Richey, Ph.D.,Thomas G. DiSessa, M.D. et al. /Left ventricular geometry in children and adolescents with primary hypertension// Am J Hypertens. 2010 January ; 23(1): 24–29. doi:10.1038/ajh.2009.164. 155. Pellegrino A., Deverall P.B., Anderson R.H., Smith A., Wilkinson J.L., Russo P., Girod D.A., Tynan M. Aortic Coarctation in the first three months of life //Thorac Cardiovasc Surg.- 1985.-№89.-Р.121-127 156. Puntis J.W., Green S.H. Ischaemic spinal cord injury after cardiac surgery //Arch Dis Child.- 1985.-№;60.-Р.517-520 157. Qureshi S.A., Ettedgui J.A., Jones O.D., Tynan M. The value of counter-current aortography in infants //Int J Cardiol .- 1987.-№15.-Р.333-339 145 158. Qureshi S.A., Maruszewski B., McKay R., Arnold R., West C.A., Hamilton D.I. Determinants of survival following repair of interrupted aortic arch in infancy //Int J Cardiol.- 1990.-№ 26.-Р.303-312 159. Rao P.S. Balloon angioplasty for Coarctation of the aorta in infancy //J Pediatr .-1987.-№110.-Р.713-718 160. Rao P.S., Chopra P.S.: Role of balloon angioplasty in the treatment of aortic Coarctation. //Ann Thorac Surg 52:621-631, 1991. 161. Reifenstein G.H., Levine S.A. Coarctation of the aorta //Am Heart .- 1947.-№33.-Р.146 162. Riggs T.W., Berry Т.Е., Aziz K.U., Paul M.H. Two-dimensional echocardiographic features of interruption of the aortic arch //Am J Cardiol.1982.-№50.-Р.1385-1390 163. Rocchini A.P., Kveselis D. The use of balloon angioplasty in the pediatric patient //Pediatr Clin North Am.- 1984.-№31.-Р.1293-1305 164. Rocchini A.P., Rosenthal A., Barger A.C., Castaneda A.R., Nadas A.S. Pathogenesis of paradoxical hypertension after coarctation resection //Circulation.- 1976.-№54.-Р.382-387 165. Rosenberg H.S. Coarctation of the aorta: morphology and pathogenetic considerations //Perspect Pediatr Pathol.- 1973.-№1.-Р.339-368 166. Rosenberg H.S. Coarctation as a deformation //Pediatr Pathol.1990.-№10.-Р.103-115 167. Rosenquist G.C. Congenital mitral valve disease associated with coarctation of the aorta: a spectrum that includes parachute deformity of the mitral valve //Circulation.- 1974.-№49.-Р.985-993 168. Rudolph A.M., Heymann M.A., Spitznas U. Hemodynamic considerations in the development of narrowing of the aorta //Am J Cardiol .- 1972.№30.-Р.514-525 169. Rudolph A.M., Heymann M.A.: Coarctation of the aorta in the fetal and neonatal periods //Birth Defects.- 1972.-№8.-Р.19-21 146 170. Saul J.P., Keane J.P., Fellows K.E. Balloon dilation angioplasty of postoperative aortic obstructions //Am J Cardiol.- 1987.-№59.-Р.943 171. Saul J.P., Keane J.F., Fellows K.E., Lock J.E. Balloon dilation angioplasty of postoperative aortic obstructions //Am J Cardiol.- 1987.-№59.Р.943-948 172. Sawin R.S., Hall D.G., Mansfield' P.B., Rittenhouse E.A. Staged repair of interrupted aortic arch with ventricular septal defect compared with primary repair in infancy //Am J Surg.- 1989.-№157.-Р.487-489 173. Schumacher G., Schreiber R., Meisner H., Lorenz H.P., Sebening F., Buhlmeyer K. Interrupted aortic arch: history and operative results //Pediatr Cardiol .- 1986.-№7.-Р.89-93 174. Sciolaro C., Copeland J., Cork R. Long-term follow-upcomparing subclavian flap angioplaaty to resection with modified oblique end-to-end anastomosis //J Thorac Cardiovaac Surg.- 1991.-№:1.-Р.101 175. Scott W.A., Rocchini A.P., Bove E.L., Behrendt D.M., Beekman R.H., Dick M., Serwer G., Snider R., Rosenthal A. Repair of interrupted aortic arch in infancy //J Thorac Cardiovasc Surg.- 1988.-№96.-Р.564-568 176. Sealy W.C. Coarctation of the aorta and hypertension //Ann Thorac Surg.- 1967.-№3.-Р.15-28 177. Sehested J., Baandrup U., Mikkelsen E. Different reactivity and structure of the prestenotic and poststenotic aorta in human coarctation. Implications for baroreceptor function //Circulation.- 1982.-№65Р.1060-1065 178. Sell J.E., Jonas R.A., Mayer J.E., Blackstone E.H., Kirklin J.W., Castaneda A.R. The results of a surgical program for interrupted aortic arch //Thorac Cardiovasc Surg.- 1988.-№96.-Р.864-877 179. Shinebourne E.A., Elseed A.M. Relation between fetal flow patterns, coarctation of the aorta, and pulmonary blood flow //Br Heart J.- 1974.№36.-Р.492-498 180. Shineboume E.A., Tarn A.S.Y. Eiseed A.M. Coarctation of the aorta in infancy and childhood // Br Heart J.- 1976.-№38.-Р.375 147 181. Simsolo R., Gruiifekt B., Gimenez M. Long-term systemic hypertension in children after successful repair of coarctation of the aorta //Am Heart J .- 1988.-№115.-Р.1268 182. Siewers R.D., Ettedgui J., Pahl E., Tallman T., del Nido P.J. Coarctation and hypoplasia of the aortic arch: will the arch grow? //Ann Thorac Surg.- 1991.-№52.-Р.608-613 183. Sinha S.N., Kardatzke M.L., Cole R.B., Muster A.J., Wessel H.U., Paul M.H. Coarctation of the aorta in infancy //Circulation.- 1969.-№ 40.-Р.385398 184. Soulen R.L., Kan J., Mitchell S., White R.I. Jr. Evaluation of balloon angioplasty of coarctation restenosis by magnetic resonance imaging //Am J Cardiol .- 1987.-№60.-Р.343-345 185. Smith R.T. Jr, Sade R.M., Riopel D.A. Stress tegting for comparison of synthetic patch aortoplasty with resection and end to end anastomosis for repair of coarctation in childhood //J Am Coil Cardiol.- 1984.№4.-Р.765 186. Stansel H.C., Tabry I.F., Poirier R.A., Berman M.A., Hellenbrand W.E. One hundred consecutive coarctation resections followed from one to thirteen years //J Pediatr Surg.- 1977.-№12.-Р.279-286 187. Strafford M.A., Griffiths S.P., Gersony W.M. Coarctation of the aorta: a study in delayed detection //Pediatrics.- 1982.-№69.-Р.159-163 188. Talner N.S., Berman M.A. Postnatal development of obstruction in coarctation of the aorta: role of the ductus arteriosus //Pediatrics.- 1975.-№56.Р.562-569 189. Tawes R.L. Jr., Aberdeen E., Waterston D.J., Carter R.E. Coarctation of the aorta in infants and children. A review of 333 operative cases, including 179 infants //Circulation.- 1969.-№39.-Р.1173-1184 190. Thoele D.G., Muster A.J., Paul M.H. Recognition of coarctation of the aorta. A continuing challenge for the primary care physician //Am J Dis Child.- 1987.-№141.-Р.1201-1204 148 191. Todd P.J., Dangerfield P.H., Hamilton D.I., Wilkinson J.L. Late effects on the left upper limb of subclavian flap aortoplasty //J Thorac Cardiovasc Surg .- 1983.-№85.-Р.678-681 192. Ueda K., Saito A., Nakano H. Aortography by countercurrent injection via the radial artery in infants with congenital heart disease //Pediatr Cardiol.- 1982.№2.-Р.231-236 193. Ungerleider R.M., Ebert P.A. Indications and techniques for midline approach to aortic coarctation in infants and children //Ann Thorac Surg.- 1987.-№ 44.-Р.517-522 194. Van Praagh R., Bernhard W.F., Rosenthal A., Paris! L.F., Fyler D.C. Interrupted aortic arch: surgical treatment //Am J Cardiol.- 1971.-№27.Р.200-211 195. Van Son J.A.M., van Asten W.N.J.C., van Lier H.J.J. Detrimental sequelae on the hemodynamic of the upper left limb after subclavian flap angioplasty infancy Circulation //Ann Thorac Surg.- 1990.-№81.-P.996 196. Vouhe P.R., Trinquet F., Lecompte Y., Vernant F., Roux P.M., Touati G., Pome G., Leca F., Neveux J.Y. Aortic coarctation with hypoplastic aortic arch. Results of extended end-to-end aortic arch anastomosis. //Thorac Cardiovasc Surg.- 1988.-№96.-P.557-563 197. Waldhauaen J.A., Nahrwold D.L. Repair of coarctation of the aorta with a subclavian flap //J Thorac Cardiovasc Surg.- 1966.-№51.-Р.532 198. Waldhausen J.A., Nahrwold D.L. Repair of coarctation of the aorta with a subclavian flap // Ann Thorac Surg.- 1967.-№51.-Р.52-56 199. Waldman J.D., Goodman A.H., Tumeo A.R., Lamberti J.J., Turner S.W. Coarctation of the aorta: noninvasive physiological assessment in infants and children before and after operation //Thorac Cardiovasc Surg.- 1980.-№80.Р.187-197 200. Waldman J.D., Lamberti J.J., Goodman A.H., Mathewson J.W., Kirkpatrick S.E., George L., Turner S.W., Pappelbaum S.J. Coarctation in the 149 first year of life. Patterns of postoperative effect //Thorac Cardiovasc Surg.1983.-№86.-Р.9-17 201. Ward K.E., Pryor R.W., Matson J.R., Razook J.D., Thompson W.M., Elkins R.C.Delayed detection of coarctation in infancy: implications for timing of newborn follow-up //Pediatrics.- 1990.-№86.-Р.972-976 202. Will R.J., Walker O.M., Traugott R.C., Treasure R.L. Sodium nitroprusside and propranolol therapy for management of postcoarctectomy hypertension //Thorac Cardiovasc Surg.- 1978.-№75.-Р.722-724 203. Williams W.G., Shindo G., Tnialer G.A. et al. Results of repair of coarctation of the aorta during infancy //J Thorac Cardiovasc Surg.-1980.-№79.603 204. Yamaguchi M., Tachibana H., Hosokawa Y., Ohashi H., Oshima Y. Early and late results of surgical treatment of coarctation of the aorta in the first three months of life //Cardiovasc Surg (Torino).- 1989.-№30.-Р.169-172 205. Yee E.S., Soifer S.J., Turley K., Verrier E.D., Fishman N.H., Ebert P.A. Infant coarctation: a spectrum in clinical presentation and treatment //Ann Thorac Surg.- 1986.-№42.-Р.488-493 206. Yamauchi H, Fujii M, Iwaki H et al./Surgical treatment of coarctation complex in neonates and infants.//J Nihon Med Sch. 2000 Dec;67(6):455-8. 207. Zales V.R., Muster A.J. Balloon dilation angioplasty for management of aortic coarctation// In Mavroudis C, Backer CL, editors: Cardiac surgery: state of the art reviews, Philadelphia, 1993, Hanley & Belfus, Р. 133146 208. Zehr K.J., Gillinov A.M., Redmond J.M., Kan J.S., Gardner T.J., Reitz B.A., Cameron D.E. Repair of coarctation of the aorta in neonates and infants: a 30 year experience //Ann Thorac Surg.-1994, in press 209. Ziemer G., Jonas R.A., Perry S.B., Freed M.D., Castaneda A.R. Surgery for coarctation of the aorta in the neonate //Circulation.-1986.-№74.Р.125-131 150
