НОВИЦКАЯ ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

На правах рукописи
НОВИЦКАЯ ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА
ПРОФИЛАКТИКА МАЛЬПОЗИЦИИ В И Н Т О В ^ ! ^
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
14.01.15 - травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Пермь 2013
Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
Государственного
бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения Российской Федерации» (г. Екатеринбург),
Научный консультант:
Бердюгин Киршы Александрович
доктор медицинских наук, доцент
Официальные оппоненты:
Щеколова Наталия Борисовна
доктор медицинских наук, профессор
кафедры травматологии, ортопедии и
военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО
«Пермская государственная медицинская
академия им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава
России» (г. Пермь).
Ахтямов Ильдар Фуатоеич
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий
кафедрой
травматологии,
ортопедии и военно-полевой хирургии
ГБОУ ВПО «Казанский государственный
медицинский университет Минздрава РФ»
(г. Казань).
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия им.
академика Г.А. Илизарова» Минздрава РФ» (г. Курган).
2013 г. в 10.00 час. на заседании
Защита диссертации состоится «_
диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная
медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России» (614990, г. Пермь,
ул. Петропавловская, д. 26).
•
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «Пермская
государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера Минздрава России»
(614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26).
Автореферат разослан «_
2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Малютина Наталья Николаевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. На протяжении последних лет наиболее
динамично развивающимся направлением в хирургии позвоночника стала
транспедикулярная фиксация (ТПФ) аппаратами внешней фиксации (АВФ) и
пофужными конструкциями.
Положительными характеристиками указанных конструкций являются
меньшая, по сравнению
с передними спондилодезами
травматичность
оперативного вмешательства, максимально полная коррекция кифотической
деформации в позвоночном двигателыюм сегменте и стабильная фиксация
измененного позвоночника [К.А. Бердюгин с соавт., 2012]. При применаши
аппаратов внешней фиксации и погружных устройств становится возможной
активизация
пациента
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
[A.A. Афаунов с соавт., 2008].
Тем не менее, любой, даже самый современный метод оперативного
лечения повреждений не может быть лишен осложнений и ошибок. Одной из
наиболее
серьезных
проблем
является
неправильное
положение
(мальпозиция) резьбового транспедикулярного винта, встречающаяся у 2 13,7% пациентов [О.Г. Прудникова, 2011; S.S. Wu et al., 1990; S.H. Davne,
D.L.
Myers,
1999].
формированием
у
Значимость
больного
данной
проблемы
вертеброгенного
болевого
определяется:
синдрома
при
латеральной мальпозиции и выходе фиксатора (стержня или винта) в
межпозвонковый диск; ятрогенных нсврюлогических расстройств -
при
медиальной мальпозиции; угрозы повреждения внутренних органов при
выходе фиксатора (стержня или винта) из передней поверхности позвонка.
При
наличии
вышеперечисленных
состояний
решением
проблемы
мальпозиции
резьбовых
становится повторное оперативное вмешательство.
Таким
образом,
выявление
частоты
транспедикулярных винтов и их профилактика являются актуальными в
современной хирургии позвоночника.
4
Цель исследования -
улучшение результатов тракспедикулярной
фиксации переломов позвоночника на основе профилактики мальпозиции
резьбовых винтов.
Задачи исследования:
1. Изучить отдаленные результаты фиксации позвоночника аппаратом
при
лечении
переломов
позвоночника с целью
определения
частоты
встречаемости мальпозиции рзезьбовых стержней.
2. Изучить
погружной
отдаленные
тракспедикулярной
результаты
конструкцией
фиксации
при
позвоночника
лечении
переломов
позвоночника с целые определения частоты встречаемости мальпозиций
резьбовых винтов.
3. Разработать способ профилактики мальпозиции резьбовых винтов.
4. Оценить эффективность применения разработанного устройстванаправителя у пациентов с переломами нижнегрудиых и поясничных
позвонков.
Научная новизна
Получены новые данные о частоте мальпозиций при оперативном
лечении переломов позвоночника: при применении аппаратов внешней
фиксации мальпозиции составляют 9,8%, а при применении погружной
транспедикулярной
конструкции -
6.5%. На
основе
анализа
причин
мальпозиций резьбовых винтов разработано устройство-направитель для их
профилактики (патент Российской Федерации № 125839).
Практическая значимость работы
Полученные данные о мальпозициях погружных элементов фиксаторов
позволили выделить особенности планирования и проведения оперативного
приема при транспедикулярной фиксации позвоночника.
5
Применение устройства для введения резьбовых транспедикулярных
винтов позволяет эффективно избежать их мальпозиции.
Положения, выносимые на защиту:
1. При
хирургическом
лечении
переломов
позвоночника
с
применением аппарата внешней фиксации общее количество мальпозиции
резьбовых винтов выше, чем при применении погружной транспедикулярной
конструкции.
2. Применение
качество
предложенного
оперативного
приема
и
устройства-направителя
улучшает
позволяет
избежать
эффективно
мальпозиции фиксаторов.
Внедрение в практику результатов исследования
На
основании
полученных
данных
разработано
устройство
«Направитель для этапного проведения транспедикулярных винтов при
остеосинтезе позвоночника» (патент Российской Федерации № 125839).
Устройство
травматологического
внедрено
отделений
в
практику
МБУ
нейрохирургического
ЦГКБ №
и
23 г. Екатеринбурга,
травматолого-ортопедического отдела №1 ФГБУ «Уральский НИИТО им.
В.Д. Чаклина Министерства здравоохранения России» г. Екатеринбурга.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре
травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ НПО «Уральской государственной
медицинской академии Министерства здравоохранения России», включены в
программу работы ФПК и ПО ГБОУ НПО «Уральской государственной
медицинской
академии»
Министерства
здравоохранения
специальности «травматология и ортопедия».
России»
по
6
Связь работы с научными программами
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО
«Уральская
государственная
здравоохранения
России»,
медицинская
№
академия
государственной
Министерства
регистрации
темы
диссертации 01.2.009 05912.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: научно-практической
конференции «Хирургия повреждений и их последствий» (Екатеринбург,
2009);
64
Всероссийской
научно-практической
конференции
молодых
ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 2009);
научно-практическом семинаре «Новые технологии в лечении заболеваний и
повреждений
позвоночника»
научно-практической
международным
(Екатеринбург,
конференции
участием
2009);
молодых
67
ученых
Всероссийской
и
(Екатеринбург, 2012); заочных
студентов
с
электронных
конференциях Российской Академии Естествознания (22 марта 2012, 14
января 2013 и 13 февраля 2013); заседаниях проблемной комиссии по
травматологии
и ортопедии
медицинская
академия
ГБОУ
ВПО
«Уральская
Министерства
государственная
здравоохранения
России»
(Екатеринбург, 2010,2011, 2012 гг.).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертационного исследования опубликовано 10 научных
работ, в том числе 3 - в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в
«Перечень периодических научных изданий».
Разработаны
и
изданы
методические
медицинских вузов и практикующих врачей.
пособия
для
студентов
7
Личный вклад автора в работу
Автором
самостоятельно
сформулированы
цель, задачи,
научная
новизна данного исследования, написаны главы диссертации. Автором
проведено обследование пациентов, проведен
их отбор по вариантам
хирургического лечения, оценка результатов лечения, сделаны выводы, даны
практические рекомендации, полностью проведена статистическая обработка
полученных
данных.
В
качестве
ассистента
принимала
участие
в
оперативном лечении 85% пациентов основной группы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена
состоит
из
введения,
5
на
107 страницах
глав,
заключения,
компьютерного текста,
выводов,
практических
рекомендаций и приложения. Работа содержит 49 рисунков и 10 таблиц.
Список литературы включает 185 источников, из них 122 отечественных и
63 иностранных работ.
Материал и методы исследования
Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ
ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства
здравоохранения России.
Клиническая часть работы основана на законченных результатах
оперативного лечения 220
пациентов с травматическими
переломами
грудного и поясничного отделов позвоночника. Патологический характер
перелома
являлся
основанием
для
исключения
пациента
из
группы
исследования.
Лечение
пациентов
проводилось
на
базе
отдела
травматолого-
ортопедического № 1 ФБГУ УНИИТО им. В.Д. Чаклина Министерства
здравоохранения России г. Екатеринбурга (директор - д.м.н. И.Л. Шлыков),
травматологического отделения МУ ЦГКБ №24 г. Екатеринбурга (главный
врач - В.Н. Кухаркин) и травматологического отделения МУ ЦГКБ №23 г.
Екатеринбурга (главный врач - В.А. Юдин). Исследование проводилось до
проведения лечения, после окончания, в срок 1 год и более (минимальный
срок 4 года, максимальный - 13 лет) после окончания лечения.
Критерии включения пациентов в исследование: мужчины и женщины
в возрасте от 15 до 63 лет,
наличие перелома позвоночника, проведение
оперативного лечения с применением транспедикулярного остеосинтеза
аппаратом или погружной конструкцией.
Алгоритм
обследования
больных:
клиническое
исследование,
рентгенологическое исследование в стандартных проекциях - передне-задней
и
боковой,
в
рентгеновское
отдаленном
периоде
исследование,
наблюдения
компьютерная
-
функциональное
томофафия
или
магниторезонансная томография.
Оценка качества жизни пациентов оценивалась опросниками SF-36 и
Освестри.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена при
помощи программы «STATISTICA» (StatSoft, USA) [В.П. Боровиков, 1998J,
компьютер па базе процессора Inteli® Pentium®(OC Microsoft® Windows® ХР
Professional).
При проведении статистического анализа все количественные признаки
оценивались
на
нормальность
распределения
критерием
Пирсона.
Сравнительный анализ количественных признаков проводился с помощью
критерия Стьюдента (при сравнении двух групп). Для всех статистических
расчётов ошибка первого рода (а) устанавливалась равной 0,05. Нулевая
гипотеза (отсутствие
превышала а.
различий) отвергалась, если
вероятность (р) не
9
Хирургическое лечение с применением остеосинтеза позвоночника
АВФ проведено у 122 пациентов, из них мужчин - 78 (63,9%), женщин - 44
(36,1%).
Хирургическое
лечение
с
применением
погружного
ТПФ
по
классической схеме произведено 46 пациентам, из них мужчин - 31 (67,4%),
женщин - 15 (32,6%).
Хирургическое
лечение
с
применением
погружного
ТПФ
с
использованием предложенного устройства произведено 52 пациентам, из
них мужчин - 34 (64,8%), женщин - 18 (35,2%).
Основные
характеристики
больных,
прооперированных
с
применением АВФ
В группу пациентов, прошедших оперативное лечение с применением
АВФ вошли 122 пациента, из них мужчин - 78 (63,9%), женщин - 44 (36,1%).
Уровни повреждения позвоночника: ТЫ 1 - 6 (4,9%), Т1112 - 14 (11,5%),
Ь1 - 50 (41,1%), 12 - 27 (22,1%), ЬЗ - 18 (14,6%), Ь4 - 3 (2,5%), Ь5 - 1 (0,8%),
повреждения 2 и более позвонков - 3 (2,5%).
Клиническая симптоматика пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая симптоматика пациентов
Симптом
Жалобы на боль в области перелома
Усиление грудного кифоза или сглаженность поясничного
Встречаемость
100%)
100 %
лордоза
Напряжение длиннейших мышц спины
100%
Симптом «пуговки»
79,5%
Симптом «зв0Р1ка»
79,5%
Болезненная осевая нагрузка
74,6%
10
По данным
компьютерной
или магнито-резонансной
томографии
первая степень ВМК составила 79,5%, вторая - 20,5%.
Первым этапом
пациентам производился остеосинтез позвоночника
АВФ по методике, предложенной A.M. Лавруковым с соавт. [1999 - 2002], в
96 случаях (78,7%)
вторым этапом -
передний или
переднебоковой
спондилодез по методике В.Д. Чаклина.
Мальпозиции
стержней
у
больных,
прооперированных
с
применением АВФ
По результатам исследования пациентов мальпозиция стержней (выход
резьбового стержня за пределы передней грани позвонка, через вер.хнюю или
нижнюю замыкательную пластинку, латеральнее или медиальнее ножки дуги
позвонка обнаружена у 12 (9,8%) пациентов.
При
этом выход стержней за пределы передней грани позвонка
встретился в 3 случаях, попадание в диск - в 2; латеральная мальпозиция - 5;
медиальная мальпозиция - в 2 .
Результатом данных осложнений является необходимость удаления
металлофиксатора, и, как следствие, снижение фиксирующих способностей
АВФ. Замечено, что при мальпозиции резьбовых стержней у пациентов
значительно
чаше
встречаются
переломы
металлофиксаторов,
как
некорректно введенных, так и смежных с ними. В случае же удаления
фиксатора
и
снижении
фиксирующих
способностей
аппарата
риск
переломов конструкции возрастает.
Протокол
составлять
с
послеоперационного
учетом
ведения
индивидуальных
пациента
особенностей:
необходимо
качественные
характеристики консолидации на уровне поврежденного позвонка, сроки,
прошедшие после оперативного вмешательства, физическая
активность
пациента, особенности его бытовых нагрузок.
Следует отметить, что за последние года концепция лечения переломов
позвоночника с использованием АВФ активно пересматривается. При этом.
11
ряд авторов [К.А. Бердюгин, 2010; О.В. Прудникова, 2011] полагают, что
основными показаниями для применения аппаратов становятся ригидные
застарелые деформации и воспалительные заболевания позвоночника. Тем не
менее, применение устройств для навигации проведения стержней позволит
улучшить результаты лечения пациентов с переломами позвоночника за счет
профилактики их мальпозиции.
Основные
характеристики
больных,
прооперированных
с
В группу исследования вошли 46 пациентов, из них мужчин -
31
применением ТПФ
(67,4%), женщин - 15 (32,6%).
Уровни повреждения позвоночника: ТН10 - 2 пациента (4,3%), ТЫ 1 - 2
(4,3%), ТЫ2 - 8 (17,4%), Ы - 19 (41,3%), Ь2 - 11 (23,9%), ЬЗ - 4(8,8%),
Клиническая симптоматика пациентов представлена в таблице 2.
Таблица 2
Клиническая симптоматика пациентов
Симптом
Жалобы на боль в области перелома
Усиление грудного кифоза или сглаженность поясничного
Встречаемость
100%
100%
лордоза
Напряжение длиннейших мышц спины
100%
Симптом «пуговки»
84,3%
Симптом «звонка»
100%
Болезненная осевая нагрузка
84,3%
По данным компьютерной или магнито-резонанснон томографии ВМК
первой-второй степени обнаружен у всех пациентов.
Показания к проведению операции: клиновидная деформация позвонка
более 1\3, кифотическая деформация позвоночника более 15°, наличие ВМК
второй степени.
12
Всем пациентам выполнен остеосинтез ТПФ [Н.В. Корнилов, В.Д.
Усиков, 2000], во всех случаях использована конструкция из 4 резьбовых
винтов и двух штанг с фиксацией сломанного позвонка и смежных ПДС.
Мальпозиции
стержней
у
больных,
прооперированных
с
применением ТПФ
По итогам обследования пациентов мальпозиция резьбовых винтов
обнаружена у 3 (6,5%) пациентов.
В 1 случае резьбовой винт ТПФ переместился в диск, в 1 -мигрировал
из передней ф а н и позвонка, в 1 -
сместился медиально. Необходимо
отметить, что отношение к мальпозиции как к технической погрешности
хирургического
лечения
следует
рассматривать
как
допустимое.
В
представленных юшнических ситуациях мальпозиция фиксаторов выявлена
через
полгода
после
операции.
С
целью
профилактики
возможных
осложнений металлофиксатор был удален, а повторное хирургическое
вмешательство влекло за собой риск операции и анестезиологического
пособия.
Для
изучения
причин
мальпозиции
следует
систематизировать
возможные ошибки.
1) Тактические ошибки:
•
не диагностированный остеопороз фиксируемых позвонков;
•
недоучтенные особенности строения позвонка (например, при
аномалиях развития).
2) Технические ошибки:
•
проведение
резьбовых
винтов
латерально
или
медиально
относительно дуги позвонка;
•
выход винта за пределы передней грани позвонка;
•
применение резьбовых винтов, не соответствующих диаметру
ножки дуги позвонка;
13
•
неоднократное
формирование
в дуге
позвонка канала
для
резьбового винта;
Проведение
следует
металлоконструкций
профилактировать
вне
анатомических
индивидуальным
учетом
ориентиров
анатомических
особенностей поврежденного позвонка. Так, нами предложено устройство
«Направитель для этапного проведения транспедикулярных винтов при
остеосинтезе позвоночника» (Патент Российской Федерации № 125839).
Протокол
составлять
с
послеоперационного
учетом
ведения
индивидуальных
пациента
особенностей:
необходимо
качественные
характеристики консолидации на уровне поврежденного позвонка, сроки,
прошедшие после оперативного вмешательства. Пациент должен быть четко
и проинструктирован о возможности перехода в положение сидя, о начале
физических нагрузок и снятии ограничений на них.
Основные
характеристики
больных,
прооперированных
с
применением ТПФ н устройства-направителя
В группу исследования вошли 52 пациента, из них мужчин ~
34(64,8%), женщин - 18 (35,2%).
Уровни повреждения позвоночника: ТИП — 2 ТЫО — 2 (3,8%), ТЫ 1 - 3
(5,8%), ТЫ2 - 5 (9,6%),
- 1 0 (19,2%), Ь2 - 16 (30,8%), ЬЗ - 7 (13,5%), Ь4 -
9(17,3%).
Клиническая симптоматика пациентов представлена в таблице 3.
При
поступлении
пациентов
средняя
величина
деформации тел поврежденных позвонков составляла
проведенной репозиции и выполнения операции
клиновидной
23,1±3,6°. После
удалось уменьшить
клиновидность тел поврежденных позвонков в среднем до 14,28±2,51°
(рис. 1).
14
Таблица 3
Клиническая симптоматика у пациентов
Встречаемость
Симптом
100%
Жалобы на боль в области перелома
Усиление грудного кифоза или сглаженность поясничного
100%
лордоза
Напряжение длиннейших мышц спины
100%
Симптом «пуговки»
78,8%
Симптом «звонка»
90,3%
Болезненная осевая нагрузка
78,8%
при
поступлении
Рис. 1. Изменение величин клиновидной деформации тел поврежденных
позвонков до и после операции.
На
момент
поступления
у
пациентов
величина
кифотической
деформации поврежденных позвоночных сегментов составляла 9,88±2,77°.
При проведении операции кифотическая деформация поврежденных
ПДС устранена во всех случаях.
Операция транспедикулярной фиксации проводилась по общепринятой
схеме [Н.В. Корнилов, В.Д. Усиков, 2000], У всех пациентов оперативное
вмешательство проводилось с применением фиксатора «ОРФО».
15
У всех пациентов оперативный прием проводился с использованием
оригинального
устройства-направителя,
предложенного для
поэтапного
введения элементов погружного металлофиксатора - транспедикулярных
резьбовых винтов.
Формирование
канала для проведения
резьбового винта в дуге
позвонка имеет целый ряд особенностей. Связано это, в первую очередь, с
индивидуально варьирующимся углом прохождения дуги (ножек) позвонка
по отнощению к телу позвонка. В работах ряда авторов [А.М. Лавруков, А.Б.
Томилов, 2002] отмечалось, что дуга грудных позвонков расположена более
сагиттально, а дуга поясничных — более фронтально. Таким образом, угол
вхождения ножки позвонка в тело в грудном отделе позвоночника составляет
5-10°, а в поясничном 10-15°.
Из этого следует, что при применении усредненного показателя
наклона дуги возможно проведения
резьбового ви1гга медиально или
латерально по отношении к ножке позвонка, а, следовательно появление
осложнения - мальпозиции.
Применение в процессе обследования пациента КТ или МР'Г дает
возможность индивидуальной оценки угла прохождения дуги позвонка
относительно его тела. Тем не менее, возможная ошибка оперативного
приема может быть связана с тем, что при формировании канала для
проведения резьбового винта может произойти смещение шила латерально
или медиально. Контроль самого введения винта зависит от квалификации
проводящего
проведения
операцию
резьбового
хирурга
и
субъективен.
транспедикулярного
винта
Для
объективизации
нами
предложено
устройство - «Направитель для этапного проведения транспедикулярных
винтов при остеосинтезе .позвоночника» (патент Российской Федерации
№ 125839).
Направитель (рис, 2) представлен центральным стержнем диаметром
5 мм, к которому с помощью металлического транспортира крепятся две
16
трубки диаметром
15 мм, с лежащим в них вкладышем,
центральное отверстие диаметром
4 мм. Транспортир с
имеюи1им
центральным
стержнем соединен неподвижно, а к трубкам присоединен с помощью
винтов. Ими трубки могут быть зафиксированы в заданном положении
относительно тела позвонка. Оперативный прием проводится следующим
образом. Предварительно пациенту проводят КТ или МРТ с целью измерения
угла наклона дуги позвонка. Полученные данные, выраженные величиной в
градусах.
фиксируются
в
протоколе
исследования.
На
заранее
подготовленном устройстве выставляются полученные значения, трубки в
положении
данных
значений
фиксируются
винтами.
В
проекции
паравертебральных точек на уровне поперечных отростков смежных с
поврежденным позвонков производятся разрезы кожи величиной 15-16 мм.
Устройство устанавливается на остистый отросток фиксируемого позвонка.
По трубкам проводится шило, которым формируется канал для введения
резьбового винта. Вкладыш извлекается, что делает возможным введение в
трубку отвертки
с резьбовым транспедикулярным
винтом, который и
вводится вращательными движениями в позвонок (рис. 3) с обеих сторон.
Затем
устройство
извлекается.
На
следующем
уровне
применяется
аналогичное заранее приготовленное устройство.
Рис.2. Направитель - общий вид
Рис. 3. Направитель с введенной
в него спицей
17
При проведении оперативного лечения пациентов с применением
данного устройства-направителя ни в одном случае мальпозиции получено
не было.
Динамика
болевого
си1шрома
и оценка
качества
жизни
у
пациентов в отдаленном периоде по опросникам 8Р-36 и Освестри
Число респондентов составило 98 (51 пациент основной фуппы и 46
пациентов
группы сравнения), что позволило нам сделать выводы
с
определенной достоверностью.
Проведена
оценка
качества
жизни
пациентов
в
отдаленном
послеоперационном периоде с помощью опросников 5Р-36 и Освестри в
основной группе и в группе сравнения (таб. 4).
Таблица 4
Результаты оценки качества жизни у пациентов
по опроснику 8Р-36 и Освестри (в баллах)
Основная группа
Группа сравнения
87,3±12,1
70,1±11,3
67,2±17,9
60,3±20,5
Боль
84,5±15,6
49,3±17,1
Общее здоровье
65,2±11,9
45,8±19,9
Жизнеспособ1юсть
66,7±13,6
56,8±12,6
85.6±13,8
75,1±12,5
80.9±19,4
75,2±2{),9
82.9±П,9
70,8± 10,99
Показатель
Физическое
функционирование
Ролевое физическое
функционирование
Социальное
функционирование
Ролевое эмоциональное
функционирование
Психическое здоровье
18
В
результате
проведенного
анкетирования
больных
получены
результаты от О до 26%.
В значение от 21 до 40% - «умеренные нарушения» вошло 12%
респондентов,
88%
респондентов
вошли
в
значение
«минимальные
нарушения» — 0—20%.
Исходя
из
полученных
данных
результаты
лечения
интерпретировались следующим образом.
В группе пациентов с транспедикулярной фиксацией без применения
устройства отличный результат получен у 10% опрошенных, хороший - у
67%, удовлетворительный - у 16%, неудовлетворительный - у 7%.
Б группе пациентов с транспедикулярной фиксацией с применением
устройства отличный результат получен у 18% опрошенных, хороший - у
69%, удовлетворительньн"! - у 13%, неудовлетворительных результатов не
было.
Таким образом, применение предложенного устройства-нанравителя
позволяет
за
счет
профилактики
мальпозиции
добиться
более
оптимистичных результатов транспедикулярной фиксации позвоночника,
что выражается в значительном улучшении качества жизни пациентов.
Заключение.
Транспедикулярная
фиксация
аппарата.ми
внешней
фиксации и погружными конструкциями являются основными передовыми
технологиями оперативного лечения переломов позвоночника.
По сравнению с классическими операциями переднего спондилодеза
ТПФ
отличают
малая
трав.матичность
вмешательства,
создаваемые
конструкцией условия для полной редукции позвонка, стабильная фиксация
позвоночника. Пребывание пациента в стационаре и на постельном режиме
значительно сокращаются, появляется возможность ранней активизации
пациента.
19
Однако любая, самая современная технология имеет свои недостатки и
проблемы. Так, мальпозиция резьбового винта, встречающаяся у 2 - 13,7%
пациентов [S.S. Wu et al., 1990; S.H. Davne, D.L. Myers, 1999] является
серьезной проблемой транспедикулярного остеосинтеза. Для её решения
применялась система компьютерной навигации
2010],
а
удаление
фрагментов
винтов
[А.Н. Мазуренко с соавт.,
проводили
с
использованием
оригинальных инструментов [X. Weng et al., 2007]. Создана компьютерно математической
модель,
позволяющая
производить
расчет
и
индивидуальный подбор транспедикулярной системы на основе KT [A.C.
Орлов с соавт., 2009].
Практическим аспектом нашей научной работы должно было стать
создание простого, доступного для всех категорий лечебных учреждений,
устройства-направителя для проведения транспедикулярных винтов.
Для проверки гипотезы о количестве мальпозиций металлофиксаторов
при различных вариантах остеосинтеза позвоночника нами были взяты три
группы больных, общим числом 220 пациентов.
Фиксация позвоночника АВФ произведена у 122 пациентов, из них
мужчин - 78 (63,9%), женщин - 44 (36,1%); пофужной ТПФ по классической
схеме -
46 пациентам, из них мужчин -
31 (67,4%), женщин - 15 (32,6%);
пофужной ТПФ с применением предложенного устройства - 52 пациентам,
из них мужчин - 34 (64,8%), женщин - 18 (35,2%).
Исследование проводилось до лечения, после его проведения, в срок 1
год и более. Для оценки результатов лечения применялись клинические,
рентгенологические
(включая
KT
и МРТ),
статистические
методы
с
применением оценок по шкале SF-36 и Освестри.
Так,
количество
при
оценке
мальпозиции
погружной ТПФ - 6,5%.
результатов
стержней
остеосинтеза
составило
позвоночника
9,8%,
при
АВФ
применении
20
Совершенно
очевидно,
что
проведение
анатомических ориентиров следует
учетом анатомческих особенностей
металлоконструкций
профилактировать
вне
индивидуальным
поврежденного позвонка. Протокол
послеоперационного ведения пациента необходимо составлять с учетом
индивидуальных особенностей: качественные характеристики консолидации
на уровне поврежденного позвонка, сроки, прошедшие после оперативного
вмешательства.
Пациент
должен
быть
четко
проинструктирован
о
возможности перехода в положение сидя, о начале физических нагрузок и
снятии офаничений на них.
Оптимизация оперативного приёма может быть достигнута за счет
правильного планирования и применения предложенного нами устройства
«Направитель для этапного проведения транспедикулярных винтов при
остеосинтезе позвоночника» (патент Российской Федерации № 125839).
Применение его в основной фуппе исследования позволило в 100%
случаев профилактировать мальпозицию. При этом это происходит не в
ущерб
другим
характеристикам
положительной
динамики
лечебного
процесса. Так, при поступлении пациентов средняя величина клиновидной
деформации тел поврежденных позвонков составляла 24,3±2,6°, после
проведенной
репозиции
и
выполнения
операции
удалось
уменьшить
клиновидность тел поврежденных позвонков в среднем до 13,18±2,78°.
При оценке результатов оперативного лечения в группе пациентов с
ТПФ без применения устройства у 10% респондентов получен отличный
результат, у 67% - хороший и у 16% - удовлетворительный, 7%
-
Iнеудовлетворительный. В группе пациентов ТПФ с применением устройства
преобладали .хорошие результаты лечения - 69%, у 18% респондентов
получены
отличные
результаты
и
у
13%
-
удовлетворительные.
Неудовлетворительных результатов у этой группы пациентов не было.
Исходя из оценки пациентами качества своего лечения с помощью
опросников Освестри и 8Р-36, в группе пациентов с ТПФ с применением
21
направителя оценка «отлично» получена 27% случаев, в то время как в
группе пациентов с ТПФ без применения устройства, оценка «отлично»
получена только в 8%, а в 26% случаев получены удовлетворительные
результаты.
Таким
образом,
применение
предложенного
нами
устройства-
направителя позволяет оптимизировать результаты оперативного лечения
данной социально-значимой категории пациентов.
Дальнейшее
совершенствование
оперативного
приема
и
мелаллофиксаторов лежит в основе дальнейшего улучшения исходов лечения
и позволяет оптимистично прогнозировать дальнейшее развитие медицины.
ВЫВОДЫ
1. При хирургической
стабилизации
переломов позвоночника
с
использованием аппарата внешней фиксации общее количество мальпозиции
стержней составляет 9,8%.
2. При хирургической
использованием
погружной
стабилизации
переломов позвоночника
транспедикулярной
конструкции
с
общее
количество мальпозиции резьбовых винтов составляет 6,5%.
3. Использование предложенного устройства-направителя позволяет
проводить эффективную профилактику мальпозиции резьбовых винтов и
избежать данного вида осложнений в 100% случаев.
4. Предложенное
устройство-направитель
позволяет
улучшить
функциональные результаты оперативного лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оперативное
лечение
пациентов
следует
проводить
в
специализированном отделении, при наличии квалифицированных кадров травматологов и ортопедов, нейрохирургов.
22
2. При принятии решения о хирургическом
позвоночника
необходимо дооперационное
лечении переломов
планирование
оперативного
приема на основе результатов компьютерной томографии.
3. На полученных КТ-граммах позвоночника необходимо измерить
угол наклона ножки позвонка относительно тела.
4. Необходимо наличие ЭОП для интраоперационного
контроля
проведения резьбовых винтов.
5. На предложенном устройстве-направителе устанавливается угол
наклона трубки, соответствующий углу наклона ножки позвонка.
6. При
проведении
транспедикулярной
фиксации
позвоночника
устройство устанавливается на остистые отростки фиксируемых позвонков, и
винты вводятся по сформированным каналам с учетом заданного угла.
7. При необходимости фиксации
более двух уровней
возможно
применении большего, чем два, направителей.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Бердюгин, К. Л. Ошибки и осложнения транспедикулярной фиксации
позвоночника
погружными
конструкциями
(Обзор
литературы)
[Текст] / К. А. Бердюгин, А. К. Чертков, Д. И. Штадлер, М. Е. Климов,
А. Е. Бетц, О. В. Бердюгина, Д. Ю. Гусев, Е. В. Новицкая //
Фундаментальные исследования. - М.: Издательство РАЕ, 2012. - №4
(2).-С.425-431.
2. Бердюгин,
фиксации
К.
А.
Мальпозиция
позвоночника
профилактика
винтов
погружными
при
транспедикулярной
конструкциями
и
её
(Текст) / К.А.Бердюгин, А.К.Чертков, Д.И.Штадлер,
М.Е.Климов, О.В.Бердюгина, А.Е.Бетц,
Д.А.Гусев, Е.В.Новицкая //
Фундаментальные исследования. - М.: Издательство РАЕ, 2012. - №7
(1). - С.40-44.
23
3. Бердюгнн, К.А., Чертков, А.К., Климов, М.Е., Бердюгина, О.В.,
Новицкая, Е.В., Макурин С.А. Внеочаговый транспедикулярный
остеосинтез в лечении повреждений позвоночника. Основные ошибки
и осложнения // Современные проблемы науки и образования. - 2012.
-Х»5; URL: http://www.science-education.ni/105-6942.
4. Новицкая
Е.В;
Оперативное
лечение
неосложненных
переломов
позвоночника с применением транспедикулярной конструкции «ОРФО»
[Текст]
/
Е.В.Новицкая,
К.Л.Бердюгин
//
Актуальные
вопросы
современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 64-й
Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и
студентов с международным участием, 28-29 апреля 2009 года. Екатеринбург, 2009.- С.542-543.
5. Бердюгин, К.А., Штадлер, Д.И., Климов, М.В., Новицкая, Е.В., Гусев, Д.А.
Лечение переломов и воспалительных заболеваний грудных и поясничных
позвонков с применением транспедикулярного фиксатора «ОРФО» //
Научный электронный архив. URL: http://econf.rae.ru/article/6602.
6. Бердюгин, К.А. Применение транспедикулярного фиксатора «Орфо» в
лечении
переломов
и
воспалительных
заболеваний
фудных
и
поясничных позвонков [Текст] / К.А. Бердюгин, Штадлер Д.И., Климов
М.Е., Новицкая Е.В., Гусев Д.Ю. // «Актуальные вопросы современной
медицинской науки и здравоохранения»: материалы 67-й всероссийской
научно-практической
конференции
молодых ученых
международным участием, 11-12 апреля 2012 года. -
и студентов с
Екатеринбург:
Издательство ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития, 2012. - С.592-593.
7. Новицкая, Е.В. Профилактика мальпозиции транспедикулярного винта при
остеосинтезе
позвоночника
[Текст]
/
Е.В.Новицкая,
К.А.Бердюгин,
А.К.Чергков, М.Е.Климов, Д.И.Штадлер, К.А.Чертков, О.В.Бердюгина //
«Молодежная наука и современность»: материалы 77-й Всероссийской
научной конференции студентов и молодых ученых с международным
24
участием, 18-19 апреля 2012 года. В 3-х частях. Часть I. - Курск: ГБОУ
ВПО КГМУ, 2012. - С. 215-216.
8. Бердюгин, К.А. Оригинальные устройства для профилактики мальпозиции
резьбового
транспедикулярного
А.К.Чертков, О.В.Бердюгина,
М.С.Каренин,
Д.А.Гусев,
хирургического
материалы
винта
/
К.А.Бердюгин,
М.Е.Климов, Д.И.Штадлер, Е.В.Новицкая,
А.Е.Бетц
лечения деформаций
третьего
[Текст]
съезда
//
«Современные
и заболеваний
технологии
позвоночника»:
хирургов-вертебрологов
России
с
международным участием, 11-12 мая 2012 / Под ред. член.-корр РАМН,
проф. А.Г.Баиндурашвили; - С - П б : 0 0 0 «Альта Астра», 2012. - С.27.
9. Новицкая, Е.В. Мапьпозиция стержней при остеосинтезе позвоночника
аппаратом внешней фиксации // Научный электронный архив. URL:
http://econf.rae.ru/article/7283.
10.
Бердюгин,
Бердюгина,
мальпозиции
К-А., Чертков,
O.B., Новицкая,
резьбового
А.К.,
Штадлер,
Д.И.,
Е.В. Интраоперационная
транспедикулярного
Климов,
М.Е.,
профилактика
винта//
электронный архив. URL: http://econf.rae.ru/pdf72012\05\l 132.pdf.
Научный
25
СПИСОК
СОКРАЩЕНИЙ
АВФ - аппарат внешней фиксации
АО - Ассоциация Остеосинтеза
ВМК - вертебро-медуллярный конфликт
ВПХ- военно-полевая хирургия
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнито-резонансная томография
ПДС - позвоночный двигательный сегмент
ТПФ-транспедикулярная фиксация (фиксатор)
ЭОП - электронно-оптический преобразователь
Новицкая Елена Валерьевна
ПРОФИЛАКТИКА МАЛЬПОЗИЦИИ ВИНТОВ ПРИ
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
14.01 Л5 - травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Автореферат напечатан по решению профильной комиссии
ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России от 16 апреля 2013 г.
Подписано в печать 16.04.2013 г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз.
Заказ № 138. Напечатано в полном соответствии с авторским оригиналом
в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России,
г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3