Идиатуллин Р.М. ГБОУ

СЛУЧАЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
Идиатуллин Р.М.
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Пациент И. был доставлен с места ДТП в 10 ч. 10 мин. 21.07.2011 машиной скорой
медицинской помощи в «1 РКБ МЗ УР». Из анамнеза: пациент - водитель мотоцикла «Ямаха»
совершил столкновение с легковым автомобилем около 9 ч. Вечером 20.09.11 употреблял
алкоголь в количестве около 100 мл водки, бокала пива. Жалобы на боли в обоих плечевых
суставах, грудной клетке, в правом бедре. Выраженная общая слабость, одышка.
При осмотре: состояние тяжёлое, положение пассивное (лежит на каталке), в сознании,
адекватен, стонет от болей. Кожные покровы бледные. На боковой поверхности грудной клетке
справа опухолевидное образование в мягких тканях, размерами 20*20*10 см, эластической
консистенции с участками подкожной эмфиземы (гематома мягких тканей). На левом
предплечье, коленных суставах ссадины. В области правого бедра деформация, патологическая
подвижность, болезненность. Пальпация в области плечевых суставов, грудной клетке во всех
отделах, позвоночника в грудном отделе резко болезненны. Дыхание справа не проводится,
слева перкуторный звук ослаблен в нижних отделах. ЧДД 26 в мин. Пульс 120 уд./мин., слабого
наполнения, АД 80/50 мм. рт. ст. Язык сухой, живот мягкий, участки болезненности в
эпигастрии больше слева, при пальпации пациент отмечает иррадиацию болей в грудную
клетку
справа.
Симптом
Щёткина-Блюмберга
отрицательный.
Перистальтика
вялая.
Установлен уретральный катетер, моча - светлая со слегка розовым оттенком.
Лабораторные показатели: в момент поступления в общем анализе крови без особенностей,
б/х показатели в норме, общем анализе мочи: цвет мясных помоев, мутная, белок 1 г/л, отн.
плотность 1015, эритроциты увеличены.После операции 21.07.11 количество эритроцитов
снизилось до 0,26х1012/л, гемоглобин 7г/л. 30.08.11 АЛТ 81,9 Ед/л, ACT 144 Ед/л, С-реактивный
белок 1536 нг/мл, ЩФ 545,6 Ед/л, ГГТ 353,5 Ед/л.
На КТ от 21.07.11 грудной и брюшной полостей, малого таза: множественные двойные
оскольчатые со смещением 1,3,4,5,6,7,8,9,10,11 рёбер справа 7,8,9 рёбер слева. Переломы
поперечных отростков грудных и L1 позвонков. Компрессионно-оскольчатый перелом тела Д7
позвонка. Оскольчатый перелом тела правой лопатки. Подкожная и межмышечная эмфизема,
больше справа. Гематома мягких тканей грудной клетки справа. Ушиб обоих лёгких.
Правосторонний гемопневмоторакс, левосторонний гемоторакс. КТ 21.07.2011 головной мозг:
патологических изменений головного мозга, костей черепа нет. Обзорная рентгенограмма
грудной клетки от 21.07.2011 г.: рентгенологическая картина дистресс-синдрома. Малый
гидроторакс справа. Множественные переломы рёбер справа. УЗИ органов брюшной полости
от 21.07.2011 г.: жидкость в достоверном количестве в брюшной, плевральной полостях не
определяется. Контуры почек ровные. ЭКГ от 22.07.2011 г.: умеренная синусовая тахикардия.
Признаки ишемии миокарда в переднеперегородочной области (ST выше изолинии в V2,V3 на
2,5 мм). Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции от 28.07.2011 г.: дистресс-синдром
3 ст. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Малый двусторонний гидроторакс.
Множественные переломы рёбер, правой лопатки. КТ 19.08.2011 г. Грудная клетка, органы
брюшной полости: правосторонний пневмо-плеврофиброз нижней доли лёгкого с небольшим
осумкованным
гидротораксом.
Левосторонний
гидроторакс.
Послеоперационные
изменения мягких тканей грудной стенки справа по боковой поверхности. Незначительная
гепатомегалия.
Функционирующая
холецистостома.
Состояние
после
спленэктомии,
дренирование ложа. СКТ-признаки псевдомембранозного энтероколита. Послеоперационный
дефект передней брюшной стенки. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции от
22.08.2011. Левосторонний гидроторакс. Гиповентиляция базальных отделов. Гиперволемия
лёгких, Множественные переломы рёбер. УЗИ органов брюшной полости от 26.08.2011: УЗИ признаки гидроторакса слева. КТ от 1.09.2011 г. Грудная клетка, органы брюшной полости:
правосторонний пневмо-плеврофиброз нижней доли лёгкого с небольшим осумкованным
гидротораксом. Левосторонний гидроторакс с тенденцией к осумкованию. Послеоперационные
изменения мягких тканей грудной стенки справа по боковой поверхности. Незначительная
гепатомегалия.
Функционирующая
холецистостома.
Состояние
после
спленэктомии,
дренирование ложа. СКТ-признаки псевдомембранозного энтероколита. Послеоперационный
дефект передней брюшной стенки. Умеренная положительная динамика от 19.08.2011 г.
Диагноз: ДТП сочетанная (автодорожная) травма. Множественные двойные оскольчатые со
смещением 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 рёбер справа 7, 8, 9 рёбер слева. Переломы поперечных
отростков Th 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, L1 справа, С7, Th 4, 5 слева. Компрессионно-оскольчатый
перелом тела Th 7 позвонка. Оскольчатый перелом тела правой лопатки. Закрытый перелом
правого бедра, вывих левого плечевого сустава. Множественные разрывы правого лёгкого с
кровотечением. Ушиб обоих лёгких. Правосторонний гемопневмоторакс, левосторонний
гемоторакс. Закрытая травма живота. Разрыв правой доли печени. Разрыв селезёнки.
Внутрибрюшное кровотечение. Посттравматический панкреонекроз. Перфорация желудка.
Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Ушиб правой почки. ЗЧМТ. Сотрясение головного
мозга. Травматически-геморрагический шок III-IV ст. Постгеморрагическая анемия III ст.
Полиорганная дисфункция.
Пациент с 21.07.11 по 19.08.11 находился в отделении реанимации, затем до 17.10.11 в
хирургическом отделении на стационарном режиме. Была назначена диета: стол №2.
Проводилась медикаментозная терапия: сибазол 2,0 в/м, сернокислая магнезия, анальгин 2,0
в/м, кортексин 10 мг в/м, гептрал 5,0 в/в, фраксипарин 0,3 п/к, мезим-форте 1 таб. 3 раза/день,
милдронат 5 мл в/в, дексаметазон 4мг в/м, омез 1 капе. 3 раза/день, мексидол 4,0 на 250 мл физ.
раствора, рибоксин 10 мг в/в.
Хирургическое лечение: 21.07.2011. Лапаротомия, спленэктомия, ревизия брюшной полости,
гемостаз
раны
печени,
санация,
дренаж
брюшной
полости.
Под
ЭТН
выполнена
верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости около 500 мл крови. Выполнена
спленэктомия. Обнаружена рана печени 1,5x0,5 см, произведён гемостаз. Установлен дренаж в
поддиафрагмальное пространство с обеих сторон. 21.07.2011. Торакотомия, ушивание разрывов
правого лёгкого. Удаление костных отломков, рёбер. Гемостаз. Дренирование плевральной
полости. Под ЭТН выполнена торакотомия справа. В плевральной полости около 100 мл крови.
В верхней доле разрыв лёгкого 3,0x0,5 см с кровотечением. В нижней доле несколько разрывов
лёгкого 10x1,7x1,3x0,5 см с кровотечением. Разрывы ушиты узловым швом. Удаление костных
отломков рёбер. Острые концы рёбер резецированы. Проведён гемостаз. Установлен дренаж по
Бюлау. Рана зашита.
24.07.2011. Релапаротомия, ушивание перфорации сальника, интубация желудка, санация,
дренирование брюшной полости. ЭТН. В брюшной полости около 1 л серозно-гнойного
экссудата с фибрином и желудочным содержимым. Экссудат эвакуирован. В дне желудка
обнаружена перфорация 2см в диаметре. Перфорация ушита двухрядным швом. Выполнена
назоинтестинальная интубация до илеоцекального угла. Брюшная полость санирована. В малом
тазу установлен дренаж. На рану наложен провизорный непрерывный шов.
26.07.2011. Плановая санация брюшной полости, установление дренажно-промывной
системы в поддиафрагмальное пространство слева. Под ЭТН сняты провизорные швы с раны. В
брюшной полости около 300 мл серозно-гнойного экссудата с фибрином. Брюшная полость
санирована. Установлен дренаж. На рану наложен провизорный непрерывный шов.28.07.2011.
Плановая санация брюшной полости. Холецистостомия. ЭТН. В брюшной полости около 200
мл мутного серозного экссудата с фибрином. Желчный пузырь 12x5 см, очень напряжён, стенки
истончены. Выполнена холецистостомия, желчь чёрная, застойная, густая.Брюшная полость
санирована. На рану наложен провизорный непрерывный шов. 29.07.2011. Нижняя
трахеостомия.Под местной анестезией 2% раствором лидокаина произведена нижняя
трахеостомия, установлена трубка. Дыхание проводится, кровотечений нет. Вокруг трубки
наложены 2 шва.
1.08.2011. Плановая санация брюшной полости. ЭТН. Удалено 50 мл серозного экссудата.
13.09.11. Открытая репозиция, остеосинтез бедра.
Пациент выписан 17.10.11. Состояние удовлетворительное, раны зажили, передвигается с
помощью костылей. Выписан на долечивание и проведение реабилитационных мероприятий по
месту медицинского обслуживания.