Ультразвуковая визуализация позвоночного столба у взрослых
advertisement
Ультразвуковая визуализация позвоночного столба у взрослых на грудном и поясничном уровне при нейроаксиальной блокаде Ki Jinn Chin, F.R.C.P.C.,* Manoj Kumar Karmakar, M.D.,† Philip Peng, F.R.C.P.C.‡ РЕЗЮМЕ Роль ультразвука при нейроаксиальных блокадах часто недооценивают, вероятно из-за почти что одинаковой эффективности традиционной методики, основанной на анатомических ориентирах; хотя может быть из-за сложности точной визуализации через узкие акустические окна, сформированные костными структурами позвоночника. Однако, этот же факт является основанием для применения ультразвука, так как межпозвоночный промежуток, через который может пройти ультразвуковая волна, достаточно велик и для проведения иглы. Бонусной возможностью ультразвука является облегчение идентификации межпозвоночных уровней, определение глубины эпидурального и интратекального пространств, а также локализация важных анатомических маркеров, включая среднюю линию и межпозвоночные пространства. Это значительно упрощает проведение блокады, особенно у пациентов с нечеткими анатомическими ориентирами. В данной статье авторы обощают всю современную литературу, описывают ключевые ультразвуковые доступы и предлагают системный подход к проведению ультразвук-ассистированной спинальной и эпидуральной анестезии у взрослых. Ультразвуковой контроль произвел революцию в регионарной анестезии, особенно в области периферической нервной блокады. Применение УЗИ при нейроаксиальной анестезии еще не достигло такого же широкого распространения; в то же время спинальная и эпидуральная — это наиболее востребованные методики регионарной анестезии на современном этапе. Причинами такой непопулярности является достаточно высокая эффективность традиционной техники и ограничения для ультразвуковой визуализации позвоночника у взрослых: идентификация структур внутри позвоночного канала у пациентов данной возрастной группы возможна только через межпозвоночные промежутки. Однако, этот же факт является основанием для применения ультразвука при нейроаксиальных блокадах: при наличии между телами соседних позвонков акустического окна, через который ультразвуковая волна проникает до структур внутри позвоночного канала, это же окно всегда можно использовать для проведения иглы до эпидурального или интратекального пространства. Целью данной статьи является: во-первых, описать основные анатомические принципы и ультразвуковую анатомию позвоночного столба на грудном и поясничном уровнях у взрослых, а, во-вторых, предложить системный подход для ультравзуковой визуализации позвоночника при проведении спинальной и эпидуральной анестезии. Также мы кратко рассматриваем особенности использования ультразвука для нейроаксиальных блокад на данном этапе развития метода. ИСТОРИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ ПРОЦЕДУР У ВЗРОСЛЫХ Первое упоминание ультразвуковой визуализации при проведении люмбальной пункции появилось в русскоязычной литературе в 1971г.1 Девятью годами позже Cork и соавторы описали методику определения анатомии нейроаксиалных структур при помощи УЗИ.2 И хотя, по сегодняшним меркам, изображение не отличалось высоким качеством - всегда можно было определить пластинку и тело позвонка, желтую связку и позвоночный канал. Таким образом, ультразвук использовался для предварительного исследования анатомии позвоночника и измерения расстояния между пластинкой и эпидуральным пространством непосредственно перед проведением пункции.3,4 Между 2001 и 2004, Grau с коллегами обобщили серию исследований, демонстрировавших применение ультразвука в эпидуральной анальгезии, которая стала поворотным моментом в нашем понимании сонографии позвоночных структур.5-15 Кроме этих исследований с 2004 по 2007 годы в анестезиологической литературе появилось всего три тематических сообщения 16-18. Скорее всего качество и доступность ультразвукового оборудования на том этапе сдерживали развитие в этой области. С тех пор количество публикаций (включая сборник руководств Национального Института Здоровья и Клинической Практики — NICE), посвященных ультразвукассистированной эпидуральной и спинальной анестезии постоянно увеличивалось 19. Кроме того определенныей интерес возник и у врачей-реаниматологов для контроля выполнения люмбальной пункции.20-23 АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Каждый позвонок имеет две части: тело и дугу. Дуга позвонка состоит из следующих частей: ножки, пластинка, поперечные отростки, остистый отросток, верхний и нижний суставной бугорок (Рис 1). Соседние позвонки сочленяются друг с другом через фасетчатые суставы между верхними и нижними суставными отростками, а между телами позвонков располагается межпозвоночный диск. В данной статье мы используем термины “межпозвоночное пространство” и “межостистое пространство” для обозначения разницы между соответственно соседними позвонками и соседними остистыми отростками. Рис. 1. Косая (A) и задняя (В) проекции двух соседних поясничных позвонков. Межпозвоночное пространство расположено сзади и прикрыто основанием остистого отростка, пластинкой позвонка и нижним суставным отростком. Сверху над пространством проходит желтая связка. Межостистое пространство лежит по средней линии и заполнено надостистой и межостистой связками. Межпозвонковые отверстия расположены по бокам и прикрываются ножками, телом позвонка, пластинкой, а также верхним и нижним суставным отростками; через эти отверстия проходят корешки спинного мозга и сопровождающие их сосуды. На изображении:interlaminar space — межпозвонковое пространство, spinous process — остистый отросток, laminae — пластинка позвонка, inferior articular processes — нижний суставной отросток, superior articular process — верхний суставной отросток, interspinous space — межостистое пространство, intervertebral foramen — межпозвонковое пространство, pedicles — ножки позвонка, vertebral body — тело позвонка. (Изображение использовано с разрешения www.usra.ca.) Позвоночный канал формируется остистым отростком и пластинкой сзади, ножками по бокам и телом позвонка спереди. Вдоль передней стенки позвоночного канала по всей длине располагается задняя продольная связка. Единственными окнами в позвоночный канал являются расположенные на его боковой стороне межпозвонковые отверстия, через которые выходят корешки спинномозговых нервов, а также межпозвоночные промежутки вдоль задней стенки канала. Желтая связка — это плотная соединительнотканная связка, перекидывающаяся по средней линии через межостистые промежутки. Она имеет дугообразную форму в поперечном сечении с максимальной толщиной по средней линии. Желтая связка крепится к передней поверхности пластинки верхнего позвонка и распадается книзу, прикрепляясь к задней поверхности (поверхностная часть) и передней поверхности (глубокая часть) пластинки нижнего позвонка. 24 К кончикам остистых отростков крепится плотный фиброзный тяж - надостистая связка; между остистыми отростками по всей длине позвоночника проходит тонкая, мембранозная межостистая связка. Внутри позвоночного канала лежит дуральный мешок (на самом деле, формируется твердой и паутинной мозговыми оболочками), содержащий спинной мозг, “конский хвост” и спинномозговую жидкость. Эпидуральное пространство — это пространство внутри позвоночного канала, но вне дурального мешка. Анатомия эпидурального пространства гораздо сложнее, чем это освещается в большинстве анатомических руководств.25 По отношению к дуральному мешку эпидуральное прострнаство разделяется на переднюю, заднюю и боковые части. Для проведения нейроаксиальных блокад анестезиолог заинтересован прежде всего в заднем эпидуральном пространстве. Заднее эпидуральное пространство у взрослых не непрерывно — оно разделено на сегменты, заполненные жировой тканью, плотно прилегающим (но не спаянным) к внутренней поверхности пластинки позвонка дуральным мешком. Латеральное эпидуральное пространство располагается на уровне межпозвоночных отверстий и содержит спинномозговые нервы, корешковые сосуды и жировую ткань. Переднее эпидуральное пространствсодержит очень важную структуру - внутреннее венозное сплетение. ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ Анатомия Задняя поверхность пластинок пяти поясничных позвонков имеет наклон в предне-верхнем направлении (Рис 1). Пластинки, в отличие от грудного отдела, не перекрывают друг друга и между соседними позвонками остается достаточно большое межпозвоночное пространство. Широкие и плоские остистые отростки направлены кзади с небольшим нижним наклоном. Поэтому на поясничном уровне сравнительно просто визуализировать позвночный канал по средней линии через межостистые и межпозвоночные промежутки. Эти промежутки можно увеличить наклоном тела пациента кпереди. 26 Чем старше пациент — тем сложнее визуализация канала по средней линии отчасти из-за кальцификации межостистого пространства, отчасти из-за его сужения, а также гетеротопической оссификации межостистой связки27 и гипертрофии фасетчатых суставов. Поперечные отростки отходят кпереди от суставных и ориентированны в задне-боковом направлении; самым длинным отростком является суставной отросток L3.24 Фасетчатые суставы и поперечные отростки лежат в межпозвонковом пространстве примерно в одной плоскости, а нижний край остистого отростка перекрывает большую его часть. Желтая связка перекидывается через межпозвоночное пространство; под ней лежит заполненный жировой тканью задний отдел эпидурального пространства (Рис 2). Задний отдел эпидурального пространства на поперечном сечении в поясничном отделе обычно имеет треугольную форму (ширина в передне-заднем направлении по средней линии составляет 7 мм) и постепенно сужается по направлению к пластинке позвонка, где твердая мозговая оболочка плотно прилежит к надкостнице.25 Внутри дурального мешка конец спинного мозга у взрослых расположен примерно на уровне тела первого поясничного позвонка (L1); хотя у каждого конкретного пациента это значение может отличаться согласно статистическому закону нормального распределения признака и лежит в диапазоне от середины двенадцатого грудного позвонка (Th12) до верхней трети третьего поясничного позвонка (L3).28 От спинного мозга берут начало терминальные нити и “конский хвост”. Дуральный мешок обычно оканчивается на уровне середины второго крестцового позвонка (S2), хотя у конкретного пациента он может заканчиваться как на верхней границе S1, так и на нижней границе S4.29 Рис. 2. Магнитно-резонансная томография, срез в поперечной (аксиальной) плоскости в поясничной области на уровне межпозвоночного пространства. На этом Т1-взвешенном изображении жировая ткань (подкожная и внутри эпидурального пространства) и жидкость выглядят белыми; соединительная ткань (связки, твердая мозговая оболочка) и мышцы — темные. Позвоночный канал содержит эпидуральное пространство, дуральный мешок (темная наружная линия между эпидуральным пространством и цербро-спинальной жидкостью) и конский хвост. Обратите внимание на дугообразное строение желтой связки и треугольное сечениезаднего эпилурального пространства сразу же за ней. (Изображение использовано с разрешения www.usra.ca) Техника визуализации и УЗ-анатомия Подготовка При сканировании поясничного отдела позвоночника пациента укладывают в то положение, в котором будет проводится блокада: это обычно латеральный декубитус или позиция сидя. Мы предпочитаем использовать низкочастотный конвексный датчик (2-5 МГц), так как большая область обзора и глубокая проникающая способность обеспечивают хорошее распознавание анатомических ориентиров и в то же время достойное качество изображения. Для большинства пациентов глубина сканирования не превышает 7-8 см, но уже при проведении исследования необходимо оптимизировать глубину проникновения, фокус и степень акустического усиления, чтобы получить наилучшее качество визуализации. Плоскости для ультразвуковой визуализации. Анатомия человека обычно описывается в трех взаимоперпендикулярных плоскостях: сагиттальной, поперечной и коронарной (Рис. 3). Собственно, при ультразвуковой визуализации позвоночника также описывается три основных плоскости ориентации ультразвукового датчика и луча: (1) парамедиальная сагиттальная, когда луч ориентирован в сагиттальной плоскости латеральнее средней линии (остистых отростков позвонков); (2) парамедиальная сагиттальная косая, похожа на обычную сагиттальную, за исключением того, что теперь датчик наклонен и луч направлен к медиальной сагиттальной плоскости; и (3) поперечная, когда луч ориентирован параллельно поперечной или горизонтальной плоскости. Термины "поперечный" и "аксиальный" в отношении визуализации являются синонимами; в данной статье мы используем оба термина. Рис. 3. Анатомические плоскости и ориентация датчика. Существует три основных анатомических плоскости: сагиттальная, поперечная и коронарная. Медиальная сагиттальная плоскость также называется срединной плоскостью. Три основных положения ультразвукового датчика названы согласно анатомическим плоскостям, в которых рапсространяется ультразвуковой луч: парамедиальный сагиттальный, парамедиальный сагиттальный косой и поперечный. Пунктирная линия обозначает срединную плоскость пациента. (Изображение использовано с разрешения www.usra.ca). Ультразвуковая визуализация позвоночника. Правильная интерпретация ультразвуковой анатомии обязательна для корректного выполнения эпидуральной анальгезии, хотя это не всегда просто из-за большой глубины и узких акустических окон, которые препятствуют четкой визуализации важных анатомических ориентиров. Кроме того кость выглядит как гиперэхогенное (белое) линейное образование с темной акустической тенью, полностью закрывающей структуры, расположенные ниже. Соединительная ткань, например, связки и фасции, также гиперхогенны, хотя их акустический импенданс меньше, чем у кости, поэтому лежащие глубже структуры остаются доступными визуализации. Жировая ткань и жидкость имеют очень низкий акустический импенданс, поэтому выглядят темными — гипоэхогенными. Систематический подход (таблица 1) облегчает как распознавание анатомических структур, так и проведенеие ультразвук-ассистированной нейроаксиальной блокады. Существует пять основных ультразвуковых доступов, побробнее они описаны ниже. Таблица 1. Систематический подход к нейроаксиальным блокадам на поясничном уровне у взрослых Этап Действия 1. Подготовка Расположите пациента в положении, в котором вы будете выполнять блок. Возьмите низкочастотный конвексный датчик (2-5 МГц). Настройте на приборе фокус и акустическое усиление (обычно на 7-10 см). 2. Парамедиальный сагиттальный доступ на уровне поперечных отростков Поставьте датчик в сагиттальной плоскости на 3-4 см латеральнее средней линии. 3. Парамедиальный Сместите датчик медиальнее до достижения парасагиттальной плоскости. сагиттальный доступ на уровне суставных отростков Ориентиры "Знак трезубца" — пальцевидные, темные зоны — акустическая тень от поперечных отростков. Закругленные “горбы” (волны) фасетчатых суставов между верхними и нижними суставными отростками 4. Парамедиальный сагиттальный косой доступ После достижения парамедиального сагиттального доступа на уровне суставных отростков наклоните датчик по направлению к средней линии, для того, чтобы получить парамедиальный сагиттальный косой доступ. Для оптимизации изображения допустимо небольшое скольжение и покачивание датчика. “Пилообразная” тень пластинок, задний комплекс (желтая связка, эпидуральное пространство и задний листок твредой мозговой оболочки), передний комплекс (передний листок твердой мозговой оболочки, задняя продольная связка и тело позвонка) 5. Идентифицировать и отметить межпозвонковый уровень Сместите датчик в каудальном направлении, сохраняя парамедиальный сагиттальный косой доступ, пока в центре экрана не появится межпозвоночный промежуток L5–S1. Теперь его местоположение соответствует середине длинной стороны датчика и может быть отмечено на коже пациента. Сместите датчик в карниальном направлении, помечая подобным образом на коже каждый межпозвоночный промежуток (L4–L5, L3–L4, L2–L3) — эта методика называется “подсчет вверх”. Идентификацию нужного межпозвоночного промежутка можно подтвердить “подсчетом вниз”: визуализируйте Т12 по его суставу с двенадцатым ребром, а затем смещайте датчик в каудальном направлении, отмечая на коже каждый промежуток. Горизонтальная гиперэхогенная линия крестца, двенадцатое ребро и его сустав споперечным отростком Т12. 6. Поперечный межпозвоночный доступ Поверните датчик на 900 в поперечную плоскость и смещайте его в Межостистая связка, суставные отростки и каудальном или краниальном направлениях до визуализации поперечные отростки, передний комплекс, межпозвоночного промежутка на соответствующем уровне. Для оптимизации задний комплекс. изображения датчик можно наклонить в краниальном направлении. Оцените необходимую глубину введения иглы, измерив расстояние от кожи до заднего комплекса при помощи соответствующей функции УЗ-аппарата. 7. Пометьте точку введения иглы Выведите срединную линию нейроаксиальных структур на центр экрана и пометьте середины длинной и короткой сторон датчика. Точка пересечения этих двух меток означает точное место для вкола. Проведите спинальную или эпидуральную анальгезию по обычной методике, но с применением полученной накожной отметки и информации о глубине введения иглы. Перенаправления иглы обычно не требуются, но в любом случае они будут минимальными и в только в краниальном направлении. 1. Парамедиальный сагиттальный доступ на уровне поперечных отростков. Для начала поместите ультразвуковой датчик в сагиттальной плоскости на 3-4 см латеральнее средней линии, чуть выше верхней границы крестца. Теперь можно идентифицировать поперечные отростки поясничных позвонков. Они выглядят как гиперэхогенные полукруглые структуры с выраженной "пальцевидной” акустической тенью снизу, такая картинка получила название "знак трезубца".30 Полоски большой поясничной мышцы видны между этими акустическими тенями и глубже поперечных отростков (Рис 4). Рис. 4. Парамедиальный сагиттальный доступ на уровне поперечных отростков поясничного отдела позвоночника с МРТ-сканограммой, выполненной на том же уровне в Т1-режиме. Датчик расположен сверху кончиков поперечных отростков позвонков, которые отбрасывают теныую, полукруглуюакустическую тень («пальцевидная тень»). Этот признак имеет название - «знак трезубца». Мышца, выпрямляющая спину и поясничная мышца лежат над и под поперечными отростками ,соответственно. При надлежащей настройки глубины сканирования также визуализируется париетальный листок брюшины. На изображении: erector spinae muscle — мышца, выпрямляющая спину, cephalad — краниально, psoas muscle — поясничная мышца, peritoneum - брюшина, TP = transverse process — поперечныйотросток позвонка. (Изображение использовано с разрешения www.usra.ca) 2. Парамедиальный сагиттальный доступ на уровне суставных отростков. Из предыдущей позиции датчик смещают несколько медиальнее пока не появится непрерывная, бугристая гиперэхогенная линия (Рис 5). Это парамедиальный саггитальный доступ на уровне суставных отростков, а каждый "бугорок" — это фасетчатый сустав между суставными отростками выше- и нижележащего позвонков. И верхний, и нижний суставные отростки лежат в коронарной плоскости по одной линии, кзади от поперечных отростков. Поэтому суставные отростки визуализируются поверхностнее, чем поперечные. Рис. 5. Парамедиальный сагиттальный доступ на уровне суставных отростков поясничного отдела позвоночника с КТ-сканограммой, выполненной на том же уровне. Перекрывающиеся тени верхнего и нижнего суставных отростков видны как непрерывная гиперэхогенная волнистая линия с акустической тенью под ней. На изображении: erector spinae muscle — мышца, выпрямляющая спину, cephalad - краниально. (Изображение использовано с разрешения www.usra.ca) 3. Парамедиальный саггитальный косой доступ. Из парамедиального сагиттального доступа на уровне суставных отростков наклоните датчик таким образом, чтобы луч был направлен к срединной сагиттальной плоскости. Характерной картинкой для этого доступа является "пилообразная" линия наклоненных гиперэхогенных пластинок дуг поясничных позвонков. Через промежуточные провалы (межпозвонковые промежутки) можно визуализировать следующие структуры (снаружи внутрь): желтая связка, эпидуральное пространство, задний листок твердой мозговой оболочки, субдуральное пространство, передний листок твердой мозговой оболочки, задняя продольная связка и задняя поверхность тела позвонка (Рис 6). Рис. 6. Парамедиальный сагиттальный косой доступ на уровне поясничного отдела позвоночника и соответствующая МРТ-сканограмма (режим Т1). Пластинки позвонков видны как наклонные гиперэхогенные линии с акустическим тенями под ними, что дает характерный «пилообразный» вид этой линии. Между «зубцами» этой пилы (пластинками) располагаются акустические окна, через которые визуализируется задний комплекс: желтая связка, заднее эпидуральное пространство, задний листок твердой мозговой оболочки и интратекальное пространство; еще глубже можно различить передний комплекс: передний листок твердой мозговой оболочки, переднее эпидуральное пространство, заднюю продольную связку и заднюю поверхность тела позвонка, которая выглядит как единая гиперэхогенная структура. Компоненты заднего комплекса (желтую связку, заднее эпидуральное пространство и задний листок твердой мозговой оболочки) не всегда удается отчетливо дифференцировать друг от друга. На изображении: Ligamentum flavum — желтая связка, dura — твердая мозговая оболочка, epidural space — эпидуральное пространство, posterior complex — задний комплекс, intrathecal space — интратекальное пространство, anterior complex — передний комплекс, cephalad - краниально. (Изображение использовано с разрешения www.usra.ca) Желтая связка, эпидуральное пространство и задний листок твердой мозговой оболочки обычно выглядят как единая гиперэхогенная линейная структура, которую мы назвали задним комплексом. Плавные скользящие и покачивающие движения датчика могут помочь визуализровать желтую связку и задний листок твердой мозговой оболочки отдельно друг от друга: они видны как две яркие гиперэхогенные линии разделенные гипоэхогенным (заполненным жиром) задним эпидуральным пространством. Но в любом случае, заднее эпидурально пространство удается визуализировать не всегда. Это можно объяснить ограничениями разрешающей сопосбности ультразвука, особенно у тучных пациентов, а также тем, что само пространство имеет на поперечном сечении треугольную форму25, постепенно сужаясь в латеральных отделах, поэтому его ширина сильно зависит от уровня, на котором происходит пересечение сУЗ-лучом. Субдуральное пространство однородно гипоэхогенное, хотя иногда можно разглядеть конский хвост и терминальные нити, которые видны как пульсирующие гиперэхогенные тяжи внутри дурального мешка. Передний листок твердой мозговой оболочки, задняя продольная связка и задняя поверхность позвонка или межпозвоночного диска визуализируются как единая гиперэхогенная структура (передний комплекс31) и обычно у взрослого пациента не представлятся возможным ее дифференцировать послойно. Вертикальный размер межпозвоночного пространства можно оценить измерив протяженность заднего или переднего комплекса и это может служить индикатором технической сложности выполнения нейроаксиальной анестезии на этом уровне.32 Глубину от кожи до заднего комплекса также можно измерить, что даст примерную информацию об ожидаемой глубине продвижения иглы для спинальной или эпидуральной анестезии. 33 Точная идентификация межпозвонковых промежутков. После адекватной визуализации в парамедиальном сагиттальном косом доступе датчик смещают в каудальном направлении дотех пор, пока не появится горизонтальная гиперэхогенная линия от крестца (Рис 7). Провал между линией крестца и тенью пластинки пятого поясничного позвонка (L5) и будет являтся межпозвоночным промежутком L5-S1. Пластинка пятого поясничного позвонка уже, чем пластинки других поясничных позвонков и это может облегчить ее поиск. При смещении датчика, находящегося в парамедиальном сагиттальном косом доступе на уровне пояснично-крестцового сочленения, кверху последовательно идентифицируются все вышележащие межпозвонковые промежутки. Четкая топография каждого промежутка облегчается следующим алгоритмом: центрируйте нужный промежуток на экране и сделайте соответствующую отметку на коже напротив середины длинного края датчика (Рис 8). Это предупреждает ошибки при последующем сканировании в поперечной плоскости. Рис. 7. Парамедиальный сагиттальный косой доступ на уровне L5S1 и компьютерная томограмма, выполненная на соответствующем уровне. Крестец визуализируется как горизонтальная полукруглая гиперэхогенная линия, а L5 имеет типичный вид («зуб пилы»). Через акустическое окно между этими двумя структурами видно содержимое позвоночного канала. Отличительным свойством пластинки L5 является его меньший врехне-нижний размер, по сравнению с другими поясничными позвонками. На изображении: Posterior complex — задний комплекс, sacrum крестец, anterior complex — передний комплекс, cephalad краниально. (Изображение использовано с разрешения www.usra.ca). Рис. 8. Нанесение накожных меток перед введением иглы. На парамедиальном сагиттальном косом доступе каждый промежуток (на иллюстрации L3-L4) располагается по центру экрана (А). Напротив середины длинной стороны ультразвукового датчика делается соответствующая отметка (В). Затем датчик разворачивается на 900 и оператор получает стандартный поперечный доступ (С). Срединная линия пациента опять выводится по центру экрана и напротив середины длинной и короткой осей датчика опять наносятся накожные метки (D). Точка пересечения этих двух точек и является оптимальным местом введения иглы на данном уровне. На изображении: Location of L3/4 interspace — локализация промежутк L3/4, PS oblique view — парамедиальный сагиттальный доступ, transverse view — поперечный доступ, posterior complex — задний комплекс, anterior complex — передний комплекс, articular process and facet joint — суставной отросток и фасетчатый сустав. (Изображение использовано с разрешения www.usra.ca) 4. Поперечный доступ на уровне остистых отростков. После завершения сканирования в парамедиальной сагиттальной плоскости датчик поворачивают на 900 в поперечную плоскость и центрируют нейроаксиальные структуры на экране. Если датчик расположен над остистым отростком, то его гиперэхогенный контур виден как гиперэхогенная линия с дистальной акустической тенью. Это положение можно отметить на коже, что упростит дальнейшую ориентировку. Гиперэхогенная пластинка позвонка видна у другого края остистого отростка, но все структуры, интересующие анестезиолога скрыты за кустической тенью (Рис. 9). Рис. 9. Поперечный доступ на уровне остистого отростка и соответствующая МРТ-сканограмма в режиме Т1. Верхушка остистого отростка и пластинка позвонка вяглядят как гиперэхогенные структуры с подлежащей акустической тенью, которая закрывает все, что расположено глубже. На изображении: tip of spinous process — верхушка оститого отростка, erector spinae muscle — мышца, выпрямляющая спину, lamina — пластинка позвонка, posterior epidural space — заднее эпидуральное пространства, intrathecal space — интратекальное пространство. (Изображение использовано с разрешения www.usra.ca). 5. Поперечный межпозвоночный доступ. Сместив датчик от предыдущего положения в каудальном или краниальном направлении ультразвуковой луч попадает в межостистый и межпозвоночный промежутки , что обеспечивает визуализацию содержимого позвоночного канала. Обычно линейная акустическая тень остистого отростка сменяется менее темной вертикальной полосой (межостистая связка вместе с расположенной рядом эхогенной мышцей, выпрямляющей спину) и, расположенными глубже, двумя параллельным гиперэхогенными линиями переднего и заднего комплексов, разделенных гипоэхогенным содержимым дурального мешка (Рис 10). В зависимости от ширины межостистого промежутка и угла наклона самого отростка иногда для оптимизации визуализации содержимого позвоночного канала требуется наклонить датчик в краниальном направлении. В отличие от парамедиального сагиттального косого доступа при поперечном межпозвонковом доступе редко удается визуализировать желтую связку и задний листок твердой мозговой оболочки раздельно14,33,34, а иногда они могут быть невидимы вовсе.34 Худшее качество визуализации заднего комплекса может быть связано с более узким акустическим окном, остающимся между остистымми отростками; хотя некоторые исследователи выдвигают гипотезу отом, что желтая связка анатомически имеет промежутки.34,35 Если же виден передний комплекс, то ультразвуковой луч пересек позвоночный канал и одно можно сказать точно: межпозвонковый промежуток идентифицирован четко. Поперечные и суставные отростки в сложных случаях могут служить дополнительными анатомическими ориентирвами, так как лежат примерно в той же плоскости, что межпозвоночный прмежуток. После установки датчика в оптимальной позиции, при помощи функции измерителя на ультразвуковом аппарате целесообразно измерить глубину от кожи до заднего комплекса. Срединная линия нейроаксиальных структур и межпозвонковое пространство соответствуют середине длинной и короткой сторон датчика, поэтому на кожу можно легко нанести необходимые разметки (Рис 8). Пересечение этих линий обозначает идеальную точку для ввода иглы для срединного доступа при спинальной или эпидуральной анестезии. Об величине краниального наклона при вводе иглы можно косвенно судить по степени наклона датчика, которая необходима для получения оптимального обзора из поперечного межпозвоночного доступа. Рис. 10. Поперечный межпозвоночный доступ и соответствующая МРТ-сканограмма в режиме Т1. Интратекальное пространство — это темный гипоэхогенный пучок, расположенный между гиперэхогенными линиями переднего и заднего комплексов. Поперечные и суставные отростки одного и того же позвонка обычно расположены в одной и той же поперечной плоскости, поэтому, как правило, визуализируются.. Желтая связка, заднее эпидуральное пространство и тверлая мозговая оболочка не всегда четко дифференцируются друг от друга на поперечном сечении. По средней линии расположена темная вертикальная полоса — межостистая связка. На изображении: Interspinous ligament — межостистая связка, articular process — сутавной отросток, transverse process — поперечный отросток, intrathecal space — интратекальное пространство, anterior complex — передний комплекс, posterior complex — задний комплекс, erector spinae muscle — мышца, выпрямляющая спину, ligamentum flavum — желтая связка, posterior epidural space — заднее эпидуральное пространство. (Изображение использовано с разрешения www.usra.ca) ГРУДНОЙ ОТДЕЛ АНАТОМИЯ Морфология грудных позвонков различна и меняется на протяжении всей длины грудного отдела. Первые четыре грудных позвонка (Т1-Т4) похожи на шейные позвонки, но с несколькими оговорками: у них вертикально ориентированные суставные отростки и остистый отросток направлен точно кзади. Нижнегрудные (Т9-Т12) и поясничные позвонки похожи друг на друга; их суставные ортростки проецируются латерально, а их широкие, плоские остистые отростки отходят строго кзади. Однако, остистые отростки Т5-Т8 отходят кзади и вниз под таким острым углом, что нижняя граница вернележащего отростка доходит аж до середины пластинки нижележещего позвонка (Рис 11). Пластинки соседних позвонков на грудном уровне также могут накладываться одна на другую делая межпозвонковое пространство чрезвычайно узким и трудным для пункции иглой. Поперечные отростки грудных позвонков начинаются кзади от суставных отростков и образуют сустав с соответствующим ребром. Наличие ребра — это важный признак для дифференцировки между L1 и Т12-позвонками, которое можно использовать для определения уровня блокады наряду с подсчетом позвонков от L5-S1-сочленения. Рис. 11. Анатомия позвоночного столба на среднегрудном уровне. У нижнегрудных позвонков (Т10-Т12) строение похоже на позвонки поясничного отдела. Однако на среднегрудном уровне остистый отросток позвонков имеет сильный каудальный наклон, что исключает адекватную визуализацию при поперечном доступе. Межпозвонковое пространство очень маленькое, следовательно акустическое окно даже при парамедиальном сагиттальном косом доступе также очень небольшое. (Изображение использовано с разрешения www.usra.ca). Техника визуализации и ультразвуковая анатомия. Нижнегрудной уровень При визуализации нижнегрудных (Т9-Т12) и поясничный позвонков обнаруживается совсем немного отличий, например, межпозвонковое пространство при краниальном движении становится уже (Рис 11). При парамедиальном сагиттальном положении датчика на 2-3 см латеральнее средней линии видны гиперэхогенные линии задних поверхностей ребер с акустической тенью под ними. При медиальном смещении датчика до уровня суставных отростков картинка становится идентичной для подобного доступа на поясничном уровне. Парамедиальный сагиттальный косой доступ и поперечный доступ описаны в разделе по визуализации поясничного отдела позвоночника. Среднегрудной уровень. Визуализация позвоночника на среднегрудном уровне гораздо сложнее из-за сильного каудального наклона остистых отростков и наложения пластинок позвонков друг на друга. Мы обнаружили, что на практике при поперечном доступе удается увидеть остистые и поперечные отростки грудных позвонков, их пластинки, а также ребра и плевру, но почти невозможно добится адекватной визуализации межпозвонковых промежутков (Рис 12). Поэтому поперечный доступ дает не так уж и много информации, важной для проведения нейроаксиальной блокады, за исключением идентификации средней линии и измерения глубины ввода иглы до пластинки. С другой стороны, парамедиальный сагиттальный косой доступ более информативен. Здесь, пластинка позвонка визуализируется как горизонатльно расположенная полукруглая структура с акустической тенью под ней, и, хотя узкое межпозвонковое пространство не всегда допускает отчетливую идентификацию интратекального пространства и переднего комплекса, расположение межпозвонковых пространств можно точно определить и пометить на коже, как уже было описано для поясничной области (Рис 13). Рис. 12. Поперечный межостистый доступ на среднегрудном уровне и соответствующая КТ-сканограмма. Обратите внимание, что из-за острого угла наклона остистых отростков и наложения пластинок позвонков межпозвонковый поперечный доступ получить невозможно. На изображении: Interspinous ligament — межостистая связка, transverse process — поперечный отросток, lamina — пластинка позвонка, rib and pleura — ребра и плевра. (Изображение использовано с разрешения www.usra.ca) Рис. 13. Парамедиальный сагиттальный косой доступ на среднегрудном уровне исоответствующая МРТ-сканограмма в режиме Т1. Несмотря на узкие акустические окна ингода удается визуализировать задний и передний комплексы на одном и даже нескольких уровнях. Влюбом случае, всегда удается локализовать промежуток между пластинками соседних позвонков. Обратите внимание, что спинной мозг имеет гипоэхогенный вид и неотличим от спинно-мозговой жидкости. На изображении: anterior complex — передний комплекс, posterior complex — задний комплекс, spinal cord — спинной мозг, interlaminar space — межпозвонковое пространство, ligamentum flavum — желтая связка, laminae — пластинка позвонка, epidural space — эпидуральное пространство. (Изображение использовано с разрешения www.usra.ca) Аргументы в пользу использования ультразвукового сопровождения при проведении нейроаксиальных блокад Метод поиска и результаты Мы провели поиск наиболее важных клинических исследований по базе MEDLINE за период с описания метода и до 22 октября 2010 года. Мы рассматиривали только исследования проведенные у взрослых (старше 18 лет). Поисковый запрос был сформулирован следующим образом: «(spine OR spinal OR epidural OR neuraxial OR caudal) AND (ultrasound OR ultrasonography OR ultrasonographic) AND (anesthesia OR analgesia OR block)». В результатах посика отображено 875 статей. Мы просматривали заголовок статьи и краткое содержание, если статья соответствовала критериям включения — то изучали полный текст статьи. Также внимательно анализировались списки литературы каждой включенной статьи, а также источники, рекомендованные их авторами, с целью исключить любые результаты, которые могли быть пропущены при электронном поиске. Результатом проделанной работы были 55 избранных статей. По типу исследований мы разделили статьи на следующие группы: 7 обзорных статей,6,31,36-40 5 рандомизированных исследований (RCTs),8-10,12,41 27 когортных исследований25,7,13,14,16,33-35,42-57 14 клинических случаев17,18,32,58-68 и 2 технические статьи.69,70 Большая чать (62%) составляли исследования у акушерских пациентов. Только три статьи были посвящены ультразвуковой визуализации грудного отдела позвоночника. 11,16,63 Методы и результаты рандомизированных исследований и обзорных статей приведены в таблицах 2 и 3. Таблица 2. Рандомизированные и нерандомизированные сравнительные исследования Автор и год Методы Результаты Комментарии Рандомизированные исследования Vallejo и соавторы, 201041 370 рожениц с эпидуральной анестезией. Рандомизация на две группы: с УЗконтролем (n = 189) и без него (контрольная, n = 181). Сканирование проводилось одним и тем же анестезиологом с достаточным опытом в проведении эпидуральной анестезии под УЗ-контролем. Глубина эпидурального пространства, Клиническая эффективность: Частота неудач эпидуральной пункции в группе с УЗконтролем была ниже, чем в контрольной (1,6 vs. 5.5%, при p<0.02). Технические сложности: В группе с УЗ-контролем для достижения эпидурального пространства потребовалось меньше вводов иглы (1 vs. 2 в контрольной группе, при p<0.01). Неудача оценивалась как неадекватная анальгезия, требовавшая перестановки эпидурального катетера во время операции. Ввод иглы — это любое продвижение иглы вперед. Все процедуры Grau и соавторы, 200412 Grau и соавторы, 200210 локализация средней линии и угол наклона датчика сообщался анестезиологу, проводившему постановку катетера, т.е. одному из 15 резидентов первого года обучения (под присмотром опытного штатного анестезиолога, которому данные о сканировании не сообщали) Измерение глубины: Выявлена сильная корреляция между предсказанной и фактической глубиной введения иглы, как для парамедиального косого так и для поперечных доступов (R=0.91). сканирования проводил один и тот же человек. 30 рожениц, получавших комбинированную спинаоэпидуральную анестезию, по поводу операции Кесарева сечения, рандомизированы на три группы (по 10 человек в каждой): контрольная группа; группа с предварительным ультразвуковым исследованием для определения оптимальной точки вкола, траектории и глубины эпидурального пространства; группа с эпидуральной анестезией под ультразвуковым контролем, с привлечением двух операторов и без использования направителя для игл. Клиническая эффективность: Асимметричныя блок у одного пациента в контрольной группе, но в других группах этого не наблюдалось. (NS) Вкол определялся как любое продвижение иглы вперед. Мозаичный блок также у одного пациента из контрольной группы, но не встречался в других двух группах. (NS) Все процедуры предварительного сканирования проводились одним и тем же оператором, за исключением УЗсопровождения в режиме реального времени, когда ассистент удерживал датчик. 300 рожениц с комбинированной спиноэпидуральной анестезией при оперативном разрешении беременности. Рандомизация на УЗ-ассистированную (n=150) и контрольную группы (n=150). Предварительное УЗ-исследование для определения оптимального уровня вкола и измерения глубины эпидурального пространства. Как сканирование, так и проведение эпидуральной пункции проводил один и тот же опытный анестезиолог. Не отмечалось значимых различий между группами по интраоперационным болевым шкалам или уровню удовлетворения пациентов. Технические сложности: Успех с первого введения иглы достигался у 100% пациентов в группе с УЗ-контролем в режиме реального времени vs. 70% в группе с предварительным сканированием и vs. 40% в контрольной группе. Клиническая эффективность: Неудача при эпидуральной анестезии отмечена у двух пациентов из контрольной группы, но ни у одного из группы с УЗ-контролем (NS). Дизайн исследования не предполагал независимой оценки (ослепления). Нет четких определений неудачи при эпидуральной анестезии/анальгезии и неполноценной анальгезии/анестезии. Частота неполноценной анальгезии/анестезии была ниже в группе с УЗ-котролем, по сравнению с контрольной группой Все процедуры проводил (2% vs. 8%, при p<0,03). один человек. Асимметричная блокада встречалась у меньшего количества Нет "ослепления". пациентов в группе с УЗ-контролем (0,7% vs. 2% в контрольной группе, NS). Оценки по болевым шкалам были ниже в группе с УЗконтролем, по сравнению с контрольной группой (0,8±1,5 vs. 2,2±1,1, при p=0,006). Удовлетворение пациентов (шкала 1-6, 1-отлично, 6-ужасно) было выше в основной группе по сравнению с контрольной (1,3±0,5 vs. 1,8±0,9, при p<0.001). Техническая сложность: Для успешной пункции желтой связки в группе с УЗконтролем потребовалось меньше вводов иглы по сравнению с контрольной группой (1,3±0,6 vs. 2,2±1,1, при p=0,013). Измерение глубины: Отмечается сильная корреляция между действительной глубиной введения иглы и данными, полученными при помощи УЗИ (r=0,83). Grau и соавторы, 20019 80 рожениц с комбинированной спиноэпидуральной анестезией при операции Кесарева сечения были рандомизированы на основную группу с УЗ-контролем (n=40) и контрольную группу (n=40). Перед процедурой проводилось УЗсканирование позвоночника для определения оптимального уровня для введения иглы и измерения глубины залегания эпидурального пространства. Как УЗ-сканирование, так и постановка эпидурального катетера производилась одним и тем же опытным анестезиологом. Техническая сложность: Все процедуры Частота успеха с первого введения иглы была выше в группе проводились одним с УЗ-контролем, по сравнению с контрольной группой (75% анестезиологом. vs. 20%, при p<0,001). Нет "ослепления". Измерение глубины: Отмечалась хорошая корреляция между действительной глубиной введения иглы и данными, полученными при помощи УЗИ (r=0,92). Средняя разница между действительной и ожидаемой глубинами введения иглы составила 5,1±2,6 мм. Grau и соавторы, 20018 72 роженицы с ожидаемымим трудностями при эпидуральной анестезии по одной из следующих причин: сложности при предшествующих пункциях (36%), деформации позвоночника (26%), индекс массы тела >33 кг/м2 (38%). Рандомизированны на основную группу Клиническая эффективность: Неудачная эпидуральная пункция отмечена у двух пациентов из контрольной группы, но ни у одного из основной группы (NS). Частота асимметричной блокады была ниже у пациентов основной группы в сравнении с контрольной группой (5,5% vs. 14,7%, NS). Нет четких критериев для неудачной эпидуральной пункции. Не приведены данные о распределении причин ожидаемых трудностей при эпидуральной анестезии в с УЗ-контролем (n=36) и контрольную группу (n=36). УЗ-сканирование проводилось для определения оптимальной точки введения иглы и измерения глубины эпидурального протранства. И сканирование и эпидуральную анестезию проводил один и тот же анестезиолог. каждой из групп. Мозаичный блок в основной группе встречался реже, чем в контрольной (2,7% vs. 8.8%, NS). Оценки по болевым шкалам в послеоперационном периоде были ниже в основной группе (0,8±1,4 vs. 1,8±2,7 в контрольной группе, при p=0,035). Все процедуры проводились одним анестезиологом. Нет "ослепления". Удовлетворение пациентов (шкала 1-6, 1-хорошо, 6-плохо) было выше среди включенных в основную группу (1,.3±0,5 vs. 2,1±1,3, при p=0,006). Техническая сложность: Для успешного достижения эпидурального пространства в группе с УЗ-контролем потребовалось меньше вколов иглы, по сравнению с контрольной группой (1,5±0,9 vs. 2,6±1,4, при p<0,001). Измерение глубины: Отмечена хорошая корреляция между предсказаной и действительной глубинами введения иглы (r=0,87). Нерандомизированные исследования Grau и соавторы, 20035 10 резидентов проводили первые 60 своих эпидуральных анестезий под наблюдением опытного анестезиолога, который не вмешивался пока они не потерпят неудачу. Резидентов поделили на две группы: контрольную (n=5), и группу с УЗконтролем (n=5). Тем, кто попал в группу с УЗконтролем, сообщали информацию, полученную во время УЗ-исследования об оптимальной точке вкола, траектории и глубине расположения эпидурального пространства. Сканирование всех пациенток проводил один опытный анестезиолог, затем он же наблюдал за резидентами при проведении процедуры и оценивал эффективность анестезии.. Техническая сложность: Частота успеха при первых 10 эпидуральных пункциях была выше в группе с УЗ-контролем (86±15% vs. 60±16%, при p<0,001). Частота успеха всех 60 эпидуральных пункций оставалась выше в группе с УЗ-контролем (94±9% vs. 84±15%, при p<0.001). Успешной попыткой сичталась та, при которой достигался адекватный уровень анальгезии при не более трех поытках и на одном уровне. Все исследования проводились одним анестезиологом. Нет "ослепления". Таблица 3. Описательные когортные исследования Автор, год Методы Результаты Комментарии Техническая сложность и измерение глубины Balki и соавторы, 200944 Tran и соавторы, 200953 46 пациентов с ожирением (средний индекс массы тела 40 кг/м2, от 33 до 86 кг/м2). Ультразвук использовался для идентификации промежутка L3-L4 и измерения глубины до эпидурального пространства. Также оценивалось качество визуализации заднего комплекса. Катетер устанавливался вторым оператором, ориентировавшийся на кожные метки, но не знал глубину эпидурального пространства, измеренную ультразвуком. Техническая сложность: Частота успеха с первого вкола иглы 67% (без перенаправлений) и 76% (если было произведено одно изменение направления). 20 пациентов. Ультразвук использовался опытным специалистом для измерения глубины эпидурального пространства на выбранном уровне при парамедиальном сагиттальном косом доступе. Постановка эпидурального катетера производилась вторым специалистом по традиционной методике (по средней линии). Измрение глубины: Сильная корреляция между глубиной, измеренной при поммощи ультразвука в парамедиальном сагиттальнм косом доступе и фактической глубиной введения иглы (r=0.80). Отмечалась тенденция недооценки глубины эпидурального пространства по данным УЗИ, средняя разница составила 4,8 мм (95% доверительный интервал 14,8 — 5,2мм). Остается неясным обладал ли анестезиолог, выполнявший пункцию, информацией о результатах сканирования. Технические сложности: Частота успеха с первого вкола составила 84% (42 из 50 пациентов). У всех пациентов ультразвуковое сканирование и спинальную анестезию проводил один и тот же Chin и Chan, 200932 50 пациентам проводилась спинальная анестезия при ортопедических операциях. Ультразвуковое исследование проводилось В 63% случаев отмечено хорошее качество визуализации элементов заднего комплекса; в 28% - удовлетворительное и в 9% недостаточное. Измерение глубины: Отмечалась сильная корреляция между предсказанной и фактической глубиной введения иглы (r=0,85). При этом исследователи заметили тенденцию, что по данным УЗИ часто недооценивалась глубина расположения эпидурального пространства, в результате чего фактическая глубина введения иглы была на 3 мм больше (95% доверительный интервал, 7-13 мм). Глубину эпидурального пространства измеряли как расстояние до дорсальное, а не до вентральной поверхности заднего комплекса. для определения оптимальной точки вкола и измерениея глубины интратекального пространства. Тот же оператор проводил спинальную анестезию на выбранном уровне по традиционной методике (по средней линии). анестезиолог. Частота успеха без перенаправления иглы составила 52% (26 из 50). Измерения глубины: Отмечалась хорошая корреляция между фактической и предсказанной глубиной введения иглы (r=0,86). Чаще всего с помощью ультразвука недооценивалась глубина расположения эпидурального пространства; средняя разница составилаа 2,1 мм (95% доверительный интервал от 8,5 до 12,7 мм). Arzola и соавторы, 200743 61 пациент. Ультразвук использовался для определения подходящего межпозвоночного промежутка и измерения глубины до эпидурального пространства. Техническая сложность: С первого вкола и без перенаправления иглы успешными было 73,7%, а с единственным перенаправлением 91,8%. Измерение глубины: Эпидуральная анестезия проводилась вторым Отмечалась хорошая корреляция между анестезиологом, который знал результаты глубиной измеренной при помощи УЗИ и полученные при УЗ-сканировании. фактической глубиной введения иглы (r=0,89). Ультразвук слегка переоценивал глубину эпидурального пространства; средняя разность соответствовала 0,1 мм (95% доверительный интервал от 6,7 до 6,9 мм). McLeod и соавторы, 200516 11 пациентам производилась постановка эпидурального катетера при хирургической коррекции сколиотической деформации. Линейный ультразвуковой датчик использовался для определения наиболее подходящего межпозвонкового промежутка на грудном уровне и степени аксиальной ротации позвонка. Постановка эпидурального катетера в выбранном промежутке проводилась резидентом второго года обучения по традиционной методике (по средней линии), руководствуясь обычными анатомическими ориентирами. Техническая сложность: Введение эпидурального катетера было успешным на выбраном уровне в 73% случаев, а в 27% - на уровень выше. Все процедуры сканирования проводил один и тот же специалист, уровень опыта не сообщался. Grau и соавторы, 20017 Все процедры сканирования проводил один и тот же оператор на уровне межпозвонкового промежутка L3–L4. Затем измерялась глубина эпидурального пространства, которую сравнивали с фактической глубиной введения иглы.. Измерение глубины: Отмечалась сильная корреляция между измеренной и фактической глубинами эпидурального пространства (r=0,79). Опубликовано на немецком языке. Bonazzi и соавторы, 19954 40 пациентам проводилось грыжесечение Измерение глубины: под эпидуральной анестезией. При Отмеченасильная корреляция между глубиной сагиттальном доступе измеряли глубину измеренной и фактической (r=0,99). эпидурального пространства, котрую затем сравнивали с фактической глубиной введения иглы. Исследование опубликовано на итальянском. Wallace и соавторы, 19924 36 пациенткам с ожирением проводилась эпидуральная анестезия при кесаревом сечении. Линейный ультразвуковой датчик использовался при сагиттальном и поперечном доступах. Измеренная ультразвуком глубина сравнивалась с фактической глубиной введения иглы. В те времена ультразвуковые аппараты были примитивными, соответственно, качество изображения таким же. Измерение глубины: Линейный регрессионный анализ показал, что фактическую глубину эпидурального пространства можно предсказать на основании ультразвуковых измерений. Мндекс массы тела у исследуемых был от 34,я до 69,8 кг/м2. Нет данных о количестве, уровне опыта и степени участия исследователей, проводивших сканирование и саму процедуру катетеризации эпидурального пространства. Нет "ослепления" Currie, 1984 3 75 рожениц с эпидуральной анестезией. Ультразвуковое исследование линейным датчиком в сагиттальной плоскости. Измерялась глубина до пластинки, которая сравнивалась с фактической глубиной введения иглы. Эпидуральная анестезия проводилась другим анестезиологом, не имевшим данных о результатах УЗ-обследования. Измерение глубины: Сильная корреляция между измеренной глубиной до пластинки и фактической глубиной введения иглы (r=0,96). В те времена ультразвуковые аппараты были примитивными, соответственно, качество изображения таким же. При помощи ультразвука в 74 из 75 случаев глубину введения иглы переоценили. Нет данных о количестве, уровне опыта и степени участия исследователей, проводивших сканирование и саму процедуру эпидуральной анестезии. Не удалось визуализаировать пластинку в одном случае. Cork и соавторы, 19802 36 рожениц с эпидуральной анестезией. Измерение глубины: Сканирование проводилось линейным Хорошая корреляция между фактической и датчиком, проводилось определение глубины измеренной глубинами (r=0,98). до пластинки позвонка и желтой связки в сагиттальной и поперечной плоскости. Эпидуральную анестезию проводил второй анестезиолог, не обладавший информацией о результатах УЗ-исследования В те времена ультразвуковые аппараты были примитивными, соответственно, качество изображения таким же. Нет данных о количестве, уровне опыта и степени участия исследователей, проводивших сканирование и саму процедуру эпидуральной анестезии. Определение уровня межпозвоночного промежутка Locks и соавторы, 201048 Pysyk и соавторы, 201049 90 пациентов. Межпозвоночный промежуток L3–L4 при помощи межостистой линии находил и отмечал анестезиолог с 5-летним опытом в акушерской анестезиологии. Затем проводилось УЗ-сканирование для определения того же промежутка. Определение межпозвонкового уровня: Совпадение только в 51% случаев. 114 добровольцев. УЗ-сканирование проводилось для идентификации межпозвонкового уровня, соответствующего линии между верхними задними остями подвздошных костей. Идентификация межпозвонкового уровня: Линия между крыльями подвздошной кости соответствует уровню L2–L3 в 13%, L3–L4 в 73%, и L4–L5 в 14% человек. В сравнении с уровнем, опеределенным при помощи ультразвука, анестезиолог, идентифицировавший промежуток по анатомическим ориентирам ошибался на 1 промежуток вниз в 3% случаев, на 1 уровень вверх в 40%, и на 2 уровня вверх в 6% случаев. Межостистая линия была разработана для ориентировки в поиске L4–L5. Нет данных о статусе и опыте врача, проводившего ультразвуковое сканирование. Сканирование и определение межпозвонкового промежутка по анатомическим ориентирам проводилось одним и тем же анестезиологом у всех пациентов. Чаще всего межостистая линия соответствует L2-L3 промежутку у мужчин и высоких людей. Schlotterbeck и соавторы, 200850 99 пациентов. Роженицам, которым проводилась эпидуральная анестезия по традиционной методике, в послеродовом периоде проводили УЗ-сканирование для определения использованного межпозвоночного промежутка. Затем проводилось сравнение с указанным в наркозной карте промежутком, который определял анестезиолог в операционной. Определение межпозвонкового уровня: Сканирование всех пациенток Только в 36% случаев уровни определенные проводил один оператор, причем нет интраоперационно и при помощи УЗИ совпали. информации о его опыте. Whitty и соавторы, 121 пациент. 200855 Роженицам, которым проводилась эпидуральная анестезия по традиционной методике, в послеродовом периоде проводили УЗ-сканирование для определения использованного межпозвоночного промежутка. Затем проводилось сравнение с указанным в наркозной карте промежутком, который определял анестезиолог в операционной. Определение межпозвонкового уровня: Сканирование всех пациенток Только в 55% случаев уровни определенные проводил один оператор, причем нет интраоперационно и при помощи УЗИ совпали. информации о его опыте. Watson и соавторы, 17 пациентам, которым было назначено 200354 МРТ-исследование позвоночника, перед этим проводили УЗ-сканирование поясничнокрестцовой области на уровне L3-L4 при помощи линейного датчика, затем сравнивали результаты полученные при УЗисследовании и МРТ-сканировании. Определение межпозвоночного промежутка: Совпадение данных УЗИ и МРТ у 76% пациентов. Furness и соавторы, 200257 Определение межпозвоночного уровня: Совпадение уровней, найденных при УЗисследовании и рентгенографии отмечено в 71% случаев, клинически верно определить межпозвоночные уовни удалось только в 30% случаев. Различия между уровнем, определенным при помощи УЗ и рентгенографическими данными никогда не превышали 1 межпозвонкового промежутка, но если использовался клинический метод картирования промежутков, то в 27% случаев такие различия составляли более 1 промежутка. 49 пациентам была назначена рентгенография поясничного отдела позвоночника. Межпозвоночные промежутки начиная с L2 до L5 идентифицировались одним из трех опытных анестезиологов по поверзностным ориентирам, помечались. Те же промежутки отмечал радиолог, после УЗ-сканирования. Затем проводилось сравнение найденных промежутков с данными боковой рентгенограммы поясничного отдела позвоночника. У 49% определенный ультразвуком уровень был выше, чем указан в карте, а в 15% - ниже. У 32% определенный ультразвуком уровень был выше, чем указан в карте, а в 12% - ниже. Сканирование всех пациентов проводил один оператор, причем нет информации о его опыте. В оставшихся 24% случаев определенный при помощи УЗИ промежуток L3–L4 на самом деле являлся L2-L3. Качество изображения и прочие свойства Arzola и соавторы, 200742 41 пациент. Ультразвук применялся для измерения диаметра дурального мешка в переднезаднем направлении на выбранном межпозвоночном промежутке поясничного уровня. Затем вводилась стандартизированная доза анестетика и оценивалась высота чувствительного блока. Не отмечено значительной корреляции между диаметром дурального мешка и высотой сенсорного блока. Количество исследователей, степень их участия и опыт не освещены. Borges и соавторы, 100 пациентов. 200934 Описательное исследование применения пармедиального сагиттального и поперечного доступов в акушерской практике. Качество изображения: Парамедиальный сагиттальный доступ лучше поперечного, так как ясно визуализируется желтая связка, особенно на уровне промежутков L4–L5 и L5–S1. Хотя не всегда удавалось визуализировать желтую связку (задний комплекс). Качество изображения записывалось, а затем оценивалось тремя независимыми экспертами. Lee и соавторы, 200835 36 пациентов. Исследование типа «случай-контроль» у 18 рожениц после пункции одного листка твердой мозговой оболочки и 18 волонтеров, с интактным спинным мозгом и позвоночным каналом. Качество изображения: Прерывистость или полное исчезновение желтой связки чаще всего было отмечалось после пункции твердой мозговой оболочки (соотношение 8,21, 95% доверительный интервал от 3,1 до 22,0). Ультразвуковое сканирование проводилось одним из трех исследователей с опытом не менее 6 месяцев. Всем пациентам исследование и оценка видимости желтой связки проводилось в поперечной плоскости. Аномалии желтой связки чаще всего были видны в промежутках L5–S1 и L4–L5. 60 человек: 40 добровольцев и 20 рожениц. У всех участников ультразвуковое исследование проводил один человек. Сравнивалось качество изображения, полученного при помощи 7МГц линейного датчика, при трех различных доступах: сагиттальном, парамедиальном сагиттальном косом и поперечном. Качество визуализации: Акустическое окно при парамедиальном сагиттальном косом доступе было больше, чем при сагиттальном. 63 пациента. Ультразвуковое сканирование на уровне L3L4 проводилось каждому пациенту в два момента времени: до эпидуральной анестезии и спустя 250-3300 дней после. Затем проводилось сравнение качества полученных изображений. Качество визуализации: После вмешательства отмечалась лучшая видимость структур внутри позвоночного канала, а также меньшая его глубина относительно кожи. Grau и соавторы, 200114 Grau и соавторы, 200113 Нет информации о числе, степени участия и опыте исследователей, проводивших сканирование и оценивавших качество изображения. Содержимое позвоночного канала лучше визуализировалось при парамедиальном сагиттальном косом доступе. Нет информации о числе, степени участия и опыте исследователей, проводивших сканирование и оценивавших качество изображения. Обучение методике Halpern и соавторы, 201046 Margarido и соавторы, 201056 2 анестезиолога без опыта ультразвукового исследования позвоночника. Проводилось ультразвуковое исследование на поясничном уровне у пациентов, записанных на компьютерную томографию брюшной полости и таза. Межпозвоночные уровни идентифициовали при парамедиальном сагиттальном косом доступе, а остистый отросток — при поперечном доступе. Один из остистых отростков помечался, его уровень подтверждался радиологом при КТисследовании. Оба анестезиолога в процессе обучения сканировали по пять пациентов, а в процессе исследования еще 45 и 29 пациентов, соответственно. Заключения о степени овладения новой методикой проводился на основании кумулятивного статистического анализа. Обучение: Одному анестезиологу до достижения достаточного уровня овладения методикой потребовалось провести 36 процедур, а другому — 22. 18 анестезиологов без опыта в ультразвуковом исследовании позвоночника. Через 1-2 недели после прохождения испытуемыми теоретической подготовки и небольшой практики, был проведен экзамен, где оценивалась их способность четко определить межпозвоночный уровень, отметить оптимальное положение для вкола иглы и измерить глубину до эпидурального пространства у одного добровольца с ненарушенной анатомией. Планировалось, что каждый испытуемый провел минимум 20 иследований. Уровень его овладения методикой оценивался статистическим кумулятивным анализом. Только 27% испытуемых смогли достичь достаточного уровня в идентификации межпозвоночных уровней. Обучение: Исследования повторялись у одного и того же добровольца с промежутком 1 час, поэтому не могут быть перенесены in vivo без коррекции. Определение уровня межпозвоночного промежутка: Совпадение данных УЗИ и КТ в 68% случаев. Идентифицированный при помощи УЗИ остистый отросток был на 1 уровень ниже в 5% случаев, на один уровень выше в 24% и на 2 уровня выше в 3% действительного уровня. Никто из испытуемых не смог достичь достаточного уровня при выборе оптимальной точки вкола или при измерении глубины эпидурального пространства. Нейроаксиальная блокада под симультантным ультразвуковым контролем Tran и соавторы, 201052 19 пациенток, которым проводилась комбинированная спино-эпидуральная анестезия для анестезиологического обеспечения оперативного родоразрешения. Это первое исследование методики Достаточный уровень овладения методикой определялась, как 90% точность определения межпозвоночного уровня. У 18 из 19 пациентов успешно пунктировано эпидуральное пространство. Ограничения: более длинная траектория введения иглы и невозможность доступа ниже Только 61% испытуемых сумели завершить все 20 исследований, поэтому большая часть анализа недостоверна. Karmakar и соавторы, 2009 эпидуральной анестезии под УЗ-контролем с одним оператором, при использовании фиксатора иглы. L2–L3. 15 пациентов с эпидуральной или комбинированной спино-эпидуральной анестезией при операциях на поясе нижней конечности или самой нижней конечности. Эпидуральное пространство успешно пунктировано у 14 пациентов из 15. Это первое исследование методики эпидуральной анестезии под УЗ-контролем с одним оператором. Увеличивает ли ультразвуковое сопровождение клиническую эффективность нейроаксиальной блокады? Четыре рандомизированных исследования сравнивали клиническую эффективность нейроаксиальной блокады под контролем ультразвука и традиционной техники, основанной на поверхностных ориентирах. 8,10,12,41 Все исследования проводились у акушерских пациентов, получавших эпидуральную или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. В трех из этих четырех исследований8,10,12 сами блокады и их оценка проводились одним и тем же человеком (т.е. не были "слепыми"); поэтому необходимо соблюдать осторожность при трактовании их результатов. В самом большом из этих исследования10 (n=300) в группе, где блокада сопровождалась ультразвуковым контролем был сравнительно более низкий риск неполноценной анальгезии (2 vs 8%, при p<0,03) и более низкие показатели по шкалам оценки боли после блокады (шкалы 0-10 баллов, 0,8±1,5 vs 1,3±2,2, при p=0,006). Шкалы удовлетворения пациентов качеством обезболивания были значительно выше в двух исследованиях8,10, хотя разница не выглядит клинически значимой (таблица 2). Во всех трех исследованиях продемонстрирована незначительная тенденция уменьшению частоты ассиметричной блокады и мозаичного блока. Наиболее свежее исследование было проведено Vallejo и соавторами41, которые разделили 370 рожениц, получавших эпидуральную анестезию на две группы. У одной группы перед эпидуральной блокадой проводилось предварительное исследование поясничного отдела позвоночника оператором, владеющим методикой уже 6 месяцев, пациентам другой группы исследования не проводилось. Все эпидуральные пункции выполняла группа из 15 анестезиологов-ординаторов первого года обучения. Информацию, полученную при ультразвуковом исследовании (глубину эпидурального пространства и положение ориентиров), передавали ординатору, выполнявшему пункцию, а контролирующий штатный анестезиолог не знал, кому из пациенток процедура проводится вслепую, а кому — после ультразвукового сканирования. Частота неудачных попыток (неудачей считался неадекватный уровень анальгезии после установки эпидурального катетера) была значительно ниже в группе с ультразвуковым контролем (1,6 vs 5,5%, при p<0,02). Поэтому, доказано, что ультразвуковое сопровождение увеличивает частоту успеха и качество эпидуральной анальгезии. В любом случае, большая часть данных получена из исследований, проведенных одним исследователем, и для выявления всех преимуществ новой методики необходимо проведение новых рандомизированных исследований. Уменьшает ли ультразвуковое сопровождение технические сложности, связанные с нейроаксиальной блокадой? Сложность нейроаксиальной блокады можно оценить по двум косвенным признакам: числу вводов иглы и времени, затраченному на проведение блока. Мы считаем, что более важным показателем является количество вводов или пассажей иглы, так как большое число вколов увеличивает риск осложнений, таких как непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки или сосуда, а также возникновение парестезий.71 В свою очередь, появление парестезии является фактором риска для появления неврологического дефицита после спинальной анестезии. 72-74 Данные из пяти рандомизированных исследований утверждают, что ультразвуковое сопровождение вдвое уменьшает количество вколов иглы, необходимое для успешной нейроаксиальной блокады,8,10,12,41 или значительно увеличивает частоту успешной блокады с первого вкола (75% vs 20%, при p<0,001).9 В другом сравнительном, но не рандомизированном исследовании, обучение ординаторов эпидуральной анестезии в акушерской практике значительно ускорялось и улучшалось при сообщении им информации, полученной после предварительного ультразвукового обследования.5 Опять же стоит напомнить, что пять из этих шести исследований были проведены одним и тем же лицом, поэтому подвержены систематической ошибке. Пока есть только умозрительные заключения о пользе ультразвукового сопровождения у пациентов с неясными или аномальными анатомическими ориентирами, которые поддерживаются только ограниченным числом клинических наблюдений успешных процедур УЗ-ассистированных нейроаксиальных блокад у пациентов с ожирением (пять сообщений),17,20,62,67,75 после хирургических операций и процедур на позвоночнике (семь сообщений),18,59-61,65,66,68 и при деформациях позвоночника (четыре сообщения).16,32,58,63 В одном из пяти опубликованных рандомизированных исследований Grau и соавторы8 провели исследование у 72 рожениц, с предполагаемой трудной эпидуральной блокадой из-за наличия деформаций позвоночника, ожирения (индекс массы тела более 33 кг/м 2) или указаний на трудности при предшествоваших блокадах. Пациенты, у которых проводилось предварительное ультразвуковое исследование, потребовали меньше введений иглы (1,5±0,9 vs 2,6±1,4, при p<0,001) на меньшем количестве межпозвонковых промежутков (1,3±0,5 vs 1,6±0,7, при p<0,05) по сравнению с контрольной группой. Авторы данной статьи также недавно завершили рандомизированное исследование у 120 пациентов с трудными анатомическими ориентирами (трудно пальпируемые поверхностные ориентиры, индекс массы тела более 35 кг/м 2, значительная деформация позвоночника или предшествовашие операции с искажением или исчезновением поверхностных ориентиров).76 В исследовании участвовало несколько опытных анестезиологов, каждый из которых проводил идентификацию поверхностных ориентиров (пальпаторно или при помощи УЗИ), а также собственно анестезию. Оценка проводилась по частоте успешной пункции дурального мешка с первого введения иглы (в том числе, когда перенаправление иглы не предполагало ее полного извлечения из кожи). Мы выявили двукратное различие успеха пункции с первой попытки между группой с ультразвуковым контролем и контрольной группой (62% vs 32%, p<0,001), а среднее число вводов иглы составило соответственно (6 vs 13, при p=0,003).76 Таким образом, ультразвуковая визуализация нейроаксиальных структур, проведенная опытным специалистом, заметно упрощает саму блокаду, особенно у пациентов с высоким риском возникновения сложностей. Кроме того, при помощи ультразвука можно оценить вероятность сложностей при проведении блока и повлиять на выбор метода анестезии 32, хотя это только предстоит исследовать надлежащим образом. Можно ли при помощи УЗИ точно оценить глубину введения иглы при нейроаксиальных блокадах? Информация о точной глубине залегания эпидурального или субдурального пространства позволяет выбрать иглу подходящей длины и помогает предотвратить непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки. Корреляции между глубиной измеренной при помощи ультразвука и действительной глубиной введения иглы были исследованы в 10 работах для акушерских пациентов2-4,7-9,41,43,44,53 и в 3 работах у неакушерских пациентов.23,33,45 Во всех исследованиях была выявлена сильная корреляция (коэффициент Пирсона 0,8-0,99), независимо от использованного доступа (парамедиальный сагиттальный, парамедиальный сагиттальный косой и поперечный). Из шести исследований, в которых измерялись различия между этими величинами, в четырех ультразвук недооценивал действительную глубину ввода иглы 3,33,44,53 и в двух — переоценивал.9,43 95%-доверительный интервал различий составлял от 5 до 15 мм (таблица 3). Предполагаемыми причинами подобных отличий могут быть различные траектории ультразвукового луча и иглы, а также сдавление тканей датчиком при ультразвуковом сканировании (это може вызвать смещение более чем на 5 мм52) или иглой Туохи при блокаде. Может ли ультразвуковая визуализация помочь в определении уровня межпозвоночного промежутка? Неправильное определение уровня межпозвонкового промежутка может привести к травме спинного мозга после пункции дурального мешка.77,78 Хотя спинной мозг и окружающая спинномозговая жидкость имеют одинаковый вид на ультразвуковом изображении у взрослых, у детей и подростков возможна визуализация спинного мозга, так как его наружняя поверхность и центральный канал видятся как две яркие гиперэхогенные линии.79,80 Такой детализации у взрослых невозможно добиться по причине узкого акустического окна в позвоночный канал, соответственно у взрослых невозможно определить точное положение дистального конца спинного мозга при ультразвуковом исследовании. В любом случае, ультразвук поможет точно определить уровень межпозвоночного промежутка путем простого подсчета остистых отростков или пластинок позвонков вверх от крестцового сочленения; этот метод намного точнее традиционной клинической оценки с использованием линии между гребнями подвздошной кости. 57 По факту, уровни определенные клинически и при помощи ультразвука совпадают только в 36-55% случаев.48,50,55 И Whitty с соавторами,55 и Schlotterbeck с соавторами50 обнаружили, что если имеется подобное расхождение, то клинически определенный уровень обычно ниже уровня, определенного при помощи УЗИ (т.е. риск ранения спинного мозга увеличивается). Хотя в исследовании Locks с соавторами48 было показано, что клинически определенный уровень был выше, а не ниже. Это заключение можно объяснить, основываясь на использованной ими техники клинической идентификации, которая предполагает, что линия между гребнями подвздошной кости соответствует уровню L4–L5, однако, в другом исследовании было показано, что эта линия у большинства пациентов соответствует межпозвонковому промежутку L3–L4 (определенному по ультразвуку).49 Однако, и ультразвук не безгрешен. При сравнении с другими методами визуализации, например, с магнитнорезонансной томографией,54 компьютерной томографией46 и рентгенографией57 поясничного отдела позвоночника, ультразвук точно определяет остистый отросток или межпозвонковый промежуток только в 68-76% случаев. Но, при использовании ультразвука существует только риск ошибиться на один межпозвоночный промежуток от истинного уровня блокады, когда при использовании традиционной техники описаны ошибки на два и даже три промежутка. Кроме того, в двух исследованиях из трех использовалась устаревшая техника сканирования,54,57 что могло повлиять на количество ошибочных заключений. Еще необходимо помнить о том, что ошибки чаще всего случаются при обучении технике ультразвуковой визуализации позвоночника,46,56 а 90% уровень точности и выше достигается только по мере накопления опыта и навыков.46 Ошибки обычно случаются при неправильном определении уровня сочленения L5-S156 или при недостатке опыта для распознавания аномалий развития пояснично-крестцового сочленения, которые встречаются в примерно 12% случаев.81 Наиболее частым вариантом аномалий является сакрализация пятого поясничного позвонка (L5), причем ее степень может быть различной: слияние может затрагивать один или сразу оба поперечных отростка L5. Менее вероятна люмбализация первого крестцового позвонка (S1), т.е. когда этот позвонок напоминает по строению позвонки поясничного отдела. В любом случае, полная сакрализация или люмбализация встречается очень редко. Определиться с диагнозом помогает прямая рентгенограмма позвоночника81, которая к сожалению не всегда доступна. В любом случае, точность ультразвукового метода можно повысить при совместном использовании техники "подсчета вверх" от сочленения L5-S1 и техники "подсчета вниз" от двенадцатого грудного позвонка Т12 (определяется по наличию двенадцатого ребра). И хотя наличие дополнительного ребра на уровне L1 встречается у 2% людей82, одновременное наличие двух аномалий сразу встречается крайне редко. В конце концов, обнадеживает факт, открытый Kim и соавторами83: расстояние между линией Тюфье и дистальным отрезком спинного мозга одинаково у пациентов с аномалией развития пояснично-крестцового сочленения и без нее. Таким образом, они заключили, что в клинической практике техника определения уровня введения анестетика при спинальной анестезии, основанная на подсчете межпозвонковых промежутков от пояснично-крестцового сочленения, вполне состоятельна. Существует ли клиническая значимость ультразвуковой визуализации на грудном уровне? Если можно визуализировать желтую связку, твердую мозговую оболочку и передний комплекс, то логично предположить что эпидуральная анестезия под УЗ-контролем на грудном уровне должна иметь такие же преимущества, как и на поясничном. Однако, нам удалось найти совсем немного работ, посвященных данной проблеме. Grau и соавторы провели скрининговое исследование на 20 добровольцах, где показали, что при помощи ультразвука вполне возможно визуализировать важные анатомические ориентиры даже на грудном уровне.11 Однако, авторы отмечают, что визуализация эпидурального пространства на грудном уровне гораздо сложнее, в сравнении с поясничным уровнем; кроме того, они отметили, что для этих целей лучше всего подходит парамедиальный косой доступ, описанный выше. Основными ограничениями для использования данных этого небольшого исследования в клинической практике является тот факт, что оно провоилось только у молодых, худых пациентов с ненарушенной анатомией позвоночника, а для блокады использовался только Т5-Т6 уровень. Также как и при ультразвуковом контроле нейроаксиальных блокад на поясничном уровне, основным преимуществом УЗ-ассистированной методики на грудном уровне является возможность безопасного проведения процедур даже при аномальной анатомии позвоночного столба. Использование ультразвука для предпроцедурного уточнения анатомии позвоночника было описано в единичных сообщениях и небольших клинических сериях. Pandin и соавторы использовали ультразвук для выбора подходящего межпозвонкового промежутка, а также для измерения глубины ввода иглы перед введением эпидурального катетера на среднегрудном уровне.63 Точное расположение катетера подтвреждалось затем электрической стимуляцией через иглу или сам катетер. McLeod и соавторы использовали УЗИ для измерения степени аксиального поворота каждого грудного позвонка.16 Датчик помещали между остистыми отростками позвонков поперечным доступом и смещали его в горизонтальной плосоксти до тех пор, пока на том же уровне не появлялась гиперэхогенная передняя пластинка позвонка; степень ротации оценивалась по углу между сагиттальной плоскостью пациента и длиной осью датчика. Наконец, после индентификации ротированного мжепозвонкового промежутка, он использовался для проведения катетера под УЗ-контролем. На выбранном таким образом промежутке катер удалось ввести 8 пациентам из 11, оставшимся 3 пациентам катетер был установлен на один промежуток выше. Примечательно, что в обоих сообщениях исследователи использовали линейный датчик и достаточно простые УЗ-аппараты. Мы полагаем, что сканирование позвоночника перед процедурой даже если не позволит четко визуализировать позвоночный канал, то обеспечит анестезиолога информацией, которая облегчит катетеризацию эпидурального пространства на грудном уровне. Кроме определения степени ротации позвонка (как описали McLeod и соавторы16), можно измерить глубину залегания пластинки позвонка (косвенный признак глубины эпидурального пространства), а также точно определить уровни межпозвоночных промежутков на грудном уровне и пометить их на коже вместе со средней линией. Использование этой информации облегчит определение подходящей точки вкола и траектории движения иглы как для парамедиального, так и для срединного доступа. На данный момент нет опубликованных данных, которые могли бы опровергнуть или поддержать данную точку зрения. Какие ограничения у ультразвук-ассистированной техники? Плохое качество визуализации у полных пациентов и пациентов старшей возрастной группы. У определенной группы пациентов визуализация глубоких структур позвоночного канала (эпидуральное пространство, твердая мозговая оболочка и передний комплекс) может быть затруднительной. У пациентов с высоким индексом массы тела, важные структуры видны гораздо менее четко из-за ослабления и рассеивания ультразвуковых волн, так как им приходится пройти большее расстояние от кожи до позвоночника. Также был описан эффект "сдвига фазы", возникающий вследствие неравномерных акустических свойств разных слоев жировой ткани.84 Хотя, постоянное совершенствование технологии ультразвукового оборудования (в том числе, режимы тканевой гармоники и функция многолучевого сканирования) могут компенсировать эту потерю в качестве иизображения; и последние исследования показывают пользу ультразвуковой визуализации и у пациентов с ожирением.33,44,76 Не следует игнорировать несколько простых способов улучшения качества визуализации — уменьшения частоты излучения, для большей проникающей способности луча, настройка фокуса на подходящую глубину и приложения к датчику некоторого давления, которое улучшит контакт датчика с кожей и приведет к компресии жировых слоев. В конце концов, остистые отростки, означающие среднюю линию, и межостистые промежутки всегда можно визуализировать без ошибок.67 Чем меньше шаг при перенаправлении иглы во время ее введения, тем больше вероятность достижения нужного межпозвонкового промежутка. При глубине более 90 мм, предпочтительнее использовать иглы 22G и больше, так как при их введении меньше вероятность отклонения от предполагаемой траектории движения. Основной проблемой у пациентов старшей возрастной группы является сужение межостистых и межпозвоночных промежутков вследствие оссификации межостистых связок и гипертрофии фасетчатых суставов. 27 Сильно выступающий остистый отросток у чрезмерно худых пациентов также может привести к худшей визуализации из-за плохого контакта датчика с кожей. У таких пациентов поперечный достуа может быть затруднительным или невозможным в принципе, поэтому лучше всего использовать парамедиальный косой доступ. Контакт с кожей можно улучшить использованием датчика с небольшой площадью (апертурой). Неточность накожных меток. Существует некоторая доля неточности при нанесении точки вкола иглы на коже во время предварительного сканирования. Доступные на данный момент датчики не имеют маркироваки, которая могла бы подсказать, откуда точно исходит ультразвуковой луч. Кроме того при проведении ультразвукового сканирования есть небольшой элемент растяжения, особенно у пациентов старшей возрастной группы, у которых кожа менее упруга, но более подвижна. В конце концов, накожная метка не даст информации о необходимом каудо-краниальном наклоне иглы при введении иглы. Оценить этот угол можно только приблизительно, по углу наклона датчика при достижении оптимальной визуализации межпозвонкового промежутка. В любом случае, эти факторы эти факторы легко устраняются по мере увеличения опыта использования ультразвука. Легко ли обучиться ультразвук-асситированной технике? Из-за всех этих ограничений для достижения достаточного уровня компетентности необходим достаточно большой опыт. На данный момент во всех опубликованных исследованиях сканирование проводило всего несколько экспертов, с очень большим опытом применения УЗИ при инвазивных манипуляциях. Для исследования собственно процесса обучения ультразвуковой визуализации поясничного отдела позвоночника было выполнено всего два исследования. Margarido и соавторы56 набрали 18 анестезиологов без опыта сканирования позвоночника и провели краткий курс подготовки, который включал в себя письменные материалы, образовательное видео, 45-минутную лекцию и 30-минутный мастер-класс. Спустя 7-14 дней испытуемых проверили на способность выполнить три тестовых задания на добровольцах с нормальной анатомией позвоночного столба: определить уровень межпозвоночного пространства, отметить оптимальную точку введения иглы и измерить глубину эпидурального пространства. Оценка точности выполнения ими задания проводилась тремя независимыми экспертами поочередно. Каждый испытуемый выполнял по 20 испытаний, уровень освоения им методики оценивался куммулятивным статистическим методом. Только пять (27%) испытуемых смогли достаточно идентифицировать межпозвонковый промежуток; при этом они оказались не в состоянии выполнить оставшиеся два задания. В любом случае, эти результаты остаются спорными, так как 11 (61%) не смогли закончить все двадцать заданий, из-за ограниченного количества времени (1 час). Критерии успеха также были достаточно жесткими. Также авторы отмечают, что большая часть ошибок была вызвана не ошибкой в визуализации важных анатомических ориентиров, а некорректным нанесением накожных меток и неправильным измерением глубины. Поэтому авторы заключили, что этих ошибок можно было бы избежать при большей аккуратности действий оператора. Halpern и соавторы46 также использовали статичстический анализ для определения эффективности обучения применению ультразвука для определения уровня заданного межостистого промежутка (проверка выполнялась при помощи компьютерной томографии). В исследовании принимало участие два анестезиолога без опыта ультразвукового исследования поясничного отдела позвоночника, каждый из них отрабатывал навыки сканирования на пяти различных пациентах. Достаточным уровнем овладения методки является уровень точности 90%; этого уровня достиг только один испытуемый после осмотра 22 пациентов, другому анестезиологу для достижения этого уровня потребовалось провести 36 процедур. Предварительные данные исследований показывают, что при определенных начальных навыках сканирования поясничного отдела позвоночника, для полноценного освоения методики необходимо проведение не более 40 процедур. Это требуется подтвердить данными большего и более надежного исследования. Кроме того необходимо проводить дополнительные исследования для определения наилучшей стратегии обучения применению ультразвука для проведения нейроаксиальных блокад. Существуют новейшие модели-иммитаторы позвоночника, позволяющие отрабатывать процесс сканирования и введения иглы; однако, пока нет данных, свидетельствующих об эффективности этих моделей для обучения.69,70 Нейроаксиальная блокада на поясничном уровне под ультразвуковым контролем в режиме реального времени В большей части исследований, посвященных нейроаксиальным блокадам, использовалась методика со статичным пердпроцедурным сканированием позвоночника. Опубликовано лишь четыре исследования о нейроаксиальной блокаде на поясничном уровне с использованием ультразвукого контроля в режиме реального времени. Grau и соавторы12 использовали технику с привлечением двух специалистов: один оператор управлял датчиком, удерживая его в парамедиальном косом доступе, а другой — вводил иглу. Karmakar и соавторы47 (эпидуральная анестезия), а также Chin и соавторы58 (спинальная анестезия) описали технику с привлечением одного специалиста: в парамедиальном косом доступе мы добивались оптимальной видимости позвоночного канала, а затем вводили иглу "in-plane", т.е. в плоскости ультразвукового луча. Мы полагаем, что ультразвуковой контроль в режиме реального времени технически более требователен и поэтому необходима дополнительная информация, прежде, чем рекомендовать его для рутинной практики. Также существует риск попадания геля в эпидуральное или интратекальное пространство, хотя безопасность этого остается неясной. Есть несколько стратегий, для предотвращения этого: экономное использование геля (например, наложение геля тонким слоем на головку датчика, а не на кожу пациента), при этом необходимо быть абсолютно уверенным, что место вкола иглы свободно от этого гела; допустимо использоватя вместо геля стерильный физиологический раствор. Более того, недавно была описана эксперементальная техника, основанная на использовании фиксатора пункционной иглы, а также сложных математических расчетах, которая может уменьшить сложности, связанные с эпидуральной анестезией под ультразвуковым контролем, возникающие при манипуляциях свободной рукой.52 Заключение Ультразвуковой контроль при нейроаксиальных блокадах — это полезная техника, которая может помочь анестезиологу точно определить межпозвоночный промежуток, глубину эпидурального пространства и идеальнуя точку для ввода иглы. Эту технику легко использовать, применяя предложенный системный подход (таблица 1), но, как и со всеми новыми методами, необходим большой личный опыт для реализации его потенциала. На данный момент, мы не считаем, что эта методика должна вытеснить традиционную технику, основанную на поверхностных анатомических ориентирах; так как последняя проста, безопасна и эффективна у большинства пациентов. Но, ультразвук имеет преимущество у пациентов с ожидаемыми трудностями при проведении нейроаксиальных блокад: при нечетких анатомических ориентирах (ожирение, операции на позвоночнике в анамнезе) или нарушенная анатомия спинного мозга (сколиоз). Список литературы 1. Bogin IN, Stulin ID: Application of the method of 2-dimensional echospondylography for determining landmarks in lumbar punctures. Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova 1971; 71:1810 –1 2. Cork RC, Kryc JJ, Vaughan RW: Ultrasonic localization of the lumbar epidural space. ANESTHESIOLOGY 1980; 52:513– 6 3. Currie JM: Measurement of the depth to the extradural space using ultrasound. Br J Anaesth 1984; 56:345–74. 4. Wallace DH, Currie JM, Gilstrap LC, Santos R: Indirect sonographic guidance for epidural anesthesia in obese pregnant patients. Reg Anesth 1992; 17:233–6 5. Grau T, Bartusseck E, Conradi R, Martin E, Motsch J: Ultrasound imaging improves learning curves in obstetric epidural anesthesia: A preliminary study. Can J Anaesth 2003; 50:1047–50 6. Grau T, Conradi R, Martin E, Motsch J: Ultrasound and local anaesthesia. Part III: Ultrasound and neuroaxial local anaesthesia. Anaesthesist 2003; 52:68 –73 7. Grau T, Leipold R, Conradi R, Martin E, Motsch J: Ultrasonography and peridural anesthesia. Technical possibilities and limitations of ultrasonic examination of the epidural space. Anaesthesist 2001; 50:94 –101 8. Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E: Ultrasound control for presumed difficult epidural puncture. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:766 –71 9. Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E, Motsch J: Ultrasound imaging facilitates localization of the epidural space during combined spinal and epidural anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2001; 26:64 –7 10. Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E, Motsch J: Efficacy of ultrasound imaging in obstetric epidural anesthesia. J Clin Anesth 2002; 14:169 –75 11. Grau T, Leipold RW, Delorme S, Martin E, Motsch J: Ultrasound imaging of the thoracic epidural space. Reg Anesth Pain Med 2002; 27:200 – 6 12. Grau T, Leipold RW, Fatehi S, Martin E, Motsch J: Real-time ultrasonic observation of combined spinal-epidural anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2004; 21:25–31 13. Grau T, Leipold RW, Horter J, Conradi R, Martin E, Motsch J: The lumbar epidural space in pregnancy: Visualization by ultrasonography. Br J Anaesth 2001; 86:798 – 804 14. Grau T, Leipold RW, Horter J, Conradi R, Martin EO, Motsch J: Paramedian access to the epidural space: The optimum window for ultrasound imaging. J Clin Anesth 2001; 13:213–7 15. Grau T, Leipold RW, Horter J, Martin E, Motsch J: Colour Doppler imaging of the interspinous and epidural space. Eur J Anaesthesiol 2001; 18:706 –12 16. McLeod A, Roche A, Fennelly M: Case series: Ultrasonography may assist epidural insertion in scoliosis patients. Can J Anaesth 2005; 52:717–20 17. Peng PW, Rofaeel A: Using ultrasound in a case of difficult epidural needle placement. Can J Anaesth 2006; 53:325– 6 18. Yamauchi M, Honma E, Mimura M, Yamamoto H, Takahashi E, Namiki A: Identification of the lumbar intervertebral level using ultrasound imaging in a post-laminectomy patient. J Anesth 2006; 20:231–3 19. National Institute for Health and Clinical Excellence. Ultrasound-guided catheterisation of the epidural space. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2008 20. Peterson MA, Abele J: Bedside ultrasound for difficult lumbar puncture. J Emerg Med 2005; 28:197–200 21. Ferre RM, Sweeney TW: Emergency physicians can easily obtain ultrasound images of anatomical landmarks relevant to lumbar puncture. Am J Emerg Med 2007; 25:291– 6 22. Nomura JT, Leech SJ, Shenbagamurthi S, Sierzenski PR, O’Connor RE, Bollinger M, Humphrey M, Gukhool JA: A randomized controlled trial of ultrasound-assisted lumbar puncture. J Ultrasound Med 2007; 26:1341– 8 23. Ferre RM, Sweeney TW, Strout TD: Ultrasound identification of landmarks preceding lumbar puncture: A pilot study. Emerg Med J 2009; 26:276 –7 24. Cramer GD: The lumbar region, Basic and Clinical Anatomy of the Spine, Spinal Cord and ANS, 2nd Edition. Edited by Cramer GD, Darby SA. St. Louis, Mosby, 2005, pp. 242–307 25. Hogan QH: Epidural anatomy: New observations. Can J Anaesth 1998; 45:R40 – 8 26. Cousins MJ, Veering BT: Epidural neural blockade, Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 3 rd Edition. Edited by Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Philadelphia, Lippincott–Raven, 1998; pp 243–320 27. Scapinelli R: Morphological and functional changes of the lumbar spinous processes in the elderly. Surg Radiol Anat 1989; 11:129 –33 28. Saifuddin A, Burnett SJ, White J: The variation of position of the conus medullaris in an adult population: A magnetic resonance imaging study. Spine 1998; 23:1452– 6 29. Macdonald A, Chatrath P, Spector T, Ellis H: Level of termination of the spinal cord and the dural sac: A magnetic resonance study. Clin Anat 1999; 12:149 –52 30. Karmakar MK, Ho AM, Li X, Kwok WH, Tsang K, Ngan Kee WD: Ultrasound-guided lumbar plexus block through the acoustic window of the lumbar ultrasound trident. Br J Anaesth 2008; 100:533–7 31. Karmakar MK: Ultrasound for central neuraxial blocks. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2009; 13:161–70 32. Chin KJ, Chan V: Ultrasonography as a preoperative assessment tool: Predicting the feasibility of central neuraxial blockade. Anesth Analg 2010; 110:252–3 33. Chin KJ, Perlas A, Singh M, Arzola C, Prasad A, Chan V, Brull R: A ultrasound-assisted approach facilitates spinal anesthesia for total joint arthroplasty. Can J Anaesth 2009; 56:643–50 34. Borges BC, Wieczorek P, Balki M, Carvalho JC: Sonoanatomy of the lumbar spine of pregnant women at term. Reg Anesth Pain Med 2009; 34:581–5 35. Lee Y, Tanaka M, Carvalho JC: Sonoanatomy of the lumbar spine in patients with previous unintentional dural punctures during labor epidurals. Reg Anesth Pain Med 2008; 33:266–70 36. Carvalho JC: Ultrasound-facilitated epidurals and spinals in obstetrics. Anesthesiol Clin 2008; 26:145–58 37. Ecimovic P, Loughrey JP: Ultrasound in obstetric anaesthesia: A review of current applications. Int J Obstet Anesth 2010; 19:320 – 6 38. Grau T: Ultrasound directed punctures in neuro-axial regional anesthesia. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2006; 41:262–5 39. Hotta K: Ultrasound-guided epidural block. Masui 2008; 57: 556 – 63 40. Perlas A: Evidence for the use of ultrasound in neuraxial blocks. Reg Anesth Pain Med 2010; 35:S43– 6 41. Vallejo MC, Phelps AL, Singh S, Orebaugh SL, Sah N: Ultrasound decreases the failed labor epidural rate in resident trainees. Int J Obstet Anesth 2010; 19:373– 8 42. Arzola C, Balki M, Carvalho JC: The antero-posterior diameter of the lumbar dural sac does not predict sensory levels of spinal anesthesia for Cesarean delivery. Can J Anaesth 2007; 54:620–5 43. Arzola C, Davies S, Rofaeel A, Carvalho JC: Ultrasound using the transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals. Anesth Analg 2007; 104:1188–92 44. Balki M, Lee Y, Halpern S, Carvalho JC: Ultrasound imagingbetween estimated and actual depth to the epidural space in obese parturients. Anesth Analg 2009; 108:1876 – 81 45. Bonazzi M, Bianchi De Grazia L, Di Gennaro S, Lensi C, Migliavacca S, Marsicano M, Riva A, Laveneziana D: Ultrasonography-guided identification of the lumbar epidural space. Minerva Anestesiol 1995; 61:201–5 46. Halpern SH, Banerjee A, Stocche R, Glanc P: The use of ultrasound for lumbar spinous process identification: A pilot study. Can J Anaesth 2010; 57:817–22 47. Karmakar MK, Li X, Ho AM, Kwok WH, Chui PT: Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access: Evaluation of a novel in-plane technique. Br J Anaesth 2009; 102:845–54 48. Locks Gde F, Almeida MC, Pereira AA: Use of the ultrasound to determine the level of lumbar puncture in pregnant women. Rev Bras Anestesiol 2010; 60:13–9 49. Pysyk CL, Persaud D, Bryson GL, Lui A: Ultrasound assessment of the vertebral level of the palpated intercristal (Tuffier’s) line. Can J Anaesth 2010; 57:46 –9 50. Schlotterbeck H, Schaeffer R, Dow WA, Touret Y, Bailey S, Diemunsch P: Ultrasonographic control of the puncture level for lumbar neuraxial block in obstetric anaesthesia. Br J Anaesth 2008; 100:230 – 4 51. Stiffler KA, Jwayyed S, Wilber ST, Robinson A: The use of ultrasound to identify pertinent landmarks for lumbar puncture. Am J Emerg Med 2007; 25:331– 4 52. Tran D, Kamani AA, Al-Attas E, Lessoway VA, Massey S, Rohling RN: Single-operator real-time ultrasound-guidance to aim and insert a lumbar epidural needle. Can J Anaesth 2010; 57:313–21 53. Tran D, Kamani AA, Lessoway VA, Peterson C, Hor KW, Rohling RN: Preinsertion paramedian ultrasound guidance for epidural anesthesia. Anesth Analg 2009; 109:661–7 54. Watson MJ, Evans S, Thorp JM: Could ultrasonography be used by an anaesthetist to identify a specified lumbar interspace before spinal anaesthesia? Br J Anaesth 2003; 90:509–11 55. Whitty R, Moore M, Macarthur A: Identification of the lumbar interspinous spaces: Palpation versus ultrasound. Anesth Analg 2008; 106:538 – 40 56. Margarido CB, Arzola C, Balki M, Carvalho JC: Anesthesiologists’ learning curves for ultrasound assessment of the lumbar spine. Can J Anaesth 2010; 57:120 – 6 57. Furness G, Reilly MP, Kuchi S: An evaluation of ultrasound imaging for identification of lumbar intervertebral level. Anaesthesia 2002; 57:277– 80 58. Chin KJ, Chan VW, Ramlogan R, Perlas A: Real-time ultrasound-guided spinal anesthesia in patients with a challenging spinal anatomy: Two case reports. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54:252–5 59. Chin KJ, Macfarlane AJ, Chan V, Brull R: The use of ultrasound to facilitate spinal anesthesia in a patient with previous lumbar laminectomy and fusion: A case report. J Clin Ultrasound 2009; 37:482–5 60. Costello JF, Balki M: Cesarean delivery under ultrasound-guided spinal anesthesia in a parturient with poliomyelitis and Harrington instrumentation. Can J Anaesth 2008; 55:606–11 61. Minville V, Lavidalle M, Bayoumeu F, Parrant O, Fourcade O: Ultrasound-assisted spinal anesthesia in obstetric patient with corrected scoliosis. Ann Fr Anesth Reanim 2010; 29:501–2 62. O’Donnell D, Prasad A, Perlas A: Ultrasound-assisted spinal anesthesia in obese patients. Can J Anaesth 2009; 56:982–3 63. Pandin P, Haentjens L, Salengros JC, Quintin J, Barvais L: Combined ultrasound and nerve stimulation-guided thoracic epidural catheter placement for analgesia following anterior spine fusion in scoliosis. Pain Pract 2009; 9:230 – 4 64. Prasad GA, Simon G, Wijayatilake S: Ultrasound-assisted epidural blood patching. Int J Obstet Anesth 2008; 17:376 –7 65. Prasad GA, Tumber PS, Lupu CM: Ultrasound guided spinal anesthesia. Can J Anaesth 2008; 55:716 –7 66. Somers R, Jacquemyn Y, Sermeus L, Vercauteren M: Corrected scoliosis, cholinesterase deficiency, and cesarean section: A case report. Case Report Med 2009; 2009:957479 67. Whitty RJ, Maxwell CV, Carvalho JC: Complications of neuraxial anesthesia in an extreme morbidly obese patient for Cesarean section. Int J Obstet Anesth 2007; 16:139 – 44 68. Yeo ST, French R: Combined spinal-epidural in the obstetric patient with Harrington rods assisted by ultrasonography. Br J Anaesth 1999; 83:670 –2 69. Bellingham GA, Peng PW: A low-cost ultrasound phantom of the lumbosacral spine. Reg Anesth Pain Med 2010; 35:290 –3 70. Kwok WH, Chui PT, Karmakar MK: Pig carcass spine phantom: A model to learn ultrasound-guided neuraxial interventions. Reg Anesth Pain Med 2010; 35:472–3 71. de Filho GR, Gomes HP, da Fonseca MH, Hoffman JC, Pederneiras SG, Garcia JH: Predictors of successful neuraxial block: A prospective study. Eur J Anaesthesiol 2002; 19:447–51 72. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K: Serious complications related to regional anesthesia: Results of a prospective survey in France. ANESTHESIOLOGY 1997; 87:479–86 73. Harrison DA, Langham BT: Spinal anaesthesia for urological surgery. A survey of failure rate, postdural puncture headache and patient satisfaction. Anaesthesia 1992; 47:902–3 74. Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige DK, Schroeder DR, Besse JA: A retrospective review of 4767 consecutive spinal anesthetics: Central nervous system complications. Perioperative Outcomes Group. Anesth Analg 1997; 84:578 – 84 75. Kawaguchi R, Yamauch M, Sugino S, Tsukigase N, Omote K, Namiki A: Two cases of epidural anesthesia using ultrasound imaging. Masui 2007; 56:702–5 76. Chin KJ, Perlas A, Chan V, Brown-Shreves D, Koshkin A, Vaishnav V: Ultrasound imaging facilitates spinal anesthesia in adults with difficult surface anatomical landmarks. ANESTHESIOLOGY (in press) 77. Hamandi K, Mottershead J, Lewis T, Ormerod IC, Ferguson IT: Irreversible damage to the spinal cord following spinal anesthesia. Neurology 2002; 59:624 – 6 78. Reynolds F: Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia 2001; 56:238 – 47 79. Willschke H, Bosenberg A, Marhofer P, Willschke J, Schwindt J, Weintraud M, Kapral S, Kettner S: Epidural catheter placement in neonates: Sonoanatomy and feasibility of ultrasonographic guidance in term and preterm neonates. Reg Anesth Pain Med 2007; 32:34 – 40 80. Dick EA, Patel K, Owens CM, De Bruyn R: Spinal ultrasound in infants. Br J Radiol 2002; 75:384 –92 81. Bron JL, van Royen BJ, Wuisman PI: The clinical significance of lumbosacral transitional anomalies. Acta Orthop Belg 2007; 73:687–95 82. Tyl RW, Chernoff N, Rogers JM: Altered axial skeletal development. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol 2007; 80:451–72 83. Kim JT, Bahk JH, Sung J: Influence of age and sex on the position of the conus medullaris and Tuffier’s line in adults. ANESTHESIOLOGY 2003; 99:1359 – 63 84. Saranteas T: Limitations in ultrasound imaging techniques in anesthesia: Obesity and muscle atrophy? Anesth Analg 2009; 109:993– 4
