Диагностические катетеры. Типы катетеров. Алгоритм выбора
advertisement
Диагностический катетер. Типы катетеров. Алгоритм выбора. Член-корреспондент РАН, профессор Коков Л.С. ЗАДАЧИ КОРОНАРОГРАФИИ • Подтверждение диагноза – ишемической болезни сердца • Стратификация риска • Определение дальнейшей тактики лечения Объект исследования • Левая коронарная артерия • Правая коронарная артерия • Левая и правая внутренние грудные артерии • Шунты (венозные, артериальные) • Левый желудочек • Аорта Преимущества коронарографии • Коронарография на фоне других инструментальных методов диагностики ИБС считается золотым стандартом • Окончательный метод диагностики, документирующий и определяющий тяжесть ИБС • Позволяет провести оценку риска и определить тактику дальнейшего лечения Внутрисосудистый доступ • Бедренный • Лучевой • Локтевой Французская шкала Шарьера (F, Fr) 1F = 0,33 мм 1. Метод полуселективной коронарографии по Pauline (1964) с одновременным изображением правой и левой коронарной артерии. История коронарографии 2. Метод селективной коронарографии по Соунсу (1959). Артериотомия правой плечевой артерии и введение специального катетера с 4 боковыми отверстиями на расстоянии 6 мм от кончика. Затем катетер селективно устанавливают в устьях коронарных артерий. 3. Чрескожная селективная коронарография по Джадкинсу (1967) через бедренный доступ с помощью управляемых катетеров. Melvin P. Judkins, M.D. (1922–1985) Катетеры Amplatz Kurt Amplatz род. в 1924 г. Устройство диагностических катетеров Устройство диагностических катетеров с оплеткой Мягкий кончик Дистальные 2 см без оплетки Характеристики ангиографического катетера • Способность передавать момент вращения • Способность сохранять целевую конфигурацию кончика • Определенная «пропускная» способность для растворов (мл/сек) • Рентгенконтрастность кончика и шафта катетера • Жесткость шафта • Способность к прогибу (только для pigtail) • Мягкий гибкий атравматичный кончик • Устойчивость к высокому давлению Упаковка и этикетка – Цельность упаковки – Легко читаемый текст – Вся информация об изделии (наименование, длина, диаметр, внутренний просвет, пропускная способность) – Сроки реализации изделия Psi - pound-force per square inch - 1 Psi ≈ 51,715 мм рт. ст. ≈ 1 ат (техническая атмосфера) ≈ 1 кгс/см² ≈ 14,5 psi. 750 Psi ≈ 51,7 ат 13 Стандартные диагностические катетеры Нестандартные диагностические катетеры Изгибы на катетере Judkins – первичные и вторичные Размер левого катетера Judkins (P-S dist) указывает на расстояние между первичным и вторичным изгибом катетера Диаметр восходящей аорты Типоразмерный ряд левых катетеров Judkins (JL) Размер правого катетера Judkins (JR) определяется расстоянием от первичного до вторичного изгиба P В условиях нормальной дуги аорты используется JR-4 Типоразмерный ряд правых катетеров Judkins (JL) Выбор катетера Judkins в зависимости от доступа и размера аорты Анатомия Judkins Left Judkins Right JL 4 JR 4 Нормостеник, нормальный размер корня аорты – левый лучевой доступ JL 3.5 JR 4 Нормостеник, нормальный размер корня аорты – правый лучевой доступ JL 3.5 JR 4 JL 5, JL 6 JR 4, JR 4.5, JR 5 - JR 3, JR 3.5 Нормостеник, нормальный размер корня аорты – бедренный доступ Дилатированный корень аорты – бедренный доступ Устье ПКА, направленное вверх Катетеры Amplatz Изгибы на катетере Amplatz Варианты отхождения коронарных артерий от аорты Варианты отхождения коронарных артерий от аорты Ориентация устья правой коронарной артерии Ход коронарных артерий и выбор катетера Ориентация устья левой коронарной артерии Коронарография аорто-коронарных шунтов Коронарография шунтов Венозные шунты – передняя стенка аорты МКШ – подключичная артерия Катетеры, используемые для шунтографии Коронарография трансрадиальным доступом Универсальные катетеры, для трансрадиального доступа Hockey Stick (HS) Kimny Curve Катетер SON или MPA Катетеры TIG и BLK – одинаково эффективны для коронарографии правой и левой КА из трансрадиального доступа 35 Катетер TIG-II более управляемый, по сравнению с TIG-I. Катетер TIG-II имеет лучшую соосность с устьями коронарных артерий и обеспечивает лучшую поддержку. Благодаря уменьшенному радиусу вращения катетер TIG-II легче обеспечивает переход от устья левой к правой коронарной артерии. 36 Катетер для аортографии и вентрикулографии Pig tail 4 -8 рс ве от Угол изгиба – 0; 145; 155 = й ти L 40 мм D 10-20 мм Аортография Схематичное расположение сегментов при левой вентрикулографии (LAO 30°) Схематичное расположение сегментов при левой вентрикулографии (RAO 30°) Недостатки коронарографии • Необходимо наблюдение в стационаре – минимум - 1 койко-день • Метод является инвазивным • Смертность составляет ~ 1/1000 • Развитие серьезных осложнений Инфаркт миокарда 2/1000 Сосудистые осложнения 5-8 /1000 Развитие тяжелых аритмий 5/1000 Нефропатия, аллергические реакции; Рентгеновское излучение Осложнения внутрисосудистых доступов Выбор препарата имеет крайне In patientsконтрастного at high risk of contrast-related adverse events, 1-4 choice of contrast agent isу critical важное значение пациентов, относящихся к группе высокого риска возникновения нежелательных явлений Визипак® является единственным рентгенконтрастным препаратом для внутрисосудистого введения, осмоляльность которого равна осмоляльности крови при всех концентрациях йода Визипак® снижает вероятность развития осложнений у пациентов, относящихся к группе высокого риска ® для применения у пациентов, ® позволяет Выбор Визипак до минимума снизить In high riskВизипака patients, choosing Визипак can help optimise относящихся к группе высокого риска, может outcomes and minimise costs6,12 дискомфорт, возникающий у пациентов при 11 и способствовать оптимизации результатов внутриартериальном контрастировании снижению затрат ИЗООСМОЛЯРНЫЙ ВИЗИПАКTM (ЙОДИСКАНОЛ) 01-2014 JB5799 ПАЦИЕНТЫ СО МНОЖЕСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА БОЛЕЕ СКЛОННЫ К РАЗВИТИЮ КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННОГО ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК ХПН – это наиболее значимый фактор риска развития КИ-ОПП, которое является третьей по распространенности причиной развития внутригоспитальной острой почечной недостаточности Формальный подсчет рисков в условиях проведения интервенционных вмешательств показывает, что наличие множественных факторов риска повышает вероятность развития КИ-ОПП в дальнейшем Факторы риска Балл Нарушение функции почек Гипотензия 2–6 5 Внутриаортальная баллонная контрпульсация 5 Хроническая сердечная недостаточность 5 Возраст > 75 лет 4 Анемия 3 Сахарный диабет Объем КС Общий балл Уровень риска Частота возникновления КИ-ОПП 3 1 на 100 мл3 ≤5 Низкий 6-10 Средний 11-15 Высокий ≥16 Очень высокий 7,5% 14,0% 26,1% 57,3% По материалам Mehran 2004 ИЗООСМОЛЯРНЫЙ ВИЗИПАКTM (ЙОДИСКАНОЛ) 01-2014 JB5799 Все пациенты с ХБП относятся к группе повышенного риска развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН). Во избежание нарушения функции почек следует: учитывать клиренс креатинина при проведении рентгенэдоваскулярных вмешательств; применять шкалу оценки риска для прогнозирования развития КИН; использовать стратегию кардиоренальной протекции, в том числе - применение изосмолярного контрастного средства у пациентов группы риска развития КИН. Основано на Fihn et al. JACC Vol. 60, No. 24, 2012 Stable Ischemic Heart Disease: Full Text December 18, 2012:xxx Kidney International Supplements (2013) 3, 2 ИЗООСМОЛЯРНЫЙ ВИЗИПАКTM (ЙОДИСКАНОЛ) 01-2014 JB5799 Правая коронарная артерия Коронарная артерия или шунт Нормальное отхождение и направление Переднее атипичное отходжение Нижнее атипичное отхождение,направленное вниз Верхнее атипичное отхождение от восходящей аорты,направленное вниз Верхнее направление Отхождение от левого коронарного синуса. Тип катетера JR4 AR, Hockey stick, AL Multipurpose Multipurpose IM, superior right JL5,6 AR2,3 Leya Левая коронарная артерия Коронарная артерия или шунт Нормальное отхождение и направление Широкая восходящая аорта Узкая восходящая аорта Аномальное отхождение от правого коронарного синуса Аномальное отхождение ОВ от правого коронарного синуса Тип катетера JL 4 JL 5, JL 6 JL 3 AR JR, AR, multipurpose Ангиография коронарных шунтов Правосторонние венозные шунты Стандартные Multipurpose Альтернативные JR, right coronary bypass, AR Левосторонние венозные шунты Стандартные JR Альтернативные left coronary bypass, AL Внутренние грудные артерии Нормальное отхождение IM Отхождение от вертикальной JR 4, Bernstein порции подключичной аретрии ЗАКЛЮЧЕНИЕ • Оптимальный выбор диагностического катетера позволяет эффективно и безопасно выявить характер поражения коронарных артерий, локализацию, степень и протяженность поражения, оценить компенсирующий коллатеральный кровоток. • Оптимальный выбор артерии доступа сделает диагностическую коронарографию безопасным с хирургической точки зрения вмешательством и позволит перейти к лечебному этапу. • Оптимальный выбор контрастного вещества обеспечит не только эффективность и безопасность диагностики и лечебного вмешательства, но и гарантирует сохранение нормальной функции остальных органов и систем. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !
