Современная онкохирургия – синтез хирургических технологий

Klin_Sluch_Onko_08.qxd
22.02.2010
17:54
Page 39
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Современная онкохирургия – синтез хирургических
технологий
сентября 2009 г. в Национальном институте рака МЗ Украины (г. Киев) выполнена уникальная операция, не имеющая мировых
2
аналогов. Ее провели в отделении опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства И.Б. Щепотин, д.м.н., профессор,
директор Национального института рака, заведующий отделением опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства,
главный онколог МЗ Украины; О.В. Васильев, к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения опухолей органов брюшной полости;
А.В. Лукашенко, к.м.н., старший научный сотрудник отделения опухолей органов брюшной полости; В.В. Приймак, к.м.н.,
заведующий отделением опухолей органов брюшной полости при участии Р.О. Зограбьяна, заведующего отделом трансплантации
почки Национального института хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова.
Женщина, 57 лет, поступила в стационар
с диагнозом липосаркомы забрюшинного
пространства. Больная предъявляла жало
бы на деформацию брюшной стенки, ощу
щение дискомфорта в брюшной полости.
Общее состояние пациентки на момент
поступления удовлетворительное (0 по
шкале ВОЗ). Нарушений со стороны сер
дечнососудистой системы и легких не вы
явлено. При осмотре брюшной стенки вы
явлена деформация. При пальпации в пра
вом фланке обнаружена опухоль 25 см в ди
аметре, мягкой консистенции, умеренно
смещаемая. Гинекологический осмотр па
тологии не выявил. Лабораторные показа
тели были в пределах нормы.
При проведении УЗИ брюшной полости
обнаружена хорошо определяемая солид
ная опухоль, локализованная в забрюшин
ном пространстве справа. Экскреторная
урография выявила узурацию правого мо
четочника в области средней трети. При
спиральной компьютерной томографии
(СКТ) с контрастированием обнаружена опу
холь, распространяющаяся из области право
го забрюшиного пространства до малого таза
со смещением желудка, тонкого и толстого
кишечника в левую поддиафрагмальную
область. Размеры опухоли составляли почечная артерия. Наложены зажимы на
233×149×265 мм. Данных о вовлечении правые почечные артерию и вену, почка от
крупных сосудов не получено. Больной вы сечена. Произведена подготовка почки к
полнена пункционная биопсия под кон аутотрансплантации: на «заднем столике»
тролем СКТ, подтверждена умереннодиф инфузия почки охлажденным раствором
Кустадиол; далее для повышения ради
ференцированная липосаркома.
Проведено хирургическое лечение: вы кальности выделены все элементы ворот
полнена лапаротомия с Тобразным досту почки из окружающей клетчатки.
Параллельно выполнена подготовка ле
пом, мобилизация восходящей ободочной
кишки, мобилизация двенадцатиперстной вой подвздошной области к аутотранс
кишки и головки поджелудочной железы плантации. Мобилизована сигмовидная
по Кохеру. Произведено удаление опухоли кишка. Выделены левая внутренняя под
единым блоком со средненижним отделом вздошная артерия до места деления на вет
правого мочеточника (остаточный участок ви первого порядка; наложен сосудистый
мочеточника – 6 см от ворот почки). Вес зажим на ее проксимальную часть; левая
внутренняя подвздошная артерия перевя
удаленной опухоли составил 7700 г.
Далее впервые в мире была применена зана и отсечена. Выделена и взята на дер
авторская методика трансплантации в без жалки наружная подвздошная вена.
По завершении подготовительных про
опасное место. Такая методика предусмат
ривает сохранение органа, расположенно цедур правая почка перенесена в рану и
го в зоне опухолевого роста при отсутствии ориентирована в ней. Последовательно на
поражения паренхимы. В нашем клиниче ложены анастомозы: почечная артерия
ском примере – это правая почка, у кото с внутренней подвздошной артерией «ко
нец в конец», почечная вена с наружной
рой поражено 3/4 мочеточника.
Согласно трансплантационным методи подвздошной веной «конец в бок». Почка
кам было выполнено удаление правой поч включена в кровоток, приобрела нормаль
окраску и тур
ки. Выделены правая почечная вена СКТ-реконструкция
с ную розовую равномерную
до операции:
спустя
3
мин
произошло
участком нижней полой вены и праваявсюгор,
правую половину брюшной выделение
Для справки
В забрюшинном пространстве локализуется около 15% от
общего числа сарком мягких тканей, при этом в 41% случаев
речь идет о липосаркомах [1]. Ввиду длительного бессим
птомного течения эти новообразования в большинстве случа
ев обнаруживаются на поздних стадиях развития, что об
условливает первичное выявление опухолей значительных
размеров (в 80% случаев >10 см). Анатомические особеннос
ти забрюшинного пространства способствуют вовлечению
в патологический процесс смежных органов.
Применение предоперационной химио и лучевой терапии
с целью уменьшения размеров опухоли не дает заметных ре
зультатов. Таким образом, золотым стандартом лечения дан
ной патологии является хирургический метод, причем выполне
ние операции при саркомах больших размеров требует от хи
рурга особого мастерства. Адекватный объем оперативного
вмешательства предусматривает радикальное удаление опухо
левого очага с морфологически отрицательными краями резек
ции (R0). Возможность проведения операций такого объема
при саркомах размером >10 см составляет менее 70% (проб
ные лапаротомии выполняются в 813% случаев, преимущес
твенно в связи с вовлечением в опухоль крупных сосудов) [2].
В настоящее время уровень излечения сарком остается неудов
летворительным в связи с высокой частотой рецидивов (по дан
ным различных клиник – от 27 до 80%).
При хирургическом лечении указанных опухолей остро вста
ет вопрос уменьшения травматичности вмешательства. Так, в
50% случаев при операциях по удалению забрюшинных сар
ком выполняются крайне травматичные мультивисцеральные
резекции [3, 4]. По данным клиники Мейо, такие вмешательс
тва более чем в 35% случаев сопровождаются нефрэктомией, в
21% случаев – резекцией толстой кишки, в 10% – спленэкто
мией, в 9% – резекцией поджелудочной железы и т. д. Нередко
вместе с опухолью осуществляется удаление полностью здоро
вой почки. Это всегда технически проще, чем сохранение
данного органа, не требует особых затрат, однако снижает ка
чество жизни пациента после операции. Вместе с тем сохране
ние почки реально даже при инвазии опухоли в околопочеч
ную клетчатку, о чем свидетельствует патоморфологическое
исследование [6].
СКТ-реконструкция
доопухоль
операции:
полости занимает
всю правую половину брюшной
полости занимает
СКТ-реконструкция
доопухоль
операции:
всю правую половину брюшной
полости занимает опухоль
Произведено удаление опухоли
с резекцией правого мочеточника
Произведено
о удаление
е опухоли
с резекцией
й правого
о мочеточника
Произведено удаление опухоли
с резекцией правого мочеточника
Макропрепарат:
7 кг 700 г
Макропрепарат:
7 кг 700 г
Макропрепарат:
7 кг 700 г
мочи из мочеточника. Выполнена уретеро
цистонеостомия; почка фиксирована
в брюшной полости путем укладки и фик
сации сигмовидной кишкой.
Согласно разработанным принципам про
изведено тотальное удаление забрюшинной
жировой клетчатки в правой половине
брюшной полости в границах: сверху – фас
ция диафрагмы, медиально – нижняя полая
вена, снизу – правая общая и наружная под
вздошные вены, латерально – фасция правой
поперечной мышцы, сзади – фасции правых
квадратной поясничной, большой и малой
поясничных, подвздошной мышц, единым
блоком с правосторонней эпинефрэктомией.
Из забрюшинной клетчатки тщательно выде
лены следующие структуры: нижняя полая
вена на всем протяжении, правые общая
подвздошная и наружная подвздошная вены,
правые общая подвздошная и наружная под
вздошная артерии, правые феморальный, ге
нитофеморальный, обтураторный, под
вздошнопаховый нервы.
Операция прошла успешно, состояние
больной оставалось стабильным. На первые
сутки после вмешательства пациентка уже
самостоятельно обслуживала себя, прини
мала жидкую пищу. Послеоперационный
период протекал без осложнений. Больная
выписана через 2 нед после операции. Через
1,5 мес пациентке была выполнена вторая
операция – удаление кисты средостения, –
которую больная перенесла без какихлибо
особенностей и осложнений.
Многие специализированные клини
ки нашей страны имеют опыт успешных
операций по поводу опухолей значи
тельных (огромных) размеров.
Национальный институт рака отстаи
вает позиции поддержки высокого каче
ства жизни пациента, а также мораль
ной удовлетворенности от проведенно
го лечения. Специалисты института по
стоянно работают над принципом опти
мального лечения практически при лю
бых опухолевых локализациях. Только
мультидисциплинарный подход, включа
ющий адекватное сочетание хирургиче
ских технологий (в т.ч. современных ме
тодик трансплантации, сосудистых ре
конструкций, малоинвазивной хирургии
и т. п.) с консервативными методами ле
чениями (химиотерапия, лучевая тера
пия, гормонотерапия и т. п.), позволяет
не только излечить пациента от злокаче
ственного новообразования, но и про
вести лечение в органосохраняющем
объеме – значительно улучшить качест
во жизни, вернуть пациенту ощущение
полноправного члена общества.
Литература
СКТ-реконструкция после операции
(3 мес): в малом тазу правая почка после
СКТ-реконструкция
после
операции
аутотрансплантации
– функция
не
(3 мес): отличается
в малом тазу
правая
почка после
от левой почки
аутотрансплантации
– функция
не
СКТ-реконструкция
после
операции
от правая
левой почки
(3 мес): отличается
в малом тазу
почка после
аутотрансплантации – функция не
отличается от левой почки
1. EcheniqueElizondo M., AmodarainArratibel J.A. Lipo
sarcoma retroperitoneal gigante. Cir Esp 2005; 77: 2935.
2. Hardwigsen J., Baque P., Crespy B. et al. Resection of the
inferior vena cava for neoplasms with or without prosthe
tic replacement: A 14patients series. Ann Surg 2001;
233: 2429.
3. Hassan I., Park S.Z., Donohue J.H. et al. Operative ma
nagement of primary retroperitoneal sarcomas. A reap
praisal of an institute experience. Ann Surg 2004; 239:
24450.
4. Hassan I., Park S.Z., Donohue J.H. et al. Operative Ma
nagement of Primary Retroperitoneal Sarcomas. A Reap
praisal of an Institutional Experience. Ann Surg 2004;
239 (2): 24450.
5. Stauffer J.A., Fakhre G.P., Dougherty M.K. et al. Pancre
atic and multiorgan resection with inferior vena cava re
construction for retroperitoneal leiomyosarcoma. World J
Surg Oncol 2009; 7: 3.
6. Singer S., Antonescu C.R., Riedel E. et al. Histologic
subtype and margin of resection predict pattern of recur
rence and survival for retroperitoneal liposarcoma. Ann
Surg 2003; 238 (3): 35870; discussion 3701.
Подготовила Катерина Котенко
З
У
39