На правах рукописи Автореферат диссертации на соискание ученой степени
advertisement
На правах рукописи МАЧЕХИНА ЛАДА ЮРЬЕВНА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИИ У ДЕТЕЙ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.08 – Педиатрия Москва 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Ильенко Лидия Ивановна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна Доктор медицинских наук, профессор Цветкова Любовь Никифоровна Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им. М.И.Сеченова Защита состоится «27» сентября 2010г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997, г. Москва, ул.Островитянова, д.1. Автореферат разослан «_18__»__июня__2010г. Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Пороки развития ОМС составляют от 30 до 80% в нозологической структуре хронической почечной недостаточности (ХПН) у детей, из них около 43% составляют обструктивные уропатии, т.е. пороки с нарушением уродинамики (Лопаткин Н.А. 1986, Папаян А.В. 1997), преимущественно пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Уже в 60-х гг. ХХ столетия было выявлено, что при ПМР в 2,6 раз чаще, чем при других мочевых пороках, развивается вторичное нефропатией сморщивание (РН).Клинически рентгенологической картины РН почки, называемое проявляется почек, рефлюкс- изменениями протеинурией, УЗ и гипертонией, нарушением функции почек. В раннем возрасте прогнозировать исход ПМР сложно, что создает условия как для чрезмерно-, так и для недостаточно активной терапии. Многочисленные отечественные и зарубежные исследования последних лет (Паунова С.С. 2004, Su Jin Cho 2002, Fogo A. 2002) не дают однозначного ответа на вопрос о предрасположенности к склерозированию паренхимы. Длительное время условием вторичного сморщивания почек при ПМР считалось наличие пиелонефрита. Однако дальнейшее изучение проблемы выявило, что «стерильный» рефлюкс также может приводить к склерозированию почки (Olbing H.2003, Malcolm G.2002, Chevalier R.2004)). Исход ПМР варьирует от полной клинической компенсации до ХПН (Тареева И.Е. 1996, Кутырина И.М.2004, Egido J. 2004). Для взрослых больных доказано наличие клинико-соматических предикторов, предрасполагающих к прогрессированию почечной патологии, в т.ч. гиперлипидемия и Клинический опыт гиперурикемия (Швецов М.Ю., Тареева И.Е.). и анализ корреляции между морфофункциональным статусом ребенка (или его конституцией) и течением заболевания может являться таким предиктором и способствовать индивидуализированному подходу к терапии больных с РН. Данный подход уже оправдал себя во 4 многих областях иммунология и др.) педиатрии (аллергология, ревматология, При наличии в литературе описаний отдельных клинико-морфологических параллелей (Ильенко Л.И.1997, Неудахин Е.В.,2005) данных о подобном анализе у больных с ПМР мы не встретили. С проблемой прогнозирования исхода ПМР связана и превентивная терапия РН. Ранее основой профилактики вторичного сморщивания считалась в основном антибактериальная терапия. В последние 10 лет для нефропротекции при РН активно применяются привнесенные из взрослой практики ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (иАПФ) (Швецов М.А.,2002, Nam Soo Kang 2003, Паунова С.С.). Данные препараты блокируют элементы ренин-ангиотензиновой системы почек, прерывая один из основных механизмом нефросклероза. В процессе изучения иАПФ при РН отмечена неоднородность действия протективного эффекта этих препаратов у различных больных и неоднозначность их влияния на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию (Orelland E.2004, Litvin M.2004, Hilger K. 2004). Назначение иАПФ детям раннего возраста может проводиться по строгим показаниям в связи с физиологически необходимым высоким уровнем ангиотензина в этой возрастной группе и физиологически низкой клубочковой фильтрацией. Актуальные вопросы современной и эффективной нефропротективной терапии в современных условиях нельзя считать окончательно решенными. Таким образом, при наличии эффективной тактики хирургического и консервативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, вопрос о прогнозе заболевания и эффективной профилактике нефросклероза остается на данный момент открытым. В данной работе рассмотрен подход к профилактике РН с позиций конституционального статуса ребенка. 5 ИССЛЕДОВАНИЯ. Оптимизация ЦЕЛЬ рефлюкс–нефропатией: разработка алгоритма ведения больных с дифференцированного терапевтического подхода к лечению РН у детей в зависимости от их индивидуальных особенностей, прогнозирование течения заболевания у детей различных конституциональных типов, профилактика раннего развития хронической почечной недостаточности у этих больных, ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ : 1. Провести анализ ряда функциональных и лабораторных показателей группы находящихся под наблюдением детей с пузырно- мочеточниковым рефлюксом в анамнезе и на основании полученных результатов определить принадлежность пациентов к определенному конституциональному типу. 2. Уточнить характер течения заболевания и исход ПМР у детей различных конституциональных типов. 3. Выявить показатели, наиболее демонстративные в отношении благоприятного или неблагоприятного исхода ПМР, в том числе хронической почечной недостаточности, у детей различных конституциональных типов. 4. На основании выявленных данных осуществить прогноз и составить алгоритм раннего выявления предикторов хронической почечной недостаточности у детей с ПМР. 5. Выработать дифференцированные подходы к терапии рефлюкс- нефропатии у детей в зависимости от их морфофункционального статуса. НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В ходе работы проведено комплексное изучение ряда морфо-функциональных и клинических критериев у 145 детей 6 с ПМР. На взаимосвязь основании комплекса данного анализа определенных впервые показателей выявлена (гиперлипидемии, симпатикотонии, микрогематурии) с неблагоприятным прогнозом при ПМР, т.е. с развитием нефросклероза. Выявлено, что данные особенности встречаются достоверно чаще у детей с определенным статусом – нервно-артритическим типом конституции. Впервые в педиатрической практике доказана взаимосвязь определенного морфологического и вегетативного статуса ребенка с высокой вероятностью развития ХПН при ПМР. Выявлены ранние предикторы формирования нефросклероза при ПМР. Впервые проанализирована эффективность нефропротективной терапии при РН у детей различных конституциональных типов, обоснованы преимущества индивидуального терапевтического подхода типа, разработан алгоритм терапии РН в для каждого зависимости от конституциональности ребенка. Впервые проанализирована и доказана эффективность применения катализаторов обмена природного происхождения в комплексной терапии РН. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные данные позволяют создать диагностический алгоритм раннего прогноза и выявления нефросклероза у детей при ПМР, а также определить группы риска по развитию данного профилактику осложнения ХПН. и оптимизировать Дифференцированный, терапию РН основанный и на конституциональности пациента подход к тактике ведения больных с ПМР позволяет рационализировать нефросклероза, обоснована нефропротекции без терапию и возможность использования профилактику проведения ингибиторов АПФ вторичного эффективной с помощью метаболических средств, в том числе природного происхождения, что 7 снижает фармакологическую нагрузку и минимизирует риск осложнений медикаментозной терапии у этих детей. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Предложенные схемы терапии внедрены в практику отделения оперативной уронефрологии ДГКБ № 13, нефроурологического центра ДГКБ № 13, ряда детских поликлиник г.Москвы. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры госпитальной педиатрии МФ РГМУ Росздрава, кафедры детской хирургии РГМУ Росздрава и сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова г.Москвы 17 июня 2009г., на заседаниях Общества детских хирургов (2008,2009 гг.), на 2 и 4 Симпозиумах по высоким технологиям в педиатрии и детской хирургии (Москва,2007, 2009 гг.), на Российской конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов 2009г.). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в центральной медицинской печати, данные исследований опубликованы в сборниках материалов 5 российских конференций по уронефрологии (2006,2008,2009гг.). ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 125 страницах машинописи (текстовая часть страниц) и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 204 отечественных и зарубежных источника. Диссертация содержит 13 таблиц , 1 рисунок и 10 диаграмм. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положен анализ результатов лечения и наблюдения 145 детей (71 девочка и 74 мальчика), имевших ПМР, в возрасте от 1,5 до 18 лет, 8 наблюдавшихся в нефроурологическом центре Детской клинической больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы (зав. НУЦ проф. Николаев С.Н.) за период с 1996 по 2008 год. Нами был проведен биохимических и многофакторный анализ ряда физических, функциональных параметров всех пациентов. На основании комплексного анализа была выявлена принадлежность ребенка к одному из следующих наиболее распространенных в детском возрасте конституциональных типов – или диатезов – атопический (АК), экссудативно-катаральный (ЭКК), лимфатико-гипопластический (ЛГК) и нервно-артрический (НАК). Исходя из клинической целесообразности дети с АК и ЭКК были объеденены в группу с аллергической конституцией (АллК). Так же при обследовании определилась группа из 9 детей, в которой характерные клинико-морфологические особенности разных типов были представлены практически одинаково. Вышеуказанные группы были репрезентативны, распределение детей по возрасту и полу было практически равным. Распределение детей по конституциональным типам: I группа – лимфатико-гипопластический тип 53 ребенка II группа – нервно-артритический тип 52 ребенка III группа – аллергический тип 31 ребенок IY группа – неопределенный тип 9 детей Всем детям проводился стандартный комплекс уронефрологических исследований и ряд дополнительных лабораторных и функциональных проб. Характеристика полученных результатов и использованных методик приведена в табл.2. 9 Табл. 1. Отличительные признаки различных конституциональных типов. Нервноартритический Лимфатикогипопластический тип тип Атопический экссудативнокатаральный тип Вегетативная нервная система Гиперсимпатикотония, Эйтония, ваготония, гипервозбудимость, замедление мигрени, ВСД реактивности ЦНС ваготония Лимфатикоретикулярная ткань Гиперфункция коры надпочечников, соединительнотканные дисплазии. Гиперплазия лимфоидной ткани, тимуса, гипоплазия Гиперплазия хроаффинной ткани лимфоидной надпочечников тимуса и ткани, Генерализованная иммунопатия, дисфункция Высокая адаптация с эндокринной Средняя активность Способность к быстрой сиситемы, низкая адаптационных адаптации истощаемостью ЦНС адаптация процессов Активность ферментных систем Медленное Дефект пуринового и созревание липидного обмена ферментных систем Нередко ферментопатии, гиперглобулинемия Е Раннее психическое развитие, физическое Физическое и развитие среднее или Замедление темпов Среднее физическое психомоторное ниже среднего, м.б. ПМ и физ развития, развитие, психическое развития ожирение в пубертат отклонения питания. м.б. разнообразным метаболизм быстрый медленный Нередко замедлен Аллергические реакции Нечастые псевдоаллергические Атопические и аллергические реакции, склонность к экссудативным псевдоаллергические процессам Анамнез Неблагоприятное течение беременности, недоношенность, незрелость, частые респираторные Подагра в семье, заболевания, гипертоническая гипопластические и Аллергические и болезнь, нефропатии гипотонические атопические реакции в беременных состояния семье 10 Табл.2 Общие сведения о пациентах и использованных методах исследования. Количество пациентов Проведенные исследования и Распределение исследованных в кол-во пациентов наблюдавшихся зависимости от характера патологии показатель N показатель N показатель N Всего детей 145 Цистография 301 Стерильный ПМР 38 С явлениями РН 99 УЗИ почек 718 107 с допплерографией 635 Инфицированный ПМР нефросцинтиграфия 358 Больных с ХПН них: 32 из I группа лимфатико- 53(32) гипопластическая конституция (из них с РН) II группа артритическая конституция нервно- 52(46) Клино-ортостатическая 96 проба, определение индекса Кердо I степени 12 II степени 11 III степени 9 Терминальной 2 в/венная урография 216 ЭКГ 318 III группа аллергическая 31(15) конституция биохимия крови 1561 Сохранная функция 113 почек IY группа 9(4) неопределенный конституциональный тип биохимия мочи 1712 Общее количество 216 рефлюксирующих единиц Исследование мочи TGF-b 40 цистоскопия 148 цистометрия 56 К моменту обследования у 98 (66%) 1-2ст 48 3 ст 87 4 -5 ст 81 детей ПМР был консервативно, хирургически или эндоскопически ликвидирован. Период существования ПМР у пациентов составил от 1,5 до 13 лет, в среднем 3 года, т.е. у 11 подавляющего большинства обследованных больных проведена своевременная коррекция рефлюкса. Первично диагноз РН базировался на выявлении изменений ультразвуковой (УЗ) картины почек. Стандартное исследование влючало в себя проведение ультразвуковой допплерографии сосудов почек (УЗДГ), определением индекса резистентности, статической нефросцинтиграфии с радиофармпрепаратами изотопа Тс 99-й – пентатех и технемак ( проведено 240 исследований в ДГКБ № 13 и 118 - в Российском научном центре рентгенрадиологии ) , внутривенной урография с использованием омнипака, биохимических, общеклинических анализов и функциональных проб. Биохимические исследования мочи проводились в первую очередь для определения протеинурии, являющейся маркером прогрессирования нефросклероза. Мы использовали показатель относительной протеинурии (отношения уровня белка в моче (в мг) к уровню креатинина в моче (мкм/л)) как наиболее удобный в практическом отношении. У здорового ребенка данное соотношение менее или равняется 0,2. Соотношение более 0,6 может считаться критическим для прогноза нефросклероза. Наблюдаемые дети к моменту окончания исследования имели различную степень выраженности нарушения функции почек. Стадия почечной недостаточности оценивалась по степени снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), определяемой по формуле Шварца: Скорость клубочковой фильтрации (мл/мин)= 0,55 х рост /креатинин сыворотки (мг %). В табл.3 представлены минимальные показатели СКФ, отмечавшиеся у обследованных детей, т.к. данный параметр мог изменяться в процессе лечения. 12 Табл.3. Распространенность хронической почечной недостаточности у детей с РН. Сохранная функция почек СКФ мл/мин ХПН 1 ст. ХПН 2 ст. ХПН 3 ст. Терминальная компенсирован. субкомпенсир. декомпенсиров. ХПН 80-120 СКФ мл/мин 65 детей 60-79 СКФ мл/мин 12 детей 30-59 СКФ мл/мин 11 детей 15-29 СКФ ниже мл/мин, диализ 9 детей 15 2детей Для оценки состояния ВНС исследовались исходный вегетативный тонус (ИВТ) и вегетативное симпатикотонический, обеспечение (ВО). ваготонический) ИВТ (эйтонический, определялся совокупностью клинических данных и вегетативным индексом (ВИ) Кердо: 1 – (диаст. АД : ЧСС). ВО (избыточное с гиперсимпатикотонией, недостаточное с асимпатикотонией) определялось при помощи клино-ортостатический пробы (КОП). Всего проведено 96 функциональных проб и 318 ЭКГ. 100 из 145 детей, включенных в данное исследование, наблюдались нефрологом и урологом регулярно и получали метаболическую терапию, направленную на профилактику вторичного склерозирования. С 2002 года части детей с выраженными явлениями РН для нефропротекции назначался иАПФ энап в дозе 0,2-0,5 мг/кг/сут. Длительность приема препарата колебалась от 2 мес до нескольких лет при условии сохранения уровня СКФ выше 30 мл/мин. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Частота формирования нефросклероза и его клинических проявлений отличалась в четырех исследованных группах. 13 Из рис. 1 видно, что наибольшее количество детей с РН (90%) наблюдалось во II группе детей (НАК), несмотря на регулярную терапию. Среди детей с ЛГК (I группа) РН сформировалась за период наблюдения у 62%. В III и IV группах частота формирования РН составила 48 и 45 % соответственно. Т.е. можно говорить о том, что вероятность развития вторичного нефросклероза определяется не только активностью проводимой превентивной терапии, но и индивидуальными особенностями организма ребенка. Рис. 1 Формирование РН в различных конституциональных группах. 100 80 60 леченные нелеченные 40 РН 20 0 I группа II группа III группа IY группа Из рис. 2 видно, что половины всех больных с РН принадлежала ко II конституционной группе. Рис. 2 Распределение больных с РН по конституциональным I группа II группа III группа IY группа группам. 14 При анализе частоты развития ХПН при РН (рис.4) мы получили аналогичный результат, преобладали дети с НА типом конституции. Рис.4 Распределение больных с ХПН по конституциональным группам. I группа II группа III группа IY группа Так же формирование РН в различных конституциональных группах имело свои особенности, что представлено в табл.5. Проведенный анализ позволяет говорить о том, что вторичный нефросклероз при ПМР и ХПН у детей с нервно-артритическим типом конституции формируется чаще и и в более раннем возрасте, чем у детей других конституциональных типов. Наименее подверженными склеротическому процессу и развитию ХПН оказались дети с аллергической конституцией. Табл. 5. Формирование РН в группах детей с различными аномалиями конституции. Кол-во детей I гр -53 II гр - III 52 31 Кол-во детей с РН 32 48 15 4 99 (62%) (90,5%) (49,5%) (45%) (68%) 29 40 25 6 100 (58%) (75%) (80%) (66,5%) (69%) Кол-во регулярно леченых детей гр- IV гр Общее 9 во 145 кол- 15 Средний возраст появления первых 17 мес признаков РН 9,5 мес 15,5 мес 13,6 мес Кол-во детей с ХПН 21 2 2 32 (13,4%) (40%) (6%) (22%) (22%) 14 лет 13,5 лет 13,5 лет 7 Средний возраст появления ХПН 10 лет Табл.6. Частота встречаемости (%) определяющих признаков в различных группах. 1 ГР. 2 ГР. 3 ГР. 4 ГР. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ Заболевания ОМС в семье 36 52 39 38 к 20 68 12 22 Гиперурикемия, МКБ, подагра в 12 семье 68 33 28 Семейная гиперлипидемия 38 76 19 22 время 20 36 23 25 Семейная склонность артериальной гипертензии Гипертония беременности во МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Гиперурикемия у ребенка 0 9 0 10 Гиперлипидемия у ребенка 10 62 8 22 ОСОБЕННОСТИ ИСХОДНОГО ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА (ИВТ) Преимущ. симпатикотония Преимущ. ваготония 75 70 55 82 45 КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Аллергич.реакции, атопия 75 26 100 39 Микрогематурия 4 65 8 21 В большой совокупности исследованных показателей были выделены несколько, имевших наиболее демонстративные различия у детей с 16 явлениями РН разных морфо- соматических групп. Распространенность определяющих признаков в каждой группе представлена в табл. 6. У детей с РН чаще, чем у несформировавших ее, встречались гиперлипидемия, симпатический ИВТ, гиперурикемия в подростковом возрасте, отягощенный наследственный анамнез. В то же время преобладание парасимпатического ИВТ, склонность к аллергическим реакциям и атопии сочетались с более низкой вероятностью развития РН. У детей II гр. с РН чаще встречалась микрогематурия вне обострения хронического бактериального процесса. То есть можно говорить о том, что сочетание гиперлипидемии, гиперурикемии и микрогематурии, встречающееся чаще во II группе детей, может определять более частое формирование нефросклероза (см. рис.4). При анализе исходного вегетативного обеспечения было обнаружено, что преобладание симпатических вегетативных влияний над парасимпатическими увеличивает вероятность развития РН (см. рис.5). Данная тенденция наблюдалась чаще также во II группе детей. Большая склонность детей с нервно-артритическим типом конституции к развитию нефросклероза по сравнению с другими группами по нашему мнению может быть обусловлена тем, что преобладание норадреналиновых симпатических влияний на сосуды способствует более длительному прессорному воздействию продуктов активации ренин-ангиотензиновой системы (ангиотензин II) на капилляры почечных клубочков и большей их резистентности к вазодилятирующим парасимпатическим воздействиям. Гиперурикемия является дополнительным вазопрессорным фактором и стимулятором симпатической ВНС. Гиперлипидемия является признанным фактором риска любой сосудистой патологии и фактором прогрессирования хронической почечной недостаточности. Микрогематурия у больных с РН 17 может являться маркером хронического интерстициального нефрита, приводящего к прогрессированию нефросклероза. Рис.5. Взаимосвязь исходного вегетативного тонуса с развитием РН. 100 80 ваготония 60 симпатикотония 40 % РН 20 0 I гр II гр III гр IY гр Рис.4. Взаимосвязь гиперлипидемии, микрогематурии , гиперурикемии и РН. 100 80 гиперлипидемия 60 микрогематурия 40 гиперурикемия 20 % РН 0 I гр II гр IIIгр IY гр Используя для оценки уровня протеинурии у наших пациентов показатель отностительной протеинурии (белок мочи (г) /креатинин мочи (мкм/л), мы выявили значительную распространенность т.н. скрытой протеинурии, что позволило ранее начать терапию. У большинства детей это соотношение составляло 0,12-0,23, дети с явлениями рефлюкс-нефропатии могли иметь уровень данного показателя до 0,4-0,5 и выше. Наиболее диагностически значимым данный показатель был в случае слабовыраженных изменений УЗ 18 картины и радиоизотопного исследования, когда степень поражения почечной паренхимы неясна. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИИ У НАБЛЮДАЕМЫХ ПАЦИЕНТОВ. Проанализировав особенности клиники РН у детей трех основных конституциональных типов, можно заключить, что дети с нервно- артритической конституцией склонны к более раннему прогрессированию нефросклероза. В данной группе детей оправдано применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), на фоне приема которых у большинства детей происходит улучшение или стабилизация показателей почечного кровотока, что отражает снижение активности РАС. Дети с лимфатико-гипопластической и аллергической конституцией более резистентны к развитию склеротических процессов в паренхиме. В то же время у них имеет место так называемая энергетическая недостаточность клетки и морфо-функциональная незрелость организма. У 46% детей с ЛГ типом конституции и ПМР выявленные в раннем возрасте отставание в росте почки и функциональные отклонения при регулярном энерготропном лечении явились обратимыми. У детей с аллергической конституцией РН развивается, по нашим наблюдениям, реже, чем в других группах и практически никогда не приводит к формированию ХПН. Следовательно, значительно реже встает вопрос о специфической нефропротекции с помощью иАПФ. Основная сложность в терапии РН у них заключается в частом развитии аллергических и псевдоаллергических реакций на назначаемые препараты. В связи с этим возникает вопрос о целесообразности применения эффективных безопасных альтернативных методик в комплексной терапии этих больных. и 19 Применение дополнительных методов в комплексной терапии рефлюкс-нефропатии. Среди наблюдаемых нами 145 детей были пациенты, индивидуальной непереносимости или аллергических по причине реакций не получавшие общепринятого медикаментозного лечения. 22 из этих детей, принадлежавших к различным типам и имевшим ПМР 3 ст и выше, проводилась терапия препаратами - катализаторами природного происхождения Коэнзим композитум и Убихинон композитум. Оба препарата включают в себя соединения – коферменты, компоненты цикла Кребса и дыхательной цепи клетки. Дительность наблюдения составила от 1года до 1года 8 мес. Результаты проводимой терапии представлены в табл.7, из которой видно, что наиболее восприимчивыми к данным препаратами оказались дети, относящиеся к лимфатико-гипопластическому типу конституции. Табл.7 Результаты применения Коэнзима-композитум и Убихинона-композитум у детей с РН. Клинические данные ЛГК Увеличение темпов роста почек НАК - АК другие - 1 3(25%) Улучшение почечного кровотока 5(41%) - 2(45%) Снижение активности пиелонефрита 5(41%) Улучшение тубулярной функции почек по данным б/х ан.мочи 8(66%) Уменьшение протеинурии 2(16%) - 1 1 1 2(66%) 1 2(40%) - - 20 Улучшение темпов физического развития 3 (25%) Улучшение самочувствия и аппетита Уменьшение реакций аллергических и 1 6(50%) псевдоаллергических 2(40%) 1 2 1 1 - 2 1 39(25%) Получив в практической деятельности хороший результат от применения катализаторов, мы сочли возможным использовать препарат Галиум –хеель, являющийся также комплексным препаратом, воздействующим на метаболизм тканей в состоянии стойкого нарушения метаболизма и эндотоксикоза. Мы назначали его пациентам с микрогематурией и с выраженными склеротическими изменениями. Результат применения Галиум-Хеель представлен на рис.6. Через год лечения мы наблюдали положительный эффект от лечения Галиум –хеель у 7 детей из 17, что составляет 43%. Максимальный эффект от назначения данного препарата наблюдался у детей II группы. Рис. 6. Результаты применения Галиум-Хеель – уменьшение микрогематурии. Суммировать и детализировать подходы к терапии РН в зависимости от особенностей организма ребенка мы решили в таблице 8. 21 Табл.8. Рекомендации по дифференцированной терапии РН у детей. Нервно-артритический тип мембраностабилизаторы Любые проявления РН -очаговый 1.АТФ 1% 5-10мг/сут, ККБ – нефросклероз,ухудшение 25-50 мг, цитофлавин 1-2 мл показателей кровотока, отставание в/м, № 10 1-2 раза в год, в размерах почек 2. цитохром С в дозе 25-50 мг/кг/сут в/м 1-2 курса в год 3.Вит кудесан А,Е, эссенциале, оксигенотерапия Всем детям вне обострения ГБО 10-12 сеансов 1-2 раза в пиелонефрита и при отсутствии год 1,5 АТА 40 мин противопоказаний Ингибиторы АПФ 1.двусторонний ПМР выше 3 ст, Энап 0,01-0,05 мг/кг/сут не проявления РН при УЗИ менее 3 мес с повторными курсами детям старше 2 лет 2.стойкое нарушение скоростных и резистивных показателей кровотока _______»________3.превышение показателя Энап 0,1-0,5мг/кг/сут относительной протеинурии более длительно по контолем СКФ 0,4 Энап 0,1-0,5 мг/мг/сут в 4. артериальная гипертензия комплексной гипотензивной терапии 5.снижение СКФ от 80 до 30 мл/мин Статины Препараты - катализаторы Стойкая гиперлипидемия с семейной отягощенностью у детей старше 14 лет при явлениях выраженного нефросклероза и артериальной гипертензии Энап 0,1-0,5 мг/кг/сут Вазилип 10-20 мг/сут длительностью до 6 мес До 12 лет В6 10-50 мг/сут 1,5 мес 2-3 р/год, лецитин 2 гр/сут, липоевая к-та 250мг/сут 1 мес 2р/год, эейконол, эссенциале курсами по 2 мес 3 раза в год Всем детям, преимущественно при Галиум-хеель 15-30 кап 3 микрогематурии р/сут до 1,5 мес 2 раза в год Лимфатико-гипопластический тип мембраностабилизаторы Всем детям с ПМР и проявлениями См. предыдущую схему РН 22 оксигенотерапия Всем детям в ремиссии См. предыдущую схему пиелонефрита и при отсутствии противопоказаний Ингибиторы АПФ 1.Превышение относительной Энап 0,05 - 0,5 мг/кг/сут протеинурии более 0,4 или длительно до нескольких мес абсолютной более 200 мг/сут при явлениях выраженного нефросклероза Энап 0,1-0,5 мг/кг/сут длительно до нескольких лет 2. снижение СКФ от 70 до 30 мл/мин Энап 0,1-0,5 мг/кг/сут в комплексной гипотензивной терапии 3.артериальная гипертензия Препараты - катализаторы Всем детям с ПМР, пиелонефритом 1.Коэнзим-композитум 2,2 и проявлениями РН в/м,п/к, р/о 2 раза в неделю чередовать с 2.Убихинон-композитум 2,2 в/м,п/к, р/о 2 раза в неделю – курс 6 недель 2 р/год Аллергическая конституция мембраностабилизаторы Всем детям с ПМР и явлениями РН См. предыдущую схему при индивидуальной переносимости оксигенотерапия Всем детям, особенно при См. предыдущую схему сочетании с бронхиальной астмой Ингибиторы АПФ 1.Превышение относительной Энап 0,05 - 0,5 мг/кг/сут протеинурии более 0,4 или длительно до нескольких мес абсолютной более 200 мг/сут при явлениях выраженного нефросклероза Энап 0,1-0,5 мг/кг/сут 2. снижение СКФ от 70 до 30 длительно до нескольких лет мл/мин Энап 0,1-0,5 мг/кг/сут в комплексной гипотензивной 3.артериальная гипертензия терапии Препараты природного Всем детям с ПМР, пиелонефритом 1.Галиум-хеель 15-30 кап 3 происхождения - и РН р/сут до 1,5 мес 2 раза в год катализаторы 2. 1.Коэнзим-композитум 2,2 в/м,п/к, р/о 2 раза в неделю чередовать с 2.Убихинон-композитум 2,2 в/м,п/к, р/о 2 раза в неделю курс 6 недель 2 р/год 23 ВЫВОДЫ 1. Выделено на основании проведенного анализа 4 группы больных в соответствии с присущими им аномалиями конституции– I гр. дети с лимфатико-гипопластической конституцией (ЛГК), IIгр. – нервно- артритическая конституция (НАК), III гр. – аллергическая конституция (АллК) и IYгр. – неопределенная конституция. Наиболее демонстративными метаболическими проявлениями НА типа являются гиперурикемия, гиперлипидемия, гиперсимпатикотония. Установлено, что большая часть детей с РН принадлежала ко II группе (49% от всех больных с РН). 2. Установлено на основании анализа течения ПМР и РН выявлено, что наиболее часто развивают РН при ПМР дети нервно-артритического типа конституции (НАК) ( 90 %), а наименее подвержены развитию РН дети аллергической конституции (49,5%). 3. Выявлено, что дети с НАК чаще формируют ХПН при РН: больных с ХПН. Дети с ЛГК составили 68% от всех 21 % от всех детей с ХПН. Наименее подвержены формированию ХПН дети с АллК- 4 % . 4. Обозначены на основании проведенного анализа предикторы развития нефросклероза при пузырно-мочеточниковом рефлюксе: I. Принадлежность к определенному конституциональному типу (нервно-артритический тип) со свойственными ему метаболическими нарушениями и дисфункцией соединительной ткани.II. Микрогематурия. III. Особенности вегетативной иннервации (гиперсимпатикотония). 5. Разработаны на основе патофизиологческого дифференцированные подходы к терапии и профилактике различными аномалиями конституции: обосновано подхода РН у детей с раннее назначение ингибиторов АПФ и более широкие показания к их применению детям с 24 НАК по сравнению с детьми других типов; обязательная коррекция гиперлипидемии у детей НА типа; детям с ЛГК и АллК рекомендовано назначение мембраностабилизирующих и энерготропных препаратов при выявлении у них ПМР . 6. Доказано, что катализаторы природного происхождения Коэнзимкомпозитум и Убихинон-композитум и Галиум-Хеель могут улучшать функциональное состояние почек и микроциркуляцию у детей с ПМР и РН, что дает возможность рекомендовать их применение в комбинированной терапии и профилактике РН. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Комплексное обследование детей с ПМР должно включать в себя помимо рутинных нефро-урологических исследований определение конституционального типа больного на основании анамнестических данных, семейного анамнеза и ряда функциональных проб, доступных в большинстве лечебно-профилактических учреждений – ЭКГ, индекс Кердо клиноортостатическая проба. 2. При обследовании детей с ПМР необходимо акцентировать внимание на факторах риска развития вторичного нефросклероза – гиперлипидемия, повышение относительной протеинурии более 0,4, микрогематурия, гиперсимпатикотония. 3. Определяющими противосклеротической критериями терапии выбора при спектра ПМР и служат длительности выявленные конституциональные особенности ребенка и наличие факторов риска . Детям с нервно-артритической конституцией с проявлениями РН рекомендовано раннее назначение ингибиторов АПФ; при необходимости детям этой группы старше 14 лет возможно применение препаратов статиного ряда. В то же время дети с лимфатической и аллергической конституции в большей степени нуждаются в энерготропной и мембраностабилизирующей терапии. 25 4. Препараты-катализаторы природного Коэнзим-композитум, происхождения, Убихинон-композитум, Галиум-хеель с учетом их мембраностабилизирующего и общеукрепляющего эффектов могут быть использованы в комбинированной терапии РН по рекомендуемой схеме у всех детей с ПМР. Метаболическая терапия и профилактика развития вторичного нефросклероза при ПМР и других пороках развития ОМС при помощи природных катализаторов может быть рекомендована к применению в детских поликлиниках. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1.Мачехина Л.Ю., В.И.Вербицкий, О.Л.Чугунова, М.И.Пыков, А.И.Гуревич,М.Б.Бояджян,Н.И.Верещагина,С.В.Яковлева.Рефлюкснефропатия у детей раннего возраста./ В сборнике Материалы 2 съезда педиатров-нефрологов России. М., 2000 с.89-93/ 2.МачехинаЛ.Ю.,В.И. Вербицкий,О.Л.Чугунова,М.И.Пыков,А.И.Гуревич, М.Б.Бояджян,С.В.Яковлева.Особенности рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста/ж. «Педиатрия» им. Г.Н. Сперанского, 2002,№2 с.35-40/ 3.Мачехина Л.Ю., С.Н.Николаев, Л.Б.Меновщикова, Ю.В.Петрухина, О.А.Синицина.Результаты применения препарата цистон в комплексной терапии уронефрологических заболеваний у детей. /Пермский медицинский журнал, 2006, №1, т.23, с.100-105/ 4.Мачехина Л.Ю., С.А.Байдин, Е.А.Лодыгина, С.Н.Николаев, Л.В.Павлушкина.Нефропротективный эффект гипербарической оксгенации при рефлюкс-нефропатии у детей./ Вопросы гипербарической медицины – прил. к научно-практическому журналу «Вестник интенсивной терапии» 2007, №3, с.18-22./ 5. Мачехина Л.Ю., С.Н.Николаев, М.Н.Никитский, Е.А.Лодыгина.Гипоксия в генезе гиперактивного мочевого пузыря. /Детская хирургия, 2008, №1, с. 1923./ 6.Мачехина Л.Ю., С.Н.Николаев, Л.Б.Меновщикова, А.И.Гуревич, И.С.Ахмеджанов.Применение ингибитора АПФ энапа с целью нефропротекции у детей с рефлюкс-нефропатией./ в сборн. Материалы Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии», Саратов, 2009, с.334./ 26 7. Мачехина Л.Ю., С.Н.Николаев, И.С.Ахмеджанов.Применение блокаторов рецепторов ангиотензина-2у детей при обструктивных уропатиях с гипорениновым вариантом ХПН. / в сбор. Материалы Российской конференции….. ,Саратов, 2009, с 334-335./ 8. Мачехина Л.Ю., Л.И.Ильенко, С.Н.Николаев, И.С.Ахмеджанов. Предикторы формирования нефросклероза у детей с обструктивными уропатиями. / в сбор. Материалы Российской конференции….Саратов, 2009, с 335/ 9. Мачехина Л.Ю., Ильенко Л.И., Костенко А.Ю., Николаев С.Н.Применение комплексных гомеопатических препаратов в терапии дисметаболической нефропатии у детей. / В сбор. Материалов ХХ Московской международной гомеопатической конференции «Развитие гомеопатического метода в современной медицине», Москва, 2010, с.22-24/ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ОМС – органы мочевой системы ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс РН – рефлюкс-нефропатия ХПН – хроническая почечная недостаточность СКФ – скорость клубочковой фильтрации иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента АллК – аллергическая конституция ЛГК – лимфатико-гипопластическая конституция АК – атопическая конституция НАК – нервно-артритическая конституция ЭКК – экссудативно-катаральная конституция
