Артроз тазобедренного сустава (Коксартроз)

Анатомия и функция
Тазобедренный сустав (рис. 1) связывает корпус и ноги и бразован со стороны тазовой
кости полушаровидной вертлужной впадиной, в которую входит головка бедренной кости.
Сам сустав покрыт капсулой которая укреплена связками. Внутренняя поверхность сустава
образована так называемой синовиальной оболочкой. Ее функция – выработка синовиальной
жидкости, которая служит смазкой между суставными хрящами, служащими так называемыми
амортизаторами. Сустав образуют: вертлужная впадина тазовой кости, увеличенная за счет
вертлужной губы и головки бедренной кости. Суставная впадина охватывает ¾ головки
бедренной кости.
Спектр оперативных вмешательств
тазобедренного сустава
Артроз тазобедренного сустава (Коксартроз)
Хрящ
По перифеерии полулунная поверхность вертлужной впадины так же как и головка бедренноий
кости покрыта хрящом.
Labrum
По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок (Labrum рис. 2).
Капсула
Сустав находится в суставной капсуле, внутренняя оболочка которого, Synovia, постоянно
образует синовиальную / суставную жидкость.
Связки
Тазобедренный сустав укреплен связками. Суставная капсула, связки и окружающие мышцы
отвечают за стабильность сустава.
Рис. 1:
Рентгенограмма здорового тазобедренного сустава
Рис. 2:
Суставная губа бедра
Артроз тазобедренного сустава
Самой частой причиной заболевания тазобедренного сустава является дегенерация суставного
хряща: коксартроз. Причина для дегенерация хряща большей частью известна. Следует
выделить 3 главных причины:
1. Механические нарушения тазобедренного сустава (например, смещения)
2. Нарушения кровоснабжения (например, некроз головки тазобедренной кости)
3. Воспалительные заболевания (например, хронический полиартрит)
При этом механические нарушения тазобедренного сустава является явно самой частой
причиной.
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de
73
Артроз тазобедренного сустава (Коксартроз)
Нарушение шейки бедренной кости
Рисунок 3 показывает нормальную форму шейки и головки бедренной кости в поперечном
разрезе. Головка бедренной кости превосходит равномерно как впереди, так и сзади шейку
бедра. Эта „талия“ шейки бедра обозначается как Offset. Нередко имеются заболевания при
которых этот переход более плоский (нарушение Offset, рис. 4). При этом часто речь идет
о нарушении роста у спортивно активных пациентов в юношеском возрасте.
Это нарушение ведет к тому, что при сгибании нижней конечности шейка бедра задевает
о край вертлужной впадины (рис. 5). При этом это сначала разрушается волокнистохрящевой ободок бедра, так называемый Labrum. Первый симптом этого нарушения - это
боль в паху. В последующем ходе болезни происходит дегенерация суставного хряща. Не
оказанное вовремя лечение приводит к возрастающему артрозу с неподвижностью сустава.
В прогрессивной фазе головка и суставная впадина частично разрушаются и больше не
подходят оптимально друг-другу. Одновременно возникают боли при ходьбе и нагрузке,
позже сохраняется даже ночью, которые ведут к ограничению движений и в конечном счете
к ухудшению качества жизни.
Рис. 3:
Offset
Рис. 4:
нарушение Offset
Рис. 5:
Импиджмент
Диагноз
Диагноз устанавливается типичным анамнезом, обследованием и посредством обычной
рентгенограммы, причем сужение щели сустава между бедренной костью и суставной
впадины рассматривается как косвенный признак потери хряща. Для точного установления
диагноза относительно вертлужной губы (Labrum) и хряща проводится обследование
компьютерной томографии.
74
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de
Терапия нарушения Offset и профилактика артроза
тазобедренного сустава
Терапия нарушения шейки бедренной кости оперативна, так как надежная консервативная
терапия не известна. При этом с одной стороны восстанавливается Offset шейки бедра,
с другой стороны порванная вертлужная губа либо удаляется, либо снова пришивается.
Вследствие этого хрящ опять становится защищёным и таким образом предотвращается
артроз тазобедренного сустава. Если пациент жалуется на боли в паху, то точный
диагноз этого конструктивного нарушения и уже наличествующих убытков определяется
дифференцированным обследованием. Наряду с клиническим обследованием и обычными
рентгенограммами, решающую роль играет компьютерная томография с использованием
интраартикулярных контрастных веществ и проведение специальных секвенций.
Спектр оперативных вмешательств
тазобедренного сустава
Артроз тазобедренного сустава (Коксартроз)
Чтобы не доходило до дегенерации тазобедренного сустава, необходимо оперативное
вмешательство. В клиниках ARCUS мы используем новую операционную технику. При
этом это конструктивное нарушение устраняется в рамках тазобедренной артроскопии
(СТР. 76). Разрушенный участок вертлужной губы удаляется и формируется недостающая
„талия“ шейки бедренной кости. Вследствие этого защемления устраняется и дегенерация
тазобедренного сустава предотвращается.
Hüftbandage zur konservativen
oder postoperativen Behandlung
von Hüftgelenkerkrankungen.
www.sporlastic.de · info@sporlastic.de
75
Артроскопия тазобедренного сустава
Артроскопия тазобедренного сустава в течение последних лет зарекомендовала себя в
качестве стандартного процесса в лечении тазобедренных заболеваний. При этом избегаются,
ранее применяемые большие разрезы, связанные с соответствующими убытками мягких
частей и довольно долгим временем реабилитации.
Применение артроскопии:
• Свободные ткани суставных частей
• Порыв вертлужной губы
• Дегенеративные изменения
• Начинающийся тазобедренный артроз (стр. 73)
• Ограничения движения бедра
• Травмы хряща
• Воспаления слизистой оболочки сустава
• Порыв центрального сухожилия бедра (Lig. teres)
• Инфекции суставов
•Impingement бедра (смотри поэтапный план для лечения тазобедренного артроза
стр. 78)
• Проблемы после эндопротезирования тазобедренного сустава
Операционная техника сложна и нeобходимы хорошие практические навыки хирурга. В
нашей клинике уже много лет проводятся больше чем 100 артроскопических операционных
вмешательств в год.
Рис. 1:
Артроскопия тазобедренного сустава
76
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de
Спектр оперативных вмешательств
тазобедренного сустава
Артроскопия тазобедренного сустава
В качестве примера мы приводим ниже 2 наиболее частые индикации:
Cвободные ткани суставных частей
Самая частая причина свободных тканей суставных частей (рис. 2) - это травмы и
последующий износ и заболевание слизистой оболочки сустава. Свободные ткани могут
защемлять и вести к дегенерации сустава. Поэтому их рекомендуется удалять. Превосходная
альтернатива против обыкновенной открытой операции - это артроскопическое оперативное
вмешательство при котором делаются два-три разреза величиной 1 см.
Лечение заболеваний связанных с нарушением формы
тазобедренного сустава (импингемент бедра)
При так называемом феморо-ацетабулярном импингементе тазобедренного сустава речь
идёт о изменении в анатомии шейки бедра и/или вертлужной впадины, которое приводит
к тому, что при сгибании нижней конечности шейка бедра задевает о край вертлужной
впадины. При этом волокнисто-хрящевой ободок (Labrum) как и хрящ вертлужной впадины
сдавливаются. Эти проблемы часто встречаются у молодых пациентов. Первые симптомы
- это боли в области бедра и ограничения движения.
Повреждение хрящевого ободка как и самого хряща, а также постоянные трения при
сгибании конечности приводят к износу сустава и, наконец, к разрушению сустава артрозом.
С помощью артроскопии удаляются через небольшие разрезы (примерно 1 см) костяные
наросты как в шейке бедра, так и в области края вертлужной впадины и лечатся дефекты
внутренних структур сустава (рис. 3+4). Вследствие этого во многих случаях предотвращается
развитие артроза и достигается подвижность сустава.
Рис. 2:
Cвободные ткани суставных частей
Последующее лечение после aртроскопических
вмешательств
Ограничения после артроскопии тазобедренного сустава зависят по существу от проведенного
вмешательства. Первые 2-3 недели рекомендуются нагрузки с щадящим режимом, т.е. отказ
от спорта и дополнительных нагрузок, а также использование костылей. Если удалялись
костяные наросты на шейке бедра или проводились техники стимулирующие восстановление
хряща, то необходима лишь частичная нагрузка в течении 2-4 недель. Лечебная физкультура
предотвращает ограничения движения после операции. Она должна начинаться с 1-ого
пост-оперативного дня. Медикаментозная профилактика тромбоза, во время частичной
нагрузки, уменьшает риск образования сгустков крови в венах нижних конечностей.
Рис. 3:
Преоперативная рентгенограмма
Рис. 4:
Постоперативная рентгенограмма
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de
77
Этапное лечение коксартроза
До сих пор при наличии артроза проводилось эндопротезирование тазобедренного
сустава (H-TEP), если консервативное лечение (физиотерапия, лечебные ванны, массажи,
обезболивающие медикаменты и т. д.) больше не приносило желаемого результата.
При этом возраст и стадия артроза не принимались во внимание. В нашей клинике мы
развили поэтапный план лечения артроза, соответствующий стадиям заболевания.
1. Умеренно выраженный коксартроз:
Здесь с помощью артроскопии тазобедренного сустава (стр.76) восстанавливается фаза
компенсируемого артроза, что приводит к заметному улучшению заболевания. При этом
оперативном вмешательстве удаляются костяные наросты как в шейке бедра, так и в области
суставной впадины и частично расширяется суженная капсула сустава. Вследствие этого
отчетливо улучшается подвижность. Разрушенные ободки бедра (Labrum) и измененная
воспалением синовиальная мембрана удаляются. Таким образом достигается значительное
уменьшение болей. При необходимости удаляются свободные ткани суставных частей.
Пациент может довольно долгое время быть активным и обходится без эндопротезирования.
Рис. 1:
Артроз тазобедренного сустава
у 46-летнего мужчины
2. Прогрессивный артроз у молодого пациента:
(Женщины моложе 60 лет, мужчины моложе 65 лет)
Если сустав разрушен полностью, то сохраняющее сустав операционное вмешательство
больше не имеет смысла. Чтобы, тем не менее, как можно больше сохранить кость, мы
заменяем у молодых пациентов лишь крышу / колпачок головки бедренной кости (рис.
2). При этом не происходит никакой резекции шейки бедренной кости. У этого метода
есть преимущество: естественная анатомия сохраняется и вследствие этого достигается
нормальная возможность движения. Высокая стабильность сустава позволяет спортивные
нагрузки. Дальнейшее большое преимущество состоит в том, что сохраняется костная
субстанция.
Не каждый тазобедренный артроз оптимально лечится с помощью замены крыши головки
бедренной кости. В таких случаях мы альтернативно используем протез с коротким стержнем.
При этом протезе удаляется лишь не много от головки / шейки бедренной кости.
Рис. 2:
Колпачок головки бедренной кости
(Source: Smith & Nephew GmbH)
3. Прогрессивный артроз у пациента более старшего возраста
(Женщины старше 60 лет, мужчины старше 65 лет)
Так как тазобедренный сустав у людей в пожилом возрасте из-за недостаточного содержания
кальция в кости недостаточно прочен для поверхностного имплантата, в этом случае
проводится полная артропластика тазобедренного сустава. Также в отношении этого
оперативного вмешательства мы достигли больших успехов. Наряду с улучшенными
материалами, существенно улучшена операционная техника. Развитием программы
минимально-захватнической операционной техники (MIS) мы делаем лишь очень маленькие
разрезы (6-8 см). Однако, решающее преимущество, что практически никакие мышцы
больше не отрезаются. Травма мягких тканей минимизирована, операционное вмешательство
гораздо более щадящее и вызывает меньше болевых симптомов. Вследствии этого после
операции возможна полная нагрузка, происходит меньше потери крови и значительно более
быстрая реабилитация.
Рис. 3:
Эндопротезирование
78
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de
Спектр оперативных вмешательств
тазобедренного сустава
Эндопротезирование: материалы и методы
Эндопротезирование тазобедренного сустава: материалы и
методы
Постоянно улучшаемые с 60ых годов операционные техники и имплантанты делают
это операционное вмешательство одной из самой частой и самой успешной рутинной
операцией (в Европе примерно 400.000 в год) в ортопедической хирургии. Протез имитирован
человеческому суставу и состоит из ножки эндопротеза, чашки и шаровой апоры. С помощью
преоперативного эскиза планирования определяются модельная величина и фиксация
протеза, причем здесь учитываются индивидуальные потребности пациента (возраст, пол,
форма кости, вес тела и т. д.).
Выделяют три основных типа фиксации эндопротезов тазобедренного сустава:
•Эндопротез с бесцементной фиксацией, в котором и чашка, и ножка эндопротеза
закрепляются в кости без использования костного цемента. Длительная фиксация
достигается путем прорастания окружающей костной ткани в поверхность эндопротеза
(рис. 1+2).
•Эндопротез с цементной фиксацией, при которой и чашка, и ножка фиксируются при
помощи специального, быстротвердеющего костного цемента с содержанием антибиотика
(рис. 3).
•Гибридный (комбинированный) эндопротез, в котором чашка с бесцементной фиксацией,
а ножка с цементной фиксацией, т.е. фиксируется в кости при помощи костного цемента
(рис. 4).
Цементируемая чашка состоит из полиэтилена, цементируемая ножка из сплава
хромового кобальта. Имплантанты из титана часто снабжают специальными макро- или
микроструктурируемыми поверхностями и подходят на основе замечательного „врастания“ в
кость, особенно хорошо для безцементной имплантации. В исскуственном суставе трущиеся
поверхности чаще всего изготавливаются из металлического сплава и высокопрочного
полимера, называемого полиэтиленом высокого давления (пара трения „металл - пластик“),
керамики (пара трения „керамика - керамика“) и металлического сплава (пара трения „металл
- металл“). Самыми новыми разработками трущихся поверхностей (например Durasul ™,
Sulzer Orthopedics или специальная керамика) оптимизировалась истирания компонентов
в этом отношении, так что многолетние нагрузки допускаются почти без износа.
Рис. 1:
Эндопротез с бесцементной
фиксацией (Quelle: Smith & Nephew
GmbH)
Рис. 5:
Протез с коротким стержнем
(Quelle: Smith & Nephew GmbH)
Рис. 2:
Эндопротез с бесцементной
фиксацией
Рис. 3:
Эндопротез с цементной
фиксацией
Рис. 4:
Гибридный эндопротез
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de
79
Эндопротезирование: материалы и методы
Поверхностный сустав (Колпачковый)
У молодых пациентов с прогрессивным артрозом тазобедренного сустава как альтернатива
обыкновенным H-TEP, может пересаживаться колпачок бедренной кости. При этом головка
бедренной кости покрывается металлическим колпачком. Преимущество этой техники
состоит в том, что практически никакая кость не удаляется. Кроме того, восстанавливается
физиологический размер бедренной головки, что вызывает отчетливо лучшую подвижность
и стабильность. Самой важной предпосылкой является хорошее качество кости, так как
при наличии остеопороза появляется опасность перелома шейки бедра.
Следующей альтернативой для молодых пациентов, которым не подходит колпачок бедренной
кости (например из-за некроза головки бедра) является протез с коротким стержнем. Здесь
удаляется лишь небольшая часть шейки бедра (стр.79, рис. 5).
Рис. 6:
Тазобедренный сустав с колпачковым протезом
(Source: Smith & Nephew GmbH)
Рис. 7:
Тазобедренный сустав с колпачковым протезом
(Soure: Smith & Nephew GmbH)
Последующее лечение
Операции по эндопротезированию проводятся исключительно в стационарных условиях.
К гарантии оптимального операционного успеха проводится ранняя послеоперационная
мобилизация с помощью лечебной гимнастики, причем независимо от упомянутых техник
имплантации позволяется быстрая полная нагрузка оперируемой ноги. Для защиты мягких
тканей первые 3-4 недели должны использоваться костыли.
Большинство пациентов после 7-10 дневного пребывания в клинике проходят 3-4
недельную реабилитацию. В рамках регулярных, амбулаторных контрольных исследований
документируются успехи пациентов и при необходимости назначается продолжение
амбулаторной мобилизующей терапии.
80
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de
Протез и спорт
B связи с тяжёлым артрозом тазобедренного сустава, могут выполнятся не все виды спорта.
Достигнутое исскуственным суставом безболезненное состояние, вызывает желание
частичного возвращения к спорту. Всемирно существует согласие, что можно заниматься,
по меньшей мере, так называемыми „low-impact“ видами спорта, как велосипедная езда,
плавание, парусный спорт, ныряние, гольф и игра в кегли. Обусловленно возможны и
целесообразны такие виды спорта как теннис, баскетбол и езда на лыжах. Непременно
избегайте, так называемых контактных видов спорта (футбол, гандбол и т.д.). Общим
правилом считается, что можно заниматься теми видами спорта, которые проводились
перед операцией.
ARCUS Клиники Пфорцгейм • Раштаттер Штрассе 17-19 . 75179 Пфорцгейм • Телефон: +49(0) 72 31 - 6 05 56 – 0 • www.sportklinik.de • info@sportklinik.de
Спектр оперативных вмешательств
тазобедренного сустава
Эндопротезирование: материалы и методы
81