V-образная тарзальная резекция как новый способ коррекции

V-образная тарзальная резекция как новый способ коррекции переднего эквинуса стопы
А.П. Лябах
ИТО АМН, Киев, Украина
Передним эквинусом стопы (опущение переднего отдела стопы, псевдоэквинус, anterior
cavus, pes plantaris) называют структурную деформацию, которая характеризуется
чрезмерным плантарным сгибанием переднего отдела. Достаточно часто передний
эквинус сочетается с деформациями других отделов стопы, ансамбль которых является
ортопедическим признаком патологии нервной системы или мышечного аппарата [2, 5].
Оперативная коррекция включает методики клиновидной и серповидной резекций,
артродеза тарзо-метатарзального сочленения по Jahss М.Н., экстензионной остеотомии
оснований плюсневых костей, V-образной остеотомии по Japas L.M. [1, 5, 6].
Залогом успеха резекций и артродезов на стопе является точность коррекции и
идеальное сопоставление резецированных костных поверхностей для обеспечения
быстрой консолидации.
Общим недостатком описанных методик является отсутствие точного проектирования
резекции во время операции.
Нами был разработан способ клиновидной резекции стопы с плоскостями остеотомии,
напоминающих на прямых рентгенограммах перевернутое латинское "V". Имея в виду
описанную в литературе V-образную остеотомию по Japas L.M., мы назвали наш способ
V-образной тарзальной резекцией стопы.
Цель работы — анализ результатов применения V-образной тарзальной резекции стопы
у больных со структурным передним эквинусом, детальное описание методики операции,
обоснование показаний к ее применению.
В основу работы положены результаты оперативного лечения 7 пациентов с полой
1/5
V-образная тарзальная резекция как новый способ коррекции переднего эквинуса стопы
деформацией стопы, которых оперировали в клинике ИТО АМН Украины в период
1999-2002 гг. Клиническая характеристика случаев детализирована в таблице.
Структуру общего эквинуса стопы определяли по нашей методике [2].
Методика V-образной резекции. Рассмотрим проектирование V-образной резекции на
примере коррекции полой стопы, обусловленной передним эквинусом в 20° на уровне
тарзометатарзального сустава. По боковой рентгенограмме стопы в нагрузке
рассчитывают тало- метатарзальный угол, который характеризует выраженность
переднего еквинуса. Через контуры медиальной клиновидной и кубовидной костей
расчерчивают участки клиновидной формы, подлежащие удалению: дистальные
плоскости перпендикулярны длинным осям 1-й и 5-й плюсневых костей, угловые
величины этих клиньев соответствуют нужному углу коррекции (20°).
По прямой рентгенограмме в нагрузке проектируют плоскости резекции в
трансверзальной плоскости. Вначале строят дистальное "V"— вершину располагают на
продольной оси стопы, медиальное плечо перпендикулярно, а латеральное проходит
через кубовидную кость, оставляя свободным наружный отдел тарзо- метатарзального
сустава. Проксимальное "V" располагают параллельно дистальному на расстоянии,
которое в мм соответствует угловому значению переднего эквинуса (в нашем случае 20°
- 20 мм). Здесь мы использовали прием, предложенный Bauer G.C.H. и соавт. для
интраоперационных расчетов при коррегирующих остеотомиях проксимального отдела
болыпеберцовой кости. Он заключается в том, что на этом уровне дуговой градус равен
расстоянию в 1 мм [3]. По нашим неопубликованным данным, окружность скелета стопы
сопоставима с окружностью проксимального отдела болыпеберцовой кости.
Операцию выполняли на обескровленном поле с наложением жгута на бедро.
Производили три продольных разреза по дорзальной поверхности стопы на уровне
среднего отдела: медиальный вдоль сухожилия m.extensor hallucis longus; центральный
на воображаемой продольной оси стопы; латеральный между m.extensor digitorum brevis
и сухожилием m.peroneus brevis.
Через медиальный доступ выполняли медиальную часть дистальной V-остеотомии.
Лезвие остеотома устанавливали на медиальную клиновидную кость перпендикулярно
продольной оси metatarsus и вводили его до уровня центрального доступа, где будет
располагаться вершина дистального V.
2/5
V-образная тарзальная резекция как новый способ коррекции переднего эквинуса стопы
Проксимально от этой точки на воображаемой продольной оси стопы намечали
точку-вершину проксимальной V-остеотомии на расстоянии в мм, равном величине
коррекции в градусах. Через точки-вершины обеих V-остеотомий проводили спицыориентиры.
По дорзальной поверхности медиальной клиновидной кости, от медиального плеча
дистального "V", на расстоянии, равном величине коррекции, намечали место
расположения медиального плеча проксимального "V". Остеотом устанавливали так,
чтобы плоскость проксимальной остеотомии располагалась от этой точки до
плантарного края плоскости дистальной остеотомии, в направлении на проксимальную
спицу- ориентир, формируя участок кости клиновидной формы, который соответствует
медиальному плечу "V".
Через латеральный доступ идентифицировали уровень латерального сегмента
V-образной резекции. Вначале выполняли дистальную остетомию; лезвие остеотома
устанавливали на кубовидную кость, перпендикулярно 5-й плюсневой кости в
направлении на дистальную спицу- ориентир. По дорзальной поверхности кубовидной
кости от уровня дистальной плоскости резекции по линейке откладывали в мм
расстояние, равное расстоянию между вершинами обеих "V".
Остеотом располагали по линии от этой точки к плантарной поверхности дистальной
плоскости резекции в направлении на проксимальную спицу-ориентир, завершая
формирование участка костной ткани клиновидной формы, которая имеет V-образную
конфигурацию.
Разгибали передний отдел стопы и устраняли деформацию; сопоставление вершин
плоскостей остеотомированных поверхностей позволяло точно центрировать
метатарзус. Фиксацию осуществляли двумя или тремя скобами, введенными по оси
первого, второго и пятого лучей стопы.
Конечность иммобилизировали гипсовой повязкой до проксимальной трети голени;
повязку сразу рассекали вдоль. Швы снимали через 2 недели после операции, разгрузка
оперированной конечности длилась до рентгенологически верифицированного
сращения костей. После этого накладывали гипсовую повязку с каблучком, в которой
3/5
V-образная тарзальная резекция как новый способ коррекции переднего эквинуса стопы
рекомендовали полную нагрузку в течение 4 недель, после чего иммобилизацию
прекращали. В дальнейшем назначали стельки, массаж, ЛФК, восстановительное
лечение.
Заживление постоперационных ран произошло во всех случаях без осложнений, отек
стопы был незначительный и проходил в течение 1-2 недель после oперации. Сращение
наступило через 4-5 недель после операции, во всех случаях достигли полной коррекции
деформации в соответствии с предоперационными рассчетами.
Результаты наблюдений оценили в сроки от 1 года до 3-х лет во всех случаях как
хорошие — коррекция деформации в полном соответствии с предоперационными
рассчетами, нормализации формы стопы, улучшение функции стопы в пределах течения
фоновой патологии.
Как известно, структурный передний эквинус вызывает функциональное ограничение
экстензии в голеностопном суставе — так называемый "скрытый" или функциональный
эквинус. При выраженности переднего эквинуса от 10° и более общий эквинус стопы не
может быть компенсирован за счет голеностопного сустава. В свою очередь,
уменьшение функционального сектора движений в голеностопном суставе приводит к
нарушению ходьбы, а в выраженных случаях и опоры [2, 5, 7].
Для коррекции переднего эквинуса применяют клиновидную остеотомию (хотя более
правильным было бы назвать эту операцию клиновидной резекцией), серповидную
резекцию по Куслику М.И., тарзо-метатарзальный артродез по Jahss M.J., V- образную
остеотомию стопы пс Japas L.M., клиновидную экстензионную остеотомию оснований
плюсневых костей. Общим недостатком этих вмешательств является отсутствие точных
интраоперационных расчетов, что и обуславливает недостаточную или гиперкоррекцию,
длительное сращение, псевдартрозы, образование стопы- качалки [5].
Разработанный нами способ V-образной тарзальной резекции сочетает в себе
малотравматичность как для кожи и дорзальной венозной сети стопы, так и для
скелета, поскольку позволяет сохранить цепь суставов медиального продольного свода.
Расчеты во время операции очень точно совпадают с предоперационными, что делает
коррекцию деформации идеальной. Соответствие сопоставленных костных
поверхностей и внутренняя фиксация обеспечивают сращение в кратчайшие сроки,
облегчают наблюдение за оперированной стопой.
4/5
V-образная тарзальная резекция как новый способ коррекции переднего эквинуса стопы
Кроме того, технология операции предусматривает проектирование резекции на любом
уровне переднего отдела стопы — от талонавикулярного до тарзо-метатарзального
сустава. Очень важным моментом для адекватной оценки уровня локализации
деформации и ее величины являются расчеты соответствующих угловых показателей по
рентгенограммам стопы, произведенным в нагрузке. Это позволяет исключить гибкий
(позиционный) компонент деформации [2].
Опыт применения разработанной нами V-образной тарзальной резекции стопы
свидетельствует о существенных преимуществах этой методики в сравнении с другими
способами коррекции переднего эквинуса. V- образную резекцию можно применять в
качестве отдельной операции и как часть многокомпонентных реконструкций при
эквино-каво-варусных деформациях стопы различной этиологии. В сочетании с
деваризирующей остеотомией пяточной кости по Dwyer и мышечными транспозициями
V-образная тарзальная резекция выступает позитивной альтернативой трехсуставному
артродезу.
Литература
1. Куслик М.И. Серповидная резекция автора при тяжелых деформациях стопы //
Вестник хирургии и пограничных областей.- 1931, № 24.- С.73- 95.
2. Лябах А.П. Структура еквiнусних деформацiй у хворих з iшемiчною контрактурою
стопи // Науковий вiсник Ужгородського унiверситету. Серiя Медицина, 1999. Вип.7. —
С.214 — 216.
3. Bauer G.C.H., Insall J., Koshino Т. Tibial osteotomy in gonarthrosis (osteo- arthritis of the
knee) // J Bone Joint Surg. — 1969. — V.51(A), N.12. — P.1545 — 1551.
4. Dwyer F.C. Osteotomy of the calcaneum for pes cavus // J Bone Joint Surg.- 1959.V.41(B), N.I.- P.80- 86.
5. Jahss M.H. Disorders of the foot. W.B.Saunders Co, 1982. Philadelphia- Tokyo.
6. Japas L.M. Surgical treatment of pes cavus by tarsal V-osteotomy// J Bone Joint Surg. —
1968. — V.50(A), N.9. — P.927 — 944.
7. Whitney A.K., Green D.R. Pseudoequinus// J Am Podiatric Assoc. — 1982. — V.72, N.7.
— P.365 — 371.
5/5